Christophe Pelletier, UNA - Le Management Par La Qualité Dans Les Services À La Personne (2010, Dunod) PDF

ISBN 978-2-10-055332-7
Sommaire
Remerciements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V
Préface . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Chapitre 1 Maîtriser les risques pour améliorer l’organisation d’une

structure et la qualité du service rendu au client. . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Chapitre 2 Choisir un référentiel pour impulser une démarche de progrès . 15
Chapitre 3 Structurer sa démarche de progrès . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Chapitre 4 Analyser l’existant par l’auto-évaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Chapitre 5 Redéfinir son organisation et se mettre en conformité . . . . . . . . . . 93
Chapitre 6 Évaluer sa nouvelle organisation par l’audit interne. . . . . . . . . . . . . 103
Chapitre 7 Valoriser sa démarche de progrès par une communication

appropriée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Chapitre 8 Poursuivre l’amélioration de l’organisation et le développement

de la structure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
SOMMAIRE
Conclusion et perspectives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Annexes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Annexe 1 Procédure de gestion des documents et des enregistrements . . . 171
Annexe 2 Liste des documents en vigueur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Annexe 3 Procédure de mesure et d’amélioration continue de la qualité du

service rendu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Annexe 4 Fiche progrès . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Annexe 5 Instruction pour le renseignement de la fiche progrès. . . . . . . . . . . 213
Annexe 6 Tableau de suivi des fiches progrès . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
Annexe 7 Formulaire de mise en place d’un plan d’actions . . . . . . . . . . . . . . . . . 221
Annexe 8 Fiche de poste d’un responsable qualité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225

IV
Glossaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Liste des figures et tableaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235
Table des matières . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

Remerciements
Sincères remerciements à Pierre Demortière qui m’a encouragé à entreprendre la rédaction du présent
ouvrage et m’a fait bénéficier de ses nombreux conseils avisés. Chaleureux remerciements à Emmanuel
Verny pour les suggestions apportées lors de la relecture du manuscrit ainsi que pour la confiance
accordée, et aux collaborateurs d’UNA pour leur aide précieuse sur certains paragraphes.
Un petit clin d’œil à mon fils Nicolas, lequel souhaitait depuis longtemps une suite au premier
ouvrage paru en octobre 2005. Qu’il trouve à travers le présent manuscrit, la concrétisation de son
soutien et le témoignage de toutes les merveilleuses pensées que j’ai pour lui depuis maintenant onze
ans.
Préface
L
A NÉCESSITÉ DE MENER DES DÉMARCHES QUALITÉ s’est imposée dans le secteur des services à
la personne. Début 2000, à peine avions-nous besoin des deux mains pour compter les
structures certifiées. Nous en sommes aujourd’hui à près de quatre cents. Ce simple constat
témoigne que la qualité s’est imposée comme nécessaire. Chacun reconnaît aujourd’hui
l’importance d’allier travail social et qualité. Ceci est bien sûr aussi vrai pour cette relation
de travail particulière qui s’exerce au domicile des personnes.
Conduire une démarche qualité est nécessaire car celle-ci permet de réduire les risques liés à la
production de services. Elle contribue à maîtriser et homogénéiser le contenu des réponses au domicile
des personnes. Elle constitue évidemment un moyen pour générer, et mesurer, la satisfaction des clients.
Le législateur a renforcé l’intégration de la qualité dans les dispositifs. D’une part, au travers des
conditions relatives au cahier des charges de l’agrément qualité, dont le renouvellement est d’actualité ;
mais également par les travaux que pilote l’Agence Nationale de l’Évaluation et de la qualité des
établissements et des services Sociaux et Médico-sociaux (ANESM). La démarche qualité y devient
incontournable. Elle est constitutive des évaluations interne et externe que doivent mener les structures
autorisées et prévues dans le cadre de la loi du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale.
Le présent ouvrage se présente, de par son caractère opérationnel et didactique, comme un véritable
guide qui doit accompagner les directeurs et responsables de structures. Il s’adresse également aux
responsables de l’action politique en quête d’outils pertinents permettant d’apprécier le fonctionnement,
l’organisation et les pratiques des structures et associations dispensant aides, soins et services à domicile.
Surtout, il fait de la qualité un vrai outil de pilotage et de management qui permet d’impliquer
l’ensemble des équipes. Il est le fruit de l’expérience de Christophe PELLETIER, tant à l’Afnor qu’auprès
des structures qu’il accompagne à UNA.
Et c’est là tout son intérêt. La qualité n’est pas simplement le fait d’atteindre telle ou telle
reconnaissance, telle ou telle certification, mais bien une démarche projet continue qui permet à
celui qui pilote une organisation de travail de mettre au cœur de son management la qualité, conçue
comme une démarche structurante pour l’ensemble des collaborateurs de l’organisme dans leur travail
quotidien afin de répondre aux besoins des personnes dans les meilleures conditions.
Cet ouvrage arrive au moment opportun.
Pierre DEMORTIÈRE
Directeur Développement, Santé et Action Sociale, fédération UNA
Introduction
L
A PARUTION DE LA LOI N◦ 2002-2 DU 2 JANVIER 2002 rénovant l’action sociale et médico-
sociale (régime de l’autorisation) puis celle de la loi n◦ 2005-841 du 26 juillet 2005 relative
au développement des services à la personne (régime de l’agrément) sont à l’origine
d’une métamorphose rapide et notable du secteur social et médico-social. À une évolution
importante des textes composant l’environnement réglementaire actuel ont été associés un
développement considérable du nombre de structures d’aide, de soins infirmiers et d’accompagnement
à domicile et, plus globalement, des structures de services à la personne (il est passé de 5 000 à 15 200
entre 2005 et 2008 – rapport d’activité ANSP 2008), ainsi qu’une volonté forte du législateur de voir, chez
les prestataires de services de ce secteur, une consolidation de leur organisation interne, une meilleure
maîtrise des risques, une harmonisation des pratiques professionnelles, et une amélioration de la qualité
des prestations délivrées aux personnes aidées dans une logique d’efficacité et même d’efficience. La
loi n◦ 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux
territoires, dite loi HPST, réaffirme les exigences légales et réglementaires qui l’ont précédée.
Depuis une dizaine d’années, les structures sont par conséquent soumises aux éléments contextuels
suivants :
• une réglementation de plus en plus contraignante se manifestant notamment par la nécessité pour les
structures de mettre en place des dispositions organisationnelles, humaines, techniques, matérielles
et documentaires multiples ;
• un accroissement des attentes des clients quant au contenu et au déroulement des prestations reçues,
ainsi que sur la qualification du personnel d’intervention ;
• une volonté de plus en plus souvent exprimée par les organismes financeurs de disposer d’une
plus grande transparence sur le fonctionnement des structures et d’une évaluation de l’impact des
prestations sur les bénéficiaires ;
• une professionnalisation et une modernisation du secteur voulues par les professionnels eux-mêmes ;
• un environnement de plus en plus concurrentiel.
Afin de mieux prendre en compte ces différents éléments, depuis le début des années 2000, les
structures se sont engagées progressivement dans des démarches qualité conduisant à la certification.
En effet, ces démarches constituent une approche globale et offrent un cadre structuré permettant
d’intégrer et de satisfaire l’ensemble de ces éléments. Ainsi, dans le secteur des services à la personne, la
mise en place d’une démarche qualité est devenue une caractéristique essentielle de l’affirmation d’une
volonté managériale forte, d’un réel professionnalisme des équipes et d’une meilleure opérationnalité
et réactivité de la structure. C’est pourquoi les pouvoirs publics et les organismes financeurs se sont
aujourd’hui, pour la plupart, emparés de la question des démarches qualité, en ont appréhendé les
enjeux et les bénéfices, et par conséquent les préconisent fortement voire même les imposent parfois.
La démarche qualité joue un rôle essentiel dans l’amélioration de l’organisation d’une structure pour
les deux raisons suivantes :
INTRODUCTION
• elle va s’appuyer sur un référentiel qui établit, pour avoir généralement bénéficié d’un retour
d’expérience du terrain lors de son élaboration, les critères optimaux en matière d’organisation qui
permettent à la structure de fonctionner et de réaliser ses activités dans des conditions de qualité et
de sécurité pour les clients comme pour les professionnels ;
• elle va conduire la direction à mieux piloter la structure en exerçant une surveillance continue de
son fonctionnement et de son organisation. Ainsi, par l’intermédiaire notamment d’indicateurs de
suivi des activités et par les remontées d’information en provenance du personnel d’intervention
et des personnes aidées, le manager va disposer de données sans cesse réactualisées permettant
d’apprécier la bonne marche de la structure et bénéficier d’une aide précieuse à la prise de décisions.
La mise en place d’une démarche qualité s’accompagne le plus souvent d’une reconsidération
des pratiques existantes au sein de la structure et de réajustements dans le fonctionnement et
l’organisation de celle-ci. Dans un secteur social et médico-social en pleine évolution, la démarche
qualité représente un levier approprié et reconnu pour répondre favorablement aux enjeux suivants qui
vont immanquablement se confirmer dans les prochaines années :
• mieux couvrir les attentes et besoins des personnes aidées, développer une communication à
destination de ces personnes pour mieux faire connaître nos métiers et nos champs d’intervention,
et leur donner confiance quant au recours à nos services ;
• développer les compétences et la qualification des salariés des structures, notamment sur la prise en
charge des personnes vulnérables dans le cadre des situations dites complexes (maladies chroniques,
Alzheimer, fin de vie, handicap, troubles psychiques...) ;
• améliorer et harmoniser les pratiques professionnelles et sécuriser les conditions d’intervention des
professionnels ;
2 • réduire le coût d’obtention de la qualité pour les structures en repensant les processus de réalisation
des prestations à travers une optimisation des moyens et des ressources nécessaires au déploiement
de ces prestations, et faisant parfois même appel à une approche collective rapprochant plusieurs
structures ;
• pérenniser les structures.
Dans la majorité des cas, la démarche qualité est associée à une procédure de certification par un
organisme externe, neutre et indépendant qui va, au cours d’un audit, attester du respect par la structure
des exigences du référentiel de certification et, indirectement, de la réglementation. Cette certification
représente une incontestable garantie pour les clients de cette structure en leur donnant l’assurance que
tout sera bien mis en œuvre par les professionnels pour répondre à leurs besoins et à leurs attentes dans
une démarche personnalisée. La reconnaissance récente des démarches qualité et de la certification par
le législateur (décret n◦ 2006-912 du 24 juillet 2006 relatif à l’évaluation applicable aux services d’aide
et d’accompagnement à domicile) va dans les prochaines années encourager et accélérer la mise en
place des démarches qualité dans le secteur social et médico-social.
Pour toutes les raisons évoquées ci-dessus, le présent ouvrage apporte la preuve que la mise en
place d’une démarche qualité utilisant la norme NF X 50-056 « Services aux personnes à domicile » dont
le champ d’application s’inscrit pleinement dans les métiers des services à la personne, constitue pour
la direction des structures un formidable levier pour :
• se mettre en conformité avec les exigences légales et réglementaires auxquelles les structures sont
soumises ;
Introduction
• mieux prendre en compte les besoins et attentes des clients ;

• reconsidérer et améliorer leur fonctionnement et leur organisation en maîtrisant mieux les risques ;
• apporter du confort aux professionnels dans l’exercice de leur métier ;
• évaluer et piloter la structure au quotidien ;
• se distinguer des autres structures fédérées et non fédérées du secteur qui ne respectent pas les
exigences réglementaires et normatives en vigueur, et pour lesquelles l’efficacité des processus
permettant de délivrer des prestations aux bénéficiaires n’est pas démontrée ;
• anticiper les futures exigences de la puissance publique et des organismes financeurs.
Ainsi, le présent ouvrage se fixe plusieurs objectifs :

• préciser les enjeux des démarches qualité dans le secteur des services à la personne ;
• mettre à disposition une méthode de construction d’une démarche de progrès, fournir les divers
outils nécessaires, et identifier les facteurs de réussite d’un tel projet ;
• déterminer les missions et les responsabilités des différents acteurs à chaque niveau du déploiement
de la qualité au sein d’une structure ;
• apporter les conseils et les recommandations nécessaires à chacune des étapes de la mise en place
d’un système qualité (information et sensibilisation des équipes, formations des professionnels,
réalisation des diagnostics et des audits internes, établissement du plan d’actions pour l’amélioration
de l’organisation et du fonctionnement, mobilisation des ressources utiles au projet, communication
avec les clients et les partenaires...) ;
• instaurer une véritable culture de l’évaluation et de l’amélioration continue de la qualité au niveau
des directions et de l’ensemble de leurs équipes ;
• couvrir l’intégralité des exigences normatives et réglementaires auxquelles chaque structure est 3
soumise et veiller à la conformité de la structure au référentiel de certification d’Afnor « Services
aux personnes à domicile », en vue de permettre aux professionnels d’envisager la certification avec
confiance ;
• repérer les éléments organisationnels, humains, techniques, matériels et documentaires permettant
de manager la structure grâce au système qualité en place.
Chapitre 1
Maîtriser les risques

pour améliorer l’organisation d’une structure et la qualité
du service rendu au client
1 • Maîtriser les risques
D
ANS LE SECTEUR DES SERVICES À LA PERSONNE, de nombreux risques peuvent entraver le
fonctionnement d’une structure, contrarier les professionnels dans la bonne exécution de
leurs tâches et compromettre la qualité des prestations offertes aux clients. La figure 1
donne une représentation schématique des différents processus identifiables au sein d’une
structure. Il convient de rappeler qu’un processus est un ensemble d’activités et de tâches
qui, mobilisant moyens et ressources de la structure, participe à l’accomplissement d’une étape à
valeur ajoutée concourant grandement à la réalisation de l’une ou de plusieurs fonctions ou missions
de cette structure. La littérature semble indiquer que ce découpage est relativement proche chez la
plupart des auteurs. Son analyse indique cependant qu’il est toujours révélateur de l’importance plus
particulièrement donnée à certaines caractéristiques et orientations stratégiques et politiques de la
structure. Dans notre exemple, la structure attribue une place omniprésente et centrale au client, marque
son désir de se remettre en question et de progresser, et affiche clairement son positionnement en
matière de développement et de communication. En d’autres termes, elle s’ouvre résolument vers
l’extérieur sans négliger pour autant ses valeurs et accorder une importance au management interne.
Dans la figure 1, trois types de processus peuvent être identifiés :
• les processus liés à la « direction » : ces processus appelés aussi « processus de management »,
contribuent au pilotage de la structure et définissent la position qu’elle doit adopter dans son
environnement. Ils permettent à la direction d’établir sa politique et de la décliner au niveau de tout
l’organisme, tout en s’assurant de la pertinence et de la cohérence de l’ensemble des processus ;
• les processus liés au « cœur de métier » : ces processus regroupent les activités (et les moyens)
permettant la production des services à la personne ; leur mise en œuvre conduit à la délivrance de
prestations auprès des clients ;
• les processus liés à « l’amélioration continue du service rendu » : un processus est affecté à l’écoute
client incluant l’administration, l’analyse et l’exploitation des enquêtes de satisfaction. Trois processus 7
confèrent une réelle réactivité de la structure vis-à-vis des événements indésirables (réclamations et
conflits avec le client, incidents chez le client, dysfonctionnements internes), par la mise en place
d’actions correctives et préventives pour pallier ces événements. Un processus revêt un rôle clé
dans la mesure et la surveillance des autres processus ; il comprend la mise en place d’un dispositif
d’évaluation (auto-évaluation, audits internes...) et d’indicateurs qui procurent à la direction tous
les éléments d’aide au pilotage et à la prise de décisions. Ce processus confère, à la direction, la
capacité d’apprécier « l’état de santé » de la structure et la performance (efficacité, efficience...) des
 Dunod – La photocopie non autorisée est un délit
processus (voir chapitre 8).
Comme cela est suggéré sur la figure 1, tous les processus et particulièrement ceux liés « au cœur
de métier » trouvent leur origine et les raisons de leur existence dans l’évaluation adéquate et complète
des besoins des personnes aidées (ce qui est indispensable et parfois vital pour le client et qui nécessite
impérativement une réponse adaptée) et de leurs attentes (ce qui relève plus du souhait et de l’espérance
de la part du client, et qu’il convient cependant de ne pas négliger car la prise en compte de ces attentes
concourent fortement à la satisfaction finale du client). C’est une manière de positionner le client par
rapport aux missions de la structure et de placer le client au cœur des préoccupations des équipes. En
fin de parcours, lorsqu’une réponse a été apportée au client, plusieurs questions émergent : quelle est
la perception du client sur la qualité des prestations reçues ? Est-il satisfait ? Quels sont l’impact et les
effets bénéfiques des prestations pour les bénéficiaires ?
8
Les processus liés à la « direction »
Gestion, Système
Gouvernance Marketing
comptabilité, achats d’information
Gestion des Gestion

Déontologie Communication
ressources humaines des documents
Les processus liés au « cœur de métier »
Clients
Clients
Analyse Offre Préparation Réalisation

Accueil
de la demande de service de l’intervention du service
LE MANAGEMENT PAR LA QUALITÉ DANS LES SERVICES À LA PERSONNE
Les processus liés à « l’amélioration continue de la qualité du service rendu »
Quels besoins ? Quelles attentes ?

Quelle satisfaction ? Quels bénéfices ?
Écoute client, Traitement Surveillance Actions

Remontées
évaluation des réclamations des processus, correctives
d’information
du service rendu et des conflits performance et préventives
Figure 1. Les différents processus d’une structure

Des risques peuvent être répertoriés sur la plupart des processus d’une structure délivrant des
services à la personne. Les tableaux 1 à 4 identifient la typologie des risques rencontrés respectivement
dans les processus liés à la direction, au métier et à l’amélioration continue de la qualité, ainsi que
ceux plus particulièrement présents pour certaines activités. La nature, l’occurrence et la gravité de
ces risques peuvent générer des conséquences opérationnelles, économiques et juridiques qui soient
préjudiciables pour la structure, et la placer ainsi en grande difficulté.
Par conséquent, il semble indispensable que la direction d’une structure appréhende ces risques,
leur diversité et leur complexité, afin de mieux les prévenir et de les maîtriser par des dispositions
organisationnelles, humaines, techniques, matérielles ou documentaires prises le plus en amont possible
de la réalisation des activités.
De façon « fortuite et aléatoire », les exigences légales et réglementaires procurent les premiers
critères de maîtrise de ces risques. Ainsi, la loi du 2 janvier 2002 et ses décrets d’application conduisent
une structure autorisée à mettre en place un livret d’accueil pour informer le client du déroulement
de sa prise en charge, de ses interlocuteurs et de la nature des relations qu’il va entretenir avec la
structure, un règlement de fonctionnement pour préciser les droits et obligations des deux parties,
un document individuel de prise en charge pour détailler le contenu d’une prestation, un conseil de
la vie sociale pour favoriser la participation et l’implication de l’usager dans la définition de sa prise
en charge et dans la vie de la structure, une personne qualifiée pour gérer tout conflit qui naîtrait
entre un client et son prestataire. De la même manière, l’arrêté du 24 novembre 2005 exige d’une
structure agréée qualité, la mise en place d’un accueil favorisant la confidentialité des informations
échangées, d’un devis et d’un contrat pour garantir la protection des droits juridiques des deux parties,
de dispositions organisationnelles pour assurer la continuité du service les week-ends et les jours fériés,
d’un dispositif de formation et d’évaluation du personnel pour s’assurer de la qualification du personnel
d’intervention...
9
Si le législateur apporte plusieurs éléments de maîtrise des processus, aucune approche globale n’est
recherchée et la cohérence d’ensemble avec les différents processus interagissant au sein d’une même
structure, semble oubliée. C’est pourquoi les démarches qualité se sont considérablement développées
car elles apportent une vision systémique, une structuration à la maîtrise des processus et à la prévention
des risques, ainsi qu’une stabilité au fonctionnement et à l’organisation de la structure tout en préservant
souplesse et réactivité aux processus. Ainsi, cette organisation, continuellement revisitée dans le cadre
de la mise en place puis de l’entretien de la démarche qualité, régulièrement évaluée en interne
et en externe, a pour finalité de garantir la permanence de la qualité des prestations délivrées aux
bénéficiaires.
Tableau 1. Risques sur les processus liés à la « direction »

Processus Principaux risques
Déontologie • pas de principes déontologiques définis au sein de la structure
• pas de sensibilisation du personnel aux principes de déontologie
• pas de respect des principes déontologiques
• pas de dispositions pour vérifier l’appropriation de la déontologie par l’ensemble du personnel
Gouvernance • pas ou peu de réunions des instances dirigeantes (conseils d’administration, bureaux)
de la structure • pas de compte rendu suite aux réunions
(risques • pas de projet de service
organisationnels) • pas de mise en œuvre du projet de service
• absence d’agrément ou d’autorisation de fonctionnement pour les activités réalisées
• non-respect de la réglementation
• non-respect des calendriers réglementaires (agrément, comptes...)
• rétention / détention d’information
• absence d’une politique
• pas de déploiement de la politique et des objectifs
• absence d’un dispositif permettant de réviser la politique
• gestion défaillante de la structure
• manque de communication entre le management et le personnel
Gestion • absence d’une politique de recrutement, d’évaluation et de formation
des ressources • absence de critères de recrutement
humaines • absence de tutorat pour les nouveaux embauchés
10 (risques • absence de critères objectifs pour réaliser l’entretien annuel d’évaluation
organisationnels) • absence de prise en compte des souhaits et besoins en formation
• absence de plan de formation
• non-respect du plan de formation
• absence d’une évaluation de l’efficacité des formations
• absence d’une représentation du personnel (lorsque la taille de la structure l’exige)
• absence de fiches de poste
• pas d’évaluation de la charge de travail
• pas de visite médicale
• pas de dispositions permettant la sélection du personnel d’intervention en fonction des besoins
du client
Gestion des • pas de document unique
ressources • pas de dispositions pour prévenir les risques physiques (troubles musculo-squelettiques,
humaines (risques lombalgies, chutes), les risques routiers, les risques psychosociaux (stress, harcèlement...),
professionnels) les risques électriques, chimiques et biologiques/infectieux
• pas de management des risques
Système • pas de suivi pour le renouvellement du parc informatique
d’information • panne informatique
et gestion • incompatibilité entre les logiciels informatiques
des documents • pas de formation du personnel aux outils informatiques
(risques • absence d’une gestion des documents de la structure
organisationnels) • perte de documents

• dossiers clients et dossiers du personnel incomplets
Communication • pas de plan de communication
(risques • pas de suivi du plan de communication
organisationnels) • pas de coordination dans la réalisation du plan de communication
• communication pas adaptée à la cible
• communication tardive
• supports de communication périmés
Tableau 2. Risques sur les processus liés « au cœur de métier »

Accueil (risques • saturation des lignes téléphoniques
organisationnels) • mauvais paramétrage du poste téléphonique concernant les numéros des postes en interne
• panne du standard
• pas de distinction entre appels urgents et non urgents des clients
• pas d’orientation des appels pour lesquels la structure ne peut répondre
• pas de remplacement prévu en cas d’absence de l’hôtesse d’accueil
• absence de traçabilité des appels et des visites des clients
• pas de dispositif d’enregistrement des contacts en dehors des heures d’ouverture
• difficulté des clients pour localiser ou accéder à la structure
• pas de consultation ou consultation tardive des messages de la boîte vocale
• mise à disposition de documents de présentation périmés
11
• perte ou pas de transmission des messages pris par le personnel d’accueil
• pas d’identification du personnel en contact avec le public
• pas d’astreintes prévues pour les heures d’intervention hors des heures d’ouverture des
locaux
• pas de dispositions pour assurer la confidentialité des informations communiquées par les
clients au niveau de l’accueil
• pas de règles pour maîtriser le délai d’attente à l’accueil et en informer les visiteurs
Analyse • manque de compréhension de la demande du client

de la demande • absence d’outils validés par une autorité compétente pour réaliser les évaluations des
(risques besoins
organisationnels) • absence de traçabilité d’une demande en provenance d’un usager
• absence de dispositions pour faire face à une demande urgente
• absence de qualification du personnel en charge de l’évaluation
• absence de critères objectifs pour réaliser l’évaluation
• absence de traçabilité des évaluations effectuées
• hétérogénéité des pratiques en matière d’évaluation des besoins
Offre de service • pas de référent identifié dans le cadre de la relation triangulaire

(risques • désaccord du client avec l’ordre de mission ou le plan d’aide
organisationnels) • perte ou prise en compte tardive d’un dossier client
• erreur dans les informations notées dans un dossier client
• pas de signature du client sur les documents contractuels

• pas de relance de la structure suite à un contact client
• pas de clôture des dossiers sans suite
• absence de formalisation de la relation contractuelle
• non-respect des dispositions prévues dans les documents contractuels
• non-respect des droits des clients
• absence d’une évaluation régulière de la situation du client
Préparation • insuffisance d’informations (matérielles, logistiques, techniques, humaines) sur la

de l’intervention prestation à réaliser pour l’intervenant et le client
(risques • pas de gestion des badges ou des chevalets
organisationnels) • absence de qualification du personnel d’intervention
• pas de dispositions pour une répartition des tâches prévues entre plusieurs intervenants
chez un même client
• absence de dispositions pour gérer les affaires du client (clés, codes d’accès...)
• ajustement du planning par l’intervenant sans concertation avec son supérieur hiérarchique
Réalisation • impossibilité pour l’intervenant de joindre la structure (et réciproquement)

du service (risques • pas de cahier de liaison ou de transmission
organisationnels) • refus d’intervention par le client
• pas de déplacement du personnel d’encadrement sur le terrain (évaluation des besoins client
et du travail de l’intervenant...)
• demande inhabituelle d’un client et hors plan d’aide (alcool pendant les courses)
• accusation de vol de l’intervenant par le client
• pas d’assurance auto pour l’utilisation des véhicules quand l’usager est transporté
12 • absence de remontées d’informations du terrain vers l’encadrement

• vol de l’intervenant au domicile du client
• dommages occasionnés au domicile du client
• facturation erronée au client
• absence de formalisation des pratiques
• non-respect des horaires de passage pour les intervenants
• absence de dispositions permettant de pallier l’absence prévue ou imprévue des
intervenants
• absence imprévue du client
• accident ou aggravation de la situation du client
• absence de coordination entre les équipes de plusieurs services
• maltraitance d’un client envers un intervenant
• maltraitance d’un intervenant envers un client
• hétérogénéité des pratiques du personnel d’intervention
• absence de traçabilité des séances réalisées au domicile
• pas de personnels disponibles dans une situation d’urgence
Tableau 3. Risques sur les processus liés à « l’amélioration continue de la qualité du service rendu »
Remontées d’information • pas de traçabilité des remontées d’information en provenance du personnel
(risques organisationnels) d’intervention
• pas de prise en compte des remontées d’information
Évaluation du service • pas de conseil de la vie sociale (ou toute autre forme de participation des usagers)
et enquête de satisfaction
(risques organisationnels) • pas d’enquêtes de satisfaction
• pas d’analyse et d’exploitation des enquêtes de satisfaction
Traitement des réclamations • pas de traitement des réclamations client et des conflits
et des conflits (risques • pas de référent de la structure pour le client dans le cadre de la relation triangulaire
organisationnels)
Actions correctives • pas d’actions correctives pour solutionner les événements indésirables
et préventives (risques • pas de suivi des événements indésirables
organisationnels) • pas de vérification de l’efficacité des actions correctives
Évaluation et performance • pas de dispositions pour s’auto-évaluer
(risques organisationnels) • manque de pertinence de l’outil d’auto-évaluation
• pas de dispositions pour s’assurer le respect des recommandations de bonnes
pratiques professionnelles
• pas de dispositions pour mettre en œuvre l’évaluation interne et externe
Tableau 4. Risques sur les activités d’une structure

Aide à domicile • pas de fiches de poste pour toutes les catégories d’intervenants à domicile
• non-respect des procédures
13
• non-respect des dispositions du mandataire pouvant conduire à une requalification en
prestataire
• pas de dispositions permettant une approche coordonnée d’une intervention pluridisciplinaire
• absence de qualification du personnel pour l’exécution de certaines tâches particulières
(Alzheimer, Parkinson, cancer, sclérose en plaques...)
• informations discriminantes dans le dossier du personnel ou du client
• plan d’aide ou ordre de mission incomplet
• pas de fiche mission

• pas de relevé d’heures
• pas de respect des directives prioritaires des partenaires et financeurs (canicule, grippe
aviaire...)
• pas de dispositions prévues quand le particulier employeur (mode mandataire) ne peut plus
assurer ses fonctions
Soins infirmiers • pas de gestion de la liste d’attente
à domicile • pas d’astreintes
• pas de correspondance entre durée de prescription et durée du contrat de soins
• glissement de tâches entre aide-soignant et infirmier
• pas de formalisation des délégations entre infirmier et aide-soignant pour l’exécution de
certaines tâches
• glissement de tâches entre aides à domicile et personnel paramédical
• pas de gestion du matériel médical (savon, antiseptiques, solutions alcooliques, gants,

blouses, masques...)
• non-respect des règles d’hygiène
• non-respect des recommandations de bonnes pratiques professionnelles en provenance de
l’HAS et de l’ANESM
• non respect des protocoles de soins
• absence de diplômes du personnel paramédical
• pas de gestion du contenu du dossier patient
• pas de liste des partenaires
• pas de conventions avec les partenaires (infirmiers libéraux...)
Portage de repas • pas de dispositions (étiquetage...) permettant de distinguer le régime des clients (diabétique,
sans sel, sans résidu, sans graisse, complet...)
• absence de relevés de la température dans les véhicules réfrigérés ou dans les barquettes
• non-respect des règles d’hygiène (HACCP, liaison froide, tenue de travail...)
• pas d’analyses microbiologiques des aliments
• pas de surveillance de l’état de santé du client et de son niveau d’alimentation
• pas de surveillance de l’état de propreté du réfrigérateur du client
Jardinage • pas de dispositions pour transporter le matériel

et petit bricolage • pas de dispositions pour gérer le matériel
14
Chapitre 2
Choisir un référentiel
pour impulser une démarche de progrès
PLAN DU CHAPITRE
2.1. Objectiver sa démarche d’amélioration 17

2.2. Identifier les bénéfices des démarches qualité 20
16
2 • Choisir un référentiel
2.1 OBJECTIVER SA DÉMARCHE D’AMÉLIORATION

Dès l’instant où les instances dirigeantes de la structure ont décidé d’engager une démarche qualité,
le choix du référentiel sur lequel s’appuyer pour conduire le projet, se pose. En effet, le référentiel retenu,
véritable « fil rouge » conditionnant la construction d’un plan d’actions pour construire sa démarche de
progrès, doit prendre en compte les critères incontournables suivants :
• respecter les exigences légales et réglementaires en vigueur des deux régimes juridiques coexistant
(autorisation et agrément, de par le droit d’option prévu dans l’ordonnance n◦ 2005-1477 du
1er décembre 2005 portant dispositions relatives aux procédures d’admission à l’aide sociale et
aux établissements et services sociaux et médico-sociaux) ;
• améliorer le fonctionnement et l’organisation de la structure ;
• être centré sur le client afin de mieux satisfaire ses attentes et ses besoins ;
• prendre en compte les spécificités du secteur des services à la personne et correspondre aux activités
et aux missions des structures ;
• être reconnu et adopté des acteurs socio-économiques du secteur.
D’autre part, le référentiel choisi doit également satisfaire à trois principes fondamentaux : objectivité,
légitimité et crédibilité.
Objectivité, légitimité et crédibilité de la norme NF

« Services aux personnes à domicile »
Répondant aux critères du paragraphe précédant, mise en avant dans de nombreux textes 17
mentionnant le choix d’un référentiel comme guide à une démarche d’amélioration de la qualité1 , la
norme NF X 50-056 « Services aux personnes à domicile » de l’Afnor se retrouve être incontestablement
le document de référence le plus largement retenu, d’une part par tous les partenaires et acteurs
socio-économiques du secteur qui souhaitent faire appliquer une démarche qualité et, d’autre part, par
tous les professionnels qui désirent mettre en œuvre un système qualité.
Plusieurs éléments confèrent aujourd’hui une incontestable légitimité et une véritable crédibilité à la
norme NF :
• la participation de tous les acteurs socio-économiques du secteur à son élaboration entre 1998 et 2000
(unions et fédérations du secteur social et médico-social, représentants des usagers, pouvoirs publics
(DGCCRF, DGAS, ANSP...), financeurs...), puis lors de sa révision entre 2007 et 2008 ;
• un consensus entre tous les participants de la commission de normalisation sur le contenu de la
norme ;
• sa conformité aux exigences légales et réglementaires en provenance des régimes de l’agrément et
de l’autorisation ;
1. « Plan de développement des services à la personne », Ministère de l’Emploi, du Travail et de la Cohésion

Sociale du 16 février 2005, loi n◦ 2005-841 du 26 juillet 2005 relative au développement des services à la
personne, circulaire ANSP/DGEFP/DGAS n◦ 1-2007 du 17 mai 2007 relatif à l’agrément des organismes de
services à la personne.
• des critères qualité fixés collectivement qui sont le reflet du travail au quotidien des professionnels,
lesquels critères procurent un statut de « référentiel métier » à la norme ;
• une homologation de la norme après enquête publique auprès de tous les acteurs socio-économiques
et des ministères, puis publication de la référence du document au Journal Officiel ;
• un retour d’expérience positif des structures certifiées après neuf années d’utilisation de la norme NF
(voir paragraphe 2.2. du présent chapitre).
La norme NF est actuellement le seul document disponible à avoir bénéficié d’un tel travail de
réflexion et de concertation. Ceci explique à la fois pourquoi elle a été choisie par la quasi-totalité des
structures adhérentes aux unions et fédérations dans la mise en place d’une démarche qualité et, d’autre
part, pourquoi les partenaires et financeurs des structures sont de plus en plus sensibles à son adoption
et à sa mise en œuvre par les professionnels.
Enfin, du fait que la norme NF X 50-056 couvre les principales activités et fonctions rencontrées
dans les entités et par le niveau d’exigence particulièrement élevé des critères qui la constitue, la mise
en conformité avec ce référentiel facilite grandement :
• l’application de la loi du 2 janvier 2002 (dont une grande partie du décret du 15 mai 2007, voir sous-
paragraphe ci-après) et de la loi du 26 juillet 2005 (dont l’arrêté du 24 novembre 2005 fixant le cahier
des charges relatif à l’agrément « qualité ») avec lesquelles existe une réelle convergence. En effet,
ces deux lois (et leurs décrets d’application) et la norme poursuivent les mêmes objectifs : protection
des droits des usagers, clarification de la relation contractuelle entre les parties, harmonisation des
pratiques et des outils de travail, mise en place de dispositions organisationnelles pour maîtriser
les risques et mieux fonctionner, évaluation des structures et transparence sur leurs ressources
(humaines, matérielles...), formation et qualification des professionnels, amélioration continue de la
18 qualité des prestations dispensées aux usagers ;
• la satisfaction, en grande partie, aux obligations du décret n◦ 2007-975 du 15 mai 2007 fixant le
contenu du cahier des charges pour l’évaluation (interne et externe) des activités et de la qualité
des Établissements et Services Sociaux et Médico-sociaux (ESSMS). Il est important de rappeler que
cette satisfaction au cahier des charges conditionne le renouvellement de l’agrément qualité et de
l’autorisation.
Par conséquent, la norme NF « Services aux personnes à domicile » apporte une véritable cohérence
d’ensemble et harmonise les divers dispositifs qui coexistent. Dans le cadre d’une certification, la norme
est complétée par les règles de certification NF311 d’Afnor Certification qui précisent les dispositions
organisationnelles, ainsi que les procédures et formulaires que l’on doit retrouver dans une structure
certifiée.
Contenu de la norme NF « Services aux personnes à domicile »

