POURQUOI LES CATASTROPHES SE

PRODUISENT-ELLES ?
Il semble qu'à chaque fois que nous ouvrons les informations, un désastre se produit. Une tornade s'est
abattue, créant une zone de destruction, une explosion chimique rejette des fumées toxiques dans l'air,
un tremblement de terre a paralysé une zone peuplée, des incendies de forêt deviennent incontrôlables,
des terroristes ont attaqué un important système de transport public, un ouragan ravage. le littoral, les
bâtiments s'effondrent, les navires coulent. Et la liste continue.
Pourquoi ces catastrophes se produisent-elles ? Avec toutes nos connaissances, nos compétences et
notre technologie, pourquoi ne pouvons-nous pas faire quelque chose pour les empêcher ou au moins
les empêcher de causer de tels dégâts ? Plus nous posons cette question sans bonne explication, plus
nous devenons frustrés et craintifs face au monde dans lequel nous vivons. Cette situation a généré
tellement d'incertitude et d'anxiété dans la société d'aujourd'hui que notre préoccupation face à ces
événements affecte sérieusement notre façon de penser. et agir. C'est vraiment dommage. . . et inutile.
Les catastrophes se présentent sous de nombreuses formes différentes, qui peuvent être
commodément organisées en trois groupes. Les accidents d’origine humaine sont le résultat d’une
action ou d’une inaction humaine qui déclenche une chaîne d’événements conduisant à une issue
catastrophique. Ces erreurs de jugement ne sont pas considérées comme intentionnelles ou
malveillantes. Cependant, les actes terroristes sont des actions conscientes commises par des personnes
ayant une intention délibérée et destructrice. Ces actes sont généralement bien planifiés, avec un
objectif spécifique en tête, visant à provoquer de lourdes pertes et créant une hystérie collective. Les
catastrophes naturelles, qui constituent la troisième catégorie, sont considérées comme des catastrophes
naturelles dont la cause échappe au contrôle humain. La plupart des catastrophes naturelles peuvent en
fin de compte être attribuées aux conditions météorologiques ou aux mouvements de la croûte terrestre.
Bien que les humains ne soient pas responsables de l’apparition de catastrophes naturelles, nous
pouvons avoir un impact profond sur la gravité de leurs conséquences.

Même si ces groupes sinistrés peuvent sembler très différents, lorsqu’on regarde de plus près la façon
dont ces événements évoluent, on constate une similitude remarquable. Autrement dit, une tendance ou
une « recette » pour le désastre se dessine. La question qui se pose alors est la suivante : quels sont les
ingrédients de cette recette et comment se mélangent-ils pour former un résultat aussi mortel ?
Chaque ingrédient peut être considéré comme un facteur de risque sous-jacent qui, lorsqu’il est
présent, seul ou en combinaison avec d’autres facteurs de risque, s’érode en une marge de sécurité que
nous essayons normalement d’intégrer dans nos vies. Cependant, une fois cette marge de sécurité
compromise, la situation peut prendre des proportions épiques.
Je considère qu'il y a 10 facteurs de risque fondamentaux :

1. Défauts de conception et de construction. Les principales installations, telles que les centrales
électriques, les gratte-ciel, les raffineries et les navires, sont construites selon des plans détaillés,
également appelés spécifications de conception. Ces spécifications sont basées sur des analyses
 techniques axées sur la conception de la structure pour résister aux forces qui lui seront
imposées, telles que la charge, le vent, les vibrations, la perforation ou le souffle. S’il y a un
défaut dans le processus de conception et qu’il n’est pas découvert à temps, lorsque ces forces
sont appliquées à la structure, celle-ci sera sujette à l’échec. Cette défaillance peut conduire à
un effondrement partiel ou complet de l'installation.
Même lorsque les spécifications de conception sont valides, des problèmes peuvent survenir
si les matériaux utilisés pour fabriquer les composants du bâtiment sont défectueux ou si les
composants ne sont pas assemblés correctement. Dans les deux cas, l’intégrité de la structure est
compromise, la rendant susceptible de tomber en panne, avec des conséquences similaires à
celles qui se produisent en cas de défaut de conception. En raison de la relation étroite entre la
conception et la construction, il n'est pas rare qu'en cas de défaillance structurelle, les parties
opposées se disputent pour savoir si la faute provient d'un défaut de conception ou de
construction.
