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Travail sous hotte flux laminaire : ae mes bras !

Parmi les tches des assistants techniques
en pharmacie, on retrouve la prparation de mdicaments striles sous hotte flux laminaire. Cette tche consiste surtout diluer puis prlever des volumes de mdicaments liquides dans des fioles laide de seringues. Ces mdicaments sont laisss dans la seringue ou injects dans un solut ou une autre fiole. Pour assurer lasepsie des produits fabriqus, les travailleurs doivent respecter la rgle de base du flux laminaire et une foule dautres rgles pas toujours synonymes de grand confort postural ! Cet article prsente les difficults vcues par les travailleurs et des pistes de solution envisager pour les soulager.

Julie Bleau asstsas

2. La travailleuse fournit des efforts importants pour supporter et stabiliser ses membres suprieurs et contrler la prcision de son geste.

Un travail exigeant

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Observons une travailleuse du SCAS de la pharmacie (Service centralis dadditions aux soluts). Elle est assise presque toute la journe devant sa hotte flux laminaire et elle manipule de petites bouteilles de mdicaments, des seringues et des soluts. Rien de bien fatiguant pensez-vous. Dtrompez-vous ! Le travail sous hotte requiert une grande concentration : les doses prparer varient dun bnficiaire lautre et elles doivent tre trs prcises. Les mouvements des membres suprieurs sont effectus avec miLe travail sous hotte requiert une nutie, car on manipule des mgrande concentration : les doses dicaments coteux et dangereux pour la sant, on utilise des aiprparer varient dun bnficiaire guilles et les gestes ne doivent lautre et elles doivent tre trs pas contaminer les prparations. prcises. Ainsi, ces manipulations, on peut associer dimportantes contraintes biomcaniques : > un maintien prolong de la position assise ; > des flexions latrales et des torsions du dos pour atteindre le matriel (photo 1) ; > des efforts importants pour supporter et stabiliser les membres suprieurs et contrler la prcision du geste (photo 2) ; > une flexion antrieure des paules pour manipuler le matriel lintrieur de la hotte tout en respectant le flux laminaire (photo 3) ; > des mouvements rpts en forant des mains, par exemple pour tirer et pousser le piston des seringues.

Des contraintes inhrentes la tche

La hotte flux laminaire utilise en pharmacie constitue un environnement propre qui permet de prparer des produits striles. Les hottes biologiques ne

1. Des exions latrales et des torsions du dos sont ncessaires pour atteindre le matriel.

strilisent pas ; elles protgent le produit des contaminants pouvant venir du manipulateur ou de lenvironnement. Une barrire dair est cre lentre entre lutilisateur et le produit. En aucun temps, il ne faut bloquer ce flux. Ainsi, cest le manipulateur qui maintient la strilit des produits. Pour assurer lasepsie des prparations, la norme 95.01 de lOrdre des pharmaciens du Qubec stipule larticle 9.4.5 que Toutes les manipulations sont effectues au moins 15 cm du bord externe de la hotte flux laminaire ou dans les limites prcises par le fabricant . Or, travailler 15 cm du rebord de la hotte se traduit par une flexion antrieure des paules. Des tudes ont dmontr qu 30 de flexion avant ou dabduction de larticulation de lpaule, la pression intramusculaire du sus-pineux dpasse 30 mm de mercure. ce niveau de tension, la circulation sanguine est perturbe. Linsuffisance de lirrigation sanguine ainsi que les contraintes mcaniques entranent la mort de cellules dans le tendon1. Ces cellules mortes forment des dbris dans lesquels du calcium peut se dposer. Il en rsulte une calcification et une dgnrescence qui voluent vers la douleur. Pour soulager les paules, on pourrait tre tent de leur recommander de travailler plus prs de leur corps, mais cela entre en contradiction avec les rgles dasepsie. Cette exigence incontournable est inhrente la tche.

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Une autre contrainte : lever les bras lors des manipulations. En effet, pour prlever le liquide contenu dans la fiole, le travailleur y pique laiguille de la seringue, renverse la bouteille puis tire sur le piston de la seringue. Les bras doivent tre maintenus en position tout en en luttant contre la gravit. Le travailleur lve aussi les bras pour amener la graduation de la seringue la hauteur des yeux afin de mesurer trs prcisment le volume de liquide. Ce sont les muscles du cou et des paules qui encaissent. Ces faits sont observables et les travailleurs rapportent de la fatigue et des inconforts. Comment dterminer si le niveau deffort constitue un risque de lsion ? Pour apprcier limportance de la sollicitation musculaire, des tudes pousses sont requises.

