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Thérapeutiques anti-infectieuses :
antibiotiques, antifongiques, antiviraux
I. BenYahya

En odontostomatologie, les antibiotiques sont indiqués dans le traitement des infections buccodentaires,
la prophylaxie de l’endocardite infectieuse, la prévention de la diffusion de l’infection et des complications
postopératoires infectieuses. La prescription des antibiotiques répond à des règles et tient compte du
terrain du patient et des éventuels risques de sélection des bactéries résistantes. Par ailleurs, la fréquence
des mycoses buccales à Candida albicans impose au praticien la maîtrise des traitements antifongiques.
Là aussi, la résistance de Candida albicans et la multiplicité des thérapeutiques chez certains patients
appellent à une vigilance vis-à-vis de la durée du traitement et des interactions médicamenteuses. Enfin,
le praticien est amené à prescrire les antiviraux devant les infections virales dues au virus herpétique
humain.
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Mots clés : Antibiotiques ; Antibiothérapie ; Antibioprophylaxie ; Antiviraux ; Antifongiques ;

Bêtalactamines ; Macrolides ; Métronidazole ; Interactions médicamenteuses ; Endocardite infectieuse ;
Acyclovir ; Penciclovir ; Mycoses ; Fluconazole

Plan En odontostomatologie, le praticien est amené à prescrire les

¶ Introduction
¶ Antibiotiques
Microbiologie des infections buccodentaires
Antibiotiques en odontostomatologie
Règles de prescription des antibiotiques
Interactions médicamenteuses
Prescription des antibiotiques en odontostomatologie
¶ Antifongiques
¶ Antiviraux
Antiviraux et virus herpétique humain (VHH)
Antiviraux et virus de l’immunodéficience humaine
.
■ Introduction
La prescription des antibiotiques en odontostomatologie est
indiquée pour les infections odontogènes et non odontogènes,
pour la prophylaxie de l’endocardite infectieuse (EI) et pour la
prévention de la diffusion d’une infection locale par bactérié-
mie. Elle est dans la majorité des cas empirique, basée sur les
éléments de la clinique et l’épidémiologie des facteurs bacté-
riens. Elle doit se faire sur la base d’un examen clinique complet
basé sur l’interrogatoire médical, étape incontournable pour
identifier les sujets à risques, notamment les patients médicale-
ment compromis, ceux sous médications ainsi que les patients
allergiques afin de prévenir les différentes interactions médica-
menteuses et autres effets adverses des antibiotiques.
L’antibiothérapie n’est pas systématique pour tous les
patients, elle doit être réservée aux cas pour lesquels il existe des
signes évidents d’infection. L’antibioprophylaxie, quant à elle,
est indiquée pour les patients à risque.
antiviraux devant les infections virales dues au virus herpétique
humain, particulièrement le HHV1.
1
La multiplicité des facteurs favorisants, aussi bien locaux que
1 généraux, est à l’origine de développement des mycoses bucca-
1 les dont le traitement fait appel à des antifongiques. Là aussi,
2 la résistance de Candida albicans et la multiplicité des thérapeu-
4 tiques chez certains patients appellent à une vigilance vis-à-vis
5 des interactions médicamenteuses.
5
8
■ Antibiotiques
9
9 Microbiologie des infections buccodentaires
9
En l’absence d’infection, l’écosystème buccal est constitué
d’une flore mixte, complexe, représentée pour la plupart par des
bactéries anaérobies [1].
Ce sont les mêmes bactéries que l’on retrouve dans les
infections odontogènes, typiquement dominées par les cocci à
Gram négatif, les streptocoques facultatifs et les micro-
aérophiles [2].
En effet, les infections endodontiques et périapicales sont
secondaires à l’envahissement des tissus par des bactéries
salivaires ou celles de la plaque dentaire.
La flore est alors riche en anaérobies à Gram négatif (Porphy-
romonas, Prevotella, Fusobactérium), mais également en strepto-
coques, staphylocoques, entérocoques et entérobactéries [3, 4].
Dans le cas des parodontites, la flore de la poche parodontale
contient une plus grande proportion de bacilles à Gram négatif.
Parmi ces bacilles, Agregatinobacter actinomycetem comitens,
Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia sont considérés
comme les trois principales bactéries. Mais on retrouve égale-
ment, en fonction de l’âge du sujet, son terrain et le microen-
vironnement écologique, Bacteroïdes forsythus et Prevotella
intermedia.
Les cellulites cervicofaciales d’origine dentaire ne sont pas
spécifiquement caractérisées par des germes particuliers, la flore

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Tableau 1. aussi physiopathologique ou pathologique (par exemple,

