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Thérapeutiques anti-infectieuses :
antibiotiques, antifongiques, antiviraux
I. BenYahya

En odontostomatologie, les antibiotiques sont indiqués dans le traitement des infections buccodentaires,
la prophylaxie de l’endocardite infectieuse, la prévention de la diffusion de l’infection et des complications
postopératoires infectieuses. La prescription des antibiotiques répond à des règles et tient compte du
terrain du patient et des éventuels risques de sélection des bactéries résistantes. Par ailleurs, la fréquence
des mycoses buccales à Candida albicans impose au praticien la maîtrise des traitements antifongiques.
Là aussi, la résistance de Candida albicans et la multiplicité des thérapeutiques chez certains patients
appellent à une vigilance vis-à-vis de la durée du traitement et des interactions médicamenteuses. Enfin,
le praticien est amené à prescrire les antiviraux devant les infections virales dues au virus herpétique
humain.
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Mots clés : Antibiotiques ; Antibiothérapie ; Antibioprophylaxie ; Antiviraux ; Antifongiques ;


Bêtalactamines ; Macrolides ; Métronidazole ; Interactions médicamenteuses ; Endocardite infectieuse ;
Acyclovir ; Penciclovir ; Mycoses ; Fluconazole

Plan En odontostomatologie, le praticien est amené à prescrire les


antiviraux devant les infections virales dues au virus herpétique
humain, particulièrement le HHV1.
¶ Introduction 1
La multiplicité des facteurs favorisants, aussi bien locaux que
¶ Antibiotiques 1 généraux, est à l’origine de développement des mycoses bucca-
Microbiologie des infections buccodentaires 1 les dont le traitement fait appel à des antifongiques. Là aussi,
Antibiotiques en odontostomatologie 2 la résistance de Candida albicans et la multiplicité des thérapeu-
Règles de prescription des antibiotiques 4 tiques chez certains patients appellent à une vigilance vis-à-vis
Interactions médicamenteuses 5 des interactions médicamenteuses.
Prescription des antibiotiques en odontostomatologie 5
¶ Antifongiques 8
■ Antibiotiques
¶ Antiviraux 9
Antiviraux et virus herpétique humain (VHH) 9 Microbiologie des infections buccodentaires
Antiviraux et virus de l’immunodéficience humaine 9
En l’absence d’infection, l’écosystème buccal est constitué
d’une flore mixte, complexe, représentée pour la plupart par des
.
bactéries anaérobies [1].
Ce sont les mêmes bactéries que l’on retrouve dans les
■ Introduction infections odontogènes, typiquement dominées par les cocci à
Gram négatif, les streptocoques facultatifs et les micro-
La prescription des antibiotiques en odontostomatologie est aérophiles [2].
indiquée pour les infections odontogènes et non odontogènes, En effet, les infections endodontiques et périapicales sont
pour la prophylaxie de l’endocardite infectieuse (EI) et pour la secondaires à l’envahissement des tissus par des bactéries
prévention de la diffusion d’une infection locale par bactérié- salivaires ou celles de la plaque dentaire.
mie. Elle est dans la majorité des cas empirique, basée sur les La flore est alors riche en anaérobies à Gram négatif (Porphy-
romonas, Prevotella, Fusobactérium), mais également en strepto-
éléments de la clinique et l’épidémiologie des facteurs bacté-
coques, staphylocoques, entérocoques et entérobactéries [3, 4].
riens. Elle doit se faire sur la base d’un examen clinique complet
Dans le cas des parodontites, la flore de la poche parodontale
basé sur l’interrogatoire médical, étape incontournable pour
contient une plus grande proportion de bacilles à Gram négatif.
identifier les sujets à risques, notamment les patients médicale- Parmi ces bacilles, Agregatinobacter actinomycetem comitens,
ment compromis, ceux sous médications ainsi que les patients Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia sont considérés
allergiques afin de prévenir les différentes interactions médica- comme les trois principales bactéries. Mais on retrouve égale-
menteuses et autres effets adverses des antibiotiques. ment, en fonction de l’âge du sujet, son terrain et le microen-
L’antibiothérapie n’est pas systématique pour tous les vironnement écologique, Bacteroïdes forsythus et Prevotella
patients, elle doit être réservée aux cas pour lesquels il existe des intermedia.
signes évidents d’infection. L’antibioprophylaxie, quant à elle, Les cellulites cervicofaciales d’origine dentaire ne sont pas
est indiquée pour les patients à risque. spécifiquement caractérisées par des germes particuliers, la flore

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Tableau 1. aussi physiopathologique ou pathologique (par exemple,


