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com/science/article/pii/S1776981720300018
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Complications post-opératoires du quotidien en

gynécologie et obstétrique
Postoperative complications in daily practice of gynecology and obstetrics

Jessica Delebecq(1)*, Martha Duraes(2), Caroline Mandoul(1),

Gauthier Rathat(2), Patrice Taourel(1,3), Ingrid Millet(1,3)

(1) Service d’imagerie médicale, Hôpital Lapeyronie, 371, avenue du Doyen-Gaston-

Giraud, 34295 Montpellier cedex 5, France
(2) Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Arnaud-de-Villeneuve, 371, avenue du
Doyen-Gaston-Giraud, 34295 Montpellier cedex 5, France
(3) Université de Montpellier

* Pour correspondance : Jessica Delebecq

Service d’imagerie médicale, Hôpital Lapeyronie, 371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud,
34295 Montpellier cedex 5, France
e-mail : jessica.delebecq@gmail.com

© 2020 published by Elsevier. This manuscript is made available under the Elsevier user license
https://www.elsevier.com/open-access/userlicense/1.0/
Résumé
La réalisation d’une chirurgie gynécologique ou obstétricale est susceptible d’entraîner des
complications de survenue précoce ou tardive. L’imagerie possède une place de choix dans la
démarche diagnostique en cas de suspicion de complication post-opératoire. La modalité d’imagerie
(échographie, scanner, IRM) et son protocole doivent être orientés par le type de complication
suspectée.
L’objectif de cette mise au point est de décrire les complications les plus courantes susceptibles de
survenir après une chirurgie gynécologique ou obstétricale en se basant sur deux interventions
fréquentes : l’hystérectomie cœlioscopique et la césarienne.
Mots clefs : complications post-opératoires, gynécologie, obstétrique, hystérectomie, césarienne

Résumé
Performing gynecological or obstetric surgery is susceptible to lead to early or late complications.
Medical imaging plays a key role in the diagnostic approch in case of suspected post-operative
complication. The imaging modality and its protocol must be guided by the clinical hypothesis.
The aim of this article is to describe the most common complications that may occur after gynecological
or obstetric surgery, based on two frequent procedures: laparoscopic hysterectomy and cesarean
section.
Keywords: post-operative complications, gynecology, obstetrics, hysterectomy, caesarian

Les complications post-opératoires en gynécologie obstétrique découlent en partie d’une problématique

anatomique. L’appareil génital féminin est en effet entouré de différentes structures urinaires (vessie en
avant, uretères dans les régions latérales), digestives (rectum en arrière) et vasculaires. L’ensemble de
ces structures peut être lésé lors d’une chirurgie gynécologique ou obstétricale, entraînant des
complications de survenue précoce et/ou tardive. En cas de suspicion de complication post-opératoire
d’une chirurgie gynécologique, la démarche diagnostique est basée sur l’anamnèse (déroulement du
geste opératoire), le bilan clinico-biologique (notamment l’existence de signes de déglobulisation ou de
sepsis) et la réalisation d’une imagerie adaptée. Le scanner est généralement l’imagerie de choix et le
protocole d’injection doit être adapté aux complications suspectées.
L’objectif de cette mise au point est de décrire les complications les plus courantes susceptibles de
survenir après une chirurgie gynécologique ou obstétricale en se basant sur deux interventions
fréquentes : l’hystérectomie cœlioscopique et la césarienne.

Complications gynécologiques : hystérectomie cœlioscopique

Complications liées à la technique de cœlioscopie
La cœlioscopie est une technique chirurgicale mini invasive impliquant plusieurs étapes d’installation.
Dans un premier temps, une première incision centimétrique abdominale permet la création d’un
pneumopéritoine par une insufflation de dioxyde de carbone. La création de ce pneumopéritoine peut se
faire de 3 façons différentes : par « open cœlioscopie », par la technique de Palmer ou par la technique
du « trocart direct ». L’open cœlioscopie est une sorte de minilaparotomie où chaque plan est disséqué
à vue à travers une incision de dix millimètres, avant l’introduction d’un trocart permettant l’insufflation.
Dans la technique de Palmer, une aiguille est insérée dans l’espace intra-péritonéal en région péri-
ombilicale ou en hypochondre droit, par laquelle est insufflé le dioxyde de carbone. Ce n’est qu’une fois
le pneumopéritoine créé qu’un trocart est inséré. Dans la dernière technique, le trocart est directement
inséré dans la cavité péritonéale au moyen d’un geste technique « à l’aveugle » ou sous contrôle
vidéoscopique.
Après insufflation et introduction de la caméra, des trocarts sont insérés sous le contrôle de la vue
permettant le passage dans la cavité péritonéale d’instruments chirurgicaux. Dans le cas d’une chirurgie
gynécologique, l’accès au pelvis se fait ensuite en refoulant les anses digestives au-dessus du
promontoire au moyen de pinces cœlioscopiques atraumatiques et de l’installation de la patiente en
Trendelenburg (inclinaison de la table d’intervention à 15-20°) . Cette installation peut parfois nécessiter
un temps d’adhésiolyse en cas d’adhérences. Chacune de ces étapes expose à un risque de lésion des
structures pariétales et intra-abdominales. Les complications liées à cette voie d’abord sont rares avec
une prévalence estimée entre 5 à 30 cas pour 10 000 procédures (Figure 1).
Les lésions vasculaires (43 % des complications) sont le plus souvent secondaires à la lacération d’un
vaisseau mésentérique durant l’insertion du trocart médian ou à la lacération d’une artère épigastrique
inférieure lors de l’insertion des trocarts latéraux. Ces lésions ne sont pas toujours mises en évidence en
per-opératoire soit car elles sont tamponnées par la présence du trocart, soit car le saignement est
extra-péritonéal. Les lésions des artères iliaques, sont généralement vues et immédiatement réparées
en per-opératoire.
Les lésions digestives (37 % des complications) concernent principalement l’intestin grêle et le côlon à
moindre degré. Ces lésions surviennent lors de l’accès intra-péritonéal initial, lors de l’insertion de
l’aiguille à insufflation (de petit calibre, donc résolution spontanée du traumatisme digestif possible), lors
du placement d’un trocart (de gros calibre dont nécessitant une réparation immédiate) ou lors de
l’adhésiolyse. La moitié des lésions digestives ne sont pas détectées en per-opératoire.
Les lésions vésicales (3 % des complications) surviennent le plus souvent lors de l’insertion d’un trocart
latéral ou lors de l’insertion du trocart médian sur la naissance de l’ouraque. L’insertion des trocarts sous
contrôle visuel et une vessie vidée par un sondage urétral permettent de diminuer le risque de lésions.
En cas de lésion constatée en per-opératoire, une suture est immédiatement réalisée, la sonde urinaire
est ensuite laissée en place 8 à 10 jours puis une cystographie est réalisée afin de vérifier l’absence de
fistule avant retrait. (1)
La présence d’adhérences (antécédents de chirurgie, radiothérapie, infection génitale haute,
endométriose) constitue un facteur de risque de survenue de lésions vésicales et digestives.

