8 Cas Cliniques Ado - Jeune Adulte

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193 - 29/04/2020 11:32 - © Dunod

Sous la direction de
Nathalie Scroccaro
8 cas cliniques en
psychopathologie
de l'adolescent
et du jeune adulte
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Maquette de couverture :
Atelier Didier Thimonier
Maquette intérieure :
www.atelier-du-livre.fr
(Caroline Joubert)
Composition : Soft Office
© Dunod, 2018
11 rue Paul Bert – 92240 Malakoff
ISBN 978-2-10-078574-2
Table des matières
Introduction générale............................................................................................................................................ 9
Partie 1
L’adolescence et le corps
Chapitre 1 – Le visage d’une adolescence : un cas de dysmorphophobie

en psychothérapie brève psychodynamique..................................... 17
1. Introduction................................................................................................................................................... 19
2. Présentation du cas et anamnèse...................................................................................................... 20
3. Historique de la prise en charge........................................................................................................ 23
4. Contexte de la rencontre et analyse de la demande............................................................. 24
5. Description et analyse des symptômes......................................................................................... 28
6. Nature de l’accompagnement et effets de la thérapie......................................................... 30
7. Conclusion....................................................................................................................................................... 33
Références bibliographiques...................................................................................................................... 34
Chapitre 2 – L’addiction aux médicaments chez une jeune adulte............ 37

1. États de lieux des addictions chez les adolescents et les jeunes adultes.................. 39
2. Présentation du cas.................................................................................................................................... 42
3. Contexte de la rencontre et analyse de la demande de psychothérapie................. 45
6. Conclusion....................................................................................................................................................... 61
Glossaire.................................................................................................................................................................. 63
© Dunod. Toute reproduction non autorisée est un délit.
Partie 2
Adolescence et structure clinique
Chapitre 3 – Adolescence et psychose...................................................................................... 69

1. Introduction................................................................................................................................................... 71
3. Circonstances immédiates de consultation.............................................................................. 76
4. Rencontres avec la famille..................................................................................................................... 77
5
8 cas cliniques en psychopathologie de l'adolescent et du jeune adulte
5. Description et analyse des symptômes pendant la prise en charge........................... 78

7. Discussion........................................................................................................................................................ 86
Chapitre 4 – Adolescence névrotique...................................................................................... 91

1. Introduction................................................................................................................................................... 93
2. Trauma et adolescence............................................................................................................................ 93
3. Enjeux narcissiques et du moi-corps............................................................................................. 96
4. L’archaïque-infantile et le pubertaire............................................................................................ 96
5. Traitement à l’adolescence névrotique........................................................................................ 97
6. Observation clinique................................................................................................................................ 100
7. Conclusion....................................................................................................................................................... 104
Glossaire.................................................................................................................................................................. 105
Chapitre 5 – Adolescence et perversion................................................................................ 109
1. Introduction................................................................................................................................................... 111
2. La perversion n’est pas l’émergence de la « pulsion » à l’état brut.............................. 113
5. Contexte de la rencontre avec un sujet adolescent
et analyse de la demande de psychothérapie............................................................................ 120
8. Conclusion....................................................................................................................................................... 130
Glossaire.................................................................................................................................................................. 133
Partie 3
Adolescence et psychopathologie
Chapitre 6 – Un cas de psychothérapie brève et intensive

pour une adolescente déprimée à l’hôpital..................................... 139
1. Introduction................................................................................................................................................... 141
puis l’analyse de sa demande de psychothérapie.................................................................... 144
6
Table des matières

7. Commentaires sur le processus thérapeutique...................................................................... 166
8. Conclusion....................................................................................................................................................... 167
Chapitre 7 – Adolescence, anxiété et trouble du comportement.............. 171

1. Introduction................................................................................................................................................... 173
3. Contexte de la rencontre et analyse de la demande............................................................. 177
5. Nature de l’accompagnement et bénéfices de la thérapie................................................ 187
6. Conclusion....................................................................................................................................................... 195
Annexe...................................................................................................................................................................... 196
Glossaire.................................................................................................................................................................. 197
Partie 4
Adolescence et contexte de vie
Chapitre 8 – Processus transdiagnostiques et harcèlement scolaire :

le cas d’un adolescent agresseur............................................................... 205
1. Introduction................................................................................................................................................... 207
2. Le bullying et l’empathie : le cas des agresseurs...................................................................... 209
3. Modèles cliniques pour la compréhension du bullying.................................................... 212
5. Motifs de la rencontre et présentation des interventions................................................ 215
6. Préalable de la rencontre avec l’adolescent
et choix du modèle thérapeutique................................................................................................... 217
7. Description et analyse des symptômes : le processus d’évaluation............................ 221
8. Résumé de l’accompagnement et de ses effets........................................................................ 224
9. Conclusion....................................................................................................................................................... 227
Glossaire.................................................................................................................................................................. 228
Conclusion générale........................................................................................................................................ 233

Index des notions............................................................................................................................................... 245
7
Liste des auteurs
Sous la direction de :
Nathalie Scroccaro. Docteure en psychologie, psychologue clinicienne et de

la santé, Attachée Temporaire de l’Enseignement et de la Recherche, université
Rennes 2. Membre associée au laboratoire EA4050, « Recherches en psychopa-
thologie et lien social », Place Recteur-Henri-le-Moal, 35200 Rennes (France).
E-mail : nscroccaro@yahoo.fr
Avec la collaboration de :
Diana María Agudelo Velez. Professeure et directrice du département de

psychologie, université des Andes Cra. 1#18a-12 Bogotá (Colombie). E-mail :
dm.agudelo932@uniandes.edu.co
Gilles Ambresin. Psychiatre, psychothérapeute, membre en formation de
la Société suisse de psychanalyse. Médecin agréé à l’Institut universitaire de
psychothérapie, département de psychiatrie-CHUV, hôpital de Cery, Bâtiment
Les Cèdres, CH-1008 Prilly (Suisse). E-mail : Gilles.Ambresin@chuv.ch
Yves De Roten. Docteur en psychologie, maître d’enseignement et de recherche
et privat docent à l’université de Lausanne – faculté de biologie et médecine
(Institut universitaire de psychothérapie, site de Cery, CH-1008 Prilly – et
faculté de psychologie (Quartier UNIL-Chamberonne, Bâtiment Anthropole,
CH-1015 Lausanne) ; professeur auxiliaire à l’université McGill de Montréal
(Department of Educational and Counselling Psychology) ; responsable du centre
de recherche en psychothérapie de l’Institut universitaire de psychothérapie
(IUP, hôpital de Cery, CH-1008 Prilly (Suisse). E.mail : Yves.DeRoten@chuv.ch
Jean-Nicolas Despland. Professeur à la faculté de biologie et médecine de
Lausanne spécialiste en psychiatrie et psychothérapie (UNIL). Directeur de l’Ins-
titut universitaire de psychothérapie, hôpital de Cery CH-1008 Prilly (Suisse).

E-mail : jean-nicolas.despland@chuv.ch
Fabrice Herrera. Médecin associé au département de psychiatrie du centre
hospitalier universitaire vaudois, Lausanne. Membre en formation au sein du
centre de psychanalyse de Lausanne. Responsable de l’unité d’enseignement des
psychothérapies psychanalytiques de l’Institut universitaire de psychothérapie,
hôpital de Cery, CH-1008 Prilly (Suisse). E-mail : Fabrice.Herrera@chuv.ch
Houari Maïdi. Professeur de psychologie clinique et de psychopathologie, psycho-
logue clinicien, psychanalyste. Laboratoire de psychologie EA 31 88, université
3
Franche-Comté, 2 place Saint-Jacques, 25000 Besançon (France). E-mail : houari.

maidi@univ-fcomte.fr
Pierre Philippot. Professeur de psychologie clinique, université de Louvain,
place Cardinal-Mercier, 10 B-1348 Louvain-la-Neuve (Belgique). E-mail : pierre.
philippot@uclouvain.be
Benjamin Roux. Psychologue clinicien, instructeur de pleine conscience et docto-
rant en psychologie à l’université catholique de Louvain, place de l’Université 1,
1348 Louvain-la-Neuve (Belgique). E-mail : benjamin.roux@uclouvain.be
Lina María Saldarriaga. Docteure en psychologie du développement, directrice
des recherches au RED PaPaZ (Red de Padres y Madres), Avenida (carrera 15)
#106-32 Oficina 603, Bogotá (Colombie). E-mail : contenidos@redpapaz.org
François Sauvagnat. Professeur de psychopathologie, responsable du master
Psychanalyse et pratiques cliniques, université de Rennes 2 (Place Recteur-Henri-
le-Moal, 35200 Rennes), psychanalyste, membre de l’Association mondiale de
psychanalyse (France). E-mail : f.sauvagnat@wanadoo.fr
Claude Savinaud. Psychologue clinicien et psychanalyste auprès d’adolescents,
ancien professeur de psychopathologie à l’Institut de psychologie et de sciences
sociales appliquées (IPSA) à l’université catholique d’Angers (UCO). Membre
associé de l’équipe de recherche en psychologie clinique (EPC) et affilié au labo-
ratoire multi-sites de l’EA 4050 « Recherches en psychopathologie : nouveaux
symptômes et lien social » (France). E-mail : claude.savinaud@wanadoo.fr
Miguel Sierra Rubio. Docteur en psychopathologie et psychanalyse (Paris 7,
qualifié MCF), psychologue clinicien et psychanalyste. Membre de l’Association
franco-mexicaine de psychanalyse et membre associé au Laboratoire EA4050,
« Recherches en psychopathologie et lien social », Place Recteur Henri le Moal,
35200 Rennes (France). E-mail : miguel.sierra@live.fr
4
Introduction
générale
En France, la notion de « crise d’adolescence » a été employée par Maurice
Debesse en 1941 (psychologue et pédagogue) dans son livre sur la crise
d’originalité juvénile. Ceci a largement contribué à répandre cette notion.
Toutefois, son manque de clarté et son ambiguïté d’origine ont encou-
ragé également son essor. Elle se caractérise par une notion quelque peu
« fourre-tout » entraînant un certain nombre de malentendus. En effet, cette
crise convoque aussi bien la fin d’une étape développementale qui signe un
arrêt dans l’enfance que des manifestations plus ou moins énigmatiques et
les troubles des comportements qui peuvent émerger à cette période. En
général, dans les travaux de recherches actuels et en pratique clinique, nous
nous apercevons qu’elle débute vers 13 ans, peut devenir de plus en plus
précoce et que ses limites sont floues. Il existe bien une crise de l’adoles-
cence dans le sens où le sujet ne va plus être psychiquement après la puberté
comme il était précédemment. Elle serait intrinsèque au psychisme et liée
à l’impact du somatique pendant la puberté. Il est vrai que l’adolescence
est un âge ou un mode de fonctionnement qui peut durer toute une vie.
Quels sont les adolescents ou les jeunes adultes que les psychologues clini-
ciens rencontrent dans les dispositifs de soins actuels ? De quoi souffrent-ils ?
Pourquoi consultent-ils ? Quelles sont les stratégies thérapeutiques qui
peuvent être proposées ? Et comment construire une étude de cas ?
C’est seulement sur la base de faits cliniques que ces discussions peuvent
être fécondes.
L’objectif de cet ouvrage est de représenter une variété de situations

cliniques d’adolescents ou de jeunes adultes en souffrance psychique
selon différentes approches thérapeutiques et de recherches envisagées. Il
rassemble des contributions de cliniciens et de chercheurs travaillant tous
dans divers champs de la psychologie clinique en lien avec les jeunes.
Ce livre constitue à la fois un support pédagogique pour le repérage des

psychopathologies adolescentes et illustre différents modèles d’accompa-
gnements pouvant être proposés en pratique clinique. Il est à destination
des étudiants en psychologie et des professionnels en contact avec les jeunes
et leur famille. Et peut intéresser aussi des thérapeutes et des psychologues
cliniciens soucieux d’élargir et d’approfondir des connaissances dans le
domaine des soins psychiques des adolescents.
11
Il existe actuellement de nombreux ouvrages en psychologie abordant la

clinique des adolescents mais peu s’intéressent particulièrement à l’analyse
et à la construction de cas cliniques. Cet outil pédagogique qui reste encore
peu théorisé à ce jour, représente pourtant l’essentiel de l’activité d’un clini-
cien et en particulier dans le domaine des psychothérapies.
Cet ouvrage collectif aborde des connaissances actualisées, internatio-

nales et diversifiées des psychopathologies adolescentes dont certaines sont
plus classiques (névrose, psychose, perversion, trouble du comportement,
anxiété, dépression, dysmorphophobie) et d’autres plus contemporaines
(harcèlement scolaire, addictions médicamenteuses).
Dans cette perspective, quatre principales thématiques sont déclinées :

–– L’adolescence et le corps : cette section s’intéresse à l’énigme que repré-
sente le corps pour un sujet adolescent ou un jeune adulte ayant un
trouble dysmorphophobique ou addictif.
–– L’adolescence et la structure clinique : cette partie distingue différentes
positions subjectives face aux tourments psychiques des adolescents.
–– L’adolescence et la psychopathologie : il s’agira ici de présenter quelques
troubles tels que l’anxiété, la dépression et les troubles du comportement
au regard d’approches thérapeutiques et techniques variés.
–– L’adolescence et le contexte de vie : il y sera question d’adolescents en
situation de harcèlement scolaire.
Chaque thématique intègre des chapitres constitués de cas cliniques. Ces

situations concernent toutes des sujets adolescents ou des jeunes adultes, de
genres, d’origines et de contextes socioculturels divers, rencontrés par un
psychologue (ou un psychothérapeute) en institution ou en activité libérale.
Ce livre a fait le choix de présenter l’ensemble du matériel clinique de la

manière suivante :
Tout d’abord, seront exposées quelques données théorico-cliniques pour

illustrer la thématique du chapitre, sa problématique et sa pertinence dans
le champ de l’adolescence. Puis, viendra ensuite la présentation du cas,
son anamnèse et l’historique de la prise en charge. Dans le contexte de la
rencontre et de l’analyse de la demande, seront abordés aussi bien l’ap-
proche thérapeutique mobilisée, le motif des consultations et la demande
de la personne. Dans la section « Description et analyse des symptômes »,
12
Introduction générale
le thérapeute présentera les symptômes du sujet et décriera les outils

utilisés lors de cet accompagnement (entretiens, tests, bilans psycholo-
giques, échelles, observations…). La présentation du cas se terminera par
une lecture de la nature de l’accompagnement et les effets que le clinicien
a perçus de la thérapie.
En donnant la parole aux auteurs spécialisés sur ces questions, direc-

tement concernés par ces problématiques, ce livre nous invite alors à un
moment de réflexion, et de repositionnement constructif sur les différentes
modalités thérapeutiques et les méthodes scientifiques en psychologie.
13
Chapitre 1
Le visage d’une adolescence :
un cas de dysmorphophobie
en psychothérapie brève
psychodynamique1
1. Par Miguel Sierra Rubio.

Sommaire
1. Introduction....................................................................................... 19
2. Présentation du cas et anamnèse....................................................... 20
3. Historique de la prise en charge......................................................... 23
4. Contexte de la rencontre et analyse de la demande........................... 24
5. Description et analyse des symptômes.............................................. 28
6. Nature de l’accompagnement et effets de la thérapie........................ 30
7. Conclusion.......................................................................................... 33
Références bibliographiques................................................................... 34
1. Introduction
La puberté transforme un corps infantile en un corps adulte, dont la
fonction sexuelle est bien mise en place. Cette transformation n’est pas
sans conséquences sur le psychisme. Aux prises avec son corps, le pubère
est confronté à une sexualité qui n’est pas un jeu d’enfants, mais qui le
place dans l’embarras sur plusieurs aspects : est-il un homme, une femme ?
Comment faire rencontre avec l’autre sexe ? Qu’est-ce qu’aimer ? Après
l’enfance, le sujet est amené à élaborer les retentissements de ces métamor-
phoses corporelles, en construisant sous la forme d’une crise vitale ce que
nos sociétés occidentales appellent son adolescence.
Si classiquement en psychanalyse le fil rouge de cette construction est

la quête d’identité (Erikson, 1972), du point de vue lacanien, l’adolescence
convoque trois facettes principales (Miller, 2005) :
–– une sortie de l’enfance, où le corps de quelqu’un d’autre entre en ligne
de compte parmi les objets du désir ;
–– un réaménagement des représentations de la différence des sexes (dont
les bases se trouvent dans le complexe d’Œdipe et de castration) ainsi que
des manières de faire l’homme et de faire la femme, consécutives à celles
qui avaient été précocement ébauchées pendant l’enfance ;
–– une reconfiguration du narcissisme à partir d’une certaine position adulte
qui hantait déjà l’enfant ; cela suppose une ré-articulation entre le moi
idéal (instance imaginaire dont l’origine est le stade du miroir) et l’Idéal
du moi (opérateur symbolique qui règle les identifications).
C’est sur ce troisième versant – celui des avatars du narcissisme – que

l’on prendra appui pour présenter ici le cas clinique d’une adolescente, chez
qui l’ébranlement de l’estime de soi était crucial.
La patiente en question était une lycéenne tourmentée par les cicatrices

d’un bec-de-lièvre dont elle avait été opérée précocement. Elle redoutait
la chirurgie qui viendrait clôturer son traitement alors même que, selon
elle, cette marque attirait le regard des autres et était la cause de ses échecs
relationnels.
L’histoire de la psychiatrie montre assez bien que les phénomènes concer-

nant une préoccupation anormale de l’aspect esthétique de l’image de soi
relèvent de la pathologie de la pensée. En effet, dès l’invention – fin du
19
xixe siècle – du terme « dysmorphophobie » par E. Morselli, jusqu’à la

définition du trouble dysmorphique corporel dans la plus récente des clas-
sifications opérationnalisées des troubles mentaux (American Psychiatric
Association, 2015), deux pôles se répartissent cette crainte des difformités
corporelles. Soit elle représente une manifestation à caractère obsessionnel,
soit elle est considérée comme une préoccupation délirante (Ferreri,
Godefroy, Nuss, et Ferreri, 2002).
Après les métamorphoses de la puberté (Freud, 1905/2006), il n’est pas

rare que des épisodes de peur dysmorphosthésique se déclarent. Chez
quelques sujets adolescents, dont la patiente en question, cette peur peut
envahir la sphère des pensées de manière plus ou moins obsédante.
Le cas présenté dans ce chapitre se situe ainsi du côté névrotique de la

dysmorphophobie. La psychothérapie brève d’orientation psychodynamique
a été l’occasion pour cette patiente de s’interroger, après coup et au-delà
de son alibi dysmorphophobique obsessionnel, sur sa position subjective.
2. Présentation du cas et anamnèse

« Le visage est la première chose que l’on donne au monde », affirme
Véronika avec forte conviction. Mais le monde, en revanche, l’a accueillie
avec malveillance : en effet, l’erreur d’un médecin serait à la base de sa
dysmorphie faciale, dont elle doit payer maintenant le coût.
Cette lycéenne de 16 ans et demi est la cadette de sa famille. Après avoir

vécu une partie de sa première enfance à Mexico, elle a grandi en province et
y habite toujours. Dans la maison familiale, elle vit avec son père, médecin,
et sa mère, enseignante universitaire. Sa sœur – de quelques années son
aînée – suit une formation paramédicale dans une autre ville et n’est avec
eux qu’un week-end sur deux. Son grand-père maternel logeait dans cette
même maison familiale jusqu’à son décès.
Véronika a toujours suivi sa scolarité dans des établissements privés. Elle

ne se définit pas comme une élève brillante, mais n’a pas non plus eu de gros
soucis scolaires par le passé. En revanche, à ce moment de sa vie, au lycée,
elle redouble et éprouve de la difficulté à s’intégrer au reste de sa classe. Ses
20
Le visage d’une adolescence : un cas de dysmorphophobie… ■ Chapitre 1
notes sont tellement médiocres qu’elle commence à douter sérieusement de

ses compétences intellectuelles et de sa capacité à obtenir un jour son bac.
Comme elle n’a jamais vécu de relation amoureuse avec un garçon et qu’elle
a très peu d’amis véritables, une grande partie de sa vie sociale se fait online.
Hormis les réseaux sociaux du moment, Véronika fréquente aussi certains
forums de discussion où, assumant un faux profil, elle aime se moquer des
questions et des réponses « bêtes » que d’autres usagers posent à propos de
la sexualité. Elle pense s’y connaître en la matière grâce aux éclaircissements
que sa sœur lui a jadis donnés : « C’est ma sœur qui m’a pervertie », s’exprime-
t‑elle en dévoilant la nuance pudique de sa morale sexuelle.
Le drame central de cette jeune fille touche directement son corps

et notamment son visage : elle est née avec une fente labiale et palatine
unilatérale – un « bec-de-lièvre », comme l’on dit couramment. Ces fentes
oro-faciales, d’étiologie incertaine, sont des malformations congénitales qui
se configurent entre la quatrième et la douzième semaine de grossesse, au
moment où se réunifient chez le fœtus le maxillaire supérieur, la lèvre et le
palais (Habersaat et al., 2013). Leur fréquence dans la population mexicaine
– estimée à moins de 0,001 % des nouveau-nés – les place au premier rang
de toutes les malformations congénitales du pays (García Rojas, Arévalo
Campos et Aguilar Mariscal, 2017).
Chez Véronika, il s’agit d’une fente dite « complexe », puisqu’elle aura

nécessité plusieurs chirurgies de fermeture et de correction. Sa malfor-
mation ayant été découverte à la naissance, elle est aussitôt rentrée dans
un programme hospitalier et sa première chirurgie a eu lieu peu de temps
après. Elle a dû, ensuite, se rendre régulièrement à la capitale pour un suivi
médical spécialisé, ce qui était toujours d’actualité au moment du premier
entretien avec le psychologue.
La patiente déclare ne pas avoir éprouvé de difficultés dans l’apprentissage

du langage ni dans le développement de ses habilités cognitives – problèmes
typiquement relevés dans la littérature sur le bec-de-lièvre (Habersaat et al.,
2013). En revanche, sa malformation l’a touchée au niveau socio-affectif :
Véronika ne se sent pas à l’aise dans son corps.
Au collège, ses amies ont commencé à la rejeter. Elle en a attribué tout

de suite la cause à son « défaut », ainsi qu’à l’arrogance et la méchanceté de
21
ces filles. Elle s’est sentie « différente », « laide ». Face à un miroir, elle s’est
trouvée « bizarre ». Pour compenser ces vécus gênants, elle mettait en valeur
son courage : « N’importe qui ne pourrait pas dépasser ce problème. » Mais,
finalement, une image pessimiste de sa situation domine : « Le monde est
méchant envers moi ; cela m’arrive à moi et non pas à une autre personne… »
Quelle est l’origine de son défaut facial ? Lors d’un cours de biologie au
lycée, elle a appris que les malformations congénitales telles que la sienne
relèvent souvent soit de l’hérédité soit de la prise de médicaments contre-
indiqués pendant la grossesse (ce qui, d’ailleurs, ne fait pas consensus
parmi les chercheurs). Elle a interrogé à sa mère à ce sujet, qui a répondu
négativement pour la partie génétique. Mais l’insistance de Véronika est
venu réveiller chez sa mère le souvenir d’une situation iatrogène : alors
qu’elle était enceinte et souffrait d’une infection urinaire, le médecin traitant
lui avait prescrit une substance indue.
Le « monde méchant » guettait ainsi la patiente dès le début, incarné sous

la forme d’un praticien « bête ». D’autres figures de l’Autre méchant (Miller,
2010) sont bientôt apparues dans son discours d’une manière répétitive
et symptomatique, comme on le verra. Mais la réponse de Véronika à la
malveillance qu’elle attribue aux autres est investie d’ambivalence obses-
sionnelle, entravant certains processus de sa crise d’adolescence.
L’attention que les parents portent à leur fille cadette – attention exacerbée
du fait de sa particularité corporelle –, et la beauté que l’on reconnaît à la
fille aînée, ont bientôt alimenté la jalousie et une rivalité mutuelle. Véronika
lui donne forme en disant : « Ma sœur est la jolie de la famille, et moi je suis
l’intelligente. » Hélas ! Sa situation scolaire du moment porte atteinte à son
expérience de toute-puissance intellectuelle et vient démentir cette formule.
Elle est donc sans défense face à l’affaiblissement de son propre narcissisme.
Dans son enfance, elle ne s’inquiétait pas de sa différence. Lorsque les

autres fixaient du regard son visage, elle se consolait en pensant : « Ils me
regardent car assurément ils me jalousent. » À l’heure du premier entretien
avec le psychologue, elle ne peut plus tenir ce discours : ses souvenirs et ses
pensées compensatrices se trouvent dans un moment de fort vacillement.
C’est pourquoi elle martèle, énervée et déçue : « Je ne m’aime pas. »
22
3. Historique de la prise en charge

C’est la première fois que Véronika consulte un psychologue clinicien.
Par contre, elle est habituée (au point d’en éprouver une forte lassitude) à
son suivi en réseau pluridisciplinaire. Elle rencontre une fois par mois des
orthodontistes, des orthophonistes et des chirurgiens. En général, une prise
en charge hospitalière du « bec-de-lièvre » se déroule de la manière suivante
(Habersaat et al., 2013 ; Thibault, 2007) :
–– En suite de couches, si la malformation gêne mécaniquement la succion,
la première intervention incombe aux orthodontistes : prise d’empreinte
du palais et placement d’une « plaque palatine ». Cet artifice permet de
cloisonner l’espace entre la bouche et le nez – condition obligée de l’ali-
mentation (par allaitement ou tétine) du nourrisson.
–– Opérations de fermeture de la fente, possibles dès les premiers mois ce
qui peut demander plusieurs séances au bloc opératoire, à différents
moments du développement, selon l’étendue du trou orofacial et les
parties du visage qui en sont affectées. La priorité est habituellement
octroyée à la fermeture labiale (chléiloplastie), puis à la fermeture du
palais (véloplastie). En guise de trace, une petite cicatrice restera visible
sur la lèvre supérieure de l’enfant.
–– Traitements secondaires : ils reposent sur des interventions ortho-
phoniques visant les difficultés d’élocution de l’enfant, un traitement
orthodontique pour l’établissement d’une bonne oralité alimentaire et
verbale ainsi que des retouches esthétiques diverses.
Dans le cas de Véronika, ce long programme est assez avancé. La

patiente a déjà subi à l’époque quatre ou cinq chirurgies maxillo-faciales
de fermeture et de correction esthétique dont les résultats n’est pas
négligeables. Une chirurgie dite « orthognatique » (visant à rendre droits
les os de la mâchoire et du maxillaire supérieur) est prévue à court terme
pour clôturer la série des traitements secondaires. Mais la patiente doute
du caractère définitif de cette intervention : « On me dit toujours qu’on
va finir et ce n’est jamais le cas. »
Ce suivi médical est inséré dans un protocole institutionnel de recherche

et de formation : en contrepartie de sa gratuité, quelques actes médicaux
(dont les chirurgies et les contrôles post-opératoires) se font en présence
de nombreux médecins. La patiente fait un récit particulièrement saisis-
sant de la place qu’elle occupe dans ce dispositif : elle se vit comme une
23
chose sans voix, muette. « Ils doivent croire que je n’ai pas de bouche pour
dire ce que je ressens ! », se plaint-elle.
Il est donc important pour elle de parler, d’adresser son ressenti à

quelqu’un qui veut bien l’écouter – d’autant plus que, comme il est fréquent
à l’adolescence, elle se dit incomprise des adultes de sa famille et de la
plupart de ses camarades de classe. Le cabinet du psychologue est alors
investi comme un espace où elle a une bouche pour dire ce qu’elle ressent,
un endroit sécurisé où elle peut d’abord parler de son Autre méchant, dont
les figures privilégiées sont certains représentants de la médecine, les cama-
rades et certains membres de son cercle familial.
4. Contexte de la rencontre et analyse de la demande
Véronika est reçue par un psychologue clinicien dans le cadre d’une
pratique libérale. Cette activité suppose d’accueillir un sujet qui a une
demande. Lorsqu’il s’agit d’un adolescent, ce sont souvent les parents ou
l’école qui formulent initialement cette demande, sous la forme d’un souhait
d’évaluation, ou de modification d’un comportement du sujet. Ici, elle émane
directement de Véronika et un tiers de sa famille y a été assez réceptif pour
l’orienter vers ce professionnel et favoriser ce travail thérapeutique.
Cette demande apparaît au moment final de sa prise en charge médicale

pour le bec-de-lièvre, moment compliqué par des événements scolaires et
des perturbations de l’estime de soi qui la dépassent. Comme elle a exprimé
la sensation de ne pas être comprise dans la famille, sa mère – qui est
entièrement favorable à la psychothérapie – lui a suggéré de consulter un
psychologue. Véronika a volontiers accepté.
Reconnaissant que c’est l’espace de parole de sa fille, la mère veut rester

en marge du traitement. Elle s’est contentée d’arranger le premier entre-
tien, d’amener en voiture sa fille, de venir la récupérer lors des premières
séances et de lui donner de l’argent pour payer les honoraires. Le père ne
s’est jamais manifesté, mais n’a pas fait non plus obstacle à la continuité
du travail thérapeutique.
24
Elle est reçue individuellement. Son motif de consultation vise sa propre

attitude face au traitement médical : par lassitude, elle ne suit plus les
multiples consignes pré-opératoires du chirurgien et cela retarde l’opéra-
tion depuis plus d’un an. Elle n’est pas obèse mais il faut qu’elle perde du
poids pour que l’opération soit possible.
De nombreuses consultations avec des diététiciens et la prescription de

régimes sont restées sans effet mais Véronika déclare : « Je voudrais changer
de mentalité et suivre les indications des médecins. »
Un examen préliminaire a fait émerger des souvenirs douloureux. Elle

a commencé à prendre du poids après la mort de son grand-père maternel
annoncée au réveillon de Noël, sept ans auparavant. Son deuil semble avoir
des difficultés à s’achever du fait de la difficulté de sa mère à faire son
propre deuil. « N’oublie jamais ton papi ! » lui dit celle-ci qui laisse en l’état
la chambre du disparu. De plus, deux mois avant la première consultation,
ce deuil difficile a été réactualisé chez la patiente par le décès d’un grand-
père paternel pourtant moins aimé.
À l’issue de cette consultation, l’objectif thérapeutique de cette patiente

est clair mais très ample : « J’espère fermer certains chapitres de ma vie qui
m’ont marquée et qui sont toujours présents. »
À la séance suivante, les renseignements fournis par l’anamnèse

permettent au thérapeute de lui proposer un accompagnement adapté.
Cet accompagnement psychologique est basé sur des techniques de la

psychothérapie brève d’orientation psychodynamique. Cette approche,
dérivée de certains courants psychanalytiques, reste peu pratiquée en France
et mérite un bref développement :
Dans sa forme actuelle, la psychothérapie brève psychodynamique est

un traitement :
–– focalisé (c’est-à-dire dirigé de façon intentionnelle et sélective sur un
seul problème) ;
–– de court terme (relativement peu de séances, durant généralement
quelques mois à un rythme d’une séance hebdomadaire), et
25
–– dont les techniques contemporaines (que l’on décrira ultérieurement)

sont le résultat d’un dialogue entre la psychologie du moi, la théorie de
l’apprentissage et même la théorie des systèmes.
L’origine de cette approche thérapeutique trouve sa référence dans la

clinique de Freud qui a mené quelques traitements de courte durée qu’il
considérait comme achevés : la jeune montagnarde Katharina (une seule
séance), le directeur d’orchestre Bruno Walker (six séances), le composi-
teur Gustav Mahler (une seule séance de 4 heures). À l’issue de la Grande
Guerre, pendant le Congrès psychanalytique international de Budapest,
Freud prévoyait une augmentation de la demande des traitements
psychiques – d’où son invitation à débattre sur quelques modifications
techniques de la cure analytique classique : l’abréviation du processus
thérapeutique, la position active de l’analyste, la prévention de certaines
conduites, ainsi que l’établissement anticipé de la fin d’un traitement.
Dans cette perspective, certains psychanalystes se consacrèrent ensuite

à la formalisation et à la mise à l’épreuve des thérapies abrégées. Un réper-
toire des innovations développées devrait ainsi inclure a minima : la place
offerte à l’expérience émotionnelle aux dépens de l’intellectualisation
(Ferenczi et Rank, 1994), la rectification des traumatismes par le truche-
ment de l’expérience émotionnelle corrective (Alexander et French, 1994),
la technique de focalisation (Balint, 1975 ; Malan, 1975), et le maniement
des composantes intellectuelles de l’élaboration subjective, dite « insight »
(Bellak et Small, 1965).
En Amérique latine, la systématisation de la psychothérapie brève

psychodynamique a été possible grâce aux efforts des psychanalystes argen-
tins. La contribution majeure à ce domaine revient à Héctor Fiorini, qui
formalisa sa proposition dans son ouvrage Théorie et technique des psycho-
thérapies (Fiorini, 1973). Dans ce texte – qui n’est pas encore traduit en
français –, l’auteur définissait trois types principaux d’accompagnements
psychothérapeutiques :
1. La psychanalyse. L’objectif de ce type de psychothérapie serait une

restructuration la plus ample possible de la personnalité du patient, ce
qui nécessiterait un certain nombre de séances hebdomadaires sur le
divan et une fin dont la temporalité ne peut pas être établie par avance.
Il ne s’agit donc pas d’une psychothérapie brève.
26
2. La psychothérapie brève d’éclaircissement. Ce type de traitement

produirait des améliorations symptomatiques à travers l’élaboration
subjective des conflits du patient et un gain dans la connaissance de
soi-même. La fin de la thérapie est souvent fixée au préalable et les
séances, d’un rythme moins intense que dans une psychanalyse, se font
en face-à-face.
3. La psychothérapie brève de soutien. Le but ici serait la récupération

de l’équilibre psychique suite à un événement déstabilisant et angoissant
dans la vie du patient. Le traitement viserait donc une certaine réassurance
thérapeutique. Elle s’effectue aussi en face-à-face, à un rythme moins
intense que dans une psychanalyse et souvent avec une date de fin fixée
dès les premières séances.
Lorsqu’on indique une psychothérapie brève (qu’elle soit du type
éclaircissement ou du type soutien), il faut déterminer son point focal –
c’est-à-dire, le problème principal à « traiter ».
Le thérapeute établit celui-ci par la conjonction de trois composantes :
–– Un axe central souvent donné par le motif de la consultation. Dans ce

cas, Veronika demandait de l’aide parce qu’elle sabotait les conditions de
sa chirurgie finale en négligeant son corps.
–– Un noyau conflictuel sous-jacent, dont l’expression est l’ambivalence

des symptômes : le sujet veut et simultanément ne veut pas maintenir
le statu quo de sa problématique. La chirurgie orthognatique était, par
exemple, un événement très attendu qui restituerait une « normalité »
seulement connue dans les désirs parentaux précédant la naissance
du sujet, mais aussi un événement à craindre puisqu’une fois réglé le
problème congénital, il lui faudrait faire face à d’autres déséquilibres.
–– Une situation collective spécifique où sont insérés le motif de consultation

et le noyau conflictuel : les conditions familiales, scolaires, etc. Véronika
vivait dans une famille qui avait beaucoup investi la partie objective des
soins nécessaires à corriger sa malformation, mais qui avait jusque-là
négligé sa subjectivation, les effets d’un deuil non élaboré et les défis de
la rivalité sororale. Le redoublement et le manque d’intégration scolaire
faisaient également craindre pour son avenir.
27
Une psychothérapie d’éclaircissement a donc été convenue avec la

patiente. Le point focal en serait d’abord l’élaboration du deuil du grand-
père maternel, deuil qui pointait clairement l’une des déterminations
inconscientes de la négligence envers son corps.
5. Description et analyse des symptômes

5.1 Oralité perturbée dans le sens de la voracité
L’oralité perturbée de Véronika pose la question suivante : à quoi sert
une bouche ? Comme elle ne pouvait pas parler devant l’équipe médicale
et devant son entourage incompréhensif, la seule réponse symptomatique
qu’elle pouvait faire est qu’une bouche sert à manger. Après tout, n’était-ce
pas dans le désir de l’Autre quand elle est arrivée au monde – qu’elle mange
sans que le trou non fermé de sa cavité buccale l’en empêche ? La plaque
palatine avec laquelle l’orthodontiste avait cloisonné le gouffre vélaire du
bébé bouclait le bord par lequel la pulsion orale vient habiter la fonction
organique. Une partie de la jouissance érotique liée à l’oralité était donc pour
Véronika connectée à la nourriture, sous la forme d’une voracité.
5.2 Faible estime de soi

L’estime de soi était précocement atteinte chez Véronika. Le moi idéal se
traduisait dans son fonctionnement psychique par le signifiant « normalité » :
quand elle deviendrait « normale », elle pourrait s’aimer ; quand elle ne serait
plus « bizarre », quelqu’un au-delà de sa famille pourrait l’aimer. Son image
spéculaire était fréquemment troublée par le regard des autres et, pour la
stabiliser, elle s’appuyait sur les effets imaginaires des signifiants « jalousie »
et « intelligence » : l’autre pourrait d’un coup d’œil identifier ses hautes
capacités intellectuelles et la jalouser. En ce sens, la plus grande crainte de
la patiente était d’être « l’idiote » dans la famille de savants où elle était née.
On comprendra que le redoublement de classe au lycée soit venu briser les
béquilles imaginaires de son estime de soi.
28
5.3 Manque de confiance en ses propres capacités

Comme retentissement de cette atteinte narcissique, Véronika commença
à douter de sa capacité à avoir son bac l’année suivante et à entreprendre
des études supérieures.
5.4 Une idée fixe

Aux interrogations posées, Véronika répondait par une idée fixe : toutes
ses difficultés venaient de son défaut congénital. Lorsque celui-ci serait
définitivement arrangé, lorsque sa cicatrice aurait complètement disparu,
lorsque son visage aurait récupéré son harmonie, lorsqu’elle deviendrait
normale par le truchement de la dernière chirurgie… elle n’aurait plus de
doute sur son intelligence, elle pourrait alors être à la hauteur des capacités
intellectuelles du reste de sa famille, elle pourrait être enfin aimée par ses
camarades de classe et les garçons qui lui plaisaient pourraient enfin devenir
amoureux d’elle. En résumé, tous ses efforts pour dépasser sa lassitude et
changer de mentalité vaudraient le coup si la technique médicale arrivait à
métamorphoser son image.
Il convient à présent de faire quelques réflexions diagnostiques sur cet

ensemble symptomatique. Les trois derniers symptômes peuvent renvoyer
à la dysmorphophobie dans son versant névrotique, relevant du registre
obsessionnel. Dans ce cadre, la difficulté à freiner sa voracité orale semble-
rait un trait compulsif du sujet.
D’autre part, l’ensemble de ces données pointe chez cette patiente

une structure clinique névrotique de type obsessionnel. Cette dernière
représente une position psychique particulière qui compromet le désir
d’un sujet dans des pensées fixes et certaines procrastinations (Sierra
Rubio, 2016).
Cela semble cohérent avec son vécu lié à la lassitude à l’égard de son
suivi médical. La cicatrice faciale de Véronika était la preuve réelle que son
corps appartient à l’Autre médical – un Autre dont la « bêtise » avait mis
la patiente en situation anomale et dont le savoir-faire pourrait restaurer
la normalité de la première chose que l’on donne au monde : le visage. La
temporalité de cette restitution était pourtant longue et éprouvante, avec une
29
série interminable de visites de suivi où la « chose-sans-voix-Véronika » était

à la merci du regard des savants. L’Autre méchant la faisait attendre jusqu’au
désespoir sceptique : cela ne pouvait que la lasser. Toutefois, ce qui n’était
pas clairement assumé par le sujet dans sa dialectique avec cet Autre, était
sa participation à son propre malaise. En effet, n’était-ce pas elle-même qui
faisait reculer par son auto-sabotage vorace, la date de l’opération ultime ?
Au-delà de ces symptômes, Véronika était une adolescente en quête

d’identité. Auparavant, l’idée de devenir éthologue lui plaisait. Mais au
moment où elle venait consulter, ce n’était plus le cas. Le moment de choisir
sa filière pour le bac étant proche, elle était confrontée à un dilemme face
aux deux modèles que ses parents incarnaient : soit l’identité paternelle des
sciences médicales, soit l’identité maternelle des sciences humaines et sociales.
En arrière-plan, il y avait aussi l’opération silencieuse de sa sexualité
adolescente qui questionnait sa place dans le circuit du désir : les garçons
qui lui plaisaient pourraient-ils la désirer malgré sa cicatrice faciale ?
Il semble donc que les symptômes de Véronika sur le plan de la reconfi-

guration narcissique entravaient d’autres aspects de sa crise d’adolescence.
6. Nature de l’accompagnement et effets de la thérapie

Au total, la psychothérapie de Véronika dura un an et quatre mois. Le
processus fut interrompu par le déménagement de la famille dans une autre
région, suite à une mutation professionnelle du père. La fameuse chirurgie
orthognatique, se réalisa seulement quelques mois après ce départ.
Finalement, cinq types de consultations ont scandé le rythme de cette

psychothérapie brève d’éclaircissement :
1. Un premier entretien, dont l’objectif fut de dresser un état des lieux de

la demande et des symptômes initialement repérés par la patiente et
d’établir le cadre de travail, de diagnostic et du traitement.
2. Un deuxième entretien, pendant lequel la patiente a exposé l’histoire de

sa vie du point de vue de l’émergence de ses souffrances (c’est-à-dire,
30
une anamnèse) à l’issue duquel le thérapeute peut considérer avoir assez

d’éléments pour :
–– Poser une première impression diagnostique. Les significations incons-

cientes pointées par la patiente dans son discours à propos de ses
symptômes, ainsi que les éléments métapsychologiques du fonc-
tionnement mental de cette adolescente, ont orienté le diagnostic
du thérapeute vers l’identification d’une structure obsessionnelle.
–– Écarter le besoin d’entamer un bilan psychologique approfondi.

Il n’y avait en effet nulle nécessité de lui faire passer des tests
psychométriques et/ou projectifs pour obtenir d’autres informations
utiles à la prise de décisions thérapeutiques.
–– Faire à la patiente un retour sur sa problématique. Les données
suggéraient, en effet, un moment de crise dans sa vie. La chute de ses
défenses narcissiques rendait angoissant le poids du réel du corps.
–– Établir un contrat thérapeutique verbal. Le rythme des consultations

fut fixé à une fois par semaine pour des séances de 50 minutes environ.
La date de fin du traitement n’a pas été établie mais il a été convenu
que ce dernier durerait probablement plusieurs mois. Il y aurait deux
points focaux à travailler de façon successive (l’élaboration du deuil
du grand-père maternel, puis le travail autour de son image corporelle
et l’estime de soi). Enfin, il fut décidé qu’elle payerait de sa bourse
(c’est-à-dire, avec l’argent de poche que ses parents lui donnaient
chaque semaine) une partie symbolique des honoraires des séances.
3. Plusieurs séances de psychothérapie brève psychodynamique.
4. Une séance de clôture pour chacun des points focaux du traitement. Il

s’agit de faire un bilan oral avec le patient, en reprenant ce qui a été fixé
comme point focal du contrat thérapeutique, ainsi que les réussites, les
écueils et les aspects nécessitant d’être éventuellement retravaillés.
5. Une séance de post-suivi, quelques semaines après la fin du traite-

ment. Dans le cas de Véronika, cette séance a été placée entre la date
du déménagement familial et la date de sa chirurgie orthognatique. Cela
a logiquement impliqué pour elle un déplacement de sa nouvelle ville
31
jusqu’au cabinet de consultation. Le but de cette séance était d’étayer, face

aux changements majeurs de son entourage, les aménagements person-
nels que la patiente avait atteint sur les points focaux de sa psychothérapie.
Alors, quels ont été les bénéfices de cet accompagnement psycholo-

gique pour Véronika ? Tout d’abord, le travail thérapeutique lui a permis
de différencier son deuil de celui de sa mère. En effet, son « papi » avait été
pour elle son baby-sitter, son bastion infantile, à une époque où ses parents
étaient souvent absents pour des raisons de travail ou d’études. La consigne
maternelle de ne pas oublier ce personnage avait été accomplie « en chair et
en os » par le truchement d’un rapport vorace à la nourriture : ainsi répétait-
elle compulsivement l’instant où la nouvelle du décès avait été apprise, lors
du réveillon. À partir de ce moment-là, Véronika avait commencé à grossir.
La remémoration de ces souvenirs et leur éclaircissement en séance ont
contribué à lui permettre de poursuivre l’élaboration de son deuil.
Un autre volet du traitement fut destiné à remettre en question

l’adéquation de ses béquilles imaginaires de l’estime de soi. Accepter qu’elle
ne fût pas aussi intelligente qu’elle le croyait et que les autres pourraient
ne pas forcément trouver quelque chose à jalouser chez elle, était très diffi-
cile. Au début il lui était également impensable d’admettre qu’elle pouvait
améliorer elle-même son apparence. Elle remédiait à sa souffrance en l’attri-
buant à la méchanceté des autres tout en attendant une solution miracle de
l’Autre médical. Grâce au thérapeute, elle a pu inventer des appuis imagi-
naires moins vacillants pour son estime de soi. Elle s’est alors mise à suivre
un programme de sport et de régime alimentaire qui lui a permis d’atteindre
les conditions pré-opératoires plusieurs mois plus tard. Elle a réinvesti ses
études, ses notes se sont améliorées et elle a obtenu son bac.
D’autre part, l’accompagnement de cette adolescente lui a permis une

remise en cause de sa responsabilité – ce que Lacan (1958-1966) appelait
une « rectification subjective » – à l’égard de sa problématique relationnelle.
Tout au long de sa psychothérapie, Véronika a compris que son malheur ne
relevait pas que des autres, mais qu’elle y participait également. Elle a reconnu
que sa propre hostilité était à l’origine de ses difficultés d’intégration scolaire
qu’elle attribuait auparavant à la mauvaise attitude de ses camarades.
Elle a cessé d’associer à sa laideur ses échecs sentimentaux et a identifié

qu’elle fuyait les garçons qui essayaient de la draguer.
32
D’autre part, dans son discours se faufilait de l’ambivalence envers sa

mère : elle la remerciait de son amour et elle lui en voulait de l’avoir mise
au monde en position d’objet de moquerie. Tout cela restait néanmoins en
dehors des points focaux de cette psychothérapie, raison pour laquelle nous
ne l’avons pas approfondi.
Une autre question est apparue durant le traitement et qui n’a pas été
élaborée. Il s’agit de l’issue identitaire que Véronika donnerait à sa crise
d’adolescence. Elle avait, en effet, décidé de s’identifier au versant savant de
l’Autre médical : elle souhaitait devenir chirurgienne plastique spécialisée
dans la correction du bec-de-lièvre et, pour cela, faire des études de médecine
dans sa nouvelle ville. Toutefois, le doute sur sa capacité intellectuelle pour
y réussir l’assaillait de temps à autre ce qui rappelait son doute lors de la
première rencontre avec le thérapeute concernant l’obtention du bac.
Ces difficultés à traverser les passages clefs de sa vie ont constitué un
trait persistant de la subjectivité de Véronika, et l’ont conduite à consulter
encore des années plus tard, pour entreprendre une psychanalyse. Ce travail
psychothérapeutique aura toutefois permis d’identifier les effets salutaires
de la chirurgie orthognatique et de stabiliser d’une manière plus précise et
ferme son image spéculaire.
7. Conclusion
Ce chapitre a exposé le parcours d’une adolescente en thérapie brève
psychodynamique. Force est constater que, dans cette approche, le motif de
consultation – que l’on pourrait traduire comme un « problème d’adhérence
au traitement médical de sa fente labiale et palatine » – n’a pas été la cible
directe de la psychothérapie. En revanche, la détermination de deux points
focaux, à l’intersection de ce motif de consultation et d’une situation familiale
et sociale particulière, est ce qui a guidé le contrat thérapeutique. Le repérage
de la structure clinique du sujet a imprimé aussi une direction à la cure, qui
se serait avérée tout autre dans le cas d’une dysmorphophobie psychotique.
L’accompagnement de Véronika, tout au long des seize mois qu’ont duré les
séances, lui a assuré un espace où elle pouvait avoir une bouche pour exprimer
son ambivalence envers les autres et, au-delà, envers l’Autre qui était à la
33
fois malveillant et sauveur. La préoccupation dysmorphosthésique de cette

patiente n’aura été qu’un événement troublant, un passage de sa vie. Éclaircir
le deuil non élaboré de son grand-père maternel, ainsi que l’inadéquation des
béquilles imaginaires aura eu comme effet d’arrêter la perturbation.
Si l’adolescence est une construction du sujet, le cas de Véronika nous

montre qu’elle peut être plus ou moins tiraillée par les bribes d’une position
infantile résistant à la confrontation au corps de l’Autre, à la réorganisation
de la différenciation sexuelle et à la reconfiguration du narcissisme.
Parfois, l’accompagnement psychologique d’un adolescent peut consister

simplement à dégager son chemin vers l’invention de sa crise d’adolescence.
Ainsi le passage de l’enfance à l’âge adulte impliquait pour Véronika une
autre traversée – celle d’un visage et d’un corps dont le réel était voué
à l’Autre médical, à un réel du corps dont elle devait s’occuper dans ses
rapports au désir et à la sexualité. L’alibi inconscient que lui épargnait ce
deuxième passage était justement la préoccupation morbide de la cicatrice
sur son visage. Une fois cet exutoire affaibli par la fonction de la parole, le
questionnement adolescent a pu trouver sa place et se prolonger pendant
plusieurs années. Autrement dit, l’adolescence n’est pas une affaire de chro-
nologie, mais un temps logique du rapport de l’enfant aux fils imaginaires,
symboliques et réels qui hantent son développement.
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35
Chapitre 2
L’addiction
aux médicaments
chez une jeune adulte1
1. Par Nathalie Scroccaro

Sommaire
1. États de lieux des addictions chez les adolescents
et les jeunes adultes.......................................................................... 39
2. Présentation du cas............................................................................ 42
3. Contexte de la rencontre et analyse de sa demande
de psychothérapie.............................................................................. 45
4. Description et analyse des symptômes.............................................. 50
5. Nature de l’accompagnement et effets de la thérapie........................ 58
6. Conclusion.......................................................................................... 61
Glossaire................................................................................................. 63
Références bibliographiques................................................................... 64
1. États de lieux des addictions chez les adolescents
et les jeunes adultes
L’une des caractéristiques communes aux addictions est leur début

fréquent à l’adolescence. Ces phénomènes addictifs recouvrent un panel
très large de comportements. Ils peuvent être liés à un produit (drogue,
tabac, médicament), à une situation amoureuse ou encore à une pratique
(jeu vidéo, sport…).
Par la recherche délibérée des situations anxiogènes qui confrontent la

personne à un danger notable, les addictions représentent des conduites
à risque. Lors de ces épreuves qui peuvent aussi bien être psychiques que
somatiques, c’est plus l’angoisse que l’excitation qui est recherchée car celle-
ci provoque, en même temps, d’intenses satisfactions (Assédo, 1986).
Les addictions ont été théorisées par un psychiatre états-unien, Aviel

Goodman sous la forme d’un concept général. Selon lui, elles convoquent
« un processus par lequel un comportement pouvant permettre à la fois une
production de plaisir et d’écarter ou d’atténuer une sensation de malaise
interne est employé d’une façon caractérisée par l’impossibilité répétée de
contrôler ce comportement et sa poursuite en dépit de la connaissance de
ses conséquences négatives ».
Voici les principaux critères qualifiant ce comportement :
–– impossibilité de résister aux pulsions ;

