Mise au point
Journal Marocain des Sciences Médicales 2017, Tome 21 ; N°3
ETUDE DU CONTEXTE DE LA GOUVERNANCE DU SYSTEME LA
COUVERTURE MEDICALE DE BASE AU MAROC
STUDY OF THE CONTEXT OF SYSTEM GOVERNANCE BASIC MEDICAL
COVERAGE IN MOROCCO
Karsi Mohammed1 , Bennana Ahmed1
1
Centre d’Etudes Doctorales Sciences de la Vie et de la Santé, Université : Mohammed V Souissi, Faculté de
Médecine et de Pharmacie, Rabat
RESUME
Cette étude examine le contexte de la gouvernance
de la couverture médicale de base au Maroc.
L’objectif principal est d’analyser l’évolution de
l’application de la gouvernance dans le service
public et son influence sur le chantier de la
Couverture Médicale de Base(CMB). La
méthodologie se repose sur une recherche dans les
publications institutionnelles au Maroc du
gouvernement et les acteurs de la CMB.
L’application des principes de la bonne
gouvernance est un challenge lancé par le Maroc
après la constitution de 2011, qui a été concrétisé
dans le programme du gouvernement. Le système
Mots clès : gouvernance, couverture médicale, sécurité sociale, assurance maladie, étude de contexte, Maroc
ABSTRACT
This study examines the context of the governance
of the basic health coverage in Morocco. The main
objective is to analyze the evolution of the
application of the governance in the public service
and its influence on the Basic health coverage
(CMB). The methodology is based on a research in
the institutional publications in Morocco of the
government and the actors of the CMB. The
application of the principles of the good governance
is a challenge launched by Morocco after the
constitution of 2011, which was concretized in the
program of the government. The system of the
Key Words : governance, medical coverage, social security, health insurance, study of context, Morocco
INTRODUCTION
La couverture médicale de base est un chantier de
grande priorité pour tous les gouvernements. Sa
gouvernance est liée à plusieurs facteurs internes et
externes du système mis en place.
Au Maroc, la compréhension de l’état actuel de la
gouvernance de la CMB commence par une étude
de l’historique du système et le contexte de son
mise en place, ainsi que les éléments qui ont changé
depuis le lancement jusqu’à la date de l’élaboration
de cet article.
9
de la CMB depuis son lancement met en liaison
plusieurs acteurs dans les deux pôles : Assurance
Maladie Obligatoire(AMO) et Régime d’Assistance
Médicale(RAMED). La Gouvernance de ce
chantier prend en considération les contraintes
financières et organisationnelles. Après 12 ans la
rentrée en vigueur de la loi 65-00, les décideurs
procèdent à une évaluation du modèle existant afin
de l’améliorer pour qu’il suive les changements de
son contexte, ce qui a donné lieu à des projets de
partenariat avec des acteurs internationaux comme
la Banque Africaine du Développement et La
Commission Européenne.
CMB since its launch puts in connection several
actors in both poles: Mandatory Health Insurance
(AMO) and Medical Assistance Scheme
(RAMED).The Governance of this system
considers the financial and organizational
constraints. After 12 years of the application of the
law 65-00, the decision-makers proceed to an
evaluation of the model existing for a purpose to
improve it, and to follow the changes of his context,
which gave rise to projects of partnership with
actors international as the African Bank of the
Development and The European Commission.
A cet effet, cet article cherche, premièrement, à
explorer les publications institutionnelles sur la
gouvernance au Maroc dans le but de comprendre
l’évolution de l’application de ce concept dans le
service public. Deuxièmement, nous cherchons
dans les rapports l’historique de la couverture
médicale au Maroc et le modèle de gouvernance
depuis la sortie de la loi 65-00, afin de montrer sa
place actuellement dans le système de santé et le
programme de la protection sociale du pays.
Troisièmement, l’article cherche à clarifier la
relation entre le modèle de gouvernance de la CMB
au Maroc avec son contexte externe.
