Examen pédiatrique

1-2 mois (enfant né à terme)

Par le Dr ........................................ le .................................................................................
Enfant : Nom-Prénom : .....................................................................................................
Terme : ........................ sem.      Poids de naissance : ........................................... g
Date de naissance : .......................... Âge corrigé : ............................................... sem.
Poids : 
.................... kg       Taille : ....................  cm       PC : ..................... cm
Antécédents périnataux : ...................................................................................................
Faire un arbre généalogique sur une autre page, si ce n’est déjà réalisé.

Interrogatoire
Inquiétudes parentales (décrire sur autre feuillet si nécessaire) : ....................................
Sommeil (horaire et qualité) : nuit : ......... sieste : ......... pièce et lieu du sommeil : ..........
Alimentation : ....................................................................................................................
Traitement digestif en cours : ............................................................................................
Selles (couleurs et nombre par jour) : ................................................................................
Audition : réaction audiomotrice : bonne / inadaptée / refus / non vérifiée
Vision : réaction visuomotrice : bonne / inadaptée / refus / non vérifiée
  Strabisme : ........................... autre : ...............................................................................

Examen psychomoteur
(selon Brazelton et Brunet-Lézine)
Niveau d’éveil lors de l’examen (entourer) : réveil, calme éveillé, actif, pleurs
Marquer O (oui) si phrases validées ou N (non) si non réalisées. Si non vérifié : mettre NV.

1 mois 2 mois
Motricité Maintient la tête verticale Couché sur le ventre, soulève la tête de
un court moment en temps en temps en vacillant
position assise
Soutenu sous les fesses, Couché sur ventre, soulève la tête et
tente de redresser la tête les épaules
Couché sur le dos : retient sa tête dans
la manœuvre du tiré-assis
Suspendu sur le ventre : la tête sur la
même ligne que le tronc
Se retourne du côté sur le dos
Socialisation Sourire spontané Sourit à sa mère (sourire d’association)
Mimique expressive Suit l’examinateur se déplaçant
Émet de petits sons Vocalise sur des sons différents
gutturaux (voyelles, a, e, u)
Fixe son regard sur le visage
Cesse de pleurer quand Tourne la tête ou s’immobilise quand
on s’approche on lui parle
Reste de l’examen clinique (autre feuille) : ....................................................................