2. Entretien différé. Dans la difficulté de maintenir une opération opérationnelle, la découverte
d'un problème mécanique suscite un débat sur l'opportunité d'arrêter l'opération et de résoudre
le problème immédiatement, ou de continuer et d'effectuer la réparation à un moment plus
opportun. Il s’agit d’une question de jugement, où le risque de différer la maintenance est mis
en balance avec l’avantage de maintenir des opérations continues. Dans ces cas-là, il est dans
la nature humaine de choisir de régler les problèmes plus tard, surtout si le système ne présente
pas réellement de dysfonctionnement. Malheureusement, les décisions de différer la
maintenance entraînent souvent la défaillance d'un composant clé du système avant que la
réparation puisse être effectuée, provoquant ainsi un accident grave. De plus, dans une culture
où les problèmes de maintenance sont habituellement reportés, la situation est propice à des
pannes multiples de composants, permettant aux conséquences de l'accident qui s'ensuit de se
propager et de s'intensifier.
3. Pressions économiques. Comme on pouvait s’y attendre, l’un des facteurs de risque les plus
courants concerne l’argent. Qu’il s’agisse d’explorer l’espace, de construire une installation
majeure, de déplacer de grandes quantités de marchandises ou de protéger une communauté
contre des catastrophes naturelles, on est toujours confronté à un montant limité de financement
disponible. Les ressources doivent donc être investies judicieusement. Lorsqu’un budget est
trop serré ou que les dépenses ne sont pas contrôlées de manière adéquate, la pression
s’intensifie pour mettre en œuvre des mesures strictes de réduction des coûts. Cela peut se
traduire par un travail de mauvaise qualité, l'achat de matériaux de moindre qualité,
l'élimination de l'utilisation d'équipements d'exploitation et de sécurité de secours ou
l'ignorance des problèmes qui surviennent. Même si les pressions économiques sont rarement
considérées à elles seules comme une cause profonde, elles servent souvent de catalyseur aux
erreurs humaines qui déclenchent un événement désastreux.
4. Contraintes d'horaire. Les pressions économiques et les contraintes de calendrier vont souvent
de pair en tant que facteurs de risque, comme en témoigne l'expression « Le temps, c'est de
l'argent ». Lorsqu'un délai a été imposé et que le projet ou l'opération a pris du retard, la pression
pour rattraper le retard peut entraîner la partie responsable de fermer les yeux sur des détails
importants. Souvent, cette situation conduit à éliminer des tâches critiques, à tenter d'accomplir
en parallèle des tâches qui devraient être effectuées dans l'ordre, ou à ne pas approfondir
 certaines considérations de manière suffisamment approfondie pour bien comprendre leur
impact sur la sécurité. Comme dans le cas de la pression économique, les contraintes de
calendrier sont considérées comme un catalyseur d’erreurs de jugement pouvant conduire à un
résultat destructeur.
5. Formation inadéquate. La plupart des tâches dans le monde d'aujourd'hui sont rendues plus
compliquées par la complexité de la technologie utilisée et la nature hautement intégrée des
différents systèmes. Par conséquent, l’exercice de nombreuses fonctions importantes nécessite
qu’un individu soit hautement qualifié. Dans le même temps, certaines organisations
considèrent la formation comme un fardeau parce qu'elle peut être coûteuse à réaliser et parce
que les employés ne sont pas productifs lorsqu'ils participent à un programme de formation.
Cette vision à courte vue peut placer à des postes de responsabilité des individus dont le manque
de formation les amène à commettre une erreur qui soit déclenche un accident, soit permet
d'intensifier une situation de crise.
Les problèmes liés à une formation inadéquate vont au-delà du moment où un individu rejoint
une organisation pour la première fois. En cas de pénurie de personnel, des individus peuvent se
voir confier un rôle décisionnel important tout en remplaçant d’autres, remplissant une fonction
pour laquelle ils n’ont pas été correctement formés. Étant donné que les individus ont tendance
à oublier ce qu’on leur a enseigné à l’origine et que les processus évoluent avec le temps et
nécessitent de nouveaux apprentissages, le manque de recyclage peut également constituer un
problème.