La norme NF X 50-056 fixe des exigences en matière :
• d’organisation (accueil physique et orientation des clients dans la structure, évaluation des besoins
des bénéficiaires, contractualisation des engagements réciproques, planification des interventions au
domicile, sélection des intervenants en fonction des tâches à réaliser...) ;
• de moyens à mettre en œuvre (cahier de liaison au domicile du client, répondeur-enregistreur en

dehors des heures d’ouverture...) ;
• d’objectifs à atteindre (évaluation systématique et annuelle de la situation des personnes aidées,
adéquation entre les objectifs de qualité de service et moyens mis en œuvre, réponse à toute
réclamation client...) ;
• de documents à élaborer (enregistrement des contacts avec l’extérieur, devis, contrat, document
individuel de prise en charge, fiche mission, relevé d’heures...).
La norme NF s’intéresse non seulement à toutes les étapes d’une prestation (accueil, évaluation des
besoins de la personne aidée, contractualisation, préparation de l’intervention, réalisation du service)
mais aussi à des aspects plus généraux comme la gestion des ressources humaines (recrutement,
évaluation et formation des salariés), le traitement des dysfonctionnements et des réclamations clients,
le respect de la déontologie, les dispositions en matière de communication interne et externe, la
coordination des activités entre services, structures et partenaires externes (hôpitaux, professionnels
libéraux, la continuité de service...). Les diverses exigences de la norme seront ultérieurement détaillées
et explicitées dans les chapitres 4 et 5 du présent ouvrage.
Activités intéressées et publics concernés

par la démarche qualité
Pour les services aux personnes à domicile, les activités suivantes sont directement concernées par
une démarche de progrès en vue d’une certification NF Service :
• l’aide à domicile, quel que soit le mode d’intervention (prestataire ou mandataire) ; 19
• les soins infirmiers ;
• l’assistance informatique ;
• les petits bricolages et le jardinage ;
• le portage de repas ;
• la garde itinérante de nuit.
Ces diverses activités entrent dans la détermination du champ de la certification. Il est important
de préciser que les services précédemment cités s’adressent à l’ensemble de la population et, plus
particulièrement, aux personnes âgées, aux personnes handicapées, aux familles rencontrant des
difficultés temporaires de nature à mettre en péril leur autonomie et leur équilibre, à la population
active...
D’autres activités telles que les services aux tutelles et curatelles, la télé-assistance ainsi que les
activités dites « culturelles et de loisirs » (excursions, jeux de société...) peuvent être intégrées dans un
système qualité. En revanche, elles ne sont pas soumises à la certification.
Pour une structure donnée, le périmètre de la démarche qualité va prendre en considération tous
les sites (siège, antennes et permanences) où les exigences du référentiel de certification s’appliquent.
En conclusion, pour toutes les raisons évoquées ci-dessus, la norme NF dont le champ d’application
intéresse tous les services à la personne et tous les publics, constitue pour les structures un formidable
levier pour reconsidérer et améliorer leur organisation et leur fonctionnement, se mettre progressivement
en conformité avec les exigences légales et réglementaires auxquelles elles sont soumises, et anticiper
les futures exigences de leurs partenaires et financeurs. La reconnaissance récente des démarches qualité
et de la certification par le législateur (décret du 24 juillet 2006), ainsi que la démonstration de leur
efficacité sur le management des structures, vont dans les prochaines années encourager et accélérer la
mise en place des démarches qualité dans le secteur social et médico-social.
2.2 IDENTIFIER LES BÉNÉFICES DES DÉMARCHES QUALITÉ

Mieux cerner les bénéfices apportés par une démarche qualité et la certification, constitue un élément
décisionnel préalable important pour la direction d’une structure avant de se lancer dans un projet aussi
conséquent que peut l’être une démarche qualité, notamment en matière de temps à y consacrer et de
ressources à mobiliser. Les deux paragraphes suivants mettent en avant les bénéfices d’une démarche
qualité, au regard d’enquêtes conduites auprès de structures certifiées.
Résultats de l’enquête d’Afnor Certification

Afnor Certification a réalisé en février 2009 une enquête auprès des 200 premières structures certifiées
NF « Services aux personnes à domicile » afin de connaître les bénéfices qu’elles en percevaient1 . Les
témoignages apportés par les directeurs et les responsables qualité des structures soulignent que les
démarches qualité entreprises ont permis notamment de :
• valoriser l’image de la structure ;
20
• améliorer l’organisation du travail ;
• développer la professionnalisation des équipes ;
• recentrer le client au cœur de l’organisation ;
• améliorer la qualité des prestations délivrées aux clients ;
• optimiser la gestion des ressources humaines ;
• accroître la polyvalence du personnel ;
• fédérer les équipes autour d’un projet commun ;
• mieux assurer une relation de confiance avec le client ;
• crédibiliser le fonctionnement de la structure auprès des partenaires et des organismes financeurs.
Résultats des enquêtes de la fédération UNA

Les résultats détaillés de l’enquête qualitative réalisée en novembre et décembre 2005 par le
Responsable qualité d’UNA auprès des structures adhérentes et certifiées de cette fédération font
apparaître plusieurs avantages et gains à la mise en place d’une démarche qualité.
1. Les résultats complets et détaillés sont directement disponibles sur le site d’AFNOR Certification.
Bénéfices vis-à-vis de l’organisation interne

• plus de rigueur à l’accueil, en matière de suivi et de traçabilité des informations (appels entrants...) ;
• meilleure structuration des activités ;
• développement de la coordination entre les services ;
• état de vigilance sur le fonctionnement de la structure ;
• environnement et climat plus favorables pour se remettre en question ;
• utilisation des outils et méthodes de la démarche qualité à d’autres projets telle que la mise en place
d’un système informatique ;
• plus d’efficacité dans le rangement et le classement des dossiers des clients et du personnel ;
• recadrage des postes concernant les missions et les responsabilités.
Bénéfices vis-à-vis du personnel

• échanges plus fréquents entre l’encadrement et le personnel d’intervention avec un dialogue facilité ;
• intégration plus facile pour les nouveaux salariés ;
• meilleure transmission des informations entre les professionnels ;
• amélioration des remplacements ;
• possibilité de remplacer « au pied levé » car les pratiques sont harmonisées et des procédures existent ;
• davantage d’information délivrée aux professionnels de terrain ;
• valorisation de leur métier (« on fait autre chose que de la poussière ») ;
• possibilité de se référer à des documents en cas d’oubli ;
• meilleure connaissance de l’attitude à tenir en cas d’urgence (« c’est rassurant ») ; 21
• harmonisation des méthodes de travail après remise en question des pratiques existantes ;
• renforcement de l’habitude de travailler ensemble en se dotant d’outils communs ;
• tissage de liens plus forts entre les sites et plus seulement avec le siège ;
• cadre plus approprié pour évoquer les difficultés rencontrées (pour « vider son sac ») ;
• environnement plus propice pour exprimer son avis et ses souhaits de formation.
Bénéfices vis-à-vis des clients

• appréciation de disposer de documents bien présentés, propres et complets ;
• plus de confiance ;
• plus d’information, de communication, d’échanges avec la structure ;
• plus de clarté et meilleure transparence du cadre de l’intervention grâce à plusieurs outils (devis,
contrat, cahier de liaison) ;
• présence plus fréquente de la structure au domicile ;
• perception d’une plus grande mobilisation des professionnels ;
• plus de possibilités d’exprimer son avis sur la prestation ;
• sentiment d’un traitement systématique de leurs réclamations.
Bénéfices vis-à-vis des financeurs

• pas de documents à renseigner systématiquement par la structure pour tout démontrer ;
• moins de méfiance, moins de suspicion et plus de confiance du fait de la meilleure visibilité et
connaissance de la structure ;
• obtention d’enveloppes dédiées à la qualité ;
• relations grandement améliorées ;
• repositionnement de leurs orientations politiques ;
• dialogue facilité.
22
Chapitre 3
Structurer
sa démarche de progrès
PLAN DU CHAPITRE
3.1. Qu’est-ce qu’un projet ? 25

3.2. Structurer le projet qualité 32
3.3. Connaître les facteurs de réussite d’un projet qualité 48
3.4. Solliciter un consultant externe 49
3.5. Trouver un financement à sa démarche qualité 51
3.6. Les enjeux de la mutualisation 51
24
3 • Structurer sa démarche de progrès
3.1 QU’EST-CE QU’UN PROJET ?

La construction d’un système qualité est conditionné par le choix et la mise en conformité à un
référentiel tel que la norme NF « Services aux personnes à domicile ». Cette mise en conformité implique
le respect total des exigences qui y sont spécifiées. Dès lors, des questions se posent systématiquement :
Comment construire le système qualité ? Par quoi commencer ? Avec qui travailler ? Faut-il y associer
tout le personnel ? Combien de temps y consacrer ? Quelles sont les ressources à mobiliser ?
Pour mener une démarche qualité, de nombreux éléments doivent être définis pour caractériser et
réussir ce projet. Car il s’agit bien d’un projet à part entière avec l’identification préalable d’actions à
mettre en œuvre, de ressources à définir et à déployer, d’un échéancier à déterminer pour toutes les
étapes du projet, d’un dispositif d’évaluation pour surveiller une éventuelle dérive dans l’atteinte des
objectifs que l’on avait initialement envisagés.
Éléments généraux d’un projet

Un projet est un ensemble d’activités destinées à atteindre un objectif, dans le cadre d’un budget et
d’un délai donné. Un projet se caractérise par :
• son caractère « nouveau » ou « exceptionnel » ;
• un objectif à atteindre à une échéance donnée ;
• un nombre important de tâches ;
• une forte interdépendance des tâches ; 25
• une mobilisation et une implication de différents acteurs ;
• des moyens à prévoir ;
• des contraintes à prendre en compte.
Un projet est une activité nouvelle

Un projet se distingue du travail quotidien. Il représente une activité nouvelle qui vient s’ajouter
aux activités courantes. De ce fait, il peut motiver par l’intérêt qu’il présente et la nouveauté qu’il
apporte. Néanmoins, il perturbe également les habitudes de travail. Il présente ainsi le risque d’être
progressivement et imperceptiblement relégué au second plan en raison d’impératifs quotidiens évalués
comme prioritaires. L’animateur du projet qualité (généralement le responsable qualité) doit rester
extrêmement vigilant sur les risques de dérive possibles. Il doit généralement déployer une réelle
énergie pour garantir que les tâches du projet soient effectivement menées en parallèle du travail
quotidien, selon les modalités fixées.
La démarche qualité est, par conséquent, une activité nouvelle, même si elle sera par la suite intégrée
pleinement aux pratiques de la structure. Elle exige la mise en œuvre de réunions de réflexion sur
l’organisation des services et l’élaboration de procédures visant l’amélioration de l’activité courante. Ce
travail de réflexion et de réorganisation doit être réalisé tout en maintenant le flux habituel de l’activité.
Un projet vise un objectif à atteindre à une échéance donnée

Un projet a un début et une fin. Une activité qui ne définit aucun résultat à atteindre ou aucune
échéance, n’est pas un projet. C’est tout au plus une intention, un souhait. Un projet est concret. Il
implique la définition d’objectifs clairs et planifiés avec une échéance précise. Un projet doit être
d’autant mieux planifié qu’il « entre en concurrence » avec les activités courantes de l’organisme.
La démarche qualité vise un objectif précis : l’obtention de la certification. L’échéance pour cette
obtention est généralement d’un an et demi après le démarrage du projet. C’est généralement la
réalisation du diagnostic initial fixant la conformité au référentiel de certification qui détermine la date
de départ du projet.
Il convient de noter que l’obtention de la certification constitue l’objectif final de la phase de
construction et de mise en place du système qualité. Une fois cette étape terminée, la structure continue
de maintenir et de suivre ce qui a été mis en place. Cette étape est dès lors intégrée aux activités
courantes et ne constitue plus un projet qualité proprement dit, mais une activité régulière permanente.
Un projet comprend un nombre important de tâches

Un projet comprend généralement de nombreuses tâches, elles-mêmes décomposables en sous-
tâches. Gérer un projet, c’est gérer une liste conséquente d’actions à réaliser dans des délais impartis.
Il est facile de se perdre dans la multiplicité des tâches à accomplir et à suivre. Aussi, le responsable
qualité doit se munir d’outils adaptés pour surveiller les différentes tâches de mise en conformité de la
structure et la direction doit suivre l’avancement du projet par des outils de suivi appropriés. Par ailleurs,
certaines tâches sont indépendantes les unes des autres tandis que d’autres sont interdépendantes.
26
Un projet nécessite l’implication de différents acteurs
Un projet implique différents types d’acteurs :
• des instances de décision : tout au long du projet qualité, il faut prendre des décisions. Certaines
sont mineures et peuvent être prises par les acteurs mêmes de l’action. D’autres ont un impact
majeur et doivent être prises par des responsables voire un collectif de responsables. Une structure
engagée doit ainsi mettre en place un comité de pilotage ayant pour mission de prendre les décisions
stratégiques concernant la planification et la mise en œuvre du système qualité ;
• des conducteurs ou coordinateurs : ceux-ci ont pour mission de diriger et d’orchestrer les actions tout
au long du projet. Ainsi, c’est le responsable qualité qui pilote la démarche. Une structure multi-sites
aura à nommer un correspondant qualité dans chaque site qui, en coordination avec le responsable
qualité au siège, veillera à la mise en œuvre du système qualité au niveau de son antenne ;
• des acteurs-exécutants de la qualité : ce sont les personnes (responsable de secteur, infirmier
coordinateur...) qui mettent en œuvre la qualité dans l’activité quotidienne de la structure. Leur avis
et leur bonne compréhension sont essentiels. Ce sont ces acteurs qui appliqueront les règles qui
feront que la qualité sera une réalité concrète et non pas un système théorique ;
• des personnes ressources : elles participent aux groupes de travail ; ce sont les professionnels
mandatés par la structure pour réfléchir sur des thèmes spécifiques lors de la mise en œuvre du
système qualité. Ces personnes occupent un poste et possèdent une bonne expérience d’une activité.
Elles peuvent ou doivent être consultées lorsque la structure aborde un thème particulier. Ce peut
être, par exemple, l’hôtesse d’accueil, l’intervenant à domicile, l’aide-soignant, l’informaticien de la

structure, le chargé de développement, l’assistant de communication...
Un projet doit impliquer ces différents acteurs. Il doit s’assurer que leurs logiques sont prises en
compte, qu’ils sont régulièrement informés voire sollicités, directement ou indirectement, sur les parties
du projet qui les concernent.
Un projet implique des moyens à prévoir

Un projet ne peut s’arrêter faute de moyens. Ceux-ci doivent donc être prévus, qualifiés, quantifiés,
optimisés. Ces moyens sont de divers ordres :
• des moyens humains ;
• des moyens financiers ;
• des méthodes de travail ;
• des équipements ou des fournitures ;
• du temps.
Un projet implique des contraintes à prendre en compte

Tout projet comporte des contraintes telles que des limites de temps ou de budget. Il est important
de faire une distinction claire entre un « problème » et une « contrainte ».
• un problème est une situation que l’on doit essayer de résoudre ;
• une contrainte est une donnée que l’on doit intégrer et accepter. 27
Par exemple, dans certains cas, un « budget temps » alloué peut s’avérer insuffisant pour réaliser une
tâche. Il peut alors être nécessaire d’accorder un temps supplémentaire. Dans d’autres cas, un « budget
temps » court peut constituer une contrainte qu’il faut intégrer. Le délai n’est pas négociable. Seuls
les moyens sont négociables : quelles autres tâches ce professionnel peut-il déléguer pour disposer
de temps supplémentaire ? D’autres professionnels peuvent-ils l’aider sur cette tâche ? Ainsi, le délai
représente une contrainte à respecter ; le manque de moyens constitue un problème à résoudre.
Un responsable qualité, soutenu par la direction de la structure, doit être vigilant à intégrer les
contraintes et à les faire respecter.
Les différentes dimensions de la conduite d’un projet qualité

Planifier un projet
La planification des actions et des réunions (comité de pilotage, groupe de travail, sensibilisation
des équipes au projet...) est une activité importante qui consiste à ordonnancer les tâches puis
à les positionner sur un calendrier. L’ordonnancement doit précéder l’élaboration du calendrier.
« Ordonnancer » consiste à clarifier l’ordre des tâches. Les liens d’interdépendance doivent être mis en
évidence de telle sorte que le planificateur puisse déterminer quelles tâches doivent être impérativement
réalisées avant les autres. Une fois l’ordre défini, les tâches peuvent être inscrites sur un planning. Pour
réaliser un planning, il est possible de raisonner de façon chronologique ou par rétro-planning. Il peut
être intéressant de disposer de deux plannings :
• un planning général à long terme, présentant les grandes étapes du projet et les objectifs intermédiaires.
Il va s’agir dans notre cas de définir le programme de travail et l’articulation entre tous les projets
(qualité, développement, formation...) de la structure ;
• un planning détaillé entrant dans une description précise des tâches à réaliser pour chaque projet.
La planification possède une double dimension organisationnelle et psychologique :

• la planification nécessite la prise en compte des contraintes techniques liées à la réalisation des
tâches et à la disponibilité des acteurs. Ceci implique un travail d’analyse et de négociation. Pour
définir chaque tâche, le responsable du projet doit se poser les questions classiques rencontrées
dans la méthode propre à la « résolution de problèmes » : Qui (responsable), Quoi (tâche à réaliser),
Quand (durée, délai), Avec quoi (ressources), Comment (méthode et outils) ;
• la planification constitue un fil conducteur du projet, permettant à tous les participants de se situer
dans un travail commun et une perspective globale.
Un planning donne un cadre de travail permettant de :
• clarifier les tâches à réaliser ;
• définir un chemin logique d’avancement dans le projet ;
• décomposer un projet complexe en tâches élémentaires plus faciles à atteindre ;
• apporter une vision d’avenir.
28 Un planning bien conçu et bien géré est un facteur important de motivation des équipes. Des délais
trop longs ont un effet démotivant. Les professionnels se disent : « on a tout le temps pour y penser
plus tard ». Des délais trop courts ont également un effet démotivant : « on n’y arrivera jamais, ce n’est
pas réaliste ». L’objectif doit être réalisable tout en instaurant une dynamique pour les actions engagées.
Un planning est également un outil de suivi. Il convient de ne jamais accepter de glissement de
délai sans réagir, même si les retards sont justifiés. Il est important de toujours rechercher des solutions
pour rattraper les retards. C’est la seule attitude qui puisse montrer aux acteurs du projet l’importance
de tenir les délais. Une succession de glissement des délais enlève toute crédibilité au planning qui
perd alors sa fonction de mobilisation des acteurs.
Animer un projet
Un projet ne peut vivre que si le responsable du projet l’anime. Que signifie « animer un projet » ?
Étymologiquement, « animer » signifie « mettre en mouvement », et par conséquent « motiver » et « donner
envie ».
Un projet comporte en soi un fort potentiel de mobilisation :
• il constitue une « nouvelle aventure » avec de nouvelles personnes, autour d’un but commun et
solidaire ;
• il offre de nouvelles responsabilités qui poussent à prendre en charge de nouvelles tâches, à trouver
des solutions, à faire des choix ;
• il transforme le travail en situation d’apprentissage et encourage un climat d’auto-formation ;

• il renforce l’identité et le sentiment d’appartenance sociale.
Cette dimension attractive et ludique constitue un facteur incontestable de motivation. Il pourrait

sembler que la nature même du projet suffit à motiver. L’expérience montre cependant qu’au fil du temps,
de nombreux obstacles techniques ou relationnels viennent inéluctablement émousser la motivation.
Celle-ci doit donc être maintenue et stimulée tout au long de la démarche. Le conducteur de projets
joue un rôle essentiel de moteur et de fédérateur de la dynamique du groupe. Il doit être présent auprès
des acteurs dans une juste mesure : ni trop, ni trop peu. Le simple fait de s’enquérir de l’avancement des
actions, des problèmes rencontrés, relance la motivation. Il intervient pour suivre, pour encourager, pour
apporter des informations nouvelles, pour aider à résoudre les problèmes difficiles. Son intervention
doit stimuler. Lorsqu’un des collaborateurs rencontrent des problèmes, le responsable du projet peut
l’aider à mieux poser et définir le problème et à envisager sa propre solution.
Le conducteur de projets doit également favoriser le travail de groupe ou d’équipe. Pour qu’une
équipe réussisse, les collaborateurs doivent apprendre à travailler ensemble. Le coordinateur de projets
doit instaurer une atmosphère positive qui favorise le partage des idées. Il doit valoriser les compétences
et les initiatives de chacun. Il facilite également la régulation des désaccords.
La conduite de projet implique un management participatif plutôt que directif. Le conducteur de
projets ne devrait pas, en principe, détenir une position hiérarchique, mais plutôt avoir et conserver un
rôle fonctionnel. Il travaille plus sur le mode de la négociation. Il instaure un management démocratique,
tout en responsabilisant les participants sur les objectifs. Il fait appel à des formes de régulation par
consensus, coopération et recherche de solutions en commun.
Une démarche projet nécessite ainsi de multiples compétences d’animation et de communication.
Les qualités du responsable jouent un rôle important dans la réussite du projet. Nous citons ci-après
29
quelques comportements utiles :
• montrer son engagement vis-à-vis de la mission pour encourager l’engagement des participants ;
• faire partager en s’imposant sans imposer ;
• être à l’écoute ;
• faciliter les coopérations ;
• être attentif à l’adhésion et à la mobilisation des membres de l’équipe ;
• être constructif de façon à matérialiser la progression du projet (rôle de bâtisseur) ;

• faire preuve de cohérence personnelle et montrer sa fiabilité ;
• être réaliste sur les contraintes et les charges de travail ;
• ne pas s’isoler dans une gestion administrative du projet mais être sur le terrain et communiquer
avec chaque acteur ;
• susciter des initiatives.
Ainsi, la conduite et l’animation d’un projet exige la prise en compte de dimensions techniques et
relationnelles qui doivent être gérées en synergie :
• un axe technique : gérer un ensemble de tâches (prévoir, planifier, suivre, contrôler, ajuster) ;
• un axe relationnel : animer des personnes individuellement ou en groupe (être présent, encourager,
soutenir, échanger, communiquer, coordonner).
Suivre et rendre compte

Le « suivi » est une activité de recueil et d’analyse de données permettant de connaître l’évolution du
projet. La planification a permis de fixer des objectifs et des délais prévisionnels. Elle est en quelque
sorte une projection d’un déroulement idéal souhaité. Confrontée aux réalités du terrain, elle doit
généralement être régulièrement ajustée. Le « suivi » permet de mesurer le « réalisé ». Il le compare aux
prévisions. Il permet de s’assurer que le projet avance dans de bonnes conditions, selon les objectifs
prévus. Dans le cas où des dérives apparaissent, la direction et le responsable du projet peuvent alors
décider de mettre en œuvre les actions de réajustement nécessaires.
Les fonctions du « suivi » peuvent être déclinées de la façon suivante, selon la nature de la tâche :
• informer les acteurs des différents niveaux de l’avancement du projet et des problèmes rencontrés ;
• alerter le plus en amont possible des dérives sur les tâches critiques. Pour certaines tâches
interdépendantes, il convient en effet de disposer de l’information au plus tôt, afin de réunir les
instances décisionnelles et prendre les décisions appropriées ;
• rendre compte de l’utilisation des ressources afin d’en conserver la maîtrise ;
• fournir l’information pour une démarche plus générale de communication auprès de différents acteurs
ou instances concernés.
Différents outils de suivi peuvent être distingués :

• Les outils de pilotage. Ils permettent aux acteurs du projet de piloter leurs actions, c’est-à-dire
d’en suivre la réalisation (plan d’actions, calendrier/planning des actions, indicateurs mesurant le
nombre de tâches engagées ou réalisées, l’atteinte d’un objectif (taux de conformité au référentiel de
certification), le respect des échéances, le niveau de consommation de ressources, la survenue de
30 certains problèmes...). Les outils de pilotage fournissent des données de terrain.
• Les outils de bilan ou de reporting. Ils servent à réaliser une synthèse des éléments du pilotage
et à rendre compte à la direction. Ce type d’outils peut également être utile aux acteurs du projet
pour disposer d’une vue d’ensemble de leur projet. Ils offrent une vision globale permettant par
exemple de comparer le réalisé par rapport au prévisionnel. Ils fournissent des explications sur les
écarts permettant de faire des analyses. Ce sont souvent des tableaux de bord.
La réalisation du « suivi » peut engendrer quatre formes d’actions :

• le recueil des données : cela nécessite un travail spécifique de collecte qui peut être réalisé selon
des fréquences définies (hebdomadaires, mensuelles, trimestrielles...). Les données peuvent être
quantitatives ou qualitatives ;
• l’analyse des données ;
• l’exploitation des données ;
• la prise de décision.
Communiquer autour du projet

Au cours d’un projet, la communication va poursuivre plusieurs objectifs :
• fournir à la direction les éléments de suivi (identifiés dans le paragraphe précédent) pour prendre
les bonnes décisions ;
• renseigner les acteurs du projet sur le niveau de réalisation des actions engagées ;
• informer régulièrement l’ensemble du personnel sur l’avancement du projet de façon à ce que les
utilisateurs du projet intègrent progressivement les nouveaux principes et les nouvelles pratiques
élaborés.
Le management de la communication consiste à déterminer qui a besoin de quelle information, à

quel moment et sous quelle forme la lui transmettre. La planification des diverses communications doit
être incluse dans la planification globale du projet. Dans le cadre des projets impliquant de nombreux
acteurs et services, il est recommandé d’établir un « plan de communication » dès le début du projet.
Toute communication va identifier :
• le « Qui » : ce sont les destinataires de l’information (du communiquant vers la cible) et des actions
de communication (échanges entre émetteur et récepteur de la communication). Les destinataires
peuvent être internes ou externes à la structure. Ils peuvent être catégorisés en fonction du rôle
qu’ils jouent dans ou vis-à-vis de la structure : personnel d’encadrement, intervenants, personnel
administratif, bénéficiaires, organismes financeurs, partenaires... ;
• le « Pourquoi » : c’est l’objectif de communication, les raisons et la finalité. Ce peut être pour
informer sur des éléments techniques, motiver, valoriser le travail des différents acteurs, remercier
des contributions, former... ;
• le « Quoi » : il s’agit du contenu de l’information. Il varie en fonction de paramètres tels que les
destinataires et les finalités. Selon le cas, la communication sera générale ou détaillée, politique
ou technique. Certaines personnes recevront un rapport d’avancement, une copie des calendriers
des réunions, des documents de travail, des comptes rendus de réunion, des témoignages de
professionnels de terrain... ;
• le « Quand » : le moment et la fréquence de la communication. Selon le cas, la communication sera 31
planifiée (hebdomadaire, mensuelle, trimestrielle) ou réalisée à l’occasion d’événements importants ;
• le « Comment » : c’est la méthode de communication (orale, écrite) et le support (réunion, courrier,
affichage...).
Par conséquent, un conducteur de projets doit concevoir la communication en s’appuyant sur

quelques principes porteurs :
• plus on communique à bon escient, plus la visibilité est accrue, et plus le projet a de chance de
réussir ;
• la communication, comme toute autre tâche, doit être planifiée ;
• il convient d’adapter la communication sur le projet en fonction des enjeux et des besoins des
destinataires ;
• une communication régulière rassure ;
• une communication régulière démontre l’implication active et permanente des membres du projet ;
• la communication possède une dimension pédagogique : en expliquant et en répétant l’information,
celle-ci s’infuse dans les esprits ;
• il est essentiel de bien doser la communication : ni trop ni trop peu ;
• chaque étape d’avancement du projet doit être marquée par une communication écrite ;
• une personne peut être nommée responsable de la communication ;
• il est souvent utile de panacher la communication orale et écrite. La communication orale crée un
lien vivant avec les destinataires qui se sentent ainsi partie prenante du projet. La communication
écrite laisse des traces et peut être consultée à tout moment.
Le rôle et l’importance de la communication dans la valorisation d’une démarche qualité sont plus
longuement développés dans le chapitre 6.
3.2 STRUCTURER LE PROJET QUALITÉ

Il convient pour toute direction de prendre le temps nécessaire pour caractériser le projet qui va
conduire l’entité à s’interroger sur son fonctionnement et son organisation en vue d’élaborer son système
qualité et de le faire certifier. En effet, le chemin est long et semé d’embûches et mieux vaut ne rien
omettre.
La finalité de cette étape de structuration du projet est d’analyser les données de son environnement,
de préciser les objectifs visés dans le projet, d’identifier les actions à mener et de les planifier, de
répertorier les conditions de réussite au même titre que les freins au projet. Cela aboutit à l’ébauche
d’un véritable programme de travail pour les 18 mois à venir. La structure se donne alors toutes les
chances de parvenir au but.
Une vision d’ensemble d’un projet qualité est représentée sur la figure 2 et le tableau 8. Les quatre
étapes clés de cette phase de structuration du projet sont détaillées ci-après.
32 Sensibilisation des instances dirigeantes

C’est incontestablement la première étape d’une démarche qualité ; elle est essentielle et incontour-
nable car elle conditionne le bon déroulement des autres étapes du projet. S’engager dans un projet
de longue haleine sans avoir les idées claires est extrêmement risqué. C’est à l’occasion d’une réunion,
d’un conseil d’administration notamment, que le Président, les administrateurs et la direction, vont
s’approprier les diverses composantes d’une démarche qualité, en particulier les principes, concepts
et enjeux liés à la qualité, se familiariser avec le vocabulaire et commencer à entrevoir les premières
dispositions à mettre en œuvre et les impacts possibles à court et moyen terme sur le fonctionnement
et les pratiques de la structure.
Entreprendre une démarche qualité ne s’improvise pas. Cela requiert de solides compétences tech-
niques et un véritable sens de l’organisation. C’est auprès du Responsable qualité de l’union/fédération
ou d’un consultant expérimenté et spécialisé que l’on va dans un premier temps s’informer avant de
structurer et détailler son projet. Malgré le stade précoce dans le projet, les décideurs doivent disposer
de suffisamment d’information et de données pour préciser ce qu’ils espèrent concrètement de la
démarche qualité. En effet, le système qualité va être dimensionné en fonction de leurs attentes. Selon
les objectifs poursuivis, les caractéristiques du système qualité, les ressources à mobiliser ainsi que le
calendrier prévisionnel pour atteindre ces objectifs vont être reconsidérés.
Même si le système qualité doit toujours être élaboré en cohérence avec son environnement légale
et réglementaire (c’est un pré-requis) et viser la conformité au référentiel de certification, son objectif
peut être :
• améliorer la satisfaction des personnes aidées : alors le système qualité sera orienté client ;
• harmoniser les pratiques : alors il sera structurant et procédurier ;
• professionnaliser le personnel : alors il sera orienté compétence et qualification ;
• fiabiliser le fonctionnement : alors il sera préventif ;
• mieux piloter la structure : alors il sera orienté vers la gouvernance, ainsi que la surveillance et la
mesure de la performance de la structure à l’aide d’indicateurs et de tableaux de bord. Ces différents
aspects sont abordés dans le chapitre 8.
Bien entendu, rien n’empêche d’être ambitieux et d’associer plusieurs caractéristiques dans le
dimensionnement de son système qualité (voir figure 1). Cependant, un peu de patience et une
familiarisation avec les multiples composantes et subtilités de la démarche qualité sont recommandées.
Chaque chose en son temps !
Une démarche qualité n’est pas un carcan générateur de coûts supplémentaires ; c’est tout simplement
agir en bon professionnel au quotidien et de façon structurée. Le seul investissement réel à faire pour
les structures est celui de l’engagement personnel de ses dirigeants, préalable incontournable à la mise
en œuvre réussie d’une telle démarche. Rien ne pourra se faire sans une volonté indéfectible de la
direction car le management est et restera le meilleur garant de la pérennité de la démarche qualité.
Enfin, c’est à ce stade, correspondant au démarrage du projet, que l’engagement qualité de chaque
direction va être formalisé et communiqué aux clients de la structure, au personnel, aux partenaires et
aux sous-traitants. Cet engagement est daté et signé du président et du directeur.
Conditions préalables à l’entrée d’une structure

dans une démarche qualité
33
Un environnement, notamment économique, social, organisationnel ou de gouvernance, particu-
lièrement défavorable et dégradé, peut freiner voire empêcher la mise en place d’un système qualité
au sein d’une structure. Il est par conséquent indispensable que les instances dirigeantes repèrent une
situation où des difficultés existent et y apportent une réponse, avant de s’engager effectivement vers
une certification. En effet, un tel constat peut momentanément conduire la structure à différer son entrée
dans une dynamique de progrès.
Plusieurs points de vigilance existent et sont rappelés ci-après :
• poste de direction vacant ;

• difficultés de gouvernance et climat social délétère ;
• grande fragilité de la situation financière (fonds propres négatifs...) ;
• non-respect de la réglementation et de la convention collective (pas de mise en place de la
mensualisation ou modulation et paiement à l’heure...) ;
• très petite taille de la structure (pas de ressources internes mobilisables à la conduite d’un projet
qualité et au maintien d’un système qualité) ;
• rapprochement et fusion avec une autre structure...
De même, une structure recherchera une solution à toute difficulté qui pourrait surgir en cours
de démarche. Cette éventualité donne de l’importance au choix d’une approche collective (voir
paragraphe 3.6) puisqu’il est souvent plus facile de faire face à un problème à plusieurs.
Formation à la qualité du responsable qualité

Qui se charge de la mise en œuvre de la démarche qualité ? C’est une question qui se pose
rapidement pour la direction. En effet, la présence d’une personne plus particulièrement en charge de
la démarche qualité se révèle indispensable dans la plupart des cas. Au sein de la structure, plusieurs
dénominations peuvent être rencontrées et sont sensiblement équivalentes : responsable qualité, référent
qualité, animateur qualité, correspondant qualité... Ce choix va dépendre plus particulièrement :
• du statut initial de la personne retenue pour mettre en œuvre la qualité (cadre ou non cadre). Deux
possibilités s’offrent à une structure : soit elle recrute directement un « qualiticien » ou mutualise
le poste avec d’autres structures, soit le projet est porté par un professionnel déjà en poste
(directeur, directeur-adjoint, cadre ou responsable de secteur, infirmier coordinateur...) pour lequel
un aménagement de son emploi du temps est nécessaire. L’expérience montre que la direction
occupe le poste de responsable qualité quand les ressources de la structure sont limitées ;
• de sa fonction dans le réseau des acteurs qualité locaux. En effet, il peut exister, par exemple, un
responsable qualité au siège de la structure et des correspondants qualité dans les antennes.
Une fois nommé, il semble opportun de former le professionnel en charge de la qualité afin qu’il
puisse :
• connaître les exigences de la norme NF ;
• acquérir les outils et méthodes utiles à la mise en place d’une démarche qualité ;
• planifier et mettre en œuvre les actions de mise en conformité ;
• animer un groupe de travail ;
• mieux maîtriser les risques liés au projet ;
34 • suivre le projet ;
• évaluer la conformité du système qualité de la structure au référentiel de certification.
La formation de la direction à la qualité, en plus de celle du responsable qualité, se révèle

généralement une excellente initiative en permettant une plus grande implication du directeur qui,
averti de l’ampleur et de la complexité du projet, va veiller à maintenir une vraie dynamique et assurer
un suivi régulier du déroulement du projet en matière de ressources, de respect du calendrier et
d’appropriation des nouvelles pratiques par les équipes.
Établissement du plan de travail

Les éléments permettant de définir un projet qualité sont abordés dans ce paragraphe à l’aide
d’exemples concrets sans pour autant être exhaustifs. La structuration d’un projet doit être personnalisée
à la réalité des pratiques de chaque structure se lançant dans une démarche de progrès.
Contexte du projet
Cette première partie a pour objet de mieux identifier les éléments conditionnant la planification et
la mise en œuvre de votre démarche qualité.
Actualité du secteur
• souhait des organismes financeurs (conseil général...) de voir les structures s’engager dans une
démarche de progrès ;
• souhait des organismes financeurs (conseil général...) de ne travailler à court ou moyen terme qu’avec
des structures certifiées ;
• volonté du conseil général d’avoir peu d’interlocuteurs sur le département ;
• échéances proches de l’évaluation interne et externe pour le renouvellement de l’agrément ou de
l’autorisation.
Environnement interne à la structure

