IATROGÉNIE
Les diarrhées post-antibiotiques
Catherine Eckerta,*, Frédéric Barbuta,b
RÉSUMÉ
L diarrhée
La di hé estt une complication
li ti ffréquente
é t d
des ttraitements
it t antibiotiques.
tibi ti
Différents mécanismes sont impliqués dans la survenue d’une diarrhée
aux antibiotiques (DAA) : toxicité directe de l’antibiotique sur la muqueuse
digestive, altération des fonctions métaboliques du microbiote intestinal
(diminution de la fermentation des hydrates de carbones, accumulation
d’acides biliaires primaires) ou émergence et pullulation d’un micro-
organisme pathogène. Une cause infectieuse est retrouvée dans moins
d’un quart des cas. Parmi les causes infectieuses de DAA, Clostridium
difficile est de loin la plus fréquente. Cette bactérie anaérobie sporulée
est responsable de 10 à 20 % des DAA et de la quasi-totalité des colites
pseudomembraneuses (CPM). La diminution de la flore de barrière induite
par l’antibiothérapie permet à C. difficile de s’implanter et de produire
deux toxines, TcdA et TcdB, dotées de propriétés entérotoxiques et cyto-
toxiques. Tous les antibiotiques ont été mis en cause dans la survenue
d’infections à C. difficile (ICD), certains (céphalosporines, ampicilline,
amoxicilline, clindamycine et plus récemment fluoroquinolones) ayant un
risque intrinsèque plus élevé. L’âge > 65 ans et les antécédents d’hospita-
lisation sont également des facteurs de risque importants d’ICD. D’autres
agents infectieux tels K. oxytoca, C. perfringens, S. aureus ou Candida
spp. ont été incriminés dans la survenue de DAA, mais leur fréquence et
leur mode d’action restent encore imprécis.
Clostridium difficile – diarrhée – antibiotiques – Klebsiella oxytoca – colite.
1. Introduction
La flore intestinale normale ou microbiote intestinal est
constituée de plus de 400 espèces bactériennes, com-
prenant majoritairement des bactéries anaérobies. Cette
flore joue, en plus de nombreuses autres fonctions, un
rôle de barrière en s’opposant à l’implantation et à la
multiplication de bactéries pathogènes. L’exposition aux
antibiotiques crée une niche dans l’écosystème intestinal
permettant la prolifération de divers agents pathogènes
(déjà présents au sein de la flore résidente ou acquis à
partir de l’environnement). Le séquençage de l’ARN16S
a permis de montrer clairement que la perturbation de la
a Laboratoire Clostridium difficile associé au CNR des bactéries
anaérobies et du botulisme
Faculté de médecine Saint-Antoine – Université Pierre-et-Marie-Curie
27, rue de Chaligny
75012 Paris
b Unité d’hygiène de lutte contre les infections nosocomiales (UHLIN)
Hôpital Saint-Antoine (AP-HP)
184, rue du Faubourg Saint-Antoine
75571 Paris cedex 12
* Correspondance
catherine.eckert@sat.aphp.fr
article reçu le 7 juin
juin, accepté le 8 septembre 2010
© 2010 – Elsevier Masson SAS – Tous droits réservés.
SUMMARY
Antibiotic-associated diarrhoea
Diarrhoea is a common side effect of antibiotics.
Different mechanisms are involved in antibiotic as-
sociated diarrhea (AAD): a direct toxic effect of anti-
biotic on digestive mucosa, an alteration of metabolic
functions of the intestinal microbiota (decrease of
carbohydrates fermentation, accumulation of biliary
salts) or the emergence and overgrowth of a bacterial
pathogen. An infectious etiology is involved in less
than 25% of the cases. Clostridium difficile infection
(CDI) is the leading causes of AAD. C. difficile is
currently responsible for 10 to 20% of cases of AAD
and for virtually all cases of pseudomembranous
colitis (PMC). The first step in development of the
infection is a disruption of the normal colonic flora,
mainly caused by antibiotics. The reduction of the
protective microflora allows C. difficile to overgrow
and to produce two enterotoxic and cytotoxic toxins
(TcdA and TcdB). All antibiotics may predispose to CDI
but antibiotics with higher risk for infection include
cephalosporins, ampicillin, amoxicillin, clindamycin
and, more recently, fluoroquinolones. Risk factors
for CDI also include age >65 years and previous
hospitalization. Other pathogens involved in AAD
include K. oxytoca, C. perfringens, S. aureus or Can-
dida spp.. However their respective frequency and
physiopathology still remain unclear.
