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Pays de la Loire
54, rue de la Baugerie-44230 SAINT-SEBASTIEN-SUR-LOIRE
Yoann POUDROUX
Mots clés:
Insuffisance coronarienne
Bêtabloquants
Réentrainement à l’effort
Intensité
Keywords:
Coronary failure/ Coronary heart disease
Betablocker
Physical training/ Exercise-based cardiac rehabilitation
Intensity
Table des matières
1. Introduction .......................................................................................................................................... 1
2. Contexte théorique .............................................................................................................................. 2
2.1 Insuffisance cardiaque...................................................................................................................... 2
2.2 Insuffisance coronarienne ................................................................................................................ 3
2.3 Les Bêtabloquants cardiosélectifs .................................................................................................. 4
2.4 Sternotomie ........................................................................................................................................ 4
2.5 Les adaptations à l’effort .................................................................................................................. 5
2.5.1 Adaptation cardiaque ................................................................................................................. 5
2.5.2 Adaptation ventilatoire ............................................................................................................... 6
2.5.3 Adaptation musculaire ............................................................................................................... 7
3. Bilan diagnostic kinésithérapique ..................................................................................................... 8
3.1 Bilan .................................................................................................................................................... 8
3.1.1 Dossier du patient ...................................................................................................................... 8
3.1.2 Bilan morphostatique ................................................................................................................. 9
3.1.3 Bilan de la douleur .................................................................................................................... 10
3.1.4 Bilan cutané-trophique-circulatoire ........................................................................................ 10
3.1.5 Bilan sensitif.............................................................................................................................. 11
3.1.6 Bilan articulaire ......................................................................................................................... 11
3.1.7 Bilan musculaire ....................................................................................................................... 11
3.1.8 Bilan respiratoire ...................................................................................................................... 11
3.1.9 Épreuve d’effort initiale ............................................................................................................ 12
3.1.10 Profil psychologique .............................................................................................................. 14
3.1.11 Projets du patient ................................................................................................................... 14
3.2 Diagnostic kinésithérapique .......................................................................................................... 15
3.3 Objectifs de rééducation ................................................................................................................ 16
3.4 Moyens ............................................................................................................................................. 16
3.5 Principes .......................................................................................................................................... 16
4. Traitement kinésithérapique ............................................................................................................. 17
4.1 Gymnastique respiratoire ............................................................................................................... 17
4.2 Spirométrie incitative ...................................................................................................................... 19
4.3 Gymnastique cardio et renforcement musculaire. ...................................................................... 19
4.4 Tapis de marche .............................................................................................................................. 20
4.5 Marche en extérieure....................................................................................................................... 21
4.6 Initiation à la marche nordique ...................................................................................................... 22
5. Mesure des paramètres cliniques .................................................................................................... 22
6. Interprétation des résultats .............................................................................................................. 23
7. Epreuve d’effort de sortie ................................................................................................................. 25
8. Discussion .......................................................................................................................................... 27
9. Conclusion ......................................................................................................................................... 30
10. Bibliographie ................................................................................................................................. 31
11. Annexes ......................................................................................................................................... 34
1. Introduction
Une étude récente montre que dans la plupart des centres en réadaptation cardiaque
néerlandais, il existe une grande disparité des méthodes utilisées pour déterminer
l’intensité et la nature des exercices du programme de réentrainement (PR).(2)
A contrario, l’évaluation initiale médicale du patient, qui doit être faite à son entrée, est
présentée de manière plus précise et y sont développés les examens indispensables à
la réalisation d’un PR à l’effort.(3)(6)(7) La prescription médicale suivant cette
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évaluation doit préciser le type, l’intensité, la durée et la fréquence des séances dans
une mesure qui n’est pas déterminée.(3)
Mon travail écrit de fin d’étude s’appuie sur l’étude d’un cas clinique. Une analyse de
données cliniques y est développée visant à évaluer l’évolution de deux paramètres
physiologiques (la fréquence cardiaque FC et la fréquence respiratoire FR) ainsi que
l’évolution d’un paramètre subjectif (avec un outil qui est l’échelle de Borg).
2. Contexte théorique
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augmentation du volume à éjecter lors de la systole à cause de fuites
valvulaires.)
Une diminution de la contractilité (primaire d’origine familiale comme les
cardiopathies dilatées ou secondaires à un infarctus ou un toxique…)
Une altération du remplissage (lié à un phénomène de restriction, ou à une
atteinte péricardique).
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2.3 Les Bêtabloquants cardiosélectifs
2.4 Sternotomie
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Une ouverture progressive va être réalisée à l’aide d’un écarteur sternal à
crémaillère(15).