[9].
Antibiotiques à large spectre utilisés en odontostomatologie insuffisance rénale) [10]. En odontologie, trois familles d’antibio-
Molécule Propriétés Indications
tiques sont prescrites :
• les b-lactamines ;
Pénicillines : Bactéricide, active sur les Infections • les macrolides, synergistines, lincosamides ;
Amoxicilline germes à Gram négatif et buccodentaires • les tétracyclines.
positif Prophylaxie endocardite
Ampicilline
Inactive sur bactéries infectieuse et infections β-lactamines I : pénicillines [3, 4, 9, 11-15]
productrices de sur prothèses articulaires
bêtalactamases Les b-lactamines sont classées en deux groupes : b-lactamines
Amoxicilline/acide Bactéricide, active sur les I (les pénicillines), b-lactamines II (les céphalosporines).
clavulanique germes à Gram négatif et L’existence du noyau b-lactame explique la résistance et
positif l’allergie croisée entre les pénicillines et les céphalosporines. Ces
Active sur bactéries dernières ont peu d’application en odontostomatologie et sont
productrices de prescrites en prophylaxie chez les patients à haut risque d’EI et
bêtalactamases chez les patients présentant des difficultés de prise orale des
Macrolides : Active sur germes Infections médicaments.
Azithromycine aérobies et anaérobies à buccodentaires Traditionnellement, les b-lactamines sont utilisées en pre-
Gram négatif et positif de sévérité moyenne mière intention dans les infections odontogènes car leur effet
Clarithromycine
Prophylaxie de bactéricide couvre l’ensemble des micro-organismes étiologiques
Érythromycine des infections. Comme toutes les b-lactamines, les pénicillines
l’endocardite infectieuse
en cas d’allergie sont des antibiotiques qui agissent sur la paroi bactérienne. Elles
à l’amoxicilline empêchent la synthèse de la paroi des cellules filles.
Tétracyclines : Bactériostatique, active Traitement Ce sont des antibiotiques bactéricides car leur concentration
Doxycycline, sur les germes à Gram des parodontites et de minimale bactéricide (concentration la plus faible capable de
négatif et positif la gingivite laisser moins de 0,01 % de bactéries survivantes) est proche de
Minocycline
ulcéronécrotique leur concentration minimale inhibitrice bactérienne (concen-
tration la plus faible capable d’inhiber toute la multiplication).
Certaines pénicillines orales à spectre d’action étroit (pénicil-
Tableau 2. lines V ou phénoxy-méthyl-pénicillines dont par exemple
Antibiotiques à spectre étroit utilisés en odontostomatologie [9]. Oracilline®, Ospen®) et les pénicillines à utilisation parentérale
comme les benzylpénicillines (Pénicilline G®, Extencilline®, etc.)
Molécule Propriétés Indications ont peu d’indications en odontologie.
Clindamycine Bactériostatique, active sur Infections buccodentaires Les aminopénicillines ou pénicillines A, en raison de leur
les aérobies à Gram positif, Prophylaxie de stabilité en milieu acide, sont utilisées par voie orale. De même,
cocci, anaérobies à Gram l’endocardite infectieuse leur spectre d’activité s’étend, en plus des germes habituelle-
négatif et positif, bacilles et infections sur prothèses ment sensibles aux pénicillines, aux bacilles à Gram négatif et
articulaires à Gram positif.
Métronidazole Bactéricide, actif sur cocci à Traitement des infections Ces deux propriétés confèrent aux aminopénicillines le
Gram négatif, bacilles à à sévérité moyenne, caractère de pénicillines orales à large spectre. Celles-ci sont
Gram négatif et bacilles les parodontites divisées en plusieurs groupes : ampicillines, esters d’ampicilline,
à Gram positif et en association avec amoxicilline.
amoxicilline
Ampicillines
La voie d’administration habituelle est la voie orale. Les
concentrations sériques optimales sont obtenues au bout de
est hétérogène et polymicrobienne aéroanaérobie. On retrouve 1 heure 30 par exemple pour le Totapen®. Les taux diminuent
généralement parmi les germes anaérobies ceux de la flore considérablement en présence d’aliments. Elles présentent une
buccale commensale, les streptocoques a et b hémolytiques, le excellente distribution dans la plupart des tissus et milieux
genre Clostridium (perfringens et histolyticum), les staphylocoques, biologiques (sinus, amygdales, oreille moyenne, muscles,
les fusiformes et le genre Actinomyces [1, 5, 6]. poumons, sécrétions bronchiques, salive, etc.) vu la faible
Dans les péricoronarites, les bactéries anaérobies strictes sont fixation aux protéines plasmatiques. Le produit traverse la
représentées par les bacilles à Gram négatif : Streptococcus barrière placentaire (se concentre dans le liquide amniotique) et
viridans, Prevotella intermedia, Prevotella melaninogenicus, Prevotella passe également dans le lait maternel. Mais leur biodisponibilité
oralis, veillonella, Actinomyces naeslundii, capnocytophaga, Actino- est faible. La destruction est hépatique pour une faible fraction
myces viscosus [7]. de l’antibiotique. L’élimination est essentiellement rénale
Enfin, dans les ostéites et les ostéoradionécroses, il y a (80 %).
absence de flore spécifique, on y retrouve généralement la flore En cas d’insuffisance rénale, la posologie, habituellement de
buccale commensale. 2 g/24 heures, doit être réduite en fonction de la clairance de
Ces infections buccodentaires ne sont pas spécifiques d’un la créatinine à 1 g à la première prise puis 500 mg toutes les
seul genre bactérien, leur pathogénie est liée non seulement aux 12 heures.
facteurs de virulence des germes, mais également à la synergie
entre les différentes bactéries de la flore [8]. Esters de l’ampicilline
La bacampicilline (Penglobe ® ) présente le même spectre
Antibiotiques en odontostomatologie d’activité que l’ampicilline. Son intérêt réside dans la rapidité
d’absorption (1 heure pour la bacampicilline), dans le degré de
(Tableaux 1, 2)
biodisponibilité (95 % de la dose administrée est résorbée). Elle
La prescription des antibiotiques se fait dans 10 % des cas est prescrite à raison de deux prises de 400 mg par jour. Son
pour les infections buccodentaires. Les antibiotiques sont inconvénient réside dans le fait de la libération médiocre du
indiqués dans les infections odontogènes, non odontogènes, principe actif.
dans la prophylaxie de l’infection focale, ainsi que pour la
Amoxicilline (Amoxil®, Clamoxyl®, Dispamox®, etc.)
prévention de la diffusion de l’infection locale. Pour toutes les
prescriptions, il convient de prendre en considération le terrain, Pour l’amoxicilline, la quasi-totalité de la dose administrée est
non seulement physiologique (par exemple la grossesse), mais biodisponible.

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La résorption digestive de l’amoxicilline est importante (de • à l’intérieur des cellules, notamment les polynucléaires et les
80 % à 90 % de la dose administrée) et non modifiée par la macrophages ;
prise d’aliments. Elle réunit tous les avantages d’une substance • dans le liquide céphalorachidien.
pharmacologiquement active : administration orale, taux La destruction est assurée par le foie.
sanguins élevés, spectre d’action large, lyse bactérienne rapide, Parmi les trois familles de macrolides, les C14 et C16 sont les
mais elle reste inefficace sur les bactéries productrices de plus utilisés en odontostomatologie :
bêtalactamases. • macrolides C14 : érythromycine sous forme d’esters ;
Elle a de faibles effets secondaires et un coût relativement C éthylsuccinate : Éry® ;
correct. C lactobionate : Érythrocine®;
C propionate : Propiocine®, Éry500®;
Association amoxicilline-acide clavulanique (Augmentin®
C rocithromycine : Rulid® ;
A-Clav® Zamox®)
• macrolides C15 : azythromycine (Zythromax®) ;
La résistance bactérienne aux pénicillines est secondaire à la • macrolides C16 :
prolifération des bactéries productrices de bêtalactamases et à C josamycine : Josacine® ;
l’échec thérapeutique lui-même dû à l’inobservance des pres- C spiramycine : Rovamycine® ;
criptions par le patient (non respect de la durée et de la dose C spiramycine + métronidazole : Rodogyl®, Birodogyl®.
prescrite). Ces inconvénients requièrent le recours à des anti-
biotiques de large spectre, bien tolérés aux bonnes posologies et Lincosamides
pendant la durée adéquate du traitement. L’acide clavulanique, • Lincomycine : Lincocine®.
produit d’origine naturelle, est capable d’inhiber les bêtalacta- • Clindamycine : Dalacine®. Elle a une grande activité sur les
mases produites par les germes à Gram positif et à Gram négatif germes aérobies et anaérobies ainsi que sur les bactéries
et est, de ce fait, actif sur un grand nombre de bactéries productrices de bêtalactamases. Elle est indiquée dans la
résistantes, car productrices de ces enzymes. L’association acide prophylaxie de l’EI. Le spectre et la susceptibilité des bactéries
clavulanique-amoxicilline présente un intérêt important en des infections buccodentaires à la clindamycine indiquent
odontologie puisque son spectre d’activité s’étend aux aérobies : qu’elle peut être utilisée pour ces infections. En plus de ses
cocci à Gram positif et à Gram négatif, bacilles à Gram négatif propriétés anti-infectieuses, la clindamycine a une grande
(Haemophilus, entérobactéries), bacilles à Gram positif (Listeria), absorption orale, une importante diffusion tissulaire et
aux anaérobies à Gram positif et à Gram négatif tels que surtout osseuse. De plus, il semblerait qu’elle stimule le
Bacteroïdes fragilis, Fusobactérium nucleatum, Porphyromonas système immunitaire [2].
gingivalis et prevotella.
Les doses d’amoxicilline/acide clavulanique habituellement Synergistines
prescrites sont de 1 500 mg/187,5 mg par jour à 2 000 mg/ Pristinamycine : Pyostacine®.
250 mg par jour. Ces doses sont suffisantes pour contourner la Les manifestations allergiques aux macrolides sont exception-
résistance des bactéries qui s’opère au sein du biofilm. nelles, les contre-indications sont : l’allergie et l’insuffisance
Sur le plan cinétique, la présence de l’acide clavulanique hépatique.
n’interfère pas avec la résorption digestive de l’amoxicilline qui
accuse même une certaine hausse. La résorption digestive n’est Association spiramycine/métronidazole [6, 12, 14]
pas influencée par la prise d’aliments. La biodisponibilité de La spiramycine est un antibiotique bactériostatique aux
l’amoxicilline est de l’ordre de 80 %, celle de l’acide clavulani- concentrations plasmatiques mais au vu de ses concentrations
que de 65 %. tissulaires, il lui a été attribué des propriétés bactéricides.
Incidents. Accidents Elle exerce également des effets bactéricides buccodentaires
étant donné ses concentrations salivaires, gingivales et dans l’os
Les accidents allergiques sont très peu fréquents. L’allergie alvéolaire.
croisée est possible avec les b-lactamines II. Lorsqu’ils survien- Le métronidazole est un antiparasitaire antimycosique actif
nent, les accidents sont de gravité diverse : choc anaphylacti- sur les bactéries anaérobies strictes. Du groupe des 5-nitro-
que ; œdème laryngé ; collapsus circulatoire ; rash cutané ; imidazolés, il est bactéricide très efficace dans le traitement des
urticaire ; fièvre ; arthralgies. Les b-lactamines sont contre- infections anaérobiques sévères et dans le traitement des
indiquées en cas d’allergies et de mononucléose infectieuse. infections à germes anaérobies responsables des lésions paro-
dontales. L’association spiramycine/métronidazole diffuse dans
Macrolides. Lincosamides. Synergistines la salive, le fluide gingival et dans les tissus buccodentaires. La
Ces antibiotiques sont regroupés en raison de : destruction est assurée par le foie, l’élimination se fait par voie
• leur mécanisme d’action commun, leur spectre identique biliaire pour la spiramycine, par voie rénale pour le
étroit concernant le streptocoque A, Streptococcus mitis, le métronidazole.
pneumocoque, le méningocoque, le gonocoque, Corynebacte- Elle est indiquée dans le traitement des infections aiguës et
rium diphteriae, Chlamydia et parfois le staphylocoque ; chroniques ou récidivantes telles que cellulites, parodontites et
• leur résistance croisée. dans la prévention des infections postopératoires.
La spiramycine est bien tolérée, cependant quelques réactions
Macrolides allergiques (urticaire) peuvent apparaître. Des manifestations
digestives, goût métallique, langue noire, glossite, stomatite,
Les macrolides sont des antibiotiques bactériostatiques (leur
muguet buccal et diarrhée, peuvent être observées.
concentration intracellulaire très élevée plaide en faveur d’une
L’association spiramycine-métronidazole est contre-indiquée
activité bactéricide).
en cas d’allergie, d’allaitement et en cas de grossesse au cours du
Leur spectre d’action inclut les cocci à Gram positif (strepto-
premier trimestre.
coques, staphylocoques), à Gram négatif (gonocoques, ménin-
Le métronidazole, la clindamycine, puis la clarithromycine et
gocoques). Ils sont efficaces sur la plupart des germes
l’azithromycine ont montré leur efficacité sur la plupart des
responsables d’infections odontogènes, d’où leur prescription en
germes responsables d’infections odontogènes ; l’association
première intention. En deuxième intention, dans le cas d’aller-
spiramycine/métronidazole permet de réduire la posologie
gie aux b-lactamines, ils sont prescrits dans le but de la préven-
prescrite, d’élargir le spectre d’action et d’obtenir une synergie
tion du risque infectieux chez le diabétique, en cas de valvulo-
potentialisatrice.
pathies et de rhumatisme articulaire aigu [11, 14].
Ils diffusent :
Tétracyclines
• dans les tissus, notamment les tissus pulmonaires et hépati-
ques ; ils présentent une excellente diffusion amygdalienne et Leur spectre d’action est très large et s’étend aux cocci à
dans la cavité buccale ; Gram positif et à Gram positif aérobies et anaérobies, et aux

