Approche systématique de la réduction et de la prévision des

erreurs humaines

La méthode SHERPA a été développée par EMBREY DE,

1986.
C’est une technique qui permet d’évaluer
qualitativement et quantitativement la fiabilité
humaine, et d’élaborer des recommandations
spécifiques pour réduire l’erreur humaine, en ce qui
concerne les procédures, formation ou la conception
d’équipement.
 L’analyse suivant la méthode SHERPA se décompose
en 6 étapes:
1/- Analyse hiérarchique des tâches: identifier les
différentes sous tâches et leurs buts, c’est une
hiérarchie des tâches (des activités exécutée pour
atteindre les buts)
Chaque tâche est classée en action, récupération ou
recherche, vérification, sélection, communication de
l’information.
2/- Classification des tâches, en 4 grands types
de processus mentaux (selon l’approche de
Rasmussen)
--Tâches basées sur les habilités
-- Tâches basées sur les règles
-- Tâches basées sur les règles du type « si x alors
y»
-- Tâches basées sur les connaissances
3/- Utilisant la taxonomie de l’erreur humaine
pour identifier les erreurs humaines agrégés à
chaque type de comportement associé, et
évaluer les activités d’erreurs potentilles.
4/- Analyse des conséquences pour identifier les
erreurs critiques, chaque erreur est jugée
selon ses conséquences et sa probabilité de
présence.
5/- Analyse de recouvrement: déterminer s’il y a
possibilité de récupérer l’erreur pendant la
réalisation d’une tâche, si non la tâche sera arrêtée;
6/- Tabulation: l’information obtenue par cette
méthode est convertie dans un tableau, la
probabilité (P) d’une erreur aura trois ordres ,
décroissant, moyen ou élevé selon son la possibilité
d’apparition de l’évènement. le même processus est
appliqué pour la criticité (C).
L'étape finale est une proposition des stratégies
pour réduire l'erreur. Ces stratégies peuvent
être catégorisées selon le domaine comme
l'équipement, la formation, les procédures ou
l’organisation, qui peuvent être évaluée par leur
faisabilité et efficacité.
• Une étude comparant SHERPA avec d'autres
méthodologies d'identification d'erreur
humaines suggère, qu'il ait de meilleurs
résultats que d'autres méthodes semblables
dans une vaste gamme de scénarios.
• le SHERPA a été appliqué dans des services
médicaux, pour :

-- analyser la nature et l'incidence d'erreurs pendant

la chirurgie laparoscopie;
-- et détecter les erreurs dans le processus
d'administration de médicament (drogue) à
l'hôpital.
Pour soutenir la collection des informations le
HFMEA et les évaluations de SHERPA, ces deux
méthodes ont été combinés. une nouvelle
feuille de travail a été conçue dans le but
d’enregistrer, pour chaque échec, la
classification de SHERPA d'erreur humaine, les
conséquences, les points de récupération de
processus et le grand nombre de danger.
Tableau représentant les niveaux d’évaluation de
SHERPA et de HFMEA:

Evaluation de
SHERPA et HFMEA High (H) Medium (M) Low (L)

Gravité (S) Major catastrophic Moderate Minor

Probabilité (P) Frequent Occasional Remote
 Le modèle d’accident STAMP(System-
Theoric Accident Modeling and Processes
• STAMP est une approche proposée par Leveson
pour détecter la dynamique d'un système socio
technique complexe. basé sur la théorie que les
systèmes sont en corrélation, les composantes liées
par des boucles de rétroactions et les accidents
résultent du contrôle inadéquat ou l'exécution
inadéquate des contraintes concernant la sécurité
du système.
• STPA est la technique d'identification du danger
associée
• L'analyse peut être conduite par plusieurs
étapes:
1. Créez une liste complète d'actions de contrôle
commençant d'une traduction de dangers de
système de haut niveau dans des
contraintes/exigences de sécurité.
• 2. Représentez les exigences de sécurité
minutieux (une description architecturale qui
est un contrôle hiérarchique) Le contrôle
exécuté et contextualisé dans des boucles de
contrôle: des déclencheurs, des capteurs, des
contrôleurs et le processus contrôlé.
• 3. L'identification de contrôle dangereux
exécuté et leurs causes (c'est-à-dire, les
événements qui mèneraient à l'échec des
contraintes de sécurité).
STAMP-STPA : fonctionnement de la boucle de contrôle
d'administration de médication par travailleurs sociaux
informels. [GPs = Médecins généralistes; MA =
Administration de Médication:
 L'identification de mesures de prévention et de
contrôles à la fin de l'analyse causale

• les recommandations d’un brainstorming

pour empêcher les échecs critiques qui ont
été classifiées selon le modèle d'Analyse du
SHERPA dans quatre classes:
--l'équipement (reconçoit ou la modification
d'équipement existant),
--formation (informez/suggère au travailleur
social/le patient sur de nouvelles procédures de
suivre),
--les procédures (la disposition de nouvel ou
reconçoit de vieilles procédures),
--organisationnel (des changements de politiques
organisationnelles ou la culture).