21-780-A-20

Antibiotherapie locale en ophtalmologie

Local antibiotherapy in ophthalmology
P. Robert, M. Rocher, L. Beral, P.-Y. Robert

Résumé : L’antibiothérapie locale en ophtalmologie, et son utilisation en pratique courante, représente un

enjeu majeur pour plusieurs raisons. Le bon usage des antibiotiques conditionne non seulement l’efficacité
thérapeutique pour le patient, mais également l’émergence de résistances bactériennes, ou encore l’équilibre
de flores commensales. Enfin, l’utilisation raisonnée des antibiotiques joue un rôle dans la maîtrise et les
Mots-clés :
dépenses de santé liées aux infections oculaires. De nombreuses molécules sont utilisées pour traiter et pré-
Antibiothérapie venir les infections oculaires. Cet arsenal thérapeutique est en constante évolution. D’une part, l’avènement
Collyre de nouvelles molécules relance l’espoir de mieux traiter les maladies bactériennes. D’autre part, certaines
Conjonctivite molécules anciennes sont menacées de disparaître du marché faute de rentabilité commerciale ou de don-
Kératite nées fiables sur leur efficacité et leur toxicité. Nous essayons ici de faire le point sur l’ensemble des molécules
Blépharite disponibles actuellement, leurs caractéristiques, pharmacocinétiques et pharmacodynamiques, leur toxicité
Antibioprophylaxie potentielle, leur efficacité rapportée dans la littérature, et leurs indications. La richesse de l’antibiothérapie
Pharmacocinétique locale en ophtalmologie réside dans sa diversité.
© 2022 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Abstract: Local antibiotherapy in ophthalmology, and its usage in common practice, represents a major issue
for many reasons. The good use of antibiotics not only determines the therapeutic efficacy for the patient, but
Keywords:
also the emergence of bacterial resistance, and the balance of the commensal flora. Finally, the reasoned use
Antibiotherapy of antibiotics has a role to play in the health expenditures caused by ocular infections. Many molecules are
Eyedrops used to treat and prevent ocular infections. This therapeutic arsenal constantly evolves. On the one hand, the
Conjunctivitis development of new molecules raises the hope to better handle bacterial disease. On the other hand, some
Keratitis old molecules are threatened to be withdrawn from the market, for lack of commercial profitability or reliable
Blepharitis data on their efficacy and toxicity. We try here to highlight the whole of molecules available at present, their
Antibioprophylaxis pharmacological characteristics, kinetics, potential toxicity, their efficacy as reported in the literature, and their
Kinetics indications. The wealth of local antibiotherapy relies on its diversity.
© 2022 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Plan réduction de l’utilisation des antibiotiques. Si une diminution ini-

tiale a bien été observée, la consommation est depuis largement
■ Introduction 1 repartie à la hausse. En 2018 sortait un nouveau slogan, « Ils sont
précieux, utilisons les mieux ». Ce dernier rappelle que les objec-
■ Rappels d’antibiothérapie générale 2 tifs fixés il y a bientôt 20 ans sont loin d’être atteints, et qu’il
Introduction 2 nous faut plus que jamais promouvoir une utilisation raisonnée
Différents antibiotiques utilisés en administration locale et mieux adaptée des antibiotiques.
en ophtalmologie 3 Durant des millénaires, les épidémies ont été un fléau pouvant
■ Spécificités de l’antibiothérapie locale en ophtalmologie 7 décimer des populations entières, contre lequel l’humanité était
Microbiologie 7 démunie. À titre d’exemple, on estime aujourd’hui que l’épidémie
Résistance aux antibiotiques en ophtalmologie 7 de peste noire qui a sévi au XIVe siècle en Eurasie et en Afrique du
Pharmacocinétique 7 Nord a fait en Europe entre 25 et 40 millions de morts en 5 ou
■ Effets secondaires des antibiotiques en collyre 8 6 ans, soit entre un tiers et la moitié de la population européenne
Allergie 8 de l’époque.
Toxicité sur la surface oculaire 9 L’avènement de la pénicilline au milieu du XXe siècle a repré-
Cas de la femme enceinte ou allaitante 9 senté pour beaucoup la victoire de la médecine sur les maladies
■ Indications de l’antibiothérapie locale en ophtalmologie 9 infectieuses.
Conjonctivites bactériennes 9 La réalité est pourtant bien plus nuancée.
Kératites bactériennes 11 D’une part, de nouvelles épidémies ont de nouveau fait la
Blépharites bactériennes 12 une des médias, au premier rang desquels figurent le syndrome
Antibioprophylaxie 13 de l’immunodéficience acquise (sida), la maladie de Creutzfeldt-
Jacob, les fièvres hémorragiques virales, ou plus récemment la
■ Règles de prescription de l’antibiothérapie locale 14 COVID-19. Si les antibiotiques arrivent à traiter un grand nombre
Quand effectuer une analyse microbiologique ? 14 d’infections bactériennes, il est à présent reconnu que toutes les
Qui prescrit l’antibiotique oculaire de surface ? 14 infections ne sont pas vaincues.
Traitements adjuvants 14 D’autre part, l’écologie bactérienne, à l’échelle de la planète,
Combinaisons qui ne marchent pas 15 d’un centre de soins ou chez un simple patient, s’adapte aux anti-
Médecine fondée sur les preuves 15 biotiques. Des résistances acquises aux antibiotiques apparaissent
Conclusion 15 désormais très peu de temps après leur mise sur le marché, et les
dernières années ont montré toute la difficulté de développer de
nouveaux antibiotiques pouvant apporter une alternative dans le
 Introduction traitement des bactéries hautement résistantes.
Enfin, il est à présent connu que les bactéries des flores com-
En 2002, le ministère de la Santé lançait le désormais célèbre mensales jouent un rôle central dans de nombreux mécanismes
slogan « Les antibiotiques, c’est pas automatique » afin d’alerter physiologiques, et ces bactéries aussi peuvent être impactées par
prescripteurs et utilisateurs des risques d’une utilisation exces- une antibiothérapie. Il faut donc tenir compte au moment de la
sive des antibiotiques. Ce slogan était accompagné d’objectifs de prescription non seulement du risque d’émergence de résistances,

EMC - Ophtalmologie 1
Volume 39 > n◦ 2 > juin 2022
http://dx.doi.org/10.1016/S0246-0343(22)64345-4

Téléchargé pour cdsm cdsm (cdsmbd632@outlook.fr) à Central Military Hospital à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur mars 26, 2024.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
21-780-A-20  Antibiotherapie locale en ophtalmologie

mais également du risque de déséquilibre de la flore commensale Tableau 1.

du patient. Flore conjonctivale prélevée au moment de l’intervention (glaucome ou
Après des rappels d’antibiothérapie générale, nous développons cataracte) de 126 frottis conjonctivaux positifs [1] .
ici les critères microbiologiques, pharmacologiques, toxiques et Nombre de souches %
galéniques des antibiotiques topiques en ophtalmologie, pour une
utilisation mieux adaptée aux différentes infections oculaires. Staphylococcus epidermidis 109 86,5
Staphylococcus aureus 7 5,5
Enterococcus 3 2,4
 Rappels d’antibiothérapie Proteus mirabilis 2 1,6

générale Proteus vulgaris 1 0,8

Streptocoques non hémolytiques 11 0,8
Introduction Streptocoques ␣ hémolytiques 1 0,8
Enterobacter 1 0,8
L’antibiothérapie, contrairement aux autres médicaments, est
dirigée contre des organismes vivants. Ces derniers ont la faculté Corynébactéries 1 0,8
de développer des résistances vis-à-vis de ces molécules, ce
qui n’est pas possible pour les cellules du corps humain. Par Tableau 2.
conséquent, une mauvaise utilisation des antibiotiques peut Principales bactéries en cause dans les infections de la surface oculaire.
avoir comme conséquences d’une part l’absence d’efficacité sur
Type d’infection Terrains particuliers Germes en cause
l’infection, mais aussi l’émergence de germes résistants, qui vont
grever le pronostic du patient. Kératite Non porteur de lentilles Staphylocoque
Pour éviter les erreurs de prescriptions, certaines règles sont à Streptocoque
respecter. Elles nécessitent une bonne connaissance des antibio- Porteur de lentilles Klebsiella
tiques (pharmacologie), de l’infection à traiter (microbiologie), Serratia
et du devenir de l’antibiotique dans l’œil (pharmacocinétique et Escherichia coli
pharmacodynamique oculaire). Proteus mirabilis
Il faut répondre à plusieurs questions avant d’instaurer un trai- Pseudomonas
tement antibiotique. Conjonctivite Non porteur de lentilles Staphylocoque
Streptocoque
Quel est le diagnostic ? Enterococcus faecalis

La première à se poser est celle du diagnostic. Celui-ci repose
en matière d’infectiologie sur trois critères : le patient (terrain), le
site infecté et le germe en cause.
En matière d’ophtalmologie et d’antibiothérapie locale, la
réponse du site est en règle générale simple : la cornée, la conjonc-
tive ou la paupière.
Pour ce qui est du patient, étant donné la quasi-absence
d’effet systémique des produits, peu de terrains particuliers sont à
prendre en compte. On retiendra la femme enceinte ou allaitante,
ou des allergies à des antibiotiques.
En ce qui concerne le germe en cause, il n’est pas tou-
jours facile d’obtenir un prélèvement qui mettra en évidence
le ou les germes présents au sein du foyer infectieux. Cepen-
dant, l’écologie classique est connue, ce qui permet d’adapter le
spectre de l’antibiotique aux germes potentiellement en cause.
Les Tableaux 1 et 2 [1, 2] résument les principaux germes présents
dans les culs-de-sac conjonctivaux (Tableau 1) et retrouvés dans
les infections de surface (Tableau 2). Enfin, le terrain joue un rôle
dans le diagnostic microbiologique ? À titre d’exemple, on évo-
quera rapidement une infection à Pseudomonas aeruginosa chez
un patient porteur de lentilles ; tandis que dans le cadre d’une
infection sexuellement transmissible (IST), on se méfiera particu-
lièrement d’une infection à gonocoque ou à chlamydia.
Quel antibiotique choisir ?
Une fois que l’on a répondu à la question du diagnostic et que
l’on a éliminé une étiologie ne nécessitant pas une antibiothéra-
pie (infection virale, allergie, inflammation non infectieuse), il est
alors possible de choisir le traitement adéquat.
Ce choix repose, à nouveau, sur les trois critères évoqués plus
haut, en rajoutant en plus l’antibiotique, l’aspect économique et
l’aspect écologique.
En ce qui concerne l’antibiotique, il faut s’assurer que la ou
les bactéries à traiter sont incluses dans son spectre d’activité.
Ce dernier ne doit pas pour autant être trop large, au risque de
déséquilibrer les flores commensales du patient.
Il faut également prendre en compte son mode d’action.
En effet, le mode d’administration va dépendre du mécanisme
d’action de l’antibiotique, qui peut être temps-dépendant ou
concentration-dépendant.
Pour que les antibiotiques temps-dépendant soient efficaces,
il faut que leur concentration au site de l’infection soit le plus
Porteur de lentilles Bacilles Gram négatifs
Pseudomonas
Enfant Haemophilus influenzae
Streptococcus pneumoniae
Nouveaux nés Gonocoque
Blépharite Staphylocoque
longtemps au-dessus de la concentration minimale inhibitrice
(CMI) du germe. Les bêtalactamines sont des exemples d’agents
possédant ce mode d’action. Ceci implique donc pour des molé-
cules à demi-vie courte que leur administration soit fréquente, de
manière à conserver une concentration au-dessus de la CMI.
Pour les antibiotiques concentration-dépendant, c’est le rap-
port concentration maximale (Cmax)/CMI qui est prédictif de
l’efficacité du produit. La Cmax correspond à la concentration
maximale obtenue après administration du produit. Les ami-
nosides font partie de ce groupe d’antibiotiques. De plus, ces
antibiotiques bénéficient d’un effet postantibiotique qui se traduit
par la rémanence de leur action même si leur concentration dimi-
nue au-dessous de la CMI. Pour ces raisons, il s’agit d’antibiotiques
qui ne s’administrent qu’une fois par jour en systémique, pour
obtenir une Cmax la plus élevée possible, tout en profitant de
leur effet postantibiotique.
La posologie choisie dans le cadre d’une administration sys-
témique dépend de son mode d’action, mais aussi du site de
l’infection et du germe en cause. Le but de cette adaptation de
posologie est d’obtenir au site de l’infection, c’est-à-dire au contact
du germe, une concentration efficace d’antibiotique, c’est-à-dire
supérieure à la CMI du germe. Alors qu’en traitement systé-
mique, la diffusion des antibiotiques n’est pas la même pour
chacun d’entre eux et pour tous les tissus, l’administration locale
d’antibiotiques en ophtalmologie permet de s’affranchir de cette
réflexion étant donné les doses importantes délivrées localement.
Lorsque l’on choisit de prescrire un antibiotique, on peut être
amené à en prescrire plusieurs en association. La prescription
d’une association dépendra du lieu de l’infection, du terrain sous-
jacent, de la bactérie en cause et même de l’antibiotique choisi.
Certains germes, comme les staphylocoques, ne doivent pas être
traités en monothérapie sous peine de faire émerger des souches
résistantes et ceci est particulièrement vrai avec certains antibio-
tiques comme les fluoroquinolones (FQ), la rifampicine ou l’acide
fusidique.

