Psychothérapies Pour Le Trouble Du Stress Post-Traumatique. Exposition Prolongée - Retraitement Cognitif - Thérapie Cognitive Du TSPT - EMDR-2022

Pierre Orban
Préface de Martine Bouvard
Psychothérapies
pour le trouble
du stress
post-traumatique
Exposition prolongée ! Retraitement cognitif
Thérapie cognitive du TSPT ! EMDR
© Dunod, 2022
11 rue Paul Bert, 92240 Malakoﬀ
www.dunod.com
ISBN 978-2-10-083645-1
Merci aux Professeurs François Nef, Pascale Brillon et Pierre Philippot pour leurs
retours critiques et leurs encouragements qui m’ont aidé dans l’écriture de ce livre.
Un merci particulier au Professeur Martine Bouvard pour ses relectures, ses

conseils minutieux, et ses critiques exigeantes qui ont permis d’améliorer
significativement l’ouvrage.
Merci aussi à Clémence, à ma grand-mère et à ma maman pour leur soutien

indéfectible durant ce parcours.
Table des matières
PRÉFACE XIII
INTRODUCTION 1
PREMIÈRE PARTIE
PRÉSENTATION DU TSPT ET DES PRINCIPAUX TRAITEMENTS PSYCHOLOGIQUES DISPONIBLES
1. Prévalence et définition du trouble du stress post-traumatique 5

Qu’est-ce que le trouble du stress post-traumatique ? 5
L’événement ou les événements traumatique(s)/traumatisant(s) 6
Les symptômes intrusifs 6
Les manifestations d’évitement 7
L’altération négative des cognitions et de l’humeur 7
© Dunod – Toute reproduction non autorisée est un délit.
Les réactions neuro-végétatives 9

La durée depuis le trauma 9
Les facteurs à risque 10
Les TSPT complexes 11
Les TSPT avec dissociation 12
2. Les traitements du stress post-traumatique 13

L’EMDR comme traitement validé 13
Les psychothérapies recommandées internationalement pour le TSPT 14
Les études portant sur l’efficacité des traitements du TSPT 15
Les psychothérapies du TSPT plus efficaces que la médication 16
VI TABLE DES MATIÈRES
Les effets à long terme des psychothérapies pour le TSPT 19

D’autres indicateurs thérapeutiques dans le futur ? 19
Une validation qui porte sur le TSPT : pas d’exception pour l’EMDR 20
Une psychothérapie validée et humaine ? 21
3. Les mécanismes thérapeutiques des traitements pour le TSTP 23

Les mécanismes actifs des traitements efficaces centrés sur le trauma 23
Les facteurs thérapeutiques des traitements bona fide 23
Les facteurs communs centrés sur le trauma 24
L’activation volontaire de la mémoire traumatique, 24 •
La contextualisation spatio-temporelle, 25 • Le recours aux zones
frontales pendant la centration sur le trauma, 27 • L’intervention
structurée sur les cognitions négatives liées au trauma, 28 •
La prévention des évitements expérientiels liés au trauma, 29 • La double
attention lors de la centration sur le trauma en EMDR, 31
4. Pour un diagnostic étendu du TSPT dans la pratique 35

Pourquoi se limiter aux événements retenus par le DSM-5 ? 35
Quel traitement pour les traumas exclus par le DSM-5 ? 37
Transposer les traitements pour le TSPT, 37 • Évaluation de l’extension
des traitements pour le TSPT, 37
DEUXIÈME PARTIE
PSYCHOTHÉRAPIES POUR TRAITER LE TSPT
INTRODUCTION 43
5. Diagnostiquer le TSPT 47
Analyser la demande 47
Évaluer le TSPT 47
Information sur les symptômes 49
6. Facteurs de précaution à aborder avant le traitement 51

Les comorbidités 52
Troubles anxieux et trouble dépressif majeur, 52 • Trouble bipolaire
de l’humeur, 52 • Consommation de substances psychotropes, 52 •
Table des matières VII
Troubles psychotiques, 53 • Troubles de la personnalité borderline, 53 •
Troubles des conduites alimentaires, 54 • Troubles dissociatifs, 54

Gestion émotionnelle et prévention des comportements à risque
hors des séances 55
Évaluer le risque suicidaire, 55 • Évaluer les risques d’automutilation, 56
• Envisager la gestion de la détresse hors des séances, 57
Précautions dans le cadre des séances 57

Proposer un signal d’arrêt, 57 • Évaluer la détresse du patient pendant
la séance, 57 • Avoir des techniques de gestion de la détresse, 58 •
Évaluer la confiance et la sécurité dans la relation thérapeutique, 59
Environnement et santé 60
Évaluer l’hostilité de l’environnement du patient, 60 • Tenir compte
de l’état de santé physique du patient, 60
Précautions légales et déontologiques 61
Rester prudent en cas de manque de souvenirs clairs ou insuffisance
de souvenirs de l’événement traumatique, 61 • S’informer sur les
procédures légales en cours, 63
7. L’index traumatique 65
Une étape incontournable 65
Identifier le type de traumatisme 66
La technique des « paquets » pour les TSPT de type II 67
Ce que l’index traumatique n’est pas 68
Des événements traumatiques associés 68
8. La sélection du trauma à cibler 71

Critères de sélection 71
Les dangers de l’index traumatique et du plan de ciblage en EMDR 72
S’informer sur le trauma ciblé 75
9. L’exposition prolongée 77
Développement 77
Présentation du traitement 77
Les expositions in vivo 79
L’exposition en imagination 81
Le débriefing 84
VIII TABLE DES MATIÈRES
La troisième session et les sessions suivantes 86

Le travail sur les points chauds (hot spots) 86
Validation 87
10. La thérapie du retraitement cognitif (CPT) 89

Développement 89
Plan général du traitement 90
Étape 1 : évaluations et interventions avant la restructuration cognitive 90
Étape 2 : Exercices d’identification des CD 92
Les croyances sur l’événement, 92 • Les suites
déclencheur – pensée – émotion (ou suites ABC), 95 • Le journal
des CD, 95
Étape 3 : Compte rendu écrit du trauma (optionnel) 96
Étape 4 : le dialogue socratique 97
Étape 5 : les fiches de challenge des CD 99
Étape 6 : la présentation des styles de pensées dysfonctionnelles 100
Étape 7 : la fiche finale de restructuration cognitive 101
Étape 8 : les thématiques des CD 102
Étape 9 : clôture 102
Validation de la CPT 103
11. L’EMDR 105

Développement 105
Séances de préparation : le plan de ciblage 106
Présentation du traitement 108
Séance de début du mouvement oculaire 108
Difficultés possibles et solutions 113
Les blocages, 113
Séances 2 et suivantes jusqu’à la clôture 113
Les étapes et procédures post-retraitement oculaire 113
Validation 115
12. La thérapie cognitive pour le TSPT selon Ehlers et Clark 117

Présentation de la thérapie cognitive pour le TSPT 117
Table des matières IX
Les interventions de la thérapie cognitive pour le TSPT 118

Reconstruire son quotidien, 118 • Mettre à jour la mémoire
traumatique, 118 • S’entraîner à la discrimination des déclencheurs
d’intrusions, 121 • Revisiter le lieu du trauma, 122 • Modifier
les habitudes cognitives et comportementales dysfonctionnelles, 122
Validation de la TC pour le TSPT 124
TROISIÈME PARTIE
AMÉNAGEMENTS PRATIQUES À DESTINATION DES PRATICIENS
INTRODUCTION 127
13. Méthodes supplémentaires pour gérer le looping en EMDR 129

Interventions en cas de looping selon le protocole EMDR 129
Propositions d’interventions supplémentaires en cas de looping 130
14. Les méthodes complémentaires de restructuration cognitive 135

La restructuration cognitive dans les traitements pour le TSPT 135
Les techniques de restructuration basées sur le dialogue 136
Identifier les arguments de la CD, 137 • Apporter des clarifications, 137
• Informer, 138 • Changer la perspective, 139 • Émettre
des contre-arguments à l’argument CD, 140 • Reconnaître l’argument CD

en formulant autrement, 140
Développer une cognition réaliste 142
Restructuration cognitive centrée sur la culpabilité : approfondissement 144

Clarifications spécifiques sur la responsabilité, 147 • Les biais
de jugement, 148
QUATRIÈME PARTIE
EXCEPTIONS, LIMITES ET AUTRES INFORMATIONS SUR LES TRAITEMENTS D’EXCELLENCE
DU TSPT
INTRODUCTION 155
15. Nombre, durée, format et fréquence des séances pour traiter le TSPT 157
Les recommandations actuelles 157
X TABLE DES MATIÈRES
Allonger la durée des thérapies ? 158

Quelle fréquence pour les séances centrées sur le trauma ? 159
Commencer le traitement le plus tôt possible ? 160
Des séances individuelles ou de groupe ? 160
16. Prise en charge spécifique pour les TSPT multiples 163

Que faire quand il faut cibler plusieurs traumas ? 163
Le ciblage de l’événement pour les traumas multiples 164
La thérapie d’exposition par la narration 164
17. Prise en charge spécifique pour les TSPT dissociatifs (TSPT-D) 167
Les contre-indications thérapeutiques liées aux TSPT-D 167
Proposition de prise en charge des TSPTD-E 169
Stabiliser les TSPTD-E, 170 • Réancrer les TSPTD-E, 170 • Méthode
de discrimination pour les TSPTD-E, 171 • La contextualisation avec
réancrage pour les TSPTD-E, 171
Proposition de prise en charge des TSPTD-amnésiques 172
18. Diminuer le taux d’abandon et augmenter l’adhésion au traitement 175

État des lieux de l’abandon en thérapie 175
Pistes pour diminuer le taux d’abandon et augmenter l’adhésion en thérapie 176
Prendre le temps nécessaire pour aborder le trauma, 176 • Créer
un espoir réaliste, 177 • Rester souple concernant les exercices
à domicile, 177 • Rester bienveillant si le patient manque
un rendez-vous, 178 • Prendre en compte la douleur du patient, 178 •
Adapter les traitements aux caractéristiques des patients, 179 • Changer
de stratégie thérapeutique si les symptômes s’aggravent, 179 • Prendre
en compte d’autres facteurs pertinents, 180
CINQUIÈME PARTIE
COMPLÉMENTS POUR LES SYMPTÔMES POST-TRAUMATIQUES RÉSIDUELS
INTRODUCTION 185
19. L’approche par symptômes pour cibler les symptômes résiduels du TSTP 187
Pourquoi une approche spécifique pour les symptômes résiduels du TSPT ? 187
Table des matières XI
Une approche par items 188

Les intrusions, 189 • Les évitements, 190 • Les cognitions et affects
négatifs, 191 • L’anhédonie, 191 • Comportements d’externalisation, 192
• Réactions anxieuses, 192 • Réactions dysphoriques, 193
20. Les approches centrées sur le sommeil 195

La TCC-I 195
Protocoles pour les cauchemars post-traumatiques 196
21. Interventions thérapeutiques non centrées sur le trauma 199

La psychothérapie non centrée sur le trauma comme traitement 199
La médication comme traitement 201
Vers un mixte des approches centrées et non centrées sur le trauma ? 202
La combinaison de la psychothérapie et de la médication 202
CONCLUSION 205
ANNEXES 211
1. Mesures en cours de thérapie 213
2. Interview du trauma 215
3. Interview des facteurs de sécurité 217
4. Index traumatique classique 221

5. Index traumatique avec « paquets » potentiels 223
6. Tableau des CD avec cognitions réalistes 225
7. Fiche de challenge des CD 227
BIBLIOGRAPHIE 231
Préface
L ’OUVRAGE DE PIERRE ORBAN est destiné aux différents professionnels prenant en

charge des personnes en souffrance après des événements traumatiques.
Il comprend cinq parties divisées en chapitres, les deux premières parties pré-
sentent les données de la littérature et s’appuient sur les résultats de la recherche
alors que les trois autres parties reflètent plus l’expérience clinique de l’auteur,
évoquant notamment les aménagements utiles aux praticiens et les compléments
aux traitements d’excellence du trouble du stress post-traumatique (TSPT). Ce
n’est que récemment (depuis la parution du DSM-5) que le TSPT n’est plus
considéré comme un trouble anxieux et constitue une catégorie diagnostique à
part entière. Ainsi il est reconnu l’importance de l’événement déclencheur des
troubles et légitime le fait que les stratégies thérapeutiques seront essentielle-

ment centrées sur l’événement traumatique.
Plusieurs arguments permettent de recommander la lecture de l’ouvrage, que l’on
soit étudiant (débutant) ou thérapeute confirmé (expert). Le premier intérêt de
cet ouvrage est de présenter les résultats de la recherche et des approches psy-
chothérapeutiques répondant aux critères des thérapies empiriquement validées.
Elles représentent les traitements de première intention en cas de TSPT à savoir,
la thérapie par exposition prolongée de Foa (EP), la thérapie du « retraitement »
cognitif de Resick (CPT), l’EMDR de Shapiro et la thérapie cognitive pour le
TSPT d’Ehlers et Clark (TC). Ces quatre approches thérapeutiques sont présentées
dans la seconde partie (psychothérapies pour traiter le TSPT) sous forme de
quatre chapitres. Les différents programmes thérapeutiques sont rapportés tels
XIV P RÉFACE
que conçus par leurs auteurs avec des exemples de vignettes cliniques pour
illustration et complément à la description théorique. Le lecteur francophone
retrouvera une description fidèle de ces quatre programmes, cependant Pierre
Orban n’hésite pas à donner son point de vue et à présenter sa pratique clinique.
Le chapitre 9 porte sur la thérapie par exposition prolongée (EP) mise au point
par Edna Foa. Elle est enseignée dans les programmes de formation francophones.
Cependant, le debriefing tel que l’entend Foa (après l’exposition au récit trau-
matique) est parfois négligé par les thérapeutes. Le protocole de Foa demande
l’exposition au récit traumatique sans que celui-ci ait été élaboré par écrit au
préalable. Cependant, l’exposition à la mémoire traumatique peut se faire de
manière progressive afin que le patient ne soit pas submergé à nouveau par
les émotions.
La thérapie du « retraitement » cognitif de Resick et collaboratrices (chapitre 10)
est peu connue du public francophone. Elle s’inscrit dans une approche cognitive
et cible les croyances dysfonctionnelles acquises lors de l’événement traumatique.
Dans le protocole (et donc dans le livre), le thérapeute a à sa disposition une
liste de questions pour mettre à jour les croyances dysfonctionnelles (CD) au
sujet de l’événement traumatique. Les CD sont reportées sur un journal qui sera
renseigné et travaillé tout au long de la thérapie. Ces CD sont ensuite assouplies
par le dialogue socratique avec des questions « clarificatrices ». Peu à peu, le
patient apprend à les remettre en question, notamment avec le travail de mise
à jour des biais de pensée ou styles de pensée dysfonctionnels (ex. penser en
« tout ou rien »). Enfin, les thématiques des CD (schémas sur la sécurité ou la
confiance par exemple) spécifiques au TSPT sont abordées et travaillées.
Le chapitre 11 est consacré à l’EMDR. Il faut savoir qu’en France, il est recom-
mandé d’avoir validé une formation EMDR-France pour la pratiquer. Le lecteur de
cet ouvrage trouvera une description des différentes étapes à suivre ainsi que
des applications (exemples) pratiques. Pour résumer brièvement, elle consiste
à exposer à une pensée négative (équivalente à la croyance dysfonctionnelle)
et à désensibiliser par le mouvement oculaire. Autrement dit, elle associe une
procédure de libre association avec le mouvement oculaire.
La thérapie cognitive (TC) d’Ehlers et Clark (chapitre 12) travaille sur les sou-
venirs traumatiques et le discours intérieur du patient. À notre connaissance,
elle est également peu connue en francophonie (et donc peu appliquée). Plus
précisément (et comme l’a préconisé Beck dans la dépression), la première étape
est de demander au patient de retrouver des activités de loisir et de plaisir afin
d’améliorer la qualité de vie avant d’aborder le travail cognitif. Ensuite, la mise
à jour de la mémoire traumatique consiste à lister les moments de l’événement
Préface XV
traumatique les plus perturbants (« les points chauds »). Une fois que ces points
chauds ont été repérés, il est demandé au patient de mettre à jour leur signi-
fication actuelle, autrement dit les croyances dysfonctionnelles associées. Ces
croyances dysfonctionnelles seront discutées au cours d’un dialogue socratique
et des croyances plus « rationnelles » mises à jour. Il sera alors demandé au
patient de repenser à un point chaud en se répétant la croyance « plus ration-
nelle ». Cette technique permet en quelque sorte la « re-scénarisation » de
l’événement traumatique en agissant directement sur le contenu des croyances
dysfonctionnelles afin d’en modifier l’interprétation. Des exercices dans la réalité
sont également réalisés demandant au patient de noter les différences entre ce
qu’il se passe durant l’exercice et le souvenir traumatique. Notons que l’inter-
vention psychologique porte sur les croyances dysfonctionnelles alors que dans
d’autres protocoles, la rescénarisation porte sur l’imagerie mentale (Ceschi &
Pictet, 2018). Ainsi un des intérêts « majeurs » de cet ouvrage est de mettre à
la disposition des lecteurs deux prises en charge « cognitives », peu connues
en francophonie, à savoir la thérapie du retraitement cognitif et la thérapie
cognitive pour le TSPT. Ces deux prises en charge s’inscrivent dans la lignée des
travaux de Beck, sans toutefois respecter les étapes d’une thérapie cognitive
selon son modèle (mise au jour des pensées automatiques (PA), mise en question
des PA, recherche des schémas (thème des PA) et assouplissement des schémas
dysfonctionnels. Par ailleurs la modification des CD est plus « expérientielle »
que dans l’approche décrite par Beck.
Un autre argument pour la lecture de cet ouvrage est que la première partie
(présentation du TSPT et des principaux traitements psychologiques disponibles)
documente notamment les principaux mécanismes thérapeutiques permettant
de comprendre l’efficacité des stratégies thérapeutiques retenues (EP, CPT, EMDR
et TC). Ils s’appliquent plus ou moins à chacune. Ils sont suffisamment décrits
pour que le lecteur (psychothérapeute) puisse les présenter à un patient. Rap-
pelons que cette première étape de la prise en charge (psychoéducation) est
fondamentale, elle facilite l’adhésion du patient et le rend plus actif dans la
prise en charge.
Pour en revenir à la partie II, avant de décrire les différentes psychothérapies,
des informations sur les critères diagnostiques et l’évaluation du TSPT sont
fournies ainsi que les facteurs de précaution à vérifier avant de commencer
la thérapie (chapitre 6). La spécificité de la prise en charge d’un TSPT (par
rapport à un autre trouble mental) est que le patient et le thérapeute déter-
minent un index traumatique avant de commencer le traitement (chapitre 7).
L’index traumatique demande au patient de rapporter tous les événements qu’il
XVI P RÉFACE
juge traumatiques ainsi que le niveau de détresse subjective associé à chaque

événement. Cela lui permet de revoir son histoire de vie et de répertorier les
événements traumatiques auxquels il a déjà été confronté en notant ceux qui
restent « actifs » (niveau de détresse subjective élevé actuellement). Ainsi,
l’intérêt du livre est de rappeler l’importance de la mise au point de cet index
traumatique, quelle que soit la stratégie thérapeutique utilisée (EP, CPT, EMDR,
TC, thérapie comportementale et cognitive). En tant que psychothérapeute
d’orientation cognitivo-comportementale, je focalisais l’analyse fonctionnelle
sur l’événement traumatique mis en avant par le patient. À la réflexion, ce relevé
préliminaire des événements de vie jugés traumatiques pour l’individu permet de
mettre en évidence des événements survenus à des âges différents et donc de
mieux envisager le programme thérapeutique. Cet index incite le thérapeute et
le patient à discuter des « poids » et répercussions de chacun des traumatismes
relevés. Le niveau subjectif de détresse associé à chaque événement évite de
traiter des « traumatismes » n’ayant plus d’impact sur la personne. « L’histoire
de vie traumatique » met en évidence le retentissement encore actuel des évé-
nements traumatiques vécus. Elle permettra aussi au cours de la thérapie de
lier un événement plutôt qu’un autre à une croyance dysfonctionnelle. L’index
traumatique est soit simple (un seul traumatisme) soit utilise la technique des
« paquets » (regroupement des différents souvenirs traumatiques par thème) en
cas d’événements traumatiques multiples. Il faudra alors que le patient et le
thérapeute choisissent quel traumatisme est traité en premier. La prise en charge
spécifique des traumas multiples sera développée dans la partie IV.
Les trois dernières parties sont plus imprégnées de la pratique clinique de l’auteur.
La partie III (aménagements pratiques à destination des praticiens) va au-delà
des stratégies thérapeutiques présentées. En effet, appliquer les programmes
thérapeutiques tels que décrits dans la partie II conduit parfois à une impasse.
Ainsi dans l’EMDR (et en cas de looping), le thérapeute peut notamment aider
le patient à modifier la cognition négative à l’aide d’un questionnement socra-
tique (chapitre 13). Dans le chapitre 14 consacré à la restructuration cognitive,
l’auteur développe ce que l’on entend par dialogue socratique, arguments et
contre-arguments de la croyance dysfonctionnelle avec des cas cliniques. Il
donne des exemples pratiques de demande de clarifications, ou de la technique
pour diminuer le sentiment de culpabilité. Dans d’autres cas, le travail sur les
croyances dysfonctionnelles n’est pas suffisant. Il est nécessaire de faire de la
restructuration cognitive sur les croyances erronées à propos de la cause ou des
conséquences de l’événement (critère D3 du DSM-5).
Préface XVII
La partie IV (exceptions, limites et autres informations sur les traitements d’ex-

cellence au TSPT) développe en particulier la prise en charge des traumatismes
multiples (chapitre 16). De plus, dans ce chapitre est présentée la thérapie
d’exposition par la narration (NET) utilisée dans la prise en charge des personnes
réfugiées. Le chapitre 17 porte sur la prise en charge en cas de dépersonnalisa-
tion et/ou de déréalisation. Enfin la cinquième partie présente la prise en charge
des symptômes résiduels post-traumatiques. À la fin des quatre prises en charge
recommandées dans le PTSD (EP, CPT, TC et EMDR), il est possible que des symp-
tômes résiduels continuent à perturber le patient. L’auteur recommande de lister
les items de la PCL-5 et des approches centrées sur les symptômes résiduels sont
décrites (chapitre 19). Plus spécifiquement, une approche centrée sur le sommeil
peut être proposée (chapitre 20). Enfin, lorsque le patient présente une grande
réticence à aborder l’événement traumatique, des interventions thérapeutiques
non centrées sur le trauma sont possibles (chapitre 21).
En conclusion, compte tenu de la rigueur scientifique de l’ouvrage, du fait que de
nombreuses stratégies thérapeutiques d’excellence dans le TSPT sont rapportées
(pour certaines peu connues du public francophone), des nombreux exemples de
cas cliniques, il m’est facile de recommander sa lecture aussi bien aux étudiants
qu’aux professionnels pratiquant depuis des années, voire à des enseignants
universitaires. L’écriture de cette préface a été l’occasion d’échanges stimulants
et de confrontation de points de vue avec Pierre Orban, le livre, je l’espère, vous
sera indispensable dans votre pratique clinique.
MARTINE BOUVARD
Professeure de psychologie clinique
Université Savoie Mont-Blanc (USMB)
Coresponsable du diplôme interuniversitaire de TCC (Lyon 1 et USMB)
Coresponsable du diplôme universitaire psychologie d’urgence et TCC (USMB)
Introduction
C E MANUEL REPREND l’ensemble des traitements psychothérapeutiques les plus

efficaces et reconnus pour traiter le trouble du stress post-traumatique
(TSPT), à savoir (1) la thérapie par exposition prolongée pour le TSPT de Foa,
(2) la thérapie du retraitement cognitif de Resick, (3) l’EMDR de Shapiro et (4) la
thérapie cognitive pour le TSPT d’Ehlers & Clark. De ces quatre approches, l’EMDR
est probablement la plus connue des praticiens et du grand public francophones,
sans doute parce que les autres n’ont pas été traduites en français. Nous avons
voulu remédier à ce vide immense dans la littérature francophone destinée au
traitement du trouble du stress post-traumatique.
Nous nous adressons aux professionnels de la relation d’aide, qu’ils découvrent le
champ des thérapies pour le trouble du stress post-traumatique, ou qu’ils soient

déjà experts : psychologues cliniciens, psychothérapeutes, psychiatres, médecins,
étudiants en psychologie et médecine, et autres professionnels intéressés. Sa
vocation est donc avant tout pratique et il est dès lors recommandé, pour les
personnes qui n’ont pas l’habitude de travailler selon un protocole avec des
personnes souffrant d’un trouble du stress post-traumatique, de pouvoir recourir
à des formations ou des supervisions dans la continuité du livre.
L’ouvrage s’inscrit dans le sillage de la psychothérapie empirique, internationale
et pratique. Par psychothérapie empirique, nous entendons une psychothérapie
dont l’efficacité pour un trouble précisément diagnostiqué repose sur des études
cliniques avec un souci pour la fiabilité et la validité de celle-ci. Le recours à des
psychothérapies empiriques constitue le meilleur moyen d’obtenir les résultats de
2 I NTRODUCTION
traitements les plus efficaces et fiables pour le trouble du stress post-traumatique.

Nous avons fait le choix de ne pas les présenter comme des algorithmes qu’il
faudrait suivre machinalement, mais plutôt de mettre en évidence les principes
thérapeutiques centraux qui les organisent pour ensuite pouvoir les appliquer
dans la clinique de façon flexible, intuitive et raisonnée. C’est la raison pour
laquelle nous préférerons l’usage du terme « thérapie » à celui de « protocole ».
La psychothérapie empirique et ses approches psychothérapeutiques ne sont pas
des particularités régionales propres à telle ou telle université, mais s’inscrivent
au contraire dans un courant international auquel contribuent des chercheurs du
monde entier, eux aussi connectés avec des praticiens de tous les continents.
Enfin, une grande attention a été donnée à l’application pratique des procé-
dures propres aux approches psychothérapeutiques. Alors que de nombreuses
recherches se focalisent sur les facteurs qui peuvent expliquer l’efficacité des
procédures cliniques, bien trop peu d’attention est allouée à la bonne manière
de les mettre en place. Pourtant, c’est un défi qu’il est indispensable pour le
praticien de pouvoir relever.
Nous nous sommes mis au service d’une réduction la plus élevée possible des
symptômes du patient dans la pratique clinique courante. Or la pratique est sans
complaisance pour les limites des approches thérapeutiques, fussent-elles plus
efficaces qu’un groupe contrôle. C’est la raison pour laquelle nous avons veillé à
garder un esprit éveillé et critique sur les dérives possibles des thérapies, les pré-
cautions nécessaires à leur application, le nombre de séances réellement requis
au regard des études cliniques, les adaptations nécessaires pour les troubles du
stress post-traumatique complexes ou dissociatifs, la prévention des abandons,
et enfin, sur les alternatives possibles aux traitements centrés sur le trauma.
Nous espérons par là que notre ouvrage servira aux praticiens centrés sur le
patient et la diminution de ses symptômes post-traumatiques.
PARTIE I
Présentation du TSPT et des

principaux traitements
psychologiques disponibles
Chap. 1 Prévalence et définition du trouble du stress

post-traumatique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Chap. 2 Les traitements du stress post-traumatique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Chap. 3 Les mécanismes thérapeutiques des traitements
pour le TSTP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Chap. 4 Pour un diagnostic étendu du TSPT dans la pratique . . . . . . . . . 35
Chapitre 1
Prévalence et définition du trouble

du stress post-traumatique
Q U ’ EST- CE QUE LE TROUBLE DU STRESS

POST-TRAUMATIQUE ?
Actuellement, il existe deux cadres de référence pour diagnostiquer le trouble

du stress post-traumatique (TSPT) : le « manuel diagnostique et statistique
des troubles mentaux » (DSM-5) et la classification internationale des maladies
(ICD-11). À la différence de l’ICD-11, le DSM-5 n’inclut pas seulement les intru-
sions, les évitements et la perception intense et persistante d’une menace, mais
également les sentiments de honte et de culpabilité ainsi que les comportements
autodestructeurs. Cela permet donc d’inclure les typologies post-traumatiques,
qui se distinguent des troubles anxieux. De plus, les études internationales

utilisent généralement les questionnaires calqués sur le DSM-5. C’est la raison
pour laquelle nous retiendrons le DSM-5 comme référence. Notons que certains
chercheurs ont observé une prévalence légèrement plus élevée de TSPT lorsqu’il
était mesuré avec l’ICD-11 (Cao et al., 2020) alors que d’autres chercheurs ont
observé la tendance inverse (Shevlin et al., 2017). Dans les deux cas, il n’y
avait qu’un faible pourcentage de différence, ce qui signifie que le choix d’une
classification ou l’autre a ici peu d’impact sur le diagnostic.
Tel que nous l’entendrons dans cet ouvrage, le trouble du stress post-traumatique
est une dénomination admise pour indiquer un concept selon le cadre de réfé-
rence du DSM-5. En effet, comme l’a fait remarquer le linguiste Ferdinand de
Saussure : « le lien unifiant le signifiant et le signifié est arbitraire [...]. » (1964,
6 P RÉSENTATION DU TSPT ET DES PRINCIPAUX TRAITEMENTS PSYCHOLOGIQUES DISPONIBLES
p. 98-101). De la même manière, nous pouvons dire que le DSM-5 mesure le

trouble du stress post-traumatique (TSTP) parce que la société reconnaît comme
TSPT ce que mesure le DSM-5. Selon ce manuel de référence, le TSTP se manifeste
par des intrusions mentales (des reviviscences), des évitements (comportemen-
taux et cognitifs), une altération négative des cognitions et de l’humeur, ainsi
que des réactions neuro-végétatives perturbées (voir DSM-5, 2017).
Pour la France, on estime la prévalence du TSPT à 3,9 % sur toute la période de
vie. Cela représente environ 1 700 000 Français qui seront un jour touchés par
ce trouble (Norris et Slone, 2015).
L’ ÉVÉNEMENTOU LES ÉVÉNEMENTS

TRAUMATIQUE ( S )/ TRAUMATISANT ( S )
Le TSPT concerne des troubles psychologiques qui surviennent lorsqu’une per-

sonne a été victime ou témoin d’un ou plusieurs événement(s) traumatique(s)
impliquant l’exposition à la mort, à des blessures graves ou à la violence sexuelle.
Celles-ci peuvent être effectives, c’est-à-dire qu’elles sont directement arrivées
à la victime, ou potentielles, dans le sens où elles auraient pu raisonnablement
arriver dans la situation où se trouvait la victime, mais que celle-ci y a échappé.
On parlera par exemple d’exposition potentielle lorsqu’une personne a été victime
d’un accident de voiture sur l’autoroute, mais s’en sort indemne, ou lorsqu’elle
a été menacée de viol par deux hommes qui se sont enfuis suite à l’arrivée
d’un tiers. Notons également que la personne ne doit pas nécessairement avoir
directement assisté à l’événement : elle peut aussi avoir appris qu’un ou plusieurs
événement(s) traumatique(s) est/sont arrivé(s) à un membre de sa famille ou
à un proche. Dans ce cas, si c’est la mort qui est impliquée, elle doit avoir été
accidentelle et violente. Enfin, on retiendra les événements où la personne peut
avoir été exposée de manière répétée ou extrême aux caractéristiques aversives
de l’événement ou des événements traumatique(s), comme chez des soignants
apportant de l’aide à des victimes d’accident, de catastrophe, d’attentat, etc.
(voir DSM-5, 2017).
L ES SYMPTÔMES INTRUSIFS
Les symptômes intrusifs constituent la première catégorie de symptômes réper-

toriés pour diagnostiquer d’après le DSM-5. Ils concernent les souvenirs, les
Prévalence et définition du trouble du stress post-traumatique 7
flashbacks, les rêves (cauchemars), involontaires ou envahissants, et les réac-

tions de mal-être (pouvant produire une accélération du rythme cardiaque ou
une sudation plus abondante par exemple) en lien avec l’événement. Notons
que les jeux répétitifs reproduisant des aspects ou des thèmes du traumatisme
sont également retenus lorsqu’il s’agit d’enfants de moins de 6 ans (voir DSM-5,
2017).
L ES MANIFESTATIONS D ’ ÉVITEMENT
Les symptômes intrusifs étant aversifs, cela peut favoriser l’évitement des déclen-
cheurs d’intrusion liés à l’événement (voir figure 1.1).
Le DSM-5 distingue d’une part l’évitement des déclencheurs internes en lien
avec l’événement traumatique, c’est-à-dire des souvenirs, pensées ou sentiments
associés à l’événement traumatique. La personne va donc essayer d’éviter de
penser à l’événement, mais le plus souvent sans succès, ce qui amplifie encore
davantage son sentiment de mal-être. D’autre part, le DSM-5 répertorie les
évitements des déclencheurs externes en lien avec l’événement traumatique,
c’est-à-dire les personnes, endroits, conversations, activités, objets, situations
qui éveillent souvent des déclencheurs internes (voir DSM-5, 2017). Dans notre
pratique, nous constatons que ces évitements entraînent l’isolement et des arrêts
de travail ou d’étude chez nos patients.
Comme le rappellent Resick et al. (2017), les évitements internes et externes
peuvent aussi se manifester par l’évitement de la thérapie et des exercices
thérapeutiques à domicile centrés sur le trauma.
L’ ALTÉRATION NÉGATIVE DES COGNITIONS

ET DE L’ HUMEUR
Le critère D semble au premier abord très hétérogène, et ce probablement parce

qu’il comprend deux groupes de symptômes (voir figure 1.2) : (a) les pensées
et émotions liées au trauma d’une part et (b) la déprime avec perte de plaisir
d’autre part (Li et al., 2020).
Parmi le premier groupe de symptômes, c’est-à-dire les pensées et émotions liées
au trauma, le DSM-5 retient (a) les croyances ou attentes négatives persistantes
et exagérées concernant soi-même, d’autres personnes ou le monde, et d’autre
part (b) les distorsions cognitives persistantes à propos de la cause ou des
Les personnes, endroits, conversations,

Souvenirs, pensées ou sentiments
activités, objets, situations… en lien avec
associés à l’événement
l’événement traumatique
Évitement
Figure 1.1. Relation entre les symptômes d’évitement et les symptômes

d’autres clusters
Croyances ou attentes négatives

persistantes et exagérées
Crainte, horreur, culpabilité ou Distorsions cognitives sur les

honte persistantes causes d’un ou plusieurs traumas
Altération négative
des cognitions et
de l’humeur
Sentiment de détachement par Incapacité persistante à éprouver

rapport aux autres des émotions positives
Réduction nette de l’intérêt pour

les activités importantes
Figure 1.2. Représentation du critère D selon 2 clusters (Li et al., 2020)

conséquences d’un ou de plusieurs événement(s) traumatique(s) qui poussent

la personne à se blâmer ou à blâmer d’autres personnes. Les états émotion-
nels négatifs persistants (crainte, horreur, colère, culpabilité, honte, dégoût ou
tristesse) sont également associés à ce groupe de symptômes.
Du côté du second groupe de symptômes, celui de la déprime anhédonique (la
perte de plaisir), on retrouve une réduction nette de l’intérêt pour des activités
importantes comme le travail, les loisirs et la vie sociale, un sentiment de déta-
chement d’autrui, ainsi qu’une incapacité persistante d’éprouver des émotions
positives (bonheur, satisfaction, affection).
L ES RÉACTIONS NEURO -VÉGÉTATIVES
Le dernier groupe de symptômes comprend les comportements impulsifs, des

comportements autodestructeurs, la nervosité, l’agitation intérieure, l’irritabilité,
les accès de colère, les réactions de sursaut ainsi que les difficultés de sommeil
et de concentration (DSM-5, 2017).
Il faut être attentif au fait que, chez certains patients, ces symptômes peuvent
être masqués par la prise de psychotropes. Par ailleurs, lorsqu’on ne connaît pas
le patient, ce sont parfois les seules manifestations apparentes dans l’environ-
nement de celui-ci. Dès lors, il s’avère pertinent d’évaluer la présence d’un TSPT
dans le cadre d’un diagnostic différentiel pour éviter de passer à côté d’une prise
en charge adéquate.
LA DURÉE DEPUIS LE TRAUMA

Il est important de noter que les groupes de symptômes que nous avons identifiés
(les intrusions, les évitements, la modification des cognitions et de l’humeur,
les réactions neuro-végétatives) doivent être présents depuis au minimum un
mois. Aucun traitement pour le TSPT ne devrait être envisagé avant cela. Notons
que bien que la plupart des victimes d’événements traumatiques présentent des
réactions émotionnelles et comportementales au moment du trauma (« choc
émotionnel ») et dans les jours qui suivent celui-ci (« état de stress aigu »
dans certains cas), la plupart ne présenteront pas de symptômes de TSPT un
mois après l’événement. Le TSPT n’apparaît donc pas systématiquement après
un événement traumatique : il est de 30 % chez les personnes victimes d’un
accident de la route, ayant cherché une aide médicale (Blanchard et al., 1995),
de 30 % également chez les femmes confrontées à une fausse-couche (Farren
et al., 2020), de 20 % chez les patients ayant été admis en unité de soins
intensifs (Davydow et al., 2008), et de 50 % chez les personnes ayant subi un
viol (Creamer et al, 2001).
Le fait qu’il n’y ait pas de TSPT chez une majorité des victimes de ce type d’évé-
nement ne signifie pas qu’elles n’ont pas de symptômes psychologiques suite à
ces événements (dépression, anxiété, modification de l’image de soi, sentiment
d’insécurité, trouble du sommeil, sexualité perturbée...). Par contre, cela indique
qu’il faut normaliser le fait de ne pas présenter de TSPT après un événement
traumatique. L’une de nos patientes se demandait s’il était légitime de faire
reconnaître un viol alors qu’elle n’en ressentait plus de séquelles psychologiques,
et cela l’a soulagé d’apprendre que sa démarche était bien entendu légitime d’une
part, et que la tendance à la résilience spontanée était courante d’autre part.
Il convient d’être attentif au fait qu’il peut arriver que les symptômes du TSPT
apparaissent plusieurs mois, voire plusieurs années, après l’épisode traumatique
retenu au critère A (Andrews et al., 2007). Il est donc tout à fait erroné d’exclure
un trouble du stress post-traumatique parce que des années sont passées depuis
un événement traumatique.
Lorsque les critères diagnostiques du TSPT sont remplis au minimum six mois
après la survenue de l’événement, le diagnostic de TSPT « apparu avec délai »
est proposé. Il n’est pas si rare que cela se produise puisque d’après Frueh et al.
(2009), cette condition s’observe chez environ 8 % des vétérans de guerre. Smid
et al. (2009) ont quant à eux observé que 24,8 % des TSPT étaient à caractériser
« avec délai ». Cette prise en compte est importante pour qu’on ne confonde
pas le TSPT avec un trouble de la personnalité par exemple. Nous avons déjà été
confronté à ce cas de figure où un psychiatre avait exclu le TSPT d’une patiente
parce que les symptômes étaient survenus près de 10 ans après l’événement. Et il
est vrai que les symptômes du TSPT et du trouble de la personnalité se recouvrent
en partie dans certains cas (tendance à vouloir se faire du mal, mode de relations
interpersonnelles instable, instabilité de l’image de soi, sentiment chronique de
vide, humeur instable...). Pour identifier le TSPT de façon différentielle, il faut
surtout investiguer la présence d’intrusions et de déclenchement de symptômes
en lien avec un événement précis.
L ES FACTEURS À RISQUE
Parmi les facteurs rendant à risque de développer un TSPT, Brewin et al., (2000)
ont notamment observé que la sévérité du trauma, le manque de support social et
davantage de stress quotidien suite au trauma étaient à prendre en compte dans

les risques de survenue d’un TSPT. On sait également aujourd’hui que certains
individus sont génétiquement plus prédisposés au TSPT que d’autres selon le
nombre d’allèles-G rs3852144 (Wilker et al., 2018).
En ce qui concerne la prédiction du TSPT après un événement traumatique,
Brevin et al. (1999) ont montré que la persistance d’au moins trois symptômes
intrusifs ou d’excitation physiologique dans le mois qui suit l’événement était
un prédicteur fort du TSPT.
Actuellement, il n’y a pas de méthodes dont l’efficacité a pu être vérifiée pour la
prévention du TSPT. Il fut un temps où la méthode de débriefing pratiquée dans
les heures ou les jours après le trauma était conseillée, mais on sait aujourd’hui
qu’elle n’est pas efficace (Van Emmerik et al., 2002). Une aide concrète peut
tout de même être apportée si la personne se présente en consultation moins
d’un mois après l’événement : s’assurer qu’elle ait du support social, qu’elle n’ait
pas des moyens de coping inappropriés comme la consommation de drogues ou
l’automédication, normaliser ses symptômes, mettre un réseau de soin autour
d’elle si nécessaire.
L ES TSPT COMPLEXES
Comme nous le verrons plus tard, à des fins de traitement, il sera utile d’établir
une distinction entre les traumas simples et les traumas complexes. Les traumas
simples ‒ aussi nommés traumas de type I ‒ se rapportent à des événements
isolés tels que les accidents de la route, les catastrophes naturelles, les bra-
quages, les agressions en rue, les attentats, etc. (Dewulf et al., 2006). Quant aux
traumas complexes ou de type II, ils regroupent de nombreux types d’expériences

traumatiques répétées, souvent caractérisées par un contrôle coercitif sur la
victime ‒ par exemple, les familles incestueuses et abusives, le trafic sexuel,
la torture politique, les cultes destructeurs, les camps de concentration ou
d’esclaves ou encore les génocides (Loewenstein et al., 2014). D’après certains
auteurs (Harman, 1992), les tableaux cliniques qui résultent de tels traumas
peuvent être caractérisés par une altération de la régulation des émotions et des
impulsions, une altération de l’attention et de la conscience, des somatisations,
des altérations dans la perception de soi, des modifications dans la représen-
tation des autres et du monde, des relations interpersonnelles perturbées ainsi
que, parfois, une déformation dans la représentation de l’auteur ou des auteurs
des violences subies.
Comme nous le verrons, des adaptations aux traitements peuvent être requises
pour les traumas répétés produisant un TSPT.
L ES TSPT AVEC DISSOCIATION
Notons enfin que certains TSPT se manifestent avec des symptômes dits dissocia-
tifs caractérisés par la perturbation de fonctions normalement intégrées telles
que la conscience, la mémoire, l’identité ou la perception de l’environnement
(voir DSM IV-TR, 2011).
Le DSM-5 fait notamment référence aux réactions dissociatives suivantes :
➙ les réactions dissociatives ou flashbacks dans lesquels le patient se sent
ou agit comme si les événements traumatiques allaient se reproduire. Ces
réactions peuvent survenir sur un continuum, les plus extrêmes étant une
abolition complète de la conscience de l’environnement ;
➙ l’incapacité de se rappeler un aspect important de l’événement ou des événe-
ments en raison de l’amnésie dissociative ;
➙ la dépersonnalisation, c’est-à-dire l’expérience d’être un observateur extérieur
à l’événement, d’en être détaché comme si cela n’arrivait pas à la personne
concernée ;
➙ la déréalisation, c’est-à-dire l’impression que l’événement est irréel ou ne s’est
pas produit.
Entre 10 % et 30 % des personnes avec un TSPT présenteraient des symptômes
dissociatifs (Lanius et al. 2012 ; Steuwe et al. , 2012). Nous discuterons plus
loin des implications que cela peut avoir en termes de traitement.
En résumé
! Environ 3 % des personnes en Belgique et en France seront un jour touchées par
le TSPT.
! Les deux cadres de référence pour diagnostiquer le TSPT sont l’ICD-11 et le DSM-
5. Cet ouvrage se base sur le DSM-5.
! Les critères diagnostiques sur le DSM-5 incluent : (A) un événement traumatique ;
(B) des intrusions ; (C) des évitements ; (D) une modification des cognitions et de
l’humeur ; (E) les réactions neuro-végétatives.
! Les symptômes doivent être présents au moins un mois après l’événement trauma-
tique.
! Environ 20 % des personnes confrontées à un événement traumatique développent
un TSPT.
! On peut préciser si les TSPT sont complexes et s’ils sont avec dissociation.
Chapitre 2
Les traitements du stress

post-traumatique
L’EMDR COMME TRAITEMENT VALIDÉ
Comme on peut le lire dans un article publié sur le site de l’Institut fran-
çais d’EMDR1 , le point commun entre l’EMDR et les thérapies cognitivo-
comportementales est avant tout que ces deux approches sont validées par des
études scientifiques (Havé, 2016). Sur le site de l’association EMDR France2 , on
trouve également une page intitulée « Publications scientifiques et validation de

l’EMDR » (Association EMDR France, n. d.). Le site américain de l’EMDR Institute3
axe également la présentation de l’EMDR en insistant sur sa validation (EMDR
Institute, n. d.). En effet, les trois premières rubriques dans la section « info
sur l’EMDR » sont les suivantes : « recommandations internationales pour les
traitements », « méta-analyses », « études avec échantillonnage aléatoire sur le
trauma ».
1. « EMDR ou thérapie cognitivo-comportementale », de Didier Havé, sur https://www.ifemdr.fr/

2. Publications scientifiques et validations de l’EMDR sur http://www.emdr-france.org/
3. https://www.emdr.com/
Mais qu’est-ce que cela signifie ? Et l’EMDR est-elle donc le traitement de réfé-
rence à utiliser d’après les études d’évaluation des thérapies ? C’est ce que nous
proposons d’explorer dans ce chapitre.
L ESPSYCHOTHÉRAPIES RECOMMANDÉES
INTERNATIONALEMENT POUR LE TSPT
Il existe plusieurs recommandations internationales concernant les traitements

psychothérapeutiques à utiliser pour traiter le TSPT (voir tableau 2.1). L’Institut
américain d’EMDR fait notamment référence aux recommandations de l’Associa-
tion américaine de psychologie (APA, 2017) qui est effectivement une référence
sur le plan international. En 2017, celle-ci a fortement recommandé quatre trai-
tements à privilégier pour le traitement du trouble du stress post-traumatique, la
thérapie du retraitement cognitif (CPT), la thérapie d’exposition prolongée (EP),
la thérapie cognitive (TC) et les thérapies cognitives et comportementales (TCC)
qui constituent un mixte de ces approches. Par ailleurs, elle suggère l’emploi
possible de divers traitements parmi lesquels l’EMDR, la thérapie éclectique brève
(BEP) et la thérapie d’exposition par la narration (NET).
Plus récemment, les recommandations de la Société internationale pour les
études du stress post-traumatique (ISTSS) retiennent les mêmes traitements de
référence tout en incluant cette fois l’EMDR (Olff et al., 2020). Ceci inclut donc
la thérapie du retraitement cognitif (CPT), la thérapie cognitive pour le TSPT
(TC), l’EMDR et l’exposition prolongée (EP).
Parmi les autres psychothérapies que l’ISTSS (2019) considère comme satisfai-
santes, mais ne faisant pas partie des traitements d’excellence, citons la thérapie
d’exposition à la narration (NET de Schauer et al., 2005) et la thérapie centrée
sur le moment présent (TCP de Classen et al., 2001).
Notons qu’il existe par ailleurs une série de psychothérapies qui montrent
des résultats très encourageants, mais pour lesquelles davantage d’études sont
nécessaires pour pouvoir attester de leur efficacité. Citons notamment l’hypnose
centrée sur le trauma (Rotaru et Rusu, 2016), la thérapie de rescénarisation
par imagerie (Gray et Bourke, 2015) ou encore la thérapie métacognitive
(Wells et al., 2008 ; Wells et Colbear, 2012).
Les thérapies d’excellence recommandées au niveau international, y compris
l’EMDR, seront présentées dans cet ouvrage. Mais comment l’efficacité d’une
thérapie est-elle évaluée ? C’est ce que nous allons expliquer.
Les traitements du stress post-traumatique 15
Tableau 2.1. Psychothérapies recommandées pour le TSPT selon l’APA et l’ISTSS
APA (2017) ISTSS (2019)
CPT Fortement recommandée Fortement recommandée
TC Fortement recommandée Fortement recommandée
EP Fortement recommandée Fortement recommandée
TCC Fortement recommandée /
EMDR Envisageable Fortement recommandée
NET Envisageable Envisageable
BEP Envisageable /
TCP / Envisageable
CPT = thérapie de restructuration cognitive pour le TSPT développée par Resick et ses collabo-
rateurs ; TC = thérapie cognitive pour le TSPT développée par Ehlers et Clark; EP = thérapie
d’exposition prolongée pour le TSPT développée par Foa et ses collaborateurs ; TCC = thérapies
cognitivo-comportementales (mixte d’approches cognitives et comportementales ne correspondant
pas exactement à la TCC, l’EP et la TC) ; NET = thérapie d’exposition par la narration ; BEP =
thérapie éclectique brève ; TCP = thérapie pour le TSPT non centrée sur le trauma.
L ESÉTUDES PORTANT SUR L’ EFFICACITÉ

