Agence pour la SECurité de la Navigation Aérienne en Afrique et à Madagascar(ASECNA)

Direction Générale 32-38 Avenue Jean Jaurès Dakar –B.P:3144 –Tél :(+221)338496600

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Ecole Africaine de la Météorologie et de l’Aviation Civile (EAMAC)
B.P:746 Niamey-NIGER-Tél:(+227) 20723662 –Fax:(+2277) 20722236

PRÉSENTÉ PAR : SOUS LA SUPERVISION DE :

ELGHADHI ELMOBARECK M. AKONDJA ALEX
HANE BOCAR
 PLAN DE L’EXPOSE 2

ENQUETE ACCIDENT
 INTRODUCTION
 DEFINITIONS
 CADRES REGLEMENTAIRES
 ETUDE DE CAS
 LES TECHNIQUES D’ORGANISATION DU DEROULEMENT DE
L’ENQUETE DE SECURITE
 PROCEDURES ACCEPTABLES
 CONCLUSION
 INTRODUCTION 3

ENQUETE ACCIDENT
 A peine plus d’un siècle après l’avènement de l’aéronautique, le transport aérien
est devenu un moteur puissant d’innovation comme de développement
économique et social. L’avion est un formidable outil d’échanges commerciaux et
sociétaux et apporte la mobilité nécessaire au tourisme, au désenclavement de
certains territoires, au transport d’aide humanitaire, etc.
 Cependant Le niveau de sécurité dans l’aviation générale et commerciale reste
remarquable mais pas satisfaisante face aux souffrances et à la détresse causée par
les catastrophes du transport aérien.
 Il apparaît donc nécessaire de mettre en place des moyens permettant d’étudier
objectivement et sans parti pris, les événements d’accidents afin de mettre les
résultats à la disposition des structures aéronautiques.
 DEFINITIONS 4

ENQUETE ACCIDENT
Accident: Événement lié à l’utilisation d’un a/c, qui se produit entre le moment où une
personne monte à bord avec l’intention d’effectuer un vol et le moment où toutes les
personnes qui sont montées dans cette intention sont descendues, et au cours duquel:
 une personne est mortellement ou grièvement blessée ;
 l’aéronef subit des dommages ou une rupture structurelle ;
 l’aéronef a disparu ou est totalement inaccessible.
Incident: C’est un évènement autre qu’un accident, lié à l’utilisation d’un aéronef, qui
compromet ou pourrait compromettre la sécurité de l’exploitation.
Enquête: Activités menées en vue de prévenir les accidents, qui comprennent la
collecte et l’analyse de renseignements, l’exposé des conclusions, la détermination des
causes et, s’il y a lieu, l’établissement de recommandations de sécurité.
 CADRES REGLEMENTAIRES 5

ENQUETE ACCIDENT
 La Convention de Chicago : Elle a stipulé à son article 26 qu’en cas d'accident
survenu à un aéronef d'un Etat contractant sur le territoire d'un autre Etat
contractant, l'Etat dans lequel l'accident s'est produit ouvrira une enquête.
Elle précise qu’il est donné à l’Etat dans lequel I ‘aéronef est immatriculé la possibilité de
nommer des observateurs pour assister à I ‘enquête.
 L’Annexe 13 : Elle contient les dispositions internationales qui régissent les
enquêtes sur les accidents et incidents d’aviation. Elle sert en effet de document
de référence de l’enquête sur un accident ou un incident grave.
 ETUDE DE CAS 6

ENQUETE ACCIDENT
 L’entretien d’embauche : Dans ce texte, il est question du cas d’un Monsieur qui
n’est pas allé travailler le matin à cause d’un important entretien d'embauche, en
centre-ville, en fin de matinée. Mais malheureusement, il n’a pas pu se rendre en
centre-ville pour faire l’entretien.
La cause première de cet échec est d’avoir oublié les clés de sa voiture : c’est
l’erreur humaine.
Les facteurs contributifs à cet échec sont :
 Avoir laissé la cafetière sur la plaque chauffante 
 Oublier les clés de sa maison à l’intérieur 
 Avoir prêté la clé de secours à son ami 
 ETUDE DE CAS 7

