ACTIVITÉ DU CADRE DE SANTÉ HOSPITALIER : ENTRE CONTRAINTE ET

AUTONOMIE

Muriel Guillot

Association de Recherche en Soins Infirmiers | « Recherche en soins infirmiers »

2009/4 N° 99 | pages 133 à 136

ISSN 0297-2964
DOI 10.3917/rsi.099.0133
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ACTIVITÉ DU CADRE DE SANTÉ HOSPITALIER :
ENTRE CONTRAINTE ET AUTONOMIE
Muriel GUILLOT,
Cadre infirmier IFCS
Rapport d’étape de la recherche « En quoi l’activité des cadres de santé hospitaliers est-elle contrainte
ou autonome? » réalisée dans le cadre d’un Master 2 de sociologie.
Conférence présentée lors des J E de l’ARSI en janvier 2009.
Il est présenté ici une démarche de recherche en cours.
Le travail a émergé d’un questionnement récurrent
d’étudiants cadres de santé au début de leur formation1.
Pour préparer le premier suivi pédagogique, les étu-
diants font un point sur leurs expériences profes-
sionnelles puis une auto évaluation de leurs besoins
en formation. Nous réfléchissons ensemble sur des
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pistes de travail de professionnalisation (en tenant
compte de leurs compétences, des contenus de for-
mation et des méthodes proposées). De manière sys-
tématique, ils évoquent des difficultés dans leur exercice
professionnel (la majorité a fait fonction de cadre) à faire
des choix, à se positionner, à prendre ou à mettre en
œuvre des décisions en tant qu’acteur de proximité dans
un contexte mouvant. Ils recherchent un étayage
méthodologique et une posture réflexive sur leur pra-
tique afin de pouvoir se situer dans l’organisation et gérer
les activités. Ils interrogent les limites de leurs fonctions.
Ce questionnement est à mettre en perspective avec
le fait qu’aujourd’hui, les cadres hospitaliers, qui
englobent les cadres de santé, font l’objet d’atten-
tions particulières de la part du ministère de la santé
français. Selon un premier constat de ce dernier, ils
interviennent trop tard dans les décisions et leur acti-
vité n’est pas visible.
La mission du sociologue De Singly a pour objectif
de mener une réflexion sur le rôle, la place et la fonc-
tion des cadres. Il s’agit de mobiliser ces acteurs dans
les réformes afin qu’ils soient porteurs de change-
ment selon deux axes forts: la recherche d’efficience
1 Il s’agit d’une formation de neuf mois portant sur le management, la pédagogie et la santé publique amenant
au diplôme cadre de santé.
2 Eugène Enriquez, La clinique du pouvoir, Ramonville Saint-Agne, Editions Eres, 2007, p. 78
avec réduction des dépenses publiques et logiques
de résultats, et la décentralisation. L’enjeu est souli-
gné par Lucien Sfez. [Critique de la décision, 1992]
« La création est continue et dans la moindre par-
celle d’exécution une politique entière peut échouer
ou réussir ».
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Or il n’existe pas d’organisation sans système de pouvoir.
Le changement, apprentissage de nouvelles formes
d’actions collectives, de nouveaux jeux, nécessite une
rupture avec les anciens jeux. Ces jeux supposent une
marge de liberté, quelque soit la contrainte. Les
acteurs jouent avec leur marge d’incertitude, source
d’opportunités; ces jeux sont régulés par des rapports
de pouvoir. Pour Eugène Enriquez, « le pouvoir est
occulté par l’autorité et l’autorité par la décision ».2
Dans ce contexte, je tente de comprendre comment
les cadres de santé hospitaliers, en interaction, dans
leur activité, avec les autres membres de l’institution,
réalisent leurs missions. En effet « La diversité des
personnes et des situations qu’il (le cadre de santé)
peut croiser le met en permanence en situation de
choix pour son engagement ». [Bourret, 2006, p 74].
C’est donc à travers la construction de ceux-ci que
les jeux se révèlent.
