Examen pédiatrique

4-6 mois (enfant né à terme)

Par le Dr ........................................ le .................................................................................
Enfant : Nom-Prénom : .....................................................................................................
Terme : ........................ sem.      Poids de naissance : ........................................... g
Date de naissance : .......................... Âge corrigé : ............................................... mois
Poids : .................... kg       Taille : .................... cm       PC : ..................... cm
Antécédents périnataux : ................................................................................................
Vaccinations : BCG : .......... DTCPHib : .......... AntiPneumoC : .......... AntiHbS : ..........
Faire un arbre généalogique sur une autre page, si ce n’est déjà réalisé.

Interrogatoire
Inquiétudes parentales (décrire sur autre feuillet si nécessaire) : ....................................
Sommeil (horaire et qualité) : nuit : ......... sieste : ........ pièce et lieu du sommeil : .........
Alimentation : ....................................................................................................................
Traitement digestif en cours : ...........................................................................................
Selles (couleurs et nombre par jour) : ................................................................................
Audition : réaction audiomotrice : bonne / inadaptée / refus / non vérifiée
Vision : réaction visuomotrice : bonne / inadaptée / refus / non vérifiée
 Strabisme : ........................... autre : ...............................................................................

Examen psychomoteur
(selon Brazelton et Brunet-Lézine)
Marquer O (oui) si phrases validées ou N (non) si non réalisées. Si non vérifié : mettre NV.
4 mois 6 mois
Motricité Grasping MS et MI disparu
Épreuve du tiré-assis : tête tient Épreuve du tiré-assis : tête bien
plusieurs secondes dans les 4 axes droite
Tenu assis, a le dos droit Assis aidé
Tenu sous ses bras, se laisse tomber Tenu sous ses bras, bébé sauteur
MI mobiles, sans hypertonie localisée Extension facile des MI
Sur le ventre, appui de façon tonique Début du 4 pattes
sur ses avant-bras
Se tourne du côté vers le ventre Se retourne seul (dos sur ventre)
Manœuvre parachute acquise
Socialisation Très scrutateur Préfère une personne à un objet
Distingue personne connue
Début main vers objet Porte objet à sa bouche
Objet d’une main à l’autre Main ratisse devant lui
Tient un objet dans chaque main
Tient son biberon
Vocalise à la personne qui lui parle Babillage, pluri-syllabique, non
répétées
S’intéresse à lui dans le miroir
Reste de l’examen clinique (autre feuille) : ....................................................................