Université BADJI MOUKHTAR-Annaba

Faculté de médecine
Département de chirurgie dentaire
Service de parodontologie
 Plan de travail:

Introduction
Les antibiotiques
Les AINS
Antalgiques
Antiseptiques
Conclusion
Les maladies parodontales sont des maladies infectieuses à
étiologie bactérienne et à manifestations inflammatoires.
Elles sont caractérisées par une certaine spécificité
bactérienne . À chaque forme de parodontite est associée
une flore différente , et les sites d’un même sujet diffèrent
dans leur composition bactérienne.
Notre exposé se limitera à l'étude des agents antimicrobiens
locaux et généraux susceptibles d'être prescrits en
parodontologie ainsi que les agents chimiques pouvant, tels
que les AINS, modifier la réponse inflammatoire de l'hôte
face aux bactéries.
 Un antibiotique (du grec anti : « contre », et bios : « la vie »)

 C’est une substance chimique synthétique ou semi-

synthétique qui a une action spécifique avec un pouvoir
destructeur sur les bactéries. Pour les autres micro-organismes,
on utilise le terme d'« antifongique » pour lutter contre les
champignons,
ou d'« antiviral » pour lutter contre les virus.
 Cette substance peut avoir une action toxique directe, c'est-à-
dire bactéricide ; son efficacité peut être également limitée à
empêcher le développement des micro-organismes (action
bactériostatique).
1. Les antibiotiques

1.1. Bactéries à l'origine des maladies parodontales:

Les germes pathogènes sont essentiellement des anaérobies qui se développent

dans le fond des poches et/ou dans les tissus parodontaux altérés :

Actinobacillus actinomycetemcomitans (Aa) :

anaérobie facultative, qui peut se retrouver dans les parodontites de
l'adulte. Les échecs des traitements mécaniques s'expliquent par la
présence très fréquemment décrite de cette bactérie dans les tissus
gingivaux ce qui justifie et indique la prescription d'un traitement
antibiotique par voie générale.
 1. Les antibiotiques

1.1. Bactéries à l'origine des maladies parodontales:

Les germes pathogènes sont essentiellement des anaérobies qui se développent

dans le fond des poches et/ou dans les tissus parodontaux altérés :

Porphyrhomonas gingivalis (Pg) :

anaérobie stricte très efficace avec ses endotoxines, élastases et collagénases, se
retrouve très souvent dans les sites actifs des parodontites de l'adulte et dans les PPR.
1. Les antibiotiques

1.1. Bactéries à l'origine des maladies parodontales:

Les germes pathogènes sont essentiellement des anaérobies qui se développent

dans le fond des poches et/ou dans les tissus parodontaux altérés :

Prevotella intermedia (Pi),

Campylobacter rectus (Cr),

Fusobacterium nucleatum (Fn),

1. Les antibiotiques

1.1. Bactéries à l'origine des maladies parodontales:

Les germes pathogènes sont essentiellement des anaérobies qui se développent

dans le fond des poches et/ou dans les tissus parodontaux altérés :

Bacteroides forsythus (Bf),

Eikenella corrodens (Ec),

sont également présentes dans les sites actifs de la maladie.

1. Les antibiotiques

1.1. Bactéries à l'origine des maladies parodontales:

En parodontologie, les principales qualités recherchées pour un antibiotique

seront :

Une activité sur les anaérobies

Une CMI basse

Une concentration suffisante dans le fluide et la salive

Une absence de toxicité

1. Les antibiotiques

1.2. Propriétés et spectres des principaux antibiotiques utilisés en

parodontologie:

1.2.1. Les b lactamines:

Elles inhibent la formation de la paroi bactérienne aboutissant à une lyse

cellulaire et ont de ce fait un mécanisme bactéricide.

Elles ont un spectre large et sont efficaces sur les germes G- mais rencontrent
de nombreuses résistances dues à la production de b lactamases.

