Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction (2008) 37, S210–S221

EXTRACTIONS INSTRUMENTALES

Ventouses : description, mécanique,

indications et contre-indications
Vacuum extractors: description, mechanics, indications and contra-indications
D. Riethmullera*, R. Ramanaha, R. Mailleta, J.-P. Schaalb

aCHU Saint-Jacques, service de gynécologie obstétrique, 2, place Saint-Jacques,

25030 Besançon cedex, France.
bCHU de Grenoble, service de gynécologie-obstétrique, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09,

France.

MOTS CLÉS Résumé

Ventouse La ventouse obstétricale est un instrument d’extraction dont le principe d’action est basé sur
obstétricale ; le vide et qui, contrairement aux autres instruments, n’augmente pas le diamètre de la
Extraction présentation. Développé il y a un demi-siècle, cet instrument devient prépondérant dans
instrumentale ; beaucoup de pays probablement du fait d’une courbe d’apprentissage plus simple que celle du
Dystocie. forceps (avis d’expert). L’immense avantage de cet instrument est la flexion céphalique qu’il
impose mécaniquement, à la condition que la cupule soit correctement positionnée. Lorsque
cette flexion est obtenue, la rotation est alors induite, ce qui apparaît comme particulièrement
intéressant dans les variétés postérieures et transverses (NP3). Les limites sont le besoin de la
participation maternelle, et la ventouse ne peut pas être utilisée dans la présentation de la
face (avis d’expert). La ventouse, à l’instar des autres instruments, peut être délétère voire
dangereuse pour la mère et son fœtus, il convient donc d’en respecter les indications et les
contre-indications, et d’être tout aussi rigoureux dans le mode opératoire qu’avec les forceps.
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KEYWORDS Summary
Vacuum extractor; The vacuum extractor, as opposed to other instruments, does not increase the fetal head
Instrumental diameter for vaginal delivery. Introduced half a century ago, this device is today widely used
delivery; in many countries probably because of a learning-curve which is acquired quicker than for the
Dystocia. forceps. Major benefits obtained are the flexion of the fetal head provided that the cup is
correctly placed, and the compulsory rotation induced that is most useful in the conversion of
occiput posterior or transverse to anterior positions. The limitations reside in the need for
maternal effort at expulsion and in the fact that it is unsuitable for face presentations.
Moreover, like other instruments, the vacuum extractor can be harmful and even dangerous to
the mother and her fetus. Therefore, its indications and contra-indications must be respected,
and its operative use mastered with as much precision as for the forceps.
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* Auteur correspondant :
didier.riethmuller@univ-fcomte.fr