Les éléments importants à prendre en compte pour le kinésithérapeute sont les
douleurs postopératoires qui sont susceptibles d’être présentes. Elles sont classées en
trois catégories en fonction de leur durée. Il est possible de distinguer(16)(17):
Les douleurs immédiates postopératoires ou aiguës qui durent classiquement
quelques jours, rarement plus d’une semaine. Elles sont directement liées à la
voie d’abord chirurgicale.
Les douleurs persistantes après le postopératoire immédiat, mais ne devant pas
durer plus de 3 mois. Elles correspondent principalement aux atteintes ostéo-
articulaires.
Les douleurs chroniques, qui par définition ont une durée supérieure à 3 mois.
Les étiologies des douleurs après sternotomie sont dans un premier temps les atteintes
cutanées et atteintes du plan sous-cutané. Dans un second temps, elles peuvent être
des myalgies intercostales, un syndrome des muscles pectoraux, des entorses
chondrales, des fractures de côtes, des traumatismes chondraux et des luxations
costales.
Le corps, lorsqu’il est soumis à un effort physique que ce soit dans le contexte d’un
réentrainement physique ou d’une pratique sportive s’adapte à la situation par divers
mécanismes. Il existe trois mécanismes d’adaptation qui présentent un intérêt plus
particulier lors de l’effort. En effet si l’une de ces adaptations présente une dysfonction
ou à atteint sa limite, l’effort ne peut plus continuer. Le terme de facteur limitant l’effort
peut être employé.
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L’adaptation cardiaque est certainement la plus connue, et la plus utilisée comme
feedback de l’intensité d’un effort.
Les adaptations cardiaques lors d’un effort peuvent être représentées grâce à la
formule suivante :
Qc = VES x FC
Lors d’un effort le débit cardiaque augmente par l’intermédiaire du VES et de la FC. La
FC va augmenter « linéairement » pendant l’effort jusqu’à une valeur maximale alors
que « le VES augmente jusqu’à environ 40% des capacités maximales puis tend à se
stabiliser ; »(18). Le paramètre physiologique utilisable par le kinésithérapeute est donc
la FC.
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pour évaluer l’adaptation ventilatoire ; la mesure du VC nécessitant un matériel
conséquent.
Pendant un effort le sujet va ressentir une fatigue musculaire, qui peut survenir plus ou
moins rapidement en fonction du type d’effort mais également en fonction des individus
et de leurs modes de vies respectifs. Ces différents niveaux de fatigues peuvent être
considérés comme le témoin d’un mécanisme d’adaptation musculaire.
Les adaptations musculaires sont liées aux métabolismes énergétiques mis en place
lors de l’effort. Il est possible de distinguer deux types de métabolismes différents en
fonction du type de l’effort. Le métabolisme aérobie, est utilisé préférentiellement lors
d’un effort de type endurance, il présente un haut rendement énergétique et il nécessite
la présence d’oxygène. La manifestation physiologique de son fonctionnement est la
consommation en oxygène (VO2), la limite de ce métabolisme est appelé seuil
ventilatoire 1 (SV1) et trouve son seuil à la valeur maximale de consommation
d’oxygène (VO2 max) (citation). Le métabolisme anaérobie lactique, est
préférentiellement utilisé lors d’un effort puissance et de courte durée. Il présente un
faible rendement énergétique mais ne nécessite pas d’oxygène pour fonctionner. La
manifestation physiologique de son fonctionnement est la présence d’acide lactique et
de bicarbonates présents dans le sang qu’il sera possible de doser grâce à une
modification du pH (acidification des milieux intra et extracellulaires)(18).
Qu’il s’agisse de la VO2 pour le travail aérobie ou le pH pour le travail anaérobie, le
kinésithérapeute ne dispose pas du matériel nécessaire pour mesurer ces deux
paramètres physiologiques. L’utilisation d’une échelle de Borg trouve ici son intérêt en
indiquant au patient de quotter sa fatigue musculaire. L’adaptation musculaire peut
donc être mesurée avec ce paramètre subjectif.
L’explication de l’utilisation de l’échelle et la compréhension du sujet sont deux
prérequis pour l’interprétation des valeurs de ce paramètre subjectif.
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3. Bilan diagnostic kinésithérapique
3.1 Bilan
M. F est âgé de 46 ans, mesure 1m74 pour 79kg. Il est marié, a trois enfants (de 10, 15
et 18 ans) et vit dans une maison de plein pied. M. F exerce une profession dans le
domaine des travaux publics, en qualité de conducteur d’engin pour l’application
d’enrobé sur la chaussée.