• souhait des instances dirigeantes d’apporter une solution aux dysfonctionnements observés ;
• souhait de la direction de dynamiser les équipes autour d’un projet commun ;
• volonté de réduire l’absentéisme et difficulté à fidéliser le personnel ;
• souhait d’une démarche participative ;
• reconsidération des valeurs et orientations stratégiques du projet associatif et du projet de service de
la structure.
Environnement législatif et réglementaire

• loi n◦ 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à la santé et aux
territoires ;
• loi n◦ 2008-561 du 17 juin 2008 portant réforme de la prescription en matière civile ;
• décret n◦ 2007-975 du 15 mai 2007 fixant le contenu du cahier des charges pour l’évaluation des
activités et de la qualité des Établissements et Services Sociaux et Médico-sociaux ; 35
• décret n◦ 2006-912 du 24 juillet 2006 relatif à l’évaluation applicable aux services d’aide et
d’accompagnement à domicile ;
• ordonnance n◦ 2005-1477 du 1er décembre 2005 portant dispositions relatives aux procédures
d’admission à l’aide sociale et aux établissements et services sociaux et médico-sociaux ;
• arrêté du 24 novembre 2005 fixant le cahier des charges relatif à l’agrément « qualité » ;
• loi n◦ 2005-841 du 26 juillet 2005 relative au développement des services à la personne ;
• « Plan de développement des services à la personne » / Ministère de l’Emploi, du Travail et de la

Cohésion Sociale du 16 février 2005 ;
• circulaire ANSP/DGEFP/DGAS n◦ 1-2007 du 17 mai 2007 relative à l’agrément des organismes de
services à la personne ;
• loi n◦ 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’action sociale et médico-sociale et décrets d’application
(décret n◦ 2003-1095 du 14 novembre 2003 relatif au règlement de fonctionnement, circulaire DGAS
n◦ 138 du 24 mars 2004 relative à la mise en place du livret d’accueil, arrêté du 8 septembre 2003
relatif à la charte des droits et libertés de la personne accueillie, décret n◦ 2003-1094 du 14 novembre
2003 relatif à la personne qualifiée, décret n◦ 2004-287 du 25 mars 2004 relatif au conseil de la vie
sociale et autres formes de participation, décret n◦ 2004-1274 du 26 novembre 2004 relatif au contrat
de séjour ou document individuel de prise en charge...) ;
• loi n◦ 2005-102 du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la
citoyenneté des personnes handicapées ;
• décret n◦ 2004-613 du 25 juin 2004 relatif aux conditions techniques d’organisation et de fonctionne-
ment des services de soins infirmiers à domicile, des services d’aide et d’accompagnement à domicile
et des services polyvalents d’aide et de soins à domicile.
Environnement normatif
• norme NF X 50-056 « Services aux personnes à domicile » (version mai 2008) ;
• règles de certification NF311 (version décembre 2008).
Objectifs du projet
Ce sont les objectifs visés à travers la démarche qualité : il est indispensable d’exprimer ce que l’on
attend réellement d’un tel projet, ceci afin de mieux cibler les ressources à mobiliser pour atteindre ses
objectifs. Une structure peut distinguer, dans son projet, des objectifs prioritaires et secondaires :
• mieux répondre à la réglementation et se préparer aux évolutions de son environnement réglementaire
et socio-économique ;
• mieux prendre en compte les besoins et attentes des personnes aidées et renforcer leur confiance ;
• se démarquer des concurrents ;
• dynamiser l’organisation des équipes, accroître la synergie entre les services et fédérer le personnel
autour d’un projet commun ;
• structurer l’organisation et améliorer son fonctionnement ;
• clarifier les missions et responsabilités des professionnels de la structure ;
• harmoniser les pratiques professionnelles ;
36
• développer la professionnalisation du personnel ;
• optimiser les ressources de la structure ;
• donner un cadre de travail plus lisible pour tous et favoriser l’intégration des nouveaux arrivants ;
• mieux prévenir les situations d’urgence et situations à risque, et instaurer une véritable gestion des
risques ;
• pérenniser la structure.
Champ du projet
Ce sont les activités de la structure obligatoirement concernées par la démarche de certification :
aide à domicile (mode prestataire, mode mandataire), soins infirmiers à domicile, portage de repas,
petits bricolages, jardinage, garde itinérante de nuit...
Périmètre du projet
Il s’agit de définir le(s) lieu(x) géographique(s) d’exercice des activités, encore appelés les sites
(siège, antennes, permanences) de la structure. Dans le cadre de la certification, un site est défini
comme tel dès l’instant où une exigence du référentiel de certification est à satisfaire.
Structures du projet
Une démarche qualité nécessite une organisation efficace, qui va s’articuler autour d’une instance
de pilotage et de plusieurs dispositifs opérationnels comme la cellule qualité et les groupes de travail.
Tout le personnel doit être associé pleinement au projet dès le début de la démarche, et ce d’autant
plus qu’il est motivé et souhaite s’impliquer.
Comité de pilotage du projet

Il est fortement recommandé de mettre en place un comité de pilotage, adapté à la taille de la
structure. C’est l’organe décisionnel dans le cadre du projet ; il a un rôle stratégique et primordial
dans la mise en place puis le suivi du système qualité. Il peut se composer des personnes suivantes :
direction de la structure, responsable qualité, chefs de service, représentants du personnel d’encadrement
intermédiaire (cadre ou responsable de secteur, infirmier coordinateur...), représentants du personnel
d’intervention (aide à domicile, aide-soignant...). Le comité de pilotage se réunit régulièrement, par
exemple une fois tous les mois jusqu’à la certification. Cette réunion est consacrée à l’état d’avancement
du projet, à la résolution des éventuelles difficultés qui font obstacle et à l’identification de nouveaux
axes de progrès.
Missions du comité de pilotage

• sensibiliser les équipes et maintenir leur mobilisation dans le projet qualité ;
• soutenir le responsable qualité dans la réalisation de ses missions ;
• définir les dispositions organisationnelles, humaines, techniques, matérielles et documentaires pour
mener à bien le déploiement de la qualité au sein de la structure ;
• déterminer les priorités d’actions ; 37
• allouer les ressources nécessaires à la mise en place des actions ;
• veiller à l’adéquation des moyens nécessaires à la mise en œuvre des actions retenues ;
• approuver les documents en provenance des groupes de travail ;
• résoudre les éventuelles difficultés qui font obstacle au projet qualité ;
• définir la politique qualité et déterminer les actions prioritaires pour son déploiement ;
• veiller à l’atteinte des objectifs et au respect du calendrier ;
• élaborer un plan de communication ;
• communiquer auprès du personnel et des clients ;

• mener des actions de communication pour promouvoir la qualité auprès des partenaires et financeurs
locaux ;
• rechercher des financements nécessaires au maintien et au développement de la qualité au sein de la
structure.
Cellule qualité
Placée sous l’autorité du comité de pilotage, cette structure opérationnelle, composée le plus souvent
du seul responsable qualité, éventuellement associé à une tierce personne (administrateur, responsable
de secteur...), exerce une mission transversale de coordination et de réalisation des composantes de
la démarche qualité avec tous les professionnels de la structure. Une fiche de poste du responsable
qualité est proposée en annexe 8.
Missions de la cellule qualité

• sensibiliser et former l’ensemble du personnel de la structure à la qualité ;
• organiser le comité de pilotage local ;
• mettre en place le système qualité, notamment en animant des réunions et des groupes de travail ;
• veiller à l’appropriation par le personnel des méthodes et outils développés ;
• organiser un suivi vers le comité de pilotage de la structure ;
• faire vivre le système qualité de la structure (gestion des documents, traitement des dysfonctionnements
et des réclamations clients, administration et exploitation des enquêtes de satisfaction, mise en œuvre
des actions d’amélioration continue...) ;
• réaliser les audits internes (ces audits sont obligatoires pour toute structure ayant deux sites et plus) ;
• rédiger, avec la direction, le dossier de recevabilité ;
• préparer les audits de certification ;
• mettre en place des actions correctives suite aux écarts constatés en audit ;
• assurer la période post-certification en faisant progresser le système qualité.
Groupes de travail
C’est généralement au sein d’un groupe de travail dont le nombre de participants est restreint,
que l’on va réfléchir à chacun des processus de la structure (accueil, analyse de la demande, offre de
service, préparation de l’intervention...). Un groupe de travail se compose habituellement des personnes
suivantes : le responsable qualité (il apporte la méthodologie et anime les réunions), un ou plusieurs
représentants du personnel d’encadrement (responsable de secteur, infirmier coordinateur...), un ou
38 plusieurs représentants du personnel d’intervention (AVS, AS, TISF...).
Missions du groupe de travail

• réfléchir à la nouvelle organisation d’un processus ; prendre en compte les dysfonctionnements
internes, les réclamations clients, les exigences réglementaires et normatives, proposer des pistes
d’amélioration... ;
• décrire le processus amélioré dans une procédure et élaborer les documents associés (instructions,
formulaires) ;
• s’assurer de la bonne appropriation des nouvelles dispositions par le personnel concerné.
Ressources nécessaires au projet

Ressources humaines
Le besoin en ressources humaines s’exprime en termes de compétences et de disponibilité :
• soit les compétences existent en interne et sont disponibles ;
• soit la structure sollicite un prestataire externe. Les raisons de faire appel à un consultant externe et
les critères de sa sélection sont décrits dans le paragraphe 3.4 du présent chapitre.
Ressources matérielles existantes

• soit l’entité dispose d’un équipement informatique suffisant et de logiciels adaptés, d’une photoco-
pieuse... ;
• soit un budget est à prévoir (voir sous-paragraphe « ressources financières » ci-après).
Ressources financières
• soit c’est le budget propre de la structure ;
• soit il faut solliciter une aide externe. Plusieurs pistes de financement sont répertoriées dans le
paragraphe 3.5 du présent chapitre.
Étapes du projet
Dès le démarrage du projet qualité, la structure doit déterminer la chronologie, la nature et le
volume des actions à mener, les personnes impliquées, la méthodologie poursuivie, les ressources
nécessaires, et le calendrier envisagé (durée, date de début, date de fin de chaque étape). Un exemple
de planification des étapes et actions d’un projet qualité vous est donné dans le tableau 5, en lien avec
le tableau 8. Nous vous recommandons de particulièrement détailler ces étapes lors de la préparation de
votre projet qualité. Des éléments complémentaires permettant d’étoffer ce plan de travail sont évoqués
dans les chapitres 4, 5 et 7.
Tableau 5. Étapes du projet qualité
N◦ Étapes Actions Calendrier

1 Sensibilisation • le président, les administrateurs et la direction sont sensibilisés aux 1er mois 39
des instances enjeux et principes des démarches qualité ;
dirigeantes • la structure s’assure de sa capacité à s’engager dans un projet qualité
(engagement fort de la direction, climat social serein, situation
financière favorable...) (voir paragraphe 3.2) ;
• la structure choisit son référentiel (voir paragraphe 2.1) ;
• la structure désigne le responsable qualité ;
• la direction nomme également des correspondants qualité dans les
antennes (cas d’une structure multi-sites) qui représentent les relais du

responsable qualité ;
• la direction constitue un comité de pilotage qualité ;
• la structure formalise son engagement qualité.
2 Formation à la qualité • le responsable qualité suit une formation lui permettant d’acquérir les 1er mois
du responsable outils et la méthodologie nécessaires à la mise en œuvre d’une
qualité démarche de progrès ;
• la direction assiste éventuellement à la même formation.
3 Établissement du • la direction, avec l’aide du responsable qualité, ou le comité de pilotage 1er mois
plan de travail de la structure, procède à la structuration du projet.
4 Sensibilisation du • le responsable qualité organise des présentations internes sur la 1er mois
personnel démarche qualité auprès de l’ensemble des salariés de la structure ;
• la direction est préférentiellement présente à ces moments
d’information des salariés, démontrant ainsi son engagement et
l’importance qu’elle accorde à la démarche qualité.
5 Auto-évaluation de la • le comité de pilotage (ou un groupe de travail ad hoc) réalise un 2e mois

structure diagnostic initial de la conformité de la structure aux exigences du
référentiel de certification (voir chapitre 4) ;
• une autre auto-évaluation peut ensuite être effectuée à intervalles
réguliers, comme cela est planifié dans le tableau 8.
6 Construction du plan • le comité de pilotage bâtit un plan d’actions pour la mise en conformité. 2e mois
d’actions de mise à Il permet de planifier les actions à réaliser et d’en suivre l’avancement.
niveau Ce plan d’actions décrit « qui » doit « faire quoi » et « pour quelle
date ».
7 Formation à l’audit du • le responsable qualité suit une formation lui permettant d’acquérir les 2e mois
responsable qualité outils et la méthodologie de l’évaluation et de l’audit.
8 Mise en conformité • sur une durée de 12 à 14 mois environ, en collaboration avec les du 3e au
de la structure professionnels concernés à travers des groupes de travail participatifs 16e mois
et selon une approche processus, le responsable qualité met le
système qualité en conformité avec les exigences du référentiel (voir
chapitre 5) ;
• les responsables ou chefs de service concernés valident les
documents : ils s’assurent de la faisabilité technique des nouvelles
règles, du respect de la réglementation et de la convention collective ;
• la direction ou le comité de pilotage approuve les documents qualité.
Cela donne l’autorisation de l’application des documents par les
équipes ;
• le responsable qualité veille à l’appropriation des nouvelles dispositions
organisationnelles par les personnels concernés ;
• le comité de pilotage de la structure se réunit à fréquence définie afin
de résoudre les problèmes rencontrés et prendre les décisions
nécessaires. Un compte rendu est rédigé à l’issue de chaque comité de
pilotage. Le responsable qualité sollicite le comité de pilotage en cas
de difficultés et fait valider les décisions importantes.
9 Audit à blanc • le responsable qualité réalise un audit à blanc de tous les processus de 17e mois
40 la structure (voir chapitre 7).
10 Actions correctives • suite aux écarts constatés pendant les audits, il met en place les 17e mois
de levée des écarts actions correctives correspondantes.
11 Préparation du • le responsable qualité renseigne le dossier de recevabilité ; il envoie le 17e et
dossier de dossier à Afnor Certification. 18e mois
recevabilité
12 Audit de certification • le responsable qualité prépare l’audit de certification et informe à partir du
l’ensemble du personnel ; 18e mois
• le responsable qualité accompagne les auditeurs de certification tout au
long de leur évaluation. Il acte les éventuelles remarques et
non-conformités notifiés par les auditeurs ;
• suite à la réception du rapport d’audit, le responsable qualité met en
œuvre les actions correctives nécessaires à la levée des écarts ;
• le responsable qualité assure le suivi post-certification. Le responsable
qualité anime et fait vivre le système qualité en apportant les
réajustements nécessaires.
Plan de formation du projet

Ce plan rassemble les formations internes et/ou externes nécessaires au projet. Un exemple de plan
de formation est proposé dans le tableau 6.
Tableau 6. Plan de formation
Quoi Pour qui Type de formation Quand

Formation sur la gestion de Comité de pilotage Formations spécialisées Aux différentes étapes du
projet, à la qualité, à l’audit Cellule qualité projet
interne... Auditeur(s) interne(s)
Information sur la qualité, la Tous les professionnels de Réunions d’information par Aux différentes étapes du
déontologie, la politique la structure le comité de pilotage et la projet
qualité de la structure... cellule qualité
Plan budgétaire du projet

Mobilisation des ressources humaines internes
• temps consacré aux réunions du comité de pilotage ;
• temps consacré aux réunions des groupes de travail ;
• temps consacré aux séances d’information des professionnels de la structure ;
• temps consacré aux audits internes.
Mobilisation des ressources matérielles internes

• matériel informatique ;
• photocopieuse.
Dépenses prévisionnelles 41
• recrutement d’un responsable qualité ou participation de plusieurs structures pour une mutualisation
des ressources (par exemple, pour un coordinateur qualité au niveau d’une instance départementale
ou régionale de votre union/fédération) ;
• prestataire externe de formations et de conseil ;
• logiciel de gestion des documents ;
• coût d’un imprimeur pour le livret d’accueil, la plaquette de communication... ;
• papier pour les procédures et formulaires, matériel de reliure, cartouches d’encre couleur... ;
• plaque signalétique externe, panneau d’affichage interne... ;
• location de matériels (par exemple, vidéo-projecteur ou rétroprojecteur pour les séances d’informa-
tion...) ;
• droits d’inscription (auprès d’Afnor Certification) ;
• étude de recevabilité (auprès d’Afnor Certification) ;
• audit à blanc (cet audit peut être réalisé par le responsable qualité de l’union/fédération ou un
consultant externe) ;
• audit de certification (par Afnor Certification) ;
• droits d’usage de la marque NF Service (auprès d’Afnor Certification).
Plan de communication du projet

Les éléments constitutifs d’un plan de communication réussi sont largement développés dans le
chapitre 6 du présent ouvrage.
Calendrier du projet
Un « planning de Gantt » peut offrir une vision globale du déroulement du projet et de l’articulation
entre les différentes étapes (voir tableau 8).
Risques et moyens de maîtrise des risques du projet

Il convient de dresser une liste des principaux freins pouvant compromettre la bonne réalisation du
projet qualité et d’envisager les ripostes et moyens de prévention possibles.
Tableau 7. Risques et moyens de maîtrise des risques d’un projet
Facteurs de risque Moyens de maîtrise

Manque de ressources • chercher des financements (voir paragraphe 3.5) ;
• mutualiser les moyens dans le cadre d’un projet collectif (voir
paragraphe 3.6).
Manque de méthodes • utiliser les ouvrages, guides et outils disponibles ;
• suivre les formations spécialisées ;
• contacter le responsable qualité de son union/fédération.
Résistance au changement • communiquer sur les bénéfices apportés par la démarche qualité
42 (voir paragraphe 5.4).
Complexité du langage qualité et difficulté • suivre les formations spécialisées.
pour s’approprier les exigences de la norme
Lourdeur du système documentaire • écrire le juste nécessaire.
Manque de communication • informer régulièrement les professionnels de l’avancée de la
démarche lors des réunions, par l’intermédiaire d’un journal
interne.
Multitude de sites et éloignement • disposer d’un système informatique en réseau ;
géographique
• assurer une bonne communication en interne et en externe.
Précipitation • planifier la démarche sur un an ou deux et faire mûrir le système

qualité ;
• anticiper les exigences de son environnement.
Évaluation du projet
Le Comité de pilotage pourra évaluer le bon déroulement du projet qualité à partir des éléments
suivants :
• le nombre de processus mis en conformité en fonction du temps ;
• le taux de conformité atteint à certaines étapes (par exemple, un taux attendu de 30 %, 70 % et 100 %,
respectivement à 6, 12 et 16 mois) ;
• le respect des échéances dont la date prévisionnelle de certification ;
• l’adéquation entre les ressources allouées et les objectifs poursuivis ;

• le nombre de réunions des groupes de travail ;
• le nombre de réunions du comité de pilotage ;
• les difficultés rencontrées au cours du projet et les solutions apportées ;
• le nombre de réunions de sensibilisation des salariés et le pourcentage du personnel effectivement
sensibilisé à la qualité ;
• l’effectivité et la vitalité du système qualité (nombre de réclamations identifiées et traitées, nombre
de remontées d’information prises en compte...) (voir chapitres 7 et 8) ;
• la perception de la démarche qualité entreprise et de la certification par le personnel (voir
paragraphe 2.2) ;
• la perception de la démarche qualité entreprise et de la certification par les usagers (voir
paragraphe 2.2) ;
• la perception de la démarche qualité entreprise et de la certification par les partenaires (voir
paragraphe 2.2)...
Sensibilisation du personnel à la qualité

et au projet de la structure
Grâce à la sensibilisation à la qualité reçue à l’occasion par exemple d’un conseil d’administration et
de l’établissement de son plan de travail, la direction a une idée maintenant claire de la voie sur laquelle
va s’engager la structure, comment elle va s’y prendre, sous quel délai et avec qui. Le temps est venu
d’informer l’ensemble des professionnels, des grandes lignes du projet et des objectifs poursuivis. Cela 43
va être l’occasion de rassurer les agents administratifs en même temps que le personnel d’intervention,
de lever ainsi des inquiétudes et de répondre à un maximum de questions.
Lors des réunions assurées en petit groupe (10 à 20 personnes) et d’une durée raisonnable (une
heure environ), toujours en présence de la direction (donner l’exemple), il faudra souligner que la
démarche qualité conduite par la structure est riche d’espoirs pour tout le personnel car elle doit
parvenir à la mise en place de dispositions pour :
• offrir plus de lisibilité dans le travail effectué en clarifiant les missions et responsabilités de chacun ;
• prendre en compte les idées d’amélioration en provenance des professionnels ;
• harmoniser les pratiques ;
• détecter les dysfonctionnements en interne pour ensuite mieux les solutionner ;
• veiller à l’adéquation des matériels et des équipements avec les objectifs que l’on s’est fixés ;
• garantir et renforcer la sécurité des intervenants et des personnes aidées.
Il sera particulièrement intéressant de s’enquérir auprès des professionnels de ce qu’ils attendent

du projet qualité et, ainsi, d’expliciter ce à quoi peut contribuer la démarche et quelles en sont les
limites. Il est également opportun de leur demander de participer à la construction du système qualité
mais aussi, le moment venu, d’appliquer les dispositions qui vont progressivement se mettre en place.
Il ne faut pas rêver. Tout le monde ne va pas spontanément manifester un grand enthousiasme face
aux changements qui se profilent à l’horizon. Ce n’est pas parce que vous ouvrez une bibliothèque que
44
Tableau 8. Planning de Gantt des étapes du projet qualité (planification en mois)
Phases Étapes Durée des étapes (mois)

M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7 M8 M9 M10 M11 M12 M13 M14 M15 M16 M17 M18
Structuration Sensibilisation des instances
du projet dirigeantes
Formation à la qualité du
responsable qualité
Établissement du plan
de travail
Sensibilisation du personnel à la
qualité et au projet de la structure
Auto- Auto-évaluation
¹
évaluation et de la structure (¹)
plan d’actions Construction du plan d’actions
de mise à niveau
Formation à l’audit
du responsable qualité
Mise en Processus
conformité de « Gestion des documents »
la structure, Processus
processus « Accueil »
par processus Processus « Analyse
de la demande »
Processus
¹
« Offre de service »
Processus « Préparation
de l’intervention »
Processus « Réalisation
du service »
Processus « Enquête
¹
de satisfaction »
Processus « Gestion
des ressources humaines »
Processus « Prévention et signalement
de la maltraitance »
Processus « Mesure et amélioration
continue de la qualité » ¹
Processus « Politique
et objectifs qualité »
Processus
¹
« Audits internes »
Certification Audit
à blanc
Actions correctives
de levée des écarts
Préparation du dossier
de recevabilité
Audit
de certification
45
tout le monde se précipite pour lire des livres ! Et bien là, c’est pareil. Une petite partie du personnel
va tout de suite adhérer à la démarche et la plupart des autres professionnels suivra au fil du temps.
En revanche, quelques réfractaires éprouveront le plus grand mal à comprendre où l’on va et ce que
cela peut apporter. Dans ce cas, il faut s’armer de courage et ne pas hésiter pas à prendre son bâton de
pèlerin, en expliquant et en réexpliquant.
Sur quoi et comment communiquer ? Informer le personnel demandera la réalisation de quelques
transparents ou diapositives, selon le mode de projection retenu, sur les aspects suivants :
• les principes, enjeux et objectifs de la démarche qualité ;
• le contexte et les raisons pour la structure d’y aller ;
• les conséquences et bénéfices pour la structure et les professionnels ;
• les conséquences pour les clients ;
• le contenu de la norme dans les grandes lignes ;
• le calendrier de travail pour la structure.
Un objectif doit impérativement être atteint au cours des séances d’information (séances qui vont se
dérouler du début jusqu’au terme du projet) : faire du thème de la qualité un sujet attractif et accessible
à tous. Par conséquent, la toute première chose à faire est de définir le terme « qualité » en prenant,
pour cela, quelques exemples concrets de la vie quotidienne tels que :
• la simplicité des démarches administratives ;
• la ponctualité des transports aux horaires prévus ;
• le respect de la réglementation ;
46 • le respect du règlement intérieur ;

• la propreté des locaux ;
• une explication donnée en cas d’attente lors d’un rendez-vous.
Questionnés, les participants indiqueront généralement que, pour eux, la qualité se matérialise par
un accueil courtois du client au téléphone, un planning d’intervention à jour, un dossier du personnel
complet, le respect des horaires d’intervention... La « démarche qualité » leur sera alors présentée comme
toutes les dispositions mises en œuvre dans la structure pour atteindre cette « qualité » et faire en sorte
qu’elle ne soit pas le fruit du hasard mais une situation, un résultat, un fait, un état dont on est assuré
de la permanence.
Il serait avisé de laisser repartir les participants après leur avoir demandé ce qu’ils pensent
globalement du projet et s’ils sont intéressés pour y participer à travers les groupes de travail lorsque
ces derniers se mettront en place. Avouons que c’est particulièrement rassurant et stimulant de voir des
personnes proposer spontanément leur contribution !
Structurer le projet qualité Réaliser l’auto-évaluation initiale Bâtir son plan d’actions
Exigence § du Constat Action

N° Commentaires Personnes Méthodes Résultats
spécifiée référentiel C NC à Objectif Calendrier
concernées Moyens attendus
mener
1
2
3
Formaliser Réaliser les actions de mise

Évaluer son système qualité
la nouvelle organisation en conformité
Manuel qualité
Procédures
Formulaires
Figure 2. Synoptique des étapes clés de construction d’un système qualité

47
3.3 CONNAÎTRE LES FACTEURS DE RÉUSSITE

D’UN PROJET QUALITÉ
L’engagement de la direction constitue un élément essentiel de toute stratégie de mobilisation et
de changement. En effet, comment des salariés peuvent-ils se motiver vers un but si les instances
dirigeantes :
• ne donnent pas l’exemple ;
• ne communiquent pas sur l’importance qu’elles accordent à la réussite du projet ;
• n’apportent pas un soutien durable aux efforts consentis par les équipes pour atteindre les différents
objectifs.
Qu’est-ce qui doit pousser le conseil d’administration et le bureau à s’impliquer dans la démarche
qualité ? En tant qu’organes de gouvernance, ces instances ont la responsabilité de déterminer les
orientations politiques et stratégiques, et de veiller à leur mise en œuvre. La pérennité et la réussite
d’une structure reposent fondamentalement sur la qualité de la réponse aux attentes et besoins des clients.
Les clients satisfaits de cette réponse sont les meilleurs prescripteurs auprès de leur environnement et
des pouvoirs publics. Or, la démarche qualité recentre justement le personnel sur une culture et une
organisation dans lesquelles la satisfaction des clients est mise au premier plan. Elle constitue ainsi l’un
des axes les plus stratégiques. De ce fait, le conseil d’administration doit être pleinement partie prenante
de la démarche. Il légitime le projet, co-rédige la politique qualité avec le directeur, apporte son soutien.
Le directeur a ensuite la responsabilité de s’assurer que les orientations choisies et les pratiques qui
en découlent se concrétisent dans le quotidien des services. Même s’il en délègue la mise en œuvre
48 opérationnelle au responsable qualité, il reste un acteur stratégique qui initie la démarche et veille à ce
que la dynamique mise en place se développe et soit intégrée par chacun.
La démarche qualité fournit au directeur de nombreuses occasions de manifester son engagement.
Dès le début, il a pour mission de sensibiliser les salariés sur les enjeux en leur communiquant
l’importance de mettre la satisfaction du client au centre de leurs préoccupations. Il participe à
l’élaboration de la politique qualité et à sa diffusion, préside les comités de pilotage internes, participe
occasionnellement aux groupes de travail. À travers ces différentes réunions, il prend les décisions
majeures concernant l’avancement de la démarche. Il participe à la détermination et à la planification
des objectifs qualité, ainsi qu’à leur suivi, et veille à la meilleure adéquation possible entre les objectifs
fixés et les ressources mobilisées par la structure pour les atteindre. Il communique également avec
le personnel sur les différents sous-thèmes de la qualité autant que nécessaire (respect des horaires,
complétude des dossiers, bonne transmission des informations...).
Le directeur suit régulièrement avec la plus grande attention les indicateurs de mesure de la
qualité perçue par les clients. Il prend part à l’analyse et à l’exploitation des enquêtes de satisfaction,
des réclamations, des dysfonctionnements, et à la recherche de solutions (actions correctives ou
préventives...). En fonction des résultats, il décide des réaffectations des ressources de façon la plus
appropriée.
Lors de l’audit de certification, les auditeurs examineront attentivement la façon dont la direction :
• s’implique dans le développement d’une culture qualité ;
• soutient l’amélioration continue en fournissant des ressources appropriées ;
• intervient auprès des clients, des partenaires et des salariés pour résoudre certaines difficultés ;
• reconnaît, apprécie et encourage les efforts et les réalisations du personnel.
Une réelle volonté de la direction se manifeste par des comportements et des actions visibles et
concrètes. En l’absence d’un soutien du Conseil d’Administration et d’une forte motivation du directeur,
une structure doit réfléchir à deux fois avant de se risquer dans une démarche qualité. Sans ces éléments
moteurs, la probabilité est forte d’un échec ou d’un enlisement dans la durée ou bien d’une mise en
place d’un système qualité formel sans réel impact sur les pratiques des salariés et par conséquent sur
la satisfaction des clients.
D’autres éléments constituent des points de vigilance auxquels la structure doit porter une attention
toute particulière pour réussir le déploiement de sa démarche qualité :
• être consciente des efforts à consentir et être prête à mobiliser les ressources nécessaires à l’atteinte
des objectifs fixés ;
• réaliser les auto-évaluations avec objectivité car cela permet de déterminer avec exactitude les actions
de mise en conformité à mener, ainsi que la charge de travail et les ressources à mobiliser ;
• sensibiliser l’ensemble du personnel à la démarche qualité à toutes les étapes du projet pour s’assurer
de sa compréhension et de son implication ;
• planifier les actions à réaliser ;
• maintenir une dynamique pour le projet avec des réunions (comité de pilotage, groupe de travail...)
adaptées aux besoins (d’échanges, de soutien technique et méthodologique) des acteurs du projet ;
• suivre régulièrement l’avancement avec rigueur et méthode, dans le but d’identifier un retard dans
l’atteinte des objectifs et de solutionner d’éventuelles difficultés ;
• veiller à l’appropriation des nouvelles règles par les personnels par l’observation des pratiques sur 49
le terrain (audits internes du responsable qualité, observation des pratiques des intervenants par le
personnel d’encadrement intermédiaire...) ;
• respecter les échéances ;
• favoriser la communication entre tous les acteurs car se conjuguent sur une même période des projets
collectifs et des préoccupations individuelles (prise de décisions, degré d’avancement des projets,
difficultés rencontrées et solutions apportées, coordination et mutualisation des moyens entre les
acteurs impliqués sur un même projet, échanges d’expérience...) ;
• mettre en place les indicateurs pertinents permettant de faire le point sur l’atteinte des objectifs que
la structure s’est fixée.
3.4 SOLLICITER UN CONSULTANT EXTERNE

Quand, pourquoi et comment solliciter un consultant externe pour accompagner la direction dans la
mise en place d’une démarche de progrès ? La réponse appartient bien évidemment à chaque structure.
De façon générale, la sollicitation d’un consultant présente des avantages et des inconvénients qui vont
être développés ci-après.
Avantages du recours à un consultant

La sollicitation d’un cabinet conseil est intéressante dans les situations suivantes :
• le consultant peut en général assumer plusieurs rôles (conseil, formation et accompagnement) et
répondre à plusieurs besoins engendrés par le projet :
– sensibiliser le personnel à la démarche en illustrant notamment ses propos d’expériences menées
dans d’autres structures et institutions ;
– former les acteurs principaux aux éléments méthodologiques : l’expérience montre que les
structures sont souvent confrontées à un manque de méthode qui, étant donné son caractère
nouveau, peut retarder voire empêcher l’avancement du projet ;
– accompagner la direction et les groupes de travail tout au long de la démarche ;
• le consultant est un tiers neutre : il peut plus facilement gérer les tensions que soulèvent la mise
en place de la démarche ainsi que l’analyse des pratiques. Il possède la distance nécessaire pour
traiter des situations qui pourraient émerger en raison de jeux de rapports de force, d’habitudes et
d’intérêts divergents ;
• le consultant apporte un regard extérieur sur certaines façons de faire. Il peut réinterroger certains
points que les professionnels ne penseraient pas à examiner tant ils semblent évidents pour la
structure.
Inconvénients du recours à un consultant

50 L’intervention d’un cabinet conseil peut être sensible pour plusieurs raisons :
• l’inconvénient majeur est certainement le coût. En faisant gagner du temps et en évitant certains
errements, ce coût peut être partiellement récupéré ;
• le consultant ne vient que ponctuellement dans la structure et ne peut par conséquent percevoir que
les situations qu’on lui présente et auxquelles il peut apporter son expertise.
Critères de choix d’un consultant

Lorsqu’une structure a fait le choix de renforcer sa démarche par l’appui d’un consultant externe,
un certain nombre de critères de sélection peut être examiné :
• une bonne compréhension du secteur des services à la personne, de son contexte et de ses enjeux ;
• une connaissance approfondie du référentiel de certification et une expérience de sa mise en place
dans une structure d’aide, de soins infirmiers et d’accompagnement à domicile ;
• une expertise solide dans le champ de la qualité ;
• une capacité d’animation (comité de pilotage, groupes de travail...) ;
• une capacité à prendre en compte la dimension organisationnelle, humaine, technique, relationnelle
et parfois même institutionnelle pour apporter des réponses aux difficultés rencontrées par la structure
dans la mise en place de la qualité ;
• une capacité à (ré)instaurer une dynamique d’action et à réamorcer la motivation des acteurs ;
• la possibilité d’un financement de l’intervention du cabinet conseil, avec ses propres ressources ou
par un financement externe (voir paragraphe 3.5).
3.5 TROUVER UN FINANCEMENT À SA DÉMARCHE QUALITÉ

Pour conduire un projet de certification à son terme, lequel va mobiliser de façon importante les
ressources de la structure (voir paragraphe 3.2), la direction va devoir rechercher les financements
nécessaires à la mise en œuvre de sa démarche de progrès. Plusieurs pistes de financement existent
aujourd’hui, en plus des ressources propres de la structure, pour mener avec succès un projet qualité :
• une convention nationale entre une union/fédération, à laquelle adhérent les structures, et la CNSA
(Caisse Nationale de Solidarité à l’Autonomie) : ce type de partenariat permet généralement de
prendre en charge la construction d’outils et de méthodes, la formation des acteurs concernés et
l’audit de certification ;
• une convention départementale entre la CNSA et le conseil général sur des thèmes de travail définis
conjointement : les moyens négociés par le conseil général sont redistribués au niveau des structures
locales lorsque celles-ci s’engagent sur les thèmes retenus ;
• une convention avec le conseil général lorsque ce dernier préconise fortement la mise en place
d’une démarche qualité, en ayant parfois établi son propre référentiel à partir de documents existants
comme la norme NF, les textes réglementaires (outils de la loi du 2 janvier 2002, exigences de l’arrêté
du 24 novembre 2005...) et ses propres exigences internes (cas notamment des départements de La
Loire, du Rhône, du Pas-de-Calais et de Paris) ; 51
• la prise en charge d’actions de formation par un OPCA (Organismes Paritaires Collecteurs Agréés) ;
• une convention entre l’ANSP (Agence Nationale des Services à la personne) et le Conseil régional ;
• l’obtention d’un DLA (Dispositif Local d’Accompagnement) auprès de la DDTEFP (Direction
Départementale du Travail, de l’Emploi, et de la Formation Professionnelle) ;
• une convention entre la DRTEFP (Direction Régionale du Travail, de l’Emploi, et de la Formation
Professionnelle) et le Conseil régional, dans le cadre d’EDEC (Engagements de Développement des
Emplois et des Compétences) pour des actions de formation ou de sensibilisation ;

• une subvention du Fonds Social Européen (FSE) sur des actions ciblées s’inscrivant dans les
problématiques de l’Union Européenne.
3.6 LES ENJEUX DE LA MUTUALISATION

