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1. La maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) : thrombose veineuse profonde (TVP)
et/ou embolie pulmonaire (EP) est frquente : 110 000 cas/an en France dont 40 000
EP/an. Cest une maladie rcidivante.
2. Deux prsentations cliniques trs diffrentes dEP : une forme rare (5% des cas) qui est
lEP grave dfinie par la prsence dun tat de choc (mortalit 25-50%) et les EP sans
tats de choc (95% de cas) dont la prsentation clinique est trs polymorphe et dont la
difficult de prise en charge repose sur lvocation du diagnostic et le respect de
lalgorithme diagnostique.
3. La stratgie diagnostique est un processus en plusieurs tapes :
mettre lhypothse dune EP ou dune TVP
estimer la probabilit clinique (PC)
doser les D-dimres si la PC est non forte ou prescrire demble un examen dimagerie
si la PC est forte (un angioscanner spiral thoracique pour lEP et lchographie
veineuse pour la TVP)
4. Un taux de D-dimres normal (ngatifs) par mthode ELISA limine le diagnostic dEP ou
de TVP, si la PC nest pas forte
5. Le traitement de la MTEV est une anticoagulation efficace et a pour but de prvenir une
rcidive.
6. La fibrinolyse est uniquement indique en cas dtat de choc (EP grave), elle est toujours
suivie dune anticoagulation efficace.
7. La dure du traitement anticoagulant dun premier pisode est limite dans le temps. Elle
est la mme pour les TVP et les EP et dpend du contexte de survenue : 3 mois en cas
facteur de risque transitoire, 6 mois dans les autres cas.
8. Lanticoagulation initiale repose sur les hparines de bas poids molculaire, le
fondaparinux ou lhparine non fractionne. Le traitement dentretien repose sur les
antagonistes de la vitamine K ou les anticoagulants oraux directs
9. Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont au moins aussi efficaces et srs que le
traitement conventionnel (HBPM relais AVK). Ils sont plus simples dutilisation
(administration orale dose unique sans contrle biologique) et contre-indiqus en cas
dinsuffisance rnale svre (clairance de la cratinine < 30 ml/min selon la formule de
Cockroft et Gault)
10. A long terme, la MTEV expose deux complications : la rcidive larrt du traitement
anticoagulant frquente (11% 1 an, nette diminution du risque aprs) et lhypertension
pulmonaire post-embolique ou le syndrome post-thrombotique rare
I.
EPIDEMIOLOGIE
I.1.
Incidence
La maladie thrombo-embolique veineuse (MTEV) regroupe les thromboses veineuses profondes
(TVP) et les embolies pulmonaires (EP). Il sagit dune maladie frquente dont lincidence annuelle,
en France, est estime 180 cas pour 100 000 habitants dont 120 TVP et 60 EP soit environ
110 000 cas par an dont 40 000 EP.
Lincidence annuelle de la MTEV augmente avec lge et atteint 1 cas pour 100 aprs lge
de 75 ans.
I.2.
Pronostic
La mortalit globale de lEP est de 8-10% durant lhospitalisation, 15% 6 mois et 25% 1 an.
Les facteurs de risque de mortalit de lEP sont la tolrance hmodynamique ladmission (tat de
choc) et le terrain sur lequel survient cette EP (ge, insuffisance respiratoire chronique ou
cardiaque, et cancer).
Les EP non graves (80-90% des cas) : sans tat de choc et sans signe de dysfonction
ventriculaire droite. La mortalit 1 mois est infrieure 5%.
Les EP de gravit intermdiaire (10-15% des cas) : sans tat de choc mais
accompagnes dune dysfonction ventriculaire droite
Les EP graves (5% des cas) : responsables dun tat de choc ladmission dfini par une
pression artrielle systolique (PAs) < 90 mmHg ou chute de la PAs > 40 mmHg par
rapport la pression artrielle systolique de base pendant 15 minutes conscutives. La
mortalit hospitalire est de 25-50%.
I.3.