Méthodologiquement, l’approche est celle de la socio-
logie des logiques d’action. Le champ disciplinaire
d’analyse n’est pas complètement prédéterminé,
même si l’orientation épistémologique est celle de la
sociologie des organisations. L’abord par les prises de
décision permet de repérer les marges de manœuvre
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et les stratégies des cadres, sans délimiter d’emblée le
cadre théorique. La décision est une porte d’entrée
« technique » qui s’interroge conceptuellement à travers
la linéarité, la rationalité et la liberté. J’envisage les pro-
cessus de décision comme des logiques d’action à
l’œuvre ; action organisée et coordonnée qui n’est pas
envisagée comme un acte isolé mais comme un construit
social. L’acteur est engagé dans un système d’action
concret au sens de Crozier et Friedberg: « Un système
d’action concret est un ensemble humain structuré qui
coordonne les actions de ses participants par des méca-
nismes de jeux relativement stables et qui maintient sa
structure, c’est à dire la stabilité de ses jeux et les rap-
ports entre ceux-ci, par des mécanismes de régulation
qui constituent d’autres jeux ».
L’outil est le récit d’activité. A partir du discours « narra-
tif » des cadres de santé, émergent des schèmes d’action
traduisant les logiques constituant la toile de fond de l’ac-
tivité de l’acteur, son espace de jeu. Ces logiques d’acteurs
sont sous tendues par des logiques d’action. L’acteur est
mis en scène, il est contraint par le système d’activités
dans lequel il est, et vis-à-vis duquel il se positionne. Les
logiques d’action révèlent « En quoi l’activité des cadres de
santé hospitaliers est contrainte ou autonome? ». C’est
une démarche descriptive et compréhensive.
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Cette question est travaillée à travers quatre hypothèses:
• La rationalité du cadre de santé s’exerce dans l’articu-
lation des contraintes et dans une recherche d’équilibre
entre rentabilité et qualité des soins. Elle révèle sa capa-
cité en situation à développer des combinatoires de res-
sources et d’opportunités, et à jouer sur des tempora-
lités différentes qui lui permettent d’ajuster les actions.
Cet ajustement s’élabore dans l’action.
• La place du cadre de santé d’unité de soins au sein de
l’organisation et ses liens avec les différents collectifs,
peut lui permettre de différencier les enjeux, de dis-
cerner les interactions, de définir des priorités et d’être
ainsi en position de proposer des actions.
• L’autorité du cadre repose sur sa capacité à être un
acteur stratégique. Elle s’inscrit dans le jeu des alliances.
• Les prises de décision du cadre de santé sont sous ten-
dues par des logiques d’action
Pour limiter l’approche en regard des exercices profes-
sionnels variés, j’ai retenu la population des cadres de santé
hospitaliers d’un même hôpital de la région Rhône Alpes. De
même, l’abord par les situations professionnelles nécessite
de prendre en compte le contexte socio historique
spécifique.
Les établissements publics comptent 3,1 % de cadres de
santé parmi leurs actifs, pour 1,8 % dans les établisse-
ments privés non lucratifs et 1,5 % dans le secteur privé
lucratif (DREES, 2003). Le taux de féminisation de l’en-
cadrement du personnel soignant est de 81 %.
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J’ai donc interrogé dix cadres de santé diplômés, d’un site
hospitalier psychiatrique (7 femmes et 3 hommes). La
population des cadres de santé du site étudié est de 56
personnes (dont trois cadres de nuit). dans un ratio H-F
similaire. La nouvelle gouvernance sur le site s’est tra-
duite dans une organisation en pôle selon des catégories
de population accueillie (psychiatrie adulte, pédo psy-
chiatrie, géronto psychiatrie, pathologies « lourdes »,
structures médico-sociales et d’autres plus spécifiques en
prise en charge).
J’ai pu conduire des entretiens pour six d’entre eux.
Ces entretiens ont été réalisés individuellement sur
leur lieu de travail, dans ou hors unité de soins, ils ont
été enregistrés et retranscrits (durée 1h30 à 2h30).
