2013-2014 HAMMAMI Dfinitive

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Déﬁcits moteur et de coordination du membre supérieur hémiplégique :

diagnostic et rééducation par l’isocinétisme
Thesis · November 2013
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1 author:
Nadhir Hammami
Université de Jendouba, High Institute of Sports and Physical Education, Kef
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Human Movement, Sports and Health View project
Isokinetics : Evaluation, Rehabilitation and Strengthening View project
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Délivré par les universités de MONTPELLIER 1
Et TUNIS EL MANAR
Préparée au sein de l’école doctorale

Sciences Du Mouvement Humain (ED 463)
Et des unités de recherche
Mouvement to Health (EA 2991)
et
Neurophysiologie Fonctionnelle Et Pathologies
Présentée par M. Nadhir HAMMAMI
Déficits moteur et de coordination du

membre supérieur hémiplégique :
diagnostic et rééducation par
l’isocinétisme
Soutenue publiquement le 13 Novembre 2013 à Montpellier
Jury composé de
M. Denis MOTTET, Professeur, Université de Montpellier 1 Directeur
M. Mohamed AMRI, Professeur, Université Tunis EL Manar Co-directeur
M. Pierre PORTERO, Professeur, Université Paris Est Créteil (Paris 12) Rapporteur
M. Ezzedine BOUHLEL, Professeur, Université de la Manouba Rapporteur
M. Lamjed MARZOUKI, Professeur, Université de Jendouba Examinateur

« Un jour, un sage m’a dit…la persévérance paye toujours.. »
J’avais répondu
« …et si notre disposition à la persévérance fait défaut »
Il m’avait murmuré
« Crée-en le chemin… fiston..! »
Papa, ma 1ère année au collège, 1991
« C’est en courant sur terre dure qu’on muscle les jambes Nadhir… »
Paroles de Denis MOTTET, 2010
«Celui qui enseigne une science a la récompense de celui qui a œuvré avec,
sans que cela ne réduise en rien la récompense de celui qui a œuvré».
Le prophète Mohamed (que la prière d'Allah et son salut soient sur lui)
~2~
Dédicaces
Dédicaces
Je dédicace cet humble travail
À mon père : « c’est pour toi papa… tout court... »
À ma mère…quels moments difficiles on a su surmonter !
À ma tendre épouse que je prie de m’excuser...
En comprenant bien les enjeux,
vous avez fait beaucoup de sacrifices
et m’avez continuellement soutenu…
Ces années de thèse présentaient un défi
dont vous avez pris part sans hésitation,
merci alors pour votre engagement et votre confiance.
À mon frère, ma sœur, ma grande famille,
mes amis(es), sans mentionner de noms
(ils se reconnaitront), mes collègues…
À mes chers Directeurs pour leurs soutiens infaillibles.
À tous ceux qui ont cru en moi…
Et puis…
À mon petit bout de chou…Oubay…
~3~
Remerciements
Remerciements
Enfin…ce projet de thèse est mené à terme…des années de travail considérable,
d’investissement personnel, de sacrifices multiples et de douleurs dérobées…
Je ne cache pas la joie qui m’a enveloppée quand j’ai fini ce manuscrit…avec des
pensées penchées vers toutes les personnes qui ont contribué de prés ou de loin à la
réalisation de ce travail…ces personnes que je dois absolument et chaleureusement
remercier…leur montrer ma gratitude infinie, ne serait ce que par de simples mots…Je
serai un peu original dans cet exercice…pour cela, je nommerai, dans ce qui suit, chaque
personne marquante, par ordre d’apparition dans ma vie durant ce parcours. Alors Merci
du fond du cœur à :
- Mr. Denis MOTTET, mon directeur de thèse, d’avoir accepté de diriger ma thèse,
merci pour votre aide, sans froid, et disponibilité. J’étais parfois lent mais vous étiez patient
et rigoureux. Vous m’avez poussé continuellement jusqu’en arriver là.
- Mr. Mohamed AMRI, mon co-directeur de thèse, de croire en moi et accepter la
direction de ce travail. Merci de m’avoir fait confiance tout au long de ces années. Vous
étiez patient, serviable, clément, tolérant et pédagogue tout au long de ce parcours
exceptionnel. Je ne regrette nullement avoir été sous votre direction.
- Mlle Céline SACCHI-PIETRI, de m’avoir guidé à mon arrivée en France. Vous étiez
la grande sœur et le « point d’encrage » de cet étranger qui débarque pour la 1ère fois en
France.
- Mlle Ania MAHASINGH, de m’avoir donné le toit, autrement c’était difficile pour un
étranger, ne connaissant personne à Montpellier, de trouver un logement rapidement.
- Mr. Yacine NAMA. Découvrir Montpellier et tous ses recoins était possible grâce à
toi. Notre amitié restera éternelle...promis…Merci à Paul et Marie…
- Mme Isabelle LAFFONT, chef de mon équipe « ReArm », de m’avoir guidé, orienté
au tout début. J’ai découvert le monde des hôpitaux grâce à vous. Merci pour votre
gentillesse, tolérance, responsabilité et collaboration si précieuse dans ce travail.
- Mr. Benoit BARDY, chef de notre laboratoire M2H, de m’avoir accueilli dans le
laboratoire et me permettre de finir ma thèse quand ça a disjoncté vers la moitié du
parcours.
- Mlle Maria PAPAIORDANIDOU. J’ai eu droit à une visite guidée des locaux de
l’UFR et du laboratoire avec charme et sourire. Et puis ton canapé a fait le voyage chez
moi en Tunisie, je l’ai gardé en souvenir.
- Mlle Maguelone ROUVAREL, d’être si gentille et réceptrice, de me loger quand
j’avais besoin d’aide. Ton amitié est désormais incassable…
- Mr. Kevin MANDRICK, d’être disponible et patient à mes questions parfois hors
normes. Félicitations pour ta thèse et bonne continuation…
~4~
Remerciements
- Mr. Julien METROT, pour ta disponibilité, ton écoute, ta solidarité et ta gentillesse.

Bonne continuation : réussite et succès… !
- Mlle Liesjet VAN DOKKUM, pour ton gros cœur, ta sympathie et ton aide. Bon
courage pour la suite.
- Mlle Karima BAKHTI, pour ta disponibilité et ton aide si précieuse à l’hôpital. Je te
souhaite tout le succès dans ton parcours de thèse.
- Mr. Alain VARRAY et Mr. Reinoud J. BOOTSMA, de m’avoir écouté, orienté et
facilité la suite de ma thèse. Sans votre permission et aide, je ne crois pas pouvoir écrire ces
mots dans ce manuscrit.
Je remercie également tous les membres du laboratoire Movement To Health (M2H), de
l’UFR STAPS de Montpellier, les secrétaires, les responsables et tout le personnel, qui
m’ont offert les conditions de travail adéquates autour de la thématique des Sciences du
Mouvement Humain. Un remerciement chaleureux pour le cadre et les personnes travaillant
dans le service de médecine physique et réadaptation fonctionnelle de l’hôpital
« Lapeyronie » (CHRU de Montpellier) ainsi qu’aux patients impliqués dans les
expérimentations. J’ajoute à la liste le personnel du service de doctorat à la faculté des
sciences de Tunis, Faouzia et Inès…et de l’ISSEP Kef, mon cher ami et collègue M. Nebil
GMADA.
Je voudrais, aussi, témoigner ma reconnaissance, toute ma considération et mon
respect aux rapporteurs de cette thèse et aux membres de mon jury. À Monsieur le
Professeur Pierre PORTERO et Monsieur le Professeur Ezzedine BOUHLEL pour m’avoir
fait l’honneur d’évaluer mes travaux de recherche et pour leurs remarques et conseils qui
me permettraient d’améliorer ce manuscrit.
Puis, des remerciements spéciaux, vifs et gracieux à des personnes qui m’ont réellement
marqué non seulement par leur aide, présence et sympathie, mais surtout par leur
humanisme et sensibilité. Je nomme :
- Mr. Didier DELIGNIÈRES, mon parrain de thèse. Votre calme, vos conseils, support
et apport moral ainsi que vos qualités humaines me laissent admiratif et reconnaissant. Je
ne peux que présenter ma vénération et considération profonde. Je ne t’oublierai jamais
Didier. Tu es un Grand Monsieur.
- Mme Marielle CADOPI. Tu as su me pousser vers l’avant, tu as cru en moi et tu m’as
défendu acharnement quand j’ai eu un contretemps indépendant à ma volonté. Je
n’oublierai jamais tes larmes quand le verdict est tombé. Tu restes à jamais gravée dans
mon cœur.
- Mlle Kjerstin TORRE. Tous les mots de la langue française sont incapables de décrire
ma gratitude et reconnaissance si énormes. Tu étais là à me soutenir, à me proposer des
solutions, à m’écouter et me pousser. Parfois, je parlais bizarrement quand ça n’allais pas
bien, tu es arrivée quand même à me comprendre, à sentir mes douleurs et difficultés et à
me répondre gentiment et efficacement. Tu as su me cerner, tu m’as fait confiance et tu as
cru en moi. J’étais désagréable parfois, mais tu étais ce remède infaillible à tous mes maux.
Discrète mais efficace, ferme mais généreuse, calme mais énergique…voilà comment je te
~5~
Remerciements
qualifie. Ta connaissance est un honneur, ton amitié est une couronne sur ma tête et ta
présence dans ma vie est indispensable. Merci chère amie, seule la mort coupera notre lien
d’amitié…et encore…
Enfin, je n’oublie pas de remercier les seniors de M2H, Julien LAGARDE, Sofiane
RAMDANI, Pierre Louis BERNARD, Stéphane PERREY, Ludovic MARIN, puis les
étudiants de mastère et doctorants de M2H, tunisiens et français, qui m’ont accompagné
durant cette expérience remarquable et qui, par leur bonne humeur et leur fougue, ont
rendu ces années d’études passées agréables. Une pensée particulière à Walid B., Gérard
D., François A., Mathieu G., Charles H., Vivien M., Guillaume T., Thibaud T., Gregory Z.,
Manu V., Nicolas B., Benoit S., Ibrahim O., Nizar H., Monoem H., Faten D., Nebil B.,
Ahmed B., Sihem H., Maroua M., Sarra L., Haykel D., Md Ali A., Ibrahim H., Mehdi J.,
Mous et Anis. Un grand merci et bonne chance pour la suite.
MERCI TOUT LE MONDE…
~6~
Résumé
Déficits Moteur et de Coordination du Membre Supérieur

Hémiplégique : Diagnostic & Rééducation par
l’Isocinétisme
Résumé
La restauration fonctionnelle du membre supérieur chez l’hémiplégique

séquellaire reste toujours l’objectif primordial recherché durant le processus de
réhabilitation. De nos jours, les techniques émergentes de rééducation montrent de
plus en plus d’efficacité et de réalisme, si elles sont accompagnées par les
techniques conventionnelles et classiques. De plus, quelques idées anciennes ont
évoluées vers l’utilisation du renforcement musculaire du membre atteint afin
d’améliorer sa fonction motrice. En effet, le renforcement musculaire isocinétique
constitue une technique potentiellement intéressante de rééducation pour des
hémiplégiques. Dans le cadre de notre travail doctoral, nous avons utilisé le
concept isocinétique pour réhabiliter les déficits moteurs et diagnostiquer les
déficits de coordination du membre supérieur hémiplégique. En premier lieu, nous
avons essayé de montrer le rôle de l’isocinétisme pour optimiser la prise en charge
du membre supérieur chez l’hémiplégique. Nous avons d’abord présenté une revue
de littérature sur le renforcement musculaire isocinétique après hémiplégie suite à
une lésion cérébrale. Ensuite, nous avons évalué la faisabilité d’un programme
basé sur ce type de renforcement, pour le coude et le poignet chez des
hémiparétiques. Ainsi, l’utilité et l’efficacité de ce type de réentraînement
isocinétique ont pu être mises en évidence. En second lieu, nous avons utilisé
l’isocinétisme pour comprendre l’implication du rôle des afférences dans le déficit
de coordination bimanuelle après accident vasculaire cérébral causant une
hémiplégie. Dans l’ensemble, ces différents résultats autorisent à recommander
l’outil isocinétique pour quantifier les déficits moteur et de coordination du membre
supérieur chez l’hémiplégique, en vue d’une meilleure élaboration et mise en place
de protocoles de rééducation isocinétique.
Mots clés. Isocinétisme, Hémiplégie, Déficits moteurs, Coordination bimanuelle,

Réhabilitation
~7~
Abstract
Motor and Coordination Deficits of Hemiplegic Upper

Limb: Diagnosis & Rehabilitation by the Isokinetic
Abstract
Functional restoration of the upper limb in sequelae hemiplegic remains the

primary objective during the rehabilitation process. Nowadays, emerging
rehabilitation techniques show more efficiency and realism, if they are accompanied
by conventional and standard techniques. In addition, some old ideas have evolved
to use the affected limb muscle strengthening to improve motor function. Indeed,
the isokinetic muscle strengthening is a potentially interesting technique for
rehabilitation of hemiplegic patients. As part of our doctoral work, we used the
isokinetic concept to rehabilitate motor deficits and diagnose coordination deficits
for hemiplegic upper limb. First, we tried to show the role of isokinetic to optimize
the management of upper limb in hemiplegic patients. We firstly presented a review
of literature on isokinetic muscle strengthening after hemiplegia following a brain
injury. Then, we evaluated the feasibility of a training program based on this type of
reinforcement for the elbow and wrist in the hemiparetic patients. Thus, the
usefulness and effectiveness of this type of isokinetic exercise training have been
highlighted. Second, we used the isokinetic to understand the contribution of
afference-based processes to the impairment of bimanual coordination after stroke
causing hemiplegia. On the whole, these results allow recommending the isokinetic
tool to quantify motor and coordination deficits of upper limb in hemiplegic patients,
for better development and implementation of isokinetic rehabilitation protocols.
Keywords. Isokinetic, Hemiplegia, Motor deficits, Bimanual coordination,

Rehabilitation
~8~
Avant-propos
Avant-propos
Ce travail doctoral constitue une cotutelle internationale de thèse entre deux
universités : Universités de Tunis El Manar (Tunis – Tunisie) et Montpellier 1
(Montpellier – France) dont sont rattachés respectivement la Faculté des Sciences
de Tunis et la Faculté des Sciences du Sport de Montpellier (UFR STAPS de
Montpellier). Il a été conduit en majorité dans la ville de Montpellier au sein du
laboratoire de recherche Mouvement pour la santé (M2H-Euromov / EA 2991)
rattaché à l’école doctorale Sciences du Mouvement Humain (ED 463).
L’ensemble des expérimentations réalisées au niveau du membre supérieur

chez le patient hémiplégique post-AVC s’est déroulé dans le service de
Rééducation Fonctionnelle et Réadaptation à l’hôpital Lapeyronie rattaché au
Centre Hospitalier Régional Universitaire de Montpellier. Les expérimentations
menées sur le sujet valide ont eu lieu à la Plateforme Régionale d’Analyse du
Mouvement du Languedoc-Rousillion.
Ce travail a été financé dans sa première moitié par le programme international

« Averroès » qui propose des bourses d’excellence pour vivre une mobilité à
l’étranger, d'une rive à l'autre de la Méditerranée, et qui organise des échanges
universitaires et scientifiques entre l’Europe (Belgique, Espagne, France, Italie,
Irlande) et les pays du Maghreb (Tunisie, Algérie et Maroc). Ce programme est
coordonné par l’Université Montpellier 2 (France), et est financé par la Commission
européenne dans le cadre des projets « Erasmus Mundus ».
La revue de la littérature et l’étude 2, présentées dans ce manuscrit ont fait

chacune l’objet d’une publication scientifique dans une revue internationale :
1. Hammami, N., Coroian, F. O., Julia, M., Amri, M., Mottet, D., Hérisson, C., &
Laffont, I. (2012). Isokinetic muscle strengthening after acquired cerebral damage:
a literature review. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine, 55(4), 279‑291.
2. Torre, K., Hammami, N., Metrot, J., van Dokkum, L., Coroian, F., Mottet, D.,
Amri, M., et al. (2013). Somatosensory-related limitations for bimanual coordination
after stroke. Neurorehabilitation and neural repair, 27(6), 507‑515.
~9~
Table des matières
Table des matières

DÉDICACES .................................................................................................................. 3
REMERCIEMENTS ........................................................................................................... 4
AVANT-PROPOS ............................................................................................................ 9
TABLE DES MATIÈRES .....................................................................................................10
INDEX DES FIGURES .......................................................................................................15
LISTE DES TABLEAUX ......................................................................................................17
LISTE DES ABRÉVIATIONS.................................................................................................18
INTRODUCTION GÉNÉRALE ...............................................................................................19
CHAPITRE I : ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL, HÉMIPLÉGIE ET RÉÉDUCATION ROBOTISÉE DU MEMBRE

SUPÉRIEUR .......................................................................................................................23
1 Accident Vasculaire Cérébral (AVC) .......................................................................... 24
1.1 Type d’AVC ............................................................................................................... 24
1.1.1 AVC ischémique ............................................................................................... 24
1.1.1.1 Définition et étiologie.................................................................................. 24
1.1.1.2 Physiopathologie de l’AVC ischémique ....................................................... 25
1.1.2 AVC hémorragique .......................................................................................... 26
1.1.2.1 Définition et étiologie.................................................................................. 26
1.1.2.2 Physiopathologie de l’AVC hémorragique................................................... 27
1.2 Facteurs de risque de l’AVC ...................................................................................... 28
1.2.1 Facteurs de risque non modifiables ................................................................ 28
1.2.2 Facteurs de risque modifiables ....................................................................... 29
2 Hémiplégie du membre supérieur ............................................................................ 32
2.1 Définition de l’hémiplégie ........................................................................................ 32
2.2 Déficits moteurs liés à l’hémiplégie du membre supérieur ...................................... 33
2.2.1 Les Déficits de Force ........................................................................................ 33
~ 10 ~
Table des matières
2.2.2 Les Déficits de coordination ............................................................................ 33
2.2.3 Les autres déficits et troubles ......................................................................... 34
3 Rééducation robotisée du membre supérieur hémiplégique ..................................... 35
3.1 Intérêt de la rééducation après AVC ........................................................................ 35
3.2 Rééducation fonctionnelle du membre supérieur par robot-assistance .................. 36
3.2.1 Généralités sur la robotique de rééducation .................................................. 36
3.2.2 La robot-assistance avec isocinétisme ............................................................ 37
CHAPITRE II : UTILISATION DE L’ISOCINÉTISME POUR LE MEMBRE SUPÉRIEUR HÉMIPLÉGIQUE..........40
1 Le concept isocinétique ........................................................................................... 41
1.1 Généralités sur l’isocinétisme ................................................................................... 41
1.1.1 Paramètres isocinétiques souvent étudiés ..................................................... 42
1.1.1.1 Le Moment maximal ................................................................................... 43
1.1.1.2 Le Travail musculaire ................................................................................... 44
1.1.1.3 La Puissance moyenne ................................................................................ 44
1.1.1.4 Le Ratio agonistes/antagonistes ................................................................. 45
1.1.1.5 Conclusion ................................................................................................... 46
1.1.2 Dynamométries utilisées ................................................................................. 47
1.1.2.1 Principes de fonctionnement ...................................................................... 47
1.1.2.2 Le Cybex® NORM.......................................................................................... 49
1.1.2.3 Le Con-Trex®................................................................................................ 50
1.1.2.4 Le Biodex® « system pro » ........................................................................... 52
1.1.2.5 Conclusion ................................................................................................... 54
1.2 Évaluation isocinétique des articulations des membres supérieurs ......................... 55
1.2.1 Le test isocinétique du coude .......................................................................... 55
1.2.2 Le test isocinétique du poignet ....................................................................... 57
1.3 Entraînement musculaire isocinétique du membre supérieur ................................. 60
1.3.1 Généralités ...................................................................................................... 60
1.3.2 Différents modes de contraction et leur combinaison ................................... 61
~ 11 ~
Table des matières
1.3.3 Les Vitesses angulaires .................................................................................... 62
1.4 Résumé ..................................................................................................................... 63
2 Bases neurophysiologiques de la rééducation dans l’hémiplégie ............................... 65
2.1 Fonctions du système nerveux ................................................................................. 65
2.2 Régulation nerveuse et contrôle du mouvement volontaire par le système nerveux

66
2.2.1 Les récepteurs ................................................................................................. 66
2.2.2 Recrutement des unités motrices ................................................................... 68
2.3 Concept de neuroplasticité ....................................................................................... 70
3 Rééducation du déficit moteur du membre supérieur hémiplégique ......................... 71
3.1 Entraînement isocinétique des membres chez l’hémiplégique ................................ 72
3.1.1 Renforcement musculaire isocinétique (RMI) du membre inférieur de

l’hémiplégique....................................................................................................................... 73
3.1.2 RMI du membre supérieur de l’hémiplégique ................................................ 74
3.2 Protocoles de RMI proposés ..................................................................................... 75
3.2.1 Installation des patients .................................................................................. 75
3.2.2 Reproductibilité des mesures isocinétiques chez l’hémiplégique .................. 79
3.2.3 Protocoles de rééducation en RMI des membres inférieurs........................... 79
3.2.4 Protocoles de rééducation en RMI des membres supérieurs ......................... 80
3.3 Synthèse et Conclusion ............................................................................................. 82
4 Évaluation du déficit de la coordination bimanuelle chez l’hémiplégique .................. 86
4.1 La coordination bimanuelle chez l’hémiplégique ..................................................... 86
4.2 Évaluation de la coordination du membre supérieur hémiplégique ........................ 87
CHAPITRE III : CONTRIBUTION PERSONNELLE .......................................................................91
1 Étude 1 : Intérêt du RMI du membre supérieur chez l’hémiplégique ......................... 92
1.1 Introduction .............................................................................................................. 92
1.2 Matériels et méthodes ............................................................................................. 93
1.2.1 Participants ...................................................................................................... 93
~ 12 ~
Table des matières
1.2.2 Déroulement du protocole .............................................................................. 95
1.2.2.1 Tests cliniques ............................................................................................. 95
1.2.2.2 Tests isocinétiques ...................................................................................... 96
1.2.2.3 Protocoles de renforcement musculaire isocinétique réalisé .................... 98
1.3 Traitement statistique ............................................................................................ 101
1.4 Résultats préliminaires ........................................................................................... 101
1.4.1 Effet du RMI sur la force des muscles effecteurs du coude .......................... 101
1.4.2 Effet du RMI sur la force des muscles effecteurs du poignet........................ 104
2 Étude 2: “Somatosensory-Related Limitations for Bimanual Coordination after Stroke”

108
2.1 Introduction ............................................................................................................ 110
2.2 Methods ................................................................................................................. 113
2.2.1 Participants .................................................................................................... 113
2.2.2 Apparatus ...................................................................................................... 114
2.2.3 Task and procedure ....................................................................................... 115
2.2.4 Data reduction and analysis .......................................................................... 116
2.3 Results .................................................................................................................... 118
2.4 Discussion ............................................................................................................... 120
DISCUSSION GÉNÉRALE ................................................................................................. 129
1 L’Isocinétisme : un outil de rééducation, de réentraînement et d’évaluation dans

l’hémiplégie ....................................................................................................................... 131
2 Isocinétisme et rééducation du membre supérieur hémiplégique ............................ 133
2.1 Amélioration de la force musculaire grâce au RMI ................................................ 133
2.2 Quel mode isocinétique choisir pour le poignet et le coude dans le protocole de
RMI? 135
3 Isocinétisme et quantification des déficits de coordination bimanuelle chez

l’hémiplégique ................................................................................................................... 137
3.1 Réalisation de tâches de coordination bimanuelle avec l’outil isocinétique .......... 137
3.2 Rééducation du déficit de coordination bimanuelle avec l’isocinétisme ? ............. 139
~ 13 ~
Table des matières
CONCLUSION ............................................................................................................. 141
BIBLIOGRAPHIE : ........................................................................................................ 142
DOCUMENTS ANNEXES ................................................................................................. 177
1 Annexe α................................................................................................................ 177
2 Annexe β ................................................................................................................ 191
2.1 Mini Mental State Examination (MMSE) (Folstein et al., 1975) ........................... 192
2.2 Table du Score Fugl-Meyer pour le membre supérieur (Fugl-Meyer et al., 1975) 194
2.3 Table de l’indice de Barthel (Mahoney & Barthel, 1965) ...................................... 195
2.4 Échelle d’Ashworth modifiée(Bohannon & Smith, 1987) ...................................... 196
2.5 Batterie de Catherine Bergego (Bergego et al., 1995) .......................................... 197
2.6 Cotation de Held et Pierrot-Desseilligny (Held & Pierrot-Deseilligny, 1969) ....... 200
3 Annexe γ ................................................................................................................ 201
3.1 Exemple de fiche de suivi des séances utilisé ......................................................... 202
3.2 Exemples de rapports fournis par l’ordinateur de la machine isocinétique à la fin

des entrainements ................................................................................................................... 205
~ 14 ~
Index des figures
Index des figures
Figure 1 : Travail maximum illustré pour un mouvement de flexion-extension du

coude (chez un patient hémiplégique) ; Axe des « X » = Moment de force (Nm) ;
Axes des « Y » = Angle du mouvement (Degré) .....................................................45
Figure 2 : Le Cybex® NORM avec système « Humac Norm », modèle 2003,

États-Unis d’Amérique (Computer Sports Medicine, Inc. CSMi – Medical Solutions)
................................................................................................................................50
Figure 3 : Le Module Multi-Articulaire MJ de Con-Trex® - ..................................52
Figure 4 : Le Biodex® System 4 Pro (S4 Pro) _ (#850-000), modèle 2009,

Shirley, New York, États-Unis d’Amérique ..............................................................54
Figure 5 : Évaluation de Flexion/Extension du coude en décubitus dorsal _

Cybex® NORM avec système « Humac Norm », modèle 2003, États-Unis
d’Amérique (Computer Sports Medicine, Inc. CSMi – Medical Solutions) ...............56
Figure 6 : Évaluation de Flexion/Extension du coude en position assise _

Biodex® System 4 Pro (S4 Pro) _ (#850-000), modèle 2009, Shirley, New York,
États-Unis d’Amérique ............................................................................................56
Figure 7 : Évaluation de Pro-supination de l’avant bras en position assise, à 60°

de flexion du coude _ Cybex® NORM avec système « Humac Norm », modèle
2003, États-Unis d’Amérique (Computer Sports Medicine, Inc. CSMi – Medical
Solutions) ................................................................................................................58
Figure 8 : Évaluation de Flexion/Extension du poignet en position assise, à 60°

Solutions) ................................................................................................................59
Figure 9 : Évaluation des déviations ulnaire et radiale du poignet en position

assise_ Cybex® NORM avec système « Humac Norm » (Computer Sports
Medicine, Inc. CSMi – Medical Solutions) ...............................................................60
Figure 10 : Schéma du déroulement des tests isocinétiques et du protocole

d’entraînement (RMI + CPM passif) ........................................................................97
~ 15 ~
Index des figures
Figure 11 : Valeurs moyennes du MFM des deux groupes Expérimental (E) et

de Contrôle (C) en pré - post protocole, pour l’extension et la flexion du coude,
dans les deux modes isocinétiques ......................................................................104

de Contrôle (C) en pré - post protocole, pour l’extension et la flexion du poignet,
dans les deux modes isocinétiques ......................................................................107
Figure 13 : RMI du coude – Travail pyramidal en vitesses angulaires (10, 20, 30,
30, 20, 10°/s) avec valeurs du MFM pour chaque vitesse et en total (un patient A du
GE). Le patient exécute le RMI en mode CPM concentrique (et non pas CPM passif
comme c’est indiqué sur le rapport) ......................................................................206
Figure 14 : RMI du poignet – Travail pyramidal en vitesses angulaires (10, 15,

20, 20, 15, 10°/s) avec valeurs du MFM pour chaque vitesse et en total (un patient
B du GE). Le patient exécute le RMI en mode CPM concentrique (et non pas CPM
passif comme c’est indiqué sur le rapport) ............................................................208
Figure 15 : Graphiques et valeurs de comparaison du MFM entre les deux

modes utilisés dans le test isocinétique (l’isocinétique concentrique et le CPM
concentrique) pour le poignet (un patient du GE) .................................................209
Figure 16 : Graphiques et valeurs de comparaison du MFM entre les deux

modes utilisés dans le test isocinétique (l’isocinétique concentrique et le CPM
concentrique) pour le coude (un patient du GC) ...................................................210
~ 16 ~
Liste des tableaux
Liste des tableaux
Tableau 1 : Principaux résultats des 4 études portant sur l’utilisation du RMI

dans la rééducation des membres inférieurs du patient hémiplégique ...................76
Tableau 2 : Principaux résultats des 2 études portant sur l’utilisation du RMI

dans la rééducation du membre supérieur du patient hémiparétique .....................78
Tableau 3 : Protocoles de RMI des membres inférieurs proposés dans les 4

études retrouvées dans la littérature. ......................................................................81
Tableau 4 : Protocoles de RMI du membre supérieur proposés dans les 2

études retrouvées dans la littérature. ......................................................................85
Tableau 5 : Détails des tests isocinétiques pour le coude et le poignet .............98
Tableau 6 : Protocoles d’entrainement isocinétique pour le coude et le poignet

en fonction de chaque groupe...............................................................................100
Tableau 7 : Analyse de la variance (ANOVA) pour le MFM des muscles

effecteurs du coude avec tous les effets et les valeurs de F et P pour chaque
variable. ................................................................................................................102

effecteurs du poignet avec tous les effets et les valeurs de F et P pour chaque
variable. ................................................................................................................105
~ 17 ~
Liste des abréviations
Liste des abréviations
ACFA: Arythmie Cardiaque Par Fibrillation GC: Groupe de contrôle

Auriculaire
GE: Groupe expérimental
ADP: Moyenne de Différences Absolues
HAP: Human Activity Profile
entre les Positions
HIC: Hémorragies Intracérébrales
AHC: Accident Hémorragique Cérébral
HSA: Hémorragies Sous Arachnoïdiennes
AIT: Accident Ischémique Transitoire
MAS: Modified Ashworth Scale
AMAT: Arm Motor Ability Test
MFM : Moment de Force Maximal
AVC: Accident Vasculaire Cérébral
MIF: Mesure d’Indépendance Fonctionnelle
BFIAMT: Bilateral Force-Induced Isokinetic
Arm Movement Trainer MMS: Mini Mental State
CI: Confidence Interval MMSE: Mini Mental State Examination
CPM: Continuous Passive Motion MPR: Médecine Physique et Réadaptation
CRP: Phase Relative Continue NS: Non significatif
DIM: Département d’Information Médicale RMI : Renforcement Musculaire Isocinétique
DOMS: Delayed Onset Muscle Soreness S: Significatif
ET: Écart Type SEF: Stimulation Électrique Fonctionnelle
EVA: Échelle Visuelle Analogique SNC: Système Nerveux Central
FAT: Frenchay Arm Test TEF: Trunk Extension/Flexion
FM: Fugl-Meyer score WMFT: Wolf Motor Function Test
~ 18 ~
Introduction générale
~ 19 ~
« Saisir une bouteille d’eau d’une main, ouvrir le bouchon de l’autre et boire ».
Une action simple dans sa constitution, peu complexe dans son exécution et
réalisable par tout être humain sans presque aucune réflexion. Elle se compose de
plusieurs « sous-actions » ou phases dépendantes et complémentaires nécessitant
une coordination motrice et une force ajustée des deux membres supérieurs. La
phase d’approche, de préhension, puis d’action sont accomplis successivement et
presque parfaitement chez la personne saine. Chez la personne hémiplégique, la
tâche est beaucoup plus difficile. Les altérations observées au niveau de la
dynamique du mouvement sont multiples et variables (Nowak, 2008) minimisant la
chance de réussir l’action. On constate une diminution de la vitesse du mouvement
et d’ouverture des doigts. Le mouvement devient fragmenté avec une perte de
coordination motrice (Nowak, 2008). Ces atteintes sont évidentes puisque
l’hémiplégie est à l’origine de plusieurs types de déficits (moteurs, cognitifs,
sensoriels voire émotionnels) importants (Geurts, de Haart, van Nes, & Duysens,
2005) qui touchent aussi bien la posture que les segments corporels (Geurts et al.,
2005; Oujamaa et al., 2012) et qui font préjudice aux qualités de force, de
coordination et de vitesse. Par conséquent et afin de rééduquer les déficits du
membre supérieur après un accident vasculaire cérébral, plusieurs méthodes,
techniques et outils émergeants sont proposés (Oujamaa, Relave, Froger, Mottet, &
Pelissier, 2009).
Dans le cas de la rééducation des déficits de la force, l’isocinétisme1 a pris une

place de plus en plus considérable dans une perspective d’évaluation et de
2
réentraînement du membre supérieur de l’hémiplégique séquellaire . Le
renforcement isocinétique intervient pour optimiser la prise en charge chez
l’hémiplégique et restaurer la fonction du membre supérieur lésé. En effet, les
résultats des études effectuées sur différentes techniques de rééducation des
hémiplégiques chroniques (Langhorne, Coupar, & Pollock, 2009; S. J. Page,
1
Iso, veut dire : même et cinétique, veut dire mouvement d’où l’attribution de notion de
vitesse constante. L’isocinétisme tient compte du mouvement musculaire dynamique à
vitesse constante. Le travail isocinétique peut être à charge variable, la vitesse gammée
étant non modulable et la résistance opposée au mouvement s’adapte à tout moment à
l’effort développé par le sujet pour que l’exercice se poursuive à la même vitesse
2
Néologisme relatif aux séquelles possibles et aux troubles persistants après
hémiplégie causée par un AVC.
~ 20 ~
Levine, Sisto, Bond, & Johnston, 2002) suggèrent que varier les paramètres
d’entraînement (type, intensité, fréquence) pourrait permettre une amélioration des
capacités fonctionnelles de ces patients, même à distance de l’accident vasculaire
cérébral. De plus, le renforcement musculaire fait partie de la prise en charge du
patient hémiparétique 3 , et semble efficace pour la rééducation des membres
inférieurs (Sharp & Brouwer, 1997). Les outils isocinétiques modernes permettent
de proposer un renforcement musculaire adapté et individualisé, qui peut être
utilisé pour entrainer le membre supérieur parétique.
Dans un autre volet, la rééducation du déficit de la coordination peut se réaliser

à travers un entraînement bimanuel (Lin, Chen, Chen, Wu, & Chang, 2010;
Sleimen-Malkoun, Temprado, Thefenne, & Berton, 2011). Le diagnostic des
mécanismes de la coordination et de l’entraînement bimanuel a été abordé dans la
littérature (McCombe Waller & Whitall, 2008; Trlep, Mihelj, & Munih, 2012) en
indiquant la contribution effective des robots-assistance (Lewis & Perreault, 2009;
Li, Inoue, Liu, & Sun, 2013; Trlep et al., 2012). La machine isocinétique pourrait
constituer un outil d’évaluation et d’exploration du rôle des voies proprioceptives
(afférences) dans l’exécution d’une tâche de coordination bimanuelle par exemple,
à travers notamment, sa composante mécanique passive du mouvement.
L’originalité de cette thèse réside dans la manière dont nous plaçons et utilisons
l’outil isocinétique dans le cadre d’une hémiplégie causée par un accident
vasculaire cérébral. Il s’agit de montrer, non seulement son rôle dans la
rééducation des déficits sensori-moteurs du membre supérieur chez le patient
hémiplégique, mais aussi sa contribution dans le diagnostic du déficit de la
coordination bimanuelle.
Ce présent document renferme la majeure partie des travaux pilotés au cours

de ces trois années de doctorat. Il est bâtit essentiellement sur la base de trois
chapitres. Le premier chapitre sera destiné à mettre l’accent sur la réhabilitation
fonctionnelle du membre supérieur chez l’hémiplégique séquellaire. Il s’articulera
en deux parties. Dans la première, nous établirons une revue sur l’accident
vasculaire cérébral et une de ses conséquences qui est l’hémiplégie du membre
supérieur. Dans la deuxième, nous exposerons la rééducation du membre
3
Déficit incomplet de la force musculaire affectant la moitié droite ou gauche du corps.
À la différence de l'hémiplégie, la paralysie n'est pas totale et le patient peut mobiliser son
hémicorps mais avec une force musculaire inférieure à la normale
~ 21 ~
supérieur hémiplégique et une des techniques utilisées qu’est le robot-assistance.