Lorsque la taille d’une structure rend difficile la mobilisation de ressources permettant à la direction
de s’engager dans une démarche qualité, le rapprochement avec d’autres acteurs (appartenant à la
même union/fédération ou non), en vue de mutualiser par exemple une fonction qualité et de déployer
collectivement le projet qualité, est aujourd’hui rencontré de plus en plus fréquemment. En effet, la
conduite d’un projet qualité par une approche collective, participative et solidaire permet de :
Tableau 9. Comparatif des avantages et inconvénients des modes de certification

Avantages Inconvénients
Certification • indépendance quant à la réussite à l’audit • coût élevé
individuelle de certification • temps de mise en place long
• processus décisionnel unique et simplifié
(engagement acté par un seul conseil
d’administration)
Certification • gain de temps • nécessité d’avoir une structure centrale
en réseau • diminution du coût de la certification demandeuse de la certification, par exemple
• limite les risques d’essoufflement et de l’union/fédération
démotivation • la défaillance du système qualité d’une des
• mutualisation de la fonction qualité structures peut remettre en cause l’obtention
du certificat pour l’ensemble des structures
• pilotage de la qualité plus aisé
• le conseil d’administration de toutes les
• centralisation des tâches liées à la qualité
structures doit être d’accord
• rassembler des professionnels qui apprennent à travailler ensemble, collaborent et réfléchissent

ensemble, avancent ensemble autour d’un projet commun, mettent en commun les outils déjà
existants chez certaines structures ;
• mobiliser plus efficacement compétences et moyens indispensables à l’atteinte de l’objectif (améliorer
la qualité des services délivrés aux clients et être certifié) ;
• travailler en partenariat sur le principe d’une co-production d’outils, sans pour autant que les
structures renoncent à une personnalisation de ces outils : c’est la découverte d’un nouveau mode
52 de travail ;
• gagner du temps en sortant les structures de leur isolement et en leur évitant toute dispersion en cas
de démarche individuelle ;
• mieux faire face aux situations difficiles de tous ordres éventuellement rencontrées (par exemple, un
essoufflement et une démotivation d’une structure, le retard dans l’application de la loi, un manque
de communication avec les élus et les organismes financeurs...), et de trouver plus facilement des
réponses adaptées ;
• disposer d’une « entité collégiale » qui a du poids et d’attester de l’identité d’un « réseau local
d’acteurs », de donner une image unie, légitime et solidaire des professionnels du secteur, d’affirmer
son positionnement et de pouvoir faire entendre sa voix auprès des partenaires habituels dont les
financeurs et les élus ;
• offrir une meilleure capacité à se projeter et de se donner une chance supplémentaire de pérenniser
les structures ;
• pouvoir devenir un dispositif permanent d’échanges d’expériences et de pratiques, de capitalisation,
de concertation, de développement de projets communs ou complémentaires.
Dans ce type de schéma organisationnel, les structures s’associent collectivement le temps du

projet qui les conduit à la mise en place d’un système qualité. Une fois cet objectif atteint, les
structures se présentent individuellement à la certification. Pour les structures adhérentes d’une même
union/fédération, la coopération et l’essaimage de la qualité peut aller jusqu’à la mise en place d’un
système qualité unique et commun à toutes les structures qui peut également être certifié : il s’agit
d’une certification multi-sites « en réseau ». Dans ce cas de figure, les différentes structures demeurent
des entités juridiquement indépendantes, tout à fait autonomes quant à leur stratégie et leur gestion
financière. Elles conservent pleinement leur spécificité et leur originalité. Le tableau 9 présente les
avantages et inconvénients de chacune des options du mode de certification offertes aux structures
engagées dans un projet collectif.
53
Chapitre 4
Analyser l’existant
par l’auto-évaluation
PLAN DU CHAPITRE
4.1. Pourquoi et comment s’auto-évaluer 57

4.2. L’outil d’auto-évaluation 59
56
4 • Analyser l’existant par l’auto-évaluation
4.1 POURQUOI ET COMMENT S’AUTO-ÉVALUER

L’évaluation, ainsi que l’auto-évaluation, sont depuis longtemps des pratiques couramment
rencontrées dans le secteur bancaire et industriel (chimique, pharmaceutique, agro-alimentaire...),
quelle que soit la forme qu’elles revêtent (audit financier d’une filiale, évaluation en conception,
contrôle sur une chaîne de production ou sur des produits finis, audit interne d’un processus ou d’une
activité...). Elles se sont généralisées à d’autres secteurs comme le sanitaire (évaluation de l’organisation
et de la coordination de la prise en charge des patients entre les services, audit clinique des pratiques
professionnelles...). Depuis le début des années 2000, ces techniques sont devenues plus familières
dans le secteur social et médico-social pour le petit nombre de structures qui s’est lancé dans une
démarche qualité.
Une étape d’évaluation, et plus particulièrement d’auto-évaluation par rapport au référentiel servant
de guide et de levier pour la démarche de progrès, succède logiquement aux étapes ayant permis de
sensibiliser les dirigeants à la qualité, de choisir un référentiel adapté aux objectifs de la structure, de
structurer le projet qualité et de former les personnes en charge de mettre en œuvre le projet (voir
chapitres 2 et 3, figure 2 et tableau 8).
Cette étape d’auto-évaluation, parfois appelée diagnostic ou auto-diagnostic, poursuit plusieurs
objectifs :
• familiariser les professionnels des structures avec les critères normatifs et réglementaires du référentiel
de certification ;
• positionner la structure par rapport à ces critères en déterminant ceux qui sont déjà satisfaits et ceux
qui ne sont pas encore respectés ;
• déterminer le volume et la nature des actions de mise en conformité par rapport aux critères non
couverts et de fait, la charge de travail que cela peut représenter pour la structure en matière de 57
mobilisation de ses ressources et de calendrier. Les actions seront alors rassemblées dans un véritable
plan d’actions ;
• mettre en avant les points forts de la structure, car il y en a toujours !
En réalisant un examen complet de l’ensemble des processus et des activités concernés au regard
des exigences du référentiel de certification (norme NF X 50-056 et règles de certification NF311),
une structure peut ainsi se situer, apprécier les efforts déjà fournis et identifier le chemin qui reste à
parcourir. Or, les structures des services à la personne sont déjà peu habituées à recevoir la puissance
publique pour des visites d’inspection pourtant prévues et qui se veulent régulièrement conduites (voir
tableau 10), et pour lesquelles le dernier rapport de juillet 2009 de l’IGAS1 en souligne la « défaillance »
et la « déficience » en précisant que les contrôles ne sont pas tous effectués et, surtout, pas de manière
coordonnée et conjointe. Il est par conséquent facile de comprendre que s’interroger en interne et se
questionner de façon approfondie sur son fonctionnement et son organisation, n’est vraiment pas une
pratique naturelle en termes de culture et de méthodologie pour les professionnels d’une structure. Et
pourtant, les techniques de l’évaluation et de l’auto-évaluation vont inévitablement s’installer dans les
années à venir au sein des structures, avec la mise en place de la procédure d’évaluation interne et
1. Inspection Générale des Affaires Sociales

externe de l’ANESM, passage obligé conditionnant le renouvellement de l’autorisation ou de l’agrément

qualité des structures (loi du 2 janvier 2002, décret du 15 mai 2007, loi du 21 juillet 2009).
Tableau 10. Organismes de contrôle et visites d’inspection

Organismes Champ des visites
de contrôle d’inspection
Conseil • qualité et effectivité de l’exécution du plan d’aide
général
DGCCRF • respect du code de la consommation et des droits des consommateurs (respect des règles
d’information du consommateur, établissement loyal des contrats, conformité des devis et
contrats, respect des prix et des tarifs, respect du délai de rétractation de 7 jours...)
• contrôle des pratiques déloyales telles que tromperie, abus de faiblesse, publicité de nature
à induire en erreur le consommateur..., et lutte contre le démarchage abusif
• respect du code du commerce
DDASS • appréciation de la sécurité, de la santé, de l’intégrité, du bien-être physique et moral des
personnes aidées
• évaluation des risques de maltraitance
DDTEFP • respect des exigences fixées par l’agrément qualité (arrêté du 24 novembre 2005 fixant le
cahier des charges relatif à l’agrément « qualité »)
Inspection • respect du code du travail et des conventions collectives (règlements intérieurs, contrats de
du travail travail, prévention des risques professionnels...)
DSV • hygiène
Dans le cadre d’une démarche qualité, la réalisation d’une auto-évaluation par rapport aux exigences
58 du référentiel de certification va nécessiter la participation des professionnels de la structure. Une
démarche participative doit les amener à observer la réalité de leurs pratiques au sein de la structure et
leur permettre d’évaluer par eux-mêmes leur propre façon de travailler et de s’organiser. Cette évaluation
effectuée en interne est une formidable occasion de faire exprimer les salariés et de recueillir leurs
impressions du quotidien. Les professionnels ont ainsi le sentiment de devenir acteurs dans l’évolution
de la structure.
Cette étape représente une opportunité pour la direction et le personnel d’encadrement intermédiaire
d’identifier ce qui se passe bien, ainsi que de faire remonter les difficultés rencontrées en intervention
auprès des clients et de repérer des situations à risque. C’est pourquoi, cette évaluation interne doit
être conduite dans les meilleures conditions possibles en offrant aux participants une totale liberté
de parole dans une ambiance conviviale. La composition du groupe en charge de l’évaluation revêt
aussi une grande importance, avec une représentation de toutes les catégories du personnel. Cette
pluridisciplinarité est essentielle et apporte légitimité et crédibilité au groupe de travail et aux résultats de
l’auto-évaluation. Par ailleurs, il peut être intéressant d’envisager une courte formation des participants
du groupe de travail en charge de l’évaluation.
Plusieurs précautions sont utiles pour garantir l’efficacité des réunions :
• déterminer la composition et les missions du groupe de travail, les personnes mobilisées sont
directement parties prenantes du processus étudié ; le nombre « idéal » de participants est 6-8
personnes ;
• s’assurer que le groupe est bien mandaté par la direction ;
• identifier un animateur de la réunion, lequel est formé aux techniques d’animation ;

• planifier suffisamment tôt les réunions ;
• désigner une personne en charge de prendre des notes et de rédiger le compte rendu précisant les
participants, le déroulement de la réunion et les points abordés, le travail intersession éventuellement
prévu (documents à lire...), le prochain ordre du jour, les pièces jointes... ;
• définir un mode de fonctionnement du groupe : fréquence des réunions, durée des réunions (prévoir
généralement 2 heures maximum).
4.2 L’OUTIL D’AUTO-ÉVALUATION

Dans la mise en place d’un système qualité, l’auto-évaluation initiale représente l’étape incontour-
nable qui va permettre d’évaluer le niveau de conformité de la structure aux exigences du référentiel
de certification qu’elle doit satisfaire à terme. Cette évaluation effectuée en interne avec la participation
des différents professionnels sur un mode participatif et collégial, doit utiliser un outil permettant de :
• énumérer le nombre d’exigences à satisfaire ;
• identifier la nature de l’exigence spécifiée du référentiel de certification ;
• rappeler la référence du chapitre du référentiel de certification ;
• préciser les modes de preuves explicites ou implicites permettant de vérifier la satisfaction à l’exigence
spécifiée ;
59
• permettre de se positionner quant à la conformité au référentiel ;
• indiquer les actions à conduire pour se mettre en conformité si une exigence n’est pas du tout ou
que partiellement satisfaite.
Dans cet ouvrage, afin de faciliter l’auto-évaluation de la structure, les exigences du référentiel ont
été regroupées par thème, lui-même se composant d’un ou de plusieurs processus (figure 3). Il est
important de ne pas surestimer la satisfaction aux critères du référentiel de certification afin d’évaluer le
plus correctement possible le chemin à parcourir pour se mettre à niveau. L’exactitude et la précision
du futur plan d’actions pour se mettre en conformité dépendent de cette étape.
Figure 3. Thèmes et processus de l’outil d’auto-évaluation

Principes & cadre d’intervention
Déontologie : exigences 1 à 10
Exigences complémentaires : exigences 11 à 14
ê
Politique et objectifs qualité,
ressources humaines & communication
Engagement, politique et objectifs qualité : exigences 15 à 25
Organisation, autorité, responsabilités : exigences 26 à 28
Ressources humaines : exigences 29 à 42
Communication : exigences 43 à 47
ê
Accueil
Signalement des locaux ouverts au public : exigences 48 à 50
Accueil physique et / ou téléphonique : exigences 51 à 65
En dehors des heures d’ouverture : exigences 66 à 69
ê
Analyse de la demande
Enregistrement de la demande initiale : exigences 70 à 76
Évaluation individualisée : exigences 77 à 94
ê
Offre de services
Livret d’accueil : exigences 95 à 101
Devis : exigences 102 à 106
Document individuel de prise en charge : exigence 107
60 Contrat : exigences 108 à 124
Dispositions complémentaires : exigences 125 à 128
ê
Préparation de l’intervention
Préparation de l’intervention : exigences 129 à 143
ê
Réalisation du service & coordination
Dispositions communes : exigences 144 à 162
Dispositions complémentaires : exigences 163 à 169
Coordination : exigence 170
Sous-traitance : exigences de 171 à 178
ê
Système qualité & amélioration continue
Autorité, responsabilités : exigences 179 à 184
Traitement des réclamations : exigences 185 à 188
Gestion des conflits : exigences 189 à 190
Enquête de satisfaction : exigences 191 à 199
Remontées d’information : exigences 200 à 202
Actions correctives et préventives : exigences 203 à 215
(suite)
ê
Organisation en multi-sites ou reseau
Dispositions générales : exigences 216 à 223
Audits et amélioration continue : exigences 224 à 229
ê
Gestion des documents
Dispositions générales : exigences 230 à 236
Documents du système qualité : exigence 237
Cette étape indique que le projet est définitivement lancé. Plusieurs autres mesures du taux de
conformité au référentiel, toujours par auto-évaluation avec un groupe de travail pluridisciplinaire sur un
mode participatif, peuvent être effectuées au cours du projet qualité (voir paragraphe 3.2, tableau 8).
Dans l’outil d’auto-évaluation proposé (tableau 11), dans la colonne « modes de preuves » sont
indiqués le plus souvent les documents dans lesquels sont précisées les dispositions organisationnelles,
humaines, techniques, matérielles et documentaires mises en œuvre par la structure afin de satisfaire
l’exigence du référentiel de certification. La liste des preuves proposées dans les grilles n’est pas
exhaustive ; elle indique néanmoins les possibilités les plus fréquemment rencontrées en démarche
qualité et demandées en audit (interne et externe). L’entité peut avoir recours à d’autres moyens pour
démontrer sa conformité à l’exigence.
L’auditeur s’appuie généralement sur un faisceau d’indices pour apprécier la satisfaction à chaque
exigence spécifiée (observation des pratiques des professionnels, examen de documents tels que
le renseignement correct des formulaires, la complétude des dossiers (dossiers clients, dossiers du
personnel...), la bonne application des procédures...). Ceci est notamment le cas lorsqu’aucun mode 61
de preuve n’est indiqué dans les grilles. Par ailleurs, la formulation de l’exigence normative à satisfaire
impose parfois explicitement le mode de preuve à fournir.
Dans la colonne « Commentaires et actions à mener pour se mettre à niveau » sont indiquées
les situations pour lesquelles l’exigence est seulement rencontrée ou lorsque l’exigence peut être
exclue. Lorsqu’une exigence est non applicable pour la structure, l’exclusion de cette exigence devra
ultérieurement être justifiée dans le manuel qualité ou une procédure correspondant au processus étudié.
D’autre part, c’est dans cette même colonne que, lorsque l’auto-évaluation est réalisée, la structure
indiquera la ou les action(s) à mener afin de se mettre en conformité si une exigence n’est pas ou que
partiellement satisfaite.
L’outil proposé respecte scrupuleusement les exigences de la norme NF X 50-056 « Services aux
personnes à domicile » version mai 2008 et des règles de certification NF311 version décembre 2008,
ainsi que les exigences réglementaires en vigueur des deux régimes juridiques existants (autorisation
et agrément), ainsi que celles du code de la consommation et du CASF (Code de l’Action Sociale et
des Familles). Lorsqu’une exigence a été décomposée en plusieurs sous-critères, celle-ci apparaît en
pointillés dans les grilles d’auto-évaluation.
Tableau 11. Présentation de la grille d’auto-évaluation

N◦ Exigence spécifiée § du Modes Constat Commentaires
référentiel de preuve et actions
à mener pour se
C NC mettre à niveau
manuel qualité,
Le personnel de l’entité adopte
procédure, livret
1 une attitude générale de respect § 3.1.1.a* X
d’accueil des clients,
impliquant réserve et discrétion
affichage...
Le personnel de l’entité s’attache
à respecter le client, ses biens, Action à mener
2 son espace de vie privée, son § 3.1.1.a* X pour se mettre
intimité, sa culture et son choix à niveau
de vie
L’entité réalise des interventions
individualisées, selon un
3 principe d’ajustement continu de § 3.1.1.a* NA
la prestation aux besoins et aux
attentes de la personne
ê ê ê í ê
Nombre Exigence Chapitre Satisfaction ê Exigence non
d’exigences du du référentiel du référentiel de l’exigence applicable
référentiel concerné
pour ce thème Pas de disposition
prévue
ou satisfaction
partielle de
l’exigence
62 C : Conforme / NC : Non Conforme / NA : Non Applicable
Thème : Principes et cadre d’intervention
Modes de preuves (dispositions Constat Commentaires

§ du
N◦ Exigence spécifiée organisationnelles, humaines, et actions à mener
référentiel
matérielles et documentaires) C NC pour se mettre à niveau
L’entité énonce les trois principes déontologiques (attitude § 3.1.1.a* Manuel qualité, projet associatif
1 générale de respect, intervention individualisée, relation
triangulaire) en conformité avec la norme.
L’entité diffuse la déontologie sous forme écrite aux clients et § 2.1.1.2** Livret d’accueil, guide d’accueil du
2 aux salariés. salarié, affichage (moyen
complémentaire)...
Le manuel qualité décrit le processus de diffusion de la § 2.1.1.2** Manuel qualité
3
déontologie.
Le personnel de l’entité adopte « une attitude générale de § 3.1.1.a* Procédure gestion des ressources
respect » impliquant réserve et discrétion. Il s’attache à § 2.1.1.2** humaines (recrutement, intégration,
4
respecter le client, ses biens, son espace de vie privée, son évaluation du personnel), guide d’accueil
intimité, sa culture et son choix de vie. du salarié
L’entité est attentive aux problèmes de maltraitance, aux § 3.1.1.a* Projet associatif, projet de service, livret
situations pouvant mettre en danger physique ou psychique § 6.3* d’accueil
5
les personnes. § 2.1.1.2**
§ 2.1.1.3**
L’entité a défini ce qu’est une situation de bien ou de § 3.1.1.a* Procédure de prévention et de
Prise en compte des
maltraitance. § 3.3.2.1.c* signalement de la maltraitance
recommandations de bonnes
6 § 3.4.1*
pratiques professionnelles de
§ 3.4.2.1*
l’ANESM sur la bientraitance
§ 2.1.1.2**
L’entité informe et sensibilise le personnel à la prévention de § 3.1.1.a* Réunions d’information, plan de
la maltraitance. § 5* formation, manuel qualité, procédure
7 § 6.3* réalisation et suivi de l’intervention, livret
§ 2.1.1.2** d’accueil, affichage, analyse des
§ 2.1.2.3** remontées d’information du terrain...
L’entité veille à la prévention de ces situations et réalise les § 3.1.1.a* Signalements réalisés, schéma
signalements nécessaires auprès des organismes ou § 5* départemental d’organisation, remontées
8 autorités ayant compétence pour recevoir ces informations. § 2.1.1.2** d’information des intervenants
§ 2.1.1.5**
§ 2.1.2.3**
63
64
(suite)
L’entité a identifié le personnel d’encadrement en charge de la § 3.1.1.a* Fiches de poste, notes de service
prévention et du signalement des cas de maltraitance. § 5*
9 § 6.3*
§ 2.1.1.2**
§ 2.1.2.3**
Un référent de l’entité pour le client veille à assurer, dans le § 3.1.1.c* Manuel qualité, procédure analyse de la
cadre de la « relation triangulaire », une fonction de § 5* demande, procédure réalisation et suivi
10 protection du client et de l’intervenant. Un référent de l’entité § 6.3* du service, procédure offre de services,
pour le client veille à la bonne réalisation du service dans le § 2.1.1.2** livret d’accueil des clients, fiche de
respect des règles professionnelles et déontologiques. § 2.1.2.3** poste...
L’entité prend en compte les recommandations de bonnes § 3.1.2.* Procédure de prévention et de Prise en compte des
pratiques professionnelles validées par l’ANESM. § 1.1.1** signalement de la maltraitance, manuel recommandations de bonnes
11 qualité pratiques professionnelles de
l’ANESM, guides de bonnes
pratiques UNA
Pour les interventions relevant de l’agrément qualité, l’entité connaît :
le contexte local, social et médico-social correspondant au § 3.1.2* Schéma départemental d’organisation
12
public auquel il s’adresse ; § 2.1.1.5**
les différentes sources et conditions de financement relatives § 3.1.2* Schéma départemental d’organisation
13
à ses interventions. § 2.1.1.5**
L’entité décrit dans son manuel qualité ses différents § 3.1.2* Procédure offre de services, barèmes
partenaires, leurs compétences, leurs missions, les liens § 6.4* caisses de retraite, taux de prise en
14 relationnels et fonctionnels qu’elle entretient avec eux § 2.1.2.4** charge des mutuelles, procédure
(convention, groupe de travail, coordination....). analyse de la demande (montage des
dossiers de financement)
Taux de conformité au référentiel de certification pour le thème « Principes & Cadre d’intervention »
Nombre d’exigences satisfaites / nombre total d’exigences ... / 14 ... %
* norme NF X 50-056 mai 2008 / ** règles de certification NF311 décembre 2008
Thème : Politique et objectifs qualité, ressources humaines et communication
§ Modes de preuves (dispositions Constat Commentaires

N◦ Exigence spécifiée du organisationnelles, humaines, et actions à mener
référentiel matérielles et documentaires) C NC pour se mettre à niveau
Le responsable de l’entité doit affirmer et formaliser les
§ 6.1* Lettre d’engagement qualité, manuel
15 orientations générales de l’entité en matière de qualité de
§ 2.1.1.1** qualité
service.
L’engagement qualité doit être communiqué à l’ensemble du Assemblée générale, réunions de
§ 6.1*
16 personnel. Le responsable de l’entité doit s’assurer que ces service, affichage, entretiens annuels
§ 2.1.1.1**
orientations sont connues et comprises des professionnels. d’évaluation, manuel qualité...
La direction définit une politique qualité présentant ses § 6.2*
17 Manuel qualité
orientations. § 2.1.1.1**
comité de pilotage, réunion de
§ 6.2* Manuel qualité, procédure amélioration
18 La politique qualité est revue périodiquement. la direction avec le responsable
§ 2.1.1.1** continue, compte rendu de réunion...
qualité
Manuel qualité, livret d’accueil, site
La politique qualité est diffusée aux clients, au personnel, § 6.2*
19 internet, guide d’accueil du salarié,
aux sous-traitants et aux partenaires. § 2.1.1.1**
affichage (moyen complémentaire)
Le processus de diffusion de la politique auprès des clients,
§ 6.1* Manuel qualité, affichage, plan de
20 des partenaires, des sous-traitants et du personnel, est décrit
§ 2.1.1.1** communication...
dans le manuel qualité.
Le responsable de l’entité s’est assuré :
de la déclinaison des orientations générales en objectifs
§ 6.2* Manuel qualité, tableau de déploiement
21 opérationnels ; des objectifs internes et des engagements
§ 2.1.1.1** des objectifs opérationnels, fiche action
clients sont déterminés ;
Manuel qualité, guide d’accueil du
que les objectifs qualité et les engagements clients sont § 6.2*
22 salarié, groupe de travail qualité, réunion
adaptés, connus et mis en œuvre à tous les niveaux ; § 2.1.1.1**
de service
§ 6.2*
23 que l’atteinte des objectifs est surveillée par des indicateurs ; Tableau de bord qualité, fiche action
§ 2.1.1.1**
que le processus de diffusion des objectifs et des
engagements auprès des clients, des partenaires, des § 6.2*
24 Manuel qualité
sous-traitants et du personnel, est décrit dans le manuel § 2.1.1.1**
qualité ;
de l’adéquation entre les objectifs qualité de services définis, § 6.2* Tableau de déploiement des objectifs
25
le management de l’entité et les moyens mis en œuvre. § 2.1.1.1** opérationnels, fiche action...
Les responsabilités et autorité des personnes ayant une
incidence sur la qualité du service sont clairement définies
Fiches de poste, notes de service,
en particulier pour les étapes suivantes : accueil, évaluation § 6.3*
26 compte rendu des instances, document
des besoins du client et de leur satisfaction, choix des § 2.1.1.3**
de délégations...
intervenants et leur suivi, réalisation des interventions à
domicile, référent.
65
66
(suite)
Manuel qualité, organigramme
27 Un organigramme hiérarchique et fonctionnel est établi. § 2.1.1.3**
hiérarchique et fonctionnel
L’entité a nommé un référent qualité, chef d’orchestre
Organigramme hiérarchique et
responsable de la bonne application des règles et de
28 § 2.1.1.3** fonctionnel, fiche de poste, lettre
l’organisation mise en place, qui centralise l’ensemble de la
d’engagement qualité, manuel qualité
démarche qualité.
Procédure de gestion ressources
L’entité recrute le personnel en fonction de son aptitude à
§ 5* humaines, critères de recrutement
répondre aux critères requis pour sa mission et mettre en
29 § 2.1.2.1** définis, fiche d’entretien d’embauche,
place des dispositions d’intégration à l’emploi dans l’entité et
§ 2.1.2.3** document d’intégration et de suivi des
au poste de travail.
nouveaux salariés
§ 5*
L’entité met en place un dossier du personnel pour chaque § 6.4* Dossiers du personnel, procédure de
30
salarié et le tient à jour. § 2.1.2.1** gestion des documents...
§ 2.1.2.4**
L’entité a établi les fiches de poste pour l’ensemble du § 5*
personnel (intervenants, personnel d’encadrement, § 6.3*
31 Fiches de poste, dossiers du personnel
dirigeants, personnel administratif, bénévoles intervenant § 2.1.2.1**
dans la prestation de service). § 2.1.2.3**
Les fiches de poste renseignent a minima sur l’identification § 5*
du poste, les particularités de la fonction, les missions, les § 6.3*
32 Fiches de poste, dossiers du personnel
compétences requises (capacités relationnelles et § 2.1.2.1**
techniques). § 2.1.2.3**
§ 5*
Preuve de remise des fiches de poste
Chaque salarié a pris connaissance des missions de sa fiche § 6.3*

33 aux salariés et d’acceptation des
de poste et les a acceptées. § 2.1.2.1**
missions
§ 2.1.2.3**
§ 5* Procédure gestion ressources
Les modalités de suivi et d’accompagnement du personnel
34 § 2.1.2.1** humaines, tutorat, réunions d’échange
sont définies.
§ 2.1.2.3** des pratiques...
Synthèse des entretiens d’évaluation et
L’entité évalue périodiquement l’ensemble du personnel, dont § 5*
tableau de planification modalités de
35 celui en interface direct avec le client, ainsi que ses besoins § 2.1.2.1**
recueil des souhaits de formation du
en formation. § 2.1.2.3**
personnel, plan de formation
§ 5*
36 L’entité établit un plan de formation qu’elle tient à jour. § 2.1.2.1** Plan de formation prévisionnel et réalisé
§ 2.1.2.3**
§ 5*
Liste des formations suivies par le
37 L’entité tient à jour une liste des formations suivies. § 2.1.2.1**
personnel
§ 2.1.2.3**
L’entité veille, en ce qui concerne les interventions auprès § 3.1*
des clients vulnérables, à soutenir et accompagner les § 3.4.1*
Réunions de service, tutorat, entretiens
intervenants dans leurs pratiques professionnelles. L’entité § 3.4.2*
38 professionnels, entretiens annuels
identifie les activités et situations nécessitant des § 5*
d’évaluation, plan de formation...
qualifications particulières et engage les actions de formation § 2.1.2.1**
correspondantes. § 2.1.2.3**
(suite)
L’entité s’assure que le personnel d’encadrement justifie des
Compétences requises pour la fonction,
compétences managériales, de capacités relationnelles et § 5*
diplômes, dossiers du personnel,
39 techniques qui lui permettent d’assurer le fonctionnement de § 2.1.2.1**
entretiens annuels d’évaluation, fiches
l’entité et de coordonner les interventions et de développer le § 2.1.2.3**
de poste...
travail en réseau.
§ 5*
Une procédure décrit les dispositions de l’entité en matière § 6.3* Procédure de gestion des ressources
40
de recrutement, de formation et d’évaluation du personnel. § 2.1.2.1** humaines
§ 2.1.2.3**
L’entité tient à jour les dossiers des salariés devant
Dossiers du personnel, check-list de
comprendre au minimum le parcours de chacun (CV,
41 § 2.1.2.3** suivi des pièces, procédure de gestion
expériences professionnelles...), les diplômes et/ou les
des ressources humaines
qualifications, les formations suivies, les contrats de travail...
§ 5*
§ 6.3*
L’entité doit définir son système de classement des dossiers
42 § 2.1.2.1** Procédure de gestion des documents
du personnel.
§ 2.1.2.3**
§ 2.1.2.4**
Documents de communication
L’entité met en œuvre une communication appropriée pour § 3.2.a*
43 (plaquettes de présentation, site
permettre au client de repérer l’offre de service proposée. § 2.1.1.4**
Internet...)
Le manuel qualité inclut ou fait référence à un plan de § 3.2.a*
44 Plan de diffusion prévisionnel
diffusion de l’offre de service. § 2.1.1.4**
Le plan de diffusion de l’offre de service recense les cibles
visées, ainsi que les modalités de gestion et de diffusion des § 3.2.a*
45 Plan de diffusion réalisé
différents supports (calendrier). Il donne l’assurance que § 2.1.1.4**
l’offre de service proposée aux clients est diffusée et connue.
§ 3.2.a*
L’entité met à disposition une documentation écrite, à jour sur
§ 3.3.2.1.a* Documentation à jour sur l’offre de
46 son offre de services, sur les tarifs des prestations proposées,
§ 2.1.1.4** services
les financements potentiels et les démarches à effectuer.
§ 2.1.2.4**
uniquement pour les services
L’information sur l’offre de service précise les recours § 3.2.a*
47 Livret d’accueil, outils de communication relevant de l’autorisation ou de
possibles en cas de litiges. § 2.1.2.4**
l’agrément qualité
Taux de conformité au référentiel de certification

pour le thème « Politique et objectifs qualité, Ressources humaines & Communication »
67
68
Thème : Accueil
§ du
référentiel
Livret d’accueil, plaquette de
L’entité indique clairement l’adresse du ou des lieu(x)
48 § 3.2.b* présentation, site Internet, marquage des
d’accueil du public et son (leur) accessibilité.
locaux
L’entité signale de façon visible pour le client les locaux
49 § 3.2.b* Panneau de signalisation, vitrophanie...
ouverts au public.
L’entité met en place une signalisation extérieure claire qui
comporte au minimum :
50 la raison sociale / le nom commercial, § 3.2.b* Panneau de signalisation
les coordonnées téléphoniques et télématiques,
les jours et heures d’ouverture des locaux.
Carte professionnelle, procédure de
Tout le personnel en contact avec le client bénéficie d’un
51 § 3.2.c* gestion des cartes professionnelles,
moyen d’identification.
badge, chevalet, document en braille...
Cohérence entre les services proposés,
La permanence d’accueil est cohérente avec les services le nombre de clients, le territoire
52 § 3.2.c*
proposés. d’intervention, et les plages horaires
d’ouverture
L’entité assure un accueil téléphonique personnalisé au uniquement pour les services
Panneau de signalisation, livret d’accueil,
53 minimum 5 jours sur 7, sur une plage horaire de 7 heures par § 3.2.c* relevant de l’autorisation ou de
plaquette de présentation...
jour. l’agrément qualité
54 L’entité respecte ses engagements en matière d’horaires. § 3.2.c*

L’entité s’engage à :
limiter le temps d’attente des clients et/ou le rendre
55 § 3.2.c* Procédure accueil
acceptable ;
donner la priorité à l’accueil du client pendant les heures
d’ouverture ;
informer chaque client de la durée d’attente prévisible ou lui
proposer une solution alternative ;
réserver au client un accueil courtois, respectueux et
58 § 3.2.c* Procédure accueil, instruction
personnalisé permettant l’expression de la demande ;
Main courante, logiciel informatique,
§ 3.2.c*
59 veiller à ce que chaque contact soit enregistré ; enregistrement des contacts physiques
§ 2.1.2.1**
et téléphoniques
organiser un suivi des messages afin de s’assurer de leur
60 § 3.2.c* Enregistrement des suites données
traitement effectif ;
61 veiller à assurer la discrétion des échanges avec le client ; § 3.2.c* Bureau spécifique, box...
(suite)
afficher dans les locaux dédiés à l’accueil du public les tarifs
62 des prestations proposées et la possibilité de se voir établir § 3.2.c* Procédure accueil, affichage
un devis gratuit.
Le personnel chargé de l’accueil s’engage à :
mettre chaque client en contact avec un interlocuteur Liste téléphonique, planning des
63 § 3.2.c*
compétent et disponible ; absences...
dans le cas contraire, lui proposer un rendez-vous ou lui offrir
64 § 3.2.c* Agenda
la possibilité de le rappeler en lui en indiquant le délai ;
lorsque l’entité ne peut répondre à une demande, le
Annuaire téléphonique des partenaires,
65 personnel indique au demandeur où rechercher le service § 3.2.c*
répertoire téléphonique, pages jaunes...
demandé.
L’entité assure en dehors des heures d’ouverture, un accueil
téléphonique par un message enregistré indiquant :
66 • la raison sociale / le nom commercial, § 3.2.c* Message du répondeur-enregistreur
• les heures d’ouverture,
• la possibilité au client de laisser un message.