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MÉTHODOLOGIE
Dans un premier lieu, nous avons procédé à une
recherche dans le moteur de recherche « Google »
sur toutes les publications officielles et
institutionnelles sur la gouvernance au Maroc.
Par la suite, nous avons exploré tous les sites web
des acteurs de la CMB au Maroc pour avoir
l’information sur l’historique de la couverture
médicale au Maroc et les réalisations depuis le
lancement du système de la CMB jusqu’à
aujourd’hui à savoir :
- Site web du ministère de la santé :
www.sante.gov.ma
- Site web du l’Agence Nationale de l’Assurance
maladie(ANAM) : www.anam.ma
- Site web de l’observatoire de la couverture
médicale de base au Maroc : ocmb.anam.ma
- Site web de la Caisse nationale des organismes
de prévoyance sociale (CNOPS) :
www.cnops.org.ma
- Site web de la Caisse Nationale de Sécurité
Sociale(CNSS) : www.cnss.ma
- Site web du ministère de l’intérieur dédié au
RAMED : www.ramed.ma
En deuxième lieu, nous avons procédé à une
analyse documentaire des rapports sélectionnés afin
de présenter une synthèse sur le système de la CMB
au Maroc.
En troisième lieu, nous avons analysé les rapports
des institutions internationales (la Banque africaine
du développement et la commission européenne)
dans le cadre des partenariats avec le Maroc dans le
domaine de la couverture médicale pour un objectif
de faire sortir les réflexions en relation avec le
modèle de gouvernance de la CMB.
RÉSULTATS :
LA GOUVERNANCE AU MAROC
Plusieurs études ont été réalisées sur le système de
gouvernance que le Maroc doit adopter. Le rapport
thématique de l’Institut Royal des Etudes
Stratégiques (IRES) [1] : « Gouvernance et
Développement Participatif » en 2006 a mis
l’accent sur le système de gouvernance du pays de
manière générale et a exposé ses pronostics pour
son développement. Le Rapport national sur
l’Evaluation du système de gouvernance au Maroc
[2] : Suivi des progrès accomplis en matière de
bonne gouvernance », publié en Janvier 2006 par
l’Observatoire Marocain de l’administration
publique, a présenté aussi une évaluation de
l’application des règles de la bonne gouvernance au
Maroc.
Après la constitution de 2011, le Maroc a rentré
dans une réelle volonté pour instaurer les principes
de la bonne gouvernance comme l’indique le
préambule de la constitution « Fidèle à son choix
irréversible de construire un Etat de droit
démocratique, le Royaume du Maroc poursuit
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résolument le processus de consolidation et de
renforcement des institutions d’une bonne
gouvernance » [3]
La Gouvernance dans le programme
gouvernemental
La formulation des principes de la gouvernance a
été actée dans les programmes du gouvernement
marocain 2012-2016 et 2017-2021 dans un axe
principal intitulé : « consolidation de l’état de droit,
consécration de la régionalisation avancée, et
application de la bonne gouvernance au service de
la dignité, de la sécurité, des droits et libertés, dans
le cadre du principe de la corrélation entre les
droits et les devoirs de la citoyenneté ».
Cet axe consiste à rendre l’application des principes
de la bonne gouvernance une priorité de l’état, à
savoir les principes relatives au fonctionnement des
administrations publiques, des régions et des autres
collectivités territoriales et des organismes publics,
améliorer le rôle central des ressources humaines,
mettre en place un système de gestion par résultats
et lutter contre la corruption dans la gestion de la
chose publique [4].
La réflexion sur la gouvernance dans cet axe est
concentrée sur des actions de réforme de
l’administration publique de point de vue
managériale, du coup, on ne peut pas évaluer
l’amélioration des principes de la bonne
gouvernance séparément du travail du
gouvernement.
La gouvernance est perçue comme le management
public sans se référer à un modèle d’évaluation qui
sépare l’avancement de ce chantier de la gestion de
la chose publique.
