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APPROCHE SENSORIMOTRICE DES TROUBLES ENVAHISSANTS DU DVELOPPEMENT

Andr Bullinger ERES | Contraste


2006/2 - N 25 pages 125 139

ISSN 1254-7689

Article disponible en ligne l'adresse:

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------http://www.cairn.info/revue-contraste-2006-2-page-125.htm

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Pour citer cet article :

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Contraste, 2006/2 N 25, p. 125-139. DOI : 10.3917/cont.025.0125


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Bullinger Andr, Approche sensorimotrice des troubles envahissants du dveloppement ,

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Au travers des interactions entre cet organisme et le reste du milieu, un ensemble de reprsentations se construisent. Elles portent sur lorganisme, les objets rencontrs et lespace qui les contient. Lors de cette interaction les flux sensoriels sont un des matriaux privilgi qui alimente lactivit psychique. Un flux est constitu par une source qui met de manire continue et oriente un agent susceptible dirriter une surface : le capteur sensoriel. Notre organisme est sensible divers flux.

Le flux gravitaire est constitu par lacclration cre par les forces de la pesanteur et par les acclrations suscites lors de mouvements actifs ou passifs de lorganisme. Ce flux est capt par loreille interne, il est galement peru par les tensions, les crasements que subit lorganisme lorsquil est dans le milieu arien. Il est essentiel que des ressources

1. Professeur mrite lUniversit de Genve. Adresse contact : origan@bluewin.ch

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ans une perspective de psychologie du dveloppement, un des objets de connaissance sur lequel porte lactivit psychique du nourrisson est lorganisme, un objet matriel du milieu.

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toniques et posturales soient prsentes pour composer avec ce flux. Si les moyens toniques et posturaux qui permettent dorganiser une mise en forme du corps font dfaut, alors des impotences graves peuvent sinstaller. Le flux tactile est cr par un gaz ou un liquide scoulant sur la peau. Il peut tre galement suscit par le frottement dobjets sur la surface du corps. Le capteur est donc lensemble de lenveloppe corporelle. Les flux olfactifs sont perus ds la vie utrine et donnent lieu des habituations et des discriminations qui sont observes ds la naissance (les flux gustatifs sont souvent troitement lis lolfaction).
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Les odeurs ont valeur de contenant. Par exemple chez le bb, une odeur connue, si elle est prsente lors de soins intrusifs, permet le retour un tat stable plus rapidement. De mme des personnes polyhandicapes recherchent souvent une odeur familire. Lors de la perte de cette odeur les dsorganisations tonico-motionnelles sont frquentes. Les flux sonores de notre milieu sont perus principalement par le systme auditif. Une variation brusque de ce flux entrane des ractions dalerte et dorientation qui suscitent des mobilisations toniques et posturales importantes. Les aspects vibratoires, dans des frquences basses, mobilisent galement le systme tactile. Cette covariation intermodale est souvent utilise en situation de pdagogie spcialise. Les flux visuels sont constitus par le glissement dun spectacle sur les rtines. Cest essentiellement le systme visuel priphrique qui est sollicit. Les rponses de lorganisme ces stimulations sont toniques et posturales, elles sont observables ds la naissance. La modulation des flux sensoriels en lien avec la sensibilit profonde permet leur intgration. Cest la coordination entre la sensibilit profonde