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bacilles à Gram positif et à Gram négatif. Les bactéries les plus l’infection par voie hématogène (EI par exemple) a été établi au
sensibles sont Brucella, Pasteurella, les chlamydiae, gonocoques, préalable. L’antibiotique n’est pas indiqué dans les infections
méningocoques. virales.
Les tétracyclines sont des antibiotiques bactériostatiques, Les antibiotiques doivent être efficaces sur les germes respon-
inhibiteurs de la synthèse protéique. sables de l’infection ou présumés l’être, voire si possible après
Indications leur détermination.
Les antibiotiques doivent être prescrits pour une durée d’au
Elles sont indiquées dans le traitement des agents infectieux
minimum 8 jours, même si les symptômes de l’infection ont
à multiplication intracellulaire et dans les infections à localisa-
disparu ou après guérison clinique.
tion osseuse [11].
Elles sont indiquées en première intention dans : Les antibiotiques doivent présenter une excellente diffusion
• la prévention du risque infectieux en cas d’intervention dans le site infecté :
chirurgicale chez le sujet diabétique et cardiaque ; • tissus osseux : tétracyclines, macrolides, amoxicilline dont la
• l’allergie aux pénicillines ; concentration dans le tissu osseux peut atteindre 0,95 µg g–1
• le traitement de la syphilis chez le sujet allergique aux à la mandibule et 1,84 µg g–1 au maxillaire ;
pénicillines et dans le traitement du paludisme chloroquino- • tissus mous et salive : macrolides C16 ainsi que amoxicilline ;
résistant. • fluide : amoxicilline ou association macrolides/métronidazole.
La prescription est fonction de la diffusion ou non de
Incidents. Accidents
l’infection.
• Manifestations allergiques (urticaire, rash, prurit). La prescription de l’antibiotique approprié doit se faire à
• Troubles digestifs mineurs (nausées, diarrhées, épigastralgies). des posologies suffisantes afin de garantir une efficacité
• Mycose à Candida albicans. thérapeutique.
• Survenue d’une septicémie chez le diabétique chez qui les
La monothérapie est de règle en première intention, sinon il
tétracyclines doivent être associées à l’amphotéricine B
y a risque d’échec par antagonisme d’action, multiplication des
(Fungizone®).
• Dyschromie dentaire ou hypoplasie de l’émail en cas d’utili- effets secondaires et coût élevé. L’association des antibiotiques
sation au cours de la grossesse et chez l’enfant de moins de doit être réservée aux infections à Gram négatif et à Gram
8 ans. positif, les cellulites, les endocardites.
• Hypoplasie osseuse. Il est impératif de prescrire l’antibiotique le mieux toléré et
• Troubles hépatiques chez la femme enceinte et chez l’insuffi- avec les moindres interactions médicamenteuses.
sant rénal. L’antibiotique doit répondre à des critères écologiques pour
• Photosensibilisation. prévenir le développement de résistance bactérienne : prescrire
• Troubles hématologiques : neutropénie, thrombopénie, les antibiotiques à spectre étroit pour les infections simples et
anémie. réserver le large spectre pour les infections complexes.
• Myasthénie. Les antibiotiques doivent être utilisés de façon rationnelle
• Troubles neurologiques : hypertension artérielle intra- pour réduire l’émergence des bactéries résistantes, minimiser les
crânienne, troubles vestibulaires aigus. sérieux effets secondaires et enfin pour avoir une réelle efficacité
Contre-indications lors d’une seconde prescription.
Dans le cas d’un traitement empirique, il faut contrôler le
• Allergies aux tétracyclines.
traitement et évaluer l’évolution de l’infection.
• Grossesse-allaitement, enfant de moins de 8 ans.
• Insuffisance hépatique et rénale. Le patient doit être sensibilisé et éduqué à propos de l’auto-
• Exposition aux rayons ultraviolets. médication, de l’importance d’une bonne observance du
• Myasthénie. traitement et du respect de la durée.
• Administration simultanée d’antiacide gastrique (résorption
digestive), de sels de calcium et apport de calcium par les Règles de prescription liées au terrain [1, 11]
produits laitiers. Règles de prescription selon le terrain physiologique
Les Tableaux 1 et 2 résument l’ensemble des antibiotiques les
plus utilisés en odontostomatologie. La dose prescrite doit être adaptée au poids et à l’immaturité
enzymatique.
Chez le nouveau-né et l’enfant. L’administration des
antibiotiques impose une adaptation en fonction du poids et
“ Point essentiel une surveillance du traitement. De plus, l’insuffisance des
moyens de défense naturels nécessite l’emploi d’un antibiotique
bactéricide et l’immaturité intestinale oblige à l’injection
Dans les infections orofaciales, amoxicilline, amoxicilline/ parentérale.
acide clavulanique, clindamycine, métronidazole sont les Chez les personnes âgées. La réduction posologique
molécules appropriées pour combattre les germes s’impose, puisque la créatinémie peut être élevée en raison d’un
anaérobies. certain degré d’insuffisance rénale. De plus, une insuffisance
hépatique « physiologique » peut être notée. L’association de
cette dernière à la diminution de la filtration glomérulaire doit
faire réduire la posologie des pénicillines dont la demi-vie est
Règles de prescription des antibiotiques d’autant plus élevée que les fonctions hépatiques de destruction
La prescription des antibiotiques obéit à des règles générales et rénales d’élimination sont défaillantes.
de prescription spécifiques à ces molécules et à des règles liées Chez la femme enceinte. On prescrit d’abord l’amoxicilline,
au terrain du patient. puis les macrolides, le métronidazole et enfin, l’association
amoxicilline/acide clavulanique et ce, à tous les stades de la
Règles générales de prescription grossesse. Les tétracyclines sont contre-indiquées car leur
des antibiotiques [1, 3, 6, 9, 11, 16] utilisation présente un risque pour l’enfant : hypoplasie de
L’antibiothérapie ne se substitue pas à une chirurgie. l’email et coloration brunâtre des dents. Pour la mère, il y a
La prescription des antibiotiques n’est justifiée que lorsque risque de dégénérescence graisseuse des cellules hépatiques et
l’indication est posée, ce qui suppose qu’un diagnostic correct nécrose pancréatique pouvant aboutir à la mort par hémorragie
de la pathologie infectieuse ou du risque de diffusion de et collapsus cardiovasculaire.