L'adjonction d'un inhibiteur de b lactamases (acide clavulanique) permet de

lutter contre la majorité des bactéries parodonto-pathogènes.
1. Les antibiotiques

1.2. Propriétés et spectres des principaux antibiotiques utilisés en

parodontologie:

1.2.1. Les b lactamines:

Les pénicillines possèdent une excellente diffusion tissulaire mais sont

relativement peu concentrées dans le fluide créviculaire au regard d'autres
molécules.

Elles ont une demi-vie d'une heure en moyenne et sont actives pendant 6 heures au
minimum.

Elles sont éliminées par voie rénale, présentent de nombreux effets indésirables
(cutanés, digestifs) et des risques allergiques rares.
Posologie per os : Amoxicilline 2g/j adulte
50mg/kg/j enfant
1. Les antibiotiques

1.2. Propriétés et spectres des principaux antibiotiques utilisés en

parodontologie:

1.2.2. Les cyclines:

Ce sont des antibiotiques à potentialité bactériostatique par inhibition de la

synthèse protéique et s'opposant à la multiplication cellulaire.

En plus des propriétés antibactériennes les cyclines avaient des capacités

anticollagénases et réduisaient ainsi la destruction du tissu conjonctif
Et une action sur le métabolisme osseux.
 1. Les antibiotiques

1.2. Propriétés et spectres des principaux antibiotiques utilisés en

parodontologie:

1.2.2. Les cyclines:

En particulier la minocycline et la doxycycline semblent capable d'inhiber la

résorption osseuse mais aussi de stimuler l'activité ostéoblastique in vitro et
in vivo.

Elles sont capables de stimuler les capacités d'adhésion et

d'étalement des ostéoblastes et des fibroblastes
parodontaux, gingivaux et dermiques.
1. Les antibiotiques

1.2. Propriétés et spectres des principaux antibiotiques utilisés en

parodontologie:

1.2.2. Les cyclines:

D'un point de vue pharmacocinétique il est important de noter que

les cyclines possèdent une excellente diffusion dans le fluide
créviculaire ce qui rend leur usage très intéressant en
parodontolgie.

Elles sont actives sur Aa, Pg et Pi.

Elles ont une demi-vie longue (12-22 heures) et sont éliminées par voie rénale.
Posologie : 200mg /j pour minocycline ou doxycycline
1. Les antibiotiques

1.2. Propriétés et spectres des principaux antibiotiques utilisés en

parodontologie:

1.2.3. Le métronidazole

Bien que son mécanisme d'action soit mal connu, il est considéré comme
bactéricide.
Il est particulièrement efficace, par l'intermédiaire de ses métabolites actifs,
contre Aa, Pi et Pg.
Il présente une demi-vie longue (10-12h) et une excellente diffusion tissulaire
salivaire et dans le fluide gingival.
Il peut être utilisé seul mais il est le plus souvent associé à la
spiramycine ou aux pénicillines.

POSOLOGIE : 1 g/ J en deux prises adulte

30 -40mg/kg/j en 3 prises enfant
1. Les antibiotiques

1.2. Propriétés et spectres des principaux antibiotiques utilisés en

parodontologie:

1.2.4. La spiramycine:

C'est un macrolide qui possède une action bactériostatique par inhibition de la

synthèse protéique.
Elle est efficace sur Pg, Pi, Capnocytophaga, Stretptococcus, mais inactive
contre Aa, Fn, Vr.

Son intérêt réside dans sa bonne concentration dans la salive et dans le fluide
gingival.

Il existe peu d'effets indésirables et les interactions médicamenteuses

classiques des macrolides n'ont jamais été rapportées avec la spiramycine.
 1. Les antibiotiques

1.2. Propriétés et spectres des principaux antibiotiques utilisés en

parodontologie:

1.2.4. La spiramycine:

Pour les infections parodontales nous l'utiliserons avec le métronidazole cette

association étant synergique sur la plupart des bactéries parodontopathogènes.