6. Ne pas suivre les procédures. La plupart des organisations disposent de procédures bien définies
sur la manière dont les employés doivent effectuer une tâche ou une fonction. Ces procédures
sont souvent documentées et mises à disposition pendant la formation et à des fins de référence
lorsque les individus sont au travail. De plus, l’une de leurs tâches est de s’assurer que chaque
employé suit les procédures standard. Étonnamment, les erreurs de procédure sont souvent à
l’origine des échecs. Lorsqu’ils se livrent à une activité répétitive, la complaisance peut
s’installer et les individus ont tendance à s’éloigner du respect d’un protocole strict. Par
conséquent, soit ils négligent d’effectuer certaines étapes, soit ils inventent d’autres moyens
d’accomplir la même tâche, souvent sans tenir compte des conséquences de leurs actions sur la
sécurité. Ne pas suivre la procédure peut créer une situation dangereuse, exacerbée par des
collègues dont les actions reposent sur l'hypothèse que ces procédures sont suivies.
7. Manque de planification et de préparation. La planification et la préparation constituent un
effort proactif axé sur l'utilisation de ressources avant un événement indésirable afin d'améliorer
la compréhension et la réponse aux menaces les plus susceptibles de causer des dommages
graves. Selon la nature de la menace, l'attention peut être portée sur la prévention d'un
événement indésirable, sur l'atténuation des conséquences d'un événement une fois qu'il s'est
produit, ou sur les deux. Les activités de planification et de préparation comprennent la collecte
de connaissances (renseignements), l'évaluation de la probabilité et des conséquences de divers
scénarios de catastrophe, l'évaluation de stratégies alternatives de réduction des risques et la
conduite d'exercices et d'entraînements pour déterminer l'efficacité des efforts en cours et
maintenir un état de préparation. .
Malheureusement, le manque de planification et de préparation est évident dans pratiquement
toutes les catastrophes enregistrées dans l’histoire. En raison du luxe du temps et du fait qu’un
 événement désastreux n’a peut-être pas eu lieu dans une mémoire récente, les gens ont tendance
à accorder une faible priorité aux efforts et à la dépense des ressources nécessaires pour se
préparer adéquatement à une situation de crise. Trop souvent, on ne réfléchit pas suffisamment
à la diversité des scénarios de catastrophe qui pourraient survenir, l’ampleur et l’impact de ces
événements sont sous-estimés si le scénario est pris en compte, ou la capacité de la communauté
d’intervention à gérer des situations de pertes massives est surestimée.
Même dans des circonstances où des efforts importants ont été consacrés à la planification et à
la préparation, le produit de cet effort peut être un plan écrit qui n'est pas mis en pratique ni mis
à jour, ce qui le rend peu utile lorsqu'une calamité survient.
8. Échec de la communication. Ce facteur de risque est également présent dans presque toutes les
catastrophes historiques, contribuant soit à la cause, soit à la conséquence de l'événement. Les
échecs de communication peuvent survenir à différentes étapes, modifiant le résultat de
différentes manières. Une forme courante d’échec de communication se produit entre les
membres d’une même organisation. Dans ce cas, les informations critiques ne sont pas
partagées, par exemple lorsqu'un groupe décide d'arrêter un système de protection critique pour
maintenance pendant qu'un autre groupe mène une expérience dangereuse. Une mauvaise
communication entre les organisations est également problématique. Un scénario typique est
celui de deux agences engagées dans un effort d’intervention, chacune ignorant ce que fait
l’autre. Enfin, le manque de communication avec le public ou la fourniture d’informations
inexactes peuvent mettre les personnes en danger, soit parce qu’elles ne connaissent pas les
dangers auxquels elles sont confrontées, soit parce qu’elles ne sont pas correctement conseillées
sur la manière de se protéger.
9. Arrogance. Ce facteur de risque est un trait humain qui peut compliquer ce qui pourrait
autrement être une opération sûre. L'arrogance peut apparaître sous de nombreuses formes,
mais apparaît généralement soit comme la personne responsable étant poussée à réussir pour
un gain individuel sans se soucier suffisamment de la sécurité des autres, soit comme une
personne expérimentée devenue trop confiante dans sa capacité à résoudre n'importe quel
problème. cela pourrait se présenter. Le premier cas crée un environnement dans lequel les
préoccupations exprimées tombent dans l’oreille d’un sourd ou, pire encore, une culture de peur
de représailles si un employé se plaint de sa sécurité personnelle. Dans ce dernier cas, l'individu
peut sous-estimer le risque encouru, croyant que « j'ai tout vu auparavant et j'ai été capable de
le gérer » ou « cela ne va pas prendre le dessus sur moi. » L'arrogance affichée sous l’une ou
l’autre forme, cela peut avoir de graves répercussions.
