Sécurité Aérienne

Transports Canada
Transport Canada
TP 185F Numro 3/2010
scurit arienne nouvelles

Dans ce numro...
Mieux vaut prvenir Parallles entre les composantes du SGQ et du SGS Le coin de la COPA : Vrier les NOTAM Programme avanc de qualication (PAQ) Une autre faon de former les pilotes et de vrier les comptences Vent arrire en approche Se faire une reprsentation des risques Systmes dchappement : conseils en matire dinspection et de maintenance Panne dalimentation cause par une dfectuosit du slecteur de rservoirs Rexions la suite dun accident Les 10 infractions la rglementation les plus frquentes Apprenez des erreurs des autres; votre vie sera trop courte pour les faire toutes vous-mme
TC-1003622 *TC-1003622*
Scurit arienne Nouvelles est publie trimestriellement par lAviation civile de Transports Canada et est distribue tous les titulaires dune licence ou dun permis canadien valide de pilote et tous les titulaires dune licence canadienne valide de technicien dentretien daronefs (TEA). Le contenu de cette publication ne reflte pas ncessairement la politique officielle du gouvernement et, sauf indication contraire, ne devrait pas tre considr comme ayant force de rglement ou de directive. Les lecteurs sont invits envoyer leurs observations et leurs suggestions. Ils sont pris dinclure dans leur correspondance leur nom, leur adresse et leur numro de tlphone. La rdaction se rserve le droit de modifier tout article publi. Ceux qui dsirent conserver lanonymat verront leur volont respecte. Veuillez faire parvenir votre correspondance ladresse suivante : Paul Marquis, rdacteur Scurit arienne Nouvelles Transports Canada (AARTT) 330, rue Sparks, Ottawa (Ontario) K1A 0N8 Courriel : paul.marquis@tc.gc.ca Tl. : 613-990-1289/Tlc. : 613-952-3298 Internet : www.tc.gc.ca/SAN-ASL Droits dauteur Certains des articles, des photographies et des graphiques quon retrouve dans la publication Scurit arienne Nouvelles sont soumis des droits dauteur dtenus par dautres individus et organismes. Dans de tels cas, certaines restrictions pourraient sappliquer leur reproduction, et il pourrait savrer ncessaire de solliciter auparavant la permission des dtenteurs des droits dauteur.
Pour plus de renseignements sur le droit de proprit des droits dauteur et les restrictions sur la reproduction des documents, veuillez communiquer avec : Travaux publics et Services gouvernementaux Canada ditions et Services de dpt 350, rue Albert, 4e tage, Ottawa (Ontario) K1A 0S5 Tlc. : 613-998-1450 Courriel : copyright.droitdauteur@pwgsc.gc.ca Note : Nous encourageons les lecteurs reproduire le contenu original de la publication, pourvu que pleine reconnaissance soit accorde Transports Canada, Scurit arienne Nouvelles. Nous les prions denvoyer une copie de tout article reproduit au rdacteur. Changement dadresse ou de format Pour nous aviser dun changement dadresse, ou pour recevoir Scurit arienne Nouvelles par notification lectronique au lieu dune copie papier, ou pour tout autre commentaire li la distribution (exemplaires en double, retrait de la liste de distribution, modification du profil linguistique, etc.), veuillez communiquer avec : Le Bureau de commandes Transports Canada Sans frais (Amrique du Nord) : 1-888-830-4911 Numro local : 613-991-4071 Courriel : MPS@tc.gc.ca Tlc. : 613-991-2081 Internet : www.tc.gc.ca/Transact Aviation Safety Letter is the English version of this publication. Sa Majest la Reine du chef du Canada, reprsente par le ministre des Transports (2010). ISSN : 0709-812X TP 185F Numro de convention de la Poste-publications 40063845
Table des matires section
page
ditorial Collaboration spciale ................................................................................................................................3 Vitorio Stana: laurat du Prix de la scurit arienne2010 de TransportsCanada ...............................................4 la lettre...........................................................................................................................................................................5 Pr-vol ...............................................................................................................................................................................6 Oprations de vol .............................................................................................................................................................13 En gros titre: Se faire une reprsentation des risques .................................................................................................18 Maintenance et certification ............................................................................................................................................22 Rapports du BST publis rcemment ...........................................................................................................................26 Rflexions la suite dun accident ..................................................................................................................................33 Accidents en bref ..............................................................................................................................................................35 La rglementation et vous ...............................................................................................................................................38 Aprs larrt complet: Second regard sur le port du casque dhlicoptre: Lhistoire de Todd ..............................40 VOYAGER BORD DUN HYDRAVION/HYDRAVION FLOTTEURS (affiche) ...............................feuillet Un instant: vacuation sub-aquatique..........................................................................................................................feuillet
2 Nouvelles 3/2010
ditorial Collaboration spciale
ditorial collaboration spciale

La nouvelle Direction des politiques et des services de rglementation
Cest avec plaisir quen tant que directrice relativement nouvelle de la Direction tout aussi nouvelle des politiques et des services de rglementation de TransportsCanada, Aviationcivile(TCAC), je soumets cet article. Cette direction repose sur les assises de lancienne Direction des services de rglementation, et dans le cadre de la rorganisation au seinde lAviation civile a fait lobjet des changements suivants : la Division de lapplication de la Nicole Girard loi en aviation relve dsormais de la Direction des normes; la Division de lanalyse de la scurit arienne est passe de la Direction de la scurit du systme notre Direction et une nouvelle division, Politiques de scurit arienne, a t cre. Ces divisions sajoutent celles dj existantes: Affaires rglementaires, qui gre les activits du Conseil consultatif sur la rglementation arienne canadienne(CCRAC), et Conseils et Appels(Tribunal dappel des transports du Canada[TATC]), qui fournit des conseils juridiques lAviation civile. Les diffrents spcialistes dans notre direction fournissent lAviation civile une expertise lappui de la rglementation de lactivit arienne au Canada. Puisque plusieurs lecteurs connaissent dj les aspects rglementaire et juridique, je vais me concentrer sur les nouveauts au sein de la Direction et vous dcrire les services votre disposition. Les principales activits de la Division des politiques de scurit arienne sont les suivantes: Vision stratgique; Planification des politiques; Analyse des politiques; Liaison et consultations en matire de politiques; Analyse des risques et analyse cot-avantage; tablissement des politiques. Ces activits visent assurer que lorientation de lAviation civile est fonde sur une bonne comprhension des conditions dexploitation et des conditions conomiques, technologiques et sociales qui touchent laviation. Cette division recueille des renseignements sur les conditions, les mthodes et les techniques, linterne et lextrieur de TransportsCanada. Les spcialistes examinent linformation et fournissent aux cadres suprieurs celle dont ils ont besoin pour fournir une orientation quant la gestion des risques en matire de scurit afin de maintenir ces derniers des niveaux acceptables. La Division des politiques de scurit arienne travaille de prs avec la Division de lanalyse de la scurit arienne dont les principales activits sont: les analyses statistiques; les interventions en cas dvnements; les facteurs humains. Tel quil est mentionn ci-dessus, nous croyons que la scurit est assure en grant les risques afin de les maintenir des niveaux acceptables. La Division de lanalyse de la scurit arienne cerne les dangers et les conditions pouvant causer des pertes ou des blessures, et explique comment ces dangers causent des pertes. Les analystes en statistique examinent les donnes sur les accidents et les incidents pour pouvoir nous renseigner sur ltat du systme au chapitre de la scurit et tablir des liens entre ceux-ci et les risques. Ils grent le Systme de compte rendu quotidien des vnements de laviation civile(SCRQEAC) et ont accs plusieurs bases de donnes au Canada et ltranger.
la lettre
la lettre
Pr-vol
Pr-vol
Oprations de vol
Les spcialistes en intervention en cas dvnements collaborent avec le Bureau de la scurit des transports du Canada(BST) afin dobtenir rapidement de linformation sur les enqutes en cours la suite daccidents et dincidents. Lorsquun aronef immatricul au Canada ou un produit construit au Canada (aronef, moteur, etc.) est en cause dans des accidents ltranger, le BST donne aux spcialistes de TCAC le droit de consulter lautorit nationale menant lenqute. On dit souvent que la plupart des accidents sont causs par lerreur humaine. Cette faon de penser constitue une simplification excessive. Pour comprendre le lien entre les questions de performance humaine et la scurit, les spcialistes en facteurs humains utilisent les donnes les plus rcentes en science du comportement humain pour comprendre comment
Nouvelles 3/2010 3
Oprations de vol
les personnes interagissent avec leur environnement mission, quipement, mto, formation surles procdures et capacits et limites humaines, etc. Afin de mieux comprendre les dangers et les processus qui causent des pertes, les statisticiens, les spcialistes en intervention en cas dvnements et les spcialistes en facteurs humains collaborent avec des ingnieurs, des pilotes et des spcialistes de la maintenance et de la circulation arienne. La Division de lanalyse de la scurit arienne est alors en mesure de fournir aux personnes responsables de llaboration des politiques et la direction de TCAC linformation ncessaire la prise dedcisions. Nous possdons une quipe dynamique et des processus judicieux pour aider TCAC et le milieu aronautique amliorer la scurit. Si la connaissance, cest le pouvoir, notre direction est alors prte contribuer considrablement aux connaissances et la comprhension ncessaires au maintien de lexcellent dossier et de lexcellente rputation du Canada lgard de la scurit arienne. La directrice Politiques et Services de rglementation Transports Canada, Aviation civile
la lettre
Nicole Girard
la lettre
Vitorio Stana: laurat du Prix de la scurit arienne2010 de TransportsCanada

Le 23fvrier2010, le Muse de laviation du Canada tait lhte dune rception pour clbrer la Journe nationale de laviation. Pendant la rception, MartinJ.Eley, directeur gnral de lAviation civile, a remis le Prix de la scurit arienne de TransportsCanada Vitorio Stana, directeur de lAssurance de la qualit Avcorp Industries Inc., pour souligner son engagement envers lexcellence en matire de scurit arienne au Canada. M. Stana a jou un rle dterminant dans ltablissement et le maintien des normes de scurit les plus leves relatives la construction des produits aronautiques dAvcorp Industries Inc. destins aux marchs canadien ettranger.
Pr-vol
Pr-vol
Devant un auditoire compos de dirigeants du milieu aronautique et du secteur public, M.Eley a flicit M.Stana pour sa contribution en matire de scurit. [traduction] M.VitorioStana, laurat du prix de cette anne, est une des personnes de premire ligne qui contribue rendre notre milieu aronautique plus sr, ce qui nest pas une mince tche. Au nom de toutes les personnes quil a influences et de toutes les autres qui profitent dun rseau arien plus sr, je tiens le remerciersincrement.
Martin J. Eley, directeur gnral de lAviation civile( gauche), remet le Prix de la scurit arienne de TransportsCanada Vitorio Stana dAvcorp IndustriesInc., lors de la rception organise par le Muse de laviation du Canada Ottawa pourclbrer la Journe nationale de laviation.
Plus tt dans la journe, JohnBaird, ministre des Transports du Canada, dclarait que lengagement de M. Stana au chapitre de la scurit arienne constitue un exemple idal pour toute personne uvrant dans le milieu aronautique. Sarigueur et son dvouement sont source dinspiration pour les jeunes qui suivront ses traces.
Oprations de vol
Le Prix de la scurit arienne de Transports Canada rend hommage aux personnes, aux groupes, aux entreprises, aux organisations, aux organismes ou aux ministres ayant contribu, de faon exceptionnelle, la scurit arienne au Canada. Pour en savoir davantage sur ce prix prestigieux ou sur la faon de soumettre une candidature, visitez le siteWeb suivant: www.tc.gc.ca/prix-securite-aerienne. En 2009, le 23fvrier a t dsign Journe nationale de laviation au Canada et constitue une occasion de souligner le rle du gouvernement fdral sur le plan de la scurit et de la sret pour tous les Canadiens, et de clbrer les russites du milieu aronautique au Canada.
4 Nouvelles 3/2010
Oprations de vol
la lettre
Changer la gomtrie dune trajectoire de collision potentielle Stress li au test en vol
Je suis pilote professionnel depuis plusieurs annes et jai accumul des milliers dheures de vol dans les secteurs militaire et commercial. Au cours de ma carrire, jai d, comme tous mes collgues, subir les nombreux examens crits et tests en vol. Ceux-ci sont requis non seulement pour dtenir les diffrentes licences et qualifications relies au pilotage professionnel, mais aussi pour permettre de piloter tout type daronef priv. Mes conversations avec dautres pilotes et collgues de travail mont convaincu que trs peu de personnes aiment subir les tests en vol. Pendant ces tests, nos habilets et nos connaissances sont scrutes de prs. Mme dans les circonstances les plus favorables, certains dentre nous avons de la difficult nous dtendre et dmontrer nos connaissances et comptences en raison du stress ressenti. Heureusement, la plupart des pilotes-examinateurs sont justes et vous mettent laise. Dautres, par contre, sont intimidants, ou vous font sentir quil est de leur devoir de vous prendre en dfaut, ce qui peut tre dconcertant pour quelquun qui se sent prt effectuer le test en vol, mais qui est nerveux. Je respecte le rle et limportance des pilotes-examinateurs, et je les encourage mettre les candidats laise avant et pendant le vol. Derek Brown Moose Jaw (Sask.)
Jai lu lexcellent article de Dave Loveman, Comment prvenir les abordages en vol, publi dans le numro1/2010 de Scurit arienne Nouvelles, et jaimerais ajouter quelques renseignements que jai glans en tant que pilote davion intercepteur pour lAviation royale du Canada. Ceux et celles parmi vous qui utilisent rgulirement des aronefs munis de pilotes automatiques coupls un GPS, lisez ce qui suit! Ce qui caractrise une trajectoire de collision, cest que langle entre les aronefs sur le point dentrer en collision demeure constant et quil ny a AUCUN mouvement relatif qui attire votre attention. Un aronef qui sapproche et que de votre fentre, vous voyez driver vers le haut, le bas, la gauche ou la droite sera bien plus facile remarquer, et il est peu probable quune collision se produise! Le danger que prsente une trajectoire de collision relle est quelle est trs difficile dtecter, car le point que vous voyez de votre fentre est fig et ne fait que sagrandir jusqu ce que vous le heurtiez! Le mme phnomne se produit galement dans le poste de pilotage de lautre aronef. Ce que jessaie de faire, surtout en vol-voyage, cest dviter de maintenir un cap pour plus de quelques minutes. Je le modifie vers la gauche ou vers la droite pour un moment, avant de revenir au cap initial. Cela me rassure de croire que jai chang la gomtrie dune trajectoire de collision potentielle. Il est vrai quen zigzaguant, jai pu crer une trajectoire de collision, mais jespre tout de mme que mon vol irrgulier aura attir lattention des autrespilotes. Constatez par vous-mme ce phnomne la prochaine fois que vous voyagez comme passager bord dun vhicule lors dune promenade en pleine campagne. Placez un doigt devant vous de faon ne pas voir une voiture venant en sens inverse, et observez le changement de langle George Porayko St. Andrews (Man.)
la lettre
la lettre
Pr-vol
Pr-vol
NDLR : Nous vous remercions pour vos commentaires. Le pilote-examinateur doit sassurer que les titulaires dune licence de pilote sont comptents et peuvent exercer les avantages de leur licence. La politique de Transports Canada, dans le cadre du Programme de pilote-examinateur, stipule que les examinateurs doivent sefforcer de ne pas intimider les candidats. Le Manuel du pilote-examinateur actuel nonce la politique suivante: Les pilotes-examinateurs sont des professionnels dont on peut exiger quils soient ponctuels, organiss et srieux dans la conduite de leurs tests en vol. Ils doivent tre polis et courtois envers les candidats.
Oprations de vol
Oprations de vol
Nouvelles 3/2010
pr-vol
Mieux vaut prvenir Parallles entre les composantes du SGQ et du SGS .............................................................. page 6 Le coin de la COPA: Vrifier les NOTAM .................................................................................................................. page 7 Quil ait tort ou quil ait raison, cest lui le patron! .......................................................................................................... page 8 Larticle 127.1 de la partie II du Code canadien du travail : Le processus de rglement interne des plaintes ...... page 10
Mieux vaut prvenir Parallles entre les composantes du SGQ et du SGS

par Cliff Marshall, gestionnaire des programmes techniques, valuation et coordination des programmes techniques, Normes, Aviation civile, Transports Canada
la lettre
La faon dont est conu un systme de gestion de la scurit (SGS), ou tout autre systme de gestion, constitue lun des lments essentiels considrer lors de sa mise en uvre. Il doit tre systmatique et pratique et assez complet pour englober toutes les fonctions organisationnelles, tout en tant facile utiliser. Cest donc dire que chaque systme de gestion que vous mettez en place doit reflter les dimensions, la complexit et les particularits de votre organisme. Mme sil existe de nombreuses similitudes entre un SGS et un systme de gestion de la qualit(SGQ) les deux sont essentiels au bon fonctionnement de lorganisme ils produisent des rsultats bien distincts. La qualit et son systme de gestion connexe sont axs sur les caractristiques, habituellement exprimes en termes de valeur, des produits, programmes ou services, alors que le SGS est ax sur la scurit et vise rduire et grer le risque oprationnel li aux facteurs humains et organisationnels. Le SGQ intgre un ensemble de politiques, de processus et de procdures ncessaires la gestion de la structure, des responsabilits, des procdures, des processus et des ressources en gestion au sein de lorganisme pour mettre en uvre les principes et les mesures ncessaires latteinte des objectifs de qualit. Il en est de mme pour le SGS qui met toutefois laccent sur les objectifs de scurit plutt que sur les problmes lis la qualit du produit. Un SGQ permet un organisme de dfinir, de mesurer, de contrler et damliorer les diffrents processus lis aux activits principales qui finiront par accrotre le rendement de lorganisme grce une amlioration de la qualit. Encore une fois, le SGS partage cette philosophie damlioration continue et ne diffre du SGQ que parce quil vise lamlioration de la scurit, et non de la qualit du produit. Dans un SGS, les lments du programme dassurance de la qualit(PAQ) peuvent sappliquer aux problmes humains et organisationnels pouvant avoir des rpercussions sur la scurit. De la mme faon quun PAQ mesure la qualit et permet de vrifier la conformit au Rglement de laviation canadien(RAC), aux normes connexes ainsi quaux procdures que suit lorganisme,
6
le SGS mesure la scurit au sein de lorganisme. Par extension, on constate que: les donnes dassurance de la qualit sont utilises dans la planification et la conception dun processus pouvant produire de faon rpte un produit ou un bien livrable de qualit suprieure; lassurance de la qualit fait en sorte que, si le processus et les procdures sont bien suivis, il est fort probable que le produit final ou le bien livrable sera conforme aux spcifications. En dautres mots, elle permet de rduire et de prvenir les dfectuosits ou les erreurs dans le produit final ou le bien livrable; lactivit dassurance de la qualit aide tablir un processus fiable et performant. un engagement actif et positif de la haute direction; une bonne communication bidirectionnelle au sein de lorganisme, ce qui encourage une culture favorisant linitiative et lamlioration; des systmes de surveillance simples et efficaces permettant tous les niveaux de gestion de dterminer o il y a des impasses et du gaspillage; le perfectionnement du personnel, notamment une formation procurant un niveau suffisant de comptence pour chaque emploi et donnant au personnel des occasions de progresser au sein de lorganisme.
la lettre
Les principales composantes dun SGQ sont:
Pr-vol
Pr-vol
Il est clair quil existe des parallles entre les composantes du SGQ et celles du SGS. Le SGS constitue une approche systmatique en gestion des risques pour la scurit. Un SGS et un SGQ efficaces requirent tous deux toutes les mmes composantes; ils se concentrent cependant sur des aspects trs diffrents. Le SGS cerne les dangers et gre les risques connexes. Il garantit la comptence du personnel et favorise une communication bidirectionnelle claire. Les deux systmes sont compatibles et, dans le cadre rglementaire du Canada, fournissent les composantes essentielles permettant aux systmes de gestion de lorganisme dassurer la conformit et de grer les risques
Oprations de vol
Oprations de vol
Nouvelles 3/2010
oprationnels intrinsques. Les avantages sont mesurables et permettent lorganisme: de revoir ses objectifs dentreprise et de scurit, ainsi que dvaluer jusqu quel point lorganisme russit atteindre ceux-ci; de dceler les processus non essentiels, inefficaces ou non scuritaires, puis de les supprimer ou de les amliorer; de revoir la structure organisationnelle et de prciser les responsabilits des gestionnaires;
damliorer la communication interne ainsi que les interfaces relatives aux activits et aux processus; damliorer le moral du personnel en soulignant limportance de son apport dans lentreprise et en le faisant participer la rvision et lamlioration de son travail.
Ces deux systmes sont trs utiles et, utiliss ensemble, ils permettent lorganisme de relever les lacunes sur le plan de la qualit ainsi que les problmes humains et organisationnels. De plus, ils amliorent la scurit arienne, garantissent la conformit et offrent une approche amliore en matire de gestion des activits. Il va sans dire quen affaires, la scurit est toujours de mise!
Le coin de la COPA : Vrifier les NOTAM