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 Ventouses : description, mécanique, indications et contre-indications
Introduction
La ventouse obstétricale ou vacuum extractor permet,
comme le forceps et les spatules, d’aider la parturiente à
accoucher par les voies naturelles. Elle fait partie des ins-
truments d’extraction fœtale. C’est un instrument de
flexion céphalique, de traction certes limitée mais réelle et
de rotation induite.
Même si l’idée d’utiliser la force que représente le vide
n’est pas récente, l’ère de la ventouse a commencé en
Suède en 1954 où Malmström a mis au point le vacuum
extractor dont le succès déborda rapidement son pays
d’origine [1]. Sa ventouse comprenait une cupule métalli-
que ronde reliée à une chaînette de 32 cm permettant la
traction et un tuyau d’aspiration. Mais la cupule en acier
.
présentait deux inconvénients majeurs :
la disposition centrale et la rigidité du système d’aspira-
tion gênaient le positionnement correct de la cupule et
provoquaient un couple de forces dont la résultante pou-
. vait entraîner une fracture du crâne fœtal ;
la hauteur excessive de la cupule diminuait la force de
traction lorsque celle-ci était exercée obliquement.
Par la suite, de nouvelles et nombreuses ventouses firent
leur apparition [2] et la ventouse obstétricale fait encore
l’objet de nombreuses innovations techniques tant au
niveau des cupules que des systèmes aspiratifs manuels ou
électriques [3].
La ventouse obstétricale a remplacé le forceps dans les
pays européens nordiques [4], et elle est également popu-
laire en Afrique et en Asie [5]. Miksovsky [6] a noté aux
États-Unis un taux d’utilisation majoritaire de la ventouse
depuis 1992. Curtin [7] a constaté en 1997 une utilisation
deux fois plus fréquente de la ventouse par rapport au for-
ceps. En 2004, le taux d’utilisation aux États-Unis de la
ventouse était de 4,1 % des naissances alors que celui des
forceps était de 1,1 % [8]. En Australie, Roberts a constaté
une évolution de l’utilisation de la ventouse par rapport au
forceps, qui est passée de 1 pour 6 en 1990 à 1 pour 1 en
1997 [9].
En 1999 aux USA, les internes de spécialité se sentaient
plus compétents avec la ventouse pour l’extraction instru-
mentale au-dessus de la partie basse par rapport au for-
ceps (73 % versus 47 %), alors qu’il n’y avait pas de senti-
ment de différence de compétence pour les 2 instruments
à la partie basse de l’excavation pelvienne [10]. En France,
il n’existe à ce jour aucune donnée concernant le taux
d’extraction par ventouse, ni sur la perception par les
internes en formation de leur compétence avec cet instru-
ment d’extraction.
Méthodologie de recherche
Pour les références parues entre 1960 et mai 2008, la base
Medline a été consultée. Les publications ont été sélection-
nées à partir des mots clés vacuum extraction et assisted
delivery.
126 références ont été ainsi trouvées et une sélection
tenant compte de la valeur de chaque article et de leur
réelle relation avec le sujet a permis d’en retenir 93. Tou-
tefois, les niveaux de preuves atteints montre la difficulté
de faire de la randomisation en obstétrique instrumentale
et manœuvrière.
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Pour certaines descriptions historiques, mécaniques ou
techniques, des ouvrages de mécanique et de techniques
obstétricales ont été utilisés.
Principes physiques [11]
Rappel sur la pression atmosphérique
La pression atmosphérique est sensiblement égale à
760 mm de mercure (Hg).
L’unité du système international de pression est le pascal
(Pa) ou newton par mètre carré (N/m2) ; c’est la pression
uniforme qui, agissant sur une surface plane d’un m 2 ,
exerce perpendiculairement à cette surface une force
totale d’un newton.
Le bar vaut 105 Pa, le millibar (mbar) vaut 102 Pa.
La masse volumique du mercure étant de 13 600 kg/m3,
la pression atmosphérique se calcule facilement en milli-
bar :
Masse de 76 cm3 de Hg = 3 600 × 0,000076 = 1,033 kg
Poids en newton = 1,033 × g à 45° de latitude et au
niveau de la mer : « g » ou constante de proportionnalité
entre poids et masse est égale à 9,81 donc :
Poids en newton = 1,033 × 9,81 = 10,13 N/m 2 soit
10,13 Pa = 1 013 mbar = 1 kg/m2
Pour mémoire, on retiendra qu’un millibar correspond à
1 g/cm2.
Caractéristiques physiques
La dimension de la cupule commande l’adhérence de celle-
ci au cuir chevelu fœtal.
La surface d’un cercle étant égale à : S = π R2
.. On obtient en fonction du diamètre de la cupule :
petite ventouse (3 cm de diamètre) : S1 = 7,06 cm2 ;
moyenne ventouse (4 cm de diamètre) : S2 = 12,56 cm2 ;
. grande ventouse (5 cm de diamètre) : S3 = 19,63 cm2.
Une dépression de 800 millibars, soit 0,8 kg/cm2 corres-
pond à une pression de 800 mbar ou 800 g/cm2 exercée sur
la surface libre de la cupule.
Cette pression rapportée à la surface des différentes
..
ventouses donne :
petite ventouse : S1 × 0,8 = 5,64 kg ;
moyenne ventouse : S2 × 0,8 = 10,04 kg ;
. grande ventouse : S3 × 0,8 = 15,70 kg.
Ces chiffres correspondent aux données expérimentales
calculées en laboratoire [12].
Si la force de traction appliquée à la ventouse par l’opé-
rateur devient supérieure à la pression ci-dessus indiquée :
la cupule se détache, on parle de lâchage.
Pour un obstétricien entraîné, la force nécessaire pour
extraire un fœtus est en général inférieure ou égale à
11,25 kg [13].
En sachant que la poussée utérine exercée sur un fœtus
de volume normal est de 7 à 9 kg et que la poussée abdomi-
nale est de 10 à 14 kg, un effort expulsif pousse le fœtus
avec une force de 17 à 23 kg. Si une grande ventouse est
utilisée, la force totale sera égale à : effort expulsif + force
de traction (soit 23 kg + 15 kg). La patiente fournit donc
60 % de la force totale et l’opérateur seulement 40 %.
L’adhérence de la cupule au cuir chevelu fœtal est due à
la pression atmosphérique et les phénomènes de déforma-
 S212
tions décrits par différents auteurs (« chignon », « champi-
gnon ») ne sont qu’un effet secondaire. Il est donc inutile de
chercher à obtenir une dépression lente et progressive ; en
effet, deux essais ont montré qu’en augmentant rapidement
la pression, le temps d’application était plus court sans qu’il
y ait de différence sur les lâchages, les complications mater-
nelles et les complications fœtales [14, 15].
. La dépression est classiquement obtenue en deux temps :
dépression jusqu’à 200 millibars pour vérifier en moins
d’une minute qu’aucun élément des parties molles
maternelles (col ou vagin) n’a été aspiré entre la cupule
et le fœtus ;
. suivie d’une dépression jusqu’à 600 à 800 millibars et
d’une mise en traction immédiate de la ventouse en
synergie avec les contractions utérines et la poussée
abdominale maternelle.
Si l’on applique cette technique de mise en place, les
extractions par ventouse sont pour certains auteurs aussi
rapides que les extractions avec les autres instruments
[16-18].
Si la tête fœtale est accessible sans risque pour les tissus
mous maternels, il est possible de faire une dépression en
Figure 1. Zone d’action de la ventouse obstétricale sur le cuir
chevelu fœtal [11].
Figure 1. Zone of action of the vacuum extractor on the fetal
scalp [11].
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D. Riethmuller et al.
