Attestation de tiers payant

Votre contrat
CONFORT S/O/D
Contrat n° : 168502617
SANTE O STRASBOURG CP 81763

Pour vos démarches 24/7 MME BONZI M.CHRISTIN

Votre Espace Client allianz.fr 37 IMP DES ARBOUSIERS
ou l'appli Mon Allianz mobile 84300 CAVAILLON
Comment nous contacter ?
Tél : 0978 978 078 (appel non surtaxé)

STRASBOURG, le 4 Mai 2024

Chère Cliente,
J'ai le plaisir de vous adresser votre nouvelle attestation de tiers payant, téléchargeable sur l'application Mon Allianz mobile
et également disponible sur votre Espace Client allianz.fr.

Si votre professionnel de santé pratique le tiers payant, présentez-lui simplement votre attestation afin de bénéficier de la dispense
d'avance de frais. Les modalités d'utilisation de votre attestation sont expliquées au verso.

Si le professionnel de santé ne pratique pas le tiers payant, vous devrez avancer les frais. Vous serez remboursé dans les meilleurs
délais :

• Sans intervention de votre part si le relevé de remboursement de votre caisse de régime obligatoire indique que les informations
sur vos dépenses nous ont été transmises.
• En le déposant sur votre Espace Client allianz.fr, uniquement si le relevé de votre caisse de régime obligatoire n'indique
pas que les informations nous ont été transmises.

Allianz reste à votre écoute pour répondre à vos questions.

Avec toute notre attention,

SO0809 06

Emmanuel PUIG
Responsable de votre Centre Solutions Client Santé
XP3211

Important : Seules les dépenses

ATTESTATION DE TIERS PAYANT Période de validité
avec la mention SP sont prises en ALLIANZ 01/06/2024 au 01/06/2025
charge par SP santé
Soins externes
SP & Hospi Droits en ligne ouverts - IDB
N° AMC : 00410001 Assuré social : BONZI M.CHRISTIN
Typ Conv : voir colonnes, CSR : N° INSEE : 2600684054123 29
N° adhérent : 68502617 Code G.R. : 01 841
R N° de contrat : 168502617

Bénéficiaires du tiers payant Dépenses de santé concernées par le tiers payant

Nom / Prénom PHAR* MED * SVIL* CSTE* TRAN* ODEA EXTE HOSP
Date de naissance - Rang Typ Conv SP SP SP SP SP SC/TS SP SP

BONZI M.CHRISTIN 100/100/100 IDB 100% 100% 100% PEC 100% PEC
19/06/1960 1 (2) (1)

(*) Règle de calcul 050 : Mt RC = %TM dans le cadre du parcours de soins

(1) Voir les modalités de délivrance des PEC et de facturation au dos de l'attestation
(2) PEC pour les partenaires Santéclair sur www.santeclair.fr/fr/ps et pour les adhérents TP+ sur www.tpplus.fr
100/100/100 : taux AMC sur pharmacie à (65%, LPP 60%) /30% /15%
 SO0808
XP3212

Pour les professionnels de santé

ESPACE CLIENT ou établissements de soins
www.allianz.fr pour vos démarches 24/7
• Optique - Dentaire - Audioprothèse :
Appli Mon Allianz mobile
Santéclair : www.santeclair.fr
Pour toutes autres demandes client Tél : 0970 809 815 (*)
Service Clients : 0978 978 078 (*) TP + : www.tpplus.fr
-------------------------------------------------------------------
Signification de la codification • Hospitalisation
PHAR Pharmacie remboursable Cette mention au recto garantit
MED Médecin généraliste et spécialiste Soins externes aux Établissements de Santé
SVIL Sage-femme, laboratoire, radiologue,
SP & Hospi conventionnés SP Santé.
auxiliaire médical, fournisseur sauf
opticien et audioprothésiste Le traitement des demandes de prise en charge
CSTE Centre de santé hors dentaire Frais de Séjours :
TRAN Transport sanitaire Via votre espace privé sur le portail
ODEA Optique, audioprothèse, dentaire www.spsante.fr ou par fax
au 02 38 90 81 90
EXTE Soins externes sauf prothèse dentaire
HOSP Hospitalisation hors soins externes Une adresse de facturation unique :
SP Santé CETIP Soins Externes - Hospi
BP 80738
45207 MONTARGIS CEDEX
Tél. 0 820 20 06 82
• Pour toutes autres demandes
Autre Tiers payant : N° réservé aux professionnels de santé :
contacter votre Centre Solutions Client Santé (*)
0972 72 67 67
*** R : contrat responsable
SP SP santé (*) Appel non surtaxé
SC Santéclair Allianz IARD
TS TP+ Entreprise régie par le Code des assurances
S.A. au capital de 991 967 200 euros
Siège Social : 1, cours Michelet - CS 30051
92076 Paris La Défense Cedex
542 110 291 RCS Nanterre
www.allianz.fr