Le message enregistré comporte un numéro d’appel en cas
67 § 3.2.c* Message du répondeur-enregistreur relevant de l’autorisation ou de
d’urgence si les services proposés par l’entité l’exigent.
Le manuel qualité présente les locaux et les activités
§ 2.1.2.1**
68 (nombre de sites, localisation, nombre de salariés, nombre Manuel qualité
§ 2.1.2.4**
de clients...).
§ 3.2.b*
§ 3.2.c*
Une procédure décrit les dispositions de l’entité en matière
69 § 6.4* Procédure accueil
d’accueil.
§ 2.1.2.1**
§ 2.1.2.4**
Taux de conformité au référentiel de certification pour le thème « Accueil »

69
70
Thème : Analyse de la demande

§ du
référentiel
Lorsque le client exprime sa demande, l’entité s’engage à :
70 favoriser l’expression directe du client ; § 3.3.1.a* Procédure analyse de la demande
enregistrer chaque demande exprimée par le client ou un tiers § 3.3.1.a* Formulaire d’enregistrement de la
71
sur un document approprié ; § 2.1.2.1** demande initiale
Procédure accueil, bureau individuel,
72 assurer la discrétion des échanges ; § 3.3.1.a*
box...
Procédure analyse de la demande, grille
§ 3.3.1.a*
73 effectuer une première évaluation de la demande ; d’entretien permettant d’évaluer cette
§ 2.1.2.1**
première demande...
74 procéder à une reformulation de la demande avec le client ; § 3.3.1.a*
effectuer une régulation avec le tiers demandeur lorsque
75 § 3.3.1.a*
nécessaire ;
confirmer au client, par un moyen adapté, l’analyse de sa
76 § 3.3.1.a* Courrier, mail, contact téléphonique
demande.
Dans le cadre de l’évaluation des besoins du client, l’entité s’assure que :
§ 3.3.1.b*
les visites au domicile sont effectuées par des personnes
77 § 6.3* Procédure, fiches de poste, agenda
désignées ;
§ 2.1.1.3**
le nom de la personne chargée d’effectuer la visite est

78 § 3.3.1.b* Courrier, mail, contact téléphonique
annoncé au client ;
la personne chargée d’effectuer la visite décline à son arrivée
79 § 3.3.1.b* Carte professionnelle, badge...
son identité et son appartenance à l’entité ;
la visite s’effectue dans la plage horaire ou à l’heure Agenda, courrier client ou information
80 § 3.3.1.b*
convenue ; client (mail, téléphone)
81 le client est informé de tout retard ou imprévu ; § 3.3.1.b* Contact téléphonique
en cas de retard ou d’imprévu, un autre rendez-vous est
82 § 3.3.1.b* Contact téléphonique, agenda
proposé au client.
Pour l’évaluation de la demande, l’entité s’assure que :
§ 3.3.1.b* Procédure analyse de la demande,
83 l’évaluation des besoins se fait lors d’une visite à domicile ;
§ 2.1.2.1** agenda
§ 3.3.1.b* Agenda, premier planning, date de la
84 la visite est réalisée avant la première intervention ;
§ 2.1.2.1** première intervention
l’environnement et les conditions de vie du client sont § 3.3.1.b* Formulaire d’enregistrement de
85
appréciés lors de la visite à domicile ; § 2.1.2.1** l’évaluation des besoins du client
(suite)
la visite est effectuée lors de la première intervention, pour Procédure analyse de la demande,
86 § 3.3.1.b* Définition des cas d’urgence
les cas justifiés d’urgence ; agenda
pour les cas d’interventions ponctuelles et/ou sans difficulté
Formulaire d’enregistrement de
particulière, ou de prescriptions particulières, l’évaluation Définition des interventions
87 § 3.3.1.b* l’évaluation des besoins du client,
peut être réalisée par d’autres moyens (téléphone, au siège ponctuelles
procédure analyse de la demande,
de l’entité...) ;
les critères suivant lesquels l’évaluation peut se faire par § 3.3.1.b*
88 Procédure analyse de la demande
d’autres moyens que la visite à domicile, sont définis ; § 2.1.2.1**
pour les clients vulnérables, l’évaluation doit être effectuée
dans le cadre d’une approche globale en utilisant, lorsqu’ils
89 § 3.3.1.b* l’évaluation des besoins du client, grille
existent, au moins le(s) outil(s) préconisé(s) par les
AGGIR
organismes/institutions compétents ;
Procédure analyse de la demande,
cette visite d’évaluation s’articule dans certains cas avec conventions de partenariats, plan de
90 § 3.3.1.b*
celles réalisées par d’autres organismes ; coordination, visite d’évaluation
commune...
l’évaluation des besoins est formalisée sur un document § 3.3.1.b* Formulaire d’enregistrement de
91
approprié ; § 2.1.2.1** l’évaluation des besoins du client
l’évaluation comporte les informations utiles à la constitution
92 § 3.3.1.b* l’évaluation des besoins du client, dossier
de la proposition d’offre de services ;
de financement, barèmes
le contenu de cette évaluation sert de base à la proposition Formulaire d’enregistrement de
93 § 3.3.1.b*
d’offre de services. l’évaluation des besoins du client
§ 3.3.1.b*
Une procédure décrit les dispositions de l’entité en matière § 6.4*
94 Procédure analyse de la demande
d’analyse de la demande. § 2.1.2.1**
§ 2.1.2.4**
Taux de conformité au référentiel de certification pour le thème « Analyse de la demande »

71
72
Thème : Offre de services

§ du
référentiel
Cohérence entre le document
s’assurer que la construction de la relation contractuelle
95 § 3.3.2* d’évaluation des besoins, le devis et le
s’appuie sur les résultats de l’évaluation ;
contrat
s’assurer qu’une offre de services personnalisée, complétée Procédure offre de services, livret
§ 3.3.2*
96 par une documentation appropriée, est élaborée avec le client d’accueil, devis, contrat, document
§ 2.1.2.1**
ou un tiers demandeur agissant en son nom ; individuel de prise en charge...
s’assurer que les éléments essentiels de l’offre de services
Procédure offre de services, livret
97 personnalisée sont suffisants pour permettre au client de § 3.3.2*
d’accueil, devis, contrat...
choisir une prestation de manière éclairée.
§ 3.3.2*
98 L’entité a défini les critères d’une prestation ponctuelle. Procédure offre de services
§ 2.1.2.1**
Procédure offre de services,
Un livret d’accueil est systématiquement remis à tout nouveau § 3.3.2.1.a*
99 enregistrement de la remise du livret
client de l’entité ou à son représentant légal. § 2.1.2.1**
d’accueil au client
Le livret d’accueil comprend :
• les noms, la dénomination sociale, le statut et les
coordonnées de l’entité ; les éventuelles antennes et
permanences ; coordonnées et moyens d’accès ;
• les engagements clients de l’entité ;

• les prestations proposées et leur référence d’agrément et/ou
leur référence d’autorisation ainsi que les éventuels
conventionnements ;
• la zone d’intervention de l’entité ;
• les heures d’ouverture et les éventuelles astreintes ;
• un organigramme hiérarchique et fonctionnel de l’entité ;
• les modes d’intervention possibles et leur articulation ;
• les avantages / contraintes de chaque mode d’intervention ;

• le(s) tarif(s) de différentes prestations et l’établissement
possible d’un devis gratuit ;
• les aides financières existantes et les démarches à
effectuer ;
§ 3.3.2.1.a*
• la possibilité pour l’entité d’assurer le montage et le suivi
100 des dossiers administratifs et des dossiers de demande de § 4.2* Livret d’accueil
prise en charge financière s’il y a lieu ; § 6.2*
(suite)
• les formalités administratives d’admission, de prise en
charge, d’accompagnement des clients ;
• les conditions de facturation des prestations ;
• les compétences et qualification des intervenants ;
• les règles déontologiques du secteur ;
• les éventuelles prescriptions ;

• les conditions générales de remplacement des intervenants
en cas d’absence ;
• pour les situations qui le nécessitent, les modalités
permettant d’assurer la continuité du service (vacances,
week-ends...) ;
• les modes d’évaluation de la situation des clients et de son
suivi périodique ;
• les modalités de coordination entre les différents
intervenants ;
• les modalités d’expression des clients notamment au travers
d’enquêtes de satisfaction ;
• les recours possibles en cas de litiges.

Une liste des personnes qualifiées est annexée au livret
101 § 4.2* Livret d’accueil relevant de l’autorisation ou de
d’accueil, lorsque cette liste existe.
L’entité s’engage à ne jamais proposer une offre de services
102 § 3.3.2.1.a* Livret d’accueil, contrat
abusive.
non applicable si une prise en
charge financière est assurée
Un devis gratuit est établi systématiquement pour toute § 3.3.2.1.b*
103 Procédure offre de services, devis intégralement par l’organisme
prestation. § 2.1.2.1**
financeur ou le donneur
d’ordre-financeur
L’ensemble des éléments du devis est formulé en tenant
compte du mode d’intervention retenue, notamment en ce qui
104 concerne les responsabilités d’employeur et la tarification, et § 3.3.2.1.b* Procédure offre de services, devis
sous réserve de la confirmation des ressources réelles du
client.
105 Le devis est contresigné par le client et annexé au contrat. § 3.3.2.1.b* Devis
Le devis comprend :
• les nom, dénomination sociale et coordonnées de l’entité ;
• les nom et coordonnées du client ;

73
74
(suite)
• la date de rédaction ;
• le lieu d’exécution de la prestation ;
• l’objet / la nature de la prestation ;
• les modes d’intervention retenus ;
• la fréquence, la quantité prévue ou accordée ;
• les plages horaires de l’intervention ;

• la durée de la prestation ou une période précise (durée
déterminée ou indéterminée) ;
• le prix unitaire ou forfaitaire, sans prise en charge financière
et éventuellement avec prise en charge financière avec la
§ 3.3.2.1.b*
106 mention « sous réserve de la confirmation des tarifs Devis
réglementaires en vigueur et de l’accord du ou des
organisme(s) financeur(s) » ;
• le prix total sur une base mensuelle moyenne estimée, sans
prise en charge financière et éventuellement avec prise en
charge financière avec la mention « sous réserve de la
confirmation des tarifs réglementaires en vigueur et de
l’accord du ou des organisme(s) financeur(s) » ;
• les modalités de paiement ;
• le rythme des facturations ;

• la durée de validité du devis ;
• les modalités de révision des tarifs.
Pour les services de soins infirmiers à domicile, le devis et le

contrat sont remplacés par le document individuel de prise en
charge comprenant :
• la date de rédaction ;
• le nom du client ;
107 • le lieu d’exécution de la prestation ;

• l’objet, la nature de la prestation ;
• la quantité prévue, le nombre de passages, la fréquence ; § 3.3.2.1.b* Document individuel de prise en charge
• la durée initiale prévue de la prestation ;
• l’indication de la prise en charge financière à 100 % par le
régime d’assurance maladie dont est ressortissant le client.
(suite)
L’entité s’assure que :
Contrat, procédure offre de service,
§ 3.3.2.1.c*
108 un contrat est établi avant l’exécution de la prestation ; document d’analyse des besoins,
§ 2.1.2.1**
planning d’intervention
elle a défini ce qu’est une situation d’urgence (pour les
définition d’une situation
109 situations d’urgence, le contrat est établi au plus tard dans les § 3.3.2.1.c* Procédure offre de service
d’urgence
8 jours ouvrés après le début de la première intervention) ;
dans l’attente de la réponse de prise en charge totale ou
110 partielle de l’organisme financeur, le prix à payer par le client § 3.3.2.1.c* Contrat
est le prix annoncé sans prise en charge ;
le prix est réajusté dès l’obtention de l’accord de prise en
111 § 3.3.2.1.c* Nouveau devis, avenant au contrat
charge ou d’exonération ;
Copie de la prise en charge annexée au
112 la notification de prise en charge est annexée au contrat. § 3.3.2.1.c*
contrat
Pour les services prestataires concernés par le droit d’option entre l’autorisation et l’agrément, le régime applicable est précisé sur
chaque contrat par l’une des mentions suivantes :
prestations de services soumises à la réglementation
applicable aux services autorisés et tarifés par le président du
113 § 3.3.2.1.c* Contrat
conseil général ou financées par un organisme de sécurité
sociale ;
prestations de services soumises aux dispositions de l’arrêté
114 annuel fixant le taux d’évolution des prix prévu à l’article § 3.3.2.1.c* Contrat
L.347-1 du CASF.
les contrats des services d’aide
et d’accompagnement à
domicile agréés à destination
des personnes âgées, des
personnes handicapées ou
La durée totale du contrat ne peut excéder une année de date
115 § 3.3.2.1.c* Contrat atteintes de pathologies
à date.
chroniques, ou des personnes
relevant de l’aide sociale à
l’enfance, visés à l’article
L.313-1-1 du CASF sont à
durée indéterminée
Sauf en cas de dispositions spécifiques à l’organisme
116 § 3.3.2.1.c* Contrat disposition de la loi Chatel
financeur, le contrat est renouvelable par tacite reconduction.
dans le cadre de services
Les modalités de résiliation ou de suspension, procédure et mandataires, le licenciement
117 contrepartie financières sont inscrites dans les conditions § 3.3.2.1.c* Contrat de l’employé n’annule pas pour
générales du contrat. autant le contrat de
mandatement
75
76
(suite)
L’entité s’engage à proposer au client la possibilité de modifier
ou de résilier son contrat à tout moment, sans pénalités
financières, moyennant un délai de préavis qui n’excède pas
dans le mode prestataire :
• 2 mois pour les contrats reconductibles par tacite uniquement pour le mode
118 § 3.3.2.1.c* Contrat
reconduction ou les contrats à durée indéterminée ; prestataire
• 1 mois pour les contrats qui ne sont pas reconductibles par
tacite reconduction ;
• 48 heures pour les contrats de moins d’1 mois.
Pour les services mandataires, le délai de préavis, lorsque le

client souhaite modifier ou résilier son contrat sans pénalités uniquement pour le mode
119 § 3.3.2.1.c* Contrat
financières, n’excède pas le délai conventionnel de mandataire
licenciement.
L’entité accorde au client la possibilité de résilier son contrat,
120 sans préavis et sans pénalités financières, en cas de refus § 3.3.2.1.c* Contrat
total ou partiel de prise en charge.
Dans tous les cas, le paiement des séances déjà effectuées
121 § 3.3.2.1.c* Contrat
est à la charge du client.
Le contrat comprend :
• les nom et coordonnées du client ;
• la date de signature ;
• le lieu d’exécution de la prestation ;

• la description détaillée du contenu de la prestation et des
tâches à effectuer (mode prestataire) ou la description
détaillée du mandat confié par le client à l’association
(mode mandataire) ;
• le ou les mode(s) d’intervention retenu(s) ;
• le nombre, la fréquence et la durée des séances ;
• la durée du contrat ;
122 • la date de début d’intervention (lorsqu’elle est convenue) ; § 3.3.2.1.c* Contrat

• le référent de la structure auquel le client ou ses aidants,
famille ou proches, pourront se référer en cas de besoin ;
• les conditions d’établissement d’un avenant ;
• les clauses / modalités de résiliation et de suspension du
contrat, notamment pour les situations d’entrée en structure
d’hébergement, de déménagement, de décès,
d’hospitalisation, de congés, procédure et contreparties
financières ;
(suite)
• la possibilité accordée au client de résilier son contrat, sans
préavis et sans pénalités financières, en cas de refus total
ou partiel de prise en charge financière ou de
non-renouvellement de la prise en charge ;
• les dispositions du code de la consommation relatives à
l’abus de faiblesse (de L.122-8 à L.122-10 du code de la
consommation) ;
• le délai de renouvellement de l’offre de service ;
• le bordereau de rétractation (formulaire détachable pour
l’exercice d’un droit de réflexion de 7 jours prévu à l’article
L.121-25 du code de la consommation) ;
• le texte intégral des articles L.121-23 à L.121-26 du code de
la consommation.
§ 3.3.2*
Procédure, manuel qualité, liste des
Une procédure décrit les dispositions de l’entité en matière § 6.4*
123 documents laissés au client, livret
d’offre de service. § 2.1.2.1**
d’accueil, devis, contrat
§ 2.1.2.4**
Une liste des documents laissés aux clients est établie (elle
124 § 2.1.2.1** Procédure offre de service, contrat
peut figurer dans le contrat).
Dans le cadre des prestations d’aide aux familles rencontrant
des difficultés temporaires de nature à mettre en péril leur
autonomie et leur équilibre, prises en charge par les
organismes de sécurité sociale et les départements, l’entité a
défini un projet d’intervention qui précise :
125 • les objectifs recherchés ; § 3.3.2.2* Projet d’intervention
• les moyens nécessaires pour les atteindre ;
• l’organisation des interventions.
Le client est associé à l’établissement du projet d’intervention

afin de mieux prendre en compte sa situation, ses aptitudes § 3.3.2.2* Objectifs d’intervention signés par le
126
physiques, intellectuelles et relationnelles ainsi que son § 2.1.2.1** client
environnement familial et social.
Conventions de partenariats, plan de
Dans le cadre des prestations d’aide aux familles, l’entité se
§ 3.3.2.2* coordination, procédure préparation de
127 coordonne avec les autres intervenants médico-sociaux si
§ 2.1.1.4** l’intervention, procédure réalisation et
nécessaire.
suivi du service
§ 3.3.2.2*
Les dispositions de l’entité en matière de prestations d’aides
§ 6.4*
128 aux familles et d’élaboration du projet d’intervention sont Procédure analyse de la demande
§ 2.1.2.1**
définies et formalisées dans une procédure.
§ 2.1.2.4**
Taux de conformité au référentiel de certification pour le thème « Offre de services »

77
78
Thème : Préparation de l’intervention

§ du
référentiel
L’entité traduit la proposition en modes opératoires et définit le cadre général de la mission et doit :
Dossier du personnel, base de données
§ 3.4.1* avec profil des salariés, logiciel de
129 rechercher les intervenants compétents et disponibles ;
§ 2.1.2.1** recherche de disponibilité, plannings
salariés
applicable également en mode
planifier les séances et les remplacements prévisibles afin § 3.4.1* Procédure de préparation de
130 mandataire si précisé dans le
d’assurer la continuité du service prévue au contrat ; § 2.1.2.1** l’intervention, planning
contrat de mandat
définir les moyens nécessaires à la réalisation de § 3.4.1* Procédure de préparation de
131
l’intervention ; § 2.1.2.1** l’intervention, fiche mission
Procédure de préparation de
§ 3.4.1*
assurer la coordination entre les intervenants de l’entité l’intervention, réunion des salariés,
132 § 2.1.1.4**
auprès du client ; plannings client, planning salarié,
§ 2.1.2.1**
courriers d’information client
Procédure analyse de la demande et
procédure préparation de l’intervention,
§ 3.4.1*
133 se coordonner avec les autres intervenants. conventions de partenariats, manuel

§ 2.1.1.4**
qualité, cahier de liaison, fiche de
transmission, dossier de soins...
L’entité informe le client avant la première intervention de :
134 la date de début d’intervention ; § 3.4.1* Contact téléphonique, courrier, email
135 la durée et les plages horaires ; § 3.4.1* Contact téléphonique, courrier, email
Contact téléphonique, courrier, email,
procédure de préparation de
136 le nom et la qualification du ou des intervenant(s) ; § 3.4.1*
l’intervention, modalités de présentation
des intervenants
§ 3.1.1.c* Contact téléphonique, courrier, email,
le nom du référent qui assure le suivi de la prestation et qui § 3.3.2.1.c* contrat de prestation et contrat de
137
est à contacter en cas de besoin. § 3.4.1* mandat, livret d’accueil
§ 3.4.2.1*
(suite)
L’entité transmet, sur un support adapté, à l’intervenant ou aux intervenants avant la première intervention :
les informations concernant le client qui permettent de § 3.4.1*
138 Fiche mission
personnaliser la prestation ; § 2.1.2.1**
§ 3.4.1* Fiche mission, instruction gestion des
139 les informations logistiques (adresse, clés, codes d’accès...) ;
§ 2.1.2.1** clefs et des codes d’accès
§ 3.4.1*
140 les informations techniques concernant la mission. Fiche mission
§ 2.1.2.1**
L’entité s’assure auprès de l’intervenant de la bonne Fiche mission, contrat de travail du
141 § 3.4.1*
compréhension du contenu de la prestation. salarié mandataire, planning salarié
Dans le cas d’intervention régulière un cahier de liaison ou un
dispositif de transmission d’information équivalent est mis en Cahier de liaison ou dispositif de
§ 3.4.1*
142 place au domicile, afin de permettre la coordination entre les transmission équivalent, procédure de
§ 2.1.1.4**
intervenants de l’entité, des intervenants extérieurs, préparation de l’intervention
l’entourage et l’entité.
§ 3.4.1*
Les dispositions de l’entité en matière de préparation de § 6.4*
143 Procédure préparation de l’intervention
l’intervention sont définies dans une procédure. § 2.1.2.1**
§ 2.1.2.4**
Taux de conformité au référentiel de certification pour le thème « Préparation de l’intervention »

79
80
Thème : Réalisation du service et coordination
§ du
référentiel
présenter ou annoncer au client l’intervenant ou l’équipe Contact téléphonique, présentation
144 § 3.4.2.1*
d’intervenants ; physique
Carte professionnelle, procédure de
permettre au client d’identifier l’intervenant à l’aide d’un signe § 3.2.c*
145 gestion des cartes professionnelles, badge,
de reconnaissance ; § 3.4.2.1*
document en braille...
§ 3.4.2.1*
146 rappeler à l’intervenant le contenu de la mission prévue ; Fiche mission
§ 2.1.2.1**
Procédure accueil, procédure réalisation de
l’intervention, modalités de permanence
obligation d’une continuité de
147 assurer la continuité du service prévu ; § 3.4.2.1* téléphonique pendant les heures
services pour SSIAD et SAAD
d’intervention en dehors des heures
d’ouverture de la structure au public
gérer les changements d’intervenants pour assurer la Plannings, procédure préparation de
148 § 3.4.2.1*
continuité du service ; l’intervention
Enregistrement du contact téléphonique,
149 prévenir le client en cas de changement d’intervenant ; § 3.4.2.1*
courrier, email
Procédure analyse de la demande,
réajuster la prestation en fonction de la situation du client par procédure réalisation du service, modalités
150 § 3.4.2.1*
une évaluation régulière de sa situation ; de suivi de la prestation, remontées

d’information
réajuster la prestation par une mesure systématique de la
151 § 3.4.2.1* Procédure enquête de satisfaction client
satisfaction ;
tenir à la disposition du client une preuve de la réalisation de § 3.4.2.1* Feuille de présence signée à chaque
152
la séance ; § 2.1.2.1** séance, système de télégestion
évaluer régulièrement, et au minimum une fois par an, la § 3.4.2.1* Procédure analyse de la demande,
153
situation du client, en associant l’intervenant ; § 2.1.2.1** procédure réalisation de la prestation
§ 3.4.2.1*
évaluer la situation du client en coordination avec les Formulaire d’enregistrement de la situation
154 § 2.1.1.4**
évaluations effectuées par d’autres organismes ; du client, visite d’évaluation commune
§ 2.1.2.1**
§ 3.1.1.c*
assurer le suivi de chaque prestation par un référent désigné Déontologie, contrat, procédure d’analyse
§ 3.3.2.1.c*
155 au sein de la structure et dont le nom est communiqué au de la demande, procédure de préparation
§ 3.4.1*
client ; de l’intervention, livret d’accueil
§ 3.4.2.1*
effectuer ou préparer les formalités liées à la fin de
156 § 3.4.2.1* Procédure réalisation du service
l’intervention.
(suite)
L’intervenant doit :
Contact téléphonique entre la structure et
157 avertir le client en cas de retard, d’absence ou d’imprévu ; § 3.4.2.1*
l’intervenant
Procédure préparation de l’intervention,
prendre en compte les données du jour et les intégrer pour la
158 § 3.4.2.1* procédure réalisation du service, fiche
réalisation de la séance ;
mission
Procédure de réalisation du service, cahier
§ 3.4.2.1*
159 conclure chaque séance par les formalités administratives ; de liaison, feuille de présence ou systèmes
§ 2.1.2.1**
de télégestion
faire le point à chaque fin de séance et prévoir avec le client
Procédure réalisation du service, fiche
160 le contenu de la séance suivante et les éventuels § 3.4.2.1*
mission
aménagements ;
Procédure réalisation du service,
référer à l’entité afin de faire évoluer l’intervention en fonction
enregistrement des remontées
161 de la situation du client et être associé aux réflexions § 3.4.2.1*
d’information, procédure amélioration
entraînant les modifications d’intervention ;
continue
§ 3.4.2.1*
162 être associé à la coordination avec les autres intervenants. Réunion de coordination
§ 2.1.1.4**
Dans le cadre des prestations d’aide aux familles rencontrant des difficultés temporaires de nature à mettre en péril leur autonomie
et leur équilibre, l’entité, pour réaliser le projet d’intervention, s’engage à :
conjuguer les exigences de la demande de l’organisme
163 financeur de la prestation ou de la décision de justice avec les § 3.4.2.2* Objectifs d’intervention
possibilités du client au moment de l’intervention ;
réaliser les interventions selon la méthodologie
professionnelle spécifique à l’intervention sociale à domicile ;
informer le client des suites et conséquences possibles, si
165 celui-ci ne souhaite pas s’impliquer comme prévu ou ne § 3.4.2.2* Procédure analyse de la demande
respecte pas les étapes envisagées ;
établir un bilan pour mesurer l’implication du client par rapport
166 au projet, l’évolution de sa situation et ses possibilités et § 3.4.2.2* Bilan
limites quant à la poursuite des objectifs du projet ;
examiner les écarts constatés entre les objectifs prévus et
167 § 3.4.2.2* Bilan
ceux réalisés et en déterminer les causes ;
rechercher avec le client de nouveaux objectifs ou les moyens
168 § 3.4.2.2* Projet d’intervention
à mettre en œuvre pour les atteindre ;
effectuer une évaluation régulière selon une périodicité
déterminée avec l’organisme financeur. Cette évaluation porte
sur l’adéquation entre la demande du financeur, le projet
d’intervention et les adaptations régulières et la prestation.
81
82
(suite)
§ 3.4.2.1*
§ 3.4.2.2*
§ 6.4*
§ 2.1.2.1**
Les dispositions de l’entité en matière de réalisation du
§ 2.1.2.4**
170 service (suivi, continuité, coordination, ajustement) sont Procédure réalisation du service
§ 3.1.1.b*
définies et formalisées dans une procédure.
§ 3.1.2*
§ 3.3.2.1.b*
§ 3.3.2.2*
§ 3.4.1*
Dans le cadre de la gestion des sous-traitants de ses activités, l’entité s’engage à :
établir une liste régulièrement mise à jour des sous-traitants, non applicable pour les
171 § 2.1.2.2** Liste des sous-traitants
en distinguant les habituels des ponctuels ; SSIAD
172 déterminer les critères de sélection des sous-traitants ; § 2.1.2.2** Procédure gestion de la sous-traitance
définir les modalités qui participent à l’intégration des
Procédure gestion de la sous-traitance,
173 méthodes et organisation de travail du demandeur par le § 2.1.2.2**
cahier des charges
sous-traitant ;
déterminer les critères de suivi annuel des sous-traitants, et Procédure gestion de la sous-traitance,
174 notamment analyser et exploiter les réclamations et les § 2.1.2.2** manuel qualité, procédure amélioration
enquêtes de satisfaction ; continue
définir les modalités de contractualisation entre l’entité et Procédure gestion de la sous-traitance,
175 § 2.1.2.2**
chaque sous-traitant. manuel qualité, contrat de sous-traitance
Le contrat signé par le sous-traitant précise son rôle dans la

Contrat de sous-traitance, procédure de
176 prestation et son engagement à respecter les exigences de § 2.1.2.2**
gestion de la sous-traitance
service de la norme le concernant directement.
Procédure, manuel qualité, planification
obligatoire dès que le taux de
des activités à auditer, liste des auditeurs
sous-traitance global annuel
177 L’entité réalise un audit de ses sous-traitants chaque année. § 2.1.2.2** qualifiés, lettre de mission, plan d’audit,
est supérieur à 25 % du
rapport d’audit, fiche d’écart, plan d’actions
chiffre d’affaire
correctives et préventives
Les dispositions de l’entité en matière de sous-traitance sont § 6.4*
Procédure de gestion de la sous-traitance,
178 définies et formalisées dans une procédure ou le manuel § 2.1.2.2**
manuel qualité
qualité. § 2.1.2.4**
Taux de conformité au référentiel de certification pour le thème « Réalisation du service & Coordination »
Thème : Système qualité et amélioration continue

§ du
référentiel
L’entité a identifié le nom, la fonction et les responsabilités de la personne en charge :
§ 4*
§ 6.3*
179 du traitement des réclamations ; § 2.1.1.3** Fiche de poste
§ 2.1.3.1**
§ 2.1.4**
§ 4*
§ 6.3*
180 de la gestion des conflits ; § 2.1.1.3** Fiche de poste
§ 2.1.3.2**
§ 2.1.4**
§ 4*
§ 6.3*
181 de l’évaluation de la qualité du service perçue par le client ; § 2.1.1.3** Fiche de poste
§ 2.1.3.3**
§ 2.1.4**
§ 4*
§ 6.3*
182 de la recherche d’éléments d’amélioration du service ; Fiche de poste
§ 2.1.1.3**
§ 2.1.4**
§ 4*
§ 6.3*
183 du traitement des remontées d’information ; Fiche de poste
§ 2.1.1.3**
§ 2.1.4**
§ 4*
§ 6.3*
184 de la mise en place d’actions correctives et préventives. Fiche de poste
§ 2.1.1.3**
§ 2.1.4**
§ 4.1*
L’entité a défini ce qu’est une réclamation client. Les
§ 6.4*
dispositions de l’entité en matière de traitement d’une Procédure amélioration continue, manuel
185 § 2.1.3.1**
réclamation d’un client sont définies et formalisées dans une qualité
§ 2.1.4**
procédure.
§ 2.1.2.4**
§ 4.1*
Chaque réclamation (verbale ou écrite) est enregistrée, Formulaire d’enregistrement des remontées
186 § 2.1.3.1**
analysée et fait l’objet d’une réponse. d’information ou logiciel informatique
§ 2.1.4**
83
84
(suite)
Pour toute réclamation écrite, à défaut de réponse immédiate,
l’entité adresse au client une réponse d’attente sous 15 jours § 4.1*
187 ouvrés. Chaque réponse indique le nom de l’interlocuteur en § 2.1.3.1** Courrier d’attente
charge du dossier et le délai de traitement prévisible de la § 2.1.4**
réclamation.
§ 4.1*
L’entité tient le client informé du traitement de sa réclamation
188 § 2.1.3.1** Courrier, procédure amélioration continue
lorsqu’un délai est nécessaire.
§ 2.1.4**
§ 4.2*
L’entité gère les conflits entre les intervenants et les clients. § 6.4* Procédure amélioration continue,
189 Les dispositions de l’entité en matière de gestion des conflits § 2.1.2.4** formulaire d’enregistrement des
sont définies et formalisées dans une procédure. § 2.1.3.2** remontées d’information
§ 2.1.4**
En cas de conflit non résolu, le client peut choisir une Livret d’accueil, liste des personnes
§ 4.2* uniquement pour les services
personne qualifiée au sein d’une liste annexée au livret qualifiées établie par le préfet de
190 § 2.1.3.2** relevant de l’autorisation ou
d’accueil, en vue de l’aider à faire valoir ses droits, lorsque département et le président du conseil
§ 2.1.4** de l’agrément qualité
cette liste existe. général
L’évaluation de la satisfaction du client porte sur :
§ 4.3*
191 le niveau de satisfaction globale ; Questionnaire de satisfaction
§ 2.1.3.3**
§ 4.3*
192 les différents éléments du service prévu au contrat ; Questionnaire de satisfaction
§ 2.1.3.3**
§ 4.3*
193 la relation du client avec le(s) intervenant(s) et l’entité. Questionnaire de satisfaction
§ 2.1.3.3**
Pour les prestations d’aide aux familles rencontrant des

difficultés temporaires de nature à mettre en péril leur § 4.3* Procédure enquête de satisfaction,
194
autonomie et leur équilibre, l’évaluation de la satisfaction est § 2.1.3.3** questionnaire de satisfaction
également réalisée en fonction du projet d’intervention.
L’entité réalise une enquête de satisfaction au minimum
§ 4.3.1*
195 annuellement. Cette évaluation porte sur le premier contact, Procédure enquête de satisfaction
§ 2.1.3.3**
le déroulement et le contenu de la prestation.
§ 6.4*
Les dispositions de l’entité en matière de mise en œuvre des
§ 4.3.1*
enquêtes de satisfaction sont définies et formalisées dans Procédure enquête de satisfaction, manuel
196 § 2.1.2.1**
une procédure, y compris les règles d’échantillonnage des qualité, questionnaire de satisfaction
§ 2.1.2.4**
questionnaires lorsque réalisées.
§ 2.1.3.3**
Les questionnaires peuvent être administrés par entretien et
197 § 2.1.2.3** Procédure enquête de satisfaction
par téléphone par le personnel encadrant.
L’entité utilise des questionnaires de satisfaction respectant
§ 4.3.1*
198 les règles méthodologiques prévues dans les règles de Questionnaire de satisfaction
§ 2.1.3.3**
certification NF311.
(suite)
Lorsque le client rencontre des difficultés pour remplir le
199 questionnaire de satisfaction, celui-ci est renseigné par § 4.3.1* Procédure enquête de satisfaction
l’entourage ou par une personne désignée par l’entité.
L’entité facilite les remontées d’information des intervenants § 4.3.2*
Formulaire d’enregistrement des
200 et référents. Les intervenants sont sensibilisés à l’écoute du § 5*
remontées d’information
client et à la transmission d’information. § 2.1.2.1**
§ 4.3.2*
Les dispositions de l’entité en matière de transmission de
§ 6.4*
201 l’information entre intervenants et entité sont définies et Procédure amélioration continue
§ 2.1.2.1**
formalisées dans une procédure amélioration continue.
§ 2.1.2.4**
§ 4.3.2*
L’entité prend en compte les remontées d’information des
§ 2.1.2.1**
202 intervenants et référents et assure leur analyse et leur Procédure amélioration continue
§ 2.1.3**
exploitation.
§ 2.1.4**
L’entité repère les dysfonctionnements à partir de l’analyse :
§ 4.1*
§ 4.4*
203 des réclamations ; Procédure amélioration continue
§ 2.1.3.1**
§ 2.1.4**
§ 4.2*
§ 4.4*
204 de la gestion des conflits ; Procédure amélioration continue
§ 2.1.3.2**
§ 2.1.4**
§ 4.3.1*
§ 4.4*
205 des questionnaires de satisfaction ; Procédure amélioration continue
§ 2.1.3.3**
§ 2.1.4**
§ 4.4*
§ 5*
206 des entretiens d’évaluation du personnel ; Procédure amélioration continue
§ 2.1.2.1**
§ 2.1.2.3**
§ 4.3.2*
§ 4.4*
207 des remontées d’information. Procédure amélioration continue
§ 2.1.2.1**
§ 2.1.4**
L’entité enregistre et traite chaque dysfonctionnement détecté § 4.4*
208 en mettant en place les actions correctives et préventives § 2.1.2.1** Procédure amélioration continue
appropriées. § 2.1.4**
§ 4.4*
§ 6.4* Procédure amélioration continue,
Les dispositions de l’entité en matière de d’amélioration
209 § 2.1.2.1** formulaire d’enregistrement des actions
continue sont définies et formalisées dans une procédure.
§ 2.1.2.4** correctives et préventives
§ 2.1.4**
85
86
(suite)
Chaque action corrective prend en compte la nature du
problème rencontré, sa gravité et ses conséquences.
§ 2.1.4** correctives et préventives
Chaque action corrective comprend :
une réponse dans les plus brefs délais pour les réclamations
et les situations le nécessitant ;
la recherche d’une solution éventuellement construite avec le
client ;
le traitement du dysfonctionnement pour éviter qu’il ne se
reproduise en agissant sur les causes.
Un plan des actions correctives et préventives engagées est
§ 4.4* Procédure amélioration continue, plan des
214 opérationnel au sein de l’entité. Un suivi régulier de ce plan
§ 2.1.4** actions correctives et préventives
d’actions est mis en œuvre

Boîte à idées, conseil de la vie sociale ou
L’entité recherche sans cesse des méthodes et outils visant à § 4.4*
215 toute autre forme de participation des
améliorer le service. § 2.1.4**
clients, comité de pilotage qualité...
Taux de conformité au référentiel de certification pour le thème « Système qualité & Amélioration continue »
Thème : Organisation en multi-sites et réseau (à partir de deux sites et plus)
§ du
N◦ Exigence spécifiée organisationnelles, humaines, matérielles et et actions à mener
référentiel
documentaires) C NC pour se mettre à niveau
La politique qualité précise la volonté de la structure d’offrir un niveau § 6.2*
216 Politique qualité
de service équivalent sur l’ensemble des sites. § 2.2**
Dans le cas d’un multi-site avec entités juridiques distinctes, un contrat
217 § 1.2.2** Contrat
est passé entre la structure centrale et les structures rattachées.
Le contrat entre la structure centrale et les structures rattachées
précise : l’identification de la structure centrale en matière de maîtrise
de la prestation réalisée par les entités rattachées, les engagements § 1.1.2.3**
218 Contrat
relatifs à la qualité, la conformité à la norme et aux règles de § 1.1.2.4**
certification, la relation établie entre la structure centrale et chacune des
entités rattachées.
§ 6.4*
Dans le cas d’un multi-site avec entités juridiques distinctes, le système
219 § 2.1.2.4** Manuel qualité, procédures
qualité est commun (même manuel, mêmes procédures).
§ 2.2**
Le plan de diffusion de l’offre précise clairement les liens entre le siège
220 § 2.2** Plan de diffusion
et les antennes.
221 Un correspondant qualité est nommé dans chaque antenne. § 2.2** Organigramme, fiche de poste
Un plan de formation annuel global est établi par le siège, ainsi qu’un § 2.1.2.3**
222 Plan de formation
système d’évaluation des ressources humaines. § 2.2**
§ 6.4*
Les règles applicables par les sites en matière de gestion documentaire
sont définies.
§ 2.2**
Des audits internes permettent à la structure centrale de s’assurer de
224 § 2.2** Procédure d’audits internes
l’unicité du système qualité sur l’ensemble des sites.
225 Tous les sites sont audités dans une période de deux ans. § 2.2** Rapports d’audit
Le rôle et les liens entre le siège et les antennes sont clairement

