Guide de Normes Pour La Tenue Des Dossiers Et Des Cabinets de Consultation

Ont contribu llaboration du Guide de normes sur la tenue des dossiers et des
cabinets de consultation :
Lucie Chain, t.s.
Jean Lachance, t.s.
Roland Lord, t.s.

Andr Perron, t.c.f.
Maryse Ranger, t.s.
Des dizaines de travailleurs sociaux et de thrapeutes conjugaux et familiaux, les membres

de plusieurs comits, les professionnels de lOrdre ont galement apport leurs commentaires
judicieux, ainsi que Jean-Franois Chapdelaine, t.s. et lAssociation qubcoise des archivistes
mdicales.
Personne-ressource :
Louise Boulanger, t.s.
charge de projet
Collaborateurs :
Martine Provost
secrtaire au service du dveloppement,

de lamlioration et du soutien professionnel, OPTSQ
Richard Silver, t.s., avocat
registraire et conseiller juridique, OPTSQ
Luc Trottier
responsable du service des communications, OPTSQ
Lithographie SB
mise en page et impression
Le Guide de normes pour la tenue des dossiers et des cabinets de consultation a t adopt par
le Bureau de lOrdre professionnel des travailleurs sociaux du Qubec, le 16 dcembre 2005.
Rimpression : septembre 2007.
Le masculin est utilis dans ce document uniquement dans le but dallger le texte et il dsigne
aussi le fminin.
Une version anglaise de ce document est disponible sur notre site Internet : www.optsq.org ou
sur demande.
ISBN-10 2-920215-20-5
Ce document est imprim sur du papier pouvant contenir de la fibre recycle.
TABLE DES MATIRES

Prambule ...............................................................................................................................................................
Norme 1
Le dossier
4
5
Le travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial doit tenir un dossier pour chaque client.
Norme 2
La confidentialit et le secret professionnel
11
Le travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial doit veiller la confidentialit des

renseignements personnels et au respect du secret professionnel.
Norme 3
Laccs au dossier
19
Le travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial doit donner au client accs son dossier
et doit en refuser laccs toute autre personne, sauf si le client y consent ou sil sagit dune
exception prvue par la loi.
Norme 4
La conservation et la garde des dossiers
25
Le travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial doit conserver les dossiers de manire
en prserver la confidentialit et les garder au moins cinq ans aprs le dernier service rendu; la
suite de ce dlai, il peut les dtruire en assurant la confidentialit.
Norme 5
Le contenu des dossiers et la rdaction des notes et des rapports
29
Le travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial doit consigner au dossier du client les
renseignements requis relatifs aux services professionnels rendus et veiller lobjectivit
et la qualit de rdaction de ses notes et de ses rapports.
Norme 6
Les normes pour certains champs spcifiques
37
Le travailleur social qui exerce en mdiation familiale, en expertise en matire de garde denfants
et de droits daccs, en contexte de rgimes de protection pour la personne majeure et en adoption internationale doit se conformer aux exigences spcifiques ces champs pour la tenue des
dossiers et la rdaction des rapports, en plus de se conformer aux normes gnrales.
Norme 7
La tenue du cabinet de consultation
41
Le travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial doit exercer sa profession dans un cabinet
(bureau) qui permet de prserver la confidentialit des changes verbaux qui sy droulent, ainsi
que de lidentit des personnes qui sy trouvent.
Annexe I
Le contenu des rapports spcifiques lexercice de la profession de travailleur social .............................................. 45
Annexe II
Le contenu des rapports spcifiques lexercice de la profession de thrapeute conjugal et familial ........................ 51
Les principales sources des normes ..................................................................................................

Index
55
........................................................................................................................................................ 61
Les principales rfrences
........................................................................................................................ 63
Prambule
a mission de protection du public confre lOrdre professionnel des travailleurs sociaux du Qubec (ci-dessous
nomm OPTSQ) lobligation de veiller ce que ses membres exercent leur profession avec comptence. LOrdre
doit notamment sassurer que les travailleurs sociaux et les thrapeutes conjugaux et familiaux maintiennent et
dveloppent la qualit de leurs activits professionnelles et leur fournir les moyens dy parvenir. La tenue des
dossiers constitue lune de ces activits professionnelles essentielles parce quelle garantit aux clients le respect du
caractre confidentiel des renseignements consigns et favorise la qualit et la continuit des services dispenss.
Le contexte contemporain dexercice de la profession de travailleur social et de thrapeute conjugal et familial est fort
complexe et prsente de vritables dfis pour les professionnels concernant la tenue des dossiers. Parmi ces dfis, notons
celui de linterdisciplinarit, un mode de prestation des services de sant et des services sociaux largement rpandu dans
les tablissements du rseau public; celui de la mise en place de rseaux intgrs de services et dune configuration renouvele des tablissements de sant et de services sociaux; celui du dploiement des nouvelles technologies de
linformation dans la gestion des renseignements personnels en matire de sant et de services sociaux.
Ces transformations ont un impact direct sur les responsabilits du travailleur social et du thrapeute conjugal et familial
qui doivent, au quotidien, sassurer de consigner aux dossiers de leurs clients des renseignements hautement confidentiels et souvent essentiels leur bien-tre physique et mental.
Afin de guider et soutenir les travailleurs sociaux et les thrapeutes conjugaux et familiaux dans leurs obligations
professionnelles, lOPTSQ a labor ce Guide de normes pour la tenue des dossiers et des cabinets de consultation.
Ces normes explicitent les obligations nonces dans les lois et les rglements auxquels sont tenus de se confo rmer les
t ravailleurs sociaux et les thrapeutes conjugaux et familiaux. Elles visent promouvoir la rigueur et la qualit des actes lis
la tenue des dossiers.
Les normes ne sont pas des dispositions lgales en tant que telles. Dcoulant des lois, elles ont cependant un caractre
excutoire car elles dfinissent les responsabilits professionnelles et servent de cadre de rfrence la formation
continue, linspection professionnelle et aux enqutes disciplinaires, ainsi qu la formation de base des tudiants.
Les normes peuvent servir de rfrence diverses instances, comme les tablissements du rseau de la sant et des
services sociaux ou tout autre organisme ou socit employant des professionnels de lOrdre. Elles peuvent galement
servir de base de discussion pour rechercher une harmonisation avec dautres ordres professionnels dont les membres
travaillent frquemment en collaboration avec les travailleurs sociaux ou les thrapeutes conjugaux et familiaux.
Pour une utilisation efficace du Guide de normes sur la tenue des dossiers et des
cabinets de consultation
Le Guide de normes sur la tenue des dossiers et des cabinets de consultation sapplique tous les milieux o exercent les
travailleurs sociaux et les thrapeutes conjugaux et familiaux, tant en tablissement public, quen pratique autonome et en
organisme communautaire. Il ne privilgie aucun cadre thorique, aucune approche spcifique ni mode dintervention
particulier.
Le Guide a t conu pour une consultation aise des travailleurs sociaux et des thrapeutes conjugaux et familiaux :
lnonc de chaque norme est suivi dune dfinition de ses principaux concepts et des recommandations formules par
lOrdre pour la conduite du professionnel. Ces recommandations sappuient sur diverses sources lgales et rglementaires
dont les principales sont transcrites, pour chaque norme, partir de la page 55.
Bien que les dfinitions et les recommandations aient t labores spcifiquement pour chacune des sept normes, il est
important de saisir que ces normes sont troitement lies les unes aux autres et se compltent mutuellement. Par exemple, la Norme 1 qui nonce lobligation de tenir un dossier pour chaque client est complte par la Norme 5 qui explicite le
contenu du dossier. Cest pourquoi, la fin du Guide, un index a t labor afin de faciliter le reprage rapide de linformation souhaite sur un thme ou une notion en particulier.
Enfin, il importe de noter que les rfrences aux articles du Code de dontologie des membres de lOPTSQ et aux autres
rglements de lOPTSQ ne mentionnent que les travailleurs sociaux comme professionnels viss. Les articles 13, 16 et 17
du Dcret sur lintgration des thrapeutes conjugaux et familiaux lOPTSQ, c.(C-26, r. 183.2), prcisent que tous ces
rglements sappliquent galement aux thrapeutes conjugaux et familiaux.
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Le dossier
Le travailleur social ou le thrapeute

conjugal et familial
doit tenir un dossier pour chaque client.
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Table des matires de la Norme 1
Les principales dfinitions de la norme

La nature du dossier ................................................................................................7
Les objectifs du dossier ............................................................................................7
Le client ....................................................................................................................7
Lusager ......................................................................................................................7
Le proche ..................................................................................................................7
La personne significative ........................................................................................7
Le collaborateur ........................................................................................................7
Les recommandations pour la conduite du professionnel

En tablissement public ..........................................................................................8
En pratique autonome ..............................................................................................9
En organisme communautaire ................................................................................9
Modalits pour des interventions spcifiques ......................................................9
Les principales
dfinitions de la norme
Lusager
Lusager est toute personne recevant les services dispenss par les tablissements du rseau de la sant et des
services sociaux.
La nature du dossier
Selon le type dtablissement, la notion dusager sera plus

ou moins prcise : ainsi dans un Centre de sant et de
services sociaux (CSSS), tout adulte ou tout enfant
recevant des services de sant ou des services sociaux
est considr comme un usager. Par contre, dans un
Centre hospitalier (CH), seule la personne recevant des
services mdicaux est considre comme un usager.
Le dossier est un document valeur juridique dans lequel

sont consigns tous les renseignements relatifs au client
qui demande et reoit des services professionnels, ainsi
que tous les renseignements pertinents ces services.
Le dossier est celui du client ou de lusager : le professionnel, ltablissement ou lorganisme en est le gardien lgal,
non le propritaire.
Une personne peut donc tre la fois usager dun

t a blissement et client du travailleur social ou du
thrapeute conjugal et familial.
Le type de support utilis pour consigner les renseignements est vari : il peut sagir dun document papier, dun
document lectronique, dune bande magntique, dune
disquette, dun disque compact, dun microfilm ou dune
combinaison de ces supports.
Le proche
Le proche est toute personne ayant des liens familiaux
avec le client, tel un enfant, un parent, un conjoint, un
membre de la fratrie, un grand-parent.
Les objectifs du dossier

Le dossier vise prioritairement :
Il peut arriver que le proche de lusager soit galement le

client du travailleur social ou du thrapeute conjugal et
familial.
assurer les droits du client laccs aux rensei gnements le concernant, la rectification de certains
renseignements, au respect de sa vie prive, au
respect du secret professionnel ;
La personne significative
assurer la continuit, la qualit et la cohrence des

services au client ;
La personne significative est toute personne qui a un lien

privilgi (autre que les liens familiaux) avec le client et agit
en sa faveur ou dans son intrt, qui le travailleur social
ou le thrapeute conjugal et familial a recours pour
dispenser ses services.
tmoigner des services rendus par le professionnel et

rendre disponible une preuve concrte des actes
effectus ;
rpondre des besoins en matire dvaluation de la
qualit des services, dallocation de ressources, de
recherche et denseignement ;
Le collaborateur
rpondre diverses exigences lgales, notamment

linspection professionnelle et lenqute disciplinaire.
Le collaborateur est quiconque travaille conjointement avec

le travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial
pour dispenser des services un client, tel un bnvole, un
responsable de ressource de type familial ou autre. Un
professionnel ou un intervenant avec lequel le travailleur
social ou le thrapeute conjugal et familial collabore pour
une valuation ou une intervention nest pas considr
comme un collaborateur des fins de tenue des dossiers.
Le client
Le client est tout individu, couple, famille, groupe de
personnes, organisme, collectivit ou socit auquel le
travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial
dispense ses services ou auprs duquel il accomplit son
acte professionnel. Les services peuvent tre dispenss
dans tout type dtablissement, priv ou public, dans un
organisme communautaire, dans un organisme but non
l u c ra t i f, dans une entreprise prive ou en pratique
autonome.
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considr comme un volet ou un encart du dossier de

lusager de ltablissement afin que ce volet puisse tre
facilement retir lors de demandes daccs. Si le dossier
est constitu au nom dun enfant et que ce sont les
parents de cet enfant qui sont les clients du
travailleur social ou du thrapeute conjugal et familial, il
est recommand de constituer un dossier pour chaque
parent ou un dossier parents , devant tre insr
comme un volet dans le dossier de lenfant.
Les recommandations pour

la conduite du professionnel
En tablissement public
Rgle gnra l e, le dossier constitu pour lusager de
ltablissement est rput tre le dossier dans lequel le
t ravailleur social ou le thrapeute conjugal et familial peut
i n s c rire tous les lments numrs dans le Rglement
sur la tenue des dossiers des membres de lOPTSQ
(art. 3 et 8).
Aucun dossier nest constitu pour la personne

significative et le collaborateur.
Habituellement, dans un Centre dhbergement et de
soins de longue dure (CHSLD) et un Centre de
radaptation (CR), un dossier unique est constitu pour
lusager recevant des services dhbergement et de
radaptation. Si le travailleur social ou le thrapeute
conjugal et familial offre des services psychosociaux
un usager, cet usager devient son client et il doit
consigner dans le dossier de cet usager/client tous les
renseignements requis.
Le professionnel na donc pas constituer lui-mme

le dossier; par ailleurs, il est tenu de suivre les rgles
a d m i n i s t ra t i ves prvues par ltablissement pour
la constitution du dossier, notamment le format et
la structure du dossier (les volets, les signets, les
formulaires, etc.).
Habituellement, dans un Centre de sant et de
s e rvices sociaux (CSSS)1, un dossier unique est
constitu pour chaque usager, adulte ou enfant, qui
reoit des services de sant ou des services
sociaux. Si le travailleur social ou le thrapeute conjugal
et familial offre des services un usager, cet usager
devient son client et il doit consigner dans le dossier de
cet usager/client tous les renseignements requis.
Si le travailleur social ou le thrapeute conjugal et

familial offre des services psychosociaux et met en
place un plan dintervention pour un pro che de
lusager, ce proche devient son client et un dossier doit
tre constitu son nom.
familial travaille conjointement avec un responsable de
ressource intermdiaire ou de type familial dans le cadre
des services offerts un usager, ce responsable devient
un collaborateur : un dossier spcifique et distinct du
dossier de lusager doit tre constitu au nom de ce
collaborateur, compte tenu de la nature, de lampleur et
de la frquence des contacts professionnels entre le
travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial et
le collaborateur.

tre constitu son nom.
significative et le collaborateur.
Habituellement, dans un Centre hospitalier (CH), un
dossier unique est constitu pour lusager admis ,
inscrit et enregistr , cest--dire lusager qui
reoit des services mdicaux. Si le travailleur social ou
le thrapeute conjugal et familial offre des services
psychosociaux un usager, cet usager devient son
client et il doit consigner dans le dossier de cet
usager/client tous les renseignements requis.

significative.
Habituellement, en Centre jeunesse (CJ), un dossier
unique est constitu au nom de lenfant qui ltablissement fournit des services en vertu de la Loi sur la pro tection de la jeunesse (LPJ), de la Loi sur les services
de sant et les services sociaux (LSSSS) ou de la Loi
sur le systme de justice pnale pour les adolescents
(LSJPA). Lusager du CJ est toute personne (jeune ou
parent) qui ltablissement fournit des services 2.

tre constitu son nom. Il arrive que ce dossier soit
Dans le cadre de lapplication de la LPJ et de la LSJPA,

lusager enfant et lusager parent sont les clients du
N.B. Au moment de la publication de ce Guide, la Proposition de dnomination des installations des centres de sant et de services sociaux, publie en juillet 2005 par la Direction
gnrale de la coordination et la Direction des communications du Ministre de la sant et des services sociaux nest pas encore en application. Les modifications requises se feront
ultrieurement dans le rseau public, selon un chancier variable dans chacune des rgions administratives.
Association des centres jeunesse du Qubec, : Cadre de rfrence sur les dossiers des usagers, mars 1996, p. 5.
prsence ou son absence chaque entrevue et toute

autre information pertinente lintervention ou la
thrapie conjugale ou familiale;
travailleur social ou du thrapeute conjugal et familial,

qui doit consigner au dossier constitu pour lenfant tous
les renseignements requis. Les renseignements
propos des parents ne sont pas considrs, dans ce
cas, comme des renseignements propos de tiers (sauf
pour lapplication des rgles daccs au dossier).
didentifier clairement les rapports qui ont trait ce

type dintervention, de faon ce que tout autre
rapport relatant une intervention individuelle auprs
dun membre du couple ou de la famille ne soit pas
accessible un tiers ;
En pratique autonome
de noter soigneusement le nom des personnes

prsentes aux rencontres afin dtablir le droit daccs
en consquence.
Le travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial

doit constituer un dossier pour chaque client auquel il
offre des services professionnels, cest--dire pour
chaque individu et pour chaque membre dun couple,
dune famille ou dun groupe.
Pour lintervention de groupe