par Kevin Psutka, prsident et chef de la direction, Canadian Owners and Pilots Association (COPA)
Lorsque je me suis install devant mon ordinateur pour lire en dtail le NOTAM de 18pages consacr aux Jeuxolympiques, je me suis demand combien de pilotes ne seront pas conscients des restrictions importantes ou des interdictions de vol en vigueur du 29janvier au 25mars2010. Je me suis alors rappel que je mtais engag auprs du rdacteur de Scurit arienne Nouvelles (SA-N) crire sur le systme des NOTAM et sur limportance de vrifier ces avis. Dici ce que cet article paraisse, jespre que les Jeux olympiques se seront bien drouls et que les mesures de scurit compliques mises en place auront t bien comprises et respectes. Selon larticle602.71 du Rglement de laviation canadien(RAC), le commandant de bord dun aronef doit, avant le commencement dun vol, bien connatre les renseignements pertinents au vol prvu qui sont sa disposition. Il sagit dun nonc vague et polyvalent sujet interprtation quant la quantit de renseignements quon peut considrer comme tant suffisante. On pourrait croire, entre autres, quil nest pas ncessaire de faire de vrification pour un court volVFR(bien que ce serait irrflchi); toutefois, sil y a des complications, on pourrait vous tenir responsable davoir contrevenu au rglement parce que vous navez pas fait ce que vous deviez faire notamment vrifier tous les NOTAM pouvant concerner votre vol. Certains pilotes ne vrifient jamais les NOTAM parce quils prsument que leur petit vol local ne sera pas assujetti des restrictions ou ne pose aucun problme de scurit. Aprs tout, ils ont vol des centaines de fois dans cette rgion. Mme si cela na pas caus de problmes dans la plupart des cas par le pass, nous vivons maintenant dans un monde plus complexe o, pour des raisons de scurit, des restrictions parfois importantes peuvent tre soudainement imposes, et o de plus en plus de modifications relatives lespace arien sont apportes

pour que lespace arien limit autour des agglomrations grandissantes soit mieux utilis. Dans le bon vieux temps, il y avait seulement deux faons de consulter les NOTAM: visiter une station dinformation de vol(FSS) pour examiner la version papier des avis, ou demander par tlphone ou par radio la FSS de vrifier sil y avait des NOTAM pouvant vous concerner. Il sagissait dun processus laborieux qui augmentait le risque de ne pas obtenir des renseignements importants. Avec les progrs technologiques, il est devenu de plus en plus facile dobtenir de linformation et, dans une certaine mesure, de faire le tri des donnes pour ne retenir que celles se rapportant un vol. prsent, par lentremise du site Web de la mtorologie laviation de NAVCANADA, il est possible de nobtenir que les NOTAM concernant les stations situes de part et dautre et le long de votre route. Toutefois, en raison des limites du systme de NOTAM, il faut encore consulter plusieurs autres avis peu ou non pertinents avant de trouver ceux qui importent vraiment. La COPA incite depuis quelque temps NAVCANADA modifier ce site Web pour faciliter la consultation des NOTAM. Par exemple, le site Web est conu de telle faon quon peut oublier de consulter les NOTAM. Les pilotes vrifient habituellement la mto en premier, puis passent dautres renseignements afin de savoir si les conditions sont propices au vol. Longlet NOTAM dans le rapport lectronique est au haut de la page, ce qui force lutilisateur revenir sur ses pas pour accder ces renseignements une tape facile oublier. Sans sattarder aux dtails techniques, il est vrai quil nest pas simple dapporter certaines amliorations, mais nous pouvons nous attendre obtenir un systme hirarchis o linformation importante sera bien en vidence.
7
la lettre
Pr-vol
la lettre
Pr-vol
Oprations de vol
Oprations de vol
Nouvelles 3/2010
Lutilisation dacronymes, dabrviations et la ncessit de se conformer la Convention de lOrganisation de laviation civile internationale(OACI) nous donnent parfois limpression quil faudrait dtenir un doctorat pour comprendre les NOTAM. Dans une certaine mesure, nous devons vivre avec les limites des tlscripteurs dantan qui empchaient lutilisation dun langage clair et de certains caractres. Esprons que nous transcenderons ces limites au fil du temps. Si vous croyez que le systme de NOTAM du Canada laisse dsirer, sachez quil est beaucoup plus perfectionn que celui des tats-Unis(.-U.), si ce nest que parce que les NOTAM sont regroups un seul endroit. Aux .-U., en raison danciens protocoles et de conventions de lOACI, des NOTAM importants peuvent passer inaperus parce quils sont considrs de nature locale et napparaissent donc pas dans certains systmes. Il est important de parler un spcialiste de linformation de vol pour mettre toutes les chances de son ct et sassurer davoir tous les NOTAM
pertinents. La Federal Aviation Administration(FAA) des .-U. dit depuis longtemps quelle est en train de rgler ce problme en modifiant son systme de NOTAM, mais pour linstant, la prudence est de mise lorsque vous vous rendez aux .-U. Dans le cas des vols IFR, il est important de vrifier souvent les NOTAM parce que des renseignements essentiels comme laltitude minimale de descente peuvent changer sans pravis pour diverses raisons. Cependant, pour un vol VFR, le nombre de NOTAM nayant pas ou peu dincidence sur la scurit, comme quelques avis de feux grills sur des stations de base, peut rendre la recherche des avis importants pnible et laborieuse. Toutefois, faire un effort supplmentaire pour trouver les avis concernant votre vol en vaut la peine. La COPA continuera travailler avec les autorits pour simplifier et amliorer le systme. Aujourdhui plus que jamais, il est important de faire cet effort.
la lettre
la lettre
Quil ait tort ou quil ait raison, cest lui le patron!

Un nouveau rcit difiant de Garth Wallace
Je vous ai observ avec vos lves, me signala Hector. Hector tait le patron dune petite cole de pilotage o je venais de commencer enseigner. Il tait en train de nous aider, un autre instructeur et moi, sortir les trois avions-coles du hangar. Vous faites du bon travail, mais jai quelques suggestions vous faire, ajouta-t-il. Jtais surpris. Je moccupais des lves dHector depuis cinq jours, et je le voyais rarement. Hector arrivait au travail, nous aidait prparer les avions, puis disparaissait jusqu la fin de la journe. Il tait loquace et aimable lorsquil tait l, mais comme il sabsentait souvent, on loubliait souvent. Ctait la premire fois que ses propos tmoignaient de son rle de patron. Roger, lautre instructeur, se tenait derrire lui. Il semblait soulag que je sois la cible des suggestions. Jai remarqu que vous donnez un expos au sol chaque lve, poursuivit Hector. Ce nest pas mauvais de parler un peu, mais les lves apprennent mieux par la pratique. Ne perdez pas de temps bavarder lorsque vous pourriez piloter lavion et offrir une exprience concrte au client. Je crois quil essayait de me dire que les heures de vol rapportaient plus que les exposs. Ses commentaires allaient lencontre des techniques denseignement que lon mavait inculques. Jai compris, Hector, rpondis-je, mais les lves ont besoin dun expos avant vol pour faire en sorte quils soient sur la bonne voie. Je ny vois aucun inconvnient, mais nempitez pas inutilement sur les heures de pilotage. Jacquiesai en pensant que je ferais ma tte.
8
Il y a autre chose, mentionna Hector. Jai remarqu que vous inspectez lavion avec llve avant chaque vol. Cest aussi une perte de temps de vol. Cest bien denseigner linspection avant vol aux lves, mais pas chaque vol. Nous vrifions les avions tous les matins pour que les lves naient pas le faire. Laisser tomber linspection avant vol tait nouveau pour moi. Je rpliquai: Comment les lves peuvent-ils acqurir de bonnes habitudes sils ne sexercent pas excuter des tches comme linspection extrieure? Ne venez-vous pas de dire que les lves apprennent mieux par la pratique? Hector ajouta: Oui, mais en vol, pas au sol. Montrezleur linspection extrieure deux ou trois fois; cest suffisant. Si vous les laissez faire linspection avant chaque vol, ils oublieront le bouchon davitaillement ou quelque chose du genre. De plus, a usera les pices, comme la trappe daccs lhuile, et on devra les remplacer tout le temps. Cest par lexemple que les lves apprennent lemieux. Plusieurs arguments me vinrent lesprit pour rfuter ce quil disait, mais je dcidai que a nen valait pas la peine et je rpondis: Comme vous voudrez, Hector. Mais il renchrit: Je vais te montrer; je moccuperai de ton premier lve ce matin. Je vais dabord vrifier lamto. Le plafond tait bas. Il ny avait pas de bureau mtorologique ni de station dinformation de vol laroport. Lorsque les conditions semblaient incertaines, on effectuait un circuit pour les vrifier. Les commentaires dHector magaaient. Je suppose que ctait son incursion en gestion qui mirritait. Hector ne
Pr-vol
Pr-vol
Oprations de vol
Oprations de vol
Nouvelles 3/2010
Regardez bien, dis-je Roger en lui montrant Hector et Gloria qui grimpaient dj bord du Cessna. Regarder quoi? Vous allez voir, prcisai-je. Tout ce que je vois cest Hector qui aide Gloria attacher sa ceinture descurit. Regardez bien une fois quelle aura dmarr le moteur, ai-je expliqu. La scne tait parfaite. Hector se dtendit, et il nous fit un signe de tte une fois les ceintures de scurit attaches. Gloria dmarra le Cessna et regarda des deux cts de laire de trafic avant de savancer un peu pour se placer face au vent. Elle Hector dmarra le moteur, et dcolla de laire de trafic, poussa ensuite la manette des gaz fond. juste ct des pompes essence. Environ trois secondes scoulrent avant semblait jamais travailler, et il tait souvent absent. De quHector ne se rende compte de ce qui plus, il faut prciser que mon premier lve ce matin-l se passait. Il dut perdre trois autres secondes dcroiser tait Gloria Simcoe, une jeune tudiante de 19ans. les jambes et placer ses pieds sur les pdales du palonnier Hector monta bord du premier Cessna152. Je me et du frein. Lavion avait eu le temps dacclrer jusqu dirigeai vers le bureau. Gloria sy trouvait. environ 50mi/h, et Gloria tirait dj sur la commande de Bonjour Gloria. Hector taccompagnera ce matin. Ildoit profondeur. dabord vrifier la mto. a ne devrait pas tre bien Lavion sinclina vers lavant cause du brusque freinage long. Elle acquiesa, et nous avons observ lavion. dHector. Les roues principales se bloqurent, et les pneus Hector omit le rchauffage et linspection avant vol, du Cessna tracrent deux lignes noires sur laire de trafic et il ne se rendit pas sur la piste. Il dmarra le moteur, pendant que le moteur tournait toujours plein rgime. et dcolla de laire de trafic, juste ct des pompes Hector finit par retirer la main de Gloria de la manette essence. Lavion vrombissant passa devant la fentre du des gaz, et lavion oscilla jusqu sarrter. bureau et prit son envol. Ils restrent l un bon bout de temps. Hector gesticulait, Jtais aussi surpris que Gloria, mais elle prit la parole ce qui faisait ballotter un peu lavion. Il me regarda avant moi: Est-ce quil peut faire a? par-dessus son paule. Mme de loin, je pouvais voir quil Ah! Euh! oui!, rpondis-je. Lincident venait dveiller ne souriait pas. mon petit ct malveillant. On dcolle souvent de laire Ctait ton ide? me demanda Roger. de trafic. On sassure dtre face au vent et quil ny a pas Oui, rpondis-je. de circulation. Vous ne lavez jamais fait? Je ne connaissais pas trs bien Roger, ni Hector dailleurs. Non, Hector ne la jamais mentionn. Je ne savais pas comment ils ragiraient mon coup, mais Eh bien! Cest loccasion aujourdhui dessayer. Hector il tait un peu tard pour y penser. aura pilot lavion, donc le moteur sera chaud, et vous Je prcisai : Je lui ai dit de singer linstructeur lorsque saurez quil fonctionne bien. Si les conditions mto sont nous tions dans le bureau et quHector effectuait un bonnes, vous pourrez sauter les vrifications et dcoller de circuit pour vrifier la mto. Roger me rpondit en laire de trafic. riant: Vous tes un petit malin. Daccord, a me semble amusant, rpondit-elle. Merci. ce moment, juste pour me donner raison, Hector Mais faites attention Hector, ajouta-t-il, il entend atterrit sur laire de trafic et arrta le petit Cessna prs rire, mais il se souvient parfois que cest lui le patron. Ne le dubureau. poussez pas bout. Je le remerciai du conseil. Il entra dans le bureau en faisant le coq. Bonjour Hector et Gloria firent demi-tour puis se dirigrent Gloria, chanta-t-il. Le plafond est assez haut pour lentement vers la piste pour dcoller de nouveau. faire quelques circuits. Vous pourrez vous exercer aux Je navais pas dautre lve ce matin-l; jtais donc dans le atterrissages. tes-vous prte? bureau lorsquils revinrent de la leon de pilotage. Oui. Hector essaya de prendre un ton autoritaire lorsquil Parfait! Ne perdons pas notre temps au sol, ajouta-t-il donna un rendez-vous Gloria pour sa prochaine leon. en me regardant, lavion vous attend. Nous ferons dautres circuits ainsi que des dcollages de Je sortis derrire eux afin daider Roger faire le plein des la piste, prcisa-t-il. autres appareils de laflotte. Daccord Hector. Je crois que Gloria tentait de rprimer un petit sourire.
Nouvelles 3/2010 9
ditorial Collaboration spciale la lettre
Pr-vol
la lettre
Pr-vol
Oprations de vol
Oprations de vol
Pr-vol
Il me fit signe de le suivre vers le bureau du fond, et il ferma la porte. Gloria ma dit que vous lui avez dit de dcoller de laire de trafic. Mais quest-ce qui vous a pris? Elle vous a vu faire, et je lui ai confirm que ctaitbien. Il tait exaspr: Eh bien! Vous savez que a ne se fait pas! Je suis un pilote professionnel; jai beaucoup dexprience. Ce nest pas son cas. Elle aurait pu essayer en solo, et quelquun aurait pu se faire tuer. Il avait raison. Gloria aurait pu sy risquer toute seule, mais il exagrait un peu le nombre de morts. Laire de trafic est longue, et laroport ntait jamais trs achaland. Jajoutai: Je lai incit le faire pour vous dmontrer que les lves peuvent essayer tout ce quils nous voient faire. Si vous faites le cabotin dans une cole de pilotage, cest invitable. Cet argument semblait pourtant tellement plus percutant dans mon esprit. Si nous linterdisons, les lves ne le feront pas, prcisa Hector. Son argument aussi tait plutt fragile. Je lui demandai: Avez-vous dj dit Gloria de ne pas faire de pos-dcoll sur lautoroute? Non, elle sait trs bien quil ne faut pas faire a. Lui avez-vous dit de ne pas poursuivre les bateaux sur lelac? Non, elle ne ferait pas a non plus. Et les acrobaties ariennes? Non, bien sr que non. Hector stait vant de tous ces hauts faits auprs de Roger et de moi-mme. Il ajouta: Gloria na aucune raison de croire que ce sont de bonnes ides, moins que vous ne lui disiez autrement, comme le fait de dcoller de laire de trafic. Je ne suis pas daccord. Nos lves sont influencs par notre comportement. Si nous pilotons lavion-cole sur le dos, je parie quils auront hte den faire autant.
La conversation tournait au vinaigre. La frustration nousgagnait. Hector dit alors en soupirant: Bon! Peut-tre que, pour vous, les choses se font diffremment ici, mais nous navons jamais eu de problmes. Je dois veiller ce que lcole marche rondement. Ce matin, jai seulement fait quelques petites suggestions. Si vous naimez pas la faon dont vont les choses, il faut men parler. Il ne faut pas mler les clients dans tout a. Il avait raison sur ce point. Il ne fallait pas se servir des clients pour faire valoir son point de vue. Jtais all un peu loin. Il tait temps de sauver mon emploi. Hector, vous avez raison. Je naurais pas d inciter Gloria dcoller de laire de trafic. Je men excuse. Mais je crois que nous devrions prcher par lexemple en prsence deslves. Daccord, rpondit-il. On fera attention. Par contre, vous constaterez quici de nombreux pilotes dcollent de laire de trafic et y atterrissent. Ce nest pas un aroport de grande ville. Merci du renseignement. Je regarderai des deux cts de laire de trafic avant de la traverser. Bonne ide , ajouta-t-il, un petit sourire en coin la suite de ma suggestion. Et noubliez pas de jeter un coup dil au ciel avant de prendre lautoroute. Daccord, rpondis-je en souriant galement. Et pour les bateaux? Son sourire slargit. Cest vrai, il ne faut pas oublier les bateaux. Si jamais je vous vois sur le lac, je vous lancerai un avertissement, bien entendu. Garth Wallace est un ancien instructeur qui habite prsdOttawa(Ont.). Il est lauteur de onze livres sur laviation, publis par Happy Landings(www.happylandings. com). Son dernier livre sintitule The Smile High Club. Vous pouvez communiquer avec lui : garth@happylandings.com.
la lettre
la lettre
Pr-vol
Larticle 127.1 de la partie II du Code canadien du travail: Le processus de rglement interne desplaintes
par Martin Gravel, agent de sant et de scurit au travail en aviation, Sant et scurit au travail en aviation, Normes, Aviationcivile, TransportsCanada
Introduction
Le Code canadien du travail(CCT) est la loi relative au travail dont la partie II a pour objet de prvenir les accidents et les maladies lis loccupation dun emploi dans tout lieu de travail de comptence fdrale. Les employeurs et les employs de comptence fdrale2
1
Oprations de vol
Code canadien du travail, L.R., 1985, ch.L-2, articles 127.1, 128, 129, 132, 145. Sur Internet: www.lois.justice.gc.ca/fra/L-2/page-2. html#anchorbo-ga:l_II. 2 Les dfinitions qui suivent sappliquent la prsente loi: entreprises fdrales Les installations, ouvrages, entreprises ou secteurs dactivits qui relvent de la comptence lgislative du Parlement, notamment: e) les aroports, les aronefs ou lignes de transport arien; Ibid, article2. Sur Internet: www.lois.justice.gc.ca/
1
doivent sy conformer. Cette partie du CCT dcrit les droits et les obligations en matire de sant et de scurit au travail. Parmi la multitude de droits, dobligations, de procdures, de dfinitions et de processus qui y sont noncs, il y a le processus de rglement interne des plaintes(PRIP) pour le traitement des plaintes lies la sant et la scurit au travail. Le prsent texte vise renseigner les gens du milieu canadien de laviation sur ce processus, et encourager les employeurs et les employs de ce milieu sen prvaloir pour rgler eux-mmes les plaintes en milieu de travail, sans lintervention dun agent de sant et de scurit au travail. Ce processus sapplique lorsquun employ
Oprations de vol
fra/L-2/page-1.html#anchorbo-ga:s_2.
10
Nouvelles 3/2010
croit que son employeur contrevient possiblement aux dispositions de la partie II du CCT, aux rglements affrents ou au deux la fois, et dpose une plainte. Le PRIP concerne donc autant les exploitants ariens que leurs employs. Le PRIP peut sembler complexe tout profane, mais en fait, il ne lest pas du tout. Le rsum de larticle127.1 du CCT qui suit vise vous en expliquer le fonctionnement.
travaille dans le lieu concern ou neffectue la tche vise jusqu ce que la situation soitcorrige. 6e tape: Lemployeur ou lemploy peut envoyer la plainte un agent de sant et de scurit au travail dans les cas suivants: a) lemployeur conteste les rsultats delenqute; b) lemployeur a omis de prendre des mesures pour remdier la situation ou den informer les personnes charges delenqute; c) les personnes charges de lenqute ne sentendent pas sur le bien-fond de laplainte. 7e tape: Lagent de sant et de scurit au travail fait enqute sur la plainte reue. 8e tape: Au terme de lenqute, lagent de sant et de scurit au travail peut: a) donner lemployeur ou lemploy une instruction(prvue au paragraphe145(1) du CCT pouvoir de lagent envers lemployeur ou lemploy de mettre fin une contravention la partie II du CCT); b) recommander que lemployeur et lemploy rglent la question lamiable; c) donner des instructions sil conclut la prsence dun danger. En cas de danger, lagent a le pouvoir de donner linstruction de prendre les mesures ncessaires ou de faire cesser quelque chose immdiatement, conformment au paragraphe145(2) duCCT.
Les tapes du PRIP
Tout dabord, il est important de comprendre les tapes du PRIP afin de ne pas avoir recours inutilement un agent de sant et de scurit au travail en aviation. Si un employ et un employeur concerns par une plainte demandent trop rapidement lintervention dun tel agent, ce dernier peut exiger que les parties concernes suivent dabord les tapes du PRIP, avant denquter sur la plainte formule. Autrement dit, il faut que les parties puissent dmontrer quelles ont tent de rgler la plainte linterne avant de demander un agent de sant et de scurit au travail en aviation dintervenir. Ce processus requiert la collaboration de lemployeur et de lemploy(ou de son reprsentant). Le PRIP comprend huit tapes: 1re tape: Lemploy dpose verbalement ou par crit une plainte auprs de son superviseur; 2e tape: Lemploy et le superviseur tentent de rgler la plainte lamiable dans les meilleurs dlais; 3e tape: En labsence de rglement de la plainte, lemploy ou le superviseur peut envoyer la plainte lun des prsidents du comit local de sant et de scurit au travail. La plainte fait lobjet dune enqute tenue par deux membres du comit dont un reprsente les employs et lautre, lemployeur. 4e tape: Les personnes charges de lenqute informent par crit lemployeur et lemploy des rsultats de celle-ci. Elles peuvent recommander que des mesures correctives soient prises par lemployeur relativement la situation faisant lobjet de la plainte. Lorsque les personnes charges de lenqute concluent au bien-fond de la plainte, lemployeur doit informer par crit et sans tarder les personnes charges de lenqute des mesures quil prvoit prendre pour corriger la situation ainsi que des dlais prvus pour lexcution de ces mesures. 5e tape: Lorsque les personnes charges de lenqute concluent la prsence dun danger, lemployeur doit immdiatement voir ce quaucun employ nutilise ou ne fasse fonctionner la machine ou la chose vise, ne