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et les signaux issus des flux sensoriels qui va permettre de constituer la fonction proprioceptive. La proprioception nest pas un fait biologique, cest une coordination susceptible de se modifier en fonction des interactions entre lorganisme et son milieu (pour plus de dtails voir Bullinger 2004). Ce travail reprsentatif occupe une grande partie de lactivit psychique du bb durant la priode sensorimotrice. Ces reprsentations sensorimotrices (des protoreprsentations) permettent dorganiser, de perfectionner les changes du bb avec ses diffrents milieux. On peut faire lhypothse que les particularits des conduites de lenfant autiste trouvent une partie de leurs racines dans les premires tapes du dveloppement : pour eux le traitement des signaux sensoriels privilgie la composante archaque des effets du signal sur lorganisme, ce qui freine les progrs des conduites instrumentales et le traitement spatial qui est associ. Dans cette perspective, la description du dveloppement de lenfant risque va se centrer sur les modes particuliers de traitement des interactions sensorimotrices, sur les laborations reprsentatives de lorganisme et les espaces concerns. Dans le tableau ci-aprs figure les principales tapes du dveloppement sensorimoteur (Bullinger, in press). Il sagit dune description du dveloppement en termes despaces successifs que lenfant matrise dans le dveloppement typique. Rappelons que le terme espace est relatif aux coordinations entre des modalits sensorimotrices qui le font exister, il est un langage commun entre ces diffrentes modalits. chacune de ces tapes on relvera les particularits des laborations reprsentatives des enfants risque.
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Axe de dveloppement

N a i s s a n c e
Perte de lenveloppe utrine et de lalimentation en continu. Dplisser ses poumons et respirer Les troubles :
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Matrise de lespace oral Coordination capture/exploration Alimentation fractionne

Matrise du buste Coordination arrire/avant quilibre Flexion/extension

Matrise du torse Coordination gauche/oral/droite Relais oral Espace de prhension Cration de laxe corporel laboration instrumentale du torse et des mains

Matrise du corps Coordination haut/bas Corps articul Espace des dplacements Cration du corps vhicule laboration instrumentale du bassin et des jambes

Cration dune contenance laboration instrumentale de la bouche

Cration dun arrire-fond laboration instrumentale de la vision

Clivage capture/exploration

Clivage arrire/avant

Clivage gauche/droite

Clivage haut/bas

Expression praxique Troubles praxiques de la zone orale des troubles :

Troubles des praxies oculomotrices tonus pneumatique

Troubles praxiques Troubles concernant les membres praxiques suprieurs, laxe concernant lespace corporel et lespace du corps et des de prhension dplacements

Espace utrin
Avant la naissance, le ftus dans sa cavit utrine est en interaction avec son enceinte. Les variations brusques des flux sensoriels qui lassaillent entranent des rponses dextension qui sont contenues par la paroi utrine. Les ractions motrices de lenceinte sont immdiates et prennent progressivement sens pour la mre et le ftus. Cest un des premiers modes de dialogue entre le ftus et sa mre.

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Dans cet espace, lalimentation du ftus est assure en continu et il na pas assurer sa respiration. Le moment de la naissance entrane dans ces trois domaines des changements fondamentaux : la paroi utrine ntant plus prsente, le bb va devoir reconstruire un quilibre entre flexion et extension du buste ; lalimentation, mettant en jeu lactivit orale, va passer de la perfusion une alimentation active et fractionne avec des moments de faim et de rpltion ;
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dplisser ses poumons, respirer, mettre des sons donnent un sens nouveau au tractus respiratoire.

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Matrise de lespace oral


Lactivit alimentaire suppose la coordination entre une conduite de capture et dexploration. La capture peut se dfinir comme un mouvement synergique, souvent violent, amenant le buste, la tte et la bouche vers le sein. La forme de ce mouvement et son dclenchement font partie de conduites qui sont biologiquement dtermines. Le contact des lvres et de la face cr par le mouvement de capture sollicite le systme tactile qui va piloter lexploration et la succion. Rappelons que la sensibilit tactile est dote de deux systmes de traitement : un systme archaque traitant des aspects qualitatifs des stimulations et entranant, lorsquil est fortement sollicit, des rponses toniques qui sexpriment chez le nouveau-n par une extension du buste ; le systme tactile rcent, quant lui, permet lajustement spatial des lvres et de la langue aux proprits de lobjet rencontr.