Il est recommand :
En organisme communautaire
de constituer un dossier pour chaque membre du

groupe avec les renseignements requis, les rapports
concernant toute intervention individuelle notamment
lvaluation psychosociale et le plan dintervention, et
dinscrire dans ce dossier une note concernant la
prsence ou labsence du membre chaque entrevue
ainsi que toute autre information pertinente
lintervention de groupe;

doit constituer un dossier pour chaque client auquel il offre
des services professionnels, que ce client soit un usager
des services de lorganisme ou un proche de cet usager
pour lequel est mis en place un plan dintervention.
Aucun dossier nest constitu
significative ou le collaborateur.
pour
la
personne
de constituer un dossier-groupe dans lequel sont

dposs les rapports ayant trait lintervention
de groupe proprement dite, notamment le nom du
groupe, lvaluation pr-groupe, le plan ou le projet
dintervention, les notes chronologiques, le sommaire
des activits ;
Modalits pour des

interventions spcifiques
(En tablissement public, en pratique autonome et en
organisme communautaire)
dinscrire dans le dossier-groupe les renseignements

nominatifs concernant chaque participant au groupe,
avec leur consentement.
Pour lintervention auprs dun couple ou dune

famille et pour la thrapie conjugale et familiale
Pour lintervention communautaire

Afin de permettre au professionnel dlaborer ses notes et
ses rapports de faon bien reflter le processus clinique
et dviter des rptitions qui pourraient semer la confusion
et entraner des erreurs, il est recommand :
Il est recommand :
de constituer un dossier-projet dans lequel sont

dposs tous les documents pertinents chaque
projet et qui tmoignent des actes professionnels
spcifiques ce type dintervention.
de constituer un dossier pour chaque personne

membre du couple ou de la famille et dy inscrire les
renseignements nominatifs requis larticle 3, par. 1
et 2 du Rglement sur la tenue des dossiers des
membres de lOPTSQ et dy dposer tout rapport
relatant une intervention individuelle ;
Pour la supervision dun stagiaire ou

dun collgue
de dsigner un dossier, avec laccord de tous les

membres du couple ou de la famille, pour y dposer
les notes et les rapports concernant lintervention ou
la thrapie conjugale ou familiale. Dans ce cas, il
faut noter le consentement obtenu de chacune des
personnes ;
Les normes pour encadrer lactivit professionnelle de la

supervision et en dfinir les responsabilits ntant pas
encore labores, il est prsentement recommand :
de constituer un dossier de supervision au nom du

stagiaire ou du collgue ;
de noter dans le ou les dossiers non dsigns lendroit

o sont dposs les rapports relatifs lintervention
ou la thrapie conjugale ou familiale ;
de dposer dans ce dossier les notes et autres

documents relatifs au processus de supervision
(comme les objectifs de la supervision, le contrat de
supervision, lvaluation du supervis, etc.).
dinscrire dans le dossier de chaque membre du

couple ou de la famille une note concernant sa
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La confidentialit et le secret professionnel

doit veiller la confidentialit des renseignements personnels
et au respect du secret professionnel.
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Droits du client
La notion de confidentialit ......................................................13
La notion de secret professionnel..............................................13
La notion de consentement ........................................................13
La validit du consentement ......................................................13
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Des exceptions au consentement ..............................................13
Droits du tiers
La notion de tiers ........................................................................14
La notion de confidentialit en rapport avec le tiers ..............14

Le consentement transmettre des renseignements
(incluant le consentement pour un mineur) ......................................................14
Le consentement donner accs son dossier ..................................................17
Le consentement recevoir des soins et des services........................................17
12
La validit du consentement
Les principales
Lobtention du consentement est une tape incontournable

de lexercice de la profession du travailleur social ou du
thrapeute conjugal et familial, dans quelque milieu que ce
soit, et est un gage du respect de la volont du client
concernant sa vie prive et les dcisions quil prend pour
lui-mme.
Droits du client
La notion de confidentialit
Pour chacun de ces consentements, certaines conditions

doivent tre en place afin den garantir la validit :
Le droit fondamental la vie prive est reconnu en matire

de droits de la personne tant sur le plan international que
fdral et provincial.
le consentement doit tre manifeste : par un geste

clair et explicite (prfrablement un consentement
crit), le client sait quil consent ;
La Charte des droits et liberts de la personne ainsi que le

Code civil du Qubec affirment le droit la vie prive et
le caractre inviolable du respect de la vie prive des
personnes. Dans le domaine de la sant et des services
sociaux, tous les renseignements consigns au dossier de
lusager de ces services ont un caractre confidentiel et
tout tablissement a lobligation de mettre en place les
mesures ncessaires pour protger la confidentialit des
dossiers.
le consentement doit tre libre : sans aucune

pression ou discrimination de la part du professionnel,
le client consent en toute confiance ;
le consentement doit tre clair : disposant de tous
les renseignements appropris et ncessaires, et
inform des consquences de son consentement, le
client consent en toute connaissance de cause ;
le consentement doit tre donn des fins
spcifiques pour une dure limite : avec une
explication sur les motifs de la transmission de
renseignements, daccs son dossier ou sur les
soins ou les services quil recevra, et sur la dure
de ce consentement, le client sait pour quel motif il
consent et pour combien de temps.
La notion de secret professionnel

Le respect du secret professionnel est la base mme du
lien de confiance entre le client et le professionnel.
Le droit au respect du secret professionnel est consacr
par la Charte des droits et liberts de la personne
larticle 9 et confre au professionnel le devoir de protger
ce droit. En vertu de larticle 3.06.01.01 du Code de
dontologie des membres de lOPTSQ, le travailleur social
ou le thrapeute conjugal et familial ne peut rvler aucun
renseignement qui lui a t confi par son client ou quil a
obtenu propos de son client dans lexercice de ses
fonctions, moins que le client ny consente ou quune loi
ou un juge ne lordonne.
Des exceptions au consentement

Pour diverses raisons, principalement pour assurer la
s c u rit des personnes, des exceptions au consentement
sont prvues dans les lois pour la transmission de
renseignements personnels.
Certaines de ces exceptions relvent de la responsabilit
des tablissements et des organismes publics.
La notion de consentement
Dautres relvent de la responsabilit de chaque

p r o fessionnel qui peut ou, dans certains cas, doit
transmettre des renseignements sans le consentement du
client, notamment:
Le terme consentement remplace dsormais le terme

autorisation dans tous les articles des lois qui se
rapportent lautorisation de lusager ou du client
t ransmettre des renseignements, donner accs son
dossier ou recevoir des soins ou des services. Cest ainsi
que, dans le Code de dontologie des membres de
l O P T S Q, chaque fois que le terme autorisation est
employ, il faut comprendre quil sagit du consentement
du client.
pour prvenir un acte de violence notamment un

suicide, sil juge quil y a un danger imminent de mort
ou de blessures graves lgard dune personne ou
dun groupe de personnes identifiable (art. 3.06.01.02
du Code de dontologie des membres de lOPTSQ);
sur lordre dun tribunal ou dun coroner dans
lexercice de ses fonctions (art. 3.06.01.01 du Code
de dontologie des membres de lOPTSQ);
Il y a trois types de consentement :

I Le consentement transmettre des renseignements
un tiers (incluant le consentement pour un mineur)
pour signaler un enfant au Directeur de la protection

de la jeunesse, sil a un motif raisonnable de croire
que la scurit ou le dveloppement de cet enfant est
ou peut tre compromis (art. 38, 38.1 et 39 de la Loi
sur la protection de la jeunesse);
II Le consentement donner accs son dossier

(incluant celui dun mineur)
III Le consentement recevoir des soins ou des
services (incluant le consentement pour un mineur)
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pour un enfant signal ou pris en charge par le

Directeur de la protection de la jeunesse, si celui-ci
requiert des renseignements pour assurer son mandat
de protection lgard de lenfant (art. 134 h de la Loi
sur la protection de la jeunesse);

En tablissement public, en pratique autonome
et en organisme communautaire
dans le cas dune personne majeure inapte, si le

mandataire, le tuteur, le curateur, le notaire ou lavocat
a besoin de renseignements pour lapplication de la
Loi sur le curateur public et le Code civil du Qubec
(art.3.06.02 du Code de dontologie des membres de
lOPTSQ);
Le respect du secret professionnel exige du travailleur

social ou du thrapeute conjugal et familial une
vigilance thique dans lexercice quotidien de ses
activits professionnelles et une volont expresse
dexpliquer clairement tous ses clients les contraintes
et les limites imposes par les contextes de pratique en
matire de confidentialit. Cest pourquoi il est
fortement recommand au travailleur social ou au
thrapeute conjugal et familial dinformer son client,
au moment jug opportun, des modalits de
fonctionnement de ltablissement ou de lorganisme o
il exerce sa profession, notamment le fonctionnement
interdisciplinaire de lquipe de soins et de services et
le partage de certaines informations consignes au
dossier entre divers intervenants pour assurer la
qualit et la continuit des soins et des services.
dans le cas dune personne dcde, si un hritier,

un reprsentant lgal ou un bnficiaire de certaines
prestations a besoin de renseignements pour faire
valoir ses droits ou exercer ses responsabilits
(art. 23 de la Loi sur les services de sant et les
services sociaux).
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Droits du tiers
La notion de tiers
Le tiers dsigne toute personne autre que celle au nom de
laquelle le dossier est constitu (sauf en protection de la
jeunesse o le parent de lenfant signal et pris en charge
nest pas considr comme un tiers).

doit galement assurer son client quil procdera selon
les rgles concernant le consentement pour toute
demande de transmission de renseignements, toute
demande daccs au dossier ou pour toute intervention
psychosociale ou communautaire.
La notion de tiers exclut cependant tout professionnel de

la sant et des services sociaux dans lexercice de ses
fonctions.
La notion de confidentialit en rapport

avec le tiers
I. Le consentement transmettre des

renseignements (incluant le consentement
pour un mineur)
Les renseignements fournis par un tiers et consigns au

dossier du client sont protgs par la confidentialit, si les
conditions suivantes sont prsentes :
Quel que soit le contex t e, que la transmission de

renseignements soit faite verbalement, lectroniquement
ou par crit, le travailleur social ou le thrapeute conjugal
et familial doit obtenir le consentement au moins verbal
de son client et le noter au dossier. Le professionnel
doit en outre sassurer quil a obtenu de son client un
consentement manife s t e, libre, clair, pour un motif
spcifique et une dure limite.
les renseignements ont t fournis par le tiers luimme au sujet de lusager/client ;

les renseignements consigns permettent didentifier
le tiers ;
le tiers na pas consenti par crit (ou a refus) ce
que les renseignements soient transmis
lusager/client.
Mme si le consentement verbal suffit selon les exigences

dontologiques, il est de beaucoup prfrable dobtenir un
consentement crit du client, particulirement dans les
situations litigieuses ou complexes. Il est suggr dutiliser
un fo rmulaire cette fin qui prvoit notamment le
destinataire des renseignements, le contenu (ou rapport)
transmis, le but et la dure (habituellement 30, 60 ou 90
jours).
Il est important de noter que le professionnel de la sant et

des services sociaux qui fournit des renseignements au
sujet de lusager/client nest pas considr comme un tiers:
les renseignements quil fournit ainsi que son identit
p o u r raient tre connus de lusager/client, si celui-ci
demande accs son dossier.
14
Pour la transmission de renseignements entre

p ro fessionnels dun mme tablissement ou
dune mme entit juridique ( t a bl i s s e m e n t s
fusionns ou intgrs) ou dun mme organisme.
point de se produire ; il doit aviser la personne

elle-mme, son reprsentant ou toute autre personne
pouvant lui porter assistance ; il ne doit transmettre
que les renseignements ncessaires sa protection
et le faire sans dlai; il doit consigner au dossier ds
que possible : les motifs au soutien de sa dcision de
communiquer le renseignement, lidentit de la
personne qui a signal le danger (sil y a lieu),
lidentit de la ou des personnes exposes au danger;
il doit galement noter au dossier la date et lheure de
la communication du renseignement, le contenu de la
communication, le mode de communication utilis et
lidentit de la personne contacte;
Les professionnels exerant dans le mme tablissement

du rseau de la sant et des services sociaux ou dans le
mme organisme communautaire peuvent se transmettre
des renseignements, dans lexercice de leurs fonctions,
sans obtenir le consentement du client. Les tablissements
fusionns3 ou intgrs4 constituent une nouvelle entit
j u ridique et sont considrs comme un seul tablissement :
les professionnels peuvent ainsi transmettre des renseignements dautres professionnels de ce nouvel tablissement
sans obtenir le consentement du client.
pour faire un signalement au DPJ, le travailleur

social ou le thrapeute conjugal et familial doit
transmettre qui de droit les renseignements
ncessaires pour permettre au DPJ deffectuer
lvaluation du signalement ;
Pour la transmission de renseignements

lextrieur de ltablissement ou de lorganisme
( un autre tablissement, un autre organisme,
un autre professionnel, etc.) ou entre
tablissements regroups5.
pour un mineur sous la protection du DPJ

( ltape de lvaluation ou de lorientation), le
doit vrifier lidentit et la fonction de lintervenant qui
demande les renseignements et ne peut transmettre
que ceux qui sont pertinents la situation ;
Le travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial doit

obtenir le consentement du client pour transmettre des
renseignements. Il est fortement recommand dobtenir
son consentement crit (sur un formulaire prvu cette
fin ou sur un autre document). Les conditions du
consentement libre et clair doivent tre en place. Si le
professionnel a obtenu un consentement verbal du client, il
doit le noter au dossier avec les dtails requis (la date, le
destinataire de la transmission de renseignements, le
motif de la transmission et la dure de la validit du
consentement).
pour une personne majeure inapte, le travailleur

social ou le thrapeute conjugal et familial doit
sassurer que le tiers qui requiert les renseignements
en a besoin pour exercer les fonctions qui lui sont
dvolues par la loi (le mandataire, par exemple) ;
pour une personne dcde, seules certaines
conditions prcises permettent la transmission de
renseignements : les hritiers lgaux ou
testamentaires, le reprsentant lgal, les bnficiaires
de certaines prestations peuvent obtenir des
renseignements, mais seulement sils en ont besoin
pour exercer leurs droits. Il ne suffit pas seulement
dtre hritier pour obtenir des renseignements :
doit vrifier lidentit de la personne, son statut par
rapport la personne dcde et le motif pour lequel
des renseignements sont demands. Comme il y a
plusieurs aspects juridiques complexes connatre
dans ces cas, il est conseill (surtout au travailleur
social ou au thrapeute conjugal et familial exerant
en pratique autonome) de sinformer avant de
procder la transmission de renseignements.
Pour la transmission de renseignements sans le

consentement du client.

doit faire preuve dune grande vigilance dans les
situations o il est autoris transmettre des
renseignements sans le consentement du client. Il est
totalement imputable de sa dcision de transmettre ou
non des renseignements confidentiels. Il doit valuer
soigneusement les enjeux thiques lis la prise de
dcision et noter au dossier tous les dtails concernant
les circonstances du dvoilement:
pour prvenir un acte de violence notamment un

suicide, il doit valuer si le danger menace la vie ou
la scurit dune personne identifiable (ou un groupe
de personnes); il doit valuer si le danger de mort ou
de blessures graves est imminent, cest--dire sur le
tablissements fusionns : tous les tablissements concerns (par exemple, le CLSC, le CHSLD et le CH) disparaissent juridiquement et un nouvel tablissement (un CSSS) est
constitu.
tablissements intgrs : ltablissement intgr un autre tablissement disparat juridiquement; il ne reste plus que ltablissement intgrateur.
Les tablissements regroups partagent un seul et mme conseil dadministration, mais conservent chacun leur entit juridique propre.
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2
consentement de son client, selon les mmes conditions

que pour la transmission de documents sur support papier.
Pour la transmission de renseignements en

provenance dun tiers
Quel que soit le contexte de pratique, il est ncessaire

dobtenir le consentement crit du tiers pour transmettre
des renseignements quil a fournis propos du client,
incluant son identit. Sil refuse de donner son consentement, ces renseignements ne peuvent pas tre transmis au
client ou toute autre personne.
Le tlcopieur
Le tlcopieur doit tre install dans un endroit surveill,
non accessible au public et utilis seulement par des
personnes autorises.
notamment :
Il est noter que les renseignements fournis par un tiers

en prsence de lusager/client ne sont pas considrs
confidentiels et peuvent tre transmis lusager/client sans
le consentement du tiers.
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2
vrifier soigneusement le numro de tlcopieur du

destinataire et sassurer de sa prsence (ou de celle
dune personne dsigne par le destinataire) pour la
rception du document ;
obtenir confirmation de la rception du document ;

concernant un mineur de moins de 14 ans
crire visiblement le caractre confidentiel des

renseignements personnels transmis.
Le titulaire de lautorit parentale est la personne qui doit

consentir la transmission de renseignements propos du
mineur, selon les conditions requises pour la validit du
consentement expliques plus haut. Lun ou lautre parent
est rput agir au nom de lautre pour consentir
la transmission de renseignements. En gnral, le
consentement des deux parents nest donc pas requis pour
t ransmettre des renseignements. Toutefo i s, il existe
certaines exceptions qui sont explicites la section III, Le
consentement recevoir des soins et des services.
En pratique autonome et en organisme

communautaire
Le courrier lectronique
ne peut pas utiliser le courrier lectronique pour la transmission de rapports ou de renseignements caractre
confidentiel, compte tenu des risques associs au transfert
l e c t r o n i q u e. Lutilisation du courrier lectronique est
possible seulement si le travailleur social ou le
thrapeute conjugal et familial met en place des
moyens technologiques appropris et jour en matire
de scurit pour assurer la confidentialit, lintgrit et
lauthenticit du transfert lectronique. De plus, il doit
informer son client des moyens mis en place pour contrer
les risques associs lutilisation du courrier lectronique
et obtenir son consentement, selon les mmes conditions
que pour la transmission de documents sur support papier.