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Règles de prescription selon le terrain physiopathologique Échec de la contraception par interactions


Insuffisance hépatique. Réduction des posologies des médicamenteuses [17]
macrolides, du métronidazole et des tétracyclines. La clindamy- La prise concomitante aux contraceptifs oraux des pénicilli-
cine quant à elle est contre-indiquée. nes, du métronidazole, de l’érythromycine ou des céphalospo-
Insuffisance rénale. Les posologies doivent être adaptées à la rines provoque l’échec de la contraception. Le mécanisme de
fonction rénale, notamment pour les glycopeptides, les amino- l’échec est basé sur la capacité des antibiotiques à inhiber la
sides, l’amoxicilline et le métronidazole. Les tétracyclines recirculation entérohépatique des estrogènes oraux. Il est donc
doivent être évitées. recommandé d’autres méthodes de contraception à poursuivre
Allergie. Elle contre-indique l’utilisation d’un antibiotique pendant au moins 1 semaine après la dernière dose des
lorsqu’elle est connue pour une molécule donnée. antibiotiques.

Macrolides et interactions médicamenteuses [17, 18]


Interactions médicamenteuses
• Macrolides et théophylline : troubles neurologiques et
Malgré leur innocuité, les antibiotiques peuvent être à cardiovasculaires.
l’origine d’interactions avec d’autres médicaments, ce qui donne • Macrolides et ergotamine (Gynergène®), dihydroergotamine :
lieu à de sérieuses réactions adverses. accidents d’ischémie des extrémités, d’artérite par vasocons-
La durée du traitement par les antibiotiques en odontologie triction des vaisseaux des jambes (ergotisme), ischémie du
(excepté dans la prophylaxie de l’endocardite) est généralement myocarde possible.
aussi longue que d’autres thérapeutiques médicamenteuses, mais • Macrolides et carbamazépine utilisée dans le traitement du
le risque d’effets adverses dus aux interactions survenant après grand mal épileptique, dans les psychoses maniacodépressi-
association des antibiotiques avec d’autres médicaments est plus ves, dans les névralgies faciales : toxicité accrue et apparition
élevé [17]. de troubles neuromusculaires et de la conscience, des convul-
La prescription simultanée d’anti-inflammatoires non stéroï- sions, voire un coma.
diens avec les antibiotiques modifie la biodisponibilité de ces
derniers [10]. Métronidazole et interactions
Lorsque les interactions surviennent, elles aboutissent soit à médicamenteuses [17, 18]
un phénomène de toxicité soit au contraire à une inefficacité • Métronidazole et alcool : effet antabuse (accumulation
thérapeutique. d’acétaldéhyde chez les patients consommant l’alcool) avec
nausées, palpitations, céphalées. La reprise de la consomma-
Tétracyclines et cations tion d’alcool doit se faire au moins à 3 jours après l’arrêt du
traitement.
Les tétracyclines et les quinolones forment des liaisons avec
• Métronidazole et lithium utilisé dans la psychose maniacodé-
les cations divalents ou trivalents : Ca2+ des produits lai-
pressive : l’intoxication aiguë se manifeste par une léthargie,
tiers, Mg2+, Fe2+, Fe3+, Al3+ retrouvés dans les aliments, les
des tremblements, une confusion, un coma et un collapsus
antiacides et les vitamines. Ce complexe insoluble ne peut être
circulatoire.
absorbé par la muqueuse digestive et est donc excrété, avec
• Métronidazole et phénitoïne : accumulation du métabolite et
comme conséquence inactivité et inefficacité de l’anti-
augmentation du risque de somnolence, de confusion, de
biotique [17].
diplopie, d’ataxie et de nystagmus.
Pour contourner cet effet, il est recommandé d’espacer la
prise de l’antiacide (Gaviscon®, Topaal®) ou les antiulcéreux
(Ulcar®) et les traitements d’environ 2 heures. Prescription des antibiotiques
en odontostomatologie
Risque hémorragique par interactions L’antibiothérapie curative est l’administration d’antibiotiques
médicamenteuses [16, 17] ayant une action sur les agents infectieux en dehors des virus
Généralement, les antibiotiques altèrent la flore intestinale. et levures. Elle nécessite au préalable un diagnostic de certitude.
Cette flore est importante pour prévenir l’apparition d’infec- Elle est dite de première intention lorsqu’elle est prescrite en
tions opportunistes dans le tractus gastro-intestinal et est premier temps. Elle peut être de seconde intention lorsque la
essentielle pour la production et/ou l’absorption de nutriments, prescription se fait après l’échec du premier traitement.
de vitamines et de médicaments. Lorsque cette flore diminue, L’antibioprophylaxie, quant à elle, est l’administration
un inconfort apparaît (nausées, vomissements), autant que sa d’antibiotiques avant la contamination bactérienne potentielle
capacité à produire la vitamine K et à absorber et recycler les du fait d’une situation à risque (exemple : risque d’EI). Le but
hormones comme les estrogènes. Consommer les antibiotiques étant d’obtenir au moment du geste opératoire une concentra-
implique une moindre absorption de vitamine K et donc une tion sanguine maximale de la molécule prescrite. Son activité
réduction de la production des facteurs vitamine K-dépendants antibactérienne doit cesser dès que le risque de contamination
VII, IX, X, et probablement V. Un plus grand risque hémorragi- lié au geste cesse [1, 11].
que est présent avec augmentation de l’international normalized L’antibioprophylaxie est indiquée lorsqu’il y a un grand
ratio, notamment chez les patients sous antivitamines K risque d’infection lié à l’état général du patient, au risque
(exemple warfarine et métronidazole). chirurgical lié à la comorbidité : diabète, néphropathie, cirrhose
Les pénicillines aux posologies fortes exercent une action hépatique, cardiopathie, patients immunodéprimés par une
antiagrégante plaquettaire qui peut potentialiser les inhibiteurs corticothérapie, une radiothérapie ou une chimiothérapie, ou
de la coagulation : anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires. enfin en cas de pathologie mal ou non contrôlée par d’autres
Les tétracyclines et la clarithromycine réduisent le taux antibiotiques.
endogène de vitamine K et contournent les effets des anticoa-
gulants oraux. L’augmentation de l’effet anticoagulant est Patients à risques en odontostomatologie [1, 19]
imprévisible. Il est recommandé de dépister les signes d’hémor- Selon l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de
ragie et de consulter en urgence. santé, deux groupes de patients à risques doivent être identifiés :
Les macrolides C14 augmentent le taux des antivitamines K • groupe A, qui est le groupe des sujets à risque d’infection
avec hémorragies en raison de la baisse du taux de prothrom- locale et/ou générale lié au terrain du patient et à la sévérité
bine. Les macrolides C15 tel que l’azythromycine augmentent le du cas : patients transplantés ou greffés, immunodéprimés,
taux de digoxine lorsqu’ils y sont associés. Le risque hémorra- patients à pathologies chroniques non contrôlées (diabète,
gique est donc réel au décours de la prescription associée des insuffisance rénale et/ou hépatique, sujets ayant une infec-
deux produits antibiotiques et anticoagulants. tion fongique ou bactérienne), dénutris ;

