Maisondudiabete

CHRONICARE ASBL
084 41 10 00 – maisondudiabete.be
CHRONICARE asbl
Réseau Local Multidisciplinaire (RML) en province de Luxembourg
ARLON - ATHUS - BASTOGNE - BARVAUX - MARCHE EN FAMENNE - LIBRAMONT – TINTIGNY

Organisation CHRONICARE ASBL

CHRONICARE ASBL

CHRONICARE ASBL
• 4 outils pratiques des Maisons du diabète:

(www.maisondudiabete.be)
A. Le Chemin du diabète de type 2 : Différentes prises en charge et

remboursements
B. Document de liaison
C. Quand prendre vos médicaments (pour patients)
D. Protocole de suivi du diabétique de type 2

Sommaire CHRONICARE ASBL
• Présentation de 3 cas pratiques
1. Initiation du traitement et du bilan lors de la découverte d'un diabète de

type 2
2. Adjonction d'une 2° molécule en cas d'HbA1c restant au-delà de l'objectif
3. Mise à l’insuline

1er cas clinique CHRONICARE ASBL
Initiation du traitement et du bilan lors de la découverte

d'un diabète de type 2

• Patient de 43 ans
• Antécédents médico-chirurgicaux:
• Hypertension artérielle traitée depuis 2014
• Appendicectomie en 1978
• Antécédents familiaux:
• Diabète de type 2 chez la mère
• Traitement actuel:
• Amlodipine 5 mg 1x/j

• Anamnèse: patient asymptomatique, poids stable mais excessif. Pas de

tabagisme ni de consommation excessive d’alcool.
• Examen clinique:
• Poids 84 kg, taille 175 cm (BMI 27,4 kg/m2), tour de taille 101cm
• Tension artérielle 145/85 mmHg, Fréquence cardiaque 84/min
• Auscultation cardio-pulmonaire sans particularité. Pas de souffle vasculaire.
Examen abdominal sans particularité. Pas de trouble cutané.

Le dépistage CHRONICARE ASBL
Que faites-vous?

Chez qui dépister? CHRONICARE ASBL
• Connaissez-vous le Findrisc?

• Connaissez-vous le Findrisc?
Le score FINDRISC est calculé sur la base des paramètres suivants
1. l'âge
2. l'IMC [BMI]
3. le périmètre abdominal
4. la prise d'antihypertenseurs
5. l'activité physique quotidienne
6. la consommation de fruits et de légumes
7. les troubles temporaires du métabolisme glucidique (hyperglycémie
de stress en cas d'hospitalisation, diabète de grossesse, hyperglycémie
d'origine médicamenteuse)
8. les antécédents familiaux de diabète (chez des parents au 1er et au
2ème degré)

Findrisc CHRONICARE ASBL
• Personnes asymptomatiques > 40ans (Grade 1B)

• > 25ans si ethnie à risque (marocain, turque, asie sud-est) (1C)
• Risque accru de diabète (score FINDRISC ≥12) = mesurer la glycémie à
jeun (Grade 1B). HbA1c est une autre méthode moins sensible pour les
personnes pour lesquelles il est difficile d'être à jeun (Grade 2B).
• Répéter la prise de sang chaque année en cas de prédiabète
(hyperglycémie intermédiaire) ou en cas de profil de risque élevé (score
FINDRISC ≥12).

Diabetes Care 2019;42(Suppl 1): S1-S194

SSMG; Diabetes Care 2019;42(Suppl 1): S1-S194

Résultats sanguins:
• Glycémie à jeûn 137 mg/dl
• HbA1c 7,4 %
=> « Diabète sucré »

CHRONICARE ASBL

CHRONICARE ASBL
Une fois le diagnostic de diabète établi, vous proposez un bilan d’évaluation

chez ce patient. Quels sont les examens complémentaires indispensables à
programmer ?
• 1) Biologie
• 2) Biologie + urines
• 3) Biologie + urines + fond d’œil
• 4) Biologie + urines + fond d’œil + ECG de repos
• 5) Biologie + urines + fond d’œil + ECG de repos + électromyographie

CHRONICARE ASBL

CHRONICARE ASBL
Quelle prise en charge initiale de l’hyperglycémie allez-vous proposer ?
1) Mesures hygiéno-diététiques seules

2) Metformine seule
3) Mesures hygiéno-diététiques + metformine
4) Mesures hygiéno-diététiques + sulfonylurée
5) Autre

