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structure locale :
(si déjà adhérent)
N adhérent·e :
L’adhérent·e : Civilité : F M Autre (si déjà adhérent·e)
n° d’adhérent·e : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(si vous êtes ou avez été adhérent·e chez les EEDF)
JAE / Ami·e : Activité ouverte /
30 € ____________ €
Stagiaire formation
Responsable légal·e 2 : F M Autre
NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Séjour vacances adaptées 30 €
Prénom : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ____________ €
Adresse :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Don libre en Je participe à la vie de l’association, je
Complément :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . complément soutiens ses actions : 50 € 100 € 200 € ____________ €
Code postal Ville : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . de la cotisation A ma convenance : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ €
Tél. fixe : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. mobile : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . TOTAL ____________ €
E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Profession : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Règlement effectué par :
Né·e le : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . NOM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Prénom : . . . . . . . . . . . . N° d’adhérent·e (si c’est le cas) :. . . . . . . . . . . . . . . . . .
à : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CP : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse postale : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
n° d’adhérent·e : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adresse email (le reçu fiscal sera adressé par email) :. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(si vous êtes ou avez été adhérent·e chez les EEDF) Moyen de règlement : chèques espèces ANCV (ne permet pas la réception d'un reçu fiscal)
N° de chèque : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Virement Carte bancaire Helloasso
Le·la payeur déclaré·e sur ce bulletin doit correspondre au titulaire du chèque