un seul temps directement à 600-800 millibars. Ceci réduit
la durée d’application de la ventouse sans modifier l’effica-
cité et sans modifier le nombre des complications fœtales
ou maternelles [14].
Bofill [19] a comparé deux techniques d’extraction par
ventouse. Dans le premier cas, la dépression était mainte-
nue entre chaque contraction utérine avec une traction
persistante pour éviter que la tête fœtale remonte ; et la
deuxième technique consistait à diminuer de 100 millibars
la dépression et à ne pas exercer de traction entre chaque
contraction utérine. Sa conclusion était que les deux atti-
tudes étaient identiques sur les complications maternelles
et fœtales (NP3).
Le cuir chevelu fœtal est aspiré par la ventouse, ce qui
provoque sa mise en tension. La zone d’action de la ven-
touse n’est pas située au niveau de sa zone de pose, mais à
la périphérie du mobile céphalique sur la totalité de la sur-
face du cuir chevelu (Fig. 1).
Moteur d’aspiration électrique
Il est utilisé dans la très grande majorité des cas, et il a rem-
placé les systèmes d’aspiration à main (sauf pour la palm
pump de la ventouse Kiwi®) ou au pied. Toutefois, et ceci
est important pour les pays en voie de développement, il n’y
a pas de supériorité des moteurs électriques par rapport aux
classiques et historiques pompes à main ou à pied [20].
Au total : il est possible pour des obstétriciens expéri-
mentés et dans certains cas de ne faire qu’un palier de
dépression au lieu de 2 (NP3).
Description
Anatomie descriptive de l’instrument
.
Toutes les ventouses présentent :
une cupule généralement en métal, mais parfois en plas-
..tique ou en silicone ;
un système de traction ;
un système d’aspiration à l’origine d’une pression néga-
tive entre la cupule et la tête fœtale.
Nous prendrons comme exemple la ventouse Minicup® de
Drapier-Faure qui est commercialisée par les établisse-
ments Collin (Fig. 2).
Cet appareil facilement démontable et « remontable »
est d’entretien facile.
La cupule en acier inoxydable existe en 3 dimensions : 3,
4 et 5 centimètres de diamètre, on parle de petite, moyenne
et grande ventouses.
Le profil de la cupule de faible hauteur (1,5 cm) facilite
son introduction et sa mise en place. La prise de vide laté-
rale se présente comme un index (dont l’usinage le rend
atraumatique car en dépression) permettant de connaître
l’orientation de la présentation fœtale pendant la traction.
Les lacs de traction souples partent du centre déprimé de
la cupule. La poignée à laquelle ils aboutissent peut être
placée à une distance réglable par rapport à la cupule. La
direction de la traction peut s’effectuer dans l’axe désiré
par l’opérateur.
L’intérieur de la cupule est garni d’un diaphragme per-
foré souple en élastomère de silicone. L’aspiration par tube
de silicone est reliée à une pompe électrique par l’intermé-
diaire d’un manomètre.
 Ventouses : description, mécanique, indications et contre-indications
Diaphragme
perforé en
silicone Cupule
en acier
Lacs de
traction
souples
Point d’attache central
Poignée de traction des lacs de traction
Figure 2. Ventouse Minicup® de Drapier-Faure [11].
Figure 2. Drapier-Faure’s Minicup® vacuum extractor [11].
Différents types de ventouse
Cupules métalliques
Drapier avec sa « Minicup » moins épaisse et une succion
latérale vantait une meilleure application sur le fœtus.
Bird a démontré que la force de traction dépendait de la
surface d’application. Il a amélioré sa ventouse par un sys-
tème de succion indépendant du tracteur. Pour les présen-
tations postérieures, sa ventouse postérieure (OP cup) avec
une aspiration complètement latéralisée lui permettait des
manœuvres plus importantes et lui évitait un risque de
lâchage [21]. Par la suite, Bird a modifié son tracteur en le
remplaçant par une corde en nylon attachée sur le bord de
la cupule (New Generation Cups).
O’Neil a inventé, lui aussi, deux formes de ventouses
avec une aspiration plus ou moins latérale selon la présen-
tation [22]. Son tracteur comprenait une petite pièce ronde
fixée à la cupule, mobile dans le sens rotatif à laquelle était
attachée un lien tracteur. Cela permettait une traction tou-
jours dans l’axe et de meilleurs résultats lorsque la traction
était faite dans un axe différent de celui du bassin mater-
nel. Cette amélioration n’a pas été confirmée dans une
comparaison faite en laboratoire entre différentes cupules
métalliques [23].
Cupules non métalliques
La première ventouse souple a été développée par
Kobayashi en 1973 [24]. Par la suite, de nombreuses ven-
touses souples, semi-rigides et rigides utilisant différents
matériaux ont été développées.
Les ventouses en silicone ressemblent à des trompettes
avec une tige fixée à l’extrémité qui sert de tracteur.
Il existe actuellement un grand nombre types de ventou-
ses en silicone commercialisées [13, 25]. On peut citer les
..
ventouses suivantes :
Silastic Cup ;
.Silc Cup de Kobayashi ;
Mityvac Mity Soft Bell Cup, Mityvac Standart Bell Cup,
Mityvac « M » Style Mushroom Cup et Mityvac « M »
.Select Mushroom Cup ;
Tender Touch et Tender Touch Ultra ;
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S213
.. Soft Touch ;
.. Secure Cup ;
Flex Cup ;
« Gentle Vac » Cup.
Tube
d’aspiration
en silicone Usage unique
Kiwi ProCup et Kiwi OmniCup sont des instruments à usage
unique avec système d’aspiration intégré (pompe à main).
Cette ventouse a été expérimentée avec succès par plusieurs
équipes [26, 27]. Attilakos [28], dans un essai randomisé, n’a
Prise pas été convaincu par cette ventouse car il a constaté un
de vide taux élevé d’échec (34 %) en comparaison avec les ventouses
latérale habituellement utilisées (21 %). Groom [29] également dans
un autre essai randomisé (206 Kiwi® versus 198 ventouses
conventionnelles) a trouvé le même résultat avec 30,1 %
d’échec alors qu’avec les ventouses conventionnelles il en
avait 19,2 %. Toutefois, dans ces 2 essais dont le niveau de
preuve est difficile à établir, le taux très élevé d’échec
(> 20 %) fait poser la question de la compétence des opéra-
teurs dans l’utilisation de la ventouse, et d’ailleurs plusieurs
lettres aux auteurs de ces 2 essais évoquent cette probléma-
tique [30, 34]. En effet, dans la pratique des équipes fran-
çaises coutumières de la ventouse [35], l’échec ne repré-
sente que quelques unités de pourcent (< à 3,5 %) et est donc
très différent des plus de 20 % minimum de ces deux essais.
À ce jour, cette ventouse Kiwi® (Fig. 3) apparaît donc
comme la seule ventouse à usage unique efficiente qui ait
été évaluée.
À noter tout de même qu’un fabricant français est en
phase de pré-commercialisation d’une ventouse à usage
unique moins onéreuse qui portera le nom de iCup.
Au total : l’efficience de l’extraction fœtale par ven-
touse est très dépendante du matériel utilisé et du respect
du mode d’emploi (NP3). À ce jour, la ventouse métallique
la plus adaptée est la MiniCup ® de Drapier-Faure (avis
d’expert) et la seule ventouse à usage unique qui a été
évaluée est la ventouse Kiwi®.
Mécanique
Technique de pose
L’application de la ventouse obstétricale requiert une par-
faite connaissance de la mécanique obstétricale.
Figure 3. Ventouse Kiwi® avec sa pompe à main.
Figure 3. Kiwi® vacuum extractor with its hand-pump.
 S214 D. Riethmuller et al.