–– perte de contrôle ;
–– tentatives d’arrêt ;
–– tolérance marquée (la dose doit augmenter pour le même effet) ;
–– effets de sevrage.
Bien que cette théorie soit généralement bien admise au sein des commu-
nautés scientifiques internationales et chez de nombreux praticiens, elle
fait toujours l’objet de controverses, car les addictions comportementales
peuvent ne comporter ni syndrome physique de sevrage ni rechute carac-
téristique des addictions aux substances psychoactives.
39
Par ailleurs, il semble que chez un jeune, la dépendance s’installe quand

ce dernier découvre les effets calmants d’un produit et qu’il considère qu’il
peut à l’aide de ses consommations faire face à ses difficultés quotidiennes.
De même, la perte de contrôle et la tolérance marquée sont souvent deux
critères qui permettent de définir un comportement problématique à l’ado-
lescence. Si celles-ci s’accompagnent d’une tentative d’arrêt, elles peuvent
signer une dépendance (Scroccaro, 2017).
Dans ce contexte, une addiction peut entraîner des troubles du déve-

loppement affectif, personnel, familial et professionnel. De même, selon
la quantité consommée, ainsi que la fonction du produit dans l’économie
psychique encore incertaine de ces jeunes et dans leur vie sociale, les
consommations peuvent devenir rapidement incontrôlables.
Selon les différentes conceptions psychologiques envisagées, quatre prin-
cipales tendances pousseraient les jeunes à consommer :
1. Une tentative de faire face à la transition vers l’âge adulte. Les pratiques
addictives permettent à certains jeunes d’atténuer les tensions émotion-
nelles et de faire face aux mondes des adultes. Ce sont la qualité des assises
narcissiques du sujet qui vont permettre à l’adolescent de s’adapter aux
événements stressants auxquels il est confronté.
2. Les pratiques addictives peuvent être mises en lien avec les changements
pubertaires du jeune. Ici, les addictions résultent d’un conflit relationnel
entre parents et adolescent et seraient considérées comme la conséquence
directe du processus de l’adolescence. En effet, l’éveil des pulsions à l’ado-
lescence ainsi que ses impacts psychiques provoquent, dans l’entourage,
des vécus parentaux énigmatiques en lien le plus souvent avec un trau-
matisme, un deuil ou encore une dette transgénérationnelle (Scroccaro,
2015, 2017). Dans ce type de situation, l’intensité du vécu toxicoma-
niaque répéterait le traumatisme provoqué par la puberté dans le sens
d’un blocage (Richard, 1998).
3. Une substitution d’une relation affective particulière. Le jeune, en consom-
mant, aurait une relation d’emprise sur un objet. Cette pratique aurait une
fonction substitutive d’une relation insupportable, vécue comme un danger
considérable pour son autonomie (Catry, Marcelli et Gervais, 2006).
4. Enfin, les consommations d’un jeune seraient caractéristiques d’une forme
très particulière de relation subjective au risque. À savoir une conduite
ordalique, c’est-à‑dire un extrême besoin de valider son existence en
40
L’addiction aux médicaments chez une jeune adulte ■ Chapitre 2
la risquant. (Charles-Nicolas et Valleur, 1982) ou encore une recherche

de sensation. La recherche de sensation est un concept élaboré par le
psychiatre Marvin Zuckerman dans les années 1960, en relation avec
un besoin de maintenir un niveau élevé de stimulation. Ses études s’ins-
crivent dans les théories de la personnalité visant à définir les personnes
en termes psycho-physiologiques. Elle serait un trait de caractère lié
à des différences biologiques et impliquée dans un grand nombre des
comportements addictifs. Du fait d’un fort besoin de stimulation, certains
sujets s’exposeraient à des épreuves ou à des situations périlleuses pour
conserver ou atteindre un certain niveau d’activité cérébrale.
En résumé, chez un jeune, il s’agira donc de reconnaître les spécificités

de ces différentes dimensions que peut revêtir l’objet d’addiction (celles-
ci peuvent être simplement autonomes ou coexister entre elles) tout en
donnant une place au sein des conflits psychiques qui les sous-tendent.
D’autre part, parmi les différents types de consommation, l’addiction

médicamenteuse en particulier aux opioïdes, ne cesse de s’amplifier. En
effet, chaque jour, des personnes sont traitées dans les urgences médicales
pour un mésusage de ces médicaments. Ces derniers proposés initialement
pour des pathologies chroniques lourdes entraînent des abus et des dépen-
dances. À ce propos, dans un rapport récent, l’Observatoire européen des
drogues et des toxicomanies (2017) indique qu’en Europe le nombre de
décès par surdose est en hausse et ce, pour la troisième année consécutive.
De même, comparativement à l’Amérique du Nord, il y aurait en Europe
des spécificités chez les patients à commencer par un traitement spécialisé
pour une addiction (aux analgésiques) à base d’opiacés. Il se trouve que ces
derniers seraient très rarement demandeurs de soins.
Par ailleurs, cette addiction médicamenteuse représenterait une part

de plus en plus importante des phénomènes d’addiction à des substances
psychoactives chez les jeunes. Ils utiliseraient ces opioïdes à des fins
récréatives, en se servant dans la pharmacie familiale par exemple. Ces
médicaments peuvent aussi être « sniffés » ou injectés afin d’en potentialiser
les effets. Dans cette optique, les limites fragiles entre prescription médicale
et abus de toxiques sont donc nettement mises en cause. Toutefois, étant
donné que ce sujet est encore assez récent en France, les études épidémio-
logiques dans ce domaine sont encore peu nombreuses.
41
Néanmoins, face à ces constats, les autorités sanitaires, politiques et la

sphère médicale abordent ce phénomène comme un véritable problème
de santé publique plus que comme un comportement délinquant et répré-
hensible par la loi.
Cette addiction aux médicaments recoupe plusieurs profils de consom-

mations (Wojciechowski, 2005 ; Lapeyre-Mestre, 2013).
On retrouve :
–– les usagers de drogue (avec une utilisation détournée de médicaments,

du trafic et du marché de rue, en grande partie avec les médicaments de
substitution de la dépendance aux opiacés en France) ;
–– une addiction médicamenteuse méconnue, s’installant graduellement
suite à une prescription médicale, par exemple une pseudo-addiction
dans le cadre d’une douleur chronique ;
–– une réelle addiction médicamenteuse impliquant tout type de médica-
ment avec un comportement compulsif de prise.
Dans cette perspective, quelles seraient certaines particularités d’une

addiction aux médicaments chez les adolescents ou les jeunes adultes ?
L’objectif de ce chapitre est de développer quelques aspects de la psycho-

pathologie des conduites addictives à travers le cas d’une jeune adulte reçue
en consultation pour se défaire d’une addiction médicamenteuse.
Nous nous intéresserons à sa trajectoire addictive, c’est-à‑dire aux

mécanismes favorisant l’installation et la pérennisation de sa probléma-
tique addictive, ainsi qu’aux fonctions de l’addiction dans son économie
psychique. Outre cette présentation clinique, ce chapitre présentera égale-
ment quelques éléments et repères de la pratique clinique d’un psychologue
clinicien dans un service d’addictologie.
2. Présentation du cas
Mlle L. est une jeune femme célibataire de 23 ans, tunisienne, sans enfant,
divorcée à l’âge de 20 ans. Elle vit actuellement chez sa mère depuis ce
42
récent divorce. Elle est d’apparence très fine et soignée. Elle a été hospita-
lisée récemment pour un sevrage thérapeutique aux médicaments opioïdes
et benzodiazépines. Au cours de son anamnèse, on apprendra également
qu’elle a été hospitalisée deux fois auparavant pour ces mêmes raisons,
à chaque fois dans différents établissements où elle a réussi à s’arrêter
successivement pendant 8 mois.
Actuellement, elle recherche un centre d’addictologie le plus proche de

chez elle pour une reprise d’un accompagnement pluridisciplinaire car elle
se « sent épuisée par ses recherches de produit (nomadisme médical) et
souhaite arrêter ses consommations ». Elle veut mettre en place une « absti-
nence totale ».
Au niveau de ses antécédents et événements de vie, on note :

–– des actes d’automutilations ;
–– une anorexie ;
–– une tentative de suicide ;
–– des abus sexuels pendant son enfance par deux membres de sa famille ;
–– une fausse-couche,
–– un père décédé quand elle avait 9 ans d’un accident dans les transports
en commun.
Toutes ces blessures ont en commun qu’elles affectent son corps.
Au niveau de la genèse de sa trajectoire addictive, nous constatons les

éléments suivants :
–– À l’âge de 16 ans elle a consommé des antidépresseurs prescrits par un

médecin généraliste.
–– À 20 ans, elle fait une crise d’épilepsie sous sevrage de benzodiazépine.
Ce médicament avait été prescrit également par un médecin généraliste
deux ans auparavant suite à un syndrome dépressif et son divorce. Elle
a vécu rapidement un phénomène de tolérance marquée, c’est-à‑dire une
majoration progressive de ses consommations pour « oublier, dormir,
être ailleurs ». Elle en consomme toujours et ressent alors les signes
physiques du manque, notamment une baisse de l’acuité visuelle, des
troubles mnésiques et un effondrement thymique.
43
Elle consomme aussi des opiacés utilisés initialement dans le cadre

de douleurs lombaires. C’est d’abord pour soulager ses douleurs qu’elle
a commencé à prendre ce médicament. Elle dira aussi que cela produit un
« effet shoot très court » et que « ça l’apaise, ça fait tout chaud dans son
corps ». Au début, elle prenait ces médicaments le soir ce qui n’avait aucune
influence sur sa vie professionnelle mais cela s’est amplifié par des prises
plus régulières. Elle rapporte aussi un effet antalgique pour combler un
syndrome de manque (crampes, sueurs, anxiété, impression de plus rien
contrôler). Plusieurs fois, elle s’est rendue aux urgences des hôpitaux dans
des contextes de tentatives de sevrage. Ces crises de manques sont alors
rapidement diagnostiquées par les médecins.
Nous sommes alors dans le cas d’addictions médicamenteuses s’installant

progressivement suite à une prescription médicale.
Outre les différents symptômes physiques liés à la consommation de ces
produits, cela lui pose problème car elle ressent que les relations avec sa mère
se dégradent depuis son installation à son domicile. Le sujet des consom-
mations des médicaments est source de conflit à la maison. Elle qualifie
sa mère de « dépressive » et cette dernière souhaite que sa fille arrête de
consommer des médicaments. Aussi, depuis un an, ses douleurs physiques
et psychiques sont si intenses qu’elle est inapte à travailler. Auparavant, elle
exerçait dans la restauration.
Elle décrira que ses consommations s’effectuent le plus souvent de

manière solitaire, dans sa chambre, où c’est l’effet « anesthésie-défonce »
qui est recherché. Ces automédications représentent un équilibre fragile
entre le fait que cela la soutient dans la vie et qu’elles constituent en même
temps une solution face à son malaise profond. Quelle force l’anime-t‑elle
et la pousse-t‑elle à cette conduite ? Qu’est-ce qui se répète sinon l’effet
d’une pulsion inconsciente de son corps, à savoir sa propre pulsion de mort ?
Stanton Peele (1975), dans son ouvrage Love and Addiction, met en évidence
le fait que certains sujets deviennent dépendants d’une expérience et non d’une
substance chimique. Selon lui, tout psychotrope ayant un rôle d’analgésique
est susceptible d’entraîner une dépendance puisque, sous l’effet du produit,
le sujet se détourne de sa source d’angoisse. À l’aide de la prise de toxique, le
sujet trouverait dans une situation angoissante une satisfaction substitutive,
prévisible et possédant un pouvoir renforçateur immédiat. Autrement dit, une
44
pratique addictive serait un « pansement » pour un psychisme envahi par des

angoisses de destruction et de vide (Le Poulichet, 2000). En Grèce ancienne,
le terme pharmakon désigne à la fois un remède, un poison ou un bouc émis-
saire. Cette ambivalence entre drogues et médicaments repose principalement
sur la fonction de ces substances psychotropes : thérapeutiques dans certains
cas, elles représentent des médicaments de « confort » ou de « performance »
dans d’autres. L’absence de distinction entre la dimension du normal et du
pathologique ajoute une certaine confusion.
C’est alors que Mlle L. se plaint de ses consommations médicamenteuses.

Elle fréquente des centres d’addictologie et des hôpitaux car elle veut s’en
débarrasser. Elle effectue ce nomadisme médical, qui la soutient dans un
certain lien social, depuis quelques années, en demandant à l’Autre, de la
guérir et dont elle attend toutes les réponses.
Elle fume depuis l’âge de 16 ans un paquet de cigarettes par jour et depuis
deux mois utilise une cigarette électronique.
Elle se dit également soutenue par une grande sœur vivant dans le nord-
ouest de la France qui l’aide moralement et financièrement.
3. Contexte de la rencontre et analyse

de sa demande de psychothérapie
Mlle L. frappe tout d’abord à la porte de mon bureau situé dans un

centre d’addictologie où elle a identifié depuis quelque temps la plaque
« Psychologue ». Ces consultations sont situées juste à côté d’un service de
centre de planification et d’éducation familiale1 où elle rencontre souvent
l’équipe. Elle se rend régulièrement dans ce Centre Municipal de Santé qui
recouvre un très large panel de spécialités et qui est situé non loin de chez elle.
1. Le Centre de Planification et d’Éducation Familiale est un lieu d’accueil, d’écoute, d’informa-

tion et de consultation sur la vie affective et sexuelle, le couple et la parentalité, quels que soient
l’âge et la situation familiale. Ces centres proposent des consultations gynécologiques pour le
suivi des patientes : contraception, information et suivi gynécologique, dépistage des infections
sexuellement transmissibles… Son accès est direct, aucune entrée administrative n’est nécessaire.
45
Elle arrive soignée et maquillée, avec un léger ralentissement psycho-

moteur et une asthénie importante, ses propos semblent cohérents. Elle
souhaite rencontrer tout d’abord un médecin, car elle recherche une hospi-
talisation pour un sevrage aux médicaments. Ce n’est pas sans angoisses
qu’elle est venue faire cette démarche. Tout se passe comme si, au moment
où elle s’adresse à l’équipe d’addictologie, elle semble éprouver une certaine
tension entre son désir d’être hospitalisée et d’arrêter en même temps
ses consommations, « ce dont elle redoute le plus » dit-elle. Elle dit avoir
« honte », une honte qui affecte sa vie, son corps et qui caractérise son seul
désir de vivre. Une honte composée de misère et qui dénonce son imposture
face à son existence, un manque à être (Bernard, 2011).
Les psychologues dans leur pratique peuvent être donc saisis par des
demandes complexes où les symptômes se présentent en premier lieu par
des demandes plutôt d’ordre médical, voire social. Le clinicien travaillant
dans une institution médico-psycho-sociale situe alors son acte au croise-
ment de ces deux réalités en complément d’une approche plus singulière.
Le psychiatre qui la recevra ensuite confirmera son asthénie et évoquera

une grande tristesse, une forte verbalisation mais peu d’élaboration par
rapport à ses consommations et aucun élément suicidaire. Elle lui mani-
festera sa crainte liée à un sevrage et des douleurs physiques importantes,
des troubles du sommeil en particulier des insomnies. Il planifiera avec
elle une stratégie de traitement en organisant une nouvelle hospitalisation
pour un sevrage.
Je la rencontrerai quelques fois à sa demande avant et après cette

hospitalisation.
L’objectif thérapeutique établi par l’équipe étant alors d’appréhender une

vue d’ensemble de cette situation clinique et de clarifier certaines hypo-
thèses de son fonctionnement.
Lorsque je la rencontre, Mlle L. se plaint de ses troubles physiques avec une

certaine force et une certaine vivacité, mais prend vaguement conscience
de l’existence de son problème. Tout se passe comme si elle ne pouvait pas
formuler clairement son dilemme. Sa compréhension de l’expérience est
plutôt réduite, étouffée par sa souffrance qui s’exprime sur son corps et
qu’elle n’arrive pas à verbaliser.
46
Son récent souhait d’hospitalisation pour un sevrage signera, pour elle,

un moment de bascule subjective consécutif à un récent conflit avec sa
mère. Mlle L. évoque qu’entre elles, la cohabitation est difficile et les disputes
sont assez fréquentes. Sa mère souhaite qu’elle arrête de consommer des
médicaments, qu’elle trouve un emploi et quitte le domicile familial. Elle
se sent alors « rejetée ».
Elle s’est sentie également « rejetée » dans sa précédente relation senti-

mentale et elle précisera qu’elle était « séquestrée dans le domicile conjugal »
et « s’ennuyait avec son mari ». Pour ces raisons, elle a demandé le divorce.
En ce moment, elle précise aussi qu’elle vit des histoires éphémères. Elle
pratique des conduites sexuelles à risques avec d’autres personnes en situa-
tion marginales ou de rupture, comme elle.
À la suite de son divorce, elle a fait le choix de retourner chez sa mère.
Elle évoque que, petite déjà, elle prenait des médicaments dans la pharmacie
familiale sous le regard inerte de sa mère. Celle-ci est dépressive depuis
toujours, semble-t‑il, et ses troubles se sont majorés depuis le décès de son
mari. Mlle L. consomme les mêmes benzodiazépines que sa mère qui semble
complice de l’installation de cette dépendance chez sa fille. Lorsqu’elle en
parle, les propos de Mlle L. font écho à une forte identification à cette femme.
Son ambivalence se caractérise aussi par le fait qu’elle recherche déses-

pérément à se séparer de sa mère mais une force l’en empêche. Il semble
que cette fusion se retourne souvent contre elle puisqu’elle est devenue
destructrice et aucune différenciation ne semble possible. C’est à partir de
l’échec de cette solution par laquelle elle tente de soutenir son lien à la
jouissance, c’est-à‑dire quand elle se trouve dans l’impossibilité de quitter
le domicile familial, que ses demandes de soins apparaissent.
Le travail thérapeutique semble difficile à se mettre en place. Mlle L.

s’adresse à moi seulement quand elle est angoissée et jamais de façon régu-
lière. Elle honore difficilement ses rendez-vous. Elle vit avec un sentiment
intense et très présent que « personne ne peut la comprendre » (famille,
professionnel(s) ami(e)s…).
Elle a une certaine difficulté de tisser une demande en son propre nom.
Toutefois, lorsqu’une personne vient consulter une institution ou un
professionnel, elle exprime rarement d’emblée un souhait de réaliser une
47
psychothérapie. Dans ce sens, nous sommes dans le cas d’une demande

plutôt « circonstancielle que motivée par un questionnement sur des symp-
tômes souvent flous » (Nusinovici, 2008, p 65).
Le motif de sa demande est aussi à entendre comme une demande de

protection contre son propre désir de mort. Il semble donc indispensable
de rechercher en quoi, par son attitude, la représentation qu’elle a d’elle-
même et ses excès d’angoisses se manifestent.
Houari Maïdi (2003), dans son livre La Plaie et le Couteau, évoque que les
sujets ayant des conduites à risques tentent de se défendre contre un destin
marqué par la culpabilité. D’une certaine façon, un sujet addict serait une
victime. Selon lui, dans cette clinique, il y aurait deux types de constella-
tions familiales caractérisées par des confusions de rôles, des générations
et identités. Dans ce contexte, les relations intrafamiliales et les attitudes
éducatives parentales joueraient un rôle décisif dans l’installation de ces
conduites. Ces constellations familiales particulières se distingueraient
soit par le « trop », c’est-à‑dire qu’elles se manifesteraient par des actes de
violences agis, soit, à l’inverse, dans un « pas assez » dans la circonstance de
dépression maternelle par exemple.
Mlle L. sortira à sa demande et contre avis médical de sa dernière hospita-

lisation pour sevrage en disant que finalement ses consommations « ne sont
pas un problème ». La séparation de l’objet médicament est douloureuse.
Elle accepte difficilement le relais avec d’autres médicaments et le craving.
Toutefois, on peut remarquer que son projet d’abstinence n’est plus total et
se singularise. Ce sont seulement ses consommations de benzodiazépines,
c’est-à‑dire le même médicament que consomme sa mère, qui lui posent
problème.
Les Centres de Soins, d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie

(CSAPA) s’adressent aux personnes en difficulté avec leur consommation
de substances psychoactives, licites ou illicites et reçoivent également des
sujets ayant des dépendances comportementales. Ils se définissent par leur
caractère pluridisciplinaire. Leurs équipes regroupent souvent des profes-
sionnels de santé (médecin, psychiatre, infirmier, psychologue) et travailleurs
sociaux (éducateur, assistant social), avec pour objectif la réalisation d’un
accompagnement médico-psycho-social adapté.
48
Ils accueillent gratuitement et anonymement toute personne qui désire

être aidée et en fait la démarche. Ils permettent d’aborder avec un profes-
sionnel les difficultés rencontrées et proposent un accompagnement vers
l’arrêt, la réduction des risques ou un traitement de substitution (pour les
personnes dépendantes aux opiacés).
Le centre addictologie où M lle L. est reçue propose différents types

d’approches : individuelles (médicale, sociale, psychothérapeutique) et des
consultations psychologiques plus spécifiques à destination de l’entourage
des consommateurs.
Avec l’aide des professionnels du CSAPA, la personne peut réaliser un

sevrage en ambulatoire (sans hospitalisation) ou hospitalier comme c’est le
cas de Mlle L. L’accompagnement proposé peut alors se poursuivre pendant
toute la durée d’un sevrage, y compris hospitalier. De même, cette personne
peut continuer à être accueillie dans le cadre d’entretiens ou d’ateliers théra-
peutiques spécifiques dans le but de consolider un arrêt.
Dans cette perspective, quel accompagnement individuel un psychologue

clinicien peut-il réaliser dans un centre d’addictologie ?
Il s’agira de s’intéresser au symptôme du sujet en tant que celui-ci se carac-

térise par la répétition d’une mise en tension de sa souffrance psychique.
Dans une pratique qui parie sur le singulier, comme la psychanalyse, ce

dernier représente une formation inconsciente, déchiffrable au même titre
qu’un rêve, un acte manqué, un mot d’esprit, un lapsus ou un fantasme
(Assoun, 2009).
Toutefois, la question posée par le symptôme souligne la distinction

nécessaire entre un symptôme médical convoquant un indice d’une maladie
et un symptôme psychanalytique.
La théorie freudienne évoque une causalité inconsciente pour penser le

corps et son articulation aux symptômes. Elle invite aussi à saisir le moment
où la « formation de symptôme » a trouvé sa cristallisation pathologique
dans la « maladie » (Assoun, 2009), c’est-à‑dire quand le sujet semble ne
plus pouvoir faire symptôme que de son corps comme c’est le cas de Mlle L.
49
Dans cette perspective, l’approche psychologique mobilisée propose de

reconnaître la dimension libidinale que peut revêtir l’objet d’addiction. C’est
d’ailleurs sur cette étymologie que Jean Bergeret (1981) illustrera la dimen-
sion pulsionnelle en cause dans les addictions, à savoir cette contrainte par le
corps, propre à un sujet pathologiquement dépendant, à consommer ou agir,
quels que soient le produit ou la pratique considéré. En effet, les comporte-
ments addictifs sont extrêmement variés et les personnes qui s’y adonnent
ne le sont pas moins, tant par leurs histoires singulières que par leurs modes
de fonctionnement psychologique. L’expérience clinique indique aussi
que ce n’est pas le besoin de consommer des substances qui constitue une
pathologie mais plutôt, ce qui motive ce besoin, soit les contraintes parfois
douloureuses imposées par les réalités extérieures et les limites qu’infligent
nos conflits psychiques.
En résumé, il existerait une variété de profils de pratiques addictives chez les
adolescents ou les jeunes adultes. Nous allons voir aussi que leur usage peut
également prendre un sens particulier en fonction de leur structure psychique.
4. Description et analyse des symptômes

Au regard de cette illustration clinique, nous aborderons le rapport au
corps de Mlle L et sa participation dans ses conduites à risques.
Pour cela, nous nous intéresserons tout d’abord à ses douleurs, à la dimen-
sion du traumatisme. Nous nous étudierons ensuite particulièrement la
fonction de ses addictions. Enfin, nous tenterons de dégager quelques
éléments de sa structure clinique.
4.1 Ses douleurs

Il existe un lien entre la douleur et la représentation corporelle. En effet,
selon Freud, « la douleur (aussi) semble (y) jouer un rôle, et la façon dont on
acquiert à l’occasion de maladies douloureuses une nouvelle connaissance
de ses organes est peut-être prototypique de la façon dont on arrive d’une
manière générale à la représentation de son corps propre » (Freud, 1923,
p. 270).
50
Il est également à première vue frappant de constater que Mlle L. formule

de manière imprécise les caractéristiques de ses douleurs physiques
lombaires. Nous ne savons pas précisément à quel moment et par quels
mécanismes ces douleurs sont apparues. De plus, ce sont davantage celles
liées au sevrage qui sont mises en avant dans son discours. Il est possible de
concevoir que son attention se focalise sur d’autres pensées et des sensations
en lien avec ses douleurs dont ces manifestations corporelles ne sont qu’un
phénomène concomitant.
Les douleurs qu’elle manifeste sont impératives, « elle(s) ne relève(nt) plus

que de l’action d’une suppression toxique et de l’influence d’une diversion
psychique » (Freud, 1915, p. 192).
L’anamnèse de Mlle L. nous apprendra qu’elle a perdu son père lors d’un
accident à l’âge de 9 ans. À ce propos, Freud, en 1926 soulignera que la
douleur est consécutive à la perte d’objet (l’angoisse est plus liée quant
à elle au danger que cette perte peut entraîner). Autrement dit, la douleur
signe le deuil. Elle renvoie à la perte d’une personne aimée. Et peu importe
que cet objet soit perdu par l’effet de la nécessité ou par sa propre initiative.
La douleur a un rôle dans la vie psychique d’un sujet et a une influence

sur son développement psychologique à partir de ses premières relations
(dans son lien à la personne aimée et elle peut être liée à une perte d’objet).
D’autre part, la psychopathologie freudienne met également en évidence

un lien entre la notion de plaisir, la douleur et certains états affectifs en
évoquant les notions de masochisme érogène et de co-exitation sexuelle.
En effet, pour Freud (1915) « jouir de la douleur serait donc un but origi-
nellement masochiste » (p. 176).
C’est en 1924, dans « Le problème économique du masochisme », qu’il

évoquera ensuite trois types de configurations du masochisme :
1. Un masochisme érogène qui est considéré comme une condition néces-

saire à l’excitation sexuelle. Ce plaisir à la douleur serait aussi à la base
des deux autres formes citées ci-dessous.
2. Un masochisme moral qui constituerait une norme du comportement de
vie et permettrait d’appréhender le sentiment inconscient de culpabilité.
51
3. Un masochisme féminin qui convoquerait une expression de l’être

féminin.
–– Il représenterait l’aspect du masochisme le plus accessible le moins
énigmatique à identifier. Toutefois son explication ne réussirait pas
sans des considérations sur l’histoire infantile du sujet.
–– Il reposerait entièrement sur une co-excitation libidinale lors de la
tension de douleur et de déplaisir.
–– Il serait un mécanisme infantile physiologique qui, plus tard, pourrait
s’apaiser.
–– Il serait constitutif d’un masochisme érogène.
Mlle L. semble jouir de ces douleurs. Tout porte à croire que ces symp-
tômes trouveraient une explication dans son histoire infantile mais quelque
chose s’est cristallisé ne permettant pas de tarir ses douleurs. De même, ses
douleurs physiques et ses symptômes de sevrage se manifestent par une
extrême activité narcissique qui augmenterait sans cesse l’intensité de la
douleur.
4.2 Le traumatisme
Nous pouvons également apporter une lecture des remaniements de
l’adolescence à travers la problématique du traumatisme psychique. En
effet, selon la psychanalyse lacanienne, le traumatisme à l’adolescence peut
prendre des formes diverses.
1. Il peut porter tout d’abord sur les conséquences de l’irruption d’une jouis-
sance sexuelle nouvelle et sur l’irruption du réel de la puberté dans le
corps.
2. Il résulterait aussi de l’inexistence du rapport sexuel. En effet, elle dévoile
qu’il n’existe pas de savoir préalable inscrit dans l’organisme qui dirait
à l’homme ou la femme comment faire avec l’Autre sexe. De ce fait,
certaines impasses subjectives adolescentes mettent en évidence que cette
rencontre avec l’Autre sexe reste toujours énigmatique pour le sujet, car
elle ne le complète pas, tout au contraire, car elle y introduit un manque.
Dans ce sens, elle semble toujours traumatique par la remise en jeu de la
castration du sujet et de celle de l’Autre.
3. On observe aussi qu’au moment de la puberté, le sujet se tourne alors
vers l’Autre (le père, la mère) pour qu’il lui dise comment faire avec cette
52
jouissance sexuelle nouvelle, la sienne, mais aussi celle de l’Autre sexe.

Le sujet prend la mesure que l’Autre n’a pas de solution, puisqu’il est
barré (cela signifie que rien dans le symbolique ne précise pourquoi nous
sommes-là, et rien n’explique non plus quel sens nous devons donner
à notre existence, Sauret, 2008). C’est à ce niveau-là que le traumatisme
s’opère. Pour un adolescent, prendre la mesure de cet écart, de ce vide
est extrêmement périlleux. Le symbolique crée une certaine douleur
d’existence, une douleur fondamentale et celle-ci peut difficilement être
tempérée car elle introduit la dimension du manque. Mlle L. tente de
colmater justement ce manque avec des objets et elle ne parvient pas
à oublier le poids de son existence. Selon Sauret (2008) un grand nombre
de problèmes contemporains seraient à appréhender de ce côté, notam-
ment celui de savoir avec quoi les sujets tentent de compenser le déficit
de sens lié à cette absence d’Autre auquel se fier.
Mlle L. vit quotidiennement comme si sa survie psychique et somatique
dépendait d’un Autre.
Ces traumatismes psychiques revisitent également une altérité doulou-

reuse en réactivant certaines figures cliniques de l’Autre. En effet, Mlle L.
a vécu plusieurs épisodes d’abus sexuels commis par des membres de sa
famille. Toutefois, durant notre travail, elle n’en dira rien.
Or un sujet a besoin de cette aliénation avant de pouvoir expérimenter la

séparation. D’une certaine façon, l’enfant est angoissé parce qu’il ne trouve
pas chez l’Autre les repères pour donner une place à la manifestation réelle
de sa jouissance. Consommer un médicament permettrait chez certains
d’éviter la question de la différence des sexes et, par là même, celle de la
jouissance de l’Autre. La drogue viendrait donc chez un sujet pour soulager
son angoisse. Dans cette perspective, il s’agit de s’intéresser aux figures de
l’Autre auxquelles le sujet a affaire pour déchiffrer pourquoi il a recours
à une drogue. Il semble que c’est le plus souvent à partir d’une rencontre
avec un Autre pour lui trop persécuteur, trop intrusif, trop exigeant ou
qui le laisse tomber, que se dessinent des consommations importantes de
drogues (Aucremanne, 2004).
Lacan (1969) dans Note sur l’enfant montre justement que l’enfant peut se
trouver en place de répondre à ce qu’il y a de symptomatique dans la struc-
ture familiale (c’est-à‑dire dans son rapport à l’Autre). Dans la névrose, le
53
symptôme de l’enfant est souvent pris dans le fantasme de sa mère. Puisque,

tout enfant est d’abord considéré comme l’objet de la mère. Il s’identifiera
comme le phallus qui manque à celle-ci et il considérera alors qu’il peut
combler ce manque. En pratique, il se peut qu’il coïncide à cette image ou
pas. Et qu’il éprouve une certaine difficulté de se séparer de cette identi-
fication imaginaire au phallus de sa mère. Bien sûr, cela ne saura pas sans
incidence sur le plan de sa subjectivité.
Pour McDougall (2000), l’addiction renvoie à une recherche d’un plaisir

pour contre-investir une émotion, une dolorisité du passé dans une relation
primitive avec la mère. Elle traduit l’échec de la constitution d’un objet
transitionnel. Tout se passe comme si l’enfant, ne pouvant établir la repré-
sentation d’un objet interne sécurisant, restait fixé sur un objet externe qui
a la même relation que le plaisir traumatique pris avec sa mère dans cette
relation précoce.
Selon Gerard Szwec (1993), les conduites à risque seraient justement liées
à une recherche de calme et de satisfaction pulsionnelle. Il illustre cela en
évoquant que la prise d’auto-calmants serait l’ersatz du jeu de la bobine.
Le jeu du fort-da (ou jeu de la bobine) est lié à la présence et à l’absence de
la mère. C’est une manière pour l’enfant de faire face au niveau imaginaire
à l’angoisse du départ de la mère. L’enfant joue avec l’image de la mère qu’il
éloigne ou fait revenir à sa guise. Il se rassure par son pouvoir et supporte
ainsi mieux son absence.
Il y aurait donc, dans l’installation et la pérennisation des pratiques addic-

tives, une intrication de ces deux courants présence-absence, pulsions de
vie-pulsion de mort ou encore calme et plaisir. Il précise que les compulsions
à ressentir des états de détresse ou des comportements autodestructeurs
seraient un moyen paradoxal, pour les personnes pratiquant des conduites
à risque, de trouver le calme face à une excitation traumatique envahissante
ou des fantasmes érotiques difficiles à mentaliser.
Par la consommation d’auto-calmant, le sujet retrouverait alors l’inscription

traumatique d’une dysharmonie des rythmes primaires (trop d’absences par
rapport aux présences ou encore une discontinuité de la mentalisation mater-
nelle en sa présence même). Dans cette perspective, cette consommation
serait un mécanisme de type régressif. Et par la mise en place de la compulsion
54
de répétition qu’elle convoque, l’utilisation fréquente de ces pratiques peut

conduire à des accidents, des somatisations ou des issues mortelles.
Par ailleurs, chez certains sujets, il est possible qu’à un certain niveau de
perception, la dimension du calme et de la jouissance puisse se confondre.
Ainsi, chez ces personnes se sentir exister, jouir, mourir, deviendrait une
seule et même réalité.
En résumé, les addictions peuvent se substituer à la dépendance de

l’Autre. D’où l’importance de s’intéresser aux réactions de l’entourage et
d’entendre l’appel inconscient à l’Autre contenu dans les recherches sur
les pratiques à risque.
Or, si les troubles addictifs résultent de l’interaction de plusieurs dimen-

sions individuelles, environnementales et familiales, il convient de penser
qu’aucun facteur familial ne peut être considéré à lui seul comme un élément
de causalité linéaire puisque la question de la causalité prête souvent à confu-
sion et nécessité d’être approchée en clinique. En pratique, les parents ne
sont pas responsables de tous les maux de leur enfant. L’expérience indique
plutôt que les enfants peuvent subjectiver parfois les symptômes des parents
en les reprenant à leur compte (Scroccaro, 2015, 2017).
4.3 Addictions et troubles psychiques

Parmi les liens entre les addictions et les troubles psychiques d’un sujet,
on retrouve les éléments suivants.
F. Farges (2000) distingue cinq possibilités d’association entre l’usage

d’une pratique addictive et la présence de troubles mentaux :
–– le trouble mental est la conséquence directe de la consommation

(pharmaco-psychoses, syndrome confusionnel, intoxication, état dépressif
et anxieux, syndrome motivationnel) ;
–– le trouble mental influence l’évolution des pratiques addictives (cas de
sujet présentant un trouble bipolaire et consommant surtout en phase
maniaque) ;
–– la consommation de drogue est secondaire à un trouble mental ou à un
trouble de la personnalité (automédication) ;
55
–– la consommation de drogues renforce l’évolution du trouble mental

(trouble de l’humeur chez le sujet présentant un trouble bipolaire, exacer-
bation de l’anxiété, hallucination et idées délirantes chez le schizophrène,
violence chez le psychopathe) qui représente l’expression d’une vulnéra-
bilité commune (génétique, psycho-pathologique, environnementale) ;
–– le trouble mental et la consommation de drogues n’ont aucun lien mais
coexistent simplement.
Cependant, il est important de noter que ces travaux portent essentiel-

lement sur les cas de patients adultes.
Pour Bergeret (1981), chez les sujets présentant une addiction (quel que
soit le type d’addiction), la problématique dépressive se profile toujours,
mais repose sur des paradigmes structuraux différents. Selon lui, il s’agirait
d’« addiction essentielle », c’est-à‑dire de comportements d’addiction au
vrai sens du terme puisque l’expression comportementale représente le
symptôme le plus visible et le plus caractéristique.
Pour notre part, les rencontres auprès d’adolescents et de jeunes adultes

nous ont permis de montrer que les pratiques addictives peuvent avoir
différentes fonctions dans l’économie psychique (Scroccaro, 2017).
En particulier, dans le cas, de Mlle L., on retrouve que :
–– le toxique masquerait le symptôme du sujet ; les pratiques addictives fonc-

tionneraient comme un écran venant justement occulter l’émergence des
symptômes du sujet ;
–– le toxique permet de s’identifier à un parent (comme dans de nombreux
cas d’addictions parentales) ; en effet, Mlle L. consomme la même molé-
cule que sa mère.
Nous nous demanderons aussi si ces consommations sont secon-

daires à un trouble psychique, comme c’est souvent le cas dans le cas
d’automédications.
C’est pourquoi, il paraît essentiel, dans le cadre de la recherche aussi

bien en clinique, d’entendre les questions fondamentales et singulières qui
sous-tendent l’organisation psychique des sujets, en deçà de ces conduites
(Le Poulichet, 1987 ; Zafiropoulos, 1989).
56
Au regard de cette illustration clinique, nous essayerons alors d’analyser

si ces consommations de médicaments peuvent être interprétées dans la
structure subjective où elle prend place.
Il existe plusieurs éléments permettant d’évoquer que la description de

ce cas repose sur une organisation psychique hystérique lui donnant une
signification véritablement structurelle. Ici, cette organisation psychique
est à considérer comme une manière d’être, de se situer par rapport à ses
désirs, à la sexualité, au plaisir.
Selon Freud (1888), les sujets hystériques sont fortement prédisposés à des
troubles de l’activité nerveuse. Pour lui, les traumatismes, les intoxications
(plomb, alcool), le chagrin, les émotions ou encore les maladies seraient des
facteurs qui entraîneraient des éruptions d’affection hystérique aiguë.
De même, dans la névrose hystérique, le lieu d’expression du conflit est
le corps. Elle présente un caractère excessif par des douleurs très intenses
décrites par les malades comme ressenties « au plus haut degré » et qui
peuvent être accompagnées par une anesthésie et des paralysies. Selon
lui, « toute inclination érotique parvient à se développer pleinement en
même temps que les douleurs, et […] ces douleurs semblent permettre une
compréhension du processus dans le sens de la théorie de la conversion »
(p. 101). Hormis, les effets de ces produits et du sevrage, chez Mlle L. il
n’existe aucune raison médicale de ses symptômes somatiques, ce qui peut
faire penser à une conversion hystérique, c’est-à‑dire à une tentative de réso-
lution d’un conflit psychique inconscient dans des symptômes somatiques,
sans lésions organiques. Chez Mlle L., sa douleur psychique se transformerait
alors en douleur corporelle.
Il y aurait aussi une causalité inconsciente et sexuelle de ses symptômes

hystériques. Elle souffrirait de réminiscence inconsciente liée à un affect into-
lérable. L’hystérique évacue de sa conscience des représentations érotiques,
des fantasmes inconscients, par l’action psychique du refoulement. En effet,
selon cette conception, la conversion hystérique est liée à un désir incestueux
qui s’enracine dans l’histoire infantile (scène de séduction vis-à‑vis du père).
Au début, Freud pensait dans sa théorie de la Neurotica que cette scène de
séduction avait vraiment eu lieu. Mais il considéra ensuite que c’est le refou-
lement qui empêche la réalisation de ce désir, lequel, via des mécanismes de
déplacement et de condensation, se manifestera dans le corps.
57
Néanmoins, le diagnostic d’hystérie ne peut se réduire à l’élimination

d’une étiologie organique. De même, il semble nécessaire de proposer un
bon nombre d’investigations médicales et complémentaires pour envisager
un accompagnement psychologique d’une plainte hystérique.
Finalement, si nous résumons les caractéristiques principales de Mlle L.

on retrouve les phénomènes cliniques suivants :
–– la particularité de son symptôme est de se produire en public, avec

démonstration ;
–– les symptômes ont souvent un caractère spectaculaire et sont présentés
de manière dramatisée ;
–– ils sont sensibles à la suggestion (la présence de spectateurs entraîne un
renforcement) ;
–– il existe une indifférence de cette patiente à l’égard de ses symptômes ;
–– elle effectue un nomadisme médical et pense que personne ne peut la
comprendre ;
–– cette inconsistance de l’Autre est vécue comme un véritable trauma-
tisme et correspond à une caractéristique majeure de la production de
ses symptômes ;
–– ses automédications seraient secondaires à un trouble psychique ;
–– de plus, ses réactions sont apparues dans un contexte affectif conflictuel
où elle s’est sentie « délaissée » par sa mère et son ex-mari.
5. Nature de l’accompagnement et effets de la thérapie

Les premières consultations en addictologie représentent souvent un
temps essentiel pour la suite d’une trajectoire de soins. Toutefois, il existe
souvent une certaine temporalité entre le début des troubles constatés et la
mise en place d’un accompagnement psycho-médico-social adapté.
L’approche pluridisciplinaire proposée permettra peut-être à Mlle L. de

sortir de ses douleurs ou du moins de les tempérer.
Cette vignette clinique montre que l’addiction fonctionne comme un

écran masquant l’insupportable réalité humaine marquée par le manque. La
58
dimension de son conflit laisse, si on peut dire, Mlle L., dans une place vide.
C’est à cette place qu’apparaît une certaine mise en abîme de sa subjectivité.
Dans le cadre de cet accompagnement, un psychologue clinicien peut

proposer un espace de parole individuel souple et flexible où les discussions
autour des phénomènes addictifs prennent la tournure d’un questionne-
ment plus personnel.
Néanmoins, pour Guillaumin (1981), le dépassement d’une telle problé-

matique addictive chez les adolescents ou des jeunes adultes ne pourra se
mettre en place que si de nouveaux relais perçus comme intimement moins
menaçants et contradictoires que les parents sont disponibles et paraissent
acceptables au moment stratégique.
À travers la lecture de ce cas, il semble également nécessaire d’aborder
avec cette patiente la question de son insertion professionnelle et aussi
celle de ses relations familiales. Freud souligne, dans le roman familial des
névrosés, en 1909 : « Que l’individu au cours de sa croissance se détache de
l’autorité de ses parents, c’est l’un des effets les plus nécessaires mais aussi
les plus douloureux du développement » (p. 253).
En même temps, cette investigation met en évidence que Mlle L. se place

dans un désir que tout s’arrange sans que rien ne change, c’est-à‑dire sans
l’effort de changer soi-même. Par ailleurs, son symptôme comme sa jouis-
sance la touchent au plus intime de la constitution de sa structure. En effet,
il est nécessaire de garder à l’esprit que les phénomènes de conversion
hystérique sont suggestibles. Ils sont amenés à récidiver et la sémiologie
peut être multiple et changeante chez un même sujet.
Mlle L. fréquente sporadiquement les centres d’addictologie et a choisi de

partir de sa précédente hospitalisation contre l’avis de l’équipe médicale.
Les addictions médicamenteuses de Mlle L. se situent donc au croisement
d’une souffrance névrotique et d’un processus morbide.
Freud décrit que certains patients ne supportent pas le progrès d’un

traitement et risquent d’y mettre fin rapidement en réagissant à l’opposé
de ce que l’on attendait. Cette répétition dans le transfert s’appelle aussi
une « réaction thérapeutique négative ». Cela éclaire sans doute la « belle
59
indifférence » de Mlle L. à l’égard de ces symptômes et aussi sur ses rechutes

lors de ces différentes phases de traitement.
Par ailleurs, il semble que cette patiente répète des expériences trauma-
tiques auxquelles elle paraît être soumise comme à une fatalité, alors qu’il
conviendrait d’en explorer les ressorts dans l’inconscient.
Or son addiction aux médicaments n’est pas ressentie comme porteuse

d’un sens qui lui échappe et dont elle voudrait savoir quelque chose. Comme
le souligne Sapriel (1996), « pour qu’il y ait un travail analytique, il faut que
le sujet considère son symptôme comme suffisamment gênant et qu’il ait le
désir de s’en débarrasser, mais surtout que le symptôme fasse énigme pour
lui. Mais une énigme qui pourrait avoir un sens qui l’impliquerait comme
sujet, qui le rendrait responsable de ce qui lui arrive » (p. 226). L’auteur
précise qu’il s’agit là d’un des principaux obstacles empêchant d’envisager
un traitement.
Pour Sauret (2008) il existerait un certain nombre de problèmes tech-

niques à partir des mutations de notre époque, notamment sur la capacité
pour le thérapeute de mobiliser le transfert dans ce type de situation. En
addictologie, la jouissance est identifiée à l’extérieur du savoir, c’est-à‑dire
située entièrement sur des objets de consommation. Elle ne permet pas de
répondre à la question de ce qu’est le sujet, ni de découvrir l’énigme de son
désir.
Dans cette perspective, qu’est-ce qui pourrait motiver un sujet à rencon-

trer un psychologue clinicien ? Et quelle stratégie utiliser pour proposer des
accueils appropriés dans ce domaine en direction de ces adolescents ou des
jeunes adultes ?
Francisco Hugo Freda, en 2001, dans son article « Quelques considéra-

tions autour du médicament », montre que le médicament occupe une place
différente dans la structure psychique des sujets.
Il affirme que, dans la psychose, le médicament agit quelque peu en

tant qu’auxiliaire du thérapeute pour que les choses puissent « continuer
à avancer un peu » (p. 27).
60
Chez les sujets névrosés, le médicament fonctionnerait pour effacer, non

pas directement le psychanalyste, mais le symptôme, c’est-à‑dire que les
patients de ce type vont rencontrer tous les professionnels possibles pour
trouver un remède miracle contre leurs symptômes, sauf que « ce qui reste
constamment, c’est le symptôme, et ce qui est annulé c’est le psychanalyste »
(p. 27).
Dans la toxicomanie, le fonctionnement est différent, « le médicament

n’efface pas tout l’analyste, parce que l’analyste n’existe pas pour le toxico-
mane : ce qu’efface le médicament, c’est directement l’inconscient comme
tel » (p. 28). Freda souligne qu’il n’y a pas de psychanalyste pour le toxi-
comane parce que le Sujet supposé savoir, c’est le médicament en tant
qu’adjuvant, en tant que ce qui lui permet de barrer l’inconscient. Aussi,
l’effacement de l’inconscient est souvent mis à la place de la substitution.
6. Conclusion
Les symptômes les plus visibles de Mlle L. sont ses douleurs physiques
liées au sevrage ainsi que son nomadisme médical utilisé pour pallier ses
douleurs. Elle est passée d’un désir d’abstinence totale à une demande
plus précise celle d’arrêter seulement le même médicament que sa mère
consomme. Cette demande pourrait alors se formulerait ainsi : « Aidez-moi
à me séparer de ma mère ! »
L’addiction de Mlle L. répond à une symptomatologie familiale. Elle est

consécutive à un deuil non élaboré avec son père, une forte identification
avec sa mère et à des traumatismes psychiques. Depuis son plus jeune âge,
son corps est abîmé, mortifié et envahie de douleurs. Les phénomènes de
conversion hystérique se sont installés et le masochisme féminin s’est cris-
tallisé dans une posture subjective qui la place dans une situation d’échec.
Elle désire se débarrasser de ses troubles, s’émanciper de sa mère mais
elle est rapidement rattrapée par la réalité. Elle se drogue pour oublier.
Elle fréquente les centres d’addictologie qui caractérise sa raison d’être du
moment mais elle n’est pas encore en mesure de découvrir le véritable sens
inconscient qui se cache derrière son symptôme.
61
En exposant sa conception de la puberté, Freud indique qu’il s’agit d’un

travail psychique douloureux, notamment dans la nécessité de se soustraire
à l’autorité des parents. Il est question alors pour l’adolescent ou le jeune
adulte de se dégager et de dépasser ses fantasmes incestueux, au moment
où le processus pubertaire advient.
Le poids de cette histoire reste archivé sur le corps Mlle L. Tout se passe
comme si chaque période de fragilité qu’elle traverse venait à la fois ébranler
son appareil psychique et signer des décompensations sur son corps. Et il se
trouve que la clinique en addictologie fait justement ressortir ces dessous
du corps pubertaire traumatique et pulsionnel.
Comme le souligne Freud (1926), « que la séparation d’avec l’objet soit

douloureuse nous paraît cependant aller de soi. Le problème se complique
donc encore davantage : quand la séparation d’avec l’objet donne-t‑elle de
l’angoisse, quand donne-t‑elle du deuil et quand, peut-être, seulement de
la douleur ? » (p. 283).
Il paraît donc essentiel dans une perspective clinique et de recherche

de tenir compte non seulement de ces caractéristiques communes mais
aussi des particularités distinctives de chaque cas. En pratique, c’est par
leur propre lecture du traumatisme dans l’histoire des adolescents qu’il
serait intéressant de se pencher sur ses stratégies de reprise subjective de
ces événements.
De même, au cours des consommations toxicomaniaques, il existe des

troubles psychiques inhérents au sujet qui sont souvent masqués par une
pratique addictive d’où l’importance de bien identifier, quand cela est
possible, leur structure clinique.
L’addiction aux médicaments renvoie également à une problématique

contemporaine nouvelle. Les thématiques de la santé et de la maladie
évoquent des dynamiques spécifiques dans le champ du social. Pour Susan
Sontag (1979), la maladie est une métaphore puisque, à travers nos concep-
tions de la maladie, nous parlons en fait d’autres choses, de la société et, en
particulier, de notre rapport à elle. La maladie tout comme la santé seraient
donc des lieux d’expérimentations privilégiés de notre rapport à l’Autre.
62
Cette étude de cas a proposé de déconstruire certains discours psycho-

moraux liés aux addictions et de repérer quelques stratégies subjectives
liées à l’installation d’une addiction aux médicaments en se focalisant sur
la marque de l’inconscient inscrit dans la vie organique. Elle donne aussi
quelques repères sur certains patients qui résistent aux traitements.
Finalement, l’épreuve de séparation comme condition de la subjectivation

doit être nuancée avec le fait que l’on ne se sépare jamais véritablement de
ce que l’on a connu. Cette expérience nous habite toujours sous la forme
de traces énigmatiques.
Suite à la lecture de ce cas, nous pouvons nous demander si, à l’ado-

lescence (ou à un âge un peu plus avancé), l’empreinte de toute relation
objectale a réellement disparu et si les comportements addictifs ne sont
pas simplement liés à des vécus traumatiques ou à des fantasmes plus
archaïques.
Or il semble que c’est par la répétition dans le transfert qu’il nous est
possible d’aborder ces mécanismes et leurs conséquences.
Glossaire
Benzodiazépines : médicaments psychotropes faisant partie de la caté-
gorie des anxiolytiques.
Craving : il correspond à une envie irrépressible de consommer une

substance soit après l’absorption d’une faible quantité d’un produit ou en
dehors de toute consommation. Le craving peut se définir comme un état
motivationnel subjectif impliquant une pulsion de recherche d’un produit
et à le consommer de façon compulsive.
Opioïde : c’est un dérivé synthétique de l’opium qui représente une

préparation médicamenteuse obtenue à partir d’opiacées psychotropes de
synthèse. Un opioïde peut être une drogue (héroïne) ou un médicament.
63
Réduction des risques : stratégie de santé publique dont l’objectif est

de prévenir les dommages liés à l’utilisation d’une pratique addictive tels
que la dépendance, une maladie ou encore certains risques psycho-sociaux.
Trajectoire addictive : étude des mécanismes favorisant l’installation et

la pérennisation d’une problématique addictive ainsi qu’aux fonctions de
l’addiction dans l’économie psychique d’un sujet.
Vécu parental : position subjective d’un parent à l’égard de son enfant

qualifiant certains mécanismes psychiques conscients et inconscients en
jeu dans une pratique addictive adolescente (Scroccaro, 2017).
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65
Chapitre 3
Adolescence et psychose1
1. Professeur François Sauvagnat.