[9].
Antibiotiques à large spectre utilisés en odontostomatologie insuffisance rénale) [10]. En odontologie, trois familles d’antibio-
Molécule Propriétés Indications
tiques sont prescrites :
• les b-lactamines ;
Pénicillines : Bactéricide, active sur les Infections • les macrolides, synergistines, lincosamides ;
Amoxicilline germes à Gram négatif et buccodentaires • les tétracyclines.
positif Prophylaxie endocardite
Ampicilline
Inactive sur bactéries infectieuse et infections β-lactamines I : pénicillines [3, 4, 9, 11-15]
productrices de sur prothèses articulaires
bêtalactamases Les b-lactamines sont classées en deux groupes : b-lactamines
Amoxicilline/acide Bactéricide, active sur les I (les pénicillines), b-lactamines II (les céphalosporines).
clavulanique germes à Gram négatif et L’existence du noyau b-lactame explique la résistance et
positif l’allergie croisée entre les pénicillines et les céphalosporines. Ces
Active sur bactéries dernières ont peu d’application en odontostomatologie et sont
productrices de prescrites en prophylaxie chez les patients à haut risque d’EI et
bêtalactamases chez les patients présentant des difficultés de prise orale des
Macrolides : Active sur germes Infections médicaments.
Azithromycine aérobies et anaérobies à buccodentaires Traditionnellement, les b-lactamines sont utilisées en pre-
Gram négatif et positif de sévérité moyenne mière intention dans les infections odontogènes car leur effet
Clarithromycine
Prophylaxie de bactéricide couvre l’ensemble des micro-organismes étiologiques
Érythromycine des infections. Comme toutes les b-lactamines, les pénicillines
l’endocardite infectieuse
en cas d’allergie sont des antibiotiques qui agissent sur la paroi bactérienne. Elles
à l’amoxicilline empêchent la synthèse de la paroi des cellules filles.
Tétracyclines : Bactériostatique, active Traitement Ce sont des antibiotiques bactéricides car leur concentration
Doxycycline, sur les germes à Gram des parodontites et de minimale bactéricide (concentration la plus faible capable de
négatif et positif la gingivite laisser moins de 0,01 % de bactéries survivantes) est proche de
Minocycline
ulcéronécrotique leur concentration minimale inhibitrice bactérienne (concen-
tration la plus faible capable d’inhiber toute la multiplication).
Certaines pénicillines orales à spectre d’action étroit (pénicil-
Tableau 2. lines V ou phénoxy-méthyl-pénicillines dont par exemple
Antibiotiques à spectre étroit utilisés en odontostomatologie [9]. Oracilline®, Ospen®) et les pénicillines à utilisation parentérale
comme les benzylpénicillines (Pénicilline G®, Extencilline®, etc.)
Molécule Propriétés Indications ont peu d’indications en odontologie.
Clindamycine Bactériostatique, active sur Infections buccodentaires Les aminopénicillines ou pénicillines A, en raison de leur
les aérobies à Gram positif, Prophylaxie de stabilité en milieu acide, sont utilisées par voie orale. De même,
cocci, anaérobies à Gram l’endocardite infectieuse leur spectre d’activité s’étend, en plus des germes habituelle-
négatif et positif, bacilles et infections sur prothèses ment sensibles aux pénicillines, aux bacilles à Gram négatif et
articulaires à Gram positif.
Métronidazole Bactéricide, actif sur cocci à Traitement des infections Ces deux propriétés confèrent aux aminopénicillines le
Gram négatif, bacilles à à sévérité moyenne, caractère de pénicillines orales à large spectre. Celles-ci sont
Gram négatif et bacilles les parodontites divisées en plusieurs groupes : ampicillines, esters d’ampicilline,
à Gram positif et en association avec amoxicilline.
amoxicilline
Ampicillines
La voie d’administration habituelle est la voie orale. Les
concentrations sériques optimales sont obtenues au bout de
est hétérogène et polymicrobienne aéroanaérobie. On retrouve 1 heure 30 par exemple pour le Totapen®. Les taux diminuent
généralement parmi les germes anaérobies ceux de la flore considérablement en présence d’aliments. Elles présentent une
buccale commensale, les streptocoques a et b hémolytiques, le excellente distribution dans la plupart des tissus et milieux
genre Clostridium (perfringens et histolyticum), les staphylocoques, biologiques (sinus, amygdales, oreille moyenne, muscles,
les fusiformes et le genre Actinomyces [1, 5, 6]. poumons, sécrétions bronchiques, salive, etc.) vu la faible
Dans les péricoronarites, les bactéries anaérobies strictes sont fixation aux protéines plasmatiques. Le produit traverse la
représentées par les bacilles à Gram négatif : Streptococcus barrière placentaire (se concentre dans le liquide amniotique) et
viridans, Prevotella intermedia, Prevotella melaninogenicus, Prevotella passe également dans le lait maternel. Mais leur biodisponibilité
oralis, veillonella, Actinomyces naeslundii, capnocytophaga, Actino- est faible. La destruction est hépatique pour une faible fraction
myces viscosus [7]. de l’antibiotique. L’élimination est essentiellement rénale
Enfin, dans les ostéites et les ostéoradionécroses, il y a (80 %).
absence de flore spécifique, on y retrouve généralement la flore En cas d’insuffisance rénale, la posologie, habituellement de
buccale commensale. 2 g/24 heures, doit être réduite en fonction de la clairance de
Ces infections buccodentaires ne sont pas spécifiques d’un la créatinine à 1 g à la première prise puis 500 mg toutes les
seul genre bactérien, leur pathogénie est liée non seulement aux 12 heures.
facteurs de virulence des germes, mais également à la synergie
entre les différentes bactéries de la flore [8]. Esters de l’ampicilline
La bacampicilline (Penglobe ® ) présente le même spectre
Antibiotiques en odontostomatologie d’activité que l’ampicilline. Son intérêt réside dans la rapidité
d’absorption (1 heure pour la bacampicilline), dans le degré de
(Tableaux 1, 2)
biodisponibilité (95 % de la dose administrée est résorbée). Elle
La prescription des antibiotiques se fait dans 10 % des cas est prescrite à raison de deux prises de 400 mg par jour. Son
pour les infections buccodentaires. Les antibiotiques sont inconvénient réside dans le fait de la libération médiocre du
indiqués dans les infections odontogènes, non odontogènes, principe actif.
dans la prophylaxie de l’infection focale, ainsi que pour la
Amoxicilline (Amoxil®, Clamoxyl®, Dispamox®, etc.)
prévention de la diffusion de l’infection locale. Pour toutes les
prescriptions, il convient de prendre en considération le terrain, Pour l’amoxicilline, la quasi-totalité de la dose administrée est
non seulement physiologique (par exemple la grossesse), mais biodisponible.

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La résorption digestive de l’amoxicilline est importante (de
80 % à 90 % de la dose administrée) et non modifiée par la
prise d’aliments. Elle réunit tous les avantages d’une substance
pharmacologiquement active : administration orale, taux
sanguins élevés, spectre d’action large, lyse bactérienne rapide,
mais elle reste inefficace sur les bactéries productrices de
bêtalactamases.
Elle a de faibles effets secondaires et un coût relativement
correct.
Association amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®
A-Clav® Zamox®)
La résistance bactérienne aux pénicillines est secondaire à la
prolifération des bactéries productrices de bêtalactamases et à
l’échec thérapeutique lui-même dû à l’inobservance des pres-
criptions par le patient (non respect de la durée et de la dose
prescrite). Ces inconvénients requièrent le recours à des anti-
biotiques de large spectre, bien tolérés aux bonnes posologies et
pendant la durée adéquate du traitement. L’acide clavulanique,
produit d’origine naturelle, est capable d’inhiber les bêtalacta-
mases produites par les germes à Gram positif et à Gram négatif
et est, de ce fait, actif sur un grand nombre de bactéries
résistantes, car productrices de ces enzymes. L’association acide
clavulanique-amoxicilline présente un intérêt important en
odontologie puisque son spectre d’activité s’étend aux aérobies :
cocci à Gram positif et à Gram négatif, bacilles à Gram négatif
(Haemophilus, entérobactéries), bacilles à Gram positif (Listeria),
aux anaérobies à Gram positif et à Gram négatif tels que
Bacteroïdes fragilis, Fusobactérium nucleatum, Porphyromonas
gingivalis et prevotella.
Les doses d’amoxicilline/acide clavulanique habituellement
prescrites sont de 1 500 mg/187,5 mg par jour à 2 000 mg/
250 mg par jour. Ces doses sont suffisantes pour contourner la
résistance des bactéries qui s’opère au sein du biofilm.
Sur le plan cinétique, la présence de l’acide clavulanique
n’interfère pas avec la résorption digestive de l’amoxicilline qui
accuse même une certaine hausse. La résorption digestive n’est
pas influencée par la prise d’aliments. La biodisponibilité de
l’amoxicilline est de l’ordre de 80 %, celle de l’acide clavulani-
que de 65 %.
Incidents. Accidents
Les accidents allergiques sont très peu fréquents. L’allergie
croisée est possible avec les b-lactamines II. Lorsqu’ils survien-
nent, les accidents sont de gravité diverse : choc anaphylacti-
que ; œdème laryngé ; collapsus circulatoire ; rash cutané ;
urticaire ; fièvre ; arthralgies. Les b-lactamines sont contre-
indiquées en cas d’allergies et de mononucléose infectieuse.
Macrolides. Lincosamides. Synergistines
Ces antibiotiques sont regroupés en raison de :
• leur mécanisme d’action commun, leur spectre identique
étroit concernant le streptocoque A, Streptococcus mitis, le
pneumocoque, le méningocoque, le gonocoque, Corynebacte-
rium diphteriae, Chlamydia et parfois le staphylocoque ;
• leur résistance croisée.
Macrolides
Les macrolides sont des antibiotiques bactériostatiques (leur
concentration intracellulaire très élevée plaide en faveur d’une
activité bactéricide).
Leur spectre d’action inclut les cocci à Gram positif (strepto-
coques, staphylocoques), à Gram négatif (gonocoques, ménin-
gocoques). Ils sont efficaces sur la plupart des germes
responsables d’infections odontogènes, d’où leur prescription en
première intention. En deuxième intention, dans le cas d’aller-
gie aux b-lactamines, ils sont prescrits dans le but de la préven-
tion du risque infectieux chez le diabétique, en cas de valvulo-
pathies et de rhumatisme articulaire aigu [11, 14].
Ils diffusent :
• dans les tissus, notamment les tissus pulmonaires et hépati-
ques ; ils présentent une excellente diffusion amygdalienne et
dans la cavité buccale ;
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• à l’intérieur des cellules, notamment les polynucléaires et les
macrophages ;
• dans le liquide céphalorachidien.
La destruction est assurée par le foie.
Parmi les trois familles de macrolides, les C14 et C16 sont les
plus utilisés en odontostomatologie :
• macrolides C14 : érythromycine sous forme d’esters ;
C éthylsuccinate : Éry® ;
C lactobionate : Érythrocine®;
C propionate : Propiocine®, Éry500®;
C rocithromycine : Rulid® ;
• macrolides C15 : azythromycine (Zythromax®) ;
• macrolides C16 :
C josamycine : Josacine® ;
C spiramycine : Rovamycine® ;
C spiramycine + métronidazole : Rodogyl®, Birodogyl®.
Lincosamides
• Lincomycine : Lincocine®.
• Clindamycine : Dalacine®. Elle a une grande activité sur les
germes aérobies et anaérobies ainsi que sur les bactéries
productrices de bêtalactamases. Elle est indiquée dans la
prophylaxie de l’EI. Le spectre et la susceptibilité des bactéries
des infections buccodentaires à la clindamycine indiquent
qu’elle peut être utilisée pour ces infections. En plus de ses
propriétés anti-infectieuses, la clindamycine a une grande
absorption orale, une importante diffusion tissulaire et
surtout osseuse. De plus, il semblerait qu’elle stimule le
système immunitaire [2].
Synergistines
Pristinamycine : Pyostacine®.
Les manifestations allergiques aux macrolides sont exception-
nelles, les contre-indications sont : l’allergie et l’insuffisance
hépatique.
Association spiramycine/métronidazole [6, 12, 14]
La spiramycine est un antibiotique bactériostatique aux
concentrations plasmatiques mais au vu de ses concentrations
tissulaires, il lui a été attribué des propriétés bactéricides.
Elle exerce également des effets bactéricides buccodentaires
étant donné ses concentrations salivaires, gingivales et dans l’os
alvéolaire.
Le métronidazole est un antiparasitaire antimycosique actif
sur les bactéries anaérobies strictes. Du groupe des 5-nitro-
imidazolés, il est bactéricide très efficace dans le traitement des
infections anaérobiques sévères et dans le traitement des
infections à germes anaérobies responsables des lésions paro-
dontales. L’association spiramycine/métronidazole diffuse dans
la salive, le fluide gingival et dans les tissus buccodentaires. La
destruction est assurée par le foie, l’élimination se fait par voie
biliaire pour la spiramycine, par voie rénale pour le
métronidazole.
Elle est indiquée dans le traitement des infections aiguës et
chroniques ou récidivantes telles que cellulites, parodontites et
dans la prévention des infections postopératoires.
La spiramycine est bien tolérée, cependant quelques réactions
allergiques (urticaire) peuvent apparaître. Des manifestations
digestives, goût métallique, langue noire, glossite, stomatite,
muguet buccal et diarrhée, peuvent être observées.
L’association spiramycine-métronidazole est contre-indiquée
en cas d’allergie, d’allaitement et en cas de grossesse au cours du
premier trimestre.
Le métronidazole, la clindamycine, puis la clarithromycine et
l’azithromycine ont montré leur efficacité sur la plupart des
germes responsables d’infections odontogènes ; l’association
spiramycine/métronidazole permet de réduire la posologie
prescrite, d’élargir le spectre d’action et d’obtenir une synergie
potentialisatrice.
Tétracyclines
Leur spectre d’action est très large et s’étend aux cocci à
Gram positif et à Gram positif aérobies et anaérobies, et aux
3
 28-190-V-10 ¶ Thérapeutiques anti-infectieuses : antibiotiques, antifongiques, antiviraux

