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Dossiers de cardiologie

DOSSIER N19 : Une jeune algrienne respire mal


Mme L., 30 ans, algrienne en France depuis sept ans, est hospitalise en pneumologie pour dyspne de
dcubitus durant depuis six heures.
Dans ses antcdents, on note
Cinq grossesses (Il 7,18,20,22 et 27 ans), au cours de la dernire, elle a t hospitalise en cardiologie pour
de l'eau dans les poumons . Elle porte depuis lors un strilet.
Un pisode de chore de Sydenham l'ge de 10 ans.
Une photosensibilit qui gne la malade tous les ts (trs sujette aux coups de soleil).
Histoire de la maladie
Depuis deux ans, il lui est arriv plusieurs fois de se rveiller la nuit pour s'asseoir sur le bord du lit car elle
touffait . Au dcours d'un pisode de dyspne avec palpitations, il y a 10 jours, elle a not pendant
quelques minutes une difficult se servir de sa main gauche pour faire la cuisine.
Ce matin est apparue une dyspne sans circonstance dclenchante particulire, accompagne de
palpitations.
A l'examen
Apyrtique, tension artrielle = 120/70 mm Hg, pouls environ 150/minute, rgulier.
Polypne superficielle 22/minute. Rles crpitants des deux bases pulmonaires. Roulement diastolique
au foyer mitral avec clat de B1 et ddoublement de B2. clat de B2 au foyer pulmonaire
Le foie mesure 15 cm sur la ligne mdioclaviculaire et donne un reflux hpatojugulaire. Pas d'cedmes des
membres infrieurs ni d'ascite clinique. Le reste de l'examen clinique est normal.
On enregistre l'ECG suivant: (ECG 1)
1. Quel est votre diagnostic prcis ? Sur quels arguments ?
2. Traitement des 24 premires heures.
3. L'ECG 48 heures est reproduit ci dessous (ECG 2). Quelle est votre interprtation ?
4. Vous dcidez d'un traitement d'entretien par un quinidinique.
a) Quelle(s) prcaution(s) prendre l'introduction de ces mdicaments ?
b) Ces mdicaments ncessitent certaines prcautions d'emploi, ainsi qu'une surveillance de l'apparition
d'effets indsirables. Quels sont les principaux?
5. On dcide finalement le remplacement valvulaire par prothse.
a) Quel type choisira-t-on ? Justifiez.
b) Quels sont les principes de la prise en charge ultrieure de cette patiente ?

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DOSSIER N19
1. Quel est votre diagnostic prcis ? Sur quels arguments ? (20)
Dcompensation cardiaque globale avec oedme aigu du poumon (polypne, rles crpitants) .............. 2
Sur rtrcissement mitral....................................................................................................................3
Rhumatismal .....................................................................................................................................2
Nord africaine ....................................................................................................................................2
Infections streptococciques non traites dans l'enfance (chore de Sydenham) . ..................................1
pisodes d'oedme aigu pulmonaire nocturnes et dcompensation lors d'une grossesse .....................2
Signes d'insuffisance cardiaque droite aigu (hpatomgalie, reflux hpatojugulaire)............................ 1
Auscultation caractristique du rtrcissement mitral . ..........................................................................1
Signes d'hypertension artrielle pulmonaire (clat de 132) ....................................................................1
* Accident ischmique transitoire probablement embolique lors d'un passage en fibrillation auriculaire ...... 2
Flutter auriculaire typique l'ECG........................................................................................................3

2 Traitement des 24 premires heures. (22)


Transfert en USIC. Voie d'abord veineuse. Monitorage cardiotensionnel............................................ NC
Traitement hmodynamique: (oubli du traitement de l'OAP : ZRO) .....................................................1
Diurtique : furosmide intraveineux ..................................................................................................2
*Nitrs: Trinitrine I VSE . . ......................................................................................................................2
Oxygnothrapie nasale ...................................................................................................................1
Ralentissement de la frquence ventriculaire (car pouls>90/minute) : digitalisation . ...............................2
Ex.: Lanatoside C-Cdilanide* intraveineux ........................................................................................1
Anticoagulation efficace (oubli anticoagulation efficace: ZRO) ...........................................................1
Hparinothrapie IVSE 500 units/kilo/jour.........................................................................................2
Surveillance (oubli = 0)
- monitorage cardiotensionnel . . . . .........................................................................................................1
- pouls ...............................................................................................................................................1
-tension artrielle ...............................................................................................................................1
- crpitants, dyspne . . ........................................................................................................................1
- saturation artrielle en 02, gazomtrie artrielle ..................................................................................1
- diurse et poids................................................................................................................................1
- signes d'insuffisance cardiaque droite (reflux hpatojugulaire, turgescence jugulaire, hpatomgalie
douloureuse...) ................................................................................................................................1
- signes d'embolies priphriques (neurologiques dficitaires, douleurs de membres,
des fosses lombaires...) ....................................................................................................................1
- ECG rpts ....................................................................................................................................1
- RP rptes.....................................................................................................................................1
- hparinothrapie : hmorragies, TCK, plaquettes ...........................................................................NC