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28-190-V-10 ¶ Thérapeutiques anti-infectieuses : antibiotiques, antifongiques, antiviraux

Tableau 3. Tableau 4.
Indications de l’antibiothérapie en odontostomatologie [1]. Antibiothérapie postopératoire en fonction du type de chirurgie et de
plaies [1].
Sujet sain Sujet à risque A
Abcès périapical aigu Nécrose pulpaire Antibiothérapie postopératoire Antibiothérapie postopératoire
non justifiée (plaies de classe 1) justifiée (plaies de classe 2)
Gingivite ulcéronécrotique Traumatismes alvéolodentaires
réfractaire compliqués avec effraction de Chirurgies des dents retenues Chirurgie de la dent de sagesse avec
Accidents infectieux d’évolution la muqueuse et/ou osseuse associée Chirurgie des exostoses ostéotomie
dentaire Parodontites agressives Chirurgie des tumeurs Chirurgie de la dent de sagesse avec
Cellulites quelle que soit leur forme Parodontite chronique odontogènes péricoronarite
clinique hormis la cellulite Parodontite réfractaire Énucléations de kystes Éxtraction dentaire
chronique Chirurgies des épulis Énucléation des kystes
Abcès parodontal
Alvéolites suppurées, ostéites, inflammatoires et des granulomes
Cellulites cervicofaciales d’origine Chirurgie préprothétique
ostéoradionécroses et et préorthodontique Traitement chirurgical des
dentaire qu’elles soient aiguës ou
ostéonécroses sialolithiases
chroniques circonscrites et diffuses Traitement des fractures maxillaires
Stomatites bactériennes non ouvertes Traitement des fractures ouvertes,
Actinomycoses
Infections bactériennes des glandes des traumatismes, des contusions
Ostéotomies
salivaires Traitement des radionécroses et
Greffes et lambeaux
Péri-implantite et complications ostéonécroses
Chirurgie des glandes salivaires
infectieuses de la régénération
osseuse guidée

Chez le sujet à risque A. L’antibiothérapie est recommandée


• groupe B, qui est le groupe des sujets à risque d’EI et ceux à dans les mêmes indications que celles du sujet présumé sain et
risque d’infection sur prothèse articulaire, bien que l’inci- dans :
dence d’infection de cette dernière suite à des soins dentaires • la nécrose pulpaire ;
soit de l’ordre de 0,04 %. • les traumatismes alvéolodentaires compliqués avec effraction
L’EI est la pathologie la plus documentée en termes de risque de la muqueuse et/ou osseuse associée ;
associé aux soins dentaires. • les parodontites agressives quelle que soit leur forme clini-
Les classifications des cardiopathies à risque d’EI de 1992 et que ;
2002 ont été reprises en 2007 et distinguent deux cardiopa- • la parodontite chronique ;
thies : • la parodontite réfractaire ;
• celles à haut risque d’EI : • l’abcès parodontal ;
C prothèses valvulaires ; • les cellulites cervicofaciales d’origine dentaire qu’elles soient
aiguës ou chroniques circonscrites et diffuses ;
C antécédents d’EI ;
• les actinomycoses.
C cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées et
Chez le sujet à risque B. L’antibiothérapie est recommandée,
dérivations chirurgicales ;
en dehors des situations cliniques évoquées pour le sujet à
• celles à risques d’EI : risque A dans la desmodontite apicale. Chez ce groupe de
C valvulopathies : insuffisance aortique, insuffisance mitrale, patients à risques, les implants et la chirurgie avancée sont
rétrécissement aortique ; contre-indiqués.
C prolapsus de la valve mitrale avec insuffisance mitrale et/ou
épaississement valvulaire ; Antibiothérapie postopératoire (Tableau 4)
C bicuspidie aortique ; Chez les patients sains sans risque individuel, la plupart des
C cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf communi- interventions chirurgicales ne justifie pas la prescription
cations interauriculaires qui sont des cardiopathies sans antibiotique postopératoire. Ceci est important pour réduire
risque ; l’émergence des bactéries résistantes, minimiser les sérieux effets
C cardiomyopathie hypertrophique obstructive ; secondaires et avoir une réelle efficacité lors d’une seconde
C dysfonction valvulaire acquise. prescription.
En chirurgie buccale et maxillofaciale. La littérature est
Antibiothérapie en odontostomatologie unanime sur le fait que la réduction de l’infection postopéra-
toire dépend de la technique chirurgicale. Les infections
Antibiothérapie dans les infections buccodentaires (Tableau 3)
postopératoires sont en effet rares et il est difficile d’avoir un
Il est généralement admis que tout signe d’infection active consensus sur la notion d’infection postopératoire [3].
appelle à une thérapeutique antibiotique avec des doses effica- Les facteurs de risques tels que durée prolongée d’interven-
ces : c’est l’antibiothérapie [3]. En effet, l’antibiothérapie est tion, importante ostéotomie, antécédents d’infections doivent
recommandée dans les cas où il y a un haut risque d’infection être pris en compte lors de la prescription [20].
ou lorsque les signes infectieux sont présents en préopératoire. Par ailleurs, l’utilisation des antiseptiques en préopératoire
Dans les infections buccodentaires et en fonction des sujets à tels que la chlorhexidine ou la polyvidone iodée tend à réduire
risques, l’antibiothérapie est indiquée dans les situations les complications liées au traumatisme opératoire surtout chez
suivantes. les patients ayant une mauvaise hygiène buccodentaire et ceux
Chez le sujet considéré sain. L’antibiothérapie est recom- à risque [3, 21].
mandée dans : Les plaies propres de classe 1 (aucune solution de continuité
• l’abcès périapical aigu ; de la plaie), où le risque d’infection est faible compris entre 1 %
• la gingivite ulcéronécrotique réfractaire ; et 4 %, sont celles résultant des chirurgies des dents retenues,
• les accidents infectieux d’évolution dentaire ; celles des exostoses, celles des tumeurs odontogènes, des
• les cellulites quelle que soit leur forme clinique hormis la énucléations de kystes, des chirurgies des épulis, de la chirurgie
cellulite chronique ; préprothétique et préorthodontique, celle des fractures maxil-
• les alvéolites suppurées, les ostéites, ostéoradionécroses et laires non ouvertes, des ostéotomies, des greffes et lambeaux, et
ostéonécroses ; de la chirurgie des glandes salivaires. Dans ces plaies de classe 1,
• les stomatites bactériennes ; la prescription des antibiotiques n’est pas justifiée.
• les infections bactériennes des glandes salivaires ; En revanche, dans la chirurgie de la dent de sagesse avec
• la péri-implantite ainsi que dans les complications infectieu- ostéotomie et celle avec péricoronarite, l’extraction dentaire,
ses de la régénération osseuse guidée. l’énucléation des kystes inflammatoires et des granulomes, le