Facteurs de risque
La MTEV est une maladie multifactorielle. Il existe des facteurs de risque acquis (transitoires ou
persistants) et des facteurs de risque constitutionnels (Tableaux 1 et 2). Les facteurs de risque
peuvent se cumuler.
Tous ces facteurs de risque nont pas le mme poids, on distingue les facteurs de risque majeurs,
modrs et faibles (Tableaux 1 et 2). Il existe des thrombophilies rares mais trs thrombognes
(dficit en antithrombine, protines C et S) et dautres plus frquentes mais moins thrombognes
(mutations facteurs V et II) (tableau 2).
Tableau 1 :
Le tabac, le diabte, les dyslipidmies, lhypertension artrielle ne sont pas des facteurs de risque
de MTEV.
Tableau 2 : Facteurs de risque constitutionnels de maladie thromboembolique veineuse (MTEV)
Facteurs de risque
Dficit en antithrombine
Dficit en protine C
Dficit en protine S
Mutation Leiden du gne du facteur V
Mutation du gne de la prothrombine
G20210A
Facteur VIII > 150%
I.4.
Odds ratio
25
10
10
10
5
3,5
I.4.1 Rcidives :
Aprs un traitement anticoagulant de 3 6 mois, le risque cumul de rcidive thromboembolique
veineuse aprs lpisode initial est estim 5-10% 1 an ; 15-25% 5 ans et 30% 10 ans.
Le principal lment qui dtermine le risque de rcidive est la circonstance clinique dans
laquelle survient la MTEV.
Lorsquun facteur de risque transitoire est identifi (chirurgie, traumatisme notamment), le
risque de rcidive aprs larrt du traitement anticoagulant est trs faible.
Lorsque le facteur de risque est persistant (cancer notamment) ou lorsquaucun facteur de
risque na pu tre identifi, le risque de rcidive aprs larrt des anticoagulants est plus
lev.
Les autres facteurs de risque de rcidive sont les antcdents de MTEV, lobsit, la
prsence dune anomalie majeure de la coagulation (dficit en antithrombine, anticoagulant
circulant, double mutation du facteur V et du facteur II, dficit en protine S ou C) et peuttre le sexe masculin.
I.4.2 Squelles vasculaires et hypertension pulmonaire post embolique
II.
PHYSIOPATHOLOGIE
La stase veineuse et les lsions endothliales prdisposent la thrombose. La plupart des thombi
vient des veines profondes des membres infrieurs et du pelvis.
II.1.
Consquences hmodynamiques de l'embolie pulmonaire
Lobstruction brutale de la circulation pulmonaire par des caillots modifie plusieurs paramtres
mcaniques et mtaboliques altrant initialement contractilit du ventricule droit puis en cascade le
ddit cardiaque. La squence de ces vnements interdpendants est : :
augmentation de la pression artrielle pulmonaire (PAP),
augmentation de la post-charge ventriculaire droite qui entrane une dilatation du ventricule
droit (VD)et une augmentation de la tension paritale du VD,
augmentation du travail du VD et de la consommation en oxygne du VD,
ischmie du VD par crasement des vaisseaux coronaires sous-picardiques, diminution
de la contractilit du VD,
compression du VG par le VD (interdpendance VD VG) : diminution de la prcharge du
VG,
bas dbit cardiaque, hypotension artrielle et tat de choc.
La rponse hmodynamique dpend de l'importance de l'embolie et de l'tat cardiovasculaire prexistant., Limportance de lobstruction vasculaire pulmonaire anatomique nest pas un facteur
pronostique. Ainsi, une petite embolie est plus grave lorsqu'elle survient sur un terrain cardiorespiratoire pralablement altr alors quune embolie proximale peut tre trs bien tolre chez
un sujet sans antcdent.
II.2.
Effet espace mort initial (territoires ventils mais non perfuss), puis apparaissent une diminution
de la ventilation dans les territoires emboliss et une redistribution du dbit de perfusion vers des
territoires normalement ventils aboutissant un effet shunt (zones dont le rapport
ventilation/perfusion est abaiss).