Bien que souvent associée à une personne clé, l’arrogance peut également apparaître au
niveau institutionnel. De tels cas se produisent lorsque la culture organisationnelle est dominée
par une attitude de mépris pour le bien-être des autres, une confiance excessive dans la capacité
de l'organisation à résoudre des problèmes ou un mépris pour les individus dont les croyances
menacent la capacité d'atteindre les buts et objectifs souhaités.
10. Des agendas politiques étouffants. Les politiques gouvernementales peuvent avoir un effet
puissant sur la propension aux catastrophes. Si ces programmes politiques sont intransigeants
et laissent peu de place au dialogue et au compromis, les parties concernées peuvent alors avoir
le sentiment qu’elles n’ont guère d’autre recours que de recourir à des mesures extrêmes et
souvent hostiles. Historiquement, les agendas politiques ont été étroitement associés à la grande
 majorité des actes terroristes, une réaction intentionnelle à ce que l’agresseur perçoit comme
une politique gouvernementale oppressive. Ce facteur de risque ne se limite cependant pas aux
actes terroristes. Cela est également évident dans les pays en développement, où les
gouvernements qui tentent de devenir plus compétitifs sur le plan économique sont prêts à
assouplir les normes de sécurité pour attirer les entreprises, ou parmi les pays dont le désir
d’accéder à un statut élevé dans la politique mondiale peut faire courir de plus grands risques à
leurs citoyens.

Une observation intéressante lorsque l’on examine ces dix facteurs de risque fondamentaux est que
nous, en tant qu’humains, sommes impliqués dans chacun d’entre eux. Même si cela implique que nous
contribuons à la cause ou à l’impact de chaque catastrophe, cela signifie également que nous avons la
possibilité de contrôler ces facteurs plus efficacement pour obtenir un meilleur résultat : un avenir plus
sûr.
Où commençons-nous? Un bon point de départ est de remonter le temps et d’examiner attentivement
les catastrophes survenues dans un passé récent, en sélectionnant un pot-pourri de celles qui étaient de
nature accidentelle, d’actes terroristes ou de causes naturelles. Si nous pouvons suivre la séquence des
événements qui ont provoqué chaque catastrophe et analyser ce qui n’a pas fonctionné, nous pouvons
alors tirer d’importantes leçons sur la manière de mieux contrôler ces facteurs de risque. De plus, si
nous examinons également les mesures prises au lendemain de chaque catastrophe afin de réduire le
risque qu’une telle catastrophe se reproduise, nous pouvons évaluer notre susceptibilité à un événement
récurrent dans le futur. Cela nous permettra de comprendre comment nous pouvons devenir plus avisés
pour rendre le monde plus sûr.
L’intention de ce livre est d’encourager l’adoption d’une telle approche. Les parties qui suivent
documentent et évaluent plusieurs études de cas de catastrophes majeures survenues au cours des 30
dernières années. Chaque étude de cas contient un récit décrivant ce qui s'est passé, une analyse de ce
qui n'a pas fonctionné, un examen des mesures qui ont été prises à la suite de l'événement et une
perspective sur la possibilité qu'un événement similaire puisse se reproduire. Les études de cas sont
séparées selon qu'il s'agit d'accidents d'origine humaine, d'actes terroristes ou de catastrophes
naturelles. Sont également inclus les cas où une catastrophe a été évitée grâce aux pratiques exemplaires
de gestion des risques des individus et des organisations concernés. Ces réussites deviennent
d’importantes expériences d’apprentissage en nous permettant d’observer ce qui s’est bien passé. Le
livre se termine en résumant ce que les études de cas nous ont appris sur les dix facteurs de risque
fondamentaux, suivi d'un aperçu de ce à quoi l'avenir pourrait ressembler si nous prenons ces leçons à
cœur.