Nous mettrons en vue la robotique de rééducation en utilisant l’outil isocinétique.
Le deuxième chapitre exposera l’implication de l’isocinétisme dans la

réhabilitation fonctionnelle du membre supérieur hémiparétique séquellaire. Il sera
constitué de trois grandes sections. Nous verrons dans la première section une
description détaillée de l’outil isocinétique (paramètres étudiés et dynamométries
utilisées) tel qu’il est aperçu dans la littérature. Nous traiterons par la suite les deux
volets qu’offre en général cette technique à savoir, l’évaluation et le réentraînement
du membre supérieur atteint. La deuxième section est une revue de la littérature
sur le renforcement musculaire isocinétique après hémiplégie par lésion cérébrale.
L’intérêt de l’entraînement de la force avec le dynamomètre isocinétique est
démontré aussi bien pour les membres inférieurs que supérieurs avec les
protocoles proposés à nos jours. La troisième section correspondant à l’étude 1,
mettra en application cet intérêt porté au renforcement musculaire isocinétique afin
de rééduquer d’éventuels déficits sensori-moteurs du membre supérieur
hémiparétique. Il s’agit d’un projet longitudinal contenant un protocole
d’entraînement isocinétique appliqué à des patients atteints au membre supérieur
après hémiplégie. Ce protocole varie et combine le mode, la charge et le type
d’entraînement. Le projet est en cours actuellement. Nous allons présenter les
résultats préliminaires recueillis à ce jour en attendant la fin du projet.
Le troisième chapitre étudiera les déficits de coordination bimanuelle chez ce

type de patient. A travers l’utilisation de l’outil isocinétique dans l’expérimentation,
nous examinerons les causes et nous démontrerons l’implication du rôle des
réafférences somatosensorielles dans ce déficit.
A la fin, nous débattrons l’ensemble de nos résultats dans une discussion

générale et nous présenterons les conclusions de ce travail. Nous soulèverons
certaines perspectives pratiques c'est-à-dire les implications de ce travail dans la
restauration fonctionnelle du membre supérieur afin d’optimiser la prise en charge
chez les patients hémiplégiques.
~ 22 ~
AVC, Hémiplégie et Rééducation
Chapitre I Robotisée du Membre Supérieur
Chapitre I : Accident Vasculaire

Cérébral, Hémiplégie Et
Rééducation Robotisée Du
Membre Supérieur
~ 23 ~
1 Accident Vasculaire Cérébral (AVC)
1.1 Type d’AVC
L’organisation mondiale de la santé (OMS) définit l’accident vasculaire cérébral

(AVC) comme étant : « un déficit brutal d’une fonction cérébrale focale sans autre
cause apparente qu’une cause vasculaire ou encore, le développement rapide de
signes cliniques localisés ou globaux de déficit ou dysfonction cérébral durant plus
de 24 heures ou conduisant à la mort, sans autre cause apparente qu’une origine
vasculaire» (World Health Organization, 1989). La cause immédiate de l’AVC est
généralement une lésion vasculaire sous-jacente. En effet, l’AVC survient quand
l’afflux du sang n’arrive plus à une ou différentes parties du cerveau, pour la ou les
alimenter en oxygène ce qui engendre un dysfonctionnement puis la mort en
quelques minutes de cette zone (de Morand, 2010).
Exclusivement, on distingue deux types d’AVC : « l’AVC ischémique par

infarctus cérébral représente 80 % des cas, dont 99 % dans un territoire artériel ; et
l’AVC hémorragique, par collection intra parenchymateuse de sang parfois
associée à un saignement méningé, représente 20 % des cas » (de Morand, 2010).
1.1.1 AVC ischémique
1.1.1.1 Définition et étiologie
Un AVC ischémique est causé par l’occlusion d’un vaisseau sanguin, le plus
souvent une artère cérébrale ou cervicale (infarctus cérébral) ou, très rarement,
d’une veine cérébrale (thrombose veineuse cérébrale – 1 % des AVC) (Fredericks
& Saladin, 1996; Uchino, Pary, Grotta, & Lapostolle, 2009).
Identifier l’étiologie d’un AVC ischémique s’avère une étape cruciale afin de
choisir le meilleur traitement et de prévenir les récidives. Les principales étiologies
d’AVC ischémique d’origine artérielle seraient (Zhou, 2009) :
Athérosclérose des artères cérébrales

Cardiopathies emboligènes
Dissections carotidienne et vertébrale
Affections hématologiques et Affections génétiques
Angéites cérébrales
Dysplasie fibromusculaire
~ 24 ~
Infarctus migraineux
Artériopathie post-radique
1.1.1.2 Physiopathologie de l’AVC ischémique
L’ischémie cérébrale focale résulte d’une réduction de l’apport sanguin à une

partie du cerveau. Elle peut être purement fonctionnelle, c’est à dire entraîner une
perturbation du métabolisme des neurones sans aller jusqu’à leur destruction,
comme dans les accidents ischémiques transitoires, mais plus souvent elle aboutit
à une destruction tissulaire. Deux mécanismes physiopathologiques de base sont à
l’origine de l’ischémie cérébrale focale : un phénomène thromboembolique et plus
rarement un phénomène hémodynamique (Pierre Amarenco, Cacoub, Drouet, &
Vahanian, 2001) :
- Phénomène thromboembolique : Le processus embolique est le mécanisme

le plus souvent impliqué dans la pathogénie de l’AIC. Ces embolies
proviennent d’un thrombus, soit d’origine cardiaque (en rapport avec une
fibrillation auriculaire, un infarctus du myocarde ou une anomalie valvulaire),
soit d’origine artérielle à partir d’une plaque d’athérome (embolies d’artère à
artère). Les embolies migrent selon certains trajets préférentiels, avec une
prédilection pour l’ACM et ses branches. Les embolies de cholestérol
correspondant à du matériel athéromateux provenant de la désintégration
d’une plaque d’athérome, sont par contre très rares.
- Phénomène hémodynamique : Il s’agit d’une diminution de la perfusion
cérébrale qui peut survenir soit dans le cadre (i) d’une sténose critique ou
d’une occlusion artérielle entraînant une hypoperfusion focale (ii) ou d’une
altération de la circulation systémique responsable d’une hypoperfusion
globale. Dans ce contexte, plusieurs autres facteurs notamment la
disponibilité du réseau anastomotique joueraient un rôle déterminant sur
l’évolution du processus ischémique. Les AIC secondaires à un mécanisme
hémodynamique donnent parfois lieu à une présentation clinique particulière
: début progressif, épisodes ischémiques répétitifs, caractère postural des
épisodes ischémiques (survenant lors du passage en position debout). Dans
ce cas, ce sont les zones jonctionnelles qui sont principalement le siège de
l’infarctus par réduction du débit sanguin dans deux territoires d’irrigation
contigus.
~ 25 ~
En outre, la pathologie artérielle hypertensive appelée « lipyhalinose » peut

également causer des infarctus. Elle affecte surtout les artères de petit calibre,
inférieures à 200 µ. Il s’agit d’une complication de l’hypertension artérielle,
responsable de tableaux neurologiques particuliers (syndromes lacunaires)
D’autres anomalies artérielles telle une angéite inflammatoire ou infectieuse, une
dissection artérielle ou des artérites post-radiothérapie peuvent entraîner un
rétrécissement luminal, et donc un AVC. Des altérations hématologiques pourraient
également donner des thromboses intravasculaires.
En résumé, après la cessation du flux sanguin, l’occlusion d’un vaisseau

cérébral pourrait engendrer une ischémie sévère ou aigue, entrainant en l’espace
de quelques minutes, la mort neuronale au centre de l’aire infarcie. Une
« pénombre » ischémique se crée aux alentours de cette aire. Le tissu cérébral est
endommagé sur le plan fonctionnel mais reste encore viable. Des vaisseaux
sanguins collatéraux assurent cependant l’apport sanguin (European Stroke
Initiative (EUSI) Executive Committee & EUSI Writing Committee, 2003). La
pénombre ischémique est un état instable et d’une durée limitée qui dépend de
plusieurs facteurs à savoir la profondeur de l’ischémie, la région cérébrale, l’âge, la
température et la glycémie. « Cette zone de pénombre ischémique peut se
transformer en tissu infarci suite à des lésions neuronales secondaires induites par
une cascade biochimique délétère conduisant à des effets cytotoxiques et
excitotoxiques » (European Stroke Initiative (EUSI) Executive Committee & EUSI
Writing Committee, 2003).
1.1.2 AVC hémorragique
1.1.2.1 Définition et étiologie
L’accident vasculaire cérébral hémorragique appelé encore « accident

hémorragique cérébral (AHC) » constitue le type d’AVC le moins répandu par
rapport à l’AVC ischémique. Il survient suite à l’éclatement ou la rupture d’une
artère cérébrale ou d’un anévrisme provoquant une hémorragie cérébrale (Wolf,
D’Agostino, Belanger, & Kannel, 1991). Les AHC peuvent se manifester sur deux
formes : les « hémorragies intracérébrales » (HIC) non traumatiques et les
« hémorragies sous arachnoïdiennes » (HSA) ou méningées (Gere et al., 2003).
~ 26 ~
Les causes d’AVC hémorragique sont multiples et variées dont les principales
étiologies seraient (Zhou, 2009):
Hypertension artérielle chronique

Anomalies vasculaires : anévrisme, malformation artério-veineuse, angiome
caverneux
Infarctus hémorragiques
Thrombose de sinus veineux et de veine cérébrale
Angiopathie amyloïde cérébrale
Vascularite ; Coagulopathies ; Néoplasies
Abus d’alcool et/ou drogues
1.1.2.2 Physiopathologie de l’AVC hémorragique
Les complications qui surviennent suite à des AVC hémorragiques seraient plus
graves qu’en cas des AVC ischémiques. Wilkinson (2002) a résumé clairement la
physiopathologie des deux formes d’AVC hémorragiques : « le processus
pathologique en cause est l’arrivée brutale de sang artériel dans les espaces sous-
arachnoïdiens du cerveau, ou directement dans le parenchyme cérébral. Dans le
cas d’une hémorragie sous-arachnoïdienne, le saignement provient habituellement
d’un anévrysme sacciforme localisé sur les artères de la base du cerveau, près du
polygone de Willis. Une hémorragie intracérébrale survient plus fréquemment chez
les patients hypertendus, à partir de micro-anévrysmes localisés sur les artères
perforantes de régions cérébrales aussi importantes que la capsule interne ou le
pont ». Il stipule que des saignements peuvent apparaitre dans les espaces sous-
arachnoïdiens ou dans le parenchyme cérébral. Des malformations artério-
veineuses pourraient bien exister et qui en sont la cause (Wilkinson, 2002).
Dans le cas de HIC, un hématome se constitue rapidement suivi d’un œdème

qui se forme à son tour autour de cet hématome (Gebel et al., 2002). En
conséquence, la compression du cerveau augmente dans la boite crânienne et
peut provoquer directement une lésion des neurones et une destruction cellulaire
avec un déficit d’oxygénation des tissus élevant ainsi les lésions (Qureshi,
Mendelow, & Hanley, 2009). Par ailleurs, dans les HSA, l'incursion de sang dans
l'espace méningé ou sous-arachnoïdien engendre le plus souvent des phénomènes
tels qu’un œdème cérébral avec une hypertension intracrânienne aiguë, une
~ 27 ~
entrave à la circulation du liquide céphalo-rachidien ou encore un spasme artériel

ou “ vasospasme ”, localisé ou diffus (Wilkinson, 2002).
En résumé, on peut considérer que la physiopathologie de l’AVC hémorragique

varie donc selon la cause et la nature du trouble vasculaire cérébral. On cite, les
« Hémorragie intracérébrale », « Anévrisme intracrânien ou cérébral »,
« Malformations artérioveineuses (MAV) » et encore « Hémorragie sous-
arachnoïdienne (Bare, Brunner, Suddarth, Longpré, & Smeltzer, 2011).
Plus généralement, « outre le dommage primaire du parenchyme cérébral

secondaire à la destruction et compression directe par saignement initial, différents
processus pathologiques comme l’effet de masse de l’hématome, l’engagement
cérébral, les troubles de l’autorégulation, la rupture de la barrière hémato-
encéphalique et l’œdème cérébral, peuvent aggraver la lésion primaire. » (Zhou,
2009).
1.2 Facteurs de risque de l’AVC
L’identification des facteurs de risque qui favorisent l’apparition d’un AVC est
l’un des objectifs fondamentaux et décisifs des études épidémiologiques (Bejot et
al., 2007; Sacco, Wolf, & Gorelick, 1999). En effet, l’épidémiologie des AVC permet
d’évaluer les traitements et la qualité des soins et apportent aux professionnels de
santé un outil complémentaire pour établir et évaluer une politique de santé (Bejot
et al., 2007; Feigin, Lawes, Bennett, & Anderson, 2003; Hankey & Warlow, 1999).
Les facteurs de risque des AVC sont parfaitement identifiés, facilement

détectables et variables en fonction des localisations athérothrombotiques (Bejot et
al., 2007). Ils se présentent sous deux aspects : facteurs non modifiables et
modifiables.
1.2.1 Facteurs de risque non modifiables
Plusieurs facteurs de risque non modifiables sont distingués (Giroud, Lemesle,

& Dumas, 1998).
- Âge : C’est le plus important des facteurs de risque. Les hommes et les
femmes âgés de plus de 55 ans sont les plus atteints par les AVC.
~ 28 ~
- Sexe : Le décès provoqué par un AVC survient moins chez les femmes que
les hommes. Les taux d’incidence chez ces derniers sont multipliés par 1,25 par
rapport à ceux du sexe opposé (Bejot et al., 2007).
- Génétique : « Le risque d’AVC serait plus élevé chez les hommes dont les
mères sont décédées d’un AVC, et chez les femmes qui ont un antécédent familial
d’AVC » (Bejot et al., 2007). En outre, les facteurs ethniques constitueraient un
autre facteur génétique de risque. Les taux d’incidence semblent être élevés chez
des populations de « noirs » et d’ « hispaniques », par rapport aux blancs. Les
« Chinois » et les « Japonais » sont classés en tête de liste et présentent un taux
supérieur selon le même auteur.
1.2.2 Facteurs de risque modifiables
Connaitre les facteurs de risque modifiables constitue une première étape dans
la prévention des AVC. Parmi ces facteurs on cite :
- Hypertension artérielle : Chez l’être humain, l’hypertension artérielle augmente

jusqu’à 10 fois le risque d’hémorragies cérébrales (Sacco et al., 1999). En effet, le
cerveau constitue la première cible de ce facteur. De plus, 40 à 85 % des patients
atteints d’un infarctus cérébral et 72 à 80 % de ceux qui sont atteints d’un
hématome cérébral souffrent de l’hypertension artérielle (Bejot et al., 2007; Niclot,
Crassard, Cohen, & Bousser, 2003; Sacco et al., 1999). Niclot et al. (2003)
affirment que « l’efficacité démontrée des traitements en prévention primaire et
secondaire fait de la prise en charge correcte de l’hypertension artérielle, l’objectif
prioritaire de toute stratégie de prévention des AVC ».
- Hyperlipidémie : Elle ne se présente pas comme étant un facteur de risque

global d’AVC (Boysen & Lindenstrøm, 1996). Par ailleurs, le cholestérol total
constituerait un danger dans certaines variétés d’infarctus cérébraux (P Amarenco,
2001). De plus, bien qu’il soit modéré, une étude a démontré que le risque
d’infarctus cérébral augmente avec l’augmentation du taux de triglycérides (Wittrup,
Nordestgaard, Sillesen, Schnohr, & Tybjaerg-Hansen, 2000).
- Diabète : Il ne provoque généralement pas l’infarctus cérébral mais y contribue

considérablement. Le risque d’AVC varie chez le diabétique entre 1 et 1,5 % par an
(Stegmayr & Asplund, 1995). Les infarctus cérébraux causent souvent la mort chez
le diabète. Ils surviennent généralement à un plus jeune âge. Pour prévenir le
~ 29 ~
risque des AVC, le diabétique doit contrôler régulièrement son HTA et son
hyperlipidémie. Ces deux derniers facteurs, additionnés au tabac, à la
consommation abusive de l’alcool, à l’obésité et à la sédentarité, augmentent le
risque d’évènements vasculaires dans cette population (Béjot & Giroud, 2010).
- Tabac : Le risque d’AVC survenu à cause du tabac a été présenté dans une
méta-analyse de 32 essais montrant un risque relatif d’AVC de 1,51 et d’infarctus
cérébral de 1,9 (Shinton & Beevers, 1989). Le risque semble être élevé et
relativement plus important chez les jeunes, les femmes et dans les sténoses
carotidiennes (Love, Biller, Jones, Adams, & Bruno, 1990). En outre, le tabagisme
passif constitue un risque relatif de 1,8 chez les non-fumeurs ou les anciens
fumeurs des deux sexes exposés à un environnement de fumeurs (Bonita, Duncan,
Truelsen, Jackson, & Beaglehole, 1999). Par conséquent, la prévention du
tabagisme doit rester une priorité à rappeler vu l’augmentation considérable de ce
risque chez cette population (fumeurs passifs et anciens fumeurs).
- Alcool : Une étroite relation associe la consommation d’alcool et le risque

d’AVC. En effet, une forte consommation augmente le risque de tout type d’AVC
(Hart, Smith, Hole, & Hawthorne, 1999) qui se voit doubler fatalement si l’on boit
plus de cinq verres par jour. « La relation entre fortes doses d’alcool et AVC
hémorragiques est étroite et indiscutable » (Niclot et al., 2003).
- Obésité : Indépendamment de l’infarctus cérébral, l’obésité se présente

comme un facteur de risque (Yatsuya et al., 2010) majoré par quelques facteurs de
risque associés à savoir l’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie ou encore
le diabète (Abbott et al., 1994). Par ailleurs, le constat stipulant qu’une diminution
de la masse corporelle pourrait minimiser le risque d’AVC reste à démontrer
clairement (Niclot et al., 2003).
- Contraceptifs oraux : Les nombreuses études mettant en relation les

contraceptifs oraux et l’AVC ont montré une augmentation du risque d’infarctus
cérébral (multiplié par 5) quand la dose d’œstrogènes dépasse les 50 mg (WHO
Collaborative Study, 1996a, 1996b). Une étude sous forme d’une méta-analyse
(Gillum, Mamidipudi, & Johnston, 2000) a montré que l’utilisation du contraceptif
oral causerait un surcroît du risque relatif d’un infarctus cérébral de 2,75. De plus,
les contraceptifs oraux de troisième génération augmentent d’avantage le risque
des thromboses veineuses cérébrales (de Bruijn, Stam, & Vandenbroucke, 1998).
~ 30 ~
- Inflammation et infection : L’inflammation est considérée comme un facteur de

risque de l’athérosclérose (Gorelick, 2002). La protéine C-réactive multiplie le
risque d’infarctus cérébral et constitue un facteur de pronostic défavorable après la
survenue de celui-ci (Tuttolomondo et al., 2012). En outre, une infection aiguë ou
chronique pourrait également contribuer à aggraver ce risque d’infarctus (Gorelick,
2002).
- Homocystéinémie : La relation entre l’hyperhomocystéine et le risque

d’infarctus cérébral a été abordée dans certaines études épidémiologiques (Bostom
et al., 1999; Eikelboom, Lonn, Genest, Hankey, & Yusuf, 1999). « La correction de
l’hyperhomocystéinémie est facilitée par une supplémentation en folates, en
vitamines B6 et B12, ce qui réduit le taux plasmatique d’Homocystéinémie et le
risque d’infarctus » (Bejot et al., 2007).
- Migraine : Bien que le risque absolu d’infarctus cérébral provoqué par la

migraine soit très minime, cette dernière reste tout de même un facteur de risque à
prendre au sérieux (Warlow, 1998). Le risque est d’autant plus grand que les
migraines soient associées avec l’hypertension artérielle.
- Maladies cardiaques : « L’arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire (ACFA)

est la première cause cardiaque contrôlable d’AVC » (Bejot et al., 2007). Son
impact sur le risque d’AVC subsiste après 90 ans contrairement à l’impact de l’HTA,
la coronarite et l’insuffisance cardiaque qui décroit avec l’âge (Warlow, 1998).
Après 80 ans, un AVC sur 4 proviendrait d’une ACFA. Cependant, l’âge,
l’hypertension artérielle, le diabète, un antécédent d’un accident ischémique
transitoire (AIT), d’AVC, la dilatation de l’oreillette gauche, les calcifications mitrales
et l’insuffisance ventriculaire gauche et les contrastes spontanés à l’échographie
transœsophagienne, constitueraient des facteurs qui amplifient le risque d’AVC par
ACFA (Hankey & Warlow, 1999).
- Sténose de carotide athéromateuse : « Les sténoses de carotide supérieures à

70 % ont un risque d’accident vasculaire cérébral annuel de 3 % et le risque de
récidive s’élève dès la deuxième semaine après le premier évènement (Bejot et al.,
2007; Rothwell, Eliasziw, Gutnikov, Warlow, & Barnett, 2004).
- Accident ischémique transitoire (AIT) : La survenue d’une récidive d’AIT ou

d’un AVC forme un risque moyen de 5 % dans les 48 heures, 10 % dans le mois et
10 % dans l’année (Collins et al., 1990; Giroud et al., 1998). Ceci place l’AIT
~ 31 ~
comme un facteur de risque incontestablement indépendant. Le risque de survenue

des AVC et de la mort d’origine vasculaire est généralement minimisé quand un
traitement des AIT à base d’antiplaquettaires sera suivi.
2 Hémiplégie du membre supérieur
Les conséquences des AVC sont très variables. La sévérité d’un AVC est
variable et peut laisser des séquelles définitives plus ou moins lourdes remettant en
cause l’autonomie des patients dans leur vie quotidienne. Quand l’AVC touche les
grandes fonctions neurologiques telles que la motricité, il s’agit d’une hémiplégie
qui est l’une des séquelles les plus fréquentes et invalidantes (Langhorne et al.,
2009; de Morand, 2010). La majorité des patients récupère leur capacité à marcher
(plus ou moins « bien ») (Rouleaud et al., 2000), mais le contrôle de la motricité du
bras et de la main reste souvent altéré (Hammami et al., 2012).
2.1 Définition de l’hémiplégie
L’hémiplégie est une pathologie qui touche de plus en plus de personnes dans
le monde puisqu’elle est devenue, au cours de ces dernières décennies, une
pathologie du sujet jeune (Chantraine, 1999). Selon la classification internationale
des maladies publiée par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), « l’hémiplégie
est une atteinte centrale, due à une lésion de la voie motrice cortico-spinale (i.e.,
faisceau pyramidal) à n’importe quel niveau (hémisphère cérébral, tronc cérébral ou
moelle épinière). Elle se traduit par la paralysie d’un côté du corps pouvant
atteindre la face, le membre supérieur et le membre inférieur de façon inégale »
(World Health Organization, 1989). Autrement dit, l’hémiplégie est une paralysie ou
une perte du mouvement volontaire qui touche le moitié droite ou gauche du corps
(de Morand, 2010). Généralement, si la lésion hémisphérique atteint le tronc ou le
corps cérébral, l’hémiplégie est controlatérale à cette lésion : lorsque la lésion se
situe au niveau de l’hémisphère droit, la paralysie est observée du côté gauche et
inversement. Par contre si l’atteinte est médullaire, la paralysie est ipsilatérale à la
lésion. Le plus souvent, l’hémiplégie est la conséquence d’un accident vasculaire
cérébral (AVC) » (de Morand, 2010). Outre l’AVC, l’hémiplégie peut être causée par
des tumeurs du système nerveux central (SNC), des atteintes traumatiques, des
réactions inflammatoires et des maladies d’origine virale ou infectieuse (de Morand,
~ 32 ~
2010; Vincent & Pradat-Diehl, 2009). L’hémiplégie est accompagnée, dans la

plupart des cas, par des troubles moteurs, praxiques, sensitifs, perceptifs, cognitifs
voire émotionnels (Geurts et al., 2005).
2.2 Déficits moteurs liés à l’hémiplégie du membre supérieur
2.2.1 Les Déficits de Force
On sait que le déficit de force après AVC conduisant à une hémiplégie concourt
de façon importante à la limitation des capacités fonctionnelles, aussi bien au
niveau du membre supérieur qu’au niveau du membre inférieur (Bohannon, 2007;
Canning, Ada, Adams, & O’Dwyer, 2004). En effet, pendant la phase aiguë de la
pathologie, la paralysie est totale, les muscles ne peuvent pas générer la moindre
fonction ou action, il s’agit d’hémiplégie flasque. Quelques jours après l’accident
(voire quelques semaines, mais c’est rare), un autre type d’hémiplégie s’installe :
des contractions musculaires sont à nouveau possibles mais cette motricité est
dépravée et n’autorise que des mouvements grossiers et sans précision, il s’agit
d’hémiplégie spastique ou spasmodique (Varoqui, 2010). Au cours de cette phase,
s’ajoutent à la déficience motrice des troubles du tonus musculaire caractérisés par
une spasticité (résistance à l'étirement des muscles) qui particularise l’attitude de
l’hémiplégique se manifestant par : flexion du membre supérieur, main fermée,
extension du membre inférieur (Duncan & Badke, 1987; Sahrmann & Norton,
1977). De plus, la force maximale et la capacité à maintenir un niveau de force
donné diminuent considérablement avec une augmentation du temps de latence
musculaire. On parle alors d’hémiparésie (Canning, Ada, & O’Dwyer, 1999).
2.2.2 Les Déficits de coordination
La coordination d’un mouvement est considérée comme étant l'harmonie des

gestes qui permet la réalisation d'actes adaptés par combinaison des contractions
des muscles dans un ordre précis, afin d’atteindre un but recherché. Les troubles
de la coordination des mouvements portent souvent le nom d’« ataxie ». L’ataxie se
présente comme une absence ou une altération de coordination. « Il s’agit d’un
symptôme à la fois gravement invalidant et embarrassant qui peut perturber l’usage
des bras, la marche, voire la station debout et l’équilibre en position assise, dans
les cas graves » (Polman, Thompson, Murray, & McDonald, 2001). Toutefois, une
~ 33 ~
ataxie doit être distinguée des perturbations du geste volontaire (tremblements,

mouvements choréiques, etc.), d'une apraxie (perturbation du schéma moteur) et
d'un déficit moteur, paralysie ou parésie (Laterre, 2008). Dans le cadre d’une tâche
de préhension du membre supérieur par exemple, le déficit de coordination est
remarquable dans les mouvements de la main. Il correspond au découplage entre
le transport de la main et l’ouverture des doigts correspondant à la perte de la
coordination entre l’activation des muscles proximaux du membre supérieur
(approche) et des muscles distaux de la main (saisie) (Nowak, 2008), c'est-à-dire
une perturbation de la coordination intersegmentaire du système « poignet- coude-
épaule » (Levin, 1996). La relation entre les mouvements du coude et de l’épaule
est affectée du côté atteint, tout comme les mouvements du bras par rapport au
tronc (Archambault, Pigeon, Feldman, & Levin, 1999).
2.2.3 Les autres déficits et troubles
Outres les troubles de la commande, du tonus (spasticité), et la présence de

mouvements anormaux ou syncinétiques (Vincent & Pradat-Diehl, 2009), les
professionnels en neurologie distinguent des réponses réflexes anormales (signe
de Babinski), des spasmes et des clonus (séries de contractions rapides et réflexes
obtenues par étirement brusque de certains muscles), mais aussi une perte de
dextérité et une fatigabilité (Bussel, 2010).
L’hémiplégie est rarement isolée et s’accompagne de troubles sensoriels,

psychiques, intellectuels, cognitifs et des fonctions supérieures. Ces troubles sont
spécifiques à chaque hémisphère cérébral. En effet, les troubles constatés peuvent
être résumés ainsi (Daviet et al., 2002; de Morand, 2010; Varoqui, 2010; Vincent &
Pradat-Diehl, 2009) :
- Dans le cas de l’hémiplégie droite : aphasie (troubles du langage), apraxie