concernant un mineur de plus de 14 ans
Seul un mineur de plus de 14 ans peut consentir la

transmission de renseignements. Le travailleur social ou
le thrapeute conjugal et familial ne peut informer les
parents du jeune de la demande de transmission de
renseignements que si le jeune y consent. Diverses
exceptions sont prvues par la Loi sur le systme
de justice pnale pour les adolescents.
Le tlcopieur
Le tlcopieur doit tre install dans un endroit surveill,

non accessible au public et utilis seulement par des
personnes autorises.
Pour la transmission de renseignements par

courrier lectronique et tlcopieur

notamment :
vrifier soigneusement le numro de tlcopieur du

destinataire et sassurer de sa prsence (ou de celle
dune personne dsigne par le destinataire) pour la
rception du document ;
Le courrier lectronique
Les tablissements publics ont la responsabilit de
se soumettre un ensemble de mesures qui assurent la
scurit de leurs actifs informationnels. Le travailleur social
ou le thrapeute conjugal et familial employ par un
tablissement doit se soumettre aux directives de cet
tablissement en matire de document et de transfert
lectronique. De plus, il doit sassurer davoir obtenu le
obtenir confirmation de la rception du document ;

crire visiblement le caractre confidentiel des
renseignements personnels transmis.
16
II. Le consentement donner accs son

dossier (incluant celui dun mineur)
prvisibles des interventions, dans un langage adapt aux

caractristiques personnelles et culturelles de son client.
Ce type de consentement est particulirement complexe et

comporte plusieurs dimensions de nature juridique.
Le consentement aux soins et aux services

pour un mineur
Les notions concernant les droits daccs et les

recommandations pour la conduite professionnelle sont
explicites la Norme III.
La question du consentement obtenir des parents pour

effectuer une intervention psychosociale ou autre auprs
dun enfant se pose diffremment selon que lenfant est
g de moins de 14 ans, de plus de 14 ans, ou sil sagit
dune situation de protection dun mineur.
III. Le consentement recevoir des soins et

des services
Le mineur de moins de 14 ans
il doit linformer de la nature des services qui lui

seront offerts et des mcanismes de recours en cas
dinsatisfaction;
Le consentement du titulaire de lautorit parentale

(Code civil du Qubec, art. 18) est requis pour toute
intervention psychosociale auprs dun enfant de moins de
14 ans (valuation psychosociale, intervention sociale) ou
t raitement (individuel ou familial). Lorsque les deux
parents vivent ensemble et sont tous deux titulaires de
lautorit parentale, le consentement dun seul parent
pourrait suffire pour dispenser des services professionnels
un mineur g de moins de 14 ans (Code civil du
Qubec, art. 603).
il doit linformer des consquences prvisibles des

services offerts, notamment les changements
recherchs ou souhaits et les impacts prvisibles de
lintervention propose (sur lui-mme et ses proches) ;
Il est tout de mme recommand au travailleur social ou au

thrapeute conjugal et familial dexpliquer aux deux parents
le rle du professionnel, les motifs et les moyens choisis
pour intervenir auprs de lenfant.

ou en organisme communautaire
obtenir le consentement libre et clair de son client avant
de procder toute intervention :
Lorsque les parents sont spars ou divorcs, ils

conservent habituellement tous deux leur autorit
parentale. moins quil ny ait eu dchance parentale
prononce judiciairement (auquel cas seul le
consentement du parent qui dtient lautorit parentale est
requis), le pre ou la mre qui consent seul est prsum
agir avec laccord de lautre (Code civil du Qubec, art.
603). Le travailleur social ou le thrapeute conjugal et
familial qui na aucun motif raisonnable de croire que lun
des parents soppose ce que son enfant reoive des
services professionnels peut procder une intervention
auprs de cet enfant avec laccord dun seul parent.
Cependant, comme les conflits entre parents spars ou
divorcs sont trs frquents et que le travailleur social ou le
thrapeute conjugal et familial peut se retrouver triangul
par de tels conflits, il est fortement recommand dobtenir
le consentement crit des deux parents dans ces
circonstances, sauf dans les cas o une telle demande
serait nuisible lenfant.
il doit linformer des consquences prvisibles sil

refuse les services offerts et lui laisser le choix entre
lintervention ou le traitement propos et labsence
dintervention ou de traitement ;
il doit linformer des mesures alternatives ces
servic e s, comme la consultation auprs dautres
professionnels ou dautres services ;
il doit sassurer que son client comprend les
informations donnes, en livrant les explications dans
un langage accessible, en clarifiant les termes
techniques, en tenant compte des caractristiques
personnelles et culturelles du client ;
il ne doit exercer aucune contrainte lgard de son
client, psychologique ou autre, aucune pression
directe ou indirecte, et sassurer que nulle autre
personne nexerce de telles contraintes.
Dans les situations de services imposs, notamment dans
les services correctionnels, les services encadrs par des
lois dexception comme la Loi sur la protection de la jeunesse
et la Loi sur la justice pnale pour les adolescents ou rgis
par le Code criminel, le consentement libre du client peut
tre plus restreint. Cependant, le travailleur social ou le
thrapeute conjugal et familial est tenu dinformer son client
de la nature des interve n t i o n s, des consquences
Lorsque le titulaire de lautorit parentale (lun ou

lautre parent) refuse catgoriquement que des services
psychosociaux requis par ltat de sant de lenfant lui
soient prodigus et que ce refus est injustifi ou futile,
lautre parent peut sadresser un tribunal pour quun juge
autorise lintervention. Ltablissement qui dispense ces
services psychosociaux peut galement adresser une
requte au tribunal.
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Le mineur de plus de 14 ans
Seul le consentement du mineur est requis pour toute

intervention psychosociale (valuation et intervention)
ou traitement (individuel ou familial). Lorsque le mineur de
14 ans et plus refuse de recevoir des services
psychosociaux non requis par son tat de sant, les
parents pourraient solliciter lautorisation du tribunal.
Les situations o la protection de lenfant

mineur (moins de 18 ans) est compromise
Le consentement des parents nest pas requis pour

lvaluation et lintervention du travailleur social ou du
thrapeute conjugal et familial concernant un enfant mineur
dont la scurit ou le dveloppement est jug ou peut tre
jug compromis au sens des articles 38 et 38.1 de la Loi
sur la protection de la jeunesse.
Sil refuse de recevoir des services psychosociaux requis

par son tat de sant ou son intgrit, lautorisation du
tribunal devra tre obtenue.
De plus, larticle 39 de la Loi sur la protection de la

jeunesse prvoit que tout professionnel qui, par la nature
mme de sa profession, prodigue des soins ou toute autre
forme dassistance un enfant et qui, dans lexercice de sa
profession, a un motif raisonnable de croire que la scurit
ou le dveloppement de cet enfant est ou peut tre
considr comme compromis au sens de la loi (art.38 et
38.1) est tenu de signaler sans dlai la situation au
directeur de la protection de la jeunesse, et ce, malgr le
secret professionnel.
Sil sagit dune situation durgence, le consentement du

titulaire de lautorit parentale ou du tuteur suffit.
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Laccs au dossier

doit donner au client accs son dossier
et doit en refuser laccs toute autre personne,
sauf si le client y consent ou sil sagit dune exception
prvue par la loi.
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I3II

Le droit daccs du client son dossier ..............................................................21
Le refus daccs au dossier ....................................................................................21
Les exceptions laccs au dossier ......................................................................21

La demande daccs au dossier ............................................................................21
La demande de rectifier ou de supprimer
certains renseignements ........................................................................................22
Le refus daccs au dossier ....................................................................................22
Laccs au dossier lorsque la loi lordonne ..........................................................23
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I3II
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Ont droit daccs au dossier les personnes suivantes :
Les principales
une tierce personne (par exemple, un membre de la

famille, un proche) seulement si le client y consent ;
La question des droits daccs au dossier est troitement

lie la notion de consentement explicite en dtail la
Norme 2. Il est important de se rfrer cette norme pour
complter les notions abordes dans la prsente norme.
les professionnels dun tablissement de sant et de

services sociaux, dans la mesure o lexercice de
leurs fonctions lexige ;
les parents (ou les dtenteurs de lautorit parentale)
dun enfant de moins de 14 ans ;
Le droit daccs du client son dossier
les parents (ou les dtenteurs de lautorit parentale)

dun enfant de 14 ans et plus, seulement si celui-ci
y consent et quil est tabli que cela ne lui portera
pas prjudice ;
Par principe, seul le client a accs son dossier. Cest un

droit qui lui appartient en propre et quil ne peut cder sans
son consentement explicite.
Seul le mineur de moins de 14 ans na pas droit daccs
son dossier.
le directeur de la protection de la jeunesse, dans le

cadre de ses fonctions et selon certaines modalits
prvues par la Loi sur la protection de la jeunesse ;
Le droit daccs au dossier confre au client dautres droits

qui en dcoulent :
le tuteur, le curateur ou le mandataire dune personne

majeure inapte, dans la mesure o cest ncessaire
lexercice de ses responsabilits;
le droit de recevoir assistance pour des explications

sur le contenu du dossier ;
le droit de recevoir, sa demande, copie du dossier
en entier ou des rapports contenus au dossier ;
les hritiers, les reprsentants lgaux, les

bnficiaires de prestations dune personne dcde,
seulement si cest ncessaire pour exercer leurs
droits et que la personne dcde na pas
explicitement refus laccs son dossier.
le droit de demander la correction de renseignements

inexacts, incomplets ou quivoques et de faire
supprimer des renseignements prims ou non
justifis par lobjet du dossier ;
De plus, la loi ordonne laccs au dossier pour certaines

situations, notamment :
le droit de verser au dossier les commentaires quil a

formuls par crit.
une enqute du coroner ;

une enqute de la Commission des droits de la
personne et des droits de la jeunesse ;
Le refus daccs au dossier

Les lois prvoient des circonstances o un professionnel
pourrait refuser un client laccs son dossier. Ces
circonstances sont restri c t i ves et ne peuvent tre
interprtes largement. Les seules circonstances qui
peuvent justifier le refus daccs au dossier sont que :
lordonnance dun tribunal (subpoena) ;

une inspection professionnelle dun ordre
professionnel ;
une enqute disciplinaire dun ordre professionnel.
la lecture du dossier par le client pourrait porter un

grave prjudice sa sant ;

ou
la lecture du dossier par le client pourrait porter

prjudice un tiers ou rvler des renseignements
au sujet de ce tiers sans son consentement.
La demande daccs au dossier

Les exceptions laccs au dossier

Toute demande daccs de la part dun usager/client ou
dun tiers est achemine au responsable de laccs
dsign par ltablissement. Ce responsable de laccs
et larchiviste de ltablissement, sil y a lieu, grent la
procdure daccs et sassurent que la personne qui
demande accs au dossier y a droit. Ltablissement
doit rpondre la demande daccs dans un dlai de
20 jours aprs la rception de ladite demande.
Bien que seul le client ait accs son dossier, des

exceptions sont prvues, notamment pour permettre
certaines personnes dexercer leurs droits et leurs
responsabilits, pour permettre le dvoilement de certains
renseignements lors denqutes, pour assurer la continuit
et la qualit des services de sant et des services sociaux.
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La demande de rectifier ou de supprimer

certains renseignements
Comme lusager/client a le droit de recevoir des

explications sur le contenu du dossier, il arrive que le
responsable de laccs demande au travailleur social ou au
thrapeute conjugal et familial de fournir au client les
explications appropries sur le contenu des rapports
psychosociaux ou de thrapies conjugales ou familiales.
Toute demande de rectifier ou de supprimer des
renseignements de la part dun usager/client est
achemine au responsable de laccs dsign par
ltablissement. Il peut arriver que ce responsable consulte
quant la pertinence de rectifier ou de supprimer certains
renseignements.
Le droit daccs est balis par des rgles administratives

auxquelles le travailleur social ou le thrapeute conjugal et
familial doit se conformer. Sil considre que le droit du
client nest pas respect par ces rgles, il doit en aviser
lautorit comptente.
Par ailleurs, le travailleur social ou le thrapeute conjugal et

familial doit se conformer aux rgles administra t i ve s
prvues par ltablissement en la matire.

communautaire
Si le client demande accs son dossier, le
doit lui donner accs au dossier en entier et se
conformer aux exigences suivantes :

communautaire
doit sassurer que cette demande est fonde et que les
modifications demandes ne dnaturent pas lopinion du
professionnel ou ses recommandations.
il doit donner accs au dossier en sa prsence (ou celle

dune personne quil dlgue) ;
laccs au dossier a lieu pendant les heures de
travail, au bureau ou au cabinet de consultation du
travailleur social ou du thrapeute conjugal et familial ;
Il est recommand au travailleur social ou au thrapeute

conjugal et familial de demander au client de mettre par
crit les corrections quil exige des renseignements quil
considre inexacts, incomplets ou quivoques, ou les
renseignements quil dsire faire supprimer parce quils
sont prims ou non justifis par lobjet du dossier. Le
travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial nest
pas tenu de modifier son opinion professionnelle ou ses
recommandations sur simple demande de son client.
il doit fournir au client les explications ncessaires et

appropries sur le contenu du dossier ;
il doit en tout temps viter de retirer toute pice ou
tout rapport dpos au dossier ;
la demande du client, il doit lui fournir une copie du
dossier ou dune partie du dossier, sans frais autres
que les frais de photocopies sil y a lieu ;
Sil effectue les corrections ou les modifications

demandes, il doit fournir au client une copie (sans frais)
du document modifi et une attestation que les commentaires crits de son client ont t verss au dossier. Il doit
aussi acheminer (sans frais) une copie du document
modifi toute personne qui lui a transmis ou qui il a
t ransmis ces renseignements. Toutes ces dmarches
doivent tre soigneusement inscrites au dossier.
si le dossier ou les rapports sont informatiss, le tra vailleur social ou le thrapeute conjugal et familial doit
lui en imprimer une copie pour en faciliter la lecture ;
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la rponse la demande daccs doit tre diligente,

cest--dire pas plus de 30 jours aprs la rception de
la demande.
Si un tiers demande accs au dossier du client, le
doit dterminer si cette personne y a droit.
Si le dossier est informatis ou si des messages changs

par courrier lectronique comportent des renseignements
pour lesquels le client demande des rectifications, les
mmes procdures sappliquent.
Ainsi, il doit exiger des pices justificatives :
pour vrifier lidentit de cette personne;
Le refus daccs au dossier
pour confirmer quelle y est autorise par le client

(formulaire de consentement du client), ou quelle est
le tuteur, le curateur ou le mandataire dune personne
inapte, ou quelle est un survivant dune personne
dcde et quelle a un droit ou une responsabilit
exercer.
Cest le responsable de laccs dsign par ltablissement
qui dtermine les situations de refus daccs. Sur demande
de ce responsable, le travailleur social ou le thrapeute
22
conjugal et familial doit tre en mesure dexpliquer

au client, par crit, la gravit du tort qui serait caus
sa sant, sil prenait connaissance de certains
renseignements psychosociaux contenus dans son
dossier.
qui dtermine les procdures suivre. Si le travailleur

social ou le thrapeute conjugal et familial reoit un
subpoena duces tecum spcifiant quil doit produire le
dossier de lusager/ client au tribunal, il est recommand
de consulter le responsable de laccs de son
tablissement pour dterminer sa conduite.
Par ailleurs, le travailleur social ou le thrapeute conjugal et

familial doit se conformer aux rgles administra t i ve s
prvues par ltablissement concernant le refus daccs.

