Nom :

Prénom :

Age :

Adressé par :

Période anténatale et néonatale (préma, poids, souffrance…) :

Alimentation (allaitement, passage au biberon, aux solides …) :

Parafonctions :

- Succion tardive
- Onychopagie
- Bruxisme
- Tic de mordillement

développement psychomoteur (marche, premier mots, propreté…) :

Maladies et ATCD médicaux :

Traitements et prise en soin :

Sphère ORL :

- Rhume, otite, mouchage, allergies

- Ablation des amygdales/végétation

ATCD familiaux

Frein de langue :

Frein labiaux :

Facies au repos :

- Lèvre
- Mâchoire

Alimentation :

- Sélectivité alimentaire
- Mastication
- Lenteur/rapidité
- Bouche sale après les repas
- Constipation

Salive :

- Incontinence salivaire
- Excédent de salive
- Aspiration audible de salive
 - Bavage nocturne

Lèvres (gersure, sécheresse, perlèches…)

Pb gingivaux

Sommeil

- Qualité
- Transpiration
- Ronflement
- Cernes

ATM (douleurs, claquement, blocage)

Traitement orthodontique (ancien, actuel et prévu)

Examen clinique

Posture

- Tension
- Poids
- Hypotonicité

Langue

- Demander ou est la langue dans la bouche

- Protraction
- Ronde/en pointe
- Demander de détacher la langue de la lèvre inférieure
- Festons ou lésion
- Elévation en intra et extre
- Ouverture buccale avec langue au palais pour voir frein
- Langue à G
- Langue à droite
- Claquement (possible, impossible, faible, tonique)
- Poussée linguale lors du sourir .

Respiration :