TABLE DES MATIERES INTRODUCTION.................................................................................................................. 3 PREMIERE PARTIE : GENERALITES Chapitre 1 = L'anamnse..................................................................................................

7 Chapitre II = L'tude des signes gnraux = La smiologie pondrale, la fivre ............................................................ 11 Chapitre III = La smiologie cutane.............................................................................. 24 Chapitre IV = La smiologie endocrinienne.................................................................... 31 Chapitre V = La topographie du thorax, la smiologie des seins...................................... 37 DEUXIEME PARTIE : L'APPAREIL RESPIRATOIRE Chapitre 1 = Etude analytique = les signes fonctionnels, les signes physiques, les principales explorations............................................. 53 Chapitre II = Etude synthtique = les syndromes pleuraux, les syndromes pulmonaires, les syndromes bronchiques.. 80

TROISIEME PARTIE : L'APPAREIL CARDIO-VASCULAIRE Chapitre 1 = Hmodynamique intra-cardiaque.............................................................. 93 Chapitre II = Etude analytique de la smiologie cardiaque = les signes fonctionnels, les signes physiques, les principales explorations cardiaques................................................... 101 Chapitre III = Etude analytique de la smiologie vasculaire = la smiologie artrielle, la smiologie veineuse ...................................... 130 Chapitre IV = Les troubles du rythme........................................................................ 141 Chapitre V = Etude synthtique de la smiologie cardio-vasculaire - les principales valvulopathies, les cardiopathies congnitales, les pricardites, les insuffisances cardiaques................................................................. 152

QUATRIEME PARTIE : L'APPAREIL DIGESTIF Chapitre I = Etude analytique = les signes fonctionnels, l'examen clinique de l'appareil digestif, les principales investigations complmentaires................................................. 165 Chapitre II = Les principaux syndromes digestifs = Les ictres, les hpatomgalies, les ascites, les principales urgences abdominales............................................................ 193 CINQUIEME PARTIE : LE SYSTEME NERVEUX: Chapitre 1 = Les algies cranio-faciales...................................................................... 223 Chapitre II = L'examen neurologique........................................................................ 230 Chapitre III = Les principales investigations complmentaires.... 253 Chapitre IV = Les troubles de la conscience............................................................. 259 Chapitre V = Les troubles de la fonction motrice = la paralysie, les syndromes extra-pyramidaux, les troubles moteurs.265 Chapitre VI = Les troubles de la sensibilit............................................................... 283 Chapitre VII = Les troubles de la coordination et de l'quilibration............................ 290

SIXIEME PARTIE : L'APPAREIL LOCOMOTEUR.................................................... 299 SEPTIEME PARTIE : L'APPAREIL GENITO-URINAIRE Chapitre I = La smiologie de l'appareil gnital = Appareil gnital fminin, appareil gnital masculin................................................. 311 Chapitre II = La smiologie de l'appareil urinaire; signes fonctionnels, examen clinique de l'appareil urinaire, examen des urines, les autres examens complmentaires............................ 321 HUITIEME PARTIE : LA SEMIOLOGIE HEMATOLOGIQUE Chapitre 1 = La smiologie sanguine = les anmies, les syndromes hmorragiques................................................. 331 Chapitre II = La smiologie lympho-ganglionnaire = les adnopathies, les splnomgalies......................................................... 341

Introduction

Le but de la smiologie est d'apprendre au futur mdecin les diffrents signes ou symptmes que peut prsenter un malade et traduire ces signes en langage mdical ce qui sous-entend la ncessit de l'acquisition d'un vocabulaire prcis. Les diffrents signes analyser peuvent tre classs en trois catgories : les signes fonctionnels, les signes gnraux et les signes physiques : Les signes fonctionnels : sont recueillis par l'interrogatoire du malade, leur analyse est souvent difficile car elle dpend de la personnalit du malade mais aussi des qualits d'coute du mdecin. Leur analyse soigneuse est fondamentale, elle doit toujours tre le pralable de l'examen clinique du malade qu'elle permettra de guider. Les signes gnraux : sont mesurs de manire prcise en units de mesure : le poids (kilogramme), la taille (centimtre), la temprature (degr centigrade), la diurse (litre), la pression artrielle (centimtre de mercure). Ils constituent galement des lments de surveillance objectifs qui peuvent tre recueillis par l'infirmier. Les signes physiques : sont dcouverts et apprcis de manire objective par le mdecin grce ses organes des sens : la vue, le toucher et l'oue; ils sont analyss lors des diffrents temps de l'examen clinique : l'inspection, la palpation, la percussion et l'auscultation; ils rclament de la part de l'tudiant l'acquisition d'un savoir-faire prcis. Le recueil de ces diffrents signes pralablement traduits en langage mdical constitue l'observation clinique du malade qui va permettre l'tudiant d'effectuer l'tude synthtique qui consiste rassembler les diffrents signes analyss pour obtenir un syndrome', cette tude synthtique est l'tape intermdiaire indispensable avant d'aboutir au diagnostic. En effet l'individualisation du syndrome aidera le praticien diriger son choix parmi les nombreuses investigations complmentaires souvent ncessaires pour poser un diagnostic, dernire tape avant de choisir la thrapeutique adapte. Les principales investigations complmentaires actuellement disponibles ont t envisages : certaines d'entre elles sont dtailles car elles font partie soit des gestes pratiques que l'tudiant doit apprendre en mme temps que la smiologie, ce sont les diffrentes ponctions (ponctions pleurales, ponction d'ascite et ponction lombaire), soit des examens de pratique courante [le tlthorax, l'abdomen sans prparation, l'lectro-cardiogramme (ECG), l'hmogramme] ; d'autres ont t cites afin que l'tudiant apprenne dj se familiariser avec elles. Enfin ont t exclus dessein : l'tude dtaille des maladies qui revient la pathologie et celle des syndromes rares qui revient au spcialiste.

1re partie

nralits

CHAPITRE 1

L'anamnse

Les donnes de lanamnse vont tre recueillies par l'interrogatoire du malade qui est le prambule de toute observation clinique. Un interrogatoire bien conduit apportera une aide prcieuse au mdecin, il l'aidera diriger et interprter son examen clinique et il lui permettra de choisir les ventuelles investigations complmentaires utiles au diagnostic. Pour qu'un interrogatoire soit fructueux il faut que certaines conditions soient remplies. Ces conditions doivent tre connues et comprises par le futur mdecin, et leur respect lui vitera bien des ttonnements et bien des erreurs. La premire de ces rgies est la ncessit imprieuse d'tablir une bonne relation mdecin malade; en effet de ce premier contact vont dpendre, dans un premier temps, la qualit des renseignements recueillis et, dans un deuxime temps, l'adhsion du malade la thrapeutique prescrite. Pour que cette relation puisse s'tablir elle demande de la part du mdecin de la courtoisie, de la comprhension voire de la compassion et de la modestie. La deuxime rgle consiste en une coute attentive du malade : le mdecin doit laisser son malade s'exprimer donc couter son rcit, mais il doit aussi quand cela est ncessaire l'aider s'exprimer en lui posant des questions prcises en vitant toutefois d'influencer ses rponses en les lui suggrant. La troisime rgle est de toujours suivre le mme schma-type d'interrogatoire qui avec le temps doit devenir automatique, ce qui vitera d'oublier des points importants qui eux seuls peuvent parfois conduire au diagnostic. Les donnes de l'interrogatoire seront consignes sur des feuilles d'observation qui feront partie intgrante du dossier mdical du malade hospitalis ou sur une fiche numrote pour le malade vu en consultation externe. L'interrogatoire sera men de la manire suivante : I. LES DONNES DE L'TAT CIVIL Nom, prnom, date et lieu de naissance, adresse, situation de famille, profession actuelle. Il est noter que ces renseignements peuvent tre recueillis au pralable par un secrtaire ou un infirmier.

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II. LE MOTIF D'HOSPITALISATION OU DE CONSULTATION II s'agit en fait de faire prciser au malade le symptme ou les symptmes majeurs qui l'ont amen consulter. A ce stade il est galement important lorsqu'il s'agit d'un malade hospitalis ou vu dans une consultation spcialise de faire prciser le nom du mdecin traitant habituel ; ce qui permettra d'tablir ultrieurement des relations entre ce dernier et le service hospitalier. III. L'HISTOIRE DE LA MALADIE Consiste faire exposer au malade l'histoire chronologique du symptme majeur qui l'a amen consulter. Ce rcit doit tre le plus prcis possible et l'on recherchera systmatiquement les points suivants : 1. La date d'apparition Il est souhaitable mais souvent difficile d'obtenir la date prcise du dbut sauf lorsque le symptme est d'apparition rcente ou qu'il est apparu de manire trs bruyante. A dfaut de date prcise il faudra s'attacher rechercher le nombre de jours, de mois ou d'annes par rapport la date d'admission l'hpital ou par rapport la premire consultation. On pourra aider le malade en lui suggrant des repres connus : les ftes religieuses, la date du mariage, la date de naissance des diffrents enfants... 2. La nature du symptme Si nous prenons comme exemple de motif de consultation la douleur, il faut faire prciser au malade le type de cette douleur : torsion, brlure, dchirure... 3. Le mode de dbut Qui peut tre brutal ou progressif. 4. Les facteurs dclenchants Des troubles affectifs, l'activit physique, les repas, la prise de certains mdicaments. 5. Les facteurs sdatifs Le repos, les repas, la prise de certains mdicaments. 6. La localisation Ce caractre est rechercher surtout lorsque le symptme signal par le malade est type de douleur. Pour obtenir la localisation prcise on demandera au malade de dsigner avec le doigt le point o la douleur est maximale; on n'omettra pas de rechercher d'ventuelles irradiations.

Gnralits

7. Lvolution dans le temps Qui peut tre permanente ou intermittente; il est galement ncessaire de savoir si le symptme s'est aggrav dans le temps : s'il a augment d'intensit ou de frquence et s'il a t influenc par des traitements en faisant alors prciser leur nature exacte. 8. Recherche de symptmes associs En prcisant leur chronologie par rapport au symptme majeur. 9. Recherche de symptmes intressant d'autres appareils Il est galement indispensable de rechercher systmatiquement l'existence d'autres symptmes n'ayant premire vue aucun lien apparent avec la maladie actuelle en posant un certain nombre de questions ayant trait aux autres appareils : la notion de cphale, d'hmorragies extriorises, de toux, de dyspne, de troubles urinaires, d'dmes... En effet, un malade peut prsenter plusieurs problmes mais souvent la maladie actuelle a tendance lui faire oublier ses autres ennuis qui .sont d'autant plus nombreux que le malade est plus g. IV. LES ANTCDENTS La recherche des antcdents a pour but de connatre l'histoire du malade et de son entourage antrieure la maladie actuelle; ainsi le mdecin devra rechercher les antcdents physiologiques et pathologiques du malade et ses antcdents familiaux. 1. Les antcdents personnels 1.1. Antcdents physiologiques : dans les 2 sexes on prcisera les vaccinations subies et chez la femme il sera indispensable de connatre les diffrents vnements de la vie gnitale, ces derniers pouvant retentir directement sur l'tat de sant de la malade. 1.1.1. Les vaccinations : le BCG qui se fait habituellement la naissance ou lors de l'entre l'cole et qui laisse un cicatrice indlbile la face antrieure de l'avant-bras; les autres vaccinations le D (diphtrie) - T (ttanos) - polio qui se fait sous forme injectable chez le nourrisson partir de l'ge de 3 mois ou lantipolio simple se faisant par voie orale. L'antivariolique qui laisse une cicatrice indlbile au niveau du bras. 1.1.2. Les pisodes de la vie gnitale La mnarchie : qui est l'ge d'apparition des premires rgies. Le cycle mensuel : la date des dernires rgies, la dure du cycle mensuel, la dure des rgles et leur abondance qui doit tre prcise en nombre de serviettes hyginiques utilises par jour. Le nombre de grossesses, le nombre d'avortements, l'ge du premier enfant et l'ge du dernier enfant. La mnopause : qui est la date de disparition des rgies et qui marque la fin de la vie gnitale active.

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1.2. Antcdents pathologiques : ils doivent comporter la rcapitulation de toutes les maladies, interventions chirurgicales et blessures antrieures. On devra faire prciser si ces diffrents vnements ont entran une hospitalisation, son lieu et sa date, afin de pouvoir ventuellement consulter le dossier. 2. Les antcdents familiaux Il s'agit de passer en revue l'tat de sant de la famille : pre, mre, frres, surs, conjoint et enfants; s'ils sont vivants ou s'ils sont dcds, la cause de leur dcs. On recherchera systmatiquement l'existence dans la famille de certaines maladies : diabte sucr, hypertension artrielle, cancer, certaines maladies sanguines (hmophilie, anmie hmolytique), l'obsit, les manifestations allergiques (asthme, urticaire); l'pilepsie, les affections coronariennes et les maladies mentales. V. LES CONDITIONS SOCIO-CONOMIQUES Elle sont importantes connatre car elles conditionnent en grande partie les habitudes de vie, notamment l'alimentation, et aussi parce qu'elles peuvent tre un facteur dclenchant ou aggravant de certaines maladies. Il faudra prciser le revenu mensuel du malade ainsi que le nombre de personnes charge. Le mode d'habitation rural ou urbain et le nombre de pices d'habitation ainsi que le mode d'alimentation en eau : eau de ville ou eau de puits. VI. LES HABITUDES DE VIE 1. Le rgime alimentaire En prcisant en particulier la frquence de l'apport protidique (viande - uf- poisson); la prise de lgumes verts et de fruits. 2. La notion de prise d'alcool, de caf, de th et de tabac en prcisant la quantit. La notion d'ingestion mdicamenteuse, en particulier les sdatifs et les laxatifs. 3. Les rapports du malade avec sa famille : l'entente avec sa femme et l'harmonie de sa vie sexuelle, l'tat des relations avec ses enfants. 4. Les rapports du malade avec son travail : degr d'entente avec ses suprieurs, ses collgues, degr de satisfaction dans le travail. VII. L'HISTOIRE PROFESSIONNELLE Cette dernire comporte la revue de tous les mtiers exercs dans le pass, la recherche de la notion d'exposition certains agents notamment poussires chez les mineurs, plomb chez les peintres. Au terme de cet interrogatoire le mdecin a fait pleinement connaissance avec son malade; il peut seulement alors passer la deuxime tape, l'examen clinique qui ncessitera un minimum de matriel que tout mdecin doit possder et avoir toujours sa disposition : un stthoscope, un tensiomtre, un mtre-ruban, une lampe de poche, un marteau rflexe, une aiguille et un morceau de coton hydrophile.

CHAPITRE II

Etude des signes gnraux

La smiologie pondrale
1. GNRALITS Le corps comprend 4 secteurs principaux : Le tissu de soutien (squelette, tissu conjonctif). Le liquide extracellulaire. La masse active (muscles, parenchymes, cellules). Le tissu adipeux : qui reprsente 15 20 % du poids corporel chez l'homme et 25 30 % chez la femme. Ce secteur constitue l'essentiel des rserves nergtiques. Ces secteurs sont entre eux en proportions dfinies, dont la somme reprsente le poids corporel global. Des variations portant sur chacun de ces secteurs peuvent modifier le poids corporel. Le poids corporel d'un individu normal adulte est stable 1 ou 2 kg prs. IL LE POIDS NORMAL Le poids normal ou poids idal est dtermin par rapport la taille, il est galement fonction de l'ge. 1. Chez le nourrisson et l'enfant II existe des courbes de poids tablies en fonction de la taille et de l'ge. Un nouveau-n terme pse 3,500 kg et mesure 50 cm; approximativement il double son poids de naissance 5 mois, il le triple 1 an. 2. Chez l'adulte Le poids normal peut tre dtermin de plusieurs manires :

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2.1. A partir de tables de poids idal tablies en fonction de la taille et de l'ge par les compagnies d'assurance sur la vie. En effet des tudes statistiques ont dmontr que le poids avait une influence sur la longvit, les sujets ayant un excs de poids ont une esprance de vie plus courte. 2.2. Le poids idal peut aussi tre calcul grce la formule de Lorentz : Poids en kg = (taille en cm 100) (Taille 150) 4 (H) 2(F) Il faut ajouter 1 ou 2 kg par dcennie au-del de 20 ans. 2.3. Approximativement le poids idal correspond au nombre de centimtres au-dessus du mtre. III. LES POIDS PATHOLOGIQUES Deux types de variations pathologiques peuvent se voir : Des variations portant sur le secteur hydrique : qui sont le plus souvent brutales : Les dshydratations dues des pertes excessives d'eau. Les dmes dus une rtention excessive d'eau. Des variations portant sur la masse active et ou sur la masse grasse : qui sont le plus souvent d'apparition progressive, ce sont : L'obsit : excs de poids portant sur la masse grasse. L'amaigrissement : diminution de poids portant la fois sur la masse grasse et sur la masse active. A partir de ces mcanismes nous classerons les poids pathologiques en deux groupes : les excs de poids et les insuffisances de poids : 1. Les excs de poids : sont donc de deux types : l'obsit et les dmes. 1.1. L'obsit : est un excs de poids en rapport avec l'augmentation de la masse grasse. 1.1.1. Dfinition : un sujet obse est un sujet qui prsente un excs de poids suprieur 20 % par rapport au poids normal, excs dvelopp aux dpens de sa masse grasse. Ce qui exclut de ce cadre les excs hydriques. 1.1.2. Etude smiologique : cette tude repose sur l'interrogatoire et sur l'examen clinique du malade. Linterrogatoire va rechercher : a) Les modalits de la prise de poids : l'ge de dbut en recherchant le poids de naissance, le poids lors des visites mdicales scolaires, le poids lors du service militaire, des anciennes photos, les tailles vestimentaires successives. Il faudra galement rechercher si la prise pondrale a t progressive en quelques annes ou rapide en quelques mois. b) Les circonstances dclenchantes : elles peuvent tre retrouves si l'installation de la prise de poids a t rapide : choc motionnel ou affectif (pubert, contraception, mnopause, grossesse);

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rduction de l'activit physique; sevrage de tabac; traitement par les drivs cortisones, les antidpresseurs, les neuroleptiques. c) Le comportement alimentaire 11 peut s'agir de troubles quantitatifs ou de troubles qualitatifs. Les troubles quantitatifs ne sont pas les plus frquents, ils ne s'observent que dans 20 % des cas; ils ralisent la polyphagie : le malade mange beaucoup par lvation du seuil de la satit. Les troubles qualitatifs sont frquents, ils sont retrouvs dans deux tiers des cas. Ce sont : La compulsion alimentaire : impulsion soudaine consommer un aliment donn le plus souvent, glucidique. Le grignotage : le sujet mange sans arrt de petites quantits. Ces deux comportements sont le plus souvent des rflexes de dfense contre l'anxit. La boulimie : c'est en dehors de toute faim l'ingestion de grandes quantits d'aliments de toute sorte; elle volue par crises, elle est le symptme d'une dcompensation psychique grave. d) Les dpenses nergtiques : activits professionnelles : profession, sport. e) L'enqute psychologique : qui permet de dterminer le profil psychologique. j) Les antcdents familiaux : 8 fois sur 10 on retrouve une obsit chez l'un des parents. Lexamen clinique : il se fixe 4 objectifs : Apprcier le degr de la surcharge pondrale : en fonction de la surcharge pondrale on distingue : l'obsit modre : excs de poids de 20 50%: l'obsit svre : excs de poids de 50 200 %. Dterminer le type d'obsit :

obsit androde : prdominante la partie suprieure du corps et la paroi abdominale; obsit gynode : intressant surtout la ceinture pelvienne (bassin, hanches) et les membres infrieurs; obsit mixte : qui est une obsit globale: obsit cushingode : qui est une obsit facio-tronculaire.

Rechercher des signes accompagnateurs :

les vergetures : qui sont des stries plus ou moins longues et plus ou moins larges, blanchtres ou rougetres sigeant au niveau de l'abdomen, des cuisses, parfois des seins. Elles correspondent la rupture des fibres lastiques du derme. Elles se voient dans les obsits de constitution rapide et sont particulirement nombreuses dans l'obsit cushingode. la cellulite : qui est un paississement de la peau qui prend l'aspect de peau d'orange; elle sige essentiellement au niveau des hanches et des cuisses.

Dpister des complications :

mcaniques : arthrose des hanches et des genoux, troubles de la statique vertbrale respiratoires : insuffisance respiratoire chronique pouvant raliser un syndrome de Pickwick; mtaboliques : diabte, athrosclrose, goutte, hyperlipidmie.

14 1.1.3. Causes des obsits

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Constitutionnelle. Psychogne. Endocriniennes : syndrome de Cushing (en rapport avec un hypercorticisme). Neurologiques : lsion diencphalique : par traumatisme crnien, tumeur crbrale. 1.2. Les dmes 1.2.1. Dfinition : les dmes ralisent une infiltration sous-cutane en rapport avec une rtention hydrique, qui va entraner un excs de poids aux dpens du secteur liquidien extracellulaire. Leur existence doit tre souponne devant toute prise de poids quotidienne gale ou suprieure 500 g. 1.2.2. Etude smiologique : c'est l'examen clinique qui va permettre de reconnatre les dmes. Leur sige : ils peuvent tre : localiss : soit aux rgions dclives : chez le sujet debout : rgion mallolaire (chevilles) et jambes (le long de la face interne du tibia); chez le malade couch : rgion lombaire et face interne des cuisses. Soit aux rgions o le tissu cellulaire est le plus lche : paupires, dos des mains; gnraliss : tout le tissu cellulaire sous-cutan. Ils sont bilatraux et symtriques. Les dmes gnraliss peuvent tre associs des panchements des sreuses (pleural : hydrothorax, pritonal : ascite), cet ensemble ralise un tableau d'anasarque. Leur aspect ; les dmes se traduisent par : l'inspection : une augmentation de volume de la rgion la peau est lisse, luisante, avec effacement des saillies et des mplats; la palpation : le signe du godet : la pression du doigt laisse une empreinte sur la peau. L'aspect des dmes va varier en fonction de leur cause : les dmes de type rnal ou hpatique sont blancs, mous, indolores, gardant bien le godet ; les dmes de causes cardiaques sont ross ou rouges violacs, douloureux, fermes, gardant mal le godet. En fait l'aspect des dmes est aussi fonction de leur anciennet : rcents : ils sont mous, prenant bien le godet; anciens : ils sont fermes et douloureux. 1.2.3. Causes des dmes Rnale (syndrome nphrtique et glomrulonphrite aigu). Hpatique (cirrhose). Cardiaque (insuffisance cardiaque globale ou droite). 1.3. Le myxdme : ralise une infiltration particulire des tguments de type mucode s'accompagnant d'un excs de poids; il est un des signes caractristiques de l'insuffisance thyrodienne. 2. Les dficits pondraux : sont de deux types : l'amaigrissement et les tats de dshydratation.

Gnralits 2.1. L'amaigrissement

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2.1.1. Dfinition : l'amaigrissement est une perte de poids en rapport avec la diminution de la masse grasse active. Il s'agit d'un symptme important d'un grand nombre de maladies. Il doit tre diffrenci de la maigreur qui est une insuffisance pondrale non pathologique, en effet il s'agit d'un tat : Constitutionnel (poids insuffisant depuis l'enfance ou l'adolescence). Stable. Qui ne s'accompagne d'aucun trouble. 2.1.2. Etude smiologique : elle repose sur l'interrogatoire et l'examen clinique. L'interrogatoire recherche : La rapidit et l'importance quantitative de la perte de poids. La valeur smiologique de l'amaigrissement est d'autant plus grande que celui-ci est plus massif et plus rapide (quelques semaines). Un symptme associ important la notion d'anorexie ou inapptence qui peut tre responsable de l'amaigrissement, mais qui peut manquer. D'autres signes associs : troubles digestifs : nause, vomissement, diarrhe, une asthnie. L'examen clinique : va essayer d'apprcier l'tat du pannicule adipeux (en cas d'amaigrissement important la peau est flasque et parat trop grande pour le corps : ceci est surtout visible au niveau des bras, des cuisses et de l'abdomen); ainsi que l'tat des masses musculaires : au niveau des bras et des mollets. 2.1.3. Causes des amaigrissements : les amaigrissements peuvent tre classs en deux groupes selon qu'ils s'accompagnent ou non d'une anorexie. Amaigrissement avec anorexie : Origine psychologique : dpression nerveuse. Origine digestive : ulcre. Maladies gnrales : cancer, tuberculose. Amaigrissement avec conservation de l'apptit : Par augmentation des dpenses nergtiques : hyperthyrodie, mdicaments : extraits thyrodiens, amphtamines. Par pertes digestives : diarrhe chronique. Diabte sucr insulinoprive. 2.2. Les tats de dshydratation : sont des tats aigus. Ils sont dus une diminution brutale du secteur liquidien extracellulaire, parfois associe une diminution du secteur liquidien intracellulaire. 2.2.1. La dshydratation extracellulaire : elle est en rapport avec une perte d'eau et de sodium, elle s'accompagne d'une hypovolmie. Etude clinique : la dshydratation extracellulaire se reconnat sur les signes suivants :
La peau perd son lasticit normale, lorsqu'on pince la peau entre le pouce et l'index elle garde le pli ; ce signe se recherche la face interne des cuisses et dans la rgion sous-claviculaire. Hypotonie des globes oculaire qui paraissent enfoncs dans les orbites; les yeux sont cerns.

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Hypotension artrielle et tachycardie. Oligurie. Perte de poids. Les causes : Par fuite rnale : du fait d'une polyurie avec une natriurse leve suprieure 2 g par jour : insuffisance rnale chronique. Par pertes digestives, vomissements et ou diarrhe, la natriurse sera alors basse, infrieure 500 mg par jour. 2.2.2. La dshydratation intracellulaire : elle est rarement isole; le plus souvent elle est associe des signes de dshydratation extracellulaire. Elle se reconnat sur les signes suivants : Soif intense. Scheresse des muqueuses qui se recherche au niveau de la muqueuse jugale. Polypne, fivre. Troubles de la conscience. Perte de poids importante. 2.2.3. La dshydratation globale : on retrouve des signes de dshydratation extracellulaire et intracellulaire. Elle se voit en cas de pertes digestives importantes.

La fivre
I. DFINITION, GNRALITS On dsigne par fivre toute lvation de la temprature centrale au-dessus de la normale : c'est--dire au-dessus de 37 C le matin et au-dessus de 37,5 C le soir. La temprature centrale correspond la temprature rectale ou encore la temprature buccale (seule utilise dans les pays anglo-saxons). La temprature cutane est plus basse que la temprature centrale d'o la rgle de bannir la prise de la temprature au niveau du creux axillaire. La prise de temprature doit tre effectue matin et soir tous les jours la mme heure chez les malades alits, chez les autres sujets elle doit tre prise le matin avant le lever et le soir aprs une demi-heure de repos absolu, avant le repas. II. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE 1. La temprature normale Au repos la temprature normale est de 37 C en moyenne; elle subit des variations nycthmrales de 1 C du matin au soir; elle est de 36,5 C le matin et de 37,5 C le soir (fig. 2).

Gnralits

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Fig1. Courbe thermique au cours du cycle menstruel. 2. Variations physiologiques

Certains facteurs peuvent induire des variations de la temprature chez le sujet normal : 2.1. L'effort : entrane une lvation de temprature de plusieurs diximes de degr; aprs un effort musculaire intense la temprature peut atteindre 39 C. D'o la rgle de ne prendre la temprature qu'aprs 30 minutes de repos. 2.2. Le cycle menstruel : chez la femme la temprature varie au cours du cycle menstruel : on mesure la temprature chaque matin avant le lever. Du 1er au 13e jour du cycle menstruel la temprature est 36,5C. A partir du 14e jour du cycle qui correspond la ponte ovulaire la temprature s'lve de 2 3 diximes de degr et revient son chiffre antrieur le 1er jour des rgies (fig. 1).

Fig2. - Courbe de temprature normale 3. La rgulation thermique : Chez le sujet normal la temprature centrale reste peu prs constante aux environs de 37 C grce un quilibre constant entre la quantit de chaleur produite (thermogense) et la quantit de chaleur perdue (thermolyse) par l'organisme; l'homme est un homotherme. Cette rgulation thermique quilibre n'existe pas chez le nourrisson dans les premires semaines de la vie d'o la ncessit de surveiller la temprature ambiante au cours de cette priode de la vie.

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3.1. La thermogense : dans l'organisme la chaleur est produite par la combustion des glucides, des lipides et des protides apports par l'alimentation. Cette combustion est sous la dpendance de certaines hormones : hormones thyrodienne et hypophysaire ; elle est galement augmente par l'activit musculaire volontaire ou involontaire : par exemple le frisson. 3.2. La thermolyse : l'organisme perd de la chaleur par rayonnement qui entrane une perte de chaleur proportionnelle la temprature cutane et par vaporation qui se fait par perspiration cutane et pulmonaire et surtout par transpiration. 3.3. Les mcanismes de la rgulation thermique seront mis enjeu lors des variations de la temprature ambiante : Si la temprature ambiante s'abaisse : l'organisme p0ut augmenter sa production de chaleur ou thermognse par : l'activit musculaire volontaire; l'activit musculaire involontaire : le frisson ; l'augmentation des scrtions hormonales hypophysaires et thyrodiennes et diminuer sa dperdition de chaleur par vasoconstriction cutane. Si la temprature ambiante s'lve l'organisme peut augmenter sa dperdition de chaleur ou thermolyse par : la vasodilatation cutane; la transpiration cutane ; la polypne. 3.4. Les centres rgulateurs : il existe des rcepteurs thermiques localiss au niveau de la surface corporelle qui envoient leurs impressions sensitives au centre rgulateur situ dans le plancher du troisime ventricule qui joue le rle de thermostat. III. PHYSIOPATHOLOGIE DE LA FIEVRE 1. Les mcanismes de la fivre 1.1. Le coup de chaleur : lorsque la temprature ambiante s'lve anormalement le mcanisme rgulateur de la thermolyse est dpass, il y a apparition de fivre. 1.2. Lhyperthyrodie : la fivre est due l'augmentation du mtabolisme de base donc l'augmentation des combustions. 1.3. Certaines maladies du systme nerveux : par l'atteinte du centre rgulateur situ dans le troisime ventricule (encphalite ou tumeur) s'accompagnent de fivre. 1.4. Les maladies infectieuses : on pense que ce sont les substances pyrognes d'origine microbienne qui agissent directement sur le thermostat central en modifiant le niveau de la rgulation thermique. 2. La thermo-rgulation au cours de la fivre Lorsque la temprature du thermostat est rgle une valeur plus leve par exemple 40 au lieu de 37, l'organisme ragit comme s'il tait plac dans une enceinte dont la temprature ambiante serait basse ; les mcanismes rgulateurs de thermogense sont donc mis en Jeu pour amener la temprature corporelle ce nouveau niveau : vasoconstriction cutane, frisson, augmentation du mtabolisme cellulaire.

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Au contraire lors de la dfervescence le mcanisme inverse de la thermolyse est mis en jeu d'o apparition de la sudation. Ceci est parfaitement illustr dans la fivre observe au cours de l'accs palustre qui se droule en quelques heures : l'ascension thermique brutale et leve est prcde d'un frisson et d'une sensation de froid intense qui amne le sujet se couvrir de plusieurs couvertures (thermogense); puis lorsque la fivre est installe le sujet ressent une sensation de chaleur intense et dans les heures qui suivent la dfervescence a lieu et le sujet prsente une transpiration trs abondante (thermolyse) d'o la succession en quelques heures de la classique triade : frisson - chaleur - sueur. 3. Les consquences de la fivre Augmentation du mtabolisme cellulaire : d'o augmentation de la frquence et du dbit cardiaque. Hypercatabolisme protidique : d'o amaigrissement. Dperdition hydrique : donc risque de dshydratation. Si la temprature s'lve 41 risque de convulsions. Ces convulsions sont surtout frquentes chez l'enfant chez lequel elles apparaissent pour un seuil d'autant plus bas que l'enfant est plus jeune. IV. ETUDE SMIOLOGIQUE DE LA FIVRE La fivre est un motif frquent de consultation. Selon la dure elle peut tre de plusieurs types : brve : il s'agit d'un accs thermique ne dpassant pas 24 heures; elle peut durer quelques jours ou bien elle peut tre prolonge, 3 semaines, parfois des mois. Son tude va reposer sur l'interrogatoire, l'tude de la courbe thermique et l'examen clinique. 1. L'interrogatoire : va essayer de prciser : Le mode de dbut : Aigu : ascension de la fivre de 37 40 en quelques heures, dbutant par un frisson unique et prolong; exemple la pneumonie. Progressif avec ascension de 0,5 par jour, le maximum thermique 40 tant atteint en 4 5 jours; exemple : la fivre typhode (fig. 3). Insidieux, ne permettant pas de prciser le dbut exact. L'existence de symptmes vocateurs de l'affection causale : exemple la dysphagie (angine) - une toux (pneumopathie) - brlure mictionnelle (infection urinaire).

L'volution de cette fivre dans le temps : Permanente. Par accs. Variations dans le nycthmre : fivre matinale ou l'oppos fivre vesprale. Cette volution sera mieux prcise par l'tude de l'allure de la courbe thermique.

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Prcis de smiologie

Fig3. Ascension progressive de la fivre 2. Etude de la courbe thermique :

Fig4. Fivre en plateau

Cette courbe thermique va tre tablie en reportant, sur la feuille de temprature, la temprature du matin et du soir et mieux, si cela est possible, toutes les 3 heures. La courbe thermique peut prendre l'un des aspects vocateurs suivants : a) Fivre continue ou en plateau : elle est 40 avec une faible rmission de 0,5 le matin, se voit dans la fivre typhode, les septicmies, le paludisme de primo-invasion (fg. 4). b) Fivre rmittente quotidienne : la temprature du matin est sub-normale, elle s'lve 39 ou 40 le soir, se voit dans les suppurations profondes (fig. 5). c) Fivre intermittente : accs de fivre spars par des intervalles d'apyrexie totale rgulirement espacs. 1 C'est l'accs palustre qui volue en 3 phases : frisson - chaleur (lvation thermique) - sueurs; il ralise soit une fivre de type tierce (1 accs fbrile le 1er, le 3e, le 5e jour...) (fig. 6-1) soit une fivre de type quarte (1 accs fbrile le 1er, le 4e, le 7e jour...) (fig. 6-2).

FIG. 5.

Fivre rmittente.

FIG. 6-1.

Fivre tierce.

FIG. 6-2.

Fivre quarte.

2 L'accs pseudo-palustre : accs de fivre spars par des intervalles d'apyrexie irrgulirement espacs (cholcystite).

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d) Fivre ondulante : il s'agit de pousses thermiques dbut et fin progressives en lysis alternant avec des rmissions thermiques compltes; voluant sur des semaines ou des mois (maladie de Hodgkin, Brucellose) (fig. 7).

FIG. 7.

Fivre ondulante.

e) Fbricule : il s'agit d'un dcalage thermique aux environs de 38 (tuberculose - hyperthyrodie) (Fig. 8).

Fig8. Fbricule. f) Fivre dsarticule ou fivre hectique : est une fivre prolonge grandes oscillations. 3. L'examen clinique va rechercher, les signes accompagnateurs de la fivre et des signes vocateurs de Pdologie. 3.1. Signes accompagnateurs : Augmentation de la temprature cutane. Acclration de la frquence respiratoire. Acclration du pouls : le pouls est en rapport avec la temprature sauf dans la fivre typhode et les mningococcmies o il est dissoci. Signes de dshydratation : oligurie. Asthnie - amaigrissement.

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3.2. Signes vocateurs de ltiologie : Des troubles de la conscience : tuphos : fivre typhode. Un exanthme : ruption cutane morbiliforme : rougeole; taches roses lenticulaires fivre typhode. V. CAUSES DES FIVRES Elles sont nombreuses, elles seront dtermines grce l'interrogatoire, l'examen clinique et des examens complmentaires : numration formule sanguine - hmoculture dosage des anticorps sriques (srodiagnostics), et tlthorax. 1. Les causes infectieuses sont les plus nombreuses II peut s'agir de maladies infectieuses bactriennes, virales, parasitaires ou mycosiques. 1.1. Parmi les maladies infectieuses bactriennes nous insisterons sur la fivre typhode cause de sa frquence et de l'importance de son diagnostic prcoce. Elle volue en 3 phases ou septnaires : Le premier septnaire ou phase de dbut est marqu par des : Signes fonctionnels : Cphale - anorexie et constipation. Signes gnraux : une fivre d'installation progressive, lvation de 1 degr du matin au soir avec rmission de un demi-degr du soir au matin pour atteindre 3940 la fin du 1er septnaire. Signes physiques : fosse iliaque droite sensible et gargouillante. Le diagnostic de certitude repose sur l'hmoculture. e Le 2 septnaire ou phase d'tat : est marqu par des : Signes fonctionnels : un tuphos : malade prostr, rpondant mal aux questions; troubles digestifs : anorexie, surtout diarrhe : couleur ocre jus de melon . Signes gnraux : fivre en plateau 40 ; pouls dissoci : 90 100/minute. Signes physiques : splnomgalie modre; taches roses lenticulaires sigeant la partie haute de l'abdomen et la partie basse du thorax ; ce sont des macules roses de 2 3 mm de diamtre en rgle peu nombreuses. Le diagnostic de certitude repose sur l'hmoculture et sur le sro-diagnostic qui devient positif la fin de ce 2e septnaire. Au 3e ou 4e septnaire ou plus prcocement aprs antibiotique, dfervescence thermique en lysis : la fivre diminue progressivement de 1 du soir au matin. 1.2. Le paludisme est l'infection parasitaire fbrile la plus couramment rencontre. II volue en 2 phases : 1re phase : paludisme de primo-invasion : Le sujet prsente une fivre en plateau d'une dure de 4 5 jours. 2e phase : c'est la phase des accs palustres :

Gnralits 23 Le sujet pr sente des acc*s typiques : acc*s palustre de type tierce ou quarte qui volue en 3 stades : Frisson : le sujet prouve une sensation de froid intense, il s'enfouit sous plusieurs couvertures, la temprature est basse souvent infrieure 36, ce stade dure 30 minutes 1 heure. Chaleur : le malade se rchauffe, la temprature atteint 40 41 , le malade rejette ses couvertures; le pouls est rapide; ce stade dure 2 4 heures. Sueurs : des sueurs profuses apparaissent, la temprature revient la normale, cette phase se termine par l'mission d'urines fonces abondantes. Le seul signe objectif retrouv l'examen clinique du malade est la splnomgalie de volume modr. Le diagnostic repose dans tous les cas sur l'examen du frottis sanguin et de la goutte paisse. 2. Les causes non infectieuses 2.1. Les hmopathies : surtout leucmies aigus et maladie de Hodgkin. 2.2. Les cancers. 2.3. Les maladies inflammatoires : collagnoses et rhumatismes inflammatoires. Ainsi la fivre est un symptme important qui peut relever d'un grand nombre de causes parmi lesquelles les maladies infectieuses restent de loin les plus frquentes.

CHAPITRE III

Smiologie cutane

La peau est l'enveloppe du corps humain : elle est donc un organe immdiatement accessible et se prte un examen clinique qui peut tre minutieux et riche de renseignements. I. RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE La peau est forme de 3 couches : 1. L'piderme : qui par sa couche corne a une fonction de protection contre les agents extrieurs micro-organismes, produits chimiques, rayons ultraviolets. La mlanine que contient lpiderme a une fonction de protection contre la pntration des rayons ultraviolets. 2. Le derme : possde plusieurs fonctions : il protge contre les traumatismes, il a une fonction neurologique, car il contient les terminaisons nerveuses, enfin il joue le rle de rservoir d'eau et d'lectrolytes. 3. L'hypoderme : est un rservoir de graisses, il joue le rle d'un isolant thermique. Les phanres sont des structures kratinocytaires, c'est--dire qu'elles proviennent de la couche corne; elles s'tendent de l'piderme au derme o elles s'enfoncent; ce sont les ongles, les poils, les glandes sbaces et les glandes sudoripares. Ces glandes, par leur scrtion, forment un film hydrolipidique qui protge la peau (fig. 1). IL L'EXAMEN DE LA PEAU L'examen de la peau est facile car il s'agit d'un organe accessible la vue et au toucher. Cet examen devra intresser systmatiquement la peau, les muqueuses et les phanres : cheveux, poils et ongles.

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Couche corne Epiderme

Derme

Glande sbace Hypoderme

Histologie de la peau et des annexes. L'examen de la peau comprend 3 temps : l'interrogatoire accompagnera l'inspection et la palpation. 1. L'interrogatoire va s'attacher prciser les points suivants : La date et le mode d'apparition des lsions. Les circonstances cologiques : notion d'un contage septique, d'application ou d'ingestion mdicamenteuse, d'exposition certains agents physiques. Les particularits volutives : volution d'un seul tenant ou au contraire par pousses. La recherche de signes fonctionnels accompagnateurs : Douleur localise type de cuisson ou de brlure, douleur de type nvralgique, telles qu'on peut les rencontrer au cours du zona (infection virale tropisme neuroectodermique). Prurit : la recherche de la notion de prurit est fondamentale. En effet ce signe est la base de certaines classifications dermatologiques; c'est ainsi que l'on distingue : les dermatoses prurigineuses : exemple urticaire, eczma; les dermatoses non prurigineuses : exemple psoriasis. 2. L'inspection : est le temps essentiel, elle doit obir 4 rgles; elle doit tre : Totale : le malade doit tre entirement dvtu et l'examen doit concerner non seule ment la peau en totalit, mais aussi les ongles, les poils et les cheveux. Prpare : aprs nettoyage de la peau. Bien claire : la lumire du jour en s'aidant d'une loupe. Minutieuse : elle doit prciser la topographie, la dimension, la teinte, les contours, le relief, le nombre et le mode de groupement des lsions. Elle va apprcier la couleur de la peau et rechercher une anomalie. 3. La palpation 3.1. Lorsqu'il n'existe pas de lsion cutane apparente : la palpation doit systmatiquement apprcier la souplesse, l'lasticit, la temprature, le degr de scheresse ou d'humidit : par exemple au cours du myxdme (insuffisance thyrodienne) les tguments sont paissis et secs, au contraire en cas d'hyperthyrodie les tguments sont chauds et humides.

FIG 1.

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Prcis de smiologie

La palpation se fait avec la pulpe et avec la face dorsale des doigts pour mieux percevoir les diffrences de temprature; entre le pouce et l'index pour apprcier l'paisseur et la souplesse de la peau. C'est ainsi qu'on recherche la persistance du pli cutan signant un tat de dshydratation. La palpation permet galement d'apprcier l'tat du tissu sous-cutan : le degr d'adiposit; l'existence d'dmes sous-cutans par la recherche du signe du godet. 3.2. Lorsqu'il existe des lsions cutanes apparentes l'inspection, la palpation renseigne sur la consistance : induration ou souplesse de la base d'implantation, recherche de l'adhrence aux plans profonds. Par la vitro-pression, qui peut tre remplace par l'tirement de la peau entre le pouce et l'index, on peut faire la diffrence entre une lsion rythmateuse s'effaant la vitro pression et une lsion purpurique qui ne s'efface pas. Le grattage des lsions peut mettre en vidence l'existence de squames. III. LES DIFFRENTES ANOMALIES CUTANES Trois types d'anomalies cutanes peuvent tre rencontrs : les modifications de la teinte des tguments sans lsions cutanes, les lsions cutanes et les ruptions accompagnant certaines maladies infectieuses. 1. Les modifications de la teinte des tguments sans lsion cutane 1.1. La pleur : due : Soit une vasoconstriction des petits vaisseaux, exemple la pleur au cours de la syncope. Soit une diminution du nombre de globules rouges, c'est la pleur de l'anmie. 1.2. L'rythme : est une coloration rouge, due une vaso-dilatation des petits vaisseaux. 1.3. L'rythrose : est galement une coloration rouge, due une augmentation du nombre de globules rouges encore appele polyglobulie. L'rythrose prdomine au niveau des parties dcouvertes et sige au niveau de la peau et des muqueuses. 1.4. La cyanose : est une coloration bleute des tguments et des muqueuses due une augmentation de l'hmoglobine rduite, suprieure 5 g/100 ml dans le sang capillaire. 1.5. Les dyschromies : sont dfinies comme des variations de la richesse de la peau en pigments. 1.5.1. Les hyperchromies sont des excs de mlanine; elles sont : Soit diffuses : c'est la mlanodermie ralisant un brunissement diffus des tguments prdominant aux rgions dcouvertes et aux rgions normalement pigmentes et des taches ardoises au niveau des muqueuses. Soit localises : ce sont les taches pigmentaires : Le chloasma ou masque de grossesse.

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Les phlides ou taches de rousseur qui sont des macules bruntres. Les naevi : sont des taches pigmentaires le plus souvent congnitales s'accompagnant d'une modification de la texture des tguments : ce sont les naevi pigmentaires. Les naevi peuvent tre galement pileux ou vasculaires. 1.5.2. Les hypochromies : sont des dfauts de mlanine ou leucodermies ; elles ralisent une dpigmentation diffuse telle qu'elle est rencontre dans l'albinisme par absence congnitale de pigment. 1.5.3. Les dyschromies mixtes : ce sont les leuco-mlanodermies o les taches hyperpigmentes voisinent avec des taches dpigmentes ; cette anomalie est ralise au cours du vitiligo. 1.6. Des colorations anormales peuvent tre dues : 1.6.1. A l'accumulation de bilirubine au niveau de la peau : coloration jaune au cours de l'ictre. 1.6.2. Au dpt anormal de certains sels de mtaux : coloration gristre aprs ingestion prolonge de mdicaments base d'argent, d'or ou de bismuth. 2. Les lsions cutanes Sont soit primaires, soit secondaires conscutives des lsions primaires. 2.1. Les lsions primaires 2.1.1. La macule (fig. 2) est une tache ralisant une modification parcellaire de la teinte des tguments sans modification de l'paisseur ni de la consistance, dont le diamtre est infrieur 1 cm. Elle peut tre : Erythmateuse : de couleur rouge, s'effaant la vitro-pression. Purpurique : en rapport avec une extravasation du sang hors des capillaires, de couleur rouge, ne s'effaant pas la vitro-pression, punctiforme ou lenticulaire, c'est une ptchie; elle peut tre en stries, ce sont les vibices. Rouge sang comme la ptchie, c'est la tlangiectasie : qui est une ectasie des petits vaisseaux dermiques s'effaant la vitro-pression. Pigmentaire : tache de rousseur, naevus plan. 2.1.2. La papule (fig. 3) : est une levure cutane, circonscrite de moins de 1 cm de diamtre, solide, due un infiltrt superficiel, qui gurit sans squelles. 2.1.3. La vsicule : est une levure circonscrite de la peau, de diamtre infrieur 1 cm, contenant une srosit. 2.1.4. La bulle ou phlyctne (fig. 4) : possde les mmes caractres que la vsicule, elle en est diffrente par la taille qui est suprieure 1 cm. 2.1.5. La pustule : est semblable la vsicule et la bulle, elle n'en diffre que par son contenu purulent.

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Prcis de smiologie

Fig2. La macule

Fig3. La papule

FIG. 4.

La vsicule.

FIG. 5.

Le nodule.

2.1.6. Le nodule (fig. 5) : est une masse solide qui sige dans lhypoderme donc plus profondment que la papule, son diamtre est infrieur 1 cm ; la nouure a les mmes caractres, mais son diamtre est suprieur 1 cm. La nouure est l'lment caractristique de lrythme noueux. 2.1.7. Le kyste (fig. 6) : est une cavit remplie de liquide et situe dans le derme ou lhypoderme. 2.1.8. La tumeur : est une noformation cutane de nature variable, bnigne ou maligne. 2.2. Les lsions secondaires 2.2.1. Les squames (fig. 7) : sont des lamelles pidermiques dtaches de la couche corne elles sont caractristiques du psoriasis. 2.2.2. Les crotes (fig. 8) : reprsentent un exsudt dessch sur la peau, se voient au cours de limptigo. 2.2.3. Les fissures (fig. 9) : sont des dchirures ou fentes de lpiderme.

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FIG. 6.

Le kyste.

FIG. 7.

Les squames.

Fig8. Une crote

Fig9. Une fissure

Fig10. Une rosion

Fig11. Une ulcration

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Prcis de smiologie

2.2.4. Une rosion ou exulcration (fig. 10) : est une perte partielle intressant la couche superficielle de la peau (piderme) ou d'une muqueuse, elle gurit sans laisser de cicatrice. 2.2.5. Une ulcration (fig. 11 ) : est une zone o la perte de l'pithlium de la peau ou de la muqueuse est totale, elle gurit en laissant une cicatrice indlbile. 3. Les ruptions cutanes accompagnant les maladies infectieuses appeles fivres ruptives L'ruption cutane dans ce cas ralise un exanthme qui peut tre prcd ou accompagn d'une ruption au niveau des muqueuses appele nanthme. Les principales fivres ruptives sont : 3.1. La scarlatine : qui ralise une ruption rythmateuse diffuse faite de nappes rouges confluentes sans intervalle de peau saine s'accompagnant d'une sensation de cuisson. 3.2. La rougeole est caractrise par une ruption dite morbiliforme faite de macules : taches rouges, irrgulires, ingales, non confluentes. Un nanthme caractristique, le signe de Koplick, fait d'un semis de petits points blanchtres saupoudrant une muqueuse jugale rythmateuse, prcde l'exanthme. 3.3. La rubole : ralise une ruption rythmato-maculeuse. 3.4. La varicelle : ralise une ruption vsiculeuse diffuse. 3.5. Le zona : ralise une ruption vsiculeuse localise de topographie radiculaire ou mtamrique accompagne de douleurs de mme topographie. 3.6. La variole : la phase d'tat est caractrise par une ruption pustuleuse. Ainsi l'examen de la peau a une grande importance car il peut mettre en vidence des anomalies qui peuvent amener au diagnostic prcis d'une maladie.

CHAPITRE IV

Smiologie endocrinienne

L'tude de la smiologie endocrinienne comportera celle de la glande thyrode, des glandes surrnales et enfin celui du mtabolisme glucidique ; nous exclurons de ce cadre l'tude des gonades qui sera envisage dans la smiologie gnito-urinaire. I. SMIOLOGIE DE LA GLANDE THYRODE 1. Rappel anatomo-physiologique 1.1. Le corps thyrode est une glande scrtion interne situe la face antrieure du cou devant la trache dont elle est solidaire. A l'tat normal le corps thyrode pse 25 30 g. 1.2. Le corps thyrode scrte les hormones thyrodiennes : T3 et T4 qui augmentent l'activit mtabolique de toutes les cellules de l'organisme. Cette scrtion est rgle par une stimuline hypophysaire, la TSH elle-mme sous le contrle de la TRH hypothalamique. 2. L'examen clinique La thyrode est la seule glande endocrine accessible l'inspection et la palpation. 2.1. Techniques de l'examen : l'examen de la thyrode fait appel la palpation combine l'inspection : De face (fig1) : on pratique la palpation de l'isthme et des lobes en faisant flchir et incliner la tte du sujet vers le ct examin; cette palpation se fait au repos puis pendant un mouvement de dglutition en faisant boire le sujet petites gorges : la thyrode est mobile avec les mouvements de dglutition. Ceci permet de mettre en vidence une augmentation de volume ou un nodule, l'existence d'un frmissement ou l'existence d'adnopathies cervicales associes. En se plaant derrire le sujet (fig. 2), la mme technique sera utilise que celle de face. L'auscultation recherche un souffle au niveau de la thyrode.

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Prcis de smiologie

Fig1. - Technique de la palpation de la thyrode de face. 2.2. Rsultats : 2.2.1. A l'tat normal : le corps thyrode est peine perceptible la palpation. 2.2.2. Les anomalies du corps thyrode peuvent tre morphologiques ou fonctionnelles. a) Les anomalies morphologiques sont le goitre et le cancer. Le goitre : on appelle goitre une augmentation de volume de la thyrode, il existe plusieurs types de goitre : Le goitre simple : augmentation de volume de la thyrode qui n'est ni inflammatoire, ni cancreuse, ni accompagne de signes de dysthyrodie ; suivant lpidmiologie on distingue : Le goitre endmique : frquence leve dans une rgion (exemple : Grande Kabylie). Le goitre sporadique : survenant de faon isole. Suivant son aspect morphologique on distingue : Le goitre simple diffus : selon son volume. Type 1 : seulement palpable. Type 2 : visible la seule inspection. Type 3 : norme goitre en besace. Le goitre nodulaire : le plus souvent nodule unique (lobes ou isthme). Le goitre avec dysfonctionnement thyrodien. Le cancer est une tumfaction thyrodienne trs dure plus ou moins fixe aux plans profonds, pouvant s'accompagner : De signes de compression : de la trache : dyspne (gne respiratoire); de lsophage : dysphagie (gne la dglutition); du nerf rcurrent : dysphonie (trouble de la voix). D'adnopathies cervicales : difficiles mettre en vidence.

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b) Les anomalies fonctionnelles : Le syndrome dhyperthyrodie, ou maladie de Basedow, est caractris par les signes suivants : un goitre avec signes d'hypervascularisation : la palpation on retrouve un frmissement : (thrill); l'auscultation un souffle systolique ou continu; une exophtalmie : protrusion des globes oculaires; des signes de thyrotoxicose : tremblement, tachycardie, amaigrissement et hypersudation. Le syndrome d'hypothyrodie ou myxdme, comporte les signes suivants : un myxdme : qui est une infiltration cutane pseudo-dmateuse (par une substance muco-polysaccharidique), avec troubles des phanres (poils, cheveux, ongles, dents); une bradycardie; un ralentissement des activits : physique, psychique, sexuelle.

FIG. 2.

Technique de la palpation de la thyrode en se plaant derrire le malade.

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TABLEAU RCAPUTILATIF

Prcis de smiologie DES ANOMALIES FONCTIONNELLES DE LA THYRODE

Hyperthyrodie Maladie de Basedow Corps thyrode Yeux Cur Poids Goitre Exophthalmie Tachycardie et Tremblement Amaigrissement

Hypothyrodie Myxdme Atrophie (inconstante) Bradycardie Augmentation de poids (myxdme) Constipation Hypothermie. Frilosit

Transit digestif Diarrhe Rgulation thermique Hyperthermie. Thermophobie II. SMIOLOGIE DES SURRNALES 1. Rappel anatomo-physiologique

1.1. Les surrnales sont des glandes endocrines profondes situes au ple suprieur des reins, donc inaccessibles l'examen clinique formes de 2 parties : la corticosurrnale et la mdullosurrnale. 1.2. La corticosurrnale scrte : Le cortisol qui agit sur le mtabolisme des glucides : c'est une hormone hyperglycmiante et il a une action catabolisante sur les protides. La scrtion du cortisol est sous la dpendance d'une hormone hypophysaire, lACTH, selon le principe gnral du feed-back, elle-mme sous la dpendance de la CRH d'origine hypothalamique. L'aldostrone : maintient l'quilibre hydro-lectrique de l'organisme en conservant le sodium (tube distal du nphron) et donc l'eau. La scrtion de l'aldostrone est peu influence par l'ACTH. Les andrognes. 1.3. La mdullosurrnale : scrte l'adrnaline. 2. Les anomalies des surrnales 2.1. Les dysfonctionnements des corticosurrnales : L'insuffisance surrnale ou maladie d'Addison associe : Une mlanodermie. Des troubles digestifs : anorexie, nauses, douleur abdominale, diarrhe. Une hypotension artrielle. L'hypercorticisme ou syndrome de Cushing associe : Une obsit facio-tronculaire avec amaigrissement des membres. Des signes cutans : rythrose, vergetures et acn. Une hypertension artrielle.

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TABLEAU RCAPUTILATIP

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DES ANOMALIES FONCTIONNELLES DE LA CORTICOSURRNALE

Signes cutans

Maladie de Cushing Erythrose cervico-faciale Vergetures Acn HTA Obsit facio-tronculaire

Maladie d'Addison Mlanodermie

TA Poids

Hypotension Amaigrissement

2.2. La tumeur de la mdullosurrnale ou phochromocytome : s'accompagne d'un excs d'adrnaline d'o HTA. III. LE MTABOLISME GLUCIDIQUE ET SES ANOMALIES 1. Rappel physiologique La concentration du glucose sanguin ou glycmie est variable au cours de la journe. Seule la glycmie jeun est un chiffre stable. Plusieurs hormones rglent l'quilibre glycmique de l'organisme : L'insuline scrte par les cellules bta des lots de Langerhans du pancras : est une hormone hypoglycmiante. Le glucagon scrt par les cellules alpha des lots de Langerhans, le cortisol, la STH et les catcholamines : sont des hormones hyperglycmiantes. 2. Les anomalies du mtabolisme glucidique 2.1. Le diabte sucr : est un trouble de la glycorgulation caractris par une hyperglycmie. Trois signes fonctionnels permettent de le suspecter : La polyphagie. La polydipsie (augmentation de la soif). La polyurie (augmentation de la diurse des 24 heures au-del de 3 litres). L'ge du malade permet de distinguer 2 types de diabte : Le diabte de la maturit : o le poids est normal ou en excs (obsit) et o la scrtion d'insuline est conserve. Le diabte juvnile : o le sujet est maigre et o la scrtion d'insuline est effondre. 2.2. L'hypoglycmie : l'oppos du diabte l'hypoglycmie est dfinie comme une diminution de la glycmie, elle peut tre : 2.2.1. Modre comprise entre 0,50 0,70 g/1, elle va entraner des signes mineurs : Asthnie physique et psychique. Sueurs froides. Tachycardie avec instabilit tensionnelle. Sensation de faim et crampes pigastriques.

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Prcis de smiologie

2.2.1. Svre : infrieure 0,50g/l, elle s'accompagne de signes majeurs : Coma hypoglycmique avec sueurs abondantes, hypertonie et agitation, signe de Babinski bilatral, crises convulsives. On assiste une disparition rapide des troubles si une injection de srum glucose hypertonique est faite rapidement. Les causes des hypoglycmies sont de 2 types : Hypoglycmies provoques : par une injection d'insuline, la prise d'hypoglycmiants oraux ou le jene prolong. Les hypoglycmies spontanes : au cours des tumeurs pancratiques, de l'insuffisance anthypophysaire, de l'insuffisance corticosurrnale, de l'insuffisance hpatique grave.

CHAPITRE V

La topographie du thorax, la smiologie des seins

I. TOPOGRAPHIE DU THORAX 1. Considrations gnrales Le thorax ou cage thoracique est constitu d'une charpente osseuse sur laquelle viennent s'insrer les muscles. Il a la forme d'un tronc de cne dont l'orifice suprieur est le lieu de passage de la trache, de l'sophage, des gros vaisseaux du cou et de la tte et dont l'orifice infrieur est ferm par le diaphragme. 1.1. La charpente osseuse. (fig. 1) Les vertbres dorsales : 12 vertbres dorsales : Dl D12. La 1" vertbre dorsale est situe juste au-dessous de la e 7 vertbre cervicale qui est la vertbre prominante facile reprer, situe la base du cou.

FIG. 1.

La charpente osseuse.

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Prcis de smiologie

Les ctes : au nombre de 12 s'insrent en arrire sur les vertbres dorsales. Les 7 premires sont les ctes vraies, elles sont unies au sternum par un cartilage costal. Les fausses ctes : les 8e, y et IV ctes sont relies par leur cartilage costal au cartilage costal de la 7e cte; donc indirectement au sternum. Les ctes flottantes : les 11e et 12e ctes : dont le cartilage antrieur reste libre. Le sternum : form de 3 parties : le manubrium sternal, le corps du sternum et l'appendice xyphode; sur lequel viennent s'insrer les ctes et les clavicules. L'union du corps et du manubrium forme une arte saillante en avant : l'angle de Louis, c'est son niveau que vient sarticuler la 2e cte. 1.2. Les constituants musculaires : Les muscles intercostaux : occupent les espaces intercostaux ; les lments vasculaires et nerveux intercostaux cheminent sous le bord infrieur de chaque cte. Le diaphragme : muscle inspiratoire principal, ferme en bas la cage thoracique, il est innerv par le nerf phrnique. Il est perc de 3 orifices : en arrire l'orifice aortique, en avant de lui l'orifice sophagien, latralement droite l'orifice de la veine cave infrieure. De face, la coupole diaphragmatique droite situe la hauteur de la 4e cte est plus haute que la coupole diaphragmatique gauche situe la hauteur du 5e espace intercostal. Lors des mouvements respiratoires, l'inspiration le diaphragme s'aplatit, l'expiration il reprend sa place. La course diaphragmatique est mesure la radioscopie, c'est la distance qui spare la position du diaphragme lors de l'inspiration force de sa position de repos la fin de l'expiration, elle est normalement de 8 10cm, c'est--dire 2 espaces intercostaux (fig. 2).

Diaphragme lors de l'expiration Diaphragme lors de l'inspiration

FIG. 2.

Positions du diaphragme.

2. Les repres fixes A partir du squelette thoracique facilement accessible la vue et au toucher, on peut dterminer un certain nombre de repres fixes : la fourchette sternale, l'angle de Louis, des lignes topographiques et des rgions. 2.1. La fourchette sternale ou creux sus-sternal est le bord suprieur du manubrium sternal concave vers le haut. 2.2. L'angle de Louis : est l'arte saillante forme par la jonction du corps et du manubrium sternal.

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Il s'agit d'un repre important puisque : son niveau viennent s'articuler les 2es ctes, donc il permettra de reprer le 2e espace intercostal qui est situ juste au-dessous de lui et ainsi de dnombrer les espaces intercostaux. Derrire lui se situe la bifurcation de la trache. Il correspond la limite suprieure des oreillettes, il va donc tre un repre pour la mesure de la pression veineuse. 2.3. Les lignes topographiques : 2.3.1. Sur la face antrieure du thorax (Fig. 3) : La ligne mdio-thoracique ou mdio-sternale : est la verticale passant par le milieu du sternum. La ligne mdio-claviculaire : est la verticale passant par le milieu de la clavicule, ce repre doit remplacer la ligne mamelonnaire (verticale passant par le mamelon) surtout chez la femme o la position du mamelon est trs variable. 2.3.2. Sur la face latrale du thorax (fig..4) : Sur le malade de profil, bras lev 90 degrs, on peut dfinir les lignes axillaires : La ligne axillaire antrieure : est la verticale passant par le pli antrieur de l'aisselle, le long de la face antro-latrale de la poitrine. La ligne axillaire moyenne : est la verticale passant par le sommet de l'aisselle. La ligne axillaire postrieure : est la verticale passant par le pli postrieur de laisselle, le long de la face postro-latrale du thorax. 2.3.3. Sur la face postrieure du thorax (fig. 5) : La ligne scapulaire : est la verticale passant par la pointe de l'omoplate, le sujet tant en position debout, les bras le long du corps. La ligne des pineuses ou ligne vertbrale : est la verticale passant par les apophyses pineuses dorsales. 2.4. Les rgions : 2.4.1. En avant : par rapport la clavicule, on dfinit la rgion sus-claviculaire ou creux sus-claviculaire et la rgion sous-claviculaire. 2.4.2. En arrire : par rapport l'pine de l'omoplate, on distingue la rgion sus-pineuse ou fosse sus-pineuse et la rgion sous-pineuse. 3. Projection des diffrents organes Le thorax : contient le cur et les gros vaisseaux, les poumons et les plvres qui sont les 3 organes intrathoraciques sus-diaphragmatiques ; sous le diaphragme, derrire les ctes, se situent le foie et la rate. 3.1. Les organes sus-diaphragmatiques : 3.1.1. Les poumons et les plvres : Les poumons : de face, les poumons descendent jusqu' la 6e cte, de profil ils coupent la ligne axillaire moyenne au niveau de la 9e cte, et descendent en arrire jusqu' la 10e vertbre dorsale. Les sommets des poumons dpassent les clavicules d'environ 4 centimtres (fig. 6-1).

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Ligne mdiodaviculaire

FIG. 3.

Face antrieure du thorax.

FIG 4.

Face latrale du thorax.

A droite, la scissure oblique ou grande scissure part de la 4e vertbre dorsale, croise la 5e cte sur la ligne axillaire moyenne et se situe en avant au niveau de la 6e cte, elle spare en arrire le lobe suprieur du lobe infrieur et en avant le lobe moyen du lobe infrieur: la scissure horizontale ou petite scissure commence au niveau de la ligne axillaire moyenne au niveau de la 5e cte et se prolonge en avant au niveau du 3e espace intercostal, elle spare en avant le lobe suprieur et le lobe moyen.

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A gauche, la scissure oblique spare le lobe suprieur et le lobe infrieur; elle part de la 4e vertbre dorsale, croise la 5e cte sur la ligne axillaire moyenne et se prolonge en avant au niveau de la 6e cte (fig. 6-1 et 6-2). Les plvres : de face les plvres descendent jusqu' la 7e cte, de profil elles coupent la ligne axillaire moyenne au niveau de la 10e cte et descendent en arrire jusqu' la 12e vertbre dorsale.

Scissure horizontale Scissure oblique droite

Poumon gauche

Scissure oblique gauche Plvre

FIG. 6-1.

Projection sur la paroi thoracique antrieure des plvres, des poumons et des scissures.

Gauche

FIG. 62.

Projection sur la paroi thoracique latrale des plvres, des poumons et des scissures.

3.1.2. La trache : La bifurcation trachale se situe derrire l'angle de Louis. La bronche souche droite est plus verticale (angle de 25 degrs avec la verticale) que la bronche souche gauche (angle de 45 degrs avec la verticale) (fig. 7).

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FIG7.

Bifurcation trachale.

3.1.3. Le cur et les vaisseaux (fig. 8) : Le cur : Le bord droit du cur : dessine une courbe convexit droite qui va du bord suprieur du 3e cartilage costal droit 2 cm en dehors du sternum jusqu' la 6e articulation chondro-costale droite; il correspond l'oreillette droite. Le bord gauche du cur : dessine une courbe convexit dirige en haut et gauche qui va du bord infrieur du 3e cartilage costal gauche 2 cm en dehors du sternum jusqu'au 5e espace intercostal gauche 1,5 cm en dedans de la ligne mdio-claviculaire, ce bord gauche correspond essentiellement au ventricule gauche et la partie suprieure de l'oreillette gauche. Le bord infrieur du cur : est une ligne qui va de la 6e articulation chondro-costale droite jusqu'au 5e espace intercostal gauche 1 ou 2 cm en dedans de la ligne mdioclaviculaire. Les vaisseaux : La veine cave suprieure droite : dessine un segment rectiligne ou lgrement convexe droite qui va du bord suprieur du 1er cartilage costal au bord externe du manubrium sternal jusqu'au bord suprieur du 3e cartilage costal 2 cm en dehors du sternum.

Foie

FIG. 8.

Projection sur la paroi thoracique antrieure du cur, des gros vaisseaux, du foie et de la rate.

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L'aorte gauche : dessine un arc convexe gauche qui va du bord infrieur du 1er cartilage costal au bord infrieur du 2e cartilage costal. L'artre pulmonaire gauche : dessine un arc convexe gauche qui va du bord infrieur du 2e cartilage costal au bord infrieur du 3e cartilage costal. 3.2. Les organes sous-diaphragmatiques 3.2.1. Le foie : est situ sous la coupole diaphragmatique droite. Le bord suprieur va de la 6e cte gauche sur la ligne mdio-claviculaire passe derrire l'articulation sternoxyphodienne et va jusqu' la 5e cte droite sur la ligne mdio-claviculaire, le bord infrieur va de la 6e cte gauche sur la ligne mdio-claviculaire jusqu' la 11e cte droite sur la ligne axillaire moyenne (fig. 8). 3.2.2. La rate : est situe sous la coupole diaphragmatique gauche; elle a une position transversale entre la ligne axillaire moyenne et la ligne axillaire postrieure et entre la 9e et la 11e cte. II. SMIOLOGIE DES SEINS 1. Rappel anatomique 1.1. Chez la femme aprs la pubert le sein a la forme d'un hmisphre modifi : sein discode, sein conique... Chaque sein s'tend horizontalement du bord externe du sternum la ligne axillaire antrieure (souvent un prolongement dpasse cette ligne et fait saillie dans le creux axillaire) et verticalement de la 3e la 7e cte. Le sein comprend 3 parties : le corps du sein proprement dit ; le mamelon qui est situ un peu au-dessous du centre du sein, qui regarde lgrement vers le haut et qui prsente 12 20 pores au niveau desquels s'abouchent les canaux galactophores et l'arole qui est la rgion circulaire qui entoure le mamelon, elle prsente une pigmentation plus intense que la peau avoisinante et sa surface on retrouve les tubercules de Montgomery qui contiennent des glandes sbaces et apocrines (fig. 9-1).

Fie. 9-1. Les seins : aspect et position anatomique.

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Le sein est mobile sur la paroi thoracique et peut glisser sur l'aponvrose du muscle grand pectoral (fig. 9-2). Le sein est form de 12 20 lobes, chaque lobe possde un canal excrteur : canal galactophore qui va jusqu'au mamelon. Les lymphatiques du sein sont drains dans les ganglions axillaires et susclaviculaires. 1.2. Chez l'homme et la petite fille : le sein est rduit, le corps du seul a une largeur de 1,5 cm et une paisseur de 0,5 cm.

FIG. 9-2.

Mobilit du sein.

2. Mthodes d'examen 2.1. L'inspection : se fait sur la malade dvtue jusqu' la ceinture, en position assise face l'examinateur, les mains poses sur les genoux joints, puis les bras levs au-dessus de la tte (fig. 10-1 et 10-2) de manire comparative.

FIG. 10-1.

Inspection des seins : malade assise bras le long du corps.

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FIG. 10-2.

Inspection des seins : malade assise bras levs au-dessus de la tte.

2.2. La palpation du sein : se fait sur la malade assise les bras baisss, puis les bras levs au-dessus de la tte et en position couche en plaant un petit coussin sous l'paule du ct du sein que l'on veut examiner; ainsi le sein s'tale sur la paroi thoracique, ce qui facilite l'examen. La palpation doit tre douce, elle se pratique avec la pulpe des doigts dans un mouvement rotatoire de va-et-vient (fig. 11-1, 11-2 et 11-3), elle doit tre systmatique explorant chaque quadrant. La palpation des creux axillaires et des creux sus-claviculaires doit tre systmatique la recherche d'adnopathies (fig. 12-1 et 12-2).

Fie. 11 -1. Palpation des seins : malade assise, bras pendants,

FIG. 11-2.

Palpation des seins : malade assise, bras levs.

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FIG. 11-3.

Palpation des seins : malade couche.

3. Rsultats 3.1. A ltt normal chez la femme aprs la pubert, les seins vont subir des modifications au cours de la vie gnitale. 3.1.1. Au cours du cycle menstruel : aprs l'ovulation dans la deuxime partie du cycle, on note une augmentation de volume des seins qui atteint son maximum dans la priode prmenstruelle, les seins sont alors engorgs, lobuls et douloureux. Dans la premire partie du cycle le sein est plus souple et plus homogne. 3.1.2. Au cours de la grossesse : les seins augmentent de volume, l'arole s'agrandit et elle est hyperpigmente, cette hypertrophie intresse le tissu mammaire prsent dans le creux axillaire, ainsi les aisselles paraissent plus remplies. A la palpation, les seins sont fermes et nettement lobuls. 3.1.3. Aprs la mnopause : les seins ont une consistance fibreuse et nodulaire. 3.2. A l'tat pathologique : les seins peuvent tre le sige de diffrents remaniements pathologiques : l'abcs du sein, les tumeurs et la gyncomastie. 3.2.1. L'abcs du sein : survient essentiellement en priode d'allaitement, il va voluer en 2 phases : Au dbut : la malade prsente une douleur trs vive, qui l'oblige suspendre l'allaitement, et une hyperthermie. La palpation douce retrouve, la partie infro-externe le plus souvent du sein atteint, une tumfaction dure, trs douloureuse. Par le mamelon s'coule, lors de l'expression douce du sein, du lait mlang du pus. En l'absence de traitement, quelques jours plus tard apparat, une rougeur cutane, la palpation la tumfaction devient fluctuante et on retrouve une adnopathie axillaire.

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FIG. 12-1.

Palpation du creux axillaire.

FIG. 12-2.

Palpation du creux sus-claviculaire.

Sein normal

FIG. 13.

Ligaments suspenseurs du sein.

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3.2.2. La tumeur bnigne : l'inspection une tumeur bnigne n'entrane pas de modification de la morphologie du sein; la palpation elle ralise une tumfaction bien limite, mobile par rapport la peau et par rapport au plan musculaire. Il nexiste jamais dadnopathie axillaire. Dans le cancer du sein, linspection peut mettre en vidence : Une rtraction cutane ou fossette qui est un signe important de malignit, elle se manifeste sous forme d'une dpression de la peau au niveau du sein qui peut tre accompagne d'une dviation du mamelon dirige vers la lsion, elle est due la traction anormale exerce par la tumeur sur les ligaments suspenseurs du sein (fig. 13), elle se recherche soit en demandant la malade de lever les bras au-dessus de la tte, soit de presser fortement les paumes des mains l'une contre l'autre (ce qui entrane une contraction des pectoraux et exagre ainsi le phnomne de rtraction) (fig. 14-1 et 14-2).

FIG. 14-1.

Rtraction du sein droit mise en vidence l'inspection : la malade bras levs,

FIG. 14-2.

Rtraction du sein droit mise en vidence l'inspection : la malade presse la paume de ses mains.

FIG. 14-3.

Rtraction du mamelon droit en rapport avec un cancer du sein sous- jacent.

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Une rtraction du mamelon : suivant le sige de la tumeur, la rtraction cutane peut tre remplace par une rtraction du mamelon (fig. 14-3). Le signe de la peau d'orange est en rapport avec un lymphdme (oedme caus par l'obstruction des canaux lymphatiques); l'inspection il se traduit par des pores et des follicules pileux plus prononcs et la palpation la peau parat paissie capitonne (fig. 15). La palpation va retrouver une tumfaction de consistance variable qui se mobilise en masse avec le sein; parfois cette tumfaction est adhrente au muscle sous-jacent que l'on met en tension par la manuvre de l'adduction contrarie de Tillaux : le mdecin s'oppose l'adduction du bras de la malade (ce qui met en tension le muscle grand pectoral); on pince alors la glande pleine main et on essaie de la mobiliser en cas de cancer, la mobilit est diminue ou abolie; enfin la palpation du creux axillaire peut mettre en vidence une adnopathie. A noter que tous ces signes sont ceux d'un cancer du sein un stade avanc ; au dbut un cancer du sein peut avoir tous les caractres d'une tumeur bnigne et seules les investigations paracliniques : la mammographie, la ponction mais surtout l'examen anatomo-pathologique aprs exrse permettront de trancher. 3.2.4. La gyncomastie : est dfinie comme une hypertrophie mammaire pathologique apparaissant soit chez lhomme soit chez la petite fille avant la pubert. Elle peut tre due un traitement hormonal par les strognes ou accompagner un cancer ou une cirrhose.

2me partie

appareil

Respiratoire

CHAPITRE I

Etude analytique

I. SIGNES FONCTIONNELS Les signes fonctionnels qui amnent le malade consulter et qui orientent l'attention du mdecin vers l'appareil respiratoire sont : la dyspne, la douleur thoracique, la toux, l'expectoration, la vomique, l'hmoptysie et les troubles de la voix. Il faut insister d'emble sur le fait que certains de ces symptmes fonctionnels ne sont pas spcifiques d'une atteinte de l'appareil respiratoire et se voient aussi frquemment au cours d'une anomalie de l'appareil cardio-vasculaire ou plus rarement d'un appareil extrathoracique. C'est leur analyse smiologique minutieuse associe aux rsultats de l'examen clinique qui permettra de les rattacher l'un ou l'autre de ces appareils.

1. La dyspne 1.1. Dfinition : la dyspne, c'est la difficult ou gne respirer : la respiration devient d'une part consciente et volontaire et d'autre part pnible. Elle doit tre essentiellement diffrencie de l'hyperventilation qui est une augmentation de l'amplitude respiratoire ne s'accompagnant pas de gne respiratoire et qui se voit dans les fausses dyspnes d'origine mtabolique sans atteinte respiratoire. 1.2. Rappel physiologique de la respiration : La respiration normale est automatique, donc involontaire et inconsciente, elle comprend deux temps : L'inspiration: est le temps actif, elle est possible grce la contraction du diaphragme muscle inspiratoire, elle s'accompagne d'une augmentation de volume de la cage thoracique rendant possible la pntration de l'air. Les muscles accessoires de l'inspiration (sternoclido-mastodiens, scalnes, grand dorsal, grand pectoral) n'interviennent pas ou trs peu lors de la respiration normale au repos : ils se contractent lors de l'effort ou dans les gnes pathologiques affectant l'inspiration. ^ L'expiration : est le temps passif, grce l'lasticit pulmonaire la cage thoracique reprend sa position initiale ce qui rend possible la sortie de l'air.

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Prcis de smiologie

Normalement, le temps expiratoire est plus long que le temps inspiratoire. Les muscles expiratoires (petit et grand oblique, petit dentel infrieur et transverse) ne seront mis enjeu que dans les gnes pathologiques affectant l'expiration. La respiration est un acte rflexe qui comprend : Des voies centriptes : comprenant des fibres d'origine corticale, des fibres d'origine pulmonaire et des fibres d'origine sino-carotidienne, les deux dernires cheminant dans le tronc du pneumogastrique. Un centre respiratoire : bulbaire situ dans le plancher du ventricule. Ce centre est excit directement par la pression partielle de gaz carbonique et le pH sanguin et indirectement par l'intermdiaire des fibres centriptes d'origine sino-carotidienne par l'hypoxie (baisse de la pression partielle d'oxygne). Des fibres centrifuges : la principale est le nerf phrnique qui innerve le diaphragme. Le mcanisme de la respiration est le suivant : l'inspiration appelle l'expiration, c'est le rflexe de Hring-Breuer : au cours de l'inspiration les fibres d'origine pulmonaire sont excites par la distension du poumon, elles envoient un influx inhibiteur au centre respiratoire qui suspend son activit rendant ainsi possible l'expiration; au cours de l'expiration le centre ne reoit plus cet influx inhibiteur, il reprend son activit et excite le nerf phrnique d'o inspiration. La frquence respiratoire : nombre de mouvements respiratoires par minute varie avec l'ge du sujet, au repos elle est de : 14 22 mouvements/minute chez l'adulte; 22 30 mouvements/minute chez l'enfant. File varie et augmente normalement l'effort et en altitude. 1.3. Analyse smiologique de la dyspne : La dyspne, qui est une perception consciente d'une gne respiratoire, est donc bien un signe subjectif ou fonctionnel. Elle sera donc analyse par un interrogatoire soigneux comportant : la date de dbut, le mode de dbut : brutal ou progressif, les circonstances d'apparition : le caractre spontan ou provoqu (effort, fume, saison), l'volution dans le temps : permanente ou paroxystique (volution par accs ou crises durant de quelques minutes quelques heures), l'horaire dans le nycthmre (diurne ou nocturne), l'existence de signes accompagnateurs : toux, expectoration... La dyspne signe fonctionnel s'accompagne toujours de modifications objectives de la respiration portant sur la frquence, l'amplitude et la dure des deux temps de la respiration ; ces modifications seront analyses lors de l'inspection, premier temps de l'examen clinique de l'appareil respiratoire. 1.4. Les diffrents types de dyspne : Au terme de l'interrogatoire et de l'inspection du malade plusieurs types de dyspne peuvent tre individualiss. Selon le mode de dbut : Dyspne aigu : dbut brutal la dyspne est d'emble son maximum. Dyspne chronique : dbut progressif le plus souvent. Selon les circonstances d'apparition : la dyspne d'effort : c'est une dyspne chronique induite par des efforts trs limits et courants, qui se prolonge au-del de la dure normale (plus de 5 minutes) aprs la cessation de l'effort et qui va en augmentant dans le temps pour des efforts de plus en plus restreints. Il est important de prciser l'intensit de cette dyspne en faisant prciser au malade le type d'effort qui la fait apparatre : nombre d'tages, nombre de marches ou le nombre de mtres parcourus; parfois effort moindre : effort d'habillage. C'est la premire manifestation de l'insuffisance ventilatoire.

L'appareil respiratoire

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Fig1. Les diffrents types de respiration. Selon le mode d'volution : Dyspne paroxystique : crises de dyspne durant de quelques minutes quelques ^ heures spares par des intervalles de respiration normale : exemple : la crise d'asthme. Dyspne permanente : ou dyspne de repos, apparat au terme d'une priode plus ou moins longue de dyspne d'effort; elle se manifeste surtout dans le dcubitus imposant parfois la position assise, buste vertical, qui la soulage : c'est l'orthopne. Selon la frquence respiratoire : Polypne : lorsque la frquence respiratoire augmente et devient suprieure 22 mouvements/minute chez l'adulte et 30 mouvements/minute chez l'enfant (fig. 1 b). Bradypne : lorsque la frquence respiratoire diminue respectivement au-dessous de 14 chez l'adulte et 22 chez l'enfant (fig. le). Selon le temps respiratoire : Bradypne inspiratoire : se voit lorsqu'il y a un obstacle la pntration de l'air : obstruction larynge par une inflammation du larynx (laryngite), par des fausses membranes (diphtrie larynge ou croup) ou par un corps tranger. Cette bradypne inspiratoire est une dyspne aigu, elle s'accompagne souvent d'un cornage : bruit inspiratoire caractristique et d'un tirage qui ralise une dpression inspiratoire des parties molles : sus-sternale, sous-sternale et intercostale. Bradypne expiratoire : se voit lorsqu'il y a un obstacle la sortie de l'air par atteinte diffuse des bronches de tous calibres, ce qui est ralis dans la crise d'asthme (o il y a broncho-constriction et dme de la muqueuse bronchique). Cette bradypne expiratoire est une dyspne paroxystique, elle s'accompagne de sifflements expiratoires : respiration sifflante entendue l'examen clinique du thorax, ce sont les rles sibilants et mme parfois distance.

