Sistemul Nervos Periferic 1955

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LE
SYSTME NERVEUX PRIPHRIQUE

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DESCRIPTION -
SYSTMATISATION
EXPLORATION CLINIQUE ABORD CH IR UR G IC A L

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par Guy LAZORTH ES Professeur d'Anatomie la Facult de Mdecine de Toulouse Neuro-chirurgien des Hpitaux Docteur s Sciences Naturelles
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A V E C 2 14 F I G U R E S
MASSON
ET
C IE, D I T E U R S /7 '
L IB R A IR E S D E L A C A D M IE D E M D E C IN E - i-20, B o u e v aj;d ^S a i n,t - G e rm a in , P A R IS y e' ' ''** : * 1 9 * 5 5/
AVANT-PROPOS
quil existe de nombreux livres d'Anatom ie traitant du Systme ner veux priphrique, nous avons pens quil y avait place pour un ouvrage dans lequel se trouvent runies les connaissances de la structure et de la systmatisation et leurs applications pratiques. Dcrire un nerf sans parler de sa fonction, de son exploration clinique, des troubles conscutifs son atteinte et de son abord chirurgical est faire une Anatom ie sans vie, sans utilit et sans attrait.
ien
L Anatomie doit tre fonctionnelle : la forme et la fonction sont inspa rables. L union des connaissances morphologiques et physiologiques permet dapprendre en comprenant, et donc de retenir. D ans le Systme nerveux en partictdier o la fonction s intgre exactement dans la structure, cette union est indispensable la pleine comprhension des mcanismes. L Anatomie doit tre pratique : elle n est pas pour le mdecin un savoir purement spculatif. I l faut que ds le dbut l tudiant sorte instruit de ses applications et reconnaisse quelle est le guide pour explorer, dceler un dficit, localiser une lsion, dire sa nature, traverser les plans, trouver les bons repres, viter les cueils. L a connaissance du Systme nerveux est utile dans toutes les branches de la M decine ; elle est particulirement indispen sable dans l exercice de la Neurologie et dans la pratique de la Neurochi rurgie. Le professeur devenu auteur d ouvrage denseignement a quelque appr hension. Les leons crites n ont pas l'efficacit des leons orales : il y manque le contact qui lie le professeur et son auditoire; il y manque le ton de la voix et la rptition qui font ressortir l ide ou le fait essentiels; il y manque la figure construite au tableau, et qui prend vie au fur et mesure des explications. Le texte de ce livre, bien quil ait t voulu trs complet, pour que le spcia.iste aussi bien que le praticien et l tudiant puisse y trouver l essentiel, a t allg au maximum. Les descriptions morphologiques trop longues, . numration des variations et des anomalies, l expos des historiques :ncombrants et des thories anciennes, les techniques dexploration peu courantes ont t vits. Enseigner cest choisir, cest sim plifier ; et dans la complexit du Systme nerveux, plus quen tout autre chapitre, ce choix, cette sim plification sont indispensables. L illustration est troitement lie au texte. E lle a t ralise avec la .laboration de M . D enis C o u r r e c h , aide technique du laboratoire d'Anatomie ; nous lu i adressons nos vives flicitations et/ l expression de Kotre reconnaissance' /
SY STM E NERVEUX PR IPH R IQ U E
L e s n e r fs sy m p a th iq u es rgissent les fonctions du monde intrieur de nos viscres, (vie neurovgtative) indpendam m ent de notre volont et de notre conscience (systme autonom e). Leur territoire stend tous les organes : ils ralisent lharm onie fonctionnelle, la sym pathie rciproque des lments qui cons titu en t l individu. Ils comprennent une chane ganglionnaire relie au systm e crbro-spinal par des ram eaux dits com m unicants , des nerfs destins a u x viscres, aux vaisseaux, aux glandes et aussi tous les lments du som a (muscles, os, ligam ents, peau...). Les nerfs sym pathiques se distribuent des territoires m al dlimits, l influx q u ils transportent est diffus, capable de passer par des voies dtournes. L explora tion du sym pathique est dlicate et m anque de prcision : il sagit d une exploration de systm e et non de nerf.
C O N ST IT U T IO N
L e n e r f. L e tronc d un nerf est entour par une gaine ou nvrilme, il est divis en faisceaux de fibres ou troncales. Chaque faisceau est entour par une gaine conjonctive fibres cir culaires : le prinvre. Chaque faisceau est spar des autres par un tissu conjonctif interfasciculaire dont les fibres sont en m ajorit longitudi nales : l pinvre. L pinvre est de structure assez lche et peut tre le sige, lors de lsions traum atiques ou toxi-infectieuses, d dme et d hmorragies qui dissocient les faisceaux nerveux. D u prinvre partent des cloisons conjonctives intrafasciculaires ou endonvre qui s tendent entre les fibres nerveuses et les isolent les unes des autres. / L es fib r e s n e r v e u se s. Les fibres nerveuses sont nues dans la substance v grise; elles sont revtues de m yline dan la substance blanche; elles sont entoures par la gaine de Schwann ds la sortie de la moelle. On a souvent tent de classer les fibres en divers types d aprs l paisseur de leur gaine de m yline et d attrib er chacun de ces types une signification particulire. L a classification lectrophysiologique de Gasser et Erlanger est la plus gnralem ent adopte. Les fibres nerveuses se divisent en trois catgories : I o Les fibres A sont mylinises, leur diam tre varie de 22 m u 1 mu ; elles appartiennent au systm e som atique ou crbro-spinal. Les fibres du sous-groupe a, les plus volumineuses^ sont des fibres motrices ; les fibres sensitives peuvent parfois aussi atteindre 20 m u de diam tre. Les fibres des sous-groupes et 7 dont le diam tre peut descendre ju sq u 1 mu, sont des fibres-sersitives. 20 Les fibres B sont les fibres mylinises du systm e vg-
G N R A LIT S
ta tif; elles ont, au m axim um , 3 mu de diam tre. 3 L es fibres C sont les fibres am yliniques du systm e vgtatif, elles sont trs fines (fibre de Rem ak). On peut constater que : dans la racine antrieure m otrice, les fibres des diffrents types sont en nombre peu prs gal ; dans la racine postrieure sensitive, les fibres
petite gaine sont plus nom breuses; dans 1rs nerfs sym pathiques, il y a surtout les fibres sans gaine de m yline (f.- de R em ak). Les fibres nerveuses sont les prolongem ents de cellules appeles neurones. Le neurone est lunit structurale et fonctionnelle du systm e nerveux . (Cajal.) Le corps cellulaire contient un noyau qui contrle lactivit m tabolique de la cellule, o u te atteinte du corps cellulaire ou de la fibre nerveuse dterm ine Ja dgnres cence de cette dernire en aval. , ' Les neurones m oteurs sont situs dans le nvraxe, les neurones sensitifs dans les Cinglions spinaux-ou crniens, les neurones sym pathiques dans le nvraxe et dans les sanglions sym pathiques.
L e g a n g lio n s e n sitif. Sur la coupe d un ganglion spinal ou crnien, on reconnat trois zones : une enveloppe conjonctive en continuit avec le nvrilem ne :
une zone paisse corticale o sont les cellules; une zone centrale axiale traverse par des faisceau x de fibres et o lon trouve quelques lots cellulaires. L a cellule ganglionnaire typ e est de taille et de form e variables. A utou r du corps cellulaire est une capsule pricellulaire, contre laquelle sont des corpuscules satellites toils ou fusiformes (Cajal). L expansion unique de la cellule se pelotonne en un globule initial; une fois hors de la capsule elle sentoure de m yline; aprs un bref trajet, elle se bifurque en T , une branche v a vers la moelle, et l autre vers la pri phrie d o le nom donn la cellule ganglionnaire de cellule en T pseudo unipolaire.
VASCULARISATIO N
Les artres viennent des artres voisines; la plupart sont grles; leur im portance dpend de celle du nerf : certains nerfs (sciatique, mdian) ont des artres nettem ent individualises. E n atteign an t le nerf, l artre se divise en une branche ascen dante et une descendante qui sanastom osent avec les voisines et constituent un vaisseau parallle au nerf ; ce systm e anastom otique reprsente une circulation collatrale capable parfois de rtablir la circulation devenue dfectueuse dans un membre par exem ple. M algr ces anastomoses, chaque artre est indispensable l irri gation de son territoire, comme si elle tait terminale. Les artres des nerfs sont pourvues de filets vasom otcurs. Les veines constituent rarem ent des troncs bien individualiss;
elles se drainent le plus souvent dans les veines m usculaires voisines. F ig. 6. Vascu Une parfaite vascularisation des nerfs est in d isp en sable leur larisation art rielle d'un nerf. fonctionnem ent. Une dim inution de l ap p ort sanguin par compres sion ou spasme artriels, par artrite, throm bose ou embolie, dter m ine des-tfcmbles' de la conductibilit nerveuse et des troubles fonctionnels d origine ischmique.
G N R A LIT S
SYSTMATISATION
D ans les nerfs cheminent trois sortes de fibres : Les f i b r e s m o t r i c e s ou effrentes transm ettent l influx du systm e nerveux central aux muscles stris ou du squelette, et contrlent l a ctiv it m otrice volontaire. Leur neurone d origine est dans la substance grise des cornes antrieures de la moelle pour les nerfs rachidiens, dans celle des noyaux du tronc crbral pour les nerfs crniens. Les f i b r e s s e n s i t i v e s ou affrentes transm ettent au nvraxe l influ x n dans les rcepteurs situs en surface (sensibilit extroceptive) ou en profondeur, dans les muscles, dans les articulations (sensibilit proprioceptive). Leur neurone est sur le tra jet des racines sensitives dans les ganglions crniens ou spinaux.
F ig. 7. Systmatisation. I. Les fibres motrices et sensitives. II. Les fibres sympathiques.
Les f i b r e s s y m p a t h i q u e s o u neurovgtatives innervent les muscles lisses des vaisseaux, des viscres et des poils, rgissent la scrtion des glandes, le fonction nement des viscres, la trophicit des tissus. Les neurones sym pathiques sont situs dans la moelle (n. prganglionnaire) et dans le ganglion sym pathique (n. ganglion naire). U n influx centripte n dans les parois viscrales (sensibilit interoceptive) chemine dans le systm e sym pathique; la nature sym pathique des fibres qui le transportent n est pas adm ise par tous.
EXPLO RATIO N C LIN IQ U E 7
Les nerfs peuvent tre attein ts comme les autres tissus par des lsions traum atiques, vasculaires, toxi-infectieuses et tum orales. /
Les lsions traumatiques. Comme en toute autre partie du systme nerveux, cerveau, moelle... il y a lieu de distinguer plusieurs types de lsion : la simple contusion, la compres sion (par pltre, garrot, fracture, cal), la section partielle, la section totale (par plaie, par armes). Sur le plan clinique il est souvent difficile de reconnatre, tout au moins au dbut, une interruption anatomique partielle ou totale du nerf dun simple arrt de conduction (voir plus loin).
Les p a r a l y s i e s d e p o s t u r e : une position anormale, une attitude anormalement prolonge dun membre au cours desquelles un nerf est comprim contre un plan osseux, long, distendu, peuvent tre lorigine de paralysie. Au membre suprieur, la compression du bras pendant le sommeil peut dterminer une.paralysie radiale. Au membre infrieur, le croisement des jambes, laccroupissement, lagenouillement peuvent provoquer une paralysie du sciatique ou du sciatique poplit externe. Ces paralysies sont gnralement passagres. Les l s i o n s i s c h m i q u e s sont rapprocher des traumatiques. Certaines nvralgies, certains troubles moteurs, certains troubles sympathiques sont conditionns par des phnomnes circulatoires gnrateurs dhyperhmie ou dischmie : c est en particulier lischmie due soit aux intempries, froid, humidit, soit la compression des vaisseaux nourriciers, soit aux affections vasculaires, qui est lorigine des troubles; linsuffisance dapport sanguin provoque une nvrite par anoxmie des cylindraxes. Les nerfs qui, dans leur trajet, empruntent un canal osseux (trijumeau, facial, nerfs rachidiens) ou fibreux (cubital, mdian, sciatique poplit externe) sont particulirement atteints. Le nerf conges tionn, dmati est trangl (nvrodocite de Sicard). Les mdications et les mthodes effet vasomoteur sont efficaces; la libration du nerf est cependant parfois ncessaire.
Les lsions toxi-infectieuses. Les nvrites sont d origine toxique (thylique, chimique, professionnelle, diabte), infectieuse (diphtrie, typhode...) ou avitaminique B... Les nvrites localises affectent un nerf ou un groupe de nerfs. Les polynvrites attei gnent plusieurs groupes de nerfs : tout le neurone priphrique est atteint, et parfois aussi le cerveau, la moelle. Les manifestations cliniques sont composes par : des douleurs' et paresthsies, des troubles sensitifs, une paralysie flasque de type priphrique avec atrophie musculaire et raction de dgnrescence, parfois des troubles vaso-moteurs et trophiques. Les tumeurs les nerfs. Les tumeurs dveloppes aux dpens du tissu nerveux lui-mme sont rares : elles prennent gnralement naissance sur les nerfs sympathiques : le ganglioneurome est la varit la plus frquente". Elles sont situes dans le mdiastin, dans lespace rtropritonal, ou sous la peau. Les tumeurs dveloppes aux dpens des cellules de la gaine des nerfs, ou cellules de Schwann (neurinome, Schawnnome) sont situes lectivement sur certains nerfs crniens. Elles sont habituellement bnignes, leur transformation sarcomateuse est rare. Dans la maladie de Recklinghausen ou neurofibromatose, les tumeurs sont multiples, souscutanes ou profondes, associes des modifications de la pigmentation cutane.
L a section anatom ique et linterruption fonctionnelle d un nerf ont des cons quences sem blables : m otrices, sensitives, rflexes et vgtatives. Il est souvent difficile de faire la diffrence p ar la simple exploration clinique. / ' i La fo n ction m o tr ic e . U n dficit m oteur appel paralysie ou parsie sil s agit d une simple dim inution de la force, ne doit pas tre confondu avec une gne fonctionnellasecondaire une douleur, un dme, des adhrences, une ankylos, des contractures... /
G N R A LIT S
L exam en doit apprcier : a) L a ttitu d e du segm ent ou du membre a ttein t (chute du pied, de la m ain...). b) Les m ouvem ents actifs. Il suffit parfois (surtout pour les lsions centrales) d interroger la m otilit globale d un membre ; il fau t d autres fois (surtout pour les lsions priphriques) tudier la m otilit de chaque groupe m usculaire et mme de chaque muscle. Pour dterm iner l tat d une fonction m otrice on peut dem ander au patient de raliser le m ouvem ent tandis qu on s y oppose, ou lui dem ander de rsister aux m ouvem ents q u on cherche lui imposer. Q uand un m ouvem ent particulier dpend de l intgrit d un seul muscle, la paralysie est aism ent reconnue. Quand, au contraire, plusieurs m uscles participent au m ouvem ent explor le dficit ne se m ani feste que par une dim inution de l am plitude et de la force de ce m ouvem ent, q u il faut apprcier soit en le com parant avec le ct oppos soit en palpant le muscle exam in ou son tendon pour apprcier sa contraction. c) L exam en doit tre com plt par l apprciation de la m otilit passive de la force m usculaire au dynanom tre du volum e m usculaire (y a-t-il atrophie?) du tonus m usculaire (hypotonie ou hypertonie). 20 La fo n ction s e n sitiv e . Son atteinte se m anifeste : a) P ar des s i g n e s : douleurs ou paresthsies (engourdissements, fourmillem ents, crampes). Us accom pagnent en gnral une lsion irritative ou une section partielle ; une section totale peut, en effet, tre au contraire indolore, moins qu il n existe une cicatrice englobante ou un nvrom e sur le b out central. Il y a lieu de distinguer : les douleurs de typ e crbro-spinal (ou nvralgie) qui se caractrisent par des paroxysm es douloureux, situs dans le territoire d un nerf sensitif : trijum eau, glosso-pharyngien, laryng, occipital, cubital, intercostal, phrnique, sciatique, coccygien ...; les douleurs sym pathiques de sige imprcis, diffus et diffusant, de caractre vague, du typ e cuisson (causalgie) ou pression, accom pagnes de troubles vasom oteurs, sudomoteurs, trophiques, et survenant surtout lors de l atteinte de nerfs riches en filets sym pathiques (mdian, cubital, sciatique poplit interne).
s u b je c t if s
b) P ar des s i g n e s o b j e c t i f s : Ils portent sur la sensibilit superficielle : ta ct 1anesthsie ou hypoesthsie), douleur (analgsie ou hypoalgsie), tem prature ou sur .3. sensibilit profonde : pression, poids. L a dlim itation du dficit sensitif a un intrt ' x a lisa te u r : dans cette recherche, il fau t toujours tenir com pte de l innervation de compensation fournie par les nerfs voisins ; les territoires n erveux se chevauchent et l anesthsie ne correspond jam ais la totalit du territoire du nerf ls. 30 L es r fle x e s correspondant a u x territoires intresss sont modifis par inter ruption des arcs m oteurs ou sensitifs; les rflexes peuvent tre diminus ou abolis, l est ainsi, par exem ple, q u une lsion du trijum eau m odifie le rflexe cornen, une .sion du radial le rflexe tricipital, une lsion du crural le rflexe rotulierj., / N 40 L es fo n ction s n e u r o v g ta tiv es sont plus particulirem ent touches lors de . atteinte de certains nerfs : trijum eau, mdian, cubital, sciatique poplit interne : i Les troubleTTrophiques sont dus l'attein te des activits nutritives et m ta-
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boliques des tissus, peau, muscles, os, articulations : ils sont surtout m arqus sur le revtem ent cutan : peau sche, cailleuse ou lisse, chute des cheveux, des poils, des ongles, ulcrations, cicatrisation lente des plaies, etc... 2 Les troubles vaso-m oteurs se m anifestent par pleur, cyanose, chaleur, froid, dme. 3 Les troubles sudo-m oteurs se traduisent par l anhydrose et la scheresse, ou plus rarem ent, au contraire, par l hyperhydrose ce dernier phnomne est signe d excitation, non de dficit. 4 Les troubles scrtoires, portant sur la salivation, la lacrym ation, peuvent apparatre lors de latteinte de certains nerfs crniens (V, V II, IX ). . 5 Les troubles de la m otricit intrinsque de l il sont particuliers l atteinte du III et du premier nerf thoracique...
EXPLO RA TIO N LECTRIQUE
L es m oyens cliniques ne perm ettent pas toujours de distinguer l interruption fonctionnelle et la section du nerf; llectrodiagnostic peut aider dans cette recherche.
Les courants utiliss : le courant continu, dit galvanique, produit une contraction passagre du m uscle l ouvertu're et la ferm eture du circuit et pas pendant le passage du courant. L e courant discontinu, dit faradique, produit une contraction tonique continue, due la rptition des stim uli ; elle ne cesse que lorsque le courant est coup. L a chronaxie est le tem ps minim um ncessaire pour q u un courant lec trique produise une stim ulation du nerf ou du muscle. L a rhobase est le courant m inim um ncessaire la stim ulation. Le point dexcitation : le nerf peut tre stim ul sur tout son trajet. L e muscle est surtout excitable son point m oteur qui reprsente le point de plus grande concentration des terminaisons nerveuses t correspond approxim ativem ent la projection sur la peau de la pntration du nerf dans le muscle. Quand le neurone priphrique est a ttein t au niveau de son corps cellulaire ou de son cylindraxe, l excitabilit lectrique est.m odifie : si le nerf ne rpond pas a u x stim ulations faradiques, mais rpond encore'aux galvaniques, on dit q u il y a raction.' de dgnrescence (R. D.) partielle; sil y a absence de contraction aux deux typ es de courant, on dit q u il y a R . D. totale. L a R . D. partielle existe ds le dbut d une | lsion nerveuse; la R . D. totale n apparat que vers les i o e et 14e jours; ce dlai 4 correspond la dgnrescence du nerf. Lorsquil y a R . D. totale, la rgnration \ du nerf est hypothtique, et si elle 5e fait, elle est longue. Dans les lsions du neurone ' central, dans les paralysies fonctionnelles (pithiatique) il n y a pas de m odifications de l excitabilit lectrique du nerf. Les mthodes d exploration lectrique perm ettent non seulement d apprcier '. importance de la lsion d un nerf, mais aussi de dterm iner la .qualit de sa rpara tion. ! / L a rsistance lctrique de la peau est mesure avec uji appareil appel dermo-
G N R A LIT S
mtre (Richter). U ne surface cutane dpourvue de nerfs a une rsistance lectrique plus leve que norm alem ent; ce phnom ne est d l absence des fluides et lectrolytes qui existent dans la peau normale. On adm et que la rsistance cutane dpend de l activ it des glandes sudoripares qui sont innerves par les fibres sym pa thiques des nerfs.
A B O R D C H IRU RG IC A L
L a dcouverte opratoire des nerfs priphriques est de pratique courante. Celle des nerfs rachidiens est, en gnral, superposable celles trs classiques de leurs artres satellites; la voie du chirurgien passe suivant des lignes d incision travers des interstices musculaires. Celle de la portion intracranienne des nerfs crniens correspond l exploration de l tage antrieur du crne pour les I et II, de l tage m oyen pour le V, de l tage postrieur pour les six derniers nerfs. L exploration chirurgicale des nerfs priphriques trouve ses indications : i D ans les lsions traum atiques. On peut soit librer un nerf pris dans des adh rences ou comprim par un fragm ent osseux, soit rparer une section par suture ou par greffe. L intervention doit tre aussi prcoce que possible. L a rgnration est lente (i mm environ par jour) ; le retour de la sensibilit prcde celui de la m otilit. 2 D ans les lsions tum orales afin d extirper une tum eur dveloppe aux dpens du nerf (nvrome vrai) ou de sa gaine (Schwannome). L a tum eur a parfois dissoci, long les fibres du nerf sans les dtruire ; il fau t les m nager au m axim um si la tum eur est bnigne; le tronc nerveux doit tre sacrifi au contraire si elle est maligne. 3 D ans certains cas, on peut, par la section d un nerf, traiter non une lsion de ce nerf mais un trouble fonctionnel situ dans son territoire. L a section d un nerf sensitif peut interrom pre l influx dolorigne de certaines douleurs intenses et tenaces (nvralgie trijm inale, occipitale, coccygienne...). L a section d un nerf m oteur paralyse un m uscle dans le but soit de m ettre au repos le territoire qui en dpend (n. phrnique et diaphragm e), soit de dim inuer une contracture gnante (n. obtura teur et muscles adducteurs), soit de supprim er un spasme m usculaire pnible V I I et spasm e facial, X I et spasme des muscles cervicau x ou torticolis). /\ / /
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LES NERFS CRANIENS
C H A P IT R E
P R E M IE R
ANATOMIE GNRALE
Douze paires de nerfs crniens naissent des diffrents segm ents de l encphale, sortent du crne par les trous de la base, se distribuent des territoires moteurs et sensitifs fixes. D ans l ordre de leur mergence, on les appelle :
I. II. III. IV. - V. V I. V II. V III. IX) X. X I. X II.
Olfactif. Optique. Moteur oculaire commun. Pathtique. Trijumeau. Moteur oculaire externe. Facial. Auditif. Glosso-pharyngien. Pneumogastrique. Spinal. Grand Hypoglosse.
F ig. 8. Les nerfs crniens.
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CLASSIFICATION FO NCTIO N NELLE
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Alors que les-jierfs rchidiens sont tous m ixtes, c est--dire ..moteur et sensitif, les nerfs crniens se divisent en : nerfs sensoriels : I (olfaction), II (vision),
LAZO RTH ES
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LES N ERFS CRANIENS
V I I I (audition) ; nerfs moteurs - On adm et toutefois que les nerfs m oteurs peuvent tre vecteurs de fibres de la sensibilit proprioceptive des muscles innervs : III, IV , V I , X I , X I I ; nerfs mixtes ou com plets : V , V II, IX , X . Ces derniers nerfs sont porteurs de fibres m o trices,. sensitives, sensorielles (V II et I X gustation) et neuro-vgtatives (parasym pathique crnien).
GNRALITS
L es deux premiers nerfs : o lfactif et optique ne sont pas, en ralit, de vrais nerfs, mais reprsentent des faisceaux du n vraxe extrioriss. B ulbe olfactif, ban delette, olfactive et racines olfactives constituent le lobe o lfactif qui est une portion ext riorise du rhinencphale. R tine, nerf optique, chiasm a optique, bandelette optique form ent le lobe visuel qui est une portion extriorise de l ophtalm encphale.
m e r g e n c e ( o u origine apparente). Les dix autres nerfs naissent de la face antrieure du tronc crbral o sont leurs noyaux d origine. Seul le IV nat de la face postrieure. L e X I e nerf a de plus une racine m dullaire, issue des premiers segments cervicau x de la moelle.
des nerfs crniens se divise en : x un segm ent intracrnien, situ entre l mergence du nvraxe et l orifice de la base du crne; 2 la traverse de la base du crne; 30 un segm ent extracrnien de longueur variable.
Le
tr ajet
T e r r it o ir e ; les nerfs crniens se distribuent essentiellement l extrm it cphalique, c est--dire la tte et au cou. L e pneum ogastrique a un territoire beaucoup plus vaste, tendu aussi aux viscres thoraciques et abdom inaux.
L e v o l u m e des nerfs est trs variable : le plus gros est le trijum eau; le plus long est le pneum ogastrique; le plus grle est le pathtique.
RAPPORTS G N R A U X
i A vec le nvraxe : lmergence des nerfs,(iraniens sera tudie en dtail propos de chaque nerf. Constatons sim plem ent q u l ensemble des nerfs crniens est situ sus le cerveau et devan t le tronc crbral.
2 A vec les vaisseaux le la base. Ds leur mergence, les nerfs crniens les ctoient. L e I et le II sont proches de l artre crbrale antrieure; le II est contre la carotide interne sa sortie du sinus caverneux et est accom pagn par l artre ophtalm ique; le III et le IV voisinent la com m unicante postrieure et la portion caverneuse de la carotide interne ; le V I est accol cette portion ; le V est crois par la crbelleuse suprieure; le V I I et le V I I I par la crbelleuse m oyenne; les IX , X et X I nerfs par la crbelleuse infrieure; le X I I par la vertbrale... ^ 30 Legjoinmges sont traverses par les nerfs et leur constituent des gaines. Les nerfs cheminent dans les citernes basales ou portions dilates des espaces sous-arach-
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...Tr. olfactifs
I O lfo c t if O ptique
..Tr. optique
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Mot.OculaireC|
...Fente phnol.<
A N ATOM IE
17 Pathtique Y Trijumeau Mot.OculaireE Y. Facial l Auditif D C Glosso-PharJ X Pneumogast. XI S p in a l 6 - Hypoos.

***-Tr. dchir post. -.Tr. Rond
H Y* Y
'..Tr. ovale
GN RALE
HT .CondAnd. Int. l 21 H
X
H
\T r . condylant. XH
F ie. 9. A gauche : Emergence des nerfs crniens. A droite : Traverse de la dure-mre ( droite) et de la base du crne ( gauche).
L ES N ERFS CRANIENS
nodicns, les II et III sont dans la citerne opto-chiasm atique* les V, V II, V III, IX , X , X I dans la citerne de l angle ponto-crbelleux...
4 Les orifices de la base. Les nerfs crniens sortent du crne soit par des orifices particuliers pour le tronc du nerf (II par le trou optique, X I I par le canal condylien antrieur), soit par des orifices particuliers pour chacune de leurs term i nales (I par les trous olfactifs, V par la fente sphnodale et les trous grand rond et ovale), soit par des orifices comm uns o ils se groupent (III, IV , V I et V 1 par la fente sphnodale, V II et V I I I par le conduit auditif interne, IX , X et X I par le trou dchir postrieur)... Ces rapports expliquent que dans les premiers centim tres de leur trajet, les nerfs crniens puissent tre omprims par des tumeurs du nvraxe, par des m alform ations vasculaires (anvrisme), par des tum eurs des mninges (mningiome) ou des cloisonnem ents mnings, ou par des tumeurs de la base du crne (sarcome, chondrome). L association de l atteinte de plusieurs nerfs crniens constitue les trs classiques syndrom es basilaires, les principaux sont : le Syndrom e de la fente sphnodale et de la paroi externe du sinus caverneux, III, IV , V 1 et V I ; le Syndrom e de la pointe du rocher (ou de Gradenigo) V et V I ; le Syndrom e de l angle ponto-crbelleux V, V I I et V I I I ; le Syndrom e du trou dchir postrieur IX , X et X I ; le Syndrom e condylo-dchir postrieur I X , X , X I et X II... le Syndrom e total de Garcin.
DVELOPPEMENT
T oute ide d homologie entre les nerfs crniens et les nerfs rachidiens est rejeter. i D ans la tte, il n y ,a plus de segm entation m tam rique comme dans le tronc. 2 L volution du msoderme cphalique diffre de celle du msoderme du tronc. 3 Les organes des sens se branchent sur certains nerfs crniens. 40 L a tte et le tronc sont bien dlim its pendant les premiers stades; mais s interpntrent ensuite : la tte absorbe un certain nombre de somites du tronc (les 7 e, 8e et 9e) et, par contre, envahit le tronc a vec le pneum ogastrique. L e s n e r fs o lfa c tif et o p tiq u e. Les nerfs olfactif et optique ne sont pas de vrais nerfs crniens : ce sont des cordons blancs extrioriss. L e I vient de la pre mire vsicule crbrale ou prosencphale, il se m et en rapport avec la placode olfactive de la muqueuse pituitaire. (Voir p. 20.) L e II drive de la deuxim e vsicule crbrale ou dieocphale; il prend contact avec la placode optique... (voir p. 27.) L e s n e r fs m o te u rs. L e dveloppem ent des nerfs moteurs dpend de celui des bauches musculaires. Sur toute la hauteur du tronc de l em bryon, le msoderme se divise d arrire en a va n t en trois parties qui sont : i L pimere ou som ite dont la partie m usculaire ou m yoton donne naissance aux fibres stries du tronc et des membres. 20 L e msoa)
A N A T O M IE
GEN RALE
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mre ou pice interm diaire o apparaissent les organes excrteurs. 30 L hypom re ou lam e latrale (clive en 2 feuillets qui lim itent la cavit clomique) d o drivent le tissu conjonctif, les fibres lisses des viscres et des vaisseaux. Il n y a donc, au niveau du tronc, quune sorte de muscle d origine somitique innerv par une sorte de nerf : les nerfs rachidiens'qui sont tous m ixtes. b) A u niveau de lextrm it cphalique, l volution du msoderme est diffrente : i Certains somites, 4e, 5e, 6e, disparaissent entirem ent; d autres, rudim entaires d ailleurs, donnent naissance des muscles : les I e r , 2e, 3e a u x muscles de l il, les 7e, 8e, 9e a u x muscles de la langue. 20 L a pice interm diaire disparat. 30 L a lam e latrale est profondm ent modifie, dcoupe on segm ents par les poches branchiales et contrairem ent ce qui se passe dans le tronc, chaque segm ent ainsi isol (arc branchial) donne naissance des m uscles stris (Balfour). Il y a donc dans la tte deux sortes de muscles et deux sortes de nerfs. (Classification de V an W ijhe.) i Les m uscles drivs des somites, muscles de l il et de la langue, sont innervs par des nerfs purement- moteurs ou nerfs ventraux : III, IV , V I, X II. 2 Les m uscles drivs des lam es latrales ou d origine branchiale, muscles m asti cateurs, peauciers, pharyngs, laryngs, sont innervs par des nerfs mixtes ou nerfs dorsaux, V , V II, IX , X , X I (en ralit X et X I bulbaire constituent un mme nerf : le vago-spinal, p. 165). Les m uscles drivs du msoderme dun mme arc et leurs revtem ents cutans ou m uqueux ont un nerf propre : le I er arc ou arc m andibulaire est innerv par le V ; le 20 arc ou hyodien p a r le V I I , le 3e arc par le I X ; les 4e et 5e arcs par les X et X I. En ralit, les territoires m al dlim its chevnuchent par endroit, en particulier au niveau des muscles du ph aryn x et du voile du palais. Les nerfs des arcs branchiaux - envoient m utuellem ent d im portantes et constantes anastomoses. L es n e r fs s e n sitifs. Les nerfs sensitifs drivent de la crte ganglionnaire iranienne. E lle ap parat plus prcocem ent que celle du tronc et se divise en 4 tronons i autant plus volum ineux que plus antrieur qui sont les bauches du V , de l acoustico:i:ia l, du I X et du X . Alors que les ganglions des nerfs rachidiens sont uniquement : rms par la crte ganglionnaire, ceux des nerfs crniens sont aussi constitus par des zones paissies de lectoderm e cphalique appeles placodes qui viennent faire : :rps avec l bauche ganglionnaire. Le ganglion de Gasser rsulte de la fusion de deux bauches qui chez les vertbrs .rieurs restent spares, une annexe au nerf ophtalm ique, l autre au nerf m axillo ir.dibulaire. A u niveau de chaque bauche se dveloppe une placode, l une renfle, : : mineuse, saccole lbauche ophtalm ique, l autre plus rduite l bauche rxilio-m andibulaire. bauches et placodes form ent le ganglion dfinitif. L e V se rvie en trois digitations qui cheminent entre ectoderm e et msoderm e; la premire va vers l bauche du globe oculaire; la deuxim e aborde la face exterpe du somite rrm an dib ulaire; la troisime, plus volum ineuse, longe la face externe du somite TL.r.dibulaire et pntre dans larc m andibulaire. / 1 bauche ganglionnaire acoustico-faciale : Les ganglions d e 'l auditif drivent
LAZORTH ES
i 6
LES N ERFS CRANIENS
de la crte ganglionnaire et, sans doute, surtout de la placode auditive. Sur l em bryon de 7 m m, on distingue deux masses : une suprieure donne le nerf de l utricule et des am poules des canaux semi-circulaires suprieur et externe, une infrieure donne le nerf du saccule et de l am poule du canal semi-circulaire postrieur. Un groupe cellu-
M s n c p h a l _______
I V _______
IV
N. c t r v ic a l
Oienccphate___
T ^ l e n c p h a le __
V e y O p l q u * ___ __
---- -----1* H D .
------- S y m p a t h iq u e
I? Arc
Z A r c ________
F ig. io . Nerfs crniens et rachidicns cervicaux d'un embryon de 15 mm

(d a p r s H a m i l t o n B o y d e t M o s s m a n ).
laire se diffrencie pour donner le ganglion spiral. L e ganglion gnicul du facial vient de la crte ganglionnaire et de la placode. L e V I I passe en dehors du somite hyodien et pntre dans l arc hyodien. L e ganglion, du I X se dveloppe aux dpens d lments de la crte ganglionnaire et de deux placodes; le nerf se dirige vers le 3e arc branchial. L es ganglions du X isols ou runis en une seule masse ont une origine semblable, et se dirigent plus tardivem ent vers les 4e et arcs. Les territoires sensitifs prim itifs/ subi-ssnt des bouleversem ents. L e territoire cutan du V s tend, ceux du V II, du IX , du X , se rduisent au contraire, au point de disparatre presque et de se confondre ; c est, en particulier, ce qui se passe dans la rgion auriculaire o V I I , I X et X se rencontrent. Les territoires m uqueux s in triquent aussi et dans la rgion de l isthm e'du gosier, du voile du palais et de la base de la langue on rencontre-les V , V II, I X et X relativem ent groups.
SYSTMATISATION
./ L origine relle des nerfs crniens est reprsente par leurs n oyau x moteurs, sen sitifsjfa jje u ro v g ta tifs. Ces noyaux ne sont, en ralit;'que des relais : dans les noyaux m oteurs se trouve le neurone priphrique qui fait suite au neurone central
A N A T O M IE
GNRALE
1 7
ou cortical; dans les no yau x sensitifs est le deutoneurone qui fa it suite au proto neurone ganglionnaire et prcde les neurones centraux; dans les n o yau x neurovgtatifs sont les neurones prganglionnaires qui prcdent les neu rones ganglionnaires. Le I et le II sont des cas particuliers et reprsentent des cordons blancs extrioriss. L e I drive du tlencphale (lobe o lfactif du rhinen ET E ta le m e n t d e s n o y a u x s u r le p la n c h e r d u 17* ve ntricu le cphale). L e II drive du diencphale (lobe visuel de l ophtalm encphale). L es autres nerfs crniens drivent des trois autres vsicules crbrales, msen, m ten et m ylencphales qui constituent le tronc crbral ou moelle modifie).
m E larg issem en t
D ans l a
m oelle
: l axe gris est constitu comprenant
u c a n a l p en d ym aire
par une corne
antrieure motrice
les groupes cellulaires de la base et de la tte; une corne postrieure sensitive comprenant les troupes cellulaires de la base et de la tte; une\ : :m e ou zone latrale neurovgtative (zone int ermdio-latrale).
du Entrecroisem ent f a is c e a u s e n s it if BULBE MOELLE
A L A P A R T IE I N F R IE U R E D U B U L B E : l axe .s se fragm ente et se dplace : i L 'en trecroi sement m oteur du faisceau pyram idal dcapite j cornes antrieures. 2 L entrecroisem ent sens t i i de la voie proprioceptive dcapite les I E ntre croise m e nt ::m e s postrieures. L axe gris est ainsi divis F d u fa is c e a u m o te u r i o colonnes qui sont de chaque ct : 2 F ig. 11. Modifications subies par rr. nnes motrices, 2 sensitives, 1 neuro-vg la substance grise la jonction mdullo-bulbaire. tative. Les fibres transversales ou arciforrnes :r_~r,entent en n o yau x ces colonnes. 30 L lar- / p = em en t du canal de l pendym e, qui devient le I V e Ventricule, tale les noyaux
D ans l e tr o n c c r b r a l,
les no yau x sgrnent :

NOYAUX SE N S IT IF S NOYAUX N E U R O V G T A T IF S
NOYAUX
M OTEURS
litile J>V
T etc Base Corne antrieure IX X XI V II V X II VI IV III
T t Hase Corne postrieure V V III cochlaire VII IX X VIII vestibulaire X IX V II V II III
Zone intermdiaire N.cardio-pneumo-entrique N.salivaire infrieur N.salivaire suprieur " N. lacrymal / N.pupillaire j ' / '
X a n c ^ i aie ------ --
" --- - -
18
L E S N ERFS CRANIENS
L origine relle d un nerf crnien com prend : P o u r l e s f ib r e s m o t r ic e s : i L e noyau constitu par les corps cellulaires
m ultipolaires des neurones priphriques. 2 Les connexions centrales avec les
Fie.
12
Voies et.noyaux moteurs en rouge. Noyaux sensitifs en bleu Noyaux neurovgtatifs en jaune.
neurones centraux ou corticaux. 30 Les connexions priphriques, c est--dire le trajet intra-axial des cylindraxes des neurones priphriques/a van t leur mergence du nvraxe. 1 / ~Pu r l e s f ib r e s s e n s i t i v e s -: i L e noyau o se trouvent les neurones
ANATOMIE GNRALE
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nuclaires ou deutoneurones. 20 Les connexions priphriques avec les neurones ganglionnaires (ganglions de Gasser du V , gnicul du V II, d Andersh et d E rhenritter du IX , jugulaire et plexiform e du X ), et le trajet in traaxial de leurs cylindraxes. 30 Les connexions centrales avec les neurones centraux.
P o u r l e s f i b r e s n e u r o v g t a t i v e s : i L e noyau o se trouve le neurone prganglionnaire. 20 Les connexions priphriques avec une form ation ganglionnaire du parasym pathique crnien o se trouve le neurone ganglionnaire et d o partent les fibres postganglionnaires.
C H A P IT R E I I
LE NERF OLFACTIF
L e nerf olfactif est un nerf sensoriel. comprend 4 parties : i Les racines olfactives ; 20 L a bandelette olfactive ; L e bulbe o lfactif ; 40 Les nerfs olfactifs proprem ent dits. Il n est que partiellem ent com parable a u x autres nerfs crniens car les trois : remires parties sont, en ralit, des form ations olfactives centrales extriorises. Les nerfs olfactifs proprem ent dit vo n t du bulbe olfactif la muqueuse de la partie ?rr*rrieure des fosses nasales; ils sont constitus par les cylindraxes de cellules serveuses, situes dans cette muqueuse.
\
. DVELOPPEMENT
Il diffre de celui des autres nerfs crniens. L a placode olfactive apparat au-dessous du bourgeon frontal et au-dessous et en v a u t de la m embrane pharyngienne ; elle spaissit et se dprime en une fossette -_:c: '.e fond se rapproche du prosencphale. Les cellules de la placode prolifrent vers f* semaine, elles se diffrencient sur place en cellules neurosensorielles. L eur extr-
~ ize centrale prend la valeur d un axone et va , travers le msenchyme, sunir au bulbe olfactif. L a placode est d abord situe au contact direct d>i bulbe olfactif, elle en est ensuite spare p ar les tissus dvelopps au x dpens du-m senchym e, c est-dire les m ninges et le squelette. / Chez"ceftains vertbrs, le bulbe et la bandelette olfactives sont creuss d un
LE N E R F O LFA CTIF
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vritable ventricule olfactif, diverticule du ventricule latral; chz les prim ates, chez l homme, ce ventricule disparat au fur et mesure qu on sloigne de la vie em bryonnaire, mais sa place persiste une trane de substance glatineuse.
DESCRIPTION ET RAPPORTS
I o La p o r tio n in tra c ra n ie n n e i Les racines olfactives sont au nom bre de trois : la blanche externe ou hippocam pique v a vers l extrm it antrieure de la circonvolution de l hippocam pe (5e circonvolution temporale) la blanche interne ou calleuse v a vers le bec du corps calleux la grise, ou m oyenne, se perd dans l espace per for antrieur; 2 L a bandelette olfac tive est aplatie et triangulaire en coupe, elle a 3 cm de- long; 30 Le bulbe o lfactif est un renflem ent ovalaire de 8 cm de long et de 4 mm de large. Les bandelettes olfactives sont obliques en avan t, en dedans : le s ' deux bulbes olfactifs sont presque au contact lun de l autre. E n haut, la form ation correspond au sillon o lfactif interne de la face infrieure du lobe frontal; entre ce sillon et la scissure interhmisphrique est la circonvolution orbitaire F ig. 14. u nerf olfactif. interne ou gyrus rectus. E n bas, les racines olfactives sappuient sur l origine du nerf optique et l artre crbrale antrieure, la bandelette sur le lim bus sphnodal, le bulbe sur la lame crible de l ethmode. / E n dedans, est l apophyse Crista Galli, et le nerf term inal (voir plus loin). E n dehors, sont le nerf nasal interne s braiebe de l ophtalm ique et l artre fthm odale antrieure. Les m ninges. Le nerf chemine dans l espace sous-arachnodien; sa face sup rieure est spare des circonvolutions par 2 feuillets piemriens, sa face infrieure repose sur la lam e crible de l ethm ode, et en est spare par les 3 mninges. L a dure~ r e forme devan t le bulbe olfactif un petit repli appel tente olfactive de Trolard ig-
1 5 )2 La tr a v e r s e du cr iie
/
Les nerfs olfactifs prennent naissance sur la face infrieure du bulbe olfactif. 1- sont de volum e-ingal, de nombre variable (environ une vingtaine) et disposs
L E N E R F O L F A C T IF
0
23
L a cellule mitrale du bulbe olfactif (cellule de Schultze) reprsente le deuxime
neurone. Les prolongem ents dendritiques sarticulent avec les cylindraxes des cellules olfactives et constitue les glomrules. Une convergence extrm em ent im portante
o lfa c t iv e
.Pie - m r e A rach no d e Dure - m r e
Cellule m itr a le C ellule olfactiv e
F ig. 15. Coupe sagittale du nerf olfactif.
existe puisque chaque cellule m itrale reoit les cylindraxes d un m illier de cellules sensorielles au m inim um (fig. 15). Les prolongem ents cylindraxiles ont une gaine de m yline; ils chem inent dans le bulbe, dans la bandelette, dans le trigone olfactif
A pophyse
C rista -g o lli
................ Dure - m r e ............ A r a c h n o d e ................ Pi.e - m r e ubst glatineuse mitrle
. ..Cellule
Cellule
o l f a c t iv e
Fig. 16. Coupe frontale du nerf olfactif.
est une portion d corce atrophie o existent quelques cellules pyram idales), ir_5 les stries olfactives et pntrent dans le nvraxe. Ils vo n t ainsi prendre contact les neurones centraux rhinencphaliques et se terminer dans l uncus de la f* arconvolution~teifiporale. '
LE S N ERFS CRANIENS
EXPLO RA TIO N C LIN IQ U E
L 'in flu x o lfactif est le rsultat de l action d un stim ulus physico-chim ique sur : rolongem ents priphriques des cellules olfactives. La perte de l odorat est gnralem ent dcouverte au cours d un exam en systr^-tk-ue; elle est rarem ent ressentie spontanm ent par le sujet attein t; dans ce cas, : est la. perte du got souvent associe qui est la premire signale. doit explorer les deux cts sparm ent en obturant alternativem ent les il est bon de faire ferm er les yeux. Il fau t s inform er de lexistence d une dm te ou d une opration nasale antrieure. II faut utiliser des substances arom atiques non irritantes et familires, telles que '- z i . i de clou de girofle, le citron, la trbenthine, le caf, la vanille, l ther et viter,' : : -.traire, ls substances telles que l'am m oniaque, le vinaigre qui irritent la sensirte gnrale (le trijum eau) et sont perues mme quand l odorat est perdu. On peut mesurer quantitativem ent l acuit olfactive par le test d E lsberg qui : c x s t e calculer le tem ps mis pour reconnatre une odeur. A l aide d un cylindre : zsr ::m p rim , de bouteilles-tests contenant la substance odorante et d un em bout on injecte dans la narine pendant une priode d apne volontaire, un volum e aerra de vapeur odorante, une concentration connue, sous une pression connue, me. i cm3, puis 2, 3, 4, ju sq u ce que la substance soit identifie. L e coefficient a c tif est le volum e de v a p e u r odorante ncessaire pour l identification d une odeur particulire ; il est exprim par le nom bre de centim tres cubes de vapeur mis par .-5 T'Tueilles-tests. Il varie avec les substances : trbenthine (10), m enthe (13-7), s, vanille, crosote (14-4), cam phre (15), caf (15-9), girofle (17). On a rem ar que les coefficients olfactifs des diverses substances varient en rapport direct : ieor point d bullition; plus bas est le point d bullition, plus vite l odeur est
p e r te de l odorat ou a nosm ie survient dans diverses circonstances tios. i Les nombreuses causes locales d obstruction nasale : polypes nasaux, . : 2 Les m alform ations congnitales (absence des nerfs olfactifs ou de pigolfactifs (albinos), agnsie des voies olfactives; 30 Les traum atism es : les de l tage antrieur qui traversen t la- lame crible peuvent sectionner les ris olfactifs; les traum atism es frontaux u. occipitaux qui branlent le cerveau dans srrs m tro-postrieur peuvent arracher les nerfs olfactifs au niveau de la traverse _^me crible; 40 Les tum eurs : une tum eur de ltage antrieur (mningiomes ritu itaire ou clinodien) se m anifeste frquem m ent par une anosmie unila p uis bilatrale, associe une atrophie optique (quelquefois un syndrom e de -Kennedy) (voir p. 39), e.t des troubles m entaux. Las h a llu cin a tio n s o lfa ctiv e s ou p a ro sm ies sont presque toujours faites _ dsagrables, poissons ou ufs pourris, essence, excrm ents. L origine en n s j :urs corticale. On les rencontre : i D ans certaines m aiadies mentales : schide typ e paranode, psychoses alcooliques chroniques ; 20 D ans les lsions centre cortical de l olfaction, c est--dire d e 'la pointe de la 5e circon
L E N E R F O LFA CTIF
25
volution tem porale (uncus de l hippocampe). L a crise uncine est une crise d pilepsie qui comm ence par une aura olfactive. Rappelons que lors des suppurations chroniques nasales ou sinusales peuvent exister des sensations olfactives dsagrables. " '
A BO R D CH IRU RG ICA L
L exploration chirurgicale de l o lfactif ne trouve d indication que dans la patho logie du voisinage : mningiom e de la rgion olfactive, fissure post-traum atique de la lam e crible de lethm ode com plique de rhinorrhe et de m ningite... On ne connat pas de cas de tum eur prim itive du nerf olfactif. L abord du nerf o lfactif se fait par voie transfrontale comme celui du nerf optique (voir plus loin, p. 39). L e n e r f v o m ro-n a sa l reprsente un faisceau spcial des voies olfactives. Il nat dun renflement du bulbe olfactif, quon appelle le bulbe olfactif accessoire, traverse la lame crible et descend obliquement en avant et en bas sur la cloison ; il aboutit lorgane vomro-nasal ou organe de Jacobson reprsent par un conduit de 2 7 mm, situ peu de distance de lorifice des narines sur la partie antro-infrieure de la cloison et constitu par des cellules olfactives typiques. L organe vomro-nasal parat tre en relation avec ladaptation la vie terrestre; il manque chez les poissons et les oiseaux; il existe chez les batraciens, les reptiles et les mam mifres; il est rudimentaire chez les primates. Chez lhomme, il est constant chez lembryon et souvent absent chez ladulte. L e n e r f te r m in a l est un minuscule filet nerveux situ en dedans des nerfs olfactifs; ses connexions centrales se font dans la r don de la lame terminale probablement avec lhypothalamus antrieur. Il fut dcouvert par Pinkus, en 1894, chez un poisson du croupe des dipneustes. Il existe chez tous Bulbe o lfa c t if... /es vertbrs. N. t e r m i n a l g a u c h e Chez les mammifres et chez lhomme (1) *e nerf merge du nvraxe au niveau de la N. t e r m i n a l d r o i t ?:rie olfactive interne par plusieurs petites racines (2 6). Il chemine dabord entre mninges et i^rveau, en dedans de la formation olfacRacines du n erf rve, puis traverse la dure-mre qui revt les faces latrales de lapophyse Crista Galli et chemine entre dure-mre et os. Cest l Carotide interne B 'll se divise en plusieurs branches anas: oses en plexus et porte un ganglion appel terminal. Chez lhomme, on ne :crve jamais de vrai renflement gan' F ig. 17. Le nerf terminal de l'homme jaonnaire (comme chez le cheval, par (augment de volume), exemple), mais plutt un rseau de fibres / les mailles duquel se trouvent des cellules; le long du nerf, en arrire/et en avant de s : xus ganglionn, existent aussi des cellules. Du plexus ganglionn partent 4 5 filets
: G.
L
a zo rth es,
Thse de Sciences. Sorbonne, 1944.
26
qui traversent la base du crne. La majorit des filets sortent par la fente ethmodale, dautres, environ 2 3, par les trous olfactifs internes les plus antrieurs. Dans les fosses nasales, daprs Brookover, le nerf terminal donne naissance un vaste plexus qui recouvre
Nerf terminal. ... Bul be o l f a c t i f . .
L am e eu s optique Chiasm a optique
Hy p o p h y s e
N.nasal inlerne
.N . olfactifs . N. s p h n o - p a l a t i n
F ig. 18. Schma du trajet du nerf terminal de l'homme (augment de volume).
toute la surface du septum nasal. En ralit, le territoire du nerf se rduit la portion antro-suprieure de la muqueuse de la cloison nasale. La signification du nerf terminal. 10 II nest pas, comme beaucoup lont pr tendu, une composante de l appareil olfactif ; il na avec les nerfs olfactifs et vomro-nasal que des rapports de voisinage. Il ressemble en ralit un nerf crbro-spinal sensitif, car il prend naissance aux dpens de lextrmitc suprieure de la crte ganglionnaire; il merge par plusieurs radicules, il porte un ganglion ou plexus ganglionn, fait de cellules sensitives, il se termine dans la muqueuse de la cloison des fosses nasales en un plexus anastomos avec les nerfs ethmodal antrieur et nasopalatin, branches du trijumeau; 2 Il parat tre phylogntiquement trs ancien. Il a d subir de grandes modifications et une atrophie considrable du fait de sa situation dans une rgion trs remanie et de lnorme accrois sement du territoire du trijumeau. Il reprsentele premier nerf segmentaire issu du premier neuromre; 30 II a probablement un rle vaso-moteur ou vaso-sensible et joue un rle indirect dans les phnomnes de lolfaction.
C H A P IT R E I I I
LE NERF OPTIQUE
Le nerf optique est un nerf sensoriel. Il est constitu par les cylindraxes des cellules m ultipolaires de la rtine qui convergent vers la papille optique, traversent la chorode et la sclrotique et form ent un volum ineux nerf tendu du globe oculaire au chiasm a optique. Le nerf optique conduit non seulement les impressions visuelles mais aussi l influx centripte qui rgle la contraction rflexe de la pupille (accommodation la lumire). !
DVELOPPEMENT
Le nerf optique est un tractus de substance blanche extrioris, et non un vrai Derf.
La vsicule optique, drive de la face latrale du diencphale, est d abord sessile, pois pdicule. E lle form e une cupule qui reoit la filacode optique dveloppe dans ie plan ectoderm ique. D ans les parois de la vsicule optique apparaissent les cellules
. E cto d erm e ........V s ic u l e o p ti qu e ....... P l a c o d e op tiq u e
. P d i c u l e o p tiqu e F e n t e c o lo b o m i q u e V aisseaux cen trau x Paroi d u d i e n c p h a l e F ig . 19. Dveloppement du nerf optique.
:rielles bipolaires et m ultipolaires de la rtine qui sont des neurones extde l encphale*. L a placode donne naissance au cristallin. L invagination en n o c le de la vsicule-est ehancre sa partie infrieure par la fente colobomique.
L A ZO RT H E S
28
Sur la face infrieure du pdicule optique la fente se continue t dlim ite une gou t tire qui s oblitre progressivem ent et enferme l artre et la veine hyalodiennes, futures artre et veine centrales de la rtine.
Le pdicule optique ne forme pas le nerf optique ; il lui sert de soutien ; ses cellules
constituent la gaine de Schvvann et la nvroglie. Les fibres du nerf optique appa raissent au 2e mois, elles naissent dans la rtine, s engagent dans le pdicule et s en trecroisent au niveau du chiasm a prim itif; leur m ylinisation commence au 5e mois, e t n'est termine qu la naissance (W estphall).
GNRALITS
L e nerf optique commence l angle antro-externe du chiasm a optique, qui est une lam e quadrilatre transversale o s entrecroisent partiellem ent les fibres des nerfs optiques. Il est dans son ensemble oblique en a van t et en dehors : d abord rectiligne, il devient sinueux dans l orbite ce qui perm et les m ouvem ents du globe oculaire. Sa longueur to tale est de 5 cm. Son tra je t comprend quatre portions : i U ne portion intracranienne longue de i cm, le nerf est aplati, rectiligne; 2 L a traverse du canal optique,longue deo,5 cm, le nerf est aplati, rectiligne; 30 U ne portion intra-orbitaire longue de 3 cm, le nerf est rond, sinueux; 40 U ne portion intra-oculaire ou intrabulbaire longue de 0,05 cm. Il se term ine un peu au-dessous (1 mm) et en dedans (3 mm) du ple postrieur du globe oculaire.
DESCRIPTIO N ET RAPPORTS
1 La p o rtio n in tra cra n ien n e

E n dehors on rencontre la pointe du lobe tem poral, la petite aile du sphnode et la clinode antrieure, la carotide interne. Cet,t artre merge de la face suprieure du sinus caverneux et, suivant une courbe "cencavit postrieure, elle se porte en arrire sur 1 cm et donne ses term inales ; du somm et de la courbe part l artre ophtal m ique qui se place sous le nerf et v a l accom pagner jusque dans la cavit orbitaire. E n dedans du nerf est le tubercule pituitaire et le nerf olfactif. Au-dessus le nerf est crois p a r 'lartre crbrale antrieure dirige de dehors en dedans et par les racines du nerf olfactif. Au-dessous il repose sur la loge de l hypophyse et la gouttire optique; une lam e osseuse trs m ince le spare du sinus sphnodal. y > D e tels rapports perm ettent de comprendre que le nerf optique puisse tre comprim par un anvrism e de la carotide interne ou de Ses branches, p ar un m ningiom e-derla petite aile du sphnode (surtout varit ijiterne), par un mnin-
L E N E R F OPTIQUE
29
giome du tubercule, par un mningiome olfactif ou par un adenom e h ypophysaire;
s expliquent aussi q u une nvrite optique puisse com pliquer une sinusite sphaodale.
2 La p o rtio n c a n a licu la ire

Les mninges. L a pie-mre enveloppe le nerf et v a constituer progressivem ent s c c nvrilem ne. L a dure-mre se fixe sur le prioste et accom pagne le nerf dans la
F ig. 21. Coupe vertico-sagittale passant par l canal optique.
L Pie-mre; 2. Arachnode- 3. Dure-mre; 4. Art. Ophtalmique; 5. Art. et veine centrales de la rtine; 6. Gaine du nerf optique.
30
LES NERFS CRANIENS
cavit orbitaire; elle constitue au-dessus du nerf un repli falciform e concavit postrieure (tente du nerf optique), qui va du limbus sphnodale la clinode ant rieure. L arachnode form e une gaine qui pntre dans le canal et se continue au del.
Le canal optique. L orifice postrieur est ovalaire grand axe transversal. Le canal fait une lgre courbe concavit interne; il est constitu : en haut, p a r la racine suprieure de la petite aile; en bas, par la racine infrieure de la petite aile dans laquelle peut s engager un prolongem ent du sinus sphnodal; en dehors, par leur union ; en dedans, par le corps du sphnode sur lequel est creuse la gouttire optique. L orifice antrieur du canal, plus troit que le postrieur, a une form e ovalaire grand axe vertical. Dans le canal, avec le nerf, est l artre ophtalm ique situe en dessous et en dehors; elle traverse la dure-mre dans le canal optique : l artre centrale de la rtine nat en gnral ce niveau et chemine entre la dure-mre et le nerf avan t sa pntration dans le nerf.
3 La p o rtio n in tra -o rb ita ire

L e nerf chemine peu prs dans laxe de la pyram ide orbitaire, i cm du plan cher orbitaire. Il n est plus rectiligne, mais prsente au contraire 2 courbes : une postrieure, concavit interne; une antrieure, concavit externe.
Les gaines du nerf. L e nerf optique est entour par quatre gaines concentri
ques. D e la surface vers la profondeur il y a : une gaine durale, une gaine araehnodienne, une gaine piale ou nvrilem ne qui envoie profondm ent des cloisons conjonc-
Gaine Espace
d u r a is
s o u s - d u r al
Gaine arachnodienne Espace sous-arachnoidien... Gaine piale
Cou c he n v r o g l i q u e Nerf o p t i q u e Artre centrale Veine centrale
F ie . 22.
Gaines du nerf optique.
rives divisant le nerf en faisceaux, une gaine nvroglique. E ntre le^ gaines mninges -ont les espaces lym phatiques pri-optiques : l espace sous-dural entre gaines durale et arachnodienne, et l espace sous-arachnodien entre gaines arachnodienne et T'.emriennef-ils sont cloisonns par des trabcules conjonctives.
L E N E R F OPTIQUE
31
Le cne musculo-aponvrotique. A u sommet, le nerf traverse le ddoublement de la branche supro-interne du tendon de Zinn entre les muscles droits suprieur et interne. Progressivem ent, les muscles scartent et une couche graisseuse s interpose entre eu x et le nerf. Les organes. L artre ophtalm ique est successivem ent externe, suprieure et interne. D abord accole au nerf, elle s en spare vers la m oiti de son tra jet pour se diriger vers l interstice sparant les m uscles droit interne et grand oblique. L artre centrale de la rtine chemine dans la gaine durale et pntre dans le nerf par sa face externe peu prs au milieu de son tra jet intra-orbitaire. L a veine ophtalm ique
suprieure est en dehors du nerf, la veine ophtalm ique infrieure situe dans l angle iafro-intem e de l orbite est plus loigne. La veine centrale se dgage du nerf quelques m illim tres du point de pntration de l artre et se je tte dans la veine :rh talm iq u e suprieure. La branche suprieure du III d abord situe en dehors du nerf le surcroise en arrire de l artre ophtalm ique et se dirige ensuite en dedans. L e nerf nasal surcroise, a contraire, le nerf en a van t de lartre. L e ganglion ophtalm ique est situ sur la _:e externe du nerf, l union de son tiers antrieur et de ses deux tiers postrieurs. Les nerfs ciliaires qui en p arten t sont d abord accols au nerf et s en'cartent ensuite pour pntrer daiis~le globe oculaire. /
32
LES N ERFS CRANIENS
4 La p o rtio n in tra b u lb a ire

Le nerf pntre dans le globe oculaire 3 mm, en dedans, et 1 mm, en dessous du ple postrieur. E n traversan t la sclrotique, il seffile en form e de cne, et passe de 3 mm 1,5 mm : les faisceaux nerveux se dpouillent de m yline en traversant les mille pertuis de la lamina cribrosa; devan t cette m embrane ils spanouissent sur la rtine.
Les gaines durale, arachnodienne et piale du nerf se continuent sans dm arca tion avec la sclrotique. Les espaces arachnodien et sous-arachnodien se term inent en cul-de-sac. Les vaisseaux centraux de la rtine traversent aussi la lamina cribrosa. L artre
. F ig. 24. Hmisphre postrieur du globe oculaire droit.
I. Vue extrieure : i. Nerfs ciliaires longs et artres ciliaires longues; 2. Nerf optique; 3. Nerfs ciliaires courts et artres ciliaires postrieures; 4. Veines vorticineuscs. II. Vue intrieure : 1. Macula; 2. Papilie et vaisseaux centraux.
/Si
centrale se ram ifie dichotom iquem ent sur la papille. L a veine a une ram ification semblable. L e nerf vasom oteur de Tildm an n existe pas en tan t que ram eau isol.
VASCULARISATION
i L a portion intracrnienne du nerf est irrigue par les branhes de la carotide interne, surtout par la crbrale antrieure comme le chiasm a e t par l ophtalm ique; 20 L a partie intra-orbitaire est irrigue par l artre centrale de-la rtine et par deux petites artrrols, issues de l artre ophtalm ique. , ,
L E N E R F OPTIQUE
SYSTMATISATION
33
i L origine relle du nerf optique se fait dans la rtine o trois couches de cellules se succdent : ----L appareil rcepteur est constitu par les cellules visuelles (couche externe de la< rtine) ; leurs prolongem ents priphriques ont la form e de cnes ou de btonnets.
..... P a p ill e multipolaire. b ip o lo irf C ellu le v is u e lle
(cntt ( b U n n il )
pigmtntoire ..C horode
Constitution de la rtine.
Les cnes sont plus nom breux au centre q u la priphrie, les btonnets au contraire sont rares au niveau de la m acula.
Fibres temporales s u p r i e u r 5
Fib res
n a s a le
S u p r ie u r
Fibres n asales Fibres t e m p o r a l e s in frieures

F ib re s m a c u la ir e s
in f rie u r e s
F ig. 26: Distribution des fibres rtiniennes.
Les cellulesbipolaires (couche m oyenne de la rtine) sont l quivalent des cellules ganglion spinal (protoneurone ou neurone ganglionnaire). '
34
LE S N ER FS CRANIENS
Les cellules multipolaires (couche interne de la'rtine) donnent naissance des cylindraxes qui convergent vers la papille, chem inent dans le nerf optique, le chiasm a optique, la bandelette optique et von t au dioncphale; elles reprsentent un neurone rtino-diencphalique. Ces cellules sont l quivalent de celles de la corne postrieure de la moelle (deutoneurone). 2 L e nerf optique est constitu par des fibres nerveuses accoles (aspect de moelle de jonc sur les coupes transversales). On peut d aprs leur situation reconnatre dans le nerf : i U n faisceau m aculaire central issu de la m acula qui reprsente le centre de vision optim um ; 2 Un faisceau priphrique fait de fibres issues du cham p rtinien externe ou tem poral et de fibres issues du cham p rtinien interne ou nasal. A u niveau du chiasm a ces fibres se sparent : les fibres m aculaires passent m oiti
Faisceau t em po ra l F a i s c e a u n a s a l suprieur. s u p rie u r F aisceau Faisceo u n a s a l infrieur... tem poral in f r ie u r
N.optique
C h ia sm a
Bandelette
F ig. 27. Trajet des fibres optiques au niveau du nerf, du chiasma et de la bandelette optiques.
du ct oppos, m oiti du ct correspondant, les fibres priphriques d origine temporale restent du ct correspondant, celles d origine nasale passent du ct oppos. L a section, l excitation du nerf n engendrent ni sensation douloureuse (comme : est le cas pour un nerf sensitif) ni sensation lum ineuse; les sensations lumineuses ne sont dtermines par des processus pathologiques q u a u x deux extrm its des optiques : la rtine et le cortex occipital.
E X P L O R A T IO N C LIN IQ U E
\
L 'a cu it v is u e lle . On la mesure grce a une chelle optique sur laquelle i t des caractres de taille diffrente. Chaque il doit tre exam in sparment.
L E N E R F OPTIQUE
35
Lorsque lacuit visuelle est affaiblie au point que le sujet ne peut plus lire les plus gros caractres on peut rapprocher l chelle optique, ou faire com pter les doigts une courte distance, ou sim plem ent interroger la perception lumineuse. Si la vision du sujet est norm ale on dit q u ell est gale i ou 10/10, sinon on la caractrise par 8/10... 4/10... 1/10... 1/100... ou o. L a ccit totale est la perte de la perception lumineuse. L a ccit pratique est la dim inution de la vision 1/20 et au-dessous. L a ccit par attein te du nerf optique est soit d origine congnitale, soit d origine acquise : et dans ce cas elle est traum atique (section ou compression du nerf par un trait de fracture intressant les parois du canal optique), toxi-infectieuse (nvrite optique) ou tum orale (tum eur du nerf optique ou du voisinage). L a nyctalopie est la m auvaise vision la lumire brillante : le sujet v o it m ieux quand la lum ire est faible (certains cas de nvrite optique, l albinos). L hmralopie est la m auvaise 'vision un faible clairage et au crpuscule (1) (alcoolisme chronique, certaines avitam inoses, rtinite pigm entaire congnitale). L a dyschrom atopsie est lim possibilit de distinguer certaines nuances de couleurs. Le diagnostic peut en tre fait grce des tests spciaux. Cette dfectuosit est appele comm un ment daltonism e; elle peut tre congnitale 011 acquise. L achrom atopsie totale est la ccit aux couleurs, le sujet ne distingue que des diffrences de clart. L e cham p v is u e l. P ar l tude du cham p visuel on explore la rtine, le nerf optique et surtout les voies optiques. L intrt en est trs grand dans le diagnostic des tumeurs crbrales et hypophysaires. On dem ande au sujet de regarder un point rixe plac devan t lui, on cherche les lim ites de vision en explorant successivem ent tous les mridiens. L a mesure exacte du cham p visuel, la dtection de simples encoches au cham p "isuel ne peuvent tre obtenues que grce des appareils spciaux. L e prim tre iv e c ses p etits index lum ineux blancs ou colors perm et d tudier les lim ites du :hamp visuel. L e cam pim tre est surtout utile pour dceler les lacunes paracentrales ; je stroscope pour rechercher les scotom es centraux. L e cham p visuel est habituele n e n t plus tendu pour un objet en m ouvem ent que pour un objet imm obile. L a -trrception des objets colors dim inue a va n t celle des objets blancs. Le scotome est la perte de la vision au niveau clun ou de plusieurs lots dans Tacre du cham p visuel. L e scotom e central est la perte de la vision m aculaire par r. rtinienne de la m acula ou du nerf optique; il peut s tendre et aboutir la t complte. L e scotome priphrique est secondaire une lsion de la rtine per.phrique. Le rtrcissement concentrique est plus ou moins im portant, il peut tre tel que u .im p visuel est rduit une petite zone correspondant au point de fixation : le / '
1- vision nocturne dpendrait des cellules btonnets surtout nombreuses dans la partie priphrique de mn* : ce qui expliquerez mydrise d accommodation l'obscurit. La vision diurne et la perception des dpendrait des cellules cnes.
L E N E R F OPTIQUE
m alade v o it comme travers un tube (certains cas d atrophie optique post-nvritique incom plte, la rtinite pigm entaire, le glaucom e).
L hcmianopsic est la perte de la vision d une portion peu prs sym trique du cham p visuel de chacun des deux yeu x . E lle est lexpression d une compression des voies optiques allan t du chiasm a optique au centre cortical de la vision et non de la rtine ou du nerf optique. Sa dcouverte a un grand intrt diagnostic et localisateur. L hmianopsie bitemporale, perte de la vision dans les deux cham ps tem poraux, est presque toujours la consquence d une compression au niveau du chiasm a des
A m blyo p ie
a
Hemianopsie bi- temporal
cd l CD
H e m ia n o p s ie n asa le
Hemianopsie homonyme + abolition du reit, pupillaire
IV
Hmianopsie homonyme sans aboi, au refl. pupillaire
'CD
s
Hmianopsie en quadrant
bol thon du rflexe pupillaire
Hmianopsie en quadrant*
1
Hmia. homonyme corticale
J F ig. 29. Les voies optiques et leur atteinte.
Ccit, psychique corticale
fibres des cham ps rtiniens nasaux par tum eur de l h ypophyse ou du voisinage ou par gliom e du chiasm a. L'hmianopsie binasale est exceptionnelle car elle exige la compression en pince des bords latrau x du chiasm a (anvrisme carotidien bila tral). L hniianopsie latrale homonyme perte de la v i ............ ................................................... R t i n e sion dans les cham ps corres .......A nncou chorodien fonc pondants (droit ou gauche) ...............A n n e a u s c l r o t i c a l clair des deux y e u x est secon ............................... Lom cribl daire une lsion unilatrale des voies optiques (tumeur ou hmorragie). L hmianopsie Excavation p h y sio lo giq u e en quadrant est due une de la p a p ille lsion partielle du lobe tem poral affectant les radiations .... Rtine optiques, ou plus rarem ent ..Chorode du centre cortical de la face .........Sclrotiq ue interne du lobe occipital ; si ...... Lame .crible tue au-dessus de la scissure .............. Pie - m re calcarine une lsion provoque ........... Arachnode Dure -m e r une ccit dans le quadrant \ ..... V a is s e a u x centraux infrieur et inversem ent...
Popill n o rm ale t g
fon d
de
l il.
L exploration de la rtine, de la papille et des vaisseaux rtiniens se fait avec un ophtalm oscope. Il est sou ven t ncessaire de dilater au pralable la pupille. On peut ainsi dcouvrir : Des lsions rtiniennes par traum atism e ou phototrau m atism e (arc lectrique), par tum eur, par rtinopathies (artriosclrose, album inu Papille d m a te u se rie, diabte). F ig. 30. Le fond d'il. Des lsions vasculaires : embolie, throm bose de l ar tre centrale ou d une branche, priphlbites, angiom atose rtinienne. Des lsions du nerf optique. i L a nvrite optique rtro-bulbaire atteint seule m ent le faisceau m aculaire. L a baisse de la vision et parfois mme une ccit transi toire se m anifestent a van t que ne soit m odifi le fond de l il. E|le- est secondaire aux toxi-infections (alcool, tabac, arsenic, diabte), affections du nvraxe (sclrose en plaques, encphalo-m ylite, arachnodites opto-chiasm atiques), sinusite sphnodale ou ethm odale ; /
.Veine d i l a t e
L E N E R F OPTIQUE
39
2 L a nvrite optique totale ou papillite : L e flou papillaire est d apparition plus prcoce et plus m arqu; on l observe aprs uvites, m ningites, neurom ylite, typ hode... ; 3 L dm e papillaire et la stase d origine m canique. L a compression est soit directe d origine orbitaire ou intracrnienne (tumeurs), soit le fait d une h yper tension intracrnienne qui fait obstacle la circulation lym phatique ou veineuse dans la gaine du nerf optique (tumeurs, abcs, hm atom es, craniostnose, h yd ro cphalie). E n gnral on v o it successivem ent apparatre le flou du contour de la papille, l dme de la papille, puis les hmorragies et exsud ais et enfin tardivem ent l atrophie optique ; 4 L atrophie optique se m anifeste par une baisse de la vision, un rtrcissem ent du cham p visuel et lexistence d une papille blanche. E lle est soit congnitale (atrophie optique hrdo-fam iliale de Leber), soit primitive (progressive dans le tabs, brutale dans l thylism e), soit secondaire une nvrite optique (atrophie postnvritique) ou une hypertension crnienne (atrophie poststase). L e syndrom e de F orster-K enned y caractris par une atrophie optique du ct de la tum eur et une stase du ct oppos est gnralem ent l expression.dune tum eur situe au co n tact du nerf optique (mningiome de l aile du sphnode (varit interne) ou mningiom es para-sellaires. \
EXPLO RA TIO N RA D IO LO G IQ U E
L encphalographie fractionne ou cisternographie perm et de visualiser la rgion optochiasm atique (fig. 31) et de reconnatre l'existence d une dilatation des citernes
\
4 1
1 1
5 1
1 1
F ig . 3 1.
Schma d'une cistcrnographie normale, i. Bandelette opti que. 2. Chiasma. 3. Nerf optique. 4. Communicante ant. 5. Crbrale postrieure. 6. Citerne prpontique.
basilaires, d une arachnodite optochiasm atique, d une tum eur du nerf ou du chiasm a optique, de mningiom es parasellaires.
' A B O R D C H IR U R G IC A L
On peut tre conduit intervenir sur le nerf optique dans trois circonstances : i D ans les lsions traum atiques du nerf afin de le librer d une compression par hmorragie de la gaine ou p ar fracture du canal optique; 2 D ans /les tum eurs du nerf (glime, m ningiome...) ; 30 D ans certains cas de lsions inflamrhatoires : nvrite oedmateuse (le-neff est'tran gl dans son canal optique, il fau t ouvrir le toit du
------------"
40
canal) arachnodites optochiasm atiques adhsives (le nerf doit tre libr des adhrences). L exploration chirurgicale du nerf optique se fait par voie transfrontale. On peut raliser soit le classique vo let frontal qui perm et l accs l tage antrieur, pour les tum eurs hypophysaires par exem ple, soit un vo let la fraise couronne de 45 mm 60 mm. L a dure-mre est ouverte soit au niveau de la vote, soit au niveau de la
F ig . 32.
Exploration chirurgicale du nerf optique.
A. Incision cutane et volet osseux. B. Lobe frontal soulev, ouverture de la dure-mre. C. Exploration des nerfs et du chiasma optiques.
base le long de la petite aile du sphnode. L e lobe frontal est reclin et le liquide qui rem plit les citernes basilaires est aspir. On aperoit alors le toit de la cavit orbitaire et le nerf optique correspondant, sa pntration dans le canal optique; en dehors de lu i se trouvent la carotide interne et l artre ophtalm ique; en dedans, on peut explorer le chiasm a optique et le nerf optique du ct oppos.
C H A P IT R E IV
LES NERFS MOTEURS DE LIL

D ans la cavit orbitaire on rencontre diffrents typ es de nerfs : un nerf sensoriel, le nerf optique; trois nerfs m oteurs : le m oteur oculaire commun, le pathtique, le m oteur oculaire externe; un nerf sensitif : le nerf ophtalm ique, branche du triju meau ; une form ation sym pathique et ses branches : le ganglion ophtalm ique. Les I I I e, I V e, V I e nerfs crniens com m andent la m otricit de l' il. B ien q u ils aient une individualit nette d origine, de trajet, de distribution, on peut les envi sager sim ultanm ent, en raison des connexions de leurs noyaux, de la com m unaut de leurs rapports, et de leur action synergique sur un mme organe. On peut en somme les considrer comm e les lments d un mme faisceau nerveux qui sont spars dans ltage postrieur du crne, se rejoignent pour traverser le sinus caver neux et la fente sphnodale, et stalent dans l orbite. L a m usculature de l il com prend : i Sept m uscles extrinsques, qui sont les muscles droits interne, externe, suprieur et infrieur, les muscles obliques, grand et p etit et le m uscle releveur de la paupire suprieure ; 2 D eux m uscles intrinsques ; les muscles irien et ciliaire. L e m oteur oculaire comm un qui est le plus volum ineux innerve tous les m uscles extrinsques l exception du droit externe innerv par le m oteur oculaire externe i du grand oblique innerv par la pathtique. L e m oteur oculaire comm un et .e sym pathique innervent les m uscles intrinsques. Les nerfs oculo-m oteurs sont des nerfs m oteurs; toutefois certaines de leurs fibres sont affrentes, et transm ettent la sensibilit proprioceptive d origine m usculaire r u intervient dans le m aintien de lattitud e de l il (Sherrington).
/ /
DVELOPPEMENT
Les nerfs oculo-m oteurs font partie des nerfs m oteurs som itiques cphaliques. Z i apparaissent dans l ordre suivant : III, V I, IV . L e III nat du deuxim e est mre, le I V sort du sillon situ entre le deuxim e et le troisim e neuromre, n V I nat du sixim e neuromre. Les nerfs mans des cellules de la substance grise abordent p ar leur face interne ~ :is premiers somites prm andibulaire, m andibulaire et hyodien cjui form ent uscles moteurs de lil. L- dveloppem ent prpondrant du tlencphale et du diencphale rejette en l origine des-nerfs et explique leur long trajet. '
4 2
LES N ER FS CRANIENS
GNRALITS
L m e r g e n c e . L e III nat de la face ventrale du pdoncule crbral par deux groupes de filets : i L e groupe interne ou interpdonculaire 7 15 filets sortent en dehors de l espace perfor postrieur et au niveau du sillon qui longe le bord interne du pdoncule crbral ; 20 L e groupe externe merge de la face ventrale du pdoncule prs de son bord interne. L a ligne d mergence des deux groupes de filets
dessine un angle aigu ouvert en haut et en dehors. Les filets nerveux convergent les uns vers les autres pour constituer 1111 tronc d abord lgrem ent ap lati et ensuite arrondi. On peut constater que quelques fibres internes s enroulent autour du tronc nerveux et passent progressivem ent dessous : disposition dj signale par H ovelacque ; ce faisceau est croyons-nous constitu par les fibres qui innervent la muscu lature intrinsque de l il (voir p. 58, fig. 51). L e I V merge par 3 ou 4 filets grles sur la face postrieure de l isthm e de lenc phale, au-dessous des tubercules quadrijum eaux, de chaque ct du frein de la va l vule de Vieussens. L e V I est spar de l mergence des cteux nerfs prcdents par tou te la hauteur de la protubrance. Il nat de la face ventrale du nvraxe dans le sillon bulbo-protubrantiel : en dehors du trou borgne de V icq d A zyr, en dedans de l origine du V II, au-dessus des pyram ides. L e t r a j e t . Les nerfs traversent successivem ent l tage postrieur du crne,j le sinus caverneux, la fente sphnodale et l orbite o ils se term inent. .
LES N ERFS MOTEURS DE L' IL
43
RAPPORTS
1 Dans l' ta g e p o s t r ie u r du crne.

Les trois nerfs convergent vers le sinus caverneux.
Les mninges : Chaque nerf traverse la pie-mre qui se rflchit sur lui et cons titue son nvrilemne, l arachnode qui lui forme une gaine, sreuse ju sq u l orifice durai et la dure-mre. Le I I I et le IV chem inent dans la citerne basilaire optopdonculaire. Le III. i Il se porte obliquem ent en a van t, en dehors sous la face ventrale du pdoncule crbral : en dedans, le tronc basilaire spare les 2 nerfs et donne au-dessus du nerf l artre crbrale postrieure et au-dessous l artre crbelleuse sup rieure ; en dehors, se trouvent le IV et la tente du cervelet ; 2 Il croise ensuite angle droit la grande circonfrence du cervelet qui constitue le ligam ent ptro-clinodien
F ie. 34. A droite : pntration des nerfs dans le sinus caver neux. A gauche : Sinus ca verneux ouvert, trajet du V I.
_rfois calcifi) et passe en dehors de la clinode "postrieure (compression possible k rs des branlem ents transversaux du .cerveau (G. Lazorthes) ; 30 II chemine sur le _: :: du sinus caverneux en dedans de l artre com m unicante postrieure. Il pntre C lo s le sinus caverneux prs de- son bord externe gale distance des clinodes ir:erieu re et postrieure suivant les classiques; en ralit plus en ava n t comme aoas lavons remarqu.
Le IV. N la face postrieure du nvraxe, il doit contourner le msencphale paor atteindre le sinus caverneux : i Il est d abord situ entre la face extepne convexe n pdoncule crbral qu i l contourne et le bord tranchant de la petite.circonfrence ~ rervelet qui lim ite le trou ovale de Pacchioni ; au-dessus, sont la bandelette optique K 1 artre crbrakr postrieure, au-dessous le bord suprieur du pdoncule crL vZ O R T H E S
44
LES NERFS CRANIENS
belleux m oyen et l artre crbelleuse suprieure; 2 Il atteint*ensuite le plafond du sinus caverneux et y pntre au niveau de son angle postro-externe. i D u sillon bulbo-protubrantiel, il se dirige en haut et en dehors. A leur origine, les 2 neris sont i cm l'u n de l autre; au niveau de la lam e basilaire, ils sont 2 cm. E n haut et en arrire est la face antrieure de la protubrance, en bas e t en a van t la face postrieure du plan basilaire, en dehors les V II et V I I I e nerfs, au-dessus l artre crbelleuse m oyenne ; 2 Il traverse la dure-mre, a van t d atteindre le sinus caverneux au niveau de la lam e basilaire, chemine entre ce plan osseux et la dure-mre, se dirige en haut, en dehors; passe au-dessous du sinus ptreux suprieur et au-dessus du somm et de la pyram ide ptreuse contre lequel il est intim em ent appliqu p ar le ligam ent ptro-sphnodal de G rber qui v a de la pointe du rocher lapophyse clinode postrieure; 3 I l pntre dans le sinus au niveau de sa paroi postrieure.
Le VI.
2 Dans l ta g e m oyen du crne

Les nerfs traversent ici le sinus caverneux. Le sinus caverneux est situ de chaque ct de la selle turcique et allong sur
2 2,5 cm entre le sommet du rocher et la fente sphnodale. C est un plexus veineux
intradure mrien constitu par un tissu arolaire, fibrolastique, revtu d endothelium veineux. L a p a r o i e x t e r n e va de la petite cir confrence du cervelet la dure-mre qui tapisse la fosse crbrale m oyenne. Dans la lam e interne de cette paroi cheminent les III et IV , et la branche ophtalm ique du V . L eur situation respective varie d arrire en a va n t; en arrire de haut en bas, se Superposent le III (qui d aprs nous, F ig. 35. Coupe vertico-frontale / n est^pas encore dans le sinus), le IV , du sinus caverneux. l ophtalm ique, le m axillaire suprieur (qui se dirige en dehors). A la partie moyenne, les nerfs sentrecroisent, le IV reste horizontal, le III descend et croise sa face in terne, lophtalm ique m onte et se trifurque en deux branches ascendantes : le lacrym al et le frontal, et une descendante : le nasal. E n avant le III s est divis; on a de haut en bas : le IV , le lacrym al, le frontal, la branche suprieure du III, le nasal, la branche infrieure du III. A l i n t r i e u r d u s i n u s : le V I chemine dans une des lam es fybreuses qui cloi sonnent le sinus caverneux, en dehors est la paroi externe du sinus auquel le nerf est rattach. E n dedans la carotide interne dcrit une courbe en S italique plus ou moins sinueuse suivant l ge, elle est enlace par le plexus carotidien. L e nerf se dirige
LES N ERFS MOTEURS DE L IL
45
en dehors, l artre est au contraire oblique en dedans ; le nerf dcrit une courbe en passant sur la face externe de l artre. D ans la partie tout antrieure du
sinus caverneux, le V I v a se placer dans lcartem ent des deux branches du III.
3 P a r la fe n te sp h n o d a le et l anneau de Z in n
Les nerfs pntrent dans l orbite.
La fente sphnodale. Les trois nerfs traversent la fente sphnodale. Elle a une forme de virgule grosse extrm it infro-interne lim ite en haut par la petite aile du sphnode, en bas par la grande aile. E lle comprend : une portion interne, large, arrondie, qui livre passage : en dedans, au nasal, en haut, la branche suprieure du III, en bas la branche infrieure du III, en dehors au V I et la veine ophtal mique une portion externe, effile, ferme par une lam e cartilagineuse et o passent de dehors en dedans, le lacrym al, le frontal et le IV . L anneau de Zinn. Le tendon de Zinn fix entre le trou optique et la fente sphnodale se divise en 4 bandelettes d/inserticyi pour les muscles droits, les deux suprieures circonscrivent des anneaux fibreux. L anneau supro-externe s appelle inneau de Zinn. Les branches du III, le V I, le nasal traversent cet anneau et se trouvent ainsi dans le cne m usculo-aponcvrotique des muscles de l orbite. Le Lacrymal, le frontal, le IV ne pntrent pas dans l anneau et par consquent vont cheminer entre le plafond de la cavit orbitaire et le cne m usculo-aponvrotique.
4 Dans la ca v it o rb ita ire

/ ' cornet - usculo-aponvrotique constitu par les m uscles1de l il et. l union de leur gaine i r reuse appele'aponvrose de Tenon. L e V I s applique sur.l droit externe et y
Le n i et le V I qui sont passs par l anneau de Zinn sont- dans le
46
LES N ERFS CRANIENS
pntre rapidem ent. L a branche suprieure du I I I se porte en a v a n t, et en haut, donne 4 ou 5 filets la partie m oyenne de la face infrieure du droit suprieur et se termine dans le m uscle releveur de la paupire. L a branche infrieure du I II, plus volum ineuse, donne : le nerf du droit interne qui sous-croise
le nerf optique, pntre le m uscle sa p artie m oyenne; le nerf du droit infrieur qui est trs court ; le nerf du p etit oblique qui, plus long, aborde le muscle par son bord postrieur et d o la racine m otrice du ganglion ophtalm ique se dtache.
Le IV est en dehors du cornet fibro-musculaire et situ directem ent contre le
prioste de la vo te orbitaire. D irig obliquem ent en dedans en ava n t il surcroise le releveur de la paupire suprieure et a ttein t le grand oblique; il s carte angle aigu du pdicule frontal situ en dehors. /
Les anastomoses. D ans le sinus caverneux les trois nerfs s anastom osent au plexus sym pathique carotidien et l ophtalm ique (petits filets pour chaque nerf d aprs Valentin, nis par Bishoff).
SYSTMATISATION
1 L e s n o y a u x des I I I , I V et V e n e r fs cr n ien s
/ ' Us form ent une colonne de substance grise tendue du m sencphale la protubrance, et situe au niveau de la partie ventrale du 'm an ch on gris pripendym aifTTls reprsentent le prolongem ent de la base-des cornes antrieures
LES N ER FS MOTEURS DE L IL
47
(cf. p. 17) et constituent un am as long de 1 cm, situ la hauteur du tubercule quadrijum eau antrieur en a va n t et en dehors de l aqueduc de Sylvius. Ils com prennent : a) U n noyau principal ou latral, destin la m usculature extrinsque; fait de grandes cellules; compos d un assem blage de n oyau x correspondants de haut en
bas aux m uscles : R eleveur de la paupire suprieure, D roit suprieur, D roit interne, P etit oblique, D roit infrieur (fig. 39). b) Des n oyau x accessoires ou m dians faits de petites cellules et constitus par le noyau m dian im pair (noyau central de Perlia), le noyau latral pair (noyau d E dinger W estphall) le noyau de D a rk e W itc h .lls seraient d aprs la conception classique destins la m usculature intrinsque. On tend actuellem ent adm ettre eue le noyau central de P erlia est un centre de coordination des deux noyau x des iro its internes (noyau de convergence). Il est certain qu il apparat dans lchelle animale avec les possibilits de convergence du regard (Primates). On adm et, ainsi, :ue le noyau de D arkew itch et peut-tre celui d E dinger-W estphall font partie du systme de la bandelette longitudinale postrieure juste situe en avant. Pour Hensen et W olckers les centres qui rglent le jeu de la m otricit intrinsque seraient situs plus haut, prs du plancher du I I I e ventricule. / ' L e noyau du I V est un p etit noyau situ en dehors de l aqueduc d Sylvius, ^-dessous du prcdent, la hauteur des tubercules quadrijum eaux post rieurs. ,
LAZORTH ES 4*
48
LES N ERFS CRANIENS

L e noyau du V I est situ dans la protubrance, sous le plancher du I V e ventricule,
N o u a u du
M.O.E..........................................
F ig. 39. Conception actuelle des noyau-x oculo-moteurs.
si
YI
derrire la saillie de l'm inentia teres que forme la boucle des fibres radiculaires du V II, et juste au-dessus du noyau du X II.
2 L es c e n tr e s c o r tic a u x et le s c o n n e x io n s cen tra les.

