DEMANDE DE DÉLAI DE PAIEMENT

Imprimé à déposer ou à renvoyer, avec l’intégralité des documents exigés ci-dessous, auprès de la DG.F.I.P
C.F.P Hérault Amendes, 156 RUE ALFRED NOBEL, CS 59541, 34960 MONTPELLIER CEDEX 2.

NOM ET PRÉNOM: MME AURIANT AXELLE

DATE et LIEU de NAISSANCE : / / à

ADRESSE complète :

Téléphone : Mel :

Je reconnais devoir la somme totale de 451€ auprès de votre Trésorerie.

À ce titre, je sollicite un échéancier pour payer intégralement ma dette. Je suis au courant que cette
demande présente un caractère exceptionnel et ne pourra en aucun cas être renouvelée, et que toute
poursuite effectuée avant cette demande ne pourrait être que maintenue.

Date et signature

1 / Vous devez impérativement verser, avec cette demande de délai, une somme représentant un minimum
de votre dette totale, ce qui correspond à 91€.

2 / Vous devez joindre la photocopie de votre dernière source de revenu (Bulletin de salaire, Relevé de Pension,
Indemnité Pôle emploi, Justificatif RSA, Allocation sociale…etc.) + un Relevé d’identité bancaire ou postal.

3 / Si vous souhaitez nous faire part d’un événement particulier et exceptionnel (décès d’un proche…), joindre
également la copie du justificatif. Si vous souhaitez faire une observation particulière, remplissez brièvement le cadre
ci-dessous :

4 / Comment envisagez-vous le règlement total de votre dette (nombre de versements ou montant mensuel) ?
MINIMUM 50 EUROS PAR MOIS, VOTRE PROPOSITION DOIT ÊTRE COHÉRENTE AVEC LE
MONTANT DÛ SOUS PEINE D’ÊTRE REJETÉE

…………………… € / MOIS, TOUS LES …………………… DU MOIS

ATTENTION : Tout élément manquant dans la constitution de ce dossier fera l’objet d’une décision
immédiate de rejet. Les pièces transmises vous seront alors renvoyées en l’état.

Toute demande complète de délais sera examinée sous 30 jours, et une décision vous sera alors communiquée à
l’adresse que vous avez donnée ci-dessus.

Cadres réservés Référence du compte : Initiales : DG Date d’envoi ou de remise de

Ne pas remplir AURI90199AA l’imprimé : 14/04/2023