bacilles à Gram positif et à Gram négatif. Les bactéries les plus l’infection par voie hématogène (EI par exemple) a été établi au
sensibles sont Brucella, Pasteurella, les chlamydiae, gonocoques, préalable. L’antibiotique n’est pas indiqué dans les infections
méningocoques. virales.
Les tétracyclines sont des antibiotiques bactériostatiques, Les antibiotiques doivent être efficaces sur les germes respon-
inhibiteurs de la synthèse protéique. sables de l’infection ou présumés l’être, voire si possible après
Indications leur détermination.
Les antibiotiques doivent être prescrits pour une durée d’au
Elles sont indiquées dans le traitement des agents infectieux
minimum 8 jours, même si les symptômes de l’infection ont
à multiplication intracellulaire et dans les infections à localisa-
disparu ou après guérison clinique.
tion osseuse [11].
Elles sont indiquées en première intention dans : Les antibiotiques doivent présenter une excellente diffusion
• la prévention du risque infectieux en cas d’intervention dans le site infecté :
chirurgicale chez le sujet diabétique et cardiaque ; • tissus osseux : tétracyclines, macrolides, amoxicilline dont la
• l’allergie aux pénicillines ; concentration dans le tissu osseux peut atteindre 0,95 µg g–1
• le traitement de la syphilis chez le sujet allergique aux à la mandibule et 1,84 µg g–1 au maxillaire ;
pénicillines et dans le traitement du paludisme chloroquino- • tissus mous et salive : macrolides C16 ainsi que amoxicilline ;
résistant. • fluide : amoxicilline ou association macrolides/métronidazole.
La prescription est fonction de la diffusion ou non de
Incidents. Accidents
l’infection.
• Manifestations allergiques (urticaire, rash, prurit). La prescription de l’antibiotique approprié doit se faire à
• Troubles digestifs mineurs (nausées, diarrhées, épigastralgies). des posologies suffisantes afin de garantir une efficacité
• Mycose à Candida albicans. thérapeutique.
• Survenue d’une septicémie chez le diabétique chez qui les
La monothérapie est de règle en première intention, sinon il
tétracyclines doivent être associées à l’amphotéricine B
y a risque d’échec par antagonisme d’action, multiplication des
(Fungizone®).
• Dyschromie dentaire ou hypoplasie de l’émail en cas d’utili- effets secondaires et coût élevé. L’association des antibiotiques
sation au cours de la grossesse et chez l’enfant de moins de doit être réservée aux infections à Gram négatif et à Gram
8 ans. positif, les cellulites, les endocardites.
• Hypoplasie osseuse. Il est impératif de prescrire l’antibiotique le mieux toléré et
• Troubles hépatiques chez la femme enceinte et chez l’insuffi- avec les moindres interactions médicamenteuses.
sant rénal. L’antibiotique doit répondre à des critères écologiques pour
• Photosensibilisation. prévenir le développement de résistance bactérienne : prescrire
• Troubles hématologiques : neutropénie, thrombopénie, les antibiotiques à spectre étroit pour les infections simples et
anémie. réserver le large spectre pour les infections complexes.
• Myasthénie. Les antibiotiques doivent être utilisés de façon rationnelle
• Troubles neurologiques : hypertension artérielle intra- pour réduire l’émergence des bactéries résistantes, minimiser les
crânienne, troubles vestibulaires aigus. sérieux effets secondaires et enfin pour avoir une réelle efficacité
Contre-indications lors d’une seconde prescription.
Dans le cas d’un traitement empirique, il faut contrôler le
• Allergies aux tétracyclines.
traitement et évaluer l’évolution de l’infection.
• Grossesse-allaitement, enfant de moins de 8 ans.
• Insuffisance hépatique et rénale. Le patient doit être sensibilisé et éduqué à propos de l’auto-
• Exposition aux rayons ultraviolets. médication, de l’importance d’une bonne observance du
• Myasthénie. traitement et du respect de la durée.
• Administration simultanée d’antiacide gastrique (résorption
digestive), de sels de calcium et apport de calcium par les Règles de prescription liées au terrain [1, 11]
produits laitiers. Règles de prescription selon le terrain physiologique
Les Tableaux 1 et 2 résument l’ensemble des antibiotiques les
plus utilisés en odontostomatologie. La dose prescrite doit être adaptée au poids et à l’immaturité
enzymatique.
Chez le nouveau-né et l’enfant. L’administration des
antibiotiques impose une adaptation en fonction du poids et
“ Point essentiel une surveillance du traitement. De plus, l’insuffisance des
moyens de défense naturels nécessite l’emploi d’un antibiotique
bactéricide et l’immaturité intestinale oblige à l’injection
Dans les infections orofaciales, amoxicilline, amoxicilline/ parentérale.
acide clavulanique, clindamycine, métronidazole sont les Chez les personnes âgées. La réduction posologique
molécules appropriées pour combattre les germes s’impose, puisque la créatinémie peut être élevée en raison d’un
anaérobies. certain degré d’insuffisance rénale. De plus, une insuffisance
hépatique « physiologique » peut être notée. L’association de
cette dernière à la diminution de la filtration glomérulaire doit
faire réduire la posologie des pénicillines dont la demi-vie est
Règles de prescription des antibiotiques d’autant plus élevée que les fonctions hépatiques de destruction
La prescription des antibiotiques obéit à des règles générales et rénales d’élimination sont défaillantes.
de prescription spécifiques à ces molécules et à des règles liées Chez la femme enceinte. On prescrit d’abord l’amoxicilline,
au terrain du patient. puis les macrolides, le métronidazole et enfin, l’association
amoxicilline/acide clavulanique et ce, à tous les stades de la
Règles générales de prescription grossesse. Les tétracyclines sont contre-indiquées car leur
des antibiotiques [1, 3, 6, 9, 11, 16] utilisation présente un risque pour l’enfant : hypoplasie de
L’antibiothérapie ne se substitue pas à une chirurgie. l’email et coloration brunâtre des dents. Pour la mère, il y a
La prescription des antibiotiques n’est justifiée que lorsque risque de dégénérescence graisseuse des cellules hépatiques et
l’indication est posée, ce qui suppose qu’un diagnostic correct nécrose pancréatique pouvant aboutir à la mort par hémorragie
de la pathologie infectieuse ou du risque de diffusion de et collapsus cardiovasculaire.