2 EMC - Ophtalmologie

Téléchargé pour cdsm cdsm (cdsmbd632@outlook.fr) à Central Military Hospital à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur mars 26, 2024.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
 Antibiotherapie locale en ophtalmologie  21-780-A-20

Tableau 3.
Collyres et pommades antibiotiques à usage ophtalmologique disponibles en France en officine, en 2021 [2] .
Famille Molécule Nom commercial et Conservateur Conditionnement
présentation
Macrolides Azythromycine Azyter® 15 mg/g collyre Non Unidoses
Fluoroquinolones Norfloxacine Chibroxine® 0,3 % collyre Benzalkonium chlorure Flacon
Ciprofloxacine Ciloxan® 0,3 % Benzalkonium chlorure (collyre) Flacon
collyre/pommade
Ofloxacine Exocine® 0,3 % collyre Benzalkonium chlorure Flacon
Monoox® 1,5 mg/0,5 ml Non Unidoses
Quinofree® 1,5 mg/0,5 ml Non Unidoses
Aminosides Tobramycine Tobrabact® 0,3 % Benzalkonium chlorure Flacon
Tobrex® 0,3 % Benzalkonium chlorure Flacon (collyre)
collyre/pommade
Autres Tétracycline Auréomycine Evans® 1 % Non
pommade
Acide fusidique Fucithalmic® 1 % gel Benzalkonium chlorure
Rifamycine Rifamycine Chibret® Non Flacon (collyre)
1 MUI/100 g collyre/pommade
Associations Néomycine + Atébémyxine® Benzalkonium chlorure Flacon
d’antibiotiques polymyxine B collyre/pommade
Cébémyxine® Benzalkonium chlorure Flacon
collyre/pommade
Associations avec un Tobramycine Dexaméthasone Tobradex® collyre Benzalkonium chlorure Flacon
anti-inflammatoire Tobramycine Dexaméthasone Todexal® collyre Benzalkonium chlorure Flacon
Néomycine Dexaméthasone Chibro-Cadron® collyre Benzododécinium bromure Flacon
Framycétine Dexaméthasone Frakidex® collyre/pommade Benzalkonium chlorure (collyre) Flacon (collyre)
Néomycine + Dexaméthasone Maxidrol® collyre/pommade Benzalkonium chlorure (collyre) Flacon (collyre)
polymyxine B
Oxytétracycline Dexaméthasone Sterdex® pommade Non
Néomycine Triamcinolone Cidermex® pommade Non

Dans le choix de l’antibiotique doit aussi être pris en compte son
impact écologique. En effet, l’antibiotique ne va pas se contenter
d’éradiquer le germe en cause dans l’infection, mais va aussi être
actif sur la flore commensale du patient. Ceci entraîne, d’autant
plus si le spectre d’action est large, la sélection de germes résis-
tants, qui par la suite peuvent diffuser dans la population générale.
C’est en se posant l’ensemble de ces questions que l’on peut
choisir au mieux l’antibiothérapie la mieux adaptée à l’infection
présentée par le sujet, en tenant compte de la bactérie, du site de
l’infection, du patient, du ou des produits utilisés, de l’écologie et
de l’économie. Ceci permet d’optimiser la prescription, et, utili-
sés comme ceci, les antibiotiques resteront des alliés de choix, en
préservant leur efficacité pour le futur.
Différents antibiotiques utilisés
en administration locale en ophtalmologie
Diverses familles d’antibiotiques peuvent être utilisées en oph-
talmologie, que ce soit sous forme topique (en collyre, en gel ou en
pommade) ou en préparation injectable. Il peut s’agir d’un anti-
biotique seul, d’une association d’antibiotiques ou encore d’une
association entre un antibiotique et un anti-inflammatoire.
Les différentes molécules disponibles en France sous forme
topique en 2021, que ce soit seul ou en associations, ainsi que
leurs caractéristiques, sont résumées dans les Tableaux 3 à 5 (anti-
biotiques disponibles en France), (mode d’action et résistance), et
(spectre antibactérien).
Bêtalactamines
Généralités
La famille des bêtalactamines est la plus ancienne famille
d’antibiotiques connue. Elle comprend les pénicillines, les cépha-
losporines, les carbapénèmes et les monobactames.
Les bêtalactamines sont bactéricides et fonctionnent sur un
mode temps-dépendant. Elles agissent en se fixant sur les pro-
téines enzymatiques liant la pénicilline (protéines de liaison aux
pénicillines [PLP]). Elles inhibent ainsi la synthèse du peptidogly-
cane, composant essentiel de la paroi bactérienne.
Les mécanismes de résistance aux bêtalactamines comprennent
la production de bêta-lactamases (entérobactéries), la diminution
de la perméabilité de la membrane externe (bacilles Gram néga-
tif), les systèmes d’efflux, et la modification des PLP (cocci Gram
positif).
Le spectre des bêtalactamines est très large mais varie selon
les molécules, et certaines bactéries échappent à leur action, par
résistance naturelle ou acquise.
Les effets secondaires sont rares et sont dominés par les réac-
tions allergiques. Cependant, il est à présent admis que les
phénomènes d’allergie croisée entre pénicillines et céphalospo-
rines sont très rares. À l’exception de quelques céphalosporines
de première génération ayant une structure moléculaire proche de
celle des pénicillines (radical R1 identique), les céphalosporines de
deuxième et troisième génération peuvent donc être utilisées chez
les patients présentant des antécédents de réaction allergique aux
pénicillines [3] .
En ophtalmologie
Si les bêtalactamines constituent la majorité des molécules
antibiotiques utilisées par voie générale, leur utilisation en oph-
talmologie est limitée du fait de leur instabilité en solution qui
rend leur usage impossible sous forme topique. En revanche,
elles peuvent être utilisées sous forme de collyres renforcés pré-
parés en pharmacie hospitalière dans le traitement des kératites
bactériennes avec facteurs de gravité (ticarcilline, céfazoline et
ceftazidime notamment). Enfin, l’utilisation du céfuroxime en
injection intracamérulaire en fin d’intervention de chirurgie de la
cataracte a montré son efficacité dans la prévention des endoph-
talmies postopératoires et son usage est aujourd’hui recommandé

EMC - Ophtalmologie 3

Téléchargé pour cdsm cdsm (cdsmbd632@outlook.fr) à Central Military Hospital à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur mars 26, 2024.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
21-780-A-20  Antibiotherapie locale en ophtalmologie

Tableau 4.
Modes d’actions, bactéricidie et résistances des antibiotiques utilisés en ophtalmologie.
Mécanisme d’action Mode d’action Bactéricidie Résistance
Fluoroquinolones Inhibition de la topoisomérase i.v. Concentration-dépendant Bactéricide Mutation du gène
et de l’ADN gyrase
Aminosides Inhibition de la synthèse Concentration-dépendant Bactéricide Acquisition de plasmides ou de
protéique (sous-unité 30S) transposons ou mutation
Acide fusidique Inhibition de la synthèse Bactériostatique Mutation du gène
protéique
Tétracycline Inhibition de la synthèse Bactériostatique Acquisition de gènes
protéique (sous-unité 30S)
Chloramphénicol Inhibition de la synthèse Bactériostatique/bactéricide Acquisition de plasmides
protéique (sous-unité 50S)
Rifampicine Inhibition de la synthèse de Temps-dépendant Bactéricide Mutation du gène
l’ARNm
Macrolides Inhibition de la synthèse Temps-dépendant Bactériostatique Mutation de la cible/inactivation
protéique (sous-unité 50S)
Glycopeptides Temps-dépendant

i.v. : intraveineuse ; ADN : acide désoxyribonucléique ; ARN : acide ribonucléique.

Tableau 5.
Spectre des antibiotiques utilisés en ophtalmologie. (Pour les bactéries sauvages. Le tableau ne tient pas compte de l’évolution des résistances).
Fluoroquinolone Acide fusidique Aminosides Chloramphénicol Rifampicine Tétracycline Macrolides
Cocci Gram Staphylocoque + + + − + + −
positif Streptocoque Nouvelles FQ − − + + + +
Entérocoque Nouvelles FQ − − − + −
Bacille Gram Entérobactérie groupe 1 + − + + + − −
négatif Entérobactérie groupe 2 + − + − − −
Entérobactérie groupe 3 + − + − − − −
Pseudomonas aeruginosa + − + − − − −
Haemophilus influenzae + − + + + +

FQ : fluoroquinolones.

par la Haute Autorité de Santé (HAS) [4, 5] . Il est à noter que le
céfuroxime peut être utilisé chez les patients présentant une aller-
gie isolée à la pénicilline, du fait du risque très faible d’allergie
croisée [3] .
Fluoroquinolones
Historique
La famille des quinolones est la première famille d’antibiotiques
entièrement conçue par l’homme. La première quinolone (l’acide
nalidixique), développée en 1962 par recombinaison d’une molé-
cule de chloroquine, avait un spectre limité aux germes à Gram
négatif, et une demi-vie assez courte.
Une deuxième génération de quinolones apparut en 1978.
La première FQ (la norfloxacine) avait un spectre plus étendu
aux bactéries à Gram négatif et une demi-vie prolongée. Cette
molécule a évolué ensuite pour augmenter sa demi-vie, avec
l’apparition de la pefloxacine, de l’ofloxacine et de la ciprofloxa-
cine. L’efficacité a été ensuite augmentée en sélectionnant la forme
lévogyre de l’ofloxacine (lévofloxacine).
Une troisième génération de molécules a vu le jour dans les
années 1980, qui permettait une meilleure efficacité sur les germes
à Gram positif : témafloxacine, sparfloxacine, grepafloxacine, gati-
floxacine.
Enfin, une quatrième génération a été développée depuis les
années 1990, qui combine efficacité sur les germes à Gram posi-
tif, les germes à Gram négatif, et les anaérobies : clinafloxacine,
gemifloxacine, trovafloxacine, moxifloxacine.
Mode d’action
Les FQ sont bactéricides et fonctionnent sur un mode
concentration-dépendant avec un effet postantibiotique. Elles
agissent en inhibant la synthèse de l’acide désoxyribonucléique
(ADN). Leurs cibles sont la topoisomérase IV et l’ADN gyrase (aussi
appelée topoisomérase II), qui sont des enzymes impliquées dans
la condensation et le déroulage de l’ADN. La conséquence est un
arrêt de la synthèse de l’ADN bactérien et donc une interruption
de la chaîne protéique nécessaire à la bactérie. Cela entraîne un
effet bactériostatique dans un premier temps, puis d’autres pro-
cessus interviennent en cascade pour aboutir à la bactéricidie.
Ces molécules ont une très bonne biodisponibilité, et une très
bonne pénétration intraoculaire lorsqu’elles sont utilisées par voie
topique.
Mécanismes de résistance et spectre
Le mécanisme de résistance principal est la survenue de
mutations chromosomiques sur les gènes codants pour la topoi-
somérase IV ou l’ADN gyrase. Ces mutations apparaissent
spontanément et l’administration de la FQ sélectionne les
mutants résistants. Les FQ sont donc de plus en plus concernées
par l’émergence de résistances, et de nombreuses recomman-
dations visent désormais à limiter leur utilisation. D’autres
mécanismes comme des pompes à efflux existent aussi vis-à-vis
des FQ.
Le spectre des FQ a évolué au fil des générations de molécules.
Elles sont toutes actives sur les staphylocoques, mais les anciennes
FQ ne sont pas actives sur les streptocoques. En revanche, la lévo-
floxacine et la moxifloxacine ont été développées pour avoir dans
leurs spectres les streptocoques et en particulier le pneumocoque.
Les entérobactéries sont majoritairement sensibles aux FQ. La
ciprofloxacine est, quant à elle, la plus active sur P. aeruginosa.
Effets secondaires et contre-indications
Les FQ sont dans la majorité des cas bien tolérées. Les effets
secondaires varient selon la molécule utilisée. On retrouve des
tendinopathies pouvant aller jusqu’à la rupture tendineuse, une
photosensibilité, des anomalies du système nerveux central (hal-
lucinations, dépression, convulsions, etc.), des allongements du
QT à l’ECG, des insuffisances rénales. Les FQ sont contre-
indiquées chez les enfants. Chez les femmes enceintes, les FQ

4 EMC - Ophtalmologie

Téléchargé pour cdsm cdsm (cdsmbd632@outlook.fr) à Central Military Hospital à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur mars 26, 2024.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Tous droits réservés.