(trouble de la réalisation de gestes concrets ou symboliques indépendant de toute
atteinte des fonctions motrices et sensitives et de tout trouble de la compréhension)
par trouble de production, acalculie (incapacité de reconnaître ou de former chiffres
et symboles arithmétiques et d'effectuer des calculs mathématiques élémentaires).
- Dans le cas de l’hémiplégie gauche : héminégligence (fait d'oublier la moitié de

l'espace), anosognosie (incapacité pour un patient de reconnaître la maladie ou la
perte de capacité fonctionnelle dont il est atteint), hémiasomatognosie (refus pour
~ 34 ~
un patient de reconnaître comme sienne la moitié paralysée de son corps), apraxie

par trouble conceptuel, agnosie (trouble de la reconnaissance de l'environnement
sensoriel, tactile, auditif, visuel, spatial...), troubles du schéma corporel, troubles
attentionnels,.
- Dans les deux cas : troubles mnésiques, troubles affectifs et de la

personnalité, syndrome dysexécutif.
3 Rééducation robotisée du membre supérieur hémiplégique
3.1 Intérêt de la rééducation après AVC
La rééducation de tout type de troubles après lésion cérébrale a toujours été

une étape primordiale dans la prise en charge du patient et est considérée comme
une composante essentielle du traitement. Tout patient victime d’un AVC doit
pouvoir en bénéficier, à des degrés différents selon son état. L’objectif est de l’aider
à recouvrer le mieux possible les fonctions altérées par la lésion cérébrale et un
niveau d’autonomie le plus proche possible du niveau antérieur à l’AVC. Selon l’âge
du sujet, il s’agit de réadaptation à la vie familiale, sociale et/ou professionnelle.
Ainsi, selon les besoins, la rééducation permet d’améliorer la préhension,
l’équilibre, la marche, la communication ou encore les troubles visuospatiaux
(Yelnik, Bonan, Simon, & Gellez-Leman, 2008).
Particulièrement, la rééducation du membre supérieur hémiplégique après AVC

fait l’objet d’une vaste littérature présentement (Oujamaa et al., 2009). Il s’agit d’un
très grand nombre de travaux aux constats prometteurs et parfois innovateurs. En
effet, les nouvelles méthodes de travail associées aux technologies modernes ont
changé le concept de la rééducation du membre supérieur hémiplégique. Ainsi, les
méthodes thérapeutiques dites conventionnelles (Bobath, Perfetti...) qui forment
toujours la base de la rééducation du membre supérieur hémiplégique, sont
confrontées à de nouvelles approches (Duret, 2008). Ces nouvelles techniques
mettent en avant le phénomène de plasticité cérébrale 4 suite à une lésion
4
Dictionnaire multimédia des mots de science « Le Lexique d’Universciences » :
Capacité du cerveau à modifier l'organisation des réseaux de ses neurones, c.à.d.
réorganiser les branchements entre ses neurones. Dans le cas de lésions cérébrales, elle
intervient pour compenser leurs effets en aménageant de nouveaux réseaux (modifications
locale de la structure du cerveau).
~ 35 ~
cérébrale et exposent la théorie de la rééducation par le mouvement chez le sujet

paralysé. « Elles prennent un essor justifié par les résultats d’études cliniques bien
menées et par les preuves scientifiques de leur influence sur l’activité cérébrale »
(Yelnik, 2005).
3.2 Rééducation fonctionnelle du membre supérieur par robot-

assistance
3.2.1 Généralités sur la robotique de rééducation
La robotique de rééducation appelée encore la « robotique d’assistance à la

personne » est une tendance moderne dans la rééducation du membre supérieur
hémiplégique. C’est un outil de rééducation, de suppléance à un thérapeute avec
pour fonction principale d’apprendre au patient à être de nouveau autonome. Elle
permet la réalisation des exercices de rééducation aux patients hémiplégiques en
utilisant des robots conçus méthodiquement (Duret, 2008).
En effet, le traitement durant les séances de rééducation conventionnelle et

classique, appliquée dans les centres de soin, est en grande partie composé
d’exercices simples et monotones. C’est donc pour fournir une assistance à la
réalisation de ces exercices que les robots sont employés (Jarrassé, 2010). « Le
robot de rééducation » est un dispositif mécatronique, c’est-à-dire une combinaison
des systèmes mécaniques et informatiques. « L’ensemble étant assisté par des
capteurs permettant au robot de connaitre son propre état et de se situer dans son
environnement pour la bonne réalisation des tâches qui lui sont demandées »
(Duret, 2008). En d’autres termes, ces systèmes, permettent aux patients d’agir sur
leur environnement en contrôlant certaines actions, de suivre de manière précise
les caractéristiques de leurs mouvements et l’évolution de la pathologie, de
maîtriser tous les paramètres de la récupération et d’optimiser la thérapie
(Jarrassé, 2010).
Cette assistance robotisée constitue un processus motivant avec un feed-back

visuel permettant ainsi d’entretenir la représentation corticale somatotopique
(Yelnik, 2005). Sa contribution est démontrée dans l’amélioration de la coordination
motrice et de la force musculaire proximale après l’AVC, tout juste à la suite d’une
~ 36 ~
période de traitement (Volpe et al., 2000) et après 4 mois de la fin de la thérapie

(Fasoli et al., 2004). Elle n’a pas une influence constante sur les capacités
fonctionnelles, mais améliore d’une manière significative le contrôle moteur à court
et à long terme de l'épaule et du coude parétique chez les patients subaiguë et
chronique bien mieux que la thérapie conventionnelle (Prange, Jannink, Groothuis-
Oudshoorn, Hermens, & Ijzerman, 2006).
« La robotique de rééducation est aussi un moyen pour les équipes médicales

d’échanger avec le domaine des neurosciences, en validant expérimentalement à
l’aide des robots certaines théories. Les données issues de la thérapie clinique sont
cruciales pour la compréhension des mécanismes mis en jeu dans la gestion et
l’apprentissage du mouvement humain par le système nerveux central » (Jarrassé,
2010). Cependant, les systèmes robotiques peuvent nous fournir des indications
quantitatives sur les performances d’un patient hémiplégique durant un mouvement
(positions, vitesses, forces d’interaction...), ce qui permettrait de provoquer des
mouvements passifs voire d’initier des mouvements volontaires du patient
(Colombo et al., 2005).
3.2.2 La robot-assistance avec isocinétisme
L’utilisation de la rééducation par assistance robotisée serait globalement

motivée par un enjeu majeur : proposer au patient un traitement le plus adapté
possible à sa pathologie. La machine isocinétique, composée essentiellement d’un
dynamomètre, est considérée comme un système asservi à résistance variable et
adaptée aux capacités d’effort du sujet (voir Chapitre II). Le servomoteur qui
constitue le dynamomètre isocinétique est conçu sur la base d’une combinaison
des principes de fonctionnement des robots actuels de rééducation. Il s’agit des
principes électromécanique et hydraulique. Grâce à ces principes, le dynamomètre
isocinétique offre une interaction « homme-machine » fluide, accessible et
répondant aux objectifs escomptés.
Par ailleurs, les robots-assistance permettent de mesurer la production de force

en condition dynamique (Jarrassé, 2010). Les appareils isocinétiques assurent
parfaitement cette fonction grâce à leur principe. Ils renseignent le thérapeute sur
l’état de la motricité du patient par la quantification de l’effort généré lors de
l’entraînement et par un suivi précis de ses performances. Ainsi, les robots de
~ 37 ~
rééducation pourraient jouer le rôle d’appareils d’isocinétisme 3D pour quantifier la

force produite par le patient lors d’un geste (Harwin, Patton, & Edgerton, 2006).
Les appareils isocinétiques sont considérés donc comme des systèmes

robotisés simples. Ils autorisent, comme tout autre robot-assistance, de rééduquer
le patient suivant les principaux modes d’assistance existants (Jarrassé, 2010):
– En passif où le robot réalise le mouvement et déplace le membre du patient

sans intervention de sa part.
– En dynamique aidée où le patient est assisté partiellement dans son

mouvement par le robot.
– En dynamique contrainte où le patient produit une force susceptible de

déplacer le robot.
~ 38 ~
Le chapitre I était orienté vers la mise en place du cadre général dans lequel
cette thèse s’est déroulée, avec des définitions, explications et expositions de
quelques mots clés. Le chapitre II mettra l’accent dans sa première partie, sur
l’outil isocinétique comme moyen d’évaluation et réentraînement des muscles
du membre supérieur. La deuxième partie exposera un rappel de quelques
bases neurophysiologiques dont notamment le concept de « neuroplasticité ».
Les troisième et quatrième parties traiteront l’apport de cette technique dans la
rééducation du déficit moteur du membre supérieur et l’évaluation du déficit de
la coordination bimanuelle chez l’hémiplégique.
~ 39 ~
Utilisation De L’isocinétisme
Chapitre II Pour Le Membre Supérieur Hémiplégique
Chapitre II : Utilisation De
L’Isocinétisme Pour Le Membre
Supérieur Hémiplégique
~ 40 ~
1 Le concept isocinétique
1.1 Généralités sur l’isocinétisme
Il y a plus de 45 ans, des chercheurs américains, Hislop & Perrine (1967) puis
Thistle et al. (1967) avaient eu l’idée de contrôler la vitesse du mouvement lors d’un
effort musculaire. Le concept de l’isocinétisme est alors introduit. Le sens
étymologique du mot « isocinétisme » est en effet (iso, veut dire : même et
cinétique, veut dire mouvement) d’où l’attribution des termes même vitesse ou
vitesse constante. De ce fait, l’isocinétisme prend en considération le mouvement
musculaire dynamique à vitesse constante. Il diffère du travail habituel qui est le
plus souvent à vitesse variable et à charge constante (isotonique). Le travail
isocinétique peut donc être à charge variable, le seul paramètre non modulable
étant la vitesse gammée.
Cette méthode, d’apparition plus tardive en Europe puis au monde, semble

adéquate pour apprécier in vivo, la force musculaire ou la qualité de résistance à la
fatigue (Baltzopoulos & Brodie, 1989; Delitto, 1990; Deramoudt, Carre, Jezequel, &
Rochcongar, 1991; Fossier, 1991; Kannus, 1994; Stam, Binkhorst, Kühlmann, &
van Nieuwenhuyzen, 1992). Depuis la publication originale de ce concept dans les
années soixante, de très nombreux travaux concernant l’exploration isocinétique
ont fait l’objet de publications (Rochcongar, 2004). Toutes les grandes articulations
du corps humain ont fait l’objet d’évaluation et du renforcement des muscles
correspondants.
En effet, l’isocinétisme tire sa particularité d’être différent des méthodes

classiques (isométriques et dynamiques). La résistance induite par le dynamomètre
est directement proportionnelle aux capacités d'effort du sujet en fonction de
vitesses angulaires imposées par l’examinateur, pouvant correspondre à celles que
l'on rencontre dans la vie quotidienne ou dans les gestes sportifs (Sabourin et al.,
1992). Elle est maximale sur toute la course du mouvement et inversement
proportionnelle à la vitesse d'exécution du geste.
Le principe isocinétique autorise, à l’inverse de l’exercice isotonique, le

développement d’un moment de force maximum sur toute l’amplitude du
mouvement (Croisier & Crielaard, 1999a). Il intègre les différents paramètres
suivants : la variation de la longueur relative d’un muscle, la vitesse de sa
~ 41 ~
contraction, et la variation de la longueur du bras de levier. Ces derniers influencent

la tension développée par ce muscle. De plus, la fiabilité et la reproductibilité des
mesures de la force isocinétique a été bien montré par (Camels, Abeillon,
Domenach, & Minaire, 1991) à conditions que : l'étalonnage de l'appareil soit
effectué régulièrement, l'installation du sujet soit toujours la même permettant
d'éviter les compensations, et que ce dernier ait pu être familiarisé avec le
fonctionnement de l'appareil.
La technique reste utilisable lors des conditions pathologiques et peut s’adapter

aux potentialités résiduelles du patient: atrophie musculaire ou conditions
biomécaniques défavorables. Son auto-adaptation à la force du patient permet
d'éviter la survenue de douleurs (Sabourin et al., 1992). En outre, l’évaluation
simultanée de groupes musculaires agonistes et antagonistes présente un intérêt
supplémentaire (Croisier & Crielaard, 1999a).
Au membre inférieur, les groupes musculaires les plus régulièrement concernés

par l’évaluation et/ou le renforcement isocinétique sont les muscles péri-articulaires
de genou et, dans une moindre mesure, les muscles péri-articulaires de la cheville.
Au membre supérieur, sont généralement concernés les rotateurs et les abducteurs
d’épaule, et de façon plus rare les muscles péri-articulaires du coude (Hammami et
al., 2012).
D’une façon générale, plusieurs points à retenir en évoquant l’isocinétisme :
• L’évaluation articulaire et l’entraînement musculaire s’effectuent sur

appareils isocinétiques.
• Les principales articulations et groupes musculaires peuvent être testés

et/ou entraînés par la répétition d’un geste définit en fonction des objectifs
fixés au préalable.
• En opposant au sujet à tester une résistance asservie en temps réel, on peut

mesurer, à différentes vitesses préétablies, les principales caractéristiques
de la contraction musculaire.
1.1.1 Paramètres isocinétiques souvent étudiés
L’isocinétisme nous permet d’étudier, d’analyser et d’interpréter de nombreux

paramètres qui constituent « le bilan isocinétique ». Ces paramètres sont d’ordre
graphique et quantitatif. Plusieurs d’entre eux sont souvent utilisés dans la
~ 42 ~
littérature tandis que d’autres sont peu abordés. La fiabilité et la reproductibilité sont
les premiers critères recherchés pour choisir les paramètres les plus représentatifs
(Codine, Bernard, Pocholle, & Herisson, 2005).
Le bilan isocinétique nous renseigne généralement sur :
• La force maximale produite par les groupes musculaires en action
• Le secteur angulaire
• Le travail global fourni par les muscles
• La résistance et la fatigabilité
• L’impulsion et la puissance explosive
• La balance équilibre des groupes musculaires agonistes et antagonistes.
Des paramètres temporaux sont également présents dans ce bilan. Ils

identifient les durées nécessaires pour atteindre la force maximale ainsi que des
durées d’accélération et de décélération.
Il faut retenir que les paramètres fournis par l’isocinétisme ont une
reproductibilité satisfaisante à condition que les tests soient réalisés pour un même
sujet, sur le même appareil et par un seul et même examinateur expérimenté
(Croisier & Crielaard, 1999b). Le choix du ou des paramètres discriminants n’est
pas clairement défini et est variable d’une étude à l’autre.
1.1.1.1 Le Moment maximal
Exprimé en Newton-mètre (N.m), le moment de force maximal (MFM)

correspond au moment de force le plus élevé développé au cours du mouvement.
C’est le paramètre isocinétique le plus utilisé dans les bilans, tant en évaluation
qu’en entraînement et rééducation selon l’ensemble des auteurs (Madsen, 1996).
Sa reproductibilité est bonne quel que soit le mode utilisé et l’articulation concernée
(Croisier & Crielaard, 1999b).
Les anglophones utilisent le terme « peak torque », qui a été repris par les
francophones sous plusieurs traductions : couple de force, pic de couple, moment
de force maximum ou moment maximum. L’appellation la plus judicieuse semble
être le terme de « moment de force maximal » car en effet, le vocable « couple »
représente, par définition, l’ensemble de deux forces d’égale intensité, de supports
~ 43 ~
parallèles et de sens opposés, ce qui ne correspond pas à la mesure décrite dans

le principe mécanique de l’isocinétisme (Croisier & Crielaard, 1999b). Selon ce
principe, on ne mesure pas une force mais le couple " " créé par cette force " ", et
son bras de levier " " au niveau de l’axe du dynamomètre isocinétique. Le couple
associé à " " par rapport à cet axe est égal au produit de cette force " " par la
distance à l'axe " " :
Avec θ : angle de rotation
1.1.1.2 Le Travail musculaire
Appelé encore « travail maximum (W) » ou « travail total » et exprimé en joule

(J), il correspond à l’intégration de la surface situé sous la courbe isocinétique ou
« l’aire sous la courbe isocinétique ». Cette courbe (figure 1) met en relation le
moment de force maximal développé lors du mouvement et la position angulaire
(en degrés du mouvement de l’articulation).
Le « travail maximum » est directement dépendant de la vitesse d’exercice et de

l’amplitude anatomique globale du mouvement (qui déterminent le temps du travail
en isocinétique), ce qui impose des limites angulaires identiques lors d’études
comparatives (Croisier & Crielaard, 1999b). Cet indice est donc fiable si le sujet
effectue le test de façon bilatérale sur la même amplitude anatomique. Toute
restriction d’amplitude unilatérale devra prendre en compte la puissance moyenne
(Travail total divisé par le temps), indépendante de la vitesse et de l’amplitude
(Fossier, 1991).
1.1.1.3 La Puissance moyenne
Ce paramètre est exprimé en Watts (W), se définit par la relation . et

correspond au travail effectué par unité de temps. La puissance correspond au
produit de la force (F) par la vitesse (V), soit . ou encore en multipliant la
moyenne des moments de force maximaux par la vitesse angulaire exprimée en
« rad.s-1 » (pour calculer la puissance moyenne fournie). Il est aussi possible de
calculer la « Puissance au pic (P) » de chaque mouvement pour étudier la
puissance maximale. La puissance moyenne est un paramètre isocinétique moins
utilisé que le MFM, mais il parait être un indice très fiable avec une reproductibilité
excellente témoignant de la capacité du sujet à produire un effort sur l’amplitude
~ 44 ~
totale d’une articulation (Fossier, 1991). Passant en revue les études réalisées
jusqu’à 2001 concoctées par l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Évaluation en
Santé (ANAES) en France, la reproductibilité inter-tests variait de 0,38 à 0,99
lorsqu’elle a été estimée par le coefficient de corrélation. Estimée par le coefficient
de variation, elle variait entre 6 et 36 % selon le paramètre mesuré.
Figure 1 : Travail maximum illustré pour un mouvement de flexion-extension du

coude (chez un patient hémiplégique) ; Axe des « X » = Moment de force (Nm) ;
Axes des « Y » = Angle du mouvement (Degré)
1.1.1.4 Le Ratio agonistes/antagonistes
Ce ratio ou rapport est exprimé en pourcentage. Il est calculé généralement à

partir des MFM développés par des groupes musculaires lors d’un même mode de
contraction et pour une vitesse angulaire identique. Il représente le rapport MFM
agonistes / MFM antagonistes en concentrique ou en excentrique selon l’objectif
fixé. Ce rapport peut également s’établir à partir des paramètres de travail et de
puissance. Il est le reflet de la balance musculaire de l’articulation (Codine et al.,
2005) et constitue le premier indicateur isocinétique de déséquilibre et de
l’instabilité de l’articulation.
~ 45 ~
1.1.1.5 Conclusion
En isocinétisme, plusieurs paramètres sont explorés. Le but du travail

isocinétique est de fournir des données interprétables sur la fonction des muscles
concernés au moment de l’exercice, sur l’interaction entre les différents groupes
musculaires et la manière dont ces groupes réagissent à la difficulté. L’ordinateur
lié à chaque dynamomètre nous procure des dizaines de paramètres isocinétiques
en rapport avec la variable « Force ». En effet, l’appareil isocinétique ne mesure
pas une force mais le couple créé par cette force (le moment de force), et son bras
de levier au niveau de l’axe du dynamomètre (Bouilland et al., 2001). Nous
pouvons classer ces paramètres en fonction de leurs caractéristiques. Nous citons :
- Les paramètres quantitatifs qui englobent essentiellement le MFM, la P et le W

mais encore le ratio agonistes/antagonistes. Il s’agit de tout paramètre en rapport
avec la composante de la force produite lors de l’exercice isocinétique.
- Les paramètres temporels qui renferment le temps du MFM (temps requis pour
atteindre le MFM lors des répétitions), les durées d’accélération (le temps mis par
le sujet pour rattraper la vitesse imposée de l’exercice isocinétique) et de
décélération finale,
- Les paramètres angulaires qui comportent l’angle du MFM (angle atteint lors
de la réalisation du moment maximal) et l’amplitude (plage angulaire dans laquelle
le mouvement articulaire est effectué).
L’utilisation pratique de ces paramètres passe par l’élaboration d’un bilan

isocinétique dont l’interprétation se fonde sur (Croisier & Crielaard, 1999a):
- La comparaison bilatérale du MFM, du travail ou de la puissance (établir une

asymétrie bilatérale pourcentuelle entre les membres dominants et non dominants)
- L’analyse du ratio agonistes/antagonistes
- La comparaison des différents paramètres avec les valeurs normales d’une

population de référence
- L’analyse des anomalies constatées à travers les valeurs chiffrées des

paramètres isocinétiques et dans les courbes éventuelles (Croisier & Crielaard,
1999c) .
~ 46 ~
1.1.2 Dynamométries utilisées
1.1.2.1 Principes de fonctionnement
Les dynamomètres isocinétiques peuvent être utilisés pour l’évaluation

instrumentale de la force musculaire ou comme appareils de renforcement
musculaire. Les évolutions technologiques constantes de ces 15 dernières années
ont permis le développement de dynamomètres performants, permettant d’évaluer
ou de rééduquer la majorité des grosses articulations des membres. Ces appareils
sont régulièrement utilisés dans les affections ostéo-articulaires ou dans le cadre
de protocoles d’entraînement sportif. La plupart des appareils d’isocinétisme utilisés
en différents types de pathologie sont des dynamomètres rotatoires (Hammami et
al., 2012).
Les appareils isocinétiques utilisent, pour le fonctionnement de leur moteur, des

principes mécaniques, hydrauliques et électriques (Levet & Thevenon, 1991). Ils se
composent obligatoirement de trois modules essentiels : le dynamomètre, les
accessoires et le système informatique.
- Le dynamomètre assure la constance de la vitesse isocinétique

présélectionnée. Il est constitué d'un servomoteur. La plupart des dynamomètres
sont conçus pour permettre la réalisation d’un mouvement articulaire autour d’un
axe, aligné sur l’axe de rotation. A l’inverse, certains dynamomètres sont conçus
pour enregistrer un mouvement linéaire (par un système de filin relié au moteur du
dynamomètre et sur lequel le sujet tire). Un goniomètre électronique est relié au
dynamomètre afin de calculer pendant l’exercice l’angle défini par l’axe du
mouvement (axe de l’articulation) et l’axe du dynamomètre (Bouilland et al., 2001).
- Les accessoires permettent d’optimiser la reproductibilité des conditions du

test en cas de répétition de celui-ci. Certains accessoires sont adjoints au
dynamomètre. Des protocoles de positionnement et de sanglage du patient font
partie des recommandations du fournisseur. Le sanglage du sujet permet de
maintenir la position correcte durant tout le déroulement du test. Ceci permet
d'éviter le désalignement des axes, de limiter les compensations par d'autres
groupes musculaires que ceux testés (Codine & Pocholle, 1998; Heuleu, 1991) tout
en réduisant les mouvements parasites. Un certain nombre de paramètres peuvent
être enregistrés et reproduits avec précision afin que les conditions de test pour un
même sujet soient toujours identiques (Chomiki, Boisseau, Dessaint, et al., 1998).
~ 47 ~
Ce sont : la profondeur du siège, l'inclinaison du dossier, la position du siège par

rapport à l'axe du dynamomètre, la longueur du bras de levier, la position des
butées de limitation d'amplitude articulaire. Lorsque le sujet est correctement
positionné, il faut ensuite procéder à l'alignement de l'axe de rotation articulaire
avec l'axe de rotation du dynamomètre (Newton & Waddell, 1993; Sorensen,
Zacho, Simonsen, Dyhre-Poulsen, & Klausen, 1998). En ayant une grande mobilité
de positionnement, le dynamomètre peut s'adapter à l'articulation étudiée. Il permet
ainsi d’ajuster et concorder les deux axes de rotations (articulaires et du
dynamomètre) pour que le moment de force mesuré soit proportionnel à la force du
muscle testé.
- Le logiciel : le système informatique sert à l'enregistrement, au stockage et au

traitement des données recueillies. Il permet d’assurer la sécurité du patient durant
le test puisque les programmes prévoient d'interrompre l'exercice en cours en cas
d’incident. Enfin, il permet de stocker des informations relatives aux opérations de
maintenance (Bouilland et al., 2001). Le système informatique permet aussi de
prendre en compte et de corriger les effets de la pesanteur. En effet, le facteur
gravitationnel peut favoriser ou contrarier le mouvement isocinétique dans un plan
vertical et modifie ainsi les paramètres de l’évaluation (Brown, 2000; Figoni, Christ,
& Massey, 1988; Fillyaw, Bevins, & Fernandez, 1986; Rothstein, Lamb, & Mayhew,
1987; Winter, Wells, & Orr, 1981). L’action de la pesanteur, négligée lors de la
conception des premiers dynamomètres, a entrainé la publication d’hypothèses
physiologiques peu crédibles (Thorstensson, Grimby, & Karlsson, 1976). Les
appareils actuels compensent automatiquement le facteur gravitationnel sur
l’amplitude totale du mouvement. En effet, depuis le début des années 80, un
calculateur adjoint à l’appareil corrige la mesure globale de l’effet lié à la masse
musculaire associé à celui lié à la masse du bras de levier de la machine
(Baltzopoulos & Brodie, 1989; Delitto, 1990). Cette correction se fait par addition
pour les groupes musculaires antigravitaires et par soustraction pour les groupes
musculaires gravidiques (Chomiki, Boisseau, & Paysant, 1998; Janin, 1999).
L’évolution technologique du matériel de première génération est considérable

de nos jours si on examine les modèles actuels. A l’origine, les phases
d’accélération et de freinage étaient négligées aussi longtemps que le sujet
n’atteignait pas la vitesse fixée (Fossier, 1991); ainsi, une vitesse élevée
nécessitant une phase d’accélération non négligeable, impliquait que seul un
~ 48 ~
secteur angulaire limité se déroule en conditions réellement isocinétiques. Les

systèmes actuels utilisent, durant l’amplitude totale du mouvement, une jauge de
contrainte plus sensible permettant l’analyse permanente du moment de force
développé (Fossier, 1991).
En général, quelque soit la marque des appareils d’isocinétisme, leur

fonctionnement repose sur deux grands principes (Baltzopoulos & Brodie, 1989;
Chomiki, Boisseau, & Paysant, 1998; Osternig, 1986) :
1. La maîtrise de la vitesse : on impose une vitesse constante au mouvement du

segment de membre, au lieu de lui imposer une résistance fixe.
2. L’asservissement de la résistance : la résistance varie et s’auto-adapte en

tous points du mouvement pour être égale à la force développée par le muscle,
lorsque la vitesse présélectionnée est atteinte.
1.1.2.2 Le Cybex® NORM
La marque « Cybex® » a proposé plusieurs générations d'appareils

isocinétiques à dynamomètre rotatoire : Cybex II, Cybex II+, Cybex 300 (puis 325,
330, 340 et 350), Cybex TEF (Trunk Extension/Flexion), Cybex Lift Task, Cybex
6000 et Cybex NORM.
Dernière version de la gamme Cybex, le Cybex Norm (figure 2) est un dispositif

isocinétique pluri-articulaire à dynamomètre rotatoire destiné à l’évaluation, la
rééducation et au reconditionnement musculaire. Il possède un servomoteur
permettant une mobilisation passive continue, une évaluation et un renforcement
isométrique et isocinétique concentrique et excentrique. La vitesse maximale de
mouvement est de 500°/s en concentrique et de 120°/s en excentrique, le moment
maximal accepté par le dynamomètre est de 678 Nm (Pocholle, 2001). Avec
l’ensemble des accessoires fournis constituant un jeu d’adaptateurs standard, le
Cybex Norm recouvre plus de 22 configurations analytiques différentes (genou,
épaule, coude, poignet, cheville etc.). Il permet, par un accessoire supplémentaire,
l'évaluation des muscles du rachis en flexion-extension, en position debout.
D’une façon générale, les machines isocinétiques CYBEX sont des machines
de haute technologie caractérisées par la précision et la reproductibilité de leurs
mesures, la fiabilité et la robustesse de leur réalisation, la multiplicité de modes de
~ 49 ~
fonctionnement qu’elles offrent, et la sécurité qu’elles garantissent (Thigpen,

Blanke, & Lang, 1990).
L’ensemble CYBEX est interconnecté à une unité informatique puissante pour le

traitement, la gestion le stockage des résultats et la constitution de fichiers à des
fins statistiques. Cette unité pilote la machine lors des évaluations ou des
rééducations, et gère d’une manière indépendante et redondante les fonctions de
sécurité (Athlex, 2012; CSMi, 2012).
Figure 2 : Le Cybex® NORM avec système « Humac Norm », modèle 2003,

États-Unis d’Amérique (Computer Sports Medicine, Inc. CSMi – Medical Solutions)
1.1.2.3 Le Con-Trex®
Con-Trex est un concept modulaire utilisé pour l'évaluation de la performance

musculaire à des fins thérapeutiques et de renforcement musculaire. Ses nombreux
accessoires en font une machine d'isocinétisme adaptable à la plupart des
articulations et ce pour des types de travail variés : isocinétique, isométrique,
isotonique, ...etc. (Médimex, 2012; CMV AG, 2012).
En plus des autres modules existants, le Module Multi-Articulaire MJ (figure 3),

associé aux accessoires et adaptateurs nécessaires, est un système biomécanique
~ 50 ~
dynamométrique et rotatoire utilisé pour l'évaluation et l'entraînement. Il est en

général le module le plus utilisé et semblable à son voisin le Cybex Norm. Les deux
appareils possèdent un potentiel intrinsèque de mesures presque identique avec
une légère supériorité en faveur du Con-Trex tant sur un aspect ergonomique senti
par les sujets (Cotte & Ferret, 2003) que sur les mesures fournies en flexion-
extension du genou sur des vitesses angulaires de 60°/s et 180°/s (Bardis,
Kalamara, Loucaides, Michaelides, & Tsaklis, 2004).
Les principales caractéristiques du Con-Trex MJ (Médimex, 2012; CMV AG,

2012) sont :
- Siège patient réglable électriquement au niveau de la longueur d'assise

(longueur fémorale), de l'inclinaison du dossier et transformable en table sans
accessoires additionnels.
- Dynamomètre à 5 degrés de liberté (+ rotation propre) avec réglage motorisé

en hauteur.
- Système de sécurité à 3 niveaux superposés pour la sécurité du patient et de

l'opérateur.
- Adaptateurs réglables, sûrs et fiables spécialement étudiés pour réduire le

temps d'installation.
- Vitesse maximale 500°/s en concentrique, 250°/s en excentrique, moment

maximal : 500 Nm en concentrique et 400 Nm en excentrique (Pocholle, 2001).
~ 51 ~
Figure 3 : Le Module Multi-Articulaire MJ de Con-Trex® -
Con-Trex MJ (Multi Joint System) sans le dispositif informatique, modèle 2002,