Prise en charge diététique CHRONICARE ASBL
• Plan alimentaire individualisé

• Adresser le patient à un(e) diététicien(ne)
• Pas de répartition « idéale » en macronutriments (privilégier les sources
de glucides riches en fibres, limiter les graisses saturées)
• Alcool
• Objectif de perte de poids durable chez sujets obèses ou en surcharge de
poids: > 5% du poids

Activités physiques CHRONICARE ASBL
• Quel type d’activité physique ? Endurance et résistance

• Quelle durée ? 150 minutes par semaine
• Contre-indications absolues ou relatives: HTA non contrôlée, rétinopathie
proliférative, neuropathie périphérique ou autonome, pied de Charcot
• Conseils en rapport avec le risque hypoglycémique

Metformine CHRONICARE ASBL
• A débuter si la valeur cible d’HbA1c n’est pas atteinte (après une période
de 3 mois) par le biais des adaptations du mode de vie. (Grade 1A)
• E2: digestifs (nausées, anorexie, flatulence, diarrhées), déficit en vitamine
B12
• Risque: acidose lactique (rare mais grave)
• CI : insuffisance rénale (Cl créat < 30 mL/min), insuffisance cardiaque,
insuffisance respiratoire ou hépatique
• Précautions : anesthésie générale, injection de produit de contraste

Non-tolérance à la metformine CHRONICARE ASBL
• Sulfonylurées ou glinides
• Glitazones: pioglitazone
• Gliptines (inhibiteurs DPP-4) en cas d’insuffisance rénale modérée à
sévère (clairance de créatinine < 50 mL/min)

CHRONICARE ASBL
Quel objectif d’HbA1c chez ce patient ?
1) < 6,0%
2) < 6,5%
3) < 7%
4) < 7,5%
5) < 8%

CHRONICARE ASBL
• Taux d’HbA1c cible en fonction du profil du patient (Grade 1B)

• Tenter d’atteindre un taux d’HbA1c <7%. (Grade 1B)
• Tenter d’atteindre un taux d’HbA1c plus rigoureux (<6,5%), en prenant en
compte le profil individuel du patient et le risque d’hypoglycémie (Grade 1C)
• diabétiques depuis peu de temps
• bonne espérance de vie
• aucune maladie cardiovasculaire importante.
• Taux d’HbA1c moins rigoureux (<8%) chez les personnes ayant (Grade 1B)
• des antécédents d’hypoglycémie sévère
• une espérance de vie limitée
• des complications microvasculaires ou cardiovasculaires importantes
• diabète de longue durée
• chez qui la valeur cible peut être difficile à atteindre malgré une éducation intensive et un
encadrement soutenu

CHRONICARE ASBL
Dans quel délai faudra-t-il réévaluer l’HbA1c chez ce patient ?
1) Dans 1 mois
2) Dans 2 mois
3) Dans 3 mois
4) Dans 6 mois
5) Quand il reviendra chercher une prescription

Fréquence HbA1c CHRONICARE ASBL
• A 3 mois initialement
• Au moins 2x/an chez le sujet diabétique bien contrôlé
• Tous les 3 mois si objectif non atteint, si changement de traitement

DMG
1er cas : Pré trajet de soins CHRONICARE ASBL
Pré trajet de soins diabète
Pour qui ? • Dès le début du diabète
Comment ? • Dossier Médical Global (DMG)

• Code 102852 à rentrer chaque année
( honoraire médecin : 21,15€)
A quoi à droit mon patient ? Remboursement partiel de :
• 2x30 min. de diététique/an

• 2x45min. de podologie/an (si pied à risque)

Pré trajet de soins-sous groupe cible CHRONICARE ASBL
Pré trajet de soins diabète - SOUS GROUPE CIBLE (depuis mai 2018)
Pour qui ? Dès le début du diabète

• Si âgé entre 15 et 69 ans
• Et HTA connue et/ou un BMI supérieur à 30
A quoi à droit mon patient en + Remboursement total de 4 séances d’éducation/an

plus ? 5 prestataires possible
• Infirmier (domicile)
• Infirmier éducateur (MDD ou structure loco régionale)
• Diététicienne
• Kinésithérapeute
• Pharmacien
En individuel ou en groupe
2ème cas clinique CHRONICARE ASBL
Adjonction d'une 2° molécule