La description qui suit a été faite pour l’application de la
ventouse à la partie haute de l’excavation (non recom-
mandée selon les recommandations de l’ACOG [36]) afin de
pouvoir traiter l’ensemble de la technique d’extraction par
ventouse obstétricale. Les applications de ventouse obsté-
tricale plus bas dans l’excavation répondent aux mêmes
impératifs techniques, seule la direction de la traction au
départ est différente.
ble sera la puissance de traction nécessaire pour obtenir
cette flexion [21].
En pratique, il faut pousser la ventouse le plus loin possi-
ble vers l’occiput fœtal.
Une erreur dans le diagnostic de la variété de position
fera de la ventouse un instrument de déflexion créant une
dystocie de toutes pièces (Fig. 5).

Importance de la position de la cupule

sur la tête fœtale
Une position correcte de la cupule sur la tête fœtale est
garante du succès de la manœuvre. La cupule doit être
appliquée sur le « point de flexion » (Fig. 4). Ce « point de
flexion » est situé sur la suture sagittale à 3 cm en avant de
la petite fontanelle [11, 13, 25].
En effet, plus long est le bras de levier (distance entre
l’articulation atloïdo-occipitale et l’occiput) sur lequel agit
l’instrument, plus aisée sera la flexion de la tête et plus fai-

Figure 5. Importance de la position de la cupule sur la tête

3 cm fœtale et de la parfaite connaissance de la variété de présentation
[11].
Figure 4. Le point de flexion [11]. Figure 5. Importance of the cup’s position on the fetal head and
Figure 4. The flexing point [11]. the perfect knowledge of the variety of presentation [11].

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 Ventouses : description, mécanique, indications et contre-indications S215

Conditions d’utilisation et surveillance [11] Si la flexion du sommet est bonne, ce temps de flexion
est inutile. Il faut également noter que sur une position
antérieure la direction de la traction pour obtenir la flexion
..
Le mode opératoire devra suivre les préceptes suivants ;
Poche des eaux rompue, dilatation complète.
Anesthésie générale inutile et même gênante. En effet,
se confond avec la direction du deuxième temps.
Pour les positions postérieures ou transverses, il est pos-
la participation de la patiente par ses efforts de pous- sible et le plus souvent suffisant de commencer par le
sée est essentielle. Une anesthésie péridurale est sou- deuxième temps de la traction : la contre-réaction d’appui
du front fœtal sur l’arc antérieur du bassin étant suffisante
. haitable.
On utilise en général une grande ventouse. La moyenne
et la petite ventouse étaient utilisées pour des manœu-
pour assurer une flexion efficace.

vres de flexion dont les indications ont disparu (cf. cas Descente

. particuliers).
Pour le confort de la parturiente, l’introduction de la
cupule se fera dans l’intervalle séparant 2 contractions
utérines. La cupule est saisie entre l’index et le médius,
qui s’appuient sur sa partie plane, et le pouce. On peut
utiliser la main droite pour les positions gauches et la
. main gauche pour les positions droites.
La cupule est ensuite glissée vers l’occiput fœtal. Le
premier palier de dépression (200 mbar) est réalisé de
préférence pendant une contraction utérine, ce qui
facilite la mise en place de la cupule, la tête fœtale
descendant au maximum dans l’excavation pelvienne.
Après vérification (la cupule épargnant les parties
molles maternelles), on procède immédiatement à la
réalisation du deuxième palier de dépression (600-
800 mbar). Un opérateur entraîné peut réaliser une
dépression rapide en un seul temps [14]. Dans la majo-
rité des cas, une dépression de 600 à 700 mbar est suf-
fisante, le pallier supérieur (800 mbar) réduit le taux
de lâchage mais augmente le risque de traumatisme du
scalp fœtal [37].
Les tractions seront effectuées de suite en synergie avec
les contractions utérines renforcées par les efforts de pous-
sée abdominale maternelle [25].
Orientation de la traction et flexion
Ce deuxième temps de la traction doit reproduire, aider
sans contrarier la progression naturelle du sommet dans la
filière pelvienne. La traction ne s’effectue pas dans une
direction unique, mais dans des directions différentes en
fonction de la progression du sommet dans l’excavation
(Fig. 6). Mais à tous les niveaux de l’excavation pelvienne
les fils de traction doivent être perpendiculaires au plan de
la cupule, et un léger retard par rapport à la direction
idéale de traction est souvent bénéfique.
Au niveau du détroit supérieur, la traction est exercée
dans l’axe ombilico-coccygien. Les lacs de traction de la
ventouse au contact du coccyx dépriment le périnée posté-
rieur. L’opérateur, pour être efficace, doit s’asseoir ou
s’agenouiller au ras du sol et tirer vers ses pieds.
Les mouvements latéraux (à gauche puis à droite) histo-
riquement préconisés [38] ne sont plus recommandés car ils
pourraient augmenter le risque de traumatisme fœtal.
Il faut ensuite relever la direction de la traction graduel-
lement pour atteindre l’horizontale quand la cupule appa-
raît sur le périnée, et enfin, toujours en remontant progres-
sivement la direction de la traction, arriver presque à la
verticale au moment de l’expulsion.
Les efforts de traction, toujours modérés, sont effectués
pendant les contractions utérines, aidés par la poussée
abdominale maternelle ; entre deux contractions utérines,
on se contente de maintenir le mobile fœtal au niveau
obtenu au moment de la dernière poussée.