ENQUETE ACCIDENT
 L’allumage de la voiture du voisin est en panne
 Grève des bus
 Taxi surchargés
Le Monsieur aurait pu éviter de prêter la clé de secours à son ami, de se réveiller
juste à l'heure normale. Concernant son épouse, elle aurait pu éviter de laisser la
cafetière sur la plaque chauffante
 Les documents opérationnels : De nombreux documents opérationnels, comme les
cartes ou les fiches de pesées, sont utilisés dans l’ensemble de l’activité aéronautique.
Ils permettent aux différents acteurs de partager des informations indispensables à
l’usage commun du matériel, des infrastructures ou de l’espace aérien. Lorsque la
sélection de ces documents est défaillante, les pilotes peuvent être amenés à évoluer
en dehors du cadre en vigueur, avec une représentation erronée de la situation.
 ETUDE DE CAS 8

ENQUETE ACCIDENT
 Confusion de cartes: utiliser par erreur la carte d’un aérodrome autre que celle de
l’aérodrome d’atterrissage ayant par exemple une piste de même QFU. Une
identification formelle systématique de la carte utilisée réduit le risque de
confusion.
 Erreur dans la lecture d’une information météorologique : une longue liste de
messages codés peut être fastidieuse à lire. Il est alors tentant de privilégier la
lecture des informations météorologiques sans vérifier la période de validité. Par
exemple, on se trompe sur la période de validité d’un TAF.
 ETUDE DE CAS 9

ENQUETE ACCIDENT
 Erreur dans un carnet de route : un vol effectué sur un avion, mais noté sur le
carnet de route d’un autre avion peut être dangereux : le carburant restant dans les
réservoirs.
 Utilisation de photocopies périmées : par commodité, de nombreux pilotes
impriment ou photocopient des documents de références comme des cartes ou
des textes réglementaires. Lorsque le document original évolue, ces copies
deviennent périmées. Il appartient à chacun de vérifier que les documents utilisés
sont toujours en vigueur.
 Erreur dans une fiche de pesée : le centrage calculé avec les données du manuel
de vol peut être différent de celui calculé avec les données de la fiche de pesée.
LES TECHNIQUES D’ORGANISATION DU 10
DEROULEMENT DE L’ENQUETE DE

ENQUETE ACCIDENT
SECURITE
 Ministères en Relation avec les Enquêtes Accidents
Ministère de la défense
Ministère de transports
Ministère de l’intérieur
Ministère de la santé
Ministère des finances
Ministère de l’environnement
Ministère de communications
 Services en Relation avec les Enquêtes Accidents
Le Service Recherche et Sauvetage
Le Service Sécurité Incendie et Sauvetage
Les Aspects Médicaux de l’Enquête
LES TECHNIQUES D’ORGANISATION DU 11
DEROULEMENT DE L’ENQUETE DE

ENQUETE ACCIDENT
SECURITE
 Technique d’organisation
L’État d’occurrence ouvrira une enquête sur les circonstances de l’accident et sera en outre
responsable de la conduite de l’enquête. Mais il pourra déléguer, en totalité ou en partie,
cette conduite à un autre État, par accord et consentement mutuels
Le Ministre chargé de l’Aviation Civile de l’Etat qui mène l’enquête met en place une
commission dirigée par un président, chargé de diriger l’enquête. La Commission
d’enquête s’organisera si nécessaire par groupes de travail. Selon le cas, un groupe de
travail peut exécuter la tâche d’un ou de plusieurs groupes.
LES TECHNIQUES D’ORGANISATION DU 12
DEROULEMENT DE L’ENQUETE DE
SECURITE