Il pratique une activité physique régulière, 3 heures de judo par semaine.
Un sevrage tabagique est déclaré depuis 2010.
Histoire de la maladie :
M. F présentait une dyspnée et un angor survenant lors d’efforts, principalement
lors des entraînements dans le cadre de sa pratique sportive hebdomadaire et se
manifestaient rapidement à la course depuis 2010.
Une visite médicale concernant l’évaluation des aptitudes de M. F en lien avec
sa pratique sportive a permis de mettre en évidence la nécessité de réaliser des
examens complémentaires en 2013.
Une épreuve d’effort a été réalisée, avec la manifestation d’un angor d’effort
survenu à 180watts durant ce test.
Une échographie et un électrocardiogramme ont été effectués le 13 avril 2013.
Une coronarographie faite le 1er juillet 2013 a permis d’établir l’indication
favorable d’une chirurgie.
M. F a été mis en arrêt de travail à partir du 30 juin 2013 jusqu’au 2 novembre
2013. Il intègre le programme de réentrainement à l’effort de l’établissement La
Tourmaline à la date du 06 septembre 2013 pour une durée de 4 semaines.
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Les Antécédents:
-Médicaux :
M. F présente une surdité qui est appareillée.
Un lumbago associé à des fractures stables présentes sur L3 et L4
Une entorse de cheville droite
Une fracture malléolaire gauche en 1987
Une paralysie partielle du nerf fibulaire commun droit à la suite d’un accident de
travail en 1989
Un arrachement du rebord de la glène de la scapula en 1996
Une luxation acromio-claviculaire droite en 2000 à la suite d’une mauvaise chute
au judo.
-Chirurgicaux :
Une fracture de l’acétabulum gauche et une fracture costale droite en 1989 à la
suite de l’accident de travail.
Une brulure au 3eme degré présente au niveau du tiers supérieur de la face
postéro-externe de jambe droite, associé à une paralysie du nerf fibulaire commun
droit ; La brulure a été traitée par greffe cutanée, et la paralysie du nerf fibulaire
commun droit présente un déficit résiduel.
Une hernie inguinale gauche opérée (date ?)
Une chirurgie effectuée sur le ménisque latéral du genou droit ayant entrainé une
légère séquelle.
M. F présente une légère antéposition des deux épaules. Dans un plan sagittal, une
légère cyphose thoracique haute est visible. Une faible rotation latérale de la hanche
gauche peut être observée.
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3.1.3 Bilan de la douleur
Une douleur, plus caractérisée comme une gêne, est décrite au niveau
diaphragmatique (douleur décrite comme interne par le patient) lors de la fin
d’inspiration complète, ces gênes présentent une EVA à 10mm et sont de type
étirement.
Le patient témoigne également d’une gêne aux mouvements de l’épaule, localisée dans
la partie supérieure de la scapula.
Cette gêne devient douleur le soir, caractérisée par une fatigue musculaire en regard du
trapèze gauche et évaluée à 20mm sur une EVA.
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3.1.5 Bilan sensitif
Le patient présente une sensibilité altérée sur la face latérale de jambe droite. Un
piqué-touché a été réalisé montrant une sensibilité de protection intacte mais une
sensibilité du tact grossier perturbée (lors du toucher).
Le bilan articulaire ne révèle pas de limitation particulière autre qu’un déficit de flexion
dorsale de cheville droite, limité à une amplitude inférieure à 10° et une raideur du tronc
lors de la flexion (distance doigts sol supérieure à 30 centimètres) et une extension
également limité mais non mesurée.
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99.5cm pour l’expiration totale et de 104cm pour l’inspiration maximale soit une
amplitude thoracique de 4.5cm.
Le patient lors de la spirométrie incitative présente un volume de 2500ml.
Le sujet ne présente aucune dyspnée de repos, classe I selon la classification
fonctionnelle de la NYHA. (Annexe n°2)
L’Epreuve d’Effort Initiale (EEI) est à visée d’évaluation et non plus à visée de
diagnostic comme la précédente épreuve d’effort du sujet avant son opération.
Les objectifs de L’EEI sont dans un premier temps d’évaluer les actions de l’opération
chirurgicale de M. F et dans un second temps d’apprécier les effets du traitement
médicamenteux du patient et principalement les médicaments de type Bétabloquant
permettant ainsi un ajustement de la posologie si nécessaire. Puis dans l’optique du
réentrainement, cette épreuve d’effort va permettre de personnaliser l’intensité du
programme de réentrainement à l’effort du patient pour être au plus proche de ses
capacités(6).