L'hypoxmie est explique par cet effet shunt. Plus rarement, en cas dEP complique dtat de
choc, le bas dbit cardiaque est lorigine dune augmentation de lextraction priphrique en
oxygne et entraine une diminution de la PvO2 (pression partielle en O2 dans le sang veineux ml
arrivant aux poumons). Enfin, limportance de lobstruction anatomique peut tre lorigine dune
HTP et dune ouverture du foramen ovale (FO) entrainant alors un shunt vrai.
En dehors des cas de rouverture du FO, l'hypoxmie est en gnral modre et facilement
corrige par l'administration d'oxygne.
III.
Le diagnostic dEP est la fois un problme quotidien et un pige diagnostique classique qui
ncessite une approche rigoureuse et rapide (idalement 48h).
Une fois lEP suspecte, la stratgie diagnostique repose sur plusieurs tapes :
1. estimer la probabilit clinique
5
2. doser les D-dimres (en fonction de la probabilit clinique)ou prescrire des examens
dimagerie
Il nexiste pas dexamen qui permet isolment daffirmer ou dexclure avec certitude le
diagnostic dEP. Le diagnostic dEP ne sera retenu ou exclu que sur les rsultats combins de
ces 3 tapes.
Il est important dliminer ou de confirmer le diagnostic dEP avec la plus faible marge derreur
possible car :
les faux ngatifs peuvent se traduire par des rcidives thromboemboliques (mortelles
dans 15% des cas)
les faux positifs sont source de traitements anticoagulants injustifis lorigine de
complications hmorragiques potentiellement graves (mortelles dans 20% des cas).
III.1.
Gaz du sang :
Hypoxmie, hypocapnie : aucune spcificit,
Peuvent tre normaux
Peu utiles en pratique
III.2.
Stratgie diagnostique
Tableau 3 : score de Genve modifi simplifi (il nest pas attendu de savoir calculer le scores. Limportant
est que ltudiant sache quavec des lments cliniques simples on peut estimer la probabilit clinique)
Age > 65 ans
Antcdent de thrombose veineuse ou dembolie pulmonaire
Chirurgie sous anesthsie gnrale ou fracture dun membre infrieur < 1 mois
Cancer solide ou hmatologique actif ou rmission < 1 an
Douleur unilatrale dun membre infrieur
Hmoptysie
Frquence cardiaque : 75 bpm
1
Supplment si frquence cardiaque > 95 bpm
Douleur la palpation dun trajet veineux et dme unilatral dun membre infrieur
Score < 2 : probabilit faible score 2-4 : probabilit intermdiaire score 5 : probabilit forte
+1
+1
+1
+1
+1
+1
+1
+1
+1
si la frquence cardiaque du patient est par exemple 105 bpm, le nombre de point total assign sera de 2 points (1
point car FC 75 bpm + 1 point supplmentaire car FC 95 bpm).
On dfinit 3 classes de probabilit clinique (prtest) associes des prvalences distinctes dEP.
probabilit clinique faible
prvalence de lEP infrieure 10%
probabilit clinique intermdiaire
prvalence de lEP de lordre de 30%
probabilit clinique forte
prvalence de lEP suprieure 60%.
En pratique, quand on utilise ce type de score, la probabilit clinique est beaucoup plus souvent
faible (35%) ou intermdiaire (60%) que forte (5%).
III.2.2. Deuxime tape :
Situation 1 : PC non forte
Dosage des D-dimres dont lobjectif est didentifier les patients sans EP avec une trs
grande prcision. Ceux chez qui le diagnostic na pas a t cart par les D-dimres
devront bnficier dune imagerie thoracique
Situation 2 : PC forte
Ralisation directe dun examen permettant de confirmer le diagnostic dEP. En pratique, il
sagit le plus souvent dun angioscanner thoracique.
Figure 2 : Principe de lalgorithme diagnostique devant une suspicion de MTEV.