ENQUETE ACCIDENT
 Rôle du Président de la Commission d’enquête
Le Président de la Commission d’enquête est chargé d’assurer :
 la conduite de l’enquête ;
 la désignation des groupes de travail et le choix des chefs de chaque groupe ;
 l’organisation et la coordination des travaux ;
 la coordination avec les autorités et les organismes concernés ;
 la transmission de l’information aux services et organismes concernés ;
 la communication des comptes rendus préliminaires, des comptes rendus intérimaires et
des recommandations de sécurité ;
 la communication du projet de rapport final ;
 la communication du rapport final d’enquête
LES TECHNIQUES D’ORGANISATION DU 13
DEROULEMENT DE L’ENQUETE DE

ENQUETE ACCIDENT
 Rôle
SECURITE
des membres de la Commission d’enquête
Vérifier que toutes les mesures conservatoires ont été prises ;
Prendre les mesures de sécurité nécessaires sur le site ;
Désigner les spécialistes qui seraient utiles à l’enquête ;
Constater les lacunes en matière de sécurité et proposer des recommandations de sécurité,

s’il y a lieu avant la communication du rapport final ;

Rassembler et centraliser l’information ;
Définir et coordonner les travaux à venir ;
Effectuer la synthèse et l’analyse des faits ;
Préparer le projet du rapport final ;
Recueillir les remarques et suggestions des parties concernées sur le projet du rapport final ;
Amender, s’il y a lieu, le projet du rapport final ;
Établir le rapport final, les comptes rendus préliminaires, les rapports intérimaires et les

recommandations de sécurité.
LES TECHNIQUES D’ORGANISATION DU 14
DEROULEMENT DE L’ENQUETE DE

ENQUETE ACCIDENT
SECURITE
 Assistance du Bureau des Enquêtes
Le Bureau des Enquêtes assiste la Commission dans les tâches techniques dont voici
une liste non exhaustive :
 le dépouillement des enregistreurs de bord et des enregistreurs au sol ;
 les transcriptions des communications ;
 les expertises d’éléments d’aéronefs ;
 les essais de systèmes d’aéronefs ;
 les analyses de fluides ;
 les analyses médicales ;
LES TECHNIQUES D’ORGANISATION DU 15
DEROULEMENT DE L’ENQUETE DE

ENQUETE ACCIDENT
SECURITE
 Secrétariat de la Commission d’enquête
Le secrétariat de la Commission d’enquête est assuré par un cadre de la Direction
Générale de l’Aviation Civile. Son nom sera porté sur la décision de désignation des
membres de la Commission. Le secrétariat de la Commission est chargé, en
coordination avec le Président de la Commission d’enquête, notamment de :
 Préparer les convocations des membres de la Commission d’Enquête ;
 Préparer les procès-verbaux des réunions ;
 Traiter le courrier ordinaire en relation avec le travail de la Commission ;
 Conserver les documents de l’enquête
LES TECHNIQUES D’ORGANISATION DU 16
DEROULEMENT DE L’ENQUETE DE

ENQUETE ACCIDENT
SECURITE
Liste
 de matériel de l’enquêteur technique
Appareils photos et caméscope ;
Dictaphone ;
Téléphone portable ;
Ordinateur portable ;
Récepteur GPS ;
Vêtements confortables et blouson très visible (fluorescent) ;
Matériel de protection personnel contre les risques biologiques
Piquets munis d’étiquettes des victimes, boussole, carte à grande échelle ;
Mètre à ruban de 50 mètres ou un odomètre ;
Flacons stériles pour échantillons de carburant, d’huile et autres liquides ;
Sacs en plastique ;
Loupe ;
Trousse de premiers soins ;
Bottes, gants de travail et casque.
 PROCEDURES ACCEPTABLES 17

ENQUETE ACCIDENT
 Le lieu de l’accident : En raison des possibilités de disparition rapide d’indices importants,
l’enquêteur de première information doit se rendre sur les lieux de l’accident sans délai dès qu’il
en est avisé et il doit signaler sa présence aux autorités locales de police et de gendarmerie.
Premières mesures à prendre par les enquêteurs techniques sur le lieu de l’accident
ou l’incident
 Assurer une coordination avec les autorités judiciaires ;
 Assurer une coordination avec le personnel d’aérodrome ;
 Assurer une coopération avec la police ;
 Relever la nature des blessures des personnes à bord ou autres ;
 Récupérer la documentation de bord ;
 Relever les dommages subis par l’aéronef ;
PROCEDURES ACCEPTABLES 18