Duebendorf/Switzerland
1.1.2.4 Le Biodex® « system pro »
La marque Biodex a introduit le premier appareil d’isocinétisme au monde pour

l’évaluation et l’entraînement musculaire (renforcement isométrique, isocinétique
concentrique et excentrique). Elle a commercialisé 4 générations d'appareils : le
système multi-articulaire (il y a environ 10 ans), le système 2, le système 3 et le
système 4. Elle a proposé ces dernières années quatre types d’appareils de
technologie identique mais qui offrent des adaptations par rapport au modèle de
base.
La dernière génération, le Biodex « system pro » offre des données objectives

et reproductibles (Drouin, Valovich-mcLeod, Shultz, Gansneder, & Perrin, 2004;
Feiring, Ellenbecker, & Derscheid, 1990; Frisiello, Gazaille, O’Halloran, Palmer, &
Waugh, 1994; Stark, Emanuelsson, Gunnarsson, & Strigård, 2012; Tsiros,
Grimshaw, Schield, & Buckley, 2011) en comparaison avec d’autres appareils
(Iossifidou & Baltzopoulos, 2000; Lund et al., 2005), et dans différents domaines
~ 52 ~
d’applications : Sports, médecine de sport, médecine physique, réadaptation

orthopédique et neurologique, gériatrie…etc. Cet appareillage aide les patients à
recouvrir le plus vite et le plus efficacement possible leur mobilité dans la vie
quotidienne. Il contribue à une meilleure récupération des sportifs blessés et à un
réentraînement qualitatif et quantitatif en vue d’un retour rapide à l’activité sportive.
De plus, le plus récent des « System pro », le Biodex system 4 pro (S4) (figure
4), est présenté avec un nouveau design de la chaise pour un positionnement idéal
(de l’athlète jusqu’à l’enfant). Il se caractérise par (Biodex, 2012) :
- Nouveau logiciel; système ultra rapide et facile à utiliser avec de nouveaux

éléments
- Rapport d’exercices résumant la force, la douleur, et d’autres mesures définies
- Écran tactile du dispositif informatique,
- Surface réduite
- Exercices de simulation de travail améliorés
- Vitesse maximale permise : 450°/s en concentrique, 150°/s en excentrique,

moment maximal accepté : 600 Nm en concentrique, 400 Nm en excentrique
(Pocholle, 2001).
- Permet l'évaluation des fléchisseurs-extenseurs du rachis en position assise ;
~ 53 ~
Figure 4 : Le Biodex® System 4 Pro (S4 Pro) _ (#850-000), modèle 2009,

Shirley, New York, États-Unis d’Amérique
1.1.2.5 Conclusion
La qualité et la réussite des tests et des séances de renforcement musculaire

isocinétiques (rééducation ou entraînement) dépendent essentiellement du choix et
de la fiabilité des appareils isocinétiques. Plusieurs marques sont présentes sur les
marchés se divisant en deux groupes majeurs de dynamométries : le 1er est
constitué des dynamomètres rotatoires et le 2ème est formé des dynamomètres
linéaires. En plus de ceux présentés ci-dessus, nous pouvons ajouter des modèles
comme le Kincom®, le Lido®, le Merac® au niveau du 1er groupe. Les marques
comme le Myoform®, le Myotrax® ou plus récemment l’Aristokin® appartiennent plus
au 2ème groupe.
Tous les appareils d’isocinétisme sont utilisés comme outil d’évaluation et de

rééducation. Les spécificités techniques et technologiques de certains modèles
offrent un travail judicieux dans plusieurs champs (Sports, Médecine,
Handicaps…etc.), et permettent de combiner les protocoles des tests et des
entraînements. L’utilisation des modèles récents (cités précédemment) à la pointe
de technologie assure la justesse et la reproductibilité des mesures avec un accès
de plus en plus sécurisé. La population accédant au travail isocinétique s’est
~ 54 ~
élargie et est devenue de plus en plus variée. Le design, les accessoires qui
accompagnent chaque appareil, le fonctionnement du dynamomètre, l’extension de
la marge des vitesses angulaires (de 0°à 500° pour certains modèles), la variété
des modes de travail musculaire (concentrique, excentrique, mixte, isométrique,
compensation passive du mouvement) et la possibilité de travailler en chaine
fermée, font des appareils isocinétiques un outil rassurant et convoité des
professionnels de santé et chercheurs en sciences du sport.
1.2 Évaluation isocinétique des articulations des membres

supérieurs
1.2.1 Le test isocinétique du coude
L'évaluation isocinétique des muscles du coude est peu développée en

comparaison à l’articulation de l’épaule. Les mouvements de flexion-extension sont
choisis souvent. Les fléchisseurs (biceps brachii, brachialis, brachioradialis, et
fléchisseurs accessoires : épicondyliens et épitrochléens) et les extenseurs (triceps
brachii, anconéus) sont des muscles polyarticulaires ce qui sous-entend une
modification possible de la force développée en fonction de la position des
articulations sus et sous-jacentes notamment l'épaule (Pocholle, 2001). Deux
positions semblent être adoptées pour évaluer l’articulation du coude. La position
couchée bras à 45° d'abduction reposant sur la table ou l'accessoire de soutien
(figure 5), avant-bras en position intermédiaire de pro-supination, est la position la
plus favorable au développement analytique de la force maximale des muscles
extenseurs et fléchisseurs avec un minimum de compensations (Codine, Pocholle,
& Leroux, 1993; Pocholle, 2001; Wittstein, Queen, Abbey, & Moorman, 2010).
L’amplitude du mouvement atteint 150° de flexion si le zéro anatomique est dans la
position de la fin de l’extension.
~ 55 ~
Figure 5 : Évaluation de Flexion/Extension du coude en décubitus dorsal _

Cybex® NORM avec système « Humac Norm », modèle 2003, États-Unis
d’Amérique (Computer Sports Medicine, Inc. CSMi – Medical Solutions)
L’autre position est assise, avec un angle de 45° d’abduction reposant sur
l’accessoire de soutien (figure 6), main en pronation attrapant la poignée de
l’accessoire lié au dynamomètre (Coroian et al., 2011).
Figure 6 : Évaluation de Flexion/Extension du coude en position assise _

Biodex® System 4 Pro (S4 Pro) _ (#850-000), modèle 2009, Shirley, New York,
États-Unis d’Amérique
~ 56 ~
Généralement, les évaluations isocinétiques du coude s’effectuent en modes de

contraction musculaire concentrique, excentrique (Favriou, Mollard, Jouanin, &
Jousselin, 1994; Mikesky, Edwards, Wigglesworth, & Kunkel, 1995; Wittstein et al.,
2010) ou combiné. Le mode isométrique est utilisé pour des fins spécifiques selon
l’objectif du test. Le choix des vitesses angulaires est très variable. Il varie selon la
gamme qu’offrent les dynamomètres, allant des vitesses lentes jusqu’aux vitesses
rapides sans toutefois dépasser les vitesses élevées à cause des contraintes
mécaniques de l’articulation. A noter que les objectifs recherchés déterminent
toujours les modes et les vitesses angulaires des évaluations.
Les pathologies tendino-musculaires au niveau des muscles du coude sont

rares en dehors des tendinites et en particulier de l'épicondylite. En effet, les
tendinopathies du coude sont dominées par les épicondylites latérales (Haddad,
2012; P. Page, 2010; Raman, MacDermid, & Grewal, 2012). L’isocinétisme s’avère
une des méthodes de traitement rééducatif. Les deux modes concentrique et
excentrique ont été utilisées (Croisier, Foidart-Dessalle, Tinant, Crielaard, &
Forthomme, 2007; Croisier, Forthomme, Foidart-Dessalle, Godon, & Crielaard,
2001). Le travail isocinétique excentrique est recommandé pour la rééducation de
cette pathologie (Raman et al., 2012) malgré la difficulté de mettre en œuvre la
rééducation sur dynamométrie isocinétique, souvent appliquée aux sportifs de haut
niveau (Haddad, 2012).
1.2.2 Le test isocinétique du poignet
L’application de l’isocinétisme aux muscles pro-supinateurs de l’avant-bras et

fléchisseurs-extenseurs du poignet a pris une ampleur considérable ces dernières
années (Ellenbecker, Roetert, & Riewald, 2006; Forthomme, Croisier, Foidart, &
Crielaard, 2004; Laudner, Wilson, & Meister, 2012). L’évaluation isocinétique de
ces groupes musculaires apparaît reproductible (Forthomme et al., 2004). Ces
auteurs ont pu établir des valeurs de référence pour le moment de force maximal et
les ratios agonistes/antagonistes au sein de populations indemnes de pathologie
pour les muscles pro-supinateurs de l’avant-bras et les muscles fléchisseurs-
extenseurs du poignet, facilitant ainsi l’interprétation de contextes pathologiques.
Par ailleurs, la littérature scientifique propose des positions idéales pour

l’évaluation isocinétique de ces muscles. La position idéale pour le test de la pro-
supination est la position assise, le sujet face au dynamomètre isocinétique, l’avant-
~ 57 ~
bras en position neutre reposant sur un dispositif de soutien horizontal, coude fléchi
à 60° (figure 7). Les amplitudes du mouvement sont généralement fixées à 160°
(pronation 80° et supination 80°), en évitant soigneusement les mouvements de
compensation à partir de l’épaule et du tronc (Forthomme et al., 2004; Laudner et
al., 2012). La diminution de ces amplitudes est possible et pourrait atteindre les
100°, avec 50° en pronation et 50° en supination (Ellenbecker et al., 2006).
Concernant les extenseurs-fléchisseurs du poignet, la position idéale lors du

test (figure 8) est celle de l’avant-bras en position intermédiaire, reposant sur le
bord cubital, coude à 90° de flexion (Coroian et al., 2011; Ellenbecker et al., 2006;
Forthomme et al., 2004; Laudner et al., 2012; Pocholle, 2001). Cette position
permet de développer une force optimale et favoriser l'action des palmaires et des
radiaux (Favriou et al., 1994). La tenue de la poignée attachée à l’axe de
dynamomètre est variable. La main pourrait être posée en pronation (Coroian et al.,
2011) ou en supination (Ellenbecker et al., 2006). La position de la tenue de
l’accessoire au moment du test ne semble pas affecter les mesures de flexion-
extension du poignet. Les dynamomètres isocinétiques modernes prennent en
considération l’effet de la pesanteur. Les amplitudes du mouvement peuvent être
fixées à 60° (flexion 30° et extension 30°) dans le cas de l’évaluation de la main de
l’hémiplégique (Coroian et al., 2011).
Figure 7 : Évaluation de Pro-supination de l’avant bras en position assise, à 60°

Solutions)
~ 58 ~
Elles peuvent atteindre les 90° (flexion 55° et extension 35°) pour une élite féminine
en tennis (Ellenbecker et al., 2006), voire 140° (flexion 70° et extension 70°) pour
une population exempte de pathologie (Forthomme et al., 2004).
Figure 8 : Évaluation de Flexion/Extension du poignet en position assise, à 60°

Solutions)
Toutefois, l’évaluation isocinétique des déviations ulnaire et radiale reste peu

abordée dans la littérature (Rodgers et al., 1994). La position proposée est pareille
à celle de l’évaluation des fléchisseurs et extenseurs du poignet. La différence
réside dans la tenue de l’accessoire attaché au dynamomètre (figure 9).
L’amplitude du mouvement du test atteint 50° avec 30° en déviation ulnaire et 20°
en déviation radiale.
Tous les modes de contraction ont été travaillés dans les évaluations du poignet
par la dynamométrie isocinétique : concentrique (Ellenbecker et al., 2006;
Forthomme et al., 2004; Harbo, Brincks, & Andersen, 2012; Laudner et al., 2012),
excentrique (Croisier et al., 2007; Forthomme et al., 2004) et isométrique (Harbo et
al., 2012; Salonikidis et al., 2009). Comme pour le coude, le choix des modes et
des vitesses angulaires sont tributaires de l’objectif recherché. Les tests
isocinétiques du poignet ne se font généralement pas à très grandes vitesses
isocinétiques et n’ont pas dépassé, à nos jours, la vitesse de 210°/s (Ellenbecker et
al., 2006).
~ 59 ~
Sur le plan pathologique, l’articulation du poignet est atteinte souvent par

l’épicondylite. Le traitement rééducatif de cette pathologie passe par une évaluation
isocinétique excentrique ou combinée et propose un programme de réhabilitation
basé sur un travail excentrique (Croisier et al., 2007; Forthomme et al., 2004).
Figure 9 : Évaluation des déviations ulnaire et radiale du poignet en position

assise_ Cybex® NORM avec système « Humac Norm » (Computer Sports
Medicine, Inc. CSMi – Medical Solutions)
1.3 Entraînement musculaire isocinétique du membre supérieur
1.3.1 Généralités
L’isocinétisme est considéré comme un moyen de renforcement musculaire. Il

est utilisé dans le cadre du réentraînement ou rééducation après pathologie ou
accident, ou dans le cadre d’entraînement proprement dit chez des sportifs
confirmés. Ce deuxième cas de figure est peu fréquent mais existant.
Dans le cadre de la rééducation, l’isocinétisme a pour but de restaurer les

performances musculaires antérieures, de corriger le déficit musculaire et d’ajuster
l’équilibre fonctionnel des muscles autour d’une articulation afin de lui assurer une
bonne fonction. Il permet également de réaliser un renforcement musculaire
spécifique dans le cadre de l’entraînement ou de la rééducation de groupes
musculaires homologues. De plus, il autorise un gain d’amplitude pour des patients
présentant une limitation de mobilité articulaire après traitement chirurgical
~ 60 ~
permettant ainsi aux muscles agonistes et antagonistes de retrouver leur élasticité

(Bouilland et al., 2001).
Le renforcement musculaire sur les appareils isocinétiques vient en complément

des autres techniques utilisées. Il peut être réalisé sur un mode concentrique ou
excentrique ou combiné (concentrique et excentrique), dans le cadre de la
préparation sportive (programmes d’entraînement), d’une rééducation après
traitement médical ou chirurgical, en association au travail statique et dynamique. Il
concerne le travail de la force de contraction, la vitesse d’exécution du mouvement,
l’endurance, la résistance, la coordination, la puissance. Varier les modes de
contractions (concentrique ou excentrique), les chaînes cinétiques (ouverte ou
fermée), les courses angulaires, les vitesses d’exécution et les objectifs
neuromusculaires est fortement recommandé (Bouilland et al., 2001).
1.3.2 Différents modes de contraction et leur combinaison
L’isocinétisme permet l’évaluation et le renforcement musculaires utilisant

différents modes de contraction du muscle. Il existe trois modes de contraction
musculaire (Bouilland et al., 2001; Calais-Germain, 1991; Codine & Pocholle, 1998)
:
- Le mode isométrique : au cours duquel la résistance opposée au mouvement

est égale à la force musculaire développée ce qui représente une situation
d’équilibre constant entre les deux forces exercées. Il n’y a pas de déplacement du
segment de membre. La longueur du complexe tendino-musculaire agoniste ne se
modifie pas, le travail est nul.
- Le mode concentrique : pendant lequel la résistance opposée au mouvement

est inférieure à la force développée par le muscle. Le muscle travaille en
raccourcissement. Les points d’insertion du muscle ou du groupe musculaire
agoniste se rapprochent. Il s’agit d’une activité musculaire mobilisatrice, le travail
est positif.
- Le mode excentrique : pendant lequel la résistance opposée au mouvement

est supérieure à la force développée par le muscle. La contraction du muscle
agoniste s’accompagne d’un éloignement de ses points d’insertion musculaires. Le
muscle travaille en allongement. Il s’agit d’une activité musculaire frénatrice, le
travail est négatif.
~ 61 ~
Le travail en mode concentrique est le plus utilisé, parce que facile à mettre en
œuvre et bien toléré. Le travail en mode excentrique est d'utilisation plus récente: il
est difficile pour les sujets pathologiques et sédentaires et susceptible d’engendrer
des microlésions musculo-tendineuses (notamment des courbatures ou Delayed
Onset Muscle Soreness DOMS) plus fréquentes que le travail en mode
concentrique (Hammami et al., 2012). De plus, l'interprétation des valeurs obtenues
nécessite une bonne connaissance de la physiologie musculaire (Kellis &
Baltzopoulos, 1995). Ce mode de contraction est utilisé dans un grand nombre
d’activité de la vie quotidienne (lutte contre la pesanteur ou lutte contre l’inertie), et
est souvent combiné au mode concentrique (contraction pliométrique) dans la
pulpart des gestes sportifs. L’effort isocinétique excentrique, imposé par l’appareil,
autorise une plus grande autonomie, dans des conditions de sécurité garanties par
l’adaptation instantanée de la résistance (Croisier & Crielaard, 1999a).
Cependant, les protocoles isocinétiques en évaluation comme en

réentraînement sont réalisés en mode concentrique ou excentrique, pour un travail
dynamique du membre supérieur et inférieur. Par ailleurs, un protocole de
renforcement musculaire ou traitement rééducatif peut être réalisé avec une
combinaison des deux modes (Hilliard-Robertson, Schneider, Bishop, & Guilliams,
2003; Lacerte, deLateur, Alquist, & Questad, 1992; Parr, Yarrow, Garbo, & Borsa,
2009). L’ajout du mode excentrique à un programme d'entraînement isocinétique
concentrique permet des gains dans le moment de force maximal quelle que soit la
(les) vitesse (s) angulaire (s) (rapide, moyenne ou lente) choisie (s) pour le test
(Lacerte et al., 1992). Hilliard-Robertson et al. (2003), précisent que ces gains de
force sont à leur optimum quand l’exercice excentrique est combiné au
concentrique.
1.3.3 Les Vitesses angulaires
Le choix de la vitesse de travail détermine le niveau de force que le muscle doit

produire. Dans le mode concentrique, le couple de force et la vitesse sont liés par
une relation inverse : plus la vitesse est élevée, moins le muscle développe de
force. Cette relation s’inverse en mode excentrique. Ainsi, un entraînement ayant
pour objectif un gain de force se fait plutôt à vitesse lente alors que les exercices à
vitesse élevée sollicitent d’avantage la puissance musculaire. À noter que les
vitesses lentes engendrent plus de contraintes articulaires. Le choix de la vitesse
~ 62 ~
dépend à la fois des objectifs fixés et de la fonction des groupes musculaires

entrainés. Les vitesses isocinétiques proposées en mode concentrique varient
entre 0 et 500°/seconde et en mode excentrique de 0 à 300°/s (Croisier &
Crielaard, 1999a). Les vitesses lentes sont situées entre 0 et 100°/s, les vitesses
moyennes entre 100 et 200°/s et les vitesses rapides entre 200 et 300°/s
(Hammami et al., 2012) ainsi que les vitesses fonctionnelles de 300 à 1000° qui ne
peuvent pas être atteintes dans les tests (Fyfe & Stanish, 1992) . A noter que tout
choix de vitesse est propre à chaque articulation testée dans le corps humain. Les
petites articulations ne supportent pas les grandes vitesses. En général, cette
classification des vitesses isocinétiques varie selon les modèles d’appareil
isocinétique. Le choix des vitesses des tests ou des entraînements est fonction des
objectifs recherchés. De nos jours, il n’y a pas de consensus à utiliser une vitesse
bien déterminée pour tester telle ou telle qualité physique. Les protocoles d’études
sont encore à ce jour extrêmement variables selon les auteurs, selon le mode
d’exploration choisi ; concentrique, excentrique ou mixte (Rochcongar, 2004).
Le nombre de répétitions ne dépasse généralement pas cinq répétitions pour

les vitesses lentes, à cause de la survenue de la fatigue au niveau du muscle actif.
Les chiffres varient entre cinq et dix répétitions pour les vitesses rapides. Les tests
de fatigue, encore appelés tests d’endurance, sont souvent réalisés à vitesse
rapide (au minimum 180°/seconde) avec un nombre de répétitions pouvant aller
jusqu’à cinquante (Rochcongar, 2004). Mais là encore, la vitesse imposée dans les
protocoles de fatigue dépend du groupe musculaire testé et de la population
concernée (Muller et al., 2007). En entraînement, le nombre de répétitions peut
augmenter ou diminuer selon le but recherché (Rochcongar, 2004).
1.4 Résumé
L'isocinétisme est une technique en vague actuellement. En effet, cet outil

d'évaluation et de renforcement musculaire est devenu une technique primordiale
pour différents spécialistes : les biomécaniciens, les médecins du sport, les
chirurgiens, les médecins de rééducation, les entraîneurs et les préparateurs
physiques. Sa caractéristique principale réside dans l'asservissement permanent
de la résistance du test aux possibilités fonctionnelles du sujet. La résistance
induite par le dynamomètre isocinétique est directement proportionnelle à l'effort
fourni par le sujet en fonction de vitesses angulaires prédéterminées (Sabourin et
~ 63 ~
al., 1992). Par contre, cet effort fourni est maximal sur toute l’amplitude du
mouvement et inversement proportionnel à la vitesse d'exécution du geste. Grâce
aux paramètres isocinétiques, la quantification de l’effort, d’asymétries et de
déséquilibres musculaires est permise. La reproductibilité des mesures de la force
isocinétique était étudiée pour plusieurs paramètres quantitatifs et angulaires au
tout début pour les dynamomètres rotatoires (Camels et al., 1991) puis pour les
dynamomètres linéaires (Lenaerts, Verbruggen, & Duquet, 2001). De ce fait,
I’isocinétisme autorise une mesure précise et reproductible de la force musculaire
dynamique, pour des sujets sains ou pathologiques. Il permet l’individualisation du
traitement et/ou l’entraînement ainsi qu’un suivi longitudinal spécifique,
régulièrement adapté (Croisier & Crielaard, 1999a).
En général, toutes les grandes articulations du corps humain (poignet, coude,

épaule, hanche, genou et cheville) peuvent être évaluées et leurs muscles
renforcées. Les exercices isocinétiques s’effectuent le plus souvent en mode
concentrique, excentrique ou mixte selon un registre de vitesses angulaires lentes,
moyennes et rapides ne dépassant pas 500°/s. De plus, les machines isocinétiques
autorisent le travail en mode isométrique et en mobilisation passive continue
(CPM 5 ), idéal dans le cas d’évaluation et/ou de rééducation des pathologies
neurologiques par exemple (Chang, Tung, Wu, Huang, & Su, 2007; Hammami et
al., 2012; Ramas, Courbon, Fayolle-Minon, & Calmels, 2007). Ceci fait de
l’isocinétisme une piste sérieuse et efficace dans l’exploration de la force
musculaire statique et dynamique, chez des sujets sains ou présentant une
pathologie (fonctionnelle et/ou neurologique).
Dans la première partie de ce chapitre, nous avons présenté l’isocinétisme

comme étant une méthode d’exploration de la force musculaire en analysant de
près ses caractéristiques et ses composantes (technologie, paramètres et
5
En anglais « Continuous Passive Motion » ou « Continuous Passive Mobiliztion », qui
pourrait être traduit en français soit par « Compensation Passive du Mouvement » ou aussi
« Mobilisation Passive Continue ». C’est un des modes de l’isocinétisme qui consiste à un
fonctionnement du dynamomètre isocinétique avec une vitesse régulière et constante.
Nous retrouvons le CPM concentrique (mode concentrique avec aide de la machine), le
CPM excentrique (mode excentrique avec aide de la machine) et le CPM passif (Même si
le patient ne force pas sur l’appareil (non participation physique, aucune action
musculaire), le dynamomètre continue à exercer toute l’amplitude angulaire du
mouvement). Le CPM passif appartient, dans sons fonctionnement, à la famille des
mobilisateurs passifs.
~ 64 ~
fonctionnement). La deuxième partie était consacrée à une revue de question

relative à l’utilisation de l’outil isocinétique dans le cadre d’une pathologie
neurologique à savoir l’hémiplégie par lésion cérébrale (après un AVC) affectant le
membre supérieur. Il s’agit de présenter et montrer la place de l’isocinétisme non
seulement dans l’évaluation de la force musculaire du bras, mais aussi et surtout
dans la rééducation des déficits de force par le renforcement musculaire
isocinétique (RMI). En effet, le RMI est une technique de rééducation peu utilisée
dans la rééducation du patient hémiplégique. Le bénéfice potentiel du travail de la
force ou de l’endurance dans cette population est pourtant fortement suspecté.
Néanmoins, le bénéfice du RMI est admis dans la rééducation des membres
inférieurs. Alors, nous allons d’abord montrer l’intérêt du RMI dans la rééducation
de l’hémiplégique en général. Ensuite nous présentons les protocoles de RMI
utilisés à nos jours au niveau du membre inférieur et le peu trouvés au niveau du
membre supérieur.
2 Bases neurophysiologiques de la rééducation dans

l’hémiplégie
Dans le cadre de la rééducation neurologique aujourd’hui, le mouvement

volontaire semble être la composante fondamentale du geste à accomplir par le
patient. En effet, sans mouvement volontaire, il n’y a pas de geste. Donc,
comprendre les mécanismes biomécaniques et neurophysiologiques qui sous-
tendent le mouvement volontaire est nécessaire pour ensuite appréhender le geste
réalisé et de manière plus générale le mode opératoire adopté par le rééducateur
(Gaudez & Aptel, 2009). Le contrôle du mouvement volontaire est réalisé par une
régulation nerveuse et à travers les fonctions qu’assure le système nerveux.
2.1 Fonctions du système nerveux
Le système nerveux humain assure de nombreuses tâches complexes telles

qu’émettre des signaux qui déterminent les mouvements du corps et réguler le
fonctionnement des organes internes. Ces tâches se regroupent en trois fonctions
fondamentales : la fonction sensorielle, la fonction intégrative et la fonction motrice
(Tortora & Derrickson, 2007) :
~ 65 ~
• La fonction sensorielle : Les récepteurs sensoriels détectent les stimuli

internes et externes. Les neurones sensitifs ou afférents transmettent l’information
sensorielle à l’encéphale et à la moelle épinière par l’intermédiaire des nerfs
crâniens et des nerfs spinaux.
• La fonction intégrative : « Le système nerveux intègre, ou traite, l’information

sensorielle. Pour ce faire, il analyse l’information et en emmagasine une partie, puis
il décide des réponses à y apporter. L’une des principales fonctions intégratives du
système nerveux est la perception, c’est-à-dire la prise de conscience de
l’existence des stimuli sensoriels. La perception se forme dans le cerveau. La
plupart des neurones qui contribuent à la fonction intégrative sont des
interneurones, ou neurones d’association, soit des neurones à axone court qui
communiquent avec des neurones avoisinants de l’encéphale ou de la moelle
épinière. Les interneurones constituent l’immense majorité des neurones du corps
humain » (Tortora & Derrickson, 2007).
• La fonction motrice : Après intégration de l’information sensorielle, le

système nerveux peut déterminer la réponse motrice à y apporter. Les neurones
qui accomplissent cette fonction sont les neurones moteurs, aussi appelés
neurones efférents ou encore motoneurones. Ils transmettent l’information
provenant de l’encéphale vers la moelle épinière ou l’information provenant de
l’encéphale et de la moelle épinière vers les effecteurs (les muscles et certaines
glandes) par l’intermédiaire des nerfs crâniens et des nerfs spinaux. En stimulant
les effecteurs, les neurones moteurs déclenchent les contractions musculaires et
les sécrétions glandulaires.
2.2 Régulation nerveuse et contrôle du mouvement volontaire par le

système nerveux
2.2.1 Les récepteurs
Les récepteurs sont des cellules spécialisées du système nerveux qui modifient
leurs propriétés pour répondre à des stimuli. Leur fonction principale est de
recueillir et diffuser l’information à d’autres neurones du système nerveux central,
en réponse à des stimuli spécifiques. Cette information peut être relative à
l’environnement d’une part, et à l’état du corps lui-même d’autre part (Latash, 2002)
~ 66 ~
Les récepteurs sont classés selon le type de stimulus et la situation anatomique.

