BILAN LIQUIDIEN 24 HEURES

DATE (AAAA-MM-JJ) EXEMPLE DE DOCUMENTATION

INGESTA EXCRETA

Gastrostomie/jéjun
intraveineuses
Perfusions

Sonde/cathétérisme
600 2: NaCl 0.9%

Drain : Thoracique
Irrigation vésicale
1: D5% ½ S

XIrrigation TNG

Médicament IV

Vomissements

Drain : J.P #1

Drain : J.P #2
Irrigation IV

Diarrhées
Gavage

Stomie :
Ne rien inscrire dans la marge

Ne rien inscrire dans la marge

3:

4:

XPer os

Miction

Autre :
Drain :
XTNG
Reste

os
à 23h
0h 100
1h 100 30 3000 1700
Lorsque le
2h 100
soluté coule
3h 100 30 1500
par gravité
4h 100
5h 100 30 1500
6h 100 600-400=200ml 20 3000
7h 100 400 30 1800 200 30 20 150
800 200 400 120 20 6000 6500 200 30 20 150
-
TOTAL
6000
=500
Reste 400 Total 8h: 1540 ml Init: MR Total 8h: 900 ml Init: MR + 640 ml
8h
9h
Soustraire l’irrigation vésicale pour
10h Ne pas calculer dans le Ne pas calculer dans le connaître l’élimination urinaire
11h total 8h total 8h
réelle
12h
13h
Évaluation
14h
Surveillances
15h
Suivi
TOTAL
Documentation
Reste Total 8h:________ Init:___ Total 8h:________ Init:___
16h
17h
18h
Ne rien inscrire dans la marge

Ne rien inscrire dans la marge

19h
20h
21h
22h
23h
TOTAL
Note : Total 8h:_________ Init:____ Total 8h :________ Init:____
Ne pas calculer les restes dans les totaux. Total 24h :3500 ml Init : SP Total 24h :2400 ml Init : SP
Inscrire balance 24h : 1100 ml XPositive  Négative
L’Équipe des conseillères en soins infirmiers – Octobre 2017
Évaluation
Surveillances
Suivi
Date de création 2016-11-17 Visite Page 1 de 2
Documentation
# GRM 7008405055
 DATE (AAAA-MM-JJ) NO DOSSIER

*CNM21019* NOM : PRÉNOM :

CNM21019

Volumes des liquides servis

Volume [mL]
Hôpital Sacré-Cœur de

Ne rien inscrire dans la marge

Hôpital Fleury (HF) Hôpital Jean-Talon (HJT)
Montréal (HSCM)
Breuvage chaud
150
(thé/café/tisane/eau)
Ne rien inscrire dans la marge

Soupe / bouillon épaissi 120

Bouillon 120 125 250

Supplément nutritif
prêt-à-servir (Ex : Ensure 235
Enlivemd ou Boostmd boisson)
Supplément nutritif
Prêt-à-servir (Ensure 118
Compactmd)
Supplément nutritif portionné
125
(Ensure Enlivemd)
Liquide épaissi 125

Jus de fruits commerciaux 114

Jus de légumes 120 156 156

Lait 2% (berlingot) 150

Lait sans lactose / Lait brassé 150

Ne rien inscrire dans la marge

Lait écrémé (berlingot) 200

Jello 120 113 120

200
Ne rien inscrire dans la marge

Verre de styromousse 125 150

(600mL = format géant)
Eau gazéfiée 355

Signatures des intervenants concernés

Init : Prénom et nom Signatures et Init : Prénom et nom Signatures et
en lettres moulées titre d’emploi en lettres moulées titre d’emploi

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# GRM 7008405055