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Prcis de smiologie

1.5. Les fausses dyspnes ou dyspnes sine materia, sans substratum anatomique, ne s'accompagnent pas de gne respiratoire. La respiration de Kussmaul c'est une hyperventilation ralisant une respiration lente, rgulire et profonde, gale aux deux temps qui sont spars par une pause d'o le nom de respiration en crneau. Elle s'observe dans les tats d'acidose mtabolique diabtique ou rnale, elle est lie la baisse des bicarbonates sanguins, d'o baisse du pH (fig. 1d). La respiration priodique de Cheyne-Stokes : elle est le tmoin d'un dsordre nerveux central. C'est une irrgularit du rythme respiratoire qui se caractrise par des cycles respiratoires d'amplitude croissante devenant bruyants, puis d'amplitude dcroissante aboutissant une pause complte de quelques secondes ou apne. Cette priodicit apparat du fait de l'alternance de phases d'hypercapnie et d'hypo-capnie qui provoquent successivement une hyperventilation puis une hypoventilation (fig. 1e). La respiration priodique du syndrome de Pickwick : est galement une irrgularit du rythme respiratoire, elle se voit chez certains obses, elle est alors associe une somnolence diurne. Cette respiration priodique s'observe la nuit, elle est faite de la succession de cycles caractriss par une inspiration lente et profonde, suivie de mouvements respiratoires courts et rapides et d'une apne expiratoire complte (fig. 1f). 2. Les douleurs thoraciques Les douleurs thoraciques s'observent surtout au cours des affections de la plvre et du parenchyme pulmonaire juxta-cortical, car les autres structures de l'arbre respiratoire sont dpourvues de sensibilit douloureuse. Ces douleurs d'origine respiratoire devront tre distingues des douleurs d'origine paritale et des douleurs d'origine cardiaque (ces dernires seront tudies ultrieurement). L'analyse des douleurs thoraciques repose sur l'interrogatoire, on prcisera la topographie de la douleur, le sige superficiel ou profond et les irradiations, le mode de dbut brutal ou progressif, les signes accompagnateurs en particulier la dyspne. Au terme de cet interrogatoire, on peut distinguer : 2.1. Les douleurs thoraciques ayant pour origine l'appareil respiratoire : ce sont des douleurs profondes. Elles ont en commun 2 caractres essentiels : Elles sont exacerbes par la toux, l'inspiration profonde et les changements de position. Elles ralisent une douleur unilatrale type de point de ct . 2.1.1. Douleurs d'origine pleurale : le point de ct sige la base du thorax. Epanchement pleural arien ou pneumothorax : c'est l'irruption brutale de l'air dans l'espace pleural normalement virtuel aprs rupture de la plvre viscrale avec collapsus pulmonaire. Il s'agit d'un accident aigu qui va s'accompagner d'une douleur dchirante avec angoisse et dyspne, et parfois d'une perte de connaissance. Aprs une priode d'adaptation de quelques minutes, la douleur diminue et devient supportable mais reste permanente. Epanchement pleural liquidien : la symptomatologie douloureuse varie en fonction de la nature du liquide : Liquide inflammatoire ou exsudt (pleursie sro-flbrineuse). La douleur est d'intensit modre, dbut progressif, signe accompagnateur : fbricule ou fivre en rgle modre.

L'appareil respiratoire

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Liquide purulent (pleursie purulente). La douleur est d'intensit variable, le dbut est brutal, signes accompagnateurs : fivre leve et altration de l'tat gnral. Epanchement sanglant : hmothorax : la douleur est d'intensit variable, le dbut est brutal, le plus souvent post-traumatique, signes accompagnateurs : pleur, parfois signes de choc avec pouls rapide, filant, tension artrielle effondre. 2.1.2. Douleur d'origine parenchymateuse : essentiellement dans la pneumonie franche lobaire aigu. La douleur est d'intensit vive, dbut brutal, de sige sous-mamelonnaire, dure 48 heures, signes accompagnateurs : fivre leve, toux, expectoration : crachats rouilles de Laennec. 2.1.3. Un aspect particulier : la douleur de l'embolie pulmonaire : l'embolie pulmonaire est due la migration d'un embol le plus souvent un caillot sanguin dans une artre pulmonaire ou l'une de ses branches. Elle peut tre suivie, mais non constamment, au bout de 24 36 heures d'un infarctus pulmonaire. La douleur est d'intensit variable, le plus souvent vive, dbut brutal, de sige basithoracique ou parfois dans les formes massives de sige parasternal avec irradiation en demiceinture. Les signes accompagnateurs sont : Dans l'immdiat : une dyspne type de polypne, une ascension thermique et une acclration de la frquence cardiaque, parfois des signes d'insuffisance ventriculaire droite aigu. Au bout de 24 36 heures : de manire inconstante, une toux avec une expectoration hmoptoque. L'embolie pulmonaire survient dans un contexte tiologique particulier : accouchement rcent, intervention chirurgicale rcente ou lors d'un alitement prolong. Une phlbite des membres infrieurs point de dpart de l'embol devra tre recherche systmatiquement. 2.2. Les douleurs thoraciques d'origine paritale : sont des douleurs superficielles. 2.2.1. Douleur thoracique post-traumatique: s'accompagne cliniquement d'une ecchymose cutane. 2.2.2. Nvralgie intercostale : douleur localise qui s'accompagne souvent d'une douleur provoque la pression du thorax au point d'mergence d'un nerf intercostal. 2.2.3. Nvralgie phrnique : douleur thoracique basse, intense, irradiant le long du bord externe du sternum vers l'paule et s'accompagnant d'un point douloureux provoqu sur le trajet du nerf phrnique. 2.2.4. Zona : c'est une maladie infectieuse due un virus tropisme neuro-ectodermique qui se manifeste par une ruption rythmato-vsiculeuse de trajet radiculaire et par une douleur thoracique type de causalgie : sensation de cuisson ou parfois type de nvralgie. 2.2.5. Syndrome de Tietze : douleur localise au niveau d'une articulation chondro-sternale ou chondro-costale s'accompagnant d'une tumfaction de cette articulation.

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3. La toux 3.1. Dfinition: La toux est une brusque, bruyante et brve expiration travers la glotte rtrcie. La toux peut tre volontaire, le plus souvent elle est involontaire, c'est un acte rflexe de dfense destin : A empcher la pntration de corps trangers dans les voies respiratoires. A expulser les mucosits qui s'y trouvent accumules (exemple : hyperscrtion bronchique). 3.2. Physiopathologie : La toux est un acte rflexe qui se droule en trois phases : Inspiration profonde. Fermeture de la glotte. Brusque contraction des muscles de la paroi abdominale, d'o augmentation de la pression intra-abdominale et refoulement violent et passif du diaphragme vers le haut qui aboutit l'expulsion de l'air sous pression. Ce rflexe : est dclench par l'irritation de l'pithlium des voies respiratoires, des zones dites tussignes : larynx, bifurcation trachale, perons de division des grosses bronches. Le point de dpart du rflexe peut se trouver en dehors des zones tussignes : muqueuse nasale et pharynge et sreuse pleurale, ou distance de l'arbre respiratoire : estomac, vsicule biliaire, utrus, ovaires. L'excitation dclenchante peut tre due soit une inflammation, soit un corps tranger, soit un exsudt jouant le rle de corps tranger. La voie centripte : est constitue par le pneumogastrique, qui transmet les informations recueillies partir des zones sensibles par ses rameaux terminaux. Le centre : est constitu par le noyau du pneumogastrique situ dans le plancher du quatrime ventricule. Les voies centrifuges : sont la moelle et les nerfs rachidiens moteurs des muscles abdominaux. 3.3. Les diffrents types de toux : Les diffrents types de toux seront prciss par l'interrogatoire. On distingue : 3.3.1. Selon le degr de scheresse ou d'humidit : La toux sche : bruit sonore plus ou moins clatant; elle est soit brve, soit quinteuse (plusieurs secousses de toux), elle n'est pas suivie d'expectoration. La toux humide ou grasse : c'est une toux dite productive, elle s'accompagne du dplacement bruyant de mucosits plus ou moins abondantes mises avec plus ou moins de facilit; donc elle peut tre accompagne d'une expectoration. Cette toux doit tre respecte contrairement la toux sche. 3.3.2. Selon le timbre de la toux : La toux bitonale : la toux prsente un double timbre aigu et grave li la paralysie d'une corde vocale par compression d'un nerf rcurrent. La toux rauque : toux tonalit touffe en cas d'inflammation du larynx, elle est associe une voix claire dans la laryngite striduleuse, une voix teinte dans le croup. 3.3.3. Selon le rythme de la toux : La toux monilifonne : 1 2 secousses de toux irrgulirement espaces de temps autre.

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La toux quinteuse ou spasmodique : dont le type est la toux observe au cours de la coqueluche, qui survient par accs ou quintes constitues par une srie de secousses expiratoires entrecoupes d'une inspiration profonde ou reprise bruyante appele chant du coq. Une toux quinteuse observe en dehors de la coqueluche est appele toux coqueluchoide. 3.3.4. Selon les signes accompagnateurs : La toux mtisante : est une toux responsable de vomissements, elle s'observe au cours de la coqueluche : c'est une toux quinteuse et mtisante.

4. L'expectoration C'est le satellite de la toux sauf chez les femmes et les enfants au-dessous de 12 ans qui toussent sans cracher; chez ces sujets les exsudais bronchiques ou pulmonaires sont dglutis et ne pourront tre recueillis que par tubage gastrique jeun. Normalement l'expectoration est compose de mucus bronchique, de dchets alvolaires et de protines provenant de l'exsudation capillaire et d'lments cellulaires. Elle peut tre mlange des scrtions bucco-pharynges. L'expectoration pathologique est la consquence : Soit de l'augmentation d'une des composantes normales : exemple, expectoration muqueuse de la crise d'asthme ou expectoration sreuse au cours de l'dme aigu du poumon. Soit d'une suppuration bronchique ou pulmonaire. 4.1. La valeur smiologique de l'expectoration est fondamentale : d'o l'importance du recueil et de l'examen attentif qualitatif et quantitatif quotidien de l'expectoration, au mieux dans un verre gradu. On notera : 4.1.1. L'abondance : la quantit est variable, de quelques centimtres cubes plusieurs centaines de centimtres cubes. 4.1.2. La couleur : blanchtre : crachat muqueux; jaune : crachat purulent... 4.1.3. L'odeur : en gnral nulle, parfois odeur fade de pltre frais : en cas de suppuration bronchique. 4.1.4. La transparence, la consistance et l'aration : sont trois caractres qui se combinent : expectoration sreuse de l'dme aigu du poumon qui est transparente, fluide et mousseuse; crachats pais de la tuberculose cavitaire. 4.1.5. L'horaire : expectoration matinale qui correspond la toilette des bronches. 4.2. Les diffrents types d'expectoration : 4.2.1. L'expectoration muqueuse : est forme de mucus. Les crachats sont transparents, visqueux, ars, adhrents au crachoir et filants comme du blanc d'uf. Cette expectoration traduit l'hyperscrtion de mucus bronchique non accomagne d'infection. Elle peut contenir des petits fragments de mucus plus concrtes en grain de . tapioca, encore appels crachats perls de Laennec.

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Cette expectoration survient la fin de la crise d'asthme. Enfin cette expectoration muqueuse peut prendre l'aspect de moules bronchiques faits de mucus concrte : dans l'asthme et la bronchite chronique. 4.2.2. L'expectoration purulente est faite de pus franc qui provient d'un foyer de suppuration pulmonaire (abcs du poumon), elle est inodore ou putride (abcs anarobies). 4.2.3. L'expectoration muco-purulente : est trs frquente, c'est le type d'expectoration le plus rpandu; suivant son abondance on distingue : L'expectoration muco-purulente de petite abondance: c'est une expectoration muqueuse mle d'lots de pus jaune verdtre plus ou moins abondants. L'expectoration muco-purulente de grande abondance: 150 200cm3 par 24 heures, c'est la bronchorrhe, elle sdimente en 4 couches : - Une couche profonde : faite de pus pais, jaune verdtre. - Une couche muqueuse : couche transparente parfois teinte de sang. - Une couche muco-purulente : faite de mucus contenant des globules de pus en suspension. - Une couche spumeuse ou mousseuse, are. Cette bronchorrhe est caractristique de la dilatation des bronches et de la bronchite chronique. 4.2.4. L'expectoration sreuse : c'est une expectoration liquide, trs fluide, homogne, le plus souvent teinte en ros (dite saumonne) par la prsence de quelques globules rouges, mousseuse, abondante, riche en albumine. Cette expectoration sreuse est caractristique de l'dme aigu du poumon (qui est une inondation alvolaire par du srum survenant lorsque la pression hydrostatique dans les capillaires pulmonaires devient suprieure la pression oncotique). 4.2.5. L'expectoration hmoptoique : c'est une hmoptysie de petite abondance (voir hmoptysie). 5. La vomique : La vomique est une varit d'expectoration caractrise par son apparition brutale et le plus souvent massive : c'est le brusque rejet par la bouche d'une grande quantit de pus ou de liquide ayant pntr par effraction dans les bronches (elle ressemble un vomissement). On distingue : 5.1. Suivant la qualit du liquide rejet : La vomique purulente : c'est le rejet de pus provenant du poumon (abcs du poumon), de la plvre (pleursie purulente) ou de la rgion sous-phrnique (abcs sous-phrnique). La vomique eau de roche : c'est le rejet d'un liquide clair, eau de roche, de saveur sale, il peut s'accompagner d'un choc anaphylactique. Elle se voit lors de rupture d'un kyste hydatique intraparenchymateux dans les bronches.

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5.2. Suivant la quantit de liquide rejet : La vomique massive : elle revt une allure dramatique, lors d'un effort ou d'une quinte de toux, le malade ressent une douleur thoracique dchirante et rejette un flot de pus par la bouche, au milieu de quintes de toux, parfois d'efforts de vomissement. La vomique fractionne : c'est le rejet de liquide le plus souvent de pus par petites quantits mais de manire rpte. La vomique nummulaire ou masque : elle est rduite de simples crachats purulents plus ou moins nombreux, plus ou moins rapprochs. Ces deux derniers types sont moins caractristiques que la vomique massive ; trois faits essentiels doivent tre recherchs pour reconnatre une vomique : Le mode de dbut toujours subit. En cas de vomique purulente il s'agit de pus franc. La quantit rejete dans les 24 heures est en gnral abondante. 6. L'hmoptysie 6.1. Dfinition : C'est le rejet par la bouche, dans un effort de toux de sang provenant des voies ariennes sous-glottiques. Il s'agit d'un symptme toujours alarmant pour le malade et qui peut tre d soit une maladie aigu ou chronique des voies ariennes ou du parenchyme pulmonaire, soit une maladie cardio-vasculaire. 6.2. Les diffrents types dhmoptysie : suivant l'abondance on distingue : 6.2.1. L'hmoptysie de grande abondance : elle est heureusement rare. Elle survient brutalement sans avertissement, une brusque quinte de toux est suivie du rejet d'une grande quantit de sang (plus de 300 cm3) qui coule flots. Elle s'accompagne d'un tableau d'anmie aigu avec pleur, refroidissement des extrmits, agitation, pouls filant, tension artrielle effondre. L'hmoptysie de grande abondance peut tre foudroyante : mort par asphyxie avant l'extriorisation de l'hmorragie. 6.2.2. L'hmoptysie de moyenne abondance : c'est la plus frquente. Elle se droule de la manire suivante : Les signes annonciateurs ou prodromes sont les suivants : sensation de chaleur rtrosternale, saveur mtallique dans la bouche, angoisse, gne respiratoire, picotement laryng. L'hmoptysie : une toux quinteuse ramne brusquement du sang pur rouge rutilant, ar, spumeux, de 100 300 cm3. Les signes accompagnateurs : sont une angoisse, une pleur du visage et une dyspne. L'volution : les quintes de toux s'espacent, la quantit de sang rejete diminue, au bout de quelques heures le malade expectore des crachats hmoptoques qui vont persister deux trois jours : c'est la queue de l'hmoptysie. 6.2.3. L'hmoptysie de petite abondance : elle peut revtir plusieurs aspects : Crachats sanglants, isols, expectors en petit nombre entre des expectorations mucopurulentes.

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- Parfois un seul crachat homogne, rouge, entirement teint de sang. - Deux aspects particuliers peuvent tre rencontrs : Le crachat hmoptoique de Laennec qui est une expectoration faite de crachats mucosanglants, noirtres, trs visqueux et adhrents au crachoir, d'odeur aigrelette appels par Laennec crachats hmoptoques : s'observent 24 36 heures aprs une embolie pulmonaire, lorsqu'il y a constitution d'un infarctus pulmonaire. Le crachat rouill qui est une expectoration faite de crachats visqueux de couleur orange ou ocre apparaissant au troisime jour de la pneumonie franche lobaire aigu. L'hmoptysie de petite abondance a la mme valeur smiologique que les hmoptysies de grande et de moyenne abondance. Elle doit tre distingue de certaines expectorations stries de sang sous forme de filaments qui ne doivent pas tre systmatiquement considres comme de vritables hmoptysies. 6.3. Le diagnostic diffrentiel : le diagnostic d'hmoptysie est facile lorsqu'on assiste l'pisode hmorragique, sinon il est plus difficile; il repose alors sur un interrogatoire minutieux qui permettra d'liminer ce qui n'est pas une hmoptysie. Hmorragie d'origine buccale ou pharynge : qui s'vacue par simple expulsion sans qu'il y ait toux. L'examen minutieux de la cavit bucco-pharynge permet de retrouver la source du saignement. L'pistaxis postrieure : o le sang coulant sur le larynx peut provoquer un rflexe de toux, il existe en gnral une pistaxis antrieure associe. Lhmatmse : est le diagnostic qui demande le plus d'attention. Les prodromes : troubles digestifs et nauses (qui remplacent le chatouillement laryng). Le rejet de sang s'accompagne d'efforts de vomissement (qui remplacent les quintes de toux). Le rejet de sang n'est pas ar, mousseux, mais contient des dbris alimentaires. Parfois le diagnostic est difficile : hmoptysie abondante partiellement dglutie et ensuite vomie, hmatmse abondante dont le sang est rouge non acide parce qu'il n'a pas sjourn dans l'estomac. D'o l'importance de l'observation du malade au lendemain de l'accident : Regarder le crachoir, s'il contient des crachats teints de sang : c'est la queue de l'hmoptysie. Regarder les selles, si les selles sont noires : il s'agit d'un mlna, donc l'hmorragie prsente par le malade tait une hmatmse. 6.4. Recherche de l'tiologie : la recherche de la cause repose sur l'interrogatoire, l'examen clinique et des examens complmentaires : tlthorax, examen des crachats pour la recherche de bacille de Koch. La cause la plus frquente est la tuberculose pulmonaire', les autres causes sont essentiellement : le rtrcissement mitral, le cancer bronchique et la dilatation des bronches. 7. Les troubles de la voix Il existe diffrentes varits de troubles de la voix ou dysphonie : 7.1. La voix peut tre rauque ou teinte : ceci se voit au cours de la laryngite diphtrique ou croup.

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7.2. La voix nasonne : est prsente en cas d'encombrement du cavum et en cas de paralysie du voile du palais. 7.3. La voix bitonale : est une voix alternativement leve et grave, appele aussi voix de fausset . Elle traduit le plus souvent la paralysie d'une corde vocale. II. SIGNES PHYSIQUES L'examen clinique de l'appareil respiratoire comprend quatre temps : l'inspection, la palpation, la percussion et l'auscultation. Cet examen clinique se fait sur un malade dvtu jusqu' la ceinture, dans une pice suffisamment chauffe et bien claire, le malade est en position assise. I. L'inspection C'est le premier temps de l'examen, elle va permettre d'apprcier l'aspect gnral des tguments, la morphologie du thorax, l'aspect des mouvements respiratoires et enfin elle permettra de rechercher des signes anormaux extra-thoraciques. 1.1. L'examen du revtement cutan et des parties molles : va s'attacher rechercher les signes pathologiques suivants : Une cicatrice, tmoin d'une intervention (thoracotomie) ou d'un traumatisme ancien. Des angiomes stellaires, sigeant sur la face antrieure du thorax vocateurs d'une cirrhose. Un dme localis : soit discret se manifestant par un comblement des creux susclaviculaires, soit important cervical infrieur, prthoracique et intressant toute la ceinture scapulaire : dme dit en plerine, associ une dilatation des veines superficielles et des tlangiectasies roses basi-thoraciques, le tout voquant un syndrome de compression de la veine cave suprieure. Une gyncomastie unilatrale chez l'homme qui peut accompagner un cancer bronchique. Un tirage : qui est une dpression des parties molles lors de l'inspiration intressant les creux sus-sternal et sous-sternal et les espaces intercostaux ; ce tirage traduisant une obstruction en un point quelconque de la trache, du larynx ou des grosses bronches ; ou une perte d'lasticit pleuro-pulmonaire. 1.2. L'tude de la morphologie thoracique : 1.2.1. La morphologie normale : Le thorax normal : Chez le sujet normal, il existe une grande diversit de forme et de grosseur du thorax. Chez l'adulte normal : le thorax est peu prs elliptique, le diamtre antro-postrieur est nettement infrieur au diamtre transverse. Chez l'enfant : le thorax est cylindrique. Les variations de forme en fonction du type du sujet : Le thorax longiligne : s'observe chez le sujet grand et maigre : c'est un thorax troit et long. Le thorax brviligne : s'observe surtout chez le sujet obse : c'est un thorax large et court.

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1.2.2. Variations pathologiques : La scoliose : c'est une incurvation de la colonne vertbrale dans le sens transversal ; cette incurvation entrane des courbures de compensation avec rupture de la symtrie du thorax, abaissement d'une paule et lvation de l'autre (fig. 2-1). La cyphose : c'est l'accentuation de la convexit normale de la colonne dorsale (Fig. 2-2). Le thorax en brchet : est une saillie en avant du sternum comparable au brchet de l'oiseau, appel aussi thorax en carn , alors que normalement le sternum est lgrement enfonc par rapport aux deux hmithorax. Le thorax en entonnoir ou pectus excavatum : dans ce cas le sternum est anormalement enfonc entre les deux hmithorax, au maximum l'importance de cet enfoncement peut entraner une gne au fonctionnement cardiaque. Le thorax en tonneau : est une distension thoracique avec augmentation du diamtre antro-postrieur qui peut devenir gal ou parfois mme suprieur au diamtre transversal. Cette distension s'accompagne d'une horizontalisation des ctes, alors qu' l'tat normal, les ctes forment avec l'pine dorsale un angle de 45 degrs. Cette anomalie est caractristique de F emphysme pulmonaire (fig. 3-2).

FIG. 2-1.

Scoliose.

FIG. 2-2.

Cyphose dorsale.

FIG. 3-1.

Thorax normal, FIG.3-2. Thorax emphysmateux.

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Une asymtrie thoracique : - la distension d'un hmithorax : peut s'observer lors d'un panchement pleural liquidien de grande abondance ou lors d'un panchement pleural arien; - la rtraction d'un hmithorax : peut s'observer au cours d'une atlectasie massive d'un poumon, d'un rtrcissement fibreux de la plvre ou comme squelle dune pneumectomie; - une voussure localise : peut se voir au cours d'une tumeur de la paroi ou peut tre secondaire une hypertrophie cardiaque chez l'enfant. 1.3. L'tude des mouvements respiratoires : se fait sur le sujet au repos en tat de rsolution musculaire, distance de tout effort; elle value le type respiratoire, l'amplitude respiratoire et le rythme respiratoire. 1.3.1. A l'tat normal : Le type respiratoire : varie avec le sexe et l'ge, il est de : Type costal chez la femme, avec soulvement des seins lors de chaque inspiration. Type diaphragmatique chez l'homme et l'enfant, l'abaissement inspiratoire du diaphragme concidant avec un gonflement abdominal. Le rythme respiratoire : La frquence respiratoire varie avec l'ge, elle est au repos de 14 22 par minute chez l'adulte, se rapprochant de 14 chez l'homme et de 22 chez la femme et elle est de 22 30 par minute chez le nourrisson et le jeune enfant. Le rapport de la frquence respiratoire la frquence cardiaque est de 1 sur 4. La frquence respiratoire augmente avec l'effort et avec la fivre (elle augmente de 4 cycles respiratoires par minute pour chaque degr au-dessus de la normale). La dure respective des deux temps de la respiration : l'expiration est normalement plus longue que l'inspiration. L'amplitude respiratoire ou ampliation thoracique : l'tat normal les deux hmithorax bougent de faon synchrone et rgulire aussi bien lors d'une respiration calme, qu'au cours d'une respiration profonde. 1.3.2. A l'tat pathologique : on peut observer : Des modifications de la frquence s'accompagnant de gne respiratoire : polypne et bradypne. Des modifications de la dure respective des deux temps respiratoires avec gne respiratoire : Bradypne inspiratoire par gne la pntration de l'air : exemple, dyspne larynge s'accompagnant du tirage. Bradypne expiratoire par gne la sortie de l'air : exemple, la crise d'asthme. Des modifications de l'amplitude respiratoire : visibles l'inspection lors de la respiration normale, mieux extriorises par la respiration profonde. Ces modifications seront mieux apprcies par la mesure de l'indice de Hirtz qui consiste mesurer le primtre de la cage thoracique au niveau de la ligne mamelonnaire la fin d'une inspiration force et la Un d'une expiration force; la diffrence obtenue reprsente l'indice de Hirtz qui est normalement de 6 7 cm, il est abaiss lorsqu'il est infrieur 6 cm. Diminution bilatrale de l'ampliation thoracique : certains thorax apparaissent comme distendus mme en fin d'expiration : thorax bloqus en inspiration, cet tat traduit soit un certain degr d'obstruction bronchique (crise d'asthme), soit une perte de l'lasticit pulmonaire (emphysme). Diminution unilatrale de l'ampliation thoracique : un des hmithorax ayant une expansion inspiratoire diminue (panchement pleural liquidien ou arien).

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Une hyperventilation : qui est une augmentation de l'amplitude respiratoire ne s'accompagnant pas de gne respiratoire : c'est la respiration de Kussmaul. Des irrgularits du rythme respiratoire ne s'accompagnant pas de gne respiratoire : ce sont les respirations priodiques de Cheynes-Stokes et du syndrome de Pickwick. 1.4. Les signes anormaux extrathoraciques : ces signes qui peuvent tre le tmoin d'une anomalie respiratoire sont : la cyanose, l'hippocratisme digital et le syndrome de Claude Bernard-Horner. 1.4.1. La cyanose : Dfinition : la cyanose est une coloration bleu violac des tguments et des muqueuses tmoin d'une hypoxie capillaire, elle apparat quand la teneur en hmoglobine rduite du sang capillaire est suprieure 5 g pour 100 ml. A l'tat normal, la teneur du sang capillaire en hmoglobine rduite est infrieure 2,5 g pour 100 ml et la peau est de couleur rose. Caractres smiologiques : la cyanose est une coloration qui s'efface la vitro-pression, elle est d'intensit variable : Soit discrte : elle sera alors visible au niveau du lit ungual et apparatra mieux aprs effort. Soit modre : elle se recherche alors au niveau des extrmits : doigts, orteils, nez et oreilles et au niveau des muqueuses : labiale (lvres), buccale et conjonctivale. Soit intense et gnralise : elle est alors vidente. Suivant son intensit la cyanose varie du mauve ple au bleu noir. L'apparition de la cyanose est fonction de la quantit absolue d'hmoglobine rduite du sang capillaire, ainsi dsaturation gale un sujet anmique ayant peu d'hmoglobine peut ne pas tre cyanos alors qu'au contraire, un sujet polyglobulique le sera. Les mcanismes de la cyanose : la cyanose peut relever de deux grands mcanismes : cyanose de type central et cyanose de type priphrique. Les cyanoses d'origine centrale : sont dues une dsaturation en oxygne du sang artriel qui peut se voir dans les circonstances suivantes : diminution de la teneur en oxygne de l'air inspir, exemple : sjour en haute altitude; insuffisance respiratoire aigu ou chronique; cardiopathies congnitales cyanognes avec shunt droit-gauche dans lesquelles il y a contamination du sang artriel par du sang veineux. Ces cyanoses d'origine centrale ne s'accompagnent pas de refroidissement cutan : ce sont des cyanoses dites chaudes. Lorsque la cause de cette cyanose est d'volution chronique, la cyanose est alors associe une polyglobulie qui se manifeste cliniquement par une rythrose. Les cyanoses d'origine priphrique : sont dues un ralentissement de la circulation dans les capillaires priphriques entranant une stase locale. Dans ce cas la saturation en oxygne du sang artriel est normale. Elle s'accompagne d'un refroidissement cutan : ce sont des cyanoses dites froides. Elles se voient dans les circonstances suivantes : insuffisance cardiaque globale; syndrome de Raynaud : qui est un trouble circulatoire des extrmits (doigts, orteils) avec cyanose et refroidissement. Les cyanoses mixtes : sont des cyanoses o il y a association des deux mcanismes ainsi dans le cur pulmonaire chronique dcompens il existe une cyanose centrale due l'insuffisance respiratoire et une cyanose priphrique due l'insuffisance ventriculaire droite s'accompagnant de stase veineuse.

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1.4.2. L'hippocratisme digital : * Dfinition : c'est une dformation de l'extrmit des doigts qui associe une hypertrophie de la pulpe des dernires phalanges qui sont largies en baguettes de tambour et une incurvation unguale longitudinale et transversale d'o l'aspect des ongles en verre de montre (fig. 4). * Les causes de lhippocratisme digital : L'hypoxie chronique : l'hippocratisme digital apparat au-del de 6 mois d'volution d'une hypoxie chronique, il est alors toujours associ une cyanose et parfois une polyglobulie qui se manifeste cliniquement par une rythrose. Autres causes : le cancer bronchique, dans ce cas l'hippocratisme digital est soit isol : soit associ d'autres signes ralisant le syndrome de Pierre Marie ou ostopathie hypertrophiante pneumique (hippocratisme digital, syndrome articulaire des poignets et des chevilles, paississement du prioste des os longs). L'hippocratisme digital peut se voir aussi au cours de la cirrhose. 1.4.3. Le syndrome de Claude Bernard Horner qui associe : Un rtrcissement de la fente palpbrale par ptse de la paupire suprieure. Une enophtalmie. Un myosis (diminution du diamtre pupillaire). Ce syndrome est en rapport avec une compression du sympathique cervical qui peut tre due une tumeur du sommet du poumon.

FIG. 4.

Hippocratisme digital.

2. La palpation Deuxime temps de l'examen clinique apportera des renseignements sur le revtement cutan, le rythme respiratoire et la transmission des vibrations vocales. 2.1. Le revtement cutan : la palpation du thorax permettra : De prciser les caractres d'une tumfaction localise superficielle.

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De mettre en vidence un emphysme sous-cutan : prsence de fines bulles d'air dans le tissu sous-cutan, qui se manifeste par une sensation de crpitation neigeuse : forte sensation de craquement provoque par la pression de la rgion atteinte (lemphysme souscutan est d au passage anormal de l'air des poumons vers les tissus sous-cutans, il peut se voir aprs traumatisme thoracique ou aprs thoracotomie).

2.2. Le rythme respiratoire : sera au mieux apprci en posant la main bien plat sur la rgion sternale, chaque inspiration la main est souleve ce qui permet d'valuer avec prcision la frquence respiratoire qui est normalement de : 14 22 inspirations par minute chez l'adulte. 22 30 inspirations par minute chez l'enfant

Face palmaire des deux mains Face palmaire des doigts

Bord cubital de la main Fig. 5. Techniques de recherche des vibrations vocales.

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2.3. La transmission des vibrations vocales 2.3.1. Technique de recherche (fig. 5) On demande au sujet de rpter voix haute un son guttural le chiffre 33 en franais ou le chiffre 44 en arabe. Les vibrations vocales sont perues sous forme d'un frmissement en appliquant la main bien plat ou son bord cubital successivement sur chaque hmithorax, de haut en bas, de manire comparative. 2.3.2. Rsultats Chez le sujet normal : les vibrations vocales produites par le larynx sont transmises la paroi sous forme d'un frmissement. Ces vibrations ont une intensit variable d'un sujet l'autre, elles peuvent tre faibles chez l'obse ou le sportif dont la paroi thoracique est paisse et chez la femme et l'enfant faible gravit vocale. Variations pathologiques : Diminution ou abolition des vibrations vocales : elle traduit l'interposition entre le parenchyme pulmonaire et la paroi thoracique d'un panchement liquidien ou gazeux, elle sera donc un signe clinique important retrouv au cours des syndromes d'panchements pleuraux liquidien et arien. Augmentation des vibrations vocales : elle traduit l'existence au sein du parenchyme pulmonaire d'une condensation, elle sera donc retrouve au cours de la pneumonie et de l'infarctus pulmonaire. La palpation sera complte par l'tude des creux sus-claviculaires et axillaires la recherche d'adnopathies. 3. La percussion : Est un temps capital de l'examen de l'appareil respiratoire, car certaines anomalies pulmonaires se bornent une modification de la sonorit thoracique. 3.1. Technique : la percussion peut se faire selon deux techniques : La percussion immdiate : se pratique en frappant directement la paroi thoracique avec l'extrmit des doigts recourbs en crochet en des points symtriques de chaque hmithorax de haut en bas (fig. 6).

FIG. 6

Percussion immdiate.

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La percussion mdiate : se fait en frappant la paroi thoracique par l'intermdiaire d'un plessimtre plac sur le thorax. Habituellement, le plessimtre est le mdius de la main gauche de l'examinateur plac successivement au niveau de chaque espace intercostal de chaque hmithorax de haut en bas. Le percuteur est le mdius de la main droite recourb angle droit et frappant la phalangine du mdius de la main gauche. Pendant la percussion le poignet de la main droite doit tre mobile, l'avant-bras ne doit pas participer la percussion (le doigt percuteur doit effectuer le mme geste que les doigts du pianiste tapant sur les touches). Enfin chaque espace intercostal de chaque hmithorax doit tre percut deux ou trois reprises de manire gale et rgulirement espace (fig. 7). La percussion mdiate donne des renseignements plus prcis que la percussion immdiate et de plus elle est mieux supporte par le malade car moins traumatisante.

Fig 7. - Percussion mdiate. 3.2. Rsultats 3.2.1. Chez le sujet normal : la percussion permet de recueillir deux types de sensation : une sensation tactile et une sensation auditive. La sensation tactile : est une sensation d'lasticit. La sensation auditive : est une sensation de sonorit. Ces deux sensations sont provoques par l'branlement de la colonne d'air intrapulmonaire par le choc produit par la percussion. La sonorit thoracique est normalement variable : D'un sujet l'autre : en fonction de l'paisseur de la paroi thoracique. Donc l'interprtation de l percussion n'aura de valeur que pour un sujet donn en comparant les rsultats obtenus en percutant les deux hmithorax de manire symtrique. Suivant la rgion du thorax percut (fig. 8) : La matit hpatique : sera retrouve en percutant la face antro-infrieure de l'hmithorax droit du 5e espace intercostal droit sur la ligne mdio-claviculaire jusqu'au rebord costal.

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Sonorit normale pulmonaire

Sonorit ___i normale J / pulmonaire

Matit cardiaque

Matit hpatique Tympanisme (espace de Traube)

Matit splnique

FIG. 8.

Rsultats de la percussion d'un thorax normal.

La matit splnique : est mise en vidence en percutant la face antro-externe et infrieure de lhmithorax gauche entre la 9e et la 11e cte entre la ligne axillaire moyenne et postrieure. La matit cardiaque : est situe au niveau du 5e espace intercostal gauche du sternum sur 2 cm en dedans de la ligne mdio-claviculaire, il s'agit en fait d'une submatit. La sonorit thoracique normale : est retrouve en percutant la face postrieure des deux hmithorax. Le tympanisme : est une hypersonorit qui est mise en vidence normalement en percutant l'espace de Traube situ la partie antro-infrieure de lhmithorax gauche aux environs de la 6e cte sur la ligne mdio-claviculaire, elle correspond la poche air gastrique. 3.2.2. En pathologie : on distinguera la matit, la submatit, le tympanisme et le skodisme.

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Prcis de smiologie

La matit : est une diminution franche de la sonorit normale, quand elle est absolue elle donne une sensation de rsistance au doigt, on dit que c'est une matit franche de bois ; ce type de matit se voit au cours de l'panchement pleural liquidien. Dans ce cas la matit occupe la partie infrieure d'un hmithorax, son tendue est fonction de l'abondance de l'panchement, dans un panchement de moyenne abondance, la limite suprieure de la matit a la forme d'une parabole sommet axillaire : c'est la courbe de Damoiseau (fig. 9). C'est sur la ligne axillaire moyenne qu'il faut rechercher la matit des panchements de petite abondance. La submatit : est une diminution moins nette et moins franche de la sonorit que la matit. Elle est retrouve au cours du syndrome de condensation pulmonaire, elle est maximale, soit en avant, soit en arrire et de plus elle apparat le plus souvent suspendue dans un hmithorax suivant le lobe ou le ou les segments atteints. Le tympanisme : est un signe difficile reconnatre car la sonorit du thorax normal est dj importante du fait du contenu essentiellement arique des poumons. Un tympanisme unilatral est retrouv sur la totalit d'un hmithorax lors d'un panchement pleural arien. Un tympanisme bilatral peut tre mis en vidence au niveau de la totalit des deux hmithorax dans l'emphysme pulmonaire; ce tympanisme est accompagn d'une sensation de rsistance au doigt en rapport avec une perte de l'lasticit pulmonaire. Le skodisme : du nom de Skoda (mdecin tchque qui l'a dcrit), consiste en un bruit clair et vibrant obtenu en percutant la partie suprieure du thorax dans la rgion sousclaviculaire correspondant au sommet du poumon situ au-dessus d'un panchement pleural liquidien. 4. L'auscultation Consiste couter les sons produits par un organe et transmis l'oreille de l'examinateur travers la paroi. 4.1. Technique : d'une manire gnrale l'auscultation peut tre pratique de deux manires. 4.1.1. L'auscultation immdiate : l'oreille est applique directement sur la paroi recouverte d'un linge. 4.1.2. L'auscultation mdiate : se fait par l'intermdiaire d'un stthoscope biauricu-laire comprenant un diaphragme reli des couteurs par l'intermdiaire de tubes de caoutchouc. Il permet la transmission claire des sons et l'limination des bruits extrieurs. L'auscultation pulmonaire doit rpondre deux rgles : Elle doit se faire de manire comparative au niveau des deux hmithorax de haut en bas comme pour la palpation et la percussion, y compris dans les creux sus-claviculaires et les aisselles. On demandera au sujet de respirer la bouche ouverte plus profondment que d'habitude, de tousser 1 fois sur 3 ou 4 respirations et enfin on terminera l'auscultation en demandant au malade de parler d'une voix normale. Les zones de projection stthacoustiques des diffrents lobes sont : Pour les lobes infrieurs : les zones dorso-basales. Pour le lobe moyen et la lingula : les zones sous-mamelonnaires. Pour les lobes suprieurs : en avant les zones sus-claviculaires et sous-claviculaires et en arrire la fosse sus-pineuse.

Lappareil respiratoire

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4.2.1. Chez le sujet normal : l'auscultation pulmonaire permet d'entendre les bruits respiratoires normaux appels habituellement murmure vsiculaire. Le murmure vsiculaire est produit par le mouvement de l'air dans l'arbre respiratoire : trache, bronches et alvoles : A l'inspiration : il est doux, hum. A l'expiration : il est plus intense, mais s'teint trs vite; l'expiration parat plus courte que l'inspiration. L'auscultation de la voix normale met en vidence la rsonance vocale qui est le rsultat de la transmission par les voies respiratoires la paroi thoracique des vibrations produites par le larynx lors de la phonation. Les sons de la voix sont donc entendus au stthoscope mais les mots ne sont pas aussi distincts que lorsqu'on les entend directement et on ne peut comprendre ce que dit le malade. Enfin, chez le sujet normal il existe des variations d'intensit du murmure vsiculaire et de la rsonance vocale qui sont fonction de l'paisseur de la paroi thoracique. 4.2.2. A l'tat pathologique : plusieurs anomalies peuvent tre retrouves l'auscultation : Une inversion du rythme respiratoire, des modifications du murmure vsiculaire, des bruits surajouts et des modifications l'auscultation de la voix et de la toux. Une inversion du rythme respiratoire : se manifeste l'auscultation par une expiration prolonge qui parat plus longue que l'inspiration; cette anomalie est retrouve dans l'emphysme et la crise d'asthme. Des modifications du murmure vsiculaire : Une diminution du murmure vsiculaire : est retrouve sur toute l'tendue des deux hmithorax dans l'emphysme pulmonaire, traduisant l'hypoventilation alvolaire. Une abolition du murmure vsiculaire traduit : soit un arrt complet de la ventilation dans un territoire donn en cas d'atlectasie ; soit une interposition arique en cas d'panchement pleural arien; soit une interposition liquidienne en cas d'panchement pleural liquidien; soit une condensation pulmonaire au cours de laquelle le murmure vsiculaire est masqu par des bruits surajouts. Des bruits surajouts : qui sont essentiellement les souffles, les rles et les frottements. Les souffles : A l'tat normal le souffle glottique ou laryngo-trachal produit par le passage de l'air dans l'orifice glottique est entendu l'auscultation sur la ligne mdio-sternale, mais il n'est pas entendu l'auscultation des deux hmithorax. Les souffles reprsentent la transmission anormale du souffle glottique dans des zones du thorax o il n'est pas habituellement entendu, en raison d'une anomalie du poumon ou de la plvre. L'analyse smiologique d'un souffle devra en rechercher les caractres suivants : le temps respiratoire, l'intensit, la tonalit, le timbre; ces caractres sont conditionns par la nature de l'atteinte pulmonaire ou pleurale travers laquelle se propage le souffle glottique et qui en assure la transmission jusqu' l'oreille de l'examinateur. Les diffrents souffles : Le souffle tubaire : il ressemble au bruit effectu en soufflant dans un tube creux. Le temps respiratoire : il est peru aux deux temps de la respiration, mais il est prdominance inspiratoire. L'intensit : c'est un bruit intense.

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Prcis de smiologie

La tonalit : est leve. Le timbre : est rude, en U. Valeur smiologique : il est retrouv dans le syndrome de condensation pulmonaire, exemple : la pneumonie. Le souffle pleurtique : possde les caractres suivants : Le temps respiratoire : c'est un souffle expiratoire. L'intensit : il est doux, lointain, voil. La tonalit : est leve. Le timbre : est aigre, en . La valeur smiologique : il traduit l'existence d'un panchement pleural liquidien et s'entend habituellement a la limite suprieure d'un panchement de petite ou de moyenne abondance, il est le plus souvent localis. Il est absent dans les panchements de grande abondance. Le souffle amphorique : il ressemble au bruit obtenu en soufflant dans une jarre ou amphore. Le temps respiratoire : il est peru aux deux temps de la respiration, mais il est prdominance expiratoire. L'intensit : est faible. La tonalit : est leve. Le timbre : est mtallique : d'o le nom de souffle amphore-mtallique. Valeur smiologique : panchement pleural arien. Le souffle cavitaire est caractris par : Le temps respiratoire : il est surtout inspiratoire. L'intensit : c'est un bruit intense. La tonalit : est basse. Le timbre : est creux avec parfois une rsonance mtallique. La valeur smiologique : il traduit l'existence d'une condensation pulmonaire creuse en son centre d'une cavit ce qui est ralis par la caverne tuberculeuse.
TABLEAU RCAPITULATIF

1 : LES DIFFRENTS SOUFFLES S. Amphorique Expiratoire Faible Eleve Mtallique panchement pleural arien S. Cavitaire Inspiratoire Intense Basse Creux

S. Tubaire Temps Intensit Tonalit Timbre Valeur smiologique Inspiratoire Intense Eleve Rude Condensation pulmonaire

S. Pleurtique Expiratoire Doux-lointain voil Eleve Aigre panchement pleural liquidien

Caverne tuberculeuse

Les rles : Les rles sont des bruits surajouts, intermittents, en rapport avec la mobilisation des scrtions pathologiques dans les bronches ou dans les conduits bronchio-alvolaires. Ce sont des bruits surajouts d'origine bronchique ou d'origine parenchymateuse. Les rles bronchiques : sont les plus frquents ; ce sont les rles ronflants et les rles sibilants. Ils sont dus la vibration de la colonne d'air traversant une bronche rtrcie ou enflamme. Suivant le calibre des bronches o ils prennent naissant ces rles ont un timbre plus ou moins grave. Ils ont des caractres communs : ce sont des rles secs; ils sont entendus aux deux temps de la respiration mais ils sont plus nets l'expiration.

L'appareil respiratoire

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Les rles ronflants ou ronchus : ont un timbre grave, ils ressemblent au ronflement nasal. Ils prennent naissance dans les gros troncs bronchiques. Les rles sibilants : ont un timbre aigu, ils ralisent des sifflements aigus, plus ou moins prolongs et ressemblent parfois au miaulement d'un chat. Ils prennent naissance dans les ramifications bronchiques de plus petit calibre. Les rles ronflants et les rles sibilants peuvent tre associs, ils sont entendus sur l'ensemble des deux hmithorax la phase catarrhale de la crise d'asthme ralisant un bruit de pigeonnier caractristique. Dans le cas o il existe une exsudation trs abondante, les rles bronchiques deviennent humides et gras et ralisent les rles muqueux qui sont difficiles distinguer des rles souscrpitants. Les rles parenchymateux : sont essentiellement de deux types : les rles crpitants et les rles sous-crpitants. Les rles crpitants : sont des bruits particuliers qui donnent l'oreille la sensation de crpitations sches, trs serres, qui ressemble au bruit que fait le froissement d'une mche de cheveux prs de l'oreille ou au bruit que font les crpitations du sel mis sur le feu. Ce sont des rles fins, secs, gaux entre eux, rgulirement espacs, ils s'entendent la fin de l'inspiration et ils sont plus nets aprs la toux et lors de l'inspiration profonde. Ils traduisent l'existence d'un exsudt ou d'un transsudat dans les alvoles pulmonaires. Ils sont : - soit localiss : en foyer, au centre duquel on peut parfois entendre un souffle tubaire et sont alors caractristiques d'une condensation pulmonaire, par exemple dans la pneumonie o les alvoles sont le sige d'un exsudt pais; - soit gnraliss : aux deux poumons dbutant aux deux bases pulmonaires et envahissant secondairement la totalit des deux hmithorax, classique mare montante des rles crpitants, caractristique de l'inondation alvolaire par un transsudat au cours de l'dme aigu du poumon. Les rles sous-crpitants ou rles bulleux : sont les rles les plus frquents, ce sont des rles humides, qui donnent l'oreille la sensation des bulles clatant intervalles plus ou moins serrs. Ils s'entendent aux deux temps de la respiration mais sont plus nets l'inspiration, ils sont modifis par la toux. Ils traduisent l'existence dans les alvoles et les bronchioles de scrtions fluides telles qu'on les observe dans les suppurations pulmonaires. Les rles consonants ou rles caverneux : ralisent une varit particulire de rles sous-crpitants dont le timbre est particulirement fort, la fois humide et mtallique. Ils sont retrouvs dans les condensations pulmonaires creuses d'une cavit et sont alors associs un souffle cavitaire, l'ensemble ralisant un bruit de gargouillement qui a t dcrit par Laennec dans les cavernes tuberculeuses. Les frottements : Les frottements pleuraux : sont des bruits pathologiques dus au frottement des deux feuillets de la plvre lorsqu'ils sont le sige d'une inflammation. En effet l'tat normal, les deux feuillets de la plvre glissent silencieusement l'un sur l'autre grce un film de srosit ; lorsqu'une lsion de la plvre altre la rgularit des surfaces en contact, il se produit un frottement lors des mouvements respiratoires. Les frottements pleuraux ralisent un bruit superficiel, entendu aux deux temps de la respiration, non modifi par la toux, disparaissant en apne, d'intensit variable, de timbre galement variable allant du crissement du cuir neuf l'impression du froissement de la soie. Les frottements pleuraux peuvent tre perus la palpation lorsqu'ils sont trs intenses. Ils seront entendus la phase de dbut de la pleursie, ils disparaissent lorsque l'panchement liquidien est de moyenne abondance; ils peuvent parfois rapparatre lors de la rsorption du liquide.

TABLEAU RCAPITULATIF

II : LES RLES
Rles crpitants Secs Fin inspiration Fins. Rles sous crpitants Humides Prdominance inspiratoire Bulleux Rles consonants Humides Prdominance inspiratoire Forts, humides et mtalliques

Rles sibilants Degr dhumidit Temps Aspect stthacoustique Secs Prdominance expiratoire Aigus

Rles ronflants Secs Prdominance expiratoire Graves

Valeur smiologique

Bronches de moyen et petits calibres Crise d'asthme

Grosses bronches Crise d'asthme

Alvoles OAP Condensation pulmonaire

Alvoles et bronchioles Suppurations pulmonaires

Alvoles et bronchioles Caverne tuberculeuse

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Les autres bruits surajouts sont beaucoup plus rares : le Wheezing : est un bruit qui ressemble au sifflement du vent qui souffle travers un orifice troit; le temps est essentiellement inspiratoire, il est peru en un point fixe du thorax; il traduit l'existence d'une stnose trachale ou d'une bronche de gros calibre; la succussion hippocratique : ralise un bruit de clapotis, elle est entendue l'auscultation de la base thoracique lorsque simultanment on imprime une secousse au thorax du malade; elle traduit la prsence dans la cavit pleurale d'un panchement aro-liquidien. Modifications de l'auscultation de la voix et de la toux : La bronchophonie : est la transmission de la voix haute selon une intensit accrue, mais souvent confuse. Elle traduit une condensation pulmonaire. La pectoriloquie : est la transmission nettement articule de la voix haute qui devient plus distincte et prend un timbre grave tonalit renforce. Elle traduit l'existence d'une cavit creuse au sein d'une condensation pulmonaire : caverne tuberculeuse. La pectoriloquie aphone : est la transmission nettement articule de la voix chuchote. Elle traduit l'existence d'un panchement pleural liquidien. L'gophonie : est la transmission de la voix haute selon un mode chevrotant (voix de chvre) et nasillard timbre plus ou moins aigu. Elle traduit l'existence d'un panchement pleural liquidien. Le retentissement mtallique de la voix et de la toux : est frquent au cours du pneumothorax. La toux est dchirante, intense, pnible ausculter au cours de la condensation pulmonaire. En conclusion : L'examen clinique de l'appareil respiratoire permet de poser un certain nombre de diagnostics avant tout examen radiologique, le meilleur exemple en est le diagnostic d'panchement pleural liquidien, mais l'examen clinique a des limites, ainsi 50 % des cavernes tuberculeuses sont muettes l'auscultation. . III. LES PRINCIPALES EXPLORATIONS Les explorations de l'appareil respiratoire peuvent tre classes en examens de pratique courante et examens spcialiss. 1. Les examens de pratique courante 1.1. La radioscopie : est un examen rapide qui permet de visualiser la cage thoracique et son contenu, elle seule permet d'tudier la cintique respiratoire. 1.2. La radiographie : Le tlthorax de face : se prend en inspiration force, les membres suprieurs en pronation force les paumes en dehors. Le clich de profil : se prend le ct malade sur la plaque, les bras levs. Les radiographies de face et de profil permettent d'analyser avec prcision les affections parenchymateuses et pleurales. 1.3. Les tomographies : sont des radiographies de plan de coupe des poumons, elles permettent de prciser les caractres d'une image anormale d'interprtation difficile sur le clich standard.

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Prcis de smiologie

1.4. L'intra-dermo-raction la tuberculine (IDR) : permet de tester la sensibilit du sujet la tuberculine, elle se lit la 72e heure, elle est positive quand l'induration cutane est gale ou suprieure 7 mm. 1.5. La bacilloscopie : c'est la recherche de bacille de Koch (B.K) dans les crachats par examen direct sur lame et culture sur milieu de Lowenstein. 1.6. La ponction pleurale ou thoracentse : la ponction se fait avec une aiguille de Kuss, on pique la limite suprieure de la matit de lpanchement pleural liquidien en rasant le bord suprieur de la cte pour viter de blesser la paquet vasculo-nerveux intercostal qui chemine au bord infrieur de la cte. La ponction pleurale permet l'tude du liquide : Aspect macroscopique : il est jaune citrin ou purulent ou sanglant. Etude chimique : raction de Rivalta et dosage du taux de protides, ce qui permet en cas de pleursie liquide clair (jaune citrin) de diffrencier un transsudat pauvre en protides (taux infrieur 30 g/1) et Rivalta ngatif d'un exsudt riche en protides (taux suprieur 30 g/1) et Rivalta positif. Etude cytologique : En cas de transsudat : prsence de quelques cellules endothliales. En cas d'exsudat, il existe plusieurs possibilits : majorit lymphocytaire en faveur de la pleursie tuberculeuse; majorit de polynuclaires neutrophiles au cours des pleursies bactriennes; prsence de cellules malignes dans les pleursies cancreuses. 2. Les examens spcialiss 2.1. La bronchographie lipiodole : consiste introduire l'aide d'une sonde du lipiodol l'orifice des bronches souches, ce qui permet l'opacification de l'arbre bronchique et son tude morphologique. 2.2. La bronchoscopie : consiste introduire dans la trache jusqu'aux bronches, de gros calibre un bronchoscope qui est un tube muni d'un systme optique. Elle permet la visualisation directe de la muqueuse bronchique et la pratique de biopsie. 2.3. L'exploration de la plvre : La biopsie pleurale : se pratique en cas de pleursie l'aide d'une aiguille spciale : aiguille d'Abrams; elle permet l'examen anatomo-pathologique d'un fragment de plvre. La thoracoscopie : consiste introduire dans la cavit pleurale un tube fin muni d'un systme optique, elle permet la visualisation directe de la plvre et la pratique de biopsies sous le contrle de la vue. 2.4. L'exploration fonctionnelle respiratoire 2.4.1. La spirographie : a pour but d'tudier les volumes pulmonaires, les capacits pulmonaires et les dbits (fig. 10). Les volumes pulmonaires : Le volume courant (VT) est le volume d'air mobilis au cours d'un cycle respiratoire au repos (500 ml). Le volume de rserve inspiratoire (VRI) est le volume d'air mobilis au cours d'une inspiration force (2 000 ml).

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Le volume de rserve expiratoire (VRE) est le volume d'air mobilis au cours d'une expiration force (1 000ml). Le volume rsiduel : est le volume d'air restant dans les voies respiratoires la fin d'une expiration force (1 200ml). Les capacits pulmonaires : - La capacit vitale est la somme du volume courant du volume de rserve inspiratoire et du volume de rserve expiratoire. - La capacit pulmonaire totale est la somme de la capacit vitale et du volume rsiduel. Les dbits : Le VEMS : volume expiratoire maximal par seconde est le volume d'air expuls dans la premire seconde d'une expiration force succdant une inspiration force. L'indice de Tiffeneau est le rapport entre le VEMS et la capacit vitale ( VEMS = 75%) exprime le fait qu'un sujet est capable d'expulser 75 % de sa capacit CV vitale dans la premire seconde d'une expiration force. 2.4.2. L'tude des gaz du sang : qui se fait sur le sang artriel : Mesure de la Pa O2 (pression partielle en oxygne) = 95 mm Hg. Mesure de la Sa O2 (saturation en oxygne de l'hmoglobine) = 97 %. Mesure de la Pa CO2 (pression partielle en gaz carbonique) = 40 mm Hg. Mesure du pH : 7,40. L'exploration fonctionnelle respiratoire permet de mesurer le degr d'une insuffisance respiratoire et de dterminer son mcanisme : exemple l'emphysme entrane une insuffisance respiratoire de type obstructif s'accompagnant d'une diminution du VEMS et de l'indice de Tiffeneau, ainsi que d'une hypoxie avec hypercapnie (augmentation de la pression partielle en CO2).

Matit franche

FIG.9. Courbe de Demoiseau

FIG. 10. - Spirographie

CHAPITRE II

Etude synthtique

I. LES SYNDROMES PLEURAUX 1. Le syndrome d'panchement pleural liquidien

Quelle que soit la nature du liquide, l'existence d'un panchement pleural liquidien sera mise en vidence p La symptomatologie clinique va varier en fonction de l'abondance de lpanchement.

1.1. panchement pleural liquidien de moyenne abondance : c'est le plus frquent et le plus typique, il est 1.1.1. Inspection : diminution de l'ampliation thoracique s'accompagnant d'une dilatation de lhmithora espaces intercostaux. 1.1.2. Palpation : Abolition des vibrations vocales.

1.1.3. Percussion : est le temps fondamental de l'examen, elle rvle la matit franche de bois, dont la lim courbe parabolique sommet axillaire : courbe de Damoiseau (fig. 9), surmonte d'un skodisme sous-clavicu 1.1.4. Auscultation : abolition du murmure vsiculaire : parfois le souffle pleurtique (doux, lointain, voil de timbre aigre en ) entendu la limite suprieure de la matit accessoirement la pectoriloquie aphone et l'auscultation de la voix chuchote et de la voix haute. L'panchement pleural liquidien de moyenne abondance est reconnu essentiellement l'examen cliniq associant : Abolition des vibrations vocales (palpation). Matit franche de bois, dont la limite suprieure dcrit la courbe de Damoiseau (percussion). Abolition du murmure vsiculaire (auscultation). 1.1.5. Le tlthorax de face : va montrer une opacit de la base dont la limite suprieure est nette concav

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FIG 11-1

Epanchement pleural liquidiende moyenne abondance.. 11-2. Epanchement pleural liquidien FIG de moyenne abondance de grande abondance.

FIG. 11-3.

Epanchement pleural liquidien de petite abondance.

1.2. Epanchement pleural liquidien de grande abondance 1.2.1. Les rsultats de l'inspection et de la palpation sont identiques ceux retrouvs dans l'panchement pleural de moyenne abondance. 1.2.2. La percussion : retrouve une matit occupant tout un hmithorax, dont la limite suprieure atteint ou dpasse l'pine de l'omoplate en arrire et la clavicule en avant; cette limite suprieure est horizontale; on ne retrouve pas de skodisme sous-claviculaire. 1.2.3. L'auscultation : rvle une abolition du murmure vsiculaire de tout un hmithorax, le souffle pleurtique n'est jamais retrouv. 1.2.4. L'abondance de l'panchement sera juge cliniquement sur : L'existence de signes fonctionnels : dyspne importante. La prsence d'une cyanose. La limite suprieure de la matit. L'existence de signes cardio-vasculaires : dplacement du choc de pointe vers la droite en cas d'panchement gauche, vers la gauche en cas d'panchement droit, tachycardie.

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Prcis de smiologie

1.2.5. Le tlthorax de face : va montrer une opacit de lhmithorax dpassant la clavicule limite suprieure peu nette (fig. 11-2), parfois un refoulement du mdiastin. 1.3. L'panchement pleural liquidien de petite abondance : les lments cliniques du syndrome d'panchement pleural ne sont pas toujours retrouvs : La diminution de lampliation thoracique est inconstante. La percussion peut montrer une submatit de la base. L'auscultation pourra retrouver une diminution du murmure vsiculaire et parfois un souffle pleurtique la limite suprieure de la submatit de la base; mais surtout l'existence de frottements pleuraux localiss, le plus souvent postrieurs et fixes chez un mme malade, disparaissant en apne, non modifis par la toux. Le tlthorax de face : va montrer le comblement du cul-de-sac costo-diaphragmatique ; la flexion latrale du tronc permet de mieux mettre en vidence lpanchement (fig. 11 -3). Dans tous les cas le diagnostic clinique et radiologique devra tre confirm par la ponction pleurale (thoracentse) qui permettra de connatre la nature du liquide. 2. Le syndrome d'panchement pleural arien ou pneumothorax II est en rapport avec la prsence d'air entre les deux feuillets de la plvre par rupture de la plvre viscrale. 2.1. Il est suspect sur les signes fonctionnels : d'apparition brutale : Douleur thoracique type de point de ct, douleur dchirante avec dyspne et angoisse. Toux sche. 2.2. Il est reconnu sur les signes physiques suivants : 2.2.1. Inspection: diminution de lampliation thoracique ou immobilit de lhmithorax atteint. Dilatation de cet hmithorax avec largissement des espaces intercostaux. 2.2.2. Palpation : abolition des vibrations vocales 2.2.3. Percussion : tympanisme ou seulement augmentation de la sonorit normale du ct atteint qui ne pourra tre apprcie que par comparaison avec le ct sain. 2.2.4. Auscultation : abolition du murmure vsiculaire : parfois on pourra entendre le souffle amphorique (d'intensit faible, tonalit leve, de timbre mtallique, maximum expiratoire), accessoirement on peut mettre en vidence un retentissement mtallique de la voix et de la toux. Le syndrome d'panchement pleural arien est reconnu essentiellement lexamen clinique sur le trpied de Gaillard associant : Abolition des vibrations vocales (palpation). Tympanisme (percussion). Abolition du murmure vsiculaire (auscultation). Ces signes sont retrouvs sur toute Retendue de lhmithorax atteint. A noter que le temps de lexamen clinique qui permet de diffrencier le syndrome d'panchement pleural liquidien du syndrome d'panchement pleural arien est la percussion.

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FIG. 12-1.

Pneumothorax.

FIG. 12-2.

Epanchement pleural mixte aro-liquidien

2.3. Le tlthorax de face : va confirmer l'existence du pneumothorax en montrant (fig.12-1): Une hyperclart d'un hmithorax. Le moignon pulmonaire rtract dans la rgion hilaire. 3. Le syndrome d'panchement pleural mixte aro-liquidien Il ralise une complication frquente du pneumothorax, il s'agit soit d'un hydropneumothorax (liquide clair), soit d'un pyo-pneumothorax (liquide purulent). 3.1. Quelle que soit la nature du liquide, l'existence de lpanchement pleural mixte est reconnue l'examen clinique sur les signes physiques suivants : 3.1.1. Palpation : abolition des vibrations vocales sur toute la hauteur de l'hmithorax atteint. 3.1.2. Percussion : matit franche de bois de la partie infrieure de l'hmitorax limite suprieure horizontale, surmonte d'un tympanisme ou d'une hypersonorit. 3.1.3. Auscultation : abolition du murmure vsiculaire sur toute la hauteur de l'hmithorax et succussion hippocratique : bruit de clapotement comparable celui qui se produit dans une carafe moiti pleine qu'on agite fortement, entendu la base thoracique lorsqu'on secoue le malade par les paules. 3.2. Le tlthorax de face : montre l'existence d'une opacit franche, homogne de la base du poumon, comblant le sinus costo-diaphragmatique, limite suprieure horizontale, surmonte d'une hyperclart (fig. 12-2).

II. LES SYNDROMES PULMONAIRES 1. Les syndromes de condensation pulmonaire La condensation pulmonaire est une densification du parenchyme pulmonaire intressant le plus souvent un lobe qui ressemble alors macroscopiquement du parenchyme hpatique d'o le terme d'hpatisation.

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Prcis de smiologie

Le parenchyme pulmonaire, sige d'une hpatisation, perd son lasticit et il ne flotte plus dans l'eau. La condensation pulmonaire peut tre due : Soit une infection bactrienne du parenchyme : c'est la pneumonie franche lobaire aigu. Soit une embolie artrielle : c'est l'infarctus pulmonaire. Ces deux premiers types ralisent un syndrome de condensation pulmonaire non rtractile. Soit une obstruction bronchique : ralisant l'atlectasie qui est l'absence de ventilation dans le territoire pulmonaire dpendant de la bronche obstrue : ralisant un syndrome de condensation pulmonaire rtractile. 1.1. Les syndromes de condensation pulmonaire non rtractiles : quel que soit le mcanisme : infection bactrienne responsable de la pneumonie franche lobaire aigu ou embolie artrielle pulmonaire responsable de l'infarctus pulmonaire, le syndrome de condensation pulmonaire non rtractile sera reconnu sur les signes suivants : Cliniquement : il associe les signes physiques suivants : palpation : augmentation des vibrations vocales; percussion : matit ou submatit limites nettes; auscultation : abolition du murmure vsiculaire et prsence de rles crpitants dus l'exsudation alvolaire associs secondairement un souffle tubaire. Radiologiquement : sur le tlthorax de face, prsence d'une opacit homogne plus ou moins dense, bien limite, dont la topographie sera prcise par le clich de profil (Fig. 13-1).

FIG. 13-1. - Condensation pulmonaire non rtractile : lobite suprieure droite.

1.1.1. Pneumonie franche lobaire aigu : est reconnue A la phase de dbut : Sur les signes fonctionnels : douleur thoracique type de point de ct sousmamelonnaire, toux sche. Sur la fivre. Sur les signes physiques : l'examen clinique on retrouve la triade classique du syndrome de condensation pulmonaire avec l'auscultation des rles crpitants (fins-secs gaux entre eux rgulirement espacs - clatant en bouffe en fin d'inspiration) mais pas de souffle tubaire.

A la phase d'tat : partir du troisime jour.

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Sur les signes fonctionnels : persistance de la toux qui ramne l'expectoration caractristique : les crachats rouills de Laennec : crachats visqueux, adhrents, de couleur orange ou ocre. Sur la fivre qui persiste. Sur les signes physiques : l'auscultation apparition d'un souffle tubaire (intense tonalit leve de timbre rude prdominance inspiratoire) qui refoule les rles crpitants la priphrie ; accessoirement une bronchophonie et un retentissement de la toux. 1.1.2. L'infarctus pulmonaire : succde une embolie pulmonaire et apparat 24 36 heures aprs celle-ci. L'embolie pulmonaire est suspecte : chez un opr rcent, une accouche ou un sujet alit sur l'apparition brutale : De signes fonctionnels : douleur thoracique type de point de ct basi-thoracique ou para-sternale avec polypne et angoisse. De signes gnraux : pouls rapide lvation de la temprature. De signes physiques : recherche de signes de phlbite des membres infrieurs : signe de Homans (douleur provoque la dorsi-flexion du pied). L'examen pleuro-pulmonaire est normal. Les signes d'infarctus pulmonaire : apparaissent au bout de 24 36 heures. Signes fonctionnels : persistance de la toux qui ramne une expectoration hmoptoque caractristique : crachats peu nombreux, pais, visqueux, adhrents, noirtres, d'odeur alliace. La fivre persiste. Signes physiques : foyer de condensation pulmonaire typique avec rles crpitants et souffle tubaire. 1.2. Le syndrome de condensation pulmonaire rtractile ou atlectasie 1.2.1. Lorsque latlectasie intresse un lobe : on retrouve les signes suivants : Palpation : les vibrations vocales sont soit normales, ou augmentes, soit le plus souvent diminues (ce qui peut s'expliquer par l'obstruction de la bronche). Percussion : matit franche. Auscultation : abolition du murmure vsiculaire. 1.2.2. Lorsque l'atlectasie intresse tout un champ pulmonaire : aux signes prcdents retrouvs sur toute la hauteur de l'hmithorax s'ajoutent l'inspection : une immobilit et une rtraction de l'hmithorax correspondant avec pincement des espaces intercostaux.

FIG. 13-2. Atlectasie

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Prcis de smiologie

1.2.3. La radiographie va montrer une opacit dense, homogne systmatise et rtracte avec pincement des espaces intercostaux, attraction des organes de voisinage vers le territoire atlectasi : dplacement du mdiastin, surlvation de l'hmicoupole diaphragmatique si 1'atlectasi intresse un hmithorax. Lorsque l'atlectasie atteint un lobe pulmonaire la rtraction s'exerce sur la scissure qui apparat arciforme convexit dirige vers le centre de l'opacit (fig. 13-2). 2. Le syndrome cavitaire : 2.1. Dfinition : il ralise le plus souvent un syndrome de condensation pulmonaire excave caractristique de la caverne tuberculeuse et de l'abcs du poumon la phase de foyer ouvert. 2.2. Il est reconnu sur les signes physiques associant des : 2.1.1. Signes de condensation pulmonaire : Palpation : augmentation des vibrations vocales. Percussion : matit. Auscultation : abolition du murmure vsiculaire. 2.1.2. Les signes propres l'excavation sont retrouvs l'auscultation. Le souffle cavitaire : intense, tonalit basse, de timbre creux, prdominance inspiratoire. Les rles consonants : sont des rles forts, humides et mtalliques. L'association du souffle cavitaire et des rles consonants ralise lors de la reprise de la toux un bruit de gargouillement caractristique de l'excavation de la lsion. 2.3. Les signes radiologiques : le tlthorax montre une cavit circulaire arique entoure d'une plage de condensation dense plus ou moins tendue. Cette cavit est parfois de type hydro-arique avec une opacit infrieure limite suprieure horizontale surmont d'une hyperclart (fig. 13-3).

FIG. 13-3.

Syndrome cavitaire.

3. L'emphysme 3.1. Dfinition : c'est une dilatation anormale des cavits ariennes distales au-del des bronchioles terminales avec lsions destructrices des alvoles. Il ralise un syndrome de distension alvolaire.

L'appareil respiratoire 3.2. Il est reconnu sur les signes cliniques suivants : 3.2.1. Inspection: Modification morphologique du thorax : ralisant le thorax en tonneau.

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Diminution de l'ampliation thoracique apprcie par la mesure de l'indice de Hirtz qui est trs diminu, entre 2 4 cm (au lieu de 7 cm chez le sujet normal). Tirage intercostal et sus-stemal. 3.2.2. Palpation : Diminution des vibrations vocales au niveau des deux hmithorax. Diminution du choc de pointe. 3.2.3. Percussion : Hypersonorit des deux hmithorax. 3.2.4. Auscultation : Diminution du murmure vsiculaire au niveau des deux hmithorax. Inversion du rythme respiratoire avec expiration prolonge. Diminution de l'intensit des bruits du cur qui paraissent assourdis. 3.3. Les signes radiologiques sont les suivants : 3.3.1. La radioscopie : va surtout permettre de visualiser la diminution de l'amplitude respiratoire : Les coupoles diaphragmatiques sont abaisses et aplaties. La course diaphragmatique est diminue, elle est de 2 3 cm au lieu de 8 10 cm chez le sujet normal. 3.3.2. La radiographie va montrer : Un largissement des espaces intercostaux et une horizontalisation des ctes. Une hyperclart du parenchyme pulmonaire. 3.4. L'exploration fonctionnelle respiratoire : va montrer un syndrome de type obstructif associant : 3.4.1. Une diminution de la capacit vitale par diminution du volume de rserve expiratoire. 3.4.2. Une diminution importante du VEMS et diminution de l'indice de Tiffeneau. 3.4.3. La mesure des gaz du sang va objectiver une hypoxie (diminution de la p O2) avec diminution de la saturation en oxygne de l'hmoglobine et souvent une hypercapnie (augmentation de la p CO2). III. LES SYNDROMES BRONCHIQUES Que nous envisagerons seront la crise d'asthme, la bronchite chronique et la dilatation des bronches.

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Prcis de smiologie

1. La crise d'asthme Est en rapport avec une broncho-constriction soudaine mais transitoire; la bronchoconstriction se traduit par un signe physique essentiel, l'existence de rles sibilants l'auscultation. La crise d'asthme ralise une crise de dyspne paroxystique survenant au repos qui volue en deux phases. 1.1. La phase sche : le dbut est brutal, le plus souvent nocturne, il s'agit d'une bradypne expiratoire avec orthopne , la frquence respiratoire est diminue entre 10 et 12 mouvements par minute, l'inspiration est brve, l'expiration est difficile, prolonge, volontaire et bruyante; le malade ne peut supporter la position de dcubitus. L'examen clinique va mettre en vidence : 1.1.1. A l'inspection : une diminution de l'ampliation thoracique avec thorax distendu, bloqu en inspiration force et horizontalisation des ctes. 1.1.2. A la percussion : une hypersonorit des deux hmithorax. 1.1.3. A l'auscultation : une inversion du rythme respiratoire, l'expiration devient plus longue que l'inspiration, une diminution du murmure vsiculaire et surtout la prsence de rles sibilants qui ralisent des sifflements expiratoires aigus et prolongs.

1.2. La phase catarrhale : au bout de 2 3 heures apparat une hyperscrtion bronchique qui se manifeste par : 1.2.1. Une toux productive: avec expectoration muqueuse faite de crachats peu nombreux et peu abondants, blanc gristre et translucides, visqueux, ralisant les crachats perls de Laennec. Plus rarement l'expectoration est abondante de type sro-muqueux. 1.2.2. L'apparition de rles ronflants qui viennent s'ajouter aux rles sibilants ralisant un bruit de pigeonnier . 1.3. Aprs la crise dans les heures qui suivent et le lendemain, l'auscultation retrouve l'existence de rles sibilants qui permettent de poser le diagnostic d'asthme si on n'a pas assist la crise. 1.4. Le tlthorax : montre un largissement des espaces intercostaux avec horizontalisation des ctes et une hyperclart du parenchyme pulmonaire. 1.5. L'exploration fonctionnelle respiratoire permettra de faire le diagnostic d'asthme en dehors de la crise, elle va montrer une diminution du VEMS provoque par l'actylcholine.

2. La bronchite chronique Est caractrise par une hyperscrtion muqueuse au niveau des bronches, elle est souvent complique d'infection d'o l'expectoration muco-purulente abondante type de bronchorrhe souvent retrouve. Elle est dfinie par l'existence chez un malade d'une toux productive chronique ou rcidivante observe pendant au moins 3 mois non forcment

L appareil respiratoire

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conscutifs dans l'anne et pendant au moins 2 annes successives, aprs avoir limin toute autre maladie broncho-pulmonaire en particulier la dilatation des bronches et la tuberculose pulmonaire. Elle sera donc reconnue essentiellement sur les signes fonctionnels : Toux productive. Expectoration : muqueuse ou muco-purulente souvent abondante type de bronchorrhe. L'examen clinique est pauvre, il peut mettre en vidence des rles bronchiques surtout type de rles ronflants au moment des pousses infectieuses. 3. La dilatation des bronches Est dfinie comme une dilatation permanente du calibre de plusieurs bronches de moyen calibre.

Fie. 14. Dilatation des bronches (Rronchographie lipiodole). 3.1. Elle sera reconnue essentiellement sur des signes fonctionnels : Toux quotidienne et matinale. Expectoration caractristique muco-purulente abondante ralisant la bronchorrhe sdimentant en quatre couches. 3.2. Elle sera affirme par la bronchographie lipiodole visualisant l'augmentation du diamtre bronchique avec diminution ou disparition des ramifications de la bronche pathologique (fig. 14).

3me partie

appareil

Cardio-vasculaire

CHAPITRE 1

L'hmodynamique intracardiaque

L'tude de la smiologie cardio-vasculaire sera prcde par celle de l'hmodynamique intracardiaque qui est l'tude des conditions mcaniques de la circulation sanguine ; ce qui permettra de mieux comprendre la smiologie normale et pathologique. I. RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE DU CUR 1. Le cur est divis en 4 chambres, 2 oreillettes et 2 ventricules qui communiquent deux deux par l'intermdiaire des valves auriculo-ventriculaires (fig. 1) : A droite, le ventricule droit et l'oreillette droite par la valve tricuspide (fig. 2-2). A gauche, le ventricule gauche et l'oreillette gauche par la valve mitrale (fig. 2-1). Les ventricules sont eux-mmes en communication avec les gros vaisseaux par l'intermdiaire des valves sigmodes : A droite, le ventricule droit et l'artre pulmonaire par les sigmodes pulmonaires. A gauche, le ventricule gauche et l'aorte par les sigmodes aortiques. Les valves auriculo-ventriculaires et sigmodes ont une mobilit passive; leur ouverture et leur fermeture sont sous la dpendance des variations de pression intracavitaire. 2. Le cur est une pompe qui assure la circulation du sang ; il est le lien entre la circulation pulmonaire et la circulation gnrale. Le cur droit : envoie le sang dans les poumons du ventricule droit par l'artre pulmonaire, pour cela il doit vaincre les rsistances pulmonaires. Le cur gauche : envoie le sang vers la priphrie du ventricule gauche par l'aorte, pour cela il doit vaincre les rsistances priphriques. Les rsistances pulmonaires sont plus faibles que les rsistances priphriques, ce qui explique que les pressions dans le cur droit sont plus faibles que celles du cur gauche.

3. Le cycle cardiaque ou rvolution cardiaque se droule en 2 phases : Une phase de contraction ventriculaire ou systole : c'est lors de cette phase que se fait l'jection sanguine des ventricules vers les poumons d'une part (ventricule droit, artre pulmonaire) et vers la priphrie d'autre part (ventricule gauche, aorte). Une phase de repos ventriculaire ou diastole : c'est pendant cette phase que s'accomplit le remplissage ventriculaire. L'tude de l'hmodynamique intracardiaque est l'tude de ce cycle cardiaque.

L' appareil cardio-vasculaire II. MTHODES D'TUDE DE L'HMODYNAMIQUE INTRACARDIAQUE

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L'hmodynamique intracardiaque est tudie grce au cathtrisme cardiaque qui consiste introduire dans les cavits droites et gauches une sonde munie d'un manomtre qui permettra d'une part d'enregistrer des courbes de pression et d'autre part de mesurer avec exactitude les pressions dans chaque cavit. 1. Le cathtrisme droit Explore les cavits droites. Un cathter est introduit dans une veine du pli du coude, il est pouss dans la veine sousclavire, la veine cave suprieure, l'oreillette droite, le ventricule droit, l'artre pulmonaire et enfin les capillaires pulmonaires. 2. La cathtrisme gauche Explore les cavits gauches; un cathter est introduit : Soit dans U artre fmorale, il est alors pouss par voie rtrograde dans l'aorte, le ventricule gauche et l'oreillette gauche. Soit par voie trans-septale : le cathter est d'abord introduit par voie veineuse jusqu' l'oreillette droite puis dans l'oreillette gauche en perforant le septum interauriculaire puis dans le ventricule gauche. Le cathtrisme cardiaque doit tre toujours confront avec d'autres explorations fonctionnelles cardiaques : Le phonocardiogramme qui est l'enregistrement acoustique des bruits du cur. L'lectrocardiogramme (ECG) qui est l'enregistrement de l'activit lectrique du cur. III. LES RSULTATS Ainsi le cathtrisme cardiaque permet d'enregistrer les courbes de pression dans les ventricules, les oreillettes et les gros vaisseaux et d'y mesurer les pressions. 1. Les courbes de pression 1.1. La courbe de pression ventriculaire (fig. 3) 1.1.1. La systole ventriculaire : comprend deux phases, une phase de contraction et une phase d'jection. Phase de contraction : Le dbut de la contraction ventriculaire est la contraction prisovolumtrique, elle va s'accompagner d'une augmentation brusque de la pression dans le ventricule qui devient suprieure la pression dans l'oreillette, ce qui entrane ^fermeture des valves auriculo-ventriculaires qui correspond au 1er bruit du cur. La contraction du ventricule se poursuit, les valves auriculo-ventriculaires et sigmodes sont fermes : c'est la contraction isovolumtrique ; la pression ventriculaire slve rapidement et

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Prcis de smiologie

devient suprieure la pression dans les gros vaisseaux, d'o Couverture des valves sigmodes, elle correspond la premire partie ascendante de la courbe. Phase d'jection : elle commence aprs l'ouverture des sigmodes, elle comprend plusieurs phases : Une phase d'jection rapide : qui correspond la deuxime partie ascendante de la courbe, phase pendant laquelle la pression continue d'augmenter rapidement. Une phase d'jection lente : qui correspond au sommet de la courbe. La proto-diastole de Wiggers : pendant laquelle la pression ventriculaire chute rapidement mais reste suprieure la pression aortique, elle correspond la premire partie descendante de la courbe. Lorsque la pression ventriculaire devient infrieure la pression dans les gros vaisseaux, il y a fermeture des valves sigmodes ce qui correspond au deuxime bruit cardiaque qui marque la fin de la systole et le dbut de la diastole. 1.1.2. La diastole ventriculaire : se dcompose en deux phases, une phase de relaxation et une phase de remplissage. Phase de relaxation : durant cette phase les valves auriculo-ventriculaires et sigmodes sont fermes, la pression dans le ventricule continue diminuer ce qui correspond la deuxime partie descendante de la courbe : c'est la relaxation isovolumtrique. Lorsque la pression dans le ventricule devient infrieure la pression dans l'oreillette, il y a ouverture des valves auriculo-ventriculaires. Phase de remplissage : elle commence ds l'ouverture des valves auriculo-ventriculaires, elle comprend plusieurs phases : Une phase de remplissage rapide : elle correspond la dernire partie descendante de la courbe; la pression dans l'oreillette est suprieure la pression dans le ventricule, d'o remplissage rapide du ventricule. Le 3e bruit cardiaque correspond la fin de cette phase. Une phase de remplissage lent : la pression dans le ventricule commence s'lever lentement alors que la pression dans l'oreillette continue diminuer, le ventricule poursuit son remplissage. Une phase de diastasis : qui est la phase pendant laquelle il y a galit des pressions dans le ventricule et l'oreillette, c'est une priode de repos complet pour le cur. Lorsqu'il y a acclration de la frquence cardiaque, cette phase de diastasis disparat. Une phase de remplissage actif : pendant laquelle il existe une lvation transitoire de la pression ventriculaire qui est due la systole auriculaire qui chasse le sang restant dans l'oreillette vers le ventricule et termine ainsi le remplissage du ventricule ; cette phase correspond au 4e bruit cardiaque. 1.2. La courbe de pression auriculaire (fig. 3) 1.2.1. La systole auriculaire : qui est la contraction de l'oreillette s'accompagne d'une augmentation de pression dans l'oreillette qui se traduit sur la courbe sous la forme de l'onde a. 1.2.2. Le sang chass dans le ventricule lors de la systole auriculaire complte le remplissage ventriculaire qui s'accompagne d'une augmentation de pression dans ce dernier qui devient suprieure la pression auriculaire d'o fermeture des valves auriculo-ventriculaires au point z .

Lappareil cardio-vasculaire

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Systole
Contraction prisovolumtrique

Diastole

Systole auriculaire

FIG. 3.

Courbes de pression ventriculaire, auriculaire et aortique.

1.2.3. La fermeture des valves auriculo-ventriculaires s'accompagne d'un bombement des valves (dans l'oreillette, ce qui entrane un ressaut de la pression qui se traduit par l'onde c . 1.2.4. La diastole auriculaire est traduite par une diminution de pression qui est enregistre sur la courbe sous forme du creux x . 1.2.5. L'arrive du sang par les veines pulmonaires entrane une augmentation de la pression auriculaire qui correspond l'onde v . La pression dans l'oreillette devient suprieure la pression dans le ventricule, l'ouverture des valves auriculo-ventriculaires se situe au sommet de l'onde v . 1.2.6. Ds l'ouverture des valves auriculo-ventriculaires, la pression auriculaire chute rapidement du fait du remplissage ventriculaire, ce qui se traduit par le creux y . 1.2.7. Il y a ensuite galisation des pressions entre oreillettes et ventricules, puis survient de nouveau la systole auriculaire (onde ) qui termine la vidange de l'oreillette et le remplissage du ventricule. 1.3. La courbe de pression au niveau des gros vaisseaux (fig. 3) 1.3.1. L'ouverture des sigmodes : se produit lorsque la pression ventriculaire est suprieure la pression aortique 1.3.2. Il existe alors une lvation brusque de la pression qui est parallle l'lvation de pression dans le ventricule correspondant l'jection rapide, puis la pression se stabilise en mme temps que celle du ventricule pendant la phase d'jection lente puis elle dcrot. Lorsque la pression dans l'aorte devient suprieure celle du ventricule, il y a fermeture des sigmodes qui est immdiatement suivie d'un ressaut de pression qui correspond l'incisure dicrote et l'onde catacrote.

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Prcis de smiologie

1.3.3. Puis la pression dcrot progressivement dans l'aorte pendant la diastole, mais elle reste toujours suprieure la pression du ventricule pendant cette priode, cette chute de pression est due la fuite du sang dans les artres priphriques.

