THROMBOSES

VEINEUSES CEREBRALES
Pr Mamadou Moustapha SARR
MD- PhD
Ancien Interne des Hôpitaux de Dakar
Neurologue- Neurophysiologiste- Epileptologue
UFR Santé _ Université de Thiès
 Généralités (1)

Définition

TVC  Accident vasculaire cérébral

en rapport avec une occlusion d’une
veine et/ou d’un sinus veineux
cérébral
 Généralités (2)
• Urgence diagnostique et thérapeutique
- Polymorphisme clinique
- Diagnostic : imagerie cérébrale +++
- Imprévisibilité pronostique
- Anti coagulation impérative
- Evolution mortelle dans 10 % des formes non
infectieuses

• TVC  aspect prépondérant de la

pathologie veineuse cérébrale
 Généralités (3)
• Survenue à tout âge (sujet jeune +++)

• Causes multiples : infections +++ s/c nous

• Sans étiologie décelable dans 25 % des cas

• Sur le plan topographique

- Sinus longitudinal supérieur et sinus latéraux +++
- Veines profondes et veines de la fosse postérieures +/-
 Généralités (4)
• Description des veines cérébrales dès 300 ans av JC par
Hérophile
Pressoir d’Hérophile  réunion des sinus longitidunal supérieur,
latéraux et droit

• Galien au 2e siècle :
Veine de Galien  réunion des deux veines cérébrales profondes

• Par la suite évolution fluctuante des connaissances car éclipse

par les découvertes sur le système artériel

• 19e siècle : premières descriptions anatomocliniques

Ribes en 1825

• Regard nouveau avec l’avènement de l’angiographie et surtout

de l’IRM
 Rappel anatomique (1)
• Sang veineux de l’encéphale drainé par les veines cérébrales superficielles
et profondes

1. sinus longitudinal supérieur.

2. sinus droit.
3. sinus latéral.
4. sinus longitudinal inférieur.
5. sinus caverneux.
6. veine jugulaire interne.
7. ampoule de Galien.
8. veine cérébrale interne.
9. veine basilaire.
10. veine thalamo-striée.
11. veine septale.
12. veine corticale pariétale.
13. sinus pétreux supérieur.
14. anastomose corticale
frontotemporale (veine de Labbé).

Veines cérébrales (vue de profil)

 Rappel anatomique (2)
• Sang veineux de l’encéphale drainé par les veines cérébrales superficielles
et profondes

1. sinus longitudinal supérieur.

2. sinus latéraux.
3. golfe de la jugulaire.
4. sinus droit.
5. veine thalamo-striée.
6. veine basilaire.

Veines cérébrales (vue de face)

 Rappel anatomique (3)
• Sang veineux de l’encéphale drainé par les veines cérébrales superficielles
et profondes

1. sinus longitudinal.
2. veine corticale ascendante.
3. veine sylvienne.
4. veine thalamo-striée.
5. veine cérébrale interne ;
6. veine basilaire.

Anastomoses des veines cérébrales

 Rappel anatomique (4)

Veines superficielles
- siège et nombre variables
- draine la majeure partie du cortex à l’exception de la face interne
des lobes temporaux et occipitaux.

Veines profondes
- constantes, constituent des repères anatomiques
- drainent le sang des noyaux gris, du diencéphale et de la
substance blanche profonde des hémisphères
 Rappel anatomique (5)

Drainage des veines cérébrales dans les sinus dure mériens

- sinus longitudinal supérieur (SLS) et sinus latéraux (SL) pour les veines
superficielles
- sinus droit et sinus latéraux pour les veines profondes

Sinus dure mériens

- larges anastomoses entre eux, mais aussi avec le système veineux
extracrânien
- draînage dans les deux veines jugulaires

Sinus caverneux
- reçoit le sang veineux de la majeure partie de la face et de l'étage antérieur du
crâne
- se draine dans les SL par l'intermédiaire des sinus pétreux inférieur et
supérieur
 Rappel anatomique (6)
• Topographie (1)
- Sinus longitudinal supérieur (SLS)
+ parcourt d’avant en arrière l’insertion supérieure de la faux du cerveau
+ s’unit au niveau occipital aux SL et SD pour former le torcular ou pressoir d’Hérophile
+ relation avec les granulations de Pacchioni (HIC), avec les veines du cuir chevelu

1. sinus longitudinal supérieur.