communautaire

communautaire
Dans toutes les circonstances o la loi ordonne laccs au

dossier du client (incluant un subpoena duces tecum), le
doit produire le dossier en entier, moins que ne soient
spcifis de faon prcise le ou les rapports produire. Il
est interdit de retirer quelque pice du dossier, sous peine
doutrage au tribunal ou de poursuite disciplinaire.
En plus dexpliquer au client, par crit, les motifs qui

justifient le refus daccs au dossier (prjudice grave sa
sant), le travailleur social ou le thrapeute conjugal et
familial doit lui indiquer la dure du refus et linformer des
instances auxquelles il peut sadresser sil nest pas
daccord avec la dcision, telle la Commission daccs
linformation.
Sil y a des renseignements dun tiers consigns dans le
dossier, le travailleur social ou le thrapeute conjugal et
familial doit obtenir le consentement de ce tiers pour
donner au client accs son dossier. Si le tiers refuse, le
client ne peut avoir accs son dossier.
Il est possible cependant de biffer sur la copie des rapports
tous les renseignements en provenance du tiers et tous les
renseignements qui permettraient de lidentifier ou de
retirer du dossier une feuille sur laquelle seraient consigns
les renseignements de tiers (voir Norme 5, Ce que le
dossier du client peut contenir). Si le travailleur social ou le
thrapeute conjugal et familial dcide de procder ainsi, il
doit le faire avec la plus grande prudence.
Prcisions pour lintervention conjugale,

familiale ou de groupe et la thrapie
conjugale, familiale ou de groupe
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Seules les personnes qui ont assist aux entrevues ont

droit daccs aux rapports relatant leur contenu.
Si un membre du couple, de la famille ou du groupe
demande accs au dossier (couple / famille / groupe) et
quil na pas droit daccs, le consentement de chacun des
membres doit tre obtenu, dfaut de quoi laccs est
refus.
Laccs au dossier lorsque la loi lordonne

Dans toutes les circonstances o la loi ordonne laccs au
dossier dun usager/client, cest le responsable de laccs
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La conservation et la garde des dossiers

doit conserver les dossiers de manire
en prserver la confidentialit et les garder au moins cinq ans
aprs le dernier service rendu ;
la suite de ce dlai, il peut les dtruire en
assurant la confidentialit.
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La conservation des dossiers ................................................................................27
La garde des dossiers..............................................................................................27

La conservation des dossiers ................................................................................27
La garde des dossiers..............................................................................................28
Llimination des dossiers et des outils de travail ..............................................28
26
Si le travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial

doit transporter des dossiers lex t rieur de son
tablissement, pour des raisons lies sa fonction (visite
domicile, tmoignage au tribunal, dplacement dun point
de service lautre), il doit tre muni dun rceptacle qui se
ferme cl pour contenir les dossiers.
Les principales
La conservation et la garde des dossiers sont deux
concepts dont le sens est similaire et qui sont
complmentaires eu gard la confidentialit.
Certains tablissements ont procd linformatisation

partielle ou complte des dossiers : en matire de
conservation de lauthenticit et de lintgrit des
renseignements dans les dossiers info rm a t i s s, les
tablissements sont tenus de se conformer aux rgles
prvues par le Cadre de gestion pour la scurit des
actifs info rmationnels du rseau de la sant et des
services sociaux.
La conservation des dossiers

La conservation des dossiers signifie laction (ou les
actions) de maintenir intact le contenu des dossiers et
dempcher laltration des renseignements consigns
dans les rapports et autres documents.
Conserver les dossiers selon certaines rgles est un
principe la base mme de la notion de confidentialit et
lun des fondements de la relation de confiance entre le
client et le professionnel.

employ par un tablissement public doit informer son
employeur de ses obligations en matire de conservation
des dossiers et aviser lOrdre sil considre quil na pas
les moyens sa disposition pour se conformer ces
obligations.
La garde des dossiers

La garde des dossiers signifie laction (ou les actions) de
surveiller les dossiers et den prserver laccs
quiconque, pendant une dure dtermine.
doit conserver ses dossiers lendroit o il exerce sa
profession, hors de porte du public, dans un classeur
ou un local ferm cl.
Garder les dossiers selon certaines rgles est un principe

qui garantit au client que nul ne peut accder son dossier
sans autorisation, quil est assur de la continuit des
services, quil peut exercer ses droits et ses recours
pendant cinq ans aprs le dernier service reu et que les
renseignements personnels le concernant seront limins
en toute confidentialit.
Sil utilise linfo rmatique, le travailleur social ou le

thrapeute conjugal et familial doit prendre les mesures de
scurit minimales suivantes :
verrouiller laccs lordinateur lui-mme, surtout sil

sagit dun portable ;

prvoir un moyen technique pour verrouiller le logiciel ;

se doter dun logiciel conu de telle faon que les
renseignements dj inscrits ne puissent tre effacs
ou remplacs.
La conservation des dossiers
Cest ltablissement qui est responsable
conservation des dossiers notamment :
de
la
de prvoir lendroit o sont conservs les dossiers

(habituellement aux archives) ;

doit sassurer que des rgles administratives conformes
aux exigences de lOrdre encadrent la conservation des
dossiers. dfaut de telles rgles particulires ou si
ces rgles ne respectent pas toutes les exigences du
rglement de lOrdre, le travailleur social ou le
thrapeute conjugal et familial doit prendre lui-mme
les mesures pour la conservation adquate des
dossiers.
de grer laccs et la circulation des dossiers.

Ltablissement est galement tenu de veiller ce que
employ possde un local ou un meuble (tiroir ou
classeur) ferm clef, hors daccs du public, pour y
conserver ses dossiers. noter que, dans la plupart
des tablissements publics, les dossiers doivent tre
retourns quotidiennement aux archives.
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Llimination des dossiers et des outils

de travail
La garde des dossiers
La garde des dossiers et la dure de la garde relvent
de la responsabilit des archives de ltablissement. Le
employ par un tablissement ou qui quitte son emploi est
exempt de cette obligation et doit se conformer aux rgles
administratives prvues.
Llimination des dossiers relve de la seule responsabilit

de ltablissement. Le travailleur social ou le thrapeute
conjugal et familial ne peut en aucune faon procder
llimination des dossiers.
Le travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial est
cependant responsable de veiller llimination de ses
outils de travail de manire confidentielle, cest--dire en
procdant par dchiquetage. Sil sagit doutils informatiss,
il doit effacer compltement le contenu sur le disque dur,
les disquettes, les disques compacts ou autres supports
informatiques, incluant tout enregistrement sur quelque
support que ce soit.

communautaire
le travailleur social ou le thrapeute conjugal et
familial doit garder ses dossiers au moins cinq ans
aprs le dernier service professionnel rendu (mme
dans le cas dune personne dcde);
si lordinateur est utilis pour la gestion du dossier
actif, il est recommand de transfrer le dossier sur
une disquette ou tout autre support informatique,
den faire une copie papier dpose dans une
chemise et deffacer le disque dur;

communautaire
peut liminer ses dossiers aprs cinq ans, en procdant
par dchiquetage seulement pour le dossier sur support
papier. Si le dossier est info rmatis, le disque dur,
les disquettes, disques compacts ou autres supports
informatiques doivent tre compltement effacs. Il en va
de mme pour les outils de travail du professionnel,
incluant tout enregistrement sur quelque support que
ce soit.
le travailleur social ou le thrapeute conjugal et

familial doit informer le client de lendroit o est
conserv son dossier et comment y avoir accs en
cas de besoin. En tout temps, le client peut retracer le
par lOPTSQ ;
si le travailleur social ou le thrapeute conjugal et
familial cesse temporairement ou dfinitivement
dexercer la profession, il doit nommer un gardien
temporaire ou un cessionnaire pour la conservation et
la garde de ses dossiers, selon les exigences prvues
au Rglement sur la cessation dexercice des
membres de lOPTSQ ;
familial quitte son emploi en organisme communautaire
et quaucune mesure adquate nest prise pour la
garde des dossiers, il doit prendre lui-mme les
mesures pour le faire et en aviser lOrdre.
28
Le contenu des dossiers et

la rdaction des notes et des rapports

doit consigner au dossier du client les renseignements requis
relatifs aux services professionnels rendus
et veiller lobjectivit et la qualit de rdaction
de ses notes et de ses rapports.
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5
29

Le dossier ................................................................................................................31
Les rapports, les notes et les outils de travail ....................................................31

La structure du dossier ..........................................................................................31
N
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M
E
Le contenu du dossier ............................................................................................32

Les qualits requises pour la rdaction des rapports ........................................33
Les qualits requises et les rgles pour la rdaction
des notes chronologiques ......................................................................................34
La langues utilise pour la rdaction des rapports ............................................34
Les divers types de rapports interdisciplinaires ................................................34
30
Les notes
Les principales
Les notes sont de courtes inscriptions au dossier qui

servent assurer la continuit des services et
daide-mmoire quant aux actes professionnels accomplis.
Il sagit gnralement de notes chronologiques ou de notes
dvolution.
Le dossier
Le dossier est un document juridique qui se situe la
jonction du client, du professionnel, de ltablissement ou
de lorganisme et qui doit contenir certains renseignements
dtermins par des lois et des rglements.
Les outils de travail

Les outils de travail sont des pices ou des documents (sur
support papier ou support info rmatique) qui servent
au travailleur social ou au thrapeute conjugal et familial
pour llaboration de son opinion professionnelle, daidemmoire pour sa propre rflexion ou le suivi de son
intervention, ou comme moyen de soutien au processus
dintervention. Ces outils de travail ne sont pas destins
tre transmis dautres personnes et servent plutt
appuyer la rdaction de notes et de rapports.
Le dossier est galement un document tmoin de la

dmarche clinique du professionnel et cette dmarche est
encadre par les normes de pratique spcifiques la
profession de travailleur social ou de thrapeute conjugal
et familial.
Le dossier peut tre constitu aux fins suivantes :
des services demands par le client au professionnel,

ltablissement ou lorganisme ;

des services offerts au client par le professionnel,

ltablissement ou lorganisme ;
des services imposs au client dans le cadre de
lapplication dune loi.
La structure du dossier
Les rapports, les notes et les outils de travail
Les rapports et les notes tmoignent du processus

dintervention et de lopinion du professionnel concernant
la situation du client qui il dispense ses services
professionnels.
Le dossier en tablissement peut tre sur support papier

ou sur support informatique ou une combinaison des deux
types de support.
Il peut comporter divers volets ou sections ou des feuilles
de couleurs diffrentes qui distinguent le type de services
rendus.
Les rapports peuvent avoir divers destinataires :

la plupart du temps, ils sont simplement dposs au
dossier du client, pour consultation ultrieure par le
client lui-mme, par dautres professionnels ou des
gestionnaires dun tablissement ;
Le dossier peut aussi comporter des subdivisions qui sont

gres dans plus dun lieu gographique (ou site) ; ces
subdivisions ne sont pas des dossiers dits parallles ou
satellites car, une fois rassembles, elles constituent le
dossier unique de lusager/client. Cest ltablissement qui
a la responsabilit de dcider de la structure des dossiers,
selon sa mission propre, son organisation, les technologies
sa disposition et dtablir les rgles administratives
respecter.
ils peuvent tre rdigs pour dispenser des services

spcialiss comme louverture dun rgime de
protection, une adoption internationale, une mdiation
familiale, une expertise en matire de garde denfants
et de droits daccs ; ils peuvent galement tre
rdigs pour laccs certains services comme des
services intertablissements, des services
pdopsychiatriques, des ressources dhbergement;
De faon gnrale, il est recommand que le dossier de

lusager/client comporte un volet psychosocial o y sont
consigns les rapports et autres documents pertinents aux
services sociaux rendus par les travailleurs sociaux.
ils peuvent tre destins des organismes de

financement comme la Commission de la sant et de
la scurit du travail, la Socit de lassurance
automobile du Qubec, des programmes daide
aux employs ;
Par ailleurs, tous les professionnels offrant des services

lusager doivent inscrire des notes au dossier, au fur et
mesure des services rendus. Ces notes sont inscrites selon
des modalits trs diversifies dun tablissement lautre.
ils peuvent tre destins aux tribunaux dans le cadre

de lapplication dune loi, comme la Loi sur la
protection de la jeunesse, la Loi sur le systme de
justice pnale pour les adolescents, la Loi sur le
curateur public.
Quant au dossier sur support informatique, il nexiste

prsentement peu prs pas dtablissement o le dossier
de lusager soit seulement informatis. Cest plutt une
31
N
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E
5
Le contenu du dossier
fo rmule combine selon laquelle une partie des

renseignements ou certains types de documents ou de
rapports se retrouvent sur support informatique et dautres
formulaires, types de rapports et notes sont dposs au
dossier papier. Quelle que soit lampleur de linformatisation, tous les renseignements, les notes et les rapports
concernant lusager/client et inscrits au dossier sur
quelque support que ce soit sont considrs partie
intgrante du dossier.

et en organisme communautaire
Ce que le dossier du client doit
contenir minimalement
Les renseignements relatifs lidentification
du client 5 :
ses nom et prnoms
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E
5
son adresse
Le dossier peut tre sur support papier (telle une chemise

ou autre) ou sur support informatique.
ses numros de tlphone
Le dossier papier est tenu par le travailleur social ou le

thrapeute conjugal et familial qui doit y dposer tous les
rapports et les documents pertinents aux services quil
dispense au client.
sa date de naissance
son sexe
Les renseignements relatifs la demande de

services du client :
le nom de lorganisme ou de la personne qui a

effectu la rfrence
Ces rapports et ces documents doivent tre classs par

catgorie et par ordre chronologique.
le motif de la demande
De plus, le travailleur social ou le thrapeute conjugal et

familial doit prvoir une fiche ou un formulaire servant
inscrire au jour le jour le droulement des activits
professionnelles lis aux services rendus.
la formulation de la demande de services faite par

le client
la date de la demande de services
Tous les documents pertinents la demande de
services :
Quant au dossier informatis, il doit comporter un seul

fichier identifi pour chaque client, dans lequel sont
conservs tous les rapports, les notes et autres documents
pertinents aux services rendus. Il est fortement
recommand au travailleur social ou au thrapeute
conjugal et familial de tenir galement un dossier papier
pour chaque client afin dy dposer tout document non
informatis, ainsi quune disquette ou un disque compact
de sauvegarde du fichier du client.
les formulaires de consentement ( la transmission

de renseignements, laccs au dossier ou le
consentement aux soins et aux services, selon le cas)
les documents cliniques, administratifs, lgaux ou
autres relatifs la nature des services rendus
les formulaires requis pour toute demande de
services ou de ressources
les rapports obtenus dautres professionnels ou
organismes
la correspondance pertinente
La mission et lorganisation des multiples organismes
communautaires tant trs diversifies, il nest pas possible
de tracer un portrait gnral de la structure des dossiers
dans ce secteur, dautant plus que la notion de
dossier unique ne sapplique pas aux organismes
communautaires. Mais, minimalement, le travailleur social
employ de lorganisme doit structurer les dossiers de ses
clients (sur support papier ou informatique) selon les
mmes rgles quen pratique autonome.
Les notes et les rapports refltant les activits

professionnelles, dats et signs :
Pour le travailleur social, ces notes et ces

rapports6 sont :
lvaluation psychosociale
le plan dintervention
le plan de services individualis (sil y a lieu)
les notes chronologiques
le sommaire de lintervention
noter quen tablissement public, ces renseignements sont inscrits obligatoirement dans le dossier de lusager, de telle sorte que le travailleur social ou le thrapeute conjugal et
familial nest pas tenu de les rpter.
6 Voir annexe I pour la description du contenu de ces types de rapports.
5
32
Les qualits requises pour la rdaction des

rapports
Pour le thrapeute conjugal et familial,

ces notes et ces rapports7 sont :
Par rapport, on entend tout document rdig par un

travailleur social ou un thrapeute conjugal et familial dans
le cadre dun service professionnel rendu un client et
dpos au dossier.
lvaluation conjugale ou familiale
le plan de traitement
les notes chronologiques
le sommaire de la thrapie
Un rapport doit tre :