DES TRAITEMENTS DU TSPT
En médecine comme en psychologie, un traitement est « l’ensemble des méthodes

employées pour lutter contre une maladie et tenter de la guérir. » (Larousse,
2016). La méthode la plus couramment utilisée actuellement en psychologie

clinique pour vérifier l’efficacité d’un traitement va consister à le comparer avec
un traitement « contrôle ». Pour ce faire, on va appliquer le « traitement » et
le « traitement contrôle » à deux groupes de patients souvent répartis aléatoi-
rement pour s’assurer que l’évolution clinique positive ne soit pas uniquement
le résultat d’autres facteurs que le traitement. Par exemple, dans une étude
mesurant l’efficacité de la thérapie du traitement cognitif pour le TSPT (CPT),
le groupe du « traitement contrôle » participait à des groupes de support per-
mettant d’aborder les difficultés actuelles rencontrées en lien avec le TSPT alors
qu’un autre groupe se voyait appliquer la thérapie du retraitement cognitif
(Briere et Scott, 2015). Mais dans la très grande majorité des études observant
l’efficacité des traitements pour le TSPT, le « traitement contrôle » consiste en
ce qu’on nomme une « liste d’attente », c’est-à-dire un groupe de personnes en

attente de traitement.
Précisions sur les méta-analyses

Pour que la taille d’effet d’un traitement sur un échantillon puisse être inférée à une
personne de la population générale n’ayant pas participé à l’étude, il est nécessaire que
l’échantillon de l’étude soit suffisamment grand pour être représentatif de la population
ou d’un groupe spécifique de celle-ci. Cependant, il arrive souvent que les échantillons à
disposition soient beaucoup trop petits et que les études se contredisent.
Pour contourner ce problème, il est maintenant devenu courant de recourir à des syn-
thèses empiriques d’études appelées méta-analyses. Les méta-analyses consistent à
effectuer des traitements statistiques sur toutes les études de qualité, publiées et non
publiées, portant sur une question précise comme l’efficacité des traitements pour le
TSPT sur la population civile ou militaire par exemple. Cela permet de réunir un grand
nombre de participants et ainsi d’avoir des résultats plus robustes via le calcul d’une
taille d’effet générale (Haagen et al., 2015). Nous indiquons l’interprétation convention
des tailles d’effet au tableau 2.2.
Tableau 2.2. Indicateurs généraux pour interpréter une taille d’effet
Comment interpréter une taille d’effet ?
Taille d’effet Interprétations
0.2 à 0.5 Faible
0.5 à 0.8 Moyen
0.8 à 1.3 Large
> 1.3 Très large
Ellis, P. D. (2009), « Thresholds for interpreting effect sizes », sur

le site de l’université polytechnique de Hong Kong
L ES
PSYCHOTHÉRAPIES DU TSPT PLUS EFFICACES
QUE LA MÉDICATION
Watts et al. (2013) ont mené une méta-analyse très connue pour évaluer l’effica-
cité des traitements pour le TSPT (tableau 2.3). Ils se sont basés sur 137 com-
paraisons de traitements tirés de 112 études qui répondaient aux critères sui-
vants : les participants étaient des adultes avec un diagnostic de TSPT et avaient
été placés aléatoirement dans un groupe de traitement ou dans un groupe

contrôle. Leurs résultats indiquent que la thérapie du traitement cognitif (la
CPT, développée par Resick et son équipe), la thérapie d’exposition prolongée
(l’EP, développée par Foa et son équipe) et l’EMDR ont des tailles d’effet allant
de « large » à « très large » (voir tableau 2.3).
La méta-analyse (Watts et al., 2013) a également montré l’efficacité de la médi-
cation, ce qui permet de la comparer avec celle des différentes psychothérapies
efficaces. Il en ressort que les inhibiteurs sélectifs de la sérotonine (SSRI)
étaient les plus efficaces et les plus étudiés (g = 0,48) parmi les médicaments
avec un effet plus important constaté pour la paroxétine aussi commercialisée
sous le nom de Deroxat (g = 0,72). L’effet de la médication était inférieur à celui
de la psychothérapie. Ce résultat a également été observé par Lee et al. (2016)
qui ont réalisé une méta-analyse comparant l’efficacité de la psychothérapie et
de la pharmacothérapie sur le TSPT.
Haagen et al. (2015) ont quant à eux étudié l’efficacité des thérapies pour le
TSPT avec la population militaire (tableau 2.3). Ils se sont pour cela basés sur
cinquante-sept études répondant aux critères suivants : être publiées dans une
revue révisée par les pairs, étudiant des vétérans en traitement pour le TSPT,
examinant des traitements recommandés et enfin effectuant des mesures avant
et après le traitement. Leurs résultats ont montré que les deux psychothérapies
efficaces étaient la thérapie du traitement cognitif pour le TSPT (CPT), et la
thérapie d’exposition prolongée (EP). Par contre, les tests de l’efficacité de
l’EMDR et de l’entraînement à la gestion du stress de Meichenbaum (1990) n’ont
pas indiqué des résultats cliniques concluants dans cette méta-analyse.
Mavranezouli et al. (2019) ont réalisé une méta-analyse incluant les traitements
sur les enfants et les adolescents avec un TSPT et les comparant avec une
liste d’attente (tableau 2.3). Elles ont observé que les tailles d’effet pour les
thérapies individuelles centrées sur le trauma étaient élevées et significatives.
Les psychothérapies avec les tailles d’effet les plus élevées étaient la thérapie
cognitive, les thérapies somatiques et cognitives et enfin, la psychothérapie
incluant les enfants et les parents. Une limite de leur méta-analyse est que les
échantillons par traitement étaient faibles, avec seulement vingt-cinq sujets
pour les thérapies cognitives par exemple. Par ailleurs, dans leur méta-analyse
sur l’EMDR pour les enfants, Rodenburg et al. (2009) ont observé à partir d’un
groupe de 209 enfants un effet modéré (et comparativement faible) de l’EMDR
pour traiter le TSPT chez les enfants (d = 0,56).
Comme nous pouvons le voir (tableau 2.3), il n’est pas étonnant que l’EMDR
soit certaines fois considérée comme un traitement d’excellence pour le TSPT
Tableau 2.3. Regroupements de méta-analyses sur l’efficacité des thérapies pour

le trouble du stress post-traumatique sur différentes populations
Méta analyse Méta analyse Méta analyse de

de Watts et al. de Haagen Mavranezouli et al.
sur population sur population sur les enfants
générale militaire et adolescents
Thérapies Tailles d’effet
CPT g = 1,69 g = 1,38 /
Autres thérapies
g = 1,62 / SMD = 2,94
cognitives dont TC
Exposition et thérapies
g = 1,52 /
cognitives
Thérapie d’EP g = 1,38 g = 1,08 SMD = 1,34
EMDR g = 1,01 g = 0,34 SMD = 0,99
NET g = 1,00 / SMD = 1,49
Autres thérapies
g = 0,8 / /
d’exposition
Médication Venlafaxine g = 0,78 / /
Médication SSRI g = 0,48 / /
Médication
g = 0,28 / /
benzodiazépines
Thérapie familiale / / SMD = 0,37
Thérapie par le jeu / / SMD = 1,35
CPT= thérapie du traitement cognitif de Resick et ses collaborateurs ; TC = thérapie cognitive du

TSPT d’Ehlers & Clark ; thérapie d’EP = thérapie d’exposition prolongée de Foa et ses collabo-
rateurs ; NET = thérapie d’exposition par la narration de Schauer et ses collaborateurs ; SSRI =
inhibiteurs sélectifs de la sérotonine ; SMD =différence standard moyenne).
(ISTSS, 2019) et d’autres fois comme un traitement de second plan (APA, 2017).
En effet, les résultats des études de validation de son efficacité sont variables.
Notons que bien qu’il y ait des différences observées entre les tailles d’effets des
traitements d’excellence (EP, TC, CPT et EMDR), des données supplémentaires
sont nécessaires pour pouvoir déterminer s’il y a une différence significative
entre ces traitements selon les critères statistiques (Cusack et al., 2016).
L ES
EFFETS À LONG TERME DES PSYCHOTHÉRAPIES
POUR LE TSPT
Les études incluses dans les méta-analyses que nous avons parcourues ensemble
(Watts et al., 2013 ; Haagen, 2015 ; Mavranezouli et al., 2019) ne prennent pas
toujours en compte les effets thérapeutiques à long terme des traitements. Pour
répondre à cette question, Kline et al. (2018) ont effectué une méta-analyse
incluant les études comparant des traitements pour le TSPT administrés à des
groupes de patients répartis aléatoirement et évaluant l’efficacité du traite-
ment sur une durée de minimum six mois après le traitement. Ils ont observé
que l’EMDR, la thérapie du traitement cognitif (CPT) et l’exposition prolongée
pour le TSPT (EP) étaient significativement plus efficaces que les traitements
« contrôles » si l’on comparait les symptômes au début du traitement avec ceux
mesurés six mois après le traitement.
D’ AUTRESINDICATEURS THÉRAPEUTIQUES
DANS LE FUTUR ?
Comme nous l’avons dit initialement, l’objectif de l’évaluation de l’efficacité des

traitements est de savoir comment Madame C. aura le plus de chance d’être sou-
lagée de ses symptômes en se rendant à notre consultation. Plus nous recourons
à un traitement avec une taille d’effet élevée d’après les méta-analyses, plus il
sera probable et fiable que nous obtenions de bons résultats thérapeutiques en
comparaison avec les alternatives de traitement. Cependant, même une taille
d’effet élevée ne nous permet pas de déterminer si on peut s’attendre à ce que
Madame C. présente encore un score diagnostique de TSPT après douze séances

par exemple.
C’est la raison pour laquelle Kendall et Grove (1988) recommandent d’également
évaluer le changement clinique en précisant le pourcentage de participants avec
et sans TSPT après le traitement.
Malheureusement, trop peu de chercheurs rapportent systématiquement les pour-
centages de personnes avec TSPT dans chaque groupe après le traitement. On
estime qu’environ 65 % des participants ne présenteront plus de TSPT à la fin
d’un traitement standard par EP (Grunert et al., 2007) ou par CPT (Galovski et al.,
2012). Certaines études ont montré qu’en augmentant le nombre de séances,
plus de 90 % des participants ayant poursuivi le traitement jusqu’au bout ne
présentaient plus de TSPT (Chard, 2005 ; Galovski et al., 2012).
Nous espérons que dans l’avenir, les chercheurs rapporteront plus systémati-
quement et au minimum, le pourcentage de patients du groupe traitement qui
présente encore les critères cliniques ciblés à la fin du traitement et lors du suivi
post-traitement.
U NE VALIDATION QUI PORTE SUR LE TSPT :

PAS D ’ EXCEPTION POUR L’EMDR
Cela sonnera peut-être comme une évidence : la validation d’un traitement

porte sur des indicateurs cliniques et le plus souvent en occurrence, sur l’évo-
lution des symptômes d’un trouble donné. Par exemple, les études que nous
avons citées portent sur l’efficacité de ces traitements sur le TSPT. On ne peut
donc pas en conclure que ces traitements sont automatiquement efficaces pour
d’autres troubles. Certains instituts comme l’institut d’EMDR Belgique1 s’avancent
pourtant en affirmant que :
La thérapie EMDR est parfaitement indiquée dans le traitement des situations
traumatiques. Elle est également appropriée pour soigner les difficultés psychiques
comme l’angoisse, la dépression, le burn-out, les abus, la douleur, les troubles psy-
chosomatiques, les troubles de la personnalité ainsi que les troubles psychotiques.
L’affirmation que l’EMDR est « parfaitement indiquée » est certainement exagé-

rée, d’une part parce qu’il existe déjà des traitements ayant reçus un support
empirique pour certains de ces troubles, d’autre part, parce que l’impact de
l’EMDR sur d’autres troubles que le TSTP a été peu étudié et enfin, parce qu’on
voit mal par quels mécanismes d’action l’EMDR pourrait agir positivement sur la
douleur, un épuisement professionnel contextuel ou un trouble psychotique par
exemple. Toutefois, il s’agit bien entendu d’un champ de recherche à encourager
dès lors qu’il est prudent, rigoureux et argumenté. Par exemple, Jongh et Broeke
(2007) suggèrent que l’EMDR puisse être utilisée de façon complémentaire pour
certaines phobies spécifiques liées à un événement traumatique (ce qui n’est pas
nécessairement le cas). Yunitri et al. (2020) ont effectué une méta-analyse qui
indique que l’EMDR a un effet modéré sur les troubles anxieux comme le trouble
panique ou les phobies. Néanmoins, Gleave et al. (2006) ont montré un effet
large, donc a priori supérieur, des thérapies cognitivo-comportementales pour
traiter ces troubles.
1. https://emdr-belgium.be/fr/
U NE PSYCHOTHÉRAPIE VALIDÉE ET HUMAINE ?
Comme le rapporte Brillon (2004), certains font la critique des thérapies validées
pour le traitement du TSPT en arguant que ce serait une approche techniciste qui
manquerait d’humanité. Il faut tout d’abord préciser que l’approche protocolaire
ne fait aucunement l’économie d’une approche non jugeante, compréhensive,
bienveillante et optimiste du thérapeute, dont l’attitude thérapeutique reste
essentielle. Comme l’écrivent Foa et al. (2007, p. 109) :
L’expérience de partager la peine et l’horreur de la mémoire traumatique avec
une personne empathique, compréhensive et non jugeante est une expérience
thérapeutique puissante qui peut par elle-même commencer à réduire la peur, la
honte et les symptômes de TSPT du client.
Ensuite, il faut percevoir que derrière l’amélioration de l’efficacité d’une thérapie,

il y a un meilleur pronostic de soulagement de la souffrance de nos patients,
de leur détresse à se sentir submergés par l’anxiété, la honte ou la culpabi-
lité, de leur incapacité à se rendre aux cours ou au travail, de leur sentiment
d’être poursuivis par un événement infernal qu’ils essaient pourtant de fuir.
La recherche de l’efficacité des traitements est donc avant tout centrée sur la
qualité de vie des patients. L’une de mes patientes, Madame C., s’est présentée à
ma consultation pour un événement survenu 15 ans plus tôt, alors qu’elle avait
16 ans. Depuis ce jour, elle a tendance à s’automutiler et a déjà réalisé trois
tentatives de suicide. Dans son esprit, elle ne vivra plus après quarante ans. Dès
le matin, elle a besoin de fumer un joint pour s’apaiser et elle a des gouttes
d’anxiolytiques qu’elle utilise au moins une fois par jour. Elle se sent anxieuse
en permanence, a des flashbacks de l’événement plusieurs fois par jour et se sent
extrêmement coupable. En 15 ans, elle est allée voir plusieurs psychologues qui
l’ont écoutée, mais qui ne l’ont pas soulagée de ses symptômes. La démarche de
la psychothérapie validée est : quel est le traitement qui permettra de la façon
la plus fiable et efficace de soulager Madame C. de ses symptômes ? Pour le
reste, ne s’agit-il pas de batailles centrées seulement sur les praticiens et non
sur les patients ?
Loin d’être un prescrit édicté par des instituts scientifiques, la philosophie qui
sous-tend la psychothérapie basée sur des traitements dont l’efficacité est confir-
mée est d’offrir davantage de transparence et de fiabilité dans les traitements
qui peuvent être prescrits au patient. Il est évidemment essentiel que le patient
puisse, s’il le souhaite, se tourner vers des approches dont l’efficacité a été moins
étudiée ou pour lesquelles elle sera plus fiable selon les indicateurs cliniques
repris dans les études. Il faut seulement qu’il puisse le faire en connaissance de
cause. Cette philosophie qui met le patient au centre se retrouve dans la notion
de « pratique psychologique » qui intègre à la fois les meilleures recherches
cliniques disponibles, l’expertise clinique du thérapeute, et les caractéristiques
du patient telles que sa culture et ses préférences (Huppert et al., 2006).
Plus il y a de transparence, plus le patient est protégé et moins les arguments
d’autorité, de lobbying, de publicité, bref, tout ce qu’il y a d’opaque, d’autoritaire
et de commercial, primeront.
Rappelons encore une fois l’enjeu : il y a plus de vingt ans, Kessler (1995) a
montré que très souvent, à l’époque, les personnes qui souffraient d’un TSPT deux
ans après l’événement en souffraient encore dix ans plus tard ; heureusement,
les traitements ont évolué depuis et Madame C. (que nous avons présentée plus
haut) a pu être guérie du trouble dont elle souffrait depuis près de vingt ans.
En résumé
! Les traitements fortement recommandés par l’Association américaine de psycholo-
gie sont l’exposition prolongée (EP), la CPT, la thérapie cognitive pour le TSPT (TC)
et les thérapies cognitivo-comportementales pour le TSPT. La Société internatio-
nale pour les études du stress post-traumatique (ISTSS) recommande également
l’EMDR.
! Les méta-analyses comparant les traitements pour le TSPT montrent que la TC,
l’EP, la CPT et l’EMDR sont les thérapies les plus efficaces pour les adultes.
! Ces quatre protocoles ont des effets thérapeutiques qui, en moyenne, se main-
tiennent jusqu’à six mois et plus après le traitement.
! La validation de l’efficacité thérapeutique porte sur le TSPT et non sur un autre
trouble.
! Des efforts doivent encore être faits pour que le patient puisse bénéficier des traite-
ments les plus efficaces de façon transparente.
Chapitre 3
Les mécanismes thérapeutiques

des traitements pour le TSTP
L ES
MÉCANISMES ACTIFS DES TRAITEMENTS EFFICACES
CENTRÉS SUR LE TRAUMA
Nous avons présenté jusqu’ici les traitements qui avaient les meilleures chances
de réduire les symptômes du TSPT (Watts et al., 2013 ; Haagen et al., 2015 ;
Mavranezouli et al., 2019). Avant d’aller plus loin, nous proposons de nous attar-
der un instant sur les mécanismes actifs supposés pour expliquer cette efficacité.
L’objectif de cette présentation est pédagogique : permettre au praticien de

comprendre pourquoi il applique les différentes procédures et en en comprenant
le sens, de les intégrer et de les appliquer adéquatement.
L ES
FACTEURS THÉRAPEUTIQUES DES TRAITEMENTS
BONA FIDE
On sait que les traitements bona fide non centrés sur le trauma contribuent
significativement à l’efficacité thérapeutique (Tran et Gregor, 2016). Par traite-
ments psychologiques bona fide, il faut entendre des protocoles qui comportent
des ingrédients psychothérapeutiques reconnus et non de simples interventions
psychologiques minimales comme celles incluses dans le soutien psychologique.

Ils comportent généralement une explication rationnelle du trouble traité, un
plan de traitement basé sur des principes thérapeutiques bien établis, des inter-
ventions psychologiques cohérentes avec le plan thérapeutique ainsi qu’une
réelle collaboration entre le patient et le thérapeute. Ces traitements bona fide
incluent les attitudes thérapeutiques générales (empathie, acceptation incondi-
tionnelle, etc.), une individualisation du plan thérapeutique et une application
flexible des interventions (Wampold et al., 2010).
Précisions sur les traitements bona fide

Benish et al., (2008) ont défini les critères précis suivants pour considérer un traitement
comme bona fide dans leur méta-analyse : (1) une référence est clairement établie
avec une approche psychothérapeutique reconnue (exemple : l’approche centrée sur la
personne) ; (2) une description de la thérapie est proposée avec au moins une référence
à un processus psychologique ; (3) il existe un manuel de référence pour le traitement
qui a pu être utilisé ; (4) les ingrédients thérapeutiques supposés ont été identifiés et
mis en lien avec des références.
Les explications sur la rationalité du traitement confèrent au thérapeute un

statut d’expert susceptible d’apporter une aide efficace. Du côté du patient,
cela permet la « remoralisation » et la « renarcissisation » comme interventions
de base (Frank et Frank, 1993). Le patient ‒ le plus souvent déprimé par son
trouble ‒ trouve de l’apaisement dans le discours rassurant et plein d’espoir du
thérapeute-expert. Il fonde en lui un espoir d’amélioration de son état, voire
de guérison.
L ES FACTEURS COMMUNS CENTRÉS SUR LE TRAUMA
L’activation volontaire de la mémoire traumatique

!
L’activation volontaire de la mémoire traumatique est une procédure observée

dans tous les traitements d’excellence centrés sur le trauma. Cela passe systé-
matiquement par une démarche volontaire du patient qui peut interrompre la
centration sur le trauma à tout moment s’il le souhaite.
Par l’activation de la mémoire traumatique, il est possible d’établir de nouvelles
associations. En amenant à se souvenir du trauma dans le contexte sécurisant
de la thérapie, toutes les thérapies centrées sur le trauma activent la mémoire
traumatique, tout en rendant de nouvelles associations possibles.
Les mécanismes thérapeutiques des traitements pour le TSTP 25
Selon la théorie bio-informationnelle de Lang (1979), les éléments sensoriels,

cognitifs, émotionnels et physiologiques sont reliés en réseau et donc activés
simultanément. Par exemple, un vétéran avec un TSPT pourrait avoir une structure
de peur incluant les représentations des stimuli tels que des sons forts comme
étant dangereux, avec des réponses en mémoire comme un rythme cardiaque
rapide et une tension musculaire. Cela pourrait aussi être associé à la pensée
« je suis en danger ». Un principe important de la théorie est que l’activation de
la structure traumatique par un élément de celle-ci va activer toute la structure.
Le modèle bio-informationnel permet notamment d’expliquer que des pensées
intrusives vivaces s’activent pendant la narration ou le retraitement cognitif
de l’événement.
Selon Mc Lean et Foa (2011), la structure traumatique devient pathologique s’il
y a des associations erronées qui amènent à une surgénéralisation de la peur
amenant des réponses de peur irrationnelles ou disproportionnées. Il en ressort
que si l’on veut parvenir à réduire la peur pathologique, il faut d’abord activer
la structure de peur, puis amener de nouvelles informations incompatibles avec
la structure de peur actuelle.
Cette proposition rejoint les modélisations contemporaines issues des travaux
sur la reconsolidation mnésique. Ces travaux montrent que le souvenir stocké
en mémoire est d’abord labile, puis devient fixe et persistant quelques heures
après l’événement. Et la plupart du temps, quand ce souvenir est réactivé à
travers la structure traumatique, il reste intact. Mais on suppose maintenant
que la réactivation du souvenir le rend à nouveau labile, et grâce à la plasticité
neuronale, on peut profiter de cet état pour modifier le souvenir avant qu’il ne
soit reconsolidé (Boriello, 2019 ; Kida, 2013 ; Kida, 2018).
La contextualisation spatio-temporelle
!
La contextualisation spatio-temporelle consiste à préciser clairement les cir-

constances, les conditions, le moment et le déroulement de l’événement trauma-
tique. Or, le manque de contextualisation spatio-temporelle du trauma pourrait
être un facteur de maintien du TSTP (Brewin et al., 2010). Certains patients ont
une mémoire défaillante et morcelée du traumatisme lorsqu’ils doivent en parler,
mais peuvent avoir simultanément des intrusions mentales automatiques très
détaillées et vivaces de fragments de l’événement traumatique (Ceschi et Pictet,
2018). Cela évoque la possibilité qu’il y ait deux systèmes de mémoire distincts
pour les souvenirs traumatiques : un système de mémoire accessible « verba-
lement » (VAM) ‒ appelé aussi représentations mnésiques liées au contexte
Activation prolongée et volontaire

de la mémoire traumatique
Mémoire traumatique labile avant

d’être reconsolidée
Extinction des réponses Retraitement cognitif de

conditionnées l’information péri-traumatique
Figure 3.1. Modèle général simplifié des mécanismes thérapeutiques centrés

sur le trauma pour le TSPT
(C-reps) ‒ et un système de mémoire accessible « situationnellement » (SAM)

‒ appelé aussi représentations mnésiques liées aux sensations (S-reps) (Brewin
et al., 2010).
L’encodage normal d’un événement traumatique implique la création conjointe de
C-reps et de S-reps, avec des connexions entre ces deux systèmes de représenta-
tion mnésique. En cas de trauma sérieux, un encodage pathologique surviendrait :
encodage important de S-reps, encodage réduit de C-reps et liaisons limitées
entre les S-reps et les C-reps.
L’hypothèse sous-jacente aux intrusions mentales traumatiques est que dans les
situations stressantes d’urgence, comme lors d’un traumatisme grave, les capa-
cités attentionnelles et hippocampiques seraient dépassées, ce qui produirait
un encodage dans le SAM, mais pas dans le VAM. Autrement dit, les flashbacks
résulteraient de la création d’une S-rep sans l’association habituelle avec une
C-rep correspondante. Cela pourrait expliquer que les intrusions sont vécues
sans mise en contexte et, donc, comme des signes d’une réelle alerte imminente
(« expérience-souvenir » ; recollective experience en anglais).
Selon ce modèle explicatif, le traitement devrait consister à maintenir suffisam-
ment longtemps en mémoire de travail le souvenir traumatique pour pouvoir
le contextualiser et l’intégrer à la mémoire autobiographique (Zoellner et al.,
2017, p. 138).
Le recours aux zones frontales pendant la centration

!
sur le trauma
Resick et al. (2017) expliquent le TSPT par une hyperactivation hippocampique

associée à une hypoactivation du cortex préfrontal médian.
Biologiquement, ce qui arrive dans le cerveau pendant la réponse automatisée
d’attaque ou de fuite, c’est que lorsque le danger est détecté, l’amygdale active les
émotions (peur ou colère) et les réactions émotionnelles se manifestent au niveau
du tronc cérébral, qui enclenche la réponse d’urgence d’attaque ou de fuite. Lors de
ce processus, les fonctions non nécessaires sont mises en veille. Le cortex préfron-
tal (CPF) est hypoactivé tout comme le système immunitaire, la digestion, et les
autres fonctions qui ne sont pas pertinentes pour fuir ou se battre (ibid., p. 92).
Cette relation asymétrique entre l’amygdale et le CPF est donc adaptative au

moment du trauma, mais elle devient inadaptée lorsqu’elle perdure après le
trauma et produit des « états de fausse alerte ».
Dans une réponse normale d’« attaque-fuite », le CPF détecte quand le danger
est terminé et envoie un message à l’amygdale pour arrêter la réponse « attaque-
fuite « ; et à son tour, l’amygdale diminue le niveau de neurotransmetteurs envoyés
au tronc cérébral. Le CPF revient en avant-plan et l’équilibre est restauré. Chez
quelqu’un avec un TSPT, le CPF diminue trop fortement son activité et il n’y a pas
de message à l’amygdale pour qu’il diminue ses réponses. Il prend trop de temps
pour cesser d’être hyperactivé [...] (ibid.).
En effet, chez les personnes avec un TSPT, on observe à la fois une hyperactivité
de l’amygdale sans qu’il n’y ait pour autant d’altérations anatomiques notables,
et une réduction du volume du cortex préfrontal et du cortex antérieur médian
(Boriello, 2019). Shin et al. (2004) ont observé que chez les personnes avec un
TSPT, il y avait une relation fonctionnelle entre le cortex préfrontal et l’amygdale,
ce qui signifie que lorsque l’activité de l’un augmente, celle de l’autre diminue,
et réciproquement.
Resick et al. (2017) proposent qu’il soit possible d’agir sur la relation fonction-
nelle entre l’amygdale et le cortex préfrontal chez les personnes avec un TSPT
en récupérant des souvenirs traumatiques tout en sollicitant le cortex préfrontal.

Nous approfondirons ce point dans la partie théorique située en fin d’ouvrage.
Dans le sens de cette hypothèse d’une extinction par le recours aux zones
frontales, Hariri et al. (2003) ont mené une expérience où des objets dangereux
ou des visages montrant une émotion étaient présentés à une population non
clinique. Dans une première condition expérimentale, les sujets devaient trouver
si l’image qu’ils voyaient correspondait à une image déjà vue. Dans la seconde
condition, ils devaient nommer l’objet ou l’émotion. Dans la première condition,
il n’y avait pas de changement dans l’activation de l’amygdale. Dans la seconde
condition, l’amygdale des sujets était moins activée alors que diverses zones
du cortex préfrontal l’étaient davantage, dont l’aire de Broca, c’est-à-dire l’aire
cérébrale liée au langage. De même, Kircanski et al. (2012) ont trouvé des béné-
fices additionnels à l’étiquetage des affects dans un échantillon de phobiques
des araignées.
L’intervention structurée sur les cognitions négatives liées

!
au trauma
La modification des pensées dysfonctionnelles observée dans certains cas de

guérison d’un TSPT pourrait résulter de processus de modification de certaines
cognitions antérieures, concomitantes ou postérieures au trauma.
Ce système explicatif est rattaché aux modèles cognitifs qui insistent sur le rôle
prépondérant des significations attachées au trauma ainsi qu’aux interprétations
négatives relatives au trauma. Comme le précisent Resick et al. (2017), lorsqu’une
personne est confrontée à de l’information incompatible avec des croyances de
représentation d’elle-même, des biais dans le traitement de l’information peuvent
apparaître. Dans un premier cas de figure, la personne modifie l’information pour
qu’elle soit compatible avec les croyances qui existaient avant l’événement. C’est
ce qui est nommé l’assimilation. Par exemple, elle peut se dire qu’elle aurait dû
faire quelque chose (pour préserver sa croyance de contrôle). Comme le font
remarquer Resick et al. (2017), une croyance courante renvoie au « mythe du
monde juste », c’est-à-dire l’idée que les gens ont ce qu’ils méritent. La manière
d’assimiler l’information selon cette croyance est que si quelque chose de mal
arrive à quelqu’un, alors cette personne doit avoir commis quelque chose de mal
initialement et est punie pour cela. Lerner (1980) a mené diverses expériences
de psychologie sociale qui ont permis de corroborer que le « mythe du monde
juste » amenait une majorité de personnes à blâmer les victimes quand celles-ci
souffraient longtemps sans compensation.
Selon les conceptions de Foa et Rothbaum (1998), les victimes d’événements

traumatiques n‘ont pas toutes une vision d’elle-même et du monde antagoniste
à l’événement. Au contraire, le trauma psychologique serait parfois développé
parce qu’il viendrait confirmer une vision du soi comme étant extrêmement
incompétent ou une vision du monde comme étant extrêmement dangereux. Par
exemple, une personne qui a une vision d’elle-même avant le trauma comme
étant faible, pourrait se dire : « j’ai été agressée parce que je suis faible ».
Une hypothèse est qu’au cours du processus d’assimilation, l’information reliée
à l’événement traumatique soit constamment comparée à l’information attendue
selon les croyances prétraumatiques jusqu’à ce qu’elle y soit intégrée, ce qui
expliquerait les intrusions post-traumatiques. Nous observons souvent dans notre
pratique clinique que les patients avec un TSPT ne parviennent pas à comprendre
et accepter que l’événement ait pu se produire. Dans ce cas de figure, ils ne
parviennent pas à assimiler l’événement selon leurs croyances. Typiquement, le
schéma est rigide et décontextualisé : « un père doit être là pour sa fille », « je
ne mérite pas ça ».
Mais dans certains cas, l’information est si différente des schémas existants que
la victime pourrait développer de nouvelles croyances sur elle-même ou sur les
autres (Mc Cann et al., 1988). Ce second cas de figure est désigné par la notion
d’accommodation. Quand l’accommodation est dysfonctionnelle, la personne
modifie alors souvent ses croyances de façon extrême et négative (Resick et al.,
2017). Et la personne peut alors passer de la croyance prétraumatique « il ne
peut rien m’arriver » à de nouvelles croyances comme « le monde est hostile et
dangereux », « je n’ai aucun contrôle sur ma vie », « les hommes sont mauvais ».
La prévention des évitements expérientiels liés au trauma

!
La prévention des évitements expérientiels liés au trauma regroupe un

ensemble de procédures visant l’abandon des formes d’évitement internes
ou externes associées au trauma. Précisons qu’une prévention de l’évitement
découle naturellement de l’activation volontaire de la mémoire traumatique
pendant les séances.
Notons que, même si les évitements constants peuvent probablement constituer
un facteur de maintien du TSPT, il n’y a pas d’éléments empiriques indiquant
qu’une exposition au trauma la plus grande partie du temps soit souhaitable. Ce
pourrait aussi être nocif en limitant la capacité de la personne à réorienter son
attention vers d’autres stimuli que ceux du trauma et en rendant plus difficile la
30
Tableau 3.1. Processus psychopathologiques selon les modèles de l’assimilation et de l’accommodation

P RÉSENTATION
DU
Processus Évolution de la croyance Information Résultat

TSPT
Assimilation aboutie La croyance négative prétraumatique est Confirmation de l’information attendue par Confirmation d’une
confirmée. le schéma. croyance négative
Ex. : les hommes sont tous agressifs et Ex. : les hommes sont dangereux. inadaptée de soi, des
dangereux. autres ou du monde.
Assimilation aboutie La croyance positive prétraumatique est Modification de l’information pour Apparition d’une croyance
préservée. préserver l’information compatible avec le négative inadaptée de soi,
Ex. : J’ai du contrôle sur tout ce qui schéma positif. des autres ou du monde.
m’arrive. Ex. : c’est de ma faute (c’était sous mon
contrôle).
Assimilation non La croyance positive prétraumatique ne Incapacité à rendre l’information Intrusions et

aboutie parvient pas à évoluer et reste compatible avec les schémas. incompréhension, car
incompatible avec l’information. Ex. : comment ai-je pu ne pas intervenir si aucune nouvelle croyance
Ex. : je suis en sécurité. je suis quelqu’un de bien ? compatible avec
l’événement n’émerge.
Accommodation La croyance positive prétraumatique Modification extrême et négative des Apparition d’une croyance
aboutie évolue en croyance négative schémas en fonction de l’information négative inadaptée de soi,
post-traumatique. traumatique. des autres ou du monde.
Ex. : passer de « les gens sont fiables » à Ex. : si je fais confiance, je me mets en
« on ne peut faire confiance à personne ». danger.
ET DES PRINCIPAUX TRAITEMENTS PSYCHOLOGIQUES DISPONIBLES
distinction entre les éléments de reviviscence et la réalité actuelle, ce qui est

essentiel dans l’exposition (Ehlers, 2020).
L’exposition thérapeutique confronte le patient de façon répétée et prolongée
aux stimuli conditionnés (situations, objets, sensations, émotions, cognitions,
dont les souvenirs) en l’absence d’un stimulus de vrai danger (un stimulus incon-
ditionnel de danger). Il s’ensuit une extinction de la réponse conditionnée de
peur, faute de « renforcement » (un vrai danger n’apparaît pas dans le contexte
d’exposition/extinction). Si le patient s’oblige à affronter sa réaction condition-
née de peur face à un faux danger, la réponse de fuite n’est pas renforcée non
plus, ce qui entraîne son extinction. C’est le fameux modèle des deux facteurs
d’apprentissage de la peur de Mowrer (1960) : la peur apprise par conditionne-
ment pavlovien/classique/répondant et l’évitement acquis par conditionnement
opérant.
L’apprentissage de l’extinction survient lorsqu’une personne apprend de nouvelles
associations (« inhibitoires ») contingentes aux stimuli conditionnés. Comme
dans une procédure d’exposition avec prévention de réponse, les stimuli condi-
tionnés n’annoncent plus la survenue probable d’un grave danger imminent, la
personne apprend à discriminer entre danger et sécurité (apprentissage condi-
tionnel ou contextuel de non-danger, soit de sécurité).
La double attention lors de la centration sur le trauma

!
en EMDR
En 2006, dans leur article lapidaire sur l’EMDR, intitulé « NICE recommande
l’EMDR pour le trouble du stress post-traumatique. Pourquoi ? », Ost et Easton
estiment que le mouvement oculaire n’a aucun effet thérapeutique en soi. Il
est vrai que le bon sens (mais aussi le principe de parcimonie explicative du
rasoir d’Occam) poussait à trouver extravagant d’ajouter un mouvement oculaire
à un protocole thérapeutique validé alors qu’aucun modèle théorique fiable
n’allait dans ce sens et alors que les données sur l’efficacité de l’EMDR étaient
très pauvres.
Depuis, de nouvelles données sont venues dynamiser le débat. Dans leur livre
intitulé Imagerie mentale et psychothérapie, Ceschi et Pictet (2018) rapportent
les résultats d’études permettant d’expliquer l’effet de réduction du niveau
subjectif de détresse (NSD) lié au mouvement oculaire. Voyons plutôt :
D’autres doubles tâches telles que dessiner, compter à rebours ou jouer avec de la
pâte à modeler, ont également montré leur efficacité sur la réduction de la détresse
associée à l’évocation d’une image traumatique [...]. Une étude de van den Hout et
al. (2011) indique qu’une part importante de cet effet « d’estompage affectif » de
la tâche concurrente serait attribuable à la charge cognitive associée à l’exécution
de n’importe quelle double tâche, avec un effet supplémentaire (relativement
faible) plus spécifiquement attribuable à la modalité visuo-spatiale (Ceschi et
Pictet, 2018, p. 157).
Une autre explication de l’estompage affectif produit par des doubles tâches peut
être que la tâche supplémentaire amène l’attention sur des stimuli du moment
présent et favorise donc la distinction entre le souvenir « maintenant » et
l’image traumatique « au passé ». On retrouve ce principe au centre de certaines
procédures de la thérapie cognitive d’Ehlers et Clark où le thérapeute confronte
le patient aux déclencheurs d’intrusions tout en lui demandant d’être attentif
aux différences entre l’environnement actuel et le moment du trauma (Ehlers,
2020).
À partir de onze études réalisées hors d’un contexte thérapeutique, Lee et
Cujpers (2013) ont montré que le mouvement oculaire avait un effet modéré sur
la vivacité du souvenir (d = 0,74).
Il serait toutefois hâtif de conclure que parce que le mouvement oculaire a un
effet d’estompage affectif, il est efficace sur le TSPT dans le cadre du protocole
EMDR :
➙ Premièrement, Lee et Cujpers (2013) ont étudié l’efficacité de l’EMDR avec ou
sans le mouvement oculaire en se basant sur quinze études disponibles. Les
auteurs rapportent que toutes ces études étaient de mauvaise qualité métho-
dologique et donc, que de nombreux biais pouvaient expliquer les résultats
(seulement une étude dissimulait aux participants la condition dans laquelle
ils se trouvaient). Cela peut avoir pour conséquence que l’effet observé n’est
pas lié au mouvement oculaire, mais à l’effet placebo (Finniss et al., 2010). De
plus, après avoir retiré deux études qui avaient des résultats significativement
différents des autres études, ils ont observé que la taille d’effet était faible
(g = 0,27). Donc le mouvement oculaire a tout au plus un effet marginal sur
l’efficacité de l’EMDR.
➙ Deuxièmement, s’il devait y avoir un effet d’estompage affectif lié au mou-
vement oculaire dans le cadre du protocole EMDR, la question resterait de
savoir si cet effet pourrait se retrouver hors des séances, notamment sur les
symptômes de TSPT. En effet, pour reprendre Craske et al. (2014, p. 7) :
Il a été observé que la mesure dans laquelle la peur a été réduite après extinction
n’est pas prédictive de l’intensité de la peur exprimée lors d’une expérience subsé-
quente de retest d’extinction, que ce soit chez l’animal ou chez l’humain (Plendl
& Wotjak, 2010 ; Prenoveau, Craske, Liao, & Ornitz, 2013 ; Rescorla, 2006). De
même, l’importance de la diminution de la peur suite à une exposition ou à une

série de séances d’exposition n’est pas prédictive du niveau de peur exprimé lors
d’une évaluation de suivi dans des échantillons d’humains souffrant de peur (Baker
et al., 2010 ; Culver, Stoyanova, & Craske, 2012 ; Kircanski et al., 2012).
En d’autres termes, la question de l’impact réel des mouvements oculaires sur le

TSPT, en particulier hors du cabinet, reste ouverte.
D’autres études de bonne qualité mesurant l’impact du mouvement oculaire sur
le TSPT sont nécessaires. Mais quels sont alors les principes actifs centrés sur le
trauma présent dans l’EMDR ?
Watts et al. (2013) classent l’EMDR comme une thérapie à part des thérapies
cognitives et comportementales. Il est vrai que la modélisation de l’EMDR par Sha-
piro (2007, p. 39) est singulière puisqu’elle fait référence à un réseau neuronal
distinct nommé « Traitement adaptatif de l’information (TAI) » :
Spécifiquement, il semble exister un équilibre neurologique dans un système phy-
siologique distinct qui permet à l’information d’être traitée en vue d’une « résolu-
tion adaptative ». Par « résolution adaptative », je veux dire que les connexions
aux associations appropriées sont faites, que l’expérience est utilisée de façon
constructive par l’individu et s’intègre dans un schème émotionnel et cognitif
positif. Essentiellement, ce qui est utile est appris et emmagasiné avec l’effet
approprié et est disponible pour un usage futur.
Cette modélisation, en plus de n’avoir aucun support empirique neurophysio-

logique, a la faiblesse de ne pas pouvoir expliquer pourquoi les TSPT seraient
maintenus dans certains cas et comment les traitements pourraient intervenir
sur les facteurs de maintien. L’explication proposée par Shapiro est la suivante :
L’hypothèse est que les éléments procéduraux de l’EMDR, incluant les stimuli
d’attention double, déclenchent un état physiologique qui active le système de
traitement de l’information (ibid.).
Elle répond donc à l’hypothèse du traitement adaptatif de l’information (TAI) par

une autre hypothèse sans support empirique : le mouvement oculaire activerait
le TAI. On sait pourtant que le mouvement oculaire a un effet d’estompage
affectif pour une raison de saturation attentionnelle et non parce qu’il activerait
de nouveaux systèmes neuronaux.
Sachant, d’une part, que l’EMDR n’a reçu aucune explication solide sur son
efficacité thérapeutique de la part de Shapiro et, d’autre part, que le mouvement
oculaire ne justifie pas d’en faire une exception, nous proposons d’analyser la
procédure EMDR selon d’autres processus communs aux différents traitements.
On peut s’attendre à ce que l’exposition répétée à des stimuli de l’épisode trau-
matique active la structure traumatique qui est ensuite réorganisée et inhibée
par le recours aux zones frontales et à la restructuration cognitive. En effet,

on peut supposer que la libre association peut favoriser l’intégration cognitive
de l’événement en permettant au patient d’effectuer sa propre restructuration
cognitive.
En résumé
! L’efficacité des traitements les plus efficaces centrés sur le trauma peut s’expliquer
aussi en partie par des facteurs non centrés sur le trauma. Ils comportent géné-
ralement une explication rationnelle du trouble traité, un plan de traitement basé
sur des principes thérapeutiques bien établis, des interventions psychologiques
cohérentes avec le plan thérapeutique ainsi qu’une réelle collaboration entre le
patient et le thérapeute.
! Parmi les facteurs centrés sur le trauma pouvant expliquer l’efficacité des traite-
ments, citons :
➙ La centration volontaire sur le trauma favorisant de nouvelles associations avec

la mémoire traumatique.
➙ La contextualisation spatio-temporelle consistant à préciser clairement les cir-
constances, les conditions, le moment et le déroulement de l’événement trauma-
tique.
➙ Le recours aux zones frontales (langage et conceptualisation) pendant la centra-
tion sur le trauma.
➙ La modification des pensées dysfonctionnelles liées au trauma.
➙ La prévention des évitements liés au trauma.
! La double attention (généralement associée au mouvement oculaire) joue proba-
blement un rôle d’estompage affectif pendant le traitement, mais aucune étude n’a
investigué si cela favorisait la diminution des symptômes de TSPT.
Chapitre 4
Pour un diagnostic étendu du TSPT

dans la pratique
P OURQUOI SE LIMITER AUX ÉVÉNEMENTS RETENUS

PAR LE DSM-5 ?
Alors que les études cliniques sélectionnent les patients repris dans les traite-
ments en fonction des critères qu’elles déterminent, le clinicien praticien reçoit
des patients sans mettre tous les filtres de sélection que se permettent les cher-
cheurs. Ainsi, alors que les personnes qui souffrent de symptômes traumatiques
suite à un événement qui n’est pas repris dans le DSM-5 seront exclues des
études, le praticien devra pouvoir y répondre avec une intervention thérapeu-
tique adaptée. L’application du traitement habituel pour le TSPT peut-elle être
adaptée ?
Les traumas reconnus pour le diagnostic du TSPT selon le DSM-5 sont définis
de façon très restrictive (voir chapitre 1, L’événement ou les événements trau-
matique(s)/traumatisant(s)). En effet, le DSM-5 retient uniquement les cas où
le patient a été victime ou témoin d’un ou plusieurs événements traumatiques
impliquant l’exposition à la mort, à des blessures graves, ou à la violence sexuelle,

effectives ou potentielles. De plus, si c’est un accident, il doit avoir été grave
et soudain, comme un choc prophylactique par exemple – ce qui exclut les
maladies dont le développement est plus lent et insidieux (voir DSM-5, 2017).
Dans ce cadre, il peut être intéressant d’avoir à l’esprit que d’autres facteurs
que la mise en place de traitements sont pris en compte lors de la détermina-
tion des critères diagnostiques : dans le contexte américain, un plaignant peut
engager une action en justice pour une souffrance physique, psychologique ou
économique liée aux actions négligentes ou volontaires d’autrui et demander
une compensation financière pour cela (Kilpatrick et McFarlane, 2015).
Le problème, qui se pose dans la pratique est que les patients qui ont été
confrontés à des événements ne répondant pas aux critères du DSM-5 présentent
tout de même des symptomatologies post-traumatiques qui peuvent être sévères.
Par exemple, des symptomatologies de TSPT sont souvent observées chez des
personnes qui sont en traitement pour un cancer ou pour le SIDA (Abbey et al.,
2014). Or, ces personnes ne peuvent pas recevoir un diagnostic de TSPT aujour-
d’hui, car le DSM-5 prévoit que l’événement doit être soudain et catastrophique.
Toutes les personnes ayant vécu des traumas mettant directement en jeu l’in-
tégrité psychologique, mais pas l’intégrité physique sont également exclues du
traitement du TSPT. Roos et al. (2019) ont évalué le TSPT auprès de personnes
qui se sentaient trahies par l’infidélité de leur partenaire alors qu’elles étaient
engagées dans une relation sérieuse. Elles ont observé que 45 % des participants
avaient un score significatif de TSPT ‒ un score supérieur à 31 à la PCL-5.
À l’Université Catholique de Louvain, P. Philippot et moi-même venons de clô-
turer la récolte des données d’une étude qui montre que des symptomatologies
post-traumatiques survenues un mois après l’événement sont observées pour
les événements suivants : vivre une faillite financière, contaminer quelqu’un
par le COVID, découvrir un adultère, subir du harcèlement moral, subir de la
maltraitance physique sans blessure grave, être abandonné soudainement par un
proche, avoir une maladie grave sans symptômes soudains.
De plus, nous avons montré que les personnes qui présentaient ces sympto-
matologies post-traumatiques avaient, comme les personnes qui souffrent d’un
TSPT reconnu par le DSM-5, un score plus élevé au questionnaire des cognitions
post-traumatiques et davantage de croyances dysfonctionnelles sur elles-mêmes,
les autres ou leur avenir.
Pour un diagnostic étendu du TSPT dans la pratique 37
Q UEL TRAITEMENT POUR LES TRAUMAS EXCLUS

PAR LE DSM-5 ?
Transposer les traitements pour le TSPT

!
Il n’existe à ce jour aucune étude permettant de confirmer que les traitements

actuellement applicables pour les TSPT reconnus par le DSM-5 sont également
applicables pour les symptomatologies non reconnues par le DSM-5. Ces plans
de recherche sont à notre sens urgents et nous espérons qu’ils seront mis en
place rapidement.
En attendant que ces recherches soient menées, nous proposons de prendre
du recul et de nous demander quelles sont les conditions pour appliquer un
traitement psychothérapeutique à un trouble pour lequel il n’est pas validé. Il
faut d’abord qu’il y ait un besoin qui le justifie : soit que ce soit à des fins de
recherche et de développement, soit qu’il n’y ait pas de traitement hautement
efficace disponible, soit que le trouble du patient résiste aux traitements validés
et disponibles. Dans le cas des TSPT qui ne répondent pas à un événement du
critère A, il peut parfois y avoir des traitements disponibles pour des comorbi-
dités (dépressions, anxiété), mais il n’y en a pas pour ce trouble. Il y a donc
un besoin.
Ensuite, même s’il y a un besoin pour l’application d’un traitement à un trouble
pour lequel il n’est pas validé, il faut encore évaluer si ce traitement est pertinent
avec une probabilité suffisante.
Nous proposons pour ce faire de nous baser sur les critères suivants :
➙ Qu’il y ait une similarité symptomatologique entre les troubles qui justifie
l’intervention.
➙ Qu’on puisse supposer raisonnablement qu’il y aura des facteurs de chan-
gement thérapeutiques communs entre les troubles lors de l’application
du traitement.
➙ Que les avantages et les risques du traitement aient été envisagés, en prenant
notamment en compte le coût d’opportunité lié à la non-application d’un
autre traitement disponible.
Évaluation de l’extension des traitements pour le TSPT

!
Premièrement, comme nous l’avons développé plus haut, il y a une très grande
similarité symptomatologique entre les événements repris par le DSM-5 pour
poser un diagnostic de TSPT et les autres événements potentiellement traumati-

sants. Cette similarité s’observe par des scores significatifs à la PCL-5, y compris
pour des faillites, du harcèlement moral ou une rupture relationnelle (Orban et
Philippot, étude en cours).
Deuxièmement, on peut s’attendre à ce que des facteurs thérapeutiques com-
muns soient mis en jeu. Dans les deux cas, des événements autobiographiques
précis produisent des symptômes intrusifs, de l’évitement, une modification
des cognitions et de l’humeur, et des altérations marquées dans la réactivité
associée à l’événement traumatique (comportements irritables, hypervigilance,
trouble du sommeil...). Il est donc raisonnable de supposer que dans les deux
cas, une mémoire traumatique fait l’interface entre les événements identifiés et
les symptômes traumatiques. Et sur la base des symptômes observés, il n’y a pas
de raison de supposer que cette mémoire traumatique soit différente en fonction
du type d’événement et donc que les traitements ciblant la mémoire trauma-
tique doivent différer. D’autres similarités ont été observées pour la mémoire
traumatique : quels que soient les types d’événements, une PCL-5 significative
est associée à des croyances dysfonctionnelles en inadéquation avec les besoins
fondamentaux comme l’estime de soi, le contrôle, la sécurité, la confiance ou
encore l’espoir (Orban et Philippot, étude en cours). Une hypothèse possible
est que la violation des besoins fondamentaux soit le facteur déclencheur de la
mémoire traumatique, qui serait ensuite maintenue en partie par les croyances
dysfonctionnelles rigidifiant la violation des besoins fondamentaux.
Troisièmement, à condition d’appliquer les précautions requises pour les traite-
ments centrés sur le trauma, sachant d’une part que les symptômes traumatiques
altèrent fortement la qualité de vie de celui qui en souffre (Fortin et al., 2021),
sachant d’autre part qu’on peut s’attendre à ce que ces traitements soient effi-
caces, il est raisonnable de s’attendre à ce que les avantages de ces traitements
soient supérieurs aux inconvénients.
L’application des traitements pour le TSPT nous semble donc tout à fait envi-
sageable dans la pratique s’il y a un score à la PCL-5 au-dessus de 31. Et
nous n’exclurons pas ces symptomatologies post-traumatiques dans ce livre à
destination des praticiens et donc avant tout centré sur le patient. Par contre, il
convient de garder à l’esprit qu’il n’y a pas encore eu d’évaluation des traitements
concernant l’application à ces symptomatologies post-traumatiques.
Pour un diagnostic étendu du TSPT dans la pratique 39
Tableau 4.1. Grille décisionnelle pour l’application d’un traitement du TSPT

pour les traumas dont l’événement n’est pas repris dans le DSM-5
Processus de
Similarités Avantages
Exceptions/Conditions changement
symptomato- supérieurs aux
nécessaires probablement
logiques risques
communs
Trouble résiste aux

traitements validés
disponibles
Risques minimisés
Événements
par les facteurs de
autobiographiques
sécurité, qualité de
précis, similarités
vie fortement
Pas de traitement des mémoires
impactée par les
hautement efficace PCL-5 significative traumatiques,
symptômes, bonne
disponible processus de
raison de
changement
s’attendre à ce que
attendus comme
le traitement soit
identiques.
efficace.
Recherche et
développement
En résumé
! Les événements comme les faillites, le harcèlement moral, la violence physique
sans blessure grave ou encore le harcèlement moral sont exclus des événements
permettant de poser un diagnostic de TSPT selon le DSM-5.
! On observe pourtant des symptomatologies post-traumatiques pour ces événe-
ments. Des études sur la validation des traitements sont pressantes.
En attendant, il est tout à fait raisonnable de pouvoir appliquer les traitements
!
d’excellence pour le TSPT.
PARTIE II
Psychothérapies pour traiter

le TSPT
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Chap. 5 Diagnostiquer le TSPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Chap. 6 Facteurs de précaution à aborder avant le traitement . . . . . . . . 51
Chap. 7 L’index traumatique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65
Chap. 8 La sélection du trauma à cibler . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71
Chap. 9 L’exposition prolongée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Chap. 10 La thérapie du retraitement cognitif (CPT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Chap. 11 L’EMDR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105
Chap. 12 La thérapie cognitive pour le TSPT selon Ehlers et Clark . . . . . 117
Introduction
A PRÈS AVOIR PRÉSENTÉ le TSPT, les traitements les plus efficaces actuellement et
les facteurs qui peuvent expliquer leur efficacité, nous proposons mainte-
nant de décrire les étapes concrètes pour mener à bien ces traitements avec les
patients.
Dans cette partie pratique, nous présenterons les protocoles centrés sur le trauma
suivant : la thérapie d’exposition prolongée développée par Foa et son équipe
(EP), la thérapie du traitement cognitif développée par Resick et son équipe
(CPT), l’EMDR développée par Shapiro, et la thérapie cognitive pour le TSPT déve-
loppée par Ehlers et Clark. Notons que tous ces protocoles sont administrés avec
plusieurs étapes communes qui constituent leur socle et sont nécessaires aux
bonnes pratiques de traitement : l’anamnèse, l’évaluation du TSPT, l’évaluation
des facteurs de précaution, l’index traumatique et la sélection de l’événement

traumatique à cibler en priorité (voir figure page suivante). Certaines variations
peuvent être observées d’un protocole à l’autre, mais nous les présentons ici
dans une optique intégrative.
Après les étapes communes (anamnèse, facteurs de sécurité, index traumatique,
choix d’un événement), l’exposition prolongée pour le TSPT, la thérapie du trai-
tement cognitif, l’EMDR et la thérapie cognitive pour le TSPT proposent chacune
un protocole spécifique avec des étapes précises qui permettront la réussite du
traitement. L’intégration de ces étapes peut être aisée pour certains thérapeutes
qui ont l’habitude de travailler avec des protocoles et sont familiers des patients
traumatisés. Elle peut être plus compliquée pour d’autres pour qui une formation
d’intégration pratique pourra alors être pertinente.
44 I NTRODUCTION
Anamnèse
Mesure du TSPT
Facteurs de précaution
Index traumatique
Sélection de l’événement
ou des événements
Procédures spécifiques
TC, EP, TTC, TEN, EMDR
Les étapes transversales aux psychothérapies centrées sur le trauma, validées pour
traiter le TSPT
Nombre de cliniciens sont partisans d’une application très stricte, voire « tech-
nocratique », des protocoles établis. Cette attitude se justifie par le fait que
la réplication à peu près identique des mêmes étapes d’un thérapeute à l’autre
garantirait l’intégrité ou la fiabilité de la procédure thérapeutique et permettrait
d’en évaluer l’efficacité grâce à la standardisation des interventions (Resick
et al., 2017). Cependant, l’application à la lettre de protocoles ‒ comme on
suivrait une recette de cuisine ‒ comporte plusieurs limites en pratique clinique
Introduction 45
ordinaire. Premièrement, en administrant servilement un protocole plutôt qu’en

calibrant des interventions thérapeutiques ciblant des problèmes cliniques clai-
rement identifiés, le clinicien risque de ne plus comprendre ce qu’il fait et de
perdre en efficacité thérapeutique.
C’est pourquoi, comme nous l’avons précisé dans l’introduction de ce livre, nous
ne présenterons pas des protocoles, c’est-à-dire des algorithmes avec des pro-
cédures très précisément imposées, mais plutôt des approches thérapeutiques,
c’est-à-dire les procédures centrales aux protocoles supposées activer les méca-
nismes thérapeutiques.
Chapitre 5
Diagnostiquer le TSPT
A NALYSER LA DEMANDE
Une « analyse de la demande » doit être effectuée par le clinicien selon son
approche habituelle. Cela inclut le plus souvent les plaintes spontanées du
patient, ce qu’il a déjà mis en place pour y faire face, ce qu’il met en place
actuellement, ses attentes pour la thérapie et les différents éléments anamnes-
tiques que le thérapeute jugera nécessaire d’investiguer (début d’apparition des
symptômes, déclencheurs des symptômes, contexte familial, réseau de soin, etc.).
Si le client a des plaintes actuelles concernant la perturbation émotionnelle ou
des intrusions liées à un ou des événement(s) spécifique(s), le thérapeute inves-

tigue la présence d’un TSPT. Les procédures décrites ci-après ne sont donc pas à
appliquer systématiquement, mais seulement si des signes cliniques indiquent
que ce peut être pertinent.
É VALUER LE TSPT
Comme nous l’avons exprimé dans le chapitre de présentation du TSTP (cha-

pitre 1), nous utilisons le DSM-5 comme cadre de référence dans cet ouvrage.
Notons que c’est un choix qui atteint sa limite avec certaines populations puisque
comme le font remarquer Korte et al. (2020), les études interculturelles montrent
48 P SYCHOTHÉRAPIES POUR TRAITER LE TSPT
que les symptômes inclus dans le diagnostic du TSPT devraient éventuellement