Clostridium difficile – diarrhoea – antibiotics –
Klebsiella oxytoca – colitis
flore intestinale normale à la suite d’un traitement anti-
biotique était non négligeable [1]. Cette altération de la
microflore intestinale par les antibiotiques conduit alors
directement ou indirectement aux diarrhées associées
aux antibiotiques (DAA). La diarrhée est en effet l’un des
effets secondaires les plus fréquents de l’antibiothérapie.
Une importante étude prospective suédoise réalisée sur
2 462 patients a montré que 4,9 % des patients traités par
antibiotique développaient une DAA, définie par au moins
3 selles molles ou liquides par jour pendant au moins 2 jours
consécutifs [2]. L’incidence des DAA varie de 5 à 25 %,
selon l’antibiotique responsable [3, 4] et la définition de la
diarrhée. Selon l’OMS, la diarrhée est l’émission d’au moins
trois selles molles ou liquides par jour, ou à une fréquence
anormale pour l’individu. Le spectre de l’antibiotique (en
particulier son activité contre les bactéries anaérobies) et
sa concentration fécale sont probablement des éléments
déterminants dans le développement de la diarrhée. Tous
les antibiotiques ont été incriminés et une dose unique peut
suffire (comme en prophylaxie chirurgicale par exemple).
REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - NOVEMBRE 2010 - N°426 // 93
 Une étude récente a montré que la nature du microbiote
avant la prise d’antibiotique pourrait avoir un rôle dans la
survenue de DAA [5]. Ainsi selon cette étude, la survenue
de DAA pourrait être estimée avec une erreur de 2 % à
partir de l’analyse des gènes codant l’ARN ribosomal 16S
bactérien de la flore résidente.
C. difficile est largement connu pour être responsable de
10 à 20 % des cas de DAA. Pourtant si le terme de DAA
est souvent considéré comme synonyme d’infection à
C. difficile (ICD), d’autres bactéries ont été mises en cause
comme K. oxytoca, Clostridium perfringens, Staphylococ-
cus aureus, Candida spp. et Salmonella pouvant conduire
à une présentation clinique similaire. Cependant malgré
l’incidence élevée des DAA, l’agent causal reste dans la
plupart des cas inconnu. Les DAA peuvent également
résulter d’un effet direct de l’antibiotique sur l’intestin
ou d’une altération de la flore intestinale avec comme
conséquence la diminution d’une partie de la population
bactérienne possédant des fonctions particulières (diar-
rhée fonctionnelle).
2. Diarrhées infectieuses
2.1. Infections à C. difficile
C. difficile est une bactérie anaérobie à Gram positif spo-
rulée largement retrouvée dans l’eau, le sol et l’intestin
de l’homme et de l’animal. Cette bactérie a été identifiée
comme la principale cause de diarrhée nosocomiale chez
l’adulte dans les pays industrialisés [6] et chaque année
C. difficile est responsable de 300 000 à 3 000 000 cas de
diarrhées et colites aux États-Unis [7]. La transmission de
C. difficile se fait à partir des mains contaminées du per-
sonnel soignant ou à partir d’un environnement contaminé.
En effet cet entéropathogène est capable de « sporuler ».
Les spores, résistantes à de nombreux désinfectants
couramment utilisés dans les établissements de santé
comme les ammoniums quaternaires, peuvent persister
pendant plusieurs semaines dans l’environnement du
patient infecté facilitant ainsi l’acquisition de C. difficile
en milieu hospitalier.