Le Code Marocain de Bonnes Pratiques de
Gouvernance des Entreprises et Etablissements
Publics
Au deçà de la vision du gouvernement, le ministère
des finances a lancé en 2012 le Code Marocain de
Bonnes Pratiques de Gouvernance des Entreprises
et Etablissements Publics qui recommande
plusieurs pratiques que peuvent suivre les
Etablissements et les Entreprises Publiques (EEP)
pour améliorer leurs gouvernance et s’adapter aux
orientations de l’état via la création d’un organe de
gouvernance au sein de chaque organisme
Le code clarifie à la fois le rôle de l’Etat, le rôle et
responsabilités de l’Organe de Gouvernance, les
droits des actionnaires et leur traitement équitable,
la transparence et diffusion de l’information et les
relations avec les parties prenantes et leur
traitement équitable [5].
L’implémentation de ce code est menée selon une
démarche participative et progressive intégrant la
vulgarisation, la sensibilisation, l’accompagnement
et la formation comme le souligne la cour des
comptes, qui met l’accent sur les progrès qui ont été
constatés, depuis l’adoption du Code de bonnes
pratiques de gouvernance des EEP, au niveau de la
Mise au point
fréquence des réunions des conseils
d’administration et la constitution des comités
spécialisé à l’instar de ce qui se pratique au niveau
international[6].
Les comités préconisés par le code sont, le comité
d’audit, le comité des rémunérations et
nominations, le comité de stratégie et des
investissements et le comité de gouvernance.
Le projet de loi N° 61.17 relatif à la gouvernance
et au contrôle financier de l’Etat sur les
établissements et entreprises publics et autres
organismes
Présenté par le ministre de l’Économie et des
finances au conseil de gouvernement, ce projet
entend moderniser et améliorer la gouvernance des
instances précitées à travers l’amélioration du
rendement de leurs organes délibérants et leurs
instruments et modes de gestion. Cette démarche
passe par la mise en place des règles de bon
fonctionnement de ces organes, des règles
d’incompatibilité et du conflit d’intérêt, et par
l’institutionnalisation d’un processus clair et
formalisé pour la déclinaison de l’orientation
stratégique de ces instances en objectifs clairs et
mesurables par le biais de la contractualisation
Ainsi, la loi vise, pour le volet gouvernance, la
responsabilisation des organes délibérants et de
gestion par le développement de la
contractualisation des relations entre l’Etat et les
établissements et entreprises publics ainsi que
l'amélioration permanente des modes de gestion de
ces entités pour une plus grande efficacité et une
meilleure transparence de leurs actions[7].
La gouvernance du système de santé
Le système de santé a un impact direct sur la CMB,
plusieurs tentatives depuis l’indépendance ont été
actées pour moderniser la gouvernance de ce
système, la dernière était lors de la deuxième
conférence nationale de la santé en 2013. L’objectif
était de créer un dialogue social avec toutes les
parties prenantes afin de faire sortir les principaux
défis et les chantiers à entamer.
Le dialogue a dessiné trois grands axes pour
moderniser la façon dont le Maroc gouverne son
secteur de la santé :
- La mise en place des structures et des capacités
incluant la contractualisation de la
complémentarité public-privé : en passant par
une focalisation sur la gestion des structures et
des personnels vers le pilotage et la régulation
de l’ensemble du secteur de santé public et
privé avec une décentralisation progressive
dans la prise de décision ;
- La refonte du système d’information : pour
mettre l’information à disposition d’une
clientèle multiple et diversifiée, avec une
amélioration dans le traitement et l’analyse des
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Journal Marocain des Sciences Médicales 2017, Tome 21 ; N°3
données, et en garantissant la transparence pour
dépasser le cloisonnement actuel ;
- Les ressources humaines : fournir une offre de
soins de qualité par les professionnels de santé
en assurant la proximité et la disponibilité dans
tout le territoire marocain [8].
La gouvernance et la modernisation du système de
santé sont deux concepts fortement liées dans la
vision du ministère de la santé. La séparation des
avancées marquées de bien de vue « Gouvernance »
selon un référentiel comme celui de l’Organisation
Mondiale de la santé (OMS) reste une chose
difficile.