ENQUETE ACCIDENT
 A l’exception des mesures indispensables, éviter le déplacement de l’aéronef ou de son
épave en attendant l’arrivée de l’enquêteur responsable. En cas de déplacement de l’épave,
s’assurer que l’on a noté les déplacements subis ;
 Veiller à ce que la police et les services de sauvetage ne déplacent pas, dans la mesure du
possible, les corps des personnes tuées dans l’accident afin que les enquêteurs puissent
relever leurs positions ;
 Les enquêteurs doivent noter, dès que possible, à l’aide de photos et de croquis, les positions
et les numéros de sièges des victimes se trouvant dans l’aéronef accidenté ou son épave
ainsi que les parties de l’épave qu’il a fallu déplacer au cours de l’opération. Après
évacuation des victimes, l’emplacement doit être marqué à l’aide d’un piquet muni d’une
étiquette portant le nom de la victime et le numéro de siège qu’elle occupait ;
 Veiller à ce que les sauveteurs prennent toutes les précautions possibles pour préserver les
indices;
 PROCEDURES ACCEPTABLES 19

ENQUETE ACCIDENT
 Dans le cas où l’aéronef accidenté transporte des marchandises dangereuses, des précautions
spéciales doivent être prisent par les enquêteurs (sécuriser la zone dangereuse jusqu’à
l’arrivée d’un expert pour évaluer l’importance du danger) ;
 Veiller à préserver les traces laissées au sol par l’aéronef ;
 Veiller à ce que les personnes chargées de la garde de l’aéronef soient munies d’un badge
d’identification notamment dans le cas des investigations de grande envergure ;
 A leur arrivée sur le lieu de l’accident, les enquêteurs techniques doivent procéder à un
examen général de l’épave
 Veiller à prendre des précautions contre un éventuel incendie de l’aéronef (Le matériel de
lutte contre l’incendie doit rester à proximité).
 Si les réservoirs de carburant sont intacts, il faut les vider dès que possible en notant la
quantité de carburant retirée de chaque réservoir et éviter le fonctionnement d’équipement
électrique ou radio).
 PROCEDURES ACCEPTABLES 20

ENQUETE ACCIDENT
 Sur le site de l’accident, l’enquêteur de première information doit porter une attention particulière sur
les traces au sol et sur la végétation ; ce sont des indices très fragiles et peu visibles, il faut donc :
 faire attention lorsqu’on se déplace
 repérer les traces et marques
 faire appel à la gendarmerie pour récupérer ou protéger les morceaux d’épave
 faire des photos identifiées
 faire un plan côté et y reporter l’identification et l’orientation des photos.
 L’attention de l’enquêteur doit aussi être portée sur la répartition des débris ; ce sont des éléments très
importants pour la compréhension de l’accident. La répartition des débris sur sol est un indice très
important pour l’enquêteur. Il faut donc laisser les débris en place le plus longtemps possible identifier
et annotez vos photos et dans le rapport, donner l’orientation et l’échelle du plan côté.
 PROCEDURES ACCEPTABLES 21

ENQUETE ACCIDENT
 Une fois sur le lieu de l’accident, l’enquêteur doit suivre une démarche logique pour l’examen de
l’épave.
 Il convient de prévoir à l’avance certains détails comme les vaccins, passeports et moyens de
déplacement. Les enquêteurs techniques appelés à travailler sur l’épave doivent se faire vacciner
contre le tétanos et l’hépatite, avec les rappels nécessaires.
 Examen général
 La Structure
 Les Moteurs
 Le cockpit
 les instruments et les sélecteurs
 Les commandes, circuits et gouvernes
 La cabine
 Les enregistreurs
 PROCEDURES ACCEPTABLES 22

