FICHE D’INFORMATION

PICOSURE DETATOUAGE

Le laser PicoSure produit un faisceau de lumière intense qui est absorbé sélectivement par le tatouage.
L'intervention prévue est le traitement d'un tatouage décoratif ou non avec le laser déclenché PicoSure,
avec anesthésie locale ou sans anesthésie.
L'objectif de cette intervention est de tenter d'effacer le tatouage ou de rendre le motif décoratif le moins
reconnaissable possible en éclaircissant le pigment.

Des méthodes de traitement alternatif consistent à cacher le motif avec du maquillage, à réaliser des
traitements abrasifs, des traitements au laser CO2, de réaliser une ablation (avec expansion du tissu ou
greffe de peau si nécessaire), ou encore le non-traitement.

J'ai pris connaissance des risques de l'intervention (douleur, saignement, infection, cicatrices et
complications imprévues. Il existe également le risque de pigment résiduel, de rémanence du motif, de
changement ou d'éclaircissement permanent de la couleur de la peau, de changement de texture, de perte
ou de raréfaction de la pilosité. À la suite de l'intervention, la zone traitée peut présenter des ampoules et
des points d'hémorragie pendant quelques jours. Une hyperpigmentation transitoire peut persister
pendant plus semaines ou mois. Une protection solaire stricte de la zone traitée est toujours indispensable.
Un traitement antérieur, quelle que soit la méthode employée, peut augmenter ces risques.

J'ai pris connaissance que cette intervention ne parvient pas à éliminer tous les pigments dans certains
cas, tout spécialement pour les tatouages professionnels, et peut ne pas être efficace sur certains
pigments.

Le traitement laser de tatouages blancs ou de la couleur la chair peut donner une couleur marron/noire.

En général, de 2 à 10 séances, parfois plus, sont nécessaires.

J'ai pris connaissance de ma responsabilité quant aux instructions de soins postopératoires tels
qu'expliqués par le médecin et/ou son équipe.

L'intervention est considérée comme étant d'ordre esthétique et n'est donc pas couverte par l'assurance
maladie. J'ai connaissance d'avoir à charge l'ensemble des frais liés au(x) traitement(s). J'ai eu la
possibilité de poser des questions et j'ai reçu, le cas échéant, des réponses à toutes mes questions. Je
comprends en quoi consiste l'intervention, j'en accepte les risques, et confirme vouloir recevoir ce
traitement effectué par le docteur et/ou son assistant.

J’autorise le Dr ________________________________ à réaliser le traitement.

Nom et prénom du patient : __________________________________________________________

Si mineur, nom du responsable légal : _________________________________________________

Date : ____________________________________________________________________________