..
L’orientation de la traction est fonction de 2 facteurs :
la variété de position de la présentation céphalique ;
la hauteur de la tête fœtale dans l’excavation.
De ce fait, dans un premier temps (flexion), la traction
vise à parfaire la flexion de la présentation et, dans un
deuxième temps (descente), elle doit s’exercer exacte-
ment dans l’axe de progression naturel de la tête fœtale
dans l’excavation pelvienne, mimant le plus exactement
possible la mécanique d’un accouchement spontané.
Les tractions seront de faible intensité et continues.
Tout d’abord, après repérage de la petite fontanelle, on DS
met en place la cupule sur le « point de flexion ».
Ensuite, en fonction de la variété de position, 6 direc-

..
tions de tractions sont théoriquement possibles :
OIGA : en bas et à droite ;
DM
DI

..OIDA : en bas et à gauche ;

OIGT : horizontalement et à droite ;

..
OIDT : horizontalement et à gauche ;
OIGP : en haut et à droite ;
OIDP : en haut et à gauche. Figure 6. Les différents axes de traction en fonction de la hauteur
de la présentation dans l’excavation (DS = détroit supérieur,
Une fois la flexion maximale obtenue, il est parfois DM = détroit moyen, DI = détroit inférieur) [11].
nécessaire de détacher la cupule pour la replacer le plus Figure 6. The different tracting axes in relation to the fetal head
loin possible vers l’occiput fœtal avant d’entamer le station in the cavity (DS = upper-cavity, DM = mid-cavity, DI = low-
deuxième temps de la traction. cavity) [11].