Le réentraînement à l’effort au centre se fait sur un mode d’entrainement fractionné
pour le versant de l’endurance. Il s’agit d’un mode fractionné « allégé » inspiré de celui
classiquement retrouvé chez les sportifs. Une phase active qui se situe autour du seuil
ventilatoire 1 (SV1) et une phase de récupération active qui se trouve à environ 65% de
la fréquence cardiaque de réserve ajoutée à la fréquence cardiaque de repos.(cf :
méthode de calcul de Kervonen ci-après).
L’EEI de début de rééducation de M. F a été réalisée le 10/09/2013.
Elle s’est déroulée sur tapis de marche avec appui des membres supérieurs.
Le protocole utilisé est de type BRUCE 3min. Il s’agit d’un protocole triangulaire ou dit
« continu » avec une augmentation par palier de la charge de l’exercice(7).
L’épreuve d’effort de M. F a été interrompue pour fatigue musculaire et une légère
dyspnée croissante à 5min et 58s.
M. F a donc atteint et validé le palier 2 qui correspond à une vitesse de marche de
4km/h sur une pente de 12%.
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12
La fréquence cardiaque de repos est mesurée à 53 pulsations/min et trouve sa valeur
maximale à 101 pulsations/minutes ce qui correspond à 58% de la fréquence cardiaque
maximale théorique (FMT) basée sur l’âge selon l’équation d’Astrand :
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Concernant la fréquence cardiaque utilisée lors de la phase de récupération active,
celle-ci sera comprise entre 70 et 80 pulsations/min.
M. F souhaite dans un premier temps avoir les ressources physiques suffisantes pour
l’entretien de sa maison, à savoir le jardinage (élagage) mais également le bricolage en
évoquant le travail du bois.
D’un point de vue professionnel, il et actuellement en relation avec une assistante
sociale et une demande de reconnaissance en qualité de travailleur handicapé est
envisagée.
M. F ne se voit pas reprendre la pratique professionnelle dans son ancien poste de
travail qui est qualifié de pénible (l’application d’enrobé est soumise à des variations
importante de la température pouvant atteindre le +150°C.
Toutefois un aménagement de poste semble être envisageable avec son employeur.
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14
3.2 Diagnostic kinésithérapique
M. F est un patient âgé de 46 ans ayant été opéré d’un triple pontage coronarien, il est
sous traitement de type bétabloquants ce qui permet de diminuer la fréquence
cardiaque, de diminuer l’excitabilité cardiaque et également de diminuer la contractilité
du myocarde. Le résultat combiné de ces actions est une diminution la consommation
en oxygène du cœur(13).
La voie d’abord pour l’intervention est une sternotomie, la conséquence de cette
intervention est donc la présence d’une cicatrice médiane thoracique d’environ 10 cm.
Cette douleur évoque une tendance inflammatoire. Ces douleurs résiduelles semblent
être ce qui limite l’ampliation thoracique du sujet.
Les muscles trapèzes supérieurs et muscles élévateurs de la scapula témoignent d’un
état de tension important qui semble être en lien avec l’enroulement antérieur des
épaules du sujet assimilable à une attitude antalgique.
L’épreuve d’effort de M. F s’est interrompu pour fatigue musculaire, un probable
déconditionnement à l’effort est envisagé.
De plus le sujet présente des antécédents locomoteurs importants à prendre en compte
lors de sa prise en charge latéralisé à droite (déficit des muscles de la loge
antérolatérale et déficit de la flexion dorsale de cheville).
M. F est en arrêt de travail pendant toute sa prise en charge à temps plein au centre,
cet arrêt de travail est pour le moment prévu jusqu’à la date du 2 novembre 2013,
cependant en raison de la pénibilité de son poste, un aménagement est envisageable.
La reprise de la pratique du judo n’est pas envisagée dans un avenir proche par le sujet
et n’est pas indiqué par les cardiologues.
La prise en charge de M. F sera principalement orientée sur le programme de
réentrainement à l’effort, elle sera sur un versant d’endurance avec des exercices en
fractionnés et également sur un versant analytique, l’action couplé de ces deux mode
d’exercice permet d’optimiser le système périphérique et améliorer la qualité de vie(19)
(20).
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15
3.3 Objectifs de rééducation
3.4 Moyens
3.5 Principes
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16
Susciter de l’intérêt dans les exercices proposés pour qu’ils donnent du sens au
patient, en lien avec ses activités quotidiennes.
