UTILISATION DE PARAMÈTRES ERONNÉS

AU DÉCOLLAGE

DGAC - 21 octobre 2008

François Donin
Conseiller spécial Transport aérien
PREMIER INCIDENT GRAVE: JUILLET 2004
• Juillet 2004 / A340-300
• Vol de 11h 35
• Masse décollage prévue de 269 t
proche du MTOW (271 t). M réelle 265 t
• Toucher de fuselage
• Insertion dans le FMGS d’une valeur
proche du ZFW. Erreur de 100 t :
• Poussée réduite
• Vr = -22 kt (= VMCA) et V2 = -24 kt
• ITA n° 4 de juillet 2006
SECOND INCIDENT GRAVE: DÉCEMBRE 2006
• Décembre 2006 / B 747- 400
• Vol sur les Antilles
• Masse décollage prévue de 341 t
• Toucher de fuselage + vibreur manche
• Insertion dans le BLT de la ZFW à la
place de la TOW. Erreur de 99 t :
• Poussée réduite (T° fictive de 58 °C)
• Vr = -32 kt et V2 = -29 kt
• Rapport: Bulletin de TP de janvier 2007
 AUTRES ÉVÉNEMENTS DANS LE MONDE

• 01/1990 : toucher de fuselage d’un B 757 à New York

Erreur de 30 kt
• 08/1999 : arrêt-décollage d’un B 767 à Copenhague
Erreur de 33 kt
• 12/2001 : toucher de fuselage d’un B 747-F à Anchorage
Erreur de 45.4 t
• 06/2002 : toucher de fuselage d’un A330 à Francfort
Erreur de 30 kt
• 03/2003 : toucher de fuselage d’un B 747 à Johannesbourg
Erreur de 121 t
AUTRES ÉVÉNEMENTS DANS LE MONDE

• 03/2003 : toucher de fuselage d’un B 747 à Auckland

Erreur de 100 t
• 09/2003 : décollage sans conséquence d’un A321 à Oslo
Erreur de 30 kt
• 09/2004 : perte de contrôle d’un B 747-F à Halifax
Erreur probable de 100 t. Décès des 7 membres d’équipage
• 08/2005 : toucher de fuselage d’un A340 à Shangaï
Erreur de 25 kt
• 07/2006 : décollage sans conséquence d’un ERJ 190 à
Edmonton. Erreur de 12 kt
 LE CONTEXTE

- 2 incidents graves en France en 2004 et 2006

- 10 autres événements dans le monde depuis 1990
dont 1 accident mortel

- Causes communes : erreurs importantes non détectées

sur les paramètres de décollage (masse, poussée,
vitesses)

- Caractéristiques : erreurs indépendantes du type avion,

de la compagnie, des systèmes et des méthodes…
 UN GROUPE DE TRAVAIL MIXTE
• Constitution :
Au sein du BEA le 23/02/2007
Elargi le 21/05/2007

• Membres :
BEA
DGAC (DAST – DCS/PN)
AIR FRANCE
CORSAIRFLY
LAA (Etude FH financée par le BEA et la DGAC)

• Fonctionnement :
Réunions de point mensuel
Apports extérieurs ponctuels
 OBJECTIFS DU GROUPE DE TRAVAIL
• Etudier la phase « préparation et départ du vol »
sous l’aspect FH

• Analyser les processus d’erreur

• Apporter des réponses concrètes

Recommandations de sécurité

• Réaliser un rapport en français et en anglais

• Respecter un délai raisonnable

Fin 2007
 PHASES DE L’ÉTUDE
1. Valider la liste d’événements :
10 retenus
2. Effectuer un état de l’art :
Recherche de publications FH sur le sujet
3. Réaliser une inspection ergonomique des systèmes :
Manipulations sur simulateurs de vol
4. Analyser les rapports d’enquêtes sous l’aspect FH :
Réalisation de fiches de lecture (méthode FRAM)
5. S’informer des évolutions des systèmes embarqués :
Envoi d’un questionnaire aux constructeurs
6. Réaliser une enquête auprès de pilotes :
Envoi d’un questionnaire dans une compagnie
7. Observer le travail en équipage :
réalisation de 14 vols d’observation (A320, A330, B747, B777)
DÉMARCHE D’ANALYSE DES ÉVÉNEMENTS

• Fiche de lecture par incident :

- Fonctions intervenant dans le calcul des paramètres de décollage,
- Déviations associées,
- (Non) récupération,
- Facteurs contextuels.

• Tableau synthétique de la propagation des données

erronées.