Les cellules des n oyau x oculo-m oteurs reoivent, comme celles des cornes antrieures de la moelle, des excitations volontaires et des excitations autom atiques venues de lcorce, des excitations rflexes de posture destines assurer l quilibre du regard et venues des n oyau x vestibulaires. A tout cet ensemble d activit , volontaire, autom atique, posturale, le cervelet'confre sa prcision et sa mesure.
. /
'"v' /N .
Le Centre psycho-moteur et la voie cortico-nuclaire volontaire. L innerva tion corticale est fonctionnelle, tandis que celle des noyau x est action musculaire. L e centre des m ouvem ents volontaires, conjugus de la tte et des y eu x se trouve dans la rgion pr-rolandiqe la partie postrieure de la deuxime frontale. Le centre hmisphrique gauche est dextrogyre, le centre droit est levogyre. Sa destruc tion dterm ine la paralysie du regard vers le ct sain et la dviation conjugue de ta tte et des yeu x vers le ct correspondant; le sujet regarde sa lsion (hmiplgie Corticale). Son excitation dterm ine, au contraire, la dviation conjuge de la tte et des yeu x vers le ct oppos. . Les fibres cortico-nuclaires oculogyres sengagent avec le faisceau pyram idal et en a v a n c e lui, dans le bras postrieur de la capsule intrne prs de son genou ;
LES N ERFS MOTEURS DE L IL

\
49
elles font partie du faisceau gnicul avec les fibres destines aux autres nerfs cr niens et a u x premiers nerfs cervicaux. E lles descendent dans la p artie interne du pied du pdoncule avec le faisceau gnicul et se distribuent aprs dcussation totale ou partielle aux no yau x des I I I e, I V e et V I 0 nerfs.
Le Centre sensorio-moteur et la voie cortico-nuclaire rflexe. D e la sphre visuelle de l corce occipitale partent des ordres rflexes dclenchs par des excita tions priphriques. E lle est relie a u x noyau x p ar les radiations optiques, les tuber cules quadrijum eaux antrieurs et la bandelette longitudinale postrieure (voie tecto-nuclaire). Les fibres vo n t au noyau du I I I du mme ct, et a u x noyaux des IV et V I du ct oppos. Elles aboutissent aussi a u x n oyau x du V I I , du I X , et des nerfs cervicau x cphalogyres. Les connexions inter-nuclaires et les centres intermdiaires. L a synergie
des m ouvem ents du globe oculaire, le m aintien du paralllism e des axes optiques, la vision binoculaire exigent la contraction sim ultane de plu sieurs muscles oculogyres agonistes et antagonistes. Les nerfs oculomoteurs ne sont que les voies priphriques d influx n erveux v e nus des centres suprieurs, ils nont aucune reprsentation cor ticale distincte. A la notion de nerf priph rique, Grasset a substitu celle de nerf cortical. Reprenant le schma de Foville, il a im agin deux nerfs corticaux hm ioculo-m oteurs : un vvogyre, venu de l hmisphre irvit, un dextrogyre ven u du iuche. Ces faisceaux aboutissent . es noyaux supramiclaires m/ sencphaliques, centres de coori-ra tio n des m ouvem ents, qui agissent de faon synergique sur les noyaux. De in - ju e noyau coordinateur parten t des fibres directes qui par le V I hom olatral ro o t au droit externe hom olatral et des fibres croises qui par le I I I oppos vo n t au ir : :t interne oppos. A insi un systm e dextrogyre porte le regard droite et un r i'tm e lvogyre le porte gauche (fig. 40). Les nerfs oculo-m oteurs reprsentent les e s de F oville runies dans les mains du cocher qui conduit ses deux chevaux. L e sige des centres coordinateurs reste discut. L e centre de convergence serait _^m biablem ent situ dans le noyau de Perlia, et dans les fibres/commissurales i^_-3^r.t les deux noyaux des m uscles droits internes (fig. 41). L e centre d abaissen e t et dlvation du globe oculaire serait reprsent par les, tubercules quadrig M M X antrieurs.
50
LES N ERFS CRANIENS
L existence des centres de coordination p arat en ralit une pure hypothse; on peut sim plem ent concevoir que l influx qui commande aux m ouvem ents de lat ralit p art du cortex et est transm is sim ultanm ent au noyau du III correspondant
et au noyau du V I oppos. Certains (Alajouanine et Thurel) pensent que le vritable chiasm a m oter est la bandelette longitudinale postrieure qui court en a van t des trois noyaux oculo-m oteurs et tablit leurs relations.
3 L e s c o n n e x io n s p r ip h r iq u e s - L es fib r e s r a d ic u la ires.
III. D es fibres directes venues des noyaux correspondants au releveur de la paupire suprieure, au droit suprieur, au droit externe et au p etit oblique et des
Glonde p in a le .............................................. T u b e rc u le q u a d r iju m e a u a n l .................
Hoy. d u Moteur O cu la ir e C o m m u n ............... . T u b e r c u l e q u a d r i j u m e a u p o s t ......
/ ......
N oy au du pa thtiqu e ......... .................. , X . herf p a t h t i q u e .......................................
Frein de la v a l v u l e de V i e u s s e n s . .. P d o n cu le c r b e l l e u x sup. rnoy
P e d o n c u le c r b e l l e u x
F ig. 42. Projection postrieure des noyaux du III et du IV et mergence du IV
ores croises issues de ceux du droit interne, du p etit oblique, du droit infrieur je runisseriTn plusieurs faisceaux et traversent le faisceau, longitudinal postrieur,
LE S N ER FS MOTEURS DE L' IL
5 i
le noyau rouge, le locus niger et la partie interne du pdoncule rbral. Les fibres de la m otricit intrinsque issues des noyaux mdians sont les plus internes.
IV. Les cylindraxes ns du noyau se dirigent d abord d a van t en arrire de chaque ct de l aqueduc de Sylvius, s entrecroisent avec celles du ct oppos et m ergent de p art et d autre du frein de la valvu le de Vieussens. C ette dcussation totale est contraire la rgle gnrale qui veu t que le cylindraxe du neurone m oteur priphrique soit direct (les autres nerfs m oteurs de l il n ont qu une dcussation partielle). L'm ergence postrieure du IV est aussi une particularit rem arquable.
V/ Les fibres issues du noyau du V I se dirigent en bas et en avant, passent en dedans et au-dessus du noyau du V II, traversent le corps trapzode, la voie p yra midale et sortent.
E XPLO RA TIO N CLIN IQ U E
Trois nerfs se partagent l innervation des sept muscles extrinsques de l il qui Sont les muscles droits suprieur, externe, interne et infrieur, obliques grand ou suprieur, petit rieure. ou infrieur, et releveur de la paupire sup
L action isole de chaque m uscle est rsume dans la figure 45. L abduction revient au droit externe, l a d d u ctio n , au droit interne, l lvation aux droit suprieur et p etit oblique, l abaissem ent a u x droit inf rieur et grand oblique. Ce schma est en ralit trop simple car la fonction de chaque m uscle dpend de la position de lil. A insi le grand oblique est abaisseur quand l il est en adduction (cest le muscle de la lecture) il perm et de regarder en bas en dedans; ,
F i g . 43*
tilobc oculaire en position indijftente
(d p r s A d i . e r )
;1 est
rotateur interne et abducteur quand l il est en abduction (fig. 44). L a figure
n 46 est donc plus conforme la ralit.
L a fonction des nerfs dcoule de celle des muscles. L e I I I est lvateur de la pau pire suprieure (1), lvateur, adducteur et abaisseur du globe oculaire. Le IV a -es.fonctions du grand oblique, le V I celle du droit externe. ,
( 1) Le sympathique cervical participe llvation de la paupire suprieure.
52
LES NERFS CRANIENS
F ig . 44. Action du grand oblique A gauche : L il eu adduction, il est abaisseur. A droite : L il en abduction, il est abducteur et rota teur interne.
F ig . 45. Action des
muscles et innerva tion.
Droit i n t e r n e
Droit
su prieu r
Oblique
su p rieu r
E l v o U o n Adduchon R o t a t io n int
R o t a t io n
int.
A b a is s e m e n t A b d u c tio n
Droit extern e
D r o it
/ ./ . .. 'n .
in f rieu r
Oblique i n f r i e u r
A bd uction
A b a is s e m e n t A d d u c t io n R o t a t io n ext
R o tation ext.
Elvation
A b d u c tio n
F ig . 46. Les fonctions des muscles oculaires. / L importance relative des fonctions est exprime par la plus ou moins grande longueur des flches (daprs A d l e r modifi). /
L E S N ER FS MOTEURS DE L IL
53
Chaque m ouvem ent du globe ncessite l action synergique de plusieurs muscles, ralise grce au dispositif n erveux dj tudi (schma). On distingue les m ouve ments conjugus ou versions et les m ouvem ents disjoints ou vergences (fig. 47). L exploration de la m otilit oculaire se fait en priant le m alade de suivre le bout du doigt dans les neuf positions du regard et ensuite sur la ligne mdiane pour
VERSIONS
D ex trov ersion
S u p r a v e rs io n
< 5
L voversion
>
< 2
>
In frave rsion
VERG ENCES
< 3^
Convergence D ivergen ce
F ig . 47. Les diffrents mouvements simples de l'il.
tudier la convergence. On peut dcouvrir, soit la lim itation des m ouvements, soit une difficult tenir longuem ent une position extrm e, soit des m ouvem ents anor m aux (ce trouble sera tudi avec le nystagm us propos de Yexploration du V I I I e nerf crnien, p. 123). \ L es p a r a ly sie s d es n e r fs o cu lo -m o teu rs
/
L a paralysie d un m uscle entrane un dsquilibre d dans un premier stade i la paralysie, dans un deuxim e stade d a contracture par prvalence du muscle antagoniste. E lle se m anifeste, du point de vue objectif, par un dfaut de paralllism e ces axes visuels : il y a strabism e paralytique, lil paralys n accom pagne pas l il r.ormal dans toutes les positions du regard, langle strabique varie (ce qui diffre du strabism e d origine congnitale). D u point de vue subjectif elle est ressentie par une vision double ou diplopie qui peut tre vidente et signale ou dcele par la ~?ule attitud e du m alade qui regarde avec un seul il. Dans les cas o elle est peu -.ette on peut la faire apparatre par l exploration au verre rouge : on place un verre rouge devant un il, et on regarde une source lumineuse. Norm alem ent, on ne doit voir qu une lum ire; sil y a une parsie, mme minime, on en vo it deux, l une rouge, . autre blanche. L tude de la diplopie est aussi fait de faon plus.prcise par le spr-aliste, grce au-test de Lancaster, ou l cran de Lees. . //
54
LES N ERFS CRANIENS
L a paralysie totale des nerfs oculo-m oteurs est caractrise p ar une chute de la paupire suprieure (ptosis), par l im m obilit du globe oculaire et une m ydriase. L a paralysie totale du III entrane : i Une paralysie du releveur de la paupire suprieure; il y a ptosis ou chute de la paupire et im possibilit de la relever (i);
P a r o ly s ie du
E7 droit
2 Une perte des m ouvem ents d abais sement d lvation et d adduction du globe. L im possibilit de l adduction se m anifeste par un strabism e divergent et une diplopie horizontale croise (fausse image en' dedans) qui ap parat lorsquon soulve la paupire suprieure et qui augm ente quand le regard se porte vers le ct sain; 3 Une paralysie de la m usculature intrin sque : la pupille est dilate (mydriase), les rflexes la lum ire et l accom m odation sont abolis (voir plus loin). L a paralysie du III peut tre partielle, cas frquent dans la r gression progressive des paralysies totales.
L a paralysie du IV se m anifeste par une lgre dviation du globe oculaire vers le haut, P a r a l y s i e d u 'VU droit elle entrane une lim itation des m ouvem ents n bas et en dedans, la tte est incline en bas pour compenser. L a paralysie du VI entrane une perte de l abduction du globe oculaire qui se m anifeste par un strabism e convergent et une diplopie horizontale directe (fausse image en dehors) qui augm entent quand le regard se porte vers le ct paralys.
Les paralysies des nerfs moteurs de lil sont dues : i D e s l s i o n s p r i p h r i q u e s , le plus souvent. Traumatisme: une fracture du sommet du rocher peut blesser le V I, une fracture de la fent sphnodale le III. Un branlement transversal du cerveau, un hmatome tendu vers, la base peut entraner la compression du III sur la clinode postrieure ou le ligament ptro-clinodien (Lazorthes). Compression par hypertension crnienne (le V I est particulirement expos) ou compression directe par tumeur; tumeur de la base, sarcome, anvrisme carotidien caverneux ou supraclinodien, tumeur de lorbite. Infection : mningite tuberculeuse ou syphilitique de la base, ostite du rocher, thrombophlbite du sinus caverneux, zona, ttanos cphalique. Intoxication : diabte, thylisme. ' Avec les nerfs oculo-moteurs dautres nerfs crniens peuvent tre atteints constituant ces syndromes : syndrome de Gradenigo par ostite ou fracture de la pointe du rocher : V I -j- V. Syndrome de la paroi externe du' sinus caverneux et de la fente sphnodale : III, IV, V I, Vj.
-------------------
/ ' * t /
i i Dans le syndrome de l. Bernard Horner par paralysie ou anesthsie du sympathique cervical, il y a ptosis i 4 S le sujet pent-pr un effort de volont relever temporairement la paupire.
N ERFS DE LA MUSCULATURE INTRINSQUE DE L IL

20 D e s l sio n s dgnratives).
cen trales o u
55
des noyaux oculo-moteurs (polioencphalites, lsions
Lorsque la lsion intra-axiale (tumeur ou hmorragie) est unilatrale on a un syndrome alterne caractris par l association dune paralysie oculaire homolatrale et dune hmi plgie contro-latcrale : Syndrome de Benedict: paralysie homolatrale du III et tremblement contro-latral par lsion du noyau rouge. Syndrome de Weber : hmiplgie contro-latrale et paralysie homolatrale du III, par lsion msencphalique. Syndrome de Millard-Gubler : hmiplgie contro-latrale et paralysie homolatrale du V IIe et du V Ie nerfs par lsion protubrantielle. Le syndrome de Parinaud : paralysie des mouvements dlvation du regard, accom pagne souvent d une abolition du rflexe photomoteur est secondaire une compression du toit du msencphale par une tumeur subjacente (thalamus, IIIe ventricule, piphyse); 30 D es p a r a l y s i e s f o n c t i o n n e l l e s o u o p h t a l m o p l g i e .. Lorsquune lsion est supranuclaire, cest--dire situe au-dessus des noyaux oculo-moteurs, au niveau du tronc crbral, de la capsule interne, de lcorce, elle ne touche jamais un seul muscle, ni un seul il, ne produit ni strabisme ni diplopie, elle atteint les mouvements associs des deux noyaux; la mobilit est supprime dans certaines directions. Si la lsion est situe audessous du croisement, le malade regarde du ct oppos la lsion et ne peut regarder du ct correspondant; si elle est au-dessus, il ne peut regarder du ct oppos, il regarde safsion, c est la dviation conjugue latrale. La paralysie des mouvements conjugus verticaux des yeux se rencontre dans les lsions supranuclaires situes au niveau des tubercules quadrijumeaux antrieurs.
LES NERFS DE L A M U S C U L A T U R E IN TRIN SQU E DE L IL
Les m uscles ciliaire et irien sont innervs par le sym pathique cervical et le para sym pathique crnien, annex au I I I ; leurs fibres traversent le ganglion ophtal mique.
DESCRIPTION
i Le ganglion ophtalmique est situ sur la face externe du nerf optique, l union i c tiers postrieur et du tiers m oyen. P ar son bord postrieur il reoit ses fibres rrentes, son bord antrieur, m et des branches ou fibres effrentes;
2 Les fibres affrentes. L a branche infrieure du III donne, par le nerf du petit oblique, une racine courte et grosse qui porte les fibres irido et cilio constricc i e s . Le nasal donne une racine plus grle qui porte les fibres irido-dilatatrices et de la sensibilit comenne. ' Le plexus pricarotidien et priophtalm ique i ~ r .e la racine sym pathique qui porte les fibres vaso-m otrices;
5* Les fibres effrentes. Les nerfs ciliaires courts cheminent autour du nerf ue en un groupe supro-externe et un groupe infro-interne ; ils perforent la >tique et se rendent aux muscles irien et ciliaire et donnent la sensibilit au oculaire et Tacorne.
5 6
Le muscle irien fait varier les dimensions de la pupille. Il se compose de fibres circulaires sphinctriennes innerves par le I I I et de fibres dilatatrices innerves
Br. i n f r i e u r e d u IH
H. du petit o b l iq u e
. . .
F ig . 49. Le ganglion ophtalmique et ses branches.
p a r le sym pathique. L e muscle ciliaire m odifie la courbure du cristallin dans l accom m odation la distance, il se compose de fibres circulaires et de fibres longitudinales qui sont innerves par le III.
SYSTMATISATION
\
L e sy stm e ir id o -m o te u r . Il sagit d un systm e rflexe.

L a v o i e a f f r e n t e partie de la rgion pri-m aculaire de la rtine chemine dans le nerf optique, le chiasm a et la bandelette optiques et gagne les tubercules quadrijumeaux antrieurs qui constituent le centre rflexe.
: i U n premier neurone tectom sencphalique v a aux noyaux mdians du III (voir p. 47) ; 20 Les cylindraxes des neurones de ces noyau x chem inent dans le III et par le n erf du p etit oblique, gagnent le ganglion ophtalm ique o ils font relais; 30 L e neurone ganglionnaire par ses prolongements constitue les nerfs ciliaires courts et innerve les fibres circulaires du muscle irien.
L
a
v o ie e f f r e n t e
ir id o - c o n s tr ic tr ic e
L a v o i e e f f r e n t e i r i d o - d i l a t a t r i , g E :'-i Un premier neurone tecto-spinal situ dans les tubercules quadrijum eau ^ a n t r ie u r s descend dans la bandelette longitudinale postrieure, traverse protubrance, bulbe et m oelle cervicale et aboutit a u centre cilio-spinal de Budge, situ du 4 e au 7 e segm ent cervical o stablit un relais ; 20 D u centre cilio-spinl la voie gagne le ganglion stellaire par les ram eaux communicants des i er et 2e nerfs.dorsaux ; elle remonte dans la chane sym pathique cervicale et tab lit un relais au niveau du ganglion cervical suprieur; 30 Les fibres postganglionnaires pntrent dans le nerf carotidien et le ganglion d e Gasser (anastomose cervico-gassrienne de F. Franck) et ensuite dans le nerf nasal de l ophtalm ique pour aboutir au ganglion ophtalm ique. Elles le traversent san s faire relais et se rendent par les nerfs ciliaires courts./aux fibres dilatatrices d u muscle-irten.
/'
N ERFS DE LA MUSCULATURE IN TRIN SQ U E DE L' IL
57
L e sy stm e c ilio -m o te u r . L e rflexe a son origine sur la rtine", il est transm is par les voies optiques au centre accom m odateur (non confondu avec le centre irido-
:teur). De l, l ordre est transm is au m uscle ciliaire par le III et par linterm diaire les nerfs ciliaires courts. E x c o n c l u s i o n , le m oteur oculaire comm un resserre la pupille (myosis) et fait mber le cristallin. L e sym pathique dilate la pupille (mydriase) et projette le o b e oculaire en avant. '
EXPLORATION CLIN IQ U E
L 'e x a m e n d es p u p ille s . L i r i d o - c o n s t r i c t i o n o u m y o s i s . y II y a lieu de tir.^ uer le m yosis spasm odique qui rsulte d une excitation du III vg ta tif fn o to n ie ) et le-m yosis 'paralytiqu e qui est 1 ' rsultat d une paralysie ou d une
/ '
5 8
LES N ERFS CRANIENS
anesthsie du sym pathique cervical. Le syndrom e de Cl. B ernard H orner qui tmoigne de l attein te des voies sym pathiques oculo-pupillaires, se caractrise par un myosis, une nophtalm ie, un rtrcissem ent de la fente palpbrale, des troubles vaso-m oteurs et sudoraux de l hmiface.
L ir id o - d il a t a t io n ou m y d r ia s e .
F ig. 51. (En tiret), le trajet des fibres de la motricit intrinsque dans le I I I .
L a m ydriase spasm odique est le fait d une excitation sym pathique (sym pathicotoniem aladie de Basedow). L a m ydriase paralytiq ue est secondaire la paralysie du III vg ta tif; elle peut tre bilatrale : (intoxication aigu, alcoolisme, commotion crbrale grave) ou unilatrale (compres sion homolatrale) (i). L a m ydriase de l aveugle est due l interruption des exci tations visuelles. L ingalit pupillaire ou a n i s o c o r i e est la consquence d un m yosis ou d une m ydriase unilatrale : lgre elle a peu de signification ; elle est constante dans le regard latral, marque, elle est un bon signe de syphilis nerveuse. E lle peut aussi tre due des causes locales (iritis, glau, come).
L ir r g u l a r it du contour de la pu
pille est d origine congnitale (colobome) ou secondaire des causes locales (iritis).
L 'accom m odation la lu m i r e - le r f le x e p h o to m o teu r. Si l on pro je tte un faisceau lum ineux sur l il on constate la contraction de l'iris de cet il (rflexe direct) et de celui de l il oppos du fait de la dem i-dcussation du faisceau m aculaire (rflexe consensuel). L a perte ou la dim inution du rflexe photom oteur rsulte de l atteinte d un des lm ents du systm e rflexe. L a lsion de la voie affrente (nerf optique, voies opti ques) entrane si elle est unilatrale la^suppression des rflexes, direct et consensuel correspondants; ils persistent du ct oppos; si elle est bilatrale, il y a perte de tous rflexes photom oteurs. L a lsion du centre rflexe donne le signe d Argyll-R obertson {voir plus loin). L a lsion des neurones centrifuges (III, ganglion ophtalm ique) dterm ine la perte du rflexe photom oteur avec persistance du consensuel correspon d an t et perte du consensuel oppos. L accom m odation la d ista n ce: L a contraction du muscle ciliaire fait "bomber le cristallin de telle m anire que le foyer du faisceau lum ineux tom be sur la rtine, quelle que soit la distance de l objet fix. /
( 1 ) L e s f ib r e s d e l a m o t r i c i t in t r in s q u e s it u e s s u r le b o r d i n t e r n e d u I I I s o n t p l u s e x p o s e s l a c o m p r e s s io n co n tre le s f o r m a t i o n s o s t o m n i n g e s ( c lin o d e p o s t r ie u r e , li g a m e n t p t r o c lin o d ie n ) lo r s d e s t r a u m a t i s m e s e t d e s h y p e r t e n s io n s c r n i e n n e s a i g u s ( f ig . j i ) ( L a z o r t h e s , G a u b e r t e t P l a n e l ) . ' /
N ER FS DE LA MUSCULATURE IN TRINSQU E DE L IL
59
Pour explorer le rflexe, on dem ande au sujet de fixer un objet distant, et de faire converger rapidem ent ses yeu x sur un doigt tenu prs de la face. D ans la vision de prs, il y a contraction du m uscle ciliaire, convergence du regard et contraction pupillaire; la contraction du muscle ciliaire est impossible observer, on ne peut explorer l accom m odation la distance que d aprs la contraction pupillaire. L a perte de l accom m odation pour la vision des objets rapprochs peut tre physiologique (presbyte) ou pathologique (paralysie de l accom m odation). Dans la paralysie to tale du III, il y a im m obilit de la pupille aussi bien dans l accom m odation la lum ire que dans l accom m odation la distance. Le signe dArgyll-Robertson caractris par lanisocorie, la perte du rflexe photo moteur et la conservation d une contraction pupillaire laccommodation la distance est un signe de lsion du toit du msencphale (syphilis crbrale, encphalite pidmique). L a perte du rflexe pupillaire laccommodation la distance et la conser vation du rflexe photomoteur (inverse du signe dArgyll-Robertson) se rencontrent dans lencphalite lthargique et les toxi-infections (botulisme, diphtrie). Le syndrome de Korsakoff rencontr dans lalcoolisme chronique est caractris par une psychose hallucinatoire, des polynvrites, une mydriase et une perte de laccommo dation.
LAZORTH ES
C H A P IT R E V
LE NERF TRIJUMEAU
L e V e nerf crnien est le plus volum ineux des nerfs crniens. C est un nerf m ixte; il nat par deux racines : une sensitive, une m otrice; sur le tra jet de la racine sensitive est un renflem ent ganglionnaire im portant : le ganglion de Gasser. L e nerf se termine par trois branches appeles nerfs ophtalm ique, m axillaire suprieur et m axillaire infrieur. L a racine m otrice v a to u t entire dans le nerf m axillaire infrieur. L e trijum eau assure par ses fibres sensitives linnervation des tgum ents de la
.. N. F r o n t a l
...~ n L o c r y m a l
_............... Rom o r b i t a i r c N ou* orbitoir*
... N. sphno-palat
n .d e n t a ir e * s u p a n l m o ij po$l
TROMC ANT. s tem poro-buccal ^ emporol prof m oy. H tem poro-m osstrin
TRONC POST. H.uriculo-lmporal ... serf lin g u a l......
*t enkair
F ig. 52. Le trijumeau.
de la face et de la m oiti antrieure de la tte, des njuqueuses oculaire - ; rnctive), nasale, sinusale (pituitaire) et buccale, des dents et' d une large surface * i^re-mre crnienne. Il innerve par ses fibres m otrices les/muscles m asticateurs. L a de-phs un rle neuro-vgtatif scrtoire, vaso-m oteur et trophique. Ce rle
L E N E R F TR IJU M EA U
61
appartient en ralit des fibres d em prunt fournies par des form ations ganglion naires annexes chacune de ses branches et auxquelles se rendent des fibres sym pa thiques issues de la chane sym pathique cervicale et des fibres parasym pathiques venues des V I I e et I X e nerfs crniens. Le trijum eau est parfois le sige de nvralgie appele : trijm inale. Les interven tions ralises dans ces cas ont permis de prciser les connaissances anatom o-physiologiques qui le concernent.
DVELOPPEMENT
Le trijum eau est le nerf du I er arc ou arc m andibulaire. L a r a c in e s e n s it iv e drive de la crte ganglionnaire {cf. p. 15). Le ganglion de Gasser provient de la fusion de deu x bauches qui, chez les vertbrs infrieurs, restent spares, une est annexe au nerf ophtalm ique, l autre au nerf m axillo-m andibulaire. E n face de chaque bauche se dveloppe une placode, l une renfle volum i neuse s accole lbauche ophtalm ique, l autre plus rduite l bauche m axillomandibulaire. bauches et placodes form ent le ganglion dfinitif. D u ganglion partent -mtre ectoderm e et endoderme trois branches, la premire v a vers lbauche du globe Dculire, la deuxim e vers le som ite prm andibulaire, la troisime vers le smite m andibulaire.
\
L a r a c in e m o trice fait partie des nerfs dorsaux qui innervent les muscles rivs des lam es latrales ou m uscles d origine branchiale; elle innerve les muscles 1 I er arc, ou m uscles m asticateurs {cf. p. 14). '

GNRALITS
Le V merge de la face antrieure de la protubrance, l union du tiers 'rieur et des deux tiers infrieurs, sur ii^ne conventionnelle qui spare la ubrance et le pdoncule crx m oyen; les deux nerfs sont ts de 4 cm. E n tre les deux raest un pont de substance nerveuse, : mm, to u t au plus (Lingula de ' rg). Les racines. L a racine sensitive i5 mm de large) et dirige en haut,, t, s panouit sur la face antrieure ienne du rocher et forme le triangulaire (9 mm de large). L a m otrice (2 mm de large) est sucm ent situe au-dessus, en deau-dessous-de^la racine sensitive et enfin en dehors du plexus triangulaire.
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LES N ERFS CRANIENS
Le ganglion de Casser. Form e semi-lunaire de h a rico tdont le hile regarde en arrire. Consistance fibreuse. Dimensions : largeur 1,5, longueur 0,5, paisseur 3 mm. L extrm it interne est plus large, l externe plus effile. L e bord postrieur concave correspond la racine sensitive dont les fibres se prolongent souvent sur la face suprieure. L e bord antrieur convexe donne naissance des fibres qui s anasto m osent en un plexus d o naissent les branches terminales. L a face suprieure est concave, la face infrieure convexe. Les branches terminales. L ophtalm ique est la branche la plus grle; le nerf
m axillaire infrieur est le plus volum ineux, il est grossi par la racine m otrice au niveau du trou ovale. O phtalm ique et m axillaire suprieur se sparent angle aigu ; m axillaires suprieur et infrieur scartent plus nettem ent lun de l autre et dli m itent un angle presque droit.
RAPPORTS
Dans l tag e p o s t r ie u r du cr n e. L e nerf v a de la protubrance la face postrieure du rocher. Il traverse la partie supro-interne de la citerne de l angle ponto-crbelleux. Chaque racine a une gaine pie-mrienne propre. E n dedans est le tronc basilaire et le IV . E n dehors sont les V II, V I I I et la veine ptreuse. E n haut, la tente du cervelet, le IV et l artre crbelleuse suprieure. Cette artre donne une petite artriole en T la racine sensitive. L e contact de l artre crbelleuse suprieure et du trijum eau; parfois accru par l allongem ent snile de l artre, serait une cause possible de nvralgie trijm inale essentielle (D andy); le rapport plus intim e de l artre et du nerf constat droite p arat peut-tre expliquer la plus grande frquence de la nvralgie de ce ct (Lazorthes, 1948.) : S u r le b o rd s u p r ie u r du r o c h e r . L os prsente une dpression (incisure de Grber) qui correspond au passage des racines. Cette dpression tapisse par la dure-mre est transform e en orifice ovalaire (long de 1 cm, h au t d 4 mm), par la grande circonfrence qui passe en pont au-dessus et dans l paisseur de laquelle se trouve le sinus ptreux suprieur. Les racines n occupent pas tou t l orifice; avec elles I pntrent une gaine piale propre chaque racine, et une gaine arachnodienne commune. Tarnhoj a suggr que la compression de la racine par l orifice rtrci pourrait reprsenter une cause de nvralgie trijm inale et a ralis avec succs son traitem ent par la simple dcompression. A u niveau du bord suprieur de l orifice existent parfois des calcifications intradurales ou des ostophytoses parties du bord ! externe de lincisure trijm inale et capables peut-tre d irriter le nerf (Lazorthes \ et B astide, 1954). S u r le versa n t a n t r ie u r du r o c h e r . L e plexus triangulaire et le ganglion de Gasser reposent sur une dpression osseuse du rocher et/snt dans une loge fibreuse appele Cavum de Meckel. / / a) L a j p r e s s io n o s s e u s e est divise en deux parties une postrieure peu pro
L E N ER F TR IJU M EA U
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fonde, pour le plexus triangulaire ; une antrieure excave plus large, pour le ganglion de Gasser, est situe au-dessus du canal carotidien, en est spare par une lam e osseuse (lingula du sphnode) ou par une m em brane fibreuse si l os est dhiscent. A l union des deux parties et en dehors se trouve le tubercule retrogassrien de Princeteau qui n est pas constant; b) L e c a v u m d e M e c k e l . D aprs les classiques il est constitu par un ddou blem ent de la dure-mre de la fosse crbrale m oyenne. C est en ralit un diverticule de la dure-mre de la fosse crbrale postrieure entran en avan t par l bauche
j
Pie-m re
A r a c h n o d e ............................. T ente du cer v ele t .......... G a i n e a r a c h n o d ie n n e .: .. P i e - m r e ............................... R a c i n e du V ........................

G a n g lio n de G a s s e r .....
D u re-m re
N. m a x il l a i r e
.........................
inf. .........
F ie. 54. Le cavum de Meckel : conception personnelle.
em bryonnaire du ganglion de Gasser et venu se loger entre les deux feuillets de la dure-mre de la fosse crbrale m oyenne (Lazorthes et Bim es, 1947) (fig. 54). Description. Le cavum a la forme d un gant, auquel qn peut distinguer trois parties : une postrieure (poignet du g an t), longue de 5 mm et aplatie, renferme les racines; elles y sont entoures par une gaine arachnodienne et un prolongem ent de l espace sous-arachnodien de la fosse postrieure et n adhrent pas aux parois du cavum . U ne m oyenne (main du gant), largie et aplatie contient le ganglion de Gasser; il est lgrem ent fix au plafond et aux? angles du cavum par des tractus trs fins et au contraire n adhre pas son plancher; la racine m otrice est dans la mme gaine ou pntre dans l paisseur/du feuillet infrieur du cavum . Une ant rieure enfin form e par trois prolongem ents en doigts de gant, qui enveloppent les terminales du nerf et se confondent finalement avec leurs gaines conjonctives; c) P a r l in t e r m d ia ir e du c a v u m , le trijum eau est en rapport en bas avec les nerfs ptreux, la carotide interne et les cellules de la pointe du rocher ; (son atteinte associe celle du V I dans une fracture ou une ostite de la pointe du rocher constitue le syndrom e de Gradenigo) en haut avec-le lobe tem poral (compression par tum eur temporale) ; en dedans avec le sinus caverneux ; en dehors, a vec la fosse crbrale m oyenne, voie d accs du chirurgien (voir p. 93). /
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VASCULARISATIO N
Les racines, le ganglion de Gasser, les branches term inales intracraniennes reoivent leurs artres en dehors des artres mninge m oyenne et p etite mninge, en dedans de la carotide interne (fig-
55).
DISTRIBUTION
L anastom ose cervico-gassrienne de F . F ran ck qui unit le ple interne du ganglion de Gasser et le plexus qui entoure la caro tide interne nous parat bien hypothtique. Nous avons au contraire constat l existence, non encore signale, d anastomoses ptro-gassriennes reliant le gan glion de Gasser et le grand nerf ptrux superficiel (Lazorthes et F i g . 5 5 . Vascularisation du ganglion*de Gasser ( d a p r s L i b e r s a ). G aubert, 1954) (cf. p. 104). Les trois terminales du nerf se distribuent aux trois tages de la face; chacune est annexe une form ation gan glionnaire dite parasym pathique. . I L e n e r f o p h ta lm iq u e L e nerf ophtalm ique de W illis est la moins volum ineuse des branches terminales du trijum eau ; il est exclusivem ent sensitif.
GNRALITS ET RAPPORTS. N de l angle interne du ganglion de Gasser, ce nerf passe aussitt dans la paroi externe du sinus cverneux qu il parcourt d arrire en a van t et s y termine par trois term inales vlacrym ale, frontale et nasale. Il est dirig obliquem ent en a va n t et en h au t dans la paroi externe du sinus caverneux. Sur trois coupes frontales du sinus ralises d arrire en avan t on trouve superposes de haut en b a s : i Coupe p ostrieure: IV , V i , V2, V 3; 20 Coupe m oyenne : III oblique en bas, IV horizontal, V I oblique en h au t; 30 Coupe antrieure lacrym al, frontal, IV , branche suprieure du III, nasal, branche infrieure du III, V I (voir p. 45, fig. 36). DISTRIBUTION. C o lla tra les. i Les anastomoses a u / plexus sym pa thique pricarotidien et a u x nerfs oculo-m oteurs (Valentin) sont classiques mais d existence trs discute. ' / 20 Les ram eaux m nings : le plus im portant est le nerf rcurrent d Arnold, ou
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nerf de la tente du cervelet, il se dtache peu aprs la naissance du'nerf, sinflchit

Nasal ext. Frontal int. Frontal ext. N . Locrym al
Nasol int.
Sph.-thm
temp. nnalaire Br. orblt. du Y*
N . cili. longs R. nasal du gangl.
N. c la i r e s et.* G- ophtalmique
F ig. 56. Le nerf ophtalmique.
en arrire, croise ou adhre au IV , v a se ram ifier dans la tente du cervelet et la partie postrieure de la fau x du cerveau. / >s. T e r m in a les. i Le lacrymal nat parfois du mme tronc que le frontal. Il se dirige en avan t, et en haut, traverse la partie troite de la fente sphnodale, en dehors du IV et du frontal, longe la paroi externe de l orbite et chemine sur le bord suprieur du droit externe ju sq u au ple; postrieur de la glande. L artre lacrym ale situe en dedans le rejoint vers le milieu de son tra jet intra-orbitaire. Il se termine sur le ple postrieur de la glande lacrym ale p ar deux branches : l interne, la plus volum ineuse, traverse la glande, et se term ine sur langle externe de la paupire suprieure; l externe s anastom ose au filet orbitaire du ijiaxillaire (ce filet apporte des fibres parasym pathiques venues, du ganglion sphno-palatin) et form e une arcade concavit postrieure, d o parten t les nerfs.'lacrym aux et le nerf tem poro-m akrife (voir p. 71).
67
d abord entre le prioste et le m uscle frontal puis entre ce muscle et le cuir chevelu. Leur territoire est d tendue variable, il a ttein t gnralem ent en arrire le vertex et sur les cts la rgion tem porale. N , Ucrym ol N . Frontal NNasal 30 Le nasal. D ans le sinus caverneux il est audessous des deux autres ter minales et entre les 2 bran ches du III. Il traverse la partie large de la fente sphnodale et l anneau de Zinn. D ans l orbite, il est l int rieur du cne musculo-aponvrotique et d abord en dehors du nerf optique et de l artre ophtalm ique, puis au-dessus, et enfin en de dans. L artre nasale est situe en dedans. Il se dirige vers le bord infrieur du grand oblique et comme les nerfs prcdents se ter mine par 2 branches.
L es
collatrales.
i L a racine longue du ganglion ophtalm ique se dtache du nerf a va n t q u il n atteigne le nerf optique; elle v a la partie suprieure du ple postrieur du ganglion (elle porte les fibres de la sensibilit cornenne et les fibres 1iridodilatatrices) ; 20 Les nerfs ciljaires longs (2 ou 3) naissent au moment o le nerf passe au-dessus du nerf optique; ils von t au globe oculaire; 30 Le filet sphnoethm odal de L uschka (inconstant) chemine dans le canal ethm odal postrieur avec l artre ethmode postrieure; il innerve la muqueuse des cellules ethm odales et du sinus sphnodal. / L e s t e r m in a l e s . i Le nerf nasal interne passe entre le droit interne et le grand oblique et traverse le canal ethm odal antrieur avec l artre ethm odale antrieure. Il arrive ainsi dans le crne, sur la face suprieure de la lam e crible et chemine sur la gouttire ethm odale ; il pntre par le trou ethm odal dans la partie suprieure des fosses nasales o il donne 2 branches : une interne, descend sur la cloison, non loin de son bord antrieur ; une externe descend sur la paroi externe des fosses nasales et donne un filet postrieur pour la m uqueuse situe en a van t des cornets et un ant rieur ou nerf naso-lobaire qui chemine dans une gouttire de la face postrieure des os propres du nez, s insinue entre ces os et le cartilage de l aile du nez et v a aux tgu m ents du lobule du nez. / / 20 L e nerf"ffasal externe arriv au-dessous de la poulie du grand oblique
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LES N ERFS CRANIENS
donne : des ram eaux m uqueux la partie interne de la conjonctive, la caroncule
lacrym ale, aux conduits lacrym aux, au sac lacrym al; des ram eaux cutans la racine du nez et la partie interne des paupires suprieure et infrieure. L e g a n g lio n o p h ta lm iq u e est un petit renflem ent gris, aplati transversale m ent, quadrilatre, situ sur le ct externe du nerf optique, l union du tiers post rieur et des deux tiers antrieurs (fig. 49). Les branches affrentes viennent du III par l interm diaire du nerf du petit oblique, du nerf nasal et du plexus carotidien. Les branches effrentes sont les nerfs ciliaires courts, disposs en deux groupes : un suprieur (3 ou 4), un infrieur (5 ou 7) ; ils perforent la sclrotique et la chorode. Ils innervent les m em branes de lil, les m uscles ciliaire et irien, la corne. /
RSUM. L ophtalm ique assure : / i P ar ses fibres propres l innervation sensitive des tgum ents du front, de la pau pire suprieure et.d u dos du nez, des muqueuses de la partie supro-antrieure des fosses nasales, des sinus frontaux, sphnodaux et ethm odaux, du globe oculaire (en particulier de la corne, a re sensitif du rflexe cornen) et de la dure-mre des rgions frontale et occipitale ; 2 Grce l apport de fibres d em prunt q u il reoit de ses anastomoses neuro vgtatives il transm et la conduction qui rgle la scrtion lacrym ale, la dilatation du m uscle irien, la vaso-m otricit et la tension m tra-oculaires. / '
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II L e n e r f m a x illa ir e s u p r ie u r
Le nerf m axillaire suprieur est exclusivem ent sensitif.

GNRALITS. Il nat de la partie m oyenne du bord antro-infrieur du gan
glion de Gasser. Il a 12 cm de long et un tra jet en baonnette qui com prend cinq parties : i L a partie intracranienne est horizontalem ent dirige d arrire en a van t ;
N. d e n t a ir e
..N. d e n t a i r e Br. d u n e rf sp h n o -p a la tin N. sp h n o -p a lo tin inl. N. s p h n o -p a la t in ext. R a m e a u o rb ita ire .... N. p a la t in a n t ........... N. p a la t in m o y ......... N p a la t in p o s t ........
ant.
m oy.
t e m p o r o - m a la ir e
P la n c h e r
o r b it a ir e
s o u s -o rb ita ir e
S in u s m a x illa ir e p ost.
N n a s o t in f ................
N. p t r y g o - p a l a t i n .
N. d e n t a i r e au
o r b it a ir e int. sup.
A rt. m a x i l l a i r e
Ganglion sphno-pala tin Herf vidien ............................ F jg. 60. Le nerf maxi lin ire suprieur.
N. m a x i l l a i r e
20 L a traverse du canal grand rond; 30 Dans la fosse ptrygo-m axillaire, le nerf se coude et se dirige obliquem ent en a van t en dehors-; 40 D ans la partie orbitaire, le nerf .redevenu sagittal suit le canal sous-orbitaire; 50 A l mergence du trou sousorbitaire, il se termine.
RAPPORTS. i L a partie intracranienne. Le nerf est dans un prolonge ment du cavum de M eckel. Il est en rapport en dedans avec le sinus caverneux dans la paroi externe duquel sont situs au-dessus de lui le nerf ophtalm ique, le IV et le III et dans lequel sont la carotide interne et le V I. E n bas sont les nerfs ptreux, la suture ptro-sphnodale, la grande aile du sphnode; en haut, le lobe tem poral. En dehors, le m axillaire infrieur s carte angle droit vers le trou ovale d o sort la petite m ninge; plus en arrire l artre mninge m oyenne marge du trou p etit rond.
2 L a traverse du trou grand rond.
Il s agit dun vrai canal (long de
70
LES N ERFS CRANIENS
5 mm), horizontal, presque sagittal. A v e c le nerf s y trouvent soir ram eau rcurrent mning et des veinules. 3 La partie ptrygo-maxillaire. Le nerf arrive, dans la partie la plus leve de l arrire-fond de la fosse ptrygo-m axillaire et la traverse obliquem ent dirig en avan t, en dehors. t Cet espace a la forme d une pyram ide quadrangulaire, sommet infrieur. La paroi postrieure est constitue par l apophyse ptrygode. On y voit l orifice du canal grand rond (do sort le m axillaire suprieur) et au-dessous, en dedans le canal vidien. L a paroi interne est forme par la lam e verticale du palatin, le trou sphnopalatin y fait com m uniquer l espace avec les fosses nasales. L a paroi antrieure est constitue par la tubrosit du m axillaire suprieur. L a vote ou base est forme par la face infrieure du corps du sphnode et la grande aile du sphnode ; la fente sphno-m axillaire y fait com m uniquer l arricre-fond avec l orbite. Le sommet corres pond la convergence des parois postrieure, antrieure et interne; le canal palatin postrieur, par lequel l espace com m unique avec la bouche, sy ouvre. L a paroi, externe virtuelle forme la fente ptrygo-m axillaire qui fait comm uniquer arrirefond et fosse ptrygo-m axillaire, elle est la voie d abord de l arrire-fond. E lle est triangulaire sommet infrieur : lvre antrieure m axillaire convexe, lvre post rieure ptrygodienne concave, base suprieure concave. E lle est surplombe et un peu obstrue par le tubercule sphnodal o s insrent les muscles ptrvgodien externe et tem poral. Dans l'arrire-fond le nerf m axillaire suprieur pntre l union du plafond et de la paroi postrieure le traverse, oblique en avant, en dehors, en bas en sort p a r la partie suprieure de la fente ptrygo-m axillaire, en dedans du tubercule sphnodal a un court tra jet dans la fosse ptrygo-m axillaire arrive dans la partie m oyenne de la fente sphno-m axillaire se coude une seconde fois pntre dans l orbite. A v e c le nerf on trouve : i L e ganglion sphno-palatin de M eckel, situ au-dessous et en dedans du nerf, est fix lui par le nerf sphno-palatin ; 2 L artre m axillaire interne, situe au-dessous du nerf traverse la fosse ptrygo-m axillaire et l arrire-fond par un tra jet trs sinueux; elle donne en avan t le sous-orbitaire; en bas, les dentaires postrieures, la palatine suprieure; en arrire, la vidienne, la ptrygo-palatine, et se termine par l artre sphno-palatine; 3 Des plexus veineux constituent l origine de la veine m axillaire interne. 4 La partie sous-orbitaire. Le nerf passe dans la partie moyenne de la fente sphno-m axillaire, en glissant sous la lame fibreuse qui l oblitre. Il chemine lgrem ent descendant dans le plancher de l orbite, d abord sous le prioste qui recouvre la gouttire sous-orbitaire,- puis dans le canal sous une lam e osseuse qui v a en s paississant. Il est entre le contenu de la cav it orbitaire et le sinus m axil laire dans lequel le canal sous-orbitaire fait saillie ; parfois mme la dhiscence du canal m et le nerf au contact de la muqueuse (nvralgie des sinusites) NA v e c lui est l artre sous-orbitaire d abord externe, puis interne. / \ 5 L mergence au trou sous-orbitaire. Cet orifice est situ 5 mm du bord
7i
infrieur de l orbite, sur la mme verticale que l chancrure sous-cirbitaire et le trou m entonnier, l union du tiers interne et des deux tiers externes du bord infrieur de l orbite, 3 cm de la ligne m diane; il est quelquefois perceptible au palper (point de nvralgie) ; son bord suprieur est tranchant, concave en bas ; en dedans, son bord infrieur mousse, se prolonge en une gouttire vers la fosse canine. Le nerf s panouit en term inales dans un plan situ au-dessus du muscle canin; a v e c le n e rf est l artre sous-orbitaire.
DISTRIBUTION. C o lla tra les. i L e rameau mning nat dans le crne, un peu en arrire du trou grand rond, se term ine sur la dure-mre de la fosse tem po rale et sur l artre mninge m oyenne; il s anastomose au ram eau mning du m ax illa ire infrieur.
2 Le rameau orbitaire reste accol au m axillaire suprieur du trou grand rond la fente sphno-m axillaire, m onte dans l paisseur du prioste de la paroi externe de l orbite et au niveau du bord infrieur du droit externe donne deux branches : a) Une suprieure 1 acrym o-palpbrale, m onte vers la face externe de la glande lacrym ale et sanastom ose a v e c le nerf lacrym al en une arcade lacrym ale d o partent des ram eaux lacrym au x et p alp b rau x; b) U ne infrieure tem poro-m alafre pntre dans le canal en Y de l os malaire et se divise en ram eau m alaire, destin la peau de la pom m ette, et ram eau tem poral pour la peau de la rgion tem porale antrieure. > 30 Le nerf sphno-palatin n at dans l arrire-fond, passe en avan t du ganglion
de Meckel auquel il est uni par 1 ou 2 filets. Il est plexiform e ; ses branches terminales sont destines-aux parois des fosses nasales et du palais.
7 2
LES N ERFS CRANIENS
Les n e r f s o r b i t a i r e s , au moins de 2 3, passent dans l'orb ite par la partie la plus interne de la fente sphno-m axillaire et von t aux cellules ethm odales post rieures; un nerf passe quelquefois par le conduit ethm odal postrieur et rem place le nerf sphno-ethm odal de l ophtalm ique. L e n e r f s p h n o - p a l a t i n i n t e r n e d H irschfeld (ou naso-palatin de Scarpa) passe dans le trou sphno-palatin, sapplique sur la face antrieure du corps du sphnode, gagne l angle postro-suprieur de la cloison, suit la cloison en diagonale (sillon le long du bord antrieur du Vomer), sengage dans le canal palatin antrieur (canal en Y ou de Stenson) innerve le tiers antrieur de la vo te palatine et sanasto mose au nerf palatin antrieur. Les n e r f s s p h n o - p a l a t i n s e x t e r n e s d H irschfeld (ou nasaux suprieurs) traversent le trou sphno-palatin, donne : i Le nerf nasal suprieur qui v a au cornet
. ....................................... -.........................N. olfactifs Br. ext. du nasal int

N. m a x i l l a i r e Sup
6? sphno-palatin
H. n a t o - l o b a i r c
H . sphno-palatin int.
....... Ou noso-palatin
N .sp h n o -p a la tin ext............
ou n atal sup. h nasal infrieu r
N . palatin ont. N. polatin moy. .M. palatin post.

. Br. m otrice ... Br. s e n s it iv e
N. sphno-palatin int. eu naso-palatin
F ig. 62. L'innervation de la paroi externe des fosses nasales.
et au m at suprieurs ; 20 L e nasal m oyen qui t o au cornet et au m at m oyens ; 30 Le nerf pharyngien de B ock qui traverse le canal ptrygo-palatin et v a lorifice pharyng de la trom pe d E ustache. / Les n e r f s p a l a t i n s sont au nombre de trois : i L antrieur est dans le canal palatin postrieur avec l artre palatine sup rieure ou descendante; il donne le nerf nasal infrieur pour le cornet et le m at infrieur; dbouche sous la vo te-p alatin e, s incline en avan t dans une gouttire creuse dans l os (nerf en dedans de l artre) innerve la muqueuse de la vote du palais et s anastom ose avec le sphno-palatin interne ; 2 L e nerf palatin m oyen est dans un canal palatin accessoire .creus dans la lame verticale du palatin, il dbouche la face infrieure de l apqphyse pyram idale ; 30 L e nerf palatin postrieur est dans un canal accessoire; il donne une branche sensitive q u iin n erve la muqueuse de la face infrieure du voile du palais; une branche
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m otrice, q ui v a aux m uscles du voile du palais. C ette dernire se recourbe en arrire, se subdivise en deu x filets : l un extern v a au staphyloglosse et au staphylopharyngien (muscles des piliers), l autre interne, va au pristaphylin interne et
l azygos de la luette. E n ralit, le nerf palatin postrieur est porteur de fibres de la sensibilit proprioceptive, car l innervation m otrice du voile du palais vient du vago-spinal (voir p. 156). 40 Les nerfs dentaires postrieurs, au nombre de deux trois, naissent au point o le nerf sengage dans la gouttire sous-orbitaire et chemine contre la tubrosit du m axillaire; ils sont.surcroiss par l artre m axillaire interne qui abandonne l artre alvolaire, et se term inent dans le plexus dentaire et aux molaires. 5 Le nerf dentaire moyen est inconstant, il >nat au point o la gouttire sous-orbitaire devient canal, chemine dans la paroi externe du sinus, v a au plexus dentaire et se term ine dans les racines des prmolaires. 6 Le nerf dentaire antrieur n at dans les derniers m illim tres du canal sousorbitaire; il est d abord horizontal en dehors, puis vertical dans la paroi externe du sinus; il donne une branche ascendante pour la muqueuse de la partie antroinfrieure de la paroi externe des fosses nasales, une branche descendante pour le plexus dentaire. . , L e plexus dentaire est form par lanastomose des nerfs dentaires ; il donne des filets dentaires (autant pour chaque dent q u elle a de racines), des filets ligam entaires alvolo-dentairesr-dei filets osseux et des filets m uqueux g in givau x/ Il s anastomose
74
LES N ERFS CRANIENS
avec celui du ct oppos. On a dcrit deux petits ganglions dans ce plexus (ganglions postrieur de V alen tin et antrieur de Bochdaleck).
Terminales. Le nerf sous-orbitairc sc ram ifie et donne des nerfs cutans ascendants palpbraux, internes nasaux, descendants labiau x, et des nerfs profonds m uqueux. Le ganglion sphno-palatin de Meckel est une masse nerveuse en forme de cne somm et postrieur engag dans le canal vidien. Il est situ au-dessous et en dedans du m axillaire suprieur et derrire le nerf sphno-palatin, auquel il est uni. Les branches affrentes : i D es filets du nerf sphno-palatin; 2 L e nerf vidien form par l union des grands nerfs p treu x superficiel et profond; 3 U ne branche carotico-vidienne, issue du plexus pricarotidien. Les branches effrentes sont reprsentes par ds p etits filets qui se rendent dans les collatrales du neif, en paiticulier, dans le nerf sphno-palatin. RSUM. L e nerf m axillaire suprieur assure : 1 P a r ses fibres propres l innervation sensitive de la peau de la joue, de la paupire infrieure, de l aile du nez et de la lvre suprieure, des muqueuses de la partie infro-postrieure des fosses nasales et du voile du palais, des dents et gencives du m axillaire suprieur, de la dure-jmre des rgions tem porale et paritale et de l artre mninge m oyenne; 20 II transm et, grce l apport de fibres d em prunt q u il reoit par le ganglion sphno-palatin des grands nerfs ptreux superficiel (VII) et profond (IX) et du sym pathique, l innervation scrtrice des glandes lacrym ale et nasale (para-sym pathique) et l innervation vaso-m otrice ds fosses nasales (sym pathique).
I I I L e n e r f m axillaire infrieur
Le nerf m axillaire infrieur est la branche term inale la plus volum ineuse. Il rsulte de l union d une branche sensitive et de la .racine m otrice (nerf m astica teur). C ette dernire se divise en deux ram eaux-et form e autour de la branche sensi tive une sorte de plexus (plexus de Santorini) avan t de s unir elle.
GNRALITS. Le tronc du nerf est trs court ( peine 1 cm) ; son tra jet a trois
parties : i Une intracranienn e;. 20 L a traverse du trou ovale; 30 Une extracranienne o il se divise en un tronc antrieur et un tronc postrieur.
RAPPORTS. i La partie intracranienne. L a branche sensitive courte et
large est oblique, en bas, en avan t, et en dehors; elle est situe dans un prolongem ent du cavum de Meckel. L a racine m otrice a un tra jet intracranien plus long : elle est aussi dans le cavum en arrire du ganglion de Gasser, elle a une gaine piale propre (on peut lviter dans la neurotomie rtrogassrienne) (voir p . ' 61) au niveau du
75
ganglion, elle sous-croise sa corne externe en avan t du ganglion, elle est gnralem ent dans lpaisseur du feuillet durai infrieur. P ar l interm diaire de sa gaine ,1 le nerf est en rapport en h au t avec le lobe tem poral, en bas avec I3 face endocranienne antrieure du rocher et les nerfs ptreux,
tem poro- m assetrio N. t e m p o r a l ............... N. t e m p o r a l pr o f- po st . prof. m o y.
...H. tem poral prof, a ni.
N.du ptrijôdien ext. ......... .......N. bu ccal

.................. Ap. p t r y g o - m a x i l l a i r e
N. W a s s k r i n N .d e n t a i re inf. .........N. lin g u a l
F ig. 64. Espace ptrygo-maxillaire et nerf maxillaire infrieur (coupe vertico-frontale).
en dedans avec le m axillaire suprieur dont elle s carte angle droit, en dehors avec l artre mninge m oyenne. 20 L a tr a v e r s e du trou ovale. L e nerf s y trouve avec l artre p etite m nin ge et des veines missaires qui anastom osent le plexus ptrygodien et le sinus caverneux. E n arrire et en dehors, 2, 3 mm, est le trou p etit rond o passe l artre mninge m oyenne. E n arrire, est le canal innomin d Arnold o pntrent les grands nerfs ptreux. E n avan t, 1 cm, est le trou grand rond. 30 La p a r tie e x tr a c r a n ie n n e du nerf est trs courte (0,5 cm). L e tronc du nerf nexiste que dans la partie suprieure de/l'espace ptrygo-m axillaire, m ais toutes ses branches s y trouvent et sortent par des dhiscences des parois. 40 L es p a ro is. E n coupe vertico-frontale, l espace ptrygo-m axillaire a la forme d un prism e triangulaire arte infrieure et base suprieure (fig. 64). L a p a r o i s u p r i e u r e correspond 6n dedans au plan sous-tem poral de la base du crne et au trou ovale, en dehors la-com m unication avec la loge tem porale. L a p a r o i i n t e r n e est constitue par l aponvrose interptrygodi,enne. Il s agit d une lam e quadrilatre dont le bord suprieur s insre d arrire en avan t sur la scissure de Glaser, la face interne de lpine du sphnode, le bord/interne des trous p etit rond et ovales le bord antrieur s insre sur l aile externe de l apophyse p tryLAZO RTH ES
7 6
LES NERFS CRANIENS
gode, et prsente au contraire un bord libre du crochet de l aile fexterne au bord antrieur de la branche m ontante, en arrire de la dernire m olaire; le bord infrieur se fixe sur la face interne de la branche m ontante, au-dessous du canal dentaire et au-dessus des insertions du ptrygodien interne, le bord postrieur vertical libre, v a de la scissure de Glaser au bord postrieur de la branche m ontante. L apon vrose est plus paisse en arrire q u en a v a n t; des renforcem ents ligam enteux irra dient de son angle postro-suprieur : le ligam ent sphno-m axillaire v a de la face
N temporo - buccal N.temporal prof.moy.

N .du m uscle du marteau fi.du p riitap hylin ext. M. du p t rygo d ie n inl. Ap. interptr go d ie n n e Lig. s p h n o -m a x illa ire L ig .t y m p a n o -m a xilla ire
N . temporo-massc'crin Art.maxillaire in t.
................ ...... Musc, p t rygo d ie n exl N. l i n g u a l N .d e n ta ire inf. Ap. ptrygo-m ax. Art. m n in g e moy. .N. au riculo-tem p o.
Boutonnire retrocondy tienne
T....... Art. temporale sup* Art. c a r o t id e ext.
F ig. 65. Espace ptrygo-max illaire (Coupe horizontale).
interne de l pine du sphnode lpine de Spix et au bord postrieur de la branche m ontante; son bord libre pais dlim ite la boutonnire de Ju vara. L e ligam ent sphno-pineux ou ligam ent de Civinini v a de la.face interne de lpine du sphnode l pine ptrvgodienne externe; au-dessus de ce ligam ent l aponvrose est repr sente par une toile celluleuse perfore (fascia cribriformis), c est la seule portion de l aponvrose qui soit en rapport avec le nerf m axillaire infrieur, elle le spare de la trom pe, des pristaphylins et du p h arynx. / '* / X L a pa r o i e x t e r n e . E n tre la branche m ontante du m axillaire et le nerf, sinterposent : i L aponvrose ptrygo-m axillaire (Hovelacque) mince, quadrilatre, tendue du bord postrieur de l aile externe de l apophyse ptrygode au col du condyle et l articulation tem poro-m axillaire ; son bord suprieur d abord fix la base du crne form e ensuite en dehors du trou ovale le ligam ent de H y rtl qui lim ite avec la base du crne un orifice p ar lequel les trois nerfs tem poraux gagnent la face externe du ptrygodien externe; 2 L es deux chefs : sphnodal et ptrygodien du ptrygodien externe. /
L a r t e in f r ie u r e forme par la rencontre angle aigu d e l aponvrose interptrygodienne et de la branche m ontante correspond l orifice du canal den taire infrieurr* "' /
77
L a p a r o i p o s t r i e u r e correspond la boutonnire de Ju va r, dlim ite par le col du condyle et le faisceau postrieur du ligam ent sphno-m axillaire et ouverte dans la loge parotidienne.
L a p a r o i a n t r i e u r e correspond un large orifice dlim it par le bord antrieur de la branche m ontante et le plan buccinato-pharyng; il est combl par la boule de B ich at et ouvert dans la rgion gnienne. D a n s l e s p a c e avec le nerf et ses branches se trouvent : i L artre m axillaire interne, situe au-dessous et en dehors du plan nerveux; seules ses branches sup rieures, les artres p etite mninge et mninge m oyenne se m ettent en rapport avec le tronc nerveux en dehors duquel elles m ontent. L a plupart des branches du nerf sont accom pagnes par une artre satellite issue de l artre m axillaire interne; 2 L es veines des plexus p trygodiens; 30 L e ganglion otique (Arnold) est plaqu sur sa face interne (voir plus loin).
DISTRIBUTION. C o lla tra le. Une seule, le ram eau m ning rcurrent se dtache du nerf aussitt sa sortie du crne, pntre dans le trou p etit rond avec lartre mninge m oyenne et innerve la dure-mre dans un territoire tendu
Tronc
A ntrieu r
N.temporo<mas*etrin N.lemp pro?, moy. N. temporo- buccal

Tronc p o s t r i e u r Tronc com de N . .. du mu*c.du marteau du pristophylin ext du pt ry go d ia n int M aur iculo-temporal N d en taire infrieur
N lin g u a l .
..Trou o v a le L i g a m e n t de Hyrll Ligam. ptryqo pineux de CiVmim

Art. m n in g m oy.
Fig.. 66. Distribution du nerf maxillaire infrieur.
correspondant peu prs celui de l artre. Des filets mnings von t aussi l artre sans sortir du crne (fig. 57). T erm in a les. Le nerf se divise en deux terminales : i Le tronc antrieur est surtout m oteur; il donne trois branches diriges en dehors. ./ L e n e r f t e m p o r o - b u c c a l s'engage entre les deux chefs du ptrygodien externe et les in n e rv e .-A J a face' externe du muscle il se divise en deux'terininles : i Le /
7S
LES N ERFS CRANIENS
nerf tem poral profond antrieur remonte accom pagn d urfe artre homonym e ne de la m axillaire interne et se distribue aux faisceaux antrieurs du muscle tem poral ; 2 L e nerf buccal est 1 a. seule branche sensitive issue du tronc antrieur ; accom pagn par une artre satellite, il sort de l espace ptrygo-m axillaire par son large orifice antrieur, entre la branche m ontante de la m andibule et le buccinatcur et en dedans de la boule de B ich at. Il reoit deux ou trois filets anastom otiques du V II et se distribue en dehors la peau de la joue, en dedans aprs avoir travers le buccinateur sans linnerver la muqueuse jugale et la face externe des gencives au niveau de la partie postrieure du vestibule. est le plus im portant des trois nerfs tem po raux. Il s chappe en dehors entre le clief suprieur du ptrygodien externe et le plan sphno-tem poral ; il est rejoint par la grosse artre tem porale profonde et se distribue la partie m oyenne du tem poral.
L e
n e r f te m po r a l pr o fo n d m o ye n
L e n e r f t e m p o r o - m a s s e t e r i n situ en arrire du prcdent a le mme trajet. Il se divise en deux branches juste devant la racine transverse du zygom a. i Le tem poral profond postrieur se rflchit sur la crte tem porale en avant de l arti culation tem poro-m axillaire et se distribue aux faisceaux postrieurs du muscle. I l n est accom pagn d aucune artre; 2 Le,nerf m asseterin descend en dehors du ptrygodien externe et s engage dans l chancrure sigmode o il est rejoint par l artre m asseterine. Il donne une collatrale au faisceau profond du masseter, a ttein t le corps du muscle par son bord postrieur.
2 Le tronc postrieur. Il est surtout sensitif; il donne quatre branches. Le

tr o n c com m u n d e s
' nerfs
d u
p t r y g o d ie n
in t e r n e
, du
p r ist a p h ylin
,,N, a u r ic u l o temporal .... N. temporal prof. post ...N. temporal prof. moy. Muscle temporal ....N. temporal prof. ont.
Mucles ptrygodien Art. maxillaire intern Art. carotide externe Muftcle bu cc in at eu r Huftcle ma 1er...
H. b u c c a l
H. li n g a l
N. d e n t a ir e inf.
F ig. 67. Espace ptrygo-maxillaire (vue externe).
/ '
e x t e r n e e t m u s c l e d u m a r t e a u se dirige en dedans et e n avant, accom pagn de lartre pterygodienne, passe au-dessus du ligam ent de jCivinini, perfore la fascia
79
cribriform is et donne aussitt : le nerf du ptrygodien interne q ui descend et aborde le bord suprieur du muscle, le nerf du p tristap h ylin externe ( i) ,le nerf du muscle du m arteau trs grle qui m onte et a ttein t le m uscle au niveau de son in sertion sur le cartilage tubaire.
L a u r ic u l o -t e m p o r a l nat par deux racines qui form ent une boutonnire l artre mninge moyenne. Il se dirige en arrire, entre la corde du tym p an situe en dedans et les artres petite mninge et tym panique situes en dehors, rejoint la m axillaire interne dans la boutonnire rtrocondylienne de Ju vara, pntre dans la parotide, se coude angle droit, croise profondm ent les vaisseaux tem poraux superficiels et m onte verticalem ent en arrire d eux entre le condyle et le tragus. Il est surtout sensitif. Il innerve, comme son nom l indique : i L e lobule de l oreille et le tragus; 2 L a peau de la rgion tem porale o il sanastomose aux lim ites de son territoire avec le nerf sus-orbitaire, les filets tem poraux du V II, en ava n t; l auriculaire du plexus cervical, le grand nerf occipital d Arnold, en arrire ; 30 Les artres m ninges m oyennes, les artres m axillaire- interne et tem porale super ficielle ; il participe au plexus de la division de la carotide externe (2) ; 4 L articu lation tem poro-m axillaire ; 5 0 L a parotide. 1
L e n e r f d e n t a i r e i n f r i e u r descend en bas, et un peu en dehors vers l orifice profond du canal dentaire. D ans l espace ptrygo-maxillaire, il est situ entre l aponvrose interptrygodienne situe en dedans et laponvrose ptrygo-m axillaire, le muscle ptrygodien externe et la branche m ontante en dehors. A ve c le lingual, qui scarte de lui angle aigu il change une anastomose, parfois double en X . L a corde du tym pan qui v a au lingual est en dedans, l artre m axillaire interne en dehors, l artre den taire infrieure en arrire. L orifice du canal dentaire situ gale distance du bord antrieur et postrieur de la branche m ontante et sur le prolongem ent du bord alvolaire est surplomb en bas par l pine de Spix. A u m om ent de s y engager, le nerf donne le nerf m ylohyodieq. qui descend, accom pagn d une artre ne de la dentaire infrieure et plaqu par un prolongem ent de l aponvrose inter-ptrygodienne contre la branche horizontale du m axillaire infrieur et v a innerver le m ylo-hyodien et le ventre antrieur du digastrique. / Dans le canal dentaire, le nerf gnralem ent ^divis en trois ou quatre ram eaux, innerve les m olaires et les prmolaires et donne deux term inales : i L e nerf incisif continue le trajet du nerf, innerve la canine et les deux incisives; 20 Le nerf mentonnier s chappe par le trou moutonnier ( 3 cm de la ligne mdiane, hauteur de la premire prmolaire) donne entre os et m uscle carr du m enton des filets cutans pour la peau du m enton et des filets-m uqueux pour la gencive et la lvre infrieure.
L e n e r f l i n g u a l est un nerf com plexe constitu par des fibres propres sensitives destines aux deux .tiers antrieurs de la langue et par des fibres d em prunt senso________________
'.
(1) Les autres muscles du voile du palais sont innervs par le X et le X I. Le pristaphylin externe parat rentrer dans le groupe des muscles masticateurs. / (2) L a z o r t iie s t Systme neurovasculaire. Un volume Masson et Cle, dit.,. 1948.
LAZORTHES / 6*
8o
LES N ERFS CRANIENS
rielles et scrtrices fournies par la corde du tym pan. Il form e une courbe conca vit antro-suprieure, descend dans la rgion ptrygo-m axillaire, traverse les
lo corde du t a m p o n
N.du muK.du marteau...... H. du pristaphyUn ext. H.du ptnjgoLdien
....... *............ N. f a c i a l
a u r ic u lo - t e m p o r a l H .d u v e n i r p o t.d u d icjo n t.
N. dentaire inf.
Artre
c a ro t id externe
N. l i n g u a l ....................
N .d u m y l o h y o t d i e n .......
H du ventre ont. du gastrique...........
F ig . 68. Espace ptry go-maxillaire (vue interne).
rgions sous-m axillaire et sublinguale, se termine dans les deux tiers antrieurs de la m uqueuse de la langue. Dans l tage suprieur de l espace ptrygo-maxillaire le nerf est entre deux aponvroses : en dedans, l aponvrose interptrygodienne, en dehors, l aponvrose ptrygo-m axillaire, elles s unissent en avan t sur le bord postrieur de l aile externe
Apophyse slyloi.de
N t r i ju m e a u ( l i n g u a l ) N .g los so-p h ary n g ien N.grand - h y p o g l o s s e

M uscle s t y lo - g l o s s e .
Musc, s t y l o - p h a r y n g i e n Musc, s t y l o - h y o d i e n .. Venire p o s t.du d i g a s t r iq u e ..
Canal de Wharton.......................... Glande s o u s -m a x illa ire Artre fa cia le Carotide pri m itiv e
F ig . 69. Le nerf lingual.
de l apophyse ptrygode, elles s cartent en arrire. L artre m axillaire interne est en dehors avec ses collatrales, les artres tym paniques, mninge m oyenne, petite mninge. L e dentaire infrieur est en arrire ; les deux nerf^ sont unis par des anastomoses en X . s. , ' \ Dans l tage infrieur de l espace ptrygo-maxillaire. E n dedans, l aponvrose interptrygodienne' tapisse la face interne du ptrygodn interne. E n dehors,
LE N E R F TR IJU M EA U
81
le nerf se rapproche progressivem ent du m axillaire infrieur q u il touche au-dessous de la dernire m olaire ; il est contre le ligam ent ptrygo-m axillaire sur lequel sinsre en a van t le buccinateur, en arrire, le constricteur-suprieur. E n arrire, il s loigne de plus en plus du nerf et de l artre dentaires infrieurs; la corde du tym pan se jette sur sa face postrieure suivan t un angle aigu. L e nerf franchit ensuite avec le styloglosse un hiatus m usculaire dlim it par les faisceaux ptrygo-m axillaire et lingual du constricteur suprieur. Dans les rgions sous-maxillaire et sublinguale, le nerf se redresse et v a devenir ascendant, il est l lment le plus h au t situ des loges. E n dedans, sont les muscles styloglosse (qui le spare du IX ) et lhyoglosse; en bas, le m ylo-hyodien ; en haut, la m uqueuse linguale du sillon gingivo-lingual : Il suffit d inciser la muqueuse en dedans du collet de la dernire grosse m olaire pour dcouvrir le nerf (Grgoire). E n bas, il surplom be la glande sous-m axillaire, puis son prolongem ent antrieur et ensuite la glande sublinguale. Il passe successivem ent en dehors, en bas et en dedans du canal de W harton : Il lui donne le bras. Plus bas encore, sont l artre linguale qui est lointaine, m ais qui donne la ranine dont les flexuosits sont au contraire proches, le X I I qui dcrit une courbe plus grand rayon. Les collatrales. D ans la rgion interptrygodienne deux anastomoses : la corde du tym p an venue du facial apporte au lingual les fibres scrtoires et senso rielles; les anastomoses en X avec la dentaire infrieur. D ans la rgion sous-m axillaire : i Des filets sensitifs vo n t la m uqueuse de la partie antrieure du p h aryn x et de l am ygdale, du sillon gingivo-lingual, de la face latrale de la langue ; 2 Ls racines du ganglion sous-m axillaire, au nom bre de 3 11 , naissent du som m et de la courbe du nerf. L e ganglion sous-m axillaire de M eckcl est situ au droit de la dernire m olaire et surplom be le prolongem ent de la glande sous-m axillaire. Les filets affrents von t au prolongem ent de la glande et au W harton (et non au corps de la glande) ; 30 L anastom ose avec le X I I dcrit une courbe concavit postrieure sur la face externe de l hyoglosse ; 40 L e nerf sublingual vient du nerf au m om ent o il contourne le can al de W harton, il spanouit en de nom breux filets anastom oss en plexus a van t de pntrer dans la glande ; au milieu de ce plexus se trouve le p etit ganglion sublingual de Blandin. Les terminales. Sur le bord antrieur de l hyoglosse, le lingual spanouit en de nombreuses branches : i Sensitives^ les plus nombreuses von t la muqueuse du sillon gingivo-lingual, de la face infrieure de la pointe, des deux tiers antrieurs de la face dorsale de la langue (partie qui provient exclusivem ent des deux bauches antrieures de la langue). Sur la ligne mdiane, il y a chevauchem ent du territoire des deux nerfs. E n arrire, le I X em pite sur le territoire du lingual; il a ttein t et peut dpasser les papilles caliciform es e t latralem ent les papilles folies; 20 V ascu laires pour lartre ranine ; 30 Scrtrices pour les petites glandes salivaires linguales de Blandin-N uhn et de W eber. ./ ' L e ga n g lio n o tiq u e d A r n o ld est un renflem ent arrondi ou ovalair, gris rougetre, situ sur la face interne du nerf (plus gros chez les anim aux grandes oreilles). Les branches^ffrentes sont : i D eu x trois filets issus du m axillaire infrieur;
82
LES N ERFS CRANIENS
2 L es nerfs petits ptreux superficiel (VII) et ptreux profond* (IX) qui sortent du crne par le canal innomin d Arnold ; 30 Une racine sym pathique issue du plexus qui entoure l artre mninge m oyenne. Les branches effrentes vo n t a u x diffrentes branches du tronc postrieur au x quelles elles apportent des fibres de nature scrtrice et vaso-m otrice.
RSUM. L e nerf m axillaire infrieur assure : i P ar ses fibres propres : l innervation sensitive des tgum ents des rgions tem porale, jugale et m entonnire, des muqueuses jugales, gingivales et labiales inf rieures, de la m uqueuse des deux tiers antrieurs de la langue, des dents d el m choire infrieure, des mninges de la fosse crbrale m oyenne; l innervation motrice des m uscles m asticateurs, du pristaphylin externe, du m uscle du m arteau, du m ylohyodien et du ven tre antrieur du digastrique ; 2 I l transm et grce l apport de fibres d em prunt q u il reoit de la corde du tym p an et par le ganglion otique des petits nerfs ptreux superficiel (VII) et profond (IX ), la sensibilit gu stative des deux tiers antrieurs de la langue, l inner va tio n scrtrice et vaso-m otrice des glandes salivaires.
SYSTMATISATION
1 L e tr iju m ea u s e n s itif
L es fib r e s r a d ic u la ir e s. Le protoneurone ganglionnaire est reprsent par les cellules en T du ganglion de Gasser. D aprs Frazier, les fibres occuperaient une position prcise dans la racine, cette hypothse ne p arat pas correspondre la ralit. D ans la protubrance les fibres sensitives se divisent : certaines ascendantes courtes vo n t dans la partie suprieure du noyau sensitif, d autres descendantes beaucoup plus longues, constituent une colonne fibrillaire (tractus spinal du V) en form e de croissant qui embrasse dans sa concavit interne le noyau, lui aban donne des fibres de h au t en bas, et descend ju sq u au premier segm ent cervical o elle coiffe la tte de la corne postrieure. L a systm atisation des fibres radiculaires'est en hauteur l inverse du territoire priphrique; en bas, vo n t les fibres de l ophtalm ique, au milieu celles du m axil laire suprieur; en haut, celles du m axillaire infrieur. E n profondeur la colonne fibrillaire descendante se divise en trois cham ps : un dorsal, m axillaire infrieur, un m oyen : m axillaire suprieur, un ventral : ophtalm ique. L e noyau s e n s itif ou noyau glatineux (prolonge la substance glatineuse de Rolando de la tte de la corne postrieure). Il est flanqu sur sa face externe par la colonne fibrillaire descendante ou tractus spinal du V. Il est situ<= dans la partie postro-externe du bulbe et de la protubrance. . D ans la protubrance il est coinc entre : en! dedans, le noyau m asticateur et le V II, en dehors, le corps restiforme, en arrire, l aire acoustico-vestibulaire, en
a va n t le pdoncule crbelleux m oyen. D ans le bulbe, la disparition du pdoncule crbelleux m oyen le laisse la priphrie. L e tractus spinal forme le tubercule cendr de Rolando situ devan t le cordon postrieur. L e faisceau de Fleschig dcrit de bas en h au t autour du noyau un trajet hlicodal, il est successivem ent postrieur,
............Reii m d ia n !
F. q u m t o - t h a la m iq u e F .s p in o - t h a la r m q u Reil MESENCEPHALE la tr a l
F q u i n t o - t h a la m iq u e
O p htalm iq u e
Mo, su p
H 01. inf
F. sp i.n o- th a la m iq u e Cervical Dorsal Lo m baire Sacr
PONT N o y au se n s itif du Y
Br. terminales du Y
M ax ill a ir e BULBE
inf.
BULBE INFERIEUR
M ax il la ir e suc
Ophtalmique
M O EL L E
I'ig. 70. Le noyau sensitif du trijumeau.
externe, antrieur. D ans la moelle cervicale suprieure, les fibres de la colonne fibrillaire descendante se continuent avec celles de la zone de Lissauer et le noyau gla tineux avec la substance glatineuse de Rolando. D aprs Edinger, le locus coeruleus serait un noyau sensitif, ce^que C ajal et van Gehutchen n adm ettent pas. 1 L a systm atisation ganglionnaire. D aprs Bergm ann xians le noyau sont disposs de-haut en bas les centres du m axillaire infrieur, du m axillaire suprieur,
84
de l ophtalm ique. D aprs Schlesinger et D ejerine, de bas en haut, sont les groupe m ents nuclaires correspondant aux zones concentriques disposes autour de la bouche et du nez, ce que vien t confirm er l extension de l anesthsie dans la syringobulbie ascendante. L es c o n n e x io n s ce n tr a le s. A p artir du noyau, les fibres s entrecroisent sur la ligne m diane et constituent le faisceau quintothalam ique, qui, par le ruban de R eil v a avec le faisceau spinothalam ique la couche optique. A ct .de cette voie ventrale, v a n Gehuchten dcrit une voie dorsale qui croise et v a dans la bandelette longitudinale postrieure ; elle est constitue par des fibres d association qui tablissent les connexions rflexes des fibres centriptes avec le V m oteur (rflexe massterin) le V I I (rflexe cornen, clignotem ent des paupires), le I X , le X (rflexe sternutatoire), le X I, le X I I , et aussi avec les n oyau x vgtatifs para-sym pathiques (larmoiement et salivation, rflexes, rflexe oculo-cardiaque...)
2 L e tr iju m ea u m o teu r
L e c e n tr e co rtica l m asticateur est situ en a va n t des centres b uccaux dans le pied de la frontale ascendante. D e l, les fibres chem inent dans le genou de la capsule interne, le tiers interne du pied du pdoncule crbral, q uitten t le faisceau gnicul dans la rgion de la protubrance (fibres aberrantes pontiques), et pour la m ajeure partie croisent la ligne mdiane. L e s n o y a u x m a stica teu rs. V an G ehuchten et C ajal ont distingu : i Un noyau principal ovalaire, situ dans la protubrance en arrire du ruban de Reil, en dedans du noyau sensitif du V , en a van t de la fovea superior (ou fossette du V) du I V e ventricule, entre Yeminentia teres et l aire acoustique; 2 D es noyaux accessoires : trane de cellules parses par endroits, confluentes en d autres, qui du noyau m asticateur stend vers le haut, le long de l aqueduc de Sylvius, ju sq u aux tubercules quadrijum eaux antrieurs et correspond sur le plancher du I V e ventricule au locus coentleus. L eur signification est discute : C ajal et va n G ehuchten en font des n oyau x m oteurs accessoires, W inckler des n oyau x vgtatifs, H errick le centre de la sensibilit proprioceptive des muscles m asticateurs. Leurs cellules sont d un typ e spcial : dpourvues de dendrites, unipolaires, elles ressemblent aux neurones des ganglions spinaux m ais n ont ni capsule, ni glomrule... L e s fib r e s r a d ic u la ir e s issues du noyau m asticateur form ent un faisceau com pact qui se dirige en a van t et en dehors, travers les fibres pontiques, en passant en dedans de la racine sensitive'du, V , en dehors de l olive protubrantielle et du ruban de Reil. E lles sont en partie croises, ce qui explique la synergie des m ouve m ents de m astication. Les fibres qui descendent des noyaux accessoires sont beaucoup moins hom o gnes; elles constituent la racine m sencphalique ou descendante. > / D aprs-ies donnes em bryologiques et p h ysiologiqu es,certains auteurs (Lher-
\ 1
85
m itte) dcrivent au trijum eau quatre racines de nature et de terminaisons diff rentes : i L a racine m otrice ne dans le noyau m asticateur ; 20 L a racine ophtalm ique, v a dans le noyau glatineux. Ses connexions centrales stablissent non par le Reil, mais par le faisceau spino-thalam ique d E dinger j 30 L a racine m axillo-m andibulaire, forme par l union des nerfs m axillaires suprieur et infrieur, se term ine dans une
F ig. 71. lês noyaux du trijumeau

(d aprs L h e r m it t e , M asq u in et T r e l l e s ) .
colonne cellulaire particulire appele noyau frontal, situe en arrire et en dedans de la prcdente et arrte plus haut. Ces connexions centrales se font p ar le ruban de Reil ; 40 L a racine m sencphalique, annexe au nerf m axillaire infrieur se term i nerait dans les no yau x m asticateurs accessoires, et reprsenterait les fibres de la sensibilit m usculaire des m asticateurs.
3 L e tr iju m ea u n e u r o v g ta tif
* /V L e V et le p a r a s y m p a th iq u e c r n ien . Les fibres scrtrices de nature para-sym pathique qui traversent le V viennent en ralit de n oyau x qui appar tiennent au V I I et au IX .
i D u n o y a u l a c r y m o - n a s a l de Y a g ita (voir p. 1 1 0 ) les fibres prganglionnaires sortent du nvraxe par le facial et gagnent le ganglion gnicul et le grand nerf ptreux superficiel; unies au grand ptreux profond, elles form ent le nerf vidien, qui se je tte dans le ganglion sphno-palatin. Aprs relais les fibres post-ganglion naires se rendent au m axillaire suprieur et son ram eau orbitaire et, de l, aprs une anastom ose aVec le nerf lacrym al, la glande, lacrym ale. /
20 D u
noyaw
-s a
l iv a ir e
s u p r ie u r
(voir p. 110) les fibres em pruntent le trajet
86
LES N ERFS CRANIENS
du nerf interm diaire de W risberg puis de la corde du tym pan et se jetten t dans le lingual, gagnent le ganglion sous-m axillaire et ses annexes; aprs relais, les fibres post-ganglionnaires atteign ent les glandes sous-m axillaire et sublinguale; 3 D u n o y a u s a l i v a i r e i n f r i e u r (voir p. 135) les fibres sortent du nvraxe p ar le glosso-pharyngien, du ganglion d Andersch, elles sengagent dans le nerf de Jacobson et le p etit nerf ptreux profond, ju sq u au ganglion otique; aprs relais dans ce ganglion, les fibres post-ganglionnaires von t dans l auriculo-tem poral et parviennent la parotide. L e V et le sy m p a th iq u e. Des fibres de nature sym pathique sudomotrice, pilom otrice et vaso-m otrice parcourent les branches du V et von t au revtem ent cutan par les nerfs sensitifs. Il est classique d adm ettre que les fibres viennent du sym pathique pri-artriel de la carotide interne; elles rem ontent dans la chane sym pathique et aprs relais dans le ganglion cervical suprieur chem inent dans les nerfs carotidiens et par le plexus pri-carotidien interne arrivent au ganglion de Gasser : c est la classique anastom ose cervico-gassrienne de F . F ran ck que nous n avons d ailleurs, comme d autres anatom istes, jam ais pu m ettre en vidence. Les anastom oses priphriques unissant les branches du trijum eau et les plexus pri-vasculaires des collatrales de la carotide externe sont, au contraire, videntes et nombreuses, elles sont directes ou tablies par l interm diaire des ganglions para-sym pathiques annexs aux branches.
EXPLO RATIO N CLIN IQ U E
L e V est un nerf m ixte sensitif et m oteur; de plus, grce son anastom ose avec la corde du tym pan, il participe la fonction gustative qui appartient en ralit au V II, enfin, grce a u x form ations neuro-vgtatives annexes ses branches, il joue un rle cap ital dans les scrtions lacrym ale et salivaire qui appartiennent en ralit au V I I et au I X , et dans la vaso-m otricit et la trophicit de la face.
-
1 L e 'r le s e n s itif
N t
L e te r r ito ir e s e n s itif du trijum eau est schm atiquem ent lim it en dedans par la ligne mdiane, en bas par le bord infrieur du m axillaire infrieur, en haut et en arrire par une ligne abaisse du vertex et qui coupe verticalem ent l oreille l union de son tiers antrieur et d son tiers m oyen.
T e r r i t o i r e d u n e r f o p h t a l m i q u e . i L a peau du front et de la moiti antrieure du cuir chevelu, de la paupire suprieure, du nez (sauf de l aile du nez) ; 2 L a m uqueuse de la partie antrieure des fosses nasales, des sins frontaux, ethmod au x et sphnodal de la conjonctive; 30 Le glbe oculaire (la/Corne en particulier : arc sensitif-drr rflexe cornen); 40 L a dure-mre des rgion's frontale et occipitale.
87
T e r r i t o i r e d u m a x i l l a i r e s u p r i e u r . i L a peau d la paupire infrieure, : la partie suprieure de la joue, de l aile du nez, de la lvre suprieure; 2 L a uqueuse de la partie postrieure des fosses nasales, de la vo te du palais, du
F ig. 72. A gauche : Territoires cutans des trois branches du trijumeau. A droite : Zones concentriques correspondant la topographie nuclaire.
iile du palais, des gencives, de la lvre suprieure; 30 Les dents du m axillaire prieur; 40 L a dure-mre des rgions tem porale et paritale; 50 L artre mninge 9yenne. . \
T e r r i t o i r e d u m a x i l l a i r e i n f r i e u r . i L a peau de la rgion tem porale, i tragus et du lobule de l oreille, de la partie infrieure de la joue, de la lvre infure et du m enton; 2 L a m uqueuse de la joue, de la lvre et des gencives infrieures, s deux tiers antrieurs de la langue; 30 Les dents du m axillaire infrieur; 40 L a ire-mre de la rgion tem porale; 50 Les terminales tem porale superficielle et xillaire interne de la carotide externe, l artre mninge m oyenne.
L exploitation doit tre ralise suivant les divers modes de sensibilit tactile, e>ique, therm ique (voir p. 7). L a sensibilit cornenne et le rflexe cornen :<it l arc sensitif passe par le trijum eau et l arc m oteur par le facial) sont explors < ec une mche de coton ou avec des soies de calibre/ diffrents (test de F rey). / L 'a ttein te du V s e n s itif se m an ifeste'p ar-ttes douleurs et par des troubles rectifs de la sensibilit.
i * L a n v r a l g i e f a c i a l e se caractrise par des accs paroxystiques d lann en ts douloureux rveills par les m ouvem ents et par les attouchem ents mme (bs. Dans certains points d mergence du nerf ou certaines rgions ( zone c i t t e ) la douleur p art d un point souvent prcis et de l envahit le territoire woe ou de plusieurs branches nerveuses. Il est exceptionnel q u elle s tende tout territoire du V.
! 7 '
L j nvralgie jaciale essentielle est de pathopnie trs discute. Son 'origine priphp>, c est--dire la compression de la racine (cf. p. 62) ou dune branche du nerf sur un t rtrci diTTTafet, parat la plus probable puisque les interventions priphriques
LE NERF TRIJUMEAU
89
L atrophie des m uscles m asticateurs com plique les paralysies anciennes : la joue et la fosse tem porale se creusent, l arcade zygom atique fait un relief plus accus. Le rflexe m assetrin caractris par la contraction rflexe du muscle sous l effet de la percussion est aboli, lorsque la conduction m otrice est interrompue. L a contracture rflexe des m uscles m asticateurs constitue ce q u on appelle le trism us (rage, ttanie, ttanos, pilepsie, hystrie).
3 L e r le n e u r o v g ta tif
La fon ction s c r to ir e . Les fibres centriptes du trijum eau interviennent dans le jeu des rflexes qui rglnt les scrtions lacrym ale et salivaire. P artie de son territoire, l excitation gagne par la racine descendante les noyaux lacrym al et salivaires suprieur et infrieur. L a rponse est transm ise par le facial et le glosso-pharyngien ; les fibres centrifuges que le trijum eau transporte vers les glandes leur sont empruntes. La scrtion lacrym ale dpend en ralit du V II. D origine psychique ou partie d une irritation de la conjonctive le stim ulus gagne le noyau lacrym o-nasal, de l l influx rflexe fait son retour par le facial, le grand nerf ptreux superficiel et le nerf vidien et aprs relais dans le ganglion sphno-palatin aboutit par le nerf m axillaire suprieur et son ram eau orbitaire la glande. L e ganglion sphno-palatin apparat comme le centre rflexe priphrique de la scrtion des larmes. Le larm oie ment rflexe ( l oppos du larm oiem ent psychique) peut tre provoqu par des excitations parties de la m uqueuse conjonctive ou nasale, par la fume par exemple. Un rflexe gusto-lacrym al peut aussi tre provoqu par des excitations linguales piquantes comme celles du vinaigre ou de la m outarde. Les glandes lacrym ales scrtent des larm es trs fluides, qui lubrifient la face antrieure du globe, rgularisent sa tem prature, contribuent la nutrition de la corne, aident raliser les conditions optim a pour une bonne vision.
S A L IV A IR E ANT. (Salive gutation) / v Muqueifse /a antrieurs de la langue V ' Nerf lingual V II Corde du tympan Nerf salivaire suprieur V II Corde du tympan V 3 Nerf lingual Ganglions sous-maxillaire et sublingual Sous-maxillaire Sub-linguale S A L IV A IR E POST. (Salive de mastication) Muqueuse '/3 postrieur de la langue 1 IX Nerf salivaire infrieur IX Nerf de Jacobson P. N. P. P. Ganglion otique V 3 Nerf auriculo-temporal Parotide '
RFLEXES : ZONES R F L E X E S VO IE A F F R E N T E NOYAUX V O IE E F F R E N T E et GANGLIONS
LACRYM AL Muqueuses et nasale V' Nerf lacrymo-nasal V II G. N. P. S. Nerf vidien Ganglion sphno-palatin V a Rameau orbitaire Lacrymale conjonctivale
G LAN D ES
Une lsion-organiqe du facial ou du grand nerf ptreux superficiel dtermine / /
88
LES N ERFS CRANIENS
sont efficaces. Son origine centrale est au contraire peu vraisemblable : daprs certains, les excitations priphriques sexerceraient sur un centre sensibilis qui serait le noyau bulbo-protubrantiel ou le thalamus. Les nvralgies faciales symptomatiques saccompagnent de troubles objectifs de la sensibilit, dune abolition du rflexe ornen, parfois datrophie des masticateurs. Elles relvent de causes faciales (infection des cavits de la face) crniennes (sarcomes...), intracraniennes (tumeurs de langle ponto-crbelleux), intra-axiales (tumeurs), toxi-infection (diabte, zona, encphalite, etc...). Le zona dos nerfs maxillaires suprieur et infrieur est exceptionnel, le zona ophtalmique est, au contraire, frquent; les complications oculaires, les algies post-zostriennes ne sont pas rares. Les sympalhalgies faciales ont pour caractristiques dtre des douleurs continues, de dborder le territoire du trijumeau, de saccompagner de manifestations sympathiques homolatrales. Elles se rattachent surtout au groupe des algies vasculaires qui se propagent le long des plexus nerveux si riches qui entourent les branches de la carotide externe (G. Lazorthes).
2 L e s t r o u b l e s o b j e c t if s de la sensibilit du trijumeau sont caractriss
p ar une anesthsie ou une hypoesthsie du territoire de l une des trois branches : si l atteinte est priphrique, la topographie est tronculaire, si l atteinte est nuclaire, la disposition est en plages concentriques la rgion pribuccale. L anesthsie porte sur la sensibilit superficielle (tactile, therm ique, algique) et non sur la sensibilit profonde la pression q ui est transmise par le V I L L anesthsie com enne s accom pagne d une' abolition du rflexe cornen.
2 L e r le m o teu r
L e tr iju m ea u com m ande aux muscles m asticateurs. Ces muscles impriment la m choire des m ouvem ents d lvation, de propulsion, de rtropulsion, de lat ralit ou diduction. Tous ces m ouvem ents se passent dans les articulations tem porom axillaires. , L a m astication est difficile explorer en raison de l action synergique des muscles. On peut apprcier la contraction des m uscles tem poral et m asseter d aprs leur durcissement, lorsque le sujet serre les dents. La p a r a ly sie des m uscles lvateurs de la m choire (temporal, masseter, ptrygodien interne) est compense par l action dsjnu scles du ct oppos. L a paralysie des muscles abaisseurs (m ylo-hyodien, ventre antrieur du digastrique) est com pen se par l action des autres muscles abaisseurs innervs par le grand hypoglosse et le facial. L a paralysie - des muscles diducteurs et propulseurs (ptrygodiens externe et interne) se caractrise par la difficult de la propulsion et lim possibilit des m ouvem ents de latralisation .vers le ct sain. E n somme, une paralysie unilatrale ne produit pas de troubles fonctionnels; l action des muscles du ct oppos compense : la m astication reste possible; m ais la bouche ferme, on ne sent pas le durcissement des muscles tem poral et m asseter et la bouche largem ent ouverte, on note une dviation de la m choire vers le ct paralys. Une paralysie bilatrale rnd au contraire la m astication trs difficile; le -malade ne peut salim enter q u avec des substancs liquides.
9o
LES N ERFS CRANIENS
une perte du larm oiem ent psychique du ct paralys avec conservation ou exag ration du larm oiem ent rflexe. L a scrtion nasale peut tre modifie, augm ente, c est l hydrorrhe nasale ou au contraire, diminue, le nez est sec. La scrtion salivaire relve du V II et du IX . Nous en parlerons toutefois ici pour n avoir pas y revenir propos de ces nerfs. Les glandes salivaires sont essentiellement sollicites par des stim uli point de dpart buccal donc situs dans le territoire du V. On peut distinguer deux arcs-rflexes bien diffrencis : L arc-rflexe salivaire antrieur appartient au V II. L a zone rflexogne est situe au niveau des deux tiers antrieurs de la langue ; le stimulus est la gustation ; la voie affrente est le nerf lingual, la corde du tym pan, le V II bis ou nerf inter m diaire de W risberg; le centre rflexe est le noyau salivaire suprieur, annex ce nerf; la voie effrente passe par le V II bis, la corde du tym pan, le lingual et atteint par le ganglion sous-m axillaire les glandes sous-m axillaire et sublinguale. Les glandes sous-m axillaires et sublinguales donnent une salive paisse, filante et visqueuse, salive de gustation et de dglutition. L arc-rflexe salivaire postrieur dpend du IX . L a zone rflexogne est situe au niveau du tiers postrieur de la m uqueuse linguale; le stim ulus est surtout la m astication ; la voie affrente em prunte le glosso-pharyngien; le centre rflexe est le noyau salivaire infrieur, annex au I X ; la voie effrente transite par le IX , puis par le nerf de Jacobson, et le p etit ptreux profond, fait synapse dans le ganglion otique, et par le nerf auriculo-tem poral, atteint la parotide. Cette glande donne une salive fluide qui im bibe et ram ollit les alim ents : salive de m astication. Le syndrome des pleurs de crocodile : Los fibres du noyau lacrymo-muco-nasal et celles du noyau salivaire suprieur sont proches dans la premire partie du nerf facial, au-dessus du ganglion gnicul. Lors du processus de rgnration qui succde la lsion du nerf ce niveau des erreurs daiguillage peuvent survenir : des fibres destines aux glandes sous-maxillaire ou sublinguale peuvent emprunter les gaines voisines et aboutir la glande lacrymale. Il se produit alors un rflexe pathologique : une excitation gustative rpondra une scrtion lacrymale. Ce phnomne de larmoiement prandial est connu sous le nom de pleurs de crocodile (il parat que les crocodiles pleurent en mangeant leur proie). On a rcemment propos de le traiter par la section du grand nerf ptreux superficiel. Le syndrome de lauriculo-temporal est caractris par une rougeur dune hmiface qui apparat lorsquon mange des alimepts de-s^veur forte ; il est d un traumatisme ou une infection de la parotide.
'N
*'
La fo n ction v a som otrice. On constate aprs section du V que l hmiface devenue insensible est plus rouge, les ractions vasom otrices sont plus intenses et plus durables. II.-y a aussi une dim inution de la tension oculaire et de la pression rtinienne. La fo n ction su d o m o trice. Les fibres sudomotrices de la face arrivent la pau p ar les branches sensitives du trijum eau. L a section 'c lun nerf supprime la -su d a tio n dans son territoire anesthsi. ,L h yperhydros faciale ou sudation exagre d eJ^hmiface ou d une rgion de la face (front, nez, lvre) est due lexci/ / /
9 i
tation d une des branches cutanes, nasales ou gustatives. L iriltration du nerf la gurit. L a fo n ctio n tr o p h iq u e appartient au ganglion de Gasser. E lle s tend tous les tissus de la face. L atteinte 'du trijum eau pourrait dterm iner la chute des dents. A prs une opration sur le trijum eau peut apparatre du deuxim e au dixim e jour une desquam ation superficielle de la corne, qui parfois devient terne et sulcre (kratite neuro-paralytique).
1
TECH N IQ U ES D ANESTHSIE
Les neurolyses sont ralises dans le but de traiter des algies situes dans le territoire du V , ou d anesthsier une rgion oprer. D ans les deux cas on utilise une solution anesthsique; dans le premier on com plte la neurolyse avec de l alcool.
1 L in filtr a tio n des b ra n ch es p r ip h r iq u e s