Une tude pour mieux comprendre

Afin dobtenir un portrait prcis des exigences du travail des assistants techniques, lASSTSAS a mandat des chercheurs de lUniversit du Qubec Montral (UQAM) afin quils valuent la charge biomcanique associe la production de produits striles en pharmacie. Cette tude comporte deux volets. Dabord, analyser les gestes, les quipements et les zones de travail utiliss durant une journe complte de travail, et ce, pour plusieurs travailleurs. On value la demande musculaire associe chacune des tches grce llectromyographie de surface couple la prise dimages vido. Les valeurs recueillies servent identifier les tches qui entranent les charges musculaires les plus leves. La deuxime phase consiste mesurer la demande musculaire associe lutilisation des deux types dappareil de production strile : la hotte flux laminaire et le systme de barrire communment appel bulle . Les bulles sont des enceintes compltement fermes : les travailleurs enfilent les bras dans des manchons pour manipuler les produits lintrieur (photo 4). Ce type dquipement assurerait thoriquement une meilleure asepsie des produits, mais son utilisation apparat plus contraignante. Cette impression ntant pas documente, des tches identiques sont compares dans les deux environnements de travail. Ltude est actuellement en cours lHpital Sainte-Justine. Puisque les rsultats seront dintrt gnral, nous les publierons dans un futur numro dObjectif prvention. Dici l, voyons sur quels autres aspects du travail nous pouvons intervenir.

4. La travailleuse enle les bras dans des manchons pour manipuler les produits lintrieur de la bulle.

sances et dexprience varie dun individu lautre. Certains possdent plus dun tour dans leur sac pour limiter la fatigue. Il serait intressant de prvoir des rencontres dchanges formels et llaboration dun guide commun. Pourquoi ne pas prvoir une liste de thmes ou de problmes identifis par lquipe partir de laquelle se ferait un partage des mthodes de travail de chacun ? Nallons pas imaginer que les savoir-faire se transmettent naturellement entre les gens. Les trucs du mtier, parfois tout simples, ne sont pas connus de tous. Regrouper les bonnes ides, voil une faon de faire pour gagner de lefficacit et rduire les inconforts !

Une tche rptitive ou invariable ?

Le travail au SCAS est-il rptitif ? Le document Les LATR, mieux les comprendre pour mieux les prvenir4 affirme quil nexiste pas de frontire claire entre ce qui est rptitif et ce qui ne lest pas : On sentend gnralement pour dire que cest lutilisation cyclique des mmes tissus qui est au cur du problme . Linvariabilit du travail fait rfrence lactivit qui reste relativement la mme au cours du temps. Le risque de trouble musculosquelettique (TMS) augmente quand ce sont toujours les mmes structures qui sont sollicites. Toutefois, ce document met en lumire limportance des moments o les structures peuvent rcuprer. Les priodes de repos sont donc essentielles afin que les muscles et les articulations se reposent. Labsence de pauses et de micropauses (par exemple dposer les bras quelques secondes avant de commencer une nouvelle squence de travail) maintient les muscles continuellement en action, contribuant ainsi au risque de dvelopper un TMS.

Un quipement qui facilite le travail

Certains tablissements mettent la disposition des travailleurs des pompes pour prparer les mdicaments. Ces appareils prlvent automatiquement des volumes de liquide, vitant au personnel de le faire la seringue (ce qui implique des mouvements pour tirer et pousser avec les doigts sur le piston). Ces pompes sont surtout pratiques pour la fabrication de lots , par exemple lorsquun travailleur doit prparer 400 seringues identiques dun mme produit. Diffrentes compagnies proposent leurs modles. Avant darrter votre choix, fixezvous des critres defficacit et procdez des essais. Au plan ergonomique, vous chercherez valuer la facilit de programmation et dutilisation, le nombre de touches quil faut actionner sur le clavier afin dobtenir lopration dsire, la clart des informations qui saffichent lcran2. Le cot dachat lev de cet quipement est largement compens par les gains en productivit (vitesse dexcution) et par le soulagement apport aux utilisateurs !
3. Il est ncessaire de produire une exion antrieure des paules pour manipuler le matriel lintrieur de la hotte tout en respectant le ux laminaire.

Des mthodes de travail partager

Lors de discussions avec des travailleurs, on ralise que le niveau de connais-

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Une organisation du travail rflchir

Les horaires de travail au SCAS varient dun tablissement lautre. Quelles sont les rotations effectues par le personnel au cours de la semaine de travail ? Des variations dans les tches sont-elles possibles dans une mme journe ? La rpartition des tches parmi les travailleurs est-elle quitable ? Comme nous lavons soulign plus tt, puisque des contraintes posturales sont inhrentes la tche, on doit alterner les tches. Vous connaissez lexpression changer le mal de place ? Abordez cette notion de besoin de repos avec les travailleurs. vitez tout prix les situations de dner court ou de pause escamote pour terminer la journe plus tt. Par exemple, des travailleuses nous ont dj dit ne pas prendre leur pause parce que de toute faon, en 15 minutes, on na pas le temps daller bien loin, on ne fait que se promener dans les escaliers, on ne se repose pas . Cest bien mal connatre les besoins de nos muscles !