2. veine corticale.
3. granulation de Pacchioni.
4. veine méningée.
5. veine diploïque.
6. veine émissaire transosseuse.
7. veine sous-cutanée.

Anastomoses au voisinage du SLS

 Rappel anatomique (7)
• Topographie (2)
- Sinus latéraux
+ Au nombre de deux, naissent de la division du SLS au niveau du torcular
+ Présentent deux segments : 1 premier horizontal (transverse) et 1 deuxième (sinus sigmoïde en
rapport avec la mastoïde et donc possibilité de thrombose en cas d’otite ou de mastoïdite)
+ Drainent sang du cervelet, du tronc cérébral et de la partie postérieure des hémisphères
cérébraux
+ Nombreuses variations anatomiques => diagnostic erroné de thrombose à l’angiographie

2. Sinus latéraux
 Rappel anatomique (8)
• Topographie (3)

- Sinus caverneux

+ Situés de chaque coté du corps du sphénoïde

+ Confluent veineux entre les veines de la face, les veines cérébrales et les veines de la fosse
postérieure.

+ Drainent le sang des orbites (par l’intermédiaire des veines ophtalmiques) et de la partie
antérieure de la base de l’encéphale.

+ Evacuation postérieure dans les veines jugulaires internes grâce aux sinus pétreux

+ Thrombose souvent infectieuse

- infections de la face
- infections de la cavité sphénoïdale
 Diagnostic positif
Diagnostic topographique
Diagnostic différentiel
Diagnostique étiologique
 Diagnostic positif (1)

• Circonstances de découverte
Elles sont variables :

- Syndrome HIC

- Syndrome focal déficitaire et/ou irritatif

- Syndrome infectieux

- Fortuite
 Diagnostic positif (2)
• Examen clinique
Repose sur l’Interrogatoire et l’examen physique afin
de réunir les éléments du diagnostic qui sont :
- Le mode de début
- La recherche d’un contexte particulier
- Une symptomatologie évocatrice
HIC et/ou signes de localisation neurologique et/ou
syndrome infectieux et/ou des troubles neurovégétatifs
 Diagnostic positif (3)
• Mode de début
Extrêmement variable : brutal, rapidement progressif
ou insidieux

- Aigu (moins de 48h)

- Subaigu (48h à 30 jours)

- Chronique (plus de 30 jours)

 Diagnostic positif (4)
• Recherche d’un contexte particulier :
- Terrain

- Traitement

- Affection sous jacente

- Antécédents personnels et familiaux du patient

 Diagnostic positif (5)
• Symptomatologie évocatrice :
- HIC

- Syndrome focal irritatif ou déficitaire

- Syndrome infectieux

- Troubles neurovégétatifs
 Diagnostic positif (6)
• Hypertension intracrânienne
Céphalées
 Siège variable (occipital, sus orbitaire, diffus)
 Type: broiement, éclatement du crâne et survenant par
crises de plusieurs heures + fond douloureux
 Horaire : matinal ou seconde moitié de la nuit

 Facteurs aggravants : toux, efforts, rotation de la tête.

 Rebelles aux antalgiques usuels

 Accroissement progressif : fréquence, durée, intensité

 Diagnostic positif (7)
Vomissements
+ inconstants
+ Faciles
+ en jet ou en fusée
+ sans effort
+ aux paroxysmes des céphalées pouvant les
calmer ou
+ lors des changements de position de la tête
+ Remplacés parfois par de simples nausées
 Diagnostic positif (8)

Troubles visuels
+ Baisse Acuité visuelle/ Œdème papillaire
° Stase papillaire/ Dilatation veines puis œdème d’abord localisé dans
le secteur supéro-interne papille qui devient rose, bords estompés,
vaisseaux coudés puis disparition contours

° Évolution possible vers Atrophie optique et Cécité

+ Diplopie due à une compression du III ou VI.