L’analyse de contenu consiste à repérer les schèmes
d’action et les régularités. Dans un deuxième temps,
j’ai essayé de constituer un groupe cadre, composé
des personnes interviewées, auquelles je soumettais les
premiers résultats. La première fois, j’ai pu réunir trois
cadres puis six sur un deuxième entretien collectif.
Ils se sont déroulés dans une salle isolée et ont été
enregistrés (1h30). J’ai animé la prise de parole et laissé
à chacun la possibilité de s’exprimer tout en facilitant
l’interaction entre les personnes. Il s’agissait de leur
soumettre (comme le suggère Duchesne et Haegel dans
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la conduite d’entretiens collectifs) les résultats. Ils ont
fait l’objet d’une discussion, et ont été complétés par les
participants.
Dans cette démarche, je n’ai pas orienté le discours sur
une activité précise. J’ai demandé aux cadres de me
décrire une situation récente de prise de décision. Pour
certains interviewés, il a été parfois difficile de sortir
d’un discours généraliste. Il m’a fallu relancer sur
l’aspect concret en leur demandant de visionner la
scène. Certains ont relaté plusieurs situations.
Pour les cadres interrogés, être présents physiquement
dans les unités est un enjeu pour faire du management
de proximité, une véritable gageure d’autant plus com-
plexe que le cadre a des unités différentes à gérer. C’est
une des conditions pour pouvoir engager leur action.
Celle-ci s’organise sur des thématiques d’activité dont :
• La gestion des flux : admissions (l’implication dans le
recrutement des patients) et sorties,
• L’ajustement des effectifs et des compétences à la
charge de travail,
• Les synthèses cliniques,
• L’analyse des pratiques professionnelles,
• La mise en place et ou conduites de projets,
• La gestion des conflits.
Dans les propos, on relève des temporalités fortes qui
rythment les activités du cadre : « le lundi ce n’est pas
un jour comme un autre », « la clôture du budget » etc.
Elles sont révélatrices des modes d’organisation.
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Parmi les premiers éléments émergents des situa-
tions de décision décrites, certains facteurs semblent
intervenir de manière prépondérante dans la façon
de gérer les activités et dans les choix qui sont faits.
Facteurs influençant les stratégies des cadres :
• Le réseau social. Exemples: connaître des membres
de la direction par des activités syndicales, asso-
ciatives, par des groupes de travail, connaître les
médecins extra hospitaliers …..
• La question de l’appartenance et de la place dans
l’institution (identité individuelle et collective) :
Ancienneté, études infirmières sur le site…
• L’alliance avec les médecins (projets, positionnement
vis-à-vis d’un agent, choix des patients).
• La connaissance de la clinique prépondérante dans
l’unité (poids dans la décision par exemple/conduite
à tenir par rapport à un patient, mise ou sortie d’iso-
lement).
• La violence (veille, organisation,…pour prévenir la
crise ou la contagion).
• Les réformes et leurs contextes (la mise en place de
la tarification T2A qui entraîne une pression par rap-
port aux DMS).
• Leur rapport à la règle (exemple : cigarettes,
urgences).
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DE MANIÈRE SYNTHÉTIQUE,
JE VOUS PRÉSENTE
QUELQUES RÉSULTATS QUI
FERONT L’OBJET D’UNE
ANALYSE THÉORIQUE PLUS
POUSSÉE DANS LA SUITE DU
TRAVAIL:
L’Activité des cadres : des choix
entre rentabilité et qualité.
L’étude des décisions dans les activités montre une
rationalisation de l’activité par un « management des
ressources humaines » au niveau de la gestion des
effectifs et des compétences et au niveau du flux des
patients (« tri » dès le recrutement)
La recherche de solutions en personnel se fait à l’inté-
rieur des collectifs plus ou moins élargis (équipe,
groupe de travail, pôle, DRH). Les ressources sont
mobilisées d’abord dans la proximité. Dans l’interac-
tion se jouent les positions et les liens des cadres avec
l’équipe, le cadre supérieur du pôle, et les médecins.
