Service de réanimation polyvalente A1

Protocoles
diagnostiques et
thérapeutiques
d’usage quotidien
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Postopératoire chirurgie coronarienne

Chirurgie de revascularisation coronarienne.

Patient ASA III

Traitements pré-opératoires : antiagrégants, IEC/ARA II- ß-bloquants- diurétiques, statine

Gestion pré-opératoire des traitements :

Aspirine, statine, bb- : maintien

Diurétique : arrêt 24 h avant

IEC/ARA2 : au cas par cas

Perop :

Décubitus dorsal

Monitorage : PVC, PA invasive, T° centrale, diurèse

Sortie CEC sous vasopresseurs et/ou inotropes en fonction de l’état HD

Postopératoire immédiat :

Installation

Analgésie par morphine IV et SC, paracétamol, néfopam.

BBC+troponine

Gazométrie postopératoire

ECG postopératoire : à comparer à l’ECG préopératoire

Rx thorax

ETT postopératoire : anomalies morphologies et dynamiques

Surveillance : Diurèse, drains, cardioscope, SpO2, PVC, PA

Si gazométrie et ETT satisfaisantes : Tube en T puis extubation si bonne tolérance.

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Gestion post-opératoire des traitements :

Aspirine 250 mg IVD à H6

HNF prophylactique à H6 si pas de saignement

Statine le soir ; simvastatine 40 mg

ß-bloquants : reprise le lendemain si pas de dysfonction VG, amiodarone si dysfonction VG

Sevrage progressif des drogues

Autres :

Analgésie multimodale (EVA <3)

VNI prophylactique, spirométrie incitative+++

Complications à guetter :

Hémorragie : cinétique des drains, état HD

Troubles du rythme : ACFA  amiodarone, CEE

Trouble de conduction : électroentraînement épicardique

Défaillance HD : support HD  ECG+ETT

Ischémie myocardique : remaniement électrique

Respiratoire : atélectasie, épanchement pleural, OAP, TRALI

Rénale : AKI
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Prise en charge post-opératoire en traumato-orthopédie

1-Installation :
1-Monitorage:

• Fréquence cardiaque, Pression artérielle invasive,

Saturation pulsée en oxygène
• Température, glycémie capillaire

2-Paramètres ventilatoires:

• Vt : 6 – 8 ml/kg,
• FR: 12 cpm,
• PEP: 5 cmH2O, Pplat: 30 cmH2O,
• FiO2 à 50%

3-Réalisation :

• Gazométrie artérielle
• Un bilan biologique complet (NFS, hémostase, fonction
rénale, électrolytes

4-Objectifs après installation :

• Normothermie, FC< 100 Bpm, PAM > 70 mmHg,

Sa02p :95%.
• PaO2 : 120 mmHg, PaCO2 : 35 – 45 mmHg, pH : 7,35 –
7.45, HCO3-: > 20
• Hémoglobine : > 8g/dl.

2-Critères d’extubation :

 Neurologiques :
• Réveil complet,
• Surélévation de la tête > 5s,
• Exécution des ordres,
• Absence de complication neurologique
 Respiratoires :
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• Gazométrie artérielle satisfaisante,

• Tolérance d’une séance de tube en T > 30 min.
• FR < 20 cpm. Rapport PaO2/FiO2 > 200
 Normothermie
3- Fiche de traitement :

 Analgésie multimodale : paracétamol, néfopam et titration morphinique. Infiltration cicatricielle

par KT ou bloc.
 Protection gastrique
 Surveillance de la glycémie par 4heures
 Ration de base ( 2 g de NACL+1g de KCL+1g
Mg+1gca)
 Réhydratation en fonction de l’état hémodynamique
 Thromboprophylaxie par HBPM dose préventive si FR
normale sinon HNF à la SAP .
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Gestion postopératoire des patients opérés pour tumeur cérebrale :

Chirurgie d’exérèse tumorale.

Patient ASA II/ ASA III

Traitements pré-opératoires : anticonvulsivants, corticothérapie, autres en fonction du terrain

Importance du GCS et de la symptomatologie préopératoire pour guider le réveil et l’extubation

Gestion pré-opératoire des traitements :

Maintien des antiépileptiques avec prise matinale le jour du geste.

Prise matinale corticothérapie

Perop :

Décubitus dorsal si tumeur sus-tentorielle, décubitus ventral si FCP

Monitorage : PA invasive, KT central fémoral, T° centrale, diurèse.

Entretien par propofol AIVOC

Chirurgie à haut risque hémorragique

Réduire l’HTIC préopératoire :

 Osmothérapie : Mannitol 1g/kg (Mannitol 10% 1 flacon et demi) ; Sérum salé

hypertonique (SS3% : 100cc).
 Dérivation lombaire externe : rarement

Assurer une PPC optimale avec recours aux vasopresseurs avant ouverture de la dure-mère

Postopératoire immédiat :

Installation

GCS <10  sédation ; GCS>13  réveil ; GCS entre 10 et 13 au cas par cas

Transfert sous clonazepam/phenobarbital IVSE si convulsions préopératoires

Surveillance des pupilles

TDM cérébrale si anomalie pupillaire ou incident peropératoire

BBC
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Surveillance : Diurèse, glycémie capillaire (diabète insipide : polyurie, hyperglycémie,

hypernatrémie), SpO2, , PA

Tube en T puis extubation après réchauffement et réveil complet si bonne tolérance.

Gestion post-opératoire des traitements :

Valproate de sodium et clobazam si convulsions préopératoire

Valproate seul si pas de convulsions

Corticothérapie : méthylprednisolone 2mg/kg/8h

Autres :

Analgésie multimodale (EVA <3)

VNI prophylactique, spirométrie incitative+++

Complications à guetter :

Poussé d’HTIC : Réfelxe de Cushing, pupilles, doppler transcrânien  sédation profonde,

osmothérapie, hypotherme puis scanner immédiatement

Diabète insipide : hyperglycémie, polyurie, hypernatrémie  desmopressine 0,2 mg 1 cpx3/j

Etat de mal épileptique/ crises tonico-cloniques généralisées

Si FCP : nystagmus, troubles de déglutition.

Défaillance HD : support HD  ECG+ETT

Ischémie myocardique postopératoire : remaniement électrique et/ou troponine si FDR

cardiovasculaire

Respiratoire : atélectasie, épanchement pleural, OAP, TRALI

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Optimisation hémodynamique :
Hémorragie
-Transfusion, Remplissage
active
-Vasopresseurs

-Remplissage

Déficit Chirurgical/interventionn
Médical : présence d’un
constitutionnel ou el= vaisseau qui saigne
anticoagulant circulant
acquis en facteurs
de coagulation

HNF HBPM AVK : cf AOD -Fibrinogène : 3g Hémostase : chirurgicale,

Accident aux endoscopique ou rx
AVK -Facteur VII activé interventionnelle
NOVOSEVEN* : 90-150
µg/kg bolus
)
Protamine Vitamine K : 10 -Dosage
: 1UI/UI mg en IVD -PPSB
-Antidote: Andexanet
PFC/PPSB : alpha/ idarucizumab
OCTAPLEX* : 25- (dabigatran)
30 UI/kg

PFC : 1cc/kg augmente le TP de 2% : PLQ : 1 CP augmente le taux de PLQ de 5000-1000 ; 1 CG : augmente Hb de

1g (3cc/kg chez l’enfant)
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