2.1.1. Présentation clinique
Le spectre clinique des ICD est large [8]. La présentation
classique est une diarrhée banale aqueuse non sanglante,
avec une odeur caractéristique, sans retentissement sur
l’état général ; cette diarrhée est parfois accompagnée
de fièvre, de nausées et de crampes abdominales. La
CPM est une forme grave de début brutal caractérisée
par la présence au niveau du côlon et/ou du rectum de
plaques jaunes, friables caractéristiques à l’endosco-
pie. Ces infections peuvent se compliquer (perforation
colique, mégacôlon toxique, choc septique) et entraîner
le décès. L’iléus sans diarrhée préalable peut aussi se
voir et des formes plus rares comme des bactériémies,
des abcès ou des arthrites réactionnelles ont été décrites.
Les ICD ont également été associées aux manifestations
cliniques récurrentes des maladies inflammatoires du
côlon (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique). Un
portage asymptomatique est retrouvé chez moins de
3 % des adultes sains. Les ICD sont rares chez l’enfant
de moins de 2 ans. La mortalité imputable aux ICD est
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d’environ 1 % mais peut atteindre 35 à 50 % dans les
formes compliquées de CPM.
La fréquence des récidives d’ICD est élevée : elle est de
20 % après un premier épisode mais peut atteindre 60 %
chez les patients qui ont déjà fait une première récidive.
2.1.2. Physiopathologie des ICD
Le microbiote intestinal est essentiel à l’homéostasie
de l’hôte et joue notamment un rôle dans la nutrition, le
métabolisme, la régulation de la réponse immunitaire et
la résistance aux pathogènes. La diminution de la flore
protectrice, principalement liée à la prise d’antibiotiques,
parfois à des chimiothérapies anticancéreuses ou des
agents immunosuppresseurs, est l’étape préalable à l’im-
plantation d’une souche toxinogène de C. difficile (pré-
sente dans l’environnement sous forme de spores ou
déjà présente dans l’intestin). Il a aussi été montré que la
diminution de la diversité microbiologique jouait un rôle
dans les récidives d’ICD [9]. L’ICD survient généralement
au cours ou au décours du traitement antibiotique mais
peut aussi survenir jusqu’à plusieurs semaines après l’ar-
rêt de l’antibiothérapie. Tous les antibiotiques peuvent
conduire à une ICD ; les plus à risques sont ceux qui ont
une activité sur les germes anaérobies de la flore de bar-
rière. Les céphalosporines, l’ampicilline, l’amoxicilline, la
clindamycine et de façon plus récente les fluoroquinolones
sont des antibiotiques régulièrement mis en cause dans
la survenue d’ICD. Les nouvelles fluoroquinolones (moxi-
floxacine, gatifloxacine, lévofloxacine) ont été identifiées
comme facteur de risque pour les ICD dues à la souche
épidémique « hypervirulente » 027 [10].
Différentes adhésines et probablement des enzymes hydro-
lytiques et protéolytiques entrent également en jeu dans
cette colonisation du tube digestif de l’hôte par C. difficile.
Une fois la souche de C. difficile implantée, elle va produire
les toxines A (TcdA) et B (TcdB) qui sont dotées de proprié-
tés entérotoxiques et cytotoxiques. Ces « large clostridial
toxins » glucosylent les petites GTPases (Rho, Rac et
Cdc42) des entérocytes entraînant une nécrose cellulaire
et une réaction inflammatoire intense. Certaines souches
produisent une 3e toxine, la toxine binaire ou ADP-ribosyl
transférase spécifique de l’actine [11]. Le rôle de cette
toxine est encore mal connu et pourrait être un facteur de
virulence supplémentaire. Les souches de PCR-ribotype
027 sont positives pour cette toxine.
Des facteurs liés à l’hôte, notamment l’immunité, intervien-
nent également dans la physiopathologie des ICD [12, 13].
L’importance de la réponse immunitaire dans la résistance
à l’infection et la protection contre les récidives, fréquentes
dans les ICD, a clairement été établie.