la lettre
Pr-vol
la lettre
Pr-vol
Conclusion
Le lgislateur croit que ce sont les parties en cause dans le milieu de travail( savoir lemployeur et ses employs) qui connaissent le mieux ce milieu et qui sont en mesure de rgler le ou les problmes pouvant survenir. Dans le domaine de laviation, ce sont les agents de bord, les pilotes et les employeurs qui connaissent le mieux ce qui a trait la sant et la scurit au travail bord des aronefs. Lobjectif du CCT, et plus particulirement du PRIP, est dinciter les employeurs et les employs travailler ensemble et rsoudre les situations problmatiques qui peuvent faire surface de temps autre. Il ny a aucun doute quen suivant les tapes du PRIP dcrites dans le prsent texte, la rsolution des plaintes sera de beaucoup simplifie.
Oprations de vol
Oprations de vol
Nouvelles 3/2010
11
Ce processus, tabli par le cadre lgislatif, permet aux parties de prendre une srie de mesures progressives en matire denqute en vue de rsoudre les problmes dans le milieu de travail, tout en assurant la scurit au travail. Il leur permet de rgler les problmes de sant et de scurit plus efficacement et plus rapidement, et renforce la notion de responsabilit interne.3 Il renforce galement lesprit de collaboration qui doit exister entre les employeurs et leurs employs, ce qui est une des intentions premires de la partie II du CCT. Effectivement, lors de la dernire modification au CCT en2000, lintention du lgislateur tait dinculquer aux employeurs et aux employs un plus grand esprit de collaboration. Le PRIP est le parfait exemple de cetteintention. Ce processus donne lemployeur et au suprieur hirarchique la possibilit, compte tenu des
proccupations des employs, de prendre les mesures correctives qui simposent, sans que lintervention du comit local de sant et de scurit, du reprsentant en matire de sant et de scurit ou dun agent de sant et de scurit soit ncessaire.4 La sant et la scurit au travail, cest une question qui est tout dabord lie au lieu de travail. Les experts dun lieu de travail particulier, ce sont tout dabord les gens quiytravaillent. Pour de plus amples renseignements sur la sant et la scurit au travail, vous pouvez consulter le site Internet du Programme de sant et de scurit au travail en aviation de TransportsCanada www.tc.gc.ca/ fra/aviationcivile/normes/commerce-sst-menu-2059.htm, de mme que celui du Programme du travail des Ressources humaines et Dveloppement des comptences Canada www.rhdcc.gc.ca/fra/travail/sante_securite/index.shtml.
la lettre
la lettre
Ressources humaines et Dveloppement des comptences Canada, Programme du travail, Brochure3 - Processus de rglement interne des plaintes, p.1. Sur Internet: www.rhdcc.gc.ca/fra/travail/ publications/sante_securite/reglement.shtml.
Ibid.
NOUVEAU!
Bulletin lectronique sur les circulaires dinformation et la publication Feedback

Vous pouvez maintenant recevoir un bulletin lectronique qui vous informe de la publication de toutes les nouvelles circulaires dinformation et du Feedback. Pour vous inscrire ce service, veuillez consulter le site Web du Centre de rfrence en ligne de lAviation civile de Transports Canada : www.tc.gc.ca/aviation-references et cliquer sur Inscrivez-vous au bulletin lectronique!
Pr-vol
Pr-vol
Faites un investissement judicieux cet t...

... en prenant quelques minutes pour rviser les exigences en matire de plans de vol et itinraires de vol larticle3.6 de la section RAC du Manuel dinformation aronautique de Transports Canada(AIM deTC).
Oprations de vol
Oprations de vol
12
Nouvelles 3/2010
oprations de vol
Que vais-je faire maintenant? .......................................................................................................................................... page 13 Programme avanc de qualification (PAQ) Une autre faon de former les pilotes et de vrifier les comptences....................................................................................................................................... page 14 Vent arrire en approche................................................................................................................................................... page 15
Que vais-je faire maintenant?
par Bill Payn, inspecteur de la scurit de laviation civile, Normes des services de la navigation arienne, Arodromes et Services de la navigation arienne, Normes, Aviation civile, TransportsCanada. Lima Victor Mike, ici le centre, je ne reois plus votre cho radar. Veuillez rgler votre transpondeur au2421. Vous vrifiez le transpondeur, et celui-ci est rgl au bon code; vous mettez donc le transpondeur la position STBY, puis la position ALT. Centre, ici Lima Victor Mike, jai rinitialis le transpondeur. Vous avez un cho? Plusieurs secondes scoulent. Lima Victor Mike, ici le centre, toujours pas dcho. Avez-vous un autre transpondeur? Vous vous redressez dans votre sige. Zut! Et je viens tout juste de faire rparer ce truc-l. Vous rpondez: ngatif, centre; il ny a quun seul transpondeur bord. Cest au tour du contrleur de se redresser dans son sige. a devient un peu plus compliqu que simplement vous reprer sur lcran radar pour assurer lespacement entre vous et les autres. Le contrleur arrtera la surveillance radar et passera aux procdures despacement non radar, et il planifiera votre arrive ThunderBay(Ont.). Vous pilotez un avion priv et vous avez obtenu une autorisation IFR. Vous avez dcoll de Toronto(Ont.) destination de Calgary(Alb.) avec escales davitaillement ThunderBay et Saskatoon(Sask.). Lavion vient de survoler SaultSte.Marie(Ont.). La descente vers ThunderBay et lapproche se droulent normalement, mais le contrle de la circulation arienne(ATC) vous demande ce qui semble tre une centaine de comptes rendus sur laltitude et sur lquipement de mesure de distance(DME), le tout combin des appels la balise en loignement, un virage conventionnel et des appels la balise en rapprochement. Vous tes maintenant au sol, et vous vous demandez comment atteindre Calgary avec un transpondeur enpanne. Jetons un coup dil larticle605.35 du Rglement de laviation canadien(RAC), qui rgit lutilisation des transpondeurs et de lquipement de transmission automatique daltitude-pression. Nous ne traiterons pas de lquipement de transmission automatique daltitudepression, mme si la rglementation est identique.

la lettre
la lettre
Les transpondeurs sont de prcieux appareils, et ils aident lATC assurer une circulation arienne scuritaire, ordonne et fluide. Le transpondeur ci-dessus est un modle de base qui est rgl au code VFR1200, et install directement sous la radio de communication VHF. (Photo: Adam Hunt) Par ailleurs, il ne faut pas oublier que lespace arien utilisation de transpondeur est dfini dans le Manuel des espaces ariens dsigns et quil comprend les espaces ariens de classe A,B etC. Il englobe galement tout espace arien de classe D et E dsign comme espace arien utilisation de transpondeur. Si un aronef volue dans un espace arien utilisation de transpondeur, il doit tre quip dun transpondeur. Jusquici, rien de compliqu. Cependant, un aronef quip dun transpondeur en panne peut galement voluer dans cet espace(sous-partie2 du RAC), si une liste minimale dquipements(MEL) a t approuve par le ministre, et si laronef est utilis conformment la MEL. Si le ministre na pas approuv de MEL, comme dans ce cas, on peut piloter laronef jusquau prochain arodrome prvu au plan de vol(ThunderBay dans ce cas-ci), et terminer litinraire de vol prvu ou se rendre une installation de maintenance. Si un atelier pouvant rparer le transpondeur se trouve ThunderBay, il ny a aucun problme. De mme, si le prochain atelier de rparation se trouve Saskatoon, tout va bien. Par contre, sil ny a pas datelier Saskatoon, la rglementation autorise le pilote poursuivre son vol jusqu Calgary. Voil ce que signifie terminer litinraire de vol prvu. La rglementation ne permet pas au pilote dutiliser
13
Pr-vol
Pr-vol
Oprations de vol
Oprations de vol
Nouvelles 3/2010
un aronef sans transpondeur pendant une priode prolonge; elle lui permet plutt de se rendre en toute scurit la prochaine installation de maintenance pour que le transpondeur puisse y tre rpar. Dans le prsent cas, le pilote peut mme dcider dlaborer un nouveau plan de vol et de sarrter Winnipeg(Man.) pour se rendre une installation de maintenance. Bien entendu, le pilote doit obtenir une autorisation de lATC, quel que soit le scnario choisi. Le paragraphe605.35(3) du RAC permet une unitATC dautoriser une personne piloter un aronef sans transpondeur utilisable si la personne en a fait la demande avant dentrer dans lespace arien et si la scurit arienne ne risque pas dtre compromise. Les pouvoirs dlgus lunit ATC aux termes de ce paragraphe se limitent lappui des exigences prescrites aux paragraphes(1) et(2). Par consquent, lunit ATC nepourra pas autoriser un aronef voler sans transpondeur utilisable pour toute autre raison, si lutilisation dun transpondeur utilisable est prescrite en vertu de larticle605.35. Maintenant, examinons le cas des vols vue(VFR). Larticle605.35 du RAC vise galement les aronefs effectuant un vol VFR sans transpondeur utilisable et sapprochant dune zone contrle de classe C. La tour peut autoriser un aronef VFR entrer dans la zone contrle si le prochain arodrome datterrissage prvu sy trouve. Elle peut galement autoriser son dcollage
la lettre
pour que laronef termine un itinraire de vol prvu ou se rende une installation de maintenance. Tout comme dans lexemple donn pour le vol IFR, la rglementation ne vise pas autoriser un aronef VFR poursuivre son vol dans un espace arien utilisation de transpondeur pendant une priode prolonge. Lunit ATC peut accorder la mme autorisation que dans le cas dun volIFR. Lobjectif de la rglementation nest pas de permettre lunitATC dautoriser un aronef VFR entrer dans une zone contrle utilisation de transpondeur ou en sortir pour contourner lexigence davoir bord un transpondeur utilisable. Comme exemple, citons un Cessna152 non quip dun transpondeur utilisable et exploit par un aroclub local qui veut faire des circuits pendant plusieurs heures ce jour-l. Comme autre exemple, mentionnons un hlicoptre qui na jamais t quip dun transpondeur, mais que lon veut utiliser dans un aroport situ dans une zone contrle de classe C pendant environ une semaine, et dans lequel le propritaire ne veut pas poser detranspondeur. Les transpondeurs sont de prcieux appareils, et ils aident lATC assurer une circulation arienne scuritaire, ordonne et fluide. Il est souhaiter que votre transpondeur fonctionne et continuera de fonctionner, car lunit ATC ne peut pas autoriser un aronef non quip dun transpondeur utilisable voler dans un espace arien utilisation de transpondeur, moins que le vol en question ne soit autoris en vertu des conditions stipules dans larticle605.35 du RAC.
la lettre
Pr-vol
par Franois Collins, inspecteur de la scurit de laviation civile, Transporteurs ariens, Oprations nationales, Aviationcivile, TransportsCanada.
Programme avanc de qualification (PAQ) Une autre faon de former les pilotes et de vrifier les comptences
Pr-vol
Oprations de vol
Depuis des annes, les exploitants ariens canadiens forment leurs pilotes et vrifient les comptences de ces derniers conformment aux exigences rglementaires traditionnelles prescrites par le Rglement de laviation canadien(RAC). Toutefois, et beaucoup lignorent, ces exploitants peuvent utiliser comme alternative le programme de formation volontaire connu sous le nom de Programme avanc de qualification(PAQ). Dans le cadre de ce programme, Transports Canada(TC) est autoris approuver dimportantes drogations aux exigences traditionnelles, pourvu que celles-ci donnent lieu un niveau de scurit quivalent sinon suprieur. Le programme comprend une analyse prliminaire des exigences de formation, partir de laquelle sont labors des objectifs explicites de comptence pour tous les volets de la formation du pilote. Il vise aussi intgrer la formation et lvaluation des connaissances cognitives chaque tape dun cursus. Pour dterminer si les pilotes
14
russissent ou chouent, on leur demande de dmontrer leurs comptences dans des scnarios qui servent valuer et leurs connaissances techniques et leurs comptences en gestion des ressources en quipe(CRM). Un exploitant arien qui participe un PAQ doit concevoir et mettre en place des stratgies de collecte de donnes qui mneront lanalyse des comptences cognitives et techniques. En outre, il doit adopter des procdures pour amliorer le contenu du cursus en fonction des donnes issues du contrle de la qualit. Les objectifs globaux du PAQ sont daccrotre la scurit arienne grce une formation et une valuation amliores et de tenir compte des nouvelles technologies en aronautique, de lvolution des contextes oprationnels et des nouvelles mthodes de formation. En gnral, les caractristiques suivantes dun PAQ diffrent des exigences rglementaires traditionnelles: dabord, parce quil sagit dune participation volontaire. Ensuite, un
Oprations de vol
Nouvelles 3/2010
PAQ peut comprendre des concepts de formation et de qualification indits si lexploitant arien peut dmontrer, la satisfaction de TC, que les comptences des pilotes ainsi obtenues sont quivalentes ou suprieures celles acquises dans le cadre dun programme traditionnel. Dernier point, mais non le moindre, un PAQ comporte une qualification fonde sur les comptences. Ainsi, si les pilotes sont forms selon une norme de comptence pour tous les objectifs contenus dans le cursus du PAQ approuv, il nest pas ncessaire de vrifier les comptences acquises au moyen dun contrle de la comptence du pilote(CCP). Lvaluation des comptences peut plutt se faire partir dun chantillonnage des lments du PAQ, ce qui permettrait de confirmer si les objectifs de la stratgie de formation axe sur la comptence ont bien t atteints. Les objectifs de comptence rsultants(OCR) et les normes de rendement connexes remplacent les exigences de conformit traditionnelles guides par des vnements quutilise TC. Chaque exploitant arien, et non TC, labore ses propres OCR en fonction du processus dlaboration de systmes pdagogiques(ISD) dcrit dans la Lettre de politique de TC no169 - laboration et mise en uvre dun programme avanc de qualification(AQP). Une fois approuvs par TC, ces OCR deviennent des exigences rglementaires auxquelles lexploitant arien doit se conformer. Un PAQ offre lexploitant arien un moyen approuv de faire, au besoin, des propositions en vue dajouter, de supprimer ou de modifier des OCR pour que les quipages maintiennent des comptences de haut niveau adaptes aux exigences delexploitation. Certains critres obligatoires ont t tablis afin que la plus grande flexibilit inhrente au PAQ ne rduise pas la scurit. Un PAQ doit donc tenir compte des particularits de chaque aronef, offrir un cursus comprenant des activits de familiarisation, de qualification et de maintien de la qualification pour chaque rle professionnel ainsi quune formation et une valuation donnes dans la mesure du possible dans un poste de pilotage complet. Il doit galement
intgrer la formation et lvaluation en matire de CRM, lorsque lvaluation de cette comptence est obligatoire, et un rendement infrieur la norme en CRM ncessitera une formation supplmentaire. Dans le PAQ, la dmonstration des connaissances techniques des manuvres est une condition ncessaire, bien quinsuffisante, pour accorder une qualification au pilote. Afin de dterminer sils russissent ou chouent, les pilotes doivent galement subir avec succs lvaluation oprationnelle en ligne(LOE) qui permet de vrifier les connaissances techniques et les comptences en CRM. Le programme doit offrir aux instructeurs et aux valuateurs une formation axe sur le PAQ , tout en intgrant lutilisation dquipements exigs dans un programme avanc de formation au pilotage, y compris des simulateurs de vol complets. Le PAQ encourage les exploitants ariens utiliser une srie dquipements correspondant aux exigences de formation issues de lanalyse, toute tape dun cursus. Une analyse judicieuse de ces exigences pourrait permettre lexploitant dun PAQ de rduire considrablement le recours un simulateur complet, mais uniquement la phaseV, dernire phase de la mise en uvre. Enfin, le programme doit permettre la collecte de donnes sur le rendement et les comptences des candidats, des instructeurs et des valuateurs, lesquelles donnes mneront une analyse interne de ces renseignements en vue damliorer et de valider le cursus. Les exploitants ariens doivent galement soumettre certaines donnes TC des fins danalyse et dvaluation indpendante du programme. ce jour, au Canada, un seul exploitant arien a choisi de tirer avantage dun PAQ, mais dans dautres pays, nommment les tats-Unis, des douzaines dexploitants ariens adhrent chaque anne au programme. Comme un PAQ bien gr peut offrir des avantages dont les exploitants ariens ne pourraient bnficier autrement, le PAQ prfigure-t-il la formation et la vrification des comptences des pilotes de demain?
la lettre
Pr-vol
la lettre
Pr-vol
Vent arrire en approche

par la Division de la planification et de lanalyse de la gestion de la scurit, Soutien de lexploitation, NAVCANADA
Contexte
Oprations de vol
Une question a rcemment t adresse NAVCANADA par lentremise du systme de gestion de la scurit(SGS) dun exploitant quant la communication en temps opportun de renseignements sur le vent en approche. Le pilote rapportait quelques situations o, contre toute attente, il avait d composer avec un vent arrire, et soulignait que la communication de renseignements sur les vents en altitude semblaitalatoire.