doivent être évitées même si aucune toxicité sur les cartilages de
conjugaison n’a été rapportée à ce jour chez des enfants de mères
traitées par FQ pendant la grossesse. L’allaitement doit être sus-
pendu si leur utilisation est nécessaire. Cependant, leur usage par
voie oculaire est possible avec prudence quel que soit le terme de
la grossesse et au cours de l’allaitement.
En ophtalmologie
Les FQ sont couramment utilisées comme traitement de pre-
mière intention des kératites et abcès de cornée ne nécessitant
pas de collyres renforcés. La ciprofloxacine et l’ofloxacine ont
une autorisation de mise sur le marché (AMM) comme traitement
des infections oculaires sévères (conjonctivites sévères, kératites et
ulcères cornéens) que l’on utilisera volontiers en association pour
limiter l’apparition de résistances bactériennes.
Les FQ de quatrième génération ne sont, à ce jour, pas encore
disponibles en France, à l’exception de la moxifloxacine, qui
bénéficie d’une autorisation temporaire d’utilisation (ATU) nomi-
native.
Aminosides
Généralités
La famille des aminosides comprend de nombreuses molécules,
qui sont des dérivés de la streptomycine, isolée en 1943 à partir
de Streptomyces griseus.
Les aminosides sont bactéricides et fonctionnent sur un
mode concentration-dépendant avec un effet postantibiotique. Ils
agissent en inhibant la synthèse protéique, leur cible étant la sous-
unité 30S du ribosome bactérien. Ils ont une mauvaise diffusion
tissulaire.
Les mécanismes de résistance sont variés. Il peut s’agir d’une
modification de la cible, d’une inactivation enzymatique de la
molécule, ou d’une diminution de son transport vers l’intérieur
de la bactérie.
Le spectre des aminosides est large. Ils sont actifs contre les
germes à Gram négatif et contre les staphylocoques. Ils ne sont
cependant pas actifs contre les streptocoques et en particulier le
pneumocoque en raison d’une mauvaise pénétration au travers de
la paroi bactérienne. En revanche, en association avec une bêta-
lactamine, on observe une synergie d’action liée à une meilleure
pénétration des aminosides grâce à l’activité antipeptidoglycane
des bêtalactamines.
Les aminosides administrés par voie systémique possèdent deux
principaux effets secondaires : une néphrotoxicité et une ototoxi-
cité (avec atteinte cochléaire et/ou vestibulaire). La préexistence
d’une insuffisance rénale, l’association à d’autres drogues néphro-
toxiques ou ototoxiques, ou encore une durée de traitement
supérieure à 10 jours sont des facteurs de risque. Il semble qu’une
dose quotidienne soit moins toxique que la même dose adminis-
trée en injections quotidiennes multiples.
En ophtalmologie
Sous forme topique, on retrouve la gentamicine, la tobramy-
cine et la néomycine. La tobramycine est recommandée par la
HAS comme traitement probabiliste des conjonctivites graves, des
kératites bactériennes simples et des ulcères cornéens, ainsi que
pour les blépharites et les orgelets dans sa forme pommade.
Macrolides
Généralités
Les macrolides sont des molécules glucidiques issues de Strepto-
myces erythaeus, qui présentent un grand cycle lactone ou « olide »
qui justifie leur nom. Le chef de file est l’érythromycine et de
nombreux antibiotiques en dérivent. Ces dérivés possèdent une
meilleure tolérance, de meilleures caractéristiques pharmacociné-
tiques et un spectre antibactérien étendu.
Les macrolides sont classiquement bactériostatiques, mais ils
peuvent être bactéricides à forte concentration pour certains
germes (staphylocoques, streptocoques, Haemophilus influenzae),
particulièrement l’azithromycine. Ils fonctionnent sur un mode
temps-dépendant. Ils agissent en inhibant la synthèse protéique,
leur cible étant la sous-unité 50S du ribosome bactérien.
EMC - Ophtalmologie
Téléchargé pour cdsm cdsm (cdsmbd632@outlook.fr) à Central Military Hospital à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur mars 26, 2024.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
Antibiotherapie locale en ophtalmologie  21-780-A-20
Les mécanismes de résistance consistent en une modification
de la cible (mutation du gène ermC), une inactivation (estérase,
glycosyltransférase, etc.), ou une pompe à efflux.
Le spectre des macrolides comprend les cocci à Gram positif et
négatif, ainsi que les bacilles à Gram positif. Ils sont en revanche
moins efficaces sur les entérobactéries et le Pseudomonas.
Les effets secondaires par voie systémique sont essentiellement
marqués par une intolérance digestive. Il existe, comme avec de
nombreux antibiotiques, des interactions avec de nombreux pro-
duits. On citera par exemple les dérivés de l’ergot de seigle, la
carbamazépine, etc.
En ophtalmologie
L’azithromycine a une AMM pour le traitement des conjonc-
tivites bactériennes purulentes et des conjonctivites trachoma-
teuses. Elle peut également être utilisée en cures courtes répétées
dans le traitement des blépharites associées à une rosacée ocu-
laire [6] . Enfin, les macrolides sont utilisés par voie systémique
comme traitement du trachome dans les zones d’endémie.
Acide fusidique
Généralités
L’acide fusidique est habituellement bactériostatique, mais il
devient bactéricide à forte concentration. Il agit en bloquant la
synthèse protéique au moment de la translocation de l’acide ribo-
nucléique (ARN)m au sein du ribosome.
La résistance à l’acide fusidique peut survenir de deux façons :
soit par mutation du gène fusA, qui encode pour la cible, soit par
mécanisme d’efflux.
Le spectre de l’acide fusidique comprend S. aureus et S. epidermi-
dis, H. influenzae, et Moraxella catarrhalis, en revanche il n’est pas
très actif sur les streptocoques et entérocoques, et il est inactif sur
les bacilles à Gram négatif qui ont une résistance naturelle.
Peu d’effets secondaires sont rapportés avec l’acide fusidique.
On retrouve des ictères, des thrombophlébites lors de l’utilisation
par voie veineuse et des thrombopénies réversibles. Lors de
l’administration locale de préparations ophtalmiques, il peut y
avoir un prurit ou un picotement local.
En ophtalmologie
L’acide fusidique sous forme de gel a l’AMM pour le traitement
des conjonctivites, des kératites bactériennes simples, des ulcères
cornéens, des blépharites staphylococciques et des orgelets.
Tétracyclines
Généralités
On trouve au sein de cette classe plusieurs représentants : la
tétracycline, la doxycycline, la minocycline.
Les tétracyclines sont bactériostatiques, mais peuvent devenir
bactéricides si la CMI des germes est très basse. Ils agissent en
inhibant la synthèse protéique, leur cible étant la sous-unité 30S
du ribosome bactérien. Ce sont des molécules liposolubles, qui
ont une bonne pénétration tissulaire.
La résistance passe par l’acquisition de gènes via des éléments
mobiles. On retrouve des gènes pour des pompes à efflux, pour
une protection ribosomale, et une inactivation enzymatique.
Le spectre des tétracyclines est large, on retrouve dans celui-ci
des Gram positifs, des Gram négatifs, des germes intracellulaires,
et des germes anaérobies à Gram positif.
Parmi les effets secondaires principaux, on retrouve une photo-
sensibilité, une coloration permanente des dents chez les enfants
(jaune/gris), et des troubles digestifs.
En ophtalmologie
En ophtalmologie, seule l’oxytétracycline est utilisée par voie
locale, et elle n’est à ce jour disponible qu’en association avec la
dexaméthasone sous forme de pommade. En revanche, les tétra-
cyclines peuvent être utilisées par voie générale dans le traitement
de la rosacée oculaire [7, 8] .
5
21-780-A-20  Antibiotherapie locale en ophtalmologie
Rifamycines
Généralités
Cette famille est constituée des dérivés de la rifamycine B, molé-
cule naturelle isolée à partir de Nocardia mediterranei. On utilise en
pratique clinique la rifampicine et la rifabutine.
Les rifamycines sont bactéricides et fonctionnent sur un
mode temps-dépendant. Ces molécules agissent en inhibant
l’élongation de l’ARNm par blocage de la sous unité ␤ de
l’ARN polymérase ADN-dépendante. En revanche, elles n’ont pas
d’action sur l’ARN polymérase des mammifères.
La résistance est la conséquence de la sélection de mutants
porteurs de la mutation sur le gène rpoB qui code pour la sous
unité ␤ de l’ARN polymérase. Cette mutation apparaît naturel-
lement avec une fréquence de 10−8 . Cette apparition rapide de
mutation impose d’utiliser ces molécules en association et d’éviter
de les prescrire au long cours.
Le spectre des rifamycines comprend la plupart des bactéries
à Gram positif (staphylocoques, streptocoques), certaines myco-
bactéries (Mycobacterium tuberculosis, M. kansasii, etc.), et certains
germes à Gram négatif (méningocoque, H. influenzae, Brucella,
Legionella pneumophila). En revanche, cette classe n’est pas active
sur les entérobactéries. Il faut faire attention à la posologie de
cette molécule, car elle varie en fonction du germe que l’on désire
traiter. Pour une infection à mycobactérie, la posologie est de
10 mg/kg par jour en une prise, alors que pour une infection à
germe pyogène elle est de 20 à 30 mg/kg par jour en deux prises.
La tolérance est globalement bonne. On peut noter comme
effets secondaires des nausées et vomissements, ainsi que de très
rares complications hépatiques. L’administration discontinue ou
la ré-administration après une courte période peut être à l’origine
de syndrome d’hypersensibilité. La rifabutine, autre médicament
de la même classe, peut être à l’origine d’uvéite. Il faut prévenir le
patient de la coloration orange de ses urines et larmes, ainsi que
des lentilles de contact.
En ophtalmologie
La rifamycine est recommandée par la HAS comme traitement
probabiliste des conjonctivites, des kératites bactériennes simples
et des ulcères cornéens, ainsi que pour les blépharites et les orge-
lets dans sa forme pommade. Elle est particulièrement utile chez
l’enfant puisqu’elle est active sur H. influenzae et sur les strepto-
coques. L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de
santé (Afssaps), devenue depuis l’Agence nationale de sécurité
du médicament et des produits de santé (ANSM), recommande
d’ailleurs depuis 2010 son utilisation dans la prévention des oph-
talmies néonatales chez les nouveau-nés à risque [9] : « le collyre à
base de rifamycine semble la meilleure alternative pour la prophylaxie
des infections conjonctivales du nouveau-né » ; « une antibioprophy-
laxie conjonctivale néonatale est recommandée en cas d’antécédents
et/ou de facteurs de risque d’infections sexuellement transmissibles
(IST) chez les parents. Dans ces situations, il est recommandé d’instiller
une goutte de collyre à base de rifamycine dans chaque œil du nouveau-
né à la naissance ». Aucune toxicité du produit donné par voie
topique ophtalmologique n’a été signalée.
Glycopeptides
Généralités
Cette classe comprend la vancomycine et la teicoplanine.
Les glycopeptides sont bactéricides et fonctionnent sur un
mode temps-dépendant. Ils inhibent la synthèse de la paroi bac-
térienne en bloquant la synthèse du peptidoglycane.
Le spectre des glycopeptides est restreint aux germes à Gram
positif uniquement.
Le principal effet secondaire est une néphrotoxicité dose-
dépendante.
En ophtalmologie
La vancomycine n’est pas commercialisée sous forme de collyre
en pharmacie d’officine. Cependant, en milieu hospitalier, elle est
fréquemment utilisée, après préparation magistrale, au sein d’une
association de collyres renforcés dans le traitement des abcès de
cornée avec critère de gravité.
6 EMC - Ophtalmologie
Téléchargé pour cdsm cdsm (cdsmbd632@outlook.fr) à Central Military Hospital à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur mars 26, 2024.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
Polymyxines
Généralités
Les polymyxines sont bactéricides et fonctionnent sur un mode
concentration-dépendant. Les polymyxines agissent sur la mem-
brane bactérienne en s’intégrant dans la bicouche lipidique, ce
qui provoque une rupture de l’intégrité osmotique et ainsi la lyse
de la bactérie.
Le spectre des polymyxines est limité aux bacilles à Gram néga-
tif. La résistance est avant tout naturelle pour les bactéries à Gram
positif et les cocci à Gram négatif. Il y a peu de résistances acquises.
Les effets secondaires sont dominés par une toxicité rénale
importante qui limite fortement son utilisation. La colistine par
voie intraveineuse est donc un antibiotique de dernier recours
utilisé dans les infections à P. aeruginosa multirésistant.
En ophtalmologie
La polymyxine B est utilisée sous forme topique en association
avec la néomycine dans le traitement des conjonctivites et des
kératites bactériennes simples.
Phénicolés
Généralités
La famille des phénicolés comprend deux membres : le chlo-
ramphénicol et le thiamphénicol.
Les phénicolés peuvent être bactériostatiques ou bactéricides,
en fonction de leurs cibles : ils sont bactéricides sur des germes
importants comme H. influenzae, Streptococcus pneumoniae, Neis-
seria meningitidis. Ils agissent en inhibant la synthèse protéique,
leur cible étant la sous-unité 50S du ribosome bactérien. Le chlo-
ramphénicol a une excellente pénétration intraoculaire.
Une résistance naturelle aux phénicolés est observée chez
quelques bactéries. Une production d’enzymes entraînant une
acétylation de la molécule peut être acquise via un plasmide.
Le spectre des phénicolés est large. En effet, ils sont actifs
sur les staphylocoques, les streptocoques, un certain nombre
d’entérobactéries, et les anaérobies. En revanche, les bacilles à
Gram négatifs non fermentant sont en général résistants.
Le chloramphénicol par voie systémique a pour principal effet
secondaire la survenue d’aplasies médullaires irréversibles. Il s’agit
d’un effet secondaire très rare (1 cas sur 20 000 à 60 000 sujets
traités) mais dont le pronostic est très sombre (plus de 50 % de
décès).
En ophtalmologie
Depuis son apparition dans les années 1950, le chloramphé-
nicol sous forme topique a été un traitement de choix pour le
traitement et la prévention des infections de la surface oculaire.
C’est un antibiotique à large spectre, peu onéreux, qui est actif
sur jusqu’à 94 % des pathogènes oculaires, avec une efficacité
comprise entre 91 à 93 % dans les infections oculaires.
Mais au début des années 1980, des aplasies médullaires attri-
buées au chloramphénicol collyre ont entraîné l’arrêt définitif de
sa prescription aux États-Unis, mais pas en Grande-Bretagne ni
dans les pays scandinaves. Une abondante littérature est dispo-
nible sur le sujet depuis 20 ans.
Au total, sept cas d’anémie aplasique après chloramphénicol
topique ont été rapportés [10] . Ces cas ne sont cependant pas
comparables en termes de dose et de durée de traitement, et la
responsabilité directe et univoque du chloramphénicol n’est pas
prouvée, d’autant plus que la pénétration systémique du chloram-
phénicol sous forme de collyre est considérée comme nulle par la
plupart des auteurs.
Une méta-analyse de deux études de cohorte portant sur respec-
tivement 19 et 21 millions de patients a été publiée en 1998 [11] .
Parmi cette population, 426 cas d’anémie aplasique ont été notés.
Aucun d’entre eux n’avait pris de chloramphénicol collyre. Une
comparaison a été faite à un groupe témoin de 3118 patients
hospitalisés pour raison non-hématologique, qui incluait sept
patients ayant pris du chloramphénicol collyre.
Le chloramphénicol est une cause reconnue d’anémie aplasique
lorsqu’il est administré par voie générale, à la fréquence moyenne
de 1 pour 50 000 patients. En revanche, aucune étude n’a pour
l’heure prouvé qu’une simple goutte de collyre pouvait amener