en cas d’HbA1c restant au-delà de l'objectif

• Homme, 55 ans
• Comptable
• IMC actuel : 29 kg/m2,
• Fumeur : 10 cigarettes/jour
• Diagnostic de diabète de type 2 il y a 30 mois
• Pas de complications micro- ou macrovasculaires lors du diagnostic
Au diagnostic
• Des changements du régime alimentaire et de l'exercice, combinés à la metformine 500 mg 1x/j, augmentée progressivement à
500 mg 2x/j, ont permis de réduire l'HbA1c de Marco de 8,9 % à 6,8 % après 1 an et l'ont aidé à perdre 6 kg
2 ans après diagnostic
• L'HbA1c de Marco a commencé à augmenter à 7,5 %. Pour reprendre le contrôle glycémique, la metformine a été augmentée à
850 mg 2x/j
2 ans et 6 mois après le diagnostic
• L’HbA1c de Marco a augmenté à 7,7 % et, malgré un peu d’exercice, son régime riche en hydrates de carbone et en graisse a
entraîné un nouveau gain de poids (l'IMC est passé de 27 à 29 kg/m2

Nouvelles directives CHRONICARE ASBL
• Prévention CV primaire: choix! En

fonction objectif et profil du patient
(tolérance digestive, hypoglycémie, gain
pondéral, insuffisance rénale)
• Prévention CV secondaire:
• SGLT-2 inhibiteurs si insuffisance cardiaque
• Agoniste GLP-1 si maladie coronaire

Nouvelles directives CHRONICARE ASBL

Conditions de remboursement CHRONICARE ASBL
• Sulfamidés hypoglycémiants/glinides: catégorie A

• Pioglitazone : catégorie A
• Gliptines = Inhibiteur DPP-4 : si pas de TDS: Hb glyquée entre 7 et 9%, en
bi ou trithérapie (monothérapie si GFR < 50ml/min/1,73m²)
• Glifozines = Inhibiteurs SGLT2 : si pas de TDS: GFR = 60ml/min/1,73m²,
Hbglyquée entre 7 et 9%, en association sauf avec gliptine, autre glifozine,
incrétinomimétique.
• Incrétinomimétique = analogue GLP-1: si pas de TDS: Hb glyquée> 7,5%,
BMI> 30 et en bi ou trithérapie.

Principales molécules CHRONICARE ASBL

Principales molécules CHRONICARE ASBL

2°cas :Trajet de soins sans molécule CHRONICARE ASBL
injectable 084 41 10 00 – maisondudiabete.be
Trajet de soins diabète

Pour qui ? • Diabétique de type 2
• insuffisamment équilibré sous au moins 2 médicaments à dose maximale.
Comment ? • Dossier Médical Global (DMG)
• Contrat à signer et envoyer à la mutuelle
(patient-généraliste-diabétologue)
Honoraire généraliste et diabétologue: 90,70 euros par année
Renouvelé automatiquement si 1 visite/18 mois diabétologue et 2/an généraliste
A quoi à droit mon patient ? Remboursement partiel de (sur prescription du généraliste) :
• 2x30 min. de diététique/an
• 2x45min. de podologie/an (si pied à risque)
• Education par un infirmier éducateur (domicile ou structure locorégionale):
1 à 10 séances (30min.) : 1° année
1 à 5 séances les années suivantes
Remboursement total des consultations chez le généraliste et le diabétologue
conventionnés
Contrat à renvoyer à la mutuelle CHRONICARE ASBL
3 signatures
Envoi à la mutuelle
Date accord mutuelle

Particularités TDS: CHRONICARE ASBL
Mesures de facilitation
pour l’accès au remboursement
de certaines molécules.
TDS à noter sur toutes les

prescriptions
et ordonnances.
TDS pas cumulable avec le 102852

Ou pré TDS

Mise à l’insuline

• Patient de 68 ans
• Histoire du diabète
Diabète depuis 12 ans, rétinopathie débutante
• Médicaments
Metformine 850 mg 2x/jour , Gliclazide 60 mg 2 co par jour, Ramipril/HCT (5/25),
Atorvastatine 20 mg
• HbA1c
11.1% (+ 1,2% depuis dernier contrôle)
• Glycémie à jeun
198 mg/dL
• Paramètres médicaux
²
Poids: 90 kg - BMI: 27 kg/m TA: 150/80 mmHg - Creat: 1,48 mg/dL (GFR MDRD
50 mL/min)

CHRONICARE ASBL
• Quel traitement?
• Une gliptine
• Un analogue du GLP-1
• Une gliflozine
• Une glitazone
• Une insuline

Débuter insuline CHRONICARE ASBL
Commencer par une insuline basale

Mais d’abord exclure les signes d’insulinopénie franche qui nécessiterait
une insulinothérapie intensive en urgence:
• Amaigrissement
• Polyuro-polydipsie
• Asthénie
Si glycémie > 250 mg/dl et symptômes: rechercher une cétonurie
S’assurer de l’absence de signes de déshydratation