Le pilote sinterrogeait sur les renseignements que les services de la circulation arienne(ATS) pouvaient fournir aux quipages de conduite concernant la prsence dun vent arrire avant que ceux-ci entament une approche. En effet, un tel vent contribue grandement aux approches instables et il est important de bien se prparer pour grer une telle situation. Le plus tt un quipage de conduite est conscient dun vent arrire, le mieux il pourra en
15
Oprations de vol
Nouvelles 3/2010
rduire les effets en configurant lavion pourlatterrissage suffisamment tt. Le prsent article vise donner des dtails sur les renseignements auxquels lATS a accs et indiquer aux pilotes quelle peut tre leur contribution.
nest actuellement utilis que pour la recherche et le dveloppement. De toute faon, la capacit de diffuser la vitesse du vent la minute prs nexiste pas encore dans le systme de navigation arienne canadien. long terme, il sera peut-tre possible de transmettre presque instantanment les donnes de vitesse du vent obtenues des aronefs, par exemple laide dun systme de surveillance et de prvision des turbulences de sillage. En tout tat de cause, cela nest pasencore possible. Ainsi, les pilotes pouvant consulter la vitesse du vent bord ont actuellement linformation la plus prcise et la plus jour possible en ce qui a trait aux vents en approche. Les comptes rendus mtorologiques de pilote(PIREP) sont une source essentielle dinformation sur la vitesse du vent en approche. En fait, la plupart du temps, le signalement et la prvision du cisaillement du vent basse altitude - lequel se produit du sol jusqu une altitude de 1500pi - supposent quun pilote a communiqu cette information auparavant.
Quels renseignements peut fournir lATS sur les vents en approche?
Ce sont les pilotes qui ont linformation la plus rcente et la plus prcise sur les vents en approche. LATS na pas accs de linformation en temps rel sur les vents en altitude, et celle qui est disponible nest utile que dans une certaine mesure pour prvoir les vents en approche. Les bulletins mtorologiques de surface(comme les messages dobservation mtorologique rgulire pour laviation[METAR] et les messages dobservation mtorologique spciale slectionns pour laviation[SPECI]), les prvisions darodrome(TAF) et les prvisions de zone graphique(GFA) fournissent tous soit un rapport soit une prvision des conditions de vent au sol qui peuvent donner une ide de la direction et de la vitesse des vents en altitude au moment de lapproche, bien que ce ne soit habituellement pas le cas. Comme les instruments de mesure du vent(anmomtres) sont normalement au sommet dune tour de 10m de haut, les mesures du vent ainsi obtenues ne reprsentent habituellement pas les conditions en altitude. Un certain nombre de facteurs tels le relief environnant et les conditions atmosphriques (p. ex. une inversion de temprature) peuvent faire en sorte que les vents au sol soient trs diffrents des vents quun pilote peut rencontrer enapproche. Les prvisions alphanumriques des vents et des tempratures en altitude(FD) peuvent galement ne pas reflter les conditions de vent en approche. Ces prvisions sont calcules partir dun modle informatique de latmosphre cr par un superordinateur(sans intervention humaine). Ce modle ne tient pas compte des donnes mtorologiques prs du sol(la couche limite) pour viter que les perturbations ne brouillent les prvisions du profil vertical de latmosphre. Cest pourquoi les FD ne fournissent pas de prvisions de latemprature 3000pi.
la lettre
la lettre
Partager linformation Tout le monde doit collaborer
Comme cela a t mentionn plus haut, la meilleure source dinformation sur les vents en approche se trouve bord des aronefs, et les PIREP jouent un rle important dans la diffusion de cette information. Du point de vue de lATS, le service dinformation de vol(qui comprend la retransmission des PIREP) doit tre assur auprs de tous les aronefs, sauf si la charge de travail du contrleur et la saturation des frquences de communication empchent la prestation du service(voir larticle161.1 du Manuel dexploitation du contrle de la circulation arienne[MANOPS ATC]). Par contre, il faut donner tous les aronefs qui pntrent dans une zone concerne les renseignements sur les conditions de trs mauvais temps(partie162 du MANOPS ATC). Ces renseignements comprennent les PIREP urgents sur le cisaillement du vent basse altitude, mais non les PIREP traitant dun vent arrire en approche. Les renseignements mtorologiques significatifs(SIGMET), les comptes rendus en vol(AIREP) et les PIREP qui sont pertinents sont inclus dans un message de service automatique dinformation de rgion terminale(ATIS) (article172.3 du MANOPS ATC), bien quil faille faire preuve dun certain jugement quant ce qui est pertinent. Bien videmment, les rapports de trs mauvais temps sont inclus, mais les rapports de vent arrire ne le sont pas ncessairement parce que, comme les pilotes le savent, de nombreux aroports, les messages ATIS sont dj trop longs.
Pr-vol
Pr-vol
Oprations de vol
Oprations de vol
Malheureusement, il nexiste actuellement aucun moyen exploitable de mesurer prcisment les vents basse altitude et de diffuser cette information. Il serait possible dutiliser un profileur de vent(sonar orient verticalement), mais au Canada, ce type dappareil
16
Nouvelles 3/2010
De mme, larticle2.3 de la section MET du Manuel dinformation aronautique de TransportsCanada (AIMdeTC) prcise les procdures de prparation dun PIREP et prvoit un modle spcifique pour signaler le cisaillement du vent(c.--d. signaler les vents au-dessus et au-dessous de la couche de cisaillement ou les effets sur les performances de laronef ). Comme il ny a aucune information spcifique sur le signalement dun vent
arrire en approche, les pilotes doivent donc faire preuve dejugement.
Conclusion
Si vous croyez que les vents en altitude sont suffisamment diffrents de ceux annoncs au sol au point de poser un risque la scurit arienne et quil faudrait en faire part aux autres aronefs, transmettez un PIREP!
Choix de la piste
NAVCANADA doit souvent expliquer comment les pistes sont choisies. Linformation qui suit devrait fournir des rponses ce sujet. LATC doit assigner, selon les oprations, la piste approprie et la plus proche de laxe du vent. Cependant, il existe certaines situations o ce nest pas ncessairement le cas.
la lettre
Si la vitesse du vent au sol est infrieure 5kt, lATC peut assigner la piste par vent calme qui offre des avantages dexploitation tels une piste plus longue, un temps de roulage rduit, lvitement des zones sensibles au bruit ou de meilleures approches. De plus, aux aroports qui ont tabli des pistes prfrentielles, lATC peut assigner des pistes qui ne sont pas les plus proches de laxe du vent selon les accords de piste prfrentielle en vigueur, si certains critres dutilisation de piste sont satisfaits1. Plus prcisment, lutilisation des pistes prfrentielles est limite par une composante de vent de travers maximale, qui change selon la condition de la surface de la piste.
la lettre
Lutilisation de pistes par vent calme ou de pistes prfrentielles offre aux clients dimportants avantages dexploitation et amliore la capacit de laroport. Cependant, il incombe au pilote de sassurer que la piste assigne convient. Les pilotes comme les contrleurs devraient savoir que le choix des pistes qui ne sont pas les plus proches de laxe du vent peut exacerber les effets des vents changeants en altitude sur les performances des aronefs. Ils devraient donc tenir compte de ces facteurs dans leur planification.
Pr-vol
1
Larticle 4.1.3 de la section RAC de lAIM de TC fournit davantage dinformation sur le choix de la piste prfrentielle et les critres servant choisir les pistes en service. <www.tc.gc.ca/aviationcivile/publications/tp14371/rac/4-0.htm>.
Pr-vol
Coup dil dans lAIM de TC : Langue parle dans les communications radio
Les dispositions relatives lutilisation du franais et de langlais dans les communications radio en aviation figurent aux articles602.133, 602.134 et 602.135 du Rglement de laviation canadien(RAC). Ces dispositions prvoient que les services de la circulation arienne doivent tre donns en anglais et prcisent galement les endroits o ces services doivent tre offerts en franais. LannexeA de la sectionCOM contient la liste de ces endroits et des articles pertinents du RAC. Oprations de vol Une fois que la langue utiliser a t tablie, le pilote devra viter de passer dune langue lautre au cours de ses communications sans avoir au pralable averti le contrleur de ses intentions, ceci afin dassurer lefficacit oprationnelle et la scurit arienne. De plus, le pilote doit sefforcer dapprendre parfaitement la phrasologie et la terminologie aronautiques pertinentes au contrle de la circulation arienne ou au service dinformation de vol dans la langue officielle de son choix.
(Source: Manuel dinformation aronautique de TransportsCanada(AIM de TC), article5.2 de la section COM)
Oprations de vol
Nouvelles 3/2010
17
La mdecine aronautique et vous
en gros titre
Se faire une reprsentation des risques
par Cameron Fraser, animateur professionnel agr de lInternational Association of Facilitators (IAF), RANA International
Nous vivons et travaillons dans un monde complexe et nous prenons tous les jours des dcisions lgard de risques. Lexprience est un outil important pour cerner et valuer les risques, mais elle comporte aussi des limites intrinsques et tend restreindre notre vision ce qui nous est arriv dans le pass. Lors de la prise de dcisions quant aux risques, il faut suivre une approche mthodique pour cerner et valuer ces risques, tout en utilisant mais en ne nous limitant pas notre exprience. Les trois cls de la gestion des risques et de la prise de dcisions base sur les risques sont les suivantes:
comprendre, adaptable, et il rpond aux trois premires des cinq questions poses ci-dessus.i
Importance de la terminologie
Avant de dcrire ce modle, il importe de dfinir certains termes importants.ii Danger: toute condition relle ou potentielle qui peut causer des dgradations, des blessures, des maladies, la mort ou des dommages lquipement ou des biens, ou la perte dquipement ou de biens. En dcrivant un danger, on a tendance lidentifier un rsultat; par exemple, parler dlectrocution au lieu du vrai danger qui peut tre une rallonge lectrique nu, sous tension ou non protge. Cette tendance rtrcit la vision et rduit donc la probabilit denvisager toute la gamme des risques possibles. Une mention de danger bien dfinie en est une partir de laquelle on peut facilement prsumer quels sont les risques, ce qui peut les causer et quel sera leur effet sur nous, sans que cela soit explicite. Par exemple: Utilisation dun avion monomoteur un aroport isol et loign o les aroports de dgagement, les aides la navigation et les installations de maintenance sontlimits. Cette mention de danger dcrit un phnomne courant au Canada et bien quelle ne fasse explicitement rfrence aucun vnement fcheux, le lecteur peut sans aucun doute dresser une liste considrable de possibilits. Risque: possibilit de blessures, de maladies, de mort, de dommages ou de pertes. (Un vnement. tant donn le danger, quest-ce qui pourrait mal tourner?)iii Scnario de risque: suite concevable dvnements avec, comme dernier vnement de la chane, le risque.(Comment cela pourrait-il se produire?) Consquence: consquence(s) possible(s) si le risque se matrialise. (Quels sont les effets sur nous?) Niveau de risque: mesure du risque en fonction ( tout le moinsiv) de la probabilit et de la gravit.
En gros titre
Limportance de comprendre les dangers et les risques que court votre organisme.
En gros titre
La ncessit de pouvoir adapter votre approche vos oprations et votre situation(p. ex., un gros exploitant par rapport un petit exploitant, lajout dun nouveau type daronef une flotte par rapport lajout dun aronef du mme type, etc.). Limportance et la difficult de rduire les consquences(sur les vies, sur les biens, sur la rputation, etc.) dun vnement fcheux en aviation. Mieux vaut donc concentrer ses efforts sur la gestion des risques afin den rduire les probabilits plutt que les consquences.
Aprs larrt complet
Aprs larrt complet
En tant quhumains, il nous est relativement facile de dterminer les consquences et la gravit dune situation; cependant, nous avons une comprhension beaucoup moins intuitive de la relation de cause effet et de la probabilit que des vnements surviennent. Essentiellement, la gestion des risques consiste poser cinq questions et y rpondre: Quest-ce qui pourrait mal tourner? Comment cela pourrait-il se produire? Quelles sont les rpercussions sur nous? Que faire ensuite?
Comment pouvons-nous rduire la probabilit que survienne cet vnement ou en rduire limpact?
Ce quil faut, cest une mthode pour aider cerner les risques, ce qui peut les causer et les consquences possibles. Ce nest quen agissant ainsi que les deux pierres angulaires de lvaluation des risques la probabilit et la gravit peuvent tre values. Le modle en [traduction] nud papillon rpond ce besoin. Il est puissant, facile
Debrief
Debrief
Le modle en nud papillon
Diffrentes dcisions relatives aux risques ncessitent diffrents niveaux de rponse, et ladaptabilit est une
18
Nouvelles 3/2010
caractristique cl du modle en nud papillon. Lapproche choisie doit tenir compte de la taille et de la complexit de lexploitation, de toute contrainte de temps exerce sur le processus de prise de dcisions et de limpact de la dcision. En gros, le modle en nud papillon constitue un chancier linaire: le risque(vnement), prcd dune cause et suivi dune consquence. Ainsi, le risque est le corps du papillon et la ou les cause(s) et la ou les consquence(s) sont les ailes du papillon(voir la figure1). Il importe de raliser que la faon dont nous accomplissons ce travail et dont nous le consignons sont un peu en dsaccord. Bien que nous lisions le contenu du nud papillon de gauche droite en tant quchancier linaire possible, nous identifions le risque en premier, puis la ou les causes figurant gauche et la ou les consquences figurant droite.
ci-dessous, en cas de panne dalimentation carburant, une panne moteur ne constitue plus un risque mais unecertitude. Mme si elle nest pas immdiatement perceptible, lvaluation de la probabilit dans toute la plage causerisque-consquence correspond ce que nous savons des accidents et incidents daronefs: il ne sagit pas de situations cause unique, et plusieurs couches de dfense doivent faire dfaut avant que les choses aillent trs mal.vi Ces prcisions concernant la probabilit et la gravit sont critiques pour dfinir les mesures dattnuation. On value le niveau de risque en multipliant lvaluation de la probabilit par lvaluation de la gravit. Le niveau de risque rsultant est lindicateur du classement relatif des risques. Chacun des nombres associs la probabilit et la gravit indique le genre dattnuation qui convient le mieux : prvention des causes identifies dans le scnario de risque, ou rtablissement des consquences.
En gros titre
En gros titre
valuation du risque
On ne peut valuer le risque sans tenir compte de la probabilit et de la gravit. Il est relativement facile de saisir les mcanismes dvaluation de la gravit. Peu importe si lon a recours une simple chelle niveaux de risques levs, moyens ou faibles, ou une chelle cinq degrs avec des descripteurs pour chaque niveau, la gravit nvalue que limpact de la consquence. En revanche, la probabilit est value sur toute la squence des vnements. Dans lexemple ci-dessous, cela reviendrait demander: Quelle est la probabilit de subir une panne dalimentation carburant menant une panne moteur et un atterrissage forc? On commet souvent deux erreurs dans lvaluation de la probabilitv: En nvaluant quun seul lment du scnario: Quelle est la probabilit de subir une panne moteur? Procder tat des de la sorte peut donner lieu une choses valuation non raliste du niveau de risque. Des vnements ngatifs individuels peuvent survenir frquemment, mais les multiples couches de dfense les empchent de faire boule de neige. En prsumant que la cause est connue et en valuant la probabilit de la consquence: En cas de panne dalimentation carburant, quelle est la probabilit de subir une panne moteur? Procder de la sorte peut donner lieu une valuation leve et non raliste du niveau de risque. Dans lexemple

Adaptation du modle en nud papillon: ajustement en fonction de la complexit
Aprs larrt complet
Comme un risque cause et rsultat uniques est trs rare, lapproche servant cerner les risques, les causes et les consquences doit tre adaptable. On dispose de nombreux outils que lon peut utiliser ou adapter pour aider constituer des modles de risque en nud papillon. Parmi ceux-ci, il y a le processus danalyse de problmes de Kepner et Tregoe, conu vers la fin des annes1960vii, le diagramme cause-effet en arte de poisson dIshikawa, ou les analyses des arbres de dfaillances et des arbresdvnements. Le modle qui suit se trouve un degr de complexit plus lev que le simple nud papillon. Il gnre davantage de scnarios aux fins danalyse: douze relis
Scnario de risque Risque Consquence
Aprs larrt complet

Debrief
Panne dalimentation carburant
Panne moteur
Atterrissage forc
Debrief
Quoi valuer
Probabilit Gravit
Figure 1
Nouvelles 3/2010 19
la panne dalimentation carburant(trois points de dpart possiblesxquatre rsultats possibles). ce degr de complexit, nous pouvons catgoriser les types de causes. Les catgories couramment utilises sont les causes naturelles, conomiques, techniques et humainesviii. Dans lexemple de la figure2, il y a des causes naturelles, techniques et humaines, et chaque type pourrait tre attnu de faon diffrente. De plus, en dterminant un type de cause, on sassure quune gamme de possibilits a t considre. Si vous avez dtermin des causes naturelles, conomiques et techniques, mais que vous navez pas envisag de causes humaines, vous voudrez peut-tre toffer vos scnarios. un degr de complexit plus lev, on utilise les analyses des arbres de dfaillances et des arbres dvnements respectivement pour les scnarios et les consquences. Ces analyses permettent un degr de prcision accru du ct consquence du nud papillon, ce qui signifie beaucoup plus de scnarios. Cette approche peut gnrer des centaines, voire des milliers, de scnarios de risques
possibles. Mme si cette approche peut reproduire fidlement la complexit du domaine de laviation, elle peut devenir difficile grer. Ce quil faut, cest une approche qui sadapte aux circonstances ainsi quune combinaison des mthodes prsentes ci-dessus pour gnrer lapproche la plus utile dans une situation donne. Lapproche la plus pratique consiste gnralement utiliser lanalyse des arbres de dfaillances pour gnrer des scnarios tout en limitant un seul niveau les consquences tablies, ce qui rduit la complexit et le nombre des scnarios, tout en concentrant les efforts sur llaboration du ct causes/probabilit du nud papillon, ct o le personnel de laviation peut laborer les mesures dattnuation les plus efficaces.
Mise en pratique
En gros titre
Si lon travaille avec des groupes sur lvaluation des risques, il faut relativement peu de temps pour proposer un grand nombre de nuds papillons. L o le travail se complique, cest quand il faut valuer les risques quant la probabilit et la gravit. Il est alors recommand:
En gros titre
Panne mcanique/ Dfaillance dune pice
Aprs larrt complet
Changement dans les conditions mtorologiques Augmentation et non dtection du vent de face
Perte de la coque
Aprs larrt complet
Dommages laronef Panne dalimentation carburant
Circuit de mise lair libre du carburant bloqu
Risque : Panne moteur

Dcs
Erreur de plani cation de vol Blessures
Debrief
Debrief
Mauvaise utilisation des moteurs
Figure 2
20 Nouvelles 3/2010
dutiliser des papiers autocollants et un mur de grandes dimensions; de faire participer un groupe possdant toute une gamme de connaissances spcialises et de lexprience; dassigner la fonction danimateur une personne de votre organisme. Cette personne ne participera pas aux discussions, mais verra ce que le groupe ne se disperse pas et se concentre sur ses tches, et elle consignera lestravaux; de commencer par une sance de remue-mninges sur les risques. Vous voudrez peut-tre tablir une liste en fonction des priorits leves, moyennes et faibles pour vous aider dcider lesquelles utiliser en premier dans llaboration des nuds papillons; de prendre chaque risque et de travailler rebours pour dterminer les causes possibles. Demandezvous pourquoi cinq reprises. Pourquoi y a-t-il eu une panne moteur? Panne dalimentation carburant. Pourquoi y a-t-il eu panne dalimentation carburant? Erreur dans la planification du vol, etc.;
les personnes; lenvironnement; la confiance des partenaires/des clients/du public.
Une dernire mise en garde : quiconque travaille la prise de dcisions fondes sur des risques devrait reconnatre quil est impossible de cerner tous les risques, tous les scnarios de risque ou toutes les consquences. En travaillant bien, vous dvelopperez un chantillonnage qui gnrera une gamme de mesures dattnuation qui, leur tour, sappliqueront aux risques cerns et probablement dautres auxquels vous naviez pas pens. En fait, si vous vous reportez llgant modle du fromage suisse de Reason, vous ajoutez plusieurs couches de dfense, en plus de boucher certains trous dans les couches de dfenseexistantes. Le fait de cerner un danger, ainsi que les risques, les causes et les consquences qui en dcoulent, et de les reprsenter sous la forme du modle en nud papillon, est au cur de lvaluation des risques. Utilisez la bonne mthode et vous aurez accompli la moiti du travail ncessaire lexcution dune valuation des risques bien pense et bien documente, en plus de contribuer davantage la scurit globale de votre exploitation. M. Cameron Fraser est un animateur professionnel agr qui possde plus de 25annes dexprience dans des domaines comme la rflexion stratgique, la planification dactivits et de projets, lamlioration de processus, la prise de dcisions, la rsolution conjointe de problmes et la prestation de services de formation dans les secteurs public et priv. On peut le joindre ladresse courriel suivante: cfraser@ranaprocess.com.
de risque(ou lindice de risque mesure de la probabilit et de la gravit) entrane gnralement confusion et frustration. iv Les mots tout le moins sont utiliss parce que certains organismes utilisent des mesures additionnelles, comme lexposition, pour amliorer leur reprsentation des risques. Cest bien, mais on ne peut valuer les risques sans renseignements sur la probabilit et la gravit. Le reste est facultatif. v Commettre lune ou lautre de ces erreurs vous fera probablement exagrer lvaluation du niveau de risque. La bonne nouvelle, cest que cela se traduira gnralement par une rponse plus prudente qui aboutira une plus grande marge de scurit. Cependant, cela signifie que vous dploierez plus defforts quil ne le faut pour grer un risque en particulier. Dans le scnario du pire cas, cela minera la crdibilit de lvaluation(Cest beaucoup trop lev. Comme nous savons que ce nest pas exact, ignorons lvaluation.) vi SM. Sydney Dekker a dclar: [traduction]La loi de Murphy est errone. Ce qui pourrait aller mal se passe gnralement bien (voir The Field Guide to Human Error Investigations). La difficultsurvient lorsque de nombreuses choses vont mal sur une courte priode de temps. vii Voir The New Rational Manager 1981, Kepner and Tregoe Inc. viii Certains ont propos de supprimer la catgorie des causes humaines. Comme la propos Sydney Dekker, la logique veut que lerreur humaine ne soit pas une explication, mais quelle exige une explication. Dautres ont propos dtudier la possibilit dajouter les causes systmiques comme catgorie additionnelle. 21
En gros titre
En gros titre
de dterminer les consquences une fois les scnarios labors. Dans le mme ordre dides que les avantages dcoulant de la dtection des causes humaines, naturelles, conomiques et techniques pour les scnarios, il peut tre utile dtablir les catgories de consquences. Parmi les types les plus communs, oncompte: les biens; la sant; les finances; la responsabilit;
Aprs larrt complet
Aprs larrt complet
Il importe de noter que le modle en nud papillon a t utilis de diffrentes faons par diverses personnes. Certains lutilisent comme description pure dune situation risque; dautres lutilisent pour dmontrer comment les mesures dattnuation sinsrent dans une chane dvnements ou de consquences. Ces deux approches sont valides, et le prsent article traite de lancienne approche, qui est conforme au processus de gestion des risques de TransportsCanada, Aviationcivile, processus qui fait la distinction entre la dtection des risques et lattnuation des risques. ii La dfinition des termes diffre de celle fournie dans dautres processus de gestion des risques. Lintention de lauteur nest pas de voir dautres personnes adopter ses dfinitions, mais plutt de fournir aux usagers des dfinitions qui sappliquent aux renseignements appropris et de voir ce que les termes soient utiliss correctement. Il a observ que danger et risque taient utiliss de faon interchangeable dans des prsentations sur la gestion des risques et que certains termes taient dfinis dune certaine faon, mais utiliss autrement. Pour quun processus soit efficace, les personnes qui le suivent doivent se concentrer sur un type dinformation la fois et utiliser un langage qui reflte cette ralit. Dans cet article, les termes danger, risque, scnario de risque, consquence et niveau de risque se rapportent chacun de linformation prcise qui doit tre communique suivant des tapes distinctes dun processus, pour comprendre et grer ce qui pourrait mal tourner. iii Le fait de ne pas faire la distinction entre le danger(ltat) et le risque(lvnement possible) ainsi quentre le risque et le niveau
i
Debrief
Debrief
Nouvelles 3/2010
Maintenance et certication
maintenance et certification
Systmes dchappement : conseils en matire dinspection et de maintenance.............................................................. page 22 Panne dalimentation cause par une dfectuosit du slecteur de rservoirs ................................................................. page 24
Systmes dchappement : conseils en matire dinspection et de maintenance