au niveau de la moelle une quantité de produit suffisante pour
entraîner une telle réaction.
Devant tous ces soupçons, la question du rapport béné-
fice/risque du chloramphénicol en collyre a fait l’objet d’un débat
dans la communauté ophtalmologique, et sa prescription s’est
autolimitée en France, aux États-Unis et dans toute l’Europe
du Sud, ce qui a conduit au retrait de sa commercialisation en
France. Les pays du nord de l’Europe (Grande Bretagne, Alle-
magne, pays scandinaves) continuent cependant à l’utiliser à
grande échelle, et aucune littérature supplémentaire n’est venue
confirmer les craintes exprimées il y a maintenant plus de 25 ans.
Il faut souhaiter que dans les années à venir, le chloramphénicol
retrouve la place qu’il mérite dans notre arsenal thérapeutique
d’antibiothérapie en collyre.
 Spécificités de l’antibiothérapie
locale en ophtalmologie
Microbiologie
La surface oculaire est colonisée par une flore bactérienne rési-
dente, qui joue un rôle de barrière, et empêche la colonisation par
des bactéries pathogènes. Chez le sujet tout-venant, cette flore est
avant tout composée de bactéries à Gram positif, et en premier
lieu les staphylocoques à coagulase négative. Chez les porteurs
de lentilles de contact, cette flore commensale est différente, car
elle est contaminée par une flore manuportée, dominée par les
bactéries à Gram négatif (Tableau 2).
Une infection de la surface oculaire peut être liée à un germe
présent dans la flore commensale et qui provoque une infection à
la faveur d’un traumatisme, ou à la contamination extérieure par
un germe pathogène étranger à la flore commensale.
Chez le non porteur de lentilles de contact, les germes les
plus fréquemment responsables d’infections bactériennes de la
surface oculaire sont des germes à Gram positif, en particulier
des staphylocoques. En revanche, chez les porteurs de lentilles
de contact, les bacilles à Gram négatif, y compris P. aeruginosa,
ont une incidence plus importante, de même que les amibes
(notamment Acanthamoeba) et les champignons (Fusarium) [12, 13] .
Enfin, dans les conjonctivites liées aux imperforations des voies
lacrymales du nourrisson, les germes de la sphère oto-rhino-
laryngologique (ORL) des enfants dominent, notamment les
streptocoques S. pneumoniae et H. influenzae.
Résistance aux antibiotiques
en ophtalmologie
Les résistances aux antibiotiques sont connues pratiquement
depuis qu’existent les antibiotiques, et l’émergence de bactéries
résistantes n’a cessé d’augmenter depuis les années 1960 [14] .
Plus encore, les antibiotiques nouvellement arrivés sur le mar-
ché donnent lieu quelques années après, systématiquement, à une
apparition importante de résistances dans l’écologie microbienne.
Revue de la littérature
Plusieurs études rétrospectives portant sur une large banque
de prélèvements oculaires réalisés dans différents centres sur
de longues périodes ont montré une même tendance à
l’augmentation des résistances.
Knauf et al., dans une étude rétrospective portant sur 35 308 pré-
lèvements, ont montré une diminution de la sensibilité de six
groupes de germes de référence à la ciprofloxacine entre 1988
et 1997 : P. aeruginosa, Staphylococcus aureus, staphylocoques à
coagulase négative, Enterococcus spp., Acinetobacter anitratus et
Enterobacter cloacae [15] .
Dans une autre étude rétrospective portant sur 1053 prélève-
ments provenant de kératites bactériennes entre 1993 et 1997,
Goldstein et al. ont montré une augmentation du pourcentage de
S. aureus résistant à la ciprofloxacine et à l’ofloxacine [16] .
Adebayo et al. ont montré sur 20 180 prélèvements réalisés à
New York entre 1997 et 2008 une augmentation significative du
EMC - Ophtalmologie
Téléchargé pour cdsm cdsm (cdsmbd632@outlook.fr) à Central Military Hospital à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur mars 26, 2024.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
Antibiotherapie locale en ophtalmologie  21-780-A-20
taux de S. aureus résistants à la méticilline, ainsi qu’une augmenta-
tion significative de la résistance à d’autres antibiotiques comme
la tétracycline, l’érythromycine ou le cotrimoxazole [17] .
Enfin, à Toronto, Lichtinger et al. ont montré sur 1701 pré-
lèvements réalisés entre 2000 et 2010 une augmentation de la
résistance à la méticilline [18] .
Cette augmentation des résistances aux antibiotiques obser-
vée en ophtalmologie sur les dernières décennies n’a encore que
peu d’impact thérapeutique à l’heure actuelle, notamment grâce
aux caractéristiques pharmacocinétiques uniques de l’œil qui per-
mettent l’obtention de concentrations élevées d’antibiotiques sur
le site infectieux. Pour autant, il est primordial de promouvoir une
utilisation raisonnée et vigilante de ces molécules afin de prévenir
l’émergence de nouveaux mutants résistants.
Comment limiter l’apparition de souches
résistantes aux antibiotiques en pratique ?
Les bactéries développent des résistances aux antibiotiques
lorsqu’elles sont mises en contact de ces antibiotiques à des doses
insuffisantes. Lorsque l’on instille un collyre, une partie non négli-
geable du produit actif se retrouve rapidement dispersé au niveau
des muqueuses lacrymales et respiratoires, où réside en perma-
nence une flore commensale.
Pour éviter l’apparition ou la sélection de souches résistantes, il
convient donc de traiter par antibiotiques seulement les infections
bactériennes, d’assurer une dose efficace d’emblée, et de traiter
suffisamment longtemps (8 jours) pour assurer la destruction de
toutes les bactéries ciblées. A contrario, les schémas thérapeu-
tiques à éviter sont les traitements antibiotiques de longue durée
à dose faible, les traitements de trop courte durée, ou les prescrip-
tions d’une molécule à spectre inadapté.
Pharmacocinétique
La pharmacocinétique étudie « ce que l’organisme fait à un
médicament », c’est-à-dire le devenir d’une molécule au sein de
l’organisme après son administration. Elle fait le lien entre la dose
administrée d’une part, et la concentration retrouvée sur le site
infectieux d’autre part.
La pharmacodynamique étudie « ce que le médicament fait à
l’organisme », c’est-à-dire la relation entre la concentration de la
molécule d’une part, et son effet biologique d’autre part, que ce
soit en termes d’efficacité ou de toxicité.
Principes généraux de pharmacocinétique
Le traitement des infections oculaires superficielles ne
pose en principe pas de problème de pharmacocinétique, et
l’administration locale permet d’obtenir des doses in situ bien
supérieures à n’importe quelle autre voie, même systémique.
Tous les collyres se répartissent dans l’ensemble du film lacry-
mal, et au contact immédiat de la conjonctive bulbaire, de
l’épithélium cornéen, de la face interne des paupières, et de la
muqueuse canaliculaire.
Certaines molécules peuvent pénétrer dans le tissu cornéen,
lorsqu’elles ont un poids moléculaire faible et une lipophilie satis-
faisante. La pénétration intracornéenne est également modifiée en
cas d’altération de l’épithélium cornéen, ainsi qu’avec un support
visqueux qui augmente le temps de rémanence du principe actif.
La concentration d’antibiotiques dans les larmes diminue
ensuite progressivement au cours du temps en raison de la dilution
dans le film lacrymal, de la résorption au niveau de la conjonctive,
de l’élimination par les canaux lacrymaux, et de la pénétration
dans la cornée voire dans la chambre antérieure.
Le principe d’une antibiothérapie superficielle est d’obtenir des
concentrations efficaces supérieures aux CMI et inférieures aux
concentrations toxiques pendant un temps de contact maximal
qui dépend de la viscosité, du pH, de l’osmolalité, du type de
molécule et des adjuvants contenus dans le collyre. Cela est sur-
tout vrai pour les antibiotiques bactéricides temps-dépendants, et
dans une moindre mesure pour les antibiotiques concentration-
dépendants.
7
21-780-A-20  Antibiotherapie locale en ophtalmologie
Cinétique des antibiotiques
Fluoroquinolones
Les progrès techniques réalisés dans la conception des FQ de
deuxième, troisième puis quatrième génération ont permis d’en
améliorer la pénétration intraoculaire au fil des années. Une lit-
térature importante est disponible sur le sujet, et montre que ces
molécules ont une bonne biodisponibilité même par voie topique.
Les FQ de deuxième génération ont une bonne pénétration
intracornéenne et intracamérulaire, obtenant des concentrations
supérieures aux CMI 90 de la plupart des bactéries responsables
d’infections de la surface oculaire. À titre d’exemple, la concentra-
tion intracornéenne de la ciprofloxacine après instillation topique
est efficace contre la plupart des germes, puisque la CMI 90 de la
ciprofloxacine est en général en dessous de 1 ␮g/ml, excepté pour
certains germes comme S. aureus résistants à la méticilline, Bac-
teroides fragilis, certains streptocoques (CMI de la ciprofloxacine
pour le pneumocoque : 1 à 4 ␮g/ml), les entérocoques, les Acine-
tobacter, Stenotrophomonas maltophilia, Burkholderia cepacia et les
Clostridium.
Les FQ de troisième et quatrième génération (lévofloxacine,
moxifloxacine, gatifloxacine, besifloxacine) ont une meilleure
biodisponibilité et un meilleur rapport Cmax/efficacité, mais éga-
lement une moindre toxicité, et un spectre plus large, que les FQ
de première génération [19] .
Parmi les nombreuses études disponibles sur le sujet, on peut
citer celle de Solomon et al., qui a comparé les concentrations
obtenues en chambre antérieure après instillation de moxifloxa-
cine, gatifloxacine et ciprofloxacine dans un contexte de chirurgie
de la cataracte. La moxifloxacine et la gatifloxacine avaient une
concentration significativement plus élevée que la ciprofloxacine,
et la moxifloxacine avait une concentration significativement
plus élevée que la gatifloxacine [20] .
D’autres études similaires ont abouti aux mêmes conclusions. À
titre d’exemple, McCulley et al. ont montré que la moxifloxacine
et la gatifloxacine avaient des concentrations en chambre anté-
rieure supérieures aux FQ plus anciennes, avec une supériorité de
la moxifloxacine sur la gatifloxacine [21] .
En outre, des études se sont intéressées à la pénétration intra-
vitréenne des FQ de quatrième génération par voie topique,
notamment de la moxifloxacine.
Une étude de Lai et al., dans laquelle 27 patients rece-
vaient de la moxifloxacine ou de l’ofloxacine en collyre toutes
les 10 minutes pendant l’heure précédant une vitrectomie,
retrouvait des concentrations intravitréennes de moxifloxacine
supérieures aux CMI 90 de la plupart des bactéries respon-
sables d’endophtalmie [22] . A contrario, deux autres études
similaires retrouvaient des concentrations intravitréennes de
moxifloxacine et de gatifloxacine, après administration topique,
inférieures aux CMI 90 des germes habituellement responsables
d’endophtalmie [23, 24] , bien que, dans ces différentes études, les
modalités d’instillation des collyres ne soient pas identiques.
Enfin, des études ont comparé les concentrations intravi-
tréennes obtenues après utilisation de la moxifloxacine par voie
orale ou topique. Fuller et al. ont retrouvé des concentrations
après administration par voie orale supérieures aux CMI 90 de
la plupart des germes responsables d’endophtalmie, ce qui n’était
pas le cas pour la voie topique [25] . Fukuda et al. ont trouvé des
résultats similaires, en mettant en lumière que si les concentra-
tions en chambre antérieure étaient supérieures par voie topique,
la pénétration intravitréenne restait meilleure par voie géné-
rale [26] .
Si ces études sont en effet prometteuses, il n’est donc pas envi-
sageable à l’heure actuelle de traiter les endophtalmies par collyre
topique, les voies générale et intravitréenne restant supérieures.
Autres molécules à bonne pénétration intraoculaire
Acide fusidique. L’acide fusidique est commercialisé sous la
forme d’un gel d’émulsion microcristalline à 1 %. Sa disponibilité
sous forme de gel facilite son utilisation dans le traitement des
blépharites. Sa pénétration dans la chambre antérieure est satis-
faisante, en effet des taux thérapeutiques ont été retrouvés dans
l’humeur aqueuse plus de 12 h après une instillation unique [27] .
8 EMC - Ophtalmologie
Téléchargé pour cdsm cdsm (cdsmbd632@outlook.fr) à Central Military Hospital à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur mars 26, 2024.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
Chloramphénicol. Le chloramphénicol est une molécule de
bas poids moléculaire qui pénètre bien dans l’œil et atteint
des concentrations efficaces contre H. influenzae et Haemophilus
parainfluenzae, L. pneumophila, M. catarrhalis, N. meningitidis, Pas-
teurella multocida et S. pneumoniae [28] .
Tétracyclines. Les tétracyclines ont une bonne pénétration
intracellulaire, et de ce fait représentent un traitement de choix
pour les bactéries intracellulaires telles que Chlamydiae, dont la
résistance reste rare.
Rifamycine. La rifamycine est une molécule de bas poids
moléculaire qui pénètre bien dans l’œil. Par voie orale, des concen-
trations intraoculaires efficaces allant jusqu’à 20,0 ␮g/ml dans
l’humeur aqueuse et 15,2 ␮g/ml dans le vitré ont été retrouvées [29] .
Linézolide. Le linézolide a une bonne pénétration intrao-
culaire et atteint des concentrations conjonctivales, intracor-
néennes et intracamérulaires efficaces contre la plupart des
germes à Gram positif responsables de kératites infectieuses et
d’endophtalmie [30] .
Molécules à faible pénétration intraoculaire
Aminosides. Les aminosides appliqués par voie topique sont
connus comme des molécules diffusant peu. Les aminosides
semblent pénétrer dans la chambre antérieure à des concentra-
tions infrathérapeutiques, même si des traces de gentamicine et
de tobramycine ont été détectées dans l’humeur aqueuse après
administration avec des lentilles de contact [31] . La framycé-
tine n’est pas capable de pénétrer dans l’œil en raison de sa
faible lipophilie (AMM). La micronomicine pénètre difficilement
la cornée, mais des concentrations jusqu’à 32 mg/ml peuvent
être obtenues dans l’humeur aqueuse sur des cornées remaniées
(AMM).
Macrolides. Les macrolides sont des grosses molécules, et ont
une pénétration intraoculaire faible. Des concentrations théra-
peutiques d’azithromycine ont cependant pu être détectées dans
la cornée après administration topique chez le lapin, alors que la
clarithromycine n’a aucune pénétration intraoculaire [32] .
La cinétique des macrolides permet en revanche une durée de
présence allongée sur site. Cochereau et al. ont retrouvé des doses
thérapeutiques d’azithromycine sur la surface oculaire 7 jours
après un traitement de 3 jours par collyre à 1,5 % [33] . Cette effi-
cacité persistante sur une longue durée explique l’utilisation de
l’azithromycine en cures courtes, par exemple dans le traitement
des blépharites associées à une rosacée.
Bêtalactamines. Les bêtalactamines ont une faible pénétra-
tion intraoculaire.
Polymyxine B. La polymyxine B est un polypeptide de haut
poids moléculaire (environ 1200 Da) qui n’a aucune pénétration
intraoculaire.
Collyres renforcés
Afin d’augmenter la dose de produit actif qui pénètre au
cœur d’un abcès cornéen, la plupart des pharmacies hospitalières
fabriquent des collyres à partir de la forme injectable des anti-
biotiques, avec une dose forte de principe actif. Ces préparations
sont élaborées de façon extemporanée, et ont une durée de stabi-
lité limitée, allant de quelques heures à quelques jours. L’avantage
des collyres fortifiés est à la fois de permettre un large choix dans la
molécule utilisée, bien au-delà des seules molécules du commerce,
et de fournir une concentration renforcée au niveau de l’abcès.
 Effets secondaires
des antibiotiques en collyre
Allergie
L’allergie aux substances actives ou aux conservateurs peut
entraîner une irritation conjonctivale lors du traitement des
conjonctivites bactériennes. Parmi les substances allergisantes les
plus souvent incriminées figurent la néomycine et le chlorure de
benzalkonium, conservateur fréquemment utilisé dans les collyres
en flacon [34] .