Sommaire
1. Introduction....................................................................................... 71
2. Présentation du cas et anamnèse....................................................... 74
3. Circonstances immédiates de consultation........................................ 76
4. Rencontres avec la famille................................................................. 77
5. Description et analyse des symptômes pendant la prise en charge.... 78
7. Discussion.......................................................................................... 86
1. Introduction
Ce cas exemplifie une prise en charge de sujets adolescents chez qui
des phénomènes psychotiques se manifestent au point de provoquer une
décompensation. Dans ce cas particulier, que nous appellerons B., il s’agit
d’un cas de psychose infantile structuré sur un mode « dysharmonique1 »,
légèrement déficitaire, avec notamment un niveau intellectuel de l’ordre de
70 (arriération légère), dans lequel l’aspect de désadaptation et de trouble
cognitif paraissait prépondérant dans un premier temps.
Dans une série de publications, nous avons détaillé la situation contempo-

raine du diagnostic et du traitement des troubles psychotiques à l’adolescence
(Sauvagnat, 1993, 1999a, 1999c ; Yang et Sauvagnat, 2009). Nous avons montré
que les modèles diagnostiques épidémiologiques mainstream (DSM) étaient
notoirement insuffisants pour diagnostiquer spécifiquement ces troubles et
que la stratégie « conservatrice » des CFTMEA puis de la CFTMER 20152
était beaucoup plus réaliste, eu égard à l’historique des recherches sur les
modes d’organisation des psychoses infantiles (reprenant notamment les
travaux classiques qui différenciaient, d’un côté, les autismes à carapace, de
l’autre, les psychoses infantiles schizophréniformes franches, et enfin des
modes de stabilisation déficitaires (pseudonévrotiques ou caractérielles.)
Ce chapitre décrira un moment de décompensation lié à une série d’évé-

nements personnels et familiaux, les modes de traitements mis en place et
les résultats du traitement. Psychologue hospitalier de secteur à l’époque,
nous avons assuré la psychothérapie psychanalytique de ce jeune patient.
1. La notion de « dysharmonie d’évolution », proposée notamment par Roger Misès, désigne en

des termes « optimistes » des enfants dont le développement est gravement perturbé par des
lésions provoquant une arriération (entendue en général comme étant de légère à moyenne), des
troubles psychiques soit névrotiques graves soit psychotiques, des troubles du comportement,
le tableau clinique pouvant osciller et l’attention du clinicien étant davantage concentrée sur la
question de l’évolution que sur celle du « diagnostic immédiat ». En ce qui concerne les psychoses,
ce diagnostic inclut les formes « prépsychotiques » (psychoses non déclenchées mais repérables
lors d’un entretien clinique précis), les psychoses infantiles « pseudonévrotiques », les psychoses
« pseudopsychopathiques », les fausses débilités psychotiques.
2. Les classifications CFTMEA sont des classifications françaises des troubles psychiques de l’en-
fance et de l’adolescence qui se sont succédé depuis 1968 ; en 1968 est publiée une classification
française des troubles mentaux tenant compte de la 8e édition de la classification internationale
CIM ; par la suite, sous l’impulsion de R. Misès, seront publiées une série de classifications des
troubles de l’enfant et de l’adolescent (CFTMEA) tenant compte de l’évolution de la CIM ;
en 2015 est publiée une classification française étendue aux autres âges de la vie (CFTMER 2015).
71
Quelques rappels sur les présupposés théoriques qui sont les nôtres :
Nous avons, dans une série de publications antérieures, développé la théorie

des phénomènes élémentaires psychotiques sur laquelle s’appuient le manie-
ment du transfert et les modes d’interventions présentés dans de tels cas.
L’expression « phénomènes élémentaires psychotiques » désigne des types

de vécus caractéristiques des psychoses, dont nous avons montré qu’il exis-
tait au moins quatre types :
–– phénomènes désignatoires-persécutifs, avec l’apparition de signifiants

désignant le sujet de façon fixe ;
–– phénomènes discordants (« dénouages », « décrochements »), selon un
modèle que J. Lacan a emprunté à Ph. Chaslin ;
–– non-fonction d’objet a (perte de la scansion signifiante, d’un objet sépa-
rateur ou limitant, déstructurant la temporalité dans les phénomènes
maniaco-dépressifs), sur le modèle de la « fuite des idées » ;
–– phénomènes de type carapace autistique, avec la mise en place de phéno-
mènes isolés et contradictoires (stéréotypies/isolement).
Selon l’hypothèse développée, les vécus psychotiques se présentent, soit

comme manifestations directes de ces phénomènes élémentaires – sous la
forme de plainte du sujet –, soit comme des tentatives d’y répondre. À ce
titre, il n’est pas rare qu’un certain masquage soit à l’œuvre, ces phénomènes
peuvent se manifester comme inhibition, comme crise d’angoisse, ou même
sous la forme de défenses caractérielles.
Nous avons également montré que ces phénomènes étaient analogues au

fantasme fondamental chez le névrosé : leur fixité, leur caractère désigna-
toire les en rapprochaient en ceci qu’ils tendaient à représenter une sorte
de « vocation », délirante certes, mais permettant au sujet de donner une
sorte de sens à sa vie, alors que les aspects de décrochement, de perte de la
temporalité, tendaient à jouer un rôle relativement comparable aux vécus
traumatiques dans les névroses.
La notion de fantasme fondamental a été développée par J. Lacan notam-

ment dans son séminaire « La logique du fantasme ». Elle suggère que les
messages inconscients dont un sujet est affecté se structurent avec une
certaine logique. Le fantasme fondamental, chez un sujet névrosé, se présente
72
Adolescence et psychose ■ Chapitre 3
comme une proposition logique inconsciente, ayant une teneur traumatique,

que le sujet a construit au fur et à mesure de ses expériences vitales, qui
le désignent et l’identifient à un objet du désir de l’Autre ; la construction
symptomatique se présente comme une réponse à ce fantasme fondamental.
En outre, il nous est apparu important de noter que ces phénomènes

élémentaires peuvent se présenter soit sous forme de questions, soit sous
forme de réponses. Ils peuvent avoir des aspects signifiants prévalents, mais
également des aspects imaginaires ou réels-traumatiques qui viennent au
premier plan.
Alors que les premières conceptions des phénomènes élémentaires

tendaient à les présenter comme des phénomènes uniques ou « cardinaux »
centralisant l’ensemble des troubles, nous avons montré que le clinicien
a intérêt à les envisager comme présentant nécessairement une certaine
multiplicité. Cette multiplicité implique bien entendu une certaine pluralité
dans les types d’interventions que nous devons réaliser.
Un exemple rapide : une collègue nous racontait qu’elle semblait obtenir

des résultats particulièrement intéressants avec un patient psychotique
persécuté, en travaillant sur la structure des phénomènes psychotiques
désignatoires qui l’assaillaient. Une relativisation de leur survenue, un repé-
rage des contextes significatifs de leur apparition avaient permis au patient
de prendre une certaine distance critique à leur égard, jusqu’au moment
où l’analyste, enceinte, se demanda comment annoncer à ce patient de la
façon la plus judicieuse son accouchement prochain et le congé qu’elle
devrait évidemment avoir. Le patient se mit alors à protester qu’il avait bien
compris sa manœuvre : depuis des mois il ressentait les rayons télépathiques
qu’elle lui envoyait pour capter sa semence, et voilà le résultat ! Il avait bien
compris qu’elle avait manœuvré pour obtenir de lui un enfant illégitime,
mais il n’allait pas se laisser faire et préparait un dossier qu’il allait dans un
premier temps confier à un avocat, etc.
Il s’agira donc, dans les interventions, de peser la façon dont un

phénomène de type « désignation envahissante » va pouvoir être limité,
circonscrit, encadré ; comment un nouveau nouage va pouvoir être réalisé
pour compenser les décrochements ou les moments d’allure traumatiques ;
comment, là où l’objet séparateur est rejeté, un nouveau type d’objet va
73
pouvoir être promu ; là où prévaut une « carapace », comment une sorte de

lien entre phénomènes contradictoires va pouvoir être mis en place.
Par rapport aux interventions médicamenteuses et au projet d’abrasion

du délire qui leur est souvent associé, il est évident que, considérant que les
phénomènes élémentaires ont une place équivalente à celle du fantasme fonda-
mental, il s’agira d’en relativiser l’effet plutôt que de songer à le supprimer.
Par rapport aux interventions s’inscrivant dans la tradition du « renfor-

cement du moi », du containment, etc., nous nous présentons comme
partenaire du sujet psychotique, comme un semblable susceptible – au
moins potentiellement – de souffrir de maux comparables.
2. Présentation du cas et anamnèse
Il s’agit d’un jeune adulte (20 ans), que nous désignerons par la lettre
B., second d’une fratrie de deux, reçu en secteur de psychiatrie suite à une
demande de ses parents.
Cette prise en charge a connu trois moments distincts :
1. un moment d’accueil et de décision d’intégration, suite à une rupture

de contrat institutionnel et une exclusion dans une structure du milieu
spécialisé ;
2. un moment de gestion de crise délirante aiguë ;
3. un moment de stabilisation progressive.
L’anamnèse fait apparaître :
–– Une « dysharmonie d’évolution psychotique » diagnostiquée, selon la

mère, de façon précoce, en particulier à partir de la présence évidente
de troubles psychotiques. Parmi les signes d’anomalie évoqués : l’enfant
se frappait la tête contre son berceau « dès les premières semaines » ; tout
petit, il se plaignait d’anomalies de parties de son corps : « ses oreilles
sont anormales ». Pas de retard psychomoteur notable du développe-
ment selon la mère, en revanche, les difficultés cognitives liées à des idées
74
délirantes envahissantes sont évoquées précocement, conduisant à une

orientation en milieu spécialisé (EMP, puis IMPro1).
–– La scolarisation en milieu spécialisé (EMP, puis IMPro) s’est accompagnée
d’une prise en charge multidisciplinaire dont le sujet garde globalement
un bon souvenir. Il a notamment été suivi en psychothérapie analytique
par une collègue pendant sept ans et dit avoir beaucoup apprécié ce type
de travail, sans que des détails plus significatifs aient pu être précisés.
–– En revanche, le frère aîné termine un cursus d’ingénieur dans de très
bonnes conditions, ne présente aucune difficulté notable et se montre
protecteur envers son cadet.
–– On note d’emblée la discordance entre l’allure de B. et sa pathologie. Il se
présente comme un jeune homme de belle allure, très sportif, particuliè-
rement bon au tennis, très bien habillé, avec une myopie très importante.
Nous noterons par la suite qu’il apparaît séduisant aux jeunes filles de
son âge, son allure extérieure ne laissant pas transparaître sa pathologie.
Lors des premiers entretiens, le diagnostic de dysharmonie d’évolution
psychotique, avec un versant déficitaire est connu, mais la question d’une
activité délirante n’apparaît pas d’actualité. Aux tests de Wechsler, on
note les résultats suivants : Quotient Intellectuel Verbal : 71 ; Quotient
Intellectuel Performance : 72. Lecture et écriture sont acquises ; le sujet
est capable d’écrire des phrases simples compréhensibles, l’orthographe
est mal assurée ; en revanche la lecture ne peut aller au-delà d’énoncés
simples, le sujet se disant incapable de suivre la complexité d’une histoire
au-delà de quelques lignes. Il est par ailleurs bénéficiaire d’une allocation
adulte handicapé.
–– La naissance de l’enfant est associée pour la mère à un conflit conjugal
majeur ; émigrée à l’étranger, la mère est à l’époque mariée à un homme
tenant un salon de B. La mère évoque également un rejet de cette grossesse
lié à son vécu de détresse : elle est allée jusqu’à ce qu’elle présente comme
des manœuvres contraceptives « externes » (mouvements saccadés, chute
dans l’escalier).
1. Les instituts médico-éducatifs (IME) ont pour mission d’accueillir des enfants et adolescents
handicapés atteints de déficience intellectuelle quel que soit le degré de leur déficience. L’objectif
des IME est de dispenser une éducation et un enseignement spécialisés prenant en compte les
aspects psychologiques et psychopathologiques et recourant à des techniques de rééducation.
On distinguait, parmi ces établissements, les externats (EMP) et les internats (IMP). Les IMPRO
avaient pour objectif d’orienter vers une activité rémunérée, le plus souvent dans le secteur
protégé.
75
–– À son retour en France, la mère épouse un ingénieur divorcé ayant de son

côté une fille, avec qui elle vit toujours, présentant cette union comme
heureuse, à l’exception des conflits occasionnés par la présence de B., mal
supporté par son beau-père.
3. Circonstances immédiates de consultation

Un moment de bascule intervient lorsque le beau-père prend sa retraite
d’une multinationale installée en France. Le couple, habitant en région
parisienne, décide donc de partir s’installer en province, en laissant B.
en région parisienne. B. est alors résident d’un foyer adapté recevant des
jeunes handicapés ; parallèlement, il est question qu’il soit employé dans
un ImPro. Deux mois après leur départ, B. présente un certain nombre de
troubles du comportement, en compagnie de certains jeunes du foyer : il
s’enivre, provoque du scandale, d’une façon telle que les responsables du
foyer décident son exclusion. B. s’adresse alors à ses parents et les rejoint
dans leur nouveau domicile. La situation devient alors intenable, le beau-
père ne supportant pas la présence de B.
Quelques jours après, le couple et B. se présentent à la consultation du

chef de secteur psychiatrique dont ils dépendent, conseillés par une assis-
tante sociale.
Lors de cette consultation, les parents n’apparaissent décidés sur aucun

projet précis, le beau-père souhaitant un « placement » le plus lointain
possible, alors que B. insiste pour garder une proximité, la mère soutenant
discrètement cette idée, tout en ne voulant pas s’opposer frontalement à son
mari. Dans l’attente d’une décision, et surtout en l’absence d’un consensus,
il est proposé que B. fréquente toute la journée les activités d’un hôpital de
jour dont une proportion importante des patients est composée de jeunes
gens ; il participera notamment à toutes les activités sportives, aux jeux de
société, aux ateliers et aux sorties organisées.
Le beau-père part alors pour surveiller des réparations réalisées par une
entreprise dans une maison de campagne au bord de la mer, en indiquant
qu’il souhaite, à son retour, « voir le problème résolu ».
76
Au décours d’une semaine de « période d’observation », il apparaît que

B. est satisfait par les activités organisées ; il est alors décidé que les parents
de B. lui loueront un studio, qu’il continuera à fréquenter l’hôpital de jour.
4. Rencontres avec la famille

La mère, que nous avons rencontrée peu après à sa demande, se présente
comme une femme épanouie et une mère prévenante, sans activités profes-
sionnelles reconnues mais investie dans de nombreuses activités culturelles,
ayant pris régulièrement des cours de chant, très investie dans une chorale,
gérant les relations avec les différentes composantes de la famille. Elle se
présente comme très coopérative, exprimant son opinion sans détour, prête
à se déplacer sans problème en vue de consultations. Les bonnes relations du
couple sont pourtant présentées comme perturbées par l’existence même de
B. La mère insiste volontiers pour que B. vienne chez eux ; en revanche son
époux actuel supporte mal cette présence, même s’il l’admet en principe.
Le mari – et beau-père du patient – ne sera jamais rencontré au-delà

d’une brève entrevue avec le chef du secteur psychiatrique, où il exprime
le souhait d’un placement de B. « le plus lointain possible ». Lors d’un appel
téléphonique où nous essayons de joindre son épouse, nous avons une brève
conversation avec lui puisqu’il réceptionne cet appel. Nous en profitons
pour le saluer et exprimer notre satisfaction de pouvoir communiquer avec
lui et lui demander son sentiment sur les possibilités de prise en charge,
ainsi que ses souhaits personnels. Il répond sans détour qu’il ne souhaite
avoir aucun contact d’aucune sorte avec la psychiatrie et que cette situation
(la présence de son beau-fils) lui est imposée.
Nous lui indiquons que nous respecterons entièrement sa décision et ne

chercherons pas à le contacter, en ajoutant que nous comprenons le carac-
tère imposé de cette situation, dont il n’est aucunement responsable. Nous
ajoutons que les options prises par B. doivent également être respectées (ne
pas être rejeté par ses parents, en tant que jeune adulte en difficulté) et que
nous veillerons à éviter au maximum les éventuels empiétements entre ces
points de vue contradictoires.
77
À la suite de ces divers contacts, après concertation avec l’équipe

soignante, une première organisation est mise en place :
–– B. continuera à fréquenter l’hôpital de jour en attendant une orientation

vers une activité adaptée ;
–– dans un premier temps, il est décidé que son aménagement dans l’appar-
tement loué par ses parents pourra être aidé par des infirmiers de l’hôpital
de jour ;
–– il est vu en psychothérapie à sa demande à un rythme hebdomadaire ;
–– il a déjà rencontré le chef de service de psychiatrie et un interne, qu’il
reverra si nécessaire ;
–– la mère, ou un autre membre de la famille, peut me rencontrer à sa
demande.
pendant la prise en charge
Comme nous l’avons montré (Sauvagnat, 2004, 2006), il importe de distin-

guer, d’une part, le diagnostic psychopathologique permettant d’articuler les
manifestations repérables et la structure clinique et, d’autre part, de distin-
guer entre le diagnostic psychopathologique et le diagnostic thérapeutique.
Il existe une différence notable entre les deux :
–– Le diagnostic psychopathologique étudie la dialectique entre « symp-

tômes primaires » et leurs aménagements, défenses, suppléances, etc.,
secondaires, selon un mode de pensée probabiliste (puisqu’en règle
générale la « structure profonde » reste cachée) ; il impose notamment
l’hypothèse que des symptômes apparemment « légers » peuvent être
l’indice de troubles « profonds » particulièrement « massifs » (psycho-
tiques), qui sont compris en termes lacaniens, soit comme « structure
du fantasme », soit comme « nouages ». Ceci correspond à ce que Freud
appelait « point de vue topique » (coexistence d’au moins deux types de
mécanismes différents) et « point de vue dynamique ».
–– Le diagnostic thérapeutique consiste dans l’élaboration de stratégies
thérapeutiques en fonction d’une part des données « structurales »
repérées et des types de défense, d’aménagements, de suppléances, de
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« décisions subjectives inconscientes » dont on estime que le sujet est

susceptible ou non de les mobiliser. Il correspond au « point de vue écono-
mique » freudien, dont il constitue une élaboration ultérieure.
Le repérage des symptômes s’est fait en fonction des manifestations

cliniques présentées ou décrites, soit par le sujet lui-même, soit par son
entourage.
5.1 Première période (environ un mois)

Au départ, le diagnostic psychopathologique faisait fond sur la notion
d’une arriération dans le cadre d’une dysharmonie d’évolution. L’hypothèse
rétrospective que nous sommes amenés à faire est que tant le patient lui-
même que sa famille et les cliniciens savaient bien que des symptômes et
des problématiques psychotiques étaient présents « quelque part », mais
tous, à leur façon, tendaient à les minimiser, ne serait-ce que dans l’espoir
de ne pas « souffler sur les braises ». L’accent est alors mis sur les déficits
cognitifs et les aspects caractériels, dont il est noté, toutefois, qu’ils n’ap-
paraissent que dans le conflit avec le beau-père, aucune difficulté n’étant
notable avec le personnel soignant ou avec les autres patients après une
semaine d’« observation ».
En conséquence, le diagnostic thérapeutique s’est au départ orienté vers

des mesures de type « sociales » : aménager la relation entre le sujet et sa
famille, sachant que ni lui, ni sa mère n’acceptaient en réalité un éloignement
voulu par son beau-père, et qu’il semblait clair que, si un tel éloignement
était organisé, un moment de crise pourrait s’ensuivre, sur le modèle de ce
qui s’était passé précédemment lors de la « prise de distance » des parents
et l’« exclusion » de B. de son foyer. Dans ce contexte, il s’agissait de mini-
miser les contacts avec le beau-père et de préparer une transition vers un
appartement thérapeutique où l’équipe soignante soit le recours de première
intention, pour préparer éventuellement une orientation bien pensée vers
une activité professionnelle.
Du point de vue médicamenteux, il est à l’époque sans traitement.
Les entretiens psychologiques, effectués à sa demande, sont centrés sur

l’ici et maintenant de son vécu, ainsi que tel aspect de son histoire dont il
79
souhaite parler, en fonction des aménagements prévisibles pour lui. Il n’est

pas alors question de ses vécus délirants.
5.2 Deuxième période : la crise dysmorphophobique délirante

Lors de cette période, B. va multiplier rapidement des signes symptoma-
tiques de plus en plus inquiétants.
Les infirmiers nous indiquent qu’il semble se regarder dans le miroir

de façon de plus en plus fréquente, ce qui provoque des inquiétudes du
personnel soignant.
Lors d’une sortie pique-nique, B. s’en prend brutalement à un infirmier

avec qui il tente de se battre. Il est alors vu presque immédiatement par
l’interne à qui il explique que cet infirmier l’a insulté, que c’est intolérable.
Ces faits sont infirmés par les personnes présentes. Un traitement neuro-
leptique est instauré. Nous le rencontrons le lendemain, et il nous explique
qu’il a entendu distinctement une voix qui lui disait : « Tu es un monstre,
tu as du poil gris. »
Parallèlement, il explique qu’il est attiré par les jeunes filles, d’une façon qui
nous interpelle ; en effet, il ne s’agit pas simplement d’un « intérêt personnel »
à leur égard dont il fait état, ce sont des « messages » qu’il reçoit, émanant
de jeunes filles « lorsqu’elles parlent entre elles ». Il pense que très souvent,
dans leurs conversations entre elles, elles parlent de lui, et lui envoient des
messages selon lesquels il doit s’occuper d’elles. D’un côté, il présente cela
comme une sorte d’obligation générale qui lui serait rappelée ; mais, de
l’autre, ces messages ont visiblement une valeur hallucinatoire et délirante,
au sens où il les présente comme impératifs, le visant personnellement.
Ces phénomènes se concentrent par ailleurs sur son corps et, spéci-
fiquement, sa peau. Il explique en effet qu’il sait, au moins depuis son
adolescence, que sa peau est anormale. Cette révélation lui est parvenue
notamment en lien avec ce qu’il décrit comme des pratiques masturbatoires
et des rituels de lavage pouvant durer plus que de raison. Selon lui, ces deux
pratiques compulsives ont fini par « abîmer sa peau » irrémédiablement. En
outre, pour lui, la pilosité contribue à donner une allure monstrueuse à son
épiderme. À noter qu’aucune particularité n’est notable concernant le grain
80
de sa peau ou sa pilosité ; les discrètes remarques qui lui sont faites par nous
à ce propos ne changent rien à son inquiétude délirante.
Devant cette intensification brutale de ses troubles, et notamment le

risque de passage à l’acte, nous le convainquons d’accepter une hospita-
lisation à plein-temps ; il reçoit un neuroleptique retard, qui ne modifie
pas ses convictions délirantes, comme il est habituellement notable dans
les psychoses infantiles. Nous convenons de nous rencontrer trois fois par
semaine de façon à l’aider à élaborer son vécu en direction d’une stabilisation.
La suite du traitement cherchera à :
–– limiter et relativiser les vécus délirants, tant dysmorphophobiques que

désignateurs ;
–– l’orienter vers les ressources personnelles sur lesquelles il doit pouvoir
s’appuyer pour élaborer une stabilisation.
Dans la première direction, B., qui évoque des fantasmes de « changer de

peau », de « s’écorcher », de « tout couper », se voit confronter à une série de
faits tendant à atténuer ses convictions ; d’une part, je lui indique que toute
blessure peut avoir des conséquences absolument dramatiques, en insistant
également de façon nette sur le fait que je ne le supporterais pas, alors que
je suis devenu un confident visiblement important pour lui ; d’autre part,
les deux infirmiers qui s’occupent particulièrement de lui sont barbus et il
est invité à donner des appréciations sur ce fait ; il indique ne pas pouvoir
s’expliquer comment ces personnes, particulièrement bienveillantes à son
égard, peuvent supporter une telle pilosité ; tous deux, à sa grande perplexité,
sont mariés et ont des enfants. Il n’arrive pas à s’expliquer comment leurs
épouses peuvent supporter des conjoints ayant une telle allure. L’anormalité
ressentie de sa part vacille, d’autant plus que tout objet coupant lui a été
retiré à l’exception de rasoirs de sécurité, et que, à ma demande, les infir-
miers le surveillent. Après avoir tenté de se raser une partie des jambes, il
a fini par y renoncer.
En ce qui concerne les vécus de désignation, selon lesquels il se sent

particulièrement visé par des jeunes filles qui exigeraient qu’il « s’occupe
d’elles », désignation qui se bouclerait par la constatation horrifiée qu’il
« n’a pas une belle peau », nous notons qu’ils sont apparus avec l’adoles-
cence et donnent littéralement un sens à sa vie. Nous choisissons donc de
81
ne pas attaquer directement la supposition qu’il fait du désir féminin, mais

de lui faire remarquer que cette perspective l’inquiète, prend une valeur
qui est en fait menaçante ; nous lui suggérons alors que cette perspective
existe certainement pour lui, mais qu’il est encore très jeune pour fonder
une famille, d’autant plus qu’il n’a pas encore de métier, de logement, etc.,
en un mot, « rien ne presse », et nous lui proposons de prendre ces vécus
comme impliquant en réalité une perspective lointaine, ce qui le soulage.
Par la suite, nous le préviendrons de façon répétitive sur le danger que
constitue pour lui un engagement trop direct avec des filles, en termes de
risque d’augmentation incontrôlable de son activité délirante.
Dans la seconde direction, nous explorons son intérêt personnel pour

l’habillement et les soins corporels. Toujours impeccablement habillé à son
arrivée, son épisode d’intensification de vécus délirants est contemporain
d’un soudain désintérêt pour le « style vestimentaire », il apparaît dépeigné,
alors qu’il arborait toujours une mèche impeccable et une coiffure irré-
prochable. Il sait que son père, avec lequel il n’a plus aucun contact depuis
des années, était coiffeur. Lui-même se plaît à répéter des expressions
qui concernent l’esthétique, comme « beau comme un œuf ! ». Je l’invite
à commenter les styles vestimentaires des personnes de son entourage, ce
qu’il fait avec grand intérêt et je finis par lui faire remarquer son laisser-
aller vestimentaire, à propos de quoi il exprime un sentiment de honte et
de confusion. Il finit par reprendre à son compte cette particularité comme
un trait qui lui est véritablement personnel, qui lui impose en quelque sorte
une ligne de conduite éthique.
En trois mois, ces vécus invasifs se relativisent, même si une invasion

délirante reste toujours possible. Un certain nombre de mesures sont mises
en place :
–– nous demandons à l’équipe soignante d’éviter de le confronter à des

jeunes femmes, notamment des jeunes stagiaires, et de préférer les situa-
tions dans lesquelles il est accompagné, soit par des hommes, soit par des
femmes d’âge mûr ;
–– nous demandons de minimiser les situations dans lesquelles il peut se
retrouver seul ;
–– les séjours chez les parents sont dans un premier temps refusés ;
–– le traitement neuroleptique est allégé.
82
5.3 Troisième moment : stabilisation progressive

Lors de ce troisième moment, les vécus de B. se trouvent relativement
stabilisés et il est possible d’envisager une prise en charge moins restrei-
gnante. Un studio est loué par sa mère, dans lequel il emménage avec l’aide
d’infirmiers, de façon à minimiser les interventions parentales.
Parallèlement, nous pouvons noter que les séjours dans sa famille s’ac-
compagnent d’une recrudescence évidente des vécus dysmorphophobiques.
Il est donc décidé qu’il ne passera pas de nuit en famille et ira simplement
une fois par semaine déjeuner avec eux.
La semaine se passe donc pour lui à nouveau à l’hôpital de jour, où il

retrouve volontiers un groupe de cinq jeunes patients ayant des troubles
à certains égards comparables, logés pour la plupart dans des appartements
thérapeutiques ou indépendants, qui se retrouvent souvent, ont des activités
communes, organisent des sorties et des excursions ensemble.
Le dispositif thérapeutique est alors :
–– entretiens bi-hebdomadaires avec nous-même ;

–– le patient est suivi par un infirmier référent auquel il peut s’adresser en
particulier pour des événements de la vie quotidienne ou des démarches
sociales ; cet infirmier référent change environ tous les six mois ;
–– le patient est vu par un interne soit à sa demande, soit à la demande des
infirmiers, c’est-à‑dire assez rarement ; il a un traitement neuroleptique de
faible intensité, et également un anxiolytique qu’il peut prendre si besoin.
B. emménage dans un studio aménagé avec l’aide de l’infirmier référent

et, semble-t‑il, de sa mère.
Deux épisodes sont à noter dans la suite de sa prise en charge :
–– Dans le premier épisode, B. nous indique souhaiter prendre des vacances ;

il est allé voir l’assistante sociale du service pour se renseigner sur les
possibilités d’organiser un temps de villégiature seul. L’assistante sociale
lui a indiqué plusieurs possibilités. Nous discutons donc avec lui de cette
perspective, en fonction de sa problématique personnelle. Il nous paraît
en effet exclu qu’il parte dans un lieu de type « bord de mer », « lac », etc.,
83
du fait de sa problématique délirante. En effet, sa mère nous a indiqué

qu’il a déjà semé la panique à deux reprises sur une plage près de la
résidence secondaire familiale : il s’approchait de jeunes filles en train
de bronzer, les regardait fixement, les tutoyant, leur demandait de façon
assez brutale ce qu’elles pensaient de sa peau : « Est-ce qu’elle n’était pas
trop monstrueuse ? », « Dis-moi la vérité ! », etc., l’affaire s’étant terminée
chez les gendarmes. Depuis, il ne fréquente plus cette résidence secon-
daire, au grand soulagement de son beau-père. Néanmoins, il est bon
nageur et souhaite que le lieu de villégiature ait une piscine.
–– Après l’étude de plusieurs propositions, il opte pour un hôtel-résidence
à la montagne, capable de recevoir des personnes ayant des besoins spéci-
fiques, offrant des activités sportives et des excursions d’accès simple.
Le séjour pourra durer une semaine, il pourra appeler facilement en cas
de difficultés. À sa demande, nous prenons plusieurs séances pour envi-
sager la façon dont il organisera et réalisera son arrivée en train, prendra
un autocar, les différentes activités auxquelles il pourra s’inscrire. Nous
envisageons également de façon détaillée les différents incidents qui pour-
raient survenir, et comment il pourrait y répondre à chaque fois. Ce séjour
se passera finalement sans difficultés.
Un autre évènement concerne un nouvel épisode délirant relativement

« encadré » et bref. Le dimanche soir, il se retrouve seul dans son studio
et explique qu’il a alors parfois des vécus étranges, dont il est capable de
raconter le détail. Depuis longtemps, il s’intéresse aux films « gothiques » ou
d’horreur, en particulier la série de films qui met en scène des morts-vivants.
Il allait régulièrement au cinéma lorsqu’il était en région parisienne et était
tout particulièrement attiré par ces spectacles, qui avaient un effet puissant :
pendant plusieurs minutes, il était comme aveuglé, devait sortir de la salle
tant bien que mal et ne récupérait que progressivement, dit-il. Or c’est un
phénomène du même genre qui aurait lieu le dimanche soir, explique-t‑il :
il se met à prier, ou plutôt à invoquer Dieu, et dit : « Dieu, envoie-moi un
mort-vivant ! » ; il a alors l’impression qu’un tel personnage va surgir et ferme
les yeux pour ne pas l’apercevoir. L’épisode se termine par la prise d’une
pilule d’anxiolytique, qui, selon lui, lui a permis de se calmer.
Cet épisode, qui vient après un travail psychothérapique progressif dans

lequel il a été invité à repérer les zones de fragilité qui sont les siennes et les
moyens d’y parer, apparaît comme une répétition d’un mécanisme déjà mis
en lumière par des éléments biographiques. Il est alors capable de saisir ses
84
propres choix par rapport aux différents signifiants qui marquent sa situa-
tion dans le monde. Invité à discuter les circonstances de cet événement
psychique, il indique qu’en fin de week-end, il tend à s’ennuyer et que cette
« invocation » est une façon de rompre cette monotonie.
Nous notons le même jour, lors d’une rencontre fortuite avec son infir-
mier référent, que B s’est plaint auprès de lui de s’ennuyer pendant les
week-ends et que des activités ont pu être organisées dans ce sens.
La psychothérapie a dû être interrompue trois mois plus tard du fait d’une

nomination universitaire qui ne permettait pas que nous continuions ces
consultations.
Nous restons en contact avec des infirmiers du service, qui nous indi-
quaient, trois ans après notre départ, que la stabilisation de B. s’est continuée
plusieurs années de suite malgré cet arrêt et qu’il a pu trouver ultérieure-
ment un emploi de magasinier.

La prise en charge dont nous avons eu la responsabilité a eu quatre aspects
complémentaires :
–– psychothérapie basée sur les phénomènes élémentaires psychotiques ;

–– réception des parents et gestion des relations jeune adulte/parents ;
–– aménagement institutionnel et aide dans la gestion quotidienne d’un
logement ;
–– médications, avec d’un côté une médication neuroleptique qualifiée de
« minimale » et de l’autre un anxiolytique (à la demande).
Nous constatons que la psychothérapie analytique en situation institution-

nelle, centrée sur les décisions subjectives et les phénomènes élémentaires
psychotiques, a permis à B de :
–– s’appuyer indirectement sur la prise en charge psychothérapique

antérieure ;
–– stabiliser progressivement un épisode délirant aigu ;
85
–– repérer les différents signifiants qui conditionnent son vécu, délirant ou

non ;
–– repérer les types de décisions subjectives qui risquent de provoquer une
augmentation des vécus anxieux ;
–– repérer les types de circonstances présentant une dangerosité pour son
vécu intérieur ;
–– les effets positifs ont continué sur plusieurs années ultérieurement malgré
l’arrêt du traitement.
7. Discussion
1) Sur le choix du traitement : B. était habitué aux types de dialogues
impliqués par les psychothérapies analytiques ; il « se racontait » assez faci-
lement, a engagé d’emblée une relation de confiance, même s’il n’a pu parler
plus franchement de ses symptômes qu’avec un temps d’hésitation.
2) À noter que de façon classique en ce qui concerne les psychoses infan-

tiles, les effets des neuroleptiques restaient relativement discrets. Le principe
de la prise journalière a été adopté, le sujet refusant les neuroleptiques-retard.
3) On note le caractère positif des relations avec les parents ; la mère était
certainement la plus participante et s’est montrée réceptive aux proposi-
tions d’adapter les contacts familiaux aux nécessités thérapeutiques. Elle n’a
notamment pas objecté lorsqu’il s’est agi de limiter les visites, alors même
que nous évitions d’être trop explicite sur les vécus délirants que ces visites
favorisaient.
4) Le ressenti de rejet exprimé par le beau-père est resté semble-t‑il relati-

vement discret, au sens où la prise en charge de son beau-fils l’a peu sollicité.
5) D’une façon générale, il était important pour nous de veiller à ce que

les difficultés de B. ne retentissent pas de façon envahissante sur la vie de
ses parents, même si celui-ci exigeait une certaine proximité géographique.
6) On peut noter que les relations de confiance existant avec l’équipe

soignante, notamment infirmiers et médecins, ont permis de passer d’un
registre à un autre :
86
–– La psychothérapie était bien acceptée par l’équipe soignante, d’autant

plus que ce patient présentait une dangerosité évidente par ailleurs. Nous
avons pu proposer des indications claires à l’équipe infirmière
–– Les médecins ont volontairement accepté un rôle plus discret que celui
qui est habituellement visible en milieu psychiatrique.
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89
Chapitre 4
Adolescence névrotique1
1. Par Houari Maïdi.

Sommaire
1. Introduction....................................................................................... 93
2. Trauma et adolescence....................................................................... 93
3. Enjeux narcissiques et du moi-corps.................................................. 96
4. L’archaïque-infantile et le pubertaire................................................. 96
5. Traitement à l’adolescence névrotique.............................................. 97
6. Observation clinique........................................................................... 100
7. Conclusion.......................................................................................... 104
Glossaire................................................................................................. 105
1. Introduction
Il y a de réelles analogies entre l’organisation névrotique et le processus
psychique de construction et de subjectalisation à l’adolescence. Dans les
deux occurrences, les scènes refoulées, à valence notamment sexuelle,
peuvent surgir « après-coup ». Dans les organisations névrotiques comme
à l’adolescence, qui a aussi la configuration d’une « névrose » adolescente,
il est question de théâtre de la réitération de la névrose infantile et de la
prédominance de l’angoisse de castration. Dans les deux cas, le facteur
essentiel est le conflit psychique, un antagonisme inéluctable entre le moi
et les pulsions sexuelles. De même, à l’adolescence, la problématique du
narcissisme est fondamentale. Celle-ci se déploie sous différentes formes,
attractions ou interrogations : d’auto-engendrement psychique1, du double,
de l’auto-envie, de l’idéalité2. Dans cette perspective, quelles pourraient être
certaines spécificités cliniques d’une souffrance psychique de type névro-
tique à l’adolescence ?
Pour approcher et tenter de comprendre l’organisation névrotique

à l’adolescence, il me paraît utile de rappeler le lien fondamental qui unit
le traumatisme à l’adolescence, les enjeux narcissiques et du moi-corps
qui opèrent à cette période de la vie, la relation essentielle de l’archaïque-
infantile et le pubertaire, et enfin certaines caractéristiques du traitement
à l’adolescence à travers une illustration clinique.
2. Trauma et adolescence
D’emblée, il faut souligner l’impact de l’évidence traumatique à la période
de l’adolescence3. Nous le soutenions dans nos précédents travaux, l’advenue
du pubertaire est en soi traumatique. Il s’agit d’une violence pubertaire

interne et externe. Dans une dialectique intersubjective, cette brusque
conversion de la métamorphose pubertaire, regarde simultanément le
sujet et l’objet. Ce qui va dans le sens de l’assertion de Winnicott (1968)
1. Dans cette optique, Philippe Gutton parle de « travail de création » intersubjectal à l’adolescence.
2. J’ai développé ces différents aspects du narcissisme à l’adolescence dans mon livre (Maïdi,
2012).
3. Idem. Chapitre intitulé « Le corps traumatique de l’adolescence pubertaire », p. 20.
93
qui justement énonçait : « Dans le fantasme inconscient, grandir est par

nature un acte agressif. La progression que l’enfant doit accomplir pour
devenir adulte ne peut se faire qu’en passant par-dessus le cadavre d’un
adulte. » Pour grandir, il faut tuer symboliquement et prendre la place de
l’adulte parental. Le processus pubertaire est par conséquent traumatique.
De même, les conditions de l’adolescence sont singulièrement propices
aux revitalisations des traumatismes infantiles et originaires selon la portée
primordiale de la notion mise en évidence par Freud (1895) de l’« après-
coup » (Nachträglichkeit). De la sorte, le traumatisme n’est pathogène que
dans l’après-coup de la puberté et de l’adolescence. L’après-coup n’est pas
une réactualisation, un recommencement, mais une conjonction entre deux
événements à la suite d’une collision psychique, un télescopage d’une scène
inopinée actuelle avec une autre scène première qui s’est produite dans
la période infantile. Il s’agit d’un phénomène impromptu de dévoilement
de ce qui a été enfoui dans l’inconscient, une forme de révélation par un
fait nouveau, une scène pubertaire, qui donne sens à un vécu traumatique
antérieur et ancien situé dans l’enfance. Ainsi, ce ne sont pas les seules
« effractions » du mouvement pubertaire qui sont traumatiques, mais la
potentialité explosive traumatique générée par le collapsus entre l’archaïque-
infantile et le pubertaire. Il y a comme un processus de condensation entre
ces deux moments primordiaux de la vie du sujet. De ce fait le pubertaire
est un révélateur au sens photographique de l’archaïque-infantile. Dans
cette perspective, il est possible d’affirmer que l’adolescence pubertaire est
une incontestable deuxième naissance psychique du fait précisément du
processus de changement. Cette métamorphose exige un travail d’aména-
gement adapté de l’instinct génital dans la vie psychique.
Il y a longtemps, j’ai essayé de catégoriser trois sortes de traumatismes d’un

point de vue clinique et métapsychologique (Maïdi, 2008). Ces configurations
traumatiques de l’enfance et leur surgissement « après-coup » à l’adolescence
sont présentés ici de manière succincte. Elles se distinguent par :
–– Les carences narcissiques précoces et les défauts circonstanciels et inévi-

tables des investissements narcissiques de la période périnatale. Le
traumatisme se caractérise exactement par l’excès du « trop » comme
par l’excès du « pas assez » dans le cas des traumatismes par défectuosité,
incompétence ou impuissance de l’environnement qui prodigue les soins
à l’enfant. Ce sont des traumatismes en creux, « froids », etc.
94
Adolescence névrotique ■ Chapitre 4
–– Les blessures narcissiques émanant de l’entourage qui mettent en

grande difficulté le développement psychique de l’infans confronté à la
douleur narcissique. Ce sont toutes les différentes expériences trauma-
tiques narcissiques (abandons, ruptures, déceptions, pertes objectales,
sévices physiques, psychiques) dont le deuil a été problématique.
Dans la première comme dans la seconde catégorie de traumatismes
repérés, j’avais étudié et mis en évidence la notion de « mauvaise
traitance1 » pour décrire ces cas cliniques dans lesquels les mauvais
traitements sont le résultat de manques ou d’importantes insuffisances
de l’objet supposé secourir l’enfant (Nebenmensch, l’« être-humain-
proche »). Ces défaillances, relativement dénuées de l’affect négatif de
« méchanceté », de malveillance, voire de haine à l’endroit de l’enfant,
sont à différencier de la maltraitance qui se repère d’un point de vue
phénoménologique par la violence traumatique délibérée.
–– Et les traumatismes sexuels intrapsychiques gouvernés par le sentiment
éprouvant d’un « corps étranger interne » à l’origine d’une permanente
excitation difficile à faire disparaître et à convertir en pulsion. Le trau-
matisme se définit distinctement par le fait qu’un corps étranger interne
trouble et bouleverse la psyché par la défaillance à le maîtriser et à le
symboliser. Ainsi, la séduction traumatique est un traumatisme créé par
la séduction sexuelle. Celle-ci est également vue comme le résultat de
tout traumatisme. On peut dire que tout traumatisme constitue un ébran-
lement narcissique. Son origine peut être ou non directement sexuelle.
Cependant, un traumatisme touchant pleinement le psychisme ou l’inté-
grité corporelle peut engendrer un traumatisme qui engage conjointement
des effets de type sexuel particulièrement au moment du changement
imposé par les modifications pubertaires.
De la sorte, le traumatisme de l’enfance, quelle que soit sa typologie dans

l’une des catégories énoncées ci-dessus, génère à l’adolescence un conflit de
demande, une confusion de langage au sens de Ferenczi (1932).
1. Idem.
95
3. Enjeux narcissiques et du moi-corps

Certains faits pathologiques et traumatiques de l’enfance, l’infantile
traumatique quelquefois le plus archaïque, génèrent un affaiblissement
narcissique à l’adolescence. Lors du processus de subjectalisation à l’adoles-
cence et de la conquête de soi à travers l’autre, le narcissisme est fondamental
dans sa double acception. Il est en effet à la source et au fondement de
la constitution du sujet, comme il est essentiel dans son investissement
inter-scopique, spéculaire, et plus largement psychique à cette période de
l’existence. Autrement dit, la constitution du sujet, l’organisation de son
identité, ne peut se réaliser que dans une relation inter-sujet, ou intersub-
jectale, elle ne peut se composer que dans et par le regard de l’autre (imago
maternelle). Il n’y a pas d’identité sans identification. Au-delà des aspects
corporels évidemment caractéristiques à l’adolescence, le narcissisme
concerne le moi dans son ensemble. D’où l’intérêt, me semble-t‑il, de parler
plus amplement de l’image du moi-corps (Maïdi, 2006). Ordinairement, le
moi paraît intriqué au corps. La psyché fait corps avec le corps. Elle semble
incorporée et ne pourrait se représenter à elle-même diversement qu’au
travers d’« image » corporelle. Effectivement, à l’adolescence, le corps et
son image sont constamment des mises en scène de la psyché, et la psyché,
pensons-nous, est le « corps du problème » (2006).
L’adolescence est aussi une période marquée par le deuil (Kestemberg,

1999)1 et la renonciation des objets œdipiens, de l’illusion de l’avoir et du
pouvoir, du moi idéal ou soi grandiose, et une potentielle difficulté à intégrer
et à suivre un idéal du moi et un surmoi matures et tempérés, à surmonter
les blessures narcissiques. Le jeune sujet doit déconstruire et désidéaliser
l’infantile pour de nouvelles idéalisations adolescentes en construction. C’est
l’âge de la conquête de soi et du possible.
4. L’archaïque-infantile et le pubertaire
L’archaïque et le pubertaire, l’histoire et l’actuel, interagissent de manière
concomitante, en collapsus, à l’adolescence. De la sorte, il n’y a pas de
1. Le travail de deuil – notamment de l’infantile – est éminemment important à l’adolescence.
96
pubertaire sans archaïque. Ce dernier influera abondamment sur le premier.

En somme, la névrose adolescente viendrait s’inscrire sur des « fondations »
narcissiques déjà fragilisées.
Notons qu’il subsiste deux modèles de compréhension du fonctionne-

ment à l’adolescence : l’un concerne la période archaïque-infantile et l’autre
incarne le pubertaire. Ces deux points de vue assurément coexistent. Selon
la première approche, les affections pubertaires représentent les marques
qui sont à l’origine des réminiscences traumatiques infantiles à l’adoles-
cence, selon la théorie de l’après-coup. Suivant le second paradigme, les
éprouvés pénibles de la métamorphose pubertaire sont l’expression du
débordement de l’instinct génital. C’est le pubertaire lui-même qui devient
traumatique, par échec du refoulement et incapacité d’appropriation et
d’adéquation du couple corps-psyché. Dans cette configuration clinique et
psychopathologique, dominée parfois par le breakdown lauférien (Laufer,
1984), le travail d’adolescence et de sublimation devient problématique ou
dans une impasse.
5. Traitement à l’adolescence névrotique

Notre expérience clinique nous permet de rencontrer des adolescents
en face-à‑face. Ces adolescents viennent à leur initiative en consultation et
s’engagent parfois dans un travail psychothérapique, ou se présentent en
cabinet à la demande d’un ou des deux parents.
Le modèle de compréhension et de travail technique est inspiré par la

métapsychologie clinique et théorique freudienne.
Aussi, différents types de traitements et de nécessaires modulations du

travail psychothérapique peuvent être proposés à l’adolescent en souffrance
selon la clinique dévoilée. La flexibilité, et une large bienveillance empa-
thique du thérapeute créant une « ambiance positive » (Mâle, 1964), une
confiance, voire une certaine séduction au sens de Pierre Mâle, sont souvent
exigées. Celui-ci le plus souvent « actif », doit être « tout sauf une ombre »
conseillait vivement A. Freud. Ici, l’abstention, voire l’abstinence, de l’objet
tiers analytique précisément « subjectalisant » (Cahn, 2016) n’est pas du tout
préconisée. La prudence et le sens de la mesure sont néanmoins largement
97
recommandés. Il faut en effet éviter ce qui peut être ressenti par l’adolescent
comme des mouvements de séduction-intrusion-passivation, une certaine
moralisation et, donc, la précipitation d’une rupture possible du travail
technique psychothérapique entrepris. En séance, dans une atmosphère
analytique, la relation interpsychique, inter-subjectalisante, peut parfois se
limiter à des « conversations ordinaires » (Winnicott, 1968), un « jeu » verbal
ou une forme de dialogue socratique psychanalytique afin de susciter et de
faire émerger les aptitudes psychiques à penser par associations, à consi-
dérer l’importance de la répétition à travers les mécanismes de transfert,
à poursuivre chez l’adolescent son autocréation ou création de soi (self-
creation) et à libérer ses potentialités d’inventivité.
Il s’agit de « détricoter » la névrose infantile pour « l’empêcher de recou-

vrir et d’enfouir la construction adolescente » comme le souligne Philippe
Gutton (2006). Il faut dégager et désassujettir le pubertaire de l’emprise de
l’infantile. De ce point de vue, les mécanismes de dégagement (working-off
mechanisms) (Maïdi, 1996) de Edward Bibring (1943)1 peuvent être d’un
authentique apport thérapeutique. Notons que les mécanismes de dégage-
ment sont à séparer des mécanismes de défense. Ces derniers n’ont pour
dessein que la réduction impérieuse des tensions, suivant le principe de
déplaisir-plaisir. De la sorte, les compulsions de défense, involontaires et
inévitables, sont sous le contrôle et la contrainte des processus primaires
alors que les mécanismes de dégagement, qui se présentent comme une
figure de la sublimation2, sont commandés par les processus secondaires3.
Ceux-ci facilitent pour le sujet son détachement de la représentation
irrecevable et de ses identifications contraignantes et aliénantes. Notons
brièvement que les mécanismes de dégagement, comme le mentionne
1. E. Bibring a défini quelques-unes des formes de mécanismes de dégagement comme la

compensation, le détachement de la libido ou la familiarisation du sujet avec la situation trau-
matique originelle.
2. Cf. Maïdi H. (2003). « La sublimation : rempart contre la destinée ? », in La Plaie et le Couteau,
p. 89. La sublimation pubertaire (Gutton, 2011) n’est pas une forme de désexualisation, mais elle
élabore – sans néanmoins renonciation de l’instinct génital – par détournement ou dégagement
des affects-représentations (images et pensées) qui ouvrent à d’autres buts.
3. À juste titre A. Green (1972) propose le concept de processus tertiaires qui, selon lui, « mettent
en relation les processus primaires et les processus secondaires de telle façon que les processus
primaires limitent la saturation des processus secondaires et que les processus secondaires
limitent la saturation des processus primaires ». Les processus tertiaires constituent une relation
dynamique transitionnelle entre les deux processus freudiens facilitant ainsi l’élaboration et la
créativité. En ce sens la sublimation qui est un principal processus du changement subjectalisant
et maturant à l’adolescence, agit en tant que processus tertiaire.
98
Bibring (1943), « n’ont pour but ni d’amener la décharge (abréaction), ni de

rendre la tension sans danger (mécanismes de défense) ; leur fonction est de
dissoudre progressivement la tension en changeant les conditions internes
qui lui donnent naissance ». De ce fait, il ne s’agit pas d’une défense de type
contre-investissement, mais d’une réelle perlaboration (Durcharbeitung1)
permettant d’explorer les processus psychiques en jeu et leur déterminisme
qui sont à l’origine de la tourmente adolescente. Signalons que cette notion
de « dégagement » du moi est reprise et développée par Daniel Lagache
(1956) dans son étude sur « La psychanalyse et la structure de la personna-
lité » ; il y relève certains aspects de dégagement dans l’expérience de la cure :
« Le passage de la répétition agie à la remémoration pensée et parlée […] ;
le passage de l’identification, par laquelle le sujet se confond avec son vécu,
à l’objectivation, par laquelle il prend de la distance par rapport à ce vécu. »
Il est utile de différencier une opération défensive du moi par rapport aux
exigences instinctuelles, et tout autrement une opération de dégagement
du moi par rapport à ses propres activités défensives.
Pour que le sujet prenne de la distance et se dégage de la répétition

négative, il est important d’engager un authentique travail psychique ou
processus de dégagement-subjectalisation, imprégné par la sublimation,
la perlaboration et la création libre. Dans cette optique, il est nécessaire
de déconstruire l’archaïque-infantile pour se construire et se subjectaliser,
se sentir « être-soi » (sense of being) (Green, 2010) affranchi et désassujetti
de l’autre2, se désaliéner d’un mode d’être de type « faux-self ». Il s’agit de
construire sur soi un autre regard, car l’adolescent souffre simplement et
péniblement d’être lui-même et un autre, « Je est un autre » (Maïdi, 2006).
L’adolescence est de deux manières traumatique : d’une part, par l’avène-

ment pubertaire chaotique (Vincent, 2005), d’autre part, par le « renouveau »
après-coup de l’archaïque-infantile « déjà là ». L’ébranlement narcissique
et des idéaux subconséquente sont au cœur de l’organisation névrotique
potentielle à l’adolescence.
L’illustration clinique ci-dessous cherche à montrer le nœud triptyque

problématique qui unit consubstantiellement le deuil, le corps et l’archaïque
1. Cf. S. Freud « Répéter, remémorer, perlaborer » (1914) et Inhibition, symptôme et angoisse