Posologie de l'association : 500-750mg métronidazole + 3 à 4.5 MUI

spiramycine en deux ou trois prises pour adultes et enfants de plus de 15 ans
1. Les antibiotiques

1.2. Propriétés et spectres des principaux antibiotiques utilisés en

parodontologie:

1.2.5. La clindamycine

C'est une lyncosamide efficace contre les coccis et bacilles G+ et les coccis G-
mais peu efficace contre Aa.

Elle présente un mécanisme d'action bactéricide par action au niveau de la

fraction 50 S du ribosome.
Son accumulation particulière dans les leucocytes neutrophiles
conduit à des concentrations élevées du principe actif dans les
tissus inflammés.
La clindamycine a pour effet secondaire majeur des colites
pseudomembraneuses dont l'incidence varie de 0.1% à 10%.
1. Les antibiotiques

1.2. Propriétés et spectres des principaux antibiotiques utilisés en

parodontologie:

Voies d’administration:
par voie générale:

La GUNA: en cas d’urgence on va prescrire de

métronidazole dosé à 250mg (cp) 1.5g/j donc 2 cp 3
fois /j pendant 10 j

Pjl: la bactérie prédominante est l’Aa

On donne la tetracycline: 2g/j pendant 21j
1. Les antibiotiques

1.2. Propriétés et spectres des principaux antibiotiques utilisés en

parodontologie:

Voies d’administration:
par voie générale:
Pjg ppr ppp parodontite réfractaire:
Amoxicilline 1.5g/j 3 fois/j pendant 7 à 10j adulte
50mg/kg/j enfant

Amoxicilline + métronidazole :
respectivement
1500 mg/jour et 750 mg à 1500 mg /jour
sur 7 jours adulte.
500mg/j et 250 mg/j enfant.
1. Les antibiotiques

1.2. Propriétés et spectres des principaux antibiotiques utilisés en

parodontologie:

Voies d’administration:
par voie générale:
Pjg ppr ppp parodontite réfractaire:
Sinon on va prescrire: amoxicilline+acide clavolamique(augmentin)
2g/j pendant 7 à 10 j

Sinon: Augmentin: 1.5g/j

+Métronidazole 750mg/j pendant
7 à 10 j
1. Les antibiotiques

1.2. Propriétés et spectres des principaux antibiotiques utilisés en

parodontologie:

Voies d’administration:
par voie locale:

Les effets secondaires des antibiotiques par voie générale: l’apparition de

résistances, la concentration en antibiotique insuffisante dans certains sites,
conduisent à s’intéresser à une administration par voie locale.

Pour être efficace, la concentration doit rester haute avec une libération
continue sans être éliminée par le fluide gingival.
 1. Les antibiotiques

1.2. Propriétés et spectres des principaux antibiotiques utilisés en

parodontologie:

Voies d’administration:
par voie locale: 2 types

1* procédé à libération rapide: irrigation sous gingivale.

Le protocole:
Une seringue jetable remplie de solution d’antibiotique injectable, L’aiguille
pénètre à l’intérieure de la poche jusqu’au fond et on irrigue l’ATB jusqu’au
remplissage de la poche.
On utilise la tetracycline pgl ou le métranidazolepour ppr-pjg-ppp
à raison de 3 irrigation par semaine pendant 3 semaines
Généralement la voie locale est associé à la voie générale.
1. Les antibiotiques

1.2. Propriétés et spectres des principaux antibiotiques utilisés en

parodontologie:

Voies d’administration:
par voie locale: 2 types

2* procédés à libération lente:

Pour obtenir des persistance à longue durée
Ce sont des supports porteurs d’ATB
Exemple: le métrogène c’est une éponge pour usage dentaire composé des fibres
collagénidues imprégnées de métronidazole
1. Les antibiotiques
1.3. Indications.

Le but d'un traitement antibiotique par voie générale lors d'une

parodontopathie est la suppression maximale des germes pathogènes.
Les candidats prioritaires pour ces thérapies sont:

des patients chez qui la perte d'attache progresse malgré un traitement

mécanique conventionnel bien conduit,
des patients avec des PJL ou d'autres types de parodontites d'apparition
précoce,
ou des patients dont l'état général prédispose à l'apparition de
parodontopathies.
Les patients présentants des parodontopathies sévères, récurrentes ou
aiguës (abcès, GUNA, périimplantites ) devraient également bénéficier d'une
antibiothérapie.
1. Les antibiotiques
1.3. Indications.