Examen ophtalmoscopique du fond d’œil

Papille normale

Œdème papillaire
 Diagnostic positif (9)
Autres/HIC
- Troubles conscience

- Troubles neuropsychiatriques
+ Délire
+ Confusion
+ Lenteur de l’idéation
+ Apathie
 Diagnostic positif (10)
• Syndrome focal irritatif ou déficitaire
- Crises partielles ± généralisées

- Déficit sensitivomoteur
+ Hémiplégie, monoplégie

+ di ou triplégie, quadriplégie

+ Hémianesthésie

NB : signes « à bascule +++ » évocateurs

 Diagnostic positif (11)
- Troubles fonctions supérieures
+ Aphasie
+ apraxie
+ agnosie
+ amnésie

- Ataxie cérébelleuse

- Atteinte des nerfs crâniens

 Diagnostic positif (12)
• Troubles neurovégétatifs

- Troubles tensionnels : HTA ou Hypotension

- Fièvre ou hypothermie

- Troubles respiratoires

- Sueurs profuses
 Diagnostic positif (13)
• Paraclinique
Tomodensitométrie cérébrale
- Signes directs  visualisation directe du thrombus
+ Hyperdensité spontanée du sinus

+ Signe « Delta vide » après injection PDC (rehaussement paroi sinus

autour du thrombus)
Signe du triangle vide à la TDM
Hyperdensité spontanée à la TDM

Signe de la corde
 Diagnostic positif (14)
• Paraclinique
Tomodensitométrie cérébrale
- Signes indirects
+ Hypodensité / infarctus parfois hémorragique

+ œdème localisé ou diffus

- Normale dans 30% des cas

A : volumineux infarctus hémorragique
B: Thrombose du sinus droit : œdème thalamique bilatéral
 Diagnostic positif (15)
IRM cérébrale > TDM

- Thrombus  hyper signal T 1 et T2

- Lésions parenchymateuses associées

- Angio-IRM : absence de flux dans les sinus

Hypersignal T1 et T2
AngioIRM : occlusion SLS et sinus latéral droit
 Diagnostic positif (16)

Angiographie cérébrale conventionnelle

+ Si doute diagnostique

+ Absence d’opacification des sinus thrombosés

et développement d’une circulation collatérale
 Angiographie conventionnelle
Signes indirects
Aspect irrégulier et anfractueux du 1/3 antérieur du SLS (tête de flèche) 
présence de thrombus intra sinus.
Idem partie distale de deux veines corticales (flèches simples) 
extension de la thrombose.
 Diagnostic positif (18)
• Evolution
- Pronostic imprévisible

+ Favorable le plus souvent sous traitement avec

guérison

+ Séquelles neuropsychiques

+ Décès
 Diagnostic positif (19)
- Facteurs de mauvais pronostic
+ Ages extrêmes de la vie (enfant et sujet âgé)

+ Symptômes : signes focaux, troubles psychiatriques, coma

+ Délai de prise en charge > 10 jours

+ Caractère : hémorragique et signe du delta au scanner

+ Siège: veines profondes ou veines de la fosse postérieure

+ Etiologie sous-jacente ++ : septique => mortalité

 Diagnostic positif
Diagnostic topographique
Diagnostic différentiel
Diagnostique étiologique
Diagnostic topographique (1)
• Sinus longitudinal supérieur +++
+ Souvent associée à une atteinte d’autres sinus

+ Asymptomatique

+ HIC isolée et/ou Signes focaux particulièrement

évocateurs s’ils sont bilatéraux et siègent aux membres
inférieurs

• Sinus latéral
+ HIC isolée et/ou Signes focaux
Diagnostic topographique (2)
• Sinus caverneux +++
+ Chémosis conjonctival
+ Ophtalmoplégie douloureuse : exophtalmie,
œdème palpébral, atteinte multiple des nerfs
crâniens (II, III, IV, VI, V1, V2)

• Veines corticales
+ Atteinte rarement isolée
+ Syndrome focal le plus souvent

• Veines profondes
+ Plus souvent évolution défavorable
 Diagnostic positif
Diagnostic topographique
Diagnostic différentiel
Diagnostique étiologique
 Diagnostic différentiel
• AVC artériel

• Processus expansif intracrânien

• Tumoral et/ou infectieux (collection suppurée crânio-
encéphalique, granulomes inflammatoires)

• Méningo-encéphalite

• HIC bénigne Idiopathique

• Autres
 Diagnostic positif
Diagnostic topographique
Diagnostic différentiel
Diagnostic étiologique
 Enquête étiologique (1)

• Interrogatoire
- Terrain : grossesse, post partum, HIV, état
grabataire

- Notion de contraception orale

- ATCDS significatifs
 Enquête étiologique (2)