4 Médecine buccale

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Règles de prescription selon le terrain physiopathologique
Insuffisance hépatique. Réduction des posologies des
macrolides, du métronidazole et des tétracyclines. La clindamy-
cine quant à elle est contre-indiquée.
Insuffisance rénale. Les posologies doivent être adaptées à la
fonction rénale, notamment pour les glycopeptides, les amino-
sides, l’amoxicilline et le métronidazole. Les tétracyclines
doivent être évitées.
Allergie. Elle contre-indique l’utilisation d’un antibiotique
lorsqu’elle est connue pour une molécule donnée.
Interactions médicamenteuses
Malgré leur innocuité, les antibiotiques peuvent être à
l’origine d’interactions avec d’autres médicaments, ce qui donne
lieu à de sérieuses réactions adverses.
La durée du traitement par les antibiotiques en odontologie
(excepté dans la prophylaxie de l’endocardite) est généralement
aussi longue que d’autres thérapeutiques médicamenteuses, mais
le risque d’effets adverses dus aux interactions survenant après
association des antibiotiques avec d’autres médicaments est plus
élevé [17].
La prescription simultanée d’anti-inflammatoires non stéroï-
diens avec les antibiotiques modifie la biodisponibilité de ces
derniers [10].
Lorsque les interactions surviennent, elles aboutissent soit à
un phénomène de toxicité soit au contraire à une inefficacité
thérapeutique.
Tétracyclines et cations
Les tétracyclines et les quinolones forment des liaisons avec
les cations divalents ou trivalents : Ca2+ des produits lai-
tiers, Mg2+, Fe2+, Fe3+, Al3+ retrouvés dans les aliments, les
antiacides et les vitamines. Ce complexe insoluble ne peut être
absorbé par la muqueuse digestive et est donc excrété, avec
comme conséquence inactivité et inefficacité de l’anti-
biotique [17].
Pour contourner cet effet, il est recommandé d’espacer la
prise de l’antiacide (Gaviscon®, Topaal®) ou les antiulcéreux
(Ulcar®) et les traitements d’environ 2 heures.
Risque hémorragique par interactions
médicamenteuses [16, 17]
Généralement, les antibiotiques altèrent la flore intestinale.
Cette flore est importante pour prévenir l’apparition d’infec-
tions opportunistes dans le tractus gastro-intestinal et est
essentielle pour la production et/ou l’absorption de nutriments,
de vitamines et de médicaments. Lorsque cette flore diminue,
un inconfort apparaît (nausées, vomissements), autant que sa
capacité à produire la vitamine K et à absorber et recycler les
hormones comme les estrogènes. Consommer les antibiotiques
implique une moindre absorption de vitamine K et donc une
réduction de la production des facteurs vitamine K-dépendants
VII, IX, X, et probablement V. Un plus grand risque hémorragi-
que est présent avec augmentation de l’international normalized
ratio, notamment chez les patients sous antivitamines K
(exemple warfarine et métronidazole).
Les pénicillines aux posologies fortes exercent une action
antiagrégante plaquettaire qui peut potentialiser les inhibiteurs
de la coagulation : anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires.
Les tétracyclines et la clarithromycine réduisent le taux
endogène de vitamine K et contournent les effets des anticoa-
gulants oraux. L’augmentation de l’effet anticoagulant est
imprévisible. Il est recommandé de dépister les signes d’hémor-
ragie et de consulter en urgence.
Les macrolides C14 augmentent le taux des antivitamines K
avec hémorragies en raison de la baisse du taux de prothrom-
bine. Les macrolides C15 tel que l’azythromycine augmentent le
taux de digoxine lorsqu’ils y sont associés. Le risque hémorra-
gique est donc réel au décours de la prescription associée des
deux produits antibiotiques et anticoagulants.
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Échec de la contraception par interactions
médicamenteuses [17]
La prise concomitante aux contraceptifs oraux des pénicilli-
nes, du métronidazole, de l’érythromycine ou des céphalospo-
rines provoque l’échec de la contraception. Le mécanisme de
l’échec est basé sur la capacité des antibiotiques à inhiber la
recirculation entérohépatique des estrogènes oraux. Il est donc
recommandé d’autres méthodes de contraception à poursuivre
pendant au moins 1 semaine après la dernière dose des
antibiotiques.
Macrolides et interactions médicamenteuses [17, 18]
• Macrolides et théophylline : troubles neurologiques et
cardiovasculaires.
• Macrolides et ergotamine (Gynergène®), dihydroergotamine :
accidents d’ischémie des extrémités, d’artérite par vasocons-
triction des vaisseaux des jambes (ergotisme), ischémie du
myocarde possible.
• Macrolides et carbamazépine utilisée dans le traitement du
grand mal épileptique, dans les psychoses maniacodépressi-
ves, dans les névralgies faciales : toxicité accrue et apparition
de troubles neuromusculaires et de la conscience, des convul-
sions, voire un coma.
Métronidazole et interactions
médicamenteuses [17, 18]
• Métronidazole et alcool : effet antabuse (accumulation
d’acétaldéhyde chez les patients consommant l’alcool) avec
nausées, palpitations, céphalées. La reprise de la consomma-
tion d’alcool doit se faire au moins à 3 jours après l’arrêt du
traitement.
• Métronidazole et lithium utilisé dans la psychose maniacodé-
pressive : l’intoxication aiguë se manifeste par une léthargie,
des tremblements, une confusion, un coma et un collapsus
circulatoire.
• Métronidazole et phénitoïne : accumulation du métabolite et
augmentation du risque de somnolence, de confusion, de
diplopie, d’ataxie et de nystagmus.
Prescription des antibiotiques
en odontostomatologie
L’antibiothérapie curative est l’administration d’antibiotiques
ayant une action sur les agents infectieux en dehors des virus
et levures. Elle nécessite au préalable un diagnostic de certitude.
Elle est dite de première intention lorsqu’elle est prescrite en
premier temps. Elle peut être de seconde intention lorsque la
prescription se fait après l’échec du premier traitement.
L’antibioprophylaxie, quant à elle, est l’administration
d’antibiotiques avant la contamination bactérienne potentielle
du fait d’une situation à risque (exemple : risque d’EI). Le but
étant d’obtenir au moment du geste opératoire une concentra-
tion sanguine maximale de la molécule prescrite. Son activité
antibactérienne doit cesser dès que le risque de contamination
lié au geste cesse [1, 11].
L’antibioprophylaxie est indiquée lorsqu’il y a un grand
risque d’infection lié à l’état général du patient, au risque
chirurgical lié à la comorbidité : diabète, néphropathie, cirrhose
hépatique, cardiopathie, patients immunodéprimés par une
corticothérapie, une radiothérapie ou une chimiothérapie, ou
enfin en cas de pathologie mal ou non contrôlée par d’autres
antibiotiques.
Patients à risques en odontostomatologie [1, 19]
Selon l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de
santé, deux groupes de patients à risques doivent être identifiés :
• groupe A, qui est le groupe des sujets à risque d’infection
locale et/ou générale lié au terrain du patient et à la sévérité
du cas : patients transplantés ou greffés, immunodéprimés,
patients à pathologies chroniques non contrôlées (diabète,
insuffisance rénale et/ou hépatique, sujets ayant une infec-
tion fongique ou bactérienne), dénutris ;
5
 28-190-V-10 ¶ Thérapeutiques anti-infectieuses : antibiotiques, antifongiques, antiviraux