Par contre chez les patients présentant des lésions gingivales sur un parodonte
stable l'antibiothérapie n'est absolument pas justifiée. De plus l'utilisation
d'antibiotiques sans débridement mécanique devrait être considérée comme
inadéquate.

Enfin chez des patients présentants des PPR l'antibiothérapie doit être
prescrite immédiatement après la préparation initiale.
1. Les antibiotiques

Une connaissance précise de l'étiologie d'une maladie parodontale incluant le

rôle des germes pathogènes et la susceptibilité de l'hôte est la clé de la

réussite thérapeutique. Pour les cas où la réponse thérapeutique n'est pas

satisfaisante, une évaluation microbiologique par culture des germes présents,

suivi d'un antibiogramme, est nécessaire afin de sélectionner la molécule la

plus appropriée. Eviter les administrations inadaptées est encore le meilleur

moyen de prévenir les résistances.

Un antiseptique:
c’est une substance qui tue ou prévient la croissance des
bactéries et des virus sur les surfaces externes du corps. Ils sont
à distinguer des antibiotiques qui agissent de même à
l'intérieur du corps seulement contre les bactéries, et des
désinfectants qui opèrent sur des objets inanimés tels que des
instruments médicaux. L'antisepsie fut étudiée
expérimentalement au XVIIIe siècle par John Pringle. Joseph
Lister, inspiré par les travaux de Pasteur sur les fermentations,
fut un des pionniers et le plus efficace vulgarisateur de
l'application de l'antisepsie à la chirurgie.
2. Les antiseptiques:

Les agents antiseptiques les plus couramment utilisé sont :

· La chlorhexidine (Chx)
· L'hexétidine
· La sanguinarine
· Les ammoniums quaternaires
· Les sels métalliques
· Les composés phénolés
· Le peroxyde d'hydrogène
 2. Les antiseptiques:
2-1- La chlorhexidine (Chx):

C’est un antiseptique de la famille des Biguamide.

C'est de loin l'agent anti-plaque le plus utilisé et celui dont l'efficacité semble
largement démontré de par les nombreuses études réalisées : des essais à long
terme sur 1200 sujets ont montré une réduction de plaque de l'ordre de 55% et
pour la gingivite 45% .m

Chx est un agent antimicrobien à large spectre, actif sur un grand

nombre de bactéries à G+ et G- des plaques supra et sous gingivales
ainsi que sur les levures.ch
 2. Les antiseptiques:
2-1- La chlorhexidine (Chx):
Le mécanisme d'action de la Chx est lié à:
une réduction de la formation de la pellicule,
une altération de l'adsorption bactérienne et/ou de l'adhérence aux dents,
ainsi qu'une altération de la paroi bactérienne entraînant la lyse.

Un autre aspect intéressant de ce produit concerne sa capacité de rétention sur

les surfaces buccales qui concerne environ 30% de la quantité de produit introduit
en bouche.
De cette façon l'efficacité bactériostatique peut être
maintenue plusieurs heures après son passage en bouche.
L'activité de la Chx peut être réduite avec le contact avec le
sang, le pus.

Pour optimiser son effet, le bain de bouche, est effectué

après le brossage, et précédé d'un rinçage énergique à l'eau .
 2. Les antiseptiques:
2-1- La chlorhexidine (Chx):

Du fait de ses propriétés, l'utilisation de la Chx s'est orientée vers une

administration sous forme de bain de bouche, voire d'irrigation sous
gingivale en complément du traitement mécanique d'élimination de la
plaque. Un tel traitement complémentaire peut s'envisager soit au moment la
thérapeutique étiologique, soit après un traitement chirurgical soit enfin en
parallèle aux soins parodontaux de soutien (Tenenbaum).