Par précaution, il convient de ne pas prescrire par voie locale un
produit ayant entraîné une réaction allergique lors d’une adminis-
tration préalable par voie locale ou générale.
Toxicité sur la surface oculaire
Tous les collyres sont susceptibles de porter atteinte à l’intégrité
de la surface oculaire, par toxicité directe du principe actif ou du
conservateur. Quelques cas ont été rapportés.
Un cas de conjonctivite pseudomembraneuse a été rapporté
après traitement par gentamicine topique [35] . De rares cas de sté-
nose canaliculaire acquise après traitement topique ont été décrits
avec le chloramphénicol et la tobramycine [36] , ou encore avec des
collyres fortifiés [37] .
La ciprofloxacine, la gatifloxacine et la norfloxacine en collyre
provoquent des dépôts superficiels cornéens liés à la cristallisation
du produit [38–40] .
Cas de la femme enceinte ou allaitante
Les recommandations de prescription des collyres antibio-
tiques chez la femme enceinte ou allaitante émises par l’AMM
et par le Centre de référence sur les agents tératogènes (CRAT)
sont résumées dans la Tableau 6. Ces recommandations sont
basées sur des données de toxicité disponibles pour les anti-
biotiques systémiques ; cependant, les doses administrées et le
passage systémique des antibiotiques utilisés par voie topique
étant généralement faibles, certains antibiotiques déconseillés ou
contre-indiqués par voie systémique peuvent être dans certains
cas utilisés avec prudence par voie topique.
Les recommandations de l’Afssaps sont les suivantes :
• lors de la grossesse :
◦ sont déconseillés : kanamycine, chloramphénicol,
◦ sont à éviter par prudence : triméthoprime, aminosides (sauf
kanamycine), colistine, acide fusidique, tétracyclines à partir
du 2e trimestre,
◦ peuvent être prescrits : tétracyclines au cours du 1er trimestre,
rifamycine, FQ ;
• lors de l’allaitement :
◦ est contre-indiqué : chloramphénicol,
◦ sont à éviter par prudence : tétracyclines au-delà de 10 jours
de traitement, colistine, acide fusidique, FQ,
◦ peuvent être prescrits : tétracyclines si traitement de moins
de 10 jours, triméthoprime, aminosides, rifampicine.
Les recommandations du CRAT diffèrent de celles de l’Afssaps
pour certains cas :
• lors de la grossesse : le CRAT autorise la prescription
d’aminosides ;
• lors de l’allaitement : le CRAT autorise la prescription de FQ.
Enfin, il faut se rappeler que lorsque l’on augmente la dose
ou la fréquence d’instillation, le passage systémique augmente et
peut avoir des effets toxiques que l’on ne rencontre pas dans une
utilisation topique des antibiotiques aux doses préconisées par
l’AMM. Pour diminuer le passage systémique, on peut conseil-
ler à la femme enceinte ou allaitante de comprimer les points
lacrymaux pendant la minute qui suit l’instillation des collyres.
 Indications de l’antibiothérapie
locale en ophtalmologie
Trois types d’infections de surface peuvent être différenciées :
les conjonctivites bactériennes, les kératites bactériennes, et les
blépharites infectieuses.
Pour ces trois types d’infection, on définit des facteurs de risque
et des terrains à risque :
• facteurs de risque :
◦ immunodépression,
◦ diabète mal équilibré,
◦ pathologie locale sous-jacente : syndrome sec, dystrophie
cornéenne,
◦ greffe de cornée, chirurgie oculaire récente,
EMC - Ophtalmologie
Téléchargé pour cdsm cdsm (cdsmbd632@outlook.fr) à Central Military Hospital à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur mars 26, 2024.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
Antibiotherapie locale en ophtalmologie  21-780-A-20
◦ corticothérapie locale,
◦ port de lentilles de contact,
◦ obstruction des voies lacrymales, trouble de la statique pal-
pébrale ;
• terrains à risque :
◦ monophtalmes,
◦ enfants,
◦ patients peu compliants.
Conjonctivites bactériennes
Parmi les conjonctivites, seules les conjonctivites bactériennes
présentant des critères de sévérité justifient un traitement par anti-
biotique. Sont donc exclues d’emblée les conjonctivites d’autre
origine (virale, toxique, allergique, trophiques, liées à une mala-
die immunitaire ou une insuffisance lacrymale). De plus, dans les
conjonctivites bactériennes sans critère de sévérité, le traitement
par antibiotique topique n’a pas montré de supériorité face au
placebo à 8 jours de traitement [41] .
Le caractère bactérien d’une conjonctivite est signé par la pré-
sence de sécrétions purulentes, et les critères de sévérité d’une
conjonctivite bactérienne sont :
• sécrétions purulentes importantes ;
• chémosis ;
• œdème palpébral ;
• larmoiement important ;
• baisse de l’acuité visuelle, même modérée ;
• photophobie ;
• non-réponse au traitement initial.
En présence de ces critères de sévérité ou de facteurs de risque,
une consultation en ophtalmologie est recommandée.
Efficacité de l’antibiotique local
dans les conjonctivites purulentes
La réponse à la question du traitement antibiotique dans les
conjonctivites bactériennes a été abordée dans une méta-analyse
Cochrane de niveau 1 portant sur trois études en 2001, mise
à jour en 2005 avec deux nouvelles études, puis en 2012 avec
six nouvelles études [42–44] . La question était de savoir si un
traitement antibiotique était justifié dans les conjonctivites bac-
tériennes aiguës (< 4 semaines). La méta-analyse a retenu au total
3673 patients regroupés sur les 11 études. Elle indique que la
conjonctivite bactérienne aiguë guérit sous placebo, mais que
le traitement antibiotique entraîne une rémission clinique plus
rapide. Même si le placebo n’a par définition pas de pouvoir anti-
biotique, il a un effet bénéfique par lavage mécanique.
Enfin, on peut citer l’étude de Isenberg et al. qui a montré
une équivalence de la povidone iodée et de l’association néo-
mycine/polymyxine B/gramicidine dans une analyse de survie
concernant la durée jusqu’à rémission dans les conjonctivites
aiguës chez 459 enfants, ce qui remettrait en cause la nécessité
d’une antibiothérapie locale par rapport à un simple traitement
antiseptique [45] .
Dans les pays industrialisés, l’amélioration plus rapide par une
antibiothérapie topique au cours d’une conjonctive non sévère
apporte un confort au patient, mais ne change pas le pronostic.
Au vu des préoccupations d’écologie antibiotique que nous avons
abordées jusqu’à présent, il ne semble pas justifié de prescrire
une antibiothérapie locale en première intention dans toutes les
conjonctivites bactériennes aiguës, mais au contraire de la réserver
aux conjonctivites présentant les critères de sévérité présentés plus
haut. Dans les pays en voie de développement, l’antibiothérapie
locale évite les graves complications cornéennes génératrices de
cécité.
Comparaison des antibiotiques du commerce
Il existe une abondante littérature, dans laquelle deux, parfois
trois molécules ont été comparées dans des groupes de patients
précis.
Une méta-analyse de niveau 1 publiée en 2001 a recensé
11 études comparatives réalisées entre 1970 et 2000 [46] . Aucun
9
 10

21-780-A-20  Antibiotherapie locale en ophtalmologie

Téléchargé pour cdsm cdsm (cdsmbd632@outlook.fr) à Central Military Hospital à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur mars 26, 2024.

Tableau 6.
Prescription d’antibiotique local au cours de la grossesse ou de l’allaitement, selon les recommandations de l’autorisation de mise sur le marché et du Centre de référence sur les agents tératogènes [19] .
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Tous droits réservés.

Molécules Grossesse Allaitement

AMM CRAT AMM CRAT
Azythromycine Autorisé Autorisé Autorisé Autorisé, sauf traitement concomitant
par cisapride
Norfloxacine Autorisé si indispensable Autorisé Déconseillé ou contre-indiqué Autorisé
Ciprofloxacine Autorisé si indispensable Autorisé Déconseillé ou contre-indiqué Autorisé
Ofloxacine Autorisé si indispensable Autorisé Déconseillé ou contre-indiqué Autorisé
Gentamicine Déconseillé ou contre-indiqué Autorisé Autorisé Autorisé, sauf prématurité ou altération
de la fonction rénale de l’enfant
Tobramycine Déconseillé ou contre-indiqué Autorisé Autorisé Autorisé, sauf prématurité ou altération
de la fonction rénale de l’enfant
Néomycine + polymyxine B Déconseillé ou contre-indiqué Autorisé Autorisé Absence de données
Tétracycline Déconseillé ou contre-indiqué Absence de données Déconseillé ou contre-indiqué Absence de données
Acide fusidique Absence de données Autorisé Absence de données Absence de données
Rifamycine Autorisé si indispensable Absence de données Déconseillé ou contre-indiqué Absence de données
Bacitracine + colistine/hydrocortisone Déconseillé ou contre-indiqué Absence de données Déconseillé ou contre-indiqué Absence de données
Néomycine/dexaméthasone Déconseillé ou contre-indiqué Absence de données Autorisé courte durée (10 jours max) Absence de données
Framycétine/dexaméthasone Déconseillé ou contre-indiqué Autorisé Déconseillé ou contre-indiqué Absence de données
Néomycine + polymyxine B/dexaméthasone Déconseillé ou contre-indiqué Absence de données Déconseillé ou contre-indiqué Absence de données
Oxytétracycline/dexaméthasone Déconseillé ou contre-indiqué Absence de données Déconseillé ou contre-indiqué Absence de données
Tobramycine/dexaméthasone Déconseillé ou contre-indiqué Autorisé Déconseillé ou contre-indiqué Autorisé
Gentamycine/indométacine Déconseillé ou contre-indiqué Possible en durée brève, Déconseillé ou contre-indiqué Absence de données
à partir du 6e mois à éviter de principe

AMM : autorisation de mise sur le marché ; CRAT : Centre de référence sur les agents tératogènes.
EMC - Ophtalmologie

avantage n’apparaît sauf dans une étude où le chloramphénicol
apparaît moins efficace que certaines associations d’antibiotiques.
Il existe de nombreuses autres études de niveau 1 ou 2
comparant l’efficacité de deux ou plusieurs antibiotiques
sur une même indication. Elles concernent les conjoncti-
vites bactériennes pures ou les blépharoconjonctivites. Les
antibiotiques suivants ont fait l’objet d’études compara-
tives de forte puissance : acide fusidique, triméthoprime-
polymyxine B, triméthoprime-sulfacétamide-polymyxine B, poly-
myxine B-néomycine-gramicidine, chloramphénicol, rifamycine,
norfloxacine, ofloxacine, ciprofloxacine, loméfloxacine, nétilmy-
cine, gentamicine, tobramycine [47–52] . La plupart des études
montrent une efficacité équivalente des antibiotiques dans le trai-
tement des conjonctivites bactériennes.
Plus récemment, une étude réalisée sur 56 patients a montré
une supériorité clinique à 48 h de la moxifloxacine par rapport à
la polymyxine B/triméthoprime. Cependant, l’étude ne comparaît
pas les deux traitements au-delà de 48 h [53] .
Au total, il n’est pas possible de tirer des conclusions définitives
sur le meilleur antibiotique dans les conjonctivites bactériennes,
les différentes études ayant été menées sur des groupes différents,
avec des patients différents et des germes différents.
Pour ces raisons, l’Afssaps donnait en 2004 une recommanda-
tion ouverte :
« Tout antibiotique commercialisé adapté au germe supposé en cause
peut être prescrit. Cependant, au nom du bon usage des antibiotiques,
il est recommandé d’utiliser les antibiotiques non utilisés par voie sys-
témique. Les quinolones sont réservées aux conjonctivites sévères. Le
chloramphénicol doit être réservé aux cas où les autres antibiotiques ne
peuvent être utilisés. » [41] .
Cas des conjonctivites à Chlamydiae
Les conjonctivites à Chlamydiae entraînent une inflammation
chronique de la surface oculaire, et requièrent un diagnostic
particulier par culture et polymerase chain reaction (PCR). Leur trai-
tement fait appel à des antibiotiques qui passent la membrane
plasmique des cellules, car il s’agit de bactéries intracellulaires.
Les sérovars D à K sont responsables, dans les pays industrialisés,
des conjonctivites à inclusions et des infections urogénitales. Les
sérovars A à C sont responsables, dans les pays en développement,
du trachome.
Conjonctivites à inclusions
Les conjonctivites à inclusions sont des maladies chroniques
de la surface oculaire, liées à une contamination par Chlamydia
trachomatis (sérovars D à K). Néanmoins, il a été montré que beau-
coup de sujets peuvent être porteurs de Chlamydiae dans leurs
culs-de-sac conjonctivaux, sans avoir d’irritation. Adenis a trouvé
36,4 % de porteurs chez des patients totalement asymptoma-
tiques [54] . Ces infections peuvent également avoir un point de
départ génital. Dans ces cas, un traitement général associé peut
être utile. Le traitement repose sur des antibiotiques qui peuvent
pénétrer dans les cellules, car les Chlamydiae sont des organismes
intracellulaires. Les antibiotiques possibles sont les tétracyclines,
les quinolones, la rifamycine ou le chloramphénicol.
Trachome
Alors que le trachome représentait la troisième cause de cécité
en 1990, le taux d’aveugles secondaires à cette maladie s’améliore
nettement ces dernières décennies, regroupés essentiellement en
Afrique, et tout particulièrement en Éthiopie. C’est une maladie
infectieuse liée à C. trachomatis (sérovars A à C), qui fait l’objet
de nombreuses campagnes de lutte et de programmes de traite-
ment médical (lutte contre l’infection) ou chirurgical (traitement
des séquelles) dans les pays en développement. Les études sont
nombreuses, mais très hétérogènes du fait de la grande variété des
populations étudiées.
Une revue Cochrane de niveau 1, publiée pour la première fois
en 2005 et dont la mise à jour la plus récente date de 2019, a
référencé les différentes études sur le traitement médical du tra-
chome [55–58] . Au total, 26 études publiées entre 1999 et 2019 ont
été retenues.
Les études comparant antibiotique vs placebo étaient trop
hétérogènes pour être comparées : pays différents, populations
EMC - Ophtalmologie
Téléchargé pour cdsm cdsm (cdsmbd632@outlook.fr) à Central Military Hospital à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur mars 26, 2024.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
Antibiotherapie locale en ophtalmologie  21-780-A-20
différentes, risques de biais importants (études menées sur des
groupes d’écoliers, sur des patients traités ou dans des villages iso-
lés, souvent pas d’analyse en intention de traiter). Il s’en dégage
tout de même une supériorité de l’antibiothérapie par rapport au
placebo à 3 mois et à 12 mois, même si le niveau de preuve est
insuffisant pour en tirer des conclusions fiables.
Plusieurs études ont comparé des antibiotiques différents dans
le traitement du trachome. Le traitement minute par azithromy-
cine oral en dose unique (20 mg/kg tous les 6 mois si séjour en
zone d’endémie) a émergé comme un traitement de référence,
avec une supériorité statistiquement significative dans plusieurs
études face à d’autres antibiotiques [59–61] .
Les études comparant antibiotique oral vs antibiotique topique
présentaient les mêmes limites, mais il semble s’en dégager une
équivalence du traitement oral et topique vis-à-vis de l’efficacité
comme de la tolérance. En 2007, Cochereau et al. ont montré
qu’un traitement par azithromycine 1,5 % collyre pendant 2 jours,
ou 3 jours, était équivalent au traitement de référence (azithro-
mycine oral en dose unique) en taux de guérison [33] . En 2017,
une cohorte a été menée par Afghani et al. sur 328 enfants pré-
sentant un trachome, afin de déterminer l’action d’une simple
cure de 3 jours d’azithromycine 1,5 % collyre sur la prévention
des complications à long terme du trachome. À 3 ans de suivi,
seulement 11 % avaient encore un trachome actif. Le taux de réin-
fection était de 4 %, et aucun des patients n’avait développé de
complications oculaires liées au trachome [62] .
Le trachome est une maladie infectieuse, mais générée par le
sous-développement. Les Chlamydiae contaminent les yeux des
enfants, car les mouches se nourrissent de leurs larmes. Toutes
les études publiées soulignent le besoin impératif de prendre des
mesures d’hygiène élémentaires (confection de latrines, éloigne-
ment du bétail des habitations, gestion de l’eau potable, etc.), et
de ce fait, les comparaisons entre deux traitements sont toujours
l’objet de biais importants.
Par ailleurs, l’observance du traitement est très souvent aléatoire
dans cette maladie, pour plusieurs raisons : risque de mécon-
naissance de l’intérêt du traitement, risques de revente d’un
traitement oral au marché noir pour traiter d’autres infections
(exemple : gonococcie). Cependant, dans un esprit de médecine
humanitaire, on peut souligner l’intérêt des traitements courts qui
favorisent l’observance.
Kératites bactériennes
Rappels
L’avènement d’antibiotiques avec une bonne pénétration intra-
cornéenne a permis le traitement topique de certaines kératites
bactériennes avec des collyres du commerce.
Dans ses recommandations en 2004, l’Afssaps a défini parmi
les kératites bactériennes trois entités cliniques, quel que soit le
germe incriminé [41] :
• kératite bactérienne simple : il existe un simple œdème cornéen
ou une kératite punctiforme ;
• ulcère de cornée : il existe un defect épithélial visible après
instillation de fluorescéine ;
• abcès de cornée : il existe une infiltration blanchâtre du stroma
cornéen.
Le texte de l’Afssaps définit également quatre critères de sévérité
des kératites bactériennes :
• abcès de taille supérieure à 3 mm de diamètre ;
• abcès à moins de 3 mm de l’axe optique ;
• infiltration stromale ;
• aggravation malgré un traitement antibiotique topique de
24 heures.
Prise en charge des kératites bactériennes
Une kératite bactérienne peut conditionner le pronostic visuel,
et mérite à ce titre une prise en charge rapide par un ophtalmolo-
giste, et une antibiothérapie adaptée.
Les recommandations de l’Afssaps proposaient en 2004 une
attitude selon la gravité [41] :
« En l’absence de critères de sévérité ou de facteurs de risque, la
kératite bactérienne peut être traitée en ambulatoire avec un traitement
11
21-780-A-20  Antibiotherapie locale en ophtalmologie

Tableau 7.
Études comparatives : traitement antibiotique des conjonctivites, blépharites et kératites bactériennes.
Conjonctivites et blépharites

