FICHE DINFORMATIONS INDIVIDUELLES

Cette fiche a pour but de mieux connatre le sportif. Plus les

renseignements seront prcis, plus le plan dentranement
propos sera adapt.
Au besoin, des renseignements complmentaires pourront
tre demands ultrieurement.
Pour les renseignements se rapportant aux frquences
cardiaques et valuations physiques, ne rpondez que si vous
tes srs des mesures.
Cette fiche a t labore partir dun modle dnich sur le Net mais dont je ne
me rappelle plus la source Jen remercie lauteur

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Renseignements personnels
Renseignements sportifs
Renseignements mdicaux
Evaluations physiques
Objectifs de prparation
Organisation de la prparation

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Renseignements personnels
Nom :
_______________________________________________
Prnom : _______________________________________________
Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _
Sexe : H / F
Adresse :
Rue : _______________________________________________
CP : _ _ _ _ _
Ville : _______________________________________________
Tlphones :
Fixe :
__________
Portable : _ _ _ _ _ _ _ _ _
E-Mail :
__________________@____________________________
Profession :________________________________________________

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Renseignements sportifs
Pratique dune activit physique et sportive : Oui Non
Si oui :
Encadre Non encadre
Discipline : ________________________________
Spcialit :
________________________________
Club :
________________________________
Semaine type dentranement actuellement :
Jours

Activits

Heure
s

Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Dimanche
Expriences sportives (disciplines, annes de pratique, niveau
etc) :
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Palmars sportif (annes, disciplines etc) :
_____________________________________________________
_____________________________________________________
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Renseignements mdicaux
Une visite mdicale de non contre indication la pratique physique et sportive, ou
daptitude la pratique dune discipline spcifique doit tre ralise chaque
anne avant tout dmarrage dactivit.
Donnes morphologiques et biologiques :
Taille :
_____________ cm
Poids actuel :
_____________ kg
Poids optimal : _____________ kg
FC au repos :
_____________ batt. / mn
FC max. (releve lors dun test deffort) : ______________
batt. / mn
Nota : les donnes relatives la frquence cardiaque (FC) peuvent
tre ralises par le mdecin en cas de doute de prise de mesure.
Antcdents mdicaux :
Les pathologies passes influenant (ou pouvant) le futur travail
physique doivent tre cites (accidents, douleurs rcurrentes,
oprations etc).
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Pathologies actuelles :
Les pathologies en cours de traitement doivent tre cites.
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Evaluations physiques :
Evaluation des qualits arobie :
Vitesse Maximale Arobie : ________________ Km /h
VO2 Max : ____________________ ml / mn / Kg
Test utilis : _________________________
Evaluation des qualits de force :
Dvelopp couch : Nb rp. = _____ Charge = ________ Kg
Squats - Presse * : Nb rp. = ______ Charge = ________ Kg
Tirage horizontal : Nb rp. = ______ Charge = ________ Kg
* Prcisez squat complet ou demi, presse horizontale ou verticale
etc
Evaluation des autres qualits :
Dtente : ________________________________________
Test utilis : _____________________________________

Souplesse : ______________________________________
Test utilis : _____________________________________

Autres : __________________________________________
Test utilis : ______________________________________

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Objectifs de prparation :
Prparation physique gnrale : Oui Non
Si oui :
Objectif principal * :
_____________________________
Objectif secondaire *: _____________________________
Commentaires : ____________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
* Gain de force, gain dendurance, reprise dentranement,
retour de blessure, prise ou perte de poids etc
Prparation physique oriente : Oui Non
Si oui :
Dicipline : __________________________________________
Objectif(s) comptitifs : _____________________________
_______________________________________________________
Date(s) : ___________________________________________
Commentaires : ____________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

Reprise dentranement spcifique effectue : Oui

Non
Si oui, depuis (date) : _________________________
Actuellement :
Suivi dune prparation physique * : Oui Non
Entranement faisant lobjet dune planification
effective * : Oui Non
* Joindre si possible une copie

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Organisation de la prparation :
Disponibilits hebdomadaires :
Jours
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Dimanche

Activits possibles

Heures

Activits imposes

Matriels disponibles :
Piste dathltisme : Oui Non
Jours : ________________________________
Salle ou appareils de musculation : Oui Non
Jours : ________________________________
Types dappareils : _____________________
___________________________________________
___________________________________________
Appareils de cardio-training : Oui - Non
Jours : ________________________________
Types dappareils (rameur, vlo, etc) :
___________________________________________
___________________________________________
Autres :
___________________________________________
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Heures