Pour gérer les flux patients, la logique repérée est celle
du : « patient attendu ou le bon patient à la bonne
place ». Le choix du recrutement des patients n’est pas
libre, il répond à des critères de sélection. Le choix se
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ENTRE CONTRAINTE ET AUTONOMIE
fait sur la clinique et le collectif (capacité à intégrer des
groupes), c’est-à-dire à la fois sur des éléments de la
maladie mentale et de la socialisation.
La rationalisation du mode de recrutement (donc de
l’activité) induit une tendance à linéariser (formalisa-
tion en étapes découpées du processus). Le cadre
influe par sa présence, par son rôle d’animateur sur
les décisions lors de temps stratégiques. Concernant
cette activité de recrutement, les cadres occupent une
position d’interface entre médecins, équipe, patients
et famille avec un rôle de leader et de porte parole de
l’équipe mais ils ont aussi un rôle de cadrage législatif
et réglementaire.
L’alliance avec le médecin: un enjeu pour le position-
nement du cadre.
Dans toutes les situations, l’appui du médecin légi-
time les choix et les positions tenues par le cadre
vis-à-vis des agents comme des directions. La négo-
ciation, que ce soit dans un groupe pluridisciplinaire
ou en individuel, est conduite par le cadre.
Contrairement à l’étude d’Ivan Sainseaulieu, les
cadres interrogés ne trouvent pas la coopération
absente ou insuffisante. Elle passe par la reconnais-
sance par les médecins des compétences cliniques
de l’équipe (ici, il s’agit surtout d’infirmiers) et de la
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légitimité du cadre comme porte parole et leader
manager de l’équipe. Dans le discours, la répartition
des activités se fait à partir de la notion de respon-
sabilité et des champs de compétences. Il s’agit du
rôle de chacun et du partage de territoire. La coopé-
ration est jugée vitale pour les cadres dans ce
contexte socio-économique, mais aussi en regard de
la spécificité du soin en psychiatrie. Néanmoins, cette
coopération fait l’objet d’une régulation sociale, de
construction de règles communes, nécessitant de
négocier les territoires. Les médecins ont testé cette
alliance et le positionnement des cadres dans un
conflit avec la direction. Ils ont exercé une pression
forte (ressentie comme violente) sur ceux-ci pour
qu’ils prennent parti contre la hiérarchie adminis-
trative, ce que n’ont pas fait les cadres. Les positions
des médecins, selon certains cadres interrogés, ont
« mis gravement en danger la relation de confiance ».
Ils sont passés d’un mode négociation/coopération
à un mode de négociation/compétition. Malgré leur
opposition, certains médecins ont dit que les cadres
avaient tenu leurs positions et que c’était légitime,
qu’eux avaient tenu les leurs.
La clinique source de pouvoir.
Les cadres définissent la répartition des activités entre
médecins et équipe paramédicale (ici IDE), concernant
les champs de responsabilité de chacun. Ils cherchent
à développer le rôle et les compétences des infir-
mières, à leur permettre de repérer à d’assumer leur
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rôle concernant la clinique. Pour ces cadres, leur expé-
rience clinique en psychiatrie est reconnue par l’équipe
et par les médecins.
C’est un atout important qui permet de négocier les
activités (recrutement du patient, nouvelle organisa-
tion, etc…) et qui leur donne du pouvoir (« la clinique
donne plus de pouvoir que l’école de cadres »).
Les cadres exercent un rôle de contenant : Ils cher-
chent à protéger leurs équipes des pressions
institutionnelles mais aussi de celles qui sont liées direc-
tement aux patients et à leurs familles. Ils servent
d’intermédiaires dans certaines négociations pour por-
ter les projets et les faire budgétiser.
Le cadre de santé a un rôle de
traduction.
C’est sa capacité à traduire les projets, la règle qui lui
permet de donner du sens à l’action. Les activités de
rattrapage (comme les nomme Paule Bourret) sont
parties intégrantes du travail du cadre de santé. Il s’agit
d’ajustements, de régulations qui permettent de
« débrouiller » un certain nombre de situations, ceci
afin que l’activité du service puisse continuer. Lucien
Sfez les distingue des décisions de routine.