• Examen physique
- Examen général/Appareils et systèmes
+ ORL (Pression des sinus, examen de gorge,
examen otoscopique)

+ Bucco-dentaire

+ Neurologique
 Enquête étiologique (3)

• Examens paracliniques
+ Biologie : NFS, ECBU, Hémoculture (infections),
Hémostase, Immunologie

+ Imagerie : Blondeau, Rx crâne TDM cérébrale,

IRM encéphalique (Bilan loco-régional)

+ PL avec étude du LCR en l’absence d’HIC

(méningite, encéphalite, etc.)
 Principales causes (1)
INFECTIEUSES
(Infection systémique ou infection locale)
- Infections locales
+ ORL+++

+ buccodentaires

+ orbito-faciales

+ cuir chevelu

+ Intracrâniennes : collections suppurées cranio-encéphaliques,

méningites, encéphalites, ostéite syphilitique
 Principales causes (2)
- Infections générales
+ Bactériennes : septicémie, endocardite

+ Virales (rougeole, hépatite, CMV, VIH)

+ Parasitaires (paludisme, ankylostomiase,

trichinose)

+ Mycosiques
 Principales causes (3)
NON INFECTIEUSES
+ Générales
- Troubles congénitaux et acquis de l’hémostase
- Hématologiques (Leucémie, Drépanocytose, polyglobulie, autres),
- Paranéoplasiques et Cancers
- Chirurgie (toute intervention)
- Grossesse et post-partum, Contraception orale
- Maladies auto-immunes et inflammatoires
- Iatrogènes (androgènes, chimiothérapie, Corticoïdes, etc )
- Maladies du tissu conjonctif et Troubles métaboliques
- Cardiopathies (congénitales, IVG)
- Syndrome néphrotique, cirrhose, déshydratation sévère, Alitement
 Principales causes (4)
Régionales
+ Cathéter veineux

+ Ligature VJ ou veine cave

+ Paranéoplasique

+ Gestes interventionnels : PL, myélographie, injection

intrathécale de corticoïdes, anesthésie rachidienne
 Principales causes (5)

Locales
+ HIC, Tumeurs, Traumatismes crâniens ouverts ou fermés

+ Malformations intracrâniennes, Fistules durales

+ Infarctus artériels ou hémorragies intracérébrales

 Principales causes (6)

• Typiquement, la cause d’une TVC est

multifactorielle

• TVC IDIOPATHIQUES : 20 à 35%

 Traitement (1)

• Buts
+ Lyser le caillot
+ Eviter la récidive
+ Prévenir et/ou traiter les complications
+ Traiter la cause si possible
 Traitement (2)
• Moyens
Moyens médicamenteux
+ HBPM
° A débuter précocement (< 4 semaines)
° Dose curative (0,1 mg/kg x 2/j en SC)
° Bénéfice admis même en cas d’infarctus
hémorragique
 Traitement (3)
+ Antivitamine K

° Relais per os de l’HBPM (< 10j)

° Posologie individuelle

° INR entre 2 et 3

° Durée : 3 mois à 1 an (s’il y a une cause aigue

traitée ou s’il n’y a pas de cause) ou à vie
 Traitement (4)
+ Fibrinolytiques

° Utilisation exceptionnelle

° Si aggravation malgré TTT héparinique

° CI en cas d’hématome

° Réservés aux centres de neuroradiologie

interventionnelle
 Traitement (5)
+ Autres médicaments

° Antalgique (Tramadol, morphine)

° Anti-comitiaux (Benzodiazépines, phénobarbital)

° Anti-oedémateux (Mannitol 20%, acétazolamide)

° Autres : en fonction de l’étiologie

 Traitement (6)
Moyens non médicamenteux

+ Rééducation motrice

+ Nursing

+ Chirurgie de décompression

+ Réanimation
 Traitement (7)

• Indications

- Traitement anti thrombotique

+ Impératif dans tous les cas

- Traitement symptomatique
+ Fonction des symptômes

- Traitement étiologique
+ Fonction de l’étiologie (anti-infectieux par exemple)
 Conclusion

• Développement de l’imagerie cérébrale

a accru les possibilités diagnostiques

• Urgence diagnostique et thérapeutique

• Anti coagulation impérative