1.4. La courbe de pression dans les artres priphriques : elle a la mme morphologie que celle enregistre dans les gros vaisseaux mais elle s'lve avec un retard d'autant plus grand que l'on s'loigne du cur, le retard est de : 0,03 seconde dans la carotide primitive. 0,06 seconde dans l'humrale. 0,08 seconde dans la radiale. 0,07 seconde dans la fmorale. 2. Les valeurs des pressions dans les diffrentes cavits et les gros vaisseaux Sont exprimes en mm de Hg (mercure). 2.1. Cavits gauches : Maximale 8 130 130 Minimale 0 2 65 Moyenne 5 40 85

Oreillette Ventricule Aorte 2.2. Cavits droites :

Oreillette Ventricule Artre pulmonaire

Maximale Minimale 5 0 25 2 25 10

Moyenne 2 8 15

IV. CONFRONTATIONS DU CATHTRISME CARDIAQUE AVEC LES AUTRES EXPLORATIONS FONCTIONNELLES; PHONOCARDIOGRAMME ET LECTROCARDIOGRAMME (ECG) 1. Avec le phonocardiogramme (fig. 4) Les phnomnes mcaniques enregistrs par le cathtrisme cardiaque et les phnomnes acoustiques enregistrs par le phonocardiogramme ne sont pas synchrones dans les cavits droites et dans les cavits gauches. En effet, la contraction auriculaire droite prcde la contraction de l'oreillette gauche, du fait de la position du nud sinusal qui est situ au niveau de l'abouchement de la veine cave suprieure. La contraction ventriculaire gauche, quant elle, commence et finit avant celle du ventricule droit.

Lappareil cardio-vasculaire

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FIG. 4.

Confrontation du cathtrisme cardiaque avec le phonocardiogramme et l'ECG.

1.1. Le 1er bruit (B1) correspond la fermeture des valves auriculo-ventriculaires qui a lieu lorsque la pression intraventriculaire devient suprieure la pression intra-auriculaire ; il a donc lieu lorsque la courbe ventriculaire et la courbe auriculaire se croisent au point z. Ce premier bruit est fait de deux composantes : la composante mitrale qui prcde la composante tricuspide. L'ouverture des valves sigmodes est inaudible; elle a lieu lorsque la courbe ventriculaire et la courbe artrielle se croisent. 1.2. Le 2e bruit (B2) : Correspond la fermeture des valves sigmodes qui a lieu lorsque la pression ventriculaire devient infrieure la pression artrielle au-dessus des sigmodes; il a lieu lorsque la courbe ventriculaire et la courbe artrielle se recroisent. Ce deuxime bruit est fait de deux composantes : la composante aortique prcdant la composante pulmonaire. Enfin le 2e bruit marque le dbut de la diastole. 1.3. L'ouverture de la mitrale : a lieu lorsque la pression intraventriculaire devient infrieure la pression auriculaire normalement elle est inaudible; elle peut en pathologie donner lieu un

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Prcis de smiologie

claquement (au cours du rtrcissement mitral) qui survient alors 0,08 seconde aprs la composante aortique du deuxime bruit. L'ouverture de la mitrale a lieu lorsque la courbe ventriculaire et la courbe auriculaire se croisent au sommet de londe v. 1.4. Le 3e bruit (B3) : Correspond la fin du remplissage rapide du ventricule, il se produit 0,15 seconde aprs la composante aortique du 2e bruit 1.5. Le 4e bruit (B4) : Correspond la systole auriculaire ou phase de remplissage actif du ventricule; normalement, il est inaudible, il peut le devenir en pathologie et constituer alors soit le bruit de galop prsystolique, soit le renforcement prsystolique au cours du rtrcis sment mitral. TABLEAU RCAPITULATIF Systole Contraction prisovoumetrique. Fermeture des valves auriculo-ventriculaires : B1. Contraction isovolumtrique. Ouverture des sigmodes. Ejection. Proto-diastole de Wiggers.

Diastole Fermeture des valves sigmodes : B2. Relaxation isovolumtrique. Ouverture des valves auriculo-ventriculaires : OM. Remplissage ventriculaire rapide : B3. Remplissage ventriculaire lent. Diastasis. Remplissage ventriculaire actif (systole auriculaire) : B4. Ce bruit pathologique disparat en cas de fibrillation auriculaire. 2. Avec liectrocardiogrammc (fig. 4) L'ECG est le trac de rfrence, il permet de mesurer les temps. Les phnomnes enregistrs par le cathtrisme et les phnomnes lectriques enregistrs par PECG ne sont pas synchrones. Les phnomnes lectriques prcdent les phnomnes mcaniques et acoustiques de 0,08 seconde. 2.1. Le sommet de l'onde P de lECG (l'onde P reprsente la dpolarisation auriculaire) correspond au pied de l'onde a. 2.2. Le sommet de l'onde R du complexe QRS de l'ECG (complexe QRS reprsente la dpolarisation ventriculaire) correspond au dbut de lascension des pressions du ventricule gauche, le dbut de l'augmentation des pressions dans le ventricule droit est plus tardif et correspond la branche descendante de R. 2.3. La fin de Fonde T : de FECG (l'onde T reprsente la repolarisation ventriculaire) correspond la composante aortique du 2e bruit.

CHAPITRE II

Etude analytique de la smiologie cardiaque

1. LES SIGNES FONCTIONNELS L'interrogatoire du malade revt une trs grande importance, il permet de retrouver les signes subjectifs ou fonctionnels qui tmoignent d'une atteinte cardiaque. Les trois signes fonctionnels les plus importants sont : la dyspne, les douleurs prcordiales et les palpitations. L'existence de ces signes fonctionnels et leur degr d'intensit est la base de la classification fonctionnelle de la New York Heart Association qui permet d'apprcier le degr de tolrance d'une cardiopathie, donc de dcider d'une attitude thrapeutique et de prvoir le pronostic. Stade 1 : Absence de signes fonctionnels lors de l'activit physique habituelle. Stade II : Prsence de signes fonctionnels lors des efforts habituels. Stade III : Prsence de signes fonctionnels pour des efforts lgers. Stade IV : Prsence de signes fonctionnels au repos. D'autres signes fonctionnels seront galement recherchs : les syncopes et les lipothymies, la toux et les hmoptysies. I. La dyspne La dyspne chez le cardiaque est un signe fonctionnel majeur, elle s'observe surtout au cours des affections du cur gauche. Elle peut revtir plusieurs types : la dyspne d'effort, la dyspne paroxystique et la dyspne de repos. 1.1. La dyspne deffort : est le symptme fonctionnel le plus couramment observ au cours des cardiopathies et aussi le plus prcoce. A l'tat physiologique : il existe un essoufflement leffort mais : Il survient pour un effort inhabituel par sa violence et sa dure. Il cde rapidement en 1 2 minutes aprs l'arrt de l'effort. Il peut y avoir une adaptation si le sujet subit un entranement. A l'tat pathologique la dyspne d'effort est une polypne qui a les caractres suivants : Elle apparat pour des efforts d'intensit variable : soit lors de l'activit physique habituelle : jeu pour l'enfant, marche normale, monte des escaliers : il s'agit d'une dyspne modre;

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Prcis de smiologie

soit pour des efforts moindres : monte d'un tage ou de quelques marches, marche sur une petite distance : il s'agit d'une dyspne importante. Elle ne cde pas rapidement l'arrt de l'effort et dure au-del de 5 minutes. Elle va en se majorant apparaissant pour des efforts de plus en plus restreints, aboutissant la dyspne de repos. La dyspne d'effort n'est pas spcifique des affections cardiaques, elle peut se voir dans les insuffisances respiratoires et galement en cas d'anmie. 1.2. La dyspne paroxystique est une crise d'touffement durant de quelques minutes quelques heures, d'apparition brutale, survenant soit le plus souvent spontanment, surtout la nuit au coucher ou rveillant le malade en plein sommeil, soit plus rarement la suite d'un effort. On distingue deux aspects principaux : l'dme aigu du poumon et l'asthme cardiaque. 1.2.1. L'dme aigu du poumon (OAP) : survient lorsque la pression hydrostatique dans les capillaires pulmonaires devient suprieure la pression oncotique, ce qui entrane une transsudation du srum dans les alvoles et donc une vritable inondation alvolaire. Il est caractristique de l'insuffisance ventriculaire gauche et du rtrcissement mitral serr. Il peut revtir plusieurs aspects, le plus typique est la grande crise d'OAP : Le dbut est brutal en rgle nocturne se manifestant par une sensation d'oppression thoracique rapidement croissante, un chatouillement laryng et une toux. La phase d'tat est atteinte en quelques minutes. Le malade est assis au bord du lit couvert de sueur, le teint blafard, cyanose, les jugulaires turgescentes. Trois signes fonctionnels principaux sont nots : La polypne : intense, angoissante avec orthopne, sensation de grsillement laryng; il n'y a pas de point de ct. La toux : incessante, quinteuse, pnible, qui ramne rapidement. L'expectoration sreuse caractristique qui est mousseuse, rose dite saumone, trs abondante remplissant plusieurs crachoirs en quelques minutes sans soulager le malade. A l'examen clinique : l'auscultation retrouve l'existence de rles crpitants d'abord aux deux /bases pulmonaires, puis remontant vers les sommets ralisant la classique mare montante des rles crpitants. L'volution : est fonction de la prcocit du traitement qui doit tre institu en urgence. D'autres formes peuvent tre rencontres : la forme suraigu, le plus souvent mortelle en quelques minutes par asphyxie ; l'oppos la forme attnue se manifestant par une toux quinteuse ramenant quelques crachats mousseux accompagnant une sensation d'oppression thoracique ; dans cette forme les accs ont tendance se rpter plusieurs nuits de suite. Cette forme attnue peut survenir au cours du rtrcissement mitral serr, elle apparat alors l'effort. 1.2.2. L'asthme cardiaque II s'agit d'une crise dyspnique dbut brutal le plus souvent nocturne ralisant une bradypne expiratoire avec thorax bloqu en inspiration et soif d'air intense. L'auscultation retrouve des sifflements expiratoires : les rles sibilants dissmins dans les deux champs pulmonaires. L'volution : la crise se termine par quelques secousses de toux qui ramnent quelques crachats muqueux blanchtres visqueux.

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Le diagnostic entre crise d'asthme bronchique et crise d'asthme cardiaque est pos sur l'examen du cur et des vaisseaux entre les crises dans le premier cas cet examen est normal, dans le deuxime cas, on retrouve soit une cause cardiaque ou vasculaire d'insuffisance ventriculaire gauche, soit un rtrcissement mitral. 1.3. La dyspne permanente ou dyspne de repos : elle est l'indice d'une cardiopathie dcompense avec diminution importante du dbit cardiaque II s'agit d'une dyspne qui est augmente par le dcubitus recrudescence nocturne et qui est partiellement soulage par la position assise ou demi assise ralisant lorthopne. L'interrogatoire prcise son intensit par le nombre d'oreillers ncessaires au malade, au maximum le malade reste assis chaque nuit dans un fauteuil. 1.4. La fausse dyspne ou dyspne priodique de Cheyne-Stokes : elle survient surtout pendant le sommeil, elle n'est pas ressentie par le malade sous forme d'une gne respiratoire. Elle est en rapport avec une perturbation profonde de la fonction circulatoire retentissant sur les centres nerveux respiratoires, elle se voit dans la grande insuffisance cardiaque, elle est de fcheux pronostic. 2. Les douleurs prcordiales On distingue deux types de douleurs prcordiales : les douleurs organiques et les douleurs non organiques ou prcordialgies. L'interrogatoire va prciser les caractres smiologiques de la douleur, ce qui permettra de la classer : Les circonstances d'apparition : spontane ou provoque. Le sige et les irradiations. Le type et l'intensit. La dure. Les signes accompagnateurs. L'volution dans le temps : permanente ou paroxystique, Les facteurs sdatifs. 2.1. Les prcordialgies sont des douleurs anorganiques, le cur est indemne. C'est un signe fonctionnel d'origine nvrotique entrant dans le cadre de la nvrose cardiaque. Il s'agit d'un sujet au profil psychologique particulier, anxieux et motif cherchant se rfugier dans la maladie. Les prcordialgies ont les caractres suivants : 2.1.1. Circonstances d'apparition : le plus souvent d'apparition spontane, parfois dclenche par une contrarit ou une motion ou la fatigue. 2.1.2. Sige et irradiations : le sige est localis, apexien (sous le sein gauche), punctiforme; sans irradiation. 2.1.3. Type et intensit : elles sont ressenties comme pnibles, permanentes, mais elles n'empchent pas le malade de vaquer ses occupations, de manger et de dormir normalement. 2.1.4. Dure, elle est variable : Soit brusques et brves : quelques minutes ou quelques secondes type de pincement, piqre d'aiguille ou coup de poignard.

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Soit tenaces et durables : plusieurs heures ou plusieurs jours type de poids, de point ou de douleur sourde. 2.1.5. Signes accompagnateurs : les palpitations dbut et fin progressifs. 2.1.6. Facteurs sdatifs : il n'existe aucun/acteur sdatif vident. Parfois, le repos peut avoir une influence favorable sur les prcordialgies, mais leur disparition est lente et souvent incomplte. La trinitrine peut faire cder la douleur, mais toujours au bout d'un temps prolong de 15 30 minutes. 2.1.7. L'ECG est toujours normal.

2.2. Les douleurs prcordiales organiques 2.2.1. L'angine de poitrine est une douleur thoracique en rapport avec des troubles de la circulation coronaire. Le plus souvent, il s'agit d'une diminution du dbit coronaire due une diminution du calibre des artres coronaires atteintes d'athrosclrose, mais elle peut aussi tre fonctionnelle, secondaire une cardiopathie. Exemple, le rtrcissement aortique. Le dbit coronaire suffisant au repos, devient insuffisant l'effort ce qui a pour consquence une diminution de l'apport d'oxygne au myocarde et l'apparition de la douleur l'effort. Les caractres smiologiques de la douleur de l'angine de poitrine sont les suivants : Circonstances d'apparition : la douleur apparat l'effort : La marche : surtout si elle est rapide, contre le vent ou dans le froid, aprs un repas copieux. La monte d'escalier. L'effort inhabituel. Sige et irradiations : la douleur est rtrosternale localise; les irradiations classiques sont au niveau du bras gauche, le long du bord interne jusqu'aux derniers doigts avec une sensation de striction du poignet. Parfois, la douleur peut avoir des irradiations bilatrales aux deux membres suprieurs et aux deux mchoires. Type et intensit : elle est constrictive : sensation d'tau enserrant le cur; elle est intense imposant l'arrt de l'effort. Dure : elle est brve, elle dure quelques secondes 2 minutes aprs l'arrt de l'effort. Sa fin peut tre marque par des phnomnes postcritiques : ructations billements. Signes accompagnateurs : aucun. Facteurs sdatifs : le repos ou la prise de Trinitrine. Cette dernire fait cder la douleur en moins d'une minute, si elle est croque et garde sous la langue; ce caractre est utilis comme test diagnostic. L'ECG doit tre systmatique, il sera soit normal, soit il montrera des troubles de la repolarisation localiss portant sur le segment ST et l'onde T. 2.2.2. L'infarctus du myocarde : est une ncrose de la paroi myocardique d'au moins 2 cm2 correspondant au territoire d'une artre coronaire obstrue, il se manifeste essentiellement par une douleur thoracique qui possde les caractres suivants : Circonstances d'apparition : elles sont variables, la douleur apparat soit spontanment, soit aprs effort.

TABLEAU RCAPITULATIF

DES CARACTRES SMIOLOGIQUES DES DOULEURS PRCORDIALES

Prcordialgies Variables Apexien -punctiforme Aucune Variable Palpitations Angine de poitrine Effort Rtro-sternale localise Bras gauche ou mchoires et 2 MS Infrieure ou gale 2 minutes Aucun Infarctus du myocarde Variables Rtro-sternale diffuse Mchoires et 2 MS, pigastre Suprieure 5 minutes Agitation -Malaise Angoisse -Signes digestifs Pricardite Spontane Anginode Aucune Infarctode Fivre -Frottement pricardique ou assourdissement des bruits du cur Position penche en avant ECG pathologique tlthorax : cardiomgalie

Caractres smiologiques Circonstances d'apparition Sige Irradiations Dure Signes accompagnateurs

Facteur sdatif Examens complmentaires

Aucun ECG normal

Repos - Trinitrine ECG normal ou troubles de la repolarisation

Opiacs ECG pathologique et transaminases leves

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Sige et irradiations : c'est une douleur rtrosternale souvent diffuse, intressant toute la partie antrieure du thorax. Les irradiations sont bilatrales et symtriques : mchoires, membres suprieurs; parfois pigastrique. Type et intensit : elle est constrictive, atroce, angoissante. Dure : prolonge au-del de 5 minutes. Signes accompagnateurs : la douleur est accompagne d'agitation, de malaise profond avec angoisse, de pleur, de sueurs froides, de troubles digestifs : nauses, vomissements, ructations. A l'examen clinique, il existe parfois une tendance au collapsus avec chute de la tension artrielle et une insuffisance ventriculaire gauche aigu avec OAP. Facteurs sdatifs : elle rsiste la trinitrine, elle est soulage par les opiacs. L'ECG va montrer dans les premires heures des signes de lsion, puis des signes de ncrose. Les transaminases sriques glutamino-oxalo-actiques seront leves. 2.2.3. La pricardite aigu : est l'inflammation du pricarde, elle peut tre sche ou bien s'accompagner d'un panchement, elle entrane une douleur thoracique qui possde les caractres suivants : Circonstances d'apparition : elle est d'apparition spontane. Sige et irradiations : elle est de topographie anginode, c'est--dire rtro-sternale localise; sans irradiations. Type et intensit : c'est une douleur vive, exagre par les mouvements respiratoires. Dure : sa dure est infarctode, c'est--dire qu'elle est prolonge. Signes accompagnateurs : la fivre; l'auscultation retrouve un frottement pricar-dique en cas de pricardite sche; un assourdissement des bruits du cur en cas de pricardite avec panchement. Facteurs sdatifs : la douleur est calme par la position penche en avant; elle rsiste la trinitrine. L'ECG montre des troubles diffus de la repolarisation portant sur le segment ST et l'onde T. Le tlthorax peut montrer un cur augment de volume, surtout en cas de pricardite avec panchement. 3. Les palpitations Les palpitations sont des sensations anormales et dsagrables produites par les contractions cardiaques. A l'tat normal, les contractions du cur ne sont pas perues; en cas de palpitation, chaque contraction entrane une sensation de choc ou d'branlement thoracique l'emplacement de la pointe du cur. Les palpitations peuvent tre soit physiologiques, soit pathologiques. 3.1. Les palpitations physiologiques. Elles sont induites par un effort violent inhabituel ou une forte motion. Dans ces cas, l'augmentation de l'onde systolique fait que la contraction cardiaque est plus ample et devient alors perceptible. 3.2. Les palpitations pathologiques. Elles peuvent tre soit provoques, soit spontanes. 3.2.1. Les palpitations provoques : le sont par l'effort, elles accompagnent la dyspne d'effort et se confondent alors avec elle.

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3.2.2. Les palpitations spontanes ralisent elles seules un motif de consultation ; elles sont le plus souvent intermittentes et surviennent sans cause vidente. Suivant leur mode d'installation, on distingue : les palpitations d'apparition progressive et les palpitations dbut brusque. Les palpitations dbut progressif : ont les caractres suivants : Elles ne modifient pas le rythme du cur qui reste rgulier. La frquence cardiaque est modrment acclre autour de 100 battements par minute. Leur dbut est progressif et elles s'arrtent lentement au bout de quelques minutes parfois plus. Les circonstances d'apparition sont au nombre de trois : aprs un repas copieux, surtout accompagn de boissons abondantes; elles surviennent au bout de 4 heures, elles sont souvent accompagnes par des sensations de battements artriels, au niveau des tempes; aprs prise d'excitants : tabac, alcool, caf, th ou de certains mdicaments : aminophylline, extraits thyrodiens; sans aucun rapport avec les repas, l'alimentation, l'effort ou les drogues ; survenant n'importe quel moment de la journe, elles se voient chez des sujets ayant un profil psychologique particulier : anxieux, soucieux, elles peuvent alors s'accompagner de prcordialgies traduisant une nvrose cardiaque. Les palpitations dbut brusque : elles sont le plus souvent en rapport avec un trouble du rythme cardiaque. Les extra-systoles : sont des contractions cardiaques anormales par leur temps prmatur et par le centre qui leur a donn naissance qui est extra-sinusal. Cette contraction prmature est suivie d'un repos compensateur plus long que l'intervalle qui spare deux systoles normales et la contraction qui suit l'extra-systole est souvent plus ample. Ces extra-systoles ne sont pas toujours ressenties par le malade; quand elles le sont, c'est sous forme de sensation d'arrt fugitif du cur qui correspond la pause extra-systolique, soit sous forme de palpitation sporadique type de coup de blier, d'branlement, de bondissement en rapport avec la contraction post-extra-systolique plus ample. Les palpitations trs rapides : elles correspondent aux crises de tachycardie. Elles sont dbut brusque parfois ressenti par le malade comme un dclic. Elles sont trs rapides, la frquence cardiaque est gale ou suprieure 150 par minute. Elles peuvent survenir sur un cur sain; par crises plusieurs fois par anne, c'est le cas de la tachycardie paroxystique de Bouveret, elles sont alors rgulires. Elles peuvent tre irrgulires, anarchiques, elles sont alors le signe d'une cardiopathie, c'est le cas de la fibrillation auriculaire.

4. Les syncopes et les lipothymies 4.1. Les syncopes : la syncope est une perte de connaissance brusque et passagre lie une anoxie crbrale. Elle se manifeste comme un accident subit avec perte totale de la conscience, si le sujet est debout au moment de l'accident, elle s'accompagne d'une chute sur le sol. Le malade prsente une pleur extrme du visage, le pouls artriel n'est pas perceptible et la tension artrielle est imprenable, la respiration peut tre arrte. Le malade est soit calme en tat de relchement musculaire complet, soit agit prsentant des secousses musculaires avec parfois perte des urines.

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La dure de cette perte de conscience est courte : quelques secondes une minute; la rcupration totale est immdiate : elle est circulatoire, rapparition des pouls et remonte de la TA et neurologique : reprise totale de la conscience et de la motricit. La syncope doit tre diffrencie de l'clips crbrale qui est une perte de conscience sans troubles circulatoires : le pouls et la TA restent normaux et de la crise comitiale qui et une perte de conscience s'accompagnant de convulsions mais sans troubles circulatoires Les causes des syncopes sont soit cardiaques, soit extra-cardiaques : Les causes cardiaques : La syncope du syndrome dAdams-Stokes : elle survient spontanment surprenant le sujet aussi bien en pleine activit qu'au repos complet, elle est en rapport avec un bloc auriculo-ventriculaire complet La syncope d'effort : survient la marche rapide ou lors de la monte des escaliers, elle se voit essentiellement au cours du rtrcissement aortique. D'autres cardiopathies peuvent se compliquer de syncopes : chez l'enfant, la ttralogie de Fallot qui est une cardiopathie cyanogne; chez l'adulte, la cardiomyopathie obstructive. Les causes extra-cardiaques : L'hypotension orthostatique idiopathique (sans cause dcelable) ou iatrogne (due l'administration d'un mdicament, le plus souvent traitement hypotenseur). L'hyper-rflectivit du sinus carotidien : elle est provoque par une pression externe du sinus carotidien; elle ralise une syncope brusque et brve durant quelques secondes. Elle peut tre provoque sur le malade couch par une pression doue de la bifurcation carotidienne. Chez tout malade ayant prsent une syncope, on devra systmatiquement ausculter te cur la recherche d'un souffle, compter la frquence cardiaque, mesurer la tension artrielle en position couche et en position debout, et faire un ECG. 4.2. Les lipothymies : sont plus frquentes que les syncopes vraies avec lesquelles elles sont le plus souvent confondues par le public. Elles doivent tre diffrencies des syncopes car leur signification est diffrente, elles sont toujours bnignes. La lipothymie est prcde de troubles sensoriels : troubles visuels, bourdonnements d'oreille ou bruits de tintements de cloche, de sueurs et de pleur. Elle a un dbut progressif qui permet au malade de s'allonger pour viter la chute. La perte de connaissance est incomplte. Le malade est ple, le pouls est petit et lent. La dure est variable de quelques minutes une demi-heure, la reprise de la conscience est progressive; elle est suivie d'un tat de fatigue qui peut persister plusieurs heures. Les lipothymies surviennent souvent dans le sexe fminin mais non exclusivement et sont dclenches par les motions ou les contrarits ; elles peuvent galement se voir chez les sujets porteurs d'une nvrose cardiaque ou asthnie neuro-circulatoire des auteurs anglo-saxons, elles sont alors associes des prcordialgies et des palpitations dbut progressif. On rapproche des lipothymies : les syncopes vaso-vagales appeles encore syncopes rflexes, elles sont dclenches par une peur, une prise de sang, un traumatisme pigastrique. Le droulement est tout fait superposable celui de la lipothymie, il s'agit en fait de fausses syncopes.

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5. La toux Peut revtir plusieurs caractres, elle peut tre : 5.1. Quinteuse : isole survenant spontanment ou l'effort, elle traduit alors un dme pulmonaire mineur, elle se voit surtout au cours du rtrcissement mitral. 5.2. Productive : ramenant une expectoration soit muqueuse d'origine bronchique, soit sreuse traduisant une forme attnue d'dme pulmonaire. 6. Les hmoptysies Sont frquentes au cours des cardiopathies, elles peuvent en tre le symptme rvlateur. On peut distinguer : les hmoptysies isoles et les hmoptysies traduisant une complication. 6.1. Les hmoptysies isoles : il s'agit d'hmoptysie de petite ou de moyenne abondance sans signes d'dme pulmonaire, elles sont surtout frquentes au cours du RM, elles sont dues des tlangiectasies bronchiques qui sont des anastomoses sous-muqueuses entre les veines bronchiques distales (tributaires des veines pulmonaires) et les veines bronchiques proximales (tributaires des veines bronchiques). Ces tlangiectasies saignent lorsque la pression dans l'oreillette gauche est trs leve. 6.2. Les hmoptysies traduisant une complication : les hmoptysies peuvent accompagner un OAP ou un infarctus pulmonaire.

II. LES SIGNES PHYSIQUES L'examen en clinique du cur doit se faire dans les conditions suivantes : Le sujet doit tre torse nu. , ., La chambre d'examen doit tre chaude, tranquille et bien claire. La position du sujet : lexamen se fait : Sur le sujet en dcubitus dorsal puis en dcubitus latral gauche. Sur le sujet assis pench en avant au repos et aprs effort. L'examinateur se place la droite du sujet Cet examen clinique comprend quatre temps d'importance ingale : 1 inspection, la palpation, la percussion et l'auscultation. La palpation et l'auscultation sont les temps de l'examen qui apportent le plus de renseignements, 1. L'inspection Doit concerner le thorax dans son ensemble, puis la rgion prcordiale et enfin elle recherche des signes priphriques anormaux. 1.1. Le thorax : l'inspection du thorax a deux objectifs : La recherche d'anomalies morphologiques thoraciques d'origine squelettique : scoliose, cyphose, thorax en entonnoir ou d'origine respiratoire : thorax en tonneau de lemphysmateux. L'apprciation de la frquence respiratoire et du type respiratoire.

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1.2. La rgion prcordiale : l'inspection de la rgion prcordiale recherche : 1.2.1. Une anomalie morphologique Une rtraction qui peut tre en rapport avec une symphyse pricardique. Une voussure de la paroi antrieure de l'hmithorax gauche en rapport avec une cardiomgalie remontant le plus souvent l'enfance : cardiopathie congnitale. 1.2.2. Un foyer de pulsation : A l'tat normal : l'activit du cur n'est pas visible sauf parfois chez la femme la base du cou au niveau du creux sus-sternal et du creux sus-claviculaire. L'existence d'un soulvement systolique de la paroi thoracique peut se voir : Chez l'adolescent et le sujet motif. Le plus souvent, il est d une anomalie cardiaque s'accompagnant de cardiomgalie. 1.3. La recherche de signes priphriques anormaux : une cyanose, un hippocratisme digital, une turgescence spontane des jugulaires.

2. La palpation Est un temps capital. Elle va intresser le prcordium et galement la priphrie. 2.1. Au niveau du prcordium 2.1.1. Technique: Avec la pulpe de l'index et du mdius pour localiser le choc de pointe (fig. 1). Avec les doigts en crochet pour explorer le creux sus-sternal (fig. 2). Avec le pouce droit introduit dans l'angle xypho-costal gauche pour rechercher les battements d'un ventricule droit hypertrophi (fig. 3). Avec la paume de la main pose bien plat, on explore l'ensemble de la rgion prcordiale la recherche (fig. 4). Soit d'un foyer ectopique de pulsations d une dilatation des cavits cardiaques ou des gros vaisseaux sous-jacents. Soit d'un choc ou d'un frmissement d la vibration d'un bruit ou d'un souffle prenant naissance au niveau d'un orifice du cur. 2.1.2. Rsultats a) A ltt normal seul le choc de pointe est retrouv : Il se palpe au 4e ou 5e espace intercostal sur la ligne mdio-claviculaire ou un peu en dedans d'elle. Il ralise un soulvement systolique rgulier; synchronie du pouls. Il est trs localis, le plus souvent punctiforme. Il est mobile avec les changements de position. b) Variations pathologiques : il peut s'agir d'anomalies du choc de pointe, d'un foyer ectopique de pulsations, de la perception tactile de vibrations qui ont une expression stthacoustique : les frmissements et les chocs.

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LES ANOMALIES DU CHOC DE POINTE * Les variations d'intensit : Diminution ou disparition du choc de pointe : peut tre de cause extra-cardiaque : obsit, emphysme, ou de cause cardiaque : pricardite aigu avec panchement, pricardite constrictive, insuffisance cardiaque globale. Augmentation du choc de, pointe au cours de la fivre, de l'hyperthyrodie, de la nvrose cardiaque et de l'insuffisance aortique. * Les variations de surface : Globuleux : choc en dme de Bard au cours de l'insuffisance aortique. Etal, en masse : au cours de l'insuffisance cardiaque globale. * Les variations de la mobilit : le choc de pointe devient fixe dans les symphyses pricardiques. * Les variations du sige : le choc de pointe peut tre dvi du fait d'affections des organes de voisinage ou bien du fait d'une maladie cardiaque.

Fig 1 _ palpation du choc de pointe.

FIG. 2.

Palpation du creux sus sternal.

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FIG. 3.

Recherche du signe de Harzer.

FIG. 4.

Palpation du precordium la main plat.

Les causes extra-cardiaques : Dviations latrales : le choc de pointe est refoul en dehors en cas d'panchement pleural droit, il est refoul en dedans en cas d'panchement pleural gauche (fig. 5). Le choc de pointe est attir par les fibroses pleurales ou pulmonaires et en cas d'atlectasie (fig. 6). Dviation verticale : le choc de pointe est dplac vers le haut en cas d'ascite volumineuse. Les causes cardiaques : toute dilatation d'une cavit ventriculaire va entraner une dviation du choc de pointe. Hypertrophie ventriculaire gauche : elle entrane une dviation vers le bas au niveau du 6e espace intercostal gauche. Hypertrophie ventriculaire droite : elle entrane une dviation en dehors vers la ligne , axillaire antrieure. Hypertrophie bi-ventriculaire : elle entrane une dviation en bas et en dehors vers la ligne axillaire moyenne.

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LES FOYERS ECTOPIQUES DE PULSATIONS :

* Le signe de Harzer : est la palpation des battements du ventricule droit hypertrophi; il se recherche en introduisant le pouce droit dans l'angle xypho-costal gauche en demandant au malade d'effectuer une inspiration profonde. Il doit tre diffrenci des battements artriels de l'aorte abdominale qui sont palps au-dessous de l'appendice xyphode et qui sont profonds. * Un soulvement thoracique systolique localis est le signe d'une hypertrophie des cavits cardiaques. On peut ainsi observer un soulvement : De la rgion latro-sternale gauche basse : la partie interne des 5e et 6e espaces intercostaux gauches entre le sein et l'appendice xyphode ; il est le signe d'une hypertrophie ventriculaire droite et il est alors associ un signe de Harzer. De la rgion latro-sternale droite : entre le sein droit et le sternum; il est le signe d'un trs gros cur avec hypertrophie dilatation des deux oreillettes surtout de l'oreillette droite avec insuffisance tricuspidienne; il s'accompagne d'une hpatomgalie avec expansion systolique. Epanchement pleural arien

FIG. 5.

Dplacement de la pointete du cur par un panchement pleural arien.

FIG.

6. Dplacement de la pointe du cur par une atlectasie droite.

FIG.7. Augmentation de la matit cardiaque Epanchement pricardique

FIG.8. Les foyers dauscultation du cur

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* Un deuxime foyer de battement anormal : il s'agit d'un deuxime foyer de battements systoliques nettement distinct du choc de pointe, il est d soit un anvrisme aortique, soit un anvrisme parital (paroi antro-latrale du ventricule gauche). Anvrisme aortique : Aorte ascendante : il se palpe dans les 3e et 4e espaces intercostaux droits. Partie horizontale de la crosse aortique : il se palpe la partie interne des 2e et 3e espaces intercostaux gauches. Ce deuxime foyer de battement est de taille variable, il peut atteindre un certain volume et raliser une voussure ferme, battante et expansive. Classiquement, l'anvrisme de la crosse aortique tait d la syphilis, actuellement il est le plus souvent en rapport avec l'athrosclrose. Anvrisme parital : le deuxime foyer de battement se palpe entre le mamelon gauche et le bord gauche du sternum au-dessus de la pointe du cur.
PERCEPTION TACTILE DE VIBRATIONS QUI ONT UNE EXPRESSION STTHACOUSTIQUE

* Les frmissements : le frmissement est une sensation de vibrations mcaniques fines, serres, rgulires perues par la main qui palpe; il est compar la sensation que peroit la main qui caresse le dos d'un chat qui ronronne. Le frmissement est la traduction tactile d'un souffle ou d'un roulement, il en signe l'organicit, il peut siger : A la pointe : au niveau du foyer mitral, il est mieux peru en dcubitus latral gauche; le frmissement est le plus souvent diastolique appel frmissement cataire, il est retrouv dans le rtrcissement mitral, il est plus rarement systolique et correspond alors une insuffisance mitrale. A la base : il est mieux peru en position assise pench en avant et en expiration. Au niveau du 2e espace intercostal droit (foyer aortique), frmissement systolique du rtrcissement aortique. Au niveau du 2e espace intercostal gauche (foyer pulmonaire), frmissement systolique du rtrcissement pulmonaire. Sous-claviculaire gauche ; frmissement continu maximum tlsystolique et protodiastolique de la persistance du canal artriel. Dans la rgion msocardiaque : un frmissement systolique peut tre retrouv l'extrmit interne des 4e ou 5e espaces intercostaux gauches au cours de la communication interventriculaire. * Les chocs : le choc est la perception tactile d'un bruit du cur prenant naissance au niveau des valves du cur. A la pointe : un choc vibrant et bref systolique contemporain du pouls correspond un clat du 1er bruit et traduit la fermeture systolique de la valve mitrale indure dans le rtrcissement mitral. Plus rarement, on peut palper un choc protodiastolique correspondant au claquement d'ouverture de la mitrale retrouv au cours du rtrcissement mitral. A la base '. un choc diastolique bref contemporain du 2e bruit correspondant un clat de B; peut tre retrouv au foyer aortique, il traduit une HTA; au foyer pulmonaire, il traduit une hypertension artrielle pulmonaire. Rgion msocardiaque ou endapexienne : un soulvement mou diastolique peut tre peru correspondant au bruit de galop protodiastolique (accentuation de 83) ou au bruit de galop prsystolique (accentuation de 84). 2.2. Recherche de signes priphriques anormaux 2.2.1. Des dmes sous-cutans : dclives au niveau des membres infrieurs, donnant le signe du godet.

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2.2.2. Une hpatomgalie : lisse, ferme, douloureuse la palpation, s'accompagnant d'un reflux hpato-jugulaire : dilatation des veines jugulaires obtenue en exerant avec la main une pression sur le foie. 3. La percussion A perdu beaucoup de son intrt, elle a t supplante par la radioscopie et la radiographie qui permettent d'apprcier avec plus d'exactitude le volume du cur. A l'tat normal, la matit cardiaque qui ralise d'ailleurs une submatit est retrouve sur une petite surface parasternale gauche. Lorsque la matit devient franche gauche du sternum et le dborde droite, ceci correspond une pricardite avec panchement ou une cardiomgalie importante (fig. 7). 4. L'auscultation Est un temps capital de l'examen cardiaque, mais il est aussi le plus difficile, demandant un long entranement. 4.1. Technique : actuellement, c'est l'auscultation mdiate l'aide d'un stthoscope biauriculaire qui est utilise. L'auscultation doit toujours s'accompagner de la prise simultane du pouls carotidien (ou dfaut du pouls radial) qui permet de situer le 1er bruit qui est synchrone du pouls et donc de situer la systole. Le malade est successivement couch sur le dos, puis tourn sur le ct gauche, puis en position assise ou debout, en apne inspiratoire et en apne expiratoire. Les foyers d'auscultation (fig. 8) : Le foyer mitral : sige l'endroit o la main palpe le choc systolique de la pointe au niveau du 4e ou ,5e espace intercostal gauche un peu en dedans de la ligne mdioclaviculaire. Le foyer tricuspidien : la base de l'appendice xyphode. Le foyer aortique : l'extrmit interne du 2e espace intercostal droit. Le foyer pulmonaire : l'extrmit interne du 2e espace intercostal gauche. Le foyer d'Erb : l'extrmit interne du 3e espace intercostal gauche correspondant la superposition des foyers aortique et pulmonaire. Les autres rgions thoraciques doivent tre auscultes systmatiquement : l'ensemble de la surface prcordiale, les aisselles et le dos, les creux sus-claviculalyes et les gouttires carotidiennes, lpigastre. L'auscultation cardiaque pathologique devra toujours tre complte par un enregistrement phonocardiographique. 4.2. Rsultats : l'auscultation va permettre d'apprcier le rythme cardiaque, d'couter les bruits du cur, de dtecter des bruits surajouts ou des souffles. 4.2.1. Le rythme cardiaque : A l'tat normal : le rythme est rgulier et la frquence varie entre 50 et 100 pulsations par minute, en moyenne 70 par minute. Les sujets qui ont une frquence tendance basse se rapprochant de 50 par minute sont les sportifs et les vagotoniques.

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Prcis de smiologie

Les sujets qui ont une frquence tendance leve se rapprochant de 100 par minute sont les sujets motifs et les neurotoniques. Parfois chez le sujet jeune, on peut retrouver une arythmie respiratoire : acclration de la frquence l'inspiration et ralentissement l'expiration. Variations pathologiques : Modifications de la frquence : soit tachycardie qui est dfinie comme une frquence cardiaque suprieure 100 par minute; soit bradycardie qui est une frquence infrieure 50 par minute. Modifications du rythme qui peut tre irrgulier; la cause de cette irrgularit ne pourra tre prcise que par l'enregistrement de l'ECG. 4.2.2. Les bruits du cur a) Les bruits normaux (fig. 9) : er LE 1 BRUIT OU B1 : il se situe au dbut de la systole ventriculaire, il est d : A la vibration du myocarde ventriculaire qui se contracte. A la fermeture des valves auriculo-ventriculaire mitrale et tricuspide; la fermeture de la premire prcdant de 0,01 seconde la fermeture de la seconde. C'est un bruit grave, sourd, prolong : 0,10 seconde, intense, maximum au niveau de la pointe et dans la rgion msocardiaque. e LE 2 BRUIT ou B2 : il se situe au dbut de la diastole, il est d la fermeture des valves sigmodes aortique et pulmonaire : la fermeture des premires prcdant de 0,03 0,06 seconde celles des deuximes. C'est un bruit sec, bref: 0,08 seconde; aigu, moins intense que B1 ; maximum au niveau de la base du cur et le long du bord gauche du sternum. e LE 3 BRUIT ou B3 : il se situe en dbut de diastole, il est donc proto-diastolique, il survient 0,11 0,18 seconde aprs le dbut du 2e bruit, il est d la mise sous tension des ventricules et des valves auriculo-ventriculaires lors du remplissage ventriculaire rapide. C'est un bruit sourd, inaudible l'tat normal, sauf chez l'enfant, l'adolescent et les sujets motifs o il simule un ddoublement espac du 2e bruit, il est entendu alors la pointe et dans la rgion msocardiaque, o il peut tre associ un petit souffle protosystolique ; cette association voquant une rthisme cardio-vasculaire. e er LE 4 BRUIT ou B4 : il est tldiastolique et prcde de peu le 1 bruit, il correspond la fin du remplissage ventriculaire sous l'influence de la systole auriculaire. Il est normalement inaudible. Lorsqu'il existe, il a une tonalit basse et une intensit faible, il s'entend mieux la pointe. b) Variations physiologiques : sont les ddoublements qui correspondent la sparation des composantes mitrale et tricuspide pour B1 et des composantes aortique et pulmonaire pour B2. DEDOUBLEMENT DE B1 (DDB1): il est peru la pointe, il est serr, variable avec les positions surtout net en position debout, variable avec les phases respiratoires. e DEDOUBLEMENT DE B2 (DDB2) : il est peru la base du cur l'extrmit interne des 2 e e EICD et G, parfois 3 et 4 EICG, il est serr, il est variable avec les phases respiratoires : plus net l'inspiration, plus serr l'expiration o il peut disparatre, se voit surtout chez les sujets jeunes. c) Variations pathologiques : VARIATIONS D'INTENSIT : Diminution ou assourdissement des bruits du coeur : qui peut porter sur les deux bruits ou lectivement sur un bruit.

Lappareil cardio-vasculaire

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Assourdissement des deux bruits : peut tre d des facteurs extra-cardiaques : obsit et emphysme pulmonaire ou une cause cardiaque : pricardite avec panchement, insuffisance cardiaque grave et infarctus du myocarde. Assourdissement lectif d'un bruit : - diminution ou disparition de B1 lors des insuffisances mitrales forte rgurgitation; - diminution ou disparition de B2 au foyer aortique dans les stnoses aortiques serres et calcifies qui immobilisent les valves aortiques; au foyer pulmonaire dans les stnoses pulmonaires. Augmentation ou clat des bruits du cur : Eclat des deux bruits du cur : se voit en cas d'rthisme cardio-vasculaire surtout chez le sujet jeune. Eclat de B1 la pointe peut tre en rapport : - soit avec un remaniement pathologique de la valve mitrale : induration fibreuse au cours du RM; l'clat du 1er bruit la pointe est alors bref, net, constant et associ une modification du timbre qui prend une tonalit plus leve; - soit avec une augmentation de la pression systolique dans le ventricule gauche : RA et HTA; l'clat de B1 ne s'accompagne pas de modifications de timbre; - soit avec un trouble du rythme : ralisant un clat intermittent de B1 : dans le pouls lent permanent ou bloc auriculo-ventriculaire, l'clat intermittent de B1 lorsqu'il est intense est appel bruit de canon; dans la fibrillation auriculaire, il peut exister galement des variations d'intensit du 1er bruit.
TABLEAU RCAPITULATIF

DES VARIATIONS D'INTENSIT DES BRUITS

Assourdissements Des deux bruits : Extra-cardiaques : obsit-emphysme Cardiaque : Pricardite-IC Globale B1 : B2 : Eclats Des deux bruits : Erthisme cardio-vasculaire B1 : Pointe - A tonalit leve : RM - Sans modification du timbre : RA HTA - Intermittent : Bruit de canon : pouls lent permanent - Variable: FA FA : HTA-athrome-syphilis aortique FP:HTAP Pointe :IM Base : FA = RA FP = RP

B2 : Base

Eclat de B2 : Au foyer aortique : cet clat peut tre palpable, il est retrouv en cas d'HTA et d'athrosclrose; quand il prend un timbre mtallique en coup de gong, il ralise le clangor du 2e bruit vocateur de syphilis aortique: Au foyer pulmonaire : l'clat du 2e bruit est retrouv en cas d'hypertension artrielle pulmonaire ou en cas d'augmentation de la circulation pulmonaire dans les gros shunts gauche droit : communication interauriculaire, communication interventnculaire, persistance du canal artriel.

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Prcis de smiologie

DDOUBLEMENTS PATHOLOGIQUES DES BRUITS : Ddoublement du 1er bruit la pointe : est net dans l'insuffisance aortique et l'hypertension artrielle; s'il est fixe et espac, il voque un bloc de branche droit. Ddoublement du 2e bruit : fixe et permanent, ne variant pas en fonction de la respiration; il est retrouv dans le rtrcissement mitral, la communication interauriculaire, la persistance du canal artriel, l'hypertension artrielle pulmonaire, le rtrcissement pulmonaire serr. d) Les bruits surajouts : peuvent tre systoliques ou diastoliques ; ils ralisent un rythme en 3 temps par l'adjonction aux deux bruits normaux d'un bruit supplmentaire. LES BRUITS SYSTOLIQUES : sont assez rares, ils ralisent des bruits brefs et secs, ils sont appels claquements ou clicks. Le claquement artriel protosystolique : est entendu la base du cur; il s'agit d'un bruit d'jection, il doit tre diffrenci d'un ddoublement de B1, il est plus espac; il est spar du dbut du 1er bruit par un intervalle de 0,06 seconde. Il survient la fin de la contraction isovolumtrique, aprs l'ouverture des valves sigmodes et le dbut de l'jection et correspond la brusque distension de la paroi aortique ou de la paroi pulmonaire. Claquement artriel aortique est retrouv dans l'insuffisance aortique et le rtrcissement aortique et la coarctation de l'aorte. Claquement artriel pulmonaire est retrouv dans l'hypertension artrielle pulmonaire et dans le rtrcissement pulmonaire peu serr. Le claquement tlsystolique ou msosystolique appel encore bruit de triolet attribu autrefois tort une bride pricardique, est d en fait une longation des cordages de la valve mitrale : il s'agit d'un bruit bref, sec, claqu, il est entendu dans la rgion msocardiaque et endapexienne, il doit tre diffrenci d'un ddoublement du 2e bruit, car il survient juste avant ce dernier, il peut tre accompagn d'un souffle tlsystolique bref LES BRUITS DIASTOLIQUES : sont beaucoup plus frquents, ils sont de trois types : le claquement ou vibrance pricardique, le claquement d'ouverture de la mitrale et les bruits de galop. La vibrance pricardique : s'entend dans la rgion msocardiaque, de timbre et d'intensit variable, tantt sec, vibrant, claqu, tantt sourd. Il survient peu aprs B2, il doit tre diffrenci d'un claquement d'ouverture de la mitrale, d'un galop protodiastolique, d'un ddoublement de B3. Il est reconnu plus par les signes cliniques qui l'accompagnent que par son temps de survenue soit prcoce : phase de relaxation isovolumtrique, soit tardif de remplissage rapide. Valeur smiologique : pricardite constrictive. Le claquement d'ouverture de la mitrale (COM) s'entend la pointe et dans la rgion endapexienne, c'est un bruit bref, claqu, intense (parfois peru la palpation), il survient 0,06 0,09 seconde aprs le dbut du 2e bruit. C'est un signe d'induration de hi valve mitrale, il s'entend dans le rtrcissement mitral. Les bruits de galop : reprsentent la perception acoustique nette des 3e ou 4e bruits cardiaques, ils ralisent un rythme cardiaque trois temps par addition d'un 3e bruit diastolique. - Caractres communs : - temps : diastolique; - timbre : sourd - grave; - c'est un bruit choc audible, mais aussi palpable, parfois visible; - s'accompagnent d'un assourdissement des bruits du cur et d une tachycardie, - traduisent une intolrance du myocarde une cardiopathie; il existe une inadaptation du ventricule malade au volume sanguin provenant de 1oreillette.

L'appareil cardio-vasculaire

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Classification : suivant le temps : * galop prsystolique : c'est le plus frquent, il correspond une exagration de B4. phase de remplissage actif du ventricule due la systole auriculaire, il ne peut tre entendu que s'il existe une contraction auriculaire efficace, il disparat donc en cas de fibrillation auriculaire ; il survient juste avant B1 ; il s'entend la pointe et dans la rgion endapexienne ; * galop proto-diastolique : il correspond une exagration de B3 (phase de remplissage rapide), il est sourd, maximum en dedans de la pointe; il est indpendant de la contraction auriculaire, il persiste donc en cas de fibrillation auriculaire, * galop de sommation : ou galop mso-diastolique, il est d la superposition acoustique de B3 et de B4, il n'est pas forcment pathologique, il s'entend dans la rgion mso-cardique et se voit surtout en cas de tachycardie sinusale suprieure 120 par minute; en effet, dans ce cas, il a raccourcissement de la diastole aux dpens du diastasis et donc rapprochement de la phase de remplissage rapide (B3) et de la phase de remplissage actif (B4); suivant le sige : * le bruit de galop gauche : est entendu la pointe, plus net en dcubitus latral gauche, il signifie qu'il existe une insuffisance ventriculaire gauche; il peut tre proto-diastolique ou prsystolique, * le bruit de galop droit : est entendu la base de l'appendice xyphode ; il signifie qu'il existe une insuffisance ventriculaire droite; il peut tre proto-diastolique ou prsystolique. Ainsi les rythmes trois temps anormaux constituent l'essentiel des anomalies des bruits cardiaques, leur diagnostic clinique peut tre difficile, on devra s'aider pour leur reprage de la prise du pouls artriel; ils devront tre diffrencis des ddoublements du 1er et du 2e bruits qui eux sont trs serrs et donnent l'impression de bruit fendus en deux.
TABLEAU RCAPITULATIF

DES BRUITS SURAJOUTS

Systoliques Claqus :

Claquement artriel : protosystolique : IA - RA - RP - HTAP Bruit de triolet : msosystolique ou tlsystolique : longations des cordages de la valve mitrale

Diastoliques : Claqus COM : protodiastolique : RM Vibrance pricardique : protodiastolique : pricardite constrictive Bruit de galop : Protodiastolique* Prsystolique* Sommation : msodiastolique : tachycardie

Sourds :

* Insuffisance ventriculaire droite ou gauche. 4.2.3. Les souffles cardiaques : a) Dfinition : un souffle est un phnomne sonore d'une dure plus longue que celle d'un bruit, il est produit : Soit par l'coulement du sang d'une zone de haute pression vers une zone de basse pression, travers un orifice rtrci ou incontinent.

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Prcis de smiologie

Soit par l'augmentation du dbit cardiaque associe ou non une diminution de la viscosit sanguine, par exemple, au cours de l'anmie. Lorsque ce phnomne sonore prolong est doux, on l'appelle souffle, lorsqu'il est rude, on l'appelle roulement. b) Classification des souffles : elle se fait suivant trois critres : Suivant le moment o il apparat dans la rvolution cardiaque, c'est--dire suivant le temps. Suivant le mcanisme d'apparition, c'est--dire suivant le type. Suivant la cause : organique, fonctionnelle ou non organique.
SUIVANT LE TEMPS on distingue : Les souffles diastoliques : qui peuvent tre prododiastolique (dbut de la diastole), msodiastolique (milieu de la diastole), tldiastolique (fin de la diastole) ou holo-diastolique (couvrant la totalit de la diastole). Les souffles systoliques : peuvent tre galement protosystoliques, tlsystoliques ou holo-systoliques. Les doubles souffles systolo-diastoliques : le double souffle peut tre dfini comme la succession au niveau d'un mme orifice cardiaque d'un souffle systolique et d'un souffle diastolique bien spars l'un de l'autre par un intervalle silencieux dus l'association d'un rtrcissement et d'une insuffisance valvulaire. Le souffle continu : est un souffle entendu lors de la systole et de la diastole sans intervalle silencieux.

SUIVANT LE TYPE : Les souffles d'jection : qui sont dus un obstacle au passage du sang qui doit franchir un orifice artriel rtrci (aorte ou artre pulmonaire), ils sont toujours systoliques. Les souffles de rgurgitation : sont en rapport avec le reflux du sang travers une valvule incontinente ou travers une communication anormale entre deux cavits cardiaques, ils sont soit systoliques, soit diastoliques : Systoliques : lorsque la rgurgitation se fait du ventricule vers l'oreillette (insuffisance mitrale et insuffisance tricuspidienne), ou du ventricule gauche vers le ventricule droit (communication interventriculaire). Diastoliques : lorsque la rgurgitation se fait d'un gros vaisseau (aorte ou artre pulmonaire) vers le ventricule (insuffisance aortique). Le roulement diastolique : qui est un souffle diastolique de remplissage, qui correspond la phase de remplissage du ventricule travers un orifice auriculo-ventriculaire rtrci (rtrcissement mitral). SUIVANT LA CAUSE on distingue : Les souffles organiques : qui traduisent le plus souvent une lsion valvulaire : insuffisance ou rtrcissement; plus rarement une communication anormale entre l'artre pulmonaire et l'aorte (persistance du canal artriel) ou une communication anormale entre deux cavits cardiaques (communication interventriculaire). Les souffles fonctionnels : sont des souffles qui peuvent s'observer : Soit au cours d'une cardiopathie, mais qui ne sont pas dus une lsion valvulaire par exemple l'insuffisance ventriculaire gauche peut s'accompagner d'une incontinence mitrale qui diminue ou disparat sous l'effet du traitement de l'IVG. Soit au cours d'anomalies extra-cardiaques retentissant sur le cur ainsi au cours de l'anmie un souffle fonctionnel peut apparatre en rapport avec l'augmentation du dbit cardiaque et la diminution de la viscosit sanguine. Les souffles anorganiques : sont des souffles non pathologiques qui sont retrouvs chez des sujets par ailleurs normaux.

L'appareil cardio-vasculaire

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c) Moyens d'exploration des souffles : ce sont l'auscultation et l'enregistrement phonocardiographique.

L'AUSCULTATION : va s'attacher prciser les caractres smiologiques suivants des souffles :

Le sige d'intensit maximale et les irradiations. Le temps : systolique ou diastolique en s'aidant de la prise du pouls qui est synchrone de B1. Le timbre : aigu ou grave. L'intensit qui peut tre cote de 1 6.

1 /6 : peine audible. 2/6 : souffle plus net 3/6 : souffle qui s'entend bien. 4/6 et 5/6 : souffle intense et souvent frmissant. 6/6 : trs intense, entendu distance du thorax. Les variations du souffle avec les changements de position et avec les mouvements respiratoires : L'inspiration force : qui augmente le retour veineux et le dbit du cur droit; elle renforce donc les souffles qui prennent naissance dans les cavits droites. L'expiration force diminue le retour veineux au cur droit et augmente le dbit cardiaque gauche en chassant le sang contenu dans les poumons par les veines pulmonaires vers l'oreillette gauche : elle renforce donc les souffles qui prennent naissance dans les cavits gauches. La manuvre de Valsalva : consiste demander au malade de faire un effort expiratoire glotte ferme aprs une inspiration force; cette manuvre entrane une diminution du retour veineux pulmonaire et priphrique d'o un affaiblissement des souffles droit et gauche. Elle permet de diffrencier les souffles droit et gauche : en effet la fin de l'preuve, l'expiration va s'accompagner d'une augmentation du retour veineux d'abord au ventricule droit, puis au ventricule gauche; ainsi les souffles droits rapparaissent rapidement, les souffles gauches ne rapparaissent que 5 7 contractions plus tard. Les renforcements ventuels des souffles. Les signes auscultatoires accompagnateurs : variation d'intensit des bruits, ddoublements et bruits surajouts. : est l'enregistrement graphique de l'auscultation par le phonocardiogramme, son intrt est primordial, car il complte les donnes de l'auscultation. Ainsi, chaque souffle suivant son type aura une forme gomtrique caractristique : Le souffle d'jection est losangique (fig. 10-1). Le souffle de rgurgitation systolique est rectangulaire (fig. 10-2). Le souffle de rgurgitation diastolique est triangulaire (fig. 10-3). d) Etude analytique des souffles : nous tudierons les souffles suivant leurs temps : les souffles systoliques, les souffles diastoliques, les doubles souffles et le souffle continu.
LES SOUFFLES SYSTOLIQUES : ils peuvent tre organiques, fonctionnels et non organiques. Les souffles systoliques organiques : ils sont en rapport avec une anomalie valvulaire ou une communication anormale. Les souffles systoliques d'jection : ils manent d'un orifice ventriculaire artriel rtrci (aorte ou artre pulmonaire), ils sont lis la puissante contraction ventriculaire. L'ENREGISTREMENT PHONOCARDIOGRAPHIQUE

122 Prcis de smiologie * Caractres communs : - ils sont intenses, souvent frmissants, de timbre grave, rpeux, - ils dbutent aprs B1, ils vont rapidement croissant jusqu' un maximum, puis rapidement dcroissant, ils sont donc surtout msosystoliques - ils sigent la base du cur, - ils sont mieux entendus en position assise, penche en avant et aprs effort, - ils sont solitaires sauf addition d'un claquement artriel protosystolique, le B1 est peu audible et le B2 est souvent aboli, - l'aspect phonocardiographique est losangique o le meilleur enregistrement est obtenu au foyer d'Erb; * le souffle systolique de la stnose aortique : - il est souvent entendu sur toute la surface prcordiale, le maximum d'intensit est retrouv au 2e espace intercostal droit et au 3e espace intercostal gauche, - B2 est souvent diminu ou aboli; * le souffle systolique de la stnose pulmonaire : - il est plus localis que le souffle de la stnose aortique, il est maximum au 2e et au 3e espaces intercostaux gauches, - il irradie vers la clavicule gauche, les creux sus-claviculaires et les espaces interscapulovertbraux, il se propage peu la pointe, - il est moins intense que le souffle systolique aortique, - B2 est soit conserv, soit diminu, soit ddoubl. Pour distinguer les souffles systoliques d'jection aortique et pulmonaire, on aura recours la manuvre de Valsalva : le souffle pulmonaire augmente immdiatement d'intensit ds la fin de l'preuve, alors que le souffle aortique ne reprend son intensit maximale que 5 7 battements plus tard. - Les souffles systoliques de rgurgitation : ils rsultent du reflux systolique du sang d'une cavit forte pression vers une cavit faible pression : du ventricule gauche vers l'oreillette gauche : insuffisance mitrale (IM); du ventricule droit vers l'oreillette droite : insuffisance tricuspidienne (IT); du ventricule gauche vers le ventricule droit : communication interventriculaire (CIV) * Caractres communs : - ils dbutent prcocement dans la systole avec le 1er bruit qui peut tre masqu, l'intensit est d'emble maximale couvrant toute la systole jusqu'au 2e bruit dont ils ne sont pas spars, ils sont holosystoliques, - l'aspect phonocardiographique est rectangulaire; * le souffle systolique d'IM : c'est le plus caractristique des souffles systoliques organiques de rgurgitation : - il est maximal la pointe, - il irradie vers l'aisselle gauche et le dos, parfois vers l'appendice xyphode, - il est d'intensit variable, parfois grande, avec un timbre rude et sec en jet de vapeur ; * le souffle systolique de lIT : est rarement organique : - il est maximal au voisinage de l'appendice xyphode, - il est d'intensit habituellement faible, - il augmente d'intensit lors de l'inspiration force, il est donc mieux entendu lorsque le malade est en apne inspiratoire, c'est le signe de Carvallo; * le souffle systolique de la CIV est rare : - il est maximal le long du bord gauche du sternum l'extrmit interne du 4e espace intercostal gauche ou dans la rgion msocardiaque,

Lappareil cardio-vasculaire

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- il irradie en rayons de roue, - il est le plus souvent intense. - Les souffles systoliques fonctionnels : sont des souffles de rgurgitation.

B4

B1

B2 OM B3 FIG 9. Courbes de pression et bruits du cur

B1

B2 FIG 10-2. Souffle systolique de rgurgitation

B1

B2

FIG 10-1. Souffle systolique djection

FIG 10-3. Souffle diastolique de rgurgitation

B1

B2

B1

B1

B1

B1

B2

B1

FIG 10-4.- Roulement diastolique

FIG 10-5. Double souffle

FIG 10-6. Souffle continu

124

Prcis de smiologie

* Caractres communs : - ils sont brefs, n'occupant qu'une partie de la systole : protosystolique ou msosystolique, - ils sont le plus souvent de faible intensit, de timbre doux, - ils n'irradient pas ou peu, - ils varient d'un moment lautre et selon la position du sujet, - en fait, ils ont des caractres variable et ils peuvent ressembler un souffle systolique organique, mais ils ne sont jamais frmissants et ils diminuent ou peuvent disparatre lors du traitement de la cause qui les a fait natre; * le souffle systolique de lIM fonctionnelle : peut tre retrouv lorsqu'il existe une dilatation du ventricule gauche dans l'insuffisance ventriculaire gauche et galement au cours de l'anmie; il sige la pointe; * le souffle systolique de l'IT fonctionnelle est retrouv au cours de l'insuffisance ventriculaire droite, il est associ alors une hpatomgalie avec expansion systolique et une expansion systolique des veines jugulaires. * Les souffles systoliques anorganiques : se voient chez le sujet normal, surtout en cas d'rthisme cardiovasculaire. Leurs caractres sont les suivants : - sige parasternal gauche; - dure brve : protosystolique ou msosystolique; - timbre doux, faible intensit, jamais frmissants; - pas d'irradiation; - variabilit d'un jour l'autre et avec la position du sujet; - peuvent tre accompagns d'un B3 audible.
LES SOUFFLES DIASTOLIQUES : contrairement aux souffles systoliques, ils sont toujours organiques : * Souffle diastolique de rgurgitation : le plus frquent est celui retrouv au cours de l'insuffisance aortique (IA). - Il sige au niveau du 2e espace intercostal droit et du 3e espace intercostal gauche. - Il irradie le long du bord gauche du sternum et vers la pointe. - Il est le plus souvent d'intensit faible. - Il est doux, hum, aspiratif. - Il commence ds le 2e bruit qu'il peut effacer, il est d'emble maximal et dcrot progressivement, il s'teint avant le 1" bruit, il est holodiastolique. - L'aspect phonocardiographique est triangulaire. * Le roulement diastolique est un souffle diastolique de remplissage, il est entendu au cours du rtrcissement mitral.

- II sige la pointe, il est mieux entendu en dcubitus latral gauche. - II dbute distance du 2e bruit aprs le claquement d'ouverture de la mi traie, il se prolonge toute la msodiastole en dcroissant et subit en fin de diastole un renforcement prsystolique rageur et bref(fig. 10-4) qui disparat en cas de fibrillation auriculaire. - II est intense, il a un timbre grave et sourd, il est souvent accompagn d'un frmisse ^ ment cataire mis en vidence lors de la palpation. - Les signes accompagnateurs auscultatoires sont l'clat de B1 et le claquement douverture de la mitrale. LES DOUBLES SOUFFLES ET LE SOUFFLE CONTINU : - Les doubles souffles : ralisent la succession d'un souffle systolique et diastolique manant d'un mme orifice et spars par un intervalle silencieux. L'exemple de double souffle le plus typique et celui qui est retrouv dans la maladie aortique, il associe un souffle systolique d'jection (RA) et un souffle diastolique de rgurgitation (IA) (fig. 10-5).

L'appareil cardio-vasculaire

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* Le souffle continu : est constitu de deux souffles de rgurgitation systolique et diastolique se succdant sans intervalle silencieux avec un maximum tlsystolique et protodiastolique (fig. 10-6). Il sige sous la clavicule gauche. Il irradie vers les deux creux sus-claviculaires et vers le dos au niveau de la fosse suspineuse gauche. Il est le plus souvent intense et frmissant. C'est un souffle dit tunnellaire : il est compar au bruit d'une locomotive vapeur passant dans un tunnel. Il est d une persistance du canal artriel. 4.2.4. Le frottement pricardique : est un bruit surajout superficiel en rapport avec une inflammation des deux feuillets du pricarde (pricardite aigu sche). Il sige dans la rgion msocardiaque et le bord gauche du sternum. Il n'irradie pas, on dit qu'il nat et meurt sur place . Il est d'intensit et de timbre variables : soit doux, voquant le froissement de la soie; soit intense, rpeux, ressemblant au crissement du cuir neuf. Il est msosystolique ou msodiastolique, parfois il est entendu dans les deux temps, il ralise alors un bruit de va-et-vient. Il respecte les bruits du cur. Il est variable avec la position du sujet, avec la pression du stthoscope et dans le temps. Il doit tre diffrenci du frottement pleural par le fait qu'il persiste lors de l'apne. III. LES PRINCIPALES EXPLORATIONS CARDIAQUES 1. Les examens non spcialiss 1.1. La radioscopie : permet l'apprciation de la morphologie et de la dynamique cardiaque associe l'opacification de l'sophage par de la baryte, elle permet de mieux analyser le contour postrieur du cur; elle est actuellement le plus souvent remplace par l'examen l'amplificateur de brillance. 1.2. La radiographie : est un document de base indispensable, il est un lment de comparaison indispensable pour suivre l'volution d'une cardiopathie. La radiographie sera prise sous trois incidences : la face, l'oblique antrieure gauche (OAG) et l'oblique antrieure droite (OAD). 1.2.1. La radiographie de face : permet d'apprcier le volume cardiaque par la mesure de l'indice cardiothoracique qui est le rapport du plus grand diamtre cardiaque sur le diamtre thoracique mesur la hauteur des coupoles diaphragmatiques, il est normalement gal ou infrieur 0,50. Elle permet aussi de visualiser les bords du cur (fig. 11). 1.2.2. La radiographie en OAD : le cur a une forme triangulaire base diaphragmatique limite par un bord antrieur oblique et un bord postrieur presque vertical correspondant en haut l'oreillette gauche et en bas l'oreillette droite (fig. 12). 1.2.3. La radiographie en OAG : le cur a une forme ovode dont le bord postrieur correspond en haut l'oreillette gauche et en bas au ventricule gauche (fig. 13).

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Prcis de smiologie

Diamtre cardiaque Diamtre thoracique

FIG 11. Aspect radiologique du cur vu de face

Ventricules

FIG 12. Aspect radiologique du cur vu en OAD

FIG 13. Aspect radiologique du cur vu en OAG

1.3. L'ECG : est l'enregistrement de l'activit lectrique du cur, il se fait grce des lectrodes places la surface du corps qui permettent l'enregistrement des diffrences de potentiel en fonction du temps et d'obtenir ainsi les diffrentes drivations. 1.3.1. Les drivations priphriques (fig. 14) au nombre de 6 sont obtenues en plaant les lectrodes au niveau des membres, elles comprennent les drivations standards et les drivations priphriques. Les drivations standards : D1 : poignet gauche et poignet droit. D2 : poignet droit et cheville gauche. D3 : poignet gauche et cheville gauche. Les drivations unipolaires des membres : AVR : membre suprieur droit. AVL : membre suprieur gauche. A VF : membre infrieur gauche. 1.3.2. Les drivations prcordiales : sont obtenues en plaant les lectrodes au niveau de la rgion prcordiale (fig. 15). Ventricule droit : V1 : extrmit interne du 4e espace intercostal droit V2 : extrmit interne du 4e espace intercotal gauche.

L'appareil cardio-vasculaire

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Drivations transitionnelles : V3 : mi-distance entre V2 et V4. V4 : au 5e espace intercostal gauche sur la ligne mdioclaviculaire. Ventricule gauche : V5 : au 5e espace intercostal gauche sur la ligne axillaire antrieure. V6 : au 5e espace intercostal gauche sur la ligne axillaire moyenne. On utilise pour l'enregistrement du papier millimtr o l'ordonne reprsente le voltage : 1 cm (2 grands carreaux) : 1 m. volt et l'abscisse le temps : 1 grand carreau : 0,20 seconde et un petit carreau : 0,04 seconde (fig. 16) pour une vitesse de droulement du papier de 25 mm par seconde.

FIG 14. Drivations priphriques

FIG 15. Drivations prcordiales

FIG 16 . Papier denregistrement ECG

FIG 17. ECG et phonocardiogramme normal

2. Les examens spcialiss 2.1. Le phonocardiogramme : est un examen non invasif, trs prcieux, il doit tre coupl l'auscultation qu'il permet souvent de prciser. C'est l'enregistrement au niveau de face antrieure du thorax des vibrations produites par les bruits qui prennent naissance au niveau du cur, il permet donc d'enregistrer les bruits normaux du cur, les bruits surajouts et les souffles. L'enregistrement phonocardiographique doit toujours tre fait en mme temps que lECG (fig. 17). Il peut tre associ au mcanogramme qui est l'enregistrement des dplacements, soit de la pointe du cur : apexogramme, soit du pouls carotidien : carotidogramme, soit du pouls jugulaire : jugulogramme (fig. 18).

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Prcis de smiologie

Jugulogramme

Carotidogramme

Apexogramme Phono

FIG 18. Mcanogramme

FIG. 19. - Echographie normale de la valve mitrale. Echographie pathologique au cours du RM

2.2. L'echocardiographie : est galement une mthode non invasive, base sur la transmission des ultrasons et qui permet de visualiser le cur. Elle permet l'tude fonctionnelle et anatomique du ventricule gauche et l'tude ds valves. Par exemple, le diagnostic de rtrcissement mitral peut tre affirm dans pratiquement 100 % des cas par cette mthode (Fig. 19). 2.3. Le cathtrisme cardiaque : permet l'enregistrement des courbes de pression dans les cavits gauches et droites (voir hmodynamique intracardiaque).

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2.4. L'angiocardiographie : est l'opacification du cur et des gros vaisseaux, elle permet de visualiser les cavits cardiaques et leurs modifications au cours des contractions du cur. Il s'agit d'un examen spcialis dont l'indication doit tre discute en raison des dangers qu'il comporte. Ainsi, parmi les explorations cardiaques ct de la radiographie et de l'ECG qui sont entrs dans la pratique courante, le phonomcanogramme et l'chocardiogramme sont deux mthodes qui peuvent tre largement utilises du fait des nombreuses informations qu'elles apportent et de leur innocuit. Par contre, le cathtrisme cardiaque et l'angiocardiographie restent des examens dont l'indication doit tre discute en milieu spcialis.

CHAPITRE III

Etude analytique de la smiologie vasculaire

L'tude de la smiologie cardiaque doit toujours tre complte par l'examen des artres et des veines. I. LA SMIOLOGIE ARTRIELLE 1. L'examen clinique des artres comprend quatre temps L'inspection, la palpation systmatique de tous les pouls priphriques, l'auscultation des grands axes artriels et la prise de la tension artrielle. 1.1. L'inspection : apporte en rgle gnrale peu de renseignements 1.1.1. A l'tat normal: les artres priphriques sont invisibles. 1.1.2. A l'tat pathologique : les artres priphriques deviennent visibles : Au cours de l'athrosclrose : les artres humrales sont visibles la partie interne du bras et au pli du coude; on peut, leur niveau, retrouver le signe de la sonnette qui ralise un mouvement de reptation de l'artre humrale sinueuse et trs battante chaque systole. Au cours de l'insuffisance aortique : les pulsations carotidiennes sont amples, elles sont visibles la base du cou ; elles peuvent raliser le signe de Musset ce sont des secousses rythmiques de la tte lorsque celle-ci est lgrement flchie. 1.2. La palpation : est le temps capital de l'examen clinique des artres. 1.2.1. Technique : la palpation se fait avec la pulpe des 2e, 3e et 4e doigts, la pression exerce doit tre douce. Au niveau du cou : le pouls carotidien est recherch sur le sujet assis, la tte lgrement penche vers le ct examin (fig. 1). Au niveau des membres suprieurs : Le pouls radial : est palp au niveau de la gouttire du pouls situe la partie infroexterne de l'avant-bras au-dessus du poignet (fig. 2).

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FIG.1. Recherche du pouls carotidien

FIG. 2.

Recherche du pouls radial.

FIG. 3.

Recherche du pouls humral.

Le pouls humral : est mieux palp sur le sujet debout, une main de l'examinateur soutient l'avant-bras plac angle droit sur le bras, l'autre main palpe l'artre en dedans de la partie infrieure du biceps (fig. 3). Au niveau des membres infrieurs : Le pouls fmoral : se recherche sur le sujet en dcubitus dorsal, jambes tendues, au niveau du triangle de Scarpa (fig. 4). Le pouls poplit : se recherche sur le sujet en dcubitus dorsal, les jambes lgrement flchies, l'examinateur runit ses deux pouces sur la rotule alors que les autres doigts des deux mains palpent le creux poplit (fig. 5). Le pouls tibial postrieur : se recherche dans la gouttire rtro-mallolaire interne (fig. 6). Le pouls pdieux : est recherch sur le dos du pied (fig. 7), il est non peru chez le sujet normal dans 5 10% des cas.

132 Prcis de smiologie Au niveau du tronc : l'aorte abdominale est palpe gauche de la ligne mdiane, elle est mieux palpe chez les sujets maigres. 1.2.2. Rsultats : A ltat normal : Les artres sont souples et dpressibles. Tous les pouls priphriques doivent tre i normalement retrouvs l'exception parfois des pouls pdieux. Deux artres symtriques ont des battements gaux et synchrones. Le pouls carotidien est synchrone du 1er bruit cardiaque. Le pouls radial et le pouls fmoral sont synchrones. Le pouls est rgulier, sa frquence est la mme que la frquence cardiaque. Les anomalies du pouls artriel : Les troubles du rythme cardiaque : la prise du pouls radial peut mettre en vidence une irrgularit du rythme cardiaque ou une anomalie de la frquence cardiaque : bradycardie ou tachycardie. Cette apprciation peut tre fausse au cours de certains troubles du rythme lorsque l'onde sanguine est trop faible pour arriver jusqu' l'artre radiale : ainsi, en cas de bigminisme, de fibrillation auriculaire ou de tachycardie paroxystique, la prise du pouls sous-estime la frquence cardiaque et doit tre associe l'auscultation cardiaque. Les modifications de la consistance artrielle : - artres en tuyau de pipe : sont des artres dures retrouves en cas d'athrosclrose; - artres en fil de fer : sont des artres dures de taille rduite, sont retrouves en cas d'HTA du sujet jeune. Les modifications de l'amplitude des battements artriels : l'affaiblissement gnral des pouls : un pouls petit et mou ou microsphygmie se voit dans tous les cas o le dbit cardiaque est rduit : - au cours du rtrcissement aortique et de l'insuffisance cardiaque globale le pouls est petit de manire permanente, - au cours des lipothymies et des syncopes, le pouls est petit de manire passagre. ^ L'affaiblissement ou disparition des pouls fmoraux avec conservation ou augmentation des pouls radiaux peut se voir dans 2 circonstances : - chez le sujet jeune, en cas de coarctation de l'aorte, - chez le sujet g, en cas de thrombose de la partie terminale de l'aorte ou des deux artres iliaques. * L'affaiblissement ou disparition lective d'un pouls artriel est d une obstruction totale ou sub-totale d'un tronc artriel; il se voit dans l'artrite des membres infrieurs et dans l'embolie artrielle d'un membre. * L'augmentation d'amplitude des pouls artriels ne peut tre que gnralise tout l'arbre artriel puisqu'elle est le reflet de l'activit cardiaque : elle est retrouve au cours de l'rthisme cardiaque, l'hyperthyrodie et surtout au cours de l'insuffisance aortique o il ralise le pouls de Corrigan qui est ample, bondissant et dpressible (il soulve subitement le doigt pour s'affaisser aussitt). * L'amplitude du pouls peut varier avec les mouvements respiratoires, c'est le pouls paradoxal de Kussmaul o l'amplitude des battements diminue l'inspiration et augmente l'expiration, il se voit dans la pricardite gros panchement et dans la pricardite constrictive. * Le pouls bigmin ralise la succession de deux battements rapprochs : l'un fort, correspondant une systole normale; l'autre faible, correspondant une extrasystole; il est le signe d'un trouble du rythme, le bigminisme, dont la cause la plus frquente est l'intoxication digitalique.

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FIG.6. Palpation du pouls tibial postrieur

FIG.7. Recherche des pouls pdieux

La perception de frmissement ou thrill : un frmissement systolique ou systolodiastolique est retrouv la palpation des anvrismes artriels et artrio-veineux. 1.3. L'auscultation artrielle : sera faite au mieux avec un stthoscope pavillon conique, sans comprimer l'artre. 1.3.1. A l'tat normal : les artres sont silencieuses l'auscultation condition de ne pas les comprimer.

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Prcis de smiologie

1.3.2. A ltat pathologique : l'apparition d'un souffle systolique d'jection, plus rarement systolo-diastolique ou d'un souffle continu est un signe anormal. Au niveau des artres carotides : dans les gouttires jugulo-carotidiennes un souffle systolique : Peut se voir en cas de thrombose de la carotide interne. Peut tre l'irradiation d'un souffle systolique d'jection d'un rtrcissement aortique. Au niveau d'un gros tronc artriel : Un souffle systolique peut se voir soit en cas d'anvrisme artriel ; soit en cas de rtrcissement artriel d'origine athromateuse. Un souffle continu renforcement systolique disparaissant lors de la pression du doigt peut se voir au cours des anvrismes artrio-veineux. Au niveau d'une artre rnale : souffle systolique unilatral, latro-ombilical ou susombilical, en cas de stnose d'une artre rnale, ce souffle sera recherch chez tout hypertendu. Au niveau de l'artre fmorale, en cas d'insuffisance aortique, on cherchera le double souffle crural de Duroziez, en comprimant l'artre avec le pavillon du stthoscope, puis en diminuant progressivement la pression, on entend un souffle systolique et un souffle 1.4. La mesure de la tension artrielle (ou pression artrielle) : la pression artrielle est la pression sous laquelle le sang circule l'intrieur des vaisseaux, elle diminue au fur et mesure que Ion s'loigne du cur. La pression artrielle est habituellement mesure au niveau de l'artre humrale, elle est exprime en cm ou en mm de mercure. Elle oscille au cours de la rvolution cardiaque entre une valeur maximale ou systolique synchrone de l'arrive de l'onde systolique et une valeur minimale ou diastolique synchrone du relchement musculaire ventriculaire. La pression diffrentielle ou appele encore couramment diffrentielle est dfinie comme l'cart entre la pression maximale et la pression minimale. 1.4.1. Technique de mesure : la pression artrielle se mesure grce a un sphygmomanomtre appel couramment tensiomtre : il s'agit d'un brassard inextensible recouvrant une chambre pneumatique qui doit tre large d'au moins 12 cm et qui est relie un manomtre gradu en cm de mercure. Le brassard est plac au tiers infrieur du bras nu, il doit tre bien serr, la poche de caoutchouc tant au contact de la face interne du bras totalement dgonfle, l'aiguille du manomtre doit tre sur le zro. Le malade est plac au pralable en position couche confortablement install en tat de rsolution musculaire. Les battements artriels sont reprs par la palpation, puis le brassard est gonfl grce une poire en caoutchouc jusqu' une pression de 25 30 cm de mercure, suffisante pour que le pouls radial et humerai disparaissent, puis on dgonfle lentement. La lecture des chiffres tensionnels se fait selon deux mthodes : La mthode auscultatoire : le stthoscope est plac au niveau du pouls humerai. La pression maxima ou systolique : correspond au moment o l'auscultation de l'artre humrale permet d'entendre le 1er bruit systolique mme faible. La pression moyenne : correspond au moment o les bruits artriels sont au maximum. La pression minima ou diastolique : correspond au dernier bruit artrie, elle est parfois difficile percevoir. La cause d'erreur principale de cette mthode est le trou auscultatoire , qui consiste en une disparition des bruits artriels dans une zone situe juste au-dessous de la maximale

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alors que les battements persistent la palpation. Le trou auscultatoire peut se rencontrer au cours de l'HTA et du rtrcissement aortique, il peut tre vit en gonflant le brassard une pression suffisamment haute et en dgonflant progressivement et en vrifiant la valeur de la pression maximale par la mthode palpatoire. La mthode palpatoire : La pression maxima : correspond au moment o le pouls rapparat, elle permet de vrifier les chiffres trouvs par la mthode auscultatoire. La pression minima : correspond au moment o le doigt peroit la vibration la plus forte au niveau du pouls humral ; les chiffres de la minima obtenus par cette mthode sont sousestims par rapport ceux obtenus par la mthode auscultatoire. 1.4.2. Rsultats : Les chiffres normaux de la tension artrielle chez l'adulte varient entre 10 et 15 cm de mercure pour la maxima et 6 9 cm de mercure pour la minima. L'cart entre la pression maxima et la pression minima appel diffrentielle reste harmonieux chez le sujet normal, il est rgi par la relation (formule de Lian) : Mn=Mx + 1 2 La tension artrielle varie en fonction de l'ge ; ainsi les limites suprieures de la pression systolique en fonction de l'ge sont les suivantes : Infrieure 11 pour la 1e dcennie. Infrieure 12 pour la 2e dcennie. Infrieure 13 pour la 3e dcennie. Infrieure 14 pour la 4e dcennie. Infrieure 15 pour la 5e dcennie. La tension artrielle varie galement en fonction de la position du sujet, la maxima est plus basse en position debout qu'en position couche, alors que la minima peut parfois s'lever. Habituellement, les chiffres tensionnels sont identiques au bras gauche et au bras droit, toutefois, une diffrence de 1 2 cm de Hg n'est pas significative. Les anomalies de la tension artrielle : L'hypertension artrielle : est dfinie selon l'OMS (Organisation Mondiale de la Sant) comme une pression maxima gale ou suprieure 16cm de Hg et une pression minima gale ou suprieure 9,5 cm Hg chez l'adulte aprs 30 ans. Il s'agit d'un symptme d'une trs grande frquence. L'hypotension artrielle : est rare; une pression maxima de 10 cm de Hg chez des sujets entre 20 et 40 ans n'est pas pathologique, elle peut se rencontrer surtout chez les sportifs. Seule l'insuffisance surrnale lente peut s'accompagner d'une hypotension permanente. Une hypotension artrielle aigu, se voit au cours de la syncope et du collapsus cardiovasculaire. Les anomalies de la diffrentielle : un largissement de la diffrentielle est caractristique de l'insuffisance aortique, cet largissement est d une lvation discrte de la maxima avec surtout baisse importante de la minima (exemple : 15/3); un pincement de la diffrentielle par chute de la maxima se voit essentiellement au cours de l'insuffisance cardiaque grave (exemple : 10/8).

136 2. Les explorations complmentaires de la fonction artrielle

Prcis de smiologie

L'examen clinique des artres pourra tre complt par la mesure des oscillations artrielles, l'tude de la dbitmtrie ultrasonique par effet Dppler, et dans des cas particuliers par l'artriographie. 2.1. L'oscillomtrie : l'tude des oscillations est faite grce l'oscillomtre de Pachon, elle ne sera faite que chez les sujets se plaignant de claudication intermittente, symptme vocateur d'une artrite des membres infrieurs. Les oscillations artrielles sont mesures comparativement aux deux membres infrieurs trois niveaux : au 1/3 infrieur de la cuisse, au 1/3 suprieur de la jambe et au 1 /3 infrieur de la jambe (fig. 8-1 et 8-2). Il s'agit en fait d'un examen peu prcis et peu fiable.