On parle des Mécanorécepteurs, Thermorécepteurs, Photorécepteurs,
Chimiorécepteurs et Nocicepteurs dans le premier cas et des Extérocepteurs,
Intérocepteurs et Propriocepteurs dans le second cas (Bonewit-West, Hunt, &
Applegate, 2012).
Au niveau du mouvement volontaire, la fonction motrice est étroitement liée à

l’activité des propriocepteurs (Walsh, Moseley, Taylor, & Gandevia, 2011). En effet,
un propriocepteur est une cellule nerveuse spécialisée localisée dans un ganglion
spinal près de la moelle épinière. Il donne des informations concernant la
configuration relative des segments de l’organisme.
On trouve différents types de propriocepteurs. Les propriocepteurs portant le

nom de fuseaux neuromusculaires contiennent des terminaisons sensorielles
sensibles à la longueur du muscle et d’autres sensibles à la fois à la vitesse
d’étirement et à la longueur du muscle (Bonewit-West et al., 2012). Les
terminaisons fusoriales primaires et secondaires (parmi les propriocepteurs) sont
capables de modifier leur sensibilité à la vitesse et à la longueur d’étirement
musculaire. Cette sensibilité est acquise grâce à des motoneurones spéciaux
appelés motoneurones gamma (γ) formant le système gamma (ou système
fusimoteur). Ces motoneurones γ sont plus petits que les motoneurones α (qui
innervent les fibres musculaires responsables de la contraction). On distingue deux
types de motoneurones γ : les dynamiques qui affectent la sensibilité des
terminaisons fusoriales primaires au niveau de la fibre musculaire et les statiques
qui modifient aussi bien les terminaisons fusoriales primaires que secondaires
(Latash, 2002).
D’autres propriocepteurs localisés au niveau des jonctions entre les fibres

musculaires et les tendons sont appelés « Organes tendineux de Golgi ». Ce sont
des récepteurs sensibles aux déformations mécaniques des tendons donc à la
force musculaire. Ils sont indifférents à la vitesse des variations de force puisqu’ils
ne sont pas innervés d’une manière supplémentaires tout comme les fuseaux
neuromusculaires. Cependant, les organes tendineux de Golgi sont relativement
sélectifs. Ils ne réagissent qu’à la force produite par « leurs » fibres musculaires
dans la zone où ils se situent. Dans ce cas, il n’y aura pas de modifications dans
leur fréquence de décharge (Latash, 2002).
~ 67 ~
Parmi les récepteurs aussi, on trouve les récepteurs articulaires « qui sont
sensibles à la fois à l’angle de l’articulation (typiquement, près des limites
anatomiques de la rotation articulaire) et à la tension de la capsule articulaire »
(Latash, 2002) et les récepteurs cutanées et sous cutanées qui mesurent la
pression sur la peau à travers les mécanorécepteurs impliqués essentiellement
dans la discrimination tactile (Bonewit-West et al., 2012).
L’activité des propriocepteurs produit trois effets importants (Latash, 2002) :
- En premier lieu : les propriocepteurs induisent des changements

involontaires, voire inconscients de l’activité des muscles. Certains sont
appelés « réflexes » et d’autres « réactions préprogrammées ».
- En second lieu : les propriocepteurs nous informe sur la position spatiale de
nos membres, sur la masse de l’objet que nous tenons, la matière avec
laquelle il est constitué…etc.
- En troisième lieu : les propriocepteurs jouent un rôle important dans la
création d’un repère interne qu’utilise le cerveau pour planifier et effectuer
les mouvements et accomplir les différentes tâches.
2.2.2 Recrutement des unités motrices
Pour mieux contrôler la fonction motrice du corps, le système nerveux central ne

contrôle pas séparément le niveau d’activité de chaque cellule nerveuse et
musculaire. Il adopte une stratégie efficace en rassemblant les petits éléments du
système neuromusculaire en unités fonctionnelles performantes. La plus petite
unité fonctionnelle du système neuromoteur est appelée « unité motrice » (Bennett,
2003; Enoka, 2002). « Le terme d’unité motrice désigne l’ensemble fonctionnel que
constituent un motoneurone et les fibres musculaires qu’il innerve » (Latash, 2002).
Chaque motoneurone peut innerver plusieurs fibres musculaires. En revanche, une
fibre musculaire n'est innervée que par un seul motoneurone. Lors de la stimulation
d'un motoneurone, la totalité des fibres d'une unité motrice sont excitées et se
contractent toutes en même temps (Enoka, 2002).
L’unité motrice est considérée comme la plus petite unité de mouvement d’un
point de vue neurophysiologique. Elle engendre donc la plus petite secousse ou la
plus petite contraction musculaire (Enoka, 2002). Les tests de la secousse
musculaire et de la fatigue musculaire nous renseignent généralement sur les
~ 68 ~
propriétés fonctionnelles des unités motrices. On distingue alors trois types d’unités
motrices : les « fibres rapides fatigables » du type « UM1 », les « fibres rapides
résistantes » du type « UM2 » et les « fibres lentes résistantes à la fatigue » du
type « UM3 » (Latash, 2002)
Les unités motrices varient entre elles par (Enoka, 2002) :
• Le type de fibres musculaires : une unité motrice contient un seul et même

type de fibres musculaires; ceci aura une influence à la fois sur sa rapidité
de contraction et sur sa capacité à résister à la fatigue ;
• La taille du motoneurone qui innerve les fibres musculaires : quand le

diamètre du motoneurone est important, la vitesse de conduction de l'influx
augmente mais la sensibilité du motoneurone à l'influx nerveux devient
faible ;
• Leur densité en fibres musculaires : la force développée par l’unité motrice

est tributaire du nombre de fibres musculaires qu’elle innerve. La force
développée est importante quand le nombre de fibres musculaires innervées
est grand.
En revanche, la mise en jeu des unités motrices se fait suivant les lois de
recrutement des unités motrices. En effet, lors d’une contraction musculaire
naturelle, l’ordre de recrutement des différentes unités motrices est déterminé par
le système nerveux central. Ceci est capital et représente un ordre unique de règle
de coordination. L’ordre de recrutement et la variation de la fréquence de décharge
des unités motrices sont les deux principaux mécanismes pour réguler la force
musculaire.
Les modes de recrutement des unités motrices suivent différents

principes (Emmanuel, 2013; Latash, 2002):
- Le principe de taille ou d’Henneman (Henneman, 1957) : ce principe stipule

que le recrutement des motoneurones est fonction à la fois de leur diamètre
et de leur excitabilité. Les plus petites unités motrices sont recrutées avant
les grandes et les plus facilement excitables sont mises en jeu en premier.
Le relâchement suit l’ordre inverse c.à.d. des plus grandes aux plus petites.
- Le recrutement spatial : il s’agit de la synchronisation des unités motrices
pour augmenter la force développée par le muscle. C’est un recrutement
d’un plus grand nombre d’unités motrices.
~ 69 ~
- Le recrutement temporel : il correspond à l'augmentation de la fréquence de

décharge des unités motrices déjà recrutées afin de provoquer un
accroissement de la force musculaire.
Le recrutement normal des unités motrices est caractérisé par un parallélisme

des deux principes des recrutements spatial et temporel (Emmanuel, 2013).
2.3 Concept de neuroplasticité
Le fonctionnement du système nerveux central a longtemps été considéré

comme « figé », reposant sur deux principes fondamentaux (Duffau, 2006):
- le cerveau est organisé en aires hautement spécialisées ;

- une lésion touchant une de ces zones ou aires engendre inévitablement un
déficit neurologique irréversible.
Pourtant, une amélioration fonctionnelle avait été observée suite à la survenue

d’un dommage cérébral dans une région classiquement considérée comme cruciale
ces au fil des décennies. Le concept de « plasticité cérébrale » ou
« neuroplasticité » est ainsi né (Duffau, 2010).
La neuroplasticité peut se définir comme l’ensemble des processus dynamiques

de réorganisation des réseaux neurono-synaptiques susceptibles d’optimiser le
fonctionnement du cerveau par modification des projections nerveuses sur
l’ensemble de sa structure (Kleim, 2011; Nudo, 2006). C’est un processus
physiologique d’apprentissage moteur et d’adaptation lors de traumatisme (Duffau,
2010; Latash, 2002). Dans ce deuxième cas, la neuroplasticité est mise en œuvre
lors de processus pathologiques en réponse à une lésion et induit une
réorganisation des interactions neuronales dans le cadre de la récupération
postlésionnelle (Duffau, 2006; Kleim, 2011; Nudo, 2006, 2011).
En effet, le phénomène de neuroplasticité a été observé chez l’homme à la suite

d’accidents vasculaires cérébraux (AVC). La récupération post-AVC était rarement
complètes et 70 % des patients gardaient un déficit modéré, voire majeur, 11 ans
après la lésion (Desmurget, Bonnetblanc, & Duffau, 2007; Duffau, 2010). Le
potentiel plastique cérébral existait mais restait modeste surtout à l’âge adulte à
cause du facteur « temps ». Les AVC (de même que les traumatismes crâniens)
qui représentent des lésions aiguës, ne laissent pas le temps au cerveau de se
réorganiser (Duffau, 2010). En revanche, certaines tumeurs cérébrales d’évolution
~ 70 ~
très lente peuvent conduire une redistribution fonctionnelle cérébrale majeure au fur
et à mesure des années (Desmurget et al., 2007).
La neuroplasticité correspond à deux processus fondamentaux. Le premier

consiste à multiplier les connexions et/ou les neurones ; on parle alors de
« neurogénèse ». Le deuxième est responsable de la suppression de connexions
inefficaces ou inutilisées (Kleim, 2011; Nudo, 2006, 2011).
Dans le cadre des récupérations fonctionnelles au stade "post-lésionnel", trois

mécanismes seraient mis en œuvre (Kleim, 2011) :
- la réparation des circuits neuronaux,

- le phénomène de substitution afin d’activer les systèmes non utilisés ou peu
utilisés,
- la compensation afin d’établir progressivement le degré de fonctionnement
"normal" de structures atteintes par la lésion.
Des études récentes ont montré que tout au long de la vie de l’homme, le
cerveau est capable de changement et d'adaptation remarquables (Nudo, 2006) et
qu’il existe une neurogénèse active permanente (Kleim, 2011; Nudo, 2006). Notre
cerveau assure cette neurogénèse depuis l’enfance jusqu’à l’âge adulte (Kintner,
2002). La neurogénèse se présente comme un des éléments de la neuroplasticité.
Cependant, dans le cadre d’une atteinte cérébrale causant une hémiplégie par
exemple, les techniques de rééducation modernes s’appuient sur ce phénomène
de neuroplasticité. Leurs effets continuent de faire l’objet de recherches notamment
sur la meilleure prise en charge des patients à la sortie des centres de soin
(Langhorne et al., 2009).
3 Rééducation du déficit moteur du membre supérieur

hémiplégique
Cette partie est extraite de la revue de littérature intitulée : « Isokinetic muscle

strengthening after acquired cerebral damage: a literature review » qui est publiée
dans la revue « Annals of Physical and Rehabilitation Medicine » en 2012 (Voir
Annexe α).
~ 71 ~
3.1 Entraînement isocinétique des membres chez l’hémiplégique
L'Accident Vasculaire Cérébral (AVC) est la première cause de handicap acquis

de l’adulte dans les pays occidentaux (Warlow et al., 2011). La survenue d’un AVC
engendre des séquelles cognitives et/ou sensori-motrices pour plus d’un tiers des
patients. Parmi les séquelles sensori-motrices, les déficiences du membre
supérieur sont les plus couramment rencontrées et entraînent des limitations
d’activité importantes. Environ quatre cinquième des personnes qui survivent à un
AVC réapprennent à marcher (Friedman, 1990), alors que seulement un tiers des
patients récupèrent des capacités de préhension avec un pourcentage de 18%
pour les AVC sévères à 79% pour les AVC légers (Chang et al., 2007; Volpe et al.,
2000).
La restauration des capacités motrices dans cette population est sous-tendue

par des mécanismes intriqués de récupération neurologique, d’adaptation et de
compensation (Levin, Kleim, & Wolf, 2009). Les concepts qui fondent les pratiques
rééducatives ont énormément évolué ces vingt dernières années (Oujamaa et al.,
2009; Yelnik, 2005), à la faveur de la progression des connaissances sur la
neurophysiologie et sur les mécanismes de plasticité cérébrale. Les nouveaux
programmes de rééducation intègrent la nécessité de réaliser des exercices
intenses, avec un grand nombre de répétitions, sur des durées parfois prolongées
bien au delà des trois premiers mois post-AVC. L’intérêt de la « rééducation
orientée vers la tâche » est démontré et son principe est mis en application dans de
nombreux programmes, quelle que soit la technique utilisée : contrainte induite
(Oujamaa et al., 2009; Stein et al., 2004; Warlow et al., 2011), travail de la marche
en suspension, rééducation robotisée (Daly et al., 2005; Fasoli, Krebs, Stein,
Frontera, & Hogan, 2003; Levin et al., 2009; Lum, Burgar, Shor, Majmundar, & Van
der Loos, 2002; Masiero, Celia, Rosati, & Armani, 2007; Stein et al., 2004; Volpe et
al., 2000), stimulation électrique fonctionnelle (SEF) (Pomeroy, King, Pollock, Baily-
Hallam, & Langhorne, 2006)…. De la même façon, des concepts nouveaux issus
des neurosciences expérimentales ont conduit à l’élaboration de programmes
innovants basés par exemple sur la théorie des « neurones miroirs » (rééducation
par imagerie mentale, thérapie en miroir….), ou sur la notion de « balance inter-
hémisphérique » (rééducation bimanuelle)….
~ 72 ~
Parmi ces nouvelles méthodes de rééducation, l'entraînement de la force ou de

l’endurance fait maintenant partie des programmes régulièrement proposés aux
patients hémiplégiques (Daly et al., 2005; Patten, Lexell, & Brown, 2004). On sait
en effet que le déficit de force après accident vasculaire cérébral concourt de façon
importante à la limitation des capacités fonctionnelles, aussi bien au niveau du
membre supérieur qu’au niveau du membre inférieur (Bohannon, 1987; Canning et
al., 2004). (Morris, Dodd, & Morris, 2004) et (Ramas et al., 2007) ont publié deux
revues récentes de la littérature sur l’intérêt du renforcement musculaire dans la
rééducation du patient hémiplégique. Dans les articles recensés par ces deux
auteurs, les méthodes utilisées incluent des techniques manuelles ou
instrumentales de renforcement musculaire. Les protocoles utilisés consistent
généralement en un nombre faible de répétitions (Morris et al., 2004), inférieur à 9,
à environ 60% de la force maximale théorique pour un même groupe musculaire,
sur une période pouvant aller de 4 à 12 semaines, à raison de 2 à 5 séances par
semaine. Les résultats montrent clairement les effets bénéfiques des programmes
de renforcement musculaire. Cependant, les auteurs omettent souvent de donner
des consignes ou des recommandations précises sur l’application des
programmes. Le renforcement musculaire isocinétique (RMI) est largement utilisé
depuis de nombreuses années dans la rééducation des affections de l’appareil
locomoteur (Forthomme et al., 2004) et constitue ainsi une technique
potentiellement intéressante de rééducation dans les pathologies du système
nerveux central.
3.1.1 Renforcement musculaire isocinétique (RMI) du membre

inférieur de l’hémiplégique
Les publications faisant état de l’utilisation du RMI dans la rééducation du

membre inférieur du patient hémiplégique sont très rares. Nous avons recensé 4
études dont les principaux résultats sont résumés dans le tableau 1. Parmi ces
études, un seul essai contrôlé randomisé a été retrouvé (Kim, Eng, MacIntyre, &
Dawson, 2001).
Ces quatre publications concernent le renforcement des muscles péri-

articulaires du genou, quadriceps et ischio-jambiers. Seule l’équipe de (Kim et al.,
2001) a proposé d’associer un travail isocinétique des muscles péri-articulaires de
la cheville et des muscles péri-articulaires de la hanche.
~ 73 ~
Globalement, une augmentation de la force des groupes musculaires renforcés

a été rapportée par tous les auteurs. Ce gain de force a été très diversement
apprécié, allant de 17 à 54% des valeurs de base (Engardt, Knutsson, Jonsson, &
Sternhag, 1995; Rouleaud et al., 2000; Sharp & Brouwer, 1997), voire 155% pour
certains muscles dans le travail de (Kim et al., 2001). Dans les quatre études, ce
gain de force segmentaire s’est accompagné d’un bénéfice fonctionnel. Le bénéfice
fonctionnel a été évalué sur les performances de marche, la capacité à monter des
marches et, pour deux auteurs (Kim et al., 2001; Sharp & Brouwer, 1997), sur des
indices fonctionnels plus généraux (cf. tableau 1).
Seule l’étude de (Kim et al., 2001) a tenté de comparer la technique de

renforcement isocinétique (10 patients) à une technique « placebo » de mobilisation
passive du membre sur la machine isocinétique (10 patients). Ces auteurs n’ont
pas mis en évidence de différence significative entre les deux groupes de sujets sur
les valeurs de gain de force ou d’amélioration fonctionnelle. Les nombreuses limites
méthodologiques de cette étude incitent à prendre en compte ces résultats avec
précaution, en particulier le faible échantillon de leur population et l’hétérogénéité
des patients inclus.
Les effets secondaires rapportés sont rares et se limitent à quelques douleurs

musculaires. (Rouleaud et al., 2000) et (Sharp & Brouwer, 1997) ont évalué la
spasticité des muscles renforcés avant et après le programme et n’ont pas mis en
évidence de majoration de celle ci.
3.1.2 RMI du membre supérieur de l’hémiplégique
A notre connaissance, seules deux publications se sont intéressées à

l’utilisation du RMI dans la rééducation du membre supérieur de l’hémiplégique
après accident vasculaire cérébral. Les résultats de ces deux études sont résumés
dans le tableau 2. L’étude de Chang et al. (2007) est une étude ouverte, utilisant
comme appareil de RMI un dynamomètre non rotatoire non commercialisé, et le
travail réalisé est un travail bimanuel, ce qui constitue un biais de confusion
important dans l’interprétation des résultats. L’étude de (Patten, Dozono, Schmidt,
Jue, & Lum, 2006) est un simple cas clinique.
~ 74 ~
3.2 Protocoles de RMI proposés
3.2.1 Installation des patients
L’installation des patients pour le travail des membres inférieurs ne diffère en

rien de l’installation utilisée habituellement en pathologie ostéo-articulaire ou pour
l’entraînement sportif.
Pour le membre supérieur, l’installation décrite par (Chang et al., 2007) dépend
de l’appareil utilisé (dynamomètre non rotatoire): patient assis, bras le long du torse
et coudes fléchis à 90°. Les mouvements réalisés consistent en une
flexion/extension de l’épaule combinée à une extension/flexion du coude réalisée
dans le plan sagittal. (Patten et al., 2006) rapporte un cas clinique où un
dynamomètre rotatoire est utilisé. Le patient est en position assise avec un dossier
légèrement incliné en arrière. Les mouvements d’abduction/adduction de l’épaule
sont réalisés dans le plan de l’omoplate, coude maintenu en extension par une
gouttière. Les mouvements de flexion/extension de l’épaule sont réalisés dans un
plan sagittal, également coude maintenu en extension. Enfin, les mouvements de
flexion/extension du coude sont réalisés dans le plan horizontal, le bras étant
maintenu en position horizontale par un support placé au niveau de la face
inférieure de son tiers distal. Dans les deux études, le déficit de préhension
nécessite la fixation de la main à l’effecteur distal à l’aide de contentions souples.
~ 75 ~
Tableau 1 : Principaux résultats des 4 études portant sur l’utilisation du RMI dans la rééducation des membres inférieurs du patient
hémiplégique
Auteurs Patients Articulation(s) Résultats
- amélioration du pic de couple dans les deux groupes de patients, plus

20 patients importante dans le groupe ayant travaillé en excentrique
> 12 mois post AVC - amélioration de l’équilibre bipodal uniquement dans le groupe ayant
(Engardt et - 1 groupe travail excentrique (10) Genou travaillé en excentrique
al., 1995)
- 1 groupe travail concentrique (10) - amélioration de la vitesse de marche, identique dans les deux
groupes
- amélioration du pic de couple des muscles renforcés
15 patients - amélioration de la vitesse de marche

(Sharp &
Brouwer, >6 mois post AVC Genou - pas d’amélioration de la montée des escaliers ni du Time Up and Go
1997) Test
Étude ouverte
- amélioration des capacités fonctionnelles globales évaluées sur le
« Human Activity Profile » (HAP)
- pas de majoration de la spasticité au Pendulum Test
~ 76 ~
- amélioration du pic de couple, du travail et de la puissance
musculaire, sur les muscles travaillés
10 patients
- amélioration du Motricity Index de 68,6/100 à 73,6/100
(Rouleaud et
>6 mois post AVC Genou
al., 2000) - augmentation de la vitesse de marche
Étude ouverte
- augmentation de la vitesse de montée des escaliers
- amélioration subjective ressentie par les patients
- pas de majoration de la spasticité au score d’Ashworth (MAS)
20 patients - amélioration de la force musculaire et de la vitesse de marche dans

(Kim et al., Genou, hanche les deux groupes
>6 mois post AVC
2001) et cheville - pas de différence significative entre les deux groupes de patients
Essai contrôlé randomisé
- pas d’amélioration du score de qualité de vie dans les deux groupes
(SF36)
~ 77 ~
Tableau 2 : Principaux résultats des 2 études portant sur l’utilisation du RMI dans la rééducation du membre supérieur du patient
hémiparétique
Auteurs Patients Design Articulation(s) Résultats
- augmentation de la force des groupes musculaires du coude et de l’épaule
(Patten et Une patiente à 16 - amélioration du score de FM

Case - Épaule
semaines d’un AVC - pas d’augmentation de la spasticité (score d’Ashworth)
al., 2006) Report - Coude
ischémique
- amélioration des capacités fonctionnelles : WMFT, Functional Ability Scale,
MIF
- augmentation de la force de préhension, de la force de poussée et de tiré du

20 patients membre supérieur
> 6 mois post-AVC - Épaule - augmentation du score de FM
(Chang et
Travail bimanuel Étude
- Coude - amélioration des caractéristiques cinématiques des mouvements de
al., 2007) ouverte
Dynamomètre préhension
isocinétique non - pas d’amélioration des capacités de préhension (Frenchay Arm Test)
rotatoire
- pas de majoration de la spasticité (score d’Ashworth)
~ 78 ~
3.2.2 Reproductibilité des mesures isocinétiques chez l’hémiplégique
La reproductibilité des mesures isocinétiques de la force des membres

inférieurs a fait l’objet du travail de (Clark, Condliffe, & Patten, 2006). Ces auteurs
ont étudié les résultats obtenus au niveau du quadriceps à des vitesses allant de
30°/sec à 240°/sec en mode concentrique et à des vitesses allant de 30°/sec à
180°/sec en mode excentrique dans un groupe de 17 patients hémiparétiques
séquellaires. Ils ont montré que la reproductibilité des mesures obtenues était
comparable à celle obtenue dans une population de sujets témoins (le coefficient
de corrélation interclasse était > 0.86 à p<0.05). Des résultats similaires ont été
obtenus dans une population de 20 patients hémiparétiques par (Tripp & Harris,
1991) et dans un groupe de 30 sujets par (Noorizadeh Dehkordi, Talebian, Olyaei,
& Montazeri, 2008). Inversement, (Hsu, Tang, & Jan, 2002) ont étudié la
reproductibilité de la mesure du pic de couple, du travail et de la puissance des
muscles fléchisseurs de hanche, extenseurs du genou et fléchisseurs plantaires de
la cheville dans une population de 9 patients hémiparétiques évalués deux fois à
une semaine d’intervalle. Ces auteurs ont montré que la reproductibilité de la
mesure était variable en fonction de la vitesse choisie (le coefficient de corrélation
interclasse variait entre 0.73 et 0.94 pour les vitesses rapides et entre 0.62 et 0.88
pour les vitesses lentes à p<0.05) et du groupe musculaire testé (le coefficient de
corrélation interclasse variait entre 0.13 et 0.91 à p<0.05). A notre connaissance, la
reproductibilité des mesures isocinétiques n’a pas été étudiée chez le patient
hémiparétique au niveau du membre supérieur.
3.2.3 Protocoles de rééducation en RMI des membres inférieurs
D’une manière générale, les vitesses proposées dans les programmes de

renforcement des études publiées varie entre des vitesses lentes (30°/s et 60°/s) et
des vitesses moyennes (120°/s et 180°/s). Les modes de contraction utilisés sont
les modes concentrique et excentrique. La durée de récupération d’une minute
entre les séries, est la même dans les différentes études retrouvées. Le nombre de
répétition est variable, avec des programmes allant jusqu’à 15 séries ne dépassant
pas les 10 contractions chacune.
~ 79 ~
(Engardt et al., 1995) a comparé deux modes de travail isocinétique, le mode

concentrique et le mode excentrique. Les résultats rapportés par ces auteurs
suggèrent une meilleure efficacité du travail en excentrique, malgré une mise en
œuvre plus difficile. En effet, l’exécution des protocoles de travail en mode
excentrique est délicate. Les patients trouvent souvent une difficulté à comprendre
les consignes et à exécuter les exercices convenablement. Ils considèrent le travail
en mode excentrique comme « plus douloureux » que le travail en mode
concentrique.
Aucune des études mentionnées plus haut ne s’est attachée à comparer les
résultats obtenus à différentes vitesses de travail. Les différents protocoles utilisés
dans la littérature sont résumés dans le tableau 3.
3.2.4 Protocoles de rééducation en RMI des membres supérieurs
Au niveau des membres supérieurs, les rares études retrouvées dans la

littérature ne s’intéressent qu’au renforcement musculaire de l’épaule ou du coude.
Aucun travail n’a été publié à notre connaissance sur le RMI des muscles du
poignet et/ou des doigts. Les protocoles utilisés sont résumés dans le tableau 4. Le
mode concentrique et le mode excentrique ont été utilisés, à des vitesses lentes à
moyennes (30 à 120°/sec). Le nombre de séances hebdomadaires (3), la durée de
ces séances (40 à 45 minutes), le nombre de séries (3) et le nombre de répétitions
par série (10 à 20) sont fortement inspirés des protocoles utilisés pour le RMI des
membres inférieurs.
~ 80 ~
Tableau 3 : Protocoles de RMI des membres inférieurs proposés dans les 4 études retrouvées dans la littérature.
Auteurs Articulation(s) Appareil Vitesses Mode de Mouvements / Protocole

utilisé angulaires contraction côté
(Rouleau Genou Flexion- - 6 semaines

d et al., 60°/s, extension
Côté sain et - 3 fois/semaine
2000) Biodex® 120°/s et Excentrique
côté parétique - 9 séries en moyenne de 10 répétitions (Travail en pyramide)
150°/s
- 1 min de récupération / série
(Engardt Excentrique
et al., (10 patients) - 6 semaines
1995) 60°/s, Flexion-
Genou Kin- - 2 fois/semaine
120°/s et extension
Côté parétique Com® Concentrique - Maximum de 15 séries de 10 répétitions (Travail en pyramide)
180°/s
(10 patients)
(Sharp & - 6 semaines

Brouwer,
Flexion- - 3 fois/semaine
1997) Genou 30°/s, 60°/s extension
Cybex II® Concentrique - 40 min/séance
Côté parétique et 120°/s
- 9 séries de 6 à 8 répétitions (3 séries par vitesse)
(Kim et Flexion-
- 6 semaines
al., 2001) extension au
Genou, hanche niveau des - 3 fois/semaine
et cheville Kin- trois
60°/s Concentrique - 45 min/séance
Côté sain et Com® articulations
côté parétique - 3 séries de 10 répétitions par articulation
~ 81 ~
3.3 Synthèse et Conclusion
À la lumière des données dans la littérature, nous avons constaté constatons

que l’intérêt du renforcement musculaire dans la rééducation l’hémiplégique est
fortement suspecté (Bohannon, 2007; Canning et al., 2004). Le RMI étant une
forme de renforcement musculaire, on peut imaginer qu’il présente un intérêt dans
cette indication.
Il n’existe pas d’arguments théoriques pour affirmer que le RMI est plus
intéressant que les autres méthodes de renforcement musculaire, en particulier
chez l’hémiplégique. Chez le sportif, (Croisier & Crielaard, 1999a) avancent que le
développement d’un moment de force maximum sur toute l’amplitude du
mouvement pourrait avoir un intérêt en physiologie musculaire. La plupart des
auteurs (Croisier & Crielaard, 1999a; Robineau et al., 2005) considèrent que
l’intérêt principal du RMI par rapport aux autres méthodes de renforcement
musculaire réside dans les points suivants : reproductibilité des exercices, grande
précision dans la programmation des séances de travail et de leur contenu,
adhésion au programme facilitée par le feed-back visuel et/ou auditif fourni par la
machine en temps réel, monitorage aisé des performances du patient. Cet
argumentaire est applicable au patient hémiplégique.
Part ailleurs, le risque théorique de majoration de la spasticité lors du

renforcement musculaire chez l’hémiplégique a été largement débattu dans la
littérature, et la plupart des auteurs cités dans cette étude se sont posé la question
lors de leurs évaluations (Chang et al., 2007; Patten et al., 2006; Rouleaud et al.,
2000; Sharp & Brouwer, 1997). A partir de ces résultats très préliminaires, il est
possible d’avancer que le RMI n’aggrave pas la spasticité lorsqu’il est utilisé après
lésion neurologique centrale. En revanche, l’existence d’une hypertonie spastique
importante, avec un score d’Aschworth> 3/5 pourrait être un frein à l’utilisation de la
technique pour des raisons pratiques ; ce point n’a pas été évalué dans la littérature
à notre connaissance.
D’une façon générale, la pauvreté de la littérature concernant l’utilisation du RMI

dans le traitement du membre supérieur parétique après AVC peut s’expliquer de
plusieurs façons :
~ 82 ~
- Fréquence des atteintes motrices complètes au niveau du membre supérieur

rendant impossible l’utilisation de cet outil (Masiero et al., 2007),
- Fréquence du syndrome douloureux, en particulier au niveau de l’épaule,

rendant l’installation et le travail en force difficiles dans cette population (Oujamaa
et al., 2009),
- Absence de données consensuelles sur le choix des groupes musculaires à

travailler, y compris dans la littérature traitant de l’utilisation du RMI en pathologie
ostéo-articulaire (Forthomme et al., 2004),
- Lien entre gain de force et amélioration fonctionnelle encore très discuté au

niveau du membre inférieur (Kim et al., 2001; Sharp & Brouwer, 1997), mais
également au niveau du membre supérieur : ce point a été soulevé par plusieurs
auteurs et la réponse à la question n’est pas univoque (Bohannon, 2007; Canning
et al., 2004),
- Enfin, les techniques de « rééducation orientée vers la tâche » ont

progressivement pris une place de plus en plus importante dans les programmes
de rééducation du membre supérieur. Ces méthodes incluent des techniques
conventionnelles de travail en ergothérapie (Nakayama, Jørgensen, Raaschou, &
Olsen, 1994; Warlow et al., 2011) mais également des méthodes plus récentes
comme la « rééducation par contrainte induite » qui trouve dans cette population de
patients hémiparétiques ses meilleures indications (Taub, Uswatte, & Elbert, 2002;
Wu, Chen, Tang, Lin, & Huang, 2007). D’autres méthodes émergentes de
rééducation, qui sont en plein essor actuellement, peuvent être considérées comme
« orientées vers la tâche » : rééducation assistée par dispositif électromécanique
(Masiero et al., 2007), stimulation électrique fonctionnelle (Daly et al., 2005;
Pomeroy et al., 2006), rééducation en réalité virtuelle ou augmentée (Laver,
George, Thomas, Deutsch, & Crotty, 2011). La place du renforcement musculaire
du membre supérieur dans nos stratégies thérapeutiques reste à définir : il est
probable que cette méthode est un complément utile aux techniques de
rééducation orientées vers la tâche (Chang et al., 2007) mais ne se substituera pas
à celles-ci (Oujamaa et al., 2009; Ramas et al., 2007; Yelnik, 2005).
Pour conclure, le RMI a montré son efficacité au niveau du membre inférieur de

l’hémiplégique. Son utilisation pour le membre supérieur piétine encore avec très
~ 83 ~
peu d’études concluantes, malgré des perspectives encourageantes, et des études

de reproductibilité des mesures isocinétiques pour l’ensemble des groupes
musculaires des articulations du membre inférieur. Les protocoles de rééducation
en RMI ouvrent de grandes perspectives pour expérimenter de nouvelles voies. De
plus, le succès constaté au niveau des protocoles pour le membre inférieur et les
résultats obtenus nous ont séduits pour élaborer des protocoles en RMI dédiés aux
membres supérieurs (essentiellement pour les articulations du coude et du
poignet). L’idée serait de comprendre les mécanismes, connaitre les bases et
analyser les choix dans la création de ces programmes d’entraînement
isocinétiques. Ensuite, proposer un protocole isocinétique adéquat pour le membre
supérieur prenant en considération les spécificités fonctionnelles et biomécaniques
du coude et du poignet. Le RMI de ces deux articulations doit prendre en compte
aussi de la nature et des caractéristiques de la pathologie de l’hémiplégie.
L’isocinétisme, offre une plateforme expérimentale qui respecte ces contraintes afin
de réaliser au mieux le protocole conçu. Associé aux techniques de rééducation
classique connues dans l’hémiplégie, ce protocole isocinétique permettrait de
montrer quantitativement et qualitativement l’intérêt d’un RMI du membre supérieur
hémiplégique sous une nouvelle approche expérimentale qui sera détaillée dans
l’étude 1 (voir Chapitre III).
~ 84 ~
Tableau 4 : Protocoles de RMI du membre supérieur proposés dans les 2 études retrouvées dans la littérature.
Auteurs Articulation (s) Appareil Vitesse angulaire Mode de Mouvements Protocole

utilisé contraction
*30 à 75°/s (augmente - Flexion-

de 15°/s chaque 2 extension +
semaines) abduction-
adduction +
- 6 semaines
rotation
*30 à 90°/s (augmente externe- - 3 fois/semaine
* Excentrique
(Patten et - Épaule de 30°/s chaque 2 interne / bras
- 35 min/séance (+40 min rééducation
Biodex* semaines) * Concentrique 1 parétique
al., 2006) - Coude classique)
* Concentrique 2
- 3 séries 10 répétitions
- Flexion-
extension
*60 à 120°/s (augmente (Plan
de 30°/s chaque 2 transverse) /
semaines) bras parétique
BFIAMT : Mouvements - 8 semaines
Bilateral globaux de
- 3 fois/semaine
Force- « poussé » ou
- Épaule Induced Dynamomètre non de « tiré » sur - 40 min/séance (+10min rééducation.
Chang et
Isokinetic rotatoire les poignées Classique)
- Coude Isocinétique
al., (2007) Arm du
- 3 séries de 20 répétitions
Movement dynamomètre
Trainer - 5 min de récupération
~ 85 ~
4 Évaluation du déficit de la coordination bimanuelle chez

l’hémiplégique
4.1 La coordination bimanuelle chez l’hémiplégique
C’est la coordination simultanée des mouvements des deux mains dans des
tâches de coopération (enfiler une aiguille, couper avec des ciseaux ou clouer un
clou au mur) ou de coordination (jouer du piano, lacer ses souliers). Il y a une main
active (mobile) et une main dite de support (soutien). L’intervention coordonnée des
deux mains s’effectue vers la fin de la 1ère année de la vie d’un individu (Jucquin,
2010).
La notion d’activité bimanuelle recouvre des activités variées que l’on peut
classer selon un certain nombre d’aspect (Cauraugh, Lodha, Naik, & Summers,
2010) :
- Le rôle respectif des deux mains : l’activité peut mettre en jeu une
complémentarité entre une main active et une main passive qui sert de support ou
une association des deux mains ayant des rôles plus ou moins équivalents.
Cependant, l’activité bimanuelle implique rarement une symétrie totale du rôle des
deux mains.
- La structure temporelle : Les activités bimanuelles peuvent être simultanées,