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Thérapeutiques anti-infectieuses : antibiotiques, antifongiques, antiviraux ¶ 28-190-V-10

traitement chirurgical des sialolithiases, celui des fractures En chirurgie parodontale. L’usage du métronidazole associé
ouvertes, des traumatismes, des contusions et des radionécroses, à l’amoxicilline avec la thérapeutique initiale dans le traitement
les plaies sont propres contaminées de classe 2 (plaie en contact des parodontites de l’adulte amène un meilleur résultat clinique
avec la cavité buccale ou chirurgie dans zone inflammatoire). et microbiologique que le traitement initial seul [31]. Dans les
Dans ces situations, les plus fréquentes d’ailleurs en chirurgie formes agressives des parodontites où l’on retrouve Agregatino-
buccale, le risque d’infection est de l’ordre de 5 % à 15 %. Elles bacter actinomycetem comitans et Porphyromonas gingivalis, le
requièrent par accord professionnel une antibiothérapie [1, 22-24]. traitement mécanique seul est inefficace. La clarithromycine
L’AFSSAPS recommande la prescription en première intention semble potentiellement utile car elle est absorbée par les cellules
des pénicillines A et des 5 nitro-imidazolés seuls ou associés aux hôtes et a une bonne activité antimicrobienne [32]. En revanche,
macrolides. En cas d’allergie aux b-lactamines, d’autres molécu- le métronidazole associé à l’amoxicilline, le métronidazole
les telles que le métronidazole et la clindamycine suivis par la associé à la spiramycine et les tétracyclines sont également
clarithromycine et l’azithromycine qui sont efficaces contre la largement prescrits.
majorité des micro-organismes responsables d’infections odon-
togènes peuvent être prescrites [9]. Antibioprophylaxie en odontostomatologie
En seconde intention, on prescrit l’amoxicilline associée à En général, l’antibioprophylaxie est prescrite de façon
l’acide clavulanique. abusive. Il est important de distinguer le risque lié à l’acte
Les plaies de classe 3 contaminées (chirurgie carcinologique) opératoire lui-même (type, durée, risque chirurgical) et celui lié
où le risque infectieux est de 16 % à 25 %, et de classe 4 infec- aux patients médicalement compromis [33].
tées et sales où le risque infectieux est de l’ordre de 25 % ne En fonction des sujets à risque d’infection, l’antibioprophylaxie
sont pas abordées. est indiquée dans le cas où les gestes réalisés sont invasifs, c’est-
Dans le cas particulier des ostéonécroses des maxillaires à-dire qu’ils génèrent un saignement significatif [1]. Ils sont tous
et ostéoradionécroses, l’AFSSAP en 2005 a établi une classifica- à risque infectieux chez le sujet à risque A et celui à risque B.
tion des situations cliniques rencontrées en pratique quoti- Les patients sains sans facteurs de risque ni terrain particulier
dienne [25, 26]. candidats à une chirurgie ne doivent pas être soumis à une
Cette classification distingue les patients sous bisphonates antibioprophylaxie [22].
sans ostéonécrose de ceux avec ostéonécrose. Chez le sujet à risque A, l’antibioprophylaxie est justifiée
Pour les patients sous bisphosphonates oraux sans ostéoné- pour tous les gestes invasifs en dehors des anesthésies et des
crose, les actes chirurgicaux sont effectués sous antibiothérapie soins parodontaux non invasifs.
pré- et postopératoire (pénicilline à large spectre, Clamoxyl®, Les controverses sont abondantes car il est très difficile de
2 g par jour). Pour ceux sous bisphosphonates injectables sans définir les patients à risques ainsi que les actes buccodentaires
ostéonécrose, tout acte invasif se fait sous couverture antibioti- qui augmentent le risque d’infection et donc qui justifient une
que (pénicilline à large spectre, Clamoxyl® 1 g par jour matin antibioprophylaxie. Par ailleurs, il n’y a pas d’évidence scienti-
et soir), 15 jours avant et 6 semaines après de façon identique fique qui justifie le recours à l’antibioprophylaxie chez les sujets
au protocole du traitement de l’ostéite postradiothérapique. diabétiques insulinodépendants, immunodéprimés, insuffisants
Pour les patients sous bisphosphonates avec ostéonécrose, rénaux, présentant un lupus érythémateux systémique [34].
certains auteurs recommandent la prescription en continu Chez le sujet à risque B, les seuls cas où l’antibioprophylaxie
d’antibiotiques à large spectre, d’autres réservent le traitement est justifiée sur des bases scientifiques sont les pathologies
antibiotique en cas d’infection et de douleur. cardiaques à risque d’EI et les patients portant une prothèse
En pratique, un prélèvement bactérien avec antibiogramme articulaire. En dehors des gestes contre-indiqués, tous ceux qui
permet de vérifier l’absence de résistance et d’instituer le sont réalisés chez ce groupe de patients nécessitent une
traitement antibiotique. Généralement, les antibiotiques à large antibioprophylaxie.
spectre de la famille des pénicillines (Clamoxyl®, 2 g par jour,
parfois pendant plusieurs semaines voire en continu) sont Antibioprophylaxie et risque d’endocardite infectieuse [35-42]
recommandés. Métronidazole (Flagyl®) et quinolone (Tavanic®, L’incidence de l’EI est stable en France et les germes bucco-
Ciflox ®) pouvant être prescrits selon le cas. dentaires qui y sont impliqués sont en régression.
En chirurgie maxillofaciale (traumatologie, chirurgie Pour les patients à risques d’EI, les recommandations ont
orthognatique, chirurgie carcinologique, etc.). Une anti- évolué depuis la conférence de consensus en 1992, et les
biothérapie peut être instituée et le choix des antibiotiques se recommandations de l’American Heart Association en 1997.
fait en fonction des bactéries habituellement présentes en Elles ont été reprises respectivement en 2002 et 2007. Le risque
région buccale et sur la peau dans la région cervicofaciale d’EI et par là l’indication de l’antibioprophylaxie sont fonction
comme le staphylocoque, le streptocoque, les entérobactéries et de la cardiopathie sous-jacente et du traitement dentaire
les bactéries anaérobies [22]. Dans ces cas, une bonne couverture envisagé.
est obtenue avec les dérivés des pénicillines combinés aux Les conclusions de plusieurs groupes d’étude convergent vers
inhibiteurs des bêtalactamases (amoxicilline/acide clavulanique), les points suivants :
bien que d’autres molécules puissent être utilisées pour les • très peu de cas d’EI peuvent être prévenus par une antibio-
risques de contamination par voie cutanée comme les deuxième prophylaxie des gestes dentaires ;
et troisième générations des céphalosporines, les quinolones ou • la prophylaxie de l’EI liée aux soins dentaires est recomman-
la clindamycine [27-29]. dée chez les patients qui présentent une pathologie cardiaque
En implantologie orale. Il n’y a pas d’évidence scientifique à haut risque ;
qui recommande l’utilisation des antibiotiques systématique- • pour ces derniers, la prophylaxie est recommandée pour
ment pour prévenir les complications et les échecs liés à la mise toutes les chirurgies invasives avec effraction de la muqueuse
en place des implants [20]. Le risque dépend du type de l’éden- buccale ;
tement partiel ou total et de la contamination bactérienne des • la prophylaxie de l’EI n’est pas basée uniquement sur le
implants au cours de leur insertion (règles d’asepsie non risque élevé à long terme de développement d’une EI.
respectées, contamination de l’implant ou du site, etc.) [30]. En La notion de bactériémie est largement discutée. D’une part,
effet, la flore microbienne des péri-implantites survenant chez si les bactéries commensales de la cavité buccale représentent
le sujet totalement édenté est différente de celle des sujets d’importants agents étiologiques de l’EI, les soins dentaires,
partiellement édentés. Chez les premiers, la flore est identique même ceux qui ne sont pas chirurgicaux, peuvent causer une
à celle retrouvée en sous-gingival chez le sujet sain. En revan- bactériémie. Si d’autre part trois conditions sont requises :
che, chez le sujet partiellement édenté, on retrouve Porphyro- affection cardiaque, passage sanguin des bactéries et virulence
monas gingivalis, Prevotella intermedia et Campylobacter, la bactérienne, la bactériémie est possible après brossage dentaire
contamination se faisant par translocation. ou lors de la mastication chez le sujet à risque d’EI ayant une
L’utilisation systématique des antibiotiques en postopératoire parodontopathie. C’est la raison pour laquelle la question de
est donc controversée, mais admise et recommandée. justification de l’antibioprophylaxie reste posée quand on

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28-190-V-10 ¶ Thérapeutiques anti-infectieuses : antibiotiques, antifongiques, antiviraux

Tableau 5.
Antibioprophylaxie chez les patients à risque d’endocardite infectieuse [1].