(1926).
2. L’autre est ici à entendre dans le sens large d’un « infantile élargi » (Gutton).
99
dans sa dimension narcissique. Dans cette circonstance, les carences

narcissiques précoces marquées par la perte, le mal et la maladie, ont été
certainement déterminantes. Le traumatisme dès la naissance a proba-
blement fait le lit d’une constitution psychique fragile et intranquille.
L’organisation d’un faux-self a été une solution éprouvante qui ne pouvait
tenir plus longtemps.
Par ailleurs, il est à rappeler que dans la psyché tout s’enchevêtre par
connexion, condensation et donc surdétermination dans l’organisation
psychique, en l’occurrence névrotique problématique, et dans le mode d’être
et d’agir de l’adolescent dans sa jeune existence. On pourrait pareillement
dire, au-delà du corps (Maïdi, 2003)1 qui est une question fondamentale
à l’adolescence, l’inconscient c’est le destin. Le sujet est ici prédestiné à être
entravé et empêché car un trauma originaire de type carentiel narcissique
précoce, une épreuve dès la naissance et non de la naissance, a été au centre
de la problématique organisationnelle névrotique. Cette première expé-
rience traumatique primordiale a largement composé le destin de vie et ses
contingences à l’adolescence.
6. Observation clinique
Marie est âgée de dix-neuf ans. Je l’ai rencontrée une dizaine de fois dans
le cadre de mon exercice libéral en cabinet. De taille relativement petite et
assez « forte », présentant une surcharge pondérale, elle consulte car elle
a « besoin d’aide » et la sensation vague de « ne pas être bien ». Elle dit : « Je
ne sais pas comment exprimer mes sentiments. Je n’arrive pas à être complè-
tement moi-même. » Elle souffre de ne plus avoir « l’envie », de ne « plus
avancer comme avant », de subir la passivation et la grande morosité. Elle se
sent « déçue » d’elle-même, de ne plus s’accepter. Elle révèle être « remplie
de colère » qu’elle garde au-dedans d’elle-même et éprouve un sentiment
de tristesse, de désolation, de négativité, voire de destructivité. Elle se sent
faible et déprimée et « n’arrive pas à remonter le moral ». Ce qui l’énerve et
1. Dans mon livre La Plaie et le Couteau, je défendais plus amplement : « Le corps, c’est le
destin. » Assurément, le corps dans sa globalité anatomo-physique, qui plus loin de l’héritage
biologique, va comme patrimoine souverain, capital et unique, déterminer en grande partie l’iti-
néraire destinal de la personne au cours de son existence. Finalement, le destin est pré-institué.
100
l’angoisse d’autant qu’elle a arrêté ses études à l’université pour s’engager

dans un « service civique » auprès de personnes indigentes ou marginales,
qui sont dans une situation de grande vulnérabilité.
Habituellement, Marie est diserte, mais aujourd’hui explique-t‑elle, elle

« n’arrive pas à poursuivre dans ses idées ». Comme si, ajoute-t‑elle, elle
avait « une barre au-dessus de la gorge et que cela ne peut pas sortir ». Cette
métaphore qui relate un éprouvé pénible du corps au niveau de l’« inter-dit »
de l’expression de soi, nous fait penser au poète et « adolescent » Rimbaud
qui, dans sa lettre à son professeur Demeny (28 août 1871) se plaint d’être
enfermé et obligé d’être muet, à garder le silence : « Voilà le mouchoir de
dégoût qu’on m’a enfoncé dans la bouche. C’est bien simple » (Maïdi, 2006).
L’adolescent est confronté à l’indicible, au besoin empêché de dire l’ef-
froi vécu, la violence du passé, le refus de subir le Féminin (Maïdi, 2015).
Confrontée à une forme d’inquiétante étrangeté liée à cette difficile situa-
tion, Marie affirme ne pas se reconnaître dans ce qu’elle fait dans le sens,
ici aussi, d’un « Je est un autre ». Selon l’adolescente, ces éléments décrits
comme « négatifs » et dysphoriques sont apparus après le décès, il y a six
mois, du grand-père paternel alors qu’elle était en séjour « humanitaire »
assez loin à l’étranger. Elle ne veut pas croire à sa mort en expliquant qu’elle
est croyante et pense que son grand-père qui est un modèle important
« est toujours là ». Après le décès de son grand-père, Marie avoue avoir
régulièrement « fait la fête », mais maintenant, elle se sent perdue. Après
un mouvement de défense maniaque et une révolte de circonstance, il y a
actuellement un moment d’épreuve mélancolique qui impose un retour-
nement de la haine contre soi – centrée sur le corps – par substitution
de la haine qui devait se diriger contre l’objet perdu. Le corps est contré
et attaqué. À côté de ce contre-corps ou contre-mort, pour la patiente,
admettre la disparition du grand-père, c’est abandonner et perdre irrémé-
diablement son « idéal de vie ».
L’adolescente s’impose « de ne pas pleurer ». Elle « résiste pour qu’aucune

larme ne tombe, pour qu’aucune tristesse ne soit visible. » Ne pas montrer,
retenir et contenir sa tristesse est un effort considérable. C’est un impératif
catégorique, une auto-prescription à laquelle elle ne peut déroger. Il n’y
a « rien qui sort ». Elle pleure dans sa chambre « jamais devant quelqu’un ».
Marie a « besoin de tout bloquer en elle-même ». Elle se sent confrontée à un
conflit inextinguible entre les deux réalités interne et externe. Comment
exprimer l’inexprimable, dire l’indicible, l’irreprésentable. Parler de ce
101
qu’elle ressent sans perdre la face. Elle est devant un vrai dilemme : « Être
ou ne pas être ? » Être soi-même ou choisir d’« être comme si » dans le sens
d’un « faux-self » ? À ce propos, elle s’autocritique et dit avec affliction
d’elle-même : « Je ne suis qu’un personnage, un rôle à tenir1. » Sur le plan
relationnel et social, elle se sent obligée de parler sans rien dire au sens
lacanien ou pour ne pas dire, car elle craint d’être transparente, d’exhiber
ses sentiments, de « se mettre à nu et sans défense ». Il est peut-être aussi
question ici de l’ineffable, d’un éprouvé sans nom. Ainsi, parler devient un
acte « corporel » incontrôlé, une forme d’agir irrépressible. Il existe une
vraie dualité entre le désir et sa réalité, entre le dedans et le dehors, entre
le monde interne et le monde externe. Il faut « toujours garder pour soi »
et se forcer pour ne pas libérer les « ressentis ». Il faut secrètement être sa
« propre confidente » en favorisant une position et une relation narcissiques
plus satisfaisantes.
Dans une épreuve de désidéalisation défensive et culpabilsante, pour « tuer
le mort », c’est-à‑dire aussi de dépasser l’archaïque-infantile phallique et
essayer de le faire réellement disparaître, l’adolescente se dit affligée d’être
en colère à l’égard de son grand-père décédé. Elle lui reproche de ne pas
avoir été suffisamment reconnaissant, attentionné et disponible pour pouvoir
« être » et discuter avec elle. Elle a « l’impression d’avoir perdu quelque chose
depuis un bon bout de temps », d’avoir été abandonnée par son grand-père
idéalisé, voire idolâtré. C’est ici, pensons-nous, l’expression douloureuse
d’une difficulté à distancer l’archaïque-infantile phallique et idéal absolu.
Sur un plan affectif, Marie a tendance à nouer des relations avec des
garçons plus âgés. À seize elle fréquentait un jeune homme âgé de vingt-
huit ans et présume qu’elle n’a pas été suffisamment aimée. Elle s’interroge
pourquoi se met-elle au service des autres ? Pourquoi se place-t‑elle corps
et âme « au niveau du désir de l’autre » et néglige-t‑elle son propre désir ?
La patiente semble subir de ne pas réussir à « être » ce qu’elle est, mais

à paraître ce qu’elle doit être. Pour être, il faut paraître. C’est le diktat interne
du « parêtre » (Maïdi, 2012). Il y a impérieusement à se « montrer » selon
1. Depuis de nombreuses années, je soutiens l’idée d’une « fatigue de ne pas être soi ». Cette
difficulté à conquérir désespérément son vrai-soi est encore et peut-être davantage éprouvée à la
période de l’adolescence. Avant la psychanalyse, déjà Victor Hugo (1866) dans Les Travailleurs
de la mer écrivait : « N’être jamais soi, faire illusion, c’est une fatigue. »
102
l’aspect d’un faux-self, d’un « faire-semblant » dit-elle. Il faut, assure-t‑elle,

se présenter « forte » pour les autres. Il est nécessaire de faire croire, de
faire illusion, de faire « comme si ». Il s’agit de garder les choses pour soi-
même, ne pas se dévoiler, d’être dans une relation contraignante narcissique
auto-centrée.
Pour l’adolescente, le corps est ressenti comme un objet externe, un

corps étranger indomptable et inacceptable. Il y a comme une cassure, un
clivage1 entre le corps sévèrement attaqué et ce qu’elle appelle sa « person-
nalité » qui est plutôt appréciée. Il y a des « problèmes relationnels » entre,
pourrait-on dire, le moi et le corps. Le corps est déprécié, désinvesti, du
fait de sa « surcharge », de son surpoids. Il y a comme un réel poids à l’inté-
rieur de soi selon l’adolescente. Marie se plaint d’avoir un poids en trop,
un corps trop visible. Elle le voit trop voyant car, dit-elle, elle a « l’œil du
détail ». C’est un corps haï, anti-narcissique, maltraité, fécalisé. Il est le
souffre-douleur parce qu’il représente l’inconciliable, le négatif de soi ou
le faux-soi. C’est un corps sale, répudié, inapproprié dans les deux sens du
terme, non adéquat et non attribué à soi-même. C’est un corps cloacal qui
génère le dégoût et l’écœurement.
Le problème du corps est, en général, majeur à l’adolescence. Toutefois,

chez Marie il est d’essence. En effet, nous apprenons au cours des premières
séances du travail psychothérapique, que dès la naissance, l’adolescente a été
victime de la maladie de Hirschsprung2 (mégacôlon congénital ou intestin
bouché) qui a rendu inévitable, à un âge précoce de la vie du bébé, deux
interventions chirurgicales.
Le corps archaïque est mémoré à l’adolescence. Le corps a pu garder en

mémoire des traces traumatiques qui attaquent la psyché notamment lors de
la métamorphose pubertaire et subséquemment à l’adolescence. Le corps est
mémoire, il conserve une mémoire inconsciente du vécu corporel le plus
archaïque. La trace traumatique mémorisée, la mémoire du corps échappe
1. Le clivage on le retrouve également, par exemple, dans la différence avec sa sœur, deux ans
plus jeune, plus belle, plus mince, etc. D’ailleurs pour séduire les garçons, dira Marie : « Ma sœur
elle les attire et moi je les capture. »
2. La maladie de Hirschsprung est une maladie génétique, rare qui affecte une naissance sur
5 000, principalement des garçons (80 %). Elle est le plus souvent diagnostiquée dans les toutes
premières semaines de vie. À la naissance, l’intestin est obstrué. Ce qui oblige une double opéra-
tion chirurgicale.
103
à la parole. Les traces mnésiques dont la mémoire archaïque est imprégnée

ne sont pas symbolisées et ne parviennent pas à la représentation psychique,
évoluant ainsi vers une incapacité à dire et à élaborer. Le sujet ne conserve
aucune conscience de ce qu’il a enduré et pose en acte, à son insu, ce qu’on
lui a fait. Il est comme hanté par des fantômes, une mémoire-fantôme.
Plus tard, vers l’âge de treize ans, Marie a « pris d’un seul coup beaucoup
de poids ». Pendant cette période, qui correspondrait à l’avènement puber-
taire, la jeune fille a demandé à rencontrer un gastro-entérologue pour
une constipation chronique. Ces consultations médicales ont objectivé la
nécessité d’une nouvelle chirurgie lors de laquelle on lui a « coupé un bout
de l’intestin ». « J’ai toujours eu ce problème », dit-elle, avec une certaine
résignation face à cette sorte de destin inexorable de l’occlusion intestinale
et de la perte contrainte de l’intégrité corporelle. Seul un travail de sublima-
tion, une rectification fondamentale dans la destinée pulsionnelle, pourrait
être un rempart contre l’éprouvé négatif d’un corps abîmé dès la naissance.
Il s’agit assurément et normalement de soutenir la sublimation-création au
sens de détournement des pulsions agressives funestes qui sont transposées
et introjectées dans une perspective autosadique ou masochique narcissique
de mort et d’étayer de réelles et indispensables modifications économiques.
La sublimation permet de dévier et d’éviter temporairement l’énergie auto-
destructrice, de se détourner de l’emprise de l’archaïque-infantile et de
recouvrer une liberté d’être adolescent.
Avec Marie, nous nous sommes séparés avant les vacances estivales.
À la rentrée, j’ai pris de ses nouvelles par téléphone. Étudiante, elle se sent
actuellement mieux, davantage sereine, en ayant repris avec un certain
enthousiasme sa formation à l’université. Même si elle pense qu’elle ne
pourra jamais suivre les traces de son grand-père pour réaliser son rêve
silencieux, elle suivra néanmoins la même culture universitaire du défunt
qui est exalté par l’adolescente.
7. Conclusion
En définitive, dans un cadre idéal thérapeutique, l’élaboration active et
créative à deux, la perlaboration des deux protagonistes, cherchent à aider
l’adolescent à sortir du négatif interne et externe, à se subjectaliser et à se
104
désassujettir des pulsions mortifères, à s’affranchir de son passé archaïque-

infantile et de la déliaison funeste et anarchique, à investir les processus
secondaires, à gagner du représentable, du symbolisable, à conquérir sa
capacité de penser… car le risque majeur à l’adolescence, c’est celui de la
rupture de l’équilibre corps-psyché, ou et de la perte de l’accordage entre
les revendications de la psyché et celles du monde extérieur.
Dans cette situation, notre travail thérapeutique est de toujours favoriser

le mouvement d’appropriation subjectale et de relancer la fonction objec-
talisante à l’œuvre, de surmonter et de dépasser la condition traumatique
victimaire pour désormais ne plus être la source de son propre malheur.
Comme le dit très légitimement et plus amplement Jean-Paul Sartre (1952)
dans Saint Genet, comédien et martyr : « L’important ce n’est pas ce qu’on
a fait de nous, mais ce que nous-mêmes nous faisons de ce qu’on a fait de
nous. » Nous sommes ce que nous faisons de ce que les autres ont voulu
faire de nous. La psychothérapie et le soin psychique cherchent à aider l’ado-
lescent présentant une organisation névrotique embarrassante à devenir un
être-sujet. Dans cette optique, la question est moins de guérir mais plutôt
de favoriser le processus de subjectalisation et de la création de soi ainsi
que l’acceptation de l’altérité dans la sécurité, de découvrir et de vivre la
pacification au lieu de la passivation.
Glossaire
Angoisse de castration : inhérente au complexe de castration, l’angoisse
de castration est liée à la séparation, la perte de l’objet narcissiquement
idéalisé, à la fois dans les toutes premières relations de l’enfance (relations
primordiales) et dans d’autres expériences vécues (angoisse morale traduite
comme une angoisse de séparation d’avec la conscience morale que repré-
sente le surmoi, par exemple).
Après-coup : terme souvent utilisé par Freud en rapport avec sa compré-

hension de la temporalité et de la causalité psychiques : des expériences,
des traces mnésiques sont transformées postérieurement (après-coup) en
lien avec de nouvelles expériences. Elles prennent ainsi un nouveau sens
jusque-là ignoré ou refoulé.
105
Le Féminin : différent de la femme et de la féminité, ce concept clinique

et métapsychologique travaillé et défini par Houari Maïdi représenterait
un mode de fonctionnement psychique dominé par le narcissisme négatif,
l’impotence et le défaitisme. Cette condition pouvant s’organiser invaria-
blement, au-delà de la différence anatomique, chez la femme comme chez
l’homme.
Mécanismes de dégagement : notion introduite par Edward Bibring

(1943) dans sa conception de la théorie psychanalytique du moi, pour mettre
en lumière la résolution du conflit défensif particulièrement dans la cure. Les
mécanismes de dégagement, différents des mécanismes défensifs, obéissent
au travail psychique de secondarisation permettant au sujet de se dégager
progressivement de ses identifications assujettissantes.
Névrose infantile : la névrose infantile est le prototype de la névrose
adolescente ou celle de l’adulte. Cependant dans l’enfance cette névrose
est dynamique et en mouvement. Ici le symptôme paraît immédiatement
lié à une situation de conflictualité, comme un arrangement temporaire et
nécessaire dans l’organisation de la personnalité.
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naires. Paris : Gallimard.
107
Chapitre 5
Adolescence et perversion1
1. Professeur Claude Savinaud.

Sommaire
1. Introduction....................................................................................... 111
2. La perversion n’est pas l’émergence de la « pulsion » à l’état brut.... 113
5. Contexte de la rencontre avec un sujet adolescent et analyse
de la demande de psychothérapie....................................................... 120
8. Conclusion.......................................................................................... 130
Glossaire................................................................................................. 133
1. Introduction
La psychanalyse ne s’est intéressée que tardivement, dans les années 1950-
1960, aux processus psychiques spécifiques de l’adolescence. Son abord des
problématiques psychopathologiques les inscrit dans une perspective dyna-
mique, en tenant compte de leur évolutivité probable et de leurs prémisses
infantiles. Le champ de ces troubles est ouvert à une lecture intersubjective
des symptômes, évidemment en rapport avec la sexualité, comprise au sens
large du terme. Le contexte familial et social de leur apparition prend une
place importante dans une reconstitution de l’histoire individuelle du sujet,
à travers l’analyse approfondie des mécanismes psychiques.
Le terme psychiatrique de « perversion » est ambigu car il décrit un

fonctionnement répétitif de comportements sexuels dans une « déviance
psychosociale » installée, incoercible1. Ce point de vue normatif est peu
compatible avec une approche « compréhensive » du problème. La fixité du
trouble rend son abord psychothérapique improbable, du fait de l’absence
de souffrance exprimée. Sa consonance moralisatrice ne permet pas une
appréhension psychologique rigoureuse du concept, dégagée des préjugés
socioculturels d’un moment historique donné. D’autre part, ce qu’on
retient habituellement des fonctionnements pervers, ce sont les aspects
de contrainte, de répétitivité, d’actes dont la violence peut être manifeste
comme dans le sadomasochisme. Mais elle peut aussi être latente, comme
dans les séductions exercées sur des personnes vulnérables ou dépendantes
(par exemple, pédophilie, voyeurisme, exhibitionnisme).
En psychopathologie freudienne, le noyau psychique de la structure

perverse est constitué autour du clivage2 qui donne au sujet la possibilité
de maintenir sans contradiction deux idées incompatibles, l’une exprimant
un désir et l’autre prenant en compte l’interdit, ou son impossibilité. La
formule : « je sais bien… mais quand même… » traduit assez justement la

coexistence de la reconnaissance des limites dans la réalité balisée par la Loi
et la persistance d’un vœu de réaliser le désir interdit, quelles qu’en soient les
1. Savinaud, C. (2016). « Actualité de la perversion : le cas des adolescents abuseurs », in Martin-

Mattera P. (dir.) Incidences inter-subjectives de la perversion. Toulouse : Érès.
2. Clivage (Spaltung) : terme descriptif employé par Freud pour définir un moyen de défense
particulier faisant coexister psychiquement dans le moi deux tendances opposées, l’une concer-
nant la pulsion et l’autre, la réalité effective. Freud S. (1938). « Le clivage du moi dans le processus
de défense », in Résultats, idées, problèmes II, Paris, PUF, 1995.
111
conséquences. Ainsi les capacités de jugement du sujet n’apparaissent pas

altérées, comme dans la psychose, alors que la réalité de ses actes reçoit un
démenti formel. Le déni1 (de la responsabilité, de l’effectivité, etc.) permet
au clivage de maintenir la cohérence du moi au prix d’une déchirure interne
qui évite l’angoisse, la culpabilité. Le clivage constitue un système de défenses
verrouillé contre l’immixtion de l’autre. On peut se demander si cette lutte
contre tout « sentiment » à l’égard de l’autre n’est pas au principe même de
la constitution de la structure perverse, comme une mesure de sauvegarde
contre une détresse incommensurable engendrée par l’altérité, la différence
(des sexes). Au lieu d’un retrait des investissements comme dans la psychose,
on assisterait à la volonté de faire subir à l’autre cette part d’angoisse dévolue
à tout être humain par rapport au désir que le sujet se refuse à supporter. Il
resterait à démontrer que la perversion soit effectivement une « structure »
de la personnalité isolable des autres entités psychopathologiques, alors
qu’elle semble une manière singulière de désarticuler le fantasme inconscient
avec le champ du langage. La perversion en souligne les failles, introduites
dans la sexualité par l’impossibilité de la fonder sur un rapport d’équivalence
entre les sexes, au prix de sa déshumanisation.
L’expérience clinique de nombreux cas d’adolescents « sexuellement

déviants » montre à l’inverse l’imbrication mouvante des affects et des
agirs dans les relations interpersonnelles et leurs racines profondes dans
l’enfance. En proposant l’image archétypale de l’enfant « pervers poly-
morphe2 », Freud a mis l’accent sur les ressorts de la sexualité infantile
et de son refoulement3 dans la construction de la névrose de l’adulte. La
question se pose de savoir si les tendances « perverses » chez l’adolescent ne
sont que la ré-émergence de ces traces infantiles, ou bien si le « processus
adolescent », avec l’avènement de la puberté, n’est pas en lui-même porteur
1. Déni (Verleugnung) : processus permettant d’écarter du champ de la conscience une perception

traumatisante, principalement l’absence de pénis chez la femme, pouvant induire une angoisse
de castration. Le déni constitue l’élément central de la problématique du fétichisme. Le rejet de
la prise en compte de la différence des sexes est constitutif de la perversion, mais peut aussi se
rencontrer dans le développement normal de l’enfant et opérer dans d’autres problématiques
psychopathologiques (déni de la réalité dans la psychose, de la perte dans la mélancolie).
2. Freud, S. (1905). Trois essais sur la théorie de la sexualité. Paris : Gallimard, coll. « Idées NRF »,
1962.
3. Refoulement (Verdrängung) : processus fondateur de l’Inconscient, il porte exclusivement sur
les motions pulsionnelles et les représentations qui y sont rattachées, et se distingue des concepts
ci-dessus par la persistance du souvenir ou de la représentation refoulée dans l’inconscient,
système dans lequel elle demeure active, et produit des symptômes.
112
Adolescence et perversion ■ Chapitre 5
d’une incitation à une « perversité transitoire » (Bonnet)1. La confrontation

à la nouveauté de l’éprouvé sexuel génital (Gutton)2, dans un contexte de
transformation brutale de l’image du corps, inciterait à réaliser impérati-
vement le destin de la pulsion sexuelle dans l’acte, même « inapproprié ».
2. La perversion n’est pas l’émergence

de la « pulsion » à l’état brut
Il faut par avance renoncer à se satisfaire de ces explications « mécani-

cistes », qui donneraient à la force de l’économie pulsionnelle jaillissante
ou à l’impact des expériences précoces de la sexualité la primauté dans la
causalité du passage à l’acte. Il est vrai que ces éléments « traumatiques »
font rarement défaut dans la reconstruction clinique de trajectoires indivi-
duelles. Mais ils doivent être relativisés. Quelle que soit la similarité de leur
histoire personnelle, tous les adolescents ne passent pas automatiquement
par l’acte transgressif. Il suffit d’observer la diversité des formes d’expres-
sion de cette « sexualité hors-norme », de constater son imprédictibilité en
termes de défaillances éducatives ou socioculturelles pour se convaincre de
l’inanité de toute tentative de « profilage » préventif à partir de ces critères.
Cependant, le recours à l’acte3 (Balier, 1999) n’est jamais exclu pour sortir
d’impasses développementales pubertaires, et quelques adolescents « choi-
sissent » d’emprunter cette voie (parmi d’autres : somatisations, conduites
à risque, etc.) pour combattre une déréliction plus violente encore.
Notre pratique psychothérapique se situe au sein d’une activité de

consultations hospitalières spécialisées en psychiatrie infanto-juvénile,
à destination des adolescents agresseurs sexuels adressés par les services
de la justice, de l’éducation ou de la santé ou des médecins et praticiens en
libéral, des associations de victimes et des familles souhaitant une approche
spécifique de ces problématiques. Cette mini-structure expérimentale était
construite sur l’idée d’une réactivité la plus rapide possible à toute demande
1. Bonnet, G. (2006). « La perversion transitoire à l’adolescence », Adolescence, 24(3), 555-571.

2. Gutton, Ph. (1991). Le Pubertaire. Paris : PUF.
3. Balier, C. (1999). Psychanalyse des comportements sexuels violents. Paris : PUF.
113
par un accueil clinique, la possibilité d’une exploration et d’une observation

soutenue avant la mise en place éventuelle d’un traitement, et la nécessité
de rencontrer tous les interlocuteurs possibles, parents, institutions, Justice,
équipes éducatives dès le début et tout au long du suivi.
Notre analyse s’attache à mettre en évidence, au « cas par cas », les

fragilités psychiques de l’adolescent dans son rapport à la sexualité, et par
conséquent à la différence des sexes. Dans cette période de mutation, ce
sont des éléments « trophiques », porteurs de changement, dont la mise en
représentation psychique peut déjouer l’enkystement dans des répétitions
agies mortifères. L’exposé du cas présenté ci-dessous répond formellement
à l’intitulé du chapitre énonçant la question du rapport entre l’adolescence
et la « perversion ». Mais d’autres cas d’agressions sexuelles d’adolescents
n’apparaissent pas comme l’expression de problématiques « perverses ». Par
conséquent, il ne peut prétendre être l’exemple type de toutes les formes
de violences sexuelles chez l’adolescent dans leur ensemble, qui peuvent
ressortir d’autres dynamismes psychopathologiques. Il n’expose qu’un aspect
parmi d’autres du sadisme sexuel, ressortissant de la dimension de l’emprise
perverse, ce que nous développerons à la lumière de l’exposé du cas.

D., un adolescent de 17 ans (15 au moment des faits) est lycéen en seconde
générale. Il se présente avec « aplomb », il parle avec facilité. Il ne présente
pas de difficultés d’apprentissage autres qu’une tendance à la provocation
qui l’amène à être en conflit avec certains enseignants, mais il a développé
des capacités sportives (basket) qui lui permettent d’être bien intégré dans la
collectivité. Il est originaire d’un quartier populaire dans lequel il maintient
un réseau de relations de camaraderie où la petite délinquance fait figure
de lien social.
Il a violé quatre jeunes filles de son âge, dans un laps de temps d’un an
environ.
Les faits, requalifiés en agressions sexuelles en correctionnelle, sont

aggravés par le harcèlement téléphonique et les menaces verbales auprès
des victimes : la violence des propos (incitation au suicide, insultes : « S…
114
pe, avec la tête que tu as, tu ferais mieux de te foutre en l’air… ») montre la
volonté d’emprise sur les victimes : D. nous dit que c’était pour les empêcher
de porter plainte, et qu’il ne mesurait pas la gravité de ses paroles. (Il les
mesure maintenant au vu des dossiers d’expertise des victimes qu’il a pu
consulter.)
D. reconnaît les faits, mais minimise sa responsabilité. Il s’attendait

à voir les gendarmes arriver quand l’enquête a commencé un an après les
faits. Mais il ajoute que « c’était par vengeance que les victimes ont porté
plainte. Elles sont allées toutes ensemble au commissariat. D’ailleurs, elles
se plaignent maintenant mais elles étaient bien consentantes ».
D. et sa mère évoquent un passé de violences exercées par lui sur elle, qui
l’avaient amenée à demander une aide éducative (crises de colère de plus
en plus fréquemment accompagnées de menaces physiques). Ses exigences
(vêtements de marque, friandises puis sorties) étaient impérieuses. Cette
mère dit qu’elle n’a pas pu envisager une vie personnelle, tant D. faisait
pression sur elle.
D. est fils unique, elle est seule à en assurer la charge avec les ressources
modestes de son travail.
D. et sa mère affirment péremptoirement l’inexistence d’une figure pater-

nelle et l’inutilité de s’interroger sur cette carence : « Quel besoin ont les
travailleurs sociaux de poser des questions sur ça ? Ils feraient mieux de
s’occuper de ce qui les concerne… plutôt que de se mêler de la vie privée
des gens. »
Ce à quoi D. ajoute : « Un père, je n’en ai jamais eu besoin, je ne vois pas

à quoi ça pourrait me servir maintenant ! » (sic).
3.1 Description clinique de son affectivité

Nous avons évoqué la présentation de D. comme d’un adolescent physi-
quement et sexuellement mature, montrant une certaine prestance dans ses
attitudes et dans son corps. Il n’est ni timide, ni introverti et ne présente
aucune difficulté d’expression verbale ou de construction logique de la
pensée.
115
En lien avec les faits reprochés, la mère de D. fait référence à une histoire
d’amour de son fils avec une voisine de son âge qui l’aurait perturbé au point
qu’elle est intervenue pour faire cesser cette relation d’« emprise » (sic). Elle
énonce sa conviction d’un « détournement d’enfant » : « Ce n’était pas à elle
(la jeune fille) d’imposer sa loi à mon fils. »
D. parle volontiers de cette relation chaste, mais pense que sa mère exagère
la manipulation que cette jeune fille exercerait sur lui : « Je la laisse dire… »
Il lui reste sentimentalement très attaché et continue à avoir des contacts
téléphoniques avec elle, malgré l’interdiction faite par le juge de l’usage de
portables. Il retrace cette « histoire sentimentale » comme le résultat d’un
attrait d’abord porté sur la vie aisée et cultivée de cette famille du voisinage
dans laquelle il s’est senti accueilli assez jeune, comme camarade de classe et
ami intime de la fille de la maison. Leur complicité dans les jeux et dans les
intérêts intellectuels en décalage avec son propre milieu lui a ouvert l’esprit,
avec le sentiment d’une « dette » envers elle (et ses parents) qui écartait toute
velléité de séduction. Il ne nie pas que l’idée lui ait traversé l’esprit, mais ce
désir s’est imposé pour lui comme impossible à réaliser, voire « impensable ».
D’après lui, elle est au courant des raisons de ses démêlés avec la justice,
mais « elle le comprend et ne lui en veut pas ». Djamil donne à penser que la
jeune fille elle-même place cette relation « fraternelle » au-dessus de toute
loi. Elle ne peut se rabaisser aux normes communément admises.
3.2 Premières explorations de la problématique relationnelle

Comme nous mettons en relation cette idylle et les faits reprochés,
D. réagit brusquement à l’évocation de ses victimes comme d’ex-« petites
amies ». « Elles se croyaient l’être, mais pour lui, il n’y avait aucun sentiment
de ce genre. »
Quand nous tentons de faire un rapprochement entre cet amour idéalisé

contrarié et ses passages à l’acte, D., après réflexion, refuse ce lien en disant
que son premier viol était antérieur à la « rupture » exigée par sa mère. Il
ne s’agirait pas de « vengeance » de sa part. Relevons que son interprétation
de notre question ne porte que sur la rancune éventuelle par rapport à la
mère, et non sur une frustration ressentie vis-à‑vis de l’amie inaccessible…
116
D. et sa mère paraissent dans une relation exclusive et réciproque ; la

crainte qu’il soit abandonné par sa mère se traduit par des attentions affec-
tueuses de « petit garçon » (lors de ses visites, il l’emmène au parc et lui offre
des fleurs). La mère n’ose pas elle-même se détacher, bien qu’elle exige de
la justice une suppléance par rapport à sa difficulté à faire face à ce jeune
homme physiquement mature. On reviendra sur cet aspect paradoxal de
la position maternelle qui revendique l’autorité exclusive sur son fils, tout
en dénigrant l’intervention des services éducatifs auxquels elle fait appel
quand elle est dépassée.
Quand nous reprenons avec D. ses conflits avec les autorités éducatives,
il reconnaît jouer avec les « limites » et ne pas être conscient de dépasser les
bornes de tolérance des adultes. En même temps, il indique que ses trans-
gressions sont bénignes et il se révolte contre l’excès d’autorité exercé sur lui.
D. nous fait part d’une période de sa vie où il s’est senti valorisé par l’in-
térêt que lui portait un éducateur sportif de son quartier, qui l’avait presque
« arraché des griffes de sa mère » pour l’inscrire dans un club de basket. Par
contre, les aides en milieu ouvert (AMO) menées ponctuellement à domicile
par les éducateurs spécialisés n’ont pas créé de lien durable.
Si nous émettons le constat que ses conflits mettent souvent en cause

des femmes, dont certaines (enseignantes) pourraient évoquer une figure
maternelle, D. nous rétorque, après un temps de réflexion, que ça ne peut
pas être la féminité qui provoque son agressivité, puisqu’il peut tout aussi
bien (sic) « parler en présence de votre stagiaire (femme) ». Mais il voue
une hostilité à la psychologue du foyer où il est placé, qu’il accuse de trahir
la confidentialité des entretiens. « Elle cherche à tout savoir et après elle le
répète. »
Lorsque nous interrogeons sa propre auto-agressivité (automutilation) ou

sa difficulté à revenir sur son état d’esprit au moment des faits, il se ferme
et demande la suspension de l’entretien. Mais il garde un respect pour la
régularité des entretiens et y participe spontanément.
117
4.1 Conditions de sa mise en place

Dès son inculpation, D. a été placé, pour la première fois de sa vie, par
le juge des enfants en centre de placement immédiat (CPI) pour soustraire
les victimes à son influence et certainement pour offrir à cet adolescent
un environnement plus structurant du point de vue éducatif et social. Ces
centres hébergent temporairement des adolescents poursuivis pour des
faits de délinquance sociale grave et les ados « agresseurs sexuels » n’ont
pas forcément les mêmes fonctionnements groupaux. Cependant, D. se
fond dans la masse tout en ne cessant d’inquiéter l’équipe éducative par
ses fonctionnements manipulateurs derrière les exactions habituelles des
pensionnaires classiques.
L’équipe « renforcée » d’éducateurs qui anime la vie du foyer est rela-

tivement aguerrie à l’égard de ces problématiques délinquantes, mais
s’accommode difficilement de la coexistence de deux « types » de déviances
(sociale et sexuelle) à traiter simultanément, qui n’ont pas forcément
les mêmes caractéristiques comportementales. C’est ce qui explique la
« demande institutionnelle » d’un suivi particulier, dans un service de
psychiatrie infanto-juvénile, avant toute obligation de soin qui reste du
ressort du jugement. Cette demande est appuyée par la psychologue et
la directrice de l’établissement, avec lesquelles D. entretient des rela-
tions d’hostilité déconcertantes. Lui, se sent humilié par ces femmes qui
« trahissent la confidentialité des entretiens, elles veulent tout gérer » bien
qu’elles l’aient averti de cette éventualité statutaire.
Nous avons suivi D. en pré-sentenciel pendant un an à raison d’une

séance d’entretien individuel par semaine, alors qu’il était placé dans cet
établissement de la PJJ. À l’issue de ce suivi, un jugement est prononcé sur
une peine de vingt-huit mois de prison dont quatre fermes, avec bracelet
électronique à domicile, assortis d’une mesure de suivi sociojudiciaire avec
obligation de soin et mise à l’épreuve. Après le jugement, il continuera
jusqu’à la fin de l’année la prise en charge, avec les navettes entre le domi-
cile maternel et notre structure de soin, et un suivi d’éducateurs sur place
dans des insertions préprofessionnelles. Arrivé à l’âge de sa majorité, avec
l’accord des équipes éducatives et contre notre avis, le juge décide d’arrêter
118
les prises en charge en foyer et en ambulatoire et de le restituer à l’autorité

de sa mère tout en passant le relais au médecin coordinateur et aux services
de probation de son département d’origine.
4.2 Développement de la problématique

Le placement en foyer a été l’occasion de percevoir chez D. des réac-
tions inquiétantes de « manipulations » (dit l’équipe) et l’on perçoit chez
lui le besoin d’humilier, d’inquiéter l’équipe éducative, de même que les
enseignants de l’établissement scolaire qu’il fréquente. Les relations plutôt
détendues avec ces enseignants se détériorent. Il reconnaît son attitude
provocante pendant un épisode de « confrontation de regards » avec la
professeure principale qui l’avait soutenu en connaissant son parcours. Il
considère que c’était un « jeu » de sa part. Prise de panique, elle demande
son expulsion du collège, ce qu’il semble regretter tout en s’étonnant avec
amusement de produire un tel effet « sur une femme de cette trempe ».
D., accompagné de son éducateur référent, va se résigner à l’abandon de

ses études et faire quelques expériences préprofessionnelles de chantiers
d’insertion. L’attente du jugement a été angoissante, l’affrontement à la
réalité peut être désorganisateur sur le plan psychique, a minima dépres-
siogène. Une ultime entrevue sollicitée avec « l’amie d’enfance » aboutira
à une rupture définitive de ce lien lors de laquelle il s’effondre en larmes
« aux pieds » de la jeune fille, dans la rue. Cette expression spectaculaire de
sentiments d’attachement sera reprise en séance. La période de vacances
d’été avec le bracelet électronique et les obligations de contrôle sera diffi-
cile à supporter sans « clash » avec l’autorité judiciaire, lui faisant regretter
parfois une incarcération qui lui aurait évité de gérer personnellement la
pression de ses obligations pénales.
Après le jugement, D. laisse filtrer que ces jeunes filles sont « victimes […]
aux yeux de la justice » et il ajoute : « Je sais que je ne devrais pas dire ça… »
119

et analyse de la demande de psychothérapie
5.1 Cadre général et spécifique du travail thérapeutique

avec des adolescents
Notre approche thérapeutique des troubles de l’adolescence est fondée
sur une longue expérience de psychothérapies d’inspiration psychanaly-
tique en face-à‑face (et parfois en groupe) complétée d’entretiens familiaux
plus ou moins systématisés selon le contexte. Elle consiste classiquement
à laisser le patient décider de ce qu’il souhaite aborder dans l’entretien, au
besoin en ouvrant l’échange de paroles par quelques reprises d’éléments des
séances antérieures ou par l’énoncé des motifs officiels de la rencontre. Elle
se centre sur les raisons « symptomatiques » de cette rencontre, abordées
par le patient adolescent ou son entourage avec ses propres mots. Il n’y
a donc pas d’objectifs assignés à la séance, pas de contenu à recueillir en
priorité et pas de présupposés pédagogiques sur la dynamique sollicitée et
le but de cette offre d’écoute.
On pourra remarquer expressément que cette démarche contraste avec

celles habituellement préconisées en criminologie face à une population
d’adolescents « sexuellement violents ». Les pratiques comportementales
visent, à l’instar des adultes auteurs de violences sexuelles, à la reconnais-
sance explicite du délit, à l’examen de ses causes psychosociologiques
supposées avec des questionnaires spécialement orientés sur l’objectiva-
tion des troubles (QICPAAS)1. Le diagnostic résulte d’une pure description
factuelle, et de son extrapolation dans un tableau figé de la personnalité
morbide, sur le modèle des pathologies d’adultes décrites dans le DSM2.
Les ados AVS bénéficient de la mise en place de programmes d’apprentis-
sages susceptibles de réduire les écarts de conduite en isolant et en traitant
chaque « facteur de risque »3.
1. Questionnaire d’investigation clinique de la personnalité des auteurs d’agressions sexuelles mis

au point par C. Balier, A. Ciavaldini et M. Girard-Khayat, Rapport de recherche sur les agresseurs
sexuels, DGS, 1996, et aménagé pour les adolescents par P. Roman, QICAAICS (2010).
2. DSM : Manuel diagnostique et statistique des pathologies mentales, constituant une nomen-
clature internationale a-théorique, décrivant les symptômes les plus fréquemment observés dans
les tableaux de désordres psychiques.
3. Coutanceau, R. et al. (2016). Victimes et auteurs de violences sexuelles. Paris : Dunod.
120
Notre position se situe effectivement en décalage par rapport à l’exigence

de prévention de la récidive du système judiciaire. Dans une perspective
psychanalytique, le diagnostic psychologique des troubles s’étaye sur la
manière dont le sujet et son entourage en parlent, ou pas, avec les lacunes
inévitables d’un récit qui soulignent le rôle des conflictualités psychiques
passées ou présentes mises à jour. Notre extériorité comme structure hospi-
talière de soin nous permet de conserver les facultés d’écoute « neutre et
bienveillante », malgré la gravité des faits reprochés. C’est à cette condition
qu’on peut logiquement prétendre mettre en place un espace de soin distinct
des autres instances éducatives ou juridictionnelles, qui soit réellement
investi par l’adolescent. Précisément, du fait que la procédure de mise en
accusation et de contrôle est assurée par d’autres organismes avec lesquels
nous maintenons des contacts réguliers, nous pouvons nous consacrer à ce
qui fait notre spécificité : relier les actes du sujet à son histoire personnelle
et familiale et lui donner ainsi qu’à son entourage, la possibilité d’en saisir
la portée et les ressorts cachés, tout en soutenant la reconnaissance de leur
dimension délictueuse.
5.2 Problématisation de la demande

Nous avons constaté par notre expérience que, dans leur grande majorité,
les situations rencontrées suscitent chez l’adolescent et/ou son environ-
nement des questions essentielles sur le sens ou l’adresse de ces actes
délictueux. Ces interrogations donnent lieu au déploiement d’une clinique
difficile mais riche de contenus émotionnels. Aucun moyen de coercition
n’est nécessaire, car l’effet traumatique de l’inculpation suscite suffisam-
ment d’angoisse chez les uns et les autres pour donner lieu à une tentative
de mettre des mots sur les maux, ici au sens propre du terme.
Ceci ne veut pas dire que la manière dont les problèmes vont être abordés
dans les entretiens conduit spontanément à la mise au jour de leurs « causes
profondes », et c’est à l’expérience du clinicien de faire la part, dans ce qui
est dit, ou tu, de ce qui peut être relevé et donner lieu à un développement
ultérieur, ou rester en suspens. Le refus, le silence maintenu face à une
question ou les dérivations vers des rationalisations plus ou moins morbides
121
ne sont que l’expression d’une difficulté « pathognomonique1 » d’accès aux

pensées inconscientes ou de la trop grande prégnance des affects immédiats,
dont nous devons tenir compte dans la direction du traitement. Loin d’être
un empêchement à « comprendre », elles sont les manifestations significa-
tives du trouble et doivent être prises en compte comme toute expression
symptomatique.
Dans ces problématiques délictueuses comme plus généralement pour

toute démarche thérapeutique auprès d’adolescents, nous avons donc opté
pour considérer les manifestations symptomatiques en acte comme une
forme de demande d’aide, qui n’a pas besoin d’être explicitée pour être
entendue comme telle. L’entourage familial et le champ social se font porte-
parole d’une demande que le sujet a sollicitée par son agir. Nous faisons
l’hypothèse qu’une demande est toujours une manière de viser autre chose
que sa réponse, et donc qu’il suffit de laisser en suspens la place de l’objet
de cette demande tout en répondant « présent » à son adresse, pour accéder
à la possible mise en route d’un travail psychique. Notre expérience de
thérapeute d’adolescents nous indique que le transfert2 est « déjà là », sur
la personne du « psy » interpellé par sa question, et qu’il s’agit dans un
premier temps de lui donner la place de se développer dans des limites
acceptables, y compris dans sa forme négative d’une haine du tiers qu’on
cherche à suborner ou à exclure.
Les problématiques psychopathiques imposent effectivement des condi-

tions particulières d’accueil, car les enjeux de la première rencontre sont
souvent déterminés par l’énonciation de cette non-demande, pour garder
la maîtrise de la situation conflictuelle. Le devenir de cette impasse rela-
tionnelle initiale dépend de la capacité du thérapeute à ne pas entrer dans
un jeu de prestance qui entérinerait le conflit, provoquerait la rupture. En
laissant flotter l’attention sous l’impact de la violence induite frontalement
par l’exposition aux faits, le thérapeute peut rester vigilant à ses propres
contre-réactions de défenses. S’il n’est pas certain d’y arriver à chaque fois, il
peut, par contre, être encouragé en s’apercevant au bout d’un certain temps
que l’affrontement n’est pas aussi brutal qu’on pouvait le craindre et qu’un
climat de confiance peut s’installer.
1. C’est-à‑dire spécifique de la pathologie rencontrée.

2. Lauru, D., Hoffmann, C. et Pickmann, C.N. (1999). Problématiques adolescentes et direction
de la cure. Toulouse : Érès.
122

6.1 Une entrée manquée dans la génitalité
On peut remarquer que D., bien que s’inscrivant dans une logique post-
pubertaire de choix d’objet hétérosexuel, effectue une entrée « fracassante »
dans la mise en œuvre de cette sexualité. Il reste fortement marqué par un
lien de dépendance à sa mère et, à travers elle, à des idéalisations féminines
infantiles qui entravent sa reconnaissance d’une limite à son désir.
La dimension « manipulatrice » relevée par les équipes éducatives dans

la relation aux femmes pourrait être perçue comme une subsistance de la
toute-puissance du jeune enfant se maintenant dans l’illusion d’une maîtrise
du monde extérieur par l’omnipotence attribuée au support d’étayage
maternel. Maître de l’objet, il peut se sentir le maître du monde. On peut
évoquer ce « narcissisme phallique1 » comme l’agent favorisant le sadisme
en contrepoint de l’impuissance infantile. Il reste à déterminer pourquoi
ce narcissisme exacerbé conserverait toute sa virulence chez un adolescent
dont la maturité physique et psychique ne le prive plus de moyens de s’ex-
primer positivement dans un environnement social élargi.
Les tâches principales dévolues au changement pubertaire concernent :
–– la confrontation d’un sujet « mature » à la différence des sexes et des

générations ;
–– l’entrée dans le monde des adultes borné par les contraintes de la vie en
société, l’exigence d’autonomie en même temps que la soumission à la
reconnaissance des autres au-delà du cercle familial restreint ;
–– la réalisation du partage équilibré de la vie relationnelle entre les inves-
tissements narcissiques et objectaux.
La réduction des investissements libidinaux à un niveau infantile et la

ressexualisation des capacités sublimatoires peuvent être un processus
temporaire de défense contre ces angoisses de changement qui prennent
racine dans la mutation brutale des limites et de l’image du corps.
1. Notion empruntée à E. Jones par A. Eiguer pour différencier la « perversion narcissique » des
perversions classiques.
123
D. s’inflige des scarifications après une confrontation collective violente

avec l’équipe du foyer. Celle-ci s’interroge sur ce retournement de l’agres-
sivité sur soi. Est-ce le signe d’un sentiment de culpabilité qui s’exprime par
le corps, faute d’accepter d’en faire l’aveu verbal ? Ou est-ce une tentative
ambivalente de « réparation » transitive qui a pour but de rétablir l’intérêt
de « l’objet maternel » blessé, en lui faisant silencieusement porter la respon-
sabilité de cette blessure (« vous ne me protégez pas de moi-même ») ? Son
refus de l’évoquer ne nous en dira pas davantage, mais indique la profondeur
de l’atteinte ressentie.
6.2 Une blessure narcissique insurmontable

Tout adolescent peut traverser momentanément une période de
survalorisation de la fonction phallique liée à la nouveauté de l’éprouvé
génital (orgasmique) et aux capacités physiques et langagières élargies qui
permettent de se dégager des prescriptions du monde adulte. Mais cette
phase « maniaque » d’excitation entre souvent en concurrence avec des
périodes de doute, de honte du corps sexué, accentuées par la réémergence
des fantasmes œdipiens refoulés1.
Dans le cas présent, l’emprise sur l’objet, sa dégradation en termes ordu-

riers permet au sujet de se maintenir à l’abri d’une défaillance phallique
imaginaire. Il se pourrait que non seulement, le refus verbalisé de la parte-
naire puisse provoquer un sentiment de frustration puissant mais aussi que
le désir propre au Féminin vienne entamer l’intégrité du moi adolescent, le
dépossède de ses prérogatives narcissiques. Le risque que l’objet se dérobe
à son désir, pourrait lui infliger l’épreuve de la castration symbolique2. Cette
violence exercée sur l’autre indique la crainte que la reconnaissance de
l’autre différent, dont le désir reste incontrôlable, inconnu, inflige au sujet
« pervers » une menace de mutilation vécue au niveau de l’image du corps.
1. Cf. Gutton Ph. (op. cit.) qui fait de l’adolescence le moment d’un retour traumatique des
fantasmes incestueux et parricides de l’enfance, du fait de l’accession à la sexualité mature (scènes
pubertaires).
2. L’angoisse de castration à l’adolescence n’est plus l’effet de l’impuissance de l’enfant par rapport
à ses fantasmes œdipiens, mais le résultat d’une identification secondaire résultant de l’accession
à une position sexuée mature qui suppose un renoncement à la bisexualité infantile.
124
6.3 L’abrasion des affects dépressifs

La « position dépressive », que Mélanie Klein a placée au cœur du dévelop-
pement normal du complexe d’œdipe précoce1, correspond à l’unification
de l’objet d’investissement libidinal, qui était auparavant « morcelé » dans
la position schizoïde-paranoïde. Cette unification entraîne la possibilité
de se représenter l’objet total et sa perte, mais aussi de surmonter cette
angoisse par les premiers mouvements sublimatoires (mécanisme de répara-
tion). Dans la période d’adolescence, ces affects dépressifs peuvent ressurgir
du fait de la distance prise avec les objets parentaux, mais aussi à l’égard
des investissements bisexuels infantiles, par l’entrée dans la puberté. On
parlera de deuil de la toute-puissance infantile, du lien exclusif au parent
œdipien et de la nécessité de se tourner vers des investissements extra-
familiaux pour trouver de nouveaux repères à la construction de l’idéal du
moi. L’adolescence est la période de la traversée du « désenchantement2 »
du monde, de la « morosité3 ». Cet état psychique douloureux peut être
évacué par des recherches d’excitation sur un mode « maniaque » (conduites
à risques) ou donner lieu à un repli sur soi, une fuite dans la rêverie, des idées
suicidaires. La dépressivité passagère de l’adolescent est plutôt le signe d’un
remaniement en cours qu’un trait pathologique, sauf si elle perdure comme
fonctionnement de base de la psyché. Elle peut être totalement « abrasée »
par un retrait de la libido sur le corps (addiction).
D. ne semble pas affecté durablement par les difficultés de tous ordres

occasionnées par la mise en cause judiciaire, la mise à l’écart de son cadre
de vie habituel par le placement au foyer, l’exclusion de l’établissement
scolaire et l’arrêt des études, etc. Sa capacité à « rebondir », à passer outre
les déceptions peut évoquer l’indifférence du psychopathe à l’égard d’autrui
comme de lui-même. Mais elle laisse entrevoir le métabolisme de la dépres-
sion sous-jacente, par l’expression des affects de rage et l’impulsivité. Dans
ce cas comme dans d’autres problématiques de violence, les signes de la
dépression sont recherchés comme prodromes du passage à l’acte (sorte
de tentative de suicide par procuration). La plupart du temps, elle reste
une pure hypothèse du psychologue, et il serait vain de vouloir traiter les
1. Klein, M. (1972). « Contribution à l’étude de la psychogenèse des états maniaco-dépressifs »,

in Essais de psychanalyse, Paris, Payot.
2. Guillaumin, J. (2001). Adolescence et désenchantement. Bordeaux : Éd. L’Esprit du temps.
3. Gutton, Ph. (1987). « La morosité : plutôt l’ennui que la barbarie », Adolescence, t. V, 1, 61-78.
125
problématiques « perverses » comme des « dépressions masquées ». On ne

ferait que le jeu des processus défensifs en se montrant compatissant, car
c’est de cette compassion dont le patient à horreur. Elle le menace. On
peut explorer cependant les traces de ces affects rejetés à travers les liens
précoces à l’objet maternel, ce que certains auteurs (P. Blos1) appellent « le
(second) processus d’individuation-séparation », expériences de différen-
ciation de l’objet maternel vécues dans la prime enfance, qui font retour
dans le processus adolescent. On peut aussi se référer à Freud2 qui observe
chez un enfant de 18 mois le jeu avec une bobine attachée à un fil. Il la lance
par-dessus le bord du berceau en accompagnant son geste de vocalises :
« o-o-o » quand il la jette et « a-a-a » quand il la ramène. Freud entend dans
cette énonciation les signifiants « fort ! » (dehors) et « da ! » (ici) qui semblent
désigner la perte et le retour de l’objet. Cette première entrée positive dans
le langage accompagne l’éloignement de la mère d’un mouvement dont
il se rend maître en prenant l’initiative de la séparation dans le jeu. Cette
entrée figure la première séparation avec la mère, mais aussi la répétition
signifiante comme dépassement du trauma.
Dans l’anamnèse, nous avons indiqué l’étroite collusion de D. et de sa

mère, ainsi que la capacité de cette mère à s’interposer entre lui et l’autre,
à revendiquer l’exclusivité de l’investissement et à retourner sa propre agres-
sivité sur tout ce qui vient faire barrage entre elle et son fils (dont on pourrait
dire qu’il est son appendice phallique ?). Mais on peut aussi relater le fait
qu’elle le menace fréquemment de « ne plus vouloir de lui » s’il ne lui est pas
entièrement soumis et réclame aux services judiciaires qu’on l’en débarrasse,
tout en essayant de le soustraire à cette mainmise. Ce fonctionnement « en
yoyo » semble ancien, et s’accentue depuis l’adolescence. On peut en déduire
qu’elle exerce sur son fils une pression affective qui l’empêche de se distan-
cier, car l’absence est une promesse de retour alors que la perte est un vide
qui ne peut être comblé. Ceci pourrait expliquer l’attitude de D. face aux
personnes dont il dépend. Pousser les limites de l’autre pour provoquer sa
colère, c’est aussi avoir prise sur lui par le lien conflictuel, en dehors duquel
il risque de tomber dans une déréliction. Dans ce « jeu », la « bobine » objet
concret, devient l’en-jeu relationnel et l’énonciation signifiante, accessoire.
Elle ne peut se substituer à la présence-absence de l’objet libidinal. L’enfant,
1. Blos, P. (1967). Les adolescents. Paris : Stock.