ENQUETE ACCIDENT
 L’entretien que nous allons mener afin de réaliser au mieux notre enquête
Les indices fournis par les témoins complètent les faits matériels fournis par l’examen de l’épave et
du lieu de l’accident. Ils peuvent donc être souvent très utiles pour orienter l’enquête.
1. Noter le témoignage. Il existe une contradiction entre le fait de mettre le témoin à l’aise et le fait
de noter son témoignage. Il faut éviter d’avoir tout le temps le nez dans votre carnet de note. Il
faut demander au témoin si vous pouvez prendre des notes. Si possible se faire accompagner
d’une personne susceptible de noter les dépositions, sinon il faut s’entraîner à écrire sans
regarder votre carnet.
2. Noter certains renseignements personnels concernant le témoin :
 Son identité (pour pouvoir le recontacter au besoin) ;
 L’heure de l’observation ;
 Le point où il se trouvait ;
 Son expérience aéronautique éventuelle ;
 PROCEDURES ACCEPTABLES 23

ENQUETE ACCIDENT
 Dans un premier temps, le laisser parler librement ; ensuite lui faire préciser certains points :
 La position de l’épave et des débris dispersés ;
 La position des corps (ceinture de sécurité défait ou non) ;
 Un récit complet des opérations de sauvetage ;
 Tout ce qu’il a vu ou entendu au sujet des autres aéronefs qui se trouvaient à proximité ;
 D’autres témoins qu’il pourrait citer ;
 Cas particulier de l’équipage ou des contrôleurs : Dans ce cas l’interlocuteur a été un acteur direct dans
l’incident et peut craindre de se trouver en situation de jugement. Un certains nombre de thème parfois
gênants doivent être abordés obligatoirement. Pour obtenir un échange fructueux, il faudra conduire
l’entretien de façon à mettre le sujet en confiance. Il existe plusieurs règles qui peuvent aider à la qualité de
communication.
1. Commencer l’entretien au présent
«Voulez-vous un café ? ». L’appel à des faits récents ou présents permet au témoin de se remettre en
situation favorable.
PROCEDURES ACCEPTABLES 24

ENQUETE ACCIDENT
2. Présenter l’objet de l’entretien. Insister sur le rôle de la sécurité et de la prévention des
accidents ; l’usage confidentiel de leur témoignage, le fait que le rôle de l’enquêteur n’est en
aucun cas de déterminer les responsabilités.
3. Aborder le passé proche, voire lointain ; « Où habitez-vous, quelle est votre profession ?).
Parler des attaches régionales par exemple, peut libérer le témoin stressé.
4. Passer ensuite au vif du sujet ; laisser le témoin parler autant qu’il le désire. Pendant ce
temps, il faut montrer une attention soutenue par une attitude d’écoute positive, qui passe
par la position corporelle que vous adoptez, l’approbation par des mouvements de la tête….
5. Poser ensuite des questions ; éclaircir certains points : « si je comprends bien, vous… » Il
peut être utile de commencer par des questions globales qui peuvent paraître banales avant
de passer à des questions plus délicates.
6. Conclure l’entretien en revenant au présent. Remercier l’interlocuteur de sa disponibilité.
Lui demander s’il vous sera possible de le revoir éventuellement.
 CONCLUSION 25

ENQUETE ACCIDENT
 Comme il est expliqué ci-haut l’enquête technique a pour seul et seul but de
prévenir les futurs accidents/incidents. C’est pour cette raison d’ailleurs que
l’OACI a mis en place la base de données ADREP afin que les acteurs du
transport aérien puissent en tirer les leçons sur les différents accidents qui se sont
produits.
 En raison des possibilités de disparition rapide d’indices importants, des
procédures doivent être mises en place pour assurer la coordination avec les
différents services et pour mieux mener l’enquête en temps réel.
 C’est dans cette optique qu’on a effectué ce travail qui a pour but de mettre en
place des procédures sur le lieu de l’accident et sur les entretiens menés afin de
réaliser au mieux une enquête.
26

ENQUETE ACCIDENT
1000ft