3. L'ECG 48 heures est reproduit ci dessous (ECG 2). Quelle est votre interprtation ? (19)
Rythme sinusal (oubli = 0) ..................................................................................................................4
- avec une extrasystole auriculaire enregistre (toile) ........................................................................NC
' Hypertrophie auriculaire gauche .........................................................................................................3
- Car P en D2>0,12 secondes ; aspect bifide en D2, aspect diphasique en prcordiales droites (V1, V2) .2
' Hypertrophie ventriculaire droite.........................................................................................................4
Car dviation axiale droite (axe QRS > 90') ..........................................................................................2
Car grande onde R en V1 (R/S > 1, en V1 et V2)..................................................................................2
Bloc incomplet de la branche droite (QRS < 0,12 s et > 0,10 s) .............................................................2

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4. Vous dcidez d'un traitement d'entretien par un quinidinique.


a) Quelle(s) prcaution(s) prendre l'introduction de ces mdicaments ?
b) Ces mdicaments ncessitent certaines prcautions d'emploi, ainsi qu'une surveillance de
l'apparition d'effets indsirables. Quels sont les principaux ? (18)
a) liminer les contre indications
- hypokalimie ....................................................................................................................................1
- bloc auriculoventriculaire, bloc de branche, QT long, maladie de l'oreillette ...........................................1
- myasthnie ......................................................................................................................................1
Commencer par un comprim test (oubli = 0) (ex.: Quinidurule) ...........................................................5
- avec surveillance clinique et ECG 2 heures ......................................................................................1
*Suspendre le traitement si
- hypersensibilit/Idiosyncrasie (ruption cutane, fivre, bronchospasme...) . . ......................................1
- allongement du QT > 25 % ................................................................................................................1
- largissement du QRS >25 %............................................................................................................1
- troubles du rythme ou de l'excitabilit (ESV nombreuses, polymorphes ...)........................................... 1
b) Dyskalimie (d'autant que diarrhe et vomissements sont frquents) ................................................1
- NFS-plaquettes (purpura thrombopnique, anmie hmolytique...) ....................................................1
- ECG rguliers ...................................................................................................................................1
Tolrance/Surdosage
- cinchonisme (vertiges, photophobie, diplopie, acouphnes, hypoacousie...) ......................................1
Interactions mdicamenteuses (AVK, digoxine, mdicaments allongeant le QT).................................... 1
Grossesse: inocuit non dmontre ...............................................................................................NC

5. On dcide finalement le remplacement valvulaire par prothse.


a) Quel type choisira-t-on? Justifiez
b) Quels sont les principes de la prise en charge ultrieure de cette patiente ? (21)
a) Mcanique ....................................................................................................................................3
Car
- oreillette gauche dilate (ACFA probable par la suite) ..........................................................................2
- accident ischmique transitoire .........................................................................................................1
- d'o ncessit d'une anticoagulation (quelque soit le type de prothse) ..............................................2
-ge jeune (une prothse biologique dure entre 7 et 15 ans)................................................................2
b) Discuter un traitement antiarythmique...........................................................................................NC
- prophylaxie de l'endocardite infectieuse (oubli = 0) .............................................................................4
- ablation du strilet (oubli = 0), autre mode de contraception.................................................................1
- anticoagulation vie (AVK pour un INR entre 3 et 4,5) (oubli = 0)..........................................................2
- port d'une carte (de porteur de prothse cardiaque)............................................................................1
Exonration du ticket modrateur (demande de 100 % Scurit Sociale) .............................................1
Surveillance vie du fonctionnement prothtique (oubli = 0), de l'anticoagulation (oubli = 0) ..................2