Complications spécifiques à l’hystérectomie

Le processus de dissection nécessaire à la réalisation d’une hystérectomie peut être responsable de
lésions des structures avoisinant l’utérus.
Des lésions du bas appareil urinaire surviennent dans 2 % des cas. Les lésions urétérales surviennent
principalement lors du contrôle des artères utérines, le plus souvent par échauffement thermique
responsable d’une nécrose de la paroi urétérale pouvant évoluer vers une fistule et/ou une sténose
urétérale. Plus rarement, l’uretère peut être sectionné, ligaturé ou plicaturé. Les lésions vésicales
surviennent lors de la dissection vésico-vaginale.
Les lésions rectales surviennent dans 0,4 % des cas, lors de la dissection recto-vaginale. (2)

Aspect post-opératoire normal en imagerie

Anomalies pariétales
La présence d’une infiltration des tissus sous-cutanés en regard des sites d’insertion des trocarts est
habituelle.
Des hématomes pariétaux peuvent apparaître dans l’heure après le retrait des trocarts, secondaires au
saignement de petits vaisseaux sous-cutanés. Ils se présentent cliniquement sous la forme
d’ecchymoses douloureuses avec d’éventuels saignements par les orifices de trocart et sont le plus
souvent spontanément régressifs. En TDM, ils se présentent sous la forme de collections hyperdenses
des tissus sous-cutanés.
Un emphysème sous-cutané abdominal antérieur lié à l’insufflation de dioxyde de carbone peut être
présent en post-opératoire précoce. Il ne doit pas être confondu avec une fasciite nécrosante, diagnostic
très rare (quelques cas rapportés dans la littérature) survenant en moyenne à 10 jours de la chirurgie,
qui se présente sous la forme d’un emphysème sous-cutané associé à un érythème douloureux, un
éventuel écoulement purulent et à une fièvre. (1)

Pneumopéritoine
Le pneumopéritoine persiste moins longtemps en post-opératoire d’une cœlioscopie que dans les suites
d’une laparotomie du fait d’une absorption du dioxyde de carbone par le péritoine plus rapide que celle
du nitrogène (majoritairement présent dans l’air ambiant).
Un pneumopéritoine peut être visible en TDM jusqu’à 3 semaines après la chirurgie. Il n’a pas de valeur
péjorative en présence de lames ou de drains intra-abdominaux et en l’absence de collection ou
d’anomalie des feuillets péritonéaux.
En cas de doute sur le caractère pathologique d’un pneumopéritoine, un contrôle TDM peut être effectué
afin de s’assurer de l’absence de majoration de l’air intra-péritonéal (3).

Matériaux hémostatiques chirurgicaux

Les mèches ou tampons hémostatiques résorbables peuvent être visualisés en TDM sous la forme
d’une masse hydro-aérique. Ils ne doivent pas être confondus avec une collection surinfectée ou avec
un textilome. Ces mèches sont très souvent situées au contact des vaisseaux et il n’a pas de matériel
métallique en son sein, à la différence d’un textilome (fil de tissage métallique). Le risque de confusion
entre la présence de mèches hémostatiques et un abcès est maximal durant les 15 premiers jours post-
opératoires, le temps de résorption habituel de ces mèches étant de 28 jours.

Hématome au contact de la cicatrice vaginale

Un hématome spontanément hyperdense au contact de la cicatrice vaginale est sans valeur
pathologique dans la première semaine post-opératoire tant qu’il reste de petite taille et régressif. (4)

Aspects post-opératoires pathologiques en imagerie

En cas de suspicion de complication post-opératoire précoce d’une hystérectomie cœlioscopique,
l’imagerie tomodensitométrique (TDM) est généralement l’examen de choix avec un protocole d’injection
qui doit être adapté au contexte clinique et biologique.
En cas de déglobulisation, l’acquisition doit être multiphasique à la recherche d’une lésion vasculaire ou
d’un saignement actif. En cas de sepsis ou de douleur, l’acquisition peut être réalisée au temps portal
d’emblée à la recherche notamment d’un foyer infectieux. En cas de suspicion de lésion des voies
urinaires, l’acquisition peut être réalisée aux temps portal et tardif à la recherche d’une fistule urinaire.
L’IRM présente un intérêt en cas de suspicion de certaines complications tardives (fistules vésico-
vaginale ou recto-vaginale, troubles de la statique, adhérences…).
L’échographie peut avoir une place dans la recherche de collection, mais sera souvent insuffisante du
fait de la profondeur du site opératoire pour donner l’origine de la collection et la caractériser.