4. Traitement kinésithérapique
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17
Un effet de détente des muscles fixateurs de scapula et trapèzes peut être induit
notamment par les mouvements d’abaissement des membres supérieurs.
Le sujet est debout durant tous ces mouvements.
Le premier mouvement réalisé correspond à l’action d’écarter les membres
supérieurs du tronc associée à une légère extension cervicale et rachidienne
couplée à une grande inspiration.
Le retour en position de départ s’effectue sur le temps expiratoire.
Le second mouvement conserve la même phase inspiratoire associée à un
écartement des bras et l’extension rachidienne légère, mais diffère dans sa
phase expiratoire durant laquelle le patient fait une flexion de son rachis dans sa
globalité.
Le 3ème mouvement est d’avantage ciblé sur l’ouverture d’un hémi-thorax, il est
réalisé symétriquement et alternativement des deux côtés. Le patient doit réaliser
sur une phase inspiratoire une abduction complète de son membre supérieur
dans un plan anatomique tout en réalisant une inclinaison du tronc controlatérale
L’expiration est réalisé sur le retour en position de départ. Puis le mouvement est
réalisé en symétrique de l’autre côté.
Le 4ème mouvement se réalise à l’aide d’un bâton tenu des deux mains par le
patient. M. F doit porter le bâton à hauteur de ses épaules, ce qui correspond à
la position de départ de l’exercice. Puis, sur un temps inspiratoire, le patient va
réaliser une rotation globale du tronc en limitant le plus possible les mouvements
dans le bassin et dans les membres inférieurs. Le temps expiratoire est réalisé
sur le retour en position de départ. Cet exercice est également réalisé en
symétrique de l’autre côté et de manière alternative.
Un 5ème mouvement est réalisé ; il correspond à une variante du mouvement 1
mais réalisée avec l’aide du bâton. Le patient sur un temps inspiratoire doit
amener le bâton au-dessus de sa tête en effectuant une translation de bas en
haut en restant dans un plan le plus frontal possible et le plus proche du corps
possible. Le temps expiratoire correspond à la translation inverse du haut vers le
bas.
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4.2 Spirométrie incitative
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19
Des auto-étirements sont également proposés à M. F avant le second temps,
principalement orientés sur les muscles trapèzes et élévateurs de la scapula.
Dans un second temps 30 minutes sont allouées à un renforcement musculaire orienté
d’avantage vers un mode analytique dynamique concentrique avec de faibles charges.
Le travail statique est contre indiqué car ayant d’importants effets sur la pression
artérielle. Il est maintenant admis que le travail en force à un impact positif sur les
capacités fonctionnelles des sujets en réadaptation cardiaque(23), notamment sur les
capacités d’endurance, en optimisant la consommation d’énergie par le système
périphérique(24).
Le tapis de marche est le principal moyen utilisé pour travailler l’endurance de M. F car
le sujet n’est pas à l’aise avec les cycloergomètres et la réalisation de l’épreuve d’effort
a été réalisée sur tapis de marche pour les mêmes raisons.
Les séances sur tapis de marche ont débuté le 14 octobre 2013.
Il s’agit d’un réentrainement en endurance sous un mode d’exercice fractionné ou
interval training alternant phases actives et phases de récupération active, inspiré des
entrainement des sportifs et adapté aux patients insuffisants cardiaques ou coronariens.
Cet exercice est fragmenté en 9 phases différentes. Le choix de 9 phases différentes
est en lien avec une contrainte du matériel informatique, le 9 étant la valeur maximale
de programmes différents utilisables sur une séance (tableau n°1).
Une période de récupération de 3 minutes est observée à la fin de l’exercice durant
laquelle les paramètres physiologiques du patient sont surveillés pour s’assurer du bon
retour au calme.
L’intensité d’une phase est déterminée dans un premier temps grâce aux résultats de
l’épreuve d’effort initiale puis dans un second temps réajustée en fonction des capacités
du sujet. Ce qui permet d’avoir un exercice spécifique au patient et donc de mieux
répondre à ses contraintes personnelles (notamment lié aux antécédents de M. F et de
son atteinte du nerf fibulaire commun entrainant très probablement un coût énergétique
de la marche plus important.)
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20
En fin de séance le sujet reste à son poste d’exercice encore 3min de plus, ce qui
correspond à la phase de récupération.