Evaluer la gouvernance du système de santé au
Maroc, nécessite un travail de comparaison
méticuleux avec d’autres systèmes sur la base d’un
référentiel qui détermine les dimensions formant le
modèle global.
LE SYSTEME DE LA COUVERTURE
MEDICALE DE BASE AU MAROC
Historique
Après la naissance du système de santé marocain
lors de la première conférence nationale de la santé
en 1959, le Maroc a opté pour une politique de
financement du système de santé par les ressources
de l’état face à un secteur privé presque inexistant.
Vers les années 80, des discussions ont vu le jour,
afin de trouver des modes de financement
alternatifs de la santé, vu l’incapacité de l’état à
satisfaire le besoin des citoyens.
La couverture médicale se caractérisait dans cette
période par :
- Une Assurance maladie facultative non
généralisée ;
- Multitude de régimes :
- Mutuelles du secteur public
- Caisse Mutualiste Interprofessionnelle
Marocaine (CMIM)
- Régimes internes des entreprises et des
établissements publics
- Compagnies d’assurance privées comptent
4.500.000 bénéficiaires, soit près de 16% de la
population marocaine totale ;
- Des niveaux de couverture variables ;
- Des problèmes de financement : chez les
compagnies d’assurance l’« assurance
maladie » constitue un produit d’appel pour ce
secteur ;
- Des taux de couverture divers, parfois
dépassant les 10% ;
- Des problèmes d’encadrement : absence de
régulation et de contrôle ;
- Absence de transparence de gestion.
Ajoutant à cela, le mécanisme obsolète du certificat
d’indigence pour la prise en charge des
économiquement faibles, qui a présenté plusieurs
faiblesses majeures comme l’absence de critères
d’éligibilité, la subjectivité des relations
administration/administré, la lourde bureaucratie
Mise au point
limitant l’accès aux soins et la contradiction qui se
résume dans le fait que l’administration qui délivre
les certificats n’est pas responsable du financement.
La première étude d’envergure sur le financement
de la santé au Maroc a été élaborée en 1987, cette
étude qui a été suivie en 1993 par le lancement
d’un projet de prise en charge des indigents à
travers le Fonds National d’Assistance Médicale
(FNAM) qui était un projet obéit à une logique
d’assurance privée et non d’assurance sociale, avec
plafonnement annuel de (40000 DH).
Le FNAM se caractérisait par la multiplicité de
gestionnaires : libre choix par l’employeur de
l’assureur, négociation cotisation, la logique
discriminatoire, le taux faible de prise en charge
(50%), et l’absence de contrôle, de régulation et de
mécanismes informationnels.
Le projet FNAM a été différé après l’approbation
par le Gouvernement d’un projet de loi instaurant
l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO) dans sa
réunion du 13 juillet 1995.
Chronologie du lancement de la loi 65-00 :
- 1996-97 : Renvoi du projet de loi sur l'AMO
approuvé par le gouvernement devant la
commission de la couverture médicale issue du
dialogue social ;
- 1998 : Inscription de la couverture médicale
dans le programme du gouvernement comme
une action prioritaire ;
- 1998-1999 : Reprise des travaux sur la
couverture médicale dans le cadre du projet de
financement et de gestion du secteur de la santé
(PFGSS), financé à travers un prêt de la
Banque Mondiale ;
- Mars 2000 : Désignation d’un groupe d’experts
par le Premier Ministre et constitution d’une
commission interministérielle présidée par le
Premier Ministre ;
- Oct. 2000 : Validation du rapport d’expert par
la commission interministérielle ;
- 2001 : Préparation du projet de loi CMB ;
- 20 déc. 2001 : Approbation du code par le
conseil de gouvernement ;
- 3 sept. 2002 : Approbation du projet de loi 65-
00 portant code de la CMB par le parlement ;
- 3 oct. 2002 : Publication de la loi 65-00 ;
- 2003-2004 : Négociation du contenu des textes
d’application avec les partenaires sociaux ;
- 4 janvier 2005 : Signature de la charte de mise
en œuvre de l’AMO devant SM le Roi à
Agadir ;
- Août 2005 : Publication des décrets nécessaires
à l’implantation de la CMB et de l’ANAM et
engagement des négociations avec les
producteurs de soins ;
- 1er Septembre 2005 : Rentrée en vigueur
effective de la CMB.