synchronisées, alternées, en phase ou totalement désynchronisées.
- La relation entre les muscles impliqués : Les gestes peuvent également être
alternés, parallèles ou totalement différents. S’il s’agit de gestes homologues, on
parle de gestes en miroir.
Chaque hémisphère contrôle la main controlatérale. Concernant le contrôle

simultané des deux mains, les aires motrices supplémentaires et frontales
médianes jouent un grand rôle. Il y a également participation générale d’autres
aires corticales : inféro-temporale, aires motrices supplémentaires, somesthésique
et pariétale postérieure dans les mouvements des deux mains et participation
spécifique d’aires controlatérales, motrices, pariétales inférieures et cérébelleuses
antérieures pour les mouvements unimanuels (van Mier, Tempel, Perlmutter,
~ 86 ~
Raichle, & Petersen, 1998). Le cervelet participe à la coordination des mouvements

des deux mains pour l’ajustement temporel de coordinations musculaires.
Les mouvements bilatéraux ou bimanuels sont recommandés dans un

programme de rééducation des déficits de coordination pour le membre supérieur
hémiplégique (Cauraugh et al., 2010). Ils diminuent l’inhibition intra-corticale du
cortex moteur de l’hémisphère sain vers le cortex moteur de l’hémisphère lésé
(Stinear, Barber, Coxon, Fleming, & Byblow, 2008). Généralement, les
mouvements sont symétriques et de même fréquence, de même amplitude et de
même direction. Ils peuvent être passifs ou actifs selon le niveau de récupération.
La durée des séances comme la fréquence optimale reste à établir (Cauraugh et
al., 2010). À partir d’une revue de la littérature, Cauraugh et al. 2010 ont montré
l’intérêt des mouvements rythmiques alternés et d’intégrer une stimulation active
dans les protocoles de rééducation utilisant les mouvements bilatéraux pour
améliorer la récupération motrice du membre supérieur.
Cette thérapie bilatérale semble être efficace si l’importance de l’atteinte de la

voie cortico-spinale soit évaluée par tractographie IRM ou par potentiels évoqués
moteurs (Stinear, 2010)
4.2 Évaluation de la coordination du membre supérieur

hémiplégique
La coordination est l’une des capacités mesurées dans un bilan fonctionnel

chez L’hémiplégique. On évoque souvent le terme « coordination bimanuelle » lors
d’une évaluation de la coordination du membre supérieur hémiplégique. En effet,
des études ont montré que l’hémiplégique a la capacité de garder partiellement
l’aptitude à coordonner les deux membres supérieurs lors d’une tâche bimanuelle
en phase (Harris-Love, McCombe Waller, & Whitall, 2005; Oujamaa et al., 2009;
Rose & Winstein, 2005).
Parmi les outils mesurant les capacités fonctionnelles du membre supérieur, en

l’occurrence la qualité de la coordination, nous citons trois tests essentiels (Gellez-
Leman, Colle, Bonan, Bradai, & Yelnik, 2005) :
- « Frenchay Arm Test » (FAT) : C’est un test qui dure 5 minutes évaluant
principalement la coordination bimanuelle mais aussi la dextérité manuelle et la
~ 87 ~
motricité proximale. Il exige l’utilisation d’une ou des deux mains pour la réalisation
de cinq tâches (De Souza, Hewer, & Miller, 1980). Il est parfaitement validé chez
l’hémiplégique.
- « Bilan 400 points » : Il est composé de quatre épreuves notées sur 100 points
chacune. La première et la quatrième épreuve testent la coordination bimanuelle
suite à la réalisation de tâches différentes. La force de préhension ainsi que la prise
unimanuelle et le déplacement d’objets en hauteur sont mesurés respectivement
dans la 2ème et 3ème épreuve du bilan (Gable, Xenard, Makiela, & Chau, 1997).
- « Arm Motor Ability Test » (AMAT): Cet outil comporte 13 tâches de la vie
quotidienne évaluant essentiellement la préhension d’une à trois épreuves
unimanuelle(s) mais aussi bimanuelle(s) enchaînées (Mcculloch, Cook, Fleming,
Novack, & Taub, 1988). Outre qu’il soit validé chez l’hémiplégique (Kopp et al.,
1997), ce test permet l’exploration de la coordination bimanuelle lors de l’exécution
de tâches de la vie quotidienne. Cependant, il est peu utilisé dans la littérature.
L’évaluation permettrait essentiellement de déceler le degré de déficit de la

coordination bimanuelle afin d’élaborer les stratégies adéquates de rééducation
donc de réentraînement bimanuel. Malgré l’existence d’une certaine retenupar
rapport à son utilisation (Stewart, Cauraugh, & Summers, 2006), le réentraînement
bimanuel pourrait être efficace pour certains types de patients hémiplégiques à 6
semaines post AVC (Metrot et al., 2013). La coordination bimanuelle semble être
améliorée pendant cette période. La détermination des caractéristiques de patients
qui pourraient tirer profit du travail bimanuel est importante pour mener de futures
études. De plus, le type d’entraînement bimanuel à proposer (proximal ou distal,
fonctionnel ou sensorimoteur) et son dosage (nombre de série, de répétition et le
temps de repos) est à prendre en considération. Des études récentes proposant
des protocoles d’entraînement bimanuel ont montré un effet positif de
l’entraînement du membre parétique par le membre sain (Lin et al., 2010). Le rôle
que pourrait jouer les réafférences sensorielles (i.e., correction d’erreur impliquant
des retours visuel et somatosensoriel, et entraînement de phase) dans ce
processus d’entraînement et leur implication dans la correction du déficit de
coordination bimanuelle sont discutés (de Boer, Peper, & Beek, 2011; Ridderikhoff,
Peper, & Beek, 2006).
~ 88 ~
C’est ainsi que l’étude 2 (cf. Chapitre III) mettra l’accent sur les causes du déficit
de coordination bimanuelle après AVC et les conditions optimales d’une
rééducation par mouvements bimanuels tout en utilisant l’outil isocinétique en
expérimentation
~ 89 ~
Le chapitre II a pu mettre en avant l’utilisation de l’outil isocinétique comme une

technique prometteuse pour la rééducation du membre supérieur ainsi que son
éventuelle contribution dans l’évaluation de la coordination bimanuelle chez le
patient hémiplégique. L’isocinétisme a prouvé son efficacité pour la rééducation
du membre inférieur hémiplégique. Son efficacité pour le membre supérieur
chez une population d’hémiplégique est à confirmer.
Le chapitre III présentera la contribution personnelle dans le cadre de cette
thèse. L’étude 1 étudiera l’intérêt d’un protocole de RMI pour la rééducation du
membre supérieur hémiplégique tandis que l’étude 2 s’intéressera à
l’implication du rôle des afférences somatosensorielles dans les déficits de la
coordination bimanuelle. L’outil isocinétique était une partie prenante dans cette
dernière étude par sa contribution au mouvement passif induit au membre
parétique pour une tâche de coordination bimanuelle.
~ 90 ~
Chapitre III Contribution Personnelle
Chapitre III : Contribution

Personnelle
~ 91 ~
1 Étude 1 : Intérêt du RMI du membre supérieur chez

l’hémiplégique
1.1 Introduction
Pour optimiser la prise en charge chez l’hémiplégique et restaurer la fonction du

membre supérieur lésé, les résultats des études effectuées sur différentes
techniques de rééducation des hémiplégiques chroniques (Langhorne et al., 2009;
S. J. Page et al., 2002) suggèrent que varier les paramètres d’entraînement (type,
durée, intensité, fréquence) pourrait permettre une amélioration des capacités
fonctionnelles de ces patients, même à distance de l’AVC. D’autre part, on sait que
le renforcement musculaire fait partie de la prise en charge du patient
hémiparétique, et semble efficace pour la rééducation des membres inférieurs
(Sharp & Brouwer, 1997). Les outils isocinétiques modernes permettent de
proposer un renforcement musculaire adapté et individualisé, qui peut être utilisé
pour entrainer le membre supérieur parétique. Les protocoles isocinétiques en RMI
utilisent souvent les modes classiques de contraction isocinétique à savoir les
modes concentrique, excentrique ou une combinaison des deux. L’appareil
isocinétique permet également le travail dans le mode « CPM». Aucun des travaux
retrouvés dans la littérature ne mentionne l’utilisation chez l’hémiplégique de ce
mode qui est une variante du travail isocinétique. En fait, lors du mode CPM, le
mouvement se fait à une vitesse constante (donc isocinétique) mais qui est
imposée par le dynamomètre. Le patient peut ainsi réaliser soit une contraction
concentrique (dans le même sens que le mouvement induit par le dynamomètre),
soit une contraction excentrique (effort de freinage d’un mouvement généré par
l’appareil) (Denis et al., 2006). Le mode CPM a pourtant été proposé pour
l’évaluation musculaire de sujets très déficitaires, dans le cadre de maladies
neuromusculaires (Merlini, Dell’Accio, Holzl, & Granata, 1992) car il permet un
travail dans des situations où le déficit neurologique ne permet pas une contraction
musculaire contre la pesanteur notamment.
Dans l’étude que nous allons présenter ci-dessous, nous avons adopté deux
modes de contraction isocinétique. Les modes isocinétique concentrique et CPM
concentrique, qui ont été appliqués pendant les tests. Par contre, seul le mode
CPM concentrique a été utilisé au cours des entraînements. Nous pouvons donc
~ 92 ~
nous demander si l’utilisation de ce dernier dans les séances du RMI affecte les
valeurs de force musculaire en mode concentrique et si le programme de RMI
proposé présente un bénéfice de gain de force du membre supérieur de
l’hémiplégique. Pour tester ces deux hypothèses, nous proposons un protocole
expérimental basé sur des séances d’entraînement en CPM concentrique et dont
l’objectif opérationnel est un RMI du coude et du poignet.
L’objectif de cette étude est d’évaluer l'efficacité d'un programme de

renforcement musculaire isocinétique du membre supérieur parétique sur la
récupération motrice chez les patients hémiparétiques à plus de 6 mois d’un
AVC
Cette étude fait l’objet d’un appel d’offre interne au centre hospitalier régional
universitaire de Montpellier (CHRU de Montpellier), département de médecine
physique et de réadaptation, hôpital Lapeyronie. Elle est encore en cours. Nous
allons présenter dans cette section des résultats préliminaires.
1.2 Matériels et méthodes
1.2.1 Participants
Le nombre de patients hémiplégiques séquellaires introduits dans notre étude à

ce jour sont quatorze patients sur trente patients prévus initialement dont quatre
femmes et dix hommes. Ils étaient divisés en 2 groupes, un « expérimental » (GE)
et un « contrôle » (GC). Les deux premiers patients inclus (de sexe masculin) ont
été écartés pour manque de motivation et d’application lors non satisfaction à
quelques conditions de l’expérimentation. Après randomisation, chaque groupe a
été formé de quatre hommes et de deux femmes. La moyenne d’âge du GE est de
62.66 ans (ET = 14.93) pour une masse corporelle moyenne 72.66 kg (ET = 8.69).
Pour le GC, la moyenne d’âge est aussi 62.66 ans (ET = 8.69) pour une masse
corporelle moyenne de 76.5 kg (ET = 16.67).
Ces patients ont été suivis dans le service de Médecine Physique et de

Réadaptation (MPR) du CHRU de Montpellier. Ils sont tous atteints dans leurs
membres supérieurs. Tous les participants ont donné leur accord pour participer
~ 93 ~
aux expérimentations en signant un formulaire de consentement et aucun d’entre

eux n’a reçu d’avantages financiers.
Les patients étaient retenus suivant les critères d’inclusion suivants :
- Age > 18 ans,
- Patient à plus de 6 mois post AVC,
- Commande musculaire supérieure ou égale à 3 sur les extenseurs et les

fléchisseurs du coude (Cotation de Held et Pierrot-Desseilligny),
- Commande musculaire supérieure ou égale à 3 sur les fléchisseurs et les

extenseurs du poignet (Cotation de Held et Pierrot-Desseilligny),
- Spasticité inférieure ou égale à 3 sur les groupes musculaires suscités
- Abduction active de l’épaule supérieure à 60° et indolore,
- Absence de troubles cognitifs (MMS > 22 en dehors de tout trouble phasique),
- Absence de limitations orthopédiques au niveau du coude et du poignet,
- Affiliation à un régime de sécurité sociale ou bénéficiaire d'un tel régime,
- Participation à la recherche notée dans le dossier médical du patient.
Les critères de non-inclusion se résument en :
- Atteinte systémique ou neurologique évolutive,
- Limitations orthopédiques au niveau du coude ou du poignet,
- Troubles cognitifs,
- Héminégligence,
- Aphasie sévère avec troubles de compréhension,
- Participation à une autre recherche notée dans le dossier médical du patient
Toutefois, les critères appliqués pour la sortie du patient de l’étude étaient :
- Survenue d’un événement indésirable grave susceptible d’interférer avec

l’étude,
- Réalisation d’un traitement local de la spasticité (toxine botulinique,

alcoolisation),
- Intervention chirurgicale sur le membre supérieur réalisée après l’inclusion,
~ 94 ~
- Retrait du consentement,
- Pathologie intercurrente,
- Patient perdu de vue,
- Survenue d'un critère de non inclusion,
- Décès.
1.2.2 Déroulement du protocole
A l’issue de la visite d'inclusion et après information, vérification des critères

d'inclusion et de non inclusion, et signature du formulaire de consentement, la
randomisation est effectuée. La liste de randomisation, générée par bloc aléatoire,
est élaborée par l’unité de recherche clinique du DIM (Département d’Information
Médicale) du CHU de Montpellier. La randomisation est réalisée à l’aide du logiciel
« TenAléa » à chaque inclusion. Une notification par e-mail précisant le numéro et
le bras de randomisation du patient est envoyée aux investigateurs et les autres
personnes directement impliquées dans l’étude.
Par la suite, le patient a effectué un ensemble de tests cliniques et une

évaluation isocinétique.
1.2.2.1 Tests cliniques
Les évaluations cliniques étaient réalisées par le personnel médical désigné par
le projet : un médecin spécialiste de médecine physique et de réadaptation (porteur
du projet), le(s) kinésithérapeute(s) et le(s) ergothérapeute(s). Les tests cliniques6
retenus sont :
- « Fugl-Meyer-score / Membre Supérieur » (FM) pour tester la récupération

sensori-motrice (Fugl-Meyer, Jääskö, Leyman, Olsson, & Steglind, 1975;
Gladstone, Danells, & Black, 2002)
- « Ashworth modified » pour tester la spasticité (Ashworth, 1964; Bohannon &

Smith, 1987; Haas, Bergström, Jamous, & Bennie, 1996)
6
Un détail de quelques tests cliniques présentés dans cette section et utilisés dans l’étude
1 est présenté en Annexe α de ce manuscrit.
~ 95 ~
- « Box and Block test » pour tester la qualité de la préhension (Mathiowetz,

Volland, Kashman, & Weber, 1985)
- « Index de Barthel » pour tester les capacités fonctionnelles globales

(Granger, Dewis, Peters, Sherwood, & Barrett, 1979; Mahoney & Barthel, 1965;
Shah, Vanclay, & Cooper, 1989)
- « Mini Mental State Examination (MMSE) » pour tester les troubles cognitifs
(Folstein, Folstein, & McHugh, 1975)
- « Échelle Catherine Bergego » pour tester l’héminégligence (Bergego et al.,

1995)
- « Échelle visuelle analogique (EVA) » pour tester la douleur
- Test de mesure de la force de la prise manuelle à l’aide d’un dynamomètre

hydraulique de main de Jamar® (Charleville-Mézières, France) positionné sur le
cran 3.
Un bilan musculaire est également établi par le médecin en mesurant la force

musculaire isométrique. La force d’un muscle testé est appréciée en utilisant un
score allant de 0 à 5 par la cotation de Held et Pierrot-Desseilligny (Pierrot-
Deseilligny & Held, 1969).
1.2.2.2 Tests isocinétiques
Les tests ainsi que les entraînements ont été réalisés sur un appareil
isocinétique de type « Con-Trex MJ, Human Kinetics 1.7.4, modèle 2002,
Duebendorf/Switzerland ». Le paramètre retenu est le moment de force maximal
avec deux mode de contraction : le mode concentrique/concentrique et la
Compensation passive du mouvement (CPM). Pour chaque patient, le nombre de
tests est de nombre de cinq. Les deux premiers ont été réalisés à une semaine
d’intervalle avant l’inclusion dans le protocole. Le meilleur d’entre eux est retenu
comme étant le test pré-inclusion de référence. Après inclusion et accomplissement
de toutes les séances de RMI pour le (GE) et entraînement en CPM passif pour le
(GC), un 3ème test est effectué à la fin du protocole isocinétique réalisé (ne
dépassant pas une semaine après la fin de la 18ème séance). Les 4ème et 5ème tests
sont réalisés respectivement à 3 mois et à 6 mois de la fin du protocole
d’entraînement (Figure 10).
~ 96 ~
Figure 10 : Schéma du déroulement des tests isocinétiques et du protocole

d’entraînement (RMI + CPM passif)
L’installation du sujet pour les interventions et le déroulement des tests sur la

machine isocinétique étaien
ent réalisés comme suit :
- Évaluation de la force des fléchisseurs et des extenseurs du coude : le patient

est assis, le dossier est incliné à 85°, le bras à 15° d’abduction et d’antépulsion et
le poignet est avec une prise en pronation. L’axe de rotation du dynamomètre
isocinétique est aligné avec l’épicondyle latéral de l’humérus pour le mouvement de
flexion/extension du coude. Le zéro anatomique est fixé à 15° d’inclinaison par
rapport à la verticale. La butée d’extension est réglée en position d’extension
maximale du sujet et la butée de flexion est réglée pour obtenir une amplitude
articulaire de 90° (angle formé entre les deux butées). Le test débute par un
échauffement sur l’appareil isocinétique avec la réalisation de 3 répétitions à
vitesses de 10°/s et 20°/s de flexion/extension du coude en mode
Concentrique/Concentrique. Les séries d’échauffement seront répétées jusqu’à
obtention de courbes superposables. L’évaluation comporte par la suite deux séries
de 3 répétitions chacune à vitesse de 30°/s,
0°/s, une série en mode
Concentrique/Concentrique et une série en mode CPM concentrique (Tableau 5).
- Évaluation de la force des extenseurs et des fléchisseurs du poignet : le

patient est assis, le dossier est incliné à 85°, le bras à 15° d’abduction
d’ab et
d’antépulsion. L’avant-bras
bras est à l’horizontale et le poignet avec une prise en
pronation. L’axe de rotation du dynamomètre isocinétique est aligné avec
l’interligne ulno-carpienne
carpienne pour le mouvement de Flexion Palmaire/Flexion Dorsale
~ 97 ~
du poignet. Le zéro anatomique est fixé à l’horizontale. La butée d’extension est

réglée en position de flexion dorsale maximale du sujet tandis que la butée de
flexion est réglée pour obtenir une amplitude articulaire de 60° (angle formé par les
deux butées). Le test commence par un échauffement sur l’appareil isocinétique
avec la réalisation de 2 répétitions à vitesses de 10°/s et 15°/s de flexion/extension
du poignet en mode Concentrique/Concentrique. Les séries d’échauffement seront
répétées jusqu’à obtention de courbes superposables. L’évaluation comporte par la
suite deux séries de 3 répétitions chacune à vitesse de 20°/s, une série en mode
Concentrique/Concentrique et une série en mode CPM concentrique (Tableau 5).
Tableau 5 : Détails des tests isocinétiques pour le coude et le poignet
Coude Poignet
• Échauffement • 3 répétitions à 10 et 20°/s en • 2 répétitions à 10 et 15°/s en mode

mode concentrique concentrique
• 2 × 3 répétitions à 30°/s : • 2 × 3 répétitions à 20°/s :

• Tests
- Une série en mode concentrique - Une série en mode concentrique
- Une série en CPM concentrique - Une série en mode CPM concentrique
1.2.2.3 Protocoles de renforcement musculaire isocinétique réalisé
Les deux groupes de patients ont suivi un programme de 18 séances de

rééducation en hospitalisation de jour, sur 6 semaines, à un rythme de 3 jours par
semaine. Chaque jour d’entraînement comporte une séance de kinésithérapie
conventionnelle (30 minutes par patient de chaque groupe), une séance
d’ergothérapie (30 minutes par patient de chaque groupe) ainsi qu’une séance de
renforcement musculaire isocinétique en mode CPM concentrique (40 minutes)
pour le groupe « expérimental » et 20 minutes d’exposition à l’appareil sans
renforcement moteur pour le groupe « contrôle » en mode CPM. Les mouvements
réalisés sur et par la machine isocinétique sont la flexion et extension du poignet et
~ 98 ~
du coude (similaires aux moments des évaluations). Le nombre maximal de patient

par jour d’entraînement est 2.
Les protocoles d’entraînement sont résumés dans le tableau 6. Ils étaient

organisés de la manière suivante :
- Pour les fléchisseurs et des extenseurs du coude : Après avoir fait un

échauffement sur appareil isocinétique avec 3 répétitions aux vitesses de 10°/s et
20°/s, les patients du groupe « expérimental » ont réalisé un protocole pyramidal de
6 séries de 8 répétitions par séance d’entraînement avec utilisation de 3 vitesses
différentes (une série par chaque vitesse 10°/s, 20°/s, 30°/s, 30°/s, 20°/s, 10°/s) en
mode CPM concentrique. L’intensité de l’effort était fixée en pourcentage des
valeurs obtenues lors du test effectué soit 40% la 1ère semaine, 50 % les 2ème et
3ème semaines, 60% les 4ème et 5ème semaines et 70% la 6ème semaine. Par
ailleurs, les patients du groupe « contrôle » ont réalisé une session de 20 minutes
de flexion-extension du coude en mobilisation passive appelée encore CPM passif
(pendant laquelle, le patient ne force pas sur la machine).
- Pour les fléchisseurs et des extenseurs du poignet : une session

d’échauffement sur l’appareil isocinétique est effectuée avec 2 répétitions aux
vitesses de 10°/s et 20°/s pour les patients du groupe « expérimental ». Ensuite, un
protocole pyramidal de 6 séries de 8 répétitions par séance d’entraînement avec 3
vitesses différentes (une série par chaque vitesse 10°/s, 15°/s, 20°/s, 20°/s, 15°/s,
10°/s) en mode CPM concentrique. Comme pour le coude, les mêmes
pourcentages des valeurs obtenues lors du test ont été retenus au fil des semaines.
Le groupe « contrôle » a réalisé 20 minutes de flexion-extension du poignet en
CPM passif comme pour le coude.
Toutefois, les patients n’ont pas été informés s’ils étaient dans le groupe
« expérimental » ou « contrôle ». Ceux ayant appartenu au 1er groupe ont été
encouragés verbalement tout au long de la séance d’entraînement et informés du
changement de pourcentage de l’intensité à chaque fois. Par ailleurs, les tests
isocinétiques et cliniques ont été répétées à chaque fois qu’une session test se fait
(pré, post, à 3mois et à 6 mois du protocole d’entraînement). Tous les patients ont
un cahier d’observation personnel contenant des fiches de suivi7 de leurs séances.
7
Voir Annexe γ pour un exemple de fiche de suivi de patient.
~ 99 ~
Dans le cadre de cette thèse, les résultats présentés tout de suite après dans le
document, n’incluent pas les bilans des tests et évaluations cliniques. Nous ne
nous intéresserons qu’aux résultats des tests isocinétiques réalisés en pré et post
protocoles. Ceux à 3 mois et à 6 mois feront l’objet d’un traitement spécifique en
dehors de ce travail de thèse. Le paramètre isocinétique retenu pour l’analyse
statistique est le MFM8. Tous les résultats en notre possession sont actuellement
préliminaires.
Tableau 6 : Protocoles d’entrainement isocinétique pour le coude et le poignet en

fonction de chaque groupe
Coude Poignet
• Échauffement • 3 répétitions à 10 et 20°/s en • 2 répétitions à 10 et 15°/s en

mode concentrique mode concentrique
• 6 × 8 répétitions en mode CPM • 6 × 8 répétitions en mode CPM

• Groupe
concentrique/ récupération: 2min concentrique/ récupération: 2min
Expérimental
• Travail pyramidal : • Travail pyramidal :
10, 20, 30, 30, 20 et 10°/s 10, 15, 20, 20, 15 et 10°/s
• Charge du travail : • Charge du travail :

- 40% du test 1 (semaine1), - 40% du test 1 (semaine1),
- 50% (semaines 2 et 3), - 50% (semaines 2 et 3),
- 60% (semaines 4 et 5) et - 60% (semaines 4 et 5) et
- 70% (semaine 6) - 70% (semaine 6)
• Groupe • 20 min de CPM passif • 20 min de CPM passif

Contrôle
8
Un exemple de modèles de rapports fournis par l’ordinateur de l’appareil isocinétique
montrant l’évolution du MFM pour le coude et le poignet en test et en entraînement, se
trouve dans l’Annexe γ.
~ 100 ~
1.3 Traitement statistique
Les analyses statistiques sont réalisées à l’aide du logiciel STATISTICA version

10. (StatSoft Inc. 1984-2011). Les valeurs sont exprimées en moyenne ± écart type
(M ± ET). Le test de la droite de Henry a été réalisé pour vérifier la normalité de la
distribution des données. Pour les différentes comparaisons souhaitées, nous
avons utilisé une analyse de variance (ANOVA ou ANalysis Of VAriance) avec le
modèle linéaire général. Un plan ANOVA à 4 facteurs a été établit pour chaque
articulation testée (Coude et Poignée) afin d’évaluer l’effet du groupe (Expérimental
et de contrôle), de l’entraînement (Pré-Post entraînement), du mode de contraction
isocinétique (Concentrique, CPM concentrique), et du mouvement articulaire
(Extension, Flexion) sur le paramètre isocinétique retenu à savoir le Moment de
Force Maximal (MFM). Toutes les différences observées sont considérées comme
statistiquement significatives pour une valeur α fixée à 0.05 (p < 0,05)
Un test post-hoc « HSD de Tukey » a été réalisé lorsque l’ANOVA indiquait un

effet significatif d’un facteur ou une interaction entre plusieurs facteurs.
1.4 Résultats préliminaires
1.4.1 Effet du RMI sur la force des muscles effecteurs du coude
L’analyse de la variance par le test d’ANOVA à 4 facteurs pour le MFM au

niveau du coude a permis d’étudier les différents effets et interactions entre les
variables indépendantes. Les résultats statistiques de notre étude sont représentés
dans le tableau ci-dessous (Tableau7).
~ 101 ~

effecteurs du coude avec tous les effets et les valeurs de F et P pour chaque
variable.
Moment de Force Maximal

(MFM) (N.m)
F P
Groupe 1.028 NS
Entraînement (Pré-Post) 5.51 < 0,05 (S)
Effets directs Mode de contraction isocinétique

0.09 NS
(Concentrique / CPM concentrique)
Mouvement articulaire (Flexion/Extension) 9.33 < 0,05 (S)

(a)
Entraînement * Groupe 4.15 NS
Mode de contraction isocinétique* Groupe 0.004 NS
Mouvement articulaire * Groupe 0.6 NS
Entrainement * Mode d’exercice 0.0007 NS
Entraînement * Mouvement articulaire 0.37 NS
Mode de contraction isocinétique* NS

0.59
Mouvement articulaire
Effets
d’Interaction Entraînement * Mode de contraction NS
1.66
isocinétique* Groupe
Entraînement * Mouvement articulaire * NS

0.14
Groupe
Mode de contraction isocinétique* NS

0.89
Mouvement articulaire * Groupe
Entraînement * Mouvement articulaire * Mode NS

0.64
d’exercice
Groupe * Entraînement * Mode de

contraction isocinétique* Mouvement 0.14 NS
articulaire
(a)
NS : pas de différence significative (p > 0,05) ; NS : Tendance de signification (p = 0.06 > 0,05) ;
(S) : différence significative (p > 0,05)
~ 102 ~
L’étude de l’ANOVA du moment de force maximal ne révèle aucune différence

significative à p < 0,05 (F(1,10) = 0,098 ; p = 0,76), entre les deux modes
respectivement au niveau des extenseurs et des fléchisseurs du coude. De plus, il
n’existe pas de différence significative entre les deux groupes, expérimental et de
contrôle, quand à l’utilisation du mode de l’exercice (F(1,10) = 0,0044 ; p = 0,948).
Le protocole d’entraînement semble être efficace pour les deux groupes,

essentiellement pour le groupe expérimental (cf. Figure 11). En effet, l’ANOVA a
montré une différence significative du MFM avant et après les 6 semaines
d’entraînement (F(1,10) = 5,514 ; p = 0,04). En outre, la comparaison de l’effet pré-
post programme, entre les deux groupes a révélé une tendance très proche de la
signification p = 0,05 (F(1,10) = 4,153 ; p = 0,068).
En outre, la comparaison du MFM entre les fléchisseurs et extenseurs du coude

a montré une différence significative à p < 0.05 (F(1,10) = 9,33 ; p = 0,012) au
niveau des deux groupes. Par contre, ces derniers ne sont pas différents quand à
la présence de ce déséquilibre entre la flexion et l’extension du coude (valeurs de
l’ANOVA : F(1,10) = 0,612 ; p = 0,452).
Le graphique de la figure 11 représente les valeurs moyennes du MFM des 2

groupes dans les deux modes de contraction isocinétique, pour la flexion et
l’extension, avant et après le protocole expérimental. Nous constatons une
augmentation significative (p < 0,05) de la force des muscles du coude après le
programme de RMI chez le groupe expérimental. Cette augmentation est de 17%
en extension et de 18% en flexion en mode concentrique. Elle est partiellement
importante en mode CPM concentrique (22% en extension et 28% en flexion).
Aucunes interactions n’ont été révélées pour ce paramètre de MFM.
~ 103 ~
Figure 11 : Valeurs moyennes du

d MFM des deux groupes Expérimental
xpérimental (E) et
de Contrôle (C) en pré - post protocole, pour l’extension et la flexion du coude,
dans les deux modes isocinétiques
(*) : Différence significative par rapport au pré-protocole (p < 0,05) ; PRE: Pré-protocole;
Pré POST:
Post-fatigue; EXT: Extension;
Extension FLEX: Flexion; CONC: Mode concentrique;; CPM: Mode
compensation passive du mouvement en concentrique ; MFM : Moment de Force Maximal
1.4.2 Effet du RMI sur la force des muscles effecteurs du poignet
Le test d’ANOVA à 4 facteurs pour le MFM au niveau du

u poignet a permis
d’étudier les différents effets et interactions entre les variables indépendantes. Les
résultats statistiques de notre étude sont représentés dans le tableau ci-dessous
ci
(Tableau8).
~ 104 ~

effecteurs du poignet avec tous les effets et les valeurs de F et P pour chaque
variable.
Moment de Force Maximal

(MFM) (N.m)
F P
Groupe 0.67 NS
Entraînement (Pré-Post) 5.69 < 0,05 (S)

Effets directs
Mode de contraction isocinétique
8.75 < 0,05 (S)
(Concentrique / CPM concentrique)
Mouvement articulaire (Flexion/Extension) 29.47 < 0,05 (S)
Entraînement * Groupe 0.69 NS
Mode de contraction isocinétique* Groupe 0.22 NS
Mouvement articulaire * Groupe 0.19 NS