2.1.3. Facteurs de risque
Outre la prise d’antibiotiques, les principaux facteurs de
risque d’ICD sont l’âge supérieur à 65 ans et les séjours hos-
pitaliers prolongés et/ou répétés. Cependant l’émergence
d’ICD dans une population à faible risque (communauté,
absence d’exposition aux antibiotiques) est rapportée de
plus en plus souvent. Ces cas communautaires sont cer-
tainement sous-estimés. En France, une étude prospective
conduite en 2001 a permis d’estimer l’incidence des diar-
rhées post-antibiotiques à C. difficile d’origine communau-

taire à 2 700 [IC : 1 150 – 5 400] p. 100 000 patients recevant
un traitement antibiotique, soit environ 500 000 patients
par an [14].
2.1.4. Épidémiologie
En France, en milieu hospitalier, l’incidence des ICD varie
habituellement de 1 à 10 cas pour 1 000 admissions. En
2009, l’incidence retrouvée en court séjour était de 1,10 cas
pour 1 000 admissions (CL20 – Caractéristiques épidémio-
logiques et microbiologiques des infections à Clostridium
difficile en France : résultats de l’étude ICD-RAISIN 2009 –
Bruno Coignard et al., Saint-Maurice, XXIe Congres national
de la SFHH 2010). Ces ICD sont associées aux soins dans
plus de deux tiers des cas et surviennent volontiers sous
forme d’épidémies notamment dans certains services où
la pression antibiotique est élevée (réanimation, gériatrie,
maladies infectieuses). Dans cet environnement, l’acqui-
sition d’une souche de C. difficile est fréquente mais reste
le plus souvent asymptomatique.
Le début de ce siècle a été marqué par une augmentation
importante de l’incidence des ICD un peu partout dans
le monde. Des épidémies de formes sévères d’ICD, avec
une mortalité et une morbidité plus importante, ont été
décrites de manière croissante tout d’abord en Amérique
du Nord puis en Europe [15, 16]. Ces épidémies semblent
en partie liées à l’émergence et à la dissémination rapide
d’une souche toxinogène, hypervirulente et épidémio-
gène, appartenant au PCR-ribotype « 027 » (en référence
à son profil en PCR-ribotypage), également caractérisée
par son appartenance au toxinotype III, par son profil en
électrophorèse en champ pulsé (NAP1) ou par son groupe
de restriction enzymatique (BI). Cette souche produit une
plus grande quantité de toxines A et B in vitro [17], sécrète
la toxine binaire et présenterait une meilleure capacité de
sporulation ; elle est également caractérisée par sa résis-
tance aux antibiotiques (notamment l’érythromycine et
les nouvelles fluoroquinolones). Ce clone épidémique est
Tableau I – Différentes méthodes de diagnostic des infections à C. difficile : avantages et inconvénients.
ECP : effet cytopathogène
VPN : valeur prédictive négative
IATROGÉNIE
significativement associé à plus de complications (méga-
côlon, choc septique) et à un taux de mortalité plus élevée.
La souche 027 n’est pas la seule souche à avoir disséminé
et à être responsable de formes sévères ; selon les pays,
d’autres souches sont associées à des complications
(incluant les PCR-ribotypes 015, 018 et 056) (Final results of
the first pan-European Clostridium difficile infection survey.
MP Bauer, DW Notermans, BH van Benthem, JS Brazier,
M Wilcox, M Rupnik, DL Monnet, JT van Dissel, EJ Kuijper
on behalf of the ECDIS Study Group 20th eccmid, Vienna,
0157). Les souches de PCR-ribotype 078 ont également
émergé dans certains pays dont la France. Comparative-
ment aux ICD dues aux souches de PCR-ribotype 027,
les souches 078 seraient responsables de formes sévères
d’ICD dans une population plus jeune et seraient retrouvées
plus fréquemment dans la communauté [18].