FIG 8.1. Courbe doscillations artrielles normales

FIG 8.2. Courbe doscillations artrielles dun sujet atteint dartrite du membre infrieur gauche

2.2. La dbitmtrie ultrasonique ou Dppler est une mthode non invasive reposant sur la rflexion d'un faisceau d'ultrasons mis en direction d'un vaisseau. Elle permet d'apprcier la permabilit d'artres sans pulsations palpables et de mesurer la pression systolique leur niveau. Elle permet galement de localiser et de prciser l'extension des lsions obstructives et de suivre leur volution sous traitement. Elle est utile pour les artres des membres infrieurs, les carotides et les artres vertbrales. 2.3. L'artriographie : qui est l'opacification des artres par un produit de contraste est un examen invasif qui ne sera fait qu'en cas d'obstruction artrielle pour laquelle une indication chirurgicale est discute. 3. Les syndromes d'ischmie des membres On dit qu'il y a ischmie d'un membre lorsque le flux sanguin artriel au niveau de ce membre n'est pas suffisant pour assurer les besoins mtaboliques en toute circonstance. L'ischmie peut tre aigu ou chronique. 3.1. L'ischmie aigu : ralise une occlusion artrielle brutale par un embole sanguin venant du cur gauche, il s'agit d'une urgence qui sera reconnue sur les signes suivants : Une douleur violente au niveau du membre ischmie. Une impotence fonctionnelle totale avec troubles neurologiques

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Une pleur extrme de marbre blanc associe un refroidissement du membre peru par le malade et palp par le mdecin. Une abolition des pouls en aval de l'oblitration. Une image d'arrt circulatoire l'artriographie. En l'absence d'un traitement prcoce, l'volution se fait inexorablement vers la gangrne. 3.2. L'ischmie chronique : ralise une oblitration partielle et progressive d'une artre, c'est l'artrite oblitrante des membres infrieurs. Elle volue en quatre stades : Stade 1 : absence de signes fonctionnels, mais diminution ou abolition d'un ou plusieurs pouls avec diminution des oscillations artrielles du ct atteint. Stade II ou stade de l'ischmie d'effort : est caractris par la claudication intermittente il s'agit d'une douleur type de crampe sans contracture musculaire qui apparat l'effort lors de la marche, surtout si elle est acclre, qui disparat lors du repos et qui rapparat pour le mme effort. Cette douleur sige soit la fesse, soit la cuisse, soit au mollet. Elle a tendance s'aggraver avec le temps, apparaissant pour une distance de plus en plus faible : c'est la diminution du primtre de marche (qui peut tre valu en mtres). Stade III ou stade de l'ischmie de repos : est caractris par une douleur permanente existant mme au repos, exagre par le dcubitus et s'accompagnant de troubles vasomoteurs type d'rythrocyanose. Stade IV : c'est le stade de la gangrne qui est la ncrose du segment de membre ischmie; elle volue en deux phases : Phase sche aseptique : peu douloureuse. Phase humide : elle s'accompagne d'une infection et les douleurs deviennent trs intenses. A ce stade, l'amputation du segment gangren est indispensable; d'o l'importance du diagnostic prcoce d'artrite afin de prvenir l'apparition de la gangrne.

II. LA SMIOLOGIE VEINEUSE L'tude de la smiologie veineuse comprend l'examen des veines jugulaires, l'examen Jes veines des membres infrieurs, la recherche de signes de phlbite, enfin la mesure de la pression veineuse. 1. L'examen des veines s jugulaires : La veine jugulaire externe est superficielle, elle descend sur la face externe du cou en croisant de haut en bas le muscle sterno-cleido-mastodien et gagne la partie interne du creux sus-claviculaire. Son aspect reflte les variations de pression de l'oreillette droite. 1.1. Conditions d'examens : le malade est plac en dcubitus dorsal horizontal, la tte lgrement souleve par un petit coussin, la respiration doit tre calme, le malade doit tre en tat de rsolution musculaire complte. 1.2. Rsultats 1.2.1. Pouls veineux normal : la veine jugulaire externe dessine dans les derniers centimtres de son trajet sous-cutan une petite saillie allonge , plus nette droite qu' gauche et

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plus visible l'expiration qu' l'inspiration ; la veine se gonfle lgrement enfin de diastole : soulvement prsystolique, et elle s'affaisse lors de la systole. Le pouls ralise un mouvement pulsatile doux, diffus, ondulant plus visible que le pouls artriel, mais non palpable. La compression de la partie proximale de la veine au niveau du creux sus-claviculaire la rend plus saillante, au contraire, la compression de la partie distale provoque son affaissement et sa disparition. 1.2.2. Les pouls veineux pathologiques : La distension permanente des jugulaires : dans ce cas la veine jugulaire se distend plutt lors de l'inspiration profonde ; il s'agit d'un signe retrouv en cas d'insuffisance ventriculaire droite et dans les pricardites avec panchement et les pricardites constrictives. Le reflux hpato-jugulaire : la compression du foie entrane une augmentation importante de la pression veineuse dans la veine jugulaire droite qui se manifeste par une turgescence prolonge au moins une minute aprs la cessation de la compression : ce signe traduit galement une insuffisance ventriculaire droite. L'expansion systolique des jugulaires : dans ce cas, la distension veineuse est contemporaine du pouls artriel et de la systole ventriculaire. Il s'agit d'un signe d'insuffisance tricuspidienne fonctionnelle qui s'accompagne le plus souvent d'une expansion systolique du foie. La dissociation radio-Jugulaire : il s'agit d'un pouls jugulaire indpendant du pouls artriel ; le pouls veineux est soit plus rapide que le pouls artriel ; ce signe est retrouv au cours du bloc auriculo-ventriculaire du 3e degr et du flutter auriculaire; soit plu s lent que le pouls artriel au cours de la tachycardie ventriculaire. 2. L'examen des veines des membres infrieurs 2.1. A l'tat normal : les veines des membres infrieurs ne sont pas visibles, sauf au niveau de la mallole interne et du dos du pied. 2.2. Les varices des membres infrieurs : ralisent des dilatations localises des veines superficielles qui apparaissent sous forme de cordons bleuts de calibre irrgulier dessinant des mandres sous la peau, les varices gonflent sur le sujet debout et disparaissent lors de la surlvation du membre (fig. 9).

FIG.9 Varices du membre infrieur apparaissant en position debout, disparaissant quand le membre est surlev.

2.3. La phlbite des membres infrieurs : c'est l'oblitration d'une veine profonde par un caillot sanguin. Elle sera recherche systmatiquement chez tout sujet alit : postopr, aprs l'accouchement et chez tout cardiaque.

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Elle volue en deux phases : 2.3.1. Phase de dbut : le malade prsente une douleur spontane au niveau du mollet type de crampe ou de sensation de lourdeur qui s'accompagne d'une douleur provoque par la palpation. La dorsi-flexion du pied entrane une douleur au niveau du mollet qui limite cette dorsiflexion, c'est le signe de Homans trs caractristique. Des signes gnraux dits signes de pancarte peuvent tre retrouvs : ascension thermique et acclration du pouls. 2.3.2. Phase d'tat : c'est le stade dephlegmatia alba dolens : le membre est dform par un dme avec augmentation de la chaleur locale et hyperesthsie cutane. Il faut insister sur le risque de complication majeure : l'embolie pulmonaire. 3. Mesure de la pression veineuse 3.1. Technique de mesure : la mesure de la pression veineuse priphrique se pratique sur le sujet couch en tat de relchement musculaire complet; elle peut se faire suivant deux mthodes : Mthode indirecte : elle est apprcie sur l'tat de turgescence de la veine jugulaire qui l'tat normal est peu apparente et limite, au segment infrieur, sur une longueur de 2 4 cm n'atteignant pas le bord postro-infrieur du relief du muscle sterno-cleido-mastodien. Quand la turgescence veineuse atteint le bord antro-suprieur du relief musculaire, la pression veineuse est augmente et atteint 15 25 cm d'eau, quand la turgescence veineuse atteint l'angle de la mchoire infrieure, la pression veineuse est entre 25 30 cm d'eau. La turgescence des veines jugulaires diminue en positions assise et debout. Mthode directe (fig. 10) : se fait par ponction d'une veine du bras au pli du coude; elle ncessite une aiguille de calibre 18, un robinet trois voies, un tube de verre gradu en centimtres dont le zro est plac au niveau de l'oreillette droite, une seringue de 20 ml contenant du srum physiologique hparine. On ponctionne la veine, l'aiguille est connecte la premire voie du robinet; le tube de verre dress verticalement est fix la 2e voie et la seringue est adapte la 3e voie ; le srum physiologique qu'elle contient est pouss dans le tube, on ouvre alors la voie livrant passage au sang, le liquide du tube s'coule jusqu' un niveau donn qui correspond 1a pression veineuse. cm H2O

FIG 10. Mesure de la pression veineuse priphrique. 3.2. Rsultats 3.2.1. Normalement : la pression veineuse varie de 3 12 cm d'eau. La mesure de la pression veineuse peut se faire en mme temps que la compression hpatique. Cette dernire entrane l'tat normal, une lvation de 1 2 cm de la pression veineuse qui revient rapidement son niveau de base en moins de 10 secondes.

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Prcis de smiologie

3.2.2. Les anomalies de la pression veineuse : L'hypertension veineuse : Gnralise : est certaine quand la pression veineuse est suprieure 15 cm d'eau. Elle est permanente, elle augmente lors de la compression hpatique de 5 10 cm d'eau et de manire durable 15 20 secondes ; elle est en rapport avec une cardiopathie droite : bloc tricuspide par stnose tricuspide ou tumeur de l'oreillette droite; insuffisance ventriculaire droite; pricardite avec panchement et pricardite constrictive. Localise aux membres suprieurs : elle s'accompagne d'un dme de la face et du buste : dme en plerine et d'une circulation veineuse collatrale superficielle, type cave suprieure visible sur la paroi antrieure du thorax et de l'abdomen, le sens du courant sanguin se faisant de haut en bas ; elle est en rapport avec une obstruction de la veine cave suprieure soit par thrombose, soit par compression par une tumeur mdiastinale. Localise aux membres infrieurs : elle s'accompagne d'dmes blancs, bilatraux et symtriques des membres infrieurs et d'une circulation veineuse collatrale cave infrieure visible sur la paroi abdominale et la paroi antrieure du thorax, le sens du courant sanguin se faisant de bas en haut ; elle est en rapport avec une thrombose de la veine cave infrieure ou avec une compression par une tumeur abdominale ou lombaire. L'hypotension veineuse : se voit dans deux circonstances : dans les tats de choc non cardiognique (exemple : choc traumatique et choc hmorragique) et au cours des cirrhoses.

CHAPITRE IV

Les troubles du rythme

La frquence et le rythme sont le plus souvent confondus sous le nom de rythme cardiaque. On appelle trouble du rythme cardiaque toute anomalie de la frquence ou de la rgularit du rythme cardiaque. Les troubles du rythme ont une traduction clinique, mais leur analyse prcise repose sur l'tude de lenregistrement lectrocardiographique.

I. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE DE LA CONDUCTION CARTIAQUE 1. L'activation lectrique du cur La contraction cardiaque est due au raccourcissement des cellules myocardiaques lorsqu'elles sont excites. Pour ce que cette excitation se fasse normalement le cur dispose : D'un centre de commande ou pace-maker qui met automatiquement intervalles rguliers une onde d'excitation. D'un systme spcialis : le tissu nodal, qui est un tissu conductif charg de propager grande vitesse l'onde d'excitation dans certains secteurs cardiaques. D'un systme rgulateur extra-cardiaque : systme nerveux sympathique qui acclre la frquence cardiaque et parasympathique (pneumogastrique) qui ralentit la frquence cardiaque. 1.1. Le pace-maker normal est le nud sinusal ou nud de Keith et Flack situ dans la paroi de l'oreillette droite ou voisinage de l'orifice de la veine cave suprieure. La frquence du nud sinusal est leve, elle est de 100 par minute, mais la frquence cardiaque relle est plus basse par action constante du pneumogastrique qui ralise le frein vagal ramenant le rythme sinusal 70-75 par minute. La dpolarisation commence au niveau du nud sinusal et s'tend l'oreillette droite, puis l'oreillette gauche. Dans les oreillettes, il n'existe pas de voie de conduction spcifique.

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1.2. Le tissu nodal (fig. 1) comprend : 1.2.1. Le nud d'Aschoff-Tawara situ dans la partie postro-infrieure de la cloison interauriculaire, il recueille l'onde d'activation son ple suprieur et la conduit jusqu'au faisceau de His. 1.2.2. Le faisceau de His : c'est un pont musculaire reliant les oreillettes et les ventricules, il chemine sur la face droite du septum et se divise en deux branches droite et gauche : la branche droite est longue, la branche gauche se divise en deux branches antrieure et postrieure. 1.2.3. Le rseau de Purkinje : les deux branches du faisceau de His se rsolvent en un rseau couvrant l'endocarde des ventricules.

Veine cave suprieure Faisceau de His

Nud de Keith et Flack Nud de Tawara Oreillette droite

Ventricule gauche

BRANCHE DROITE
FIG. 1.

VENTRICULE DROIT

Le tissu nodal.

2. LECG normal Le cheminement de l'onde d'excitation depuis son mission par le nud sinusal jusqu' son arrive aux dernires portions du muscle ventriculaire explique la succession et la morphologie normale des ondes de l'ECG (fig. 2). L'onde P : correspond la dpolarisation des oreillettes, la dure est de 0,08 0,10 seconde. L'espace PR : est mesur du dbut de l'onde P au dbut du complexe QRS, il est fait de l'onde P et du segment iso-lectrique qui le suit, il correspond au temps que met le stimulus pour traverser les oreillettes, le nud d'Aschoff-Tawara et le faisceau de His; il correspond donc la conduction auriculo-ventriculaire, sa dure normale est de 0,12 0,20 seconde. Le complexe QRS : correspond la dpolarisation ventriculaire, sa dure normale est de 0,06 0,09 seconde. La repolarisation des oreillettes de trs faible amplitude est masque par le complexe QRS. Le segment ST et l'onde T: le segment ST est un segment iso-lectrique qui se termine par l'onde T asymtrique qui correspond la repolarisation ventriculaire. Le rythme sinusal normal est un rythme rgulier, dont la frquence varie de 60 100 par minute. Il existe une onde P avant chaque complexe QRS, l'onde P est positive en D1 et D2, Lespace PR est compris entre 0,12 et 0,20 seconde.

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FIG.2. ECG normal (PR=0.16s, QRS=0.08s)

II. MTHODES D'TUDE DES TROUBLES DU RYTHME Le rythme cardiaque sera tudi par la clinique, l'lectrocardiogramme et le rflexe carotidien.

1. Ltude clinique repose sur 1.1. L'interrogatoire : recherche d'une part la notion de palpitations et prcise leur type, soit dbut et fin progressives, soit dbut brusque et d'autre part la notion de syncope qui est un signe trs vocateur de trouble du rythme. 1.2. L'examen clinique : permet d'apprcier la frquence cardiaque et de dpister une irrgularit du rythme, mais il ne peut lui seul permettre d'aboutir un diagnostic prcis.

2. L'ECG Permet lui de faire un diagnostic prcis de trouble du rythme en calculant la frquence cardiaque qui est gale au rapport : _ ______ 300_________ Nombre de grands carreaux qui sparent deux complexes QRS (espace R-R) et en analysant l'aspect des ondes P, des complexes QRS et la dure de l'espace P-R.

3. Le rflexe carotidien Est la rponse cardiaque au massage du sinus carotidien qui peut tre remplac par la compression des globes oculaires ; ces deux manuvres constituent les manuvres vagales. 3.1. L'arc rflexe se compose (fig. 3) : Du sinus carotidien : qui est une dilatation de la carotide primitive en son lieu de bifurcation en carotide externe et interne. D'une branche affrente qui chemine avec le IX (nerf glosso-pharygien). D'un centre bulbaire vaso-moteur et cardio-inhibiteur. De branches effrentes : le X (nerf pneumogastrique) et les fibres sympathiques. 3.2. Technique de massage du sinus carotidien : le massage du sinus carotidien se fait d'un seul ct pendant un temps court : 5 secondes avec auscultation cardiaque et enregistrement lectrocardiographique.

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Fibre affrente (IX) Fibre effrente excite (X) Fibre sympathique effrente inhibe Nud sinusal

FIG 3. Le rflexe carotidien 3.3. Rsultats 3.3.1. A ltat normal : le massage du sinus carotidien entrane le rflexe carotidien qui a pour effet : Un ralentissement de la frquence cardiaque par stimulation vagale qui ralentit la frquence du nud sinusal, la diminution de la frquence est de 6 pulsations par minute. Un allongement du temps de conduction sino-auriculaire et auriculo-ventriculaire avec allongement de l'espace PR. Une diminution de la force de contraction des oreillettes. Une diminution de la tension artrielle (1 cm de Hg) par freination des fibres sympathiques. Il n'agit pas sur l'activit lectrique des ventricules. 3.3.2. A l'tat pathologique : au cours des troubles du rythme, l'tude de l'effet du massage sino-carotidien est d'un grand apport et sera envisag pour chacun des troubles du rythme. III. LES DIFFRENTS TROUBLES DU RYTHME Le rythme cardiaque dpend d'une part de la localisation et de la frquence des excitations du pace-maker et d'autre part de la manire dont se propage l'excitation mise par le pacemaker. Ainsi, les troubles du rythme ou arythmies seront classs en : Troubles de l'excitabilit : o le pace-maker est soit sinusal : tachycardie ou bradycardie sinusale, soit ectopique : auriculaire extra-sinusal : ralisant les rythmes auriculaires, jonctionnel ralisant les rythmes jonctionnels, ou ventriculaire : ralisant les rythmes ventri-culaires. Troubles de la conduction : o le pace-maker est normal, mais o la conduction auriculo-ventriculaire de l'excitation est anormale, ralentie ou bloque : ce sont les blocs auriculo-ventriculaires.

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1. Les troubles de l'excitabilit 1.1. Les anomalies du rythme sinusal 1.1.1. La tachycardie sinusale : ralise un rythme sinusal dont la frquence est comprise entre 100 et 150 par minute. C'est une tachycardie rgulire qui s'acclre l'effort et lors des motions. L'ECG est normal, seule la frquence est acclre, cette acclration se fait aux dpens de l'intervalle diastolique. L'effet du massage sino-carotidien : il entrane une diminution progressive de la frquence avec retour au statut antrieur progressif. L'intensit de Bi est variable suivant la cause : intensit forte en cas d'hyperthyrodie et d'anmie, diminue en cas de choc ou de collapsus. 1.1.2. La brachycardie sinusale : il s'agit d'un rythme sinusal dont la frquence est comprise entre 40 et 60 par minute. Elle possde les mmes caractres que la tachycardie sinusale. Elle se voit chez les sportifs et les sujets vagotoniques : elle n'est pas pathologique. 1.1.3. L'arythmie sinusale : est caractrise par une irrgularit des battements cardiaques. L'ECG est de morphologie normale, mais les complexes sont irrgulirement espacs, il existe une acclration du rythme l'inspiration et un ralentissement lors de l'expiration. Elle survient souvent chez l'enfant, elle n'est pas pathologique.

1.2. Les extrasystoles : une extra-systole est une contraction cardiaque prmature qui nat partir d'un foyer ectopique extra-sinusal dont le sige peut se trouver en un point quelconque du myocarde au niveau de l'oreillette : extra-systole auriculaire, ou au niveau du ventricule : extra-systole ventriculaire. C'est le plus frquent des troubles du rythme. 1.2.1. Caractres cliniques : l'extra-systole peut tre perue par le malade sous forme de palpitations. A l'examen clinique les extra-systoles peuvent tre entendues l'auscultation sous forme d'un battement prmatur suivi d'une pause plus longue qu'entre deux battements normaux. Seul lECG permet de les identifier avec certitude. 1.2.2. Caractres ECG : L'extra-systole auriculaire: comporte une onde P prmature de morphologie anormale suivie d'un complexe QRS de morphologie normale et d'un intervalle P-P plus long que l'intervalle entre deux ondes P sinusales correspondant au repos post-extra-systolique (fig. 4). Elle se voit le plus souvent sur cur normal. L'extra-systole ventriculaire : comporte un complexe QRS prmatur de morphologie anormale et large, non prcd d'une onde P, suivi d'une onde T de morphologie anormale et de sens oppos au complexe QRS. Le repos qui suit l'extra-systole ventriculaire est compensateur, c'est--dire que la longueur de deux cycles comportant l'extra-systole ventriculaire est gale la longueur de deux cycles normaux (fig. 5). L'extra-systole ventriculaire peut tre : Soit isole : elle apparat le plus souvent sur cur sain.

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Soit rgulire : ralisant le bigminisme (fg. 6) qui est la succession rgulire d'un complexe QRS normal et d'une extra-systole ventriculaire ; ou plus rarement le trigminisme (fig. 7) qui est la succession rgulire de deux complexes QRS normaux et d'une extra-systole ventriculaire. Le bigminisme est le signe d'une intoxication digitalique ou d'un trouble mtabolique : hypokalimie.

1.3. Les rythmes auriculaires 1.3.1. Le flutter auriculaire : est un trouble du rythme rare. C'est un rythme ectopique d'origine auriculaire extra-sinusale, qui se traduit par des contractions rgulires et coordonnes des oreillettes une frquence de 300 par minute ; les ventricules ne se contractent qu'une fois sur 2 ou sur 3, car il existe un bloc fonctionnel. Caractres cliniques : il s'agit d'un trouble du rythme, le plus souvent paroxystique, il peut tre reconnu sur la dissociation radio-jugulaire : les battements jugulaires sous la dpendance des oreillettes sont plus rapides que le pouls radial sous la dpendance des ventricules.

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II s'agit d'une tachycardie rgulire. Caractres ECG (fig. 8) : Les complexes auriculaires sont rguliers, morphologiquement anormaux : onde F de flutter avec aspect en dent de scie, frquence 300 par minute. II existe un bloc auriculo-ventriculaire de type 2/1 le plus souvent, parfois de type 3/1 ce qui aboutit une frquence ventriculaire, soit de 150 soit de 100 par minute. Les complexes QRS-T sont normaux. Le massage sino-carotidien accentue le bloc auriculo-ventriculaire mais ne fait pas cder le flutter. Circonstances tiologiques : les maladies de la valve mitrale surtout le rtrcisse ment mitral, l'hyperthyrodie et l'athrosclrose. 1.3.2. La fibrillation auriculaire : est un trouble du rythme frquent. Elle ralise un tat anarchique d'excitation du myocarde des oreillettes aboutissant des contractions vermiculaires disperses et inefficaces des oreillettes; les ventricules ne rpondant qu' quelques stimulations auriculaires ce qui aboutit un rythme irrgulier type de tachyarythmie le plus souvent. Caractres cliniques : il s'agit d'un trouble du rythme le plus souvent permanent. Le pouls est irrgulier, rapide, de frquence infrieure la frquence cardiaque; l'intensit de Bi est variable. Caractres ECG (fig. 9) : Les complexes auriculaires sont irrguliers, de morphologie anormale : ondes f de frquence 400 600 par minute, donnant la ligne iso-lectrique un aspect de trmulation. II existe un bloc auriculo-ventriculaire variable qui aboutit des complexes QRS inquidistants souvent rapides 100 150 par minute ralisant la tachyarythmie. Les complexes QRS - T sont morphologiquement normaux mais inquidistants. Le massage sino-carotidien est sans effet ou ralentit le rythme ventriculaire par accentuation du bloc, mais il ne fait pas cder la fibrillation. Circonstances tiologiques : maladie de la valve mitrale surtout RM, hyperthyrodie, HTA, insuffisance coronarienne, parfois sans tiologie dcelable.
1.4. Les rythmes jonctionnels : il s'agit des troubles du rythme o le pace-maker est situ dans le nud d'Aschoff-Tawara ou dans le tronc du faisceau de His au-dessus de sa division. Nous n'tudierons que la tachycardie jonctionnelle paroxystique ou Maladie de Bouveret : il s'agit d'une tachycardie paroxystique rgulire dont la frquence varie entre 150 250 par minute. Caractres cliniques : il s'agit d'une crise paroxystique qui dbute brusquement le plus souvent sans prodromes, le malade ressent une sorte de dclic. Cette crise de tachycardie est le plus souvent bien supporte : les signes fonctionnels sont discrets : palpitations, un peu d'angoisse; plus rarement elle est mal supporte. La dure de la crise est variable : quelques minutes, quelques heures ou plusieurs jours. La fin de la crise est galement brusque, elle est souvent accompagne d'une polyurie claire. Caractres ECG (fig. 10) : La tachycardie est rgulire entre 150 et 250. Les complexes QRS sont fins de morphologie normale. Les rapports de P et de QRS varient suivant le sige du stimulus, l'onde P est devant s'il s'agit d'un rythme nodal suprieur : l'onde P est cache par QRS si rythme nodal moyen; l'onde P est derrire s'il s'agit d'un rythme nodal infrieur.

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FIG.11. Tachycardie ventriculaire

FIG.12. Fibrillation ventriculaire

Leffet du massage carotidien : il est soit sans effet , soit interrompt brusquement la tachycardie : cest la loi de tout ou rien. - Circonstances tiologiques : se voit surtout chez des sujets cur sain avec un profil psychologique particulier : dystonie neuro-vgtative, nervosit ; parfois peut se voir sur cur pathologique. 1.5. Les rythmes ventriculaires : il s'agit de troubles du rythme o le pace-maker est situe dans les branches de division du faisceau de His ou dans le myocarde ventriculaire. 1.5.1. La tachycardie ventriculaire : elle est ralise par la succession rapide de complexes QRS qui ont la morphologie d'extra-systoles ventriculaires - Caractres cliniques : il s'agit d'une tachycardie mal tolre,
elle entrane une hypotension artrielle, des prcordialgies, parfois une insuffisance cardiaque

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- L'examen clinique montre : Une dissociation radio-jugulaire : les pulsations jugulaires d'origine auriculaire battent entre 60 et 100 par minute, les pulsations radiales synchrones des battements ventriculaires sont plus rapides. Un affaiblissement des bruits cardiaques. Caractres ECG (fig. 11) : C'est la succession une frquence rapide 150 220 par minute de complexe QRS largis (suprieur 0,12 s) et dforms voquant la morphologie d'une extra systole ventriculaire. On doit identifier une activit auriculaire indpendante et rgulire. Ce qui permet d'affirmer la TV, c'est l'existence de complexe de fusion qui ralisent un complexe intermdiaire entre le complexe fin et l'extra-systole ventriculaire. Le massage sino-carotidien est sans effet. - Circonstances tiologiques : Insuffisance coronarienne. Cardiomyopathie. Intoxication digitalique. Cur sain exceptionnellement. 1.5.2. La fibrillation ventriculaire : le rythme cardiaque normal est remplac par une contraction anarchique dsordonne, dsynchronise des fibres du myocarde ventriculaire. A lECG : on constate une trmulation de la ligne iso-lectrique (fig. 12). La FV correspond un arrt cardiaque, car il n'y a plus de contraction efficace des ventricules. - Circonstances tiologiques : Insuffisance coronarienne. Cardiopathies dcompenses. 2. Les troubles de la conduction Sont en rapport avec une anomalie de la conduction auriculo-ventriculaire au niveau du faisceau de His, soit type de ralentissement : Bloc AV partiel, soit type de blocage complet : Bloc AV complet; un rythme de remplacement sous-jacent dit idio-ventriculaire se dveloppe spontanment. Suivant l'importance du trouble de la conduction, on distingue : 2.1. Le bloc du 1er degr : ralentissement de la conduction dans le faisceau de His qui se traduit l'ECG par un allongement de l'espace PR suprieur 0,20s (fig. 13). 2.2. Le bloc du 2e degr : o il y a blocage de certaines ondes P : Type I: priode de Luciani-Wenckebach (fig. 14): allongement progressif de l'espace P-R jusqu'au blocage d'une onde P, puis reprise d'un autre cycle, d'o irrgularit du rythme mais sans bradycardie. Type II : les espaces PR restent fixes et normaux, on assiste au blocage d'une onde P, ce blocage peut tre de type 2/1:1 seule contraction ventriculaire pour deux ondes P : d'o bradycardie importante. Les blocs de haut degr sont de type 3/1 ou de type 4/1 : o il existe plus d'ondes P bloques que d'ondes P normales.

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FIG.15. Bloc auriculo-ventriculaire complet : - frquence auriculaire sinusale = 70/mn - frquence ventriculaire = 32/mn

2.3. Le bloc du 3e degr : c'est un bloc A-V complet : il n'y a une dissociation complte entre les activits auriculaires et ventriculaires. Aspects cliniques : Frquence cardiaque : infrieure 40 par minute. Eclat intermittent de B1 : bruit de canon, lorsqu'il y a concidence entre la contraction auriculaire et la fermeture des valves A-V. Perception d'un B4 qui correspond aux contractions auriculaires dans les longues diastoles ralisant la systole en cho. Souffle systolique jectionnel d une augmentation du dbit systolique. Une dissociation radio-jugulaire : il existe plus de battements jugulaires que de battements artriels. La complication majeure est la syncope de Stokes-Adams l'emporte-pice, elle correspond : soit une bradycardie excessive; soit un arrt cardiaque. Aspect ECG (fig. 15) : l'activit auriculaire est de frquence normale : 70 80 par minute, elle est sinusale le plus souvent.

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L'activit ventriculaire est un rythme passif idio-ventriculaire 20 40 par minute, la morphologie des complexes QRS-T est variable et dpend du sige du pace-maker. Le massage du sinus carotidien est sans effet. Circonstances tiologiques : Congnitales. Inflammatoire : RAA. Traumatique : chirurgie cardiaque. Toxique : intoxication digitalique - quinidine - bta-bloquants.

CHAPITRE V

Etude synthtique de la smiologie cardio-vasculaire

Cette tude consiste regrouper pour chacune des principales cardiopathies les signes fonctionnels et physiques qui ont t noncs lors de l'tude analytique. I. LES PRINCIPALES VALVULOPATHIES Les valvulopathies ralisent des maladies des valves cardiaques qui peuvent tre soit type de rtrcissement, soit type d'insuffisance : Il s'agit le plus souvent de maladies acquises d'origine rhumatismale : Soit atteinte des valves auriculo-ventriculaires mitrales : rtrcissement mitral (RM) et insuffisance mitrale (IM). Soit atteinte des valves sigmodes aortiques : rtrcissement aortique (RA) et insuffisance aortique (IA). Plus rarement d'origine congnitale : atteinte des valves sigmodes pulmonaires : rtrcissement pulmonaire (RP). 1. Le rtrcissement mitral Le rtrcissement de l'orifice mitral par anomalie des valves mitrales entrane un obstacle au remplissage du ventricule gauche d'o augmentation des pressions en amont au niveau de l'oreillette gauche et des capillaires pulmonaires; ce qui explique que les symptmes fonctionnels qui seront au premier plan sont d'ordre pulmonaire. 1.1. Les signes fonctionnels vocateurs sont : La dyspne d'effort. Les crises d'dme aigu du poumon. Les hmoptysies. 1.2. Les signes physiques : sont mis en vidence par l'examen clinique du cur, le malade tant plac en dcubitus dorsal et surtout en dcubitus latral gauche. Ces signes sont retrouvs au niveau du foyer mitral, c'est--dire au niveau de la pointe du cur. 1.2.1. A la palpation : le frmissement cataire de temps diastolique.

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1.2.2. A lauscultation : Le claquement d'ouverture de la mitrale (COM) : bruit protodiastolique, claqu, sec, survenant aprs B2. Le roulement diastolique : qui dbute aprs le claquement d'ouverture de la mitrale et qui comporte deux renforcements : le premier proto-diastolique (correspondant la priode de remplissage rapide du ventricule), il est d'emble maximal et va decrescendo ; un deuxime renforcement prsystolique (qui correspond la contraction auriculaire) et qui disparat en cas de fibrillation auriculaire. Ce roulement est mieux entendu aprs l'effort et en expiration force. L'clat de B1 : tonalit leve La triade : COM, roulement diastolique, clat de B1, ralise le rythme de Duroziez. 1.3. Les signes radiologiques (fig. 1) : se rsument des signes d'hypertrophie dilatation de l'oreillette gauche visible sur la radiographie de face et en OAD. Radiographie de face : saillie convexe de l'arc moyen gauche sa partie infrieure et aspect de double contour de l'arc infrieur droit. OAD : saillie convexe refoulant l'sophage en arrire. 1.4. Les signes lectriques et phonocardiographiques (fig. 2) 1.4.1. Les signes lectriques : hypertrophie auriculaire gauche : onde P bifide. 1.4.2. Les signes phonocardiographiques : le phonocardiogramme sera enregistr en mme temps que lECG : Il met en vidence les lments du rythme de Duroziez : le COM, le roulement diastolique avec ses 2 composantes et l'clat de B1 Il permet d'apprcier l'intervalle Q-B1 normalement infrieur 0,07 seconde dont l'allongement est proportionnel au degr de la stnose.

Saillie de larc moyen OG

Face
FIG. I.

OAD

Aspects radiologiques du rtrcissement mitral.

PCG

Renforcement pr systolique Roulement diastolique

ECG
FIG. 2.

Aspect lectrique et phonocardiographique du RM

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2. L'insuffisance mitrale L'incontinence des valves mitrales entrane une rgurgitation du sang du ventricule gauche vers l'oreillette gauche lors de la systole. 2.1. Les signes fonctionnels : sont discrets ; la dyspne d'effort est en rgle d'apparition tardive. 2.2. Les signes physiques : sont retrouvs la pointe sur le sujet en dcubitus dorsal. 2.2.1. A la palpation : un frmissement systolique est rarement retrouv; il correspond un souffle systolique intense. 2.2.2. A l'auscultation, un souffle systolique de rgurgitation qui prsente les caractres suivants : Temps : holosystolique. Sige : pointe. Irradiations : aisselle gauche et dos. Timbre : rude et sec, en jet de vapeur. Intensit variable. Il est mieux entendu aprs effort et en expiration force. 2.3. Les signes radiologiques (fig. 3) : associent des signes d'hypertrophie, dilatation de l'oreillette gauche et du ventricule gauche. Radiographie de face : l'hypertrophie de l'oreillette gauche se manifeste par une saillie de l'arc moyen gauche, celle du, ventricule gauche par une saillie de l'arc infrieur gauche. OAD : saillie convexe de l'oreillette gauche refoulant l'sophage en arrire.

2.4. Les signes lectriques et phonocardiographiques (fig. 4) 2.4.1. Les signes lectriques : hypertrophie auriculaire gauche associe plus tard des signes d'insuffisance ventriculaire gauche de type diastolique (ondes Q-R et T de forte amplitude en V5-V6).

OG

Face OAD FIG.3. Aspects radiologiques de linsuffisance mitrale B1 B2 PCG

ECG FIG.4. Aspects lectrique et phonocardiographique de lIM

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2.4.2. Les signes phonocardiographiques : le phonocardiogramme met en vidence l'aspect rectangulaire du souffle systolique de rgurgitation. 3. Le rtrcissement aortique Le rtrcissement de l'orifice aortique par remaniement des valves sigmodes va entraner un obstacle l'jection du sang du ventricule gauche vers l'aorte, lors de la systole d'o diminution du dbit sanguin aortique. Ceci explique que les signes fonctionnels majeurs sont des signes d'ischmie apparaissant l'effort. 3.1. Les signes fonctionnels : Angine de poitrine d'effort (par ischmie coronarienne). Syncope d'effort (par ischmie crbrale). 3.2. Les signes physiques 3.2.1. Les signes cardiaques : seront recherchs au niveau du foyer aortique (2e espace intercostal droit) sur le malade assis pench en avant et en expiration force. A la palpation : un frmissement systolique est frquemment retrouv. A l'auscultation : un souffle systolique d'jection qui prsente ls caractres suivants : Temps : msosystolique. Sige : 2e espace intercostal droit et foyer d'Erb. Irradiations : vers la tte des clavicules et les artres carotides et vers la pointe du cur Timbre : grave et rpeux. Intensit : forte. Il est associ une diminution de l'intensit de B2. 3.2.2. Les signes priphriques : le pouls est petit, de faible amplitude, et la tension artrielle est basse. 3.3. Les signes radiologiques (fig. 5) associent des signes de dilatation de l'aorte ascendante et des signes d'hypertrophie du ventricule gauche. Radiographie de face : Saillie de l'arc suprieur droit, traduisant la dilatation de l'aorte ascendante. Arc infrieur gauche allong et fortement convexe traduisant l'hypertrophie ventriculaire gauche. OAG : le contour postrieur atteint ou dborde l'ombre du rachis traduisant l'hypertrophie ventriculaire gauche. 3.4. Les signes lectriques et phonocardiographiques (fig. 6) 3.4.1. Les signes lectriques : l'ECG met en vidence des signes d'hypertrophie ventriculaire gauche de type systolique (disparition de l'onde Q et onde T ngative en V5-V6). 3.4.2. Les signes phonocardiographiques : le phonocardiogramme met en vidence l'aspect losangique du souffle systolique d'jection et le clic systolique d'jection survenant aprs B1 et prcdant immdiatement le dbut du souffle.

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Aorte ascendante

OAG FIG.5. Aspects radiologiques du rtrcissement aortique

PCG

ECG FIG.6. Aspects lectriques et phonocardiographiques du rtrcissement aortique

FIG.7. Aspect radiologique de Linsuffisance aortique

FIG.8. Aspect lectrique et phonocardiographique de linsuffisance aortique

L'incontinence des valves sigmodes aortiques entrane une rgurgitation du sang de l'aorte vers le ventricule gauche lors de la diastole d'o diminution de la pression artrielle diastolique et surcharge diastolique du ventricule gauche. 4.1. Les signes fonctionnels : sont longtemps discrets, ils se rsument des palpitations et parfois une sensation d'hyperpulsation artrielle. 4.2. Les signes physiques 4.2.1. Les signes cardiaques : sont recherchs au niveau du foyer aortique sur le malade assis, pench en avant et en expiration force. A la palpation : au niveau de la pointe, le choc de pointe est anormal, il ralise le choc en dme de Bard ample et globuleux. A l'auscultation : un souffle diastolique de rgurgitation qui prsente les caractres suivants : Temps : holodiastolique. Sige : 2e espace intercostal droit et foyer d'Erb.

TABLEAU RCAPITULATIF

DES SOUFFLES
Timbre Intensit Phono

Sanffks

Type

Temps

Sige

Irradiations Tte des

RA*

Ejection

Mso systolique

2e EICD

calvicules carotides pointe

Grave rpeux

Forte

Losange

RP* IM

Ejection

Mso-systolique

2E EICG Pointe 4e EICD 2e EICD et 3e EICG Pointe

Sus-clavicul gauche Aisselle dos Rayons de roue

Rgurgitation Holo-systolique

Grave rpeux Rude jet de vapeur

Forte Variable

Losange Rectangle

CIV IA

Rgurgitation Holo-systoliquc Rgurgitation Holo diastolique

Forte Faible

Rectangle Triangle

Bord gauche Doux sternum hum aspiratif et pointe 0 Grave sourd

RM (Roulement)

Remplissage Holo-diastolique

Forte

Double triangle

* Manuvre de Valsalva,

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Prcis de smiologie

Irradiations : le long du bord gauche du sternum vers la pointe. Timbre : doux, hum, aspiratif. Intensit : faible. Il est associ au niveau de la base un souffle systolique d'jection d'intensit modre et au niveau de la pointe un roulement de Flint tldiastolique d au RM fonctionnel. 4.2.2. Les signes priphriques associent : Un largissement de la diffrentielle avec lvation modre de la pression systolique et surtout effondrement de la pression diastolique. Une hyperpulsatilit artrielle qui se traduit par : Le pouls de Corrigan : pouls artriel ample, bondissant, dpressible. La danse des artres visible au niveau des carotides pouvant raliser le signe de Musset. Le pouls de Quincke : qui est un pouls capillaire se manifestant par des alternances de rougeur et de pleur synchrone du pouls visible sous l'ongle lgrement comprim. 4.3. Les signes radiologiques (fig. 7) se rsument une hypertrophie, dilatation du ventricule gauche. 4.4. Les signes lectriques et phonocardiographiques (fig. 8) : Les signes lectriques : l'ECG met en vidence des signes de surcharge diastolique du ventricule gauche. Les signes phonocardiographiques : le phonocardiogramme met en vidence l'aspect triangulaire du souffle diastolique de rgurgitation, associ un souffle d'jection de forme losangique.

II. LES CARDIOPATHIES CONGNITALES Elles sont nombreuses ; les plus frquentes sont d'une part le rtrcissement pulmonaire et la coarctation de l'aorte et d'autre part, parmi les cardiopathies avec shunt gauche-droit : la communication interventriculaire et la persistance du canal artriel. 1. Le rtrcissement pulmonaire Sera reconnu sur les signes suivants : 1.1. Signes physiques : un souffle systolique d'jection maximum au foyer pulmonaire (2e espace intercostal gauche) irradiant vers la clavicule gauche et le dos, pouvant s'accompagner d'un frmissement systolique, il sera diffrenci du souffle du rtrcissement aortique par la manuvre de Valsalva. 1.2. Signes radiologiques : saillie de l'arc moyen gauche qui traduit la dilatation poststnotique du tronc de l'artre pulmonaire (fig. 9). 1.3. Signes lectriques : l'ECG met en vidence des signes d'hypertrophie ventriculaire droite de type systolique (grande onde R - et onde T ngative en V1).

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Dilatation de l'artre pulmonaire

FIG. 9.

Aspect radiologique du rtrcissement pulmonaire.

2. La coarctation de l'aorte Est un rtrcissement de l'aorte sigeant au niveau de l'isthme au pied de la sous-clavire gauche (fig. 10). La coarctation entrane en amont de la stnose une hypertension artrielle et en aval une hypotension.

Artre sous-clavire gauche Coarctation de listhme

FIG. 10.

- Coarctation de l'aorte.

Elle sera reconnue sur les signes suivants : 2.1. Hypertension artrielle systolo-diastolique aux deux membres suprieurs. 2.2. Diminution ou abolition des pouls fmoraux. 2.3. L'existence d'un souffle systolique d'jection dont le maximum est cheval sur le 2e bruit, sigeant prs de la clavicule et irradiant le long du bord gauche du sternum et dans la gouttire inter-scapulo-vertbrale gauche; d'intensit modre. 2.4. L'aspect phonocardiographique : il s'agit d'un souffle losangique cheval sur le 2e bruit (fig. 11).

FIG. 11.

Aspect phonocardiographique de la coarctation de laorte.

160 3. Les cardiopathies avec shunt gauche-droit

Prcis de smiologie

3.1. La communication interventriculaire : entrane une rgurgitation du sang du ventricule gauche vers le ventricule droit, lors de la systole; elle sera reconnue sur le souffle systolique de rgurgitation qui possde les caractres suivants : Temps : holosystolique. Sige : maximum au 4e espace intercostal le long du bord gauche du sternum ou dans la rgion mso-cardiaque. Irradiations : en rayons de roue. Intensit le plus souvent forte s'accompagnant alors d'un frmissement. Aspect phonocardiographique : c'est un souffle rectangulaire.

3.2. La persistance du canal artriel : la persistance anormale du canal artriel aprs la naissance permet le passage du sang de l'aorte vers l'artre pulmonaire, aussi bien pendant la systole que pendant la diastole. Elle sera reconnue sur l'existence d'un souffle continu qui possde les caractres suivants : Temps : continu maximum tlsystolique et protodiastolique. Sige : maximum sous la clavicule gauche. Irradiations : vers les deux creux sus-claviculaires et dans le dos au niveau de la fosse sus-pineuse gauche. C'est un souffle tunnellaire. Intense et frmissant.

III. LES PRICARDITES On opposera les pricardites aigus et les pricardites constrictives. 1. Les pricardites aigus Sont en rapport avec une inflammation des deux feuillets du pricarde; elle peut tre sche ou au contraire s'accompagner d'un panchement liquidien dans l'un et l'autre cas le malade prsentera : 1.1. Les signes fonctionnels suivants : une dyspne et une douleur thoracique de sige anginode, de dure infarctode, soulage par la position penche en avant. 1.2. Les signes physiques : sont fonction de la prsence ou de l'absence de liquide. 1.2.1. La pricardite sche : elle sera reconnue sur le frottement pricardique. 1.2.2. La pricardite avec panchement : va s'accompagner d'une diminution du choc de pointe la palpation et d'un assourdissement des bruits du cur l'auscultation et de signes d'hypertension veineuse priphrique avec hpatomgalie congestive. 2. La pricardite constrictive Est en rapport avec une symphyse des feuillets du pricarde qui entrane une gne au remplissage du cur; elle sera reconnue sur les signes suivants :

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2.1. Les signes cardiaques : Assourdissement des bruits du cur. La vibrance pricardique ou claquement pricardique. 2.2. Les signes priphriques : ralisant le syndrome de Pick ; Turgescence spontane des jugulaires. Hpatomgalie congestive. dmes des membres infrieurs. Ascite. Et augmentation de la pression veineuse priphrique. IV. LES INSUFFISANCES CARDIAQUES Elles peuvent tre gauche, droite ou globale. 1. L'insuffisance ventriculaire gauche Est l'aboutissement de nombreuses maladies cardiaques : la plupart des valvulopathies, l'hypertension artrielle et l'insuffisance coronarienne. Elle s'accompagne d'une augmentation de la pression dans le ventricule gauche, dans l'oreillette gauche et les capillaires pulmonaires d'o manifestations pulmonaires au 1er plan; 1.1. Les signes fonctionnels : sont des signes essentiellement pulmonaires Dyspne d'effort. Dyspne paroxystique type d'OAP et d'asthme cardiaque. 1.2. Les signes cardiaques suivants seront retrouvs au niveau de la pointe. A la palpation : choc de pointe dvi vers le bas. A l'auscultation : tachycardie, galop gauche sigeant la pointe soit prsystolique, soit proto-diastolique et souffle systolique d'insuffisance mitrale fonctionnelle. 2. L'insuffisance ventriculaire droite
\

Est l'aboutissement soit d'une maladie pulmonaire : insuffisance respiratoire chronique, soit d'un rtrcissement mitral. Elle s'accompagne d'une gne au retour veineux, d'o manifestations priphriques au 1er plan. 2.1. Les signes priphriques sont les suivants : Turgescence spontane des jugulaires. Hpatomgalie congestive. Oligurie. dme des membres infrieurs, parfois ascite. 2.2. Les signes cardiaques suivants seront retrouvs : A la palpation : Choc de pointe dvi en dehors. SignedeHarzer.

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Prcis de smiologie

A l'auscultation : Tachycardie. Galop droit xyphodien prsystolique ou protodiastolique. Souffle systolique d'insuffisance tricuspidienne fonctionnelle. Eclat de B2 au foyer pulmonaire en rapport avec l'hypertension artrielle pulmonaire. 3. L'insuffisance cardiaque globale Est le terme ultime d'un grand nombre de cardiopathies. Elle associe les manifestations pulmonaires de lIVG et les manifestations priphriques de lIVD. Les signes cardiaques sont les suivants : 3.1. A la palpation : diminution du choc de pointe qui est dvi en bas et en dehors. 3.2. A l'auscultation : tachycardie, assourdissement des bruits du cur, galop gauche et souffle systolique. 3.3. Tension artrielle : pince.

4me partie

appareil

Digestif

CHAPITRE 1

Etude analytique

On entend par appareil digestif : le tube digestif proprement dit qui va de la bouche la marge anale et les organes annexes : les glandes salivaires, le foie et les voies biliaires et le pancras (la rate sera tudie avec l'appareil lympho-ganglionnaire). L'tude smiologique de l'appareil digestif comporte l'interrogatoire qui recherche les diffrents signes fonctionnels et l'examen clinique qui met parfois en vidence des signes physiques vocateurs. Les rsultats ainsi obtenus permettront de dcider de l'indication des investigations complmentaires spcialises.

I. LES SIGNES FONCTIONNELS L'analyse des troubles fonctionnels est faite au cours de l'interrogatoire qui est le temps capital de l'examen de l'appareil digestif; c'est de ce dernier essentiellement que dpendront l'orientation diagnostique et l'indication des investigations complmentaires. Les troubles fonctionnels digestifs sont : les troubles de l'apptit, la dysphagie, les vomissements, les troubles du transit intestinal : constipation et diarrhe, les douleurs abdominales et les hmorragies digestives : hmatmse, mlna et rectorragie. 1. Les troubles de l'apptit 1.1. L'anorexie est la diminution ou la perte de l'apptit. Elle peut tre globale : intressant tous les aliments, ou lective : ne portant que sur certains aliments; exemple : anorexie intressant la viande et s'accompagnant souvent d'un dgot du tabac au cours de l'hpatite virale. L'anorexie peut tmoigner d'une affection dgestive : ulcre gastro-duodnal, cancer digestif. Elle peut avoir d'autres origines : Une origine psychique : anorexie mentale qui se rencontre surtout chez la femme ou la jeune fille, dclenche par un choc motif et s'accompagnant d'un amaigrissement important. Une maladie infectieuse; exemple : la tuberculose.

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1.2. La polyphagie : est une augmentation de l'apptit. Elle se voit au cours du diabte sucr, o elle est associe une polydipsie (augmentation de la soif entranant l'absorption de quantit importante de boisson). Au cours de certaines obsits : suralimentation entrant dans le cadre d'habitudes familiales. 2. La dysphagie 2.1. Dfinition : la dysphagie se dfinit comme une gne la dglutition. 2.1.1. Elle peut tre d'origine pharynge \ par exemple, l'angine streptococcique est une angine rythmateuse qui s'accompagne d'une dysphagie douloureuse passagre dont la dure maximale est de 2 3 jours. 2.1.2. Elle est le plus souvent d'origine sophagienne : Soit mcanique par anomalie organique de l'sophage : cancer ou stnose, ou bien due une compression de l'sophage par un organe de voisinage; exemple : une tumeur mdiastinale ou un cancer de la thyrode. La dysphagie est alors permanente et d'intensit progressive. Soit fonctionnelle par anomalie de la contractilit de la musculature sophagienne : spasme sigeant au niveau du tiers infrieur de l'sophage ou au niveau du cardia s'accompagnant d'un relchement de la musculature sus-jacente avec dilatation de l'sophage dfinissant le mga-sophage. La dysphagie est alors intermittente et capricieuse. 2.1.3. Elle peut tre due enfin une anomalie du cardia ou de la grosse tubrosit. 2.2. L'tude smiologique : repose sur l'interrogatoire qui va prciser : La date de dbut : rcente voque en premier lieu un trouble mcanique, ou ancienne de plusieurs annes voque un trouble fonctionnel. Le mode de dbut : Brutal : aprs une motion ou aprs la dglutition trop rapide d'un gros repas, le malade brusquement ne peut plus rien avaler, mme une gorge d'eau, elle cde par des manuvres diverses, et se voit au cours du mga-sophage. Progressif : d'abord simple sensation d'accrochage pour les grosses bouches, puis la gne devient plus prcise et lective pour les aliments solides : pain et viande; se voit au cours du cancer de l'sophage. Le degr de la dysphagie : Minime : simple accrochage lors de la dglutition des grosses bouches, qui a une grande valeur smiologique, car peut tre le premier signe d'un cancer de l'sophage au dbut. Importante : dysphagie interdisant la dglutition des solides. Aphagie : stade ultime qui est l'impossibilit absolue d'avaler. Le sige de la dysphagie : Le malade peut localiser le sige de la dysphagie qui correspond au sige de la lsion : Cervicale souvent accompagne de toux obligeant le malade sortir de table. Thoracique : rtrosternale. Abdominale haute : rtro-xiphodienne.

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Parfois, la dysphagie est projete : c'est--dire que la sensation d'obstacle localise par le patient est au-dessus du sige rel de la lsion, ceci se voit surtout dans les lsions du cardia. Les signes accompagnateurs : Les rgurgitations : c'est le reflux vers la bouche sans effort de vomissement de dbris alimentaires contenus dans l'oesophage; elles surviennent soit immdiatement aprs l'ingestion d'un aliment, soit plus tard, notamment lorsque le malade s'allonge. La douleur sophagienne : s'observe lorsqu'il y a distension de la musculature sophagienne en amont d'un obstacle, elle sige en gnral au tiers moyen de l'sophage, elle peut irradier vers la gorge et les mchoires, elle cde habituellement aprs la rgurgitation. L 'hypersialorrhe : est provoque par le rflexe sophago-salivaire qui est d l'obstacle sophagien. Les ructations douloureuses : le renvoi d'air venant de l'estomac provoque une douleur irradiant vers le rachis. L'volution : Permanente : continue, quotidienne et progressive survenant d'abord pour les aliments solides, puis semi-liquides, enfin galement pour les liquides 'aboutissant laphagie; trs caractristique du cancer de l'sophage, mais hlas signe tardif de cancer trs volu. Intermittente : capricieuse qui voque un trouble fonctionnel, mais peut se voir aussi au cours du cancer. Toute dysphagie dpiste l'interrogatoire doit entraner un examen clinique complet qui sera plus attentif au niveau de la gorge et du cou et sera suivi systmatiquement d'examens complmentaires : radiographie aprs opacification baryte de l'sophage et examen endoscopique avec biopsie des lsions suspectes. 2.3. Les principales causes de dysphagie 2.3.1. Causes mcaniques : dysphagie le plus souvent progressive, permanente. Les compressions extrinsques : Anomalie cervicale : cancer volumineux de la thyrode. Anomalie thoracique qui sera visible l'examen radiologique du thorax : cur (exemple : grosse oreillette gauche d'un RM), gros vaisseaux (anvrisme de l'aorte), tumeur du mdiastin. Le cancer de l'sophage et le cancer du cardia. Les rtrcissements cicatriciels qui sont une squelle aprs ingestion de caustique (esprit- de sel). La hernie hiatale complique d'sophagite peptique. 2.3.2. Causes fonctionnelles : domines par les dyskinsies sophagiennes et les spasmes de l'sophage chez les sujets neurotoniques et le mga-sophage idiopathique. Elles ralisent une dysphagie le plus souvent intermittente et capricieuse. 3. Les vomissements 3.1. Dfinition : le vomissement, c'est le brusque rejet par la bouche d'une partie ou de la totalit du contenu gastrique. Il est souvent prcd, accompagn ou remplac par des nauses qui sont des sensations de menace de vomissement ressenties la gorge et l'pigastre.

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II s'agit d'un symptme fonctionnel dnu de spcificit qui peut accompagner des maladies digestives et des maladies extra-digestives. Il doit tre diffrenci : Des rgurgitations : reflux des aliments de l'sophage vers la bouche sans effort de vomissement, dues une anomalie de lsophage ou du cardia. De la rumination ou mrycisme qui est physiologique chez le nourrisson; chez l'adulte, elle se traduit par la remonte dans la bouche d'un fragment d'aliments ingr plusieurs heures auparavant et elle est associe des ructations. 3.2. Physio-pathologie : le vomissement dbute par une inspiration profonde avec fermeture de la glotte puis expiration, il existe une brusque augmentation de la pression abdominale due la contraction des muscles abdominaux et du diaphragme, une fermeture du pylore alors que le cardia est ouvert et l'sophage en tat d'hypotonie : le contenu gastrique est alors projet violemment dans l'sophage et vacu par la bouche, aprs un ou plusieurs efforts d'expulsion. Il sagit d'un acte rflexe : ce rflexe est form : De zones sensibles partir desquelles partent les excitations; ces zones sensibles sont nombreuses : tout le tube digestif, depuis le pharynx jusqu'au clon, le pritoine, le cur et l'appareil vestibulaire. Une voie affrente ou centripte : constitue par le nerf pneumogastrique et le nerf glosso-pharyngien. Une centre situ dans le plancher du 4e ventricule. Une voie effrente ou centrifuge : constitue par le nerf phrnique et les nerfs moteurs des muscles de l'abdomen et le X qui commande l'ouverture du cardia. 3.3. Etude smiologique : l'interrogatoire va prciser : Circonstances d'apparition : repas, prise de mdicament, femme en tat d'amnorrhe, vomissement du premier trimestre de la grossesse. L'horaire du vomissement : Matinal chez le sujet jeun : grossesse, thylisme. Post-prandial prcoce : li souvent un trouble fonctionnel. Post-prandial tardif : souvent en rapport avec une cause organique. Le nombre et l'abondance : Vomissement aigu pisodique : le plus souvent unique ou peu nombreux et peu abondant, symptomatique d'une affection aigu. Vomissement chronique : le plus souvent multiple, quotidien plus ou moins abondant, symptomatique d'une affection chronique digestive ou neurologique. La nature du vomissement : le contenu gastrique rejet peut tre de nature : Alimentaire : prcoce : aliments peu fragments; tardif : aliments digrs qui ont t ingrs 1 2 jours auparavant : vomissements de stase qui tmoignent d'un obstacle l'vacuation gastrique; exemple : stnose du pylore. Aqueux : la pituite est le rejet par la bouche, le matin jeun, d'un liquide filant, aqueux, alcalin, symptomatique d'une gastrite le plus souvent thylique. Bilieux : le rejet de bile peut survenir normalement la fin d'un vomissement alimentaire; vomissement bilieux d'emble doit faire suspecter un obstacle sous-vatrien. Hmatiques : hmatmses : vomissement de sang plus ou moins digr souvent accompagn de dbris alimentaires.

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Fcalode : rejet de matires fcales, se voit au cours des occlusions intestinales aigus trs avances. Corps trangers : parasite : ascaris. L'examen clinique doit tre complet, il permettra d'apprcier : le retentissement des vomissements sur l'tat gnral du malade : signes de dnutrition avec amaigrissement important et des signes de dshydratation surtout extra-cellulaire et de rechercher une tiologie surtout digestive, neurologique ou gyncologique chez la femme. 3.4. Les causes des vomissements 3.4.1. Les causes digestives : Gastrique : la stnose du pylore va se traduire par des vomissements alimentaires faits d'aliments digrs : vomissements de stase qui vont tre chroniques. Cliniquement : on recherchera une distension abdominale sus-ombilicale, des ondulations pristaltiques, un durcissement intermittent de l'pigastre et un clapotage jeun. Les examens complmentaires : Le tubage gastrique : qui permet de mesurer la quantit de liquide de stase. Le transit gastro-duodnal : va montrer un estomac dilat contenant du liquide de stase, la baryte ne franchit pas le pylore. La fibroscopie gastrique : qui visualise la stnose. Biliaire : la colique hpatique due une lithiase des voies biliaires. Intestinale : l'occlusion intestinale aigu. Pritonale : pritonite. 3.4.2. Les causes extra-digestives : Neurologique : il s'agit de vomissements faciles dit en fuse , ils se voient au cours de l'hypertension intracrnienne par tumeur crbrale et du syndrome mning. Gyncologique : la grossesse au premier trimestre. Autres causes : Cardio-vasculaire : infarctus du myocarde. Respiratoire : toux mtisante et quinteuse de la coqueluche. ORL : vertige. Intoxication mdicamenteuse. Psychique. 4. Les troubles du transit intestinal Aprs un bref rappel du transit intestinal normal, nous tudierons ses troubles : la diarrhe et la constipation. 4.1. Rappel du transit intestinal normal : la dure normale du transit digestif est de 24 heures. Les selles normales sont mises 1 2 fois par jour, elles sont homognes et moules, formes de 78 % d'eau et de 22 % de matires sches reprsentes par des rsidus cellulosiques indigestibles et par les produits de la desquamation muqueuse, le pH est neutre, leur couleur est donne par le stercobilinogne (produit de dgradation de la bilirubine). La couleur peut varier avec les aliments : aprs ingestion de betteraves, les selles sont rougetres; lors de la prise de certains mdicaments : fer, bismuth et charbon, les selles sont alors noirtres.

170 4.2. La diarrhe

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4.2.1. Dfinition : la diarrhe se dfinit comme une acclration du transit avec mission de selles trop liquides et trop frquentes ou trop volumineuses (suprieures 250 g par jour). L'vacuation frquente de selles normales n'est pas une diarrhe. 4.2.2. Physio-pathologique : la diarrhe est en rgle en rapport avec un trouble des mcanismes principaux de la digestion. Trouble de la motilit : diarrhe par hyperkinsie. Trouble des scrtions digestives : diarrhe par hyperscrtion. Trouble de l'absorption intestinale par lsion de la muqueuse intestinale : c'est la diarrhe par malabsorption. Trouble de la digestion proprement dite : c'est la diarrhe par maldigestion due une insuffisance enzymatique ou une anomalie de la flore microbienne. Les deux premiers mcanismes, hyperscrtion et hypermotricit, sont retrouvs dans les diarrhes infectieuses. 4.2.3. Etude smiologique : L'interrogatoire va prciser les caractres suivants de la diarrhe : La date de dbut rcent : quelques heures : diarrhe aigu, ou ancien : plusieurs semaines ou mois : voquant une diarrhe chronique. Le nombre de selles par 24 heures. L'horaire : matinal, post-prandial, nocturne. L'aspect : importance de voir la selle du malade : - couleur et consistance : pteuse avec parfois prsence de graisse qui confre aux selles un aspect luisant; liquide; - recherche d'lments anormaux : sang, pus, glaires enrobant la selle ou l'accompagnant. Evolution : aigu : dbut brutal, dure quelques heures quelques jours : chronique : dure prolonge plusieurs semaines plusieurs mois, parfois pisodes de diarrhe spars par des phases de transit normal. Signes accompagnateurs : douleurs abdominales, nause ou vomissement. L'examen clinique a deux objectifs : Rechercher le retentissement sur l'tat gnral : signes de dshydratation qui sont retrouvs au cours des diarrhes aigus, signes de dnutrition avec amaigrissement et parfois dmes carentiels retrouvs au cours des diarrhes chroniques. Rechercher la cause : par l'examen de l'appareil digestif y compris le toucher rectal dans les diarrhes chroniques. 4.2.4. Le diagnostic diffrentiel : la diarrhe doit tre diffrencie : De la fausse diarrhe : qui survient aprs quelques jours de constipation, c'est une selle de constipation dilue dans un liquide d'hyperscrtion provenant de la muqueuse irrite par la stase. Du syndrome dysentrique qui ralise : L'mission de selles afcales faites de glaires, de pus et de sang. Avec des signes accompagnateurs caractristiques type : - d'preinte : besoin irrsistible d'exonrer suivi ou non de l'mission d'une selle dysentrique : faux besoin;

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- tnesme : sensation douloureuse de tension ou sensation de corps tranger intra-rectal. Les causes : dysenterie amibienne, dysenterie bacillaire, recto-colite hmorragique. 4.2.5. Les diffrents types de diarrhe : suivant l'volution, on distingue : Les diarrhes aigus : Caractres communs : - mode de dbut brutal; - prsence habituelle d'un facteur dclenchant : alimentaire, infectieux, mdicamenteux ou toxique; - aspect : selles liquides; - risque de dshydratation surtout chez le vieillard et le nourrisson. Les principales causes sont infectieuses : - bactriennes : toxi-infection alimentaire : action du germe lui-mme ou de sa toxine; notion d'atteinte collective, survient rapidement aprs la prise alimentaire : quelques heures, prcde de vomissement, accompagne de douleurs abdominales, parfois de fivre, l'volution est rapidement favorable, fivre thyhoi'de : la priode d'tat au 2e septnaire : diarrhe ocre ou jaune orang, jus de melon, non accompagne de douleur, cholra : diarrhe constante, faite d'abord de selles fcales, puis diarrhe riziforme opaline dans laquelle on retrouve des grains blanchtres qui ressemblent aux grains de riz, s'accompagne d'un retentissement sur l'tat gnral : dshydratation et collapsus ; - autres types : virales, mycosiques, parasitaires. Les diarrhes chroniques peuvent revtir plusieurs types : Diarrhe colique : est une diarrhe matinale, imprieuse, faite d'une selle moule suivie de plusieurs selles molles ou liquides, elle s'accompagne de douleurs type de colique, elle alterne avec des priodes de constipation, elle n'entrane pas de retentissement sur l'tat gnral. Ses causes sont : le cancer du clon et du rectum, la diverticulose et l'amibiase. Diarrhe grlique : est domine par la malabsorption : elle ralise une diarrhe avec statorrhe : selles molles, volumineuses, ples et luisantes, d'odeur ftide, mises sans douleur; elle est accompagne d'une anorexie et d'un amaigrissement important. Elle se voit au cours de l'ictre par rtention, de l'insuffisance pancratique exocrine et au cours des anomalies de la muqueuse du grle. Diarrhe motrice : est une diarrhe hydro-lectrolytique, elle est liquide, postpran-diale immdiate ou prcoce 30 minutes 1 heure aprs le repas, elle peut contenir des fragments alimentaires, elle est imprieuse, accompagne de coliques, elle ne retentit pas sur l'tat gnral, elle se voit au cours du diabte (neuropathie diabtique) et au cours de l'hyperthyrodie, enfin, elle peut tre d'origine psychique. 4.3. La constipation 4.3.1. Dfinition : c'est un retard de l'vacuation des rsidus fcaux : transit prolong et surdigestion des rsidus d'o dshydratation : donc selles surdigres et dshydrates parfois riches en eau ralisant une fausse diarrhe. 4.3.2. Physio-pathologie : la constipation peut se produire par deux mcanismes : Par anomalie de la progression : par stase colique dans ce cas, la motilit colique est diminue.

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Par retard l'vacuation : dyschsie pelvi-rectale, elle ralise une stagnation des matires fcales dans le sigmode et le rectum par trouble de la dfcation. 4.3.3. Etude smiologique repose sur l'interrogatoire : Mode et date de dbut : Aigu, rcent et transitoire : accompagne une affection aigu. Rcente et persistante : voque une cause organique et doit faire rechercher un cancer digestif : clon ou rectum. Ancienne et chronique : voque une cause fonctionnelle. Caractres des selles : Selles rgulires peu abondantes, dures, sches, en scybales. Selles espaces de plusieurs jours. Fausse diarrhe : selles liquides dans lesquelles on retrouve des fragments de selles dures. Signes accompagnateurs : ballonnement abdominal. L'examen du tube digestif est indispensable et surtout le toucher rectal qui a deux objectifs : Prciser le type de la constipation d'une part, en effet le TR met en vidence : Soit un rectum plein en faveur de la dyschsie pelvi-rectale. Soit un rectum vide : voquant une anomalie de la progression colique. Et d'autre part rechercher une tumeur rectale. 4.3.4. Les causes : Causes organiques : cancer du clon et du rectum, les colites ; exemple : colite parasitaire. Causes fonctionnelles : Constipations transitoires : maladie aigu fbrile, insuffisance cardiaque, suites d'une intervention chirurgicale, grossesse. Constipation chronique : erreur dittique, insuffisance de la paroi abdominale, dsquilibre neuro-vgtatif cause la plus frquente, dsquilibre hormonal, insuffisance thyrodienne. 5. Les hmorragies digestives 5.1. Dfinition : une hmorragie digestive est le rejet soit par la bouche, soit par l'anus de sang provenant d'un point quelconque du tube digestif. Les hmorragies digestives groupent : l'hmatmse, le mlna isol ou associ une hmatmse et la rectorragie. II s'agit de symptmes de grande valeur, dont il faudra toujours rechercher l'tiologie prcise et parfois de symptmes revtant une extrme gravit pouvant mettre la vie du malade en danger. 5.2. Physio pathologie 5.2.1. Mcanismes de production de l'hmorragie : Le mcanisme le plus frquemment en cause est l'effraction d'un vaisseau : artre ou veine. Saignement artriel : pouvant survenir chez le malade atteint d'ulcre gastrique ou duodnal.

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Saignement veineux : par rupture de varices (veines sous-muqueuses dilates) essentiellement varices sophagiennes chez le sujet atteint d'hypertension portale. Plus rarement, il s'agit d'un saignement en nappe : muqueuse gastrique pleurant du sang au cours de la gastrite hmorragique. 5.2.2. Consquences physio-phatologiques de l'hmorragie : elles peuvent tre de deux ordres l'anmie et lhypovolmie. L'anmie : la perte de globules rouges va entraner suivant l'abondance de l'hmorragie une anmie soit aigu, soit chronique, cette anmie n'est pas constante. Une hmorragie de petite abondance, mais rpte, va entraner une anmie chronique longtemps bien tolr de type ferriprive en rapport avec l'puisement des rserves en fer de l'organisme. Une hmorragie de grande abondance va entraner une anmie aigu mal tolre. L'anmie est inconstante, elle n'apparatra pas en cas d'hmorragie de petite et de moyenne abondance, non rpte dans le temps. L'hypovolmie : n'apparat que dans les hmorragies de grande abondance, elle va tre responsable du collapsus cardio-vasculaire qui accompagne le tableau d'anmie aigu 5.3. Le diagnostic d'hmorragie digestive : va se poser dans deux circonstances diffrentes, il s'agit soit d'une hmorragie extriorise de diagnostic facile, le plus souvent vident, soit d'un tableau d'anmie chronique ou aigu qui va faire rechercher une hmorragie non extriorise. 5.3.1. Hmorragie digestive extriorise : le sang est rejet soit par voie haute : hmatmse, soit par voie basse : mlna et rectorragie. a) Hmatmse : Dfinition : l'hmatmse est le rejet par la bouche au milieu d'efforts de vomissement d'une quantit variable de sang rouge ou noirtre, non spumeux, ml de caillots et de dbris alimentaires. Elle traduit une lsion digestive haute : sophage, estomac, duodnum. Une partie du sang stagne dans l'estomac et est limine dans les heures qui suivent par l'anus sous forme de sang digr : le mlna qui suit constamment l'hmatmse : Diagnostic diffrentiel : l'hmatmse doit tre diffrencie de : L'hmoptysie : hmorragie de sang rouge rutilant, ar, spumeux rejet au cours d'effort de toux suivie de la queue de l'hmoptysie. L'hmosialmses : rejet par la bouche de sang ml de salive provenant des gencives ou du pharynx, frquente surtout chez les nvropathes. L'pistaxis : surtout postrieure dglutie et vomie secondairement. b) Mlna : Dfinition : le mlna est l'mission par l'anus de selles noires, plus ou moins liquides, faites de sang digr, se voit dans deux circonstances, soit il accompagne une hmatmse et il est d'origine haute : sus-msocolique, soit il est isol, il est alors aussi le plus souvent d'origine haute : sophage, estomac, duodnum, ou plus rarement d'origine basse : sousmsocolique, intestin grle, clon. Le mlna se prsente sous deux aspects smiologiques : Le mlna franc : mission par l'anus d'un liquide pais, noirtre, poisseux, ressemblant au goudron, d'odeur fade, puis fortement nausabonde.

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La selle mlanique : correspond l'mission de selles de couleur noire. Diagnostic diffrentiel : les selles peuvent tre colores par des mdicaments : fer, bismuth, charbon et par des aliments : betteraves. Le diagnostic sera pos grce l'interrogatoire, sur l'aspect de la selle : la selle mlanique est de teinte plus fonce et enfin si l'on dlaie la selle mlanique dans l'eau, une teinte hmatique apparat. c) Rectorragie : Dfinition : la rectorragie est l'mission par l'anus de sang rouge non digr, soit sous forme de sang pur, soit sous forme de sang mlang avec la selle, soit sous forme de sang arrosant la selle. La rectorragie traduit une lsion basse : du colon, du rectum, de l'anus; elle peut se voir galement mais exceptionnellement, au cours des hmorragies hautes massives. Diagnostic diffrentiel : la rectorragie doit tre diffrentie de la selle dysentrique et des hmorragies d'origine gnitale ou urinaire, parfois difficiles diffrencier chez les malades frustes 5.3.2. Hmorragie digestive non extriorise : a) Une hmorragie minime et chronique : hmorragie distillante sera recherche systmatiquement devant un tableau d'anmie chronique de type ferriprive : les selles sont alors de coloration normale (hmorragie occulte), c'est la recherche de sang dans les selles aprs 3 jours de rgime sans viande par la classique raction de Weber, actuellement peu utilise remplace par les bandelettes ractives : Hmocult, d'utilisation simple pouvant tre ralis par le mdecin ou l'infirmier. b) Une hmorragie massive qui n'a pas le temps de s'extrioriser et qui va se traduire d'emble par une anmie aigu avec un tat de choc, le diagnostic sera pos sur le tubage gastrique qui va ramener du sang ou sur le toucher rectal qui ramne du mlna ou du sang rouge ou sur le lavement vacuateur. 5.4. L'apprciation de l'importance de la spoliation sanguine est le temps essentiel qui suit immdiatement le diagnostic. L'hmorragie digestive peut tre de grande, de moyenne ou de petite abondance. 5.4.1. L'hmorragie de grande abondance : une hmorragie est dite de grande abondance, quand elle est gale ou suprieure 1 litre. La quantit de sang rejete est difficile apprcier de manire prcise, car elle est soit surestime, le sang rejet tant mlang des scrtions digestives, soit sous-estime, le sang est souvent non entirement extrioris. L'examen clinique est fondamental, l'existence d'un tableau d'anmie aigu et de signes de choc hypovolmique permet d'affirmer l'hmorragie de grande abondance sur les critres suivants : Signes fonctionnels : lipothymie ou syncope, agitation, angoisse, vertiges, sensation de soif vive, polypne avec soif d'air , palpitations, troubles sensoriels : bourdonnements d'oreilles et troubles visuels. Signes physiques : le pouls acclr, petit, filant, parfois imperceptible; tension artrielle abaisse : chute de la maxima avec pincement de la diffrentielle (les chiffres doivent tre rapports aux chiffres antrieurs), une maxima infrieure 8 est un signe de gravit; refroidissement des extrmits avec sueurs froides; pleur cutano-muqueuse; bruits du cur assourdis et rapides, veines priphriques collabes, le malade devient impossible piquer, oligurie.

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Signes biologiques : L'hmogramme : taux d'hmatocrite, numration des GR et taux d'hmoglobine sont normaux dans les premires heures (fig. 1), car la perte de GR est proportionnelle la perte de plasma, secondairement s'installe une hmodilution avec apparition d'une anmie. La mesure de la masse sanguine : au cours des premires heures est seule capable d'apprcier avec exactitude la perte sanguine : on utilise l'albumine marque l'iode 131 qui permet de mesurer le volume plasmatique et de calculer l'aide du taux d'hmatocrite le volume sanguin total ou masse sanguine. Critres volutifs : la quantit de sang transfuse au malade lorsqu'elle est suprieure 1,5 litre par 24 heures est un critre d'hmorragie de grande abondance.

Volume globulaire 45%

1 Hgie de GA

FG. 1.

Normalement : VG = 45 %. Hgie de G.A. (1-2) 1. Diminution volume sg total, mais VG= 45 %. 2. Aprs quelques heures = Diminution VG.

5.4.2. L'hmorragie, de moyenne abondance : est dfinie comme une hmorragie dont la quantit est infrieure un litre, en moyenne 300 400 ml. Si elle est isole, elle n'aura pas de retentissement, par contre, si elle se rpte, elle va entraner une anmie d'apparition rapide, ce type d'hmorragie ne ncessite pas de transfusion abondante. 5.4.3. Hmorragie de petite abondance : peut tre isole sans retentissement, au contraire si elle se rpte, elle aboutit un tat d'anmie chronique. 5.5. Les causes des hmorragies 5.5.1. L'hmatmse suivie de mlna : est toujours d'origine sus-msocolique, les deux tiologies les plus frquentes sont l'ulcre gastro-duodnal et la rupture de varices sophagiennes. L'ulcre gastro-duodnal : sera recherch par l'interrogatoire, notion de douleur pigastrique caractristique , notion de prise mdicamenteuse agissant comme facteur

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dclenchant de l'hmorragie : salicyls, anti-inflammatoires et anticoagulants. A noter qu'une hmorragie digestive peut tre le symptme rvlateur d'un ulcre. C'est l'endoscopie digestive : fibroscopie so-gastro-duodnale qui permettra de faire le diagnostic rapide et prcis. La rupture de varices sophagiennes : survient dans un contexte d'hypertension portale, associant une splnomgalie, une ascite et une circulation veineuse collatrale abdominale. La fibroscopie so-gastro-duodnale permet galement de faire le diagnostic. Les autres causes : sont plus rares : gastrite, tumeurs malignes. 5.5.2. Le mlna isol : est dans 90 % des cas, comme l'hmatmse d'origine susmsocolique, donc on recherchera systmatiquement d'abord un ulcre gastro-duodnal et une rupture des varices sophagiennes et pour cela, on pratiquera en urgence une fibroscopie so-gastro-duodnale. Dans 10 % des cas, il est d'origine sous-mso-colique et fera rechercher : D'abord une cause colique : par le lavement baryte et la coloscopie la recherche de tumeurs bnignes ou malignes. En dernier lieu, une anomalie du grle tumeur bnigne ou maligne par le transit du grle. Cas particulier : dans un contexte fbrile penser aux complications hmorragiques intestinales de la fivre typhode. 5.5.3. La rectorragie : est toujours d'origine basse : clon, rectum, anus. L'interrogatoire doit rechercher une notion du trouble du transit : diarrhe ou constipation, l'examen clinique doit comporter un examen de la marge anale et un toucher rectal et enfin les examens complmentaires permettront de prciser la cause du saignement : cause anale par l'anuscopie, rectale par la rectoscopie, ou enfin colique : le lavement baryte et coloscopie. Une cause anale : doit tre recherche : en premier : hmorrodes surtout. Une cause rectale : ulcration traumatique thermomtrique, cancer du rectum, polype, recto-colite hmorragique. Une cause colique : cancer du clon, polype, recto-colite hmorragique. 6. Les douleurs abdominales Les douleurs abdominales constituent un motif trs frquent de consultation. Bien qu'elles soient le plus souvent d'origine abdominales, elles ne sont pas spcifiques d'une atteinte abdominale, elles peuvent prendre naissance dans un organe extra-abdominal : il s'agit alors d'une douleur rapporte; enfin une douleur abdominale peut tre d'origine mtabolique ou neurologique. 6.1. L'analyse smiologique de la douleur abdominale repose sur l'interrogatoire qui constitue l'tape essentielle, lui seul donne une orientation et permet de choisir les examens complmentaires ncessaires au diagnostic et sur l'examen clinique. 6.1.1. L'interrogatoire va s'attacher prciser les caractres suivants : Le sige : la douleur est le plus souvent localise l'un des neuf quadrants de l'abdomen (fig. I) : pigastre, hypocondres, flancs, fosses iliaques, rgion pri-ombilicale et rgion hypogastrique. En cas de douleur diffuse, on doit demander au malade de prciser avec le doigt le point le plus douloureux. L'interrogatoire va prciser galement les irradiations de la douleur : ascendante, descendante, postrieure ou suivant le cadre colique.

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Le type : Crampe : est une sensation de torsion profonde, elle peut tre calme par l'ingestion alimentaire ralisant la faim douloureuse retrouve au cours de l'ulcre. Brlure : compare souvent par le malade des aigreurs , elle s'accompagne souvent de pyrosis (remonte de liquide acide dans la bouche avec sensation de brlure sophagienne). Colique : est une sensation d'ondes douloureuses croissantes et dcroissantes, donnant au malade l'impression d'aller d'un point un autre ; elle prend naissance au niveau de l'intestin, des voies biliaires ou des voies urinaires. Douleur dchirante : en coup de poignard, qui voque la perforation d'un organe creux. Pesanteur : n'est pas une douleur : c'est une sensation de lourdeur; sensation fausse de retard l'vacuation gastrique. Douleur battante : dans la rgion pigastrique, provenant des battements de l'aorte abdominale ressentis comme une douleur. L'intensit : Lintensit est un caractre purement subjectif, qui varie avec chaque individu. Une douleur est certainement trs intense, lorsqu'elle a un retentissement dtectable objectivement pleur, agitation... Evolution dans le temps : Linterrogatoire doit prciser l'volution de la douleur dans la journe et dans l'anne : - Dans la journe : c'est la notion de rythmicit : douleur rythme par les repas : post-prandiale prcoce : survenant immdiatement aprs les repas; post-prandiale tardive : survenant distance des repas. - Dans l'anne : c'est la notion de priodicit : la douleur survient par pousses durant plusieurs jours au cours desquels elle se rpte quotidiennement, ces priodes douloureuses sont spares par des priodes de rmission complte. Enfin, la douleur peut tre d'volution permanente ou au contraire paroxystique : douleur intense dbut brutal dont la dure va de quelques minutes quelques heures. Facteurs dclenchants : Prise d'aliments, pices, repas gras. Prise mdicamenteuse : aspirine, anti-inflammatoires. Facteurs sdatifs : Prise d'aliments. Vomissements, mission de selles. Pansements gastriques. Repos. Signes accompagnateurs : Troubles digestifs : vomissements, hmorragies digestives, troubles du transit intestinal : diarrhe, constipation. Autres signes : fivre, signes de choc, signes de dshydratation. 6.1.2. L'examen clinique : l'interrogatoire sera complt par un examen clinique centr sur la palpation de l'abdomen et le toucher rectal. La palpation de l'abdomen va chercher mettre en vidence des points douloureux particuliers (fig. 2). Douleur la palpation de l'pigastre : c'est une douleur qui n'est ni d'origine gastrique, ni d'origine pancratique, elle est en rapport avec un syndrome solaire fait de douleurs pulsatiles, la palpation retrouve une zone de battement sensible qui correspond aux battements exagrs de l'aorte abdominale.

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Aorte abdominale

FIG.2. Topographie de la paroi abdominale Le point douloureux vsiculaire : la palpation de l'hypocondre droit peut mettre en vidence un point douloureux vsiculaire par la manuvre de Murphy : la palpation appuye d'un point situ dans l'angle form par le bord infrieur du foie et la limite externe du muscle grand droit peut dclencher une douleur vive inhibant l'inspiration profonde. Le point douloureux appendiculaire : la palpation de la fosse iliaque droite peut mettre en vidence une douleur au point de Mac Burney situ sur une ligne mi-distance entre l'ombilic et l'pine iliaque antro-suprieure droite. Le toucher rectal : il est normalement indolore, il peut dclencher une douleur au niveau du cul-de-sac de Douglas, qui est l'indice d'une irritation pritonale. 6.2. Les douleurs dorigine abdominale peuvent tre gastrique, biliaire, pancratique. intestinale, pritonale, vasculaire ou paritale. 6.2.1. Douleurs gastriques : Douleur ulcreuse : due un ulcre gastrique ou duodnal. Type : crampe qui peut tre remplace par une sensation de faim douloureuse. Sige : pigastrique avec irradiation soit en barre vers les deux hypocondres, soit uniquement vers l'hypocondre droit, soit dorsale. Horaire : douleur rythme par les repas, post-prandiale tardive : ulcre de l'estomac :1 h 30 aprs les repas; ulcre duodnal : 4 heures aprs les repas. Evolution : priodique dans l'anne. Agents sdatifs : prise d'aliments, repos et pansements gastriques. Signes accompagnateurs : constipation, vomissements et hmorragies digestives : hmatmse et mlna. Examen complmentaire : la fibroscopie so-gastro-duodnale permet de voir l'ulcre. Douleur de la perforation : complication de l'ulcre, elle ralise un drame abdominal. Type : douleur dchirante en coup de poignard, inhibant la respiration profonde. Sige : pigastrique au dbut, puis diffuse secondairement tout l'abdomen.