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 S216
La descente du sommet est contrôlée par les doigts de la
main gauche de l’opérateur qui restent intra-vaginaux, et
ceci évite de surcroît un certain nombre de lâchages.
Rotation intra-pelvienne
La rotation intra-pelvienne engendrée par la ventouse obsté-
tricale n’est qu’une rotation induite par la flexion [13, 21]. Il
est illusoire et dangereux d’essayer de tourner la cupule par
un mouvement de torsion pour induire la rotation [25].
Dans la mesure du possible, le point de repère que
constitue la prise de vide latérale est placé vers l’occiput
fœtal. Il permet ainsi de contrôler la rotation au cours de la
descente dans l’excavation. Cette rotation se produit spon-
tanément, aidée par la bonne flexion céphalique produite
par la ventouse.
Si la rotation occipito-pubienne n’est pas obtenue, l’opé-
rateur en est prévenu par la position du raccord du tuyau
d’aspiration qui n’est pas sous la symphyse (s’il a bien été
placé au départ vers l’occiput fœtal). L’opérateur peut
alors prendre les mesures nécessaires au bon accomplisse-
ment d’un dégagement en occipito-sacré.
Dans une étude sur les présentations postérieures, les
résultats ont montré que la pose de la ventouse sur 167 pré-
sentations en occipito-postérieures avait permis 133 accou-
chements en occipito-pubien (79,6 %). Ce chiffre est très
intéressant car les présentations postérieures sont connues
pour être pourvoyeuses de lésions périnéales sévères et de
bosses séro-sanguines plus fréquentes quand le dégagement
s’effectue en occipito-sacré [39].
La ventouse apparaît comme particulièrement intéres-
sante pour l’extraction des variétés postérieures, car elle
permet dans la majorité des cas la rotation vers l’avant et
en cas d’échec, un meilleur contrôle du dégagement [40].
Ceci d’autant plus que la grande rotation au forceps n’est
plus aujourd’hui recommandée. Toutefois, lorsque la pré-
sentation persiste en postérieur, le risque de lésions péri-
néales de haut degré augmente ce qui doit rendre l’obsté-
tricien prudent [41].
Expulsion
Au moment de l’expulsion, entre les contractions utérines,
on peut obtenir une bonne ampliation périnéale par des
mouvements limités de flexion-extension de la tête fœtale
obtenus par l’intermédiaire de la ventouse obstétricale.
Ces mouvements doivent toutefois être prudents car il n’est
pas démontré que cette pratique diminue les traumatismes
périnéaux maternels, par contre elle peut aggraver les
lésions du scalp fœtal.
La ventouse permet enfin de contrôler le dégagement
millimètre par millimètre en dehors de la contraction uté-
rine et d’effectuer (en l’amplifiant) la restitution de la tête
fœtale après le dégagement de la tête.
Au total : la rotation intra-pelvienne est majoritairement
induite occiput en avant avec la ventouse obstétricale à la
condition que la cupule soit correctement positionnée
(NP3). L’utilisation de la ventouse obstétricale nécessite la
parfaite connaissance de la mécanique obstétricale et un
diagnostic certain de la variété de position (avis d’expert).
Durée d’application de la ventouse
obstétricale
La durée tolérable d’une extraction avec la ventouse obsté-
tricale est très discutée puisque les données de la littéra-
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D. Riethmuller et al.
ture sont larges : de 15 minutes pour Bird [21] à 45 minutes
pour Ross [42].
Il a été démontré qu’une bosse sérosanguine commençait
à se former à partir de dix minutes d’application [43].
L’ACOG (American College of Obstetricians and Gynecolo-
gists) n’a pas donné de durée limite pour l’extraction par ven-
touse, mais il a préconisé l’obtention lors de chaque traction
d’une progression de la tête fœtale dans l’excavation [44].
Les règles de sécurité qui sont recommandées sont assez
consensuelles.
. Quand faut-il s’arrêter ?
Après 15 à 20 minutes de traction selon les publications,
mais une majorité d’auteurs sont favorables à 15 minutes
[13, 25, 45, 46]. Pour Teng [43], les lésions néonatales
étaient directement corrélées à la durée d’application
de l’instrument. Il a observé le plus grand nombre de
. lésions quand les tractions duraient plus de 10 minutes.
Après une période de temps correspondant à cinq
contractions utérines [47]. En l’absence de progression
suite à trois contractions utérines [48]. Après 6 contrac-
tions utérines (3 pour la descente et 3 pour l’expulsion)
. pour d’autres auteurs [13, 49].
Après deux ou trois lâchages selon les publications [25,
45, 46, 50-54]. Le lâchage de la cupule (pop-offs des
Anglo-Saxons) est un phénomène fréquent. Dans les étu-
des randomisées comparant différentes cupules, il a été
constaté dans 4,3 à 20 % des cas pour les cupules rigides
et dans 16 à 38 % pour les cupules souples [52-55]. Le
lâchage est le signe soit d’un mauvais positionnement de
la cupule, soit d’une mauvaise direction de traction, soit
d’une disproportion céphalo-pelvienne. Il faut savoir que
le dérapage n’est jamais brutal, il est annoncé par des
fuites bruyantes précédant le décollement de la cupule
(en cas d’utilisation d’un moteur électrique). Dans ce
cas, après vérification de la variété de position (à l’aide
d’un échographe de salle de travail) et du niveau de la
présentation dans la filière, une modification de la direc-
tion de la traction peut être efficace. Si la fuite persiste,
ou si la progression de la tête fœtale n’est pas obtenue,
il faut renoncer et réaliser sans retard une césarienne. En
effet, les complications fœtales sont corrélées au nom-
. bre de lâchages [21, 43, 56, 57].
Lors de l’apparition de lésions prononcées du scalp fœtal.
L’enregistrement cardiotocographique doit être, par
ailleurs, continuellement surveillé. L’aggravation du tracé
peut faire abandonner l’extraction par voie basse si l’on
estime que celle-ci ne peut être effectuée rapidement.
Au total : la durée de traction avec une ventouse obsté-
tricale doit être inférieure à 20 minutes (avis d’expert).
L’absence de progression du mobile fœtal après 6 contrac-
tions utérines doit faire renoncer (avis d’expert). Trois
lâchages correspondent à un échec et doivent faire renon-
cer (avis d’expert).
Courbe d’apprentissage
Cette notion de courbe d’apprentissage sera développée
dans le chapitre d’O. Dupuis.
On peut tout de même noter que dans des pays où
l’extraction instrumentale était quasi inexistante, l’intro-
duction de la ventouse s’est faite sans difficulté avec des
résultats intéressants [58]. Ceci représente donc pour ces
pays une alternative très intéressante à la césarienne.
 Ventouses : description, mécanique, indications et contre-indications
En 1998, la Food and Drug Administration [59], après la