Hypothse dembolie pulmonaire
Non :
Oui
Aucun examen
(en particulier pas de
dosage des D-Dimres)
PC non Forte
Dosage des
DDimres dans
toutes les situations
cliniques*
PC Forte
Imagerie thoracique
en premire
intention **
Chez un patient ayant une suspicion clinique dEP (quelle que soit la probabilit clinique), la mise
en vidence dune TVP proximale (poplite, fmorale ou iliaque) permet de poser le diagnostic de
MTEV et de prescrire le traitement anticoagulant sans confirmer la prsence de lEP.
Le diagnostic de TVP repose sur labsence de compression dun segment veineux par la sonde
dchographie. La spcificit de cet examen est excellente (97%) pour les veines proximales
des membres infrieurs chez un patient sans antcdent de TVP. En revanche, la spcificit
chute grandement pour les veines sous-poplites et en cas dantcdent de TVP car il est plus
difficile de faire la part entre squelles thrombotiques et thrombose rcente. La prsence dune
thrombose distale chez un patient ayant une faible probabilit clinique ne permet donc pas de
confirmer le diagnostic dEP. Il est alors ncessaire de confirmer la prsence de lEP par un autre
test.
La sensibilit est faible (de lordre de 50%). Une chographie veineuse normale ne permet
donc pas dexclure le diagnostic dEP.
La rentabilit diagnostique de lchographie veineuse est faible : seuls environ 10% des patients
suspects dEP ont une chographie veineuse positive. Cette rentabilit augmente (25%) en cas de
symptmes cliniques de TVP.
Figure 5 : chographie veineuse de compression des membres infrieurs. Persistance de la
veine fmorale lors de la compression (image de droite)
Elle est utile en 1re intention chez un patient suspect dEP avec D-dimres positifs et avec
une contre-indication au scanner ou ayant des signes cliniques de TVP.
III.3.5. Echographie cardiaque
Lchocardiographie nest utile quen cas de suspicion dEP grave chez un malade
intransportable avec tat de choc. Dans ce cas, elle permet dexclure les diagnostics alternatifs :
une tamponnade, une dissection aortique, un infarctus du VD. Elle peut alors affirmer le diagnostic
dEP car la probabilit clinique dEP est toujours forte dans cette situation.
Signes directs : thrombus dans les cavits cardiaques droites ou dans le tronc de lartre
pulmonaire (exceptionnel)
Signes indirects : dilatation des cavits cardiaques droites, septum paradoxal, hypertension
pulmonaire
Ces signes ne sont ni sensibles (il faut une EP obstruant > 50% de la circulation pulmonaire pour
crer ces anomalies), ni spcifiques (toutes les causes dHTP peuvent donner ces signes).
11
Figure 6: Algorithme diagnostique en cas de suspicion dEP non grave (sans tat de choc) et en
labsence de contrindication linjection diode.
III.4.
Terrains particuliers
III.4.1. Grossesse
Les D-dimres restent utiles et doivent tres prescrits en cas de PC non forte, ils seront moins
souvent ngatifs mais leur sensibilit est inchange.
En cas de probabilit clinique non forte, un test ngatif permettra dexclure le diagnostic dEP avec
la mme scurit et vitera de faire dautres examens irradiants.
12
Quand ils sont positifs, il faut dbuter par une chographie veineuse (examen non invasif et non
irradiant). Si lchographie veineuse est ngative, il est possible de faire un scanner ou une
scintigraphie ou voire mme les deux examens si le 1er ne rpond pas. Lirradiation ftale est trs
nettement infrieure au seuil autoris. Si un scanner est ralis, prvenir le pdiatre de linjection
diode (risque de surcharge thyrodienne ftale).
III.4.2. Insuffisance respiratoire chronique obstructive
La scintigraphie est plus souvent non diagnostique en raison des anomalies scintigraphiques lies
la maladie sous-jacente. Langioscanner est lexamen dimagerie privilgier.