Molécule Posologie
Antibioprophylaxie standard par En l’absence d’allergie aux b-lactamines Amoxicilline Adulte : 3 g
voie orale 1h avant geste Enfant : 50 mg/kg
En cas d’allergie aux b-lactamines Clindamycine Adulte : 600 mg
1 heure avant le geste opératoire Enfant : 15 mg/kg
Pristinamycine Adulte : 1 g
Enfant : 25 mg/kg
Antibioprophylaxie Pas d’allergie à l’amoxicilline Amoxicilline Adulte : 2 g i.v. (perfusion sur 30 minutes) dans
par perfusion l’heure précédent le geste, puis 25 mg/kg par voie
orale 6 heures plus tard
Allergie aux b-lactamines, perfusion Vancomycine Enfant : 50 mg/kg i.v. (perfusion sur 30 minutes) dans
intraveineuse dans l’heure qui précède le l’heure précédant le geste, puis 25 mg/kg par voie
geste opératoire orale 6 heures plus tard
Adulte : 1 g i.v. (perfusion sur 60 minutes)
enfant : 20mg/kg i.v. (maximum 1g)
Teicoplanine Adulte : 400 mg i.v.
i.v. : voie intraveineuse.

connaît la durée et l’incidence de la bactériémie quotidienne est fonction de la nature de l’acte opératoire réalisé (durée
cumulée par la mastication et le brossage par rapport à celle prolongée, degré de traumatisme, saignement important, etc.) et
provoquée par un soin dentaire. du terrain du patient (âge supérieur à 65 ans, insuffisance
L’indication de l’antibioprophylaxie pour l’EI doit donc être cardiaque, rénale, respiratoire, hépatique, diabète, immunodé-
revue et restrictive. Elle demeure nécessaire pour prévenir l’EI pression acquise, constitutionnelle ou thérapeutique, état
même si cette dernière est exceptionnelle après soins dentaires. d’hygiène buccodentaire défectueux, etc.) [19].
Dans les deux cas, en cas de saignement persistant ou
Modalités de l’antibioprophylaxie [39-41, 43-47] d’intervention sur un site infecté, l’antibiothérapie doit être
Le principe général de l’antibioprophylaxie est la prescription poursuivie et devient curative. Pour éviter les résistances
d’une dose unique avant l’intervention et, dans le cas où par bactériennes, en cas d’interventions répétées, il convient
inadvertance il n’a pas été procédé à une antibioprophylaxie d’espacer les gestes de 2 semaines [1].
chez le sujet à risque, il faut administrer dans les 2 heures qui
suivent le geste opératoire une dose unique d’antibiotiques.
La molécule ayant le plus d’impact dans la réduction de
l’incidence, la nature et la durée de la bactériémie est l’amoxi-
cilline ; en cas d’allergie ou d’intolérance, la clindamycine est
“ Point essentiel
prescrite, bien qu’il y ait une augmentation de la résistance du En dehors de l’EI, l’antibioprophylaxie est indiquée dans le
streptocoque à cette molécule ou à la pristinamycine. cas où il y a un grand risque d’infection lié à l’état général
Certains auteurs préconisent l’utilisation des fluoroquinolones du patient, au risque chirurgical lié à la comorbidité :
en cas d’allergie aux b-lactamines.
diabète, radiothérapie, néphropathie ou dans le cas de
La dose de 3 g d’amoxicilline est recommandée. Elle peut être
pathologie mal ou non contrôlée par les antibiotiques.
modulée à 2 g dans certaines circonstances, par exemple poids
du patient inférieur à 60 kg ou intolérance préalable à la dose
de 3 g (Tableau 5). Cette dose est justifiée car sa pharmacociné-
tique est identique à celle de 3 g, avec une réduction des effets ■ Antifongiques
indésirables.
Les effets secondaires comme le rash cutané, la diarrhée et les La survenue du virus de l’immunodéficience humaine (VIH)
troubles gastro-intestinaux ne sont pas observés ou très peu avec et l’augmentation du nombre de patients immunodéprimés,
la dose unique. En revanche, une attention particulière doit être ainsi que la multiplicité des thérapeutiques ont poussé à la
portée pour les patients présentant un antécédent d’allergie ou résurgence d’infections opportunistes telles que les candidoses
d’hypersensibilité de type I. orales. Par ailleurs, la grande incidence des mycoses buccales
réside dans le fait de la multiplicité des facteurs prédisposants
La voie d’administration est orale et les recherches actuelles
qui facilitent la conversion de Candida albicans saprophyte de la
tendent à mettre au point un peptide qui interfère avec l’adhé-
cavité buccale en une forme pathogène (environnement buccal,
sion des bactéries sur l’organe cible, ceci pour réduire le risque
défenses immunitaires amoindries) [48, 49].
d’apparition des bactéries mutantes résistantes secondaires à
Contrairement aux bactéries, les champignons sont des
l’utilisation par voie orale. organismes eucaryotes. Candida albicans est de loin l’agent
L’utilisation par voie topique en bain de bouche semblerait dominant des espèces de champignons oraux, suivi par Candida
réduire l’incidence de la bactériémie mais est significativement glabrata, Candida krusei, Candida tropicalis, Candida guilliermondii,
moins efficace par rapport à la prophylaxie standard. De même, Candida kefyr et Candida parapsilosis. Plusieurs autres Candida
l’usage des antiseptiques seuls par voie topique ne suffit pas à ont été déterminés tels que Candida dubliniensis, geotrichum,
réduire significativement la bactériémie associée à l’acte de soins etc. [50].
dentaires. Les antifongiques affectent le métabolisme cellulaire des
Chez les patients à haut risque d’EI, l’antibioprophylaxie est levures.
recommandée selon le protocole décrit pour les actes buccoden- Il existe peu d’antifongiques avec une faible toxicité et de
taires invasifs non contre-indiqués (actes chirurgicaux en dehors moindres effets secondaires comparés à la multitude d’anti-
de la réalisation de prothèses sur dents vivantes, la pose biotiques. Ceux prescrits en odontologie sont représentés par
d’implants et la chirurgie parodontale). deux groupes majeurs : les polyènes (nystatine [Mycostatine®] et
Chez les patients à risque modéré d’EI et les patients porteurs amphotéricine B [Fungizone®]) et les azolés (imidazolés [kéto-
de prothèses articulaires, l’antibioprophylaxie est optionnelle et conazole] et triazolés [fluconazole, miconazole et clotrimazole]).