Complications précoces
Lésions vasculaires, hémorragies et hématomes profonds
Une lésion vasculaire doit être suspectée devant la survenue d’une déglobulisation ou d’une instabilité
hémodynamique. La réalisation d’un TDM multiphasique permet la localisation du saignement actif sous
la forme d’une extravasation de produit de contraste s’étendant sur les différents temps d’acquisition,
guidant ainsi le geste thérapeutique (reprise chirurgicale ou embolisation).
Un hématome pelvien se présente en TDM sous la forme d’une masse spontanément hyperdense
(>40UH). En l’absence d’instabilité hémodynamique, de saignement actif ou de signe de surinfection,
une surveillance peut être suffisante.
Lésions digestives
La survenue d’une lésion digestive expose aux risques de perforation digestive, de péritonite, d’abcès,
de syndrome occlusif et de fistule.
La moitié des lésions digestives n’étant pas vues en per-opératoire,
elles doivent être suspectées devant l’apparition dans les 12 heures à 7 jours post-opératoires de
douleurs abdominales intenses ou de signes de sepsis (fièvre, tachycardie, syndrome inflammatoire
biologique).
En TDM, une perforation doit être suspectée devant la présence d’un iléus (normalement peu fréquent
après une cœlioscopie), une majoration ou un trop volumineux pneumopéritoine associé à des
collections intra-péritonéales, une solution de continuité ou un défaut de rehaussement focal de la paroi
digestive. En cas de péritonite, il peut exister un rehaussement des feuillets péritonéaux et l’apparition
ou la majoration d’un épanchement intra-péritonéal. En cas d’abcédation, le diagnostic est fait devant la
présence d’une collection hydro-aérique à proximité du tube digestif. Ces lésions atteignent le plus
souvent l’intestin grêle.
Lésions urinaires
Les lésions urinaires doivent être suspectées devant l’apparition de signes fonctionnels urinaires
notamment à type d’hématurie ou d’anurie. Le protocole TDM doit être multiphasique comportant au
moins un temps tardif urinaire ou une opacification vésicale rétrograde. En cas de plaie vésicale,
l’examen TDM peut mettre en évidence un caillot intra-vésical spontanément hyperdense, un urinome
péri-vésical et une fuite extra-vésicale de produit de contraste. En cas de lésion urétérale, il peut exister
un urinome péri-urétéral et rétro-péritonéal et une extravasation extra-urétérale de produit de contraste.
Afin d’éviter ce type de complication, le radiologue doit avertir le chirurgien d’une éventuelle
malformation anatomique urinaire pré-existante (uretère bifide notamment).
Les lésions urinaires évoluent vers une guérison spontanée après éventuelle cicatrisation dirigée par
une sonde JJ, ou vers des complications à type de sténose ou d’obstruction urétérale, d’abcès et de
fistules urétéro-vaginale ou vésico-vaginale (5).
Infections : abcès profond et pariétal
Un abcès intra-abdominal peut survenir secondairement à une surinfection d’hématome ou
secondairement à une lésion intestinale ou urinaire. Il doit être suspecté devant un sepsis ou un
éventuel écoulement anormal par les voies naturelles notamment par le vagin en cas de fistulisation au
moignon vaginal.
En TDM, un abcès se présente sous la forme d’une collection à paroi rehaussée, de contenu variable,
un contenu hydro-aérique signant une origine digestive.
Une surinfection de plaie pariétale peut également survenir, bien que moins fréquente en cœlioscopie
qu’en laparotomie. Le diagnostic est avant tout clinique devant un retard de cicatrisation et un
écoulement purulent par la cicatrice. L’imagerie TDM peut faire le diagnostic d’abcès de paroi et en
apprécier l’étendue.
Fistules
Une fistule correspond à une communication anormale entre un abcès ou un organe creux et la peau ou
un autre organe creux. Dans le cadre d’une hystérectomie, elle est le plus souvent secondaire à une
lésion digestive ou urinaire. Les types de fistule les plus courantes sont la fistule vésico-vaginale,
secondaire à une plaie de la paroi postérieure de la vessie et responsable d’un écoulement d’urines par
le vagin, et la fistule recto-vaginale secondaire à une plaie de la paroi antérieure du rectum et
responsable d’un écoulement fécaloïde par le vagin.
Les deux imageries clés sont la TDM et l’IRM.
En TDM, un temps tardif urinaire ou une opacification vésicale rétrograde mettront en évidence une
fistule vésico-vaginale avec un passage de produit de contraste dans le vagin (Figure 1). Une
opacification rectale pourra de la même manière mettre en évidence une fistule recto-vaginale.
En IRM, une fistule présente un contenu en hypersignal T2, des parois rehaussées sur la séquence T1
avec saturation de graisse après injection de chélates de gadolinium, et un signal fibreux en hyposignal
T2 en périphérie de la fistule.