III.4.3. Sujets gs
Comme en cas de grossesse, les D-dimres restent utiles, ils seront moins souvent ngatifs mais
leur sensibilit est inchange. En cas de probabilit clinique non forte, un test ngatif permettra
dexclure le diagnostic dEP avec la mme scurit et vitera de faire dautres examens. A partir
de 50 ans, un seuil adapt lge (ge x 10) permet de diminuer le nombre de faux positifs et
damliorer les performances diagnostiques. La scintigraphie est plus souvent non diagnostique et
lchographie veineuse et langioscanner thoracique seront privilgis si la fonction rnale le
permet.
III.5. Diagnostic de TVP
Les principes du diagnostic sont identiques ceux des EP.
La probabilit clinique doit prcder la ralisation des examens complmentaires
13
Tableau 4 : score de probabilit clinique de TVP (il nest pas attendu de savoir calculer le scores. Limportant
est que ltudiant sache quavec des lments cliniques simples on peut estimer la probabilit clinique)
IV.
+1
+1
+1
+1
+1
+1
+1
+1
+1
-2
IV.1. Principes :
Le traitement dun pisode de MTEV repose sur une ANTICOAGULATION A DOSE
EFFICACE. Il empche la formation de nouveaux caillots et prvient une rcidive.
LEP est une urgence thrapeutique. Le traitement doit tre institu ds que le diagnostic
est suspect lorsque la probabilit clinique est forte ou intermdiaire en attendant les
rsultats des examens complmentaires. Il sera interrompu une fois le diagnostic limin.
Les contre-indications sont exceptionnelles (Tableau 5), sont dans la grande majorit
relatives et le rapport risque-bnfice doit tre valu individuellement.
Tableau 5 : contre-indications au traitement anticoagulant
Coagulopathie svre constitutionnelle ou acquise (thrombopnie < 30.000.mm3, hmophilie, taux
de prothrombine < 30 %)
Hmorragie intracrnienne spontane
Hmorragie active non facilement contrlable
Chirurgie rcente (le dlai dpend du type de chirurgie, des conditions opratoires: importance
de la dissection, du saignement per-opratoire..)
Thrombopnie lhparine (elle ne contre-indique pas lhirudine, ni les anti-vitamine K, ni le
danaparode sodique)
Un bilan biologique est indispensable avant de dbuter le traitement et comprend :
- hmostase de rfrence (plaquettes, TP, TCA)
- hmoglobinmie de rfrence (NFS)
- valuation de la fonction rnale (cratinine sanguine)
- bilan pr-transfusionnel pour les patients risque hmorragique
La prise en charge thrapeutique de lEP (ou dune TVP proximale) comprend classiquement une
phase initiale puis une phase dentretien.
14
surveillance
Plaquettes 2 fois / sem.
Pas de surveillance
Pas de surveillance
plaquettaire
intra-veineuse
sous cutane
15
Elimination
rnale
Antidote
Dose et schma
thrapeutique
valu
Rivaroxaban
Facteur Xa
24h
9 13 h
non
Apixaban
Facteur Xa
13h
8 15 h
non
Edoxaban
Facteur Xa
1,5 h
10 14 h
non
66%
25%
35%
non
15 mg x 2 / j
pendant 21
jours puis 20
mg x 1 / j
non
10 mg x 2 / j
pendant 7
jours puis 5
mg x 2 / j
non
HBPM 5 jours puis
60 mg x 1 / j ou 30 mg x 1
/ j si clairance de la
cratinine 30-50 ml/min
ou poids < 60 kg
Dabigatran
Facteur IIa
1.25 3 h
12 14 h
Pro-drogue (dabigatran
etexilate) hydrolys sous
forme active (dabigatran)
80%
non
HBPM 5 jours puis 150 mg
x2/j
Les AOD ont t valus dans le traitement curatif de la MTEV dans des essais randomiss de non infriorit ayant
inclus au total prs de 25000 patients. Dans ces essais, lAOD ltude tait compar au traitement conventionnel
(HBPM relay par un AVK). Le rivaroxaban et lapixaban ont t valus comme traitement unique (sans traitement par
hparine) ; ledoxaban et le dabigatran ont t valus en relais dun traitement initial de 5 jours par une HBPM. Ces
essais utilisaient un critre principal defficacit (survenue dune rcidive thromboembolique mortelle ou non) et des
critres de tolrance (survenue dune hmorragie majeure ou cliniquement significative).