Tableau 3.
Indications de l’antibiothérapie en odontostomatologie
Sujet sain
Abcès périapical aigu
Gingivite ulcéronécrotique
réfractaire
Accidents infectieux d’évolution
dentaire
Cellulites quelle que soit leur forme Parodontite chronique
clinique hormis la cellulite
chronique
Alvéolites suppurées, ostéites,
ostéoradionécroses et
ostéonécroses
Stomatites bactériennes
Infections bactériennes des glandes
salivaires
Péri-implantite et complications
infectieuses de la régénération
osseuse guidée
Tableau 4.
[1]. Antibiothérapie postopératoire en fonction du type de chirurgie et de
plaies [1].
Sujet à risque A
Nécrose pulpaire Antibiothérapie postopératoire Antibiothérapie postopératoire
non justifiée (plaies de classe 1) justifiée (plaies de classe 2)
Traumatismes alvéolodentaires
compliqués avec effraction de Chirurgies des dents retenues Chirurgie de la dent de sagesse avec
la muqueuse et/ou osseuse associée Chirurgie des exostoses ostéotomie
Parodontites agressives Chirurgie des tumeurs Chirurgie de la dent de sagesse avec
odontogènes péricoronarite
Parodontite réfractaire Énucléations de kystes Éxtraction dentaire
Chirurgies des épulis Énucléation des kystes
Abcès parodontal
inflammatoires et des granulomes
Cellulites cervicofaciales d’origine Chirurgie préprothétique
et préorthodontique Traitement chirurgical des
dentaire qu’elles soient aiguës ou
sialolithiases
chroniques circonscrites et diffuses Traitement des fractures maxillaires
non ouvertes Traitement des fractures ouvertes,
Actinomycoses
des traumatismes, des contusions
Ostéotomies
Traitement des radionécroses et
Greffes et lambeaux
ostéonécroses
Chirurgie des glandes salivaires

Chez le sujet à risque A. L’antibiothérapie est recommandée

• groupe B, qui est le groupe des sujets à risque d’EI et ceux à
risque d’infection sur prothèse articulaire, bien que l’inci-
dence d’infection de cette dernière suite à des soins dentaires
soit de l’ordre de 0,04 %.
L’EI est la pathologie la plus documentée en termes de risque
associé aux soins dentaires.
Les classifications des cardiopathies à risque d’EI de 1992 et
2002 ont été reprises en 2007 et distinguent deux cardiopa-
thies :
• celles à haut risque d’EI :
C prothèses valvulaires ;
C antécédents d’EI ;
C cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées et
dérivations chirurgicales ;
• celles à risques d’EI :
C valvulopathies : insuffisance aortique, insuffisance mitrale,
rétrécissement aortique ;
C prolapsus de la valve mitrale avec insuffisance mitrale et/ou
épaississement valvulaire ;
C bicuspidie aortique ;
C cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf communi-
cations interauriculaires qui sont des cardiopathies sans
risque ;
C cardiomyopathie hypertrophique obstructive ;
C dysfonction valvulaire acquise.
Antibiothérapie en odontostomatologie
Antibiothérapie dans les infections buccodentaires (Tableau 3)
Il est généralement admis que tout signe d’infection active
appelle à une thérapeutique antibiotique avec des doses effica-
ces : c’est l’antibiothérapie [3]. En effet, l’antibiothérapie est
recommandée dans les cas où il y a un haut risque d’infection
ou lorsque les signes infectieux sont présents en préopératoire.
Dans les infections buccodentaires et en fonction des sujets à
risques, l’antibiothérapie est indiquée dans les situations
suivantes.
Chez le sujet considéré sain. L’antibiothérapie est recom-
mandée dans :
• l’abcès périapical aigu ;
• la gingivite ulcéronécrotique réfractaire ;
• les accidents infectieux d’évolution dentaire ;
• les cellulites quelle que soit leur forme clinique hormis la
cellulite chronique ;
• les alvéolites suppurées, les ostéites, ostéoradionécroses et
ostéonécroses ;
• les stomatites bactériennes ;
• les infections bactériennes des glandes salivaires ;
• la péri-implantite ainsi que dans les complications infectieu-
ses de la régénération osseuse guidée.
dans les mêmes indications que celles du sujet présumé sain et
dans :
• la nécrose pulpaire ;
• les traumatismes alvéolodentaires compliqués avec effraction
de la muqueuse et/ou osseuse associée ;
• les parodontites agressives quelle que soit leur forme clini-
que ;
• la parodontite chronique ;
• la parodontite réfractaire ;
• l’abcès parodontal ;
• les cellulites cervicofaciales d’origine dentaire qu’elles soient
aiguës ou chroniques circonscrites et diffuses ;
• les actinomycoses.
Chez le sujet à risque B. L’antibiothérapie est recommandée,
en dehors des situations cliniques évoquées pour le sujet à
risque A dans la desmodontite apicale. Chez ce groupe de
patients à risques, les implants et la chirurgie avancée sont
contre-indiqués.
Antibiothérapie postopératoire (Tableau 4)
Chez les patients sains sans risque individuel, la plupart des
interventions chirurgicales ne justifie pas la prescription
antibiotique postopératoire. Ceci est important pour réduire
l’émergence des bactéries résistantes, minimiser les sérieux effets
secondaires et avoir une réelle efficacité lors d’une seconde
prescription.
En chirurgie buccale et maxillofaciale. La littérature est
unanime sur le fait que la réduction de l’infection postopéra-
toire dépend de la technique chirurgicale. Les infections
postopératoires sont en effet rares et il est difficile d’avoir un
consensus sur la notion d’infection postopératoire [3].
Les facteurs de risques tels que durée prolongée d’interven-
tion, importante ostéotomie, antécédents d’infections doivent
être pris en compte lors de la prescription [20].
Par ailleurs, l’utilisation des antiseptiques en préopératoire
tels que la chlorhexidine ou la polyvidone iodée tend à réduire
les complications liées au traumatisme opératoire surtout chez
les patients ayant une mauvaise hygiène buccodentaire et ceux
à risque [3, 21].
Les plaies propres de classe 1 (aucune solution de continuité
de la plaie), où le risque d’infection est faible compris entre 1 %
et 4 %, sont celles résultant des chirurgies des dents retenues,
celles des exostoses, celles des tumeurs odontogènes, des
énucléations de kystes, des chirurgies des épulis, de la chirurgie
préprothétique et préorthodontique, celle des fractures maxil-
laires non ouvertes, des ostéotomies, des greffes et lambeaux, et
de la chirurgie des glandes salivaires. Dans ces plaies de classe 1,
la prescription des antibiotiques n’est pas justifiée.
En revanche, dans la chirurgie de la dent de sagesse avec
ostéotomie et celle avec péricoronarite, l’extraction dentaire,
l’énucléation des kystes inflammatoires et des granulomes, le