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La recherche de conditions de sécurité et de qualité
pour les patients et pour l’équipe est une préoccupa-
tion forte en terme de responsabilité. Dans un contexte
de pénurie en personnel et de restrictions budgétaires,
cela devient source de tension entre la gestion et la cli-
nique. Le cadre est amené à faire des choix entre sani-
taire et social. Si le patient est stabilisé du point de vue
de la clinique, le cadre peut être amené à faire pression
pour sa sortie, même si sa situation sociale est précaire.
Il est amené aussi à réguler les « passages à l’acte »
verbaux ou physiques en recadrant le patient ou la
famille si besoin, en participant avec eux à des « mises
en isolement », etc...
Liens entre la trajectoire
professionnelle et le réseau social.
Je retrouve dans les entretiens une interdépendance qui
irait dans le sens trajectoire professionnelle et réseau.
La trajectoire professionnelle semble induire le type
de réseau. Elle est impactée par les choix, en particu-
lier celui du métier, du lieu d’exercice, de son engage-
ment dans différents collectifs. La proposition inverse
existe aussi chez certains cadres : le type de réseau
induit la trajectoire professionnelle. Lors de leurs tra-
jectoires professionnelles, les enquêtés ont côtoyé,
fréquenté des collectifs différents et ont noué des rela-
3 Putnam cité par Pierre Mercklé, Sociologie des réseaux sociaux, Editions La Découverte, Paris, 2004, p. 54
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tions sociales qui constituent un réseau. L’appartenance
à ses différents collectifs permet de développer un
capital social (au sens de Putnam), de tisser un lien
social participant au maillage institutionnel, et ceci dans
le temps et au cours des trajectoires des acteurs. Le
capital social est selon Putnam constitué par les
normes et les réseaux qui facilitent la confiance, la
coopération, et l’action collective3, vision macro qui
fait du capital social un bien public qui n’est pas la pro-
priété d’un acteur mais réside dans la structuration
des relations sociales.
Cette approche ne me satisfait pas complètement, ainsi
que le pense Pierre Mercklé, car elle néglige le fait que
le capital social « parce qu’il est un bien public,il consti-
tue une ressource dont le contrôle est complexe et
suscite donc des stratégies individuelles organisées
autour de son utilisation ». Ces implications micro
sociologiques sont prises en compte par Coleman. Ce
qui est le cas de mes enquêtés.
Discussion
Les résultats m’orientent vers une logique d’action: la
territorialisation (comme construction de règles
sociales) et la théorie de la régulation sociale, avec dans
les relations sociales, la clinique comme enjeu de pou-
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voir et d’identité.
Ils révèlent aussi l’intelligence stratégique du cadre à
constituer et mobiliser son réseau à travers différents
collectifs. Pour Boltanski et Thévenot, « les acteurs
sociaux s’avèrent capables de mobiliser des compé-
tences, des cadres ou des répertoires différents en
fonction de la situation sociale dans laquelle ils se trou-
vent ». Ces auteurs mettent en perspective le carac-
tère pluriel et multidimensionnel de l’action sociale. Ils
identifient six registres de justification publique: civique,
industrielle, domestique, opinion, marchande, inspi-
rée. Ces registres peuvent être combinés. Ils corres-
pondent à des principes de justice mais aussi à des
mondes d’objets et d’institutions participant à la régu-
lation des polémiques.
Pour conclure
La recherche n’est certes pas encore terminée, ce déve-
loppement théorique devrait me permettre d’élaborer
des réponses aux hypothèses de travail posées. Les
résultats doivent faire l’objet d’une « validation » par les
cadres du site. Ce travail devrait être reconduit dans un
autre contexte socio-historique pour une comparaison
possible des similitudes et des différences sur la ques-
tion traitée. Elle serait à mettre en lien avec les études
faîtes sur le travail des cadres et sur leurs identités.