Nom de l’établissement : _____________________________________
Nom du module :____________________________________________ Année scolaire : _____________
Nom du stagiaire : ___________________________________________ Niveau :_______________
Nom du programme : ________________________________________ Lieu de stage :______________________________________________ Période de stage du ______________ au ________________
Date Tâches et opérations O P A Remarques
O = Le stagiaire a observé l’activité
P = Le stagiaire a participé à l’activité A = Le stagiaire a réalisé l’activité de manière autonome
Semaine du ________ au ________
Date Tâches et opérations O P A Remarques
O = Le stagiaire a observé l’activité
P = Le stagiaire a participé à l’activité A = Le stagiaire a réalisé l’activité de manière autonome
NOTE : Une feuille comme cette dernière pour chaque semaine de stage.