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Signes accompagnateurs : vomissements et parfois des signes de choc : pleur, sueurs, refroidissement des extrmits et pouls rapide. L'examen clinique est fondamental, il met en vidence trois signes : la contracture abdominale; la disparition de la matit hpatique; la douleur au niveau du cul-de-sac de Douglas au toucher rectal. La radio de l'abdomen sans prparation faite sur le malade debout montre le croissant gazeux inter-hpatico-diaphragmatique en rapport avec le pneumo-pritoine qui est caractristique de la perforation. Douleur de la gastrite : Sige : pigastrique, n'irradiant pas. Type : brlure, souvent accompagne de pyrosis (sensation de brlure qui remonte le long de l'oesophage et s'accompagne de renvois de liquide acide). Horaire : rythme par les repas, post-prandiale prcoce. Evolution : n'est pas priodique. Facteurs de sdation : pansements gastriques. Facteurs dclenchants : les repas. Examen complmentaire : la fibroscopie so-gastro-duodnale apporte le diagnostic. Douleurs du cancer gastrique : elles est atypique, elle peut ressembler la douleur ulcreuse ou tre d'horaire irrgulier non influence par les repas; elle n'est pas priodique. Intrt majeur de la fibroscopie so-gastro-duodnale devant tout syndrome douloureux pigastrique persistant qui permettra de voir la lsion et de faire des biopsies. 6.2.2. Douleur pancratique au cours de la pancratite aigu : Type : crampe ou broiement dbut brutal, la douleur est intense, intolrable, transfixiante. Sige : pigastrique avec irradiation sous-costale gauche, lombo-thoracique et scapulaire gauche. Evolution : prolonge de plusieurs heures plusieurs jours sans accalmie, elle reste son intensit maxima. Facteurs sdatifs : diminue par la position penche en avant et par la compression de lpigastre avec le poing. Signes accompagnateurs : vomissements, tat de choc. Examen complmentaire : PASP est normal, hyperamylasmie et hyperamylasurie. 6.2.3. Douleur biliaire : elle est en rapport avec une lithiase des voies biliaires : vsicule ou choldoque. Douleur vsiculaire : Type : ralise la crise de colique hpatique : douleur de type paroxystique dbut brutal, trs intense avec inhibition respiratoire appele aussi colique pathtique . Sige : hypocondre droit avec irradiation postrieure vers la pointe de lomoplate droite et antrieure vers l'paule droite ralisant la classique douleur en bretelle. Facteur dclenchant les repas gras. Signes accompagnateurs : nause, vomissement et parfois fivre. L'examen clinique : met en vidence un point douloureux vsiculaire avec manuvre de Murphy positive. Examens complmentaires : cholcystographie qui peut tre remplace par lchotomographie abdominale.

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Douleur choldocienne : a les mmes caractres que la douleur vsiculaire. Elle est le plus souvent associe de la fivre et un ictre; la succession chronologique de ces trois signes : douleur, fivre et ictre en moins de 48 heures ralise le syndrome choldocien typique. Examen complmentaire : intrt majeur de lchotomographie abdominale et de la CPRE. 6.2.4. Douleurs intestinales : Douleur colique : Type : colique. Sige : localise ou suivant le trajet du cadre colique irradiant vers les lombes. Horaire : nocturne, vers 3 4 heures du matin. Facteurs sdatifs : mission de selles et de gaz. Un aspect particulier la douleur de l'occlusion intestinale aigu douleur colique trs intense accompagne de vomissement et d'un signe majeur : l'arrt des matires et des gaz. L'examen clinique met en vidence un mtorisme abdominal. La radio de l'abdomen sans prparation : montre des niveaux hydro-ariques. Douleur du grle ralise un aspect particulier, le syndrome de Koenig : Type : crise douloureuse paroxystique type de coliques se prolongeant 30 minutes 2 heures, se terminant brusquement par l'mission de gaz et parfois de matires et une sensation de gargouillements. Sige : para-ombilical et hypogastrique remarquablement fixe pour un mme malade. Horaire : post-prandiale plus ou moins tardive. Signes accompagnateurs : gonflement abdominal localis, nauses ou vomissements l'acm de la douleur. Ce syndrome tmoigne d'une obstruction incomplte du grle. Douleur appendiculaire : est caractristique de l'appendicite aigu qui ralise une inflammation aigu de l'appendice. Cette douleur sige dans la fosse iliaque droite, elle est accompagne de nauses et ou de vomissements, de trouble du transit intestinal type de constipation et de fivre. L'examen clinique met en vidence quatre signes importants : Une hyperesthsie cutane. Une dfense paritale localise. Une douleur provoque au point de Mac Burney (point appendiculaire). , U*ne douleur au cul de sac de Douglas au toucher rectal. L'hmogramme montre une hyperleucocytose avec polynuclose neutrophile. 6.2.5. Douleur pritonale : est en rapport avec une irritation du pritoine ralisant pritonite aigu qui est secondaire, soit la perforation d'un organe creux, soit une affection de voisinage : appendicite. Elle ralise une douleur d'intensit variable qui dpend de la nature de l'panchemeni intra-pritonal et de la rapidit de son apparition, c'est une douleur permanente, localise au dbut, puis diffuse tout l'abdomen secondairement. Elle est augmente par la toux, l'ternuement, la palpation et la dfcation : tout ce qui produit une augmentation de la pression dans la cavit pritonale. L'examen clinique met en vidence deux signes importants : Une contracture abdominale, invincible, gnralise. Une douleur au cul de sac de Douglas au toucher rectal.

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6.2.6. Douleur vasculaire : se voit dans deux circonstances en cas d'infarctus msentrique, occlusion artrielle aigu et au cours de l'athrosclrose msentrique ralisant une diminution de calibre de l'artre et responsable de l'angor abdominal . Douleur de langor abdominal : elle ralise une crampe pri-ombilicale et pigastrique, post-prandiale prcoce, disparaissant avec le jene. Douleur de linfarctus msentrique : elle ralise une douleur atroce, angoissante, permanente, diffuse tout l'abdomen, irradiant dans les lombes, accompagne de signes de choc : pouls filant, hypotension artrielle, pleur et refroidissement des extrmits. 6.2.7. Douleur paritale : peut tre le symptme d'un hmatome des grands droits qui peut se voir au cours des syndromes hmorragiques ou comme complication hmorragique d'un traitement anticoagulant. La douleur sige le plus souvent dans la moiti infrieure de l'abdomen, elle est permanente, augmente par les mouvements et la pression. 6.3. Les douleurs rapportes : il s'agit de douleurs abdominales dont la cause est extraabdominale, elle peut tre d'origine thoracique, gnitale ou vertbrale. 6.3.1. Origine thoracique : devant une douleur abdominale pour laquelle il n'y a pas d'explication locale, il faut penser en premier lieu une cause thoracique : Cardiaque : infarctus du myocarde ou pricardite. Pulmonaire : pneumonie, panchement pleural liquidien ou arien. sophagienne. 6.3.2. Origine gnitale : prenant naissance au niveau de l'appareil gnital fminin : il s'agit d'une douleur abdominale irradiant vers les lombes ou le sacrum. 6.3.3. Origine vertbrale : la douleur abdominale aura alors les caractres d'une douleur radiculaire : augmente par la toux, l'ternuement et toutes les manuvres entranant une augmentation de la pression du LCR. 6.4. Les autres douleurs 6.4.1. Douleur abdominale d'origine mtabolique : au cours du diabte sucr, du saturnisme : classique colique de plomb . 6.4.2. Douleur abdominale d'origine neurologique : Manifestation abdominale de l'pilepsie. Origine psychique : se voit surtout chez l'adolescent et la femme : douleur abdominale traduisant un trouble psychologique. II. LEXAMEN CLINIQUE DE L'APPAREIL DIGESTIF L'examen clinique de l'appareil digestif commence la bouche et se termine l'anus, il comporte donc un examen de la cavit buccale, de l'abdomen, de la marge anale et un toucher rectal. 1. Examen de la bouche L'examen de la bouche comprend l'examen des dents et des gencives, de la langue, de la muqueuse buccale et sera complt par l'examen de la gorge.

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1.1. Les dents : Normalement : l'adulte possde 32 dents, rparties en 2 arcs suprieurs droit et gauche et 2 arcs infrieurs ; chaque arc comporte 8 dents : 1 incisive centrale, 1 incisive latrale, 1 canine, 2 prmolaires et 3 molaires; l'enfant a lui, 20 dents de lait : 1 incisive centrale, 1 incisive latrale, 1 canine et 2 prmolaires. Chez le malade : on tablit la formule dentaire, on prcise le nombre de caries et on examine l'tat des gencives : recherche d'ulcrations et d'une inflammation (gingivite), d'hmorragies gingivales (gingivorragies). 1.2. La langue et le plancher de la bouche 1.2.1. La langue : Technique de l'examen et rsultats normaux : on demande au sujet de tirer la langue et on tudie la face dorsale et les bords; normalement, la langue est recouverte de papilles, elle est humide et de couleur rose. Anomalies : la langue peut tre : Sche, rtie : tat de dshydratation. Lisse, dpapille : c'est la glossite s'accompagnant d'une sensation de brlure au contact des mets pics ou acides : signe vocateur d'une carence en facteur antipernicieux (Vitamine B12 - Acide folique). Lisse, luisante, rouge carmin : au cours de la cirrhose. Blanche, dite saburrale : au cours des maladies infectieuses. Epaisse, augmente de volume : c'est la macroglossie qui peut se voir au cours de l'hypothyrodie et de l'amylose. Turgescente avec empreintes des dents visibles sur les bords : signe d'hyperhydratation intracellulaire. 1.2.2. Le plancher de la bouche : on demande au sujet de placer le bout de la langue contre la vote du palais et on observe la face infrieure de la langue avec ses veines linguales prominentes, le frein de la langue et le plancher de la bouche. La muqueuse de la face infrieure de la langue et du plancher de la bouche est normale ment ros et humide ; de chaque ct du frein se trouve l'orifice des glandes sous maxillaires. C'est au niveau de la muqueuse de la face infrieure de la langue que l'on recherchera un subictre. 1.3. La muqueuse buccale : est examine au niveau de la face interne des joues, elle est normalement humide et rose. Anomalies : Elle peut tre : sche : signe de grande valeur de dshydratation intracellulaire: rouge : inflammatoire, parseme de petits points blanchtres : c'est le signe de Koplick : nanthme de la rougeole. Elle peut prsenter des taches pigmentaires : taches bleu ardois au cours de la maladie d'Addison (insuffisance surrnale lente). 1.4. La gorge : l'examen de la cavit buccale sera complt par un examen du pharynx. qui comporte un examen du voile du palais, de la luette et des amygdales. Il sera effectu l'ide d'une lampe de poche et d'un abaisse langue plac sur le tiers moyen de la langue, qui sera abaiss et on demande au sujet de dire : AA Normalement : les amygdales sont petites, de couleur rose, elles prsentent des cryptes peu profondes de coloration rose.

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Anomalies : elles peuvent tre : Augmentes de volume : hypertrophie amygdalienne. Cryptiques : cryptes profondes, combles par des dbris pithliaux apparaissant sous forme de points blancs. Inflammatoires, rouge vif : angine rythmateuse. Rouges et parsemes d'lments blancs : angine rythmato-pultace. Recouvertes de fausses membranes : rougeur diffuse et pellicules blanchtres ou grises : angine diphtrique. 2. Examen de l'abdomen 2.1. La topographie gnrale de l'abdomen : Plusieurs divisions topographiques de l'abdomen sont possibles; nous utiliserons celle qui divise l'abdomen en 9 quadrants au moyen de 2 lignes verticales passant par le milieu des arcades crurales et de 2 lignes horizontales, la suprieure passant pas l'extrmit externe des rebords costaux et l'infrieure par les pines iliaques antro-suprieures (fig. 2). Hypocondre droit : bord infrieur du foie, VB, angle colique droit. Epigastre : estomac, bulbe duodnal, pancras, aorte abdominale. Hypocondre gauche : estomac, queue du pancras, angle colique gauche. Flanc droit : clon ascendant, uretre D. Rgion ombilicale : intestin grle, aorte abdominale sa bifurcation. Flanc gauche : clon descendant, uretre G. Fosse iliaque D : caecum, appendice, annexes chez la femme. Rgion hypogastrique : vessie, utrus. Fosse iliaque G : sigmode, annexes.

Point douloureux vesiculaire

Point douloureux appendiculaire

FIG. 3.

Points douloureux particuliers.

2.2. Les conditions de l'examen clinique : Pice chauffe, bien claire. Malade plac en dcubitus dorsal, le tronc entirement dvtu, la tte reposant sur le plan du lit, les membres suprieurs du patient sont placs sur le thorax ou tendus plat de chaque ct du corps, les membres infrieurs lgrement flchis.

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Le malade doit tre mis en confiance et rassur; on lui demande de respirer calmement la bouche entrouverte. L'examinateur s'assied droite du malade, les bras du mdecin demi-flchis doivent tre hauteur de l'abdomen du malade. 2.3. L'examen clinique de l'abdomen : comporte 4 temps : l'inspection, la palpation, la percussion et l'auscultation. Le temps essentiel tant la palpation. 2.3.1. L'inspection : doit prcder imprativement les autres temps et en particulier la palpation ; elle permettra de parler au malade et de le mettre en confiance, elle s'attachera observer : l'aspect de la peau, la morphologie et les mouvements de l'abdomen. L'examen de la peau : normalement la peau de l'abdomen a le mme aspect que sur le reste du corps. Les signes anormaux peuvent tre les suivants : Une cicatrice d'intervention chirurgicale sur l'abdomen. Des vergetures : stries verticales sigeant au niveau des quadrants infrieurs de l'abdomen secondaires une grossesse ou une augmentation importante de poids. Une dilatation des veines abdominales superficielles indiquant une augmentation de la circulation veineuse collatrale due un obstacle sur la circulation porte (hypertension portale). L'aspect morphologique de l'abdomen : l'tat normal : la morphologie de l'abdomen dpend du morphotype du sujet : longiligne ou brviligne. L'inspection peut rvler les anomalies morphologiques suivantes : Abdomen tal, appel abdomen de batracien : se voit chez le sujet g ou en cas d'ascite de moyenne abondance. Abdomen distendu : peut se voir en cas de mtorisme abdominal et d'ascite de grande abondance. Asymtrie de l'abdomen : voussure localise qui peut tre l'indice d'une tumeur ou de l'hypertrophie d'un organe par exemple une voussure de l'hypocondre droit peut se voir en cas d'hpatomgalie importante; elle peut tre aussi le signe d'une hernie. Les mouvements de l'abdomen : normalement la paroi abdominale est mobile lors des mouvements respiratoires, des mouvements anormaux peuvent s'observer : Des pulsations visibles au niveau du creux pigastrique ralisant le syndrome de l'aorte battante. Une tumfaction apparaissant lors de l'effort ou lors de la toux est le signe d'une hernie. Des ondulations pristaltiques : qui sont des mouvements de reptation spontans ou provoqus par une petite chiquenaude, sont les signe d'un obstacle : - soit stnose de pylore : les ondulations pristaltiques sont de sige pigastrique, elles sont associes une distension abdominale sus-ombilicale, un durcissement inter mittent de l'pigastre et un clapotage jeun; - soit occlusion intestinale aigu : les ondulations pristaltiques sont diffuses, associes une distension abdominale, elles sont inconstantes. 2.3.2. La palpation : est l'tape essentielle de lexamen clinique de l'abdomen, mais il s'agit d'une tape difficile. Technique : la palpation doit tre effectue sur un sujet parfaitement dtendu, l'examinateur doit palper avec les deux mains rchauffes, poses plat sur l'abdomen, la palpation se fait avec la pulpe des doigts en commenant par les zones les moins douloureuses,

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tout en parlant au malade, la palpation doit tre douce et prolonge. Elle apprcie le tonus de la paroi, elle recherche le bord infrieur du foie (voir chapitre des hpatomgalies). - Rsultats : - A l'tat normal : la paroi est souple, la palpation ne dclenche aucune douleur, le bord infrieur du foie n'est pas palpable. - A l'tat pathologique : la palpation peut mettre en vidence des modifications du tonus de la paroi abdominale, une hypertrophie d'un viscre ou une tumeur, l'existence d'une douleur provoque et de points douloureux particuliers et la prsence d'une hernie. - des modifications du tonus de la paroi abdominale : sont souvent dues une atteinte inflammatoire d'un viscre intra-abdominal ou une irritation du pritoine ainsi on peut observer : * la dfense paritale : qui correspond une diminution de la souplesse de la paroi, le plus souvent localise en regard d'un foyer inflammatoire : exemple au cours de l'appendicite aigu : existence d'une dfense paritale au niveau de la fosse iliaque droite ; cette dfense paritale doit tre diffrencie d'une contraction volontaire des muscles qui est engendre par la crainte ou la nervosit du malade ou par un palper trop brutal; * la contracture abdominale : c'est une contraction invincible des muscles abdominaux qui sont tendus et rigides : classique ventre de bois , cette contracture augmente si on cherche la vaincre, elle est due une irritation du pritoine; exemple au cours de la pritonite par perforation d'un ulcre gastro-duodnal. - Palpation d'un viscre hypertrophi ou d'une masse tumorale : * recherche d'un hpatomgalie : dont on apprcie la consistance du bord infrieur, l'aspect de la surface : rgulire ou irrgulire, la consistance et la sensibilit: * recherche d'une vsicule palpable : sous forme d'une tumfaction rnitente de 6 8cm de hauteur mobile avec la respiration, solidaire du bord infrieur du foie; * recherche d'une masse tumorale dont on apprcie le sige, la taille, la forme, la consistance, l'aspect de la surface, la mobilit et la sensibilit. - Recherche de l'existence d'une douleur provoque et de points douloureux particuliers : * la palpation peut exacerber une douleur spontane ou dclencher une douleur dite provoque qui possde moins de valeur que la douleur spontane; * une douleur provoque la dcompression est le signe d'une irritation pritonale : elle s'obtient en dprimant fortement la paroi en un point loign de la rgion douloureuse et en relchant brusquement la pression, le malade ressent une douleur trs vive au point douloureux; * recherche des points douloureux particuliers : le point appendiculaire n'a de valeur en faveur d'une appendicite que s'il est associ aux autres signes, le point vsiculaire recherch par la manuvre de Murphy. douleur la palpation de l'pigastre : sous forme d'une zone de battement sensible qui correspond aux battements exagrs de l'aorte abdominale. - Recherche d'une hernie : la hernie possde les caractres communs suivants : il s'agit d'une tumfaction molle, impulsive la toux et rductible. Suivant le sige, on distingue : la hernie ventrale, la hernie inguinale et la hernie crurale. * hernie ventrale : tumfaction molle qui fait saillie sur la paroi abdominale antrieure : au niveau des points faibles : cicatrices d'intervention chirurgicale, au niveau de l'ombilic, au niveau de la ligne blanche, ce niveau, elle peut s'accompagner d'une solution de continuit dans l'aponvrose : diastasis grands droits qui se voit surtout chez les multipares :

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* la hernie inguinale : est la plus frquente : elle ralise une protrusion du pritoine travers la paroi abdominale dans la rgion du canal inguinal : on recherche la hernie inguinale sur le malade debout, cuisse lgrement flchie du ct examiner, on introduit le petit doigt de la main droite dans l'anneau inguinal externe en refoulant la peau libre partir du scrotum, on demande au malade de pousser et de tousser, la hernie est ressentie sous forme d'une masse molle : * hernie crurale : situe sous l'arcade crurale dans le triangle fmoral, sous forme d'une tumfaction molle qui augmente de volume avec l'effort ou la toux. 2.3.3. La percussion : doit tre douce. il s'agit d'une percussion mdiate, elle permet : Chez le sujet normal : de dterminer la limite suprieure de la matit hpatique sur la ligne mdio-claviculaire droite qui correspond au bord suprieur du foie, situe normalement au niveau du 5e espace intercostal, par ailleurs, l'abdomen est normalement sonore dans son ensemble. Des anomalies peuvent tre mises en vidence : Disparition de la matit hpatique en cas de perforation d'ulcre. Existence de matits anormales : ascite : qui ralise une matit dclive limite suprieure concave vers le haut, mobile; globe vsical : matit hypogastrique limite suprieure convexe vers le haut, trs sensible. 2.3.4. L'auscultation apporte peu de renseignements : l'tat normal : on entend un bruit de gargouillements. L'auscultation peut mettre en vidence des modifications pathologiques : Silence auscultatoire : au cours de l'occlusion intestinale aigu. Souffle : en cas de tumeur hypervascularise, en cas de rtrcissement artriel ou en cas d'anvrysme abdominal. 3. Examen ano-rectal 3.1. Examen de la marge anale : l'inspection de la marge anale va rechercher : Des hmorrodes externes : qui sont des varices ano-rectales (dilatations veineuses). Une fissure : ulcration linaire trs douloureuse, situe dans un pli radi de l'anus. Une fistule : orifice faisant communiquer la marge de l'anus et le rectum. 3.2. Le toucher rectal : est d'une importance capitale. 3.2.1. Matriel : doigtier et lubrifiant (vaseline). 3.2.2. Positions du malade : Dcubitus latral gauche : cuisses et genoux en flexion : qui permet la recherche d'une tumeur intrarectale : face postrieure et latrale du rectum (fig. 4). Position genu-pectorale : le malade est genoux, les paules et la tte reposant sur la table d'examen : qui permet d'apprcier le volume de la prostate (fig. 5). Dcubitus dorsal : cuisses flchies sur le tronc, les genoux replis tenus par les mains du malade : qui permet d'explorer la face antrieure du rectum et le cul de sac de Douglas. 3.3.3. Technique : l'index recouvert d'un doigtier lubrifi est appliqu doucement sur le sphincter anal qui se relche, le doigt est alors introduit sans douleur dans le canal anal et le rectum.

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On note le tonus du sphincter et on recherche un rtrcissement. Le doigt palpe les parois latrales et postrieures la recherche de tumeur ou de polype, le doigt palpe ensuite la paroi antrieure afin d'valuer chez l'homme le volume, la forme et la consistance de la prostate, chez la femme, le col utrin est palp sous forme d'une petite masse ronde. Puis, on demande au malade de pousser, ce qui peut faire descendre le rectum de 7 10cm et qui permet d'explorer une plus grande partie de ce dernier. Au retrait du doigtier, on note l'aspect des selles. Aprs une dfcation, le rectum doit tre vide, s'il persiste des selles, il s'agit d'une constipation par dyschsie pelvi-rectale. Les hmorrodes internes ne sont pas mises en vidence au toucher rectal, sauf si elles sont thromboses.

FIG. 4.

Toucher rectal en dcubitus latral.

FIG. 5.

Toucher rectal en position genu -pectorale.

III. LES PRINCIPALES INVESTIGATIONS COMPLMENTAIRES 1. Les explorations du tube digestif

1.1. Les examens radiographiques 1.1.1. La radiographie de l'abdomen sans prparation : ASP se fait sur le malade en position debout. Elle doit tre systmatique en cas d'urgence abdominale.

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1.1.2. Les radiographies du tube digestif : se font aprs introduction d'un produit opacifiant, la baryte, au niveau de l'organe tudier. Actuellement, l'introduction de baryte en couche mince est associer l'introduction d'air, ce sont les radiographies double contraste qui permettent d'obtenir de meilleures images. Transit so-gastro-duounal : permet de visualiser l'oesophage, l'estomac et le duodnum. Transit du grle : visualise l'intestin grle. L'introduction de la baryte se fait par la bouche : Lavement baryte : visualise le colon aprs introduction de la baryte par l'anus. 1.2. Les examens endoscopiques : sont raliss grce des endoscopes qui sont des tubes munis d'un systme d'clairage; ces tubes sont soit rigides : anuscope et rectoscope; soit souples, ce sont les fibroscopes : sophago-gastro-duodnoscope et coloscope. Outre leur intrt dans la vision directe des lsions des organes explors, ils permettent d'une part de pratiquer des biopsies des lsions suspectes et d'autre part, de surveiller les malades sous traitement. 1.3. Les examens biologiques fonctionnels 1.3.1. L'examen du liquide gastrique : prlev par tubage avec dosage de l'acidit gastrique de base et aprs stimulation l'histamine et la pentagastrine. 1.3.2. L'examen des selles : Examen parasitologique : qui se fait immdiatement aprs l'mission des selles. Recherche de germes : par coproculture. Recherche de sang : aprs 3 jours de rgime sans viande, ni poisson, ni lgume riche en chlorophylle (haricots verts) et sans brossage des dents : le sang est recherch par la classique raction de Weber ou plus simplement grce des bandelettes ractives (Hmocult). 1.3.3. Les tests d'absorption intestinale : Test au D-xylose : qui consiste mesurer la xylosmie et la xylosurie aprs prise orale de D xylose qui est normalement absorb au niveau de la muqueuse intestinale. Test de Schilling : test d'absorption de la vitamine B12 marque au cobalt radio actif, qui consiste mesurer la radioactivit urinaire aprs prise orale de vitamine B12 marque. Pour que la vitamine B 12 soit absorbe et retrouve dans les urines, il faut que le facteur intrinsque soit normalement scrt par les cellules fundiques de l'estomac et il faut que la muqueuse du grle soit normale. 2. les explorations du foie et des voies biliaires 2.1. L'exploration fonctionnelle hpatique 2.2.1. Rappel physiologique des fonctions hpatiques : le foie possde des fonctions mtaboliques, un rle de stockage, des fonctions d'puration et une fonction biliaire. Les fonctions mtaboliques : Le mtabolisme glucidique : le foie de par sa fonction glycognique assure le maintien de la glycmie un niveau normal.

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Le mtabolisme protidique : - synthse des protides : de l'albumine, des facteurs de la coagulation : fibrinogne et prothrombine; la prothrombine est synthtise par la cellule hpatique en prsence de vitamine K (vitamine liposoluble apporte par l'alimentation et absorbe au niveau du tube digestif en prsence des sels biliaires); - catabolisme des protides : aboutit la formation de l'ure sanguine, partir de l'ammoniac provenant lui-mme de la dgradation des acides amins : c'est l'urogense qui est une des principales fonctions du foie. Le mtabolisme des lipides : le foie assure en partie la rgulation du taux de lipides, de triglycrides et de cholestrol dans le sang. Le rle de stockage : La cellule hpatique est le lieu de stockage du fer et des facteurs antipernicieux : vitamine B12 et acide folique. Elle contient galement des enzymes : - les transaminases : enzymes de cytolyse qui ne peuvent tre libres dans le sang qu'aprs destruction de la cellule hpatique; transaminase glutamino-pyruvique : SGPT surtout d'origine hpatique; transaminase oxalo-actique : SGOT d'origine surtout musculaire; - les phosphatases alcalines : sont d'origine hpatique et osseuse ; elles ont pour particularit d'tre limines dans la bile donc elles seront augmentes dans le sang en cas de cholestase, mais cette augmentation n'est pas spcifique de la cholestase, elle peut se voir galement au cours des affections osseuses; - la gamma-glutamyl-transpeptidase ou gamma-GT dont le site de production est encore mal connu est plus spcifique du foie, elle est augmente dans les syndromes de cholestase dont elle parat reprsenter le meilleur index. La fonction d'puration : le foie possde une fonction d'puration du sang pour certains produits toxiques et mdicamenteux et pour des colorants, par exemple, la bromo-sulfonephtaline (BSP) qui est employe des fins diagnostiques. La fonction biliaire : une des fonctions principales du foie est la formation de la bile qui contient : Les pigments biliaires : bilirubine conjugue qui provient de la dgradation de l'hmoglobine. Les sels biliaires : qui ont un rle important dans la digestion et dans l'absorption des substances liposolubles : vitamines K, D, E et A. Les phosphatases alcalines, la gamma G T. Le cholestrol. 2.2.2. Etude analytique de l'exploration fonctionnelle hpatique : Tests globaux : l'preuve la BSP permet d'tudier la fonction d'puration plasma tique, ce test est inutile en cas d'ictre car il est toujours perturb (sauf en cas d'ictre hrditaire : maladie de Dubin Johnson); il peut mme alors tre dangereux, car nsque de manifestations allergiques. .. On injecte 1 ml pour 10 kg de poids d'une solution de BSP dose a 5 % par voie intraveineuse et on pratique un prlvement sanguin au bras oppos au bout de 15 minutes et de 45 minutes dans lequel on mesure la quantit de BSP restante normalement la quantit de BSP restante la 45e minute est infrieure 5 %.

190 Les tests partiels :

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a) Fonction protidique : dosage de l'albumine plasmatique dont le taux est obtenu partir des protides totaux (60 75 g/1) et de l'lectrophorse des protides (albumine : 60 %) : le taux normal est gal ou suprieur 30 g/1. Les facteurs de la coagulation : - la fbrinogne : taux normal est gal ou suprieur 3 g/1 ; - le taux de prothrombine (TP) est compris entre 80 et 100 % ; devant un TP bas, un test de Koller doit tre effectu : il consiste injecter par voie intramusculaire 1 amp de vitamine K par jour pendant 3 jours et refaire le 4e jour un TP : * si le TP reste bas, il s'agit d'une insuffisance cellulaire hpatique, * si le TP se normalise, il s'agit d'un dficit en vitamine K en rapport avec une malabsorption qui se voit en cas de rtention biliaire; dosage de l'ure sanguine : 0,20 0,40 g/1 ; dosage de l'ammonimie : infrieur 70 g/100 ml. b) Fonction lipidique : Dosage des lipides totaux : 4 7 g/litre. Dosage du cholestrol : 2 g/litre. Dosage des triglycrides : 0,5 g 1,5 g/litre. c) Fonction glucidique : Dosage de la glycmie : 1 g/litre. d) Fonction biliaire : Dans le sang : dosage de la bilirubine totale : infrieure 10 mg/1, de la bilirubine indirecte : infrieure ou gale 5 mg/1. Dans les urines : recherche de sels et pigments biliaires : absents l'tat normal. Dans les selles : dosage du stercobilinogne fcal. e) Les dosages enzymatiques : Transaminases : SGOT - SGPT (infrieures 30 units internationales). Phosphatases alcalines : infrieures 13 units King Amstrong. Gamma GT : infrieures 25 units internationales. f) Dosage du fer srique : 70 130 g/100 ml. 2.2.3. Etude synthtique de l'exploration fonctionnelle hpatique : les tests hpatiques seront perturbs dans un certain nombre de situations pathologiques ou syndromes qui permettent de les classer suivant des critres physio-pathologiques, on reconnat ainsi quatre grands syndromes biologiques d'insuffisance hpato-cellulaire, de cholestase, de cytolyse et inflammatoire (syndromes de Fauvert). Syndrome d'insuffisance hpato-cellulaire : il associe : - Une hypoalbuminmie. - Un abaissement du TP non corrig par la vitamine K (test de Koller ngatif). Il se voit au cours de la cirrhose. En cas de grande insuffisance hpatique notamment, en cas d'ictre grave ou de cirrhose la phase terminale, on aura outre Un TP infrieur 30%. Une hypoglycmie. Une diminution de l'ure sanguine.

Lappareil digestif

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Une hyperammonimie. Syndrome de cholestase ou syndrome de rtention biliaire : il associe : Une hyperbilirubinmie conjugue. Une hypercholestrolmie, une hypertriglycridmie. Une augmentation des phosphatases alcalines. Une augmentation de la gamma GT. Un TP bas corrig par la vitamine K (test de Koller positif). Il se voit en cas de rtention biliaire surtout par obstacle de la voie biliaire principale. Syndrome de cytolyse : il associe : Une augmentation des transaminases surtout SGPT. Une augmentation du fer srique accessoirement se voit en cas de destruction des cellules hpatiques essentiellement en cas d'hpatite virale. Syndrome inflammatoire : se manifeste par une hyper-gamma-globulinmie mesure par llectrophorse des protides suprieure 15 g/1. Il se voit au cours de la cirrhose, o il est souvent associ au syndrome d'insuffisance hepato-cellulaire. 2.2. Les examens radiographiques 2.2.1. La radiographie de l'abdomen sans prparation : peut visualiser des calcifications hpatiques (kyste hydatique calcifi) ou des calculs radio-opaques des voies biliaires (lithiase biliaire). 2.2.2. La cholcystographie par voie orale : consiste faire ingrer au malade un produit iod, s'liminant de manire lective par la bile ce qui permet d'opacifier la vsicule biliaire et les voies biliaires extra-hpatiques. 2.2.3. La cholangiographie par voie intraveineuse : est la radio des voies biliaires aprs injection intraveineuse du produit iod. Il est noter que ces deux radios ne pourront tre faites qu'en l'absence d'ictre, en effet en cas d'ictre, le produit iod ne peut pas tre limin dans la bile et les voies biliaires ne sont pas visibles. 2.2.4. La cholangiographie par voie rtrograde CPRE : consiste injecter directement le produit iod dans le choldoque aprs cathtrisation de la papille par voie endoscopique. Cet examen permet de visualiser les voies biliaires mme en cas d'ictre. 2.3. L'chotomographie abdominale : est actuellement un examen capital pour le diagnostic des affections hpato-biliaires : Il met en vidence les masses liquidiennes : kyste hydatique. Il peut montrer l'image directe des calculs ou bien mettre en vidence des signes indirects par exemple la dilatation du choldoque et des voies biliaires. 2.4. Les autres types d'exploration : La scintigraphie hpatique : consiste mesurer la fixation d'un isotope radioactif au niveau du foie ce qui permet d'obtenir une image anatomique et fonctionnelle du foie. Les tumeurs bnignes et malignes apparatront sous forme de lacunes, lorsque leur diamtre est gal ou suprieur 2 cm.

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Prcis de smiologie

La laparoscopie : qui consiste introduire un laparoscope (tube rigide muni d'un systme d'clairage) dans la cavit pritonale aprs cration d'un pneumo-pritoine et vrification des tests de l'hmostase, permet de voir l'tat du pritoine, l'aspect macroscopique du foie, de la circulation portale (ligament rond), de la rate. Elle permet en outre de pratiquer une PBF ponction biopsie du foie sous contrle de la vue. L'opacification vasculaire : artriographie hpatique, permet d'avoir une image anatomique du foie et de la circulation portale. La laparotomie exploratrice est parfois le dernier recours diagnostic quand toutes les explorations prcdentes n'ont pas permis d'aboutir un diagnostic de certitude.

CHAPITRE II

Les principaux syndromes digestifs

I. LES ICTRES
1. Dfinition L'ictre est une coloration jaune des tguments et des muqueuses due une augmentation de la bilirubine dans le sang.

2. Rappel physiologique du mtabolisme de la bilirubine 2.1. Origine : la bilirubine provient essentiellement de la destruction des globules rouges arrivs au terme de leur vie d'une dure de 120 jours. La destruction des globules rouges a lieu au niveau de la moelle osseuse, de la rate et du foie; elle aboutit la libration de l'hmoglobine qui est scinde en hme et en globine; L'hme va subir des transformations pour aboutir la formation de bilirubine libre; 300 mg de bilirubine libre sont forms par 24 heures (fig. 6). 2.2. Devenir : la bilirubine libre ou bilirubine non conjugue est un produit toxique, liposoluble, qui va tre pur au niveau du foie (fig. 7). Transport au niveau du sang o elle est lie l'albumine jusqu'au foie. Captation hpatique : est rapide, la demi-vie plasmatique de la bilirubine est de 18 minutes. Elle est capte par les cellules hpatiques o elle se lie aux protines transporteuses Y et Z et va tre conduite aux microsomes. Conjugaison : a lieu au niveau des microsomes grce la glycuronyl-transfrase et va donner la bilirubine conjugue qui est hydrosoluble. Excrtion biliaire : la bilirubine conjugue est excrte dans la bile et est vacue par les canaux biliaires dans la vsicule biliaire et le choldoque. Devenir intestinal : les enzymes bactriennes intestinales rduisent la bilirubine et la transforment en urobilinogne ; une partie est rabsorbe et reprise par le foie et transforme en urobiline limine dans les urines, la plus grande partie est limine dans les selles directement ou aprs transformation en stercobilinogne qui confre aux selles leur coloration brune.

194 Oxydation Hme Biliverdine Libration du fer Globines Rduction

Prcis de smiologie

Bilirubine libre

Acides amins FIG 6. Origine de la bilirubine Hme

Vaisseau sanguin

Bilirubine-Albumine
Protines Y et Z

Cellule hpatique Microsomes (glycuro-conjugaison) Canalicule biliaire Excrtion de la bile

FIG 7. Devenir de la bilirubine

2.3. Proprits physico-chimiques de la bilirubine La bilirubine conjugue est hydrosoluble, elle est dose directement grce la diazoraction, d'o son nom de bilirubine directe. La bilirubine libre est liposoluble, la diazo-raction se produit de manire indirecte aprs adjonction d'alcool mthylique, d'o le nom de bilirubine indirecte. 3. Physiopathologie des ictres (fig. 8) L'ictre qui est d une augmentation de la bilirubine dans le sang peut se produire par plusieurs mcanismes : Augmentation de la production de la bilirubine : par augmentation de lhme due une hmolyse pathologique qui est un raccourcissement de la dure de vie des hmaties. Dfaut au niveau du mtabolisme de la bilirubine : Dfaut de conjugaison : - par dficit enzymatique hrditaire en glycuronyl-transfrase : dfaut qui peut tre total : maladie de Criggler-Najjar, ou partiel : maladie de Gilbert; ce dficit peut tre galement passager chez le nouveau-n par immaturit hpatique; - par inhibition mdicamenteuse de l'enzyme : exemple Novobiocine.

L'appareil digestif

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Dfaut de l'excrtion : ce dfaut peut tre hrditaire, c'est la maladie de Dubin-Johnson et le syndrome de Rotor o seule la bilirubine ne peut tre excrte au niveau de la bile; le dfaut peut tre acquis notamment au cours des hpatites virales, il semble qu'il existe une inhibition scrtoire : trouble fonctionnel de l'excrtion biliaire par l'hpatocyte. - Anomalies de l'vacuation de la bile : c'est la cholestase ou rtention de bile qui va entraner un passage dans le sang de tous les composs de la bile : pigments biliaires essentiellement bilirubine conjugue, sels biliaires, phosphatases alcalines et cholestrol. Cette anomalie de l'vacuation de la bile peut se situer : Au niveau des canalicules biliaires responsables de la cholestase infra-hpatique qui peut se voir au cours des hpatites virales et mdicamenteuses. Au niveau des voies biliaires extra-hpatiques : essentiellement au niveau du choldoque, soit par obstacle intracholdocien : calcul; soit par compression du choldoque : cancer de la tte du pancras, responsable de la cholestase extra-hpatique. Suivant le mcanisme de production de l'ictre,'on peut distinguer : - Les ictres prhpatiques : par hyperproduction de bilirubine, ce sont les ictres hmolytiques qui sont des ictres constitus essentiellement par de la bilirubine libre (80 %). - Les ictres hpatiques : par anomalie du mtabolisme de la bilirubine. Anomalie de la conjugaison : responsable d'ictre bilirubine non conjugue : maladie de Criggler-Najjar et maladie de Gilbert. Anomalies de l'excrtion : responsables d'ictres bilirubine mixte qui se voient au cours de la maladie de Dubin-Johnson et du syndrome de Rotor; parfois au cours des cirrhoses et des hpatites virales. Cholestase infra-hpatique : responsable d'ictre bilirubine conjugue qui se voit dans les hpatites virales et parfois au cours des cirrhoses. - Les ictres post-hpatiques : par anomalie de l'vacuation de la bile par le choldoque : cholestase extra-hpatique, l'ictre est fait essentiellement de bilirubine directe au moins 70%. Hme Bilirubine libre Conjugaison Hmolyse pathologique

Dficit enzymatique englycuronyl-transfrase Inhibition mdicamenteuse Affection hrditaire : S. de Dubin-Johnson Ictre des cirrhoses Hpatite virale Cholestase intra-hpatique (canalicules biliaires) extra hpatique (choldoque)

Excrtion

Excrtion

FIG.8.

Physiopathologie des ictres.

196 smiologie 4. Etude smiologique de lictre

Prcis de

4.1. Diagnostic positif : reconnatre l'ictre. L'ictre est une coloration jaune des tguments et des muqueuses qui est reconnue cliniquement et mesure biologiquement, suivant son intensit, on distingue : , L'ictre discret ou subictre qui doit tre recherch la lumire du jour au niveau des muqueuses : conjonctives et muqueuse de la face infrieure de la langue, qui correspond un taux de bilirubine totale compris entre 15 et 30 mg/1. L'ictre franc : couleur jaune safran, qui est gnralis aux tguments et aux muqueuses, qui correspond un taux de bilirubine totale suprieur 30 mg/1. L'ictre trs intense : couleur brun verdtre au maximum bronze florentin qui s'accompagne d'un taux de bilirubine totale entre 300 et 400 mg/1. Il faut connatre la possibilit d'un dcalage entre l'hyperbilirubinmie et l'ictre : l'hyperbilirubinmie prcde et survit l'ictre. 4.2. Diagnostic diffrentiel : l'ictre doit tre diffrenci des faux ictres : Pleur jauntre de certaines anmies. Hypercarotinmie. Dans ces deux cas, les conjonctives sont de coloration normale. Pseudo-ictre picrique apparaissant aprs l'absorption d'acide picrique. Difficult reconnatre l'ictre chez les sujets pigments. 4.3. Diagnostic tiologique : l'analyse smiologique va permettre de rechercher la cause de l'ictre, elle est base sur l'interrogatoire, l'examen clinique et les examens complmentaires. - L'interrogatoire : Age - sexe - profession. Ictre : mode de dbut progressif ou brutal, date de dbut, notion de priode pr-ictrique asthnie ou triade classique : cphale, urticaire, arthralgies qui se voit au cours de l'hpatite virale, volution soit d'une seule tenue ou au contraire par pousses, les signes accompagnateurs : coloration des selles et des urines et notion de prurit. Autres signes digestifs : douleur abdominale : exemples : colique hpatique, hmorragie digestive. Signes fonctionnels tmoignant d'une anmie. Signes gnraux : amaigrissement, fivre. Notion de prise mdicamenteuse : exemple : contraceptifs oraux ou de prise toxique. Notion d'injection, de transfusion ou de soins dentaires dans les 6 semaines 6 mois qui prcdent l'ictre. Notion d'thylisme. Antcdents familiaux : notion d'ictre familial. - L'examen clinique : va comporter un examen de l'appareil cutano-muqueux, de l'appareil digestif et un examen gnral. Examen de l'appareil cutano-muqueux : qui va rechercher une pleur, des hmorragies cutano-muqueuses, des dmes des membres infrieurs et l'existence d'angiomes stellaires. Examen de l'appareil digestif: recherche l'existence d'une circulation veineuse collatrale au niveau de la paroi abdominale, apprcie le volume et la consistance du foie; recherche une vsicule biliaire palpable, une splnomgalie, une ascite, une douleur provoque par la manuvre de Murphy.

L'appareil digestif

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Examen gnral : apprciation du poids en fonction de la taille, recherche d'adnopathies superficielles. Les examens complmentaires : dans un premier temps, dosage de la bilirubine totale et de la bilirubine directe et indirecte qui permettra d'orienter le diagnostic tiologique et de dcider des autres investigations complmentaires. Si ictre bilirubine indirecte : une exploration hmatologique est ncessaire. Si ictre bilirubine mixte ou bilirubine directe : ncessit d'une exploration fonctionnelle hpatique, d'une exploration du foie et des voies biliaires. 5. Les diffrents types d'ictres 5.1. Ictre hmolytique : qui peut se prsenter selon deux tableaux : l'ictre hmolytique chronique et l'ictre hmolytique aigu. L'ictre hmolytique chronique : associe trois signes cliniques vocateurs : - L'ictre qui est le plus souvent d'intensit modre : subictre accompagn de selles fonces et d'urines claires ou oranges, sans jamais de prurit. - La splnomgalie - La pleur cutano-muqueuse Biologiquement, il est caractris par trois signes essentiels : - Augmentation de la bilirubine indirecte dont le taux ne dpasse pas en rgle 50 mg/1. - Anmie. - Augmentation du taux de rticulocytes; l'augmentation du fer srique n'est pas un signe constant et donc n'est pas un bon test en faveur de l'hmolyse. L'ictre hmolytique aigu : est d une hmolyse brutale intravasculaire, il va se manifester par un tableau parfois dramatique associant : - Immdiatement : un tat de choc, des douleurs abdominales ou lombaires, une fivre, une oligurie et une hmoglobinurie : mission d'urines rouge Porto ou rouge Slecto. - Le lendemain : apparition de l'ictre. 5.2. Ictre des cirrhoses : l'ictre est le plus souvent un signe de dcompensation de la cirrhose et un signe de gravit. La cirrhose est reconnue : - Sur les signes cliniques : L'aspect du foie : modifications de la taille : hypertrophie ou atrophie ou parfois taille normale; de la consistance : bord infrieur tranchant. Les signes d'hypertension portale : splnomgalie, ascite, circulation veineuse collatrale abdominale, hmorragies digestives. La prsence d'angiomes stellaires. - Sur les examens complmentaires : L'exploration fonctionnelle hpatique qui montre une hyperbilirubinmie mixte ou directe et l'association d'un syndrome d'insuffisance hpato-cellulaire et d'un syndrome inflammatoire. L'so-gastro-duodnoscopie qui met en vidence les varices sophagiennes, la laparoscopie qui visualise le foie et permet la PBF. 5.3. Ictre cytolytique ou ictre par hpatite virale, est affirm : Sur la notion de contage : pidmie (hpatite pidmique), sur la notion d'injection dans les six semaines six mois qui ont prcd l'ictre (hpatite d'inoculation).

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Prcis de smiologie

- Sur la notion d'une priode pr-ictrique : qui apparat une semaine avant l'apparition de l'ictre : Signe digestifs : anorexie, nause, dgot de la viande et du tabac, pesanteur ou douleur pigastrique. Un syndrome grippal : courbatures, frissons et fivre. Une asthnie importante. Une triade caractristique dite de Caroli rarement retrouve associant : migraine, urticaire, arthralgies. - La priode ictrique : l'ictre est franc cutano-muqueux avec urines fonces et selles de coloration le plus souvent normale parfois lgrement dcolores, parfois splnomgalie et hpatomgalie discrte. - L'exploration fonctionnelle hpatique : va montrer soit une hyperbilirubinmie mixte, soit une augmentation de la bilirubine directe, avec prsence de sels et pigments biliaires dans les urines, un syndrome de cytolyse franc et un syndrome inflammatoire modr. Cas particulier : l'hpatite virale peut raliser le tableau d'un ictre grave qui est reconnu sur l'association de trois signes cliniques : l'ictre, un syndrome hmorragique et des troubles neurologiques et sur l'existence d'un taux de prothrombine infrieur 30% (syndrome d'insuffisance hpato-cellulaire majeur). 5.4. Ictres cholestatiques ou ictres rtentionnels : sont domins par les cholestases extrahpatiques : le calcul du choldoque et le cancer de la tte du pancras. - Le calcul du choldoque : Terrain : femme d'ge moyen. Antcdents de colique hpatique. Mode d'installation de l'ictre : succession chronologique de douleur (colique hpatique), fivre et ictre en moins de 48 heures ralisant le syndrome choldocien, la fivre peut raliser un accs angio-cholitique avec frissons, fivre 40 et sueurs, ou au contraire tre modre 38 38,5 C. L'ictre est d'intensit modre avec dcoloration incomplte des selles et urines fonces. L'hpatomgalie est discrte ou absente. Il n'y a pas de vsicule palpable (vsicule sclro-atrophique) mais un signe de Murphy positif : loi de Courvoisier et Terrier qui n'est pas absolue. L'volution de l'ictre se fait par pousses. Examens complmentaires : exploration fonctionnelle hpatique : syndrome de rtention et hmogramme qui montre une hyperleucocytose avec polynuclose neutrophile. L'exploration des voies biliaires en priode ictrique se fait par l'chotomographie et la CPRE, en priode non ictrique : cholcystographie et cholangiographie si Pchotomo graphie ne dtecte pas de calcul. - Le cancer de la tte du pancras : Terrain : homme de 50 ans ou plus. Antcdents : absents en rgle. Mode d'installation de l'ictre : existence d'une priode pr-ictrique s'talant sur plusieurs semaines faite d'une altration rapide de l'tat gnral avec amaigrissement, asthnie, signes digestifs : anorexie, parfois douleur pancratique. L'ictre s'installe insidieusement et fonce progressivement pour devenir trs fonc : bronze florentin ; il s'accompagne d'urines trs fonces, mousseuses et de selles dcolores blanc mastic , de signe d'intoxication par les sels biliaires avec prurit froce s'accompagnant de lsions de grattage, bradycardie et hypotension artrielle.

L'appareil digestif

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L'hpatomgalie est importante, il s'agit d'une hpatomgalie de cholestase. La vsicule est palpable et il n'existe pas de signe de Murphy : loi de Courvoisier et Terrier. L'volution est sans rmission. Les examens complmentaires : l'exploration fonctionnelle hpatique montre un syndrome de rtention franc, l'chotomographie et la CPRE vont visualiser la compression du choldoque par la tumeur pancratique. La cholestase peut tre d'origine intra-hpatique : hpatite virale, hpatite mdicamenteuse, cancer du foie, kyste hydatique fissur dans les voies biliaires. II. LES HPATOMGALIES 1. Dfinition On appelle hpatomgalie une augmentation de volume du foie portant sur l'ensemble ou sur une partie du foie, ce qui permet ainsi de distinguer les hpatomgalies globales et les hpatomgalies localises. 2. Rappel anatomique Le foie est situ dans l'hypochondre droit, il est limit en haut par le diaphragme, en bas par l'angle colique droit et le clon transverse, il se prolonge dans la rgion pigastrique vers l'hypocondre gauche, o il est en rapport avec la petite courbure gastrique (fig. 9). Il est constitu de deux lobes principaux droit et gauche spars par l'insertion du ligament rond. 3. Examen clinique du foie normal 3.1. Technique La percussion : est excute sur le malade en dcubitus dorsal, elle permet essentiellement de dlimiter le bord suprieur du foie, elle se fait de haut en bas, les doigts de la main de l'examinateur sont placs plat paralllement aux espaces .intercostaux. La partie suprieure de la matit hpatique dessine une courbe convexe en haut, qui commence la base de l'appendice xyphode, passe dans le 5e espace intercostal droit au niveau de la ligne mdio-claviculaire, dans le 7e espace intercostal sur la ligne axillaire et arrive en arrire la 11e vertbre dorsale. A gauche, elle se confond avec la matit cardiaque. Lorsque le bord infrieur n'est pas palpable, il peut tre tudi par la percussion douce pratique de bas en haut en commenant par l'hypocondre droit. De la ligne axillaire la ligne mdio-claviculaire la matit se confond avec le rebord des fausses ctes, partir de la ligne mdio-claviculaire, le bord infrieur dborde le thorax, croise la ligne mdiane gale distance de l'appendice xyphode et de l'ombilic et se perd au point de jonction des 7e et 8e ctes (fig. 10). Les difficults de la percussion : en cas de distension colique, de pneumo-pritoine, d'panchement pleural droit : intrt de la percussion en position assise, en cas d'panchement la matit s'lve.

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Prcis de smiologie

FIG. 9.

Rapports anatomiques du foie.

La palpation : est la mthode de choix pour dlimiter le bord infrieur du foie et en prciser les caractres. Diffrents procds de palpation peuvent tre utiliss mais toujours l'examinateur se place la droite du malade, ce dernier tant en dcubitus dorsal. * La palpation unimanuelle : mthode de Chauffard : l'examinateur se place face au malade, la main gauche est glisse dans la rgion lombaire droite, la main droite est place bien plat sur l'abdomen, doigts dirigs vers le haut un peu obliques par rapport au rebord costal, on demande au malade de respirer profondment, le foie s'abaisse chaque mouvement respiratoire et son bord infrieur vient buter sur la pulpe des doigts en attente (fig. 11 ). 9 * La palpation bimanuelle : - mthode de Gilbert : l'examinateur se place face au malade; les deux mains bien plat. doigts rapprochs dirigs vers le haut, le bord cubital de la main gauche est tourn vers le thorax et la racine de la main droite dirig vers l'arcade crurale (fig. 12), le bord infrieur du foie vient buter contre la pulpe des doigts chaque inspiration; - mthode de Mathieu : l'examinateur se place la tte du malade regardant vers les pieds du sujet examin. Ses deux mains sont poses sur l'abdomen, les doigts en crochet dpassant le rebord costal cherchant accrocher le bord infrieur du foie lors de l'inspiration (fig. 13).

L'appareil digestif

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3.2. Rsultats : l'examen clinique (percussion combine la palpation)-va permettre d'apprcier le volume du foie en mesurant la flche hpatique qui est la distance qui spare le bord suprieur du bord infrieur du foie sur la ligne mdio-claviculaire. Chez l'adulte, la flche hpatique normale est de 10 12 cm. Chez le sujet normal en rgle, le bord infrieur du foie ne dborde pas le rebord costal, sauf chez le sujet longiligne. Lorsque le bord infrieur est palp lors ds mouvements respiratoires profonds, on peut alors apprcier ses caractres normaux : il est rgulier, parfois une petite encoche marque la sparation entre les lobes droit et gauche, sa consistance est lastique, sa surface est lisse, il est peu pais : mousse (c'est--dire arrondi), indolore, mobile avec les mouvements respiratoires.

FIG. 10.

Rsultats de la percussion hpatique.

FIG. 11.

Palpation unimanuelle : mthode de Chauffard.

4. Diagnostic positif d'une hpatomgalie L'examen clinique va permettre de dceler une hpatomgalie qui se manifeste par une augmentation de la flche hpatique suprieure 12cm au niveau de la ligne mdioclaviculaire. Il permettra de distinguer s'il s'agit d'une hpatomgalie diffuse ou s'il s'agit d'une hpatomgalie localise dveloppe vers le bas expression abdominale ou dveloppe vers le haut expression thoracique. L'examen sera complt par un calque du foie qui est obtenu en traant sur l'abdomen du sujet les limites suprieures et infrieures du foie par rapport des repres anatomiques fixes le rebord costal, l'appendice xyphode et l'ombilic.

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Prcis de smiologie

FIG. 13.

Palpation bimanuelle : mthode de Mathieu.

4.1. Hpatomgalie diffuse : elle est reconnue sur les caractres suivants : la flche hpatique est augmente, le foie ralise une tumfaction de lhypocondre droit et de lpigastre mobile avec la respiration, de situation antrieure, dont le bord infrieur est oblique en haut et en dedans. Le diagnostic peut tre difficile chez l'obse et en cas d'ascite, lhpatomgalie donne dans ce dernier cas le signe du glaon, parfois elle n'est mise en vidence qu'aprs ponction vacuatrice lorsque lascite est de grande abondance. 4.2. Hpatomgalie localise A dveloppement abdominal : qui ralise une masse tumorale de lhypocondre droit le plus souvent, plus rarement du creux pigastrique. A dveloppement thoracique : donnant une limite suprieure anormalement haute la percussion et au tlthorax un aspect de surlvation de la coupole diaphragmatique droite.

5. Diagnostic diffrentiel d'une hpatomgalie Il se posera diffremment en cas d'hpatomgalie diffuse et d'hpatomgalie localise. 5.1. Hpatomgalie diffuse : elle devra tre diffrencie : Du foie ptse : le bord infrieur du foie est palpable, parfois un peu sensible la pression mais la flche hpatique est normale. Du foie lux : le foie est refoul vers le bas par un processus thoracique pathologique le plus frquent est un panchement pleural liquidien. Du lobe de Riedel : languette qui occupe le flanc droit en continuit avec le foie.

L'appareil digestif 5.2. Hpatomgalie localise dveloppement abdominal :

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a) Elle peut poser le problme d'une masse tumorale de l'hypocondre droit (hpatomgalie dveloppe aux dpens du lobe droit) qui devra tre diffrencie : D'une grosse vsicule : qui donne une tumfaction bord infrieur arrondi et rnitttente. D'un gros rein : qui donne le contact lombaire et qui s'accompagne le plus souvent de signes fonctionnels urinaires, importance de l'urographie intraveineuse qui permet de trancher dans les cas difficiles. D'une tumeur de l'angle colique droit : qui n'est pas mobile lors des mouvements respiratoires, qui s'accompagne le plus souvent de troubles du transit, importance du lavement baryte dans les cas difficiles. b) Elle peut poser galement le problme d'une masse tumorale pigastrique (hpatomgalie dveloppe aux dpens du lobe gauche) qui devra tre diffrencie : D'une volumineuse tumeur gastrique : intrt de la fibroscopie qui montrera la tumeur gastrique remplace par une compression de la petite courbure gastrique en cas d'hpatomgalie. D'une splnomgalie dont le bord antrieur est crnel. Que l'hpatomgalie localise soit dveloppe au niveau de l'hypocondre droit ou au niveau du creux pigastrique, dans les deux cas, on peut discuter une tumeur paritale qui sera reconnue en faisant redresser le malade; la palpation de la paroi abdominale contracte montre une disparition de la tumfaction en cas d'hpatomgalie et sa persistance en cas de tumeur paritale. 5.3. Hpatomgalie localise dveloppement thoracique : qui est dcele la percussion comme une ascension du bord suprieur de la matit et au tlthorax qui ralise une surlvation de la coupole diaphragmatique droite qui doit tre diffrencie d'une pleursie surtout diaphragmatique; dans les cas difficiles, intrt de la cration d'un pneumo pritoine.

6. Diagnostic tiologique d'une hpatomgalie Il repose : 6.1. Sur l'interrogatoire : notion d'thylisme, d'antcdents d'ictre, d'hmorragies digestives. 6.2. Sur l'examen clinique qui va prciser : Les caractres de l'hpatomgalie : Son type : globale ou localise. L'aspect de sa surface : rgulire ou irrgulire. Sa consistance : molle, ferme ou dure. Sa mobilit avec les mouvements respiratoires. Sa sensibilit la palpation. L'aspect de son bord infrieur : mousse ou tranchant. L'existence de signes vasculaires : reflux hpato-jugulaire, une expansion systolique du foie, l'existence d'un souffle l'auscultation hpatique. L'existence de signes accompagnateurs vocateurs : ictre, ascite, splnomgalie, circulation veineuse collatrale abdominale, angiomes stellaires, signes d'insuffisance cardiaque droite ou globale.

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Prcis de smiologie

6.3. Sur les examens complmentaires : Biologiques : exploration fonctionnelle hpatique, srologie hydatique et intra-dermoraction de Casoni, srologie amibienne. Radiologiques : ASP la recherche de calcifications. Lchotomographie abdominale. La scintigraphie hpatique La laparoscopie et la PBF. 7. Les diffrentes causes d'hpatomgalie 7.1. Hpatomgalie vasculaire Globale. Surface lisse, rgulire. Consistance ferme. Douloureuse spontanment et lors de la palpation. Mobile. Bord infrieur mousse. Signes accompagnateurs : reflux hpato-jugulaire, parfois expansion systolique du foie et subictre, signes d'insuffisance ventriculaire droite, d'insuffisance cardiaque globale ou de pricardite. Examens complmentaires : ECG et tlthorax. 7.2. Hpatomgalie cholestatique Globale. Surface lisse, rgulire. Consistance ferme. Insensible. Mobile. Bord infrieur mousse. Signes accompagnateurs : ictre rtentionnel avec parfois grosse vsicule. Examens complmentaires : exploration fonctionnelle hpatique : syndrome rtentionnel pur, recherche d'un obstacle sur la voie biliaire principale : chotomographie et CPRE. 7.3. Hpatomgalie cirrhotique : Globale ou prdominant sur un lobe ou localise un lobe ( noter que lors d'une cirrhose, le foie peut galement tre de volume normal ou au contraire atrophique). Surface irrgulire parseme de petits nodules de taille variable : d'o l'aspect de foie clout . Consistance trs ferme. Insensible. Mobile. Bord infrieur tranchant. Signes accompagnateurs : signes d'hypertension portale : splnomgalie, ascite, circulation veineuse collatrale abdominale, hmorragies digestives, un ictre, des angiomes stellaires et parfois des signes neurologiques. Examens complmentaires : exploration fonctionnelle hpatique : syndrome d'insuffisance hpato-cellulaire associ un syndrome inflammatoire, la laparoscopie montre la prsence de nodules de rgnration la surface du foie et permet la PBF qui apporte le diagnostic histologique de certitude de la cirrhose.

L'appareil digestif 7.4. Hpatomgalies tumorales

205

a) Tumeur bnigne : kyste hydatique : Formation localise arrondie, rgulire, lisse, bombant en verre de montre la surface du foie, de consistance souvent rnitente, insensible. Absence de signes accompagnateurs. Examens complmentaires : exploration fonctionnelle hpatique : normale; chotomographie : met en vidence le kyste hydatique sous forme d'une formation liquidienne; srologie hydatique et IDR de Casoni positives. b) Tumeurs malignes : Cancer primitif du foie : Hpatomgalie globale ou localise, augmentant rapidement de volume. Surface rgulire. Consistance : duret pierreuse. Sensible puis douloureuse. Rapidement fixe. Signes accompagnateurs : ictre, ascite, altration de l'tat gnral. Examens complmentaires : augmentation des phosphatases alcalines, hyperleucocytose, importance de la laparoscopie avec PBF et dosage de l'alpha 1-ftoprotine. Cancer secondaire du foie : - Hpatomgalie globale. - Surface irrgulire parseme de gros nodules durs d'o aspect de foie marronne . - Consistance dure. - Sensibilit variable. - Mobile. - Signes accompagnateurs : identiques ceux du cancer primitif. - Examens complmentaires : augmentation des phosphatases alcalines, laparoscopie qui montre des nodules cancreux et permet d'en faire la biopsie, recherche du cancer primitif surtout digestif ou pulmonaire. 7.5. Hpatomcgalics infectieuses : reprsentes essentiellement par l'amibiase hpatique. Hpatomgalie globale. Surface rgulire. Consistance ferme. Douloureuse : spontanment, lors de la palpation et lors de l'branlement : la main gauche place dans les derniers espaces intercostaux de la rgion thoraco-abdominale est percute avec le bord cubital de la main droite (fig. 14). Mobile. Signe accompagnateur : la fivre. Examens complmentaires : exploration fonctionnelle hpatique normale, hmogramme : hyperleucocytose, srologie amibienne fortement positive. L'amibiase hpatique non traite peut voluer vers l'abcs du foie.

7.6. Hpatomgalie de surcharge : qui est en rapport avec une statose, plus rarement avec une amylose ou une hmochromatose. Hpatomgalie globale. Surface lisse rgulire. Consistance molle.

TABLEAU RCAPUTILATIF
Hpatomgalie Type Surface Consistance Sensibilit

: LES HPATOMGALIES
Mobilit Bord infrieur Signes accompagnateurs Reflux hpatoExamens complmentaires

Vasculaire

Globale

Rgulire lisse

Ferme

Douloureuse

Mousse

jugulaire IVD ICG Pricardite

Tlthorax ECG

EFH = syndrome Cholestase Globale Rgulire lisse Ferme + Mousse Ictre rtentionnel rtentionnel ECHO . . pppp obstacle CrKc,

Cirrhose

Globale ou Irrgulire foie localise clout

Ferme

Tranchant

HTP Ictre Angiomes stellaires

EFH = syndrome IH + Inflammatoire PBF

Kyste hydatique

Localise

Rgulire Arrondie Lisse

Rnitente

Absents O

ECH Srologi

primitif

Globale ou localise

Rgulire

Duret pierreuse

Ictre Asdte Altration EG

e BF

Laparoscopie P Alpha 1 F.P

Cancer secondaire Infectieuse Amibiase Surcharge

Globale

Irrgulire foie marronne Rgulire

Dure

Ictre Ascite Altration EG Fivre

Laparoscopie PBF

Globale

Ferme

Douloureuse

Hmogramme Srologie Laparoscopie PBF

Globale

Rgulire Lisse

Molle

Mousse

Absents

L'appareil digestif

207

Bord infrieur mousse. Sensibilit variable. Mobile. Signes accompagnateurs : absents le plus souvent. Examens complmentaires : laparoscopie qui permet la PBF et le diagnostic prcis de surcharge et de son type.

FIG. 14.

Recherche de la douleur l'branlement.

III. LES ASCITES 1. Dfinition L'ascite se dfinit comme un panchement liquidien dans la cavit pritonale ; le liquide est habituellement jaune citrin, il peut tre color en vert par de la bile (en cas d'ictre), en rouge par du sang : ascite sro-hmorragique, d'aspect laiteux ou crmeux : ascite chyleuse. L'hmopritoine (panchement de sang pur) et les pritonites purulentes (prsence de pus dans la cavit pritonale) ne sont pas des ascites. Les ascites sont le plus souvent libres dans la cavit pritonale, plus rarement il s'agit d'ascites cloisonnes dues des adhrences soudant en partie le feuillet viscral et le feuillet parital et divisant la sreuse en logettes irrgulires. 2. Physio-pathologie Les ascites rpondent deux grands mcanismes : elles peuvent tre soit d'origine inflammatoire, soit d'origine mcanique. 2.1. Ascites d'origine inflammatoire : elles sont dues une irritation du pritoine : Localisation au niveau du pritoine d'une infection tuberculeuse. Mtastase au niveau du pritoine d'un cancer dvelopp distance : exemple : cancer de l'ovaire. 2.2. Ascites d'origine mcanique : Elles sont en rapport avec une rtention hydrique, elles entrent alors dans le cadre d'un syndrome dmateux gnralis (anasarque) : d'origine cardiaque, d'origine hpatique ou d'origine rnale. Elles peuvent tre secondaires une augmentation de la pression dans le systme porte : hypertension portale.

Lappareil digestif

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FIG. 16-1.

Percussion de la matit dans les flancs (dcubitus dorsal).

FIG. 16-2.

Percussion de la matit dans les flancs (dcubitus latral).

- le signe du flot : la palpation combine la percussion met en vidence le signe du flot autre tmoin du caractre libre de l'ascite : le malade est en dcubitus dorsal, la main gauche de l'examinateur est pose plat sur le flanc droit, de la main droite l'examinateur donne une chiquenaude sur le flanc gauche du malade, la main d'un aide est place par son bord cubital sur la ligne mdiane de l'abdomen pour empcher la transmission de l'onde sonore par la paroi, en cas d'ascite, l'onde sonore est transmise travers le liquide et elle est perue par la main gauche de l'examinateur (fig. 17). - Les touchers pelviens : - chez la femme : le toucher vaginal permet de retrouver : - le refoulement des culs-de-sac vaginaux qui sont bombs et rnitents, - l'abaissement de l'utrus qui est anormalement mobile; - chez l'homme : le toucher rectal permet de percevoir le cul-de-sac de Douglas qui est refoul, bomb et rnitent. b) Ascite de grande abondance : - Les signes fonctionnels : sont souvent trs bruyants : dyspne, palpitations, constipation et oligurie.

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Prcis de smiologie

_ Les signes physiques : l'ascite est vidente. L'inspection : - l'abdomen est norme; - l'ombilic est dpliss, retourn en doigt de gant ; - la peau est tendue l'extrme, amincie, luisante, sillonne de vergetures; - il existe des dmes infiltrant les membres infrieurs, les organes gnitaux externes, la paroi abdominale; une circulation veineuse collatrale sous-ombilicale et dans les flancs (les dmes et la circulation veineuse collatrale sont lis la compression de la veine cave infrieure par l'ascite, ils rgressent aprs ponction vacuatrice). La percussion : met en vidence une matit de tout l'abdomen : - franche, hydrique; - les caractres de dclivit et de mobilit ne sont plus retrouvs. La palpation : - l'abdomen donne une sensation de rsistance extrme; - l'examen du foie et de la rate est impossible; - le signe du flot est ngatif. - Les touchers pelviens : les culs-de-sac vaginaux et le cul-de-sac de Douglas sont bombs et rnitents. - Les signes accompagnateurs : du fait de son abondance, l'ascite va tre accompagne de signes d'intolrance qui sont dus la compression des organes intrathoraciques : cyanose, pouls petit, rapide, parfois irrgulier, tension artrielle basse, bruits du cur assourdis et rapides.

FIG. 17.

Le signe du flot.

La ponction vacuatrice lente et prudente s'impose. c) Ascite de petite abondance : elle est de diagnostic difficile. L'inspection est en rgle normale. La palpation : n'apporte pas de renseignements. La percussion : doit tre fine, elle met en vidence une matit lgre, dclive, mobile. - matit des flancs : apparaissant ou s'accentuant en dcubitus latral droit et gauche; - matit pri-omhilicale : retrouve en position genu-pectorale. Les touchers pelviens : - lgre rnitence des culs-de-sac; - utrus anormalement mobile. Le diagnostic est affirm par la ponction exploratrice.

Lappareil digestif

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3.2. Les ascites cloisonnes : elles sont responsables la palpation d'une sensation d'emptement de l'abdomen.

4. Diagnostic diffrentiel : Une ascite ne doit pas tre confondue avec : 4.1. Une adiposit paritale : chez un obse, une ascite de petite abondance peut tre difficile reconnatre. 4.2. Un mtorisme abdominal : qui entrane une augmentation de volume de l'abdomen, mais la percussion met en vidence un tympanisme diffus. 4.3. Un globe vsical : s'accompagne d'une matit sous-ombilicale sensible limite suprieure convexe vers le haut. 4.4. Un kyste de l'ovaire dveloppement abdominal : ralise une matit mdiane ou latralise limite suprieure convexe vers le haut (fig. 15-2) et une ascension de l'utrus au toucher vaginal ; deux signes ont une grande valeur en faveur du kyste : l'absence de dplissement de l'ombilic et la persistance de la sonorit lombaire en position demi-assise ; enfin, on recherchera le signe de la rgle (fig. 18) qui consiste placer une rgle plate sur l'abdomen juste au-dessus du niveau des pines iliaques antrieures et suprieures, on appuie fermement la rgle sur la paroi abdominale : en cas de kyste de l'ovaire, les pulsations de l'aorte abdominale sont transmises la rgle et peuvent tre ressenties et vues, en cas d'ascite le liquide est dplac dans les flancs et aucune pulsation n'est transmise.

FIG. 18.

Le signe de la rgle.

5. Les principales causes d'ascites 5.1. Le diagnostic tiologique repose sur : l'interrogatoire : habitudes alimentaires, notion d'thylisme chronique, notion de contage tuberculeux...

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Prcis de smiologie

L'examen clinique : recherchera une circulation veineuse collatrale, des angiomes stellaires, des signes d'insuffisance cardiaque... La ponction d'ascite : Technique : se pratique avec une aiguille de Kuss, on pique l'union du tiers externe et des deux tiers internes de la ligne joignant l'ombilic l'pine iliaque antro-suprieure gauche; on vitera de piquer droite car risque de blessure du caecum qui est superficiel. Rsultats : - aspect macroscopique du liquide : clair, jaune citrin, parfois sro-hmorragique, exceptionnellement chyleux ; - tude chimique : elle permet de distinguer les transsudats des exsudais : - le transsudat : pauvre en protides (taux infrieur 30 g/1) et Rivalta ngatif, - l'exsudat : riche en protides (taux suprieur 30 g/1) et Rivalta positif; - tude cyto-bactriologique : - tude cytologique : numration des lments blancs, quilibre (lymphocytes, polynuclaires, cellules msothliales) et recherche de cellules malignes, - recherche de BK (bacille de Koch). Les examens complmentaires : en dehors de l'examen cyto-bactriologique et chimique du liquide; la laparoscopie est l'examen cl du diagnostic des ascites inflammatoires, elle permet de voir les anomalies du pritoine et d'en faire la biopsie. 5.2. Les diffrentes causes 5.2.1. Les ascites inflammatoires : le liquide d'ascite possde une formule d'exsudat, ce sont : L'ascite tuberculeuse, la formule cytologique du liquide est prdominance lymphocytaire; la laparoscopie, montre un pritoine inflammatoire parsem de fines granulations blanchtres et permet d'en faire la biopsie. L'ascite cancreuse : mtastase d'un cancer digestif ou chez la femme d'un cancer gnital. L'examen cytologique du liquide peut montrer la prsence de cellules malignes et la laparoscopie met en vidence de grosses granulations et permet d'en faire la biopsie.

FIG. 19.

Diffrentes positions anatomiques de l'appendice.

L'appareil digestif

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5.2.2. Les ascites mcaniques : le liquide d'ascite possde une formule de transsudat, ces ascites sont toujours associes des dmes des membres infrieurs ralisant un syndrome dmato-ascitique. Ce sont : Les ascites cirrhotiques. Les ascites d'origine rnale : syndrome nphrtique. Les ascites d'origine cardiaque : insuffisance cardiaque globale, insuffisance cardiaque droite et pricardite constrictive. Une seule exception cette rgle est ralise par l'ascite de l'hypertension portale pure qui peut ne pas tre accompagne d'dme des membres infrieurs. Les causes les plus frquentes sont : les ascites cirrhotiques, les ascites tuberculeuses et les ascites cancreuses. IV. LES PRINCIPALES URGENCES ABDOMINALES Les urgences abdominales les plus frquentes sont l'appendicite aigu, la pritonite aigu gnralise et l'occlusion intestinale aigu. 1. L'appendicite aigu 1.1. Dfinition : l'appendicite aigu est une inflammation aigu de l'appendice. L'appendice est de sige variable, le plus souvent il est en position iliaque droite, mais il peut galement se situer en position rtro-caecale, pelvienne ou sous-hpatique (fig. 19). Ce qui explique que l'aspect smiologique de l'appendicite aigu peut varier en fonction du sige de l'appendice. 1.2. Etude smiologique a) L'appendicite iliaque droite : est la forme la plus frquente Signes fonctionnels : Douleur abdominale : dbut brutal sigeant au niveau de la fosse iliaque droite, d'intensit variable. Vomissements parfois remplacs par un simple tat nauseux. Troubles du transit : le plus souvent type de constipation. Signes gnraux : fivre modre variant entre 38-38,5 C, le pouls est acclr en rapport avec la temprature. Signes physiques : l'appendicite aigu est reconnue sur : - La palpation de l'abdomen : pratique avec douceur en commenant par la fosse iliaque gauche et en remontant le long du cadre colique jusqu' la fosse iliaque droite, elle permet de mettre en vidence : une douleur provoque au niveau du point appendiculaire : point de Mac Burney situ au milieu de la ligne joignant l'ombilic et l'pine iliaque antrieure et suprieure. La recherche de la douleur provoque peut mettre en vidence deux signes particuliers : * le signe de Blumberg, c'est l'apparition d'une douleur vive la dcompression de la fosse iliaque droite, on l'obtient en appuyant profondment mais avec douceur les doigts dans la fosse iliaque droite, puis on lche brusquement la pression en soulevant la main d'un seul coup, une douleur vive apparat au point appendiculaire;

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Prcis de smiologie

* le signe de Rovsing : est obtenu en dprimant profondment la fosse iliaque gauche, une douleur vive apparat au point appendiculaire ; - une dfense paritale localise la fosse iliaque droite; - une hyperesthsie cutane. - Le toucher rectal ou vaginal met en vidence une douleur provoque au niveau du cul-desac de Douglas (fig. 20).

FIG. 20.

TR : douleur provoque au cul-de-sac de Douglas.

b) L'appendicite rtro-caecale : l'appendice est situe derrire le caecum. Elle est reconnue sur le sige de la douleur provoque qui aura un maximum postrieur. Elle est mise en vidence par le palper bimanuel lombaire et iliaque, la main lombaire dclenche la douleur audessus du versant postrieur de la crte iliaque. c) L'appendicite pelvienne : outre la douleur et la fivre, il existe des signes fonctionnels urinaires : dysurie et pollakiurie. Le toucher rectal ou vaginal est seul capable de mettre en vidence la douleur provoque sigeant au niveau du cul-de-sac de Douglas. d) L'appendicite sous-hpatique : le maximum des signes se situe au niveau de lhypochondre droit et simule une cholcystite aigu. 1.3. Examens complmentaires : l'hmogramme montre dans tous les cas, une hyper leucocytose avec polynuclose neutrophile, l'ASP est en rgle normal. 1.4. L'volution : en l'absence de traitement chirurgical prcoce, l'appendicite aigu va voluer vers les complications dont la plus grave est la perforation responsable de la pritonite aigu.

2. La pritonite aigu gnralise 2.1. Dfinition : la pritonite aigu gnralise est une infection aigu tendue toute la sreuse pritonale.

1.'appareil digestif

215

2.2. Mcanismes : Le plus souvent, il s'agit d'une perforation d'un organe creux dans la cavit pritonale Soit perforation traumatique d'un organe sain. Soit perforation d'un organe creux qui est le sige, d'un processus pathologique : perforation d'un appendice, sige d'une inflammation, perforation d'un ulcre duodnal ou gastrique : le liquide gastrique aseptique fait irruption dans la cavit pritonale responsable de la douleur brutale, secondairement au bout de 5 6 heures apparition d'une infection par pullulation des germes responsables des signes de pritonite. Plus rarement, il s'agit d'une infection pritonale primitive : pritonite pneumocoque qui se voit chez l'enfant et dont le traitement est mdical. 2.3. Etude smiologique : Les signes communs de pritonite aigu : S igns fonctionnels : - douleur abdominale : constante, permanente, augmente par les mouvements, la toux, l'ternuement, l'effort de dfcation et la palpation : toutes les manuvres qui augmentent la pression intra-pritonale. Cette douleur est d'abord localise, le sige initial de la douleur est important car il peut permettre de reconnatre la cause, puis la douleur est secondairement gnralise tout l'abdomen; - vomissements : inconstants; - troubles du transit : constipation, parfois arrt des matires et des gaz en rapport avec un ilus rflexe (occlusion intestinale fonctionnelle). Signes gnraux : la fivre dont l'heure d'apparition varie avec la cause, le pouls est acclr. Signes physiques : - inspection : abolition de la respiration abdominale', parfois, il existe une rtraction de l'abdomen; - palpation : met en vidence un signe majeur : la contracture abdominale qui possde les caractres suivants : elle est douloureuse s'accompagnant d'une hyperesthsie cutane, elle est localise au dbut puis gnralise, elle est invincible, permanente et irrductible, ralisant le classique ventre de bois . Les signes accompagnateurs sont les suivants : - abolition des rflexes cutans abdominaux; - douleur vive dclenche au niveau du cul-de-sac de Douglas par le toucher rectal : cri du Douglas . Il faut savoir que parfois la contracture abdominale peut manquer et tre remplace par une dfense paritale. Les signes de la pritonite appendiculaire : Signes fonctionnels : douleur abdominale : dbut progressif, dont le sige initiaient la fosse iliaque droite ; signes gnraux : sont marqus, fivre rapidement leve 39,5-40 C, le pouls est acclr en rapport; signes physiques : la contracture abdominale est maximale au niveau de la fosse iliaque droite; examens complmentaires : l'hmogramme montre une hyperleucocytose avec polynuclose neutrophile, l'ASP est en rgle normal. Les signes de la pritonite par perforation d'ulcre :

216

Prcis de smiologie

Signes fonctionnels : - douleur abdominale : dbut brutal, dchirante en coup de poignard, survenant en pleine sant apparente, de sige pigastrique, puis diffuse secondairement droite et en bas. Il est indispensable de prciser l'heure d'apparition de la douleur; - vomissements : sont retards et inconstants; - l'interrogatoire recherche des antcdents de douleur ulcreuse qui peuvent manquer. - Signes gnraux : la temprature est normale les premires heures, le pouls est parfois acclr. Signes physiques : l'examen clinique va mettre en vidence deux signes fondamentaux : - la contracture abdominale pigastrique ou diffuse prdominance pigastrique; - la disparition de la matit prhpatique mise en vidence par la percussion pratique sur le sujet en position demi-assise; elle traduit l'existence d'un pneumopritoine. Examens complmentaires : l'hmogramme est normal dans les premires heures, l'ASP met en vidence le pneumopritoine qui apparat comme un croissant gazeux inter-hpato-diaphragmatique (fig. 21 ).

FiG. 21. A SP : pneumo-pritoine. 3. L'occlusion intestinale aigu 3.1. Dfinition : l'occlusion intestinale aigu est une obstruction mcanique o fonctionnelle de l'intestin sigeant au niveau du clon ou du grle, s'accompagnant d'une gne au transit intestinal. Nous envisagerons d'abord l'occlusion intestinale mcanique qui est toujours une urgence chirurgicale et nous terminerons par l'occlusion fonctionnelle. 3.2. Mcanismes a) L'occlusion intestinale aigu mcanique peut se produire suivant deux mcanismes : par strangulation et par obstruction. Occlusion par strangulation : il s'agit d'un obstacle qui entrane une strangulation due : Une bride : cicatrice fibreuse secondaire une intervention chirurgicale (fig. 22). Un volvulus : qui est une torsion de l'intestin sur lui-mme (fig. 23). Un tranglement herniaire : est la cause la plus frquente des occlusions par strangulation, la hernie contient de lpiploon et de l'intestin. Occlusion par obstruction de la lumire intestinale, la cause la plus frquente est une tumeur intestinale.

Lappareil digestif

217

FIG. 22.

Occlusion sur bride.

FIG. 23.