RFRENCES

1. KUORINKA, Ilkka, Lina FORCIER et al. Les lsions attribuables au travail rptitif, ouvrage de rfrence sur les lsions musculo-squelettiques relies au travail, Sainte-Foy, d. Multimondes, 1995, p. 62-72, p. 266-268. 2. FOREST, Jean-Marc. Pompes automatiques pour prparations pharmaceutiques : comparaison entre les pompes Baxa et Pharm-Assist , Pharmactuel, vol 33, no 1, janvier-fvrier 2000. 3. PROTEAU, R.-A. Guide de rfrence des TMS en clinique dentaire, ASSTSAS, 2002 (www.asstsas.qc.ca). 4. SIMONEAU, S., M. ST-VINCENT, D. CHICOINE. Les LATR. Mieux les comprendre pour mieux les prvenir, IRSST, 1996.

pharmacie satellite
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cien et le patient est frquemment interrompue par un employ qui doit sortir, un mdecin ou une infirmire qui vient au guichet pour poser une question, etc.

matriel dans la salle propre, nous avons recommand un sas (galement avec le principe dune seule porte pouvant souvrir la fois), toujours dans le but de rduire lintroduction de particules dans la salle propre. Besoin dune deuxime hotte Le second problme majeur est labsence dune deuxime hotte. La surcharge de travail actuelle concentre dans une seule hotte engendre un risque accru derreur et affecte considrablement le service la clientle. Nous avons donc recommand une deuxime hotte flux laminaire vertical de type IIB2 (air 100 % vacu lextrieur, aucune recirculation). Certaines normes nexigent pas un type IIB2 et prcisent quun type IIB1 ou IIA2 peut savrer adquat. Toutefois, ces deux types de hotte ne protgent pas aussi bien le manipulateur si de grandes quantits de produits cytotoxiques volatils sont manipuls sous la hotte. Comme de plus en plus darticles rapportent des proprits de volatilit de certains mdicaments (par exemple la cyclophosphamide), il nous apparaissait que la seule option scuritaire tait le type IIB2. Manque de confidentialit Le troisime problme majeur est labsence dun local dans lequel le pharmacien, le patient et, souvent, un accompagnateur, peuvent communiquer ensemble de manire confidentielle. En effet, les traitements tant complexes et les produits utiliss comportant dimportants effets secondaires, le pharmacien doit obtenir ainsi que diffuser beaucoup dinformation au patient (souvent 15 minutes la fois, surtout pour un nouveau traitement) qui souvent, vit de fortes motions. lheure actuelle, le pharmacien communique avec le patient travers une porte qui fait galement office dun guichet. Ce guichet donne sur le corridor dans lequel plusieurs autres patients attendent en ligne. galement, la porte-guichet tant le seul accs la pharmacie, la conversation entre le pharma-

Les cots, mais aussi les besoins

la suite de rencontres entre lquipe de la pharmacie et la conseillre de lASSTSAS, celle-ci a labor un document rsumant les principaux lments intgrer au concept. Par la suite, le groupe a rencontr un technicien en architecture qui sest servi du document rsum pour laborer un plan de concept ainsi que pour calculer une valuation sommaire des cots. Lestim des cots sest avr beaucoup plus lev que prvu. Toutefois, sensible la problmatique existant en oncologie, la direction a demand une valuation dtaille et prcise au service des plans et devis. Ce dernier a demand lexpertise dune firme darchitectes et dingnieurs afin de valider les travaux et les cots. Un consultant a galement analys le projet ainsi que les recommandations. Chaque demande ayant une incidence montaire a t analy se en regard des normes et recommandations applicables afin den vrifier la pertinence. la suite de ces vrifications, lensemble de nos recommandations a t maintenu par le consultant. Par ailleurs, lanalyse dtaille des cots est en voie dtre complte et une dcision sera prise sous peu par la direction.

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La participation active du personnel

Le processus menant au ramnagement dune pharmacie satellite en oncologie peut savrer coteux et demander une longue priode de temps pour complter diverses dmarches. Il est dautant plus important, dans ce contexte, de sassurer que le nouvel amnagement rpondra parfaitement aux processus actuels et galement ceux venir. Limplication des employs uvrant dans le secteur est essentielle, car ils possdent lexpertise et les connaissances des enjeux prsents sur le terrain. galement, leur participation active leur permet dtre informs des diverses tapes dans la ralisation du projet.