Entrainement * Mode d’exercice 0.62 NS
Entraînement * Mouvement articulaire 13.008 < 0,05 (S)
Mode de contraction isocinétique*
2.05 NS
Mouvement articulaire
Effets Entraînement * Mode de contraction
d’Interaction 0.36 NS
isocinétique* Groupe
Entraînement * Mouvement articulaire * (a)
4.47 NS
Groupe
Mode de contraction isocinétique*
0.03 NS
Mouvement articulaire * Groupe
Entraînement * Mouvement articulaire * Mode
2.65 NS
d’exercice
Groupe * Entraînement * Mode de
contraction isocinétique* Mouvement 1.15 NS
articulaire
(a)
NS : pas de différence significative (p > 0,05) ; (S) : différence significative (p > 0,05) ; NS :
Tendance de signification (p = 0.06 > 0,05)
L’analyse de l’ANOVA a montré une différence significative (F(1,10) = 8,75 ; p =

0,014) entre les deux modes de l’exercice durant les mouvements du poignet
imposés par le test, au niveau de chaque groupe. Néanmoins, aucun des modes
n’a été favorisé par comparaison des deux groupes (F(1,10) = 0,225 ; p = 0,64).
~ 105 ~
L’analyse a montré une différence statistiquement significative (F(1,10) = 5,699 ;

p = 0,038) entre le pré et le post programme du renforcement musculaire
isocinétique, au niveau du MFM. Cependant, cette effet ne semble pas être
différent entre le groupe expérimental et de contrôle (F(1,10) = 0,697 ; p = 0,422).
Concernant toujours le MFM, l’ANOVA a décelé une différence très significative

(F(1,10) = 29,475 ; p = 0,00028) entre la flexion et l’extension du poignet pour les
deux groupes. Elle n’a montré aucune différence entre ces deux groupes pour les
MFM des fléchisseurs et des extenseurs du poignet (F(1,10) = 0,195 ; p = 0,668).
En outre, cette différence du MFM entre les muscles effecteurs du poignet est
fortement signalée avant et après le programme d’entraînement (F(1,10) = 13,008 ;
p = 0,0047) pour les deux groupes de l’étude. Une tendance de différence
significative (F(1,10) = 4,479 ; p = 0,06) est trouvée entre les deux groupes,
expérimental et de contrôle au niveau cette interaction (Flexion/extension du
poignet en pré/post programme).
De plus, comme pour le poignet, nous constatons une augmentation

significative (p < 0,05) de la force des muscles du poignet après le programme de
RMI chez le groupe expérimental mais aussi chez le groupe de contrôle. Le
graphique de la figure 12 représente les valeurs moyennes du MFM des 2 groupes
dans les deux modes de contraction isocinétique, pour les mouvements de flexion
et d’extension, avant et après le protocole expérimental. Cette augmentation est
importante en flexion chez le groupe expérimental (37%) mais moins bonne en
extension (3% seulement) en mode concentrique. Le groupe de contrôle a présenté
également une amélioration de la force des extenseurs (4%) et des fléchisseurs
(14%) du poignet. Le niveau de force a augmenté aussi en mode CPM
concentrique (23% en extension et en flexion pour le groupe de contrôle, et 21% en
extension et 33% en flexion pour le groupe expérimental).
Aucune interaction entre Groupe * Entraînement * Mode de contraction

isocinétique* Mouvement articulaire, n’a été révélée pour le MFM.
~ 106 ~
9
*
8 *
6
*
MFM (Nm)
*
5
3 C
E
2
0
PRE POST PRE POST PRE POST PRE POST
EXT FLEX EXT FLEX
CONC CPM

de Contrôle (C) en pré - post protocole, pour l’extension et la flexion du poignet,
dans les deux modes isocinétiques
(*) : Différence significative par rapport au pré-protocole

pré (p < 0,05) ; PRE: Pré-protocole;
Pré POST:
Post-fatigue;
fatigue; EXT: Extension; FLEX: Flexion; CONC: Mode concentrique;
concentrique; CPM: Mode
compensation passive du mouvement en concentrique
concen ; MFM : Moment de Force Maximal
La discussion des résultats préliminaires de cette étude 1 est présentée dans la

discussion générale de cette thèse (cf. section 2 p. 133)
1
~ 107 ~
2 Étude 2: “Somatosensory-Related Limitations for Bimanual

Coordination after Stroke”
Cette étude a fait l’objet d’une publication scientifique:
Torre, K., Hammami, N., Metrot, J., van Dokkum, L., Coroian, F., Mottet, D.,
Amri, M., et al. (2013). Somatosensory-related limitations for bimanual coordination
after stroke. Neurorehabilitation and neural repair, 27(6), 507‑515.
~ 108 ~
Abstract
Background. Bimanual coordinated movements may be impaired after stroke, so an

assessment of causes is necessary to optimize rehabilitation strategies. Objective.
We assessed the role of afference-based sources of coordination, including phase
entrainment and error correction based on visual and somatosensory feedback.
Methods. In all, 10 persons with unilateral chronic stroke and 8 age-matched
controls participated in a kinesthetic tracking protocol, in which the hemiparetic
upper limb was passively driven by the machine. The task consisted of matching
the trajectory of the driven limb as accurately as possible with the freely moving
limb in 2 conditions: eyes closed and eyes open. We analyzed the continuous
relative phase (CRP), the mean absolute difference between positions (ADP)
between the positions of the 2 limbs, and the jerk of the matching limb. Results.
Coordination instability (CRP standard deviation) and mean ADP were significantly
higher for patients with eyes closed, compared with patients with eyes open,
controls with eyes closed, and controls with eyes open. Moreover, the jerk was
higher for the nonparetic limb of patients than for the control group. Thus, the
nonparetic limb did not produce optimally smooth movements even as the motor-
driven paretic limb did. Conclusion. Besides deficits caused by interhemispheric
competition and motor execution of the paretic limb, somatosensory feedback is a
limiting factor in bimanual coordination after stroke. The findings have clinical
implications pertaining to the design and individualization of efficient bimanual
movement therapy.
Keywords
Bimanual coordination, unilateral stroke, phase entrainment, error correction, visual

feedback, somatosensory feedback
~ 109 ~
2.1 Introduction
Stroke is the main cause of chronic sensorimotor deficits in adults, with about
30-50% of post-stroke patients being affected by long-lasting impairment, especially
hemiparesis or hemiplegia. Among them 80% are concerned with upper-limb
impairment. In particular, impairment of bimanual movements can be considered as
a major functional consequence of stroke, as many everyday activities involve both
hands and therefore require interlimb coordination [1]. Bimanual coordination is
especially worth focusing on since it has emerged as a promising technique for
stroke rehabilitation [e.g.,2,3], not only within a functional taskoriented approach
but, interestingly, also under the assumption that recovery of the paretic limb would
be facilitated by coupling with the non-paretic limb. Bimanual movement therapy is
thought to rely on a positive entrainment of the affected side by the unaffected side,
notably by activation of similar neural networks in both hemispheres during
coordinated performance [4,5]. However, results on the effectiveness of “pure”
bimanual rehabilitation (i.e., without coupling bimanual movements to other
techniques, notably rhythmic auditory cueing or electrical stimulation) are not
conclusive [6,7,8]. Bimanual coordination performance results from various
interacting perceptual and control factors; understanding why and under which
conditions bimanual rehabilitation may be the most beneficial requires unraveling
the relative contribution of the different processes that are involved in interlimb
coordination and likely affected after stroke.
A recent body of work building on the bimanual coordination paradigm [9] allows
the following underlying control processes to be distinguished [10,11]: (i) The
integrated timing of feedforward signals to both limbs. These afference-independent
processes have been located at the cortical level, notably the motor and premotor
areas involved in the control of interhemispheric interactions [12,13]. (ii) Afference-
based correction mechanisms. These refer to intentional processes involving the
supra-spinal level, which allow adjusting movements based on visual and
somatosensory perception of the coordination (errors) performed [10]. Research
has shown that visual feedback stabilizes bimanual coordination [14,15] while
perturbed somatosensory feedback deteriorates coordination [16]. (iii) Phase
entrainment by contralateral afferences. Phase entrainment refers to an involuntary,
essentially peripheral reflex-like process, depending on the intensity of movement-
~ 110 ~
elicited somatosensory afferences from the contra-lateral limb, which causes

specific attraction towards in-phase (simultaneous activation of homologous
muscles groups in the two limbs, i.e. 0° relative phase) and anti-phase (alternated
activation of homologous muscles, i.e., 180°) coordination patterns [17,18]. Thus,
somatosensory afferences are involved in both intentional correction mechanisms
and phase entrainment. Finally, following a more intuitive line of thought: (iv)
Properties of the movement trajectories with which participants are coordinating
may also constitute a determinant factor for bimanual performance. Indeed, it
seems obvious that it is easier to have one limb adapting to a smooth and highly
predictable trajectory than to an erratic and unpredictable one, independently of any
neurological consideration.
So far, the impairment of bimanual coordination after stroke has mainly been
understood in terms of disruption of the interhemispheric balance, entailing an
alteration of the feedforward signals to the paretic limb. Indeed, in bimanual
movements after unilateral stroke, the inter-hemispheric inhibition exerted by the
unaffected hemisphere over the lesioned one is much stronger than the inhibition
exerted by the lesioned hemisphere over the unaffected one, thus contributing to
increased asymmetry in the feedforward commands sent to both limbs.
Consequently, one means advocated for rehabilitation consists of diminishing this
interhemispheric competition, by decreasing and increasing inhibitions of the
lesioned and contralateral hemisphere, respectively [19,20,21,22]. Considering the
control processes outlined above, alteration of the feedforward command sent to
the paretic limb may in particular have three consequences: First, obviously, an
impairment of the integrated timing of feedforward signals, which cannot optimally
contribute to coordination. Second, the degradation of the paretic limb’s movement
trajectories, becoming typically segmented, irregular, with multipeaked velocity
profiles [23], which renders coordination more difficult to achieve. Third,
feedforward and feedback processes are to some extent interrelated [24]. For
instance, it has been shown that error correction processes in bimanual
coordination benefit from muscle activation on account of the prediction of sensory
consequences of efferent signals [e.g., 11, 17]. Thus, alterations of the feedforward
command to the paretic limb also likely affect somatosensory feedback, and impair
the afferences-based processes involved in coordination. That is, while increased
reliance on afference-based processes could be considered crucial to compensate
~ 111 ~
for the alteration of efferent signals, afferences may also constitute a limiting factor
of bimanual coordination.
From a clinical point of view, motor control impairment in stroke patients is often
related to deficits of integration of somatosensory and/or visual afferences,
independently of elemental sensory deficits [25]. It can be related to various
cognitive impairments like visuospatial deficits, neglect, or other attentional deficits.
The gathering of visual information has been shown responsible for spatial
estimation deficits in hemiplegic stroke patients, for example during a visual
reaching task [26]. Somatosensory deficits are considered to be a common
consequence of stroke, although there is no consensus on their exact prevalence
[27,28], and disorganized sensations may produce disorganized movements in
spite of an intact motor system [29].
Based on these considerations, the purpose of the present study is to tease

apart the role of afference-based processes in the impairment of bimanual
coordination after unilateral stroke. In particular, we hypothesized that
somatosensory deficits in the paretic limb contribute to the impairment of bimanual
coordination. Assessing the influence of factors other than the paretic limb motor
performance may not only contribute to better understanding the mechanisms of
bimanual coordination in stroke patients, but also have important implications for
the design of efficient rehabilitation strategies. To do so, we used a kinesthetic
tracking task in which the paretic limb of stroke patients was passively driven by the
machine. The integrated timing of feedforward signals has been shown to be a
predominant source of coordination in active bimanual movement [30], while being
negligible in coordination with one passively-driven limb [10]. In contrast, the role of
afference-based processes has been shown to be much stronger in the case of
passive movement coordination than when the two limbs are active [10]. Finally,
passive driving of the paretic limb allows for controlling the effect of unpredictable
and irregular movement trajectories. Thus, the present task design should allow us
to determine whether afferences-based processes are partly responsible for
impaired bimanual performance. With respect to the above hypothesis,
somatosensory deficits would affect both the intentional corrections based on
somatosensory afferences and phase entrainment. The expected result was thus
an impairment of bimanual coordination in stroke patients compared to control
~ 112 ~
participants, especially when performing the task with eyes closed.
2.2 Methods
2.2.1 Participants
Two groups of participants were involved in the experiment. The experimental

group was composed of 10 hemiparetic chronic stroke patients (9 male, mean age
62 ± 13). All were involved in the experiment between 12 and 55 months after the
onset of a primary unilateral stroke. Patients were mild to moderately impaired, with
upper-extremity Fugl-Meyer scores [31] ranging between 40 and 61 out of 66. Two
patients were left-hand dominant before stroke. 5 of 10 patients had motor-
dominant side stroke. The main inclusion criteria were notably a spasticity score
inferior or equal to 3 of 4 (modified Ashworth scale, [32]) for elbow and wrist flexors
and extensors, the absence of orthopedic limitations on elbow and wrist, the
absence of neglect (Bergego scale <5), the absence of aphasia (Boston scale >5),
and the absence of global cognitive disability (Mini Mental State score > 22/30).
Table 1 summarizes the main clinical characteristics of patients.
Table 1. Main characteristics of patients. Deficit in upper-extremity proprioception

was assessed using standard clinical tests.
Upper- Deficit in upper-

Months Stroke Type
Age Extremity extremity
post-stroke location of lesion
Fugl-Meyer proprioception
Patient 1 74 36 Sylvian / Right Ischemic 47 No
Patient 2 82 43 Sylvian / Left Ischemic 43 No
Patient 3 73 28 Sylvian / Right Ischemic 52 Yes
Patient 5 57 50 Sylvian / Right Ischemic 50 Yes
Patient 7 42 20 Sylvian / Left Ischemic 61 No
Patient 8 72 15 Sylvian / Left Ischemic 43 Yes
Patient 10 52 55 Sylvian / Left Hemorrhagic 58 Yes
The control group consisted of 8 healthy individuals (6 male) matched for age
(mean age 57 } 4.6). They declared no recent upper-limb traumatism nor previous
~ 113 ~
stroke. One participant was left-handed.
The study protocol (EudraCT Number: 2009-A01297-50) was approved by the

Ethical Committee South Mediterranea III, and conducted according to the
Declaration of Helsinki. Participants gave written consent before participating.
2.2.2 Apparatus
We used a Con-Trex MJ isokinetic machine (Con-Trex MJ; CMV AG,

Dubendorf, Switzerland), which offers a continuous passive motion mode notably
used for mobilisation of stroke patients [33]. Participants were seated on the
machine’s chair, with the arms alongside the trunk. The forearm of the passively
driven limb was rested on the Con-Trex ad-hoc manipulandum, designed for
implementing flexion-extension movements of the elbow in the sagittal plane. The
forearm was attached to the manipulandum using straps, and participants placed
their hand on the handle of the manipulandum. The alignment between the
rotational axes of the dynamometer and the elbow joint was checked by the
experimenter for each trial. The elbow of the matching limb was rested on a padded
cast so that participants could freely perform flexion-extension movements. With the
free hand, participants held a handle equivalent in size to the manipulandum
handle. To minimize unwanted body movements during task recording, straps were
also applied across the chest. For each participant, the parameters of the isokinetic
machine were set as to produce 10 successive flexion-extension cycles without
arrest. The total movement amplitude was 50° around the elbow joint, starting from
a minimum position of 100° flexion to a maximum position of 50° flexion. Movement
velocity prescribed by the machine was set at 20 deg.s-1, which corresponds to an
oscillation frequency of 0.2 Hz (5-sec cycle periods). Movement amplitude and
velocity were set in absolute rather than relative values to allow for proper
comparisons, as it has been shown that both oscillation frequency and amplitude
are likely to affect the relative strengths of the different control processes involved
in coordination [10,17].
Movement trajectories of the two hands were recorded using a 3D motion

capture system (ZebrisR CMS-20, Medical GmbH, Isny, Germany). The system
uses miniature transmitters (markers) emitting ultrasonic impulses. A measuring
device composed of three microphones allows capturing the three-dimensional
~ 114 ~
coordinates of the markers. The measuring device was placed in front of the
participant, at a distance of about 150 cm from the Con-Trex
Trex chair. A marker was
placed on each of the two handles held by the participants, so as to face the
measuring device. Three-dimensional
dimensional trajectories of the markers were recorded
with a sampling frequency of 50 Hz. Figure 1 schematizes the experimental device.
Figure 1: Schematic representation of the experimental device.
2.2.3 Task and procedure
After a short familiarization phase, the experimental task was as follows:

Participants were instructed to match with their free hand the trajectory of the
passively driven hand as accurately as possible, during 10 flexion-extension
flexion extension cycles.
In addition, they were
re asked to keep the muscles of the passively driven limb as
relaxed as possible. The task was performed under two conditions: (i) with eyes
~ 115 ~
open (Eye-O) and (ii) with eyes closed (Eye-C). The order of the two conditions was
randomized.
For stroke patients, the hemiparetic limb was always the passively driven limb.
To test for any effect of hand-dominance on the variables analyzed, the control
group performed the two task conditions both with the dominant and the non-
dominant hands being passively driven by the machine (D-D and ND-D). The four
conditions were assigned in a pseudorandom order. All participants performed one
trial in each experimental condition, and a minimum resting period of about 2
minutes was given between each trial.
2.2.4 Data reduction and analysis
We applied a 2nd order bi-directional low-pass Butterworth filter (cut-off

frequency 2 Hz) to the right and left hand vertical movement trajectories, and
analyzed 9 successive movement cycles for each trial. The first cycle was
discarded from analysis to avoid any effect due to delayed adaptation to the task.
To assess the capacity of the freely moving limb to coordinate with the passively
driven limb, we focused the following variables:
(1) The mean and standard deviation of Continuous Relative Phase (CRP)
between the two oscillating limbs’. Bimanual coordination performance has usually
been assessed through the continuous relative phase, where mean CRP indicates
the accuracy of coordination (for mean CRP = 0° the two limbs move perfectly in
phase) and the standard deviation assesses the stability of coordination [e.g.,9].
CRP (in degree unit) is given by:
(Eq. 1): Φ (t) = Φ1 (t) - Φ2 (t)
Where Φ1 (t) and Φ2 (t) are the continuous phase angles of the freely oscillating
and passively driven limbs, respectively. According to this convention, positive CRP
means that the matching limb leads over the passively driven limb, and inversely.
Φ1 (t) and Φ2 (t) obey:
(Eq. 2): Φ i (t) = arctan (x’i (t) / xi (t))
(2) The mean of Absolute Differences between Positions (ADP) of the two limbs,
given by:
(Eq. 3): ADP (t) = | x1 (t) - x2 (t) |
~ 116 ~
The mean ADP was computed over all successive ADP values. The main
difference between CRP and ADP is that CRP assesses the difference between the
relative progression of the two limbs within their current movement cycles,
independently of the amplitude of oscillations (and thus of movement velocity),
while ADP assesses the accuracy of trajectory matching, including movement
amplitude (and thus velocity).
(3) To assess smoothness of the matching limb movements, we computed a

dimensionless jerk measure, as recommended by Hogan and Sternad [34]:
 t2 x ' ' ' (t ) 2 dt  A 3 / v 2

 ∫t1
(Eq. 4): J = 
 moyenne
In this equation x’’’ is the third derivative of the limb’s position series, A is the
total amplitude of movement, and vmean is the mean velocity. This computation
was done separately within each semi-cycle so that the mean jerk for each trial was
obtained by averaging the successive measures. (For more details on computation
of CRP, ADP, and Jerk, see online Supplementary Material.)
Statistical analyses were run on the four variables under focus: mean CRP,
CRP standard deviation, mean ADP, and mean Jerk. For the control group, we first
tested for an effect of hand dominance on each variable, using a two-way ANOVA
Driven limb (2) × Feedback (2), with repeated measures on both factors. For all
variables, the analysis showed no difference between the dominant and non-
dominant hands being passively driven (mean CRP: F(1,7)=0.897, p=0.375; CRP
standard deviation: F(1,7)=1.866, p=0.214; mean ADP: F(1,7)=0.427, p=0.534;
mean Jerk: F(1,7)=2.384, p=0.166), no significant difference between the Eye-O
and Eye-C conditions (mean CRP: F(1,7)=4.942, p=0.062; CRP standard deviation:
F(1,7)=0.571, p=0.474; mean ADP: F(1,7)=0.021, p=0.888; mean Jerk:
F(1,7)=0.371, p=0.562), and no significant interaction (mean CRP: F(1,7)=0.338,
p=0.579; CRP standard deviation: F(1,7)=0.027, p=0.875; mean ADP:
F(1,7)=0.018, p=0.898; mean Jerk: F(1,7)=0.023, p=0.883). Consequently, for each
variable, we averaged the values of each participant from the Eye-O dominant and
non-dominant driving conditions, and from the Eye-C dominant and non-dominant
conditions. The average values of the control group were then compared to the
patient group.
~ 117 ~
To test our main hypothesis we applied a two-way ANOVA Stroke (2) ×

Feedback (2), with repeated measures on the second factor, on each variable.
Tukey’s HSD post-hoc comparisons were used to localize the differences in case of
significant effect of interaction between the two factors.
2.3 Results
All trials taken together, the mean of mean CRP was -6.13° (SD=10.82), the
mean standard deviation of CRP was 13.64° (SD=4.74), the mean of mean ADP
was 36 mm (SD=14), and the mean of mean Jerk was 9.38·105 (SD=4.65·105).
Figure 2 shows a representative example of CRP and ADP series obtained from
one patient trial.
Figure 2: Representative example of the trajectories produced by the two limbs

(grey line: paretic/driven limb, black line: freely moving limb), and the CRP (in
degree unit) and ADP (mm) series obtained in one experimental trial (Patient 7,
Eye-O).
~ 118 ~
For mean CRP, the ANOVA showed no significant difference between patients
and control group (F(1,16)=0.161, p=0.693, ηp2=0.010, CI.95 = 0.00-0.25,
power = 0.066), a marginally significant difference between the Eye-O and Eye-C
conditions (F(1,16)=4.305, p=0.054, ηp2=0.212, CI.95 = 0.00-0.52, power = 0.496),
and no interaction between the two factors (F(1,16)=0.008, p=0.931, ηp2=0.000,
CI.95 = 0.00-0.11, power = 0.051).
For CRP standard deviation, the ANOVA showed a significant effect of

interaction between Stroke and Feedback (F(1,16)=7.689, p=0.014, ηp2=0.325,
CI.95 = 0.02-0.60, power = 0.740), and marginally significant effects of Stroke
(F(1,16)=3.441, p=0.082, ηp2=0.177, CI.95 = 0.00-0.49, power = 0.414) and
Feedback (F(1,16)=3.162, p=0.094, ηp2=0.165, CI.95 = 0.00-0.48, power = 0.387).
Tukey’s HSD post-hoc analysis demonstrated that CRP standard deviation was
significantly higher for stroke patients in the Eye-C condition (mean: 16.87°) than in
the three other conditions (patients Eye-O: 13.63°, control Eye-C: 11.27°, and
control Eye-O: 11.98°).
For mean ADP, the analysis showed a significant effect of Feedback

(F(1,16)=5.594, p=0.031, ηp2=0.259, CI.95 = 0.00-0.55, power = 0.603) and a
significant interaction between Stroke and Feedback (F(1,16)=4.973, p=0.040,
ηp2=0.237, CI.95 = 0.00-0.54, power = 0.554), but no main effect of Stroke
(F(1,16)=1.76, p=0.203, ηp2=0.099, CI.95 = 0.00-0.41, power = 0.239). Tukey’s HSD
tests showed that mean ADP was significantly higher for stroke patients in the Eye-
C condition (47 mm) than in the three other conditions (patients Eye-O: 31 mm,
control Eye-C: 32 mm, and control Eye-O: 32 mm).
Finally, for the mean Jerk, we found a significant difference between patients
(11.85·105) and control group (6.3·105, F(1,16)=11.52, p=0.004, ηp2=0.419,
CI.95 = 0.07-0.66, power = 0.890), but no significant effect of Feedback
(F(1,16)=0.62, p=0.443, ηp2=0.037, CI.95 = 0.00-0.32, power = 0.115), nor
interaction between the two factors (F(1,16)=1.51, p=0.236, ηp2=0.086, CI.95 = 0.00-
0.39, power = 0.212). All results are summarized in Figure 3.
~ 119 ~
Figure 3. Summarizes the significant results obtained on CRP standard

deviation, mean ADP, and mean Jerk. Error bars represent standard errors.
2.4 Discussion
This study intended to assess the role of afference-based sources of

coordination in the impairment of bimanual coordination after stroke. Considering all
the experimental conditions taken together, we found that the mean CRP was
globally negative, which (given the convention used) indicates that the freely
moving limb was slightly leading the driven limb (Figure 3). Such phase shift has
~ 120 ~
been reported by several studies on sensorimotor coordination and was accounted

for by asymmetry between the two limbs, due, for instance, to different
eigenfrequencies of the two oscillators, handedness, or laterally focused attention
[e.g., 35]. In the present study, the global phase shift may in particular be due to
laterally focused attention inherent to the task requirements, since one limb had to
actively coordinate with the other passively driven limb. It may have been
accentuated by the non-natural low movement frequency used in the present
experiment.
As mentioned in introduction, somatosensory afferences are involved in both

intentional correction mechanisms and phase entrainment. Phase entrainment has
been shown to have a stabilizing effect for both in-phase and anti-phase
coordination patterns, at the expense of any other phase relationship [18].
Accordingly, differential strengths of phase entrainment between stroke patients
and controls should primarily appear in the stability of the coordination performed,
i.e., in CRP variability. Analyses showed a significant difference between CRP
standard deviation in patients eyes-closed condition compared to patients eyes
open, controls eyes closed, and controls eyes open, suggesting that phase
entrainment is less effective after stroke. The same pattern of results was obtained
on mean ADP, showing that trajectory matching performance was significantly
degraded when patients performed the task without visual information compared
with patients eyes-open, controls eyes closed, and controls eyes open (Figure 3).
Together these results converge towards the idea that somatosensory-based
processes constitute a limiting factor of bimanual coordination after stroke.
With regard to visually-based error correction, our results showed no significant

difference between patients and control subjects in the eyes-open condition, neither
in mean CRP, nor CRP standard deviation, nor mean ADP. These results suggest
that the availability of visual feedback on the performed coordination allows stroke
patients to produce efficient bimanual movements. That is, the integration of visual
information may not constitute a limiting factor responsible for the impairment of
bimanual coordination after stroke. In contrast, results suggest that the use of visual
information when available is likely to compensate for deficits in somatosensory-
based processes.
~ 121 ~
Finally, we found that the mean jerk was dramatically increased for stroke
patients compared to the control group (Figure 3). It has been argued that
deterioration of the unaffected limb kinematics in bimanual movements could be
due to adaptation to irregular paretic limb kinematics, thus being a consequence of
the persistence of coupling after stroke [e.g., 36]. In the present task, however, the
paretic limb was motor-driven. Therefore, the present result is rather consistent with
previous studies suggesting motor deficits in the presumed-to-be-unaffected limb,
which are apparent even in unilateral performance [37]. This contralateral deficit
seems to persist even when coordinating with perfectly regular and controlled
trajectories in the paretic limb. It might be accentuated especially with the low
movement frequency imposed in the present experiment, as evidence has shown
that participants spontaneously tend to move close to their preferred frequency,
avoiding slow movements [38]. The increased jerk in stroke patients might thus
reflect greater difficulty than control participants in moving the limb which is
presumed to be unaffected at low frequency. All together, our results underline that
impaired bimanual performance cannot be exclusively attributed to the impaired
motor capacities of the paretic limb and disruption of the interhemispheric balance,
but should also be related to the diminished capacity of the nonparetic limb to adapt
by means of contralateral afference-based processes.
The significance of our present study needs to be discussed with regard to

some methodological considerations. First, during the experiment the chest of
participants was strapped and the elbow of the freely moving limb fixed in position.
These methodological precautions did not create an ecologically valid task, since
they restricted possible compensations by trunk and shoulder movements.
However, they were a necessity to rigorously test the hypothesis of this study. In
particular, ADP measures could have been biased by uncontrolled shifts in position
of the freely moving limb. Second, muscle activity in the passively-driven limb was
not EMG-monitored. Actually, participants were very likely to activate the muscles
of the driven limb, even if not required, as evidenced previously in similar
kinesthetic tracking experiments [10,11,17]. With respect to the hypothesis of the
present study, this would not constitute an artifact calling into question our
conclusion. Indeed, external driving of the (paretic) limb rules out the effect of
integrated timing of feedforward signals and erratic movement production on
coordination performance, thus allowing assessment of the effect of afference-
~ 122 ~
based processes in the different experimental conditions. However, as mentioned in

introduction, afference-based coordination processes may benefit from muscle
activation on account of the prediction of sensory consequences of efferent signals
[e.g.,11,17]. Therefore, one may consider that different levels of muscle activation
in the paretic (driven) limb could be one of the neurophysiologic underpinnings of
somatosensory deficits. Further studies including EMG monitoring are required to
address this issue in the context of stroke. Third, the effect sizes of the significant
results are medium (for CRP standard deviation and ADP) to large (jerk), allowing
our results to be considered with confidence. Note however the relatively large
confidence intervals, which may be due to the relatively small sample sizes. Larger
samples would allow the estimation of effect size to be refined. Finally, patients
involved in the present study were mostly mild to moderately impaired. Although
studies addressing the effect of bimanual therapy after stroke have involved
patients with very heterogeneous levels of initial impairment, a recent review
suggests that bimanual training may provide greater benefit to mildly and
moderately impaired patients [6]. In view of these methodological considerations,
our present study thus allows for reasonable support of the hypothesis that
somatosensory deficits in the paretic limb contribute to the impairment of bimanual
coordination, and may yield some useful implications for bimanual rehabilitation.
To conclude from a clinical point of view, our results raise the following
implications and perspectives: First, they stress the need to control the quality and
congruence of movement trajectories of the two limbs to maximize the efficiency of
bimanual rehabilitation through interlimb coupling processes [4]. The role of robot-
assisted training appears crucial in this respect: especially in an active-assisted
mode, it allows to provide consistent and appropriate somatosensory afferences for
“optimal” movement kinematics, thereby improving the ability to rely on
somatosensory feedback for the control of single-limb as well as bimanual
movements [39,40,41]. Second, these results highlight the advantage of protocols
that associate bimanual training with modulation of somatosensory afferents using,
for instance, electric stimulation or augmented feedback through virtual reality
[6,40,42,43,44]. Moreover, since visual feedback allows patients to compensate for
somatosensory deficit, bimanual movement therapy should (at least partly) be
conducted with eyes closed so as to maximally trigger the use somatosensory
afferents. Finally, inconclusive results on the efficiency of “pure” bimanual training
~ 123 ~
could be partly explained by the fact that the different control processes involved in
coordination are impaired to different extents according to each patient’s clinical
profile. Thus, targeting individual patients’ profiles with respect to the relative
contribution of the different processes is one promising avenue of research.
Declaration of Conflicting Interests
The authors declared no potential conflicts of interest with respect to the

research, authorship, and/or publication of this article.
Funding
The authors disclosed receipt of the following financial support for the research,
authorship, and/or publication of this article: This project was supported by the
University Hospital of Montpellier (AOI 2009).
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~ 128 ~
Discussion générale
~ 129 ~
A l’occasion de ce travail de recherche, nous nous sommes intéressés à la