2.1.5. Diagnostic bactériologique
Un diagnostic rapide et fiable de l’ICD est un élément
clé afin d’intervenir rapidement pour mettre en place les
mesures d’isolement nécessaires et initier un éventuel
traitement antibiotique. Toute diarrhée d’origine noso-
comiale, a fortiori si elle est associée aux antibiotiques,
devrait faire penser à une ICD. Le diagnostic de laboratoire
repose sur la mise en évidence des toxines de C. difficile
directement à partir des selles diarrhéiques ou à partir de
la souche isolée en culture [19] (tableau I). Les souches
toxinogènes produisent habituellement les toxines A et
B mais certaines souches ne produisent que la toxine B
(souches A-B+) et sont à l’origine d’épidémies.
La technique de référence pour le diagnostic d’ICD repose
sur la mise en évidence d’un effet cytopathogène en culture
cellulaire (dû à la toxine B) à partir d’un filtrat de selles (test
de cytotoxicité). La culture toxigénique, qui consiste à isoler
C. difficile sur des milieux sélectifs puis à déterminer le
caractère toxinogène in vitro de la souche, est également
considérée come un « gold standard ». Cette dernière est
REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - NOVEMBRE 2010 - N°426 // 95
 très sensible et permet de documenter la toxigénicité des
souches dans les situations ou les toxines libres n’ont
pas été détectées. Mais ces méthodes sont longues et
nécessitent une infrastructure et une expertise adaptées.
Du fait de leur simplicité d’utilisation et de leur rapidité, les
tests immunoenzymatiques sont largement utilisés par les
laboratoires. Ces tests doivent détecter les toxines A et B ;
chez les souches A-B+, une partie du gène de la toxine
A est manquant et les tests immunoenzymatiques basés
sur la seule détection de la toxine A, ne détectent pas ces
souches. D’excellentes revues générales ont analysées
les performances des tests immuno-enzymatiques [20,
21]. Leur spécificité est en général élevée (> 97 %) mais
leur sensibilité est faible, allant en moyenne de 72 à 82 %
comparée au test de cytotoxicité et de 52 à 66 % com-
parée à la culture toxigénique [20]. Clairement, ces tests
ne représentent qu’une alternative sub-optimale pour faire
le diagnostic d’ICD et ils ne peuvent être recommandés
aujourd’hui comme seule méthode de diagnostic. Des tests
de PCR en temps réel sont maintenant commercialisés
et permettent la détection du gène de la toxine B direc-
tement à partir des selles. Ces méthodes sont à la fois
sensibles et rapides mais restent encore trop onéreuses
pour pouvoir être utilisées en routine. Un algorithme en
deux étapes est actuellement recommandé [20, 22] pour
un diagnostic optimal en termes de sensibilité, spécificité,
rapidité et coût. Un premier test avec une très bonne sen-
sibilité et une valeur prédictive négative excellente tel que
la détection de la glutamate déshydrogénase permettrait
d’éliminer rapidement tous les négatifs et écarterait ainsi
le diagnostic d’infection à C. difficile. Les résultats positifs,
du fait de la faible valeur prédictive positive du premier
test, sont en revanche à confirmer mais il n’y a pas à ce
jour de consensus sur le choix du 2e test.
La culture reste essentielle pour le typage des souches
lors d’investigation de cas groupés ou de formes sévères
d’ICD. L’intérêt de la culture de C. difficile repose égale-
ment sur la possibilité de réaliser un antibiogramme et de
surveiller la résistance aux antibiotiques. La résistance
au métronidazole reste exceptionnelle cependant l’émer-
gence de souches de sensibilité diminuée a notamment
été rapportée au Royaume-Uni [23, 24].
2.1.6. Traitement et prévention
Le retrait de l’antibiotique inducteur suffit, dans 25 % des
cas, à améliorer les symptômes dans les 48 à 72 h. Mais
si les symptômes persistent, paradoxalement, le traite-
ment de choix des ICD reste l’utilisation du métronidazole
et/ou de la vancomycine. Dans les formes peu sévères, le
métronidazole per os sera prescrit en première intention. La
vancomycine per os peut être utilisée en deuxième inten-
tion dans les cas d’intolérance au métronidazole, d’échec
du traitement par métronidazole ou en première intention
dans les formes sévères. En ce qui concerne le traitement
des récidives multiples, il n’existe pas à l’heure actuelle
de consensus. De nouvelles thérapeutiques sont néces-
saires pour le traitement des ICD et plusieurs approches
sont à l’étude, notamment l’utilisation d’anticorps mono-
clonaux [25].