Complications à moyen terme et tardives

Anomalies pariétales : éventration et métastases sur les sites de trocart
Une éventration pariétale correspond à un défect du fascia transversalis et peut survenir dans les 30
jours post-opératoires. Cette complication est moins commune dans les suites d’une cœlioscopie
(0,5 %) que dans les suites d’une laparotomie. Elle est associée à l’utilisation de trocarts de plus de
12 mm et prédomine au site d’extraction des pièces opératoires. Le risque d’une éventration est la
strangulation d’anses digestives pouvant être responsable d’un syndrome occlusif digestif. En TDM,
l’éventration est visible sous la forme d’un défect du fascia que l’on peut mesurer avec un contenu
herniaire variable allant d’un contenu purement graisseux à un contenu digestif. En cas de suspicion de
strangulation d’une anse digestive, l’imagerie TDM permet la recherche d’un syndrome occlusif digestif
et de signes de souffrance digestive.
Dans un contexte de chirurgie oncologique, des métastases pariétales peuvent survenir sur les sites de
trocart en général après un délai d’au moins 4 mois post-opératoires dans 1-2 % des cœlioscopies avec
carcinose péritonéale (1). Ces métastases pariétales apparaissent en TDM sous la forme de lésions
pariétales souvent nodulaires, rehaussées après injection de produit de contraste à la différence d’un
hématome.
Désunion de suture vaginale et éviscération
Une déhiscence de la suture vaginale survient dans 0,14 à 4,1 % des hystérectomies. Elle présente un
risque d’éviscération, c’est-à-dire l’extériorisation d’anses digestives par la cicatrice vaginale. Elle est
favorisée par les facteurs empêchant une bonne cicatrisation de la suture vaginale (infection post-
opératoire, hématome du toit du vagin…) et par les facteurs d’augmentation de la pression intra-
abdominale (manœuvre de Valsalva, constipation chronique…) (6).
La désunion de cicatrice vaginale peut être visible en TDM sous la forme d’un défect du dôme vaginal
avec une éventuelle collection au contact communiquant avec la cavité vaginale (Figure 2). En cas
d’éviscération, des anses digestives sont visualisées au sein de la cavité vaginale voire extériorisées et
des signes de souffrance digestive doivent être recherchés.
Collections intra-abdominales : lymphocèle et pseudo-kyste péritonéal
Les lymphocèles sont de petites collections lymphatiques survenant dans les suites d’une chirurgie à
proximité des vaisseaux lymphatiques donc plus fréquentes en cas de chirurgie carcinologique. Seules 8
à 12 % des lymphocèles sont symptomatiques (7). En TDM et en échographie, elles ont un aspect de
masse kystique, parfois multiloculée avec de fins septas, située à proximité d’un axe vasculaire. En cas
de lymphocèles volumineuses symptomatiques ou avec un effet de masse sur les structures vasculaires
adjacentes, elles peuvent être traitées chirurgicalement ou drainées sous contrôle échographique ou
TDM avec éventuelle sclérothérapie.
Des adhérences post-opératoires surviennent dans environ 90 % des cas. Les adhérences, le plus
souvent non visibles directement en imagerie, peuvent être responsables de syndrome occlusif digestif
et de pseudokystes péritonéaux. Un pseudokyste se présente en imagerie sous la forme d’une formation
liquidienne pure uni ou pluriloculée, de contours flexueux, dépressible en échographie, en contact avec
le péritoine.
Syndrome occlusif digestif
Un syndrome occlusif peut survenir plus ou moins tardivement après une hystérectomie cœlioscopique.
Lorsqu’il survient précocement, il peut être d’origine mécanique par effet de masse sur une anse
digestive par un hématome pelvien ou secondaire à une inflammation. Plus tardivement, il peut être
secondaire à des adhérences notamment par strangulation par une bride ou secondaire à une
strangulation sur éviscération.
L’imagerie TDM permet de faire le diagnostic positif de syndrome occlusif, le diagnostic étiologique
après avoir identifié la zone transitionnelle et le diagnostic de gravité par la recherche de signes de
souffrance digestive.
Le test à la Gastrograffine a une place pour attester de la sévérité d’un syndrome occlusif grêlique et
peut permettre de surseoir à la chirurgie en cas de progression suffisamment rapide de la Gastrograffine
dans le tube digestif.
Textilome
Un textilome est secondaire à l’oubli d’une compresse en intra-abdominal. Il survient dans 1/1 000 à
1/15 000 des chirurgies abdominales (7). Il est facilement reconnu grâce à son marquage par un fil
métallique en son sein (Figure 3).

Complications obstétricales : césarienne

Les accouchements par césariennes représentaient 24,5 % des accouchements en Europe de l’Ouest
en 2014 (8). Comme tout geste chirurgical, il existe des risques de complications liées à la voie d’abord
et au geste spécifique d’hystérotomie (9).

Complications liées à la voie d’abord chirurgicale

Les étapes nécessaires à un accouchement par césarienne sont la réalisation d’une incision transverse
sous ombilicale de la peau puis du fascia superficialis, la séparation des muscles grands droits, l’incision
du péritoine entre la vessie et l’utérus, la réalisation d’une incision transverse du myomètre dans sa
portion basse et antérieure, l’extraction du bébé puis du placenta, puis la fermeture du myomètre, des
fascias et de la peau (Figure 4). Il existe un risque de lésion des structures anatomiques se trouvant sur
le trajet de la voie d’abord, en l’occurrence de la paroi abdominale, de la vessie, d’anses digestives, des
uretères et des ligaments larges.

Complications spécifiques à la césarienne

Le geste d’hystérotomie peut être à l’origine de complications spécifiques précoces, de type
hémorragique (hématomes) ou septique (endométrite, abcès profond, thrombose veineuse septique), et
tardives liées à la présence d’une cicatrice utérine.
Aspect post-opératoire normal en imagerie
Aspect post-opératoire précoce
Le site d’incision de l’utérus, appelé le « segment inférieur », situé dans sa portion antéro-inférieure, est
bien visible sur les imageries réalisées précocement en post-opératoire. En échographie, l’incision est
iso ou hypoéchogène par rapport au myomètre avec d’éventuelles images hyperéchogènes en rapport
avec le matériel de suture. En TDM, l’incision est hypodense, ovalaire ou triangulaire. Cet aspect est
sans valeur pathologique durant la première semaine post-opératoire et ne doit pas faire porter à tort le
diagnostic de déhiscence utérine (10) (Figure 5).
La présence de débris endométriaux hyperéchogènes en échographie et hyperdenses en TDM est à
corréler à l’examen clinique : ils sont sans valeur pathologiques en l’absence de point d’appel clinique et
doivent faire suspecter une endométrite en cas de contexte clinique compatible.
La présence de bulles d’air sous-cutanées et au sein de la cavité utérine est normale durant la première
semaine post-opératoire.
De petites collections péritonéales telles qu’un hématome pré-péritonéal ou un hématome inter-vésico-
utérin sont sans valeur pathologique s’ils mesurent moins de quatre centimètres (cf. partie
« complications précoces de la césarienne ») ( Figure 5).
Il ne doit pas exister d’épanchement péritonéal libre sauf en cas d’irrigation péritonéale réalisée lors de
la procédure.