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 Thérapeutiques anti-infectieuses : antibiotiques, antifongiques, antiviraux ¶ 28-190-V-10
traitement chirurgical des sialolithiases, celui des fractures
ouvertes, des traumatismes, des contusions et des radionécroses,
les plaies sont propres contaminées de classe 2 (plaie en contact
avec la cavité buccale ou chirurgie dans zone inflammatoire).
Dans ces situations, les plus fréquentes d’ailleurs en chirurgie
buccale, le risque d’infection est de l’ordre de 5 % à 15 %. Elles
requièrent par accord professionnel une antibiothérapie [1, 22-24].
L’AFSSAPS recommande la prescription en première intention
des pénicillines A et des 5 nitro-imidazolés seuls ou associés aux
macrolides. En cas d’allergie aux b-lactamines, d’autres molécu-
les telles que le métronidazole et la clindamycine suivis par la
clarithromycine et l’azithromycine qui sont efficaces contre la
majorité des micro-organismes responsables d’infections odon-
togènes peuvent être prescrites [9].
En seconde intention, on prescrit l’amoxicilline associée à
l’acide clavulanique.
Les plaies de classe 3 contaminées (chirurgie carcinologique)
où le risque infectieux est de 16 % à 25 %, et de classe 4 infec-
tées et sales où le risque infectieux est de l’ordre de 25 % ne
sont pas abordées.
Dans le cas particulier des ostéonécroses des maxillaires
et ostéoradionécroses, l’AFSSAP en 2005 a établi une classifica-
tion des situations cliniques rencontrées en pratique quoti-
dienne [25, 26].
Cette classification distingue les patients sous bisphonates
sans ostéonécrose de ceux avec ostéonécrose.
Pour les patients sous bisphosphonates oraux sans ostéoné-
crose, les actes chirurgicaux sont effectués sous antibiothérapie
pré- et postopératoire (pénicilline à large spectre, Clamoxyl®,
2 g par jour). Pour ceux sous bisphosphonates injectables sans
ostéonécrose, tout acte invasif se fait sous couverture antibioti-
que (pénicilline à large spectre, Clamoxyl® 1 g par jour matin
et soir), 15 jours avant et 6 semaines après de façon identique
au protocole du traitement de l’ostéite postradiothérapique.
Pour les patients sous bisphosphonates avec ostéonécrose,
certains auteurs recommandent la prescription en continu
d’antibiotiques à large spectre, d’autres réservent le traitement
antibiotique en cas d’infection et de douleur.
En pratique, un prélèvement bactérien avec antibiogramme
permet de vérifier l’absence de résistance et d’instituer le
traitement antibiotique. Généralement, les antibiotiques à large
spectre de la famille des pénicillines (Clamoxyl®, 2 g par jour,
parfois pendant plusieurs semaines voire en continu) sont
recommandés. Métronidazole (Flagyl®) et quinolone (Tavanic®,
Ciflox ®) pouvant être prescrits selon le cas.
En chirurgie maxillofaciale (traumatologie, chirurgie
orthognatique, chirurgie carcinologique, etc.). Une anti-
biothérapie peut être instituée et le choix des antibiotiques se
fait en fonction des bactéries habituellement présentes en
région buccale et sur la peau dans la région cervicofaciale
comme le staphylocoque, le streptocoque, les entérobactéries et
les bactéries anaérobies [22]. Dans ces cas, une bonne couverture
est obtenue avec les dérivés des pénicillines combinés aux
inhibiteurs des bêtalactamases (amoxicilline/acide clavulanique),
bien que d’autres molécules puissent être utilisées pour les
risques de contamination par voie cutanée comme les deuxième
et troisième générations des céphalosporines, les quinolones ou
la clindamycine [27-29].
En implantologie orale. Il n’y a pas d’évidence scientifique
qui recommande l’utilisation des antibiotiques systématique-
ment pour prévenir les complications et les échecs liés à la mise
en place des implants [20]. Le risque dépend du type de l’éden-
tement partiel ou total et de la contamination bactérienne des
implants au cours de leur insertion (règles d’asepsie non
respectées, contamination de l’implant ou du site, etc.) [30]. En
effet, la flore microbienne des péri-implantites survenant chez
le sujet totalement édenté est différente de celle des sujets
partiellement édentés. Chez les premiers, la flore est identique
à celle retrouvée en sous-gingival chez le sujet sain. En revan-
che, chez le sujet partiellement édenté, on retrouve Porphyro-
monas gingivalis, Prevotella intermedia et Campylobacter, la
contamination se faisant par translocation.
L’utilisation systématique des antibiotiques en postopératoire
est donc controversée, mais admise et recommandée.
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En chirurgie parodontale. L’usage du métronidazole associé
à l’amoxicilline avec la thérapeutique initiale dans le traitement
des parodontites de l’adulte amène un meilleur résultat clinique
et microbiologique que le traitement initial seul [31]. Dans les
formes agressives des parodontites où l’on retrouve Agregatino-
bacter actinomycetem comitans et Porphyromonas gingivalis, le
traitement mécanique seul est inefficace. La clarithromycine
semble potentiellement utile car elle est absorbée par les cellules
hôtes et a une bonne activité antimicrobienne [32]. En revanche,
le métronidazole associé à l’amoxicilline, le métronidazole
associé à la spiramycine et les tétracyclines sont également
largement prescrits.
Antibioprophylaxie en odontostomatologie
En général, l’antibioprophylaxie est prescrite de façon
abusive. Il est important de distinguer le risque lié à l’acte
opératoire lui-même (type, durée, risque chirurgical) et celui lié
aux patients médicalement compromis [33].
En fonction des sujets à risque d’infection, l’antibioprophylaxie
est indiquée dans le cas où les gestes réalisés sont invasifs, c’est-
à-dire qu’ils génèrent un saignement significatif [1]. Ils sont tous
à risque infectieux chez le sujet à risque A et celui à risque B.
Les patients sains sans facteurs de risque ni terrain particulier
candidats à une chirurgie ne doivent pas être soumis à une
antibioprophylaxie [22].
Chez le sujet à risque A, l’antibioprophylaxie est justifiée
pour tous les gestes invasifs en dehors des anesthésies et des
soins parodontaux non invasifs.
Les controverses sont abondantes car il est très difficile de
définir les patients à risques ainsi que les actes buccodentaires
qui augmentent le risque d’infection et donc qui justifient une
antibioprophylaxie. Par ailleurs, il n’y a pas d’évidence scienti-
fique qui justifie le recours à l’antibioprophylaxie chez les sujets
diabétiques insulinodépendants, immunodéprimés, insuffisants
rénaux, présentant un lupus érythémateux systémique [34].
Chez le sujet à risque B, les seuls cas où l’antibioprophylaxie
est justifiée sur des bases scientifiques sont les pathologies
cardiaques à risque d’EI et les patients portant une prothèse
articulaire. En dehors des gestes contre-indiqués, tous ceux qui
sont réalisés chez ce groupe de patients nécessitent une
antibioprophylaxie.
Antibioprophylaxie et risque d’endocardite infectieuse [35-42]
L’incidence de l’EI est stable en France et les germes bucco-
dentaires qui y sont impliqués sont en régression.
Pour les patients à risques d’EI, les recommandations ont
évolué depuis la conférence de consensus en 1992, et les
recommandations de l’American Heart Association en 1997.
Elles ont été reprises respectivement en 2002 et 2007. Le risque
d’EI et par là l’indication de l’antibioprophylaxie sont fonction
de la cardiopathie sous-jacente et du traitement dentaire