L e nerf sus-orbitaire. Reprer lchancrure sus-orbitaire (voir p. 66). L aiguille est introduite horizontalem ent dans l chancrure 0,5 cm de profondeur. On n injecte pas plus de 0,5 cc d alcool pour viter la diffusion dans l orbite. Le nerf sous-orbitaire. L aiguille est dirige obliquem ent en h au t et un peu en dehors dans le sillon, nasognien (p. 70); le contact osseux obtenu, on cherche le trou par ttonnem ents, on enfonce l aiguille de 0,5 cm et on injecte 1 cc d alcool. Le nerf mentonnier. Le trou menton nier se trouve sur la verticale passant entre les deux prmolaires, im m diatem ent au-dessous du cul-de-sac gingivo lab ial (p. 79). L a direction de ce canal contraint diriger l aiguille en dedans et un peu en bas. / . // ' I 2 L in filtr a tio n des tron cs n e r v e u x L e nerf maxillaire suprieur darts la fosse ptrygo-m axillaire. i L a voie sus-
zygom atique. P iquer dans l angle form par l arcade zygom atique de l apophyse orbitaire externe. E nfoncer horizontalem ent et un peu en arrire; l aiguille rencontre l caille du tem poral; on incline alors sa pointe vers le bas ju sq u au m oment o elle pntre dans la fosse ptrygo-m axillaire; 20 L a voie sous-zygom atique. L aiguille doit passer sous l arcade zygom atique et dans lchancrure sigmode, elle est dirige en dedans et un peu en avan t. L a face externe de l apophyse ptrygode est rencon tre 4 ou 5 cm de profondeur. E n ttonnant on pousse la pointe un peu en haut, un peu en a van t, de 1 cm environ ju sq u au m om ent o le m alade prouve dans la mchoire suprieure la douleur en clair caractristique; 3 ,L a voie sous-malaire.
LAZORTHES
92
L ES N ER FS CRANIENS
E n passant sous le m alaire, devan t la branche m ontante du m axillaire infrieur, au
2 Ji
Infiltration de n .rfj u.-orbitaire, Infiltration t) du n e r f _ 2) Som -orbitair# t . m .n i.n m .r,
'
d entaire in t rie ur . m a*illa.r.
voi.
buccale
voie
1) infiltration du tronc du maailloir sup

2)
/ / Infiltration du- ganglton de GassCr
infiltration du tronc du moxillair: inf.
F ig . 73. Les techniques dinfiitration cift trijumeau et de ses branches.
contact de la tubrosit du m axillaire suprieur on tom be directem ent dans la fosse ptrygo-m axillaire.
Le nerf palatin antrieur est atteint au niveau du canal palatin postrieur : le point d introduction de l aiguille se trouve x cm en dedans du collet de la dent de sagesse suprieure, au niveau d une petite dpression gnralem ent perceptible au doigt. , \ ^ X ; / Le nerf-n&s-palatin est anesthsi dans le canal palatin ntrieur; l aiguille est
93
enfonce sur la ligne m diane 5 mm en arrire du collet des" incisives, et pntre dans le canal.
Le nerf maxillaire infrieur au trou ovale. i L a voie latrale sous-zygom atique. L aiguille passe sous l arcad zygom atique et dans l chancrure sigmode. E lle est dirige horizontalem ent dans un plan frontal : 4 cm de profondeur elle bute contre l aile externe de la ptrygode. Le trou ovale est situ 4 mm derrire le bord postrieur de cette aile, m ais la mme profondeur. Il faut donc par de p etits m ouvem ents de va-et-vien t dplacer la pointe de l aiguille vers l arrire sans la faire pntrer; 2 L a voie antrieure sous-m axillaire. C est la premire partie de l infiltration du ganglion de Gasser (voir plus loin). Le nerf dentaire infrieur. i L a voie endobuccale lpine de Spix est la plus simple. L index gauche repre le bord antrieur de la branche m ontante, l aiguille est enfonce en dedans de ce bord, 1 cm au-dessus de l arcade dentaire, paralllem ent au plan triturant en m aintenant le contact osseux en dehors. Aprs 1,5 cm environ de pntration, elle se trouve en place; 20 L a voie sous-angulo-m axillaire. L aiguille est enfonce au bord infrieur de la m andibule, 1,5 cm en a van t de l angle et paralllem ent au bord postrieur \en gardant le contact osseux. Aprs 3 4 cm on se trouve au niveau de l orifice d entre du canal dentaire.
f
3 L in filtr a tio n du g a n g lio n de G asser

L aiguille enfonce par voie sous-malaire, doit traverser le trou ovale pour atteindre le ganglion de Gasser. On l introduit au niveau de la dpression sentie aism ent entre le bord antrieur de la branche m ontante du m axillaire infrieur et la tubrosit du m axillaire suprieur. D eux repres guident laiguille; de profil, elle vise le tubercule zygom atique antrieur; de face, elle vise un point situ 2,5 cm de la ligne mdiane sur l hori zontale passant en a va n t par la racine du nez. E lle rencontre le trou ovale 6,5 cm environ. Une douleur en clair dans le domaine du m axillaire infrieur en a vertit : quelques gouttes d une solution anesthsique sont injectes,* ainsi la traverse du trou ovale est indolore. Pour faire pntrer J aiguille dans le ganglion on l enfonce encore de 1 cm. On injecte lentem ent 1 ' 2"cm 3 d alcool absolu. Si l aiguille est bien en place l injection dterm ine une impression d engourdissement dans le terri toire du trijum eau.
A BO R D C H IRU RG IC A L
L a v o ie tem p ora le. L a ligne d incision verticale, de 7 cm environ, commence 4 ou 5 cm au-dessus de l arcade zygom atique et passe 1,5 cm en a van t du conduit auditif. A prs incision du m uscle tem poral dans le sens de ses fibjs, l os est rugin de m anire exposer une surface d environ 5 7 cm de diam tre. L a trpanation osseuse doit tre tendue ju sq u au plancher de la fosse tem porale. L a dure-mre d e 'la base est dcolle. A une profondeur voisine de 1,5 cm, on
94
L E S N E R F S C R A N IE N S
tom be sur lartre mninge m oyenne qui merge du trou petit rond, son bout priphrique est coagul; son bout central est tam ponn avec une boulette de coton introduite dans le canal l aide d un p etit 'crochet. A prs section de la mninge m oyenne on rencontre le nerf m axillaire infrieur son entre dans le trou ovale situ en a van t et en dedans du tro petit rond. L e dcollem ent entre la dure-mre et la gaine propre du ganglion est relativem ent ais si on sait reconnatre la ligne de clivage. E n gnral, on y trouve quelques adh rences. L e nerf grand ptreux superficiel ne doit pas tre soulev : une telle traction p ouvan t endom m ager le ganglion gnicul avec possibilit d hmorragie ou d dme dans le canal du nerf facial et constitution d une paralysie faciale.. L a partie latrale du ganglion aya n t t expose, le dcollem ent est men en a m re et vers le h au t ju sq u c qu on v o it b attre l arachnode : elle b a t avec le
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celui qui baigne la face antrieure de la protubrance. On peut dpasser en arrire l arte du rocher et exposer une surface d arachnode pulsatile d environ i cm de diam tre. Une incision oblique parallle au bord postrieur du ganglion ouvre la gaine propre : le liquide cphalo-rachidien jaillit et on v o it la racine sensitive flotter travers lincision. L a section de la racine sensitive peut tre totale ou subtotale. Chaque fois, en effet, q u il n y a pas de douleur dans le territoire de l ophtalm ique (cas le plus fr quent), la section peut respecter les fibres destines ce nerf qui constitue environ le quart ou le cinquime interne de la racine. La v o ie o ccip ita le. L incision cutane rtrom astodienne est soit courbe, soit verticale. L a craniectom ie porte sur l caille occipitale. A prs l ouverture de la dure-mre, l hmisphre crbelleux est rclin vers la ligne m diane et la citerne de l angle ponto-crbelleux est vacue. On aperoit alors : i L e groupe des nerfs m ixtes : IX , X , X I sont en gnral vu s les prem iers; 2 L e groupe au d itif ; V I I , V II bis, V I I I cochlaire, V I I I vestibu-
laire, et artre au d itive interne est situ i cm environ au-dessus ; 30 L e groupe trijminal : racine sensitive et m otrice du V et veine ptreuse, situ plus haut, 1,5 cm en dedans et en a van t et dans l angle que forme le rocher et la tente du cervelet. L a veine ptreuse est au-dessus de la racine sensitive, on doit sovent la coaguler; la. racine m otrice est plus m diane et plus antrieure. '
CH APITRE VI
LE NERF FACIAL
Le V II nerf crnien est un nerf m ixte constitu par un nerf m oteur le facial proprem ent d it et par un nerf sensitif : l interm diaire de W risberg sur le trajet duquel est un renflem ent ganglionnaire : le ganglion genicule. L e nerf facial innerve les m uscles peauciers de la face et 3u cou (nerf de la mim i que), le stylo-hyodien et le ventre postrieur du digastrique, le muscle de ltrier. Le nerf interm diaire de W risberg fournit les innervations sensitives du conduit au d itif externe et sensorielle gustative des deux tiers antrieurs de la langue. T , , TT , ;' , , ,, ; . , , L e V I I e nerf est, de plus, pourvu a un contingent im portant de fibres neuro vgtatives qui rgissent les scrtions muco-nasale, lacrym ale et salivaire. L e fait cap ital des rapports du nerf est dans sa traverse du rocher ; il y prsente des rapports d un grand intrt chirurgical avec les trois portions de l oreille.
DVELOPPEMENT
Io V II
L e facial est le nerf du deuxime arc branchial ou arc hyodien : L e
MOTEUR n innerve que secondairc'ment les muscles de la face. Chez les
Y? Nerf VII? Nerf
Fig. 77. Le dveloppement du facial. Reprsentation schmatique du divrrticule tubotympanique chez un embryon . de 20 m/m. La tache pointille dlimite le point de contact de lendoderme pharyngien avec lectoderme de la premire poche (Future membrane du tympan) (daprs W . J. H am ilton , J. D. B o yd et W. W. Mossman ).
/ ' vertbrs infrieurs et l em bryon hum ain il innerve les mueles du ,deuxime arc (stylohyodn, ventre postrieur du digastrique, muscle .-de l trier, pristaphylin
L E N ER F FA C IA L
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interne, azygos de la luette). Chez les vertbrs suprieurs et l homme adulte, la plupart de ses fibres sont dtournes vers les m uscles peauciers de la tte et du cou : le V I I devient le nerf de la mimique. L e V I I s e n s it if se dveloppe p artir du ganglion acoustico-facial (voir p. 15), son territoire est rduit par lextension de celui du trijum eau; 2 L e V I I acquiert secondairement son trajet intra-ptreux : au troisim e mois de la vie intra-utrine il sort horizontalem ent du crne et traverse l'bauche carti lagineuse du rocher ( i er segm ent intra-ptreux). A u quatrim e mois l oreille m oyenne forme p artir de la premire fente branchiale interne entrane le nerf en arrire (2e segm ent intra-ptreux). L e nerf et sa branche principale : la. corde du tym pan sont enferms secondairem ent dans l oreille par le tym panal qui sapplique sur la face exo crnienne antrieure du rocher. A u septime mois, le dveloppem ent en largeur de la fosse crbelleuse carte en dehors la paroi crnienne, l oreille m oyenne et le nerf (3e segm ent intra-p treux). Le nerf n est com pltem ent entour p ar un canal osseux que chez l enfant de deux ans au m om ent de l ossification du rocher.
GNRALITS
L e V I I m oteur nat par 7 ou 8 filets qui s unissent rapidem ent en un seul tronc dans la p artie profonde du sillon bulho-protubrantiel au dessus du cordon latral,
en dehors de la fossette sus-olivaire ; le nerf interm diaire de W iisberg, plus grle, est situ plus irtlehors entre le V I I m oteur et le V I I I . /
9 8
LES N ERFS CRANIENS
L e nerf suit un trajet divis en cinq parties : i dans 1 etage postrieur du crne il est oblique, en h au t en a va n t (2,5 cm) ; 2 par le conduit aud itif interne il pntre dans le rocher; 30 dans l aqueduc de Fallope son trajet en baonnette com prend plusieurs segm ents : L abyrinthique, oblique eh avan t, en dehors, perpendiculaire l axe du rocher (4 mm). Prem ier coude o les deux racines se fusionnent et o se trouve le ganglion gnicul. T ym panique, oblique en dehors, en arrire, parallle l axe du rocher (10 mm). D euxim e coude. M astodien vertical (10 12 m m ); 40 par le trou stylo-m astodien, le nerf sort du rocher; 50 dans la parotide, il se termine par deux branches term inales : suprieure ou tem poro-faciale, infrieure ou cervico-faciale.
RAPPORTS
1 Dans l' ta g e p o s t r ie u r du cr n e
L e n e r f fait partie du p aquet vasculo-nerveux acoustico-facial. Oblique en h au t, en avan t, en dehors, ce p aquet com prend le V II, le V I I I au-dessous et un peu en dehors, linterm diaire de W risberg entre les deux, et l artre aud itive interne, branche du tronc basilaire ou de la crbelleuse m oyenne. L e s m n in g e s . Les nerfs entours par une gaine piemrienne propre tra ver sent les espaces sous-arachnodiens largis en citerne de l angle ponto-crbelleux. Au-dessous du nerf est le plan osseux recouvert par la dure-mre et constitu par les masses latrales de loccipital, la suture ptro-occipitale, la face postrieure endocranienne du rocher; entre le nerf et le plan osseux se trouvent l artre crbel leuse m oyenne, issue du tronc basilaire et les IX , X et X I qui se dirigent vers le trou dchir postrieur; en arrire, sont le pdoncule crbelleux m oyen et le cerve let ; en dedans et en haut, sont le V I et le V qui, dirigs directem ent en a van t scar ten t progressivem ent du V I I ; au-dessus, la tente du cervelet recouvre le tout. / ' -
2 Dans le c o n d u it-a u d itif in te r n e

L o r if ic e du conduit est situ l'union du tiers moyen et du tiers antrieur de la face postrieure du rocher; le canal est large de 5 mm, long de 1 cm. ,
L e p a q u e t v a s c u l o - n e r v e u x est constitu indpendam m ent du V I I et de l interm diaire de W risberg : i P ar le V I I I qui est plus gros et forme une gouttire concavit suprieure ; ce nerf se divise en une branche antrieure le nerf cochlaire q ui reste sous-jacent au V II, et une postrieure le nerf vestibulîre qui se bifurque en un ram eau suprieur situ sur le mme plan que le V I I et un infrieur plac derrire le nerf cochlaire; 2 P ar l artre auditive interne .et les veines auditives, tributaires^d sinus ptreux infrieur.
V '
1..... ' ii" ----------- - '------ ------------
L E N E R F FA CIA L
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L e s m n in g e s . L a dure-mre tapisse le fond du conduit au d itif interne. L arachnode form e une gaine comm une aux trois nerfs, et les accom pagne ju sq u au fond du canal dans lequel se prolonge aussi l espace sous-arachnodien. L a pie-mre form e une gaine indpendante pour chacun des nerfs. L e f o n d d u c o n d u it aud itif interne est constitu par une lam elle osseuse d ivi se en deux tages par une crte transversale : i L tage suprieur prsente en avan t, l orifice d entre de l aqueduc de Fallope dans lequel sengagent le V I I et l inter m diaire de W risberg; en arrire, la fossette vestibulaire suprieure perfore par
les nerfs utriculaire et am pullaires externe et suprieur; 2 L tage infrieur prsente, en avant, la lam e crible spirode du lim aon perfore de petits orifices pour les branches du nerf cochlaire; en arrire, la fossette vestibulaire avec les orifices du nerf sacculaire; plus en arrire, le foramen singularis de Morgagni, pour le nerf am pullaire postrieur.
3 La p o rtio n in tra p tre u se

L 'a q u e d u c de F a llo p e / ' L e nerf est au contact des form ations essentielles de l oreille, il chemine dans un canal ossew rd e x m m de diam tre appel : aqueduc de Fallope.
------ T "
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LES NERFS CRANIENS
La p o rtio n la b y r in th iq u e . L e canal (4 mm de long) oblique en a van t et en dehors forme un lger coude concavit antrieure avec le conduit auditif interne ; il est creus dans le tissu com pact qui spare lim aon et vestibule. Au-dessous du nerf et en arrire, se trouve la partie toute suprieure utriculaire du vestibule ; en, avan t, est la partie suprieure du premier tour de spire du lim aon. Au-dessus du nerf la corticale de la face endocranienne antrieure du rocher v a en s am incissant. L e gen o u . L aqueduc de F allope se coude brusquem ent en arrire suivant un angle de 6o 70. D ans ce coude est le ganglion gnicul, masse gristre, trian gulaire, dont la base coiffe le genou du V I I ; le sommet antrieur semble donner naissance au grand nerf ptreux superficiel (qui en ralit nat du V II) ; l angle interne reoit le nerf interm diaire; l angle externe se fusionne au V II. L e nerf est en rapport : en arrire, avec la partie suprieure du vestibule ; en bas, avec le premier tour de spire du lim aon ; en haut, avec le plafond du canal qui peut m anquer (le genou est alors sous la dure-mre) ; en avant, avec l orifice de l hiatus de Fallope qui donne passage au grand nerf ptreux superficiel et le conduit accessoire par o passent le p etit nerf p treux superficiel et une petite artriole ne de la mninge m oyenne et destine au V I L \ \ L a p o rtio n ty m p a n iq u e. ' L e nerf est dans un canal long de 1 cm environ, oblique en arrire et lgrem ent en dehors et en bas, et parallle l axe du rocher. P ar l interm diaire des parois osseuses, il correspond :
E n d e d a n s , la face externe du vestibule : dans les 8 premiers millimtres de son trajet il coupe obliquement et scarte de plus en plus de son bord suprieur (2,5 mm sparent en arrire ce bord du nerf; on trpane le vestibule entre les deux).
E n d e h o r s la caisse du tym p an : Le canal de Fallope ne fait d abord sur 2 mm aucune saillie, sa paroi est mince, souvent dhiscente (paralysie des otites);- puis sur 8 mm sa paroi spaissit; il fait une saillie oblique en bas, en arrire (sourcil de la fossette ovale) qui avec celle faite en dehors par le m ur de la logette divise la caisse en deux tages : un suprieur, l attiqe ou loge des osselets; un infrieur, l atrium . /
A u - d e s s u s du nerf est la saillie du canal semi-circulaire externe, horizontale; le nerf sen loigne d ayant en arrire ; vers le milieu de la courbe du canal il se coude et v a en dehors, alors que d e canal v a en arrire et en dedans; la distance les spa-1 rant est de 2 mm en avant, de 8 mm en arrire. A u - d e s s o u s du nerf sont : l extrm it du canal du m uscle du m arteau d o part
le tendon du m uscle; la fentre ovale, situe au fond de la fosse ovale et ferme l ta t frais par la base de l trier et le prioste de la cavit v^stibulaire. A distance du nerf sont d a van t en arrire : l orifice de la trom pe d Eugtache, la saillie du pro m ontoire qui prsente les sillons des six ram eaux du nerf.de Jacobson et la fentre ronde.
L E N ERF FACIA L
Conaux sem i-circu laires
VTIT
IO I
....... Gr and ......P e tit s n e rf nrf p itra u x ptreu x
YE el VU bit
Lim aon.
Suprieur Externe p o s t r i e u r ......Artre A n t re m astodien . c a r o t i d e interne
.......C a n a l d u m usc , du mortcau ....... H . de la Tromp d'Eustadw
N. du muscle de r t r i e r . . . Co rde d u ..... tym pan .......N. d e J a c o b s o n M.du c o n d u it a u d i t i f e xte rn e F e n t r e o v a le P r o m o n t o ir e Fentre ronde Canaux s e m i - c ir c u la ir e s G a n g l i o n g e n i c u l ......... Petits nerfs p treu x . ptreux. A q u e d u c du Ar t. c a r o t i d e int. ..... v e s t i b u l e ............ N .c a r o t i c o - t y m p a n i q u e
G rands n erfs
Gouttire du sinu 5 latral
C o n d u i t a u d i t i f int ......N. v e s t i b u l a i r e \N. in termdiai re de W ris b e rg \ V.......... N. F a c i a l ....... N. c o c h l a i r e
F ig. 8 i. Le trajet intrapetreux du facial.'

E n lia n t, vue antrieure, en b as vu e postrieure du rocher, epup su ivan t les plans indiqus dans le cartouche.
L e coude. Les portions tym panique et m astodienne form ent un angle peu prs droit somm et arrondi situ dans l angle d union des parois interne et postrieure de la caisse et sous le seuil de l aditus. C est la portion vulnrable du facial, lors de l videm ent ptro-m astodien. Pour les classiques, le coude soulve le plancher de l aditus peine spar de lui par une lam elle effrayante de m inceur . E n ralit, il est plus interne et c est la partie toute suprieure de la portion m asto dienne du facial qui passe sous l troit plancher de l aditus. Sur la pziroi interne de l aditus au-dessus du nerf est la boucle du canal sem i-circulaire' externe. E n dehors, le coude du V I I se projette sur la corticale du tem poral au niveau de l pine de Henle, il est ~X5 cm de profondeur. '
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LES N ERFS CRANIENS
La p o r tio n m a sto d ien n e de l aqueduc de Fallope a une longueur variable avec les dimensions de la m astode ; le canal est presque vertical ; il est situ dans la lam e osseuse pr-mastodienne. A ve c le nerf est l artre stylom astodienne. A u to u r du nerf sont des cellules m astodiennes qui envahissent parfois le m assif osseux. .. -
E n a v a n t le nerf croise la m em brane du tym p an dont l obliquit est inverse de la sienne; dans les deu x tiers suprieur il rpond la paroi postrieure de la caisse du tym p an sur laquelle se trouvent la pyram ide qui contient le muscle de l trier, l orifice d entre de la corde du tym p an dans la caisse, l minence stylode de Politzer correspondant l im plantation de la stylode sur le rocher; dans le tiers infrieur il est derrire la m em brane du tym p an e t le conduit a u d itif externe 3 mm de profondeur. E n a r r i r e son t : i L antre m astodien qui est en ralit suprieur ( ne descend en arrire que s il est trs dvelopp) e t plus superficiel. Des cellules s interposent entre lu i et la corticale m astodienne ; 2 L e sinus latral qui est plus profond et s loigne du nerf en descendant; des cellules s interposent souvent entre le nerf e t la portion term inale du sinus (cellules inter-sinuso-faciales). U n sinus p ro cid en t. p eut tre plus proche. v
est la corticale m astodienne.-Le nerf s en rapproche en descendant m ais en est spar par des cellules. Il est en m oyenne 15 mm de profondeur.
E
n
d eh o rs
Projection des lments. Procd de R icard : L a surface de la m astode est divise en quatre quadrants par une ligne m diane suivant l axe de la m astode, et une horizontale, passant par le bord infrieur du conduit auditif externe; le V II est dans l antro-infrieur, l antre dans l antro-suprieur, le sinus latral dans les deu x postrieurs. Procd de Poirier : la surface de la m astode est divise d avant en arrire en tiers : tiers antrieur, l antre en haut, le V II en bas; tiers m oyen, le sinus latral; tiers postrieur, cervelet. Thoriquem ent on trpane la m astode dans un carr d attaqu e de 1 cm de ct (Politzer) dont le bord suprieur passe p ar l pine de H enle et le bord antrieur 5 m m en arrire du conduit au d itif externe. E n pratique, cette surface est insuf fisante et, de plus, situe trop bas, car l antre m onte plus h au t; la trpanation porte sur le triangle sus-m atique /de Mac E w en dont le bord suprieur corres pond la crte sus-m atique et le bord antrieur au conduit; on se dirige en a va n t pour viter le sinus et en haut, pour viter le V II. * *
4 'L a so r tie du r o c h e r L e trou sty lo -m a stod ien

! . ' Il est situ sur la face exocranienne postrieure du rocher. E n a van t est l apo physe stylode;.en arrire, la face interne de la m astode prsente une double rainure pour le digastrique en dehors et l artre occipitale en dedans. / t V / m / V //
L E N E R F FA C IA L
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5 La p o rtio n r tr o p a ro tid ien n e

A prs sa sortie, le V II se dirige en bas, en a va n t et en dehors et passe entre l apophyse stylode et le stylo-hyodien situs en dedans, le ven tre postrieur du digastrique et l artre occipitale, situs en dehors. L e nerf est gale distance de larcade zygom atique et de l angle de la m choire 2,5 cm de profondeur. E n ce point l artre auriculaire postrieure croise le nerf et lui donne l artre stylom astodienne dont une branche suprieure remonte dans l aqueduc et une infrieure su it le nerf dans la parotide.
a
6 La p o rtio n p a ro tid ie n n e L e nerf aborde la glande la partie la plus interne de sa face postrieure, prs du prolongem ent pharyngien. Il est d abord l organe le plus profond, m ais il passe sur la face externe de la carotide externe et de la veine jugulaire et devient le plus superficiel. A u point o il croise la veine, il donne ses deu x term inales : la tem porofaciale forme un plexus qui sort de la glande au niveau du prolongem ent masseterin; la cervico-faciale descend derrire la branche m ontante du m axillaire et m erge au niveau de son angle. D ans la glande, le nerf chemine en plein tissu glandulaire entre un lobe externe volum ineux et un interne beaucoup moins dvelopp ; le plan d clivage est surtout net la partie antrieure. Pour Grgoire, les deux lobes se runiraient au-dessus du nerf, qui ainsi a l air d tre plac comme un signet dans un livre dont la reliure serait tourne vers le haut (espace de Grgoire) ; la branche d origine du canal de Stnon, ne du lobe profond passe au-dessus du nerf pour rejoindre la branche d origine ne du lobe superficiel. Pour H ovelacque, les deu x lobes sont runis par un isthm e situ entre les deu x term inales.
DISTRIBUTION
A sa pntration dans le rocher le nerf facial est compos de fibres motrices, sen sitives et neu rovgtatives; sa sortie il -ha plus que des fibres motrices.
1 L e s c o lla t r a le s in tr a p tr e u s e s
D ans le conduit au d itif interne signalons quelques filets vasculaires pour l artre au d itiv e interne, filets osseux et filets anastom otiques au V I I I (Henle). D ans l aqueduc de Fallope naissent surtout des nerfs sensitifs, sensoriels et scrtoires. / ' L e g ra n d n e r f p t r e u x s u p e r fic ie l nat du genou du V I I et non du ganglion gnicul, auquel il est uni. Il dbouche par l hiatus de Fallope auquel fait suite une gouttire sur la fC'antrieure du rocher, il passe sous le ganglion'de Gasser, reoit
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le grand nerf p treux profond qui a chemin dans un canal* sous-jacent, traverse la lam e fibreuse du trou dchir antrieur, reoit un filet sym pathique du plexus pricarotidien, form e le nerf vidien qui traverse le canal de mme nom et aboutit au ganglion sphno-palatin de Meckel. Sur son tra jet le G. N. P. S. donne quelques filets duraux, 2 3 filets anastom otiques au ganglion de Gasser et, contrairem ent ce qui a t crit, pas d anas tom oses au plexus carotidien (Lazorthes et G aubert). On lui a attribu divers rles : U n rle m oteur d innervation des m uscles du voile du palais; cette fonction
appartient en ralit a u x X et X I (voir p. 156). Un rle sensitif : des fibres affrentes venues de la dure-mre chem inent probablem ent dans le nerf. L existence d une nvralgie ptreuse (Gardner) n est pas dm ontre. Un rle scrtoire lacrym onasal p arat au contraire assur (voir p. 110). Un rle vasom oteur tendu au x fosses nasales est certain ; il est au contraire peu probable pour les vaisseaux crbraux contrairem ent a u x affirm ations de certains auteurs (Cobb et Finesinger, Chorobski et Penfield). /' L e p e tit n e r f p tr e u x s u p e r fic ie l nat_du V II, chemine parallle au prc dent dans un canalicule osseux qui aboutit l hiatus accessoire situ plus en dehors, reoit le p etit nerf ptreux profond, sort du crne p ar le canal innomm d Arnold, v a au ganglion otique. Son rle est probablem ent scrtoire et vasom oteur. L e n e r f du m u s c le de l tr ie r est un filet grle qui nat de la portion m asto dienne, chemine dans un canal ascendant parallle l aqueduc de Fallope et aboutit l insertion du m uscle sur la pyram ide. L a co rd e du tym pan nat quelques m illim tres au-dessus du trou stylom astodien : ! i E lle rem onte en a van t, traverse le canal postrieur de la corde, creuse dans la
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scissure ptro-tym panique postrieure et dbouche sur la paroi postrieure de la caisse ; 20 le nerf traverse la caisse, le long de sa paroi externe, dcrit une courbe concavit infrieure entre l apophyse descendante de l enclume et le col du m arteau dont il longe ensuite la grande apophyse. Il est dans l paisseur des replis mallolaires antrieur et postrieur et accom pagn d une petite artriole venue de la stylom astodienne ; 30 il sort de la caisse par le canal antrieur, form dans la suture ptro-tym pa nique antrieure entre la trom pe osseuse et la cav it glnode. Il dbouche sur la face interne de l pine du sphnode; 4 dans l espace interptrygodien il est situ en dehors de l aponvrose p trygodienne et en dedans de l artre m ninge m oyenne et du nerf dentaire infrieur. Il se je tte obliquem ent dans le lingual. L e nerf de la corde du tym p an et les nerfs ptreux constituent en somme des anastomoses jetes entre le V (nerf du I er arc) et le V II (nerf du 2 e arc).
R l e . L e nerf de la corde du tym p an s anastom ose au lingual, nerf sensitif de la langue sans m langer ses fibres aux siennes. Il lu i porte des fibres centri fuges vasom otrices et scrtrices pour les glandes sous-m axillaire et sublinguale; il lui soustrait les fibres gustatives. L e tra jet de ce nerf explique l otalgie qui accom pagne les ulcrations et le cancer de la langue.
L e ram eau s e n s itif du con d u it a u d itif e x t e r n e nat quelques m illim tres au-dessus du trou stylo-m astodien, contourne le bord antrieur de la m astode,
/
'
remonte vertical, perfore la paroi cartilagineuse du conduit aud itif externe, se distri bue au tym p an et_ia-partie postrieure du conduit auditif, la conque, l hlix et au
io6
L E S N ER FS CRANIENS
tragus. Pour A rnold c est, en ralit, une branche du X qui, issue du ganglion jugu laire, passe devan t la jugulaire interne, traverse le rocher dans un fin canalicule, a ttein t le V I I dans le canal de Fallope, chemine accol au nerf sur 3 5 mm, et se rend au conduit au d itif externe. Les recherches de R am say-H un t et de Souques sur le zona gnicul ont permis de rendre ce ram eau au facial.
2 L e s c o lla tr a le s e x tr a p tr e u s e s
E lle s so n t s u rto u t m o tr ic es 1 0 L e s n e r fs du sty lo -h y o d ie n et du v en tre p o s t r ie u r du d ig a striq u e naissent au-dessus du trou stylo-m astodien par un tronc comm un ; 2 L e ra m ea u lin g u a l du fa cia l est un nerf inconstant (quand il existe, il n y aurait pas d anse de H aller), anastom ose entre le V I I : nerf du 2e arc et le I X : nerf du 3e arc ; il nat trs haut, contourne la stylode, s insinue sous l am ygdale, s anasto mose ce niveau a vec le I X et se distribue au stylo-glosse et la muqueuse linguale ;
\
3 L e n e r f a u r ic u la ir e p o s t r ie u r contourne en avan t le ventre postrieur du digastrique, puis le bord antrieur de la m astode et v a innerver les muscles auriculaire suprieur, auriculaire postrieur et occipital. Il s anastomose au nerf occipital d Arnold.
3 L es term in a les
Les m odalits de term inaison du nerf sont nombreuses, le plus souvent on peut distinguer deux branches :
'
i La b r a n c h e te m p o ro -fa cia le se divise en ses branches term inales dans l paisseur de la parotide classiquem ent au niveau du col du condyle (patte d'oie de Valentin). Les ram eaux qui en proviennent sont appels : Temporaux croisent le zygom a 1 cha.en a van t du tragus, s engagent sous le m uscle auriculaire antrieur q u ils innervent, se term inent la face profonde du fron tal, s anastom osent avec l auriculo-tem poral ; Frontaux - croisent la partie m oyenne du zygom a, cheminent au-dessus du rebord orbitaire, se term inent dans le m uscle orbiculaire des paupires et le muscle frontal, avec le tem poro-m olaire ; , Palpbraux se term inent dans l orbiculaire des paupires;. i Sous-orbitaires suivent l bord suprieur du m asseter, se divisent en filets qui passent sous le grand et le p etit zygom atiques q u ils innervent, puis entre l lvateur de la lvre suprieure et le canin e t finalement se term inent dans le transverse du nez; ils s anastom osent avec le nerf sous-orbitaire du V ; Buccaux suprieurs. Ils suivent le, bord in frieu r du Stenon, se ram ifient dans le buccinatur et l orbiculaire des lvres, s anastom osent avec le buccal.
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Lobe temporel soulev T .n te du Branche lemporo-faciale
............
VIT el Y1S ...
.............. R a m e a u t e m p o r a l
............ Rameau frontal Ram. p a lp b r a l Ram. sous-orbilaire Ram. buccal sup. Branche cervico-fociole ............ Ram. buccal inf. . Rom. mentonnier . Rameau cervical
Rom . a u r ic u la ir e I'. d u v e n tre p o*t. d u d ig a s t r iq u e et d u e tylo -h ije d ie n
Fig. 84. Ouverture temporale permettant de voir le facial sa pntration dans le rocher et son trajet intraptreux (en pointill). Les collatrales extraptreuses du facial.
20 La b r a n c h e c e r v ic o -fa c ia le est plus grle; elle descend verticalem ent dans la parotide derrire la branche m ontante du m axillaire, a van t d atteindre l'angle de la mchoire. E lle se divise en ses branches term inales dans la parotide. E lle sanas tomose avec la branche auriculaire du plexus cervical. E lle donne des ram eaux : Buccal suprieur suit paralllem ent, et x cm au-dessous, le bord suprieur de la branche horizontale du m axillaire, innerve le risorius, le buccinateur, l orbiculaire des lvres et s anastomose avec le buccal; - Mentonnier suit le bord infrieur de la branch horizontale, innerve le peaucier du cou, le triangulaire des lvres, le carr u m enton et le m uscle de la houppe, s anastomose avec le nerf m entonnier du V ; Cervicaux s panouissent dans la rgion sus-hyodienne, innervent le peaucier du cou, s anastom osent avec le s file ts du plexus cervical superficiel.
4 L e s anastom oses
i Avec le trijumeau (nerf du I er arc branchial) par les nerfs ptreux, par le nerf de la corde du tym p an (qui portent au V des filets scrteurs et sensoriels) et par les branches term inales qui s unissent a u x ram eaux frontaux de l ophtalm ique, aux ram eaux frontaux, tem poro-m alaire, sous-orbitaires du m axillaire suprieur et a u x ram eaux-'m entonnier, auriculo-tem poral, buccal du m axillaire infrieur;
LAZORTHES
io8
LES N ERFS CRANIENS
2 Avec le glosso-pharyngien (ne du 3e arc branchial) par les nerfs ptreux et par l anse de H aller qui, sous le trou stylo-m astodien et en dehors de la veine jugulaire interne unit le V I I et le I X au-dessous du ganglion d A ndersch; 30 Avec le pneumogastrique (nerf du 4e arc branchial), par le ram eau sensitif du conduit au d itif externe ; 40 Avec le sympathique par le filet du plexus pricarotidien qui contribue former le nerf vidien ; 5 Avec le grand nerf occipital par le ram eau auriculaire postrieur; 6 Avec le plexus cervical par le ram eau auriculaire et la branche cervico-faciale du facial. *
VASCULARISATIO N
D e son mergence l entre dans le can al de F allope le nerf est irrigu par l artre aud itive interne, branche de la crbelleuse m oyenne. D ans le canal de Fallope le V I I reoit ses artres de la carotide externe par l interm diaire : i de l artre
F ig . 85.
Les trois pdicules artriels du nerf facial intra-ptreux (daprs G u e r

r ie r ) .
m ninge m oyenne qui envoie une aririole -9.U ganglion gnicul ; 2 de l occipitale d o vient l artre stylo-m astodienne qui chemine avec le nerf dans lorifice du mme nom. /
SYSTMATISATION
1 L e fa cia l m o teu r
i La voie c o r tic o -n u cl a ir e qui rgle la mimique volontaire nat surtout de l opercule rolandique ou pied de la frontale ascendante ; de l' part le contingent bulbo-protubrantiel ou faisceau gnicul qui, dessert aussi le-'IX , le X et le X II. Les fibres s entrecroisent dans le plan du noyau du V I I ; ds fibres homolatrales vo n t au noyau du facial suprieur qui reoit donc des fibres croises et des fibres
L E N ERF FA C IA L
109
directes; ainsi les m uscles qui agissent sim ultanm ent (front, il) ont une repr sentation corticale bilatrale. L e systm e stri intervient dans les stim uli qui rglent T a m im ique rflexe : il est reli au noyau du facial. L a lt ra tL .i des corps stris, donne la face un aspect fig caractristique (maladie de Parkinson). 2 L e noyau m o te u r est une colonne cellulaire haute de 5 mm. Situe dans la rgion juxta-b ulb aire de la protubrance, au-dessus du noyau am bigu et au-dessous du noyau m asticateur. Sur une coupe, on v o it : en dehors, la substance rticulaire, le corps trapzode, le noyau du trijum eau, les pdoncules crbelleux m oyen et
suprieur ; en dedans, la substance rticule, les fibres radiculaires du V I ; en avant, lolive protubrantielle, le ruban de R eil; en arrire, le noyau du V I, les stries acoustiques. V an G ehuchten a distingu dans le noyau des zones d origine spares corres pondant : i au m uscle de l trier; 20 a u x m uscles auriculaires; 30 au facial sup rieur; 40 l tage bucco-labial suprieur; 50 l'tage bucco-labial infrieur. 30 L es fib r e s r a d ic u la ir e s issues des cellules nuclaires form ent un7faisceau fon t le tra je t long et sinueux s enroule autour du noyau du V I : i Rcurrent et interne sous le noyau du V I, il est constitu par de petits faisceaux lchem ent unis ; 20 ascendant et com pact il m onte verticalem ent le long du raph m dian entre le
110
noyau du V I et l pendym e ventriculaire ; 30 il se coude et se dirige horizontale m ent en dehors; 40 il se coude encore et descend travers la protubrance suivant un tra jet oblique en avant, en dehors. L anatom ie compare a permis d expliquer ce tra jet com plexe. Le V II appar tient, comme le I X et le X , au groupe des nerfs crniens mergence dorso-latrale, m ais le dveloppem ent chez les vertbrs suprieurs et chez l homme des pdon cules crbelleux rejette son mergence en avan t et en bas et provoque dans une certaine mesure l enroulem ent de la racine.
2 L e facia l s e n s itif
10 L e s fib r e s r a d ic u la ir e s sensitives sont les cylindraxes des cellules en T du ganglion gnicul; dans le tronc crbral elles se divisent en fascicules dirigs vers le plancher du IV e ventricule. Certaines ascendantes s arborisent dans la substance grise sous-pendymaire, d autres plus descendantes, plus longues forment le contingent suprieur du faisceau solitaire. 2 L e noyau s e n s itif du V II est constitu par le tiers suprieur du noyau du faisceau solitaire ; le tiers m oyen correspond au glossopharyngien ; le tiers infrieur au pneum ogastrique. Les parties correspondant au nerf interm diaire et au glosso pharyngien constituent le noyau g u statif de N ageotte; l, en effet, se retrouvent les fibres gustatives qui ont chemin dans les deux nerfs. 3 L es c o n n e x io n s cen tra les. A son tour le noyau du faisceau solitaire envoie ses cylindraxes au faisceau de R eil mdian ; ils aboutissent au thalam us, de l, un troisime neurone gagne le centre g u statif situ sur l extrm it antrieur de la cinquime circonvolution tem porale.
3 L e facia l n e u r o -v g ta tif
/ * .
L e noyau la cry m o -n a sa l de YagitaêSt dans la substance rticule, en arrire du noyau m oteur du V II. Il a la forme d une raquette dont le manche infrieur est une trane cellulaire qui se raccorde avec la colonne vgtative salivaire et plus bas avec le noyau vago-spinal. Les cylindraxes de ces cellules se m lent aux fibres radiculaires du facial m oteur et von t par le. grand nerf ptreux superficiel 1 et le nerf vidien au ganglion sphno-palatin o elles font relais et de l au ram eau . lacrym al du nerf m axillaire suprieur. D es connexions existent entre ce noyau et celui du trijum eau et les centres optiques (pleurer rflexe) et l corce frontale (pleurer psychique) (voir.p. 89). / .' L e noyau s a liv a ir e -s u p r ie u r est une .longue tram e de cellules parses dans l aire dorsale de ,1 a substance rticulaire du pont. E lle s ten d approxim ativem ent du noyau m asticateur du V au noyau m oteur du V II. L es cylindraxes sortent avec
l interm diaire de W risberg, passent dans la corde du tym p an et le lingual et vont au x ganglions sous-m axillaire et sublingual.
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/ ' L es c o n n e x io n s ce n tr a le s sont m ultiples et rpondent a u x diverses causes du rflexe salivaire; qui sont gustatives, digestives, sensorielles, psychiques... (voir, p. 90). 1
112
L E S N ER FS CRANIENS
Le facial a un rle m oteur, sensitif, sensoriel et neurovgtatif. Les nombreuses anastom oses qui unissent le V I I et le V sont l origine des confusions faites dans l attribu tion des fonctions gustatives et scrtrices l un ou l autre de ces nerfs : en ralit les fibres qui s y rapportent appartiennent au V I I et sont distribues par le V .
1 L e r le n .o te u r
L e V I I in\ ysve les muscles peauciers et prside ainsi la mimique. Les m ultiples expressions du visage sont dues la contraction des m uscles peauciers. Des com binaisons d action sont courantes : celle du frontal qui lve le sourcil et du grand zygom atique qui lve la lvre suprieure (attention, rire), celle du frontal et du triangulaire des lvres (attention et mpris), celle du sourcilier et du carr du m enton (douleur et dgot), celle des pyram id au x du nez et des l vateurs communs de la lvre suprieure et de l aile du nez (menace et pleurs). L a contraction sim ultane de certains muscles est, au contraire, impossible s ils corres pondent des expressions nettem ent opposes : par exem ple, le frontal qui lve le sourcil ne peut agir en mme tem ps que l orbiculaire des paupires qui l abaisse (rflexion). Pour explorer les fonctions m otrices du facial on demande au sujet de froncer les sourcils, de ferm er les yeux, de gonfler les joues, de siffler, de rire, de m ontrer les dents. Accessoirem ent, le V I I intervient dans l audition en innervant le muscle de l trier. L e rflexe cornen dpend du facial par son arc m oteur (voir p. 87). L e rflexe naso-palpbral consiste dans la contraction bilatrale des orbiculaires lors de la percussion de la racine du nerf ; pour le rechercher, il est prfrable de tenir les yeu x ferms en plaan t pouce et index sur les paupires. L a p a ra ly sie fa cia le. A u repos il y ' a asym trie faciale. L a face est dvie vers le ct sain ; les rides dti front effaces ; l il est entrouvert (lagophtal mie), les larm es scoulent sur la joue au lieu de pntrer dans le canal lacrym al (piphora par paralysie du m uscle de H om er, dilatateur des points lacrym aux) ; la joue est flasque, flotte pendant la respiration, le sillon nasognien est effac; la bouche est tire vers le ct sain, la lvre infrieure pend du ct paralys, la salive s coule. L a mimique (rire) exagre l asym trie. Il y a impossibilit de plisser le front, de froncer les sourcils, de siffler, de souffler. L e signe de Charles B ell caractris par l lvation de l il accom pagnant l essai infructueux d occlusion des y e u x est d une action synergique qui existe norm a lem ent entre l orbiculaire des paupires et le droit suprieur. L e signe des cils a son intrt jia n s ,les formes lgres : norm alement, dans ôcclusion des paupires les cils rentrent com pltem ent; dans la paralysie du V II,ils dpassent du ct para
L E N E R F FA CIA L
113
lys. L e signe du peaucier du cou : norm alem ent le m uscle apparat quand on com m ande d abaisser le m enton et PARALYSIES FACIALES q u on sy oppose, dans la paralysie, il s u p p o s e s dr oi te est absent. CE N T R A L E Les rflexes naso-palpbral et co r-' PERIPHERIQUE nen sont abolis. Il y a lieu de distinguer :
La paralysie faciale priphrique, la plus frquente, est due une lsion nu claire ou infranuclaire. Elle est totale : toute l hmiface est paralyse. La lsion peut tre situe en diffrents points : i Dans la protubrance (tumeur, polyo-encphalite) elle est alors souvent une composante du syndrome de Millard-Gubler, fait de lasso ciation dune hmiplgie c^ntro-latrale et dune paralysie du V I I i homo-latrale; 20 Dans le crne (tumeur de langle pontocrbelleux) : D autres nerfs crniens, V, V III, sont gnralement atteints; 30 Dans le rocher (fracture, otite, mastodite) ; 40 En dehors du crne (tumeur de la parotide); la paralysie est purement motrice : il ny a pas de troubles sensitifs, scrtoires et sensoriels. L a paralysie faciale a frigore est une paralysie de type priphrique due une vasoconstriction artriolaire qui dtermine une perte de conduction par ischmie et une compression dans le canal osseux du nerf dmati.
P lissem ent du f r o n t
R e tr a c ti o n de la eom m U iu rt lab ia le
Ferm etu re des yeux
La paralysie faciale centrale est due une lsion supranuclaire, corticale, capsulaire ou pontique. Elle se caractrise en 88. 'Paralysies faciales (supposes droites). raison de la reprsentation corticale bila F ig. Paralysies' faciales priphriques gauche. trale des fibres destines au noyau supParalysies faciales centrales droite. rieur du facial, par labsence de paralysie / dans le territoire du V II suprieur : le froncement du front et des sourcils, la fermeture des yeux sont possibles, le signe de Charles Bell est absent. Elle est frquemment associe une hmiplgie, et parfois des troubles dans le domaine du noyau masticateur (Ch. Foix).
L e s sp a sm es du fa cia l. Les tics sont des contractions brusques, souvent bilatrales, ils reproduisent certains gestes, fonctionnels ou m im iques; ils ont une allure intentionnelle; clignem ents de l il, grim ace... L a volont et l attention les attnuent nettem ent. L e spasm e facial est, au contraire, unilatral, inexpressif, disgracieux, illogique, paradoxal, non m odifi par la volont. Il peut tre total ou localis l tage facial suprieur, c est le blpharospasme. Dans l intervalle des secousses, la m otilt es norm ale. Certains spasmes ont une tiologie prcise, tels
114
LES NERFS CRANIENS
sont le spasme d origine corticale qui est un phnomne pileptique, le spasme secondaire a une paralysie faciale ancienne; mais la plupart ont une origine obscure.
2 L e r le s e n s itif
D u facial dpend la sensibilit superficielle du conduit aud itif externe, du tym pan et du tiers m oyen de la conque du pavillon de l oreille. C est dans ce territoire qu apparat l ruption lors du zona gnicul (zone de R am say-H un t). D ans certains cas de zona gnicul il y a associs une ruption dans les deux tiers antrieurs de la langue et parfois une paralysie faciale et des troubles auditifs (bourdonnements, vertiges). L a sensibilit profonde de la face appartient au facial; cela explique q u aprs section du trijum eau il puisse persister une certaine sensibilit la pression.
3 L e r le se n so riel
A u facial appartient la sensibilit gustative des deu x tiers antrieurs de l hmilangue. Si une lsion du nerf est situe au-dessus de la naissance de la corde du tym p an il y a trouble de la sensation gustative associ la paralysie faciale. L explora on du sens du got est difficile, car le nerf oppos et le glossopharyngien peuvent suppler un dficit partiel. L exploration ne peut tre prcise q u en touchant successivem ent avec du sel, du sucre ou de la quinine, tel ou tel point de la muqueuse nasale.
4 L e r le n e u r o -v g ta tif
i L e r o l e s c r t o i r e . Le facial a un rle cap ital dans les diverses scrtions lacrym ale, m uco-nasale et salivaire des glandes m axillaire et sublinguale, que nous avons tudies propos du V (voir p. 89). Lorsque le nerf est ls au-dessus de la naissance de la corde du tym pan et des nerfs ptreux superficiels (ganglion gnicul) il y a, associs la paralysie faciale, des troubles des scrtions salivaire et lacrym al : le m alade ne pleure pas du ct correspondant (S. de Jendrossik). / .. I / 2 L e r o l e v a s o m o t e u r . Le n e rf de la*"corde du tym pan transporte des fibres vasom otrices destines la langue et aux glandes salivaires ; leur nature vasodilatatrice adm ise depuis Cl. Bernard parat discutable comme l est d ailleurs l exis tence mme des fibres vsodilatatrices (1).
TE C H N IQ U E D ANESTHSIE
L infiltration des branches term inales du facial avec une solution anesthsique ou avec de l alcool est indique dans les cas de spasme facial total ou de spasme facial suprieur, appel blpharospasme. On ne peut pas raliser une alcoolisation
(1) G. L a z o r t h s . Le SysUme Neurovasculaire, 1948. ,
115
du tronc du nerf ou des fibres qui aboutissent la commissure labiale sans prjudice esthtique. Pour atteindre les filets fron taux et orbitaires dans le blpharospasm e le repre essentiel est le condyle de l articulation tem poro-m axillaire et l arcade zygom atiqu e; l infiltration ne doit pas dpasser, vers le bas une ligne mene du tragus l aile du nez. L a disparition du spasme, une gne pour ferm er l' il, avertis sent de l efficacit de l infiltration.
A BO R D C H IRU RG ICA L
L a dcouverte opratoire du facial trouve ses indications dans les cas de paralysie faciale. On peut soit librer le nerf d une compression par hm atom e dans le canal de Fallope, soit raliser sa suture avec un nerf voisin. J.-L . Faure a propos
de rtablir les fonctions du facial, sectionn par un traum atism e accidentel ou opratoire, en anastom osant son bout priphrique avec le bout central du spinal ou du grand hypoglosse. / L a dcouverte du nerf facial au trou stylo-m astodien : Une incision de 5 ou 6 cm longe le bord antrieur de l apophyse m astode et du sternom astodien. L a parotide est recline en avan t. On cherche l apophyse stylode ; le nerf merge entre cette saillie osseuse et la face interne de la m astode et se dirige obliquem ent en a van t et en dedans, gale distance de l angle de la m choire et de l arcade zyg o m atique, une profondeur de 25 m m ; l artre auriculaire postrieure est en arrire de lui. Pour s assurer que le cordon dcouvert est bien le facial, on peut l exciter m caniquem ent et chercher dterm iner une contraction des muscles de la face.
__________
CH APITRE V II
LE NERF AUDITIF
L e V I I I e nerf crnien est un nerf com plexe constitu par la runion de deux nerfs : le nerf cochlaire ou nerf au d itif proprem ent dit, qui recueille les sensations auditives, le nerf vestibulaire qui recueille les impressions intervenant dans le m aintien de l quilibre. D e la priphrie vers les centres, ces deux nerfs sont confondus et font route comm une ; ils se sparent la priphrie o ils prennent naissance dans des parties distinctes de l oreille interne et dans le nvraxe o ils aboutissent des centres diffrents.
\
DVELOPPEMENT
L a piacode auditive apparat au-dessus de l extrm it suprieure du premier sillon branchial; elle s isole de l ectoderm e et form e la vsicule auditive qui donne naissance au labyrinthe m em braneux dont la signification est celle d un organe sen soriel. E n dedans de la vsicule se trouve le ganglion acoustique, masse ganglionnaire Vsicule auditive Piacode auditive drive de la crte ganglionnaire cphalique; de la vsicule des cellules m igrent vers le ganglion acoustique. L es cellules sensitives des ganglions du nerf cochlaire (ganglion'-de Corti) et du nerf vestibulaire / (ganglion de Scarpa) ont donc une double origine.
GNRALITS
L e V I I I e nerf crnien merge du sillon bulbo-protubrantiel, en dehors du V II et F ig. 90. Dveloppement de l oreille interne au-dessus du IX . Il traverse la fosse pos et du nerf auditif. Coupes transversales du rhombencphale. trieure suivant une direction oblique, en dehors, en a van t. Il pntre dans le conduit aud itif interne, et se divise en deux branches : une antrieur^ cochlaire, une pos trieure vestibulaire'. 7
Ebauche gangl".' G a n g lio n
L E N E R F A U D IT IF
117
RAPPORTS
Ces rapports ont dj t dcrits propos du V I I (voir p. 98). i D a n s l t a g e p o s t r i e u r du crne, le V I I I est situ dans langle pontocrbelleux. Il fait partie du pdicule acoustico-facial. Chacun de ses lments est entour p ar une gaine piale propre. Il traverse la citerne de l angle. Il repose sur la
N. p i t r e u x s u p e r f i c i e l s
G a n g l i o n gnicu l C o nd uit auditif int tl. F a c i a l N. i n t e r m d i a i r e N. c o c h l a i r e ............................. N. v e s t i b u l a i r e Pie - m r e .........

D u r e - m r e ......................
Limapo n ............... Canaux Semi-circulaires

............................ .Vestibule
......N .s em i-circu laire post.
F ig. 91. Le conduit auditif interne et son contenu (ct droit).
suture ptro-occipitale (sinus ptreux infrieur) et la face postrieure du rocher. E n a van t et en dedans, sont la protubrance et le tronc basilaire, en arrire lhmis phre crbelleux. Au-dessus et en a van t sont les V e et V I e nerfs, au-dessous et en arrire les I X e, X e et X I e.
2 D a n s l e c o n d u it a u d it if i n t e r n e . L a pie-mre forme une gaine propre chaque nerf dj bien spar; l arachnode constitue une gaine commune, la duremre se fusionne au prioste. L e V I I I e nerf se dispose en gouttire concavit suprieure ou reposent l interm diaire de W risberg et le V II. A v e c les nerfs, il y a l artre aud itive interne. / /
! 30
D a n s l e fo n d d u c o n d u it i n t e r n e : 4 e nerf se distribue en ses branches
terminales.
DISTRIBUTION
Il s ap latit et s enroule sur lui-mme. Les filets n erveux traversent les orifices du crible spiral de la base de la columelle qui correspond au fond de la fossette cochlaire;
i L e n e r f c o c h l a i r e v a au lim ao n .
2 L e n e r f v e s t ib u l a ir e v a a u v e s t i b u l e . Peu aprs sa sparation du nerf cochlaire, il prsente le renflem ent du ganglion de Scarpa et aussitt aprs se divise en 3 branches : / Une suprieure v a dans une fossette suprieure et postrieure du fond du
n8
LES NERFS CRANIENS
conduit au d itif interne et se termine par trois filets ; le nerf utridulaire v a la tache acoustique de l utricule ; le nerf am pullaire suprieur se destine la crte acous-
L im a o n .
S a c c u le
U k ricule
Noy co ch laires
J V e n t r a l .........
M . foetal
[D orsal Noy. v e s t i b u l a l r e s
D orsal i n t ...............
N .coch laire:
H v e s tib u la ir e :
1M . s a c c u l a i r e ' N . u l r i c u la ir e N.du can al terni-circul. post. Fig. 92. Distribution du nerf auditif.
D o r s a l e x t.(D e U e r ), B e c h t e r e w ...................
tique du canal semi-circulaire suprieur ; le nerf am pullaire externe se rend la crte acoustique du canal sem i-circulaife externe. Une infrieure constitue le nerf sacculaire qui v a la fossette infrieure et postrieure du fond du conduit au d itif interne et se rend la tache acoustique du saccule. Une postrieure passe par un orifice particulier (foramen singulare de Morgagni) c est le nerf am pullaire postrieur qui v a la crte acoustique du canal semicirculaire postrieur.
1 l . .
VASCULARISATIO N
L artre auditive interne qui nat directem ent du tronc basilaire ou de l artre crbelleuse m oyenne vascularise la premire portion du V I I et le nerf aud itif; lle se divise en artre cochlaire et artre vestibulaire. J / 7^
SYSTMATISATION
10 L e n e r f c o c h la ire
i L o r g a n e d e C o r t i est une form ation sensorielle constitue par l paississement de la paroi du canal cochlaire; il est situ sur la lam e spirale fibreuse. Les cellules auditives reposent sur les cellules de soutien de D eiters ; ces dernires ont t com pares des chaises qui supportent l lment noble aud itif et lui perm et d effleurer en surface et de plonger ses cils vib ratifs dans le liquide endolym phatique. Ce liquide est chass p a rte s battem ents de la membrana tectoria du sillon spiral interne vers
119
l extrieur, il impressionne les cellules auditives qui transm ettent les sensations aux ram ifications d origine du nerf auditif. Les terminaisons nerveuses sont intercellu laires, elles aboutissent la base des cellules auditives. Les fibres cheminent dans la lam e spirale; elles se chargent d une gaine de myline.
2 L e g a n g l io n d e C o r t i , ou ganglion spiral, est constitu par des cellules bipo laires (homologues de celles du ganglion spinal : les cylindraxes qui en partent
lem brane tectoriale | Cellules auditives 2 Cell de soutien *
I I I
O r q o n e de C o rti
vestibulaire cochlaire
Noy c oc hla ire s
G a n g lio n s p ira l de C o rti
am p
tym panique
Voies
a c o u stiq u e s
Limapon osseu x
L im a p o n
m e m b ra n e u x
F ig. 93. Systmatisation du nerf cochlaire.
chem inent dans le canal spiral de R osenthal puis dans les can aux parallles de la colum elle; ils sortent par les orifices du crible spiral de la base de la columelle, et vo n t constituer le nerf cochlaire. / 3, Les n o y a u x c o c h l a i r e s au nom bre de deux sont appels d aprs leur situa tion noyaux ven tral et dorsal; ils sont situs sous la. m embrane pendym aire, dans le rcessus latral du plancher du I V e ventricule (area acustica). 4 Les c o n n e x i o n s c e n t r a l e s . Les cylindraxes des cellules nuclaires croisent la ligne mdiane et form ent le corps trapzode; ils constituent le faisceau de Reil latral et par le corps genouill interne vo n t au tubercule quadrijum eau postrieur. Les tubercules quadrijum eaux postrieurs reprsentent les centres auditifs pri m aires; p artir de l, les fibres auditives m ontent vers le centre aud itif cortical situ la partie m oyenne de la premire circonvolution tem porale. L a reprsentation corticale est bilatrale. Des connexions rflexe^ se font aussi avec les n oyau x m oteurs de l il et du nerf spinal (rflexe cochlo-oculocphalogyre). /
120
LES N ERFS CRANIENS
2 L e n e r f v estib u la ire
D es t a c h e s e t c r t e s a c o u s t i q u e s du neuro-pithlium de l utricule du saccule et des can aux dem i-circulaires naissent des prolongem ents priphriques. Les filets nerveux com m encent par des extrm its libres disposes autour des cellules
sensorielles; elles sanastom osent en plexus la base de ces cellules (plexus basai de R anvier), et aboutissent au ganglion de Scarpa. Le
g a n g l io n d e
S c a r p a est constitu de cellules unipolaires.
Les n o y a u x v e s t i b u l a i r e s sont situs sur le plancher du I V e ventricule (area acustica). Il y en a trois qui s appellent noyau dorsal interne, noyau dorsal externe ou de D eiters (le plus im portant) et n o yau /i B echterew . : Les c o n n e x io n s c e n t r a l e s sont uniqem ent rflexes, elles se font surtout a vec le cervelet (faisceaux vestibulo-crbelleux, et cerebello-vestibulaire) avec la m oelle (faisceau vestibulo-spinal), avec les nerfs crniens, les m oteurs de l il surtout (par la bandelette longitudinale postrieure) avec lcorce crbrale frontale et tem porale probablem ent... t
,
EXPLO RA TIO N CLIN IQ U E
L aud itif par ses deux branches cochlaire et vestibulaire prside 'cleux fonctions trs diffrentes : l audition et l quilibration. Leur/exploration est trs com plexe et ncessite l intervention du spcialiste. L a difficult est souvent' de reconnatre si les troubles sorTcus lattein te du V I I I e nerf, ou celle de l oreille interne. E n fait, / //
121
il s agit d un mme systm e qui a la mme origine ectoderm ique : le labyrinthe reprsente l panouissement du V I I I e nerf crnien.
1 La fo n ction c o c h la ire - L audition

L atteinte du nerf cochlaire se m anifeste soit par des troubles subjectifs, soit par une baisse de l acuit auditive.
i L e s p h n o m n e s i r r i t a t i f s : bourdonnements, tintem ents, bruit de cloches, appels acouphnes, tm oignent grandem ent de lirritation des form ations acous tiques, oreille interne ou nerf cochlaire. Il y a lieu de les distinguer des battem ents synchrones de la systole cardiaque qui sont d origine vasculaire (artriosclrose), des souffles intracraniens (parfois audibles par le mdecin), qui sont dus des anvrism es artrio-veineux intracraniens et surtout des hallucinations auditives secondaires lirritation du centre cortical de l audition;
2 U n e b a is s e o u u n e p e r t e d e l a u d i t i o n (hypoacousie ou surdit ). L tude de laudition doit tre q u an titative : degr de surdit, et q u alitative : typ e de surdit. On doit exam iner une oreille aprs lautre, et sassurer qu il n y a pas obstruction de l oreille externe par un bouchon de cerumen. L a transmission des sons l oreille interne et aux terminaisons du nerf cochlaire se fait par deux voies de conduction : la voie arienne et la voie osseuse ; il fau t en apprcier les valeurs respectives. \ I La con du ction a r ie n n e . Son tude doit se faire dans le silence le plus com plet :
L a voix s la v o ix haute s entend io fois m ieux que la vo ix chuchote; la vo ix haute est perue 50 m, la v o ix chuchote au moins 5 m. L a montre s entend norm alem ent 1 m. / '
/ L preuve au diapason est une m thode plus prcise. E lle perm et d explorer le cham p aud itif compris entre 16 et 30.000 vibrations doubles la seconde (V. D.). L acuit auditive est apprcie par la dure de perception du diapason.
L audiomtre lectrique est un appareil capable de produire des sons trs
purs, rglables la fois dans leur intensit et leur tonalit. L audiom trie tonale liminaire est lexam en le plus simple : elle consiste dlim iter le seuil auditif, c esti-dire l intensit de son m inimum perceptible pour une srie de frquences donnes. T > n peut ainsi construire une courbe ou audiogram m e. On utilise les sons ptirs occuran t la gam m e des frquences de 125 cycles secondes 16.000 es (du graVe laigu) t* plus particulirem ent les 3 frquences des 500, 1.000 et 2.000 (ou/512, 1.024 et 1.048), les plus frquem m ent utilises dans la conversation. '
122
LES NERFS CRANIENS
La con du ction o ss e u s e L a montre. On l applique sur la rgion tem po rale (T), la m astode (M) et le front (F). Un sujet norm al doit la percevoir. Un sujet a ttein t de surdit de perception ne l entend pas. Les diapasons. On utilise en gnral le 128 V D :
p r e u v e d e S c h w a b a c h . L e tem ps de perception osseuse du diapason plac au ve rte x est norm alem ent de 20 secondes ; Si plus de 20 secondes, le Schw abach est altr, allong par une lsion de lappareil de transmission, donc de l oreille m oyenne ; si moins de 20 secondes le Schw abach est raccourci par lsion de l appareil de perception, c est--dire de l oreille interne. p r e u v e d e W e b e r . Si lon applique le diapason en vibration sur le' vertex , les deux oreilles peroivent le son galem ent. E n cas de surdit unilatrale,
A t te in te
de
l a p p a r e i l de r c e p t i o n
A tteinte de l'a p p a r e il de tra n s m iss io n O reiU . m o y e n n e
O reille in te r n e t n e r f a c o u s t i q u e
F ig. 95. Exploration du nerf cochlairc.
le son se latralis : du ct m alade, sil sagit d une lsion de l oreille m oyenne (le m canisme de cette latralisation n est pas parfaitem ent lucid) ; du ct sain, s il y a lsion de l oreille interne. / *
'v
preuve
de
R i n n e . E lle est fonde sur le'rap p ort de la dure de la conduc
tion arienne et de la,con d u ction osseuse qui norm alem ent est moins longue. Le diapason 128 appliqu sur la m astode est norm alem ent peru pendant 20 secondes ; plac ensuite devan t le conduit auditif externe, il doit tre peru encore 40 secondes PA40 environ. On crit : Rinne = : le Rinne est dit positif. S il y a lsion de l oreille PO20 r J m oyenne, le rapport est diminu, le sujet n entend pas le diapason au m oment o il est plac devan t l oreille, le Rinne est dit ngatif. S il y a lsion de loreille interne, les deux facteurs sont diminus dans les mmes proportions, le Ripne peut rester positif. \ / / t Audiomtrie. L a conduction osseuse peut aussi tre,-explore par l audio-
LE N E R F A U D IT IF
123
m trie. L a com paraison des seuils auditifs par voie arienne et par voie osseuse donne des indications intressantes. Il y a lieu de distinguer : i L a s u r d i t d e p e r c e p t i o n o u par atteinte de loreille interne ou du nerf cochlaire. Elle se manifeste par un affaiblissement gal des perceptions par voie osseuse et arienne, le rapport de dure des deux voies nest pas perturb. Dans la voix chuchote les sons aigus sont moins bien perus que les graves. La montre nest pas perue par la voie osseuse, elle nest pas perue, ou mal, par la voie arienne. Le Schwabach est raccourci, le Rinne positif, le Weber latralis du ct sain. 20 L a s u r d i t d e t r a n s m i s s i o n ou par atteinte de loreille moyenne; les sons graves sont moins bien perus que les aigus, le tic-tac de la montre est peru par voie osseuse, mal ou pas peru par la voie arienne; le Schwabach est allong, le Rinne est ngatif. Ces formules ne prsentent pas toujours une telle nettet, car il existe des cas de surdit mixte intressant la fois la perception et la transmission (otospongiose).
2 La fo n ction v e stib u la ir e - L ' q u ilib r a tio n

Le vestibule et le nerf vestibulaire renseignent les centres suprieurs sur la posi tion dans l espace de l extrm it cphalique, et jouent un rle capital dans l quili bration.. Les can aux semi-circulaires sont excitables par les m ouvem ents de dplace m ent de la tte, l ensemble utriculo-sacculaire est excit de faon perm anente par la pesanteur. L exam en des canaux sem i-circulairs est plus facile, plus prcis que celui de l ensemble utriculo-sacculaire. \ *
o) Les troubles vestibulaires spontans
L e v e r tig e est une fausse sensation de dplacem ent du corps et des objets environnants, le plus souvent de form e rotatoire (Guenaud de Mussy). Le vertige vrai se diffrencie du simple tourdissem ent; il est fait de trois com posantes : x Une crbrale, sensation de rotation et dangoisse ; 2 U ne de dsquilibre, consquence de la sensation vertigineuse ; 30 U ne vasom otrice due au retentissem ent sur les noyaux vasom oteurs bulbo-protubrantiels. U ne varit particulire est le vertige de Mnire qui survient par crises p aroxystiques et se caractrise par la succession : bruit dans l oreille, surdit, vertige, chute. Les vertiges sont augm ents par les m ouvem ents brusques de la tte. L e m al de mer d au m ouvem ent de lendolym phe, chez des sujets susceptibles (vagotoniques), est caractris par des vertiges, des nauses et vom issem ents, une pleur, des sueurs, tachycardie, dyspne, trem blem ents... L e n y sta g m u s. Les canaux semi-circulaires sont orients suivant les trois principaux plans de l espace : horizontal, sagittal et frontal, perpendiculaires les uns aux autres. Ils sont excits par les m ouvem ents du liquide labyrintlique situ dans un tu be et soumis des m ouvem ents dacclration o.u de dclration. Ces excitations sont transm ises a u x centres du tonus m usculaire pour rtablir l quilibre qui serait sans celnrOinpu p ar to u t m ouvem ent ou position nouvelle.
LAZORTHES
9
LES N ERFS CRANIENS

Parm i les m odifications toniques ainsi provoques, celles <ie la m usculature oculaire appele nystagm us est la plus facile observer. Le nystagm us est carac tris par un trem blem ent rythm ique des globes oculaires; les oscillations sont cons titues par une contraction tonique lente qui dvie les globes oculaires, suivie d une secousse clonique rapide en sens inverse. L a dviation tonique lente gnralise tous les groupes m usculaires de l organisme est l lment essentiel; la dviation clonique rapide au' contraire, particulire aux m uscles oculaires, nest q u une rac tion la contraction lente. On a arbitrairem ent choisi le sens de la secousse clonique rapide pour qualifier le sens du nystagm us. Si, par exemple, l excitation d un canal entrane une dviation tonique du corps vers la droite, son expression nystagm ique sera qualifie de gauche, ce qui cre une confusion prjudiciable la comprhension des phnomnes. L e nystagm us b a t vers le labyrinthe ls en cas d excitation et vers le ct sain en cas de destruction. Le nystagm us est habituellem ent horizontal, il est parfois vertical ou rotatoire. U n nystagm us norm al est observ par les passa gers d un vhicule en m arche qui regardent par la fentre les objets les uns aprs les autres, son origine est vestibulaire. Le nystagm us pathologique est en gnral plus net dans le regard latral. L es tr o u b le s de l q u ilib r e . L a dviation spontane de l index. D ebout, les yeu x ferms, les bras contre le corps ou tendus, les index dirigs en avan t, la dviation se fait dans le sens de la secousse lente du nystagm us qui reprsente le ct atteint. L a station debout. L quilibre p eut tre recherch en position naturelle,, ou les y e u x ferm s : S. de R om berg (les y e u x sont les bquilles des oreilles) ou sur un pied : R om berg sensibilis. L e dsquilibre, la chute, se font dans le sens de la secousse lente du nystagm us, ce qui la diffrencie d un dsquilibre d origine crbelleuse. L a m arche en toile (S. de Babinski-W eill). L a m arche les yeu x bands, vers un o b jet pralablem ent rem arqu,.perm et de dceler une dviation, qui ici encore, se fait dans le sens de la secousse lente du nystagm us.
b) Les troubles vestibulaires provoqus par,les preuves labyrinthiques

/ '
L p r e u v e g ir a to ir e perm et surtout l exploration des

l a ir e s
can aux
s e m i-c ir c u
H O R IZ O N T A U X .
Le sujet est assis sur un fauteuil tournant, la tte lgrem ent flchie en avan t afin de placer les can au x horizontaux dans le plan horizontal. Lorsquon fait tou r ner le fauteuil raison d un tour par deux secondes, il se passe successivem ent les phnomnes suivants : d abord le- liquide labyrinthique par inertie est en retard sur sa paroi, provoquant un nystagm us pratiquem ent non observable; vers le dixim e tour, le liquide est entran la mme vitesse que ses parois, et la premire êxcitation,devient nulle; si le m ouvem ent giratoire est alors brusquem ent arrt, par inertie, le liquide m obile dans son canal exerce une pression dans le sens de la rota tion dont il tait l objet. A u niveau des yeux, le trouble tonique/se caractrise par un n ysta gm u s-horizontal fait d une contraction lente dans le sens de rotation, et d une
LE N ERF A U D IT IF
125
secousse rapide dans le sens inverse (fig. 96). De plus, une m odification tonique tend provoquer un m ouvem ent d enroulem ent et de chute du corps dans le sens du mou vem ent qui vient d tre arrt. E xem ple : Si on fait tourner de gauche droite, (dans le sens des aiguilles d une montre) au moment de larrt, le courant am pullipte dans le canal semi-circulaire gauche provoque la tendance lenroulem ent et la chute vers la droite, la secousse nystagm us lente bat vers la droite, la rapide vers la gauche; on dit que le nystagm us b at vers la gauche. L a CHUTE dure du nystagm us est norm alem ent de 10 40 secondes. E lle est moins longue sil y a hyp o-excitabilit, plus longue s il y a hyperexcitabilit. P endan t tou te l preuve, les ca F i g . 9 6 . L'preuve giratoire. naux verticau x n ont pas q uitt leur orienta tion et n ont t soumis aucune excitation. Les c a n a u x v e r t i c a u x peuvent tre galem ent interrogs en m odifiant la position de la tte. L a technique est plus dlicate. Les can au x verticau x p euvent tre excits tous ensem ble entranant l apparition d un nystagm us rotatoire ou par paires entranant l apparition dun nystagm us vertical. Ces rsultats sont d inter prtation difficile.
\
L p r e u v e c a lo r iq u e . Les m odifications therm iques provoques au niveau de loreille travers le tym p an sont susceptibles de dterm iner des m ouvem ents du liquide endo-labyrinthique qui exciten t le labyrinthe. D ans la technique de B a ra n y le refroidissem ent du liquide contenu dans le canal orient verticalem ent entrane un courant descendant, tandis qu une lvation therm ique entrane au contraire un courant ascendant (comme dans la canalisation d un chauffage central). P ar dflection de la tte, le canal horizontal est amen la verticale. Si on injecte dans le conduit aud itif droit par.exem ple, sous faible pression, de l au 20, au bout de 30 secondes il apparat^ un nystagm us dont la secousse rapide est dirige ve rs le ct oppos : le nystagm us est dit b a ttre gauche. Si l on injecte de l eau chaude 40, la secousse rapide se fait au contraire vers l oreille injecte. P our exciter lectivem ent les deux canaux verticaux d une oreille, il suffit de dflchir la tte de 30 dans le sens sag itta l et de 30 dans le plan frontal vers l oreille non excite. Le nystagm us obtenu est rotatoire, secousse lente vers l oreille irrigue, secousse rapide vers l oreille oppose. Ces preuves produisent aussi des m odifications toniques de l ensemble du sys tm e m usculaire caractrises par une dviation des bras tendus dans l sens de la secousse lente du nystagm us. . \ y , l '. Le diagnostic topographique de la lsion est conditionn par les, rapports des voies
cochlo-ves titu laires et des organes voisins. /
126
LES N ERFS CRANIENS
Lsion labyrinthique (labyrinthite). Il y a souvent coexistence dune surdit de perception et parfois d une paralysie du V II. Le vertige entrane une chute dont lorien tation est variable avec la position de la tte. S il y a nystagmus, il est horizontal (quelques jours) les preuves labyrinthiques suivant la nature de l'affection, dclent une hyper ou une hypoexcitabilit. Lsion du nerf (tumeur de l angle). En raison de leur proximit les nerfs cochlaire et facial peuvent tre atteints, et exceptionnellement le trijumeau et le glosso-pharyngien. Le liquide C. R. peut prsenter des modifications. Les troubles labyrinthiques proprement dits ne sont pas en gnral purs, ils sont de type priphrique. Lsion des noyaux (tumeur, sclrose en plaque...). En gnral, il ny a pas de parti cipation cochlaire. Le nystagmus central prsente des caractres bien particuliers : i Il est souvent multiple, c est--dire fait de la juxtaposition de deux nystagmus; 2 Il est souvent rotatoire ou vertical. Lsion de la rgion infrieure du tronc crbral et du I V e ventricule. Des paralysies homolatrales des 6e, 7e, 9e, 10e, 11e, 12e paires crniennes peuvent tre associes. Lsion pdonculaire. Le nystagmus spontan est vertical, des paralysies oculomotrices sont associes. Lsion crbelleuse. Le nystagmus spontan est assimilable un tremblement, il est pendulaire, il y a galisation des secousses dans les deux sens; les mouvements sont de mme amplitude, de mjne vitesse. E x c o n c l u s i o n , la recherche dun nystagmus spontan a plus dimportance que ltude des preuves labyrinthiques. Une ingalit d excitabilit entre les deux cts ne permet pas de dire sil sagit dune hypoexcitabilit dun, ct, ou dune hyperexcitabilit de lautre. \ \
Le nerf aud itif peut tre explor chirurgicalem ent dans la fosse postrieure par Voie occipitale dans le but, soit de le librer d'adhrences mninges, soit de le sec tionner pour vertige de Menire, soit d extirper une tum eur (neurinome de l acous tique). L a technique de l abord chirurgical a t dcrite propos du trijum eau (p. 95). \
CH A PITRE V III
LE NERF GLOSSO-PHARYNGIEN
Le I X e nerf crnien est un nerf m ixte. Il innerve les m uscles du ph aryn x : constricteur suprieur et stylo-pharyngien. Il recueille les impressions sensitives de la langue et du p h aryn x et les impressions sensorielles de la base de la langue. Il a aussi un rle neuro-vgtatif. Les trois nerfs IX , X , X I peuvent tre considrs comme les faisceaux d un mme nerf (W illis en faisait le V I I I e nerf de sa classification). Ils ont des origines communes et un tra je t contigu; ils se distribuent a u x voies aro-digestives sup rieures : langue, p h arynx, oesophage, laryn x. \
\
DVELOPPEMENT
L e glosso-pharyngien est le nerf du 3e arc branchial. Ses fibres motrices font partie des nerfs m ixtes ou dorsaux qui se rendent aux muscles des lam es latrales ou d origine branchiale. Ses fibres sensitives drivent de ganglions dvelopps aux dpens d l m ents de la crte ganglionnaire et de deu x placodes (voir p. 15). Le territoire sensitif cutan du I X a disparu ; son territoire m uqueux est situ entre ceux du V et du V I I (nerfs du I e r et du 2e arcs) et celui du X (nerf du 4e arc).
GNRALITS
/ du nerf se fait dans le sillon collatral postrieur ou sillon des nerfs m ixtes par 4 ou 5 filets tags sur une ligne verticale; en haut ils atteignent la fossette latrale du bulbe d o merge le V I I I et en bas descendent jusqu l mer gence du X . Les filets d origine form ent deux troncs accols l un l autre : un sup rieur sensitif, un infrieur, plus petit, m oteur.
L m e r g e n c e
Les filets d origine dirigs obliquem ent en dehors, un peu en avan t traversent : i L tage postrieur du crne ; 20 A u niveau de la sortie du crne par le trou dchir postrieur, les deux troncs se fusionnent, le nerf se coude angle aigu et devient vertical; 30 D ans l espace rtrostylien il dcrit une courbe concave en avan t accol la face profonde du stylo-glosse ; 40 II traverse l espace para-am ygdalien ; 50 II se term ine dans la base de la langue. /'
L e
t r a je t
LE N ER F GLOSSO-PH ARYN GEN
2 Dans le trou d c h ir p o st r ie u r
Le Le Le Le IX I X perfore la dure-mre par un orifice propre. X et le X I s engagent derrire dans un orifice comm un plus large. trou dchir postrieur est une dhiscence de la suture ptro-occipitale. occupe le com partim ent antrieur avec le sinus ptreux infrieur ; il est contre
Sinus
ptreux
inf.
Glosso-pharyngien..
P n e u m o g a s t r i q u e .........
S p i n a l .............................
Art. m n i n g e
post-
..
Golfe j u g u l a i r e .........
F i g . 98. Le trou dchir postrieur (vue endocranienne). \
le bord antrieur de l orifice; le sinus'est en dedans du nerf. D ans le com partim ent m oyen, spar du prcdent par une bandelette fibreuse (parfois cartilagineuse ou
Carotide int. XH
K .
F ig . 99. Le trou dchir postrieur (vue exocranienne).
osseuse), le X et le X I descendent intim em ent accols l un l autre, contre le bord postrieur de l orifice. D ans le com partim ent postrieur pntre l. sinus transverse auquel fa it suiieJa- jugulaire interne. /
13
Dans le trou dchir le IX reste en a van t et accol sur quelques m illim tres la face postrieure du rocher; ce niveau, il se renfle et form e le ganglion d Andersch log dans une petite niche creuse sur la face postrieure exocranienne du rocher, appele fossette pyram idale; il se coude angle aigu pour descendre verticalem ent. 1 1est crois en arrire par le sinus ptreux infrieur qui sinsinue entre le IX d'une part, le X et le X I d autre part et va dans la jugulaire interne.
3 D ans l'e s p a ce r tr o -sty lie n

A peine sorti du crne, le nerf se porte en a va n t et am orce sa courbe concavit antrieure. Les parois de l espace. L e nerf est dans la partie antro-interne de l espace. Il est loin de la paroi externe, constitue par le sterno-cleido-m astodien, doubl du digastrique et de la paroi postrieure vertbrale. Il prsente par contre des rapports intim es avec la paroi interne reprsente par le constricteur suprieur du pharynx et par l aponvrose latrale du ph aryn x, et surtout avec la paroi antrieure constitue par le diaphragm e stylien ; le nerf surtout au contact des lments les plus internes contourne la face externe des m uscles constricteurs suprieur et m oyen, gagne ensuite la face profonde du styio-glossc et q uitte avec lui l espace. Les organes. Le nerf se porte rapidem ent en avant, il s loigne; il entre surtout en rapport avec le paquet vasculo-nerveux dont la carotide interne est en dedans, la veine jugulaire interne en arrire et en dehors, le X reprsent par le ganglion plexiform e plus postrieur. Il ne prsente que des rapports lointains avec les lments postrieurs de l espace : le spinal dont la branche interne v a au ganglion plexiform e et la branche externe gnralem ent rtro-jugulaire s loigne en dehors; le ganglion suprieur du sym pathique; le X I I d abord nettem ent postrieur au I X puis nettem ent infrieur (la courbe du glosso-pharyngien s encadre dans celle plus grand rayon dcrite par le X II).
>
4 Dans la ygion^ am ygdalienne

L e I X q u itte' l espace rtro-stylien avec le stylo-glosse et arrive dans la rgion para-am ygdalienne. E n dedans il rpond : i A la paroi du ph aryn x constitue ce niveau par le constricteur suprieur du pharynx, par les fibres du constricteur suprieur et du stylo-pharyngien qui se rendent la langue et par l aponvrose qui ferme l hiatus sparant les constricteurs suprieur t m oyen ; 2 A l artre palatine ascendante qui m onte entre le ph arynx et le stylo-glosse ; 30 P ar l interm diaire de la paroi pharynge au ple infrieur de l am ygdale. . , - " E n dehors le m uscle stylo-glosse le spare du nerf lingual, et du muscle p trygodien _Laterne. '
/ '*
L E N E R F GLOSSO-PHARYNGTEN
.....................N. l i n g u a l
..... N. d e n t a i r e inf. S ta p h y lo -glo sse S ta p h y lo - p h a r y n g ie n ... C a ro tid e in te r n e . .... . . . .
N.g l o s s o - p h a r y n g i. c n .... N. p n e u m o g a s t r i q u e ........
....................... M a s s e t e r .......... P t r y g o d ie n ml
...............S t y lo-glosse ...Sty lo-phary ng ien ..............Stylo-hyodien Digastrique (vent.post) .............J u g u l a i r e int. Sterno-cletdo-mast.
N .s p ina l ..............................
S y m p a t h i q u e G .C .S .. -
N .g 4 h y p o g lo s s e .........
F ig . io o . Coupe horizontale des espaces rfrostylien et paraamy gdalien.
E n avant les parois externe et interne de l espace s unissent angle aigu sur le ligam ent ptrygo-m axillaire.
5 A la b a se de la la n g u e
L e nerf a commenc se porter en avant, en haut, en dedans. Situ entre le stylo-glosse et le faisceau lingual du constricteur suprieur, il franchit l hiatus de la paroi pharynge compris entre les constricteurs suprieur et m oyen. Il continue son m ouvem ent en a van t et sous la muqueuse d l'a base de la lan gue distribue ses branches term inales.
D ISTR IB U TIO N
1 L e s c o lla t r a le s
L e n e r f de Jacobson ou n e r f ty m p a n iq u e. Il nat im m diatem ent au-dessous de la base du crne, de la face antrieure du ganglion d Andersch, se coude aussitt et pntre dans le crne par un p etit pertuis situ/sur la crte qui spare la fosse jugulaire et le canal carotidien. Il chemine dans le canal tym panique
LAZORTHES 9*
132
LES N ERFS CRANIENS
creus en plein rocher, long de 5 8 m m ; il est accom pagn par une artriole et entour par la m asse rougetre du para-ganglion tym panique de Zuckerkandl. Il pntre dans la caisse du tym pan, sapplique sur sa face interne; son trajet est m arqu par un fin sillon sur la saillie du prom ontoire; il est recouvert par la m uqueuse. Il se divise rapidem ent en six branches : deux postrieures dont l une v a la m uqueuse qui tapisse la fentre ronde, lautre la muqueuse qui entoure la fentre ovale. D eux antrieures : l une tubaire v a la muqueuse de la trompe d E ustache, l autre carotico-tym panique perfore la paroi antrieure de la caisse et dans le canal carotidien se je tte dans le plexus sym pathique pri-carotidien. D eux suprieures sont les nerfs ptreux profonds. L e grand nerf ptreux profond dirig en haut e t en a van t traverse la paroi suprieure de la caisse et apparat sur le versant endocranien antrieur du rocher soit par l hiatus de Fallope, soit par un hiatus accessoire. Il s unit au grand p treux superficiel pour constituer le nerf vidien destin au ganglion sphno-palatin du nerf m axillaire suprieur (voir p. 74). Le petit nerf ptreux profond par un trajet sem blable v a s unir au p etit ptreux superficiel (ou il reste isol) et gagne ....A r t. t e m p . superficielle le ganglion otique du nerf m axil ......N. a u r i c u l o - temp. laire infrieur. Il porte les fibres s..... Art. m a x illa ir e int.\ crtrices de la parotide (voir p. 81). E n somme le nerf de Jacobson donne trois filets sensitifs destins la muqueuse de l oreille moyenne Art. a u ricu la ire et trois filets anastom otiques avec le plexus carotidien et avec le tri Art. o c c i p i ta le jum eau.
Art. f a c i a l e Art. l i n g u a l e
Art. th y ro d ie n n e sup. Plexus inter-cflrotidien

Chane s y mpatthicjue
7s .
L e s n e r fs ca rotid ien s (ou m ieux appels nerfs inter-carotidiens) se rendent la fourche carotidienne. A u nombre de deux, ils naissent du I X au moment o il contourne la carotide interne; ils von t aux plexus intercarotidiens et l sanastom osent avec des filets issus du pneum ogastrique et des . filets plus nom breux issus du gan-;
Ciriioti nerf uprcSicur caxoticlicii de H ering. / L e s n e r fs p h a ry n g ie n s naissent des hauteurs diffrentes, m ais souvent par un tronc com m un, du bord postrieur du nerf. Ils se ram ifient sur le constricteur suprieuL-du p h aryn x im m diatem ent en arrire du stylo-pharyngien. Ils s anasto
r i e . i c r . > pazus inter-cxrrjtidi^t^
L E N E R F GLOSSO-PHARYNGIEN
1 3 3
m osent avec les ram eaux pharyngiens du X et du sym pathique et form ent le plexus pharyngien. Ce plexus s tale entre la couche m usculaire et l aponvrose pripharyngienne; il assure au p h aryn x son innervation m otrice et sensitive. Il est divis en une p artie suprieure situe sur le constricteur suprieur et une infrieure situe sur le constricteur infrieur. Le I X n e 'p a rticip e qu la constitution du plexus suprieur. L e n e r f du sty lo -p h a ry n g ien pntre dans le m uscle par la face externe; il sanastom ose avec les filets fournis par le facial. L e s r a m e a u x to n s illa ir e s naissent sparm ent ou par un tronc commun sur la face externe du stylo-pharyngien, quelquefois plus haut, ils s insinuent alors entre ce m uscle et le constricteur suprieur. Ils se ram ifient en un trs riche plexus tonsillaire d Andersch situ au-dessus du tronc du IX , sur la face externe de l am ygdale, dans l hiatus de la paroi pharynge situe entre le constricteur suprieur et le constricteur m oyen. L e n e r f du sty lo -g lo sse , n au n iveau de la base de la langue, aborde le muscle par sa face profonde. \
2 Les" term in a les