Dans le cadre de ce travail écrit de fin d’étude, des mesures de fréquence cardiaque,
fréquence respiratoire et échelle de Borg ont été prises. Dans le but de déterminer
l’influence de l’effort sur les facteurs biométriques mesurables par le kinésithérapeute et
sur la perception par le sujet de l’intensité de l’effort. La finalité étant l’optimisation de
l’épreuve d’endurance pour le sujet. Les valeurs de vitesse et de pente sont amenées à
évoluer au cours du séjour du patient en fonction de l’évolution de ses capacités pour
conserver une intensité d’effort(25) en lien avec les objectifs.
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4.6 Initiation à la marche nordique
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22
Graphique n°1 :
Exercice sur tapis
de marche du
03/10/2013
L’échelle de Borg étant un paramètre subjectif il semble difficile de pouvoir comparer les
mesures prises avec les mesures des paramètres physiologiques. De plus la FC et la
FR sont certes deux paramètres physiologiques mais sont exprimés dans des unités
différentes (la FC en pulsations/min et la FR en cycles/min).
C’est pourquoi ces résultats ont été exprimés en pourcentage. Il est possible d’exprimer
la FC comme étant un pourcentage de sa valeur de repos
FC = pourcentage x FCR
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23
Borg= pourcentage x Borgmin
Les résultats obtenus sont mis sous forme de tableau dans lequel les pourcentages de
chaque paramètre sont rapportés pour les 9 phases du programme du tapis de marche
(Annexe 4)
Un calcul de moyenne et d’écart type a également été réalisé sur l’ensemble des dates,
l’objectif étant d’obtenir un pourcentage unique pour chacun des 3 paramètres sur les 9
phases du programme.
Tableau n°2 : résultats, moyennes et
Les résultats (tableau n°2) sont présentés ci-dessous. écart-types.
Phase échauffement phase active 1 récup-active 1 phase acive 2
variable moyenne E-T moyenne E-T moyenne E-T moyenne E-T
FC en % 114 6 137 10 135 13 150 17
FR en % 110 14 134 26 130 32 142 31
borg en % 110 9 156 15 121 12 163 17
P récup-active 2 phase active 3 récup-active 3 phase active 4 récup-active 4
V moyenne E-T moyenne E-T moyenne E-T moyenne E-T moyenne E-T
FC 151 22 155 23 152 26 160 25 148 22
FR 134 31 150 36 131 24 137 32 117 25
B 123 18 160 18 125 18 171 19 123 12
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24
La FR possède une valeur plus importante lors des phases actives (en moyenne 141%
de la FRr) que lors des phases de récupération active (en moyenne 128% de la FRr)
- L’indice de Borg augmente également dès l’échauffement et est le paramètre
présentant le plus de variabilité entre les phases actives (163% du Borg initial) et les
phases de récupération active (123% du Borg initial). La valeur subjective de l’effort
semble être le paramètre le plus sensible à l’effort. De plus l’EEI a été interrompue pour
cause de fatigue musculaire, qui représentait donc lors de cette EE le facteur limitant
l’effort.
Les écart-types représentent lors des phases d’échauffements et phases actives la
capacité d’augmentation du paramètre. Au contraire lors des phases de récupération
active ils représentent la capacité de retour au calme du paramètre.
Chez M. F la FC présente un écart-type moyen de 19% lors des phases actives, ce qui
est assimilable à l’excitabilité cardiaque. Lors de phases de récupération active l’écart-
type moyen est de 21%, cette valeur supérieure peut être due au fait que les phases de
récupérations sont plus longues que les phases actives. Les écart-types moyens de la
FR sont respectivement de 31% en phases actives et de 28% en phases de
récupérations. La FR semble donc varier plus rapidement que la FC, ceci peut
éventuellement s’expliquer par l’effet bathmotrope des bêtabloquants, cette hypothèse
aurait pu être testée avec la réalisation de ces mesures chez M. F avant les premières
prises de son traitement, ce qui n’est pas réalisable ni envisageable.
L’épreuve d’effort de M. F a été réalisée le 02 octobre 2013 soit à la suite d’une période
de 3 semaines et 2 jours après le début du programme de réentrainement à l’effort. Ce
qui correspond à un total de 14 jours de programme complet.
L’objectif de cette épreuve d’effort de sortie est principalement d’objectiver les résultats
consécutifs du réentrainement à l’effort effectué au centre et donc d’en comparer les
valeurs par rapport à l’épreuve d’effort initiale. Le protocole utilisé pour cette épreuve
d’effort est un BRUCE 3min identique à celui utilisé pour l’épreuve d’effort initiale. Le
patient a effectué un effort sur 12 minutes et a validé le palier 4 qui correspond à une
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vitesse de marche de 6.80 km/h pour une pente de 16%. L’épreuve d’effort a été
interrompue à la suite de fatigue musculaire.