être élargis et adaptés en fonction des cultures. Tout en ayant cette limite en
tête, nous proposons de retenir deux échelles couramment utilisées et calquées
très précisément sur les critères diagnostiques du TSPT : l’échelle check-list pour
le TSPT (PCL-5) et l’échelle de TSPT administrée par le clinicien (CAPS-5).
Précisions sur les autres échelles de mesure du TSPT

Notons qu’il existe d’autres échelles calquées sur le DSM-5 beaucoup moins couramment
utilisées, comme l’échelle pour le diagnostic post-traumatique du DSM-5 (Foa et al.,
2015). Notons également qu’il existe d’autres questionnaires pour mesurer le TSPT non
calqués sur le DSM-5. Sans pouvoir tous les citer, notons au moins l’IES-R calqué sur le
DSM-IV (Weiss et Marmar, 1996). Quoi qu’il en soit, le praticien ne devrait pas utiliser
d’échelle inutilement, car cela alourdira les tâches du patient, multipliera l’information
et n’apportera pas de données utiles pour le suivi. C’est la raison pour laquelle, dans une
visée de détection et d’évaluation du TSPT, nous recommandons d’utiliser une échelle
calquée sur le DSM-5.
La PCL-5 est une échelle autorapportée qui reprend un par un les critères diagnos-
tiques du DSM-5 en demandant au patient de se situer entre « pas du tout » et
« extrêmement ». Chaque item se voit attribuer un score allant de 0 à 4. Le score
global est calculé très simplement en additionnant les scores des items et varie
donc de 0 à 80. Il est proposé de fixer le seuil diagnostique à 31 pour la version
anglaise (Weathers et al., 2013) et à 32 pour la version française (Ashbaugh et
al., 2016). Bien qu’il n’y ait qu’une seule version des vingt items, celle-ci peut
être proposée avec, en complément, une évaluation du critère A (l’événement
traumatique qui doit répondre aux critères du DSM-5) et éventuellement, la
LEC-5, une échelle évaluant la présence de seize événements qui sont souvent
associés au TSPT.
Pour émettre un diagnostic prévisionnel (qui ne pourra être confirmé que par un
examen clinique semi-structuré), il faudra veiller à ce que l’échelle utilisée porte
sur le dernier mois et non sur la dernière semaine.
La CAPS-5 fonctionne quant à elle selon un système légèrement différent : pour
chaque item du DSM-5, le praticien pose des questions préétablies pour le concré-
tiser puis évalue l’intensité et la fréquence associées. Un tableau permet ensuite
d’attribuer pour chaque item un score allant de 0 à 4 en fonction de l’intensité
et de la fréquence. Il est également demandé au praticien d’évaluer pour chaque
item si le score est clairement défini par l’événement de l’index traumatique. Un
lien est considéré comme peu probable si le praticien ou le patient font un lien
évident entre le symptôme et une autre cause que l’événement. Si c’est le cas, le
Diagnostiquer le TSPT 49
score du symptôme n’est pas inclus dans le score global (Weathers et al., 2018).
En 2021, il n’existe pas encore de version française de la CAPS-5.
Tableau 5.1. Comparaison de la CAPS-5 et de la PCL-5
CAPS-5 PCL-5
Référence
DSM-5 DSM-5
diagnostique
Administration Administrée par le praticien Autoadministrée
Demande de nombreuses
Précision Uniquement le critère DSM-5
précisions
Évaluation items Intensité et fréquence Intensité
Fréquence
Semaine ou mois Semaine ou mois
passation
Pour les praticiens débutant dans le traitement du TSPT ou pour un premier entre-
tien approfondi, nous recommandons l’usage de la CAPS-5 parce que différentes
questions supplémentaires sont proposées au praticien. Pour sa part, la PCL-5 se
prêtera mieux à des évaluations régulières en cours de suivi, car elle est moins
demandeuse en temps et peut être autoadministrée. Remarquons qu’idéalement,
les mesures du TSPT doivent être prises régulièrement durant le traitement. Nous
recommandons toutefois d’espacer les mesures de plusieurs séances pour éviter
que le patient ne soit influencé à force de reconnaître les items (voir annexe 1).
Des mesures selon des échelles mises en place par le clinicien et portant sur le
nombre de déclencheurs, le nombre d’attaques de panique par semaine, l’inten-
sité des attaques de panique et la spécification de leur nature dissociative ou
non peuvent également s’avérer pertinentes dans notre expérience. Ces mesures
constituent la ligne de base, ou évaluation du problème cible de la thérapie.
Ces mesures sont faites avant, pendant et après la thérapie et permettent un
protocole de cas individuel.
I NFORMATION SUR LES SYMPTÔMES
La mesure diagnostique du TSPT est l’occasion de dialoguer avec le patient

sur les symptômes qu’il vit au quotidien et de lui permettre de les percevoir
comme des manifestations cliniques connues et fréquentes à la suite du ou
des trauma(s). Nous conseillons aussi d’examiner si le patient a des questions
ou des inquiétudes liées à ses symptômes. Comme le font remarquer Ehlers et

Clark (2000), les intrusions vivaces peuvent faire penser aux patients qu’ils
deviennent fous ou qu’ils ne guériront jamais. Les difficultés de concentration
peuvent également faire penser au patient qu’il a subi un dommage permanent
d’ordre neurobiologique.
Enfin, c’est également le moment d’insuffler de l’optimisme en expliquant qu’il
existe aujourd’hui des traitements psychologiques qui donnent de bons résultats
pour diminuer les symptômes du TSPT (Chard, 2005 ; Galovski et al., 2012).
En résumé
! Le TSPT peut être mesuré à l’aide de la CAPS-5 ou de la PCL-5. La PCL-5 est une
échelle autorapportée alors que la CAPS-5 est administrée par le thérapeute.
! Si le TSPT est sous le seuil diagnostic, nous recommandons d’évaluer s’il y a tout
de même un score proche du seuil diagnostique avec des symptômes invalidants
pour le patient.
! La phase de diagnostic est l’occasion d’apporter de la psychoéducation au patient
en lien avec ses symptômes.
! Il est intéressant de maintenir des mesures de TSPT tout au long du traitement.
Chapitre 6
Facteurs de précaution à aborder

avant le traitement
A PRÈS AVOIR EFFECTUÉ une anamnèse et avoir vérifié qu’il y a bien la présence d’un
TSPT clinique ou des symptômes post-traumatiques justifiant un traitement,
le passage en revue des facteurs de précaution à aborder avant le traitement
constitue une étape indispensable.
L’analyse de ces facteurs (voir annexe 3) détermine si un traitement centré sur
le trauma est pertinent ou non et évalue les risques d’une aggravation de l’état
clinique du patient en cas de recours à ce type de traitement. Ces risques peuvent
être liés à des affections spécifiques chez le patient ou à son environnement,

sachant que le traitement centré sur le trauma peut provoquer une augmentation
des pensées intrusives et des cauchemars lors des premières séances (Shapiro,
2007). Le TSPT étant très invalidant, la question d’un traitement centré sur
le trauma se pose toujours, même si tous les facteurs de précaution ne sont
pas rencontrés de façon optimale. Il convient alors de mettre en place les
procédures spécifiques appropriées (par exemple, pour éviter les dissociations,
les automutilations, etc.), de mettre en balance les coûts et les bénéfices du
traitement et d’en discuter avec le patient ainsi qu’avec son réseau de soins.
L ES COMORBIDITÉS
Troubles anxieux et trouble dépressif majeur

!
Brillon (2004) rapporte que 80 % des personnes présentant un TSPT souffrent

d’un trouble mental comorbide. Par conséquent, il faut y être attentif par une
évaluation clinique régulière. D’après l’étude de Kessler et al. (1995), 50 % des
personnes présentant un TSPT présentent également un trouble dépressif et
20 % présentent un trouble anxieux généralisé.
En cas de comorbidité avérée, l’activation comportementale contre la dépression,
l’activation d’un support social et la prescription d’une médication appropriée
seront à envisager. Resick et al. (2017) rapportent de bons résultats thérapeu-
tiques avec les patients TSPT dépressifs ‒ et ce sans médication adjuvante ‒,
mais insistent sur l’importance d’une médication chez les personnes qui ne
peuvent plus sortir de chez elles et prendre soin d’elles. McLean et Foa (2014)
rapportent également que l’EP apporte des résultats pour les patients TSPT avec
un trouble dépressif ou anxieux comorbide.
Trouble bipolaire de l’humeur

!
Nous n’avons pas trouvé de littérature sur les liens entre les troubles bipolaires
et les protocoles de TC, d’EP et d’EMDR. Par contre, Resick et al. (2017) rap-
portent que la CPT a pu être appliquée avec succès avec des patients bipolaires
présentant un TSPT. Notons que le stress étant un facteur de déstabilisation, il
faudra être particulièrement attentif aux symptômes de dépression et de manie
avec cette population (par exemple, avec des échelles journalières d’humeur).
Consommation de substances psychotropes

!
D’après l’étude de Kessler (1995), 50 % des personnes touchées par le TSPT

présentent un trouble de la dépendance à l’alcool. Concernant la consommation
de substances, Norman et al. (2019) ont observé à partir d’un échantillon de
vétérans de guerre présentant à la fois un TSPT et une dépendance à l’alcool que
l’EP associée à des interventions ciblant la consommation d’alcool réduisait la
consommation d’alcool, mais aussi les symptômes de TSPT. Il faut évidemment
s’assurer que la personne n’a pas des comportements à risque, comme de se muti-
ler en plus de la consommation de substance. Resick et al. (2017) insistent pour
leur part sur l’importance d’une abstinence avant de commencer le traitement
Facteurs de précaution à aborder avant le traitement 53
centré sur le trauma. Chez les personnes devenues abstinentes, il est capital de
faire de la prévention des rechutes en lien avec le stress que peut susciter le
traitement du trauma. Shapiro (2007) rapporte que cela peut être un facteur de
rechute chez certaines personnes. Par exemple, il convient d’envisager d’autres
moyens de coping que de consommer de l’alcool en cas de détresse émotionnelle.
Troubles psychotiques
!
Comme le rapportent Van Minnen et al. (2012), 10 à 30 % des personnes avec

un trouble psychotique présentent également un TSPT. Concernant les personnes
schizophrènes ou les personnes avec un trouble psychotique non spécifié comor-
bide au TSPT, Foa et al. (2007) rapportent un certain succès avec les personnes
stabilisées par pharmacothérapie et n’ayant plus de symptômes psychotiques.
Resick et al. (2017) soulignent pour leur part que la CPT est adéquate pour les
personnes psychotiques stabilisées. Berg et Gaag (2012) ont observé à partir
d’une étude pilote réalisée auprès de vingt-deux patients psychotiques avec
un TSPT comorbide que l’EMDR n’avait pas impliqué de flambée des symptômes
tandis que 78 % des sujets ne présentaient plus de score de TSPT significatif à
la fin du traitement.
Troubles de la personnalité borderline

!
L’association entre TSPT et personnalité borderline (PB) est forte. Comme le

rapportent Pagura et al. (2010), sur la base de la population américaine, 30 %
des personnes avec une PB souffrent également d’un TSPT et 25 % des personnes
avec un TSPT présentent aussi une PB. Notons que la thérapie comportemen-
tale dialectique de la PB n’envisage de traiter les traumas qu’après une année
de stabilisation de l’état mental via l’apprentissage d’une meilleure régulation
émotionnelle (Linehan, 1993). Cependant, il est possible que le TSPT soit dans
certains cas le trouble qui explique une série de symptômes attribués aux troubles
de la PB, comme les idéations suicidaires, la consommation de substances, l’insta-
bilité émotionnelle, les colères intenses ou les comportements autodestructeurs.
De plus, Resick et al. (2017) rapportent de bons résultats avec les patients bor-
derline présentant un TSPT sévère. Néanmoins, une attention devra être apportée
à l’automutilation, à la consommation de substances et au risque suicidaire.
Troubles des conduites alimentaires

!
Reyes-Rodriguez et al. (2011) ont montré à partir d’un échantillon de 753 femmes
souffrant d’anorexie nerveuse (AN) que 13,6 % d’entre elles souffraient égale-
ment d’un TSPT comorbide. Pour 64,1 % des personnes avec un TSPT comorbide
à une AN, le premier événement traumatique était survenu avec l’AN. Il n’y a, a
priori, pas de contre-indication à proposer un traitement pour le TSPT centré sur
le trauma à une personne souffrant d’AN. Il faut toutefois s’assurer au préalable,
en cas de dénutrition sévère, que la personne soit dans les conditions médicales
pour suivre un traitement.
Troubles dissociatifs
!
Nous ne déconseillons pas formellement d’appliquer les thérapies centrées sur le

trauma à des patients présentant des symptômes modérés de dépersonnalisation
(impression d’être un observateur extérieur de l’événement traumatique, d’en
être détaché comme si cela n’arrivait pas à la personne elle-même). Il en va
de même pour les patients présentant des symptômes modérés de déréalisation
(impression que l’événement traumatique est irréel ou ne s’est pas produit).
Hagenaars et al. (2010) ont observé auprès de vétérans avec un TSPT poursuivant
un traitement par EP que les patients avec un niveau de dissociation élevé béné-
ficiaient même davantage du traitement et n’étaient pas plus à risque d’abandon
que ceux avec un faible niveau de dissociation ou sans dissociation.
Par contre, les thérapies centrées sur le trauma sont selon nous contre-indiquées
chez les patients présentant une amnésie dissociative ou des flashbacks entraî-
nant une perte de contact prolongée avec l’environnement immédiat. Nous y
reviendrons dans un chapitre consacré au TSPT dissociatif (partie III). Il convient
d’investiguer avec le patient s’il lui arrive d’avoir des pertes de contact avec
l’environnement lorsqu’il a des flashbacks hors des séances. En complément,
il est possible d’appliquer la méthode CIPO (Cornil, 2015). Celle-ci consiste à
demander au patient de se concentrer sur une image perturbante du trauma, les
yeux fermés pendant dix secondes. Le thérapeute fait le décompte des secondes
à haute voix puis s’assure que le patient n’a pas dissocié.
G ESTIONÉMOTIONNELLE ET PRÉVENTION
DES COMPORTEMENTS À RISQUE HORS DES SÉANCES
Évaluer le risque suicidaire

!
Le risque suicidaire doit également être pris en compte et évalué régulièrement.

On sait que le TSPT n’est pas en soi associé à un plus grand risque suicidaire,
sauf lorsqu’il y a une dépression ou une autre affection psychiatrique associée
(Krysinska et Lester, 2010 ; Carr et al., 2013). Il n’existe pas d’échelle suffi-
samment fiable pour distinguer les risques suicidaires réels des états de fausse
alerte (Runeson et al., 2017). Néanmoins, il existe de nombreuses informations
cliniques qui doivent alerter le clinicien sur un risque suicidaire sévère.
Parmi les signes avant-coureurs, Perlman et al. (2011) identifient la menace de
blessure ou d’attentat à la vie, la recherche de moyens ou l’accès à ces moyens
(comme des médicaments ou une corde), la preuve ou l’expression d’un plan de
suicide (qu’elle soit écrite ou orale), et la volonté de mourir.
L’échelle de Columbia sur la gravité du risque suicidaire (C-SSRS) peut aider
le praticien à préciser le degré de planification du suicide. Les idées morbides
éventuelles (par exemple, « Ce serait plus facile si je n’étais plus là ») sont
alors distinguées des idées suicidaires avec un scénario planifié. Nous recourons
souvent à cette distinction dans notre pratique en posant des questions précises
au patient sur une planification ou une intention de planification éventuelle.
Par exemple, une patiente nous expliquait que lors d’une promenade, elle était
passée près d’une voie de chemin de fer et elle s’était dit qu’elle y retournerait
si elle devait se suicider. Nous avons donc évalué si elle avait l’intention ou si
elle planifiait d’y retourner prochainement, ce qui d’après ses dires, n’était pas
le cas. Nous avons examiné si elle avait une période ou une date précise en tête,
ce qui n’était pas le cas non plus. Nous avons également eu un entretien précis
avec elle pour évaluer si elle envisageait d’autres moyens pour mettre fin à ses
jours, ce qui n’était pas le cas non plus. Dans de pareils cas, nous expliquons au
patient qu’il est nécessaire pour nous de pouvoir communiquer avec son réseau
de soin et nous avons transmis les informations au médecin traitant. Nous avons
gardé un espace de discussion sur les idées suicidaires éventuelles en début de
chaque séance.
Malheureusement, comme le font remarquer Perlman et al. (2011, p. 4), on ne
peut prévoir entièrement le risque suicidaire :
Il est important d’admettre que le risque de suicide peut être tout de même élevé
chez la personne qui n’exprime pas explicitement d’idées ni de plans suicidaires, ne
cherche pas de moyens ou n’adopte pas un comportement suicidaire menaçant. Les

personnes qui ont la réelle intention de mettre fin à leur vie peuvent dissimuler
les signes avant-coureurs. Il est donc essentiel de reconnaître et de documenter
tout signe avant-coureur lors de l’évaluation des risques.
En tant que professionnel, nous ne pouvons éviter que certains patients se

suicident sans en avoir parlé, mais nous pouvons être attentif aux signes avant-
coureurs et ouvrir un espace de dialogue avec le patient sur ses éventuelles
idées suicidaires.
Si le patient présente un risque très élevé, il faut pouvoir l’orienter vers les
urgences psychiatriques. S’il présente un risque modéré, nous recommandons de
communiquer avec un médecin qui suit le patient, d’évaluer régulièrement le
risque suicidaire et d’ouvrir un dialogue. Les lignes d’aide téléphoniques peuvent
être des points d’appui hors des séances.
Enfin, nous recommandons de toujours bien noter l’adresse du patient et le
numéro d’une personne de contact proche dans son dossier. Si le patient envoie
par exemple des messages téléphoniques signalant un risque élevé de passage à
l’acte, il faut pouvoir donner son adresse à l’ambulance.
Un traitement centré sur le trauma ne devrait pas être envisagé hors de l’hô-
pital avec des patients présentant un risque suicidaire sévère sachant que les
traitements centrés sur le trauma peuvent augmenter temporairement les affects
négatifs (Fratarolli, 2006).
Évaluer les risques d’automutilation

!
Il arrive que des personnes souffrant d’un TSPT se mutilent quand les revivis-
cences sont trop pénibles ou que l’angoisse est trop forte. Les automutilations
sont à distinguer de l’intention de mourir puisque la plupart de personnes qui
commettent des automutilations ne souhaitent pas mourir (Perlman et al., 2011).
Foa et al. (2007) exigent une période de trois mois sans mutilation sérieuse et un
engagement du patient à ne pas se mutiler avant d’entamer le traitement. Cepen-
dant, les mutilations peuvent apparaître en lien avec des intrusions traumatiques
ou avec un sentiment de honte ou de culpabilité directement fonction du TSPT.
Pour cette raison, nous considérons donc qu’il ne faut pas priver ces personnes
du traitement. Néanmoins, nous discutons et routinisons avec la personne des
alternatives à la mutilation (exemples : pack de glace frotté contre la peau, crier
dans un coussin, se pincer, etc.). Des conditions de suivi ‒ comme un contrat de
« non-mutilation » ou des appels téléphoniques au thérapeute en cas de passage
à l’acte imminent ‒ peuvent aussi être fixées. Le danger des mutilations doit
être évalué afin de déterminer si un suivi médical, ambulatoire ou hospitalier,

est nécessaire.
Envisager la gestion de la détresse hors des séances

!
Sachant qu’une amplification temporaire des symptômes peut être observée en

début de traitement, il peut être pertinent d’envisager des plans d’action en cas
de crises d’angoisse ou de détresse intense et prolongée. Il peut notamment
être utile que la personne ait des personnes proches ou des numéros d’écoute
auxquels elle peut s’adresser au besoin. Il peut également être pertinent de
lister avec elle quelles sont les autres stratégies qu’elle met et peut mettre
en place en cas de détresse intense et prolongée : techniques de distraction,
changements de contexte, relaxation, méditation, sport. S’il y a des techniques
inadaptées (automédication, comportements à risque, mutilation) il faut les
aborder et envisager des stratégies alternatives plus adaptées.
P RÉCAUTIONS DANS LE CADRE DES SÉANCES
Proposer un signal d’arrêt

!
Il convient également de proposer un « signal d’arrêt » au patient avant la

séance, que ce soit en EP ou pour l’EMDR. Comme l’écrit Shapiro (2007, p. 158) :
On ne saurait trop insister sur le fait que si le patient lève la main pour « s’arrêter »,
le thérapeute doive « immédiatement s’arrêter ». [...]. Quelle que soit l’intention
du praticien, un abus de confiance dans le non-respect de cette requête d’arrêt
immédiat de la séance peut limiter les bénéfices du traitement.
Évaluer la détresse du patient pendant la séance

!
Les échelles de niveau subjectif de détresse (NSD) sont notamment utilisées par
Shapiro (2007) d’une part et Foa et al. (2007) d’autre part. Il s’agit simplement
de demander au patient de situer son niveau de détresse ou de perturbation
émotionnelle sur une échelle allant de 0 à 10 ou de 0 à 100, 0 correspondant
à une absence totale de détresse, 5 une détresse moyenne qui commence à
être inconfortable, et 10 la détresse maximale que le patient puisse imaginer.
Les auteures proposent que le patient donne des exemples afin de déterminer
l’échelle NSD.
Tableau 6.1. Exemples de situations pour évaluer le NSD
Situations NSD Signification
Regarder une série dans ma chambre 1 Tout à fait à l’aise
Aller seule dans un endroit que je ne connais pas 5 Inconfort modéré
Devoir passer un examen oral 7 Inconfort net
Croiser un chien dangereux sans son maître 9 Perturbation très élevée
NSD = niveau subjectif de détresse.
Nous recommandons que le thérapeute évalue le NSD chaque fois que cela lui
semble utile au cours du traitement. Il est donc normal de parfois le demander
plus de dix fois sur une séance.
Avoir des techniques de gestion de la détresse

!
Pour Resick et al. (2017), les patients qui ont des réactions de panique si
importantes qu’ils ne sont pas capables de parler du trauma et des pensées
associées devraient suivre une prise en charge appropriée de la gestion de la
panique. Nos recommandations sont les suivantes :
➙ vérifier que les crises d’angoisses ne sont pas causées par un état dissociatif
produisant une perte de contact partielle ou complète avec l’environnement ;
➙ apprendre au patient à gérer les crises avec hyperventilation (par exemple
avec des apnées de quinze secondes suivies d’une respiration aussi normale
que possible pendant quinze secondes).
➙ pouvoir apprendre au patient les méthodes de relaxation par l’autohypnose ou
par la respiration profonde. Shapiro (2007) privilégie la pratique de l’imagerie
comme moyen de relaxation. L’exercice est celui du « lieu de confort ». Les
thérapeutes habitués à la pratique de l’hypnose ericksonnienne ou conver-
sationnelle y sont déjà habitués. Pour les autres, il s’agit simplement pour
le patient de s’immerger dans un lieu agréable et sécurisant. On propose
généralement de choisir un lieu où il se trouve seul et qui ne produit pas de
nostalgie. Ce peut aussi être un lieu dans lequel le patient ne s’est jamais
rendu comme une plage déserte avec des cocotiers par exemple. La technique
d’immersion consiste à inviter le patient à s’immerger sensoriellement dans le
lieu. D’une voix lente et calme, le thérapeute pose successivement différentes
questions comme : « Pouvez-vous être attentif à la luminosité (sombre, claire,

tamisée, lumière naturelle, artificielle) ? », « quel est le moment de la journée
(matin, soir, début d’après-midi) ? », « quelle est la température (chaude,
froide, normale) ? », « quelles sont les odeurs spécifiques que vous pouvez
percevoir ? »...
Foa et al. (2007) proposent quant à elles la pratique de la respiration profonde

pour gérer l’angoisse, sachant que l’impact neurophysiologique de la respiration
profonde sur l’activité du système orthosympathique a déjà été rapporté par
certaines recherches (Brown et al., 2013 ; Perciavalle et al., 2016).
Ces exercices peuvent être appliqués en début de séance pour diminuer le niveau
d’activation émotionnelle et de détresse de base, et en fin de séance pour
s’assurer que le patient quitte le cabinet avec un NSD en dessous de 5.
Évaluer la confiance et la sécurité dans la relation

!
thérapeutique
Comme le rapporte Shapiro (2007, p. 116), il est important que les patients
soient honnêtes avec leur thérapeute sur la détresse expérimentée pendant
la séance.
Tant que le patient ne se sent pas bien dans les échanges habituels d’une thérapie
traditionnelle, on ne devrait pas utiliser l’EMDR (et, nous ajoutons, ni aucun
traitement centré sur le trauma).
Ajoutons qu’il est essentiel que le patient se sente en sécurité dans l’« ici et
maintenant » du cabinet de consultation alors qu’il est mis en contact avec la
« structure de peur » liée à l’événement traumatique. Par exemple, une patiente
est venue me trouver, car elle souhaitait effectuer un traitement EMDR suite à
une agression sexuelle. La patiente m’a expliqué que, depuis cet événement, elle
ne se sentait pas à l’aise avec les hommes, à l’exception de son compagnon. Je
lui ai donc demandé si elle se sentait à l’aise avec moi et elle m’a expliqué que
ce n’était pas facile, mais qu’elle souhaitait passer au-dessus de sa peur, car elle
souhaitait vraiment essayer le traitement. Je lui ai donc expliqué que pour que
les meilleures conditions de prise en charge soient réunies, je préférais l’orienter
vers une collègue.
E NVIRONNEMENT ET SANTÉ
Évaluer l’hostilité de l’environnement du patient

!
Plusieurs études ont indiqué qu’un environnement familial hostile et critique ou

des difficultés de couple étaient des prédicteurs d’une moins bonne évolution
symptomatologique du TSPT (Resick et al. 2017). On sait aussi que les personnes
victimes de traumas peuvent avoir tendance à interagir plus négativement avec
leur entourage (Lincoln et al., 2005). Lorsque c’est possible et pertinent, une
intervention ciblant les difficultés familiales ou de couple peut être envisagée.
Si les difficultés sont liées aux symptômes du patient, il peut être pertinent de
le rencontrer avec des proches significatifs pour créer un sentiment d’alliance
entre le patient et ses proches contre la maladie.
Foa et al. (2007) excluent les personnes subissant des violences domestiques ou
ayant de grands risques d’être maltraitées. Shapiro (2007) invite également à
des précautions avec les personnes qui ont des difficultés actuelles de carrière
ou qui sont actuellement en prison par exemple. La stabilisation et la résolution
des problèmes graves ou urgents autres que ceux liés au TSPT seront alors
prioritaires. Cependant, sachant que le TSPT a lui aussi un impact important
sur l’adaptation sociale et professionnelle, il faudra peser les pour et les contre
d’un traitement centré sur le trauma. Parfois, la seule option thérapeutique
raisonnable consiste , dans la mesure du possible, à aider le patient à résoudre
ses problèmes (professionnels, financiers, etc.).
Tenir compte de l’état de santé physique du patient

!
Si des personnes souffrent d’affections médicales les rendant à risque lors de

l’exposition à un stress important (troubles cardiaques, épilepsie, etc.), il faut
s’assurer qu’un suivi médical est présent pour ces troubles. Shapiro (2007)
rapporte de très rares cas d’épilepsie pendant les séances. Dans ce cas, il faut
s’assurer que quelqu’un les reconduise après la séance s’ils sont venus en voiture.
Concernant l’application de l’EMDR, il faut vérifier que la personne n’a pas une
condition médicale particulière au niveau oculaire. Il faut également toujours
vérifier avec le patient que les mouvements oculaires ne créent aucune gêne.
Thorp et al. (2011) proposent de commencer par faire le point avec un médecin
lorsqu’on prévoit des expositions thérapeutiques avec des personnes ayant des
troubles cardiaques ou respiratoires importants. Ils précisent cependant que l’EP
est tout à fait acceptable médicalement avec des vétérans d’âge avancé.
P RÉCAUTIONS LÉGALES ET DÉONTOLOGIQUES
Rester prudent en cas de manque de souvenirs clairs

!
ou insuffisance de souvenirs de l’événement traumatique
En tant que praticiens spécialisés dans le traitement du TSPT, il est courant

que des patients s’adressent à nous, car ils se demandent s’ils ont refoulé un
trauma – souvent de nature sexuelle – qui leur est arrivé, ou s’il s’agit d’une
crainte infondée de leur part. Or, il est inquiétant de constater que des praticiens
recourent à des techniques peu faites pour aider ces patients à répondre à leur
questionnement.
Notamment, le protocole EMDR tel qu’il est enseigné dans des écoles qui se
disent reconnues par feu Shapiro inclut des techniques hautement contestables
de récupération de « souvenirs » qui ne seraient pas directement accessibles. Par
exemple, selon la technique du floating back, le thérapeute est tenu d’insister
en demandant au patient de se concentrer sur les sensations liées à l’image la
plus perturbante du trauma puis de laisser son esprit flotter vers le passé à la
recherche d’un événement. Si le patient ne parvient toujours pas à identifier
un souvenir passé, le praticien est tenu d’insister en recourant à la technique
du pont affect. Celle-ci consiste à demander au patient de se concentrer sur la
première fois qu’il a ressenti les émotions et sensations liées à l’image la plus
perturbante (Cornil, 2015). Nous considérons que ces méthodes sont à bannir,
car le risque est beaucoup trop élevé qu’elles contribuent à créer des « faux
souvenirs », c’est-à-dire des reconstructions mentales d’événements qui ne se
sont pas produits ou qui se sont produits différemment de la réalité du souvenir
(Gleaves et al., 2006). D’ailleurs, Foa et al. (2007) prennent soin de préciser
que le protocole d’EP ne devrait jamais être utilisé pour aider les personnes à se
souvenir d’un trauma dont elles n’ont qu’une impression ou un vague sentiment.
Ces traumas sont donc exclus du protocole. Le site Psyfmfrance1 , qui a pour
objectif de sensibiliser et d’accompagner les personnes et leurs proches face aux
faux souvenirs induits en thérapie, regorge de témoignages de personnes qui se
sentent détruites par l’expérience d’une récupération d’un souvenir traumatique
induit en thérapie.
Le praticien peut donc simplement refuser d’appliquer ces méthodes si le patient
en fait la demande. Par exemple, un thérapeute en supervision abordait derniè-
rement le cas d’un patient qui avait le sentiment d’avoir subi des attouchements
1. http://psyfmfrance.fr/
sexuels en maternelle de la part de son institutrice et souhaitait faire de l’EMDR

pour cela. Nous conseillons dans de tels cas d’expliquer au patient que cela ne
lui permettra pas d’obtenir un souvenir fiable et que cela pourra au contraire lui
donner l’impression de se souvenir d’événements qui ne sont pas arrivés.
Lorsque les patients consultent pour un questionnement sur un souvenir auquel
ils n’ont pas accès, nous recommandons de clarifier de façon approfondie
et détaillée ce qui les amène à penser que l’événement a pu avoir lieu, depuis
combien de temps est-ce qu’ils se posent la question de son existence et
dans quel contexte cette question est-elle apparue. Dans le cas où le patient
n’a aucun souvenir et n’a pas d’élément faisant sérieusement penser que cela a
pu se produire, nous recommandons de simplement le rassurer sur le fait qu’il
n’y a pas d’éléments cliniques indiquant un abus ou un viol. Par exemple, une
dame nous a consulté parce qu’elle était en dépression depuis six mois et une
amie se demandait si elle n’avait pas été abusée petite. Cette patiente n’avait
jamais eu de suspicion et n’avait pas d’autres éléments que sa dépression pour
émettre l’hypothèse de l’abus. Elle a directement été soulagée quand nous lui
avons dit qu’il n’y avait pas d’élément clinique significatif indiquant que cela
s’était produit.
Dans d’autres cas, même s’il n’y a aucun souvenir, certains symptômes demandent
une investigation clinique plus détaillée, sachant qu’il ne sera simplement pas
possible de trancher. Par exemple, un patient se demandait s’il n’avait pas été
abusé enfant. Il n’avait aucun souvenir d’un tel événement, mais gardait des
images très vivaces de lui « seul dans la cour de l’école » ou « seul dans une
gare » avec un sentiment de tristesse et de détresse. De plus, il avait des pensées
comme « ma sexualité ne m’appartient pas ». Pendant l’acte sexuel, il lui arrivait
très souvent de dissocier (aucun souvenir de l’acte). Il ressentait un besoin
profond de savoir s’il avait été abusé petit, tout en ayant très peur de ce qu’il
pourrait découvrir. Nous avons donc mené des entretiens plus détaillés et appro-
fondis. Le questionnement a émergé depuis un an suite à un accident de voiture
qui l’a obligé à être en arrêt de travail plusieurs mois. Durant l’enfance, il y avait
une négligence de la part des parents, ce qui produisait souvent de l’anxiété
et de la détresse. Il avait subi une maltraitance physique et psychologique
sévère de la part de son ex-compagnon. Cet ex-compagnon avait par ailleurs une
sexualité « hors du commun », sans que le patient ne veuille rentrer dans les
détails, et le patient ne parvenait pas toujours à mettre ses limites. Les fugues
dissociatives sont courantes dans sa famille et le patient en fait l’expérience
dans d’autres contextes que la sexualité. Tout en laissant la question de l’abus
ouverte, nous avons donc pu mettre en évidence que les souvenirs de détresse
dans la cour ou dans une gare pouvaient être liés à la négligence, l’impression
que sa sexualité « ne lui appartenait pas » pouvait s’expliquer par sa difficulté à
mettre des limites dans le cadre de sa sexualité alors qu’elle s’inscrivait dans une
relation de violence physique et psychologique, ce qui pouvait être traumatisant
et expliquer la dissociation. Le patient présentait d’ailleurs une PCL-5 de plus
de 32 concernant la maltraitance du compagnon. C’est d’ailleurs sur cette cible
que nous avons orienté la suite de la thérapie.
Dans d’autres cas, le patient a des images explicites déjà présentes depuis long-
temps, mais c’est seulement après des années qu’il parvient à mettre un mot sur
ce qui s’est passé. Quand la déréalisation dissociative est présente, il peut avoir
l’impression que ce n’est qu’un cauchemar qui s’est produit. Si les souvenirs sont
présents depuis les événements et sans induction, il y a les éléments cliniques
suffisants pour penser qu’il désigne un événement qui s’est bien produit. Il faudra
prendre le temps d’accompagner le patient dans ses questions et les démarches
qu’il envisage.
Notons enfin que dans le cas où, suite à une induction lors d’une précédente
thérapie, le patient est convaincu qu’un viol s’est produit, alors il n’y a plus
un questionnement, mais un fait reconnu, et tout ce qui le remet en question
pourrait être interprété comme un déni, ce qui produirait encore davantage de
détresse chez la victime. Dès lors, le rôle du thérapeute sera d’accompagner,
de soutenir et éventuellement de traiter le patient selon son nouveau souvenir
encodé en mémoire autobiographique.
S’informer sur les procédures légales en cours

!
Selon Shapiro (2007), si une procédure légale est en cours, mieux vaut informer
le patient que cela peut avoir une influence sur sa perception de l’événement
et, donc, sur sa déposition. En effet, l’image de l’événement ciblée en EMDR
pourrait, selon elle, perdre de sa clarté ou être brouillée. Par ailleurs, si une
procédure légale est en cours, la victime aura souvent déjà déposé une plainte
‒ et donc un témoignage ‒ à la police. Si ce n’est pas le cas et si la victime
a peur des questions ou des comportements inappropriés des policiers, il vaut
mieux lui indiquer des centres où elle peut spécifiquement déposer sa plainte.
Une distorsion mnésique des événements ou un faux souvenir peut apparaître
lorsque la thérapie vise à ce que le patient se souvienne de certains éléments
du trauma dont il ne se souvient pas spontanément. En effet, nos souvenirs
sont « mis à jour » avec les informations collectées lors de leur récupération
(Bridge et Paller, 2012). Il s’ensuit que les prétendus « souvenirs » sont alors
des reconstructions plutôt que des souvenirs proches des événements qui se sont
réellement passés.
En résumé
! Les traitements pour le TSPT peuvent être appliqués même en cas de comorbidités
(trouble dépressif majeur, troubles anxieux, trouble bipolaire, trouble de consom-
mation de substances, troubles alimentaires, trouble de la personnalité borderline,
trouble psychotique). Mais il faut veiller à ce que le patient soit suffisamment stable.
! Les idées suicidaires doivent être évaluées et distinguées des idées morbides.
! Des comportements alternatifs aux mutilations doivent être envisagés.
! Il n’y a pas de contre-indication pour les TSPT dissociatifs sauf s’il y a une amnésie
ou une perte de contact récente et régulière avec l’environnement immédiat.
! Si l’EMDR va être appliquée, il faut veiller à qu’il n’y a pas de condition médicale
oculaire spécifique. D’une façon générale, un contact avec le médecin doit être
établi en cas de doute sérieux sur la condition médicale du patient.
! L’idéal est d’appliquer le traitement dans un environnement stable. Si le risque
d’événement traumatique reste élevé, il n’est a priori pas pertinent d’entamer un
traitement centré sur le trauma.
! Les traitements centrés sur le trauma ne peuvent en aucun cas être utilisés pour
amener le patient à retrouver des souvenirs qu’il aurait peut-être oublié. Il s’agit
d’une faute déontologique grave.
! Si des procédures légales sont en cours, certains thérapeutes conseillent que le
patient puisse déposer sa plainte avant le traitement. Mais, à moins d’utiliser des
techniques de rescénarisation ou des techniques suggestives, il n’y a pas d’élément
probant pour le justifier.
Chapitre 7
L’index traumatique
U NE ÉTAPE INCONTOURNABLE
Maintenant que nous avons pu diagnostiquer un TSPT et vérifié qu’un traitement

centré sur le trauma était adéquat, nous allons prendre du recul avec le patient
sur son histoire de vie et répertorier les événements traumatiques auxquels il a
déjà été confronté. Cette étape consiste à réaliser ce que nous nommons dans
le jargon un « index traumatique ».
L’« index traumatique » est une étape clinique qu’on retrouve dans la thérapie
du traitement cognitif, dans l’exposition prolongée pour le TSPT, dans l’EMDR
ainsi que dans la NET (cette thérapie sera décrite dans la prise en charge des
traumas multiples). Dans la thérapie du traitement cognitif, Resick et al. (2017)
proposent de réaliser une ligne du temps des traumas avec le patient. Foa et
al. (2007) proposent la même procédure dans l’exposition prolongée pour le
TSPT, mais se focalisent uniquement sur l’histoire des événements répondant au
critère A du DSM-5. Dans la NET, le patient est également invité à indiquer en
plus les événements positifs marquants qui s’inscrivent dans son histoire de vie
(Schauer et al., 2005).
Pour le réaliser, on peut simplement demander au patient quels sont les éléments
qu’il identifie comme traumatiques dans son histoire. Cette étape indispensable
se justifie pour les raisons suivantes :
➙ cela permet d’avoir une base pour sélectionner l’événement à cibler ;
➙ cela permet de vérifier que le patient a une mémoire des traumas suffisamment
structurée pour les organiser chronologiquement ;
➙ cela permet d’effectuer un inventaire des traumas dans le cadre des TSPT complexes.
I DENTIFIER LE TYPE DE TRAUMATISME
L’index traumatique permettra d’identifier le type de traumatisme du patient

(type I ou II).
Les traumatismes de type I se rapportent à des traumas impliquant un événement
unique, soudain et isolé défini selon les critères du DSM-5 (2017). Se faire
attaquer par un chien, avoir un accident de voiture ou être présent lors d’un
braquage en sont des exemples (voir annexe 4).
Tableau 7.1. Exemple d’index traumatique simple : accident de voiture avec son frère
Quels dont les événements de vie que le patient identifie

Remarque
comme un traumatisme
Départ de mon père Âge de 10 ans NSD = 1
Mort de mon chien Âge de 11 ans NSD = 2
Accident de mon frère Âge de 32 ans NSD = 10 TSPT
NSD = niveau subjectif de détresse ;

TSPT = trouble du stress post-traumatique selon une échelle validée.
Les traumatismes de type II impliquent par contre des événements définis par le
DSM-5 qui surviennent de manière répétée et prolongée (Dewulf et al., 2006).
Les abus et incestes familiaux, le trafic sexuel, la torture politique ou encore les
génocides en sont des exemples (Loewenstein et al., 2014).
Il sera très important d’identifier si on se trouve face à un TSPT de type I ou de
type II avant de commencer le traitement pour ensuite déterminer la stratégie
de traitement. Comme on ne le sait pas a priori, nous recommandons d’effectuer
un index traumatique systématiquement.
L’index traumatique 67
LA TECHNIQUE DES « PAQUETS » POUR LES TSPT

DE TYPE II
Shapiro (2007) propose de regrouper les événements similaires par paquets

lorsqu’ils sont nombreux, avec l’idée que le traitement d’un événement du paquet
permettrait l’intégration de l’ensemble des événements, ce qui est très utile
d’après notre expérience (annexe 5).
Note critique sur la recherche des souvenirs infantiles

selon Shapiro
Notons que Shapiro suggère que « demander aux patients de désigner les dix souvenirs
les plus traumatiques de leur enfance leur permet de faire le tri et de rassembler leurs
expériences passées pour en faire des cibles maniables » (Shapiro, 2007, p. 95). Ici
clairement, nous déconseillons cette approche qui est en cohérence avec la tendance
de l’EMDR à cibler des souvenirs infantiles traumatiques, mais potentiellement intégrés
et qui constitue un biais dans l’établissement de l’index traumatique et la sélection de
l’événement à cibler prioritairement.
Remarquons qu’on peut également indiquer le niveau de la détresse actuelle

ressentie par le patient en lien avec l’événement (Shapiro, 2007).
Il peut aussi être utile d’investiguer s’il y a des troubles dissociatifs associés à
certains événements de l’index traumatique, car les TSPT dissociatifs seraient
fréquents dans le cadre des traumas complexes (Loewenstein et al., 2014).
Tableau 7.2. Exemple d’index traumatique pour un TSPT de type II

Événements NSD
Divorce parents (5 ans) 1
Abus sexuel oncle (8 à 10 ans) 9
Prostitution, un client violent (20 ans) 9
Amie morte overdose devant moi (22 ans) 5
Notons également que l’index traumatique n’est pas figé et il pourra être néces-
saire de le mettre à jour au cours de la thérapie, soit parce que de nouveaux
événements sont survenus, soit parce que des secrets se dévoilent. Il ne faut
pas négliger le fait que les patients ne racontent pas toujours toute leur histoire
immédiatement. Ils ont parfois besoin de temps, d’une relation de confiance ou

de se sentir capables d’aborder certains événements.
CE QUE L’ INDEX TRAUMATIQUE N ’ EST PAS
L’index traumatique ne consiste pas à effectuer une narration exhaustive et

détaillée des événements. La narration détaillée de l’histoire constitue déjà une
intervention centrée sur le trauma (utilisée pour certains traumas multiples)
qui suppose que le patient y soit préparé et que cela ait été évalué comme
étant pertinent. Par exemple, le fait de détailler les événements avec un patient
qui n’est pas dans les bonnes conditions pour entamer un traitement centré
sur le trauma est tout à fait contre-indiqué. L’index traumatique reste une
approche très générale consistant à identifier les événements traumatiques clés
ou les paquets d’événements traumatiques clés s’ils sont nombreux, sans qu’une
narration détaillée de ces événements ne soit effectuée.
D ES ÉVÉNEMENTS TRAUMATIQUES ASSOCIÉS
Parfois, plusieurs événements reliés aux symptômes post-traumatiques sont asso-

ciés. Prenons l’exemple d’une patiente qui présentait les symptômes du TSPT de
façon marquée après avoir été harcelée par ses colocataires, ce qui constitue
un événement traumatique principal non reconnu dans le DSM-5 et que nous
proposons de nommer « de type III (voir figure 7.1).
Précisions sur les TSPT de type III

La reconnaissance des événements traumatiques qui ne sont pas repris dans le DSM-5
permet d’envisager un troisième type de TSPT (voir chapitre 4). Comme nous venons de
le voir, actuellement, on reconnaît d’une part les TSPT de type I et II, sachant qu’aucun
de ces types n’inclut des traumas qui ne sont pas compris dans le DSM-5.
Nous proposons donc également de retenir des traumatismes de type III impliquant des
événements ayant mis en péril l’intégrité physique ou psychologique du patient, mais
qui ne répondent pas tous aux critères du DSM-5.
Notre patiente était envahie par des images intrusives de certaines situations
de harcèlement où elle n’avait pas réagi en restant paralysée, elle faisait de
L’index traumatique 69
nombreux cauchemars, elle évitait toutes les situations où elle pouvait croi-
ser ses anciens colocataires, elle se dévalorisait beaucoup, elle présentait des
symptômes dépressifs, elle était agitée et avait des troubles du sommeil.
Elle présentait également des intrusions sous forme de reviviscences en lien avec
d’autres événements dont elle avait des souvenirs lointains confirmés par ses
proches : beaucoup plus jeune, sa maman la frappait, parfois très violemment
(événement reconnu dans le DSM-5).
3 – 8 ans
Violence Maman
8 ans
Séparation des parents
Trauma
complexe
de type III
16 ans
Rupture Anah
18 – 19 ans
Harcèlement colocs
Figure 7.1. Exemple de TSPT de type III
Nous proposons de prendre comme autre exemple (voir tableau 7.3), celui d’une
patiente qui a connu un événement traumatique reconnu par le DSM-5 (mort
soudaine de son papa devant elle à l’âge de 12 ans), mais aussi des événements
traumatiques non reconnus par le DSM-5 (mort de sa sœur d’un cancer alors
que la patiente avait 17 ans). Le score à la PCL-5 est de 72, ce qui indique un
TSPT sévère. En raison des facteurs de sécurité, nous n’avons pas pu commencer
le traitement immédiatement et avons d’abord dû orienter la patiente vers un
ction du ou des événements

médecin et travailler la gestion des attaques de panique. La construction de

l’index traumatique a été une première étape du traitement qui s’est étalée sur
plusieurs séances, sachant que la patiente était directement submergée d’affects
l’empêchant de continuer et que sa mémoire était morcelée. Nous en laissons ici
une version résumée.
Tableau 7.3. Exemple d’un index traumatique pour des traumas non reconnus
dans le DSM-5
La personne pense-t-elle spontanément à d’autres événements quand
le stress est activé ? Si oui, décrire. Il y a -t-il d’autres événements
Groupement
perçus comme traumatiques dans l’histoire de la personne (indiquez la
date et la perturbation actuelle sur une échelle) ?
Mort papa Mort de papa Âge de 12 ans NSD = 5
Ma sœur annonce qu’elle est malade Âge de 15 ans NSD = 10
Ma sœur sans cheveux qui ne peut plus se