Ds q u il a a ttein t la base de la langue au point o les fibres du stylo-glosse y pntrent, le I X se divise en de nom breuses branches term inales qui s talent sous la m uqueuse du tiers suprieur de la langue. E lles contiennent des fibres de sensi bilit gnrale et ds fibres de sensibilit gustativo. L e territoire du nerf est situ entre celui du trijum eau et celui du pneumogas trique ; en a van t il a ttein t une ligne qui passe quelques m illim tres devan t le V lingual dessin par l alignem ent des papilles caliciform es; il dborde donc sur le territoire du lingual, de mme que le lingual s tend en arrire des papilles calici form es; il y a chevauchem ent rciproque. E n arrire, il s tend jusqu la base de l piglotte et ju sq u a u x replis glosso-piglottiques latraux o commence le territoire du pneum ogastrique. Sur la ligne m diane les term inaisons de chacun des deux nerfs chevauchent ; au niveau du trou borgne ''est un> vritab le plexus coronaire (de V alentin).
3 L es anastom oses
L e I X sanastom ose avec les autres nerfs des arcs branchiaux : I o Avec le trijumeau : par les term inales linguales. 2 Avec le facial : par les nerfs p treu x; par l anse de H aller qui v a du V II au ganglion d Andersch, anastom ose inconstante (le ram eau lingual du/facial existe lorsque l anse de H aller m anque). 30 Avec le pneumogastrique : anastom ose inconstante des ganglions d Andersch et jugulaire.
134
LES N ERFS CRANIENS
4 Avec le sympathique : par les ram eaux carotico-tym panicjues; par l anastom ose directe la base du crne.
SYSTMATISATION
L e g lo sso -p h a ry n g ien m o teu r. L e s n e u r o n e s c e n t r a u x sont dans la partie infrieure de la frontale ascendante. D e l leurs cylindraxes suivent la, voie m otrice et croisent la ligne mdiane.
Le
noyau
correspon d la p a rtie su p rieu re du n o y a u a m b ig u situ a u n iv e a u
d u b u lb e , d ista n ce d u p lan ch er du I V e v e n tricu le , d errire les fa isc e a u x m o teu rs, d e v a n t les au tres n o y a u x d es n erfs crniens. Il fa it p a rtie de la colon ne cellu la ire situ e d an s le p rolo n g em en t de la t te de la corn e an trieu re d e la m oelle. L e s f i b r e s r a d i c u l a i r e s du I X se dirigent d abord en arrire, en dedans vers le plancher ventriculaire, puis se recourbent, se runissent aux fibres sensitives et gagnent avec elles par un tra jet oblique en avant, en dehors le sillon collatral postrieur du bulbe.
L e g lo sso -p h a ry n g ie n s e n s itif et s e n so r iel. L e s f i b r e s r a d i c u l a i r e s nes dans les ganglions d Andersch et d E hrenritter pntrent dans le bulbe, se
dirigent obliquem ent en arrire, en dedans, passent en avan t du noyau du V , en arrire de-ik>live bulbaire et du noyau am bigu, et se term inent par des fibres ascen ' .
*/
'
L E N ER F GLOSSO-PHARYNGIEN
135
dantes courtes et des fibres descendantes longues, dans la partie m oyenne du noyau du faisceau solitaire.
L e n o y a u d u f a i s c e a u s o l i t a i r e est divis en trois tages : l infrieur reoit les * fibres sensitives du X , le suprieur les fibres sensitives de l interm diaire de W risberg ; l tage m oyen correspond au glosso-pharyngien. E n somme, au niveau des tages suprieur et m oyen se retrouvent les fibres gustatives qui ont chemin d une part successivem ent dans le lingual, le nerf de la corde du tym pan et le nerf interm diaire, d autre p art dans le glosso-pharyngien. N ageotte a donn le nom de noyau gustatif aux deux tages suprieurs. D aprs M athias D u v al et Grasset le nerf interm diaire de W risberg est un ram eau erratique du I X qui serait le vrai nerf de la gustation ; les deux nerfs runis au dpart se retrouvent dans les centres. Le noyau du faisceau solitaire est situ sous le plancher du IV e ventricule et se p rojette sur la partie externe de l aile grise. E n haut il a ttein t la protubrance, en bas il rejoint sn homologue sur la ligne m diane et form e le noyau comm issural de Cajal la partie infrieure du bulbe.
Le deutoneurone g u statif em prunte probable m ent le faisceau de R eil pour gagner le thalam us. De l un troisim e neurone aboutit la cinquime circonvolution tem porale. \
L
es c o n n e x io n s cen trales
L e g lo ssc -p h a r y n g ie n n e v r o -v g ta tif. Le noyau intercal et le noyau salivaire infrieur sont annexs au glosso-pharyngien. Ils sont situs au niveau du plancher du I V e ventricule en arrire du noyau m oteur du IX . Les fibres qui en parten t chem inent dans le nerf, puis dans le nerf de Jacobson, dans le p etit nerf ptreux superficiel, dans le ganglion otique, et par l auriculo-tem poral von t la parotide.
EXPLORATION C LIN IQ U E
Le nerf innerve les muscles stylo-glosse, stylo-pharyngien, staphylo-pharyngien, et constricteur suprieur du p h arynx. Cette innervation est partage par les nerfs voisins : V II pour le stylo-glosse, X et X ^ pour lies muscles pharyngiens. Le IX joue un rle important dans la dglutition. L a dglutition est une fonction com plexe m ettan t en uvre les V I I e, I X e, X e, X I e et X I I e nerfs crniens. Aprs avoir t model pendant le tem ps buccal le bol alim entaire franchit l isthme du gosier; dans le tem ps pharyngien il est cart du lary n x et du cavum et pouss vers l so phage. L e p h aryn x charg de cette progression est un sac m usculaire form surtout par le constricteur suprieur. Le rle du I X parat essentiel parce qu il innerve ce muscle. V ernet, d aprs des sections exprim entales juxta-bulbaires des trois nerfs IX , X et X I faites chez le chien, conclut : la section isole du X ne dtermine ni paralysie du voile, ni paralysie du laryn x, ni troubles de la dglutition. L a section isole du X I
136
LES N ERFS CRANIENS
ne dterm ine aucune paralysie du pharynx, m ais paralyse la corde vocale infrieure (seule phonatrice) et l hm i-voile. L a section isole du I X ne dterm ine ni paralysie du voile, ni du laryn x, mais seulem ent des troubles de la dglutition par paralysie du constricteur suprieur du pharynx. L a neuro-chirurgie a depuis permis de faire des constatations intressantes chez l homme. L a section extracranienne derrire l apophyse stylode du glosso-pharyngien n entrane le plus souvent pas de troubles de la dglutition, parce que le nerf est sectionn au-dessous des branches destines au p h arynx. L a section intracranienne dterm ine, au contraire, soit des troubles nets de la dglutition, soit des troubles peu durables ou m inim es; il y a, en effet, souvent supplance par le X .
E n c o n c l u s i o n les troubles im portants de la dglutition surviennent surtout quand sont attein ts ensem ble le I X et le X . L a paralysie isole du X ou du X I ne dterm ine gnralem ent pas de troubles graves ni durables.
L exploration motrice du glosso-pharyngien se. fait en dem andant au sujet de dire A h . On vo it alors le constricteur suprieur se contracter. L e signe du rideau de V ernet consiste dans le dplacem ent de la paroi postrieure du ph aryn x vers le ct sain lorsque le constricteur suprieur du p h aryn x se contracte, c est--dire lors des m ouvem ents rflexes de dglutition o de vom issem ent, ou lorsque la bouche ouverte le sujet exam in prononce les voyelles a ou e.
L a sensibilit gnrale. Le glosso-pharyngien n a pas de territoire d inner vatio n cutane ; il innerve la m uqueuse du naso-pharynx, de la trom pe d E ustache, de la caisse du tym pan, de l oro-pharynx, de la rgion am ygdalienne, du tiers postrieur de la langue et du sillon glosso-piglottique ; son territoire est situ entre ceux du V et du V II (nerfs des I er et 2e arcs) et celui du X (nerf du 4e arc) ; le glossopharyngien est, en effet, le nerf du 3e arc (fig. 103). L e rflexe de la to u x produit par l excitation de la m embrane du tym p an et de la partie profonde du conduit au d itif externe passe p ar la branche tym panique (nerf de Jacobson) dans son arc affrent. / ' L e rflexe nauseux ou -pharyngien est j e rflexe de dfense provoqu par l attouchem ent de la rgion pharynge ou de la base de la langue. L arc sensitif et l arc m oteur passent par le glosso-pharyngien. L a sensibilit gustative du tiers postrieur de la langue et du sillon glossopiglottique est recueillie par le glosso-pharyngien. L exploration de la gustation se fait en appliquant sur des points prcis un coton im bib d une petite quantit de quinine (amer), de sucre, de sel; le glosso-pharyngien recueillerait particulirem ent les saveurs am ies. ,
/ soit par des-signes dficitaires. / /
'
L atteinte du glosso-pharyngien se m anifeste soit par des- signes de nvralgies,
'
L E N E R F GLOSSO-PHARYNGIEN
137
i L a nvralgie du glosso-pharyngien est caractrise par des douleurs paro x ystiq u es situes dans la rgion am ygdalienne et la trom pe d E ustache, irradies vers l oreille (nerf de Jacobson) augm entes par la toux, la dglutition et le passage des alim ents sur la base de la langue ou l isthm e du gosier (Trigger zone ou zone
F ig . 103. En bleu, fibres sensitives. E n vert, fibres sensorielles. 7 E n hachur, le territoire du IX .
f y gch ette ). L a nvralgie est gnralem ent totale; parfois elle est partielle telle est la nvralgie tym panique du nerf de Jacobson. Les cas de nvralgie sont traits, soit par infiltration du nerf dans la loge am ygdalienne, soit par la section du nerf sa sortie du crne ou dans le crne: 2 Le syndrom e sensitif dficitaire du nerf se caractrise par une anesthsie du territoire du nerf, c est--dire de l am ygdale, du pharynx, de la trompe d Eustache, de la base de la langue, par une agnosie gustative du tiers postrieur de la langue e t par l abolition du rflexe nauseux.
138
LES N ERFS CRANIENS
Le rle scrtoire. Le glosso-pharyngien innerve la parotide. Les fibres scrtrices suivent un trajet com plexe : nerf de Jacobson p etit nerf ptreux profond ganglion otique et nerf auriculo-tem poral. Le glosso-pharyngien intervient dans le rflexe salivaire postrieur de la m asti cation (voir p. 90). Une irritation du plexus tym panique (nerf de Jacobson) par une lsion de loreille m oyenne peut dterm iner une augm entation de la salivation. Le rle presso-rgulateur. Le nerf du sinus carotidien de H ering est un nerf presso-rcepteur. Il rgularise la tension artrielle en transm ettant les excitations reues par la rgion sensible carotidienne aux centres bulbaires. L excitation du bout central du nerf entrane bradycardie et hypotension; la section dterm ine au contraire tachycardie et lvation tensionnelle. L e rflexe carotidien (preuve de Tcherm ak) permet d tudier la sensibilit sinu-carotidienne : la pression du bulbe carotidien dterm ine le ralentissem ent du cur, la baisse de la T . A . Un coup reu dans la rgion de la fourche carotidienne peut dterm iner un rflexe syncopai. Une h yper-reflectivit sinusale existe parfois en particulier chez les sujets gs. L infiltration cocanique du sinus carotidien a, au contraire, un effet hypertenseur; on a propos de la raliser dans les tats de choc et de collapsus vasculaire. \ Le glosso-pharyngien est rarem ent atteint seul; le plus souvent il l est avec le X et le X I par des tum eurs et des m ningites basilaires ou par des fractures de la base du crne. Le syndrom e de Vernet (ou syndrom e du trou dchir postrieur) correspond la paralysie des IX , X et X I e nerfs crniens.
A BO R D CH IRU RG IC A L
'
' ' \ . L a section du glosso-pharyngien est ralise soit dans les cas de nvralgie essen tielle du nerf, soit dans les cas de douleurs secondaires des cancers du ph arynx et de l am ygdale. /i L a section endocranienne se fait par voie occipitale (voir p. 95). 20 L a section extracranienne est'ralise dans l espace rtro-stylien la sortie du crne. , L incision longe le bord antrieur de la m astode et du sterno-cleidomastodien. On a intrt agrandir la voie d abord lorsque le muscle est volum ineux et abraser la pointe de la m astode si on veu t sectionner le nerf sa sortie du crne ava n t la naissance de ses collatrales. Le ple infrieur de la parotide est reclin en haut et en avant. On vo it alors le spinal oblique en bas ou en arrire, l artre occipitale qui peut tre sacrifie, la veine jugulaire interne et le pneum ogastrique. Le nerf glossopharyngien est la partie antrieure et interne de l espace ^devant le pneumo gastrique, et repose sur la carotide interne. / '
CHAPITRE IX
LE NERF PNEUMOGASTRIQUE
L e X e nerf crnien est un nerf m ixte som atique et viscral. P ar ses fibres sensi tives il innerve une p artie de la peau du conduit au d itif externe et la muqueuse de la partie infrieure du p h aryn x et de tou t le laryn x. P ar ses fibres motrices il conduit l influ x volontaire destin a u x m uscles du pharynx, du voile du palais et du laryn x; cette innervation p articipen t les nerfs voisins I X et X I . P ar ses fibres neuro-vg ta tive s affrentes et effrentes, il innerve la trache, les bronches et les poumons, le c ur et les gros vaisseaux, l sophage, l estom ac et les intestins. L e rle vgtatif du nerf l em porte sur le rle som atique. L e nom de pneum ogastrique rappelle sa destine essentiellem ent viscrale; celu i de nerf vague par lequel on le dsigne aussi est l expression de l imprcision qui caractrise son dom aine et ses fonctions. L e pneum ogastrique a un territoire trs tendu : cou, thorax, abdom en; il prend p art la constitution de tous les plexus viscrau x ( l exception du plexus hypogastrique). Il prsente deux portions distinctes : i Au-dessus des bronches, ava n t la nais sance du rcurrent, il est p air comme tous les nerfs crniens; il est la fois neurosom atique et neuro-vgtatif; 2 Au-dessous des bronches, aprs la naissance du rcurrent, il cesse d exister en ta n t que nerf crnien ; il fait partie du systm e nerveux vg ta tif : il se dispose en plexus et ses fibres mlanges celles du sym pathique se rendent a u x viscres abdom inaux.
DVELOPPEMENT
I '
'S.
, ^
L e X est le nerf du 4e arc branchial. L a partie motrice du nerf fait partie des nerfs dorsaux qui se rendent a u x muscles d origine branchiale. L a partie sensitive du pneum ogastrique drive comme celle de tous les nerfs m ixtes de la crte ganglionnaire crnienne. L e 4e tronon s unit une placode ectoderm ique et donne les ganglions jugulaire et plexiform e. L e territoire du nerf stend des viscres qui, prim itivem ent cervico-cphaliques, m igrent secondairem ent vers le tronc. Ce processus s intgre dans la 'tendance gnrale des nerfs tendre leur territoire vers le bas (Brachet). L a position du pneumogastrique est m odifie par la rotation de" l estom ac : le nerf droit devient-postrieur, le nerf gauche antrieur. /'
LAZORTHES
1 4 0
L a rcurrence et la diffrence d origine du nerf laryng infrieur est explique par l em bryologie. P rim itivem ent les X descendent verticalem ent en dehors des arcs aortiques, et m ettent sous le 6e arc le nerf laryng infrieur qui se porte horizontalem ent vers le laryn x.
N. PNEUMOGASTRIQUE
N. m ning ........ N. p h a ry n g ie n .. N corotid ien .... N. la r y n g sup. H. c a r d ia q u e sup.
R current d r o it ..... Rcurrent ga u c h e .
P lexu s
oesophagien
X gauche . Ron, h p atiq u e X d ro it .. Pie*. so la ire Ram- g a s t r iq u e s
F ig. 104. Le trajet du pneumogastrique.
L a m igration intrathoracique du c ur entrane les arcs bran chiaux; les nerfs laryngs infrieurs doivent alors prendre un tra jet rcurrent pojir. se porter vers le lary n x cervical. D es m odifications surviennent dans le systm e des arcs/branchiaux. Des deux cts, le 5^disparat. A droite le 6e disparat si bien que le rcurrent s enroule autour
L E N E R F PNEUMO-GASTRIQUE
141
du 4e qui form era la sous-clavire. A gauche, le 6e persiste et form e n dedans l artre pulm onaire, en dehors le can al de B otal, futu r ligam ent artriel au-dessous duquel se rflchit le rcurrent gauche.
G N R A L IT S
L m e r g e n c e d u n e rf se fa it d an s le sillon co lla t ra l p o strieu r d u b u lb e, p a r 6 8 racin es, co n v erg ea n t les unes v e rs les a u tres e t fo rm a n t u ne srie lin aire a v e c celles d u I X situ es au-d essu s, celles d u X I situ es au-dessous.
L e t r a j e t . L e X traverse successivem ent : i L tage postrieur de la base du crne ; 20 Le trou dchir postrieur ; 30 Les trois tages du cou ; 40 Les trois tages du th o rax ; 50 II se term ine dans l abdomen.
.Les g a n g l io n s . Sur le tra je t du pneum ogastrique existe un double relais ganglionnaire : le ganglion jugulaire, situ dans le trou dchir postrieur est une p etite masse gristre, h aute de 5 mm. L e ganglion plexiform e, appel ainsi en raison des nombreuses branches qui en partent, est situ dans l espace rtro-stylien ; il a la form e d un fuseau de 2, 5 cm de haut.
\
RAPPORTS
D ans ses premires portions le nerf a des rapports sem blables ceux du I X dj tudi (p. 128).
\
1 Dans l tag e p o s t r ie u r du cr n e
L e X forme avec le I X et le X I le groupe des nerfs m ixtes, qui se dirige en dehors et en avan t, vers le tro u dchir postrieur. Ils ont chacun une gaine piale propre, s entourent d un m anchon arachnodien commun et perforent la dure-mre par deu x orifices, un pour le I X et un pour le X et le X I accols. E n bas se trouven t le X I I , l artre vertbrale et le tubercule occipital sur lequel il repose; en h au t, le p aquet acoustico-facial; en arrire, le cervelet reprsent par le flocculus ou lobule du X et le plexus phorodg qui sort du recessus latral du I V e ventricule.
2 Dans le trou d c h ir p o st r ie u r
Cet orifice est une large fente oblique en arrire, en dehors, qui rsulte de l cartem ent de la suture ptro-occipitale. Il est divis en trois com partim ents : le X est dans le com partim ent m oyen avec le X I ; dans l antrieur, spar du prcdent par un pont fibreux, plus ou moins ossifi est le I X et le sinus ptreux infrieur; dans le postrieur sengage le sinus latral auquel fait suite la jugulaire interne. A la sortie du trou dchir le sinus ptreux infrieur passe entre le I X et le X .e t v a se jeter dans le golfe de la jugulaire interne.
142
LES N ERFS CRANIENS
3 D ans le cou
Dans l'e s p a ce r tr o -s ty lie n . L e s p a r o is d e l e s p a c e . L e X rep rsen t p a r le g an g lio n p lex ifo rm e est a u cen tre de l esp ace; il n est proche
d a u cu n e p a ro i com m e le so n t le I X de l a n trieu re, le X I de l ex tern e, le X I I de la postrieure.
L e c o n t e n u . L e X est en rapport avec le paquet vasculo-nerveux du cou ; il est contenu dans la gaine vasculaire; il descend dans l angle didre ouvert en arrire, form par l accolement de la carotide interne et de la jugulaire in terne. L e I X s loigne de plus en plus vers l avant. Le X I accol au X au sortir du trou dchir, lui envoie une im portante anas tom ose qui constitue sa branche interne et ........, ......................... XI p art vers l extrieur dans le sterno-cleidom astodien. L e X I I situ d abord en arrire et en dedans du X se dirige ensuite en avant, traverse la gaine E s p a c e r t r o s t y lie n . vasculaire commune, et passe entre la ju gu N. r e c u r . laire interne situe en dehors, la carotide in terne et le X situs en dedans. L e ganglion r sym pathique cervical .....? Symp. suprieur est en arrire du pneum ogastrique et N . roc hi. souvent accol lui; il est plus rose et plus volum ineux que le gan glion plexiform e du X .
Rgion c a r o tid ie n n e .
Dans la ca ro tid ien n e. P a r o i s . L e X reste distance des parois constitues en dehors par le cleidom astodien, en dedans par le p h aryn x et l sophage, en arrire a p o p h y se sjja n sv e rse s cervicales et les m uscles prvertbraux.
F ig. 105. Le pneumogastrique dans le cou.
rg io n
L es
sternopar les
LE N E R F PNEUMOGASTRIQUE
1 4 3
L e c o n t e n u . Le X descend dans l angle didre ouvert en arrire que form ent accols en canon de fusil les deux gros vaisseaux jugulaire interne d une part, carotides interne et prim itive d autre part. Il est dans la gaine celluleuse qui entoure ' ces vaisseaux ; avec lui se trouven t les nerfs carotidiens. E n a van t est la face post rieure des lobes thyrodiens ; en dehors ne C to g e s u p r i e u r d u m d i o s t i n du X I I au point o il s insinue entre les gros vaisseaux est la branche descendante du X I I qui v a former avec la branche du plexus cervical l anse de l hypoglosse; en arrire se trouvent la chane sym pathique et l artre thyrodienne infrieure autour de laquelle le sym pathique forme l anse de D robnik. La b a se du cou (ou orifice suprieur du thorax). A p artir de l les rapports diffrent avec le ct.
L e X d r o i t est derrire le confluent v e i neux de Pirogoff constitu par la jugulaire interne et la veine sous-clavire, en dedans du dme pleural, en dehors de la carotide prim itive, devan t l artre sous-clavire. Cette artre est entoure par trois anses nerveuses : l anse sym pathique de Vieussens, l anasto mose du phrnique au sym pathique, le rcur rent, qui n du X , form e l anse la plus interne. L e X g a u c h e est entour de vaisseaux ; il est derrire le tronc veineux brachiocphalique; en dedans du dme pleural, de l artre sous-clavire (plus externe que la droite elle n est pas croise par le X ), de l anse de Vieussens et du phrnique; en dehors de la carotide prim itive ; devant le canal thoracique/ dont la crosse passe entre la carotide prim i tive et la vertbrale, et se term ine dans l angle veineux de Pirogoff.
4 Dans le th o r a x
D ans son tra je t thoracique, le X aban donne la carotide prim itive et devient ' satel lite de l sophage.
F ig . 106. -
Le pneumogastrique du us h thorax. 1. Phrnique gauche. 2. Pneumo gastrique gauche. 3. Rcurrent gauche. 4. Sympathique gauche. 5. Phrnique droit. 6. Pneumogastrique droit.
L e X d r o i t au-dessus du pdicule pulmonaire est situ derrire tin double plan vasculaire fait du-trolic veineux brachio-cphalique, de la veine cave suprieure et
LAZORTH ES
144
LES NERFS CRANIENS
du tronc artriel brachio-cphalique; il s loigne du phrnique qui reste dans le mdiastin antrieur ; il est situ entre la plvre m diastinale qui est en dehors, la trache et les ganglions latro-trachaux qui sont en dedans. A u niveau du pdicule pulm o naire, le nerf est dans le m diastin postrieur, passe derrire la bronche droite et les lments du pdicule, entre le bord droit de l sophage situ en dedans et la crosse de l azvgos qui est en dehors. A u-dessous du pdicule pulmonaire, le nerf passe insen siblem ent derrire l sophage, se dissocie et forme un plexus sophagien mailles trs allonges. Il est devan t l azygos, le canal thoracique et l aorte thoracique. L e X g a u c h e au-dessus du pdicule pulmonaire est derrire le tronc veineux brachio-cphalique et la carotide prim itive, devan t l artre sous-clavire gauche et l sophage, en dehors de la trache, en dedans de la plvre m diastinale et du phrnique. A u niveau du pdicule pulm onaire, -le X gauche passe devant la face antro-latrale de la crosse aortique, puis derrire la bronche et les lments du pdicule pulmonaire gauche; sa direction croise celle du phrnique gauche qui appliqu sur la plvre m diastinale passe devant le pdicule pulmonaire. Au-dessous du pdicule pulmonaire le X se place sur la face antrieure de l sophage et se dissocie en plexus pri-sophagien, il est derrire le pricarde et le cur.
\ '
La traverse du diaphragme. Les nerfs traversent le diaphragm e par l orifice sophagien; le gauche est antrieur, le d roit, est postrieur l sophage. Ils paraissent se reconstituer aprs stre dissocis.
5 Dans l abdom en
L e X d r o i t est sur la face postrieure du cardia, un peu droite; il donne quatre ou cinq branches gastriques postrieures ; il conserve son individualit de tronc plus longtem ps que le gauche, et se dirige obliquem ent en bas, en arrire pour se term iner dans le plexus solaire. L e X g a u c h e descend en a va n t de la portion abdom inale de l sophage, passe sur le bord droit du cardia, spanouit au niveau de la p etite courbure de l estomac en une sorte de lame nerveuse d o partent le? ,branches terminales gastriques et hpatiques. / '? v
>
DISTRIBUTION
/ .
'
Rappelons q u la naissance du rcurrent le nerf est compos de fibres neurosom atiques et de fibres neuro-vgtatives.
1 L e s c o lla tr a le s ce rv ic a le s
i L e ram eau m n in g nat du ganglion jugulaire, remonte dans le trou dchir postrieur, v a la dure-mre voisine du sinus latral. / ' 2 L es~ erfs p h a r y n g ie n s naissent de la partie suprieure et externe du
LE N ER F PNEUMOGASTRIQUE
14 5
ganglion plexiform e; dirigs obliquem ent en avan t et en bas ils passent en dehors, puis en a van t de la carotide interne; ils se term inent sur la paroi pharynge par un certain nombre de filets. Le plexus pharyngien rsulte de la runion de filets isss du IX , du X et du gan glion cervical suprieur du sym pathique.-L es m ailles du plexus s talent entre la couche m usculaire et l aponvrose prpharyngienne. Il est form : par une partie suprieure situe sur le constricteur suprieur et o se rencontrent les branches des trois origines, une partie infrieure situe sur le constricteur m oyen laquelle ne parti cipe pas le IX . Il innerve les m uscles du ph arynx et du voile et donne sa sensibilit la muqueuse pharynge. Les fibres fournies par le X viendraient du X I bulbaire (voir plus loin). 30 L e n e r f in te rca ro tid ie n souvent n du mme tronc que les nerfs pharyngs v a au plexus intercarotidien et la carotide interne (voir IX , p. 132). 4 L e n e r f la ry n g s u p r ie u r donne au laryn x toute sa sensibilit et une partie de sa m otricit. \
Trajet. Il nat de la face interne du ple infrieur du ganglion plexiform e. Il dcrit une courbe concavit antrieure qui st la plus infrieure et la plus interne des courbes nerveuses figures* de haut en bas par le lingual, le IX , le X I I et le laryng suprieur. Il traverse l espace rtro-stylien, la partie suprieure de la rgion carotidienne et se termine au voisinage de la grande corne de .los hyode par bifurcation.
\
il est oblique en bas, en dedans et passe derrire la carotide interne et devant le ganglion cervical suprieur du sym pathique, le grand hypoglosse et les apophyses transverses des 2e et 3e vertbres cervicales. Il se rapproche du pharynx.
Rapports.
D a n s l e s p a c e r tr o - s ty lie n D a n s l a r g i o n c a r o t i d i e n n e . Il repose sur la paroi pharynge. E n dehors divers plans le recouvrent : un plan veineux form par la jugulaire interne et le tronc veineux thyro-linguo-facial. U n plan nerveux : la courbe du X I I qui se relve vers la rgion sus-hyodienne (celle du laryng suprieur descend au contraire vers la rgion sous-hyodienne, l os hyode v a les Rparer)". Un plan artriel : form par la carotide interne, la carotide externe et ses premires collatrales. Le X I I , la ju gu laire, le tronc thyro-linguo-facial dlim itent le triangle de F arabeuf dans lequel se p rojetten t les carotides et plus profondment le laryng suprieur.
A u n i v e a u d e s a t e r m i n a i s o n , le nerf est rejoint par son artre satellite, lartre thyrodienne suprieure ne de la carotide externe; elle se porte d abord en avan t, puis se coude pour redescendre verticale, vers le ple suprieur du corps thyrode. ,
Les collatrales. i L anastom ose au plexus pharyng et au ganglion sym pa thique cervical-suprieur (plexus thyrodien suprieur de Garrfier et Villemin) ;
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LES N ERFS CRANIENS
20 Les filets descendant sur la face postrieure des ca ro tid e i pour le corpuscule rtro-carotidien, lsophage, le corps thyrode; 30 U n nerf cardiaque inconstant. Les terminales. Un peu en arrire de la grande corne de l os hyode, le tronc nerveux se bifurque : i L a b r a n c h e l a r y n g e s u p r i e u r e o u i n t e r n e , la plus volum ineuse, contient uniquem ent des fibres sensitives. Dans la rgion hyo-thyrodienne latrale (partie chirurgicale du trajet). Le nerf rpond en dehors : i A u peaucier, aux aponvroses cervicales super ficielle et m oyenne ; les muscles om o-hyodien et thyro-hyodien sont plus antrieurs ; 2 A la crosse de la thyrodienne suprieure qui l affleure par sa convexit et met lartre larynge suprieure qui reste sous-jacente au nerf; 30 A la veine thyrodienne
F ig. 107. Les'nerfs laryngs.
/ ' suprieure qui collecte la veine larynge suprieure et croise le nerf pour aller dans le tronc veineux thyro-linguo-pharyngo-facial. ; / En dedausrfe nerf repose sur la m embrane hyo-thyrodienrie. Il la traverse par un
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L E N ERF PNEUMOGASTRIQUE
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orifice situ dans sa moiti infrieure, 2,5 cm de la ligne mdian, 1 cm en avan t de la corne suprieure du cartilage thyrode. Nerfs et vaisseaux laryngs suprieurs la traversent gnralem ent par deux orifices spars. L a membrane hyo-thyrodienne traverse, le nerf arrive sous la muqueuse qui tapisse le fond des gouttires larynges (ou sinus piriforme ) ; il soulve la muqueuse (pli laryng de H yrtl) et disperse ses branches terminales. Il donne : i Des filets suprieurs, les uns piglottiques, nom breux et grles pour les faces antrieure et postrieure de la muqueuse de ce cartilage; les autres linguaux se distribuent une petite surface (1 cm de ct), de la m uqueuse de la partie mdiane de la base de la langue ; ce territoire fait suite celui du glosso-pharyngien avec lequel le laryng s anastomose. 20 Des filets infrieurs, les uns laryngs pour la muqueuse de la portion susglottique du laryn x (innervation trs riche de la muqueuse des cordes vocales sup rieures), les autres pharyngs pour la m uqueuse qui tapisse la face postrieure des. cartilages arythnodes et cricode. 30 U n filet anastom otique au rcurrent forme l anse de Galien.
20 L a b r a n c h e l a r y n g e in f r ie u r e ou e x t e r n e contient surtout des fibres motrices.
E lle descend verticalem ent et rpond en dehors aux muscles sous-hyodiens : sterno-thyrodien et om o-hyodien ngains dans l aponvrose cervicale m oyenne, l artre thyrodienne suprieure et sa veine satellite, au lobe latral du corps thyrode. E n dedans, la paroi pharynge constitue par les constricteurs m oyen et infrieur, au bord postrieur du cartilage thyrode qu elle croise vers son milieu. E lle donne : Des collatrales : 1 2 filets anastom otiques avec le nerf cardiaque suprieur du sym pathique form ent le plexus laryng de H aller; quelques filets pour le corps thyrode, des filets pour le constricteur infrieur. Des terminales : i F ilets m oteurs, pour le crico-thyrodien; 20 U n filet sensitif perfore la m embrane cricothyrodienne sur la ligne mdiane et v a se distribuer la portion sous-glottique de la muqueuse larynge. 5 L e n e r f ca rd ia q u e s u p r ie u r . Les nerfs cardiaques du X sont au nombre de trois : le nerf cardiaque suprieur vient de la portion cervicale du X , le m oyen du rcurrent, l infrieur de la portion thoracique du nerf. L e nerf cardiaque suprieur (2 ou 3) nat u n 'p eu au-dessous du ganglion plexiform e ; il chem ine en arrire du plan veineux, en a van t du plan artriel reprsent gauche par la carotide prim itive et droite par le tronc brachio-cphalique. E n cours de route, il sanastom ose avec les nerfs cardiaques du sym pathique situs plus en dedans. Il se termine dans le plexus cardiaque aprs tre pass droite comme gauche sur la face antrieur de l aorte. 6 L e n e r f la ry n g in f r ie u r ou r c u r r e n t. Ce nerf est purem ent m oteur; il innerve tous les muscles du laryn x, sauf le crico-thyrodien. Il/dcrit ds son origine une courbe autour d une- crosse, artrielle,-le nerf droit autour de la sousclavire, le gauche autour de l aorte, et monte verticalem ent vers le p h arynx par un trajet rcurrent. ,
LES NERFS CRANIENS

Le rcurrent droit est uniquement cervical donc plus fcourt que le gauche. Il forme d abord une crosse sous la sous-clavire, m onte ensuite dans la rgion latro-tracho- sophagienne, dans la loge thyrodienne, et se termine sur la face postrieure du larynx. L a c r o s s e d o r i g i n e est situe dans une rgion profonde derrire le plan ostom usculaire antrieur et le confluent veineux de Pirogoff qui reoit sur sa face post rieure les veines vertbrale et jugulaire postrieure, juste en dehors du rcurrent, en dedans est la bifurcation du tronc artriel brachio-cphalique. Le nerf sinsinue entre la portion intrascalnique de la sous-clavire et le dme pleuro-pulmonaire (phnomnes laryngs au cours des pachy-pleurites du sommet droit). A utou r de l artre sous-clavire sont, plus externes, deux autres anses nerveuses : l anse de Vieussens du sym pathique qui unit les ganglions interm diaire et stellaire, l anasto mose du phrnique au ganglion stellaire. L a p o r t i o n l a t r o - t r a c h a l e . Le nerf rpond au bord droit de la trache; puis de l sophage. Il est accom pagn dune chane ganglionnaire dite rcurrentielle (compression, possible par des adnopathies). E n a van t est la carotide prim i tive. E n arrire la chane sym pathique contenue dans une gaine celluleuse. Le nerf rpond en dedans : la trache, au cartilage cricode. E n a v a n t la p artie postrieure de la face interne des lobes du corps thyrode. L a parathyrode infrieure est situe au-dessus du ple infrieur du lobe latral et i 2 cm en dehors du nerf (H ovelacque). E n arrire l artre th yro dienne infrieure (rapport capital) : cette- artre prsente un I er segm ent vertical prscalnique, un 2e horizontal situ en gnral 1 cm au-dessous du tubercule de Chassaignac, entre la carotide prim itive et la vertbrale dans l anse sym pathique de Drobnick, un 3e recourb en bas, en avan t, dirig vers le ple infrieur du lobe thyrodien. A droite, le nerf plus antrieur et plus externe, croise le plus souvent la face externe de la thyrodienne a van t sa term inaison tandis q u gauche, plus post rieur et plus interne) il est le plus souvent entre les branches term inales (Jaboulav et Villard, 1893).
D
ans la loge t h y r o d ie n n e
L a p o r t i o n l a r y n g e . A u niveau du cartilage cricode, le nerf s engage sous le bord infrieur du m uscle constricteur infriur du ph aryn x et apparat dans le larynx lextrm it infrieure de la/ gouttire crico-thyrodienne. Il rpond en arrire la m uqueuse, en dehors la plaque"latrale du cartilage thyrode, en dedans la face latrale du chaton cricodien. Il est accom pagn par la portion initiale de la chane rcurrentielle et lartre larynge infrieure, ne d une des branches de la thyrodienne infrieure. Le rcurrent gauche est nettem ent plus long; il se dtache dans le thorax, au moment o le pneum ogastrique croise la face antro-latrale gauche de la crosse aortique. Son trajet prsente une portion intrathoracique : sous la crosse aortique, puis dans le m diastin postrieur; une portion cervicale : com parable celle du rcur rent droit. ' / L a c r q s s ~ d u r c u r r e n t gauche est situe en plein m diastin antrieur. Par
LE N ERF PNEUMOGASTRIQUE
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sa concavit elle rpond la face infrieure de la crosse aortique, ou plus exactem ent au point d insertion sur elle du ligam ent de B otal, tendu obliquem ent en haut, en arrire, de l origine de l artre pulmonaire gauche la crosse aortique. P ar sa convexit elle rpond l espace quadrilatre de W risberg, lim it en h au t et droite par la crosse aortique, gauche par le ligam ent de B otal, en bas par la bifurcation de l artre pulmonaire et dans lequel se trouve le plexus cardiaque superficiel avec le ganglion de W risberg. L a bronche gauche ne presque horizontalem ent de la bifur cation trachale forme le fond de l espace ; en ava n t d elle sont les ganglions prtrachobronchiques gauches. L a pathologie du rcurrent gauche dans cette portion, est domine par ses rapports avec la crosse aortique (anvrisme) et avec les ganglions (adnopathie). ' .
D a n s l e m d ia s t in p o s t r ie u r . Accom pagn par la chane.rcurrentielle, le nerf se place dans le didre tracho-sophagien, lintrieur de la gaine viscrale. E n avan t, est le tronc veineux brachio-cphalique gauche; en dedans la trache; en arrire la face antrieure et le bord gauche de l sophage et le canal thoracique; en dehors, deux gros vaisseaux : la carotide prim itive gauche (latro-trachale), la sous-clavire gauche (latro-sophagienne) et deux nerfs verticau x : le pneumo gastrique oblique en bas, en arrire, sur le flanc interne de la carotide ; le phrnique plus antrieur et plus externe oblique en bas>. en avan t, et contre la plvre m diastinale. . '
L a b a s e d u c o u . L e nerf est plus interne qu droite. E n a van t se trouvent le confluent veineux de Pirogoff et la carotide prim itive, en dehors le dme pleural, l artre sous-clavire, le canal thoracique dont la crosse s insinue entre carotide et vertbrale. E n dedans, le nerf est au contact du plan viscral tracho-sophagien.
D a n s l a l o g e t h y r o d ie n n e . L e nerf est plus externe t plus postrieur qu droite, il est plus souvent en rapport avec les branches term inales q u avec le tronc de la thyrodienne infrieure. L a p o r tio n l a r y n g e , comme droite.
Les collatrales. i Les nerfs cardiaques m oyens (2 4) naissent prs de l origine du nerf. A droite, ils sont longs, cheminent derrire le tronc artriel brachiocphalique, et gagnent le plexus cardiaque profond. A gauche, ils sont courts et gagnent to u t de suite le plexus cardiaque superficiel. 2 D es ram eaux sophagiens, trachaux et musculaires pour le constricteur infrieur de p h arynx sont constants. Les terminales. L e nerf se'term ine le plus souvent par deux branches. Une postrieure donne : i Une anastom ose avec le laryng suprieur (anse de Galien) qui m onte sous la m uqueuse sur la face postrieure du crico-arytnodien postrieur; 20 Le nerf du crico-arytnodien postrieur (dilatateur des cordes vocales) ; 30 L e nerf de l inter-arytnodien (constricteur des cordes vocales) a ttein t la fape-profonde du muscle. U ne antrieure donne : i L e nerf du crico-arytnodien latral (constricteur) ; 2 L e nerf des thyro-arytnodien interne et externe (constricteur)/ Signalons d aprs E xner, le nerf laryng suprieur apporterait des fibres
LES N ERFS CRANIENS

motrices d autres muscles que le crico-thyrodien antrieur, et que le rcurrent aurait un rle sensitif (cordes vocales infrieures). / -
2 L e s c o lla tr a le s th o ra ciq u es
i L e s n e r f s c a r d ia q u e s in f r ie u r s (souvent fusionns avec les nerfs moyens) se terminent droite sur la face postrieure des oreillettes, comme le groupe moyen et, gauche, en avan t de l artre pulmonaire gauche. 2 L e s n e r f s t r a c h a u x viennent gauche du rcurrent, droite de la partie suprieure du X thoracique. 3 L e s n e r f s p u l m o n a ir e s : au m oment o ils croisent la face postrieure des bronches, les pneum ogastriques donnent un grand nombre de ram eaux qui sanasto m osent entre eux et avec les ram eaux sym pathiques pour constituer les plexus broncho-pulmonaires. Il y a un plexus droit et un gauche, mais chaque plexus est uni sur la ligne mdiane celui du ct oppos par des anastomoses transversales. D e chaque plexus s chappent des nerfs trachaux, sophagiens, pricardiques, pulmonaires. H ovelacque distingue : I o Les nerfs pulmonaires antrieurs qui von t sur la face antrieure du pdicule pulm onaire; 2 Les nerfs broncho-pulmonaires qui naissent de la portion rtro-bronchique du X , vo n t sur la face postrieure des bronches et s anastom osent avec les filets sm pathiques qui accom pagnent les artres bron chiques.
4 L e s n e r f s s o p h a g ie n s viennent 'droite de la portion sus-bronchique du X droit et des deux cts de la portion sous-bronchique des deux X ; les deux nerfs s anastom osent largem ent en plexus et sont dj difficiles individualiser.
3 L e s c o lla t r a le s a b dom in ales

L a con cep tion c la ssiq u e : le X droit et le X gauche se com portent diffremm ent : L e X g a u c h e a n t r i e u r s panouit en une lam e fibreuse tale, blanchtre d o p arten t : / i D es ram eaux gastriques antrieurs mans du bord gauche de cette lam e au nom bre de 4 6, tags presque paralllem ent, sans anastomoses ; le dernier, le plus volum ineux est le n erf principal antrieur de la petite courbure de L a ta rje t; il se term ine devan t le pylore dans l angle d la petite courbure (corde de l arc). 2 D es ram eaux hpatiques 3 4, se rendent transversalem ent dans le p etit piploon, du cardia lextrm it suprieure du pdicule hpatique, c est le nerf gastro-hpatique de L a ta rje t et Bonnet.
L e X d r o it p o s t r ie u r se divise en :
i Des ram eaux gastriques postrieurs, tags et plaqus sur la ,face postrieure de l estom ac. Comme le ram eau antrieur, il donne le nerf principal postrieur de la petite courbure de L a ta rje t; puis une srie de branches qui tie n n e n t quelquefois d un tronc_comm un volum ineux. '
L E N E R F PNEUMOGASTRIQUE
2 Une branche im portante v a la partie interne du ganglion*semi-lunaire droit, et form e avec le grand splanchnique l anse m m orable de W risberg. 3 U ne moins volum ineuse se je tte sur le ple interne du ganglion semi-lunaire gauche et constitue l anse analogue g au ch e., 4 Plusieurs filets se jette n t sur le s'p lex u s coronaire stom achique, c liaque et m sentrique suprieur. La con cep tion du X a bdom inal de D elm as et L a u x . Au-dessus des bronches, le X est un nerf pair comm e les autres nerfs crniens. Au-dessous, les deux nerfs se fusionnent en plexus puis en un tronc im pair m dian qui se concentre derrire le cardia, vritab le nerf axial du tu be digestif, c est le tronc pneum o gastrique abdom inal de D elm as et Jayle (ancien X droit des anciens auteurs) dont tous les autres nerfs ne sont que des colla trales. Il descend devan t l aorte, entoure l mergence du tronc c liaque d un lacis n erveux plus im portant gauche, passe gauche de l artre m sentrique suprieure, et descend ju sq u l artre mseritrique infrieure : il runit les trois pdicules vasculaires des viscres abdom inaux; il reprsente l apport parasym pathique aux . plexus sous-diaphragm atiques. Il donne : i L e nerf gastro-hpatique antrieur (ancien X gauche) qui distribue des ram eaux la face antrieure de l esto m ac et au pdicule hpato-pylorique ; des nerfs hpatiques ascendants suivent l ar tre hpatique, des nerfs pyloriques descen dants suivent l rtre pylorique. 2 Les nerfs gastriques postrieurs pour la face postrieure de l estom ac. / F ig. io8. Le pneumogastrique abdominal 3 Quelques filets hpatiques directs ( d a p r s D e l m a s e t L a u x ). ; passent derrire la veine porte (nerfs pos trieurs du foie). 4 Des branches solaires pour le ple interne de chaque ganglion semi-lunaire. 5 Des nerfs splniques von t au corps du pancras et constituent autour de l artre splnique un plexus pri-artriel qui v a au hile de la rate. 6 D es ram eaux duodnaux viennent des nerfs pyloriques, des nerfs msentriques suprieurs, m ais aussi directem ent du nerf la face postrieure de la partie m oyenne du duodnum. / \ 7 D es ram eaux au grle et au clon ascendant par le plexus-m sentrique sup rieur.
152
LE S N ER FS CRANIENS
8 D es ram eaux au clon descendant et la p artie term inale du tube digestif p ar l interm diaire du plexus de la m sentrique infrieure.
4 L es anastom oses
E lles sont surtout situes dans l espace rtro-stylien.
A v e c l e f a c i a l . L e ram eau auriculaire du vagu e (rameau de l fosse ju g u laire) v a du ganglion jugulaire l aqueduc de F allope o il s anastom ose tem po rairem ent au V I I ; il sort du crne par un p etit canal situ en ava n t de la m astode (canalicus mastodeus), sanastom ose au nerf auriculaire postrieur; se distribue la face postrieure du pavillon de l oreille, et la paroi postro-infrieure du conduit a u d itif externe (fig. 83, p. 105). A A
v e c l e g l o s s o -p h a r y n g ie n vec le s p in a l
: Une anastom ose grle, v a au ganglion d Andersch.
: L a branche interne du X I v a dans le ganglion plexiform e
(voir p. 160).
A
vec le grand h ypo glosse
: P ar le ganglion plexiform e.
A v e c l e s y m p a t h i q u e : Les anastomoses sont trs nom breuses; 2 ou 3 filets unissent le ganglion plexiform e au ganglion cervical suprieur; il y a quelquefois des adhrences (Cruveilhier). D e plus, de nombreuses anastomoses existent au niveau de divers plexus viscraux.
SY ST M A T ISA T IO N
1 L e p n eu m o g a striq u e m o teu r
L e s c o n n e x i o n s c e n t r a l e s . Les fibres corticales naissent du pied de la frontale ascendante o se trouvent les centres du lary n x et du ph aryn x voisins du centre m asticateur. D e l, elles cheminent dans le faisceau gnicul et croisent la ligne mdiane a van t d atteindre le noyau. D es connexions rflexes diverses s tablissent avec la voie sensitive centrale, les n o yau x sensitifs du V et du X , la substance rticule, etc...
L e n o y a u m oteur correspond la^portion infrieure du noyau am bigu des clas siques; il est aussi appel ventral, car le plus antrieur des noyau x du X . Il prolonge le groupe cellulaire antro-externe de la tte de la corne antrieure de la moelle. Il est constitu par de grosses cellules m ultipolaires. Il form e une paisse colonne cellulaire effile aux extrm its et situe en pleine substance rticule. E n dehors sont le noyau sensitif du V et le pdoncule crbelleux infrieur; en dedans la racine du X I I et le ruban de Reil, en a van t l olive, en arrire le noyau dorsal vgtatif du X et le noyau du faisceau solitaire. L es classiques font du noyau am bigu un noyau commun au I X et au X et de plus font natre de sa partie infrieure le X I bulbaire. B rain adm et lexistence dans le noyau am bigu de centres superposs correspondant de h a u t en bas la m otricit du voile d q palais, du ph aryn x et du larynx. '
153
N ous verrons plus loin q u en ralit, d aprs W in ckler et les auteurs modernes l am bigu est rserv au I X et au X et que le X I bulbaire vient de la partie infrieure
F ig . 109. Les noyaux du pneumogastrique. E n rouge noyau ambigu. E n bleu noyau du faisceau solitaire. En jaune noyau vago-spinal.
du noyau dorsal du X ou vago-spinal qui a une signification de noyau som atique et correspond la m otricit du laryn x.
L e s f ib r e s r a d ic u l a ir e s . Les cylindraxes se collectent en p etits faisceaux sur la face postrieure du noyau, et se dirigent d abord vers le plancher du I V e ven tricule, puis arrivs proxim it du faisceau solitaire, se recourbent angle aigu, s accolent a u x autres fibres du X et se dirigent vgfs le sillon latral du bulbe, comm e le! font au-dessus le I X et au-dessous le ,XI.
2 L e p n eu m o g a striq u e s e n s itif
L e s f ib r e s r a d ic u l a ir e s prennent origine dans les cellules unipolaires en T des ganglions jugulaire et plexiform e (ce dernier reprsenterait selon M olhant le centre des fibres de la sensibilit vgtative). Une fois rentres dans le nvraxe, elles se divisent en deu x branches : une ascendante, et une descendante^ beaucoup plus longue T outes deu x contribuent form er le faisceau solitaire avec les fibres des nerfs interm diaire de W risberg et glosso-pharyngien situes/au-dessus. E lles se term inent dans-ia partie infrieure du noyau. '
LE N ERF PNEUMOGASTRIQUE
en dedans du noyau du faisceau solitaire et de l aire acoustique, en dehors du noyau du X I I . Il prolonge la colonne neuro-vgtative pripendym aire de la moelle (Laruelle). < Le vaste territoire neuro-vgtatif q u il rgit lui fait m riter le nom de noyau cardio-pneum o-cntrique. Il est aussi appel vago-spinal; en effet, d aprs une conception actuellem ent admise, il serait de nature com plexe : neuro-vgtatif dans sa partie suprieure et rattach au X ; som atique dans ses deux tiers infrieurs et se rattach e au X I bulbaire, donc de l innervation du ph aryn x et du larynx. W inckler le dcrit comme un assem blage de noyaux o se rencontrent fibres affrentes et effrentes viscrales transportes par le pneum ogastrique et distingue : i L e noyau dorsal dont les fibres centrifuges issues de la partie suprieure sont vg tatives, prganglionnaires, von t faire relais dans le ganglion plexiform e et de l aboutissent au vaste territoire vg ta tif du pneum ogastrique ; 2 U n noyau rond et un noyau sensitif dorsal qui reoivent des fibres centriptes correspondant la sensi b ilit viscrale.
L e s c o n n e x io n s c e n t r a l e s sont m al dfinies anatom iquem ent. Il semble exister un riche systm e d association avec les centres vgtatifs suprieurs (notam m ent avec les form ations hypothalam iques) ; le seul lment bien individualis dans le rhom bencphale est le faisceau longitudinal dorsal de Schultze. On doit supposer en outre un im portant contingent de fibres de liaison internuclaire avec les noyaux du V et du X notam m ent.
E X P L O R A T IO N C L IN IQ U E
'
L e pneum ogastrique a un territoire restreint en ta n t que nerf somatique ; il a au contraire un vaste territoire viscral. A son mergence du nvraxe il est surtout constitu par des fibres sensitives et neuro-vgtatives (la section du X entre l mer gence du n vraxe et la sortie du crne ne donne que des troubles sensitifs). Les fibres m otrices som atiques du X lui sont apportes par le X I bulbaire qui reprsente en somme la racine m otrice du X . Cette ide conduit la conception d un ensemble vago-spinal (X et X I bulbaire) dont nous tudierons les fonctions. I / / > I a L e r le m o te u r "
L e X grce surtout aux fibres d em prunt issues du X I bulbaire innerve les m uscles du p h arynx, du voile du palais et du laryn x. L a fonction m otrice du X se confond avec celle du I X et celle du X I bulbaire : ces trois nerfs sont d ailleurs souvent atteints sim ultanm ent par une mme lsion.
L e p h aryn x. L e vago-spinal innerve les m uscles constricteurs m oyen et infrieur qui font progresser le bol alim entaire vers la bouche sophagienne. Le signe du rideau de V ernet serait le rsultat de la paralysie du I X et, du X et non du seul I X (voir page 136). L e signe de J. C alvet est caractris par/une stagnation dans le sinus piriforme des alim ents et de la bouillie baryte 'la radiographie.
LAZORTKES
LES NERFS CRANIENS

L a paralysie unilatrale dtermine les troubles lgers de la" dglutition. La para lysie bilatrale (diphtrie et lsions bulbaires) rend la dglutition trs difficile.
L e voile du palais. L innervation m otrice dii voile du palais bien qu elle ait donn lieu des tra v a u x nom breux de la part des anatom istes, des physiologistes, des cliniciens, est encore m al connue. Le V, le V II et le I X successivem ent impliqus paraissent avoir un rle secondaire ou nul; le X -X I a, au contraire, un rle essentiel. E n dehors du pristaphylin externe innerv par la branche m otrice du V, tous les
;
a Fio. m
F ig . i i i .
bis. Paralysie du rcurrent gauche.
a) pendant linspiration. b) pendant la phonation. Paralysie du voile du palais (ct droit).
autres muscles du voile sont innervs par le vago-spinal par l interm diaire du nerf pharyngien. Lorsque la paralysie est unilatrale, il y a asym trie de l arc palatin, la gne fonctionnelle est lgre. Lorsque la paralysie est bilatrale (diphtrie), le voile pend inerte, la v o ix est nasonne, la succion est impossible, les liquides refluent par le nez.
L e laryn x. Le laryng suprieur innerve le crico-thyrodien ; le rcurrent innerve tous les autres m uscles du laryn x. L a m otilit larynge se rduit deux modes d a ctivit opposs : la dilatation et la constriction de la glotte. Les crico-arytnodiens latrau x sont constricteurs de la glotte, les crico-arytnodiens postrieurs d ilata teurs. U n mme nerf comm ande la ,g lo tte de se ferm er ou de s ouvrir. On ne peut pas isoler dans le rcurrent des fibres distinctes correspondant chacune de ces deux fonctions. Les fibres dilatatrices seraient plus vulnrables que les constrictives : tou te paralysie rcurrentielle com porte presque toujours une premire phase de paralysie isole des dilatateurs (loi de Sem on-Rosenbach), et en cas de gurison, les dilatateurs retrouvent leur intgrit les derniers. On peut se demander s il n existe pas plu tt une spcialisation des centres et des voies : les fibres propres du X issues du centre respiratoire dilateraient la glotte, les fibres venues par l anastomose du X I issues des centres phonatoires rtrcissent la glotte. L excitation de la partie infrieure de la frontale ascendante (centre de la phonation) , dterm ine une adduction des cordes vocales. L e centre a Une action bilatrale et croise ; lhm i plgie larynge est' donc impossible. '
LE N ER F PNEUMOGASTRIQUE
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L a p a r a ly sie du n e r f r c u r r e n t se caractrise : i Si elle est unilatrale par une vo ix bitonale, tim bre aigu, une to u x coqueluchode et l absence de gne respi ratoire; la corde vocale est en position interm diaire. 20 Si elle est bilatrale, par une vo ix touffe ou teinte (aphonie), une tou x voile ou rauque, une respiration normale, sauf au moment des efforts vo cau x et exercices violents. Les cordes vocales sont immobiles et rapproches : elles sont, en effet, uniquem ent soumises l action des crico-thyrodiens innervs par les nerfs laryngs suprieurs qui les tendent. Chez l enfant, la dyspne est presque continue, car lorifice est plus petit. Une lsion irritative du rcurrent est caractrise : i Si elle est unilatrale : par une vo ix et une to u x qui sont peu prs normales, une respiration non gne, une corde vocale fixe en position mdiane. 2 Si elle est bilatrale : par une vo ix quel quefois normale, une to u x nettem ent voile, une gne respiratoire avec cornage, parfois une asphyxie, les cordes vocales sont rapproches.
L e t e r r i t o i r e s e n s i t i f d u X comprend : i Une zone cutane rtro-auriculaire du pavillon de l oreille, et du conduit aud itif externe (voir p. 117). Cette zone serait le point de dpart de rflexes de protection tels que a tou x dite auriculaire, les vom is sements, les lipothym ies que provoquent parfois un bouchon de crum en ou l intro duction d un spculum ou d un je t de liquide, dans l oreille; 20 Une zone muqueuse com prenant l tage infrieur du p h arynx, ou laryngo-pharynx et le larynx. Cette x zone est le point de dpart de rflexes protecteurs cap itaux pour les voies aro digestives suprieures. L anesthsie donne lieu des troubles de la dglutition; 30 L a sensibilit gu stative de l piglotte.
L e s t r o u b l e s s e n s i t i f s : anesthsie ou douleur et paresthsie du ph arynx infrieur et du lary n x sont la consquence de la section ou de l irritation du nerf. L a nvralgie du laryng suprieur est caractrise par une douleur irradie du laryn x l oreille : on peut alcooliser ou sectionner le nerf dans le cas de douleur larynge essentielle ou secondaire une laryngite ou un cancer du laryn x. Une anesthsie donne lieu des troubles de la dglutition (chez'les pseudo-bulbairs). / / 'v
Le X a un territoire considrable digestif, respiratoire, cardiaque. L'exploration de ce rle est trs dlicate, car il s agit d une fonction de systm e dont le X n est q u un lment. i A u point de vue m oteur il joue un rle dans la rgulation des grandes fonctions vgtatives : il contrle l innervation des muscles lisses des appareils digestif et respiratoire ; il contrle le rythm e et le' dbit cardiaque, il intervient dans le fonction nem ent des glandes digestives et de certaines glandes endocrines/Lirritation du nerf provoque une hypersalivation, une tou x coqueluchode, une. dyspne d effort, une
LES N ERFS CRANIENS

bradycardie. L a destruction du nerf dterm ine un pseudo-asthme, une tachycardie. Une lsion bilatrale du X dans la rgion cervicale est rapidem ent fatale par dyspne et arythm ie cardiaque. Une vagotom ie thoraco-abdom inale est au contraire sans consquences graves. 2 L e X est aussi l agent de transm ission des sensibilits et des rflexes viscraux. Son territoire correspond aux cham ps interoceptifs de Sherrington; ils donnent naissance des influx qui norm alem ent inconscients correspondent la cnesthsie ou sensation de l existence viscrale, et qui l tat pathologique franchissent la conscience et prennent le caractre pnible et angoissant de la cnestopathie. L e X transm et aussi comme par le IX , la sensibilit presso-rceptive venue du c ur et des gros vaisseaux (nerf de Hering) et dont le rle est im portant dans la rgulation artrielle. Le pneumogastrique de mme que tous les nerfs crniens peut tre atteint par des
lsions supranuclaires, nuclaires ou infranuclaires.
i L s i o n s s u p r a n u c l a i r e s (tumorale ou vasculaire). En raison de la reprsen tation corticale bilatrale une lsion supranuclaire unilatrale a peu de consquences dans le domaine des derniers nerfs crniens. Au contraire, une lsion bilatrale dtermine le classique syndrome pseudo-bulbaire caractris par des troubles de la mastication, de la dglutition et de la phonation. ' 2 L s i o n s n u c l a i r e s (tumeur du tronc crbral, syringomylie) e t i n f r a n u c l a i Une lsion unilatrale du X se caractrise par une paralysie du pharynx, du voile du palais et du larynx, une lsion bilatrale par des troubles respiratoires, une dysphagie, une aphonie, une irrgularit cardiaque et la mort. Les troubles viscraux succdent aux lsions du X et sont mal connus; vomissements et douleurs adbominales peuvent survenir. L irritation du nerf dtermine une bradycardie, au contraire, la paralysie une tachycardie. Wilson a appel crise vagale un syndrome caractris par palpitations, gne respiratoire, nauses, sueurs, tremblements.
res.
L atteinte du X est souvent associe celle des derniers nerfs crauiens et constitue des syndromes classiques.
i S y n d r o m e s b u l b a i r e s e t r a d i u l a i r e s . Les affections de la fosse postrieure : tumeurs, syphilis, infections peuvent lser les racines des quatre derniers nerfs crniens entre leur noyau et leur mergence du crne. / ' Syndrome d Avellis (X et X I bu].baire)-se compose dune paralysie unilatrale du voile du palais, du pharynx, du larynx avec dsarthrie, dysphagie et anesthsie du pharynx et du larynx, d une hmi-anesthsie controltrale avec perte de la sensibilit la douleur et la temprature mais pas au toucher. Syndrome de Schmidt (X et XI total) se compose des lments du syndrome dAvel lis et de plus dune paralysie du sterno-cleido-mastodien et du trapze. Syndrome de Jackson (X, X I et XII) se compose du syndrome de Schmidt auquel sajoute une paralysie- de la langue.'
2 S y n d r o m e s p r i p h r i q u e s . Par lsions situes au niveau des orifices de sortie ou de lespace rtro-stylien. Syndrome de Vernet ou du trou dchir postrieur (IX, X , X l) se caractrise par une hmi-paralysie pharyngo-vlo-larynge, une hmi-anesthsie pharyngo-larynge qui dtermine dysphagie et dysphonie, une hmi-anesthsie gustative'de la base de la langue, une paralysfe^du sterno-cleido-mastodien et du trapze.
L E N ERF PNEUMOGASTRIQUE
1 5 9
Syndrome de Collet ou du carrefour condylo-dchir (IX, X , X I, X II) se carac trise par un syndrome de Vem et auquel sajoute une paralysie linguale. Syndrome de Villaret ou de lespace rtro-stylien (IX, X , X I, X II, plus le sympa thique cervical) se caractrise par lassociation dun syndrome d Collet et dun syndrome de Claude-Bemard Horner.
A B O R D C H IR U R G IC A L
L a dcouverte opratoire du X est exceptionnellem ent ralise. Ce n est que dans les dernires annes que fu t propose par D ragstedt la section des nerfs au niveau du cardia, soit par voie thoracique, soit par voie abdom inale dans certains cas d ulcres gastro-duodnaux. L a dcouverte du nerf laryng suprieur et son alcoolisation ou sa section trouvent au contraire une indication ancienne e t prcise dans les cas de laryngites chroniques douloureuses. P ar une incision transversale minime faite au-dessus de la grande corne de l os hyode, on peut dcouvrir ce nerf au point o il v a traverser la membrane h yo-thyrodienne et pntrer dans le laryn x.
L azorths
LES NERFS CRANIENS

bradycardie. L a destruction du nerf dterm ine un pseudo-asthme, une tachycardie. Une lsion bilatrale du X dans la rgion cervicale est rapidem ent fatale par dyspne et arythm ie cardiaque. Une vagotom ie thoraco-abdom inale est au contraire sans consquences graves. 2 L e X est aussi l agent de transm ission des sensibilits et des rflexes viscraux. Son territoire correspond a u x cham ps interoceptifs de Sherrington; ils donnent naissance des in flu x qui norm alem ent inconscients correspondent la cnesthsie ou sensation de l existence viscrale, et qui l tat pathologique franchissent la conscience et prennent le caractre pnible et angoissant de la cnestopathie. L e X transm et aussi comme par le IX , la sensibilit presso-rceptive venue du c ur et des gros vaisseaux (nerf de Hering) et dont le rle est im portant dans la rgulation artrielle. Le pneumogastrique de mme que tous les nerfs crniens peut tre atteint par des
lsions supranuclaires, nuclaires ou infranuclaires.
i Q L sio n s s u p r a n u c l a ir e s (tumorale ou vasculaire). En raison de la reprsen tation corticale bilatrale une lsion supranuclaire unilatrale a peu de consquences dans le domaine des derniers nerfs crniens. Au contraire, une lsion bilatrale dtermine le classique syndrome pseudo-bulbaire caractris par des troubles de la mastication, de la dglutition et de la phonation.
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2 L sio n s n u c l a ir e s (tumeur du tronc crbral, syringomylie) e t in f r a n u c l a i r e s. Une lsion unilatrale du X se caractrise par une paralysie du pharynx, du voile
du palais et du larynx, une lsion bilatrale par des troubles respiratoires, une dysphagie, une aphonie, une irrgularit cardiaque et la mort. Les troubles viscraux succdent aux lsions du X et sont mal connus ; vomissements et douleurs adbominales peuvent survenir. L irritation du nerf dtermine une bradycardie, au contraire, la paralysie une tachycardie. Wilson a appel crise vagale un syndrome caractris par palpitations, gne respiratoire, nauses, sueurs, tremblements. L atteinte du X est souvent associe celle des derniers nerfs crniens et constitue des syndromes classiques. i Syn d rom es b u lb a ir e s e t r a d i u la ir e s . Les affections de la fosse postrieure : tumeurs, syphilis, infections peuvent lser les racines des quatre derniers nerfs crniens entre leur noyau et leur mergence du crne. / Syndrome dAvellis (X et X I bulbaire)..se compose dune paralysie unilatrale du voile du palais, du pharynx, du larynx avec dsarthrie, dysphagie et anesthsie du pharynx et du larynx, dune hmi-anesthsie controltrale avec perte de la sensibilit la douleur et la temprature mais pas au toucher: Syndrome de Schmidt (X et X I total) se compose des lments du syndrome dAvel lis et de plus dune paralysie'du sterno-cleido-mastodien et du trapze. Syndrome de Jackson (X, X I et X II) se compose du syndrome de Schmidt auquel s ajoute une paralysie- de la langue.
2 Synd rom s p rip h riq u es. Par lsions situes au niveau des orifices de sortie ou de lespace rtro-stylien. Syndrome de Vernet ou du trou dchir postrieur (IX, X, X l) se caractrise pr une hmi-paralysie pharyngo-vlo-larynge, une hmi-anesthsie pharyngo-larynge qui dtermine dysphagie et dysphonie, une hmi-anesthsie gustative'de la base de la langue, une paralysiS^du sterno-cleido-mastodien et du trapze.
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Syndrome de Collet ou du carrefour condylo-dchir (IX, X , X I, X II) se carac trise par un syndrome de Vem et auquel sajoute une paralysie linguale. Syndrome de Villaret ou de lespace rtro-stylien (IX, X, X I, X II, plus le sympa thique cervical) se caractrise par l association dun syndrome d Collet et dun syndrome de Claude-Bemard Horner.
L a dcouverte opratoire du X est exceptionnellem ent ralise. Ce n est que dans les dernires annes que fut propose par D ragstedt la section des nerfs au niveau du cardia, soit p ar voie thoracique, soit par voie abdom inale dans certains cas d ulcres gastro-duodnaux. L a dcouverte du nerf laryng suprieur et son alcoolisation ou sa section trouvent au contraire une indication ancienne et prcise dans les cas de laryngites chroniques douloureuses. P ar une incision transversale minime faite au-dessus de la grande corne de l os hyode, on peut dcouvrir ce nerf au point o il v a traverser la membrane h yo-thyrodienne et pntrer dans le laryn x.
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L azorths
11*
CH APITRE X
LE NERF SPINAL
L e X I e iêrf crnien est exclu sivem ent moteur. Il est en ralit double et constitu par un nerf crnien appel spinal-bulbaire, et par un nerf rachidien appel spinal-mdullaire. Il nat p a r deux racines : l une bulbaire, l autre m dullaire; elles se fusionnent dans le crne, m ais se sparent de nouveau ds la sortie du crne et sont reprsentes par les deux branches term inales du nerf : l une interne, faite des fibres d origine bulbaire, vectrice des fibres de la m otricit pharynge et larynge se jette aussitt
............... V
. VII et vin ............... IX
............... X
b u lb a ir e m d u lla ire ...............
X II
brale exiforme
ue G.CS.
a s t r iq u e l ai r e Int. int.
F ig . 112. Le spinal (en noir) dans la fosse postrieure et dans Vespace rtrostylien (coupe frontale).
dans le X , dont elle p arat tre une racine aberrante; l autrp .externe, compose p a r les fibres d origine m dullaire d estin e. aux muscles st,emo-cleido-mastodien et trapze, p arat tre un nerf rachidien dtourn dans le crne. W illis-cGnsidrait dj le X I comme un nerf purem nt m dullaire, d o son
L E N E R F SPIN A L
161
nom ; il faisait de la racine bulbaire un lm ent du groupe I X , X , X I . Cette conception reprise plus rcem m ent par va n G ehuchten, parat prvaloir ta n t du point de vue physiologique que du point de vu e anatom ique. L 'absence de fibres sensitives dans le nerf plaide aussi en faveu r de la non-individualit du X I bulbaire.
G N R A L IT S
L a
r a c in e
M p u L L A iR g .
jn x ^ jijs ix j- a d ic u le s ^ ^ ^
m ent sur S cm ^ e r g e n td u rd o n la t ra ^ ^ ^ a ^ ^ ^ e e ^ p re^ ^ T sIn collatral postrieur. Elles sont en a van t des racines postrieures ; elles n m ergent pas sur le mme plan que ces1racine' mais sur un plan m lerm fctoire, de telle m anire que le i filet infiieiuLfiat situ au-dessus de la Ae racine, le suprieur au-dessus de la i re racine. I L es_Tacines d origine s'unissent d eH fan l^ on stitu er'T rT ron c qui m nT^ns*le c anal rachidien, traverse l t r o u ~o c c ip ita l et ~penTre'dans l tage postrieur du crne.
L a r a c i n e b u l b a i r e . Q uatre cinq radicules m ergent du sillon collatral postrieur du bulbe au-dessous des racines du X ; elles se fusionnent en un tronc grle, qui se dirige en avan t, en dehors.
L e t r o n c d u n e r f . Les deux racines sunissent dans la fosse postrieure. L e nerf sort du crne, par le trou dchir postrieur et arrive dans l espace rtro-stylien, o il se divise. L e s d e u x b r a n c h e s t e r m i n a l e s : i L une interne se jette dans le X ; 2 L autre externe oblique en bas, en arrire, traverse le sterno-cleido-m astodien, le creux susclaviculaire et se term ine dans le trapze.
RAPPORTS
1 R a p p orts d es ra cin es
Dans le canal r a ch id ie n , la racine m dullaire est verticale, ascendante; elle est dans l espace sous-arachnodien, en dehors'du cordon latral de la moelle revtue de la pie-mre, en dedans de l arachnode et de la dure-mre, en arrire du ligam ent dentel et des racines antrieures, cervicales, en avan t des 4 ou 5 premires racines postrieures cervicales : le nerf s en rapproche de plus en plus de bas en haut, il peut tre accol plus ou moins intim em ent aux deux premires; il n y a pas d anas tomoses (le X I ne contient pas de fibres sensitives) et les ganglions rencontrs sur le spinal (Payer et Vulpian) sont d aprs certains des renflem ents conjonctifs. D ans le trou o ccip ita l, la racine m dullaire se porte en h au t ,et eh dehors. E lle enjam be la premire dent du ligam ent dentel, entre le bulbe, et le bord latral du trou occipital. E n avan t, se trouvent : i Les racines du X l l , qui convergent vers le canaLjcondylien antrieur; 20 L a vertbrale que le X I m dullaire croise
I2
car elle m onte en a van t et en dedans. E n tre le X I et le X I I passe sa collatrale l artre crbelleuse infrieure qui leur donne une artriole. Dans l ta g e p o s t r ie u r du crne, les deux racines convergent angle aigu et se fusionnent. Les trois nerfs IX , X , X I sont dans une gaine pie-mrienne propre. L e X et le X I sont dans une mme gaine arachnodienne. En haut, se trouvent le paquet acoustico-facial et l artre auditive interne, dirigs vers le conduit au d itif interne; en avant, le versant postrieur du tubercule occipital; en bas, le X I I , l artre vertbrale, l artre crbelleuse infrieure ; en arrire, enfin est lam ygdale du cervelet, l
2 R a p p orts du tron c
D ans le trou d c h ir p o st r ie u r . L e X et le X I situs dans une gaine arachnodienne comm une traversent la dure-mre p ar un mme orifice. L orifice osseux est une faille ovalaire de la suture ptro-occipitale, son grand axe est oblique en dedans, en a van t, l extrm it postrieure est grosse et arrondie, l extrm it ant rieure est effile. D e petites pines osseuses runies par des ligam ents fibreux le divisent en trois com partim ents : dans le com partim ent postrieur se trouve le sinus latral auquel fait suite le golfe de la jugulaire; dans le moyen, le X et le X I accols lun l autre et un ram eau mning de la pharyngienne ascendante ; dans l antrieur le I X et le sinus ptreux infrieur. A la so r tie du trou d c h ir p o st r ie u r . Sur le versant exocranien, le trou dchir postrieur est situ en dehors du canal condylien antrieur d o sort le X I I , en dedans du trou stylo-m astodien d o sort le V II, en arrire du canal carotidien et de l orifice du nerf de Jacobson. Le nerf spinal se trouve entre le X plus interne et renfl en ganglion plexiform e, et la jugulaire interne plus externe. L e sinus ptreux infrieur sinsinue entre le X I d une part, le X -X I d autre part, et v a dans la jugulaire interne. Trs v ite le spinal se divise en ses branches terminales.
3 R a p p orts des te rm in a les

D ans l esp ace r tr o -sty lie n . L a branche interne courte et grle se jette sur l extrm it suprieure du ganglion, plexiform e du X , elle apporte ce nerf les fibres venues du noyau am bigu et destines ressortir dans les nerfs pharyngiens et laryng infrieur. L a branche externe, plus volum ineuse, essentiellement constitue par des fibres m dullaires poursuit.son chemin. Les parois de l espace sont en dedans la lam e sagittale de Charpy, en arrire les apophyses transverses cervicales, en a van t le rideau stylien, en dehors les m uscles digastrique et sterno-cleido-m astodien, le nerf se dirige vers ce rjiuscle. D ans l espace, la carotide interne et le pneum ogastrique snt en dedans, le I X en a van t, le X I I et le sym pathique en arrire, la jugulaire interne et la chane ganglionnaife*satellite en dehors. L e X I se dirige vers elle, et passe soit devant, soit
LE N ER F SPIN A L
. derrire. L e plus souvent il passe entre la jugulaire interne e t les muscles stylohyodien et digastrique. D autres fois, il passe derrire la jugulaire interne, entre ce vaisseau et la masse latrale de latlas, l aponvrose et les muscles prvertbraux et le ganglion sym pathique cervical suprieur. . Dans le stern o -cleid o -m a sto d ien . Le X I aborde le muscle l union de ses tiers suprieur et m oyen, la hauteur de la 3e vertbre cervicale et de l angle de la - mchoire, 3 cm de la pointe de la mastode. Il perfore ce muscle (rarement il reste sa face profonde) chemine entre le plan profond cleido-mastodien et le plan superficiel cleido-occipital. Il merge du bord postrieur du muscle, son tiers m oyen, 5 cm au-dessous de la pointe de la m astode sur un plan horizontal passant par l os hyode et par la 4e vertbre cervicale. Dans le c r e u x s u s -c la v ic u la ir e . Le X I est dans la partie haute du creux sus-claviculaire, dans le triangle om o-trapzien de Sebileau que circonscrivent les m uscles sterno-cleido-m astodien, trapze et om o-hyodien. Il est recouvert par l aponvrose cervicale superficielle, par la nappe cellulo-fibro-adipeuse qui, de l omohyodien au bord antrieur du trapze, continue laponvrose cervicale m oyenne; par les branches du plexus cervical superficiel, sus-claviculaire, sus-acromiale. Il repose en h au t sur le splnius, en bas sur l angulaire et le scalne postrieur. L e nerf est oblique en bas, en afrire ; il aborde le trapze, soit par son bord ant rieur, soit par sa face profonde, 2 cm au-dessus de la clavicule. L artre cervicale transverse superficielle l accom pagne. Des ganglions petits, nom breux sont parfois groups autour du nerf; c est le groupe spinal de Sebileau, en continuit avec les ganglions sus-claviculaires. L e nerf du rhombode et de l angulaire issu des 2e et 3e nerfs cervicaux s anastomose avec lui.
D IS T R IB U T IO N
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L e n e r f du stern o -cleid o -m a sto d ien . L e m uscle reoit une double inner vation du spinal et des filets issus du 3e et quelquefois du 2e nerfs cervicaux. P our M aubrac, le X I donne un ram eau qui forme une arcade anastom otique avec un nerf venu de C3 ; les nerfs moteurs viennent' du X I pour le plan profond, de C3 pour le plan superficiel et de l anastom ose pour les deux plans. Pour Cuneo, l arcade de M aubrac est inconstante et le X I et le plexus cervical innervent sparm ent le muscle. D aprs Chauveau, le X I est le seul nerf m oteur, et les filets du plexus cervi cal seraient sensitifs. L e n e r f du tr a p ze. Le spinal dtache 2 3 grosses collatrales puis pntre dans la face profonde du muscle. Le trapze comme le sterno-cleido-mastodien reoit une double innervation : l une provient du spinal; l autre reprsente par des branches issues de C4 et de l arcade C3-C4 abordent l e , muscle un peu au-dessous du X I. Les deux sortes de filets s anastom osent en un tronc commun, qui accom pagn d une artre descend ju sq u la partie infrieure du trapze et donne des~trrnches au m uscle; sa situation est telle qu une incision verticale du
io 4
L E S X ER ES CRANIENS
trapze situe 3 travers de doigt de la ligne mdiane, laisse le nerf in tact dans le lam beau externe.
SY ST M A T ISA T IO N
1 L e sp in a l b u lb a ir e
L e s c o n n e x i o n s c e n t r a l e s . L a fonction vocale du lary n x qui est consciente et volontaire est d origine corticale; le centre laryng phonatoire est situ sur la partie infrieure de la frontale ascendante, en arrire du centre de B roca et du centre laryng respiratoire situ dans le pied de F3. Son excitation dterm ine l adduction
C en tre d es mouvts conjugus tte et yeux du larynx dchir post.

Noy- a m b ig u Noy. m d u lla ire du X I.
IX
X
Br. in t e r n e Br. e x t e r n e
C .... ..............
Ram . p h a r y n g ie n
Larynx
N . recu rren t
F ig. 113. La systmatisation du spinal.
des cordes vocales et l mission de son. Il a une action bilatrale7et croise : l hmi plgie larynge est impossible. L a fonction respiratoire du laryn x est au contraire rflexe, elle-est assure par le centre respiratoire du bulbe. '
L E N ER F SPIN A L
L e n o y a u . Pour les classiques, le X I bulbaire natrait d e'la partie infrieure de l am bigu qui serait un noyau commun aux IX , X et X I. Pour la plupart des auteurs modernes (aprs W inckler) lambigu serait rserv au I X et X ; le X I bulbaire viendrait du noyau dorsal du vague appel vago-spinal, en raison du fait qu il serait com m un au X et au X I ; ce noyau est une colonne cellulaire situe la partie inf rieure du bulbe prs de la ligne mdiane ; elle serait faite de deux parties en continuit, une suprieure serait l origine des fibres neuro-vgtatives du X (voir p. 154), une infrieure situe l angle infrieur du IV ventricule serait lorigine du X I bulbaire.
L e s f ib r e s r a d ic u l a ir e s in t r a b u l b a ir e s se dirigent directement en avant et en dehors., entre le noyau am bigu et le noyau sensitif du V.
L a c o n t r o v e r s e v a g o - s p in a l is t e . i Les uns affirment l unit du X I bulbom dullaire (spinalistes) : le X I bulbaire innerve le voile du palais et le laryn x au point de vu e m oteur (le X au point de vue sensitif) ; il ne fait que saccoler au X sur une portion de son parcours et s en dtache rapidem ent pour form er les nerfs pharyngien et rcurrent. L a continuit entre le noyau bulbaire et le noyau m dullaire perm et de penser que des fonctions sont assures concurremm ent par les deux racines et fait penser leur unit anatom ique et physiologique; 2 L es autres, p arti sans d un nerf vago-spinal, rattach ent le X I bulbaire au X . Cette conception sappuie surtout sur les recherches de va n Gehuchten. Le X I est reprsent par la racine m dullaire. L e spinal bulbaire n est1q u une racine aberrante du X , accole m om enta nm ent au X I . Au-dessus de l anastom ose vago-spinale le X est un nerf purem ent sensitif et neuro-vgtatif. L anastom ose apporte au X les fibres qui com m andent la m otricit du p h arynx, du voile du palais, du laryn x. Un argum ent entre autres , est que le spinal m dullaire est indpendant chez certains anim aux tandis que le spinal bulbaire se je tte directem ent dans le X .
2 L e sp in a l m d u lla ir e
L e c e n t r e c o r t ic a l des m ouvem ents conjugus de la tte et du cou est situ la partie postrieure de la 2e circonvolution frontale. D u faisceau gnicul, les fibres cortico-oculo-cphalogyres se dtachent et'-vont aux noyau x d origine des nerfs oculo-m oteurs et du spinal. D ans /le systm e oculo-cphalogyre interviennent aussi des fibres sous-corticales tecto-spinales, des fibres de liaison avec les n oyau x oculo-m oteurs par la bandelette longitudinale postrieure, avec les noyau x vestibulaires et avec les voies extra-pyram idales. L e g r o u p e c e l l u l a ir e latral de la corne antrieure de la moelle (corne latrale) stend du 6e segm ent m dullaire cervical au collet du bulbe; il reprsente l origine du X I mdullaire.
L e s f ib r e s r a d ic u l a ir e s ne sortent pas comme les racines motrices ordinaires par le sillon collatral antrieur. Elles font un trajet coud en Z dans la substance grise': se dirigent en arrire, ju sq u au voisinage de la base des-cornes postrieures, se redressent-et~montent ensuite verticalem ent, se coudent enfin angle droit pour-
LES N ERFS CRANIENS

so diriger en dehors et sortir de la moelle, entre le sillon collatral postrieur et le ligam ent dentel. E lles m ergent par 5 6 radicules tages. L a racine infrieure du spinal, ne par exem ple au niveau du 6e segm ent cervical, merge la hauteur du 4e.
i
1 L e sp in a l b u lb a ir e (ou vago-spina l)
Son exploration se confond avec celle du X , dj tudi (p. 155).
2 L e sp in a l m d u lla ir e
L e X I innerve le sterno-cleido-m astodien et le trapze. Il est le nerf principal de la rotation de la tte autour de son axe vertical (nerf cphalogyre de Maubrac et Bard). Ces m uscles'ont une innervation accessoire, issue des branches antrieures des 2e, 3e et 4e nerfs cervicaux. L e stern o -cleid o -m a sto d ien est tendu de l articulation sterno-claviculaire l apophyse m astode. i Lorsque le point fixe est sterno-claviculaire le m uscle agit sur la tte. L a contraction unilatrale dtermine un triple m ouvem ent de la tte : flexion et inclinaison latrale vers le ct correspondant, rotation vers le ct oppos. L a contraction bilatrale entrane la flexion directe de la tte sur le cou, \ et du cou sur le thorax ; mais si la tte est pralablem ent renverse en arrire (en extension), le sterno-cleido-mastodien exagre ce m ouvem ent et devient extenseur de la tte, par le fait que l axe de traction des muscles est situ sur un plan postrieur l axe de flexion-extension de la tte (articulation occipito-atlodienne) ; 2 Lorsque le point fixe est cphalique, les deux lvent le thorax et sont inspirateurs accessoires. L exploration du muscle est ralise en dem andant au sujet de forcer sur une main applique sur le fron t; on doit alors voir et sentir la corde du muscle contract. L a paralysie unilatrale du muscle n entrane pas de troubles graves, car le sternocleido-mastodien est largem ent suppl par les autres m uscles; l absence de la saillie du muscle attnue le creux sus-claviculaire, lJoaio-hyodien parat sous-cutan. L a paralysie bilatrale provoque une lgre gne respiratoire et une faiblesse des mou vem ents du cou, en particulier de la flexion. L e tra p ze. Chaque faisceau possde une action propre : i Les faisceaux suprieurs claviculaires. Lorsque le .p o in t fixe est cphalique ils sont lvateurs de l paule. Lorsque le point fixe est claviculaire, ils inclinent la tte vers le ct correspondant et la tournent vers le ct oppos. L action combine des deux trapzes produit l extension de la tte; 20 Les faisceaux m oyens ou scapulaires lvent lpaule; 30 Les faisceaux infrieurs spinaux dirigs tranversalem ent son/ adducteurs de l om oplate q u ils rapprochent de la ligne m diane.' / L exploratieir du niuscle est ralise en dem andant au sujet de faire ces diffrents
L E N ERF SPIN A L
EXPLORATION du SPINAL
MEDLLLA1BE
M USCLE Fon ction :
ST E R N O -C L E ID O -M ASTOIDIEN U nilatrale: Rotation du <*- oppos
1
Inclinaison du ct correspondant
B ilatrale
Flexion de la tte
P a r a l y s i e (adroite) Main s'opposant la flexion
L'omohyodien parait superf.
M USCLE
TRAPEZE Chef a c r o m i a l Elvation des paules Chef s p i n a l Adduction des omoplates
Fonction: C h af claviculaire U nilatrale: Rotation et inclinais. du ct correspond -Bilatr ale: Hyperextension de ta tte
P a r a ly s i (suppose droit)
Attitude a u rep o s Chute de I epoule et bascule de l'omoplate
l'lvation d es p a u le s est co m p e n s e L'ad du ction des paulas e s t co m p e n s e par le rhombode
F ig . 114.
/ ' ' . V / N m ouvem ents et en particulier en lui dem andant1 de hausser les-'paulcs tandis qu on s y oppose ;-u-de borftber la poitrine et de rapporter en arrire, les paules. Sa paralysie
LE N ERF GRAND HYPOGLOSSE

Dans le canal con d y lien a n t r ieu r. L e c a n a l creus, dans les masses latrales de l occipital est long de i cm et presque horizontal; son orifice interne est au-dessus du condyle, son orifice externe est en a van t du condyle. Il reprsente le trou de conjugaison de la vertbre m odifie q u est l occipital.
L e s m n in g e s . L a pie-mre se continue avec le nvrilm e du nerf, l arach node traverse se rflchit en m anchon sreux, la dure-mre perfore par un orifice bien lim it se continue avec le prioste du canal. D ans le canal, avec le X I I , il y a le ram eau m ning rcurrent du X II, une artriole mninge, branche de la pharyngienne ascendante, deux veines anastomoses en plexus, com parable au plexus des trous de conjugaison.
Dans l'e s p a ce r tr o -s ty lie n . L e s p arois. Le nerf apparat dans l angle postro-interne du plafond. Il reste loign des parois antrieure constitue par le diaphragm e stylien et externe constitue par le sterno-cleido-m astodien et le digastrique. Il est au contraire contre la paroi interne faite des lam es sagittales de Charpy, du constricteur suprieur du ph arynx sur lequel sont le plexus veineux exopharyngien et l artre pharyngienne ascendante et contre la paroi postrieure faite des apophyses transverses cervicales, des m uscles prvertbraux et de leur aponvrose ; contre les apophyses transverses sont les trois premires anses du plexus cervical. Le X I I s anastomose avec la premire anse appele anse de l atlas.
L e c o n t e n u . Le X I I est l lm ent le plus interne et le plus postrieur ; en avant de lui sont les autres lm ents; I o L e paquet vasculaire avec de dedans en dehors la carotide interne, la jugulaire interne, les lym phatiques : troncs et ganglions; 2 Les nerfs m ixtes entre carotide et jugulaire : le I X vite loign en avant, le X et son gan glion plexiform e qui donne le nerf laryng suprieur par son ple infrieur et reste vertical, le X I vite loign en dehors; 30 L e ganglion sym pathique cervical suprieur (rapport le plus intime) fusiforme, long de 4 cm oblique en bas, en dehors, son ple suprieur est rtro-carotidien, son ple infrieur rtro-jugulaire. L e X I I d abord oblique en bas, en dehors, en avant, croise successivem ent : la face postrieure de la carotide interne, du ple suprieur du ganglion cervical sup rieur (ou au-dessus), du ganglion plexiform e d u ,X (adhrence intim e); ensuite il se coude et dirig en bas en avant, il rpond ei/ded ans la carotide interne et au X , en dehors la jugulaire interne : ilêst dj dans la rgion carotidienne.
'
Dans la r g io n ca rotid ien n e. L X I I apparat au-dessous du bord infrieur du digastrique, entre la carotide interne et la jugulaire interne ; il est oblique en bas, en avan t et dcrit une courbe dont le digastrique forme la corde.
L e s p a r o is . L e nerf n e^t au contact d aucune; la paroi interne correspond au constricteur m oyen du pharynx, la postrieure au plan-vertbral, aux muscles et aponvrose prvertbraux (le X I I s en loigne de plus en plus), l externe l apon vrose cervicale suprieure et au sterno-cleido-mastodien. E n incisant la face profonde de-la gaine de ce m uscle on ouvre la rgion. / L e co k peu . E n dehors du nerf il y a deux plans : un plan lym phatique, la
LAZORTHES
12
//
172
chane ganglionnaire jugulaire interne, avec le ganglion sous-digastrique (ganglion de K u tn er ou principal de la langue). Un plan veineux : la jugulaire interne, plus ou moins distendue; le tronc thyro-linguo-facial sy jette en avant, il est sous-jacent au X I I qui entre surtout en rapport avec ses branches d origine faciale et linguale. Le nerf est masque par un grillage..veineux lorsque les branches du tronc se jetten t isolm ent dans la jugulaire interne. E n dedans du nerf il y a deux plans : Un plan artriel : les 2 carotides; le X I I le surcroise successivem ent de x 2 cm au-dessus du bulbe carotidien ; il est en rapport avec trois branches de la carotide externe : loccipitale le sous-croise et donne une artriole sterno-m astodienne qui enjam be la courbe de X I I et l accroche, la faciale est croise au n iveau de son origine; la linguale au-dessus. U n plan n e r v e u x l e nerf laryng suprieur qui est appliqu contre le pharynx. L e X I I est un repre essentiel de la ligature des carotides; il constitue le bord suprieur du triangle de Farabeuf, dlim it par ailleurs en arrire par la jugulaire interne, en bas par le tronc vein eu x thyro-linguo-facial, mais il fau t rem arquer q u il peut tre bas, situ presque sur la bifurcation carotidienne. D ans la r g io n s o u s-m a x illa ir e . Au sortir de la rgion carotidienne le X I I et la linguale rencontrent le bord postrieur de l hyoglosse; le X I I passe en dehors
F ig. 1x6. Le X I I dans les rgions carotidienne et sous-maxillaire (daprs S a r r o s t f e t C a r i l l o n modifi).
/ /N. de lui, donc dans la loge sous-m axillaire; la linguale passe en dedans. L e X I I est un des repres de la ligature de la linguale. L e s p a r o is . L e nerf est loin des parois supro-externe forme p a rle m axillaire infrieur e t infro-extem e forme par l aponvrose cervicale superficielle. Il est au contraire contre la paroi interne constitue par deux plans musculaires entre lesquels il chemine : l'hyoglosse, plan de fond de la rgion est en dedans; le digastrique, attach l os hyode par son tendon interm diaire et le stylo-hyodien sont en dehors. L e c o n t e n u de la loge sous-m axillaire est situ en dehors du X I I , ce sont : la veine linguale superficielle ou principale sous-jacente au X I I , ls collecteurs lym ph a tiques de la l anguei la glande sous-m axillaire qui recouvre le'tou t ; au-dessus du X I I ,
LE N ER F GRAND HYPOGLOSSE
1 7 3
le nerf lin gual dcrit une courbe de rayon plus petit. E n dedans du nerf, spar de lui p ar l hyoglosse, sont l artre linguale et les deux veines linguales profondes. Le X I I est un point de repre pour la ligature de l artre faciale soit dans le triangle de B clard, lim it par la grande corne en bas, le ventre postrieur du digastrique en haut, l hyoglosse en arrire (le-X II forme la bissectrice du triangle), soit dans le triangle de Pirogoff lim it par le X I I en haut, le tendon interm diaire du digastrique en bas, le bord postrieur du mylo-hyo'idien en avant. Dans la rg ion su b lin g u a le . L e X I I y pntre en passant dans une fente m usculaire comprise entre lhyo-glosse en dedans, le m ylohyodien en dehors. Il est accom pagn p ar le canal de W arthon, et par le prolongem ent antro-interne de la glande sous-m axillaire. Trs vite il se divise en un pinceau de branches terminales. L e s p a r o i s . L e nerf est distance des parois : externe forme par le m axillaire infrieur; infrieure constitue par le m ylohyodien; suprieure constitue par la m uqueuse du sillon gingivo-lingual. Il est contre la paroi interne reprsente par le gnio-glosse. L e c o n t e n u . E n dehors, sont : le ple postrieur de la glande sublinguale, les vaisseaux sublingaux, les lym phatiques de la langue. E n haut, le lingual dcrit sa courbe, et enlace de dehors en dedans le canal de W harton. E n dedans, l artre linguale se divise en ses term inales rnine*et sublinguale. Les veines ranines situes d abord sous la m uqueuse de la face infrieure de la langue deviennent veines lin guales superficielles tandis que d autres p etites veines restent satellites de la ranine et situes dans le muscle hyo-glosse. \
L es co lla tr a le s. i Dans l espace rtro-stylien. a) Un rameau mning ai un tra je t rcurrent vers le crne dans le canal condylien antrieur; il se distribue la dure-mre voisine du trou occipital. Ce filet sensitif est probablem ent fait de fibres fournies au X I I par l anastom ose du nerf avep le prem ier nerf cervical. b) Des rameaux vasculaires inconstants pour la carotide interne; certains vont parfois ju sq u au corpuscule carotidien. / / ^ 2 Dans la rgion carotidienne naissent les nerfs des muscles sous-hyodiens :
i L a b r a n c h e d e s c e n d a n t e ne au point o le nerf passe entre la carotide interne et la jugulaire interne descend d abord, puis au niveau du ventre suprieur de l om o-hyodien se recourbe en dehors, sanastomose en plexus avec la branche descendante du plexus cervical issue par deux racines des deuxime et troisime nerfs cervicaux. D e la con vexit de l anse naissent : le nerf du ventre suprieur de l om o-hyodien; le nerf du ven tre infrieur de l om o-hyodien ; le^nerf du sternothyrodien ; le nerf du sterno-cleido-hyodien ; enfin, des branches exceptionnelles : cardiaques, thyrodiennes. /
/ /
174
LES N ERFS CRANIENS
2 L e n e r f d u t h y r o - h y o d ie n obli(iue, en bas, en avan t, croise la face externe de la grande corne de l os hyode, au-dessus du nerf laryng suprieur.
3 D an s la rgion sus-hyodien ne naissent trois nerfs qui sont ceux des muscles de la langue qui ont une insertion osseuse : le nerf du stylo-glosse (muscle innerv aussi par le I X et le V II) ; le nerf de l hyo-glosse (3 ou 4) ; le nerf du gnio-hyodien. L es te rm in a le s. E lles se dtachent au bord antrieur de l hyo-glosse et rayonnent en ven tail sur le gnio-glosse, l intrieur duquel elles pntrent bientt ; elles innervent les divers m uscles de la langue : gnio-glosse, hyo-glosse, stylo-glosse, staphylo-glosse, am ygdalo-glosse, pharyngo-glosse, lingual suprieur et infrieur, transverse. ' L es an astom oses. L e X I I s anastom ose : i A vec le X par un ou deux filets qui von t au ganglion plexiform e ; 20 A vec le sym pathique cervical par quelques filets grles qui von t au ganglion cervical suprieur; 30 A ve c le lingual, sur la face externe de l hyoglosse ; 40 A ve c le plexus cervical par deux im portantes anastomoses : une suprieure faite de deux filets grles ns de l anse de l atlas (constitue par C i et C2) se porte vers le X I I dans lespace rtro-stylien, une infrieure unit C2 et C3, , avec la branche descendante du X I I . Pour Cruveilhier (1835), la branche descendante du X IL s e r a it forme en presque to talit par les fibres de C i, C2 apportes par l anastomose suprieure et le X I I serait, l origine, uniquem ent constitu par, des -filets linguaux. Pour H all (1876) les fibres envoyes par le plexus cervical au X I I doivent tre divises en trois groupes : v i Celles venues de l anse de l atlas form ent le ram eau mning qui reprsente l unique filet sensitif du nerf; 2 D autres venues de la mme anse descendent et constituent les nerfs du thyro-hyodien et du gnio-hyodien et la branche descendante ; 30 Les fibres venues de l anastom ose infrieure, rem ontent pour form er les nerfs du thyrohyodien, du gnio-hyodien. D autres auteurs adm ettent au contraire q u il existe dans la branche ascendante des fibres appartenant en propre au X I I e t destines aux m uscles sous-hyodiens.
s y s t m a t is a t io n
"
'
L X I I est un nerf compos essentiellem ent de fibres motrices, en dehors peuttre de quelques fibres de la sensibilit proprioceptive musculaire.
L e s c o n n e x io n s c e n t r a l e s se font avec l corce de la partie infrieure de la
frontale ascendante. Le centre de la m otricit linguale est au-dessous de ceux du ph aryn x et du laryn x, en avan t du centre m asticateur. D e l les fibres suivent le faisceau gnicul. Les connexions rflexes s tablissent avec les autres nerfs crniens; en particulier avec les noyaux sensitifs du V ,, du I X et du X , ]4 ar la bandelette postrieure. / L e n o y a il -p r in c ip a l du X I I est une colonne longue d 2 "cm environ. E lle fait
LE N E R F GRAND HYPOGLOSSE
17 5
p artie de la colonne grise qui prolonge le groupe de la base des cornes antrieures de la m oelle. E n haut, il s unit a u x cellules les plus basses du noyau du V II, c est--dire celles qui com m andent l orbiculaire des lvres. Il correspond laile blanche interne du plancher du IV e ven tricu le, en dedans la commissure mdiane, en dehors a u x n o yau x dorsaux et sensitifs du X et n a van t au noyau ambigu. Les no yau x accessoires : noyau intercalaire de Staderini et noyau de Roller sont un peu en dehors de la partie suprieure du noyau principal. Leur signification est m al connue, peut-tre neuro-vgtative?
L e s f i b r e s r a d i c u l a i r e s se portent en avan t, en dehors en une courbe con ca vit externe .qui rpond en dehors l olive externe et en dedans au ruban de R eil et au faisceau pyram idal.
L e grand hypoglosse est le nerf m oteur de la langue. Vulpian a m ontr que malgr sa section, la langue n est pas totalem ent paralyse, parce qu il y a supplance par le I X qui innerve le stylo-glosse. L exploration du nerf est ralise en dem andant de tirer la langue en a van t et sur
F ig. 117. La paralysie du grand hypoglosse. A gauche : La langue tire est dvie vers, le ct paralys. (Lhmilangue est atrophie.,) A droite : La langue rentre est dvie vers le ct sain.
1 / le ct. On peut ainsi apprcier la force de la langue en la pressant avec les doigts travers la joue. Lorsque le X I I est paralys, il existe quelques troubles de la m astication, de la dglutition et de la parole. L a langue tire hors de la bouche est dvie vers le ct paralys par action du gqio-glos^-e du. ct sain. Si elle est m aintenue dans la bouche ouverte, elle est dvie au contraire vers le ct sain par prdom inance des muscles rtracteurs stylo-glosse et hyo-glosse. L a pression sur le doigt travers la joue est diminue de force. Lorsque la paralysie est ancienne l hm ilangue est/atrophie. L a paralysie du X I I n attein t pas les m uscles sous-hyoidiens,/Ce qui dmontre leur innervation par les fibres issues des nerfs cervicaux et apportes au X I I par les anastomoses.
176
LES N ER FS CRA N IEN S
Le grand hypoglosse peut tre atteint : i Lors de lsions spranuclaires. Une lsion destructive dtermine la faiblesse de lhmilangue oppose. Une lsion irritative du centre cortical de la langue peut dterminer des convulsions de l'hmilangue oppose. Les lsions bilatrales des faisceaux cortico-bulbaires dterminent une paralysie de la langue; 20 Lors de lsions nuclaires ou in franuclaires, le nerf est rarement atteint seul. Les lsions nuclaires du X II sont gnralement bilatrales du fait de la proximit des deux noyaux du X II; elles sont associes une paralysie soit des muscles de la bouche en raison du voisinage du noyau du V II, soit des muscles pharyngo-laryngs en raison du voisinage des noyaux ambigu et vago-spinal. Ces associations constituent des syndromes clas siques (voir page 158).
L a dcouverte opratoire du nerf grand hypoglosse est d indication exception nelle. On la pratique dans le cou. L incision suit le bord antrieur du sterno-cleidom astodien; son m ilieu correspond l angle de la m choire. L e m uscle est reclin en arrire ; aprs avo ir effondr le feuillet profond de la gaine m usculaire, on aperoit le nerf au point o il croise la face externe de la carotide externe ; on le suit en avan t dans son tr a je t parallle et sus-jacent la grande corne de l os hyode.
II. - LES NERFS RACHIDIENS
C H A P IT R E X I I
ANATOMIE GNRALE
Les nerfs rachidiens ou spinaux naissent de la moelle pinire ; sortent du rachis p ar les trous de conjugaison et aboutis sent des territoires sensitifs et m oteurs fixes.
GNRALITS
Us sont au n o m b r e de 31 paires : 8 cervicaux, 12 thoraciques, 5 lombaires, 5 sacrs, 1 coccygien. Rappelons q u il y a 33 vertbres : 7 C, 12 D , 5 L , 5 S, 3 C. Le premier nerf cervical sort entre l occipital et l a tla s; le huitim e, entre la septime vertbre cervicale et la premire dorsale; ju sq u au septime nerf cervical, les nerfs portent le nom et le numro de la ver tbre situe au-dessous de leur mergence : partir du prem ier nerf dorsal, ils portent ceux de la vertbre situe au-dessus. L e v o l u m e des nerfs rachidiens diffre : les plus gros sont ceux qui se destinent aux membres : nerfs cervicau x infrieurs et premier dorsal pour le m em bre suprieur, nerfs lom baires infrieurs et sacrs sup rieurs pour le membre infrieur. Les nerfs thoraciques sauf le prem ier qui est plus gros, sont gaux. L e nerf coccygien est le plus grle. Les nerfs -rachidiens drivent d un typ e
17$
LES N ERFS RACHIDIENS
com m un : le nerf segm entaire prim itif. Seuls les nerfs thoi'aciques gardent cette disposition prim itive. L e n e r f ra c h id ie n type peut tre divis en quatre parties :
i L e s r a c in e s relient le nerf la moelle.
La racine postrieure (dorsale, sensitive) est la plus grosse, elle est fixe au
sillon postro-latral de la moelle, suivant une ligne verticale; un peu avant sa
................. Rom. v i s c r a l ................ Gang, sympathique