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Thérapeutiques anti-infectieuses : antibiotiques, antifongiques, antiviraux ¶ 28-190-V-10

La monothérapie et l’émergence d’agents résistants aux des ulcérations buccales, la réduction de la recrudescence et de
antifongiques, surtout chez les patients immunodéprimés, la durée des symptômes du HVS après traitement dentaire [58].
poussent les recherches vers l’adjonction des thérapies Il réduit également la prévalence des EBV dans la salive ce qui
immunomodulatrices [49]. fait suggérer que les agents antiviraux peuvent constituer une
Malgré les multiples thérapeutiques antifongiques efficaces approche dans la prévention de la présence de ces virus dans la
pour le traitement des mycoses buccales, les échecs thérapeuti- cavité buccale. Dans le cas de zona, il est aussi efficace que le
ques sont fréquents en raison de l’effet du débit salivaire et de famciclovir (Famvir®), forme orale du penciclovir (Denavir®),
l’action de détersion de la muqueuse buccale qui réduisent la pour la douleur post-zostérienne [59-62].
concentration des médicaments à des taux infrathérapeutiques Ce dernier offre une grande biotransformation et une longue
mais efficaces sur les levures. Les agents triazolés ont permis de demi-vie plasmatique comparée à l’acyclovir, une rapide
contourner cet écueil, mais on note beaucoup de micro- cicatrisation des lésions avec réépithélialisation et une réduction
organismes résistants à ces agents [50-53]. des symptômes [63, 64].
L’efficacité du fluconazole (Triflucan®) dans la prévention de Le traitement de l’herpès labial récurrent est d’abord sympto-
la survenue d’une mycose chez le sujet VIH positif est matique et repose sur l’utilisation topique d’agents comme
bonne [54]. Le kétoconazole (Nizoral®), le fluconazole, l’itraco- l’éther, le chloroforme. L’utilisation de tablettes de lysine donne
nazole (Sporanox®) et le clomitrazole élargissent le traitement. des résultats variables mais l’efficacité est observée après l’usage
Le kétoconazole est tératogène et hépatotoxique. de fortes doses (réduction des récidives après administration de
Le fluconazole est contre-indiqué en cas de grossesse ou 2 à 3 g) [65].
d’allaitement, avec les antivitamines K, les sulfamides hypogly- Par voie systémique, l’acyclovir est utilisé dans les cas sévères
cémiants, la phénitoïne ou la ciclosporine [31, 55]. d’atteinte mucocutanée chez les patients immunodéprimés. La
La prescription se fait à doses suffisantes pendant au moins prévention à 400 mg à raison de deux prises par jour est
15 jours de traitement. La forme doit être adaptée à la lésion. intéressante pour prévenir l’apparition de l’herpès labial après
Le traitement en première intention se fait par voie locale, la exposition solaire [65]. En cas de primo-infection, la posologie
voie systémique est réservée au traitement en seconde intention. est de 5 comprimés par jour ou 25 ml par jour pendant
Localement donc, on prescrit à titre d’exemple : 10 jours. Dans les récurrences et pour les cas d’érythème
• amphotéricine B : Fungizone®, 2 g/j, quatre à six applications polymorphe postherpétique, la durée du traitement peut être
par jour pendant 15 jours ; plus longue. Enfin, le traitement intermittent à l’acyclovir et au
• myconazole : Daktarin®, 2 cuillères mesures quatre fois par penciclovir montre une baisse du délai de cicatrisation et des
jour pendant 10 à 15 jours. symptômes dans l’herpès labial récurrent.
Par voie systémique, exemple de prescription : Le valacyclovir (2 comprimés par jour pendant 7 jours) est
• fluconazole : Triflucan®, de 50 à 100 mg par jour pendant 1 aussi indiqué dans le traitement de l’herpes zoster chez les
à 2 semaines ; patients par ailleurs immunocompétents et dans le traitement
• miconazole : Daktarin ®, 2 comprimés à 125 mg quatre fois de l’herpès labial, de l’herpès génital chez le sujet VIH.
par jour pendant 10 jours ;
• kétoconazole : Nizoral®, 1 comprimé à 200 mg par jour ;
• amphotéricine B : de 1,5 g à 2 g par jour en deux à trois Antiviraux et virus de l’immunodéficience
prises. humaine [66]
La chlorhexidine est un antiseptique à large spectre dont
l’activité s’étend non seulement à Candida albicans, mais Les molécules utilisées pour le VIH incluent un nucléoside/
également à d’autres non albicans, et peut être utilisée en nucléotide et un inhibiteur non nucléotide réverse transcriptase,
complément du traitement antifongique [48]. et un inhibiteur de la protéase largement admis comme une
stratégie vitale pour combattre la résistance au VIH et pour le
traitement des hépatites virales.
■ Antiviraux La zidovudine et l’adéfovir sont actifs contre les rétrovirus
mais le second a été abandonné en raison de sa toxicité. Il est
actuellement le traitement standard de l’hépatite B chronique
Antiviraux et virus herpétique humain particulièrement chez les patients résistants à la lamivudine.
(VHH) Le tenofovir, antirétroviral utilisé dans le traitement de
Le virus herpétique humain (VHH) est un pathogène ubiqui- l’infection au VIH, constitue une alternative de traitement chez
taire chez l’adulte. Huit sous-types de VHH ont été identifiés les patients présentant une hépatite virale B et résistants à la
incluant le VHH type 1, l’herpès virus simplex (HVS) 2, celui de lamivudine.
la varicelle, le virus Epstein-Barr (EBV), le cytomégalovirus, les
VHH 6 et 7, ainsi que le VHH 8 (Kaposi’s sarcoma herpes virus).
La primo-infection herpétique survient en général chez Cet article a fait l’objet d’une prépublication en ligne : l’année du copyright
l’enfant avant l’âge de 10 ans. La réactivation des virus apparaît peut donc être antérieure à celle de la mise à jour à laquelle il est intégré.
après un stress ou après une altération du système immunitaire .

ou un soin dentaire. Près de 95 % de la population est affectée


par le HVS. La salive constitue le mode le plus fréquent de ■ Références
transmission. Le mécanisme à travers lequel le HVS existe dans
la salive sans qu’il y ait atteinte muqueuse n’est pas clair. [1] Agence Française de Sécurité sanitaire des Produits de Santé. Prescrip-
Les analogues nucléosidiques ont dominé la thérapeutique tion des antibiotiques en odontologie et stomatologie. http:
antivirale parmi lesquels l’acyclovir (Zovirax®), qui fait partie de //www.afssaps.fr/var/afssaps_site/storage/original/application/
la deuxième génération. C’est le gold standard du traitement de f15406de4dddf45a47523409161b0d19.pdf.
[2] Brook I, Lewis MA, Sandor GK, Jeffcoat M, Samaranayake LP, Vera
ces infections. Acyclovir et ganciclovir sont des agents de
Rojas J. Clindamycin in dentistry: more than just effective prophylaxis
prophylaxie de l’infection due au HSV, varicelle zoster et
for endocarditis? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod
cytomégalovirus [56]. 2005;100:550-8.
Cependant, ils présentent une faible solubilité à l’eau et une [3] Sancho-Puchades M, Herraez-Vilas JM, Berini-Aytés L, Gay-
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Chez le patient immunocompétent, il n’y a pas ou peu de surgery: Use or abuse? Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2009;14:28-33.
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Le valacyclovir (Valtrex®) est un ester prodrogue de l’acyclo- Nakamura S. Past administration of beta-lactam antibiotics and
vir. Il est bien absorbé et rapidement converti en acyclovir après increase in the emergence of beta-lactamase-producing bacteria in
administration orale. De récentes recherches ont montré patients with orofacial odontogenic infections. Oral Surg Oral Med
l’efficacité du valacyclovir dans la prévention et le traitement Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;89:186-92.

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I. BenYahya (ihsanebenyahya@gmail.com).
Service d’odontologie chirurgicale, Centre de consultations et de traitements dentaires, Centre hospitalier universitaire Ibn Rochd, Faculté de médecine
dentaire, BP9157 Casablanca, Maroc.

Toute référence à cet article doit porter la mention : BenYahya I. Thérapeutiques anti-infectieuses : antibiotiques, antifongiques, antiviraux. EMC (Elsevier
Masson SAS, Paris), Médecine buccale, 28-190-V-10, 2011.

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