Aspect post-opératoire tardif : cicatrice de césarienne

Une cicatrice de césarienne se présente sous la forme d’une fine ligne transversale avec un
amincissement et une rétraction du myomètre antéro-inférieur, créant un défect en « coin » souvent sur
les deux versants endométrial et séreux. La proéminence des tissus myométriaux de part et d’autre de
la cicatrice peut donner au mur antérieur de l’utérus un aspect de sablier sur les coupes sagittales
échographiques, TDM ou IRM.
En échographie, la sensibilité et la spécificité pour la détection de la cicatrice de césarienne sous la
forme d’une ligne hypo ou hyperéchogène sont de 100 % (11).
En TDM, la ligne cicatricielle apparaît iso ou hypodense.
En IRM, la ligne cicatricielle est en hyposignal T1 et T2 dès 3 mois post-partum, avec d’éventuels francs
hyposignaux en pondération T1 ou sur les séquences en écho de gradient au sein de la cicatrice en
rapport avec des artefacts de matériel chirurgical ou des dépôts d’hémosidérine. L’anatomie zonale du
myomètre réapparaît à 6 mois post-partum (12)

Aspects post-opératoires pathologiques en imagerie

En cas de suspicion de complication post-césarienne précoce, l’imagerie TDM est l’examen de choix et
doit systématiquement être injectée sauf contre-indication avec un protocole adapté à la complication
suspectée. Elle permet de détecter les principales complications, notamment infectieuses en cas de
sepsis et hémorragiques en cas de déglobulisation ou d’extériorisation d’un saignement. L’échographie
peut parfois être suffisante. En cas de suspicion de complications tardives, le type d’imagerie sera
adapté à la pathologie suspectée.

Complications précoces
Endométrite
Le principal facteur de risque d’endométrite est l’accouchement par césarienne avec un risque 5 à 20
fois supérieur à celui d’un accouchement par voie basse. Ce risque est d’autant plus important que la
césarienne est effectuée en urgence, et il est réduit par l’utilisation d’une antibioprophylaxie. Les taux
d’endométrite suite à des césariennes en urgence et suite à des césariennes programmées sont
respectivement de 11 % et 1,7 % en cas d’antibioprophylaxie et de 28 % et 3,5 % en l’absence
d’antibioprophylaxie.
Le diagnostic est avant tout clinique. Il est suspecté devant la survenue de douleurs pelviennes, d’une
hyperthermie et de lochies fétides et confirmé par une température supérieure à 38° et des douleurs à la
mobilisation utérine. Le délai de survenue est variable, survenant le plus souvent dans la première
semaine post-partum. L’imagerie est non contributive pour poser le diagnostic d’endométrite du post-
partum, la présence d’une hématométrie, de débris et d’air intra-cavitaires étant classiques durant la
premiière semaine post-partum. En l’absence de réponse après 72 heures d’antibiothérapie adaptée,
l’imagerie est nécessaire à la recherche d’une complication (autres complications septiques de type
abcès et thrombophlébite septique) ou d’un diagnostic différentiel (13).
Hématomes (inter-vésico-utérin, extra-péritonéal et pariétal)
Le péritoine étant incisé entre le myomètre et la vessie, il est fréquent de constater un hématome en
région inter-vésico-utérine, qui n’est considéré comme pathologique que lorsqu’il mesure plus de 4 cm.
Un hématome inter-vésico-utérin se présente sous la forme d’une collection hyperéchogène en
échographie et hyperdense en TDM, de topographie sous-péritonéale située entre l’utérus et la vessie,
avec un éventuel effet de masse sur les structures voisines. Bien que contenu par le péritoine sus-
jacent, il peut diffuser dans le ligament large et dans les espaces rétro et intra-péritonéaux en cas de
saignement important.
Lors de l’incision pariétale, une plaie des vaisseaux épigastriques inférieurs peut survenir, responsable
d’un saignement en arrière des muscles grands droits dans l’espace pré-vésical extra-péritonéal (espace
de Retzius). Ce type d’hématome se présente sous la forme d’une collection hyperéchogène en
échographie et hyperdense en TDM, située en arrière des muscles grands droits et refoulant parfois la
vessie en arrière, parfois siège d’une extravasation de produit de contraste en cas de saignement actif.
Enfin, des hématomes pariétaux sous-cutanés peuvent se former (cf. complications de l’hystérectomie
cœlioscopique).