2. Freud, S. (1920) « Au-delà du principe de plaisir », in Essais de psychanalyse, Paris, Payot,
1971, p. 16-17.
126
phallus de la mère, ne peut lui être disjoint. Ceci éclairerait par ailleurs la
fonction de la victime comme substitut métonymique de l’objet possédé-jeté
et le fétichisme, prototype du fonctionnement pervers, comme production
d’un phallus imaginaire détachable, venant combler le manque dans l’Autre
maternel. « L’accessoire » devient l’essentiel ! Dans un article précédent1, nous
avons évoqué la possibilité que la « victime » soit cet objet fétichisé, subissant
une rétorsion contre la dépendance qu’il suscite. Dans le cas présent, c’est
plutôt dans le clivage de l’objet entre un idéal féminin, et un objet de répul-
sion, que cette ambivalence vis-à‑vis du fétiche est maintenue.
6.4 L’exclusion de la fonction paternelle

Dans la présentation du cas, on a souligné l’exclusion revendiquée
« conjointement » par la mère et le fils de cette fonction séparatrice occupée
par le père. Le fait qu’elle soit énoncée n’entraîne pas une « forclusion » de
ce signifiant2, mais plutôt un désaveu partagé de son importance comme
objet de désir de la mère, au-delà de son propre enfant, ce qui conduirait
ce dernier à se situer comme objet exclusif, mais sur le mode du pastiche,
de l’imposture d’une virilité d’apparat, de chevalier servant. La représenta-
tion de la transgression du tabou de l’inceste se produit donc sur une scène
tragi-comique ouverte à tous, y compris à la justice qui est défiée d’y mettre
bon ordre. L’absence de Tiers (incarné par une figure paternelle) favorise le
maintien dans une toute-puissance « ludique », mais qui dérive en fonction-
nement sadique dès que l’objet menace de se dérober à sa portée. La menace
d’agression incestueuse qu’induit la maturité sexuelle du fils retentit dans
l’imaginaire maternel avec ce géniteur secret dont elle fut l’objet de séduc-
tion. Le passage à l’acte sexuel violent est une mise en acte « symbolique »
de cette substitution de l’enfant au séducteur, virtuellement incestueux, à un
déplacement près sur un objet « indifférencié ». Certains éléments cliniques
amenés par la mère sur le conflit violent qui l’opposa à son propre père (alors
que sa sœur proche était complaisante) et sa fuite très jeune de la maison qui
l’oblige à se débrouiller seule, vont dans ce sens. Nous avons interrogé les
processus psychiques qui conduisent à nier les mouvements d’affects haineux
1. Savinaud, C. (2016). « Actualité de la perversion », in P. Martin-Mattera (dir.), Incidences

intersubjectives de la perversion, Toulouse, Érès, p. 285-299.
2. Lacan, J. (1966). « D’une question préliminaire à tout traitement possible de la psychose », in
Écrits, Paris, Le Seuil, p. 531-583.
127
ou envieux concernant l’image féminine, pour conserver intact une image

idéalisée d’une figure maternelle que l’on retrouve aussi dans le choix amou-
reux, parallèlement à une sexualité instrumentalisée et clivée pour détruire
l’objet. Nous ne sommes pas si loin des « rabaissements de la vie amoureuse »
décrits par Freud dans la figure féminine dédoublée de la « maman et de
la putain », comme caractéristiques de l’impuissance psychique1. En même
temps, l’acte pervers violent s’en éloigne à « des années-lumière ».
7.1 Caractéristiques techniques des traitements

psychanalytiques d’adolescents violents
Les thérapies d’orientation psychanalytique conduites sous mandat de
justice posent des problèmes évidents au cadre et à la façon d’établir les
conditions d’un « contrat thérapeutique ». En effet, initialement, le patient
n’exprime pas forcément d’autre souffrance que celle d’être « obligé » de
venir aux entretiens. Feindre de l’ignorer ne pourrait qu’entretenir un doute
sur l’effectivité de la mise au travail psychique. On devra donc élaborer cette
contrainte comme un paramètre initial, qui ne dépend pas du thérapeute
mais de la situation qui pousse le patient à consulter. Il peut pour un temps
considérer qu’il n’y est pour rien, ce qui peut conduire à un arrêt de la cure
et son renvoi vers une décision de justice concernant ce refus.
Mais pour beaucoup d’adolescents auteurs de violences sexuelles, l’entrée

en matière n’est pas très différente de celle pour d’autres troubles (anorexie,
addictions, difficultés comportementales ou scolaires, etc.). « Ce sont “les
autres” qui souffrent et qui devraient être soignés. » On peut faire porter les
entretiens préliminaires sur la question de ce que ces « autres » en disent et
de ce que ça lui fait, au patient. Parfois, il peut être intéressant d’entendre les
parents avec l’adolescent sous forme d’entretiens familiaux, ce qui peut réta-
blir un dialogue fructueux pour chacun et déboucher sur une confiance qui
permet de créer une alliance thérapeutique durable soutenue par l’entourage.
1. Freud, S. (1912). « Sur le plus général des rabaissements de la vie amoureuse », in La Vie
sexuelle, Paris, PUF, p. 55-65.
128
On insistera sur la nécessité d’instaurer un contact régulier, au su du

patient, avec les tutelles sociales et judiciaires car la prise en charge d’ado-
lescents violents suppose un travail d’équipe consistant, où chacun peut
être mis en difficulté par les écarts entre les pratiques, s’il reste isolé. La
contenance du dispositif mis en place sera toujours testée dans ses limites,
par l’adolescent ou sa famille ou n’importe quel intervenant pris dans des
conditions paradoxales d’exercice de ses missions. Sa souplesse doit garder
une certaine cohérence pour fonctionner de manière optimale.
7.2 Spécificités du transfert clivant

Cependant, tous les adolescents présentant des traits de perversion ne
sont pas sous injonction de soin.
La particularité des mouvements transférentiels avec ce type de problé-
matique consiste en la difficulté à maintenir une distance suffisante pour
résister aux emprises multiples, par la peur infligée comme par la collusion
recherchée dans une relation « en miroir » : « Vous êtes comme moi, vous
pensez comme moi (ou alors vous êtes contre moi). » On pourrait carac-
tériser ce type de transfert de « maternel », avec tout son aspect archaïque,
indifférencié, par opposition au transfert « paternel » névrotique, qui
introduit d’emblée une coupure entre le sujet et l’Autre par la fonction
symbolique du langage et son homologie avec le symptôme névrotique.
Pour D., le « thérapeute-homme » convenait à sa crainte de l’intrusion

féminine, et c’est en confiance qu’il livra ses fantaisies sadiques sans trop
chercher à en encombrer le thérapeute ou à chercher à atteindre un point
de fragilité.
L’extériorité du lieu de soin par rapport au foyer d’accueil donnait à la

rencontre une tonalité émotionnelle assez intense pour pouvoir y déverser
les affects trop violents ressentis et donc leur donner une surface d’inscrip-
tion « apaisante ». Ce dispositif contribua certainement à ce qu’il maintienne
les liens intra et extra-institutionnels dans des limites supportables, malgré
les « incidents de parcours ».
129
Il nous a semblé que D. trouvait dans ce lieu de soin la possibilité de se

« dire » sans détours et d’en tirer des éléments de réflexions qui lui ont été
bénéfiques pour son comportement comme pour sa maturation psychique.
Le moment clé de la prise en charge a été de pouvoir envisager et énoncer

sa rupture avec l’image idéalisée de son amour de jeunesse, d’en supporter
les effets dépressiogènes et donc de reconnaître ses failles sans se sentir
humilié. C’est dans ce retournement de l’affect abandonnique sur soi, que
se constitue un narcissisme non plus exacerbé mais suffisant pour contenir
un travail de deuil de l’idéal et soutenir la confrontation et aux limites, les
siennes et celles des autres.
Le thérapeute, en n’étant pas dupe d’un possible « jeu » émotionnel simu-

lant l’affliction pour mieux s’en protéger, restitue au sujet la possibilité de s’y
reconnaître comme objet affecté, donc pourvu d’affects qu’il ne maîtrise pas.
Ainsi, la dernière remarque – « Je sais que je ne devrais pas dire ça » – peut
être entendue, au premier abord, comme un déni de plus sur sa culpabilité
et la réalité de ses actes délictueux, mais elle peut aussi marquer la recon-
naissance d’une Loi qui n’est plus subordonnée à son désir, qui ex-iste, quoi
qu’il en pense.
Rien que cela serait un progrès dans sa capacité à contrôler ses actes en
fonction de limites qui ne dépendent pas que de lui (ou de sa mère).
8. Conclusion
L’accompagnement d’une problématique d’adolescence axée sur un
mésusage de la fonction sexuelle suppose qu’on ait accompli un certain
travail personnel sur cet aspect de la vie psychique.
Mais il n’y suffit pas, car le rapport à la « perversion » concerne tout le

monde du fait de son lien indéfectible avec les fantasmes sexuels communs
et leurs racines infantiles. Ce lien est la plupart du temps refoulé, ce qui
rend son abord possible par la parole. Quand il se manifeste directement
par des actes, ce rapport à la perversion provoque une sidération dont le
patient jouit, et c’est bien ce qu’il cherchait dans le regard de sa victime, et
130
de l’Autre en général. Ne perdons pas de vue que si le « pervers » cherche

l’angoisse de l’Autre, ce n’est qu’à travers la représentation de l’évocation du
« pire », dans l’après-coup et non dans sa réalisation immédiate. Il y a donc
un espace d’échange de paroles pour le « décrypter ». Il cherche cet instant
de bascule qu’il a lui-même rencontré dans la relation à la « mère ». Il tente
de le retrouver dans une adresse au thérapeute qui pourrait occuper cette
place, s’il s’identifie à l’objet. Toute « mère » est par définition « bonne ».
La question est de l’être « suffisamment », mais pas trop (Winnicott). Il
faut donc se méfier de l’empathie, dont on postule le déficit chez l’impé-
trant. Le thérapeute « réparateur » pourrait ainsi s’en attribuer le monopole,
et, comme la « mère », devenir le modèle de toutes les vertus.
La bonne volonté, la bienveillance ne sont pas assurément les outils

adéquats pour affronter cette situation qui comporte toujours une prise de
risque, de confusion.
Le thérapeute, qui ne se déroberait pas à cette difficulté à vivre cette

rencontre sans en être débordé, offre sa présence1 pour permettre au patient
adolescent de se déprendre à son tour d’un assujettissement à l’objet sexuel
dont il témoigne, et qui a à voir avec l’imago maternelle archaïque.
Quand il s’agit d’adolescents, on peut espérer que cette « déprise » de

l’objet d’investissement maternel finisse avec le temps par s’opérer plus ou
moins spontanément, avec l’appui renouvelé d’un tiers secourable.
En résumé, l’adolescent qui commet des actes répréhensibles ne peut être

considéré d’emblée comme structuralement « pervers », puisqu’il expéri-
mente transitoirement une jouissance dont il a été l’objet en tant qu’enfant,
dans la nouvelle donne de son accession à la génitalité. La question est plutôt
de savoir pourquoi il ne le devient pas nécessairement. Une réponse peut
être fournie par la rencontre d’une limite qu’il éprouve dans cette quête de
plaisir immédiat, dans l’Autre comme partenaire ayant ses propres limites et
dans l’Autre social qui le resitue dans son rapport à la Loi. Mais ces limites
peuvent être rendues floues par la carence ou la défaillance, à travers les
images parentales, de cet Autre du langage qui lui renvoie sa division comme
1. Harrault, A., Savinaud, C. (2015). « La prise en charge des adolescents A.V.S. : le Sujet et/ou la
Loi ? », in Les Violences sexuelles d’adolescents : fait de société ou histoire de famille ?, Toulouse,
Érès, p. 199-219.
131
sujet de l’inconscient. Il ne sait pas ce qu’il cherche à travers ses actes, mais
il possède un « savoir » sur la sexualité. La difficulté à s’identifier à cet autre
semblable peut être accentuée par la confrontation à la différence des sexes
qui rend le désir de l’autre inconnaissable. L’empathie nécessaire à cette
identification se reporte prioritairement sur l’alter ego. L’identité de genre
ou groupale favorise les mouvements transgressifs induits par la distan-
ciation des repères parentaux. Il est probable que pour un certain nombre
de cas, la poursuite d’une activité sexuelle infantile au-delà de la latence se
manifeste dans la confusion entre l’enfant tout-puissant que l’adolescent
a été, et l’omnipotence qu’il croit acquérir en accédant au statut d’adulte. Si
cette puissance lui est refusée, l’anxiété devant cet échec peut le pousser à en
chercher la preuve par l’acte, comme un démenti « pervers » à la reconnais-
sance de la Loi. En ce qui concerne notre cas clinique, il semble bien qu’au
moment où on le rencontre, un tel processus est en cours, dont on ne peut
prévoir l’issue à l’avance. L’installation dans une position psychopathique
n’est pas assurée, même si l’engagement sur ce chemin reste probable. Cela
dépendrait à la fois d’une rencontre avec cet Autre qui lui propose de déplier
son symptôme, le temps d’une psychothérapie et, au-delà, de sa capacité à ne
pas fuir devant la difficulté à se faire « reconnaître » comme sujet, en étant
identifié à cet acte. C’est le sens de notre pratique clinique, de lui permettre
de « choisir » son symptôme, et d’en assumer la responsabilité.
Comme toute prise en charge d’adolescent, celle que nous avons relatée
comporte par sa brièveté un aspect d’inachevé, d’indéterminable du point
de vue de la durée des effets qu’elle a pu produire. Avec le recul de l’expé-
rience clinique auprès d’adolescents, on peut avancer sans trop de risque de
se tromper que l’effet d’une véritable rencontre, même brève et temporaire,
dans un contexte de crise aiguë, se mesure dans l’après-coup et non dans
l’objectivation immédiate des « progrès » attendus ou espérés à court terme.
C’est ce qui rend ce travail psychothérapique inévaluable avec des critères
quantitatifs. Sa valeur peut se mesurer à l’émergence d’une « subjectivation »
perceptible dans la manière dont le sujet change de discours, même si ses
actes lui restent pour un certain temps ou pour toujours incompréhensibles,
et qu’il sache qu’il lui faut faire avec « ça ».
Avec un adolescent dont le fonctionnement psychique prend appui sur

une pratique de la sexualité qui met à mal la relation à autrui, on peut
considérer la thérapie comme un « passage » balisé par l’adulte, d’un assu-
jettissement d’objet à une subjectivité partagée. La parole retrouve ses
132
prérogatives à la place de l’acte de « décharge ». L’Autre n’est plus une

menace pour l’intégrité du moi, mais un support d’identification tempo-
raire, capable de restreindre les exigences du narcissisme et de contenir
sans contraindre les aspirations de l’adolescent à une identité séparée. Ce
qui fait énigme pour lui, la féminité, devient une rencontre possible sans
la menace d’un danger. L’illusion d’une complémentarité peut se déployer
à travers « l’état amoureux », maladie bénigne qui autorise la surestimation
de l’objet sans le risque de s’en trouver appauvri.
Glossaire
Clivage : ce mécanisme psychique est central dans la position perverse.
Il maintient séparés, sans aucune liaison logique, deux aspects contradic-
toires de l’objet : l’objet du fantasme et la réalité, qui peuvent être investis
séparément, par l’amour et la haine. Ainsi la mère, objet d’ambivalence,
est à la fois reconnue comme « castrée », sans pénis, et pourvue, grâce au
« fétiche », de cet attribut imaginaire qui confère à tout substitut féminin
la possibilité d’être investie sans angoisse.
Déni : corollaire du clivage, il écarte toute idée contraire au fantasme, par

la négation de la perception d’une propriété de l’objet ou de l’affect qui lui
est lié. Ce n’est pas une erreur perceptive, ou une hallucination négative,
car sa représentation en est conservée séparée dans l’inconscient.
Forclusion : opération par laquelle le signifiant du « Nom-du-Père » est

rejeté dans le réel et signe l’entrée dans la psychose (opposée au refoulement
névrotique qui est l’intégration de ce signifiant dans l’inconscient).
Narcissisme phallique : le « phallus » est le symbole qui indique l’orien-

tation du désir dans la position sexuée. Il marque ainsi une différence entre
« l’homme, qui n’est pas sans l’avoir », et la « femme qui ne l’a pas, sans
l’être ». Il n’est donc pas l’équivalent d’un organe, le pénis, mais le signi-
fiant qui organise le manque dans le registre du désir pour les deux sexes.
Il est pourtant relié au corps par l’intégrité imaginaire de celui-ci dans une
unité sans faille constituée narcissiquement par l’« image spéculaire ». On
pourrait considérer l’investissement secondaire d’une position narcissique
133
phallique comme le rabattement de l’investissement libidinal sur le corps

érotisé, pour éviter l’angoisse de castration.
Refoulement : à la différence des deux premiers, ce concept freudien

constitutif de la structure névrotique subordonne tout investissement
psychique d’objet à son intégration préalable en tant que représentation
inconsciente, le refoulé qui tend à faire retour sous une forme voilée dans le
symptôme. Il est constitué primordialement dans l’intégration des premières
expériences de satisfaction auprès de la mère et se produit ultérieurement
dans l’enfance lorsque les investissements libidinaux rencontrent l’interdit
de l’inceste, lors du conflit œdipien.
Recours à l’acte : concept introduit par C. Balier pour différencier certains

actes délictueux des « passages à l’acte », dans lesquels le sujet disparaît de la
scène fantasmatique, bascule dans le réel. Le recours à l’acte a pour fonction
d’éviter ce naufrage en permettant, par la violence, d’assurer au sujet une
« survie » qui lui éviterait d’entrer dans la psychose.
Tiers : fonction dévolue à la figure paternelle, qui permet de s’interposer

entre l’enfant et le désir de la mère, en se faisant préférer mais aussi en
étant le représentant de ce désir, encadré par la Loi. Il rompt ainsi la dyade
initiale entre l’enfant et la mère, et l’introduit dans la dimension du langage.
L’enfant est ainsi, par l’opération œdipienne du « Nom du Père », inscrit
dans l’ordre symbolique.
Balier, C. (1999). Psychanalyse des compor- Coutanceau, R. et al. (2016). Victimes et
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134
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Fait de société ou histoire de famille ? intersubjectives de la perversion.
Toulouse : Érès. Toulouse : Érès.
135
Chapitre 6
Un cas de psychothérapie
brève et intensive
pour une adolescente
déprimée à l’hôpital1
1. Par Fabrice Herrera, Yves de Roten, Jean-Nicolas Despland, Gilles Ambresin.

Sommaire
1. Introduction....................................................................................... 141
4. Contexte de la rencontre avec un sujet adolescent puis l’analyse
de sa demande de psychothérapie...................................................... 144
7. Commentaires sur le processus thérapeutique................................... 166
8. Conclusion.......................................................................................... 167
1. Introduction
Au sein de l’hôpital psychiatrique se pose souvent la question de la place
de la psychothérapie : comment la psychothérapie s’intègre-t‑elle dans
les prises en charge hospitalières aiguës, lorsque la symptomatologie est
bruyante, lorsque la dimension psychiatrique prend beaucoup de place ?
L’hôpital psychiatrique est souvent mal vu, mal perçu, en particulier du

fait d’une assignation à un rôle limité à la contention chimique ou physique,
à une dimension coercitive de ses murs. La place de la psychothérapie
semble réservée à l’extérieur de l’hôpital où, en tout cas, prise en charge
en hôpital psychiatrique ne rime pas, dans l’opinion publique, mais aussi
professionnelle, avec prise en charge psychothérapeutique. « La psychothé-
rapie commencera à la sortie », entend-on souvent.
Il est vrai qu’une des caractéristiques de l’hôpital est cette fonction d’ac-
cueil de la symptomatologie aiguë, qui nécessite, dans la réalité pragmatique,
d’aider le patient à contenir sa souffrance et d’accompagner ou tolérer son
mouvement régressif. Dans cette fonction spécifique, on pourrait dire que
l’hôpital s’adresse davantage au corps et à l’accueil de la réalité physique du
patient. Celui-ci est accueilli dans un lieu où il va manger, dormir, passer
tout son temps, ce qui est une des composantes puissantes du traitement
hospitalier. Il va pouvoir s’horizontaliser dans cet espace, s’y coucher, et
les impératifs constants de verticalisation et de fonctionnement, exigés par
notre société, vont pouvoir être, pendant l’espace de son séjour, suspendus :
l’hôpital est un lieu qui accueille l’homme dans tous ses états. C’est peut-être
cette adresse au corps et ce relatif mouvement de désinvestissement de la
seule parole comme élément contenant et digérant la souffrance psychique,
qui constitue une dimension importante du traitement hospitalier. Ainsi,
il est vrai que la thérapie par la parole classique n’est pas prévalente au sein
de l’hôpital psychiatrique : elle n’est pas son seul levier thérapeutique.
Pourtant la valence psychothérapeutique des soins hospitaliers est

constante, dans chaque acte du soin multidisciplinaire hospitalier. Des
espaces de supervision et de discussion d’équipe sont nécessaires pour
décoder et mettre en œuvre le soin, qui se déploie souvent dans les actes
et se partage au sein du groupe, plutôt que dans ce qui est dit dans le tradi-
tionnel espace duel.
141
Par ailleurs la brièveté du séjour, et l’accueil du patient juste le temps

de la crise, nécessite également une adaptation des cadres de pensée de
la psychothérapie classique au long cours. La psychothérapie du patient
déprimé à l’hôpital ou PPDH (de Roten, Ambresin et al., 2017) en est un
exemple, dans la tradition des traitements psychanalytiques de crise lausan-
nois. Elle propose, au sein de l’hôpital, un espace de psychothérapie au sens
strict, accessible aux patients les plus symptomatiques.
Alors que la psychanalyse classique s’est construite, dès le début de

son histoire, avec des traitements plutôt de longue durée, sans limitation
de temps, l’école psychodynamique a développé, à partir de cet héritage,
des cadres et des techniques permettant la mise en œuvre de traitements
psychothérapeutiques très variés, au profit de patients souffrant de troubles
psychiques sévères (Gabbard, 2010).
Un des modèles psychothérapeutiques né de cette adaptation est celui
de la crise (de Coulon, 1999), qui propose des traitements de durée brève,
souvent prédéfinie, à des patients momentanément déstabilisés par rapport
à leur fonctionnement habituel. L’idée est d’explorer avec eux, à l’aide d’outils
psychanalytiques, les circonstances de l’occurrence de cette déstabilisation,
et de formuler une hypothèse de crise, leur permettant de remettre en sens
et en perspective le moment difficile traversé, pour les aider à envisager des
nouvelles modalités de sortie de l’épisode de crise.
Par ailleurs, la théorie de la technique dispensée dans l’enseignement

de ce modèle s’est inspirée de la théorie de la mélancolie, telle qu’abordée
dans le chapitre de Freud de 1917 « Deuil et mélancolie ». Les formes
contemporaines de cette réflexion ont déjà donné lieu à une psychothérapie
manualisée de la dépression (Busch, Rudden et Shapiro, 2016).
La PPDH s’est inspirée de ces deux modèles théoriques. Elle propose

douze séances au patient, à la fréquence intensive de trois séances par
semaine, au sein de l’hôpital psychiatrique. Une des hypothèses est que
la dépression constitue l’expression d’une souffrance psychique difficile
à élaborer pour le patient et qui l’emprisonne. L’objectif du traitement est
d’explorer avec le patient ce qui l’a mené à cette situation, pour lui donner
la possibilité de s’en défaire.
142
Un cas de psychothérapie brève et intensive… ■ Chapitre 6
Notons que, dans le champ de l’évaluation de l’efficacité des psychothéra-

pies, le paradoxe de l’équivalence est considéré comme valide. À savoir qu’il
n’y a pas de différence significative d’efficacité entre les écoles de psycho-
thérapie (Despland, 2006).
C’est dans le cadre d’une PPDH que le thérapeute rencontre Léa, une
adolescente hospitalisée pour la première fois en raison d’une dépression
sévère. Nous nous proposons d’utiliser l’exemple de cette prise en charge
pour illustrer comment une psychothérapie psychodynamique brève et
intensive à l’hôpital permet d’aborder et de remettre au travail certaines
tâches développementales caractéristiques de l’adolescence, et de permettre
à cette jeune femme de traverser cet épisode de crise existentielle. En effet,
ce dispositif de psychothérapie brève, intensive et limitée dans le temps
convient bien au travail nécessaire dans cette phase spécifique de l’adoles-
cence : les problématiques d’émancipation vont pouvoir y être revécues et
retravaillées du fait même du cadre proposé.

Léa a 19 ans. Elle est la deuxième d’une fratrie de quatre. Elle est née
à Genève et sa famille est d’origine sud-américaine. Ses deux parents,
d’origine relativement modeste, auraient « travaillé dur » pour obtenir une
certaine réussite sociale, en devenant propriétaires de leur maison.
La patiente a une sœur de neuf ans son aînée, qui serait pour elle une
« seconde mère » et qui aurait été jusque-là très protectrice envers elle.
Le père de Léa aurait une consommation d’alcool excessive, l’ayant mené,
notamment dans le passé, à des actes agressifs envers sa femme et la fille
aînée ; Léa serait la seule femme de la famille à être épargnée de la violence
paternelle.
Sur le plan de sa formation, la patiente décrit une scolarité difficile et

chaotique, marquée par des conflits avec ses professeurs et ses camarades.
Elle aurait toujours souhaité faire l’université, mais aurait dû y renoncer, ce
qu’elle décrit comme un moment douloureux. Elle s’est par la suite investie
avec succès dans un apprentissage d’aide vétérinaire et exerce dans un
cabinet de groupe depuis environ une année.
143
La patiente a eu une première longue relation sentimentale de 5 ans avec

un jeune homme vivant en Amérique du Sud, dans le pays d’origine de ses
parents. Ce jeune homme était apprécié des parents de Léa, qui connais-
saient bien la famille du jeune homme.
Il y a 9 mois, la patiente met un terme à cette relation et rencontre sur son

lieu de travail un homme plus âgé qu’elle (il a environ 35 ans), marié et père
d’un enfant. Cette relation devient rapidement complexe et houleuse, car
l’entourage professionnel et familial du couple la désapprouve avec fermeté.
Peu avant son hospitalisation, la patiente quitte le domicile parental et

prend un appartement, en espérant que cet homme l’y rejoigne après avoir
quitté son épouse. Léa est rapidement déçue dans ses attentes vis-à‑vis
de cet homme, qui ne la rejoint finalement pas, et la patiente décrit une
progressive dégradation de sa situation psychique.

Léa est finalement hospitalisée contre son gré (en privation de liberté
à des fins d’assistance, décidée par un médecin), après plusieurs passages
aux urgences pour des crises d’angoisse, dans le contexte d’un risque élevé
de passage à l’acte auto-agressif.
Il s’agit de sa première hospitalisation. Léa est suivie depuis quelques mois

par une psychothérapeute, à un rythme hebdomadaire. Il n’y a pas d’autres
antécédents et pas d’autres traitements en cours.

puis l’analyse de sa demande de psychothérapie
4.1 L’approche thérapeutique

La psychothérapie du patient déprimé à l’hôpital (PPDH) est un module
de psychothérapie psychodynamique brève et intensive : brève car elle se
144
déroule sur une durée d’un mois, intensive car trois séances hebdomadaires
sont proposées au patient. Quatre semaines à trois séances complètent ce
traitement de douze séances de psychothérapie, d’une durée de 45 minutes
chacune.
Cette psychothérapie manualisée (Ambresin, de Coulon et Despland,

2009) est proposée aux personnes souffrant de dépression sévère, hospita-
lisées au sein de l’hôpital de Cery, du département de psychiatrie du CHUV
à Lausanne. Elle est adjointe au traitement standard des patients, délivré
habituellement dans les unités d’hospitalisations aiguës pour adultes.
L’une des originalités du développement et de l’implantation de la PPDH

a été d’impliquer un projet de recherche (Ambresin, de Roten et Despland,
2012) dès le début de l’aventure, fruit d’une collaboration entre l’Institut
universitaire de psychothérapie – qui se consacre à la recherche et à l’en-
seignement de la psychothérapie dans plusieurs axes (psychanalytique,
familial-systémique et comportemental cognitif) – et une unité hospitalière
spécialisée dans la prise en charge des troubles de l’humeur (Section « Karl
Jaspers » du Service de psychiatrie générale). Dans ce cadre, l’ambition de
l’introduction de ce module de soins psychothérapeutique était triple :
–– Objectif clinique : proposer un traitement psychothérapeutique corres-

pondant aux meilleurs standards de qualité actuellement approuvés aux
patients hospitalisés souffrant de dépression sévère, alors que ceux-ci
peinent à accéder traditionnellement à ce type de soins, du fait de l’hos-
pitalisation et du fait de l’intensité de leurs symptômes.
–– Objectif de recherche : mesurer l’impact du traitement psychothéra-
peutique proposé sur l’évolution des patients dans différents domaines
(symptomatologie et psychopathologie, fonctionnement psychodyna-
mique, fonctionnement social et interpersonnel, qualité de vie) ainsi que
certains processus (l’alliance thérapeutique, assimilation par le patient
des expériences problématiques, type et qualité des interventions du
thérapeute, en particulier). De nombreux tests ont été utilisés, parmi
lesquels des auto-questionnaires pour les patients : inventaire d’alliance
de travail (WAI), l’une des mesures les plus utilisées dans le domaine ;
alliance avec l’équipe de traitement à l’hôpital (ITAS) ; questionnaire des
symptômes dépressifs (QIDS-16SR) ; la liste de contrôle des symptômes
(SCL-90) ; questionnaire des styles défensifs (DSQ-60) ; questionnaire de
qualité de vie sur la santé (EQ-5D) ; échelle d’ajustement social (SAS),
145
inventaire des problèmes interpersonnels (IIP) dans sa version courte à

12 items ; domaines d’ouverture émotionnelle (DOE). Des questionnaires
remplis par un assistant de recherche ont également été inclus, comme
l’échelle de cotatin des symptômes dépressifs de Mongomery-Asberg
(MADRS), l’échelle globale de fonctionnement (EGF) (voire Ambresin et
al., 2012, pour une description complète des instruments). Nous avons
ainsi pu montrer en particulier l’efficacité de la PPDH par rapport au
traitement psychosocial hospitalier intégré habituellement à la sympto-
matologie dépressive (de Roten et Ambresin et al., 2017) et, au travers
d’une analyse de cas, montrer comment le thérapeute est à même de
favoriser le processus d’élaboration de l’insight chez le patient (Meystre
et al., 2015, 2017).
–– Objectif de formation : permettre aux psychiatres et aux psycholo-
gues en formation de mener des psychothérapies brèves, supervisées
par des superviseurs psychanalystes individuels et encadrées par des
séminaires de formation, avec des patients hospitalisés sévèrement
symptomatiques – une clinique très formatrice. Cela permet également
aux thérapeutes en formation de se confronter à la fréquence intensive
de trois séances par semaine, accompagnés par un superviseur aîné.
Du fait de l’aspect de formation et de l’exigence de la recherche d’avoir
un certain nombre de thérapeutes inclus (pour contrôler l’effet de
cette variable), le thérapeute est le plus souvent « extérieur » à l’équipe
soignante. Il ne connaît rien du patient, de son histoire et des circons-
tances l’ayant mené à être hospitalisé. Il sait uniquement que le patient est
hospitalisé, qu’il souffre de dépression et qu’il a accepté de s’engager pour
une PPDH. Ce cadre permet une rencontre qui n’est pas contrainte ou
« aveuglée » par l’éblouissement de la crise et de ce qui l’accompagne en
milieu hospitalier. Par exemple, lors de l’accueil à l’hôpital, la souffrance
du patient prend souvent la forme, notamment au début de son séjour,
d’une auto-agressivité décompensée, qui nécessite une réflexion et des
adaptations soigneuses du cadre. Ainsi, la prévention du risque suicidaire
peut prendre beaucoup de place et susciter des réponses essentiellement
pragmatiques, qui captivent le patient et l’équipe hospitalière, au détri-
ment de la possibilité de les mettre en sens ou de les comprendre comme
une réponse à une histoire douloureuse, qui peine à être mise en mots.
Le thérapeute de PPDH peut s’appuyer, avec son patient, sur l’équipe
hospitalière. La réalité est soigneusement prise en compte et soignée
par ses collègues, ce qui laisse le champ libre à la psychothérapie pour
interroger ces aspects sans trop « y être pris ».
146
–– Lors de cet entretien de « présentation », le psychothérapeute et le patient

se rencontrent pour la première fois. Le cadre est reprécisé (12 séances
de 45 minutes vont se dérouler à l’hôpital et peuvent être terminées en
ambulatoire, après la sortie du patient.)
–– La confidentialité et l’intimité de l’espace psychothérapeutique sont
alors remises en mots : le psychothérapeute ne rentrera pas en contact
avec l’équipe hospitalière soignante du patient et aucun élément ne
circulera entre ces deux espaces, rendant l’espace de la psychothérapie
intime et « hermétique », au sein de l’hôpital. Une exception à cette
règle est dite : une communication peut se dérouler si le patient et son
psychothérapeute s’accordent sur cette nécessité ou en cas d’urgence.
Le psychothérapeute en formation bénéficie durant le processus de PPDH
de trois supervisions par un superviseur aîné, après la troisième séance,
la sixième puis la neuvième séance, et participe également à des groupes
de pairs ou d’intervisions.
4.2 L’analyse de la demande, la rencontre

La PPDH a été proposée à Léa en raison de la mise en évidence d’un
épisode dépressif constitué. La patiente a accepté ce traitement. Nous
pouvons noter que la demande est ainsi initialement portée par les théra-
peutes hospitaliers. Ceux-ci notent une souffrance dépressive et proposent
une psychothérapie à l’intérieur de l’hôpital. Dans ce type de démarche, la
demande initiale est donc portée par un tiers, qui fait l’hypothèse qu’une
thérapie duelle par la parole pourrait permettre à Léa d’aller mieux. La
psychothérapie est donc « prescrite », mais le patient, informé, peut refuser
cette offre thérapeutique.
De la même façon, l’équipe hospitalière, selon ses constatations, et au

terme de ses discussions, peut être amenée à indiquer au patient telle ou
telle « prescription », disponible dans son « arsenal thérapeutique » : trai-
tement pharmacologique, traitement par approche corporelle, activités
thérapeutiques, groupes de parole, groupes de pairs, entretiens de famille,
intervention d’un assistant social, etc.
Léa est donc présentée au psychothérapeute par ses collègues de l’hôpital

avant que le travail psychothérapeutique ne s’engage. Ce bref entretien « de
présentation » se déroule en présence des collègues hospitaliers qui ont
147
indiqué le traitement. Le cadre de la PPDH et son déroulement sont expli-

qués et commentés par ses collègues à la patiente. La patiente leur dit que
ce cadre lui convient, et le thérapeute lui remet la liste des douze entretiens
programmés (dates, horaires, lieu et durée des séances).
Lors de cet entretien, le thérapeute note que Léa est une jolie jeune
femme, très avenante, souriante et sympathique dans le premier contact,
bien apprêtée. Dans ce premier contact, son apparence, son sourire et son
dynamisme, ainsi que son jeune âge l’interrogent. Que fait-elle à l’hôpital ?
Et que penser, dans ces premiers instants, de la dépression sévère décrite par
ses collègues de l’hôpital ? La dépression et la souffrance seraient donc dès
le début cachées, fardées, et donc difficilement accessibles ? Ou feintes, mais
dans quel but ? Ou discontinues et déconnectées d’un ressenti véritable et
profond ? Dès lors, la rencontre psychothérapeutique est en tout cas amorcée.
Un avantage de cette manière de procéder est de permettre à des patients,
qui n’en auraient jamais fait la demande spontanée, de se voir proposer
un espace de parole libre. Ces modalités d’indication de la PPDH ont pu
permettre aux thérapeutes de rencontrer des patients qui ne semblaient s’être
jamais donné le droit/l’opportunité de parler de leur souffrance à un tiers.
Dans bon nombre de cas, leur parole n’avait pas jusque-là, semble-t‑il, suffi-
samment de valeur ; et leur entourage, pas forcément de façon consciente,
a soutenu cet enfermement dans le silence ou dans l’expression uniquement
physique et douloureuse de leur souffrance. Beaucoup de patients, lors du
processus d’indication, sont ainsi dans un premier temps angoissés : « Mais
que vais-je pouvoir dire pendant ces séances », ou : « Je n’ai rien à dire, est-ce
que je vais trouver de quoi remplir les séances ? » Pourtant, dans la grande
majorité des cas, la parole libre surprend les patients et les thérapeutes.
Certains patients semblent s’entendre parler pour la première fois et confient
dans cet espace des choses jamais « dites », à eux-mêmes et à un tiers.

Le statut clinique rédigé par les collègues hospitaliers relève que Léa est
une patiente de 19 ans, faisant son âge, à la tenue et à l’hygiène soignées.
L’entrée en relation est adéquate et le discours est cohérent. On observe une
forte labilité émotionnelle. On ne note pas de symptômes psychotiques. La
148
thymie est fortement abaissée. On observe une symptomatologie dépressive

avec altération de l’état général (asthénie, perte de 10 kg en un an, perte de
l’appétit), des troubles du sommeil (difficultés d’endormissement, réveils
précoces, clinophilie), une anhédonie (aboulie, péjoration de l’avenir). Léa
partage à demi-mot ses idéations suicidaires et est fortement émue. Elle
évoque des scénarios de passages à l’acte, à fort potentiel létal.
Nous n’avons malheureusement pas de données objectives concernant

l’évaluation de l’intensité de sa dépression et de son évolution en cours de
thérapie, la phase de recherche visant à évaluer l’efficacité de la PPDH (de
Roten, Ambresin et coll., 2017) étant terminée et les réalités cliniques faisant
que la prise de données objectives de routine, bien que désirable, demeure
très difficile à mettre en place dans ce contexte.
Nous pouvons noter cependant que la patiente sortira de l’hôpital au
cours de sa PPDH, pour rejoindre son domicile. Elle reprendra par la suite
son suivi habituel, puis la recherche d’un nouvel emploi. Depuis, il n’y a pas
de eu nouvelle hospitalisation à notre connaissance et pas de rechute docu-
mentée. Nous n’aurons pas de contact avec la thérapeute de la patiente,
comme le propose le cadre habituel de la PPDH.

Nous avons fait le choix de retranscrire ici, de façon chronologique et
linéaire, le récit des douze séances que la patiente et le thérapeute ont parta-
gées. Nous pensons pouvoir traduire ainsi la façon complexe dont la relation
thérapeutique se construit, en revisitant et en réinterprétant, les thèmes qui
ont pu mener cette adolescente à la dépression. En italique, à la suite du
récit de la séance, nous proposerons une réflexion et tenterons de mettre
en évidence les moments saillants du processus thérapeutique.
6.1 Première séance

Lors de notre première rencontre, Léa est sur le point de quitter l’hôpital
et me dit se demander quoi faire après cette sortie. Elle décrit avoir vécu une
149
« crise avec ses parents », qui n’auraient pas accepté sa relation sentimentale,
et dit ne jamais avoir vécu sa vie « comme elle l’entendait ».
Elle m’annonce que cet homme est un homme marié, avec des enfants,
qui travaille dans la même clinique vétérinaire. Cette relation y aurait suscité
des rumeurs : « C’était l’attraction du moment. »
La patiente, émue, rajoute : « Toute ma confiance en moi s’est écroulée,

et en mes collègues, en cette relation. J’ai honte de moi, je me suis laissée
manger. »
Cet homme aurait depuis trouvé un travail ailleurs, laissant la patiente

dans cette entreprise, dans lequel elle exerçait un poste non fixe.
Léa dit ressentir depuis quelques mois des idées noires, ressentir un vide
émotionnel, une tristesse et une culpabilité. Elle dit avoir coupé les ponts
avec sa famille pour cette relation.
Sa famille n’aurait pas accepté que Léa quitte son ex sud-américain, avec
lequel elle était en lien depuis 5 ans. Celui-ci est présenté comme beau, le
garçon idéal du village et de bonne famille.
« J’ai été une fille parfaite, déjà mariée à 13 ans. Je n’ai jamais eu le droit
à l’erreur. »
Les parents de la patiente, qui « idéalisaient » cet ex, seraient intervenus

dans la relation avec cet homme marié en prévenant sa femme et sa famille.
Ils n’auraient, selon Léa, jamais pensé aux conséquences que ça allait avoir
sur elle.
La patiente s’est alors fait dire par son amant que sa famille était « une
famille de malades, qui veulent la marier ». Léa dit alors s’être retrouvée
seule contre tous, et a pensé au suicide.
Je reprends et reformule ce sentiment d’isolement et de solitude.
Et Léa enchaîne sur le fait qu’elle s’est installée récemment « dans le

premier appartement qu’elle visitait ». Elle avait eu l’espoir que cet homme
quitte sa femme et l’y rejoigne.
150
Léa associe sur sa mère qui se serait toujours « mêlée de ses affaires ». Je
lui demande comment elle comprend cette association. Elle me répond que
sa mère aurait toujours pensé que sa vie lui « appartenait ».
« Je n’avais pas d’identité et aujourd’hui la seule que j’ai est celle d’une
fille qui sort avec un gars marié. »
Comme chat sur braise, elle indique rapidement que son père abusait
de l’alcool, tandis que sa mère était dépressive. Ses deux parents n’auraient
jamais été heureux selon elle : la famille a dû se réfugier parfois de la violence
du père. Mais Léa ajoute que le plus important pour sa mère était de protéger
l’image de la famille. Elle aurait dit à sa fille, comme pour excuser la violence
de son mari : « Tu sais, tous les enfants vivent ça. »
Je dis à la patiente : « Vous n’étiez pas d’accord avec elle. »
La patiente pleure et dit qu’elle en a reparlé avec sa sœur, qui était protec-
trice avec elle quand le père cassait tout. Léa dit se souvenir d’images où il
frappait sa sœur et sa mère, jamais elle.
Léa ajoute : « Je ne supporte pas la violence, je ne sais pas me comporter,

soit je dis rien, soit je deviens agressive » et enchaîne : « Au travail, je n’arrive
pas à prendre de décision. J’ai honte. J’aurais pas dû faire ça. »
La patiente finit la séance en parlant de sa sœur, qui aurait toujours « eu

le dessus » sur elle.
On dit souvent que dans la première séance, on peut lire et voir se dérouler
le résumé de toutes les difficultés à venir, une sorte de « bande-annonce » du
processus à venir. Les thèmes fondamentaux y sont successivement abordés,
sans être développés, et sans que les liens ne soient encore explicites et fiables,
mais l’essentiel est là, « à nu ». Dans cette première séance, Léa me raconte
comment s’est construite sa dépression, dans ce contexte d’une émancipation
complexe et d’une relation sentimentale entrant en conflit avec son entou-
rage familial. L’individuation et la séparation paraissent périlleuses, voire
impossibles à vivre. Elle lie la violence de cette crise à la violence familiale et
à ses difficultés à se construire dans cet environnement peu sécurisant. Elle
esquisse ses difficultés à se distinguer de ses figures d’identification parentales,
sur un mode du « tout ou rien ».
151
6.2 Deuxième séance

La patiente débute la deuxième séance avec entrain, elle a l’air satisfaite de
venir en consultation, et cette façon de s’adresser aux séances aura tendance
à persister durant notre travail, me faisant penser qu’une partie du vécu de
Léa ne lui est pas/ne nous est pas accessible : nous allions devoir travailler
pour accéder à/dévoiler ces éléments difficiles laissés de côté. L’hypothèse
étant que la mise en évidence et la survie à deux à ces éléments agressifs
pourraient lui permettre de soigner sa dépression.
Elle me demande si je peux lui fournir un arrêt de travail, demandé par

son employeur et je lui rappelle que je ne me charge que de la psycho-
thérapie auprès d’elle, tandis que les autres aspects de sa prise en charge
peuvent être abordés avec mes collègues de l’hôpital. La patiente est gênée
par ma réponse, elle me dit « ne pas avoir de médecin de famille ».
Elle paraît déçue et je lui indique que ce cadre a pour but de « lui laisser
la place ici ».
La patiente dit avoir croisé une amie enceinte. Elle associe sur son souhait
de former une famille et d’être maman. « Je pensais qu’avoir un enfant me
permettrait d’être heureuse. » Elle enchaîne en commentant ce désir : « C’est
juste pour combler quelque chose. Je suis jeune mais j’ai toujours voulu me
marier tôt. » Je lui demande comment elle comprend ce désir. Elle parle de
sa famille intrusive, qui privilégiait son ex : « Lui, c’était le projet, la date du
mariage était déjà prévue. »
Elle parle de son amant, qui lui avait confié un désir d’enfant avec elle :
« Je me suis projetée avec lui, c’était un bon père. » Plus tard, je demande
à la patiente si elle cherche un bon père. Elle me répond en disant qu’elle
aimerait pouvoir ne pas vivre la vie que ses parents ont eue. Ils auraient trop
travaillé, elle parle de temps gâché et perdu. Ils n’auraient jamais montré leur
affection à leurs enfants. La patiente commente qu’il est pourtant important
d’être fier de ses enfants : « Ma mère, quelquefois, on lui reprochait son
manque d’affection. […] Mon père, avec lui, on a jamais été cadré, on ne
savait pas se comporter en société. »
Je fais remarquer à la patiente qu’elle utilise beaucoup le « on » dans ses

récits d’enfance. La patiente m’explique qu’avec le « on », elle parle d’elle et
152
de sa sœur. Elles seraient très différentes, comme le jour et la nuit, le Soleil

et la Lune. Sa sœur aurait été très jalouse d’elle durant leur enfance : « Elle
sentait peut-être que mes parents m’aimaient plus qu’elle. […] j’étais très
attachée à mon père quand j’étais petite. »
Elle associe sur le rituel du baiser de son père au lit, qui la bordait le soir,
et pleure. « Encore aujourd’hui, j’en ai besoin. » Elle se reprend, dit que c’est
enfantin, et reparle de sa relation avec cet homme marié, dont elle attendait
aussi qu’il lui souhaite bonne nuit avant de dormir. Je lui indique qu’il y a
un rapprochement ambigu entre ces deux relations dans son discours. Elle
se dit « fière de cet homme marié dans ses deux rôles, celui de l’homme et
celui du père. Je trouvais ça fantastique. Son tout me fascine. »
Cet homme aurait quitté Léa en lui reprochant une rupture de confiance
avec elle. Déjà durant la relation, il était très jaloux de son ex.
La patiente peut étonner par la rapidité de son investissement du dispositif

psychothérapeutique et par la proximité relationnelle avec le thérapeute
qui semble tout de suite étroite. Dans la suite de la séance, on note, dans le
contexte de crise actuelle et dans celui de cette émancipation complexe, un
certain degré d’indifférenciation et de porosité entre les différentes figures
d’identification et les personnages dans le discours de la patiente. La diffé-
renciation semble complexe, laissant plutôt place à une forme de copier/
coller, qui est en même temps problématique pour elle.
6.3 Troisième séance

Léa commence la séance en se disant « très à l’aise avec moi ». Elle dit
mieux arriver à parler de ses difficultés. Avec sa psychologue, elle aurait
peur de se faire juger. Je lui demande comment elle comprend cette peur,
et la patiente commente qu’il s’agit d’une femme, comme sa mère, sa sœur
et sa meilleure amie. C’est le jour où sa mère a traité Léa de salope qu’elle
a déménagé. La patiente parle d’un conflit ancien avec sa mère : Léa ressem-
blerait plus à son père, c’est ce qu’on lui dit, elle a son tempérament de feu.
C’est le père de Léa qui l’aurait accompagnée « calmement » dans son

nouvel appartement. Léa dit qu’elle regrette aujourd’hui qu’il n’ait jamais
rien dit au sujet de sa relation, alors qu’elle avait ce rôle de « préférée »
153
auprès de lui. Mais elle dit en même temps que sa sœur était la fille parfaite la
famille. « J’ai jamais trouvé ma place. Je me suis toujours sentie différente. »
Dans le contexte de la crise actuelle et de son départ de la maison fami-

liale, Léa dit que « beaucoup de choses sont revenues de son enfance », elle
décrit sa mère manipulatrice : « Elle cachait des choses aux autres car elle
voulait la famille parfaite. » Léa dit : « Je suis comme elle aussi. » Léa dit aussi
souhaiter une famille parfaite, quelque chose de rassurant. Elle revient sur le
couple parental : des colocataires selon elle. Sa mère aurait souvent dit à ses
filles qu’elle restait avec leur père alcoolique qui la frappait pour ses filles.
« Elle est restée pour nous, et pour ne pas détruire mon père », selon Léa.
La rivalité avec les femmes est mise au-devant de la scène, et sa violence

semble forte dans la crise actuelle. Avec les hommes il semble que la relation
se situe dans le rapprochement et la séduction, avec une teinte incestuelle
inquiétante dans ce début de travail. La patiente dit avoir pu, dans le
contexte de crise actuel, repenser à son enfance, et interroge son identité et
sa filiation, sa différence et ses ressemblances avec ses parents.
6.4 Quatrième séance

La patiente évoque la reprise angoissante prochaine de son travail. Et se
lance dans la description de son parcours scolaire et professionnel, forte-
ment influencé selon elle par sa mère : « Je savais pas quoi faire et j’échouais.
J’ai déçu ma mère, elle avait honte. »
Dans son poste d’apprentissage d’aide vétérinaire, la patiente dit avoir

souffert du fait qu’on ne lui faisait pas confiance, alors qu’elle voulait davan-
tage de responsabilités.
Elle revient ensuite en détail sur la naissance de la relation avec cet homme
au travail et des rumeurs qui ont suivi. Elle dit s’être fait rabaisser et peut
s’énerver en séance et décrire les choses inacceptables qu’elle a vécues. Cet
homme aurait mieux vécu qu’elle cette période. La patiente dit « avoir dû
tout accepter de sa part ». Il lui disait : « Si je quitte ma femme, c’est pour
quelque chose de parfait. »
154
Dans son récit, la patiente évoque un moment où cet homme prend

quelque chose à boire, ce que je relève, en faisant le lien avec l’alcoolisme
décrit de son père. Léa me dit que son amant lui confiait « être obligé de
boire », pour se changer les idées. Léa lui aurait dit qu’elle ne voulait pas un
homme comme son père. Il aurait alors tapé une porte et l’aurait frappée
à une reprise. « J’ai revécu des moments comme mon père, je vois cette
image d’homme violent et c’est insupportable. Je me dis que ça doit être
moi le problème, je le poussais à bout. »
La honte de la mère est mise en lien avec une tendance de la patiente à des
conduites d’allure masochiques dans sa relation récente. Une répétition de
la violence qu’elle semble identifier/mettre en mots à cette occasion, et un
insight quant à son rôle actif dans cette situation.
6.5 Cinquième séance
Léa commence la séance en me disant qu’elle a vu « sa psy d’avant » hier.
Nous parlons du couple à trois, que nous formons, elle, sa psy et moi.
L’image du couple à trois était déjà venue dans nos séances. La patiente
dit trouver ces liens flagrants. Elle dit que sa psy lui donnerait des conseils,
pour la rassurer, mais il n’y aurait pas tous ces liens : ici, en séance, elle se
sentirait réfléchir sur elle-même.
Avec elle, Léa dit avoir été « démolie » par ses trois ou quatre premières
séances. Je lui dis que le rapprochement avec cette femme semble avoir des
conséquences différentes du rapprochement avec un homme. Léa me parle
de sa psy, qui serait belle, coquette et souriante. Léa dit se sentir mal à l’aise
et inférieure à elle. « J’ai de la honte de lui dire que je vais mal. J’idéalise les
femmes pas comme moi. »
Je lui dis que la question de la honte et de la dépression revient, alors que

j’entends parler d’une rivalité avec cette femme, difficile à accepter.
Léa commente et ajoute : « En tout cas, je ne suis pas du tout jalouse

d’elle », ce que je souligne comme semblant être une dénégation. Léa associe
sur sa meilleure amie, rivale en amour, en qui elle « n’aurait pas confiance ».
155
La patiente semble profiter des séances et de ses deux psychothérapeutes

pour revisiter la question du couple de ses figures d’identification parentales.
Un lien est identifié entre la question de la rivalité féminine et celle de la
honte et de la dépression. Les mécanismes d’idéalisation et dévalorisation
semblent très actifs, et l’envie est éclairée, pour aider la patiente à mieux
assumer/reconnaître son agressivité. En séance, l’idéalisation du dispositif et
du thérapeute vise sans doute à défendre cet espace et cette personne d’une
agressivité encore trop menaçante. Les interventions autour de cette défense
sont donc précautionneuses, pour respecter une temporalité qui semble pour
le moment nécessaire.
6.6 Sixième séance