Maladie et Âge de 16 ans NSD = 10
déplacer
décès de ma
sœur
Ma sœur sur son lit de mort Âge de 17 ans NSD = 10
Ma sœur morte dans son lit Âge de 17 ans NSD = 10
Mort
Mort de grand-père Âge de 19 ans NSD = 9
grand-mère
En résumé
! L’index traumatique consiste à lister les événements traumatisants survenus dans
la vie du patient.
! Comme les autres étapes du traitement, il s’agit d’une étape collaborative.
! Elle permet de s’assurer que le patient ait une mémoire suffisamment organisée
des événements, d’identifier le type de traumatisme et de déterminer quel sera
l’événement à cibler en premier lieu.
! Quand il y a beaucoup d’événements traumatiques similaires dans l’histoire du
patient, une solution est de les regrouper en paquets.
! Il y a deux types de traumas reconnus : les traumas de type I qui sont des épisodes
uniques et des traumas de type II qui sont constitués de plusieurs événements du
passé qui contribuent au TSTP actuel.
! Nous proposerons d’également pouvoir reconnaître des traumas de type III (non
reconnus dans le DSM-5).
Chapitre 8
La sélection du trauma à cibler
C RITÈRES DE SÉLECTION
Après avoir pris du recul sur l’histoire du patient en réalisant l’index traumatique,
il nous faut à présent déterminer quel est le trauma sur lequel va porter le
traitement en premier lieu.
Pour ce faire, dans la thérapie du traitement cognitif, Resick et al. (2017)
proposent de cibler l’événement qui produit le plus d’intrusions et d’évitements
actuellement. Par exemple, elles suggèrent de demander au patient : « Quel est
l’événement qui produit le plus d’intrusions désagréables et de cauchemars ».
Dans une approche assez similaire, dans la thérapie d’exposition prolongée pour
le TSPT, Foa et al. (2007) proposent également de regarder quel est l’événement
du passé dont le souvenir est le plus stressant actuellement pour le patient.
Précisions sur l’utilisation d’un questionnaire

pour sélectionner l’événement à cibler
En cas d’hésitation, nous recommandons de se référer aux items de la CAPS-5 ou de la
PCL-5 relatifs aux événements. La PCL-5 et la CAPS-5 sont des échelles de mesure du TSTP
qui ont été présentées dans le chapitre 5 concernant la mesure de celui-ci (tableau 5.1).
Si l’on regarde les échelles attentivement, on peut remarquer que les dix premiers items
correspondant aux clusters « intrusions », « évitements » et « cognitions » concernent
l’événement. Par contre, les dix items suivants concernent des symptômes généraux. Il
est donc possible d’effectuer une comparaison de deux événements traumatiques sur base
des dix premiers items de ces échelles. Seul l’item 9 évaluant les cognitions négatives
...
...
doit être légèrement adapté pour la PCL-5 en ajoutant au début de la question : « en
lien avec l’événement, avez-vous... ? ».
Attention, l’événement traumatique le plus intrusif et le plus stressant actuelle-

ment n’est pas nécessairement l’événement traumatique le plus récent. Comme
le précise, à juste titre, Brillon (2004, p. 89) :
Les traumatismes antérieurs peuvent aussi constituer des facteurs prédisposant aux
symptômes post-traumatiques [...]. Dans ce cas, le dernier événement traumatique
fait également remonter des symptômes (souvenirs récurrents, rêves, comporte-
ments d’évitement, anxiété) et des émotions (détresse, sentiment de vulnérabilité,
terreur) qui sont reliés au traumatisme antérieur et qui n’ont jamais été intégrés
psychologiquement auparavant.
Notons également qu’avec les patients submergés émotionnellement (très fortes

réactions émotionnelles se manifestant par des cris, des pleurs ou de la tétanie
au moment d’aborder le trauma) qui ont l’impression que commencer par le
trauma le plus perturbant actuellement serait trop confrontant, Foa et al. (2007)
proposent de commencer par retraiter un souvenir moins perturbant émotionnel-
lement, souvenir pour lequel le patient se sent capable d’appliquer le traitement.
Ensuite, il est proposé de passer au souvenir le plus perturbant.
L ESDANGERS DE L’ INDEX TRAUMATIQUE

ET DU PLAN DE CIBLAGE EN EMDR
Un point important nous semble devoir être porté à l’attention des praticiens et
du grand public : l’EMDR opère de façon différente que la CPT, l’EP, la TC et la NET
pour effectuer un index traumatique, puis cibler l’événement traumatique sur
et à partir duquel travailler prioritairement. En effet, le praticien de l’EMDR va
partir d’une cognition négative liée à l’image la plus perturbante de l’événement
traumatique, pour ensuite lister les événements passés durant lesquels le patient
a eu cette même pensée négative. Son objectif va être de remonter jusqu’au
souvenir le plus ancien associé à cette pensée (voir figure 8.1). Cette démarche
s’inscrit dans les conceptions propres à Shapiro comme en témoigne l’extrait
suivant (2007, p. 131) :
Alors que les victimes de TSPT ayant pour origine un seul événement peuvent être
traitées avec l’EMDR en ciblant le souvenir traumatique, la plupart des patients
auront besoin d’un traitement plus complet. Il devrait comprendre le ciblage
séquentiel de ses expériences précoces cruciales de référence...
La sélection du trauma à cibler 73
Cognition négative liée Événements passés Événement le plus ancien

à l’image la plus en lien avec associé à la cognition
perturbante. la cognition négative. négative.
Figure 8.1. La méthode de recherche du souvenir source en EMDR
Illustrons cependant à quel point le protocole est conçu pour que le psycho-
thérapeute trouve un souvenir ancien en lien avec l’image la plus perturbante
de l’événement traumatique de départ, même s’il s’agit d’un trauma simple
(Cornil, 2015) :
➙ pour cibler ces événements, le praticien va d’abord demander au patient
d’identifier les événements passés où il a eu la même cognition négative. Et
afin de cibler le souvenir originel, le thérapeute va donc demander au patient
quand il pense avoir eu pour la première fois ces pensées négatives ;
➙ si le patient ne parvient pas à identifier un souvenir passé, le praticien est
tenu d’insister en demandant au patient de se concentrer sur les sensations
liées àction
l’image puis de laisser son esprit flotter vers le passé à la recherche
du ou des événements
d’un événement (floatback) ;
➙ si le patient ne parvient toujours pas à identifier un souvenir passé, le pra-
ticien est tenu d’insister en demandant au patient de se concentrer sur la
première fois qu’il a ressenti ces émotions
Altération et sensations (pont-affect) ;
négative
Trauma
➙ Si aucun événement ne vient à l’esprit du patient, le praticien insiste encore
en explorant si des événements dans la famille d’origine peuvent expliquer la

cognition négative. Notons que certains auteurs vont même jusqu’à cibler des
« empreintes précoces » qui apparaîtraient entre 0 et 3 ans (O’Shea, 2001) !
La raison pour laquelle les praticiens de l’EMDR recherchent ce souvenir le
plus ancien est purement idéologique : les réseaux traumatiques seraient asso-
ciés autour de l’événement traumatique le plus précoce et ses affects associés
(Shapiro, 2007). Aucune étude ne valide ce postulat.
Il nous semble important d’insister sur le fait que le plan de ciblage n’est pas un
point mineur, car il oriente tout le traitement. Prenons pour exemple un patient
qui rapporte deux événements que le thérapeute a pris le soin de consigner
dans l’index traumatique : un accident de voiture survenu il y a deux ans et
l’abus sexuel par sa tante lorsqu’il avait 6 ans. L’accident est rapporté comme
étant l’événement le plus perturbant pour le patient actuellement : depuis celui-

ci, il se sent en forte insécurité, il expérimente de nombreux flashbacks de
l’événement, il fait des cauchemars liés à celui-ci et il évite les autoroutes. Son
score à la PCL-5 en lien avec celui-ci est de 36.
L’abus par la tante n’est pas perturbant actuellement. Par contre, il s’agit de
l’événement le plus ancien associé au sentiment d’insécurité et de manque de
confiance – également évoqués par l’accident sur la route.
Selon les thérapies d’EP, la CPT et la TC, le thérapeute ciblera l’accident de la
route lors des séances. Alors que dans le cas de l’EMDR, le thérapeute ciblera
l’abus par la tante.
Tableau 8.1. Comparaison d’événement sélectionné selon la procédure EMDR

versus selon les traitements d’excellence reconnus par l’APA
Accident de voiture Abus par la tante
Survenu il y a 2 ans. PCL-5 significative, Survenu il y a 20 ans. Pas de perturbation

événement le plus perturbant actuellement. actuelle. Insécurité et manque de confiance.
Insécurité et manque de confiance.
Sélectionné classiquement, car souvenir le Sélectionné en EMDR, car souvenir source.

plus perturbant.
Sans une adaptation de la procédure de plan de ciblage telle que proposée

en EMDR, celle-ci constitue une pratique hardie et même dangereuse. En plus
de la souffrance inutile de se focaliser de façon répétée sur un souvenir aupara-
vant traumatisant, mais actuellement intégré, la recherche d’un souvenir source
est risquée, car elle peut induire des faux souvenirs. En effet, comme nous
l’avons dit, précédemment, il est prouvé qu’il est possible d’induire des faux
souvenirs et ce, y compris en thérapie (Gleaves et al., 2006). De nombreux cas
sont rapportés aux États-Unis et en Europe (Pathitis et Pendergrast, 2018 ; Shaw
et Vredeveldt, 2018).
En raison de la philosophie du plan de ciblage propre à l’EMDR, il nous paraît
urgent de clarifier si le protocole EMDR utilisé dans les études cliniques implique
la recherche d’un souvenir source. Si ce n’était pas le cas, cela signifierait que le
protocole EMDR enseigné par des instituts officiels n’est pas le protocole validé
par des études cliniques.
Cette exception propre à l’EMDR est d’autant plus préoccupante que des praticiens
l’appliquent à tous types de demandes, telles que des consultations pour un
La sélection du trauma à cibler 75
burnout, un trouble anxieux, une phobie ou encore un manque de confiance

en soi.
S’ INFORMER SUR LE TRAUMA CIBLÉ
Après avoir sélectionné l’événement, il peut être pertinent de prendre quelques

informations pour les circonstances et la nature plus précise de celui-ci (voir
annexe 2). Foa et al. (2007) posent de nombreuses questions sur les circons-
tances et les conséquences du trauma sans entrer dans une description détaillée.
Il est conseillé de ne pas pousser le patient à rentrer dans une narration précise
du trauma tant que le traitement centré sur le trauma n’a pas commencé. La pre-
mière récolte d’informations sur l’événement permet d’avoir un premier échange
sur le trauma entre le patient et le thérapeute et de vérifier que le patient est
capable de se mettre en contact avec le souvenir traumatique.
En résumé
! Il faut cibler prioritairement l’événement qui produit le plus d’intrusions et de per-
turbation émotionnelle actuellement. On peut s’aider des dix premiers items de la
PCL-5 en cas d’hésitation.
! Le ciblage de l’événement en EMDR peut induire des faux souvenirs et amener à
effectuer un traitement centré sur le trauma pour des événements qui ne sont plus
perturbants actuellement. Il s’agit d’une pratique que nous évaluons comme non
pertinente et dangereuse.
Chapitre 9
L’exposition prolongée
D ÉVELOPPEMENT
En 1980, un nouveau trouble anxieux apparaît dans le DSM-III : le syndrome de

stress post-traumatique. On savait déjà à l’époque que les techniques d’expo-
sition étaient efficaces pour le traitement des phobies spécifiques, du trouble
panique ou encore du trouble obsessionnel compulsif. Et c’est donc tout naturel-
lement qu’une chercheuse, Edna Foa, a adapté les méthodes d’exposition pour
le traitement du TSPT : l’exposition prolongée pour le TSPT est née (Foa, 2011).
Ce traitement a été testé pendant deux décennies et a montré son efficacité sur
des populations aussi variées que les victimes de viol, d’abus sexuel infantile,
mais aussi d’accident de la route, de torture ou encore de combats militaires.

Son efficacité a d’ailleurs été reconnue aux États-Unis par l’Académie nationale
de l’Institut de médecine, l’Association américaine de psychiatrie ou encore le
département des Anciens Combattants des États-Unis (McLean et Foa, 2011).
Edna Foa est professeure de psychologie à l’université de Pennsylvanie. En 2010,
le Time l’a nommée parmi les cent personnes les plus influentes du monde.
P RÉSENTATION DU TRAITEMENT
Concrètement, la thérapie par exposition prolongée s’appuie sur trois piliers :

(1) l’exposition en imagination ou par imagerie (exposition in vitro) ; (2) le
débriefing de l’exposition in vitro ; (3) l’exposition en situations réelles (exposi-

tion in vivo).
Exposition en imagination Débriefing

(30 à 45 minutes). (20 à 30 minutes).
Expositions in vivo décidées et discutées avec le thérapeute.
Figure 9.1. Le plan de traitement dans la thérapie d’exposition prolongée pour le TSPT
Exemple de présentation de la thérapie d’exposition prolongée pour le TSPT

La tendance à vouloir éviter les pensées, les sensations et les lieux ayant un lien
de près ou de loin avec le trauma est courante dans le cadre du TSPT. C’est une
tendance naturelle qui vise un soulagement à court terme. Mais souvent, quand le
TSPT se maintient, cette stratégie ne fonctionne pas et les pensées intrusives ainsi
que les émotions envahissantes se maintiennent. L’une des raisons est que l’évitement
à tout prix des souvenirs traumatiques empêche de les intégrer. Par contre, en réac-
tivant volontairement la mémoire traumatique, vous allez pouvoir créer de nouvelles
associations et donc actualiser la mémoire traumatique de façon adaptée.
Une première façon d’approcher l’événement va consister à recourir à l’exposition
dite in vivo, c’est-à-dire l’exposition à des situations réelles qui produisent chez vous
une peur qui vous semble irrationnelle. Nous allons reprogrammer votre cerveau émo-
tionnel pour qu’il enregistre que ce sont effectivement des situations qui ne sont pas
dangereuses même si vous le savez souvent intellectuellement. Toutes les expositions
seront choisies ensemble et ne vous seront jamais imposées.
Dans un second temps, nous profiterons des séances pour mettre en place l’exposition
en imagination. Il s’agit de raconter plusieurs fois le trauma les yeux fermés avec le
plus de détails possible. Cela durera environ 45 minutes.
Cet exercice vous permettra :
➙ d’activer le souvenir, de créer de nouvelles connexions puis de le consolider
différemment ;
➙ d’organiser et intégrer le souvenir pour qu’il ne soit plus traumatisant maintenant ;
➙ d’augmenter votre sentiment de compétence dans l’approche et la gestion des
images intrusives ;
d’augmenter votre liberté et votre sentiment de contrôle dans la vie de tous
ction➙du ou des événements
les jours.
Nous prendrons toujours le temps de discuter sur l’exercice d’exposition par imagerie
et de revenir sur des prises de conscience qui ont pu être importantes pour vous.
Trauma
L’exposition prolongée 79
Il arrive que les personnes qui vivent un trauma aient la pensée que le monde est dan-
gereux ou qu’ils sont incompétents pour gérer les réactions face à ce danger et face à
leurs réactions. L’exposition vous aidera à retrouver ce sentiment de compétence et
de sécurité avec vous-même, les autres et les situations de la vie quotidienne.
Comme nous l’avons vu au moment d’aborder les facteurs de sécurité, il est

nécessaire de pouvoir prendre en compte la gestion émotionnelle pendant et
hors des séances. Foa et al. (2007) proposent de pratiquer la respiration profonde
avec le patient. Cette procédure de gestion émotionnelle est assez similaire à la
cohérence cardiaque. Le patient et le thérapeute la pratiquent en séance, puis le
patient est invité à poursuivre avec des exercices à domicile. Quelles que soient
les méthodes de gestion émotionnelle envisagées avec le patient, il ne faudrait
pas les négliger et se précipiter vers les expositions, car cela pourrait augmenter
le taux d’abandon du traitement. Ensuite, le thérapeute évalue avec le patient
s’il commence par « déconditionner » aux stimuli internes ou externes avant de
travailler le récit. Dans notre pratique, cela permet une meilleure implication
du patient.
L ES EXPOSITIONS IN VIVO
Selon le protocole, le thérapeute commence par lancer l’exposition in vivo avec le

patient avant d’entamer l’exposition par imagination. L’exposition in vivo est une
méthode thérapeutique spécifique à la thérapie par exposition prolongée, consis-
tant à se confronter volontairement à des situations concrètes (lieux, personnes,
objets, etc.) qui suscitent une détresse émotionnelle et pour lesquelles il y a
une probabilité infime de danger réel, c’est-à-dire les situations dans lesquelles
la sécurité par rapport à l’intégrité physique et à l’intégrité psychologique est

assurée (McLean et Foa, 2011).
Les objectifs de l’exposition in vivo sont assez proches de ceux de l’exposition
par imagerie : activer la mémoire traumatique pour favoriser une actualisation
avec de nouvelles associations, favoriser l’élaboration spatio-temporelle de la
mémoire traumatique en distinguant le temps du trauma du temps de l’exposition,
et enfin, favoriser la restructuration cognitive en contredisant les anticipations
liées à l’exposition à la situation.
Pratiquement, le clinicien collabore avec le patient pour établir, puis mettre
en place une hiérarchie de situations d’exposition in vivo, situations ran-
gées/ordonnées a priori de la moins stressante (0 % de stress) à la plus
stressante (100 % de stress).
Deux types de situations anxiogènes sont à prendre en compte pour constituer

la liste des expositions in vivo à venir :
➙ les situations perçues comme dangereuses du fait d’un sentiment général
d’insécurité (la peur des endroits publics, la peur des transports en commun,
etc.) ;
➙ les situations qui produisent des images intrusives de l’événement trauma-
tique (odeurs, sons, lieux, etc.) et occasionnent des « expériences-souvenirs »
(recollective memory) du trauma.
Notons que pour effectuer le listing des situations, il faut distinguer si le

patient est seul (ou accompagné) dans celles-ci. En effet, il est courant que les
patients avec un TSPT expérimentent davantage de détresse quand ils sont seuls
qu’accompagnés.
Tableau 9.1. Exemple d’une hiérarchie d’expositions
Grille d’expositions
NSD NSD NSD

session 1 session 5 session finale
Situations
Date :
Date : Date :
18/05/2012
Me promener accompagnée dans les

3
rues le soir.
Me promener seule dans les rues le soir. 5
Aller seule dans un centre commercial. 5
Sortir en journée avec mes amies. 6
Me rendre aux cours. 7
Contacter un centre d’aide aux victimes

8
pour porter plainte.
Rester seule chez moi. 8
Rester seule en présence d’un homme

9
inconnu.
NSD = niveau subjectif de détresse attendu en situation.

Classiquement, il est demandé au patient de rester au minimum 30 à 45 minutes

dans la situation ou jusqu’à ce que l’anxiété ait diminué de 50 %, à tout le
moins, que la détresse soit devenue supportable. Nous verrons en fin d’ouvrage
(partie IV) que ce critère est aujourd’hui remis en question (Craske et al., 2014).
Les séances d’exposition in vivo sont prescrites à domicile plusieurs fois par
semaine (Foa et al., 2007). Ce sont des exercices à mener entre les séances dans
la réalité quotidienne du patient (« tâches à domicile »). Il est attendu que, par
la répétition, ces exercices favorisent l’extinction de la réponse conditionnée
de peur ainsi que la généralisation de l’apprentissage inhibiteur à un large
spectre de situations. Cela prend environ une séance pour démarrer les exercices
d’exposition in vivo et dès la séance suivante (à moins d’avoir commencé par
celle-ci), l’exposition en imagination peut démarrer.
L’ EXPOSITION EN IMAGINATION
Les objectifs de l’exposition en imagination sont les suivants : activer la mémoire

traumatique pour favoriser une actualisation avec de nouvelles associations,
favoriser l’élaboration spatio-temporelle de la mémoire traumatique, et enfin,
favoriser la restructuration cognitive en prenant du recul sur l’événement.
Celle-ci peut commencer la séance qui suit le lancement des exercices d’expo-
sition in vivo. Pour commencer le traitement d’exposition en imagination, le
thérapeute rappelle le fonctionnement de celle-ci : raconter plusieurs fois le
trauma, les yeux fermés, avec le plus de détails (factuels, perceptuels-sensoriels,
émotionnels, physiologiques, cognitifs, comportementaux) possible. Il précise
que la séance d’exposition dure environ 45 minutes et que l’exposition sera systé-
matiquement suivie d’un débriefing. Le thérapeute rappelle également au patient
les avantages qui sont attendus : organiser et intégrer la mémoire traumatique
par la narration, favoriser la différenciation entre « se souvenir » d’un événe-
ment traumatique et « être traumatisé » par un événement traumatique, favoriser
l’« habituation » (extinction de la réponse émotionnelle conditionnée) et aug-
menter le sentiment de compétence (sentiment de maîtrise) dans l’approche des
images intrusives qui induisent actuellement une détresse émotionnelle.
Après avoir répondu aux questions du patient, le thérapeute peut entamer avec
ce dernier l’exposition en imagination. Le thérapeute lui demande ce qui suit :
➙ racontez au temps présent « comme si la scène racontée arrivait en direct,
maintenant » ;
➙ à la première personne, en utilisant « je » ;

➙ les yeux fermés.
Approfondissement sur les modalités de l’exposition
en imagination
Certains patients et certains thérapeutes en formation questionnent la pertinence d’uti-
liser le temps présent au lieu du passé. Notons que dans une variante de la thérapie
du traitement cognitif (CPT + Écriture), mais aussi dans la thérapie par exposition à
la narration (Resick et al., (2017) ; Zech et Vandenbussche, 2011), il est demandé au
patient de relater l’événement traumatique au temps passé. On peut justifier que le
recours au temps passé puisse être une façon de favoriser la différenciation entre « se
souvenir » et « être (actuellement) traumatisé ». Nous ne voyons donc pas d’objection à
utiliser le temps passé.
La question de savoir s’il est nécessaire d’avoir les yeux fermés est également posée
régulièrement. Nous déconseillons les yeux ouverts avec des patients peu activés émo-
tionnellement quand ils sont en contact avec le trauma. D’autre part, Foa et al. (2007)
ont également identifié des patients submergés émotionnellement, en pleurs durant
de longues périodes. Les auteures proposent plusieurs modifications de l’exposition
prolongée pour ces patients excessivement réactifs émotionnellement : (1) leur proposer
de garder les yeux ouverts ; (2) en parlant du trauma au temps passé ; (3) et si ce n’est
pas suffisant, de démarrer, en gardant les yeux ouverts, par une simple discussion au
sujet du trauma.
Notons de plus qu’il faut avoir fixé clairement avec le patient un début et une
fin pour la narration. Idéalement, le début se situe un petit peu avant que
l’événement traumatique ne commence et la fin se situe quand cet événement
est terminé. Rappelons que le patient aura l’occasion de raconter plusieurs fois
l’événement au cours d’une même séance d’exposition in vitro (en imagination).
Nous recommandons également au thérapeute de préciser qu’à une fréquence
régulière, il évaluera le niveau subjectif de détresse du patient (NSD). Cette
échelle utilisée oralement et autorapportée a été présentée dans le chapitre
consacré aux précautions à prendre avant le traitement (chapitre 6). Foa et al.
(2007) recommandent de l’évaluer toutes les cinq minutes, mais nous conseillons
de le mesurer systématiquement en début ou en fin de récit du trauma, ainsi
que chaque fois que le thérapeute considérera que c’est nécessaire.
Exemple d’exposition en imagination

Je vous propose de commencer la narration en imagination. Pourriez-vous commen-
cer le récit au moment où vous êtes rentrée de soirée et arrêter le récit lorsque vous
arrivez dans votre appartement. Est-ce que cela vous convient toujours ?
– Oui.
Comme je vous l’avais expliqué, je vous propose de raconter l’événement, les yeux
fermés, à la première personne et au temps présent. À la fin de chaque récit, je vous
inviterai simplement à recommencer la narration depuis le début.
Si vous souhaitez interrompre le récit à un moment donné, vous pouvez simplement
ouvrir les yeux ou dire « Stop ». Je vous demanderai régulièrement quel est votre
niveau subjectif de détresse (NSD). Êtes-vous prête à commencer ?
– Oui.
Parfait. Pouvez-vous me dire quel est votre NSD ?

– 3 sur 10.
Très bien. Je vous propose de commencer.

– Je marchais dans la rue avec mes deux copines en revenant de soirée. Alicia
et Clémentine sont parties de leur côté et j’ai continué seule. Je me suis dépê-
chée parce que j’avais froid et que j’étais fatiguée. Quand j’allais ouvrir la porte de
l’immeuble, un homme a surgi derrière moi. Il a peloté mes seins et mes fesses.
Ensuite j’ai crié et il s’est enfui. J’ai couru dans l’escalier et j’ai frappé à la porte de
l’appartement. Mon copain est venu m’ouvrir. Je lui ai expliqué ce qui s’était passé
et il a couru dehors, mais il n’a vu personne.
Quel est votre NSD ?
– 7.
Pouvez-vous recommencer le récit de votre agression depuis le début, si possible avec

plus de détails sur les circonstances, sur vos ressentis, vos réactions, vos impressions,
vos sensations, vos réflexions internes, ce que vous vous êtes dit à vous-même, les
images qui vous sont arrivées à l’esprit, etc. ?
– Je rentrais de soirée avec mes deux amies. Elles sont parties de leur côté et j’ai
continué seule. Il devait être environ minuit. J’avais froid et j’étais fatiguée. J’étais
contente d’enfin arriver à mon appartement. Il n’y avait pas beaucoup de lumière et
j’ai pris un petit peu de temps pour trouver mes clés dans mon sac. Soudainement,
j’ai senti des mains contre mes seins, puis contre mes fesses. J’ai hurlé et je me
suis débattue. Quand je me suis retournée, j’ai vu un homme s’enfuir. Puis, j’ai
ouvert la porte de l’immeuble et j’ai couru jusqu’à l’appartement. J’ai expliqué la
situation à mon copain et il a couru dehors, mais il n’a vu personne.

– 8.
Pouvez-vous recommencer le récit depuis le début, si possible avec plus de détails sur
les circonstances, sur vos ressentis, vos réactions, vos impressions, vos sensations,
vos réflexions internes, ce que vous vous êtes dit à vous-même, les images qui vous
sont arrivées à l’esprit, etc. ?
– Je marche dans la rue avec deux copines. Nous parlons et nous rions. Mes
copines partent. Je continue à marcher. Je suis fatiguée et j’ai froid. J’arrive devant
la porte de l’immeuble. Je cherche mes clés. Je sens des mains contre mes seins
puis contre mes fesses. Je me débats et je crie. Un homme s’enfuit. J’ouvre la
porte et je cours jusqu’à l’appartement. J’explique la situation à mon copain. Il court

dehors et ne voit personne.
– 5.
Pouvez-vous recommencer le récit depuis le début, avec des détails supplémen-
taires ?
– Je marche dans la rue avec mes copines. Elles partent de leur côté et je continue
à marcher seule. Je suis fatiguée et j’ai froid. J’ouvre la porte de mon immeuble. Je
sens des mains sur mes seins puis sur mes fesses. Je me débats et je crie. Je vois
un homme s’enfuir.
– 7.
– J’ouvre la porte et je cours jusqu’à l’appartement. J’explique la situation à mon
copain. Il court dehors et ne voit personne.
– 5.
Pouvez-vous recommencer le récit, avec des détails supplémentaires ?
[...]
Selon le protocole, la séance d’exposition par imagination est enregistrée avec

l’accord du patient. Celui-ci est ensuite invité à l’écouter seul, une fois par jour,
d’ici la séance suivante. Il est invité à indiquer son niveau de NSD avant, pendant
et au moment du « pic ». Foa et al. (2007) déconseillent d’écouter l’enregis-
trement juste avant d’aller dormir pour éviter les difficultés d’endormissement
et les cauchemars post-traumatiques. Aucune étude de démantèlement n’a été
réalisée à ce jour pour évaluer si le fait d’écouter les enregistrements audios à
domicile contribuait à l’efficacité du protocole, perturbait émotionnellement le
patient ou avait un impact sur son adhésion à la thérapie.
LE DÉBRIEFING
Le débriefing suit immédiatement l’exposition. Il consiste à prendre 20 à

30 minutes de discussion sur l’expérience du patient durant l’exposition par
imagerie et sur les leçons tirées de l’exposition. Les objectifs poursuivis sont
de favoriser les processus de restructuration cognitive qui ont pu émerger
pendant la narration et de maintenir l’alliance thérapeutique ainsi que l’adhésion
au traitement.
Foa et al. (2007) proposent plusieurs points de repère pour aider à la gestion de
celui-ci: (1) apporter un feedback positif au patient (exemple : « Vous vous en
êtes très bien sorti ») ; (2) l’aider à gérer son anxiété, si elle est encore élevée ;
(3) l’interroger sur son vécu de la séance ; (4) discuter de ses niveaux de NSD
pendant la séance (sachant qu’il n’est pas rare qu’ils restent élevés et diminuent
peu lors des premières séances) en soulignant que même s’il était fort anxieux,
c’est un bon prédicteur qu’il ait été capable de se mettre en contact avec ses
émotions lors du trauma ; (5) discuter avec le patient des prises de conscience
et réflexions éventuelles survenues lors de l’imagerie narrative, dont les pensées
post-traumatiques associées à de la culpabilité ou à des distorsions cognitives.
Par exemple, Foa et al. (2007) proposent de demander : « Qu’est-ce que cela
signifie pour vous que ce soit arrivé ? » ou encore « Qu’est-ce que cela dit à
propos de vous ? ».
Exemple de débriefing suivant l’exposition par imagination

Vous avez très bien fait cela. Comment vous sentez-vous maintenant ?
– Un peu anxieuse.
Souhaitez-vous que fassions quelques respirations profondes pour vous aider à vous
détendre ?
– Oui...
[2-3 minutes de respiration profonde sous la guidance du thérapeute].

À combien est votre NSD maintenant ?
– 4.
Comment avez-vous vécu la séance ?

– Mieux que je le pensais. Mais c’était dur tout de même.
Oui, ce n’est pas facile du tout. Il n’y a malheureusement pas de traitement facile.
Il est intéressant de constater que vos NSD n’ont pas augmenté au cours de la nar-
ration. Ils ont même un petit peu diminué. Votre NSD de l’instant est aussi plus faible
que celui de début de séance. Est-ce que cela vous étonne ?
– Un petit peu. Je croyais que je serais de plus en plus stressée et que ce serait
pire que cela.
Heureusement, il y a un « effet plafond » suivant lequel la détresse n’augmente pas

indéfiniment. Mais surtout, quand on approche l’événement traumatique avec le lan-
gage et la répétition, on peut mieux l’intégrer et ainsi la détresse peut s’estomper.
Avez-vous eu des réflexions ou des interrogations qui vous sont venues au cours de
l’exercice ?
– Je me suis dit que cela pourrait encore m’arriver n’importe quand et que j’ai eu
de la chance.
Pouvez-vous quantifier cette chance ou plutôt ce risque ?

– Je ne comprends pas.
Je veux dire... Quelle est la probabilité que cela vous arrive à nouveau ?
– 8/10.
C’est beaucoup. Je comprends que vous vous sentiez en insécurité. Est-ce 8/10 dans
toutes les situations ?
– Non, si je suis seule, à l’extérieur, et qu’il n’y a personne autour de moi.
D’accord, c’est plus clair pour moi. Cela me semble important. Nous pourrons y revenir
lors d’une prochaine séance.
LA TROISIÈME SESSION ET LES SESSIONS SUIVANTES
Notre traitement est maintenant entamé ! Lors de chaque nouvelle séance, le

thérapeute ne doit pas oublier de revenir sur l’évaluation du TSPT et, le cas
échéant, sur les différents facteurs de précaution. C’est également l’occasion de
faire le point sur les éventuels exercices à domicile prescrits à la fin de la séance
précédente. Chaque séance est ensuite consacrée à l’exposition par imagerie (30
à 45 minutes) suivie par un débriefing (20 à 30 minutes).
LE TRAVAIL SUR LES POINTS CHAUDS ( HOT SPOTS )
À partir de deux ou trois sessions d’exposition, si le patient a déjà pu faire des

progrès (constatés par la diminution du NSD moyen), Foa et al. (2007) proposent
d’adapter la procédure d’exposition par imagerie et de se centrer sur les parties
de l’événement les plus anxiogènes ou les plus perturbantes, souvent appelées
« points chauds » (voir tableau 9.2). Une fois ces « points chauds » identifiés,
le patient est invité à les répéter un par un en boucle jusqu’à ce que le NSD
ait diminué.
Nous recommandons cependant d’être prudent avec cette adaptation et de ne
pas sortir le « point chaud » de son contexte spatio-temporel. Il nous semble
que les inconvénients qui peuvent être liés à cette adaptation ne justifient pas
le gain de temps qui peut en découler. Nous conseillons plutôt d’abréger les
parties les plus superflues du récit plutôt que de centrer toute l’exposition sur
les seuls éléments les plus dramatiques du trauma.
Tableau 9.2. Émotion et cognitions associées aux points chauds (hot spots)
Émotions
« Points chauds » Cognitions
actuelles
Ils crient en me disant de me J’étais paralysée. Je ne parvenais plus à

Peur : 10
laisser faire. réagir.
J’aurais dû dire quelque chose, c’est en

Je ne dis rien. Culpabilité : 10
partie ma faute.
Dégoût : 8
Image du viol. Image obscène. C’est sale et humiliant.
Honte : 8
V ALIDATION
L’EP est un traitement dont l’efficacité sur le TSTP en comparaison à un groupe

contrôle est documentée par de nombreuses études (Watts et al., 2013 ; Haagen
et al., 2015). Son efficacité relative est similaire à celle des autres traitements
recommandés, comme la thérapie cognitive (TC), la thérapie du traitement cog-
nitif (CPT) ou l’EMDR, selon les critères statistiques en vigueur et d’après les
données actuellement disponibles (Lewis et al., 2020). L’efficacité à long terme
de l’EP doit encore être tranchée. D’un côté, la méta-analyse de Powers et al.
(2010) a indiqué que l’efficacité de l’EP en comparaison avec une liste d’attente
diminuait au cours du temps. D’un autre côté, la méta-analyse de Kline et al.
(2018) indique qu’il n’y a pas de différence à long terme entre l’EP et les autres
traitements.
En résumé
! L’exposition prolongée (EP) repose sur trois piliers : l’exposition in vivo, l’exposition
in vitro et le débriefing qui suit l’exposition in vitro.
! L’exposition in vivo consiste à se mettre en contact avec les situations qui produisent
une anxiété élevée et qui sont évitées pour cela. Les expositions durent en moyenne
30 à 45 minutes et doivent être maintenues jusqu’à ce que l’anxiété ait diminué
ou soit devenue supportable. Il est conseillé de commencer par les situations qui
produisent une anxiété modérée.
! L’exposition par imagerie consiste à raconter l’événement à la première personne,
au temps présent et en fermant les yeux pendant 30 à 45 minutes. Quand le récit
est terminé, le patient recommence simplement en repartant depuis le début.
! Le débriefing consiste essentiellement à revenir avec le patient sur ce qui lui est
venu à l’esprit pendant l’exposition par imagerie et à discuter avec lui de ce qu’il
souhaite aborder en lien avec l’événement.
Chapitre 10
La thérapie du retraitement cognitif

(CPT)
D ÉVELOPPEMENT
L’histoire de la thérapie du traitement cognitif (CPT) débute au commencement

des années soixante-dix, dans l’un des rares centres de crise pour les victimes
de viol aux États-Unis, avec parmi les premières cohortes de psychologues
chargés d’accueillir les victimes, une jeune licenciée nommée Patricia Resick.
Plus tard, son travail avec les femmes victimes de viol l’amènera à remettre
en question l’idée que le TSPT est uniquement un trouble anxieux– ce n’est
qu’à partir de 2012, date de la sortie du DSM-5, qu’il ne sera plus considéré
officiellement comme un trouble anxieux. En 1993, le premier manuel de thérapie

du retraitement cognitif (CPT) est publié. Cette méthode pourra trouver son
assise treize ans plus tard lorsque Patricia Resick, Kathleen Chard – sa première
post-doctorante – et Candice Monson sont chargées de développer des outils pour
appliquer la CPT au département des Anciens Combattants américains (Resick et
al., 2014). Resick, Monson et Chard sont actuellement toutes trois professeures
de psychologie (site Cognitive Processing Therapy1 ). La CPT est apparue comme
étant l’une des thérapies avec les tailles d’effet observées les plus élevées pour
le traitement du TSPT d’après deux méta-analyses majeures (Watts et al., 2013 ;
Haagen et al., 2015).
1. https://cptforptsd.com/
P LAN GÉNÉRAL DU TRAITEMENT
La CPT est structurée en plusieurs étapes réparties approximativement sur douze

séances. Il s’agit seulement de points de repère. Comme le disent Resick et al.
(2017), la thérapie peut s’étendre jusqu’à vingt-quatre séances.
! Étape 1 : évaluations et interventions avant la restructuration cognitive
(séances préliminaires).
! Étape 2 : exercices d’identification des croyances dysfonctionnelles (CD)
(séances 1, 2 et 3).
! Étape 3 : Compte rendu écrit du trauma (optionnel) (séances 2 et 3).
! Étape 4 : le dialogue socratique (séances 2 à 12).
! Étape 5 : les fiches de challenge des CD (séances 4 et 5).
! Étape 6 : la présentation des styles de pensées dysfonctionnelles (séances 5
et 6).
! Étape 7 : la fiche finale de restructuration cognitive (séances 6 à 12).
! Étape 8 : les thématiques des CD (séances 7 à 12).
! Étape 9 : clôture (séances finales incluant les séances de suivi).
É TAPE 1 :
ÉVALUATIONS ET INTERVENTIONS
AVANT LA RESTRUCTURATION COGNITIVE
Comme nous l’avons déjà vu, il convient d’évaluer la présence d’un trouble du
stress post-traumatique, de réaliser un index post-traumatique et d’évaluer les
facteurs de sécurité. La CPT suit précisément les mêmes étapes (Resick et al.,
2017). Rappelons qu’au moment de l’index traumatique, l’événement le plus
perturbant et invalidant actuellement est sélectionné avec le patient comme
première cible du traitement. Si une thérapie pour le TSPT peut être appliquée
et que le thérapeute envisage la CPT, Resick, Monson et Chard recommandent
de lui laisser le choix de la version de la thérapie (CPT ou CPT-A), sachant que
celle-ci peut être appliquée avec un compte rendu écrit du trauma ou non. Nous
présenterons la CPT-A dans un second temps.
Pour démarrer le traitement, le thérapeute va présenter la notion de « croyance
dysfonctionnelle » (CD), c’est-à-dire des croyances négatives, actuelles, per-
sistantes et exagérées concernant soi-même, d’autres personnes ou le monde.
Par contre, les CD ne sont pas : des pensées vécues comme vraies uniquement
La thérapie du retraitement cognitif (CPT) 91
au moment de l’événement ou dans un temps passé, des descriptions de vécu

émotionnel, de symptômes ou de faits, des pensées adaptées par rapport aux
besoins fondamentaux, des pensées sans lien avec l’événement selon le patient
(voir tableau 10.1).
Comme le font remarquer Sanchez et Fouques (2020, p. 449) :
Les distorsions les plus courantes (Charney et al., 2018) concernent la sécurité
(je suis menacé, telle situation neutre est en réalité dangereuse), la confiance,
en soi face au danger et aux symptômes, et en les autres (schémas de méfiance),
le contrôle (je suis impuissant, je ne peux rien faire en cas de danger), l’estime
de soi (mes réactions pendant et depuis l’événement prouvent que je n’ai pas de
valeur) et l’intimité (je ne peux pas me dévoiler).
Tableau 10.1. Exemples et contre-exemples de croyances dysfonctionnelles
Thématiques Exemples de CD Exemples de non-CD
Je ne peux faire Je dois rester prudent quand c’est nécessaire

Confiance
confiance à personne (adaptée au besoin de sécurité).
Sécurité Je suis en danger. J’ai peur (descriptif).
Estime Je suis sale Je me dégoûte (descriptif).
Culpabilité C’est de ma faute Justice doit être faite (vision morale).
Je n’ai pas de contrôle

Contrôle J’aimerais tout contrôler (souhait).
sur ce qui m’arrive
Espoir Ma vie est foutue Que faire ? (question)
Il m’attaque ! (pensée au moment de

Sécurité Je suis en insécurité
l’événement).
Le thérapeute peut présenter au patient les objectifs de la thérapie en termes de

prévention de l’évitement et de restructuration des croyances dysfonctionnelles.
Exemple de présentation des objectifs de la thérapie au patient

Après un événement comme celui qui vous est arrivé, il peut être très difficile de
l’intégrer avec l’image de soi, des autres, ou de la vie, tant il est incompatible et inac-
ceptable. Nos besoins et attentes fondamentaux peuvent être impactés. Il arrive aussi
que certaines victimes se sentent coupables de ce qui est arrivé et cela les empêche
d’avancer. Il sera important que nous puissions prendre le temps de reconnaître les
croyances dysfonctionnelles qui sont liées pour pouvoir en parler ensemble.
Comme l’écrivent Resick et al. (2017, p. 90) :

Il est difficile d’ignorer un événement aussi important. Récupérer d’un événement

traumatique consiste à suffisamment changer ses croyances négatives, à propos de
soi ou des autres, pour inclure les nouvelles informations. Cela implique d’accepter
que les événements traumatiques puissent arriver. Une nouvelle pensée serait
quelque chose comme cela : « Je n’ai rien fait de mal. Peut-être que des mauvaises
choses peuvent arriver à des bonnes personnes, et la personne qui m’a blessé est
la seule fautive. »
É TAPE 2 : E XERCICES D ’ IDENTIFICATION DES CD
Les croyances sur l’événement

"
Le premier exercice pour identifier les CD ‒ proposé par Resick et al. (2017) ‒
consiste à interroger les patients par les questions suivantes :
1. Expliquez pourquoi l’événement traumatique est survenu selon vous ;
2. Pensez-vous que cet événement change votre vision de la sécurité en lien
avec vous-même, les autres ou le monde ? Si oui, en quoi et comment ?
3. Pensez-vous que cet événement change votre vision de la confiance que vous
avez envers vous-même ou les autres ? Si oui, en quoi et comment ?
4. Pensez-vous que cet événement change votre vision du contrôle que vous
avez sur vous-même, les autres ou le monde ? Si oui, en quoi et comment ?
5. Pensez-vous que l’événement change votre vision de l’estime que vous avez
envers vous-même ? Si oui, en quoi et comment ?
6. Pensez-vous que cet événement vous amène à vous sentir coupable ? Si oui,
en quoi et comment ?
Le patient est invité à réaliser l’exercice à domicile puis à le lire à haute voix
lors de la séance suivante. Le thérapeute et le patient pourront dès lors lister
les premières CD à aborder. Si le patient ne parvient pas à réaliser cet exercice
à domicile, nous recommandons pour notre part de pouvoir l’effectuer avec lui
en séance.
Exemple d’identification des CD en thérapie

Comme je vous le disais, on retrouve souvent des croyances négatives ou dysfonction-
nelles chez les personnes qui ont vécu des événements traumatiques et qui souffrent
de TSPT. Je vous propose d’explorer les besoins fondamentaux qui sont souvent
touchés en cas de traumas et en lien avec lesquels il est courant que l’on retrouve des
croyances dysfonctionnelles. Il s’agit de l’estime de soi, de la sécurité (qui peut être
associée au contrôle), de la confiance en l’autre et de l’espoir. Est-ce OK pour vous si

nous commençons ?
– Oui.
Avez-vous l’impression que les événements de maltraitance dont nous avons parlé ont
modifié l’estime que vous avez envers vous aujourd’hui ?
– Au moment des événements de maltraitance, je me sentais comme une serpillère,
j’avais l’impression d’être une moins-que-rien. Mais aujourd’hui je sais que ce n’est
pas le cas. Ma famille m’a beaucoup aidée.
Donc cela signifie que vous avez pu « actualiser » la mémoire traumatique avec de
nouvelles expériences et qu’aujourd’hui, vous avez une image positive de vous-même.
C’est une ressource importante.
(Silence.)
Avez-vous l’impression que les événements de maltraitance dont nous avons parlé ont
modifié le sentiment de sécurité que vous éprouvez au quotidien ?
– Oui, je me sens en insécurité en permanence.
Auriez-vous des exemples ?
– Dès que je suis avec des inconnus, je guette les signes suspects pour voir s’ils
vont m’attaquer. Je me sens aussi en insécurité d’un coup chez moi, je sursaute
plusieurs fois par jour aussi.
Diriez-vous que d’une façon générale, vous vous sentez davantage en insécurité
depuis les événements de maltraitance ?
– Oui.
Depuis les événements, quel contrôle percevez-vous concernant votre sécurité ?
– Je cherche toujours à avoir un maximum de contrôle, mais je n’en ai jamais assez.
Donc si je comprends bien, vous percevez que vous avez du contrôle, mais cela ne
suffit pas à ce que vous vous sentiez en sécurité.
– Oui, je ne parviens pas à avoir du contrôle sur tout, il est très difficile pour moi de
lâcher prise.
Diriez-vous que si vous lâchez prise, alors vous êtes en insécurité ?
– Oui.
D’accord. Je vous propose maintenant de passer à la thématique de la confiance.
Avez-vous l’impression que les événements ont changé votre vision de la confiance
envers les autres ?
– Oui, je dirais que je me méfie davantage des gens au premier abord. Il faut plus
de temps pour que je leur fasse confiance.
Diriez-vous que vous ne pouvez pas faire confiance aux autres ?
– Non, je dirais seulement que je dois rester prudente et prendre le temps de les
connaître avant de faire confiance.
Je comprends. Et est-ce que cela vous pose des difficultés au quotidien ?

– Non pas du tout. Par exemple, je me suis fait une amie envers qui j’étais prudente
au début.
Super. Cela veut dire que vous semblez avoir trouvé un équilibre adapté dans la
confiance que vous pouvez donner aux autres.
– Oui.
C’est à nouveau une ressource. Je propose que nous poursuivions : dans quelle
mesure les événements ont-ils influencé votre vision du futur, en positif ou en négatif ?
– Je suis toujours restée positive, un moteur pour moi et mes enfants.