16
17
Tableau 8 : Dure du traitement par AVK dun pisode dEP ou de TVP proximale (daprs
Recommandations de Bonne Pratique ; AFSSAPS : Novembre 2009)
Contexte de survenue
facteur de risque
majeur transitoire
facteur de risque
majeur persistant
MTEV idiopathique
Dure de
traitement
recommande
Faible (3%)
3 mois
Elev (9%)
6 mois ET tant
que le facteur
persiste
Elev (9%)
6 mois
Chirurgie
Immobilisation prolonge
3 jours
Fractures des membres
infrieurs dans les 3 mois
Cancer en cours de
traitement
Syndrome des
antiphospholipides
aucun
Lindication en cas dEP de gravit intermdiaire reste dbattue. Un essai multicentrique randomis (PEITHO) a
dmontr, chez des malades avec une EP sans tat de choc complique dune dysfonction cardiaque droite svre
(dilatation du ventricule droit et lvation de la troponine), que, comparativement au placebo, ladministration de
fibrinolyse diminuait significativement le risque daggravation (tat de choc) sans modifier la mortalit, mais augmentait
significativement les complications hmorragiques. Il est donc recommand dhospitaliser en unit de soins intensifs les
patients avec des EP sans tat de choc compliques de dysfonction cardiaque droite svre, de les surveiller
attentivement sous anticoagulant (HNF ou HBPM) et de les thrombolyser en cas daggravation clinique et en labsence
de contre-indication (tableau 10).
18
Relatives
Chirurgie majeure, accouchement, biopsie profonde, ponction
dun vaisseau non compressible datant de moins de 10 jours
Accident ischmique Traumatisme datant de moins de 15 jours
crbral de moins de
2 mois
Hmorragie
Neurochirurgie ou chirurgie ophtalmologique datant de moins dun
intracrnienne
mois
Hypertension svre (systolique > 180 mm Hg, diastolique > 120
mm Hg)
Massage cardiaque prolong
Taux de plaquettes < 100.000. mm-3
Grossesse
Endocardite
Rtinopathie diabtique prolifrative
La fibrinolyse comporte un risque hmorragique plus lev que celui de lhparine et
saccompagne dune hmorragie intracrnienne chez prs de 2 % des patients souffrant dEP.
V.3. Embolectomie chirurgicale
Lembolectomie sous circulation extra-corporelle est une technique dexception indique dans :
les EP massives saggravant malgr un traitement mdical optimal du choc et la fibrinolyse
les EP massives avec CI absolue la fibrinolyse (post-opratoire immdiat par exemple)
VI.
LEVALUATION
19
Tableau 11 : Score PESI original et score PESI simplifi permettant didentifier les patients faible
risque de mortalit (ces scores sont donns titre indicatif, le but tant que ltudiant
sache quavec des lments cliniques simples on peut identifier les patients risque
de mortalit)
Paramtre
Age
Sexe masculin
Cancer
Insuffisance cardiaque
Insuffisance respiratoire chronique
Pouls > 110/min
Pression artrielle systolique < 1000 mmHg
Frquence respiratoire > 30/min
Temperature < 36C
Confusion, trouble de conscience
Saturation artrielle en oxygne<90%
Mortalit prdite
Classe I < 65 points
0 point : risque de mortalit 30 jours
risque de mortalit 30 jours 1,6%
< 1,0%
Classe II 66-85 points
1 point : risque de mortalit 30
risque de mortalit 30 jours 1,7% 3,5%
jours 10,9%
Class III :86-105 points
Class IV 106-125 points
Class V> 125 points
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Le traitement initial est le mme que celui des TVP proximales et des EP : HBPM ou le
fondaparinux prfrs une HNF avec relais prcoce par AVK.
Dure du traitement par AVK
er
6 semaines en cas de 1 pisode avec facteur dclenchant vident et sans facteur de
risque persistant
3 mois dans les autres cas
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