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Un premier ajustement doit soprer entre ces deux systmes pour quune conduite dexploration et de succion puisse sengager. Dune part le systme archaque doit offrir un recrutement tonique adapt rendant possible un contact tactile, dautre part le systme tactile rcent doit pouvoir guider les mouvements de la face et des lvres permettant la prise de nourriture. La satit qui dcoule de la prise de nourriture ne peut prendre sens pour le bb que si laspect narratif du repas est respect : il y a mise en forme du corps, capture, exploration, succion, dglutition, et finalement la satit est atteinte avec sa dimension hdonique. Cest une premire contenance conforte par la personne qui offre le repas (tu as bien mang, jattends ton rot). Cest la cohrence de la chane dvnements et la quittance sociale qui permettent une laboration reprsentative de cette squence, le repas. Paralllement, les conduites dexploration nayant pas de finalit alimentaire vont largir les expriences sensorimotrices. La bouche devient un moyen privilgi dexploration de lenvironnement. Chez lenfant risque, plusieurs possibilits de dsorganisation peuvent sobserver : un dsquilibre tonique entre la musculature dextension et celle assurant lenroulement du buste ne permet pas de raliser activement une capture. Gnralement, cest la conduite dextension qui domine. Lappui qui tait assur par la paroi utrine a de la peine tre relay par le milieu humain. Ce dsquilibre tonique au profit de lextension se rpercute au niveau des lvres : le tonus de la lvre infrieure est plus faible, rendant difficile la sphinctrisation des lvres sur le sein ou le biberon ; si le systme archaque est exacerb, les sensations tactiles vont entretenir lextension du buste, ce qui rend difficile un contact actif avec lob-

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jet. Ds le contact tabli, les irritations tactiles sont telles que la rponse dextension apparat et la tte est rejete en arrire ; si, pour le systme tactile rcent, les coordinations spatiales ont peine se mettre en place, les lvres et la langue vont se centrer sur des mouvements fins qui maximisent les sensations tactiles. Les contacts avec lobjet explor crent un ensemble de sensations sans quun traitement de type spatial ou alimentaire soit engag. Lactivit qui se poursuit peut se sophistiquer et crer des sensations bien calibres. Cest une forme de strotypie qui maintient un niveau dveil travers ltat tonique cr. La fonction instrumentale de la bouche est dvie de ses finalits usuelles ;
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les difficults de traitement des dimensions spatiales des signaux issus de lactivit orale peuvent amener une accentuation des mouvements de la langue et des lvres. Les coordinations stabilisant une reprsentation de la cavit orale ne sont pas ralises et les mouvements rpts tentent de maintenir prsent cet espace. Plus tard dans le dveloppement, la quantit de ces mouvements de la langue et des lvres est module par la sollicitation indirecte de lespace oral, comme cest le cas lorsquil sagit dactivits bimanuelles fines mal matrises. Il faut un quilibre entre ces diverses composantes pour permettre une activit orale instrumente : si la composante de capture est trop puissante, lexploration ne peut se dployer. Lobjet rentre profondment dans la bouche qui reste grande ouverte. Cet agrippement oral ne permet pas dengager une activit dexploration. Cet agrippement par la bouche compense probablement un dficit de larrire-fond. Plus tard dans le dveloppement, ce sont souvent des objets durs et de la taille de la bouche grande ouverte qui sont capturs avec avidit. Il ny a pas dactivit dexploration, le tri de lobjet acceptable est ralis par la main ainsi que par le premier contact

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avec la bouche qui incorpore ou rejette lobjet. Ces conduites sestompent lorsque lenfant trouve un appui dans le dos ou lorsque la coordination entre les parties gauche et droite du corps progresse ; la prvalence du systme tactile archaque amne percevoir les sensations tactiles comme irritatives, entranant un recrutement tonique et un retrait. Cette conduite limite fortement les contacts de la face avec le sein et ne permet pas que sengagent des mouvements orients par un gradient de sensibilit. Par exemple entre le lobe de loreille et le coin des lvres un mouvement de tte permet dapprocher ou dloigner une stimulation de la zone orale. Ce gradient tactile module des mouvements latraux de la tte. Si la stimulation est offerte directement sur la bouche, la seule conduite de refus possible est un retrait en extension qui dsorganise la mise en forme du corps. Par contre, si la stimulation est prsente prs de loreille, le bb peut exprimer un choix par un dtournement ou un mouvement qui approche le stimulus prs de la bouche permettant dengager une activit alimentaire ; si le systme tactile rcent est dominant, les mouvements fins dexploration visent maximiser les sensations sans dtruire lobjet explor, la coordination avec la dglutition ne se ralise que difficilement. Cest lrthisme de la stimulation qui domine. La finalit spatiale de lactivit est dilue, ce sont les sensations elles-mmes qui sont recherches pour stabiliser un tat tonique fragile.