Concis et pertinent
Ce que le dossier du client

peut contenir

savoir exprimer ses observations et ses opinions en peu de
mots, choisir lessentiel des faits se rapportant exactement
la situation du client et au contexte des services rendus.
Le dossier peut contenir, sil y a lieu :
les renseignements obtenus de tiers au sujet du

client ou propos du tiers lui-mme
Ces qualits sont fo rt importantes dans le contexte

contemporain de lexercice des deux professions et dans
celui de la circulation rapide de linformation qui gnre de
hauts risques de bris de confidentialit.
le consentement du tiers donner accs ces

renseignements au client ou dautres personnes
Il est fortement recommand dinscrire sur une feuille
ou un fo rmulaire clairement identifi cette fin
(par exemple, notes restri c t i ves ou onglet) tout
renseignement fourni par un tiers incluant son identit.
Si le tiers manifeste son refus que soient transmis les
renseignements, il faut le noter clairement sur cette
feuille ou ce formulaire.
Complet et exact
tenu de sassurer quil ne manque aucun lment pertinent
la situation et de confrer un caractre prcis et vridique
tous ses noncs.
Sil y a lieu, le consentement crit du tiers transmettre

les renseignements au client ou une autre personne
doit tre joint cette feuille ou ce formulaire.
Ces qualits rfrent limputabilit du travailleur social ou

du thrapeute conjugal et familial.
Objectif
Ce que le dossier ne doit

pas contenir

tenu de rapporter, de faon impartiale et scientifique, les
lments relatifs la situation du client. Il doit notamment
distinguer clairement ses opinions des faits rapports par
le client, citer toute source dinformations prove n a n t
dautres personnes ou dautres documents, viter de
rapporter un diagnostic mdical sauf si la source est cite,
viter tout commentaire discriminatoire, tout prjug, toute
allusion un conflit avec un collgue, un suprieur, un
tablissement ou toute autre instance.
Les outils de travail du professionnel ne doive n t

habituellement pas tre dposs au dossier du client.
Les outils de travail sont notamment :
les notes personnelles, les annotations ou les

aide-mmoire manuscrits, non destins tre
transmis tels quels;
les tests utiliss pour faire une valuation ou
mesurer un tat ou une situation ;
Cette qualit renvoie galement limputabilit du

travailleur social ou du thrapeute conjugal et familial.
les sociogrammes, les gnogrammes, les

sociosphres, etc. utiliss au cours du processus
dvaluation ou dintervention ;
Clair et lisible
tout autre moyen technologique utilis pour

la rflexion ou llaboration dune opinion
professionnelle.
Tout rapport doit tre aisment comprhensible par le lecteur

non initi, viter les termes vagues ou trop hermtiques,
et tre crit dans un style fluide, par opposition un style
dcousu, tlgraphique. Lemploi du nous est une
pratique courante pour la rdaction des rapports, mais le
je peut galement tre utilis. Il doit enfin tre exempt
dabrviations, de sigles ou de symboles qui ne sont pas
dusage courant et qui pourraient semer la confusion.
Si le professionnel juge pertinent de dposer au dossier

du client lun ou lautre de ses outils de travail, il peut le
faire. Cependant, une fois dpos au dossier, loutil de
travail en devient partie intgrante et ne peut plus en
tre retir.
7
Voir annexe II pour la description du contenu de ces types de rapports.
33
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5
Les notes chronologiques doivent tre inscrites dans les

48 72 heures suivant lactivit elle-mme. Cependant,
dans les cas urgents et dans les situations graves,
complexes ou litigieuses, les notes doivent tre inscrites
dans les 24 heures suivant lactivit. Dans les cas
dextrme urgence, il est ncessaire dinscrire galement
lheure de lactivit, comme indiqu larticle 3.06.01.02 du
Code de dontologie des membres de lOPTSQ.
Le rapport manuscrit doit tre rdig lencre, dune criture

soigne pour viter toute confusion ou interprtation, sans
fautes dorthographe et sans ratures : sil faut corriger une
erreur, on doit rayer lerreur dun simple trait pour que lon
puisse lire le texte, faire la correction requise et viter
lutilisation dune gomme effacer ou de liquide correcteur.
Le rapport dactylographi doit tre crit sans fautes
dorthographe et imprim clairement.
Il peut arriver que certains dossiers demeurent plutt inactifs

pendant quelque temps, pour diverses raisons. Quelles que
soient les circonstances, il est ncessaire que le
travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial fasse
minimalement une inscription par anne dans le dossier.
Organis et accessible
Tout rapport doit tre structur selon un droulement
logique et reflter fidlement le processus clinique du
professionnel. Il doit tre dpos dans le dossier du client,
par ordre chronologique, facilement reprable parmi les
autres documents.
Lors de toute absence planifie (cong, vacances,

changement de fonction, etc.), le travailleur social ou le
thrapeute conjugal et familial doit sassurer de mettre
jour ses notes chronologiques.
Dat et sign
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5
Tout rapport doit indiquer la date o la rdaction a t

complte. Il est ncessaire de bien distinguer la date de
rdaction du rapport et la ou les dates des services rendus.
En cas de dpart non planifi (maladie, congdiement,

etc.), le travailleur social ou le thrapeute conjugal et
familial doit sassurer, si possible, quun autre professionnel
le remplace et inscrive les notes chronologiques
appropries. Sinon, il doit noter une explication son
absence dans les meilleurs dlais.
Tout rapport manuscrit, tout formulaire standardis doit

comporter la signature du travailleur social ou du
thrapeute conjugal et familial.
Tout rapport dactylographi doit tre sign sur la copie
imprime. Si le rapport est informatis (transmis de faon
lectronique ou faisant partie du dossier informatis), la
signature lectronique est autorise et considre valide.
La langue utilise pour la rdaction des

rapports
nest pas tenu dutiliser une autre langue que la sienne
propre (le franais ou langlais) pour la rdaction de ses
rapports.1 Par ailleurs, selon la Loi sur les services de sant
et les services sociaux, ltablissement doit assurer
laccessibilit de ses services, notamment laccs au
dossier, tous ses usagers, quelle que soit leur origine ou
leur langue. Le cas chant, une traduction des rapports
pourrait tre ncessaire pour en permettre une bonne
comprhension par le client.
Les qualits requises et les rgles pour la

rdaction des notes chronologiques
Les notes chronologiques sont de courtes inscriptions au
dossier, sur un formulaire, une fiche ou tout autre document
conu cette fin ; elles ont pour fonction de suivre au jour
le jour le droulement des services donns au client par le
travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial. Ces
notes chronologiques servent tout autant daide-mmoire
au professionnel que de moyen de transmettre des
renseignements dautres professionnels pour assurer la
continuit des services.
En pratique autonome et en organisme communautaire, le

travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial doit
sentendre avec son client concernant la langue utilise
pour la rdaction des rapports.
Ces notes doivent tre :

concises, pertinentes, exactes et claires ;
lisibles, sans ratures, dates, paraphes ou signes par
le travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial.
Il est important de saisir que les notes chronologiques ont
un contenu prcis (voir contenu des notes chronologiques,
Annexes I et II) et quil ne suffit pas dinscrire la date et la
nature de lactivit pour satisfaire aux exigences.
Larticle 27 de la Charte de la langue franaise (L.R.Q., c. C-11) se lit ainsi : Dans les services de sant et les services sociaux, les pices verses aux dossiers cliniques sont
rdiges en franais ou en anglais la convenance du rdacteur. Toutefois, il est loisible chaque service de sant ou service social dimposer que ces pices soient rdiges uniquement en franais. Les rsums des dossiers cliniques doivent tre fournis en franais la demande de toute personne autorise les obtenir.
34
Les divers types de rapports interdisciplinaires
Dans le rseau de la sant et des services sociaux, le

travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial peut
tre appel rdiger des rapports ou utiliser des
formulaires caractre interdisciplinaire. Ce type de rapport
ou de formulaire est autoris, mais certaines conditions :
Certains de ces formulaires (grille, outil, etc.) ne comportent que linscription dune srie de donnes factuelles
propos du client, entre autres pour dterminer son admissibilit des services concrets ou des ressources. Ces
formulaires contiennent des renseignements qui peuvent
tre utiles pour effectuer une valuation psychosociale ou
une valuation conjugale ou familiale, mais ne remplacent
en aucun cas cette valuation qui doit tre rdige selon
les exigences de lOrdre (voir contenu de lvaluation
psychosociale, Annexe I). Une valuation abrge peut
cependant tre rdige, faisant rfrence au contenu du
formulaire lorsque appropri.
le contenu de ces rapports ou de ces formulaires doit

permettre de reflter le processus clinique spcifique
la profession ;
ces rapports ou ces formulaires doivent permettre
dattribuer chaque professionnel concern la
responsabilit et limputabilit qui lui revient.
Le rapport dvaluation ou dintervention

conjoint
Dautres formulaires comportent des sections (tels les

formulaires du Curateur public) qui permettent au
travailleur social dinscrire les lments de son valuation
psychosociale et de formuler son opinion professionnelle et
ses recommandations. Le travailleur social doit signer ces
sections et sassurer quil ny a pas de confusion avec une
ou des sections qui doivent tre remplies par dautres
professionnels.
Il sagit dun rapport relatant une valuation ou une

intervention effectue auprs dun client par deux
professionnels (ou plus) de formation diffrente.
Dans ce rapport :
les donnes factuelles, les observations et les
analyses peuvent tre rdiges conjointement ;
lopinion professionnelle et les recommandations
doivent tre distinctes et signes par chaque
professionnel.
Les formulaires multiclientles ou

multidisciplinaires
Le plan de services individualis
Le plan de services individualis est requis lorsque

lusager/client doit recevoir, pendant une priode dtermine, des services de sant et des services sociaux
ncessitant la participation de plusieurs professionnels ou
de plus dun tablissement.
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5
Pour ce plan de services individualis :

tous les professionnels de lquipe participent
llaboration du plan ;
aprs concertation, un professionnel est dsign
parmi eux pour rdiger le plan de services ;
chaque professionnel impliqu engage sa
responsabilit professionnelle.
Llaboration dun plan de services individualis nexempt
pas le travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial
dlaborer un plan dintervention spcifique avec son client.
35
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5
Les normes pour certains champs spcifiques
Le travailleur social qui exerce en mdiation familiale,

en expertise en matire de garde denfants et de droits daccs,
en contexte de rgimes de protection pour la personne majeure
et en adoption internationale doit se conformer
aux exigences spcifiques ces champs pour la tenue
des dossiers et la rdaction des rapports,
en plus de se conformer aux normes gnrales.
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37
La mdiation familiale............................................................................................39
Lexpertise en matire de garde denfants et de droits daccs ........................39
Les rgimes de protection de la personne majeure............................................39
Ladoption internationale ......................................................................................39
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38
La mdiation familiale
Les rgimes de protection

de la personne majeure
Le Guide de normes de pratique en mdiation familiale

du Comit des organismes accrditeurs en mdiation
familiale (COAMF) , adopt par le Bureau de lOPTSQ,
explicite les devoirs et les obligations des mdiateurs
familiaux pour assurer une harmonisation de la qualit de
la pratique de la mdiation familiale au Qubec.
Le Guide de pratique professionnelle des travailleurs

sociaux en rapport avec les rgimes de protection de
la personne majeure (OPTSQ, septembre 2004), explicite
notamment les rgles concernant la rdaction des rapports
et leur contenu, ainsi que la conduite approprie
concernant la divulgation de renseignements :
En plus de respecter les exigences des normes gnrales

pour la tenue des dossiers, les travailleurs sociaux
mdiateurs familiaux doivent se conformer aux exigences
spcifiques suivantes :
lvaluation psychosociale : la dfinition, le processus,

les rgles dontologiques (Chapitre II) ;
le rapport dvaluation psychosociale : le format, les
qualits, les rgles dontologiques (Chapitre III) ;
la primaut du Code des professions et du Code de

dontologie des membres de lOPTSQ;
(Statut des normes de pratique, l - 1.)
lautorisation de divulgation linsu du client

(Chapitre IV).
le principe de lobligation la confidentialit et les

exceptions la confidentialit ;
(Section 2, paragraphe 2.02)
Les travailleurs sociaux qui exercent dans ce champ

doivent de plus respecter les exigences des normes
gnrales pour la tenue des dossiers.
la nature, lobjet, la forme et le contenu du rsum des

ententes de mdiation ;
(Section 6, paragraphes 6.01 et 6.02)
la primaut du Rglement sur la tenue des dossiers
des membres de lOPTSQ, les rgles relatives la
tenue des dossiers en mdiation, la conservation et la
destruction des dossiers de mdiation ;
(Section 7, paragraphes 7.02, 7.03 et 7.04).
Ladoption internationale
Les normes de pratique en adoption internationale de
lOPTSQ (juin 2000) explicitent diverses rgles spcifiques
ce champ de pratique notamment :
lautorisation des adoptants ;
la transmission des recommandations ou du rapport ;
Lexpertise en matire
de garde denfants
et de droits daccs
la rdaction du rapport dvaluation psychosociale ;

les documents qui doivent tre conservs au dossier.
Les lignes directrices pour lexpertise en matire de

g a rde denfants et de droits daccs (OPTSQ,
fvrier 2006) explicitent les principales normes qui doivent
guider les travailleurs sociaux qui exercent dans ce champ,
notamment celles concernant la tenue des dossiers et la
rdaction des rapports (chapitres IV et V).
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La tenue du cabinet de consultation

doit exercer sa profession dans un cabinet (bureau)
qui permet de prserver la confidentialit
des changes verbaux qui sy droulent,
ainsi que de lidentit des personnes qui sy trouvent.
41
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Le cabinet (bureau) de consultation....................................................................43
La salle de travail....................................................................................................43
La salle dattente ....................................................................................................43
La confidentialit des conversations et de

lidentit des personnes ........................................................................................43

En tablissement public et en organisme communautaire................................43
En pratique autonome ............................................................................................43
Les entrevues se droulant ailleurs que dans
un bureau de consultation ....................................................................................44
42
Les principales
travail du professionnel. Le classeur o sont conservs

les dossiers du professionnel peut se trouver dans la
salle de travail, la condition que personne ne puisse y
avoir accs. Le permis du travailleur social ou du
t h rapeute conjugal et familial doit tre affich
proximit de lendroit o il travaille, la vue du public.
Le cabinet (bureau) de consultation

Lexpression bureau est plus couramment employe
pour dsigner le lieu o les entrevues en face face et les
entretiens tlphoniques se droulent entre le travailleur
social ou le thrapeute conjugal et familial et son ou ses
clients.
La salle dattente prvue pour les usagers de

ltablissement ou de lorganisme doit tre situe une
distance suffisante du bureau de consultation, de sorte
quon ne puisse pas percevoir les conversations qui sy
droulent.
La salle de travail

exerant en tablissement public ou en organisme
communautaire doit aviser lOrdre par crit sil considre
que son bureau de consultation nest pas conforme aux
exigences ci-dessus dcrites. Il doit cependant dabord
informer son employeur que lespace qui lui est allou
nest pas conforme au Rglement et tenter dobtenir des
correctifs.
La salle de travail est le lieu o le travailleur social ou le

thrapeute conjugal et familial procde la rdaction de ses
notes et de ses rapports et tout autre travail administra t i f.
La salle dattente
La salle dattente est le lieu amnag pour les clients,
proximit du bureau mais spar adquatement de ce
bureau.
La confidentialit des conversations

et de lidentit des personnes
Les conversations dsignent les changes verbaux entre

les personnes qui se trouvent dans le bureau, cest--dire
le travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial et
son ou ses clients en entrevue en face face ; les conversations dsignent galement les entretiens tlphoniques du
travailleur social ou du thrapeute conjugal et familial avec
son client ou le concernant, qui portent sur des sujets de
nature confidentielle (autres que des sujets de nature
technique comme fixer un rendez-vous, etc.).
Le bureau de consultation du travailleur social ou du

thrapeute conjugal et familial doit tre un espace
individuel, insonoris et pouvant tre ferm clef,
comprenant minimalement en plus du mobilier, un
tlphone et un classeur. Le professionnel doit y
afficher son permis et ne peut afficher que les diplmes
relatifs lexercice de sa profession.
Le bureau de consultation doit tre adquatement spar
de la salle de travail prvue pour un employ (secrtariat)
ou toute autre personne (sil y a lieu).