CHRONICARE ASBL
• Commencer par une seule injection quotidienne

• peut être ajoutée à la metformine et à d'autres agents oraux.
• L'action principale de l'insuline basale est de limiter la production
hépatique de glucose, avec un but de maintenir l'euglycémie pendant la
nuit et entre les repas

Insulines basales CHRONICARE ASBL
Insuline DCI spécialités Délai Durée remarques

d’action d’action
Action semi- NPH® ou Insulatard® ou 1 à 2 heures Moins de 24 Injection
lente ou Insuman Basal® heures indépendante des
intermédiaire repas à heure fixe
Action lente Détémir U100 (Lévémir®) 1 à 2 heures 18 à 22 Réservé au diabète de

heures type 1
Action lente Glargine U100 (Lantus® ou 1 à 2 heures 24 heures

Abasaglar® )
Action ultra-lente Glargine U300 (Toujéo®) 1h30 à 3 30 heures destinée aux patients
heures à besoins élevés
Action ultra-lente Degludec Environ 1 42 heures U200: destinée aux
U100 et U200 (Tresiba®) heure patients à besoins
élevés

Particularités des insulines CHRONICARE ASBL
• Insuline à action intermédiaire: nécessite souvent deux injections par jour

• Degludec et Glargine 100 ont démontré leur sécurité cardio-vasculaire
• Moins de risque d’hypoglycémies surtout nocturnes: degludec/glargine
U300 < glargine U100/detemir < NPH

Doses de départ CHRONICARE ASBL
• Peuvent être estimées

• en fonction du poids corporel (de 0,1 à 0,2 unité/kg/jour) ou 10 unités par
jour
• et du degré d'hyperglycémie, avec une titration individualisée sur des
jours à des semaines au besoin.

Titration CHRONICARE ASBL
• Dans la plupart des cas pour viser un taux d’Hb1C <7% il faut viser une
glycémie à jeun entre 80 et 130 mg/dl sans hypoglycémie
• Adaptation des doses tous les 3 jours (sauf ultra-lentes une fois par
semaine)
• En dessous de l’objectif: - 2 unités
• Au dessus de l’objectif : + 2 unités
• Si glycémie à jeun trop variable: probablement glycémie post-prandiale du
soir trop variable: revoir diététique

Remboursement CHRONICARE ASBL
• Depuis début juillet: remboursement en catégorie a

• Pas de nécessité de passer par une insuline d’action intermédiaire
• Pas de nécessité d’une attestation sauf pour Détémir (Lévémir®)

Autres… CHRONICARE ASBL
Classe Continuer? Intérêt?

Metformine oui Moins d’hypoglycémie
Gliptines (iDPP-4) oui Moins de prise de poids
Analogues GLP-1 oui
Gliflozines (iSGLT-2) oui ! Suivi fonction rénale
Acarbose oui
Sulfamidés hypoglycémiants et Peut-être Plus d’hypoglycémie
glinides Plus de prise de poids
Sécurité cardio-vasculaire? Mais
réduction dose d’insuline et une
seule injection
Glitazones non Rétention d’eau, oedèmes,
insuffisance cardiaque

Seul
ou
3er cas : TDS avec 1 ou 2 injections CHRONICARE ASBL
Trajet de soins diabète et molécule injectable

Pour qui ? Diabétique de type 2 insuffisamment équilibré sous au moins deux
médicaments à dose maximale et /ou une ou deux injections
ou
Comment ? idem
A quoi à droit mon patient en plus? Idem + Accès au matériel

Choisi dans une liste reconnue par l’infirmier éducateur en
diabétologie
- un lecteur de glycémie renouvelable tous les 3 ans
- 150 tigettes et 100 lancettes tous les 6 mois
+/- : 28 + (25x3x2) + (7 x2) = 192 euros 1° année

164 euros
TDS avec 1 ou 2 injections: CHRONICARE ASBL

Pour aller chez le pharmacien: CHRONICARE ASBL
C’est le
généraliste
qui prescrit
Premier passage Tous les 6 mois Tous les 3 ans pour lecteur
2 documents Votre ordonnance si besoin 2 documents