par Joe Escobar, rdacteur en chef, magazine en ligne Aircraft Maintenance Technology(AMT) (www.amtonline.com). lorigine, cet article a paru dans le numro de juillet2005 dAMT Magazine, et il est reproduit avec autorisation.
Rapports du BST publis rcemment
Le systme dchappement dun aronef est essentiel la scurit arienne. Des systmes dchappement dfectueux peuvent entraner un empoisonnement au monoxyde de carbone, un incendie ou une perte de rendement des moteurs. Il existe des trucs qui peuvent garantir une inspection et une maintenance adquates de ces systmes. Jai parl Tom Heid, prsident de la firme Aerospace Welding Minneapolis Inc.(AWI), afin dapprendre certains de ces trucs. M. Heid est titulaire dune licence A et P et sy connat beaucoup en matire dinspection et de rparation de systmes dchappement. Voici les conseils pratiques dont il ma fait part pendant notre conversation.
Conseils en matire dinspection gnrale
Avant dinspecter le systme dchappement, assurezvous de retirer tout le revtement et tous les doublages du silencieux et des pipes propulsives, afin de permettre une inspection complte. Certains mcaniciens se dpchent et, au lieu de retirer le revtement, ils louvrent manuellement, jettent un simple coup dil lintrieur, puis le referment. M. Heid compte plusieurs exemples de fissures et de dformations de silencieux qui auraient t dceles si le revtement avait t retir, mmepartiellement. Pendant une inspection, vous devez chercher des signes de fuite. Inspectez les surfaces des composants prs du systme dchappement, afin de dceler toute trace de suie. Cherchez galement des signes de fuite directement sur le systme dchappement. Des rsidus de poudre jauntres ou orangetres indiqueront la prsence de fuites. Ce genre de dcoloration sur une pice dchappement est caractristique dune fuite. Vous devez prter une attention particulire autour des soudures, des colliers de serrage et des brides. Une autre faon de trouver des fuites consiste effectuer un essai de pression. Consultez votre manuel de maintenance pour connatre les procdures dtailles concernant un essai de pression. Pour effectuer un essai de pression, il suffit gnralement de raccorder une source dair, comme un aspirateur datelier(en mode de fonctionnement inverse) ou un rgulateur dair datelier, au tuyau dchappement et de mettre le systme dchappement sous pression, entre3 et 5lb/po2 environ. Faites attention de ne pas mettre le systme sous une pression trop leve, car cela pourrait endommager le systme dchappement ou le moteur. Vaporisez ensuite une solution deau savonneuse sur tous les joints et sur le systme en gnral, afin de vous assurer quil ny a pas de fissure, de piqre ni de fuite trop importante aux joints des colliers de serrage ou aux joints glissants. Une inspection approprie du systme dchappement est essentielle un fonctionnement scuritaire. Vous devrez galement inspecter toutes les surfaces pour voir si ces dernires prsentent des signes de fatigue du mtal, laquelle se manifestera par des bombements, des dformations ou des fissures. Examinez les dformations des tuyaux afin de vrifier si elles comportent des piqres ou si le matriau sest aminci. Vous pouvez utiliser un poinon pour sonder le matriau aux endroits possiblement affaiblis. Utilisez une lampe de poche pour clairer lintrieur des tuyaux des fins dinspection. Vous pouvez galement utiliser un endoscope pour examiner les composantsinternes. Vrifiez si des goujons ou des ailettes de dissipation de chaleur, ou tout autre dispositif de dissipation de chaleur, sont endommags ou manquants, car de telles anomalies pourraient engendrer un chauffage ingal de la surface du silencieux et entraner la formation de trous dans cedernier. Regardez si le silencieux comporte des chicanes ou des tuyaux internes. Si des chicanes sont endommages ou manquantes, rparez ou remplacez le silencieux. Des
Accidents en bref
Accidents en bref
La rglementation et vous
22
Nouvelles 3/2010
chicanes endommages peuvent se dloger, bloquer la sortie et entraner une perte de puissance. Dans la mesure du possible, inspectez les surfaces internes pour voir si elles comportent de lusure, des piqres, des fissures ou des chicanes endommages. Il peut y avoir corrosion lintrieur dun composant dont lextrieur parat en bon tat.
de soudage local pour la faire rparer. Si vous faites appel un atelier local pour effectuer une rparation ou si vous vous y attaquez vous-mme, vous devez connatre plusieurs lments qui vous aideront obtenir une bonnerparation. Alignement - Un alignement appropri est important lors de la rparation dun composant dun systme dchappement. La plupart des rparations doivent tre effectues dans un gabarit pour que le composant rpar sajuste adquatement lors du remontage. Une rparation effectue sans gabarit peut occasionner un mauvais alignement et provoquer une contrainte aprs montage qui pourrait endommager le composant. Manque dexprience - De nombreux soudeurs ne possdent aucune exprience du travail avec des systmes dchappement daronef. Les systmes dchappement sont principalement constitus dacier inoxydable de catgorie321 ou encore dInconel601 ou625. Il nexiste pas beaucoup dautres objets qui sont fabriqus de ces alliages, et la plupart des soudeurs gnralistes ne possdent pas dexprience de travail avec ces derniers. Mme si un soudeur a dj soud de lacier inoxydable, le travail est bien diffrent avec lacier inoxydable de catgorie321, lequel requiert une baguette de soudage et des techniques spcifiques. Lutilisation des mauvaises baguettes et des mauvaises procdures produira un jointfaible. Nettoyage adquat - Un nettoyage en profondeur de la pice est essentiel. Lextrieur du composant du systme dchappement est habituellement souill dhuile et dautres dpts, mais un simple nettoyage de lextrieur de la pice est insuffisant. Lintrieur de cette dernire est rempli de dpts de carbone laisss par du carburant brl et des additifs de carburant. Ds que vous commencez souder, la fissure souvre en raison de la chaleur, et la contamination provenant de lintrieur de la pice est tire directement dans le bain de fusion, ce qui cre une soudure faible. Il faut donc nettoyer en profondeur lintrieur et lextrieur de la pice avant le soudage. Purge - Un dernier truc de soudage consiste sassurer que la pice est purge au moment du soudage. La purge est le processus qui consiste fournir une source distincte dargon lintrieur de la pice, ce qui a pour effet de pousser tout lair hors de la pice et de crer une atmosphre constitue dargon pur lintrieur de celle-ci, atmosphre qui aide tirer le bain de fusion travers la fissure pendant le processus de soudage, et la soudure produite est aussi propre lintrieur qu lextrieur. Si vous ne faites pas de purge, le bain de fusion soxydera lintrieur, ce qui crera un cordon rugueux et dentel. Non seulement ce cordon constituera-t-il un
23
Conseils en matire dinstallation
La firme AWI offre les conseils suivants en matire dinstallation des systmes dchappement.
Najustez aucune pice la presse: il y aurait fissuration, et la dure de vie du composant sen verraitcourte. Ne rutilisez pas les garnitures dtanchit. Assurez-vous que toutes les pices sont bien alignes. Montez-les dabord sur laronef sans les serrer, puis serrez tous les connecteurs conformment aux spcifications du constructeur de pices dorigine; aprs un vol dessai, reserrez-les. Utilisez un antigrippant dont la cote nominale est dau moins 1400F, comme le BostikNever-Seez ou le LoctiteC5-A, sur tous les joints glissants. Inspectez toute la quincaillerie et tous les colliers de serrage, afin de vrifier sils comportent des traces dusure, de piqres ou de contrainte thermique. Effectuez les remplacements ncessaires.
Accidents en bref
Turbo 182
Accidents en bref
Sur un Turbo182, contrairement aux autres systmes dchappement sur lesquels un systme turbo est install, il ny a pas de support de montage pour le turbo. Toute la masse du turbo repose sur la tubulure dchappement(ou tubulure en Y, comme certains lappellent), ce qui exerce une contrainte importante sur cette dernire. Plusieurs de ces tubulures dchappement se sont fissures et se sont rompues. De telles ruptures peuvent causer un incendie en vol. Les tubulures dchappement constituent des rgions quil faut inspecter attentivement. Il sagit dun facteur de scurit extrme.
Rparations
Comme de nombreux mcaniciens ne possdent ni le matriel de soudage en atmosphre inerte avec lectrode de tungstne(TIG), ni les connaissances spcialises ou le niveau de confort que ncessite la rparation de systmes dchappement, ceux-ci sont souvent envoys en rparation lexterne. Il existe des centres de rparation comme AWI qui se spcialisent dans la rparation des systmes dchappement. Certains mcaniciens choisissent galement dapporter la partie endommage leur atelier

Nouvelles 3/2010
joint de soudure plus faible, mais ses extrmits denteles interrompront le dbit gazeux, ce qui crera des points chauds susceptibles de se transformer ultrieurement en points de rupture.
pas parce quun systme ne prsente pas de fissure ni de bombement quil ne comporte aucune anomalie. Il se peut que vous vous trouviez en prsence dune pice en Inconel qui subit des piqres de lintrieur. Une inspection approprie du systme dchappement est essentielle un fonctionnement scuritaire. En connaissant les procdures dinspection appropries et en vous assurant que vos pices sont rpares adquatement, vous pouvez faire votre part pour garantir que laronef ne subisse pas de dfaillance du systme dchappement.
Acier inoxydable et Inconel
Les mcaniciens doivent galement savoir que les composants du systme dchappement peuvent tre fabriqus en acier inoxydable ou en Inconel. Ces deux matriaux sont dapparence similaire, et il peut tre difficile de les diffrencier sans procder des tests chimiques ou une analyse destructive(meulage). Il faut tre conscient que ces deux matriaux possdent des caractristiques diffrentes qui ont un effet sur les indications visuelles dune rupture prochaine. Au fil du temps, lacier inoxydable a tendance se dtriorer. Les molcules de mtal se fractionnent, et le mtal commence stirer, bomber et se dformer. Il sagit l dune bonne indication visuelle que la pice est sur le point de se rompre et ncessite une rparation ou un remplacement. En raison de cette tendance de lacier inoxydable saffaiblir et bomber au fil du temps, certains ingnieurs ont dcid dutiliser un mtal plus solide pouvant rsister la chaleur et empcher ces bombements. Ils ont choisi lInconel, mtal de la famille de lacier inoxydable renfermant davantage de nickel et de chrome, ce qui lui permet de rsister des tempratures plus leves. Habituellement, lInconel ne bombe pas et ne se dforme pas comme lacier inoxydable, mais il subit des piqres de lintrieur. Les proprits mtalliques de lInconel ne sont pas trs compatibles avec les dpts minraux laisss dans lessence aviation, ce qui provoque dimportantes piqres, un peu la faon dun cancer. M.Heid fait remarquer que 95% 98% des pices en Inconel que lentreprise reoit prsentent dimportantes piqres. Il en dcoule quen qualit de mcanicien, il se peut que vous ne sachiez pas quel matriau vous inspectez. Ce nest
Conseils dinspection
La firme AWI a produit un catalogue gratuit intitul Aircraft Exhaust & Engine Mounts montrant toutes les rfrences pertinentes des principaux composants et des pices connexes, comme les garnitures dtanchit et les colliers de serrage. Ce catalogue indique galement les zones spcifiques o lon doit porter une attention particulire pendant linspection. Pour en obtenir un exemplaire, composez le 1-800-597-4315, ou tlchargez-le www.awi-ami.com.
Attention aux retours de flammes
Accidents en bref
Les retours de flammes des moteurs sont extrmement nfastes pour les systmes dchappement, en particulier pour les systmes silencieux. Les retours de flammes exercent de faon trs brusque et intense une contrainte sur tout le systme dchappement. Ils peuvent endommager les chicanes, et peut-tre mme les dcoller. Ils peuvent galement provoquer le bombement ou la fissuration du silencieux. Tout retour de flamme justifie une inspection en profondeur de tout le systme dchappement.
Accidents en bref
Ressources additionnelles
www.awi-ami.com
Aerospace Welding Minneapolis Inc. 1-800-597-4315
Panne dalimentation cause par une dfectuosit du slecteur de rservoirs

Le 12 septembre 2006, un Piper Cherokee PA-28180 priv se trouve dans le circuit de la piste06R de laroport de Montral/St-Hubert(Qc). Pendant ltape de base, avant latterrissage, quelque 700 pi au-dessus du niveau du sol(AGL), le pilote procde au changement de rservoir carburant et il actionne la pompe carburant lectrique, conformment la liste de vrifications avant lapproche de lavion. Aprs quelques secondes, il y a perte de puissance moteur. Le pilote choisit de dsactiver tous les interrupteurs lectriques et deffectuer
24
Lettre dinformation sur la scurit arienne du Bureau de la scurit des transports (BST) du Canada
un atterrissage forc une intersection achalande. Pendant lapproche finale en vue de latterrissage forc, la drive de lavion heurte un cble de retenue de poteau de tlphone, laile droite heurte un vhicule et lavion se renverse, heurtant trois autres vhicules avant de simmobiliser. Les occupants des vhicules, le pilote et le passager de lavion subissent des blessures lgres. Le BST a class cet accident comme un vnement de catgorie5(A06Q0160).
Nouvelles 3/2010
Lorsque lavion a t rcupr, il a t constat que le slecteur de rservoirs tait rgl au milieu entre les positions de slection des rservoirs carburant droit et gauche. Des essais du circuit carburant effectus pendant que tournait le moteur de lavion en question ont permis dtablir que lorsque le slecteur de rservoirs est plac entre les deux positions, le dbit de carburant vers le moteur est rduit un tat de panne dalimentation en carburant, suivi dun arrt accidentel du moteur. Lexamen du circuit carburant na permis de dtecter aucune anomalie, lexception du slecteur de rservoirs, lequel tait trs difficile dplacer, et la position des crans tait peine perceptible. Ltat du robinet du slecteur de rservoirs correspondait celui dun composant qui navait pas t entretenu conformment aux recommandations du constructeur en matire de maintenance. Le robinet du slecteur de rservoirs install sur lavion en question est un robinet trois positions. Un tournant conique fait partie intgrante de ce slecteur. Sil nest pas bien lubrifi, ce tournant conique a tendance se coincer ou geler au contact du carburant qui dissout progressivement la couche de lubrifiant, ou encore au contact dun corps tranger ou des lubrifiants durcis ou figs, souvent de mauvais type.
priodiquement et adquatement. Le dlai de conformit tait dans les 10h de fonctionnement suivant la date dentre en vigueur du BS. Les dispositions relatives linspection et la maintenance que renferme ce BS devaient tre effectues: toutes les 100h, jusqu ce que lavion ait atteint 400h de fonctionnement; ensuite, toutes les 400h additionnelles de fonctionnement ou annuellement, la premire ventualit; ou lorsque le robinet du slecteur de rservoirs tait difficile dplacer. Les travaux mentionns dans ce BS navaient pas t effectus sur lavion en question, et le propritaire ignorait lexistence de ces dispositions. Au Canada, les propritaires de petits aronefs non commerciaux peuvent utiliser le calendrier de maintenance fourni par TransportsCanada(TC) la partie1 de lappendice B et lappendice C de la norme625 du Rglement de laviation canadien (RAC). Les propritaires peuvent galement utiliser la liste de vrifications de maintenance du constructeur de lavion, si elle est disponible, pourvu quelle comporte au moins tous les articles pertinents figurant dans la norme625. Les tches figurant au calendrier de maintenance de TC ne sont dcrites que de faon gnrale, alors que la liste de vrifications de maintenance produite par le constructeur est dtaille et inclut des renvois aux lettres de service et aux BS pertinents produits par le constructeur. Lavion en question dans cet accident tait entretenu conformment au calendrier de maintenance figurant dans la norme625 du RAC. Le RAC stipule clairement que la maintenance dun aronef est la responsabilit de son propritaire. Donc, si des propritaires choisissent dutiliser le calendrier de maintenance moins dtaill figurant dans la norme625 du RAC pour entretenir leur aronef, ils demeurent responsables de crer une liste de vrifications adquate quils doivent utiliser avec le calendrier de maintenance et doivent se tenir au courant des lments de maintenance additionnels, comme les tches hors calendrier rgulier, les lettres de service, les BS ou les consignes de navigabilit(CN) pouvant sappliquer leuraronef.
Maintenance et certication Rapports du BST publis rcemment
Accidents en bref
Slecteur de rservoirs, comme il a t trouv Le 5juin1972, Piper Aircraft Corporation a publi le bulletin de service(BS) n355 intitul Fuel Selector Valve Lubrication (Lubrification du robinet du slecteur de rservoirs). Le BSn355 sapplique aux PiperPA-28180 (portant les numros de srie 28-1 28-7105179, inclusivement) ainsi quaux autres petits avions Piper. Ce BS vise principalement faire en sorte que le robinet du slecteur de rservoirs soit inspect et lubrifi
Accidents en bref
Sance dinformation sur les systmes de gestion de la scurit (SGS) de Transports Canada
www.tc.gc.ca/fra/aviationcivile/normes/sgs-info-menu-638.htm
Montral,Qubec, lautomne2010
Nouvelles 3/2010
25
rapports du bst publis rcemment

Maintenance et certication Maintenance et certication
NDLR : Les rsums suivants sont extraits de rapports finaux publis par le Bureau de la scurit des transports du Canada(BST). Ils ont t rendus anonymes et ne comportent que le sommaire du BST et des faits tablis slectionns. Dans certains cas, quelques dtails de lanalyse du BST sont inclus pour faciliter la comprhension des faits tablis. Pour de plus amples renseignements, communiquer avec le BST ou visiter son site Web ladresse www.tsb.gc.ca.
Rapport final no A06O0186 du BST Collision avec le relief

Le 19juillet2006, un Cessna180H immatricul aux tats-Unis et mont sur flotteurs dcolle du lac Cordingley(Ont.) 9h05,heure avance de lEst(HAE), pour effectuer un vol local avec son bord un pilote et deux passagers. Le propritaire de lavion, pilote titulaire dune licence, occupe le sige arrire droit tandis quun deuxime passager, aussi pilote titulaire dune licence, occupe le sige avant droit. Une fois les vrifications du point fixe effectues, la course au dcollage est amorce sans que lavion remonte le plan deau. Aprs lenvol, lavion monte la hauteur de la cime des arbres, mais il ne peut continuer sa monte ni acclrer. Au moment o lavion passe la rive du lac et touche la cime des arbres une premire fois, les pleins volets sont sortis pour que le nez de lavion se relve de faon ce que les flotteurs absorbent limpact. Les flotteurs heurtent les arbres; lavion part en piqu et percute le sol quasiment la verticale. Les trois occupants subissent des blessures lgres. Aprs limpact, un petit incendie aliment par le carburant clate lavant de la cloison pare-feu, mais lincendie ne se propage pas au-del de ce point.
Faits tablis quant aux causes et aux facteurs contributifs
1. En approuvant un certificat de type supplmentaire pour une hlice tripale, la Federal Aviation Administration(FAA) na pas reconnu que les analyses de performances prsentes par le demandeur ntaient pas valables pour le modle dhydravion flotteurs ni que des performances moins bonnes y seraientassocies. 2. cause de la rduction des performances, lavion ne pouvait pas respecter les spcifications de performances publies pour le dcollage et la monte, ce qui a contribu son incapacit franchir les obstacles lextrmit du lac. 3. Le pilote ntait pas familier avec la procdure de dcollage que le propritaire avait adopte pour cet avion en compensation de la dgradation desperformances. 4. Pendant le dcollage, le propritaire tait assis en place arrire, et il na pas pu surveiller adquatement le dcollage et donner de bons conseils au pilote. 5. Le pilote na pas utilis toute la longueur du lac pour dcoller, ce qui a laiss moins de temps pour valuer les performances de lavion et a limit les options possibles lorsque les performances prvues nont pas t obtenues.
Accidents en bref
Accidents en bref
Faits tablis quant aux risques
Trajectoire de dcollage de lavion
1. Une fois que lavion sest engag dans une descente vers les arbres, le maintien de la pleine puissance du moteur a augment les risques de dommages et dincendie aprs limpact. 2. La fiche de donnes du certificat de type du Cessna180 indique que diverses hlices peuvent tre installes sur le Cessna180. Par contre, elle ne prcise pas lesquelles sont approuves seulement pour les avions terrestres, donc celles qui ne conviennent pas aux hydravions. En consquence, les organisations de maintenance et les propritaires davion peuvent, sans le savoir, installer des hlices qui ne satisfont pas aux normes de navigabilit de lavion. 3. Le supplment du manuel du propritaire(1969) traitant de lavion terrestre, de lavion amphibie et de lhydravion flotteurs Cessna180 nindique pas, dans la section portant sur les restrictions comme dans la section portant sur les quipements, que les normes de navigabilit de lavion commandent linstallation dune hlice de 88po. Par consquent, des pilotes et des exploitants ne seront pas conscients que des hlices
Nouvelles 3/2010
26
de moindre diamtre ne sont pas approuves pour lhydravion flotteurs de ce modle davion. 4. Le certificat de type supplmentaire SA1749WE visant linstallation de flotteurs de la srie3000D, fabriqus par Canadian Aircraft Products, signale que lavion mont sur flotteurs peut avoir une masse brute au dcollage plus leve que lappareil mont sur les flotteurs quils remplacent. Par contre, le certificat ne prcise pas les donnes oprationnelles de performances obtenues une masse brute plus leve.
Rapport final no A06A0114 du BST Collision avec un obstacle pendant le dcollage