• Modélisation des fonctions à l’aide de la méthode FRAM

(Functionnal Resonance Analysis Method, Erik Hollnagel, 2004)

• Analyse critique des barrières existantes et proposition

de nouvelles barrières
 CONCLUSIONS DE L’ÉTUDE
17 constats établis :
• Erreurs fréquentes, généralement détectées (méthodes
personnelles et empiriques)
• Erreurs proviennent des fonctions calcul des paramètres de
décollage ou saisie des vitesses dans le FMS mais pas de la
fonction saisie de masse dans le FMS
• Plusieurs cas de saisie de la ZFW à la place de la TOW
• Saisie de masse est déterminante (poussée et vitesses)
• Nombreuses saisies perturbées (interruptions de tâches) et sous
forte pression temporelle
• Contrôle des données inefficaces (contrôle de la saisie et pas de
la valeur)
• Pas de comparaison entre Etat de charge, «Carton» et FMS
• FMS trop «permissifs» (vitesses incohérentes, hors limitations…)
• …
 PUBLICATION DU RAPPORT

• Rapport de 120 pages :

UTILISATION DE PARAMÈTRES ERRONÉS AU DÉCOLLAGE

USE OF ERRONEOUS PARAMETERS AT TAKEOFF

• Diffusion :

- Site du BEA : www.bea.aero

- E-mail : homologues étrangers, correspondants & abonnés
- Relais : AEROSAFETY, septembre 2008 (flightsafety.org)
Compagnies : Groupe Flight Safety de l’IATA,
Alliances,
OSV, Bulletins SV, etc.
RECOMMANDATIONS DE SÉCURITÉ DU BEA
Envoi au directeur de la DGAC le 21 avril 2008

Actions complémentaires : formation, procédures, systèmes

Première recommandation :
… le BEA recommande que :
La DGAC s’assure que les exploitants français :
1. Sensibilisent leurs pilotes et le personnel au sol concerné
sur les processus d’erreurs spécifiques au départ du vol, la
dégradation des performances et les risques liés à
l’utilisation de paramètres erronés pour le décollage,
2. Ont bien mis en place des procédures robustes d’élaboration
et de validation par l’équipage de conduite des paramètres
utilisés pour le décollage.
RECOMMANDATIONS DE SÉCURITÉ DU BEA
Seconde recommandation :
… le BEA recommande que :
- La DGAC se rapproche de l’AESA et de la FAA pour faire
évoluer les normes de certification afin que les calculateurs
de paramètres prévoient des systèmes de refus ou d’alerte
de l’équipage en cas d’insertion de données incohérentes,
manifestement erronées ou trop éloignées des valeurs
usuelles.
Rappel de la recommandation n° B2004 / 004-02 émise le 15
décembre 2004 suite à l’accident d’un B 727 à Cotonou et
demandant l’évolution de «… la règlementation de
certification de façon à assurer la présence, sur les avions
commerciaux de nouvelle génération destinés à être utilisés
pour les vols commerciaux, de systèmes embarqués de
détermination de la masse et du centrage, ainsi que
l’enregistrement des paramètres fournis par ces systèmes».
 LES SUITES…

Réponse préliminaire du directeur général de l’aviation civile en

date du 29 septembre 2008 :

- Première recommandation : prise en compte des deux points

évoqués (formation et procédures)

- Seconde recommandation : transmission de l’étude à l’AESA

pour «inciter les constructeurs à porter une grande attention
sur les systèmes permettant d’alerter l’équipage en cas de
données incohérentes pour le décollage».

- Information sur une circulaire de la FAA pour certifier les

équipements embarqués de détermination de masse et
centrage, un des moyens possibles permettant de déceler les
erreurs d’insertion des données critiques pour le décollage .
 DES QUESTIONS ?

Merci de votre attention

 FONCTION GÉNÉRIQUE FRAM
(Functionnal Resonance Analysis Method, Erik Hollnagel, 2004)

P réconditions P C C ontrôle

Input I Fonction
O O utput

R essources R T Tem ps

Formalisme FRAM
I : Input ou données d’entrée, ce qui est utilisé ou transformé pour produire le résultat (output),
O : Output ou données de sortie, ce qui est produit par cette fonction. Constitue le lien avec les fonctions
ultérieures,
P : Pré-conditions, c’est-à-dire les conditions requises pour cette fonction soit réalisée,
C : Contrôle, ce qui supervise ou adapte la fonction,
T : Temps disponible pour réaliser la fonction,
R : Ressources, ce qui est nécessaire ou consommé pour traiter la donnée d’entrée (input).
 EXEMPLE : CALCUL DES PARAMÈTRES