226 § 2.2** Manuel qualité, procédures
précisés dans le manuel qualité et les procédures.
Les modalités de qualification des auditeurs internes sont définies par le
227 § 2.2** Procédure d’audits internes
siège.
Une programmation des audits internes et le système d’évaluation des
228 § 2.2** Planning des audits internes
résultats sont définis par le siège.
§ 4.4*
Le siège centralise les analyses de chaque site et procède à une
§ 2.1.3**
229 analyse globale des réclamations, des conflits et des enquêtes de Tableau de bord
§ 2.1.4**
satisfaction.
§ 2.2**
Taux de conformité au référentiel de certification pour le thème « Organisation en multi-sites et réseau »

87
88
Thème : Gestion des documents
§ du
référentiel
§ 6.3*
L’entité a identifié le nom, la fonction et les responsabilités de § 6.4* Fiche de poste, procédure de gestion des
230
la personne en charge de la gestion des documents. § 2.1.1.3** documents
§ 2.1.2.4**
Les règles de gestion (rédaction, vérification, approbation,
identification, diffusion, classement, mise à jour, archivage)
§ 6.4*
231 des documents (manuel qualité, projet de service, livret Procédure de gestion des documents
§ 2.1.2.4**
d’accueil, procédures, instructions, enregistrements...) sont
définies dans une procédure.
§ 6.4*
La structure a défini un système de classement des dossiers
clients.
§ 2.1.2.4**
§ 6.4*
La structure a défini un système de classement des dossiers
salariés.
§ 2.1.2.4**
Tous les enregistrements sont conservés au minimum 2 ans.
§ 6.4*
234 Les règles d’archivage sont conformes aux dispositions Procédure de gestion des documents
§ 2.1.2.4**
réglementaires.
Une liste reprenant l’ensemble des documents qualité
§ 6.4* Procédure de gestion des documents, liste
235 (procédures, instructions, enregistrements...) de la structure
§ 2.1.2.4** des documents en vigueur

est tenue à jour.
Le manuel qualité comporte au minimum un titre, une date
d’application, un numéro de révision, une pagination, un § 6.4*
236
responsable de la mise en œuvre désigné § 2.1.2.4**
(rédacteur-approbateur).
L’entité doit, au minimum, produire les documents qualité
suivants :
• un manuel qualité ;
• un organigramme hiérarchique et fonctionnel ;
• un plan de diffusion de l’offre ;
• un enregistrement des délégations ;
• une procédure de gestion des documents ;
• une liste des documents en vigueur ;
• une procédure accueil ;

(suite)
• un enregistrement des contacts ;
• un enregistrement de la demande initiale ;
• une procédure analyse de la demande ;
• un document d’évaluation des besoins ;

• un projet d’intervention (prestations d’aide au familles en
difficulté) ;
• une procédure offre de service ;
• un livret d’accueil ;
• un devis prestataire / devis mandataire ;
• un contrat prestataire / contrat de mandat ;
• un document individuel de prise en charge (SSIAD),
• une documentation de présentation de l’offre de service ;
• une procédure préparation de l’intervention ;
• un enregistrement des informations humaines logistiques et

§ 6.4*
237 § 2.1.2.1**
techniques de l’intervention ;
§ 2.1.2.4**
• les plannings d’intervention ;
• un courrier de confirmation client de l’intervention ;
• une procédure réalisation et suivi des interventions ;
• un enregistrement de la réalisation de la séance ;
• un enregistrement du suivi de la situation du client ;

• un cahier de liaison, documents de coordination, dossier de
soins ;
• une procédure enquête de satisfaction ;
• un questionnaire de satisfaction (prestataire mandataire,
mutuelle) ;
• une procédure amélioration continue (réclamation clients,
conflits, remontées d’informations ; dysfonctionnements
internes, actions correctives et préventives) ;
• une fiche d’enregistrement des réclamations ;
• une fiche d’enregistrement des remontées d’informations ;

89
90
(suite)
• une fiche action corrective et préventive ;
• un plan des actions correctives et préventives ;
• une procédure gestion des ressources humaines ;
• les fiches de poste ;

• les documents d’intégration et de suivi des nouveaux
arrivants ;
• un plan de formation ;
• une liste des formations suivies ;
• une planification des entretiens d’évaluation ;
• un enregistrement des entretiens d’évaluation ;

• un document prouvant l’appartenance à l’entité (carte
professionnelle...) ;
• une procédure de gestion des documents ;
• une liste des documents en vigueur ;
• une procédure gestion de la sous-traitance ;
• une liste des sous-traitants ;

• un contrat de sous-traitance ;
• une procédure d’audits internes ;
• une liste des auditeurs qualifiés ;
• une planification des audits ;
• un plan d’audit ;
• un rapport d’audit ;
• une fiche d’écarts ;
• un tableau de bord d’analyse et de suivi des écarts.
Taux de conformité au référentiel de certification pour le thème « Gestion des documents »

Bilan : Taux de conformité au référentiel de certification

Nombre d’exigences Taux de
Thème
satisfaites / nombre total d’exigences conformité
Principes & Cadre d’intervention ... / 14 ... %
Politique et objectifs qualité, Ressources
... / 33 ... %
humaines & Communication
Accueil ... / 22 ... %
Analyse de la demande ... / 25 ... %
Offre de services ... / 34 ... %
Préparation de l’intervention ... / 15 ... %
Réalisation du service & Coordination ... / 35 ... %
Système qualité & Amélioration continue ... / 37 ... %
Organisation en multi-sites et réseau ... / 14 ... %
Gestion des documents ... / 8 ... %
TOTAL ... / 237 ... %
91
Chapitre 5
Redéfinir
son organisation
et se mettre en conformité
PLAN DU CHAPITRE
5.1. Bâtir un plan d’actions 95
5.2. Utiliser l’approche processus pour se mettre à niveau 96

5.3. Connaître les modalités de travail pour être efficace dans sa mise à niveau 99
5.4. Mieux gérer la résistance au changement 100
94
5 • Redéfinir son organisation
5.1 BÂTIR UN PLAN D’ACTIONS

La finalité de ce chapitre est d’exploiter l’auto-évaluation de la structure (voir chapitre 4), d’organiser
toutes les actions nécessaires à la mise en conformité avec le référentiel et de coordonner leur
déploiement sur le terrain au niveau des différents processus (voir figures 1 et 2, et tableau 8).
La mise en conformité implique de déterminer précisément :
1. l’action à mettre en place (plusieurs exigences peuvent être rassemblées et faire l’objet d’une
seule action globale : c’est notamment le cas lors de l’élaboration du contrat et du devis demandés
par la norme, au regard des exigences réglementaires relatives au « document individuel de prise en
charge » ; il en est de même avec l’exigence d’un livret d’accueil et d’un règlement de fonctionnement
demandés par la loi du 2 janvier 2002 et l’arrêté du 24 novembre 2005). Ainsi, se mettre en conformité
requiert aussi la prise en compte de son environnement réglementaire ;
2. l’objectif poursuivi par la mise en place de l’action (améliorer l’organisation d’un service, revoir la
trame, le contenu ou le mode de référencement d’un document...) ;
3. les personnes sollicitées dont le responsable de l’action, l’équipe en charge de l’action, la personne
chargée de la validation de l’action, les personnes chargées d’appliquer les résultats de l’action
(nouvelle organisation, nouveaux documents...) ;
4. la méthode et les ressources pour conduire l’action. À ce niveau, il est intéressant de faire
référence à l’approche processus et de déterminer les éléments de départ qui constituent l’existant à
partir duquel on va travailler, ainsi que les résultats attendus en matière de moyens, de méthodes,
de compétences (voir paragraphe 5.2) ;
5. les échéances effectives que l’on se fixe pour mettre en œuvre l’action définie au départ. 95
Au final, ce sont des dizaines d’actions qu’il va falloir mettre en œuvre. L’ensemble des actions peut
être regroupé dans un plan d’actions qui va constituer un instrument de suivi pour le comité de pilotage
du projet. La trame d’un plan d’actions est proposée dans le tableau 12. Ce type de plan d’actions
permet à la direction et au chef de projet de :
• faire l’inventaire de toutes les actions à mener ;
• classer les actions par ordre de priorité ou dans le sens logique de fonctionnement habituel des
processus (voir figure 1 et tableau 8) ;

• distinguer les actions interdépendantes et indépendantes ;
• rassembler les actions interdépendantes de même nature.
Par ailleurs, il convient de disposer d’une vision globale, processus par processus, de la charge de
travail et de définir un ordre logique de réalisation des diverses actions à conduire. En effet, si certains
processus peuvent être traités indépendamment les uns des autres (déontologie, communication en
interne et en externe...), en revanche d’autres processus vont nécessiter une mise en conformité avant
d’envisager le suivant : cas des règles générales de gestion documentaire avant de formaliser les autres
processus (voir annexes 1 et 2), ordre des processus lié « au cœur de métier » (accueil, analyse de la
demande, offre de service, préparation de l’intervention, réalisation du service). La trame d’un planning
(par exemple, planning des étapes d’un projet, planning des processus à étudier...) dit « planning de
Gantt » est proposée dans le tableau 13. Un exemple concret est donné dans le tableau 8.
Tableau 12. Modèle de plan d’actions

Action à Personnes
Objectif Méthodes Moyens Calendrier Indicateur
mener concernées
ê ê ê î í ê ê
Comment
Comment conduire l’action ; Sur quelle détermine-t-
Résultat
Ce qu’il faut Professionnels avec quelles ressources période mener on l’atteinte
attendu, risque
mettre en sollicités par disponibles (humaines, l’action ; de l’objectif ;
à maîtriser
place ou la mise en place matérielles et financières) ; date de comment
ou lacune
améliorer de l’action sur quelle base de départ ; début ; date sait-on que
à combler
quel est l’existant de fin l’action est
efficace
Tableau 13. Modèle de planning de Gantt (en semaines)

Étapes du projet
S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 S11 S12
ou processus
Étape 1
96
Étape 2
Étape 3
Étape 4
Période estimée en semaines Comment

Ce qu’il faut
pour mener l’action s’articulent
mettre en place
les diverses actions
ou améliorer
à mener
5.2 UTILISER L’APPROCHE PROCESSUS

POUR SE METTRE À NIVEAU
Le plan d’actions est établi. Il faut maintenant réaliser les actions par processus. Sur quel processus
devons-nous nous pencher en priorité ? Comment pouvons-nous améliorer le fonctionnement de ce
service et formaliser les pratiques ? Faut-il travailler individuellement ou en groupe ? Ces questions sont
souvent récurrentes lorsque l’on a structuré son projet qualité et réalisé l’auto-évaluation initiale et que
l’on attaque la mise en œuvre des actions.
Le tableau 8 propose un ordre logique pour aborder les différents processus qui constituent les
activités d’une entité. Par exemple, il semble important de s’intéresser au processus « Accueil » avant
de poursuivre par le processus « Analyse de la demande ». Nous vous invitons fortement à réfléchir
au fonctionnement d’un processus en y associant les principaux acteurs. Ainsi, réfléchir à l’accueil
des usagers au sein de l’entité va probablement mobiliser le responsable qualité (il est le garant de
l’efficacité du groupe de travail en apportant généralement méthodologie et technique d’animation),
l’hôtesse d’accueil ou la secrétaire, une responsable de secteur, le coordinateur de soins... Plusieurs
conseils vous sont donnés dans le paragraphe 4.1 pour constituer et animer un groupe de travail.
Se référer aux principes techniques de l’approche processus confère un réel avantage lors de la mise
à niveau de l’organisation de la structure. En effet, cette approche conduit le qualiticien à s’interroger
avec précision et rigueur sur :
• les missions et les objectifs de chaque processus ;
• les activités du processus ;
• la place et le rôle du client ;
• les fonctions concernées ;
• les ressources mobilisées ;
• les « données d’entrée du processus », qui sont les données de sortie du processus précédent, ainsi
que les autres sources d’information alimentant le processus étudié (voir paragraphe ci-après) ;
• les résultats attendus du processus (« données de sortie du processus » ou « produits du processus »)
en matière de moyens, de méthodes et de compétences, après mise en œuvre des activités du
processus (voir paragraphe ci-après) ; 97
• le dispositif de mesure et de surveillance du processus qui permet d’évaluer l’effectivité, l’efficacité
et parfois même l’efficience du processus.
Exemples de données d’entrée d’un processus

• façon actuelle de travailler de la structure ;
• exigences réglementaires, conventionnelles et normatives (normes de sécurité, d’hygiène, d’accessi-
bilité des locaux, de restauration...) ;

• exigences du référentiel de certification (voir les critères des grilles d’auto-évaluation (chapitre 4)
qu’il faut impérativement satisfaire. Il s’agit notamment des exigences du processus étudié complétées
des données de sortie du processus précédent (dispositions organisationnelles et documentaires
principalement) ;
• recommandations de bonnes pratiques professionnelles de l’ANESM ;
• exigences internes (par exemple, les objectifs fixés par la direction, le président, ou le conseil
d’administration) ;
• exigences des partenaires externes (organismes financeurs, élus, réseau de l’union/fédération...) ;
• exemples et modèles d’outils qualité (disponibles sur Internet ou auprès d’une union/fédération, à
travers cet ouvrage, annexes 1 à 8...) ;
• retours d’expérience d’autres structures ;
• résultats d’audits internes et externes.
Exemples de données de sortie d’un processus

• organisation d’une activité ou d’une équipe, que l’on a éventuellement formalisée dans une procédure
(voir annexe 1) ;
• pratique professionnelle d’un salarié, que l’on peut avoir décrite dans une instruction (voir annexe 1) ;
• aménagement de locaux (plaque signalétique de l’entité, box pour s’assurer de la confidentialité des
informations échangées avec les bénéficiaires...) ;
• acquisition de nouveaux matériels (équipement téléphonique, logiciel pour planifier les interven-
tions...) ;
• rédaction de documents : procédure de traitement des réclamations clients, instruction pour la gestion
des clés des clients, formulaire d’évaluation des besoins des personnes aidées, organigramme, fiche
de poste, plaquette de communication, livret d’accueil, devis, contrat...
Une évaluation de l’efficacité des actions menées et de la bonne mise en conformité au référentiel de
certification sera appréciée au cours d’audits, qu’ils soient internes (réalisés par le responsable qualité
qui a été préalablement formé) ou externes (effectués par le responsable qualité de l’union/fédération
ou le référent qualité d’une autre structure — dans ce dernier cas, on parle « d’audit croisé »). La levée
des écarts éventuellement constatés en audit, ainsi que le traitement des remontées d’information en
provenance du terrain, des dysfonctionnements internes et des réclamations clients, permettront de
s’améliorer progressivement dans une approche centralisée par le processus « mesure et amélioration
continue de la qualité » (voir annexes 3 à 7).
98
Formaliser la nouvelle organisation
À l’issue des réflexions du groupe de travail, des réponses ont été trouvées aux questions suivantes :
• les éventuels dysfonctionnements actuels du processus ont-ils été repérés et solutionnés ?
• avons-nous intégré les exigences réglementaires, conventionnelles et normatives dans le fonctionne-
ment du processus ?
• les exigences de la direction et de la présidence de la structure sont-elles prises en compte ?
• les retours d’expérience des professionnels ainsi que les souhaits et réclamations des personnes
aidées ont-ils été identifiés et traités ?
• avons-nous vérifié la cohérence de l’ensemble du processus avant de le formaliser dans un document ?
• avons-nous prévu de faire vivre quelques mois le processus avec sa nouvelle organisation et planifié
un audit dans le but d’en apprécier l’efficacité et de réajuster si des écarts sont constatés ?
Au final, une procédure vient habituellement décrire les nouvelles dispositions retenues pour
fonctionner ; d’autres documents tels que des modes opératoires, instructions et formulaires peuvent
être associés à cette procédure. À titre d’exemple, les processus « Accueil » et « Analyse de la demande »
conduisent les professionnels à renseigner une plaquette de présentation de la structure, un livret
d’accueil, un enregistrement des contacts physiques et téléphoniques, un enregistrement des évaluations
des besoins clients, un dossier client. La plupart des documents émis par la structure devront se
conformer aux règles générales de maîtrise des documents précédemment définies dans une procédure
(voir annexes 1 et 2).
L’état de fonctionnement de chaque processus, son niveau de formalisation et son articulation avec
les autres processus sont notifiés dans le manuel qualité, document clé de la démarche qualité puisqu’il
décrit succinctement les dispositions de la structure pour gérer la qualité (voir figure 2). Le manuel
qualité est également un outil de communication à part entière qui constitue la « vitrine » de la structure ;
il peut ainsi être adressé à vos différents partenaires et organismes financeurs. Chaque structure est
libre d’élaborer son manuel qualité au fur et à mesure de la mise en place de sa démarche qualité, ou
d’attendre que le système qualité soit construit pour le décrire.
Concernant l’informatisation du système qualité, une aide appréciable peut être apportée par
l’informatique. Ainsi, il est aujourd’hui possible de disposer de logiciels permettant de prendre en
charge certaines tâches telles que l’évaluation des besoins des clients, l’enregistrement des contacts,
la sélection du personnel d’intervention, la planification des prestations, l’analyse et l’exploitation des
questionnaires de satisfaction... Plusieurs fournisseurs de logiciels ont directement intégré les exigences
du référentiel de certification NF dans leurs produits.
Plusieurs outils immédiatement opérationnels vous sont proposés en annexes et peuvent grandement
vous aider dans la construction d’une démarche qualité. Ces outils sont liés à deux des processus les
plus complexes d’une organisation de services à la personne :
• la gestion des documents et des enregistrements (annexes 1 et 2) ;
• la mesure et l’amélioration continue de la qualité du service rendu au client (annexes 3 à 7).
99
5.3 CONNAÎTRE LES MODALITÉS DE TRAVAIL POUR ÊTRE
EFFICACE DANS SA MISE À NIVEAU
La réussite de l’étape visant à mettre en conformité la structure avec les diverses exigences à satisfaire,
va reposer sur la bonne articulation entre les réunions des groupes de travail et celles du comité de
pilotage du projet, ainsi que sur l’efficacité de ces réunions. Les réunions vont se succéder selon un
ordre précis qui est fonction du rôle et missions de chaque instance. Le présent paragraphe a pour objet
de vous apporter les conseils utiles à la bonne marche d’un tel dispositif.
Le groupe de travail, aidé du responsable qualité, remplit les missions suivantes :
• mise en œuvre du plan d’actions approuvé par le comité de pilotage, processus par processus ;
• vérification de l’efficacité des actions menées ;
• formalisation des documents du processus (procédures, instructions, formulaires) ;
• sensibilisation et formation du personnel concerné par les nouvelles dispositions du processus étudié.
Le comité de pilotage poursuit quant à lui plusieurs objectifs :

• solutionner les difficultés rencontrées par les groupes de travail ;
• valider, pour chaque processus, les nouvelles dispositions organisationnelles, humaines, techniques,
matérielles et documentaires prévues par les groupes de travail ;
• approuver les documents du système qualité élaborés par le responsable qualité, en concertation
avec les groupes de travail ;
• s’assurer du respect du cahier des charges du projet (maintien des activités de la structure, déroulement
des étages du projet, ressources mobilisées, calendrier...).
Afin de maintenir une vraie dynamique de projet, il est recommandé d’organiser deux à quatre
réunions du groupe de travail et une réunion mensuelle du comité de pilotage, tout en veillant à
optimiser le temps de réunion (2 heures par réunion au maximum). La taille et la composition d’un
comité de pilotage ou d’un groupe de travail est adaptée en fonction de la taille et des activités de la
structure, du nombre de sites, des capacités de mobilisation des acteurs sur le projet, des éventuels
autres projets conduits par la structure...
Véritable point critique de l’étape, la mise en conformité d’un processus donné avec la mise en
place d’actions ciblées, la formalisation des dispositions et l’approbation des documents par le comité
de pilotage (ou la direction), peuvent coïncider et être conjointement conduites avec l’étude d’un autre
processus au niveau d’un second groupe de travail. Cela nécessite une planification rigoureuse du
fonctionnement et de l’organisation des différents groupes de travail et du comité de pilotage.
5.4 MIEUX GÉRER LA RÉSISTANCE AU CHANGEMENT

La mise en place d’une démarche qualité s’accompagne inéluctablement d’une reconsidération de
la façon de travailler de tous les professionnels. Le personnel est toujours inquiet lorsque l’on change
ses habitudes et y répond par une vraie résistance (phénomène dit de « réactance »). La direction et le
100 responsable qualité doivent prendre le temps d’expliquer les raisons de l’entrée dans une démarche
qualité, ainsi que les changements que cela va engendrer pour chacun et les responsabilités que cela
implique pour tous dans la réussite du projet. Plusieurs recommandations vous sont proposées pour
mieux gérer cette résistance au changement :
1. Sensibiliser l’ensemble du personnel à la démarche qualité dès le démarrage du projet.
Des changements, qui semblent naturels et évidents pour une direction ou un qualiticien, sont
généralement mal vécus et par conséquent rejetés par les professionnels s’ils ne sont pas suffisamment
explicités et anticipés.
2. Organiser des présentations internes sur la démarche qualité auprès de l’ensemble des salariés de
la structure. L’ensemble du personnel doit être sensibilisé à la démarche qualité. En effet, la qualité
est une manière de penser autant qu’un ensemble de pratiques. Une démarche qualité n’est valable
que si elle est partagée par l’ensemble du personnel et devient une culture commune. Par ailleurs, il
est important d’annoncer au personnel que certaines pratiques vont changer. Le personnel n’accepte
pas d’être mis devant le fait accompli. Il a besoin de comprendre les raisons d’un changement et
de pouvoir l’anticiper. La direction et le responsable qualité doivent par conséquent présenter la
démarche à différents moments :
– au début de la démarche, ils informent sur les enjeux, sur l’importance de la qualité pour la
pérennité et le développement de la structure. Ils annoncent que la démarche qualité va conduire
à instaurer davantage de rigueur dans certaines pratiques qui vont être formalisées. Ils demandent
au personnel de participer à cette démarche d’évolution pour la structure. Ils rassurent.
– dans un deuxième temps, ils informeront des changements qui ont été décidés au cours de la
construction du système qualité.
Il est important de souligner que la feuille de présence des participants aux diverses réunions doit
être signée afin de pouvoir attester de la sensibilisation du personnel.
3. Faire participer le personnel aux changements qui les concernent. Les professionnels vivent
d’autant plus mal le changement que celui-ci leur semble imposé. Le fait de faire participer les
professionnels ou du moins des représentants des professionnels à la « reconfiguration des activités »
qui les concernent, offre une meilleure garantie de leur appropriation et de leur respect.
4. Veiller à l’appropriation des nouvelles règles par les personnels par l’observation des pratiques
sur le terrain. Il est important que la direction, le responsable qualité et les chefs de service veillent
à ce que le changement soit réel et durable. Des mauvaises habitudes peuvent réapparaître, suite
aux pressions du quotidien. Le développement d’une culture qualité exige de la détermination et de
la patience.
101
Chapitre 6
Évaluer sa nouvelle
organisation
par l’audit interne
PLAN DU CHAPITRE
6.1. Réaliser l’audit de sa structure 105

6.2. Auditer le client 107
104
6 • Évaluer sa nouvelle organisation
6.1 RÉALISER L’AUDIT DE SA STRUCTURE

À ce stade de notre démarche, le système qualité est défini et mis en œuvre (voir chapitres 4 et 5).
Il est important de le laisser vivre quelques semaines avant de procéder à son évaluation qui peut se
dérouler sous différentes formes :
• Les audits internes : ils sont généralement effectués par le responsable qualité (et par tout
professionnel formé à l’audit (norme NF EN ISO 19011) ; certaines directions s’inscrivent très
tôt dans ce dispositif d’évaluation pour disposer d’un moyen supplémentaire d’appréciation du
fonctionnement et de l’organisation de la structure et par conséquent de management) tout au long
du projet qualité, processus par processus. Ce sont des « audits partiels » du système qualité car ils
ne concernent à chaque fois qu’une partie de la structure. Ces audits sont obligatoires dans le cas
d’une configuration multi-sites de la structure (deux sites (dont le siège) et plus). Les audits internes
doivent être maintenus après l’audit de certification.
• L’audit à blanc : il est également réalisé en interne par le responsable qualité (ou par un consultant)
et va intéresser tous les processus de la structure en une seule fois pour une vision d’ensemble du
système qualité. C’est pourquoi il s’agit d’un audit global encore appelé « audit complet ». Un audit à
blanc est réalisé un à deux mois avant l’audit de certification, dans des conditions similaires.
• L’audit de certification, mis en œuvre par un organisme tiers, neutre et indépendant qui a lui-même
été habilité à réaliser cette activité. Pour la marque NF Service, l’organisme certificateur est Afnor
Certification, qui est par ailleurs accrédité par le COFRAC (Comité Français d’Accréditation) pour
les référentiels utilisés pendant les audits de certification. Le COFRAC s’assure de la qualification et
l’aptitude des auditeurs à effectuer leurs évaluations (normes NF EN ISO/CEI 17021, 17021-2, 17030
et 17040).
105
Il est essentiel de revenir quelques instants sur la position des auditeurs en charge d’examiner un
système qualité, en interne ou en externe. Ils ne poursuivent qu’un seul but : faire progresser les audités.
Leur principale qualité humaine doit être la bienveillance. En appréciant le degré de conformité du
système qualité de la structure aux exigences du référentiel de certification, les auditeurs signalent
les lacunes du système et, de fait, les pistes d’amélioration. Au cours d’un audit interne ou d’un
audit à blanc, au regard de leur expérience et de l’observation antérieure d’autres systèmes qualité,
les auditeurs peuvent éventuellement émettre des conseils sur une organisation particulière, sur la
mobilisation et l’adéquation de ressources pour atteindre un objectif, ou encore sur le contenu ou la

forme d’un document. En revanche, cette activité de conseil est strictement proscrite au cours d‘un audit
de certification.
Quelle que soit sa forme, un audit comporte plusieurs étapes qui se déroulent toujours selon la
chronologie suivante :
• une réunion d’ouverture et de présentation des auditeurs et des audités ;
• la réalisation d’entretiens avec les professionnels de la structure, et la consultation de documents
(livret d’accueil, plaquette de documentation, plan de formation, dossiers du personnel, fiche de
poste, main courante, fiche de missions, projet d’intervention, document individuel de prise en
charge...) ;
• une réunion de synthèse au cours de laquelle les auditeurs font le point sur les constats réalisés
pendant l’audit ;
• une réunion de clôture qui permet de présenter aux audités les éventuels écarts qu’il faudra
inévitablement lever, d’autant plus s’il s’agit d’un audit de certification.
Un audit interne et un audit à blanc comportent plusieurs avantages en permettant notamment :
• de s’assurer de l’effectivité du système qualité ;
• de déterminer le niveau de conformité de la structure au référentiel de certification et de réajuster si
besoin en fonction des écarts constatés ;
• de familiariser et de préparer l’ensemble des équipes aux conditions réelles de l’audit de certification.
L’effectivité du système qualité, dont la réalité va conditionner la réussite à l’audit de certification,

repose sur plusieurs éléments :
• une organisation opérationnelle de la structure permettant la prise en compte des besoins réels (pas
seulement des besoins financés) des clients et l’adéquation de la réponse à ces besoins ;
• un fonctionnement efficace des équipes (exécution des tâches liées à la fonction occupée, approche
coordonnée des activités, application des dispositions du système qualité...) ;
• l’existence d’un contenu conforme aux critères du référentiel, et la bonne utilisation des documents
qualité de la structure.
Un audit a pour objet de notifier les écarts au référentiel de certification, lesquels comprennent
les « non-conformités » (non-satisfaction totale d’une exigence du référentiel qui présente un risque
majeur) et les « remarques » (non-satisfaction partielle d’une exigence du référentiel qui présente un
risque mineur). Enfin, des « opportunités d’amélioration », encore appelées « points sensibles », peuvent
être émises. D’un niveau d’importance inférieure à une « remarque », elles s’avèrent par conséquent
moins « pénalisantes » puisque sans obligation d’une correction.
106 Par ailleurs, l’auditeur s’appuie généralement sur un faisceau d’indices pour apprécier la satisfaction à
chaque exigence spécifiée (observation de documents tels que le renseignement correct des formulaires,
la complétude des dossiers (dossiers clients, dossiers du personnel...), l’organisation des professionnels
et la coordination entre les équipes, la bonne application des procédures...). Par ailleurs, la formulation
de l’exigence normative à satisfaire impose parfois explicitement le mode de preuve à fournir (voir
grilles d’auto-évaluation du chapitre 4).
Étant donné l’importance de l’engagement et de l’implication d’une direction dans la réussite et
l’entretien d’une démarche qualité, lors de l’audit de certification, les auditeurs examineront attentivement
la façon dont la direction :
• s’implique dans le développement d’une culture qualité ;
• soutient l’amélioration continue en fournissant des ressources appropriées ;
• intervient auprès des clients, des partenaires et des salariés pour résoudre certaines difficultés ;
• reconnaît, apprécie et encourage les efforts et les réalisations du personnel.
En externe, la réalisation de l’audit d’admission nécessite une concertation entre l’organisme de

certification et la structure demandeuse afin de définir, dans un plan d’audit, les modalités d’organisation
de cette première évaluation du fonctionnement et de l’organisation de chaque structure par l’organisme
certificateur. Ainsi, les auditeurs, les fonctions auditées, les activités, les dates et durée de l’audit, les
sites audités vont être déterminés. Il en est de même pour l’audit de suivi (encore appelé de surveillance)
(année n + 1) et l’audit de renouvellement (année n + 2) dans le cadre de la marque NF Service. Ensuite,
un audit de suivi et un audit de renouvellement vont alternativement se succéder tous les ans. Cette
fréquence annuelle, relativement soutenue, a pour objectif de limiter les dérives possibles du système
qualité et d’éviter un relâchement des pratiques habituellement observé chez les professionnels. Lors
de chaque réunion de clôture, les auditeurs présentent leurs conclusions à la structure et formulent par
écrit les éventuels écarts relevés au cours de l’audit. À l’issue de l’audit, des « fiches d’écart » sont laissées
à la structure à partir desquelles, en attendant le rapport d’audit, elle peut commencer à envisager une
réponse en vue de lever les écarts (« non-conformité » ou « remarque ») notifiés pendant l’audit.
En interne, le responsable qualité, ou tout professionnel (dont la direction) formé non seulement
aux techniques de l’évaluation et de l’audit, mais également sensibilisé à la déontologie de l’auditeur
(qualités requises : bienveillance, respect, impartialité, empathie, professionnalisme), peut effectuer les
audits internes. Comme cela a été évoqué plus haut, les audits peuvent être effectués processus par
processus, au fur et à mesure de la construction du système qualité. C’est pour cela que, dans notre
exemple, le responsable qualité est formé au début du projet (voir paragraphe 3.2, et tableau 8).
Il est fortement recommandé de se former à l’audit avant de procéder à un audit, et d’être
même accompagné par un auditeur expérimenté lors de sa première évaluation sur le terrain. Les
« questionnaires d’audit », encore appelés « grilles d’audit », proposés ci-après peuvent permettre au
responsable qualité comme à toute direction qui le souhaite, de réaliser des audits de la structure visant
à évaluer le fonctionnement et l’organisation de la structure. Ils permettent d’auditer une structure de
services à la personne qui a mis en place une démarche qualité en conformité avec la norme NF X 50-056
« Services aux personnes à domicile » (version mai 2008) et les règles de certification NF311 (version
décembre 2008). Ces questionnaires intègrent également l’approche processus, telle qu’elle apparaît
dans certains référentiels comme la norme ISO 9001, afin de rendre votre technique de l’évaluation
plus opérationnelle, plus pertinente, avec une orientation plaçant les personnes aidées au cœur des
préoccupations des professionnels de la structure dès que cela est possible.
107
6.2 AUDITER LE CLIENT