Le 6 novembre 2006, un deHavilland DHC-6-300 TwinOtter est transfr du quai Marine Atlantic(T.-N.-L.) laroport de GooseBay(T.-N.-L.), aprs que ses flotteurs ont t convertis en train datterrissage sur roues. Pendant le dcollage du quai, les roues du train principal de lavion heurtent la bordure de scurit en bois qui entoure le primtre du quai. Aprs avoir inspect visuellement le train datterrissage en vol, les pilotes poursuivent le vol prvu et se posent laroport de GooseBay. latterrissage, le train principal droit saffaisse et se dtache de lavion. Lavion part en embarde droite et simmobilise sur la voie de circulation, du ct droit de la piste. Le train datterrissage droit, lextrmit de laile droite et la charnire de laileron extrieur sont endommags. Les deux pilotes bord ne sont pas blesss. Laccident se produit 16h31, heure normale de lAtlantique(HNA), alors quil fait clair.
Mesures de scurit prises

Hartzell Propeller Inc. tudie actuellement les effets sur les performances de lavion des hlices figurant dans les fiches de donnes du certificat de type du Cessna180. Si des essais en vol sont ncessaires, lentreprise prsentera ses rsultats la FAA. Elle informera galement le Bureau de la scurit des transports du droulement des essais et des discussions avec la FAA.
Rapport final no A06A0115 du BST Perte de pression cabine

Le 3novembre2006, un CanadairCL600-2B19 assureunvol rgulier entre Toronto(Ont.) et Fredericton(N.-B.). En croisire au niveau de vol(FL)330, lquipage de conduite remarque que laltitude cabine augmente un taux denviron 1 000pi par min. Une autorisation de descente au FL250 est demande auprs du Centre de contrle rgional de Moncton et, une fois lavion en palier au FL250, il apparat que laltitude cabine continue daugmenter. Lquipage demande poursuivre sa descente jusqu 9000pi et y est autoris. Au cours de la descente, les pilotes mettent leur masque oxygne alors que laltitude cabine passe 10000pi en monte. Quand laltitude cabine atteint 14000pi, les masques oxygne des passagers sortent automatiquement. Lavion est mis en palier 9000pi et y demeure jusqu la descente en prvision de lapproche finale. Lavion se pose Fredericton sans autre incident 21h15, temps universel coordonn(UTC). Personne nest bless parmi les 50passagers et 3membres dquipage.
Accidents en bref
Accidents en bref
Analyse
Fait tabli quant aux causes et aux facteurs contributifs

1. Leffet combin du conduit du systme dalimentation en air du groupe de conditionnement dair de gauche qui stait dtach, de la conduite du clapet darrt du rgulateur de pression du systme de droite qui stait dtache et du ressort de rappel qui tait absent sur le clapet anti-retour de la cloison tanche du systme de gauche, a entran une perte de pressurisation de lacabine.
Il y a des antcdents selon lesquels des exploitants ont russi dcoller du quai maritime aprs le remplacement de flotteurs par un train datterrissage roues. Ctait la premire tentative du commandant de bord de dcoller partir du quai, mais le copilote lavait fait un certain nombre de fois pour un autre exploitant. Les deux pilotes taient trs expriments sur type, et les deux avaient calcul mentalement quils disposaient dune distance suffisante sur la trajectoire de dcollage prvue pour prendre lair en toute scurit. Toutefois, la mesure de la distance de dcollage disponible sest rvle plus courte que leur estimation, et la rduction des performances de dcollage cause de la dpression sur le quai tait imprvue. La combinaison de ces situations sest traduite par limpact du train datterrissage sur la bordure de scurit en bois.
Nouvelles 3/2010
27
Lexploitation de lavion tait rgie par la sous-partie704 du Rglement de laviation canadien(RAC) et les exigences connexes du manuel dexploitation de la compagnie. Cependant, ce ne sont pas toutes les exigences qui ont t satisfaites, puisque les discussions entre le commandant de bord et le directeur des oprations de vol ou le pilote en chef nont pas eu lieu. Ces discussions auraient pu amener ladoption dun autre plan daction en vue de rduire les risques dun dcollage partir du quai.
Rapport final no A07C0082 du BST Perte de matrise et collision avec le relief

Le 17mai2007, un Cessna180J quip de flotteurs est en route entre le lac Miller(Ont.) et le lac Roderick(Ont.) aprs avoir effectu une srie de vols de ravitaillement et dentretien des camps. Lhydravion ntant pas arriv au lac Roderick, sa disparition est signale 21h30, heure avance du Centre(HAC). Le personnel de lquipe de recherches et sauvetage dcouvre lpave dans une zone boise situe prs de la rive du lac Miller. Le pilote subit des blessures mortelles. Lunique passager reste coinc dans lpave et subit de graves blessures. Lhydravion est lourdement endommag.
1. La distance de dcollage disponible sur le quai tait plus courte que les estimations. Ce fait, combin la rduction des performances de dcollage cause de leffet de la dpression, sest traduit par limpact du train datterrissage contre la bordure de scurit enbois. 2. Le train datterrissage droit sest affaiss latterrissage la suite des dommages subis lorsque le train datterrissage a heurt la bordure de scurit en bois.
1. Lexigence figurant dans le manuel dexploitation de la compagnie selon laquelle il doit y avoir des discussions entre le commandant de bord et le directeur des oprations de vol ou le pilote en chef na pas t respecte. Ces discussions auraient peut-tre amen adopter un autre plan daction en vue de rduire les risques associs au dcollage partir du quai. 2. Lenregistreur de la parole dans le poste de pilotage(CVR) ne fonctionnait pas cause dun contact inertie dfectueux. Dans un accident plus grave, des donnes denqute et de linformation sur la scurit essentielles auraient pu tre perdues. 3. La dfaillance des supports de montage(2017) des radiobalises Pointer conformes auTSOC91 dans un accident auquel il est possible de survivre pourrait causer une dfectuosit de lmetteur et empcher une intervention rapide et efficace en termes de recherche et de sauvetage.
Analyse
Autre fait tabli
1. Si la distance de dcollage relle disponible avait t celle estime par le commandant de bord(400pi), le dcollage aurait t russi.
Les dommages lhydravion taient compatibles avec un impact au sol aprs un dcrochage de laile basse altitude. La trajectoire de vol exacte de lappareil na pu tre dtermine. Toutefois, les conditions taient propices un cisaillement basse altitude au moment de laccident, et lhydravion tait configur pour le dcollage ou pour des manuvres. Un scnario daccident possible est que lhydravion est entr dans une zone de cisaillement pendant des manuvres effectues proximit de la cache pour bateau de lexploitant au nord du lac Miller, ce qui a provoqu un dcrochage dont le pilote na pu sortir en raison de laltitude trop faible. Laccident sest produit vers 14h30. Toutefois, la disparition de lhydravion na t signale qu 21h30, car lappareil ne devait pas revenir au lac Roderick avant 20h. Le systme de surveillance des vols utilis par lexploitant du camp et le pilote a donc fait en sorte que le dclenchement des oprations de recherches et sauvetage a t retard de sept heures. Le dclenchement tardif des oprations, la dtrioration des conditions mtorologiques et labsence de signal de radiobalise ont fait en sorte que
Accidents en bref
Accidents en bref
la suite du prsent accident, lexploitant a pris les mesures suivantes: il a cess tout dcollage partir du quai, il a soumis TransportsCanada un Rapport de difficults en service(RDS) sur le contact inertie dfectueux du CVR, et il a retir le support de montage pince de la radiobalise pour le remplacer par un support de montage sangle de retenue.
28
Nouvelles 3/2010
la mission de sauvetage a t trs longue et que le passager est rest coinc dans lpave prs de 18heures.

1. Lhydravion a dcroch alors que le pilote effectuait des manuvres une altitude laquelle aucun rtablissement ntait possible. Le dcrochage a t vraisemblablement provoqu par un cisaillement basse altitude.
de couplemtre a caus une perte du transfert de la puissance du moteur la bote de transmission delhlicoptre.
1. Le systme de surveillance des vols de lentreprise a retard le dclenchement des oprations de recherches et sauvetage. 2. La radiobalise de reprage durgence(ELT) avait t dsactive et tait hors de porte du passager coinc. Labsence de signal de radiobalise a augment la difficult localiser lhydravion et a prolong la dure des recherches.
Aprs laccident, lexploitant a achet un systme de reprage par satellite pour ses appareils. Lexploitant a mis en place une procdure exigeant quun tlphone satellite soit transport bord de tous les vols dentretien des camps et que les pilotes transmettent de linformation sur le suivi de vol au personnel de rgulation des vols de lexploitant. Pignon de couplemtre bris
Rapport final no A07A0056 du BST Dfaillance du botier rducteur

Accidents en bref
Le 3juin2007, un hlicoptre Bell407 est en route vers Potsville(T.-N.-L.) en provenance du lieu de forage du lacJacques, le pilote tant le seul occupant et transportant un rservoir de carburant vide pesant environ 450lb au bout dune lingue de 75pi de longueur. 500pi au-dessus du sol(AGL), le voyant du dtecteur de particules du moteur sallume, et des indications sonores de panne moteur se font entendre. Immdiatement aprs, deux indications apparaissent sur le rgulateur automatique pleine autorit redondante(FADEC): FADEC Fail et FADEC Degrade, suivies par le klaxon de panne moteur. La puissance du moteur diminue, et le pilote entre en autorotation. environ 200pi AGL, le pilote largue llingue, se pose dans une tourbire et sort indemne de lhlicoptre. Lhlicoptre nest pas endommag, et limpact sur lenvironnement est minime. Laccident se produit 9h, heure avance de lAtlantique(HAA).
1. Lusure en service peut causer une usure prmature de la roue dente, rf.6893673, de couplemtre. 2. Comme il nest pas obligatoire de remplacer la roue dente, rf.6893673, de couplemtre par la nouvelle roue dente de couplemtre mise en service, il est possible que la roue dente, rf.6893673, de couplemtre suse prmaturment et se brise. 3. Les exigences dinspection du manuel dutilisation et de maintenance du moteur 250-C47 de RollsRoyce permettent la roue dente de couplemtre et dautres roues dentes montes dans le botier dengrenages de dpasser potentiellement les 3500heures en service avant quun contrle magntoscopique puisse tre effectu. 4. Les inspections visuelles et la pointe tracer actuelles pourraient ne pas permettre de dceler des criques sur les dents de roue dente. 5. Le manuel dutilisation et de maintenance de Rolls-Royce prvoit un contrle magntoscopique de roue dente de couplemtre et dautres roues dentes en fonction de leur dure en service. Toutefois, rien noblige suivre la dure en service daucune de cespices.
Accidents en bref La rglementation et vous

1. La roue dente hlicodale du couplemtre sest rompue la suite de la progression dune crique de fatigue non dcele. La rupture de la roue dente

Le 17aot2007, Rolls-Royce a publi le Commercial Engine Bulletin(CEB) 72-6061, qui avisait les clients des turbomoteurs des sries 250-C30 et 250-C47 que les roues
29
Nouvelles 3/2010
dentes transmettant le mouvement (pignon, roue dente de couplemtre et pignon de la prise de mouvement) avaient t modifies pour que leur fiabilit soit amliore. Le CEB mentionne que la conformit au bulletin est laisse la discrtion des clients. Le 26mars2008, Rolls-Royce a avis quelle mettait au point une inspection visuelle intgrer aux inspections aux 2000heures du manuel dutilisation et de maintenance. La mise en uvre est prvue au troisime trimestre de2008. Le 11juillet2008, TransportsCanada a mis lAlerte de difficults en service(ADS) AL 2008-01 relativement cette question.
en panne. Compte tenu des circonstances, le pilote pouvait seulement effectuer un atterrissage forc. Lorsque le moteur a commenc avoir des rats, lavion se trouvait seulement entre200 et 300pi daltitude, car il venait dachever des activits dpandage. Le pilote na pas eu beaucoup de temps pour se prparer une approche force ni pour trouver un terrain plus propice latterrissage. Lexamen du moteur a rvl quil contenait suffisamment dhuile, et que les crpines ne contenaient pas de particules de mtal ou dautres contaminants, ce qui indique que le moteur navait pas produit de limailles avant de tomber en panne. Par consquent, la panne imminente naurait pas pu tre dtecte au cours dune activit de maintenance courante. Lalimentation en huile et la maintenance du moteur nont pas t des facteurs dans la dfaillance en question. Lhlice, les organes de distribution et les sections du botier dentranement des accessoires nont pas contribu la panne moteur. Les dommages causs au cylindre numro cinq permettent de supposer que sa bielle a t la premire cder durant la squence dvnements. Cette bielle a travers le manchon du cylindre alors que le moteur fonctionnait toujours. La dfaillance a engendr une raction en chane qui a caus, en rafale, la rupture par surcharge de chacune des autres bielles, jusqu ce que le moteur cesse de fonctionner. En raison de la gravit des dommages causs au facis de rupture de la bielle numro cinq, le mode de dfaillance na pu tre dtermin.
Rapport final no A07A0096 du BST Panne moteur et atterrissage forc

Le 27aot2007, lavion priv AyresS-2R servantlpandage revient larodrome de Boston Brook(N.-B.) aprs avoir achev son deuxime vol dpandage de la journe. Lavion se trouve entre200 et 300pi daltitude au-dessus du sol(AGL), environ deuxNM de larodrome, lorsque le moteur commence avoir des rats. environ 8h13, heure avance de lAtlantique(HAA), le pilote communique par radio avec un technicien dentretien de lentreprise pour signaler le problme. De la fume commence alors schapper du moteur, puis ce dernier cesse de fonctionner. Le pilote excute un atterrissage forc dans une range darbres en bordure dune aire de coupe. Lavion est considrablement endommag, mais le pilote sen tire indemne. Aucun incendie ne se dclenche aprs limpact.
1. La bielle numro cinq sest rompue pour des raisons indtermines. Cette dfaillance a engendr une raction en chane qui a caus la rupture par surcharge des autres bielles. 2. Lorsque le moteur est tomb en panne, le pilote na pas eu beaucoup de temps pour se prparer une approche force, car lavion volait basse altitude.
Accidents en bref
Accidents en bref
Rapport final no A07A0118 du BST Abordage en vol

Le 3octobre2007, un hlicoptre Bell206 Long Ranger dcolle dune zone de ravitaillement en carburant situe au sud de Postville(T.-N.-L.) 10 h, heure avance de lAtlantique(HAA). Au mme moment, lhlicoptre Eurocopter AS350 BAAstar est en approche pour se poser dans la mme zone de ravitaillement. Lhlicoptre Astar transporte une charge sous lingue. Pendant son dcollage, lhlicoptre Bell206L entre en collision avec llingue, se disloque en vol et scrase prs de la rive de la baie de Kaipokok, au sud de Postville. Le pilote, seul occupant de lhlicoptre Bell206L, subit des blessures mortelles, et lhlicoptre est dtruit. Le
Position finale de lavion
Analyse
Lorsque le moteur a commenc vibrer, le pilote a tent de cerner et de rgler le problme. Il na pas russi, car il sest coul trs peu de temps entre la premire indication dennui de moteur et le moment o le moteur est tomb
30
Nouvelles 3/2010
pilote de lhlicoptre Astar russit matriser son appareil, et il se pose en toute scurit laroport de Postville. Il nest pas bless, mais lhlicoptre Astar est considrablementendommag.
entendus par le pilote du Bell206L. Il est possible que ce dernier navait pas encore mis ses couteurs et/ou allum ses radios au moment o lAstar a diffus les messages en question. Le pilote de lAstar na pas diffus de nouveau son message alors quil tait en approche finale ou en courte finale de la zone de ravitaillement. Malgr le fait que le pilote de lAstar a vu les rotors du Bell206L qui tournaient, et parce que le pilote du Bell206L navait pas diffus de message annonant son dcollage, le pilote de lAstar a prsum que celui-ci ntait pas prt dcoller ou quil tait sur le point darrter lhlicoptre. En outre, le fait que le pilote du Bell206L nait pas rpondu lors du compte rendu de position du pilote de lAstar alors que ce dernier tait troisNM de sa destination aurait laiss entendre au pilote de lAstar que le Bell206L ne serait pas en conflit de circulation. Les pilotes doivent porter une attention considrable aux oprations sous lingue, plus particulirement lorsquils pilotent leur appareil proximit dautres objets et/ou du sol. En courte finale, juste avant labordage, le pilote de lAstar concentrait son attention sur llingue. Il na pas remarqu le dcollage du Bell206L. Lorsquil a vu le Bell206L dans la fentre du plancher, il a tent de monter rapidement. Toutefois, il na pas russi cette manuvre dvitement dabordage. Mme si un risque a t cern en raison de la circulation arienne leve dans la zone de ravitaillement, les procdures de compte rendu radio taient juges satisfaisantes par les divers quipages pilotant dans la zone en question. Avant laccident, on avait labor des plans pour dplacer plusieurs rservoirs un autre endroit. La zone de ravitaillement ntait pas achalande au moment de laccident, et on considre que la circulation arienne dans la rgion na pas contribu laccident en question.
Maintenance et certication Rapports du BST publis rcemment
Photo du lieu de laccident
Analyse
Accidents en bref
Les lments fondamentaux pour assurer la scurit arienne proximit des aroports non contrls consistent en une bonne communication radio et en une vigilance sur le plan visuel. Il est fortement recommand aux pilotes daronefs voluant dans une zone de frquence de trafic darodrome(ATF) de suivre les procdures de compte rendu obligatoires dfinies dans le Rglement daviation canadien(RAC) pour toute activit dans les limites dune zone de frquence obligatoire. Les exploitants daronefs peuvent utiliser ces procdures, leur discrtion, lorsquils utilisent des appareils dans une zone ATF. Il incombe exclusivement aux pilotes de voir et dviter les autresaronefs. Personne na entendu de message du pilote du Bell206L indiquant que celui-ci dcollait de la zone de ravitaillement. Si le pilote de lAstar avait su que le pilote du Bell206L se prparait dcoller, il aurait possiblement pris des mesures en temps opportun pour viter unabordage. Alors quil tait au sol, face aux rservoirs de carburant, le pilote du Bell206L dans le sige droit de lhlicoptre aurait eu de la difficult voir lAstar et/ou le rservoir portable qui sapprochait au-dessus de lui, sa gauche. Un virage en stationnaire vers la gauche avant le dcollage aurait permis au pilote de voir arriver lAstar et llingue. On ne sait pas pourquoi il na pas effectu une vrification de scurit pour sassurer quil ny avait pas de circulation sur sa trajectoire de vol prvue. Mme si le pilote de lAstar a signal sa position deux reprises, il est probable que ces messages nont pas t

Accidents en bref
1. Aucun message na t entendu indiquant que le pilote du Bell206L dcollait, et le pilote de lAstar ne savait pas que le pilote du Bell206L sapprtait dcoller. 2. Mme sil nest pas tenu de le faire, le pilote du Bell206L na pas excut de virage en stationnaire vers la gauche avant de dcoller pour vrifier sil y avait de la circulation arienne ou des obstacles sur sa trajectoire de dpart prvue. Sans cette vrification de scurit avant le dcollage, le pilote du Bell206L na pas vu lAstar et son lingue qui sapprochait derrire lui, sa gauche. 3. Mme sil ntait pas tenu de le faire, le pilote de lAstar na pas signal sa position en approche finale ou en courte finale.
Nouvelles 3/2010
31
4. Il est probable que le pilote du Bell206L navait pas encore mis ses couteurs et/ou allum ses radios lorsque le pilote de lAstar a envoy ses deux messages signalant sa position; cest pourquoi il ne les aurait pasentendus.
Fait tabli quant aux risques
1. Les aroports non contrls prsentent un risque supplmentaire pour les usagers. Mme si des communications sur la frquence dsigne de larodrome font foi dune bonne discipline aronautique, cette pratique nest pas prescrite par larglementation.
Avant laccident en question, les exploitants dhlicoptres, les entreprises dexploration et le conseil municipal de Postville avaient convenu de dplacer plusieurs rservoirs de carburant afin de rduire la circulation arienne dans la zone de ravitaillement. On attendait la dlivrance des permis pour mettre ce projet en uvre. Depuis laccident, une nouvelle zone de ravitaillement a t tablie. Lexploitant a inform tous ses quipages pilotant dans la rgion de Postville daccrotre la frquence de leurs comptes rendus de position et dannoncer leur approche finale ainsi que leur dcollage.
Rapport final no A08W0068 du BST Perte de matrise et dsintgration en vol