Super, diriez-vous que cela vous permet d’avancer ?
– Oui, j’ai toujours continué à avancer. Mes amis me disent que je suis résiliente.
Je pense aussi que vous êtes résiliente. Je suis d’autant plus impressionné par tout
ce que vous parvenez à faire avec un TSPT sévère comme le vôtre.
(Silence.)
Il reste une dernière question pour notre exercice : diriez-vous qu’aujourd’hui, vous
avez tendance à vous sentir coupable suite aux événements de maltraitance ?
– Je réalise que ce n’est pas de ma faute, mais celle de mon ex-mari. Par contre, je
m’en veux que mes enfants aient eu à subir cela.
Si je comprends bien, vous avez l’impression que c’est de votre faute si vos enfants
ont subi cela ?
– Oui, en partie.
Il me semble important que nous puissions en reparler lors des prochaines séances.
Je vais essayer de faire la synthèse de notre exercice d’identification des croyances
dysfonctionnelles qu’a pu produire le trauma. Tout d’abord, on peut voir que certaines
de vos croyances au moment du trauma ont évolué depuis : par exemple, vous avez
aujourd’hui une bonne estime de vous-même. Vous parvenez aussi à faire confiance
aux autres, même si vous êtes prudente et qu’il vous faut du temps, ce qui vous
convient. L’exercice a aussi montré que tant pendant qu’après les événements, vous
êtes toujours restée optimiste, ce qui vous aide à aller de l’avant avec vos enfants.
Nous avons aussi vu qu’il y avait deux thématiques pour lesquelles vous gardiez des
croyances négatives. Tout d’abord, vous vous sentez très souvent en insécurité depuis
les événements. Vous avez aussi la conception que « si je lâche prise, je suis en
insécurité ». Enfin, vous réalisez que c’est votre ex-mari qui était responsable de la
violence, mais vous pensez que c’est de votre faute si vos enfants ont subi cela. Est-ce
que vous voulez corriger ou ajouter quelque chose ?
– Non, c’est un bon résumé.
Nous pourrons revenir sur ces croyances à partir de la prochaine séance si cela
vous convient.
– D’accord.
Dans certains cas, le patient ne partagera pas ses CD les plus perturbantes direc-
tement. Par exemple, certaines patientes qui ont subi des violences sexuelles
ressentent parfois beaucoup de honte pour des sensations qu’elles ont pu avoir,
ou de la culpabilité. Une fois encore, les informations sur le trauma se com-
plètent régulièrement au fil de la thérapie où des secrets peuvent être avoués
tardivement. Ce n’est pas un souci si les CD perçues initialement ne sont pas les
plus perturbantes et les plus bloquantes. De toute façon, d’autres CD apparaîtront
en thérapie.
Les suites déclencheur – pensée – émotion (ou suites ABC)

"
L’étape suivante consiste à présenter un autre moyen ‒ lui aussi proposé par
Resick et al. (2017) ‒ qui consiste à identifier les CD à partir de suites ABC (voir
tableau 10.2).
La première étape consiste à présenter au client les principales émotions (et
sentiments), parmi lesquelles la peur, la honte, la colère, la fierté, le dégoût, la
culpabilité, la joie et la tristesse. Pour chaque émotion, il peut être proposé au
patient de donner en exemple une situation où cette émotion a été ressentie.
Il faut veiller à s’assurer que ce soient les bonnes émotions qui sont données
en exemple.
La seconde étape consiste à donner des exemples sur le lien entre les pensées,
les émotions et leurs déclencheurs (les circonstances d’apparition des pensées et
des émotions). Quelles sont les pensées qui nous rendent tristes ? Quelles sont
les pensées qui nous mettent en colère ? Et ainsi de suite pour les différentes
émotions.
La troisième étape consiste à discuter des émotions qui sont ressenties en lien
avec les croyances ou pensées dysfonctionnelles (CD).
Le patient est invité à remplir des fiches déclencheur – pensée – émotion
à domicile et celles-ci sont ensuite discutées avec le thérapeute lors de la
session suivante.
Le journal des CD
"
Il nous semble important que souligner que toutes les CD doivent être ajoutées
dans le journal des CD (tableau 10.3), journal qui doit être actualisé tout au
long de la thérapie (journal adapté proposé en annexe 6).
Tableau 10.2. Exemples de suites déclencheur – pensée – émotion/sentiment
Déclencheurs Pensées Émotions
Je suis dans le fauteuil et je

Je suis un fardeau pour lui. Tristesse.
regarde mon mari.
Je suis sur une place publique. Je suis en danger. Peur.
J’ai un flash de l’événement. Je n’en sortirai jamais. Désespoir.
J’entends du bruit dehors et ça

Je suis en danger. Peur.
me rappelle l’agression.
Tableau 10.3. exemple de journal des CD en début de traitement
Liste des CD Émotions
CD : C’est de ma faute Culpabilité : 9/10
CD : Je suis sale Honte : 3/10 ; Dégoût :10 /10
CD : Je suis un objet dans les relations sexuelles. Colère : 6/10 ; Honte : 9/10
CD : Ma vie est foutue. Tristesse : 9/10
CD = croyances dysfonctionnelles.
É TAPE 3 : C OMPTE RENDU ÉCRIT DU TRAUMA

( OPTIONNEL )
Cette option comprend deux séances similaires. Chaque fois, il est proposé
au patient d’écrire un compte rendu de l’événement à domicile. Celui-ci est
effectué à la première personne et au temps passé. En moyenne, un événement
serait décrit en huit pages, mais dans notre expérience, c’est plus court que
cela. L’important est que la description de l’événement commence au moment
où le patient s’aperçoit qu’il est en danger et se termine quand l’événement
traumatique est terminé.
Le compte rendu du trauma est lu à haute voix durant la séance. Le thérapeute
est invité à écouter le compte rendu sans interruption. Une fois le récit ter-
miné, il est conseillé de laisser le patient observer et ressentir ses émotions.
Ensuite seulement, le thérapeute peut entamer un dialogue socratique autour

de certaines CD qui ont pu apparaître lors du récit (Resick et al., 2017).
Précisions sur l’ajout d’une composante de narration

du trauma dans la thérapie CPT
L’étude de démantèlement de Resick et al. (2008) a indiqué qu’il n’y avait pas de plus-
value à ajouter l’étape du compte rendu écrit. Une exception a été trouvée par Resick et
al. (2012) qui ont observé que les patientes victimes de violences interpersonnelles qui
avaient un degré de déréalisation ou de dépersonnalisation élevé bénéficiaient davantage
de la CPT + Écriture que de la CPT. Mais il n’y a aucune étude de réplication publiée.
Resick et al. (2008) soulignent par ailleurs qu’il y a probablement un taux d’abandon plus
élevé dans la condition CPT + Écriture, c’est la raison pour laquelle elles recommandent
que cette option ne soit mise en place que si elle est choisie par le patient.
É TAPE 4 : LE DIALOGUE SOCRATIQUE
La quatrième phase consiste à aider le patient à intégrer l’événement trauma-

tique avec des interventions cognitives plus formelles et plus particulièrement,
avec le dialogue socratique (Chard et al., 2020). Comme le dit très bien Brillon
(2004), la théorie cognitive postule que la façon la plus efficace de diminuer ou
modifier ses émotions de détresse (révolte, honte, culpabilité, peur exagérées)
est de changer ses croyances irrationnelles. L’objectif du dialogue socratique est
donc d’identifier les croyances irrationnelles (distorsions cognitives) puis, dans
un second temps, de les modifier par le questionnement empirique et logique
(Dryden et Ellis, 2001). On peut aussi attendre que le dialogue socratique per-
mette d’activer la mémoire traumatique pour favoriser une actualisation avec
de nouvelles associations et ainsi l’élaboration spatio-temporelle de la mémoire

traumatique. Comme le disent les auteures de la CPT (p. 70) :
Il est probable que l’erreur la plus fréquente des thérapeutes appliquant le proto-
cole de la CPT soit de tenter de convaincre le patient de changer son point de vue
sur ses CD, plutôt que d’utiliser le dialogue socratique pour mettre en évidence
l’information.
En d’autres termes, le dialogue socratique consiste à amener le patient à des

prises de conscience à travers des questions pseudo-naïves et non par l’énoncia-
tion de ce qu’il devrait penser. Plutôt que de dire « Ne pensez-vous pas plutôt
que... ? », le thérapeute dira « Qu’est-ce qui vous amène à penser cela ? ».
Comme nous le disait l’une de nos patientes en parlant des pensées alternatives
que lui proposait son entourage en lien avec son estime d’elle-même : « Si cela
ne vient pas de moi, je n’y crois pas. »
Resick, Monson et Chard insistent sur plusieurs angles d’approches pour mener à
bien le dialogue socratique dans le cadre de la CPT.
Les « questions clarificatrices » sont les plus importantes. Celles-ci consistent à
récolter un maximum d’informations sur le trauma, sur ses circonstances précises
et sur les options précises qu’avait le patient. Comme elles le précisent (Resick
et al., 2017, p. 64) :
Il est extrêmement important pour le clinicien qui pratique la CPT de vouloir poser
les questions clarificatrices sensibles et difficiles, et ce de la manière la plus non
jugeante et factuelle possible.
Les questions clarificatrices (tableau 10.4) ciblent directement les distorsions

cognitives persistantes à propos de la cause ou des conséquences d’un ou de
plusieurs événement(s) traumatique(s) qui poussent le sujet à se blâmer ou
à blâmer d’autres personnes. Dans certains cas, la récolte d’information peut
également passer par des dessins ou des schémas pour mieux se représenter un
accident de voiture par exemple.
Tableau 10.4. Exemples de clarifications pour les croyances dysfonctionnelles

post-traumatiques
CD Clarifications
Qu’est-ce qui vous fait penser cela ? Que pensiez-vous qu’il

J’aurais dû me battre
allait se produire sur le moment même ? Saviez-vous sur le
contre l’agresseur.
moment que l’agression allait se passer comme cela ?
J’aurais dû savoir qu’il allait Qu’est-ce qui vous fait penser cela ? Y avait-il d’autres
m’attaquer. hypothèses possibles à ce moment-là ? Lesquelles ?
Qu’est-ce qui vous fait penser cela ? Qu’est-ce qui aurait pu

Si je n’avais pas été saoul,
arriver d’autre ? Quelles sont les autres raisons pour lesquelles
ce ne serait pas arrivé.
c’est arrivé ?
Exemple de dialogue socratique

Vous disiez lors de la dernière séance : « c’est de ma faute si mes enfants ont subi de
la violence de mon ex-compagnon ». Diriez-vous la même chose aujourd’hui ?
– Oui.
Pour que je comprenne bien, savez-vous pourquoi ?
– J’aurais dû partir pour qu’ils ne subissent pas cela.
Ok je comprends. Vos vous dites que c’est de votre faute parce qu’en partant, vous
auriez épargné cette violence à vos enfants ?
– Oui.
Mais j’imagine qu’il y a des raisons si vous n’êtes pas partie ?
– Oui, j’avais peur des représailles.
Vous aviez peur pour vous et vos enfants ?
– Oui.
Donc on peut dire que c’était aussi pour protéger vos enfants que vous restiez ?
– Oui, on peut dire cela.
Il y a -t-il d’autres raisons pour lesquelles vous n’êtes pas partie ?
– Je crois que j’étais sous-emprise.
Que voulez-vous dire par là ?
– Je veux dire que j’avais tellement peur de mon ex-mari que je n’osais pas lui dire
non et je n’arrivais plus vraiment à penser par moi-même.
J’entends que la violence psychologique que vous subissiez était très sévère.
– Oui. Par exemple, pour mon anniversaire, il m’a giflée et m’a traitée de putain en
disant que c’est tout ce que je méritais.
Mais donc, peut-on dire que c’est à cause de ce niveau de violence très élevé et
prolongé qui vous impactait psychologiquement, et également à cause de la peur des
représailles, que vous n’avez pas pu entièrement protéger vos enfants et partir ?
– Oui.
Qu’est-ce que cela suscite chez vous de vous dire cela ?
– Ça me soulage d’un côté. Et je me sens en colère.
(Silence.)
Je comprends que vous soyez en colère.
É TAPE 5 : LES FICHES DE CHALLENGE DES CD
Un angle d’approche complémentaire consiste à poser des questions sur l’ob-

jectivité des CD. Cela permettra donc d’aborder avec le patient ses croyances
irrationnelles à l’égard de lui-même, d’autres personnes ou du monde en lien
avec le trauma. Jusqu’à un tiers de la session est consacré à la fiche « loupe
sur les croyances dysfonctionnelles » que le patient et le thérapeute remplissent
ensemble. Cette fiche « loupe sur les CD » pose une série de questions qui
permettent de mettre en évidence que la pensée n’est pas factuelle. Remarquons
que cette idée avait déjà été présentée lors de l’explication au patient de ce
qu’est une CD.
Le protocole reprend les questions suivantes : quels sont les arguments et les
contre-arguments en faveur ou en défaveur de la croyance dysfonctionnelle ? ;
est-ce une habitude de pensée ? ; est-ce que tout le contexte a été pris en
compte ? ; y a-t-il des termes en « tout » ou « rien, ou « toujours », « jamais » ? ;
est-ce que cette pensée est juste centrée sur une partie de l’événement ? ;
d’où vient cette pensée ? ; est-ce qu’il y a une confusion entre « possible et
probable » dans cette pensée ? ; est-ce une pensée basée sur les émotions ou
sur les faits ? Notons que si des CD apparaissent dans les fiches de challenge, il
faut veiller à ne pas passer d’une CD à l’autre, mais à se concentrer uniquement
et exhaustivement sur la CD ciblée par la fiche (Resick et al., 2017).
Ces fiches sont d’abord présentées au patient en séance, puis le patient est
invité à les remplir chez lui (nous reviendrons plus en détail sur ces fiches au
chapitre 14.) Lors de la session suivante, ces fiches sont discutées en séance.
Elles sont l’occasion pour le thérapeute d’avoir un dialogue socratique avec
le patient.
Les fiches sont en principes remplies tous les jours par le patient. Celui-ci est
invité à se concentrer en priorité sur les CD directement liées au trauma.
É TAPE 6 :
LA PRÉSENTATION DES STYLES
DE PENSÉES DYSFONCTIONNELLES
Selon la thérapie (Resick et al., 2017), le thérapeute est ensuite invité à faire
découvrir au patient la fiche des styles de pensées dysfonctionnelles. Celle-ci se
différencie de la fiche de challenge des CD parce que plutôt que de se concentrer
sur une CD, elle se concentre sur des habitudes de pensée générales que pourrait
avoir le patient. L’objectif est une fois encore de l’aider à prendre du recul sur
ses CD.
Les biais suivants sont abordés : conclure sans avoir tous les éléments ou prédire
le futur, exagérer ou minimiser, ignorer certaines parties des situations, sursim-
plifier, surgénéraliser, raisonner émotionnellement (fait déduit d’une émotion).
Pour chaque concept, le patient est invité à trouver un exemple à partir de ses
CD ou à partir de pensées de sa vie de tous les jours (voir tableau 10.5).
Tous ces biais se retrouvaient implicitement dans la fiche de challenge des CD.
Un biais supplémentaire est toutefois introduit, celui de « lecture d’esprit », qui
consiste ici à déterminer ce que les personnes pensent quand nous n’avons pas
de preuve de cela.
Tableau 10.5. Exemple de biais cognitifs que l’on retrouve dans les croyances
dysfonctionnelles post-traumatiques
Je prévois mon futur négativement.

Sauter aux conclusions.
Si je commence une activité et que je n’y arrive pas
dès le début, pour moi je n’y arriverai jamais.
Si je réussis quelque chose, je le minimise.

Si je rate quelque chose, je l’exagère. Exemple :
Exagérer ou minimiser des situations. depuis que je n’ai pas été à Copenhague, j’ai
l’impression que j’ai commis une grave erreur et
que j’ai perdu l’amitié de mes copines.
Exemple : ne pas prendre en compte le fait que je

Ignorer certaines parties de la situation.
suis plus fragile psychologiquement.
Pensée en noir ou blanc. Je me trouve souvent totalement nulle.

Ce n’est pas une tendance que j’ai, je crois. Mais
un exemple serait de dire que toutes les femmes
Généraliser à l’excès.
sont des menteuses après une mauvaise
expérience.
Quand les gens me croisent la journée, ils se disent

Lecture d’esprit.
que je suis une paresseuse qui ne travaille pas.
É TAPE 7 :
LA FICHE FINALE
DE RESTRUCTURATION COGNITIVE
La « fiche finale de restructuration cognitive » qui est ensuite présentée au

patient est la synthèse de la fiche de challenge des CD (présentée à l’étape
5) et de la présentation des styles de pensées dysfonctionnelles (abordée lors
de l’étape 6). Concrètement, celle-ci reprend des éléments de la thérapie déjà
connus : la CD, l’émotion associée à celle-ci, les questions de la feuille de
challenge des CD, et les styles de pensées dysfonctionnelles qui peuvent être
reconnus au moment d’examiner la CD. Simplement, trois nouvelles étapes sont
ajoutées, à savoir la proposition d’une pensée alternative à la CD, une évaluation
de la croyance en la CD après avoir rempli la fiche (de 0 à 100), et l’émotion
associée à la CD à la fin de la fiche. Ces fiches sont en principe remplies une fois
par jour par le patient.
É TAPE 8 : LES THÉMATIQUES DES CD
Il est expliqué au patient que la seconde partie de la thérapie va viser à explorer

les thématiques liées aux CD : sécurité, confiance, pouvoir/contrôle, estime de
soi et intimité (Resick et al., 2017). Chaque thème est un schéma en rapport
avec soi, les autres ou le monde qui a pu être renforcé ou modifié par l’événe-
ment traumatique. Les thématiques sont abordées dans l’ordre suivant : sécurité,
confiance, pouvoir/contrôle, estime de soi et intimité. Il convient de veiller à
ne pas indiquer au patient ce qu’il devrait penser, mais à poursuivre avec lui le
dialogue socratique.
Lors de chaque séance, une thématique est abordée avec le patient en vue de
déterminer s’il a des CD en lien avec cette thématique. Chaque fois, une fiche
de présentation est fournie au patient pour l’aider à identifier les CD possibles
en lien avec cette thématique, mais aussi les pensées alternatives qui peuvent
y correspondre.
É TAPE 9 : CLÔTURE
Pour clôturer la thérapie, le patient est invité à réécrire sur ses croyances
quant à l’événement traumatique, avec exactement les mêmes consignes que
celles proposées lors de l’étape 2. Cela reprend par exemple des questions
comme « Pensez-vous que cet événement a changé votre vision de la sécurité en
lien avec vous-même, les autres ou le monde ? Si oui, en quoi et comment ? ».
Le patient est invité à lire à haute voix ce qu’il a écrit. Ensuite, le thérapeute lit
à haute voix ce que le patient avait écrit à l’occasion de cet exercice effectué
en début de thérapie. C’est l’occasion de discuter des changements qui ont été
effectués au cours de la thérapie. Si des CD sont encore présentes à la fin de la
thérapie, il peut être intéressant de les pointer afin qu’elles puissent continuer
à être travaillées après le traitement.
La dernière séance constitue également une opportunité pour revenir avec le
patient sur les compétences de restructuration cognitive acquises en thérapie.
Il est invité à pouvoir continuer à les appliquer par la suite. Les changements
qu’il envisage dans sa vie maintenant que le TSPT n’est plus présent sont eux
aussi discutés. Enfin, il est proposé de pouvoir maintenir une à deux sessions
mensuelles de suivi (Resick et al., 2017).
V ALIDATION DE LA CPT
La CPT a montré une taille d’effet très large selon plusieurs méta-analyses (Watts
et al., 2013 ; Haagen, 2015). Et elle a montré une efficacité sur des populations
aussi diverses que les vétérans de guerre (Monson et al., 2006), les victimes
d’abus sexuels durant l’enfance (Chard, 2005) ou encore les victimes avec une
personnalité limite (Clarke et al., 2008). Plusieurs études ont montré que les
taux de guérison des personnes ayant été au bout d’un traitement avec la CPT
pouvaient dépasser les 90 %, à condition de mettre en place le nombre suffisant
de séances (Galovski et al., 2012 ; Chard, 2005). La CPT constitue donc une
thérapie hautement efficace pour le traitement du TSPT. Elle semble également
pertinente comme complément à des protocoles bien validés déjà existants
comme l’exposition prolongée (Kehle-Forbes et al., 2013).
En résumé
! La CPT est une thérapie basée sur la restructuration cognitive des croyances liées
à l’événement traumatique.
! Elle est constituée des étapes suivantes :
Étape 1 : évaluations et interventions avant la restructuration cognitive (séances
préliminaires).
Étape 2 : Exercices d’identification des CD (séances 1, 2 et 3).
Étape 3 : Compte rendu écrit du trauma (optionnel) (séances 2 et 3).
Étape 4 : le dialogue socratique (séances 2 à 12).
Étape 5 : les fiches de challenge des CD (séances 4 et 5).
Étape 6 : la présentation des styles de pensées dysfonctionnelles (séances 5 et
6).
Étape 7 : la fiche finale de restructuration cognitive (séances 6 à 12).
Étape 8 : les thématiques des CD (séances 7 à 12).
Étape 9 : clôture (séances finales incluant les séances de suivi).
! Il s’agit d’une thérapie dont l’efficacité est confirmée par de nombreuses études.
Chapitre 11
L’EMDR
D ÉVELOPPEMENT
L’histoire de l’EMDR commence en 1987 lorsqu’une docteure en littérature

anglaise, Francine Shapiro, s’aperçoit lors d’une balade que ses pensées pertur-
bantes, qui revenaient d’habitude en boucle, disparaissaient soudainement, puis
revenaient à l’esprit avec une charge émotionnelle moindre, et ce sans aucun
effort particulier. En y prêtant attention, il lui semble que ses yeux bougent
très rapidement spontanément lorsque les pensées perturbantes apparaissent.
Six mois plus tard, elle en fait une procédure standard pour diminuer les
symptômes d’angoisse : la désensibilisation par les mouvements oculaires
‒ EMD. En 1990, l’EMD deviendra l’EMDR avec une insistance sur les théories
de traitement de l’information plutôt que sur la désensibilisation. En 2000, à
la suite d’une série d’études cliniques, la Société internationale des études de
stress post-traumatique a désigné l’EMDR comme un traitement efficace pour le
stress post-traumatique. Le département de la Santé du Royaume-Uni suivra un
an plus tard (Shapiro, 2007), non sans controverses (Ost et Easton, 2006). En
2002, Shapiro reçoit le prix Sigmund Freud pour son apport à la psychothérapie.
Francine Shapiro est décédée le 16 juin 2019 à l’âge de 71 ans, laissant un
empire derrière elle : l’Institut d’EMDR ‒ qui en fait la promotion en Amérique
du Nord ‒, EMDR Europe ‒ qui inclut trente-deux associations nationales faisant
la promotion de l’EMDR ‒ et EMDR Global Alliance ‒ qui vise à établir des liens
entre les associations de promotion des différents continents. Il s’agit très
probablement de la méthode promue le plus efficacement auprès du grand public.

Le nombre de thérapeutes formés à l’EMDR s’élèverait à 100 000 et des millions
de personnes auraient été traitées par l’EMDR au cours des vingt-cinq dernières
années (source : EMDR Europe, EMDR Institute).
Notons que de nombreuses variations du protocole proposé par Shapiro (2007)
ont vu le jour ces dernières années. Citons, parmi tant d’autres, le protocole
EMDR-PRECI (Jarero, et al., 2013), le protocole EMDR-PROPARA (Jarero et Uribe,
2011), ou encore le modèle « de la boîte de vitesse » en EMDR (Dellucci et al.,
2019). De ce point de vue, la psychothérapie EMDR peut être vue comme une
école de psychothérapie en constante évolution. Dans cet ouvrage, nous nous
concentrerons uniquement sur le protocole initial proposé par Francine Shapiro,
qui est le seul à avoir été soumis à des études de validation robustes pour le
traitement du TSPT.
S ÉANCES DE PRÉPARATION : LE PLAN DE CIBLAGE
Avant d’entamer les démarches spécifiques à la thérapie EMDR, il convient,

comme nous l’avons vu, de réaliser l’analyse de la demande et de l’anamnèse,
l’évaluation des facteurs de sécurité, l’index traumatique et le choix de l’événe-
ment à cibler.
Le thérapeute va ensuite réaliser une étape supplémentaire spécifique au pro-
tocole EMDR : le plan de ciblage. Celui-ci consiste à identifier l’image la plus
perturbante pour le patient, aussi appelée point chaud (Grey et Holmes, 2008),
l’émotion associée à cette image avec une localisation dans le corps, une cog-
nition négative (équivalent de la CD) associée à cette image et une cognition
positive (CP). Le plan de ciblage permet de récolter des éléments cognitifs,
émotionnels et sensoriels du trauma qui permettront ensuite d’activer de la
mémoire traumatique lors de la procédure de libre association conjuguée à une
tâche de double attention.
A PPROFONDISSEMENT
La CP est une spécificité de l’EMDR, c’est l’équivalent positif de la CN. Il s’agit donc de
la pensée inverse qu’aimerait avoir le patient en pensant à l’image la plus perturbante.
Il faut s’assurer que la CN et la CP se trouvent dans la même catégorie. Par exemple,
« je suis en sécurité » ne peut être la CP de la CN « je suis nulle ». La pertinence clinique
de la CP peut paraître faible, mais il ne s’agit de toute façon pas d’un élément clinique
central dans le déroulement du protocole EMDR.
L’EMDR 107
Exemple de récolte d’informations sur le trauma et de plan de ciblage

Les symptômes les plus perturbants sont-ils apparus après un événement précis ou
en lien avec un événement précis ? Décrivez brièvement l’événement.
– Oui. Je me suis fait tabasser sans raison par quatre jeunes alors que j’attendais
mon train.
Où le trauma s’est-il produit ?

– À la gare de X.
Quand le trauma s’est-il produit ?

– Le 15/07/15 (date fictive) à 22h15.
Que s’est-il passé ?

– Quatre jeunes m’ont frappé après m’avoir demandé de leur donner mon joint, ce
que j’ai refusé.
En quelles circonstances le souvenir du trauma est-il ravivé/déclenché ?

– Dans les gares, dans les endroits publics, à l’école, quand je suis seul à l’extérieur.
Une intervention médicale a-t-elle été nécessaire et a-t-elle été apportée ?

– Oui, j’ai eu le bras cassé et deux côtes fêlées. On a dû me recoudre l’arcade
sourcilière gauche.
Des actions en justice résultent-elles de ce trauma ?

– Oui, j’ai porté plainte contre X.
Quelle est l’image mentale qui représente le moment le plus difficile de votre agres-
sion ?
– Quand je suis à terre et qu’ils continuent à me frapper à la tête. J’ai cru que j’allais
y rester.
Quelle est l’émotion associée à cette image ?

– Terreur et colère.
Dans quelle partie du corps ces émotions sont-elles ressenties ?

– La poitrine.
Quel est le NSD actuel (détresse émotionnelle de 1 à 10) ?

– 9.
Quelle est la pensée négative la plus perturbante associée à cette image ?

(Chercher dans estime/sécurité/contrôle/confiance).
– Je suis faible.
Quelle est la CP que souhaiterait plutôt avoir le patient en pensant à cette image ?
– Je suis fort.
De 1 à 10, quelle est la croyance du patient en la véracité de cette pensée en lien avec
l’image ?
– 2.
P RÉSENTATION DU TRAITEMENT
Voici un exemple de présentation du traitement :
Présentation du traitement EMDR

Quatre à dix-huit séances seront nécessaires pour aller au bout du traitement. La
procédure que nous suivrons est basée sur la libre association et la double attention.
Après chaque série de vingt-quatre mouvements bidirectionnels, je vous demanderai
simplement de « laisser venir ce qui vient ». Ne vous étonnez pas si je n’en discute
pas avec vous et vous invite simplement à « continuer avec cela » avant d’entamer une
nouvelle série de mouvements bidirectionnels. L’objectif est de ne pas vous interrompre
dans votre processus d’intégration par libre association. Aussi, ne vous étonnez pas
si la libre association vous amène à de l’information négative dans un premier temps,
cela fait partie du processus d’intégration.
Bien sûr, si vous bloquez dans le processus d’intégration, j’interviendrai pour vous aider.
S ÉANCE DE DÉBUT DU MOUVEMENT OCULAIRE
L’objectif des séances de mouvement oculaire est le même que pour les autres
traitements centrés sur le trauma : activer la mémoire traumatique pour favo-
riser une actualisation avec de nouvelles associations. Le mouvement oculaire
semble jouer un rôle modéré d’estompage affectif lors de la procédure (Lee et
Cuijpers, 2013).
La procédure de mouvement oculaire amène le patient à faire bouger latérale-
ment ses yeux. Le thérapeute est assis avec le bras étendu face au patient, la
paume de la main la plus proche du patient fait face, avec l’index et le majeur
relevés (voir figure 11.1). Elle se situe à 30 ou 35 cm du visage du patient, bien
qu’une distance plus grande puisse être souhaitable si cela est plus confortable
pour le patient. Aucune gêne ne doit être occasionnée pour le patient. Nous
recommandons de prendre le temps d’ajuster la hauteur, la vitesse et le confort
physiologique du mouvement oculaire pour le patient. Un mouvement rapide est
souvent préféré par les praticiens, mais n’est pas obligatoire. Dans notre expé-
rience, la vitesse du mouvement oculaire peut avoir un impact sur la saturation
L’EMDR 109
attentionnelle produite. Si la saturation attentionnelle est trop grande, il s’agit

d’une tâche de distraction, et le patient dira probablement que rien ne lui est
venu ou qu’il n’a pas su se concentrer. Le thérapeute doit toujours vérifier que
le patient arrive à suivre les doigts avec ses yeux. Si ce n’est pas le cas, il doit
pouvoir ralentir la cadence.
Figure 11.1. Représentation du mouvement oculaire en EMDR.
Si le mouvement oculaire est inconfortable pour le patient, il est possible de

recourir à une autre méthode d’attention divisée (« attention double »). Le
confort du thérapeute est également important. Nous conseillons d’évaluer régu-
lièrement si la procédure produit des douleurs à la nuque, à l’épaule ou au coude.
Elle est certainement à éviter en cas de tendinite ou de fragilités inflammatoires.
Parmi les méthodes alternatives au mouvement oculaire, Shapiro (2007) retient
le tapping, qui est une méthode consistant à taper avec deux doigts sur les
genoux du patient à la même vitesse que le mouvement oculaire. Il est également
possible d’utiliser des sons en alternance.
Une fois que le patient et le thérapeute se sont mis d’accord sur la méthode
utilisée (mouvements oculaires, tapping, sons en alternance), ils peuvent com-
mencer la procédure. Pour commencer, le thérapeute demande au patient de se
mettre en contact avec l’image mentale du trauma, la sensation corporelle et
la CN associées qui ont été déterminées lors du plan de ciblage. Il faut bien
laisser au patient le temps d’être en « contact » avec l’affect suscité. Il invite
ensuite le patient à suivre ses doigts (ou les stimuli adaptés de la tâche de
double attention).
Chaque série consiste en vingt-quatre mouvements bidirectionnels, sachant qu’un
aller-retour gauche-droite équivaut à un mouvement bidirectionnel.
Après chaque série, le thérapeute peut inviter le patient à respirer profondément,
puis l’invite à « exprimer ce qui lui est venu ». Le thérapeute se contente
de répondre : « Continuez avec cela », puis entame une nouvelle série de
mouvements oculaires.
Notons que le patient ne doit pas rester focalisé sur l’image de départ, la CN, ou
un quelconque stimulus. Il est invité à partir de là, puis à « laisser venir ce qui
vient ». Il s’agit donc d’un procédé de libre association.
Le thérapeute continue les séries de mouvements oculaires jusqu’à ce le patient
ait fourni de l’information positive ou neutre deux fois de suite après une série.
Si le thérapeute ne sait pas si l’information fournie par le patient est positive
ou neutre, il peut le demander. Si l’information positive lui semble particulière-
ment intéressante, nous conseillons de pouvoir la souligner et d’éventuellement
y revenir à un autre moment de la thérapie hors des séries de mouvements
oculaires.
Une fois que le patient donne deux fois de suite de l’information neutre ou
positive, il faut évaluer le temps de séance restant pour déterminer si on reprend
un « nouveau canal ». Un canal correspond à une suite d’associations au sein du
réseau de la mémoire traumatique. Le canal commence à l’image de départ et se
termine lorsque le patient produit deux fois de suite des associations neutres ou
positives. Pour reprendre un nouveau canal au cours de la séance, on revient à
l’image de départ (sans la décrire) et on reprend les mouvements oculaires.
Pour clôturer la séance, nous recommandons d’évaluer avec le patient comment
il se sent et d’évaluer son niveau subjectif de détresse (NSD). L’exercice du lieu
de confort ou la respiration profonde peuvent être proposés comme exercices de
fin de séance si le NSD reste élevé. Nous conseillons d’également nous assurer
que le patient ait prévu une activité absorbante et agréable pour l’après-séance.
L’EMDR 111
Jusqu’à 2 fois ++
ou neutre
Image de départ ou neutre
ou neutre
Figure 11.2. Représentation de la procédure d’une séance de double attention

en EMDR
Exemple de séance de libre association avec le mouvement oculaire

Je vous invite à fermer les yeux et à vous concentrer sur l’image dont nous avons parlé
lors de la dernière séance. Il s’agit du moment où les quatre jeunes vous frappaient à
la tête. Vous l’avez ?
– Oui.
Pouvez-vous maintenant ressentir la terreur en lien avec cette image ?
– Oui.
Avez-vous la sensation au niveau de la poitrine ?
– Oui.
Restez centré sur cela. Pouvez-vous en plus vous concentrer sur la pensée « Je
suis faible » ?
– Je l’ai.
Très bien. Je vous invite maintenant à suivre mes doigts.
(Série de 24 mouvements oculaires).
Vous pouvez inspirer profondément et me dire ce qui vient.
ection du ou des événements
– Je sens toujours la sensation d’oppression dans la poitrine.
Pouvez-vous continuer avec cela ?
Trauma

– La sensation dans la poitrine est plus forte. J’ai envie de m’enfuir.

Vous pouvez inspirer profondément et me dire ce qui vient. Vous êtes en sécurité ici.
– J’ai mal à la poitrine. Je me dis qu’ils sont plus forts que moi.
(...)
– Si j’avais été avec des amis pour m’aider, cela aurait été différent.

Dites-moi.
– Ils étaient plus forts parce qu’ils étaient en groupe et que j’étais seul.
Pouvez-vous me dire si c’est positif, négatif ou neutre pour vous ?

– Positif.
Je comprends. Pouvez-vous continuer avec cela ?

Dites-moi.
– Oui, je me dis que j’étais seul et eux en groupe, c’est ce qui a fait la différence.
– Je me dis qu’ils étaient plus forts juste parce qu’ils étaient en groupe.
(Fin de canal. Évaluer s’il reste du temps disponible. Si oui, continuer en retournant à
l’image de départ. Sinon, proposer un exercice de clôture.)
Pouvez-vous reprendre l’image de départ ? (Pas de description.)
– Oui.
L’EMDR 113
D IFFICULTÉS POSSIBLES ET SOLUTIONS
Les blocages
!
Une série de patients restent bloqués avec des émotions, des pensées et des
sensations négatives pendant la thérapie EMDR. Une fois que le patient répète
trois fois la même information négative, nous nous trouvons dans ce que Shapiro
(2007) nomme un état de looping, c’est-à-dire un état de blocage dans lequel
le patient ne parvient pas à créer de nouvelles associations avec le trauma ou
à réévaluer les distorsions cognitives liées à celui-ci. Le thérapeute doit donc
mettre en place une procédure pour aider le patient. Shapiro (2007) propose
alors d’appliquer la technique du changement de perspective, qui consiste à
inviter le patient à se mettre dans la perspective d’une personne qui lui est
chère. Par exemple, on peut lui demander « que diriez-vous à votre meilleure
amie si elle se trouvait dans la situation ? »
S ÉANCES 2 ET SUIVANTES JUSQU ’ À LA CLÔTURE
La reprise de séance en EMDR est très simple : pour débuter une nouvelle séance,
le thérapeute reprend l’image (sans donner de détails sur celle-ci, car le patient
a pu la modifier subjectivement), l’émotion actuelle, le siège actuel de l’émotion,
le niveau subjectif de détresse (NSD), puis il entame les mouvements oculaires.
Selon le protocole, les trois premières étapes (figure 11.3) continuent jusqu’à ce
que le patient rapporte directement et à deux reprises deux fois du positif ou du
neutre à partir de l’image initiale. Selon le protocole, on évalue alors le niveau

de détresse émotionnel produit par l’image initiale. S’il est au-dessus de zéro sur
l’échelle NSD, on évalue avec le patient si cela est lié à son environnement.
L ES
ÉTAPES ET PROCÉDURES
POST- RETRAITEMENT OCULAIRE
Une fois les procédures incluant le mouvement oculaire terminées, il existe

encore quelques étapes très brèves si l’on suit le protocole à la lettre. Une
première procédure consiste à revenir sur la CP de départ (voir plan de ciblage)
et à la renforcer par le mouvement oculaire.
Nouvelle séance : image (sans

description), émotion, siège
corporel de l’émotion
Mouvements oculaires jusqu’à
ce que 2 fois positif ou neutre
Image
Figure 11.3. Nouvelle séance et poursuite du traitement en EMDR
La seconde consiste à effectuer un scanning corporel tout en se mettant en

contact avec l’image de départ. Si une sensation est mentionnée, le thérapeute
reprend les mouvements oculaires jusqu’à ce qu’elle disparaisse.
Une troisième étape nommée « scénarios futurs » est également proposée par
Shapiro (2007). Celle-ci consiste à identifier un déclencheur de détresse externe
et lié au trauma (par exemple, se promener seul dans la rue). Ensuite, le patient
est invité à s’imaginer la scène avec une croyance positive (par exemple, je
suis en sécurité). Si son ressenti est négatif (de l’angoisse par exemple), il est
recommandé de mettre en place des stratégies de résolution de problèmes et de
régulation émotionnelle avec le patient (Zimmermann, 2019). Une fois que le
patient parvient à se projeter positivement en imagination, le scénario positif
du futur est renforcé avec des séries de mouvements oculaires.
Note critique sur les étapes post-retraitement oculaire

Ces étapes demanderaient à être sérieusement argumentées hors d’une conception
magique du mouvement oculaire (voir chapitre 3, La double attention lors de la
centration sur le trauma en EMDR).
Dans une étude de démantèlement du protocole EMDR, Cusack et Spates (1999) ont
montré que le travail sur la CP n’apportait pas de plus-value à l’efficacité du protocole
EMDR.
Concernant la méthode des scénarios futurs décrite plus en détail par Zimmermann
(2019), elle présente certainement l’intérêt de pouvoir se projeter positivement dans
l’avenir. Par contre, sur la base de la littérature empirique disponible, il est préférable
de recourir à des méthodes d’exposition aux situations réelles (voir chapitre 9 sur
élection du ou des événements ...
L’EMDR 115
...
les expositions in vivo). De plus, le fait de se projeter trop positivement peut créer une
infirmation inverse des attentes (par exemple, se sentir plus en insécurité que prévu lors
de la mise en situation réelle, ce qui peut être contre-productif (Craske et al., 2014).
V ALIDATION
Les méta-analyses indiquent que l’EMDR est efficace pour traiter le TSTP en
comparaison avec un groupe sans traitement (Watts et al., 2013 ; Lewis et al.,
2020). Les comparaisons de l’EMDR avec les autres traitements les plus efficaces
comme la TCC ou l’EP n’ont pas montré de différence significative, y compris six
mois après le traitement (Kline et al., 2018). Cependant, notons que davantage
d’études de bonne qualité sont encore nécessaires. En effet, Cusack et al. (2016)
ont dû conclure que les données étaient insuffisantes pour évaluer l’efficacité
comparée de l’EMDR, de la CPT et de l’EP, tandis que Lewis et al. (2020) ont
évalué comme « faible » la qualité de la preuve d’une absence de différence
entre traitements.
En résumé
! L’EMDR commence par un plan de ciblage au cours duquel les informations sui-
vantes sont récoltées : image la plus perturbante, émotion, siège corporel de l’émo-
tion, niveau subjectif de détresse (NSD), croyance dysfonctionnelle (CD) ici appelée
cognition négative, et CP (cognition positive).
! La procédure de traitement consiste à effectuer vingt-quatre allers-retours de mou-
vements oculaires puis d’inviter le patient à partager ce qui lui vient avec la libre
association.
! Si le patient a des blocages pendant la procédure, le thérapeute doit être actif et
mettre en place des stratégies pour aider le patient. L’EMDR propose le changement
de perspective.
! On continue les séries de mouvements oculaires jusqu’à arriver à une fin de canal
(deux fois positif ou neutre).
! La désensibilisation par le mouvement oculaire est terminée quand on obtient
à deux reprises, deux fois du positif ou du neutre directement depuis l’image
de départ.
Chapitre 12
La thérapie cognitive pour le TSPT

selon Ehlers et Clark
P RÉSENTATION DE LA THÉRAPIE COGNITIVE

POUR LE TSPT
La thérapie cognitive pour le TSPT (TC) développée par Ehlers et Clark (2000),
tous deux praticiens et chercheurs à l’université d’Oxford, est une thérapie
modulaire dans le sens où les interventions sont adaptées selon une analyse
individualisée de la situation clinique du patient. Il s’agit d’une option théra-

peutique crédible puisqu’elle fait partie des thérapies avec une taille d’effet très
large sur le TSPT (Watts et al., 2013). Elle fait d’ailleurs partie des traitements
recommandés en première instance par la Société internationale pour l’étude du
stress post-traumatique (ISTSS, 2019) et l’Association américaine de psychologie
(APA, 2017b).
L ES
INTERVENTIONS DE LA THÉRAPIE COGNITIVE
POUR LE TSPT
Reconstruire son quotidien

!
La première étape de la thérapie consiste à inviter le patient à évaluer les

activités sociales, valorisantes et agréables dans lesquelles il s’investissait avant
le trauma et qu’il a délaissées depuis (Ehlers, 2020). Il a été montré que les
interventions sous forme d’activation comportementale avaient un effet très
large sur le TSPT (Etherton et Farley, 2020).
Dans notre expérience, les personnes évitent leurs anciennes activités, car elles
sont insurmontables pour elles, que ce soit à cause de l’anxiété traumatique
qu’elles produisent, ou encore de la honte et de la peur du jugement social. Nous
conseillons d’avoir une discussion avec le patient sur les raisons précises pour
lesquelles il ne s’investit plus dans ses anciennes activités. De la restructuration
cognitive peut s’avérer pertinente. De plus, nous recommandons d’inviter le
patient à fixer des objectifs accessibles et réalistes en favorisant les petits pas.
Mettre à jour la mémoire traumatique

!
La TC inclut une procédure originale pour mettre à jour la mémoire traumatique,

l’idée étant que celle-ci doit être actualisée avec de nouvelles informations ou
associations (Ehlers, 2020).
La première étape consiste à lister les moments du trauma (hot spots) qui
produisent la plus grande perturbation actuelle lors du rappel de celui-ci. Pour
les identifier, le patient est invité à raconter ou écrire le trauma puis à discuter
des moments les plus difficiles avec le thérapeute. Cette approche peut être
complétée en identifiant avec le patient quels sont les moments du trauma
auxquels renvoient ces intrusions quotidiennes. Pour chacun de ces moments,
le patient est invité à identifier quelle en est la signification actuelle, ce qui
correspond à l’identification d’une croyance dysfonctionnelle comme dans la CPT
et dans l’EMDR (Shapiro, 2007 ; Resick et al., 2017). La seconde étape consiste
à discuter de la CD en lien avec le point chaud (je suis en danger, c’est de ma
faute, je suis nul...) en utilisant la méthode du dialogue socratique comme cela
peut être fait dans la CPT.
La troisième étape est originale : comme le décrit Ehlers (2020), le patient
est invité à se concentrer sur le point chaud en le visualisant ou en lisant la
La thérapie cognitive pour le TSPT selon Ehlers et Clark 119
part de l’événement qui y correspond, puis à se concentrer sur les nouvelles

informations mises en évidence lors du dialogue socratique. Un premier moyen
est de recourir à de l’information verbale (je sais maintenant que ce n’est pas
ma faute). Un second moyen est de visualiser la nouvelle information (voir un
enfant qui perd conscience dans les fumées d’un incendie plutôt que d’être brûlé
vif). Troisièmement, il est possible d’inviter le patient à bouger selon la nouvelle
information (marcher parce qu’on est libre maintenant). Quatrièmement, il est
possible d’utiliser des sensations incompatibles (toucher une blessure guérie).
Pour clôturer cette procédure, la nouvelle signification de chaque point chaud
est mise par écrit par le patient.
Exemple de mise à jour de la mémoire traumatique selon la thérapie cognitive

(Première étape : identification des hot spots et des CD associées.)
Lors de la dernière séance, nous avons listé ensemble les hot spots du trauma et
avons notamment retenu le moment où votre ex-compagnon vous attaquait par sur-
prise et le moment où il vous crachait au visage après vous avoir frappée.
– Oui.
Je vous propose que nous commencions par nous focaliser sur le hot spot qui est le
plus perturbant pour vous actuellement. Vous me disiez qu’il s’agit de celui où votre ex
vous a craché au visage. Est-ce bien cela ?
– Oui.
Qu’est-ce que cela évoque aujourd’hui pour vous sur vous-même, les autres, le monde
ou votre futur en général ?
– Sur le moment, c’était pour moi un effondrement total de dignité. Aujourd’hui, je
ressens de la honte quand j’y pense.
Est-ce que vous diriez que quand vous pensez à cette image, cela change la façon
dont vous vous percevez aujourd’hui.

– Oui, je me sens comme une moins-que-rien.
(Seconde étape : dialogue socratique autour de la CD : je suis une moins-que-

rien.)
Pourquoi dites-vous que vous êtes une moins-que-rien du fait que votre ex vous a
battue puis craché au visage ?
– Parce que c’est ce qu’on fait aux personnes sans valeur, dont on piétine la dignité.
Je ne suis pas sûr de comprendre. Je comprends que vous me disiez que la personne
est traitée comme si elle était sans valeur. Mais si je comprends ce que vous dites,
elle est aussi sans valeur si on la traite comme cela ?
– Oui, c’est ce que je pense.
D’accord. Toujours pour bien comprendre. Est-ce que c’est définitif, ou bien est-ce que
cela peut évoluer ?
– Évidemment ça peut évoluer. C’est sur le moment.
Ok, je comprends ce que vous voulez dire. Je vais essayer de résumer. Donc sur le
moment, cela vous a rendue sans valeur parce qu’on ne vous traitait pas dignement.
Mais cela peut évoluer, ce qui veut dire qu’aujourd’hui, vous avez à nouveau de la
valeur.
– Oui, mais j’ai du mal à le ressentir et à la penser.
Je comprends. C’est une réaction courante chez personnes avec un trouble du stress
post-traumatique de garder une vision de soi, des autres ou de l’avenir « bloquée » au
moment du trauma. Que voudriez-vous penser aujourd’hui au sujet de vous maintenant
que le trauma est passé.
– Je suis une personne digne qu’on doit traiter avec respect.
Je suis d’accord avec vous. Seriez-vous d’accord que nous poursuivions avec un
exercice pour « débloquer » un petit peu plus la mémoire traumatique ?
– D’accord.
(Troisième étape : mise à jour de la mémoire traumatique associée au hot spot.)

L’exercice va consister à actualiser la mémoire traumatique liée au hot spot où votre
ex vous crache au visage après vous avoir battue. Pouvez-vous prendre cette image
et simultanément répéter lentement la phrase « je suis une personne digne qu’on doit
traiter avec respect ».
– Je suis une personne digne qu’on doit traiter avec respect ... je suis une personne
digne qu’on doit traiter avec respect ... je suis une personne digne qu’on doit traiter
avec respect ...je suis une personne digne qu’on doit traiter avec respect.
Très bien. Peut-être pouvez-vous simultanément prendre une posture que vous perce-
vez comme digne et fière tout en répétant cette phrase et en visualisant cette image.
Pouvez-vous essayer ?
(La patiente se redresse.)
avec respect ...
Très bien. Si vous le souhaitez, vous pouvez même vous mettre debout si c’est
plus facile.
(La patiente se lève.)
avec respect ...
Est-ce que l’image a bougé où souhaiterez-vous la bouger ?
– Je souhaite dire en face de mon compagnon qu’il doit me traiter avec respect.
Pouvez-vous fermer les yeux et lui dire cela en imagination ?

(La patiente ferme les yeux.)
– Voilà.
Comment vous sentez-vous ?
– En colère ! J’aurais tellement voulu qu’il me respecte. C’est injuste.
Je comprends votre colère.
(Silence.)
Peut-être pouvez-vous le noter dans votre carnet ?
S’entraîner à la discrimination des déclencheurs d’intrusions

!
Ce module de la TC s’inscrit dans les procédures d’exposition à des stimuli

externes associés au trauma comme les expositions aux situations anxiogènes
(Resick et al., 2017). L’originalité de ce module est que le patient est invité à
se concentrer sur les différences entre les stimuli dans le contexte du trauma
et les stimuli dans le contexte actuel où les intrusions avec reviviscence sont
déclenchées (Ehlers, 2020).
Dans un premier temps, en collaboration avec le thérapeute, le patient liste
les déclencheurs d’expériences de reviviscence du trauma (sons, mouvements,
odeurs, toucher, etc.). Par exemple, une de nos patientes avait des expériences
de reviviscence accompagnées d’angoisse dès qu’elle croisait un homme en étant
seule dans la rue. Pour lister ces déclencheurs, il est possible de donner un
exercice à domicile consistant à noter le déclencheur identifié d’une situation
d’intrusion ou de reviviscence. Il convient de distinguer si le déclencheur est
interne (pensée, image) ou externe (stimulus de l’environnement).
La seconde étape consiste à identifier la différence entre la situation du trauma et

la situation actuelle où les sensations du trauma sont déclenchées. Par exemple,
concernant le contexte où notre patiente croise un homme en marchant seule
dans la rue, elle est invitée à identifier toutes les différences avec le trauma
(personne ne m’agresse, les hommes m’ignorent, il fait jour, etc.). Ensuite,
l’exercice consiste à profiter du contexte thérapeutique pour inviter le patient
à volontairement s’exposer aux déclencheurs externes du trauma tout en étant
attentif aux différences avec le contexte du cabinet. Cela peut par exemple
consister à écouter des sons d’accident de voiture et à être attentif à la sécurité
dans le cabinet « ici et maintenant ». La dernière étape consiste à s’exposer
volontairement aux déclencheurs dans l’environnement naturel. Par exemple,
notre patiente pourrait volontairement s’exposer à des situations où elle marche
seule dans la rue et peut donc croiser des hommes, tout en étant attentive à
toutes les différences de contexte.
La procédure proposée par Ehlers et Clark (2000) est certainement intéressante
en complément aux expériences d’exposition in vivo. Elle n’a par contre pas reçu
de support empirique comme procédure isolée et elle repose sur des procédures
d’exposition qui demanderaient davantage de recherches empiriques.
Revisiter le lieu du trauma

!
Une procédure particulière de la TC consiste à aller revisiter le lieu du trauma

avec le patient (Ehlers, 2020). Comme l’expliquent Murray et al. (2015), les
objectifs qui peuvent être poursuivis sont les suivants : aider à actualiser la
différence entre le lieu du trauma et le lieu actuel, aider à trouver de nouvelles
informations pour favoriser l’élaboration spatio-temporelle de la mémoire du
trauma (en demandant de l’information à certaines personnes sur place le cas
échéant), et enfin, effectuer des expériences comportementales (en effectuant
des prédictions et en les comparant avec le résultat).
Il est bien entendu indispensable que le patient et le thérapeute perçoivent
tous les deux la pertinence de revisiter le lieu du trauma. S’il y a un risque de
recroiser l’agresseur (parce qu’il travaille ou vit là par exemple) ou de se mettre
en danger (sur une autoroute par exemple), les visites de lieux doivent pouvoir
être adaptées. À notre connaissance, l’efficacité de cette procédure n’a pas été
validée de façon isolée. Et en toute franchise, nous ne l’appliquons pas avec
nos patients.
Modifier les habitudes cognitives et comportementales

!
dysfonctionnelles
Si le patient a des habitudes comportementales dysfonctionnelles, comme boire

de l’alcool ou s’isoler socialement pour gérer ses symptômes, Ehlers (2020)
recommande d’en discuter avec lui en listant les avantages et les inconvénients
du comportement. Il nous semble particulièrement important d’évaluer si la
stratégie s’est avérée efficace pour le patient jusqu’ici. Il peut également être
pertinent de pointer les cycles vicieux de maintien voire d’exacerbation des
symptômes liés à un comportement. Par exemple, si un patient à tendance à
éviter toutes les situations où il se sent en insécurité, cela l’empêche d’actualiser
ses croyances en lien avec ses situations ou de susciter des processus extinctifs
des réactions traumatiques en lien avec ces situations. Ou encore, s’il boit de
l’alcool, il peut constater que cela empire encore son sommeil et son humeur
sans diminuer les symptômes de TSTP. Il est alors important de pouvoir sortir
des cycles vicieux en cherchant avec le patient des comportements alternatifs
adaptés. Si le patient s’automédique avec des benzodiazépines ou des hypno-
tiques, nous recommandons une collaboration étroite avec le médecin qui suit
le patient.
Ehlers (2020) propose également de cibler des habitudes cognitives dysfonc-
tionnelles comme la rumination. Parmi les méthodes concrètes pour cibler les
ruminations, citons le dialogue autour des croyances méta-cognitives positives
(ruminer m’aide) et négatives (je ne peux rien faire contre les ruminations) ainsi
que l’entraînement aux techniques d’acceptation et de réorientation attention-
nelle (Wells, 2009 ; Watkins, 2018).
Approfondissement sur les ruminations dans le TSPT

« Les ruminations peuvent être définies comme une classe de pensées conscientes qui
tournent autour d’un thème commun et qui se répètent en l’absence d’une demande
immédiate de l’environnement » (Martin et Tesser, 1996, p. 7). La revue de littérature
de Moulds et al. (2020) a mis en évidence que les personnes avec un TSTP rapportaient
un niveau de ruminations plus élevé que les personnes confrontées à trauma, mais
sans TSTP. Dans la très grande majorité des cas, ces ruminations sont initiées de façon
involontaire et ont pour conséquence de déclencher de nouvelles intrusions et des
émotions négatives. Speckens et al. (2007) ont observé que chez les personnes avec un
TSPT, les intrusions étaient des expériences à dominance sensorielle et de courte durée,
alors que les ruminations étaient à dominance cognitive et de plus longue durée.
À la fin du traitement, le thérapeute et le patient font le point sur ce qui a

été appris pendant la thérapie et élaborent un plan d’intervention en cas de
difficultés futures.
Exemple de clôture de la thérapie cognitive

Comme nous pouvions nous y attendre, votre score à la PCL-5 est aujourd’hui de 18,
ce qui signifie qu’il y a beaucoup moins de symptômes perturbants qu’au début du
traitement et que vos symptômes ne rentrent plus dans la catégorie du TSPT. Vous
ne présentez également plus de symptômes dépressifs significatifs. Que retenez-vous
du traitement ?
– Honnêtement, je ne pensais pas que ce serait si difficile. Mais les exercices de
modification des images m’ont fait beaucoup de bien parce que j’ai vu que je pou-
vais avoir du contrôle dessus. Et je suis contente. Ce n’est pas parfait, mais ma vie
est mieux maintenant.
Oui, les patients disent souvent que le traitement centré sur le trauma est douloureux.
On ne s’autoriserait d’ailleurs pas à le faire s’il n’y avait pas un TSPT. En tous cas, je
suis impressionné par votre persévérance pour aller au bout du traitement. Quels sont
les éléments qu’il vous semble important de maintenir pour la suite ?
– Je sais que l’alcool et l’isolement social ne sont pas bons pour moi. Je vais aussi
maintenir le sport en salle deux fois par semaine.
Je suis d’accord avec vous. Je pense aussi qu’il est aussi important de maintenir
des consultations de suivi une fois par mois, que ce soit ici, ou bien avec un autre
thérapeute. Il est possible que certains symptômes reviennent à certains moments
si vous êtes confrontée à des déclencheurs associés aux événements. Vous pouvez
appliquer l’exercice des « différences » entre le trauma et la situation actuelle, comme
nous l’avons vu en consultation.
– Oui, d’accord. Je pensais retourner chez mon ancienne thérapeute maintenant
qu’il n’y a plus de TSPT. Mais je n’hésiterai pas à vous contacter si nécessaire.
Merci en tous cas.
Il y a une question qui va peut-être vous paraître étrange que je pose souvent à la fin
du traitement : qu’en retenez-vous de positif ?
– Je dirais que ça m’a montré que j’étais capable d’affronter ce qui me faisait le
plus peur. Ça m’a aussi amenée à changer mon mode de vie et à plus m’écouter.
V ALIDATION DE LA TC POUR LE TSPT
La thérapie cognitive fait partie des traitements fortement recommandés par

l’Association américaine de psychologie (APA, 2017). Elle fait également partie
des traitements avec les tailles d’effet larges sur le TSPT d’après la méta-analyse
de Cusack et al. (2016). Ehlers et al. (2014) ont observé que plus de 70 % des
patients ne présentaient plus de TSPT après le traitement.
En résumé
! La thérapie cognitive (TC) est un protocole thérapeutique efficace pour traiter
le TSPT.
! Cette thérapie est composée de plusieurs objectifs et techniques thérapeutiques :
➙ reconstruire son quotidien ;