Dans le cadre de la certification NF « Services aux personnes à domicile », Afnor Certification effectue,
depuis le dernier trimestre 2009, un audit chez les clients des structures déjà certifiées, lors d’un audit
de suivi ou de renouvellement. L’absence d’une visite du client à son domicile par l’auditeur avait été
montrée, par plusieurs organismes publics tels que l’IGAS (rapport de juillet 2009) et l’ANESM, comme
une lacune importante dans la procédure de certification pour la marque NF Service, comme pour les
autres labels également. Il est utile de rappeler qu’aujourd’hui, le domicile des personnes n’est pas
accessible aux autorités de contrôle (voir paragraphe 4.1).
Cette opération permet principalement de valider les informations recueillies pendant l’évaluation
du fonctionnement et de l’organisation de la structure, et de mieux connaître la perception du client sur
la qualité des prestations qu’il reçoit. Cette étape, certes délicate car mise en œuvre au domicile privé
des bénéficiaires des prestations, a pour objet de compléter l’information en provenance des enquêtes
de satisfaction. Le client, chez lequel la structure intervient depuis au moins un an, est sollicité par
un courrier de la structure lui demandant si une visite est possible à son domicile, dans le cadre de la
certification de son prestataire de services. Son acceptation fait l’objet d’un document préparé par la
structure (formulaire type), qui est daté et signé par le client. D’autre part, la présence du personnel
d’encadrement intermédiaire, lequel occupe le rôle de « référent » au sein de la relation triangulaire qui
assure une protection des clients et des intervenants, est requise. En aucun cas, le travail de l’intervenant
n’est évalué. Les clients ayant participé à ces audits à leur domicile, ont été dans un premier temps
surpris avant d’être satisfaits. Ils ont le sentiment d’être plus acteur car leur avis sur les prestations qu’on
leur délivre, a été recueilli. Ils se sentent valorisés.
Au regard de toutes ces informations, rien ne s’oppose par conséquent à ce que la structure réalise
une visite chez quelques-uns de ces clients, bien au contraire ! Bien sûr, il vous incombe de prendre un
certain nombre de précautions pour rassurer vos clients. Le profil et le nombre des personnes rencontrées
ainsi que les conditions de réalisation des visites, doivent faire l’objet d’une réflexion attentive. Le temps
de visite ne doit pas excéder une trentaine de minutes, ce qui peut paraître relativement long pour
un client. Pour vous conseiller dans cette démarche, plusieurs questions sont proposées ci-après qui
peuvent être exploitées lors de votre visite chez vos propres clients :
• depuis quand êtes-vous aidé et accompagné ?
• que fait-on chez vous ? quels services (ou activités) vous sont dispensés ?
• êtes-vous régulièrement en contact avec la structure ? avec qui ? s’agit-il de votre référent ?
• a-t-on bien évalué vos besoins ?
• comment la prestation s’est mise en place ?
• quels sont vos échanges avec votre intervenant ?
• vient-on vous voir ?
• avez-vous déjà eu un problème ? si oui, à qui en avez-vous parlé ?
• êtes-vous satisfait ?
• si vous aviez à conseiller la structure à votre entourage, que diriez-vous ?
108
Questionnaire d’audit / thème : Présentation de la structure
Chapitres Preuves Constatations de l’auditeur et statut
du référentiel Questions à poser et vérifications à effectuer et organisation de l’observation (non-conformité,
de certification attendues remarque, opportunité d’amélioration)
§ 6.1* • Pourriez-vous présenter brièvement votre structure ? Ses Projet de service
§ 2.1.1.1** activités ? Sa zone d’intervention ? Le public aidé ? L’effectif de
§ 2.1.1.5** la structure ? Vos partenaires ? Les modalités d’organisation Projet associatif
et de fonctionnement de la structure ?
§ 2.1.2.1**
• Pourriez-vous revenir sur l’historique de la structure et sur
§ 2.1.2.2** Manuel qualité
les principaux événements qui ont conduit la structure à se
§ 2.2** développer ? Par rapport à ces événements, comment avez-
vous réagi ? Quels projets ? Schéma
Fonction auditée : • Quelle réglementation s’applique à votre structure ? Avez- départemental
direction vous une autorisation de fonctionnement pour chaque activité d’organisation
exercée ? (type d’agrément et n◦ d’agrément et d’autorisation,
texte de loi correspondant, organisme autorisant, date d’autori- Formes de
sation) participation des
• Quelle(s) convention(s) collective(s) s’applique(nt) à votre usagers
structure ?
• Confiez-vous certaines activités à des sous-traitants ? Liste des
Quelles activités et avec qui ? Disposez-vous d’une liste de ces sous-traitants,
sous-traitants ? À quelle occasion cette sous-traitance est-elle contrats de
mise en place ? Est-elle contractualisée ? Quels sont les cri- sous-traitance
tères de sélection de ces sous-traitants ? Comment partagez-
vous avec eux, vos propres méthodes de travail et d’organisa-
tion ? • Assurez-vous un suivi de ces sous-traitants ? Quelle
forme adopte ce suivi ?
• Quel est votre lien avec la structure centrale ? Menez-vous
des actions communes ? Si oui, lesquelles ? (cas d’une procé-
dure multi-sites)
*norme NF X 50-056 (version mai 2008) / **règles de certification NF311 (version décembre 2008)
109
110
Questionnaire d’audit / thème : Déontologie, prévention et signalement de la maltraitance
du référentiel Questions à poser et vérifications à effectueret organisation de l’observation (non-conformité,
§ 3.1* • La norme prévoit pour la structure d’avoir identifié les prin- Manuel qualité
§ 2.1.1.2** cipes de déontologie (attitude générale de respect, intervention
individualisée, relation triangulaire) pour son secteur. Comment Livret d’accueil
ces principes ont été déterminés ?
Fonction auditée :
• Les trois principes énoncés dans la norme sont-ils respec-
direction Charte des droits
tés ? Comment ces principes ont été communiqués auprès du
et libertés de la
personnel ? auprès des clients ?
personne
• Comment vous assurez-vous que ces principes sont compris

accueillie
par les différents acteurs (professionnels de la structure et
clients) ?
• Quelles dispositions sont prises pour prévenir et signaler les
Procédures
situations de maltraitance ?
Questionnaire d’audit / thème : Faire connaître son offre de services, signalétique
§ 3.2.a* • Comment le public vous identifie-t-il ? Comment les clients Plaquette de
§ 3.2.b* arrivent-ils jusqu’à vous ? Comment les clients vous repèrent- présentation
§ 2.1.2.1** ils ? Comment ont-ils appris l’existence de la structure ?
• Comment faites-vous connaître votre offre de services ? Livret d’accueil
Disposez-vous d’un plan de communication concernant cette
Fonction auditée :
offre de services (cible, objectifs, supports, calendrier, suivi) ?
direction Document listant
Quels supports de communication utilisez-vous ?
les tarifs en
• Comment vous assurez-vous que les supports de communi-
vigueur
cation sont à jour ?
• Comment sont signalés les locaux au public ?
Plan de
• Le public accède-t-il facilement aux locaux ?
communication
Plaque indiquant a
minima la raison
sociale et les
coordonnées
téléphoniques et
télématiques,
jours et heures
d’ouverture des
locaux
111
112
Questionnaire d’audit / thème : Engagement qualité, politique et objectifs qualité
§ 6.1* • Qu’est-ce qui vous a conduit à mettre en place une démarche Manuel qualité
§ 6.2* qualité ? Comment votre engagement dans la démarche qua-
§ 2.1.1.1** lité se concrétise ? Est-il formalisé ? Sous quelle forme ? Projet de service
• L’engagement de la direction est-il communiqué auprès du
§ 2.2**
personnel ? auprès des clients ? auprès des partenaires ?
Livret d’accueil
auprès des sous-traitants ? Comment savez-vous que cet
Fonction auditée : engagement est compris de tous ?
direction • Quels sont les périmètre et champ de la démarche qualité et Lettre
de la certification ? L’exclusion des exigences non applicables d’engagement
est-elle justifiée ? qualité de la
• Quels sont les objectifs (engagements clients, objectifs
direction
internes) de votre politique qualité ? Sur quels supports sont-ils
formalisés ? Comment ces objectifs sont-ils déployés au sein Journal interne,
de la structure ? Comment vous assurez-vous de l’adéquation affichage,
des ressources à l’atteinte des objectifs ? Comment évaluez- sensibilisation et
vous la pertinence des objectifs poursuivis ? Quand faites-vous réunions

le point sur ces objectifs ? Cela peut prendre quelle forme ? d’information sur
Comment vous assurez-vous de l’atteinte des objectifs initiale- la qualité
ment fixés ? des indicateurs sont-ils mis en place ? Comment
votre politique qualité est-elle revue ? À quelle fréquence ? Plan d’actions,
• Le personnel a-t-il connaissance des objectifs qualité ? Com- fiches actions,
ment vous assurez-vous que la politique est comprise, mise indicateurs et
en œuvre et entretenue à tous les niveaux de l’organisation ? tableau de bord
Quelles sont les dispositions mises en place ? pour le
• Comment s’articule votre projet qualité avec celui de l’entité déploiement des
centrale ? (cas d’une procédure multi-sites) objectifs qualité,
comptes rendus
des instances
Questionnaire d’audit / thème : Communication, gestion du système informatique
§ 3.2* • Comment communiquez-vous en interne et en externe ? Projet de service
§ 4* • Disposez vous d’un plan de communication (cible, objectifs,
§ 4.4* supports, calendrier, suivi) ? Fait-il au minimum référence à Manuel qualité
§ 2.1.1.1** l’offre de services, l’engagement qualité, la déontologie, la
politique et les objectifs qualité ? Comment met-on ce plan
§ 2.1.1.2** Plan de
à jour ?
§ 2.1.1.4** communication
• Quels supports de communication utilisez-vous ? Comment
§ 2.1.2.1** interne et externe
vous assurez-vous qu’ils sont à jour ?
• Quelles sont les modalités de gestion du système informa-
Fonctions Supports de
tique ? Des dispositions sont-elles prévues en cas de panne ?
auditées : communication
Quand cette situation est rencontrée, peut-on continuer à
direction, travailler ? Un système antivirus est-il opérationnel ?
responsable ou • Comment s’effectuent le stockage et la sauvegarde des Système
chargé de données ? informatique
communication, • Existe-t-il des données importantes revêtant un caractère
informaticien Procédures
confidentiel ? Quelles sont les conditions de protection et
d’accès à ces données ?
• En cas de perte de données, comment celles-ci peuvent-elles
être restaurées ?
113
114
Questionnaire d’audit / thème : Accueil
§ 3.2.c* • Depuis combien de temps occupez-vous ce poste à l’ac- Moyens
§ 2.1.2.1** cueil ? Pourriez-vous me dire comment vous êtes organisé ? d’identification de
En quoi consiste votre travail ? Avez-vous des consignes pour la personne
l’accueil ? chargée de
Fonctions
• Quelle est la permanence de l’accueil ? Combien de per- l’accueil
auditées :
hôtesse d’accueil, sonnes assurent cette permanence ? Que pensent les clients
secrétaire, autre des horaires d’ouverture de la structure ? Les horaires d’ou- Enregistrements
personnel en verture mentionnés dans le livret d’accueil, sur la plaque des contacts
charge de signalétique et dans les plaquettes sont-ils les mêmes ?
l’accueil • Comment se passe l’accueil téléphonique pendant les heures
Fiche de
d’ouverture ? Enregistrez-vous tous les appels ? Sur quel transmission des
support ? Comment orientez-vous les appels ? Pour vous, contacts
qu’est-ce qu’un appel urgent ? Si tel est le cas, que faites- physiques et
vous ? téléphoniques
• Comment cela se passe-t-il en dehors des heures d’ouver-
ture ? Avez-vous un répondeur enregistreur ? Qui le met à

Message du
jour ? Peut-on écouter le message enregistré ? Un numéro
répondeur
d’urgence y figure-t-il, en particulier pour les SSIAD ?
enregistreur
• Comment se déroule l’accueil physique ? Que faites-vous
pour faire patienter le client ? Comment orientez-vous le
client ? Comment cela se passe-t-il quand l’interlocuteur du Annuaire des
client est absent ? Enregistrez-vous chaque contact ? contacts et des
• Avez-vous une autre activité que l’accueil ? Qui vous rem-
partenaires,
document de
place ? Quelle priorité est donnée à l’accueil ? Que se passe-t-
coordination
il si la structure n’est pas destinataire de la demande du client
et réoriente la demande ?
Procédures
Questionnaire d’audit / thème : Demande initiale du client
du référentiel Questions à poser et vérifications à effectuer
et organisation de l’observation (non-conformité,
§ 3.3.1.a* • Combien de clients avez-vous ? Combien d’intervenants Moyens
§ 2.1.2.1** encadrez-vous ? Depuis combien de temps exercez-vous votre d’identification du
activité ? personnel
• Comment êtes-vous organisé pour prendre en compte la
Fonctions
auditées : cadre demande du client depuis l’accueil ? Comment priorisez-vous Document
et responsable de le traitement des demandes ? Qu’est-ce qu’une demande d’enregistrement
secteur, urgente ou prioritaire pour vous ? Avez-vous des dispositions de la demande
coordinateur de particulières selon le degré d’urgence de la demande ? Y initiale, fiche client
soins a-t-il une liste d’attente ? Comment est-elle gérée ? (cas des
SSIAD)
Fiche de suivi du
• Comment enregistrez-vous la demande du client et ses
client
besoins ? Disposez-vous d’un document facilitant cette prise
en compte ? Comment assurez-vous la discrétion des
échanges ? Comment vous assurez-vous que l’échange est Ordre de missions
bien compris par le client ? Comment l’échange est-il confirmé ou plan d’aide d’un
au client ? Comment ouvrez-vous un dossier client ? Que organisme tiers
contient-il ? Quels sont les documents obligatoires et facultatifs
que l’on y trouve ? Dossier client
• Comment cela se passe-t-il quand la demande émane d’un
tiers financeur (Conseil général, caisses, mutuelles) ? Procédures
• Y a-t-il un document décrivant ce que vous avez à faire ? Y
a-t-il une procédure qui vous concerne ? Votre fiche de poste
a-t-elle été portée à votre connaissance ? À quel moment ?
• Votre travail a-t-il évolué ces dernières années ? Si oui,
comment ? Est-ce que la démarche qualité a changé votre
façon de travailler ? Qu’est-ce qui est mieux depuis le début de
cette démarche ? Quels outils utilisez-vous ?
115
116
Questionnaire d’audit / thème : Évaluation individualisée des besoins des clients
§ 3.3.1.b* • Avez-vous déterminé des critères de réalisation d’une éva- Cartes
§ 2.1.2.1** luation à domicile ? Dans quelles conditions cette évaluation professionnelles
n’est-elle pas réalisée ? Ces dispositions sont-elles formalisées ou de visite
dans une procédure ?
Fonctions
• Quels sont vos outils d’évaluation ? Sont-ils homologués et Attestation de
auditées : cadre
et responsable de officiels ? Sur quels supports sont enregistrés les résultats de formation aux
secteur, l’évaluation ? Quelle est la durée de validité de l’évaluation ? outils d’évaluation
coordinateur de • Qui réalise cette évaluation ? La personne en charge de cette
soins évaluation a-t-elle été formée ? Quel est le délai moyen entre Documents d’aide
la prise de contact avec le client et la visite d’évaluation ? à l’évaluation
• Comment planifiez-vous les évaluations à domicile ? Com-
ment cela se passe-t-il en cas de retard ou d’imprévu ?
Enregistrements
• Concernant un ordre de mission en provenance d’un donneur
des évaluations
d’ordre / financeur, que faites-vous ? Ces ordres de mission

vous permettent-ils de mettre en place la prestation ? Si non,
pourquoi et que faites-vous ? Document de
• Comment vous organisez-vous lorsqu’il s’agit d’une interven-
planification des
rendez-vous,
tion légère (de confort) ? Qu’est-ce qu’un cas lourd ? Comment
agenda
cela se passe-t-il en cas d’urgence (par exemple, retour d’hos-
pitalisation) ?
• Avez-vous des astreintes ? Si oui, comment les organisez- Règlement
vous pendant les week-ends ? intérieur
• Puis-je examiner trois dossiers clients récents et trois dos-
siers plus anciens ? Procédures
Questionnaire d’audit / thème : Offre de services personnalisée
du référentiel Questions à poser et vérifications à effectuer et organisation de l’observation (non-conformité, remarque,
de certification attendues opportunité d’amélioration)
§ 3.3.2.1.a* • Comment informez-vous les clients des services et modes d’intervention Document de
§ 3.3.2.1.b* de la structure ? présentation de l’offre
§ 3.3.2.1.c* • Dans quelles conditions le livret d’accueil est-il remis au client ? Quels de service
sont les éléments constitutifs du livret d’accueil ?
§ 2.1.2.1**
• La déontologie de la structure est-elle rappelée ? Liste de documents
• Les avantages et les inconvénients du mode prestataire et mandataire laissés aux clients
Fonctions auditées :
sont-ils présentés ? Qu’est-ce qui distingue prestataire et mandataire dans
cadre et responsable
votre fonctionnement ? Comment se fait l’orientation prestataire et manda- Liste à jour des
de secteur,
taire ? Encouragez-vous un des deux modes ? Est-ce que cela change la financeurs et des
coordinateur de
façon de travailler ? Si oui, en quoi ? barèmes tarifaires
soins
• Les possibilités de prise en charge sont-elles explicitées ? Sur quoi vous
basez-vous pour énoncer les différents tarifs possibles ? Comment ces tarifs
Livret d’accueil
sont-ils mis à jour ? Les conditions permettant d’assurer la continuité de ser-
vice le week-end sont-elles présentées ? Les modalités de coordination avec
d’autres organismes et intervenants sont-elles portées à la connaissance Règlement de
des clients ? Les conditions de l’évaluation régulière de la situation du client fonctionnement
sont-elles évoquées ?
• Si vous avez un SSIAD, quel est votre principe de proposition, sachant Modèle de devis
qu’il diffère des autres services ?
• Dans quelles conditions un devis est-il établi ? Disposez-vous d’un modèle
de devis ? Quels sont les éléments constitutifs d’un devis ? Quelles sont Modèle de contrat
les conditions générales d’application du devis ? Le devis mandataire ne
présente-t-il pas un risque de requalification ? Dans quelles conditions un Modèle de document
devis est-il revu ? individuel de prise en
• Dans quelles conditions un contrat est-il établi ? Disposez-vous d’un charge
modèle de contrat ? Quels sont les éléments constitutifs d’un contrat ?
Quelles sont les clauses du contrat ? Font-elles référence aux conditions Procédures
de rétractation, dénonciation, modification, suspension, résiliation, recon-
duction ? Le contrat mandataire ne présente-t-il pas un risque de requalifi-
cation ? En cas de réévaluation APA, le contrat est-il revu ? Dans quelles
conditions y a-t-il un avenant au contrat ?
117
118
Questionnaire d’audit / thème : Préparation de l’intervention
§ 3.4.1* • Sur quels critères sélectionnez-vous les intervenants en fonc- Fiches de poste
§ 2.1.2.1** tion des missions ? Qui choisit l’intervenant en mandataire ?
Quel est le choix de l’employeur ? Pour des clients « difficiles », Dossiers des
comment se fait le choix de l’intervenant ? Qui tient à jour les intervenants
Fonctions
compétences de l’intervenant ?
auditées : cadre
• Comment vous assurez-vous que l’intervenant dispose des
et responsable de Critères de
secteur, moyens nécessaires à la réalisation de l’intervention ?
« fragilité » ou de
coordinateur de • Comment planifiez-vous les interventions ?
« vulnérabilité »
soins • En cas d’indisponibilité d’un intervenant, comment vous d’un client
organisez-vous ? Peut-on simuler son absence imprévue et
son remplacement (vivier des intervenants disponibles, choix
Enregistrement
de l’intervenant selon la problématique du client, fiche mis-
des informations
sion) ?
humaines,
• Quelles sont les démarches administratives liées à l’interven-
logistiques et
tion planifiée ? Qui les réalise ? techniques de
• Avant la première intervention, rappelez-vous au client que l’intervention
vous allez intervenir ? Que lui dites-vous ?
• Comment organisez-vous, avec l’intervenant, la première
Modèle de
intervention ? Quelles sont les informations transmises à planning
l’intervenant ? Sur quel support ces informations sont-elles
enregistrées ? Comment est gérée la remise des clés ?
• Intervenez-vous pour le recrutement des intervenants ? De
Modèle de courrier
au client
quelle façon ?
Procédures
Questionnaire d’audit / thème : Réalisation du service
§ 3.4.2.1* • En cas d’absence prévisible, comment gérez-vous le plan- Enregistrement de
§ 4.3.2* ning pour assurer la continuité de l’intervention ? En cas la réalisation de la
§ 2.1.2.1** d’absence imprévisible, comment gérez-vous le planning pour séance
assurer la continuité de l’intervention ? Dans ces deux cas,
comment en informez-vous le client ? Enregistrement de
Fonctions • Comment savez-vous que la situation du client évolue ? Dans l’évaluation de la
auditées : cadre
ce cas, que faites-vous ? Y a-t-il des cas de réajustement situation du client
et responsable de
d’une prestation suite à une évolution de sa situation ? Peut-on
secteur,
examiner des dossiers clients bénéficiant de prestations dont
coordinateur de Enregistrement de
la durée est voisine ou supérieure à un an ? Des rendez-vous
soins l’historique du
sont-ils pris sur les agendas ?
client
• Comment savez-vous ce que pense le client de l’interven-
tion ?
• Que fait l’intervenant à la fin de chaque séance ? Quels
Dossier client
sont les documents renseignés ? Quelles sont les formalités
administratives à la fin d’une intervention ? Procédures
• Y a-t-il un suivi des dossiers ? Qui s’en charge ? À quel
rythme évaluez-vous la situation du client ? Selon vous com-
bien de temps est valable une intervention ? Des visites de
courtoisie sont-elles effectuées ?
• En cas de dysfonctionnements constatés dans le proces-
sus d’aide aux clients, quelle est la marche à suivre ? Com-
ment synthétisez-vous l’information recueillie pour en tirer des
actions d’amélioration ?
119
120
Questionnaire d’audit / thème : Coordination
§ 3.1.2* • Comment êtes-vous organisé quand plusieurs intervenants Plan de
§ 3.4.2* sont impliqués dans la même mission chez un client ? Un coordination avec
§ 2.1.1.4** support de coordination (par exemple, cahier de liaison ou les partenaires
fiche relevé des actes de soins) est-il en place ?
• Comment êtes vous organisé lorsque des partenaires Liste de
Fonctions
externes co-interviennent chez un même client ? Une conven- partenaires
auditées : chef de
tion de partenariat est-elle établie ? Existe-t-il un support faci-
service, cadre et
litant les échanges d’information pour une meilleure prise en
responsable de Conventions de
charge globale ? Des réunions sont elles également prévues ?
secteur, partenariat
coordinateur de
soins Cahier de liaison
Dossier de soins
Procédure
Questionnaire d’audit / thème : Préparation de l’intervention et réalisation du service
§ 3.4.1* • Combien de clients suivez-vous ? Depuis combien de temps exercez- Cartes
§ 3.4.2* vous votre activité ? Pourriez-vous me dire comment vous êtes organisé ? professionnelles
Comment se passe une journée ? En quoi consiste votre travail ? Passez-
§ 4.1*
vous par la structure ou allez-vous directement chez le client ? Que faites-
§ 4.3* Fiches de poste
vous si vous ne pouvez pas vous rendre chez votre client ?
§ 4.3.2* • Comment savez-vous ce que vous devez faire lorsque vous prenez votre
§ 2.1.2.1** service ? En quoi consistent vos interventions ? Quel public aidez-vous ? Enregistrement des
§ 2.1.3.1** Qu’est-ce qu’un cas léger ? Et un cas lourd ou un client fragile ? Quel type informations
d’échange avez-vous avec le client ? Comment faites-vous pour rester dans humaines, logistiques
§ 2.1.3.3** un cadre professionnel ? Que faites-vous en fin de chaque séance sur le et techniques de
plan administratif ? l’intervention
Fonction auditée : • Contactez-vous votre responsable de secteur ? À quelles occasions ?
intervenants (aides à À quelle fréquence ? Quelles informations faites-vous remonter ? Avez- Modèle de planning
domicile, vous quelques exemples ? Comment réagissez-vous lors de situations
aides-soignants...) d’urgence ? Qu’est-ce qui est de votre ressort ? Alertez-vous la structure ?
Comment cela se passe-t-il avec les libéraux ? Enregistrement de la
réalisation de la
• Comment prenez-vous vos vacances ? Vous faites-vous remplacer ? séance
Comment se fait le passage du relais ? La fiche de poste a-t-elle été portée à
votre connaissance ? À quel moment ? Quelles sont selon vous les qualités
d’un intervenant à domicile ? Critères de « fragilité »
• Y a-t-il un document décrivant ce que vous avez à faire ? Y a-t-il une ou de « vulnérabilité »
procédure qui vous concerne ? Votre travail a-t-il évolué ces dernières d’un client
années ? Si oui, comment ? Est-ce que la démarche qualité a changé
votre façon de travailler ? Qu’est-ce qui est mieux depuis le début de cette Procédure de
démarche ? préparation de
l’intervention et
d’information du client
et de l’intervenant
Procédure
121
122
Questionnaire d’audit / thème : Projet d’intervention pour les prestations d’aide aux familles rencontrant des difficultés
temporaires de nature à mettre en péril leur autonomie et leur équilibre
§ 3.3.2.2* • Comment se passe la prise en charge des familles rencon- Modèle de projet
§ 3.4.2.2* trant des difficultés temporaires de nature à mettre en péril leur d’intervention
§ 2.1.2.1** autonomie et leur équilibre ? Que faites-vous dans ces cas-là
en matière de « contractualisation » avec ces clients ? Dossier client,
• Disposez-vous d’un modèle de projet d’intervention ? Quels exemples de projet
Fonctions
sont les éléments constitutifs d’un projet d’intervention ? Dans d’intervention
auditées : cadre
quelles conditions un projet d’intervention est-il revu ? Pouvez-
et responsable de
vous me décrire un ou deux exemples de projets d’interven-
secteur, Procédures
tion ?
coordinateur de
• Le projet d’intervention implique-t-il d’autres intervenants
soins
médico-sociaux ? Si oui, comment êtes-vous coordonné ?
• Avez-vous des clients qui ne respectent pas les étapes de
leur projet d’intervention ? Dans ce cas, que faites-vous ?
• Établissez-vous des bilans de ces projets d’intervention ?
Quels sont les objectifs de ces bilans ? Comment ces bilans
sont-ils exploités ? Dans quelle mesure ces bilans peuvent-ils
modifier le projet d’intervention ?
• Qui est informé des suites données et comment ?
Questionnaire d’audit / thème : Autorité, responsabilités, gestion des ressources humaines
§ 5* • Comment sont définies les missions et responsabilités des profession- Organigramme
§ 6.3* nels ? Existe-t-il un organigramme et des fiches de postes ? Comment les
fiches de poste ont-elles été établies ? Ces fiches comportent-elles des
§ 2.1.1.3** Fiches de poste
indications sur les missions, les responsabilités, les relations hiérarchiques,
§ 2.1.2.1** les compétences ou capacités relationnelles et techniques requises pour le
§ 2.1.2.3** poste ? Y a-t-il des fiches des postes pour toutes les fonctions ? Les fiches Fiches de délégation
de poste sont-elles portées à la connaissance de tous les professionnels ?
Sont-elles intégrées au système documentaire ? Comment sont formalisées
Fonctions auditées : les délégations ? Dossier de
direction, candidature et grille
responsable des • Avez-vous des bénévoles ? Comment interviennent-ils ? Bénéficient-ils de d’entretien
ressources humaines, la même information et des mêmes actions de formation que les salariés ? d’embauche
chef de service • Quelle est la politique en matière de recrutement ? Comment recrutez-
vous le personnel ? Utilisez-vous les fiches de poste pour le recrutement ?
Des critères de sélection, des mises en situation ainsi que des tests sont-ils Livret d’accueil du
en place ? Comment se déroule l’intégration d’un nouveau salarié ? Existe- salarié
t-il un tutorat ?
• Certaines tâches font-elles l’objet d’une qualification particulière du per- Plan de formation
sonnel ? Comment l’obtiennent-ils ?
• Comment vous assurez-vous des compétences du personnel ? Comment Rapports des
procédez-vous à l’évaluation du personnel ? Avez-vous planifié les entretiens entretiens annuels
annuels d’évaluation ? Quelle est la politique en matière d’évaluation ? Les d’évaluation
informations recueillies sont-elles suffisantes pour envisager des forma-
tions ?
Planning des
• Quelle est la politique en matière de formation ? Comment identifiez-vous entretiens annuels
vos besoins en formation ? Comment le personnel exprime ses souhaits en
formation ? Avez-vous un plan de formation ? Ce plan intègre-t-il le person-
nel d’intervention, le personnel administratif et le personnel encadrant ? Le Dossier du personnel
plan de formation comprend-il au moins une des trois catégories à savoir
« Actions d’Adaptation au poste de travail », « Actions liées à l’évolution Procédures
dans l’emploi ou maintien dans l’emploi », « Actions de développement
des compétences » ? Les formations programmées correspondent-elles
à de vrais besoins (faiblesses (réclamations, dysfonctionnements...) ou
nouveautés (nouveaux projets ou équipements...) des services) ?
• Comment assurez-vous le suivi du plan de formation ? À quelles occasions
analysez-vous la partie prévisionnelle de la partie déjà réalisée ? Comment
en tirez-vous des conclusions ?
• Quel est le contenu-type d’un dossier du personnel ? quelles sont les
modalités de classement et d’archivage des dossiers du personnel ?
123
124
Questionnaire d’audit / thème : Gestion documentaire
§ 6.4* • Quels types de documents sont en circulation ? Où se Manuel qualité
§ 2.1.2.4** trouvent les versions précédentes ? Sont-elles archivées ?
Peut-on visualiser les documents dans leur version informa- Liste des
tique ? Toutes les procédures exigées dans le référentiel documents en
Fonction auditée :
sont-elles disponibles ? vigueur
responsable
• Disposez-vous d’une liste des documents en vigueur ? Peut-
qualité
on la voir ?
Système
• Comment s’effectue la gestion des documents internes et
informatique
externes ? Quelles sont les modalités de rédaction, validation,
approbation, identification, diffusion, accessibilité, protection,
stockage, durée de conservation, élimination des documents et Procédures

des enregistrements ? Ces modalités sont-elles formalisées ?
• Comment sont classés et archivés les documents, y compris
les dossiers des clients et les dossiers du personnel ?
• Comment s’effectue la gestion des documents externes ?
Comment s’effectue la veille réglementaire ? Qui veille à l’ap-
plication de la réglementation et comment ?
Questionnaire d’audit / thème : Traitement des réclamations, gestion des conflits
§ 4* • Comment traitez-vous les réclamations clients ? Des délais Livret d’accueil,
§ 4.1* vous sont-ils imposés ? Sont-ils respectés ? À défaut d’une liste des
§ 4.2* solution immédiate à une réclamation écrite, une réponse personnes
d’attente est-elle adressée au client sous 15 jours ouvrés qualifiées par le
§ 4.4*
qui précise le délai prévisible de traitement et l’interlocuteur président du
§ 2.1.3.1** privilégié ? conseil général et
§ 2.1.3.2** • Ces réclamations, orales et écrites, font-elles l’objet d’un enre- le préfet de
§ 2.1.4** gistrement ? Quelle exploitation en faites-vous ? Qui en a la département
§ 2.2** charge ? L’entité centrale est-elle au courant des réclamations
(cas d’une procédure multi-sites) ? Dans quelles conditions et Réclamations des
avec quels supports ? clients
Fonction auditée :
• Comment sont gérés les éventuels conflits entre les interve-
responsable
qualité nants et les clients ? Ces conflits font-ils l’objet d’un enregistre- Registre
ment ? Qui a la charge de cette gestion ? L’entité centrale est- d’enregistrements
elle au courant des conflits (cas d’une procédure multi-sites) ? des réclamations
Dans quelles conditions et avec quels supports ? Faites-vous
appel à une personne qualifiée lorsqu’un conflit non résolu
perdure ? Que se passe-t-il lorsque la liste des personnes Registre
qualifiée n’est pas établie par le président du conseil général d’enregistrements
et le préfet de département ? des conflits
Lettres de
réponse, courriers
Procédures
125
126
Questionnaire d’audit / thème : Satisfaction des clients
§ 4* • Que veulent vos clients ? quelles sont leurs attentes et leurs Modèles de
§ 4.3.1* préoccupations ? comment les avez-vous recueillies ? questionnaires,
§ 4.4* • Comment évaluez-vous la satisfaction de vos clients ? Quelle exemples de
§ 2.1.3.3** est la périodicité de cette évaluation ? Qu’attendez-vous des questionnaires
enquêtes de satisfaction ? Peut-on consulter les questionnaires
§ 2.1.4**
de satisfaction renseignés par les clients lors de la dernière Procédure
§ 2.2** enquête de satisfaction ?
• Comment procédez-vous en termes de diffusion et de retour
Fonction auditée : des enquêtes ? Auprès de qui ?
responsable • Faites-vous une analyse et une exploitation des résultats des

qualité enquêtes ? Qu’indiquent-ils ? Peut-on consulter les documents
d’analyse et d’exploitation des enquêtes ?
• L’entité centrale est-elle au courant des résultats (cas d’une
procédure multi-sites) ? Dans quelles conditions et avec quels
supports ?
Questionnaire d’audit / thème : Remontées d’information
§ 4* • Comment s’effectuent les remontées d’information d’un inter- Enregistrement
§ 4.3.2* venant vers la structure ? Cela est-il arrivé récemment ? Com- des informations
§ 4.4* ment avez-vous réagi ? fournies par le
• Comment sont-elles analysées et exploitées ? personnel en
§ 2.1.2.1**
• Qui en est responsable ? contact avec le
§ 2.1.4** client
• L’entité centrale est-elle au courant des résultats (cas d’une
§ 2.2**
procédure multi-sites) ? Dans quelles conditions et avec quels
supports ? Procédure
Fonction auditée :
responsable
qualité
127
128
Questionnaire d’audit / thème : Amélioration continue du service rendu, actions correctives et préventives
§ 4* • Comment identifiez-vous vos dysfonctionnements internes Enregistrement
§ 4.4* ou externes ? Ces dysfonctionnements font-ils l’objet d’un des dysfonctionne-
§ 2.1.2.1** enregistrement ? Comment ces dysfonctionnements sont-ils ments et des
traités ? actions correctives
§ 2.1.4**
• Comment appréciez-vous l’efficacité des solutions correctives apportées
§ 2.2**
mises en œuvre ?
• Ces différentes dispositions sont-elles formalisées ? Tableau de bord
Fonction auditée : •
À quelles occasions menez-vous des actions préventives ? des actions,
responsable indicateurs
Quels sont les risques identifiés qui ont nécessité une organi-
qualité
sation particulière ?
• Comment transcrivez-vous les différentes informations en Procédure
objectifs pour l’élaboration de la politique qualité ?
• Faites vous remonter toutes ces informations auprès de
l’entité centrale ou seulement en partie (cas d’une procédure
multi-sites) ?
Questionnaire d’audit / thème : Certification multi-sites ou réseau (à partir de deux sites et plus)
§ 1.1* • Quelle est la structure centrale ? Quels sont les sites rattachés ou entités Projet de service
§ 1.2.2** secondaires ? Sont-ils juridiquement dépendants ou indépendants ? Quel
est le périmètre et le champ de certification ? Y a-t-il unicité d’activité ?
§ 2.2** Manuel qualité
• Un contrat est-il passé entre la structure centrale et les entités ? Ce
contrat précise-t-il 1) l’identification de la structure contractuelle en matière
Fonctions auditées : de maîtrise de la prestation réalisée par les entités rattachées ? 2) les Procédures
direction, engagements relatifs à la qualité, la conformité à la norme et aux règles
responsable qualité de certification ? 3) la relation établie entre la structure centrale et chacune Contrat entre entité
des entités rattachées ? 4) le droit pour la structure centrale de mettre en centrale et entités
place des actions correctives si elles sont jugées nécessaires dans l’une secondaires
des entités ?
• Y a-t-il unicité du système qualité ? (gestion structurée et centralisée
par la structure centrale, existence de contrôles internes des sites secon- Tableaux de bord pour
daires/entités rattachées par la structure centrale). Un manuel qualité réclamations clients,
commun est-il disponible ? remontées
d’information,
• La structure centrale exerce-t-elle une fonction centrale sur les activités dysfonctionnements,
planifiées, contrôlées ou dirigées suivantes : organisation et responsabilités actions correctives et
(objectif de fournir un niveau de service similaire dans chacun des sites, préventives
correspondant qualité désigné dans chaque site qui est responsable de
l’application des procédures sur son site et chargé de remonter les infor-
mations à la structure centrale), dispositions relatives au service définies
dans le manuel qualité applicables à l’ensemble des sites, gestion des
ressources humaines (plan de formation annuel global, système d’évaluation
des ressources humaines), gestion des documents qualité (gestion relevant
directement de la structure centrale), gestion des réclamations clients (ana-
lyse centralisée et globale des dysfonctionnements) et des conflits, enquête
de satisfaction (analyse centralisée et globale de la satisfaction des clients),
amélioration de la qualité de service (analyse centralisée et globale des
dysfonctionnements, des remontées d’information, des questionnaires de
satisfaction ; capacité d’instaurer toute modification du système, y compris la
documentation), audits internes (qualification des auditeurs, programmation
des audits sur deux ans, tous les sites audités avant l’audit d’admission,
exploitation des résultats)
• La structure centrale a-t-elle le pouvoir d’imposer des mesures correctives
sur tout site ? Peut-elle prouver son autorité et aptitude pour décider de
mettre en place des actions d’amélioration ? Lorsqu’un dysfonctionnement
interne survient ou une réclamation client, une analyse et une recherche
systématiques sont-elles faites pour l’ensemble des sites ?
• La structure centrale s’assure-t-elle, par des audits internes, que le
système qualité répond aux exigences et est appliqué ? Tous les sites ont-ils
été audités avant l’admission ?
• La structure centrale centralise-t-elle les informations en provenance de
tous les sites et en particulier, le plan de formation, l’analyse et le traitement
des réclamations et des enquêtes de satisfaction, le plan d’amélioration ?
129
Chapitre 7
Valoriser sa démarche
de progrès
par une communication appropriée
PLAN DU CHAPITRE
7.1. Principes de base 133

7.2. Vers quelles cibles est-il possible de communiquer ? 134
7.3. Sur quoi est-il possible de communiquer ? 134
7.4. Par quels moyens est-il possible de communiquer ? 134
7.5. Quelle forme peut revêtir le plan de communication ? 135
132
7 • Valoriser sa démarche de progrès
7.1 PRINCIPES DE BASE

Mettre en place un système qualité, c’est prendre en compte et apporter une réponse aux besoins
et attentes des clients, rester à l’écoute de leur satisfaction et mobiliser l’ensemble du personnel vers
ces objectifs. C’est maintenir la volonté et les pratiques qui permettent de prendre en compte les
besoins spécifiques de chaque client, de respecter les délais, d’entretenir un relationnel chaleureux et
bienveillant, de s’adapter aux imprévus... Cela représente un véritable challenge, exige un effort soutenu
et constant, et nécessite la création au sein de la structure d’une culture professionnelle résolument
tournée vers le client.
Face aux exigences de la personne accompagnée et de son entourage, il est souvent plus facile de
ne s’engager « que sur un service au contour imprécis » et d’agir en tenant davantage compte de ses
propres contraintes plutôt que de celles du client. Tous les acteurs d’une structure sont bien évidemment
déjà engagés dans la réalisation des prestations au service des clients. L’engagement qualité apporte un
plus : il conduit la structure, et de fait le personnel, à travailler selon des principes d’action qui puissent
garantir la satisfaction des besoins réels des clients et pas seulement des besoins financés. La démarche
qualité représente une tension vers l’excellence. Il serait regrettable de ne pas communiquer sur les
efforts des professionnels qui s’inscrivent dans une telle démarche. Ce serait comme un trésor que l’on
oublierait d’exposer et qui resterait ainsi méconnu de tous. La communication auprès des clients, des
partenaires et des organismes financeurs, du personnel et parfois des sous-traitants, est par conséquent
indispensable pour que la démarche qualité garde son sens et perdure.
Les clients attendent un service de qualité. Il convient de leur dire, voire de leur démontrer, que la
structure s’est organisée pour leur offrir un service qui soit réellement à la hauteur de leurs besoins et de
leurs attentes. La certification n’est pas une simple promesse de qualité mais un véritable engagement à
fournir une prestation de qualité. Le client mécontent peut désormais se plaindre non seulement auprès
de la direction mais auprès de l’organisme certificateur pour dénoncer les défaillances du service fourni.
133
La certification est pour le client l’assurance que ses attentes et ses besoins sont bien pris en compte.
Elle constitue ainsi un argument fort qu’il convient de parfaitement valoriser.
Pour les pouvoirs publics et les financeurs, la qualité revêt également un sens fort. Elle est une
garantie que les ressources allouées sont correctement mobilisées à l’atteinte des objectifs en matière
de qualité des prestations et de satisfaction des besoins des personnes aidées. Pour les partenaires
opérationnels (médecins généralistes, infirmiers libéraux, kinésithérapeutes...), la certification est
l’assurance d’échanges réguliers, de prise en compte des remarques des différents acteurs et par
conséquent d’une coordination efficace.
L’engagement qualité vers l’extérieur a par ailleurs un impact en retour sur les salariés en
responsabilisant leur travail. Si la structure communique son engagement auprès des clients et des
partenaires, les salariés sont de fait engagés en tant qu’acteurs de cet engagement car réalisateurs directs
des prestations. Cet engagement pose d’emblée un principe de confiance dans la relation client ; il
constitue ainsi un levier fort de management auprès des salariés.
La communication de la direction joue également une fonction d’exemplarité. Le personnel
d’intervention et le personnel d’encadrement s’impliqueront d’autant mieux dans leur part de la qualité
qu’ils sentiront que la direction assume également la sienne. La communication interne et externe
apporte la preuve d’une implication de la direction dans la démarche. La direction doit être porteuse
d’une vision de ce que doit être le service rendu. Son rôle consiste à faire vivre cette vision dans l’esprit
des salariés, des clients, des partenaires, des organismes financeurs et du grand public.
Étant donné son importance stratégique, la communication ne peut être laissée au hasard. Elle doit
être réfléchie et structurée. La direction, ou le comité de pilotage qualité par exemple, a pour mission
d’élaborer un plan de communication visant à mettre en avant la démarche qualité auprès du personnel,
des clients et des instances extérieures. Un plan de communication doit répondre aux spécifications
suivantes :
• vers quelles cibles veut-on communiquer ?
• que va-t-on communiquer ?
• à quelle fréquence ?
• par quels moyens ?
• à quel moment ?
• qui va communiquer ?
7.2 VERS QUELLES CIBLES EST-IL POSSIBLE

DE COMMUNIQUER ?
Plusieurs cibles peuvent être identifiées autour du projet qualité. Le tableau 14 précise les cibles
possibles et les objectifs poursuivis pour chaque cible.
134
7.3 SUR QUOI EST-IL POSSIBLE DE COMMUNIQUER ?