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Journal Marocain des Sciences Médicales 2017, Tome 21 ; N°3
SYSTEME ACTUEL DE LA CMB AU
MAROC
Après le lancement de la loi 65-00, le Maroc a
marqué un grand pas dans l’histoire de la
couverture médicale après une longue période de
réflexion et de concertation avec toutes les parties
prenantes du dossier.
La Loi 65-00 portant Code de Couverture Médicale
de Base :
- Constitue le fondement de la protection sociale
en matière de santé
- Met en place un système de couverture
médicale de base en vue d’atteindre une
couverture universelle à travers deux régimes :
l’AMO et le RAMED
- Construite sur les six principes de l’assurance
sociale et l’assistance médicale à savoir :
L’obligation, l’universalité, l’équité, la
solidarité, l’interdiction de toute forme de
discrimination et l’interdiction de la sélection
du risque maladie.
La Constitution Marocaine de 2011 renforce aussi
le droit à la couverture médicale :
«L’Etat, les établissements publics et les
collectivités territoriales œuvrent à la mobilisation
de tous les moyens à disposition pour faciliter
l’égal accès des citoyennes et des citoyens aux
conditions leur permettant de jouir des droits aux
soins de santé, à la protection sociale, à la
couverture médicale et à la solidarité mutualiste ou
organisée par l’Etat[3]».
La loi 65-00 a instauré le modèle de gouvernance
de la CMB en attribuant un rôle pour chaque
acteur :
- Les organismes gestionnaires CNOPS et
CNSS : la gestion des régimes AMO ;
- L’ANAM : la régulation de l’AMO et la
gestion des ressources financières du
RAMED ;
- Ministère de la santé : Assurer l’offre de soins
pour le RAMED ;
- Ministère de l’intérieur : Etude de l’éligibilité
des bénéficiaires RAMED et distribution des
cartes.
Toutefois, ce modèle n’a pas été respecté
totalement, vu que l’ANAM n’a pas pu assurer sa
mission de gestion des ressources du RAMED.
Pour l’AMO, l’introduction de chaque nouveau
régime incite les décideurs à intégrer les nouveaux
acteurs concernés tout en assurant la collaboration
entre la CNOPS et la CNSS en tant qu’organismes
gestionnaires et l’ANAM en tant qu’agence de
régulation.
REFLEXIONS SUR LE SUJET DE LA
GOUVERNANCE DE LA CMB AU MAROC
La banque africaine du développement dans son
rapport d’évaluation dans le cadre du Programme
d’appui à la réforme de la couverture médicale -
phase 3 (Parcoum III) a mis l’accent sur la
Mise au point
question de la gouvernance en proposant
l’élargissement à l’ensemble des parties prenantes
et renforcement du comité interministériel chargé
des orientations et décisions stratégiques de la
réforme comme mesure dans le cadre d’un objectif
de « Renforcer le mécanisme de pilotage et de
gouvernance de la réforme » à moyen terme[9].
Il est à noter que le Programme d’Appui à la
Réforme de la Couverture Médicale Phase III au
Maroc est une Opération d’Appui aux Réformes
(OAR) conçue comme un prêt de 100 millions
d’euros d’appui budgétaire sectoriel au Ministère de
la Santé décaissable en deux tranches, pour
améliorer la protection sociale et médicale des
citoyens marocains.
Ainsi le 04 octobre 2013, la circulaire du Chef de
gouvernement n°13/2013 a institué la Commission
Interministérielle de Pilotage et la Commission
Technique Interministérielle, en vue de permettre
aux différents acteurs de travailler de façon
convergente afin de renforcer l’accès aux soins de
qualité, la généralisation de la couverture en
garantissant la pérennité des régimes. La circulaire
a institué le cadre global de l’élaboration de la
stratégie de réforme de la CMB en tant que
politique publique.