Auteur Année N Antibiotiques testés Avantage bactériologique Avantage clinique Mieux toléré
Gwon 1992 345 Ofloxacine Tobramycine Égal Égal Égal
Gwon 1992 104 Ofloxacine Gentamicine Égal Égal Ofloxacine
Miller 1992 488 Norfloxacine Gentamicine Égal Égal Égal
Adenis 1995 41 Ciprofloxacine Rifamycine Égal Ciprofloxacine Égal
Adenis 1996 39 Ciprofloxacine Ac fusidique Égal Biais Égal

Kératites
Auteur Année N Antibiotiques testés Avantage bactériologique Avantage clinique Mieux toléré
Leibowitz 1991 148 Ciprofloxacine Tobramycine + céfazoline fortifiés Égal Égal Égal
O’Brien 1995 248 Ofloxacine Tobramycine + céfazoline fortifiés Égal Égal Ofloxacine
Hyundiuk 1996 324 Ciprofloxacine Tobramycine + céfazoline fortifiés Égal Égal Ciprofloxacine
Oflo Study Group 1997 122 Ofloxacine Gentamycine + céfuroxime fortifiés Égal Égal Ofloxacine
Panda 1999 30 Ofloxacine Tobramycine + céfazoline fortifiés Égal Égal Égal

antibiotique en mono- ou bithérapie. Actuellement, seule l’activité de
la ciprofloxacine est bien documentée dans les formes sévères comme
l’abcès de cornée.
En présence de critères de sévérité, ou en cas d’échec du traitement
après 24 h, un prélèvement pour examen microbiologique est effectué,
et il convient d’hospitaliser le patient pour un traitement à fortes doses
sous surveillance, impliquant ou non des collyres fortifiés (collyres à
fortes doses d’antibiotiques, fabriqués à la pharmacie de l’hôpital à
partir de préparations intraveineuses d’antibiotiques). »
Généralement, le traitement débute par une dose d’attaque (une
goutte toutes les 5 à 10 min pendant 1 heure), suivie d’une période
de 48 h où les collyres sont prescrits à la posologie d’une goutte par
heure en journée. La décroissance est ensuite adaptée à l’évolution
clinique.
Si plusieurs collyres sont utilisés, il convient d’attendre 5 à
10 minutes entre chaque collyre. De la même manière, les lavages
oculaires doivent être faits à distance de l’instillation des collyres
pour éviter leur élimination prématurée.
Efficacité comparée des molécules du commerce
Le traitement antibiotique des kératites bactériennes doit être
adapté au germe suspecté. Par exemple, les kératites de l’enfant
sont plus volontiers dues aux germes du tractus ORL, en particu-
lier les streptocoques et les H. influenzae. Les kératites du porteur
de lentilles de contact sont plus souvent dues à des bacilles à
Gram négatif, y compris P. aeruginosa. L’antibiothérapie prédictive
est ensuite ajustée en fonction de la sensibilité aux antibiotiques
des germes isolés, rappelant ainsi l’importance des prélèvements
microbiologiques avant toute antibiothérapie dans le risque de les
voir revenir négatifs avant l’identification du germe causal.
Plusieurs études concernant le traitement des kératites bac-
tériennes ont évalué l’efficacité des FQ versus collyres fortifiés
(Tableau 7). Dans tous les cas, l’efficacité a été équivalente dans
les deux groupes de traitement, mais avec moins d’effets secon-
daires dans le groupe traité par quinolones dans trois études sur
cinq [63–68] .
Après analyse de la littérature, l’Afssaps a proposé l’attitude sui-
vant [41] : « La ciprofloxacine convient pour traiter les abcès, les ulcères
et les kératites simples ; aminosides, norfloxacine, ofloxacine, bacitra-
cine, et rifamycine conviennent pour les ulcères et kératites simples ; les
tétracyclines et le chloramphénicol conviennent pour traiter les kératites
simples. »
Place des collyres fortifiés
Les collyres dits « fortifiés » sont des préparations extempora-
nées réalisées par les pharmacies centrales des hôpitaux ou des
cliniques, à partir des préparations pour injection intraveineuse
diluées dans du sérum physiologique ou dans du balanced salt
solution (BSS). Ces collyres doivent être stériles, isotoniques aux
larmes, et présenter un pH proche de la neutralité. Il s’agit d’une
utilisation hors AMM, qui permet à l’ophtalmologiste de dispo-
ser en traitement local d’un choix de molécules bien supérieur à
celui disponible sur le marché, et d’augmenter considérablement
les doses locales d’antibiotique. Les limites à l’utilisation de tels
collyres sont la toxicité potentielle du principe actif à hautes doses,
et le risque légal représenté par l’utilisation d’une molécule hors
AMM.
Actuellement, de nombreux collyres fortifiés peuvent être pré-
parés ou commandés à une pharmacie hospitalière. Le Tableau 8
donne une idée de plusieurs préparations possibles.
Parmi les molécules du commerce, les quinolones et en particu-
lier la ciprofloxacine, sont les seules molécules ayant pour l’instant
réussi à faire la preuve de leur efficacité dans les abcès de cor-
née. Leur grande biodisponibilité et leur large spectre en font un
traitement de choix, et l’on a cru un temps que l’avènement des
nouvelles quinolones pourrait supplanter l’utilisation des collyres
fortifiés.
Trois considérations peuvent nuancer ce constat, et font que le
traitement par collyres fortifiés reste indiqué dans de nombreux
cas :
• premièrement, la pénétration d’un antibiotique dans le tissu
cornéen se trouve multipliée lorsque la barrière épithéliale
est rompue, dans le cas d’un ulcère par exemple. De ce fait,
lorsqu’on apporte en collyre une dose élevée d’antibiotique, la
concentration au cœur de l’abcès peut se révéler supérieure à la
CMI du germe en cause alors que l’antibiogramme montrait une
souche a priori résistante ou intermédiaire. Ceci a été montré
pour les aminosides par exemple ;
• deuxièmement, il est illusoire de croire qu’une seule classe thé-
rapeutique permet de faire face à toutes les situations. Le fait
de disposer d’un choix thérapeutique large permet de cibler
d’emblée le germe en cause, plutôt que de risquer un échec thé-
rapeutique (par exemple : kératite à Pseudomonas résistant à la
ciprofloxacine, traitée par une association céfazoline/amikacine
fortifiée) ;
• enfin, l’augmentation des résistances aux quinolones observée
ces dernières années dans les kératites bactériennes doit alerter
sur une utilisation excessive de ces molécules [68] et spécifique-
ment en monothérapie.
Blépharites bactériennes
Quelles blépharites justifient un traitement
antibiotique ?
Un grand nombre de pathologies des paupières est réguliè-
rement traité par antibiotiques topiques, associés ou non à un
traitement corticoïde local. En vérité, seul un petit nombre de
pathologies relève d’un traitement antibiotique local :

12 EMC - Ophtalmologie

Téléchargé pour cdsm cdsm (cdsmbd632@outlook.fr) à Central Military Hospital à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur mars 26, 2024.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
 Antibiotherapie locale en ophtalmologie  21-780-A-20

Tableau 8.
Préparations antibiotiques utilisables sous forme de collyres renforcés [19] .
Famille DCI Concentration Solvant Durée de conservation
Bêtalactamines Ampicilline 50 mg/ml NaCl 0,9 % 4h
Céphazoline 50 mg/ml NaCl 0,9 % 3j
Ceftazidime 12,5–50 mg/ml NaCl 0,9 % 10 j
Céfotaxime 50 mg/ml BSS 7j
Ticarcilline 7 mg/ml NaCl 0,9 % 15 j
Pipéracilline 20 mg/ml NaCl 0,9 % 7j
Imipénème 2–5 mg/ml NaCl 0,9 % 3j
Glycopeptides Vancomycine 50 mg/ml Eau PPI 30 j
Aminosides Gentamicine 15 mg/ml NaCl 0,9 % 7j
Amikacine 25 ou 50 mg/ml NaCl 0,9 % 7j
Tobramycine 20–50 mg/ml NaCl 0,9 % 3j
Polypeptides Bacitracine 5000 ou 10 000 UI/ml NaCl 0,9 % 7j
Colimycine 125 000 UI/ml NaCl 0,9 % 3j
Oxazolidinone Linézolide 2 mg/ml

DCI : dénomination commune internationale ; BSS : balanced salt solution ; PPI : pyrophosphate.

• l’orgelet, infection staphylococcique d’une glande annexe des
follicules pilo-sébacés des cils ;
• la blépharite staphylococcique ;
• certaines manifestations associées à la rosacée peuvent justifier
un traitement par tétracyclines, en raison du rôle anticollagé-
nase reconnu de ces molécules.
L’hygiène des paupières est l’élément clé du traitement de la dys-
fonction des glandes de Meibomius. Il comprend le réchauffement
des paupières avec massage des tarses, et doit être quotidien [69] .
Les tétracyclines orales ont montré leur efficacité dans la
rosacée oculaire [69] . Cette efficacité a ensuite été précisée pour
l’oxytétracycline [70] , et la doxycycline [71] . L’efficacité des tétra-
cyclines dans cette indication vient de la réduction de la lipase
des staphylocoques de la flore commensale, diminuant ainsi la
libération d’acides gras libres, et d’une activité anticollagénase,
anti-angiogénique et antichémotactique [69] . L’acide fusidique
serait également actif, par action immunosuppressive [72] .
Les antibiotiques par voie topique, comme la bacitracine ou
l’érythromycine, peuvent être utilisés dans les blépharites anté-
rieures [73] .
En dehors de ces cas particuliers, lorsqu’il existe une blépharite
par dysfonctionnement meibomien, la prescription d’un antibio-
tique peut être dangereuse, car il s’agit de pathologies chroniques
pouvant se surinfecter. La prescription d’un antibiotique au long
cours est le meilleur moyen de sélectionner des germes résistants,
et de compromettre le traitement d’appoint d’une éventuelle sur-
infection.
Efficacité comparée des antibiotiques
du commerce
Les études comparatives de niveau 1 et 2 sont résumées dans le
Tableau 7 [74–79] . Aucune ne concerne les blépharites prises séparé-
ment, mais les blépharoconjonctivites infectieuses.
Il ressort de ces études que les FQ ont une efficacité anti-
bactérienne supérieure au placebo, mais une efficacité clinique
identique. L’utilisation locale de FQ est discutable dans la stra-
tégie thérapeutique du traitement des blépharites, d’autant que
ces traitements sont donnés au long cours pour cette patholo-
gie chronique. La pression de sélection induite par cette classe
d’antibiotique est telle qu’il convient d’en arrêter la prescription
dans cette pathologie.
Cas particuliers
Le chalazion est un nodule inflammatoire qui se constitue aux
dépens d’une glande de Meibomius. Il se traite par corticoïdes
locaux. Rarement, il peut être associé à une infection bactérienne
et nécessiter dans ces cas-là l’utilisation d’antibiotiques. En cas
d’échec, on propose classiquement une incision chirurgicale sous
anesthésie locale.
L’orgelet est l’infection d’une glande sébacée des paupières.
Le germe le plus fréquent est le staphylocoque. La plupart du
temps, il guérit spontanément. Une extension de l’infection,
rare, est possible sous la forme d’une cellulite préseptale. En
l’absence de guérison spontanée, le traitement est un antibiotique
local antistaphylococcique pendant 8 jours. L’administration
d’un corticoïde peut être discutée dans des formes cliniques
inflammatoires, mais n’apporte pas d’avantage dans les autres cas.
Antibioprophylaxie
L’antibioprophylaxie consiste à donner un antibiotique de
façon à prévenir le risque d’infection liée à une intervention
intraoculaire. L’antibiotique peut être administré avant, pendant
ou après la chirurgie. Un grand nombre d’études sont disponibles
sur le sujet.
Préparation du site opératoire
L’antibioprophylaxie fait actuellement l’objet de nombreuses
discussions sur ses indications et ses modalités d’application.
En revanche, la préparation du site opératoire fait depuis de
nombreuses années l’objet d’un large consensus international [80] :
• lavage du patient à la douche bétadinée la veille et le matin de
l’intervention ;
• trois désinfections de surface par povidone iodée (Bétadine® ),
respectivement lors de l’arrivée du patient dans le service, après
l’anesthésie, et avant l’installation du champ opératoire.
L’antibioprophylaxie ne se conçoit que comme traitement
complémentaire, qui ne saurait en aucun cas se substituer à une
préparation stricte du patient avant l’intervention.
Efficacité des antibiotiques locaux sur la flore
conjonctivale
Lorsqu’un antibiotique topique est administré en préopéra-
toire, la flore conjonctivale diminue, mais elle est modifiée. Par
exemple, Bialasiewicz et al. ont traité 313 patients asymptoma-
tiques par tobramycine, et décrivent 78 à 90 % d’élimination
de bactéries chez les patients préalablement positifs, mais égale-
ment 3 à 13 % d’apparition de nouvelles bactéries [81] .
Par ailleurs, lorsque l’on compare l’administration d’un anti-
biotique à la désinfection locale par povidone iodée, les études
montrent soit une équivalence [82, 83] , soit une supériorité de la
povidone iodée [84] .
Efficacité sur la contamination de l’humeur
aqueuse
Plusieurs études n’ont montré aucune efficacité de
l’antibiotique topique pour réduire le taux de contamination de la