La patiente, qui arrive d’habitude en avance et m’attend en salle d’attente,
arrive ce jour-là avec un retard de 15 minutes.
Elle s’assoit et me raconte un rêve qu’elle a fait la nuit dernière : « C’était

un mariage. Un homme, avec sa femme : ils se mariaient une deuxième fois.
Je le vivais très mal. Ma mère était là et me disait : Regarde ! Pourquoi tu ne
regardes pas ?, avec un air méchant, comme pour me faire payer quelque
chose. Mon ex était dans la salle. »
La patiente associe « l’air méchant » de sa mère avec son soutien indé-

fectible pour l’ex de la patiente, qu’elle aurait tenté à plusieurs reprises de
« faire revenir ».
La suite du rêve : « J’avais avec moi les photos de lui et sa femme ensemble.
Je les regardais et ça faisait mal. Pour finir, je suis partie à moto avec une
autre patiente que j’ai connue à l’hôpital. Sur l’autoroute, à grande vitesse.
Je lui disais : “Tiens-toi !” »
La patiente dit que c’était bizarre de voir cet homme se marier, alors
qu’elle est dans la salle. C’était aussi bizarre que cet ex soit présent, même
s’il ne disait rien.
La patiente associe sur le mariage de ses parents : sa mère aurait parlé du

fait de se marier une deuxième fois. Je dis à Léa qu’elle m’a pourtant déclaré
que sa mère avait toujours dit rester « par obligation » avec son père.
156
La mère de la patiente lui aurait souvent dit d’un même air « méchant » :
Tu veux vivre la même vie que tes parents ? La patiente dit qu’elle ne trouve
pas son rôle car elle n’a pas été conçue dans un couple aimant. Je lui dis
qu’elle a revisité ces questions dans son rêve et dans sa relation avec cet
homme.
La patiente se demande si elle était bien amoureuse de cet homme. Elle

parle de son attachement « 100 % » à lui. Dans le rêve, il faudrait partir loin
pour pouvoir oublier.
Il est intéressant de noter que la patiente amène un rêve mis en lien avec
cette psychothérapie brève. Cette reprise d’une production onirique pourrait
témoigner du fait que le processus thérapeutique est en cours. La valence
possiblement agressive du premier retard de la patiente ne sera pas inter-
prétée. La violence et la complexité du discours maternel sur l’amour et
sa relation au père sont explorées. Les défenses maniformes semblent bien
actives dans le rêve, sous la forme de la fuite à moto à grande vitesse.
6.7 Septième séance

La patiente revient après un week-end, où elle dit s’être intéressée au
« 100 % » amené lors de la dernière séance. Elle a fait des recherches sur
Internet sur les définitions du « vrai amour ». Elle me détaille l’enchaînement
de ses sentiments, de son désir pour cet homme et semble me questionner,
me demandant de valider cet amour.
Je lui dis qu’elle demande mon avis sur cette relation, comme celui de sa
mère ; et je relève son interrogation sur le « 100 % ». Je lui dis qu’elle a peut-
être envie d’avoir mon avis, mes règles, et peut-être en même temps envie
de les fuir.
La patiente dit avoir envie de faire confiance à « 100 % », pour être sûre,
pour éviter « la double face » des gens, pour savoir ce qu’ils veulent. Elle
m’interroge du regard : « Je suis trop négative, je vois toujours du mal dans
ce que les gens font. » La patiente associe avec ces fêtes, où les personnes
s’offrent des cadeaux par obligation, sans plaisir. « Par exemple à Noël, on
voit pas pourquoi s’offrir des cadeaux. C’est un peu un péché. »
157
Dans sa famille, la patiente n’aurait pas eu le droit de se maquiller, de

« mettre des trucs qui attirent le regard », c’est surtout son père qui lui
aurait interdit ça.
Le seul homme accepté a été son ex : « Il était comme un fils pour ma

maman. […] J’étais stabilisée avec mon ex, alors je ne sortais plus, j’avais une
vie sédentaire, je n’aimais pas mon corps. J’étais une poupée qu’on plaçait
quelque part et qui mangeait. »
Je relève le « comme un fils » pour sa mère et demande à la patiente si sa

mère voulait un fils. La patiente me dit qu’elle en a toujours voulu un. Elle
ajoute que sa mère n’aurait pas respecté ce qu’elle voulait construire avec
son amant : l’esprit de son ex planait dans la maison. « C’est comme si c’est
elle qui avait fait la rupture : elle passait plein de temps au téléphone avec
lui. […] Ce ne serait pas ma vie, ce serait le rêve à ma mère. »
La patiente, assez en colère pendant cette séance, ajoute que sa sœur

était également hostile à cet homme. Elle lui aurait dit qu’elle était en train
de creuser la tombe de leur mère. Elle dit alors se sentir comme un légume
qui ne peut rien faire.
Je souligne ce vécu de paralysie et de passivité. La patiente revient sur

le moment le plus aigu du conflit, lorsqu’elle a été traitée de salope et que
ses parents se sont mêlés de cette histoire. La patiente dit avoir été trahie.
« Putain de famille », ajoute-t‑elle. Ils sont coupables de la décision de cet
homme, dit-elle avant de pleurer.
La patiente revient sur son ex, apprécié de toute sa famille. Même l’amant
de la patiente était jaloux de cet ex, qu’il décrivait si beau. Je lui dis : « Tout
le monde voulait cet ex pour lui. » La patiente après un temps de pause, dit :
« Oui, un peu oui, sauf moi. » Elle lui a pourtant réécrit ce vendredi dernier,
ajoute-t‑elle.
La patiente dit s’être sentie forte quand elle a rompu, comme elle ne
l’aurait jamais été. Je lui dis que j’entends son plaisir dans ces mots, et la
patiente dit être fière d’avoir réussi à rompre : « C’était insupportable cette
relation fusionnelle avec ma famille. Je voulais partir avec lui dans un autre
pays. Avec cet ex ce n’était pas possible de partir. Mais seule oui. »
158
La patiente revient spontanément, au début de la séance, sur un élément

de la séance précédente auquel elle a réfléchi : le « 100 % ». Le travail est donc
investi par Léa, qui perlabore entre les séances notre travail. Elle s’interroge
notamment sur sa tendance au tout ou rien, à l’idéalisation-dévalorisation,
qui s’accompagnerait parfois d’une méfiance : la crainte d’être déçue ou
abandonnée ? Nous éclairons dans cette séance l’interaction de transfert
probablement maternelle ; mère dont la patiente souhaiterait se défaire, tout
en sollicitant sa protection. Léa continue dans cette séance de se débattre au
milieu de ces amours emmêlées, de ses figures d’identification aux contours
flous. Elle semble remettre de l’ordre, un travail psychique où une place non
négligeable est occupée par la rivalité et la violence, dans une ambiance de
vie ou de mort.
6.8 Huitième séance
La patiente dit avoir « réfléchi énormément à cet homme marié » (son
amant). Elle dit s’être aperçue d’avoir « laissé des choses passer » dans cette
histoire, et a commencé à lui écrire une lettre. La patiente dit vouloir lui
expliquer qu’elle a été blessée et a souffert.
La patiente pense qu’écrire cette lettre va lui faire du bien. Je l’interroge

à ce propos et elle me dit qu’elle n’avait jusque-là pas assez montré ses
sentiments, car elle était en colère : « Je ne mérite pas ça, je ne suis pas un
animal » ajoute-t‑elle en pleurant. « J’ai l’impression d’avoir été un chien
qu’on maltraite, qu’on enferme ici. »
La patiente revient alors pour la première fois sur les circonstances diffi-
ciles de son admission à l’hôpital, que je découvre alors.
Elle met en lien, dans la suite de ses associations, le désir d’écrire cette
lettre avec ses difficultés de communication avec sa famille. « Aujourd’hui,
j’arrive pas… Je m’éloigne de ma famille. J’arrive pas à communiquer avec
eux, j’arrive pas à dire ce que je ressens. »
En parlant du brouillon de cette lettre, je dis à la patiente qu’il lui reste

un gros travail pour pouvoir mettre en mots ce qu’elle ressent. Léa se dit
en colère, elle dit souffrir que ce gros travail ne soit pas compris par son
entourage.
159
Je lui dis qu’il s’agit de penser et de travailler sur cette colère, pour la
déposer au bon endroit. La patiente dit ne pas parvenir à tout dire en une
séance par semaine à sa psy habituelle. Je lui indique qu’elle n’a peut-être
pas assez de séances, et qu’elle peut en demander plus.
Peu après, je réalise un agir : j’arrête la séance 15 minutes en avance. Je

ne m’en aperçois qu’une fois que la patiente a quitté mon bureau.
C’est souvent avec la huitième séance de PPDH et les suivantes que

s’ouvrent les questions concernant la fin du travail de psychothérapie et
les questions de séparation. Pour Léa, cette problématique est très vive et
prenante, ce que l’on peut mettre en lien avec mon agir, lorsque j’ai inter-
rompu cette séance en avance, l’attachement de la patiente était peut-être
trop intense, à 100 %. Je reparle d’ailleurs de la psychologue ambulatoire
de la patiente, peut-être pour introduire une suite et un tiers. On voit que
Léa a l’idée d’écrire une lettre pour parler de ses sentiments, mettre en mots
sa colère et sa tristesse. Cette lettre nous paraît être à la fois un fruit et
un prolongement de notre travail de psychothérapie, elle est également un
tiers entre elle et moi. Il est intéressant de noter que c’est uniquement à la
huitième séance que j’entends parler des circonstances d’entrée de la patiente
à l’hôpital, jusqu’ici, nous étions « pris » par un récit qui se déroulait sur
une autre scène. Si cette psychothérapie brève n’avait pas eu lieu au sein de
l’hôpital qui a pris en compte et soigné la réalité et l’urgence, nous aurions,
elle et moi, été possiblement « pris » par ces éléments de réalité accaparants.
6.9 Neuvième séance

Je débute la séance en m’excusant auprès de la patiente : j’ai fini la séance
en avance la dernière fois, et je lui dois donc 15 minutes.
Léa enchaîne en disant qu’elle a vu sa psy habituelle la veille et obtenu

d’elle la possibilité de la voir deux fois par semaine.
Léa évoque sa difficulté à se confier à sa psy et évoque une rivalité avec

elle : « C’est une femme, je la trouve belle, elle travaille pas comme vous. »
160
La patiente dit avoir à assumer et régler certaines choses. Elle dit

vouloir s’énerver moins fort, et devoir se contrôler. « J’avale mais je risque
d’exploser. »
Je lui dis que les séances peuvent lui permettre de s’entendre penser et
de sortir ces choses.
Léa associe sur les réflexions de sa mère concernant son poids et son
alimentation. Sa mère lui disait qu’elle « bouffait » et était « déjà assez grosse
comme ça ».
La patiente évoque ses difficultés avec l’alimentation, ses « faims

énormes », ses périodes de régime, sa « fainéantise » critiquée par sa mère
devant son ex.
Lorsque Léa a rencontré cet homme marié, elle a perdu beaucoup de
poids. Sa mère lui aurait alors dit, à sa grande surprise : « Tu étais mieux
avant. »
Je lui dis que cet amant était « non contaminable » par sa mère. La patiente
m’explique comment elle estime que ce sont ses parents qui ont pourtant
réussi à « gâcher » sa relation. Dans la suite de cette séance, nous abordons
le fait que cette relation excitante, car interdite, ait pu être une lutte contre
une dépression qui dure depuis longtemps.
La patiente a réussi à obtenir « plus » de sa psychologue extérieure, pour

« continuer » ce qui a été entamé à l’hôpital, ce pour quoi l’hôpital s’est invité
comme tiers dans leur travail thérapeutique. Une séance qui continue sur le
thème de l’oralité et de l’envie. La patiente évoque des souvenirs d’enfance.
Depuis longtemps Léa a des difficultés avec l’alimentation, mises en lien dans
ses associations avec sa mère. Léa et sa mère ont pu être en conflit autour de
cette « envie », parfois apparemment difficile à contenir.
6.10 Dixième séance

La patiente a recroisé son amant dans une soirée chez des collègues. Léa
a pleuré en l’entendant évoquer ses projets de couple avec sa femme. Cet
homme l’a rattrapé et lui aurait redit qu’il l’aimait. Il l’a embrassée.
161
Léa dit avoir souffert le reste du week-end, s’être sentie nulle, alors que
lui « s’en sort comme un roi ».
Je lui dis qu’il y a une attaque d’elle dans cette histoire. La patiente dit lui
en avoir beaucoup voulu. La patiente évoque la rivalité forte avec la femme
de cet homme, qu’il a finalement choisie.
La patiente associe sur son appartement autonome, notamment investi

pour cette relation. Je lui évoque une émancipation difficile, et lui dis qu’elle
aurait eu l’espoir que cet homme la choisisse. Elle pleure alors abondam-
ment. « J’ai tout porté toute seule pour cette installation, j’ai monté mes
meubles toute seule. Personne n’était capable de m’aider. »
Léa associe sur le départ de sa sœur de la maison familiale, qui avait

également donné lieu à une crise familiale. Sa mère n’a jamais accepté le
copain de sa fille, qui, selon Léa, faisait « du mal à sa sœur ». Elle me raconte
cet épisode.
Je m’exclame auprès de Léa : « Mais c’est la même histoire. […] Dans cette
famille, c’est difficile de quitter le nid. »
Léa évoque une dépression de sa mère lorsque sa sœur a quitté la maison.

Elle avait dû alors beaucoup la soutenir : elle devait veiller sur sa mère et ne
pas la quitter, de peur qu’elle se fasse du mal.
Je mets en mots la violence de cette histoire et la difficulté du rôle qu’elle

a dû alors assumer. Cette famille est en grande souffrance, et c’est elle qui
travaille sur tout ça chez le psychiatre, rajoute-t‑elle.
La patiente associe sur son père, qui aurait de la peine à s’exprimer. Il

bégaye et aurait une grande sensibilité selon elle. « Ma mère répond à sa
place, c’est dur pour lui de dire son mot. »
Le thème de l’émancipation, identifié comme une focalisation en début

de thérapie, fait retour dans cette partie de terminaison de la psychothé-
rapie. L’émancipation est difficile et comporterait même un risque vital
dans cette famille. C’est tantôt les filles, tantôt la mère qui sont déprimées
et à risque de mourir, et choisissent des relations avec des hommes violents
et faibles, comme pour pouvoir partir. La répétition de cette histoire est
162
étonnante de force, et la patiente et moi la mettons en mots uniquement

lors de cette dixième séance. La patiente peut parler pour la première fois
de façon touchante des fragilités de sa mère et de son père. La complexité de
ces personnages progresse dans son discours et en elle.
6.11 Onzième séance

La patiente me dit qu’elle n’avait pas envie de venir aujourd’hui. Elle est
fatiguée et ne sait pas quoi dire.
Elle a consulté des offres d’emploi et rédigé des lettres de motivation. La

patiente dit regretter d’avoir dû quitter son ancien poste, et craindre la suite.
Je lui parle de la fin de notre travail et de la séparation à venir, qui est
peut-être crainte.
La patiente associe sur les patients qu’elle a croisés alors qu’elle était
hospitalisée, et la question de la dépendance. Je lui parle de sa dépendance
à cet homme et de sa moto dans le rêve, comme désir de partir vite et loin.
Léa associe sur le fait qu’elle aurait ressenti que cet homme avait besoin
d’elle, de son aide, de sa présence, et nous parlons de son besoin d’être là
pour quelqu’un.
Léa parle alors de sa grand-mère paternelle, qui habite chez ses parents
depuis deux ou trois mois, (ce qui coïncide avec les dates de l’acmé de la
crise qu’elle a vécue.)
Celle-ci a eu deux AVC récemment. Léa indique qu’elle rend visite

aujourd’hui à ses parents « grâce à elle ». La patiente a assisté cet été à l’un
de ses AVC et a cru alors qu’elle allait mourir. « J’ai été choquée, elle est
restée aveugle depuis […] alors que ça avait toujours été une femme très
forte, elle est tombée en dépression. »
J’apprends alors que la grand-mère, rapatriée par la mère de Léa en Suisse,

occupe depuis la chambre de Léa dans la maison familiale. « Ça a été une
bonne chose que je sois partie. » Je dis à Léa : « C’est grâce à votre départ
163
qu’elle a pu être reçue. » Léa se dit contente de ça ; dans sa famille, c’est un

devoir de s’occuper des aînés.
À son arrivée en Suisse, la grand-mère de Léa était déprimée et amaigrie.

Léa ajoute : « Je me voyais en elle, je la comprenais. […] Elle est comme moi
ma grand-mère, j’ai pris d’elle, me dit mon entourage. »
Léa tempère, pensive : encore une femme idéale.
Une séance où nous parlons de la fin de notre travail et de la suite, où la

patiente me décrit ses démarches pour préparer cette reconstruction, par
exemple dans le domaine professionnel, et partage sa crainte et sa tristesse.
Nous progressons encore d’une couche dans la profondeur des associations
liées à la crise actuelle, avec l’arrivée de la grand-mère de Léa à la maison,
en fin de vie. Cette arrivée précède de peu les difficultés de Léa et toute cette
crise autour de son émancipation, de son désir d’être en couple, de devenir
mère. Elle occupe sa chambre dans la maison. Les forces de vie et de mort
réapparaissent, encore une fois mais d’une nouvelle manière, pour éclairer
la crise, même si les liens entre les difficultés de cette grand-mère et la crise
de Léa ne sont pas encore explicites. Ils ont uniquement été ouverts.
6.12 Douzième séance

C’est notre dernière rencontre. Léa dit avoir réfléchi aux rapports entre
nos séances et celle avec sa psychothérapeute habituelle. Elle dit que les
liens faits dans notre travail l’aident à comprendre, mais qu’elle souhaite
continuer, approfondir. Elle me dit « qu’on a fait du bon boulot. »
Je lui rappelle que nous avons fini la précédente séance en parlant de sa

tendance à l’idéalisation, mais je lui dis : « C’est vrai que nous avons partagé
de bonnes choses. »
Léa me dit : « J’ai sorti beaucoup de choses, maintenant, c’est pas en moi,
c’est dans votre cahier. » Et Léa ajoute qu’il n’y a pas eu de conclusion, qu’il
lui faudrait un retour.
Je lui dis qu’elle aimerait que quelqu’un lui dise quoi faire et quoi penser,
en même temps qu’elle n’en a pas envie, et a plutôt le souhait de faire seule.
164
La patiente revient sur sa psychothérapeute actuelle, qu’elle décrit plus

jolie qu’elle, qui aurait de la chance. Cette psychothérapeute lui aurait dit
d’avoir confiance en elle, et Léa me dit : « Comme si c’était simple. »
Léa lui dit qu’un compliment ne lui suffit pas, il lui en faut tout le temps,
et toujours davantage. Elle me dit : « Ah là, on retombe sur le 100 %… »
Léa associe sur le fait de se souvenir des traits d’un visage connu, et je
lui demande si elle craint que je l’oublie. La patiente associe sur les trans-
missions avec sa psychothérapeute habituelle. Elle craint de ne pas pouvoir
réaborder avec elle « le sujet en profondeur ».
Alors elle me dit avoir pensé à d’autres approches que la psychothérapie,

comme l’acupuncture par exemple. Une de ses amies lui en a parlé.
Arrêter douze séances d’un coup est difficile, me dit-elle, mais elle verra
dorénavant sa psychothérapeute deux fois par semaine.
Léa associe sur son amant, et je lui fais remarquer qu’elle en parle avec
des termes plus contrastés. Elle me dit que c’est « parce qu’il a dépassé les
limites et qu’il n’y avait plus le choix ». Elle continue de parler de lui, et de sa
jalousie vis-à‑vis du couple qu’il forme avec sa femme, et je mets à nouveau
en mots sa colère à son égard.
La patiente finit la séance en disant sa peur de revenir avec cet homme,

d’être manipulée par lui, de s’en vouloir à nouveau. « Je suis sûre qu’on aurait
pu faire quelque chose de fantastique, l’enfant de l’amour. »
C’est la dernière séance. Léa dit avoir fait du bon boulot, elle veut préserver
l’idéal de notre travail et la séparation est abrupte. Il y aurait l’idée d’en-
chaîner sur de l’acupuncture pour la patiente et j’associe, sans le lui dire,
au désir qu’elle aurait de se faire un tatouage et/ou de se piquer dans les
suites de notre séparation. Je pense aussi aux relations entre la crise actuelle
et le vécu corporel de cette patiente adolescente ; corps qu’elle aurait besoin
d’explorer/de s’approprier. La patiente dit avoir une image « plus mitigée »
des personnes de son entourage, même si la nostalgie du 100 % n’est pas loin.
La crise liée à la fin de notre travail psychothérapeutique permet de rouvrir
et d’élaborer, dans l’interaction de transfert avec le thérapeute, les émotions
vécues lors de la séparation traumatique de la patiente d’avec son amant.
165
7. Commentaires sur le processus thérapeutique

Dans leur article « Psychiatrie et psychothérapie de l’adolescent en milieu
hospitalier », Grimmer et Dammann (2011) ont pu décrire que l’adolescence
est caractérisée par des tâches développementales spécifiques.
Ces tâches développementales de l’adolescence que Léa rencontre,

semblent remises au travail dans ce processus de psychothérapie hospitalière.
En effet, la question de la séparation avec les parents et la redéfinition de

la relation parents-enfant est au cœur de la crise actuelle traversée par la
patiente, et semble réinterrogée dans l’interaction de transfert.
Le travail d’acceptation progressive de la maturité physique et des chan-

gements physiques (corps sexué, identité sexuelle, gestion des pulsions
instinctives) est au cœur de la problématique de la patiente avec le début
de ses relations amoureuses et sexuelles.
L’intégration de l’intimité et de la sexualité dans les premières rela-

tions intenses avec des personnes du même sexe ou de sexe opposé est
au-devant de la scène, avec la relation avec son nouvel ami, mais aussi
lors de la rencontre avec le thérapeute homme hospitalier et au sujet de sa
relation de rivalité avec sa psychothérapeute femme ambulatoire, ou avec
sa meilleure amie.
Le développement d’une identité (professionnelle) et de buts existentiels

est également revisité et semble évoluer au cours de ce travail de psycho-
thérapie, ainsi que le développement de la confiance en soi et d’un système
de valeurs propre.
Il est intéressant de voir comment dans le processus psychothérapeutique,

ces tâches développementales, proposées par ces auteurs, s’emmêlent et se
répondent l’une l’autre. La relation de la patiente à elle-même et aux autres
se construit ainsi dans un dialogue développemental conflictuel.
Cette psychothérapie psychodynamique hospitalière, brève et intensive,

permet de revisiter et de travailler en séance ces tâches spécifiques de l’ado-
lescence, en proposant un processus que l’on peut décomposer en trois
phases :
166
–– définition des thèmes de travail et hypothèses initiales ;

–– perlaboration ;
–– séparation-terminaison.
8. Conclusion
Sur le plan symptomatique, on note, au cours des séances, une progressive
amélioration du tableau dépressif de la patiente. Celle-ci gagne notamment
en « mobilité émotionnelle » et aborde des émotions de colère, de frustra-
tion, qu’elle peut se permettre de vivre et partager en séance.
Les éléments auto-agressifs sont également en nette diminution et il

existe une amélioration des troubles du sommeil et de l’appétit. La patiente
prend soin d’elle à nouveau et reprend ses activités.
La patiente a été assidue à son travail thérapeutique. Le cadre est respecté

et elle se montre ponctuelle et intéressée par cette démarche d’explora-
tion, qu’elle décide de prolonger par la suite, en demandant à augmenter la
fréquence des entretiens avec sa thérapeute habituelle.
Léa peut aborder de nouveaux thèmes et découvrir des nouvelles ques-

tions derrière les motifs l’ayant conduit à l’hôpital. Elle s’interroge ainsi
sur son histoire familiale et sur la façon dont son entrée dans la vie amou-
reuse réinterroge ses modèles identificatoires. La dépression et la souffrance
psychique auraient été pour elle des solutions coûteuses de mise à l’abri de
son agressivité dans le cadre d’une émancipation douloureuse.
Elle peut, dans l’espace des séances, se reconstruire un récit de ce qui lui
est arrivé et retrouver une position d’équilibre plus respectueuse par rapport
à ses difficultés. L’interaction de transfert avec le thérapeute lui permet de
revisiter les thèmes problématiques dans un travail psychothérapeutique
intime et sécurisé, porté par la structure hospitalière en ce qui concerne les
questions urgentes de réalité.
En toile de fond de cette psychothérapie brève se joue la question de

l’émancipation, que la sortie de l’hôpital et la fin de la PPDH vont permettre
de revisiter, dans un cadre permettant de la penser et de l’élaborer.
167
On voit comment ce travail bref et intensif, de crise, dont l’assise est

hospitalière, a pu s’articuler avec le suivi ambulatoire habituel de la patiente.
Ces deux espaces de travail, en parallèle, sans qu’il y ait de communications
« dans la réalité », ont pu dialoguer par l’intermédiaire de la patiente. La
PPDH (comme l’hôpital) peut donc également être considérée comme un
espace « de relance », ou de réinterrogation du suivi habituel, susceptible
d’en explorer les difficultés et de permettre sa continuité. Enfin, dans cette
situation, Léa a quitté l’hôpital durant sa PPDH : répétition d’une étape
d’émancipation qui a pu être élaborée et partagée au sein de ce cadre de
psychothérapie brève.
Ambresin, G., Despland, J.-N., Preisig, M., et « Efficacy of an adjunctive brief
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adjunctive brief psychodynamic usual inpatient treatment of depres-
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Research, 25(4), 484-502. depressive inpatients ». Counselling
Psychology Quarterly, 30(2), 134-135.
169
Chapitre 7
Adolescence, anxiété
et trouble du comportement1
1. Par Benjamin Roux et Pierre Phillipot.

Sommaire
1. Introduction....................................................................................... 173
3. Contexte de la rencontre et analyse de la demande........................... 177
5. Nature de l’accompagnement et bénéfices de la thérapie.................. 187
6. Conclusion.......................................................................................... 195
Annexe.................................................................................................... 196
Glossaire................................................................................................. 197
1. Introduction
L’anxiété est une problématique omniprésente dans la société actuelle.
Les adolescents ne dérogent pas à la règle et semblent particulièrement
touchés par les états anxieux. La prévalence d’un trouble de l’anxiété selon
le critère du manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux est
de 6,5 % chez les enfants et adolescents (Polanczyk, Salum, Sugaya, Caye,
et Rohde, 2015). Cependant, les fluctuations émotionnelles et identitaires
propres à l’adolescence rendent parfois difficile l’authentification d’un
trouble lié à la psychopathologie. Ainsi, les adolescents qui ne rentrent
pas dans les critères diagnostiques des troubles anxieux passent pourtant
régulièrement par des périodes de stress important. Relation conflictuelle
avec les parents, pression scolaire, pression sur l’image de soi et réseaux
sociaux, problématiques amoureuses, changements corporels, sont autant
de difficultés qui entraînent des états d’anxiété chez les adolescents (Richter,
2006). Ces manifestations ne relèvent pas toujours de dysfonctionnements.
Par exemple, une dispute avec les parents peut aussi bien signifier un déficit
de compétences sociales qu’un stade dans l’acquisition de compétences
d’affirmation de soi.
Le point crucial durant cette période semble être l’apprentissage de la

gestion émotionnelle. Celle-ci permettrait aux adolescents de faire face
aux tracas du quotidien sans que ceux-ci les fassent basculer du côté de la
pathologie. Les jeunes ont en effet tendance à privilégier des stratégies de
gestion émotionnelle uniquement efficaces sur le court terme (et souvent
délétères sur le long terme), entraînant, par exemple, des comportements de
sexualités désinhibés, des comportements antisociaux, de l’agressivité, de la
prise d’alcool ou de drogues, voire des automutilations ou des tentatives de
suicide. Pour bien comprendre les processus psychologiques qui génèrent
l’anxiété, il est important de se rappeler qu’elle est systématiquement liée à un
objet d’appréhension qui provoque un état de stress par anticipation de la

confrontation. En soi, elle n’est donc que l’expression symptomatique d’une
difficulté perçue à gérer une situation ou un événement particulier. C’est sur
ce postulat que reposent un grand nombre de théories comme le modèle
transactionnel de Lazarus et Folkman (1984). Ainsi, comprendre l’anxiété
d’un adolescent passe avant tout par la compréhension de son fonctionne-
ment psychologique global pour identifier quel objet/situation/événement
est perçu par lui-même comme étant au-delà de ses ressources psychiques.
173
Tout au long de ce chapitre, nous allons présenter le cas de Joan, un

adolescent anxieux qui peut manifester des comportements agressifs vis-
à‑vis d’autrui et de lui-même. Nous tenterons d’exposer le plus précisément
possible son fonctionnement psychique ainsi que les processus psycholo-
giques qui maintiennent son anxiété. Cette présentation de cas sera fondée
sur l’approche holistique et processuelle (Harvey, 2004 ; Nef, Philippot et
Verhofstadt, 2012). Celle-ci consiste à déterminer les problèmes psycho-
logiques actuels, leurs facteurs causaux et leurs conséquences ainsi que
leurs mécanismes psychologiques sous-jacents afin de mieux identifier les
interventions thérapeutiques adéquates. Enfin, nous détaillerons une piste
thérapeutique basée sur les techniques de pleine conscience.
2.1 Anamnèse
Joan (nom fictif) est un jeune de 15 ans qui semble à première vue enthou-
siaste et joyeux. Pourtant, Joan présente des troubles du comportement
depuis l’enfance notamment dans sa relation provocatrice avec autrui. Il
semble particulièrement en proie à des états anxieux qui se traduisent par
des comportements verbaux agressifs envers ses proches. À cause de ses
problèmes de comportement en classe, de ses mauvais résultats scolaires et
des problèmes familiaux, la famille de Joan, soutenue par l’équipe pédago-
gique et la psychologue scolaire de son école, lui propose une consultation
chez un psychiatre à ses 11 ans. Joan est envoyé dans un institut théra-
peutique éducatif et pédagogique (ITEP) en France. Les jeunes de cette
institution cohabitent au quotidien et reviennent chez eux le week-end.
La mise en institution lui a été présentée comme un moyen d’adapter les
apprentissages à son niveau et lui apprendre à mieux se comporter.
Joan est souvent dans les reproches et la critique. Il n’hésite pas à énerver
son entourage, à insulter et provoquer gratuitement pour s’amuser. Il fait
toutefois preuve d’intelligence et a des résultats scolaires corrects. Il utilise
l’ironie et le sarcasme et, selon ses éducateurs, il sait frapper là où ça fait
mal chez ses camarades (reproche des caractéristiques de personnalité ou
physiques). Joan a un comportement plus agité lorsqu’il se retrouve en
groupe. En effet, il se montre moins mature avec d’autres jeunes – essaie de
174
Adolescence, anxiété et trouble du comportement ■ Chapitre 7
grimper sur les murs, jette des objets, claque violemment les portes, coupe la
parole des autres, énonce des blagues douteuses et s’oppose facilement aux
règles – ce qui marque clairement son manque d’inhibition. Il énonce aussi
le besoin « de bouger, de ne pas s’ennuyer ». Il a peur de l’image ennuyante
qu’il pourrait donner à autrui en restant calme. Parfois, il essaie de bien se
faire voir auprès des adultes en complimentant ces derniers et en voulant
donner l’impression qu’il est plus intelligent et meilleur que les autres de son
groupe. Il a une relation clivante avec ses éducateurs souhaitant se faire voir
comme un jeune parfait avec certains et se comportant systématiquement
de façon intolérante avec d’autres.
Joan possède généralement une attitude calme lorsqu’il est seul bien qu’il
se déclare toujours stressé. Il lui arrive ponctuellement d’avoir des crises,
qu’il qualifie comme un moment où « il en a marre de tout ». Pendant ces
crises, il peut se révéler violent envers lui et les autres. Joan dit perdre le
contrôle. Il a déjà énoncé le fait de s’être auto-agressé physiquement (scari-
fications) mais l’annonce avec sourire et fierté. Pour se calmer, Joan énonce
avoir besoin de se retrouver seul, élément difficile dans l’institution où il vit
collectivement avec d’autres jeunes.
Au niveau de ses relations amoureuses, Joan décrit faire des expériences.

Il a une relation avec un autre garçon de son âge depuis deux mois. Il semble
être à l’aise avec son homosexualité et en parle ouvertement (néanmoins le
sujet n’a pas pu être approfondi avec lui). Il s’agit de sa deuxième relation
homosexuelle. La première s’était déroulée trois mois auparavant et n’avait
duré que quelques jours.
2.2 Situation familiale

Dans le cadre d’une recherche universitaire, l’un des auteurs de ce chapitre
menait des entretiens individuels au sein de l’ITEP où résidait Joan afin de
recruter des participants pour des groupes de pleine conscience. C’est dans
ce contexte que Joan a été vu une première fois (le contexte de la recherche
sera explicité par la suite). Il dit ne pas aller bien et être toujours préoccupé
par plein de choses dans sa tête. Il se sent mal et évoque spontanément sa
situation familiale difficile.
175
Ses parents ont divorcé pendant son enfance et son père a depuis complè-
tement délaissé le milieu familial. Ce dernier est agent de police alors que sa
mère est employée dans la mairie de sa commune. Joan, fils unique, aimerait
le revoir mais il n’en a que rarement l’occasion (une fois par mois, quand
son père accepte). Selon Joan, son père est très distant et ne lui accorde
pas d’importance. A contrario, Joan est très proche de sa mère notamment
depuis la découverte du cancer de celle-ci. La maladie s’est développée il
y a un an et le traitement par chimiothérapie, dont les symptômes ont été
visibles par la perte des cheveux et une fatigue intense, a provoqué chez lui
une forte anxiété. Joan craint de perdre sa mère à tout moment. L’annonce
de ce cancer a été pour lui un véritable choc. Il souhaite prendre soin d’elle et
voudrait revenir toute la semaine à sa maison pour s’en occuper. Il a toute-
fois conscience que cela demanderait beaucoup d’énergie pour sa maman
alors que celle-ci doit se reposer. Il a beaucoup discuté avec elle de sa mort.
Joan a peur de l’oublier si jamais elle ne s’en sortait pas. Il aimerait être
moins méchant avec les gens de son entourage afin de protéger sa mère des
conséquences négatives de son comportement. En effet, Joan et sa mère ont
fréquemment rendez-vous avec les éducateurs concernant ses altercations
avec les autres jeunes.
Il y a deux ans, Joan a aussi été affecté par le décès de sa grand-mère

paternelle pour qui il avait une certaine affection.
2.3 Historique de la prise en charge

Joan a été accueilli à l’ITEP à ses 11 ans. Avant cela, il n’était suivi par
aucun établissement ni aucun professionnel. Il a toutefois eu un entre-
tien avec une psychologue scolaire de son école sous la demande de son
institutrice à cause de ses comportements perturbateurs en classe. Elle lui
a conseillé de consulter un psychiatre à cause de ses troubles de comporte-
ments qui devenaient ingérables. En classe, Joan était considéré comme un
élève insolent et impulsif. Un suivi psychiatrique, de fréquence d’environ
une fois tous les deux mois pour faire le point, a donc été mis en place.
Le dossier de Joan ne mentionne pas de diagnostic spécifique (comme le
trouble du déficit de l’attention/hyperactivité qui aurait pu être attendu).
Il semblerait qu’il fasse davantage preuve d’une attitude d’opposition que
d’un déficit d’attention ou d’une hyperactivité.
176
Joan a reçu un traitement contre l’anxiété et l’hyperactivité prescrit par

son psychiatre (gélules dont il ne se souvient pas du nom), qu’il a arrêté il
y a plus d’un an sous sa demande. Il n’aimait pas prendre des médicaments
par principe selon ses dires (à noter que l’arrêt de sa prise de médicaments
est en lien avec l’annonce et le traitement du cancer de sa mère). Depuis,
il prend régulièrement un médicament à base de plantes pour gérer son
stress. Joan ne présente aucun problème de santé.
Au sein de l’ITEP, en plus d’un suivi psychologique individuel et de

groupe, Joan participe à des séances de psychomotricité. Sa prise en charge
individuelle avait commencé durant sa deuxième année (12 ans) alors que
sa prise en charge par la psychomotricité et le travail de groupe n’a été mise
en place qu’à partir de ses 14 ans.
3. Contexte de la rencontre et analyse de la demande
3.1 Contexte de la rencontre
Joan a demandé un suivi auprès de la psychologue de l’institution sur sa
propre initiative (appuyé par l’ensemble de l’équipe). Sa demande explicite
était de se sentir mieux dans sa peau (diminuer son anxiété permanente et
son sentiment de mal-être). Il voulait avoir moins d’ennuis avec les autres
et être plus sage. Sa motivation au changement semblait être entre la phase
de contemplation et de préparation (Prochaska et DiClemente, 1992). C’est-
à‑dire qu’il présentait parfois une ambivalence quant au fait de changer ses
attitudes parce qu’il était conscient des lourds efforts que cela impliquait
(ce qui correspond au stade de contemplation) et, d’autres fois, il semblait
plutôt avoir tendance à demander explicitement de l’aide pour changer son
comportement notamment lorsque celui-ci pouvait avoir des répercussions
sur sa mère (ce qui correspond davantage au stade de préparation).
Il y avait, d’une part, une forme de désirabilité sociale dans le fait d’avoir
ce suivi (« je veux être sage », c’est-à‑dire une mise en valeur de ses efforts,
nous verrons par la suite en quoi cela est typique de son fonctionnement),
et, d’autre part, une réelle envie de changement causée par la souffrance
qu’il éprouvait vis-à‑vis de la situation actuelle. Ce suivi individuel avait une
fréquence d’une fois tous les quinze jours. Joan y abordait essentiellement
177
ses problématiques familiales et ses humeurs du moment. Il n’a pas été

possible d’obtenir plus de renseignements concernant cette thérapie qui
n’a suivi aucun protocole particulier si ce n’est de l’écoute active. Ce suivi
s’est arrêté à la demande de Joan en milieu d’année avant l’intervention
basée sur la pleine conscience. Joan ne souhaitait plus avoir d’entretien, il
trouvait cela trop répétitif et avait l’impression de ne pas avancer. Pourtant,
il retournera voir sa psychologue référente pendant la seconde partie de
l’année pour quelques entretiens ponctuels.
Pour l’aider à mieux gérer ses comportements, un suivi de groupe, en

plus de son suivi individuel, a également été envisagé. L’un des auteurs
du chapitre, psychologue et instructeur de pleine conscience, animait des
groupes thérapeutiques basés sur la pleine conscience dans le cadre d’une
recherche universitaire au sein de l’ITEP. Celui-ci a donc proposé à Joan
de participer à ces groupes, ce qu’il a accepté. Le travail sur ses habiletés
sociales et son impulsivité semblait directement toucher sa problématique
(liée à ses difficultés relationnelles). L’objectif était qu’il puisse travailler 1)
sur son attitude envers les autres (règles de savoir-vivre dans un groupe), et
2) sur son anxiété et son mal-être (technique de pleine conscience).
Joan a accepté de participer au groupe pour trois raisons. La première était

d’apprendre à gérer son anxiété et ses accès de colère. Il voulait apprendre
à se calmer et à rester zen selon ses dires. La deuxième et la troisième,
beaucoup plus terre à terre, étaient respectivement d’être avec des amis
et de ne pas aller en cours (les groupes avaient effectivement lieu pendant
une heure de cours).
Dans cette étude de cas, nous allons principalement nous attarder sur son
attitude et son évolution dans le contexte de ce groupe et voir comment la
pleine conscience a pu l’aider.
3.2 Approche thérapeutique

Le contexte de groupe était le suivant : deux professionnels (un psycho-
logue et instructeur de pleine conscience – également l’un des auteurs du
présent chapitre – ainsi qu’une psychomotricienne) animaient les séances de
pleine conscience où Joan participait avec quatre autres jeunes, atteints de
troubles externalisés et internalisés. Les troubles externalisés correspondent
178
aux troubles du comportement visibles (provocation, impulsivité, agres-

sivité) alors que les troubles internalisés correspondent davantage aux
troubles psychologiques non directement identifiables comme l’anxiété
ou la dépression.
Les séances avaient lieu une fois par semaine pendant cinquante minutes.
Le nombre total de séance effectuée sur l’année était de seize. Le programme
proposé aux jeunes était divisé en deux parties. Les six premières séances
étaient consacrées à de la psychoéducation aux émotions compte tenu des
difficultés de pratiquer directement de la pleine conscience avec des jeunes
atteints de troubles du comportement. En effet, les jeunes présentant ce
type de problématique ont souvent très peu de connaissance concernant le
fonctionnement d’une émotion, leur rôle et leur identification. Avant même
de parler de la gestion émotionnelle par la pleine conscience, il semblait
important de leur communiquer l’utilité et le sens de ce travail. De plus,
l’apprentissage des règles du groupe, du savoir-être en séance et des compé-
tences attentionnelles minimales pour exercer la pleine conscience (écouter
les instructions, s’asseoir convenablement, cesser d’interagir avec les autres
en temps voulu) a été également travaillé pendant ces six séances.
Les dix autres séances se focalisaient sur l’apprentissage de la pleine

conscience (PC). La présentation du programme est visible en annexe I. Le
travail qui a été fait avec Joan sera développé dans la partie 4.
En résumé, la partie de psycho-éducation introduit des notions telles que

l’attention, les émotions, et les sensations corporelles (aspects descriptifs
et exploratoires) alors que la partie basée sur la pleine conscience se foca-
lise sur le développement de ces compétences (entraînement des capacités
attentionnelles, identification/verbalisation/acceptation des émotions et
des sensations corporelles essentiellement par des exercices de méditation).

Dans un premier temps, nous allons décrire et concrétiser les problé-
matiques psychologiques identifiées chez Joan. Dans un deuxième temps,
nous présenterons la modélisation holistique de Joan (interaction géné-
rale entre ses problèmes et les potentielles causes et conséquences). Enfin,
179
nous aborderons l’analyse processuelle en mettant en valeur les différents

processus psychologiques qui alimentent la problématique de Joan.
4.1 Concrétisation des problèmes psychologiques

Les principaux problèmes psychologiques semblent être liés à l’estime
qu’il a de lui et à son insécurité affective (peur de ne pas être aimé, de se
retrouver seul, besoin de considération sociale, manque de reconnaissance).
Ses comportements agressifs et les problèmes relationnels qui en découlent
constituent également un problème majeur.
Domaine émotionnel
Joan présente à première vue une apparence de forte assurance mélangée
à une anxiété qui rend son humeur instable. En effet, cette forme de fierté est
vite mise à mal lorsque les règles de l’institution ne lui conviennent pas ou
que l’un de ses camarades ou éducateurs se comporte d’une façon qu’il n’ap-
précie pas. Joan peut alors ressentir de la frustration et de la colère envers
les personnes concernées. Il vit alors la situation avec une profonde injustice
et essaie, par des comportements souvent déplacés, d’obtenir le dernier
mot. Joan peut faire également preuve de dédain envers certains jeunes
qu’il trouve inintéressants. Il semble avoir besoin d’amis qui le confortent
dans une image positive de lui-même (en tant que leader, intelligent…). Il
énonce aussi vivre des périodes mélancoliques. Durant ces moments, qui
surviennent souvent quand il pense à sa mère, il ressent une grande tris-
tesse mélangée à de la peur. Il annonce parfois se sentir si mal qu’il en vient
à vouloir se faire du mal. Sa colère peut également se transformer en mal-
être généralisé (un sentiment de ras-le-bol général contre tout le monde).
Il lui arrive de pleurer mais il ne veut pas que les autres le voient. Joan peut
aussi éprouver de la culpabilité lorsqu’il se comporte de façon inappropriée.
Avec les adultes, il essaie de se racheter et de récupérer leur considération
en manifestant une attitude totalement inverse qui peut se révéler exagérée.
Enfin, Joan semble constamment en proie à une forte anxiété. Celle-ci est
souvent le déclencheur de ses comportements de violences verbales.
180
Domaine corporel
Joan peut se mettre en colère quand il n’obtient pas ce qu’il veut ou pour se
faire remarquer. Dans ce cas, il rougit très fort et son corps se raidit. Il décrit
un bouillonnement intérieur, des sensations de chaleur et a le sentiment de
perdre le contrôle de son corps (« hors de lui »). Joan est capable de décrire
avec de nombreux détails ses sensations corporelles. Il dit stresser et avoir
une boule dans le ventre quand les choses ne se passent pas comme il l’aurait
souhaité, la gorge serrée quand il est triste et un état de relaxation quand il
se sent bien. Il est également conscient d’avoir une sorte d’énergie négative
en lui, une anxiété importante qui l’empêche de rester sans rien faire.
Domaine cognitif
Joan accorde beaucoup d’attention à ce que les autres pourraient penser
de lui mais essaie de s’en cacher. Il se dit, par exemple, qu’il doit avoir une
certaine attitude pour être apprécié des autres. Il se compare aux autres et
semble avoir une hiérarchie dans ses amis du plus fréquentable au moins
fréquentable. Joan énonce également avoir des inquiétudes sur le fait de se
retrouver seul. Il se pose des questions sur son avenir et se préoccupe de
son image en tant que jeune d’un ITEP (« De toute façon, on est tous des
handicapés ici »).
Domaine comportemental
Pour éviter de se confronter à des remontrances, Joan sélectionne son

entourage et dénigre les jeunes qu’il n’apprécie pas. Joan fait davantage
preuve de comportements manipulateurs que de violence physique (il n’en
vient que rarement aux mains sauf durant ses crises). Il peut demander de
l’aide pour quelque chose qu’il aurait pu faire seul, il se moque ouvertement
des jeunes ayant un faible caractère mais s’allie à eux quand il a besoin
de justifier une mauvaise conduite. Il semble aimer avoir de l’influence
et être le centre de l’attention. Lorsqu’il est en groupe, Joan devient très
bruyant et très présent. Il parle sans que cela soit son tour de parole, il
émet constamment des avis et des jugements sur ce qui est dit et peut
quitter soudainement la pièce où il se trouve sans permission. Joan a besoin
de s’occuper et d’éviter coûte que coûte l’ennui sous peine d’éprouver des
émotions négatives. Il garde constamment avec lui un hand-spinner qui
l’aide, selon lui, à décharger son anxiété.
181
4.2 Historique, évolution et attribution causale du problème

Joan n’a pas toujours eu cette anxiété. Il semblerait que cela s’est progres-
sivement installé pendant dans son enfance jusqu’à un pic à ses dix ans.
À l’origine, il s’agissait d’un simple comportement agité qui n’était que légè-
rement problématique et uniquement dans le contexte scolaire. Ce n’est
que depuis la préadolescence et le cancer de sa mère qu’est apparue plus
clairement une préoccupation majeure dans sa relation avec les autres et
des problèmes relationnels. Joan a l’air d’être constamment préoccupé et
cette anxiété se décharge sous forme de comportements agités. Joan a des
amis, même si ceux-ci changent régulièrement, et dit être apprécié par les
autres jeunes. Les relations amicales qu’il arrive à garder sur le long terme
sont souvent ponctuées de nombreuses péripéties avec des périodes de
tensions, de séparations puis de réconciliations. Joan est un jeune aux rela-
tions très clivées (meilleurs amis pour la vie, pires ennemis pour toujours).
Il est constamment mêlé à des histoires de disputes (conflits amoureux,
chantage, menaces, rébellion contre les éducateurs, crises violentes…).
Joan n’énonce pas d’événements particuliers ayant pu engendrer ses diffi-

cultés de comportement avec les autres mais parle toutefois de son père
absent durant cette période. Il ne sait pas si cela a eu un impact et dit que
cela ne l’intéresse pas (« Oh, tu sais, le passé c’est le passé, je m’en fous »).
L’hypothèse privilégiée actuellement est que ses comportements agités

(qui ont provoqué une attitude de méfiance de la part du corps enseignant),
en plus du divorce de ses parents et du rejet plus ou moins explicite de son
père, ont certainement cristallisé chez Joan un manque de considération et
une estime de soi relativement faible. L’arrivée à la période de l’adolescence
et le cancer de sa mère ont très certainement accentué cette recherche de
considération et cette peur de se retrouver seul et sans soutien social.
Voici un exemple succinct de ce qui pourrait être le processus psycholo-

gique de causalité chez Joan : « J’ai l’impression de ne pas avoir de valeur car
personne ne s’intéresse à moi. Je compte uniquement pour ma mère. Or, elle
va peut-être mourir. Je dois m’assurer de garder de la valeur en obtenant la
considération et la reconnaissance d’autres personnes ».
182
4.3 Conséquences actuelles du problème psychologique

Ce besoin de considération chez Joan entraîne principalement une
volonté de s’imposer auprès des autres. Cette attitude permet à Joan de
se démarquer de ses camarades, de montrer qu’il est plus intéressant, plus
intelligent, plus important. Cette volonté de s’imposer pour redorer son
image engendre à son tour des comportements agressifs et manipulateurs
qui finissent par aboutir à des problèmes relationnels. Joan n’aime pas l’in-
justice et pour cause, il ne peut pas supporter qu’un autre soit traité mieux
que lui. Cela le renvoie à son manque de reconnaissance et une profonde
souffrance. Par ailleurs, Joan cherche à s’occuper de sa mère par tous les
moyens. Il souhaite revenir le plus possible à sa maison, l’aide dans ses
tâches ménagères, veut lui faire passer des bons moments (sorties dans des
parcs d’attractions, balades…). Ce besoin de considération sociale entraîne
également chez Joan une extériorisation démesurée de sa souffrance. C’est
en partie pour cette raison qu’il peut avoir des crises durant lesquelles il
est atteint d’un accès de fureur ou de tristesse qui l’amènent à des scarifi-
cations. Il montre ses cicatrices au plus grand nombre en espérant que cela
suscite des réactions. À noter que cette forme d’expression de la souffrance
est toujours en lien, dans son imaginaire, à une forme de force, de mise en
valeur. Pour lui, la scarification est synonyme de virilité et symbolise le fait
de savoir dépasser la douleur. De la même façon, la rage, qu’il peut parfois
exprimer, ne donne pas l’apparence d’être faible. Ainsi, des extériorisations
émotionnelles beaucoup moins valorisantes selon lui (pleurs, aveu d’inca-
pacité à surmonter des difficultés…) sont cachées aux yeux d’autrui. Joan
essaie de contrôler sa réputation pour garder une image sociale valorisante
de lui-même. Tout ce tableau clinique engendre une réelle anxiété de fond
chez Joan. Il ne se voit qu’à travers les yeux des autres et ne peut supporter
l’indifférence. Ainsi, il est constamment préoccupé par sa relation avec les
autres, ce qui, paradoxalement, l’entraîne vers des difficultés relationnelles.
Il ne semble pas être véritablement un jeune hyperactif mais plutôt un
garçon mal dans sa peau en proie au doute et à la souffrance intérieure. En
agissant sous l’emprise de son anxiété, il alimente ce cercle vicieux.
4.4 Ressources psychologiques

Joan possède de nombreuses ressources psychologiques. Parmi les
personnes-ressources de son entourage, il peut évidemment compter sur
183
sa mère dont l’attitude bienveillante semble lui servir de garde-fou. Elle

s’implique fortement pour son fils et fait tout son possible pour que celui-
ci s’épanouisse en lui donnant de nombreux conseils avisés (qu’il promet
évidemment de suivre sans forcément le faire). Joan sait faire preuve d’empa-
thie, de sérieux, d’affection et de tendresse envers elle. Il possède donc de
réelles compétences relationnelles qu’il utilise la plupart du temps à mauvais
escient (manipulation…). Joan est aussi un jeune homme très mature pour
son âge. Il comprend rapidement les enjeux des interactions sociales et les
forces et faiblesses de son entourage. Il a une personnalité affirmée mais,
contrairement à d’autres jeunes qui s’expriment uniquement au travers
de comportements violents, Joan est capable de se mettre des limites et
d’admettre ses erreurs. Il peut exprimer de la reconnaissance envers les
personnes qu’il affectionne. Une autre personne-ressource pour lui est l’une
de ses éducatrices. Il lui obéit et lui raconte ses problèmes. Il est capable de
se confier et, dans certains contextes, de lâcher prise avec ses émotions en
s’exprimant plus librement sur ses ressentis émotionnels. Enfin, Joan est un
jeune plein de dynamisme et attachant. Il sait facilement se faire des amis
et possède beaucoup d’énergie.
4.5 Modélisation holistique

Afin de clarifier le fonctionnement psychologique de Joan, l’ensemble de
la dynamique des facteurs psychologiques (causes, problème, conséquences)
a été modélisé dans la figure 7.1.
Pour mieux interpréter notre modélisation, voici les quelques règles que
nous avons suivies :
Variables médiatrices
Variables causales non modifiables par le patient
Variable « Problème Psychologique »
Variables conséquences
184
Agressivité
(auto et hétéro)
Surinvestissement de la
relation maternelle
Détresse et tension Affirmation de

Cancer de sa domination
la mère émotionnelle
Difficultés
Insécurité affective relationnelles
Recherche de
valorisation
inadéquate
Estime de soi menacée
Non intérêt
du père
Instrumentalisation
des relations à
autrui/manipulation
Figure 7.1 – Modélisation holistique de la dynamique psychologique de Joan
Tableau 7.1 – Modélisation processuelle
Antécédents de son manque

Conséquences
de considération Problèmes
Processus psycho- Immédiates Différées
Contextes Stimuli logiques (court (moyen/
facilitateurs déclencheurs
terme) long terme)
Lorsqu’il n’a Quand il Auto-attribution Agressivité : • Sentiment de • Difficultés
pas vu son pense à sa du rejet du père : verbale (jurons), puissance. relationnelles.
père depuis relation avec « Il n’a pas voulu violence contre • Conflits • Augmentation
longtemps. son père. de moi à cause de les objets, (distracteurs de l’insécurité
moi. » auto-agressivité de la détresse affective.
Lorsqu’il se Quand Comportement (scarifications), émotionnelle). • Conforté dans
sent seul. d’autres de domination crises (violence • Réduction son identité
personnes Pensées généralisée). de la tension d’adolescent
parlent de répétitives : Estime de soi émotionnelle. difficile.
leur famille/ reproches envers menacée : peur
quand on le le père sous forme de la perte
questionne de rumination de l’estime
sur sa mentale. d’autrui,
relation avec Intolérance sentiment de
son père. à la détresse rejet intériorisé.
émotionnelle : Insécurité
nécessité de affective : peur
réagir face aux de ne pas être
émotions négatives, aimé, de ne
impulsivité. compter pour
personne.