VO2 PIC
EEI EES
L’effort maximal
9,8
correspond à un effort
7,5
9.8 METS (mesuré à 7.5
METS à l’EEI ce qui correspond donc à gain de 30.7%.)
figure n°4
8. Discussion
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par une valeur de fréquence cardiaque d’entrainement alors que le facteur limitant
l’effort n’est pas nécessairement lié à l’adaptation cardiovasculaire. De plus la présence
de bêtabloquants dans le traitement de M. F m’interroge sur l’efficacité de la fréquence
cardiaque pour estimer l’intensité d’un effort au vu des notions de pharmacologie
évoquées dans le contexte théorique. La littérature n’évoque pas de contre-indications
à l’utilisation de la mesure de la fréquence cardiaque chez le sujet sous bétabloquants.
Cependant, existe-il d’autres facteurs, biométriques ou non qu’il serait possible d’utiliser
en cas de limitation de l’effort mettant en jeux l’adaptation ventilatoire ou l’adaptation
musculaire ? Et cela présenterait-il un réel intérêt ?
Sur les séances des deux dernières semaines avec M. F j’ai donc réalisé des mesures
de FC, de FR et une échelle de Borg pour observer les variations lors de l’effort et
établir une corrélation avec le « facteur limitant l’effort ». Ceci de manière à estimer si
l’intensité de l’effort proposée est adaptée au mieux aux capacités du patient et éviter
un sous dosage de l’effort (perte d’efficacité) ou un surdosage de l’effort entrainant
l’arrêt prématuré de l’exercice.
Plusieurs hypothèses ont émergé avant et lors de la réalisation de ces mesures.
Hypothèse 1 : La fréquence respiratoire est un facteur biométrique utilisable (sensible)
lors de la réalisation d'un effort intense (phase active)
sous-hypothèse 1 : La FR a une influence plus modérée lors des phases de
récupération active en raison de l'adaptation du volume courant.
contre-hypothèse : La FR à une influence similaire lors des phases de
récupération active et phases actives en raison d'une limitation de l'augmentation
du volume courant en lien avec la sternotomie.
Hypothèse 2 : La fréquence cardiaque est une mesure qui présente des limites (pour
évaluer l'intensité de l'effort) lors de la réalisation d'un effort si le patient est sous
bêtabloquant.
sous-hypothèse 2 : La fréquence cardiaque voit son excitabilité diminuée par le
traitement bêtabloquant ce qui induit un décalage entre la mesure de la FC à un
instant t et l'intensité du travail.
Les résultats nous permettent donc de mesurer la pertinence ou la non-pertinence de
ces hypothèses.
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28
Pour l’hypothèse 1, en effet la FR chez M. F est un paramètre physiologique utilisable
pour témoigner d’un effort. De plus il est constaté que la FR intervient très tôt dans
l’effort, ce qui peut être mis en lien avec un déficit d’adaptation du VC, lui-même causé
par le déficit d’ampliation thoracique. La contre-hypothèse semble donc être plus
pertinente que la sous-hypothèse 1.
Pour l’hypothèse 2, la FC est un paramètre physiologique sensible à l’effort même pour
un patient sous bêtabloquant. Cependant elle présente une modification moins
importante par rapport à sa valeur de repos que peut avoir la FR et présente une
cinétique plus importante concernant son excitabilité et son retour au calme (traduit par
un pourcentage qui tend vers une valeur seuil). Les résultats ne permettent pas de
montrer la pertinence de la sous hypothèse 2.
Dans cette étude clinique, il est possible de mettre en évidence plusieurs biais :
- La présence d’un seul cas clinique.
- La courte durée de l’étude des paramètres clinique, 8 séances sur 2 semaines.
Il est important également d’apporter une vigilance sur les points suivant :
- L’impossibilité de comparer chez M. F la FC et ses variations avec et sans
traitement bêtabloquants.
- La FR est induite par une contraction automatique du diaphragme, mais peut
être contrôlée par la volonté et donc modifier la FR.
- Le fait d’être observé lors de l’effort peut également induire une modification des
paramètres.