.............R a m .c o m . g r is
.............Ram.com.blanc ........ . sinu - vertb ral
*** Plvre \ * .Br. antrieure ) i2... , fN.roch. ............ Br. postrieure]
F ig . 119. I n e r f rachidien.
jonction, avec la racine antrieure, elle porte un ganglion ovode, le ganglion spinal. La racine antrieure (ventrale, motrice) est plus p etite; elle nat du sillon antro-latral de la m oelle par une srie de petites radicules tages. 20 L e n e r f m ix t e (moteur et sensitif) est form par la convergence des deux racines. L a jonction des racines se fait au niveau du trou de conjugaison; le nerf se divise ds sa sortie du rachis en term inales dorsale et ventrale. 30 L a b r a n c h e d o r s a l e o u p o s t r ie u r e , relativem ent grle, se distribue aux muscles et la peau de la partie postrieure du tronc. 40 L a b r a n c h e V e n t r a l e o u . a n t r i e u r e , plus grosse, chemine dans la paroi du tronc, dont elle innerve les muscles et se termine par les ram eaux perforants latrau x et antrieurs qui innervent la peau des parties latrales et antrieures du tronc. , L a branche antrieure du nerf spinal donne en outre deux .filets : a) L e rameau com m unicant et le nerf sinu-vertbral. L e ram eau com m unicant l unit au ganglion sy m p a th iq u e ie plus proche; il peut y en avoir 1 4 par nerfs; chaque nerf est ainsi
ANATOMIE GNRALE
179
uni 1 ou 2 ganglions ; b) Le nerf sinu-vertbral nat par 2 racines, une vient du nerf
rachidien, l autre du ram eau com m unicant; un trajet rcurrent le ramne dans le rachis o il innerve les mninges, les vertbres, les disques intervertbraux. L es v a ria tion s r g io n a le s. Les racines et le nerf mixte ont/la mme dispo sition tous les-tages avec sim plem ent des variations de longueur (voir plus loin).
iSo
LEO N ERFS RAC H ID I EN S
Les branches terminales du nerf subissent des m odifications lies l volution des m yotom es. Les branches postrieures gardent dans leur ensemble l aspect prim itif, car la partie postrieure des m yotom es est peu modifie. Les branches ant rieures, au contraire, en dehors de celles de la rgion thoracique qui conservent le dispositif m tam rique prim itif, sont le sige de transform ations im portantes; la partie antrieure des m yotom es va, en effet, constituer les membres et entrane les nerfs qui s'entrecroisent, se divisent, s anastomosent et for P le x u s m ent des -plexus d o partent des branches qui ne rappellent en rien ce rv ic al les nerfs segmentaires d origine. Certains plexus sont constitus par la division simple des nerfs en branches ascendante et descendante anastomoses a u x voisines, c est le P le x u s ty p e des plexus cervical et sacrococcygien. D autres rsultent de b r o c h io l l accolem ent des branches des nerfs en troncs communs : plexus brachial, lombaire, sacr. Les plexus sont su r tout dvelopps la racine des Nerfs fchorociques m em bres; la phylognse nous apprend qu ils apparaissent et dis paraissent avec les membres (amphiF ie. 121. f<es diffrents segments du nerf rachidien. Segment radiculaire, Segmnt funiculaire. III. Scg biens, certains reptiles). ment plexulîye. IV , Segment tronculaire. C ette disposition perm et de dis tinguer sur le tra jet des nerfs rachidiens plusieurs segm ents appels : radiculaire, funiculaire, plexulaire, tronculaire. Ainsi, on 'petit parler de radiculite, funiculite, plexulite, tronculite et de syn drome radiculaire, funiculaire, pjexulaire, radiculaire...
DVELOPPEMENT
I o La d isp osition p r im itiv e L es ra c in es m o tr ic e s. A lors que le tube neural n est pas encore recouvert de substance blanche, certaines cellules du m anteau appeles neuroblastes m ettent des prolongem ents qui m ergent suivant une ligne continue du bord antro-latral de la m oelle, chem inent dans le m senchym e et viennent s appliquer la face interne des m yotom es (Balfour), Les m yotom es sont d abord accols contre le tube neural, ensuite ils entranent dans leu r m igration les fibres nerveuses q ui les ont atteints. L es ra c in e s s e n sitiv e s apparaissent un peu aprs ls racines motrices.
ANATOMIE GNRALE
1 8 1
Sur un em bryon de 4 mm on voit l union du tube neural et de l ectoderm e une tra ne cellulaire ou crte ganglionnaire; elle est d abord uniform e, puis de son bord ven tral partent des prolongem ents qui vont sunir la racine antrieure, et de son bord dorsal des fibrilles qui von t pntrer dans la moelle. E lle se fragm ente ensuite en un certain nom bre de ganglions. D ans l bauche ganglionnaire, on peut reconnatre d eu x parties : une postrieure o se trouven t les cellules ganglionnaires proprem ent dites, ou cellules du ganglion R a c in e p o s t r ie u r e sp in al. Ces cellules sont d abord bipolaires : R a cin e a n t rie u re .. le d en dp te vien t du derrqatome, le cylin drage se dirige vers la m oelle ; les deu x pro D e r m a t o m e ..... longem ents s accolent ensuite, ralisant la M yo to m e classique cgllule en T o pseudo-unipolaire. U ne antrieure, constitue par les petites cellules de la gaine de Schwann, les cel lules sym pathiques (sympathoblastes) et celles du systm e phromaffiue (fig, 122). L es auteurs modernes adm ettent plu tt que les cellules sym pathiques viennent par m igration de la corqa latrale de la moelle et de la racine antrieure, L e rn e r f ra c h id ie n proprem ent dit est constitu p ar les fibres venues 4e3 deux racines : sur un em bryon de 9 iq mm on p eut dj reconnatre les parties principales f i G . 1 2 2 , Le dveloppement des tier/s rachidiens. du nerf spinal. Il s allpnge, se ram ifie, et suit (4 a p r s H a m i l t o n , B o y d , M o s sm a n ). le m yotom e dans tputes ses expansions. L a .branche dorsale du nerf accom pagne le bourgeon dorsal du m yotom e, la branche 'v e n tra le le bourgeon ventral. *> ' '
2 L e s m o d ifica tio n s
L e tronc de l em bryon est d abord divis en segments ou m tamres, chacun est compos d ectoderme, de msoderme, d endoderme; les nerfs ont une origine et une distribution segm entaires. L a disposition m tam rique prim itive (1) ne persiste que dans la rgion tjioracique; ailleurs, surtout au niveau des membres, elle est bouleverse, les derm atom es et les m yotom es s intriquent, les nerfs s'enchevtrent
(1) La mtamrie totale qui existe chez lamphioxus et les slaciens disparat chez les, vertbrs suprieurs et chez lhomme, o il n y a-m mtamrie mdullaire (les mylomres ne sont pas bien dlimits), ni mtamrie pri phrique (dermatomes et myotomes chevauchent les uns sur les autres).
i 82
LES N ER FS RAC H ID I EN S
et s anastom osent en plexus. L a branche dorsale garde le ty p e m tam rique : la branche ven trale surtout par sa term inale latrale constitue les plexus. A n niveau des membres, le bouleversem ent atteint les territoires sensitifs et m oteurs. i L a peau du tronc correspondant l bauche des membres est tire comme une enveloppe de caoutchouc. Les territoires sensitifs successifs schelonnent de
E m b r y o n d e 3 j o u r s . <>-.,2
E m bryon
de
40 jo u r s ,
F ie .. 1 2 3 .
Migration des dtnnatomcs des membres.
h au t en bas, du bord externe vers l interne; les territoires interm diaires ne sont reprsents q u lextrm it des membres. 2 Les bauches m usculaires des membres entranent les nerfs. E lles se clivent
Muscles dorsaux
..... B ro n c h e .... B ra n c h e
d o r s a le v e n tr a le
Branche dorsale
B r a n c h e v e n tr a le
S y m p a t h i q u e ........
Ram. v i s c r a l ...........
R a m . p erforant latral
Plan neuro-muscul. p o st rie u r
M uscles in te r c o s ta u x ....... Ram p e r f o r a n t a n te rie u r
F ig . 12 4 .
Platvneuro-m usculoire ant. Le dveloppement des nerfs rachidiens (d'aprs M o r r i s ). . A gauche, coupe passant par la rgion thoracique. , ' A droite, coupe passant par l'bauche dun membre,
ANATOMIE GNRALE
183
en 2 bourgeons secondaires spars par une couche de m senchym e, premire bauche du squelette; le bourgeon antrieur donne les m uscles de la flexion, le postrieur ceux de l extension. D e mme les nerfs sont diviss en un plan ven tral et un plan dor sal qui restent indpendants sans anastomose, ou avec anastomoses rares. (Ex. : m dian, cub ital et radial.) A insi se sparent deux systm es fonctionnels m usculon erveu x; les systm es ven trau x sont les plus volum ineux.
DISTRIBUTION
A premire vue, les nerfs rachidiens apparaissent comme des pices de mme valeur. E n ralit, nous venons de voir que la disposition prim itive est bouleverse, sauf dans la rgion thoracique.
t o p o g r a p h ie
TROMCULAIRE
T O P O G R A P H IE
RADICULA1RE
I Br. O p h t a l m i q u e
Trijum eau Y* Paire
Br. M a x i l l a i r e S u p I Br- M o x i l l a i r e Ini
{
Pl. B r o c h i a l
Bp. A u r i c u l a i r e br. C e r v i c a l e Transv.
Br. Sus. Claviculaire
PI. Lom baire
Pl. S o
Sci ai.
(S o p h ie
|Popl. In* jplontoire Int.
Fo. 125. Les lopogruphics tronculairc et radiculairc (facc antrieure).
i $4
L E S X ER FS RACHIDIEXS
L anatom ie, l exprim entation, la clinique, la neurochirurgi'e ont permis de dli m iter les territoires cutans et m usculaires correspondant chaque nerf. L explora tion du systm e n erveu x repose sur la connaissance de ces territoires.
1 L e te r r ito ir e s e n s itif : le derm atom e

L e territoire cutan innerv par une racine postrieure (par l interm diaire d un ou plusieurs nerfs priphriques) est appel derm atome. Il y a autant de dermatomes que de segm ents mdullaires.
Description.
L a distribution radiculaire ou projection sur la peau des terriTO POGRAPWIE TRONCULA1RE TOPOGRAPHIE
ANATOMIE GNRALE
18 5
toires d innervation de chaque racine se prsente au niveau du tronc sous laspect de bandes transversales et au niveau des membres sous l aspect de bandes longitu dinales, rappelant la disposition m tam rique, phylognique et ontognique (schma de Djerine). Il existe des m odifications secon daires : i A u niveau des branches pos trieures, il y a tirem ent des der m atom es dans le sens de la h au teur : en effet, les territoires des 2e et 3e nerfs cervicau x (C i est absent) stendent sur le som m et du crne la rencontre de celui du triju m eau, les lom baires stendent vers les fesses. 20 A u niveau des branches an trieures, l tirem ent se fait dans le sens transversal vers les m embres ; F i g . 127. Les territoires radiculaires des membres. les derm atom es les plus levs sont sur le bord externe tandis que les plus bas sont sur le bord interne ; l extrm it sont situs les derm atomes inter mdiaires. E ntre les derm atomes externe et interne existe un hiatus appel ligne axiale; il y a sur chaque membre une ligne axiale antrieure et une ligne axiale postrieure. A u niveau du membre sup rieur, l hiatus sur les deux faces est d l absence de branches cutanes des 7 e et 8e nerfs cervicau x qui n arrivent en sur face qu au niveau de la main. Sur le membre infrieur lhiatus est d l ab sence sur la face antrieure des branches du 5e nerf lombaire et sur les faces ant rieure et postrieure de celles-du 40 nerf lombaire (lig. J25 et 126). Sur le tronc les derm atomes C4 et D 2 d une part, les derm atomes L2 et S3 d autre p art deviennent voisins. L a form e des territoires d innerva tion des racines sensitives diffre de celle des nerfs priphriques qui figurent une sorte de mosaque-irrgulire (sch ma de Djerine). Gette diffrence permet, d aprs ltendue des troubles objectifs ou subjectifs de localiser une lsion sur la moelle, les racines et le^nerf m ixte (topogra
i8 6
LES N ERFS RACRIDIENS
phie radiculaire) ou sur les plexus et les nerfs priphriques (topographie tronculaire).
La dlimitation des territoires radiculaires. Ils se chevauchent les uns les autres, il est impossible de les tracer exactem ent sur une mme figure. T o u t point de la peau est innerv par le nerf correspondant m ais aussi par les deux nerfs voisins. Il y a lieu de distinguer : i L a topographie radiculaire de dficit (Sherrington, Forster). Si on coupe une racine seule une p etite surface cutane prsente une hypoesthsie et non une anes thsie totale, c est le territoire .propre . Si on coupe les racines situes au-dessus et au-dessous de celle dont on veu t tudier la distribution, la surface cutane o la sensibilit est reste norm ale est celle de la racine ; c est le territoire m aximum . 2 L a topographie radiculaire d excitation est plus exacte. L 'ex cita tio n expri m entale, l tude du sige de l ruption de l herps ou du zona (due latteinte par
R a d ic u la lg ie du m em bre su prieur
R a d ic u la lg ie
du
m e m b re
in f r ie u r
F ig. 129'. La topographie des algies radiculaires.
un virus particulier des cellules ganglionnaires), de celle d une radiculalgie dtermine par une compression (hernie discale, ostophytose, tumeur...) perm ettent de dli m iter de faon prcise les territoires radiculaires (fig. 129). ^ ,
Applications. E lles dcoulent de ces constatations. Pour obtenir l anesthsie totale d un_ilermatome, il fau t sectionner trois racines (application' la chirurgie
ANATOMIE GNRALE
187
de la douleur). Lors de la blessure d un nerf le dficit sensitif est lim it au territoire propre de ce nerf, il est en gnral entour d une zone d hypoesthsie situe entre le territoire propre et le territoire m axim um . L tendue du territoire anesthsi diminue d ailleurs avec le tem ps, non pas par rgnration du nerf sectionn, mais par progres sion des nerfs voisins ou probablem ent par leur simple mise en fonction, car ils sont dj prsents dans la rgion.
2 L e te r r ito ir e m o teu r : le m yotom e

L a distribution m otrice est moins schm atique. Issu du segm ent m dullaire par la racine m otrice, le nerf segm entaire v a travers les plexus et les nerfs priph riques innerver un certain nombre de muscles qui drivent d un m yotom e.
Description. i Les filets d un nerf segm entaire sparpillent dans plusieurs nerfs priphriques, et innervent plusieurs m uscles; 20 Chaque muscle ( quelques exceptions prs) a une origine plurale (plusieurs myotomes) et reoit son innervation de plusieurs nerfs segm entaires. (Tableaux page 262 et page 321).
L a section d une racine antrieure ne paralyse pas tous les muscles que ses fibres innervent, car des supplances viennent des nerfs voisins. L a section de deux trois racines dterm ine une paralysie et une atrophie musculaire durable. . Toutefois, il n y a pas pour l innervation m otrice une intrication et une supplance aussi grandes que pour l innervation sensitive ; chaque racine se rend un certain nombre de muscles dtermins. Cette notion permet dans les cas de paralysie m otrice d origine radiculaire de reconnatre le nerf en cause (lectro-diagnostic). E lle trouve son application dans la rgle chirurgicale qui est de m nager au m axim um les nerfs paritaux dans les incisions abdom inales afin d viter paralysie, atrophie et ventration.
Applications.
3 L es ra p p o rts en tre le s te r r ito ir e s m o teu rs et s e n sitifs

L a topographie radiculaire qui rpond d'abord au schm a de la m tam rie est bouleverse p ar les diffrenciations som atiques priphriques. Il n y a plus ju xta p o sition entre les territoires moteurs et sensitifs. Les territoires d innervation des divers plans : cutan, m usculaire externe, m uscu laire interne, pritonal se superposent de telle faon que le plan le plus externe est le plus bas situ, et le plan le plus interne le plus haut situ. Les branches destines au plan m usculaire profond restent, en effet, parallles la direction gn rale de l intercostal, celles du plan superficiel se dirigent obliquem ent vers le bas, celles qui vo n t au plan cutan plus obliquem ent encore. Sur une cope horizontale de la paroi p ar exem ple, les plans pritonal et musculaire profond sont innervs par le 12e intercostal, tandis que les plans m usculaire superficiel et -cutan sont innervs par fe-grand abdom ino-gnital. /
LAZORTHS
13
iSS
L ES N ERFS RACHIDIENS
4 L e te r r ito ir e n e u r o v g ta tif
Les nerfs priphriques donnent sur tout leur tra jet des collatrales sym pathiques au x vaisseaux : (nerfs vasculaires qui sont plus nom breux en certains points), aux pices du squelette (nerfs diaphysaires ou nourriciers et nerfs piphysaires), aux lments des articulations (nerfs articulaires). Ces nerfs sont soit m oteurs et se rendent aux parois vasculaires, soit sensitifs et transportent la sensibilit profonde vasculaire, osseuse et articulaire. Leur existence explique l apparition de troubles vasom oteurs (cyanose), de dcal cification (ostoporose algique), de fibrose des tissus pri-articulaires (ankylos) lors de l atteinte des nerfs rachidiens. Ces troubles sont surtout frquents au niveau des extrm its des membres (main, pied). Us surviennent plus particulirem ent aprs l atteinte de certains nerfs (mdian, sciatique, poplit interne)...
SYSTMATISATION
i L es fib r e s m o tr ice s (ou efrentes) rgissent l a ctivit m otrice volontaire. L e s c e l l u l e s d o r i g i n e sont dans la tte de l corne antrieure de la moelle ; ce sont de grosses cellules m ultipolaires rassembles en groupes cellulaires. Stilling
.Voie pyram idale directe pyram idale croise Voie ru b r o sp in a le Voie ve s b cilo spinale
M o e lle
cervicale
Voie r f l e x o g n e C ellule m o t r i c e
F ib r e r a d c u l a ir e , ant.
F ib r e r o d i c u l a i r e
post.
F i g . 13 0 .
La systmatisation des fibres motrices.

M o e lle lo m b o - s a c r
F ig . 13 1. Im systmatisation
des groupes cellulaires des cornes antrieures.
et W aldeyer distinguent trois groupes cellulaires : antro-interne, postro-externe, antero-externe. Jacobson en dcrit sept. A cette disposition correspond une systm a-
ANATOMIE GNRALE
1 8 9
tisation, aussi bien dans la moelle cervicale que dans la moelle lombo-sacre : les groupes cellulaires com m andant la portion proxim ale sont situs en dedans, tandis que ceux qui comm^ncjent la portion distale sont externes (fig. 131).
L e s c o n n e x i o x s r n t k a l e s des cellules radiculaires sont com plexes : elles constituent la voie finat commune (Sherrington). Leurs dendrites sont en effet en relation avec la terminaison., de- divers faisceaux qui sont : i la voie m otrice p yram i dale; 20 les voies extra-pyram idales : faisceaux rubrospinal, vestibulospinal, olivo spinal, tectospinal, etc... ; 30 la voie rflexe des fibres affrentes (arc rflexe m dul laire). L e s c o n n e x i o n s p r i p h r i q u e s : les cylindraxes des cellules cheminent dans la racine antrieure, puis dans le nerf m ixte et dans ses branches antrieure ou post rieure. Ils se term inent dans l lm ent m oteur qui est la fibre m usculaire strie.
2 L e s fib r e s s e n sitiv e s (ou affrentes) transm ettent la moelle l influx n dans les rcepteurs priphriques.
L e s r c e p t e u r s sont situs dans tous les tissus en surface (sensibilit extroceptive), en profondeur (sensibilit interoceptive). De l les fibres cheminent dans les branches antrieure et postrieure du nerf rachidien, dans le nerf m ixte, dans
F a i s c e a u x de Goll et de B u r d a c h F a i s c e a u 'de Flesehig Faisceau de G ow ers Faisceau Faisceau 3pino-tlialcimi.C|ue post. ^pino-tlâlanruque o n t .
f a i s c e a u e x tern e fib res c o u r t e s Faisceau i n t e r n e fibres moyennes
F a i s c e a u i n t e r n e f ib r e s l o n g u e s F ia . 132. La systmatisation des fibres sensitives.
sa racine postrieure; elles font relais dans le ganglion spinal, o se trouve le premier neurone sensitif. Les diverses sensibilits disperses au niveau de leur rcepteurs d origine et groupes tem porairem ent dans le nerf von t se disperser de nouveau selon leur nature ds leur pntration dans la moelle.
D a n s l a m o e l l e se trouve Je 2 e neurone situ en un point diffrent, suivant le m ode de sensibilit .transporte. On peut en effet distinguer : i Un-faisceau externe articul avec les cellules de la tte de la corne postrieure (fibres courtes). A prs relais,
19 0
les fibres gagnent le faisceau antro-latral oppos (partie antrieure du faisceau en croissant de Djerine ou faisceau spino-tlialam ique antrieur). Elles reprsentent la voie de la sensibilit tactile ; 2 Un faisceau interne compos de deux groupes de fibres : certaines, aprs un trajet dans le cordon postrieur gagnent les cellules de la base de la corne postrieure (fibres m oyennes), traversent la ligne mdiane et vont constituer la partie postrieure du faisceau en croissant de Djerine : ce sont les fibres de la sensi bilit therm o-algsique. D autres m ontent dans les faisceaux de Goll et Burdach et atteignent les noyaux bulbaires du mme nom (fibres longues) ; elles vecten t la sensi bilit profonde consciente. E lles m ettent des collatrales rflexo-m otrices et des collatrales pour les cellules de la colonne de Clarke, qui constituent les voies spinocrbelleuses (faisceaux de Fleschig et de Gowers) vectrices de la sensibilit profonde inconsciente. 3 L e s fib r e s sy m p a th iq u es vont indpendam m ent de notre volont innerver la m usculature lisse des viscres, des vaisseaux, rgler la scrtion des glandes et rgir la trophicit de nos tissus. Elles naissent du neurone prganglionnaire situ dans la corne latrale de la moelle, et dont le cylindraxe chemine dans la racine antrieure, le nerf m ixte, le ram eau com m unicant blanc. L influx se transm et dans le ganglion un neurone ganglionnaire d o parten t des fibres postganglionnaires am yliniques qui vo n t soit se m langer celles du nerf m ixte par le ram eau comm uni cant gris, soit se distribuer directem ent (nerfs viscraux, nerfs vasculaires...).
CH APITRE X I I I
LES RACINES RACHIDIENNES

Les racines antrieures et postrieures s unissent pour former les nerfs rachidiens. Les racines antrieures transportent les fibres vectrices de l influx m oteur; les postrieures transportent les fibres conductrices des divers modes de sensibilit.
GNRALITS
Il y a 31 paires de racines rachidiennes : 8C, 12D, 5L, 5S, iC . D aprs leurs mer gences du canal rachidien, elles portent le nom de la vertbre sous-jacente pour les 7
Lig. d e n t e l .
Artre rodieula ire

A rt re s p i n a l e a ntrie u r Pie - m r e E space sous
arachnodien ..Arachnode .Dure -m re
Veines pidurales
F ig . 1 3 3 .' Les racines rachidiennes et les mninges.
premires, celui de la vertbre sus-jacente pour la premire dorsale et les suivantes; la 8e cervicale est situe entre C7 et D i. L a r a c i n e a n t r i e u r e est constitue par 4 7 radicules issues du sillon colla tral antrieur; sillon discontinu interrom pu entre les radicules. / L a r a c i n e p o s t r i e u r e se divise en 3 10 radicules qui pntrent dans le sillon collatral postrieur, vritable sillon continu. L a portion distal de la racine post-
ICj2
LES N ERFS RACH I D IEN S
rieure porte le ganglion spinal, renflem ent fusiforme (quelquefois scind en deux am as surtout dans la rgion lom baire). L e ganglion est situ l intrieur du trou de conjugaison, l exception du premier cervical qui est contre l'orifice durai et des ganglions sacrs qui sont dans le canal sacr; le ganglion coccygien peut manquer.
V olum e.
L a racine postrieure est toujours plus grosse que lantrieure : trois fois plus dans la rgion cervicale, une fois et demie plus dans la rgion dorsale, deux fois plus dans la rgion lombaire. Type Seul, le premier nerf cervical a une racine ^ c e rv ic al sup. postrieure plus p etite; elle est mme de C o C 4 parfois absente (absence probablem ent lie au fait que le noyau sensitif du V des cend ju sq u au premier segment mdullaire et attire lui le contingent sensitif de cet tage). Typa
^ce rvica l Lnf de C*D
Typa dorsal de D2 D*
T r a j e t . Les racines convergent l une vers l autre pour constituer le nerf rachidien. E lles sunissent en gnral juste avan t de traverser le trou de conjugai son ( i) . On peut distinguer dans leur trajet : i un segm ent intradural; 2 la traverse de la dure-mre ; 3 un segm ent extradural. L a longueur, la direction et l assem blage des racines sont variables : c est l une consquence de lascension apparente de la moelle par rapport la colonne vertbrale. D irection '. Les racines du pre mier cervical sont lgrement ascendantes, celles des 2e, 3e sont horizontales, les sui vantes sont obliques en bas, en dehors, les dernires presque verticales. L angle d mergence form par la moelle et les racines diminue de haut en bas. L o n g u e u r . L a longueur des racines augmente considrablement de haut en bas ; de quelques millimtres pour les pre
Type lombo-socr de L' S*
F ig. 134. Les dijrents types de racines racliidienncs.
mires 26 cm pour les dernires. Lors de lallongement de la colonne vertbrale les racines (et non les nerfs) sont tires.
L queue de cheval : au-dessous du cne mdullaire terminal (S3, S4, S5 et C),

l tui duremrien ne. renferme plus que des racines. D e L2 S2; elles dcrivent en
(1) Le trou de conjugaison est appel ainsi en raison du fait que les deux racines sunissent son niveau pour constituer le-n^Hr^rachidien.
L ES RACINES RACHIDIENNES
193
suivant la lordose lom baire et la cyphose sacre une courbe concave en arrire, puis en avant.
F o r m e . A spect de lam e triangulaire forme de radicules plus ou moins accoles. H ovelacque distingue quatre types : i Cervical suprieur (C2-C5) les radicules grles, disposes en ventail et non tendues, en raison de la grande m obilit de la colonne vertbrale ce niveau, se runissent en une racine au niveau de lorifice durai. 20 Cervical infrieur (C6-D1) les radicules paissies disposes en ventail com pact, dont l obliquit crot de haut en bas, se runissent en une racine au niveau de l ori fice durai. 30 Dorsal (D2-L1) les radicules grles sunissent pour constituer la racine avant l orifice duremrien. 40 Lombo-sacr (L2-C) les radicules plus grosses, sunissent en une racine aplatie plus grosse et plus longue que le typ e dorsal.
A n a s t o m o s e s . E lles sont nombreuses. E lles unissent une racine l autre, ou les radicules suprieures dune racine aux infrieures de la sus-jacente; un filet issu de la m oelle peut diverger vers les racines sus et sous-jacente. Elles n existent jam ais entre une racine sensitive et une motrice.
'RAPPORTS
Schm atiquem ent on peut distinguer trois portions par rapport la traverse de la dure-mre ; en ralit, seule la premire est im portante, car les racines consti tuent l nerf rachidien presque aussitt aprs avoir travers la dure-mre.
1 L e seg m en t in tra d u ra l
L es m n in g e s fournissent des gaines particulires aux racines qui les traversent. L a pie-mre se rflchit sur les racines (trs loin d aprs les classiques, sur 1 2 mm
F ig. 135. Le canal de conjugaison et les mninges / A gauche : Coupe horizontale. A droite : Coupe frontale. / 1. Pie-mre. 2. Arachnode. 3. Dure-mre. 4. Lame pidurale. 5. Opercule externe, fi. Opercule interne. ' 7. Surtout fibropriostique.
194
seulem ent d aprs H ovelacque). L arachnode accom pagne les racines ju sq u l ori fice durai et constitue par ses 2 feuillets la gaine arachnodienne. L a dure-mre se continue sans dm arcation nette avec le prinvre du nerf. Le ligam ent dentel est un rideau frontal qui spare racines antrieures et post rieures; il s attache de manire continue sur la moelle, et par des arcades sur la duremre entre les orifices. Au-dessous de L2, il n existe pas, les racines groupes en p aquet form ent la queue de cheval. En coupe, autour des racines il y a entre pie-mre et arachnode l espace sousarachnodien o se trouve le liquide cphalo-rachidien ; entre les feuillets de l arach node l espace arachnodien ; entre arachnode et dure-mre, lespace sous-dural; entre dure-mre et os, l espace pidural. L esp ace sou s-a ra ch n o d ien se continue probablem ent avec les espaces lym phatiques du prinvre. N ageotte, R etzius ont soutenu l ide de la continuit et des possibilits d coulement du liquide rachidien par cette voie, Hassin a rcem ment adm is le rle des culs-de-sac sous-arachnodiens priradiculaires dans la rsorp tion du liquide cphalo-rachidien ; W eldt a constat q u un colorant tel que le bleu de m thylne passe de lespace sous-arachnodion dans le prinvre. Sicard, au contraire, exprim entant avec des particules plus volum ineuses (encre de Chine) conclu labsence de com m unication. Le lipiodol inject dans les espaces suit les gaines des nerfs et finit par se projeter dans la grande chancrure sciatique sur des radiographies faites quelques mois plus tard. L es g a in es m n in g e s p r i-r a d ic u la ir e s jouent un rle capital dans la propa gation et le dveloppem ent des infections mninges : les culs-de-sac mnings sont un lieu d lection pour les pullulations Dure-m re m icrobiennes; ils sont aussi des portes " .Ai*ach. p a r i t a l e d'entre et le point de dpart de dissmi nations infectieuses. Aroch.viscrale Les gaines arachnodiennes sont de longueur variable avec la racine, l tage et . . . Ra ci ne a n t . l ge (Tinel, 19 11); elles sont plus longues sur les,racines postrieures. Elles sont plus ... Racine pos t . courtes dans les rgions cervicale et dor F ig. 136. Les gaines mninges sale que dans la rgion lombo-sacre o des racines rachidiennes elles atteignent le ganglion. Elles sont plus tendues chez l enfant et se rduisent avec l ge, ainsi sexplique la frquence plus grande des radiculites sur les racines postrieures, dans la rgion lombo-sacre et chez lenfant. L es orga nes. L artre radiculaire donne une branche sur la face antrieure de la racine antrieure, et une branche sur la face postrieure de la racine postrieure. Les veines sont parfois nombreuses. D ans la rgion cervicale haute; le X I mdullaire est situ entre le ligam ent dentel et les racines postrieures, il se rapproche de plus en plus d es racines postrieures et finit par toucher les deux premires. A u
L E S RACINES RACHIDIENNES
195
niveau du trou occipital, lartre vertbrale est situe devant la premire racine cervicale.
2 La tr a v e r s e d u ra le
Les deux racines hom onym es droite et gauche tra versen t'la dure-mre par des orifices spars et souvent situs des niveaux diffrents. E lles sont entoures par un m anchon sous-arachnodien et accom pagnes par les branches correspondantes de l artre radiculaire.
3 L e seg m en t e x tr a d u r a l
11 est court (5 10 mm) car les racines, p art celles de la rgion cervicale, se runis sent aussitt la dure-mre traverse et constituent le nerf rachidien. Le point o les racines sont accoles a t appel nerf radiculaire par N ageotte, et nerf de conjugaison par Sicard et Cestan. C est l que se trouve le ganglion spinal. L es m n in g es. L a dure-mre forme aux racines, soit une gaine propre, spare par une petite cloison, soit une gaine com m une; elle les accom pagne ju sq u au trou de conjugaison; de l extrieur elle*a l aspect a \ b\ d une m anche de veste. L arachnode s in vagine le long des racines, surtout sur la racine postrieure (fig. 136). L es organes. D ans la gaine fibreuse du nerf et au-dessus est l artre radicu laire. E n dehors de la gaine et autour du nerf se trouvent la graisse de l espace pidural et les veines des plexus rachidiens; en a van t est le nerf sinuvertbral. Au
Fig. 137. Coupes du canal de conjugaison cervical. a) Zone interne. b) Zone moyenne. c) Zone externe..
niveau de-L allas, devan t les racines du
I er
nerf cervical, est lartre vertbrale.

196
LE S N ERFS RACHIDIENS
L es v e r t b r e s. Ces rapports clairent un chapitre im portant de la pathologie radiculaire. Les racines sont laise dans la partie centrale du canal et baignent dans le L C R : elles sont au contraire l'troit dans le dfil interdisco-articulaire qui prcde le trou de conjugaison, form en a van t par le disque intervertbral et en arrire par les articulations vertbrales postrieures recouvertes par l expansion latrale du ligam ent jaune. C est au niveau de ce dfil que peuvent survenir les compressions radiculaires d origine disco-vertbrale ; elles sont surtout frquentes au niveau des charnires cervico-thoracique et lombo-sacre. Dans la rgion cervicale la disposition est particulire. On peut distinguer trois zones successives. U ne zone interne o les racines sont relativem ent au large, ju ste a va n t l orifice interne du trou de conjugaison : l, peut se faire une hernie discale relativem ent exceptionnelle dans la rgion cervicale; une zone moyenne
Fie. 13S. A. Coupe sagittale mdiane de la colonne lombo-sacre. B. Coupe horizon tale passant par le disque.. C. Hernie discale comprimant la racine sous-jacente.
rtrcie entre la fente articulaire unco-ver t braie en a van t et les apophyses articu laires en arrire : un bec ostophytique d origine unco-vertbrale est la cause la plus frquente de compression radiculaire cervicaleet de cervico-brachialgie surtout en C5-C6 et C6-C7 (de Sze et D ebeyre, 1948). Une zone externe qui ne correspond dj plus aux racines, mais au nerf rachidienqui repose sur l apophyse transverse cervicale. Dans la rgion lombaire a va n t d atteindre le trou de conjugaison les racines passent dans le dfil interdisco-articulaire : le contact est intim e en avan t, une hernie discale mme minime peut les comprimer. L a dernire racine lom baire et la premire sacre sont plus exposes, car elles sont plus volum ineuses, et les dfils L4-L5 et L5-S1 sont plus troits et plus longs (A. L a ta rje t et Magnin, 1941). L a racine est en rapport avec le disque sus-jacent. Une hernie du disque L4-L5 dtrm ine une radiculalgie sciatique de L5, une hernie du disque L5-S1 dtermin une radiculalgie de S i. /
LES RACINES RA CMIDI EN NES
197
4 L es r e p r e s v e r t b r a u x
Pour apprcier la correspondance topographique vertbro-radiculaire, les apo physes pineuses sont le seul point de repre extrieur. Les lois de Chippault perm et tent de situer l mergence mdullaire des racines par Segments rapport ces apophyses, elles n ont rien d absolu en m adu llo ir s) . raison des variations individuelles du squelette et des hauteurs d mergence des racines. D ans la rgion cervicale, on obtient le numro de la racine correspondante en ajou tan t i celui de l apophyse pineuse; c est ainsi que la 3e apophyse pineuse correspond l mergence de la 4e racine cervicale : ce qui peut scrire : Ap. pineuse C
Dans la rgion' dorsale sup rieure il faut ajouter 2, de la 6e dorsale la io ajouter 3; La ii correspond aux racines lombaires infrieures, la 12e aux sacres.
= RC + 1
Ap. pineuse D i D 6 D6 D io D u. D 12 .
= = = =
RD + 2 RD + 3 R L 2345 RS et C
SYSTMATISATION
La r a c in e a n t r ie u r e . D ans la racine ant rieure passent les fibres de la m otricit som atique et neuro-vgtative. E lles jouent un rle dans la conduction de l influx m oteur volontaire et rflexe, F ig. 139. La topographie vertbro-rachi(tienne. dans les fonctions trophiques et neuro-vgtatives (vasom otricit, sudom otricit, pilom otricit). / .. Des fonctions plus particulires appartiennent certaines; la premire thoracique porte des fibres de la m otricit irinne, les 3e et 4e sacres des fibres de la fonction rectile... On adm et que la section d une seule racine m otrice n entrane pas de troubles. Il fau t probablem ent faire une exception pour les 6e et 7 e cervicales, 5e lom baire et i re sacre, qui correspondent aux fibres les plus im portantes du plexus brachial et du plexus sacr et pour celles qui ont des fonctions particulires... D x... S3 et S4... La r a c in e p o st r ie u r e . A u niveau des racines postrieures, les diverses sensibilits j usque-l parses selon leur territoire dorigine, se groupeiit en un faisceau unique, a van t de se disperser de nouveau dans la moelle selon leur' nature. L a racine postrieure porte, des fibres centrifuges, son rle est sensitif et rflexe. Signalons
19 8
LES N ERFS RACRIDIEN S
q u il a t admis que des fibres vasodilatatrices (dont lexistencfe nous parat bien hypothtique) passeraient dans les racines postrieures par conduction antidrom ique, ce qui reprsente une exception la loi de Magendie.
A BO R D CH IRU RG IC A L
Les radicotom ies postrieures sont indiques dans certains cas de douleurs parfaitem ent topographies un territoire prcis et dans certains cas de paralysies spasm odiques. Les radicotom ies antrieures sont indiques dans les cas de spasmes m usculaires intressant un groupe particulier de m uscles (section des racines ant rieures des premiers nerfs cervicaux dans le torticolis spasmodique). L abord de la moelle et des racines est ralis par lam inectom ie portant sur une ou plusieurs vertbres suivant le niveau et l tendue des radicotom ies prvues. D ans la rgion cervicale on peut faire une hmilam inectomie. L e reprage pr-opra toire tab li d aprs le sige de la douleur supprim er et d aprs la topographie vertbro-m dullaire doit tre trs prcis. Une ou plusieurs racines sont sectionnes. A u niveau des racines correspondant aux membres il faut lim iter l tendue de radico tom ies postrieures, l anesthsie qui. rsulte de la section de plus de 3 racines gne la fonction d un membre, d un pied ou dune main, autan t et plus q u une paralysie. Pour sectionner une racine antrieure il fau t couper le ligam ent dentel au niveau d une de ses dents et le tendre en dedans ; ainsi on vo it les radicules qui vo n t constituer la racine antrieure.
CH APITRE X IV
LES NERFS MIXTES
L es nerfs rachidiens sont constitus par l union des racines m otrice et sensitive ce qui leur fait m riter le nom de nerf m ixte. Aprs un court trajet, ils se divisent en une branche postrieure et une antrieure.
GNRALITS
L origine correspond l union des deux racines antrieure et postrieure. Elle se fait en un point diffrent, suivant les rgions : dans la rgion cervicale au niveau de l orifice profond du canal de conjugaison; dans la rgion dorsale dans le canal de conjugaison, dans les rgions lom baire et sacre; dans le canal vertbral. Le nerf m ixte se termine par division en un point au contraire assez fixe corres pondant la sortie du canal de conjugaison, sauf dans la rgion sacre, o il sedivise 'dans le canal de conjugaison lui-mme. L a forme est cylindrique, puis aplatie. L a longueur la diffrence de celle des racines est peu variable; elle est en m oyenne de i cm, un peu moins dans la rgion cervicale (6 8 mm), un peu plus dans la rgion lom baire (12 mm). L a direction du nerf est horizontale; il fait donc avec les racines un angle d autant plus ferm que plus bas situ : angle obtus pour les nerfs cervicaux et dorsaux, angle droit pour les nerfs 1/v ....-Veines r a c h i d i e n n e s lom baires et sacrs. > 5 ,)_& j^RAPPORTS
.K .sinu- v e r t b r a l S a o
..................
...A rt. r a c h c u l a i r e
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> M oJ
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A .ty , . i L e canal de con ju S S ' n N <oi) \ \ ........... L a m e ept dural c )) \ '\ P ~. gaison. Il est dlim it ------' o - ESp .............Disque intervert. par les pdicules de deux *..........Apophyse articul. p ,o C . ' O O Op vertbres voisines. Le F ie . 140. - Coupe sagittale du canal de conjugaison. bord infrieur des pdi / cules est fortem ent con cave, tandis que le bord suprieur ne l est que lgrem ent : l'orifice est donc presque com pltem ent-form aux dpens de la vertbre sus-jacente.
200
LES NERFS RACHID IEN S
D ans la rgion cervicale, le canal de conjugaison est plus long; sur le plan ant rieur sont larticulation unco-vertbrale (do peuvent partir les prolifrations ostop h ytiques cause de radiculo-nvrites) et le pdicule vertbral, sur le plan postrieur les apophyses articulaires; la sortie du canal le nerf repose sur la gouttire des apo.physes transverses. A u niveau du sacrum, le canal de conjugaison est aussi plus long, il a la forme d un T. 2 L e s m n in g e s L a pie-mre et l arachnode se sont arrtes au niveau des racines. L a dure-mre se continue sur le nerf, perd peu peu de son paisseur, et va m langer ses fibres celles du plan fibreux qui ferme le trou de conjugaison. Sur le pourtour du trou de conjugaison, se fixe, en effet, un opercule fibreux tendu comme une peau de tam bour qui se continue en dehors avec le prioste ou surtout fibropriostique de la vertbre (Forestier, 1922). D aprs L a u x et Drouhet (1939), il existe en ralit deux opercules situs respectivem ent l entre et la sortie du trou de conjugaison. 30 L e s o rgan es. A l intrieur du trou de conjugaison, le nerf est en rapport : a) avec l artre spinale qui traverse lopercule par le mme orifice que le nerf et le suit dans sa gaine arachnodienne ; b) avec les plexus veineux, qui plus im portants en a va n t et au-dessus du nerf, sont au contraire situs en dehors de la gaine durale ; c) avec le nerf sinu-vertbral situ devan t le nerf en dehors de la gaine. D ans chaque orifice il y aurait au centre le nerf m ixte et l artre spinale dans la gaine durale et autour lespace pidural circulaire divis par une lam e pidurale en : i un espace lym pathique situ entre la gaine durale et la lam e pidurale ; 2 un espace graisseux situ entre la lam e pidurale et le prioste et o se trouvent les veines et en a van t le nerf sinu-vertbral.
DISTRIBUTION
10 L es co lla tr a le s. i Le nerf sinu-vertbral de Luschka nat p ar deux racines; une spinale, vient du nerf aussitt aprs sa sortie du trou de conjugaison ou de sa branche antrieure. L autre est issue d u ram eau com m unicant blanc voisin, le plus souvent sous-jacent. P a r un trajet rcurrent, il revient vers le trou de conju gaison, chemine en a van t du nerf, au niilieu ds veines, et. vien t se term iner dans le canal rachidien en un bouquet de branches vertbrales, discales, ligam entaires et mninges. Sa distribution est segm entaire, il n y a pas d anastom ose avec les nerfs voisins comme on la soutenu ; H ovelacque y a insist et nous l avons confirm par la suite pour la rgion lom baire ; 20 Les ram eaux com m unicants unissent le nerf rachidien aux ganglions de la chane sym pathique. 2 L e s te rm in a le s. L e nerf rachidien aussitt aprs sa sortie du trou de conjugaison donne ses deux branches terminales, dorsale et ventrl, p a r lesquelles il se distribue. / ! /
LES N ER FS M IX TES
201
TE C H N IQ U E D ANESTHSIE
Les nerfs rachidiens peuvent tre infiltrs et anesthsis im m diatem ent aprs leur mergence des trous de conjugaison : laiguille est enfonce 2 3 cm de la ligne mdiane, elle prend d abord contact avec l apophyse transverse correspondante, franchit son bord suprieur et quelques m illim tres en avan t doit rencontrer
F ig. 141. Les techniques d'infiltration des nerfs rachidiens, cervicaux, dorsaux et lombaires.
le nerf rachidien. On n est pas toujours assur d atteindre avec la pointe de l aiguille le tronc nerveux, il suffit d in filtrer le tissu cellulaire qui lentour sur la face latrale de la vertbre; l anesthsie obtenue correspond au territoire du nerf infiltr. On a souvent intrt infiltrer, non seuleum ent le rrf qui correspond au m axim um 'H e la douleur, m ais aussi les deux nerfs sus- et sous-jacents.
202
Les infiltrations anesthsiques des nerfs rachidiens l m ergence du rachis agissent probablem ent en augm entant leur seuil d irritabilit et en dim inuant la contracture m usculaire rflexe. E lles sont ralises au niveau de C2 et C3 dans les cas de nvralgie du nerf occipital, au niveau de C5-C6 ou C7, dans les cas de nvral gies cervico-brachiales, au niveau de la rgion thoracique dans les cas de nvralgie intercostale, au niveau de L 1-L 2 ou L3, dans les cas de nvralgies crurale ou gnitocrurale, au niveau de L 4 et L5 dans les cas de lom bo-sciatalgie.
CHAPITRE XV
LES BRANCHES POSTRIEURES DES NERFS RACHIDIENS
Les branches postrieures des nerfs rachidiens sont m ixtes. Elles innervent les m uscles longitudinaux du dos et de la nuque et une grande surface cutane dorsale tendue du ve rte x au coccyx. Les branches postrieures ( p art la 2e cervicale) sont notablem ent moins volu mineuses que les antrieures. L a premire branche postrieure cervicale est exclusi vem ent m otrice. Il existe de considrables variations individuelles.
2
DESCRIPTION.
L es b r a n c h e s p o s t r ie u r e s cerv ic a les
L a branche postrieure du I e r nerf cervical sort du rachis entre l occipital et l arc postrieur de l atlas et en arrire de l'artre vertbrale. E lle passe ensuite dans un espace triangulaire lim it par les m uscles grand droit, grand oblique et p etit oblique postrieurs. E lle innerve ces muscles et le muscle petit droit, et donne de plus un ram eau anastom otique la deuxim e branche cer vicale postrieure. L a branche postrieure du 2 e nerf cervical ou grand nerf occipital dArnold est trois ou quatre fois plus grosse que la branche antrieure correspondante ; elle sort du rachis entre l arc postrieur d e j atlas et l a xis; elle contourne le bord infrieur du grand oblique, se dirige vers le haut, traverse-le-grand com plexus et le trapze et se term ine entre cuir chevelu et aponvrose picranienne de la rgion occipitale. E lle donne des collatrales aux muscles grand oblique, grand et petit complexus, splnius et trapze, des anastomoses aux nerfs sus et sous-jacents, et des term inales au x tgum ents de la rgion occipitale; les branches term inales sensitives s anasto mosent latralem ent avec celles des branches auriculaire et m astodienne du plexus cervical superficiel, et elles atteignent au sommet du crne la surface innerve p a r la branche ophtalm ique du trijum eau. L a branche postrieure du 3e nerf cervical donne des collatrales 'musculaires, sanastom ose au 2e nerf et v a innerver la peau de la rgion occipitale mdiane. Les 3 premires branches cervicales postrieures sont runies-'par deux arcades superposes qui-constituent le plexus cervical postrieur de Cruveilhier.
LAZORTIIES
14
204
Les branches postrieures des 5 derniers nerfs cervicaux ont un volum e dcrois sant de h au t en bas. Elles se dirigent en bas, en dedans, passent entre le grand com plexus situ au-dessus et le transversaire pineux situ au-dessous, traversent le splnius, puis le trapze et arrivent dans le tissu cellu laire sous-cutan. Elles in nervent les muscles grand et p etit com plexus, transver saire pineux et se distri buent ensuite la peau de la nuque; les 6e, 7e, 8e nerfs cervicaux natteignent tou tefois pas toujours le rev tem ent cutan par leurs branches postrieures.
EXPLORATION CLINIQUE.
L e r le m o teu r. Les muscles de la nuque. i A ction d'ensemble. Ils sont extenseurs de la tte; ils m aintiennent l quilibre d ed a tte sur le rachis cervical; leurs antagonistes sont les muscles prvertbraux, grand et p etit droit antrieur de la tte, et surtout les sterno-cleido-m astodiens; 20 A ction propre chaque muscle : L e splnius imprime la tte un triple m ouvem ent d extension, d inclinaison latrale et de rotation hom olatrale. Les com plexus (grand et petit) dterm inent un double m ouvem ent d extension et d inclinaison homolatrale. Le petit droit postrieur, le grand droit postrieur, le petit oblique dterm inent l extension et l inclinaison hom olatrale de la tte. L e grand oblique est rotateur hom olatral.
F ig. 142. Les branches postrieures des premiers nerfs cervicaux.
L e r le se n sitif. L e territoire sensitif des branches postrieures des nerfs cervicau x correspond aux tgum ents de la rgion occipitale et de la nuque. Ce terri toire est en fait surtout celui des branches postrieures des 2e et 3e nerfs cervicaux car les branches cutanes postrieures des 4f e t 5e nerfs sont trs rduites, celles des 6e, 7 e et 8e sont inconstantes et celle du I er est toujours absente. La nvralgie du nerj occipital d Arnold nest pas exceptionnelle ; elle stend an territoire sensitif innerv par ce nerf, c est--dire la rgion occipitale, jusqu'au sommet du crne; elle est rveille par la pression du nerf son mergence des plans profonds de chaque ct de la tubrosit occipitale externe.
A BO R D CHIRURGICAL. L a nvralgie du n erf occipital d Arnold doit parfois tre traite par l infiltration ou par la section de ce nerf. / > L incision verticale qui perm et d'aborder le nerf doit passer, environ 2 cm en dehors de la tubrosit occipitale externe. L e nerf merge du/trapze pour devenir su p erficiel--2f cm 'en dehors et au-dessous de cette tubrosit. Si l'on veu t le
LES BRANCHES PO STRIEU RES DES N ER FS RACHIDIENS
205
poursuivre ju sq u son mergence du rachis, il fau t inciser verticalem ent trapze, splnius et grand com plexus.
2 L es b r a n c h e s p o s t r ie u r e s d orsa les
Elles se dirigent en arrire et passent pour arriver dans la rgion dorsale dans un orifice ostofibreux (trou de conjugaison postrieur de Cruveilhier), lim it en haut par l apophyse transverse sus-jacente, en bas par le col de la cte sous-jacente, en dedans par le bord de l apophyse articulaire creuse d un sillon antro-postrieur, en dehors par le ligam ent transverso-costal suprieur. D gag de cet orifice le nerf apparat sous le muscle long dorsal, en dehors du transversaire pineux et en dedans du surcostal; il donne ses branches terminales. L a premire branche dorsale donne comme les nerfs cervicaux des ram eaux mus culaires et cutans. Les suivantes, de la 2e la 7e, donnent un ram eau externe musculaire qui passe entre le long dorsal et le sacro-lombaire et les innerve, et un ram eau interne m usculo-cutan qui v a vers la ligne mdiane, glisse sur la face postrieure du trans versaire pineux, traverse le trapze et le grand, dorsal ava n t datteindre la peau. L es cinq dernires, de la 8e la 12 e, ont la m m e'disposition que les lombaires et les sacres auxquelles ont les runit souvent.
3 L e s b r a n c h es p o st r ie u r e s lo m b a ires
\
E lles se distribuent la paroi abdom inale postrieure. Elles passent entre le long dorsal et le sacro-lombaire q u elles innervent et se term inent en donnant deux branches : une interne cutane grle va la peau voisine de la ligne mdiane, une externe m usculo-cutane descend obliquem ent en bas et en dehors travers la masse comm une et devient sous-cutane environ trois vertbres au-dessous de son origine. Les derniers dorsaux et les premiers lom baires se ram ifient dans les rgions lom baire et fessire.
4 L es b ra n ch e s p o st r ie u r e s sa cres
E lles sortent par les trous sacrs postrieurs, form ent en sanastom osant les arcades du plexus sacr postrieur de Trolard et donnent des filets m oteurs pour la masse commune et le grand fessier, et des filets sensitifs pour la peau de la rgion sacro-coccygienne. \
5 La b r a n c h e p o st r ie u r e -d u n e r f coccygien
/ '
E lle est trs grle et sanastomose au 5e nerf sacr et se termin dans la peau du coccyx.
20b
LES NERFS RACHID 1ENS
C O N SID R A T IO N S GNRALES
i L a d is t r ib u t io n m o t r ic e des branches postrieures des nerfs rachidiens se fait aux m uscles spinaux ou longitudinaux dorsaux qui agissent sur le squelette axial (et non sur celui des membres).
2 L a d is t r ib u t io n s e n s it iv e est segmentaire.
E n certains points les nerfs n atteignent pas la surface. L absence de branche sensitive du I er nerf cervical est probablem ent due au passage des fibres du I er seg m ent cervical dans le trijum eau dont le noyau descend ju sq u ce niveau. L absence frquente de filets cutans des branches postrieures des 6e, 7 e, 8e nerfs cervicau x et des 4e et 5e nerfs lom baires se m anifeste par un hiatus au niveau des paules et des fesses; elle est probablem ent due la form ation des membres et l attraction vers eux de la plus grande partie des nerfs de la rgion. L e nerf coccygien constitue un nerf caudal rudim entaire. Quelques branches cutanes sont entranes par l extension des rgions q u elles innervent au del de leur territoire segm entaire prim itif : c est ainsi que les 2e et 3e nerfs cervicaux stendent vers la partie postrieure du cuir chevelu; les nerfs dorsaux suprieurs vers les rgions scapulaires, les nerfs lombaires et sacrs vers les rgions fessires. 3 A u x d e u x e x t r m it s , les branches postrieures form ent des plexus : plexus cervical postrieur d o naissent des branches m usculaires, plxus sacr postrieur surtout fait de filets sensitifs...
CH APITRE X V I
LES BRANCHES ANTRIEURES DES NERFS RACHIDIENS
Les branches antrieures des nerfs rachidiens sont m ixtes. E lles innervent les muscles et le revtem ent cutan des membres et de la paroi antro-latrale du tronc ; de plus, elles donnent naissance prs de leur origine aux ram eaux com m unicants qui les unissent la chane sym pathique. E lles sont plus volum ineuses que les branches postrieures (sauf la 2e cervicale). A l exception des branches thoraciques, elles sanastom osent en plexus.
LE PLEXUS C E R V I C A L
Le plexus cervical est constitu par les branches antrieures des quatre premiers nerfs cervicau x; son territoire de distribution correspond surtout au cou.
GNRALITS
iChaque nerf merge du canal cie conjugaison','derrire l artre vertbrale. Chacun est uni au ganglion sym pathique cervical suprieur par un ou plusieurs ram eaux com m unicants. / Le I er nerf cervical sort entre l atlas et l occipital par le mme orifice que l artre vertbrale; il chemine au-dessous et en arrire de cette artre sur la gouttire que prsente la face suprieure de l arc postrieur de latlas; il glisse sur lapophyse transverse de latlas. L e 2e nerf cervical sort entre l atlas et l axis, se dirige en avan t sur la face externe de lartre vertbrale. L e 3e et le 4e nerfs cervicaux font de mme plus bas. / ' Ces nerfs sanastom osent entre eux et avec les nerfs voisins : une grande partie des fibres de C i sunit au grand hypoglosse; C i et C2 form ent danse de l atlas, C2 et C3 form ent Tanse de l axis; C3 et C4 une troisime anse; C4 participe aussi. la constitution du plexus brachial.
208

RAPPORTS
Le plexus cervical est recouvert par le sterno-cleido-m astodien et le paquet vasculo-nerveux du cou; c est surtou t la jugulaire interne qui se trouve au contact des nerfs. Il est situ sur le flanc de la colonne vertbrale entre les m uscles prvertbraux qui sont en dedans, et les insertions cervicales du splnius, de l angulaire, des scalnes, qui sont en dehors. L aponvrose prvertbrale (aponvrose cervicale profonde) le recouvre, seules les branches du plexus s en dgagent. Les trois arcades nerveuses que forme le plexus sont situes devant les tubercules antrieurs des 3 premires vertbres cervicales. C est l q u on peut les atteindre et les anesthsier par voie antro-latrale.
DISTRIBUTION
1 L e s b r a n c h e s s e n sitiv e s ou s u p e r fic ie lle s

L e p le x u s cerv ic a l s u p e r fic ie l Au nom bre de six elles apparaissent sur le bord postrieur du sterno-cleidom astodien, un peu au-dessus d<* son milieu et partir de l divergent : a) Les branches ascendantes issues des 2e -et 3e nerfs cervicaux. Une b r a n c h e m a s t o d i e n n e se dirige en haut, le long du bord postrieur du sternocleido-m astodien; se termine par un ram eau postrieur qui v a la rgion occipitale et s anastomose avec le nerf occipital d Arnold et un ram eau antrieur qui v a la rgion m astodienne et la partie postrieure de la rgion temporale. Une b r a n c h e a u r i c u l a i r e se dirige obliquem ent en haut, en avant, vers le p avil lon de l oreille, donne des ram eaux parotidiens, une anastomose au facial et se divise en une branche auriculo-m astodienne destine la face interne du pavillon de loreille et une auriculo-parotidienne destine la face externe du pavillon et langle de la m choire.' / b) Une b r a n c h e c e r v i c a l e t r a n s v e r s e ne aussi de la deuxime anse, chemine sur la face externe du sterno-cleido-m astodien et sous le muscle peaucier du cou, fait quelquefois une boucle nerveuse autour de la jugulaire externe qu elle rencontre et laquelle elle donne un petit filet vasculaire, se termine en une branche ascendante et une branche descendante qui innervent, aprs avoir travers le peau cier, la peau de la partie antrieure du cou; la branche ascendante s anastomose au facial. c) Les branches descendantes issues de C-3 et.C.4. Une B R A N C H E s u s - s t e r n a l e et une s u s - c l a v i c u l a i r e se dirigent^ en bas, en avant, entre le sterno-cleido-m astodien et le peaucier du cou et vont innerver la peau de la rgion claviculaire, du sternum ju sq u au bord externe,/du grand pectoral; quelques filete-vont T a rticu la tio n sterno-claviculaire.
L E PLEX U S CERVICAL
209
U ne b r a n c h e s u s - a c r o m i n a l e chemine dans le triangle sus-claviculaire, passe devan t ou travers l'insertion du trapze sur la clavicule et se termine sur la peau
Fig. 143. Le plexus cervical superficiel.
des: faces antrieure et externe de l paule ; quelques filets von t l articulation acrom io-claviculaire.
2 L es anastom oses
E lles se font avec les derniers nerfs crniens et avec le ganglion sym pathique cervical suprieur. A ve c le X : l anse de latlas est unie au ganglion plexiform e. A vec le X I : par l anastom ose des nerfs du sterno-cleido-m astodien et du trapze (voir plus loin). A ve c le X I I : une im portante anastom ose apporterait au X I I les/fibres de son nerf mning destin la fosse postrieure, et de sa branche descendante; une autre est constitue par la branche descendante du plexus cervical (voir plus loin). A v e c le -sympathique, chaque nerf cervical est uni au ganglion sym pathique
2 1 0
cervical suprieur par un ram eau com m unicant ; celui du 2e nerf cervical est le plus im portant.
3 Les branches m usculaires ou profondes
Elles sont divises en deux groupes :

i Les branches latrales.
Le
n erf
du
s te r n o -c le id o -m a s to d ie n
vient du 2e nerf cervical, pntre dans le m uscle par sa face profonde et v a s anas tom oser son intrieur avec le spinal (anse de Maubrc) (voir p. 163). L e n e r f d u
F ig. 144. Les anasto moses entre le XL, le XLL et le plexus cervical. 1. St. cl mastodien. 2. Anse de Maubrac. 3. Trapze. 4. Nerfs du trapze. B. Branche des cendante du plexus cer vical. 6. Omohyodien. 7. St. cl. hyodien. 8. Stemo-thyrodien.
issu de C3 et C4, traverse le triangle sus-claviculaire et se termine dans le trapze aprs s tre anastom os au spinal (voir p. 163). L exploration des m uscles sterno-cleido-m astodien et trapze a dj t tudie propos du X I e nerf crnien (voir p. 166). - '
trapze
L e s n e r f s d e l a n g u l a i r e (en gnral au nombre de deux), du R H O M B O D E , des S C A L N E S sont issus des 2e et 3e nerfs cervicaux. Ceux des scalnes viennent aussi du plexus brachial.
L exploration de ces m uscles est com plexe : i Si leur point fixe est sur le rachis cervical, ils sont lvateurs du th o rax; ils augm entent les diam tres transversal et antro-postrieur de lorifice suprieur du thorax, et par consquent sont des muscles inspirateurs accessoires. Ils ninterviennent que peu (ou pas du tout),dans la respi ration norm ale; leur action se m anifeste au contraire dans la respiration force, aprs phrnicectom ie ou lors des paralysies diaphragm atiques; ? Si leur point fixe est sur le th o ra x ie u r contraction unilatrale incline la tte sur le ct correspondant
L E N E R F PHRNIQUE
2 1 1
et lui imprime un lger m ouvem ent de rotation vers le ct oppos. E nfin par leur contraction tonique ces muscles donnent une certaine rigidit au rachis cervical (utile par exem ple dans le port d un fardeau sur la tte). 2 L e s b r a n c h e s m d ia n es. L es' n e r f s d e s m u s c l e s p r v e r t b r a u x . D e l anse de l atlas p arten t ceux du droit antrieur, du droit latral et du grand droit antrieur; des 2e, 3e et 4e nerfs p arten t ceux des m uscles intertransversaires et long, du cou. Issu par deux racines de C2 et C3, un filet nerveux descend sur la face postrieure de la jugulaire et au niveau de l om ohyodien, vien t form er sur la face antrieure de ce vaisseau une anse avec la branche descendante du X I I e nerf crnien, appele anse de lhypoglosse. D e cette anse naissent les nerfs du sterno-hyodien, de l om o-hyodien et du sterno-thyrodien. Il semble q u en ralit ces fibres appartiennent en propre aux nerfs cervicaux et que le X I I soit essentiellement le nerf des muscles de la langue. Les muscles sous-hyodiens sont abaisseurs de l os hyode et en mme tem ps du larynx.
L e s n e r f s d e s m u s c l e s s o u s - h y o id ie n s .
LE NERF PHRNIQUE
Il se distingue des autres branches du plexus cervical par son long trajet descen dant et sa nature de nerf m ixte. Il rgit la m otricit de l hm idiaphragm e correspon d a n t et assure l innervation sensitive des sreuses : plvre, pricarde et pritoine diaphragm atique.
DVELOPPEMENT
L origine cervicale et le long tra jet du nerf sont expliqus par l em bryologie : l bauche antrieure du diaphragm e (septum transversum ) se dveloppe aux dpens des m yotom es cervicau x; le phrnique issu des perfs cervicaux linnerve et ce m om ent son tra jet est court. L ors de la dflexion de l tte et de la form ation du cou, et du thorax, le septum descend et son pdicule-constitu p ar le nerf phrnique et les vaisseaux diaphr.agmatiques suprieurs s allonge. L bauche postrieure du diaphragm e (piliers d Uskow) apparat secondairem ent; elle est innerv par les intercostaux et accessoirem ent par le phrnique.
GNRALITS
O r i g i n e . U ne racine principale constante racines accessoires inconstantes viennent de C3 quelquefois le phrnique par la voie dtourne du sous-clavierHDes racines anormales p euvent
est issue du 4e nejrfcervical; des et de C5. Cette/ dernire atteint d une anastomose issue du nerf natre de tous les nerfs cervicaux
2 1 2
LES N ER FS RACHIDIENS
ou de la branche descendante du X I I (voie dtourne, em prnte par les fibres de C3). H abituellem ent, les trois racines convergent les unes vers les autres et se runis sent rapidem ent. D autres fois, elles chem inent cte cte sur la face antrieure du scalne antrieur, et ne se rejoignent q u l entre du thorax.
T r a j e t . L e nerf chemine dans la rgion sus-claviculaire, traverse la jonction cervico-thoracique, et aprs un long parcours dans le m diastin antrieur se termine sur la face suprieure du diaphragm e. Il est classique d opposer le phrnique droit qui est court, vertical et profond au gauche qui est long, oblique, et superficiel ; ce dernier est, en effet, dvi par la pointe du c ur et v a la coupole diaphragm atique gauche, situe plus bas que la droite.
RAPPORTS
t Dans la r g io n su s -c la v ic u la ir e . L e nerf descend vertical :

E n a v a n t : C est la voie d abord du phrnique. On traverse deux plans m usculo-
aponvrotiques : i Le muscle sterno-cleido-m as todien et laponvrose cervicale superficielle ; le chef claviculaire du muscle recouvre le nerf. L e point douloureux de la nvralgie phrnique est situ entre les deux chefs infrieurs du muscle (triangle de S d i l lo t ) ; 2 L o m o hyodien est oblique en bas, en dehors ; son tendon interm diaire croise le nerf. Au-dessus du muscle est une lam e cellulo-adipeuse, charge de ganglions lym phatiques. Au-dessous du muscle et sous-tendue par lui, l'aponvrose cervicale moyenne recouvre le nerf. E n a r r i r e : Le nerf
repose su r le scaln e an trieu r : ce m u scle d ta ch des tu b crcu les a n trieurs
F ig . 145.
L'origine et le trajet du phrnique.
des 3e/ 4e, 5e et 6e vertbres cervicales, va-ebliqum ent en bas et en dehors se fixer sur le tu b ercu le de Lisfranc
L E N E R F P HRNIQUE
213
de la i re cte. L e phrnique, oblique en bas, en dedans, le croise en X allong et arrive sur le bord interne de son tendon. Il est situ sous la forte aponvrose du muscle. Sur le plan du scalne, mais plus externe, est le nerf du sous-clavier. E n arrire du scalne antrieur se trouve le plexus brachial. E n d e d a n s : Les rapports sont lointains avec la thyrode, la trache et l so phage; ils sont plus proches avec le paquet vasculo-nerveux du cou : la jugulaire interne distendue peut m asquer le nerf ; ils sont intim es avec le tronc artriel thyrobicervico-scapulaire, n de la sous-clavire juste en dedans du phrnique; deux ter m inales de ce tronc artriel passent en dehors : la cervicale transverse superficielle et la scapulaire suprieure ; deux term inales restent en dedans : la cervicale ascen dante m onte paralllem ent au nerf dans la gaine scalnique, la thyrodienne inf rieure est plus loigne; le nerf form e la bissectrice de l angle vasculaire dlimit par les artres cervicale transverse superficielle et cervicale ascendante. A g a u c h e : Une particularit tient lexistence en dedans du phrnique de la crosse du canal thoracique; dans un tiers des cas son sommet, dborde nettem ent en h au t les vaisseaux sous-claviers ; elle s insinue ensuite entre la carotide prim itive et la vertbrale, et gagne la face postrieure du confluent de Pirogoff. 20 Dans la r g io n de p assag e c e r v ic o -th o r a c iq u e , le nerf q uitte le bord interne du scalne et sinsinue entre les vaisseaux sous-claviers pour pntrer dans le thorax. E n a v a n t il y a : a) L extrm it interne de la clavicule ; b) L a veine sous-clavire qui, avec la jugulaire interne constitue le confluent veineux de Pirogoff o aboutis sent les veines jugulaire externe, vertbrale, jugulaire postrieure et jugulaire ant rieure, droite la grande veine lym phatique et gauche le canal thoracique ; c) E ntre la veine et la clavicule, en dehors du phrnique se trouve le nerf du sous-clavier et l anastom ose q u il envoie au phrnique. E n a r r i r e on trouve : a) L artre sous-clavire dans son segm ent prscalnique. A droite le nerf est perpendiculaire l artre; gauche il la croise l union de sa portion ascendante (thoracique) et de sa portion transversale (cervicale); b) E ntre la sous-clavire et le dme pleural le phrnique envoie une anastomose au ganglion stellaire : deux autres anses nerveuses, l anse de. Vieussens (souvent multiple) et l anse du rcurrent ( droite seulement) entourent l artre sous-clavire. Le nerf croise l artre sous-clavire au niveau de lorigine de l artre m am m aire interne, d aprs H ovelacque, soit en dedans, soit en dehors, dans ce dernier cas le vaisseau doit pour atteindre la plvre et rejoindre sa veine satellite, contourner en arrire et en dehors le nerf (qui est comme un parapluie sous le bras, Farabeuf). L artre et la veine m am maire internes abandonnent les vaisseaux diaphragm atiques suprieurs. 30 Dans le th o r a x . Le nerf traverse le m diastin antrieur en compagnie des vaisseaux diaphragm atiques suprieurs. ./ ' E x a v a n t : a) L e plastron sterno-costal (points de nvralgie phrnique sur les cartilages costaux) ; b) Les vaisseaux m am maires internes, descendant verticale ment 1,5 enr"2 cm du sternum environ; c) Le cul-de-sac pleural costo-m diastinal
214
LES N ERFS RACHID IEN S
antrieur. Le phrnique qui au cou, tait sur le versant antrieur du dme, est m aintenant derrire la plvre ; d) D ans le triangle interpleural suprieur est le thym us, ou ses restes chez l adulte. E x d e h o r s : Sur toute la hauteur du m diastin, le nerf suit fidlem ent la plvre paritale : il vient avec elle, comme l uretre vient avec le pritoine; il fait mme saillie dans la cavit pleurale.
E n d e d a n s droite : D ans l tage suprieur ou paravasculaire le nerf est accol successivem ent : au tronc veineux brachio-cphalique droit et la veine cave suprieure; il est vertical et les vaisseaux obliques en bas et en arrire : il est donc postrieur en h au t et antrieur en bas. D ans ltage infrieur ou para-cardiaque, le pricarde spare le nerf de l oreillette droite, le ligam ent phrnopricardique droit le spare de la veine cave infrieure. A gauche : D ans l tage paravasculaire, le phrnique oblique en bas, en avant, rpond successivem ent l artre sous-clavire intrathoracique, l origine de la carotide prim itive, la portion horizontale de la crosse de l aorte. L e pneum ogas trique est d abord situ en dehors de la carotide prim itive, croise le flanc gauche de laorte, au ras de l origine de l artre sous-lavire gauche, et passe ensuite en arrire du pdicule pulmonaire. L e phrnique est satellite de la plvre. Le pneumo gastrique reste au contact des vaisseaux. Il n y a jam ais contact entre les deux nerfs. A u niveau du pied de l artre sous-clavire, ils sont rapprochs, mais spars par la veine intercostale gauche. D ans l tage paracardiaque, le pricarde fibreux spare le nerf de h au t en bas de l artre pulmonaire, de l oreillette et du ventricule gauches; oblique en bas, en dehors, en arrire, il suit le bord gauche du c ur et a ttein t le diaphragm e un peu en arrire de la pointe du cur.
: a) D ans l tage sus-pdiculaire, le nerf est devant la loge des gan glions prtracho-bronchiques lim ite par la veine sous-Clavire en haut, le pdicule pulm onaire en bas, la plvre en dehors, la trache en dedans. A la partie infrieure du couloir unissant m diastins antrieur et postrieur, passe la crosse de la grande veine azygos; b) D ans l tage pdiculaire le phrnique droit est plus rapproch que le gauche du pdicule pulmonaire, il croise l artre et les veines pulm onaires ; c) D ans l tage sous-pdiculaire, le nerf est devan t le ligam ent triangulaire du poumon.
E n a r r i r e
J
4 La tr a v e rs e du d ia p h ra g m e. Le phrnique droit atteint le centre tendi neux du diaphragm e sur le flanc droit de la veine cave infrieure, un peu en dehors du trou quadrilatre. L e gauche a ttein t le diaphragm e en dedans de la pointe du cur, en un point plus antrieur et plus externe que le droit.
DISTRIBUTION
'
1 L e s c o lla tr a le s
/
/ -
Elles sont trs grles : i R am eau x thym iques; 2 R am eau x pour la veine cave suprieure; 30h a m e a u x pricardiques, ils naissent surtout du phrnique droit et se
L E N E R F P H RNIQUE
2 1 5
term inent sur la face antrieure du pricarde; 40 R am eau x pleuraux, ils se distri buent classiquem ent aux plvres m diastine, diaphragm atique et costale : d aprs F lix, ils n innervent que la partie centrale de la plvre diaphragm atique.
2 L e s te rm in a le s
L e p h r n iq u e d r o it se divise un peu au-dessus du diaphragm e en : a) U n e b r a n c h e a n t r i e u r e . E lle stale sur la face suprieure du muscle, elle se distribue aux faisceaux stem au x et costaux antrieurs, donne une anastom ose rtro-xyphodienne (dH irschfeld) au nerf oppos, pntre dans l abdom en par la fente de L arre y et innerve le pritoine diaphragm atique, prihpatique et p arital antrieur. b) D e s r a m e a u x l a t r a u x pour les faisceaux costaux lat raux. c) U n e b r a n c h e P O S T R IE U R E (ou phrnico-abdom inale droite). E lle passe par l orifice quadri latre de la veine cave infrieure, ' et sur la face infrieure du diaphragm e donne un ram eau rcurrent qui rem onte sur la veine Fig. 146. La distribution du phrnique. cave infrieure vers l oreillette droite, saccole l artre diaphragm atique infrieure et se divise en une branche pos trieure pour le pilier droit, et une antrieure plus im portante qui entre dans la form ation du plexus diaphragm atique. Le -plexus diaphragmatique (Luschka) n existe^ que du ct droit. Il est form par : i Des branches affrentes : le nerf phrnico-abdom inal droit, quelques filets des derniers intercostaux et des ganglioiis c liques; 2 U n ganglion phrnique de forme quadrilatre situ la face infrieure du diaphragm e, au voisinage de la veine cave infrieure ; 30 Des branches effrentes nombreuses von t au plexus solaire (gan glion semi-lunaire droit) au pritoine diaphragm atique et hpatique, la veine cave infrieure, au diaphragm e, la surrnale droite. L e p h r n iq u e g a u ch e se divise en : a) U n e b r a n c h e a n t r i e u r e . E lle se distribue aux faisceaux sternaux et costaux antrieurs et donne un filet anastom otique au nerf droit. Il ny a pas de filet abdom inal. ' ,
/
b) D e s r a m e a u x l a t r a u x pour les faisceaux costaux latraux.
2l 6
c) U n e b r a n c h e p o s t r i e u r e (o u phrnico-abdom inale gauche). E lle perfore le diaphragm e en arrire de la pointe du cur, a ttein t la face infrieure du muscle, s'e dirige en arrire (sans form er de plexus), s accole l artre diaphragm atique inf rieure gauche et donne des ram eaux au pilier gauche du diaphragm e et au plexus solaire. D aprs H ovelacque les branches pntrent dans le diaphragm e, cheminent entre les fascicules tendineux des folioles, se divisent en deux trois ramuscules, apparais sent la face infrieure et pntrent dans les languettes charnues prs de leur inser tion osseuse. D ans leur trajet, toutes les branches term inales du nerf donnent des ram eaux pritonaux.
3 L es anastom oses
Arec le X I I et le nerf du sous-clavier (dj vues). Entre les deux ph rniques, par l anse d Hirschfeld et au niveau des piliers. Avec le X . Exceptionnelle, mais im portante au point de vu e phylognique, car elle rappelle l'anse du cardia de Rouget trouve chez les rongeurs (chez l cu reuil le phrnique est en partie soud au X ). Avec le sympathique cervical (anse nerveuse situe sous l artre sous-clavire) et le plexus solaire,
SYSTMATISATION
L e p h r n iq u e m o teu r. Une srie de noyaux superposs forme une colonne cellulaire situe au centre de la corne antrieure du 3e au 6e segm ents mdullaires cervicaux. Il existerait une topographie fonctionnelle. Les cellules des noyaux suprieurs von t la partie antrieure du m uscle; celles des noyaux infrieurs vont la partie postrieure. Les fibres radictdiires du 4e segm ent cervical se rendent directem ent et totale: m ent au nerf ; celles du 3e peuvent constituer une racine secondaire ou em prunter la branche descendante et lanse du X I I et s'anastom oser au phrnique au niveau de lom ohyodien ; celles du 5 peuvent rejoindre le phrnique par l anastomose du nerf du sous-clavier qui est soit ceryicale,/soit thoracique; celles du 6e sont inconstantes et peuvent ne rejoindre le' phrnique que dans le thorax. Ces diff rentes racines constituent ce qu'or; appelle les phrniques accessoires (intrt pra tique dans la phrnicectom ie, voir plus loin). L e p h r n iq u e s e n sitif. Les ganglions spinaux des 3e, 4e, 5e, 6e nerfs cervi cau x reprsentent probablem ent le relais ganglionnaire des fibres sensitives du nerf.
,/ v / L e r le m oteur- Le phrnique est a va n t tout le n e r f m o t e u r p u d i a p h r a g m e . Cette fonctio_apitale est indpendante de notre volont; ell est autom atique et
LE N E R F PHRNIQUE
217
rythm e. Contrairem ent lopinion classique, c est le seul nerf m oteur. Les inter costau x ne fournissent aucun filet, p art peut-tre la digitation ne de la 12e cte. L e sym pathique ne fournit que des filets vasom oteurs. L e d i a p h r a g m e est un m uscle inspirateur puissant ; lorsquil sabaisse il entrane un allongem ent du diam tre vertical et sim ultanm ent un largissement des diamtres transversal et antro-postrieur et augm ente la capacit du thorax. L a masse abdo m inale agit la manire d un vritable point d appui (pelote abdominale) sur lequel le diaphragm e se contracte. Les muscles abdom inaux ont la signification d an ta gonistes du diaphragme. D ans l inspiration le diaphragm e s abaisse et tend devenir horizontal. Il ne se contracte jam ais seul; il est aid par les autres muscles inspirateurs, grand dentel, scalnes, intercostaux externes, et aussi parfois sterno-cleido-m astodien et sousclavier. Il agit la m anire d un piston qui provoque l entre de lair dans les poumons. L abaissem ent de la coupole diaphragm atique d un sujet qui respire norm alem ent, est de 2 cm en m oyenne; il a ttein t 3 4 cm dans la respiration profonde. Lors des efforts (dfcation, accouchement) dans lesquels intervient la contrac tion de la m usculature abdom inale, le diaphragm e se place en position d expiration force et simmobilise.
\
L a p a r a l y s i e d u n p h r n i q u e entrane une lgre gne respiratoire due lim m obilit totale et l ascension de l hm i-diaphragm e correspondant. A la radio graphie, ce muscle ne descend pas pendant l inspiration. L a phrnicectom ie unila trale est ralise dans les tuberculoses pulmonaires de la base, dans le b u t de m ettre la lsion au repos. L a p a r a l y s i e b i l a t r a l e dterm ine de la dyspne, une respiration cervicale avec tirage des muscles cervicaux, de la difficult pour tousser, ternuer et cracher. L abdom en reste imm obile pendant l inspiration au lieu de bomber, le foie et la rate ne descendent pas. A la radiographie, il y a lvation du diaphragm e et absence des m ouvem ents. A la longue, il sinstalle une congestion des bases. L a paralysie des deux phrniques peut survenir dans la poliom ylite, la m ylite ascendante et les compressions de la moelle cervicale par fracture de la colonne vertbrale ou tumeur. Elle ncessite le recours d urgence aux rhthodes de respiration contrle (poumon d acier). L a section des deux phrniques faite sim ultanm ent chez les anim aux typ e respiratoire abdom inal ou chez l homme entrane la m ort en 3 .5 heures. Si e lle 'e st ralise plusieurs jours d intervalle; il peut y avoir supplance (par les nerfs intercostaux) ou par les anastomoses rejoignant le nerf dans le thorax? L e h o q u e t est la contraction spasm odique du diaphragm e et de la glotte. Ind pendam m ent d u hoquet physiologique dont la signification est incertaine, il existe un hoquet pathologique d des compressions cervicale ou mdia^tinale du nerf, des irritations pleurale, m diastinale, diaphragm atique, ppeardique, pritonale, (rflexe viscro-moteur) ou encore des cuses centrales./: tum eur du bulbe, encphalite, ethyhsm e, 'agonie.
2lS
LES N ERFS RAC H ID I EN S
L e r le s e n sitif. L e phrnique est aussi un nerf sensi'tif : la phrnicectom ie est douloureuse. Il existe une nvralgie phrnique. Les points douloureux classiques de la nvralgie phrnique sont situs sur les 3e et 4e apophyses cervicales transverses entre les deux chefs du sterno-cleido-m astoidien, la partie interne des espaces intercostaux, l extrm it antrieure de la 10e cte (bouton diaphragm atique de Guesnau de Mussy). L irradiation l paule correspond une douleur rapporte dans le territoire de C4, l irradiation au coude une douleur dans le territoire de C5. A la nvralgie phrnique s associe souvent une dyspne. Les filets destins aux sreuses expliquent l existence de douleurs phrniques, irradies vers l paule droite et de hoquet lors de l irritation de ces sreuses, des crises douloureuses hpatiques et vsiculaires, des abcs sous-phrniques, des pleu rsies enkystes de la base, des pricardites.
' A BO R D C H IR U R G IC A L
D ans le thorax,.le nerf est profond et inaccessible. D ans le cou il est au contraire aism ent atteint. U ne incision horizontale sus-claviculaire atteign an t en .avant le bord postrieur du sterno-cleido-m astodien et respectant en arrire la jugulaire externe, le bord postrieur du sterno-cleido-m astodien est cart eh a van t et l om ohyodien en
h aut. L e phrnique apparat blanc sur le fond rouge du scalne antrieur et sous son aponvrose. Il nest pas rare que des racines accessoires dtaches de C5 /et plus souvent de C4 descendent sur Je scalne antrieur en dehors du phrnique" principal et le rejoi-
L E N E R F PHRNIQUE
219
gnent dans le thorax. Il ne fau t pas non plus ngliger l anastomose venue du nerf sous-clavier qui reprsente un nerf phrnique accessoire. E n ne ralisant q u une simple section du nerf, on risque de ne couper q u une de ses racines et. de laisser persister l anastom ose du nerf sous-clavier, il est donc recomm and de tirer, d amener un peu de la portion thoracique du nerf et de le sectionner au-dessous de la convergence des racines.
/ '
LAZORTHES
15
C H APITRE X V II
LE PLEXU S BRACHIAL
L e plexus brachial est constitu par les branches antrieures des 5e, 6e, 7 0,
8e nerfs cervicaux et du I er nerf dorsal. Une branche du 4e nerf cervical participe
souvent aussi sa constitution. L e 2e nerf dorsal contribue parfois linnervation du bras par l interm diaire du nerf intercosto-hum ral (2e perforant latral) ou mme la constitution du plexus par une anastomose avec le I er nerf dorsal.
GNRALITS CO N ST IT U T IO N . On peut distinguer au plexus brachial cinq parties de dedans
en dehors : i Les branches antrieures des nerfs C5, C6, C7, C8, D i , situes entre les muscles scalnes.
LE PLEX U S BRACHIAL
2 2 1
2 Les trois troncs primaires, appels de h au t en bas : tronc prim aire suprieur, constitu par l union de C5, C6 et souvent C4; tronc prim aire m oyen, form par C 7; tronc prim aire infrieur, rsultant de l union de C8 et D i. L e dernier repose sur la premire cte, derrire la gouttire de l artre sous-clavire. 30 Les branches antrieures et postrieures des troncs primaires. Cette division a une signification fonctionnelle car elle reprsente la sparation des fibres destines innerver les m uscles ven trau x flchisseurs et de celles qui innervent les muscles dorsaux extenseurs (cf. p. 000). 40 Les troncs secondaires constitus par l union des branches de division ant rieure et postrieure. Il y en a trois qui d aprs leur rapport avec l artre axillaire sont appels : le tronc secondaire antro-externe, form par lunion des branches antrieures des troncs prim aires suprieur et m oyen, est situ sur la face externe de l artre. Le tronc secondaire antro-interne form par la branche antrieure du tronc prim aire infrieur est situ sur la face interne de l artre. L e tronc secondaire postrieur constitu par les branches postrieures des trois troncs prim aires est situ derrire lartre axillaire. 5 Les collatrales et terminales du plexus brachial. Les collatrales naissent des troncs primaires ou secondaires. Les term inales viennent des troncs secondaires : le tronc secondaire antro-interne donne la racine interne du mdian, le cubital, le brachial cutan interne et son accessoire; le tronc secondaire postrieur donne le radial et le nerf circonflexe.
D es v a r ia t io n s dans la constitution du plexus brachial existent selon que le 4e nerf cervical ou le 2e nerf dorsal par ticipent sa form ation ; le plexus est dans ' ces cas en position haute ou basse, et depuis K err, on dit, pour caractriser ces variations, q u il est prfixe ou postfixe. L e s a n a s t o m o s e s du plexus brachial avec le sym pathique cervical se font par ls ram eaux comm unicants. Les 5e et 6e nerfs sont unis au ganglion cervical m oyen, les 6e, 7 e, 8e nerfs cervicaux et I er dorsal au ganglion cervical infrieur./ Le ram eau com m unicant qui unit le I er nerf dorsal au dernier ganglion apporte des fibres particulirem ent im portantes (fibres irido-dilatatrices). D aprs H ovelacque, les ram eaux com m unicants sont disposs en un plan superficiel qui vient de la chane sym pathique et un plan profond qui vient du nerf vertbral.
F ig . 149. E n pointill, contour en forme de sablier
du plexus brachial, a) Coupe sagittale du creux axillaire (voir figure 152). b) Coupe horizontale du dfil rtroclaviculaire (voir figure 151).
/ '
F o r m e . L e plexus brachial tal ses extrm its et rtrci sa partie m oyenne a une form e-de-sablier. On peut distinguer un triangle, suprieur cervical dont la
222
base rpond au rachis et le sommet est rtroclaviculaire, et d o' naissent les colla trales; un triangle infrieur axillaire, dont la base infrieure rpond a u x branches terminales (fig. 149). L e triangle suprieur est fixe. L e triangle inf rieur est centr sur l artre axillaire et mobile avec les m ouvem ents du bas.
RAPPORTS
L e plexus brachial est situ la jonction cervico-brachiale. P ar rapport la clavicule son trajet com prend trois segments : i Dans le cou. On peut dis tinguer trois parties par rapport au dfil scalnique. Les nerfs cervicaux chemi nent sur les gouttires des apo physes transverses, entre les deux muscles transversaires antrieur et postrieur. D evan t les nerfs, dans le canal transversaire, est le pdicule vertbral ; artre, veine et nerf. L e premier nerf dorsal est dans le fond de la fossette susrtropleurale, derrire le ganglion stellaire et le ligam ent costopleural. L e plexus passe dans le dfil interscalnique, form en avan t par le scalne antrieur, en arrire par les scalnes m oyen et postrieur; avec lui est l artre sousclavire. S il existe un pais ligam ent vertbro-costal ou un petit scalne (muscle inconstant), si la premire cte est trs oblique le dfil se ferme et le plexus et l artre sont l troit. / 7s. D ans le creux sus-claviculaire, le plexus est derrire le double plan de cou verture constitu par l aponvrose cervicale superficielle et le sterno-clido-mastodien, l aponvrose cervicale m oyenne et l omo-hyodieri. L 'artre sous-clavire est au-dessous et en avant, l artre cervicale transverse passe travers les troncs du plexus. L artre scapulaire postrieure s insinue entre les troncs primaires suprieur et moyen. 20 Dans le d fil r tr o c la v ic u la ir e (ou sommet du creux de fsselle). Le plexus est en rapport : en ava n t avec la clavicule et le muscle sous-plavier, en dedans avec le ligam ent costo-claviculaire, la premire cte, la premire digitation du grand dentel, en-arrire avec l om oplate et le m uscle sous-scapulaiire. D ans le dfil, le
L E PLEX U S BRACHIAL
223
plexus est l lment le plus externe ; en dedans sont l artre et la veine sous-clavires et les form ations lym phatiques.
....G anglion stellaire
Veine s o u s - c la v i r e Artre sou s-clav ire
Plexus brachial
F ig. 151. Coupe horizontale de l orifice suprieur du thorax et du sommet du creux axillaire (dfil rtro-claviculaire).
5 D ans la p a r tie s u p r ie u r e du c i'e u x a x illa ir e . Derrire les muscles pectoraux, les troncs secondaires sont situs par rapport l artre axillaire : en1dehors
T.S.A.I T.S.A.E.
T.S.R
M .tra p ere ..
................ H s o u s -c lo v ie r Veine a x illa ire Artre axillaire M . petit pectoral M . gran d pectoral
H . su s- pin eux M.ou6-pineux . M.fcou - sc ap ulo ire
M . petit ro n d . M.grand rond M . gran d dorsal .
F ig. 152. Coupe sagittale du creux axillaire.
' ,
le T . S. A . E ., en dedans le T . S. A . I, en arrire le T . S. P. Le T . S / A . I. glisse entre l artre et la v e in e axillaire et vient s unir au T . S. A . E . devant, l'artre axillaire.
224
LE S N ERFS RACHID IEN S
L e plexus brachial se termine derrire le p etit pectoral; au-dfessous de ce muscle ses branches term inales lui succdent.
EXPLO RATIO N C LIN IQ U E
Les lsions du plexus brach ial peuvent com pliquer un im portant traum atism e cervico-brachial, une violente traction du bras, un traum atism e obsttrical, une plaie p ar balle, une fracture de la clavicule ou de la colonne vertbrale cervicale, une compression par tum eur cervicale ou an vrism e de l artre sous-clavire, une ano m alie congnitale (cte cervicale)... L a section totale du plexus brachial se caractrise par une perte totale de la m otilit et de la sensibilit et, la longue, une am yotrophie, des troubles trophiques et vasom oteurs marqus. L atteinte, partielle s exprim e par des syndromes classiques :
\
L e s y n d r o m e s u p r ie u r ou d e
D u c h e n n e - E r b , le plus frquent, corres
pond l atteinte des 5e et 6e nerfs cervi cau x ou du tronc prim aire suprieur. Il est caractris par : i Une paralysie de l ab duction du bras (deltode), de la flexion de l avant-bras (biceps, brachial suprieur, long supinateur), une faiblesse de la supi F ig . 153. Vanesthsie nation, une am yotrophie de l paule et dans les paralysies radiculaires du plexus brachial. A gauche le type suprieur Duchenne-Erb. du bras; les muscles sus et sous-pineux, A droite le type infrieur Klumpke-Djerine. sous-scapulaire, rhombode sont parfois touchs aussi. Le bras est coll au corps, en rotation interne et en pronation (position du serviteur) ; 2 L a sensibilit est en grande partie conserve sauf au niveau de la rgion dltodienne et du bord radial de l avantbras et de la m ain ; 30 Les rflexes radial et bicipital sont abolis.
L e s y n d r o m e in f r ie u r ou d e K l u m p k e -D e j e r i n e , moins frquent, corres pond l atteinte des 8e nerf cervical et I er nerf dorsal ou du tronc prim aire infrieur. Il est en gnral le rsultat d une traction forte sur le bras lev (obsttrical) ou la com plication d une cte cervicale. 11 se m anifeste par : x la paralysie et l atrophie des m uscles de la m ain, des doigts et des flchisseurs (aspect de la paralysie com bine m dian et cubital) ; 20 une perte de sensibilit du bord cubital de l avantbras et de la m ain ; 30 un dme, de la cyanose de la main, des trqubles trophiques des ongles; 40 un syndrom e de Cl.-Bernard H om er : m yosis, rtrcissem ent de la fente palpbrale, nophtalm ie, absence de sueur et augm entation de la tem prature au niveau de-lariace et du co u .(D i). '
2 5
L e s y n d r o m e m o y e n (C7) est rarem ent isol; il est souvent associ aux typ es prcdents. Il se caractrise par : i une paralysie de l extension de l avantbras (triceps) et une faiblesse de l extension du poignet et des doigts ; 2 une perte lgre de la sensibilit du dos de la m ain ; 30 l abolition du rflexe tricipital.
DISTRIBUTION
I o L es c o lla tr a le s L es co lla tr a le s s u p r ie u r e s sont destines a u x m uscles profonds du cou : muscles intertransversaires et scalnes antrieur, m oyen et postrieur ; elles naissent des nerfs du plexus a va n t la constitution des troncs primaires. (Pour lexploration des scalnes voir p. 210). L es c o lla tr a le s a n t r ie u r e s naissent de la face antrieure du plexus ou des troncs secondaires an trieurs; elles igpervent les m uscles antrieurs de la ceinture scapulaire.
f E X P LORATION DES C O L L A T E R A L E S 1 DU PLEXU S BRACHIA L I Adduction et rotation int. du b r a s Abduction du b ra s \ \ I Rotation ext du bras
(Hpectoral)
(H % us pneu*.)
(m s o u pineux)
A dduction du
bras
A p pliq ue l'om o plate contre
Paralysie du g^ dentel
Le
n e r f
d u
s o u s - c la v ie r
vien t du tronc prim aire suprieur-ou par deux racines
226
de C5 et de C6. Il est oblique en bas et en dedans, sur la face antrieure du scalne antrieur, en dehors du phrnique; il se termine par un ram eau anastom otique au phrnique et par un ram eau pour le m uscle sous-clavier.
L e n e r f d u g r a n d p e c t o r a l nat du tronc prim aire suprieur, longe le tronc secondaire antro-externe, passe devan t l artre et la veine axillaire et perfore l aponvrose clavi-pectorale. Il se termine par une branche pour la face profonde du grand pectoral et une anastom ose au nerf du p etit pectoral ; cette anastomose cons titue l anse des nerfs pectoraux, situe sur la face antrieure de l artre axillaire la naissance de l artre acrom iothoracique. D e la convexit de l anse naissent les nerfs qui vo n t au grand pectoral et au p etit pectoral.
L e n e r f d u p e t i t p e c t o r a l . V ient du tronc prim aire infrieur (C8, Dx) passe d abord derrire l artre axillaire puis entre l artre et la veine axillaire, devant le tronc secondaire antro-interne. Il donne une branche m usculaire pour le petit pectoral puis form e l anse des nerfs pectoraux. L exploration des muscles pectoraux : i I& grand pectoral lorsque son point fixe est sur le thorax, ce m uscle est adducteur et rotateur interne du bras lorsque son point fixe est sur l humrus, il soulve le tronc dans l acte de grim per : c est le m uscle des grim peurs ; 2 Le p etit pectoral lorsque son point fixe est sur le th orax, il abaisse le m oignon de l paule lorsque son point fixe est sur l om oplate, il est lvateur des ctes, et devient m uscle inspirateur accessoire. Les deux muscles agissant sim ultanm ent portent l paule en avan t et en dedans. L atteinte des nerfs ' des pectoraux se caractrise par une dim inution de la force d adduction du bras : le sujet touche difficilement l paule oppose. On apprcie la paralysie en attiran t le bras en dehors et en dem andant au sujet de s y opposer; la force de rsistance et la palpation de la contracture m usculaire perm et de juger du dficit. Les muscles p ectoraux s atrophient la longue et laissent apparatre les cartilages costaux. L e s c o lla t r a le s p o st r ie u r e s naissent de la face postrieure du plexus et du tronc secondaire postrieur. E lles innervent les muscles postrieurs de la ceinture scapulaire. L e n e r f s u s - s c a p u l a i r e vient des 5e et 6e /nerfs cervicaux, se dirige en bas, en dehors et arrire sous le trapze, passe dans l chancrure coracoidienne sous le ligam ent coracodien (tandis que l artre scapulaire suprieure reste au-dessus), traverse la fosse sus-pineuse, contourne le bord externe de l pine de l om oplate contre laquelle il est m aintenu avec l artre scapulaire suprieure par le ligam ent spino-glenodien, se termine dans la fosse sous-pineuse. Il innerve les muscles sus et sous-pineux. L exploration des muscles sus et sous-pineux : Le sus-pineux est abducteur de l paule ; le sous-pineux est rotateur externe ; l atteinte du nerf sus-scapulaire succde gnralem ent un coup portant sur l paule ou au port des poids trop lourds. L a paralysie des muscles sus et sous-pineux altre peu la fonction de } paule : le bras peut encore tre mis en abduction par le deltode et en rotation externe par le grand rond. Il y a relchem ent de l articulation scapulo-humrale et quelque difficult pour soulever les objets lourds et pour placer la m ain derrire la nuque. A la longue, il y
227
a atrophie des muscles sus et sous-pineux, et apparition de dpressions au niveau des fosses sus et sous-pineuses.
L e s n e r f s d u s o u s - s c a p u l a i r e . U n nerf suprieur vien t du tronc primaire suprieur ou du tronc secondaire postrieur et se termine sur le bord suprieur du m uscle. U n nerf infrieur nat du tronc secondaire postrieur et se termine dans les faisceaux m oyen et infrieur du m uscle. L e s n e r f s d u g r a n d d o r s a l e t d u g r a n d r o n d se dtachent souvent par un tronc commun du tronc secondaire postrieur (C6, C7, C8). Ils se term inent dans les muscles, accom pagns par les branches de l artre scapulaire infrieure. L exploration des muscles sous-scapulaire, grand dorsal et grand rond : ces m us cles sont adducteurs, extenseurs et rotateurs internes du bras. L a paralysie de leurs nerfs se caractrise par un affaiblissement de ces m ouvem ents. L e sujet a des diffi cults pour m ettre sa m ain dans la poche revolver, ou pour abaisser le bras dans la nage lorsque le point fixe est sur le bras ces muscles soulvent le tronc et inter viennent dans l acte de grimper. P ar ailleurs si on pince entre le pouce et l index les muscles l angle infrieur de l om oplate et si on demande au sujet de tousser, on ne les sent pas se contracter s ils sont paralyss.
L e n e r f d u g r a n d d e n t e l (nerf respiratoire externe de Ch. Bell), nat des 5 e, 6e et 7 e nerfs cervicaux, descend verticalem ent derrire le plexus brachial contre la paroi thoracique, dans l angle didre que form ent les muscles sous-scapulaire et grand dentel. Il donne un filet chaque digitation du muscle. L innervation de la partie suprieure du m uscle drive de C5, celle de la partie m oyenne de C6, celle de 1la partie infrieure de C7, L exploration du grand dentel : son nerf peut tre attein t lors de plaies susclaviculaires ou de traum atism es sur l paule ; il peut tre tir chez des hommes qui ont port des poids trs lourds ou qui ont tenu leur bras tendu vers le haut de faon prolong (peintres). L e rnuscle grand dentel lorsque son point fixe est sur le th o rax applique l om oplate contre la paroi thoracique et bascule l angle infrieur de l om oplate en avan t et en dehors vers l aisselle : il est antpulseur et lvateur de l paule. Lorsque son point fixe est sur l om oplate et si cette dernire est immobilise, il lve les ctes, largit Je th o rax et devient muscle inspirateur puissant. Lorsque le nerf est paralys l om oplate n est plus fixe*sr son bord interne, elle est saillante (scapulum alatum) : dans l abduction horizontale du bras, ou plus encore quand le sujet pousse en a van t avec le bras tendu une rsistance, on constate un dcollement du bord spinal de l om oplate souleve en aile avec form ation d une gouttire scapulothoracique. Dans l'lvation du bras la pointe de l'om oplate slve et tourne de telle m anire q u elle est plus prs de la ligne mdiane que l angle supro-interne.
L e s n e r f s d e l a n g u l a i r e e t d u r h o m b o d e naissent des 4e et 5e nerfs cervicaux souvent par un seul tronc qui se dirige en dehors et en arrire, croise ou traverse le scalne m oyen, a ttein t le bord interne de l om oplate et se distrib u e^ u x muscles. L exploration. L e m uscle angulaire lve l om oplate et l paule, le rhombode rapproche l om oplate de la colonne vertbrale. L a paralysie de leurs nerfs se carac trise par un-sim ple affaiblissem ent de ces mouvernents, non par leur disparition,
l!
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car il y a supplance par le trapze. L a dpression entre le bord spinal de l om oplate e t la colonne vertbrale est approfondie.
2 L e s te rm in a les
E lles sont au nombre de 7. Cinq sont m ixtes : le m usculo-cutan, le mdian, le cubital, le radial et le circonflexe. D eu x sont exclusivem ent sensitives : le brachial cutan interne et son accessoire. On peut les rpartir en deux groupes : antrieur et postrieur, suivan t qu elles nais sent des troncs secondaires ant rieurs ou du tronc secondaire posN.HUSCUIO-CUTAME 1
'
trieur.
Cpllqtrqles
LE NERF M U S C U LO -C U TA N
N- vasculaires . .. .N . d i a p h y s a i r e f it l'humrus
N. du coraco-brachial
N. d u
b i c e p s .........
N. du brichial qp.t
N a rtic u la ire du c o u d e
Il nat du tronc secondaire antro-externe. Son trajet est oblique, en bas, en dehors, de l ais selle la gouttire bicipitale externe o il se termine par deux branches.
Ifrm in olts Rom. scntilif
RAPPORTS. Ils seront rapide m ent envisags car trs semblables ceux du mdian. D ans l aisselle, il est en dehors du m dian et de l artre axillaire. D ans le bras, il perfore le mus cle coraco-brachial (do le nom de perf perforant du coraco-brachial de Casserius), et chemine ensuite / C. entre le biceps et le brachial an/ trieur. Dans la gouttire bicipitale externe il est eptre les prcdents m uscles et le long supinateur. Il Fxc- 1sj. devient sous-cutan sur la face antrieure du coude. D IS T R IB U T IO N . Lea co lla tr a les. I o Le nerf du coraco-brachial. Il y a le plus souvent deux ram eaux. Un nat ava n t la traverse du mu,scle et un autre pendant; 2 Le nerf du biceps : se divise en 2 ram eaux, l un v a la courte portion, l autre la longue portipp; ils ont quelquefois une origine spare; 30 Le nerf du brachial antrieur ; se divise eu 3 ou 4 filets ; l un d eptre eu x descend ju sq u au coude;
L E N E R F MUSCULO-CUTAN
229
40 Le nerf vasculaire de l artre hum rale; 50 L e nerf diaphysaire de l humrus qui pntre dans le trou nourricier de l humrus avec son artre hom onym e. Il nat souvent d un tronc com m un avec le nerf prcdent; 6 Le nerf articulaire du coude v a sur la face antrieure de l articulation. Ces trois derniers nerfs viennent souvent du m dian (cf. p. 233). L es te r m in a le s sont sensitives : i une postrieure gagne les faces externe et postrieure de l avant-bras, ju sq u la stylode radiale et au carpe; 2 l autre, antrieure chemine dans la rgion antro-externe de l avant-bras, ju sq u au poignet et l minence thnar; elles s anastom osent au radial. L 'a n a sto m o se au m dian est peu prs constante; elle est d autan t plus forte que la racine externe du m dian est plus rduite.
EXPLORATION CLIN IQ UE. L e nerf m usculo-cutan est exceptionnellem ent bless isolm ent. Il peut tre atteint lors des fractures de l humrus ou comprim par
un anvrism e de l'artre axillaire, ou par une m auvaise position pendant le sommeil.
230
LES N ERFS RACH W IE N S
L a paralysie du m usculo-cutan dterm ine : i Des troubles moteurs. L e m usculo-cutan est flchisseur (brachial antrieur et biceps) et supinateur de l avant-bras (biceps). L a force de la flexion de l avan tbras sur le coude est diminue mais non disparue, car le long supinateur et le rond pronateur prennent p art ce m ouvem ent (ce qui explique que dans la flexion du coude, l avant-bras se m ette en pronation). L a supination de l avant-bras est au contraire consi drablem ent affaiblie du fait de la paralysie du biceps. L atrophie des m uscles antrieurs du bras est visible lorsque la paralysie est ancienne ; 2 Une diminution de la sensibilit le long du bord radial de l avant-bras, mais dans un terri toire beaucoup plus rduit que celui de l innerva'tion relle; 3 Une abolition du rflexe bici-bital.
N . MEDIAN ; r
LE NERF MDIAN
\
'
L e n erf m dian est un nerf sensitivo-m oteur appartenant au systm e ven tral (ou de la flexion) du plexus brachia).
i -
GNRALITS
Le nerf est form par la runion des troncs secondaires antro-externe et antro-interne qui reprsentent ses racines interne et externe; ils lui apportent des fibres issues de tous les nerfs qui de C4 D i constituent le plexus brachial. Il commence sur la face antrie axillaire, au bord infrieur du petit pectoral. De l jl descend, oblique en bas, en dehors, sur la face interne du bras et passe sur la face ant rieure de l pitrochle. Il se rapproche de la ligne F ie . 157. Le trajet du nerf mdian. mdiane l avant-bras o il m rite son nom. Il s engage enfin dans le canal carpien et s pa nouit en s.es branches term inales au niveau du bord infrieur du ligam ent annulaire.
RAPPORTS
/ \ D ans le c r e u x de l'a is s e lle . Le nerf a un trajet court.