⇒ Report TOW (état de charge définitif) CDB/PF sur carton

⇒ Contrôle différence TOW prise en compte et TOW réelle (<4t)
⇒ Masses connues ⇒ Contrôle avec vitesses FMS proposées
⇒ Conditions connues P C ⇒ Contrôle du support
⇒ Piste connue ⇒ Contrôle des conditions de la piste
⇒ Contrôle des données d’entrée
⇒ Contrôle mental des données d’entrée
⇒ ZFW prévi (dossier) + ⇒ Comparaison avec estimation de V2 antérieure
carburant
⇒ ZFW définitif (OPS) +
carburant Calcul des ⇒ Carton PPV avec V1, Vr, V2 + données d’entrée
⇒ ZFW définitif (état de charge) ⇒ Ecran laptop
+ carburant I paramètres O ⇒ Impression ACARS avec V1, Vr, V2 + données d’entrée
⇒ TOW prévi (dossier de vol) ⇒ Classeur ouvert
⇒ TOW défiinitif (état de charge) ⇒ Dossier de vol avec vitesses reportées
er
⇒ TOW définitif (1 état de
charge)

er
⇒ 1 calcul à la PPV
⇒ CDB ⇒
e
2 calcul à la PPV (prévision changements piste et/ou conditions)
⇒ OPL T ⇒ Calcul dans le cockpit
⇒ PF R ⇒ Etat de charge reçu
⇒ PNF ⇒ Entre 60 et 16 minutes avant le décollage (calcul en cockpit)
⇒ ACARS
⇒ Logiciel PPV
⇒ Laptop
⇒ Classeur
⇒ PDA
⇒ Etat de charge
⇒ Dossier de vol
⇒ Imprimante
 EXEMPLE D’ERREUR SUR LE CARBURANT

Plan vol dˇ fini, Bon de carburant, C harge c onnue, carb urant calculˇ C D B, O PL, dossier d e vol
charge prˇ visionnelle connue instrument, PNT, FMS
P C P C

Plein de O btention de
Carburant total voulu, carburant la loadsheet
I Carburant bord
à C harge, M asse vid e,
carburant prˇ sent O Carburant I
bord carburant total voulu O loadsheet

R T
PNT, pompiste Avitaillement en deux temps, temps de R T
remplissage incompressible

Lien erroné entre plein de carburant et obtention de l’état de charge

 Charge connue, carburant calculé CDB, OPL, dossier de vol
1/11 Pb de Crosscheck, PF/PNF, FCU,
Instrument/FMS/carton,
Manuel P C
Permanence de l'affichage
Confusion Calcul des vitesses effectué P C jusqu'au décollage
ZFW/TOW
Obtentio
Charge, Masse à vide, n de la Affichag
I V1, Vr, V2 calculées
carburant total voulu loadsheet
I e des
loadshee O O Vitesses affichées

t vitesses

PF, PNF, FMS, anémomètre, R T

Pression temporelle éventuelle
R T (retard)
Personnel sol Embarquement terminé

Charge connue, carburant décidé

Plan vol défini, Bon de carburant, P C
charge prévisionnelle connue instrument, PNT, FMS 9/11 erreurs de
P C
calcul
Réalisatio
Plein de TOW(Loadsheet)
T n du
Carburant total voulu, I carbura O carton édité V1, Vr, V2
carburant présent O Carburant à bord O carton de calculées
nt W
décollage

R T R T 2/11 erreurs de
PNT, pompiste Avitaillement en deux temps, temps de Acars, Manuel, …
remplissage incompressible Laptop saisie
(1/11 pour Vr)

Charge connue PF+PNF avec la

loadsheet contrôle
P C Carton vérifié OPL, CDB avec le
GWT
carton, vitesses
P C

Saisie
Masse loadsheet I masse O ZFW Plein de carburant effectué, PF+PNF Saisie
Loadsheet obtenue et validée Vitesse carton
FMS P C
I vitesse O V1, Vr, V2
s FMS
R T
OPL Double saisie (saisie provisoire) Calcul
ZFW, FOB R T
I des O V1ref, V2ref, Vrref OPL Saisie tardive / TO, changements
vitesses tardifs
par
FMS 11/11
R T
FMS équipé en Calcul immédiat, évolution en fonction
(10/11 Vr
fontion du du GWT fausses)
l ld
 VOLS D’OBSERVATION
FONCTION CALCUL DES PARAMÈTRES
Aspects temporels calcul des paramètres

5-B747-FDF-

6-B747-FDF-

5-B747-PTP-

CDG-AMS
CDG-BKO

AMS-CDG
ORY-SXM
CDG-BEY

CDG-BEY

ORY-FDF
BEY-CDG

BEY-CDG

SXM-FDF
ORY

6-B747-

4-A320-

4-A320-
PTP

ORY
2-B777-

7-A330-

1-B777-

1-B777-

2-B777-

5-B747-
6-B747-
00:00
00:30
01:00
01:30
02:00
02:30
03:00
Carton BLT ou classeur

Arrivée cockpit Roulage

1er calcul des paramètres 2ème calcul (éventuel) des paramètres
Estimation V2 Bloc départ
 DONNÉES MANIPULÉES
Données manipulées (lues à haute voix, écrites, insérées)
Carburant

Quantitié coulée
Quantité à bord
Vitesses
Masse

Charge
GRWT

TOW

V1ref

V2ref
ZFW

Vrref
FOB

V1

V2
Vr
0:00:00
Temps avant le décollage réel

0:28:48

0:57:36

1:26:24

1:55:12

2:24:00

2:52:48