Exemple de chlorhexidine: Eludril

 2. Les antiseptiques:
2-1- La chlorhexidine (Chx):

Elle sera également prescrite :

 Lorsqu'il est impossible d'avoir recours à l'élimination mécanique après

chirurgie ou pour contrôler la bactériémie chez des patients à risque
d'endocardites.

Pour les patients sous ciclosporine après transplantation, ceux sous

chimiothérapie, pour les personnes handicapées .

 Enfin lorsque son action antifongique est recherchée

La Chx présentent des effets secondaires bien connus
et réversibles à l'arrêt du traitement (coloration noirâtre
des dents, de la langue et de certaines obturations ;
perte ou modification du goût) apparaissant
après 10 à 15 jours de traitement.
 2. Les antiseptiques:
2-2- L'hexétidine:

L’Hxt présente une activité in vitro au mieux égale à celle de la Chx, mais elle ne
possède pas sa capacité de rétention sur les surfaces buccales. Son effet anti-plaque
est inférieur à celui de la Chx.

L’hexétidine est une hexahydropyrimidine utilisée à la

concentration de 0,1 à 0,2 p. 100. Elle inhibe la synthèse d’ATP
par les bactéries et est bactéricide sur plusieurs espèces aéro-
ou anaérobies de la flore bucco-dentaire et pharyngée, sa cible
privilégiée. L’hexétidine est peu active sur les levures.
 2. Les antiseptiques:
2-2- L'hexétidine:

Sa tolérance muqueuse et cutanée est bonne. Un eczéma de contact est très rare.
L’hexétidine est incompatible avec les antiseptiques oxydants. Les spécialités
commercialisées sont utilisées en stomatologie sous la forme de bains de bouche
(Givalex®, Hextril®) ou de gel gingival.

L’intérêt de l’hexétidine pour l’hygiène de la cavité buccale et pour le traitement

des aphtes n’a jamais été clairement démontré.
 2. Les antiseptiques:
2-2- L'hexétidine:

Donc: L'héxétidine à 0,1 % révèle une certaine efficacité, moindre que celle
de la chlorhexidine (elle présente le même spectre antibactérien
mais n'a pas d'action sur les levures). Par contre, elle présente un
certain nombre d'effets secondaires temporaire: endolorissement,
ulcération, perte du goût, engourdissement, Les effets indésirables
systémiques sont très exceptionnels.
 2. Les antiseptiques:
2-3- La sanguinarine

Extraite de la sève de sanguinaria canadensis et dont le nom chimique est

benzophénathradine.

Elle existe sous forme de bain de bouche et de dentifrice.

Le produit ne serait efficace sur la réduction de plaque et sur l'inflammation

(propriétés antibactériennes et anti inflammatoires) quand le dentifrice et le bain
de bouche sont utilisés simultanément à une fréquence de quatre fois par jour.

Il inhiberait les mécanismes d’adhésion des bactéries à la pellicule acquise

exogène.
 2. Les antiseptiques:
2-4- Les ammoniums quaternaires:

Le chlorhydrate de cetylpyridinium est le principal agent anti-plaque de ce

groupe.
Une étude à 6 mois a montré des diminutions de14% de la plaque et de 14% des
gingivites.
le patient est contreint de à l'utiliser au moins quatre fois par jour et après un
soigneux rinçage à l'eau après brossage .
 2. Les antiseptiques:
2-4- Les ammoniums quaternaires:

Spectre d'activité:

Bactériostatiques sur les Gram - et bactéricides sur les Gram +

Activité variable sur les virus enveloppés, nulle sur les virus nus,
Fongistatique
Aucune action sporicide
 2. Les antiseptiques:
2-5- Les sels métalliques:

Avec le citrate de zinc (le plus utilisé), l'étain ou le cuivre.

Les sels métalliques ont un potentiel anti-plaque et une activité antimicrobienne.

A de très haute concentration ils peuvent être bactéricides.

Le citrate de zinc a une activité modérée sur l'inhibition de la plaque en formation

mais agit sur la plaque existante.