L e s PAfiis.
/ E n a va n t, il est recouvert par le tendoft du grand pectoral et
y'
L E N E R F MDIAN
231
par la lam e fibreuse coracodienne tendue entre le p etit pectoral et le coraco-brachial, ddouble en bas en ligam ent suspenseur de l aisselle ( de G erdy et apo nvrose de la base de l aisselle. E n arrire, il est spar par l artre axillaire de la paroi postrieure constitue par le sous-scapulaire, les tendons du grand rond, du gran d dorsal et du long triceps. E n dedans, il sloigne de la paroi interne constitue par les digitations du grand dentel et le gril costal. E n dehors, par contre, il se rapproche de plus en plus du coraco-brachial.
D e s l m e n t s d u p a q u e t v a s c u l o - n e r v e u x , le mdian est le plus antrieur. En arrire sont l artre axillaire et le tronc secondaire postrieur ou radiocirconflexe. Une seule branche de l axillaire prsente un rapport direct, avec le mdian, c est l artre circonflexe antrieure qui glisse en arrire et se dirige en dehors vers le col chirurgical. E n dedans, sont le cubital, le brachial cutan-interne et son accessoire, la grosse veine axillaire; en dehors, le canal veineux collatral externe et le musculocutan.
A u b r a s. L e canal brachial (de Cruveilhier) est lim it : en arrire, par la cloison interm usculaire interne; en dehors, par le coraco-brachial et le biceps; en haut, par le biceps et le brachial antrieur en bas; en dedans, par l aponvrose bra chiale. L e m dian croise de dehors en dedans et passe devant l artre humrale flanque de ses deux veines. E n dehors, il perd rapidem nt contact avec le radial qui v a dans
G rand p e c t o r a l Petit p ectoral /Y. m u s c u lo - c u t a n
C oraco-bicep s D e l t o d e .............
........ N. Mdian
b r a c h i a l cul int. brach, c u t int.
Long b ice p s ... G rand d o r s a l Grand rond Art.circonflexe S o u s s c a p u l a ir e Long t r i c e p s Petit r o n d ......... Sous p in eu x G rand d en tel
F ig. 158. Le creux axillaire (coupe horizontale).
N.Cubital
......N. R a d ia l N.circonflexe.
la fente hum ro-tricipitale et avec le m usculo-cutan qui traverse e coraco-brachial et chemine entre le biceps et le brachial antrieur. E n dedans, le cubital s en spare ; plus bas, il traverse la cloison ip.termusculaire interne et chemine derrire elle accom-
232
LES N ERFS RACHID IEN S
pagne de l artre collatrale suprieure ; de mme le brachial cutan interne, son accessoire et la veine basilique, d abord profonds deviennent sus-aponvrotiques. A u p li du coude. Le nerf s inflchit vers l axe du membre. Il loge; dans le sillon bicipital interne, lim ite en dehors par le tendon du biceps; en arrir, par le brachial antrieur et l articulation hum ro-cubitale ; en dedans, par les muscles pitrochlens; en avan t, par l aponvrose antibrachiale, renforce par l expansion aponvrotique du biceps qui spare le nerf de la veine m diane basilique. D ans le sillon, avec le nerf, il y a l artre hum rale situe en dehors et l artre collatrale interne infrieure situe en dedans. A l ' avan t-b ras. A u t i e r s s u p r i e u r de l avant-bras, le nerf rencontre d abord la couche musculaire superficielle et sengage dans la boutonnire forme par les faisceaux pitrochlen et coronodien du rond pronateur, puis la couche musculaire m oyenne, et s engage sous l arcade qui unit les faisceaux humrocubital et radial du flchisseur commun superficiel. A u t i e r s m o y e n le nerf devenu profond se dirige peu prs suivant l axe du membre ; il chemine entre la couche m usculaire m oyenne : le flchisseur commun superficiel dans la gaine duquel il est contenu, et la couche m usculaire profonde constitue par le flchisseur propre du pouce plaqu sur le radius et le flchisseur commun profond qui engaine le cubitus. A u t i e r s i n f r i e u r , les m uscles se- rsolvent en leurs tendons. Le mdian tend devenir superficiel ; il est en dedans du tendon du grand palm aire et en dehors de ceux du flchisseur commun superficiel rassembls sur la ligne mdiane ; le tendon de l index d abord interne glisse sous le nerf. Les autres nerfs sont distance; en dedans, le cubital descend dans la gaine du flchisseur commun profond et sous le cubital antrieur ; en dehors, la branche an t rieure du radial suit le long supinateur. L artre cubitale issue de l humrale, d abord externe, se dirige obliquem ent en bas en dedans, passe sous le nerf puis sous l ar cade du flchisseur commun superficiel et gagne le bord interne de l avant-bras; prs du croisement, elle met la rcurrente cubitale antrieure qui remonte sur le . nerf et v a s anastomoser avec la collatrale intern et infrieure, la rcurrente cubitale postrieure, le tronc des interosseuses''et l artre du nerf m dian qui accom pagne le nerf jusqu la paum e de la main. / Dans le canal ca rp ien . L e c a n a l o s t o - f i b r e u x est lim it en arrire par la gouttire osseuse du carpe, en avan t, par le ligam ent annulaire antrieur tendu d une berge l autre de la gouttire osseuse.
D a n s l e c a n a l avec le m dian sont : en dedans, les huit tendons du flchisseur commun superficiel et profond et la syn oviale cubitale avec ses trois loges prten dineuse, intertendineuse et rtrotendineuse ; en dehors, le tendon flchisseur propre du pouce et la gaine syn oviale radiale. L e m dian est en a van t du tendon flchisseur de l index_giudehors de celui du mdius, dans le m diastin antrieur du poignet entre
L E N E R F MDIAN
233
les synoviales radiale et cub itale; il est dans une gaine fibreuse. Il peut tre m enac par un phlegm on des gaines ou lors d une dislocation carpienne p ar l nuclation
F l c h i s s e u r s com. s u p e r f i c i e l s H M d i a n ................ G ra n d p a l m a i r e .. Long f l c h . d u I ... Long abduct.du I Court exten s.du I ...Cubital 1*-r a d i a l ............... 2* r a d i a l . .. Ext enseur d u I post. F l c h i s s e u r s co m. p r o f o n d s
...............................N. c u b i t a l ............C u b i t a l ant.
Lonq. extens. du l..-""
" '^ . E x t e n s e u r s c o m m u n
F ig. 159. Le canal Carpien.
du semi-lunaire, ou 'sim p lem en t comprim par les form ations fibreuses voisines (Syndrome du canal carpien).
DISTRIBUTION,
1 L es c o lla tr a les
E lles sont destines tous les muscles de la loge antrieure de l avant-bras (sauf le cub ital antrieur et les deux faisceaux internes du flchisseur commun profond). E lles se dtachent presque toutes au niveau du coude. A u b r a s : i L e nerf de l artre hum rale ; 20 Le nerf diaphysaire de l'hum rus. Ces deux nerfs' sont souvent issus d un tronc commun, et naissent parfois du musculo-cutan (Lazorthes) ; 30 Le nerf articulaire pour la face antrieure de l articula tion du coude ; 40 L e nerf de la division de l artre humrale. A u c o u d e : i L e nerf suprieur du rond pronateur nat au-dessus de l pitrochle et descend vers le faisceau pitjrochlen; 2 Les nerfs des muscles des couches superficielle et m oyenne naissent par un tronc unique ou double, donnent une srie de filets au faisceau coronodien du rond pronateur, aux grand et petit palm aires, au flchisseur commun superficiel; 30 Les nerfs des muscles de- la couche profonde naissent par plusieurs filets ou par un tronc commun, passent devant l artre cubitale, donnent le nerf du flchis seur propre du pouce, le nerf du flchisseur commun profond (les deux faisceaux externes) et le nerf interosseux antrieur; ce dernier descend dans l interstice situ entre les muscles profonds avec l artre interosseuse antrieure, il donne des filets ces muscles et la membrane interosseuse, les nerfs diaphysaires^du radius et du cubitus (Lazorthes), et finalement se termine dans le carr pronateur et sur la face antrieure des a rticulations du carpe. '
234
LE S N ERFS RAC H ID I EN S
A l a v a n t - b r a s . L e ram eau palm aire cutan nat 3 q u 4 cm au-dessus de l articulation radio-carpienne, perfore l aponvrose au niveau du pli suprieur de flexion du poignet, se termine par deux ram eaux cutans : un externe pour l minence thnar, et un interne pour la paum e de la main.
C o llo t r a l e s N vasculaire
de l art. h u m r o le N d ia p h y s a ir e de l 'h u m r u s
L e nerf dbouche dans la loge palm aire m oyenne et se divise en deux ram eaux qui im m diatem ent spanouissent en une srie de branches :
i L e ram eau m u s c u la ir e
N .a r tic u la ir e du c o u d e N. v a s c u l a i r e de la division
M. p r o n a t . e t f l c h i s s e u r s
..N.sup. d u ro n d pronal. -N. inf. d u r o n d pro nal / ...... N. du g r a n d p a lm a ir e N. du petit p a l m a i r e
o u t h n a r ie n dcrit une courbe ...... N. flch. com. su perf ic ie l' concavit suprieure, au-des ........ N. fl ch . pr opre du pouce sous du ligam ent annulaire et * *..... N. flch.corn.prof.(fais.ext) tout de suite pntre dans l miN in t e ro ss e u x antrieur nence thnar. Il donne des 'h. N.diaph. ("radius,cubitus) ram eaux pour le court abduc ...... N. d u c a rr pronateur teur du pouce, l opposant et le Ram. cutan* p a lm a ir e faisceau superficiel du court Term inales flchisseur. Le faisceau profond 1 B r .m o t r ic e ) M. t h n a r i e n s est innerv par la branche pro N.c*. a d d u c t . d u p ou ce o p p o s a n t du p o u c e fonde du cubital (anastomose de N. c*- fl ch is , du po u ce Riche et Cannieu entre cubital 2B r .s e n tit)Collatraux digit. et mdian). L e nerf est en dedans .N.des l"et2? lombricaux du tendon du long flchisseur F ig . 160. La distribution du mdian. du pouce entour de sa gaine synoviale. Ce rapport est capital retenir : l ouverture de bout en boutades phlegmons de la gaine radiale risque de sectionner les filets thnariens et de paralyser peu prs totalem ent le pouce. A u contraire deux incisions : une antibrachiale, une digitale laissent entre elles la base de l minence thnar un pont correspondant au nerf thnarien.
2 L e ram eau a n a s to m o tq u e avec la branche superficielle du cubital forme une arcade nerveuse situe sous l arcade artrielle superficielle et au-dessus des tendons flchisseurs. 30 L e s b r a n c h e s s e n s itiv e s son t de dehors en dedans, le nerf collatral p a l
m aire extern e du p o u ce et les nerfs digito-palm aires des I er, 2e /et 3e espaces. Ils descen d en t chacun dans l espace co rresp o n d an t,e t se d iv ise n t en nerfs d ig ita u x . L e s I er, 2e nerfs j j i g i t a u x palm aires fournissent l in n ervatio n xles d e u x lom b ricau x
L E N E R F MDIAN
externes cubital).
235
(les deux internes sont innervs par la branche profonde du nerf
L es n e r fs d ig ita u x . R a p p o r t s . i A u niveau de la paum e de la main ils chem inent entre l aponvrose palm aire e t les tendons flchisseurs, croisent les artres digitales et deviennent superficiels p ar rapport elles; 2 A u niveau des doigts, les nerfs collatraux palm aires che M . c o lla t r a l d o r s a l ( R a d ia l) m inent sur le flanc du tendon flchisseur, en a van t des artres digitales; le nerf est rectiligne et l artre flexueuse.
D is t r ib u t io n . Ils don nent : i D es filets la face palm aire des doigts; 2 Des filets la face dorsale des 2e et 3e phalanges; pour se rendre sur la face dorsale ils passent T e n d o n e x t e n s e u r .......................... entre os et artre digitale; 30 U ne term inale palm aire ou Art. et N. collt, d o r s a u x . nerf de la pulpe du doigt, rem ar , Art.et N. collt.palmaires. quable par la richesse de ses Tendons f l c h i s s e u r s terminaisons tactiles; 40 U ne F ie. 161. L es nerfs digitaux. Innervation et coupe de l index. term inale dorsale qui constitue un rseau sous-ungual. Le m dian innerve donc la face palm aire du pouce, de l index et du mdius, de la m oiti externe de l annulaire et la face dorsale des deux dernires phalanges de ces mmes doigts (sauf du pouce).
< 3 L es anastom oses Elles unissent le mdian aux deux autres nerfs du systm e de la flexion. Avec le musculo-cutan : au milieu du bras, l anastomose a une im portance inverse de celle de la racine externe du mdian. A/uec l'cubital : lavant-bras une anasto mose ; la main : une anastom ose superficielle entre le m dian et la branche super ficielle du cubital et une anastomose profonde entre le ram eau thnarien et la branche profonde du cubital (Riche et Cannieu).
VASCULARISATION
Au bras le nerf reoit des artrioles, soit directem ent de l hun^rale, soit par l interm diaire de ses collatrales. A l avant-bras la plupart des artres sont fournies par l artre du m dian qui est issue de la cubitale, soit directement-; soit par linterm diaire du tronc-des interosseuses et qui accom pagne le nerf ju sq u au poignet.
LAZORTH ES
16
236
LE S N ERFS RACRIDIENS
EXPLORATION CLINIQUE
Le nerf peut tre bless au niveau du bras ou de l avant-bras, comprim par dislocation ou fracture au niveau du coude ou du canal carpien, comprim pendant le sommeil et l anesthsie au niveau du bras, enfin atteint par nvrites et tum eurs du nerf.
Le m dian est : a) Le nerf pronateur de l avant-bras (rond pronateur, carr pronateur) ; b) L e flchisseur de la main (grand et petit palmaire) ; c) L e flchisseur des doigts (lom bricaux pour la premire phalange, flchisseur superficiel pour la deuxim e, flchisseur profond pour la troisime). Il flchit com pltem ent les 3 pre miers doigts et la deuxim e phalange des deux derniers; d) L opposant du pouce (mus cle thnarien). C est essentiellem ent le nerf de la prhension et de la pince pollicidigitale (cest--dire du pouce et des autres doigts). L 'a ttitu d e d u m e m b r e p a ra lys. L a main est en extension lgre, surtout au n iveau des 2e et 3e doigts du fait de l action prdom inante des extenseurs et supinateurs. L a face palnaire du pouce est dans Je mme plan que le reste de la paume de la m ain; cette attitud e qui est celle de la m ain de singe rsulte de l action des extenseurs du ponce innervs par le radial et de l adducteur du pouce innerv par le cubital. L minence thnar est atrophie.i
L ex a m e n de Ja m o tilit . a) La pronation de l avant-bras est impossible. Pour ne pas confondre avec la pronatioi^qui rsulte do la simple pesanteur du membre lorsque le bras est tendu, on de pi an de au sujet de faire le m ouvem ent de pronation tandis q u on s y oppose; l avant-bras flchi angle droit, le coude au contact du corps, on ne v o it pas et on ne sent pas la contraction du rond pronateur. Le sujet cherche, en effet, compenser la paralysie de la pronation en tendant le membre. b) La flexion d't poignet est affaiblie du fait de la paralysie des flchisseurs et du grand palm aire : elle est toutefois encore ralise grce aux faisceaux du flchisseur comm un profond et au cnbital antrieur innervs par le cubital ; elle saccom pagne frquem m ent d une inclinaison de la main vers le bord interne. Si on s oppose la flexion, on ne sent pas la contraction des tendons des flchisseurs et du grand palm aire. / c) La main ne peut pas tre ferme : il y a im possibilit de serrer com pltem ent le poing. L auricujaire et l'annulaire seuls se flchissent (parfois incom pltem ent du fait de la paralysie du flchisseur commun superficiel). L e pouce, l'index et quelque fois le mdius (le faisceau du flchisseur comm un profond de ce doigt est parfois innerv par le cubital) ont une flexion diminue des degrs variables. L a main prend une position analogue celle du prtre donnant sa bndiction. L a flexion de l articulation rntacarpo-phal&ngienne est conserve, car elle Relve des muscles interosseux innervs p ar le cubital. ! / d) L a flexion 4 s '2 e et J 9 phalanges de l'index et parfois'du pidius (le cubital
L E N E R F M DIAN
237
innerve parfois le faisceau du flchisseur profond du mdius) est perdue. Pour faire
I
P a r a ly s ie d u n e rf
EXPLORATION
DU NERF
M EDIA N
1
Flexion de la m a in
(G
P r o n a t io n de la v a n t b r a s
* M ain
de s in g e "
(Rond-et court
prohoteurs)
4palmaire et flchisseurs)
Flexion des doigts
C M .fl c h is s e u r s )
flexion dons
i n c o mp l t e la paral ysi e
Flexion de la 3* p h o la n g e
(FI. c o m m u n p r o f o n d )
du
II
Flexion
de la
V - p h a la n g e
du I
Abduction p a lm a ire du I
(M. a b d u c i e u r )
court flchisseur)
O p p o sitio n du pouce
( H opposant )
Escu d o o p p o sition d a n s la p o ra l^ sie
T e rrito ire ^Zone
se n sitif
{pointill)
o n e s t h s ie e ( h a c h u r )
FlG. 162.
/ ressortir la paralysie, il fau t poser la main p la t: sur une tabler et dem ander de gratter la tab le-avcc l index.
23S
LES N E R F S RACHIDIENS
e) A u niveau du pouce, la flexion de la dernire phalange est impossible du fait de la paralysie du long flchisseur du pouce. L exploration doit se faire le pouce en adduction car sil est en abduction, la dernire phalange est flchie par ltircm ent des tendons flchisseurs. L abduction palmaire du pouce (ou loignem ent du pouce de la paume) qui dpend de l abducteur et du court flchisseur du pouce est impossible : linnervation du faisceau profond du court flchisseur par le cubital explique la persistance de ce m ouvem ent dans certains cas. L 'ab du ction digitale du pouce (ou loignem ent du pouce de l index) n est diminue que lgrem ent car elle est ralise aussi par le long abducteur du pouce innerv par le radial. L opposition du pouce, m ouvem ent par lequel ce doigt v a former une pince avec les autres doigts (pince pollicidigitale) est impossible. Norm alem ent, le pouce et le p etit doigt flchis au niveau de tous leurs segments, doivent pouvoir prendre contact par leurs pulpes et form er un arc au-dessus de la paum e de la main. L opposition du pouce doit tre distingue de la pseudo-opposition ralise par le court flchisseur et l adducteur du pouce (cubital) dans laquelle le pouce n est flchi q u au niveau de l articulation m tacarpophalangienne et ne peut atteindre le p etit doigt qu au niveau de la premire phalange. \ 20 L e r le s e n s itif L e territoire sensitif du m dian correspond aux doigts les plus utiles : partie externe de la paum e de la m ain, face palm aire des trois premiers doigts et m oiti du quatrim e, face dorsale des deux dernires phalanges des trois premiers doigts. L a perte de la sensibilit a une tendue variable, il y a com plte anesthsie de la dernire phalange du pouce, de l index et du mdius et hypoesthsie correspondant plus ou moins au territoire d innervation (fig. 162). Les douleurs existent dans de nombreuses lsions du mdian, elles peuvent tre trs svres et de typ e causalgique (fibres sym pathiques).
/ 'x / Lors d une paralysie du nerf, des troubles' vasom oteurs et trophiques surviennent la longue ; la peau est sche, froide, dcolore et cyanose, quelquefois cailleuse ; les ongles sont stris; les plaies gurissent trs lentem ent.
A BO R D C H IRU RG ICA L
D a n s l e c r e u x a x i l l a i r e . On trace une incision de 1 0 cm derrire le bord infrieur saillant du grand pectoral ; ce m uscle est reclin vers le haut. Sous lapon vrose on trouve tous les lments du creux axillaire on reconnat de dehors en dedans le m usculo-cutan, le mdian, l artre axillaire, le cubital, le brachial cutan interne et son accesseife et l grosse veine axillaire.
LE NERF MDIAN
239
A u n i v e a u d u b r a s . L a ligne de dcouverte du m dian eSt celle de l artre hum rale; elle v a du som m et du creux de l aisselle au milieu du pli du coude repr p ar le bord interne du tendon du biceps. A prs incision de la peau et de l aponvrose,
le biceps est rclin en dehors; le nerf m dian apparat le premier; il croise l artre hum rale en avan t. / . A u n i v e a u d u p l i d u c o u d e . L incision est.parallle au bord interne du biceps ; son milieu rpond au milieu du pli du coude. Les tgum ents inciss, on libre et on carte les veines du pli du coude rencontres. L jexp ansion apgrjyrotique du biceps est sectionne. Le biceps est rclin en dehors, les pitrochens en dedans ; on dcouvre l artre hum rale flanque de ses veines et en dedans d elle le nerf mdian. A u n i v e a u d u t i e r s s u p r i e u r d e l a v a n t - b r a s . L incision est mene du milieu du pli du coude au milieu du p li de flexion du poignet et sur le bord externe du rond pronateur. L aponvrose est incise, le m uscle rond pronateur est cart; le nerf m dian est dcouvert. / A u n i v e a u d u p o i g n e t . L incision longue de 5 cm passe en dedans du tendon du grand palm aire. A prs la peau on incise l aponvrose et, le bord suprieur du
240
LES N E R FS RACHIDIENS
ligam ent annulaire ; le tendon du grand palm aire est rclin en dhors et on dcouvre dans la profondeur le m dian qui se dgage des tendons flchisseurs situs en dedans.
LE NERF C U B IT A L
L e nerf cubital est un nerf sensitif et m oteur qui appartient au systm e ven tral ou antrieur du plexus brachial, c est--dire au systm e de la flexion.
GNRALITS
Il nat dans le creux axillaire du tronc secondaire antro-interne qui lui apporte des fibres de C8 et de D x. Accessoirem ent il reoit des fibres de C7, venues du tronc secondaire anterieur et externe. Il prend origine sur le flanc interne de l artre axillaire et en dedans du' mdian. De l, il se porte en bas et en dehors, traverse la base du creux de l aisselle, des cend d abord dans la loge antrieure, puis dans la loge postrieure du bras, glisse dans la gouttire rtro-pitrochlenne, descend dans la partie antro-interne de l avant-bras. Il se termine sous le ligam ent annulaire antrieur du poignet en dedans du pisiforme par deux terminales.
RAPPORTS
Dans le. c r e u x de l'a is s e lle . L e s E n avant, il rpond la paroi antrieure, c est--dire au grand pectoral, / l aponvrose coracodien tendu entre le petit pectoral et le coraco-brachial, divis en bas en ligam ent suspenseur de l aisselle et en aponvrose de la base du creux axillaire. E n arrire, la paroi postrieure form e du sous-scapulaire et des tendons accols du grand rond etydu grand dorsal est loigne. E n dedans Je nerf sloigne de la paroi interne forme p ar le gril costal et les digitations du grand dentel. E n dehors, il se rapproch de la paroi externe
/ p a r o is .
L E N E R F C U BI T AL
241
constitue par la courte portion du biceps et le coraco-brachial. E n bas, il est pres que au contact de l aponvrose de la base du creux de l aisselle.
L e s l m e n t s v a s c l o - n e r v e u x . E n dehors, se trouvent le mdian, le musculo-cutan, l artre axillaire, le canal veineux collatral externe. E n dedans, le brachial cutan interne, son accessoire, la grosse veine axillaire, flanque de 6 ou 7 ganglions de la chane hum rale. E n arrire, l artre et la veine scapulaires inf rieures accom pagnes d une chane ganglionnaire et les nerfs du grand rond et du grand dorsal.
A u b r a s il passe de la loge antrieure du bras dans la loge postrieure.

D a n s l a m o i t i s u p r i e u r e , le nerf est dans le canal brachial de Cruveilhier lim it en a van t par le bord interne du biceps, en dehors par la coraco-brachial en arrire par la cloison m usculaire interne, en dedans par laponvrose brachiale. D ans ce canal le cubital constitue un des lments les plus internes. E n dehors, sont le nerf m dian et l artre hum rale flanque de ses deux veines anastomoses en chelle; l artre a p p arat donc entre deux cordons nerveux. L e nerf radial n occupe que la partie toute suprieure de la rgion, il pique dans la fente hum ro-tricipitale. E n dedans sont : la veine basilique qui m onte d abord sus-aponvrotique puis sousaponvrotique et v a se jeter dans la veine hum rale interne, le brachial cutan interne et son accessoire qui descendent sous-aponvrotiques, puis sus-aponvrotiques.
D ans
la m o iti i n f r i e u r e ,
le c u b ita l perfore la cloison interm usculaire interne
et passe dans la loge postrieure. Il est situ dans u n can al fibro-m usculaire con stitu en a v a n t p ar la cloison interm usculaire interne, en arrire par le corps charnu du v a s te interne, latralem en t p ar les insertions de ce m uscle sur la cloison in term u s culaire interne. D a n s le v a s te in terne descend le nerf collatral c u b ita l du radial, filet d u nerf du v a s te interne.
Le nerf chemine accom pagn p ar l artre collatrale interne suprieure et par ses veines satellites. A u n iv ea u du coude. L e nerf devient superficiel donc expos aux traum atism / :
Il descend d abord dans la coulisse osto-fibreuse pitrochlo-olcranienne, lim ite en a van t par la face postrieure de l pitrochle, en dehors par la face interne de . l olcrane tapisse par le faisceau postrieur du ligam ent latral interne; en dedans par l aponvrose antibrachiale tendue de l olcrane l pitrochle. Dans ce canal le nerf chemine accom pagn de l artre collatrale interne suprieure, il est spar de l articulation par une p etite bourse sreuse. Le nerf est ensuite situ dans un canal osto-musculaire lim it en ava n t par le faisceau pitrochlen du cubital antrieur; en arrire, par le faisceau olcranien de ce muscl ; eri dedans, par l arcade aponvrotique qui unit ses dûx faisceaux; en dehors, par la face interne de l olcrane. D ans ce canal, le nerf est accom pagn de l artr rcurrente cubitale postrieure qui vient sanastom oser avec- la collatrale interne suprieure. '
242
A l av a n t-b ra s. Les m uscles internes de la loge antrieure recouvrent le nerf. E n dedans, le muscle cubital antrieur est son m uscle satellite sur tout le trajet anti brachial. E n avan t, dans la partie suprieure de l avant-bras, -le nerf rpond l in terstice qui spare le cubital antrieur et le flchisseur commun superficiel ; dans la partie infrieure ces m uscles sont devenus tendineux et son abord est facile entre le tendon du cubital antrieur et celui du flchisseur superficiel de l annulaire. E n arrire, il rpond d abord au flchisseur com m un profond dans la gaine duquel il est compris, puis quand ce m uscle devient tendineux au carr pronateur. L e nerf est accom pagn dans le tiers suprieur par la rcurrente cubitale post rieure, dans le tiers infrieur par l artre cubitale et ses deux veines. L e pdicule cubital, nerf en dedans, artre en dehors, descend dans la gaine du flchisseur comm un profond. A u p o ig n et. Le nerf sengage dans la loge de G uyon, situe en dehors du canal carpien, lim ite en dedans par le pisif orme ; en arrire, par le ligam ent annulaire antrieur; \ en avant, par l expansion fibreuse mane du ligam ent annlaire dorsal.
Collatrale
N articulaire
N.du cubital antrieur N.flch. com prof.(f. int) N de Iartre cubille
D ans cette loge l artre cubitale est en dehors ; les deux organes sont dans une petite gaine synoviale.
DISTRIBUTION
1 L es c o lla tr a le s \
Br. c u t a n e dorsale inoies .
Br. superficielle . N.du palmaire eut ... N . collt d ig ita / jx j

.1
....................2
v......
Br
p rofond e
D ans l aisselle et dans le bras : aucune; au coude : quelques filets articulaires; d a n s lavant-bras naisy* " sent la plupart.
i B r a n c h e s m u s c u la ir e s .
..N.C o b d u c t e u r d u V
..N. c* f l c h is s e u r d u Y
.................... N. opposant du ' V
Pour le cubital antrieur, plusieurs filets naissent entre les deux chefs N des 2 lombriccux internes d insertion du muscle ; un filet plus N. des interosseux palmaires l : N . des interosux dorsaux gros accom pagne le muscle ju sq u N. d* Iadducteur du 1 N du c* flchisseur du I son tendon. Pour le flchisseur F ie . 165. Distribution du nerf cubital. C o m m u n profond, (IllX filets V O llt aux deux faisceaux internes. 2 L e n e r f d e l a r t r e c u b i t a l e d e H e n l e , n au tiers., m oyen de l avan tbras est un d p l u s longs parm i les nerfs vasculaires. '
LE N E R F C U BI T A L
243
30 L a b r a n c h e c u t a n e d o r s a l e d e l a m a i n , ne au tiers infrieur de l avantbras, passe sous le tendon du cubital antrieur, perfore ensuite l aponvrose sur la face dorsale de l apophyse stylode du cubitus, se term ine par le collatral dorsal interne du p etit doigt, par les nerfs dorsaux des 4e et 3e espaces qui se divisent en nerfs collatraux correspondants de l'an n u laire et du mdius ( i re phalange seule m ent car les 2e et 3e phalanges sont innerves p ar le m dian, voir p. 235) et par une branche anastom otique pour le radial.
2 L es te rm in a le s .
A u niveau du poignet, le cubital se divise en deux branches : La b r a n c h e s u p e r fic ie lle ou s e n sitiv e donne : a) D es ram eaux cutans r m inence h ypothnar; b) L e filet du palm aire cutan; c) Un filet anastom otique avec le m dian et se divise ensuite en une branche interne ou nerf collatral interne du 5e et une branche externe ou nerf digital du 4e espace, qui surcroise lartre digitale du 4e espace et fournit les nerfs collatraux correspondants, collatral externe pal m aire du 5e, collatral palm aire interne de l annulaire. L a b r a n c h e p ro fo n d e ou m o tr ic e traverse les trois loges de la paum e de la m ain dessinant l arcade palm aire .nerveuse du cubital : a) Dans la loge hypothnarienne, elle s enfonce sous larcade tendue entre pisiforme et apophyse unciforme qui donne attache la couche superficielle des muscles hvpothnariens. E lle chemine entre le plan superficiel constitu par le court flcnisseur et le court "abducteur du 5e et le plan profond constitu par l opposant. "'SJ'Dns a partie profonde de la loge palm aire m oyenne, elle chemine entre les m tacarpiens et les interosseux, et les tendons flchisseurs entours des culs-de-sac d e ja gaine syn oviale cubitale. c) Elle se term ine enfin au niveau du I er espace. Dans ce trajet, elle prsente un rapport im portant avec l arcade palm aire profonde, constitue par l anastomose de la cubito-palm aire et de la radiale dont elle croise la direction obliquem ent en bas et en dehors. L aJ)ran ch e profonde du nerf cubital innerve ; a) Les muscles hypothnariens : court abducteur, court flchisseur, opposant^ b) D ans la loge palm aire m oyenne par des*ram eaux ascendants, les articulations carpom tacarpiennes ; par des ram eaux descendants, les interosseux palm aires et dorsaux, les 2 lom bricaux internes; c) Les faisceaux m tacarpien et carpien de l adducteur du pouce et le faisceau profond du court flchisseur (le faisceau superficiel reoit son innervation du m dian).
L e s anastom oses
A v e c le m dian la partie suprieure de l avant-bras et dan^ la paum e de la main, par les branches superficielles et profondes du cubital. A v e c le brachial cutan interne; au poignet, par les ram eaux cutans. A vec le radial, /la face dorsale de la main, par la^branche' cutane dorsale. , 7
2 4 4
LES N E R F S R AC HIDi ENS
VASCULARISATIO N
A u bras et au coude, le nerf reoit 4 5 vaisseaux tags qui viennent soit de l artre hum rale, soit de ses collatrales internes suprieure et infrieure. A l avan tbras ses artres vienn ent de l artre cubitale.
L e cubital prsente par sa distribution de grandes analogies avec le m dian : , i Ils innervent en comm un les muscles assurant la flexion du poignet et des doigts; ; ils appartiennent au mme systm e ven tral de la flexion du plexus brachial; 2 Ils recueillent en com m un les impressions sensitives de la face palm aire de la main "et des doigts. L e cubital p eut tre bless par des plaies du temps de guerre ou de paix, com prim par les fractures de l extrm it infrieure de l humrus, ou de l pitrochle, par les luxations de l paule ou du coude, com prim pendant le sommeil ou l anesthsie, a ttein t par nvrites ou tum eurs, ou lors d une arthrite du coude.
L e cu b ital est essentiellem ent le nerf de la m ain : i Il flchit la m ain et l incline en dedans (cubital antrieur) ; 20 II flchit la 3e phalange de l annulaire et de l auri culaire (flchisseur profond) ; 30 I lja it. l abduction et l adduction des doigts : m ouve m ent d ven tail (muscles interosseux) ; 40 II flchit la i re phalange et tend les autres (interosseux) ; 50 II m et le pouce en adduction (adducteur du pouce) flchit sa i re phalange (faisceau profond du court flchisseur). L 'a ttitu d e du m e m b r e p a r a ly s. i L a g r i f f e c u b i t a l e . L auriculaire et l annulaire sont en hyperextension au niveau de leur premire phalange et flchis au niveau de leurs deuxim e et troisim e; le mdius et l index, en raison de l int grit des 2 e et I er lom bricau x sont beaucoup moins atteints : la position est celle du joueur de piano. L a griffe cubitale est due la paralysie des inter F l c h is s e u r c o m . s u p e r fic .ie l osseux et des 3e et 4e lom F l c h i s s e u r c o ro . p r o fo n d bricaux cjui normalement F ig. 166. La grille cubitale. flchissent la premire pha lange et tendent les autres et l actionnon cntrarie de leurs m uscles antagonistes" extenseur des doigts
LE N E R F C U BI T A L
245
qui tend la premire phalange et flchisseur commun superfiiel qui flchit la deuxime. Lorsque les quatre lom bricaux sont innervs par le cubital, les 4 doigts sont en griffe (comme dans les paralysies associes du m dian et du cubital).
20 L e
s ig n e d u g r il
: l'a tro p h ie des in terosseu x, des 3e e t 4e lo m b rica u x , de
l a d d u cteu r d u pouce, d term ine l a p p a ritio n de dpression des espaces in te rm ta carpien s d o rsa u x , su rto u t au n iv e a u d u prem ier. 30 L m
in e n c e
h y p o t h n a r est a p la tie p a r l a tro p h ie des m uscles.
40 L e p e t i t d o i g t est en adduction, spar de l annulaire par action de l extenseur et perte de fonction du 4e interosseux palmaire. L e x a m e n de la m o tilit . i L a f l e x i o n d u p o i g n e t . Le cubital ant rieur flchit et m et la m ain en adduction. Dans la paralysie du cubital, la flexion de la m ain reste encore ralise par les autres muscles flchisseurs mais quand on soppose ce m ouvem ent, on ne sent pas la saillie du tendon du cubital antrieur ; l adduction est perdue. L e rflexe cubital est aboli.
2 L a -F L E X IO N d e l a 3 P H A L A N G E d e s 4e e t 5 e d o i g t s . Les 2e et 3e doigts dont les flchisseurs sont innervs par le mdian se flchissent ; les 4e et 5e ont au contraire une flexion lim ite qui relve du flchisseur comm un superficiel (mdian) ; leur 3 e phalange ne peut pas tre flchie, car ce m ouvem ent requiert l intgrit de la m oiti interne du flchisseur com m un profond innerve par le cubital.
(sij^ne de l ventail). --L cartem ent des doigts est affaibli en raison de la paralysie des interosseux dorsaux, m ais peut tre ralis un certain degr par l extenseur des doigts (radial).* Le rapprochem ent des doigts est affaibli car il dpend des interosseux palm aires; les flchisseurs aident au rapprochem ent des doigts lgrem ent flchis ; si, au contraire, ils sont tendus, ils ne peuvent pas tre opposs en cne par leur sommet.
30 U
c a i^
en t
et
le
rapproch em ent
des
d o ig t s
4 L a d d u c t i o n d u p o u c e est gne. L e sujet qui cherche prendre un objet,

tel q u une feuille de papier entre le pouce et le bord de la paum e atteint son b u t en flchissant la deuxime phalange du pouce (flchisseur propre du pouce). Signe de From ent. ' / 5 L o p p o s i t i o n d e s d o i g t s est trs gne. L 'opposition du pouce est diminue p ar la paralysie de l adducteur du pouce, celle du p etit doigt est perdue complte m ent en raison de la paralysie des m uscles flchisseurs et adducteurs du petit doigt. A l etat norm al le pouce s opposant tous les doigts peut raliser avec chacun d eu x ou plusieurs une pince dont l u tilit est primordiale. Pouce et index ralisent deux varits de pince : la pince en extension ou pince de force, la pince en flexion ou pince d adresse. D ans la premire, le pouce s oppose par to u te.la surface palm aire de sa dernire phalange la phalange correspondante de l index. Cette pince nces site l action des flchisseurs m ais aussi du prem ier interosseux dorsal et d,ladducteur du pouce; c est une pince m dio-cubitale. D ans la deuxime, la prhension se fait p ar le bout des doigts : la premire phalange est en extension, ,1a deuxime en flexio n , c est une-pm ee du mdian.
246
D ans la paralysie du cubital. L a pince en extension existe affaiblie, utilisable seulem ent pour prendre les objets lgers. L a pince en flexion devient la pince de
I P a r a ly s ie du
G n F F ecu b d a le
E X P L O R A T IO N
grill
DU
NERF
C U B IT A L
|
Abduction du V e d o i g t (M c u b i t a l a n t r i e u r )
cu b ital
S ig n e du
Flexion
d u p oignet
.. .H . c u b i t a l o n te rie ur)
lo 3- p h a l a n g e d u V ( M fl c h i s s e u r com. p r o f o n d )
E cartem ent d e s
( M i nt er o i s e u x
doigts
R a p p ro ch e m e n t des d o ig ts
(M interosseux palm aires)
dor5aux)
F l e x i o n d e la
17 p h a l a n g e d u V
V fT c o u r T ^ c h ^ r J r )
en
cone
A dduction
du a
H add ucteur Mormal
O p p o sitio n
norm al avec
Territoire Zone
sensitif
(p oi n til l ) (h a c h u r )
anesthsie
. ''
F ie .
16 7.
\ '. .
'
;
force, mais_rste insuffisante. Les blesss supplent instinctivem ent par une troisime
L E N E R F C U BI T AL
247
pince qui se fait entre la dernire phalange du pouce flchi et la" face externe de la premire ou de la deuxim e phalange de l index mue par le nerf radial (extenseurs et radiaux) ; cette pince est m dio-radiale. L e signe de From ent est net lorsque l on fait tenir avec force, dans la pince, un objet assez pais, n journal par exem ple. Le signe du levier perm et d apprcier la force de ces diffrentes pinces : un couteau tenu par sa lam e a vec la premire pince tom be verticalem ent, avec la deuxim e . pince tom be lentem ent, avec la troisim e demeure horizontal. L insuffisance de la pince se m anifeste dans une srie d actes : rem onter une m ontre quand le ressort est un peu rsistant, tourner un com m utateur, une cl, un tire-bouchon. Le cubital est donc le nerf des mouvements de la m ain ; paralyss les petits muscles de la m ain sont tous plus ou moins suppls par les muscles longs, m ais il sagit dune supplance de forme et non de force et d tendue du m ouvem ent. Indpendam ment du dficit q u an titatif, il y a m anque de prcision et de mesure et gne dans la ra lisation des m ouvem ents com plexes et dlicats : criture, dcoupage et prhension des alim ents, ram assage sur un plan lisse d un objet p lat ou mince.
L tendue des troubles sensitifs varie d un cas l autre. L a perte de la sensibilit doit en principe s tendre au ct cqbital de la main, l annulaire et au dernier doigt ; en ralit, il n existe le plus souvent q u une anesthsie de l extrm it du petit doigt, et une hypoesthsie dans le reste du territoire. L a sensibilit profonde des articulations du p etit doigt est perdue, ce qui en fait une sorte de corps tranger oubli et gnant. Les douleurs sont rares, sauf dans les nvrites et les sections partielles. Le bless prouve souvent dans la continuit de la m ain au niveau du m tacarpe et des trois derniers doigts une sensation continue dsagrable de lourdeur qui l oblige sentir to u t le tem ps sa main. Sous l influence du froid, il accuse parfois une augm entation de l impotence due la sensibilit au froid des petits muscles, ou aux troubles de la vasom otricit.
L e r le n e u r o -v g ta tif
TV
Des troubles trophiques et vasomoteurs accom pagnent la paralysie du cubital. L a peau de l minence hypothnar et du p etit doigt est froide et sche, quelquefois dcolore; l ongle du p etit doigt peut tre dform. Le sujet peut se piquer, se brler, sans s'en apercevoir au n ivea u 'd u p etit doigt; les plaies gurissent mal. L 'a tte in te co m b in e du m d ia n et du cu b ita l est frquente en raison de leur p roxim it au niveau du bras. A spect de la main : L a m ain est plate. Lâtrophie des minences thnar et hypothnar et des espaces interosseux est marque (les tendons flchisseurs font refief dans la paume). L a griffe existe sur les quatre derniers doigts, les 2e et 3e pha langes sont-f lchies (paralysie des interosseux) et la prem ire'est liypertendue par
2 4 8
L ES N E R FS RACHIDIENS
l action non contrarie des extenseurs. Le poignet est lgrem ent en hyperextension et inclin sur le ct radial. L a m otricit : Les doigts ne peuvent pas tre flchis. Une flexion des doigts se fait lorsque la m ain est mise en hyperextension, elle est due la tension des tendons flchisseurs au niveau du poignet. -Les doigts ne peuvent tre ni carts, ni rapprochs. L a sensibilit est perdue dans le territoire des 2 nerfs, car dans ce cas, il y a moins supplance par le nerf voisin que dans l atteinte spare d un nerf. L es troubles vasom oteurs e t trophiques sont trs m arqus. L a m ain est froide, cyanose, dm atuse, la peau luisante, sche, dcolore, les ongles sont dforms.
D a n s l e c r e u x a x i l l a i r e par la voie rtro-pectorale on peut atteindre le cu b ital comm e le m dian (voir p. 238).
Au
n iv e a u
d u
b r a s
dans la m oiti suprieure on peut dcouvrir le cubital
LE N E R F BRACHIAL C U T A N I N T E R N E
249
en incisant la peau et l aponvrose le long du bord interne du Biceps; lartre hum rale apparat entre deux cordons blancs, le m dian en dehors, le cubital en dedans. A u n i v e a u d u c o u d e . Le cubital est dcouvert par voie rtro-pitrochlenne. L incision longue de 8 10 cm passe au milieu de la gouttire pitrochlo-olcranienne. Aprs incision des tgum ents et de l aponvrose, le cubital est dcouvert dans la gouttire. Pour suivre le nerf vers le haut il fau t dsinsrer le vaste interne, vers le bas il fau t sectionner l arcade du cubital antrieur. Au. n i v e a u d e l a v a n t - b r a s . L a direction du cubital est donne par une ligne mene du som m et de l pitrochle au bord externe du pisiforme. P ar une inci sion de 8 cm on cherche linterstice sparant le flchisseur commun superficiel et le c u f e a l antrieur. On passe dans la gaine du flchisseur et en cartant ce muscle on aperoit dans le fond le cubital et en dehors l artre et les veines cubitales. A u n i v e a u D U p o i g n e t . L a peau et l aponvrose sont incises en dehors du cubital antrieur et du pisiforme. L a m ain est dem i-flchie et en supination, on dcouvre le cubital en dedan~ des vais seaux.
LE NERF B R A C H I A L C U T A N INTERNE ET SON ACCESSOIRE
L e b r a ch ia l cutan in te r n e . Ce nerf nat du tronc secondaire antrointerne en association avec le cubital ; il drive du premier segm ent thoracique. Il chemine dans l aisselle puis dans le bras ; vers le m ilieu du bras il devient superficiel en com pagnie de la veine basilique. Il se termine au tiers infrieur du bras, juste au-dessus de l pitrochle par bifurcation. Il donne w collatrale, nerf cutan brachial qui v a innerver la peau de la face interne du bras et deux terminales :/ une postrieure innerve la peau de la -face postro-interne du coude, une ant rieure celle de la face antro-interne de l avant-bras et du poignet.
En pointill. te rr itoire sensitif Ln hochur, zone onesth&ie do n la pa ra lysie F ig . 169. Le nerf brachial cutan et son accessoire.
L 'a cce sso ire du b r a ch ia l cutan in te r n e . Il nat aussi du tronc secondaire antro-interne et du I e r segm ent thoracique. Il chemine sur la .face interne de l ais selle, traverse-Papon'vrose brachiale et se termine sous la peau de la face interne du
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bras. Il reoit une anastomose im portante du ram eau perforant latral du 2e nerf intercostal (et quelquefois du 3e) et constitue avec lui le nerf intercosto-hum ral de H yrtl. Il innerv ia peau de la base de l aisselle et de la face interne du bras dans un territoire situ au-dessus de celui du brachial cutan interne.
E X P L O R A T IO N . Le territoire de ces nerfs s tend donc du creux de l aisselle au poignet sur toute l tendue de la peau de la face interne du membre suprieur; leur atteinte est exceptionnelle et a peu de consquence : une sim ple zone d hypoesthsie existe sur le bord interne du bras et de lavant-bras. D ans les affections cardiaques, la douleur peut sirradier dans leur territoire, surtou t gauche. Il s agit d un phnomne de rpercussivit tenan t au fait q u un organe profond peut traduire son atteinte par une douleur situe dans le territoire cutan reprsentant le derm atom e du segm ent m dullaire auquel aboutit la sensi bilit de l organe.
LE NERF R A D I A L
Le nerf radial est sensitif et m oteur ; il appartient au systm e dorsal du plexus brachial, c'est--dire au systm e de l extension et de la supination. Il est plus volu m ineux que le mdian et le cubital.
G N R A L IT S
Il nat du tronc secondaire postrieur (qui lui apporte les fibres des 6, 7 e et 8e nerfs cervicau x et du premier dorsal) un peu au-dessous et en dedans de l articulation de l paule, contre le muscle sous-scapulaire. Il chemine dans le creux de l aisselle, puis sur la face postrieure du bras, contourne en spirale l humrus et se term ine dans le sillon bicipital externe en une branche antrieure sensitive superficielle et une postrieure m otrice profonde. '
/ '
rapports
D ans le c r e u x de l'a is s e lle . L e s p a r o i s . E n avant, l artre axillaire le spare de la paroi antrieure constitue par le grand pectoral et l aponvrose coraCodienne tendue du p etit pectoral au coraco-brachial et divise en bas en ligam ent suspenseur de la peau de l aisselle (de Gerdy) et en aponvrose de la base de l ais selle. E n arrire, le rapport est au contraire intime avec les m uscles qui dlim itent : i L e quadrilatre de Velpeau (en haut, petit rond et sous-scapulaire; en bas, grand . rond et grand dorsal ; en dehors, l humrus ; en dedans, longue portion du triceps) ; 2 L e triangle om o-tricipital (en dedans, sous scapulaire; en bas, grand rond et grand dorsal; en dehors, longue portion du triceps). E n d ed an s.il s loigne de la paroi interne constitue par le gril costal revtu des digitations du, grand dentel. En dehors, il se rapproche de la paroi externe. '
;<
L E N E R F RADIAL
251
Le nerf est llm ent le plus postrieur et le plus interne du paquet vasculonerveux. E n avan t sont : l artre axillaire et le m dian; en arrire, les vaisseaux scapulaires infrieurs descendent verticale m ent vers le triangle om o-tricipital accom pagns par la chane ganglionnaire correspondante et les nerfs du grand dorsal et du grand rond; le nerf circon flexe pntre dans le trou carr de Velpeau accom pagn par l artre circonflexe pos trieure. E n dedans, se trouve la veine axillaire flanque de 5 ou 6 ganglions de la chane axillaire et des nerfs cubital et brachial cutan interne. E n dehors, le nerf m usculo-cutan se dirige vers le coraco-brachial.
L a s o r tie du c r e u x a x illa ir e . Sur le bord infrieur du grand dorsal, le nerf se porte en arrire et en dehors et s engage dans la fente hum ro-tricipitale, lim ite par le long triceps, l humrus et le tendon du grand dorsal. L humrale pro fonde l accom pagne, passe en avan t du radial et vient se placer en dehors.
A u nivea u du b ra s. D an s l a lo g e Les parois : en avant, le ner dcrit autour de la diaphyse humrale un dem i-tour de spire, juste au-dessous de la gouttire dite de torsion; il est appliqu directem ent sur le prioste ; le F ig . 170. Le trajet du nerf radiai. tissu cellulaire lche perm et les dplace m ents de 3 4 mm et vite la compression du nerf dans les contractions m uscu laires. Ces rapports osseux expliquent la cpmpresion possible du nerf sur la table d opration ou lors de fracture de la diaphyse hum erae (par un fragm ent ou par inclusion dans un cal. E n arrire, est le triceps brachial : au-dessus et en dehors, le vasteêxterne; au-dessous et en dedans, la large insertion du vaste interne; en arrire, la longue portion du triceps; en bas, leur tendon est commun. L e nerf est accom pagn par l artre humrale profonde et ses veines satellites. L artre est d abord en dehors, puis en dedans.
p o s t r ie u r e .
D a n s l a l o g e a n t r ie u r e . A l union du tiers m oyen et du tiers infrieur, cinq travers de doigt au-dessus de l picondyle, le nerf radial perfore 'la cloison interm usculaire externe et passe dans le sillon bicipita.1 externe ; ce sillon est dlim it en dedans par le corps charnu du biceps; en dehors par le long, Supin ateur et le premier radial ; eirturire par le brachial antrieur. Il faut carter en dehors le long
L A Z O K T IIE S
2 5 2
LES N E R F S RAC H ID I E N S
supinateur pour apercevoir au fond du sillon le nerf accom pagn par la branche antrieure de l humrale profonde qui v a sanastom oser avec la rcurrente radiale antrieure. A u nivea u du coude. E n avant, le long supinateur s enroule, tend recou v rir le nerf ; en arrire, il repose sur la tte radiale, la capsule articulaire recouverte par le court supinateur; en dehors, sont les muscles radiaux; en dedans, le tendon du biceps insr sur la tubrosit du radius. T e nerf se divise au niveau de l interligne articulaire ou contre la tte du radius. L artre rcurrente radiale antrieure passe quelquefois dans l angle de bifurcation du nerf.
DISTRIBUTION
D ans
l e c r e u x d e l a i s s e l l e .
C o lla t ra le s Ram. cuban interne N.de la longue portion N.du v a s t e interne N.du v a s t e externe
Ram. cutan ext.. N.de l a n c o n
N.cubital post. .. N. e x t e n s e u r com N. extenseur du Y 1
a) Le, ram eau cutan interne perfore l apon' :1 r vrose brachiale sur le bord interne du long triceps, se distribue la peau de la face postro-interne. b) Le nerf du long triceps aborde le m uscle par sa face pro T. S . P. fonde se divise en filets descen dants et ascendants. c) L e nerf du vaste interne : des ram eaux suprieurs pntrent dans le m uscle; des ram eaux in N.du brachial ont. frieurs longs ne s enfoncent dans N . des cl 2? ra dia u x N.du long, supinat. le muscle q u aprs un long tra jet ; parm i eux le plus interne est le Terminales ram eau collatral cubital de 1 br. post, m o trice Krause.
face
a)
Le ner du vaste externe ; un filet suprieur pntre toujours dans le m uscle; un inf rieur, plus gros innerve le muscle 2 br. ont. s e n s i t i v e A n a s t o m o s e c u b ita le vaste externe puis pntre dans N . d ig it a u x d o r s a u x la portion externe du vaste in terne, lui donne quelques filets et se termine dans l ancon. b) Les filets priostiques. c) Les ram eaux cutans ex F ig. 171. La distribution du nerf radial. ternes naissent sur le bord externe de lhumrus, cheminent dans la gouttire~bcfpitale externe, perforent l aponvrose au-dessus de l pidoncyle, in
N.du court supinat. N. long abducl. du l > 4 la N. court extens.du 1 / N long extens. du 1 b r a s. N. extenseur du n N. interoybseux post.
p o st rie u re
du
LE N E R F RADIAL
253
nervent la rgion infro-extem e du bras, la partie mdiane et postrieure de lavant-bras et du poignet.

D a n s l a r g i o n d u c o u d e . a) Des filets m usculaires pour le long supinateur, le premier radial, le deuxim e radial,le-brachial antrieur. b) D es filets articulaires pour le coude.
L es te rm in a les
La b r a n c h e p o st r ie u r e m o tr ic e . Elle est la plus volum ineuse, elle innerve tous les muscles de la face postrieure de l avant-bras. E lle se dirige en bas, en arrire, en dehors, s enroule en spirale autour de l extrm it suprieure du radius, l intrieur du court supinateur et arrive dans la loge postrieure de l avant-bras.
Rapports. a) A u niveau de l interligne hum ro-radial elle repose sur la capsule
articulaire et la tte radiale, et se situe entre le deuxim e radial en dehors, et le tendon bicipital en dedans. b) D ans le court supinateur. Ce muscle comprend : un faisceau profond cubital horizontal enroul autour du col du radius et un faisceau superficiel humral, oblique en bas, en dedans; la branche profonde du radial descend sur la face antrieure du faisceau profond, puis senfonce entre les deux faisceaux. Le nerf senroule successi vem ent sur les faces antrieure, externe, postrieure du col radial ; ce contact osseux explique latteinte du nerf lors des contusions et plaies du coude, des fractures du radius, des interventions sur la face externe du coude. c) D s sa sortie de l interstice m usculaire du court supinateur le nerf donne ses ' terminales.
Distribution. Les collatrales vvont au court supinateur, au 2e radial et au prioste. Les term inales sont a nombre de trois : a) U ne postrieure pour les muscles de la couche superficielle, cubital postrieur, extenseur du 5e doigt, extenseur commun. b) U ne antrieure pour les muscles de la couche profonde, long abducteur, court extenseur, long extenseur du pouce et extenseur de l index. c) L e nerf interosseux postrieur con tin u era direction de la branche postrieure et chemine entre la couche m usculaire/profonde et la m embrane interosseuse. Il donne des ram eaux priostiques au radius et au cubitus et se termine sur la face dor sale des articulations du poignet (radio-cubito-carpienne, carpiennes, carpo-m tacarpienne, etc...) q u il innerve; l interosseux du premier espace serait le plus gros.
L a b r a n c h e a n t r ie u r e ou se n sitiv e . Rapports. a) D ans le tiers suprieur de l avant-bras, elle chemine dans le sillon bicipital externe, en dehors de l artre radiale qui ce niveau m et la rcurrente radiale antrieure. b) D ans le tiers moyen elle est derrire le long supinateur* son/muscle satellite, dans la gaine duquel elle est comprise et devant le rond pronateur, le radius et les flchisseurs commun superficiel et propre du I e r . L artre radiale et ses deux veines satellites sont-en dedans. /
254
c) D ans le tiers infrieur, le nerf se. dirige en dehors, en arrire, s loigne de l artre radiale, passe sous le tendon du long supinateur, 5 cm de l apophyse styloide, dbouche sur la face postrieure du poignet, perfore l aponvrose et se trifurque.
Distribution.
E lle donne quelques nerfs vasculaires l artre radiale et trois
terminales. a) L externe donne le ram eau thnarien de L ejars pour l minence thnar, et le collatral dorsale externe du pouce. b) La moyenne se divise en nerf dorsal du I er espace (collatral dorsal interne du I er doigt; collatral dorsal externe du 2e) et nerf dorsal du 2e espace (collatral dorsal interne du 2e, collatral dorsal externe du 3e). A part ceux du pouce, les collatraux dorsaux du radial ne dpassent pas la i re phalange. c) 'Linterne s anastom ose avec le ram eau cutan dorsal du cubital.
3 L es anastom oses
Les anastomoses du radial sont de nature sensitive. Il n y a pas d anasto mose directe avec les autres troncs du plexus brachial; le radial appartient -un systm e anatom iquem ent et physilogiquem ent diffrent de celui du m dian et du cubital.
V A S C U L A R IS A T IO N
L e nerf radial reoit de fines artrioles issues dans le creux axillaire de l artre axillaire, au bras de l hum rale profonde, dans la gouttire bicipitale externe de la rcurrente radiale antrieure. L a branche postrieure est irrigue par l artre prc dente, la branche antrieure par l artre radiale.
- .
e x p l o r a t io n c l in iq u e
L e radial est frquem m ent a ttein t en raiso/i de ses rapports intim es avec le sque! lette au bras et au coude. L a paralysie du radial peut survenir lors de luxation de l paule, de fracture de l hum rus; iTpeut-tre comprim dans le creux de l aisselle ' par les bquilles, au niveau du bras pendant le sommeil (paralysie des ivrognes) ou l anesthsie ; elle peut tre la consquence de tum eurs ou de nvrite. Les signes de la paralysie du radial varient avec le sige de la lsion. Il n y a paralysie totale que si la lsion sige dans le creux de laisselle; le plus souvent le 1 nerf est attein t au m ilieu du bras, aprs la naissance des branches du triceps.
L e radial est : i E xtenseur de lavant-bras (triceps) ; 20 Flchisseur de l avant-bras (long supinateur) ; 30Supinateur de l avant-bras (court et long supinateur) ; 40 E x te n seur d e 'la m a in (radiaux, cubital postrieur) ; 50 A dducteur de la main (cubital pos.*
L E N E R F RADIAL
255
trieur) ; 6 E xtenseur du pouce (court et long extenseur) ; 8 A b ducteu r du pouce (long abducteur). L a ttitu d e du m e m b r e p a ra ly s. E lle rsulte de la perte de la tonicit des
I
Attitude d o n s la p a r a ly s ie
EXPLORATION DU NERF
Extension de lov an t
RADIAL
bros
I
Flexion de la v a n t - b r a s
m uscles exterisurs et supinateurs et de l action prpondrante des m uscles flchis-
2 5 6
seurs et pronateurs. L avant-bras est dem i-flchi sur le bras, la'm ain esfeflchie sur lavan t-bras et ciip ro n a tio n , les doigts sont m oyennem ent ilchis dans la main, le pouce e s tfl c h m i adduction, la paum e de la main est excave : main en col de cygne. Lorsque" Te coude est pos sur une table, l avant-bras m aintenu vertical, la main tortibe en pronation et flexion. L e x a m e n de la m o tilit . i L extension de l avant-bras est impossible. L avant-bras flchi passivem ent si on demande au patient de rsister, on ne sent pas la contraction du muscle triceps. 2 La flexion de Vavant-bras. Si l on s oppose la flexion de l avant-bras sur le bord externe du bras doit apparatre la corde du muscle long supinateur. 3 La supination : lexploration de la supination doit tre faite l avant-bras en extension au garde vous ; s il y a paralysie radiale, le m alade ne peut pas m ettre le p etit doigt sur la couture du pantalon ; en flexion, la supination est ralise par le biceps.' 4 L extension de la main est impossible. Pour l tudier il fau t poser l avant-bras sur une table, et rechercher la contraction des muscles. L a flexion des doigts peut dterm iner une extension modre du poignet p ar tension des extenseurs si l angle form par la chute du poignet ne dpasse pas i20. Le I er radial tend la m ain et l entrane vers le ct radial (abduction) le cubital postrieur tend et l entrane vefsfTe ct cubital (adduction) : ls m ouvem ents de latralit de la main sont donc impossibles. 5 L extension de la premire phalange des doigts est impossible (extenseur comm un et extenseur propre de l index et du p etit doigt). L extension peut tou tefois tre ralise en flchissant au m axim um le poignet' car par ce m ouvem ent on tend les tendons extenseurs. L extension de la 2e et de la 3e phalanges est conserve, car ralise par les interosseux et les lom bricaux. 6 L extension du ponce au niveau de la premire phalange (court extenseur) et de la deuxim e phalange (long extenseur) est impossible. y0 L abduction du. pouce (long abducteur) est affaiblie. L a paralysie radiale gne pour la prhension des objets. Les p etits objets sont pris la trane (From ent), la main ballante est pose devan t lobjet et le ram asse au passage. Les gros objets sont plus faciles prendre, la m ain saine carte le pouce fix en dem i-flexion et gnant. Si le sujet v e u t donner la main, il la tend en supina tion, mais au m om ent o les flchisseurs se contractent pour serrer, elle tombe.
L e territoire sensitif du radial correspond la partie postrieure mdiane du bras, de l avant-bras et du poignet, la moiti externe du dos de la m ain, la face dorsale du pouce et de la premire phalange du II et du III (moiti externe): D ans la paralysie radiale le dficit sensitif est en gnral extrm em ent rduit au niveau du bras e t de l avant-bras, en raison des supplances/par les nerfs voisins; ce n est qu e-su r la face dorsale des I er et 2 e m tacarpiens, et du I er espace inter
L E N E R F RADIAL
257
osseux que se trouve une surface anesthsie entoure d une autre hypoesthsie de dimension variable : les douleurs sont exceptionnellem ent associes. D ans la paralysie radiale le rflexe tricipital est aboli. L e stylo-radial (flexion de l avant-bras dterm in par la percussion de l apophyse stylode) est peu modifi car il dclenche non seulement le long'supin ateur mais le biceps.
Les troubles vasom oteurs et trophiques sont peu im portants dans la paralysie du radial ; lorsquil y a paralysie, l inverse de ce qui est pour le m dian et le cubital, il survient la longue une am yotrophie, une syn ovite hyperplasique (tumeur dor sale du carpe de Gbler) peut se dvelopper; elle est d origine m canique et due aux frottem ents des tendons extenseurs sur l os. L atteinte partielle du radial : au-dessous du nerf du triceps, elle ne modifie pas le pouvoir d extension du coude; les premiers ram eaux destins au triceps naissent si h au t qu ils sont rarem ent touchs. Au-dessous du long supinateur, il y a conservation de la supination. D ans l avant-bras, seuls les m uscles du pouce et de l index sont affects. \
\
D a n s l a i s s e l l e le nerf peut tre atteint par voie rtro-pectorale (voir p. 238). Il est derrire le paquet vasculo-nerveux constitu de dehors en dedans par le musculo-cutan, le m dian, l artre axillaire, le cubital, le brachial cutan interne et la veine axillaire.
L incision des tgum ents et de laponvrose sur 1 0 cm environ suit une ligne allant du bord postrieur saillant du deltode la partie suprieure de l a gouttire bicipitale externe. U ne incision faite sur le bord externe du tendon d triceps est suivie de la sparation progressive du vaste externe et du long triceps. Sous une mince aponvrose on trouve le radial t '-les vaisseaux hum raux profonds contournant la diaphyse hum rale. /
D
ans le.br as
A u n i v e a u d u c o u d e . D ans le sillon bicipital externe l incision des tgum ents longue de 6 8 cm suit le bord externe du biceps, son milieu rpond au pli du coude. A prs incision de laponvrose on dcouvre l interstice sparant le biceps du long supinateur, on doit carter en dehors ce m uscle et on dcouvre le nerf radial au fond reposant sur le brachial antrieur. A u n i v e a u d e l a v a n t - b r a s . L a branche antrieure : une incision mene du milieu du pli du coude la gouttire du pouls suit la direction de c< ? nerf. E n passant sur le bord interne du long supinateur et dans sa gaine on dcouvre le nerf situ en dehors des vaisseaux radiaux. / L a brarlcK~postrieure : une incision longue de 10 cm sur la ligne picondylo-
258
stylodienne conduit aprs les tgum ents et l aponvrose dcouvrir l interstice
sparant les extenseurs et les rad iau x; on arrive ainsi dans un espace decollable o l on vo it le nerf m erger du court supinateu'r.
; LE NERF CIRCONF LEX E
DESCRIPTION. Certains auteurs (L atarjct, H ovelacque) en font une des bran ches collatrales du plexus brachial, parce q u il v a un muscle de la ceinture scapulaire. Il drive du tronc secondaire postrieur (C5, C6). /
Il passe sur- 4 a face antrieure du muscle sous-scapulaire' puis dans l espace
LE N E R F CIRCONFLEXE
259
hum ro-tricipital appel encore le trou carr de Velpeau. Cet espace est dlimit en h au t par le m uscle sous-scapulaire, en bas par le muscle grand rond, en dedans p ar le long triceps, en dehors par le col chirurgical de V 1 CIRCONFLEXE l hum rus; en com pagnie de C o ll a t r a l e s l artre circonflexe post ... N . a rticu laire rieure il contourne le col N . du petit r o n d chirurgical de lhum rus et Ram. c u t a n se termine sur la face post rieure de l paule.
DISTRIBUTION. L
latrales es col
.. N . du
d e lto d e
sont : i Le nerf du p etit rond et quelquefois le nerf infrieur du sousscapulaire ; 2 D eux ram eaux pour les faces antrieure et infrieure de l articulation de l paule ; 30 L e nerf cutan de F ig . 174. Le nerf circonflexe. l paule qui contourne le bord postrieur du deltode, perfore l aponvrose, et innerve le moignon de l paule et la face externe du bras.
L
e s t e r m in a l e s
nombreses pntrent dans le deltode par sa face profonde.
EXPLO RA TIO N CLINIQUE. L atteinte du nerf circonflexe est rarem ent isole. E lle survient lors des fractures et luxations de la tte hum rale, des coups violents
F ig . 175. La paralysie du
lierf circonflexe. A_ gauche : Atrophie du Del tode. A droite : Territoire sensitif (pointill). Zone anesthsie dans la paralysie (hachu re).
p ortant sur l paule dirigs vers le bas, des plaies de guerre, des compressions pendant le sommeil, des nvrites. /' i L e r le m o teu r. L e nerf innerve les muscles deltode et p etit rond.
2 0
L e
d e l t o d e
par ses fibres latrales est abducteur du bras," par ses antrieures aide flchir le bras en avan t, par ses postrieures participe lextension en arrire. L orsq u il y a paralysie du deltode, on constate une gne dans la ralisation de ces m ouvem ents. On peut surtout apprcier la dficience de l abduction en dem andant au sujet de lever le bras en dehors la verticale, en sy opposant et en palpant le muscle. L orsqu il y a atrophie du deltode, la face externe de l paule est aplatie et mme lgrem ent concave : il y a une dpression entre l acromion et la tte de l humrus. L e p e t it ro n d participe au m ouvem ent de rotation externe du bras, sa paralysie dterm ine une dim inution de ce m ouvem ent difficilement dcelable. 2 L e r le se n sitif. L e territoire sensitif du nerf circonflexe correspond la face externe de l paule. L orsqu il y a atteinte du nerf un dficit sensitif n existe que sur une petite rgion rduite de la face externe.
A B O R D CHIRU RG ICAL. Une incision de 10 cm suivant le bord postrieur du
deltode perm et aprs incision de la peau et de l aponvrose de rcliner vers le haut ce m uscle et de reconnatre dans l angle interne de la plaie le m uscle petit rond et les vaisseau x et nerfs circonflexes. V"
V U E G N R A L E DE L INNE RV AT ION DU MEMBRE SUPRIEUR
L es nerfs rachidiens donnent des collatrales m otrices et sensitives, mais aussi des nerfs vasculaires, osseux et articulaires qui sont de vritables collatrales neuro vgtatives. \
1 L es n e r fs m o teu rs
/ I D ans le plexus brachial deux systm es neuro-musculaires se sparent et soppo sent : L e systm e des troncs secondaires antrieurs d o prennent naissance le musculo-cutan, le m dian et le cubital et qui constitue le systm e de la flexion et de la pronation. L e systm e du tronc secondaire postrieur d o n at le radial et qui form e le systm e de l extension et de la supination. Les tab leaux I et II rsum ent l origine m dullaire des nerfs et leurs fonctions.
TABLEAU I
NERFS
SEG M ENTS M DUL L A IR E S
M USCLES
F O N C T IO N S
N. des pectoraux N. sus-scapulaire N. sous-scapulaire N. grand dorsal et grand rond N. du grand dentel N. de langulaire N. du rhombode musculo-cutan issu du T.S.A.E.
C 7 -D I C5 C5 -C6 C5 - C8 C 5 -C 7 C 4 -C S C 6 -C 7 C 6 -C 7
Grand et petit pectoraux _Sus-pineux Sous-pineux Sous-scapulaire Grand dorsal Grand rond Grand dentel Angulaire Rhombode Coraco-brochial Biceps Brachial antrieur Rond pronateur Grand et petit palmaires Flch. corn, superficiel des doigts
Adduction et rotation interne du bras Abduction du bras Rotation externe du bras Adduction et rotation interne du bras Projection de lpaule en avant Antpulsion et lvation de lpaule Adduction et lvation de lomoplate Adduction et flexion du bras Flexion e t. supination de lavant-bras Flexion de lavant-bras Pronation de lavant-bras Flexion de la main Flex. de la main et de la 2' phalange des 2', 3', 4', 5' doigts Flex. de la main et de la 3* phal. des 2' et 3' doigts Flexion de la 2e phalange du pouce Adduction du pouce Flexion de la lre phalange du pouce Opposition du pouce Flexion de la lr' phalange des 2' et 3' doigts et extension des 2' et 3' phalanges Flexion cubitale de la- main Flex. de la main et de la 3' phalange des 4' et S' doigts Adduction de lauriculaire Opposant de lauriculaire Flexion de lauriculaire Adduction du 1 " mtacarpien du pouce Flex. de la lr* phalange et extension des 2' et 3' adduction et abduction des doigts Flex. de la lr* phal. Extension des 2' et 3' du 4 et 5' doigts Extension de lavant-bras Flexion de lavant-bras Extension radiale de la main Extension des 2', 3', 4', 5' doigts Extension de lauriculaire Extension cubitale de la main Supination de lavant-bras Abduction du mtacarpien du pouce Extension radiale de la main Extension du pouce et extension ra diale de la- main Extension de lindex Abdudih du bras Rotation externe du bras
MDIAN issu du T.S.A.E. et du T.S.A.I.
C 7 -D I Flch. com, profond (fais, ext.) C 6 -C 7 C 6 -C 7 C 6 -C 7 C 6 -C 7 C 8 -D I C 7 -D I C8 - Dl Long flch. propre du pouce Court adducteur du pouce Court flchisseur du pouce Opposant du pouce 1" et 2' lombricaux Cubital antrieur Flch. com. profond (fais, int.) Adducteur de l'auriculaire Opposant de lauriculaire Court flchisseur de lauriculaire Court adducteur du pouce Interosseux 3' et 4' lombricaux . Triceps et ncpn Long supinateur Radiaux Extenseur commun des doigts v Extenseur propre du V Cubital postrieur Court supinateur Long abducteur du pouce Court et long extenseur du pouce Extenseur propre de 1 , index Deltode Petit rond
CUBITAL
ISSU
C 8 -D I C 8 -D I C 8 -D I. C 8 -D I C 6 -C 8
'
du T.S.A.I.
C 5 -C 6
C5 -C
7
RADIAL issu du T.S.P.
C 6 -C 8 C 6 -C 8 C6 - C8 C 5 -C 7 C 6 -C 8 C 6 -C 8 C 6 -C 8 C5 - C6 C5
CIRCONFLEXE issu du T.S.P.
TABLEAU I I 1
C4
es
C7
C8
Dl
--------- Sus-pineux------------------- Petit PAUL 1 r o n d ------------------ D e lto d e ------------------ Sous - p in e u x --------
------Sous-scapulaire-------Grand rond ------------- Biceps-------------- | ------Brachial antrieur------- 1 ---------------- Coraco-brachial---------------- ' ------Long supinateur-------------------- Court supinateur-------- ------- Radiaux Rond pronateur-----
----------
BRAS
Triceps Ancon ---------
---------
Petit p alm aire -------------Long flchisseur du pouce ----------------Long abducteur du pouce --------------------------------
-----------------------------
Court extenseur du pouce ---------------
pouce
---------------
AVANT-BRAS
----------------------------i ---------------
Long extenseur du
Long extenseur, des doigts ----------------extenseur propre de lindex----------------Cubital postrieur ------------------------Extenseur du 5' doigt--------------------------------
Y
i l
-----------------------------------------
Flchisseur superficiel des doigts ----------Flchisseur profond des doigts -----------Carr pronateur--------------------------antrieur ------------------------Cubital
----------
\ -------------------- -------------
1
X
/
-X
----- Grand palmaire---------- / N -----------: --------- Court abducteur du pouce--------- 1 / --------- Court flchisseur du >ouce--------- j Opposant du pouce j
------------- Flchisseur du 5' doigt---------- j
:
i l
! .
MAIN
; 1
------------- Opposant du 5' doigt --------------.
.
;
Adducteur du pouce Palmaire cutan

5'
----------
I
!
Abducteur du
doigt
i v . i
------------ j ------- y /
Lombricaux--------------- 1 Interosseux------------f
.1 I
[--------
L ' I N N E R V A T I O N D U M E M B R E S UP R I E U R
263
2 L es n e r fs se n sitifs
Les nerfs radial et brachial-cutan interne ont les territoires sensitifs les plus tendus. L innervation cutane envisage au niveau des diffrents segments du ----m embre se rpartit ainsi :
L p a u l e . Les faces antrieure et postrieure sont innerves p ar les branches sus-acromiale et sus-claviculaire du plexus cervical superficiel; la face externe appartient au circonflexe. L e b r a s . L a face antrieure est innerve dans la zone m oyenne p a rle brachialcutan interne; dans la zone interne par l accessoire du brachial cutan en haut et par le brachial cutan en bas ; dans la, zone externe, par le circonflexe en h au t et par le radial en bas. L a face postrieure est innerve dans la zone interne par l accessoire du brachial cutan-interne, dans la zone externe, par le circonflexe en haut et par le radial en bas. L a v a n t - b r s . L a face antrieure est innerve peu prs galit en dedans p ar le brachial cutan interne, en dehors par le m usculo-cutan; la face postrieure
face antrieure
face postrieure
est innerve dans une zone m oyenne p a rle radial, dans une zone interne p a rle bra chial cutan-interne, dans une zone externe par le m usculo-cutan.
264
L a m a i n . L a face palm aire est innerve dans son tiers interne par le cubital, dans ses deux tiers externes par le m dian et le ram eau thnarien du radial. L a face dorsale est innerve dans sa m oiti interne par le cubital, dans sa m oiti externe p ar le radial.
L e s d o ig t s . L a face palmaire ds trois premiers doigts et de la moiti externe du 4e est innerve par le mdian, celle de la moiti interne du 4e et du petit doigt par le cubital. L a face dorsale du pouce, la premire phalange de l index, la moiti externe de la premire phalange du mdius sont innerves par le radial; la moiti interne de la premire phalange du mdius, la moiti externe de la premire pha lange de l annulaire, la moiti interne de l annulaire et l auriculaire sont innerves par le cubital. Les 2e et 3e phalanges de l index et du mdius et la moiti externe de l annulaire sont innerves par le mdian.
3 L es n e r fs v a scu la ires
L a r t r e a x i l l i r e . Sur la face antrieure de l origine de lartre axillaire, se term inent quelquefois les ram ifications ultim es du nerf que le ganglion stellaire donne la portion distale de l artre sous-clavire. Sur la face postrieure de l artre axillaire, les troncs secondaires du plexus brachial donnent des nerfs vasculaires, ceux des troncs antro-intem e et ntro-externe sont les plus constants. Sur la face antrieure de l artre, les nerfs des pectoraux et leur anse donnent un ou deux nerfs vasculaires qui p rennent.contact avec l artre au niveau de l mergence de l artre acrom io-thoracique. Vers sa terminaison l artre reoit quelquefois sur sa face antrieure un filet du nerf m dian, disposition qui annonce celle que nous trouverons sur l artre humrale. L a r t r e h u m r a l e est innerve par le nerf m dian; 2 3 filets vasculaires
naissent de ce nerf. Le prem ier ou nerf suprieur aboutit quelquefois la terminaison de l axillaire, m ais chemine surtout sur l origine de l hum rale; l inverse des deux suivants, il est inconstant. L e deuxim e ou nerf m oyen, nat du mdian et plus rare m ent du m usculo-cutan, ou de lanastomose m dian-m usculo-cutan, il accom pagne artre sur un trajet assez long et lui aban donn e de nombreuses collatrales, une d elles suit l artre nourricire de lhumrus, et aprs avoir donn quelques filets priostiques, pntre dans l os, entre elle' et la veine satellite (Lazorthes). L e troi sime nerf vasculaire n du mdian, ou nerf infrieur, est le plus im portant, le plus long, il v a la division de l artre et se poursuit sur l origine des radiale et cubi tale. Il donne des filets aux veines correspondantes.
L a r t r e h u m r a l e p r o f o n d e reoit du nerf radial un deux filets; ils viennent des collatrales de ce nerf plus souvent que de son tronc. L a r t r e r a d ia l e est innerve de son origine la naissance/de la rcurrente radiale par le nerf de la division de l hum rale. E lle reoit ensuite de la branche ant rieure du nerf-radial un deux filets vasculaires, souvent plus ; ils sont variables et
266
LES N E R FS R AC RI DI EN S
L a r c a d e p a l m a ir e s u p e r f ic ie l l e reoit des nerfs de la branche terminale
interne du mdian ; l un d entre eux souvent plus important, suit l arcade de dehors en dedans. L a r c a d e p a l m a ir e p r o f o n d e est innerve par des filets issus de la branche profonde du cubital.
4 L es n e r fs o ss e u x
!
L e n e r f d ia p h y s a ir e d e l h u m r u s vient du mdian par l interm diaire d un nerf vasculaire destin la portion m oyenne de lartre humrale. Il peut accom pa gner le vaisseau sur un long tra jet et lui abandonner de nombreuses collatrales : une de ces collatrales suit l artre nourricire de l humrus, et aprs avoir donn quelques filets priostiques, pntre dans l os avec artre et veine nourricires. Le nerf dia
physaire de l humrus peut venir de l anastom ose que le m usculo-cutan envoie au m dian. Jam ais nous ne l avons vu natre directem ent du m usculo-cutan ou du radial; ce dernier nerf donne des filets priostiques la face postrieure de l humrus (Rauber). / \
L e s n e r f s d ia p h y s a ir e s d u r a d iu s e t d u c u b it u s viennent du nerf interosseux antrieur. Les collatrales de ce nerf sont excessivement variables; indpendamment de ses branches aux muscles flchisseur commun profond, flchisseur propre du pouce
. L ' I N N E R V A T I O N D U M E M BR E S U P R I E U R
267
et carr pronateur, au x articulations du coude et du poignet, il donne des filets
... ....... ... .... -^.Artre humrale
vasculaires l artre interosseuse antrieure, et les nerfs diaphysaires du radius et du cubitus. \
5 L e s n e r fs a rtic u la ire s
/'
Les articulations reoivent leur innervation, soit par des nerfs propres, soit par les nerfs des artres articulaires. L a r t ic u l a t io n d e l p a u l e . / /V
Le tronc secondaire postrieur et le nerf du
sous-scapulaire envoient des filets la face antrieure, le nerf sus-scapulaire donne des filets aux faces suprieure et,postrieure, le nerf circonflexe envoie des filets la face infrieure. L a r t ic u l a t io n d u c o u d e est innerve sur sa face antrieure par le musculocutan (par l intermdiaire des rameaux infrieurs du brachial antrieur) et par le mdian ; sur sa face postrieure par le cubital et par le radial (par lintermdiaire des nerfs destins au vaste interne et l ancon).
;
en arrire par le radial et par la branche dorsale du cubital.
I.A Z O R T IIE S
/
,'
/
18
L a r t ic u l a t io n d u p o ig n e t est innerve en avan t par le mdian et par le cubital ;
L I N N E R V A T I O N D U M E M BR E S U P R I E U R
265
inconstants au niveau de sa portion moyenne, au contraire, il en est un constant, ramifi en plexus, au niveau de la gouttire du pouls et tendu jusqu la division de l artre; ce dernier peut venir assez souvent du mdian. L a r t r e c u b it a l e a une innervation trs simple, sa partie suprieure jusqu
la naissance du tronc des rcurrentes et du tronc des interosseuses, est innerve par le nerf de la division de l humrale. A partir de l, un long nerf vasculaire issu du
R a m e a u x conn.
C la v ic u le
.Gg. in te rm d iq trc et s t e l l a i r e Art. sous clavier Q ose a u creux d e l'a is s e lle Art. a x t l l a i r e
N. r a d i a l
N. c u b i t a l
Art. h u m e ra l prop. Art N. m d i a n .............. Art. c o l l a t r a l e s PU du c o u d e ___ __ Branche ant du n. r a d i a l Art. i n t e r o s s e u s e ant. int. hu m ra le
Art. r a d i a l e
N. i n t e r o s s e u x Art. c u b i t a l e
/
...A rca d e p a l m a i r e
F ig . 177.
/ Les nerfs vasculaires dt membre suprieur.
cubital le nerf de lartre cubitale de Henl serpente sur l artre et lui fournit par ses collatrales un abondante innervation; on peut le suivre ju sq u l articula tion du poignet, et mme quelquefois ju sq u l arcade palm aire superficielle; rare m ent, il est rem plac par plusieurs p etits nerfs. A vec le nerf de la fmorale pro fonde (voir p. 323), il reprsente le nerf vasculaire le plus long rencontr.
L a r t r e i n t e r o s s e u s e a n t r i e u r e est innerve par un ou plusieurs nerfs issus du nerf interosseux antrieur et accessoirement par un filet n directem ent du mdian. L e nerf interosseux antrieur donne aussi les nerfs nourriciers du radius et du cubitus_(Lazorthes). '
C H A P I T RE X V I I I
LES NERFS INTERCOSTAUX
A u nombre de douze, leur distribution est segm entaire. Ils innervent la m uscu lature des parois du th o rax et de l abdom en, et ont un territoire sensitif correspondant aux tgum ents des mmes rgions et aux sreuses pleurale et pritonale.
G N R A L IT S
L es nerfs intercostaux naissent des branches antrieures des nerfs thoraciques; les douze nerfs ont un tra jet comm un dans la paroi thoracique; les six derniers che-
m inent ensuite dans la paroi abdominale. L eu r volum e est peu pre- gal, le premier et le dernier sont lgrem ent moins larges. Les nerfs peuvent se ddoubler sur une certaine longueur. !
LES N E R FS I NT E RC O S T A U X
269
RAPPORTS
l
Les nerfs pntrent dans l e s p a c e i n t e r c o s t a l dont les parois sont constitues par deux ctes voisines et par les muscls intercostaux. L a pntration du nerf se fait un niveau correspondant peu prs la m oiti de la hauteur de l espace, son tra je t com prend quatre segm ents successifs : i Il se trouve entre le muscle intercostal externe et le fascia endo-thoracique qui le spare de la plvre ; il se rapproche de la cte sus-jacente sans l atteindre; 20 A u niveau de langle costal postrieur, il est entre l intercostal externe et l intercostal interne ; 30 A u niveau de la ligne axillaire apparat le muscle intercostal m oyen, le nerf passe entre ce muscle et l intercostal interne ; il est dans la gouttire costale ; 40 A 5 cm du sternum quand cesse l intercostal interne, le nerf chemine entre l intercostal m oyen et le fascia endothoracique. L e nerf intercostal fa it p artie du p d ic u l e in t e r c o s t a l qui est constitu de hau t en bas, par la veine, l artre et le nerf.
D IS T R IB U T IO N \
1 Le's c o lla tr a les

a) Des filets pour l articulation costo-vertbrale sus-jacente; b) Des filets pleu rau x pour la plvre paritale; c) Des nerfs m usculaires pour les muscles sous-costal et sur-costal, pour les muscles intercostaux externe, m oyen et interne; il y a quatre cinq filets n erveux pour chacun de ces derniers muscles ; d) Un nerf cutan : le rameau perforant latral; il est plus volum ineux que le nerf lui-mme et semble le continuer; accom pagn de la branche perforante de l artre intercostale, il perfore sur la ligne axillaire les intercostaux m oyen et externe et sur la paroi externe du thorax, donne une branche antrieure et une postrieure. L mergence de ce nerf se fait entre les digitations du grand dentel pour les six premiers espaces, et celles du grand oblique pour les autres; dans son ensemble, cette mergence dcrit un arc concavit postrieure. / ' > . } ' 2 L es term in a les L e s s ix p r e m ie r s n e r f s passent en avan t des vaisseaux m am maires internes et 1 cm environ du bord du sternum au ras du bord infrieur de la cte sus-jacente ils perforent la paroi et constituent ce qu on appelle la branche perforante ant rieure qui est purem ent sensitive et se distribue aux tgum ents de la paroi antrolatrale du thorax. Les 4e, 5e, 6e ont la particularit d innerver la glande m am m aire par le nerf perforant latral et le triangulaire du sternum par ses terminales. Le mamelon correspond au 4 e ou au 5e nerf intercostal. L e s s ix d e r n ie r s n e r f s q uitten t le th orax e'n passant entr les digitations du diaphragm e et~cdes du transverse de l abdom en; ils glissent entre le petit oblique
270
LES N E R F S RAC MIDI E N S
et le transverse, et abordent le grand droit, puis la peau. Ils ont un tra jet de plus en plus oblique, ils innervent les m uscles larges de labdom en : grand oblique, petit oblique, transverse, le petit dentel postro-infrieur, et peut-tre le diaphragm e; ils donnent aussi des filets au pritoine de la paroi abdom inale. Ils se term inent par deux ram eaux perforants ant rieurs, un externe qui v a la peau sur le bord externe du grand droit, l autre m usculo-cutan qui aban donne quelques filets au grand droit, "perfore la gaine de-ce muscle le long de son bord interne et se term ine dans les tgum ents. Les 7 e, 8e et 9e nerfs se ter m inent au-dessus de l'om bilic, les 10e, x i e et 12e, au-dessous.
3 L es anastom oses
Les nerfs eux par des face interne sym pathique des ram eaux s anastom osent entre filets qui croisent la des ctes et avec le par l interm diaire comm unicants.
C A R A C T R E S P AR T IC U LIERS
F ig. 181. Les neris perforants latraux et antrieurs