Il est important de distinguer un hématome pariétal (en avant ou au sein des muscles grands droits) d’un
hématome pré-vésical extra-péritonéal (en arrière des muscles grands droits) car le risque de perte
sanguine et de déglobulisation est plus important en extra-péritonéal, notamment en raison de l’absence
de tamponnement par les structures qui délimitent ce grand espace, et peut longtemps rester
asymptomatique.
Abcès pariétal et profond
Les hématomes présentent un risque de surinfection, susceptible d’être à l’origine d’abcès profonds ou
pariétaux selon leur topographie. L’hématome surinfecté se présente alors en imagerie sous la forme
d’une collection liquidienne ou hydro-aérique bien limitée, ayant perdu son caractère hyperdense, parfois
cloisonné, avec une paroi périphérique rehaussée en imagerie injectée (Figure 6, Figure 7). La graisse
en périphérie est souvent inflammatoire, apparaissant hyperéchogène en échographie et infiltrée en
TDM.
Ces abcès sont susceptibles de fistuliser à la paroi ou aux organes voisins notamment à la vessie.
Déhiscence utérine et rupture utérine
La déhiscence utérine correspond à une rupture incomplète du mur utérin, touchant généralement
l’endomètre et le myomètre avec une séreuse intacte.
La rupture utérine correspond à la séparation de toutes les couches du mur utérin (endomètre,
myomètre, séreuse) avec une communication anormale entre la cavité utérine et la cavité pelvienne.
Le diagnostic radiologique est difficile avec une mauvaise corrélation entre le diagnostic chirurgical de
déhiscence ou de rupture et l’aspect en TDM. L’IRM serait meilleure que l’imagerie TDM pour identifier
une séreuse intacte.
Une déhiscence utérine peut cependant être évoquée devant la présence en TDM d’un hématome inter-
vésico-utérin (ou autre topographie pelvienne) de plus de 5 cm.
Une rupture utérine peut être suspectée devant la présence d’air au sein de la cavité utérine s’étendant
en dehors de l’utérus vers les paramètres et au sein des collections sous-péritonéales (Figure 6).
Une déhiscence peut être traitée par antibiothérapie, tandis qu’une rupture est obligatoirement traitée
chirurgicalement.
Thrombophlébite septique ovarienne et pelvienne
La thrombophlébite septique est 10 fois plus fréquente au décours d’une césarienne que dans les suites
d’un accouchement par voie basse. Elle est très souvent associée à une endométrite, ce qui plaide en
faveur de son origine septique et non cruorique. Elle est le plus souvent unilatérale, largement
prédominante du côté droit en lien avec la fréquente dextroversion utérine per partum. Pour des raisons
anatomiques, un thrombus de la veine ovarienne droite s’étend plus facilement à la veine cave inférieure
qu’un thrombus de la veine ovarienne gauche qui s’étend d’abord à la veine rénale gauche. Les
complications redoutées de la thrombophlébite du post-partum sont l’embolie pulmonaire et le choc
septique (7). Ce diagnostic doit être suspecté devant une fièvre du post-partum et des douleurs
pelviennes, de la même façon que la plupart des infections du post-partum.
L’imagerie TDM injectée permet de faire le diagnostic avec la réalisation d’un temps tardif à 90 ou 120
secondes, montrant une veine ovarienne ou pelvienne élargie siège d’un thrombus hypodense au centre
de la lumière, avec une paroi vasculaire rehaussée et une infiltration inflammatoire au pourtour du
vaisseau (Figure 8). Certains thrombus frais peuvent apparaître spontanément denses en scanner avec
un aspect pseudo rehaussé de la veine au temps portal lié à la persistance de l’hyperdensité basale
centroluminale. La mesure de la variation des densités au sein de la veine ovarienne selon les temps
d’injection peut être une aide diagnostique affirmant la thrombose en présence d’une densité similaire,
non fluctuante. L’IRM est également une bonne alternative en cas de contre-indication à l’injection de
produit de contraste iodé ou en cas de diagnostic difficile, les séquences T2 SSFP (Steady State Free
Precession, True FISP, Fiesta ou Balanced FFE selon les constructeurs) sont particulièrement
intéressantes dans cette indication pour mettre en évidence un thrombus en hyposignal au sein d’un
vaisseau qui est normalement en hypersignal lorsqu’il existe un flux circulant en son sein (Figure 9).
Le traitement est basé sur une antibiothérapie et une anticoagulation.