Il a globalement une activité modérée comparée à celle de la CHX. Mais associé à

un agent antimicrobien non ionique, le triclosan, ce système anti-plaque présente
une bonne efficacité.
 2. Les antiseptiques:
2-6- Les composés phénolés

 Le triclosan a une activité antimicrobienne à large spectre et des propriétés

anti-plaque sans effet secondaire.
Il est compatible avec la formulation des bains de bouche et des dentifrices et a
une bonne rétention orale après brossage.

 La listérineTM : c'est un bain de bouche phénolé à base d'huiles essentielles de

menthol, de thymol, d'eucalyptus et de méthylsalicylate.
Elle serait capable d'extraire les lipopolysaccharides dérivés des endotoxines des
bactéries à Gram négatif contenues dans la plaque dentaire ce qui lui conférerait
une activité anti-plaque.
 2. Les antiseptiques:
2-7- Le peroxyde d'hydrogène

D'après Charon, l'utilisation de l'eau oxygénée à 5 volumes est basée sur les
arguments suivants :
· Nos défenses naturelles l'utilisent.
· Les bactéries protectrices l'utilisent .
· Les neutrophiles des malades atteints de parodontites sévères
produisent des quantités insuffisantes d'eau oxygénée.
· La salive contient une lactoperoxydase qui régule les quantités
éventuellement trop importantes d'eau oxygénée.

L'eau oxygénée peut s'utiliser en bain de bouche, en application locale

mélangée à du bicarbonate de soude qui potentialise son action ou en
irrigation sous-gingivale. Cependant, l'irrigation d'eau oxygénée à 1% est
moins efficace que la Chx à 0.12% pour réduire la quantité de plaque et
d'inflammation gingivale.
 2. Les antiseptiques:
2-5- Indications d'utilisation

Les antiseptiques s'utilisent en bain de bouche le plus souvent et vont donc

permettre de diminuer la charge c'est à dire la quantité de bactéries présente dans
la bouche. Ils vont ainsi nous aider à déséquilibrer la flore de la cavité buccale. On
les utilise lors de :
· La phase étiologique du traitement
· La phase chirurgicale
· La phase de maintenance quand il y a un défaut de contrôle de plaque et une
inflammation qui s'installe.
On prescrira le plus souvent de la Chx sauf dans les traitements au long cours
pour éviter les effets secondaires ou lorsqu'un effet bactériostatique est recherché.
3. Antalgique:

Ne seront prescrits que dans deux situations en parodontologie :

· En urgence (abcès parodontaux, GUNA)
· En prévention des suites douloureuses des interventions chirurgicales
Le paracétamol reste la molécule de choix. On pourra éventuellement lui
associer du dextropropoxyfène ou de la codéine.
4. LES AINS:

La plupart des auteurs ont montré une corrélation étroite entre le taux de
prostaglandines et la maladie parodontale. Les AINS agissent sur la phase aiguë
de l'inflammation en inhibant principalement la synthèse des prostaglandines.

Les différentes études ont montré un effet globalement positif, à court terme, des
AINS sur l'inflammation gingivale et la résorption osseuse. Cependant la perte
osseuse n'est pas totalement inhibée.
Les AINS par contre semblent perdre leur efficacité au bout d'un certain temps
dans un traitement au long cours .

Du fait des effets secondaires importants des AINS, il semblerait plus intéressant
d'utiliser des formes locales qui sont aussi efficaces. De plus l'action
symptomatique des AINS sur les signes cardinaux de l'inflammation peut
masquer l'infection et favoriser son extension.
En définitive nous n'utiliserons les AINS qu'après suppression de l'étiologie
principale, la plaque bactérienne, lors d'un traitement prolongé et en association
avec une antibiothérapie.
La prescription de telles molécules n'est
jamais un acte anodin, les indications
doivent être raisonnées et l'amélioration
des conditions cliniques évaluées.
Toutefois l'absence de consensus sur les
protocoles d'antibiothérapie ou
d'utilisation de bains de bouche
antiseptiques ménage un certain degré de
liberté.