, (d - a p r s T E s x u x e tL A T A R jE T ) . ^
,
lg
L e
p lu s
I er
N E R F T H O R A C IQ U E
v o iu m in e u x .
Au
est niveau
du col de la premire cte, il se d iv is e . en deux parties ingales ; la plus im portante v a dans le plexus brachial et passe au-dessus de la premire cte ; l autre qui constitue le 'premier nerf inter costal chemine sous la premire cte, au contact de la plvre ; elle ne donne pas de nerf perforant latral, elle innerve les m uscles intercostaux, et se termine par une branche cutane antrieure. L e prem ier nerf thoracique a un ram eau com m uniquant blanc trs im portant qui porte des fibres destines la m usculature intrinsque de l il (fibres iridodilatatrices) (cf. p. 56). / L e 2 e n e r f i n t e r c o s t a l est parfois aussi assez grle. Sa particularit est de donner un im portant nerf perforant latral q u i innerve une portion du thorax, la peau du c re w rd e laisselle et de la face interne et suprieur^ du bras, et qui sanas-
LES N E R F S I N T E R C O S T A U X
271
tomose trs souvent avec l accessoire du brachial cutan interne pour constituer le nerf intercosto-hum ral de H y rtl (voir p. 250). L e 12e n e r f n est pas intercostal, mais sous-costal; il est plus oblique que la 12e cte dont il sloigne progressivem ent. Il passe devant la partie suprieure du psoas, le ligam ent arqu et le carr des lombes, et derrire la partie inf rieure de la plvre, le rein et la surrnale. Il traverse le transverse, chemine dans la paroi, et se term ine sur la ligne mdiane, entre l om bilic et le pubis. Il innerve les m uscles de la paroi comm e les cinq prcdents, et v a de plus au pyram idal. Il donne un ram eau perforant latral qui innerve les tgum ents de la rgion fessire et de la face externe du grand trochanter. A u m om ent o il passe dans la gaine du grand droit, il traverse un tunnel aponvrotique situ avec une extraordinaire fidlit au milieu de la ligne spino-om bilicale ; on peut y trouver une expli cation de la prsence et de la prcision cliniques du point douloureux dit point de M ac B urney (A. B audet). L e 12e nerf intercostal peut enfin quelquefois suppler le I e r nerf lom baire par l extension de son territoire m oteur et sensitif vers le bas.
Les nerfs intercostaux peuvent tre attein ts p ar les mmes lsions que les autres nerfs priphriques. L a perte de fonction d un ou de p lu sieurs nerfs a peu de consquence en raison des supplances qui viennent des nerfs voisins. ' / ' . . .
L atteinte du I er nerf tho'racique (et non du I er nerf intercostal) dtermine un syndrom e de Cl. B ernard H orner (exophtalm ie, myosis, ptosis) d l interruption des nerfs sym pathiques destins la face et l il, qui von t la chane sym pa thique cervicale par le premier ram eau comm unicant. / /
L es s ix p r e m ie r s in t e r c o s t a u x sont difficiles explorer : ils innervent les 7 muscles intercostaux.
272
Les muscles intercostaux possdent une double action : i Ils ont une action statique : ils sont tirs lors des m ouvem ents respiratoires et jouent le rle de simples lam es lastiques tendues entre les ctes. Ils contribuent de plus m aintenir la rectitude du rachis; la dsinsertion des muscles intercostaux par rsection sous-prioste des ctes-laisse la colonne vertbrale s inflchir vers le ct non opr, tout comm e un m t dont les haubans seraient relchs ou coups d un ct (H ovelacque). 2 Ils ont un rle respiratoire indiscutable; ils n interviennent pas dans la respiration normale, mais seulement dans les m ouvem ents d inspiration et d expi ration force ou prolonge : ce sont des inspirateurs et expirateurs auxiliaires. Les intercostaux externes sont inspirateurs, donc dilatateurs du thorax, les intercostaux internes et m oyens sont expirateurs, donc constricteurs du thorax. L e s s ix d e r n ie r s in t e r c o s t a u x innervent les muscles de la paroi abdominale. Les trois m uscles larges : grand oblique, petit oblique et transverse, et le grand dorsal en arrire, form ent une sangle qui soutient la cavit abdominale. C ette sangle m usculo-aponvrotique est trs solide m algr la faible paisseur des m uscles en raison de la disposition des fibres charnues orientes en sens inverse ; les fibres du grand oblique le sont en h au t et en arrire, celle du transverse sont transversales, celles du grand droit sont verticales. \ A ctio n de ch a q u e m u scle. x Le grand oblique. Lorsque son point fixe est sur le bassin et que la colonne vertbrale est immobilise par l'action des muscles spinaux, il abaisse les ctes ; si au contraire, la colonne vertbrale est libre, il abaisse le thorax et lui imprime un m ouvem ent de torsion vers le ct oppos, ou en avan t sil y a action sim ultane des deux muscles. Lorsque le point fixe est sur le thorax, il soulve le bassin et rduit les dimensions de la cavit abdominale. 2 L e p etit oblique. Lorsque son point fixe est sur le bassin, il abaisse les ctes, incline le thorax en avan t, et imprime au th orax un m ouvem ent de rotation vers le ct de la contraction (par cette dernire action, il est donc antagoniste du grand oblique correspondant). Lorsque son point fixe est sur le thorax, comme le grand oblique, il lve le bassin. / ! 3 L e transverse agit sur le thorax qu'ih rtrcit, et surtout sur la cavit abdo minale dont il augm ente la pression en com prim ant les viscres contre la colonne vertbrale. 4 L e grand droit. Lorsque son point fixe est sur le bassin, il flchit le thorax en ava n t ; lorsque son point fixe. cst sur le thorax, il lve le pubis et flchit le bassin sur le thorax. A ctio n d 'e n se m b le des m u sc le s de l abdom en. a) Ils sont flchisseurs du tronc, donc antagonistes des muscles spinaux, ils contribuent au m aintien de l qui libre du bassin et de l ensellure lom baire; si leur tonicit se^ relche, le ventre devient fortem ent convexe et pointe en a va n t; et l ensellure ^lombaire s'accentue; b) Ils maintiennent la pression abdom inale par leur tonicit; augm entent cette
LES N E R F S I N T E R C O S T A U X
273
pression par leur contraction et jouent un rle im portant dans-tous les efforts, et plus spcialem ent dans la dfcation, la m iction, l expiration force, les vom issem ents, la toux, l accouchem ent; c) Ils sont expirateurs : par leur action directe sur le thorax et par l augm entation de la pression abdom inale produite par leur contraction et transmise au diaphragm e par l interm diaire des viscres abdom inaux. Si les nerfs intercostaux sont atteints, on a une paralysie partielle ou totale de la paroi abdom inale. L orsqu un seul nerf est atteint, il y a simplem ent atonie, puis com pensation par les nerfs voisins; lorsque trois nerfs au moins ont t sectionns, il y a paralysie, atrophie et possible ventration ; les rflexes abdom inaux sont abolis dans le quadrant attein t. L orsq u il y a paralysie unilatrale, l om bilic est dvi vers le ct sain. L orsqu il y a paralysie des m uscles abdom inaux infrieurs et si le m alade tend son abdom en (comme pour essayer de s asseoir en partan t de la position couche) l om bilic se dplace vers le h au t (signe de Beevor).
Les territoires sensitifs des nerfs intercostaux sont disposs de h au t en bas en bandes transversales qui se chevauchent m utuellem ent. L orsqu un seul nerf est sectionn, il n y a pas .danesthsie, lorsque deux nerfs ou plus sont sectionns, il y a anesthsie segm entaire en bande. U ne excitation portant sur les nerfs thoraciques ou les nerfs intercostaux se m anifeste par une dou leur en ceinture. L exploration des troubles de la sensibilit, la situation de la douleur, ^ltude des rflexes abdom inaux perm ettent de localiser le niveau d une lsion m dullaire (fracture du rachis, compression m dullaire, zona intercostal...).
Les nerfs in tercostau x p euvent tre attein ts par infiltration anesthsique leur m ergence des trous de conjugaison; la piqre est faite dans la rgion para vert brale (fig. 141). L anesthsie obtenue se caractrise par sa distribution segm entaire, en bande . E lle est peu ralise dans/le b u t ,d obtenir une anesthsie rgionale pour opration, et plus souvent dans le cas (Je nvralgies intercostales rebelles.
CHA PITRE X I X
LE PLEXU S LOMBAIRE
Le plexus lom baire est constitu par l ensemble des anastomoses que contractent entre elles, avan t leur distribution priphrique, les branches antrieures des quatre premiers nerfs lombaires. Les branches collatrales et term inales de ce plexus sont destines la paroi abdom inale, aux organes gnitaux externes et aux membres infrieurs.
G N R A L IT S
C onstitution : L e I er nerf lom baire s anastom ose quelquefois avec le 12 nerf thoracique, et toujours avec le 2 lom baire; il se divise en deux nerfs appels grand et p etit abdom ino-gnitaux. L e 2e nerf lom baire envoie une anastomose au I er nerf lombaire, et se termine en donnant : le fm oro-cutan, le gnito-crural, et les racines suprieures de l obtu, rateur et du crural. Le 3e nerf lom baire donne les racines m oyennes du crural et de l obturateur. Le 4e nerf lombaire appel nerf en fourche de Jehring, se trifurque et donne les racines infrieures du curai et de l obturateur, et une anastomose au 5e nerf lombaire avec lequel il forme le tronc lombo-sacr qui prend p art la constitution du plexus sacr. L e t r a j e t des nerfs lombaires est de plus en plus obliquem ent descendant, si bien que le 5 nerf lom baire (qui fait partie du plexus aer) a ttein t sensiblement la vertiale. Les nerfs tendent aussi se placer, les uns derrire les autres : les nerfs sup rieurs sont dans une position antrieure par rapport aux nerfs infrieurs qui sont de plus en plus postrieurs (M. Lucien) (fig. 184).
D e s v a r ia t io n s existent dans la constitution du plexus; comme le plexus bra chial, il peut tre prfix ou postfix. Chaque nerf est reli la chane sym pathique, par un ou plusieurs ram eaux com m unicants gris; seuls les I er et 2 e nerfs lombaires reoivent un ram eau comm u nicant blanc. L a fo r m e du plexus lombaire est celle d un triangle sommet suprieur diaphragmatique et base infrieure pelvienne : le bord interne correspond aux nerfs d origine, le bord externe au x collatrales, le bord infrieur aux terminales.
L E P L E X U S L O M B A IR E
RAPPORTS
L e p le x u s . L e plexus lom baire est situ dans l angle didre form par les corps vertb raux en dedans et les apophyses- costiformes en arrire ; il est recouvert en ava n t par le psoas. E ntre squelette et m uscle, dans une coule celluleuse, avec le plexus sont : i Les artres lombaires qui, nes de l aorte, passent sous les arcades
*
Pl. LOMBAIRE I
G? abdo -g n ita l P! a b d o - g n t t a l Fm oro-culan G n it o - c r u r a l . Crural O b t u r a t e u r ....... H . crural Mu scu lo-cut. ext. Musculo-cu t.in t. N.du q u a d r i c e p s N s a p h n e int.
Fig. 183. Le plexus lombaire.
du psoas et se divisent en a van t du plexus en branches abdomino-lorpbaire et dorsospinale ; 2 L a veine ilio-lom baire (lombaire ascendante) qui collet les veines lom baires et rachidiennes, unit la veine iliaque prim itive aux veines azygos, et monte devan t ou derrire les branches du plexus.
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Les b ra n ch e s du plexus prsentent des rapports communs Toutes mergent du psoas, toutes sortent du bassin. L mergence du psoas. L a m ajorit des collatrales : grand et p etit abdominognitaux, fm oro-cutan et crural sortent sur le bord externe du psoas. L e gnitocrural traverse le muscle. L o b tu rateu rd escen d sur son bord interne. L a sortie du bassin se fait par divers orifices dont certains sont des orifices herniaires. P ar le canal inguinal sortent les branches gnitales des grand, et p etit abdom ino-gnitaux et du gnito-crural; par le canal crural sort la branche crurale des gnito-crural et crural; par le canal obturateur sort l obturateur; par un orifice situ dans l arcade crurale sort le fmoro-cutan.
E X P L O R A T IO N
Les lsions du plexus lom baire sont rares en raison de sa situation profonde ; elles surviennent lors des traum atism es rachidiens surtout des fractures des apophyses transverses, des lsions vertbrales tuberculeuses (abcs du psoas) des tumeurs pelviennes. D ans les plaies de guerre, elles sassocient l atteinte des form ations voisines.
D IS T R IB U T IO N \
1 L es co lla tr a les
L es collatrales courtes naissent des troncs qui constituent le plexus lom baire; les nerfs des muscles intertransversaires sont issus des quatre premiers nerfs lom baires, ceux du carr des lombes des trois premiers nerfs, ceux du psoas du 2e et du 3e nerfs. i L e s n e r fs a b d o m in o -g n ita u x. Ils ont un trajet, des rapports et une distribution qui ressem blent ceux des nerfs intercostaux. Ils ont mme un trajet curviligne dans la paroi abdom inale et pas de participation l innervation du membre infrieur, si ce n est par le ram eau fessier du grand"abdomino-gnital. 'I , Le grand n erf abdomino -gnital (ou ilio-hypo gastrique des auteurs angloamricains). Description. Il nat du I er nerf lom baire; il a une direction oblique, il passe devant le psoas et le carr des lombes, derrire le rein et la graisse pararnale; il chemine ensuite entre le transverse et le p etit oblique au ras de la crte iliaque ; il traverse quelquefois le p etit oblique, au-dessus de l pine iliaque antrosuprieure; plus souvent, il se divise juste a van t et ce sont ses terminales qui traversent le muscle. S u rto u t son trajet il'e s t entre le 12e nerf intercostal et le petit abdom ino-gnital. ,
Distribution. Il donne en cours de route des collatrales/ comme les nerfs intercostaux,, des.-filets m oteurs aux muscles de la paroi abdominale et un nerf
LE P L E X U S LOMBAIRE
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perforant latral qui traverse les muscles obliques au-dessus de la crte iliaque, et v a innerver la partie supro-externe de la fesse et de la cuisse. Une branche abdom inale traverse le p etit oblique, au-dessus de lorifice profond du canal inguinal. A prs un tra je t parallle l arcade fmorale, elle atteint la gaine du grand droit et se divise en un ram eau perforant externe qui v a la peau sur le bord externe du muscle grand droit et un ram eau musculo... G f abdom. g n i t a l cutan qui donne des filets ........P( a b d o m . g n i t a l ce muscle et au pyram idal, et v a sur la ligne mdiane B r a n c h e s abdom. constituer un ram eau per forant interne. B r a n c h e s gn it a les Une branche gnitale, Canal in g u i n a l oblique en bas et en dedans .N . fm o ro-cu tan traverse le p etit oblique au N . C r u ra l niveau de l'pine iliaque anObturateur tro-suprieure, gagne entre les deux obliques l orifice N.grand sc iatique profond du canal inguinal, N.petit s c i o t i q u e chemine au-dessus du cor F ig. 184. Les collatrales du plexus lombaire. don sperm atique dont il est spar par la fibreuse com mune, sort par l orifice externe et v a innerver les tgum ents de la rgion pubienne, du scrotum ou des grandes lvres.
Le petit nerf abom m o-gnital (ou U t o - i n g a i n a i des auteurs anglo-am ri cains). Plus p etit que le grand abdom ino-gnital, il a un trajet et une distribution semblables. Il contourne le tronc un niveau lgrement infrieur, juste au-dessus de la crte iliaque et du ligam ent inguinal. Il n a pas de nerf perforant latral et donne des collatrales aux muscles de la paroi. Il se termine au niveau de l pine iliaque antro-suprieure, par une branche abdom inale et une gnitale. L a branche abdom inale n a ttein t pas le grand droit, v a aux tgum ents de la rgion pubienne ; la branche gnitale suit le canal inguinal et v a la face interne de la cuisse, au scrotum et la racine de la verge chez lhomme, a ux grandes lvres chez la femme. Exploration. Les nerfs abdom ino-gnitaux peuvent tre sectionns ou lis lors d oprations sur la rgion inguinale. L eur atteinte se m anifeste par des dou leurs ou une anesthsie situes dans le territoire de distribution, par une diminution du tonus de la partie infrieure de la paroi abdom inale, par une paralysie du petit oblique (qui peut favoriser l apparition d une hernie inguinale).'
2 Le n e r f^ g n ito -c r u r a l (ou nerj honteux externe). ' Description. Il est
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issu du 2e nerf lom baire ; il traverse le muscle psoas et chemine dans sa gaine, derrire l uretre et le pritoine. L uretre le croise de dehors en dedans; les vaisseaux sperm atiques croisent aussi le nerf, m ais plus bas. Il longe ensuite le ct externe des pdicules iliaques prim itif et externe, et au niveau du canal inguinal, se divise.
D istrib u tio n . Il donne des collatrales nombreuses l artre iliaque externe (Lazorthes) et deux term inales : i Une branche gnitale traverse le canal inguinal en com pagnie du cordon (ou du ligam ent rond), et se term ine sur le crm aster sur la peau du scrotum (ou des grandes lvres) et de la partie suprieure de la face interne de la cuisse ; 2 Une branche crurale continue la direction du nerf, passe sous le ligam ent inguinal avec l artre fm orale et 2 ou 3 cm au-dessous, perfore le fascia cribriform is et v a innerver la peau de la partie antro-suprieure de la cuisse (triangle de Scarpa). E x p lo ra tio n . L atteinte du nerf se m anifeste par une situation plus basse du testicule correspondant due la dim inution du tonus du crmaster, une perte du rflexe crmastrien, et une dim inution de la sensibilit du territoire innerv. Les douleurs rapportes peuvent se projeter dans son territoire dans les affections rnale et urtrale.
30 L e n e r f f m o ro -cu ta n . , D e scrip tio n .' N par deux racines issues de L2 et L3, il est d abord situ derrire le psoas; il en merge en passant soit sur son bord externe, soit travers lui ; il chemine ensuite sur le muscle iliaque dans un ddoublem ent de sa gaine. Il sort du bassin en traversant les fibres de l arcade entre les deux pines iliaques antrieures. D ans la cuisse, il est en dehors du couturier, sous le fascia lata, 2 ou 3 cm au-dessous de l arcade crurale il devient sous-cutan.
D istrib u tio n . A la p artie supro-externe de la cuisse, il donne deux branches term inales sensitives : une postrieure ou fessire, qui croise le muscle tenseur du fascia lata et v a la peau de la rgion supro-externe de la fesse ; une antrieure ou fm orale, qui descend sur la face latrale de la cuisse ju sq u au genou et s unit au plexus rotulien. L e nerf fm oro-cutan peut m anquer; il est, alors souvent rem plac par le nerf fm oro-cutan antro-externe, b ran ch e/du c-rural.
E x p lo ra tio n . Le nerf est parfois le sige de douleurs ou paresthsies (four millements, engourdissements) appeles m ralgie paresthsique de R oth situes sur les deux tiers suprieurs de la face latrale de la cuisse, du grand trochanter au genou, augm entes par la marche et la station debout. L a cause en est une nvrite, ou l angulation du nerf s a sortie du bassin, un. trouble statique pelvi-crural, l obsit, un spondylolisthsis de la charnire lombo-sacre, la compression par un vtem ent serr, un traum atism e ou une cicatrice de la face externe de la cuisse. / * \
L e nerf est dcouvert en dedans de lpine iliaque antrosuprieure au point o il croise l arcade crurale par une incision verticale. On le
A b o rd c h ir u r g ic a l.
28o
dans leur cartem ent. 2 L a bifurcation veineuse place derrire le plan artriel e t plus interne gauche q u droite. Les variations sont nombreuses, mais toujours le nerf merge entre la veine iliaque externe situe en dehors et l artre hypogastrique 12
L3 . LA.
N.OBTURATEUR
Cootrale
N.de l'obtu ra teu r cxt. Terminale superficielle N . du moy. adduct N . du petit adduct. N.du droit interne..... Rameau cutan ........ .Terminale profonde ......N. articu la ire d la ha n c h e . N.du pi adducteur N.du adducteur
N .vasculaire d e l'art, poplile
T erritoire cutan d l'o b tu ra teu r..........
F ig. 185. Trajet et rapports du nerf obturateur.
en dedans; 30 L uretre, devan t les vaisseaux et'p lu s externe, surcroise la direction de l obturateur; 40 L e pritoine revt tous ces-Qrganes; gauche il forme la fossette sigmode. ' / Dans la p o r tio n p e lv ie n n e . D gag des fourches vasculaires, le nerf glisse sur la paroi pelvienne latrale.'S es rapports sont :
E n d e h o r s : L a surface quadrilatre de l os iliaque m atelasse par l obturateur interne et l aponvrose pelvienne. E n h a u t : L e dtroit suprieur, les vaisseaux iliaques externes/surtout- la veine et les ganglions iliaques externes dont la chane interne sous-veineuse peut tre au contact du nerf. L e ganglion m oyen de cette chane a t appel le ganglion obtu rateur : il recevrait les lym phatiques de l utrus (Cuno, L evu f et Godard).
L E P L E X U S LOMBAIRE
En
bas
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: L e p lancher p elvie n form p ar le releveu r de l anus. *
E n a r r i r e : L e plexus sacr sous l aponvrose pelvienne est loin. L artre hypogastrique est sous le feutrage de la gaine hypogastrique. Certaines de ses branches viscrales qui soulvent la gaine e r ailerons viennent vers le nerf : l obturatrice situe au-dessous sen rapproche progressivem ent, l om bilicale et l utrine restent distance. L a veine obturatrice, sim ple ou double, sous-jacente l artre obturatrice v a s e jeter dans la veine hypogastrique.
E n d e d a n s : Chez l homme sur les viscres pelviens gnitaux et urinaires le pritoine pelvien se rflchit; sur la face latrale de la vessie se croisent le dfrent et l artre om bilicale; entre vessie et paroi, le pritoine forme le recessus paravsical. Chez la femme : le pritoine parital du ligam ent large, s insre du dtroit suprieur au plancher pelvien, un peu en a van t de l hypogastrique. Il spare deu x rgions : la fossette ovarienne (Krause) situe en arrire du ligam ent et au-dessous des vais seaux iliaques externes, en a van t du relief de l artre utrine et de l uretre ; le nerf croise la face externe de l ovaire, prs du ple suprieur (nvralgie d origine ovarienne) ; la fosse obturatrice de W aldeyer, situe en avan t du ligam ent large, en arrire du ligam ent rond, en dedans de la paroi pelvienne sur laquelle chemine le nerf obturateur.
Dans le canal so u s-p u b ien . L o r if ic e p o s t r ie u r a la forme d un ovale grand axe transversal, lim it en haut p a r le rebord osseux, en bas par la membrane obturatrice interne renforce par le ligam ent de Gunse (agent d tranglem ent des hernies) ; sur le ligam ent s insre l obturateur interne. L anastom ose entre pigastrique et obturatrice croise ce niveau le nerf, gnralem ent p etite elle peut tre dans certains cas im portante. L e pritoine pelvien forme parfois une lgre dpression : fossette pritonale, qui est l amorce possible des exceptionnelles hernies obturatrices.
L e c a n a l sous-pubien, long de 3 cm environ, est oblique en bas, en avant, en dedans ; il est lim it en h au t par le rebord osseux de la gouttire sous-pubienne, en bas, d arrire en a van t par le bord suprieur du m uscle obturateur interne le bord suprieur de la m embrane obturatrice interne (ligament de Gunse) la membrane obturatrice interne renforce par la bandelette sous-pubienne (ligament de Vinson), le bord suprieur pais du muscle obturateur e x te rn e .,
L o r if ic e a n t r i e u r a un grand axe /transversal, il est limit en haut par le rebord antrieur de la gouttire, en bas par la-bandelette sous-pubienne.
L e canal sous-pubien contient de la graisse en continuit avec le tissu cellulaire sous-pritonal et le paquet vasculo-nerveux obturateur dispos de haut en bas nerf-artre-veine. Dans le canal, le nerf se ddouble en 5 6 ram eaux groups en 2 branches superficielle t profonde. ' D ans la hernie obturatrice, les vaisseaux sont le plus souvent en arrire et en dehors du collet. L a hernie directe sort par lorifice externe, la hernie indirecte passe entre deux faisceaux de l obturateur externe. L a hernie comprime le nerf et se m anifeste par une nvralgie obturatrice et une cram pe des adducteurs.
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i L e s c o lla t r a le s. Il n y en a aucune intrapelvienne. Le nerf de l obtu rateur externe, n dans le canal, donne-deux ram eaux; un v a sur la face profonde du muscle, l autre sur la face antrieure. 2 L es te r m in a le s. Elles sont au nombre de deux : L a b r a n c h e a n t r i e u r e chemine en a van t du p etit adducteur, en arrire du pectin et du m oyen adducteur. E lle donne : i L e nerf du droit interne qui situ entre le m oyen adducteur et le grand adducteur, gagne la face xterne du muscle ; 2 L e nerf du m oyen adducn ,o b t u r a t e u r | teur; 3 Le nerf du petit adducteur; 4 U n ram eau cutan qui passe soit devant, soit derrire le m oyen C ollatrale adducteur, donne une anastomose vau nerf saphne interne et s term ine ...-N.de l'obturateurext. T erm inale profonde ..... I sur la peau de la face interne du tiers infrieur de la cuisse et du N. a r tic u la ir e .. .........Term. superficielle N. du pectine... genou. .N.du droit interne
, N. du potit add.
L a b r a n c h e p o s t r ie u r e ou profonde chemine entre le petit et le . Ram. cutan grand adducteur et donne : i Un ram eau l articulation de la hanche ; N. v a s c u l a i r e dt 2 L e nerf du grand adducteur qui l'art, popte par plusieurs ram eaux v a aux fais ceaux suprieur et m oyen du mus cle (le faisceau infrieur ou ischiocondylien est innerv par le grand sciatique) ; 30 Quelques fins ram eaux pour la.p artie postrieure du petit / adducteur et pour le pectin; F ig. 186. Distribution du nerf obturateur. 4 U n filet vasculaire qui v a sur l artre poplite participer la constitution du plexus privasculaire poplit (Lazorthes).
N.du moy. adduct. N. du g r a n d a d d ...
N. du petit a d d u c t .
L E X P L O R A T IO N C L IN IQ U E
L obturateur peut tre, lors de la grossesse, comprim au niveau du bassin par la tte f tale, ou par des m an uvres obsttricals ; il peut l tre encore au niveau du canal obturateur par une hernie obturatrice. /
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Les m uscles adducteurs dterm inent l adduction de la cuisse. Le droit interne contribue la flexion du genou, et- "la rotation interne du tibia. L obturateur externe aide la rotation externe de la cuisse. L atteinte du nerf n a jam ais de trs graves consquences, car le m oyen adducteur est aussi innerv par le crural et le grand adducteur par le sciatique. L atrophie des muscles n est jam ais complte. L adduction de la cuisse est affaiblie : Assis, le sujet a des difficults pour croiser les cuisses. Il ne peut pas faire de cheval. D ans la m arche, la cuisse tend aller en dehors en raison de la contraction non contrarie des adducteurs. Pour explorer la contraction des muscles, on fait coucher le sujet sur le ct, les jam bes tendues, et on cherche m ettre la cuisse en abduction alors que le sujet explor s y oppose. U ne lgre faiblesse de la flexion du genou et de la rotation interne est parfois constate.
L e territoire de l obturateur correspond l face interne de la cuisse. Lors de l atteinte du nerf la perte de la sensibilit correspond a une portion trs rduite du territoire cutan.
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Dans le b a ssin . C est habituellem ent l qu on v a sectionner le nerf dans les cas de paralysie spasm odique avec rtraction en flexion et adduction des membres, dans le b u t de rduire cette dformation. L incision en dedans a ttein t la ligne mdiane. Chercher passer au-dessous et en dedans des vaisseaux pigastriques ; sils sont gnants, ne pas hsiter les couper entre deux ligatures; le pritoine est ensuite dcoll et refoul en h au t et en dedans; le regard plonge dans le p etit bassin en dedans de la veine iliaque externe sur la paroi latrale du petit bassin et au-dessous de cette veine et des ganglions rtro-cruraux internes, on dcouvre, tags de haut en' bas, nerf, artre et veine obturatrices/ On peut aussi accder au nerf par voie latrale. L incision passe en dedans de l pine iliaque antro-suprieure, les muscles sont dissocis dans la direction de leurs fibres, le pritoine est dcoll de la fosse iliaque jusqu aux vaisseaux iliaques externes qui sont dlicatem ent soulevs par un carteur, le pdicule obturateur est alors dcouvert. A la cu isse. L incision v a de l pine du pubis au sommet du triangle de Scarpa. Les vaisseaux honteux externes sont lis, les ganglions rclins en dehors. Pour trouver le pdicule obturateur il fau t passer entre pectin et m oyen adducteur ; l interstice rpond exactem ent la ligne d incision, le m oyen adducteur recouvrant lgrem ent le-pectin. E n cartant les muscles on aperoit la branche superficielle.
L A Z O R T IIE S
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284
F ig . 187. Abord chirurgical du n/rf obturateur.
1 ' / yC Pour dcouvrir la branche profonde du nerf il fau t se porter un peu en dehors de la branche superficielle sous le petit adducteur.
LE NERF C R U R A L
L e nerf crural est un nerf m ixte : par ses branches m otrices, il est le nerf de la flexion de la cuisse sur le bassin et le nerf de l extension de la jam be sur la cuisse. P ar ses branches cutanes, il donne la sensibilit la face antrjure de la cuisse, la face in te rn e jie la jam be et du pied. '
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G N R A L IT S. L e crural nat du plexus lom baire par 3 racines : 2 racines princi pales se dtachent de L3 et L4, une accessoire se dtache de L2. Ces racines descendent derrire le psoas, et se runissent la partie suprointerne de la fosse iliaque. D e l, le nerf se dirige oblique en bas et en dehors, traverse la fosse iliaque interne. Il se termine aprs tre pass sous l arcade crurale en spanouissant en 4 branches terminales. RAPPORTS. Dans la fo sse ilia q u e in te rn e . Il chemine l intrieur de la gaine du psoas iliaque, rpondant en arrire la gouttire que form ent le psoas et liliaque; en dehors, l iliaque; en dedans, au psoas qui descend fusiforme le long du dtroit suprieur, aux N .f m o r o -c u t a n vaisseaux iliaques, artres, veines N .g n it o- c r u r a l et lym ph atiques; en a van t, N. o b t u r a t e u r l aponvrose des muscles, au pritoine et par son interm N. CRURAL I diaire, droite au c cum , gauche au clon iliaque.
N . musculo.cut.ext. S o u s l arcade cru ra le . N . musculo-cut. tnt Toujours situ dans la gaine du psoas-iliaque, il rpond en N.du c j u a d r l c e p s arrire, la gouttire m uscu N . s a p h n e Int. laire; en avan t, l arcade cru rale tendue de l pine iliaque antro-suprieure l pine du pubis; en dedans, au tendon du psoas, la bandelette ilio-pectine tendue de l arcade lminence ilio-pectine, l anneau F ig. 188. Le trajet et les rapports du nerf crural. crural et au pdicule fm oral (artre, veine et ganglion de Cloquet). D u fait du rtrcissement progressif vers" le bas du psoas le nerf sest rapproch des vaisseaux. / "
Au-dessous de l arcade, le nerf s panouit en une srie de branches qui rayon nent la m anire d une p a tte d oie.
x Quelques petits filets (3 4) von t au muscle iliaque; 20 U n nerf pntre le psoas prs de l arcade; 30 L e ram eau de l artre fmorale nat prs de l arcade (Schwalbe) et pntre*dans la gaine de l artre fmorale q u il accom pagne ju sq u au
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LES N E R F S R AC H ID I E N S
milieu de la cuisse. Il donne des ram eaux pour la fm orale profonde ; 40 L e nerf du 'p ectin n at au-dessus de l arcade, passe sous les vaisseaux fm oraux et aborde le m uscle p ar sa face antrieure (le m uscle reoit aussi des ram eaux du m usculo-cutan interne et de l obturateur); 50 U n nerf fm oro-cutan an tro-extem e inconstant sanastom ose au fm oro-cutan.
A u nombre de quatre, elles sont disposes sur deux plans : on trouve sur un plan superficiel : en dehors, le m usculo-cutan externe; en dedans, le m usculo-cutan interne ; sur un plan profond : en dehors, le nerf du quadriceps ; en dedans, le nerf saphne interne. D eux term inales sont des nerfs m ixtes : les m usculo-cutans interne et externe ; une est m otrice, le nerf du quadriceps ; une sensitive, le saphne interne. i L e m u scu lo -cu ta n e x te r n e . Il donne aussitt : Des ram eaux musculaires abordent la face postrieure du couturier, dans
Collatrales
N de l ' i l i a q u e ...... . N.du p s o a s ............
N - CRURAL
N . de l'art, fmorale
T e rm in a le s 2 ) N .m u s c e u t, in t l ) N.musculo-cut-ext. N .d u p e ctin N.du c o u t u r i e r N.du m o y . a d d u c t ......... Br. s e n s it iv e N .p e rfo ran t su p . N.de la d i v i s i o n d e l'a r t f m o r a le
M. p e r f o r a n t t n o y
Ram. a c c e s s o ir e du s a p h n e int
F ig. 189. La distribution du crural. Le musculo-cutan externe et le musculo-cutan interne.
son quart suprieur, donnent des filets courts qui s enfoncent aussitt, des filets
287
longs qui descendent e t pntrent le m uscle la partie moyenne, des filets rcurrents qui rem ontent vers l insertion suprieure.
Des rameaux cutans au nom bre de trois :
i Le perforant suprieur perfore le couturier dans son tiers suprieur, chemine dans une gaine fibreuse, devient sous-cutan vers la partie m oyenne de la cuisse, e t s panouit en des filets q u on suit ju sq u la partie suprieure de la rotule. 20 Le perjorant moyen suit le bord interne du couturier dans la gaine duquel il e st enfonc, traverse le m uscle la partie m oyenne de la cuisse, perfore le fascia lata au niveau du con dyle interne, se term ine par des filets externes qui dcrivent une courbe con cavit suprieure au-dessus de la rotule, des filets internes qui, la h au teu r du condyle interne, sanastom osent avec la branche rotulienne du saphne interne ; des filets infrieurs q ui sanastom osent avec l accessoire du saphne interne. 30 L e rameau accessoire du saphne interne oblique en bas et en dedans, se divise en deux filets : a) U n filet superficiel ou satellite de la veine saphne interne, perfore le fascia la ta la p artie m oyenne de la cuisse, accom pagne la veine saphne interne dans la partie infrieure de son trajet fm oral, et finalem ent au niveau du condyle interne sanastom ose avec la branche jam bire du saphne interne; b) Le filet profond ou satellite de l artre fm orale descend dans le canal fm oral, croise la face ant rieure de l artre la pointe du triangle de Scarpa, sort du canal en perforant la paroi antrieure du canal de H un ter (repre de la ligature de lartre), descend en dedans du tendon du 3e adducteur pour former la face interne du genou un plexus en sanastom osant avec un filet du saphne interne et le ram eau cutan de l obtu rateur. 2 L e m u scu lo -cu ta n in te r n e . Il nat frquem m ent par un tronc unique qui se divise trs rapidem ent, ses branches sont diriges en dedans.
Les rameaux musculaires sont rtro-vasculaires et aboutissent sur les faces antrieures du pectin et du m oyen adducteur. Les rameaux cutans sont pr-vasculaires ; parfois lun croise la face ant rieure de l artre, l autre croise la face postrieure, puis sinsinue entre lartre et la veine pour se fusionner a vec le prcdent et, constituer un anneau nerveux priartriel; ils perforent l aponvrose pour innerver la peau d un territoire interm diaire entre celui du gnito-crural et de l obturateur.
Un rameau articulaire pour la face antrieure de l articulation de la hanche et des ram eaux vasculaires constants, dont un suit l artre fmorale profonde et donne le nerf diaphysaire du fm ur que nous avons appel nerf de l artre remorale profonde .
30 L e n e r f sa p h n e in te r n e . Il reprsente la branche la plus longue du "eri crural; il stend, en effet, lu pli de l aine au bord interne du pied. Son nom n e n t des rapports q u il prsente avec la veine saphne interne ; en ralit, il n est .telte de cette v e in e 'q u la jam be e t la cuisse, il suit l artre fmorale.
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LES N E R F S RAC H ID I E N S
Rapports. A u tiers suprieur de la cuisse, il descend dan la gaine du psoas. Il rpond en avant au m usculo-cutan interne et la branche profonde de l accessoire, qui le croisent de dehors en dedans lun au-dessus de l autre ; en dehors, a u x branches du nerf du quadriceps ; en dedans, aux vaisseaux fm oraux ; en arrire, aux collatrales externes de lartre fm orale profonde : circonflexe externe et artre du quadriceps. Dans le tiers moyen de la cuisse, le nerf devient satellite de l artre fmorale. D ans le canal fm oral lim it en dehors par le vaste interne, en dedans par le moyen adducteur et le grand adducteur, en ava n t p ar le couturier tal dans un ddoublement N. CRURAL de l aponvrose fmorale, il contourne en hlice les faces externe, antrieure et interne de lartre fmorale, suivant un trajet parallle T e rm in o te s celui de la branche profonde de l accessoire mais situ au-dessus. .1) N . musc, cutan cxt. .2 ) N. musc, cu tcn in t Dans le tiers infrieur de la cuisse, le nerf |.. 3 )N .d u q u a d r ic e p s sort du canal de H unter au-dessous de lartre ..N. du droit o n t. grande anastom otique, par un orifice situ au.N. d u v a s t e ext. dessous de celui de l accessoire et peu prs H . d u v a s t e int. au niveau de la traverse de l anneau du 3e ..N .du c r u r a l adducteur par l artre fmorale. . 4 ) N. sa p h n e interne C ollatrales Le nerf descend alors sous-aponvrotique, Ram.cut fm oral derrire le tendon du 3e adducteur, ju sq u R am .eut. ia l \\\ Ram. e u t. tib tib to i a f a c e postrieure du condyle interne, et au
Ram. a rtic u la ire T erm in a le s
a) R am.rotulien ou pe rforan t inf.
niveau de l interligne articulaire il devient superficiel et se termine.

D istrib u tion . L e s C O L L A T R A L E S sont : a) L e ram eau cutan-fm oral, n la partie m oyenne de la cuisse, se dirige en bas et en arrire entre le couturier et le droit interne, se distribue la rgion postro-interne de la cuisse et du genou; b) Un ram eau cutan tibial, n a u bord suprieur du canal de g u n t e r , descend entre le couturier et le droit interne, se distribue la rgion interne du m ollet; c) Un ram eau articulaire, n dans le canal de H unter v a la face interne de l arti culation du genou; d) Un deux nerfs vascu laires pour la terminaison de l artre fmorale.
....b)Ram. ja m b i e r
F ig . 190. La distribution du crural. Le nerf du q uadriceps e t le n erf saph^ne interne.
L es t e r m in a l e s sont au nombre de deux : une antrieure rotulienne ou perfo rante infrieure, se ram ifie dans les tgu m ents de la rgion rotulienne; une pos trieure jam bire, satellite de la veine saphne interne partir de la tubrosit tibiale chem ne soit en arrire soit en a van t de la veine, donne des ram eaux
290
L orsqu il y a paralysie du nerf crural, la simple inspection perm et de dcouvrir une atrophie de la face antrieure de la cuisse.
| EXPLORATION DU N. CRURAL |
F l e x i o n de l a c u i s s e s u r le b a s s i n ( M psoas iliaqu e )
Extension de la ja m b e Abduction et rotation ext.de la cuisse
(M .q u a d r ic e p s )
L e x p lo r a tio n de la m o tilit, dans les cas de paralysie du nerf, indique : i L a flexion de la cuisse sur le bassin est affaiblie (psoas iliaque),; 2 L extension de la jam be est impossible, par atteinte du quadriceps. L a m arche est difficile, chaque pas le pied correspondant au ct paralys est am en la hauteur du pied asin, mais-pas-plus loin, il n y a pas d enjam bem ent; quelquefois, le sujet m aintient
L E P L E X U S LOMBAIRE sa cuisse en extension avec ses mains appuyes sur le genou; la m arche reculonsest souvent plus facile parce que les extenseurs de la cuisse sont indemnes ; la m onte d un escalier est difficile. L lvation du pied au-dessus du plan du lit, si le sujet est couch, est impossible. L e rflexe rotulien est aboli; 30 L adduction est conserve car les muscles adducteurs compensent la paralysie du pectin; 40 L 'ab du ction et l a rotation latrale de la cuisse sont abolies par atteinte du couturier.
L e territoire sensitif du nerf correspond la face antrieure de la cuisse, la face interne du genou, de la jam be et du pied. Si le nerf crural est sectionn, la sensibilit
est dim inue dans le territoire du nerf ; en ralit, il n y a une anesthsie que dans une partie rduite de ce territoire. Si le nerf saphne est seul atteint, l hypoesthsie v a du genou la-oheville. ..
292
Dans le b a ssin . L incision cutane de 6 8 cm, parallle l arcade crurale et situe 1 cm au-dessus, se termine 3 cm en dehors de l pine du pubis. Les fibres d u grand oblique sont incises, le petit oblique et le transverse sont refouls vers le haut et en dedans, le fascia transversalis est effondr en dehors des vaisseaux pigastriques situs dans son plan. L e tissu cellulaire sous-pritonal et le pritoine sont rclins en h au t en dedans. C est alors q u on dcouvre l artre et la veine iliaque externes : en dehors de ces vaisseaux se trouve le nerf crural. L a voie latrale dcrite pour l obturateur perm et aussi l accs au crural (voir p. 283). Dans la cu isse. L incision cutane verticale passe un centim tre en dedans du m ilieu de l arcade fmorale. A prs incision de laponvrose l artre fmorale est carte en dedans. D ans la gaine du psoas se trouve le nerf crural. Il fau t l inciser pour le dcouvrir : il est souvent d aspect fascicul et dj divis en ses branches term inales.
C H A P I T RE X X
LE PLEXU S SACR
L e plexus sacr est constitu par le tronc lombo-sacr et par les branches ant rieures des quatre premiers nerfs sacrs. L a plupart des auteurs modernes le divise en : i plexus sacr proprem ent dit, destin au membre infrieur et la ceinture pelvienne (L4, L 5> S i, S2, S3); 2 plexus honteux, destin aux organes gnitaux externes et aux viscres pelviens (S2, S3 et surtout S4) (fig. 193). C ette distribution est logique, car elle spare deux systm es diffrents par leur origine et leur destine.
G N R A L IT S \
* Con
s t it u t io n
L e cinquim e nerf lombaire, anastom os au quatrim e, forme
I PLEXUS
SACRf
/ Plex. s a c r
C o lla t r a le : N .fe s sie r su p rie u r , N.du jurneai^ *up. N.du ju m e a i* in f.. du c a r r c r u r a l.... de l'a rtic u la tio n de .......... la h a n c h e N.ele l'o b tu ra te u r 'nt. n . f e s s i e r in f r ie u r ou petit s * ia t i q u e ..." P l.s a c ro -c o c c y . >Pl. ho nteu x
...H., h o n teu x in tern e
Fjo. 193. La constitution et les collatrales Au plexus sacr.
le tronc lombo-sacr qui descend dans le bassin, en avant de l aileron du sacrum et de larticultfn sacro-iliaque. '
I
294
L e prem ier nerf sacr sunit au tronc lombo-sacr, au niveau du bord sup rieur de la grande chancrure sciatique. L e deuxim e nerf sacr (nerf bijum eau de Jehring) apparat entre les deux fais ceaux suprieurs du pyram idal et rejoint les branches prcdentes; il envoie une petite branche au plexus honteux. -, Le troisim e nerf sacr longe le bord infrieur du pyram idal, et se divise en une branche suprieure qui v a au plexus sacr et une infrieure destine au plexus honteux. M. L ucien fait rem arquer que les quatre premiers nerfs lom baires s enroulent d arrire en avan t, autour de l axe que constitue le cinquime nerf lom baire, tandis que les trois premiers sacrs passent derrire ce dernier nerf et se disposent en arrire les uns des autres ; S2 et S3 ont ainsi une position tou t fait postrieure. C ette dispo sition est la consquence de la rotation du membre infrieur pendant le dvelop pement.
D e s v a r ia t io n s existent : comm e les plexus brachial et lombaire, le plexus sacr peut tre pr ou postfixe. L e plus gros nerf est le prem ier nerf sacr, le volum e dcrot ensuite du prem ier au cinquime nerf sacr. Chaque nerf est uni aux gan glions de la chane sym pathique sacre par des ram eaux com m unicants. Le plexus se compose d un plan ven tral et d un plan dorsal (Cruveilhier). L e plan ven tral L4, L5, S i , S2 donne naissance au sciatique poplit interne, le plan dorsal L4, L5, S i, S2 au sciatique poplit externe. Quelquefois ces deux plans se sparent dans le bassin, et les deux nerfs sciatiques y sont dj distincts. F o r m e . Les nerfs qui participent la constitution du plexus sacr convergent
les uns vers les autres. L e plexus a la forme d un triangle : la base rpond aux trous sacrs antrieurs d o sortent les nerfs sacrs, le sommt la grande chancrure sciatique et l origine du grand nerf sciatique qui est la seule branche term inale du plexus.
RAPPORTS
L e plexus sacr est plaqu contre la paroi postrieure du bassin. Il est dans la log du m uscle pyram idal. E n arrire, il es^ appliqu sur le m uscle ; en avant, il est recouvert par son aponvrose, dpendance de l aponvrose pelvienne. P a r l inter m diaire de cette aponvrose il est en rapport avec le rectum . E n dedans, est le sym pathique sacr; en dehors, la. grande chancrure, le m uscle obturateur interne, les vaisseaux hypogastriques, l uretre. Les branches paritales postrieures de l hypogastrique sont en rapport intim e avec le plexus sacr : l artre fessire passe entre le tronc lombo-sacr et S i, l artre sacre latrale suprieure devan t S i et l infrieure devan t S2, S3, S4, l artre ischiatique s insinue entre S2 et S3, l artre honteuse interne passe sous le plexus. , L e plexus est rarem ent a ttein t en raison de sa situation profonde. Il peut tre bless lors de plaies par balle, d une fracture du bassin, comprim par une tum eur du bassin, p ar l a j ite f tale ou par le forceps lors d un accouchem ent; dans ce
L E P L E X U S SACR
295
dernier cas, c est le plan postrieur du plexus qui est ls, en raison de sa situation contre la paroi osseuse et la m anifestation en est une paralysie du sciatique poplit externe.
D I S T R I B U T IO N
1 L e s c o lla tr a le s
E lles sont surtout destines au x m uscles de la ceinture pelvienne ( l exception du m uscle obturateur externe innerv par le nerf obturateur). i Le nerf lu pyramidal. D tach de la face postrieure de S i et de S2, va la face antrieure du muscle. 2 Le nerf fessier suprieur. D e scrip tio n . D eux racines, l une issue du tronc lom bo-sacr (L4, L5), l autre de S i, le constituent et s unissent la partie sup rieure de la grande chancrure. Il sort du bassin a vec l artre fessire par le canal fessier [ N.FESSIER 5 U P. | form en h au t par le cintre de la grande: N.du moy. fessier. chancrure sciatique, en bas par l arcade de N. du petit fessier.. Bouisson et le muscle pyram idl. L orifice N. du tenseur du fa s c ia -la ta .. d u canal fessier est divis par l arcade du m oyen fessier en deux orifices, par l un N. FESSIER INF. ou P! SCIATIQUE s chappent la branche superficielle de l artre N.du g ? fessier..fessire, par l autre la branche profonde et le Br. cu ta n e .. nerf fessier suprieur (G. Lazorthes). D ans la Ram. fe s s ie r ..... fesse, il chemine avec la branche profonde de Ram. prinall artre fessire, entre m oyen et p etit fessier. Ram. crural
D istrib u tio n . Il se divise en une branche suprieure qui se distribue au m oyen et au. p e tit fessiers, et une branche infrieure ou transversale qui v a en dehors, chemine entre , ' m oyen et p etit fessiers q u elle innerve' et sex term ine dans le tenseur du fascia lata. i
Le nerf fessier suprieur peut tre bless, lors des fractures du bassin ou des plaies de la fesse; sa blessure est le- plus sou ven t associe une plaie de lartre fessire. L a paralysie des petit et m oyen fessiers se carac trise par un affaiblissem ent de l abduction de F ie. 194. Les netfs fessiers suprieur et infrieur. la cuisse/q u on peut apprcier en s opposant ce m ouvem ent. D ans la station debout, si le ' // su je t repose-saTle ct atteint, le bassin s incline vers le ct oppos, on peut sen
E x p lo r a t io n .
296
rendre com pte en com parant la h auteur des pines iliaques antro-suprieures, ou encore en ap pu yan t le ct a ttein t contre un m ur, si le sujet transporte son poids-
Tp l OPATIOM
PU N. FE SSIE R SU PER IEU R
A b d u c t i o n de la c u i s s e
(
M . moij. Fessier ,
p ? F es si er ai
t e n s e u r du fa s c ia - / a t a )
R ota tio n in t e r n e
d e la c u i s * e ( h .m o y e nfe s s ie r , p i fe s s ie r e t te n s e u rd u fo ic ta -lo ta)

F ig . 195.
sur ce ct, il tom be ou doit sloigner du m r en raison de l inclinaison du bassin. D ans la position couche, la jam be attein te se m et en rotation externe. 30 Le nerf du jum eau suprieur. N de la face antrieure du plexus (L5, Sx) passe entre pine sciatique et jum eau infrieur et v a la face profonde du muscle. 40 Le nerf du jum eau infrieur et du carr crural. N de la face antrieure du tronc lombo-sacr ou de S i ; sort par la grande chancrure en dehors du nerf de l obturateur interne, descend en avan t du nerf grand sciatique, des jum eaux et de l obturateur interne, donne un filet au .jum eau infrieur, un larticulation de la hanche, et se term ine dans le carr crural. " 5 Le nerf de l obturateur interne. - N de la face antrieure du plexus (L5, S i) prs de son sommet, sort du bassin par la grande chancrure, contourne l pine sciatique en dehors du pdicule honteux interne, rentre de nouveau dans le bassin par la petite chancrure, et remonte sr la face interne du muscle obturateur interne. Il peut donner le nerf du jum eau suprieur. nat de la face postrieure du plexus sacr, du tronc lombo-sacr, et des deu x premires sacres; il sort du bassin par la grande chancrure, en arrire et en dedans du grand sciatique.
6 Le nerf fessier infrieur ou petit sciatique. D e scrip tion . if
t
D ist rib u tio n .
L E P L E X U S SACR
D an s la fesse, il se divise en deux branches :
297
U n e b r a n c h e m u s c u l a i r e (Nerf du fessier infrieur de certains auteurs) se subdivise en plusieurs ram eaux qui abordent le grand fessier par sa face profonde. Certains perforent ce muscle ou le contournent et viennent sur la peau de la rgion fessire (voir plus loin).
(Nerf cutan postrieur de certains auteurs), vient surtout de S2, fournit : i un rameau cutan fessier; 20 un rameau cutan prinal, qui s inflchit en dedans, en avan t, passe dans le pli cutan prino-fmoral en form ant une courbe concavit suprieure, donne quelques ram eaux la fesse, au prine, la partie supro-interne de la cuisse et finalem ent se term ine dans la peau du scrotum ou des grandes lvres (anastomose au ram eau prinal interne du nerf honteux interne ; 30 un rameau fmoral croise la face postrieure du long biceps.
U
ne branche cutane
E xten sion
de la c u i s s e
T erritoire s e n s it if
(p oin till)
EXPLO RA TIO N
I OU
DU
P E T IT
S C I A T IQ U E
|
F E S S IE R
IN F E R It llR
F ig . 196.
chemine sous l aponvrose de la cuisse, puis, entre l aponvrose profonde et super ficielle du creux poplit, devient superficiel la partie suprieure de la jam be et s tend ju sq u sa partie m oyenne. Il se distribueên dehors et en dedans, la peau de la rgion postrieure de la cuisse et du creux poplit, saccole la veine saphne externe, et l accom pagne jusqu m i-jam b et l sanastom ose au nerf saphne externe, branche du sciatique poplit interne. L atteinte isole du nerf petit sciatique est rare. E lle se ren contre dans les fractures du bassin, dans les plaies par balle. L a paralysie du grand fessier dterm ine une dim inution de la force de l extension de la cuisse sur le bassin qui cre des difficults pour se lever partir de la position assise, co.urir, sauter, m onter les escaliers. Couch plat ventre, on ne peut soulever le membre inf rieur du plan du lit (fig. 196). D ebout, lors de la contraction ..des fesses il y a asym trie, on ne J gnt pas la contraction du ct atteint. A la longue latrophie de
E x p lo ration .
2 S
la fesse est nette, le pli fessier est abaiss. L a section du nerf dtermine une anesthsie qui, si elle s tendait to u t le territoire de distribution du nerf, serait im portante, d e la fesse au m ollet (voir schma), en ralit, elle est beaucoup plus rduite.
2 La te rm in a le
U ne seule term inale nat du plexus sacr : le grand nerf sciatique.
V LE G R A N D NERF SCIATIQUE
U nique branche term inale du plexus sacr, issue du somm et du triangle que dessine le plexus. C est un nerf m ixte, son territoire stend sur toute la longueur du membre.
GNRALITS
\
C est le nerf le plus volum ineux et le plus long. Il est large, aplati son origine, arrondi ensuite. Il prend origine au niveau de la grande chancrure, point de rencontre des nerfs qui constituent le plexus sacr. Sa direction lgrem ent oblique en dehors et en bas dans la fesse, est verticale sur la face postrieure de la cuisse. A u niveau de la partie suprieure du creux poplit, trois ou quatre travers de doigt de l interligne du genou, souvent plus haut, rarem ent plus bas, il se divise en deux terminales : le sciatique poplit externe et le sciatique poplit interne. ' ' l '
RAPPORTS
Dans la g ra n d e c h a n c r u r e scia tiq u e. L a grande chancrure est dli m ite ; en h au t, p ar los iliaque ; en bas, par le petit ligam ent sacro-sciatique ; en dedans, par le grand ligam ent sacro-sciatique. L e muscle pyram idal sort du bassin par cet -orifice et le divise en : a) canal sus-pyram idal ou fessier, o se trouve le pdicule fessier suprieur : artre, veine fessire t nerf fessier suprieur; b) canal sous-pyram idal par o passent : un paquet vasculo-nerveux interne, qui revient dans le bassin p ar la petite chancrure sciatique et qui se compose du pdicule honteux interne, artre, veine, nerf et du nerf de l obturateur interne; un paquet vasculo-nerveux externe o se trouvent le grand sciatique, le p etit fessier et l artre ischiatique. Dans la fesse. L e nerf apparat entre le pyram idal et le jum eau suprieur. I l est dans une gouttire osseuse dlim ite par l ischion en dedans, le sourcil cotylodien et le grand trochanter en dehors; il est gale distance ou^plus prs de l ischion. E n avan t,-seJro u ven t les muscles pelvi-trochantriens : jum eau suprieur, obtura
L E GRAND N E R F SCIATIQUE
2 9 9
teur interne, jum eau infrieur, carr crural, E n arrire, sont le grand fessier, l aponvrose qui le recouvre et le tissu cellulaire o cheminent les branches dorsales des nerfs sacrs et le ram eau fessier du petit sciatique. N.SCIATIQUE E n tre ces deux plans m u s c u - __ laires, le nerf est situ dans une N fe ssie r s u p ........... nappe de tissu cellulo-adipeux \V/ H. o n a i .......................... a 'A- com m uniquant, en dedans avec le N. honteux in t ....... tissu cellulaire de l espace pelviPetit H sciatique ... rectal suprieur par la grande chan N . s c ia t iq u e ............ crure, de la fosse ischio-rectale par la petite chancrure, et en bas, avec le tissu cellulaire de la cuisse. A ve c lui on y trouve : deux bourses sreuses, l une sur lischion, l autre sur le grand trochanter ; en haut, S c ia ti q u e popt ext...... le pdicule fessier suprieur loin du S c ia t iq u e poplit in t ...... sciatique; en arrire, les branches term inales du p etit nerf sciatique; en dedans, l artre et le nerf hon teu x interne (le nerf est en dedans), le nerf de l obturateur interne et du N . tibial postrieur.. jum eau suprieur, le nerf anal et .H. p la n t a i r e in te rn e lartre ischia tique. . N . p la n t a ir e externe Dans la cu isse. Le nerf est situ derrire la ligne pre du fmur et le muscle grand adducteur, entre le vaste externe et la courte portion du biceps qui sont en dehors, le dem i-tendineux et le demi-membraneux qui sont en dedans; la M ' longue portion du biceps croise le nerf en arrire. F ig? 197. Le trajet du sciatique et du sciatique poplit interne. E ntre ces muscles, le nerf descend Jans une coule de tissu conjonctif, allant de la fesse au creux poplit. E n dehors de lui, le systm e anastom otique des j ranches des artres ischiatiques, circonflexes postrieures et des trois perforantes se c 'Hstitue et lui envoie des artres nourricires.
VASCULARISATION
Les artres du nerf viennent de la fessire, de l ischiatique, de la circonflexe postrieure et des-perforantes. Chaque artre envoie au nerf des ram eaux qui se
LAZORTHES
300
LES N ER FS RAC H ID IE N S
divisen t en branches ascendante et descendante et forme "sa surface une srie d arcades superposes constituant une voie artrielle continue qui v a de l ischiatique l artre poplite. A prs ligature de la fmorale, la circulation du membre peut se rtablir par cette voie.
DISTRIBUTION
a) U n nerf v a la face postrieure de l articulation de la hanche; b) Le nerf du dem i-tendineux; il existe souvent un nerf suprieur et un nerf infrieur; c) Le nerf du dem i-m em braneux est parfois double aussi ; d) Le nerf du grand adducteur innerve le faisceau infrieur ou ischio-condylien du muscle ; les faisceaux suprieur et moyen sont innervs par le nerf obturateur; e) L e nerf de la longue portion du biceps, long et grle ; /) Le nerf de la courte portion du biceps, n beaucoup plus bas ; g) Un ram eau pour l articulation du genou peut natre du prcdent, se rend la partie externe __________ de l articulation. I H . SCIATIQUE j \ A l exception des deux dernires, les collatrales du grand sciatique naissent, en gnral, la partie suprieure de la C o l l a t r a l e s ; cuisse, soit isolment, soit par un ou deux troncs communs. N . de (articulation
de la hanche N.gd a d d u c te u r N .^
Norm alem ent, l angle suprieur du losange poplit, quatre travers de doigt h.du court t j i c p p o \ au-dessus de l interligne articulaire, le grand nerf sciatique se divise en sciatique H d e la r t i c u l a t i o n poplit externe ou nerf pronier et sciatique du gen ou x poplit interne ou nerf tibial. J e r m i n o l e s ' D ans un cinquime des cas environ, la S c . p o p lit in t terminaison se fait par division prcoce S c . p o p li t et. dans la cuisse, ou dans le bassin, directe ment du plexus sacr. Cette origine haute F ig . 19 8 .. La distribution du tronc du sciuiiqui:. est intressante, car elle perm et de recon natre la constitution radiculaire des bran ches terminales du sciatique ; Je sciatique poplit externe nat des branches de division postrieure du fronc lornbo-sacr et des deux premires acres ; le sciatique poplit interne p at des branches antrieures du tronc lombo-sacr et des trois premires sacres. : / L e sciatique poplit externe est donc un nerf dorsal,/ce n'est que secondaire
ti derm-mernbre H. derm-tendn*ux hi.du long biceps
L E GRAND N ERF SC I A T I QUE
3 01
m ent, au cours du dveloppem ent ontologique, que la torsion du membre infrieur lui donne une situation antrieure ventrale pr-axiale. Sa situation dorsale dans le plexus sacr explique son atteinte lective lors des paralysies obsttricales, il est com prim sur le bassin par le passage de la tte ftale. E n cas d origine haute, les branches term inales du sciatique prsentent un trajet supplm entaire la cuisse ; le scia tique poplit externe sort du bassin E X P L O R A T IO N D U T R O N C DU SC IA T IQ U E travers les fibres du pyram idal, le F le x io n d e l a j a m b e ______ . m isciatique poplit interne sort par (B ice p s- ^ d e m i-te n d in e u x) 1d e m i-m e m b r a n e u x ) le canal sous-pyram idal. Le sciati que poplit interne donne les pre m ires collatrales du nerf, le sciatique poplit externe, le nerf du court biceps et le nerf articulaire du genou. D ans les cas de division basse, les deux troncs nerveux sont facilem ent sparables, ils ne sont q u accols dans une mme gaine.

T e r rito ire s e n s it if
Z o n e a nesthsie
(p o in till )
d o n * la p a ra ly sie
(h a c h u r )
L atteinte du tronc du sciatique peut avoir : i une origine traum atique : tiraillem ent du sciatique lors d un effort violent pour sauter ou d une extension brutale de la cuisse, in jection m dicam enteuse dans la fesse (ther, alcool, mercure), plaie par balle, fractures du bassin, luxation de la hanche (tentative pour rduire), fracture du fm ur (cal hypertrophique) ; 2 Une origine obsttricale : compression du plexus sacr de la mre dans le bassin par la N tte du f tus ou le forceps; traction d e l jam be de l enfant lors d une prsentation par le sige ; 30 une origine tum orale : tu m eurs du bassin ou du fmur. / '
302
LE S N ERFS RACRIDIENS
Les collatrales du sciatique com m andent aux m uscles qui tendent la cuisse et flchissent la jam be. E lles naissent trs haut, dans la fesse ou la partie suprieure de la cuisse et dans les blessures du nerf elles sont souvent pargnes; la blessure du tronc quivau t le plus souvent celle de ses branches term inales : l extension de la cuisse sur le bassin est rarem ent impossible. L e x p lo r a tio n de la m o tr ic it perm et de reconnatre que : a) la paralysie des m uscles postrieurs de la cuisse se m anifeste par l impossi bilit d tendre la cuisse sur le bassin. Les nerfs du dem i-tendineux et du demim em braneux sont rarem ent attein ts car situs trs h au t ; quand on fait tendre la cuisse la saillie tendineuse du biceps est efface, celle du dem i-tendineux persiste souvent au contraire; b) la paralysie des m uscles postrieurs de la cuisse et celle du triceps sural dter mine une dim inution de la force de flexion de la jam be; le couturier m aintient une flexion faible. Nous avons dit plus h au t q u en fait si les collatrales du sciatique sont mnages, l extension de la cuisse et la flexion de la jam be sont conserves; c) la paralysie des m uscles de la jam be, du pied, des orteils, supprim e les m ouve m ents de ces segm ents; le sujet ne peut ni tendre, ni flchir, ni m ettre en inversion ou en version le pied, ni se tenir sur les talons ou sur les orteils. L a m arche est tout de mme possible sans trop de difficults; ce point de vu e la paralysie du sciatique est moins gnante que celle du crural. L a jam be est atrophie, il n y a pas de mollet (jambe de coq), le pied est plat. L es rflexes achillens et plantaires sont abolis.
L e territoire sensitif du sciatique stend la face externe de la jam be et la to talit du pied except la m allole interne et le bord interne du pied innervs par 'le nerf saphne interne. Lors de latteinte du..nerf, il y a anesthsie sur un territoire beaucoup rduit. D es douleurs causalgiques existent dans les lsions partielles ou irritatives du nerf et sont surtout m arques dans le territoire du sciatique poplit interne. L a nvralgie sciatique, dont les points douloureux sont situs sur le trajet du nerf, est en gnral d origine radiculaire (voir p. 196).
/ ' D ans la paralysie du grand nerf sciatique l dme du pied et de la jam be sont frquents et m asquent l atrophie musculaire. L a peau est sche, dcolore, une hyperkeratos<Tplantaire frquente, les ongles sont dforms. L e pied est plus chaud
L E N E R F SC I A T I QUE POP L I T EX TER N E
303
que l autre, et ne sue que sur son bord interne. U ne corchure de la plante du pied peut devenir une ulcration qui cicatrise m al (mal perforant plantaire).
L a ligne de dcouverte du nerf grand sciatique v a du m ilieu de la dpression inter-ischio-trochanterienne la ligne inter-condylienne : i A la racine de la cuisse : U ne incision de 10 cm dbutant au pli fessier coupe la peau et l aponvrose, le biceps, m uscle repre, est rclin en dedans, le bord infrieur du grand fessier en
h au t et en dehors. L e nerf est aism ent trouv ; 20 A u tiers m oyen de la cuisse linci sion de la peau et de l aponvrose suit la mme ligne ; on passe entre le biceps cart en dehors, le dem i-tendineux et le demi-mmbrarieux carts en dedans ; 30 A u tiers infrieur de la cuisse par la mme intervention on dcouvre le nerf au niveau de sa division.
LE NERF SC IATIQUE POPLIT E X T ER N E

(OU NERF PRONIER)
/ Branche de bifrcation externe du nerf grand sciatique, le sciatique poplit externe est destin aux m uscles de l extension du pied et des orteils et aux tgum ents de la rgion antre-externe de la jam be et de la face dorsale du pied.
304
GNRALITS
Quel que soit son point d origine-ce n est q u au niveau de l angle suprieur du losange poplit que le scia'tique poplit externe a une com plte autonom ie. Il descend oblique en bas et en dehors, suivant le bord interne du biceps. Il a ttein t le col du pron, le contourne et se divise dans le m uscle long pronier latral en ses deux branches terminales,
j
RAPPORTS
Dans le c r e u x p o p lit . Le nerf descend oblique en bas et en dehors, dans l angle que forme l cartem ent du biceps en dehors, du dem i-m embraneux et du dem i-tendineux en dedans. Il rp on d. superficielle m ent laponvrose poplite, au-dessous de laquelle cheminent les filets du p etit sciatique, profond m ent au jum eau externe dont l insertion coiffe la coque cndylienne et la face postrieure de la tte du pron. A mesure qu il descend il sloigne du paquet vasculo-nerveux constitu de dehors en dedans par le nerf sciatique poplit interne qui descend suivant laxe du losange, la veine poplite et l artre poplite; une branche de l articulaire supro-externe se porte en dehors pour contour ner l extrm it infrieure du fmur et croiser la face profonde du nerf. A u niveau de la tte du pron, le nerf traverse la cloison interm usculaire externe, et passe, de la loge postrieure de la jam be, dans la loge externe. Dans la lo g e e x te r n e . L e nerf est situ dans un tunnel ost-musculaire. Il repose directem ent sur la face externe du col du pron (point pronier de la nvralgie sciatique, rgion o un cal de frac ture du pron peut emprisonner le nerf). L e long pronier latral recouvre le nerf; il prsente une insertion suprieure piphysaire, et une infrieure diaphysaire avec deux chefs ant rieur et postrieur; ainsi le corps charnu du muscle F ig . 2 0 1. Le trajet du sciatique poplit externe ( d a p r s P a t u r e t dlim ite un tunnel osto-musculaire en forme de m o d ifi ). T avec une branche transversale, situe entre le / cham p piphysaire et le cham p diaphysaire, faisant com m uniquer la loge postrieure et la loge antrieure de la, jam be, et une bran che verticala-situe entre les deux portions du cham p diaphysaire.
L E N E R F SCIATIQUE POP L IT EX TER N E
305
Le nerf pntre dans la loge externe par lorifice postrieur d la branche trans versale du canal et chemine entre le chef piphysaire et le chef diaphysaire post rieur directem ent appliqu sur le col du pron. Il se bifurque en nerf tibial ant rieur qui, suivan t la branche horizontale du tunnel, passe dans la loge antrieure de la jam be et le nerf m usculo-cutan'qui reste dans la loge externe de la jam be et descend dans la branche verticale du canal entre les deux chefs diaphysaires du long pronier latral. Des artres sont en rapport avec la term inaison du sciatique poplit externe; elles proviennent de la loge antrieure et pour pntrer dans la loge externe, elles traversent la cloison interm usculaire antrieure; l artre des proniers, satellite du nerf m usculo-cutan, spuise dans les muscles de la loge externe.
i Un nerf articulaire du genou n la partie suprieure du losange poplit, plonge dans la profondeur, atteint l artre articulaire supro-externe et laccom pagne; au niveau de linterligne il donne un filet pour Ta partie antro-externe du genou, un pour la partie postro-externe, un pour l articulation prono-tibiale suprieure. 20 L e nerf saphne pronier n la p artie suprieure du creux poplit descend d abord sous l aponvrose, la traverse la partie m oyenne du mollet, chemine en dehors de la veine saphne externe (tandis que le nerf saphne externe ou tibial , descend en- dedans) se term ine soit en se fusionnant avec le nerf saphne tibial au ' niveau de la mallole, soit en se divisant en un ram eau calcanen externe pour la peau talonnire postrieure et un ram eau m allolaire qui v a devant la mallole externe pour sanastom oser au m usculo-cutan. 30 L a branche cutane pronire nat un peu au-dessous de la prcdente, perfore l aponvrose et se divise en ram eaux suprieurs qui dcrivent des anses concavit suprieure destines la peau externe du genou et rem ontent sanastomoser avec le fm oro-cutan, et ram eaux infrieurs qui descendent vers la rgion antro-externe de la jam be et peuvent atteindre la m allole externe o ils sanastomosent avec l saphne externe et le saphne pronipr. 40 L e nerf suprieur du jam bier antrieur chemine dans la branche horizontale du canal en T entre l insertion piphysaire et l insertion diaphysaire, perfore la cloison qui spare la loge externe de la loge antrieure, se termine dans la loge ant rieure par deux filets qui passent en a van t de l artre tibiale antrieure et se ram ifient dans le muscle jam bier antrieur; il donne aussi des filets au ligam ent interosseux et l articulation tibio-pronire suprieure.
2 L es te rm in a les
^ .
/ L e n e r f tib ia l a n t r ie u r . L e nerf tibial antrieur et surtout m oteur; il se distribue aux m uscles de la loge antrieure de la jam b e.,
--- p . --- --------------- --------
36
LE S N ER FS RAC HID IENS
Rapports. D a n s l a lo g e e x t e r n e , il continue la direction du sciatique poplit externe dans la branche horizontale du canal en T , accom pagn de l'artre pronire; il perfore la cloison interm usculaire antrieure et pntre dans la loge ant rieure.
D a n s l a lo g e a n t r ie u r e , le nerf continue son tra jet oblique ju sq u au moment o il rencontre les vaisseaux tib iau x antrieurs auxquels il saccole; il descend alors vertical dans le fond d un interstice m usculaire lim it : en arrire par le liga m ent interosseux, en dedans par le jam bier antrieur, en dehors par l extenseur com SC. POPLITE EXT mun des orteils. A la partie C o llatra les infrieure de la jam be, ces ..N .ar ticu l. du genoux ....N .cutan pronnier muscles deviennent tendi .... N.saphne pronnier neux et un nouveau muscle H.sup.du ja m b ie r artf. apparat entre le jam bier .... Tibial antrieur M u s c u l o - c u t a n ........ antrieur et l extenseur com ........ N.du jambierant. mun : l extenseur propre du premier; le nerf rpond N.de liextens.com. N . du lg. promer .. en dedans au tendon du N. de l'ex ten seu r jam bier antrieur, en dehors propre d u pouce N . d u c o u r t pronier. l extenseur propre du ..... N . v a s c u l a i r e de l'a rt.tib ate a n t M. d u p r o n l e r ont premier et au tendon de N . a r t i c u l a i r e du l extenseur commun, en c o u d e pied arrire il repose sur la face T e r m i n a l e s e.yt externe du tibia, en avan t il ... N.artic. d u t a r s e tend devenir superficiel . N. d u p d i e u x et se rapproche de l apon T e r m i n a l e int. T erm in a les li d u y r e s p a c e vrose. Ram . c u ta n des Rapports avec les vais 7 colla tra u x dorsaux int. seaux tibiau x antrieurs Fig. 202. Z .rt distribution du sciatique poplit externe. (une artre et deilX Veines) * en haut il est en dehors, la partie m ojT enne il croise angle trs aigu ler-face antrieure, en bas, il est en dedans. / A u n iv e a u du co u p d e p ie d , le nerf/tibial antrieur est devan t la capsule l articulation tibio-tarsienne, il s insinue sous les branches suprieure et infrieure ligam ent annulaire avec les tendons : en a van t le tendon de l extenseur propre gros orteil glisse dans sa sruse, en dedans le tendon du jam bier antrieur, dehors le tendon de l extenseur commun, les vaisseaux tib iau x sont en dehors. de du du en
A l a f a c e d o r sa l e d u p ie d , il apparat entre le bord interne du pdieux et le tendon de l extenseur propre du gros orteil, sur le ct interne de l artre pdieuse. Il se divise im m diatem ent en deux branches term inales : lun externe, l autre interne, toutes deux profondes, recouvertes p ar deux aponvroses : aponvroses dorsales superficielle et profonde. / /
38
LES N ERFS RAC H ID IE N S
du pied, descend en ava n t de la mallole externe, s anastom ose avec le saphne externe, donne les deux collatraux du troisim e espace. E n somme, le m usculo-cutan donne les sept collatraux internes des orteils tandis que les trois externes sont fournis par le saphne externe. Des variations sont possibles, le collatral interne du. premier peut tre fourni par le saphne interne, le collatral du troisim e espace peut tre fourni par le saphne externe.
3 L es anastom oses
i D es branches entre elles : saphne pronier et m usculo-cutan; 2 A v e c les nerfs voisins : fm oro-cutan et nerf cutan pronier, saphne externe et nerf cutan pronier et saphne pronier; saphne antrieur et nerf cutan dorsal interne.
V A S C U L A R IS A T IO N
U ne artriole ne de l artre saphne externe (elle-mme branche de la jumelle) accom pagne le nerf dans son trajet. Cette disposition, vestige d une dispo sition em bryonnaire existe rarem ent, le plus souvent le nerf em prunte son irri gation en cours de route. L a rcurrente pronire qui contourne avec lui la tte du pron dans le long pronier latral lui donne une branche et, plus loin, il en reoit une de l artre tibiale antrieure.
Le nerf sciatique poplit externe est beaucoup plus expos aux traum atism es que l interne. Il peut tre ls par une plaie ou p ar un traum a direct portant dans la rgion du col du pron (coup de pied, football) ; par une fracture du col du pron, il peut tre comprim par une tum eur du creux poplit ou par une tum eur de l extr m it suprieure du pron, ou par un pltre serr. Il peut tre attein t par une nvrite toxi-infectieuse (cest une localisation lective). Il peut, enfin, tre le sige d une paralysie de posture conscutive une a ttitu d e anormale ou anorm alem ent prolonge prise p ar un m em bre (jambe croise, accroupissement, agenouillem ent prolong) dont le m canisme est soit une longation, soit une compression, soit une ischmie des vaisseaux nourriciers du nerf et une anxie des cylindraxes. \
L e r le m o teu r
Le sciatique poplit externe est l analogue du nerf radial, il commande aux m uscles qui redressent le pied pendant la marche. D e lui dpend, en effet : i L extension du pied (flexion dorsale) assure par le jam bier antrieur, les extenseurs des orteils et le pronier antrieur. Cette extension s e r a it en rectitude grce la neutralisation de laction adductrice et rotatoire interne du jam bier ant rieur par l aciion abductrice et rotatoire externe des proniers latraux et du pro/'
~
/
L E N ER F SCIATIQUE PO PLIT EX TER N E
30 9
nier antrieur. L a m ain peut sentir la saillie des tendons de ces divers muscles sur le dos du pied; 20 L extension des orteils assure par l extenseur commun, l extenseur propre du gros orteil et le pdieux. L a masse charnue du pdieux est sentie sur la face dorsale du pied sa partie externe ; " 30 L abduction et la rotation externe du pied par les proniers latrau x; le bord
| EXPLORATION DU SC. PO PLITE EXTERNE |
Attitudes
Extension du pied et des orteils

1
Extension du gros orteil

( H. e x t e n s e u r p r o p r e )
H. j a m b i e r a n tr ie u r
2 M . e x t e n s e u r com m u n
Extension des orteils ^
H.Pdieyx
Extension et a d d u c t i o n du pied
(M .ja m b ie ra n t r ie u r )
Abduction et rotation externe du pied
M . long et court proniers
T errito ire se n sitif (pointill) Zone anesthsie d ans la p a r a ly s ie (hachur)
Vue
la t ra le
externe du pied se porte en dehors et en h au t et on snt, derrire la mallole externe, la corde des tendons ; ' '
3 io
4 La flexion plantaire du pied laquelle participe le long pronier latral.
L 'a ttitu d e du p ied est caractristique; lorsquil y a paralysie du nerf, il est p lat par disparition de la vo te plantaire, due la paralysie du long pronier latral ; il est en quinisme par paralysie des m uscles extenseurs et en rotation interne par paralysie des muscles proniers. D ans les cas anciens, le pied est fix en varus quin du fait de la contraction des muscles antagonistes de la loge postrieure de la jam be. L e x p lo r a tio n de la m o tr ic it perm et de reconnatre la paralysie des muscles extenseurs et abducteurs du pied : i L im possibilit d tendre le pied et les orteils se m anifeste par une chute du pied. L e sujet cjebout ne peut relever la pointe du pied et se tenir sur les talons; il ne peut courir. S a dm arche est particulire, il steppe (dmarche au trot de certains ch evaux dits steppeurs ), le pied ne q uitte pas com pltem ent le sol, le talon est relev m ais la pointe tom be et trane toujours terre, le sujet doit lever le genou pour l viter; quand le pied retombe, il claque sur le sol. Il marche plus difficilement qu avec une paralysie totale du sciatique. E nfin, le m alade ne peut pas b attre la mesure avec le pied (signe de Pitres). 2 L im possibilit de porter le pied en dehors et de relever son bord externe est facile m ettre en vidence. L e pied reposant sur son bord interne on ne sent pas la force de contraction du m uscle ni la corde du tendon derrire la mallole externe. L a ttein te du tib ia l a n t r ie u r seu l. Il y a perte de l extension dorsale du pied et des orteils, chute de lavant-pied, m arche en steppant, im possibilit de m arche sur les talons; dim inution de force de la rotation interne du pied (jambier antrieur) et, au contraire, conservation de l abduction du pied (proniers). Le pied tend se m ettre en rotation externe et la longue, il se dveloppe un pied bot valgus. L 'a tte in te du m u scu lo -cu ta n aeul. I) y a perte de la rotation externe, d abduction du pied. L extension du pied est possible, m ais dans ce m ouvem ent le pied se m et en rotation interne (jambier antrieur). L a m arche se fait sur le bord externe du pied. Il y a affaissement de l arc plantaire. D ans les cas anciens, il y a pied bot varus pjat. '
2< > L e r le s e n s itif

A u point de vue sensitif, le nerf innerve une bande cutane stendant sur la face antro-externe de la jam be jusqu au genou et sur le dos du pied, sauf sur le bord externe et le cinquime orteil, Ja ,moiti du quatrim e, sur les cornires phalanges des prem ier et quatrim e orteils. Lors des paralysies du nerf la perte de la sensi bilit est rduite au dos du pied; les douleurs sont rares et en tout cas lgres. Si le tibial antrieur est seul atteint, l anesthsie est rduite au premier espace interdigital. Si le m usculo-cutan est seul atteint^ la perte de sensibilit est situe sur les faces externe et postrieure de la m oiti infrieure de la jam be, sur la mallole externe et le m ilieu du dos du pied. /
L E N E R F SC I A T I QUE PO PLIT EX TER N E
Les troubles trophiques et vasom oteurs sont peu m arqus l inverse de ce qui se passe pour les paralysies du sciatique poplit interne (voir p. 317).
L e s c i a t i q u e p o p l i t e x t e r n e est dcouvert : i Dans le creux -poplit p ar une incision qui suit le bord interne du biceps. L aponvrose est incise et au-dessous du m uscle le nerf est isol aism ent. 20 Au. niveau du col du pron l incision pro
longe la prcdente. On a senti le nerf rouler sur le plan osseux, l aponvrose est sectionne prudem m ent, le nerf est cherch en h au t de l incision, eii dedans du ten don du biceps e flsu iv i vers le bas.
312
L e n e r f t i b i a l a n t r i e u r est recherch sur une ligne d incision allant de la dpression antpronire au milieu de la ligne bimollolaire en suivant le bord externe du m uscle jam bier antrieur : i A u tiers suprieur lincision dbute trois travers de doigt au-dessous de la pointe de la rotule, l angle infrieur, on cherche linterstice jam bier antrieur et extenseur commun. A prs avoir cart les muscles, on trouve le nerf devan t lartre; 2 A u tiers infrieur, l incision faite deux travers de doigt de larticulation tibio-tarsienne juste en dedans du tendon du jam bier an trieur, qui est plus interne, on trouve le paquet vasculo-nerveux tibial antrieur.
LE SCI A TI Q U E POPL IT INTERNE

(OU NERF TIBIAL)
L e nerf est la branche de bifurcation interne du nerf grand sciatique. Il se distribue aux m uscles de la flexion plantaire du pied et des orteils, aux tgum ents de la face dorsale de la jam be et de la plante du pied.
G N R A L IT S
\
Il est constitu par des fibres issues des cinq nerfs d origine du plexus sacr (L4, L5, S i, S2, S3). Il prend naissance la partie suprieure du creux poplit et se termine au niveau de l anneau du solaire o il prend le nom de nerf tib ial post rieur.
R APPORTS
Dans l'a ir e du lo sa n g e p o p lit . Le nerf parcourt la grande diagonale du losange poplit,. de l angle suprieur o il apparat entre le biceps en dehors, le dem i-tendineux et le dem i-m em braneux en dedans, l angle infrieur o il est entre les deux jum eaux. Il est recouvert par l aponvrose superficielle et l apon vrose profonde du creux poplit. A la partie suprieure, il'est m dian et superficiel, ' en dehors est le sciatique poplit externe, ertdedans les vaisseaux poplits : on trouve disposs en m arche d escalier d arrire en, a van t et de dehors en dedans, le sciatique poplit interne, la veine poplite et l artre poplite. L a veine saphnc interne forme sa crosse en dedans du nerf et sabouche dans la veine poplite. De l artre poplite partent les artres articulaires. Plus profondm ent sont les ganglions poplits et le plan fibreux postrieur de l articulation du genou. A u n iv ea u de l anneau du so l a ire . Il est situ entre le triceps sural constitu par les jum eaux, le plantaire grle, l arcade du solaije.q ui le recouvre, et le plan fibreux postrieur du genou, le muscle poplit sur lequel il repose. Il est plus profond que dans le creux poplit mais reste le plus superficiel des lments du pdiculc-^-sous lu i se trouvent le confluent veineux qui unit les veines tibio-
L E SCIATIQUE PO PLIT IN TER N E
313
pronires et tibiale antrieure et la division de l artre poplite en artre tibiale antrieure et tronc tibio-pronier.
L es collatrales sont nombreuses : i Les rameaux musculaires se rendent la couche superficielle des muscles de la face postrieure de la jam be qui form ent le triceps sural et se runissent sur le SC. POPLITE INT. tendon d A chille; les jum eaux interne et externe sont in Collatroles nervs par trois ou quatre 1)N. v a s c u l a i r e ram eaux qui atteignent le 2)N. a r t i c u l a i r e .. bord interne et la face ant du poplit rieure des muscles avec les <l)N .jum eau i n t e r n e ... 5)N. j u m e a u e x t e r n e . . . artres jum elles. L e plantaire 6) n. du s o l a i r e .......... grle a son nerf, le solaire N. T ib ia l p o s t rie u r 7 ) u .d u p la n t a ir e g r le reoit un nerf souvent double, 8 ) n. s a p h n e e x t e r n e . 1 ) N. in f du poplit le poplit est innerv par un 2) N. in f. d u so l a ire nerf qui v a aussi l articu 3) H. d u j a m b ie r post lation tibio-pronire sup .... /.........4 ) N .d u f l c h i s , corn .... 5) n. du flchisseur rieure, l artre poplite et p rop re d u l se termine dans la m embrane 6) N. v a s c u l a i r e interosseuse. 7 ) N. a r t i c u l a i r e N c a lc a n e u m in l 20 Les nerfs articulaires 9 ) N . c u t a n pla nta ire du genou sont trs grles, P la n ta ire in te r n e P la n ta ire externe trs variables en nombre, se dtachent des n iveau x C ollatrales C o lla t r a le s Variables. Ils atteignent le R am eau c u tan N a c c s d u Ig f l c h . plan postrieur du genou en N .a b d u c te u r d u I .... N. a b d u c t e u r d u Y N a c c s d u lo n g F l c h . saccolant au x artres arti N. cf f l c h i s s e u r d u Y N .co u rt flch. p la n t a ir e . . culaires. T e r m i n a l e s int . T e r m i n a l e s in t . 30 Les nerfs vasculaires . N. i n t e r o s s e u x pl an t N .c o u rt f l c h is s e u r d u I . sont nom breux, issus direc N. a b d u c t e u r d u I N c o lla t r a l in t . d u I - N. i n t e r o s s e u x dorsaux tem ent du nerf ou des nerfs T e r m i n a l e s ext '~N. l o m b r i c a u x e x t articulaires, ils constituent N.des lombricaux int. T e r m i n a l ext. sur la partie suprieure de Collt, des *r2?c3#espa. 3 c o l l a t r a u x e x t. lartre poplite un vritable F ig. 205. La distribution du sciatiquc poplit interne. plexus priartriel poplit (G. Lazorthes). / 40 L e nerf saphne externe ou saphne tibial, est d'abord sous-aponvrotique, puis dans un"CcTfl aponvrotique spcial de la jam b e; il attein t ainsi le bord post-
314
L E S N E R F S R A C H ID IE N S
rieur de la m allole externe et se termine sur le bord externe du pied. Il abandonne des branches sensitives : jam bires, calcanennes, m allolaires externes et des filets l articulation tibio-tarsienne. Il se term ine par un ram eau externe qui v a sur le bord externe du p etit orteil constituer le collatral dorsal externe, et un interne qui, au niveau du quatrim e espace donne les collatraux dorsal externe du qua trim e orteil et dorsal interne du cinquime orteil.
2 La te r m in a le
L e n e r f tib ia l p o s t r ie u r . Ce nerf continue le sciatique poplit interne au-dessous de l anneau du solaire, chemine entre les deux plans m usculaires de la jam be, se termine dans le canal calcanen, en donnant les nerfs plantaires externe et interne.
Rapports. a) D ans les d e u x t i e r s s u p r i e u r s d e l a j a m b e , le nerf est profond. Il est plaqu par une aponvrose profonde sur les muscles profonds qui sont le jam bier postrieur et les flchisseurs comm un profond et propre du gros orteil. Il est recouvert par les muscles qui constituent le triceps sural. Il est accom pagn p ar des vaisseaux : en haut, le tronc tibio-pronier et ses veines sont en a van t; plus bas, lartre tibiale postrieure et ses veines sont en dedans, lartre pronire et ses veines sont en dehors.
b) V e r s l e t i e r s i n f r i e u r de la jam be le nerf sengage dans la gouttire rtro-m allolaire interne; il est moins profond; il est sous deux aponvroses, une profonde et une superficielle, tendues de la mallole au tendon d Achille. Les tendons du jam bier postrieur et du flchisseur commun sont situs en dedans, celui du flchisseur propre du gros orteil est en dehors, le tendon d A chille est en arrire; l artre et la veine tibiales postrieures sont en avant- et en dedans du nerf.
Distribution. i L e s c o l l a t r a l e s . a) D es ram eaux musculaires innervent le poplit, le jam bier postrieur, le flchisseur commun, le flchisseur propre du gros orteil, le solaire. Poplit et solaire ont dj reu un nerf du sciatique poplit interne; les autres m uscles qui constituent le plan m usculaire profond reoivent chacun du tibial postrieur deux ou trois nerfs; b) D es nerfs vasculaires von t l artre tibiale postrieure; c) U n nerf articulaire v a l rticu ltion du coup de pied; d) D es branches sensitives : un nerf calcanen interne innerve les tgum ents de la face interne du talon, un nerf cutan plantaire ou calcanen m dian innerve ceux de la plante du pied (analogue avec le'p a lm a ire cutan du mdian).
2 L e s
term inales.
Le
n er f plan tair e in ter ne
(com parable au m dian).
L e nerf est to u t d abord dans le can al calcanen derrire la m allole in tern e et les ten dons du jam b ie r an trieu r et du flchisseur com m un, il passe en a v a n t de l artre tibiale postrieure. I l sinsinue entre le calcan u m e t l a d d u cte u r du gros orteil, et arrive la p la n te du pied, il est en dehors de l artre p lan taire interne.
Collatrales. i D es ram eaux cutans qui von t la partie infrieure du talon rejoindje-ceux donns par le tibial postrieur; 2 Des branches m usculaires
LE SCIATIQUE POP L IT IN TERN E
3 1 5
l adducteur du gros orteil, au court flchisseur plantaire des orteils, laccessoire du long flchisseur commun des orteils; 30 Des ram eaux articulaires pour le tarse. Terminales. i Une branche interne accom pagne l artre plantaire interne, donne un ram eau au court flchisseur du gros orteil et se termine en form ant le collatral interne du gros orteil; 2 Une branche externe donne les nerfs digitaux plantaires des trois premiers espaces interdigitaux d o naissent les collatraux correspondants; des deux premiers viennent les nerfs des premier et deuxim e lombricaux. L e n e r f p l a n t a i r e e x t e r n e (comparable au cubital). - Il reste en arrire de lartre tibiale postrieure, se dirige ensuite en dehors avec l artre plantaire externe vers le cinquime m tatarsien. Collatrales. Les nerfs de l accessoire du long flchisseur commun (partie externe) de l abducteur et du court flchisseur du petit orteil. Terminales. i Une branche superficielle sensitive donne le nerf du quatrim e espace et les collatraux correspondants et le collatral externe du cinquime orteil ; 20 Une branche profonde se porte obliquem ent en dedans, en faisant une courbe concavit postrieure, donne des ram eaux aux articulations tarsiennes et tarsom tatarsiennes, et les nerfs des troisime, quatrim e lom bricaux, de l abducteur du gros orteil et des muscles interossex plantaires et dorsaux.
L atteinte du sciatique poplit interne peut survenir lors des plaies par balle du creux poplit, des fractures de jam be ou des nvrites. E lle est moins frquente que celle du sciatique poplit externe, en raison de la situation profonde du nerf.
Le sciatique poplit interne innerve les flchisseurs de la jam be (triceps sural), du pied et des orteils (flchisseurs communs des orteils et flchisseur propre du gros orteil) les adducteurs et rotateurs internes du >ied (janbier postrieur) et les muscles intrinsques du pied. L 'a ttitu d e du m e m b re p a ra ly s est caractristique : le pied est en extension en raison de la contraction non contrarie des muscles antagonistes, du jam bier an trieur en particulier; les orteils peuvent-se m ettre en griffe par extension dorsale des articulations m tatarso-phalangiennes (action non contrarie des extenseurs) et flexion plantaire des articulations phalangiennes (tension du flchisseur des orteils). D ans les cas anciens, le pied prend une attitud e vicieuse, il e^t en talus appui sur le talon) valgus (rotation externe par action des proniers) et cavus ia vote plantaire est creuse en raison de l atrophie des muscles du pied). L a m arche se fait sur le bord-interne du pied et su r le talon.
LAZORTHES
316
L 'e x p lo r a tio n de la m o tr ic it perm et de constater q u il existe : i Une certaine faiblesse de la flexion de la jam be sur la cuisse, encore assure par les pelvi-jam biers, innervs par le tronc du sciatique; 20 L im possibilit de flchir la plante du pied et de se tenir sur la pointe des pieds (le long pronier peut quelquefois dterm iner une faible flexion); 30 L im possibilit de m ettre le pied en rotation interne et en
I E X P L O R A T IO N DU SC. POPLITE IN TERNE I
Altitudes d J pied dans la pa ra ly si e
Flexion de ta jambe ( * surai )
H tr ic e p
Rotation interne du pied
( M t ib ia lp o s t r ic -, )
Flexion des orteils
(M .fl c h is s e u rc o m . e/ fl c h is s e u rp r o p r ed ul)
Territoire sensitif Zone a n e s t h s i e dans la paralysie
( p o in t ill )
(h a c h u r )
Rflexe
a ch il l e n
adduction (jambier postrieur). L adduction peut se faire d a p s ' lextension grce au jam bier antrieur; 40 L im possibilit de flchir et d carter.-en ventail les orteils. L a m arche est difficile, tranante; fatigante, souvent douloureuse. L e rflexe achillen est aboli, le rflexe plantaire affaibli.
L E SCIATIQUE PO PLIT IN TERN E
317
L e p l a n t a i r e i n t e r n e seul a ttein t se m anifeste par une griffe du deuxime orteil avec articulation inter-m tatarso-phalangienne tendue et inter-phlangienne flchie; une perte de l abduction du deuxim e orteil, une perte de la flexion de l articulation inter-phalangienne des deuxim e et troisime orteils.
L e p l a n t a i r e e x t e r n e seul attein t se m anifeste p ar une griffe des troisime, quatrim e, cinquime orteils avec les articulations inter-m tatarso-phalangiennes tendues et les inter-phalangiennes flchies, une perte des m ouvem ents d abduction et d adduction (ventail) par paralysie des interosseux.
Le territoire sensitif du nerf correspond la face postrieure de la jam be, du tiers infrieur la m allole externe (saphne tibial), toutes les faces du talon, la face dorsale du cinquime orteil et de la m oiti externe du quatrim e, au bord externe du pied, toute la face plantaire du pied et des orteils (except le bord interne innerv par le saphne interne), la face dorsale des dernires phalanges des orteils. Lors de la paralysie du nerf, l anesthsie n est pas tendue dans tou t ce terri toire, elle nexiste que dans sa partie centrale sur la plante du pied. L orsqu il y a atteinte du plantaire interne, les troubles sensitifs sont situs sur le bord interne de la plante du pied et la face plantaire des trois orteils internes. Une douleur de ty p e causalgique est frquente dans les lsions incom pltes et irritatives du nerf.
Les troubles vasomoteurs et trofihiques com pliquent frquem m ent latteinte du sciatique poplit interne, la diffrence de ce qui se passe pour celle du sciatique poplit externe. L e pied est dm ati, dcolor, froid, l atrophie m usculaire du m ollet et du pied est souvent masque par ldme.. Des m odifications de l aspect des; ongles, une hypertrichose sont frquentes, d mme il existe parfois une anhydrose. Des ulcres trophiques peuvent apparatre sur les malloles, le talon et les orteils.
' A B O R D C H IR U R G IC A L
A u n i v e a u d u c r e u x p o p l i t . Une incision mdiane axiale perm et daccder au nerf. Sous la peau, on incise l aponvrose, en vitan t la crosse de la saphne externe. On trouve aisment le sciatique poplit interne. A u n i v e a u d e l a j a m b e . L incision passe un travers de doigt en arrire du bord postro-interne du tibia. L aponvrose incise, .on aperoit le bord libre du jum eau interne-quon dcolle et refoule en dedans, et ainsi on dgage le solaire. Ce m uscle est incis en arrire de son bord interne plan par plan et ainsi on arrive
3 iS
dans l espace dcollable situ entre les deux plans m usculaires clu mollet. On aperoit le nerf sous l aponvrose profonde; il est situ dans l axe de la jam be, l artre tibiale postrieure est en dedans de lui. A u n i v e a u d u c o u d e p i e d . ^ --L incision descend verticale entre la mallole interne et le tendon d Achille. On incise l aponvrose superficielle, puis trs prudem-
ment laponvrose profonde. L artre, plus superficielle, se m ontre la prem ire; le nerf plus profond et plus externe est dcouvert ensuite.
V U E G N R A L E DE LINNERVATION DU MEMBRE INFRIEUR ,
L innervation du membre infrieur est fournie par les deux term inales du plexus lom baire'eT'par les collatrales et les term inales du plexus sacr.
INNERVATION DU M EM BRE IN F R IE U R
319
1 L es n e r fs m o teu rs
Les term inales du plexus lom baire : le crural et l obturateur, innervent les muscles de la face antrieure et de la face interne de l cuisse; les collatrales du plexus sacr innervent les m uscles de la ceinture pelvienne ; la term inale du plexus sacr : le tronc du sciatique innerve les m uscles de la face postrieure de la cuisse; le sciatique poplit externe v a aux muscles de la face antrieure de la jam be et du pied; le scia tique poplit interne ceux de la face postrieure de la jam be et du pied. Les tab leaux I I I et IV indiquent l origine m dullaire des nerfs et leurs fonctions.
2 L es n e r fs s e n sitifs
L a fesse. E n haut et en dedans, elle est innerve par les branches postrieures des nerfs lom baires et des nerfs sacrs; en bas, par les ram eaux cutans fessiers
fa ce a n t r ie u r e
G- fcdo gn ita l....
face
p o strieu re
F e m C r o - c u t a n ...
th. y
N. s a c r e s
..... G m t o - c r u r a V ' ......A b d o m . g p n i t a l
.. V- et 2? n. lom b.
w V ?,
Gd abdo- g n it et 129 n. intercostal
}\
Ram. post du pl. sa cro-co ccygien