constatation d’une augmentation du nombre d’évènements
graves rapportés en cas d’utilisation de la ventouse (son
taux d’utilisation passant de 3,5 % en 1989 à 5,9 % de
.
l’ensemble des accouchements de 1995), a recommandé :
de n’utiliser la ventouse qu’en cas d’indication médi-
. cale ;
d’être habitué à son utilisation et de respecter les indi-
. cations et les contre-indications ;
de parfaitement connaître l’instrument et les instruc-
. tions du fabricant ;
de prévenir les responsables de la prise en charge néona-
. tale qu’une ventouse a été utilisée ;
de rapporter les évènements graves.
Ceci montre, s’il en est besoin, que l’extraction instru-
mentale est potentiellement dangereuse et la ventouse
obstétricale ne déroge pas à la règle. Son utilisation est
donc soumise à un cahier des charges et à un apprentissage.
Indications
Dans le cadre de la dystocie, l’application d’un instrument
pour aider l’expulsion fœtale sera le plus souvent précé-
dée d’une thérapeutique (perfusion d’ocytocine, péridu-
rale, spasmolytiques, antalgiques) pour tenter de traiter
la dystocie.
Le choix de l’instrument est affaire d’école et il est pré-
férable d’utiliser l’instrument que l’on connaît bien, mais il
existe réellement des indications plus appropriées pour
chacun des instruments. Il serait donc souhaitable que les
centres académiques enseignent les différents instruments
(avis d’expert).
L’extraction instrumentale par ventouse est génératrice
de complications materno-fœtales et son utilisation doit
donc respecter la balance risque-bénéfice [60].
Prérequis (cf. chapitre L. Senthiles)
L’ACOG [36, 44] a recommandé pour la ventouse obstétri-
cale les mêmes règles d’utilisation que pour les forceps.
Henrion, Lansac et Body dans leur manuel ont également
proposé les mêmes exigences pour la ventouse et pour le
forceps [61]. Les règles générales d’application étant les
mêmes que pour les autres instruments (cf. chapitre Loïc
Senthiles), nous n’insisterons ici que sur la nécessité de la
participation maternelle lors d’une extraction par ventouse.
Indications (cf. chapitre L. Senthiles)
Parmi les principales indications d’application de la ven-
touse obstétricale retrouvées dans la littérature [62], nous
ne citerons que les indications plus ou moins spécifiques à la
.
ventouse obstétricale ou ayant fait l’objet de publications :
Arrêt de progression de la tête fœtale à tous les niveaux
de l’excavation surtout s’il existe un défaut de flexion qui
dans ce cas est associé le plus souvent à l’absence de
rotation. Au niveau du détroit moyen, la ventouse semble
mécaniquement être l’instrument le plus adapté du fait
de son action de flexion [63]. Les arrêts de la descente au
niveau du détroit moyen sont très souvent des défauts de
rotation d’une position postérieure en transverse et le
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S217
complément de flexion permet la rotation vers une posi-
. tion antérieure et l’accouchement par voie basse.
Aide à l’expulsion pour fatigue, agitation maternelle ou
pour maladie maternelle : ne semble pas être les bonnes
indications, car la ventouse nécessite la participation
. maternelle.
État fœtal non rassurant. Une étude prospective de
cohorte n’a pas retrouvé de différence au niveau du pH
de l’artère ombilicale d’enfants extraits par ventouse ou
par césarienne pour cette indication [64]. Cette étude a
confirmé que la ventouse obstétricale était une bonne
alternative en présence d’un état fœtal non rassurant.
L’arrêt de progression de la tête fœtale dans l’excava-
tion et l’état fœtal non rassurant sont les indications les
plus fréquentes d’extraction fœtale [16, 46, 51-55, 65-68].
Au total : il faut toujours tenir compte de l’ensemble des
données obstétricales avant de poser une indication
d’extraction par ventouse (avis d’expert). Si la participa-
tion maternelle ne peut être obtenue, la ventouse n’est pas
l’instrument adapté (avis d’expert). Dans les variétés de
présentation transverses ou postérieures, le complément
de flexion obtenu par la ventouse induit le plus souvent la
rotation occiput en avant (NP3).
Contre-indications
La littérature en décrit une liste importante… [37, 47, 69].
Nous ne citerons ici que les contre-indications que la litté-
rature recommande de retenir spécifiquement pour la ven-
.
touse ;
La prématurité avant 34 semaines d’aménorrhée [70].
Mais certains auteurs, dans des études rétrospectives,
n’ont pas mis en évidence d’effet délétère chez les pré-
maturés en utilisant la ventouse obstétricale. Morales
[71] n’a pas trouvé de différence significative chez
61 prématurés pesant entre 1 500 et 2 499 g extraits par
ventouse obstétricale et 122 prématurés de poids équiva-
lent nés spontanément (NP3). De même Thomas [72] n’a
pas noté d’augmentation des complications néonatales
en effectuant des extractions par ventouse obstétricale
..chez des enfants de moins de 2 000 g (NP3).
Une anesthésie générale ou une mère non-coopérante.
À noter que la présence d’une électrode de scalp ou les
microprises de sang au scalp ne sont plus considérées
comme des contre-indications à la ventouse obstétricale
[16, 26, 73].
Cas particuliers
En ce qui concerne la ventouse obstétricale, les conditions
nécessaires à l’application d’un instrument ont été trans-
gressées par certains auteurs. L’énumération qui suit n’est
qu’une revue d’une littérature à faible niveau de preuve
des applications particulières de ventouse obstétricale. De
nombreux auteurs [70, 74], tout comme notre groupe
d’experts, ne recommandent en aucune manière l’utilisa-
tion de la ventouse dans ces cas particuliers.
Dystocie dynamique
Une dilatation complète est un des prérequis pour appliquer
une ventouse, mais elle a été utilisée sur un col souple à
partir de 7 cm de dilatation. Les 2 ou 3 premières tractions
 S218
étaient faites pendant une contraction utérine, sans faire
pousser la patiente. Cette technique a permis de complé-
ter la dilatation cervicale dans un certain nombre de cas
[1, 75, 76].
Cette technique n’est pas à conseiller en routine, même
si une seule étude de 2003 (NP3) montre qu’elle n’apparaît
pas délétère [77].
Dystocie d’engagement
Pour appliquer une ventouse, un prérequis nécessaire est
que la tête fœtale doit être engagée. La ventouse a pu
résoudre en son temps des dystocies d’engagement [78-80].
Cette technique d’engagement à la ventouse a été employée
récemment en Guyane Française [81] avec comme justifica-
tion la difficulté (culturelle ou technique) à la pratique de la
césarienne.
Il faut cependant noter que les résultats néonataux
n’étaient pas favorables à cette technique [35, 82] et que
la césarienne est actuellement une solution plus acceptable