Le 28mars2008, un PiperPA-46-350P JetpropDLX en exploitation prive dcolle dEdmonton(Alb.) vers 7h33, heure avance des Rocheuses(HAR), destination de Winnipeg(Man.) selon un plan de vol aux instruments. Peu de temps aprs la mise en palier au niveau de vol(FL) autoris, savoir le FL270, le contrleur radar voit lavion passer le FL274 en montant. Lorsquil contacte le pilote, ce dernier signale des problmes de pilote automatique et dhorizon artificiel et prcise quil a du mal maintenir laltitude. Par la suite, il annonce que son horizon artificiel bascule continuellement et quil ne peut plus se fier linstrument pour matriser lavion. Lcran radar montre que lavion change plusieurs fois de cap et daltitude avant dentamer un virage droite en piqu, aprs quoi la cible disparat de lcran. La station dinformation de vol(FSS) de Lloydminster(Alb.) reoit le signal dune radiobalise de reprage durgence(ELT) pendant environ une minute et demie, puis plus rien. La Gendarmerie royale du Canada(GRC) retrouve lpave de lavion 12h05, environ 16NM au nord-est de Wainwright. Les cinq occupants de lavion ont tous pri dans laccident.
32
1. Lhorizon artificiel est tomb en panne en raison de lusure excessive des paliers et des autres composants, qui navaient pas bnfici dun entretien appropri, et en raison du circuit de dpression, qui ne fonctionnait peut-tre pas conformment aux valeurs minimales exiges pour linstrument. 2. Lhorizon artificiel a t rinstall dans lavion afin que le pilote puisse effectuer le vol en question, et ce, sans que linstrument ait t soumis la rvision gnrale qui avait t recommande. 3. Le pilote automatique est devenu inutilisable au moment o lhorizon artificiel a cess de lui transmettre des renseignements sur lassiette. 4. Le pilote ne stait pas entran depuis de nombreuses annes excuter des vols aux instruments laide dun tableau de bord partiel; il na pas t en mesure de passer un pilotage laide dun tableau de bord partiel et il a perdu la matrise de lappareil alors quil volait dans des conditions mtorologiques de vol aux instruments(IMC). 5. Lavion tait en surcharge par rapport sa masse maximale certifie, et son centre de gravit dpassait la limite de centrage arrire. Ces deux facteurs ont compliqu davantage le pilotage du fait de laugmentation de la sensibilit de la commande de profondeur et de la baisse de stabilit en tangage. 6. Les limites structurales de lavion ont t dpasses pendant la descente non contrle, et ce dpassement est lorigine de la dsintgration en vol. 7. Le systme de gestion de la scurit(SGS) de la compagnie, qui permet de dceler les dangers et den attnuer les risques, prsentait de nombreuses lacunes. 8. La compagnie navait pas effectu lvaluation annuelle des risques qui tait exige en vertu de son SGS. Ce manquement a contribu faire augmenter les risques quun danger passe inaperu. 9. Les vrifications de lAssociation canadienne de laviation daffaires(ACAA) nont pas permis didentifier les risques auxquels les oprations de la compagnie taient exposes.
Accidents en bref
Accidents en bref
Nouvelles 3/2010
Rflexions la suite dun accident

par Gerry Binnema. Cet article a t publi dans le numro de novembre/dcembre 2009 de lAviation News Journal(www.aviationnewsjournal.com) qui a autoris sa rimpression.
Au printemps dernier, jai perdu un ami dans un accident de planeur. Il tait un pilote extraordinaire et quelquun de bien. Il avait t pilote davion raction dans les Forces canadiennes, puis pilote de747 pour JapanAirlines( JAL). Il tait instructeur un club de planeur et je ladmirais beaucoup pour sa comptence, son assurance et son bon jugement. Que sest-il donc pass? Une srie de dcisions combines de mauvaises conditions de vol ont fait quil volait juste un peu trop bas pour tre en mesure de revenir son point de dpart. Il aurait pu atterrir dans un petit champ quelques milles de laroport, mais son planeur tout neuf aurait t endommag et il aurait fallu des heures defforts pour le sortir de l. Il a opt pour un atterrissage direct en vent arrire laroport, en esprant quun courant ascendant lui donnerait juste assez de portance. Quauriez-vous fait sa place? Je sais, vous venez de rpondre que vous auriez pris la route la plus sre. Jaurais rpondu de la mme manire. Pourtant, les tudes ont dmontr que dans ce genre de situations malencontreuses, nous noptons pas souvent pour la voie de la certitude et de la scurit. Au contraire, nous prenons souvent des risques. Permettez-moi de vous proposer un scnario moins dramatique. Je vous invite rpondre le plus sincrement possible aux questions. Vous tes en voiture et voyagez sur une route que vous prenez pour la premire fois. Il y a environ 20min, vous tes pass par une petite ville mais depuis, plus rien. Vous navez aucune ide de ce quil y a devant vous, ni de la distance qui vous spare de la prochaine ville. Soudain, lindicateur de niveau dessence sallume; il vous reste assez dessence pour rouler une trentaine de minutes sur lautoroute avant la panne sche. Que faites-vous? La dcision la plus sage serait de rebrousser chemin, mais lenvie de continuer est si forte! Il y a surement une station dessence un peu plus loin! En tant quhumains, nous avons horreur de perdre. Il nous est donc trs difficile de prendre une dcision qui entranera une perte. Nous dtestons rebrousser chemin pour faire le plein et ainsi perdre une heure de notre prcieux temps. Nous dtestons annuler un vol et perdre la face ou risquer de perdre un client. Nous dtestons opter pour un atterrissage de prcaution non seulement cause des dommages que subirait laronef, mais aussi de lnorme tche de

lextirper par la suite du champ du fermier. Ainsi, pour viter une perte connue, nous sommes souvent tents de prendre des risques. Il doit y avoir une station dessence juste un peu plusloin. Je peux srement me rendre jusqu laroport. Partons, le temps nest pas si mauvais. Nous pourrons toujours rebrousser chemin si les choses se gtent.
Ce dont nous ne tenons pas compte, cest la probabilit et la gravit des consquences lies au risque que nous prenons. Lexemple suivant, tout comme les prcdents, illustre bien ce point. Une des dcisions les plus tudies au cours des dernires annes a t celle de procder au lancement de la navette spatiale Challenger par un matin froid de janvier. Lannulation du dcollage aurait cot trs cher au programme de la navette spatiale en plus dtre perue comme une grande humiliation pour les directeurs de la NASA(National Aeronautics and Space Administration). Lorsque ces derniers avaient demand aux ingnieurs si le lancement prsentait des risques trop levs, aucun navait pu rpondre de faon claire et sans quivoque. Les directeurs avaient donc choisi dviter les pertes certaines et de prendre un risque. Nous savons bien sr maintenant que cette dcision ntait pas celle prendre. Et je sais aujourdhui quau printemps dernier, mon ami a lui aussi pris une mauvaise dcision. Pourtant, demain, vous et moi pourrions avoir prendre une dcision semblable. Que faire pour viter un mauvaischoix? Il nous faut avant tout reconnatre notre tendance prendre des risques et ragir quand ce genre de situations se produit, ce qui nest pas facile. Nous prenons ces dcisions de faon instinctive, et il nous faut apprendre les reconnatre comme telles. Tous les jours, nous prenons de petites dcisions de ce genre. Il est important den prendre conscience. La prochaine fois que vous ne respectez pas la vitesse permise, demandez-vous pourquoi. La rponse sera sans doute que vous voulez arriver lheure destination et pour cela, vous tes prt risquer une contravention. Demandez-vous aussi pourquoi, lorsque vous faites des rparations chez vous, vous utilisez un outil inappropri ou une chelle trop courte. La rponse sera sans doute que, pour vous viter le tracas davoir acheter le bon outil, vous prfrez courir le risque de vous blesser.
Nouvelles 3/2010
33
Ds que vous commencez reconnatre ce type de comportement, prenez conscience des risques auxquels vous vous exposez. En fait, quavez-vous peur de perdre? Une heure de conduite; Les revenus que vous rapporte un vol;
dcisions en valuant de faon raliste les risques qui peuvent en rsulter. Commencez agir ainsi ds aujourdhui et vous viterez de prendre une trs mauvaise dcision lors de votre prochain vol. GerryBinnema est consultant en aviation, titulaire dune licence de pilote de ligne, dune licence de technicien dentretien daronefs et dune matrise en scurit des systmes et facteurs humains. Il a enseign dinnombrables cours de gestion des ressources en quipe(CRM), de prise de dcision du pilote(PDM) et de cours sur les facteurs humains en maintenance daronefs(FHMA). En outre, il connat trs bien les exigences rglementaires concernant les systmes de gestion de la scurit(SGS). Pendant plusieurs annes, Gerry a travaill comme enquteur sur les accidents daronefs et, Transports Canada(TC), comme spcialiste de la Scurit du systme. Il est galement lauteur du Simulateur de prise de dcisions du pilote de TC, disponible ladresse suivante:
Quels risques tes-vous prts prendre pour viter cetteperte?
La franchise dassurance et beaucoup de temps.
Celui probable de tomber en panne de carburant au milieu de nulle part; Celui probable de voler dans des conditions mtorologiques de vol aux instruments(IMC) et dtre peut-tre victime dun accident mortel;
Ds que nous prenons la peine dexaminer srieusement les options possibles, nous voyons les choses sous un angle diffrent. Le plus souvent, notre priorit est dviter une perte connue, sans tenir compte du risque associ cette dcision. Or, nous pouvons prendre de meilleures
Celui trs probable de devoir faire un atterrissage forc dans un lieu inappropri avec des chances de survie incertaines.
www.tc.gc.ca/fra/aviationcivile/servreg/renseignements-securiteetudetaxiaerien-simulation-simulateur_decisions-497.htm. Il est
fermement engag sauver des vies au moyen des programmes de prvention des accidents. Gerry propose aux entreprises des formations sur les facteurs humains et les aide dvelopper des SGS. Pour plus de renseignements, veuillez consulter le site www.gjbconsulting.com.
Rappel concernant le formulaire de demande de carnet de documents daviation

Vous pouvez soumettre ds maintenant votre bureau rgional de dlivrance des licences de TransportsCanada votre formulaire de demande de carnet de documents daviation pour tous les types de licences et de permis. Les titulaires de licences ou de permis qui ne les ont pas encore remplacs par le nouveau carnet de documents daviation sont fortement encourags soumettre leur demande pour obtenir ce carnet le plus tt possible. Toutes les licences et tous les permis dans lancien format viendront chance cette anne. Les personnes non titulaires dun carnet de documents daviation cette anne ne seront pas en mesure dexercer les avantages lis leur licence ou leur permis une fois la rglementation en vigueur. Pour plus de renseignements, veuillez consulter le site Web des Licences des membres dquipage de conduite de TransportsCanada : www.tc.gc.ca/fra/aviationcivile/normes/generale-personnel-changements-3419.htm.
34
Nouvelles 3/2010
accidents en bref
Remarque : Les rsums daccidents qui suivent sont des interventions de classe5 du Bureau de la scurit des transports du Canada(BST.) Ces vnements ont eu lieu entre les mois de novembre2009 et janvier2010. Ils ne satisfont pas aux critres des classes1 4, et se limitent la consignation des donnes qui serviront ventuellement des analyses de scurit ou des fins statistiques ou qui seront simplement archives. Les rsums peuvent avoir t mis jour depuis la production de cette rubrique. Pour toute information concernant ces vnements, veuillez contacter le BST. Le 6novembre2009, un Hummelbird de construction amateur effectuait un vol VFR entre laroport de Trois-Rivires(Qc) et St-Frdric(Qc). Lors de la course latterrissage sur la piste23, lappareil a heurt un feu de piste et sest retrouv dans le foss du ct gauche. Le pilote seul bord na pas t bless. Lhlice, la casserole dhlice et le revtement infrieur de laile droite ont t endommags. Le vent de5 8kt provenait de la droite. DossiernA09Q0189duBST. Le 8novembre2009, un ultra-lger North Wing Design Maverick tait en monte initiale de laroport de Vanderhoof(C.-B.) lorsquil a t secou par une bourrasque. Lultra-lger ne pouvait plus conserver son altitude et son empennage a heurt un arbre. Le pilote a perdu la matrise en direction, puis lappareil est descendu en-dessous des lignes lectriques et sest cras lourdement au sol. Lultra-lger a subi des dommages importants. Le pilote sest cass une jambe. DossiernA09P0380duBST. Le 12novembre2009, un hlicoptre Robinson R44II avec son bord le pilote et deux passagres effectuait un vol VFR entre Baie-Comeau(Qc) et Baie-Trinit(Qc). Au retour, vers 12 h 49 heure normale de lEst (HNE), lappareil a heurt un fil de garde dune ligne de haute tension qui traverse la rivire Franquelin(Qc). Lappareil sest cras dans la rivire situe lest de Baie-Comeau. Lappareil a subi des dommages importants. Le pilote a subi des blessures mortelles alors que les deux passagres ont t transportes lhpital afin dtre traites pour des blessures srieuses. Deux enquteurs du BST ont t dpchs sur les lieux de laccident. DossiernA09Q0190duBST. Le 13novembre2009, un Bell206B mont sur flotteurs dcollait du Lac du Bonnet(Man.). Le pilote tait dans la rgion pour effectuer un vol dentranement et pour dmontrer comment excuter un dcollage sans vol stationnaire avec des flotteurs. Selon ce qui a t rapport, alors que lhlicoptre prenait de la vitesse, le flotteur droit sest enfonc dans leau et les pales de rotor se sont rompues au contact de leau. Lhlicoptre est rest lendroit et il ny a pas eu de bless. Lentreprise a suggr que leau froide a possiblement entran une

baisse de la pression dair dans les flotteurs, ce qui expliquerait pourquoi le flotteur sest enfonc dans leau. DossiernA09C0176duBST. Le 15novembre2009, le pilote propritaire dun Aeronca Champ qui venait tout juste davitailler lavion en vue dun dpart de Brampton(Ont.) a utilis, pour dmarrer le moteur, la mthode du lancement manuel de lhlice avec laide dune autre personne qui devait retenir la queue. Quand le moteur a dmarr, il a gnr une pousse trop puissante pour que la personne positionne larrire parvienne retenir lavion et elle a lch prise. Avant de sarrter, lavion a heurt un lampadaire et une grande chelle qui se trouvaient juste devant lavion. Lhlice, lextrmit daile et le bord dattaque ont subi des dommages importants. Il ny a pas eu de bless. DossiernA09O0244duBST. Le 1er dcembre2009, un ultra-lger QuadCity ChallengerII dcollait de Pitt Meadows (C.-B.) pour un vol VFR en direction de SalmonArm(C.-B.). Lavion a manqu de carburant et le pilote a effectu un atterrissage forc dans un champ 4NM louest de SalmonArm. Le pilote sest procur du carburant pour avitailler lavion et a redcoll pour complter son vol jusqu SalmonArm. Toutefois, la nuit tait alors tombe et lavion sest cras prs de lextrmit de la piste14 SalmonArm. Lavion a subi des dommages importants et le pilote a t grivement bless. DossiernA09P0398duBST. Le 13dcembre2009, un AirbusA310-300 immatricul au Canada faisait lobjet dun point fixe de maintenance effectu en sous-traitance par le personnel dun atelier de rvision RiodeJaneiro au Brsil, la suite dune visite C. Au cours du point fixe, lavion a roul par-dessus ses cales et a travers laire de trafic et un chemin pour aboutir sur un terrain mou et bois. Les ailes ont heurt des lampadaires, ce qui a endommag les becs de bord dattaque. Les capots moteurs avant ont t endommags en heurtant des arbres. Les bogies principaux ont t endommags et sans doute galement le train avant qui stait enfonc dans le sol mou. Au cours du point fixe, on a malencontreusement ouvert les disjoncteurs[L/G PROX DET SYST1(1GB)/ FLT GND et L/G PROX DET SYST 2/FLT GND(119GB)] pendant les vrifications de puissance
35
Accidents en bref
Accidents en bref
Nouvelles 3/2010
au rgime de ralenti vol. Louverture de ces disjoncteurs a dsactiv le dispositif dorientation du train ainsi que linverseur de pousse. De plus, cette action a fait en sorte que lunit de contrle de la direction et des freins a envoy un signal lectronique au systme dantidrapage de relcher les freins sur lensemble des huit roues. DossiernA09F0176duBST. Le14dcembre2009, un Cessna172 effectuait des poss-dcolls Mascouche(Qc) dans le cadre dune qualification de vol de nuit. Le pilote avait dj effectu cinq circuits et lors du dernier atterrissage sur la piste11, il a perdu le contrle directionnel de lappareil. Lappareil a drap sur la gauche et frapp une congre en bordure du terrain. Lhlice a t tordue et les deux extrmits dailes endommages. Le pilote na pas t bless. Lors de la rcupration de lappareil, il a t not que la piste, dabord humide lors des premiers atterrissages en dbut de nuit, avait gel et prsentait une surface de glace noire. DossiernA09Q0209duBST. Le 17dcembre2009, un PiperPA-30 Twin Comanche priv effectuait un vol VFR en provenance dune piste prive proche de Delhi(Ont.) et destination de Buttonville(Ont.). Pendant lapproche vers Buttonville, le pilote narrivait pas sortir le train datterrissage et a donc dcid de retourner Delhi pour atterrir sur la piste en herbe. Le pilote a tent de sortir le train manuellement, mais il na pas russi, et lappareil sest donc pos avec le train datterrissage rentr. Le revtement de laronef et les deux hlices ont t endommags. Les deux occupants nont pas t blesss. La vrification initiale faite par un technicien dentretien daronefs(TEA) a permis dtablir que lun des cbles va-et-vient tait coinc. DossiernA09O0270duBST. Le 22dcembre2009, un BeechE90 venait datterrir sur la piste 18 Winnipeg(Man.), la suite dun vol dvacuation sanitaire(MEDEVAC) en provenance de St.TheresaPoint(Man.). Le levier de commande train a t plac par mgarde en position train rentr lorsquon a voulu rentrer les volets immdiatement aprs le toucher des roues. Le contacteur de scurit sol/air ntant pas en position sol, les trois trains datterrissage sont rentrs. Lavion sest affaiss sur la piste et a subi des dommages importants. Il ny a pas eu de bless. DossiernA09C0191duBST. Le 5janvier2010, un hlicoptre Bell206L-1 effectuait des oprations dhliski dans la rgion de BobbieBurns 20NM de Golden(C.-B.). Pendant lapproche vers une zone datterrissage Roller Coaster Run, lhlicoptre a t subitement pris dans un voile
blanc et les pales du rotor principal ont heurt le sol. Lappareil a subi des dommages importants. Le pilote et un des passagers ont t lgrement blesss; lautre passager na subi aucune blessure. Il ny a pas eu dincendie. DossiernA10P0004duBST. Le 11janvier2010, aprs avoir dcoll de Pikangikum(Ont.), un avion PiperPA31-350 tait en approche finale vers BloodveinRiver(Man.). Lappareil a atterri sur la piste18 avec le train datterrissage rentr et sest arrt au milieu de la piste. Par la suite, la piste a t ferme. Il ny a pas eu de bless et lavion a subi des dommages importants. DossiernA10C0004duBST. Le 18janvier2010, le pilote dun Cessna172H a dcoll de Nelson(C.-B.) pour un vol VFR destination de Trail(C.-B.). La mto de la rgion comprenait des nuages bas et du brouillard. Lappareil a percut un terrain montagneux environ 5NM au sud de Nelson et a subi des dommages importants. la suite de lcrasement, lappareil a pris feu. Toutefois, la radiobalise de reprage durgence(ELT) mettant sur 406MHz est reste en fonction assez longtemps pour que ses signaux soient capts par un avion qui survolait le secteur et par un satellite. Malgr ses blessures, le pilote est parvenu sextirper de lavion et contacter la police laide de son tlphone cellulaire, mais il ntait pas sr de sa position exacte. Le site de lcrasement a t repr environ 5heures aprs laccident, mais le pilote tait dcd. DossiernA10P0014duBST. Le 22janvier2010, un Cessna310Q est parti de Mascouche(Qc) pour se rendre Lachute(Qc). En approche pour Lachute, les deux moteurs(Teledyne ContinentalIO-470-VO) se sont arrts. Latterrissage durgence sest effectu dans un bois 0,3mi du seuil de la piste10. Le pilote a subi des blessures importantes alors que linstructeur na pas t bless. Deux enquteurs du BST se sont rendus sur le site de laccident. DossiernA10Q0007duBST. Le 23janvier2010, un Maule(M-4-210C) quip de roues et de skis, en exploitation prive, effectuait un vol VFR depuis le lac Blanc situ 2NM louest de St-Donat(Qc) destination du lac Raymond Val-Morin(Qc). Aprs le dcollage, lappareil a percut des fils hydrolectriques situs entre une le et le rivage du lac, et sest ensuite cras sur la surface gele du lac. Le pilote seul bord portait une ceinture-baudrier et a subi des blessures graves. Lappareil a subi des dommages importants, mais na pas pris feu suivant limpact. DossiernA10Q0008duBST.
Accidents en bref
Accidents en bref
36
Nouvelles 3/2010
Dossier clair : SAR