..... M u s c u l o - c u t . vnt......
!, \ i\ 1 11 \\ 'V
F m o r o - c u ta n
Petit s c ia t i q u e xMusculo - eu t ext

O b t u r a t e u r et A c c .d u s a p h n e tnt
S c ia t iq u e popl. ext
Scia.t p o p lit ext. N eut p ro m e r
S a p h n e int
N. c u ta n pronier Accs, d u sa p h ext.
Saph ne
e xte rn e
Mu s c u l o - c u t a n e
.T ib ial postrieur Tibial ont. P la n ta ire extern e P la n ta ir e int.
S a p b n e ext.
P la n to ire ext. .
F ig. 208. Les territoires cutans des nerfs sensitifs du membre infrieur.
trajet rcurrent du petit sciatique; eh dehors, par les ram eaux perforants (ou branches cutanes fessires) du douzime nerf intercostal, du grand abdom ino-gnital et la branche fessire du-moro-cutan. /
T ableau
III
NERFS
SEG M EN T S M DU L L A IR E S
M USCLES
1 !
F O N C T IO N S
D I2 - L3 N. Crural 1 L2-L3 L2 - L4 L2- L3 L2-L3 ! } 1 . , N. obturateur L2- L4 L3 - L4 L2-L4 L3-L4 L4 -SI : N. fessier suprieur | N. fessier infrieur ! ou pelit sciatique 1 --Branches muscul. du plexus sacr L4-L5 L5 -SI SI - S2 L5-S2 L4-S2 L 4 -SI L4 - S2 Tronc du sciatique L4 -SI L4 -SI L4-L5 | Tibial ant. popl. ( ext. i 'N . Musculo-cut. L4 -SI L4 -SI L4 -SI L5 -SI
Psoas-iliaque - . utur,er Quadriceps Pectin Moyen adducteur Pelit adducteur ' Grand adducteur Droit interne Obturateur externe Moyen et petit fessiers Tenseur du fascia lata Grand fessier Pyramidal Obturateur interne , Jumeaux Carr crural Biceps Demi-tendineux Demi-membraneux Jambier antrieur Extenseur com. des orteils Extenseur propre du gr. orteil Pdieux Proniers / / Triceps sural Jambier postrieur Flch. commun des orteils Long flchisseur du gr. orteil Court flchisseur plantaire Court flchis, du gros orteil Interosseux
\ Flexion de !a hanche
, Flexion de la hanche et relation ext. de la cuisse
j Extension de la jambe
Adduction de la cuisse
| Adduction et rotation externe de la i cuisse. Abduction et rotation interne de la cuisse. Abduction de la cuisse 1
.i1
Rotation externe de la cuisse
1 Flexion de la jambe (la cuisse tant en ' extension) 1 Extension dorsale et rotation interne \ du pied Ext. dorsale du pied et des 2, 3, 4 et ; 5* doigts Ext. dorsale du pied et du gros orteil Extension des orteils Rotation externe du pied Flexion de la jambe Flexion plantaire du pied Flex. plantaire du pied et de la 3* phal. des 2, 3, 4 et S' Flex. plantaire du pied et de la 2* phal. du gros orteil Flex. de la 2' plalange des 2, 3, 4 et 5* doigts Flex. de la lr* phatnge du gros orteil carlemeni et ' rapprochement des orteils et flexion de la lr* phalange
!N . triceps sural . L5 - S2 i ............ L5-S2

L5-S2 Sc. | popl. < . , Tibial post, int. 1 L5-S2 L 5 -SI L5-S2
.y
SI - S2
T ableau
IV
LI
L2
L3
L4
SI
------------- Psoas iliaq u e ---------------Tenseur du fascia lata ------------- Moyen fessier1--------------- Petit fessier------------Carr c ru ra l------------------ Jumeau inf rie u r----------------- Jumeau suprieur------------ ; -------------------- Grand fessier Obturateur interne P y r a m id a l-------------- C o u t u r ie r --------------- Pectin----------- Q u a d r ic e p s ------------------------- Droit interne------------------------Moyen adducteur----------- Obturateur externe Grand adducteur ------ Petit adducteur------j------------- Demi-tendineux-------------- , ----------Demi-membraneux------------ j '----- ---------------Biceps crural Tibial antrieur | ------ Extenseur du gros orteil Poplit -------------- --------- Plantaire Long extenseur des orteils----- Solaire - Jumeaux - Long pronier--------------- Court pronier------------- Tibial postrieur < - ------ Flchisseur des orteils---------- 1 -----Flchisseur du gros orteil------- j -Court/extenseur du gros orteil ; Pdieux-----------------' - Court flch. des orteils i . - Abduct. du grs orteil -I - Ct flch. du gros orteil - j L o m b ric a u x ------------!- Adduct. du gros orteil Abduct. du 5* orteil ; Flch. du 5' orteil - Opposant du-5* orteil ----- , Chair carre---------- Inferosseux----------
HANCHE
CUISSE
JAMBE
PIED
322
LES N ERFS RACH 1DIENS
La cuisse. a) L a face antrieure de la cuisse est innerve 'par des branches du plexus lom baire : au niveau du triangle de Scarpa ce sont, de dedans en dehors, les branches gnitales des adbom ino-gnitaux, la branche crurale du gnito-crural et le fmoro-cutan. Dans le reste de son tendue, de dedans en dehors, le musculocutan interne, le m usculo-cutan externe et le fm oro-cutan; b) L a face externe est innerve par le fm oro-cutan; c) L a face interne est innerve par la branche superficielle ou antrieure du nerf obturateur et par le m usculo-cutan interne, par laccessoire du saphne interne un peu au-dessus du genou; cl) L a face postrieure, y compris la'rgion poplite, est innerve par le petit sciatique. La jam be. A la jam be, deux nerfs, l un interne, lautre externe, se partagent l innervation cutane du membre en dedans le nerf saphne interne branche du crural et du plexus lom baire en dehors le nerf saphne externe branche du sciatique poplit interne et son accessoire, et de plus le nerf cutan pronier branche du sciatique poplit externe. Le pied. a) L a f a c e d o r s a l e du pied prsente trois territoires de dedans en dehors : le nerf saphne interne qui s tend sur le bord interne, le m usculo-cutan qui est au milieu, le nerf saphne externe qui stend sur le bord externe. Une tendue de 4 5 cm en arrire de la premire commissure interdigitale est innerve par le nerf tibial antrieur; b) L a f a c e p l a n t a i r e est innerve au niveau du talon par le nerf tibial postrieur (nerf calcanen interne) en avan t de ce territoire par le plantaire externe en dehors et par le plantaire interne en dedans; la lim ite entre les territoires des nerfs plantaires est indique par une ligne oblique dirige en avan t en dehors, et tendue du bord interne du pied lextrm it antrieure du quatrim e orteil. Les orteils. L a distribution sensitive des orteils est analogue celle des doigts : a) A l a f a c e d o r s a l e . L a phalange unguale est innerve par le plantaire interne pour les trois premiers orteils et par le plantaire externe pour les deux derniers; les deux autres phalanges sont innerves, pour les trois premiers orteils et pour la face interne du quatrim e, par le m usculo-cutan ; pour le cinquime orteil et pour la face externe du quatrim e par le saphne externe. b) A l a f a c e P l a n t a i r e . L a sensibilit est fournie en dedans du qua. trime orteil par le plantaire interne et en dehors par le plantaire externe.
3 L es n e r fs v a scu la ires
L a r t r e f e s s i r e . L artre fessire possde une double innervation. Dans son segm ent intrapelvien elle reoit un filet vasculaire qui se dtache de la ch ane' sym pathique sacre et suit le trajet de lartre ju sq u sa division. A u niveau de sa division l artre reoit un filet vasculaire de la 'branche suprieure du nerf fessier suprieur. ___^ /
INNERVATION DU M EM BRE IN FR IE U R
L a r t r e
is c h ia t iq u e
323
L artre ischiatique reoit un filet vasculaire dtach de la chane sym pathique sacre et qui laccom pagne ju sq u sa sortie du bassin, et un filet vasculaire, inconstant issu du nerf p etit sciatique.
. L a r t r e o b t u r a t r i c e . L artre obturatrice reoit son innervation du nerf des artres iliaques, long nerf qui se dtache du plexus h ypogastrique infrieur et d autre part, d un filet in constant n du nerf obtura teur au niveau du canal souspubien. ............... N. p r s a c r N . g n ito -cr u ra l.... L a r t r e
fm orale
N. c r u r a l ...............
Parm i les nerfs vasculaires des Q rca d e c r u r a le membres, ceux de l artre N. o b t u r a t e u r N .m u scu lo c u t.in t.. fm orale sont les m ieux et les N.du q u a d r i c e p s .... plus anciennem ent connus : H.nrtuficulo cu t.e x t Br.post.du n.obturateur linnervation de ce segm ent ar N .o ap h n e inkcrne\ rmorale prof, et n.vascul. triel provient de trois sources qui sont de h au t en bas : le N. s c ia t iq u e gnito-crural, le crural et par fois aussi l obturateur. Dans sa premire portion L i m i t e s s u p .e l inf. l artre donne ses im portantes du c r e u x p o p lit collatrales et se divise en N. s c ia t iq u e poplit int. fmorales superficielle et pro N .6 ciatiq u e poplitc ext..... fonde; scs nerfs vasculaires N. r n u c u l o - c u t a n e ...... j so,nt nom breux, viennent du N. t i b i a l p o s t r i e u r tronc du crural ou des musculoH .tib ia l a n t r i e u r cutans externe et surtout in terne et se rassem blent au niveau de la division de la fmorale o il existe toujours F ie. 209. xs nerfs vasculaires du bassin cl du membre infrieur. un ou deux nerfs vasculaires. D ans la deuxim e portion, o les collatrales sont rares, les nerfs sont peu nom breux et viennent de la branche profonde de l accessoire du -saphne interne. D ans la troisime portion o les col latrales sont abondantes,.ils sont nom breux et viennent surtout du saphne interne et accessoirem ent de la branche profonde de laccessoire du saphne interne et de la branche antrieure du nerf obturateur.
L a r t r e f m o r a l e p r o f o n d e est trs bien innerve; on peut, en gnral, suivre sur toute sa longueur un nerf vasculaire qui vient du m usculo-ctan interne : c est le nerf de l artre fmorale profonde (G. Lazorthes). Il donne de nombreuses collatrales et, s'Tvent aussi, le nerf diaphysaire du fmur.
324
L a r t r e p o p l i t e reoit de nom breux nerfs vasculaires ; la richesse de l inner vatio n de ce segm ent artriel concide, d une faon tonnante, avec celle des artres de la rgion du coude. L a partie proxim ale de l artre est innerve par la branche profonde de l obturateur, sa p artie distale par le tronc du sciatique et le sciatique poplit interne. Les filets vasculaires naissent indirectem ent des branches articut.laires de ces nerfs. Us sont nom breux sur la partie suprieure de l artre, qui donne naissance d im portantes collatrales et constituent le plexus priartriel poplit (G. Lazorthes). Ils sont au contraire, rares et souvent absents dans les derniers centim tres de l artre.
L e s a r t r e s d e l a f a c e p o s t r ie u r e d e l a ja m b e ont une innervation com plexe et variable. D eux form ations sont constantes et viennent du nerf tibial pos trieur et de ses collatrales : c est d une part, le nerf de la division du tronc tibiopronier dont les branches se poursuivent souvent sur les dix premiers centim tres des artres tibiale postrieure et pronire, et d autre p art le plexus tibial post rieur rtro-m allolaire (G. Lazorthes). L a r t r e p l a n t a ir e e x t e r n e reoit de son nerf satellite 2 4 nerfs vasculaires, faciles trouver, mais disposs sans ordre. L a r t r e p l a n t a ir e in t e r n e est in nerve par 1 2 nerfs vasculaires, venant du nerf du mme nom. L a r t r e t i b i a l e a n t r ie u r e reoit dans la loge postrieure de la jambe, un
filet vasculaire venu du nerf du poplit. E lle est ensuite innerve,par quatre cinq filets donns soit_par le n erf tibial antrieur, soit par les nerfs du" jam bier antrieur;
INNERVATION DU M EM BRE IN F R IE U R
325
enfin, sur ses derniers centim tres, des nerfs vasculaires, provenant du tibial antrieur ou de ses branches articulaires, constituent souvent un petit plexus tibial antrieur qui innerve aussi lorigine de lartre pdieuse . C ette artre reoit ensuite un deux filets vasculaires du nerf tibial antrieur.
4 L e s n e r fs o ss e u x
L e n e r f d i a p h y s a i r e d u f m u r vien t du nerf vasculaire de lartcre fmorale pro fonde, issu dans la plupart des cas du m usculo-cutan interne (G. Lazorthes). Ce nerf donne un filet qui suit d abord la deuxim e perforante, puis l artre nourri cire du fm ur et pntre dans le trou nourricier de cet os. E xceptionnellem ent le nerf diaphysaire du fm ur vien t dun filet vasculaire de la fm orale profonde issu du nerf saphne interne. L e n e r f d i a p h y s a i r e d u t i b i a vien t soit du nerf du muscle poplit, soit du nerf du m uscle jam bier postrieur. L e nerf du m uscle poplit donne, en effet, non seule m ent des collatrales musculaires, m ais aussi trs souvent d autres moins connues mais constantes, telles qu un nerf l articulation tibio-pronire suprieure, un
nerf vasculaire l origine de l artre tibiale antrieure, un nerf la m embrane inter osseuse et le nerf diaphysaire du tibia. Lorsque le nerf vien t du nerf du jam bier postrieur il nat soit des branches musculaires, soit des filets vasculaires destins au tronc tibio-pronier. ' ,
LES NERFS RACHID IEN S

L e n e r f d ia p h y s a ir e du p r o n vient d une des branches^du nerf du jam bier postrieur et plus rarem ent du nerf du flchisseur propre du gros orteil.
5 L es n e r fs a r tic u la ir e s
Ils arrivent aux articulations par des nerfs propres et par les plexus priartriels des artres articulaires (nerfs vasculo-articulaires).
L a r t ic u l a t io n d e l a h a n c h e est innerve sur sa face antrieure par des nerfs qui viennent du crural et de lobturateur. Les ram eaux articulaires du crural sont issus du nerf du pectin (du m usculo-cutan interne) et du nerf du droit antrieur (du nerf du quadriceps) ; ceux du nerf obturateur se sparent de ce nerf soit dans le bassin, soit dans l chancrure sous-pubienne et se distribuent la face antrieure de l'articu lation. Sur la face postrieure se distribuent des nerfs du carr crural, du jum eau infrieur et du nerf du grand sciatique. L innervation est en ralit soumise varia tions. Les ten tatives d nervation de larticulation ralises dans les arthrites chro niques de la hanche douloureuses sont bien alatoires, l nervation totale de la capsule articulaire savre pratiquem ent impossible : le nerf principal antrieur issu du nerf obturateur est celui qui est le plus facilem ent accessible. L a r t ic u l a t io n d u g e n o u . - L a face interne est innerve par des nerfs issus d une branche du crural : nerf du vaste interne et n eif saphne interne, et de l obtu rateur. L a face postrieure est innerve par des nerfs articulaires issus du tronc du sciatique (un nerf), du sciatique poplit interne (trois nerfs), du sciatique1 poplit externe (un deux nerfs), ils suivent les artres articulaires pour se rendre au plan articulaire postrieur. L a r t ic u l a t io n d u c o u - d e - p ie d est innerve en avan t par le nerf tibial antrieur, en arrire et en dedans par le nerf tibial postrieur.
C H APITRE X X I
LE PLEXU S HONTEUX
Les branches du plexus honteux (i) se distribuent aux viscres pelviens, aux organes gnitaux externes et au prine.
G N R A L IT S
L a c o n s t it u t io n du plexus honteux rsulte de l union du 4e nerf sacr la presque totalit du 3e et une faible partie du 2e nerf sacr. Ces deux derniers nerfs participent, en effet, aussi la constitution du plexus sacr. Le plexus est troitem ent uni en haut au plexus sacr et en bas au plexus sacro-coccygien par des anastomoses qui le constituent. Les nerfs sont relis aux ganglions sym pathiques sacrs par des ram eaux comm unicants.
L a f o r m e du plexus est celle d une lame nerveuse de 1 2 cm situe derrire
(1) Le qualificatif de honteux doit tre pris dans le sens, non de qui donne la honte mais plutt de que lon cache .
LES XERES RACHIDIENS

l aponvrose pelvienne; il s insinue entre le pyram idal et l ischio-coccygien pour ' passer dans la partie infrieure de la grande chancrure sciatique. Il est en rapport avec l artre sacre latrale situe en dedans et les artres ischiatique et honteuse interne qui sortent avec lui.
,Le plexus donne naissance des collatrales et une terminale, le nerf honteux interne.
1 L es co lla tr a les
a) L e n e r f d u r e l e v e u r d e l a n u s est un long ram eau grle n de S3, rare m ent de S4, il se termine sur la face suprieure du muscle par 3 ou 4 filets. b) L e
n e r f d e l isc h io - c o c c y g ie n .
c) L e s n e r f s v is c r a u x (nerfs recteurs d Eckardt) sont variables en nombre
et grles; ils naissent de S3, surtout de S4 et S5 ; ils se dirigent en ava n t vers les faces latrales des viscres pelviens, von t la vessie, au rectum , au vagin soit directem ent, soit surtout par l interm diaire d u .p lexu s hypogastrique. A travers ces branches, chem inent les filets qui rgissent la m iction, la dfcation, lrection, ils donnent l innervation sensitive des viscres pelviens. d) L e n e r f a n a l ou h m orrod ai. est un nerf grle, n du bord infrieur du plexus, de S3 et surtout de S4. Il sort du bassin par la grande chancrure sciatique, contourne l pine sciatique, passe dans la fesse et pntre par la petite chancrure dans la fosse ischio-rectale. Il se term ine par des filets divergents qui von t dans le sphincter anal et la peau qui recouvre ce muscle. Il est doubl quelquefois par le nerf sphinctrien accessoire de Morestin.
v
e ) L e n e r f p e r f o r a n t c u ta n , n de S3 et S4 sort du bassin, passe sous le grand

fessier, et v a se ramifier dans les tguments de la fsse en dedans du rameau fessier du petit sciatique.
2 La te r m in a le : L e n e r f h o n te u x in tern e
Le nerf honteux interne est issu des trois branches constitutives du plexus honteux, m ais particulirem ent des 2e et 3e nerfs sacrs.
Description. Il sort du bassin par la.p artie infrieure de la grande chancrure sciatique par le canal sous-pyram idal. Il contourne l pine sciatique entre le nerf anal situ en dedans, et l artre et la veine honteuse interne situs en dehors. Il pntre par la petite chancrure sciatique dans la fosse ischio-coccygienne. Dans cet espace celluleux, le nerf et les vaisseaux honteux internes sont appliqus sur la face externe par une-gaine ' aponvrotique qui dpend de laponvrose de lobturateur
L E PLEX U S HONTEUX
3 2 9
interne et qui constitue le canal d A lcock. Le nerf est l lment suprieur du pdicule, il suit le bord suprieur du repli falciform e du grand ligam ent sacro-sciatique.
Distribution. A peine entr dans ]a fosse ischio-rectale, sur la face interne de l ischion, le nerf se divise en deux term inales :
i L e n e r f p r i n a l . Il donne quelques filets la partie antrieure du sphinc ter anal et le nerf prinal externe qui se ram ifie dans le scrotum* ou les grandes lvres. Il se termine par : a) Le rameau superficiel du prine qui se dirige en a van t avec lartre prinale superficielle, passe sous le transverse superficiel puis entre l aponvrose prinale
N ischio - coccygie'n H.du releveur de l'anus N du s p h i n c t e r anal
T N. HONTEUX INT. . l ) N.donal de la ver ge ..2) m. p r i n a l .. N du muscle transv. . N. de l'ischio-caver. N . du b u lb o - c a v e r .. N.du b u lb o -u rtra l
b) Rom superficiel
F ig . 213. Le trajet et la distribution du nerf honteux interne.
superficielle et la peau, se distribue la peau de ,1a partie antrieure du prine, au scrotum , et la face infrieure de la verge ou, aux grandes lvres. b) L e rameau profond ou musculo-urthraPpasse au-dessus du muscle transverse superficiel, donne des ram eaux au x muscles du triangle ischio-bulbaire : transverse, ischio-caverneux, bulbo-caverneux et se termine par deux ram eaux sensitifs; l un bulbaire pntre dans le bulbe urthral, lautre qui longe la face infrieure du corps spongieux, donne de nom breux filets cet organe et lurtre, et se term ine la base du gland. Chez la femme ce nerf innerve, en outre, le constricteur de la vu lve et se termine dans le bulbe du vagin et l urtre. 20 L e n e r f d o r s a l d e l a v e r g e o u d u c l i t o r i s continue la direction du nerf honteux interne et longe avec les vaisseaux honteux internes la i&ce interne de la branche ischio-pubienne ; il est contenu dans la mme gaine que les Vaisseaux. Il croise le bord__ antrieur du ligam ent transverse du pelvis e t passe sur la face externe du ligam ent suspenseur de la verge. Il gagne la face dorsale de .la verge,
3 3
LES NERFS RACHIDIENS
dans la gouttire antro-postrieure que form ent en s'adossant-les deux corps caver neux ju sq u au gland, il est en dehors de l artre dorsale. Il donne des collatrales aux corps caverneux et la peau de la face latrale de la verge, et se termine par des filets trs fins dans le tissu spongieux du gland et sur la muqueuse qui le recouvre. Le nerf dorsal du clitoris a le, mme trajet jusqu au ligam ent suspenseur du clitoris en dehors duquel il passe; il se ram ifie dans le clitoris, le capuchon et la partie suprieure des petites lvres.
Constitution. Le nerf honteux interne est un nerf com plexe, il contient comme Delm as et L a u x l ont fait rem arquer ct des fibres crbro-spinales destines aux tgum ents et aux m uscles du prine des fibres sym pathiques venues par les ram eaux
\
com m unicants sacrs et de nombreuses fibres parasym pathiques issues du centre parasym pathique sacr. Les fibres am ylines Remportent de beaucoup en nombre sur les fibres m ylines (Gosse, 1934). / .. ( ' /
E X P L O R A T IO N C L IN IQ U E .
Le territoire sensitif du plexus correspond chez lhomme la moiti correspon dante du prine, d u scrotum et de la verge. Chez la femme, la moiti du prine, des grandes lvres, de la vu lve et du clitoris. Le territoire est .contigu de celui des branches du plexus lom baire issues de L i et L2 : il y a donc en ce point un hiatus de 5 6 nerfs correspondant l mergence des membres infrieurs (voir page 185). L atteinte du plexus honteux est rare, elle com plique parfois ies fractures du sacrum ou du co ccyx, les oprations par voie sacre pour cancer du rectum , les propa gations du cari e r anal.
L E PLEX U S HONTEUX
331
L a nvralgie du nerf h onteux interne peut tre secondaire des lsions ou des m alform ations vertbrales (spina-bifida). E lle se caractrise par des sensations de lancem ent, de brlure. E lle est tendue sur un ct du prine, de lischion aux organes gnitaux externes, bourse, \erge et gland chez l hom m e vagin, grandes lvres et clitoris chez la fem m e; ce territoire correspond la distribution du nerf h onteux interne ou de la 3e racine sacre. U ne irradiation anale de la nvralgie signifie son extension au territoire du nerf anal ou de la 40 racine sacre. A u x douleurs prinales et gnitales, sajou tent frquem m ent des douleurs et des dysesthsies viscrales : gne et brlures la m iction, la dfcation et quelquefois des troubles gn itaux : priapism e douloureux, jaculation.
L infiltration du plexus honteu x : L e sujet en position gyncologique, laiguille est enfonce 2 cm de la ligne mdiane, au niveau de la pointe du coccyx, gnra lem ent reconnue la palpation. E lle rencontre le bord latral du sacrum et par p etits dplacem ents progresse dans lespace rtro-rectal. On peut la conduire en m ettan t l index gauche dans le rectum. L a nvralgie du nerf honteux interne -est traite soit par la neurotomie ou l infiltration du nerf contre la tubrosit ischiatique, soit par la radicotom ie de S3 et S4, en particulier lorsque aux douleurs prinale et gnitale sajoute une douleur anale.
\ '
L A Z O K T IIltS
CHAPITRE X X II
LE PLEXU S SACRO-COCCYGIEN
D E S C R IP T IO N
Le plexus sacro-coccygien est constitu p ar les anastomoses des 4e et 5e nerfs sacrs et du nerf coccygien. Ces nerfs ont une com m unaut d origine sur le cne term inal. L e 5e nerf sacr sort par l hiatus sacro-coccygien. Les trois nerfs traversent le m uscle ischio-coccygien et form ent, sur sa face antrieure, deux anses nerveuses. Ils sont unis aux ganglions infrieurs de la chane sym pathique sacre par des ram eaux com m unicants.
i D es branches viscrales (N. recteurs) von t au plexus hypogastrique et la paroi du rectum et de l anus. 2 D es branches cutanes sont destines a u x tgum ents de la rgion coccygienne. 30 Un nerf ano-coccygien traverse le m uscle ischio-coccygien, l innerve et se termine dans le faisceau infrieur du grand fessier (qui reprsente, sans doute, le m uscle caudo-prinal des m am mifres queue) et dans les tgum ents situs entre anus et coccyx.
L a t t e i n t e du plexus sacro-coccygien est rare; elle survient dans les fractures du coccyx, ou spontanm ent lorsque le nerf est comprim par du tissu fibreux. E lle se m anifeste par des douleurs coccygiennes (coccysodynie) dont le traitem ent le plus efficace est linfiltration anesthsique du nerf.
INDEX ALPH ABTIQ UE
Abord chirurgical des branches postrieures des nerfs rachidiens. . . . . . 204 des n e r f s ......................... n . 9 du nerf circonflexe.................260 du nerf cru ra l......................... 292 du nerf c u b i t a l .....................248 du nerf fmoro-cutan. . . 278 du nerf grand sciatique. . . 303 du nerf laryng suprieur. . 159 du nerf m d ia n .....................238 du nerf obturateur. . . . . 283 du nerf phrnique.................218 du nerf ra d ia l......................... 257 du nerf . sciatique poplit externe..................................311 du nerf sciatique poplit interne. 317 du nerf tibial antrieur. . . 312 du nerf triju m e a u ................. 93 du plexus honteux.................331 des racines rachidiennes. .. 198 Accommodation la distance............................. 58 Achromatopsie.......................................................... 35 A c o u p h n e s ...........................................................121 Acuit visuelle........................................................... 34 Anastomose cervico-gassrienne de F. Franck 56, 64, 86 Anastomoses du nerf c u b it a l...............................243 des nerfs intercostaux.................270 1 du nerf m d ia n ............................. 235 du nerf musculo-cutan.................229 du nerf phrnique . . . . . . . 216 du nerf ra d ia l..................................254 du nerf saphne interne. . . . . 289 du nerf sciatique poplit externe. 308 Anastomose petro-gassrienne......................... 64 Anastomoses du plexus cervical . . . . . . . 209 des racines rachidiennes.................193' de Riche et Cannieu . . . . . . 234 rtro-xyphodienne d Hirschfeld. 215 Angle dmergence des racines rachidiennes. . 192 Anisocorie . . .................................. ..................... 58 Anneau du solaire. . ...........................................ei2 Anneau de Zinn ....................................................... 45 A n o s m ie ......................... .......................................... 24 Anse de latlas........................................................... 207 de laxis . . . 'T 'T T . . . . . . . . . 207
Anse du cardia de Rouget......................... . . . 216 de Galien.............................................. 147, 169 de H a l l e r .......................................................133 211 de lh y p o g lo s s e ................................. .... de M a u b r a c .................................................. 210 de Wrisberg. . . ......................... .... 151 Aponvrose interpterygodienne......................... 75 Aqueduc de F a llo p e ......................... ..................... 99 90 Arc rflexe salivaire antrieur............................. Arc rflexe salivaire postrieur............................. 90 Arrire-fond de la fosse pterygo-maxillaire . . 70 Artre des n e rfs....................................................... 4 Artre mammaire in tern e......................................213 o p h ta lm iq u e .................' ........................... 31 Atteinte combine du mdian et du cubital . . 247 du musculo-cutan................................. 310 du tibial antrieur ..................................310 A d d itio n ............................................................... . 121
B
21 Bandelette o lfa c t iv e ................................. longitudinale postrieure. . . 50 Blepharo-spasme.......................................... 113 Boutonnire de J u v a ra ............................. 77 Branches antrieures des nerfs rachidiens. 207 du premier nerf cervical. 207 fmorale du nerf fmoro 278 cutan . . . . / du nerf obturateur 282 ' terminale du nerf phr / '* .nique droit . . 215 / terminale du nerf phr nique gauche. . . / sensitive terminale du nerf ra d ia l. 253 Branche auriculaire du plexus cervical super ficiel 208 auriculo-mastodienne du plexus cer vical superficiel 208 auriculo parotidienne du plexus cer vical su perficiel............................. 208 Branches cardiaques du Grand Hypoglosse . 173 Branche carotico-tympanique /lu'n erf de J acobson 132 cervicale transverse du plexus cervical superficiel . . . *. . . . 208 cervico-faciale du nerf facial. . 103, 107 crurale du nerf gnito-crural.................27S
2 1 5
334
S Y S T M E NERVEUX PR IPH R IQ U E
Branche cutane dorsale de la inain du nerf cu bital ...................................... . . . . 243 cutane pronire du sciatique poplit externe...................................................305 descendante du Grand Hypoglosse. 143, 173 descendante du plexus cervical. 143, 173 abdominale du grand nerf abdominog n ita l...................................................277 abdominale du petit nerf abdominog n ita l.................................................. 277 gnitale du grand nerf abdominog n ita l.................................................. 277 gnitale du petit nerf abdomino-gnital 277 gnitale du nerf gnito-crural . . . . 278 lacrymo-palpbrale du rameau orbitaire du trijum eau ............................. 71 larynge infrieure du nerf laryng suprieur.............................................. 147 larynge suprieure du nerf laryng suprieur....................................... . 146 mastodienne du plexus cervical super ficiel .......................................................208 musculaires du nerf c u b it a l.................242 musculaires profondes du plexus cer vical ....................................................... 210 perforante antrieure des nerfs inter costaux...................................................269 phrnico abdominale du phrnique d r o i t . ...................................................215 phrnico abdominale du phrnique g a u ch e ...................................................216 postrieure du nerf coccygien . . . . 205 fessire du nerf finorocutan .........................278 du nerf obturateur . . . 282 motrice du nerf radial . . 253 des nerfs rachidiens . . . 203 cervicales des nerfs rachi diens................................203 dorsales des nerfs rachi diens................................205 lombaires des nerfs rachi diens................................ 205 sacres des nerfs rachi diens ............................. 205 du premier nerf cervical. 203 des 5 derniers nerfs cer vicaux ......................... 204 solaires du pneumogastrique . . . . 151 sus-acrominale du plexus cervical ' su perficiel.......................................... 209 sus-claviculaire du plexus cervical superficiel.......................................... 208 sus-sternale du plexus cervical super ficiel ................................... . . . . 208 temporo-faciale du nerf faci al . . . . 106 temporo-malaire du rameau orbitaire du trijumeau...................................... 71 terminales des nerfs rachidiens . . . 180 terminale profonde motrice du nerf c u b i t a l ..............................................243 terminale superficielle sensitive du nerf c u b i t a l ......................... . . . 243 bulbaire du nerf de Jacobson . . . . 132 thyrodiennes du Grand Hypoglosse. 173 Bulbe olfacti^_*-~. . . ..................... .... 21
c
Canal brachial de C ru v c ilh ie r.................231, 241 carpien........................................................... 232 condylien a n t r ie u r ..................................jy i de c o n ju ga iso n .......................................... 799 fe s s ie r ..................................i .................... 295 optique........................................................... 30 sous-pubien................................................... 281 Canalicus mastodeus.............................................. 152 Canaux semilunaires h o r iz o n ta u x .....................124 semilunaires verticaux............................. 125 Cavit orbitaire Rapports des nerfs oculomoteurs ............................................................... 45 Cavum de M e c k e l................................. .... . , . 62 Cellules du ganglion s p i n a l ................................. 181 mitrale du bulbe o lfa ctif......................... 23 dorigine des fibres motrices des nerfs rach idien s.............................................. 188 sensorielle o lfa ctiv e .................................. 22 de soutien de D e ite r s ............................. 11S en T .............................................................. 4 Centre auditif cortical............................................. 119 Centres auditifs primaires......................................119 56 Centre cilio-spinal de B u d g e ............................. cortical masticateur du trijumeau. . . 84 cortical des mouvements conjugus de \ la tte et du cou......................................165 corticaux du moteur oculaire commun. 48 corticaux du path tiq u e......................... 48 cortical gustatif.......................................... 110 intermdiaires des mouvements de l i l ....................................................... 49 laryng ph o n atoire..................................164 de la motricit lin g u a le ......................... 174 de la phonation.......................................... 156 psycho-moteur des mouvements de lil 48 sensorio-moteur des mouvements de l il 49 Champ v is u e l......................... ................................. 35 Champs interoceptifs de Sherrington................... 158 . Classification de Gasser et Erlanger..................... 2 Classification fonctionnelle des nerfs crniens. . 11 Collatrales du nerf c r u r a l ..................................285 du nerf gnito-crural.........................278 du nerf grand sciatique.................... 300 des nerfs in tercostaux.....................269 du nerf musculo-cutan.................307 / -*du nerf o b tu r a te u r ......................... 282 ' du nerf phrnique............................. 214 / "* du nerf saphne interne.................288 du nerf sciatique poplit interne . 313 du nerf tibial antrieur.................307 du nerf tibial postrieur................ 314 sympathiques des nerfs rachidiens. 188 antrieures du plexus brachial. . 225 postrieures du plexus brachial. . 226 suprieures du plexus brachial. . 226 . du plexus h o n te u x ......................... 328 Conduit auditif interne................................. 98, 117 Conduction arienne de la u d ition .....................121 -osseuse de laudition. . ._ . . . . 1 2 2 Cne mdullaire term inal./. '............................. 192 Connexions centrales du nerf cochlaire . . . 119 du nerf facial sensitif. . 110 /du nerf facial neuro' vgtatif . . . . . . iii
I ,
,.......
IN D E X A L P H A B T IQ U E
Connexions centrales du glosso-pharyngiensensitivo-sensoriel . . du Grand Hypoglosse. . du m o t e u r oculaire c o m m u n ..................... preuve de T ch erm ak.......................................... de W eb er................................................... q u ilib ra tio n ........................................................... Espace ptrygo-maxillaire..................................... quadrilatre de W r is b e r g ..................... r tro -sty lie n ..................................xjo, Exploration des nerfs............................................ lectrique des nerfs......................... des nerfs abdomino-gnitaux . . du nerf brachial cutan interne. . du nerf cru ra l.................................. du nerf cubital.................................. du nerf fmoro-cutan................. du nerf gnito-crural. . . . . . des nerfs in te rc o sta u x ................. du nerf muscul o-cutan. . . . . du nerf ob tu rateur......................... du nerf r a d ia l......................... .... . du nerf sciatique poplit externe. du nerf sciatique poplit interne. du nerf spinal bulbaire................. du nerf spinal mdullaire . . . . du plexus h o n teu x ......................... du plexus lombaire. ...................... du plexus s a c r ............................. \ \
335
138 122 123
75
135
174
48 48 152 154
155
149 171
5
du pneumogastrique mo teur .............................. du pneumogastrique sen sitif................................ du pneumogastriqueneuro-vgtatif. . . . du spinal bulbaire . . . des nerfs oculo-moteurs. du nerf vestibulaire . . des nerfs rachidiens. . du trijumeau sensitif. . priphriques des fibres motrices des nerfs rachidiens..................... internuclaires des mouvements de lil............................................. Constitution du nerf honteux in tern e................. Controverse vago-spinaliste................................. Coude du f a c i a l ....................................................... Coulisse osto-fibreuse pitrochlo-olcranienne. Creux de laisselle . . . . . . . . 230, 240, p o p lit.............................................. 304, su s-clavicu laire.......................................... Crise vagale...............................................................
8
277
250 289 244

278
164 48 120 189 84 189

49 33
278 271 229 282

254
165 IOI 241 250 312 163 15?
308 315 166 166 330 276 297
F
45 3
D
Dfil interdisco-articulaire................................. interscalnique............................................. rtro-claviculaire......................................... D glu titio n ............................................................... Dlimitation des territoires radiculaires des nerfs ra ch id ie n s.................................................. Dermatome................................................................ Dveloppement du nerf olfactif............................ du nerf optique............................ des nerfs c r n ie n s ..................... des nerfs m o te u r s ..................... des nerfs s e n s it ifs ..................... Direction des racines rachidien nes..................... Distribution motrice des branches postrieures des nerfs r a c h id ie n s ................. sensitive des branches postrieures des nerfs r a c h id ie n s................. des nerfs mixtes rachidiens . . . du plexus h o n teu x.................H . . D ysch roin atop sie.............................................. .. 196 222 222 135 186 184 14 14 14 14 15 192 206 206 200 328
35
E
bauche ganglionnaire acoustico-faciale. . . . E n d o n v re ............................................................... p in vre ................................................................... Epreuve calorique vestibulaire............................. preuve du diapason.......................................... . giratoire vestibulaire . .......................... de Rinne .................................................. de Schwabach.......................................... 15 2 2 125 121 124 122 122
Fente sphnodale.................................................. Fibres de R e m a k .................................................. gustatives du glosso-pharyngien. . . . irido-dilatatrices............................ 221, motrices....................................................... motrices des nerfs rachidiens................. nerveuses .................................................. radiculaires intra-bulbaires du spinal bulbaire................................................... radiculaires des nerfs moteurs de lil. du noyau masticateur . . sensitives' du nerf facial. . du nerf facial moteur. . . du glosso-pharyngien mo teur ................................. du glosso-pharyngien senf sitif et sensoriel . . . . / du pneumogastrique mo teur ................................. ^ ^ du pneumogastrique sen/ sitif .................................. / du Grand Hypoglosse. . . - / du spinal mdullaire. . . sensitives du trijum eau. , sensitives..................................................... sensitives des nerfs rachidiens................. sym p athiqu es.......................................... des nerfs rachidiens. . . vaso-dilatatrices des racines rachidien nes postrieures . . . . . . . . . Filets articulaires des nerfs intercostaux. . . du X pour le corpuscule rtrp-carotidien. hpatiques directs du X . ..................... sphno-ethmodal de L u sch k a ................. Forme des racines rachidiennes".......................... Fond d i l ............................. ' .............................. Fonction motrice des n e r fs ................................. neuro-vgtative des n e rfs................
135 270
5
188 n 165 50 84 no 109 134 134 153 1 5i 175 165 82

5
189
5
190
269 146 151 67

193 38
19 7
6
7
3 3 6
SY STM E NERVEUX PRIPH R IQ U E

89 7 90 91 90 279 Innervation du membre infrieur......................... 318 du membre suprieur.....................260 motrice du p h a ryn x ......................... 155 motrice du voile du palais . . . . 156 sensitive de la cu isse.....................322 264 des doigts................ .... . de lpaule........................263 de la fesse......................... 319 de la ja m b e .....................322 de la m a i n .....................264 du pied............................. 322 des o r t e i l s .....................322
Fonction secrtoire du tr iju m e a u ..................... sensitive des nerfs.................................. sudo-motrice du trijum eau ................. trophique du triju m e a u ..................... vaso-motrice du trijum eau................. Fossette ilo-lombaire de Cuno et Marcille. . .
G
Gaines du Ganglion nerf o p tiq u e .......................................... 30 acoustique............................................... 116 d Andersch..................................128, 130 de C o r ti...................................................119 dE h re n ritte r .......................................128 62 de Gasser............................. 15, 61, gnicul.................................................. 100 ju g u la ir e ......................................16, 141 . ophtalmique.................................. 55, 68 o p tiq u e ................................................... 81 plexiforme du pneumogastrique 16, 141, 142, 152, 153 phrn iq ue.............................................. 215 de Scarpa 116, 117, 120 sensitif...................................................... 4 sous-m axillaire...................................... 81 su blingual.......................................... .... 81 sphno-palatin............................. 70, 74 spinal........................................... . . . 178 Gaine arachnodienne des nerfs rachidiens. . . I94 Gaines mninges p riradiculaires.....................194 Genou du facial.........................................................100 Glomrules o lf a c t ifs ..................... ......................... 23 Grande chancrure sciatique. . . . . . . . . 298 Grand nerf occipital dArnold............................. 203 132 ptreux p r o fo n d ..................... .... . ptreux superficiel . ......................103 Groupe cellulaire latral de la corne antrieure de la m oelle............................. ............................. 165 Griffe cubitale...................................... 244
L
Labyrinthe m em braneux......................................116 Labyrinthite..............................................................126 Lsions ischmiques des nerfs............................. 6 nuclaires supra et infra-nuclaires du pneum ogastrique......................... 158 toxi-infectieuses des nerf s. . . . . . 6 trau m a tiq u es.......................................... 6 Ligament dentel ...................................................194 sp h n o - p in e u x .................................. 76 sphno-maxillaire. .............................. 76 Ligne axiale c u ta n e .............................................. 185 Liquide endolymphatique......................................118 Loge externe de la ja m b e ......................................304 de G u y o n .......................................................242 postrieure du bras............................. 241, 251 Lois de Chippault..................................................... 197 Li de Semon-Rosembach...................................... 156 Longueur des racines rachidiennes..................... 192
M
Main en col de cygne . . ....................................... 256 de sin g e ...........................................................236 M ninges.............................................. 193, 195, 200 Mralgie paresthsique de R o t h . .........................278 Muscle couturier...................................................... 289 ciliaire........................................................... 56 grand droit de l abdomen.........................272 grand oblique de labdomen...................... 272 . irin............................................................... 56 -r m asticateurs.............................................. 88 ^ pectin......................................................... 289 / petit oblique de labdom en.....................272 psoas iliaqu e.............................................. 289 / sealne antrieur....................................... 212 spln ius...................................................... 204 sterno-clido-mastodien . . . . 163, 166 t r a p z e .......................................................166 58 M yd riase................................................................... M yosis........................................................................ 57 M yotom e................................................................... 187
\
35
H m ra lo p ie ........................................................... Hoquet............................................................... .... . Hyperhydrose faciale. ...........................................
217 90
I
hicisure de G rub er...................................... 62 Infiltration du ganglion de Gasser . . . . . . 93 du nerf dentaire infrieur. . . ,v . 93 du nerf maxillaire infrieur. . . . .93 du nerf maxillaire suprieur. . . . 91 . du nerf m entonnier......................... 91 du nerf naso-palatin......................... 92 du nerf palatin antrieur................ 92 o du nerf sous-orbitaire..................... 91 91 du nerf sus-orbitaire......................... du sinus carotidien......................... 138 Innervation de larticulation du cou de pied. . 326 de larticulation du-genou . . . . 326 de larticulation de la hanche . . . 326
/
3
N e u ro n e ............................. / ................................ Neurones centraux du glsso-pharyngien mo teur................... .... , / ...................................... 134
IN D EX ALPH A BTIQ U E
Nvralgie ................................................................ 7 Nvralgie faciale....................................................... 87 137 du glosso-pharyngien............................ du laryng su p r ie u r ................. .... . 157 du nerf occipital d A r n o l d ................. 204 ty m p a n iq u e ..................... ...................... 1 3 7 " Nvrilme................................................................... 2 Nvrodocite de S i c a r d .......................................... 6 Nerf accessoire du brachial cutan interne . . 249 a n a l ........................................................... .... 328 arapullaire e x t e r n e ......................... 118 ampullaire p o s t rie u r................................. 118 ampullaire suprieur......................................118 de langulaire...................................... 210, 227 ano-coccygien..................................................332 de lartre axillaire........................................ 264 265 de lartre cubitale............................. 242, de lartre cubitale de H e n le ..................... 265 . de lartre fmorale profonde.....................323 264 ; de lartre humrale......................... 233, de lartre humrale profonde..................... 264 de lartre interosseuse antrieure. . . . 265 de lartre palmaire profonde..................... 266 de lartre palmaire profonde superficielle. 266 de lartre radiale.......................................... 264 de lartre radiculaire................................. 194 articulaire du coude......................... 229, 233 articulaires du membres infrieur. . . . 326 articulaires du membre suprieur. . . . 167 articulaire du genou du sciatique poplit externe. . . ........................................ 305 articulaire du nerf sciatique poplit 313 interne......................................... .... articulaire du nerf tibial postrieur. . . . 314 de larticulation du coude . . . . . . . 267 ' de larticulation de lpaule. . . 259, 267 de larticulation de la hanche..................... 300 de larticulation du poignet......................... 267 auditif. . ........................................................116 auriculaire postrieur . .............................. 106 79 auriculo-temporal. . . .............................. du b ic e p s ..................... 228 bijumeau de Jehring......................................294 du brachial antrieur. . . . . . 228, 253 du brachial cutan interne......................... 249 broncho-pulmonaires du pneumogastrique 150 buccal............................................................... 78 calcanen interne.......................................... 314 cardiaque, du pneumogastrique.................146 / cardiaques infrieurs du pneumogastrique. 150 cardiaques moyens du pneumogastrique. 149 cardiaque suprieur du pneumogastrique.147 / carotidiens du glosso-pharyngien. . . . 132 du carr des lom bes......................................276 cphalogyre de Xlaubrac et Bard. . . . . 166 ciliaire court .......................................... 5 6 ,. 68 ciliaires l o n g s .............................................. 67 circonflexe........................................................258 collatral palmaire externe du pouce. . . 234 de conjugaison de Sicard et Cestan. . . . 195 du coraco-brachial . . . . . . . . . . 228 - du court pronier la t ra l............................. 307 c o c h l a ir e .......................................... 117, 118 de la corde du tym pan..................................104 de la courte portion du biceps du mem bre in f rie u r.............................................. 300 crniens........................................................... 11
337
Nerf du crico-arytnodien la t ra l.....................149 du crico-arytnodien postrieur. . . . . . 149 cru ral............................................................... 284 du crural.......................................................... 289 cubital........................................................... . 240 du cubital antrieur......................................242 cutan brachial..............................................249 cutan de lpaule......................... .... 259 cutan dorsal interne du pied.....................307 cutan dorsal moyen du pied.....................307 cutan plantaire du nerf tibial postrieur. 314 du demi membraneux................................. 300 du demi tendineux................... .... 300 dentaire antrieur.......................................... 73 dentaire infrieur.......................................... 79 73 dentaire moyen.............................................. dentaire p o st rie u r................................. 1 . 73 dpresseur carotidien de Hering.................132 deuxime nerf in te r c o s ta l.........................270 diaphysaire du cubitus . . . . . 233, 266 du f m u r .....................323, 325 de lhumrus. 229,233,266, 287 du pron................................. 326 du ra d iu s.....................233, 266 du t i b i a ..................................325 digitaux .............................................. 234, 235 ,, d ig ito -p alm aires..........................................234 de la division de lartre humrale . . . . 233 de la division du tronc tibio-pronier. . ...... 324 . dorsal de la verge ou du clitoris................. 329 douzime nerf in te r c o s ta l......................... 271 du droit antrieur.......................................... 289 -s du droit infrieur........................................... 46 du droit interne (il)......................... .... . 46 du droit interne membre infrieur. . . . 282 p ip h ysaires.................................................. 188 recteurs d E ck a rd t......................... 328, 332 de lextensur commun des orteils. . . . 307 de lextenseur propre du gros orteil. . . 307 facial . ................................................... 90, 96 fm oro-cutan.............................................. 278 fmoro-cutan antro-externe. . . 278, 286 fessier infrieur.............................................. 296 fessier su p rie u r.......................................... 295 du flchisseur commun profond . . 233, 242 du flchisseur propre du pouce . . . . . 233 en'fourche de Jeh rin g................................. 2 7 4 . f r o n t a l..................... .... . . ...................... 66 - 3 \ fr o n ta l extern e.............................................. 66 7 frontal in te rn e ............................................... 66 / gastro hpatique antrieur.......................... 151 gastro hpatique de Latarjet et Bonnet. . 150 gastriques postrieurs du pneumogastri q u e ...............................................................151 du gnio-hyodien.......................................... 174 gnito-crural.................................................. 277 glosso-pharyngien............................. 108, 127 glosso-pharyngien moteur............................ 134 glosso-pharyngien neiiro-vgtatif. . . . 135 glosso-pharyngien sensitif et sensoriel. . 134 grand nerf abdomino-gnital., . ................. 276 du grand adducteur . . . . . . . 282, 300 du grand dentel . . . / . . . ................. 227 du grand dorsal. . . ..................................227 grand hypoglosse . * ..................................169 du grand pectoral.......................................... 226 du grand r o n d ............................................. 227
338
Nerf -
S Y STM E NERVEUX PR IPH R IQ U E

grand nerf sciatique............................. de Hering................................................. honteux i n t e r n e ......................... . . . de lhyo-glosse...................................... infrieur du sous-scapulaire................. de Tinter arytnodien......................... intercarotid ien ...................................... in te rco sta u x .......................................... in tercosto-hu m ral.................220, 250, intermdiaire de W risb erg................. interosseux a n t r ie u r ......................... 298 158 328 174
79 259
149 145 268 271 135

233 253
Nerf
palatin antrieur v .............................. palatin m o y e n ...................................... palatin postrieur................................. 41, perforant cutan du plexus honteux. perforant latral (du nerf grand abdomiuog n ita l) .............................................. perforant moyen du nerf musculo-cutan externe................................................. perforant supr. du nerf musculo-cutan
72 72 72
42 286 328 277 287 287 329 307 46 226

277
phrnique accessoire......................... 216, pneu m ogastriqu e............................. 139, du long triceps . . . ..................... 252 pneumogastrique (rameaux sensitifs du de la longue portion du biceps (membre conduit auditif externe)................. in f r ie u r ) ................................................... 300 plantaire e x te r n e ................................. \ . 7 m asseterin.............................................. plantaire in te r n e .................................. 78 maxillaire in f rie u r............................. premier nerf th o ra c iq u e ..................... 74 --- maxillaire suprieur............................. principal antrieur de la petite courbure 69 --- mdian..................................................... 230 de L a t a r j e t ...................................... --- m e n to n n ie r ...................................... . principal postrieur de la petite courbure 79 --- mixte rachidien. . . . 178, 179, 181, 199 de L a t a r j e t ...................................... --- moteur oculaire commun: . . . . 42 41, . --- moteur oculaire e x t e r n e ................ de la pulpe du d o ig t.............................. 42 41, --- moteurs du membre infrieur. . . . pulmonaires du pneumogastrique . . 319 -- moteurs du membre suprieur . . . . .. 260 pulmonaires a n t rie u rs..................... --- du moyen adducteur......................... 282 du pyramidal.......................................... --- du muscle de rtrier............................. 104 du quadriceps......................................... --- des muscles in ter transversales. . . rachidien t y p e ...................................... 276 --- des muscles prvertbraux . . . . . radiculaire de Nageotte........................ 211 --- du muscle quadriceps......................... 289 --- du muscle rond pronateur. . . . . des i er et 2e r a d i a u x ......................... 233 --- des muscles sous-hyodiens................. 211 musculo-cutan (membre infrieur). . . 307 rcurrent d r o it ...................................... --- musculo-cutan (membre suprieur). ^rcurrent g a u c h e ................................. 228 --- musculo-cutan e x t e r n e ..................... 286 / rcurrent dArnold................................ - x dii releveur de la n u s ......................... --- musculo-cutan in t e r n e ..................... 287 --- mylo-hyodien........................................ du r h o m b o d e ......................... 163, 210, 79, --/ 67 --- nasal externe.......................................... / T saphne e x t e r n e ................................. 67 --- nasal infrieur . . ,N .......................... / --- saphne i n t e r n e ................................. 72 ----- saphne p ro n ie r.................................. 67 ' ----- des s c a l n e s .......................................... 67 --- obturateur................. ................. .... sciatique poplit externe..................... 279 --296 --- sciatique poplit in tern e..................... --- sophagiens du pneumogastrique . . --- se g m en ta ire .......................................... 150 --- de lomo-hyodien.................................. --- sensitifs de la v a n t-b r a s ..................... 211 --- o l f a c t i f .................................................. 20 --- sensitifs du b r a s .................................. --- o lfa ctifs.......................................... .... . 21 --- sensitifs de l p a u le ............................. ---. oph talm iq ue.......................................... --- sensitifs du membre infrieur . . . 64 --- optique..................................................... --- sensitifs du membre suprieur. . . 27 --- orbitaires (du nerf sphno-palatin). . . --- - du sinus carotidien de Hering . . . . 72 --- osseux du membre infrieur. . . . . sinu-vertbral............................. 178, 325 179, --- osseux du membre suprieur. . . . 266 sphno-palatin. . . . . . . . . . . 70, ...................................... 72 --- sphno-palatin, e x t e r n e ..................... --- palatins
253
d e j a c o b s o n .......................................... du jainbier antrieur......................... 305, du jumeau infrieur et du carr crural . . du jumeau suprieur............................. lacrym al................................................... lacrym aux ............................................... laryng infrieur.................................... laryng suprieur............................. 145, l i n g u a l .............................................. 79, du long pronier l a t r a l .....................
328 *3 i 307 296 296

65 65
140 156 105 307
du pronier a n t r ie u r ......................... du petit oblique de l i l ..................... du petit pectoral.................................... petit nerf abdomino-gnital................ du petit a d d u c te u r ............................. du petit r o n d ...................................... pharyngien de B o e c k ......................... pharyngiens du glosso-pharyngien. . pharyngiens du pneumogastrique. .
282
259 72
'
132 144 211 218 216 108 315 314 270 150 150 285
235
150 150
295
289 178 195 250

253
156 148 148 64 328 227 us 313 287 305 210 303 312 187 263 263 63 319 263 138 200 71 72
IND EX ALPHABTIQ UE
_ _

339
18 169 211
sphinctrien accessoire de Morestin. . .
72 328 160
16 4
Origine relle des nerfs crniens......................... apparente du Grand Hypoglosse. . . du nerf phrnique. . . . . . . . . . .
spinal m d u llaire.......................................... splniques du pneum ogastrique................. du so u s-cla vie r......................... 216, 219, du sous-scapulaire.......................................... du stern o-cleido-hyodien ......................... du sterno-cleido-mastodien (du spinal). . du sterno-cleido-mastodien (du plexusdu stern o-h yod ien ...................................... du sterno-thyrodien du plexus cervical. . du sterno-thyrodien du X I I ..................... du sus-scapulaire.......................................... suprieur du rond pronateur..................... supra-trochlaire d Arnold......................... du stylo-glosse.............................................. du stvlo-hyodien et du ventre postrieur du d ig astriq u e.......................................... du stylo-pharyngien...................................... temporal profond antrieur......................... temporal profond moyen............................. temporal profond postrieur.....................
165 151 225 227

173
P
Para-ganglion tympanique de Zuckerkandl. . Paralysie faciale....................................................... faciale cen trale...................................... faciale priphrique.............................. de p ostu re.............................................. du nerf rcurrent.................................. Palarysies des nerfs oculo-moteurs..................... Parasympathique crnien...................................... 132 112 113 113 6
157 53 35
163 210 211 211

173
81 226
233
24
Pdicule optique.......................................................
117 28 2
66
133
132
Petit nerf ptreux superficiel.....................82, 106

133 77 78 78 78 65 78
IO4
15
a u d it iv e ...................................................
I l 6
20
optique....................................................... Plexus priartriel p o p li t ..................................
27 324
12 0 220
de la tente du cervelet du V ......................... trachaux du pneumogastrique................. du trapze (du X I)...................................... du trapze (du plexus cervical)................. trijumeau................................................60, trijumeau neuro-vgtatif............................ trijumeau sen sitif.......................................... des thyro-arytenodiens interne et externe. tibial an trieu r.............................................. tibial p o s t r ie u r ..........................................
65
150 163 210 107 84 85 82

14 9 305 314
broncho-puhnonaires.............................. c e r v ic a l..................................108, 174, cervical p o s t r ie u r .................................. cervical postrieur de Cruveilhier . . . cervical superficiel.........................163, coronaire de V a le n t in ............................. dentaire du nerf trijum eau ..................... diaphraginatique de Luschka. . . . . . h o n teux....................................................... laryng de Haller......................................
s o p h a g ie n .
15 0 20 7 206 203
20S
133 73
215
327 147
274
^ 25 118 vasculaires du membre infrieur................. 322 16 4 vasculaires du membre suprieur . . . . vasculaire de lartre humrale. . . 229, 288 vasculaires du nerf sciatique poplit
313
. . . ............................................ p h a r y n g i e n . ..................................... 133,
144 145 203

205
vasculaires du nerf tibial postrieur. . du vaste externe (membre suprieur). . du vaste externe (membre infrieur). . du vaste interne (membre suprieur). . du vaste interne (membre infrieur). . du ventre infrieur de lomo-hyodien. du ventre suprieur de lomo-hyodien. vestibulaire.....................98, 116, 117, vidien..............................................74 85,
. . . . . . .
3U
252
289
252
289 173 173
120 132 25
o
Opercule fibreux du trou de conjugaison. . . . 200 O phtalm oplgie........................................................ 55 Opposition du p o u ce.............................................. 238 Organe de C o r t i.......................................................118 Organe de Jacobson. . -r .............................. .2 5
de Santorini (du nerf maxillaire inf rieur) ....................................................... tibial antrieur.......................................... tibial postrieur retro-malllaire . . . tonsillire dA n dersch............................. ^ ^triangulaire du nerf trijumeau. . . . veineux rachidien...................................... Pli laryng de H y r t l ................ ............................. Point d excitation du n e rf...................................... Portion labyrinthique du fa c ia l......................... mastodienne du f a c i a l ......................... parotidicnne du f a c i a l ......................... rtro-parotidienne du fa c ia l................. t y m p a n iq u e .......................................... Procd de Poirier.................................................. Procd de Ricard . . . . Pronation de lavant-bras .
s a c r o - c o c c y g i e n ...........................................
332 74 325 32 4 133

61 200
147
8 100
102 103
10 3 100 10 2
102
236
Q
Quadrilatre de Velpeau Queue de c heval . . . .
SO 192
340
SY STM E NERVEUX PR IPH R IQ U E R

Rameau mning du ner maxillaire suprieur. 71 mning du pneumogastrique. . . . 144 musculaires des nerfs intercostaux. . 269 musculaire thnarien du nerf mdian. 234 musculaires du musculo-cutan externe 286 musculaires du musculo-cutan interne 287 musculaires du nerf sciatique poplit interne....................................................313 musculaires du nerf tibial postrieur . 314 du nerf circonflexe pour larticulation de lpaule.............................................259 du nerf phrnique pour la veine cave s u p rie u r e .......................................... 214 orbitaires du nerf maxillaire suprieur. 71 musculaires du X ..................................149 sophagiens du X ..................................149 sophagiens trachaux du X ................. 149 ' palmaire cutan du nerf mdian. . . 234 pricardiques du phrnique.................214 perforant latral des nerfs intercostaux 269 perforants antrieurs des nerfs inter costaux .............................................. 270 pleuraux du nerf phrnique.................215 sensitif du conduit auditif externe du nerf facial.......................... 105 thymiques du nerf phrnique. . . . 214 thnarien de L c ja r s ............................. 254 tonsillaire du glosso-pharyngien. . . 133 \ vasculaires du musculo-cutan interne. 287 vasculaires du Grand Hypoglosse. . . 173 Rapports gnraux des nerfs crniens................. 12 Rapports entre les territoires moteurs et sensi tifs des nerfs rachidiens......................................1S7 Rflexe carotidien...................................................138 89 masseterin................................................. n a s o -p a lp b r a l......................................112 p h a ryn gien .............................................. 136 photo-m oteur.................................... 58 de la t o u x ........................... .................. 136 Rgion amygdalienne.............................................. 130 caro tid ien n e................................. 142, 171 hyo-thyrodienne la t r a le ..................... 146 de passage'cervico-thoracique.................213 r sous-m axillaire..........................................172 212 sus-claviculaire. ....................................... s u b lin g u a le .............................................. 173 Rtrcissement concentrique du champ visuel. 35 Rle/moteur des branches postrieures des nerfs cervicau x.......................................... 204 moteur du nerf circonflexe......................... 259 ' moteur du nerf c ru r a l..................................2S9 moteur du nerf cubital..................................244 moteur du nerf f a c i a l .................................. 112 moteur du nerf glosso-pharyngien . . . . 135 moteur des nerfs intercostaux..................... 271 moteur du nerf mdian..................................236 moteur du nerf obturateur......................... 283 moteur du nerf p h r n iq u e ......................... 216 ^moteur du nerf r a d ia l ................................. 254 moteur du nerf grand sciatique.................302 moteur du nerf sciatique poplit externe. 30S moteur du nerf sciatique poplit interne. 315 moteur du nerf vago-spjnal......................... 155 - neuro-vgtatif du nerf cubital.................247 v du nerf mdian................. 238 du nerf radial................. 257 du nerf grand sciatique. . 302
Racine antrieure des nerfs rachidiens 178, 191, 197 longue du ganglion ophtalmique. . . . 67 maxillo-mandibulaire du trijumeau. . S 16 1 mdullaire du spinal................................. msencphalique du trijumeau . . . . " 85 msencphaliques du noyau masticateur 84 motrices des nerfs rachidiens................. 180 85 21 o lfa c t iv e s .................................................. olphtalmique du trijumeau..................... 85 postrieure du nerf rachidien................. 1 7 8 191 rachidiennes................................. .... postrieure des racines rachidiennes 191, 1 9 7 sensitives des nerfs rachidiens................. 180 Radicotomies antrieures...................................... 198 Radicotomies p o s t rie u re s ................................. 19S Rameau anastomotique du nerf mdian avec la branche superficielle du cubital. . . 2 3 4 accessoire du saphne interne . . . . 287 de lartre fmorale du nerf crural. . 285 articulaires pour la face antrieure de la tibio-tarsienne du nerf tibial an trieu r.............................................. 307 articulaire de la hanche de la branche postrieure du nerf obturateur . . 2S2 articulaire du musculo-cutan interne. 287 articulaire du nerf saphne interne. . 288 pour larticulation du genou du grand nerf scia tiq u e ...................................... 300 auriculaire du v a g u e ............................. 152 carotico-tympanique du I X ................. 1 3 4 du colon descendant e t'd e la partie terminale du tube digestif du X. . . 152 collatral cubital de K r a u s e ................. 252 communicant du nerf rachidien. 178, 200 cutan de la branche antrieure du nerf obturateur.................................... 2S2 cutans externes du nerf radial. . . 252 cutan fmoral du nerf saphne in 288 terne....................................................... cutan fessier du plexus sacr. . . . 2 9 7 cutan prinal du plexus sacr . . . 297 cutan interne du nerf radial. . . . 252 cutans du nerf musculo - cutan externe................................................... 287 cutans du nerf musculo-cutan in tern e.................................................. 287 I cutan tibial du nerf saphne interne. 288 duodnaux du X ...................................... 151 fmoral du plexus sacr......................... 297 gastriques antrieurs du X ................ 150 gastriques postrieurs du X ................ 150 du grle et du colon ascendant.du X. 151 hpatiques du X ............................. . 150 latraux terminaux du nerf phrnique d r o i t ..................................................215 latraux terminaux du nerf phrnique ga u ch e.................................................. 215 lingual du nerf f a c i a l .................106, 133 mning rcurrent du nerf maxillaire infrieur................................................. 77 mning rcurrent du Grand Hypo glosse..................................................... 171 mniu^g^tUi-Grand Hypoglosse. . . . 173
IN D EX ALPHABTIQ UE
Rle neuro-vgtatif du nerf sciatique poplit e x t e r n e ......................... du nerf sciatique poplit in t e r n e ......................... du nerf vago-spinal. . . presso-rgulateur du nerf glosso-pharyn gien. secrtoire du glosso-pharyngien................. sensitif des branches postrieures des nerfs cervicaux..................................................... sensitif du nerf circonflexe......................... sensitif du nerf c ru ra l................................. du nerf c u b it a l............................. du nerf f a c i a l .................................. du nerf glosso-pharyngien. . . . des nerfs in te rco sta u x ................. du nerf m d ia n ............................. du nerf p h rn iq u e ......................... du nerf r a d ia l.................................. du nerf grand sciatiqu e................. du nerf sciatique poplit externe. du nerf sciatique poplit interne. du nerf vago-spinal......................... sensoriel du nerf facial..................................
341
90 158 271
55 233
311 317 157 13 8 " 114 138 204 260 291 247 114 136 273 238 283 218 256 302 310 317 157 114 114
Syndrome ^
d A v e llis ...................................... de Cl. Bernard Horner. . 58, 224, de B en edict.................................. du canal carpien.........................
54
159 63
39
de Forster Kennedy. . . . . . . infrieur de Klumpke-Dejerine. de J a c k s o n .................................. de K o r s a k o ff............................. de M illard-Gubler..................... 53, moven du plexus b rach ia l. . . de Parinaud................................. de la paroi externe du sinus caver neux et de la fente sphnodale. . des pleurs de crocodile . . . . pseudo-bulbaire......................... sensitif dficitaire du glosso-pharyn-
224 158
59
113 225
55 54
90 158 137 158 224 158 158 159

55 57 56 5
S
Schma de D e je r in e .............................................. 185 Scrtion la c r y m a le ..................................*. . . 89 Scrtion sa liv a ire ................................................... 90 Section endocranienne du glosso-pharyngien. . 138 extracranicnnc du glosso-pharyngien. . 138 Segments des nerfs rachidiens..............................180 Segment e'xtradural des nerfs rachidiens. . . 195 iutradural des racines rachidicnnes. 193 Sensibilit gnrale du glosso-pharyngien. . . 136 gustative du glosso-pharyngien. . . 136 Signe d Argvll-Robertson . . . . . . . . . 59 de B a b in sk i-W eill......................................124 de Beevor.......................................................273 de Charles B e l l .......................................... 112 de J. Calvet...................................................1 5 5 des c ils ........................................................... 112 de lventail. .............................................. ""45 de Froment. ...............................................245 du g r il.............................. ............................. 245 de Jendrossik..................... .........................114 du levier......................................................... 24 7 du peam icr du c o u ............................. .... . 113 le IMtres......................................................... . .
le K n m b c rg .......................................................... 124
de S ch m id t.................................. suprieur de Duchenne-Erb. . . . de V i n c e n t ......................... . 138, Systme c ilio -in o te u r .................................. H rid o-m oteu r.................................. Systmatisation des fibres nerveuses. . . x des racines rachidiennes . des nerfs crniens . . . .
197 16
du rideau <lc Vernct.................' . .
136,
155
251
S illo n b ir ip it a l e x te r n e ...............................
bicipital in tern e.......................................... 232 Sinus caverneux (rapports des nerfs oculo-moteurs)....................................................................... 44 Spasmes du facial..................................................... 113 Spinal b u lb a ir e .......................................................164 mdullaire . . . . ..................................165 Surdit de perception.............................................. 123 de transmission . . ................. 123 Sympathalgies fa c ia le s.......................................... 88
Technique d anesthsie du nerf facial. . . . . 114 danesthsie des nerfs mixtes-rachidiens. . ........................................... 201 de Barany.............................................. 125 Tente o lfa c t iv e ....................................................... 21 du nerf optique......................... ' . . . . 30 Tests de F r e y ........................................................... 87 Test d Elsberg........................................................... 24 Terminales du nerf c r u r a l ..................................286 des nerfs intercostaux..................... 269 du nerf musculo-cutan (membre suprieur) . ; .............................. 229 ---- . du nerf musculo-cutan (membre / in f r ie u r ) ...................................... 307 du nerf saphne in te r n e ................. 2SS du nerf grand sc ia tiq u e ................. 300 du nerf tibial antrieur..................... 307 Territoire du nerfm axillaire infrieur................. 87 du nerf maxillaire suprieur . . . . 87 du nerf ophtalmique.............................. 86 moteur des nerfs rachidiens................. 187 neuro-vgtatif des nerfs rachidiens. 188 sensitif du tr iju m e a u .......................... S6 sensitif des nerfs rachidiens................. 184 Topographie radiculaire......................................... 187 radiculaire de dficit. / . . . . 186 radiculaire dexcitatior.................. 1S6 vertbro-radicalaire . . . . . . i 7 Tractus spinal da trijum eau.................................. &2 Traverse duraie des nerfs rachidiecs. . . . . 195 Triangle de Beclard. ............................................... 1 7 3

Triangle de I-'arabeuf.................................. 145, 172 omo-trapzien de Sebileau.....................163 om o-tricipital.......................................... 250 de Pirogoff................................................. 173 Trijum eau m o teu r................................................... 88 Trigone o l f a c t i f ....................................................... 23 Tronc commun des nerfs du ptrygoalen interne du pristapliylin externe et du muscle du marteau.................................. 7S lom bo-sacr......................................274, 293 pneumogastrique abdominal. . . . . . 151 primaire infrieur du plexus brachial. . 221 primaire moyen du plexus brachial. . . 221 primaire suprieur du plexus brachial. . 221 secondaire antro-inteme du plexus b r a c h i a l ...................................................221 secondaire antro-extern du plexus b r a c h i a l ...................................................221 secondaire postrieur du plexus brachial......221 Troubles de lquilibre..........................................124 vestibulaires provoqus....................... 124 vestibulaires s p o n ta n s .....................123 Trou carr de V e lp e a u ..........................................259 de conjugaison postrieur de Cruveilhier. 205 dchir postrieur. . . ., . . 129, 141, 162 grand rond. . . ........................................... 69 occipital............................................................161 sous-orbitaire .............................................. 70 sty lo -m a s to d ie n ............................. 102, 115 o v a l e ................................................................ 6 Tumeurs des n e r fs ................. ......................................... 6 T ype cervical infrieur des racines rachi diennes........................................................... 193 cervical suprieur des racines rachidiennes 193 dorsal des racines rachidiennes................. 192 lombo-sacr des racines rachidiennes. . . 193
V '
Vago-spinal............................................................... 155 Variations rgionales des nerfs rachidiens. . . 179 Vascularisation des nerfs............................... .... . 4 du nerf cubital. . ......................244 du nerf r a d ia l............................. 254 du nerf grand sciatique . . . . 299 du nerf sciatique poplit externe...................................... 30S Veines des nerfs......................................................... 4 Veine centrale de la r t i n e ................................. 31 ilio-lombaire..................................................275 o p h ta lm iq u e .............................................. 31 53 Vergence oculaire......................................... Version ocu laire....................................................... 53 Vertige........................................................................ 123 Vertige de M nire.................................................. 123 Vsicule auditive..................................................... 116 optique......................... . ...................... 27 Voie cortico-nuclaire rflexe des mouvements de lil......................................................... 49 cortico-nuclaire volontaire des mouve ments de l i l .......................................... 48 cortico-nuclaire du nerf facial moteur. . 108 effrente irido-constrictrice......................... 56 effrente irido-dilatatrice............................. 56 finale commune de Sherrington.................189 Volume des racines rachidiennes......................... 192
z
Zona de Ramsay H u n t ..........................................114 Zone gchette........................................................... 87 olfactive........................................................... 22
A.
/ -
./
/
344
S Y S T M E N E R V E U X P RIP H RIQ UE

Les nerfs de la musculature intrinsque ........................................................

D e s c r ip tio n ................................................. . . . . . . . . . . . . S y s t m a tis a tio n ............................................................................................ Exploration c lin iq u e ................................. ' ................................................
55 55 56 57 60 61 61 62 64 64 64 64 64 69 69 69 71 74
Chapitre V. L e n e r f tr iju m e a u . v"'T . ............................................ ........................

D v e lo p p e m e n t............................................................................................ G n r a lit s .................................................................................................... R a p p o r t s ............................' ......................................................................... Vascularisation................................................................................................ D istrib u tion ....................................................................................................
Le nerf ophtalmique .................................................................................................... .

Gnralits et r a p p o r t s ................................................................................ D istrib u tio n .................................................................................... ....
Le nerf maxillaire s u p r ie u r ....................................................................................

Gnralits . . . ......................................................................................... R a p p o r t s ........................................................................................................ D istrib u tio n ........................................ ............................... ............................
Le nerf maxillaire infrieur .................................................... . '............................

G n r a lit s ....................................................................... .... ..................... R a p p o r t s ................................... .... . . ".................................................... D istrib u tio n ..................................... \ ............................................................ S y s t m a tis a tio n ................... . . . \ ............................................ ... . .................................................... Exploration clinique Technique d infiltration................................................................................ Abord chirurgical ........................................................................................
74
74 77 82 86 91 93 96
Chapitre V I. L e n e r f f a c i a l ........................................................................................
D v e lo p p e m e n t............................................................................................ 96 Gnralits . . . ' .................................................................................... 97 R a p p o r t s ................................... ................................................................ 98 D istrib u tio n ............................................................................................ 103 Vascularisation. . .........................................................................................108 S y s t m a tis a tio n ................................' . ....................................................... 108 Exploration c li n i q u e ........................................................................ 112 Technique d a n e sth sie ................................................................................114 Abord chirurgical............................................................................................ 115
\
Chapitre V I I . L e n e r f a u d i t i f ...................................................................................
116
D v e lo p p e m e n t ............................. / . ........................................................1x6 G n r a lit s ............................/ . . / N . . ............................................. 116 R a p p o r t s .................................... / .............................................................. 117 D istrib u tio n ................................/ .........................' ......................................117 Vascularisation........................ ( ....................................... ............................118 S ystm atisatio n -............................................................................................ 118 Exploration clinique-,.................................... ^ ............................................ 120 Abord chirurgical. ............................ ............................................................126
Chapitre V I I I . L e n e r f g lo s s o -p h a r y n g ie n ............................................................ 127

D v e lo p p e m e n t................................................................; ........................127 G n r a lit s ........................................................ ....................... . 127 R a p p o r ts ............................................ X .............................. . 128 D istrib u tio n ........................................................................... "..................... 131 .................. / . . . . . . . 134 S y s t m a tis a tio n .................................... '. Exploration c l i n i q u e ..................................................../ . 135 Abord chirurgical....................................................... / ............................ 138
T A B L E D E S M A T I R E S
345
Chapitre I X . L e n e r f pn eum ogastrique.............................. ' ................................ 139

D v elo p p e m e n t...................................................................................... 139 G n ralits.............................................................................................. 'I 4 1 R appo rts................................................................ ................................. 141 Distribution. . . . v ........................................................................144 S ystm atisation............................................. ... .............................. 152 Exploration c lin iq u e ................ .......................... ................................. 55 Abord c h ir u r g ic a l................................................................................... 159
Chapitre X . L e n e r f s p in a l.......................................................................................160
G n ralit s...................... ....................................................................... 160 R apports.................................................................................................. 161 Distribution.............................................................................................. 163 Systm atisation...................................................................................... 164 Exploration c lin iq u e ............................................. ...................... . . 166 Abord chirurgical...................................................................................... 168
Chapitre X I . L e n e r f gran d h y p o g l o s s e ............................................................ 169

D velo p p em en t...................................................................................... 169 G n ralits.................................................... ......................................... 169 R ap p o rts.................................................................................................. 170 Distribution...................................................................................... 173 S ystm atisation .......................... ... .......................... ... .......................... 174 Exploration c lin iq u e ............... ................................................ 175 Abord chirurgical.......................... ............................................................ 175
D E U X I M E P A R T IE
Les n e rfs rachidiens
Chapitre X I I . Anatomie g n r a l e ....................................................................... 177

G n ralit s.............................................................................................. 177 Le nerf rachidien t y p e . ............................................................................178 Dveloppement ....................................................................................... 180 Distribution.............................................................................................. 183 S ystm atisation.....................................................'.................................188
Chapitre X I I I . Les racines r a c h id ie n n e s ........................................................ ...
191 G n ra lit s..................................\ ....................................................... 191 R appo rts...................................... / . . . . . .......................................... 193 Systmatisation......................../.. . ...................................................... 197 Abord chirurgical . . . .........................................................198 . . ................................................................ 199 Gnralits ................... ... ....................................................................... 199 R apports.................................................................................................. 199 Distribution. ........................................................................................... 200 Technique dan sthsie...................... .................................................... 201
Chapitre X I V . L es n e r fs mixtes
Chapitre X V . Les branches p o strieu res des n e rfs r a c h i d i e n s ...................203

Les branches postrieures cervicales........................................................ 203 Description...............................................................................................203 Exploration c lin iq u e ............................................................................... 204 Abord chirurgical...................... ................................../ : .................. ... 204 Les branches postrieures dorsales........................ / ' ...................... 205 Les branches postrieures lombaires...................... / ...............................205 _.Les branches postrieures sacres....................../ . ' ................................ 205 La branche postrieure du nerf coccygien . . . - .................................. 205 Considrations gnrales...................... ... . ...................................... 206
346
S Y S T M E N E R V E U X PR IP H RI Q UE
b
Chapitre X V I . L e s b r a n c h e s a n t r i e u r e s d e s n e r f s r a c h i d i e n s . Le plexus cervical................................................................................
207 207 207 20S 208 211 211 211 212 214 216 218 218 220 220 222 224 225 228 228 228 229 230 230 230 233 235
G n ra lit s..................................................... R a p p o rts.................................................................................

Le nerf phrenique ....................................................
D v e lo p p e m e n t ........................................ G n r a lit s ................................................ R a p p o r t s .................................................... D istrib u tio n ................................................ S y s t m a tis a tio n ........................................ Exploration c li n i q u e ................................ Abord chirurgical........................................
Chapitre X V I I . L e p le x u s b r a c h ia l.......................
G n r a lit s ................................................ R a p p o r ts .................................... .... Exploration c li n i q u e ................................ D istrib u tion ................................................
Le nerf musculo-cutan............................................
R a p p o r ts .................................................... D istrib u tion ................................................ Exploration clinique ................. . . .
Le nerf m e d ia n ............................................... \ .
. Gnralits . . . . , .................... . R apports . . . . .................... ' . . . . D istrib u tio n ................................................ Vascularisation................................ Exploration c li n i q u e ................. . . Abord chirurgical........................................ G n r a lit s ................................ R a p p o r ts .................................................... D istrib u tio n ............................................... Vascularisation............................................ Exploration clinique ................................ Abord chirurgical........................................
2^6
238
Le nerf c u b ita l ................ .....................................
240 240 240 242 244 244 24S 249 250 250 250
Le nerf brachial cutan-interne et son accessoire. Le nerf r a d i a l ........................

G n r a lit s ........................................ R a p p o r t s ........................................ . / . D istrib u tio n ............................ /. . /S. V a s c u la r is a tio n ......................../ . . Exploration clinique . . . . . . / . . . Abord chirurgical.................... .... . . . . . . .
252 254 254

257 258 25S
Le nerf circonflexe ................................................

Description ................................ Distribution . . . . . . ' ......................... Exploration c li n i q u e ............................ .... Abord chirurgical.................... ' ................
259
259
-5 9
Vue gnrale de l'innervation du membre suprieur

Les nerfs Les nerfs Les nerfs Les nerfs LCsnerfs moteurs........................................ sensitifs........................................ v a s c u la ir e s ................................ osseux . . , . ............................ articulaires ................................
2X 263 264
266 267
TAB LE DES M A T I R E S
347
Chapitre X V I I I . L e s n e r f s i n t e r c o s t a u x ................................ .............................. 268

G n r a lit s ....................................................................................................268 Rapports ............................................................................................................. 269 D istrib u tion ................................................' . ............................................... 269 Caractres particuliers........................................................................................270 Exploration clinique . .................................................................................271 Abord chirurgical. ........................................................................................ 273
Chapitre X I X . L e p le x u s l o m b a i r e ............................................................................274
G n r a lit s .................................................................................................... 274 R a p p o r ts .................... .... . .................................................................... 275 E x p lo r a tio n ....................................................................................................276 D istrib u tio n ....................................................................................................276
Le nerf obturateur........................................................................................................ 279

G n r a lit s .................................................................................................... 279 R a p p o r t s ........................................................................................................279 Distribution . .................................................................................................282 Exploration c li n i q u e ................................................................................ . 282 Abord chirurgical............................................................................................ 283
Le nerf c r u r a l ............................................................................................................... 284

G n r a lit s ........................................................ . ....................................... 285 R a p p o r t s ........................................................................................................285 D istrib u tio n ....................................................................................................285 Exploration c li n i q u e ....................................................................................289 Abord chirurgical................................s.......................................................... 292
Chapitre X X . L e p le x u s s a c r . . . ............................................. ......................... 293

G n r a lit s ............................................... ....................................................293 Rapports .........................................................................................................294 D istrib u tio n ....................................................................................................295
Le grand nerf sciatique............................: ............................... ................................298

G n r a lit s ....................................................................................................298 R a p p o r ts ........................................................................................................ 298 Vascularisation................................................................................................299 D istrib u tio n ....................................................................................................300 Exploration c li n i q u e ........................................................; . . . . . . 301 Abord chirurgical............................................................................................303
Le nerf sciatique poplit extern e ................................................................................303

G n r a lit s ......................................... , ....................................................... 304 R a p p o r ts ............................................ / , ..................................................... 304 D istrib u tio n ...................................../ .......................................................... 305 Vascularisation..................../ . . ......................................................... 308 Exploration clinique . . . . . . / ................................................................ 308 Abord chirurgical..................../ . ..................... ........................................... 311
Le nerf sciatique poplit in te rn e ................................................................................312

Gnralits ................................................ ....................................................312 Rapports . . . . ' .................................... ....................................................312 Distribution ....................................................................................................313 Exploration c li n i q u e ....................................................................................315 Abord chirurgical................~ .......................................................................... 317
Vue gnrale de l'innervation du membre in frieu r ................................................318

i Les nerfs m o t e u r s ......................................................../ . ....................3x9 2 Les nerfs sensitifs......................................................... / .................... . 319 30 Les nerfs v a s c u la ir e s ....................:.......................... / ............................. 322 4_Les nerfs o s s e u x ................................................... ................................... 325 5 Les nerfs articu laires............................................................................... 326 , Y
348
Chapitre X X I. L e p l e x u s h o n t e u x ................................................. \ . . . . . . 327 G n ra lit s .................................................................................................. . 327 D istribution...................................................................................................... 328 Exploration c lin iq u e ..................................................................................... 330 Abord chirurgical............................ .................................................................331 Chapitre X X I I .
Index L
e p l e x u s s a c r o -c o c c y g i e n
...............................................................................
332
a l p h a b t iq u e
......................................................................... .................................... 333

Sistemul Nervos Periferic 1955

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3

SYSTME NERVEUX PRIPHRIQUE

EXPLORATION CLINIQUE ABORD CH IR UR G IC A L

L IB R A IR E S D E L A C A D M IE D E M D E C IN E - i-20, B o u e v aj;d ^S a i n,t - G e rm a in , P A R IS y e' ' ''** : * 1 9 * 5 5/

SY STM E NERVEUX PR IPH R IQ U E

SY STM E NERVEUX PR IPH R IQ U E

SY STM E NERVEUX PR IPH R IQ U E

SY STM E NERVEUX PR IPH R IQ U E

EXPLO RA TIO N LECTRIQUE

LES NERFS CRANIENS

I. II. III. IV. - V. V I. V II. V III. IX) X. X I. X II.

F ig. 8. Les nerfs crniens.

LES N ERFS CRANIENS

17 Pathtique Y Trijumeau Mot.OculaireE Y. Facial l Auditif D C Glosso-PharJ X Pneumogast. XI S p in a l 6 - Hypoos.

LES N ERFS CRANIENS

F ig. io . Nerfs crniens et rachidicns cervicaux d'un embryon de 15 mm

: l axe gris est constitu comprenant

par une corne

les no yau x sgrnent :

T etc Base Corne antrieure IX X XI V II V X II VI IV III

T t Hase Corne postrieure V V III cochlaire VII IX X VIII vestibulaire X IX V II V II III

m ultipolaires des neurones priphriques. 2 Les connexions centrales avec les

L a cellule mitrale du bulbe olfactif (cellule de Schultze) reprsente le deuxime

.Pie - m r e A rach no d e Dure - m r e

Cellule m itr a le C ellule olfactiv e

F ig. 15. Coupe sagittale du nerf olfactif.

................ Dure - m r e ............ A r a c h n o d e ................ Pi.e - m r e ubst glatineuse mitrle

Fig. 16. Coupe frontale du nerf olfactif.

Thse de Sciences. Sorbonne, 1944.

Nerf terminal. ... Bul be o l f a c t i f . .

L am e eu s optique Chiasm a optique

F ig. 18. Schma du trajet du nerf terminal de l'homme (augment de volume).

. E cto d erm e ........V s ic u l e o p ti qu e ....... P l a c o d e op tiq u e

. P d i c u l e o p tiqu e F e n t e c o lo b o m i q u e V aisseaux cen trau x Paroi d u d i e n c p h a l e F ig . 19. Dveloppement du nerf optique.

1 La p o rtio n in tra cra n ien n e

giome du tubercule, par un mningiome olfactif ou par un adenom e h ypophysaire;

2 La p o rtio n c a n a licu la ire

F ig. 21. Coupe vertico-sagittale passant par l canal optique.

LES NERFS CRANIENS

3 La p o rtio n in tra -o rb ita ire

Gaine arachnodienne Espace sous-arachnoidien... Gaine piale

Cou c he n v r o g l i q u e Nerf o p t i q u e Artre centrale Veine centrale

Gaines du nerf optique.

LES N ERFS CRANIENS

4 La p o rtio n in tra b u lb a ire

. F ig. 24. Hmisphre postrieur du globe oculaire droit.

pigmtntoire ..C horode

Fibres n asales Fibres t e m p o r a l e s in frieures

F ig. 26: Distribution des fibres rtiniennes.

Hemianopsie homonyme + abolition du reit, pupillaire

bol thon du rflexe pupillaire

J F ig. 29. Les voies optiques et leur atteinte.

Ccit, psychique corticale

Exploration chirurgicale du nerf optique.

LES NERFS MOTEURS DE LIL

LES N ERFS MOTEURS DE L' IL

1 Dans l' ta g e p o s t r ie u r du crne.

LES NERFS CRANIENS

2 Dans l ta g e m oyen du crne

LES N ERFS MOTEURS DE L IL

4 Dans la ca v it o rb ita ire

LES N ERFS CRANIENS

LES N ERFS CRANIENS