Concernant l’optimisation d’un effort chez M. F il apparait que l’utilisation de l’échelle
de Borg semble être l’outil le plus approprié. Le paramètre de Borg du fait de sa
subjectivité permet au patient d’intégrer ses capacités fonctionnelles et de se
représenter charge de travail d’un effort. Ce qui pourrait aider à limiter un éventuel sous
dosage de l’effort. De plus d’après une étude de Rognmo. O, un travail fractionné très
intense apparaitrait comme plus efficace qu’un travail modérément intense chez le sujet
coronarien(28) confirmé par Meyer. P et al sur l’analyse de plusieurs études(29). La
FC présente un intérêt dans la mise en place d’une valeur seuil maximale, à visée de
protection. La FR peut trouver son indication pour évaluer l’adaptation ventilatoire et
lorsque l’ampliation thoracique est suffisante pour permettre une modification de la CV,
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29
elle peut permettre de déterminer qu’un exercice est soit moyennement intense soit
intense.
9. Conclusion
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30
10. Bibliographie
4. Achttien RJ, Staal JB, van der Voort S, Kemps HMC, Koers H, Jongert MWA, et
al. Exercise-based cardiac rehabilitation in patients with coronary heart disease:
a practice guideline. Neth Heart J. oct 2013;21(10):429‑438.
8. Adams KF. HFSA 2006 Comprehensive Heart failure Guideline. J. Card. Fail Vol.
12 No 1 2006.
10. Zannad F, al. Incidence, clinical and etiologic features, and outcomes of
advanced chronic heart failure: the EPICAL study. J Am Coll Cardiol. 1999;
12. Corbillon E, al. HAS guide affection de longue durée « maladie coronarienne ».
2007.
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13. Vital Durand D, Le Jeunne C. Guide pratique des médicaments DOROSZ.
maloine. 2010.
16. Donnadieu S. Prise en charge après chirurgie cardiaque des douleurs aiguës,
persistantes et chroniques. Sang Thromb Vaiss. 2005;17(2 : 93-9):1‑7.
25. Larsen A.I. et al. Assessing the effect of exercise training in men with heart
failure. Comparison of maximal, submaximal and endurance exercise protocols.
European Heart Journal 2001. 22,684-692.
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26. Fritz T, et al. Effets de la marche nordique sur les facteurs de risques
cardiovasculaires chez les personnes en surpoids. Diabetes/metabolism
research and reviews. août 2012.
28. Rognmo O, et al. High intensity aerobic interval exercise is superior to moderate
intensity exercise for increasing aerobic capacity in patients with coronary artery
disease. European society of cardiology. 2004;216‑222.
29. Meyer P, et al. High-Intensity Aerobic Interval Exercise in Chronic Heart Failure.
Curr Heart Fail Rep 2013
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33
11. Annexes
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34
Annexe 1 : Schéma des lésions coronaires de Mr F :
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35
Annexe 4 : tableau des 9 phases avec les paramètres mesurés exprimés en
pourcentage :
24- 25- 26- 27- 30-
échauffement 01-oct 03-oct 04-oct moyennes écart-types
sept sept sept sept sept
FC exprimée en % 106 109 112 113 116 117 124 117 114 6
FR exprimée en % 125 132 92 97 99 109 107 119 110 14
borg exprimé en % 100 100 100 117 117 117 117 117 110 9
moyennes des FC 61,4 63 65 65,6 67,2 68 72,2 68 FC repos 58
moyennes des FR 18,8 19,8 13,8 14,6 14,8 16,4 16 17,8 FR repos 15
moyennes de BORG
6 6 6 7 7 7 7 7 6
BORG initial
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24- 25- 26- 27- 30-
récup active 2 01-oct 03-oct 04-oct moyennes écart-types
sept sept sept sept sept
FC exprimée en % 134 129 129 148 164 166 194 148 151 22
FR exprimée en % 102 107 100 160 117 175 158 153 134 31
borg exprimé en % 117 117 117 117 117 117 167 117 123 18
moyennes des FC 78 74,7 74,7 85,7 95 96 112,3 86 FC repos 58
moyennes des FR 15,3 16 15 24 17,5 26,3 23,7 23 FR repos 15
moyennes de BORG
7 7 7 7 7 7 10 7 6
BORG initial
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37
24- 25- 26- 27- 30-
récup active 4 01-oct 03-oct 04-oct moyennes écart-types
sept sept sept sept sept
FC exprimée en % 129 126 130 145 151 160 194 146 148 22
FR exprimée en % 101 92 92 120 123 168 109 133 117 25
borg exprimé en % 117 117 117 117 133 117 150 117 123 12
moyennes des FC 75 73 75,6 84,2 87,4 92,8 112,6 84,6 FC repos 58
moyennes des FR 15,2 13,8 13,8 18 18,4 25,2 16,3 20 FR repos 15
moyennes de BORG
7 7 7 7 8 7 9 7 6
BORG initial
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Annexe 5 : Données brutes du 24/09/13 et du 04/10/13:
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