par le Major James Pierotti, officier responsable, Centre conjoint de coordination des oprations de sauvetage(CCCOS) Victoria
Rcemment, un Cessna140 avec deux personnes son bord effectuait un vol dans le Nord de la Colombie-Britannique. Il faisait beau et laronef fonctionnait bien quest-ce qui pourrait alors mal tourner? Toutefois, dans une rgion particulirement loigne et trs boise, une vole doiseaux est soudainement apparue juste devant laronef. Malgr les manuvres du pilote, un oiseau a heurt lentre dair et le moteur est tomb en panne. Le pilote a trs bien russi latterrissage forc et laronef sest enfonc dans les arbres. Les deux occupants nont subi que des blessures mineures. Cest alors quils ont saisi toute ltendue de leurs problmes: ils navaient pas dpos un plan de vol; ils navaient pas de radiobalise de reprage durgence(ELT); et ils navaient pas beaucoup dquipement de survie. Heureusement, lune de leurs dernires escales, une aviatrice inquite avait remarqu quils navaient pas dELT et elle leur avait prt son metteur personnel de dtresse portatif, pour que, si jamais une mauvaise situation se produisait, ils puissent lutiliser pour alerter les services de recherches et sauvetage(SAR). Aprs lcrasement, ils ont effectu chaque heure un appel radio sur la frquence 121,5MHz. Malheureusement, personne na entendu leurs appels sur la frquence 121,5MHz. Aprs avoir rsolu quelques difficults de familiarisation avec lmetteur personnel de dtresse, ils ont russi lactiver; le signal a t capt et transmis au CCCOSVictoria qui a alert les services SAR. Sils avaient t blesss plus gravement et incapables den faire ainsi, ces deux aviateurs seraient probablement morts, car personne naurait su quils avaient besoin daide. Vous vous dites probablement que cette situation ne pourrait jamais vous arriver, car vous dposez toujours un plan de vol et voyagez avec une ELT fiable mettant sur 121,5MHz. Rappelez-vous que le signal de lELT mettant sur 121,5MHz doit tre entendu par les aronefs volant haute altitude, ce qui peut prendre beaucoup de temps dans une rgion loigne. Dans le cas dcrit plus haut, les appels effectus chaque heure sur la frquence 121,5MHz nont servi rien. Nous vous recommandons donc fortement de toujours dposer un plan de vol ou un itinraire de vol, et aussi de transporter une ELT enregistre mettant sur 406MHz pour quen situation durgence, vous disposiez dun outil qui peut envoyer automatiquement un signal de dtresse.
Rsum daccident A09Q0126 publi dans SAN 2/2010: commentaires soumis par le pilote
Le rsum daccident A09Q0126, publi dans la section Accidents en bref la page31 du numro2/2010 de Scurit arienne Nouvelles (SAN), se terminait comme suit: Seul le pilote portait une ceinture de scurit. Le pilote en cause nous a soumis des commentaires afin de clarifier la situation. Il nous a prcis que le passager et lui-mme portaient un baudrier quatre points en plus dun gilet de sauvetage gonflable. Ces gilets ont contribu rduire lampleur des blessures corporelles subies lorsque laronef qui stait cras dans les arbres une hauteur denviron 65pi a par la suite heurt le sol.
Nouvelles 3/2010
37
la rglementation et vous
Les 10 infractions la rglementation les plus frquentes .............................................................................................. page 38 Survoler les chutes - CYR 518 ...................................................................................................................................... page 39
Les 10 infractions la rglementation les plus frquentes

par Jean-Franois Mathieu, LL.B., chef, Application de la loi en aviation, Normes, Aviation civile, Transports Canada
Les dispositions lgislatives peuvent tre habilitantes, administratives, informatives ou dincrimination. Seules les dispositions dincrimination qui prescrivent et celles qui interdisent un certain comportement peuvent donner lieu des mesures dapplication de la loi. Elles sont caractrises par des formulations telles que il est interdit quiconque; lexploitant doit et le pilote commandant de bord doit. La non-conformit ces dispositions constitue une infraction qui peut donner lieu des mesures dapplication dordre judiciaire ou administratif. Les mesures judiciaires consistent intenter des poursuites contre un prsum contrevenant devant un tribunal pnal, et ne sont prvues que dans le cas dinfractions quelques dispositions de la Loi sur laronautique et du Rglement de laviation canadien(RAC). Les mesures administratives sont celles qui peuvent tre prescrites par le ministre, conformment aux dispositions de la Loi sur laronautique, et comprennent limposition damendes et la suspension de documents. Le RAC contient plus de 1200dispositions dincrimination, et toute infraction celles-ci peut entraner une sanction administrative. Chaque anne, la Division de lapplication de la loi en aviation mne plus de 2000enqutes lissue desquelles certaines personnes ou entreprises du milieu aronautique se voient imposer des sanctions. Au fil des ans, cette division a constat que les infractions commises rgulirement ne le sont que par rapport quelques-unes des dispositions dincrimination. Afin de sensibiliser les personnes et les entreprises cet gard et leur viter dencourir les risques et les amendes parfois leves que peut entraner une infraction, nous fournissons la liste des 10dispositions du RAC les plus sujettes tre enfreintes, par ordre dcroissant: 1. 602.31(1): Le commandant de bord dun aronef doit se conformer: a) toutes les instructions du contrle de la circulation arienne(ATC) qui lui sont destines et quil reoit; b) aux autorisations de lATC quil reoit et quilaccepte. 2. 602.01: Il est interdit dutiliser un aronef dune manire imprudente ou ngligente. 3. 605.03(1): Il est interdit dutiliser un aronef en vol moins que:
38
a) une autorit de vol lgard de laronef soit envigueur; b) laronef soit utilis conformment aux conditions nonces dans lautorit de vol; c) lautorit de vol soit transporte bord de laronef. 4. 602.14(2): Il est interdit dutiliser un aronef: a) au-dessus dune zone btie ou au-dessus dun rassemblement de personnes en plein air une altitude infrieure celle prcis; b) dans les autres cas, une distance infrieure 500pi de toute personne ou de tout objet. 5. 606.02(8): Il est interdit au propritaire dutiliser un aronef priv moins davoir contract lassuranceresponsabilit prescrite. 6. 601.04(2): Il est interdit dutiliser un aronef dans lespace arien de classe F statut spcial rglement moins den avoir reu lautorisation. 7. 605.94(1): Les renseignements requis doivent tre inscrits dans le carnet de route par la personne responsable de linscription. 8. 700.02(1): Il est interdit dexploiter un service de transport arien moins dtre titulaire dun certificat dexploitation arienne. 9. 602.96(3): Le commandant de bord qui utilise un aronef un arodrome ou dans son voisinage doit: a) surveiller la circulation darodrome afin dviter les collisions; b) adopter le circuit de circulation suivi par les autres aronefs ou sen tenir lcart; c) excuter tous les virages gauche, sauf indication contraire dans le Supplment de vol Canada(CFS) ou sauf autorisation contraire de lunit ATC; d) se conformer aux restrictions dexploitation de laroport prcises dans le CFS; e) effectuer latterrissage et le dcollage face au vent; f ) maintenir lcoute permanente sur la frquence approprie ou se tenir prt recevoir les instructions qui peuvent tre communiques par des moyens visuels; g) obtenir lautorisation de circuler au sol, deffectuer un dcollage ou un atterrissage un arodromecontrl. 10. 601.08(1): Il est interdit quiconque utilise un aronefVFR dentrer dans lespace arien de classeC moins davoir reu lautorisation de le faire.
Accidents en bref
Accidents en bref
Nouvelles 3/2010
Les conseils verbaux peuvent aussi tre utiliss comme mesure de dissuasion. Lorsquun inspecteur de la scurit de laviation civile constate une infraction, il doit, en vertu des pouvoirs qui lui ont t dlgus, prendre une dcision quant cette infraction. Tous les faits doivent tre pris en considration pour dterminer si cette mesure est suffisante pour que le prsum contrevenant respecte la rglementation lavenir. Cette mesure peut galement servir fournir ce dernier les connaissances ncessaires des fins de conformit future. Dans les cas o les infractions commises pourraient avoir une srieuse incidence sur la scurit, elles peuvent se solder, pour le contrevenant, par une amende ou la suspension dun document daviation canadien. La suspension du document simpose quand lamende risque
de ne pas constituer un moyen de dissuasion suffisant ou quand le titulaire du document est un rcidiviste qui des amendes ont dj t imposes. Certaines de ces infractions auraient pu tre vites si les personnes et les entreprises avaient une meilleure comprhension des rglements, et si les pilotes respectaient les procdures de planification de vol, portaient une plus grande attention aux dtails et faisaient preuve de jugement et de professionnalisme. La Division de lapplication de la loi en aviation favorise la conformit volontaire la lgislation canadienne en matire daronautique, en plus den faire la promotion, et sest engage voir lapplication des rglements de manire quitable et ferme.
Survoler les chutes CYR 518

par Mike Treskin, inspecteur de la scurit de laviation civile, TransportsCanada, Rgion de lOntario
Accidents en bref
La zone CYR518, qui correspond lespace arien rglement situ proximit des chutes Niagara, ncessite une attention particulire. TransportsCanada(TC) y a observ un nombre alarmant daronefs qui ne suivent pas la procdure recommande de rgles de vol vue(VFR) dcrite dans la carte comprise dans le Canada Flight Supplement(CFS) [version anglaise seulement]. Le CYR518 se situe au-dessus des chutes sur la rive canadienne de la rivire Niagara. La zone stend du sol jusqu une altitude infrieure 3500pi au-dessus du niveau de la mer(ASL) approximativement 3000pi au-dessus du sol(AGL). Un circuit en hippodrome est publi pour tous les pilotes qui veulent survoler la zone rglemente( une altitude gale ou suprieure 3500pi) pour voir les chutes. Deux points dentre et deux points de sortie sont clairement indiqus sur la carte. Plusieurs exploitants commerciaux daronefs voilure fixe ou tournante ont reu lautorisation de TC de pntrer dans le CYR518 afin deffectuer des vols touristiques au-dessus des chutes Niagara. Ces exploitants doivent tous suivre les trajectoires de vol et les altitudes prtablies afin que leurs vols soient scuritaires. Il existe une frquence air-air(122,050) sur laquelle les avis sont transmis pour sassurer que tous les pilotes concerns reoivent la mme information. Ds que les pilotes pntrent lespace arien, ils doivent transmettre le point dentre de laronef et leurs intentions(p.ex.,le nombre de circuits que laronef effectuera, sa vitesse et surtout, son altitude). Ce quil faut surtout retenir, cest quil sagit dune procdure VFR, ce qui signifie que le principe VOIR ET TRE VU doit sappliquer. Les pilotes doivent assurer leur propre espacement. Tous les pilotes qui veulent voir les chutes doivent suivre le plus exactement possible le circuit recommand publi et tre lafft des autresaronefs.

Les pilotes doivent suivre cette procdure lorsquils volent une altitude gale ou suprieure 3500pi. Toute descente moins de 3500pi constitue une violation despace arien et pourrait mener la prise de mesures dapplication de la loi parTC. Il est fortement conseill aux pilotes dentrer et de sortir par les points recommands, mme sils ne veulent effectuer quun survol rapide. Il faut se rappeler que cette zone est extrmement encombre de diffrents aronefs, gros et petits. Les pilotes doivent tre attentifs et se souvenir de transmettre leurs intentions. Plus important encore, les pilotes doivent examiner attentivement les procdures recommandes relatives au CYR518 dcrites dans le CFS avant leur vol, et ensuite admirer la splendeur des chutes! NE PAS UTILISER POUR LA NAVIGATION
Accidents en bref
Zone restreinte CYR 518 fournie dans le CFS (version anglaise seulement). Image: NAVCANADA.
39
Nouvelles 3/2010
aprs larrt complet

Second regard sur le port du casque dhlicoptre : Lhistoire de Todd
par Rob Freeman, gestionnaire de programme, Normes relatives aux giravions, Normes oprationnelles, Normes, Aviationcivile, TransportsCanada
Lanne 1980 a t une anne charnire pour notre entreprise. Lacroissance a t spectaculaire. Nous avions finalement obtenu un certificat dexploitation IFR, achet deux gros hlicoptres et dcroch par-dessus le march un contrat avec une entreprise de forage ptrolier en mer. De plus, nous avions pu offrir un poste certains de nos meilleurs lves-pilotes, choisis parmi les diplms de notre nouvelle cole de pilotage, au sein de notre exploitation VFR en plein essor, ds quils recevraient leur licence. Todd faisait partie de ce premier groupe : ctait un beau jeune homme de la rgion, dbut vingtaine, qui tait dj fianc une jolie fille et fascin par les hlicoptres. Un jeune homme intelligent lavenir prometteur. Il avait bien russi le cours et pilot tous les jours depuis quil avait obtenu son diplme. Il avait rcemment t affect une base loin du sige social. Au dbut de lt, il avait dj t confront une dclration du moteur, et son hlicoptre mont sur flotteurs tait tomb dans un tang. Lappareil navait cependant pas t endommag, et personne navait t bless. Quelques jours plus tard, aprs un examen des circonstances et des mesures quil avait prises, Todd avait repris ses fonctions avec un mot dencouragement. Plusieurs semaines plus tard, le propritaire dcida deffectuer un voyage de pche dune fin de semaine dans son chalet au fond des bois; personne nhsita dsigner Todd comme pilote. Ce dernier devait simplement prendre des passagers dans un champ prs de lhtel, et se rendre directement au chalet moins dune heure de vol. Il devait transporter quelques banquiers de la rgion et des amis du propritaire. Le directeur des oprations avait organis le vol, et le rpartiteur qui travaillait cette fin de semaine-l devait surveiller le droulement du vol. Ctait une magnifique journe dt; mme si - bien que ce ne soit pas inhabituel dans cette rgion - le vent tait fort et soufflait par rafales. lhtel, des tmoins
regardrent lhlicoptre dcoller et monter normalement. Celui-ci vira ensuite vers louest et survola de basses collines en direction dune rgion plutt inhabite. Peu aprs, une fois lhlicoptre hors de vue, mais alors quil montait toujours, le moteur sarrta soudainement. Un calaminage de lhuile nuisit la lubrification des roulements et entrana subsquemment un grippage catastrophique de la turbine. Sous lhlicoptre, le relief accident ntait gure hospitalier. Le seul espace plat proximit se trouvait sous des fils haute tension. Todd essaya donc de se mettre en autorotation pour atteindre une voie ferre et ainsi viter le relief accident en pente raide. Il allongea son plan pour atteindre le seul autre endroit plat en vue, ce qui causa une perte du rgime rotor; lhlicoptre scrasa violemment, fortement inclin sur le ct droit. Certains passagers furent tus sur le coup, et les autres furent grivement blesss. Malgr ses blessures srieuses, le propritaire se trana hors de lpave et russit tant bien que mal parcourir une bonne distance en terrain accident, pour aller chercher du secours. Les blessures de Todd ne furent pas graves, lexception du rude coup la tte reu lorsquil heurta le cadre de la porte. Malgr de nombreuses prires et larmes, Todd dcda lhpital plusieurs jours aprs laccident. Au fil des ans, il se fait de plus en plus vident que les accidents se ressemblent tous. Nous devons accepter certains risques si nous voulons dfier la gravit. Par contre, dans nos croisades pour une scurit absolue, nous ne devons pas faire abstraction de mesures simples et videntes permettant dattnuer la gravit de ces accidents. Lune de ces mesures consiste porter un casque lorsque vous pilotez. Toute technologie commerciale qui a prouv quelle pouvait rduire considrablement les statistiques sur les blessures devrait tre adopte par tous les intresss. Si le doute persiste, pensez Todd et un simple vol de plaisance par une splendide journe dt.
En gros titre
En gros titre
Aprs larrt complet
Aprs larrt complet
voir et revoir! Les 26 vignettes Survol mto

Debrief
Debrief
La srie de 26vignettes Survol mto, qui explore les effets que les variations mtorologiques(selon les saisons ou dautres facteurs) peuvent avoir sur les vols au Canada, est diffuse sur le site Internet de TransportsCanada depuis plusieurs annes maintenant, au: www.tc.gc.ca/aviationcivile/securitedusysteme/sm/menu.htm. Ces excellentes vignettes sont voir et revoir par tous les pilotes. Voil un emploi du temps bien rempli!
40
Nouvelles 3/2010
Transports Canada
Transport Canada
VOYAGER BORD DUN HYDRAVION/ HYDRAVION FLOTTEURS

Familiarisez-vous avec ce qui suit avant le vol :
Soyez prt!
Restrictions relatives aux bagages et emplacement des espaces
de rangement Utilisation des ceintures de scurit Redressement du dossier des siges et des tables-plateaux Orientation spatiale Emplacement et fonctionnement des sorties Carte des mesures de scurit (Il est impratif de la lire avant le dcollage) quipement ELT, trousse de survie, trousse de premiers soins, extincteur, oxygne Appareils lectroniques Emplacement et utilisation des gilets de sauvetage Exigences relatives linterdiction de fumer vacuation sous leau
Avant le dcollage, les pilotes doivent faire un expos sur les mesures de scurit numres ci-dessus sans exception. Nhsitez pas poser des questions si certains points ne sont pas clairs. Pour de plus amples renseignements, veuillez consulter le site Web l'adresse www.tc.gc.ca/hydravions-flotteurs.
Transports Canada
Transport Canada
TP 2228F-18 (04/2003)
vacuation sub-aquatique
Bien que le risque davoir effectuer un amerrissage forc soit faible, une bonne prparation avant vol et une bonne connaissance des procdures durgence seront essentielles votre survie si jamais vous vous retrouvez confront telle situation. Les prcautions suivantes augmenteront vos chances de russir une vacuation sub-aquatique. OUVREZ VOS YEUX. Orientez-vous par rapport lissue de secours que vous avez choisie pour vacuer. Agrippez-vous une prise solide. Si vous tes assis juste ct dune issue de secours:
1. Prparation avant vol
Assurez-vous que le pilote aux commandes vous montre, avant le dbut du vol, lemplacement et le fonctionnement des issues de secours, des gilets de sauvetage, des quipements durgence, du radeau de sauvetage ainsi que la position de protection. Pour les survols maritimes prolongs, pensez enfiler votre gilet de sauvetage. Assurez-vous galement que les bagages et tout le fret sont arrims de sorte ne pas gner laccs aux issues de secours.
Attendez que leau ait rempli les trois quarts de la cabine avant douvrir compltement lissue de secours, puis ouvrez-la toute grande. Dbouclez votre ceinture de scurit. Extirpez-vous de la cabine.
Si vous NTES PAS assis juste ct dune issue de secours: Dbouclez votre ceinture de scurit et rendez-vous jusqu lissue de secours. Attendez que leau ait rempli les trois quarts de la cabine avant douvrir compltement lissue de secours, puis ouvrez-la toute grande. Extirpez-vous de la cabine.
Gonflez votre gilet de sauvetage une fois sorti de lappareil.
2. Prparation en vol
Si vous savez que vous allez devoir effectuer un amerrissage forc : Enfilez votre gilet de sauvetage, MAIS NE LE GONFLEZ PAS.
Vrifiez lemplacement des issues de secours et o Gonflez votre gilet de sauvetage une fois elles se situent en relation avec votre main gauche sorti de lappareil. et votre main droite, et visualisez comment les Les principales difficults rencontres lors dune ouvrir. vacuation sub-aquatique sont le manque doxygne, Mettez-vous en position de protection, tel que la dsorientation, lenvahissement par leau, le manque dmontr par lquipage. de visibilit et les dbris flottants. Ne paniquez pas! Vous savez que vous pouvez retenir votre respiration Suivez les instructions donnes par le alors calmez-vous, ouvrez les yeux, reprez lissue de commandant de bord. secours et vacuez lappareil. Ce ne sont que quelques recommandations lmentaires. Votre meilleur atout 3. Procdure dvacuation sub-aquatique serait de suivre une formation en vacuation sub Gardez votre calme! aquatique. Prenez une inspiration profonde avant dtre submerg.

Sécurité Aérienne

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Sécurité Aérienne

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Transports Canada

TP 185F Numro 3/2010

scurit arienne nouvelles

Table des matires section

ditorial Collaboration spciale

ditorial collaboration spciale

ditorial Collaboration spciale

ditorial Collaboration spciale

ditorial Collaboration spciale

Vitorio Stana: laurat du Prix de la scurit arienne2010 de TransportsCanada

ditorial Collaboration spciale

ditorial Collaboration spciale

ditorial Collaboration spciale

ditorial Collaboration spciale

Mieux vaut prvenir Parallles entre les composantes du SGQ et du SGS

Les principales composantes dun SGQ sont:

ditorial Collaboration spciale

ditorial Collaboration spciale

Le coin de la COPA : Vrifier les NOTAM

ditorial Collaboration spciale

ditorial Collaboration spciale

Quil ait tort ou quil ait raison, cest lui le patron!

ditorial Collaboration spciale

ditorial Collaboration spciale la lettre

ditorial Collaboration spciale

ditorial Collaboration spciale

ditorial Collaboration spciale

ditorial Collaboration spciale

Les tapes du PRIP

ditorial Collaboration spciale

ditorial Collaboration spciale

Bulletin lectronique sur les circulaires dinformation et la publication Feedback

Faites un investissement judicieux cet t...

ditorial Collaboration spciale

ditorial Collaboration spciale

Que vais-je faire maintenant?

ditorial Collaboration spciale

ditorial Collaboration spciale

ditorial Collaboration spciale

ditorial Collaboration spciale

Vent arrire en approche

ditorial Collaboration spciale

ditorial Collaboration spciale

Quels renseignements peut fournir lATS sur les vents en approche?

Partager linformation Tout le monde doit collaborer

ditorial Collaboration spciale

ditorial Collaboration spciale

arrire en approche, les pilotes doivent donc faire preuve dejugement.

La mdecine aronautique et vous

La mdecine aronautique et vous

Aprs larrt complet

Aprs larrt complet

Le modle en nud papillon

La mdecine aronautique et vous

La mdecine aronautique et vous

Adaptation du modle en nud papillon: ajustement en fonction de la complexit

Aprs larrt complet

Aprs larrt complet

Panne dalimentation carburant

La mdecine aronautique et vous

La mdecine aronautique et vous

Panne mcanique/ Dfaillance dune pice

Aprs larrt complet