Complications tardives
Isthmocèle
Une « niche » peut se créer au niveau de la cicatrice de césarienne et est corrélée à la présence de
symptômes lorsque l’épaisseur du myomètre au niveau de la niche est inférieure à 50 % de l’épaisseur
du myomètre adjacent (14). Du sang peut s’accumuler au sein de l’isthmocèle, responsable de spotting
dans les 2 à 12 jours après la fin des menstruations (15). Les facteurs de risque d’isthmocèle sont les
césariennes multiples et la réalisation de la césarienne après le début du travail.
L’hystérosonographie permet une bonne détection des isthmocèles avec une sensibilité de 56 % contre
24 % en échographie endovaginale standard. L’isthmocèle est visible sous la forme d’un défect
triangulaire hypoéchogène au niveau de la cicatrice de césarienne (11) (Figure 10). En IRM, une
isthmocèle apparaît sous la forme d’une structure kystique de contenu liquidien ou hémorragique au
niveau de la cicatrice de césarienne, communiquant avec la cavité utérine (Figure 13).
Le traitement est envisagé en cas de symptomatologie invalidante ou d’infertilité secondaire, il consiste
en une reprise de la cicatrice soit par voie cœlioscopique, soit à l’anse diathermique par voie
hystéroscopique.
Grossesse ectopique au niveau de la cicatrice de césarienne
Il s’agit de la localisation de grossesse ectopique la plus rare et concerne moins de 1 % des femmes
ayant eu une césarienne. Le diagnostic est le plus souvent fait au cours du 1er trimestre de grossesse.
Une isthmocèle pourrait prédisposer à une invasion trophoblastique et à une mauvaise implantation du
sac gestationnel, mais il n’existe pas de corrélation évidente entre la largeur d’une éventuelle isthmocèle
et le risque de survenue d’une implantation ectopique.
Deux types de grossesses sont décrits. Soit le sac est implanté superficiellement sur la cicatrice et se
développe dans l’espace cervico-isthmique et la cavité utérine, soit le sac est implanté plus
profondément dans la cicatrice et se développe vers l’extérieur en direction de la vessie et de
l’abdomen. Dans le 1er cas, la grossesse peut être menée à terme. Dans le deuxième cas, il existe d’une
part un risque d’invasion vésicale par le placenta, d’autre part un risque de rupture utérine.
La principale complication de ce type de grossesse ectopique est la rupture utérine avec un risque
d’hémorragie cataclysmique, nécessitant une hystérectomie en urgence. Cette complication pouvant
survenir très précocement au cours de la grossesse et en l’absence de symptômes préalables, il est
important de dépister précocement ce type de grossesse chez les femmes avec antécédents de
césarienne afin de préserver la fertilité et de réduire la mortalité.
Cliniquement, une grossesse ectopique au niveau d’une cicatrice de césarienne peut être
asymptomatique dans 40 % des cas ou bien se manifester sous la forme de métrorragies et/ou de
douleurs pelviennes faibles à modérées (16). La survenue de métrorragies massives et de douleurs
pelviennes intenses doit faire suspecter une rupture imminente.
L’échographie endovaginale a une sensibilité de 86,4 % (16). En début de grossesse, la cavité utérine et
cervicale sont vides, le sac gestationnel est localisé au niveau de la cicatrice isthmique antérieure, avec
un myomètre recouvrant le sac pouvant être très fin. Le doppler montre un flux trophoblastique artériel
de faible résistance situé entre la vessie et le mur utérin antérieur où se situe le sac gestationnel (Figure
12). L’utilisation de l’échographie 3D et sus-pubienne augmentent la confiance du diagnostic.
L’IRM peut être utile dans les cas difficiles. La séquence sagittale T2 met en évidence un sac
gestationnel enchâssé dans la portion basse du myomètre antérieur et du col. L’IRM est utile pour
rechercher une invasion de la vessie par le trophoblaste.
L’imagerie peut également aider à éliminer les diagnostics différentiels, notamment une grossesse en
cours d’avortement (pas de flux trophoblastique adjacent au sac, sac irrégulier de topographie
endocervicale, progression du sac hors de l’utérus sur les imageries de suivi), une grossesse ectopique
cervicale (sac situé dans le canal endocervical et pas dans le myomètre adjacent à la cicatrice, couche
normale de myomètre entre l’embryon et la vessie, aspect de sablier de l’utérus, persistance du sac
dans le col sur les imageries de suivi).
Le traitement d’une grossesse ectopique sur cicatrice de césarienne est basé sur la prise de
méthotrexate et d’une éventuelle chirurgie. En cas de curetage, il existe un risque de rupture utérine ou
de lésion vésicale en cas d’invasion trophoblastique de la vessie (17).
Anomalies de placentation
Les anomalies de placentation correspondent à une invasion en profondeur du myomètre par le
placenta. Elles sont classées en 3 groupes selon la profondeur de l’invasion : placenta accreta en cas
d’adhérence simple au myomètre, placenta increta en cas d’invasion profonde du myomètre, placenta
percreta en cas d’invasion jusqu’à la séreuse de l’utérus.
Les deux principaux facteurs de risque sont l’antécédent de césarienne et l’antécédent de placenta
praevia (placenta bas situé, à moins de 4 cm de l’orifice interne du col utérin). Dans le cas d’un
antécédent de césarienne, une anomalie de placentation peut, ou non, s’associer à une grossesse
ectopique au sein de la cicatrice de césarienne. Le principal risque lié à ces anomalies est l’hémorragie
de la délivrance.
La recherche d’une placentation anormale se fait en échographie à 18-20 SA. Elle met en évidence une
perte de l’interface normale myomètre - placenta avec une augmentation ou diminution focale du doppler
couleur, des lacunes vasculaires au sein du placenta, un gonflement externe des contours utérins. En
cas de présence de tissu ou de vaisseaux placentaires dans la vessie, il s’agit d’un placenta percreta
(18). L’IRM présente un intérêt en cas d’échographie douteuse ou non contributive. Elle met en évidence
un placenta hétérogène, un bombement du placenta dans la portion basse de l’utérus, une
vascularisation placentaire profonde désorganisée (bandes en hyposignal T2) indiquant des lacunes
vasculaires anormales et/ou une perte du liseré myométrial en périphérie du placenta. Les performances
diagnostiques de ces modalités d’imagerie sont variables selon les études, avec des sensibilités et des
spécificités de respectivement 50 % à 87 % et 50 % à 93 % pour l’échographie et de 75 % à 100 % et
65 % à 100 % pour l’IRM.
Endométriose pariétale
L’endométriose correspond à du tissu endométrial fonctionnel situé en dehors de la cavité utérine.
L’endométriose pariétale survient chez 0,03 à 1 % des patientes ayant eu une césarienne (19) avec un
délai moyen de survenue de 3,6 ans (20), et ne serait pas associée à la présence d’une endométriose
pelvienne préalable.
Cliniquement, elle se présente sous la forme d’une masse pariétale abdominale au niveau de la cicatrice
pariétale de césarienne, pouvant être responsable de douleurs rythmées par les cycles.
En imagerie, elle se situe le plus souvent au sein des plans cutanés et sous-cutanés, plus rarement au
sein du plan musculaire.
En échographie réalisée à la sonde linéaire de haute fréquence, son aspect est celui d’une masse
pariétale ronde ou ovalaire, hétérogène, le plus souvent solide hypoéchogène avec de petites portions
kystiques en rapport avec des hémorragies récentes, parfois vascularisée en doppler (d’autant plus que
la lésion est large et les limites irrégulières), associé à une hyperéchogénicité de la graisse au pourtour
témoignant d’une inflammation de contiguïté (19).
En IRM, elle prend l’aspect d’une masse pariétale fibreuse en hyposignal T2 siège de petites logettes en
hypersignal T1 en saturation de graisse en rapport avec des saignements récents. La présence de ces
francs hypersignaux T1 en saturation de graisse permet d’affirmer le diagnostic en excluant les
diagnostics différentiels que sont la simple fibrose post-opératoire, une origine tumorale (tumeur
desmoïde, métastase, sarcome, lymphome, lipome) ou une hernie pariétale (Figure 13).
L’imagerie TDM, moins performante que l’IRM, retrouve une masse solide de densité spontanée
semblable à celle des muscles, rehaussée après injection.
Si nécessaire, le diagnostic peut être confirmé par une ponction-aspiration à l’aiguille fine et une analyse
cytologique.
Le traitement est l’exérèse chirurgicale large, avec un taux de récurrence de 4,3 % (20).