envisagé.
Les conclusions de plusieurs groupes d’étude convergent vers
les points suivants :
• très peu de cas d’EI peuvent être prévenus par une antibio-
prophylaxie des gestes dentaires ;
• la prophylaxie de l’EI liée aux soins dentaires est recomman-
dée chez les patients qui présentent une pathologie cardiaque
à haut risque ;
• pour ces derniers, la prophylaxie est recommandée pour
toutes les chirurgies invasives avec effraction de la muqueuse
buccale ;
• la prophylaxie de l’EI n’est pas basée uniquement sur le
risque élevé à long terme de développement d’une EI.
La notion de bactériémie est largement discutée. D’une part,
si les bactéries commensales de la cavité buccale représentent
d’importants agents étiologiques de l’EI, les soins dentaires,
même ceux qui ne sont pas chirurgicaux, peuvent causer une
bactériémie. Si d’autre part trois conditions sont requises :
affection cardiaque, passage sanguin des bactéries et virulence
bactérienne, la bactériémie est possible après brossage dentaire
ou lors de la mastication chez le sujet à risque d’EI ayant une
parodontopathie. C’est la raison pour laquelle la question de
justification de l’antibioprophylaxie reste posée quand on
7
 28-190-V-10 ¶ Thérapeutiques anti-infectieuses : antibiotiques, antifongiques, antiviraux
Tableau 5.
Antibioprophylaxie chez les patients à risque d’endocardite infectieuse [1].
Antibioprophylaxie standard par En l’absence d’allergie aux b-lactamines
voie orale
En cas d’allergie aux b-lactamines
1 heure avant le geste opératoire
Antibioprophylaxie Pas d’allergie à l’amoxicilline
par perfusion
Allergie aux b-lactamines, perfusion
intraveineuse dans l’heure qui précède le
geste opératoire
i.v. : voie intraveineuse.
connaît la durée et l’incidence de la bactériémie quotidienne
cumulée par la mastication et le brossage par rapport à celle
provoquée par un soin dentaire.
L’indication de l’antibioprophylaxie pour l’EI doit donc être
revue et restrictive. Elle demeure nécessaire pour prévenir l’EI
même si cette dernière est exceptionnelle après soins dentaires.
Modalités de l’antibioprophylaxie [39-41, 43-47]
Le principe général de l’antibioprophylaxie est la prescription
d’une dose unique avant l’intervention et, dans le cas où par
inadvertance il n’a pas été procédé à une antibioprophylaxie
chez le sujet à risque, il faut administrer dans les 2 heures qui
suivent le geste opératoire une dose unique d’antibiotiques.
La molécule ayant le plus d’impact dans la réduction de
l’incidence, la nature et la durée de la bactériémie est l’amoxi-
cilline ; en cas d’allergie ou d’intolérance, la clindamycine est
prescrite, bien qu’il y ait une augmentation de la résistance du
streptocoque à cette molécule ou à la pristinamycine.
Certains auteurs préconisent l’utilisation des fluoroquinolones
en cas d’allergie aux b-lactamines.
La dose de 3 g d’amoxicilline est recommandée. Elle peut être
modulée à 2 g dans certaines circonstances, par exemple poids
du patient inférieur à 60 kg ou intolérance préalable à la dose
de 3 g (Tableau 5). Cette dose est justifiée car sa pharmacociné-
tique est identique à celle de 3 g, avec une réduction des effets
indésirables.
Les effets secondaires comme le rash cutané, la diarrhée et les
troubles gastro-intestinaux ne sont pas observés ou très peu avec
la dose unique. En revanche, une attention particulière doit être
portée pour les patients présentant un antécédent d’allergie ou
d’hypersensibilité de type I.
La voie d’administration est orale et les recherches actuelles
tendent à mettre au point un peptide qui interfère avec l’adhé-
sion des bactéries sur l’organe cible, ceci pour réduire le risque
d’apparition des bactéries mutantes résistantes secondaires à
l’utilisation par voie orale.
L’utilisation par voie topique en bain de bouche semblerait
réduire l’incidence de la bactériémie mais est significativement
moins efficace par rapport à la prophylaxie standard. De même,
l’usage des antiseptiques seuls par voie topique ne suffit pas à
réduire significativement la bactériémie associée à l’acte de soins
dentaires.
Chez les patients à haut risque d’EI, l’antibioprophylaxie est
recommandée selon le protocole décrit pour les actes buccoden-
taires invasifs non contre-indiqués (actes chirurgicaux en dehors
de la réalisation de prothèses sur dents vivantes, la pose
d’implants et la chirurgie parodontale).
Chez les patients à risque modéré d’EI et les patients porteurs
de prothèses articulaires, l’antibioprophylaxie est optionnelle et
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Molécule Posologie
Amoxicilline Adulte : 3 g
1h avant geste Enfant : 50 mg/kg
Clindamycine Adulte : 600 mg
Enfant : 15 mg/kg
Pristinamycine Adulte : 1 g
Enfant : 25 mg/kg
Amoxicilline Adulte : 2 g i.v. (perfusion sur 30 minutes) dans
l’heure précédent le geste, puis 25 mg/kg par voie
orale 6 heures plus tard
Vancomycine Enfant : 50 mg/kg i.v. (perfusion sur 30 minutes) dans
l’heure précédant le geste, puis 25 mg/kg par voie
orale 6 heures plus tard
Adulte : 1 g i.v. (perfusion sur 60 minutes)
enfant : 20mg/kg i.v. (maximum 1g)
Teicoplanine Adulte : 400 mg i.v.
est fonction de la nature de l’acte opératoire réalisé (durée
prolongée, degré de traumatisme, saignement important, etc.) et
du terrain du patient (âge supérieur à 65 ans, insuffisance
cardiaque, rénale, respiratoire, hépatique, diabète, immunodé-
pression acquise, constitutionnelle ou thérapeutique, état
d’hygiène buccodentaire défectueux, etc.) [19].
Dans les deux cas, en cas de saignement persistant ou
d’intervention sur un site infecté, l’antibiothérapie doit être
poursuivie et devient curative. Pour éviter les résistances
bactériennes, en cas d’interventions répétées, il convient
d’espacer les gestes de 2 semaines [1].
“ Point essentiel
En dehors de l’EI, l’antibioprophylaxie est indiquée dans le
cas où il y a un grand risque d’infection lié à l’état général
du patient, au risque chirurgical lié à la comorbidité :
diabète, radiothérapie, néphropathie ou dans le cas de
pathologie mal ou non contrôlée par les antibiotiques.
■ Antifongiques
La survenue du virus de l’immunodéficience humaine (VIH)
et l’augmentation du nombre de patients immunodéprimés,
ainsi que la multiplicité des thérapeutiques ont poussé à la
résurgence d’infections opportunistes telles que les candidoses
orales. Par ailleurs, la grande incidence des mycoses buccales
réside dans le fait de la multiplicité des facteurs prédisposants
qui facilitent la conversion de Candida albicans saprophyte de la
cavité buccale en une forme pathogène (environnement buccal,
défenses immunitaires amoindries) [48, 49].
Contrairement aux bactéries, les champignons sont des
organismes eucaryotes. Candida albicans est de loin l’agent
dominant des espèces de champignons oraux, suivi par Candida
glabrata, Candida krusei, Candida tropicalis, Candida guilliermondii,
Candida kefyr et Candida parapsilosis. Plusieurs autres Candida
ont été déterminés tels que Candida dubliniensis, geotrichum,
etc. [50].
Les antifongiques affectent le métabolisme cellulaire des
levures.
Il existe peu d’antifongiques avec une faible toxicité et de
moindres effets secondaires comparés à la multitude d’anti-
biotiques. Ceux prescrits en odontologie sont représentés par
deux groupes majeurs : les polyènes (nystatine [Mycostatine®] et
amphotéricine B [Fungizone®]) et les azolés (imidazolés [kéto-
conazole] et triazolés [fluconazole, miconazole et clotrimazole]).