➙ mettre à jour la mémoire traumatique ;
➙ s’entraîner à la discrimination des déclencheurs d’intrusions ;
➙ revisiter le lieu du trauma ;
➙ modifier les habitudes cognitives et comportementales dysfonctionnelles ;
➙ clôturer la thérapie.
PARTIE III
Aménagements pratiques
à destination des praticiens
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127
Chap. 13 Méthodes supplémentaires pour gérer le looping
en EMDR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Chap. 14 Les méthodes complémentaires
de restructuration cognitive . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Introduction
L A VALIDATION DE L’EFFICACITÉthérapeutique en psychothérapie est réalisée par

des chercheurs qui n’ont pas toujours poursuivi exactement les mêmes objec-
tifs que les praticiens de terrain, ce qui a pu créer des fractures compréhensibles.
Par exemple, il est encore fréquent que des chercheurs soient satisfaits s’il y a
une différence d’efficacité statistiquement significative entre leur intervention
et un groupe contrôle. Pourtant, dans la pratique, cela ne signifie pas que le
praticien produira une amélioration clinique permettant de réduire fortement
les symptômes du patient et d’améliorer sa qualité de vie. Comme l’ont écrit
Jacobson et Truax (1992, p. 631) :
Les questions concernant l’efficacité d’une psychothérapie se réfèrent aux bénéfices

qu’elle produit, sa puissance, son impact sur les clients, ou sa capacité à améliorer
la qualité de vie des gens. Les comparaisons statistiques conventionnelles entre
groupes nous disent très peu à propos de l’efficacité d’une psychothérapie.
Aujourd’hui, dans le champ des psychothérapies pour traiter le trouble du stress

post-traumatique, nous avons la chance de pouvoir nous reposer sur des thérapies
permettant de réduire les symptômes dans 65 à 70 % des cas dans les études
cliniques (partie II du livre). Même si une fois encore, les chercheurs et promo-
teurs de ces thérapies n’ont pas toujours les mêmes intérêts que les praticiens :
les premiers cherchent souvent à obtenir des tailles d’effet significatives pour la
thérapie observée alors que les praticiens doivent composer au jour le jour avec
les personnes qui ont été exclues des études cliniques, qui ne réagissent pas
bien au traitement ou qui présentent encore de nombreux symptômes résiduels.
128 I NTRODUCTION
C’est la raison pour laquelle nous allons présenter dans cette troisième partie
une série de pistes d’intervention pour aider les praticiens.
Les besoins des chercheurs et des promoteurs privés de protocoles d’une part,
et ceux des praticiens d’autre part, diffèrent également dans la nécessité de
répliquer exactement les protocoles dans la pratique. Là où les chercheurs et
les entrepreneurs vont appliquer très strictement le protocole, le praticien doit
combler des vides en faisant des choix quand des situations imprévues se pré-
sentent, s’adapter quand le protocole ne fonctionne pas, envisager des nouvelles
façons de faire pour favoriser l’adhésion. Les approches humanistes, centrées
sur la personne, sont indispensables dans ce cadre. De plus, de façon naturelle,
certains aménagements pratiques vont émerger. L’objectif de ce chapitre est de
pouvoir proposer plusieurs pistes concrètes pour aider les praticiens dans leur
application des protocoles. Nous aborderons successivement les méthodes pour
faire face aux loopings en EMDR, et les méthodes de restructuration cognitive (y
compris les approches cognitives centrées sur la culpabilité).
L’excès inverse à l’application rigide de protocoles (et dans lequel nous ne
voudrions pas tomber) est de ne pas tenir compte des très nombreuses études
de validation empirique qui ont permis d’atteindre un niveau d’efficacité de
la psychothérapie plus élevé que celui de la médication concernant le traite-
ment du TSPT (Watts et al., 2013). En effet, le manque de prise en compte
des traitements psychothérapeutiques les plus efficaces peut amener une perte
d’efficacité et donc de moins bons résultats en psychothérapie. Pour éviter cela,
il est nécessaire, autant que possible, de se référer en priorité aux traitements
les plus fiables et efficaces pour traiter un trouble donné. Et lorsque ce n’est
pas possible ou insuffisant, il convient autant que possible de se référer aux
principes actifs supposés des thérapies les mieux validées ou à défaut, d’autres
données empiriques disponibles.
Chapitre 13
Méthodes supplémentaires
pour gérer le looping en EMDR
I NTERVENTIONSEN CAS DE LOOPING

SELON LE PROTOCOLE EMDR
Le protocole EMDR proposée par Francine Shapiro s’inscrit dans une vision de la
psychothérapie qui ne va pas de soi. Il conviendra tout à fait aux praticiens qui
répondront « oui » aux trois assertions suivantes :
➙ il faut travailler sur le souvenir négatif le plus ancien associé à l’événement
traumatique ;
➙ des techniques de récupération de souvenirs peuvent être utilisées pour

récupérer le souvenir le plus ancien ;
➙ la libre association et le mouvement oculaire sont suffisants pour guérir la
plupart des patients avec un trouble du stress post-traumatique.
Nous avons déjà abordé les risques de faux souvenirs liés à l’utilisation de
techniques pour récupérer des souvenirs plus anciens (voir chapitre 6, « Rester
prudent en cas de manque de souvenirs [...] ») et l’absence de justifications
empiriques à vouloir sélectionner le souvenir traumatique le plus ancien (voir cha-
pitre 8, « Les dangers de l’index traumatique et du plan de ciblage en EMDR »).
Quant à la procédure de libre association avec le mouvement oculaire, la règle
de départ est que le thérapeute n’intervienne pas afin de laisser le patient faire
130 A MÉNAGEMENTS PRATIQUES À DESTINATION DES PRATICIENS
de libres associations. Cependant, lorsqu’un patient répète à plusieurs reprises la

même information négative (looping), le thérapeute est invité à intervenir pour
aider le patient à dépasser ce blocage. Les procédures qui existent en EMDR se
limitent à changer le mouvement oculaire (passer en diagonale par exemple) ou
à changer de perspective (« que diriez-vous si c’était arrivé à votre meilleure
amie ? ». Dans notre expérience, ces méthodes peuvent être insuffisantes et le
thérapeute peut donc se retrouver en manque d’outils.
P ROPOSITIONS D ’ INTERVENTIONS SUPPLÉMENTAIRES

EN CAS DE LOOPING
Nous proposons donc un plan plus général de procédures pour aider les praticiens :
➙ si le looping porte sur une croyance dysfonctionnelle (« c’est ma faute »,
« je suis nulle »), nous recommandons d’appliquer les principes du dialogue
socratique présentés pour la CPT ;
➙ si le looping porte sur une description de fait ou une image perturbante (« sa
tête au-dessus de moi », « l’image de la tête toute bleue de mon fils », une
solution est d’inviter le patient à « laisser continuer le film », à décrire ce
qui s’est passé ensuite. C’est comme s’il y avait un arrêt sur image et qu’on
l’invitait à poursuivre la scène. Les techniques de modification par imagerie
sont également une option. Certaines techniques de modification du scénario,
proposées par l’école hollandaise, peuvent consister à modifier la couleur, la
brillance ou la taille de l’image. Il peut aussi être proposé au patient d’ajouter
des sons, des odeurs ou des personnes (Ceschi et Pictet, 2018). Par exemple,
une patiente traumatisée par une dispute violente, durant laquelle son frère
avait fracassé la porte pour entrer, voyait la porte s’ouvrir et se fermer à
chaque aller-retour de mouvement oculaire. Elle ne parvenait pas à se défaire
de l’image de cette porte puis de son frère qui rentre. Je lui ai donc proposé
de modifier cette image selon les techniques précitées et cela a pu l’apaiser.
➙ si le looping porte sur une émotion (« je suis en colère », « j’ai envie de
mourir tellement j’ai honte »...), nous conseillons de chercher l’image ou la
pensée associée à l’émotion. Comme l’aurait dit Beck, « l’émotion est la voie
royale vers la cognition ». En effet, si le patient manifeste un looping avec
une description d’émotion ou de sentiment comme « je suis triste », « je suis
horrifié », ou « je m’en veux tellement », nous recommandons de demander
à la personne « pourquoi ? », c’est-à-dire de l’amener à expliciter la pensée
(verbale ou imagée) associée à l’émotion. Si l’émotion est associée à une
Méthodes supplémentaires pour gérer le looping en EMDR 131
pensée réaliste (par exemple, « c’est injuste », nous conseillons de pouvoir

favoriser l’acceptation émotionnelle. Si le patient manifeste une CN ou une
image perturbante, il est possible de suivre l’une des deux procédures décrites
ci-dessus (dialogue socratique ou modification de l’image).
Les techniques appliquées pour les blocages doivent viser à aider le patient à
avancer en trouvant une façon d’intégrer l’information. Le thérapeute reprend
ensuite la procédure avec le mouvement oculaire.
Exemple 1 de restructuration cognitive en cas de looping en EMDR

‒ Quelqu’un de fort se serait battu.
(Série de 24 mouvements oculaires aller-retour).
Dites-moi.
– Je suis faible, je me déteste.
Dites-moi.
– C’est toujours la même chose. Je suis faible, je me déteste.
(Clarification) Qu’aurait-il pu arriver si vous vous étiez battu ?
– Ils auraient pu frapper encore plus fort.
C’est possible, en effet. Donc j’entends que c’était la meilleure solution de ne pas
contre-attaquer ?
– Peut-être, mais je me suis écrasé, j’ai été faible.
(Clarification) Êtes-vous quelqu’un qui s’écrase en général ?
– Non, il est important pour moi de ne pas m’écraser, j’ai toujours tenu à ne pas
m’écraser face à mon père, même quand il était violent.
(Formuler autrement) Si je comprends bien, cela veut dire que si vous ne vous êtes
pas défendu, ce n’était donc a priori pas lié à vous, mais au contexte.
– C’est possible.
Exemple 2 de restructuration cognitive en cas de looping en EMDR

Je vous invite à fermer les yeux et à vous concentrer sur l’image que nous avons
choisie lors de la dernière séance. Pouvez-vous faire cela ?
‒ Oui.
Pouvez-vous maintenant ressentir l’émotion de culpabilité en lien avec cette image ?

‒ Oui.
Avez-vous toujours cette boule dans la gorge ?
‒ Oui.
Restez centré sur cela. Pouvez-vous en plus vous concentrer sur la pensée « C’est
de ma faute » ?
‒ Je l’ai.
Très bien. Je vous invite maintenant à suivre mes doigts.
‒ Je ne me sens pas bien. Ma gorge se serre.
C’est parce que vous vous souvenez de l’événement. Nous allons explorer cela
ensemble. Pouvez-vous continuer avec cela ?
‒ Je me dis que c’est de ma faute.
Vous pouvez inspirer profondément et me dire ce qui vient. Vous êtes en sécurité ici.
‒ Oui, c’est de ma faute. Je m’en veux terriblement. Je me sens très mal.
Nous allons essayer encore une série pour voir si quelque chose d’autre vient. Pouvez-
vous continuer avec cela et suivre mes doigts ?
(...)
‒ C’est de ma faute. J’ai envie de me faire mal tellement c’est insupportable.
(Clarification) Pourquoi dites-vous que c’est de votre faute ?
‒ Parce que j’aurais pu faire autrement ?
Je ne comprends pas très bien : que pouviez-vous faire autrement pour éviter que
votre sœur décède ?
‒ J’aurais pu moins la stresser quand nous étions petites, je n’étais pas toujours
gentille avec elle. Peut-être que j’aurais aussi pu faire plus attention à elle quand
nous étions malades.
Si je comprends bien, vous vous dites qu’elle est tombée malade et qu’elle n’a pas pu
guérir parce que vous n’étiez pas toujours gentille avec elle ?
‒ Je me dis que c’est peut-être en partie le cas.
Est-ce que les médecins ont dit cela ?
Méthodes supplémentaires pour gérer le looping en EMDR 133
‒ Non. Ils m’ont déjà expliqué que ce n’était pas ma faute. Je sais que c’est irration-
nel. Mais je ne peux pas m’empêcher de le penser.
Je comprends. Souvent, il est très difficile d’accepter que des choses insupportables
nous arrivent sans que nous n’ayons pu le contrôler. Qu’est-ce que la phrase suivante
évoque pour vous : ma sœur est décédée et je n’aurais rien pu y changer.
‒ Ça me rend triste et en colère.
(La patiente pleure.)
Pouvez-vous continuer avec cela et suivre mes doigts ?
En résumé
! L’EMDR, dans sa version puriste proposée par Shapiro (2007), a plusieurs postulats
empiriquement discutables : il faut travailler sur le souvenir négatif le plus ancien
associé à l’événement traumatique, des techniques de récupération de souvenirs
peuvent être utilisées pour récupérer le souvenir le plus ancien et enfin, la libre
association et le mouvement oculaire sont suffisants pour guérir la plupart des
patients avec un trouble du stress post-traumatique.
! En cas de looping sur une CN, nous recommandons les méthodes de restructura-
tion cognitive présentées dans la CPT (chapitre 10).
! En cas de looping sur une image, nous recommandons de pouvoir « laisser conti-
nuer le film » ou d’utiliser les techniques de rescénarisation par imagerie.
! En cas de looping sur une émotion, nous recommandons de questionner sur le
« pourquoi » de l’émotion puis de pouvoir utiliser les méthodes précitées en cas de
CN ou d’image perturbante.
Chapitre 14
Les méthodes complémentaires

de restructuration cognitive
LARESTRUCTURATION COGNITIVE
DANS LES TRAITEMENTS POUR LE TSPT
On retrouve principalement les techniques de restructuration cognitive dans

la thérapie du retraitement cognitif (CPT), que ce soit à travers le dialogue
socratique ou les fiches de restructuration des croyances dysfonctionnelles. Dans
la thérapie cognitive du TSPT (TC), on retrouve de la restructuration cognitive

lors d’une étape de la procédure de « mise à jour de la mémoire traumatique »
où le patient et le thérapeute discutent des croyances dysfonctionnelles en lien
avec les hot spots du trauma.
Dans la thérapie d’exposition prolongée pour le TSPT (EP), la « restructuration
cognitive » se retrouve succinctement dans l’étape de débriefing qui suit l’expo-
sition en imagination puisque le thérapeute est notamment invité à questionner
le patient sur ce que l’événement signifie pour lui ou dit de lui.
Enfin, on en retrouve à peine dans l’EMDR via l’identification d’une cognition
négative et d’une cognition positive associée, sans impact sur l’efficacité du
protocole (Cusack et Spates, 1999). Comme nous l’avons vu, nous proposons
de pouvoir également y recourir dans les cas de looping avec des croyances
dysfonctionnelles qui se maintiennent malgré l’application de la technique de

« changement de perspective ».
Nous recommandons avant tout de suivre les protocoles. Mais parfois, des
croyances dysfonctionnelles peuvent être maintenues chez le patient avec une
détresse émotionnelle associée très élevée, sans que les outils du protocole
ne permettent d’apporter une réponse thérapeutique. Dans de pareils cas, les
techniques supplémentaires de restructuration cognitive présentées ci-après
pourront peut-être constituer une piste d’inspiration pour le thérapeute. Nous
recommandons vivement de recourir à ces méthodes dans l’endroit qui convient
au protocole pour ce faire : le dialogue socratique ou les fiches de restructuration
des croyances dysfonctionnelles pour la CPT, lors de la mise à jour de la mémoire
traumatique pour la TC, lors du débriefing pour l’EP, et lors des loopings résistants
pour l’EMDR. Si ce n’est pas possible, nous recommandons alors de prendre une
séance supplémentaire distincte pour la restructuration cognitive de croyances
dysfonctionnelles clairement identifiées.
Une seule méta-analyse a évalué la pertinence de l’ajout d’une composante de
restructuration cognitive à une psychothérapie pour le TSPT. Kehle-Forbes et al.
(2013) se sont basées sur sept études randomisées qui ont montré une différence
statistiquement significative entre l’EP et l’EP + CPT (+ une étude d’EP + Stress
Inoculation Training). Les chercheuses font cependant remarquer qu’il s’agit d’une
différence faible puisque les tailles d’effet impliquées étaient inférieures à 0,5.
Mais rappelons que cela s’ajoute à la taille d’effet déjà existante du protocole !
D’autres études sont nécessaires pour notamment évaluer l’impact sur l’efficacité
de l’EMDR si on lui ajoute une composante de restructuration cognitive.
L ESTECHNIQUES DE RESTRUCTURATION BASÉES

SUR LE DIALOGUE
Il est courant que les psychologues en formation nous demandent s’il existe
une méthodologie formelle pour le dialogue socratique. À notre connaissance,
il n’en existe pas, ce qui est regrettable. Nous faisons donc ici une proposi-
tion synthétique basée sur notre pratique clinique, qu’il conviendra à chacun
de perfectionner.
Les méthodes complémentaires de restructuration cognitive 137
Identifier les arguments de la CD

!
Le point de départ pour le dialogue socratique est de questionner le client sur

la CD de façon tout à fait ouverte en demandant par exemple :
➙ Qu’est-ce qui vous amène à penser cela ?
➙ Pourquoi pensez-vous que « ... » ?
Exemple d’arguments donnés pour des croyances dysfonctionnelles
À propos de la CD « Personne ne me respecte », la patiente frappée par son
compagnon répond :
« Mon père me frappait parce que je n’étais pas sage ».
En réponse à la CD « C’est ma faute », la cliente agressée par des copains
répond :
« Si j’avais crié, cela ne serait pas arrivé ».
En réponse à la CD « Je suis une salope », la cliente violée répond :
« Je l’ai dragué en début de soirée ».
Ce sont ces explications fournies par le patient qui seront ensuite ciblées par
le dialogue socratique. Nous les nommons « arguments CD ». Il peut y avoir
plusieurs arguments CD, mais nous recommandons d’en aborder un à la fois, tout
comme il convient d’aborder une CD à la fois (Resick et al., 2017).
Apporter des clarifications

!
Un premier moyen pour cibler l’argument CD est de recourir à des clarifications

ainsi qu’à des explications sur les circonstances exactes de l’événement trauma-
tique. Resick et al. (2017) proposent une répartition avec 80 % de questions
pour mieux comprendre ce qui s’est produit pendant l’événement et 20 % de

questions pour observer quelles sont les preuves qu’on peut en tirer ou pour
émettre des pensées alternatives (p. 136). L’objectif des questions de clarifi-
cation est d’aider le client et le thérapeute à connaître le contexte précis de
l’événement, mais aussi les pensées de la personne au moment de l’événement
et les informations qu’elle avait en sa possession à ce moment précis. Cela
permettra ensuite de mettre toutes ces informations en lien avec la CD. Nous
verrons plusieurs exemples par la suite. Nous recommandons de commencer par
des questions simples de clarification (« Qu’est-ce qui vous amène à penser
cela ? », « Que voulez-vous dire par là ? », etc.), puis d’aller vers des questions
plus précises et détaillées.
Exemples de clarifications en restructuration cognitive
➙ Qu’est-ce qui vous fait dire que vous n’étiez pas sage ?
➙ Diriez-vous que cela arrive aussi aux autres petites filles ?
➙ Quand vous n’avez pas crié, saviez-vous que cela allait arriver à coup sûr ?
➙ Étiez-vous en mesure de crier ?
➙ Est-ce que le fait que vous l’ayez dragué en début de soirée l’autorisait à vous violer ?
➙ Avez-vous marqué formellement votre consentement pour le rapport sexuel ?
➙ Comment répartissez-vous la responsabilité de ce qui est arrivé ?
La recherche de clarifications suffit souvent à elle seule à mettre en évidence les

insuffisances de la CD. Cette recherche constitue un fil rouge dans le dialogue
socratique.
Les clarifications peuvent ensuite préparer le terrain à une série de stratégies
qui vont permettre d’amener une vision alternative à la CD.
Informer
!
Le thérapeute va fournir des informations qui peuvent permettre de renforcer

des clarifications qui contredisent l’argument CD. Informer sera notamment utile
quand le patient culpabilise ou se sent honteux de réactions qu’il a eues pendant
et après l’événement et qu’il ne comprend pas.
Exemples d’informations pour les victimes d’agression sexuelle

Certaines victimes d’agressions sexuelles peuvent se sentir coupables ou honteuses,
car elles ont ressenti du plaisir ou ont eu un orgasme pendant l’agression sexuelle
(Desaulniers, 1998 ; Pilorget-Rezzouk, 2018)
Il peut alors être utile de communiquer une série d’informations si la victime se sent
honteuse ou coupable de réactions physiologiques telles que la lubrification, le plaisir ou
l’orgasme. La lubrification vaginale est un événement réflexe qui se produit automatique-
ment pour atténuer le traumatisme physique (Jenny Morber, citée par Pilorget-Rezzouk,
2018). Le plaisir, quant à lui, peut être lié à la stimulation de zones érogènes, ce qui
n’implique aucunement un consentement psychologique.
Concernant l’orgasme, il existe des nerfs sensitifs qui partent de la région génitale et qui
communiquent – sans passer par l’intermédiaire du néocortex – avec les nerfs moteurs
qui commandent la contraction des muscles du périnée. Autrement dit, une stimulation
mécanique des organes génitaux peut déclencher un orgasme sans aucune participation
du cerveau. (Odile Fillod, citée par Pilorget-Rezzouk, 2018). Les réactions physiologiques
ne constituent en aucun cas un argument de consentement à l’acte sexuel.
Soulignons une fois encore que les clarifications passent par un dialogue avec la victime
sur son vécu. Si le thérapeute amène directement ce qu’il pense être des évidences
pour offrir son soutien à la victime, comme critiquer l’agresseur par exemple, cela peut
...
...
bloquer le patient dans l’expression de ses pensées authentiques. Par exemple, l’abus
sexuel infantile représente une situation particulièrement complexe. Selon Jehu et al.
(1994), 80 % des enfants interrogés sur leur abus déclarent avoir participé passivement
à l’abus, 65 % disent avoir accepté les abus sexuels pour obtenir de l’attention et de
l’affection, 45 % témoignent avoir ressenti ou éprouvé du plaisir d’ordre émotionnel et
50 % éprouvaient des sentiments de tendresse envers leur agresseur. Chard (2005) a
développé un protocole de CPT spécifique de dix-sept séances pour les victimes d’abus
sexuel. Ce protocole suit les principes classiques de la CPT.
Autres exemples d’informations pouvant être fournies

en restructuration cognitive
➙ Lorsque nous devons faire face à un danger qui met en jeu notre survie, trois
réactions automatiques différentes peuvent être observées : se battre, fuir ou être
paralysé. On dit que ce sont des réactions automatiques parce qu’elles ne passent
pas par la décision consciente au niveau du néocortex. L’état de paralysie est aussi
appelé l’état de freezing ou de sidération. Lorsqu’il survient, on ne peut plus parler,
on ne peut plus crier, on ne peut pas s’enfuir ou se battre. Par exemple, on peut voir
dans les films de guerre que les condamnés s’alignent et attendent sans bouger.
C’est la réaction automatique de leur corps dans cette situation.
➙ Draguer quelqu’un ne revient pas à donner votre consentement sexuel. Si vous
avez manifesté un refus, quel qu’il soit, avant ou pendant le rapprochement sexuel,
c’est légalement un viol.
Changer la perspective
!
Cela consiste à poser des questions pour amener le patient à observer l’argument
CD comme s’il s’appliquait à une autre personne. Il s’agit d’une technique propo-
sée par Shapiro (2007) en EMDR. Dans l’approche cognitive de Beck appliquée
à la dépression, la recherche de points de vue alternatifs se nomme « faire
un sondage ».
Exemples de changement de perspective ou de sondage
➙ Si vous aviez une fille, estimeriez-vous que si elle n’est pas sage, votre mari pourrait
la battre ? Que diriez-vous à votre mari s’il la bat parce qu’elle n’est pas sage ?
➙ Imaginons que votre meilleure amie ait dragué un homme puis ait subi un viol ; à
quel pourcentage évalueriez-vous sa responsabilité ?
Émettre des contre-arguments à l’argument CD

!
Resick et al. (2017) déconseillent de dire au patient ce qu’il devrait penser ou

d’essayer de le convaincre. Cependant, en thérapie, nous pouvons régulièrement
constater que les patients peuvent avoir de grandes difficultés à trouver des
alternatives à l’argument CD, même à partir de questions clarificatrices ou de
changements de perspectives, et ce même avec des facultés intellectuelles éle-
vées. C’est la raison pour laquelle nous proposons de pouvoir recourir directement
à des propositions de contre-arguments quand l’alliance thérapeutique est bonne
et quand le patient est engagé dans un processus de traitement cognitif sans
parvenir à produire des alternatives.
D’une façon générale, le thérapeute devrait être ouvert d’esprit et capable
d’accompagner son patient en fonction de ses capacités d’abstraction, de son
niveau de langage, de ses croyances et de sa culture. De plus, loin d’être un
questionnement purement factuel, le traitement cognitif doit à notre sens être
un dialogue empathique ‒ une rencontre humaine ‒, c’est-à-dire en résonnance
émotionnelle avec le patient, qui doit se sentir accompagné et compris de façon
authentique et bienveillante.
Exemple de contre-argument à la croyance dysfonctionnelle

Pensez-vous que votre père pouvait vous battre pour une autre raison que parce que
vous n’étiez pas sage ?
‒ Non.
Vous m’avez dit que vous n’accepteriez pas que votre mari soit violent avec votre fille
si elle n’est pas sage. Vous m’avez dit aussi que votre père était aussi violent avec
votre mère.
‒ Oui.
Qu’est-ce que cela évoque chez vous si nous prenons la phrase « Votre père était
injustement violent avec vous » ?
Reconnaître l’argument CD en formulant autrement

!
La technique consistant à formuler autrement l’argument CD ‒ tout en reflé-

tant de la compréhension et de l’empathie ‒ permet à la fois de maintenir
l’alliance thérapeutique et favoriser le traitement cognitif. Le thérapeute doit
alors se demander : « Que puis-je reconnaître comme vérité et comme besoin
dans l’argument CD ? »
Exemple de reformulation avec décalage

‒ Mon père me frappait parce que je n’étais pas sage.
Je comprends que vous ayez besoin de trouver une raison au fait que votre père était
violent avec vous.
‒ Si j’avais crié, ce ne serait pas arrivé.
Je comprends que vous voudriez avoir pu faire quelque chose pour que cela n’arrive pas.
‒ Je l’ai dragué en début de soirée.
Je comprends que vous essayiez de trouver des raisons à ce qui est arrivé.
Illustration des méthodes de dialogue socratique

Identification de la CD : nous avons donc identifié ensemble la croyance dysfonction-
nelle « c’est en partie de ma faute. » Qu’est-ce qui vous fait penser cela ?
‒ Parce que je n’ai pas crié. Et je n’aurais pas dû les faire venir dans ma chambre.
Clarification : vous me dites que vous les avez fait venir dans votre chambre. Si j’ai
bien compris ce que vous m’avez expliqué lors de la séance passée, ils étaient des
amis, c’est cela ?
‒ Oui.
Clarification : pensiez-vous que cela arriverait s’ils venaient dans votre chambre ?
‒ Non.
Clarification : est-ce que cela leur donnait un droit sur ce qui s’est produit ?
‒ Bien sûr que non !
Veiller à rester en alliance : oui, je suis d’accord avec vous, c’est pour que cela que
je pose la question. Cela ne leur donne aucun droit sur ce qui s’est passé.
Contre-argument à la CD : peut-on dire que ce qui est arrivé est de leur responsabilité
et non du fait qu’ils ont pu dormir dans votre chambre ?

‒ Oui.
Retour sur une autre CD : vous me disiez également que vous estimiez que c’était
en partie votre faute parce que vous n’avez pas crié.
‒ Oui.
Clarification : étiez-vous capable de crier ?
‒ Non. J’étais paralysée, je n’arrivais plus à parler ou bouger.
Clarification : aviez-vous peur ?
‒ Oui. Ils étaient agressifs et ils me criaient dessus.
Information : connaissez-vous l’état de sidération ?
‒ Non.
Il survient quand, face à un danger très grand, une réaction de survie courante est de
rester paralysé. On ne peut plus parler, on ne peut plus crier, on ne peut pas s’enfuir.
(Silence.)
Information suite : vous êtes-vous sentie paralysée, bloquée, au moment où c’est

arrivé ?
‒ Oui. C’est ce qui m’est arrivé.
Clarification : j’entends que vous avez donc été en réaction automatique de survie à
cause de l’agression. Qui a causé l’agression ?
‒ Eux.
Proposition d’une alternative à l’argument CD : oui. Peut-on donc dire que c’est la
responsabilité des agresseurs si vous n’avez pas pu crier ?
‒ Oui. Je n’aime pas me dire qu’ils ont pu avoir autant de pouvoir sur moi.
Veiller à rester en alliance : je comprends. Nous aimerions toujours pouvoir rester

maîtres de nous-mêmes et pouvoir contrôler les événements qui nous arrivent.
(Silence.)
Clarification : est-ce toujours le cas ? Est-ce toujours possible ?

‒ Non.
D ÉVELOPPER UNE COGNITION RÉALISTE
Comme nous l’avons vu, il est proposé dans la CPT que le thérapeute et le
patient recourent à des feuilles structurées qui comprennent des questions
pour aider à prendre du recul sur les CD (Chard et al., 2020). Ces fiches de
challenge des CD, qui peuvent être utilisées en complément au dialogue socra-
tique, sont un des apports de la CPT de Resick et al. (2017) aux thérapies
cognitivo-comportementales.
Ces fiches, qui peuvent être très utiles dans la pratique, ont la petite faiblesse
d’explorer très peu les pensées alternatives du patient. Cette option est bien
proposée lors de la fiche finale de restructuration cognitive, mais pas de façon
aussi structurée et approfondie que ce qu’a pu proposer Brillon (2004). Celle-ci
propose que le patient puisse apprendre à reformuler la croyance dysfonctionnelle
en une cognition réaliste (CR). La CR présente les caractéristiques suivantes :
(1) elle est vraie, démontrable et évidente ; (2) elle s’exprime en termes relatifs
et nuancés ;(3) elle entraîne des émotions modérées et supportables ; (4) elle
permet de diminuer la détresse et de récupérer des symptômes du TSPT.
Nous ajouterions les caractéristiques suivantes : (5) elle est contextualisée ;

(6) elle intègre des contre-arguments aux arguments de la CD ; (7) elle est
généralement longue de plusieurs lignes sur une page A4.
Pour arriver à une CR, nous proposons de reformuler la CD avec le patient, en
établissant un dialogue socratique basé sur une fiche de retraitement cognitif
(tableau 14.1). Il suffit généralement de compiler le fait, les contre-arguments
aux arguments de la CD et les précisions supplémentaires qui apparaissent en
remplissant la grille (voir annexe 7).
Tableau 14.1. Exemple de fiche de reformulation d’une croyance dysfonctionnelle
CD : mon frère s’est gravement blessé par ma faute.

(Contexte : son frère est tombé d’un balcon fortement alcoolisé + prise de LSD.)
Émotion (0-10) : Culpabilité 10
Véracité CD (0-10) : 10
Argument 1 : J’étais chargé d’organiser sa soirée d’anniversaire.

(Clarifications : Y avait-il d’autres personnes chargées d’organiser la fête d’anniversaire ? Quelle
était la probabilité que cela arrive ? En quoi ce qui est arrivé était-il spécifiquement lié à
l’organisation de la soirée ?)
Contre-arguments 1 :
‒ Il n’était pas prévu dans la soirée que les personnes prennent du LSD ;
‒ les personnes qui ont bu et pris des substances avec lui sont aussi responsables ;
‒ la probabilité était faible, il y a également le rôle du hasard.
Argument 2 : Comme grand frère, je devais veiller sur lui.

Clarifications : Pensiez-vous qu’il était en sécurité ? Estimiez-vous que votre frère était en
danger s’il s’alcoolisait ? D’autres personnes l’accompagnaient-elles ? A-t-il été transparent
avec vous sur toutes les substances qu’il avait pu prendre pendant l’événement ? Vous laissait-il
contrôler ses faits et gestes ? Même en veillant sur lui, pouvez-vous assurer le risque zéro ?
Qu’avez-vous fait pour veiller sur lui ? Est-ce que veiller sur votre frère signifie que vous pouvez
tout contrôler pour lui ?
‒ voir contre-arguments 1 ;
‒ mon frère savait que je n’aurais pas été d’accord qu’il prenne du LSD ce soir-là ;
‒ je lui ai dit avant la soirée de ne pas trop boire ;
‒ je ne pouvais pas tout contrôler.
Argument 3 : /
Contre-argument 3 : /
Est-ce que la pensée est extrême ou exagérée (noir ou blanc) ?

– Oui, je n’ai pas toute la responsabilité.
Tableau 14.1 (suite)
Est-ce que la pensée est basée sur des sentiments plutôt que sur des faits ?
– La pensée est basée sur le sentiment de culpabilité, mais celui-ci se rattache aussi à des faits.
Est-ce un fait ou une habitude de pensée ?

– C’est devenu une habitude de pensée.
Est-ce une pensée utile ?

– Oui, je dois reconnaître ma responsabilité.
– Ce que je dirais à un bon ami/une bonne amie : je lui dirais qu’il n’est pas responsable de ce
qui s’est passé de prendre soin de lui, mais pour moi c’est différent.
CR : – mon frère s’est gravement blessé et pourtant : il n’était pas prévu dans la soirée que les
personnes prennent du LSD ; la probabilité était faible, il y a également le rôle du hasard, mon
frère savait que je n’aurais pas été d’accord qu’il prenne du LSD ce soir-là, je lui ai dit avant la
soirée de ne pas trop boire. Je ne pouvais pas tout contrôler. Les personnes qui ont bu et pris
des substances avec lui sont aussi en partie responsables.
Émotion cognition réaliste : Tristesse 10.
Véracité CR (0-10) : 9.
Voici encore un exemple basé sur une CD dans la thématique de l’insécurité

(cf. tableau. 14.2) Il est fréquent que les patients traumatisés surévaluent le
danger lié aux situations qu’ils évitent. Dans notre pratique clinique, il est
souvent évalué à un pourcentage non négligeable. Il est important d’avoir en
tête qu’un risque de danger grave d’1/2000 lié à une exposition est déjà élevé
sachant que ce sont des événements répétés. Il faut par exemple se représenter
que si mille personnes prennent le métro pendant dix jours, le risque qu’une
de ces personnes se fasse agresser reste faible dans les pays occidentaux. Dans
certains cas, il peut être pertinent d’avoir des statistiques à disposition pour
pouvoir mener la discussion de façon objective.
R ESTRUCTURATION COGNITIVE CENTRÉE

SUR LA CULPABILITÉ : APPROFONDISSEMENT
Selon le DSM-5, les victimes d’un trauma peuvent expérimenter des distorsions
cognitives persistantes à propos de la cause ou des conséquences d’un ou de
plusieurs événements traumatiques. En d’autres termes, elles expérimentent des
Tableau 14.2. Exemple d’une fiche de reformulation d’une CD centrée sur l’insécurité
CD : si je me balade seule dans la rue le soir, on va m’attaquer.
Émotion (0-10) : Peur 8
Véracité (0-10) : 8
Argument 1 : ça m’est déjà arrivé.
‒ Ce n’est pas arrivé à mes amies ;
‒ ça ne m’était pas arrivé avant l’événement.
Argument 2 : – ce n’est pas sûr de sortir le soir si on est une fille seule (probabilité d’agression
évaluée à 1/5).
Exemples de clarifications : Quel est le pourcentage de femmes qui se font agresser dans la
rue le soir ? Le risque est-il le même dans toutes les rues et à toutes les heures ?
‒ Il y a certainement moins d’une femme sur cinq qui se fait agresser quand elle sort seule dans
la rue le soir. C’est peut-être 0,01 % ;
‒ le risque n’est pas le même avant minuit dans des rues où je sais qu’on peut d’habitude se
balader en sécurité ;
‒ je connais des amies qui se promènent souvent dans la rue seule le soir et qui ne se sont
jamais fait agresser.
Argument 3 : /
Est-ce que la pensée est extrême ou exagérée (noir ou blanc) ? – Oui, elle ne prend pas en
compte le contexte et les alternatives.
Est-ce que la pensée est basée sur des sentiments plutôt que sur des faits ? – Elle est basée
sur la peur terrible de me faire agresser.
Est-ce un fait ou une habitude de pensée ? – C’est une habitude de pensée depuis l’événement.
Est-ce une pensée utile ? – En partie, parce qu’elle me protège.
Ce que je dirais à un bon ami/une bonne amie : – Je lui dirais de se protéger, mais aussi de
continuer à vivre.
CR : – Si je me promène seule après minuit dans les rues que je ne connais pas ou qui me
semblent mal fréquentées, le risque d’agression est faible, mais tout de même trop élevé. Par
contre, si je me promène seule dans des rues où je sais qu’on peut d’habitude se balader en
sécurité, le risque me semble presque nul. Et ce serait l’occasion de voir des amies et de
retrouver de la liberté.
Émotion cognition réaliste (0-10) : Peur 4.
Véracité cognition réaliste (0-10) : 7.

Tableau 14.3. Exemple de fiche de reformulation d’une CD pour un trauma non repris
dans le DSM-5
CD : Je suis une merde. (Un patient a vécu Émotion (intensité de 0 à 10) : Honte 5,
du harcèlement moral de ses colocataires. Il dégoût 8
présente un score de 63 à la PCL-5)
Véracité CD (0 à 10) : 8
Arguments pour et contre
Arguments pour : Arguments contre :

– J’ai laissé mes colocs m’insulter sans réagir. – Je n’ai pas su réagir à cause de ce que j’ai
Clarification : avez-vous pu ne pas réagir vécu quand j’étais petit.
pour une autre raison ? – J’ai été une merde à ce moment-là, mais je
– Je ne me suis pas fait respecter. Voir ne le serais plus dans l’avenir.
clarification précédente. – Je ne suis pas ce qu’eux ont dit que j’étais.
– On me traite comme cela. Clarification : – Je n’ai pas subi du harcèlement moral parce
Est-ce que tout le monde vous traite ou vous que j’étais une merde, mais parce que c’était
a traité comme cela ? des cons.
Nature de la croyance dysfonctionnelle (CD)
Est-ce une habitude de pensée ou un fait ? – C’est une habitude de base.

Est-ce un raisonnement émotionnel (basé sur un sentiment) ? – Oui, sur la honte.
Est-ce une pensée trop générale, en noir ou blanc (en tout ou rien) ? – Trop général, j’ai été
une merde dans ce contexte spécifique.
Dimension contextuelle de la CD
Est-ce que tout l’événement est cohérent avec la CD ? – Oui.

Est-ce que la CD est toujours d’actualité ? – Non. Je ne réagirais pas comme cela aujourd’hui.
Quelle en est la provenance éventuelle ? – Mon père m’a dit que ma mère me battait quand
j’étais petit. Cela peut expliquer que j’ai été submergé par une peur irrationnelle quand ils m’ont
agressé psychologiquement.
Alternatives à la CD
Est-il possible d’interpréter les mêmes faits autrement ? – C’est lié au fait que simultanément,
j’ai été face à un harcèlement moral et que j’ai vécu de la maltraitance petit.
Diriez-vous la même chose à une personne proche pour qui vous éprouvez de la
bienveillance ? – Non.
Que lui diriez-vous ? – Je lui dirais qu’elle doit passer au-dessus de ça.
Tableau 14.3 (suite)
Formulation d’une cognition réaliste (CR)
– Puis-je reformuler la CD ? J’ai agi comme ce que j’estime être « une merde » à un moment
spécifique du passé ; je n’ai probablement pas su réagir à cause de ce que j’ai vécu quand
j’étais petit – ma mère me battait –, j’ai été paralysé quand j’ai été face à mes colocs, mais je
ne le serai plus dans l’avenir, je ne suis pas ce qu’eux ont dit que j’étais ; de plus, je n’ai pas
subi du harcèlement moral parce que j’étais une merde, mais parce que c’était des cons.
Émotion CR (intensité de 0 à 10) : Colère 6
Véracité CD initiale (0 à 10) : 2 Émotion (intensité de 0 à 10) : Colère 6
cognitions erronées qui poussent le sujet à se blâmer ou à blâmer d’autres per-

sonnes (critère D3). Elles peuvent donc s’attribuer ‒ à tort ou de façon exagérée ‒
une responsabilité dans la survenue ou le déroulement du psycho-trauma.
Nous abordons ici quelques méthodes et astuces supplémentaires pour venir
enrichir la restructuration cognitive.
Clarifications spécifiques sur la responsabilité

!
On trouve chez certaines victimes une estime de soi faible, en lien avec un
sentiment de responsabilité (« Je suis un monstre ») ou avec une incapacité à
intégrer l’événement avec les représentations de soi ‒ « Comment est-ce que j’ai
pu faire cela ? ».
À nouveau, la prise d’informations sur l’événement et ses conséquences, puis
l’application du dialogue socratique et des fiches de challenge des CD sont utiles
pour débusquer les distorsions cognitives et tenter de les modifier.

Des clarifications sur les facteurs qui ont pu causer l’action permettent d’intégrer
l’événement à la vision de soi.
Précisions sur la tarte ou le camembert d’attribution

de la responsabilité
Brillon (2004) propose un classique dans la modification des pensées automatiques : que
le patient réalise une première « tarte » (ou « camembert ») d’attribution des causes
de l’événement ou des causes des réactions lors de l’événement. Ensuite, si le patient
s’attribue ‒ erronément ‒ un haut pourcentage de responsabilité, une série de questions
peut lui être posée : (1) êtes-vous certain d’avoir bien pris en compte tous les éléments
dans la tarte/le camembert (le hasard, le contexte social, votre environnement, les autres
...
...
personnes présentes, etc.) ; (2) se pourrait-il que le rôle de certains facteurs soit exagéré,
votre responsabilité personnelle notamment ? Le thérapeute peut également apporter
des informations supplémentaires à travers un dialogue socratique. Les informations
peuvent porter sur les biais cognitifs (voir ci-après) ou sur l’impact lié aux substances
psychoactives, par exemple.
Pour terminer, le patient est invité à dessiner une nouvelle fois la tarte/le camembert
des facteurs explicatifs de la survenue et/ou du déroulement du trauma.
Tarte 1 Tarte 2
Moi Ma distraction
L’autre conducteur L’autre conducteur
Ma vite
M vitesse tr
trop
op rapide
apid
Le hasard
Figure 14.1. La tarte ou le camembert d’attribution de responsabilité
Les biais de jugement

!
Nous avons tous tendance à poser des jugements irrationnels (Haselton et al.,
2005). Et ceux-ci peuvent nous influencer dans le blâme que nous pouvons
nous porter après un événement traumatique. C’est pourquoi nous proposons de
fournir au patient des explications concernant ces biais cognitifs.
Voici quelques biais qui peuvent retenir l’attention du thérapeute :
➙ Le « biais d’optimisme » qui consiste à penser que nous sommes moins vulné-
rables aux événements négatifs qu’autrui. Cela s’applique aussi bien au risque
d’être victime d’un viol qu’au risque de contracter un cancer des poumons
(Gouveia et Clarke, 2001 ; O’Sullivan et Owen, 2015).
➙ Le « biais après-coup » renvoie à la tendance commune à percevoir les événe-
ments qui se sont déjà produits comme étant plus prévisibles qu’ils ne l’étaient
en réalité avant que les événements ne se produisent (Roese et Vohs, 2012 ;
Hoffrage & Pohl, 2003). Il en ressort que nous surestimons notre capacité à
prédire les événements. Ce biais peut avoir un impact négatif sur l’attribution
excessive de responsabilité dans le système judiciaire par exemple.
➙ Le « biais basé sur le résultat » est une erreur logique consistant à évaluer
la qualité d’une décision en fonction de son résultat, alors que le résultat ne
pouvait être connu à l’avance (Gino et al., 2009). En d’autres termes, nous
aurons tendance à condamner davantage une décision qui a des conséquences
négatives qu’une décision qui a des conséquences positives, même si le
résultat est déterminé par le hasard.
➙ Le « biais d’omission » renvoie à la tendance à se reprocher davantage un
acte d’omission (ce qu’on n’a pas fait) qu’un acte de commission (ce qu’on a
fait) quand les conséquences sont négatives (Ritov et Baron, 1994).
Tableau 14.4. Illustrations de biais cognitifs pouvant influencer le sentiment

de culpabilité
Biais Illustrations
Biais d’optimisme Fumer en se croyant non concerné par le cancer.

Rouler trop vite en se disant qu’on n’aura pas d’accident.
Biais « après-coup » Quand on se fait voler son sac à main, se dire qu’on aurait dû
le prévoir et ne pas avoir eu de sac avec soi en ville alors
qu’on en a toujours un.
Biais basé sur le résultat C’est moins grave de rouler en ayant un peu trop bu si on
n’écrase personne.
Biais d’omission Se dire qu’on aurait dû sauter à l’eau en voyant quelqu’un se

noyer dans l’eau gelée.
Lorsque les patients considèrent qu’il est légitime de culpabiliser, même

après que les biais dans l’attribution de responsabilité ont été abordés, nous
conseillons d’aborder la culpabilité sous son angle fonctionnel en questionnant
son utilité. Concernant l’utilité morale de la culpabilité, il peut par exemple
être pertinent de définir combien de temps cette culpabilité est-elle utile, ou
Tableau 14.5. Exemple de fiche de challenge des CD centrée sur la culpabilité
CD : Je le savais et je n’ai rien fait pour l’éviter.

(Femme qui a dû avorter après être tombée enceinte à 14 ans).
Émotion (0-10) : Culpabilité 10
Véracité (0-10) : 10
Argument 1 : – J’aurais dû savoir qu’en ayant une relation sexuelle non protégée, cela aurait pu
se produire.
Exemples de clarification : Pensiez-vous que cela allait vous arriver au moment où vous l’avez
fait ? L’auriez-vous fait si vous saviez que cela allait vous arriver ?
‒ J’étais très jeune ;
‒ j’étais comme les gens qui roulent à du 160 km/h, sans penser qu’ils feront un accident ;
‒ je n’ai rien fait, car je n’ai jamais pensé que cela allait se produire.
Argument 2 : /
Argument 3 : /
Est-ce que la pensée est extrême ou exagérée ? – C’est un fait que je n’ai rien fait pour l’éviter.
Est-ce que la pensée est basée sur des sentiments plutôt que sur des faits ? – Basée sur des
faits.
Est-ce un fait ou une habitude de pensée ? – C’est une pensée basée sur des faits.
Est-ce une pensée utile ? – Non.
Ce que je dirais à un bon ami/une bonne amie : tu ne te rendais pas compte des risques à
l’époque. Il faut laisser aller le passé.
CR : Je ne l’aurais jamais fait si je savais que cela allait arriver. Ma naïveté et mon jeune âge
expliquent mon comportement. Maintenant que je le sais, avec le recul, j’agirais différemment,
de façon moins naïve.
Émotion cognition réaliste (0-10) : Apaisement 9
Véracité cognition réaliste (0-10) : 10

autrement dit « après combien de temps à culpabiliser prend-on conscience

des conséquences de son action passée ? ». Il peut également être pertinent
de demander si les ruminations de culpabilisation punitives apportent une
amélioration ou une réparation. Des actions symboliques ou concrètes de
réparation peuvent être discutées avec les patients qui tiennent à la légitimité
de leur culpabilité.
En résumé
! Des méthodes de restructuration peuvent compléter les traitements d’excellence à
certains moments spécifiques : lors du dialogue socratique ou des fiches de restruc-
turation des croyances dysfonctionnelles pour la CPT, lors de la mise à jour de la
mémoire traumatique pour la TC, lors du débriefing pour l’EP, et lors des loopings
résistants pour l’EMDR. Si ce n’est pas possible, nous recommandons alors de
prendre une séance supplémentaire distincte pour la restructuration cognitive de
croyances dysfonctionnelles clairement identifiées.
! Les méthodes pour favoriser le dialogue socratique ciblant les croyances sont
notamment :
➙ Identifier les arguments de la CD.