devant ce type de dystocie (avis expert).
Front et bregma
Malinas [83] a décrit chez la multipare la possibilité d’une
application de 2 petites ventouses sur ces présentations
défléchies. La première ventouse pour fléchir la tête
fœtale était laissée en place (en clampant le tuyau d’aspi-
ration) pendant que l’on plaçait la deuxième ventouse le
plus loin possible vers l’occiput.
Cette description est historique, la présentation du front
est clairement une indication de césarienne hormis les pha-
ses frontales d’une présentation de la face.
Siège décomplété
L’application de la ventouse sur la fesse antérieure a été
pratiquée sur siège décomplété et c’est l’équivalent d’une
grande extraction du siège [84].
Dans l’état actuel de l’obstétrique, cette technique ne
peut être recommandée (avis d’expert).
Procidence du cordon
La procidence du cordon à dilatation complète chez une
multipare a pu justifier en son temps l’utilisation d’une
ventouse obstétricale [85].
Cette pratique ne peut être recommandée actuellement
(avis d’expert).
Grossesse gémellaire
L’extraction d’un deuxième jumeau en présentation cépha-
lique, même si la tête fœtale est non engagée ou le col
incomplètement dilaté, a pu être faite avec une ventouse
obstétricale [86].
Ceci ne peut être aujourd’hui recommandé (avis
d’expert).
Césarienne
Le dégagement à la ventouse de la tête ou du siège fœtal au
cours d’une opération césarienne a été décrit pour diminuer
la taille de l’hystérotomie et faciliter les extractions diffici-
les [87-89]. Un cas de ventouse pendant une césarienne
après accouchement partiel d’un siège par voie basse
(manœuvre de Zavanelli) a été rapporté par Landy [90].
Au total : ces cas particuliers que représentent les dys-
tocies dynamiques et d’engagement, les présentations for-
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D. Riethmuller et al.
tement défléchies ou du siège et la procidence du cordon
ne relèvent pas d’une indication d’extraction par ventouse
(avis d’expert). Seule l’utilisation de la ventouse au cours
d’une césarienne en cas de difficultés d’extraction appa-
raît comme une aide parfois utile (NP3).
Efficience
O’Grady, dans son ouvrage sur l’utilisation des ventouses
[25], a énuméré tous les facteurs d’insuccès de l’extraction
.
par ventouse :
déflexion ou un asynclitisme trop important de la tête
..fœtale ;
rétraction du col ;
.dilatation incomplète du col ;
équipement défectueux. Pearson [91] a estimé que la
raison de la sous-utilisation de la ventouse obstétricale
était due à l’absence dans de nombreuses maternités de
. matériels adéquats ;
lâchage lors d’une traction dans un mauvais axe ou en
dehors des efforts expulsifs maternels [48]. Si la pression
du bord métallique n’est pas égale en tous les points de
sa circonférence, la ventouse se conduit alors comme un
levier capable d’entraîner une fracture. Ceci est surtout
vrai pour les ventouses dont le tracteur était monté sur
un axe central rigide (ventouse de Malmström) et donc
solidaire de la cupule. Si le tracteur est libre, il se pro-
duit une force de glissement qui entraîne le dérapage de
l’instrument. La tendance naturelle de la plupart des
opérateurs débutants consiste à tirer à l’horizontale. La
puissance exercée sur le tracteur va appliquer la tête
fœtale contre l’arc antérieur du bassin, ce qui a pour
effet de diminuer l’efficacité de la traction et pour
conséquence l’augmentation de la force appliquée sur
l’extracteur. Donc une augmentation du risque de trau-
. matisme fœtal ;
mauvais positionnement de la ventouse. La cupule de la
ventouse obstétricale doit être placée le plus près pos-
sible de l’occiput fœtal pour favoriser la flexion de la
..tête ;
mère non coopérante ;
.anesthésie générale ;
disproportion fœto-pelvienne.
Une application de ventouse supposée difficile, et donc à
haut risque d’échec, devrait se faire en salle de césarienne
ou à proximité, et en présence d’un anesthésiste et d’un
pédiatre (cf. chapitre L. Sentilhes).
Ventouse versus ventouse
Seule sera traitée ici la comparaison entre différents types
de ventouse puisque la comparaison ventouse-forceps fait
l’objet d’un chapitre à part entière (cf. chapitre Jean-
Patrick Schaal).
Les ventouses souples ou semi-rigides diminueraient les
lésions maternelles, les céphalhématomes et les lésions du
scalp fœtal [54, 92]. Johanson [73], dans sa mise au point
pour la Cochrane Library reprenant 9 publications avec
1 375 patientes, a montré qu’avec les ventouses en silicone
 Ventouses : description, mécanique, indications et contre-indications
il existait plus d’échecs d’extraction (odds ratio 1,65 – IC à
95 % : 1,19 à 2,29) mais que les lésions du scalp étaient
moins fréquentes (odds ratio 0,45 – IC à 95 % : 0,15 à 0,60).
Il a conclu que la ventouse métallique était plus appropriée
pour les occipito-postérieures, les occipito-transverses et
les occipito-antérieures dont l’extraction était présumée
difficile (NP3).
Complications spécifiques
Les complications des extractions instrumentales étant
traitées dans d’autres chapitres de ces RPC (cf. chapitre
Gaël Beucher et cf. chapitre Olivier Baud), nous ne ferons
ici que citer des complications plus spécifiques de la ven-
touse (bien que rencontrées dans les autres extractions
voire dans l’accouchement normal).
Fœtales
. Alopécie cicatricielle [93] : cette complication est
.. exceptionnelle.
Céphalhématome [94, 95].
. Hématome sous-cutané diffus du cuir chevelu [96].
Dystocie des épaules : il semble que la ventouse
lorsqu’elle est utilisée à la partie haute de l’excavation
pelvienne sur une stagnation de la descente favorise la
genèse de cette dystocie [97, 98].
Maternelles
Détachement annulaire du col [99] : cette complication est
tout à fait exceptionnelle.
Conclusion
La ventouse obstétricale est un instrument « différent »
qui, s’il permet une traction limitée, n’en est pas moins
efficace. Mais il est également comme tout autre instru-
ment d’extraction potentiellement dangereux pour la mère
et son fœtus.
Il a le grand avantage, à la condition d’une pose adé-
quate, d’induire une flexion céphalique entraînant par là et
très majoritairement la rotation occiput en avant sans de
surcroît augmenter artificiellement les diamètres de la pré-
sentation au contraire des autres instruments.
Certaines situations obstétricales sont au mieux gérées
par la ventouse, en particulier les variétés postérieures et
l’arrêt de progression en variétés transverses. La ventouse
possède des contre-indications, et les bénéfices de son uti-
lisation doivent toujours être supérieurs à ses risques et
ceci dans toutes les indications.
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