185

Quand il Quand il Auto-attribution
ne voit pas pense au de l’état de santé
sa mère cancer de de sa mère :
pendant sa mère, « J’aggrave l’état de
une longue à sa mort santé de ma mère
période. éventuelle. à cause de mon
comportement. »
Pensées
répétitives :
ruminations
anxieuses sur la
mort de sa mère.
Intolérance
à la détresse
émotionnelle.
Quand il Lorsqu’il est Affirmation de la
a déjà réussi face à autrui domination.
à s’imposer avec la Écarts entre les
face à une possibilité sois :
personne d’affirmer valeur de soi
ou quand il son statut de associée au
connaît très domination. statut social/à
bien une Quand il l’influence sur
personne doit obéir autrui, croyances
(ne pas à une règle en une hiérarchie
perdre la avec laquelle relationnelle ;
face). il n’est pas importance donnée
d’accord. au soi socialement
prescrit.
4.6 Détail de la théorie holistique

Deux déterminants distaux du fonctionnement psychologique de Joan
ont été identifiés. Premièrement, son père l’a délaissé dès son plus jeune
âge. Cette absence de la figure paternelle a sans doute renforcé le question-
nement de Joan sur sa capacité à être une personne qui peut être aimée.
Deuxièmement, le cancer de sa mère a remis également en question la seule
certitude de sécurité affective qu’il avait jusqu’à présent. Il est possible que la
maladie ait aggravé ses comportements de recherche d’attention et surtout
son anxiété. Ces deux antécédents familiaux ont provoqué chez Joan un
sentiment d’insécurité affectif marqué. La peur de se retrouver sans parents
peut en effet s’avérer être une source d’angoisse profonde. Pour se protéger
d’une éventuelle perte définitive de ses repères affectifs, Joan cherche donc
constamment l’attention d’autrui et s’implique particulièrement dans la
relation avec sa mère.
186
L’insécurité affective de Joan, caractérisée par son incertitude de pouvoir

recevoir de l’affection, se divise en deux sous-parties. La première est une
détresse et une tension émotionnelle forte et difficilement tolérable pour
Joan. La seconde renvoie à son estime de soi menacée par une remise en
question de ses qualités intrinsèques et de sa position dans la hiérarchie
sociale. Ces deux problèmes s’extériorisent notamment par de l’agressivité.
En gardant le contrôle sur son image (ne se laisse pas faire, instrumenta-
lise autrui…), Joan utilise une attitude d’attaque en guise de défense. C’est
ainsi qu’il a acquis de la considération en se donnant l’image d’un jeune
difficile, caractériel, impulsif et mal dans sa peau (faux-self). Dans ce rôle, il
a effectivement réussi à attirer l’attention sur lui (de sa mère, ses éducateurs
et son psychologue qui réalise même un chapitre de livre qui lui est entiè-
rement dédié !). Malheureusement, son attitude provoque clairement des
effets négatifs sur le long terme (conflits avec l’entourage), ce qui ne résout
en rien son manque affectif et l’enferme dans une image de jeune caracté-
riel aux relations sociales compliquées et à l’image sociale dévalorisée. Par
ailleurs, et pour redorer son image, Joan recherche de la valorisation par
des attitudes inadéquates, comme une affirmation de sa domination – qui
engendre à son tour de l’agressivité – mais aussi par une instrumentalisa-
tion de la relation à autrui qui peut finalement se retourner contre lui et
provoquer des conflits sur le long terme.
Enfin, toutes ces difficultés viennent alimenter son anxiété. Il se sent

dépassé par son comportement envers autrui (difficultés relationnelles) et
son impuissance face à la maladie de sa mère. Cela provoque une grande
anxiété qui vient à nouveau alimenter sa recherche de sécurité affective.
5. Nature de l’accompagnement
et bénéfices de la thérapie
Dans cette partie, nous présenterons la spécificité du travail qui a été

réalisé avec Joan et son évolution générale au cours de la thérapie. Dans
un premier temps, nous détaillerons l’intervention basée sur la pleine
conscience que nous avons mise en place puis nous examinerons son intérêt
compte tenu des objectifs thérapeutiques souhaités pour Joan. Dans un
187
second temps, nous évoquerons les bénéfices thérapeutiques de cette inter-

vention au travers d’aspects à la fois quantitatifs et qualitatifs.
5.1 Contexte des groupes de pleine conscience

Dans le champ de la psychologie, la pleine conscience est une intervention
de plus en plus utilisée pour améliorer la régulation émotionnelle. Elle est
avant tout une manière d’être en relation avec sa propre expérience (ce que
nous percevons avec les cinq sens, nos sensations corporelles, nos pensées).
Elle résulte du fait d’orienter volontairement l’attention sur son expérience
présente et de l’explorer avec ouverture, que nous la jugions agréable ou
non, tout en développant une attitude de tolérance et de patience envers soi
(Philippot, 2016). Elle permet de s’engager dans des actions en lien avec ses
valeurs et objectifs. La pleine conscience s’appuie principalement sur des
exercices de respiration, de méditation et de prise de conscience corporelle.
De nombreuses études ont par ailleurs démontré son intérêt clinique pour
les populations jeunes (Borquist-Conlon, Maynard, Brendel, et Farina, 2017 ;
Kallapiran, Koo, Kirubakaran, et Hancock, 2015 ; Zenner, Herrnleben-Kurz,
et Walach, 2014 ; Zoogman, Goldberg, Hoyt, et Miller, 2015). En outre, ces
recherches montrent que les interventions basées sur la pleine conscience
(IBPC) diminuent la symptomatologie dépressive, le stress et l’anxiété chez
les enfants et adolescents. C’est pourquoi, il a été proposé à l’institution de
mettre en place ce type d’intervention.
Rappelons toutefois que les six premières séances étaient centrées sur de
la psycho-éducation aux émotions alors que les dix suivantes se focalisaient
spécifiquement sur des techniques de pleine conscience.
5.2 Objectifs thérapeutiques et processus ciblés chez Joan

Objectifs du contexte de groupe
En faisant participer Joan au groupe de pleine conscience, plusieurs objec-

tifs thérapeutiques avaient été fixés. Le premier objectif était que Joan puisse
bénéficier d’une dynamique de groupe bienveillante pour ainsi l’aider à aban-
donner progressivement ses comportements exubérants (attirer l’attention).
188
Les règles du groupe et la flexibilité proposée par le contexte thérapeutique

(différent du contexte éducatif plus rigide) lui donnaient l’opportunité de
faire preuve d’un comportement choisi, volontaire et réfléchi plutôt qu’im-
posé. Une valorisation de ses comportements constructifs (rester assis,
prendre la parole pendant son tour…) a été appuyée. L’interaction avec ses
camarades était aussi l’occasion pour lui de ne pas se laisser influencer par
le contexte de groupe (devenir un leader négatif), et de travailler sur une
attitude plus respectueuse envers autrui. L’objectif était qu’il puisse entrer
en communication de façon positive et non violente.
Ainsi, le processus visé ici, et non lié directement aux techniques de

pleine conscience mais bien à la dynamique du groupe thérapeutique, était
son affirmation de la domination, c’est-à‑dire sa tendance à entrer en rela-
tion dans un mode « dominant-dominé ». Plus précisément, il s’agissait
de lui faire prendre conscience que la considération d’autrui pouvait être
atteinte sans nécessairement passer par un rapport de force, qu’il n’avait
pas besoin de jouer un rôle pour être apprécié ou de se montrer supérieur
pour avoir de l’importance. Par exemple, le fait de donner des conseils,
d’écouter/d’être écouté ou de partager collectivement et calmement des
émotions pouvaient être des alternatives plus constructives à son attitude
de domination jusqu’alors basée sur la hiérarchie sociale.
Objectif éducatif/pédagogique
Comme précédemment énoncé, la première partie du travail de groupe

était centrée sur la psychoéducation aux émotions. Dans cette optique,
nous nous attendions à ce que Joan apprenne à mieux vivre ses émotions,
comprenne leur utilité et pourquoi il est important de les gérer. Nous nous
attendions à ce que Joan puisse développer une meilleure connaissance de
lui-même en intégrant les explications théoriques sur la notion d’émotion
(lien entre émotion et comportement…).
Objectifs psychothérapeutiques
Le principal objectif de ces groupes était le travail sur le fonctionnement

psychologique de Joan grâce à la pleine conscience.
Le premier processus travaillé en séance était l’intolérance à la détresse

émotionnelle. De nombreux jeunes venaient en séance en amenant des
189
difficultés de la vie quotidienne (mauvaises notes, disputes familiales, conflit

avec les éducateurs…). Or les exercices de respiration en pleine conscience
avaient pour objectif de faire ressentir aux jeunes les inconforts physiques
et de recentrer leur attention sur la respiration. En travaillant sur la flexibi-
lité cognitive et attentionnelle, ces exercices permettaient d’apprendre aux
participants des stratégies de coping adaptatives (recentrage sur la respi-
ration) plutôt que l’utilisation de comportements agressifs. Ainsi, et grâce
à cet entraînement attentionnel qui consistait à développer une attitude
d’ouverture et de non-jugement, il était attendu que Joan puisse améliorer
sa tolérance aux émotions négatives et rester en contact avec sa détresse
sans que celle-ci soit perçue comme un élément problématique. L’objectif
sur le long terme était de réduire son impulsivité et sa tendance à l’action
sous l’impulsion d’émotions envahissantes.
Le deuxième processus qui a pu être abordé au milieu du programme
de pleine conscience était les pensées répétitives. Pour cela, un accent a été
mis sur le paradigme selon lequel une pensée n’est pas un fait. Par plusieurs
activités et exercices de méditation (observations des pensées qui passent),
les jeunes étaient invités à se détacher des pensées répétitives pour revenir
dans l’instant présent. Cet entraînement était particulièrement difficile pour
Joan qui avait rapidement des pensées plus anxiogènes que ses camarades
(mort de sa mère, finir tout seul…). Cependant, l’exercice prenait tout son
sens lorsque Joan réussissait à s’extraire de ses ruminations et à accepter
l’idée que des pensées négatives pouvaient être présentes sans que cela
influence directement son comportement. En lien avec cet entraînement
sur les pensées répétitives, le processus d’auto-attribution causale a été
travaillé par la défusion cognitive. Par exemple, lors d’une marche en pleine
conscience, il était proposé à Joan de se centrer sur son corps et ses sensa-
tions corporelles plutôt que suivre ce que lui disait sa tête afin d’enrayer ses
interprétations abstraites et analytiques.
Finalement, le processus d’écarts entre les sois a été travaillé par des exer-
cices de méditation sur la bienveillance. L’objectif de ces exercices de pleine
conscience était d’apprendre à se considérer comme une personne à part
entière avec des qualités et des défauts, possédant le droit d’être aimé pour
ce que l’on est. Autant dire que cela venait précisément toucher la difficulté
de Joan à s’auto-apprécier sans passer par un comportement d’assurance
superficielle (c’est-à‑dire se détacher du regard d’autrui pour s’apprécier
tel qu’il était). Cet entraînement au lâcher-prise sur soi-même permettait
190
de remettre en question son identité sociale pour faire resurgir ses vraies
valeurs et des attitudes réellement choisies, réfléchies et plus authentiques.
5.3 Évolution du comportement de Joan durant la thérapie

Évolution dans le contexte de groupe
Sans surprise, Joan s’est montré extrêmement difficile à gérer en séance.

Avec un autre membre du groupe, il ne suivait pas toujours les consignes,
s’amusait, donnait systématiquement son avis. Les règles qui avaient été
mises en place ne suffirent pas à empêcher ses comportements irrespec-
tueux. Après de nombreuses tentatives et avertissements, il lui a été proposé
d’arrêter les séances – forme d’ultimatum – puisqu’il ne se sentait pas encore
capable de faire des efforts pour tirer des bénéfices du groupe. Joan a refusé
catégoriquement et a promis qu’il se comporterait mieux. Un changement
d’attitude a pu finalement être observé dans les dernières séances.
Sa difficulté principale était de ne pas alimenter le comportement problé-

matique d’autres jeunes. Nous avons pris soin, au vu de la compréhension de
ses problématiques, de ne pas le mettre en valeur dans son comportement
négatif – celui qui est toujours puni – et de préférer à cela des propositions
de choix de comportements alternatifs constructifs (par exemple, il part
de la séance avant la dernière méditation, on lui propose de montrer aux
autres qu’il est capable de rester assis et de faire l’exercice jusqu’au bout ou
au moins de rester calme ; lorsqu’un jeune dit quelque chose qu’il n’apprécie
pas, on lui demande s’il pense être capable de garder son calme et de discuter
tranquillement avec lui).
Évolution dans ses apprentissages
Si Joan manifeste, la plupart du temps, un comportement extravagant, il

est également capable de se montrer calme en séance. De façon inattendue,
il a, à plusieurs reprises, échangé de manière constructive avec les instruc-
teurs et discuté paisiblement avec ses camarades.
Autre élément important, nous avons découvert que son comportement

en séance ne laissait rien présager de son appropriation du programme. En
effet, il avait été proposé des exercices à faire en dehors des séances et il s’est
191
avéré que Joan les pratiquait régulièrement. Il n’en touchait que rarement
un mot pendant les groupes mais pouvait revenir très précisément dessus
lors de son suivi individuel.
Au niveau clinique, une évolution a clairement été constatée après les

deux tiers des séances. Joan parvenait à s’impliquer davantage dans les
exercices de respiration, il pouvait faire preuve de patience pendant les
échanges avec ses camarades. Son anxiété était aussi moins présente (moins
de signes d’impatience et moins de tentatives pour tester le cadre). Une
meilleure maîtrise de lui-même a également été observée. Joan démontrait
moins de comportements impulsifs. Un exemple intéressant fut sa capacité
à fermer les yeux. Dans la première partie du programme, Joan ne voulait
pas fermer les yeux pendant les exercices de méditation. Au fur et à mesure,
il a finalement accepté de lâcher prise et de faire les exercices qui lui étaient
proposés les yeux fermés. Par ailleurs, il se confiait davantage sur sa situa-
tion personnelle (confiance dans le groupe), reconnaissait plus facilement
sa part de responsabilité lorsqu’il s’emportait (plutôt que de blâmer systé-
matiquement les autres).
De façon générale, Joan a eu une évolution positive au cours des séances

même si des comportements d’opposition étaient encore présents à la fin
du programme.
5.4 Évaluation de l’intervention par des mesures

quantitatives
Étant donné que cette étude de cas s’insérait dans une recherche plus
large concernant l’intérêt thérapeutique de groupes de pleine conscience
(Roux et Philippot, en préparation), il a été possible de récolter les réponses
de Joan à plusieurs questionnaires.
Cinq questionnaires ont été administrés à trois reprises : avant le

programme (T1), entre la partie centrée sur la psychoéducation aux
émotions et la partie centrée sur la pleine conscience (T2), après l’inter-
vention basée sur la pleine conscience (T3). Les questionnaires utilisés
étaient les suivants :
192
–– la MDI-C (Berndt et Kaiser, 1999), évaluation de la symptomatologie

dépressive et de l’anxiété (autopassation) ;
–– l’UPPS (Billieux et al., 2012), évaluation de l’impulsivité (autopassation) ;
–– le FFMQ (Baer, Smith, Hopkins, Krietemeyer, et Toney, 2006), évaluation
du niveau de pleine conscience (autopassation) ;
–– la CBCL (Achenbach, 1991), évaluation de la symptomatologie externa-
lisée et internalisée (hétéropassation par les éducateurs) ;
–– le SNAP-IV (Swanson, 1995), évaluation du niveau de TDAH (hétéro-
passation par les éducateurs).
L’ensemble des scores de Joan est présenté dans le tableau 7.2 ci-dessous.
Tableau 7.2 – Moyennes des scores de Joan sur cinq questionnaires

aux trois temps de mesure
T1 T2 T3
Impulsivité 54 62 62
Dépression 55 49 51
Hyperactivité (éducateurs) 29 19 10
Psychopathologie internalisée et externalisée
34 37 23
(éducateurs)
Pleine conscience 75 83 82
Anxiété (sous échelle) 65 48 43
Au regard de ses scores, un premier constat peut être dressé. Excepté

concernant le niveau d’impulsivité et de psychopathologie, Joan améliore
l’ensemble de ses scores entre T1 et T2. Cela pourrait indiquer que le
contexte de groupe et/ou la psychoéducation aux émotions a amélioré son
état général. Pour l’augmentation du score d’impulsivité, cela peut être
expliqué en partie par la confrontation à un contexte difficile à gérer pour
lui (exposition). En effet, le fait d’être en groupe a certainement eu pour
conséquence de stimuler ses comportements inadaptés. L’enjeu était de
pouvoir lui apprendre à s’en détacher.
Les scores de T2 à T3, c’est-à‑dire l’évolution durant l’intervention basée

sur la pleine conscience, restent quasiment identiques avec toutefois une
diminution du niveau d’hyperactivité et de la symptomatologie internalisé/
externalisée ainsi que du score d’anxiété. Ces résultats laissent supposer que
193
les éducateurs ont observé une réduction générale des troubles du compor-
tement de Joan. L’absence de changement au niveau de l’impulsivité perçue
par Joan est contradictoire avec les observations réalisées par les éducateurs
et les thérapeutes du groupe. Une des explications pourrait provenir de la
prise de conscience de Joan de ses propres comportements déplacés et de
son impulsivité. Enfin, L’IBPC semble aussi avoir impacté l’anxiété de Joan
en la diminuant légèrement.
5.5 Évaluation de l’intervention par des mesures qualitatives

Un entretien a été réalisé pour connaître le ressenti global de Joan concer-
nant sa participation à ce groupe. De manière générale, Joan ne regrette pas
d’avoir participé aux séances. Il leur reprocha d’être trop lentes (il aurait
aimé que « ça bouge plus »), il proposa d’ajouter plus de jeux et moins de
temps calme où il s’ennuie. Par ailleurs, Joan énoncera que cela lui a fait du
bien, qu’il a pu se calmer et se relaxer quand il en avait besoin surtout par
rapport à des situations de stress intense. Il dit utiliser encore les techniques
de respiration qu’il a apprises et arrive davantage à profiter du moment
présent (moins stressé). De façon intéressante, Joan évoque également avoir
pu éviter de nombreux conflits en appliquant la méthode des trois minutes
de respiration. Il dit aussi que cela l’a aidé à mieux vivre la maladie de sa
mère en essayant de profiter pleinement du temps qu’il passe avec elle.
Son besoin de considération a nettement évolué. Bien qu’il soit toujours

influencé par la présence d’autrui, Joan a désormais une conscience plus
élevée de ses comportements et de leurs conséquences. Il manifeste des
comportements moins extrêmes et ses crises sont devenues plus rares et
beaucoup moins « violentes » (les joutes verbales ont remplacé les violences
physiques). Il semble aussi avoir acquis la capacité à savoir dire merci aux
personnes de son entourage. L’avancée en âge a sans doute également joué un
rôle dans l’acquisition de comportements plus matures. Joan était réellement
content d’avoir participé aux séances ce qui, pourtant, était contradictoire
avec son comportement pendant les deux tiers du programme.
La principale difficulté restante, sur laquelle il n’y a pas eu l’évolution

espérée, était ses comportements de manipulation qui sont restés au même
niveau durant toute la prise en charge.
194
Finalement, Joan et ses thérapeutes ont donc constaté une progression

importante depuis le début de l’intervention avec, toutefois, une marge
d’action encore importante.
6. Conclusion
Plusieurs éléments de cette présentation de cas semblent essentiels
à garder à l’esprit. Premièrement, la compréhension d’un patient est le
premier pas, nécessaire, dans une intervention thérapeutique. En effet,
comprendre que l’insécurité affective était la base du problème d’anxiété
de Joan nous a aidés à répondre à ses comportements insolents d’une façon
plus appropriée.
Deuxièmement, il semble important d’identifier le sens donné à l’anxiété
des jeunes. Celle-ci est régulièrement liée à une situation, un événement
ou une peur plus profonde. L’anxiété n’est souvent que la partie visible
de l’iceberg qui fait état du mal-être du patient (sinon les techniques de
relaxation auraient déjà résolu le problème depuis longtemps). Il est donc
généralement utile de trouver son origine pour mieux adapter l’intervention
thérapeutique. Chez les jeunes, la plupart des problématiques d’anxiété, en
plus de la réussite scolaire, sont reliées à leurs relations interpersonnelles :
problématiques familiales, déceptions amoureuses ou conflits avec des amis.
Troisièmement, les IBPC semblent apporter une plus-value chez les

jeunes anxieux. Il ne s’agit que d’une proposition thérapeutique parmi tant
d’autres, mais celle-ci a pour avantage de faire preuve d’une certaine effica-
cité concernant le traitement de l’anxiété et permet également de confronter
les jeunes à la dynamique de groupe, élément important à leur âge, surtout
pour le cas de Joan.
Finalement, le développement des compétences psychosociales et la

prévention sont des pistes non négligeables pour aider les adolescents
à faire face aux troubles anxieux. La psycho-éducation aux émotions est trop
souvent mise de côté alors qu’elle constitue une base fondamentale pour les
relations interpersonnelles et le développement des compétences sociales.
195
En conclusion, nous espérons que cette étude de cas a permis d’enrichir

les connaissances sur le fonctionnement psychologique des adolescents.
Nous espérons également avoir initié les lecteurs à une nouvelle manière
d’aborder la conceptualisation de cas à travers la modélisation holistique et
l’approche processuelle et à une nouvelle forme d’intervention, conjuguant
psycho-éducation aux émotions et pleine conscience.
Annexe
Tableau 7.3 – Détail du programme de psychoéducation aux émotions
et de pleine conscience
Thème Objectifs principaux Exercice principal
Partie 1 : Psychoéducation aux émotions
Séance 1 Présentation et • Introduction aux règles Exercice du photo-
introduction de groupe langage
• Apprendre à se connaître
• Explication des objectifs
du programme
Séance 2 Rester attentif • Développer ses capacités Le jeu du voleur
d’écoute (jeu développant
• Rester attentif durant les l’attention aux bruits)
interactions avec les autres
Séance 3 Introduction aux Appréhender la notion La marche des
émotions d’émotion et leur utilité émotions
Séance 4 Calmer l’esprit agité Apprendre à rester calme Exercices de

et à se relaxer relaxation
Séance 5 Rester concentré • Développer sa Jeu du Mikado géant
concentration
• Apprendre à rester calme
et à se relaxer
Séance 6 Introduction aux • Exploration des cinq sens Jeu des cinq sens
sensations du corps • Comprendre le lien
entre les émotions et les
sensations corporelles
Partie 2 : Programme de pleine conscience (PC)
Séance 1 La PC et le pilote Entraîner son attention Exercice du raisin sec
automatique dans la vie quotidienne

196

Séance 2 La PC et l’attention Améliorer la conscience du Le jeu du miroir
corporelle (1) corps
Séance 3 La PC et l’attention Améliorer la conscience du Scan corporel
corporelle (2) corps
Séance 4 La PC et l’attention Développer la flexibilité Méditation sur les
focalisée attentionnelle sons
Séance 5 La PC et le non- Être capable de reconnaître Exercice : est-ce un fait
jugement (1) un jugement ou un jugement ?
Séance 6 La PC et le non- Être capable de se La marche méditative
jugement (2) désengager de ses
jugements
Séance 7 La PC et les pensées Identifier les pensées Extraits de films
(1) et leur relation avec les (Vice-versa, le
émotions Guerrier pacifique)
Séance 8 La PC et les pensées Développer la capacité Méditation sur les
(2) à tolérer les pensées et les pensées
émotions associées
Séance 9 La PC et l’acceptation Accepter les situations qui Méditation sur
ne sont pas contrôlables le lâcher-prise
Séance 10 Ce n’est qu’un Résumé de ce qui a été vu Exercice des souvenirs
début… durant le programme et marquants
ce de qui est important de
retenir.
Glossaire
Analyse processuelle : description de la dynamique globale des
processus psychologiques des patients et du lien avec le maintien de leurs
problématiques.
Compétences psychosociales : ensemble des capacités d’une personne

à répondre avec efficacité aux exigences et aux épreuves de la vie quoti-
dienne. Aptitude à maintenir un état de bien-être mental, en adoptant un
comportement approprié et positif à l’occasion des relations entretenues
avec les autres et de son environnement.
197
Compétences relationnelles : ensemble des capacités permettant d’en-

trer en relation avec autrui et de s’adapter aux différentes personnalités de
l’entourage.
Comportements manipulateurs : comportements visant à utiliser des

stratagèmes pour faire faire à autrui des actions profitables à soi-même.
Défusion cognitive : capacité à distinguer ses pensées des faits réels.
Écarts entre les soi : vécu subjectif de la différence estimée entre son soi
perçu et son soi idéal ainsi que son soi perçu et son soi socialement prescrit.
Estime de sois : évaluation générale de sa valeur personnelle.

Extériorisations émotionnelles : comportements ou attitudes obser-
vables qui informent de l’état émotionnel du sujet (expressions faciales,
pleurs, cris…).
Faux-self : représentation de soi non authentique qui vise, la plupart du

temps, à s’adapter à une situation sociale.
Flexibilité cognitive : capacité à utiliser volontairement ses ressources

cognitives (mémoire, attention…) en fonction des contraintes de la situa-
tion, du but poursuivi et des ressources disponibles.
Inhibition : capacité de désactiver ou de contrôler des pensées, des impul-

sions ou des comportements automatiquement activés.
Insécurité affective : questionnements, doutes et inquiétudes concernant

sa valeur intrinsèque à recevoir de l’amour et de l’affection.
Instrumentalisation de la relation à autrui : réduction des relations

interpersonnelles à la dimension utilitaire de celles-ci.
Modélisation holistique : mise en perspective, sous forme de schéma, du

fonctionnement psychologique général d’un patient et de l’interaction des
composants représentatifs de ses problèmes psychologiques, leurs causes
et leurs conséquences.
198
Motivation au changement : souhait de devenir acteur de son propre

changement. Efforts réalisés en vue d’atteindre les objectifs thérapeutiques.
Processus d’auto-attribution : attitude visant à expliquer un événement

extérieur à soi comme étant la conséquence de son propre comportement.
Processus psychologiques : mécanismes transformant un élément

psychologique en un autre élément psychologique, par exemple l’activation
du concept « pomme » en une image mentale de pomme.
Psycho-éducation aux émotions : transmission de connaissances

concernant la définition et le rôle des émotions. Transmission d’éléments
théoriques propres à la compréhension du fonctionnement émotionnel.
Régulation émotionnelle : capacité à gérer ses émotions, à adapter leur
intensité et leur fréquence.
Relation clivante : fonctionnement relationnel différant fortement en

fonction du contexte ou de la personne (souvent en relation « tout ou rien »).
Stade de contemplation : selon le modèle du changement de Prochaska

et Diclemente (1986), le stade de contemplation correspond à une attitude
de réflexion et de questionnement concernant la possibilité de changer son
comportement.
Stratégies de coping : ensemble des réponses cognitives, émotionnelles

et comportementales visant à répondre à une émotion.
Tension émotionnelle : ressenti émotionnel intense perdurant dans

le temps qui peut provoquer des sensations négatives et une détresse
émotionnelle.
Trouble du déficit de l’attention/hyperactivité : le TDAH est un trouble

neurodéveloppemental qui se définit par une altération des capacités
attentionnelles, une désorganisation et/ou une hyperactivité/impulsivité.
L’inattention et la désorganisation impliquent l’incapacité à rester concentré
sur une activité, ne pas écouter ou perdre du matériel de manière inappro-
priée selon l’âge ou au niveau de développement.
199
Troubles externalisés : troubles du comportement visibles et démons-

tratifs (provocation, impulsivité, agressivité).
Troubles internalisés : troubles psychologiques non directement obser-

vables comme l’anxiété ou la dépression.
Variable médiatrice : variable intermédiaire qui explique l’effet d’une

variable indépendante sur une variable dépendante.
Achenbach, T. M. (1991). Integrative guide Harvey, A. G. (2004). Cognitive behavioural
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201
Chapitre 8
Processus transdiagnostiques
et harcèlement scolaire :
le cas d’un adolescent
agresseur1
1. Par Lina María Saldarriaga et Diana María Agudelo. Traduction de l’espagnol : Miguel Sierra
Rubio.
Sommaire
1. Introduction....................................................................................... 207
2. Le bullying et l’empathie : le cas des agresseurs................................ 209
3. Modèles cliniques pour la compréhension du bullying......................... 212
5. Motifs de la rencontre et présentation des interventions.................. 215
6. Préalable de la rencontre et choix du modèle thérapeutique.............. 217
7. Description et analyse des symptômes : le processus d’évaluation.... 221
8. Résumé de l’accompagnement et de ses effets.................................. 224
9. Conclusion.......................................................................................... 227
Glossaire................................................................................................. 228
1. Introduction
Le phénomène du harcèlement scolaire a été l’un des sujets les plus étudiés
ces dernières années dans le domaine de la santé mentale en particulier chez
les enfants et les adolescents. Le harcèlement scolaire (également appelé le
bullying) se définit comme une situation dans laquelle un individu est victime
d’agressions ou de maltraitances de la part d’une ou plusieurs personnes.
Selon certains auteurs, trois éléments caractérisent un épisode de harcè-

lement scolaire (Hawker et Boulton, 2000 ; Olweus, 2001 ; Salmivalli, 2010) :
–– ce sont des situations où il y a une intention claire de blesser quelqu’un ;

–– celles-ci sont répétées dans le temps ;
–– il y a un déséquilibre du pouvoir entre les personnes, c’est-à‑dire, que
comparativement à la victime, l’agresseur a plus de ressources de type
social, physique ou psychologique.
Diverses études internationales sur la prévalence de ce phénomène

montrent qu’il se présente dans la quasi-totalité des étapes du développe-
ment d’une personne. Toutefois, des travaux décrivent certaines variations
dans les rapports sur le harcèlement pendant les périodes préscolaires et
scolaires, où les taux de situations d’intimidation varient entre 2 % et 27 %
(Jansen et al., 2012). De même, selon l’Organisation mondiale de la santé
(WHO, 2010), 1 jeune sur 3 âgé entre les 13 et les 15 ans déclare vivre régu-
lièrement une situation de bullying.
Par ailleurs, les adolescents impliqués dans ces situations rapportent

un risque plus grand de rencontrer des difficultés de type social, scolaire,
physique et psychologique, ce qui entraînerait des effets délétères sur
leur développement et sur leur bien-être psychologique (Hodges, Boivin,
Vitaro et Bukowski, 1999 ; Hodges et Perry, 1999 ; Lamarche et al., 2006 ;

Gladstone, Parker, et Malhi, 2006 ; Farrington, 2012 ; Ttofi, Farrington,
Losel, et Loeber, 2011). En particulier, ces études ont associé le harcèle-
ment scolaire avec des difficultés d’ajustement telles qu’une faible estime
de soi (Graham et Juvonen, 1998 ; Juvonen et Graham, 2001), la dépres-
sion (Boulton et Underwood, 1992 ; Kochenderfer-Ladd et Skinner, 2002),
l’anxiété (Crick et Bigbee, 1998 ; Storch, Masia-Warner et Crisp, 2005),
l’absentéisme scolaire (Kochenderfer et Ladd, 1996) et un sentiment de
207
solitude (Bagwell, Newcomb et Bukowski, 1998 ; Bollmer, Milich, Harris et

Maras, 2005 ; Bukowski, Sippola et Boivin, 1995).
L’une des avancées les plus importantes a été celle de comprendre le

harcèlement scolaire comme un phénomène présentant à la fois une dimen-
sion individuelle et une dimension groupale. D’après Salmivalli (2010),
le harcèlement scolaire est un processus dans lequel les membres d’un
groupe accomplissent des rôles différents qui sont motivés par des pensées,
émotions et attitudes individuelles diverses. Selon cet auteur, les situations
de harcèlement scolaire arrivent lorsque les caractéristiques des membres
du groupe, les normes sociales et de classe, ainsi que les facteurs contex-
tuels, se combinent pour créer une situation d’agression qui entraîne d’effets
néfastes autant pour les victimes que pour les agresseurs et les observateurs.
Ce modèle, dans lequel on différencie les rôles accomplis par les jeunes
dans le harcèlement scolaire, relève l’importance d’analyser la genèse de ces
comportements et les conséquences du bullying pour ses différents acteurs.
Dans cette perspective, il existe un vaste nombre d’études détaillant

les conséquences négatives du bullying pour les agresseurs, les victimes
et les observateurs (Erath, Flanagan, et Bierman 2008 ; Isaacs, Hodges, et
Salmivalli, 2008 ; Kaltiala-Heino, Rimpelä, Rantanen, et Rimpelä, 2000 ;
Nansel et al., 2001 ; Olweus, 1993 ; Salmivalli et Isaacs, 2005). En effet, les
études montrent que les comportements des agresseurs sont souvent asso-
ciés à des difficultés scolaires et d’ajustement social, à des faibles habilités
sociales et des problèmes d’attention et dépression (Sigurdson, Undheim,
Wallander, Lydersen et Sund, 2015). D’autres chercheurs ont développé des
modèles explicatifs et ont montré que l’empathie (et notamment sa compo-
sante affective, c’est-à‑dire des problèmes pour établir des relations sociales
et le manque de régulation émotionnelle) est une caractéristique indivi-
duelle souvent liée à l’usage répété et systématique de l’agression dans ce
type de situation (Espelage, Mebane et Adams, 2004 ; Jolliffe et Farrington,
2006 ; Jollife et Farrington, 2011).
Toutefois, l’ensemble de ces études se heurte à quelques limites : malgré

une meilleure compréhension, fournie par ces travaux, nous ne savons
pas quelles pensées et émotions sont associées à la pratique de l’agression
scolaire. De plus, il manque également, autant dans le contexte scolaire que
208
Processus transdiagnostiques et harcèlement scolaire… ■ Chapitre 8
thérapeutique, des protocoles permettant de comprendre et d’intervenir

auprès des adolescents agresseurs.
Ce présent chapitre vise à analyser les mécanismes psychologiques impli-

qués dans une situation de harcèlement scolaire à l’aide d’un cas clinique
d’un adolescent. Nous l’analyserons tout d’abord le harcèlement comme un
phénomène aux dimensions individuelles et groupales (Bukowski et Sippola,
2001 ; Salmivalli, 2010). En particulier, nous utiliserons l’approche proposée
par Salmivalli, Kärnä, et Poskiparta (2010) pour identifier les rôles et des
besoins de toutes les personnes impliquées dans cette situation. Ce modèle
repose notamment sur des interventions au niveau de l’adolescent agresseur
et de son groupe de pairs.
Pour l’agresseur, le clinicien propose un entraînement pour l’autorégu-

lation de son impulsivité et le développement de son empathie affective.
Quant au groupe de pairs, les entraînements viseront à fournir des habilités
sociales, surtout en assertivité, pour augmenter leur capacité à dépasser le
rôle d’observateurs et à faire face aux situations d’intimidation. À cela se
rajoute, un entraînement en stratégies – aussi nommées actions universelles
– pour la prévention des comportements de harcèlement.
La deuxième perspective utilisée dans ce chapitre sera d’analyser l’étude

de cas à l’aide du modèle cognitivo-comportemental proposé par Beck
(1964). Cette démarche nous aidera ainsi à mieux identifier le rapport entre
les croyances, les pensées, les émotions et les actions des personnes impli-
quées dans des situations de harcèlement scolaire – en particulier, pour
les agresseurs.
2. Le bullying et l’empathie : le cas des agresseurs

Comme il a été préalablement mentionné, le bullying est une situation
dans laquelle une personne est victime d’agressions répétées par un agres-
seur ayant une intention claire de la nuire et qui implique un véritable
déséquilibre de pouvoir entre les individus concernés.
Le harcèlement scolaire peut prendre des formes diverses : il inclut aussi

bien des situations dans lesquelles on peut isoler une personne, l’insulter
209
de façon répétée ou encore l’agresser physiquement. D’après Elsaesser,

Gorman-Smith et Henr (2013), l’un des harcèlements les plus néfastes
est celui qui utilise l’agression relationnelle. Dans ce type de maltraitance,
l’agresseur diffuse des rumeurs sur la victime, l’isole ou la ridiculise devant
d’autres personnes afin d’attaquer ses liens et l’ensemble de ses interactions
sociales. Les dommages causés par ce type d’agression affectent souvent
l’estime de soi, le concept de soi et de manière plus générale la construction
des relations sociales chez les adolescents (Crick et Grotpeter, 1996).
Les deux autres types d’agressions associées aux situations de harcèlement

sont le type verbal et le type physique. Le premier fait référence à l’usage
de gros mots ou d’insultes envers la victime. Le deuxième correspond à des
agressions où l’on la frappe avec les poings, les pieds ou encore avec un
certain type d’objet (Egan et Perry, 1998).
D’autres efforts ont été faits pour comprendre certains mécanismes
notamment collectifs et individuels du harcèlement scolaire.
Ainsi, les modèles soutenant les processus groupaux considèrent le

bullying comme un phénomène où les buts du groupe et ceux des indi-
vidus sont opposés et génèrent, des conflits (Bukowski et Sippola, 2001 ;
Chaux, 2005 ; Hodges, Malone et Perry, 1997 ; Hodges, Boivin, Vitaro et
Bukowski, 1999 ; Hodges et Perry, 1999). Ici, tous les membres du groupe
sont partie prenante des situations d’intimidation, soit en accomplissant le
rôle d’agresseurs, celui des victimes ou d’observateurs (Salmivalli, 2010).
Les modèles individuels soulignent quant à eux que le bullying résulte

de la présence de caractéristiques individuelles stables qui deviennent des
facteurs à risque pour les interactions sociales établies par les adolescents.
Dans le cas des victimes, par exemple, le fait d’être physiquement plus faibles,
en surpoids, agressifs ou être extrêmement timides, sont des variables qui
les rendent plus vulnérables aux attaques des pairs. Pour les agresseurs, le
manque d’empathie, le besoin de domination et de reconnaissance à l’inté-
rieur du groupe sont des facteurs qui joueraient un rôle sur initiation et la
répétition des attaques envers les personnes les plus vulnérables (Jollife et
Farrington, 2011 ; Perry, Hodges et Egan, 2001 ; Pfetsch, 2017).
Il semble aussi que le manque d’empathie est l’un des facteurs les plus
déterminants des épisodes d’agression scolaire réitérée. L’empathie se
210
définit comme la capacité à se connecter aux émotions des autres personnes.

Elle implique la présence d’une composante cognitive et d’une composante
affective. La première permet aux personnes de comprendre les émotions
des autres, tandis que la composante affective facilite à tout un chacun
d’intérioriser les émotions vécues par les autres (Jollife et Farrington, 2011).
Les études montrent qu’une personne capable d’expérimenter les émotions
négatives des autres serait plus à même d’agir d’une façon positive pour
soulager leur souffrance (Jollife et Farrington, 2011 ; Pfetsch, 2017). Dans
ce sens, l’empathie inhiberait le comportement antisocial et augmenterait
les probabilités du comportement pro-social d’une personne.
Toujours selon cette perspective, il semble que les adolescents agressant

leurs camarades sont capables à comprendre leur situation (composante
cognitive), mais qu’ils tendent à ressentir peu d’émotions similaires à celles
des victimes (composante affective). Ceci est un indicateur important
surtout pour d’éventuelles interventions thérapeutiques.
Un certain nombre d’études confirment que les personnes qui agressent

ont des niveaux plus bas d’empathie affective que les non-agresseurs.
Néanmoins, il existerait quelques différences liées au genre. Par exemple,
l’étude comparative de Jollife et Farrington (2006) montre sur un échantillon
de 720 adolescents (344 filles, 376 garçons) âgés d’entre 13 et 17 ans que,
chez les garçons, qu’une faible empathie serait en rapport avec des compor-
tements violents de bullying. Chez les filles, elle serait plutôt impliquée
avec de l’agression relationnelle ou indirecte. Ces données confirment les
travaux de Basow, Cahill, Phelan, Longshore et McGillicuddy-DeLisi (2007)
décrivant que les femmes utilisent plus de stratégies relationnelles, tandis
que les hommes pratiquent plus de stratégies de type physique.
Par ailleurs, Warden et Mackinnon (2003) ont examiné l’empathie affec-

tive de 21 enfants ayant des comportements pro-sociaux, 23 agresseurs
et 14 victimes sur un échantillon de 131 jeunes âgés de 9 et 10 ans. Ils
trouvent que :
–– les enfants pro-sociaux ont eu des niveaux significativement plus hauts

d’empathie que les agresseurs ;
–– les filles présentent des niveaux d’empathie significativement plus hauts
que ceux des garçons.
211
Enfin, les résultats d’autres études portant sur un échantillon de 2 286

étudiants norvégiens (13-16 ans) confirment qu’une faible empathie affec-
tive serait la variable la plus associée avec le harcèlement scolaire (Endresen
et Olweus, 2002).
En résumé, les études et modèles ici présentés indiquent une relation

significative entre le manque d’empathie et le rôle des agresseurs dans le
harcèlement scolaire. Toutefois, cette analyse indique aussi un nombre
limité d’études et de ressources d’intervention thérapeutique permettant
de mieux comprendre la dynamique de ce phénomène et de créer des proto-
coles de prise en charge pour les adolescents qui agressent leurs pairs.
3. Modèles cliniques pour la compréhension du bullying
À propos des situations de harcèlement scolaire, les deux contributions
les plus importantes du modèle cognitivo-comportemental sont celles
d’aider à comprendre les raisons qui poussent les élèves à agresser ou être
agressés, ainsi que le développement de stratégies pour les aider à modifier
ces comportements.
D’après Creed, Reiswebwer et Beck (2011), beaucoup des comportements

agressifs et conflictuels que l’on observe à l’école viennent de la manière
dont les jeunes perçoivent ou appréhendent une situation, ce qui les conduit
à expérimenter diverses émotions et à avoir différentes réactions à effets
négatifs dans la communauté scolaire.
Selon Beck (1964), il existe un cycle qui explique la plupart des compor-
tements des individus ; celui-ci commence lorsqu’une situation donnée
déclenche (plusieurs fois automatiquement) une pensée ou une croyance.
À partir de ladite pensée, une réponse émotionnelle est produite qui
débouche sur un comportement particulier.
212
Situation Pensée automatique

ou images mentales
Comportement Émotion
Figure 8.1 – Modèle cognitif (Beck, 1964)
D’après Creed, Reiswebwer et Beck (2011), si un élève montre de façon

récurrente des problèmes d’agressivité, un manque d’empathie ou une diffi-
culté pour le contrôle des impulsions, ce modèle peut aider à comprendre
l’origine de sa conduite et aussi à définir les outils que l’on utilisera dans
son traitement.
Analyser ces informations à partir de ce modèle aide les professionnels
à comprendre les comportements et les difficultés que les élevés présentent
et qui sont souvent en cause lors de conflits débouchant sur des situations
de harcèlement scolaire. On analysera plus en détail ces phénomènes selon
le point de vue du modèle cognitif de Beck à partir d’un cas clinique.
J.P. est un adolescent âgé de 15 ans, étudiant en troisième dans une
école privée d’une petite ville de Colombie. Il est le deuxième enfant d’une
famille de classe moyenne, sa sœur aînée a 16 ans et son frère cadet 9 ans.
Ce dernier, diagnostiqué avec un autisme de sévérité moyenne, a reçu un
traitement thérapeutique d’approche cognitivo-comportemental et est
actuellement intégré dans une école régulière1 où ses résultats scolaires et
de socialisation sont assez proches de ceux obtenus par les enfants n’ayant
pas ce trouble. Leurs parents travaillent dans la finance et sont absents tout
au long de la journée. Les trois enfants passent beaucoup de temps seuls
à la maison lorsqu’ils rentrent de l’école. Les relations entre les frères et la
1. [N. du T.] Par opposition aux écoles spécialisées, une école régulière est celle où les élèves
atteints de différents handicaps ou troubles développementaux sont intégrés à des classes ordi-
naires, en convivialité avec des camarades qui n’ont pas un handicap ou un trouble déclaré.
213
sœur sont difficiles et conflictuelles, car J.P. se dispute énormément avec

sa sœur aînée qui assume le rôle de baby-sitter. Elle exige que les deux
frères fassent leurs devoirs, mais accompagne plus son petit frère à cause
de ses besoins particuliers. Ceci demande à J.P. une autonomie plus grande,
à laquelle il résiste constamment en s’opposant à toutes les exigences de sa
sœur. Avec son frère cadet, J.P. a un rapport plus ambivalent, oscillant entre
la protection et le rejet. Il exprime à plusieurs reprises son désir de prendre
soin de lui et de le protéger, par exemple, lors de conflits occasionnels avec
des enfants du voisinage. Néanmoins, J.P. peut d’autres fois être très dur
envers lui, lorsque celui-ci n’arrive pas à se concentrer dans les jeux ou les
conversations, à cause des limitations linguistiques et sociales dues à son
trouble autistique.
Les professeurs du collège ont réalisé plusieurs entretiens avec J.P. à cause
des épisodes réitérés d’agressions. Selon leur récit, ils ont observé que les
comportements de J.P. sont agressifs et abusifs envers d’autres enfants –
notamment envers les plus petits. Même s’ils n’ont pas mené une évaluation
plus formelle à ce sujet, ils en concluent que J.P. a peu de reconnaissance des
émotions et des besoins des autres enfants. Lorsqu’il agresse les personnes,
J.P. a du mal à reconnaître qu’il a eu tort, à s’excuser et à réaliser des
conduites de réparation. Il semble éprouver de la difficulté à être empa-
thique envers ses camarades. Quand les enseignants lui demandent de se
mettre dans la peau des autres lors d’une situation impliquant sa propre
agressivité, il tend à répondre par des monosyllabes et dit habituellement
qu’il ne sait pas ce qu’ils ressentent ou qu’il ne peut pas l’imaginer. Lorsque
les professeurs lui demandent pourquoi ses camarades se comporteraient
d’une certaine façon, il attribue une intention hostile aux autres personnes.
Or il est important de souligner que les agressions physiques répétées et

son intention de blesser ses camarades vulnérables sont apparues avec une
plus grande fréquence au cours de la dernière année. Ceci coïncide avec
l’arrivée en classe d’un élève très populaire qui est rentré en concurrence
avec J.P. en sports – domaine dans lequel il avait l’habitude d’exceller. Un
épisode de bagarre avec ce camarade a récemment eu lieu, J.P. l’a attaqué
physiquement sous le regard d’autres élèves. La situation a été résolue par
l’intervention d’une enseignante qui les a séparés. Celle-ci a envoyé J.P. chez
le directeur de l’établissement, qui lui a imposé une sanction à double visée,
pédagogique et disciplinaire, selon les règles de l’école : d’un côté, on lui
214
a demandé d’écrire une dissertation à propos de la résolution des conflits ;

d’un autre côté, il a été renvoyé deux jours.
Ses parents ont été convoqués à l’école. C’est en général son père qui vient
au rendez-vous avec le directeur. Dans ces occasions, celui-ci réprimande
sévèrement J.P. devant les autorités scolaires, en utilisant des mots déso-
bligeants, voire des insultes, lorsqu’il s’adresse à son fils. D’ailleurs, le père
a tenté plusieurs fois de gifler l’adolescent, ce qu’a empêché un professeur
ou le principal. Face à ce comportement paternel, J.P. devient défiant et
défensif, accusant les autres élèves de provoquer ses réactions et montrant
une absence de reconnaissance du dommage ou de sentiments de culpabilité
pour ses actions.
Lors d’entretiens cliniques, les parents rapportent que J.P. a l’habitude de

se mettre en colère à la maison pour des choses sans importance. Le père
tolère très peu qu’il ait du mal à arrêter ses accès de colère, ce qui le conduit
à donner des châtiments sévères et à proférer des menaces répétées. Il le
bat ce qui a pour seul effet d’augmenter la rage de l’adolescent. Dans ces
moments, la mère accomplit souvent le rôle de médiatrice en essayant de
séparer son mari et l’adolescent.
D’ailleurs, les parents rapportent également que J.P. est souvent énervé
à cause de ces situations, et s’en souvient avec beaucoup d’irritation lorsqu’il
revendique quoi que ce soit devant eux. Ce n’est que dans de très rares
occasions qu’il se montre ému des sentiments de ses parents et de sa fratrie
face à son comportement, notamment lorsque son frère cadet est impliqué.
Mais ces sentiments n’apparaissent pas quand J.P. s’en prend à ses cama-
rades d’école.
5. Motifs de la rencontre
et présentation des interventions
Bien qu’elle soit relativement commune dans certains pays d’Amérique

Latine, la structure à laquelle J.P. a été orientée n’a pas d’équivalent en
France. Il s’agit d’un centre de consultations en psychologie géré par une
université. Le public visé arrive soit à la suite d’une demande personnelle
215
spontanée, à la suite de la demande d’un tiers – dont les collèges de la ville.