Particularité : PREA CHRONICARE ASBL

3er cas : 1 seule injection: PREA CHRONICARE ASBL
PREA (programme restreint éducation et autogestion )
Pour qui ? Diabétique de type 2 qui ont 1 injection incrétine (hebdomadaire ou

une fois par jour) ou une insuline par jour
Comment ? DMG
Peut être combiné avec le 102852 pour l’éducation
( dans ces conditions)
Contrat à remplir par le généraliste et à renvoyer à la mutuelle
A renouveler chaque année
A quoi à droit mon patient ? Education possible via le 102852 + Accès au matériel
Choisi dans une liste reconnue par le médecin généraliste
- un lecteur de glycémie renouvelable tous les 3 ans
- 100 tigettes et 100 lancettes tous les ans
28 + 25x2 + 7= 85 euros 1° année
57 euros les suivantes
Contrat Programme Restreint Education Autogestion : CHRONICARE ASBL

PREA : Programme restreint d’éducation et d’autogestion et matériel CHRONICARE ASBL
Première passage: Votre Nouveau lecteur

Votre ordonnance ordonnance Votre ordonnance

Particularités PREA //TDS: CHRONICARE ASBL
• Accès au remboursement de certaines molécules = Aucune facilitation
• Aucun remboursement supplémentaire chez le généraliste
• Pas d’honoraire annuel pour le médecin sauf celui du 102852
• Education possible via et dans les conditions du 102852
• A renouveler tous les ans si conditions respectées (HbA1c sous les 7,5%)
• Moins de matériel que dans le TDS (57 euros / 164 euros par an)

CHRONICARE ASBL
COMMUNIQUER, C’EST FONDAMENTAL

Newsletter esantewallonie juin 2019 RGPD
compatible:
…de l’avis général, la communication occupe une place
centrale dans toute démarche d’optimisation des synergies 1° Téléphone
entre généralistes et infirmiers de 1ère ligne…
2° EHealthBox
Diabetes Attitudes, Wishes, and Needs 2 (DAWN2™)
…patients et familles font le constat – et regrettent – un 3° RSW
manque de communication entre soignants, et la mauvaise
coordination des soins. …. 4° Papier

RSW CHRONICARE ASBL
Depuis aout 2019, accès à tous les infirmiers éducateurs listés

par le RLM :
-aux résultats des labos
-aux courriers des diabétologues
Qui sont publiés sur le RSW en plus :

-du schéma de médication du Sumehr

CHRONICARE ASBL

Document de liaison papier CHRONICARE ASBL
Educateurs et diététiciens font

un rapport au médecin prescripteur
de l’éducation
Document de liaison à commander

sur le stand des Maisons du diabète

Convention CHRONICARE ASBL
Personne diabétique de type 2 si plus de 2 injections
→ convention
• Suivi diététique et éducatif au sein de l’hôpital

• Accès au matériel au sein de l’hôpital: 3 groupes: A B C
Exemple groupe A: Peuvent choisir mode tigettes ou capteurs

→ Tigettes: +/- 140 tigettes par mois et 30 lancettes /mois
→ Capteurs: 2,2 capteurs par mois et 25 tigettes et 30 lancettes/mois

Où trouver le résumé CHRONICARE ASBL
www.maisondudiabete.be
Document utiles médecins
Explications + modèles de prescription

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• 4 outils pratiques des Maisons du diabète:

A. Le Chemin du diabète de type 2 : Différentes prises en charge et

C. Quand prendre vos médicaments (pour patients)

D. Protocole de suivi du diabétique de type 2

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• Présentation de 3 cas pratiques

1. Initiation du traitement et du bilan lors de la découverte d'un diabète de

2. Adjonction d'une 2° molécule en cas d'HbA1c restant au-delà de l'objectif

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Initiation du traitement et du bilan lors de la découverte

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• Anamnèse: patient asymptomatique, poids stable mais excessif. Pas de

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• Personnes asymptomatiques > 40ans (Grade 1B)

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Une fois le diagnostic de diabète établi, vous proposez un bilan d’évaluation

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Quelle prise en charge initiale de l’hyperglycémie allez-vous proposer ?

1) Mesures hygiéno-diététiques seules

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• Plan alimentaire individualisé

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• Quel type d’activité physique ? Endurance et résistance

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Quel objectif d’HbA1c chez ce patient ?

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• Taux d’HbA1c cible en fonction du profil du patient (Grade 1B)

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Dans quel délai faudra-t-il réévaluer l’HbA1c chez ce patient ?

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Pré trajet de soins diabète

Pour qui ? • Dès le début du diabète

Comment ? • Dossier Médical Global (DMG)

• 2x30 min. de diététique/an

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Pour qui ? Dès le début du diabète

A quoi à droit mon patient en + Remboursement total de 4 séances d’éducation/an

Adjonction d'une 2° molécule

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• Prévention CV primaire: choix! En

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• Sulfamidés hypoglycémiants/glinides: catégorie A