Conclusion
Une bonne compréhension des techniques chirurgicales permet de mieux comprendre et dépister les
complications post-opératoires. Le contexte clinique et la connaissance des éventuelles difficultés per-
opératoires orientent le choix de la modalité d’imagerie et le protocole d’examen. Les complications les
plus fréquentes de l’hystérectomie cœlioscopique sont les plaies vasculaires et digestives et celles de la
césarienne sont les endométrites et les hématomes. Le scanner est souvent l’examen de choix dans le
contexte post-opératoire précoce, il doit alors être réalisé avec injection de produit de contraste iodé.

Déclaration d’intérêt
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt.

Références bibliographiques
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Légende des figures

Figure 1: Etape d’une cœlioscopie par la technique du trocart direct sous contrôle de la vue. Mise
en place du 1er trocart : trocart positionné dans l’incision cutané (a) puis l’espace graisseux sous-cutané
(b), franchissement de l’aponévrose apparaissant blanchâtre (c), espace graisseux pré-péritonéal (d),
franchissement péritonéal (e, f). Mise en place des autres trocarts en tenant compte de l’anatomie
vasculaire (g) : trocart latéral à distance des vaisseaux épigastriques inférieurs (h : flèches bleues),
risque digestif (i) et vasculaire (j) lors de leur insertion, risque digestif à l’installation du site opératoire
lors du refoulement des anses digestives au-dessus du promontoire (k).
Figure 2: TDM pelvienne injectée au temps tardif urinaire en coupe sagittale. Hématurie
macroscopique à J6 d’une césarienne. Passage de produit de contraste de la vessie (v) vers la cavité
utérine (u) par une fistule vésico-utérine (flèche noire). Prise en charge chirurgicale pluridisciplinaire
(urologique et gynécologique) pour cure de fistule et épiplooplastie (interposition d’épiploon dans
l’espace inter-vésico-utérin).
Figure 3: TDM abdominopelvienne injectée au temps portal en coupes sagittale (a) et axiales
(b,c). Douleurs lombaires droites chez une patiente avec antécédent d’hystérectomie. Désunion de
cicatrice vaginale suspectée devant un aspect de péritonite pelvienne avec épanchement (étoile
blanche) et rehaussement des feuillets péritonéaux (flèche blanche), un pneumopéritoine libre (flèche
noire), une solution de continuité du moignon vaginal (têtes de flèche blanches). Prise en charge
chirurgicale pour suture vaginale.
Figure 4: TDM abdominopelvienne injectée au temps portal en coupes axiales. Vomissements à J5
d’une hystérectomie. Masse dense bien limitée siège de bulles d’air et d’une structure linéaire de densité
métallique en rapport avec un textilome (flèche blanche). Iléite réactionnelle (tête de flèche blanche) au
contact du textilome avec syndrome occlusif mécanique d’amont. Reprise chirurgicale par laparotomie
pour ablation d’une compresse adhérente au mésentère et au grêle.
Figure 5: Etapes d'un accouchement par césarienne : incision transversale de la peau (a), ouverture
de l’aponévrose antérieure (b), création d’un diastasis des grands droits (c), hystérotomie transversale
(d), naissance par le siège (e), hystérorraphie (f).
Figure 6: TDM abdominopelvienne injectée au temps portal en coupe sagittale. Aspect post-
césarienne précoce normal. Cicatrice isthmique utérine triangulaire hypodense (flèche blanche),
hématome inter-vésico-utérin de moins de 4 cm (flèche noire).
Figure 7: TDM abdominopelvienne injectée au temps portal en coupe sagittale. Solution de
continuité du myomètre antérieur au niveau de la cicatrice de césarienne (flèche noire) en rapport avec
une déhiscence de la cicatrice de césarienne, compliquée d’une collection pré-utérine à parois
rehaussées en rapport avec un abcès (étoile blanche) fistulisé au muscle grand droit (flèche blanche).
Reprise chirurgicale par laparotomie pour drainage de l’abcès et hystérorraphie.
Figure 8: TDM pelvienne en coupes axiales sans injection (a) et injectée au temps tardif (b).
Sepsis à 1 mois d’une césarienne. Collection au sein du muscle grand droit gauche (flèches blanches)
spontanément dense (a) avec rehaussement périphérique (b), en rapport avec un abcès pariétal
compliquant un hématome pariétal. Traitement par antibiothérapie.
Figure 9: TDM abdominopelvienne sans injection (a) et au temps tardif > 120 secondes (b) en
coupes axiales. Douleurs abdominales fébriles à J6 d’une césarienne. Veine ovarienne gauche élargie
et spontanément hyperdense (flèche blanche) avec défaut d’opacification au temps tardif (flèche noire),
avec infiltration au pourtour, en rapport avec une thrombophlébite de la veine ovarienne gauche.
Traitement par anticoagulation à dose curative et antibiothérapie.
Figure 10: IRM pelvienne en coupe axiale en séquence TrueFISP. Douleur du flanc droit en post-
partum. Veine para-ovarienne droite en hyposignal (aspect normal d’une veine circulante en hypersignal
sur cette séquence), en rapport avec une thrombose de la veine para-ovarienne droite.
Figure 11: Echographie par voie endovaginale. Spotting chez une femme avec antécédent de
césarienne. Structure ovalaire anéchogène au sein de la cicatrice isthmique de césarienne (étoile
blanche) communiquant avec la cavité utérine, en rapport avec une isthmocèle.
Figure 12: IRM pelvienne en coupes sagittale T2 (a), axiale T2 (b), axiale T1 avec saturation de la
graisse (c). Spotting chez une femme avec antécédent de césarienne. Structure de contenu
hémorragique en hypersignal T2 modéré et hypersignal T1 FS (étoiles noires) au sein de la cicatrice
utérine isthmique communiquant avec la cavité utérine, en rapport avec une isthmocèle. Prise en charge
cœlioscopique pour cure d’isthmocèle.
Figure 13: Echographie par voie endovaginale avec doppler couleur. Métrorragies à 8SA chez une
patiente avec antécédents de 2 césariennes. Sac gestationnel situé au sein de la cicatrice isthmique de
césarienne témoignant d’une grossesse ectopique. Villosités trophoblastiques (visibles en doppler)
semblant envahir partiellement la paroi postérieure de vessie. Arrêt spontané de la grossesse puis
traitement par aspiration compliquée d’une hémorragie de la délivrance traitée par embolisation des
artères utérines.
Figure 14: IRM pelvienne en coupes axiales en pondération T2 (a) et T1 avec saturation de la
graisse (b). Douleur abdominale pariétale cyclique chez une femme avec antécédent de césarienne.
Masse pariétale abdominale sous-cutanée (flèches blanches) fibro-hémorragique en hyposignal T2 (a)
siège d’hypersignaux T1 spontané en saturation de graisse (b) en rapport avec un nodule
d’endométriose pariétale sur cicatrice de césarienne. Prise en charge chirurgicale pour exérèse du
nodule.