➙ Apporter des clarifications.
➙ Informer (sur les biais cognitifs, les réactions traumatiques...).
➙ Changer la perspective.
➙ Émettre des contre-arguments à l’argument de la CD.
➙ Reconnaître l’argument de la CD en le formulant autrement.
! Lorsque les fiches de challenge des CD sont utilisées, il peut être pertinent de leur
rajouter le développement d’une cognition réaliste. C’est ce que nous nommons
une fiche de reformulation d’une CD.
! Il peut être pertinent de recourir à des méthodes supplémentaires spécifiques
pour la culpabilité comme la tarte d’attribution de responsabilités ou les biais
de jugement.
PARTIE IV
Exceptions, limites et autres

informations sur les traitements
d’excellence du TSPT
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155
Chap. 15 Nombre, durée, format et fréquence des séances
pour traiter le TSPT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Chap. 16 Prise en charge spécifique pour les TSPT multiples . . . . . . . . . . 163
Chap. 17 Prise en charge spécifique pour les TSPT dissociatifs
(TSPT-D) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Chap. 18 Diminuer le taux d’abandon et augmenter l’adhésion
au traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Introduction
S I L’EXPOSITION PROLONGÉEpour le TSPT (EP), la CPT, l’EMDR et la thérapie cogni-

tive pour le TSPT (TC) sont généralement considérées comme des thérapies
d’excellence, ce n’est pas parce qu’elles sont parfaites et qu’elles ne nécessitent
pas des améliorations, mais simplement parce qu’elles sont plus efficaces que les
autres moyens disponibles actuellement et dont l’efficacité a pu être évaluée.
Premièrement, à la fin des protocoles, un tiers des patients ont encore un score
significatif pour le diagnostic de TSPT (Galovski et al., 2012 ; Grunert et al.,
2007). Heureusement, comme nous le verrons, il existe une solution liée au
format du traitement.
Deuxièmement, ces traitements ne s’appliquent pas à tous les types de TSPT.
Ce qui signifie plus clairement qu’une série de patients ne sont tout simple-
ment pas inclus dans les études de validation parce qu’ils ne répondent pas
aux critères d’admission bien qu’ils aient un TSPT. Par exemple, des procédures
particulières doivent également être mises en place pour les TSPT associés à une
perte de contact avec l’environnement ou à une amnésie. Nous ferons plusieurs
propositions.
Troisièmement, le taux d’abandon en cours de thérapie s’élève à 20 % (Imel et al.,
2013). Il s’agit d’un chiffre insatisfaisant pour le praticien et pour les patients.
Cela signifie qu’un cinquième de la population incluse dans les traitements
reste potentiellement affecté par un TSPT faute d’avoir poursuivi un traitement
jusqu’au bout. Nous examinerons plusieurs pistes pour intervenir sur ce taux
d’abandon.
Chapitre 15
Nombre, durée, format et fréquence

des séances pour traiter le TSPT
L ES RECOMMANDATIONS ACTUELLES
Le protocole d’exposition prolongée (EP) comprend dix séances couvrant cinq

à dix semaines, avec 45 à 60 minutes d’exposition en imagination et 15 à
20 minutes de débriefing (Foa et al., 2007). Il est donc raisonnable de compter
entre 1 h et 1 h 30 par séance de traitement centré sur le trauma.
La thérapie par traitement cognitif (CPT) compte douze séances, d’environ

60 minutes, réparties sur six à douze semaines (Resick et al., 2017).
L’EMDR ne fixe pas a priori un nombre défini de séances. Selon Cornil (2015),
trois à six séances seraient suffisantes pour les traumas simples et douze séances
nécessaires pour les traumas complexes. Des séances de plus de 60 minutes
réduiraient le stress perçu ainsi que les symptômes dépressifs et anxieux associés
au TSPT (Chen et al., 2014).
La thérapie cognitive (TC) se déroule en dix à douze séances hebdomadaires de
60 à 90 minutes, avec trois séances de relance en option (Ehlers, 2020).
Notons que malheureusement, le nombre de séances dispensées dans la pratique
se situe sous le niveau des recommandations actuelles (alors que, comme nous
le verrons plus loin, le nombre recommandé est insuffisant pour de nombreux
158 E XCEPTIONS, LIMITES ET AUTRES INFORMATIONS SUR LES TRAITEMENTS D ’ EXCELLENCE DU TSPT
patients). Comme Najavits (2015) l’a mis en exergue, dans la clinique ordinaire
(hors des études), le taux moyen de séances de psychothérapie pour le TSPT
tourne autour de cinq (avec une variation de deux à neuf séances). Seuls 2 %
des patients reçoivent la dose adéquate de traitement (Watts et al., 2013).
A LLONGER LA DURÉE DES THÉRAPIES ?
Proposer le traitement le plus efficace possible en un minimum de temps est avan-

tageux économiquement. Cela permettrait de proposer une aide au plus grand
nombre possible, avec un nombre limité de thérapeutes formés et disponibles.
Cependant, se limiter strictement au nombre de séances proposé par les pro-
tocoles peut présenter l’effet pervers d’arrêter un traitement avec des patients
dont la qualité de vie est encore fortement impactée par le trouble.
L’étude réalisée par Galovski et al. (2012) sur ces points est importante et
remarquable à plusieurs égards. Les auteurs ont testé un protocole nommé
« Thérapie du retraitement cognitif modifiée » (CPTM). La différence principale
avec la CPT est que le nombre de séances n’est pas défini à l’avance, mais en
fonction de l’évolution symptomatique du patient. Deux critères ont été retenus
pour la fin du traitement : un score de moins de 20 à l’échelle diagnostique
du stress post-traumatique (Foa et al., 1997), ce qui correspond à un état
de « bon fonctionnement » et un score de moins de 19 à l’Inventaire de la
dépression de Beck, ce qui correspond à un état dépressif modéré (Beck et al.,
1996). Concrètement, les patients qui ne remplissaient pas les critères de fin à
la douzième séance suivaient jusqu’à six séances supplémentaires centrées sur
les CD et le retraitement cognitif.
Les résultats de l’étude sont spectaculaires : sur les cinquante participants qui
ont complété la CPTM, seulement 58 % ont atteint le critère de fin avant la
douzième séance, 8 % l’ont atteint à la douzième séance et 34 % l’ont atteint
entre la session douze et la session dix-huit. Le maintien des gains a été
observé lors d’un suivi après trois mois, avec seulement deux des participants
qui présentaient encore le critère de TSPT.
Cette étude montre donc que douze séances de CPT suffisent pour deux tiers
des patients. Pour le tiers restant, il est nécessaire d’ajouter jusqu’à six séances
pour obtenir des effets similaires. Comme la CPT est la thérapie ayant la plus
grande taille d’effet observée (Watts et al., 2013 ; Haagen et al., 2015), nous
pouvons en conclure que la nécessité d’allonger le nombre de sessions devrait
aussi s’appliquer à l’exposition prolongée pour le TSPT (EP), l’EMDR et la thérapie
Nombre, durée, format et fréquence des séances pour traiter le TSPT 159
cognitive pour le TSPT (TC). La TC a déjà inclus un rallongement de la thérapie

dans ses procédures puisqu’il est préconisé de poursuivre jusqu’à vingt séances
pour les TSTP complexes (Ehlers, 2020). Cependant, nous n’avons actuellement
aucune donnée sur l’impact d’une augmentation du nombre de séances sur
l’efficacité de l’EP, de l’EMDR ou de la TC.
Q UELLE FRÉQUENCE POUR LES SÉANCES CENTRÉES

SUR LE TRAUMA ?
Il est généralement admis que la CPT, l’EP et l’EMDR sont à dispenser à raison
d’une séance une à deux fois par semaine, mais les auteures n’expliquent pas
ce chiffre.
Une étude de Gutner et al. (2016) a montré qu’une fréquence de sessions plus
élevée prédisait une plus grande diminution symptomatologique, mais sans
différences de résultats au suivi post-traitement, ce qui est la mesure la plus
importante.
Foa et al. (2018) ont comparé le fait d’administrer dix séances d’EP sur deux
semaines ou sur huit semaines et n’ont pas observé de différence significative
entre les conditions. Cela indique donc qu’une fréquence plus élevée des séances
de thérapie ne devrait pas réduire l’efficacité thérapeutique.
Hendriks et al. (2018) ont appliqué un protocole d’exposition prolongée intensif
(EPi) avec des personnes souffrant de TSPT complexe et résistant. Après une
première session de 90 minutes, les participants ont pris part à trois sessions
d’exposition de 1 h 30 pendant quatre jours. Ensuite, ils ont participé à une
séance de 1 h 30 par semaine pendant quatre semaines, avec en sus des exer-
cices à domicile. Lors du suivi après six mois, 45 % n’avaient plus un diagnostic
clinique significatif de TSPT.
De même, Ehlers et al. (2010) ont testé un protocole de TC intensif consistant à
dispenser 18 heures de thérapie sur cinq à sept jours de travail, suivies par une
séance une semaine plus tard et maximum trois séances de suivi. La thérapie
était bien tolérée par les patients et 87 % d’entre eux ne présentaient plus de
TSPT en fin de traitement.
Ces résultats indiquent que de concentrer les séances dans le temps plutôt que
de les étaler sur plusieurs semaines est une option thérapeutique acceptable.
Mais le coût financier en ambulatoire et la disponibilité du personnel à l’hôpital
peuvent malheureusement constituer des freins pour un traitement plus intensif.
C OMMENCER LE TRAITEMENT LE PLUS TÔT POSSIBLE ?
Nous savons qu’il est nécessaire d’observer la présence des symptômes du TSPT
plus d’un mois après un événement traumatique pour pouvoir poser le diagnostic.
La méthode de débriefing juste après un événement traumatique semble même
augmenter les risques de développement d’un TSPT (Van Emmerik et al., 2002).
Cela signifie-t-il qu’un traitement centré sur le trauma doit attendre alors que
plus d’un mois après l’événement est passé ? Il semble que non : d’après une
étude de Weis, Grunert et Christianson (2012), comparant l’application d’un
traitement par EP trente à soixante jours ou bien plus de cent vingt jours après
un accident ayant entraîné des blessures graves au travail, le nombre de séances
requis était moindre lorsque le traitement commençait trente à soixante jours
après l’événement.
D ES SÉANCES INDIVIDUELLES OU DE GROUPE ?
Ni l’EP ni la TC, ni l’EMDR ne se prêtent à des séances de groupe sans de très

sérieux aménagements. Par contre, c’est l’un des formats pour la CPT (Resick et
al., 2017). C’est a priori la solution la plus évidente dans des environnements où
les ressources en personnel, en temps et en argent sont limitées. Toutefois, selon
les données disponibles, si les ressources le permettent, le format thérapeutique
individuel s’avère plus efficace que le format de groupe (Ehring et al., 2014 ;
Haagen et al, 2015 ; Watts et al, 2014).
La combinaison de sessions individuelles et de sessions de groupe est possible
et paraît satisfaisante. Dans une application de la CPT pour les TSPT suite à
des abus sexuels infantiles, Chard (2005) a proposé un traitement sur dix-sept
semaines avec une session de groupe de 90 minutes par semaine, et une session
individuelle de 1 h pendant les neuf premières semaines et lors de la dix-septième
semaine. À la fin du traitement, 7 % des participants du groupe « traitement »
présentaient encore un TSPT alors que c’était le cas de 74 % des participants du
groupe d’attente (sans traitement).
En résumé
! La dose recommandée de douze séances d’EP ou de CPT permet en moyenne
de guérir 65 % des patients qui ont poursuivi le traitement. L’EMDR n’a pas de
meilleurs résultats.
! La plupart du temps, dans la pratique, on se trouve en dessous des doses recom-
mandées.
Nombre, durée, format et fréquence des séances pour traiter le TSPT 161
! Galovski et al. (2012) ont montré qu’en allant jusqu’à dix-huit séances avec la CPT,
on pouvait augmenter l’efficacité du traitement et traiter efficacement plus de 90 %
des participants qui ont poursuivi le traitement.
! Augmenter la fréquence de l’EP ou de la TC à plus d’une fois par semaine rend le
traitement plus rapide, mais pas plus efficace.
! Dès qu’un mois est passé depuis l’événement traumatique, il est indiqué de com-
mencer le traitement. Il n’y a pas de gain thérapeutique à attendre davantage.
! Les séances individuelles sont plus efficaces. Mais Chard (2005) a montré qu’un
mixte de séances individuelles et de séances de groupe était également concluant.
Chapitre 16
Prise en charge spécifique

pour les TSPT multiples
Q UEFAIRE QUAND IL FAUT CIBLER

PLUSIEURS TRAUMAS ?
Les protocoles d’EP, de CPT et d’EMDR, que nous avons présentés, s’appliquent
à un trauma spécifique. Sans lignes directrices supplémentaires, on peut donc
se sentir dérouté lorsque dans la pratique clinique, nous sommes amenés à
accompagner des patients dont les symptômes du TSTP sont causés par plu-
sieurs événements traumatiques perturbants actuellement. Il existe toutefois
des procédures claires et concrètes auxquelles le praticien pourra se référer.
Précisions sur la notion de TSPT complexe

Nous privilégions le terme « TSPT multiple » pour indiquer un TSPT alimenté par plusieurs
événements causant une perturbation actuelle. Il existe également l’appellation « TSPT
complexe » qui, selon l’ICD-11, renvoie à des troubles du stress post-traumatique sou-
vent multiples, présentant des caractéristiques symptomatologiques supplémentaires :
une instabilité des affects, une image de soi fortement altérée et une grande diffi-
culté à maintenir des relations et se sentir proche des autres (Giourou et al., 2018).
À notre connaissance, il n’y a pas d’étude examinant spécifiquement la pertinence
d’une thérapie pour les TSPT complexes. Signalons que les symptômes précités n’im-
pliquent pas une exclusion des études cliniques. De plus, les protocoles efficaces pour le
TSPT le sont également pour les personnes avec une personnalité borderline associée
(Resick et al., 2017).
LECIBLAGE DE L’ ÉVÉNEMENT
POUR LES TRAUMAS MULTIPLES
Que ce soit pour l’EMDR, pour l’EP ou pour la CPT, les auteures invitent systémati-
quement à traiter un trauma à la fois en commençant par le plus perturbant (Foa
et al., 2007 ; Resick et al., 2017 ; Shapiro, 2007). Foa et al. (2007) précisent
que dans la plupart des cas, les bénéfices du traitement de l’événement le plus
perturbant actuellement se généralisent aux autres événements associés aux
symptômes du TSPT. Cependant, si jamais la perturbation émotionnelle liée
à l’événement le plus perturbant a diminué significativement et qu’un autre
événement continue à produire une perturbation importante, elles proposent
d’appliquer à nouveau le traitement pour cet autre événement.
Proposition d’une procédure pour la décision de clôture

du traitement pour les TSPT multiples
Nous proposons plus formellement la procédure suivante :
1. Cibler en premier lieu le trauma le plus perturbant actuellement en étant attentif
aux indicateurs thérapeutiques du traitement. Par indicateurs thérapeutiques, nous
entendons les symptômes intrusifs en lien avec l’événement, mais également des
critères plus spécifiques à chaque traitement : le NSD pendant la narration pour
l’EP, la véracité des principales CD pour la CPT, le NSD en lien avec l’image initiale
pour l’EMDR.
2. Si les indicateurs thérapeutiques sont favorables, réévaluer le TSPT en lien avec
l’événement à partir des dix premiers items de la PCL-5.
3. Si le TSPT en lien avec l’événement a fortement diminué, mais que le TSPT général
reste significatif, retourner à l’index traumatique et évaluer à nouveau quel est le
trauma le plus perturbant actuellement.
4. Reprendre le traitement en ciblant le trauma le plus perturbant jusqu’à ce que les
indicateurs thérapeutiques soient favorables et reprendre la procédure.
LA THÉRAPIE D ’ EXPOSITION PAR LA NARRATION
Il existe une thérapie qui a été développée spécifiquement par Shauer et al.
(2005) pour traiter les traumas multiples auxquels étaient confrontées les per-
sonnes réfugiées présentant un TSPT de type II : la thérapie d’exposition par la
narration (NET).
Prise en charge spécifique pour les TSPT multiples 165
Précisions sur l’efficacité de la thérapie NET

pour des personnes réfugiées
La prise en charge psychologique des personnes réfugiées est devenue un enjeu contem-
porain majeur sachant qu’un haut taux de traumas psychologiques est documenté pour
cette population (Lambert et Alhassoon, 2015). Plusieurs revues d’études ont montré des
tailles d’effets larges pour les traitements ciblant les TSPT dans cette population (Kip et
al., 2020 ; Lambert et Alhassoon, 2015 ; Turrini et al., 2019). Ces effets sont observés
même si la thérapie est réalisée avec un traducteur (Lambert et Alhassoon, 2015).
La NET est une thérapie efficace puisque Lely et al. (2019) ont observé à partir
de près de mille patients un effet très large de celle-ci sur la réduction de
symptômes (g = 1,37). Son efficacité a été démontrée tant chez les adultes que
chez les enfants (Hijazi et al., 2014 ; Neuner et al., 2004 ; Neuner et al., 2008).
Concrètement, cette thérapie se déroule classiquement en douze séances de
1 h 30, mais comme sa taille d’effet n’est pas supérieure à celle d’autres théra-
pies, on peut s’attendre à ce qu’il soit courant que des séances supplémentaires
soient nécessaires pour soigner un TSPT.
La différence de la NET avec les autres thérapies d’excellence centrées sur le
trauma est que le patient et le thérapeute ne vont pas devoir choisir un événe-
ment précis à cibler. Au lieu de cela, le patient va parcourir son histoire de vie
par ordre chronologique en s’attardant sur les événements traumatiques, mais
aussi sur certains événements positifs marquants. Pour ce faire, il est important
de réaliser un index traumatique classique en proposant d’inclure également
certains événements positifs marquants qui ont pu survenir. Les mécanismes
thérapeutiques de la NET sont probablement les mêmes que pour les autres
traitements : la création de nouvelles associations à partir de la mémoire trau-
matique, l’actualisation de l’information traumatique, ainsi que l’élaboration et
la contextualisation des souvenirs autobiographiques traumatiques.
Très concrètement, la procédure centrée sur le trauma consiste simplement à

inviter le patient à narrer l’ensemble des traumas de l’index traumatique dans
un ordre chronologique. La NET est une thérapie narrative où, comme pour la
thérapie d’exposition prolongée (EP), le patient est invité à raconter l’événement
à la première personne (Elbert et al., 2015 ; Schauer et al., 2005 ; Zech et
Vandenbussche, 2011). La différence avec le protocole d’EP est que dans la NET,
le patient n’effectue la narration qu’une seule fois. Une autre particularité plus
fastidieuse est que selon le protocole de la NET, avec l’accord du patient, le
thérapeute retranscrit le récit puis le lit entièrement à haute voix en début de
séance suivante, tout en permettant au patient de le compléter ou de le corriger.
Cette approche nous semble contre-indiquée lorsqu’un trauma précis et unique
cause le TSPT actuel. Il faut également s’assurer que le patient n’ait pas déjà
effectué cette narration, comme c’est le cas dans le cadre des plaintes déposées
lors des procédures pénales pour de la maltraitance conjugale par exemple, ou
lors du processus de reconnaissance du droit d’asile. Par contre, pour les TSPT
multiples où la mémoire autobiographique est morcelée et où les intrusions
renvoient à des événements multiples dont le contexte est peu élaboré, cette
méthode nous semble intéressante. Par exemple, avec une patiente présentant
un TSPT sévère et souffrant d’intrusions et de cauchemars en lien avec de mul-
tiples événements de violence et la mort de ses parents, nous avons utilisé la
technique de narration des événements de vie propre à la NET en suivant l’index
traumatique. Quand un fort sentiment de culpabilité survenait, nous avons pris
la liberté d’utiliser les méthodes de retraitement cognitif.
Tableau 16.1. Comparaison de l’exposition prolongée et de la NET

EP NET
Index traumatique classique. Index traumatique inclut des événements positifs.
Un seul événement de l’index Tous les événements de l’index traumatique.

traumatique sélectionné.
Débriefing en fin de séance. Pas de débriefing.
Enregistrement et réécoute des Le thérapeute prend note du récit et le relit à haute voix
séances par le patient. depuis le début en début de séance suivante.
EP = exposition prolongée pour le TSPT ; NET = thérapie d’exposition par la narration.
Une fois la narration de l’histoire de vie terminée, s’il reste un TSPT, les traite-
ments classiques peuvent être envisagés.
En résumé
! En cas de TSPT multiple, il faut d’abord cibler l’événement le plus perturbant actuel-
lement. Si le TSPT en lien avec l’événement a fortement diminué grâce au traite-
ment, mais que le TSPT général reste significatif, nous recommandons de retourner
à l’index traumatique et évaluer à nouveau quel est le trauma le plus perturbant
actuellement.
! Pour les TSPT multiples où la mémoire autobiographique est morcelée et où les
intrusions renvoient à des événements multiples dont le contexte est peu élaboré,
le protocole NET constitue une bonne option. Celui-ci est proche du protocole EP
sauf que tous les événements de l’index traumatique sont narrés, et que chaque
événement n’est raconté qu’une seule fois.
Chapitre 17
Prise en charge spécifique

pour les TSPT dissociatifs (TSPT-D)
L ESCONTRE - INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES

LIÉES AUX TSPT-D
Le DSM-5 (2017) reconnaît deux sous-types de dissociations : (a) la déper-

sonnalisation, c’est-à-dire l’impression que l’événement ne nous est pas arrivé
personnellement, qu’on le vit d’en dehors, comme un observateur extérieur à la
scène ; et (b) la déréalisation, soit l’impression que l’événement n’est pas réel
ou qu’il est extrêmement distant.
Selon Loewenstein et al. (2014, p. 41) :
Les patients avec un TSPT dissociatif (TSPTD) peuvent répondre médiocrement, ou
voir leur état s’empirer, avec des formes non modifiées des protocoles standards
pour le TSPT, comme l’EP, particulièrement s’ils dissocient durant les séances du
traitement. De plus, ces patients peuvent avoir des réponses hautement aversives
au protocole non modifié d’EMDR parce qu’il a des éléments d’exposition et de
libre association. La thérapie peut mener à une « ouverture » de mémoires trau-
matiques multiples, avec une possible exacerbation des symptômes, incluant des
comportements suicidaires et autodestructeurs.
Il n’y a actuellement pas de recommandations particulières dans la prise

en charge de ces symptomatologies spécifiques. Cependant, contrairement à
l’opinion de Loewenstein et al. (2014), les études réalisées indiquent qu’on

peut raisonnablement appliquer les protocoles centrés sur le trauma auprès de
patients qui présentent un TSPT avec dépersonnalisation ou avec déréalisation.
Par exemple, Hagenaars et al. (2010) ont observé auprès de soixante et onze
vétérans avec un TSPT et poursuivant un traitement par EP que les patients
avec un niveau de dissociation élevé bénéficiaient davantage du traitement
et n’étaient pas plus à risque d’abandon que leurs collègues sans signes de
dissociation. Dans une méta-analyse récente, Hoeboer et al. (2020) ont montré
que le niveau de dissociation avant le traitement ne prédisait pas le résultat
thérapeutique de la thérapie et ne constituait donc pas un frein.
Mais Loewenstein et al. (2014) n’ont-ils pas raison pour d’autres formes
de TSPTD ?
En effet, le DSM-5 fait référence à deux autres formes de TSPTD (sans les inclure
dans les spécifications pour les TSPT-D) pour lesquels les traitements classiques
centrés sur les traumas semblent en effet contre-indiqués : premièrement, la
dissociation avec perte de conscience de l’environnement immédiat et deuxiè-
mement, la dissociation amnésique.
Il est fait référence à la dissociation avec perte de conscience avec l’environ-
nement au critère B3, parmi les symptômes intrusifs, où nous trouvons les
« réactions dissociatives ou flashbacks dans lesquels le patient se sent ou agit
comme si les événements traumatiques allaient se reproduire. Ces réactions
peuvent survenir sur un continuum, les plus extrêmes étant une abolition com-
plète de la conscience de l’environnement » (voir DSM-5, 2017, p. 320). Foa
et al. (2007) décrivent un tableau clinique qui peut faire penser aux manifes-
tations extrêmes du critère B3 chez certains patients excessivement engagés
émotionnellement : la dissociation se traduit par l’incapacité des patients à
rester dans le moment présent quand ils sont connectés au trauma. Ils peuvent
rejouer la scène corporellement, être peu réactifs aux redirections du thérapeute
et expérimenter des flashbacks durant l’exposition par imagerie. Rappelons que
selon Brewin et al. (2010), les flashbacks résulteraient de la création d’une
activation mnésique sensorielle sans l’association habituelle avec une activation
mnésique situationnelle. Cela pourrait expliquer que les intrusions sont vécues
sans mise en contexte et puisse produire jusqu’à une perte de contact avec
l’environnement.
Nous proposons de nommer TSPTD-E les TSPTD associés à une perte de contact
avec l’environnement.
Prise en charge spécifique pour les TSPT dissociatifs (TSPT-D) 169
En ce qui concerne la dissociation amnésique, il y est fait référence parmi les

troubles des cognitions et de l’humeur où nous trouvons l’« incapacité à se
rappeler un aspect important de l’événement ou des événements en raison de
l’amnésie dissociative » (voir DSM-5, 2017, p. 321). Notons que d’autres facteurs
tels que les lésions cérébrales liées à un accident, la perte de conscience durant
l’événement ou la prise volontaire ou involontaire de drogues peuvent également
expliquer l’incapacité à se souvenir d’une partie ou de la totalité de l’événement
traumatique.
P ROPOSITION DE PRISE EN CHARGE DES TSPTD-E
Si les patients perdent systématiquement ou régulièrement contact avec l’en-

vironnement immédiat lors d’une centration sur le trauma ou lors d’intrusions
traumatiques, il faut pouvoir adapter les traitements afin d’éviter de nuire au
patient. En effet, si le patient revit l’événement traumatique et perd contact avec
son environnement immédiat, on peut s’attendre à ce qu’il n’ait pas la possibilité
d’actualiser et de restructurer la mémoire traumatique par la centration sur le
trauma. Il conviendra idéalement d’investiguer la présence d’événements trau-
matiques avant le traitement en explorant s’il expérimente déjà des épisodes de
reviviscence accompagnés d’une perte de contact avec l’environnement immédiat.
Ensuite, bien qu’aucun traitement ne soit encore validé pour le TSPTD-E, il faut
pouvoir proposer une solution en thérapie.
Critères de l’OMS pour l’utilisation de protocoles en situations

d’urgence et qui ne sont pas enregistrés
Les critères inspirés des propositions pour les protocoles d’intervention en situations
d’urgence qui ne sont pas encore enregistrés sont les suivants (Organisation mondiale
de la santé [OMS], 2016) :
➙ il n’y a pas de traitement efficace disponible ;
➙ il n’est pas possible d’initier des études cliniques immédiatement. Notons que ce n’est
pas en le pouvoir du praticien en tous cas ;
➙ il y a des données minimales indiquant que l’intervention peut être efficace et est
sécurisée ;
➙ l’usage du traitement est compatible avec les règles éthiques du pays et de la
profession ;
➙ Les risques sont minimisés ;
➙ Le patient est consentant pour le traitement ;
➙ Les résultats sont documentés et partagés à la communauté scientifique.
Nous proposons cinq axes d’intervention pour les dissociations enclenchées

par des intrusions et produisant une perte de contact avec l’environnement
immédiat : stabiliser, réancrer, discriminer, soigner sans centration sur le trauma
et enfin, si nécessaire, contextualiser le trauma.
Stabiliser les TSPTD-E

!
La stabilisation consiste d’abord à s’assurer que le patient n’ait pas tendance

à s’automutiler sévèrement et n’ait pas d’idées suicidaires. S’il y a des passages
à l’acte mettant en danger le patient en cours de dissociation, il faut pou-
voir envisager une hospitalisation. La stabilisation inclut également la mise
en place d’un réseau de soin avec un médecin de référence, la psychoédu-
cation sur les symptômes, la médication éventuelle, du sport, des activités
valorisantes et vécues comme positive au quotidien. Enfin, l’apprentissage des
techniques de gestion émotionnelle comme la respiration profonde, la relaxation
par imagerie ou l’investissement dans des activités apaisantes peut également
s’avérer pertinent.
Réancrer les TSPTD-E

!
Une première technique de réancrage consiste à focaliser son attention sur l’en-
vironnement immédiat. Kennerley (1996) parle de « refocalisation » et propose
de demander au patient de se concentrer sur la couleur des rideaux, le nombre
de carreaux dans la pièce, la couleur des livres, etc.
Chez certains patients, les techniques de refocalisation de l’attention ne suf-
fisent pas. Les techniques physiques peuvent alors éventuellement être utiles
comme frictionner son avant-bras avec un cool pack. Nous avons déjà été amené
à verser un verre d’eau dans le dos d’une patiente qui continuait à dissocier
en consultation malgré l’application des méthodes de réancrage. Mais ce sont
évidemment des mesures extrêmes.
Il peut être pertinent de communiquer avec les proches sur les techniques
de réancrage pour qu’ils puissent les appliquer au quotidien. Si le patient ne
perd pas complètement contact avec l’environnement, il peut également essayer
de les appliquer par lui-même hors des séances. Par exemple, nous avions un
patient qui percevait quand une crise d’angoisse avec dissociation et perte de
contact avec l’environnement risquait de survenir. En prévention, il écoutait
un enregistrement audio de sons bilatéraux pour avoir des stimuli sur lesquels
se focaliser.
Méthode de discrimination pour les TSPTD-E

!
La discrimination des déclencheurs d’intrusion est une technique proposée dans

la thérapie cognitive (TC), qui consiste à établir la différence entre la situation
actuelle et la situation du trauma (Ehlers, 2020). Nous proposons de pouvoir
appliquer cette méthode aux TSPTD-E pour lesquels la dissociation est marquée,
mais sans aller jusqu’à la perte de contact avec l’environnement. La première
étape consiste à identifier les déclencheurs des intrusions. Ensuite, le patient
doit essayer d’établir la distinction entre le contexte actuel et le contexte
traumatique. Par exemple, dans le cas d’une patiente qui revivait l’événement de
la mort de sa sœur chaque fois qu’elle voyait son numéro dans son répertoire,
qu’elle croisait une fille qui lui ressemblait dans la rue, ou qu’elle repensait à
elle, la discrimination consistait à voir toutes les différences entre son environ-
nement immédiat et l’événement de la mort de sa sœur (tout le monde ici est en
sécurité, il fait jour, je suis à l’extérieur...). Notons que ces discriminations sont
effectuées en même temps que les intrusions. Selon nous, l’actualisation de la
mémoire traumatique peut également inclure des informations plus conceptuelles
à également prendre en compte lors de la discrimination (ma sœur est en paix
maintenant, ma sœur ne souffre plus...).
La contextualisation avec réancrage pour les TSPTD-E

!
Les intrusions traumatiques apparaissent comme des images sensorielles très

vivaces caractérisées par un manque de contextualisation (Brewin et al., 2010 ;
Speckens et al., 2007). Par exemple, l’une de nos patientes décrivait ses états
dissociatifs avec reviviscence comme des images cauchemardesques sans autres
éléments pour les compléter ou les contextualiser. Dès lors, l’intervention que
nous avons mise en place a consisté à élaborer un contexte à l’événement et
aux images qui s’y rapportent, tout en appliquant les techniques de réancrage.
Nous proposons de nommer cette méthode PNR (procédure pour la narration et
le réancrage).
Concrètement, le patient commence à raconter le trauma durant 10 secondes,
puis 20, 30, 60, 90, 180 secondes. À chaque interruption, le thérapeute demande
le NSD et vérifie que le patient est bien conscient de son environnement. Nous
recommandons de n’augmenter le temps de narration que si le patient n’a pas dis-
socié avec des temps plus courts. Si le patient a dissocié, il peut être intéressant
de remettre la dissociation en contexte avec lui puis de reprendre la narration.
Par ailleurs, si au cours de la narration, des cognitions dysfonctionnelles ou des

sentiments peu compréhensibles pour le patient émergent, nous conseillons de
les écrire et de revenir dessus lors d’un débriefing avec le patient. Dès que le
patient est capable de construire une narration complète sans dissocier, nous
recommandons de reproduire la procédure pour d’autres événements produisant
éventuellement des dissociations.
P ROPOSITION DE PRISE EN CHARGE

DES TSPTD- AMNÉSIQUES
Comme le spécifie l’item D1 du DSM-5 (2017), les personnes avec un TSPT peuvent
expérimenter une « incapacité de se rappeler un aspect important de l’événement
traumatique, typiquement en raison d’une amnésie dissociative [...]. »
Lorsque l’absence de souvenir est complète ou marquée, les thérapies classiques
centrées sur le trauma ‒ telles que la CPT, l’EP, l’EMDR ou la NET ‒ ne peuvent
être appliquées telles quelles, car elles nécessitent une remémoration suffisante
de l’événement et risquent seulement de susciter des faux souvenirs, comme nous
l’avons expliqué dans la présentation des facteurs de sécurité. L’intervention
thérapeutique peut alors cibler les facteurs thérapeutiques non centrés sur le
trauma tels que l’activation comportementale, de la psychoéducation sur les
symptômes ou encore une médication adéquate.
Nous recommandons par ailleurs de pouvoir aborder avec le patient ce dont il
se souvient et ce qu’il s’imagine éventuellement s’être passé. Les faits imagi-
nés peuvent se prêter à la CPT ou à la rescénarisation en imagination selon
la procédure proposée dans la TC (Ehlers, 2020). On sait par exemple que les
personnes qui n’ont pas assisté directement à des épisodes traumatiques dont les
proches ont été victimes peuvent avoir des images envahissantes de l’événement
(Ceschi et Pictet, 2018). Par exemple, une mère qui a perdu un enfant dans un
incendie, sans être présente lors du drame, peut avoir des images intrusives de
son enfant dévoré par les flammes. Le fait d’apprendre par les pompiers qu’il a
péri asphyxié par les fumées est de nature à la soulager de cette vision atroce.
Le fait de visualiser volontairement, à plusieurs reprises, son enfant sombrer plus
doucement dans la mort par manque d’air, plutôt que consumé par le feu, peut
l’aider à réinterpréter et faire disparaître les images atroces qui l’envahissent.
En résumé
! Les TSPT avec déréalisation ou dépersonnalisation ne sont pas des cas de contre-
indication pour l’application des traitements d’EP, d’EMDR ou de CPT.
! Pour les TSPT avec une dissociation entraînant une perte de contact avec l’envi-
ronnement immédiat, nous recommandons une procédure spécifique basée sur la
narration et le réancrage (procédure PNR).
! Pour les TSPT avec une dissociation amnésique, nous recommandons de ne pas
réaliser de thérapie centrée sur le trauma. Une exception prudente peut toutefois
être faite en recourant aux techniques cognitives pour travailler sur l’idée que la
personne se fait de ce qui s’est passé.
Chapitre 18
Diminuer le taux d’abandon

et augmenter l’adhésion
au traitement
É TAT DES LIEUX DE L’ ABANDON EN THÉRAPIE
Le taux d’arrêt prématuré des thérapies pour le TSPT (TC, CPT, EP ou EMDR) s’élève
à 20 % (Imel et al., 2013). Les traitements centrés sur le trauma ne seraient pas
la cause de l’abandon en thérapie, et ce quel que soit le traitement envisagé. Par

ailleurs, bien que ce taux soit élevé, il est faible en comparaison des taux d’aban-
don pour le traitement d’autres troubles mentaux. Pour comparaison, le taux
d’abandon prématuré est en moyenne de 45 % pour les traitements psychothéra-
peutiques de la dépression, de 40 % pour ceux des troubles de la personnalité
et de 40 % pour les troubles des conduites alimentaires (Sharf, 2009).
Ce taux de 20 % reste néanmoins élevé dans le cadre de la pratique clinique. Nous
proposons donc des pistes d’intervention pour réduire le taux d’abandon, mais
également pour augmenter l’adhésion au traitement dans la pratique ordinaire.
P ISTES
POUR DIMINUER LE TAUX D ’ ABANDON
ET AUGMENTER L’ ADHÉSION EN THÉRAPIE
Prendre le temps nécessaire pour aborder le trauma

!
D’après la revue d’études d’Imel et al. (2013), la centration sur le trauma ne serait
pas la cause de l’abandon en thérapie, sauf en comparaison avec la thérapie
centrée sur le moment présent pour laquelle le taux d’abandon est légèrement
inférieur.
Dans notre pratique, les patients sont souvent très angoissés à l’idée d’entamer
un traitement centré sur le trauma, d’où l’importance de stabiliser leur état
avant de travailler leur trauma. Par exemple, nous avons reçu une demande
pour un traitement EMDR venant d’une patiente qui présentait un TSPT sévère
(PCL à 80) après avoir assisté à une agression. Elle subissait cinq à dix crises
d’angoisse par jour, parfois avec évanouissement ou avec automutilation. Et
le simple fait d’avoir effectué l’index traumatique avait déclenché une crise
d’angoisse. Nous l’avons orientée vers un médecin et comme le recommandent
Resick et al. (2017), nous avons pris le temps de centrer nos séances sur la
gestion des crises d’angoisse avant d’entamer un traitement centré sur le trauma,
ce qui a pris plusieurs semaines.
Dans le protocole d’exposition prolongée, l’abandon se produit typiquement
avant l’exposition en imagination (Schottenbauer et al., 2008 ; Zayfert et al.,
2005). Il arrive que les patients ne se sentent pas capables de s’exposer lors
de la séance prévue à cet effet. Dès lors, il est conseillé de pouvoir changer le
programme de la séance si nécessaire et de reprogrammer la centration sur le
trauma. Ces changements de programme ne sont pas valables seulement en début
de thérapie, mais bien tout le long de la thérapie. Notons que l’introduction de
séances non centrées sur le trauma entre les séances n’a pas d’impact négatif sur
le traitement (Galovski et al., 2012). Cela semble de plus être un besoin pour de
nombreux patients. À ce propos, Cook et al. (2014) ont observé que des vétérans
américains traumatisés suivaient en moyenne dix séances centrées sur le trauma
et sept séances non centrées sur le trauma. Il est bon de rappeler au patient que
même si le nombre de séances centrées sur le trauma est un prédicteur de succès
thérapeutique, la thérapie n’est pas une course et l’objectif n’est pas d’arriver le
plus rapidement possible à l’arrivée, mais bien de progresser à son rythme pour
atteindre des résultats robustes sur le long terme.
C’est toujours le patient qui décide ce qui est abordé en séance et s’il veut
aborder le trauma. Cela permet d’augmenter chez lui un sentiment de sécurité
Diminuer le taux d’abandon et augmenter l’adhésion au traitement 177
et de contrôle. Les séances « ouvertes » (non centrées sur le trauma) sont

souvent l’occasion d’avoir un dialogue socratique, de faire de la psychoéduca-
tion, d’aborder à nouveau le but du traitement, d’insuffler de l’optimisme et de
recueillir des secrets comme des traumas passés ou de la maltraitance subie par
des proches, ou encore des actions vécues comme honteuses qui ont pu être
effectuées après le trauma par instinct de survie. Par exemple, lors du suivi d’une
patiente présentant un TSPT suite à un viol, la patiente s’est présentée très
angoissée lors de la première séance centrée sur le trauma. Elle nous a expliqué
qu’elle ne se sentait pas capable de parler de cela ce jour-là et qu’elle n’en avait
pratiquement pas dormi. Nous avons donc fait de la relaxation pendant trente
minutes et nous avons postposé la séance d’évocation du trauma. La semaine
suivante, nous avons pu effectuer une séance centrée sur le trauma en utilisant
la CPT.
Créer un espoir réaliste

!
Créer de la confiance et de l’optimisme dans la capacité à se stabiliser et à

retrouver une qualité de vie est un principe essentiel dans les thérapies, y
compris dans celles du TSPT. Cependant, nous déconseillons de créer des attentes
irréalistes, car cela pourrait donner l’impression que la thérapie ne fonctionne
pas ou qu’elle ne convient pas au patient. Il faut rappeler que le nombre de
séances nécessaires varie de quatre à dix-huit. Ce nombre peut être plus élevé
si l’on cible les symptômes résiduels. En même temps, des gains à court terme
peuvent s’observer déjà après quelques séances pour quelques patients (Galovski
et al., 2012). Si des réticences concernent la durée du traitement de douze à
dix-huit séances, il faut les aborder directement avec le patient en proposant
éventuellement un rapprochement des séances, sachant que cela ne devrait pas

altérer l’efficacité du traitement (Ehlers et al., 2010 ; Hendriks et al., 2018).
Rester souple concernant les exercices à domicile

!
En CPT, lorsqu’un patient n’a pas effectué une tâche à domicile, le thérapeute
discute avec lui de ce qui l’en a empêché et aborde avec lui l’hypothèse de
l’évitement (Resick et al., 2017). Si le patient ne parvient toujours pas à effec-
tuer les tâches à domicile, le protocole est interrompu tant que le patient ne
parvient pas à le suivre. Dans le cadre d’une recherche clinique, cette façon de
faire présente l’avantage d’exclure des résultats les participants qui adhèrent
peu au traitement et qui en bénéficieront potentiellement moins. Cependant, en
pratique clinique ordinaire, priver le patient d’un traitement efficace augmente

le risque qu’il abandonne une thérapie potentiellement utile et que dès lors le
trouble se maintienne ou s’aggrave.
Si un patient n’effectue pas d’exercices à domicile après que cela a été discuté
avec lui, nous le rassurons et discutons sereinement avec lui des causes pré-
sumées. Dans notre expérience, certains patients ne trouvent ni le courage et
ni l’énergie d’effectuer des exercices centrés sur le trauma hors de la thérapie
et profitent du support thérapeutique pour le faire. D’autres personnes moins
habituées à l’introspection et au raisonnement abstrait peuvent aussi trouver les
exercices trop compliqués. Nous conseillons alors de faire le travail uniquement
en séance.
Rester bienveillant si le patient manque un rendez-vous

!
Si un patient manque un rendez-vous, nous recommandons de rester positif

et compréhensif, sachant que les personnes souffrant de TSPT sont souvent
confrontées à de grandes difficultés émotionnelles. Dans de nombreux cas, aller
travailler, étudier ou même s’adonner à des loisirs est devenu très difficile. On
comprendra aisément, a fortiori, qu’assister à des séances centrées sur le trauma
le soit.
Prendre en compte la douleur du patient

!
Après un traitement réussi d’une dizaine de séances, une patiente qui souffrait
d’un TSPT avec trouble dissociatif m’a expliqué que cela avait été le traitement le
plus dur de toute sa vie. N’oublions jamais que nos patients souffrent beaucoup,
même s’ils masquent souvent leur douleur. C’est la raison pour laquelle nous
recommandons l’usage fréquent des échelles NSD en cours de thérapie. C’est
aussi la raison pour laquelle il faut pouvoir être attentif à leurs limites et ne
jamais les « pousser » pour aller plus rapidement. Nous recommandons de ne
pas aller à un NSD au-delà de 8/10 pendant plus de quelques minutes. Les tech-
niques d’attention double comme le dessin ou le mouvement oculaire pendant la
réévocation du trauma peuvent être utilisées pour favoriser l’estompage affectif
et soulager le patient d’une charge émotionnelle trop importante (Ceschi et
Pictet, 2018). Dans notre expérience, augmenter l’interactivité sous forme de
dialogue avec le patient, en utilisant des méthodes de restructuration cognitive
a également un effet d’estompage affectif.
Pour notre part, nous annonçons dès le départ que le traitement est difficile
et désagréable, mais qu’il est efficace et que si nous le proposons, c’est parce
que c’est le meilleur moyen d’être soulagé à terme des symptômes TSPT. Ce peut
aussi être l’occasion d’aborder avec le patient quelles sont les autres stratégies
qu’il a utilisées jusqu’ici et quel en a été le résultat.
Adapter les traitements aux caractéristiques des patients

!
Comme nous l’avons présenté dans le chapitre consacré aux TSTP dissociatifs
(chapitre 17), nous recommandons une adaptation des traitements pour les TSPT
si le patient perd contact avec l’environnement lorsqu’il se focalise sur le trauma.
De même, il faudra par exemple adapter les stratégies de rescénarisation par
imagerie que l’on retrouve dans la thérapie cognitive si le patient n’est pas
capable de réaliser des exercices de visualisation. Ou encore, si le patient a des
difficultés d’abstraction, il faudra veiller à ne pas utiliser des fiches de challenge
des CD peut-être trop complexes pour lui.
Changer de stratégie thérapeutique

!
si les symptômes s’aggravent
David Morris (2015), un officier de marine atteint d’un TSPT, a publié un témoi-
gnage dans le New York Times sous le titre « Après le TSPT, davantage de trauma ».
Il écrit ceci :
[...] après un mois de thérapie, j’ai commencé à avoir des problèmes. Quand je
repense à cette époque, le mot qui me vient est « nausée ». Je me sentais malade à
l’intérieur, le sang chaud dans mes veines. Je ne dormais déjà pas bien auparavant,
mais je suis devenu un insomniaque du plus grand ordre. Je ne pouvais pas lire,
rester seul, écrire.
Après avoir mis fin à la thérapie, il décrit qu’« après quelques semaines, mon
corps est retourné à la normale ».
Une augmentation de certains symptômes comme les pensées intrusives est
fréquemment décrite lors des premières séances (Shapiro, 2007). Mais après
quelques séances, la littérature décrit soit une amélioration, soit une stagna-
tion des symptômes, jusqu’à une guérison qui peut nécessiter jusqu’à dix-huit
séances au total (Galovski et al., 2012). Si les symptômes empirent après plu-
sieurs séances, nous recommandons d’arrêter le protocole et de réévaluer les
facteurs de précautions en intégrant la première évaluation (comorbidités, ges-
tion émotionnelle hors des séances, environnement, habitudes de vie). Dans
notre expérience, des facteurs environnementaux peuvent produire une aug-

mentation des symptômes post-traumatiques. Par exemple, en investiguant le
support social d’une patiente agressée sexuellement, il est ressorti que son com-
pagnon la culpabilisait en permanence pour ses infidélités post-traumatiques et
lui répétait que la seule victime, c’était lui. Nous avons donc entamé un dialogue
sur les CD liées à cette culpabilisation et avons ouvert la porte d’une aide pour
la violence conjugale.
Point d’attention sur l’environnement immédiat

en lien avec l’actualisation de la mémoire traumatique
Nous recommandons d’être attentif aux déclencheurs actuels de l’environnement qui
sont des stimuli négatifs et non des stimuli neutres. En effet, les expositions que l’on
retrouve dans la thérapie d’exposition prolongée ou l’entraînement à la discrimination
des déclencheurs d’intrusions sont surtout prévues pour discriminer un environnement
immédiat neutre ou positif de l’environnement du trauma qui est très négatif. Mais si les
déclencheurs d’intrusions actuels sont négatifs, cela rend a priori plus compliquée une
actualisation de la mémoire traumatique et peut même constituer une retraumatisation.
C’est par exemple le cas si la victime subit à nouveau des menaces d’un agresseur.
S’il n’y a pas de facteurs de précaution manifestes pouvant expliquer l’aggrava-

tion des symptômes, nous conseillons de pouvoir envisager avec le patient un
changement de protocole. Par exemple, si un patient est en difficulté avec la
narration répétée que l’on retrouve dans l’exposition prolongée, il est possible
de lui proposer le traitement EMDR ou la thérapie du traitement cognitif (CPT).
Prendre en compte d’autres facteurs pertinents

!
Zayfert et Black (2000) ont questionné soixante-six patients qui avaient aban-
donné prématurément un traitement par EP sur les raisons de leur abandon.
Ils ont observé que 30 % avaient abandonné le traitement pour des raisons
logistiques et des problèmes de vie. Il peut donc être intéressant d’avoir une
discussion avec le patient sur le « confort logistique » lié aux séances. Notons
que les téléconférences constituent une alternative, éventuellement couplées
avec des séances en cabinet (Barak et al., 2008). Cela rappelle également que
le thérapeute n’a qu’un contrôle limité sur le taux d’abandon et le manque
d’adhésion au traitement. Il peut tout au plus faire de son mieux tout en étant
conscient de ses limites.
En résumé
! Le taux d’abandon dans les études portant sur les traitements pour le TSPT est
de 20 %. Il s’agit d’un chiffre élevé pour la clinique, mais faible en comparaison à
d’autres troubles comme la dépression.
! Voici quelques points d’attention :
➙ il n’est pas obligatoire de mener une thérapie centrée sur le trauma ;

➙ prendre le temps nécessaire avant de se centrer sur le trauma ;
➙ créer un espoir réaliste ;
➙ rester souple concernant les prescriptions à domicile ;
➙ rester bienveillant si le patient manque un rendez-vous ;
➙ prendre en compte la douleur du patient ;
➙ adapter le traitement aux caractéristiques du patient ;
➙ adapter le traitement si les symptômes s’aggravent de façon prolongée après
plusieurs séances.
! Il est important de rester conscient de ses limites en tant que thérapeute, sachant
que certains arrêts du traitement sont inévitables.
PARTIE V
Compléments
pour les symptômes
post-traumatiques résiduels
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Chap. 19 L’approche par symptômes pour cibler les symptômes
résiduels du TSTP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Chap. 20 Les approches centrées sur le sommeil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195
Chap. 21 Interventions thérapeutiques non centrées sur le trauma . . . . . 199
Introduction
N OUS AVONS DÉJÀ ABORDÉ les limites et exceptions aux traitements d’excellence
pour le TSPT en raison des spécificités des patients (partie III) et nous
avons envisagé des méthodes concrètes pour favoriser l’application et l’efficacité
des protocoles dans la pratique. Tout cela visait une guérison du trouble du
stress post-traumatique qui peut se mesurer par une diminution significative des
symptômes ; celle-ci peut être mesurée par les échelles adéquates calquées sur
les critères du DSM-5 et un entretien clinique semi-structuré.
Dans cette dernière partie, nous envisagerons des approches complémentaires
aux protocoles d’excellence pour cibler les symptômes post-traumatiques rési-
duels, c’est-à-dire les symptômes qui sont encore présents même quand il n’y
a plus de diagnostic de TSPT. Comme nous le verrons, ceux-ci sont fréquents

(Larsen et al., 2019). Nous proposerons des pistes d’interventions par symptômes
et présenterons des protocoles rapides et efficaces pour cibler les cauchemars
post-traumatiques. Nous aborderons également les thérapies non centrées sur
le trauma qui, en plus de constituer une alternative pour les patients qui ne
souhaitent pas une thérapie sur le trauma, peuvent également constituer un
adjuvant potentiel en vue d’améliorer la qualité de vie globale des patients
souffrant de symptômes résiduels.
Chapitre 19
L’approche par symptômes

pour cibler les symptômes résiduels
du TSTP
P OURQUOI UNE APPROCHE SPÉCIFIQUE

POUR LES SYMPTÔMES RÉSIDUELS DU TSPT ?
Pourquoi devrions-nous appliquer une approche modulaire pour traiter le TSPT

si plus de 90 % des participants qui terminent le traitement par thérapie du
retraitement cognitif ne présentent plus de TSPT en fin de traitement (Chard,