Volvulus.

b) L'occlusion intestinale fonctionnelle peut survenir : - Au cours d'une pritonite aigu, l'occlusion est alors rflexe. - En cas de dsquilibre hydro-lectrolytique s'accompagnant d'hypolcalimie. 3.3. Etude smiologique a) Occlusion intestinale mcanique : l'tude smiologique a pour but de reconnatre l'occlusion, d'en prciser le sige et de retrouver si possible la cause. - Reconnatre l'occlusion: sur des caractres communs ralisant le syndrome occlusif. * Signes fonctionnels : l'interrogatoire, on retrouve une triade fonctionnelle caractristique : - douleur abdominale : dont le mode de dbut est variable ainsi que l'intensit, type de coliques intermittentes voluant par paroxysmes tmoins de la lutte de l'intestin contre l'obstacle, entre les paroxysmes persiste un fond douloureux permanent; - vomissements : plus ou moins prcoces d'abord alimentaires, puis bilieux et enfin fcalodes dans les formes ngliges; - l'arrt des matires et des gaz est le signe fondamental ; l'arrt des gaz est constant, il prcde l'arrt des matires de quelques heures. Signes physiques : l'examen clinique va mettre en vidence le mtorisme abdominal qui est visible, palpable et percutable. - inspection : met en vidence le mtorisme abdominal ou ballonnement abdominal qui est gnralis ou localis ; parfois existence de mouvements pristaltiques visibles sous la peau qui peuvent tre dclenchs par une chiquenaude ;enfin, elle recherche une cicatrice d'intervention chirurgicale; - palpation : montre une sensation de rsistance lastique, elle contrle l'absence de contracture abdominale, elle peut noter une sensation de durcissement intermittent qui est en rapport avec les ondulations pristaltiques, enfin elle permet de vrifier les orifices herniaires la recherche d'une hernie trangle;

218

Prcis de smiologie

percussion : met en vidence un tympanisme gnralis ou localis; l'auscultation : va retrouver soit un silence abdominal, soit au contraire des bruits hydroariques et des gargouillements spontans ou provoqus; les touchers pelviens : TR et TV sont en rgle normaux. Examens complmentaires : l'ASP va montrer un signe fondamental, l'existence de niveaux hydro-ariques. Le sige de l'occlusion: sera reconnu sur des signes particuliers, il peut s'agir d'une occlusion du grle ou d'une occlusion du clon. * Occlusion du grle : dbut brutal Signes fonctionnels : douleurs abdominales dbut brutal et trs intenses, vomissements intenses et prcoces ; arrt des matires et des gaz tardif; altration de l'tat gnral importante, il existe un tableau de dshydratation d'installation rapide qui peut aboutir au collapsus par hypovolmie. Signes physiques : le mtorisme abdominal est localis, central dans la rgion priombilicale et il est discret. Signes radiologiques : l'ASP montre des niveaux hydro-ariques nombreux, de petites dimensions, ralisant des images tages en tuyaux d'orgue , absence de distension colique (fig. 24-1). * Occlusion du clon : dbut progressif Signes fonctionnels : douleurs abdominales dbut progressif, d'intensit peu marque; vomissements tardifs; arrt des matires et des gaz prcoce; l'tat gnral est longtemps conserv. Signes physiques : le mtorisme abdominal est trs important, soit priphrique en cadre, soit asymtrique, puis il devient diffus et gnralis. Signes radiologiques : l'ASP montre une distension gazeuse du cadre colique et des images hydro-ariques peu nombreuses (fig. 24-2).

FIG. 24-1.

ASP : Occlusion du grle.

FIG. 24

2. ASP : Occlusion du clon.

La cause de l'occlusion: on peut opposer l'occlusion par strangulation qui ralise un tableau dbut brutal et d'une grande gravit l'occlusion par obstruction qui au contraire ralise un tableau dbut progressif et moins alarmant, mais en fait le diagnostic prcis est apport par la laparotomie exploratrice qui est de toute faon le geste indispensable ds que le diagnostic d'occlusion intestinale aigu est port.

L'appareil digestif

219

b) L'occlusion intestinale fonctionnelle ou ilus paralytique est due une paralysie de l'intestin; elle est reconnue sur les signes suivants : Signes fonctionnels : arrt des matires, sans arrt absolu des gaz, la douleur est peu importante, voire absente. Signes physiques : mtorisme abdominal diffus, immobile, sans ondulations pristaltiques. Signes radiologiques : lASP montre une distension intestinale globale intressant galement le cadre colique sans niveaux hydro-ariques.

5me partie

e systme

Nerveux

CHAPITRE 1

Les algies cranio-faciales

Les algies cranio-faciales comprennent les algies crniennes localises au niveau de la bote crnienne encore appeles cphales qui sont les plus frquentes et les algies faciales localises au niveau de la face. I. RAPPEL DES DISPOSITIFS SENSIBLES DU CRNE ET DE LA FACE 1. Les structures sensibles endocrniennes Ce sont les vaisseaux mnings, la dure-mre (base du crne), les gros troncs artriels et les sinus veineux. Il est noter que lencphale et les autres tuniques mninges ne sont pas sensibles. 2. Les structures sensibles exo-crniennes Ce sont lil, l'oreille moyenne, la mastode, les dents, les muqueuses buccale, nasale, sinusale, du conduit auditif externe, le revtement cutan.

II. LES VOIES DE LA SENSIBILIT 1. Territoire dinnervation sensitive du V D'une faon gnrale, le nerf trijumeau est la voie principale de la sensibilit douloureuse de la tte. 1.1. Structures endocrniennes : situes au-dessus de la tente du cervelet. 1.2. Structures exocrniennes (fig. 1) : tguments de la face, muqueuses buccale, nasale et sinusale, dents, conduit auditif externe, cavits orbitaires, articulation temporo-maxillaire et artre temporale superficielle.

224

Prcis de smiologie

Une anomalie de ces structures va se traduire soit par des douleurs faciales, soit par de cphales qui correspondent une douleur projete dans la moiti antrieure du crne ralisant une cphale frontale, temporale ou paritale.

FIG. l.

Territoire d'innervation sensitive du trijumeau.

Le systme nerveux

225

2. Territoire d'innervation sensitive du IX, du X et des deux premires racines cervicales 2.1. Structures endocrniennes : situes au-dessous de la tente du cervelet. 2.2. Structures exocrniennes : premires articulations vertbrales, muscles cervicaux, oreille moyenne et mastode, artre occipitale et artre vertbrale. Une anomalie de ces structures va se traduire par des cphales qui correspondent une douleur projete dans la moiti postrieure du crne prdominant dans la rgion occipitale. III. PHYSIO-PATHOLOGIE DES ALGIES CRANIO-FACIALES Plusieurs mcanismes peuvent tre l'origine des algies cranio-faciales. 1. Une souffrance des structures sensibles du crne : type de distorsion vasculaire par un processus tumoral ou une inflammation de ces structures par exemple : mningite et sinusite; ces mcanismes permettent d'individualiser les algies cranio-faciales symptomatiques. 2. Une vaso-dilatation est responsable des migraines et algies vasculaires de la face. Ces troubles vaso-moteurs apparaissent par crises qui dbutent par une vaso-constriction responsable de l'aura migraineuse, suivie par une vaso-dilatation qui correspond cliniquement la phase douloureuse. 3. Les algies cranio-faciales peuvent tre d'origine psychiques, ce sont les cphales psychognes dont l'exemple le plus typique est la cphale par tension douloureuse des muscles. 4. Enfin, ces algies peuvent apparatre sans cause dcelable, c'est le cas de la nvralgie essentielle du trijumeau.

IV. ETUDE SMIOLOGIQUE Elle doit tre centre sur l'interrogatoire; c'est de lui dont dpend la comprhension du symptme et l'orientation tiologique prcise qui va conditionner l'attitude pratique : rassurer le malade et le traiter ou entreprendre des investigations complmentaires spcialises. L'interrogatoire va prciser Ses caractres suivants de la douleur : I. Le sige Localis ou diffus, fixe ou changeant, douleur de la face ou cphale antrieure ou postrieure.

226

Prcis de smiologie

2. Le type Pulsatile, constrictive (casque ou tau), sensation de tension (crampe musculaire), sensation de dcharge lectrique. 3. L'volution dans le temps Permanente ou paroxystique : voluant par crise douloureuse. 4. Les facteurs dclenchants Facteurs mcaniques : toux, effort, variations thermiques, clairement, attention visuelle. Facteurs digestifs. Facteurs psychologiques : motion. 5. Les antcdents Traumatisme crnien, notion familiale. L'interrogatoire devra tre complt par un examen neurologique, un fond dil(FO) et la prise systmatique de la tension artrielle qui sont les trois gestes indispensables devant toute algie cranio-faciale. V. LES DIFFRENTS TYPES D'ALGIES CRANIO-FACIALES Nous envisagerons successivement les algies cranio-faciales vasculaires, la nvralgie essentielle du trijumeau : les algies cranio-faciales symptomatiques et enfin les cphales psychognes. 1. Les algies cranio-faciales vasculaires Elles ont pour point commun d'voluer par crise paroxystique, elles comprennent les algies crniennes vasculaires ou migraines et les algies faciales vasculaires. 1.1. Les migraines : sont les plus frquentes, se voient surtout chez la femme, sur un terrain particulier o l'on note, outre une notion familiale, une grande frquence des manifestations allergiques et des manifestations digestives surtout d'origine vsiculaire et un caractre psychologique commun : l'anxit. Dfinition : les migraines sont dfinies comme : une affection familiale, caractrise par des accs rptitifs de cphales trs variables dans leur intensit, leur frquence et leur dure; ces accs sont habituellement unilatraux et gnralement associs des vomissements ou des nauses; parfois, ils succdent ou s'associent des troubles de l'humeur ou des perturbations neurologiques.

Le systme nerveux

227

- Les diffrentes varits de migraine : la migraine simple, la migraine accompagne et la migraine complique. a) La migraine simple : est la varit la plus frquente. Prodromes : sont frquents; le plus souvent, la veille au soir modifications de l'humeur : instabilit, tendance dpressive et agitation hypomaniaque. La crise migraineuse : ralise une cphale ayant les caractres suivants : - horaire de survenue : le matin au rveil ou au cours de la journe; - topographie : classiquement unilatrale ralisant une hmicrnie, de sige habituellement temporal, en fait variable d'un maladie l'autre, des irradiations sont frquentes l'autre ct de la tte; - type : le plus souvent pulsatile - intensit : habituellement intense, aggrave par l'activit, la lumire et le bruit; - signes associs : signes digestifs : les nauses, sont constantes, accompagnes de vomissements dans deux tiers des cas ; troubles vasomoteurs : rougeur de la face et hyperhmie conjonctivale ralisant la migraine rouge ou pleur intense ralisant la migraine blanche; - volution de la crise : la cphale s'accentue rapidement et atteint son maximum en deux trois heures, puis reste stable pendant un temps variable et cde progressivement aprs le sommeil marque par une crise polyurique. b) La migraine accompagne : dans ce cas, la cphale est prcde ou accompagne d'une aura : c'est--dire d'un dysfonctionnement crbral focal transitoire intressant la vision, la sensibilit ou le langage. La migraine ophtalmique : est la plus frquente des migraines accompagnes; elle est prcde d'une aura visuelle voluant en deux phases : premire phase : scotome scintillant : point trs lumineux qui dbute au centre de la vision et s'tend par un seul de ses cts vers la priphrie ; prsent les yeux ouverts et les yeux ferms; deuxime phase : scotome anopsique ou scotome aveugle qui succde au scotome scintillant en suivant la mme progression. Le trouble visuel intresse les deux yeux de faon identique. Autre migraine accompagne : avec aura sensitive : impression d'engourdissement dbutant la main, atteignant le membre suprieur, l'hmiface et l'hmilangue avec dysarthrie. Les symptmes durent vingt minutes, puis la cphale s'installe controlatrale l'aura en trente soixante minutes, dure une deux heures et disparat progressivement. c) La migraine complique : Migraine hmiplgique : dficit hmiplgique qui dure cinq soixante minutes, puis apparition de la cphale. Migraine ophtalmoplgique : la cphale inaugure l'accs, elle est orbitaire, unilatrale, la paralysie oculaire apparat quelques heures quelques jours aprs le dbut de la cphale, elle est homolatrale et intresse le III, elle rgresse en une quatre semaines. 1.2. Algie faciale vasculaire : cluster headache : mal de tte en salves (par priodes), se voit surtout chez l'homme jeune, il volue par crise ou accs qui prsente les caractres suivants :
Mode de dbut : brutal, douleur d'emble intense, maximum au bout de quelques minutes.

228

Prcis de smiologie

Sige : oculaire, rtro-oculaire ou pri-oculaire; elle peut rester localise ou s'tendre du mme ct : front, tempe, maxillaire suprieur; elle peut toucher l'ensemble de l'hmiextrmit cphalique dpassant ainsi le territoire du V; elle est strictement unilatrale. Type : douleur vive type de brlure, transpercement, dchirement, crasement. Dure et volution : en moyenne trente minutes, le sujet prsente en moyenne un trois accs par jour pendant des priodes de quelques semaines (deux huit semaines). Signes accompagnateurs : homolatraux. Rougeur intense de l'hmiface. Injection conjonctivale avec larmoiement. Obstruction nasale avec catarrhe. Syndrome de Claude Bernard Horner avec myosis et ptosis. 2. Nvralgie essentielle du trijumeau ou tic douloureux de Trousseau Elle se voit surtout chez la femme entre 50 et 55 ans. Il s'agit d'une douleur discontinue voluant par paroxysme ou accs ou clairs qui possde les caractres suivants : Sige : unilatral, intressant le plus souvent une seule branche du V surtout la branche maxillaire suprieure (lvre suprieure, aile du nez, gencive suprieure), parfois la branche maxillaire infrieure (gencive infrieure, menton), rarement la branche ophtalmique, parfois d'emble deux branches; elle peut se bilatraliser : c'est une douleur extensive. Type : secousse lectrique, coup de couteau, broiement, arrachement : c'est une douleur effroyable. Dure et volution: dix quinze secondes quelques minutes (une deux minutes), plusieurs accs se rptent en quelques minutes quelques heures, par priodes qui durent quelques jours plusieurs semaines; elle respecte le sommeil. Facteur dclenchant : la douleur est provoque par la parole, la mastication (d'o gne l'alimentation) et par l'effleurement de la zone gchette ou trigger zone qui est une zone limite appartenant au territoire de la douleur. Signes accompagnateurs : Manifestations motrices : tressaillement musculaire, spasme d'o le nom de tic douloureux de la face. Phnomnes vasomoteurs : discrets : rougeur, larmoiement. L'examen neurologique est normal. 3. Les algies cranio-faciales symptomatiques 3.1. Les algies faciales symptomatiques : peuvent tre, soit de cause locale en rapport avec une anomalie des structures sensibles de la face, soit symptomatiques d'une lsion du trijumeau. Algies faciales de cause locale : oculaire : exemple : glaucome, sinusale : sinusite, dentaire : pulpite, osseuse. Algies faciales symptomatiques d'une lsion du V : la douleur prsente les caractres suivants : * Elle peut survenir tout ge. * Elle peut toucher n'importe quelle branche du trijumeau. * Elle volue par accs douloureux moins nets survenant sur un fond douloureux permanent; * elle n'est pas priodique mais chronique, elle ne respecte pas le sommeil. * On ne retrouve pas de zone gchette. * Elle n'est pas extensive.

229 * Elle s'accompagne de signes neurologiques : hypoesthsie du V (abolition du rflexe cornen); atteinte du V moteur; autres signes neurologiques. Les causes : sont des lsions du trijumeau. Lsions du tronc crbral : sclrose en plaques. Tumeur de l'angle ponto-crbelleux. Zona du ganglion de Gasser. Lsion des branches du V par cancer du naso-pharynx.

Le systme nerveux

3.2. Les cphales symptomatiques : peuvent tre en rapport avec une douleur projete ou bien avoir une cause neurologique, vasculaire ou gnrale. _ Douleur projete : d'origine oculaire : glaucome ou baisse de l'acuit visuelle; d'origine sinusale : sinusite. _ Causes neurologiques : Par inflammation ou irritation des mninges au cours des mningites, des hmorragies mninges. Par hypertension intra-crnienne : au cours des tumeurs crbrales (le FO montre un dme papillaire). Dans ces deux cas, les cphales sont accompagnes de vomissements faciles en fuse. Cphales post-traumatiques : aprs traumatisme crnien. Causes vasculaires : au cours de l'artrite temporale de Horton ; qui atteint le sujet g de 70 ans qui va se manifester par des cphales importantes temporo-occipitales ; l'examen clinique montre des artres temporales paissies, non pulsatiles. _ Causes gnrales : HTA. Anmie. Polyglobulie. hypoxie et hypercapnie. D'o l'importance devant toute cphale de pratiquer un examen neurologique, de prendre systmatiquement la TA et de faire un FO. 4. Les cphales psychognes Elles sont de loin les plus frquentes des algies cranio-faciales. 4.1. Les psychalgies ou cnesthopathies : elles ne rpondent aucune description smiologique prcise, on retrouve le plus souvent un facteur dclenchant psycho-affectif et une personnalit particulire : angoisse et troubles de l'humeur et du comportement. 4.2. Les cphales par tension musculaire : ce sont des douleurs permanentes, plus marques le matin, diminuant en Un de journe. Sige : en casque, bifrontale, occipitale parfois cervicale. Elles ralisent une douleur superficielle qui peut tre rveille par la pression des rgions paritales ou des muscles cervicaux et accentue par les efforts d'attention intellectuelle. Ces cphales sont dues une tension anormale des muscles paravertbraux d'origine psychogne, parfois favorises par une anomalie organique en particulier arthrose vertbrale et troubles visuels.

CHAPITRE II

Lexamen neurologique

I. PRINCIPES GNRAUX L'examen neurologique doit tre fait systmatiquement au cours de tout examen clinique complet. Comme tout examen clinique, il comprend un interrogatoire et un examen physique qui doit suivre un ordre rigoureux. Le matriel ncessaire est le suivant : un marteau rflexe, un diapason, une lampe de poche, une aiguille, un morceau de coton hydrophile, un tube d'eau chaude et un tube d'eau froide et une pointe mousse (exemple : cl de voiture). L'examen neurologique d'un malade conscient ncessite sa collaboration troite; elle sera obtenue par une mise en confiance pralable et une explication claire des diffrentes manuvres. Enfin, cet examen ne doit pas tre trop long, car la fatigue peut aboutir des rponses errones. II. L'INTERROGATOIRE Va s'attacher rechercher des signes fonctionnels; il va permettre d'apprcier l'tat mental du malade et enfin il recherchera des troubles du langage. 1. Les signes fonctionnels suivants sont systmatiquement recherchs 1.1. Les algies cranio-faciales (voir Chapitre premier). 1.2. Les troubles sensitifs subjectifs : type de douleur ou de paresthsies (voir Chapitre VI). 1.3. Les troubles sphinctriens : retard la miction ou miction imprieuse. 1.4. Les troubles gnitaux : impuissance.

Le systme nerveux

231

2. L'tat mental L'interrogatoire du malade s'attache prciser l'tat de conscience, l'orientation, l'humeur, le comportement, la mmoire ; il recherche des troubles du contenu de la pense et enfin il teste les performances intellectuelles. 2.1. L'tat de conscience : les perturbations de la conscience peuvent aller de la simple obnubilation au coma. 2.1.1. L'obnubilation : est un tat de somnolence avec torpeur intellectuelle : le sujet rpond aux questions poses mais avec un certain retard. 2.1.2. La confusion mentale : est un tat de torpeur intellectuelle avec impossibilit de coordonner les ides et les sensations perues. 2.1.3. Le dlire : est un tat de confusion mentale accompagn d'excitation et d'hallucinations. 2.1.4. Le coma : est une perte de conscience durable avec trouble des fonctions de relation et conservation relative des fonctions vgtatives (voir Chapitre IV).

2.2. L'orientation 2.2.1. Dans le temps : est apprcie en demandant au sujet le jour, la date, le mois et "anne. 2.2.2. Dans l'espace : est juge sur la possibilit du sujet situer le lieu o il se trouve et la ville o il habite. 2.2.3. Vis--vis des personnes : est recherche en demandant au sujet l'identit et la fonction des personnes qui l'entourent.

2.3. Les troubles de l'humeur et du comportement 2.3.1. Les troubles de l'humeur peuvent tre type : D'instabilit : qui ralise des changements rapides d'humeur qui passe de la tristes^ au rire. D'euphorie : qui est une sensation de bien tre, s'accompagnant d'indiffrence pour les vnements graves. 2.3.2. Les modifications du comportement peuvent se manifester par l'apparition d'agressivit ou de violence. 2.4. Les troubles de la mmoire 2.4.1. La mmoire rcente : est la mmoire de plusieurs notions apprises quelques minutes auparavant, elle est la premire atteinte au cours des anomalies du systme nerveux central.

232

Prcis de smiologie

2.4.2. La mmoire loigne : est celle qui persiste le plus longtemps ; elle tend survivre aux maladies. 2.5. Les troubles du contenu de la pense : peuvent tre type d'ide proccupante, d'obsession, de phobie, d'hallucinations. 2.6. Les performances intellectuelles : Les connaissances gnrales : possibilit de nommer quatre grandes villes, plusieurs pays et leurs capitales... ; ces connaissances ne sont perdues qu'en cas de dmence avance. L'incapacit de calculer est un signe de lsion paritale. 3. Les troubles du langage Le langage est une des fonctions principales de l'hmisphre gauche qui est l'hmisphre dominant pour tous les droitiers et pour 50 % des gauchers donc environ 95 % des sujets. L'aphasie est un trouble du langage d le plus souvent une lsion de l'hmisphre gauche; l'aphasie est presque toujours associe une hmiplgie droite. On distingue deux types d'aphasie : 3.1. L'aphasie motrice ou aphasie de Broca : qui ralise une rduction du langage qui est quantitativement diminu avec hsitation et lenteur d'locution : il s'agit d'une difficult d'expression de la pense par les mots : le malade parle peu, il emploie un petit nombre de mots. Il n'existe pas de trouble majeur de la comprhension du langage parl et crit. 3.2. L'aphasie sensitive ou aphasie de Wernicke : l'expression orale est facile et abondante, mais le sujet emploie des mots inappropris, ce qui ralise la paraphasie ou mme des sons sans signification ralisant la jargonophasie. Il existe des troubles de la comprhension du langage parl et crit. IIL LEXAMEN PHYSIQUE L'examen clinique tudie la posture et la marche; il teste les diffrents nerfs crniens; il apprcie la motricit; il recherche les diffrents rflexes; il teste la sensibilit et enfin il recherche une anomalie des enveloppes mninges. 1. La posture et la dmarche La posture qui est tudie par la position debout et la dmarche sont des actes en grande partie automatiques, mais en ralit trs complexes ncessitant l'intgrit de la force musculaire, de la coordination, de la sensibilit proprioceptive, de la fonction vestibulaire et de la vue. 1.1. La position debout : est tudie en demandant au sujet de se tenir debout, les pieds joints, les bras le long du corps, les yeux ouverts puis les yeux ferms. Normalement : le sujet est capable de maintenir cette position les yeux ouverts et les yeux ferms. Les anomalies de la station debout peuvent se voir en cas d'atteinte de la sensibilit proprioceptive, en cas d'atteinte vestibulaire et en cas d'atteinte crbelleuse.

Le systme nerveux

233

Atteinte de la sensibilit proprioceptive : le maintien de la station debout les yeux ferms est impossible, le malade prsente de grandes oscillations et tombe si on ne le retient pas : c'est le signe de Romberg. Atteinte vestibulaire unilatrale : le malade ne peut maintenir la position debout et tend tomber vers le ct atteint, ce trouble est aggrav par l'occlusion des yeux : c'est le pseudoRomberg. Atteinte crbelleuse : le malade doit largir son polygone de sustentation, c'est--dire carter les pieds pour se maintenir en position debout mme lorsque ses yeux sont 1.2. La dmarche : il est indispensable de faire marcher librement le malade, l'preuve peut tre sensibilise en demandant au sujet de marcher sur une ligne droite de faon toucher le talon avec le gros orteil. Normalement : le sujet a une dmarche assure qui s'accompagne de mouvements associs tels que le balancement des bras. Les anomalies de la marche sont observes en cas d'atteinte de la sensibilit proprioceptive, en cas d'atteinte crbelleuse et en cas d'hmiplgie. Atteinte de la sensibilit proprioceptive : le sujet lance la jambe trs haut et celle-ci retombe lourdement sur le talon : c'est la dmarche talonnante. Atteinte crbelleuse : le sujet marche les pieds carts, il chancelle et titube : c'est la dmarche brieuse. Hmiplgie ancienne : la jambe du ct paralys dcrit une courbe, le genou est raide et le pied en extension : c'est la dmarche en fauchant.

2. L'examen des nerfs crniens La paralysie d'un ou plusieurs nerfs crniens peut apporter un argument dcisif pour le diagnostic topographique d'une lsion neurologique. 2.1. Rappel anatomique : Les diffrents nerfs crniens : on dnombre 12 paires de nerfs crniens numrots de XII en chiffres romains : I : olfactif, II : optique, III : moteur oculaire commun, IV : pathtique, V : trijumeau, VI : moteur oculaire externe, VII : facial, VIII : auditif, IX : glosso-pharyngien, X : pneumogastrique, XI : spinal, XII : grand hypoglosse. Les III, IV, VI sont les nerfs oculomoteurs, ils se partagent la responsabilit des mouvements des globes oculaires et seront tudis ensemble. Situation topographique des noyaux d'origine des nerfs crniens (Fig. 1) : tous les noyaux d'origine sigent au niveau du tronc crbral sauf l'olfactif et l'optique. Le III et le IV sigent au niveau des pdoncules crbraux. Le V, le VI, le VII et le VIII sigent au niveau de la protubrance. Le IX, le X, le XI et le XII sigent au niveau du bulbe. 2.2. Etude smiologique 2.2.1. L'olfactif (I) : s'explore en demandant au sujet d'identifier les yeux ferms diffrentes odeurs (savon, tabac, caf) prsentes, successivement chaque narine, l'autre tant obture. La perte de l'odorat s'appelle l'anosmie, l'anosmie unilatrale possde une grande valeur car elle peut tre rvlatrice d'une tumeur du sillon olfactif.

234 Noyau du III Noyau du IV

Prcis de smiologie

Noyau du V moteur Noyau du VI Noyau du VII Noyau du VIII Noyau sensitif du V Noyau ambigu IX X XI Noyau du XII

FIG. 1.

Noyaux d'origine des nerfs crniens.

2.2.2. L'optique (II) : l'tude de ce nerf ncessite un rappel anatomique pralable (fig. 2). Le nerf optique est form par la runion des axones des neurones ganglionnaires provenant eux-mmes de la rtine; la runion des deux nerfs optiques forme le chiasma qui est le sige d'une dcussation partielle des fibres optiques, les fibres provenant du champ nasal de la rtine croisent la lign mdiane pour gagner la bandelette optique controlatrale, les fibres issues du champ temporal ne dussent pas et s'engagent dans la bandelette optique homolatrale; les bandelettes optiques se rendent au corps genouill externe; les radiations optiques relient le corps genouill externe au cortex visuel au niveau du lobe occipital. L'tude de l'optique doit comprendre trois tapes : l'tude de l'acuit visuelle, du champ visuel et du fond d'il qui ncessitent la collaboration du mdecin et du spcialiste ophtalmologiste. _ L'tude de l'acuit visuelle : elle se fait pour chaque il l'aide d'une chelle de lecture aprs correction des anomalies de rfraction par des verres correcteurs. Les anomalies qui peuvent tre observes sont : Lamblyopie : qui est un dficit de l'acuit visuelle unilatral ou bilatral. Lamaurose : qui est une perte complte de l'acuit visuelle unilatrale ou bilatrale. Ces deux anomalies traduisent une atteinte neurologique des voies visuelles. _ L'tude du champ visuel : peut se faire au lit du malade avec le doigt : on demande au sujet de fixer un point droit devant lui et l'examinateur dplace son doigt de la priphrie vers le centre dans les diffrents mridiens; l'examen se fait pour chaque il sparment, puis pour les deux yeux simultanment. Le champ visuel peut aussi s'tudier plus prcis ment par campimtrie en milieu spcialis. Les anomalies du champ visuel sont reprsentes par les scotomes et les hmianopsies. Le scotome : est une lacune dans le champ visuel d'un il; il est de sige variable : central ou priphrique.

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FIG. 2.

Les voies optiques.

Il peut tre le symptme d'une nvrite optique : processus inflammatoire atteignant le nerf optique ou d'une compression des voies optiques par un processus tumoral ; dans ces cas, l'examen de la rtine au fond de l'il est normal. - Lhmianopsie : est un dficit bilatral supprimant une partie des champs visuels des deux yeux, il s'agit d'un symptme qui prsente une valeur localisatrice importante. On distingue plusieurs types d'hmianopsie : - Lhmianopsie verticale : quand la frontire entre le champ anopsique et le champ de vision normale est horizontale; - Lhmianopsie latrale (fig. 2) lorsque la frontire est verticale : elle peut tre htronyme : elle est alors le plus souvent bitemporale beaucoup plus

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rarement binasale, elle est le signe d'une lsion chiasmatique, elle possde une grande valeur diagnostique des lsions hypophysaire et hypothalamique, elle peut tre homonyme elle se traduit par une amputation du champ visuel droit ou gauche; par exemple, une hmianopsie latrale homonyme droite intresse le champ temporal de lil droit et le champ nasal de lil gauche ; elle est l'indice d'une lsion ds voies optiques rtro-chiasmatiques, c'est l'anomalie la plus frquente. _ L'tude du fond d'il (FO) : se fait l'aide d'un ophtalmoscope aprs dilatation pupillaire par un mydriatique; il permet l'tude de la papille, des vaisseaux et de la rtine est important pour le diagnostic des lsions de la rtine et du nerf optique. La papille : apparat l'ophtalmoscope comme un disque rgulier, de contour net de coloration blanc ros; il correspond au point o se runissent les fibres nerveuses issues de la rtine; de son centre partent les artres rtiniennes et les veines. Les principales lsions de la papille sont la stase, l'inflammation et l'atrophie. - la stase papillaire : dbute par l'dme papillaire qui se reconnat un signe principal, le flou des bords papillaires ; la stase constitue : associe une saillie de la papille, un flou des bords et une dilatation veineuse; sa cause majeure est l'hypertension intracrnienne lie une tumeur crbrale; un dme papillaire n'est pas synonyme de tumeur crbrale, il peut tre retrouv au cours de l'HTA, des mningites subaigus (mningite tuberculeuse) et de certains troubles mtaboliques (hypercapnie); - la papillite : est une inflammation du nerf optique intressant la papille; elle est le plus souvent unilatrale; - l'atrophie optique : la papille apparat ple, nacre, dcolore; elle est secondaire, soit une stase papillaire prolonge soit une papillite, soit une nvrite optique rtro-bulbaire, elle s'accompagne d'une baisse de l'acuit visuelle. Les vaisseaux : artres et veines sont modifis au cours de l'HTA et permettent d'apprcier la gravit de celle-ci. La rtine : peut tre le sige d'anomalies par exemple les tubercules de Bouchut au cours de la mningite tuberculeuse. 2.2.3. L'oculomotricit : _ L'tude de l'oculomotricit comprend : l'tude des mouvements des globes oculaires, l'tude des mouvements des paupires et l'tude de la motilit propre des pupilles. a) Les mouvements des globes oculaires : sont sous la dpendance des nerfs oculomoteurs : le III, le IV et le VI qui innervent les muscles oculomoteurs. Le III (nerf moteur oculaire commun) innerve les muscles : droit suprieur, droit infrieur, droit interne et petit oblique. Le IV (nerf pathtique) innerve le grand oblique. Le VI (nerf moteur oculaire externe) innerve le droit externe. \ b) Les mouvements ftsfaupires : sont sous la dpendance de deux muscles antagonistes. Le releveur de la paupire suprieure : qui permet l'ouverture de la paupire, il est form de deux muscles : Un muscle stri : innerv par le III. Un muscle lisse : innerv par les fibres sympathiques. L'orbiculaire : qui permet la fermeture active de la paupire; il est innerv par le VII. En cas d paralysie du releveur de la paupire, on retrouve un ptosis : chute de la paupire suprieure; il sera observ soit en cas de paralysie du III; soit en cas de paralysie de s fibres sympathiques.

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c) La motilit des pupilles : Rappel anatomique : la motilit des pupilles est sous la dpendance : Des muscles constricteurs de la pupille : qui sont innervs par les fibres parasympathiques qui cheminent avec le III. Des muscles dilatateurs de la pupille : qui sont innervs par les fibres sympathiques. _ Les rflexes pupillaires : Le rflexe photomoteur s'tudie en demi-obscurit; on demande au sujet de fixer un point devant lui et on claire latralement successivement chaque il : la rponse normale est un myosis au niveau de l'il clair et au niveau de l'autre il. Le rflexe d'accommodation-convergence ou rflexe d'accommodation la distance : consiste demander au sujet de fixer un objet loign et rapprocher progressivement cet objet; l'accommodation s'accompagne d'un myosis. Les anomalies de loculomotricit : a) La paralysie du III associe : Un ptsis. Un strabisme divergent avec impossibilit de mouvoir le globe oculaire en haut. en bas et en dedans. Une mydriase aractive, avec abolition du rflexe photomoteur et du rflexe d'accommodation. b) LA paralysie du IV entrane : une diplopie verticale dans le regard vers le bas et vers le ct sain; pour compenser le sujet incline la tte sur l'paule du ct sain et tourne la tte vers ce ct. c) La paralysie du VI associe : Une diplopie horizontale. Un strabisme convergent. d) La paralysie du sympathique cervical suprieur ralise le syndrome de Claude Bernard Horner qui se manifeste par : Un rtrcissement de la fente palpbrale d un ptsis modr. Une nophtalmie. Un myosis. e) Le signe d'Argyll-Robertson : qui est un signe de syphilis nerveuse, associe : Une abolition bilatrale complte du rflexe photomoteur avec conservation du rflexe l'accommodation convergence. Un myosis. Une ingalit et une irrgularit pupillaires. 2.2.4. Le trijumeau (V) : il s'agit d'un nerf mixte moteur et sensitif. _ Le V moteur : est responsable des mouvements de la mchoires il innerve les muscles masster, temporal et ptrygodien. Pour examiner le masster et le temporal, on demande au sujet de mordre un abaisse langue et on tire dessus pour l'arracher, on palpe les muscles pour dceler une asymtrie de la contraction. Les muscles ptrygodiens dplacent la mchoire vers l'avant et vers le ct oppos; on demande au malade de dplacer sa mchoire de ct et de rsister l'effort de l'examinateur pour la remettre en place.

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_ Le V sensitif : est responsable de l'innervation sensitive de la face par ses trois branches : l'ophtalmique, le maxillaire suprieur et le maxillaire infrieur (fig. 3). L'ophtalmique est responsable de la sensibilit des tguments de la partie antrieure du cuir chevelu, du front, de la paupire suprieure, de la racine et du dos du nez ; de la sensibilit du globe oculaire (fibres affrentes du rflexe cornen), des fosses nasales et des sinus. Le nerf maxillaire suprieur : est responsable de la sensibilit cutano-muqueuse dans le territoire suivant : paupire infrieure, pommette, aile du nez, lvre suprieure, gencives et dents du maxillaire suprieur.

FIG. 3.

Territoire d'innervation sensitive du trijumeau.

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- Le nerf maxillaire infrieur : assure l'innervation sensitive de la rgion temporale, de la joue, du menton, de la lvre infrieure, de la gencive et des dents du maxillaire infrieur et enfin la sensibilit gnrale de la langue. L'exploration de la sensibilit de la face se fait l'aide d'un coton (sensibilit tactile), d'une pingle (sensibilit douloureuse), de tubes chaud et froid (sensibilit thermique). Le rflexe cornen qui dpend de la branche ophtalmique (pour sa voie affrente) se recherche en touchant lgrement la corne avec un brin de coton, la rponse normale est la fermeture de la paupire suprieure. A noter, pour que le rflexe cornen puisse avoir lieu, il faut galement que le nerf facial soit indemne (voie effrente). On peut observer une nvralgie du trijumeau (voir Chapitre premier). 2.2.5. Le facial (Vil) est un nerf mixte : il est constitu par le nerf facial qui innerve les muscles de la face (VIT moteur) et par l'intermdiaire de Wrisberg qui contient des fibres sensitives, sensorielles et parasympathiques. - Le VII moteur : il innerve les muscles de la face et le peaucier du cou. - Une lsion du noyau du VII entrane une paralysie faciale priphrique portant sur l'ensemble des muscles de l'hmiface du mme ct que la lsion; l'hmiface atteinte apparat hypotonique et immobile. A l tage suprieur (territoire facial suprieur), on note : - un effacement des rides du front; - un largissement de la fente palpbrale avec abaissement de la paupire infrieure; - une impossibilit de fermer l'il, c'est la lagophtalmie et un signe de Charles Bell (fig. 41) : lors de la tentative d'occlusion palpbrale, l'il reste ouvert et on observe un dplacement synergique normal du globe oculaire en haut et en dehors d la contraction synergique du droit suprieur. - une abolition du rflexe cornen ; ainsi qu'une absence d'occlusion de la paupire la menace. A l'tage infrieur (territoire facial infrieur), on observe : - un effacement du pli naso-gnien; - une chute de la commissure labiale alors que la bouche est attire vers le ct sain; - le malade ne peut ni sourire, ni gonfler la joue, ni siffler; - le signe du peaucier de Babinski : le peaucier du cou ne se contracte pas l'ouverture contrarie de la bouche. - Une lsion supra-nuclaire va raliser une paralysie faciale centrale, elle accompagne le plus souvent une hmiplgie; elle va se distinguer de la paralysie faciale priphrique par le fait qu'elle respecte le territoire facial suprieur. En effet, le noyau du facial suprieur reoit une innervation supra-nuclaire provenant du cortex moteur des deux hmisphres crbraux alors que le noyau du facial infrieur ne reoit une innervation supra-nuclaire que de l'hmisphre controlatral (fig. 5). La paralysie faciale centrale prdomine sur les muscles du territoire facial infrieur du ct de la face oppos la lsion centrale, elle respecte les muscles du territoire facial suprieur car ces derniers ont une reprsentation corticale bilatrale. Il n'y a pas de signe de Charles Bell (fig. 4-2). Chez le malade dans le coma, la paralysie faciale centrale est mise en vidence par la manuvre de Pierre Marie et Foix : la pression du nerf facial en arrire de la branche montante du maxillaire infrieur entrane une grimace du ct sain. - L'intermdiaire de Wrisberg possde trois fonctions : - Une fonction sensitive : il assure la sensibilit dans la zone de Ramsay-Hunt : conduit auditif externe et pavillon de l'oreille.

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FIG. 4-1.

Paralysie faciale priphrique gauche.

FIG. 42.

Paralysie faciale centrale gauche.

Une fonction sensorielle : il est responsable de la sensibilit gustative des deux tiers antrieurs de la langue. Une fonction secrtaire : les fibres parasympathiques cheminent dans l'intermdiaire de Wrisberg et vont innerver les glandes lacrymales, les glandes de la cavit nasale et les glandes salivaires : sous-maxillaire et sub-linguale. C'est ainsi qu'au cours d'une paralysie faciale, on peut observer en plus des troubles moteurs dj dcrits une agueusie (perte de la sensibilit gustative) des deux tiers antrieurs

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de la langue, une hypoesthsie dans la zone de Ramsay-Hunt et un tarissement des scrtions lacrymales et salivaires. 2.2.6. L'auditif (VIII) comprend en fait deux nerfs distincts : le nerf cochlaire et le nerf vestibulaire. Le nerf cochlaire : est le nerf de l'audition ; une anomalie de ce nerf peut entraner des acouphnes qui sont des bourdonnements ou des sifflements et une hypoacousie qui est une diminution de l'acuit auditive. Il sera explor cliniquement par l'preuve de la voix chuchote et par l'preuve au diapason.

Noyau facial suprieur Noyau facial infrieur

FIG. 5.

Noyau d'origine du facial.

L'preuve de la voix chuchote : le sujet est plac de profil, on lui fait entendre soit la voix chuchote, soit le tic-tac d'une montre; l'preuve se fait alternativement pour chaque oreille, l'autre tant obture. L'preuve au diapason : permet de connatre le type de la surdit : surdit de transmission (atteinte de l'oreille externe ou moyenne) et surdit de perception (atteinte de l'oreille interne ou du nerf auditif). preuve de Weber : le diapason est plac sur la ligne mdiane du crne, chez le sujet normal la perception est localise au milieu ou galement des deux cts et lorsque l'on obture un conduit auditif, la perception se dplace vers le ct occlus. Si le sujet prsente une surdit de transmission d'un ct et une acuit normale de l'autre ct, il entendra le diapason de l'oreille malade, on dit que le Weber est latralis et positif. Par contre, s'il est atteint de surdit de perception d'une oreille, c'est l'oreille saine qui entendra le son, on dit que le Weber est latralis et ngatif. preuve de Rinne : elle consiste comparer les temps de conduction (temps que met la perception s'teindre) arienne : en prsentant un diapason au pavillon de l'oreille et osseuse en appliquant ce mme diapason par son pied sur la mastode.

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Normalement, le sujet entend deux fois plus longtemps par conduction arienne (CA) que par conduction osseuse (CO). Chez le sujet qui prsente une surdit de transmission, ce rapport s'annule ou s'inverse (CA < CO) on dit que le Rinne est ngatif; chez le sujet porteur d'une surdit de perception, les deux dures sont diminues (CA > CO) l'preuve de Rinne est positive. Des donnes plus prcises seront fournies par l'audiogramme qui est la mesure fine de l'acuit auditive en milieu spcialis ORL. Ainsi, l'examen clinique va permettre de reconnatre les deux types de surdit : Surdit de transmission : par obstruction de l'oreille externe (bouchon de crumen) ou par lsion de l'oreille moyenne. - Perception de la voix haute peu diminue. - Perception de la voix chuchote fortement diminue. - Epreuve de Rinne ngative. - Epreuve de Weber : latralise et positive. urdit de perception : par lsion du nerf auditif ou de l'oreille interne. - Perception de la voix haute et chuchote diminue. - Epreuve de Rinne positive. - Epreuve de Weber : latralise et ngative. Le nerf vestibulaire : est le nerf de l'quilibration dont l'tude sera dtaille dans le chapitre VII. 2.2.7. Le glosso-pharyngien (IX) : le glosso-pharyngien est un nerf mixte, il contient des fibres motrices, sensitives, sensorielles et vgtatives. Fonction motrice : les fibres motrices ont une origine et une distribution communes avec celles du X ; les fibres motrices se distribuent au muscle stylo-pharyngien et contribuent avec celles du X, l'innervation du voile du palais et des muscles du pharynx. Fonction sensitive : il assure l'innervation sensitive des amygdales, du naso-pharynx, de l'oropharynx et de l'oreille moyenne. Fonction sensorielle : il assure la sensibilit gustative du tiers postrieur de la langue. Fonction secrtaire : il assure l'innervation de la glande parotide. Une lsion du glossopharyngien entrane : Une agueusie du tiers postrieur de la langue. Une hypoesthsie de l'amygdale, du voile et du pharynx. Une gne la dglutition. Une abolition unilatrale du rflexe nauseux. On peut observer une nvralgie du IX qui a les mmes caractres que la nvralgie du trijumeau sauf la topographie de la douleur qui sige au niveau du pharynx et irradie vers loreille et qui est dclenche par sa dglutition. 2.2.8. Le pneumogastrique (X) est un nerf mixte, il possde des fibres sensitives, motrices et vgtatives dont l'tude n'a pas d'intrt en neurologie. Fonction sensitive : il assure l'innervation sensitive du larynx. Fonction motrice : il innerve les muscles stris du pharynx, du larynx et du voile du palais. Une lsion du X entrane : Une paralysie d'un hmivoile : la voix est sourde et nasonne, la dglutition est perturbe, les liquides reviennent par le nez , le voile est asymtrique, la luette est dvie vers le ct sain.

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Une paralysie unilatrale du larynx qui se traduit par une voix bitonale. Une paralysie de lhmipharynx : avec signe du rideau : la paroi postrieure du pharynx dvie du ct sain lorsqu'on fait prononcer la lettre A au malade. 2.2.9. Le spinal (XI) : seul le spinal mdullaire ou spinal externe sera envisag; il s'agit d'un nerf exclusivement moteur qui innerve le sterno-clido-mastodien et le trapze, Le sterno-clido-mastodien : est un muscle flchisseur et rotateur de la tte. La flexion de la tte est produite par la contraction des deux muscles. La rotation est produite par la contraction du muscle du ct oppos la rotation. La contraction du muscle est visible et palpable sous forme d'une corde situe de chaque ct du cou. Pour faire contracter le muscle, on demande au sujet soit de flchir sa tte en avant, l'examinateur supposant la flexion en prenant appui sur le menton : on obtient normalement une contraction simultane des deux cts ; soit de tourner alternativement la tte d'un ct puis de l'autre contre une rsistance applique sous le menton : on obtient normalement une contraction du muscle droit lors de la rotation de la tte vers la gauche et inversement (fig.6-1). Le trapze : est un muscle lvateur de l'paule; l'exploration du trapze se fait en demandant au sujet de soulever les paules contre rsistance. En cas d'atteinte du spinal externe, on observera : L'absence de contraction du sterno-clido-mastodien dans les mouvements contraris de flexion de la tte en avant et de rotation vers le ct oppos (fig. 6-2).

FIG. 6.1. - exploration du SCM gauche.

FIG. 6-2.

- Paralysie du SCM gauche par atteinte du spinal externe

Un creusement du creux sus claviculaire, un abaissement du moignon de lpaule, une dviation de l'omoplate en bas et en dehors (fig. 7) et l'impossibilit de hausser l'paule du ct atteint. 2.2.10. Le grand hypoglosse (XII) est aussi un nerf purement moteur destin la langue. Une atteinte unilatrale du XII entrane une paralysie de l'hmilangue avec atrophie : lhmilangue a un aspect aminci; elle est le plus souvent Se sige de fasciculations. Lorsqu'on demande au malade de tirer la langue, elle est dvie vers le ct paralys, en effet le gnioglosse du ct sain n'est plus quilibr par son symtrique.

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FIG. 7.

Paralysie du trapze gauche par atteinte du spinal externe.

3. La motricit L'tude de la motricit comprend l'tude de la force musculaire et du tonus musculaire. 3.1. La force musculaire : pourra tre apprcie par l'tude des mouvements spontans et celle de la motricit volontaire. 3.1.1. La motricit spontane : est apprcie l'inspection en dehors de toute sollicitation par l'observation de l'activit gestuelle, de la mimique et de la parole. 3.1.2. La motricit volontaire : est explore en demandant au malade d'effectuer systmatiquement certains mouvements : Au membres suprieurs : poigne de main, abduction contrarie des bras, flexion contrarie des avant-bras. Aux membres infrieurs : dorsi-flexion contrarie du pied, flexion contrarie du genou et de la hanche. 3.2. Le tonus musculaire : le tonus musculaire est apprci par la mobilisation passive d'un membre dans toutes les positions possibles : normalement, il n'existe qu'une rsistance trs faible la mobilisation passive. Les anomalies du tonus musculaire peuvent tre de deux types : l'hypertonie et l'hypotonie. 3.2.1. L'hypertonie ou contracture musculaire est un tat de raccourcissement du muscle qui se caractrise par une diminution de l'amplitude du mouvement passif. On peut observer deux types d'hypertonie : pyramidale et extra-pyramidale. Hypertonie pyramidale : elle possde les caractres suivants : Elle est spastique ou lastique : si on dplace un segment de membre l'intensit de la rsistance augmente rapidement avec le degr d'tirement ; puis le membre reprend sa position initiale ds qu'il est abandonn lui-mme; si le dplacement est poursuivi en dpit de la rsistance, celle-ci peut cder brusquement comme la lame d'un canif.

Le systme nerveux

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Elle est lective : elle prdomine sur les flchisseurs et pronateurs aux membres suprieurs et sur les extenseurs et adducteurs aux membres infrieurs. Elle s'accentue lors des mouvements volontaires. Elle s'accompagne d'une diminution de la force musculaire, d'une exagration des rflexes osto-tendineux et d'un signe de Babinski. Elle se voit au cours des lsions chroniques du faisceau pyramidal. _ Hypertonie extra-pyramidale : elle se reconnat sur les caractres s vivants : Elle est plastique : lorsque l'on dplace les divers segments de membre, ils gardent plus ou moins longtemps la nouvelle position. La rsistance la mobilisation passive est soit uniforme sans -coups, du type en tuyau de plomb ; soit faite d'une alternance de renforcements et de relchements, du type en roue dente . Elle est diffuse : homogne dans sa rpartition. Elle ne s'accompagne pas de dficit de la force musculaire, ni de troubles des rflexes. Elle est associe un tremblement de repos et une akinsie (rduction considrable de l'activit : malade fig) ralisant le syndrome parkinsonien. 3.2.2. L'hypotonie : lors de la mobilisation passive, on observe une augmentation de l'amplitude du mouvement articulaire. Elle se voit dans l'atteinte crbelleuse', au stade initial des lsions centrales graves et dans les atteintes priphriques.

4. La coordination La coordination des mouvements est sous la dpendance du cervelet et des voies de la sensibilit proprioceptive. Elle est tudie lors de la position debout et de la marche. Elle est explore par l'tude des mouvements finaliss^ les yeux ouverts, puis les yeux ferms : Aux membres suprieurs : preuve du doigt sur le nez. Aux membres infrieurs : preuve du talon sur le genou et par l'tude des mouvements alternatifs rapides : preuve des marionnettes. 5. Les rflexes Ce sont des mouvements involontaires dclenchs par une stimulation tendineuse. cutane ou muqueuse. 5.1. Les rflexes osto-tendineux (OT) : ils se recherchent en percutant le tendon d'un muscle l'aide d'un marteau rflexe; l'examen sera toujours comparatif. A l'tat normal, les rflexes sont symtriques. 5.1.1. Les diffrents rflexes osto-tendineux : Aux membres suprieurs : Rflexe stylo-radial : dpend de C6 (C5-C7) : se recherche en percutant le tendon du long supinateur au-dessus de la stylode radiale, le membre suprieur tant plac en demi flexion et pronation bord radial tourn vers le haut, reposant sur le ventre du sujet si ce dernier est couch, soutenu par la main du mdecin si le malade est assis (fig. 8).

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FIG. 8.

Rflexe stylo-radial.

La rponse est une flexion de l'avant-bras sur le bras par contraction du long supinateur et accessoirement du biceps et du brachial antrieur. Rflexe bicipital : dpend de C6 (C5) : se recherche en percutant le pouce de l'examinateur pos plat sur le pli du coude sur le tendon du biceps, le membre suprieur est plac en supination, l'avant-bras semi-flchi, le dos de la main du malade reposant sur l'avant-bras de l'examinateur (fig. 9). La rponse est une flexion de l'avant-bras sur le bras par contraction du biceps et du brachial antrieur. Rflexe tricipital : dpend de C7 (C6-C8) : il se recherche en percutant le tendon du triceps brachial au-dessus de l'olcrane. Sur le malade couch, la position est la mme que pour la recherche du stylo-radial. Sur le malade assis, le bras est port en abduction soutenu par la main de l'examinateur, l'avant-bras est pendant (fig. 10).

FIG. 9.

Rflexe bicipital.

FIG. 10.

Rflexe tricipital.

La rponse est une extension de l'avant-bras sur le bras par contraction du triceps brachial. Aux membres infrieurs : Rflexe rotulien : dpend de L4 (L3-L5) se recherche en percutant le tendon rotulien entre la rotule et la tubrosit tibiale antrieure. Sur le malade couch : l'examinateur soulve d'une main le creux poplit et place le genou en position semi-flchie, le talon reposant sur le plan du lit (fig. 11 -2).

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FIG 11.1. Rflexe rotulien en position assise

FIG 11.2. Rflexe rotulien en position couche

Sur le malade assis : le rflexe est recherch sur les jambes pendantes ou en faisant croiser alternativement une jambe sur l'autre (fig. 11-1). La rponse est une extension de la jambe sur la cuisse par contraction du quadriceps. Rflexe achilen : dpend de S1 (S2), il se recherche en percutant le tendon d'Achille audessus de l'insertion calcanenne. Sur le malade couch, le membre infrieur est plac en semi-abduction, rotation externe, genou demi-flchi ; l'examinateur saisit l'avant-pied et le maintient angle droit, le talon et le bord externe du pied reposant sur le lit (fig. 12-2). Sur le malade genoux sur le lit, le dos tourn lexaminateur (fig. 12-1). La rponse est une extension du pied sur la jambe par contraction du triceps sural.

FIG 12.1. Rflexe achilen Chez le sujet genoux

FIG 12.2. Rflexe achilen en position couche

5.1.2. Modifications pathologiques des rflexes OT : Abolition ou arflexie : elle n'a de valeur que si le rflexe idio-musculaire est conserv (c'est--dire que la percussion directe du muscle entrane une contraction de celui-ci).

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Prcis de smiologie

Elle est due : Soit une atteinte de l'arc rflexe : racine postrieure, corne antrieure, nerf rachidien ou priphrique. Soit une atteinte svre de l'encphale ou de la moelle sa phase initiale. Exagration ou hyper-rflectivit osto-tendineuse : les rflexes sont amples, vifs, diffuss (extension de la zone rflexogne), polycintiques (plusieurs rponses pour une seule stimulation). Les signes accompagnateurs sont le clonus et l'existence de rflexes proprioceptifs. Le clonus : est une srie ininterrompue de contractions rythmiques d'un muscle provoque par ltirement d'un tendon. - Le clonus de la rotule : est obtenu en repoussant brusquement la rotule vers le bas. - Le clonus du pied : est obtenu en flchissant brusquement le pied sur la jambe, on observe alors une succession rythme de mouvements d'extension du pied. Les rflexes proprioceptifs : leur existence est pathologique, elle permet d'affirmer que l'hyper-rflectivit osto-tendineuse est en rapport avec une atteinte du faisceau pyramidal. - le signe de Hoffmann : se recherche en relchant brusquement une flexion force imprime la dernire phalange du mdius ou de l'index, il se produit alors une flexion rapide et brve des doigts; - le signe de Rossolimo : la percussion de la face plantaire de la deuxime phalange des orteils entrane une flexion des orteils. L'exagration des rflexes osto-tendineux, le clonus et l'existence de rflexes proprioceptifs traduisent une lsion de la voie pyramidale. 5.2. Les rflexes cutans et muqueux 5.2.1. Le rflexe cutan plantaire : se recherche sur le sujet en dcubitus dorsal, la jambe semi-flchie sur la cuisse, le pied rchauff en parcourant avec une pointe mousse le bord externe de la plante du pied en partant du talon pour aboutir la base du premier orteil (flg.13-1). Le rflexe cutan plantaire n'est interprtable que si l'innervation sensitive et motrice de la plante du pied et des orteils est intacte. Une inversion de la rponse du cutan plantaire est le signe de Babinski : la stimulation plantaire entrane alors une extension lente et majestueuse du gros orteil (fig. 13-2) avec parfois extension et cartement des quatre derniers orteils, c'est le signe de l'ventail. Le signe de Babinski est en rapport avec une lsion centrale : cortex ou faisceau pyramidal ; il est physiologique chez le nourrisson avant l'ge de la marche (jusqu' l'ge de 2 ans). 5.2.2. Les rflexes cutans abdominaux : ils se recherchent en frlant la paroi abdominale avec une pointe mousse. La stimulation est applique lgrement et rapidement sur quelques centimtres sur une ligne horizontale de dehors en dedans, la rponse normale est une contraction brve des muscles abdominaux sous jacents qui est apprcie par l'inspection de la paroi abdominale et le dplacement de l'ombilic. On distingue de chaque ct trois niveaux : Le suprieur (segments mdullaires D6-D8). Le moyen (segments mdullaires D8-D10). L'infrieur (segments mdullaires D10 D12).

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FIG. 13-1.

Technique de recherche du rflexe cutan plantaire et rsultat chez le sujet normal.

FIG. 13-2.

Le signe de Babinski.

L'abolition des rflexes cutans abdominaux se voit en cas de pritonite, en cas de lsion du faisceau pyramidal et en cas de lsions intressant les racines et les segments mdullaires deD6 D12. 5.2.3. Le rflexe crmastrien : est une contraction du crmaster avec ascension du testicule obtenue par la stimulation cutane de la face interne de la cuisse: le sujet tant plac en dcubitus dorsal, les cuisses en abduction lgre. Le niveau segmentaire est L1-L2. Il est aboli en cas de lsion du faisceau pyramidal et en. cas de lsions intressant les racines et segments mdullaires L1-L2. 5.2.4. Le rflexe cornen : se recherche en portant l'extrmit effile d'un petit morceau de coton au contact de la corne, la rponse normale est un clignement palpbral. Pour viter le rflexe visuel la menace, le coton doit tre approch de lil latralement et en dehors du champ visuel. Ce rflexe a pour voie affrente la branche ophtalmique du trijumeau, pour voie effrente le facial, le centre est la protubrance. Il est aboli dans les lsions du V, du VII et au cours des comas dont il permet d'apprcier la profondeur. 5.2.5. Le rflexe vlo-palatin : la stimulation du voile du palais avec un abaisse langue entrane sa contraction. En cas de lsion du X : la moiti du voile se contracte et la luette est attire vers le ct sain.

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6. La sensibilit 6.1. Les troubles sensitifs subjectifs ; douleurs et paresthsies ont t recherches linterrogatoire.

6.2. La sensibilit objective : est apprcie l'examen clinique en demandant au sujet de fermer les yeux. On explore successivement la sensibilit superficielle et la sensibilit profonde. Ce temps de l'examen neurologique est le plus dlicat car il demande beaucoup de patience de la part du mdecin et la pleine coopration du malade; enfin il ne doit pas tre prolong. 6.2.1. La sensibilit superficielle : La sensibilit tactile : est explore en touchant les tguments avec un morceau de coton ou avec la pulpe du doigt. La sensibilit douloureuse : en piquant les tguments l'aide d'une aiguille. La sensibilit thermique : en appliquant successivement sur la peau du sujet un tube contenant de l'eau chaude et un tube contenant de la glace fondante.

FIG. 14.

Les territoires sensitifs radiculaires.

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On demande au sujet de rpondre immdiatement par : touche, pique, chaud ou froid. L'exploration des tguments doit se faire de manire symtrique et s'il existe des anomalies, on dessine sur un schma le territoire anesthsi ce qui permettra de prciser la topographie exacte des troubles (fig. 14). 6.2.2. La sensibilit profonde ou proprioceptive : La sensibilit vibratoire au diapason : elle s'explore l'aide d'un diapason dont on applique le manche sur les saillies osseuses superficielles : malloles, rotules, tibia, stylode radiale. Le diapason est appliqu tantt vibrant, tantt immobile; le sujet doit prciser s'il peroit ou non les vibrations. Le sens des positions segmentaires : elle consiste demander au sujet dont on mobilise passivement le gros orteil ou un doigt d'identifier la position dans laquelle le segment a t plac. On peut galement placer le gros orteil ou un doigt dans une certaine position et demander au malade de reproduire la mme attitude avec le segment de membre symtrique. Le sens strognosique : la strognosie est la facult d'identifier les objets par la palpation. 7. Recherche d'une anomalie des enveloppes mninges Elle a pour but de mettre en vidence des signes d'irritation des mninges ralisant le syndrome mning qui est d, soit une mningite (inflammation des mninges en rponse une infection bactrienne ou virale) soit une hmorragie mninge. 7.1. Les signes fonctionnels : ralisent le classique trpied mningitique. Cphale : permanente, diffuse, exagre par les mouvements, le bruit et la lumire. Vomissements : faciles, en fuse. Constipation. Parmi ces trois -symptmes, la cphale est le signe constant. 7.2. Les signes physiques : sont des signes de contractures musculaires. La raideur de la nuque : la tentative de flexion passive de la nuque s'accompagne d'une rsistance permanente et douloureuse; elle peut entraner une triple flexion des membres infrieurs, c'est le signe de Brudzinski (fig. 15).

FIG. 15.

Le signe de Brudzmski.

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_ Le signe de Kernig : met en vidence une contracture des membres infrieurs. Il se recherche : Soit en faisant asseoir le malade : on observe alors une flexion des membres infrieurs lorsque le sujet passe de la position couche la position assise (fig. 16-1). Soit sur le malade en dcubitus dorsal : on relve les membres infrieurs compltement tendus, qui ne peuvent tre mis angle droit sur le tronc (fig. 16-2). La constatation d'un syndrome mning doit conduire faire une ponction lombaire qui permettra de confirmer l'atteinte mninge et sa cause prcise en tudiant le liquide cphalo-rachidien.

FIG. 16-1.

Le signe de Kernig.

FIG. 16-2.

Le signe de Kernig.

CHAPITRE III

Les principales investigations complmentaires

Les explorations du systme nerveux peuvent tre classes en examens de pratique courante et en examens spcialiss.

I. LES EXAMENS DE PRATIQUE COURANTE Sont l'tude du fond d'il, la ponction lombaire, la radiographie du crne et lEEG. 1. L'tude du fond d'il (FO) Voir Chapitre II : l'examen neurologique. 2. La ponction lombaire Elle a pour but de prlever le liquide cphalo-rachidien (LCR) par ponction du cul-de-sac durai afin d'en effectuer l'analyse. 2.1. Technique : la ponction lombaire peut se faire soit en position assise, soit en position couche, l'aide d'une aiguille spciale munie d'un mandrin. Position assise : le malade est assis soit sur un tabouret, soit au bord du lit, le tronc est en flexion force le dos rond (fig. 1). Position couche : est la position de choix, le malade est plac en dcubitus latral, un aide lui maintient la tte et les membres infrieurs en flexion force (fig. 2). L'aiguille est introduite entre les apophyses pineuses dans l'espace L4-L5 ou dans l'espace L5-SI. Les pineuses sont repres par la palpation, le point de ponction doit toujours se situer audessous d'une ligne horizontale joignant le point le plus lev des crtes iliaques (fig. 3). L'aiguille doit tre enfonce perpendiculairement la peau dans un plan strictement mdian, dans une direction lgrement oblique en direction de l'extrmit cphalique. La traverse du ligament interpineux et de la dure-mre est reconnue leur rsistance: on retire alors le mandrin et le LCR s'coule facilement.

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FIG. 1.

Ponction lombaire en position assise.

FIG. 2.

Ponction lombaire en position couche.

2.2. Rsultats 2.2.1. Mesure de la pression du LCR : elle se fait grce un manomtre de Claude ou un tube de Stookey, elle est en moyenne de 12 15 cm d'eau chez le sujet couch; elle augmente sous l'influence de la compression abdominale. 2.2.2. L'preuve de Queckenstedt-Stookey : est une tude dynamique de la pression du LCR destine dpister un obstacle la circulation du LCR dans le canal rachidien. Aprs avoir not la pression du LCR, on comprime les veines jugulaires pendant 20 secondes, on note la pression toutes les 5 secondes. Chez le sujet normal : l'augmentation de la pression est rapide et franche jusqu' 30 cm, le retour la normale s'effectue en 20 secondes. En cas de compression mdullaire, la compression jugulaire n'lve pas la pression du LCR. 2.2.3. L'tude du LCR : Le LCR normal : Macroscopiquement : il est clair, limpide, eau de roche.

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systme

nerveux

FIG. 3.

Repres des apophyses pineuses.

Etude chimique : - albumine : 0,20 0,30 g/1; taux de gamma-globulines infrieur 10 % (mesur par lectrophorse); - chlorure : 7 7,5 g/1; - glucose : 0,50 g/1. Etude cytologique : 1 3 lments par mm3 (toujours infrieur 10 lments par mm3) fait de lymphocytes. Etude bactriologique : absence de germes. LCR pathologiques : LCR hmorragique : de couleur rose ou rouge contenant plus de 10 000 lments par mm3 fait de globules rouges. Il voque une hmorragie mninge ou crbro-mninge qui doit tre diffrencie d'un incident de ponction (blessure accidentelle d'un vaisseau sanguin), la distinction se fait sur l'preuve des trois tubes : s'il s'agit d'un incident de ponction, le liquide s'claircit du premier au troisime tube, s'il s'agit d'une hmorragie, le LCR reste uniformment rouge dans les trois tubes et il est incoagulable. LCR clair, opalescent, louche ou purulent : se voit au cours des mningites : le taux d'albumine est augment, il existe une hypercytose faite soit de lymphocytes, soit de polynuclaires.

2.3. Les indications de la ponction lombaire : En cas de syndrome mning. En cas de compression mdullaire : preuve de Queckenstedt-Stookey et hyperalbuminorachie importante. En cas de neuropathie priphrique : pour affirmer le diagnostic de polyradiculonvrite : dissociation : albumino-cytologique. En cas de coma neurologique : pour diffrencier l'hmorragie crbro-mninge (LCR hmorragique) du ramollissement crbral (LCR normal). 2.4. Contre-indication de la ponction lombaire : la seule contre-indication est l'hypertension intracrnienne, car la PL peut entraner un engagement des amygdales crbelleuses dans le trou occipital qui peut tre mortel. D'o la rgle de ne pratiquer la PL Qu'aprs un examen du FO pour liminer un dme papillaire qui est un des signes importants d'HIC.

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Prcis de smiologie

Toutefois, cette rgie peut tre transgresse en cas de syndrome mning aigu, en prenant la prcaution alors de faire la PL en position couche et en ne retirant que peu de liquide. 3. Radiographie simple du crne De face et de profil, elle montre rarement des images pathologiques permettant un diagnostic neurologique. 4. L'lectroencphalogramme (EEG) 4.1. EEG normal : le trac normal d'un sujet adulte veill, les yeux ferms est caractris par le rythme alpha au niveau des deux tiers postrieurs du scalp, des rythmes bta sont enregistrs sur les rgions frontales et rolandiques et des rythmes thta sur les rgions temporales. 4.2. Les anomalies de lEEG : elles peuvent tre gnralises ou localises. Gnralises : se voient au cours des comas, o l'apparition de rythmes lents de type delta est l'indice d'un coma profond ou coma carus. Localises : elles sont la manifestation d'une lsion focale, mais elles ne sont jamais spcifiques d'une tiologie dtermine. Enfin, il faut insister sur la valeur de l'EEG pour confirmer le diagnostic d'pilepsie o les anomalies caractristiques sont type de pointe ou de pointe-ondes (fig. 4).

Pointes
FIG. 4.

Pointe-ondes

Principales anomalies de l'EEG.

IL LES EXAMENS SPCIALISS Peuvent tre diviss en examens de type non invasif et en examens de type invasif. 1. Les examens non invasifs Sont lchographie, les explorations isotopiques et la tomodensitomtrie, ce sont les examens les plus rcents; ils sont surtout intressants pour le diagnostic des no-formations intracrniennes. 1.1. L'chographie : qui consiste faire passer un faisceau d'ultrasons travers la bote crnienne va montrer en cas de lsion expansive hmisphrique un dplacement controlatral de l'cho-mdian (onde produite par le passage des ultrasons dans l'espace inter-hmisphrique).

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1.2. Les explorations isotopiques : _ La gamma-encphalographie : consiste injecter un traceur radioactif dans la circulation gnrale, chez le sujet normal, ce traceur ne franchit pas la barrire sang-cerveau. Une hyperfixation localise une rgion de l'encphale peut tre due : Un angiome. Une no-formation extra-parenchymateuse mningiome. Un processus noplasique : glioblastome. Une lsion ischmique rcente. _ Le transit isotopique : l'injection d'un traceur radioactif dans les espaces mnings par voie lombaire ou par voie sous-occipitale va permettre une tude dynamique de la circulation du LCR. Cet examen est surtout utile pour localiser les obstacles la circulation du LCR (hydrocphalie). 1.3. La tomodensitomtrie (TDM ou scanner) : est l'tude des diverses structures crniennes en fonction de leur coefficient d'absorption aux rayons X. Elle permet d'obtenir l'image de plusieurs coupes horizontales successives du cerveau. Elle a un intrt considrable dans le diagnostic des tumeurs crbrales, car les tumeurs possdent des coefficients d'absorption diffrents du tissu crbral normal. 2. Les examens invasifs Sont l'encphalographie gazeuse, l'angiographie crbrale et l'exploration de la moelle pinire et des racines. 2.1. L'encphalographie gazeuse : consiste injecter de l'air par voie lombaire, ce qui permet d'obtenir l'image des citernes et des ventricules crbraux. En fait, les indications de cet examen sont restreintes, il a t supplant par l'angiographie, les mthodes isotopiques et la TDM. 2.2. L'angiographie crbrale : est l'opacification des vaisseaux crbraux par ponction, soit de la carotide primitive, soit de l'artre humrale au pli du coude. Les indications de l'angiographie sont nombreuses bien que actuellement elle soit supplante parfois par les examens non invasifs. Son indication principale reste le diagnostic des malformations vasculaires : anvrysme surtout et angiome. 2.3. L'exploration de la moelle pinire et des racines : _ L'examen radiographique du rachis sans prparation : de face et de profil doit prcder obligatoirement les examens spcialiss; il va permettre d'tudier l'aspect des corps vertbraux, des pdicules et les disques inter-vertbraux. _ Les procds de contraste artificiels sont utiliss pour tudier les relations de la moelle et des racines avec le canal rachidien. La mylographie lipiodole : consiste injecter du lipiodol dans l'espace sous-arachnodien, soit par voie lombaire, soit par voie sous-occipitale. Son inconvnient majeur est que le lipiodol persistera indfiniment dans les espaces mnings.

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La mylographie gazeuse : consiste introduire de l'air dans l'espace sous-arachnodien soit par voie lombaire, soit par voie sous-occipitale qui tend remplacer la mylographie lipiodole. La radiculosaccographie : est l'opacifcation du cul-de-sac dural et des gaines radiculaires des racines lombaires infrieures et sacres; elle utilise un produit opaque hydrosoluble : l'amipaque qui est inject par voie lombaire sur le malade en position assise. Elle permet le diagnostic des no-formations de la queue de cheval et des hernies discales.

CHAPITRE IV

Les troubles de la conscience

La conscience n'est pas une fonction simple, mais l'association de plusieurs fonctions du systme nerveux central qui permettent l'individu d'tablir avec l'extrieur des relations et donc de fournir une rponse approprie des stimulations varies : visuelles, auditives ou tactiles; il s'agit donc de l'tat de conscience lmentaire ou vigilance. Les troubles de la conscience peuvent tre diviss suivant leur dure en troubles de la conscience de dure brve ou pertes de connaissance brves qui sont les plus frquents : lipothymie, syncope et pilepsie et en trouble de la conscience de dure prolonge essentiellement les comas qu'il faudra distinguer de l'obnubilation et de la confusion mentale. I. LES PERTES DE CONNAISSANCE BRVES 1. Physio-pathologie Deux mcanismes peuvent tre en cause : l'anoxie crbrale et une dcharge neuronale hypersynchrone. 1.1. Une anoxie crbrale : qui entrane une paralysie neuronale, d'o perte de connaissance. Cette anoxie crbrale peut tre due une insuffisance respiratoire ou une insuffisance circulatoire et va se manifester cliniquement suivant le degr de l'anoxie soit par une syncope si l'anoxie est complte par arrt circulatoire le plus souvent; soit par une lipothymie s'il s'agit seulement d'une hypoxie. 1.2. Une dcharge neuronale hypersynchrone : qui a pour consquence une perte de connaissance pileptique; elle se manifeste cliniquement par l'pilepsie dite gnralise, soit de type grand mal, soit de type petit mal.

2. Les diffrents types de pertes de connaissance brves 2.1. Les syncopes

2.1.1. Dfinition : la syncope est une perte complte de la conscience brusque et passagre, lie une anoxie crbrale.

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2.1.2. Etude smiologique : la syncope est un accident subit, qui s'accompagne d'une chute sur le sol ; elle est parfois prcde de prodromes : malaise avec pleur, sueur, nause, troubles sensoriels. La perte de conscience est totale. L'examen clinique retrouve une pleur extrme du visage, une disparition du pouls et des battements cardiaques, la tension artrielle est imprenable, parfois on note un arrt respiratoire ou une respiration stertoreuse. La dure de la syncope est courte, de quelques secondes : 10 secondes en moyenne; si elle se prolonge au-del de 10 secondes, elle se complique de convulsions, le malade prsente alors un spasme tonique parfois suivi d'une ou deux secousses cloniques. La dure maximale est d'une minute; si cette dure est suprieure trois minutes, il s'ensuit la mort crbrale. A la fin de la syncope, la rcupration de la conscience est immdiate et totale. 2.1.3. Causes : les causes de syncope sont soit cardiaques, soit extra-cardiaques. Causes cardiaques: la syncope d'Adams-Stokes est une complication du bloc auriculoventriculaire du troisime degr ; le rtrcissement aortique peut s'accompagner de syncope apparaissant lors de l'effort. Causes extra-cardiaques : la syncope peut tre due une hypotension orthostatique' qui est soit idiopathique, soit d'origine iatrogne (c'est--dire induite par des mdicaments au premier rang desquels viennent les hypotenseurs). 2.2. Les lipothymies 2.2.1. Dfinition : la lipothymie est une perte incomplte de la conscience : il s'agit d'une simple obnubilation en rapport avec une hypoxie crbrale (terme populaire : vanouissement). 2.2.3. Etude smiologique : le mode de dbut de la lipothymie est progressif, il est marqu par une angoisse, des sueurs froides et des troubles sensoriels : bourdonnements d'oreille, impression de voile blanc devant les yeux, sensation d'blouissement ou d'tourdissement. Puis, la station debout devient impossible avec chute sur le sol qui peut tre vite par un dcubitus pralable. La perte de connaissance n'est pas totale. Les signes accompagnateurs sont une pleur du visage, une tension artrielle basse, un pouls petit mais qui reste perceptible. La conscience revient lentement au bout de 2 3 minutes; la rcupration physique est plus lente : 15 30 minutes; elle est suivie d'une sensation de fatigue. 2.2.3. Causes : la lipothymie peut tre due une hypotension orthostatique ou se voir chez le sujet neurotonique hypermotif. 2.3. L'pilepsie ou perte de connaissance pileptique. 2.3.1. Dfinition : l'pilepsie est une crise crbrale en rapport avec une dcharge paroxystique, hypersynchrone d'une population neuronale. Elle peut revtir deux tableaux cliniques distincts : la crise de grand mal et la crise de petit mal.

Le systme nerveux

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2.3.2. Etude smiologique : _ La crise de grand mal : Elle survient tout ge. Le mode de dbut est brutal : il s'agit d'une perte de connaissance brutale, inopine et soudaine, sans prodromes, entranant la chute du malade. La crise volue en quatre phases : _ la phase tonique : marque par une hypertonie gnralise avec apne, cyanose et morsure de la langue', sa dure est de 10 20 secondes; _ la phase clonique : est faite de secousses musculaires violentes et synchrones s'accompagnant d'un relchement sphinctrien avec perte des urines\ sa dure est de 30 secondes ; _ la phase stertoreuse : pendant laquelle le malade prsente une respiration ample et bruyante dite stertoreuse; sa dure est de 30 secondes 2 minutes; _ la phase rsolutive : au cours de laquelle on observe un retour progressif de la conscience; cette phase est suivie d'un repos rparateur; sa dure est de 10 minutes. Aprs la crise, le sujet prsente un signe important : l'amnsie postcritique (le malade ne se souvient pas de sa crise). Si l'on n'a pas assist la crise, deux signes objectifs importants permettront de l'identifier la morsure de la langue et la perte des urines. _ La crise de petit mal ou absence : Elle ne se voit que chez l'enfant. Elle ralise une suspension brve de la conscience d'une dure de 5 10 secondes. Elle est d'apparition soudaine et inopine, sans prodromes. Elle ne s'accompagne ni de chute, ni de troubles du tonus, ni de relchement sphinctrien, ni de manifestations cloniques. Elle est suivie d'une reprise immdiate de l'activit. II. LES COMAS 1. Dfinition Le coma se dfinit comme une perte durable de la conscience, avec altration de la vie de relation, c'est--dire baisse de la vigilance et conservation relative des fonctions vgtatives. Le coma n'est pas une exagration des phnomnes de sommeil, mais une dpression des structures d'veil due une atteinte des structures rticules. 2. Etude smiologique Elle va permettre de reconnatre le coma, d'apprcier sa profondeur afin de le classer. Cette tude smiologique repose essentiellement sur l'examen clinique qui se fait en deux temps : le premier temps apprcie la vigilance du sujet et le deuxime temps consiste effectuer l'examen neurologique proprement dit. 2.1. Etude de la vigilance : elle comprend l'tude de la perceptivit de la ractivit. 2.1.1. Etude de la perceptivit : la perceptivit rpond des mcanismes nerveux acquis ncessitant une intgration corticale; son tude repose sur diffrents tests, l'absence de rponse ces tests indique un trouble de la conscience de gravit croissante.

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Prcis de smiologie

Rponse verbale simple une question simple : nom, prnom, ge. Excution d'un ordre verbal simple : tirer la langue, fermer les yeux. Recherche d'un clignement palpbral la menace. 2.1.2. Etude de la ractivit : la ractivit rpond des mcanismes nerveux primordiaux dont le sige est sous-cortical. La ractivit non spcifique : La raction d'orientation : se recherche chez le sujet les yeux ouverts, un stimulus sonore entrane une rotation des yeux vers le ct d'o vient le bruit. La raction d'veil : se recherche chez le sujet les yeux ferms, le stimulus sonore doit entraner l'ouverture des yeux avec raction d'orientation. La ractivit la douleur : la stimulation douloureuse consiste en un pincement du trapze ou du mamelon, la raction la douleur est faite de trois composantes dont l'absence est de gravit croissante : Raction par une mimique (grimace) avec ou sans raction vocale. Raction d'veil : ouverture des yeux. Raction motrice : la raction motrice peut tre coordonne : marque par un retrait du membre stimul ou au contraire incoordonne. 2.2. L'examen neurologique : doit tre complet; il a quatre objectifs : rechercher des troubles de la motricit, des troubles du tonus, des troubles vgtatifs et enfin les rflexes msencphaliques. 2.2.1. Examen de la motricit : recherche l'existence de signes neurologiques en foyer qui sont inconstants; en particulier des signes d'hmiplgie. 2.2.2. Examen du tonus : afin de mettre en vidence des troubles du tonus type d'hypertonie ou au contraire d'hypotonie. 2.2.3. Recherche de troubles vgtatifs : Troubles de la fonction respiratoire : ralisant des troubles du rythme et de l'amplitude respiratoire. Une respiration priodique de type Cheyne-Stokes se voit dans les lsions de l'encphale. Une hyperventilation type d'hyperpne rapide, rgulire et ample qui traduit une atteinte du pdoncule crbral. Une respiration apneustique : respiration entrecoupe de pauses chaque inspiration; se voit dans les lsions de la protubrance. Une ataxie respiratoire : respiration irrgulire qui traduit une altration des centres bulbaires. Troubles de la fonction circulatoire : instabilit de la frquence cardiaque et de la tension artrielle. Troubles thermiques : type d'hyperthermie ou plus rarement d'hypothermie. 2.2.4. Les rflexes msencphaliques : Etude de la dglutition : la dglutition comporte trois temps : Le premier temps : buccal est intentionnel et volontaire. Le deuxime temps : bucco-pharyng est automatique; son abolition se traduit par une stase pharynge qui indique un coma profond.

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Le troisime temps : pharyng est rflexe ; son abolition se traduit par des fausses routes, ce qui impose l'arrt de tout apport liquidien par la bouche et la mise du malade en position dclive avec aspiration pour viter l'inondation des voies respiratoires par la salive. Le rflexe pupillaire ou photomoteur : le stimulus lumineux d'un ct entrane normalement un myosis bilatral; son abolition est le signe d'un coma grave. Le rflexe cornen : l'attouchement de la corne avec un brin de coton effil entrane normalement l'occlusion de la paupire, son abolition signe un tat grave. 3. Le diagnostic diffrentiel Au terme de l'tude smiologique, le coma pourra tre distingu des autres troubles durables de la conscience : l'obnubilation et la confusion mentale (voir Chapitre II). 4. La classification des comas Le coma reconnu, il sera class suivant sa profondeur en quatre stades. On se basera pour cette classification sur les rsultats de l'examen clinique. 4.1. Stade 1 : Coma lger : qui peut tre dfini comme une altration plus ou moins importante de la perceptivit avec toutefois persistance du clignement palpbral la menace; par contre, la ractivit non spcifique et la ractivit la douleur sont conserves et les rflexes msencphaliques sont prsents. Il faut individualiser le cas particulier du coma vigil : qui est un coma lger avec excitation psycho-motrice type d'agitation et de dlire et qui est particulirement frquent au cours des hmorragies mninges. L'EEG montre un rythme de base ralenti et une ractivit lectrique aux stimulations augmente. 4.2. Stade II : Coma confirm : il ralise une perte complte de la perceptivit avec absence de clignement palpbral la menace; une absence de ractivit non spcifique et une perturbation de la ractivit la douleur qui se manifeste par une absence de rponse par la mimique, une absence de raction d'veil mais par contre une persistance de la raction motrice coordonne. Par ailleurs, il n'existe pas de troubles du tonus, ni de troubles des fonctions vgtatives, les rflexes msencphaliques sont prsents. Il est noter que la dglutition n'est perturbe que dans son premier temps : le temps buccal. Enfin, les troubles sphinctriens sont constants. L'EEG : montre un effacement du rythme de base, une activit delta spontane et une ractivit lectrique aux fortes stimulations. 4.3. Stade III : Coma profond ou coma carus : est caractris par une abolition de toute perceptivit et de toute ractivit, seule persiste une raction motrice incoordonne aux stimulations douloureuses. Il s'accompagne outre les troubles sphinctriens de troubles du tonus, de troubles vgtatifs et d'anomalies des rflexes msencphaliques avec troubles de la dglutition et risque de fausses routes, d'abolition du rflexe photomoteur avec mydriase bilatrale fixe et d'abolition du rflexe cornen. L'EEG montre des ondes deltas amples monomorphes et une absence de ractivit lectrique aux stimulations.

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4.4. Stade IV : Coma dpass : il ralise une abolition de toute vie de relation et de toute vie vgtative avec hypotonie musculaire, arrt de la respiration spontane, effondrement tensionnel et mydriase. L'EEG montre une activit nulle. Le stade IV peut voluer suivant deux modalits : 4.4.1. Coma avec sidration vgtative : qui est rversible et qui peut se voir en cas d'intoxication barbiturique. 4.4.2. Coma dpass irrversible : dont les critres diagnostiques stricts sont les suivants : Perte totale de conscience. Abolition de toute ractivit des nerfs crniens avec abolition du rflexe cornen, immobilit des globes oculaires, mydriase bilatrale arflexique. Abolition de la respiration spontane aprs dbranchement du respirateur pendant au moins 3 minutes avec PCO2 gale ou suprieure 40 mm de Hg. Nullit du trac lectrique (EEG) pendant au moins dix minutes. 5. Recherche de la cause du coma Cette recherche va reposer sur l'interrogatoire de l'entourage qui va prciser : les circonstances d'apparition du coma, les antcdents pathologiques : notion de maladie connue (HTA, diabte), la notion de traumatisme rcent ou ancien et enfin la notion de prise mdicamenteuse; sur l'examen somatique complet et enfin sur les examens biologiques : glycmie, recherche de sucre et de corps ctoniques dans les urines, ure sanguine et cratinmie. Un coma peut tre d l'une des trois grandes causes suivantes : neurologique, mtabolique ou toxique. 5.1. Causes neurologiques : Traumatisme crnien. Accident vasculaire crbral : hmorragie crbro-mninge ou ramollissement crbral. Infection : mningite, encphalite. 5.2. Causes mtaboliques : diabte, insuffisance rnale, insuffisance hpatique, insuffisance respiratoire, hypoglycmie et cause endocrinienne : surtout insuffisance thyrodienne et insuffisance ant-hypophysaire. 5.3. Causes toxiques : de grande frquence domine par le coma barbiturique et l'intoxication l'oxyde de carbone.