Une salle dattente doit tre amnage pour les clients,

suffisamment lcart du bureau de consultation pour
viter quon ne peroive les conversations qui sy
droulent. On doit dposer dans la salle dattente une copie
du Code de dontologie des membres de lOPTSQ et du
Rglement sur la procdure de conciliation et darbitrage
des comptes des membres de lOPTSQ, sur laquelle est
inscrite ladresse de lOrdre.
En tablissement public et en organisme

communautaire
doit disposer dun bureau individuel, insonoris,
pouvant tre ferm clef, avec usage dun tlphone et
dun classeur. Il doit y afficher son permis. Il peut arriver
dans certains tablissements ou organismes que
lespace prvu pour le travailleur social ou le thrapeute
conjugal et familial soit aire ouverte ou partag avec
dautres professionnels : dans ce cas, le tra vailleur
social ou le thrapeute conjugal et familial doit disposer
dun bureau individuel et insonoris (ou salle dentrevue)
pour effectuer les entrevues en face face et les
entretiens tlphoniques de nature confidentielle.
Lespace aire ouverte ou partag avec dautres
professionnels est alors considr comme la salle de

prvoir un moyen (par exemple un rpondeur tlphonique,
un(e) rceptionniste, etc.) pour aviser ses clients dune
absence de plus de cinq jours ouvrables et les informer de
ce quils doivent faire en cas durgence. Il est fortement
recommand dinformer clairement ses clients de son
horaire hebdomadaire de consultations.
peut amnager son bureau son domicile. Dans ce cas, en
plus des exigences ci-dessus mentionnes :
43
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7
le bureau ne doit servir quaux activits

professionnelles, contenir le classeur o sont
conservs les dossiers sous clef et tre situ lcart
des aires de vie prive du professionnel ;
Les entrevues se droulant ailleurs que

dans un bureau de consultation
Il arrive frquemment que le travailleur social ou le
t h rapeute conjugal et familial doive effectuer des
e n t r evues lextrieur dun bureau de consultation,
notamment au domicile dun client ou dune famille, dans la
chambre dun client hospitalis ou en hbergement, dans
un endroit public comme un parc, un restaurant, etc.
une salle dattente doit tre prvue pour les clients et

suffisamment loigne du bureau pour viter quon ne
peroive les conversations qui sy droulent ;
familial utilise un ordinateur pour tenir ses dossiers
et que dautres membres de sa famille utilisent
galement cet ordinateur, il doit mettre en place les
mesures de scurit ncessaires pour empcher
laccs aux fichiers et aux documents concernant ses
clients.
Dans un tel cas, le travailleur social ou le thrapeute

conjugal et familial est tenu de prendre toute mesure
ra i s o n n a ble pour sassurer de la confidentialit des
changes verbaux. Il doit obtenir laccord de son client
en ce qui concerne les limites la confidentialit que
comporte invitablement un tel contexte.
44
Annexe I
Le contenu des rapports spcifiques

lexercice de la profession de travailleur social
A
N
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E
X
E
I
45
Le contenu du rapport
dvaluation psychosociale
Introduction
Le contenu propos pour le rapport dvaluation psychosociale, le plan dintervention et le sommaire de lintervention
se veut de facture souple, pouvant sadapter tout
contexte de pratique, tout type de clientle ou de champ
de pratique, ainsi qu tout cadre thorique. Le contenu
propos est conu pour une intervention auprs dune
personne, mais la notion de systme - client introduit lide
quil peut tre adapt toute autre forme dintervention
(conjugale, familiale, de groupe, de rseau, etc.).
Lvaluation psychosociale comprend 9 :

Les donnes sur lidentification du client
Nom et prnoms
Date de naissance
Il est important de prciser que la dmarche menant la

rdaction du rapport dvaluation psychosociale et du plan
dintervention doit se faire dans le respect du client, sur une
base participative, et que lopinion de celui-ci sur sa
situation personnelle doit tre clairement indique dans les
rapports.
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I
Sexe
Origine ethnique / langue parle *
Type dunion*
Emploi / occupation
Sources de revenu *
Le rapport dvaluation psychosociale doit tre

concis et ne comporter que les lments essentiels
la situation prsente et au contexte de pratique.
Logement et moyen de transport *

Configuration du rseau primaire
(conjoint, enfants, proches ou personnes
significatives)
Dfinition de lvaluation
psychosociale
La demande de services
Lvaluation psychosociale est une activit planifie,

structure et continue selon laquelle le travailleur social
observe, recueille, analyse et refo rmule les donnes
significatives objectives et subjectives de la situation et des
besoins psychosociaux de la personne qui requiert des
services.
Nature et motif du service demand par le client

Personne, tablissement ou organisme qui a effectu
la rfrence
Lvaluation psychosociale porte sur un ensemble

dlments relatifs la situation dinteraction de la
personne avec son environnement, tels que prsents par
la personne concerne, observs et recueillis par le
travailleur social auprs de diverses sources. Ces lments
sont analyss selon des cadres de rfrence propres la
p r o fession, fo rmuls en opinion professionnelle et
organiss en plan dintervention ou en stratgies
dintervention.
Les sources dinformations

numration des sources dinformations (des tiers,
des professionnels, des organismes ou des
tablissements, des rapports, des dossiers, etc.).
Lvaluation psychosociale peut tre plus ou moins

exhaustive, selon le contexte dans lequel les services sont
fournis, selon le niveau durgence de la situation et selon le
cadre lgislatif concern.
Lvaluation psychosociale fait obligatoirement lobjet dun
rapport structur, plus ou moins exhaustif, selon les
contextes et la nature des services requis.8
8 Extrait
de la Dfinition des activits professionnelles des travailleurs sociaux (OPTSQ, mai 2002)
contenu est largement inspir des deux documents suivants :
Dfinition des activits professionnelles des travailleurs sociaux, OPTSQ, mai 2002
Keefler, Joan : Recording Psychosocial Assessments: Problems And Solutions, Thse de doctorat (non encore publie), aot 2005, McGill School of Social Work.
* Les lments nots dun astrisque * sont optionnels selon le contexte de la pratique et la problmatique prsente.
9 Ce
46
La description de la situation et la dfinition

du problme prsent
Les facteurs systmiques

La qualit des liens rciproques entre le client et les
membres de son rseau de proches
(distinguer les observations du travailleur social de celles

du client)
Lexistence ou non dun rseau de soutien largi et la

qualit des liens avec le client
Les premires manifestations de la situation ou du

problme prsent, les lments dclencheurs, les
circonstances, la dure, lvolution et le niveau de
gravit du problme
La disponibilit des ressources de lenvironnement

formelles et informelles, et les contraintes lies
lexistence, la nature ou laccs ces ressources.
Les croyances du client (ou du systme-client) en

ce qui concerne la situation ou le problme et sa
perception de limpact du problme
Les facteurs de risque*

Les facteurs de risque doivent tre clairement noncs
dans lvaluation psychosociale de personnes vulnrables
et haut risque de prjudices.
Les mesures prises auparavant par le client (ou le

systme-client) pour rsoudre le problme
La priorit donne la rsolution du problme, la
qualit de la motivation du client et les obstacles sa
motivation.
Lopinion professionnelle
Lopinion professionnelle consiste fo rmuler un avis
(une apprciation) sur le fonctionnement social du client et
sur la situation ou le problme prsent en vue dune
intervention : lanalyse des observations recueillies et leur
synthse doivent tre bases sur les faits et les lments
prsents.
Les facteurs lis aux caractristiques

personnelles du client
Le comportement du client tel quobserv par le
travailleur social
Lanalyse doit tenir compte simultanment des facteurs

lis aux caractristiques personnelles du client, des
facteurs lis lenvironnement, des facteurs
systmiques et des facteurs de risque (sil y a lieu)
Le fonctionnement social du client (accomplissement

de ses divers rles sociaux, organisation de sa vie
quotidienne, fonctionnement affectif et intellectuel,
systme de valeurs et rciprocit avec son
environnement)
Les hypothses avances pour la comprhension de

la situation ou du problme doivent tre bases sur
un cadre de rfrence spcifique la profession
Ltat de sant physique et mentale du client*

Les capacits du client rsoudre les difficults
rencontres et les limites ces capacits
Lopinion professionnelle peut tre formule selon le

Systme de classification du fonctionnement de la
personne dans son environnement (CFPE)
Les antcdents personnels du client*.
Les facteurs lis lenvironnement
Llaboration dun plan dintervention ou

ltablissement de stratgies dintervention
Les facteurs qui contribuent au maintien du problme

notamment:
Lvaluation psychosociale doit conduire llaboration

dun plan dintervention.
les facteurs lis au cycle de vie

les facteurs culturels
Dans certains contextes o aucune intervention sociale de

type suivi psychosocial nest requise, il est ncessaire
dtablir des stratgies dintervention.
les facteurs de discrimination socioconomique ou

autres.
La signature du travailleur social

avec son titre professionnel
La date de rdaction du rapport
47
A
N
N
E
X
E
I
Le contenu du plan
dintervention
Le contenu du plan de
services individualis
Le plan dintervention doit tre crit (sur support papier ou

informatique) et dpos dans le dossier du client, quelle
que soit la mthode dintervention utilise (individuel,
couple, famille, groupe, communautaire).
Le plan de services individualis est requis lorsque

lusager / client doit recevo i r, pendant une priode
dtermine, des services de sant et des services sociaux
ncessitant la participation de plusieurs professionnels ou
de plus dun tablissement.
Le plan dintervention comprend :

Le plan de services individualis comprend :
La formulation du problme tel que convenu

conjointement entre le travailleur social et le client
(ou le systme-client)
A
N
N
E
X
E
I
Les besoins du client tels quidentifis par lui-mme et

les professionnels concerns
Les objectifs atteindre ou les changements

souhaits, aprs entente avec le client (ou le
systme-client)
Les objectifs atteindre ou les changements

souhaits
Les moyens dintervention choisis
Les noms des intervenants, des organismes ou des

tablissements impliqus
Le calendrier de ralisation et les modalits de

lintervention
Le rle attendu de chaque instance implique

La dure du plan de services
Les indicateurs choisis pour valuer latteinte des

objectifs
Le dlai de ralisation de chaque plan dintervention

spcifique
La formulation du consentement libre et clair du

client
Les dates de runions relatives au plan de services

La signature du travailleur social avec son titre
professionnel
La signature du client (sil y a lieu)

professionnel
La date de la rdaction du plan de services

individualis
La date de rdaction du plan dintervention
Le contenu des stratgies

dintervention
Dans les contextes o il nest pas pertinent ou possible
dlaborer un plan dintervention, le travailleur social doit
indiquer par crit les stratgies dintervention mettre en
place.
Ces stratgies dintervention sont notamment :

Donner des informations de nature diverse en ce qui
concerne le service demand ou le problme identifi
Orienter le client vers des ressources appropries
Mettre en place diverses mesures daide, dentraide,
de protection, de reprsentation, de dfense des
droits, selon les besoins
48
Le contenu des notes

chronologiques
Le contenu du sommaire de
lintervention
Les notes chronologiques consistent en tout document,

formulaire ou fiche qui a pour fonction de suivre au jour le
jour le droulement des services qui sont donns au client
par le travailleur social.
Le sommaire de lintervention doit tre crit (sur support

papier ou informatique) la fin dun pisode de services
(prvu ou non dans la planification de lintervention).
Le sommaire de lintervention comprend :

Les notes chronologiques comprennent :
Une synthse de lvaluation psychosociale et du

plan dintervention
La date de lactivit
La nature de lactivit (entrevue, entretien
tlphonique, visite domicile, discussion de cas,
dmarches, orientation vers les ressources,
mobilisation du rseau social, etc.)
Un rsum des services rendus
Le nom des personnes concernes par lactivit

(client, proche, autre professionnel, ressource
daccueil, organisme, etc.)
Lorientation propose (sil y a lieu)
Une brve valuation de latteinte des objectifs

La raison de la fin de lpisode de services

professionnel
Une description trs succincte de lactivit (objectif de

lactivit, thmes abords, observations du travailleur
social, opinion du client)
La date de la rdaction du sommaire de lintervention
Une brve planification du suivi ou des dmarches

accomplir
Une brve opinion professionnelle sur lvolution de la
situation (sil y a lieu)
professionnel ( la fin de chaque inscription)
A
N
N
E
X
E
I
49
A
N
N
E
X
E
I
Annexe II
Le contenu10 des rapports spcifiques lexercice

de la profession de thrapeute conjugal et familial.
10
Ce contenu est propos titre indicatif et a t valid par le Comit de secteur de la thrapie conjugale et familale de lOPTSQ.
51
A
N
N
E
X
E
II
Histoire individuelle de chaque membre de la

famille (si pertinent)
LE CONTENU DE
LVALUATION FAMILIALE
lments de lhistoire individuelle ayant un impact

significatif sur le fonctionnement familial, notamment
ltat de sant physique ou mentale et tout traitement
associ, comme la prise de mdicaments
Donnes sur lidentification des membres de la

famille et sur le systme familial
Nom et prnoms de chaque membre de la famille
Interaction familiale
Date de naissance et sexe de chaque membre de

la famille
Structure du systme familial (sous-systmes,

alliances, coalitions, rles idiosyncratiques,
triangulation, structure du pouvoir, frontires
gnrationnelles)
Origine ethnique/langue parle

Occupation/scolarit de chaque membre de la famille
Type dunion des conjoints (mariage, union civile,
union de fait)
Styles de communication
Modles familiaux transgnrationnels
Dure de la relation conjugale

Capacits et ressources du systme familial
Type de famille (nuclaire, monoparentale,
recompose)
Interaction avec dautres systmes significatifs
Union(s) antrieure(s) et dure
Relations avec la famille largie, le voisinage, les

amis, le milieu de travail, etc. (sil y a lieu)
Conditions socioconomiques (type dhabitation,

contexte gographique, niveau de revenu, etc.)
Relations avec d autres systmes impliqus auprs

de la famille, comme un CSSS, un CJ, une cole, un
organisme communautaire, etc. (sil y a lieu)
Source de la rfrence
Identification de la personne, du professionnel ou de
lorganisme qui a effectu la rfrence
Relations avec dautres ressources thrapeutiques

passes ou prsentes impliques auprs de la famille
ou dun de ses membres (sil y a lieu)
Motif de la rfrence
Opinion professionnelle (impression clinique)
Problme prsent
Lopinion professionnelle consiste formuler un avis (une

apprciation) sur le systme familial, en sappuyant sur une
analyse des relations familiales, des principales zones
de difficult, des capacits et des limitations du systme
familial, de sa flexibilit ou de sa rigidit, de son ouverture
ou de sa fermeture, de sa capacit de changement ainsi
que de la capacit de changement et de la motivation de
chaque membre de la famille.
Point de vue de chaque membre de la famille au sujet

du problme prsent
lments dclencheurs
A
N
N
E
X
E
II
Dure du problme (rcent/chronique)

Squences de comportements rptitifs et
improductifs (tentatives de rsoudre le problme,
tentatives homostatiques)
Plan de traitement (voir contenu page 54)
Histoire du systme familial

Historique du dveloppement familial (tapes du cycle
de vie, phases dveloppementales)
Signature du thrapeute conjugal et familial

Qualit de lattachement parent/enfant

Qualit de la relation conjugale
Facteurs de stress contextuels (maladie, perte
demploi, dmnagement, autres types de crises, etc)
Date de rdaction du rapport
Facteurs transgnrationnels pertinents
52
Histoire individuelle et familiale

de chaque conjoint (si pertinent)
LE CONTENU DE
LVALUATION CONJUGALE
lments de lhistoire individuelle et familiale ayant un

impact significatif sur le fonctionnement du couple,
notamment ltat de sant physique ou mentale et tout
traitement associ, comme la prise de mdicaments.
Donnes sur lidentification des conjoints et

sur le systme conjugal
Nom et prnoms de chaque conjoint
Interaction conjugale actuelle
Date de naissance et sexe de chaque conjoint
Structure du systme conjugal (rles, flexibilit/rigidit,

modles rptitifs, etc.)
Origine ethnique/langue parle

Occupation/scolarit de chaque conjoint
Styles de communication
Type dunion des conjoints (mariage, union civile,

union de fait)
Niveau et qualit de lintimit
Dure de la relation conjugale
Modles conjugaux transgnrationnels
Union(s) antrieure(s) et dure
Capacits et ressources du systme conjugal
Noms, ges et sexe des enfants issus de chacune des

unions (sil y a lieu)
Interaction avec dautres systmes significatifs
Conditions socioconomiques (type dhabitation,

contexte gographique, niveau de revenu, etc.)
Relations avec les ex-conjoints, la famille largie,

le voisinage, les amis, le milieu de travail, etc.
(sil y a lieu)
Source de la rfrence
Relations avec dautres systmes impliqus auprs

du couple , comme un CSSS, un CJ, un tribunal,
un organisme communautaire, etc. (sil y a lieu)
Identification de la personne, du professionnel ou de

lorganisme qui a effectu la rfrence
Relations avec dautres ressources thrapeutiques

passes ou prsentes impliques auprs du couple
ou dun de ses membres (sil y a lieu)
Motif de la rfrence
Problme prsent
Point de vue de chaque conjoint concernant le
problme prsent
Opinion professionnelle (impression clinique)

Lopinion professionnelle consiste formuler un avis (une
apprciation) sur le systme conjugal, en sappuyant sur
une analyse de la relation conjugale, des principales zones
de difficult, des capacits et des limitations du systme
conjugal, de sa flexibilit ou de sa rigidit, de son ouverture
ou de sa fermeture, de sa capacit de changement ainsi
que de la capacit de changement et de la motivation de
chaque conjoint.
lments dclencheurs
Dure du problme (rcent/chronique)
Squences de comportements rptitifs et
improductifs (tentatives de rsoudre le problme,
tentatives homostatiques)
Histoire du systme conjugal