rééducation du déficit moteur et au diagnostic du déficit de la coordination du
membre supérieur chez les patients atteints d’hémiplégie à la suite d’un AVC en
utilisant l’isocinétisme. Nous avons constaté que la littérature a privilégié l’utilisation
de l’isocinétisme dans le renforcement musculaire du membre inférieur et qu’il y a
peu de travaux sur le membre supérieur. L’introduction de cet outil dans l’étude des
coordinations bimanuelles chez l’hémiplégique, n’était pas encore réalisée à notre
connaissance. C’est pourquoi, dans ce travail, nous nous sommes focalisés sur
deux voies essentielles : i) la réhabilitation du membre supérieur hémiplégique à
travers le renforcement musculaire isocinétique ii) l’exploration des mécanismes de
la coordination bimanuelle chez l’hémiplégique par le biais de la machine
isocinétique. Plus précisément, notre travail vise essentiellement à mieux analyser
et quantifier les désordres moteurs et de coordination chez l’hémiplégique. Il s’agit
de mettre en place des méthodes adaptées pour améliorer la restauration
fonctionnelle du membre supérieur, et de comprendre les désordres de
coordination bimanuelle, en combinant des méthodes et technologies modernes
comme l’isocinétisme et l’analyse cinématique du mouvement. La démarche que
nous poursuivons dans cette discussion poursuit trois axes de réflexion. Le premier
est relatif à l’intégration et l’adoption de l’isocinétisme dans le processus de
réhabilitation des hémiplégiques, à travers deux voies: l’évaluation et le
réentraînement. Le second, basé, sur le premier, montre l’apport de cette technique
dans la rééducation des membres supérieurs particulièrement chez des patients
hémiplégiques, grâce à un protocole de renforcement musculaire isocinétique. Le
troisième, indique la contribution de l’isocinétisme dans la quantification du déficit
de la coordination bimanuelle des hémiplégiques. Nous discutons aussi dans ce qui
suit les conclusions générales qui peuvent être tirées des résultats de nos deux
études expérimentales. D’abord, nous débattons sur l’efficacité des programmes de
renforcement isocinétique des muscles du coude et du poignet chez l’hémiplégique
(cf. section 2 de la discussion). Ensuite, nous discutons les implications et
perspectives des résultats du déficit de coordination bimanuelle (le rôle des
réafférences sensorielles) pour d’éventuelle individualisation de la rééducation par
mouvements bimanuels (cf. section 3 de la discussion).
~ 130 ~
1 L’Isocinétisme : un outil de rééducation, de réentraînement

et d’évaluation dans l’hémiplégie
La première partie de notre travail expérimental était consacrée à l’étude du rôle

de l’isocinétisme dans la rééducation des déficits moteurs du membre supérieur de
patients hémiplégiques. Nous avons étudié l’intérêt du RMI du membre supérieur
hémiplégique à l’aide d’un protocole d’entraînement réalisé (cf. Étude 1 - Chapitre
III). Une revue de question sur l’entraînement isocinétique en force chez
l’hémiplégique a été réalisé afin d’introduire cette étude (cf. Annexe α, Article 1).
Mettre en clair l’utilisation de l’isocinétisme en réhabilitation et/ou en évaluation

de certains déficits dans le cadre de l’hémiplégie nous semble judicieux dans cette
1ère section de la discussion. Cet outil est devenu une technique convoitée dans la
plupart des centres de soins et de rééducation. En effet, dans le contexte des
atteintes cérébrales causées par un AVC, le phénomène de la plasticité cérébrale
nécessite la répétition d’exercices intenses et orientés sur la tâche. L’isocinétisme
permet alors de réaliser des mouvements répétés avec intensité maximale. Les
machines isocinétiques sont programmables, elles permettent de programmer des
protocoles en fonction de la motricité ainsi que la fatigue et la douleur que
ressentent les sujets hémiplégiques. Ce constat est en accord avec des études
récentes de (Delahaye et al., 2013) stipulant que l’utilisation de l’isocinétisme est
intéressante aussi bien au stade chronique après la phase de récupération
spontanée, qu’au stade précoce (un travail proprioceptif puis à visée de
renforcement) dans la période qui suit l’AVC.
Pour l’ensemble des études conduites chez le sujet hémiplégique, la nécessité

de renforcer les muscles du membre lésé a été abordé constamment (Harris & Eng,
2010; Joussain, Grémeaux, Benaïm, & Casillas, 2012). Quelques soit le membre
(inférieur ou supérieur), la force musculaire diminue après AVC. Cette dégradation
serait due particulièrement à un défaut de commande associé à des
transformations structurelles et fonctionnelles du membre hémiplégique (Delahaye
et al., 2013). Nous supportons l’hypothèse que la faiblesse des muscles d’un
patient hémiplégique engendrerait un recrutement musculaire anormal et une
syncinésie prononcée dans les mouvements, et qu’un réentraînement à l’effort
permettrait une nette amélioration de la force musculaire, sans risque pour les
patients. Plusieurs auteurs confirment cette hypothèse (Brazzelli, Saunders, Greig,
~ 131 ~
& Mead, 2011; Harris & Eng, 2010; Patten, Condliffe, Dairaghi, & Lum, 2013;
Patten et al., 2004). D’autres autorisent et recommandent le RMI dans la
rééducation de l’hémiplégie (Carvalho, Sunnerhagen, & Willén, 2013; Chang et al.,
2007; Corti, McGuirk, Wu, & Patten, 2012; Patterson et al., 2007). Ces auteurs
considèrent toujours l’outil isocinétique comme fiable et efficace dans le cas de
l’hémiplégie. Sa fiabilité a été confirmée bien avant dans l’hémiplégie du membre
inférieur (Eng, Kim, & Macintyre, 2002) et du membre supérieur (Kim, Kothari, Lum,
& Patten, 2005) et dont le déficit est faible à modéré. De plus l’outil isocinétique est
sensible au moindre déficit musculaire (Delahaye et al., 2013). La panoplie de
paramètres isocinétiques recueillis lors des tests pourraient nous permettre d’établir
un bilan précis de la force des muscles testés.
En outre, le choix de l’isocinétisme dans l’hémiplégie, en évaluation et en

rééducation, serait efficace grâce aux informations cliniques pertinentes qu’il
pourrait fournir. Plus généralement, de nouvelles études préconisent l’isocinétisme
même pour les patients atteints de maladies neuromusculaires (El Mhandi &
Bethoux, 2013).
~ 132 ~
2 Isocinétisme et rééducation du membre supérieur

hémiplégique
Au cours de ce travail, nous avons démontré l’intérêt du RMI du membre

supérieur chez l’hémiplégique à travers l’élaboration d’un protocole complet
contenant des évaluations isocinétiques et des séances d’entraînement proprement
dit (étude 1). Nous avons énoncé l’hypothèse que le RMI aiderait à corriger le
déficit moteur du membre supérieur par une amélioration de la force musculaire à
travers deux modes isocinétiques : le concentrique classique et le concentrique en
CPM. Le dispositif expérimental utilisé dans cette étude était en partie inspiré des
principaux protocoles développés pour le membre inférieur (Engardt et al., 1995;
Kim et al., 2001; Rouleaud et al., 2000; Sharp & Brouwer, 1997) et le membre
supérieur (Patten et al., 2006) chez le sujet hémiplégique. Mais aussi, ce dispositif
était conçu en référence à ce qui avait été proposé dans la littérature scientifique en
terme de protocoles d’entraînement isocinétique des articulations du genou (Jan,
Wang, Cheng, Chen, & Sullivan, 1998), du coude et du poignet (Forthomme et al.,
2004).
2.1 Amélioration de la force musculaire grâce au RMI
Sur la base des résultats préliminaires obtenus dans notre étude, nous avons
noté l’apport évident du renforcement musculaire au niveau des articulations
choisies du membre supérieur hémiplégique. Cet apport était à la base d’une
amélioration du MFM après les six semaines de RMI. À ce stade, nous ne pourrons
pas confirmer si la spécificité du RMI est seule responsable de cette amélioration
ou la rééducation classique réalisée au moment des séances habituelles de
kinésithérapie et d’ergothérapie, et ce pour deux raisons essentielles. La première,
est que le nombre de patients participant à cette étude est restreint. La deuxième,
semble être une conséquence directe de la première puisque nous n’avons pas
trouvé de différence statiquement significative entre les groupes de contrôle et
expérimental.
~ 133 ~
Nous croyons que nous pourrions voir clair et mieux nous prononcer en
augmentant le nombre dans les mois à venir 9 . Néanmoins, notre hypothèse
principale est confirmée avec une amélioration considérée de la force des muscles
du poignet et du coude après le RMI de dix-huit séances. Ce résultat corrobore
avec deux études du même auteur (Patten et al., 2013, 2006). Celle de (2006), est
une étude de cas d’un patient hémiplégique du membre supérieur, dans laquelle
l’auteur a trouvé de nettes améliorations dans la production de force isométrique et
dynamique (isocinétique) dans cinq actions clés des membres supérieures (flexion
et extension du coude, flexion, abduction et rotation externe d'épaule). En 2013,
Patten et al. retrouvent une importante augmentation de la force et une
amélioration de la fonction musculaire grâce au RMI du membre supérieur, même
après six mois10 de la fin du protocole. Les deux expérimentations ont été réalisées
avec un dynamomètre isocinétique de type Biodex® « system pro » suivant un
protocole pyramidal en modes de contraction isocinétique, excentrique et
concentrique. Seul le régime isocinétique était imposé par les expérimentateurs.
Pour certains patients très déficitaires, ce régime pourrait les obliger à

abandonner le protocole ou interrompre la séance. Connaissant, d’une part, les
spécificités motrices et fonctionnelles des personnes hémiplégiques après un AVC
et d’autre part, les limites techniques de la machine isocinétique, le patient éprouve,
sans surprises, des difficultés pour réaliser des mouvements à vitesses angulaires
rapides (Conrad & Kamper, 2012; Lum, Patten, Kothari, & Yap, 2004). Outre ces
difficultés à poursuivre l’effort, des douleurs insupportables, un déficit de force
considérable, une démotivation ou encore un désintéressement pourraient
constituer des causes éventuelles d’un abandon. Le choix du mode adéquat (e.g.
CPM concentrique induit par la machine isocinétique) pourrait être une solution
pour ce type de patient afin de minimiser voire éliminer cet abandon (Merlini et al.,
1992). En effet, le mode de CPM assure la réalisation des mouvements sur toute la
plage angulaire établie en dépit de la fatigue et de l’incapacité du patient. Le sujet
9
Comme on l’avait mentionné précédemment dans ce manuscrit, le protocole de cette
étude est encore en cours. Les inclusions continueront jusqu’à arriver au nombre souhaité
de patient. La lenteur du rythme d’inclusion des patients est totalement indépendante de
notre volonté. Les résultats discutés sont préliminaires à ce stade de l’étude.
10
Nous sommes attentifs à ce résultat, qui est à confirmer ou à infirmer après avoir fini
notre étude (inclusion du nombre escompté de patient)
~ 134 ~
pourrait ainsi effectuer des contractions dynamiques en mode concentrique ou

excentrique.
2.2 Quel mode isocinétique choisir pour le poignet et le coude dans le

protocole de RMI?
Dans l’étude 1, les résultats obtenus avec les deux modes isocinétiques sont
encourageants pour porter un intérêt particulier au mode CPM concentrique. En
effet, le mode CPM semble être très avantageux pour le poignet de l'hémiplégique
lors du RMI contrairement au mode isocinétique concentrique. Notre étude est la
première à mettre en évidence l’intérêt du RMI pour cette articulation chez
l’hémiplégique À notre connaissance, l’articulation du poignet n’a fait l’objet
d’aucune étude de ce genre.
Nous savons que chez le patient hémiplégique, cette articulation est

habituellement déformée en flexion-pronation. Elle présente un déficit moteur peu
négligeable. De plus, la main de l’hémiplégique est considérée comme étant « une
main spastique et paralytique par atteinte neurologique centrale » (Allieu,
Denormandie, & Goubier, 2005) avec des doigts en hyperflexion. La réalisation des
séries de tests isocinétiques et des séances de RMI pour des mouvements de
flexion et extension du poignet devient alors une tâche compliquée en isocinétique
concentrique même à vitesse angulaire lente. C’est la difficulté majeure que nous
avons rencontrée lors de cette étude. Nous avons procédé alors à un sanglage du
poignet pour éviter essentiellement que la main glisse et s’échappe de l’accessoire
de la machine isocinétique. Par ailleurs, nos résultats n’ont pas montré une
différence significative entre les deux modes pour le coude. Le nombre insuffisant
de patients pourrait expliquer ce résultat.
Cependant, nous avons pu constater une différence de production de force

musculaire du coude et du poignet. En effet, les MFM développés lors du
mouvement d’extension pour ces deux articulations, sont nettement moins
importants que le mouvement de flexion. Ceci explique l’attitude caractéristique du
mouvement. La flexion du membre supérieur est accentuée pour cause de troubles
de tonus impliquant une résistance à l'étirement des muscles (spasticité). Ces
résultats nous laissent déduire qu’il y aurait des déséquilibres musculaires entre les
agonistes et les antagonistes de chaque articulation affectant ainsi leurs
~ 135 ~
mouvements. Comme l’attestent différentes études, le RMI est un excellent moyen

pour pallier à ces déséquilibres (Croisier & Crielaard, 1999a; Croisier et al., 2007;
Edouard et al., 2012; Forthomme et al., 2004; Hammami et al., 2013; Raman et al.,
2012). Les stratégies de correction chez l’hémiplégique restent relativement
longues. De plus, la pratique de protocoles de RMI présente une restriction
temporelle puisqu’il est difficile de mettre à disposition à nos patients le matériel
isocinétique, d’une manière continuelle. Cependant, nous supposons que 18
semaines du protocole de RMI associé à une rééducation classique seraient
suffisantes pour maintenir les améliorations de force du membre supérieur jusqu’à
six mois, même pour le poignet. Notre hypothèse est en accord en partie avec une
étude récente (Patten et al., 2013) qui a proposé un programme de RMI basé sur
un travail concentrique et excentrique (en plus d’une rééducation classique en
parallèle) et dont l’effet sur la force musculaire et la fonction de l’épaule et du coude
a persisté à six mois. Le fait d’introduire le mode excentrique dans ce travail était
audacieux et intéressant pour deux raisons. La première est que les exercices
excentriques sont difficiles à pratiquer, fatigants et douloureux ; la deuxième est
que le travail excentrique est une voie prometteuse qui a montré son efficacité pour
le membre inférieur de l’hémiplégique (Rouleaud et al., 2000). Il semble donc
normal que des chercheurs prospectent cette voie pour le membre supérieur.
Cependant, dans notre étude, nous avons constaté que la disparité de force entre
les fléchisseurs et extenseurs du poignet, avant et après le programme du RMI,
existe en intra-groupes et avait tendance à se manifester en intergroupes. Nous
pensons que le groupe expérimental a bénéficié pleinement du RMI, et que les
muscles du poignet ont profité d’un gain qualitatif et quantitatif de force. Ce résultat
reste à confirmer vers la fin de l’étude expérimentale avec l’inclusion de plus de
patients.
Globalement, nos résultats préliminaires corroborent avec les rares études de la

littérature. Notre étude étant toujours en cours et le nombre de patients ne cessent
d’augmenter. L’effet du nombre de patients sur l’analyse statistique des données
pourrait changer nos résultats et évidemment infirmer ou confirmer nos hypothèses
de départ. Les tendances de significations obtenues actuellement nous laissent
présumer que le RMI, associé au travail de rééducation classique (kinésithérapie et
ergothérapie), est un moyen efficace et prometteur pour une meilleure rééducation
du déficit moteur du membre supérieur de l’hémiplégique. Le choix du protocole, du
~ 136 ~
mode de travail isocinétique, du nombre de séries, de l’intensité du travail et de la

modalité de la répartition de la charge d’entraînement sur la machine reste toujours
à discuter. La variation du mode isocinétique en intégrant le mode excentrique
(Isner-Horobeti et al., 2013; Patten et al., 2013, 2004; Rouleaud et al., 2000) et/ou
le CPM excentrique est une piste intéressante à explorer. En outre, la combinaison
des modes concentrique et excentrique (avec le CPM ou non) dans une même
séance de RMI est à prendre au sérieux (Andersen et al., 2011; Patten et al., 2013,
2006).
3 Isocinétisme et quantification des déficits de coordination

bimanuelle chez l’hémiplégique
Lors de la deuxième étude menée dans ce travail (cf. Étude 2 – Chapitre III),
nous avons mis en évidence l’utilisation et la contribution de l’outil isocinétique dans
les expérimentations. Cette étude a porté sur l’implication du rôle des réafférences
sensorielles dans le déficit de coordination bimanuelle après AVC. Elle s’est
intéressée aux causes de ce type de déficit en évaluant l’apport des processus
basés sur les réafférences sensorielles (i.e., correction d’erreur impliquant retours
visuels et somatosensoriels, et entraînement de phase), ainsi qu’aux conditions
optimales d’une rééducation par mouvements bimanuels.
3.1 Réalisation de tâches de coordination bimanuelle avec l’outil

isocinétique
La machine isocinétique, avec sa composante CPM en mode passif, a permis la

réalisation du protocole de poursuite kinesthésique dans laquelle les sujets
(patients et témoins) produisaient des mouvements répétés de flexion/extension du
coude. Elle a offert un guidage passif du membre parétique lors de
l’expérimentation avec précision et sécurité tout en permettant d’exclure la
production de mouvements erratiques lors de la tâche de coordination et donc
d'évaluer l'effet des processus basés sur les afférences sensorielles dans les
différentes conditions expérimentales (yeux fermés, yeux ouverts).
Malgré la forte probabilité que nos sujets aient activé les muscles de leur
membre passivement guidé comme dans des expériences de poursuite
~ 137 ~
kinesthésiques similaires (de Boer et al., 2011; Ridderikhoff, Peper, & Beek, 2005,
2007), le dynamomètre isocinétique autorise la régulation du timing des signaux du
feedback au moment de l’exécution de la tâche. De plus, nous savons que la
détérioration de la cinématique du membre sain dans les mouvements unimanuels
(Nakamura, Abreu, Patterson, Buford, & Ottenbacher, 2008) et bimanuels (due à
l’adaptation de la cinématique irrégulière du membre parétique) (Rice & Newell,
2004) a été démontré dans des études antérieures (Messier, Bourbonnais,
Desrosiers, & Roy, 2006). Ce déficit en conditions bimanuelles est toujours présent
même en coordonnant avec des trajectoires régulières et contrôlées du membre
parétique. De ce fait, la possibilité de régulation et du contrôle de la vitesse
angulaire isocinétique en mode CPM passif permet de se rajuster à la fréquence du
mouvement que préfèrent les sujets. Ceci diminuera en partie le déficit controlatéral
observé en présence de mouvements à basse fréquence induite par la machine
isocinétique puisque les participants des deux groupes avaient tendance à adopter
spontanément une fréquence plus rapide (van der Wel, Sternad, & Rosenbaum,
2009) que celle adoptée lors du test.
Toutefois, le mode CPM passif n’est pas l’œuvre de l’appareil isocinétique

uniquement. Le modèle était né il y a bien longtemps (Salter, 1989). D’autres
machines permettent de produire le mode CPM passif pour la rééducation des
différentes articulations du corps (Salter, 1970). Seulement, la littérature offre un
dispositif pour chaque articulation11. L’outil isocinétique est avantagé sur ce point
car il permet l’utilisation de ce mode pour quasiment toutes les articulations du
corps humain. De plus, comme on l’a mentionné précédemment, l’isocinétisme est
préconisé dans l’évaluation et la réhabilitation des patients atteints de maladies
neuromusculaires (El Mhandi & Bethoux, 2013; Tiffreau, Ledoux, Eymard,
Thévenon, & Hogrel, 2007) et même atteints de sclérose en plaque (Robineau et
al., 2005).
Il faut signaler tout de même que l’installation des patients pose une certaine
difficulté malgré l’existence de consensus sur les différentes positions d’installation
des sujets pour chaque articulation. Ce problème n’est dû nullement à la
11
Les appareils de rééducation fonctionnant en mode CPM passif, appelés aussi les
mobilisateurs passifs, sont spécifiques pour les articulations clés du corps humain. À la
différence de la machine isocinétique, ils sont légers, transportables et peu encombrants.
~ 138 ~
conception de la machine isocinétique mais à la spécificité des patients et des

maladies. La fixation du membre atteint sur l’axe du dynamomètre au moment du
test, le sanglage de parties du corps incontrôlables ou encore jouant un rôle de
compensation par exemple, restent des problèmes courants, causant un état
d’inconfort chez le patient, mais qui sont maîtrisés.
3.2 Rééducation du déficit de coordination bimanuelle avec

l’isocinétisme ?
Concernant le déficit de coordination bimanuelle chez l’hémiplégique, nous

avons pu démontrer que les déficits somatosensoriels du membre parétique
favorisent les déficits de la coordination bimanuelle. Parmi les recommandations
pratiques tirées de notre étude, nous avons suggéré l’intégration de l’entraînement
avec robot assistance en mode actif assisté dans le processus de rééducation du
déficit de coordination bimanuelle chez l’hémiplégique. La machine isocinétique
pourrait jouer ce rôle parfaitement. Nous proposons un travail en CPM concentrique
et/ou excentrique pour une tâche semblable à celle de notre étude. Ce serait un
travail de coordination bimanuelle où nous aurons toutes les possibilités d’ajuster
les paramètres du dynamomètre isocinétique pour induire une intensité plausible au
membre parétique guidé partiellement, mais non passivement cette fois-ci. Nous
pourrions exiger la seule condition des yeux fermés afin de déclencher au
maximum l'utilisation des afférences somatosensorielles. De plus, nous pourrions
intégrer le mouvement d’abduction et adduction de l’avant-bras en flexion du coude
à 90°, voire impliquer l’articulation de l’épaule en plus du coude retenu dans cette
étude. En reproduisant toutes les conditions expérimentales et en tenant compte
des limites de l’étude réalisée, nous pourrions émettre l’hypothèse que ce type
d’entraînement isocinétique en CPM pourrait contribuer à la restauration des
déficits somatosensoriels à travers l’optimisation du rôle des réafférences
sensorielles et donc à l’amélioration du déficit de coordination bimanuelle de
l’hémiplégique.
Par ailleurs, il est évident qu’il existe bien d’autres techniques et dispositifs
technologiques (robots unimanuels et bimanuels) pouvant assurer la rééducation
des déficits de coordination bimanuelle (Oujamaa et al., 2009), mais nous
favoriserions l’outil isocinétique grâce à sa fiabilité et rigueur scientifique reconnue.
~ 139 ~
Actuellement, nous ne pourrions pas statuer sur les résultats escomptés d’une
rééducation de coordination bimanuelle via l’isocinétisme, mais l’idée nous semble
prometteuse. Seule des expérimentations dans ce sens pourraient confirmer ou
non la pertinence de notre hypothèse.
~ 140 ~
Conclusion
Conclusion
De ce travail, nous retiendrons que l’utilisation de l’outil isocinétique dans la
rééducation du déficit moteur et le diagnostic des déficits de coordination
bimanuelle du membre supérieur de l’hémiplégique est désormais possible et forme
une voie intéressante.
À travers l’étude de la faisabilité d’un programme de RMI et son implication

dans la récupération motrice, nous avons pu trouver une amélioration de la force
musculaire du coude et du poignet des patients, après le protocole RMI associé à
une rééducation classique. Ce résultat reste encore à confirmer par des études
futures proposant d’autres protocoles de RMI.
D’après nos premières investigations, la rééducation par les nouvelles

technologies (robots, arthromoteurs, dynamomètres isocinétiques…etc.) est
prometteuse. L’isocinétisme, et par conséquent le RMI, auraient tous les deux leur
place dans le processus de réhabilitation et les techniques de rééducation du
membre supérieur hémiplégique.
L’isocinétisme nous a permis également d’évaluer le déficit de coordination

bimanuelle chez l’hémiplégique en quantifiant les déficits somatosensoriels. Les
processus qui entrainent le feedback somatosensoriel constituent un facteur
limitant de la coordination bimanuelle après AVC en plus de la rupture de balance
inter-hémisphérique.
Outre les résultats trouvés dans ce travail, l’isocinétisme pourrait être une piste
intéressante dans le cadre du réentraînement de la coordination bimanuelle. Les
protocoles isocinétiques en mode CPM pourraient être utilisés pour rééduquer le
déficit de la coordination bimanuelle et non pas seulement dans le diagnostic et
l’évaluation.
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Disponible : http://www.medimex.fr/
(Août 02, 2012)
~ 176 ~
Annexes
Documents annexes
1 Annexe α
Literature review / Revue de la littérature
Isokinetic muscle strengthening after acquired cerebral

damage: A literature review
Renforcement musculaire isocinétique après hémiplégie par lésion cérébrale

: Revue de la littérature
La revue de la littérature a fait l’objet d’une publication scientifique :
1. Hammami, N., Coroian, F. O., Julia, M., Amri, M., Mottet, D., Hérisson, C., &
Laffont, I. (2012). Isokinetic muscle strengthening after acquired cerebral damage:
a literature review. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine, 55(4), 279‑291.
~ 177 ~
Annexes
~ 178 ~
Annexes
~ 179 ~
Annexes
~ 180 ~
Annexes
~ 181 ~
Annexes
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Annexes
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Annexes
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Annexes
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Annexes
~ 187 ~
Annexes
~ 188 ~
Annexes
~ 189 ~
Annexes
~ 190 ~
Annexes
2 Annexe β
Dans la section « Annexe β », nous trouvons un détail de quelques tests

cliniques utilisés lors de l’étude 1. Ces tests ont été réalisés par le personnel
médical dans le CHRU de Montpellier - Hôpital « Lapeyronie », praticiens
hospitalier, kinésithérapeute et ergothérapeute.
~ 191 ~
Annexes
2.1 Mini Mental State Examination (MMSE) (Folstein et al., 1975)
Version consensuelle du GRECO : Groupe de Réflexion sur les Évaluations Cognitives,
~ 192 ~
Annexes
~ 193 ~
Annexes
2.2 Table du Score Fugl-Meyer pour le membre supérieur (Fugl-

Meyer et al., 1975)
Version française validée en 2002 (Bürge, Kupper, Leemann, Badan, &

Berchtold, 2012)
~ 194 ~
Annexes
2.3 Table de l’indice de Barthel (Mahoney & Barthel, 1965)
~ 195 ~
Annexes
2.4 Échelle d’Ashworth modifiée(Bohannon & Smith, 1987)
~ 196 ~
Annexes
2.5 Batterie de Catherine Bergego (Bergego et al., 1995)
~ 197 ~
Annexes
~ 198 ~
Annexes
~ 199 ~
Annexes
2.6 Cotation de Held et Pierrot-Desseilligny (Held & Pierrot-

Deseilligny, 1969)
~ 200 ~
Annexes
3 Annexe γ
Cette partie comporte des documents scannés contenant un modèle de fiches

de suivi des patients pour les séances du protocole global d’entraînement (RMI,
séances kinésithérapie et ergothérapie) utilisés dans l’étude 1 et aussi des rapports
fournis par l’ordinateur de l’appareil isocinétique quantifiant le MFM des muscles du
coude et du poignet, respectivement pour deux patients A et B appartenant au GE.
~ 201 ~
Annexes
3.1 Exemple de fiche de suivi des séances utilisé
~ 202 ~
~ 203 ~
~ 204 ~
Annexes
3.2 Exemples de rapports fournis par l’ordinateur de la machine

isocinétique à la fin des entrainements
~ 205 ~
Annexes
Figure 13 : RMI du coude – Travail pyramidal en vitesses angulaires (10, 20,

A du GE). Le patient exécute le RMI en mode CPM concentrique (et non pas CPM
passif comme c’est indiqué sur le rapport)
~ 206 ~
Annexes
~ 207 ~
Annexes
Figure 14 : RMI du poignet – Travail pyramidal en vitesses angulaires (10, 15,

B du GE). Le patient exécute le RMI en mode CPM concentrique (et non pas CPM
passif comme c’est indiqué sur le rapport)
~ 208 ~
Annexes
Figure 15 : Graphiques et valeurs de comparaison du MFM entre les deux modes

utilisés dans le test isocinétique (l’isocinétique concentrique et le CPM
concentrique) pour le poignet (un patient du GE)
~ 209 ~
Annexes
Figure 16 : Graphiques et valeurs de comparaison du MFM entre les deux modes

utilisés dans le test isocinétique (l’isocinétique concentrique et le CPM
concentrique) pour le coude (un patient du GC)
~ 210 ~
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2013-2014 HAMMAMI Dfinitive

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Déﬁcits moteur et de coordination du membre supérieur hémiplégique :

Thesis · November 2013

Human Movement, Sports and Health View project

Isokinetics : Evaluation, Rehabilitation and Strengthening View project

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Préparée au sein de l’école doctorale

Présentée par M. Nadhir HAMMAMI

Déficits moteur et de coordination du

Soutenue publiquement le 13 Novembre 2013 à Montpellier

M. Denis MOTTET, Professeur, Université de Montpellier 1 Directeur

M. Mohamed AMRI, Professeur, Université Tunis EL Manar Co-directeur

M. Ezzedine BOUHLEL, Professeur, Université de la Manouba Rapporteur

M. Lamjed MARZOUKI, Professeur, Université de Jendouba Examinateur

Je dédicace cet humble travail

À mon père : « c’est pour toi papa… tout court... »

À ma mère…quels moments difficiles on a su surmonter !

À ma tendre épouse que je prie de m’excuser...

En comprenant bien les enjeux,

vous avez fait beaucoup de sacrifices

et m’avez continuellement soutenu…

Ces années de thèse présentaient un défi

dont vous avez pris part sans hésitation,

merci alors pour votre engagement et votre confiance.

À mon frère, ma sœur, ma grande famille,

mes amis(es), sans mentionner de noms

(ils se reconnaitront), mes collègues…

À mes chers Directeurs pour leurs soutiens infaillibles.

À tous ceux qui ont cru en moi…

À mon petit bout de chou…Oubay…

- Mr. Julien METROT, pour ta disponibilité, ton écoute, ta solidarité et ta gentillesse.

Déficits Moteur et de Coordination du Membre Supérieur

La restauration fonctionnelle du membre supérieur chez l’hémiplégique

Mots clés. Isocinétisme, Hémiplégie, Déficits moteurs, Coordination bimanuelle,

Motor and Coordination Deficits of Hemiplegic Upper

Functional restoration of the upper limb in sequelae hemiplegic remains the

Keywords. Isokinetic, Hemiplegia, Motor deficits, Bimanual coordination,

L’ensemble des expérimentations réalisées au niveau du membre supérieur

Ce travail a été financé dans sa première moitié par le programme international

La revue de la littérature et l’étude 2, présentées dans ce manuscrit ont fait

Table des matières

TABLE DES MATIÈRES .....................................................................................................10

INDEX DES FIGURES .......................................................................................................15

LISTE DES TABLEAUX ......................................................................................................17

LISTE DES ABRÉVIATIONS.................................................................................................18

INTRODUCTION GÉNÉRALE ...............................................................................................19

CHAPITRE I : ACCIDENT VASCULAIRE CÉRÉBRAL, HÉMIPLÉGIE ET RÉÉDUCATION ROBOTISÉE DU MEMBRE

1 Accident Vasculaire Cérébral (AVC) .......................................................................... 24

1.1 Type d’AVC ............................................................................................................... 24

1.1.1 AVC ischémique ............................................................................................... 24

1.1.1.1 Définition et étiologie.................................................................................. 24

1.1.1.2 Physiopathologie de l’AVC ischémique ....................................................... 25

1.1.2 AVC hémorragique .......................................................................................... 26

1.1.2.1 Définition et étiologie.................................................................................. 26

1.1.2.2 Physiopathologie de l’AVC hémorragique................................................... 27

1.2 Facteurs de risque de l’AVC ...................................................................................... 28

1.2.1 Facteurs de risque non modifiables ................................................................ 28

1.2.2 Facteurs de risque modifiables ....................................................................... 29

2 Hémiplégie du membre supérieur ............................................................................ 32

2.1 Définition de l’hémiplégie ........................................................................................ 32

2.2 Déficits moteurs liés à l’hémiplégie du membre supérieur ...................................... 33

2.2.1 Les Déficits de Force ........................................................................................ 33

2.2.2 Les Déficits de coordination ............................................................................ 33