EMC - Ophtalmologie 13

Téléchargé pour cdsm cdsm (cdsmbd632@outlook.fr) à Central Military Hospital à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur mars 26, 2024.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
21-780-A-20  Antibiotherapie locale en ophtalmologie
chambre antérieure en fin d’intervention de cataracte [41, 75, 85, 86]
ou de vitrectomie [87] . Dans l’étude de 80 patients par Chitkara
et al., il n’y avait pas de différence significative entre le groupe
de patients opérés de la cataracte traité par norfloxacine topique
et le groupe non traité [86] . De même chez des patients opérés de
vitrectomie, Gelfand et al. n’ont pas montré de différence dans
les cultures de chambre antérieure entre le groupe de patients
traités par gentamicine et le groupe non traité [87] .
Efficacité sur la prévention de l’endophtalmie
Depuis l’apparition des premiers antibiotiques, de nombreuses
études ont cherché à mettre en évidence un effet prophylactique
de l’antibiothérapie topique dans la chirurgie de la cataracte [80] .
La première étude sérieuse est celle de Allen et al. en 1974,
qui met en évidence une diminution dans le groupe traité
(0,62 infection/1000 patients) versus groupe non traité (7,50
infections/660 patients), mais avec de nombreux biais [88] .
En 1999, Schmitz et al. ont publié une étude sur 340 633 pro-
cédures, qui montre une augmentation du nombre d’infections
dans le groupe traité [89] .
Enfin, l’étude ESCRS publiée en 2007 a également déçu les
espoirs d’efficacité de l’antibioprophylaxie préopératoire en col-
lyre : 16 603 patients ont été retenus dans l’analyse en intention de
traiter, parmi eux on a déploré huit endophtalmies prouvées chez
8101 patients traités en préopératoire par lévofloxacine collyre, et
12 endophtalmies prouvées chez 8110 patients non traités [1] .
L’Afssaps a tranché dans ses recommandations de 2011 concer-
nant l’approche à adopter concernant l’antibioprophylaxie en
chirurgie oculaire [4] :
• pour la chirurgie de la cataracte, une injection intracaméru-
laire de céfuroxime doit être réalisée en fin d’intervention.
En cas de contre-indication à l’administration de céphalospo-
rines, il convient de donner chez les patients à risque (diabète,
patient ayant déjà fait une endophtalmie postopératoire sur
l’autre œil, patient monophtalme, extraction intracapsulaire,
implantation secondaire) de la lévofloxacine par voie orale,
respectivement 500 mg la veille et 500 mg le jour même, 4 à
2 heures avant l’intervention. En cas de rupture capsulaire, chez
les patients n’ayant pas reçu d’antibiotique par voie générale en
préopératoire, il est recommandé d’administrer de la lévofloxa-
cine en intraveineuse en peropératoire ;
• pour les autres chirurgies à globe ouvert : chez les patients à
risque, lévofloxacine par voie orale, respectivement 500 mg la
veille et 500 mg le jour même, 4 à 2 heures avant l’intervention ;
• pour les traumatismes à globe ouvert : lévofloxacine pendant
48 h (500 mg i.v. à j1, puis 500 mg p.o. à j2).
L’antibioprophylaxie topique préopératoire n’est pas recom-
mandée, sauf pour certaines chirurgies réfractives cornéennes
(une goutte d’un collyre à large spectre dans l’heure précédant
l’acte).
L’antibioprophylaxie topique postopératoire est recommandée
pour la chirurgie de la cataracte, les autres chirurgies à globe ouvert
et les ponctions ou injections jusqu’à étanchéité des incisions.
 Règles de prescription
de l’antibiothérapie locale
Quand effectuer une analyse
microbiologique ?
Pour plusieurs raisons, la plupart des infections bactériennes de
la surface oculaire peuvent être traitées sans prélèvement micro-
biologique :
• d’une part, la plupart des conjonctivites bactériennes peuvent
guérir sans antibiotique, avec un traitement par lavage et anti-
septiques uniquement, et sont donc accessibles à une prise en
charge satisfaisante par un médecin traitant sans avis ophtal-
mologique ;
• d’autre part, la réalisation d’un prélèvement microbiologique
dans de bonnes conditions s’avère difficile dans la plupart des
14
Téléchargé pour cdsm cdsm (cdsmbd632@outlook.fr) à Central Military Hospital à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur mars 26, 2024.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
circonstances de consultation d’urgence. Souvent, réaliser un
prélèvement signifie adresser le patient à un centre spécialisé.
La réalisation d’un prélèvement pour analyse microbiologique
(bactériologique, ainsi que fongique et amibien s’il y a lieu) et
détermination de l’antibiogramme est cependant nécessaire en
présence de critères de gravité, en cas d’échec après 24 heures
de traitement, en présence de facteurs de risque [41] , de port de
lentilles de contact, de patient monophtalme, immunodéprimé,
en cas de mauvaise observance ou encore chez les enfants si cela
est possible.
Néanmoins, même si aucun prélèvement n’est effectué, une
question est incontournable avant toute prescription d’un anti-
biotique : si un prélèvement avait été effectué, quel germe
aurions-nous le plus probablement trouvé ? L’écologie habituelle
étant connue (Tableau 2), un prélèvement ne s’impose pas for-
cément, mais il faut s’assurer que l’antibiotique choisi comporte
dans son spectre les bactéries que l’on désire cibler.
Qui prescrit l’antibiotique oculaire
de surface ?
Actuellement, la plupart des prescriptions d’antibiotiques en
collyre ou autres topiques sont faites par des médecins généra-
listes devant un « œil rouge ». Cette prescription se fait sans
examen ophtalmologique approfondi puisque celui-ci nécessite
un matériel détenu uniquement par le spécialiste.
La consultation d’un ophtalmologiste n’est pas obligatoire pour
les pathologies bénignes en l’absence de facteur de risque et/ou de
signe de gravité. En revanche, elle est utile pour une analyse plus
précise des lésions, notamment devant une pathologie d’emblée
grave, chez un patient à risque, ou dans un second temps en cas
de mauvaise réponse à un traitement initial. Le traitement des
infections graves de l’œil doit être précédé d’un examen spécialisé
pour préciser le diagnostic lésionnel, microbiologique et assurer
le suivi.
La prescription d’un antibiotique local en ophtalmologie cor-
respond à des indications précises et relève du bon usage des
antibiotiques, en particulier en regard de l’écologie microbienne,
avec le risque de sélection de mutants résistants au même titre que
la prescription d’antibiotiques par voie générale.
Dans les infections oculaires superficielles, l’antibiothérapie
topique offre une biodisponibilité au niveau de la surface oculaire
égale ou supérieure à l’antibiothérapie générale et permet de trai-
ter la plupart des infections graves de la surface oculaire (segment
externe de l’œil).
Traitements adjuvants
« Les antibiotiques, c’est pas automatique ». Ce slogan célèbre
diffusé par le ministère de la Santé depuis 2002 s’adressait au
grand public, mais c’est aux médecins de l’appliquer. Le traitement
d’une infection de surface comprend trois temps : la détersion, la
désinfection et l’antibiothérapie. L’attitude raisonnable en face
d’une infection de surface doit s’inspirer de ces trois temps, et
l’antibiothérapie ne se conçoit qu’après application d’une déter-
sion et d’une désinfection efficaces.
La détersion est le geste qui permet de débarrasser l’œil des col-
lections bactériennes qui l’encombrent. Lavage, rinçage, liquides
isotoniques, compresses stériles constituent toujours les premières
lignes de l’ordonnance.
La désinfection fait appel à des antiseptiques. D’action immé-
diate et à large spectre, ils peuvent être insuffisants pour traiter
une infection installée, car pour des raisons de toxicité, ils sont
utilisés en collyre à des doses beaucoup plus faibles que pour la
désinfection des surfaces ou des matériels par exemple. Ils per-
mettent néanmoins de traiter une contamination bactérienne de
surface.
L’antibiothérapie se conçoit différemment. L’antibiotique doit
toujours être une réponse à un germe précis et un patient donné.
L’antibiotique a besoin de temps pour agir, et a un spectre plus
étroit qu’un antiseptique.
EMC - Ophtalmologie