L’ANAM a été désignée lors de la première réunion
du comité de pilotage de réforme de la CMB, tenue
le 29 décembre 2014, responsable de l’unité
d’évaluation de la réforme de la CMB a élaboré lors
de la quatrième réunion du comité technique
interministériel tenue le 13/10/2015, le projet de
référentiel d’évaluation, centré particulièrement sur
la conception des indicateurs et des tableaux de
bord [10]. En ce sens, l’ANAM intègre dans sa
feuille de route un axe stratégique intitulé :
« Améliorer le gouvernance de l’ANAM et la
CMB », ce qui reflète l’intérêt porté par cet
organisme à ce sujet.
Le comité technique interministériel s’est réuni le
23 Mars 2016 pour l’approbation du plan d’action
de mise en œuvre de la réforme, stratégie qui a été
revisitée et complétée lors de la réunion du comité
interministériel de pilotage de la réforme du 4 Mars
2016.
La volonté d’amélioration de la gouvernance de la
CMB au Maroc a été traduite aussi par le projet de
partenariat avec l’union européen intitulé :
« Renforcement de la gouvernance et du suivi de
la couverture médicale de base au Maroc ». Un
projet qui vise comme indique son plan :
à contribuer à l’amélioration de la gouvernance de
la couverture médicale de base par
l’accompagnement pour la mise en place de
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mécanismes, de procédures et d’outils pour gérer le
risque maladie à la lumière des exigences de
l’acquis et des bonnes pratiques européennes et le
renforcement de la structuration de l’ANAM dans
son rôle d’organisme public de régulation.[11]
Il est à noter que ce projet a un délai de 24 mois à
partir d’Avril 2017 pour un budget de 1.050.000
euros.
CONCLUSION
Le contexte de la gouvernance de la CMB au Maroc
est arrivé à un stade de maturité suite à plusieurs
tentatives depuis les deux dernières décennies du
pays pour instaurer les principes de la bonne
gouvernance. Le système de la CMB, a son tour,
hérite quelques composantes communes du service
public pour son modèle de gouvernance. Après 12
ans la rentrée en vigueur de la loi 65-00, les
décideurs procède à une évaluation du modèle
existant afin de l’améliorer pour qu’il suive les
changements de son contexte.
REFERENCES
1 L’Observatoire Marocain de l’administration publique.
Le Rapport national sur l’Evaluation du système de
gouvernance au Maroc : Suivi des progrès accomplis en
matière de bonne gouvernance ». Janvier 2006
2 L’Institut Royal des Etudes Stratégiques :
« Gouvernance et Développement Participatif ».2006
3 Constitution marocaine de 2011.
4 Chef du gouvernement. Programme du gouvernement
marocain. Avril 2017
5 Ministère des finances. Code Marocain de Bonnes
Pratiques de Gouvernance des Entreprises et
Etablissements Publics. Mars 2012
6 La cour des comptes. Le secteur des établissements et
entreprises publics au Maroc : Ancrage stratégique et
gouvernance. Juin 2016
7 Ministère de l’Économie et des finances. Projet de loi
N° 61.17 relatif à la gouvernance et au contrôle financier
de l’Etat sur les établissements et entreprises publics et
autres organismes. 19 Octobre 2017.
8 Livre blanc Pour une nouvelle gouvernance du secteur
de la santé. Deuxième conférence nationale de la santé.
Marrakech 1, 2 et 3 Juillet 2013.
9 Banque Africaine du développement. Programme
d’appui à la réforme de la couverture médicale - phase 3
(Parcoum III). Rapport d’évaluation. Décembre 2013.
10 Rapport d’activités de l’Agence Nationale de
l’Assurance Maladie(ANAM). Branche AMO. 2015.
11 Programme réussir Le Statut avance phase II Financé
par l’Union Européenne. Renforcement de la
gouvernance et du suivi de la couverture médicale de
base au Maroc. Avril 2017.