2005 ; Galovski et al., 2012) ? La réponse est qu’un grand nombre d’entre eux
souffrent encore de symptômes résiduels invalidants. En d’autres termes, après
un traitement efficace, des symptômes sont encore présents même sans TSPT
encore diagnosticable. En effet, des évitements et une réactivité excessive par
rapport au trauma sont encore présents dans près de 50 % des cas et des troubles
du sommeil persistent dans 70 % des cas (Larsen et al., 2019). Pour comprendre
ces résultats, il faut avoir à l’esprit que selon les critères diagnostiques actuels,
pour recevoir un diagnostic de TSPT, il faut présenter un nombre de symptômes
minimum dans toutes les catégories symptomatiques : les intrusions, les évite-
ments, la modification des cognitions et de l’humeur et l’altération marquée de
la réactivité par rapport au trauma.
188 C OMPLÉMENTS POUR LES SYMPTÔMES POST-TRAUMATIQUES RÉSIDUELS
Tableau 19.1. Statistiques relatives aux symptômes résiduels post-traitement
Proportion de patients présentant des symptômes

résiduels et ne répondant plus
aux critères diagnostics DSM-5
Intrusions 35 %
Évitements 53 %
Activation et réactivité 45 %
Nous conseillons d’évaluer les symptômes résiduels quelques semaines après la

réussite du traitement sachant que les symptômes semblent avoir tendance à
continuer à diminuer naturellement après celui-ci pour certains patients (Chard,
2005 ; Galovski et al., 2012 ; Larsen et al., 2020).
U NE APPROCHE PAR ITEMS
Nous proposons de prendre en compte chaque item de la PCL-5 et de s’y arrêter

pour en discuter avec le patient et vérifier si l’item concerné est clairement
présent ou fréquent. On considère qu’un item de la PCL-5 peut être vu comme
un symptôme de TSPT à partir de 2 : « Ce symptôme m’affecte modérément »
(Weathers et al., 2013).
Précisions sur les analyses en réseau appliquées

aux symptômes diagnostiques
L’analyse en réseau est une méthode statistique qui vise à étudier les relations entre les
symptômes qui constituent un trouble donné. Les symptômes sont appelés « nœuds » et
les associations entre symptômes sont appelées « ponts » dans le modèle. La « centra-
lité » d’un symptôme correspond à son degré d’association avec les autres symptômes,
c’est-à-dire le nombre et la force des associations au sein du trouble.
Armour et al. (2017) sont les premiers à avoir appliqué cette méthode au TSPT tel
que défini dans le DSM-5. Leur analyse sur des vétérans de guerre américains a mis en
évidence que Les cinq nœuds les plus centraux étaient : les émotions négatives reliées
au trauma (D4), le détachement (D6), la réactivité physiologique (B5), les flashbacks
(B3), et la réactivité émotionnelle aux déclencheurs (B4).
L’approche par symptômes pour cibler les symptômes résiduels du TSTP 189
Les intrusions
!
Les symptômes intrusifs selon le DSM-5, concernant

le ou les événements traumatiques
B1. Les souvenirs répétés, pénibles et involontaires.
B2. Les rêves répétés et pénibles.
B3. Se sentir ou agir soudainement comme si l’événement se produisait.
B4. Se sentir mal quand il y a des signaux de rappel.
B5. Avoir des fortes réactions physiques lorsqu’il y a des signaux de rappel.
Comme les items B1, B4 et B5 de la PCL-5 ont une centralité élevée, il est
moins probable qu’ils aient un score significatif sans que le diagnostic de TSPT
soit rencontré. Si c’est le cas, il faut identifier avec le patient quels sont les
déclencheurs des souvenirs répétés, pénibles et involontaires de l’expérience
stressante (critère B1 dans le DSM-5).
Si certains déclencheurs en lien avec l’événement produisent de fortes réactions
physiques (accélération cardiaque, difficulté respiratoire, sudation) (B5) sans
que ce ne soit une fausse alerte (contact actuel avec l’agresseur, situations
actuelles de combat, etc.), il faut pouvoir envisager des stratégies de résolution
de problème. En d’autres termes, si le niveau de stress ou de perturbation
émotionnelle actuel est écologique, il faut pouvoir envisager des aménagements
concrets (déménager, réorganiser le travail, établir des actions en justice, etc.).
Par exemple, un ingénieur chargé d’entretenir et contrôler les hélicoptères déve-
loppe un TSPT après qu’un appareil a fait un accident suite à un défaut dans
le moteur de l’hélice. On leur a initialement annoncé que quelqu’un était mort,
puis cela a été infirmé. Après quelques mois et un traitement EMDR + CPT, les
symptômes du TSPT ont fortement diminué. Dans le cadre d’un changement
de service et d’une reprise d’emploi, le patient se retrouve à travailler dans
un service de certification des moteurs d’hélicoptère. Les symptômes de TSPT
augmentent alors avec la cognition : « Ce sont des appareils très complexes et il
y a un risque de faire une erreur que je ne suis pas capable à coup sûr de gérer. »
Il a donc envisagé une réorientation pour travailler sur des systèmes techniques
avec lesquels il se sentait en confiance.
Si les réactions physiques sont des états de « fausse alerte » où le patient se sent
ou agit soudainement comme s’il vivait à nouveau l’expérience stressante (B3),
Ehlers et al. (2005) proposent de s’entraîner à la discrimination des déclencheurs
d’intrusions. Le principe est d’aider le patient à identifier les déclencheurs des
intrusions puis de l’inviter le à volontairement s’exposer aux déclencheurs tout

en étant attentif aux différences avec le contexte de l’exposition.
Si les intrusions ou les rêves pénibles de l’expérience stressante (B2) sont récur-
rents et ont un impact au moins modéré lié à un sentiment négatif concernant le
trauma (colère, honte, culpabilité), nous recommandons d’utiliser les méthodes
de restructuration cognitive et de rescénarisation des points chauds proposées
dans la thérapie cognitive. Nous découvrirons également une approche similaire
appliquée aux cauchemars dans le chapitre suivant (Davis et Wright, 2006 ;
Krakow et Zadra, 2006).
Si les symptômes sont rares ou légers après le traitement nous recommandons
d’appliquer les principes de la thérapie non centrée sur le trauma et d’attendre
quelques semaines pour observer si les symptômes diminuent naturellement.
Les évitements
!
Les symptômes d’évitement selon le DSM-5 concernant

C1. Essayer d’éviter les déclencheurs internes (souvenirs, pensées, et sentiments).
C2. Essayer d’éviter les déclencheurs externes (personnes, objets et situations).
Le fait que le patient essaye d’éviter les souvenirs, pensées, et sentiments liés
à l’événement (C1) après un traitement centré sur le trauma n’est à notre sens,
pas problématique cliniquement à condition que ce ne soit pas accompagné
d’intrusions (B1, B4, B5) ou d’un score de TSPT au-dessus du seuil diagnostique.
En effet, ne pas se focaliser sur un événement traumatique que nous avons
« intégré » est une réaction commune et adaptée. A contrario, la centration
sur des traumas intégrés est accompagnée d’une baisse temporaire de l’humeur
(Fratarolli, 2006) sans résultats cliniques probants.
Si les symptômes d’évitement sont accompagnés d’intrusions dans un contexte de
sécurité, nous recommandons d’appliquer un traitement centré sur les intrusions
(voir plus haut).
Concernant l’évitement des lieux, personnes, activités et objets associés à l’épi-
sode stressant (C2), s’il persiste après un traitement centré sur le trauma et
sans être sévère, nous recommandons d’examiner avec le patient quels sont les
évitements qui ont un impact sur sa qualité de vie sociale, professionnelle et
personnelle pour ensuite pouvoir expérimenter des expositions in vivo.
Les cognitions et affects négatifs

!
Les symptômes liés aux cognitions selon le DSM-5 concernant

D1. Amnésie partielle ou complète.
D2. Croyances négatives sur soi, les autres ou son futur (estime, sécurité, confiance,
contrôle, espoir).
D3. Se culpabiliser ou blâmer irrationnellement quelqu’un d’autre.
D4. Avoir des sentiments négatifs intenses, fréquents et/ou prolongés (peur, horreur,
colère, culpabilité, ou honte).
L’item D1 concernant les « difficultés à se rappeler des parties importantes de

l’événement » est un item « flottant » qui est faiblement associé aux autres
items. Il est toutefois souvent associé avec un seul item : l’item E2 « Prendre des
risques inconsidérés ou encore avoir des conduites qui pourraient vous mettre
en danger » (Armour et al., 2017). Il demande une prise en charge spécifique
que nous avons abordée au chapitre relatif aux TSTP dissociatifs (chapitre 17).
Nous recommandons de recourir aux méthodes de retraitement cognitif (chapitres
10 et 14) pour cibler l’item D2 « Des croyances négatives sur soi-même, les
autres, le monde : "je suis mauvais", "j’ai quelque chose qui cloche", "je ne
peux avoir confiance en personne", "le monde est dangereux" » et l’item D3 « se
blâmer ou blâmer quelqu’un d’autre pour l’événement ou ce qui s’est produit
ensuite ».
Armour et al. (2017) ont observé que ces deux items étaient fortement associés
à l’item D4 « avoir des sentiments négatifs intenses tels que la peur, l’horreur,
la colère, la culpabilité ou la honte.
L’anhédonie
!
Les symptômes d’anhédonie selon le DSM-5 concernant

D5. Perte d’intérêt pour des activités que le patient appréciait avant l’événement.
D6. Se sentir distant et éloigné des autres.
D7. Difficulté à éprouver des sentiments positifs (par exemple de la joie ou de l’amour).
L’item D5 « Perdre de l’intérêt pour des activités que vous aimiez auparavant »,
l’item D6 « se sentir distant ou coupé des autres » et l’item D7 « avoir du mal
à éprouver des sentiments positifs (par exemple être incapable de ressentir de

la joie ou de l’amour envers ses proches) » constituent le cluster des mani-
festations dépressives du TSPT. A priori, nous recommandons le recours à la
thérapie d’activation comportementale et au renforcement du support social
pour cibler l’anhédonie persistante. Ces méthodes se sont avérées efficaces à la
fois pour traiter le TSPT et pour traiter la dépression (Etherton et Farley, 2020 ;
Rosenbaum et al., 2015). Nous recommandons l’ouvrage de Blairy et al. (2020)
pour une présentation francophone, claire et concrète de la thérapie d’activation
comportementale.
Comportements d’externalisation
!
Les symptômes d’externalisation selon le DSM-5 concernant

E1. Avoir des comportements irritables (cris, réactions agressives...).
E2. Avoir des conduites à risques (se faire du mal, prendre des substances, rouler
très vite...)
L’item E1 « Comportement irritable, explosions de colère, ou agir agressivement »

et l’item E2 « Prendre des risques inconsidérés ou encore avoir des conduites qui
pourraient vous mettre en danger » ont été abordés en début de cet ouvrage,
lors du passage en revue des facteurs de précaution (chapitre 6).
Si les comportements tels que décrits dans les items E1 et E2 étaient présents
avant l’épisode traumatique, il peut être pertinent d’en analyser les causes plutôt
que de se focaliser sur le trauma. II peut notamment être pertinent de vérifier si
le patient présente les caractéristiques d’une personnalité borderline, sachant
qu’environ 25 % des patients avec un TSPT présentent cette caractéristique
(Pagura et al., 2010).
Réactions anxieuses
!
Les réactions anxieuses selon le DSM-5 concernant

E3. Être en état d’hypervigilance, sur le « qui-vive ».
E4. Sursauter facilement (suite aux déclencheurs de l’environnement).
L’item E3 « être en état de super-alerte, hyper vigilance ou sur ses gardes »

et l’item E4 « sursauter facilement » sont fortement associés (Armour et al.,
2017). Dans notre expérience, les patients qui ne présentent plus d’intrusions et
d’évitements ne souffrent plus d’hypervigilance anxieuse.
Réactions dysphoriques
!
Les réactions anxieuses selon le DSM-5 concernant

E5. Des difficultés de concentration.
E6. Des difficultés à s’endormir ou des problèmes de réveil pendant la nuit.
L’item E5 « Avoir du mal à se concentrer » peut s’expliquer, comme le rapportent

Jones et Moller (2011) par l’activation neurophysiologique du stress chronique
qui via l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien peut avoir un impact sur la
mémoire et la réactivité au stress.
On sait que dans le cas de la dépression ‒ qui est souvent associée au TSPT ‒
des symptômes résiduels de déficit cognitif peuvent être maintenus alors que
les patients sont en rémission (Rock et al., 2014). La remédiation cognitive
s’est avérée efficace dans ce cadre (Priyamvada et al. 2015). Concrètement, si le
patient se plaint de difficultés de concentration et de mémoire, nous recomman-
dons de l’orienter vers un neuropsychologue pour que celui-ci puisse effectuer
un bilan et proposer des exercices de remédiations cognitives adaptés. À défaut,
il existe de nombreuses applications pour solliciter les fonctions exécutives, la
mémoire et la concentration.
L’item E6 « avoir du mal à trouver le sommeil ou à rester endormi » est un symp-

tôme résiduel très fréquent puisque Larsen et al. (2020) ont observé qu’il était
maintenu chez près de 70 % des patients après qu’ils ont suivi un traitement
efficace pour traiter le TSPT. Miller et al. (2020) proposent d’ailleurs d’appliquer
un traitement spécifique pour les troubles du sommeil auprès des patients qui
souffrent de TSPT. Nous présenterons des méthodes concrètes de prise en charge
dans le chapitre suivant.
En résumé
! Il est fréquent qu’il y ait des symptômes résiduels invalidants même lorsqu’un
patient ne présente plus de diagnostic de TSPT.
! Une approche adaptée pour chaque symptôme résiduel invalidant peut être
envisagée.
Chapitre 20
Les approches
centrées sur le sommeil
L A TCC-I
Larsen et al. (2020) ont observé que 70 % des personnes ayant bénéficié d’un
traitement efficace pour traiter le TSPT présentaient encore des difficultés de
sommeil après le traitement. Or, aucun des traitements d’excellence centrés sur
le trauma comme l’EP, la CPT, la TC ou l’EMDR n’inclut des approches spécifiques
pour les troubles du sommeil et les cauchemars post-traumatiques. Talbot et al.
(2014) ont montré à partir d’un échantillon présentant un TSPT une amélioration
de la durée de sommeil, de sa qualité subjective, de la qualité de vie et du

fonctionnement social et professionnel pour les personnes qui bénéficiaient de la
thérapie cognitivo-comportementale pour les insomnies (TCC-I) en comparaison
avec un groupe d’attente.
Comme le synthétise Newsom (2015) la TCC-I comprend les éléments suivants :
➙ Une restructuration cognitive sur les inquiétudes liées à l’insomnie. Les
patients insomniaques peuvent exagérer les conséquences néfastes liées au
manque de sommeil et il peut être intéressant de les rassurer sur ce fait. Si le
manque de sommeil est effectivement préoccupant d’un point de vue médical
(bipolarité, conditions médicales spécifiques), il est important de mettre le
patient en contact avec un médecin pour qu’une médication appropriée puisse
être envisagée.
➙ Un contrôle des stimuli liés au sommeil. Le lit ne doit plus être réservé qu’au
sommeil et au sexe. Pour créer des associations positives avec le lit, il est
demandé au patient de sortir du lit s’il a du mal à s’endormir ou s’il est réveillé
depuis au moins dix minutes. Il ne retourne au lit que quand il est fatigué.
Les écrans sont à éviter durant la nuit.
➙ La technique de restriction de sommeil. Celle-ci vise à limiter le temps passé
à rester éveillé au lit, à diminuer la frustration liée à l’insomnie et à favoriser
l’endormissement. Elle peut cependant augmenter la fatigue diurne et néces-
site l’accord du médecin si le patient a une condition médicale spécifique.
➙ Souvent, les personnes insomniaques ont des attentes de sommeil supérieures
à la durée effective de sommeil. Par exemple, elles veulent dormir huit heures,
mais n’en dorment que cinq. Le principe va être de prendre la durée moyenne
de sommeil (calculée grâce à un agenda du sommeil tenu par le patient) et
d’y ajouter trente minutes. Donc si le patient dort six heures, la durée de
sommeil est fixée à six heures trente maximum. Cette durée est réévaluée
régulièrement en fonction du sommeil du patient.
➙ Les techniques de relaxation : celles-ci peuvent être utilisées pour favoriser
l’endormissement. Il s’agit notamment de la méditation, de l’autohypnose, de
la cohérence cardiaque et la technique de Jacobson.
➙ La psychoéducation : celle-ci consiste à informer le patient sur les habitudes
de vie qui favorisent l’endormissement (faire du sport pendant la journée,
éviter les excitants le soir, etc.) et celles qui le rendent plus difficile (cardio
le soir, manque de routines, écrans bleus le soir, etc.).
P ROTOCOLES POUR LES CAUCHEMARS

POST-TRAUMATIQUES
Il est estimé que plus de 60 % des personnes présentant un TSPT souffrent de

cauchemars fréquents et perturbants (Pigeon et al., 2013). Une donnée inquié-
tante est que les cauchemars sont associés à un risque suicidaire plus élevé en
présence d’un TSPT (Sjöström et al. 2007). Actuellement, il n’existe pas de trai-
tement médicamenteux ayant reçu une validation suffisante pour qu’on puisse
attester de son efficacité concernant le traitement des cauchemars (El-Solh,
2018). Par contre, il existe des protocoles psychothérapeutiques brefs qui ont
montré une efficacité modérée à large sur la réduction des cauchemars, d’après
plusieurs méta-analyses (Augedal et al., 2013 ; Ho et al. 2016) : la thérapie par
répétition de l’imagerie (TRI) et la thérapie par exposition, rescénarisation (de
Les approches centrées sur le sommeil 197
l’image) et relaxation (TERR). Ces deux thérapies brèves se déroulent en trois ou

quatre séances et ont pour procédure commune et centrale la modification des
cauchemars par l’imagerie. Leur objectif est d’augmenter le sentiment de maîtrise
sur les cauchemars, mais aussi éventuellement, de modifier les associations
traumatiques (Davis et Wright, 2006 ; Krakow et Zadra, 2006).
La première séance de la TERR est consacrée aux habitudes de sommeil et nous
conseillons de se référer à la TCC-I pour une approche plus complète. Dans la TRI,
la première session permet également d’expliquer au patient que le but recherché
du traitement est de travailler sur les cauchemars de la même façon que sur des
intrusions post-traumatiques en vue d’améliorer la qualité de sommeil, mais aussi
de réduire les symptômes post-traumatiques. Pour ce faire, il va falloir identifier
les cauchemars puis les intégrer en créant de nouvelles images adaptées. Dans la
TRI, le thérapeute prend également le temps d’initier le patient aux techniques
d’imagerie en lui apprenant par exemple à visualiser une pièce puis à modifier des
éléments dans celle-ci (Krakow et Zadra, 2006). Nous recommandons d’inviter le
patient à noter ses cauchemars dans un carnet pour pouvoir ensuite en rediscuter
avec lui en thérapie et pouvoir les cibler lors des exercices.
L’étape centrale dans la TERR et dans la TRI va consister à modifier le cauchemar,
à la fois par écrit et par imagerie. Selon la TRI, il est recommandé de d’abord
choisir un cauchemar produisant une détresse modérée et n’étant pas associé
au trauma afin de pouvoir s’entraîner à la procédure de modification. Dans
un premier temps, le patient est invité à écrire son cauchemar – dans notre
pratique, nous l’invitons simplement à le raconter. Selon le protocole TERR, le
thérapeute va identifier d’éventuelles CD en lien avec le cauchemar : « c’est de
ma faute », « je suis nulle », « je suis en insécurité dans ma vie », « on ne peut
faire confiance à personne ». En cohérence avec la thérapie cognitive, il est
possible d’utiliser le dialogue socratique pour les contextualiser et les remettre

en perspective. Ensuite, le thérapeute et le patient envisagent comment modifier
le cauchemar de telle sorte qu’il soit plus adapté et produise moins de détresse.
Selon la TRI, il n’y a aucune instruction spécifique sur la façon de le modifier et
le patient est invité à le faire de la manière la plus adéquate pour lui (Krakow et
Zadra, 2006). Le patient est alors invité à réécrire le cauchemar d’une manière
qui lui convienne puis à le visualiser par imagerie.
Par exemple, nous avions une patiente qui avait sans cesse le cauchemar selon
lequel son père revenait pour la frapper. Nous avons d’abord dialogué avec elle
sur la possibilité qu’il revienne effectivement la frapper, sachant qu’il habitait à
plusieurs centaines de kilomètres de là et qu’il ne pouvait plus la voir. Ensuite,
elle a modifié la scène en visualisant son papa très petit et très loin et sa
maman avec son petit frère à côté d’elle. Cela générait un sentiment de sécurité
et d’apaisement.
Pour conclure, le patient est invité à visualiser le nouveau rêve, soit au moment
de son choix pendant la journée (Krakow et Zadra, 2006), soit 15 minutes
avant de dormir (Davis et Wright, 2006). Dans notre pratique, sachant que le
nouveau rêve peut être associé à un certain niveau de stress même s’il produit
une détresse nettement inférieure au cauchemar initial, nous recommandons
d’effectuer les exercices pendant la journée.
En résumé
! La TCC-I constitue un protocole pertinent pour les insomnies se présentant comme
des symptômes résiduels post-traumatiques.
! Les protocoles TERR et TRI sont indiqués pour cibler les cauchemars post-
traumatiques persistants après le traitement. Ces deux protocoles sont basés sur
les méthodes de rescénarisation des cauchemars.
Chapitre 21
Interventions thérapeutiques
non centrées sur le trauma
LAPSYCHOTHÉRAPIE NON CENTRÉE SUR LE TRAUMA

COMME TRAITEMENT
Il peut arriver qu’il ne soit pas possible de mettre en place un traitement centré
sur le trauma, soit parce que le patient ne le souhaite pas, soit parce que les
conditions pratiques, en termes de temps et finances par exemple, ne s’y prêtent
pas. Même si les meilleures thérapies centrées sur le trauma sont à privilégier,
des psychothérapies non centrées ont une bonne efficacité et peuvent être
envisagées (Tran et Gregor, 2016).
La thérapie centrée sur le moment présent (TMP) constitue une première option.
Cette thérapie ne recourt ni à la restructuration cognitive ni à l’exposition
centrée sur le trauma (Classen et al., 2001). Au lieu de cela, elle va s’axer
sur trois leviers d’action : (1) modifier les comportements inadaptés comme
boire, s’automédiquer ou s’isoler ; (2) fournir de la psychoéducation concernant
l’impact du trauma sur la vie actuelle du patient, ce qui permet de l’aider à
normaliser et à comprendre ses symptômes ; et (3) lui apprendre des stratégies
pour gérer ses problèmes actuels, comme la gestion des émotions ou la résolution
de problèmes interpersonnels. La méta-analyse de Frost et al. (2014) a indiqué
que la TMP était une option thérapeutique crédible.
La prescription d’activités est une option thérapeutique complémentaire. Elle
consiste à évaluer les activités quotidiennes avec le degré de plaisir et de maîtrise
associés, à planifier progressivement des activités qui promettent d’apporter

du plaisir, un sentiment d’accomplissement en lien avec ses buts et valeurs,
à résoudre activement les problèmes concrets du quotidien et à développer
certaines habiletés sociales concrètes du quotidien (Lejuez et al., 2011). Cette
approche fait partie de la reconstruction du quotidien que l’on retrouve dans
les modules de la TC. De même, Foa et al. (2007, p. 65) proposent un type
d’exposition in vivo particulier qui combine exposition situationnelle et mise
en place de nouveaux comportements apportant du plaisir et un sentiment
d’accomplissement :
Le troisième type d’exercice d’exposition in vivo est particulièrement aidant pour
les clients qui sont déprimés ou qui évitent les situations et activités non pas
parce qu’elles déclenchent de l’anxiété ou du stress, mais parce que les clients ont
perdu de l’intérêt pour elles après le trauma. Cela inclut des activités telles que se
réengager dans le sport, l’exercice, les clubs, les hobbies et les amitiés ; aller à
l’église, à la synagogue ou à des meetings ; rendre visite à des amis ou inviter des
amis chez soi pour manger ; et généralement, s’investir dans des activités que le
client aimait, mais dans lesquelles il a cessé de s’investir.
La méta-analyse d’Etherton et Farley (2020) a montré que la prescription d’activi-

tés avait un effet très large sur le TSPT en comparaison avec un groupe d’attente.
Il n’y avait pas de différence significative observée avec des traitements centrés
sur le trauma pour le TSPT.
Notons qu’il semble que les personnes qui sont touchées par un TSPT aient moins
d’activité physique qu’avant la maladie (Assis et al., 2008). Pourtant, l’activité
physique permettrait de diminuer le trouble (Rosenbaum et al., 2015). L’activité
physique a un impact faible à modéré sur le TSPT et les symptômes dépressifs
associés à celui-ci (Rosenbaum et al., 2015). Pour favoriser l’instauration de
nouveaux comportements, il faut partir de ce qui motive la personne, l’inviter
à planifier les activités (Carraro et Gaudreau, 2013), réfléchir au bon moment
de les mettre en place et penser à des rappels éventuels (Gollwitzer et Sheeran,
2006), discuter avec le patient de celles qui ont pu effectivement être mises en
place et trouver des solutions pour contourner les problèmes qui ont pu se poser
et entraver l’action (Burke et al., 2011).
Enfin, le support social est à privilégier autant que possible. Un support social
défaillant serait l’un des facteurs principaux de maintien du TSPT (Simon
et al., 2019). Les patients jouissant d’un bon support social perçu ont une
évolution symptomatologique plus positive pour les thérapies centrées sur
le trauma comme l’EP ou la CPT (Thrasher et al., 2010). De plus, le support
social réduit la sévérité des symptômes dépressifs après un épisode traumatique
(Lincoln et al., 2005).
Interventions thérapeutiques non centrées sur le trauma 201
Nous avons appliqué une psychothérapie non centrée sur le trauma avec une
patiente qui présentait un TSPT et un trouble dépressif majeur sévères suite à
une situation de harcèlement scolaire (événement ne répondant pas au critère
A). Elle était suivie par un psychiatre qui a prescrit un traitement antidépresseur.
Avant d’arriver chez nous, elle a déjà vu plusieurs psychologues. Notre patiente
avait jugé cela inutile et elle ne voulait pas parler de l’événement. Pour limiter
le recours au langage, nous avons proposé le traitement EMDR. Mais après trois
séances, la patiente a souhaité arrêter le traitement, car son impression était
que de parler du trauma ne l’aidait pas et de surcroît, elle ne se sentait pas
bien après les séances. Nous avons alors axé les séances sur la rescolarisation,
la consommation de cannabis, la dynamique familiale, le support des amis, les
ruminations et la mise en place d’activités renforçatrices au quotidien. L’alliance
thérapeutique s’en est trouvée renforcée et une amélioration clinique a été obser-
vée après quelques semaines, avec le maintien de cauchemars post-traumatiques
pour lesquels nous avons appliqué un module spécifique.
LA MÉDICATION COMME TRAITEMENT
La médication peut être une option pour les patients qui ne souhaitent pas
entamer un traitement psychologique, soit parce qu’ils sont trop anxieux ou
déprimés pour entamer un traitement soit parce qu’ils préfèrent une pharmaco-
thérapie à une psychothérapie. La méta-analyse de Puetz et al. (2015) trouve
un effet modéré des antidépresseurs tricycliques et SSRI sur le TSPT, l’anxiété et
la dépression chez des vétérans traumatisés.
Guina et al. (2015, p. 281) indiquent par ailleurs que les benzodiazépines sont
inefficaces tant au niveau de la prévention que du traitement du TSPT. Selon

ces auteurs :
[...] en plus des effets secondaires négatifs déjà observés dans la population géné-
rale, la prise de benzodiazépines est associée avec des problèmes spécifiques chez
les personnes ayant un TSPT : aggravation de la sévérité générale, augmentation
significative du risque de développer un TSPT lorsqu’ils sont consommés après un
trauma récent, moindre résultat psychothérapeutique, agressions, dépressions et
recours à des substances.
S’il y a une prescription de benzodiazépines, nous proposons de sensibiliser le

patient aux risques de dépendance ‒ avec accoutumance ‒ et de bien préciser
que l’angoisse n’est pas un motif suffisant pour prendre régulièrement un médi-
cament « en réserve ». On sera attentif à d’éventuelles rechutes après un sevrage
aux benzodiazépines.
Sernyak et al. (2001) ont observé à partir de 831 vétérans hospitalisés et 554
vétérans non hospitalisés qu’environ 10 % des vétérans avec un TSPT se voyaient
prescrire des neuroleptiques. Ils n’ont pas observé de différence significative
dans l’évolution du TSPT en fonction de la prise de neuroleptiques ou non. Mais
le TSPT n’était pas nécessairement la cause de prescription puisqu’il y avait
une association entre la prescription de neuroleptiques et le fait d’avoir eu des
hallucinations ou des comportements violents dans les trente derniers jours.
V ERSUN MIXTE DES APPROCHES CENTRÉES

ET NON CENTRÉES SUR LE TRAUMA ?
Plutôt que de constituer des approches thérapeutiques concurrentielles, les

traitements centrés sur le trauma et ceux qui ne le sont pas peuvent s’avérer
complémentaires. En effet, en intégrant potentiellement des mécanismes théra-
peutiques différents et complémentaires, les approches hybrides constituent un
champ de traitement prometteur pour augmenter encore davantage l’efficacité
thérapeutique et l’adhésion aux traitements pour le TSPT. Les facteurs thérapeu-
tiques non centrés sur le trauma peuvent être abordés en début de traitement,
en même temps que les facteurs de sécurité (voir figure 21.1). On sait aussi
que lorsqu’un traitement centré sur le trauma est entamé, il n’y a pas d’impact
négatif à centrer certaines séances sur une autre thématique que le trauma
(Galovski et al., 2012).
LA COMBINAISON DE LA PSYCHOTHÉRAPIE
ET DE LA MÉDICATION
On peut se demander si certains antidépresseurs, qui montrent une efficacité

modérée, apportent une efficacité supplémentaire aux psychothérapies validées.
Par exemple, une étude exploratoire a montré que l’exposition prolongée (EP)
associée à la paroxétine amène une plus grande diminution des symptômes que
EP + placebo (Schneier et al., 2012). Cependant, ce résultat n’a pas été retrouvé
dans une autre étude montrant que EP + paroxétine n’est pas plus efficace que
l’EP sans adjuvant (Popiel et al., 2015). Aucune différence significative n’est
observée dans l’efficacité entre l’EP + sertraline et EP + placebo (Rauch et al.,
2019). Ce résultat est corroboré par une étude montrant que EP + sertraline ne
présente pas de plus-value en comparaison à EP seule quant à la diminution
des symptômes résiduels du TSPT (Tripp et al., 2020). Comme le concluent Bur-
ton et al. (2020) suite à leur revue de littérature sur la question : il n’y a pas
Interventions thérapeutiques non centrées sur le trauma 203
Anamnèse
Mesure du TSTP
Facteurs de précaution +
facteurs non centrés sur le trauma
Index traumatique
Sélection de l’événement
ou des événements
Procédures spécifiques
TC, EP, TTC, TEN, EMDR +
facteurs non centrés sur le trauma
Figure 21.1. Plan de traitement transversal des psychothérapies validées centrées

sur le trauma, mixées aux approches non centrées sur le trauma pour traiter le TSPT.
de données permettant d’affirmer que l’ajout d’un antidépresseur permet d’aug-

menter l’efficacité psychothérapeutique des traitements psychologiques. Des
recherches supplémentaires sont nécessaires, notamment en ciblant des tableaux
cliniques plus spécifiques, comme les patients présentant des comorbidités
anxieuses ou des troubles dissociatifs.
Une autre approche en cours d’investigation consiste à associer la psychothé-
rapie avec la MDMA. La MDMA est une substance psychoactive qui favorise la
sécrétion de sérotonine, de norépinéphrine et de dopamine. En combinaison
avec une psychothérapie, il est attendu qu’elle amplifie la « reconsolidation

thérapeutique » (Mithoefer et al., 2018).
Mithoefer et al. (2018) ont réparti des vétérans de guerre en trois groupes
recevant respectivement 30, 75 ou 125 mg de MDMA en combinaison à une
psychothérapie. Le protocole thérapeutique consistait en séances de psycho-
thérapie de 1 h 30, combinées à deux séances de psychothérapie + MDMA de
huit heures ! Ils ont observé qu’un mois après la seconde session avec MDMA,
70 % du groupe recevant 125 mg ne présentaient plus de TSPT significatif en
fin de traitement alors qu’ils n’étaient que 25 % dans le groupe recevant 30 mg.
Ce chiffre de 70 % est similaire à ce qui a été observé après douze séances de
CPT ou d’EP (Galovski et al., 2012 ; Grunert et al., 2007). Il n’y a donc d’après
ces données préliminaires pas de plus-value en comparaison avec les meilleures
thérapies disponibles. Sachant par ailleurs que l’on arrive à plus de 90 % de
rémission avec la CPT au bout de dix-huit séances (Galovski et al., 2012), on
peut se questionner sur la plus-value à ajouter des séances de huit heures avec la
prise d’une drogue psychoactive potentiellement neurotoxique et pouvant causer
des complications psychiatriques (Karlsen et al., 2007). Selon nous, les enjeux
financiers, mais aussi le manque de dissémination structurée des traitements
psychologiques les plus efficaces auprès des psychologues, ainsi que le manque
de représentation institutionnelle d’un modèle psychothérapique non médical,
contribuent probablement à expliquer cette tendance à poursuivre les recherches
sur la MDMA avec sa potentielle commercialisation.
Il nous semble plus pertinent de perfectionner les meilleurs traitements psycho-
thérapeutiques à partir d’une série d’aménagements précis et concrets permettant
de les personnaliser et d’augmenter leur taille d’effet.
En résumé
! Les traitements centrés sur le trauma sont à préférer comme traitement pour le
TSPT, sauf si les conditions (motivation du patient, temps disponible) ne sont pas
réunies pour cela.
! Parmi les interventions alternatives aux traitements centrés sur le trauma, citons la
thérapie centrée sur le moment présent (TPE), l’« activation comportementale »,
probablement le sport et un bon support social.
! La planification et le suivi de la mise en place de nouveaux comportements favo-
risent leur mise en place.
Conclusion
C OMME NOUS L’AVONS VU, le TSTP est un trouble invalidant pour lequel il existe
heureusement des traitements efficaces. Parmi les traitements disponibles,
les approches psychothérapeutiques montrent l’efficacité la plus élevée et sont
donc à préférer. Actuellement, la thérapie cognitive (TC), l’exposition prolongée
(EP), la thérapie par retraitement cognitif (CPT), la thérapie d’exposition à la
narration (TEN) et l’EMDR constituent les traitements efficaces les mieux docu-
mentés. Nous avons parcouru ensemble les étapes de préparation indispensables
pour ces traitements : l’évaluation du TSTP, la réalisation d’un index traumatique,
le passage en revue des facteurs de précaution et le ciblage de l’événement
traumatique. Chaque traitement comprend ensuite un ensemble de procédures
particulières que nous avons présentées.

Jusqu’ici, dans les publications en psychologie clinique, ces thérapies sont
toujours présentées séparément ou, si elles ont exceptionnellement été réunies
dans un même ouvrage, c’est sans que des liens soient établis entre elles. C’est
comme si chaque approche thérapeutique évoluait telle une nageuse dans le
couloir d’une piscine et qu’à tout le mieux, elles participaient certains jours à la
même compétition à tour de rôle. Nous espérons avoir favorisé la mise en lien
entre ces thérapies par cet ouvrage et pour aller plus loin, nous proposons de
profiter de cette conclusion pour prendre du recul et réaliser une brève synthèse
intégrative et comparative.
Nous avons pu voir que toutes, loin de se limiter à la centration sur le trauma,
impliquaient des facteurs thérapeutiques bona fide que l’on retrouve dans toutes
206 C ONCLUSION
les thérapies efficaces. Cela implique l’explication du modèle thérapeutique et

des procédures congruentes à celui-ci, une attention portée à une bonne alliance
thérapeutique, l’établissement d’objectifs clairs et de moyens pour y parvenir, la
création d’un espoir de changement, une évaluation du trouble avec les échelles
appropriées et enfin, une évaluation des facteurs de précaution pour éviter
de nuire.
Tableau 1. Facteurs communs non centrés sur le trauma

Facteurs communs non centrés sur le trauma TC EP CPT TEN EMDR
Rationnel thérapeutique acceptable pour le patient. V V V V V
Actions thérapeutiques congruentes avec le rationnel

V V V V V
thérapeutique.
Établissement et monitoring d’une bonne alliance

V V V V V
thérapeutique.
Accord entre le patient et le thérapeute sur les objectifs

V V V V V
et les moyens de la thérapie.
Création d’un espoir de changement et amélioration du

V V V V V
sentiment d’efficacité personnelle.
Psychoéducation à propos du TSPT. V V V V V
Évaluation des facteurs de sécurité. V V V V V
V = procédure incluse dans le protocole.
On peut également observer des procédures communes lors de la centration sur

le trauma concernant tous les traitements d’excellence. Plus précisément, on
retrouve presque systématiquement une réévocation volontaire du trauma (pour
éviter la revictimisation), la création de nouvelles associations (se souvenir et
réactualiser plutôt que revivre), l’élaboration spatio-temporelle de la mémoire
traumatique et le recours au langage pour exprimer le trauma. Une exception est
faite pour l’EMDR qui n’inclut pas de procédure favorisant la contextualisation
spatio-temporelle ou le recours au langage. Mais nous avons présenté ces procé-
dures parmi les solutions à envisager si lors du protocole EMDR, le patient se
retrouve en état de blocage (looping).
Par ailleurs, certaines procédures thérapeutiques ne se retrouvent que dans
certains protocoles d’excellence. Concernant les procédures non centrées sur
Conclusion 207
Tableau 2. Facteurs communs centrés sur le trauma

Facteurs communs centrés sur le trauma TC EP CPT TEN EMDR
Réévocation volontaire du trauma et activation des

V V V V V
souvenirs traumatiques.
Création de nouvelles associations. V V V V V
Contextualisation spatio-temporelle du trauma. V V V V X
Langage pour exprimer le trauma, les pensées et les

V V V V V(X)
émotions associées.
V = procédure incluse dans le protocole ; X = procédure non précisée dans le protocole ; V(X) = pro-
cédure peu présente dans le protocole.
le trauma, ce constat doit être fait pour les procédures ciblant la prescription
d’activités et celles ciblant les ruminations.
Tableau 3. Facteurs spécifiques non centrés sur le trauma
Facteurs spécifiques non centrés sur le trauma TC EP CPT TEN EMDR
Prescription d’activités. V V X X X
Gestion des ruminations. X X X X X
Automonitoring X V V X X
V = procédure incluse dans le protocole ; X = procédure non précisée dans le protocole.
On retrouve le même phénomène concernant les procédures centrées sur le

trauma puisque le ciblage systématique des croyances dysfonctionnelles (CPT
et TC) les expositions aux stimuli externes associés au trauma (EP et TC) et
le recours à la procédure de double attention (EMDR) ne se retrouvent que
dans certains protocoles spécifiques. Ces spécificités, loin de constituer une
limite aux thérapies pour les traumas, présentent au contraire une opportunité
d’optimisation des traitements dans le cadre d’une approche modulaire à l’image
de la TC.
Nous espérons que les présentations des approches thérapeutiques validées
motiveront les praticiens à se former, mais aussi amèneront les cliniciens déjà
208 C ONCLUSION
Tableau 4. Facteurs spécifiques centrés sur le trauma
Facteurs spécifiques centrés sur le trauma TC EP CPT TEN EMDR
Ciblage des croyances dysfonctionnelles. V X V X X
Prévention des évitements expérientiels. V(X) V(X) X X X
Double attention. X X X X X
V = procédure incluse dans le protocole ; X = procédure non précisée dans le protocole ;

V(X) = procédure peu présente dans le protocole.
formés à l’une ou l’autre approche thérapeutique à compléter et renforcer leur

arsenal thérapeutique.
Nous avons voulu prendre en compte les difficultés pratiques parfois plus spéci-
fiques qui se posent dans le cadre de la pratique ordinaire. Tout d’abord, nous
avons fourni des indications claires sur la fréquence possible des séances et la
durée attendue du traitement. Des indications plus spécifiques sur la prise en
charge des TSTP dissociatifs, des traumas complexes et des patients ne pouvant
ou ne voulant pas bénéficier d’un traitement centré sur le trauma nous ont semblé
nécessaires. Pouvoir prévenir l’abandon thérapeutique et cibler les symptômes
résiduels nous a également paru indispensable.
Pour conclure, nous voudrions pointer plusieurs pistes pour l’amélioration des
prises en charge pour le TSTP.
Premièrement, nous percevons trois pistes de développement de la psychothéra-
pie pour le TSTP basées sur l’approche distinctive, c’est-à-dire sur les différences
plutôt que sur les points communs : (1) la compilation de données supplémen-
taires sur l’efficacité différentielle des thérapies d’excellence, car les données
manquent pour mettre en évidence les différences potentielles d’efficacité à
long terme et leurs causes éventuelles (Cusack et al., 2016) ; (2) la réalisation
d’études comparant le traitement pur d’une part et le traitement enrichi des
facteurs thérapeutiques probables et manquants d’autre part ; (3) des études
comparant l’efficacité des facteurs thérapeutiques selon les types de TSTP dans
une approche par symptômes plutôt qu’uniquement par diagnostic.
Deuxièmement, le défi crucial pour l’amélioration des prises en charge effectives
du TSTP est de former les praticiens aux traitements disponibles et de faire
connaître ces traitements auprès du grand public. Cela passe bien entendu par
la mise à jour des cursus universitaires en psychologie clinique, mais également
Conclusion 209
par le déploiement de moyens pour atteindre les médecins et les psychologues

sortis des bancs d’étude. L’université doit sortir de sa tour d’ivoire. Ce que
l’EMDR a pu faire avec des investissements commerciaux, il faut pouvoir le faire
pour les autres traitements. L’information du grand public par des instances de
référence est également nécessaire dans un monde où toutes les thérapies des
plus excellentes aux plus médiocres se côtoient et se confondent.
La mise en place de traitements passe enfin par la mise à disposition de moyens
et une volonté politique de donner accès aux traitements les plus efficaces pour
traiter le TSTP. Actuellement, il n’y a pas de distinction de remboursement en
fonction du traitement proposé et les remboursements restent très faibles.
L’étude de Kessler (1995) a montré que, parmi les victimes de TSPT, 30 à 40 %
continuent à en souffrir après dix ans, avec ou sans les traitements disponibles
à l’époque. Cela signifie que des traitements plus efficaces et spécifiques au TSPT
sont indispensables.
Malheureusement, Watts et al. (2013) ont montré à partir d’un grand échantillon
de patients traités pour un TSPT dans la pratique ordinaire aux États-Unis que
le taux moyen de séances de psychothérapie pour le TSPT est de cinq (avec
une variation de deux à neuf séances). Ils ont évalué que seulement 2 % des
patients avaient reçu la dose adéquate de traitement. En plus de l’impact pour
les victimes prises en charge de façon peu optimale, le coût pour la société est
potentiellement très élevé du fait des hospitalisations, des tentatives de suicide
et de l’impact sur la productivité de cette population (Davidson, 2000).
Il est grand temps que les patients souffrant de TSPT reçoivent des soins de
qualité prodigués par des professionnels formés aux meilleurs traitements dispo-
nibles. Par cet ouvrage, nous espérons apporter notre pierre à l’édifice.
Annexes
An. 1 Mesures en cours de thérapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213

An. 2 Interview du trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
An. 3 Interview des facteurs de sécurité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
An. 4 Index traumatique classique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
An. 5 Index traumatique avec « paquets » potentiels . . . . . . . . . . . . . . 223
An. 6 Tableau des CD avec cognitions réalistes . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
An. 7 Fiche de challenge des CD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Annexe 1
Mesures en cours de thérapie
Mesure Dépression
Date Mesure PCL ou CAPS Autre échelle
(Hamilton, BDI)
Annexe 2
Interview du trauma
Les symptômes les plus perturbants sont-ils apparus après un événement

précis ou en lien avec un événement précis ? Décrire brièvement
l’événement.
...................................................................
Où le trauma s’est-il produit ?
...................................................................
Quand le trauma s’est-il produit ?
...................................................................
Que s’est-il passé ?

...................................................................
En quelles circonstances le trauma est-il déclenché ?
...................................................................
Une attention médicale a-t-elle été nécessaire et a-t-elle été apportée ?
...................................................................
Des actions en justice résultent-elles de ce trauma ?
...................................................................
Annexe 3
Interview des facteurs de sécurité
La personne est-elle stabilisée relativement à la consommation de

substance(s) et a-t-elle envisagé des mesures particulières de prévention
des rechutes ?
...................................................................
...................................................................
Le risque suicidaire a-t-il été évalué et écarté ? Si le risque est modéré à
sévère, une orientation a-t-elle été faite vers un médecin ?
...................................................................
...................................................................
La personne a-t-elle tendance à se mutiler ? Si oui, le risque pour son
intégrité physique a-t-il été écarté et des solutions comportementales
alternatives ont-elles été discutées ? A-t-on évalué la présence éventuelle
d’un trouble de la personnalité borderline ?
...................................................................
...................................................................
Si trouble bipolaire ou psychotique, la personne est-elle bien stabilisée
avec un traitement et un suivi médical régulier ?
...................................................................
...................................................................
218 A NNEXES
La présence d’un trouble dissociatif avec perte de contact avec

l’environnement a-t-elle été évaluée ?
...................................................................
...................................................................
Un signal d’arrêt a-t-il été présenté à la personne ?
...................................................................
...................................................................
Les stratégies de gestion émotionnelle (incluant la gestion de l’anxiété et
des crises d’angoisse) ont-elles été présentées et expérimentées ?
...................................................................
...................................................................
La personne se sent-elle en sécurité dans le local de la thérapie et en
présence du thérapeute ?
...................................................................
...................................................................
La personne est-elle confrontée à la violence physique ou psychologie dans
son environnement quotidien proche (famille, compagnon, lieu de vie) ? Si
oui, a-t-elle du support et des compétences pour y faire face ?
...................................................................
...................................................................
La personne doit-elle faire face actuellement ou très prochainement à un
stress important au niveau professionnel, financier, médical, relationnel ?
...................................................................
...................................................................
La personne n’a pas de condition médicale particulière l’empêchant d’être
confrontée au stress des sessions ? Si la personne a peur de déclencher des
crises d’épilepsie en lien avec le stress, et si elle est venue en voiture,
vérifier que quelqu’un la raccompagne.
...................................................................
...................................................................
La personne a-t-elle un souvenir clair et suffisant de l’événement
traumatique ?
...................................................................
...................................................................
Interview des facteurs de sécurité 219
La personne sait-elle comment gérer ses émotions hors des séances ? La

personne doit au moins connaître le lieu sûr, la respiration profonde et le
réengagement attentionnel.
...................................................................
...................................................................
La personne a-t-elle un plan d’action si elle rencontre une grande détresse
hors des séances ? La personne doit idéalement avoir des personnes ou un
numéro de contact.
...................................................................
...................................................................
La personne a-t-elle des journées un minimum structurées ? Voir agenda de
monitoring.
...................................................................
...................................................................
La personne est consciente que le traitement pourrait éventuellement avoir
un impact sur son témoignage dans une procédure légale ?
...................................................................
...................................................................
Il y a-t-il quelque chose à traiter en priorité avant les symptômes
traumatiques ?
...................................................................
...................................................................
La personne est-elle motivée par un traitement centré sur le trauma ?
...................................................................
...................................................................
La personne a-t-elle bien compris le sens du protocole, ses procédures et
ses objectifs ?
...................................................................
...................................................................
Annexe 4
Index traumatique classique
La personne pense-t-elle spontanément à d’autres événements quand le

stress est activé ? Si oui, décrire. Peut-on identifier d’autres événements
perçus comme traumatiques dans l’histoire de la personne (indiquez la
date et la perturbation actuelle sur une échelle) ? Remarque : pour des
raisons déontologiques et cliniques, l’index traumatique issu de la
méthodologie EMDR n’est pas proposé.
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
Quel est l’événement le plus perturbant actuellement ? Se baser sur les
flashs, le contenu des ruminations et les évitements si le patient ne sait
pas se situer.
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
Annexe 5
Index traumatique
avec « paquets » potentiels
La personne pense-t-elle spontanément à d’autres événements quand le

stress est activé ? Si oui, décrire. Y a-t-il d’autres événements perçus
comme traumatiques dans l’histoire de la personne (indiquez la date et la
perturbation actuelle sur une échelle) ?
Remarque
Groupement Événement Date NSD (dont
dissociation)
Annexe 6
Tableau des CD
avec cognitions réalistes
Journal des CD
CD : Émotion (0 à 10)
1
Cognition réaliste (CR) ou C Émotion (0 à 10)
alternative :
2
CR ou C alternative : Émotion (0 à 10)
3
226 A NNEXES
4
5
Annexe 7
Fiche de challenge des CD
CD : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................................................
...................................................................
...................................................................
Émotion (0-10) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Véracité (0-10) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Argument 1 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................................................
...................................................................
...................................................................
Contre-arguments : 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................................................
...................................................................
...................................................................
Argument 2 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................................................
...................................................................
...................................................................
228 A NNEXES
Contre-arguments 2 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................................................
...................................................................
...................................................................
Argument 3 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................................................
...................................................................
...................................................................
Contre-arguments 3 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................................................
...................................................................
...................................................................
Est-ce que la pensée est extrême ou exagérée ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................................................
...................................................................
...................................................................
Est-ce que la pensée est basée sur des sentiments plutôt que sur des faits ?
....................................................................
...................................................................
...................................................................
...................................................................
Est-ce un fait ou une habitude de pensée ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................................................
...................................................................
...................................................................
Est-ce une pensée utile ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................................................
...................................................................
...................................................................
Ce que je dirais à un bon ami / une bonne amie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................................................
...................................................................
...................................................................
Fiche de challenge des CD 229
Cognition réaliste : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
...................................................................
...................................................................
...................................................................
Émotion cognition réaliste (0-10) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Véracité cognition réaliste (0-10) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Psychothérapies Pour Le Trouble Du Stress Post-Traumatique. Exposition Prolongée - Retraitement Cognitif - Thérapie Cognitive Du TSPT - EMDR-2022

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Pierre Orban

Préface de Martine Bouvard

Un merci particulier au Professeur Martine Bouvard pour ses relectures, ses

Merci aussi à Clémence, à ma grand-mère et à ma maman pour leur soutien

1. Prévalence et définition du trouble du stress post-traumatique 5

Les réactions neuro-végétatives 9

2. Les traitements du stress post-traumatique 13

Les effets à long terme des psychothérapies pour le TSPT 19

3. Les mécanismes thérapeutiques des traitements pour le TSTP 23

4. Pour un diagnostic étendu du TSPT dans la pratique 35

6. Facteurs de précaution à aborder avant le traitement 51

Troubles psychotiques, 53 • Troubles de la personnalité borderline, 53 •

Troubles des conduites alimentaires, 54 • Troubles dissociatifs, 54

Précautions dans le cadre des séances 57

8. La sélection du trauma à cibler 71

La troisième session et les sessions suivantes 86

10. La thérapie du retraitement cognitif (CPT) 89

11. L’EMDR 105

12. La thérapie cognitive pour le TSPT selon Ehlers et Clark 117

Les interventions de la thérapie cognitive pour le TSPT 118

13. Méthodes supplémentaires pour gérer le looping en EMDR 129

14. Les méthodes complémentaires de restructuration cognitive 135

des contre-arguments à l’argument CD, 140 • Reconnaître l’argument CD

Restructuration cognitive centrée sur la culpabilité : approfondissement 144

Allonger la durée des thérapies ? 158

16. Prise en charge spécifique pour les TSPT multiples 163

18. Diminuer le taux d’abandon et augmenter l’adhésion au traitement 175

Une approche par items 188

20. Les approches centrées sur le sommeil 195

21. Interventions thérapeutiques non centrées sur le trauma 199

1. Mesures en cours de thérapie 213

2. Interview du trauma 215

3. Interview des facteurs de sécurité 217

4. Index traumatique classique 221

5. Index traumatique avec « paquets » potentiels 223

6. Tableau des CD avec cognitions réalistes 225

7. Fiche de challenge des CD 227

L ’OUVRAGE DE PIERRE ORBAN est destiné aux différents professionnels prenant en

troubles et légitime le fait que les stratégies thérapeutiques seront essentielle-

juge traumatiques ainsi que le niveau de détresse subjective associé à chaque

La partie IV (exceptions, limites et autres informations sur les traitements d’ex-

C E MANUEL REPREND l’ensemble des traitements psychothérapeutiques les plus

champ des thérapies pour le trouble du stress post-traumatique, ou qu’ils soient

traitements les plus efficaces et fiables pour le trouble du stress post-traumatique.

Présentation du TSPT et des

Chap. 1 Prévalence et définition du trouble du stress

Prévalence et définition du trouble

Q U ’ EST- CE QUE LE TROUBLE DU STRESS

Actuellement, il existe deux cadres de référence pour diagnostiquer le trouble

qui se distinguent des troubles anxieux. De plus, les études internationales

p. 98-101). De la même manière, nous pouvons dire que le DSM-5 mesure le

L’ ÉVÉNEMENTOU LES ÉVÉNEMENTS

Le TSPT concerne des troubles psychologiques qui surviennent lorsqu’une per-

Les symptômes intrusifs constituent la première catégorie de symptômes réper-

flashbacks, les rêves (cauchemars), involontaires ou envahissants, et les réac-

L’ ALTÉRATION NÉGATIVE DES COGNITIONS

Le critère D semble au premier abord très hétérogène, et ce probablement parce

Les personnes, endroits, conversations,

Figure 1.1. Relation entre les symptômes d’évitement et les symptômes

Croyances ou attentes négatives

Crainte, horreur, culpabilité ou Distorsions cognitives sur les

Sentiment de détachement par Incapacité persistante à éprouver

Réduction nette de l’intérêt pour