Combinaisons qui ne marchent pas
L’acide fusidique n’est efficace que sur les bactéries à Gram posi-
tif. De ce fait, l’acide fusidique en collyre n’a aucune efficacité pour
traiter toutes les infections de surface à bactéries à Gram négatif
qui sont l’apanage des porteurs de lentilles de contact.
Les quinolones et les aminosides sont des antibiotiques à large
spectre, qui ont une bonne couverture des staphylocoques et
des bactéries à Gram négatif. En revanche, de nombreux strepto-
coques y sont résistants. Pour traiter les infections à streptocoques,
un antibiotique dirigé contre les bactéries à Gram positif (rifamy-
cine, acide fusidique) est préférable.
Les Chlamydiae sont des bactéries intracellulaires. Pour trai-
ter une conjonctivite à Chlamydiae, aucune efficacité n’est à
attendre des molécules à poids moléculaire élevé (aminosides,
polymyxine B, acide fusidique), qui ont une très faible pénétration
intracellulaire, contrairement aux antibiotiques de faible poids
moléculaire (tétracyclines, quinolones, chloramphénicol, rifamy-
cine).
Médecine fondée sur les preuves
Lorsque l’on fait le tour de la littérature sur les antibiotiques
en collyre, une grande diversité apparaît. Cette diversité reflète
l’époque à laquelle l’antibiotique a été commercialisé. Pour les
molécules les plus anciennes, la littérature est très pauvre voire
absente. Pour les molécules les plus récentes, ou celles dont on
a découvert récemment de nouvelles indications, une littérature
abondante est disponible.
Dans un souci de médecine basée sur les preuves, ce point peut
représenter un problème. Cependant, la plupart du temps, les
molécules commercialisées en collyre sont également largement
utilisées par voie générale, et la preuve bactériologique de leur
efficacité ne soulève pas de doute.
Ceci a également un corolaire : les dossiers d’AMM pour les
molécules les plus anciennes sont très minces, au regard des exi-
gences actuelles pour les nouvelles molécules. Lorsque l’Afssaps a
souhaité harmoniser les AMM en 2005, ce point a représenté une
difficulté majeure.
Le clinicien doit donc garder à l’esprit qu’il peut et doit, avant
chaque prescription, considérer toute la palette d’antibiotiques
qui lui est offerte.
Conclusion
L’utilisation d’antibiotiques en ophtalmologie comme lors de
toute prescription doit répondre à des questions simples mais
précises. Il faut que le diagnostic soit complet tant sur l’aspect
de l’infection que sur celui du germe. La problématique de
l’antibiorésistance est à prendre en compte également dans notre
spécialité. Ce n’est qu’en respectant ces principes que l’on amélio-
rera l’utilisation de ces molécules si précieuses, sans les galvauder
et en préservant leur efficacité.
Déclaration de liens d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens
d’intérêts en relation avec cet article.
 Références
[1] Endophthalmitis Study Group, European Society of Cataract & Refrac-
tive Surgeons. Prophylaxis of postoperative endophthalmitis following
cataract surgery: results of the ESCRS multicenter study and identifi-
cation of risk factors. J Cataract Refract Surg 2007;33(6):978–88.
[2] Comment soigner une conjonctivite ? [Internet]. VIDAL. Dispo-
nible sur : www.vidal.fr/maladies/yeux/yeux-rouges-conjonctivite/
traitements.html.
[3] Zagursky RJ, Pichichero ME. Cross-reactivity in ␤-lactam allergy. J
Allergy Clin Immunol Pract 2018;6(1), 72–81.e1.
[4] Cochereau I, Robert PY, Adenis JP, Bodaghi B, Cavallo JD, Collin
J. Antibioprophylaxie en chirurgie oculaire. Recommandations. J Fr
Ophtalmol 2011;34(6):431–4.
[5] APROKAM - Avis de la commission de transparence. HAS; 2013.
EMC - Ophtalmologie
Téléchargé pour cdsm cdsm (cdsmbd632@outlook.fr) à Central Military Hospital à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur mars 26, 2024.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
Antibiotherapie locale en ophtalmologie  21-780-A-20
[6] Kagkelaris KA, Makri OE, Georgakopoulos CD, Panayiotakopoulos
GD. An eye for azithromycin: review of the literature. Ther Adv Oph-
thalmol 2018;10, 2515841418783622.
[7] Stone DU, Chodosh J. Oral tetracyclines for ocular rosacea: an
evidence-based review of the literature. Cornea 2004;23(1):106–9.
[8] Vieira ACC, Höfling-Lima AL, Mannis MJ. Ocular rosacea–a review.
Arq Bras Oftalmol 2012;75(5):363–9.
[9] ANSM. Prophylaxie des infections conjonctivales du nouveau-né -
Mise au point. 2011.
[10] Lam R, Lai J, Ng J, Rao S, Law R, Lam DSC. Topical chloramphenicol
for eye infections. Hong Kong Med J 2002;8(1):44–7.
[11] Wiholm B-E, Kelly JP, Kaufman D, Issaragrisil S, Levy M, Anderson T,
et al. Relation of aplastic anaemia to use of chloramphenicol eye drops
in two international case-control studies. BMJ 1998;316(7132):666.
[12] Fleiszig SMJ, Kroken AR, Nieto V, Grosser MR, Wan SJ, Metruccio
MME, et al. Contact lens-related corneal infection: intrinsic resistance
and its compromise. Prog Retin Eye Res 2020;76:100804.
[13] Carnt N, Samarawickrama C, White A, Stapleton F. The diagnosis
and management of contact lens-related microbial keratitis. Clin Exp
Optom 2017;100(5):482–93.
[14] Davies J, Davies D. Origins and evolution of antibiotic resistance.
Microbiol Mol Biol Rev 2010;74(3):417–33.
[15] Knauf HP, Silvany R, Southern PM, Risser RC, Wilson SE. Suscepti-
bility of corneal and conjunctival pathogens to ciprofloxacin. Cornea
1996;15(1):66–71.
[16] Goldstein MH, Kowalski RP, Gordon YJ. Emerging fluoroquino-
lone resistance in bacterial keratitis: a 5-year review. Ophthalmology
1999;106(7):1213–318.
[17] Adebayo A, Parikh JG, McCormick SA, Shah MK, Huerto RS, Yu G,
et al. Shifting trends in in vitro antibiotic susceptibilities for com-
mon bacterial conjunctival isolates in the last decade at the New
York Eye and Ear Infirmary. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol
2011;249(1):111–9.
[18] Lichtinger A, Yeung SN, Kim P, Amiran MD, Iovieno A, Elbaz U,
et al. Shifting trends in bacterial keratitis in Toronto. Ophthalmology
2012;119(9):1785–90.
[19] Debellemanière G, Saleh M. Antibiotiques en ophtalmologie. In: Sur-
face oculaire. Elsevier Masson; 2015547–55 (Rapport SFO).
[20] Solomon R, Donnenfeld ED, Perry HD, Snyder RW, Nedrud C, Stein J,
et al. Penetration of topically applied gatifloxacin 0.3%, moxifloxacin
0.5%, and ciprofloxacin 0.3% into the aqueous humor. Ophthalmology
2005;112(3):466–9.
[21] McCulley JP, Caudle D, Aronowicz JD, Shine WE. Fourth-generation
fluoroquinolone penetration into the aqueous humor in humans. Oph-
thalmology 2006;113(6):955–9.
[22] Lai WW, Chu KO, Chan KP, Choy KW, Wang CC, Tsang CW, et al.
Differential aqueous and vitreous concentrations of moxifloxacin and
ofloxacin after topical administration one hour before vitrectomy. Am
J Ophthalmol 2007;144(2):315–8.
[23] Hariprasad SM, Mieler WE, Shah GK, Blinder KJ, Apte RS, Holekamp
NM, et al. Human intraocular penetration pharmacokinetics of moxi-
floxacin 0.5% via topical and collagen shield routes of administration.
Trans Am Ophthalmol 2004;102:149–55.
[24] Costello P, Bakri SJ, Beer PM, Singh RJ, Falk NS, Peters GB,
et al. Vitreous penetration of topical moxifloxacin and gatifloxacin
in humans. Retina 2006;26(2):191–5.
[25] Fuller JJ, Lott MN, Henson NM, Bhatti AA, Singh H, McGwin G,
et al. Vitreal penetration of oral and topical moxifloxacin in humans.
Am J Ophthalmol 2007;143(2):338–40.
[26] Fukuda M, Shibata N, Osada H, Yamashiro Y, Sasaki H. Vitreous and
aqueous penetration of orally and topically administered moxifloxacin.
Ophthalmic Res 2011;46(3):113–7.
[27] Thorn P, Johansen S. Pharmacokinetic investigation of fusidic acid
1% viscous eye drops in healthy volunteers. Eur J Ophthalmol
1997;7(1):9–12.
[28] Cagini C, Piccinelli F, Lupidi M, Messina M, Cerquaglia A, Cerqual-
glia A, et al. Ocular penetration of topical antibiotics: study on the
penetration of chloramphenicol, tobramycin and netilmicin into the
anterior chamber after topical administration. Clin Experiment Oph-
thalmol 2013;41(7):644–7.
[29] Wong KW, D’Amico DJ, Oum BS, Baker PA, Kenyon KR. Intraocular
penetration of rifampin after oral administration. Graefes Arch Clin
Exp Ophthalmol 1990;228(1):40–3.
[30] Saleh M, Jehl F, Dory A, Lefevre S, Prevost G, Gaucher D, et al. Ocular
penetration of topically applied linezolid in a rabbit model. J Cataract
Refract Surg 2010;36(3):488–92.
[31] Luthardt K, Beck R, Hehl EM, Kundt G, Drewelow B, Guthoff R.
Corneal penetration of various aminoglycosides and quinolones. Klin
Monbl Augenheilkd 1998;213(3):141–6.
15
21-780-A-20  Antibiotherapie locale en ophtalmologie
[32] Kuehne JJ, Yu ALT, Holland GN, Ramaswamy A, Taban R, Mondino
BJ, et al. Corneal pharmacokinetics of topically applied azithromycin
and clarithromycin. Am J Ophthalmol 2004;138(4):547–53.
[33] Cochereau I, Goldschmidt P, Goepogui A, Afghani T, Delval L, Pou-
liquen P, et al. Efficacy and safety of short duration azithromycin eye
drops versus azithromycin single oral dose for the treatment of tra-
choma in children: a randomised, controlled, double-masked clinical
trial. Br J Ophthalmol 2007;91(5):667–72.
[34] Rudzki E, Kecik T, Portacha L, Rebandel P, Pauk M. Incidence of
hypersensitivity to antibiotics and preservatives in eye drops. Klin
Oczna 1995;97(3–4):66–7.
[35] Bullard SR, O’Day DM. Pseudomembranous conjunctivitis following
topical gentamicin therapy. Arch Ophthalmol 1997;115(12):1591–2.
[36] McNab AA. Lacrimal canalicular obstruction associated with topical
ocular medication. Aust N Z J Ophthalmol 1998;26(3):219–23.
[37] Weston BC, Loveless JW. Canalicular stenosis due to topical use of
fortified antibiotics. Can J Ophthalmol 2000;35(6):334–5.
[38] Mitra A, Tsesmetzoglou E, McElvanney A. Corneal deposits and
topical ofloxacin–the effect of polypharmacy in the management of
microbial keratitis. Eye (Lond) 2007;21(3):410–2.
[39] Awwad ST, Haddad W, Wang MX, Parmar D, Conger D, Cavanagh
HD. Corneal intrastromal gatifloxacin crystal deposits after penetrating
keratoplasty. Eye Contact Lens 2004;30(3):169–72.
[40] Castillo A, Benitez del Castillo JM, Toledano N, Diaz-Valle D,
Sayagues O, Garcia-Sanchez J. Deposits of topical norfloxacin in the
treatment of bacterial keratitis. Cornea 1997;16(4):420–3.
[41] AFSSAPS. Collyres et autres topiques antibiotiques dans les infections
oculaires superficielles. 2004;10(5):360–4.
[42] Sheikh A, Hurwitz B. Topical antibiotics for acute bacterial conjunc-
tivitis: a systematic review. Br J Gen Pract 2001;51(467):473–7.
[43] Sheikh A, Hurwitz B. Topical antibiotics for acute bacterial conjuncti-
vitis: Cochrane systematic review and meta-analysis update. Br J Gen
Pract 2005;55(521):962–4.
[44] Sheikh A, Hurwitz B, van Schayck CP, McLean S, Nurmatov U.
Antibiotics versus placebo for acute bacterial conjunctivitis. Cochrane
Database Syst Rev 2012;(9):CD001211.
[45] Isenberg SJ, Apt L, Valenton M, Del Signore M, Cubillan L, Labrador
MA, et al. A controlled trial of povidone-iodine to treat infectious
conjunctivitis in children. Am J Ophthalmol 2002;134(5):681–8.
[46] Baum J, Barza M. The evolution of antibiotic therapy for bacterial
conjunctivitis and keratitis: 1970-2000. Cornea 2000;19(5):659–72.
[47] Trimethoprim-polymyxin B sulphate ophthalmic ointment versus
chloramphenicol ophthalmic ointment in the treatment of bacterial
conjunctivitis–a review of four clinical studies. The Trimethoprim-
Polymyxin B Sulphate Ophthalmic Ointment Study Group. J
Antimicrob Chemother 1989;23(2):261–6.
[48] Adenis JP, Arrata M, Gastaud P, Limon S, Massin M. A multicen-
ter randomized study of fusidic acid ophthalmic gel and rifamycine
eyedrops in acute conjunctivitis. J Fr Ophtalmol 1989;12(4):317–22.
[49] Gallenga PE, Lobefalo L, Colangelo L, Della Loggia G, Orzalesi N,
Velati P, et al. Topical lomefloxacin 0.3% twice daily versus tobramycin
0.3% in acute bacterial conjunctivitis: a multicenter double-blind phase
III study. Ophthalmologica 1999;213(4):250–7.
[50] Lohr JA, Austin RD, Grossman M, Hayden GF, Knowlton GM, Dudley
SM. Comparison of three topical antimicrobials for acute bacterial
conjunctivitis. Pediatr Infect Dis J 1988;7(9):626–9.
[51] Malminiemi K, Kari O, Latvala ML, Voutilainen R, Miettinen A,
Jauch A. Topical lomefloxacin twice daily compared with fucidic acid
in acute bacterial conjunctivitis. Acta Ophthalmol Scand 1996;74(3):
280–4.
[52] Papa V, Aragona P, Scuderi AC, Blanco AR, Zola P, Di BA, et al. Treat-
ment of acute bacterial conjunctivitis with topical netilmicin. Cornea
2002;21(1):43–7.
[53] Granet DB, Dorfman M, Stroman D, Cockrum P. A multicenter com-
parison of polymyxin B sulfate/trimethoprim ophthalmic solution and
moxifloxacin in the speed of clinical efficacy for the treatment of
bacterial conjunctivitis. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2008;45(6):
340–9.
[54] Adenis JP, Saint-Blancat P, Ranger S, Martin P, Duprat F, Barbarie
S. Chlamydia trachomatis conjunctivitis in adults. Study of diagnostic
techniques. J Fr Ophtalmol 1993;16(3):178–83.
[55] Mabey D, Fraser-Hurt N. Antibiotics for trachoma. Cochrane Data-
base Syst Rev 2002;(1):CD001860.
[56] Mabey D, Fraser-Hurt N, Powell C. Antibiotics for trachoma. Cochrane
Database Syst Rev 2005;(2):CD001860.
[57] Evans JR, Solomon AW. Antibiotics for trachoma. Cochrane Database
Syst Rev 2011;(3):CD001860.
16
Téléchargé pour cdsm cdsm (cdsmbd632@outlook.fr) à Central Military Hospital à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur mars 26, 2024.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
[58] Evans JR, Solomon AW, Kumar R, Perez Á, Singh BP, Srivastava
RM, et al. Antibiotics for trachoma. Cochrane Database Syst Rev
2019;9:CD001860.
[59] Fraser-Hurt N, Bailey RL, Cousens S, Mabey D, Faal H, Mabey DC.
Efficacy of oral azithromycin versus topical tetracycline in mass treat-
ment of endemic trachoma. Bull World Health Organ 2001;79(7):
632–40.
[60] Bowman RJ, Sillah A, Van Dehn C, Goode VM, Muqit MM, Muquit
M, et al. Operational comparison of single-dose azithromycin and topi-
cal tetracycline for trachoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000;41(13):
4074–9.
[61] Guzey M, Aslan G, Ozardali I, Basar E, Satici A, Karadede
S. Three-day course of oral azithromycin vs topical oxytetracy-
cline/polymyxin in treatment of active endemic trachoma. Jpn J
Ophthalmol 2000;44(4):387–91.
[62] Afghani T, Mansoor H, Nadeem M. Preventing long-term ocular
complications of trachoma with topical azithromycin: a 3-year follow-
up study. Asia Pac J Ophthalmol (Phila) 2017;6(1):8–12.
[63] Leibowitz HM. Antibacterial effectiveness of ciprofloxacin 0.3% oph-
thalmic solution in the treatment of bacterial conjunctivitis. Am J
Ophthalmol 1991;112(4 Suppl.), 29S–33S.
[64] Ofloxacin monotherapy for the primary treatment of microbial
keratitis: a double-masked, randomized, controlled trial with conven-
tional dual therapy. The Ofloxacin Study Group. Ophthalmology
1997;104(11):1902–9.
[65] O’Brien TP, Maguire MG, Fink NE, Alfonso E, McDonnell P. Efficacy
of ofloxacin vs cefazolin and tobramycin in the therapy for bacterial
keratitis. Report from the Bacterial Keratitis Study Research Group.
Arch Ophthalmol 1995;113(10):1257–65.
[66] Panda A, Ahuja R, Sastry SS. Comparison of topical 0.3% ofloxacin
with fortified tobramycin plus cefazolin in the treatment of bacterial
keratitis. Eye (Lond) 1999;13(Pt 6):744–7.
[67] Hyndiuk RA, Eiferman RA, Caldwell DR, Rosenwasser GO, Santos
CI, Katz HR, et al. Comparison of ciprofloxacin ophthalmic solution
0.3% to fortified tobramycin-cefazolin in treating bacterial corneal
ulcers. Ciprofloxacin Bacterial Keratitis Study Group. Ophthalmology
1996;103(11):1854–62.
[68] Lin A, Rhee MK, Akpek EK, Amescua G, Farid M, Garcia-Ferrer FJ,
et al. Bacterial keratitis preferred practice pattern® . Ophthalmology
2019;126(1):P1–55.
[69] Shulman DG, Sargent JB, Stewart RH, Mester U. Comparative eva-
luation of the short-term bactericidal potential of a steroid-antibiotic
combination versus steroid in the treatment of chronic bacterial ble-
pharitis and conjunctivitis. Eur J Ophthalmol 1996;6(4):361–7.
[70] Hoang-Xuan T. Ocular rosacea. J Fr Ophtalmol 1999;22(4):467–74.
[71] Bartholomew RS, Reid BJ, Cheesbrough MJ, Macdonald M, Galloway
NR. Oxytetracycline in the treatment of ocular rosacea: a double-blind
trial. Br J Ophthalmol 1982;66(6):386–8.
[72] Seal DV, Wright P, Ficker L, Hagan K, Troski M, Menday P. Placebo
controlled trial of fusidic acid gel and oxytetracycline for recurrent
blepharitis and rosacea. Br J Ophthalmol 1995;79(1):42–5.
[73] Eberhardt M, Rammohan G. Blepharitis. In: StatPearls [Internet].
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021.
[74] Adenis JP, Colin J, Verin P, Riss I, Saint-Blancat P. Ciprofloxacin
ophthalmic solution in the treatment of conjunctivitis and blepha-
ritis: a comparison with fusidic acid. Eur J Ophthalmol 1996;6(4):
368–74.
[75] Adenis JP, Colin J, Verin P, Saint-Blancat P, Malet F. Ciprofloxacin
ophthalmic solution versus rifamycin ophthalmic solution for the treat-
ment of conjunctivitis and blepharitis. Eur J Ophthalmol 1995;5(2):
82–7.
[76] Gwon A. Ofloxacin vs tobramycin for the treatment of exter-
nal ocular infection. Ofloxacin Study Group II. Arch Ophthalmol
1992;110(9):1234–7.
[77] Gwon A. Topical ofloxacin compared with gentamicin in the treatment
of external ocular infection. Ofloxacin Study Group. Br J Ophthalmol
1992;76(12):714–8.
[78] Miller IM, Vogel R, Cook TJ, Wittreich J. Topically administered
norfloxacin compared with topically administered gentamicin for the
treatment of external ocular bacterial infections. The Worldwide Nor-
floxacin Ophthalmic Study Group. Am J Ophthalmol 1992;113(6):
638–44.
[79] Power WJ, Collum LM, Easty DL, Bloom PA, Laidlaw DA, Libert
J, et al. Evaluation of efficacy and safety of ciprofloxacin ophthal-
mic solution versus chloramphenicol. Eur J Ophthalmol 1993;3(2):
77–82.
EMC - Ophtalmologie

[80] Ciulla TA, Starr MB, Masket S. Bacterial endophthalmitis prophy-
laxis for cataract surgery: an evidence-based update. Ophthalmology
2002;109(1):13–24.
[81] Bialasiewicz AA, Welt R. Preoperative microbiologic diagnosis before
elective intraocular interventions and prevention of infection with
tobramycin eyedrops. Results of a multicenter study. Klin Monbl
Augenheilkd 1991;198(2):87–93.
[82] Isenberg SJ, Apt L, Yoshimori R, Khwarg S. Chemical preparation
of the eye in ophthalmic surgery. IV. Comparison of povidone-iodine
on the conjunctiva with a prophylactic antibiotic. Arch Ophthalmol
1985;103(9):1340–2.
[83] Maeck CR, Eckardt C, Höller C. Bacteriocidal effect of preoperative
use of gentamicin in comparison with PVP-iodine solution. Fortschr
Ophthalmol 1991;88(6):848–51.
[84] Apt L, Isenberg SJ, Yoshimori R, Spierer A. Outpatient topical use
of povidone-iodine in preparing the eye for surgery. Ophthalmology
1989;96(3):289–92.
P. Robert (paul.robert@etu.unilim.fr).
M. Rocher.
Service d’ophtalmologie, CHU de Limoges, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges cedex, France.
L. Beral.
Service d’ophtalmologie, CHU de la Guadeloupe, D106, Les Abymes, 97159 Pointe-À-Pitre cedex, France.
P.-Y. Robert.
Service d’ophtalmologie, CHU de Limoges, 2, avenue Martin-Luther-King, 87042 Limoges cedex, France.
Toute référence à cet article doit porter la mention : Robert P, Rocher M, Beral L, Robert PY. Antibiotherapie locale en ophtalmologie. EMC - Ophtalmologie
2022;39(2):1-17 [Article 21-780-A-20].
EMC - Ophtalmologie
Téléchargé pour cdsm cdsm (cdsmbd632@outlook.fr) à Central Military Hospital à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur mars 26, 2024.
Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2024. Elsevier Inc. Tous droits réservés.
Antibiotherapie locale en ophtalmologie  21-780-A-20
[85] Mistlberger A, Ruckhofer J, Raithel E, Müller M, Alzner E, Egger SF,
et al. Anterior chamber contamination during cataract surgery with
intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg 1997;23(7):
1064–9.
[86] Chitkara DK, Manners T, Chapman F, Stoddart MG, Hill D, Jenkins D.
Lack of effect of preoperative norfloxacin on bacterial contamination
of anterior chamber aspirates after cataract surgery. Br J Ophthalmol
1994;78(10):772–4.
[87] Gelfand YA, Mezer E, Linn S, Miller B. Lack of effect of prophylactic
gentamicin treatment on intraocular and extraocular fluid cultures after
pars plana vitrectomy. Ophthalmic Surg Lasers 1998;29(6):497–501.
[88] Allen HF, Mangiaracine AB. Bacterial endophthalmitis after cataract
extraction. II. Incidence in 36,000 consecutive operations with spe-
cial reference to preoperative topical antibiotics. Arch Ophthalmol
1974;91(1):3–7.
[89] Schmitz S, Dick HB, Krummenauer F, Pfeiffer N. Endophthalmi-
tis in cataract surgery: results of a German survey. Ophthalmology
1999;106(10):1869–77.
17