CHAPITRE V

Les troubles de la fonction motrice

La motricit est sous la dpendance de plusieurs structures nerveuses : systme pyramidal, systme extra-pyramidal et cervelet dont l'intgrit est ncessaire afin que le mouvement puisse s'accomplir de manire normale. Les troubles de la fonction motrice sont de trois grands types : Les paralysies qui sont une diminution ou une abolition de la motricit volontaire. Les syndromes extra-pyramidaux au premier rang desquels se place le syndrome parkinsonien. Les troubles moteurs divers dont la physiopathologie est encore obscure et qui ralisent des mouvements anormaux.

I. LES PARALYSIES 1. Dfinition La paralysie est une diminution ou une abolition de la motricit volontaire. 2. Rappel anatomo-pathologique La motricit volontaire est possible grce au systme pyramidal, au neurone moteur priphrique et aux muscles. 2.1. Le systme pyramidal (fig. 1) : commence au niveau de l'aire motrice frontale ascendante, descend dans la capsule interne, traverse les pdoncules crbraux, la protubrance et croise dans la partie infrieure du bulbe au-dessous des noyaux d'origine des nerfs crniens ralisant le faisceau pyramidal crois qui descend dans le cordon latral de la moelle pinire. Une petite partie du faisceau pyramidal ne croise pas dans le bulbe et forme le faisceau pyramidal direct qui descend dans le cordon antrieur de la moelle et qui est destin presque entirement la rgion cervicale. Une lsion du systme pyramidal entrane une paralysie dite centrale.

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Noyaux moteurs des nerfs crniens

FIG. 1.

Le systme pyramidal.

2.2. Le neurone moteur priphrique (fig. 2) : dbute au niveau de la corne antrieure de la moelle qui donne naissance aux fibres nerveuses qui vont former la racine antrieure, celleci va rejoindre la racine postrieure pour donner le nerf rachidien. Les nerfs rachidiens vont s'anastomoser pour former les plexus d'o natront les nerfs priphriques qui vont innerver les muscles. Une lsion du neurone moteur priphrique entrane une paralysie dite priphrique. 2.3. Les muscles : une anomalie musculaire pourra entraner une diminution de la motricit volontaire soit par atteinte de la jonction neuromusculaire; soit par atteinte du muscle luimme.

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Nerf musculo-cutan

FIG. 2.

Le neurone moteur priphrique (exemple nerfs rachidiens-plexus brachial et nerfs priphriques du membre suprieur).

3. Etude smiologique des paralysies 3.1. L'existence d'une paralysie sera dpiste par l'examen clinique qui va d'abord apprcier la force musculaire globale en tudiant l'excution des mouvements volontaires : poigne de main, flexion contrarie de l'avant-bras... Certaines manuvres permettront de dpister une paralysie incomplte ou parsie : Aux membres suprieurs : l'preuve des bras tendus qui met en vidence un dficit moteur portant sur le triceps brachial et les extenseurs des doigts. Aux membres infrieurs : L'preuve de Barr (fig. 3) : le sujet est plac en dcubitus ventral, les jambes flchies angle droit sur les cuisses. L'preuve de Mingazzini (fig. 4) : le sujet est plac en dcubitus dorsal, les cuisses et les jambes flchies angle droit. Ces deux preuves mettent en vidence un dficit portant sur les muscles raccourcisseurs; en cas de dficit moteur, on observe une chute de l'un ou des deux membres. Lorsqu'un dficit moteur est dtect, on apprcie l'tendue et le degr des paralysies par une tude de la force musculaire de chaque segment paralys ou force musculaire segmentaire. Elle est tudie en demandant au sujet d'excuter un mouvement contre rsistance ce qui permet dapprcier la force musculaire des diffrents muscles de manire

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FIG. 4.

Epreuve de Mingazzini (hmiparsie gauche).

comparative des deux cts du corps. Ainsi, le degr de la paralysie pour chaque muscle est cot suivant sa gravit de 0 5 : c'est le testing musculaire. - 0 : pas de contraction musculaire visible. - 1 : contraction musculaire visible mais qui n'entrane pas de dplacement. - 2 : mouvement possible aprs limination de la pesanteur. - 3 : mouvement possible contre la pesanteur. - 4 : mouvement possible contre la pesanteur et rsistance. - 5 : force musculaire normale. 3.2. L'examen des rflexes osto-tendineux et cutans doit tre systmatique; ils peuvent tre normaux, abolis ou augments. Leur apprciation va permettre de prciser le type de la paralysie : des rflexes osto-tendineux vifs avec clonus inpuisable, signes de Hoffmann et Rossolimo et signe de Babinski signent l'atteinte du faisceau pyramidal. 3.3. L'examen du tonus : est galement indispensable et montrera soit une hypotonie: soit une hypertonie spastique qui est toujours en rapport avec une lsion du faisceau pyramidal.

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3.4. L'examen de la sensibilit doit tre systmatique. 3.5. Enfin, on recherchera des troubles trophiques : une atrophie musculaire accompagne ou non de fasciculations qui signe l'atteinte du neurone priphrique. 4. Le diagnostic diffrentiel Les paralysies ne devront pas tre confondues avec : 4.1. Des troubles de la motilit lis une lsion osto-articulaire : une lsion articulaire type d'arthrite peut entraner une impotence fonctionnelle avec atrophie musculaire qui peut tre confondue avec une atteinte motrice priphrique. 4.2. Trouble de la motricit li soit une rtraction tendineuse ischmique dans le syndrome de Volkmann; soit une rtraction de l'aponvrose palmaire dans la maladie de Dupuytren. 4.3. Troubles moteurs dus une atteinte du systme extra-pyramidal. 4.4. Troubles de la motricit fine des doigts en rapport avec une abolition de la sensibilit profonde. 4.5. Enfin, la simulation; dans ce cas les signes objectifs sont absents. 5. Les diffrents types de paralysies Une paralysie peut tre due soit une atteinte du systme pyramidal, soit une atteinte du neurone moteur priphrique, soit une atteinte musculaire. 5.1. Les paralysies centrales : sont en rapport avec une atteinte du systme pyramidal. Deux types de lsion peuvent tre rencontrs : Une lsion unilatrale qui sige le plus souvent sur le trajet intracrnien du faisceau pyramidal : elle ralise une hmiplgie situe du ct oppos la lsion (controlatrale): beaucoup plus rarement, elle peut siger au niveau de la moelle ralisant une hmiplgie situe du mme ct que la lsion (homolatrale). Une lsion bilatrale : sigeant au niveau de la moelle qui entrane une quadriplgie ou plus souvent une paraplgie. 5.1.1. Caractres communs : quel que soit le type de la lsion unilatrale ou bilatrale, le syndrome pyramidal possde des caractres communs : Le dficit moteur : est de degr variable; la paralysie peut tre complte mais en fait le plus souvent, elle est partielle. Elle respecte les muscles action synergique : muscles du cou, du tronc, du larynx. le diaphragme et les oculomoteurs. Elle prdomine sur certains muscles au niveau de chaque segment du corps atteint : A la face la paralysie prdomine sur le territoire facial infrieur. Aux membres suprieurs : elle intresse essentiellement les extenseurs et les supinateurs.

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Aux membres infrieurs : elle atteint les raccourcissements et les abducteurs. Les troubles du tonus sont habituels : Soit hypotonie : dans les atteintes brutales et svres de la voie motrice principale au stade initial; cette hypotonie est ensuite remplace par une hypertonie. . Soit hypertonie : qui est habituelle au cours des lsions chroniques de la voie pyramidale, il s'agit d'une hypertonie en extension qui dans les lsions svres peut voluer vers lhypertonie en flexion. Les troubles des rflexes : Les rflexes osto-tendineux : L'arflexie osto-tendioeuse est habituelle au stade initial des atteintes svres de la voie pyramidale, elle accompagne l'hypotonie. Elle s'observe galement au cours des hypertonies en flexion. L'hyper-rflectivit osto-tendineuse est habituelle dans les formes avec hypertonie; elle s'accompagne de clonus et de rflexes proprioceptifs pathologiques : signe de Hoffmann et signe de Rossolimo. Les rflexes cutans : Le signe de Babinski est le signe le plus caractristique d'une atteinte du faisceau pyramidal, il se voit dans les formes hypotoniques et dans les formes hypertoniques. Les rflexes cutans abdominaux et crmastriens sont habituellement abolis. Les autres signes : Il n'existe pas d'amyotrophie; sauf l'amyotrophie globale qui peut tre due l'immobilisation prolonge. Les troubles sphinctriens sont seulement retrouvs dans les atteintes bilatrales. 5.1.2. Les hmiplgies : Dfinition : l'hmiplgie est une paralysie d'un hmicorps, elle est due une atteinte d'un seul faisceau pyramidal. _ Etude smiologique : les hmiplgies sont de plusieurs types : Suivant leur anciennet on distingue : a) L'hmiplgie flasque : qui est observe la phase initiale d'une lsion aigu du faisceau pyramidal. Elle est facile reconnatre chez le malade conscient, elle associe : Une paralysie flasque d'un hmicorps prdominant sur les extenseurs et les supinateurs au membre suprieur et sur les raccourcisseurs et les abducteurs au membre infrieur. Une hypotonie. Une diminution ou une abolition des rflexes osto-tendineux. Un signe de Babinski unilatral et une abolition des rflexes cutans abdominaux et crmastriens. Une paralysie faciale de type central. Elle est plus difficile reconnatre chez le malade dans le coma. Au niveau de la face, on observe : - une dviation conjugue de la tte et des yeux (le malade regarde sa lsion crbrale et se dtourne de son hmiplgie); - une hypotonie de la face du ct paralys : le malade fume la pipe (soulvement expiratoire de la joue); - un signe de Pierre Marie et Foix : la compression du nerf facial en arrire de la branche montante du maxillaire infrieur entrane une grimace du ct sain.

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Au niveau des membres, on retrouve une hypotonie des membres plus marque du ct de l'hmiplgie avec : - une chute plus rapide et plus lourde des membres du ct paralys; - un signe de Raimiste : l'avant-bras tant plac verticalement, la main retombe plus rapidement et plus compltement du ct atteint. Un signe de Babinski unilatral. Les rflexes osto-tendineux sont diminus ou abolis. b) L'hmiplgie spasmodique : au bout de quelques semaines, l'hmiplgie passe la spasmodicit. Elle est caractrise par une hypertonie de type pyramidale. Le malade marche en fauchant. Suivant la topographie de la lsion, on distingue : a) L'hmiplgie corticale : elle est partielle, non proportionnelle et incomplte. La lsion sige au niveau du cortex o le faisceau pyramidal est tal et il ne sera donc atteint qu'en partie : soit atteinte faciale ou brachio-faciale, soit atteinte crurale. Elle est associe des troubles de la sensibilit profonde avec astrognosie et une pilepsie Bravais-Jacksonienne : tous ces signes sigent du ct oppos la lsion. Lorsque l'hmiplgie est droite, une aphasie est souvent retrouve. b) Lhmiplgie capsulaire : elle est totale : proportionnelle et complte. La lsion sige au niveau de la capsule interne, le faisceau pyramidal est donc atteint dans sa totalit. L'hmiplgie est pure : il n'y a pas de troubles sensitifs associs; elle sige du ct oppos la lsion. c) L'hmiplgie capsulo-thalamique : ralise le syndrome de Dejerine-Roussy qui associe : Une hmiparsie. Des troubles visuels type d'hmianopsie latrale homonyme. Des troubles sensitifs : troubles de la sensibilit profonde et de la sensibilit thermoalgsique, et troubles sensitifs subjectifs type d'hyperpathie (perception douloureuse de tous les stimulus). Tous ces signes sont retrouvs du ct oppos de la lsion. d) Les hmiplgies dues une atteinte du tronc crbral ralisent un syndrome alterne qui associe : une hmiplgie du ct oppos la lsion et une paralysie d'un ou plusieurs nerfs crniens de type priphrique du ct de la lsion. Hmiplgie pdonculaire : ralise le syndrome de Weber : paralysie du III du ct de la lsion et hmiplgie controlatrale. Hmiplgie protubrantielle : ralise le syndrome de Millard-Gubcr : paralysie du VII de type priphrique avec ou sans paralysie du VI du ct de la lsion et hmiplgie controlatrale. Hmiplgie bulbaire : paralysie du XII et paralysie du noyau ambigu (IX-X-XI) du ct de la lsion et hmiplgie controlatrale. Une forme particulire, c'est le syndrome de Wallenberg ou syndrome latral du bulbe qui associe une anesthsie dans le territoire du V du ct de la lsion et une hmiparsie avec hmianesthsie thermo-algsique du tronc et des membres du ct oppos la lsion.

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e) L'hmiplgie spinale : ralise le syndrome de Brown Squard. Une paralysie de la motricit volontaire avec troubles de la sensibilit proprioceptive du ct de la lsion. Des troubles de la sensibilit thermo-algsique du ct oppos la lsion. 5.1.3. Les paraplgies Dfinition : la paraplgie est une paralysie des deux membres infrieurs due l'atteinte bilatrale des faisceaux pyramidaux par lsion mdullaire sigeant au-dessous du renfle ment cervical. Une lsion mdullaire sigeant au-dessus du renflement cervical donnera une quadriplgie. _ Etude smiologique : suivant leur mode d'installation et leur volution, on distingue : a) La paraplgie flasque : elle se voit au stade initial des lsions mdullaires aigus (section mdullaire traumatique); elle associe : Une perte complte de la motricit des membres infrieurs. Une hypotonie. Une abolition des rflexes osto-tendineux. Un signe de Babinski bilatral (qui permet de la diffrencier d'une atteinte du neurone moteur priphrique). Des troubles sensitifs tous les modes dont la limite suprieure permet de faire le diagnostic topographique de la lsion. Des troubles sphinctriens. b) La paraplgie spasmodique : elle peut soit succder une paraplgie flasque; soit s'observer d'emble au cours des lsions chroniques essentiellement au cours des compressions mdullaires; elle associe : Une paralysie prdominant sur les raccourcisseurs et les abducteurs. Au stade de dbut, la paralysie peut tre fruste et raliser le tableau de la claudication intermittente spinale qui est une fatigabilit la marche : au bout d'une certaine distance le malade est oblig de s'arrter, aprs un repos la marche peut tre reprise, il est noter que cette fatigabilit ne s'accompagne pas de douleur ce qui permet de la diffrencier de la claudication intermittente d'origine artrielle. Une hypertonie de type pyramidal prdominant sur les extenseurs et les adducteurs. L'association de la paralysie et de l'hypertonie va tre responsable, lorsque celle-ci est possible, de la dmarche particulire sautillante, de gallinac. Une hyper-rflectivit osto-tendineuse. Un signe de Babinski bilatral. Des troubles sensitifs tous les modes. Des troubles sphinctriens. c) La paraplgie en flexion : peut succder une paraplgie spasmodique en extension, elle se voit dans les lsions mdullaires graves ; elle est caractrise par une perte de la motricit des membres infrieurs qui sont fixs en triple retrait. Les rflexes osto-tendineux sont abolis. Le signe de Babinski est bilatral. 5.2. Les paralysies de type priphrique : sont en rapport avec une atteinte du motoneurone priphrique : corne antrieure de la moelle, racines rachidiennes, plexus ou nerfs moteurs.

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5.2.1. Caractres communs : Troubles moteurs : Paralysie flasque avec hypotonie. Abolition des rflexes osto-tendineux dans le territoire paralys. Amyotrophie souvent associe des fasciculations. Troubles vasomoteurs : cyanose, refroidissement et troubles sudoraux. Troubles sensitifs : Subjectifs type de douleurs ou de paresthsies. Objectifs : anesthsie complte portant sur tous les modes de sensibilit. 5.2.2. Le syndrome de la corne antrieure ralise : Une paralysie flasque asymtrique intressant surtout les muscles proximaux : deltode au membre suprieur, quadriceps au membre infrieur. Une atrophie musculaire. Des troubles vasomoteurs importants. Une absence de troubles sensitifs objectifs. La valeur smiologique du syndrome de la corne antrieure est la poliomylite antrieure aigu. 5.2.3. Les syndromes radiculaires : Caractres gnraux : Les troubles sensitifs : sont trs importants, domins par les troubles sensitifs subjectifs type de douleur dont le trajet est caractristique, qui est provoque ou augmente par la toux, la dfcation (manuvres qui augmentent la pression dans le liquide cphalo-rachidien) et les manuvres d'longation de la racine par exemple la manuvre de Lasgue en cas de sciatique. Les troubles sensitifs objectifs sont absents. Les troubles moteurs : sont discrets type de parsie, car chaque muscle est innerv par plusieurs racines sauf les muscles caractristiques de Shliack. Aux membres suprieurs : le deltode (C5), le biceps (C6), le triceps et lminence thnar (C7), lminence hypothnar (C8). Aux membres infrieurs : le quadriceps (L3), le jambier antrieur (L4), l'extenseur propre du gros orteil (L5), le pronier (SI). Les troubles des rflexes osto-tendineux correspondant la racine atteinte. Les diffrents syndromes radiculaires : Le syndrome mono-radiculaire : exemple : la sciatique L5 ou SI par hernie discale (voir sixime partie : appareil locomoteur). Le syndrome pluri-radiculaire : le syndrome de la queue de cheval est d une lsion du canal rachidien sigeant au-dessous du cne terminal de la moelle : jonction Ll-L2; il s'agit habituellement d'une atteinte des racines sacres. Ce syndrome associe : Des troubles sensitifs : type de douleurs surtout au dbut et une anesthsie en selle touchant la rgion prinale et les organes gnitaux externes. Des troubles moteurs : paralysie flasque dans le territoire des racines sacres : muscles fessiers, ischio-jambiers, triceps suraux; avec troubles rflexes : abolition du rflexe achillen. Des troubles gnito-urinaires : avec impuissance et troubles urinaires avec incontinence ou rtention et perte du besoin d'uriner. Le syndrome de la queue de cheval doit se diffrencier du syndrome du cne terminal au cours duquel on retrouve un signe de Babinski bilatral.

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Le syndrome radiculaire diffus ou polyradiculonvrite, il associe : Des troubles moteurs : paralysies flasques plus ou moins intenses, symtriques avec paralysies des nerfs crniens. Des troubles sensitifs : type de paresthsies. Des troubles des rflexes osto-tendineux qui sont abolis. Des anomalies du liquide cphalo-rachidien type de dissociation albumino-cytologique (lvation du taux d'albumine et cytologie normale). 5.2.4. Les syndromes plexiques : l'atteinte du plexus brachial est la plus frquente, elle ralise une atteinte pluri-radiculaire ; elle est le plus souvent d'origine traumatique. Une atteinte globale du plexus brachial ralise une paralysie totale avec anesthsie du membre suprieur. Une atteinte partielle du plexus brachial va tre : Soit de type suprieur (C5-C6) : type Duchenne-Erb : va entraner une paralysie de la racine du membre suprieur. Soit de type moyen (C7) : type Remak : va se manifester par une paralysie de l'extension du coude, du poignet et des doigts. Soit de type infrieur (C8-D1) : type Klumpke qui entrane une paralysie des muscles des doigts et du pouce. Ces atteintes s'accompagnent de troubles sensitifs dans les territoires radiculaires correspondants. 5.2.5. Les syndromes tronculaires : l'atteinte d'un nerf va entraner la paralysie de plusieurs muscles. Le syndrome tronculaire associe des troubles moteurs et des troubles sensitifs dans le territoire d'innervation cutane du nerf. Les principaux nerfs qui peuvent tre atteints sont : Le nerf radial : qui va donner la main tombante : la main tombe en flau : flexion et pronation (fig. 5). Le nerf cubital : se manifeste par la main en griffe : qui ralise une griffe cubitale : flexion des deux derniers doigts (fig. 6). Le nerf mdian : ralise la main simiesque : qui est la main plate par amyotrophie de l'minence thnar (fig. 7). Le nerf grand dentel : est responsable de la scapula alata : qui est un dcollement et une bascule de l'omoplate en dehors. Le nerf sciatique poplit externe : ralise le pied tombant qui est responsable du steppage : lors de la marche ou lors de la monte des escaliers, la pointe du pied bute contre le sol du fait de l'atteinte des muscles de la loge antro-externe de la jambe (fig. 8). Le nerf phrnique : va tre responsable d'une paralysie de lhmidiaphragme. L'atteinte diffuse de plusieurs nerfs : lorsqu'elle est symtrique ralise la polynvrite, lorsqu'elle est asymtrique il s'agit d'une multinvrite. La polynvrite : est un syndrome moteur et sensitif bilatral et symtrique de topographie distale, avec paresthsie et hypoesthsie tactile en gant ou en chaussette . La multinvrite : est un syndrome moteur et sensitif qui est asymtrique. 5.3. Les troubles moteurs d'origine musculaire peuvent tre de deux types : 5.3.1. Atteinte primitive des muscles ou myopathies qui associent : Des paralysies progressives prdominant aux racines des membres. Une atrophie musculaire, parfois une pseudo-hypertrophie.

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FIG 5. La main tombante (paralysie du nerf radial)

FIG 6. La main en griffe paralysie du nerf cubital)

FIG. 7.

a) la main normale: b) la main simiesque (paralysie du nerf mdian).

L'absence de fasciculations. L'absence de troubles sensitifs. Des rflexes osto-tendineux qui peuvent tre conservs. L'abolition du rflexe idio-musculaire.

5.3.2. Atteinte de la jonction neuro-musculaire ou myasthnie qui est une fatigabilit leffort rpt, qui rgresse au repos et aprs injection de Prostigmine. Elle porte essentiellement sur : Les muscles oculomoteurs : responsable de diplopie et d'un ptosis. Les muscles masticateurs : avec gne la dglutition. Les muscles des racines des membres.

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FIG 8. Le pied tombant (paralysie du nerf sciatique poplit externe). II. LES SYNDROMES EXTRA-PYRAMIDAUX Les lsions du systme extra-pyramidal vont se manifester par des troubles de la motricit involontaire qui ralisent des mouvements anormaux associs des troubles du tonus type d'hypotonie ou d'hypertonie avec conservation de la motricit volontaire. Les syndromes extra-pyramidaux sont domins par le syndrome parkinsonien, les autres syndromes extra-pyramidaux sont plus rares, ce sont : lathtose, les dystonies, la chore et lhmiballisme.

1. Rappel anatomo-physiologique du systme extra-pyramidal (fig. 9) Le systme extra-pyramidal est annex la voie motrice principale; il aboutit au motoneurone priphrique. Anatomiquement, il est form des noyaux gris centraux : noyau caud, putamen, pallidum, corps de Luys, noyau rouge, locus niger qui aboutissent une srie de faisceaux : rubro-spinal, rticulo-spinal, vestibulo-spinal. Ces faisceaux cheminent dans le cordon antrolatral de la moelle. Le rle du systme extra-pyramidal est la rgulation du tonus musculaire et son adaptation la posture et au mouvement. 2. Les diffrents syndromes extra-pyramidaux 2.1. Le syndrome parkinsonien : est en rapport avec des lsions du locus niger, accessoirement du pallidum. Il est caractris par trois signes : le tremblement parkinsonien, l'akinsie et l'hypertonie.

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Racine motrice

FIG. 9.

Le systme extra-pyramidal.

2.1.1. Le tremblement parkinsonien : est un tremblement de repos; c'est un mouvement rythmique rgulier de frquence modre en moyenne six mouvements par seconde, l'amplitude variable le plus souvent modre, il prdomine aux extrmits distales : il dbute l'extrmit du membre suprieur o il ralise des mouvements alterns de flexion-extension des doigts et d'adduction-abduction du pouce, on dit que le malade miette du pain, roule une cigarette ou compte la monnaie . Au membre infrieur, il ralise un mouvement de flexion-extension du pied : classique mouvement de pdale. Ce tremblement apparat au repos, il augmente d'amplitude avec les motions, la fatigue et l'effort de concentration intellectuelle; il disparat lors du mouvement volontaire et pendant le sommeil. 2.1.2. L'akinsie : est caractrise par la rduction et la lenteur des mouvements. Le malade est spontanment immobile, son expression gestuelle est appauvrie : Au niveau du visage : on note une raret du clignement et la rduction de la mimique qui donne au malade un masque, fig, inexpressif, ne refltant plus les motions.

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Lors de la marche, il existe une diminution du balancement des bras. Le malade a galement des difficults excuter de faon rapide les mouvements alternatifs : preuve des marionnettes, on assiste une diminution rapide de l'amplitude des mouvements. 2.1.3. Lhypertonie : est une hypertonie de type extra-pyramidal (voir Chapitre II), elle est plastique et diffuse, elle ne s'accompagne pas de dficit moteur et les rflexes osto-tendineux sont normaux. L'association de lakinsie et de lhypertonie est responsable de l'attitude gnrale en flexion du parkinsonien : la tte et le tronc sont inclins en avant, les membres suprieurs demi-flchis et en adduction, les genoux galement demi-flchis (fig. 10). Cette tendance la flexion persiste dans le dcubitus : c'est le signe de l'oreiller : la tte du malade prive de support ne retombe que lentement sur le plan du lit.

FIG. 10.

Attitude gnrale en flexion du malade parkinsonien.

2.2. Le mouvement athtosique : est un mouvement involontaire lent et incessant, intressant les extrmits des membres et la face. Au membre suprieur : il atteint surtout la main et les doigts : il s'agit de dplacements lents et asynchrones des doigts avec cartement et alternances de flexion extension des articulations mtacarpo-phalangiennes compars des mouvements de tentacule de pieuvre; le plus caractristique est un mouvement d'extension et de pronation du poignet ralisant un mouvement de reptation ou d'enroulement.

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AU membre infrieur : on note une hyper-extension spontane des orteils simulant un signe de Babinski. A la face : le mouvement athtosique sige au niveau de la rgion buccale ralisant des grimaces lentes. Le mouvement athtosique se dveloppe sur un fond d'hypertonie, il est aggrav par la fatigue et les motions; il s'attnue au repos et disparat pendant le sommeil. 2.3. Les dystonies : ralisent des contractions toniques involontaires et intermittentes localises certains groupes musculaires. Ces contractions entranent des dplacements lents et soutenus, sans rythme ; elles surviennent lors du maintien des attitudes ou lors de l'excution des mouvements volontaires ; elles sont exagres par les motions ; elles disparaissent lors du repos et pendant le sommeil. On distingue : 2.3.1. La dystonie d'attitude : atteint les muscles de la statique du tronc ralisant des incurvations varies lors de la station debout et de la marche : Hyperlordose. Inflexion latrale. Rotation (spasme de torsion). Certains mouvements sont capables d les faire disparatre : la course, la monte des escaliers...

Le torticolis spasmodique a) rotation latrale de la tte; b) geste correcteur. 2.3.2. Le torticolis spasmodique : est la forme la plus commune des dystonies; elle est localise aux muscles du cou, elle entrane des dviations posturales de la tte; le plus souvent rotation latrale qui s'accompagne d'une saillie du sterno-clido-mastodien. Ces contractions surviennent par accs durant de 20 40 secondes; ils ont tendance devenir plus frquents et plus prolongs ; parfois ils peuvent tre inhibs par un geste correcteur simple qui est toujours le mme pour le mme malade : par exemple, le simple contact du doigt sur le menton ou sur la joue (fig. 11).

FIG. 11.

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2.3.3. Les dystonies de la face : peuvent revtir plusieurs aspects : Crise oculogyres : accs de dviation conjugue des globes oculaires le plus souvent vers le haut. Spasme mdian de la face : le plus frquent est le spasme orbiculaire ralisant le blpharospasme qui sont des accs d'occlusion incoercible des paupires. Crises de protraction de la langue. 2.3.4. Les crampes fonctionnelles : la plus frquente est la crampe des crivains : elle affecte les doigts qui se crispent sur le stylo, ainsi que les muscles de l'avant-bras obligeant le malade interrompre son criture. 2.4. Le mouvement chorique est une agitation motrice involontaire, incessante et anarchique qualifie de folie musculaire . Elle est faite de mouvements brusques, explosifs, de dure brve, de sige et d'amplitude changeant sans cesse : Au visage : grimaces et mimiques sans rapport avec l'tat motionnel. Aux membres : mouvements amples de flexion-extension, haussement d'paules. Au cou et au tronc : contorsions. Le mouvement chorique s'accompagne d'une hypotonie, il perturbe le mouvement volontaire gnant la marche qui est dsordonne, entrecoupe de sauts ou de brusques enjambes ( danse de Saint-Guy ), les activits manuelles sont entraves : l'habillage, l'alimentation, l'criture. Il est calm par le repos et l'isolement, il disparat pendant le sommeil; il est exagr par le mouvement volontaire et les motions. Valeur smiologique : la chore est une manifestation transitoire du rhumatisme articulaire aigu, de nature inflammatoire; plus rarement, elle est due une atteinte dgnrative. 2.5. Le mouvement ballique ou hmiballisme est d une hmorragie dtruisant le corps de Luys. Il ralise un mouvement d'apparition brutale et d'une grande violence prdominant la racine des membres, essentiellement au membre suprieur qui est projet en avant et en dehors avec tendance la torsion et l'enroulement en dedans. Le malade cherche viter le mouvement en fixant le bras atteint avec l'autre ou en le calant sous lui. Le mouvement se rpte de manire strotype pendant des priodes plus ou moins longues. Dans les formes svres la mort peut survenir par puisement. Le mouvement ballique s'accompagne d'une hypotonie. III. LES AUTRES TROUBLES MOTEURS : Des troubles moteurs dont le mcanisme physio-pathologique est encore obscur, ralisant des mouvements anormaux, peuvent se voir : ce sont les tremblements, les myoclonies et les tics. 1. Les tremblements Sont les plus frquents des mouvements anormaux. Ils peuvent tre physiologiques chez le sujet normal ou pathologiques, ils se voient alors dans de nombreuses affections. 1.1. Dfinition : Djerine les a dfinis comme : des oscillations rythmiques involontaires que dcrit tout ou partie du corps autour de sa position d'quilibre .

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1.2. Les diffrents types de tremblement : les tremblements sont classs suivant leur circonstance d'apparition : tremblement d'attitude, tremblement de repos et tremblement d'action ou intentionnel. 1.2.1. Le tremblement d'attitude : il peut tre physiologique ou pathologique. Chez le sujet normal : le maintien d'une attitude : position du serment, bras tendus en avant doigts carts fait apparatre le tremblement physiologique essentiellement au niveau des mains; sa frquence varie avec l'ge : 6 cycles/seconde jusqu' 10 ans, puis 10 cycles/seconde la pubert, ensuite il diminue de frquence aprs l'ge de 50 ans. Il est habituellement invisible l'il nu. Il est augment par la fatigue et les motions et il devient alors visible. Le tremblement d'attitude : exagration du tremblement physiologique se voit au cours de l'thylisme, de la thyrotoxicose (hyperthyrodie) et chez les sujets anxieux. Le tremblement d'attitude sans rapport avec le tremblement physiologique est constitu par des oscillations lentes : 4 cycles/seconde, il apparat au maintien de l'attitude et persiste pendant le mouvement lent; il disparat lors du mouvement rapide et au repos il est augment par l'motion; il atteint le membre suprieur, le membre infrieur et la tte, il s'agit d'un phnomne bnin qui chez le sujet g porte le nom de tremblement snile, il peut se voir galement chez le sujet jeune, il a dans ces cas un caractre familial. Il est considr comme d'origine crbelleuse. 1.2.2. Le tremblement de repos (voir syndrome parkinsonien). 1.2.3. Le tremblement intentionnel : ou tremblement d'action : il s'agit d'un tremblement qui apparat ds l'initiation du mouvement, il se poursuit pendant son excution et peut se prolonger quelques instants aprs l'arrive au but. Il est mis en vidence par l'preuve du doigt sur le nez. Il est le signe d'une atteinte crbelleuse et de la voie dento-rubrothalamique. 1.2.4. Cas particulier du flapping tremor (tremblement en battements d'ailes) ou astrixis : il est observ au cours de certaines encphalopathies notamment d'origine hpatique. Il est mis en vidence au niveau de la main tendue l'horizontale; il consiste en une brusque flexion du poignet avec chute de la main suivie d'un retour l'horizontale: ces mouvements se rptent intervalles plus ou moins rguliers en fait il ne s'agit pas d'un vrai tremblement. 2. Les myoclonies 2.1. Dfinition : les myoclonies sont des contractions musculaires brves et involontaires gnratrices ou non d'un dplacement segmentaire. 2.2. Les diffrents types de myoclonies : selon Gastaut, les myoclonies peuvent tre classes : 2.2.1. Suivant l'tendue et la rpartition des territoires musculaires intresss : Les mvoclonies parcellaires : la contraction intresse un petit muscle ou des faisceaux isols de muscles plus volumineux ne donnant lieu qu' un dplacement minime.

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Prcis de smiologie

Les myoclonies segmentaires : les contractions intressent plusieurs muscles d'un mme segment entranant un dplacement bref de ce segment. Ces myoclonies peuvent tre localises limites un territoire musculaire ou sporadiques atteignant de manire asynchrone plusieurs territoires. Les myoclonies massives : intressent de manire simultane et symtrique plusieurs segments; elles peuvent s'accompagner de chutes ou de projection d'objet. 2.2.2. Suivant la rpartition dans le temps : Les myoclonies intermittentes : qui surviennent intervalles longs et irrguliers. Les myoclonies permanentes : qui surviennent de faon rythmique des frquences de 1 8 par seconde pendant plusieurs heures ou plusieurs jours. 2.2.3. Suivant les circonstances d'apparition : Les myoclonies spontanes : surviennent en l'absence de tout facteur dclenchant dcelable. Les myoclonies provoques : par des facteurs dclenchants varis : stimulation lumineuse, le mouvement volontaire (myoclonies d'action); plus rarement stimulation sonores ou tactiles. 3. Les tics Ce sont des mouvements involontaires qui se rptent intervalle variable, sans motivation extrieure, habituellement selon le mme type chez un sujet donn, mais variable d'un sujet l'autre. Ils ne s'accompagnent ni de troubles du tonus, ni de troubles de la motricit. Le mouvement qui constitue le tic imite le mouvement volontaire; il peut d'ailleurs tre reproduit volontairement. Il s'agit le plus souvent de clins d'yeux, de grimaces, de haussement d'paules, de mouvements du cou et de la tte. L'apparition du tic est irrgulire et variable suivant l'tat psycho-motionnel du sujet; il peut tre suspendu par la volont ou lors du dtournement de l'attention par une activit absorbante; il disparat au cours du sommeil. Valeur smiologique : manifestation nvrotique transitoire le plus souvent; plus rarement, il s'agit d'une squelle d'encphalite.

CHAPITRE VI

Les troubles de la sensibilit

I. RAPPEL ANATOMO-PHYSIOLOGIQUE DES VOIES DE LA SENSIBILIT 1)

(fig.

On distingue deux modes de sensibilit : la sensibilit extroceptive et la sensibilit proprioceptive. La sensibilit extroceptive ou superficielle : recueille les sensations cutanes provoques par le tact, la douleur, le chaud et le froid. La sensibilit proprioceptive ou profonde : renseigne sur les attitudes et les dplacements segmentaires. Ces deux types de sensibilit sont vhiculs par deux voies diffrentes : la voie spinothalamique transmet les sensations thermo-algsiques, la voie lemniscale les sensations proprioceptives. La sensibilit tactile emprunte les deux voies : spino-thalamique et lemniscale.

1. La voie spino-thalamique 1.1. Les rcepteurs : sont rpartis sur l'ensemble des tguments. Les mcano-rcepteurs sont sensibles au tact, la pression, au dplacement des poils. Les thermo-rcepteurs sont sensibles au froid et au chaud. Il n'y a pas de rcepteurs spcialiss pour la douleur. 1.2. Les voies : l'influx nerveux est transmis des rcepteurs au premier neurone qui s'articule dans la corne postrieure de l'axe gris du mme ct avec le deuxime neurone. Le deuxime neurone croise la ligne mdiane en avant de l'pendyme et gagne le cordon latral oppos et remonte dans la moelle, le tronc crbral et se termine au niveau du noyau ventro-postro-latral du thalamus. Au niveau du thalamus, le deuxime neurone s'articule avec le troisime neurone et gagne le cortex parital rtro-rolandique dans l'aire 1, 2 et 3 de Brodmann.

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Ruban de Reil Noyau du trijumeau

Voie lemniscale

FIG 1. Les voies de la sensibilit 2. La voie lemniscale 2.1. Les rcepteurs : sont situs dans les muscles, les tendons, les capsules et les ligaments articulaires. 2.2. Les voies : linflux nerveux est transmis des rcepteurs au premier neurone ou protoneurone qui monte dans la moelle dans le cordon postrieur homolatral sans croiser. L'ensemble des protoneurones forme les faisceaux de Goll et Burdach. Au niveau du bulbe, le protoneurone s'articule avec le deuxime neurone ou deutoneurone qui croise la ligne mdiane dans le bulbe et forme le ruban de Reil ou lemniscus mdian qui monte dans le tronc crbral en arrire du faisceau pyramidal d'abord prs de la ligne mdiane, puis de plus en plus latral et se termine dans le noyau ventro-postro-latral du thalamus.

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Au niveau du thalamus, le deuxime neurone s'articule avec le troisime neurone de la voie spino-thalamique dans son trajet jusqu'au cortex parital. Ainsi, les deux voies lemniscale et spino-thalamique sont nettement spares dans la moelle et le bulbe, d'o possibilit de troubles sensitifs dissocis. La longueur du premier neurone de la voie lemniscale qui va de la moelle jusqu'au bulbe le rend plus fragile aux diverses agressions. II. ETUDE SMIOLOG1QUE Elle repose sur l'interrogatoire qui va prciser les troubles sensitifs subjectifs et l'examen clinique qui met en vidence les troubles sensitifs objectifs. 1. Les troubles sensitifs subjectifs Ils peuvent tre de deux types : les douleurs et les paresthsies. 1.1. Les douleurs : comme pour toute douleur, il faudra prciser le type, le sige, les circonstances d'apparition et l'volution. 1.1.1. Le type : Douleur pongitive : type de pesanteur ou d'crasement. Douleur lancinante : type de battement. Douleur trbrante : est une douleur pntrante, traversant les tissus en profondeur. Douleur fulgurante : est une douleur en clair. Douleur causalgique : est une douleur type de cuisson ou de brlure. 1.1.2. Le sige : Il peut tre localis. Il peut tre diffus prdominant aux extrmits ou un hmicorps. Il peut suivre le trajet d'une racine rachidienne ralisant une nvralgie radiculaire. exemple : la douleur de la sciatique de type L5 qui descend la fesse, la face postrieure de la cuisse, la face externe de la jambe, au dos du pied jusqu'aux premiers orteils. 1.1.3. Les circonstances d'apparition : Douleur spontane. Douleur dclenche ou augmente par certaines manuvres dans le cas d'une atteinte radiculaire. Manuvres qui augmentent la pression du LCR : toux, dfcation, effort. Manuvre de Lasgue : qui est une manuvre d'tirement des racines sciatiques (voir smiologie de l'appareil locomoteur). 1.1.4. L'volution : Douleur brve en clair se rptant par accs : douleur de la nvralgie du trijumeau. Douleur prolonge ou permanente : douleur de la polynvrite. 1.2. Les paresthsies : sont des sensations anormales habituellement non douloureuses et non motives par un stimulus extrieur, de types divers : fourmillements, picotements, sensations de ruissellement, de courant d'air chaud ou froid, de courant lectrique.

286 2. L'examen clinique 2.1. Technique (voir examen neurologique : Chapitre II).

Prcis de smiologie

2.2. Rsultats : l'examen clinique permet de mettre en vidence les troubles sensitifs objectifs suivants : Une hypoesthsie : diminution de la sensibilit. Une anesthsie : abolition de la sensibilit. Une anesthsie douloureuse : est l'association dans un mme territoire d'une anesthsie et de douleurs spontanes. Une hyperesthsie : est une sensibilit accrue aux divers modes de stimulation. Une hyperpathie ou hyperalgsie : est la perception sous forme de douleur d'un stimulus normalement non douloureux : chaud, froid... Les troubles sensitifs objectifs peuvent porter sur tous les modes : sensibilit superficielle et profonde ou tre dissocis, c'est--dire ne porter que sur l'une des deux. III. LES DIFFRENTS SYNDROMES SENSITIFS Comme les paralysies, nous classons les troubles sensitifs suivant la topographie des lsions en troubles sensitifs priphriques : par atteinte du neurone priphrique et en troubles sensitifs centraux par atteinte des structures centrales. 1. Les syndromes sensitifs d'origine priphrique Ils sont en rapport avec une atteinte soit des troncs nerveux, soit des racines. 1.1. Mononvrite : est l'atteinte d'un seul tronc nerveux. Signes subjectifs : douleurs et paresthsies dans le territoire de distribution sensitive du nerf atteint. Les douleurs peuvent tre dclenches ou augmentes par la pression du tronc nerveux en certains points de son trajet. Signes objectifs : hypoesthsie ou anesthsie tous les modes dans le territoire de distribution sensitive et troubles moteurs dans le territoire de distribution motrice du nerf atteint. 1.2. Polynvrite : est l'atteinte symtrique de plusieurs troncs nerveux, la topographie des troubles est habituellement distale. Signes subjectifs : douleurs profondes et paresthsies. Signes objectifs : hypoesthsie cutane le plus souvent ; parfois troubles de la sensibilit profonde. La distribution des troubles sensitifs subjectifs et objectifs est particulire, elle est bilatrale, symtp0"^ ^ distale affectant une topographie en gant ou en chaussette . Ils sont associs des troubles moteurs localiss la loge antro-externe de la jambe au membre infrieur et aux muscles extenseurs des doigts au membre suprieur. 1.3. Monoradiculite : est l'atteinte d'une seule racine. Signes subjectifs : sont au premier plan, ils sont domins par la douleur de type radiculaire : cette douleur suit le trajet de la racine, elle est dclenche ou augmente par les manuvres qui augmentent la pression dans le LCR et par les manuvres d'tirement de la racine. Parfois, on peut retrouver des paresthsies.

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Signes objectifs : sont habituellement discrets type d'hypoesthsie tous les modes dans le territoire de distribution sensitive de la racine intresse. Les troubles moteurs sont galement habituellement discrets. 1.4. Polyradiculonvrite : est l'atteinte symtrique de plusieurs racines. Signes subjectifs : sont au premier plan type de paresthsies et parfois de douleurs. Signes objectifs : sont habituellement absents; par contre, il existe des troubles moteurs symtriques et diffus intressant les membres et les nerfs crniens. Le LCR est caractristique, il montre une dissociation albumino-cytologique (hyperalbuminorachie avec cytologie normale). 1.5. La ttanie : est un syndrome sensitivo-moteur voluant par crises paroxystiques. 1.5.1. L'accs ttanique : comporte des troubles sensitifs et des troubles moteurs dont la rpartition topographique est particulire; ils affectent les extrmits : mains, pieds, et la rgion pribuccale. Les troubles sensitifs : sont constants. Troubles subjectifs : type de paresthsies : fourmillements et picotements, puis impression d'enraidissement. Troubles objectifs : hypoesthsie tactile et profonde. Les troubles moteurs : sont des contractions soutenues, involontaires et incoercibles d'intensit modre, non douloureuses. La main prend une attitude particulire dite de main d'accoucheur (fig. 2) : le pouce en extension et adduction, les doigts serrs les uns contre les autres demi flchis, la paume est creuse par le rapprochement de ses deux bords; le poignet peut tre en demi-flexion. Lorsque les pieds sont atteints, les orteils se mettent en flexion plantaire serrs les uns contre les autres, la plante est creuse comme la paume de la main. La crise commence par des troubles sensitifs dbutant par les doigts et les orteils sans jamais dpasser le coude, ni le genou, puis apparaissent les troubles moteurs. La dure de la crise va de quelques minutes quelques heures. Chez le jeune enfant, l'attitude du poing est la plus frquente, la contracture pri buccale peut raliser des attitudes de moue ou de museau de carpe et il existe des risques de laryngospasme entranant une apne. 1.5.2. Entre les crises : des troubles sensitifs objectifs type d'hypoesthsie tactile des doigts peuvent persister. On recherchera le signe de Chvostek qui est la contraction de l'orbiculaire des lvres lors de la percussion de la joue au milieu d'une ligne unissant le lobule de l'oreille et la commissure labiale; le signe de Weiss qui est la contraction de l'orbiculaire des paupires lors de la percussion de l'angle externe de l'il et le signe de Lust qui est la contraction des muscles de la loge antro-externe de la jambe lors de la percussion du sciatique poplit externe au col du pron. Tous ces signes peuvent tre ngatifs, on essaiera alors 4onc de dclencher un accs ttanique par l'preuve du garrot qui consiste poser sur le bras pendant 10 minutes un garrot ischmiant, puis l'enlever, chez le ttanique cette manuvre dclenche un accs c est le signe de Trousseau. 1.5.3. Les causes des ttanies sont l'hypocalcmie, l'alcalose, l'hypokalimie et les ttanies idiopathiques (sans cause dcelable).

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Prcis de smiologie

FIG. 2.

Accs ttanique = la main d'accoucheur .

2. Les syndromes sensitifs centraux Ils peuvent avoir pour origine une atteinte de la moelle, du bulbe, du thalamus ou du cortex. 2.1. Au niveau de la moelle : on peut observer un syndrome mdullaire complet ou un syndrome mdullaire partiel. 2.1.1. Le syndrome mdullaire complet : se voit dans les paraplgies qui ralisent une lsion complte de la moelle, soit par section mdullaire (post-traumatique), soit par compression. On observe alors une anesthsie ou hypoesthsie tous les modes dans le territoire situ au-dessous de la lsion. La limite suprieure du trouble de la sensibilit une valeur capitale pour le diagnostic topographique de la lsion mdullaire surtout en cas de compression mdullaire. 2.1.2. Les syndromes mdullaires partiels : peuvent revtir plusieurs aspects : Une lsion de l'hmi-moelle droite ou gauche ralise le syndrome de Brown-Sequard associant : Du ct de la lsion : des troubles de la sensibilit profonde et des troubles moteurs type de paralysie. Du ct oppos la lsion des troubles de la sensibilit thermo-algsique. Une lsion des cordons postrieurs ralise le syndrome cordonal postrieur qui peut s'accompagner de troubles sensitifs subjectifs dont le plus caractristique est la douleur fulgurante ou douleur en clair. Les troubles sensitifs objectifs vont porter uniquement sur la sensibilit profonde; ils associent : Une ataxie : qui est l'ensemble des troubles moteurs apparaissant lors de la fermeture des yeux (en rapport avec un trouble de la sensibilit profonde) : - troubles du maintien des attitudes : avec signe de Romberg et signe de la main instable ataxique : on demande au sujet de maintenir ses mains tendues en avant, doigts carts; lors de la fermeture des yeux, la main et les doigts prsentent des oscillations; - troubles des mouvements : avec troubles de la marche : dmarche talonnante et anomalies du mouvement finalis : le mouvement est mal dirig, hsitant et le but est manqu : dysmtrie.

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Une abolition de la sensibilit vibratoire au diapason. Une perte du sens de position segmentaire des membres. Une astrognosie : perte de la reconnaissance palpatoire des objets. Il n'y aura pas de troubles de la sensibilit thermo-algsique d'o le nom de dissociation tabtique : car ce tableau a d'abord t dcrit dans le tabs (syphilis nerveuse), il peut se voir galement au cours de l'avitaminose B 12. Une lsion centro-mdullaire : situe autour du canal pendymaire, va entraner des troubles isols de la sensibilit thermo-algsique en bande ou suspendue avec conservation de la sensibilit profonde, c'est la classique dissociation syringomylique ou dissociation thermo-algsique (dcrite dans la syringomylie, maladie qui s'accompagne d'une cavitation centro-mdullaire de nature primitive en rapport avec une malformation congnitale). La lsion centro-mdullaire intresse en hauteur seulement quelques segments mdullaires au niveau du renflement cervical d'o l'aspect suspendu des lsions et en largeur la lsion va non seulement intresser les fibres spino-thalamiques, mais aussi la corne antrieure, d'o l'association caractristique : anesthsie thermo-algsique en bande avec conservation de la sensibilit profonde ; paralysie avec amyotrophie sigeant au niveau de la ceinture scapulaire, des bras et des mains; troubles trophiques des membres suprieurs. Valeur smiologique : la syringomylie, les tumeurs intramdullaires. 2.2. Au niveau du bulbe : l'atteinte de la rgion latrale du bulbe ralise le syndrome de Wallenberg qui est un syndrome alterne sensitif (d un ramollissement du bulbe par ischmie artrielle dans le territoire vertbro-basilaire). Du ct de la lsion^ on observe une hypoesthsie ou une anesthsie thermo-algsique dans le territoire du trijumeau avec conservation de la sensibilit tactile (en effet parmi les noyaux sensitifs du V seul le noyau spinal est touch, car il s'tend sur toute la hauteur du bulbe et il est le relais des affrences thermiques et douloureuses; les autres noyaux du V en particulier, le noyau principal qui est le noyau de la sensibilit tactile sige au niveau de la protubrance), un syndrome de Claude Bernard Horner, un syndrome vestibulaire et un hmisyndrome crbelleux. Du ct oppos la lsion : une hmi-anesthsie thermo-algsique des membres suprieurs et infrieurs ralisant avec / 'anesthsie faciale du ct de la lsion, le syndrome sensitif alterne ; une hmiparsie peut tre observe. 2.3. Au niveau du thalamus : c'est le syndrome capsulo-thalamique de Dejerine-Roussy : la lsion intresse le noyau postro-ventral du thalamus et dborde sur la capsule interne et les radiations optiques; il va se manifester du ct oppos la lsion : Des troubles sensitifs subjectifs type d'hyperpathie. Des troubles de la sensibilit profonde et des troubles de la sensibilit thermo-algsique. Une hmianopsie latrale homonyme. Une hmiparsie. 2.4. Au niveau du cortex : des lsions du cortex parital vont entraner des troubles sensitifs de la moiti oppose du corps souvent limits une partie du corps du fait de l'tal ment de la reprsentation somatotopique sensitive. Ces troubles sensitifs portent essentiellement sur la sensibilit profonde : trouble du sens des positions sdentaires et astrognosie. Les troubles de la sensibilit superficielle sont seulement type d'hypoesthsie.

CHAPITRE VII

Les troubles de la coordination et de l'quilibration

I. LES TROUBLES DE LA COORDINATION 1. Rappel anatomo-physiologique de la coordination La coordination des mouvements ncessite l'intgrit de plusieurs structures. En effet, la coordination sera perturbe dans les atteintes de la motricit, du tonus, de la sensibilit proprioceptive ralisant l'ataxie apparaissant lors de la suppression du contrle visuel. Mais la coordination motrice est aussi sous la dpendance de l'appareil crbelleux dont elle constitue une fonction spcialise. Le cervelet est situ dans la fosse postrieure, il est branch sur le tronc crbral par l'intermdiaire de trois paires de pdoncules crbelleux (fig. 1). Suprieurs qui le relient aux pdoncules crbraux. Moyens qui le relient la protubrance. Infrieurs qui le relient au bulbe. Les voies affrentes : sont vestibulaires, proprioceptives, rticulaires et corticales. Les voies effrentes : gagnent le noyau rouge, les noyaux vestibulaires et la formation rticulaire; partir de ces structures les messages crbelleux atteignent le thalamus et le cortex crbral par la voie rubro-thalamo-corticale; la moelle et les motoneurones par les faisceaux rubro-spinal, vestibulo-spinal et rticulo-spinal. Les fonctions du cervelet : Le cervelet a un rle dans la motricit volontaire portant sur la coordination des diffrentes phases du mouvement. Le cervelet a une fonction de rgulation du tonus musculaire. 2. Etude smiologique Le syndrome crbelleux va comporter deux ordres de troubles : les troubles de la coordination ou incoordination crbelleuse, des troubles du tonus type d'hypotonie musculaire et un tremblement. 2.1. L'incoordination crbelleuse : a pour caractre essentiel d'tre indpendante du contrle visuel, elle se manifeste par des troubles du maintien des attitudes et des troubles des mouvements.

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Effrences crbell-rubro-thalamiques Effrence rticule Effrence vestibulaire

2.1.1. Troubles du maintien des attitudes : La station debout : dmontre l'instabilit du crbelleux : malgr l'largissement du polygone de sustentation (cartement des pieds), le sujet prsente des oscillations en tous sens; ces oscillations n'entranent pas de chute et ne sont pas aggraves par l'occlusion des yeux : il n'existe pas de signe de Romberg. La position assise sans appui dorsal s'accompagne d'oscillations du tronc. 2.1.2. Troubles des mouvements : Troubles de la marche : Dmarche brieuse : le sujet marche les pieds carts, les bras en abduction lui servant de balanciers; il titube comme un homme ivre. Dmarche festonnante : si on demande au sujet de suivre une ligne droite, il zigzague de part et d'autre. Troubles de l'excution du mouvement finalis : dans l'preuve du doigt sur le nez, du talon sur la rotule : la direction du mouvement est conserve, mais le but est dpass, il sagit d'une dysmtrie avec hypermtrie.

292

Prcis de smiologie

L'asynergie est dmontre par les manuvres suivantes : Flexion combine de la cuisse et du tronc : on demande au sujet allong, bras croiss de s'asseoir, il ne peut le faire, car ses membres infrieurs restent fixs sur le plan du lit; il ne peut s'asseoir que lorsqu'on maintient ses membres infrieurs soulevs. Lors de l'accroupissement : le sujet ne dcolle pas ses talons du sol. Lors de l'inclinaison latrale du tronc, les pieds carts, le sujet ne soulve pas le talon du ct oppos au dplacement. L'adiadococinsie : est la difficult ou l'impossibilit d'excuter les mouvements alternatifs rapides : preuve de marionnettes (pronation, supination rapidement alternes) ou retourner les mains sur les cuisses ou battre la mesure avec les pieds : le mouvement est de plus en plus maladroit et irrgulier. La dyschronomtrie : est le retard au dclenchement du mouvement et son arrt. 2.2. L'hypotonie musculaire : est un symptme majeur. L'hypotonie est visible et palpable : classique main de caoutchouc . Elle donne lieu une augmentation de la passivit : exagration du ballant de la main : signe du flau. Elle ne s'accompagne pas d'hyperextensibilit des articulations. Les rflexes osto-tendineux sont diminus et du type pendulaire. 2.3. Le tremblement crbelleux : est un tremblement intentionnel de grande amplitude, qui commence avec le mouvement et s'exagre lors de son excution, il est augment par les motions. Il peut tre associ un tremblement d'attitude, ce tremblement crbelleux disparat au repos. II. LES TROUBLES DE L'QUILIBRATION 1. Rappel anatomo-physiologique de l'quilibration L'quilibration est le maintien de la projection du centre de gravit du corps l'intrieur du polygone de sustentation lors du maintien des attitudes et lors du mouvement. Des troubles de l'quilibration peuvent se voir en cas d'anomalies de la motricit, de la sensibilit proprioceptive, d'anomalies du cervelet et enfin, en cas d'atteinte de l'appareil vestibulaire qui est spcialis dans la fonction de l'quilibration. Les rcepteurs de l'appareil vestibulaire : les canaux semi-circulaires, l'utricule et le saccule sont situs dans le rocher au voisinage des rcepteurs de l'audition (fig. 2). Le nerf vestibulaire est form de fibres partant de ces rcepteurs, il chemine dans le conduit auditif interne, le sillon bulbo-protubrantiel et aboutit au bulbe accol au nerf cochlaire formant la VIIIe paire crnienne. Au niveau du bulbe, il se divise et gagne les noyaux vestibulaires. Les fibres nes des noyaux vestibulaires ont trois destines : Le cervelet. La corne antrieure de la moelle. Les noyaux oculomoteurs (III, IV, VI). La fonction de l'appareil vestibulaire est la rgulation du tonus de posture en fonction de la position du corps et de ses dplacements dans les diffrentes positions. 2. Etude smiologique Le syndrome vestibulaire comporte l'association de vertiges, de troubles de lquilibration et de nystagmus.

Le systme nerveux

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Noyaux vestibulaires

FIG. 2.

L'appareil vestibulaire.

2.1. Le vertige : est un signe fonctionnel qui sera analys par l'interrogatoire, le malade ressent une sensation de dplacement des objets environnants par rapport son corps ou l'inverse, il s'agit d'un dplacement illusoire le plus souvent de type rotatoire avec impression de mange. Les signes accompagnateurs : ressemblent ceux retrouvs au cours du mal de mer : pleur, nauses, sueurs, tachycardie. Si le vertige est intense, il peut s'accompagner de chute et confiner le malade au lit. 2.2. Les troubles de lquilibration : apparaissent au maintien des attitudes et lors des mouvements, ils vont tre exagrs par la suppression du contrle visuel. 2.2.1. Troubles du maintien des attitudes : La station debout : s'accompagne d'une inclinaison lente du corps vers le ct de la lsion : c'est le signe de Romberg vestibulaire ou signe de Romberg latralis: il est major lors de la fermeture des yeux.

294

Prcis de smiologie

L'preuve des index : on demande au sujet debout, pieds carts, de placer les bras tendus, les index en face de ceux de l'examinateur, on observe alors une dviation des index vers le ct ls qui apparat lors de la fermeture des yeux. 2.2.2. Troubles des mouvements : sont mis en vidence par l'preuve de la marche aveugle', elle consiste demander au sujet d'effectuer alternativement quelques pas en avant et quelques pas en arrire, aprs lui avoir band les yeux ; le trajet parcouru se fait toujours dans le mme sens et dessine une toile, c'est la dmarche en toile de Babinski-Weill. 2.2.3. Le nystagmus : est un trouble de la motilit oculaire qui se manifeste par des oscillations involontaires rythmiques des globes oculaires faites de deux composantes lentes dans un sens et rapides dans l'autre. Technique de recherche : on demande au sujet de fixer un point loign, le nystagmus apparat soit dans une position latrale, c'est le nystagmus horizontal (droit ou gauche), soit dans une position verticale, c'est le nystagmus vertical (suprieur ou infrieur), enfin il peut tre rotatoire (horaire ou anti-horaire). Il doit tre distingu des mouvements pendulaires des globes oculaires rencontrs lors de la baisse importante de l'acuit visuelle. L'tude smiologique de l'appareil vestibulaire peut tre prcise par des preuves instrumentales qui seront effectues en service spcialis (ORL) qui sont les preuves de stimulation labyrinthique calorique et rotatoire. 3. Les syndromes vestibulaires En fonction du sige de la lsion, on distingue les syndromes vestibulaires priphriques et les syndromes vestibulaires centraux. 3.1. Le syndrome vestibulaire priphrique : la lsion sige soit au niveau des rcepteurs (labyrinthe), soit au niveau du nerf vestibulaire. Les symptmes sont les suivants : Vertiges rotatoires intenses, dclenchs par les changements de position accompagns de nauses et de vomissements. Troubles importants de l'quilibration avec dviation des index. Nystagmus horizontal. Les preuves instrumentales montrent une hypo-excitabilit ou une inexcitabilit unilatrale. Le syndrome vestibulaire priphrique ralise un syndrome vestibulaire harmonieux, car il y a concordance entre les signes cliniques et le rsultat des manuvres instrumentales. Les causes du syndrome vestibulaire priphrique sont varies : Les causes labyrinthiques sont : traumatiques (fracture du rocher), infectieuses (otite, mastodite), vasculaires (hmorragies labyrinthiques) et le syndrome de Mnire. Le syndrome de Mnire ou Vertige de Mnire : semble en rapport avec des pousses d'hyperpression du liquide endolymphatique, chaque pousse se traduit par de grands pisodes vertigineux associs une atteinte cochlaire avec hypoacousie. L'atteinte du nerf vestibulaire se voit au cours du zona, du traitement par la Streptomycine. 3.2. Le syndrome vestibulaire central : la lsion sige soit au niveau des noyaux vestibulaires, soit au niveau des connexions centrales.

Le systme nerveux

295

Les symptmes sont les suivants : Les vertiges sont discrets. Les troubles de l'quilibration ne sont pas franchement latraliss, ils sont multidirectionnels. Le nystagmus est trs marqu : il est le plus frquemment horizontal, il est parfois vertical, il signe une atteinte pdonculaire ou rotatoire, il signe alors une atteinte bulbaire. Les preuves instrumentales sont le plus souvent normales, ce qui a valu au syndrome vestibulaire central le qualificatif de dysharmonieux. L'atteinte du nerf cochlaire est rare. Signes associs : ce sont des signes d'atteinte du tronc crbral : troubles oculomoteurs et troubles crbelleux. Les causes du syndrome vestibulaire central sont varies : vasculaires (hmorragie ou ischmie du tronc crbral), la sclrose en plaques, les tumeurs du tronc crbral.

6me partie

appareil

Locomoteur

L'tude smiologique de l'appareil locomoteur repose sur l'interrogatoire, l'examen clinique des os et des articulations et l'examen radiologique.

L L'INTERROGATOIRE Il permettra de retrouver un signe fonctionnel fondamental, la notion de douleur : douleur des membres et douleurs vertbrales associes ou non une limitation des mouvements. 1. Les douleurs des membres Elles peuvent tre en rapport avec : 1.1. Une anomalie articulaire : douleur articulaire Soit douleur articulaire isole sans signes physiques de souffrance articulaire associs : il s'agit d'une arthralgie. Soit douleur articulaire associe des signes physiques d'inflammation en cas d'arthrite. 1.2. Une anomalie osseuse : douleur osseuse Douleur observe au cours des fractures. Douleur accompagnant une infection osseuse au cours de l'ostomylite aigu. Douleur associe une tumeur osseuse : il s'agit le plus souvent alors d'une tumeur maligne. 1.3. Une anomalie neurologique : douleur neurologique ou nvralgie Douleur accompagnant l'atteinte d'un tronc nerveux dont la topographie correspond ta distribution sensitive de ce nerf. Douleur radiculaire, exemple : nvralgie sciatique dont le trajet suit celui de la racine mais dont la cause est en fait vertbrale.

300

Prcis de smiologie

1.4. Une anomalie vasculaire : douleur vasculaire (voir smiologie vasculaire). Douleur d'origine artrielle : dont la plus caractristique est la claudication intermittente de lartrite oblitrante des membres infrieurs qui ralise une douleur type de crampe sans contracture musculaire apparaissant la marche et disparaissant au repos. Douleur d'origine veineuse : douleur observe au cours de la phlbite des membres infrieurs. 1.5. Une anomalie distance des membres, il s'agit d'une douleur rapporte : exemple : douleur localise au membre suprieur gauche le long de son bord interne au cours de l'angine de poitrine ; douleur des deux membres suprieurs lors de l'infarctus du myocarde. 2. Les douleurs vertbrales ou douleurs du dos Elles sont trs frquentes, elles peuvent siger au niveau du rachis cervical, dorsal ou lombaire. Les douleurs les plus frquentes sont les douleurs lombaires ou lombalgies. Les lombalgies peuvent tre dues plusieurs mcanismes : Douleur due une irritation des terminaisons nerveuses au niveau du rachis lombaire ralisant la lombalgie pure. Douleur due une compression d'une racine l'intrieur du canal rachidien ralisant la douleur radiculaire. Douleur en rapport avec une atteinte d'un viscre distance, il s'agit d'une douleur rapporte. Douleur sans cause dcelable 2.1. La lombalgie pure : elle ralise une douleur aigu, permanente, diffuse, prdominant au niveau de la zone atteinte, variable avec les mouvements; augmente par la pression de la zone atteinte et s'accompagnant d'une contracture musculaire, elle peut s'accompagner d'une douleur distance : au niveau de la face antrieure des cuisses et des jambes en cas de lsion lombaire haute; au niveau de la face postrieure des cuisses et des jambes en cas de lsion lombaire basse. La cause la plus frquente est la hernie discale son stade de dbut : stade de protrusion discale sans hernie vraie (fig. 1 -1) ; les autres causes sont plus rares : ce sont les spondylites infectieuses (tuberculose, staphylococcie, salmonnellose), les affections rhumatismales de la colonne vertbrale : spondylarthrite ankylosante et l'arthrose vertbrale; dans ce cas la lombalgie s'accompagne d'une raideur vertbrale. 2.2. La douleur radiculaire 2.2.1. Caractres communs : il s'agit d'une douleur aigu, trs intense; irradiant au rachis lombaire suivant le trajet de la racine au niveau du membre infrieur {ce trajet va permettre de reconnatre la racine atteinte) ; cette douleur est augmente par les manuvres qui lvent la pression du LCR (toux, dfcation et effort) et par les manuvres d'tirement de la racine. 2.2.2. Caractres particuliers : suivant la racine intresse, on distingue : a) La sciatique de type L5 : la douleur partant du point d'mergence de la racine L5 va suivre le trajet suivant : fesse, face postrieure de la cuisse, face externe de la jambe, face dorsale du pied et premiers orteils.

Lappareil locomoteur

301

b) La sciatique de type SI : la douleur partant du point d'mergence de la racine S1 va suivre le trajet suivant : fesse, face postrieure de la cuisse, face postrieure de la jambe, talon, bord externe du pied et derniers orteils. La sciatique de type SI s'accompagne d'une abolition du rflexe achilen. Le signe commun ces deux types de sciatique est l'accentuation de la douleur par la manuvre de Lasgue qui consiste, sur le malade en dcubitus dorsal, flchir le membre infrieur tendu sur le bassin (fig. 2). c) La nvralgie crurale : est une douleur radiculaire en rapport avec une souffrance de la racine L4 ; elle se manifeste par une douleur dbutant au point d'mergence de la racine L4 et va suivre le trajet suivant : face antrieure de la cuisse, face antrieure du genou et face interne de la jambe. La douleur est augmente par la manuvre de Lasgue inverse qui consiste, sur le malade en dcubitus ventral, pratiquer une hyper-extension de la cuisse sur le bassin (fig.3). La cause la plus frquente de douleur radiculaire est la hernie discale avec protrusion discale qui se latralis et vient comprimer la racine L5 (hernie du disque L4-L5), la racine SI (hernie du disque L5-S1), la racine L4 (hernie du disque L3-L4) (fig. 1-2).

FIG 1-1. Hernie discale : stade de dbut Ou stade de protrusion

FIG 1-2. Hernie discale stade de hernie vraie

FIG. 2.

Manuvre de Lasgue.

FIG. 3.

Manuvre de Lasgue inverse.

302

Prcis de smiologie

2.3. La douleur rapporte : est une lombalgie en rapport avec une atteinte soit de l'appareil uro-gnital, soit de l'appareil digestif : ulcre, pancratite, pathologie colique. 2.4. Lombalgie d'origine psychique : souvent dclenche par un surmenage physique ou psychique. II. LEXAMEN CLINIQUE Il consiste apprcier la dmarche, examiner les membres et le rachis, afin de rechercher des anomalies. 1. La dmarche L'examen clinique de l'appareil locomoteur doit toujours dbuter par l'tude de la dmarche. 1.1. A ltat normal : la dmarche est rgulire, rythme et souple. 1.2. Les dmarches pathologiques 1.2.1. La claudication ou boiterie est un signe qui permet de dpister une anomalie de l'appareil locomoteur. On parle de claudication lorsque la dmarche devient irrgulire. Elle peut tre due : Soit une douleur qui entrane une diminution de la priode d'appui du ct du membre douloureux. Soit un raccourcissement d'un membre. Soit une rduction de la mobilit d'une articulation par anomalie de la capsule, des ligaments ou des tendons. 1.2.2. La dmarche peut tre anormale en cas d'atteinte neurologique. Dmarche ataxique par atteinte de la sensibilit profonde. Dmarche brieuse par atteinte crbelleuse. Steppage d une paralysie des muscles de la loge antro-externe de la jambe. Unilatral : par paralysie du nerf sciatique poplit externe. Bilatral : en cas de polynvrite. 2. L'examen des membres Il aura trois objectifs : la recherche de dformations, les mensurations des membres et l'tude des articulations. 2.1. Recherche de dformations qui peuvent tre rcentes ou anciennes. 2.1.1. Dformation post-traumatique rcente en cas de fracture : il s'agit d'un malade qui lors d'un traumatisme d'un membre a prsent une douleur intense avec impotence fonctionnelle complte.

L'appareil locomoteur

303

A l'inspection : l'attitude du sujet est caractristique : il soutient son membre bless, l'avant-bras flchi sur le bras avec la main du ct indemne en cas de fracture du membre suprieur; s'il s'agit d'une fracture du membre infrieur, le sujet est allong et l'on constate d'emble une dformation avec perte de l'axe normal du membre et un raccourcissement du membre atteint. L'aspect des tguments est caractristique : on note un gonflement de la rgion et souvent la prsence d'ecchymoses et de phlyctnes. La palpation : permet de mettre en vidence ldme de la rgion et une douleur exquise provoque qui permet de prciser le sige du trait de fracture. On ne recherchera pas la mobilit anormale. L'examen clinique devra toujours rechercher des signes de choc : pouls : rapide, petit, chute de la tension artrielle, tendance l'hypothermie. La radiographie du membre permettra de prciser le trait de fracture et l'importance des dplacements.

2.1.2. Dformation post-traumatique ancienne en cas de fracture mal traite : dformation en crosse convexit antro-externe dans certaines fractures du fmur; en recurvatum convexit antro-interne dans les fractures de jambes. Ces dformations se voient lorsque la rduction de la fracture a t insuffisante et elles s'accompagnent d'un raccourcissement du membre. 2.1.3. Les autres dformations : Dformation en varus : qui est une dviation anormale du membre vers la ligne mdiane (en dedans) : exemple : pied varus (fig. 4). Dformation en valgus : qui est une dviation anormale du membre l'oppos de la ligne mdiane (en dehors) : exemple : pied valgus (fig. 5). Dformation en quin : est une dformation qui fait que le pied pointe vers le bas, il n'est plus angle droit sur la jambe (fig. 6). Dformation en talus : est une dformation qui fait que le pied pointe vers le haut et le talon repose sur le sol par sa partie la plus distale (fig. 7). Le pied bot : qui peut tre congnital ou acquis notamment aprs un traumatisme, est une dformation qui est le plus souvent de type varus quin, beaucoup plus rarement de type talus valgus. 2.2. Les mensurations des membres : est la seule technique qui permette d'affirmer de manire certaine le raccourcissement d'un membre. 2.2.1. Le membre suprieur : se mesure en position d'extension complte du coude, depuis l'acromion jusqu' l'extrmit de l'apophyse cubitale. 2.2.2. Le membre infrieur : se mesure en position d'extension complte de la hanche et du genou, de l'pine iliaque antrieure et suprieure jusqu' la mallole interne. 2.2.3. On peut galement mesurer le primtre des membres : du bras. de l'avant-bras au membre suprieur en prenant pour repre fixe l'olcrane: de la cuisse et du mollet au membre infrieur en prenant pour repre fixe la rotule. 2.3. L'tude des articulations : consiste apprcier le degr de mobilit des articula lions et rechercher des modifications pathologiques.

304

Prcis de smiologie

2.3.1. Le degr de mobilit des articulations : ce degr varie avec chaque articulation ; il peut tre vrifi sur des tables. Il pourra tre apprci de manire grossire chez un individu donn en faisant un examen comparatif de chaque articulation : l'tat normal la mobilit articulaire est symtrique pour chaque articulation.

FIG. 4.

Pied varus.

FIG. 5.

Pied valgus.

FIG. 6.

Pied en quin.

FIG. 7.

Pied talus.

2.3.2. Les modifications pathologiques : La raideur articulaire : est une limitation de la mobilit articulaire lorsqu'elle est ancienne, elle peut s'accompagner d'une amyotrophie. L'panchement liquidien intra-articulaire du genou : sera souponn devant toute augmentation de volume du genou; il sera vrifi par la recherche du choc rotulien (fig. 8). L'examinateur se place du mme ct que le genou malade, le membre est plac en extension et en tat de relchement musculaire; il se recherche en empaumant de la main gauche le cul-de-sac sous-quadricipital et de la main droite, le cul-de-sac infrieur, de sorte que le liquide contenu dans la cavit articulaire est mis sous tension et soulve la rotule. Avec l'index, l'examinateur appuie brusquement sur la face antrieure de la rotule. La rotule ainsi dprime vient heurter la surface intercondylienne. La nature de l'panchement sera prcise par la ponction articulaire qui mettra en vidence : Soit un liquide citrin : il s'agit d'une hydarthrose. Soit du sang : il s'agit d'une hmarthrose qui peut tre post-traumatique ou se voir chez le sujet de sexe masculin porteur d'une coagulopathie congnitale : l'hmophilie.

Lappareil locomoteur

305

Soit du pus : il s'agit d'une arthrite purulente. L'arthrite : est une inflammation de l'articulation qui est reconnue sur (augmentation de volume de l'articulation associe des signes inflammatoires : douleur augmentation de la chaleur locale et rougeur, elle peut tre unique, il s'agit d'une monoarthrite ou au contraire toucher simultanment plusieurs articulations, il s'agit alors d'une polyarthrite. 3. L'examen du rachis Dans tous les cas, il faut examiner le rachis dans sa totalit en mettant le malade debout, puis on tudie les mouvements du rachis en position debout et en position couche. 3.1. Examen du rachis en position debout : le malade est plac debout, les bras le long du corps; il est examin de face (face postrieure du rachis) et de profil.

FIG. 8.

Technique de recherche du choc rotulien.

FIG. 9-1.

Sujet normal.

FIG. 9-2.

Disparition de la lordose lombaire normale.

FIG. 10.

Inclinaison latrale du tronc.

306

Prcis de smiologie

3.1.1. Chez le sujet normal (fig. 9-1) : on observe une lgre cyphose dorsale, courbure convexit postrieure de la rgion dorsale et une lordose lombaire courbure concavit postrieure de la rgion lombaire. Il n'y a pas d'inclinaison latrale : un fil plomb tendu de la 7e vertbre cervicale (qui est la vertbre prominente la base du cou) doit suivre la ligne des pineuses et tomber exactement sur la ligne du pli interfessier. 3.1.2. Les anomalies vertbrales : on peut observer plusieurs anomalies morphologiques du rachis. Une disparition de la lordose lombaire normale (fig. 9-2) : qui est un signe objectif prcieux accompagnant une anomalie de la colonne lombaire, il a une grande valeur en cas de lombalgie. Une inclinaison latrale du tronc (fig. 10) par contraction musculaire d'un ct, il s'agit d'un signe objectif d'une atteinte de la colonne lombaire et peut donc accompagner une lombalgie et une disparition de la lordose lombaire. Une cyphose ou dos rond ou dos vot est l'exagration de la courbure convexit postrieure que prsente normalement la rgion dorsale (fig. 11). Une scoliose (fig. 12) grce au fil plomb, on constate une dviation dorsale (par exemple convexit dorsale droite) qui va tre compense par une dviation lombaire ( convexit gauche). Une gibbosit (fig. 13) est une angulation du rachis qui sige an niveau du rachis dorsal; la cause la plus frquente est le mal de Pott.

FIG.

FIG 11. Cyphose dorsale pathologique

Dorsale haute

fig. 12. Scoliose.

Dorsale basse

FIG. 13.

Gibbosit.

L'appareil locomoteur

307

3.2. Examen des mouvements du rachis 3.2.1. Sur le malade debout : la flexion en avant sera tudie en demandant au sujet de se pencher en avant et de ramasser un objet pos terre, devant lui. Un sujet normal arrive ramasser cet objet d'une main ou de l'autre, les genoux en extension et sans prendre de point d'appui et lors de ce mouvement de flexion, le rachis forme une courbe convexe rgulire. 3.2.2. Sur le malade en dcubitus : En dcubitus ventral : on demande au sujet de placer ses mains derrire le dos, on lui maintient les chevilles, puis on lui demande de soulever le buste en creusant les reins, on observe ainsi le mouvement d'hyper-extension ; normalement, la rgion lombaire se dprime fortement. C'est dans cette position que l'on pratiquera la manuvre de Lasgue inverse (qui est une manuvre d'longation de la racine L4). En dcubitus dorsal : le sujet normal prsente au niveau de la rgion lombaire un hiatus qui normalement ne laisse pas passer la main. La manuvre suivante doit tre excute, on demande au sujet de croiser les bras et d'essayer de s'asseoir alors que ses chevilles sont maintenues sur le plan du lit par l'examinateur : le sujet normal parvient s'asseoir aisment. C'est dans cette position que l'on pratiquera la manuvre de Lasgue (qui est une manuvre d'longation des racines L5 et SI). III. LEXAMEN RADIOLOGIQUE Est le complment essentiel de l'tude smiologique de l'appareil locomoteur. 1. Radiographies des membres Elles seront prises de face et de profil et toujours comparatives. 2. Radiographies du rachis Elles seront prises de face et de profil et seront centres sur les zones anormales prcises par l'interrogatoire et l'examen clinique. En cas de lombalgie, la radiographie du rachis sera toujours complte par une radiographie du bassin de face afin de visualiser les articulations sacro-iliaques.

7me partie

appareil

Gnito-urinaire

CHAPITRE I

Smiologie de l'appareil gnital

I. SMIOLOGIE DE L'APPAREIL GNITAL FMININ 1. Rappel physiologique 1.1. La pubert : les premiers signes de pubert apparaissent vers l'ge de 10 11 ans par le dveloppement mammaire. La premire menstruation se produit deux ans aprs le dbut du dveloppement des seins vers l'ge de 12 13 ans. La pilosit pubienne et axillaire se complte en 2 3 ans. 1.2. Le cycle menstruel : dure normalement de 28 30 jours, il se termine par la menstruation qui dure en moyenne 4 6 jours. La quantit de sang perdue chaque menstruation est en moyenne de 50 ml. Le cycle se divise en quatre phases : La phase pr-ovulatoire du 5e au 14e jour : c'est la phase prolifrative qui est sous la dpendance des strognes. L'ovulation : qui se situe entre le 14e et le 16e jour est provoque par une dcharge brutale de LH. La phase post-ovulatoire : du 17e au 28e jour : c'est la phase scrtoire qui est sous la dpendance de la progestrone et des strognes. La menstruation : du 1er au 5e jour est une limination de la muqueuse de l'endomtre s'accompagnant d'hmorragie. La priode ovulatoire peut tre dtermine sur la courbe thermique (fig. 1); elle est marque par une ascension thermique : la temprature du matin infrieure 37 (36 8 en moyenne) dans la priode provulaire s'lve au-dessus de 37 (37 2 en moyenne) au moment de l'ovulation. La scrtion des hormones ovariennes : strognes et progestrones est sous la dpendance des stimulines ant-hypophysaires FSH et LH. 2. Etude smiologique Elle repose sur l'interrogatoire et l'examen gyncologique.

312

Prcis de smiologie

14
FIG. I.

28 Jours

Courbe thermique au cours du cycle menstruel.

2.1. L'interrogatoire : doit prciser les antcdents physiologiques, les antcdents pathologiques et les signes fonctionnels orientant vers une anomalie de l'appareil gnital. 2.1.1. Les antcdents physiologiques : il s'agit en fait de prciser les pisodes de la vie gnitale de la femme des premires rgies jusqu' la mnopause. La mnarchie : correspond l'apparition des premires rgies. L'ge d'apparition des premires rgles est variable, il se situe entre 10 et 16 ans (en moyenne vers l'ge de 12 13 ans). Le cycle menstruel : seront prciss : le rythme (normalement tous les 28 jours 30 jours), la dure des rgles (normalement 3 6 jours), l'abondance des rgles (apprcie en demandant le nombre de garnitures ncessaires chaque jour : normalement abondantes les deux premiers jours, puis diminuent ensuite), la date des dernires rgles afin de dpister un dbut de grossesse, ce qui est capital, car en pratique, une grossesse au dbut contre-indique formellement certaines investigations notamment radiologique et isotopique et certains mdicaments. Le nombre de grossesses et le nombre d'accouchements, le nombre d'enfants vivants, le nombre d'enfants dcds et la cause du dcs, la recherche d'avortement, la recherche d'accouchement prmatur (au-del du sixime mois de gestation), la notion d'enfant mort-n. La notion de contraception : dispositif intra-utrin (strilet), contraceptifs oraux, ligature des trompes. La mnopause : est la disparition dfinitive des rgles ; elle correspond l'arrt de la fonction cyclique des ovaires. L'ge de la mnopause est trs variable, il se situe entre 40 et 50 ans. 2.1.2. Les antcdents pathologiques : Notion d'intervention sur le petit bassin : hystrectomie, intervention pour kyste de l'ovaire, csarienne. Des antcdents d'infection gnitale.

2.1.3. Les signes fonctionnels : peuvent tre type de douleurs, de pertes, d'hmorragies gnitales et de troubles de la menstruation.

a) Les douleurs : vocatrices sont les douleurs pelviennes de sige hypogastrique et au niveau des fosses iliaques, noter dans ces cas, la grande frquence des douleurs lombaires associes.

L'appareil gnito-urinaire

313

La dyspareunie est une douleur ressentie au niveau du vagin ou au niveau du petit bassin lors des rapports sexuels; elle peut tre fonctionnelle ou rvler une affection organique.

b) Les pertes vaginales ou leucorrhes reprsentent un symptme frquent classiquement, il s'agit de pertes blanches, mais en fait elles sont de couleur variable. Blanchtres : caillebottes (ressemblant du lait caill), abondantes, s'accompagnant d'un prurit intense avec l'examen, une rougeur vulvaire et vaginale ; elles sont dues une mycose (Candida-Albicans). Elles se voient surtout au cours de la grossesse et du diabte. Blanc-jauntre : plus fluides, odorantes, parfois mousseuses ; elles s'accompagnent d'un prurit et de brlure vulvaire avec l'examen un piquet rouge vaginal et cervical ; elles sont dues au trichromonas vaginal. Franchement purulentes : jauntres ou verdtres ne s'accompagnant ni de prurit, ni de sensation de brlure, elles doivent voquer une infection bactrienne au niveau du col : exocervicite (due une entrocoque ou un colibacille; plus rarement au gonocoque). Transparentes, visqueuses, filantes et sans odeur : ce sont des scrtions gnitales physiologiques survenant 2 3 jours avant l'ovulation. c) Les hmorragies gnitales : peuvent tre extriorises ou non. Les hmorragies non extriorises : c'est essentiellement la rupture de grossesse extrautrine (GEU) qui est une urgence chirurgicale. La grossesse extra-utrine est la nidation de l'uf fcond en dehors de la cavit utrine, localise au niveau de la trompe; elle entrane lors de sa croissance, une dchirure de la trompe sur laquelle elle s'est insre : c'est la rupture de grossesse tubaire qui est un drame chirurgical ralisant un hmopritoine avec tableau clinique d'hmorragie interne intense (pleur, soif vive, pouls rapide, chute de la TA). L'interrogatoire retrouve la notion d'un retard ou d'une irrgularit des rgles, suivi de petites pertes sanglantes noirtres ou sepia, des douleurs pelviennes latrales et parfois la notion de syncopes rptition. L'examen clinique montre la palpation de l'abdomen une sensibilit hypogastrique, le toucher vaginal va permettre le diagnostic en rveillant une douleur atroce au niveau du culde-sac postrieur : c'est le cri du Douglas qui est associ des signes de grossesse : col utrin ramolli, utrus un peu gros et mou. L'intervention d'urgence s'impose. Les hmorragies extriorises sont des pertes sanglantes (fig. 2) : suivant leur date de survenue par rapport aux rgles, elles peuvent tre de trois types : les mnorragies, les mtrorragies et les mno-mtrorragies. Les mnorragies: sont des rgles trop abondantes ou trop prolonges. Elles doivent faire rechercher un fibrome utrin. Les mtrorragies : sont des hmorragies gnitales se produisant en dehors des rgles ; elles peuvent tre spontanes ou provoques par les rapports sexuels ou par le toucher vaginal. Leur aspect est variable, elles peuvent tre faites de sang rouge ou de caillots noirtres. Les mtrorragies doivent faire rechercher un cancer gnital. Les mno-mtrorragies : associent des rgles abondantes ou prolonges et des hmorragies gnitales en dehors des rgles. Suivant leur abondance, les hmorragies gnitales peuvent tre soit de petite ou de moyenne abondance, mais rptes entranant au bout de quelques semaines quelques mois une anmie ferriprive; soit de grande abondance s'accompagnant d'anmie aigu posthmorragique.