Les mesures de contrôle de l’infection sont de deux ordres :
celles qui s’attachent à prévenir l’émergence des ICD en
96 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - NOVEMBRE 2010 - N°426
diminuant le nombre de patients exposés aux antibiotiques
et celles qui permettent d’éviter la transmission croisée. Le
bon usage des antibiotiques et la diminution de consomma-
tion de certaines classes d’antibiotiques particulièrement à
risque sont nécessaires pour prévenir l’émergence des ICD.
Plusieurs études ont corrélé la diminution de consomma-
tion de certaines classes d’antibiotiques (céphalosporines,
clindamycine) à une diminution de l’incidence des ICD [26,
27]. La restauration de la résistance à la colonisation de
la flore normale est un point clé dans la prévention des
ICD. Concernant la prévention de la transmission croisée,
un diagnostic rapide, le respect des précautions contact,
l’isolement du patient voire le « cohorting » (regroupement
des patients), l’utilisation de matériel à usage unique ou
dédié, la désinfection de l’environnement à l’eau de javel
et le contrôle de la contamination environnementale sont
autant d’éléments à prendre en compte. L’information et
l’éducation du personnel concernant l’épidémiologie des
ICD (réservoirs potentiels, mode de transmission, résistance
des spores, rôle de l’environnement…) et la surveillance
active des ICD (données d’incidence, surveillance de la
sévérité et /ou de la mortalité) participent au contrôle de
la transmission des souches.
2.2. Autres organismes
impliqués dans les DAA
2.2.1. K. oxytoca
Une forme particulière de DAA est la colite hémorragique
associée aux antibiotiques, décrite pour la première fois en
1978 [28] ; il s’agit d’une entité clinique avec une spécificité
endoscopique, histopathologique et microbiologique. Ces
colites hémorragiques sont caractérisées par la survenue
soudaine d’une diarrhée sanglante pendant l’antibiothéra-
pie, souvent associée à des crampes abdominales sévères
et nécessitent en général le recours à l’hospitalisation. Ces
colites surviennent typiquement après une courte anti-
biothérapie par pénicillines et dans une moindre mesure
par les céphalosporines. Elles ont également été rappor-
tées après un traitement par la pristinamycine. La prise
concomitante d’anti-inflammatoires non stéroïdiens est
souvent rapportée. À l’examen endoscopique, une atteinte
continue segmentaire, prédominant sur le côlon droit,
avec une muqueuse hémorragique, œdématiée, parfois
ulcérée, sans fausses membranes est observée. Ce n’est
que récemment que l’implication de K. oxytoca dans ces
formes de colites a été montrée [29].
K. oxytoca est un bacille à Gram négatif ubiquitaire retrouvé
dans l’environnement mais également sur la peau, les
muqueuses (notamment les muqueuses respiratoires) et
dans l’intestin de l’homme et de l’animal. Cette entéro-
bactérie est responsable d’infections nosocomiales et de
pneumopathies. Elle possède une bêta-lactamase chro-
mosomique de classe A conférant une résistance naturelle
aux aminopénicillines et aux carboxypénicillines, antibio-
tiques souvent prescrits avant la survenue de la colite
hémorragique. À la différence des colites associées aux
antibiotiques induites par C. difficile, les colites hémorra-
giques semblent se résoudre spontanément après l’arrêt
du traitement antibiotique. Pour la majorité des patients
avec une colite hémorragique associée aux antibiotiques, la

coproculture révèle la présence de K. oxytoca en quantité
importante (> 106 UFC/ml). En dépit de nombreuses ques-
tions encore non résolues concernant différents aspects de
la virulence de K. oxytoca, il a été suggéré que, de façon
similaire aux ICD, les colites hémorragiques associées
aux antibiotiques étaient dues à un effet cytotoxique de
K. oxytoca survenant à la suite de la prolifération de la
bactérie après un traitement antibiotique [3]. Une étude
a récemment montré que parmi les souches de K. oxy-
toca isolées de patients souffrant de colite hémorragique
associée aux antibiotiques, 69 % étaient productrices de
toxines. Les souches issues de cas de diarrhées ainsi que
les souches isolées de porteurs asymptomatiques étaient
également cytotoxiques (dans 57 % et 46 % des cas res-
pectivement) ; a contrario les souches isolées du tractus
urinaire ou respiratoire ne présentaient pas de cytotoxicité
[30]. Le lien entre la production de toxine par K. oxytoca
et la colite hémorragique nécessite probablement des
investigations supplémentaires [30].