Matrise du buste
La matrise du buste passe par la constitution dun quilibre entre musculature de flexion et dextension permettant un progressif redressement. Cette coordination arrire/avant cre un arrire-fond. Dans la constitution de cet arrire-fond le milieu humain a un rle important jouer. Le nouveau-n na pas les moyens moteurs de com-

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penser le dsquilibre postural cr par la naissance (lenveloppe utrine assurait la flexion). Cest le milieu humain qui va devoir offrir ces appuis jusquau moment o le nourrisson aura conquis la station assise et intrioris lenroulement. Ce recours au milieu humain enracine le bb dans son milieu. Il faut relever comme le faisait Wallon (1942) que cest limpritie motrice qui rend le recours au milieu humain indispensable. Cet arrire-fond na pas que des composantes physiques dappui. La prsence humaine, le portage psychique sont essentiels. On comprend mieux alors le lien entre cet quilibre postural du buste et la constitution du systme visuel comme moyen dexploration. La coordination entre fonction focale et priphrique qui sopre normalement entre dixdouze semaines de vie est module par les appuis offerts. cet ge on peut voir fluctuer le fonctionnement oculomoteur entre un accrochage un objet saillant lorsque larrire-fond fait dfaut et une activit dexploration bien organise lorsque ce dernier est prsent. Cette fluctuation est normale au moment o sintriorise larrire-fond ; la persistance de la fluctuation, le recours privilgi lagrippement visuel indiquent la fragilit de cette conqute du dveloppement. Pour compenser le manque de tenue du buste, on peut observer une conduite qui consiste bloquer la respiration. Ce tonus pneumatique, sil sinstalle au dtriment de lquilibre entre musculature de flexion et dextension, entrane des complications orthopdiques, limite les interactions avec autrui la dure de lapne et ne permettra pas des coordinations entre les espaces gauche et droit du corps. Cette tape du dveloppement est cruciale. La difficult de constitution dun arrire-fond qui cre un clivage entre larrire et lavant du buste va perturber de manire durable la suite du dveloppement. valuer lquilibre tonique du buste en comparant les rsultats entre les manuvres du tir-assis et de la suspension ventrale est un moyen dalerte simple. Le

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niveau de mobilisation tonique observ lors du tir-assis doit tre homogne avec celui observ lors de la suspension ventrale. La dysharmonie entre les deux manuvres est un signe plus important quun tonus un peu faible mais homogne. Cette observation devrait tre revalorise et faire partie de lexamen de base de tout enfant.

Matrise du torse
Cette tape est caractrise par la coordination des hmi-espaces gauche et droit permettant la constitution dun espace de prhension unifi organis autour de laxe corporel. Dans cette coordination, sont sollicits des groupes musculaires assurant la torsion du buste (Vasseur, 2000). La dissociation des ceintures scapulaire et pelvienne amne une rpartition tonique diffrente entre les deux cts du corps, facilitant un rle dissoci des deux mains. Cette dissociation rend possible une activit de manipulation des objets qui relaie lexploration orale. Lunification de lespace de prhension sollicite fortement la zone orale. Au moment o se construit cette coordination, le relais oral est ncessaire pour passer les objets dun hmi-espace lautre. Les dsorganisations caractristiques de cette tape tiennent des composantes motrices et des difficults dinvestissement de lespace oral. Concernant les aspects moteurs, il faut un redressement suffisant du buste pour que les groupes musculaires responsables de la torsion puissent tre activs. Larrire-fond se transforme alors en axe corporel, point dappui biomcanique et psychique. Concernant le rle de la sphre orale, si cette zone est sensible aux aspects irritatifs des stimulations, lespace de la bouche ne pourra tre le lieu o les mains se rencontrent. Cest la conjonction de ces deux difficults posturale et sensorielle qui rend difficile la constitution dun espace unifi dans lequel les mains peuvent cooprer.