Plan de traitement (voir contenu page 54)
volution de la relation conjugale depuis les

frquentations jusqu la phase dveloppementale
actuelle
Signature du thrapeute conjugal et familial

Crises au cours du cycle de vie du couple

Facteurs de stress contextuels (maladie, perte
demploi, dmnagement, etc.)
Facteurs transgnrationnels pertinents
Date de rdaction du rapport
Attentes rciproques de chaque conjoint et tat actuel

de ces attentes
53
A
N
N
E
X
E
II
LE CONTENU DU
PLAN DE TRAITEMENT
LE CONTENU DU
SOMMAIRE DU TRAITEMENT
Identification des objectifs thrapeutiques
Le sommaire du traitement doit tre crit la fin de la

thrapie conjugale ou familiale (prvue ou non dans le plan
de traitement).
Identification des moyens pour atteindre les objectifs

Identification des lments centraux pouvant
contribuer rduire les dysfonctionnements du
systme familial ou du systme conjugal
Le sommaire du traitement comprend :

Une synthse de lvaluation conjugale ou familiale et
du plan de traitement
Frquence et modalits des entrevues

Dure prvue
Un rsum de lvolution de la situation
Consentement de chaque membre de la famille ou du

couple
Une brve valuation de latteinte des objectifs

La raison de la fin de la thrapie
Signature du thrapeute conjugal et familial avec son

titre professionnel
Les recommandations proposes (sil y a lieu)
Date de rdaction du plan de traitement
La signature du thrapeute conjugal et familial avec

son titre professionnel
La date de rdaction du sommaire
LE CONTENU DES
NOTES CHRONOLOGIQUES
Les notes chronologiques consistent en tout document,
formulaire ou fiche qui a pour fonction de suivre au jour le
jour le droulement des services qui sont donns au
couple ou la famille par le thrapeute conjugal et familial.
Les notes chronologiques comprennent :

La date de lactivit
La nature de lactivit (entrevue, entretien
tlphonique, visite domicile, discussion de cas,
dmarches, orientation envers des ressources, etc.)
A
N
N
E
X
E
II
Lidentification des personnes concernes par lactivit

(la famille, le couple, un membre du couple ou de la
famille, autre professionnel, un organisme, etc.)
Une description trs succincte de lactivit (objectif de
lactivit, thmes abords, observations du thrapeute
conjugal et familial)
Une brve planification du suivi ou des dmarches
accomplir
Une brve opinion professionnelle sur lvolution de la
situation (sil y a lieu)
La signature du thrapeute conjugal et familial avec
son titre professionnel
54
Les principales sources des normes
Sans tre exhaustives, les sources lgales pour chaque norme

sont reproduites afin de permettre au travailleur social
ou au thrapeute conjugal et familial de se rfrer facilement
aux principaux articles de lois et aux rglements
la base de chaque norme.
55
S
O
U
R
C
E
S
S
O
U
R
C
E
S
Les sources de la Norme 1

Code de dontologie des membres de lOPTSQ ( c. C-26, r.180 )
Art. 1.01
Dans le prsent rglement, moins que le contexte nindique un sens diffrent, on entend par :
a)
()
b)
()
c)
client : une personne, un groupe, une collectivit ou un organisme bnficiant des services dun travailleur social ou dun thrapeute conjugal et familial.
d)
()
Rglement sur la tenue des dossiers et des cabinets de consultation des membres de lOPTSQ ( c.C-26, r. 189.1)
Art. 1
Le travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial inscrit au tableau de lOPTSQ doit tenir un dossier pour chaque client ()
Art. 2
Le travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial peut utiliser linfo rmatique ou toute autre technique comme moyen additionnel pour la tenue des
dossiers pourvu que la confidentialit des renseignements qui y sont contenus soit assure.
Art. 8
Lorsquun travailleur social ou un thrapeute conjugal et familial exerce dans un tablissement au sens de la LSSSS (L.R.Q., c.S-5), le dossier du
bnficiaire au sens de cette loi et de ses rglements est considr, aux fins de ce prsent rglement, comme le dossier de ce travailleur social ou de ce
thrapeute conjugal et familial sil peut y inscrire ou y faire inscri r e, sous fo rme de rapport ou autrement, les renseignements mentionns larticle 3 ; dans
un tel cas, le travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial nest pas tenu de se confo rmer aux articles 6 et 7 de la prsente convention.
Art. 9
Lorsquun travailleur social ou un thrapeute conjugal et familial est membre ou lemploi dune socit ou lorsquil est lemploi dune personne physique
ou morale, il peut, sil le juge propos, inclure dans les dossiers de cette socit ou de cet employeur tout ou partie des lments ou des renseignements
mentionns larticle 3 relativement aux clients qui il dispense ses serv i c e s. Si ces lments ou ces renseignements ne sont pas ainsi inclus dans les
dossiers de cette socit ou de cet employeur, il doit tenir un dossier pour chacun de ses clients.
Le travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial doit signer ou parapher toute inscription quil introduit dans le dossier.
Rglement sur lorganisation et ladministration des tablissements (D.1320-84,1984)

Art. 50
Un tablissement doit tenir un dossier sur chacun des bnficiaires qui en obtient des services, sauf ceux viss aux articles 45 et 51.
()
Rien dans le prsent rglement ne doit tre interprt comme excluant lutilisation de linfo rmatique ou de toute autre technique pour la constitution et la tenue
des dossiers des bnficiaires de ltablissement.
Loi sur la protection des renseignements personnels dans le secteur priv ( L.R.Q. , c. P-39.1)
Art. 4
Toute personne qui exploite une entreprise et qui, en raison dun intrt srieux et lgitime, peut constituer un dossier sur autrui doit, lorsquelle constitue le
dossier inscrire son objet.
Cette inscription fait partie du dossier.

C h a rte des droits et liberts de la personne (L.R.Q., c. C-12)
Art. 4
Toute personne a droit la sauvegarde de sa dignit, de son honneur et de sa rputation.
Art. 5
Toute personne a droit au respect de sa vie prive.
Art. 9
Chacun a droit au respect du secret professionnel.

Toute personne tenue par la loi au secret professionnel et tout prtre ou autre ministre du culte ne peuvent, mme en justice, divulguer les renseignements
confidentiels qui leur ont t rvls en raison de leur tat ou profession, moins quils ny soient autoriss par celui qui leur a fait ces confidences ou par
une disposition expresse de la loi.
Le Tri bunal doit, doffice, assurer le respect du secret professionnel.
Code civil du Qubec

Art. 3
Toute personne ou titulaire de droits de la personnalit, tels le droit la vie, linviolabilit et lintgrit de sa personne, au respect de son nom, de sa
rputation et de sa vie prive. Ces droits sont incessibles.
Art. 35
Toute personne a droit au respect de sa rputation et de sa vie prive. Nulle atteinte ne peut tre porte la vie prive dune personne sans que celle-ci ou
ses hritiers y consentent ou sans que la loi lautorise.
Code des pro fessions (L.R.Q., chapitre C-26)

Art. 60.4
Le professionnel doit respecter le secret de tout renseignement de nature confidentielle qui vient sa connaissance dans lexercice de sa profession.
Il ne peut tre relev du secret professionnel quavec lautorisation de son client ou lorsque la loi lordonne.
Le professionnel peut en outre communiquer un renseignement protg par le secret professionnel, en vue de prvenir un acte de violence, notamment un
suicide, lorsquil a un motif raisonnable de croire quun danger imminent de mort ou de blessures graves menace une personne ou un groupe de personnes
identifiable.Toutefois, le professionnel ne peut alors communiquer ce renseignement qu la ou aux personnes exposes ce danger, leur reprsentant ou
aux personnes susceptibles de leur porter secours. Le professionnel ne peut communiquer que les renseignements ncessaires aux fins poursuivies par la
communication.
56
Code de dontologie des membres de lOPTSQ ( c. C-26, r.180)

Art. 3.06.01.01
Le travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial doit respecter le secret de tout renseignement de nature confidentielle obtenu dans lexercice de sa
profession. Le travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial ne peut tre relev du secret professionnel quavec lautorisation de son client ou lorsque
la loi lordonne.
Le travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial doit sassurer que son client soit pleinement info rm des utilisations ventuelles des renseignements
confidentiels quil a obtenus.
Art. 3.06.01.02
Le membre qui, en application de larticle 3.06.01.01, communique un renseignement protg par le secret professionnel en vue de prvenir un acte de
violence, doit :
1e communiquer le renseignement sans dlai;
2e choisir les moyens les plus efficaces adapts aux circonstances pour communiquer le renseignement;
3e consigner ds que possible au dossier du client concern :
a) les motifs au soutien de la dcision de communiquer le renseignement, incluant lidentit de la personne qui a incit le membre le communiquer ainsi
que celle de la personne ou du groupe de personnes exposes un danger;
b) les lments de la communication dont la date et lheure de la communication, le contenu de la communication, le mode de communication utilis et lidentit de la personne qui la communication a t faite.
Art. 3.06.02
Le travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial ne doit pas dvoiler ou transmettre un ra p p o rt dvaluation psychosociale ou un rapport dvaluation
conjugale ou familiale un tiers, sauf si sa communication est ncessaire dans le cadre de lapplication de la loi et que le tiers la requiert dans lexercice de
ses fonctions.
Art. 3.06.08
Le contenu du dossier concernant un client tenu par un travailleur social ou un thrapeute conjugal et familial ne peut tre divulgu, confi ou remis un tiers,
en tout ou en part i e, quavec lautorisation du client concern, ou lorsque la loi lexige.
Loi sur laccs aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (L.R.Q., c. A-2.1)
Art. 53
Les renseignements nominatifs sont confidentiels, sauf dans les cas suivants :
1e leur divulgation est autorise par la personne quils concernent; si cette personne est mineure, lautorisation peut galement tre donne par le titulaire
de lautorit parentale.
()
Art. 54
Dans un document, sont nominatifs les renseignements qui concernent une personne physique et permettent de lidentifier.
Loi sur la protection des renseignements personnels dans le secteur priv (L.R.Q. , c. P-39.1)
Art. 13
Nul ne peut communiquer un tiers les renseignements personnels contenus dans un dossier quil dtient sur autrui ni les utiliser des fins non pertinentes
lobjet du dossier, moins que la personne concerne ny consente ou que la prsente loi le prvoie.
Art.14
Le consentement la communication ou lutilisation dun renseignement personnel doit tre manifeste, libre et clair et tre donn des fins spcifiques.
Ce consentement ne vaut que pour la dure ncessaire la ralisation des fins pour lesquelles il est demand.
Un consentement qui nest pas donn conformment au premier alina est sans effet.
Loi sur les services de sant et les services sociaux (L.R.Q. , c. S- 4.2)
Art. 18
Un usager na pas le droit dtre info rm de lexistence ni de recevoir communication dun renseignement le concernant et contenu dans son dossier qui
a t fourni son sujet par un tiers et dont linformation de lexistence ou la communication perm e t t rait didentifier le tiers, moins que ce dernier nait
consenti par crit ce que ce renseignement et sa provenance soient rvls lusager.
Le premier alina ne sapplique pas lorsque le renseignement a t fo u rni par un professionnel de la sant ou des services sociaux ou par un employ dun
tablissement dans lexercice de leurs fonctions. Aux fins du prsent alina, un stagiaire, y compris un rsident en mdecine, est assimil un professionnel
de la sant ou des services sociaux.
Art. 19
Le dossier de lusager est confidentiel et nul ne peut y avoir accs si ce nest avec le consentement de lusager ou de la personne pouvant donner un
consentement en son nom, sur lordre dun Tri bunal ou dun coroner dans lexercice de ses fonctions , dans le cas o la prsente loi prvoit que la
communication de renseignements contenus dans le dossier peut tre requise dun tablissement ou dans le cas o un renseignement est communiqu pour
lapplication de la Loi sur la sant publique (chapitre S-2.2).

Code civil du Qubec
Les articles 38 40 concernent le droit du client consulter son dossier, en obtenir copie, demander des rectifications, le tout gratuitement, et lobligation faite au professionnel de
motiver son refus daccs.
Code des pro fessions (L. R. Q. , chapitre C-26)
Art. 60.5
Le professionnel doit respecter le droit de son client de prendre connaissance des documents qui le concernent dans tout dossier constitu son sujet et
dobtenir copie de ces documents.
Toutefois, le professionnel peut refuser laccs aux renseignements qui y sont contenus lorsque leur divulgation entranerait vraisembl a blement un prjudice
grave pour le client ou pour un tiers.
57
S
O
U
R
C
E
S
S
O
U
R
C
E
S
Code de dontologie des membres de lOPTSQ (c. C-26, r.180)

Art. 3.07.01
Outre les rgles particulires prescrites par la loi, le travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial doit donner suite avec diligence et au plus tard dans
les 30 jours de sa rception, toute demande faite par son client dont lobjet est :
1e de prendre connaissance des documents qui le concernent dans un dossier constitu son sujet;
2e dobtenir copie des documents qui le concernent dans tout dossier constitu son sujet.
Art. 3.07.03
Le travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial qui, en application du deuxime alina de larticle 60.5 du Code des profe s s i o n s,refuse son client
laccs un renseignement contenu dans un dossier constitu son sujet, doit indiquer son client, par crit, les motifs de son refus.
Art. 3.07.04
Outre les rgles particulires prescrites par la loi, le travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial doit donner suite avec diligence et au plus tard dans
les 30 jours de sa rception, toute demande faite par son client dont lobjet est :
1e de faire corriger, dans un document qui le concerne et qui est inclus dans tout dossier constitu son sujet, des renseignements inexacts, incomplets
ou quivoques en regard des fins pour lesquelles ils sont recueillis;
e
2 de faire supprimer tout renseignement prim ou non justifi par lobjet du dossier constitu son sujet;
3e de verser au dossier constitu son sujet les commentaires quil a fo rmuls par crit.
Loi sur laccs aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels (L.R.Q., c. A-2.1)
Les articles 83, 84, 84.1, 85 dterminent les droits daccs, confo rmment au Code civil du Qubec.
Les articles 86, 86.1, 87, 87.1, 88 et 88.1 dterminent les conditions de refus daccs.
Les articles 89, 89.1 dterminent le droit de rectification.
Loi sur la protection des renseignements personnels dans le secteur priv (L.R.Q. , c. P-39.1)
Les articles 29, 30, 31, 32, 33 concernent le droit daccs et ses conditions conformment au Code civil du Qubec.
Les articles 34 et 37 concernent le refus daccs et ses conditions.
Les articles 35 et 36 concernent le droit la rectification.
Loi sur les services de sant et les services sociaux (L.R.Q. , c. S-4.2)
Les articles 17 et 18 dterminent le droit daccs au dossier et les motifs dun refus.
Les articles 21, 22 et 23 dterminent qui a droit daccs et les conditions daccs.

Rglement sur la tenue des dossiers et des cabinets de consultation des membres de lOPTSQ, ( c. C-26, r. 189.1)
Art. 5
Le travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial doit conserver ses dossiers dans un local ou un meuble auquel le public na pas librement accs et
pouvant tre fe rm clef ou autrement.
Art. 6
Le travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial doit conserver chaque dossier au moins cinq ans compter de la date du dernier service professionnel rendu. lex p i ration de ce dlai, il peut procder llimination dun dossier en sassurant de la confidentialit des renseignements qui y sont contenus.
Rglement sur la cessation dexe rcice dun membre de lOPTSQ (c. C-26, r. 179.2)
Art. 1
Le prsent rglement sapplique la disposition des dossiers, des livres et des registres tenus et des appareils et des quipements dtenus par un membre
de lOPTSQ qui cesse dexercer sa profession.
Toutefois, le prsent rglement ne sapplique pas un travailleur social ou un thrapeute conjugal et familial qui cesse dexercer sa profession alors quil est
employ dune personne physique ou morale, dune socit ou dun gouvernement.