La monothérapie et l’émergence d’agents résistants aux
antifongiques, surtout chez les patients immunodéprimés,
poussent les recherches vers l’adjonction des thérapies
immunomodulatrices [49].
Malgré les multiples thérapeutiques antifongiques efficaces
pour le traitement des mycoses buccales, les échecs thérapeuti-
ques sont fréquents en raison de l’effet du débit salivaire et de
l’action de détersion de la muqueuse buccale qui réduisent la
concentration des médicaments à des taux infrathérapeutiques
mais efficaces sur les levures. Les agents triazolés ont permis de
contourner cet écueil, mais on note beaucoup de micro-
organismes résistants à ces agents [50-53].
L’efficacité du fluconazole (Triflucan®) dans la prévention de
la survenue d’une mycose chez le sujet VIH positif est
bonne [54]. Le kétoconazole (Nizoral®), le fluconazole, l’itraco-
nazole (Sporanox®) et le clomitrazole élargissent le traitement.
Le kétoconazole est tératogène et hépatotoxique.
Le fluconazole est contre-indiqué en cas de grossesse ou
d’allaitement, avec les antivitamines K, les sulfamides hypogly-
cémiants, la phénitoïne ou la ciclosporine [31, 55].
La prescription se fait à doses suffisantes pendant au moins
15 jours de traitement. La forme doit être adaptée à la lésion.
Le traitement en première intention se fait par voie locale, la
voie systémique est réservée au traitement en seconde intention.
Localement donc, on prescrit à titre d’exemple :
• amphotéricine B : Fungizone®, 2 g/j, quatre à six applications
par jour pendant 15 jours ;
• myconazole : Daktarin®, 2 cuillères mesures quatre fois par
jour pendant 10 à 15 jours.
Par voie systémique, exemple de prescription :
• fluconazole : Triflucan®, de 50 à 100 mg par jour pendant 1
à 2 semaines ;
• miconazole : Daktarin ®, 2 comprimés à 125 mg quatre fois
par jour pendant 10 jours ;
• kétoconazole : Nizoral®, 1 comprimé à 200 mg par jour ;
• amphotéricine B : de 1,5 g à 2 g par jour en deux à trois
prises.
La chlorhexidine est un antiseptique à large spectre dont
l’activité s’étend non seulement à Candida albicans, mais
également à d’autres non albicans, et peut être utilisée en
complément du traitement antifongique [48].
■ Antiviraux
Antiviraux et virus herpétique humain
(VHH)
Le virus herpétique humain (VHH) est un pathogène ubiqui-
taire chez l’adulte. Huit sous-types de VHH ont été identifiés
incluant le VHH type 1, l’herpès virus simplex (HVS) 2, celui de
la varicelle, le virus Epstein-Barr (EBV), le cytomégalovirus, les
VHH 6 et 7, ainsi que le VHH 8 (Kaposi’s sarcoma herpes virus).
La primo-infection herpétique survient en général chez
l’enfant avant l’âge de 10 ans. La réactivation des virus apparaît
après un stress ou après une altération du système immunitaire
ou un soin dentaire. Près de 95 % de la population est affectée
par le HVS. La salive constitue le mode le plus fréquent de
transmission. Le mécanisme à travers lequel le HVS existe dans
la salive sans qu’il y ait atteinte muqueuse n’est pas clair.
Les analogues nucléosidiques ont dominé la thérapeutique
antivirale parmi lesquels l’acyclovir (Zovirax®), qui fait partie de
la deuxième génération. C’est le gold standard du traitement de
ces infections. Acyclovir et ganciclovir sont des agents de
prophylaxie de l’infection due au HSV, varicelle zoster et
cytomégalovirus [56].
Cependant, ils présentent une faible solubilité à l’eau et une
faible biotransformation après administration orale.
Chez le patient immunocompétent, il n’y a pas ou peu de
résistance à l’acyclovir [57].
Le valacyclovir (Valtrex®) est un ester prodrogue de l’acyclo-
vir. Il est bien absorbé et rapidement converti en acyclovir après
administration orale. De récentes recherches ont montré
l’efficacité du valacyclovir dans la prévention et le traitement
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Thérapeutiques anti-infectieuses : antibiotiques, antifongiques, antiviraux ¶ 28-190-V-10
des ulcérations buccales, la réduction de la recrudescence et de
la durée des symptômes du HVS après traitement dentaire [58].
Il réduit également la prévalence des EBV dans la salive ce qui
fait suggérer que les agents antiviraux peuvent constituer une
approche dans la prévention de la présence de ces virus dans la
cavité buccale. Dans le cas de zona, il est aussi efficace que le
famciclovir (Famvir®), forme orale du penciclovir (Denavir®),
pour la douleur post-zostérienne [59-62].
Ce dernier offre une grande biotransformation et une longue
demi-vie plasmatique comparée à l’acyclovir, une rapide
cicatrisation des lésions avec réépithélialisation et une réduction
des symptômes [63, 64].
Le traitement de l’herpès labial récurrent est d’abord sympto-
matique et repose sur l’utilisation topique d’agents comme
l’éther, le chloroforme. L’utilisation de tablettes de lysine donne
des résultats variables mais l’efficacité est observée après l’usage
de fortes doses (réduction des récidives après administration de
2 à 3 g) [65].
Par voie systémique, l’acyclovir est utilisé dans les cas sévères
d’atteinte mucocutanée chez les patients immunodéprimés. La
prévention à 400 mg à raison de deux prises par jour est
intéressante pour prévenir l’apparition de l’herpès labial après
exposition solaire [65]. En cas de primo-infection, la posologie
est de 5 comprimés par jour ou 25 ml par jour pendant
10 jours. Dans les récurrences et pour les cas d’érythème
polymorphe postherpétique, la durée du traitement peut être
plus longue. Enfin, le traitement intermittent à l’acyclovir et au
penciclovir montre une baisse du délai de cicatrisation et des
symptômes dans l’herpès labial récurrent.
Le valacyclovir (2 comprimés par jour pendant 7 jours) est
aussi indiqué dans le traitement de l’herpes zoster chez les
patients par ailleurs immunocompétents et dans le traitement
de l’herpès labial, de l’herpès génital chez le sujet VIH.
Antiviraux et virus de l’immunodéficience
humaine [66]
Les molécules utilisées pour le VIH incluent un nucléoside/
nucléotide et un inhibiteur non nucléotide réverse transcriptase,
et un inhibiteur de la protéase largement admis comme une
stratégie vitale pour combattre la résistance au VIH et pour le
traitement des hépatites virales.
La zidovudine et l’adéfovir sont actifs contre les rétrovirus
mais le second a été abandonné en raison de sa toxicité. Il est
actuellement le traitement standard de l’hépatite B chronique
particulièrement chez les patients résistants à la lamivudine.
Le tenofovir, antirétroviral utilisé dans le traitement de
l’infection au VIH, constitue une alternative de traitement chez
les patients présentant une hépatite virale B et résistants à la
lamivudine.
Cet article a fait l’objet d’une prépublication en ligne : l’année du copyright
peut donc être antérieure à celle de la mise à jour à laquelle il est intégré.
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Toute référence à cet article doit porter la mention : BenYahya I. Thérapeutiques anti-infectieuses : antibiotiques, antifongiques, antiviraux. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Médecine buccale, 28-190-V-10, 2011.
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Thérapeutiques anti-infectieuses : antibiotiques, antifongiques, antiviraux ¶ 28-190-V-10
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