RAPPEL SUR LA FACTURATION DES ACTES DENTAIRES

Les actes dentaires ne peuvent donner lieu à remboursement par la Caisse que si l’assuré
remplit, à la date des soins, les conditions administratives d’ouverture des droits aux
prestations.

Lors de la facturation des actes, le chirurgien-dentiste est tenu de préciser sur la feuille de soins :

⇒ La date des soins

⇒ Le numéro de la dent traitée et (ou) l’acte réalisé (en se servant des indices et coefficients
de la nomenclature)

Dr Pierre QUENOTTE
Chirurgien dentiste - 40117

Elisa DUPONT

03/12/14 24 Z6
03/12/14 24 SC 17
03/12/14 Det SC 12

Z SC
6 29

XXXXXX 3/12/14

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 FACTURATION DES ACTES SOUMIS A DEPASSEMENT D’HONORAIRES : Actes
en SPR, SC 12 ou SC 17 (onlay /inlay/facette) ou TO

Lors de la facturation des actes, le chirurgien-dentiste est tenu de préciser sur la feuille de
soins :

⇒ La date des soins

⇒ Le numéro de la dent traitée et (ou) l’acte réalisé (en se servant des indices et coefficients
de la nomenclature)

⇒ La désignation de l’acte en abrégé : Exemple ON = ONLAY (voir lexique)

⇒ Le numéro de l’ACP s’il y a lieu

⇒ Inscrire la mention E D (Entente Directe) dans motif de dépassement

IMPORTANT :

Le chirurgien-dentiste est tenu d’accompagner la feuille de soins, du devis préalablement

signé des 2 parties, dûment rempli et acquitté à la date du paiement effectué

Ce devis doit suivre le modèle de devis ci-joint, validé en Comité Dentaire Paritaire du 17/09/15
avec désignation exacte de l’acte réalisé, montant à payer et base de remboursement CAFAT

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 FACTURATION DES ACTES PROTHETIQUES NON SOUMIS A ENTENTE
PREALABLE

Lors de la facturation des actes, le chirurgien-dentiste est tenu de préciser sur la feuille de
soins :

⇒ La date des soins

⇒ Pas d’ACP mais indication obligatoire du numéro de la dent remplacée par la prothèse

⇒ La désignation de l’acte en abrégé : Exemple B 4 = Bas 4 dents (voir lexique)

⇒ Inscrire la mention E D (Entente directe) dans motif de dépassement

Dr Pierre QUENOTTE
Chirurgien dentiste - 40117

Jean AIMAR

24/04/15 SPR 60 (PBM)

24/04/15 SPR 35 (34.35.44.45) B 4
24/04/15 SPR 60 (PBM)
24/04/15 SPR 60 (26.25.24.23.12.13.14.15.16) H 9

XXXXXXX ED 30/04/15

IMPORTANT :

Le chirurgien-dentiste est tenu d’accompagner la feuille de soins, du devis préalablement

signé des 2 parties, dûment rempli et acquitté à la date du paiement effectué

Un acte remboursable avec entente directe est un acte pour lequel le dépassement d’honoraires
est autorisé avec tact et mesure

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 FACTURATION DES ACTES HORS NOMENCLATURE

Quand il s’agit d’un acte hors nomenclature réalisé dans une même séquence de soins côtés
à la nomenclature , lors de la facturation des actes, le chirurgien-dentiste est tenu de préciser
sur la feuille de soins :

⇒ La date des soins

⇒ La mention HN avec la désignation de l’acte en abrégé : Exemple LAS = laser ( voir

lexique)

⇒ un devis mentionnant la désignation exacte des actes réalisés (actes côtés à la

nomenclature et actes hors nomenclature) avec montant exact des actes et base de
remboursement CAFAT

Ce devis doit être impérativement signé par les 2 parties, acquitté à la date du paiement
effectué

Dr Pierre QUENOTTE
Chirurgien dentiste - 40117

Mara QUECH

04/12/13 24 DC 16
04/12/13 25 DC 8
04/12/13 HN LAS

DC
24

XXXXXX HN 04/12/2013

IMPORTANT :

Un acte remboursable opposable est un acte sans dépassement autorisé

Un acte hors nomenclature ( HN ) est un acte non remboursable ( NR )

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FACTURATION DES ACTES PRIS EN CHARGE A 100% AU TITRE DE LA LM

Lors de la facturation des actes, le chirurgien-dentiste est tenu de préciser sur la feuille de
soins :

⇒ La date des soins

⇒ Le numéro de la dent traitée et (ou) l’acte réalisé (en se servant des indices et coefficients
de la nomenclature)

⇒ Noter la mention LM dans la colonne origine et cocher les cases « longue maladie et
carnet médical visé (après avoir complété ce dernier)

⇒ Joindre à la feuille de soins l’accord du contrôle dentaire (avis adressé par mail ou par fax)

⇒ La facture est à adresser à la CAFAT pour paiement au chirurgien-dentiste en tiers payant

Dr Sophie DENTE
Chirurgien dentiste - 40118

Vincent TIME

02/12/13 23 Z6 04/12/13 47 SC 15
02/12/13 LM 23 DC 16 04/12/13 LM 25 SC 12
02/12/13 15 SC 12 04/12/13 36 SC 12
03/12/13 17 SC 17
03/12/13 15 SC 15
03/12/13 16 SC 15

Z DC SC
6 16 98
OUI OUI

XXXXXX

Ne pas signer cette case

attestant le paiement

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 LEXIQUE DES ABREVIATIONS

Accord préalable ………………………….. ACP

Hors nomenclature………………………… HN

Non remboursable ……………………….. NR

Longue maladie …………………………… LM

Bas 4 dents………………………….……… B4

Cone Beam………………………………… CB

Détartrage………………………………….. DET

Entente directe……………………………... ED

Facette..…………………………………….. FAC

Haut 9 dents……………………………….. H9

Hors Nomenclature……………………….. HN

IMPLANT IMPL

Inlay………………………………………… IN

Laser………………………………………... LAS

Onlay……………………………………….. ON

Plaque base métallique…………………… PBM

Gingivectomie GIN

Afin de conserver le secret médical dans l’échange du praticien avec la Caisse d’Assurance
maladie, l’abréviation de l’acte est indispensable en lieu et place de la désignation.

Un acte inscrit à la nomenclature générale des actes professionnels, médicalement justifié peut
être non remboursable s’il ne remplit les conditions donnant droit au remboursement.

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