Code de dontologie des membres de lOPTSQ (c. C-26, r. 180)
Art. 3.02.01
Le travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial sacquitte de ses obligations professionnelles avec intgrit et objectivit.
Art. 3.03.01
Dans lexercice de sa profession, le travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial fait preuve de disponibilit et de diligence. Quand il ne peut
rpondre une demande dans un dlai raisonnable, il en explique les motifs son client.
Art. 4.04.01
Le travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial interprte avec prudence les donnes recueillies lors de ses observations et de ses ex p e rtises et
celles quil a obtenues de ses collgues.Dans tout rapport social, crit ou verbal, il sefforce de rduire toute possibilit de msinterprtation ou lemploi erron
de ces info rmations notamment en les prsentant dans un style appropri aux personnes qui il sadresse.
Rglement sur la tenue des dossiers et des cabinets de consultation des membres de lOPTSQ ( c.C-26, r. 189.1)
Art. 3
Le travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial doit inscrire dans le dossier dun client les renseignements suivants :
1e la date douverture du dossier ;
2e lorsque le client est une personne physique, ses nom et prnoms la naissance, son sexe, sa date de naissance, son adresse, son numro de
tlphone ;
58
3e lorsque le client est une socit ou une personne mora l e, sa raison sociale, ladresse de son tablissement, son numro de tlphone, de mme que
les nom et prnoms dun reprsentant, son adresse, son numro de tlphone et le titre de sa fonction ;
e
4 une description sommaire des motifs de la consultation et un rsum de lvaluation et des moyens dintervention envisags par le travailleur social ou
le thrapeute conjugal et familial;
e
5 une description des services professionnels rendus et leur date ;
6e une synthse des rsultats obtenus et, le cas chant, les recommandations faites au client ;
7e les annotations, la correspondance et les autres documents relatifs aux services professionnels rendus ;
8e les rapports dautres professionnels obtenus avec lautorisation du client ;
9e lidentification du travailleur social ou du thrapeute conjugal et familial sur les notes et les ra p p o rts quil a rdigs et inclus dans le dossier.
Art. 4
Le travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial doit tenir jour chaque dossier jusquau moment o il cesse de rendre des services professionnels
au client concern par ce dossier.
Art. 10
Le travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial vis aux articles 8 et 9 peut conserver copie de toute inscription ou de tout rapport quil a inclus dans
un dossier de ltablissement, de la socit ou de son employeur en sassurant de la confidentialit des renseignements qui y sont contenu s.
Loi concernant le cadre juridique des technologies de linformation (L.R.Q. , c. C-1.1)

A rt . 5
La valeur juridique dun document nest ni augmente ni diminue pour la seule raison quun support ou une technologie spcifique a t choisi. Un
document lectronique qui comprend une signature lectronique a la mme valeur juridique quun document sur papier, advenant que lintgrit du
document soit assure.
Art. 34
Lorsque la loi dclare confidentiels des renseignements que comporte un document, leur confidentialit doit tre protge par un moyen appropri au moyen
de transmission, y compris sur des rseaux de communication.

Rglement sur la tenue des dossiers et des cabinets de consultation des membres de lOPTSQ ( c. C-26, r.189.1)
Art. 11
Le cabinet de consultation du travailleur social ou du thrapeute conjugal et familial doit tre amnag de faon ce que lidentit et les conversations des
personnes qui sy trouvent ne puissent tre perues lex t rieur de ce cabinet.
Le cabinet de consultation ne comprend pas la salle dattente ni la salle de travail du travailleur social ou du thrapeute conjugal et familial ou celle de ses
employ s.
Le travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial qui exerce dans un tablissement doit effectuer ses consultations dans un cabinet confo rme au
prsent rglement.
Art. 12
On doit prvoir prs du cabinet de consultation du travailleur social ou du thrapeute conjugal et familial une salle dattente pour ses clients.
Art. 13
Le travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial qui nexerce pas son propre compte ou qui nest pas associ doit, aprs en avoir info rm son
employeur, aviser lOrdre si lamnagement de son cabinet de consultation ou de sa salle dattente nest pas confo rme aux articles 11 et 12.
Art. 14
Le travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial doit afficher son permis la vue du public.
Art. 15
Le travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial ne peut afficher dans son cabinet de consultation et dans sa salle dattente que les diplmes qui se
rapportent lexercice de sa profession.
Art. 16
Le travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial doit exposer dans sa salle dattente une copie du Code de dontologie des membres de lOPTSQ
(c. C-26, r. 180). Dans le cas o il peroit des honoraires, il doit y exposer galement une copie du Rglement sur la procdure de conciliation et darbitrage
des comptes des membres de lOPTSQ (c. C-26, r. 186).
Art. 17
Le travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial qui sabsente de son cabinet de consultation pour plus de cinq jours ouvrables conscutifs
doit prendre les mesures ncessaires pour info rmer les personnes qui tentent de le joindre de la dure de cette absence et de la procdure suivre en cas
durgence.
Il doit inscrire sur chaque rglement ladresse de lOrdre.
59
S
O
U
R
C
E
S
S
O
U
R
C
E
S
conservation du
dfinition de la conservation
responsabilits pour la conservation
ACCS AU DOSSIER
demande daccs au
par le client
par un tiers
par un membre dun couple/
famille/groupe
demande de rectifier ou de
supprimer des renseignements
droit daccs au
exceptions laccs au
ordonnance daccs au
refus daccs au
Norme 3
Norme 3
p. 21
p. 22
Norme 3
p. 23
Norme 3
Norme 3
Norme 3
Norme 3
Norme 3
p. 22
p. 21
p. 21
p. 21, 23
p. 21, 22
CABINET DE CONSULTATION
amnagement du
Norme 7
p. 43, 44
confidentialit du
Norme 7
p. 43
dfinition du
Norme 7
p. 43
Norme 4
Norme 4
p. 27
p. 27
couple/famille/groupe et
Norme 1
p. 9
limination du
Norme 4
p. 28
garde du
dfinition de la garde
dure de la garde
Norme 4
Norme 4
p. 27
p. 28
informatisation du
Norme 4
p. 27, 28
Norme 5
Norme 7
p. 31, 32
p. 44
intervention communautaire et
Norme 1
p. 9
nature du
Norme 1
Norme 5
p. 7
p. 31
objectifs du
Norme 1
p. 7
structure du
Norme 5
p. 31, 32
supervision et
Norme 1
p. 9
Annexe II
p. 53
Annexe II
p. 52
c o n t e nudu ra p p o rt d
Annexe I
p. 46, 47
dfinition de l
Annexe I
p. 46
Norme 5
p. 35
Norme 5
p. 34
consentement recevoir
des soins et des services pour un
Norme 2
p. 17, 18
consentement transmettre des

renseignements concernant un
Norme 2
p. 14, 16
protection dun
Norme 2
p. 13, 15, 18
consentement recevoir des

soins et des services pour un
Norme 2
p. 18
consentement transmettre
des renseignements
concernant un
Norme 2
p. 16
protection dun
Norme 2
p. 13, 15, 18
Annexe I
Annexe II
p. 49
p. 54
CHAMPS SPCIFIQUES
VALUATION CONJUGALE
normes et adoption
internationale
Norme 6
p. 39
normes et expertise en matire de garde

denfants et de droits daccs
Norme 6
p. 39
normes et mdiation familiale
Norme 6
p. 39
n o rmes et rgimes de protection
Norme 6
p. 39
contenu de l.
VALUATION FAMILIALE
contenu de l..
VALUATION PSYCHOSOCIALE
CLIENT
dfinition du
Norme 1
p. 7
dossier et
Norme 1
p. 8, 9
FORMULAIRES MULTICLIENTLES
COLLABORATEUR
utilisation des
dfinition du
Norme 1
p. 7
dossier et
Norme 1
p. 8, 9
LANGUE DE RDACTION
choix de la
CONFIDENTIALIT
dfinition de
Norme 2
p. 13
tiers et
Norme 2
p. 14
MINEUR DE MOINS DE 14 ANS
CONSENTEMENT
dfinition du
exceptions au
Norme 2
p. 13
Norme 2
p. 13, 14, 15
formulaires de
Norme 5
p. 32
types de
Norme 2
p. 13, 14, 15, 16,

17, 18
validit du
Norme 2
p. 13
MINEUR DE PLUS DE 14 ANS
COURRIER LECTRONIQUE
rectifications et
Norme 3
p. 22
scurit et
Norme 2
p. 16
NOTES CHRONOLOGIQUES
DOSSIER
contenu du
Norme 5
contenu des
p. 32, 33
61
I
N
D
E
X
dfinition des
Norme 5
p. 31
qualits des
Norme 5
p. 33
dlai dinscription des
Norme 5
p. 34
rapports interdisciplinaires
Norme 5
p. 34
qualits des
Norme 5
p. 34
rapports spcifiques aux

thrapeutes conjugaux
et familiaux
Norme 5
p. 33
rapports spcifiques aux

travailleurs sociaux
Norme 5
p. 32
dfinition du
Norme 2
p. 13
limites du
Norme 2
p. 14
Annexe I
p. 49
Annexe II
p. 54
Annexe I
p. 48
Norme 2
p. 16
Norme 2
p. 14
OPINION PROFESSIONNELLE
contenu de l
Annexe I
Annexe II
p. 47
p. 52, 53
rapport conjoint et.
Norme 5
p. 35
SECRET PROFESSIONNEL
OUTILS DE TRAVAIL
dfinition des
Norme 5
p. 31
limination des
Norme 4
p. 28
SOMMAIRE DE LINTERVENTION
liste des
Norme 5
p. 33
contenu du
PERSONNE SIGNIFICATIVE
I
N
D
E
X
SOMMAIRE DU TRAITEMENT
dfinition de
Norme 1
p. 7
dossier et
Norme 1
p. 8, 9
contenu du
STRATGIES DINTERVENTION
PLAN DE SERVICES INDIVIDUALIS
contenu des
contenu du
Annexe I
p. 48
dfinition du
Norme 5
p. 35
plan dintervention et
Norme 5
p. 35
TLCOPIEUR
scurit et
TIERS
PLAN DE TRAITEMENT
contenu du .
Annexe II
confidentialit et
p. 54
PLAN DINTERVENTION
contenu du
Annexe I
p. 48
plan de services
individualis et
Norme 5
p. 35
proche et
Norme 1
p. 8, 9
dfinition du
Norme 1
p. 7
dossier et
Norme 1
p. 8, 9
classement des
Norme 5
p. 32
contenu des rapports des

thrapeutes conjugaux et
familiaux
Annexe II
p. 51 54
contenu des rapports

des travailleurs sociaux
Annexe I
p. 46 49
dfinition des
Norme 5
p. 31
langue des
Norme 5
p. 34
dfinition du
Norme 2
p. 14
formulaire de renseignements et
Norme 5
p. 33
transmission de renseignements et
Norme 2
p. 16
dfinition de l .
Norme 1
p. 7
dossier et .
Norme 1
p. 8, 9
USAGER
PROCHE
RAPPORTS
62
Ministre de la Sant et des Services sociaux
Principales rfrences
Proposition de dnomination des installations des centres de sant et de

services sociaux, Direction gnrale de la coordination et Direction
gnrale des communications, juillet 2005
American Association for Marriage and Family Therapy (AAMFT)

Forms Book : Professional Forms for Marriage and Family Therapists,
Washington D.C., 1989
Ordre professionnel des travailleurs sociaux du Qubec (OPTSQ)
Association des centres jeunesse du Qubec (ACJQ)
Dfinition des activits professionnelles des travailleurs sociaux, 2002
Cadre de rfrence sur le dossier de lusager, mars 1996
Normes pour la tenue des dossiers des travailleurs sociaux, 1996
Association qubcoise des archivistes mdicales (AQAM)
Guide pour la pratique professionnelle des travailleurs sociaux exerant en

milieu hospitalier, 1999
Questions et rponses sur les mineurs et les personnes dcdes,

formation dispense par Me Gary Mullins, novembre 2004, Cahier du
participant (non publi)

CLSC et en milieu scolaire, 1997
Loi 27 : Loi modifiant la LSSSS en matire daccs au dossier de lusager,

CONTACT, fvrier 2000, pp. 13-16

milieu dhbergement et de radaptation, 1998
Le plan dintervention en CLSC, CONTACT, vol. 34, no. 3, juin 2001, pp. 6-7
Guide pour la pratique professionnelle des travailleurs sociaux en

protection de la jeunesse, 1995
Le professionnel de la sant au tribunal, dcembre 1990
Guide pour la pratique des travailleurs sociaux exerant leur propre

compte, 2000
Collge des mdecins du Qubec

Aldo : Aspects lgislatifs, dontologiques et organisationnels de la
pratique mdicale au Qubec, juillet 2000.
Rseau juridique canadien VIH/Sida

La protection de la vie prive et la communication de renseignements
personnels sur la sant : questions juridiques pour les personnes
vivant avec le VIH / Sida, Srie de sept feuillets sur le VIH / Sida et la
confidentialit des renseignements mdicaux, 2002 / 2004
Commission daccs linformation (CAI)

tude sur linforoute de la sant au Qubec : enjeux techniques, thiques
et lgaux. Document de rflexion, octobre 2001
Avis sur le projet de loi C-54 (protection des renseignements personnels),
novembre 1998
R
E
N
C
E
S
Avis concernant lavant-projet de loi sur les nouvelles technologies de

linformation, juillet 2000
Renseignements personnels relatifs au Sida : une confidentialit
respecter, mars 1991.
Conseil interprofessionnel du Qubec (CIQ)
Mmoire prsent la Commission de la Culture sur le projet de loi 68 :
Loi sur la protection des renseignements personnels dans le secteur priv,
fvrier 1993
Doray, Raymond :
La divulgation des valuations mdicales et psychosociales requises pour
louverture dun rgime de protection du majeur et le respect de la vie
prive, confrence organise par le Barreau du Qubec, janvier 2004
Heenan Blaikie :
Droit de la sant au Qubec
no 99-3
no 3
octobre 1999
dcembre 2002
Bulletin, Vol. V
no 4
no 1
Bulletin, Vol. V
no 2
juillet 2003
Bulletin
Bulletin, Vol. IV
Bulletin, Vol. 1V
octobre 2002
Produit par le service des communications

Mars 2006
Rdition : septembre 2007
janvier 2003
Keefler, Joan :
Recording Psychosocial Assessments : Problems and Solutions, thse de
doctorat (non encore publie), aot 2005, McGill School of Social Work
Ce document est disponible en ligne

sur notre site Internet
www.optsq.org
63

Guide de Normes Pour La Tenue Des Dossiers Et Des Cabinets de Consultation

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Ont contribu llaboration du Guide de normes sur la tenue des dossiers et des

Roland Lord, t.s.

Maryse Ranger, t.s.

Des dizaines de travailleurs sociaux et de thrapeutes conjugaux et familiaux, les membres

secrtaire au service du dveloppement,

Richard Silver, t.s., avocat

registraire et conseiller juridique, OPTSQ

responsable du service des communications, OPTSQ

mise en page et impression

Ce document est imprim sur du papier pouvant contenir de la fibre recycle.

TABLE DES MATIRES

La confidentialit et le secret professionnel

Le travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial doit veiller la confidentialit des

La conservation et la garde des dossiers

Le contenu des dossiers et la rdaction des notes et des rapports

Les normes pour certains champs spcifiques

La tenue du cabinet de consultation

Les principales sources des normes ..................................................................................................

Les principales rfrences

Le travailleur social ou le thrapeute

Table des matires de la Norme 1

Les principales dfinitions de la norme

Les recommandations pour la conduite du professionnel

Selon le type dtablissement, la notion dusager sera plus

Le dossier est un document valeur juridique dans lequel

Une personne peut donc tre la fois usager dun

Les objectifs du dossier

Il peut arriver que le proche de lusager soit galement le

assurer la continuit, la qualit et la cohrence des

La personne significative est toute personne qui a un lien

tmoigner des services rendus par le professionnel et

rpondre diverses exigences lgales, notamment

Le collaborateur est quiconque travaille conjointement avec

considr comme un volet ou un encart du dossier de

Les recommandations pour

Aucun dossier nest constitu pour la personne

Le professionnel na donc pas constituer lui-mme

Si le travailleur social ou le thrapeute conjugal et

Si le travailleur social ou le thrapeute conjugal et

Aucun dossier nest constitu pour la personne

Si le travailleur social ou le thrapeute conjugal et

Dans le cadre de lapplication de la LPJ et de la LSJPA,

prsence ou son absence chaque entrevue et toute

travailleur social ou du thrapeute conjugal et familial,

didentifier clairement les rapports qui ont trait ce

de noter soigneusement le nom des personnes

Le travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial

Pour lintervention de groupe

de constituer un dossier pour chaque membre du

Le travailleur social ou le thrapeute conjugal et familial

de constituer un dossier-groupe dans lequel sont

Modalits pour des

dinscrire dans le dossier-groupe les renseignements

Pour lintervention auprs dun couple ou dune

Pour lintervention communautaire

de constituer un dossier-projet dans lequel sont

de constituer un dossier pour chaque personne

Pour la supervision dun stagiaire ou

de dsigner un dossier, avec laccord de tous les

Les normes pour encadrer lactivit professionnelle de la

de constituer un dossier de supervision au nom du

de noter dans le ou les dossiers non dsigns lendroit

de dposer dans ce dossier les notes et autres