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Les difficults praxiques des membres suprieurs, observables plus tard dans le dveloppement, sont lies cette carence reprsentative. La rpartition de la tche entre les deux mains se fait mal ou est instable. Par exemple, tenir lobjet dune main et utiliser lautre main pour des mouvements fins sur lobjet ne peut se raliser : le mouvement devient compulsif et on a limpression que les mains se disputent. Lorganisation spatiale des mouvements est elle aussi perturbe. Lassemblage dobjets, la matrise des relations spatiales dans le dessin sont obscures pour ces enfants. Ces difficults ont un retentissement important sur la zone orale qui reste trs mobilise bien que noffrant pas le relais ncessaire. La salivation est augmente, la sphinctrisation est difficile et les mouvements de la langue avec des protrusions sont frquents. Dans des situations de motricit globale, ce clivage entre les espaces gauche et droit du corps sobserve au niveau de la rpartition tonique. Un des hmicorps est plus tonique sans que lon puisse objectiver de base neurologique cette diffrence. Normalement, cest la coordination qui, progressivement, harmonise ltat tonique des deux hmicorps. Sans elle, les deux parties du corps ont une existence quasi indpendante : lors de la marche un des bras peut tre en chandelier alors que lautre a un balan normal. Si lon impose lenfant de marcher sur des cibles places au sol, on peut observer quun seul pied prend en compte la spatialit de la tche, lautre jambe maintient lquilibre et ne se place pas en avant de lautre. Tout se passe comme si un hmicorps tait abandonn relativement ses implications spatiales. Dans dautres tches comme la marche quatre pattes, ce clivage ne sobserve pas, cette activit motrice sollicitant des montages sensorimoteurs antrieurs la matrise du torse et la station debout.
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Matrise du corps
cette tape, ce sont les coordinations entre le haut et le bas du corps qui sont en jeu. Les capacits de redressement et de rotation qui se sont mises en place permettent linvestissement du bassin. Son enroulement par un schma de flexion (qui atteint son maximum entre six et dix mois) permet une mobilisation des membres infrieurs dans leurs fonctions dexploration et de portage du corps, ce qui requiert une coordination et des ajustements toniques complexes. Avec cette nouvelle coordination, on arrive une premire reprsentation sensorimotrice de lorganisme dans son entier. Cette reprsentation en action donne la possibilit lenfant de comprendre son corps comme articul et mobile dans un espace aux dimensions aussi bien physiques que sociales. Chez lenfant risque, le dfaut dinvestissement du bassin, un clivage entre le haut et le bas du corps, ne permet pas aux membres infrieurs de jouer compltement leurs rles dexploration et de portage. Concernant lexploration, les pieds ne parviennent pas sadapter spatialement ni doser la force relativement aux objets rencontrs. La rgulation tonique se fait par tout ou rien et nest pratiquement pas module par les sensations tactiles. Dans leur rle de portage, lors de la station debout, le tonus des jambes est faible, les genoux sont le plus souvent en recurvatum. La laxit de larticulation de la hanche est trs grande, sans flexion du genou, le pied peut tre amen au niveau de loreille. Lors de la marche, il ny a pas de droulement du pas et il existe une absence dajustement aux proprits du terrain. Tout se passe comme si les signaux issus des membres infrieurs taient ignors, rendant impossible un ajustement tonique, postural et praxique du bas du corps. Le dfaut dinvestissement du bassin rend galement difficile le contrle sphinctrien. La propret apparat le plus souvent au moment o le tonus des membres infrieurs peut tre modul par les vnements rencontrs.