La prise en charge est réalisée par des psychologues qui ont déjà un titre
d’exercice professionnel mais qui prêtent leurs services dans le cadre d’un
programme d’études en psychologie clinique et de la santé du niveau Bac
+ 5 et supérieur1. La supervision des interventions est faite par les ensei-
gnants du programme. En contrepartie des services reçus, les patients (et
leurs parents, lorsqu’il s’agit des mineurs) signent un consentement éclairé
autorisant l’usage de l’information à des fins de recherche selon les normes
éthiques en vigueur.
C’est ainsi que J.P. est arrivé dans ce dispositif particulier, qui offre une
consultation ouverte (c’est-à‑dire non exclusive pour des cas de bullying), et
a été reçu par un psychologue du programme de Master. La supervision a été
réalisée par un enseignant de l’université et par une psychologue spécialisée
dans la prise en charge du harcèlement scolaire.
Selon les dires de ses parents, c’est le conseil des professeurs du collège
qui a demandé ses rencontres avec la psychologue, car il considère que
les conduites d’agression de J.P. envers ses camarades sont des situations
de harcèlement scolaire ou bullying qui nécessitent une prise en charge
spécialisée.
En effet, les enseignants qui ont suivi une formation à ce sujet ont repéré
chez J.P. les signes suivants d’alerte de harcèlement scolaire :
–– Une agressivité verbale envers deux enfants en surcharge pondérale. Il

leur demande soit l’argent destiné à leurs repas, soit leur nourriture – car
selon lui ils seraient trop gros pour manger. Si ces derniers refusent de
lui donner quelque chose, J.P. menace de les battre.
–– Il exprime également des conduites de rejet et d’agression verbale envers
les enfants qui pleurent, en disant qu’ils sont des « faibles ». Les professeurs
ont aussi rapporté qu’il ridiculise ses camarades lorsqu’ils se trompent.
1. [N. du T.] Une différence essentielle entre le système universitaire français et celui de la
Colombie est que dans ce dernier le titre de psychologue est obtenu après les études de licence
(Bac + 5 généralement) et leurs respectifs stages. Les études de niveau Master (qui s’étendant
souvent sur deux ans) constituent ensuite une spécialisation dans un certain domaine de la
psychologie (clinique, scolaire, du travail, sociale…) mais ne sont pas nécessaires à l’exercice
professionnel de base.
216
Et J.P. n’exprime aucun sentiment d’empathie ou de préoccupation pour

ces dommages occasionnés.
–– Toutefois l’épisode qui a motivé l’orientation chez la psychologue, ainsi
qu’une plainte auprès de la Police de l’enfance et l’adolescence, fut une
agression physique et répétée envers un garçon de 10 ans qui a refusé de
lui donner de l’argent. Il lui a éraflé le visage avec un crayon et s’est moqué
de lui à cause de son acné. Cet élève a saigné. Puisque cette conduite est
considérée comme un délit en Colombie, même si l’auteur est mineur,
les professeurs ont écarté J.P. et appelé immédiatement ses parents et
la police. En effet, depuis 2013, le système éducatif est soumis à la loi
no 1620, pour la prévention et la prise en charge des situations de harcè-
lement scolaire. Cette loi fournit aux établissements scolaires un guide
pour gérer au mieux ce type de situations et présente des consignes claires
à suivre selon les caractéristiques du cas.
Ainsi, une fois la situation de J.P. évalué par le collège, son comportement
a été considéré comme un délit par la loi, raison pour laquelle il a été remis
à la police de l’enfance et l’adolescence. J.P. n’a pas encore reçu la convo-
cation formelle pour l’audience qui fait suite à cette attaque mais il est très
probable qu’il recevra une sanction de type pédagogique.
6. Préalable de la rencontre
et choix du modèle thérapeutique
À la suite de cet incident, le collège a convoqué les parents de J.P. pour

les informer de la nécessité de l’amener à une consultation psychologique,
à des fins d’évaluation et de traitement.
À la première séance, avec l’accord de l’adolescent, les parents ont

apporté des renseignements sur l’histoire développementale de J.P. et sur
son comportement à la maison, notamment avec son frère et sa sœur.
Durant cet entretien, il a été observé que les interactions entre les parents
et J.P. confirment le rôle de médiation de la mère et l’attitude autoritaire
du père face à laquelle J.P. réagit habituellement de façon agressive. On
soulignera néanmoins que, durant cet entretien, même s’il a été anxieux
217
et gêné par les commentaires des parents, il n’a eu aucun comportement

hostile à leur égard.
Les parents ont rempli un questionnaire sur les conduites disruptives de

J.P., qui constitue un point de départ pour le processus d’évaluation.
Les tests psychologiques ainsi que des entretiens d’évaluation réalisés

auprès de l’adolescent confirment qu’il s’agit bien d’un cas de bullying, où
J.P. se présente en tant qu’agresseur. Sur la base de ce diagnostic, un plan
de traitement a été formalisé puis discuté avec lui et présenté aux parents :
–– douze séances individuelles hebdomadaires avec une psychologue ont

été proposées à J.P. ;
–– trois autres séances ont été réalisées à l’école, avec les camarades de classe
de J.P. ;
–– et trois entretiens avec ses parents, pour les informer sur les stratégies de
traitement de la conduite disruptive de leur fils, améliorer le maniement
des limites et favoriser le développement de leur empathie envers J.P. et
l’empathie de leur fils envers les autres personnes ; ces entretiens ont été
basés sur des stratégies telles que la communication assertive, l’identifi-
cation des émotions et l’autorégulation émotionnelle.
L’ensemble des interventions avait une perspective transdiagnostique,

utilisant le modèle de la thérapie cognitivo-comportementale.
L’objectif fondamental de ce travail thérapeutique visait l’amélioration

des niveaux d’empathie et la capacité de régulation émotionnelle de l’ado-
lescent et, secondairement, l’augmentation de sa tolérance à la frustration.
Dans le but qu’il expérimente des émotions différentes et de l’empê-

cher d’être impliqué dans d’autres situations d’agression, la psychologue
a encouragé le développement de la souplesse cognitive, nécessaire à une
appréhension alternative de l’information concernant les situations
auxquelles il faisait face.
De même, l’entraînement de J.P. a inclus des stratégies de régula-

tion émotionnelle pour l’aider à exprimer sa souffrance et améliorer ses
ressources pour faire face à ces problèmes.
218
Nous avons décidé d’utiliser l’approche transdiagnostique parce qu’elle

semble consistante avec l’évidence scientifique portant sur les dynamiques
du harcèlement scolaire. Cette approche, selon Fairburn, Cooper et Shafran
(2003), est apparue à la suite d’études où l’on a observé une haute comor-
bidité des troubles au moment de diagnostiquer un patient sur la base des
critères traditionnels (e. g. ceux établis dans le DSM-5). Au-delà du tableau
des critères et des catégories diagnostiques, ce qui intéresse la perspective
transdiagnostique est d’analyser et de rendre compte de la série de méca-
nismes interconnectés qui expliquent une problématique déterminée. En
cela, il s’agit d’une amplification du regard thérapeutique.
En effet, le problème de la haute comorbidité des catégories diagnostiques

traditionnelles peut avoir plusieurs causes (Sandín, Chorot et Valiente,
2012) :
–– on peut, par exemple, déceler une pluralité de troubles, alors qu’en réalité
les symptômes correspondent à un seul et même trouble ;
–– certains troubles sont assignés à une catégorie diagnostique incorrecte ;
–– on peut également se tromper à cause de l’existence de symptômes qui
sont communs à plusieurs troubles ;
–– et finalement, un trouble représente parfois la complication d’un autre
trouble préalable.
Contourner ces difficultés est la raison d’être de l’approche transdiagnos-

tique en thérapie cognitivo-comportementale. Cette alternative permet
alors d’entendre la problématique d’un patient en fonction d’un éventail de
processus cognitifs et comportementaux expliquant l’évolution et le main-
tien de ces troubles mentaux. En d’autres termes, le transdiagnostique est un
travail focalisé sur les processus mentaux qui sont communs à un ensemble
de troubles qui rentrent fréquemment en associations avec des comorbi-
dités. Il s’agit donc d’une perspective ample, convergente et intégrative qui
suppose néanmoins l’existence d’un système de diagnostic quelconque.
Ainsi dans le cas de J.P., au lieu de réfléchir sur un trouble comme tel, l’ap-
proche transdiagnostique permet d’aborder les problèmes de l’adolescent
dans son ensemble, c’est-à‑dire au-delà d’une étiquette clinique déterminée.
De cette manière, les difficultés de J.P. pour la régulation émotionnelle,
l’empathie et la tolérance à la frustration sont entendues comme réactions
débordées de rage et d’agressivité en rapport avec sa perception d’injustice,
219
de perte du contrôle sur les situations et avec la frustration dérivée de ne

pas atteindre ses objectifs.
Un autre objectif du travail thérapeutique avec J.P. fut centré sur le déve-
loppement de l’empathie. Comme on a mentionné au début de ce chapitre,
la recherche autour de l’empathie dans le harcèlement scolaire a montré que
les agresseurs présentent des déficits importants dans la dimension affec-
tive de l’empathie (Endresen et Olweus, 2002 ; Jollife et Farrington, 2001 ;
Warden et Mackinnon, 2003). C’est pourquoi dans ce cas on a proposé
à l’agresseur des stratégies thérapeutiques visant la reconnaissance des
émotions, pour qu’il arrive à les désigner et les exprimer de manière plus
assertive. Ceci à travers des exercices de modélisation, de reconnaissance
et de modulation émotionnelle.
Quant à l’approche thérapeutique avec le groupe de pairs selon le modèle
proposé par Salmivalli (2010), les interventions ont consisté en des séances
de travail en groupe où l’on a proposé aux camarades de classe de J.P. deux
situations pour prévenir d’une part les actes d’agression et d’autre part la
passivité lors de ces agressions. La première, dérivée du programme KiVa1,
également dénommée « actions universelles », offre un entraînement par
des moyens virtuels tels que les jeux vidéo. Le but de ces actions est d’aider
les élèves à identifier des conduites d’agression et des formes de réponse
à celles-ci. De plus, elles ont vocation à amplifier le répertoire des actions
dans les espaces où le harcèlement arrive habituellement. La deuxième
condition a été l’entraînement en habiletés de communication assertive. Ces
habiletés cherchent à favoriser la mobilisation des comportements de dépôt
de plainte et de recherche d’aide lors d’éventuels épisodes de bullying, tout
en favorisant le développement de réseaux d’appui plus solides au collège.
1. KiVa est un programme de prévention du harcèlement scolaire qui est né en Finlande. Il

utilise des stratégies de prévention, d’intervention et de monitoring pour réduire l’incidence
de ce phénomène dans les contextes éducatifs. Il implique des actions universelles (adressées
à l’école en entier) et des actions spécifiques (adressées aux étudiantes et aux familles), qui ont
montré une haute efficacité pour la réduction du bullying. Pour plus d’information : http://www.
kivaprogram.net.
220
7. Description et analyse des symptômes :

le processus d’évaluation
Au début, le psychologue clinicien a réalisé un entretien d’évaluation

semi-structuré avec les parents et l’adolescent – avec son consentement.
De même, un entretien avec la directrice de la classe de J.P. avait été réalisé.
L’information recueillie a été rapportée dans l’anamnèse décrite plus haut.
Lors de ces entretiens familiaux, a été relevé le pattern autoritaire du

père en matière de communication. Il limite les interventions de la mère en
disqualifiant son avis, car, d’après lui, celle-ci est une alcahueta1 et manque
d’autorité envers leurs enfants. Le père compare souvent les enfants. Il
reproche à J.P. de n’apporter que des problèmes alors que son fils cadet –
malgré son trouble – serait un garçon aimable et sage et sa fille aînée une
jeune fille responsable et intelligente. La mère, réprimandée par son mari
à cause de sa « faiblesse », a pleuré à deux reprises.
Durant l’entretien avec J.P., on a relevé son habilité communicative : il

arrive à maintenir une conversation fluide, mais hautement disqualifica-
trice envers les personnes qui l’entourent (y compris ses parents, excepté
son frère et sa sœur). Il se moque aussi souvent de la faiblesse de ses cama-
rades lorsqu’ils pleurent ou quand ils se plaignent de son comportement.
Il éprouve une certaine difficulté à identifier et à différencier ses propres
émotions, telles que la rage et la frustration, qui apparaissent de manière
récurrente dans son récit. En outre, il n’exprime aucun sentiment de culpa-
bilité ou de mal-être quand il inflige des dommages aux autres.
En complément des entretiens, le processus d’évaluation inclut la passa-

tion d’une série d’instruments :
1. [N. du T.] Les adjectifs castillans alcahuete et son féminin alcahueta proviennent d’une racine
arabe. Ils désignent tout d’abord une personne qui arrange, cache ou facilite une relation amou-
reuse généralement illicite ; par métonymie, l’adjectif s’applique à toute personne ou chose qui
dissimule ou cache quelque chose. Dans certains pays de l’Amérique Latine, il est fréquent
d’entendre l’expression à propos des parents trop permissifs. Ainsi, le père de J.P. reprend ce
mot pour qualifier l’attitude de complicité de sa femme par rapport aux bêtises de ses enfants :
elle serait complaisante envers eux en cherchant à dissimuler ou justifier devant lui les compor-
tements répréhensibles de leurs enfants.
221
–– Échelle basique d’empathie pour adolescents (Jolliffe et Farrington,

2006). Cette échelle consiste en 20 items évaluant les dimensions cogni-
tives et affectives de l’empathie. Quelques exemples des items inclus sont :
« Il est difficile pour moi de comprendre quand mes amis sont tristes »
(dimension cognitive) et « D’habitude je me sens tranquille lorsque mes
amis sont tristes » (dimension affective). Dans cette échelle, J.P. a obtenu
un score appartenant au percentile 25, ce qui signifie un bas niveau
d’empathie.
–– Échelle pour l’évaluation, l’expression, le contrôle et la recon-
naissance des émotions (Salovey, Mayer, Goldman, Turbey et Palfai,
1995 ; adaptation hispanophone de Fernández Berrocal, Extremera et
Ramos, 2004). Cette échelle évalue l’intelligence émotionnelle perçue.
Spécifiquement, elle mesure les compétences telles que la reconnaissance,
le contrôle et l’expression des émotions. Elle est composée de 24 items
du type Likert qui se classent en trois dimensions :
–– « Attention émotionnelle » : évaluation de la capacité pour ressentir
et exprimer les émotions de façon adéquate (e. g. « Je fais beaucoup
d’attention aux sentiments ») ;
–– « Clarté émotionnelle » : évaluation de la perception sur la compré-
hension des propres états émotionnels (e. g. « J’arrive à comprendre
mes sentiments ») ;
–– « Réparation émotionnelle » : évaluation de la capacité perçue pour
réguler les propres états émotionnels de façon concrète (e. g. « Quand
je suis triste, je pense à tous les plaisirs de la vie »).
–– Dans cette échelle, J.P. a obtenu des scores inférieurs à 21 pour les trois
dimensions : Attention aux sentiments, Clarté émotionnelle et Réparation
des émotions. Ces scores montrent une basse reconnaissance des
émotions propres et de celles des autres.
–– Échelle pour l’évaluation des habilités sociales (Consejería de Salud,
Junta de Andalucía, 2011). Cet instrument est composé par 12 items qui
sont notés par un chiffre entre 1 et 7 ; il donne un score global des habilités
sociales, ainsi qu’un score spécifique pour chacune de ces dimensions :
–– « Habilités communicatives ou relationnelles » : perception sur
les habilités pour communiquer et se mettre en relation avec les
personnes (e. g. « J’ai du mal à faire connaissance avec une personne
inconnue »).
–– « Assertivité » : perception sur la capacité pour exprimer les idées
propres ou pour demander des renseignements de façon adéquate et
222
sans être agressif (e. g. « Si j’ai l’impression que quelqu’un est fâché
avec moi, je lui demande pourquoi »).
–– « Habilités pour la résolution des conflits » : perception sur la capa-
cité pour résoudre les situations interpersonnelles conflictuelles de
manière adéquate (e. g. « J’ai l’habitude d’arbitrer les disputes entre
mes camarades »).
–– Dans cette échelle, J.P. a obtenu les scores suivants : Habilités commu-
nicatives et relationnelles = percentile 70 ; Assertivité = percentile 45 ;
Habilités pour la résolution des conflits = percentile 75. Ces résultats
montrent que la difficulté la plus grande de J.P. se localise au niveau de
son assertivité, bien qu’il dispose des stratégies adéquates pour la réso-
lution des conflits et de bonnes habilités communicatives. Il est alors
probable qu’il n’utilise pas ces deux dernières à cause de l’absence de
reconnaissance des émotions des autres et des retentissements de ses
actions sur eux.
–– Échelle de difficultés de régulation émotionnelle (Gratz et Roemer,
2004 ; adaptation hispanophone de Hervás et Jodar, 2008). Cette échelle
mesure divers aspects associés avec l’incapacité de réguler ses émotions.
Elle est composée de 36 items du type Likert. Dans cette échelle, J.P.
a obtenu un score de 83. Ceci indique une valeur haute par rapport à la
moyenne de référence. Ce score signale les difficultés de J.P. notamment
sur des aspects tels que la conscience (haut rejet de ses émotions et des
émotions des autres) et une haute interférence de l’état émotionnel sur
sa conduite.
En résumé, ces évaluations confirment que les difficultés les plus impor-
tantes de J.P. sont dans les domaines de l’identification et de la régulation
de ses émotions, ainsi qu’au niveau de la reconnaissance des émotions des
autres. À ceci s’ajoute une faible empathie expliquant l’absence de culpabi-
lité envers ses actions agressives et son impossibilité de se connecter avec
le mal-être des autres (même quand il en est à la cause). Lors de ses accès
de colère, il éprouve une certaine difficulté à canaliser son état émotionnel,
celui-ci le maintient dans des pensées négatives et cela limite aussi ses capa-
cités de résolution de conflits.
223
8. Résumé de l’accompagnement et de ses effets

Creed, Reiswebwer et Beck (2011) proposent de partager avec le patient
un modèle élaboré initialement avec lui – qui intègre ses propres schémas
comportementaux – pour qu’il apprenne à identifier ses pensées, ses
émotions et ses comportements associés à sa problématique. Dans le cas
de J.P., le psychologue a choisi de lui apprendre à identifier et à travailler ses
pensées automatiques afin de lui permettre de mieux gérer ses émotions,
d’être plus empathique et ainsi de diminuer son comportement agressif.
Dans cette perspective, voici le schéma (fig. 8.2) construit avec le psycho-
logue et J.P.
Situation Pensée automatique
Voir que son nouveau camarade « C’est injuste, je suis le meilleur
est meilleur en sport. de la classe en sport. »
Voir que son père le réprimande « C’est injuste : pourquoi il n’y a que moi
seulement lui et non pas son frère qui reçois des réprimandes, si mon frère
et sa soeur. et soeur ont aussi des mauvais
comportements ? »
Comportement
Émotion
Agresser les autres
Rage
de manière
Haine
répétée.
Figure 8.2 – Modèle cognitif développé avec J.P.
Pour construire ce schéma, on a demandé à J.P. de se souvenir d’une occa-

sion dans laquelle il a agressé ses camarades ou sa famille. Il s’est souvenu
de deux exemples particuliers :
–– tout d’abord, quand l’un de ses camarades a eu une meilleure performance

que lui en sports et que ce dernier a été valorisé et reconnu par ses pairs
et ses professeurs ;
–– ensuite, quand il a été réprimandé par son père devant son frère et sa
sœur et que ce dernier lui a dit qu’il était un « bon à rien ».
J.P. a parfaitement identifié que ces deux situations avaient déclenché

chez lui une pensée automatique centrée sur l’injustice et sur l’idée que
personne ne reconnaissait sa valeur. Il a associé aussi que le sentiment
d’injustice, le fait d’être maltraité ou de ne pas être pris en considération
224
par les membres de sa famille ou par les enseignants, a réveillé chez lui des
émotions de haine et de rage. Sur la base de ces émotions, il a pu identifier
qu’il réagissait de manière violente, en agressant de façon répétée d’autres
personnes pour « se venger de cette injustice ».
Avec l’objectif qu’il appréhende différemment la situation, il lui a été

proposé un autre exercice pour l’aider à réaliser des expériences compor-
tementales que lui permettraient de mettre à l’épreuve ces croyances et, par
conséquent, ses comportements (Beck, 1995). Ces expériences proposent
une évaluation au cours de laquelle on discute des situations alternatives
qui questionnent les croyances et les pensées du patient. Ces expériences
sont soigneusement planifiées, car le résultat doit montrer au patient une
situation alternative à celle qu’il redoute habituellement – au risque de
renforcer sa croyance négative si cela n’est pas le cas. La planification s’est
donc faite conjointement avec le patient et le thérapeute, en réfléchissant
à une situation dans laquelle J.P. ressentait de la rage ou de la colère parce
qu’il la percevait comme injuste.
Afin de lui offrir plusieurs possibilités, un jeu de rôles lui a été également
proposé. Ce dernier avait pour objectif de lui donner une appréhension
cognitive d’une situation hypothétique et de l’aider à s’adapter à une situa-
tion stressante (Creed, Reiswebwer et Beck, 2011).
Les réussites de J.P. dans ces procédures ont été très importantes. Bien
qu’au début il se soit montré un peu réticent à considérer les différentes
possibilités, il a réussi après plusieurs tentatives, à se concentrer sur l’exer-
cice du modèle.
J.P. a obtenu une augmentation du niveau de sa régulation émotionnelle

à travers la modification de ses pensées automatiques. Ceci est observable
dans ses auto-évaluations réalisées lors de l’entretien post-test. À cette
occasion, il dira aussi se sentir beaucoup mieux en termes de diminution
de ses symptômes et à propos de l’amélioration de ses comportements
d’autorégulation.
De même, il a rapporté une plus grande reconnaissance émotionnelle

de ses propres réponses et de celles des autres. À titre d’exemple, lorsque
la psychologue l’a questionné à propos du camarade qu’il avait agressé
au visage, J.P. a réalisé un important exercice d’empathie. En essayant
225
d’identifier quelles émotions aurait pu expérimenter son camarade dans le

cadre de ce conflit, il a reconnu que son camarade aurait pu exprimer une
peur d’être blessé ou encore un sentiment de rage du fait d’être agressé.
Un autre de ses changements le plus remarquable fut la diminution du

temps de récupération après ses intenses réactions de colère. Ces éléments
ont aussi été confirmés par ses parents lors du dernier entretien avec la
psychologue.
Enfin, J.P. a également rapporté avoir développé une meilleure capacité

à communiquer avec son père, notamment sur ce qu’il éprouvait lors des
moments de conflit.
Cela met au jour une clef importante dans le travail avec les adoles-
cents agresseurs en contexte clinique, notamment grâce au déploiement
d’outils permettant de nouveaux apprentissages grâce aux modèles
transdiagnostiques.
En parallèle du travail avec ce jeune, le psychologue a réalisé des consulta-

tions avec ses parents. L’objectif de ces séances a été de fournir des stratégies
simples pour leur permettre d’aborder plus positivement leurs rapports
avec J.P. Les exercices consistaient à un entraînement au modèle de disci-
pline positive (c’est-à‑dire des styles éducatifs à la fois attentionnés et non
permissifs) afin de modifier leurs stratégies initiales de punition.
Ceci leur a permis, notamment à la mère, de développer des outils d’édu-

cation à la fois plus fermes et attentionnés. Cette dernière a rapporté que
ces outils lui ont permis de signifier à son fils qu’elle n’approuvait pas ses
comportements agressifs. Puis que l’amour et le soutien qu’elle lui mani-
festait étaient inconditionnels et égaux à ceux de ses deux autres enfants.
Il semble aussi que le changement de comportements associés à leur style

parental a débouché sur des interactions plus chaleureuses et aimables,
à l’égard desquelles J.P. a dit se sentir maintenant plus « égal » par rapport
à son frère et à sa sœur.
Le père de J.P., a participé aussi à un entraînement plus ponctuel sur

la gestion de ses propres émotions. Bien que ses rapports avec son fils se
226
soient améliorés, il a montré beaucoup plus de résistances à faire partie de

ce programme.
Enfin, des séances ont été effectuées avec le groupe des pairs, comme le
suggère le programme proposé par Salmivalli (2010).
Ces exercices ont montré que les élevés ont été capables d’identifier
plus facilement les situations de harcèlement scolaire et notamment des
réponses adéquates face à ce type de situations. Un autre point important
du travail avec les pairs fut la présentation des concepts d’empathie et de
régulation émotionnelle, ainsi que des stratégies similaires à celles travaillées
en contexte thérapeutique avec J.P. Cette intervention n’a pas été évaluée
auprès des groupes de pairs (et nous n’avons pas mesuré le nombre du dépôt
de plainte dans ce collège) mais les élèves ont déclaré se sentir plus outillés
face à une situation de harcèlement scolaire.
9. Conclusion
Le cas présenté ici montre de manière simple comment l’approche trans-
diagnostique en thérapie cognitivo-comportementale donne des outils
intéressants pour accompagner une situation de harcèlement scolaire,
notamment lorsque le patient y endosse le rôle d’agresseur.
L’objectif fondamental de ce traitement fut d’aider le patient à développer

une souplesse cognitive lui permettant d’appréhender de manière différente
l’information lors des situations de conflits et d’agressions.
Les stratégies utilisées, aussi bien dans l’espace thérapeutique que dans le
contexte scolaire, ont montré une certaine compréhension des dynamiques
du harcèlement scolaire.
Dans le cas des adolescents agresseurs, le travail sur les compétences

comportementales telles que la régulation émotionnelle, l’empathie et la
reconnaissance des émotions, peut devenir difficile – car d’après l’état de
la littérature scientifique dans ce domaine, les agresseurs ont des niveaux
déficitaires dans toutes ces dimensions.
227
Dans ce sens, l’approche cognitivo-comportementale semble être une

alternative novatrice et efficace pouvant justement avoir un effet sur cette
dimension affective.
Le modèle transdiagnostic montre l’importance de prendre en compte les

réalités du contexte scolaire dans l’espace thérapeutique des patients. Ces
réalités peuvent être intégrales, c’est-à‑dire inclure aussi bien les élèves, les
parents et/ou les professeurs impliqués dans la situation.
Glossaire
Agression physique : type d’agression dans laquelle on donne à une
personne des coups de poing, des coups de pied ou des coups avec un objet.
Agression relationnelle : type d’agression dans laquelle soit des rumeurs

sont diffusées à propos d’une personne, soit on l’isole, soit on la ridiculise
devant les autres, afin d’endommager ses liens et ses interactions sociales.
Agression verbale : agression dans laquelle on utilise des gros mots ou

des insultes envers la victime.
Autorégulation émotionnelle : capacité à reconnaître, surveiller,

moduler et adapter ses émotions d’une manière adéquate à la situation
à laquelle l’individu fait face.
Communication assertive : capacité des personnes à exprimer leurs idées

et leurs points de vue de manière ferme, respectueuse et claire, sans agresser
leur interlocuteur.
Conduite disruptive : pattern de comportement affectant la sociabilité

et l’épanouissement de l’enfant ou de l’adolescent auprès de ses pairs et des
figures d’autorité. Ce pattern est caractérisé par la violation des normes,
la difficulté pour le suivi des consignes, l’atteinte aux droits des autres, les
interruptions systématiques faites au milieu des activités groupales et la
difficulté pour faire les devoirs. Pour être considéré comme dysfonctionnel,
le comportement en cause doit être qualitativement différent de celui des
autres enfants qui sont dans les mêmes conditions.
228
Harcèlement scolaire ou bullying : type d’agression dans laquelle un

individu est victime d’attaques répétées à visée blessante évidente. Il y a
dans ce type d’agression un déséquilibre de pouvoir entre les personnes
impliquées, c’est-à‑dire une ou plusieurs d’entre elles ont plus de pouvoir
que la victime.
Modèle cognitivo-comportemental : modèle centré sur la compréhen-

sion de la manière dont le comportement est appris ou acquis. Il est basé sur
les principes et les techniques de la théorie de l’apprentissage, qui postule
que les pensées des personnes à propos du monde sont en rapport avec
ce qu’elles ressentent et avec leurs comportements face à une situation
déterminée.
Modèle transdiagnostique : modèle dans lequel les troubles mentaux

sont compris et maniés à partir d’un éventail de processus cognitifs et
comportementaux qui les expliquent ou les maintiennent.
Rôles de harcèlement : rôles accomplis par chacune des personnes impli-

quées dans une situation de harcèlement scolaire. Les principaux sont :
–– Le bully ou agresseur : personne qui agresse et maltraite de manière

répétée la victime, ayant plus de pouvoir que celle-ci.
–– La victime : personne qui reçoit la maltraitance ; elle a moins de pouvoir
en comparaison avec l’agresseur.
–– Les observateurs : témoins de la situation de harcèlement. Ils accom-
plissent un rôle central pour le maintien des situations de harcèlement
mais aussi pour leur prévention, puisqu’ils peuvent aider à les éviter.
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233
Conclusion
générale
L’ensemble du matériel clinique analysé dans cet ouvrage provient d’his-
toires de vie et de formations psychiques mises au jour durant différentes
interventions psychothérapeutiques.
Cette démarche a permis de fournir des hypothèses de fonctionnement de

certaines problématiques d’adolescents ou de jeunes adultes, de dégager des
constantes cliniques, tout en relevant ce qui les distingue les unes des autres.
Elle confirme que la construction d’un cas prend son sens à partir d’un
accompagnement psychologique. Lors des rencontres avec un patient, les
cliniciens sont à chaque fois confrontés à une situation unique, qui demande
une solution précise et un traitement chaque fois différent.
Les modalités de l’étude de cas sont variées. En effet, les consultations

n’ont pas été réalisées dans les mêmes contextes professionnels et les
demandes de soins n’étaient pas les mêmes. Par ailleurs, selon les dispo-
sitifs cliniques envisagés (activités libérales, consultations psychologiques
ouvertes dans une université, centre d’addictologie, soins sous mandat de
justice, institut thérapeutique éducatif et pédagogique, hôpitaux psychia-
triques…) le processus psychothérapique peut prendre des formes diverses.
L’étude de cas a plusieurs finalités.
Certains auteurs l’ont utilisée lors d’entretiens individuels auprès des

patients d’un établissement recrutant des participants pour des groupes
thérapeutiques de pleine conscience (Benjamin Roux, Pierre Phillippot).
D’autres ont choisi cette méthode pour présenter une recherche pertinente
abordant un type particulier de psychothérapie psychanalytique hospitalière
(Fabrice Herrera, Gilles Ambresin, Yves de Roten, Nicolas Despland).
D’une manière générale, l’ensemble de ces contributions a illustré égale-

ment de nouvelles pistes d’interventions et ont permis de confronter des
théories. Dans ce sens, l’étude de cas est un outil qui concerne aussi bien la
pratique clinique que la recherche. De plus, les approches thérapeutiques
proposées ont offert une lecture originale et constructive d’une situation
donnée.
Ainsi selon les travaux de Benjamin Roux et Pierre Phillipot basés sur
l’approche cognitivo-comportementale en Belgique, l’apprentissage de
237
la gestion émotionnelle des sujets adolescents souffrant d’anxiété ou de

troubles du comportement peut les aider à gérer leurs difficultés quoti-
diennes sans que celles-ci ne les fassent basculer du côté de la pathologie.
Toujours dans cette même perspective, Saldarriaga Lina María et Agudelo

Velez Diana María s’intéressent aux mécanismes psychologiques liés à la
genèse du harcèlement scolaire en se focalisant sur les croyances, pensées
et émotions des agresseurs. Elles proposent un protocole utilisable dans le
contexte scolaire et thérapeutique, permettant de comprendre et d’inter-
venir auprès des adolescents agresseurs en Colombie.
Pour la psychanalyse, la psychopathologie des adolescents porte plus sur

une lecture intersubjective des symptômes. Les troubles psychiques des
adolescents ou des jeunes adultes sont appréhendés dans leur rapport à la
sexualité. L’objectif thérapeutique est de permettre au sujet « de choisir son
symptôme et d’en assumer la responsabilité » (Claude Savinaud), de « devenir
un être sujet », de l’aider « à se subjectaliser ». Dans cette optique, la question
n’est pas de « guérir de son symptôme mais plutôt de favoriser le processus
de subjectalisation » (Houari Maïdi).
En général, cette intervention se caractérise par des interventions sur le

long terme et ses effets se mesurent seulement dans l’après-coup. Toutefois,
il semble que des protocoles de recherches concernant la mesure de ce
traitement et une évaluation plus précise de son application voient le jour
actuellement au Mexique (Miguel Sierra Rubio) et en Suisse (Herrera
Fabrice, Yves De Roten, Ambresin Gilles, Jean-Nicolas Despland).
Dans l’ensemble, les travaux se sont intéressés à un sujet situé dans un

contexte social ou familial bien déterminé où l’installation et la pérennisa-
tion de certains troubles psycho-pathologiques ont pu prendre une forme
particulière dans les histoires individuelles de ces sujets.
En effet, certains auteurs ont mis en évidence la présence d’une pression

affective parentale qui empêcherait le jeune de se distancier de sa famille
(Claude Savinaud). Pour d’autres, l’absence de figure parentale pourrait
avoir une influence sur les troubles du comportement et sur l’anxiété d’un
adolescent (Benjamin Roux et Pierre Phillipot). Et certains auteurs ont
évoqué des situations (beaucoup plus fréquentes) de maladie ou de deuil
238
Conclusion générale
d’un parent ou d’un grand-parent éventuellement en lien avec le dévelop-

pement d’un certain nombre de troubles psychiques.
Ces données confirment l’intérêt particulier qu’il y aurait à centrer des

travaux de recherche sur des approches individuelles auprès des parents
permettant un repérage plus net de ce qui se joue pour eux au moment
de l’adolescence de leurs enfants. En effet, il semble nécessaire d’aborder
l’émergence des troubles psychiques des adolescents ou des jeunes adultes
à travers différentes formes d’organisations familiales et d’étudier plus spéci-
fiquement les conflits de la parentalité lors de la période de l’adolescence
(Scroccaro, 2012, 2017).
Des études (Marcelli et Braconnier, 2008 ; Scroccaro, 2017) indiquent

que les troubles psychiques des adolescents et des jeunes adultes peuvent
être liés à des positions parentales particulières telles que :
–– des conflits relationnels liés au processus pubertaire ;

–– les difficultés de certains jeunes à assumer leur autonomie au moment
où leurs parents gèrent leur crise du milieu de la vie ;
–– des attitudes parentales pathologiques.
Et l’expérience montre qu’aucun facteur familial ne peut être considéré

à lui seul comme un élément de causalité linéaire. Cette question prête
souvent à confusion et mérite d’être élaborée en clinique car les parents ne
sont pas responsables de tous les maux de leur enfant. En effet, les enfants
peuvent subjectiver parfois les symptômes des parents en les reprenant
à leur compte. Ces questions redoublent au moment où le sujet doit assumer
une sexualité et se situer à nouveaux frais, par des alliances réelles, dans la
chaîne intergénérationnelle (Scroccaro et Sauvagnat, 2012).
Finalement, quelles sont les spécificités du travail d’un clinicien face au

malaise contemporain des jeunes ? Et quels sont les éléments les plus impor-
tants à prendre en considération lors ces accompagnements ?
Beaucoup d’auteurs s’accordent sur la notion d’un débordement

pulsionnel chez l’adolescent et sur l’importance de la puberté comme
premier temps de l’adolescence. La psychanalyse montre que les troubles
psychiques des adolescents sont liés à la trace de réminiscences trauma-
tiques infantiles ou d’après coup du pubertaire.
239
Quand bien même cette clinique procède au cas par cas et hésite à établir
des typologies, au travers de la plupart des cas exposés ici nous avons pu
remarquer que la dimension du traumatisme psychique et les passages
à l’acte concernent souvent les jeunes. Mais ces données doivent être nuan-
cées car il existe, une variété de formes d’expression et de manifestations
de la psychopathologie.
À l’adolescence, le sujet se confronte à de nouveaux enjeux psychiques

tels que :
–– les manifestations plus ou moins bruyantes et énigmatiques de la puberté

sur son corps ;
–– l’entrée dans le monde des adultes qui le confronte à de nouvelles expé-
riences d’autonomie et de séparation ;
–– des réflexions personnelles sur ses choix amoureux, amicaux, scolaires
et/ou professionnels.
Ces questions ne sont pas sans incidences sur le plan de la subjectivité et

en particulier sur les sphères émotionnelle, corporelle, cognitive, comporte-
mentale et sur les ressources psychologiques du sujet. Et certains spécialistes
ont montré que les fluctuations émotionnelles et identitaires propres
à l’adolescence rendent parfois difficile l’authentification d’un trouble lié
à la psychopathologie (Benjamin Roux et Pierre Phillipot). Par ailleurs, des
troubles visibles tels que les addictions médicamenteuses peuvent aussi
masquer la pathologie (Nathalie Scroccaro). Cela soulève donc la problé-
matique de l’évaluation en psychopathologie. C’est pourquoi, il importe
de bien différencier, d’une part, le diagnostic psycho-pathologique (arti-
culant les troubles repérables et la structure clinique d’un sujet) et, d’autre
part, le diagnostic thérapeutique. Ce dernier repose sur l’élaboration de
stratégies thérapeutiques en fonction des données « structurales », des
types de défense, d’aménagements, de suppléances, de « décisions subjec-
tives inconscientes » identifiées par le thérapeute (François Sauvagnat). En
effet, ce repérage donne bien un sens particulier aux traitements psycha-
nalytiques proposés comme le prouvent les contributions de Miguel Sierra
Rubio évoquant le cas d’une dysmorphophobie névrotique à l’adolescence
et celle de François Sauvagnat portant sur un cas d’un patient ayant une
dysmorphophobie psychotique.
240
Cet ouvrage brosse également un panorama assez large des situations

dans lesquelles un adolescent ou un jeune adulte peut se trouver. L’âge des
sujets va de 15 ans à 23 ans. La transition des jeunes vers l’âge adulte touche
aussi bien le domaine de l’émancipation familiale, l’éducation, le travail,
l’hébergement, la vie de couple ainsi que la création d’une famille. Cette
transition ne cesse de se transformer et se caractérise aussi par une logique
d’allongement et de modifications régulières de ces différents aspects. Dans
un but clinique et de recherche, il semble intéressant de s’interroger plus
précisément sur les processus d’évolution de ces transitions et surtout de
leurs répercussions sur la subjectivité. Il paraît donc utile de définir à l’aide
d’une méthodologie fine les opérateurs de ces processus de transition afin
de mesurer ces incidences.
Cet ouvrage a aussi permis d’identifier différentes demandes de soins

psychiques. En général, les jeunes viennent en consultation soit à leur propre
initiative soit à la demande d’un tiers (entourage familial ou professionnel).
Parfois, la demande s’inscrit comme telle, d’autres fois elle n’est pas claire-
ment formulée. De plus, certains auteurs postulent que les manifestations
symptomatiques en acte peuvent être considérées comme un type de
demande d’aide, qui n’a pas besoin d’être expliquée pour être entendue. Et
la fixité d’un trouble psychique entraîne parfois un abord psychothérapique
difficile, du fait de l’absence de souffrance exprimée (Claude Sauvinaud). Il
semble aussi que les sujets passent par différentes phases de motivation et
que certains aient déjà trouvé, par leurs symptômes, une solution provisoire
à leur problème (Nathalie Scroccaro).
Ce livre a également fait le choix de déplier différentes problématiques

dans lesquelles un adolescent ou jeune adolescent peut se trouver.
Miguel Sierra Rubio livre le cas d’une adolescente ayant une malformation
congénitale et s’interroge sur le rôle de la puberté et de son incidence sur
le corps de cette jeune femme. Il propose une intervention de psychothé-
rapique brève d’orientation psychodynamique dans sa pratique libérale au
Mexique. Cette approche qui est dérivée de certains courants psychanaly-
tiques reste actuellement peu pratiquée en France.
Nathalie Scroccaro montre que la clinique addictologique fait ressortir les

dessous d’un corps pubertaire, traumatique et pulsionnel. Elle présente le cas
d’une jeune adulte dépendante aux médicaments dont le corps est le réceptacle
241
d’une dolorosité et chez laquelle les douleurs de l’âme peuvent se transformer

en douleur corporelle par un phénomène de conversion hystérique.
Claude Savinaud démontre que la confrontation à la nouveauté de

l’éprouvé sexuel génital inciterait un jeune à réaliser le destin d’une pulsion
sexuelle dans l’acte, même « inapproprié » tel que la perversion. Selon lui,
la question est de savoir si les tendances « perverses » chez l’adolescent ne
sont que la réémergence de ces traces infantiles, ou bien si le « processus
adolescent », à travers l’avènement de la puberté, n’est pas en lui-même
porteur d’une incitation à une « perversité transitoire ».
Houari Maïdi aborde la névrose infantile en dépliant la question du narcis-

sisme, du traumatisme et du moi-corps qui émerge à l’adolescence. Selon lui,
les mécanismes de dégagement, en visant la réduction des tensions sous le
joug du principe de déplaisir – plaisir, semblent être une piste de clinique et
de recherche particulièrement intéressante pour repérer les retentissements
psychiques névrotiques propres à cette période de vie.
François Sauvagnat met en évidence la situation contemporaine du

diagnostic et du traitement des troubles psychotiques à l’adolescence en
présentant le cas d’un jeune adulte atteint de psychose infantile structurée
sur un mode « dysharmonique ». Il développe le concept de phénomènes
élémentaires psychotiques pour désigner des types de vécus caractéristiques
des psychoses (il en existe au moins quatre types). L’intervention proposée
repose sur la manière de « limiter », « nouer », ces phénomènes de « désigna-
tion envahissante » afin de compenser les décrochements ou les moments
d’allure traumatique en particulier lors d’épisode de décompensation.
Benjamin Roux et Pierre Phillipot exposent le cas d’un sujet adolescent

souffrant d’anxiété et de troubles du comportement en expliquant les
processus psychologiques qui maintiennent ces troubles. Selon eux, l’anxiété
renvoie à une manifestation systématiquement liée à un objet d’appréhen-
sion qui provoque un état de stress par anticipation de la confrontation.
Elle n’est donc que l’expression symptomatique d’une difficulté à gérer une
situation ou un événement particulier. Ils démontrent que la thérapie de
pleine conscience donne la possibilité de comprendre l’insécurité affective
par le sens donné à l’anxiété des jeunes. Ils encouragent alors le dévelop-
pement des compétences psycho-sociales et la prévention pour aider les
adolescents à faire face aux troubles anxieux.
242
Fabrice Herrera, Gilles Ambresin, Yves de Roten, Nicolas Despland

présentent un dispositif de psychothérapie du patient déprimé à l’hôpital
ou PPDH qui propose, au sein d’un établissement, en Suisse, un espace
de psychothérapie, accessible aux patients les plus symptomatiques. La
dépression est perçue ici comme un phénomène emprisonnant le patient
qui éprouve des difficultés à exprimer sa souffrance psychique. L’objectif
de cet accompagnement est alors d’explorer avec lui ce qui l’a mené à cette
situation, pour lui donner la possibilité de s’en défaire. À travers le cas d’une
jeune adulte, le thérapeute aborde et remet au travail certaines tâches déve-
loppementales caractéristiques de l’adolescence afin de permettre à cette
jeune femme de traverser cet épisode de crise existentielle. Ici la dépression
signe un remaniement en cours duquel les problématiques d’émancipation
vont pouvoir être revécues et retravaillées du fait même du cadre proposé.
Saldarriaga Lina María et Agudelo Velez Diana María décrivent le cas
d’un adolescent agresseur pratiquant le harcèlement scolaire. Elles notent
que des difficultés liées à la régulation émotionnelle, à la reconnaissance
des émotions et au manque d’empathie sont souvent associées chez ces
jeunes. Elles soulignent l’importance de prendre en compte les réalités du
contexte scolaire dans l’espace thérapeutique des patients. Pour remédier
à ces situations, elles proposent de combiner des approches individuelles
(consultations psychologiques) et collectives en incluant les élèves, les
parents et les professionnels impliqués dans ce type de situation.
En résumé, ce travail a permis de repérer certains mécanismes psychopa-

thologiques conscients et inconscients en jeu dans des troubles psychiques
des adolescentes et des jeunes adultes et a interrogé des types d’accompa-
gnement spécifiques s’adressant aux jeunes.
Dans cette perspective, un psychologue clinicien peut proposer, comme

stratégie thérapeutique, un espace de parole individuel ou groupal, souple
et flexible, où les discussions autour des motifs de la rencontre prennent la
tournure d’une question plus personnelle. Cependant, comme tout accom-
pagnement d’un sujet d’adolescent ou d’un jeune adulte, cette approche est
souvent riche mais elle est aussi éphémère et laisse parfois un sentiment
d’inachevé. C’est pourquoi, ces démarches pourtant simples et souvent
négligées méritaient d’être portées à la connaissance des futurs psycholo-
gues, des cliniciens et chercheurs. C’est là tout le propos de cet ouvrage.
243
Index des notions
A crise 142
actions universelles 209 crise d’adolescence 11
addiction 37, 41, 61 crise dysmorphophobique délirante
affects dépressifs 125 80
agressivité 185, 187 crises d’angoisse 144
anxiété 173 culpabilité 48
approche holistique et processuelle D
174
décompensation 71
après-coup 94, 105
défenses narcissiques 31
archaïque 96
déni 112, 130
archaïque-infantile 92
dépression 12
assertivité 209
dépressions masquées 126
auto-agressivité 117
deuil 25
auto-attribution causale 190
diagnostic psychopathologique 78
auto-calmant 54
diagnostic thérapeutique 78
automédications 44
différence des sexes 19
B douleur 42, 50
blessures narcissiques 95 dysharmonie d’évolution psychotique
bullying 209 71, 74
dysmorphophobie 17
C
carences narcissiques 94 E
clivage 111, 133 écarts entre les sois 186, 190
compétences psychosociales 195 empathie 223
conduite disruptive 228 estime de soi 19, 28

conduite ordalique 40 étude de cas 11
conduites à risque 39 F
contrat thérapeutique 128 fantasme fondamental 72
conversion hystérique 57, 59 faux-self 99
corps 12 féminin 106, 124
craving 63 frustration 124
245
G moi-corps 93
génitalité 131 moi idéal 19
gestion émotionnelle 173 motivation 177
groupes de parole 147
N
H narcissisme 19, 34
harcèlement 229 narcissisme phallique 123
harcèlement scolaire 207 Narcissisme phallique 133
honte 46 névrosés 61
hyperactivité 193 nomadisme médical 43
hystérie 58
P
I passage à l’acte 81
Idéal du moi 19 passage à l’acte auto-agressif 144
idée fixe 29 passages à l’acte 116
identité 30, 96 Pensée automatique 224
image du corps 113 perlaboration 167
image spéculaire 28 perversion 111
impulsivité 178, 193 phénomènes élémentaires
inhibition 198 psychotiques 72
insécurité affective 185 pleine conscience 188

Pleine conscience 193
J prévention 146
jeu de rôles 225 psychanalyse 26
M psychothérapie basée sur les
phénomènes élémentaires
malformations congénitales 21
psychotiques 85
masochisme 61
psychothérapie brève
masochisme érogène 51 d’éclaircissement 27
masochisme féminin 52 psychothérapie brève de soutien 27
masochisme moral 51 psychothérapie brève d’orientation
mécanismes de défense 98 psychodynamique 20
mécanismes de dégagement 98 psychothérapie du patient déprimé
mélancolie 142 à l’hôpital 144
modèle transdiagnostic 228 psychothérapie psychanalytique
modélisation holistique 198 hospitalière 237
246
Index des notions
psychothérapies analytiques 86 T
pubertaire 92, 96 théorie holistique 186
puberté 239 tolérance marquée 43
pulsion 110 transfert 59, 63
transfert clivant 129
R
trauma 93
recours à l’acte 113, 134
traumatismes sexuels 95
rectification subjective 32
trouble du déficit de l’attention/
refoulement 112
hyperactivité 199
S troubles mentaux 55
sadisme 114
V
soins psychiques 241
vécu parental 64
souffrance psychique 49
victime 48, 130
stabilisation 83
viol 116
stratégie thérapeutique 243
violence 48, 56, 114, 124
subjectivité 33
sublimation 99
supervision 141
247

8 Cas Cliniques Ado - Jeune Adulte

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193 - 29/04/2020 11:32 - © Dunod

Composition : Soft Office

Chapitre 1 – Le visage d’une adolescence : un cas de dysmorphophobie

Chapitre 2 – L’addiction aux médicaments chez une jeune adulte............ 37

Chapitre 3 – Adolescence et psychose...................................................................................... 69

5. Description et analyse des symptômes pendant la prise en charge........................... 78

Chapitre 4 – Adolescence névrotique...................................................................................... 91

Chapitre 6 – Un cas de psychothérapie brève et intensive

5. Description et analyse des symptômes......................................................................................... 148

Chapitre 7 – Adolescence, anxiété et trouble du comportement.............. 171

Chapitre 8 – Processus transdiagnostiques et harcèlement scolaire :

Conclusion générale........................................................................................................................................ 233

Nathalie Scroccaro. Docteure en psychologie, psychologue clinicienne et de

Diana María Agudelo Velez. Professeure et directrice du département de

titut universitaire de psychothérapie, hôpital de Cery CH-1008 Prilly (Suisse).

Franche-­Comté, 2 place Saint-­Jacques, 25000 Besançon (France). E-­mail : houari.

L’objectif de cet ouvrage est de représenter une variété de situations

Ce livre constitue à la fois un support pédagogique pour le repérage des

Il existe actuellement de nombreux ouvrages en psychologie abordant la

Cet ouvrage collectif aborde des connaissances actualisées, internatio-

Dans cette perspective, quatre principales thématiques sont déclinées :

Chaque thématique intègre des chapitres constitués de cas cliniques. Ces

Ce livre a fait le choix de présenter l’ensemble du matériel clinique de la

Tout d’abord, seront exposées quelques données théorico-­cliniques pour

le thérapeute présentera les symptômes du sujet et décriera les outils

En donnant la parole aux auteurs spécialisés sur ces questions, direc-

1. Par Miguel Sierra Rubio.

Si classiquement en psychanalyse le fil rouge de cette construction est

C’est sur ce troisième versant – celui des avatars du narcissisme – que

La patiente en question était une lycéenne tourmentée par les cicatrices

L’histoire de la psychiatrie montre assez bien que les phénomènes concer-

xixe siècle – du terme « dysmorphophobie » par E. Morselli, jusqu’à la

Après les métamorphoses de la puberté (Freud, 1905/2006), il n’est pas

Le cas présenté dans ce chapitre se situe ainsi du côté névrotique de la

2. Présentation du cas et anamnèse

Cette lycéenne de 16 ans et demi est la cadette de sa famille. Après avoir

Véronika a toujours suivi sa scolarité dans des établissements privés. Elle

notes sont tellement médiocres qu’elle commence à douter sérieusement de

Le drame central de cette jeune fille touche directement son corps

Chez Véronika, il s’agit d’une fente dite « complexe », puisqu’elle aura

La patiente déclare ne pas avoir éprouvé de difficultés dans l’apprentissage

Au collège, ses amies ont commencé à la rejeter. Elle en a attribué tout

Le « monde méchant » guettait ainsi la patiente dès le début, incarné sous

Dans son enfance, elle ne s’inquiétait pas de sa différence. Lorsque les

3. Historique de la prise en charge

Dans le cas de Véronika, ce long programme est assez avancé. La

Ce suivi médical est inséré dans un protocole institutionnel de recherche

Il est donc important pour elle de parler, d’adresser son ressenti à

Cette demande apparaît au moment final de sa prise en charge médicale

Reconnaissant que c’est l’espace de parole de sa fille, la mère veut rester

Elle est reçue individuellement. Son motif de consultation vise sa propre

De nombreuses consultations avec des diététiciens et la prescription de

Un examen préliminaire a fait émerger des souvenirs douloureux. Elle

À l’issue de cette consultation, l’objectif thérapeutique de cette patiente

À la séance suivante, les renseignements fournis par l’anamnèse

Cet accompagnement psychologique est basé sur des techniques de la

Dans sa forme actuelle, la psychothérapie brève psychodynamique est

–– dont les techniques contemporaines (que l’on décrira ultérieurement)

L’origine de cette approche thérapeutique trouve sa référence dans la

Dans cette perspective, certains psychanalystes se consacrèrent ensuite

En Amérique latine, la systématisation de la psychothérapie brève

1. La psychanalyse. L’objectif de ce type de psychothérapie serait une

Chapitre 1 – Le visage d’une adolescence : un cas de dysmorphophobie

5. Description et analyse des symptômes pendant la prise en charge........................... 78

Chapitre 6 – Un cas de psychothérapie brève et intensive

Chapitre 8 – Processus transdiagnostiques et harcèlement scolaire :

Franche-Comté, 2 place Saint-Jacques, 25000 Besançon (France). E-mail : houari.

Tout d’abord, seront exposées quelques données théorico-cliniques pour

Le thérapeute établit celui-ci par la conjonction de trois composantes :

–– Un noyau conflictuel sous-jacent, dont l’expression est l’ambivalence

série interminable de visites de suivi où la « chose-sans-voix-Véronika » était

Au-delà de ces symptômes, Véronika était une adolescente en quête

5. Une séance de post-suivi, quelques semaines après la fin du traite-

Les addictions ont été théorisées par un psychiatre états-unien, Aviel

la risquant. (Charles-Nicolas et Valleur, 1982) ou encore une recherche

Nous nous intéresserons à sa trajectoire addictive, c’est-à‑dire aux

3. Contexte de la rencontre et analyse