2.2.2. C. perfringens
C. perfringens, agent de toxi-infection alimentaire, est une
bactérie anaérobie sporulée à Gram positif. C. perfringens
est ubiquitaire dans l’environnement et peut être retrouvé
chez l’homme en bonne santé dans la flore résidente de
l’intestin. Les souches de C. perfringens produisent de
nombreuses toxines ; les souches productrices d’enté-
rotoxine ont été considérées comme une cause de DAA
et de diarrhée sporadique dans plusieurs études [3]. Une
étude a notamment montré que dans les cas de DAA, la
prévalence de l’entérotoxine de C. perfringens était de
3,3 % : les diarrhées associées à C. difficile étaient 4 fois
plus fréquentes [31]. Ces chiffres varient selon les études
mais il semblerait que les souches productrices d’enté-
rotoxine soient capables d’induire des DAA.
2.2.3. S. aureus
La responsabilité de S. aureus dans la survenue de DAA
a également été suspectée. Historiquement, S. aureus a
longtemps été considéré comme le germe responsable de
CPM ; depuis la découverte de l’implication de C. difficile,
le rôle de S. aureus a été remis en question. À la fin des
années 90, une étude française a montré que la fréquence
des DAA dues à S. aureus représentait un cinquième de
celles impliquant C. difficile, dans 97 % des cas il s’agissait
de S. aureus résistants à la méticilline (SARM) et la plupart
des souches produisaient la leucotoxine LukE-LukD et
l’entérotoxine A [32]. Les auteurs suggèrent que lorsque
S. aureus est prédominant dans les selles, il devrait être
considéré comme une étiologie possible pour certains
cas de DAA. Une étude prospective a également montré
que les SARM producteurs d’entérotoxines pouvaient être
responsables de DAA nosocomiale [33]. Des données plus
récentes semblent suggérer que la prévalence de S. aureus
dans les DAA est faible (0,2 %), les diarrhées associées à
C. difficile étant 60 fois plus fréquentes [31]. Les 10 souches
de S. aureus isolées lors de cette étude étaient résistantes
à la méticilline et 8 étaient productrices de toxines : les
entérotoxines A, C, D et la toxine du syndrome de choc
toxique TSST-1 ont été retrouvées. Au total, si S. aureus
est bien capable d’induire une DAA, sa fréquence demeure
IATROGÉNIE
encore incertaine et des investigations supplémentaires
semblent nécessaires.
2.2.4. Candida
Les DAA sont souvent associées à une augmentation de
la quantité de Candida spp. retrouvée dans les selles. Par
conséquent il a été suggéré que Candida spp. pouvait agir
comme pathogène facultatif et être responsable de diarrhée
après la consommation d’antibiotique. Pourtant le rôle des
Candida spp. dans les DAA reste très controversé [34] et
une augmentation de la quantité de Candida spp. dans les
selles de malades sous traitement antibiotique semblerait
plutôt être la conséquence de l’antibiothérapie et/ou de la
diarrhée que la cause de la DAA elle-même [35].