314

Prcis de smiologie

FIG. 2.

Les hmorragies renfla/es extriorises.

d) Les troubles de la menstruation : Les mnorragies (voir hmorragies gnitales). La pollakimnorrhe : ce sont des rgies trop rapproches par raccourcissement de la dure des cycles menstruels. La spanio-mnorrhe : ce sont des rgies trop espaces par allongement de la dure des cycles menstruels. L'oligomnorrhe : ce sont des rgies trop courtes. L'oligo-spanio-mnorrhe : ce sont des rgies trop courtes et trop espaces. L'amnorrhe : c'est l'absence des rgies pendant la priode gnitale active; elle peut tre : Primaire : par absence de mnarchie. Secondaire : la cause la plus frquente est la grossesse, les autres causes sont pathologiques : la tuberculose, aprs hystrectomie, aprs un curetage par synchies (adhrences) au niveau de l'isthme utrin, d'origine psychique. La dysmnorrhe : ralise des menstruations douloureuses. Ces douleurs peuvent soit prcder de quelques jours la menstruation, soit tre contemporaines de celle-ci. 2.2. L'examen gyncologique 2.2.1. Les conditions de l'examen : la malade doit tre examine soit sur une table gyncologique, soit sur une table d'examen ; en dcubitus dorsal, les cuisses demi flchies, en abduction, les jambes flchies (fig. 3). Il est indispensable que la malade vide pralablement sa vessie et son rectum. Le matriel ncessaire est le suivant : un spculum (fig. 4) et un doigtier deux doigts strile, un produit lubrifiant. 2.2.2. Conduite de lexamen : L'inspection : va apprcier les caractres sexuels secondaires : les seins, la pilosit axillaire, la pilosit pubienne qui est triangulaire et les organes gnitaux externes (fig. 5) : les grandes lvres sont normalement charnues, les petites lvres sont pigmentes et humides.

Lappareil gnito-urinaire

315

FIG 3.

_ Malade en position d'examen gyncologique.

_ L'examen de l'abdomen : La palpation permet de rechercher l'existence de zones douloureuses dans les fosses iliaques ou la rgion sus-pubienne; peut rvler l'existence d'une tumeur abdomino-pelvienne. La percussion est utile dans les tumeurs abdomino-pelviennes, elle permet de diffrencier un volumineux kyste de l'ovaire dveloppement abdominal d'une ascite. _ L'examen au spculum : doit prcder le toucher vaginal; il permet d'apprcier l'aspect du col (fig. 6) de l'utrus. Sa situation : centrale ou dvie latralement. Sa forme : conique chez la nullipare, cylindrique chez la multipare, atrophique chez la femme mnopause. Son orifice externe : recherche de lsion traumatique type de dchirure, d'rosions : qui sont le signe d'une exocervicite, d'ulcrations ou tumeur prolifrante devant faire penser en premier lieu un cancer du col. La lsion la plus banale est constitue par les ufs de Naboth qui sont des micro-kystes de la taille d'une tte d'pingle, dissmins la surface du col dus l'obturation des glandes cervicales.

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Prcis de smiologie

FIG. 6.

Aspect du col utrin vu au spculum.

Il permet galement d'effectuer des frottis vaginaux (fig. 7) qui consiste taler sur une lame les cellules desquames du col et du vagin et les examiner au microscope ; il permet de pratiquer une colposcopie qui est l'examen du col la loupe binoculaire aprs avoir badigeonn le col utrin avec une solution du Lugol (test de Schiller) : normalement le col prend une coloration brun-acajou ; les zones suspectes sont ross, blanchtres ou jauntres. Enfin, il permet d'effectuer des biopsies du col sous contrle de la vue lorsqu'il existe des lsions suspectes. _ Le toucher vaginal : se fait avec le doigtier strile deux doigts en utilisant un produit lubrifiant (vaseline), l'index et le majeur sont introduits dans le vagin et vont apprcier : L'tat du col utrin : sa situation, sa consistance : normalement souple; ferme et lastique comparable au cartilage nasal; chez la femme enceinte, il est mou. L'tat des culs-de-sac vaginaux : culs-de-sac latraux et postrieur : leur souplesse et leur vacuit.

L'appareil gnito-urinaire

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Le toucher vaginal combin au palper abdominal (fig. 8) permet d'apprcier l'utrus : son sige, sa forme, son volume, sa consistance et sa sensibilit et d'explorer les annexes : les ovaires normaux ne sont habituellement pas perus sauf chez la femme maigre : ils sont retrouvs dans les culs-de-sac latraux, ils ont la taille d'une amande et sont de consistance lastique.

FIG. 7.

Technique des frottis vaginaux.

FIG. 8.

Le toucher vaginal combin au palper abdominal.

Le toucher vaginal associ au toucher rectal permet d'apprcier l'tat de la cloison rectovaginale. Enfin, on n'omettra pas de noter l'aspect du doigtier : normalement propre ou au contraire souill de sang ou de leucorrhes. Chez la jeune fille, le toucher vaginal sera remplac par le toucher rectal.

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Prcis de smiologie

II. SMIOLOGIE DE L'APPAREIL GNITAL MASCULIN

1. Rappel physiologique Les premiers signes de la pubert apparaissent chez le garon l'ge de 13 ans, ils se manifestent par un dveloppement de la verge, du scrotum et de la pilosit pubienne. La spermatogense est complte vers l'ge de 16 17 ans. La pilosit des aisselles, de la face et du corps n'atteint son plein dveloppement que ^ ans aprs le dbut de la pubert soit l'ge de 18 ans. 2. Etude smiologique Elle repose essentiellement sur l'examen clinique. 2.1. L'inspection va apprcier l'aspect de la pilosit pubienne qui a normalement une forme losangique. 2.2. L'inspection associe la palpation de la verge : va rechercher en premier lieu, l'existence d'une circoncision. 2.2.1. Si le sujet est circoncis : le mat est visible, on recherche son niveau un coulement urtral ou une inflammation. 2.2.2. Si le sujet n'est pas circoncis : Le prpuce doit tre rtract pour exposer le mat et rechercher un coulement urtral ou une inflammation. Lorsque le prpuce ne peut tre rtract derrire le gland : il s'agit d'un phymosis. Lorsque le prpuce est dj rtract et resserr, de sorte qu'on ne peut le ramener sur le gland : il s'agit d'un paraphymosis. 2.2.3. Dans tous les cas, on recherche : Une ulcration du prpuce et du gland qui est indolore en cas de chancre syphilitique (lsion primaire); l'examen au microscope sur fond noir du produit de scrtion de l'ulcration doit tre systmatique pour rechercher les trponmes. Une lsion tumorale. 2.2.3. Une anomalie particulire peut tre observe : le priapisme qui ralise une rection irrductible permanente et douloureuse en rapport avec une thrombose des corps caverneux. 2.3. L'inspection associe la palpation du scrotum : va rechercher : 2.3.1. Normalement sous la peau scrotale : La vaginale : qui est la sreuse d'enveloppe du testicule et que l'on peut normale ment pincer. Les deux testicules qui normalement sont descendus la naissance et qui sont sensibles la pression.

L'appareil gnito-urinaire

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L'pididyme est couch sur le bord postro-suprieur du testicule, il peut tre identifi entre deux doigts qui peuvent le saisir aprs avoir gliss de bas en haut et d'avant en arrire le long des deux faces du testicule. Le segment infrieur du canal dfrent fait suite la queue de lpididyme, il donne une sensation particulire de corde fouet .

Fi G.9. Ectopie testiculaire.

Epanchement sreux Testicules

FIG. 10.

- Hydrocle.

2.3.2. Les anomalies : Une ectopie testiculaire ou cryptorchidie (fig. 9) qui est une anomalie de migration du testicule qui peut tre uni ou bilatral : absence d'un ou de deux testicules dans les bourses. A l'examen, la bourse est vide, on recherche le ou les testicules dans la rgion inguinale, lorsqu'il est retrouv, il ne peut tre abaiss la main sa place normale. Une hydrocle (fig. 10) est un panchement sreux de la vaginale: elle ralise une tumfaction rnitente, non rductible, non impulsive la toux, ce qui permet de la diffrencier d'une hernie inguinale. Un gros testicule : une tumfaction intrascrotale surmonte d'un pididyme normal qui peut tre pinc est un gros testicule (signe de Chevassu); lorsque la tumfaction testiculaire est isole chez un homme jeune, il faut penser en premier lieu au cancer du testicule.

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Prcis de smiologie

Une orchi-pididymite aigu : ralise une tumfaction du scrotum qui devient rouge, dmati, chaud et douloureux, lpididyme est paissi et douloureux. Les signes accompagnateurs sont la fivre et l'infection urinaire. 2.4. Apprciation de la prostate par le toucher rectal : Le toucher rectal peut se faire soit en position genu-pectorale ou en dcubitus dorsal en position gyncologique. Il permet la palpation de la prostate situe contre la paroi antrieure du rectum. 2.4.1. Normalement : la glande est petite, symtrique, mobile, de consistance lastique, en forme de carte jouer ou en chtaigne, avec un sillon mdian vertical (fig. 11).

Prostate normale

FIG 11. Prostate normale

Adnome

FIG. 12. Adnome de la prostate. 2.4.2. A l'tat pathologique : toute protrusion de la prostate dans la lumire rectale est l'indice d'une hypertrophie. Il s'agit soit d'un adnome, soit d'un cancer. L'adnome de la prostate : se manifeste par des signes fonctionnels urinaires : pollakiurie, rtention aigu d'urine ou rtention chronique incomplte et au TR la prostate est augmente de volume, dans son ensemble, elle est bombante, volumineuse, arrondie en balle de tennis, ferme et lastique rgulire, le sillon mdian n'est plus perceptible (fig. 12). Le cancer de la prostate : peut tre rvl par des signes fonctionnels urinaires : pollakiurie, dysurie et hmaturie. Le TR met en vidence soit une prostate contenant un ou plusieurs nodules d'une duret pierreuse, soit une prostate augmente de volume avec conservation du sillon mdian mais uniformment indure, de consistance pierreuse.

CHAPITRE II

Smiologie de l'appareil urinaire

L'tude de la smiologie urinaire repose sur l'interrogatoire, l'examen clinique, un examen des urines et des examens complmentaires. I. LES SIGNES FONCTIONNELS L'interrogatoire va rechercher la notion de douleurs, de troubles de la miction et d'anomalies quantitatives de la diurse. 1. Les douleurs La douleur la plus typique est la douleur de la colique nphrtique qui ralise un syndrome douloureux paroxystique. 1.1. Les circonstances dclenchantes sont : Les micro-traumatismes : tel un long voyage en voiture. Une cure thermale. Un cart alimentaire : tel un repas riche en viande. 1.2. Les prodromes : douleurs lombaires vagues, brlures la miction, parfois hmaturie. 1.3. Le dbut est le plus souvent brutal : la crise de colique nphrtique associe la douleur et les troubles de la miction. La douleur : Sige : lombo-iliaque unilatrale irradiations descendantes vers la rgion inguinognitale. Type : sensation de dchirement, de brlure ou de piqre. Intensit : extrme, douleur atroce, permanente avec paroxysmes, le malade est agit, anxieux, cherchant en vain une position antalgique, d'o le nom de colique frne tique . Les troubles de la miction : envie imprieuse d'uriner se terminant par l'mission de quelques gouttes d'urine trs fonces (oligurie), contenant du sang (hmaturie).

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Prcis de smiologie

1 .4. L'examen clinique est normal : il n'y a pas de contracture abdominale.

1.5. L'volution de la crise est favorable en quelques heures, en moyenne huit heures. La fin de la crise est marque par une polyurie vritable dbcle urinaire, qui s'accompagne parfois de l'limination d'un calcul. 1.6. Les examens complmentaires : Au moment de la crise : la radiographie de l'appareil urinaire sans prparation peut montrer l'opacit d'un calcul ; l'urographie intraveineuse (UIV) montrera un rein muet du ct de la douleur. Aprs la crise : l'UIV pourra objectiver le ou les calculs. 1.7. Valeur smiologique : c'est essentiellement la lithiase urinaire, les autres causes sont : la migration d'un caillot sanguin, une coudure urtrale, une ptse rnale. 2. Les troubles de la miction 2.1. La miction normale : le sujet urine 3 5 fois dans la journe et une fois la nuit. haque miction a un volume compris entre 100 et 300 ml. La miction normale se fait sans effort avec un jet rgulier et sans fuite post mictionnelle. 2.2. Les troubles de la miction : Les brlures mictionnelles : doivent faire rechercher une infection urinaire. La dysurie : est dfinie comme une difficult la miction, la vessie se vide avec effort, lentement, en plusieurs temps: l'existence d'une dysurie oriente vers un obstacle urtroprostatique. La pollakiurie : est dfinie comme la frquence exagre des mictions, elle est surtout nocturne prdominant dans la deuxime partie de la nuit. Elle peut tre en rapport avec : Une polyurie : excs de boisson, diabte, insuffisance rnale. Une rduction de la capacit vsicale : par anomalie de la vessie ou par compression extrinsque. Une stagnation vsicale : au cours de la rtention chronique incomplte d'urine. La rtention chronique incomplte des urines : est due un obstacle l'vacuation vsicale ralis par l'adnome de la prostate. Elle volue en deux phases : Phase de stagnation vsicale sans distension : le malade prsente une pollakiurie avec dysurie. Phase de stagnation vsicale avec distension : le malade urine sans arrt en perdant quelques gouttes, c'est la miction par regorgement qui ralise une pseudo incontinence. La rtention chronique complte des urines : elle survient chez un malade ayant un long pass de dysurie, elle est peu douloureuse, elle est soulage passagrement par le sondage vsical qui n'entrane pas de reprise de la miction spontane. La rtention aigu d'urine : est un accident aigu, c'est l'impossibilit de vider la vessie pleine, elle se prsente comme une envie d'uriner douloureuse : douleur hypogastrique intense accompagne d'agitation et d'angoisse. La palpation de l'hypogastre retrouve le globe vsical. Le sondage vsical doit tre fait d'urgence, il va tre suivi d'une reprise normale de la diurse.

L'appareil gnito-urinaire

323

Les causes principales sont : traumatiques : rupture de l'urtre, atteinte de la commande nerveuse aprs fracture du rachis, post-opratoires rflexes. Les autres causes sont chez l'homme : le rtrcissement urtral et l'adnome prostatique; chez la femme : une compression de l'urtre par un utrus gravide ou une tumeur pelvienne. _ La pyurie : c'est la prsence de pus dans les urines ; les urines ont un aspect trouble qui persiste aprs acidification (quelques gouttes d'acide actique). L'examen cyto-bactriologique des urines mettra en vidence la prsence de polynuclaires plus ou moins altrs (plus de 10 leucocytes par mm3 ou plus de 10 000 par ml) et la prsence de germes en grande quantit (suprieure 100000 bactries par ml). Elle traduit une infection de l'appareil urinaire. _ L'hmaturie ; est dfinie comme la prsence de sang dans les urines. On distingue deux types d'hmaturie : L'hmaturie macroscopique : les urines sont colores en rouge vif ou sombre ; elle devra tre distingue d'une hmoglobinurie, d'une coloration alimentaire ou mdicamenteuse, d'o l'importance de l'examen cytologique au microscope qui mettra en vidence les hmaties ou globules rouges. L'hmaturie microscopique : les urines sont claires, l'hmaturie n'est dcelable que par l'examen cytologique des urines : soit numration des hmaties par mm3 qui sera suprieure 5 hmaties par mm3 ; soit par le compte d'Addis qui est la mesure du dbit des hmaties par minute qui sera suprieur 5 000 hmaties par minute. Afin de prciser l'origine de l'hmaturie, on procdera l'preuve des trois verres. Le malade doit uriner successivement dans trois verres au cours de la mme miction. Le premier verre recueille le dbut de la miction ou premier jet, le deuxime verre : la presque totalit de la miction et le troisime, la fin de la miction. Cette preuve permet de distinguer trois types d'hmaturie : L'hmaturie initiale (fig. 1-1) : seul le premier verre est teint, c'est le premier jet qui rince la lsion : l'hmaturie est d'origine urtro-prostatique. L'hmaturie terminale (fig. 1 -2) : seul le troisime verre est teint, la vessie en se vidant saigne; l'hmaturie est d'origine vsicale. L'hmaturie totale (fig. 1 -3) : elle teinte les trois verres, le sang provenant du rein est mlang l'urine : l'hmaturie est d'origine rnale. En cas d'hmaturie abondante, l'preuve des trois verres est inutile, car quelle que soit son origine l'hmaturie est toujours totale. L'hmaturie impose un examen complet : recherche d'un gros rein, des points douloureux urtraux, le TR et un examen gnral. Lorsque la cause n'est pas vidente, la cystoscopie est indispensable. Les causes des hmaturies sont : Urtro-cervico-prostatiques : adnome de la prostate et cancer de la prostate. Vsicales : les cystites aigus ou chroniques, la lithiase vsicale, la bilharziose et les tumeurs. Rnales : la lithiase, la tuberculose, le cancer du rein, la maladie polykystique des reins. 3. Les anomalies quantitatives de la diurse La diurse est la quantit d'urine limine par 24 heures. Normalement, la diurse est en moyenne de 1,5 litre.

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Prcis de smiologie

3.1. La polyurie : c'est une augmentation importante de la diurse qui devient suprieure 3 litres par 24 heures. Elle peut relever de plusieurs causes : Un excs de boisson, c'est la potomanie. Le diabte sucr : l'hyperglycmie entrane une diurse osmotique. Le diabte insipide par anomalie de la post-hypophyse (insuffisance de scrtion d'ADH) : la diurse est trs abondante 4 5 litres par 24 heures faite d'urines trs claires, de densit faible. La polyurie ne diminue pas lors de la restriction des boissons. L'administration d'ADH permet d'obtenir une diurse normale. Le diabte insipide d'origine rnale : par anomalies du tube distal ou du tube collecteur, elle a les mmes caractres que la prcdente, mais elle n'est pas modifie par l'administration d'ADH. 3.2. L'oligo-anurie : L'oligurie : est une diminution importante de la diurse qui devient infrieure 300 ml par 24 heures. Lanurie : on parle d'anurie toutes les fois que la sonde introduite dans la vessie d'un malade qui n'a pas urin depuis quelques heures ou quelques jours ne ramne pas d'urine ; ce qui permet d'liminer une rtention d'urine. L'oligurie et l'anurie sont deux symptmes qui ont la mme valeur smiologique, ils traduisent un dysfonctionnement rnal : soit une insuffisance rnale aigu, soit une insuffisance rnale chronique sa phase terminale. L'insuffisance rnale aigu : qui peut relever de trois mcanismes : a) une chute de la tension artrielle infrieure 6 cm de Hg par exemple en cas de collapsus cardio-vasculaire secondaire une hmorragie ou une dshydratation : il s'agit d'une insuffisance rnale fonctionnelle ou anurie pr-rnale; b) une anomalie anatomique du parenchyme rnal : nphropathie tubulo-intersticielle aigu par exemple intoxication par les sulfamides : il s'agit d'une anurie dite rnale', c) une obstruction de la voie excrtrice : par exemple, par un calcul urtral : il s'agit d'une anurie post-rnale. Quel que soit le mcanisme, l'anurie va voluer en trois phases : la phase initiale est la phase de tolrance o il n'y a aucun trouble; la deuxime phase est celle o apparaissent : des signes digestifs : anorexie, vomissements, des signes nerveux : asthnie, crampes, et des

L'appareil gnito-urinaire

325

signes respiratoires : respiration de Kussmaul; la troisime phase est celle du coma urmique qui est un coma vigil Les examens biologiques vont montrer une augmentation de l'ure sanguine, de la cratinmie, une hyperkalimie et une acidose mtabolique. L'insuffisance rnale chronique sa phase terminale : va comporter essentiellement des troubles digestifs : vomissements, des signes hmorragiques, une pleur importante due une anmie, un frottement pricardique intense et souvent un dme aigu du poumon. II. L'EXAMEN CLINIQUE DE L'APPAREIL URINAIRE Doit comporter un examen des fosses lombaires la recherche d'un gros rein; la recherche de points douloureux urtraux et la recherche d'un globe vsical. 1. La recherche d'un gros rein 1.1. Technique : la palpation des fosses lombaires se fait sur le malade plac en dcubitus dorsal, une main est place dans la fosse lombaire; l'autre main palpe la paroi abdominale au niveau de l'hypocondre appuyant chaque inspiration la rencontre de la main postrieure. 1.2. Rsultats : A l'tat normal : les fosses lombaires sont libres et dpressibles ; un rein normal n 'est pas palpable. Le rein devient palpable lorsqu'il est ptse ou lorsqu'il est augment de volume. Les caractres smiologiques d'un gros rein sont : Le contact lombaire : la main postrieure sent le gros rein sur une large surface. Le ballottement rnal (fig. 2) : lorsque la main postrieure imprime une brve secousse la masse, celle-ci vient heurter la main antrieure place dans l'hypocondre.

FIG. 2.

Recherche du contact et du ballottement rnal.

A la percussion de l'abdomen, le gros rein est barr par la sonorit colique. Enfin, il faut prciser que le rein, comme le foie et la rate, est mobile lors des mouvements respiratoires. Les causes de gros rein sont domines : par le cancer du rein : qui donne un gros rein unilatral associ une hmaturie, de la fivre et parfois un varicocle qui est une dilatation des veines du cordon spermatique chez l'homme, Les autres causes sont : le kyste solitaire du rein : tumfaction unilatrale et la maladie polykystique qui intresse les deux reins.

326 2. La recherche des points douloureux urtraux

Prcis de smiologie

2.1. Le point urtral suprieur : est situ dans l'angle costo-musculaire (fig. 3-1), il correspond au rein, au bassinet et l'extrmit suprieure de l'uretre. 2.2. Le point urtral moyen : est situ sur la paroi abdominale l'union du 1/3 moyen et du 1/3 externe de la ligne unissant les pines iliaques antrieures et suprieures (fig. 3-2); il correspond la jonction de la portion lombaire et de la portion pelvienne de l'uretre. 2.3. Le point urtral infrieur : est peru au toucher rectal, il correspond la portion terminale de l'uretre. L'existence d'un point douloureux urtral traduit soit l'existence d'une lithiase urtrale; soit d'une inflammation.

Angle costo-musculaire = point urtral suprieur

FIG 3.1.- Le point urtral suprieur

Epine iliaque antro-suprieure

FIG.

3.2. Le point

urtral moyen.

3. La recherche d'un globe vsical Elle se fait par l'inspection, la palpation et la percussion.

L'appareil gnito-urinaire

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3.1. L'inspection : recherche une distension de la rgion hypogastrique. 3.2. La palpation : met en vidence une tumfaction, lisse, sensible, rnitente. 3.3. La percussion : montre une matit sous-ombilicale limite suprieure convexe vers le haut, ce qui permet de la diffrencier d'une ascite de moyenne abondance. III. L'EXAMEN DES URINES L'examen de l'appareil urinaire doit tre complt par un recueil des urines de 24 heures qui permettra : De mesurer la diurse. D'apprcier l'aspect macroscopique des urines : Urines jaune clair : urines normales. Urines rouges : hmaturie ou hmoglobinurie. Urines fonces : riches en pigments biliaires dans les ictres rtentionnels. Urines fonces, bouillon sale : vocatrices de glomrulonphrite aigu. Urines troubles, dlaves : pyurie. De faire un examen au lit du malade l'aide des bandelettes ractives (exemple, Labstix) qui permet de dtecter : une albuminurie, une glycosurie et la prsence de sang. Certaines bandelettes ractives (exemple : Combur 9) permettent de dtecter les nitrites et les globules blancs tmoins d'une infection urinaire. De faire un Uricult qui est la recherche d'une infection urinaire par la technique de la lame immerge, mais qui ne permet pas d'identifier le germe. De prlever un chantillon afin de l'envoyer pour analyse plus prcise au laboratoire en cas d'anomalie dcele par les mthodes de dpistage pour examen chimique et cytobactriologique. IV. LES AUTRES EXAMENS COMPLMENTAIRES Comportent des examens biochimiques et des examens visant visualiser les reins et les voies excrtrices. 1. Les examens biochimiques 1.1. Les examens sanguins : permettent de prciser la fonction rnale, ce sont essentiellement le dosage de l'ure sanguine et celui de la cratinmie. 1.2. L'examen des urines : comporte le dosage de l'albuminurie des 24 heures et l'examen cyto-bactriologique des urines. 2. Les examens visualisant l'appareil urinaire 2.1. La radiographie de lappareil urinaire sans prparation : permet d'valuer la taille des reins et de mettre en vidence des calculs.

328

Prcis de smiologie

2.2. L'urographie intraveineuse (UIV) : est la radiographie minute de l'appareil urinaire prs injection intraveineuse de produit opaque limin par les reins, cet examen permet de visualiser les voies excrtrices : calices, bassinet, uretres et vessie et d'avoir une image indirecte des reins. 2.3. La cystoscopie : est l'examen endoscopique de la vessie, il permet de la visualiser et de biopsier une ventuelle tumeur. 2.4. L'chotomographie : permet grce aux ultrasons de visualiser les reins et d'y dterminer une ventuelle formation kystique ou tumorale. 2.5. L'artriographie rnale : est un examen invasif qui ne sera fait que lorsqu'une anomalie du rein ou d'une artre rnale aura t dpiste par les autres investigations.

8me partie

a smiologie

Hmatologique

CHAPITRE I

La smiologie sanguine

L'tude de la smiologie sanguine comporte deux volets : l'tude des anmies et celle des syndromes hmorragiques. I. LES ANMIES 1. Rappel physiologique des constituants du sang Le sang circulant comporte deux phases : Une phase liquide : le plasma. Une phase solide : les lments figurs qui sont les globules rouges, les globules blancs et les plaquettes. Ces deux phases peuvent tre spares in vitro par centrifugation du sang veineux recueilli sur anticoagulant, on obtient une colonne de globules rouges, surmonte d'une bande mince blanchtre contenant les globules blancs et les plaquettes et au-dessus le plasma. 1.1. Le plasma : contient de l'eau, des protines, des lectrolytes et les facteurs de la coagulation. 1.2. Les lments figurs 1.2.1. Les globules rouges ou hmaties sont des cellules dpourvues de noyau qui contiennent l'hmoglobine protine spcialise dans le transport de l'oxygne : vritable poumon tissulaire. La quantit de globules rouges peut tre value grce trois paramtres : La numration des globules rouges par mm3 : les chiffres normaux sont : Chez la femme : 4 5,5 millions par mm3. Chez l'homme : 4,5 6,5 millions par mm3. Le taux d'hmatocrite : exprim en pourcentage, qui est le volume occup par les globules rouges par rapport au sang total; les chiffres normaux sont : Chez la femme : 38 47 %. Chez l'homme: 42 54%.

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Prcis de smiologie

Le taux d'hmoglobine exprim en grammes pour 100 ml; les valeurs normales sont : Chez la femme: 12 16g/100ml. Chez l'homme: 14 18 g/100 ml. Ces trois paramtres permettent de calculer les indices hmatimtriques : Le volume globulaire moyen (VGM) qui est le rapport de l'hmatocrite sur ! nombre de globules rouges exprim en million que multiplie 10; il est normalement compris entre 80 et 95 femtolitres. Hmatocrite VGM = X 10 = 80 95 fl Nb dr GR en million La concentration corpusculaire moyenne en hmoglobine (CCMH) qui est le rapport du taux d'hmoglobine sur le taux d'hmatocrite que multiplie 100; il est normalement compris entre 32 et 36 %. Hmoglobine X 100 = 32 36 % CCMH = Hmatocrite Normalement, les globules rouges sont normocytaires (VGM : normal) et normochromes (CCMH : normale). Ces donnes numriques peuvent tre vrifies par l'tude morphologique des globules rouges sur le frottis sanguin. 1.2.2. Les globules blancs ou leucocytes : sont des cellules nucles, spcialises dans les ractions de dfense de l'organisme. Le chiffre normal est compris entre 4 000 et 10000 par mm3. Ils sont de trois types : Les polynuclaires ou granuleux : reprsentent 50 70 % des globules blancs; ils assurent la dfense immdiate contre les bactries par phagocytose. Les lymphocytes : reprsentent 20 40 % des globules blancs ; ils assurent la dfense contre des antignes dj connus : les lymphocytes B en scrtant des anticorps, c'est l'immunit humorale, les lymphocytes T directement mais de manire retarde, c'est l'immunit cellulaire. Les monocytes : reprsentent 6 8% des globules blancs; ils participent aux ractions de dfense en aidant l'identification des antignes. 1.2.3. Les plaquettes : sont des fragments de cytoplasme, elles ont un rle prpondrant dans l'hmostase primaire, leur taux normal est compris entre 200 000 et 400 000 par mm3, il sera vrifi par l'valuation sur le frottis sanguin. Ainsi, en rsum, le sang assure plusieurs fonctions : Transport de l'oxygne aux tissus grce l'hmoglobine contenue dans les globules rouges. Dfense de l'organisme contre les antignes grce aux globules blancs. Arrt des hmorragies lors d'une blessure grce aux plaquettes et aux facteurs de la coagulation. Le lieu de fabrication des lments figurs est la moelle osseuse. 2. Dfinition de l'anmie L'anmie est dfinie comme une diminution du nombre de globules rouges, du taux d'hmoglobine et du taux d'hmatocrite. La meilleure dfinition de l'anmie est la diminution du taux d'hmoglobine, car cette dernire reflte la valeur fonctionnelle des globules rouges.

La smiologie hmatologique

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Il s'agit d'un symptme et non d'une maladie; ce symptme biologique se manifeste par un symptme clinique la pleur des tguments et des muqueuses. Ce symptme est frquent et relve de plusieurs mcanismes. 3. Physiopathologie 3.1. A l'tat normal : les globules rouges sont fabriqus par la moelle, c'est l'rythropose qui ncessite des matriaux indispensables. Le fer qui permet la synthse de l'hmoglobine. Les facteurs anti-pernicieux : acide folique et vitamine B 12 qui sont indispensables la synthse de l'ADN et donc la multiplication cellulaire. Ces matriaux sont apports par l'alimentation. L'rythropose est rgle par une hormone : lrythropotine d'origine rnale qui stimule l'rythropose; son taux augmente en cas d'hypoxie. D'autres hormones ont un effet stimulant les hormones thyrodiennes, la STH, les andrognes. La dure de vie normale des globules rouges est de 120 jours au terme desquels ils sont dtruits : c'est l'hmolyse physiologique. A l'tat normal : il y a un quilibre parfait entre l'rythropoise : chaque jour, la moelle osseuse libre environ 1 % de rticulocytes (prcurseurs immdiats des globules rouges) et l'hmolyse. 3.2. l'anmie rsulte de la rupture de cet quilibre : elle peut relever de plusieurs mcanismes. 3.2.1. Soit par raccourcissement de la dure de vie des globules rouges : c'est l'hmolyse pathologique qui peut tre due une anomalie corpusculaire du globule rouge intressant soit la membrane, soit les enzymes, soit l'hmoglobine; dfinissant les anmies hmolytiques congnitales', elle peut tre aussi d'origine extra-corpusculaire due un facteur plasmatique anormal ralisant une anmie hmolytique acquise. 3.2.2. Soit par perte excessive de globules rouges : par hmorragie abondante Dans ces deux cas, le mcanisme de l'anmie est priphrique, la moelle osseuse est normale; aussi, elle va tenter de compenser le dficit priphrique en multipliant sa production, d'o l'hyperrticulocytose observe dfinissant les anmies rgnratives. 3.2.3. Soit par insuffisance de production mdullaire : Par insuffisance de matriaux : anmie par carence en fer et anmie par carence en facteurs anti-pernicieux. Par anomalie de scrtion de l'rythropotine : anmie de l'insuffisance rnale. Par anomalie de la moelle osseuse : qui peut tre envahie par des cellules malignes : leucmie aigu ou par anomalie primitive ralisant l'insuffisance mdullaire. Cette insuffisance de production mdullaire ralise une anmie de mcanisme central, au cours de laquelle le taux de rticulocytes est bas; il s'agit d'anmies argnratives,

4. Etude smiologique L'anmie sera suspecte cliniquement et sera prouve biologiquement. 4.1. Cliniquement : l'anmie se manifeste surtout par des signes cutans et par des signes cardio-vasculaires.

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4.1.1. Signes cutans : La pleur : est le signe capital, la pleur cutane peut tre masque par une hyperpigmentation, un ictre; de plus, elle n'est pas toujours le signe d'une anmie. Un sujet anmique prsente toujours une dcoloration des muqueuses, ainsi l'examen des muqueuses est plus fidle que celui de la peau. La pleur lorsqu'elle est discrte est recherche dans des endroits privilgis : Au niveau du lit ungual dont la coloration normalement rose disparat. Au niveau des muqueuses : lvres, gencives, conjonctives. Au niveau de la paume des mains : ainsi la disparition de la teinte plus fonce des lignes de la main indique une perte de 50 % du taux d'hmoglobine. Les autres signes cutans : la peau est sche, cailleuse, possibilit d'ulcres chroniques de jambe (anmie hmolytique congnitale). Les troubles des phanres : Les poils et les cheveux deviennent fins, secs et rares. Les ongles deviennent fragiles, cassants, stris, parfois concaves, c'est la kolonychie qui est surtout vocatrice de carence en fer. 4.1.2. Signes cardio-vasculaires : l'intensit des signes cardio-vasculaires dpend du mode d'installation de l'anmie et de son intensit. Une anmie aigu : d'installation brutale (exemple : hmorragie abondante) s'accompagne d'un tat de choc avec : polypne, refroidissement des extrmits, agitation, pouls rapide petit filant, TA abaisse, oligurie, veines priphriques collabes et pression veineuse centrale diminue. Une anmie chronique : d'installation progressive, les signes cardio-vasculaires vont tre fonction de l'intensit de l'anmie. Anmie modre : se manifeste par des signes fonctionnels apparaissant l'effort : dyspne d'effort, palpitations; par des signes physiques : souffle systolique de pointe d'insuffisance mitrale fonctionnelle; parfois souffle la base; par des signes radiologiques : augmentation de l'indice cardio-thoracique et par des signes lectriques : troubles de la repolarisation. Anmie svre : elle ralise un tableau d'insuffisance cardiaque globale avec dyspne permanente, tachycardie, hpatomgalie congestive, dmes des membres infrieurs et douleurs angineuses chez le sujet g. 4.1.3. Autres signes : Signes neurologiques : cphale, vertiges, lipothymie. 1 Plus rarement, paresthsies qui font voquer une carence en vitamine B12 au cours de laquelle on recherchera un syndrome cordonal postrieur. Signes gastro-intestinaux : la glossite qui est une inflammation de la langue avec atrophie des papilles, va se manifester par des sensations de brlures dclenches par les mets chauds ou pics; une dysphagie, des nauses, une diarrhe.' Une splnomgalie : de taille variable, peut se voir au cours des anmies hmolytiques chroniques, des hmopathies malignes et des anmies par carence en fer. 4.2. Biologiquement : l'anmie suspecte par la clinique est prouve par la biologie, par la mesure des trois paramtres : numration des globules rouges, taux d'hmatocrite et surtout taux d'hmoglobine qui permettront de calculer les indices hmatimtriques dont le rsultat sera indispensable pour classer l'anmie et avoir une orientation tiologique. En fait, ces signes biologiques ne seront constants qu'en cas d'anmie chronique.

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En effet, en cas d'anmie aigu par hmorragie abondante au cours des premires heures, les trois paramtres restent normaux, car il y a eu une perte proportionnelle de plasma et de globules rouges et si l'on veut apprcier la perte sanguine, on devra se baser sur la clinique : en recherchant l'existence de signes de choc ou sur la mesure du volume sanguin total. Les signes biologiques classiques de l'anmie n'apparatront que plusieurs heures aprs lorsque les phnomnes compensateurs ayant pour but de rtablir la volmie auront eu lieu : passage de l'eau des secteurs extra-vasculaires et liquides perfuss. 5. Enqute tiologique Elle repose sur l'interrogatoire, l'examen clinique et les examens biologiques. 5.1. L'interrogatoire prcisera : L'alimentation du malade : recherche de carences. Les antcdents personnels : Chez la femme : le nombre de grossesses, la notion de troubles des rgies : mnorragies. Chez l'homme : la notion d'hmorragies digestives. Les antcdents familiaux : notion d'anmie familiale, de consanguinit des parents; le mode d'installation : installation brutale : anmie aigu; installation progressive : anmie chronique. 5.2. L'examen clinique : recherchera les signes associs l'anmie qui peuvent orienter vers une tiologie prcise. Splnomgalie et subictre : anmie hmolytique chronique. Douleurs osseuses : anmie hmolytique congnitale : drpanocytose ou bien leucmie aigu. Fivre et hmorragies cutano-muqueuses : insuffisance mdullaire. Adnopathie-splnomgalie : leucmie aigu. 5.3. Les examens biologiques 5.3.1. Les indices hmatimtriques : permettent de classer l'anmie : VGM normal et CCMH normale : anmie normocytaire normochrome. VGM diminu et CCMH diminue : anmie microcytaire et hypochrome. VGM augment et CCMH normale : anmie macrocytaire et normochrome. 5.3.2. L'examen du frottis sanguin : permet de vrifier la taille et la coloration des globules rouges; d'apprcier les globules blancs et les plaquettes et de rechercher des cellules anormales : leucmies. 5.3.3. Les autres examens : Le taux de rticulocytes : compris entre 0,5 et 2 % soit 75 000 par mm3 en valeur absolue va permettre de dire si une anmie est rgnrative, c'est--dire d'origine priphrique, le taux de rticulocytes est alors lev suprieur 120000 par mm3 ou si l'anmie est argnrative. c'est--dire d'origine centrale, le taux de rticulocytes est alors infrieur 120000 par mm3.

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Le dosage de la bilirubine indirecte : suprieure 5 mg par litre dans l'hmolyse pathologique. Le fer srique : normalement de 100//g pour 100 ml. Il est bas dans les carences martiales. L'lectrophorse de l'hmoglobine qui permet de dpister une anomalie de 6. Les diffrentes causes 6.1. Les anmies chroniques : sont soit d'origine centrale, soit d'origine priphrique. 6.1.1. Les anmies par carences enfer : les causes les plus frquentes sont les hmorragies gnitales chez la femme et les hmorragies digestives chez l'homme. Biologiquement, l'anmie est de type microcytaire hypochrome avec hyposidrmie (diminution du fer srique). 6.1.2. Les anmies par carence en facteur anti-pernicieux : Soit par carence en acide folique : dficit d'apport qui est dmasqu par les grossesses. Soit par carence en vitamine B12 : par malabsorption. Elles se manifestent cliniquement par une anmie profonde associe des signes digestifs et des signes neurologiques : syndrome cordonal postrieur en cas d'avitaminose B12. Biologiquement : l'anmie est de type macrocytaire normochrome. 6.1.3. L'anmie hmolytique chronique : Cliniquement : on retrouve la triade classique : pleur, subictre et splnomgalie. Biologiquement : l'anmie est associe une augmentation de la bilirubine indirecte, une augmentation des rticulocytes et un fer srique variable soit normal, soit augment. La cause la plus frquente en Algrie est l'anmie hmolytique congnitale due une anomalie de l'hmoglobine : l'anmie est observe chez l'enfant qui prsente souvent un retard stature-pondral, il s'agit : Soit d'une thalassmie avec aspect particulier du facis de type mongolode. Soit d'une drpanocytose avec douleurs osseuses et disparition de la splnomgalie audel de l'ge de 10 ans. 6.1.4. L'anmie au cours des leucmies aigus : Cliniquement : on retrouve l'association vocatrice de pleur, fivre, syndrome hmorragique, douleurs osseuses, adnopathies et splnomgalie. Biologiquement : le frottis sanguin montre la prsence de cellules malignes. 6.2. Les anmies aigus : elles sont toujours d'origine priphrique. 6.2.1. Les anmies post-hmorragiques : les plus frquentes sont les hmorragies digestives. Cliniquement : tableau de choc hmorragique. Biologiquement : l'hmoglobine, l'hmatocrite et le nombre de globules rouges sont normaux pendant les premires heures.

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6.2.2. L'anmie hmolytique aigu : peut relever de causes diverses; l'exemple le plus caractristique est l'accident transfusionnel par transfusion de sang incompatible dans le systme ABO. Cliniquement : le sujet prsente des douleurs lombaires, une fivre, une tendance au collapsus et ses urines sont rouges porto ou rouge selecto (coloration due l'hmoglobinurie). Biologiquement : l'anmie est associe une hmoglobinurie, puis au bout de quelques heures, les autres signes d'hmolyse apparaissent. II. LES SYNDROMES HMORRAGIQUES 1. Rappel physiologique de l'hmostase et des mthodes d'exploration 1.1. Dfinition de l'hmostase : L'hmostase permanente est l'ensemble des phnomnes qui permettent que le sang reste fluide l'intrieur des vaisseaux. L'hmostase ractionnelle est l'ensemble des phnomnes qui permettent l'arrt d'une hmorragie secondaire une brche dans un vaisseau de petit calibre. 1.2. Les diffrents temps de l'hmostase 1.2.1. L'hmostase primaire : ou temps vasculo-plaquettaire ncessite l'intgrit des vaisseaux et des plaquettes. A l'tat normal, les plaquettes tapissent d'un film continu la surface de l'endothlium des petits vaisseaux en assurant ainsi l'tanchit. En effet, on sait que les cellules endothliales des petits vaisseaux ne sont pas jointives et mnagent entre elles des espaces (fig. 1).

Film plaquettaire Cellule endothliale

FIG. 1.

Coupe transversale d'un capillaire.

Lors d'une brche vasculaire intressant un vaisseau de petit calibre, on observe : Une vaso-constriction du vaisseau ls, ce qui entrane un ralentissement de la circulation : c'est le temps vasculaire. Puis, les plaquettes adhrent la brche et s'agrgent formant le thrombus blanc ou clou plaquettaire : c'est le temps plaquettaire. En fait, ces deux temps vasculaire et plaquettaire sont intriqus.

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1.2.2. La coagulation : est assure par des protines plasmatiques spcialises qui sont les facteurs de la coagulation (13 facteurs de 1 XIII). La coagulation aboutit la formation du thrombus rouge qui est le rsultat de la transformation du fibrinogne soluble en fibrine insoluble dont les mailles enserrent les globules rouges et les globules blancs : ce caillot sanguin assure une hmostase durable. La coagulation est un ensemble de ractions complexes en cascades qui se droule en trois temps : le premier temps, la thromboplastino-formation aboutit la formation de prothrombinase suivant deux voies : une voie exogne et une voie endogne ; le deuxime temps est la thrombino-formation sous l'action de la prothrombinase; enfin, le troisime temps est la fibrine-formation sous l'action de la thrombine (fig. 2) 1.2.3. La post-coagulation ou fibrinolyse : va assurer la repermabilisation du vaisseau par dissolution du caillot, elle a lieu lors de la cicatrisation vasculaire. Voie endogne
TCK XII XI IX VIII
X + V + phospholipide

Voie exogne
Thromboplastine tissulaire VII TP

= prothrombinase

Prothrombine Fibrinogne FIG 2. Schma de la coagulation

Thrombine Fibrine

1.3. L'exploration de lhmostase 1.3.1. L'exploration de l'hmostase primaire : se fait par le signe du lacet, le temps de saignement et la numration des plaquettes. Le signe du lacet : se fait au lit du malade l'aide du brassard du tensiomtre maintenu gonfl pendant 5 minutes la pression moyenne, puis on le dgonfle et on observe la peau de l'avant-bras situe au-dessous du brassard et on compte le nombre de ptchies apparues ce niveau (fig. 3). A l'tat normal : il n'existe aucune ptchie ou moins de 10. Le test est peu spcifique, il sera positif au cours des anomalies de la paroi vasculaire et au cours des anomalies plaquettaires. Le temps de saignement (TS) : par la mthode de Duke, consiste pratiquer l'aide d'un vaccinostyle une incision horizontale du lobule de l'oreille longue de 1 cm et profonde de 1 mm; les gouttes de sang sont recueillies sur un buvard toutes les 30 secondes. Le TS normal est de 2 4 minutes. On considre qu'il est pathologique lorsqu'il est suprieur 5 minutes, il est alors le signe d'une anomalie plaquettaire.

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La numration des plaquettes : le taux normal des plaquettes est compris entre 200 000 et 400 000 par mm3. La numration sera contrle par l'examen des plaquettes sur le frottis sanguin. 1.3.2. L'exploration de la coagulation : repose sur trois tests principaux, le temps de Howell, le taux de prothrombine et le temps de cphaline-kaolin. Le temps de Howell est le temps de coagulation du plasma recalcifi; compar celui d'un tmoin, il explore l'ensemble de la coagulation; il s'agit d'un test peu sensible et peu reproductible. Normalement, il est compris entre 1 mn 30 s et 2 mn.

Tensiomtre

FIG 3. LE SIGNE DU LACET Le taux de prothrombine (TP) ou temps de Quick explore la voie exogne de la thromboplastino-formation, c'est -dire le complexe prothrombinique. Il est galement interprt par rapport un tmoin. Il est normalement compris entre 11 et 13 secondes, ce qui correspond un taux de prothrombine entre 70 et 100 %. On considre qu'il est pathologique au-dessous de 70 %. Le Temps de cphaline-kaolin (TCK) explore la voie endogne de la thromboplastinoformation. Il est galement interprt par rapport un tmoin. Il est normalement compris entre 50 et 70 secondes. On considre qu'il est pathologique lorsqu'il y a une diffrence suprieure a 10 secondes par rapport au temps du tmoin. 2. Mcanismes des syndromes hmorragiques 2 1 Le mcanisme le plus frquent est le syndrome hmorragique de cause locale par brche vasculaire, il ralise une hmorragie localise d'abondance variable. 2.2. Le deuxime mcanisme plus rare est une anomalie de l'un des temps de l'hmostase.

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2.2.1. Anomalie de l'hmostase primaire : Soit d'origine vasculaire : ralisant le purpura vasculaire. Soit d'origine plaquettaire : le plus souvent en rapport avec une diminution importante du taux des plaquettes (thrombopnie) : ralisant le purpura thrombopnique, dans ce cas, les hmorragies sont spontanes et diffuses car le film plaquettaire n'assure plus l'tanchit des capillaires cutans et muqueux. 2.2.2. Anomalie de la coagulation : ralisant le p'us souvent des hmorragies provoques par des traumatismes minimes, ce sont les coagulopathies dont le type le plus caractristique est l'hmophilie qui est une coagulopathie hrditaire transmise par les filles, atteignant les garons, due un dficit du facteur anti-hmophilique A ou du facteur anti-hmophilique B (facteurs intervenant au niveau de la voie endogne de la tnromboplastino-formation). 3. Etude smiologique Elle va comporter l'tude du purpura et celle des coagutopathes. 3.1. Le purpura 3.1.1. Dfinition : le purpura est une extra-vasation du sang hors des capillaires cutans, il peut tre isol ou associ des hmorragies muqueuses et viscrales ralisant le purpura hmorragique. Il s'agit le plus souvent daffections acquises qui sont dues une anomalie de l'hmostase primaire dans l'un de ses deux temps. Il s'agit d'hmorragies spontanes. 3.1.2. Les signes cutans : Le purpura : est une hmorragie cutane spontane ne s'effaant pas la vitro-pression; il doit tre diffrenci de l'rythme et des tlangiectasies qui s'effacent la vito-pression. Il peut se prsenter sous trois aspects : Les ptchies : il s'agit de macules rouge vif, punctiformes, dont le diamtre est infrieur 1 cm, prdominant au niveau des membres infrieurs. Les vibices : sont des hmorragies cutanes linaires, en stries, sigeant surtout au niveau des plis de flexion. Les ecchymoses : ou bleus sont des hmorragies cutanes qui sigent au niveau de l'hypoderme, de coloration bleu fonc et qui voluent comme les bleus traumatiques en passant par toutes les teintes de la bilignie : violet, vert et jaune. Les autres signes cutans : des macules, des papules, des vsicules et des bulles peuvent tre associes au purpura. 3.1.3. Les hmorragies muqueuses : Bulles sanglantes au niveau de la muqueuse buccale. Epistaxis. Gingivorragies. Hmorragies gnitales : le plus souvent type de mnorragies. 3.4.4. Les hmorragies viscrales sont plus rares : Hmorragies digestives. Hmorragies rtiniennes : sont graves, car elles risquent d'entraner une ccit dfinitive. Les hmorragies mninges : sont galement trs graves, car elles risquent d'entraner la mort.

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3.2. Les coagulopathies 3.2.1. Dfinition : les coagulopathies ralisent des hmorragies cutanes type d'hmatomes, des hmorragies muqueuses surtout type d'pistaxis et des hmorragies profondes : musculaires et articulaires; ces hmorragies sont le plus souvent provoques. Elles sont le plus souvent congnitales, la plus frquente est l'hmophilie; elles peuvent tre acquises : traitement aux anticoagulants.

3.2.2. Etude clinique : elle repose sur l'interrogatoire et l'examen clinique. L'interrogatoire : va prciser les circonstances d'apparition des hmorragies. Les traumatismes accidentels : seules les blessures profondes vont s'accompagner d'une hmorragie persistante. Les blessures superficielles, par exemple coupure de rasoir au niveau du visage, saignent pendant un temps normal. Les extractions dentaires : vont mettre en vidence la tendance hmorragique du sujet. Chez le sujet normal, une extraction dentaire entrane un saignement qui dure environ 30 minutes et ensuite qui s'arrte rapidement. Au cours des coagulopathies, le saignement immdiat est identique celui du sujet normal mais aprs un arrt, le saignement reprend et persiste pendant plusieurs jours. Les interventions chirurgicales : deux circonstances privilgies frquentes chez l'enfant peuvent faire dcouvrir une coagulopathie en particulier une hmophilie. - l'amygdalectomie; - la circoncision. Ces deux interventions vont s'accompagner d'hmorragies prolonges et abondantes pouvant mettre en danger la vie du malade. _ L'examen clinique : va prciser l'aspect des hmorragies; celles-ci sont variables selon l'ge. Hmatomes cutans : chez le nourrisson au niveau du front, au niveau des membres. Hmarthroses, qui sont des hmorragies intra-articulaires, vont apparatre plus tard, lorsque l'enfant marche, il s'agit d'un signe caractristique de coagulopathie. Hmatomes profonds : qui sigent dans les espaces cellulo-aponvrotiques et qui surviennent aprs un traumatisme ou injection intramusculaire : ils sont volumineux et douloureux pouvant entraner des phnomnes de compression nerveuse au niveau des membres ou bien simuler une urgence chirurgicale : exemple : l'hmatome du psoas qui peut simuler une appendicite aigu. Les hmaturies : sont frquentes ; elles se voient au cours des coagulopathies congnitales mais elles sont galement le premier signe d'un surdosage d'anticoagulants. 4. Les diffrents syndromes hmorragiques 4.1. Causes locales : par brche vasculaire sont de loin les hmorragies les plus frquentes. Elles sont localises. Elles sont en rapport avec un traumatisme ou une lsion vasculaire d'un viscre : hmorragie digestive par ulcre gastrique ou duodnal ou par rupture de varices sophagiennes au cours de l'hypertension portale.

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4.2. Syndromes hmorragiques lis une anomalie de l'hmostase 4.2.1. Les purpuras : par anomalie de l'hmostase primaire. Les purpuras vasculaires : Le purpura rhumatode : qui se voit chez l'enfant : - cliniquement, il s'agit d'un purpura ptchial associ d'autres lsions cutanes de nature inflammatoire : rythme, macules et papules ; ce purpura est associ des arthralgies ou des arthrites et des signes abdominaux : crises douloureuses avec parfois hmorragies digestives type de mlna; il s'agit d'un purpura aigu allergique; - biologiquement, le signe du lacet peut tre positif, mais le temps de saignement et la numration des plaquettes sont normaux. Le purpura snile : qui se voit chez le vieillard cliniquement, il ralise soit un purpura ptchial, soit des hmorragies cutanes en plaques qui sigent sur le dos des mains et la face dorsale des avant-bras. Le purpura thrombopnique : Cliniquement : il s'agit d'un purpura hmorragique associant un purpura ptchial et ecchymotique et des hmorragies muqueuses. Biologiquement : le signe du lacet est souvent positif, le temps de saignement est allong et le chiffre des plaquettes est effondr gal ou infrieur 50000 par mm3 (thrombopnie).

4.2.2. Les coagulopathies : peuvent tre congnitales ou acquises. Congnitales : l'hmophilie qui atteint les garons, elle se manifeste habituellement prcocement. Une circonstance de dcouverte frquente est l'hmorragie prolonge lors de la circoncision. La manifestation clinique la plus vocatrice est l'hmarthrose rptition qui sige au niveau des grosses articulations : genoux, chevilles, et coudes. Biologiquement, les tests de l'hmostase primaire sont normaux et parmi les tests explorant la coagulation seuls le temps de Howell et le TCK sont allongs, le TP est normal. Acquises : le traitement aux anticoagulants lors d'un surdosage. Soit par l'Hparine : qui est une antithrombine. Soit par les antivitamines K : qui perturbent la synthse par la cellule hpatique des facteurs du complexe prothrombinique. D'o ncessit imprieuse d'un contrle biologique strict et rgulier au cours de ces traitements.

CHAPITRE II

La smiologie lympho-ganglionnaire

La smiologie de l'appareil lympho-ganglionnaire comporte l'tude des ganglions et de la rate : les ganglions pathologiques sont hypertrophis, lorsque leur diamtre est gal ou suprieur un centimtre, ils ralisent les adnopathies ; la rate lorsqu'elle est le sige d'un processus pathologique augmente habituellement de volume et devient palpable, elle ralise une splnomgalie. Nous tudierons successivement les adnopathies et les splnomgalies.

I. LES ADNOPATHIES 1. Rappel anatomo-pathologique Il existe 500 600 ganglions rpartis dans tout l'organisme, ils mesurent quelques millimtres de diamtre. Normalement, ils ne sont pas palpables: toutefois, ils peuvent tre palpables dans certains cas, mais leur diamtre reste infrieur un centimtre, ils ralisent alors des microadnopathies. Chez l'adulte : au niveau des aires inguinales. Chez l'enfant : au niveau de toutes les aires ganglionnaires. Ces micro-adnopathies sont dpourvues de signification pathologique. Les ganglions drainent la lymphe des diffrents organes, cette lymphe est vhicule travers les vaisseaux lymphatiques jusqu'au canal thoracique qui se jette dans le creux sus claviculaire gauche au niveau du confluent de Pirogoff: une partie de la lymphe provenant du mdiastin est draine par la grande veine lymphatique qui se jette dans le creux sus claviculaire droit. Les ganglions sont rpartis en ganglions superficiels rpartis essentiellement dans les aires cervicales, axillaires et inguinales (fig. 1) et en ganglions profonds qui sont les ganglions mdiastinaux et les ganglions abdominaux. Le ganglion lymphatique comporte deux sortes de tissus : Le tissu lymphode dont la disposition est folliculaire: ce tissu lymphode est le support des ractions immunitaires mdiation humorale par l'intermdiaire des lymphocytes B qui scrtent les anticorps et mdiation cellulaire grce aux lymphocytes T. Le tissu rticulo-histiocytaire qui a une fonction de macrophagie, il exerce une fonction de filtre.

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FIG. 1.

Les adnopathies superficielles.

2. Physio-pathologie des adnopathies Une adnopathie peut tre due deux mcanismes principaux : 2.1. Une infection : qui peut tre soit locale et qui entrane une adnopathie ractionnelle dans le territoire correspondant ; soit gnrale et qui s'accompagnera alors d'adnopathies diffuses. 2.2. Une prolifration maligne au sein du ganglion : Soit partir des cellules lymphodes ralisant une prolifration lymphode maligne ou lymphome. Soit partir de cellules malignes extra-ganglionnaires qui ont migr partir d'un cancer viscral de voisinage ralisant une mtastase ganglionnaire. 3. Etude smiologique Nous tudierons successivement les diffrentes adnopathies : superficielles et profondes et leurs caractres smiologiques.

La smiologie hmatologique

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G. prtragien G. occipitaux G. parotidien G. jugulo-carotidiens G. sus-claviculaire sous-maxillaires

FIG 2. Les ganglions cervicaux 3.1. Les diffrentes adnopathies 3.1.1. Les adnopathies superficielles (fig. 1) sont reconnues par l'examen clinique : L'inspection peut mettre en vidence l'augmentation d'un ou plusieurs ganglions sous forme d'une masse de volume et de forme variables; l'adnopathie sera visible surtout lorsqu'elle est volumineuse, elle soulve alors la peau. L'inspection permet galement d'tudier les tguments qui recouvrent l'adnopathie ; la peau peut tre : soit normale; soit amincie et ulcre : adnite tuberculeuse. La palpation doit tre pratique en faisant relcher les muscles qui recouvrent la rgion observe; la palpation permet de prciser les caractres suivants des adnopathies : leur sige et leur aspect : taille, consistance, sensibilit, mobilit par rapport la peau et aux plans profonds. a) Les adnopathies cervicales (fig. 2) : Technique de recherche : le sujet est assis face l'examinateur la tte penche en avant et tourne vers le ct examiner, ce qui permet d'obtenir un relchement des muscles du cou, notamment du sterno-clido-mastodien. La main palpe les diffrentes rgions : prtragienne, parotidienne, sous-occipitale, sous-maxillaire et sous-mentonnire en plaant les doigts en crochet et la rgion jugulo-carotidienne. Les adnopathies sus-claviculaires seront recherches au mieux en se plaant derrire le sujet, les creux sus-claviculaires seront explors avec les doigts recourbs en crochet. Rsultats : Les ganglions sous-mentonniers : drainent les lvres et les gencives. Les ganglions sous-maxillaires : drainent les lvres, les gencives, les joues, le plancher de la bouche, la langue, les glandes sous-maxillaires et le massif facial. Ils doivent tre diffrenci d'une tumfaction de la glande sous-maxillaire due une lithiase. Les ganglions prtragiens et parotidiens : drainent les conjonctives, le cuir chevelu, les parotides et l'oreille moyenne. Les ganglions sous-occipitaux : drainent le cuir chevelu et le naso-pharynx. Les ganglions jugulo-carotidiens : drainent le voile du palais, le larynx, le pharynx et les amygdales. Ils doivent tre diffrencis d'un kyste congnital du cou,d'un kyste de la thyrode

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dans ce cas la tumfaction est mobile avec les mouvements de la dglutition, d'un lipome. Le ganglion sus-claviculaire droit : draine l'oesophage, la thyrode, le sein droit, le poumon droit et la moiti infrieure du poumon gauche. Le ganglion sus-claviculaire gauche : draine le sein gauche, la thyrode, la moiti suprieure du poumon gauche, le tube digestif et les organes gnitaux. Une adnopathie sus claviculaire gauche ralise le ganglion de Troisier qui doit faire voquer un cancer digestif ou un cancer gnital. b) Les adnopathies axillaires : Technique de recherche : cette recherche peut se faire sur le sujet couch ou assis, l'examinateur soulve de sa main gauche le bras du sujet et palpe avec sa main droite en introduisant ses doigts au sommet de la pyramide axillaire et en redescendant le long de la paroi thoracique. Rsultats : les ganglions axillaires drainent les seins, la paroi thoracique, les membres suprieurs et la paroi abdominale suprieure. Ils doivent tre diffrencis d'une hydrosadnite (inflammation d'une glande sudoripare), chez la femme d'un prolongement de la glande mammaire et d'un lipome. c) Les adnopathies inguinales (fig. 3) : Technique de recherche : le sujet est examin en dcubitus dorsal, la cuisse en position normale d'extension; la main palpe au-dessus du pli inguinal pour rechercher les ganglions profonds rtro-cruraux ; puis on palpe le pli inguinal et enfin la face antro-interne de la cuisse. Rsultats : les ganglions inguinaux sont rpartis en deux groupes : Les deux groupes infrieurs sont situs verticalement dans le triangle de scarpa, ils drainent les lymphatiques du membre infrieur. Les deux groupes suprieurs sont orients paralllement l'arcade crurale, ils drainent les lymphatiques de l'appareil gnital externe et de l'anus. Ces ganglions sont eux-mmes drains dans les ganglions profonds rtro-cruraux. Ils doivent tre diffrencis d'une hernie inguinale : molle, impulsive la toux et rductible; d'une ectopie testiculaire par la palpation systmatique des testicules dans les bourses; d'un kyste du canal inguinal chez la femme ou du cordon spermatique chez l'homme : le diagnostic est le plus souvent opratoire.
Ganglions rtro-cruraux

Ganglions inguinaux

FIG 3. Les ganglions inguinaux

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d) Les autres adnopathies : Ganglions pitrochlens : sont recherchs les doigts en crochet au-dessus de l'pitrochle le long de la face postro-interne du bras; ils drainent la main. Les ganglions poplits : sont recherchs dans le creux poplit, les jambes tant demi flchies; ils drainent la jambe. 3.1.2. Les adnopathies profondes : sont les adnopathies mdiastinales et les adnopathies abdominales. a) Les adnopathies mdiastinales : peuvent tre suspectes cliniquement lorsqu'elles sont volumineuses, car elles entranent alors un syndrome de compression de la veine cave suprieure associant un dme en plerine, une augmentation de la circulation thoracique veineuse superficielle et des tlangiectasies roses basi-thoraciques. Le plus souvent, les adnopathies mdiastinales sont dcouvertes sur le tlthorax, elles sont prcises par les tomographies du mdiastin; elles peuvent tre : Latro-trachales : hautes. Hilaires : interbronchiques et sus-bronchiques. Plus rarement, inter-tracho-bronchiques. b) Les adnopathies abdominales : Les adnopathies intra-pritonales quand elles sont volumineuses peuvent entraner des troubles du transit et la palpation de l'abdomen peut alors les mettre en vidence. Lorsqu'elles sont de volume modr, elles ne sont pas palpables et aucune investigation complmentaire ne peut les mettre en vidence, seule la laparotomie permet de les visualiser et de les prlever. Les adnopathies rtro-pritonales : pourront tre mises en vidence radiologiquement par la lymphographie anatomique qui consiste injecter du lipiodol ultra-fluide dans un lymphatique du dos du pied, le lipiodol suit le courant lymphatique et va opacifier les ganglions inguinaux, iliaques, lombo-aortiques et le canal thoracique. 3.2. Les caractres smiologiques 3.2.1. Leur topographie : Localise : adnopathie occupant une seule aire ganglionnaire. Loco-rgionale : adnopathies occupant plusieurs aires ganglionnaires d'un mme ct du diaphragme soit sus-diaphragmatique, soit sous-diaphragmatique. Gnralise : adnopathies occupant plusieurs aires ganglionnaires de part et d'autre du diaphragme. 3.2.2. Leur aspect : La taille prcise mesure en centimtres. La consistance : qui peut tre molle ou rnitente, ferme et lastique ou dure. La sensibilit. La mobilit par rapport la peau et aux plans profonds, la mobilit des adnopathies ou bien au contraire l'existence d'une priadnite qui soude entre eux les ganglions. L'tat de la peau qui les recouvre : normale, rouge luisante, sige d'une fistule : orifice par lequel s'coule du pus ou encore sige d'une crouelle : cicatrice ombilique d'une ancienne fistule tuberculeuse.

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4. Enqute tiologque Elle repose sur l'interrogatoire, l'examen clinique et les examens complmentaires. 4.1. L'interrogatoire : recherche la notion de vaccination au BCG, vrifie par la recherche d'une cicatrice la face antrieure de l'avant-bras, la notion de contage tuberculeux; il prcise la date d'apparition des adnopathies et vrifie l'existence d'un traitement antrieur. 4.2. L'examen clinique comporte deux temps : 4.2.1. Un examen systmatique des territoires drains par ladnopathie : exemple, en cas d'adnopathie axillaire : examen du sein, de la paroi thoracique, de la paroi abdominale suprieure et du membre suprieur. 4.2.2. Un examen gnral : la recherche de signes gnraux : fivre, sueurs nocturnes, amaigrissement et d'autres signes cliniques accompagnateurs : splnomgalie, signes hmorragiques, pleur cutano-muqueuse. 4.3. Les examens complmentaires : 4.3.1. Les examens simples seront pratiqus systmatiquement : L'hmogramme ou NFS (numration formule sanguine). L'intra-dermo-raction la tuberculine (IDR). La ponction ganglionnaire : va permettre d'apprcier l'aspect du produit de ponction. Soit suc ganglionnaire. Soit pus franc. Soit casum : pus blanchtre, li, grumeleux. et de faire un examen cytologique et bactriologique. 4.3.2. La biopsie ganglionnaire : exrse du ganglion sous anesthsie locale permet de faire l'examen anatomo-pathologique; elle ne sera faite que lorsque le diagnostic n'aura pu tre pos par l'interrogatoire, l'examen clinique et les examens simples. 5. Les diffrentes causes Les adnopathies peuvent tre bnignes ou malignes. 5.1. Les adnopathies bnignes : sont de nature inflammatoire : Les adnopathies inflammatoires aigus Elles sont le plus souvent localises, en rapport avec une infection de voisinage : elles ralisent une adnopathie sensible, augmentant rapidement de volume, la peau qui la recouvre est rouge et luisante, elle peut voluer vers une fistulisation la peau. La ponction ramne du pus franc. Exemples : adnopathies sous-maxillaire : carie dentaire; adnopathie axillaire : plaie infecte de la main ou abcs du sein; adnopathie inguinale : plaie infecte du pied. Elles peuvent tre gnralises accompagnant une maladie infectieuse le plus souvent virale, exemple : la mononuclose infectieuse.

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_ Les adnopathies inflammatoires subaigus ou chroniques : essentiellement la tuberculose ganglionnaire : Il s'agit le plus souvent d'une adnopathie localise unique jugulo-carotidienne haute, de consistance molle parfois rnitente, la peau qui la recouvre devient mince et luisante et l'volution non traite se fait vers la fistulisation qui laisse couler le casum. L'IDR la tuberculine : est positive suprieure 7mm de diamtre; souvent suprieure ou gale 15 mm. La ponction ganglionnaire : ramne du casum. 5.2. Les adnopathies malignes : elles peuvent tre une mtastase d'un cancer de voisinage ou une prolifration lymphode maligne au cours d'une hmopathie maligne. _ Mtastase d'un cancer de voisinage : il s'agit d'une adnopathie ferme ou dure, fixe aux plans profonds. Adnopathie jugulo-carotidienne haute : cancer du cavum. Adnopathie sus-claviculaire gauche : ganglion de Troisier : cancer digestif ou cancer gnital. Adnopathie axillaire : cancer du sein. _ Hmopathies malignes : Leucmie aigu : les signes cliniques accompagnateurs des adnopathies sont la pleur, la fivre, les hmorragies, la splnomgalie et les douleurs osseuses, le diagnostic est apport par l'hmogramme et le mdullogramme. Leucmie lymphode chronique : les adnopathies superficielles sont gnralises, bilatrales et symtriques, il existe souvent une splnomgalie et il s'agit d'un sujet g. Le diagnostic est apport par l'hmogramme et le mdullogramme. Les lymphomes : prolifrations malignes primitives des ganglions : ce sont la maladie de Hodgkin et les lymphomes non hodgkiniens. Les adnopathies sont le plus souvent localises ou loco-rgionales, fermes et mobiles. La biopsie ganglionnaire est indispensable.

II. LES SPLNOMGALIES 1. Rappel anatomo-physiologique 1.1. Anatomie de la rate : la rate est situe dans l'hypocondre gauche derrire 1^ 'vent costal entre la 9e et la 11e cte transversalement entre la ligne axillaire moyenne et la .ign axillaire postrieure sur une hauteur de 5 6 cm. Elle est limite en haut par le diaphragme, en bas par l'angle colique gauche, en dedans par l'estomac et en arrire par le rein gauche (fig. 4). Normalement, la rate pse de 150 200g, elle ne dborde pas le rebord costal gauche; sauf chez le nourrisson et le jeune enfant chez lesquels le ple infrieur peut tre palp lors de l'inspiration profonde. La rate a la forme d'un ttradre grand axe oblique en bas, en avant et en dehors : la face postro-externe convexe (diaphragmatique) et la face antro-interne concave (gastrique) sont spares par le bord antrieur ou bord crnel qui prsente des incisures caractristiques (fig. 5). 1.2. Les fonctions de la rate 1.2.1. Fonction hmatopotique : A l'tat normal chez le ftus, la rate a une fonction hmatopotique (production de globules rouges, de globules blancs et de plaquettes) entre le 5e et le 7e mois, puis cette fonction diminue et disparat avant la naissance.

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Diaphragme gauche

Rate

Estomac

Angle colique gauche

FIG 4. Situation de la rate normale

Face gastrique Face rnale

Face colique

Vue interne
Face diaphragmatique

Hile

Bord antrieur crnel

Vue antro-gauche FIG 5. Aspect morphologique de la rate normale

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Dans certains cas pathologiques, cette fonction hmatopotique rapparat notamment au cours de certaines hmopathies. 1.2.2. Fonction de dfense : est sous la dpendance du tissu lymphode et du tissu rticuloendothlial. Cette fonction de la rate est surtout importante chez l'enfant. 1.2.3. Fonction hmolytique : A l'tat normal : les globules rouges arrivs au terme de leur vie de 120 jours sont dtruits dans la moelle (50 %), le foie (25 %) et la rate (25 %). Au cours de l'hmolyse pathologique : les globules rouges anormaux sont prfrentiellement dtruits au niveau de la rate. 1.2.4. Fonction hmodynamique : la rate est branche en drivation sur le systme porte; elle contribue l'quilibre du flux sanguin portai et elle en subit les variations de pression. 2. Physio-pathologie des splnomgalies Une hypertrophie de la rate peut tre due plusieurs mcanismes. 2.1. Une hmopathie dans ce cas, la rate peut : Soit reprendre sa fonction hmatopotique, il en est ainsi chez l'adulte au cours de lostomylo-fibrose ou splnomgalie mylode o la rate prend le relais de la moelle osseuse pour assurer l'hmatopose. Soit tre le sige d'une prolifration maligne lymphode : lymphome et leucmie lymphode chronique ou mylode : leucmie mylode chronique. 2.2. Une hyperhmolyse : au cours des anmies hmolytiques, la rate, lieu de destruction privilgi des globules rouges pathologiques s'hypertrophie. Ainsi, les splnomgalies dites hmatologiques sont dues une hmopathie ou une hyperhmolyse. 2.3. Une infection svre : notamment au cours des septicmies, la rate assure ses fonctions de dfense et s'hypertrophie, ralisant une splnomgalie dite infectieuse. 2.4. Une maladie de surcharge : les cellules macrophagiques du systme rticuloendothlial de la rate assurent leur fonction d'puration ralisant une splnomgalie de surcharge. 2.5. Une hypertension portale : la rate subit l'augmentation de pression qui rgne dans le systme porte et s'hypertrophie : ralisant une splnomgalie dite congestive.

3. Etude smiologique L'examen clinique va permettre le plus souvent de reconnatre la splnomgalie et d'en prciser les caractres; dans les cas difficiles, certains examens complmentaires seront ncessaires pour diffrencier la splnomgalie des autres tumeurs de lhypocondre gauche.

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3.1. Reconnatre la splnomgalie 3.1.1. L'examen clinique : L'inspection : a peu d'intrt en pratique; une volumineuse splnomgalie peut tre visible jour frisant sous forme d'une voussure de l'hypocondre gauche. La percussion : Une rate normale est percutable entre la 9e et la 11e cte, il est recommand de pratiquer la percussion sur le malade en position debout, en expiration afin de dgager la rate des sonorits gastrique, colique et pulmonaire. Une splnomgalie qui dborde largement le rebord costal gauche est mate la percussion. La palpation est le temps essentiel de l'examen clinique pour reconnatre la splnomgalie et en prciser les caractres. Techniques de palpation : en dcubitus dorsal (fig. 6) : le malade est allong sur un plan dur, les oreillers auront t enlevs, l'examinateur se place droite du malade, la palpation commence au niveau de la fosse iliaque gauche et remonte vers le haut pour rencontrer le ple infrieur de la rate qui vient buter contre les doigts lors de l'inspiration profonde; en dcubitus latral droit (fig. 7), le malade est couch sur le ct droit, les membres infrieurs lgrement flchis, l'examinateur se place gauche du malade et place les doigts de sa main gauche en

FIG. 7.

Palpation de la rate en dcubitus latral droit.

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crochet sous le rebord costal gauche, on demande au sujet de respirer fond le ple infrieur de la rate vient buter contre les doigts lors de l'inspiration profonde; cette dernire technique de palpation permet de rechercher les splnomgalies de petite taille. - Rsultats : la splnomgalie est reconnue sur les caractres suivants : - le bord antrieur crnel avec ses deux ou trois incisures superposes est le caractre le plus spcifique en faveur de la splnomgalie; - la mobilit lors des mouvements respiratoires : ce caractre n'est pas spcifique car le rein est galement mobile avec les mouvements respiratoires; - l'absence de contact lombaire : la splnomgalie n'est pas palpable dans la fosse lombaire gauche, en fait une rate trs volumineuse et latralise peut tre perue au niveau de la fosse lombaire; - le ple suprieur de la splnomgalie n'est jamais palpable. En rsum, au terme de l'examen clinique dans les cas habituels, la splnomgalie ralise une tumfaction de l'hypocondre gauche qui possde les caractres suivants : elle est mate la percussion, elle est mobile avec les mouvements respiratoires, elle ne donne pas de contact lombaire, son ple suprieur n'est pas palpable et enfin Surtout son bord antrieur est crnel. La palpation permet galement de prciser les caractres de la splnomgalie : - Son volume : le volume de la rate est apprci en appliquant la classification de l'OMS (fig. 8) : - rate 0 : est une rate de volume normal, non palpable mme en inspiration profonde; - rate 1 : est une rate palpable lors de l'inspiration profonde ce qui est normal chez le nourrisson, mais pathologique chez l'adulte; - rate 2 : est une rate palpable lors de la respiration normale, mais qui ne dpasse pas une horizontale passant gale distance entre le rebord costal et l'ombilic; - rate 3 : est une rate qui descend au-dessous de cette ligne, mais qui ne dpasse pas l'horizontale passant par l'ombilic; - rate 4 : est une rate qui descend au-dessous de l'ombilic, mais ne dpasse pas une ligne passant gale distance entre l'ombilic et la symphyse pubienne; - rate 5 : est une rate qui descend au-dessous de cette ligne et qui est palpable dans la fosse iliaque gauche. Les contours de la rate une fois dlimits par la palpation pourront tre tracs sur la peau l'aide d'un crayon feutre et un calque pourra tre fait qui constituera un document et qui permettra de suivre l'volution dans le temps. - Sa consistance : ferme et lastique le plus souvent, parfois dure lorsque la splnomgalie est ancienne. - Sa surface : rgulire le plus souvent ou parfois irrgulire. - Sa sensibilit : en rgle indolore, parfois sensible. 3.1.2. Les examens complmentaires : seront parfois ncessaires dans les cas difficiles pour affirmer qu'une tumfaction de l'hypocondre gauche est bien une splnomgalie en particulier lorsque le bord antrieur crnel n'est pas nettement palpable. - La radiographie de l'abdomen sans prparation : peut montrer l'ombre homogne de la rate qui contraste avec les viscres voisins de l'estomac et le clon. - Les radiographies avec prparation des viscres voisins (fig. 9). - Le transit gastro-duodnal : la splnomgalie refoule la grande courbure de l'estomac opacifi. - Le lavement baryte : la splnomgalie abaisse et refoule l'angle colique gauche vers la ligne mdiane. L'urographie intraveineuse : est le plus important, car il permet de prciser que le rein gauche est normal.

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FIG 8. Classification des splnomgalies (OMS)

La scintigraphie hpato-splnique au technicium permet de visualiser la splnomgalie.

3.2. Le diagnostic diffrentiel : l'examen clinique et les examens complmentaires vont permettre de diffrencier la splnomgalie des autres tumfactions de lhypocondre gauche. 3.2.1. Un gros rein : est le diagnostic diffrentiel le plus important et le plus difficile ; il ralise une tumfaction barre par la sonorit colique, donnant le contact lombaire; mobile avec les mouvements respiratoires; lUIV permettra de trancher dans les cas douteux. 3.2.2. Une tumeur de l'angle colique gauche : ralise une tumfaction irrgulire et immobile lors des mouvements respiratoires s'accompagnant le plus souvent de troubles du transit; le lavement baryte et la coloscopie permettront de trancher dans les cas douteux.

FIG. 9.

Refoulement de la grande courbure de l'estomac et de l'angle colique gauche par la splnomgalie.

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3.2.3. Une hypertrophie du lobe gauche du foie \ ralise une masse plus mdiane bord infrieur mince en continuit avec le reste de la glande. 3.2.4. Exceptionnellement, une tumeur de la queue du pancras ou une tumeur du msentre. 4. Enqute tiologique 4.1. L'interrogatoire : va rechercher systmatiquement la notion de signes gnraux : fivre et amaigrissement; la notion d'hmorragies digestives, la notion de consanguinit et de splnomgalie familiale. 4.2. L'examen clinique recherche : Des signes d'hypertension portale : une ascite, une circulation veineuse collatrale abdominale; des hmorrodes. Une modification de volume du foie, un ictre. Des signes hmatologiques : une pleur cutano-muqueuse, des adnopathies, des douleurs osseuses provoques, un purpura ptchial et ecchymotique. 4.3. Les examens complmentaires de routine seront systmatiquement demands . Un hmogramme et un frottis sanguin. Un taux de rticulocytes. Un dosage de la bilirubine indirecte. Une exploration fonctionnelle hpatique. D'autres examens complmentaires spcialiss seront demands en fonction du contexte clinique et biologique. 5. Les diffrentes tiologies 5.1. Les splnomgalies infectieuses : surviennent en rgle dans un contexte fbrile sauf \i kyste hydatique de la rate. Les septicmies : le sujet prsente un syndrome infectieux svre avec altration de l'tat gnral, fivre leve et splnomgalie en rgle modre de type 1 ou 2. L'hmoculture avant tout traitement antibiotique permet de mettre en vidence le germe en cause. Parmi les septicmies, la fivre typhode tient une place importante du fait de sa frquence dans notre pays : au deuxime septnaire, elle sera reconnue sur l'association : fivre en plateau, pouls dissoci, splnomgalie et taches roses lenticulaires. Les parasitoses : Le paludisme : associe une fivre intermittente de type tierce le plus souvent, plus rarement quarte et une splnomgalie de volume modr. Le frottis sanguin et la goutte paisse permettent de retrouver le plasmodium en cause. Le kala-azar : ou leishmaniose viscrale, frquent chez le nourrisson, plus rare chez l'enfant, exceptionnel chez l'adulte; associe une hyperthermie; une pleur cutano-muqueuse, une splnomgalie volumineuse. Le mdullogramme permet de mettre en vidence le parasite : leishmania donovani. Cas particulier : le kyste hydatique ralise une splnomgalie isole de surface irrgulire : l'chographie met en vidence en son sein une formation liquidienne et la srologie hydatique est positive.

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5.2. Les splnomgalies hmatologiques : Les anmies hmolytiques : qui associent une pleur cutano-muqueuse, un subictre et une splnomgalie de volume variable et sur le plan biologique une anmie (diminution du taux d'hmoglobine, du taux d'hmatocrite, du nombre de globules rouges), une hyperrticulocytose et une augmentation de la bilirubine indirecte. Il peut s'agir : Soit d'une anmie hmolytique congnitale qui sera reconnue chez l'enfant prsentant un retard staturo-pondral ; le plus souvent, il s'agit d'une anomalie de l'hmoglobine dont le diagnostic est fait par l'lectrophorse de l'hmoglobine. Soit d'une anmie hmolytique acquise. Les hmopathies malignes : La leucmie mylode chronique : se voit chez l'adulte jeune, qui prsente une splnomgalie en rgle volumineuse, isole, le diagnostic repose sur l'hmogramme. La leucmie lymphode chronique : se voit chez le sujet g, la splnomgalie est associe des adnopathies superficielles gnralises et symtriques; le diagnostic repose sur l'hmogramme et le mdullogramme. La leucmie aigu : se voit surtout chez l'enfant, elle associe une pleur cutanomuqueuse, un syndrome hmorragique, une fivre, des douleurs osseuses et des adnopathies; le diagnostic repose sur l'hmogramme et le mdullogramme. La maladie de Hodgkin et les lymphomes non hodgkiniens : la splnomgalie est en rgle associe des adnopathies superficielles et parfois profondes ; le diagnostic repose sur la ponction ganglionnaire et la biopsie ganglionnaire.

5.3. Les splnomgalies congestives : ce sont les splnomgalies qui entrent dans le cadre de l'hypertension portale qui associe une splnomgalie de volume variable, une ascite, une circulation veineuse collatrale abdominale, des hmorragies digestives; le diagnostic repose sur l'so-gastro-fbroscopie qui montre les varices sophagiennes. Cette hypertension portale est due le plus souvent une cirrhose. 5.4. Les splnomgalies de surcharge : sont rares, c'est essentiellement la maladie de Gaucher (lipidose); la splnomgalie est souvent associe une hpatomgalie et un retard psychique; on retrouve souvent la notion de splnomgalie familiale; le diagnostic repose sur le mdullogramme et la ponction splnique qui permettront de mettre en vidence les cellules de Gaucher : cellules de surcharge. 5.5. Parfois, toutes les investigations cliniques et biologiques restent ngatives et la splnomgalie est apparemment sans cause : ce sont les splnomgalies idiopathiques surtout frquentes dans le bassin mditerranen et en Afrique et c'est ainsi qu'on les appellera selon le lieu o l'on se trouve : splnomgalie mditerranenne. Africaine ou Algrienne.