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Paralllement aux progrs du contrle sphinctrien, on observe souvent que les colres sont mieux orientes et les oppositions plus marques. Les reprsentations de lorganisme values par des preuves simples sont le plus souvent trs pauvres. Les relations de voisinage entre les diffrentes parties du corps sont mal matrises. Ce dficit dans les reprsentations de lorganisme entrane des difficults concevoir son corps comme un mobile articul susceptible de se dplacer de manire organise dans lespace.

Aspects tonico-motionnels
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La dimension tonico-motionnelle est particulire chez ces enfants. Dans le dveloppement typique, lquilibre entre les aspects archaques et rcents des signaux sensorimoteurs se transforme. Par exemple, dans le domaine tactile, laspect archaque domine chez le nouveau-n et entrane des rponses toniques qui peuvent tre contenues et signifies par la personne en interaction avec le bb. Avec les progrs des activits instrumentales, le systme tactile rcent prend du poids et les actions peuvent tre spatialement orientes dans un projet, les fonctions archaques jouent alors un rle de support tonique. Chez lenfant risque le recrutement tonique est investi diffremment : la mobilisation globale que suscite le recrutement permet, sur le moment, un ressenti global de lorganisme qui se substitue aux fonctions reprsentatives. Les aspects motionnels sont relis ces ressentis corporels plutt quutiliss comme moyens de partage avec le milieu. Cet investissement diffrent de la composante motionnelle va rendre difficile le partage motionnel, prmisses lattention partage qui, elle, inscrit lenfant dans le savoir humain. Cest peut-tre cette particularit qui va amener, au-del de la priode sensorimotrice, les difficults de communication que lon connat chez ces enfants.

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Conclusion
La perspective offerte, en suivant laxe de dveloppement, permet de dgager une suite despaces qui obissent des niveaux de gomtrie diffrents. Lespace oral va privilgier la dimension topologique dedans/ dehors. La constitution de cette frontire cre la contenance. Les difficults dans cette constitution se rpercutent tout au long du dveloppement. On peut observer des enfants plus gs qui, au moment de franchir une frontire (le bord dun tapis, un seuil), non seulement hsitent mais ractivent trs fortement la zone orale, comme pour vrifier que le passage de cette frontire nentranerait pas une perte de contenance.
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La matrise du buste cre une paisseur, un arrire-fond. Sans cet quilibre entre extension et enroulement, les agrippements autrui, associs un effondrement tonique, sont les solutions observes frquemment chez lenfant risque. Le tonus du buste est rgl par tout ou rien. Labsence de gradient tonique ne permet pas de crer une paisseur et une distance interpersonnelle. La matrise du torse, la constitution de laxe corporel, cette gomtrie polaire cre une liaison entre les espaces gauche et droit, cest lespace de prhension au sein duquel la zone orale a sa place et o les mains sont susceptibles de cooprer pour des actions finalises. Le dfaut de coordination se manifeste par une sollicitation forte de la zone orale, par un dsquilibre tonique entre les hmicorps, cest un clivage gauche/droite auquel sont associes des difficults dans la ralisation de tches spatialement orientes. La matrise du corps suppose linvestissement du bassin. Son dfaut se caractrise par un clivage entre le haut et le bas du corps qui rend difficile linvestissement des membres infrieurs et la comprhension du corps comme articul et mobile. La fragilit des diffrents espaces, les clivages et les particularits de lin-

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vestissement tonico-motionnel caractrisent lenfant risque. Cependant, avec le dveloppement, lexpression des troubles se transforme. De ce fait, les moyens thrapeutiques doivent voluer et offrir les points dappui adapts. Il est alors essentiel de raliser des observations qui permettent de faire des propositions de soins qui ne relvent pas dun a priori normatif. I

Bibliographie
1. Bullinger A. (2004), le Dveloppement sensorimoteur de lenfant et ses avatars, RamonvilleSaint-Agne, rs. 2. Bullinger A. (in press), Le dveloppement psychomoteur, in Trait europen de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent, Paris, Flammarion. 3. Vasseur R. (2000), Importance des aspects biomcaniques et des points dappui posturaux dans la gense de laxe corporel, Enfance, 3 : 221-233. 4. Wallon H. (1942), De lacte la pense, Paris, Flammarion.
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