2.2.5. Salmonella
L’association entre salmonellose et prise d’antibiotiques
n’est pas récente [4]. Il a été montré chez l’animal que la
dose infectante est beaucoup plus faible si l’animal est
prétraité par antibiotique. Les souches de Salmonella
naturellement résistantes à l’antibiotique en cause vont
pouvoir s’implanter et proliférer et être à l’origine de lésions
de colites chez le patient traité.
3. Diarrhées non infectieuses
3.1. Diarrhées liées à une toxicité
directe des antibiotiques
Les DAA peuvent être expliquées par un effet direct de
l’antibiotique sur la motilité intestinale ; l’érythromycine qui
est un agoniste des récepteurs à la motiline [36] (peptide
prokinétique) est capable de stimuler la vidange gastrique.
L’association amoxicilline-acide clavulanique peut majorer
le péristaltisme de l’intestin grêle [37] ; cette association
serait plus souvent responsable de diarrhée que les autres
bêta-lactamines [4].
3.2. Carbohydrates
Le microbiote intestinal normal est composé de deux
grands phyla, les Firmicutes et les Bacteroidetes. Ces deux
phyla représentent jusqu’à 90 % des bactéries colonisant
l’intestin distal. Ce microbiote intestinal distal est capable
de métaboliser les hydrates de carbone (amidon et fibres
alimentaires…). En effet la majorité des gènes codant pour
les enzymes nécessaires pour dégrader les complexes
polysaccharidiques sont absents dans le génome humain.
Les produits finaux de dégradation (fermentation) sont
des acides gras à courtes chaînes qui sont d’importantes
sources d’énergie et des nutriments pour les entérocytes.
L’absorption de ces acides gras est accompagnée de
l’absorption de fluides et d’électrolytes du côlon et seuls
un nombre limité de ces acides gras reste dans la lumière
intestinale. Si le microbiote est altéré, l’accumulation d’hy-
drates de carbone et de fluides dans la lumière colique
exerce un effet osmotique conduisant à la diarrhée. Clini-
quement la diarrhée due à ce processus apparaît dans la
plupart des cas sous forme modérée [3]. Des changements
qualitatifs et quantitatifs de la flore intestinale peuvent ainsi
conduire à une perturbation globale du métabolisme au
niveau du côlon et être responsable de DAA.
REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - NOVEMBRE 2010 - N°426 // 97
 3.3. Acides biliaires
La diarrhée due à un déséquilibre bactérien peut aussi
avoir pour origine une diminution du métabolisme des
acides biliaires. Les acides biliaires primaires qui ne sont
pas absorbés par l’intestin grêle sont convertis en acides
biliaires secondaires par certaines bactéries du côlon.
Si ce processus est réduit suite à la perte de bactéries
déhydroxylantes (comme Clostridium et Eubacterium
spp.), l’excès d’acides biliaires primaires exerce un effet
sécrétoire sur la muqueuse colique conduisant à une
diarrhée sécrétoire [3].
4. Conclusion
La diarrhée est une complication classique de l’antibio-
thérapie, en particulier chez les patients hospitalisés.
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98 // REVUE FRANCOPHONE DES LABORATOIRES - NOVEMBRE 2010 - N°426
En résumé, dans un nombre important de cas de DAA,
l’agent étiologique demeure inconnu. Ces diarrhées sont
dites alors « métaboliques » car probablement dues à une
perturbation globale du métabolisme des carbohydrates
et des acides biliaires liées à l’altération du microbiote
intestinal. Parmi les causes infectieuses, C. difficile reste
à l’heure actuelle, le pathogène le plus fréquemment incri-
miné dans les DAA. D’autres pathogènes producteurs de
toxines comme C. perfringens, S. aureus et K. oxytoca
sont capables, au moins dans certains cas, d’induire une
pathologie intestinale, en particulier si la microflore intes-
tinale est altérée par l’antibiothérapie. Leur fréquence
demeure néanmoins imprécise. L’exploration du microbiote
intestinal commence tout juste et permettra peut-être une
meilleure compréhension de son altération induite par les
antibiotiques ; de nouveaux pathogènes impliqués dans la
survenue de DAA seront peut-être découverts.
Conflit d’intérêt : aucun.
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