Il ne faut pas attendre la certification, et de fait la fin du projet qualité, pour communiquer. Une
structure va communiquer de son entrée dans la démarche qualité jusqu’à l’obtention du label et au-delà.
Le tableau 15 propose quelques exemples de messages de communication.
7.4 PAR QUELS MOYENS EST-IL POSSIBLE DE COMMUNIQUER ?

Plusieurs outils de communication sont principalement employés dans une démarche qualité :
réunion interne, réunion externe, livret d’accueil client, livret d’accueil salarié, rapport d’activité,
affichage, point qualité, lettre ou journal interne, bulletin qualité, réseau intranet/courrier électronique,
site Internet, journée porte ouverte, article à publier dans les médias, communiqué de presse...
Tableau 14. Articulation entre cibles et objectifs de communication

Objectifs
Cibles
de communication
• Informer globalement sur la démarche qualité
Tout le personnel
• Faciliter l’appropriation de la déontologie, de l’engagement
N.B. il peut être utile, pour certaines structures, qualité, de la politique qualité...
de différencier les messages destinés à
• Soutenir les efforts, la motivation
l’encadrement, aux groupes de travail, aux
personnels administratifs, aux intervenants... • Informer sur la qualité perçue pour déclencher des prises de
conscience et des actions d’amélioration
• Établir un lien de confiance
• Renforcer les liens et la confiance envers la structure
Les clients actuels • Connaître l’engagement qualité de la structure et la
déontologie
• Mieux faire connaître l’offre de services
• Donner confiance
Les clients potentiels • Faire connaître l’offre de services
• Les informer de l’engagement qualité
• Renforcer la confiance sur la qualité des prestations délivrées
Les organismes financeurs par l’organisme, la satisfaction des besoins des personnes
aidées et l’optimisation des ressources allouées
Les partenaires opérationnels • Renforcer la confiance
(Mairie, assistantes sociales, médecins,
• Devenir un interlocuteur privilégié
cliniques...)
• Faire connaître la structure
Le grand public • Montrer son engagement à répondre aux besoins des 135
personnes âgées, handicapées...
7.5 QUELLE FORME PEUT REVÊTIR LE PLAN

DE COMMUNICATION ?
Le tableau 16 donne un exemple de plan de communication, construit autour de quatre étapes clé
du déploiement de la démarche qualité : le lancement, la mise en œuvre, la certification, la période
post-certification.
La direction et les responsables de service, soutenus éventuellement par un chargé de communication,
si cette fonction existe, mettent en œuvre ce plan de communication. Il est indispensable d’associer un
budget à ce plan de communication afin de s’assurer de la cohérence et de la bonne réalisation des
actions prévues, dans le respect du calendrier prévisionnel.
Tableau 15. Exemples de messages de communication

Sur quoi Exemples
communiquer ? de messages
• Décision de s’engager dans la démarche qualité
Sur ses intentions • Contenu de la politique et des objectifs qualité
• Principes déontologiques
• Actions mises en place
Sur ses réalisations • Récits d’expérience de salariés
• Degré d’avancement de la démarche qualité
• Résultats des enquêtes de satisfaction
• Bénéfices constatés sur l’organisation et le fonctionnement de la structure
• Témoignages de satisfaction de la part de personnes accompagnées
Sur ses résultats
• Témoignages de l’expérience des salariés
• Résultats d’un audit (points forts et points d’amélioration)
• Obtention de la certification
• Changement des horaires d’ouverture
Sur des informations
• Liste des nouvelles procédures
organisationnelles
• Nom des personnes référentes
136
Tableau 16. Exemple d’un plan de communication

Plan de communication
Objectifs
Étapes Cibles Moyens
et messages principaux
Partenaires
Financeurs
Personnel
Clients
- Lettre
• Exposer les enjeux - Réunion de service
• Présenter la démarche - Assemblée générale
x
• Donner le planning - Bulletin Qualité
• Expliquer le rôle de chacun - Affichage
Lancement - Livret d’accueil salarié
de la démarche - Lettre
- Communiqué de presse
• Exposer les enjeux - Invitation à l’assemblée
X X X
• Présenter la démarche générale
- Livret d’accueil client
- Rapport d’activité
• Présenter les actions en cours - Lettre aux clients
• Mettre en valeur les efforts, les - Réunion de service
avancées, les réussites, les résultats - Bulletin qualité
En cours de • Donner des témoignages de - Communiqué de presse
x x x x
démarche professionnels et de clients - Entretien d’embauche
• Présenter certains résultats (audits, - Entretien d’évaluation
enquêtes de satisfaction...) - Assemblée générale 137
• Informer sur ce qui reste à faire - Rapport d’activité
• Avertir de l’imminence des audits - Lettre au personnel
internes, de l’audit à blanc et de l’audit de - Réunion de service
certification - Affichage
• Informer et féliciter l’ensemble du - Bulletin qualité
x
personnel - Communiqué de presse
• Expliquer la suite de la démarche - Manifestation à l’occasion
• Donner des témoignages de clients et de la remise du certificat
Certification de professionnels - Livret d’accueil salarié
- Lettre
• Annoncer l’obtention du certificat
- Livret d’accueil client
• Renouveler l’engagement qualité de la
- Communiqué de presse
x x x direction
- Assemblée générale
• Présenter les résultats de la mesure de
- Manifestation à l’occasion
la qualité perçue par les clients
de la remise du certificat
• Présenter les résultats de la mesure de
la qualité perçue - Lettre
Période post-
x x x x • Présenter les actions projetées ou mises - Communiqué de presse
certification
en place pour améliorer la qualité du - Article de presse
service rendu
Chapitre 8
Poursuivre l’amélioration
de l’organisation
et le développement
de la structure
PLAN DU CHAPITRE
8.1. Quelques pistes pour poursuivre sa démarche de progrès 141

8.2. Améliorer la performance d’une structure 143
8.3. Répondre à l’évaluation interne et externe de l’ANESM 149
8.4. Se requestionner sur son offre de service 156
8.5. Faire rimer qualité et citoyenneté 159
8.6. Reconsidérer sa gouvernance 160

8.7. Réexaminer son projet de service 163
140
8 • Poursuivre l’amélioration de l’organisation et le développement de la structure
8.1 QUELQUES PISTES POUR POURSUIVRE

SA DÉMARCHE DE PROGRÈS
La période post-certification
Comment améliorer le système qualité existant ? Comment appréhender l’après-certification ?
Comment maintenir la motivation et l’implication du personnel ? Comment éviter cette période de
« dépression post-certification » rencontrée chez les professionnels qui pour certains s’étaient beaucoup
investis dans le projet ? Ces questions bien légitimes se posent inéluctablement aux dirigeants de la
structure. Et pourtant, il existe une manière simple de répondre et ceci en se posant d’autres questions.
L’architecture du système qualité et l’organisation en interne répondent-elles aux besoins et orientations
de la structure ? Le système qualité permet-il à la direction de mieux piloter la structure ? Le personnel
est-il satisfait des dispositions actuelles ? Quelle est la nature du mécontentement de certains clients ?
100 % des événements indésirables sont-ils traités à temps ? Les solutions qui y sont apportées se
révèlent-elles toutes efficaces ? Si ce n’est pas le cas, c’est qu’il reste encore des pistes d’amélioration.
Dès lors, quelques questions permettent d’orienter le programme de travail pour les mois et années
à venir :
• Les diverses exigences légales et réglementaires s’appliquant à la structure sont-elles toutes intégrées ?
Sommes-nous organisés pour réaliser une veille réglementaire, se mettre à niveau et s’assurer de
l’application effective des exigences obligatoires en interne ?
• Les exigences de la structure (assemblée générale, conseil d’administration, bureau, président,
direction) sont-elles prises en compte ?
141
• Les exigences des organismes financeurs et des partenaires ont-elles fait l’objet d’une analyse en vue
d’y apporter une réponse ?
• Des événements indésirables et des dysfonctionnements en interne subsistent-ils (voir annexes 3
à 7) ?
• Les besoins et attentes des clients ont-ils trouvé une réponse ? Ne peut-on pas mieux écouter nos
clients et mesurer leur niveau de satisfaction ? Les questionnaires de satisfaction sont-ils analysés et
exploités ? Le retour des questionnaires de satisfaction est-il correct pour une analyse statistique ?
A-t-on traité toutes les réclamations des clients ? Dans un délai raisonnable et inférieur à quinze jours
pour les réclamations écrites comme l’exige le référentiel ? Ne pouvons-nous pas mieux associer
l’entourage des bénéficiaires dans la prise en charge de ces derniers ?
• Les points sensibles de l’audit de certification ont-ils aussi fait l’objet d’une action corrective ?
• Pouvons-nous harmoniser les pratiques et les documents entre nos différents services (aide et soins
infirmiers à domicile, portage de repas...) ?
• Ne pouvons-nous pas simplifier les documents existants ? Ces documents sont-ils consultés par les
équipes ? Si non, pouvons-nous améliorer leur appropriation par les salariés ?
• Ne pouvons-nous pas étendre le système qualité à d’autres processus qui ne sont pas soumis à la
certification (réalisation des achats, utilisation et entretien des véhicules de fonction, gestion du
système d’information, marketing...) ?
• Des risques peuvent-ils être repérés et maîtrisés sur certains processus tels que la sécurité des
personnes et des biens, les infrastructures (équipement, matériels, logiciels...), l’environnement de
travail (astreintes le week-end pour les personnes vulnérables...) ?
• Une surveillance du fonctionnement et de la performance de chaque processus est-elle en place
(voir paragraphe 8.2) ? Des indicateurs (délai moyen de mise en place d’une intervention, fréquence
de visite des responsables de secteur au domicile des personnes aidées, taux de réalisation du plan
de formation du personnel, pourcentage de professionnels utilisant des gants de protection pour les
soins infirmiers à domicile, pourcentage de complétude des dossiers clients...) sont-ils déterminés ?
Si oui, qu’indiquent-ils ?
• La qualité des prestations délivrées aux clients fait-elle l’objet d’une évaluation régulière ? La
satisfaction des clients n’étant qu’une conséquence de cette qualité, des indicateurs sont-ils développés
pour apprécier cette dimension (voir paragraphe 8.2) ?
• L’impact de la démarche qualité sur les personnes aidées fait-il l’objet d’une estimation ? Des effets
bénéfiques sont-ils notés (voir paragraphe 8.2) ?
L’amélioration continue de la qualité du service rendu

De nombreuses sources d’information vont permettre de renseigner en continu la direction sur l’état
de santé de la structure, parmi lesquelles :
• les remontées d’information du terrain (intervenants, responsables de secteur...) ;
• la participation des clients (conseil de la vie sociale, assemblée générale, groupes d’expression...) ;
• les enquêtes de satisfaction ;
142 • les réclamations clients et les conflits ;
• les résultats des audits (audits internes, audits de certification) ;
• les indicateurs de performance des processus ;
• les indicateurs d’impact sur les bénéficiaires ;
• les dysfonctionnements internes ;
• les situations à risque (groupes d’analyse de risques en interne, dispositions de la structure pour la
prévention et le signalement de la maltraitance...) ;
• les propositions d’amélioration (suggestions du personnel) ;
• les échanges avec les partenaires et les organismes financeurs ;
• les orientations en provenance de l’union/fédération (niveau national ou départemental) ;
• les évolutions légales, réglementaires, conventionnelles et normatives ;
• les orientations des instances dirigeantes ;
• les retours d’expérience des structures avec lesquelles des actions de coordination et de partenariat
sont menées ;
• les rapports d’analyses notamment statistiques sur le secteur (DREES, INSEE, IGAS, ODAS, ANSP...).
Toutes ces sources sont susceptibles de conduire les équipes à mener des actions (curatives,
correctives et préventives) en vue de corriger d’éventuelles difficultés rencontrées, et ceci avec une
réactivité d’autant plus grande qu’un dispositif humain (vigilance et implication des professionnels pour
la détection et le signalement des événements ainsi que leur traitement par des actions appropriées),
documentaire (traçabilité des événements) et matériel (gestion informatique), a été prévu en amont
(voir annexes 3 à 7). Ce dispositif doit être capable de centraliser et d’intégrer les multiples sources
d’informations et de données, et de s’assurer de leur fiabilité. Il doit également être dimensionné pour
régulièrement alimenter la politique et les objectifs qualité (engagements clients, objectifs internes) que
se fixe la structure.
La figure 4 schématise un dispositif « d’amélioration continue de la qualité » en s’appuyant sur la
« Roue de DEMING » du nom de son concepteur, encore appelée « Roue de la qualité » ou « PDCA ».
C’est un des principaux concepts rencontrés dans les démarches qualité, où les initiales signifient
« Plan », « Do », « Check » et « Act », c’est-à-dire respectivement « Planifier/Prévoir », « Réaliser/Mettre en
œuvre », « Évaluer/Contrôler » et « Réagir pour améliorer ». Toute action envisagée poursuit un objectif
d’amélioration spécifique ; chaque action va être planifiée puis mise en œuvre (voir annexes 3 à 7).
L’ensemble des objectifs qualité s’inscrit au sein de la structure dans une orientation de progrès plus
globale que l’on appelle politique qualité, laquelle s’articule avec le projet de service de la structure. La
loi du 2 janvier 2002 précise que le projet de service doit être revu régulièrement (voir paragraphe 8.7).
Une mesure de l’efficacité des actions réalisées est nécessaire afin de clôturer définitivement les actions
engagées. Si les actions n’atteignent pas leur objectif d’amélioration, de nouvelles actions sont envisagées.
Des actions correctives et/ou préventives inefficaces amènent les professionnels à reconsidérer les
causes du problème ou de la situation à risque ou la pertinence des solutions initialement entrevues. Au
cours de l’évaluation d’une structure, l’auditeur veillera à la cohérence entre les objectifs de la politique
qualité et ceux relatifs au projet de service. Il s’assurera également de la mise en place d’actions de
progrès, de l’adéquation entre ressources et objectifs à atteindre et de l’efficacité des actions mises en
œuvre.
143
8.2 AMÉLIORER LA PERFORMANCE D’UNE STRUCTURE

Associés de plus en plus souvent à un projet, à un fonctionnement ou à une organisation, les notions
de « performance », d’« efficacité » et d’« efficience » occupent le devant de la scène. Que signifient-elles
réellement ? Qu’apporte leur connaissance dans la réussite d’un projet ou l’atteinte d’un objectif ? La
performance se définit comme le « résultat d’un produit, d’un système ou d’un processus qui reflète son
aptitude à améliorer le ou les objectifs qui lui sont assignés et/ou à optimiser les activités planifiées pour
les atteindre ». La définition du Petit Larousse 1 donne un éclaircissement complémentaire : « résultat
obtenu par un athlète dans une épreuve ; chiffre qui mesure ce résultat, cette réussite ». Dans les
démarches de progrès, la performance, c’est la capacité à s’améliorer. C’est aussi le résultat, chiffré ou
non, obtenu dans l’exécution d’une tâche ou d’une activité qui caractérise les possibilités optimales
d’un matériel, d’une machine, d’un processus, d’un organisme.
La performance s’échelonne sous la forme de cinq niveaux représentés schématiquement sur la
figure 5 dont la signification est respectivement la suivante :
1. Petit Larousse Illustré, 1997.

144
Suggestions Choix Objectifs qualité Projet
d’amélioration d’une action opérationnels de service
Situations Identification Politique

à risque d’actions possibles qualité
Actions
préventives
Échanges
avec les partenaires Recherche
des causes potentielles P D
Orientations de la situation à risque Action Action
de l’union/fédération ou des causes planifiée mise en
du problème œuvre
Remontées
du terrain
Enquêtes Actions
oui
de satisfaction correctives A C oui
Nouvelle Efficacité
Événement action de l’action ?

Réclamations
grave et/ou définie Action
des clients et conflits
récurrent ? clôturée
Dysfonctionnements
internes Actions curatives
non non
(traitement immédiat)
Résultats
des audits
Figure 4. Dispositif d’amélioration continue de la qualité

Niveau 1 : « fonctionnement de base »

C’est le niveau que l’on attribue à une structure qui n’a pas entrepris de démarche de progrès ;
aucune preuve n’est apportée de son respect des exigences réglementaires et conventionnelles, de la
satisfaction des clients, de la qualité des prestations, de son bon fonctionnement... ;
Niveau 2 : « conformité »
Cela témoigne de l’engagement de la structure dans une démarche qualité et de sa conformité à
un référentiel comme la norme NF X 50-056 ou la norme ISO 9001. Cette conformité peut par ailleurs
faire l’objet d’une reconnaissance impartiale par un organisme tiers et conduire à la certification de la
structure, suite au constat par le certificateur d’un respect des dispositions (organisationnelles, humaines,
techniques, matérielles et documentaires) exigées dans le référentiel ;
Niveau 3 : « efficacité »
La norme ISO 9000 définit l’efficacité comme le « niveau de réalisation des activités planifiées et
d’obtention des résultats escomptés ». En d’autres termes, il y a efficacité s’il y a atteinte de l’objectif
(d’un projet, d’un processus, d’une action corrective...). L’évaluation de cette atteinte d’un objectif
requiert souvent la mise en place d’un indicateur. Une évaluation qualitative est également possible,
mais peut être sujette à moins d’objectivité. À titre d’exemple, cette exigence d’efficacité est rencontrée
pleinement dans la norme ISO 9001 et plus partiellement dans la norme NF X 50-056 sur certains critères
comme les objectifs de la politique qualité, les actions correctives du plan d’amélioration continue de la
qualité ou le traitement des réclamations ;
145
Niveau 4 : « efficience »
La norme ISO 9000 la définit comme le « rapport entre le résultat obtenu et les ressources utilisées »,
autrement dit comme « l’efficacité dans le respect des ressources allouées », ou encore « l’atteinte de
l’objectif à moindre coût ». À nouveau, des indicateurs peuvent permettre d’apprécier cette dimension.
Même si la norme ISO 9004 propose d’atteindre ce niveau, aucune procédure de certification ne vient
l’attester ;
Niveau 5 : « excellence »
Certains prix (EFQM) et concepts (« qualité totale ») se positionnent sur cette dimension qui conjugue
notamment optimisation des processus, exemplarité du management, « enchantement » des clients et
maîtrise des risques sur les « 7 M » (Milieu, Moyens, Main d’œuvre, Méthodes, Management, Maintenance,
Matériels).
L’évaluation de la performance d’une structure de services à la personne fait l’objet d’une attention
particulière de la part des pouvoirs publics, demandeurs dorénavant d’une plus grande transparence
vis-à-vis de l’état de fonctionnement des processus, de la prise en compte de la parole du bénéficiaire
durant son parcours et du degré de sa satisfaction, de la qualité des prestations et de l’impact des
prestations sur les personnes aidées. Il s’agit en particulier des finalités affichées dans la procédure
d’évaluation interne et externe prévue par l’ANESM qui envisage d’apprécier les ESSMS en matière
d’efficacité et d’efficience ; pour cela, des travaux sont engagés pour fixer, à travers des RBPP, des
repères, des critères et des indicateurs permettant aux professionnels de mieux se situer. En effet,
la mesure de la performance d’une structure, de sa capacité à atteindre ses objectifs et à les faire
évoluer, l’évaluation de sa capacité à s’améliorer et à optimiser ses ressources, va dans la plupart des
cas nécessiter le recours à un indicateur (« donnée objective qui caractérisent une situation d’un point
de vue quantitatif ») et d’un seuil d’exigence (valeur attendue de l’indicateur permettant d’affirmer que
l’objectif est atteint).
Si évaluer objectivement l’efficacité et l’efficience d’une structure demeurent encore aujourd’hui peu
aisé, plusieurs éléments qualitatifs rassemblés dans le tableau 17 mettent en évidence les bénéfices d’une
démarche qualité selon la norme NF X 50-056 « Services aux personnes à domicile ». Comme ce tableau
l’indique, les avantages peuvent correspondre à des dispositions (organisationnelles à caractère juridique
ou non, techniques, documentaires), des compétences ou des moyens mis en œuvre pour s’assurer que
tout se passe bien au sein de la structure, des interfaces « client-structure » et « structure-client », ainsi
que chez le client. Ces avantages, pour le client comme pour la structure, sont la résultante des critères
de ce référentiel qui viennent maitriser les risques existant dans les métiers des services à la personne,
favoriser les relations entre les deux parties en reprécisant les devoirs et en renforçant les droits de
chacun, et optimiser le déroulement des activités ainsi que les conditions de travail et d’intervention.
Ces éléments se positionnent sur les trois dimensions d’une structure (figure 6), c’est-à-dire :
• dimension « politique et stratégique » ; c’est à ce niveau que sont retrouvés les processus liés à la
« direction » et les processus liés à « l’amélioration continue du service rendu » (voir figure 1) ;
• dimension « organisationnelle » ; les dispositions organisationnelles, humaines, matérielles et docu-
146 mentaires rattachées aux processus liés au « cœur de métier » se positionnent dans cette dimension
(voir figure 1). Certaines recommandations de bonnes pratiques professionnelles de l’ANESM, ainsi
que le manuel qualité et les procédures du système qualité trouvent leur place à ce niveau (annexe 1) ;
• dimension « technique » ; les gestes techniques des intervenants à domicile peuvent être décrits
dans les instructions du système qualité (voir annexe 1) et des conseils pour leur bonne exécution
vont aussi être mentionnées dans les recommandations de bonnes pratiques professionnelles en
provenance de l’ANESM et de l’HAS.
Le paragraphe précédent souligne les bénéfices « qualitatifs » d’une démarche qualité. Même à ce
niveau, certains services rendus au client sont difficilement mesurables à l’instar d’une prestation de
ménage : qu’est ce qu’un « sol propre » ? Qu’est-ce que des « vitres bien nettoyées » ? Aucun critère n’existe
pour caractériser une telle prestation. Par ailleurs, et c’est un des aspects essentiels des services à la
personne, c’est que la perception du client sur la qualité des prestations va dépendre de sa personnalité,
de sa propre échelle de valeurs, de son histoire, de la qualité de sa relation avec l’intervenant et
des échanges avec la structure. Ainsi, son niveau de satisfaction, qui est apprécié annuellement lors
des enquêtes de satisfaction, ne repose pas seulement sur la qualité du geste technique (dimension
« opérationnelle et technique » de la figure 7 ), mais intègre aussi une part probablement non négligeable
qui relève d’une dimension « relationnelle et affective » (voir figure 7). Une personne aidée n’est pas
que le consommateur d’une prestation ; c’est un être porteur d’affects, qui va projeter vis-à-vis de la
structure des émotions, des attirances, des méfiances. C’est pourquoi la satisfaction des clients (exprimée
en pourcentage), conséquence de la qualité des prestations qu’ils reçoivent et qui se répartit dans ces
deux dimensions distinctes, et de façon différente entre deux clients (voir figure 7), ne peut être la
seule donnée pour évaluer la qualité des prestations et l’efficacité des activités d’une structure. D’autres
indicateurs plus pertinents doivent être recherchés.
Tableau 17. Bénéfices d’une démarche qualité

Client Client
----- Interface -----
Interface
besoins ? client- Structure Satisfaction ?
structure-client
attentes ? structure Impact du service
rendu ?
• Respect des • Conformité à la réglementation et • Établissement de • Choix libre et
horaires à la convention collective la relation éclairé du client
d’accueil • Respect des droits de la structure contractuelle (devis, • Respect des droits
▲
▲
• Confidentialité (devis, contrat) contrat) du client et des

et discrétion • Clarification de l’autorité, des • Respect des dates tâches prévues
des échanges responsabilités, des délégations, d’intervention (devis, contrat)
• Orientation des missions • Respect des • Respect de la
des clients • Harmonisation des pratiques horaires déontologie (attitude
• Adéquation • Stabilité du fonctionnement et de d’intervention générale de respect)
des outils l’organisation • Réactivité du • Présence d’un
▲
▲
d’évaluation • Complétude du dossier client dispositif d’aide et cahier de liaison au

des besoins et • Respect de la déontologie d’accompagnement domicile pour une
de la situation (intervention individualisée) • Assurance d’une meilleure
du client • Complétude du dossier personnel continuité de service coordination
• Évaluation • Respect de la confidentialité des • Factures correctes • Renseignement
appropriée des données • Respect de la du cahier de liaison
147
besoins et de la • Identification des événements déontologie (relation par les intervenants
▲
▲
situation du indésirables et efficacité des triangulaire) de la structure et les

client actions correctives • Détermination partenanires
• Identification d’un référent d’engagements • Tenue
structure pour chaque client clients vestimentaire
• Adéquation entre ressources • Connaissance de adaptée et correcte
mobilisées et objectifs à atteindre la satisfaction et du de l’intervenant
• Critères de recrutement du mécontentement du
personnel client
• Formation et qualification du
personnel
• Réalisation du plan de formation
• Traitement des réclamations
clients
• Détermination d’objectifs
d’amélioration continue de la
qualité du service rendu
• Traçabilité
148
Performance P D
Excellence
A C
Efficience
Efficacité
Conformité
Fonctionnement
de base
Temps
Figure 5. Niveau de performance d’un processus ou d’une structure

Figure 6. Différentes dimensions d’une structure
Dimension
« politique et stratégique »
Dimension
« organisationnelle »
Dimension « technique »
Figure 7. Répartition de la satisfaction d’un client
Dimension
« relationnelle et affective »
Dimension
« opérationnelle et technique » 149
8.3 RÉPONDRE À L’ÉVALUATION INTERNE ET EXTERNE

DE L’ANESM
Des rappels indispensables

Avant de s’interroger sur les correspondances et la complémentarité entre la procédure de certification
NF Service et la réalisation de l’évaluation interne et externe, il convient de dresser un historique des
travaux menés par le CNESM1 puis l’ANESM2 , et de donner ainsi du sens et une complétude à notre
démarche explicative.
Dans le cadre de la loi n◦ 2002-2 du 2 janvier 2002, l’article L.312-8 du CASF (Code de l’action
sociale et des familles) prévoit que les établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS)
procèdent à l’évaluation de leurs activités et de la qualité des prestations qu’ils délivrent, au regard
notamment de procédures, de références et de recommandations de bonnes pratiques professionnelles
(RBPP) validées par le CNESM, lequel est devenu l’ANESM en mars 2007.
Cette exigence est reprise dans la loi n◦ 2009-879 du 21 juillet 2009, dite loi HPST (Chapitre III, 19◦
de l’article 124), qui précise que les ESSMS :
• procèdent à des évaluations internes. Les résultats sont communiqués à l’autorité ayant délivré
l’autorisation. Les établissements et services médico-sociaux rendent compte de la démarche
d’évaluation interne engagée. Le rythme des évaluations et les modalités de restitution de la démarche
d’évaluation sont fixés par décret ;
• sont tenus de procéder à deux évaluations externes entre la date de l’autorisation et le renouvellement
de celle-ci. Le calendrier de ces évaluations sera fixé par décret. Par dérogation, les ESSMS autorisés
et ouverts avant la promulgation de la loi procèdent au moins à une évaluation externe au plus tard
deux ans avant le renouvellement de leur autorisation ;
• qu’en cas de certification, un décret détermine les conditions dans lesquelles la certification peut
être prise en compte dans le cadre de l’évaluation externe.
Dans un premier temps, plusieurs textes ont été publiés par le CNESM pour préciser les premières
dispositions organisationnelles et techniques pour conduire les deux évaluations :
• note d’orientation n◦ 1 du 10 novembre 2005, définissant le champ de l’évaluation et la complémen-
150 tarité entre l’évaluation interne et externe ;
• note d’orientation n◦ 2 du 24 janvier 2006, définissant la terminologie et les modalités de validation
relatives aux procédures, références et recommandations de bonnes pratiques professionnelles ;
• état des lieux des procédures, références et recommandations de bonnes pratiques professionnelles
du 24 février 2006 ;
• l’évaluation interne, Guide pour les établissements et services sociaux et médico-sociaux, sep-
tembre 2006.
Ces quatre premiers textes avaient apporté les informations suivantes :
• l’évaluation constitue une démarche qui vise une meilleure compréhension d’un ESSMS dans toute
sa complexité et permet d’entrevoir des pistes de progrès afin d’améliorer les pratiques et la qualité
des prestations ;
• l’évaluation interne et l’évaluation externe portent sur le même champ ;
• l’évaluation porte sur la capacité de l’ESSMS à évaluer les besoins et attentes des usagers ainsi que la
réponse qui leur est apportée ;
1. Conseil National de l’Évaluation Sociale et Médico-sociale

2. Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et des services sociaux et médico-
sociaux
• l’évaluation est une étape qui vise à instaurer un débat sur les valeurs et les moyens des actions
conduites, à produire une analyse collective et objective des écarts et à définir des priorités
d’amélioration ;
• la réalisation de l’évaluation interne s’inscrit dans une démarche participative et pluridisciplinaire
d’auto-évaluation qui va associer toutes les catégories de professionnels de l’ESSMS ainsi que les
usagers et leur entourage, les partenaires...
• la formalisation d’un cadre de référence, la définition d’objectifs prioritaires et de résultats attendus,
et de ce fait, l’élaboration d’un ou plusieurs outils d’appréciation et de mesure ;
• le constat d’écarts par rapport à ce cadre, la mise en place d’actions correctives, et la vérification
de l’efficacité des actions correctives engagées, permettent d’instaurer une véritable dynamique de
progrès ;
• les résultats des évaluations sont communiqués à l’autorité ayant délivré l’autorisation. En effet, les
résultats de l’évaluation externe conditionnent le renouvellement de l’autorisation.
En avril 2008, l’ANESM publie une première recommandation sur la « Mise en œuvre de l’évaluation
interne dans les établissements et services médico-sociaux ». Cette recommandation donne les précisions
suivantes :
• Le cadre et les principes de l’évaluation : celle-ci représente l’occasion de s’interroger sur la
cohérence, la pertinence, l’efficacité et l’efficience des dispositions de l’ESSMS relatives aux aspects
suivants :
– ses principes d’intervention, ses projets (projet associatif, de service...) ;
– les attentes, besoins et appréciations des usagers ;
– les activités, les missions et les objectifs poursuivis ;
151
– son organisation et son fonctionnement ;
– ses pratiques professionnelles ;
– ses supports opérationnels ;
– la qualité des prestations délivrées ;
– les moyens mobilisés au regard des actions menées.
• Les processus à travailler : effectivité des droits des usagers, prise en compte des attentes et des
besoins des usagers, personnalisation de l’accompagnement, production des prestations, modes

de coordination des différents intervenants, circulation de l’information, alimentation et accès à la
documentation, gestion des risques, organisation du temps de travail des personnels...
• Les principes méthodologiques et les étapes préconisées pour analyser chaque processus :
– identifier les points critiques, « nœuds de tension » et dysfonctionnements ;
– préciser les objectifs que l’on souhaite évaluer ;
– identifier les actions mises en œuvre pour atteindre ces objectifs ;
– identifier les résultats attendus ;
– définir les outils de mesure pertinents (dont les indicateurs) pour apprécier les résultats ;
– recueillir des données sur les actions, leurs effets, leurs conditions de réalisation, les moyens
alloués ;
– analyser les écarts par rapport au cadre de référence et les marges de progrès ;
– élaborer un plan d’amélioration à partir d’une sélection de priorités.

• Les éléments structurants nécessaires à la réalisation de l’évaluation. Ainsi, il convient pour l’ESSMS
de se poser les questions suivantes : s’il s’agit d’un document tel que le document individuel de
prise en charge ou un devis/contrat (qui l’a écrit ? quel est son contenu ? qui l’utilise ? l’utilise-t-on
correctement ? quand ? comment ? quelle est la part qui est négocié ?...) ; s’il s’agit d’une instance ou
un groupe de travail (comment cela est-il organisé ? qui anime ? qui décide ? comment est assuré le
suivi des décisions ? a-t-on une traçabilité des décisions ?).
Une seconde recommandation de bonnes pratiques professionnelles de l’ANESM, publiée en

juillet 2009, relative à « la conduite de l’évaluation interne », a pour objet d’apporter de nombreuses
précisions sur la mise en œuvre de l’évaluation interne pour les structures autorisées, et plus
particulièrement sur les aspects suivants :
• la structuration de la démarche évaluative à mettre en place ;
• le rôle et la place de la direction de l’établissement ;
• la mobilisation de l’encadrement intermédiaire ;
• la participation des professionnels ;
• l’implication des usagers ;
• des repères méthodologiques à utiliser pour conduire l’évaluation interne ;
• des exemples de questions à se poser en vue d’établir un protocole d’évaluation avec des critères
objectifs et mesurables ;
• le recueil, l’analyse et l’exploitation des informations indispensables à la réalisation de l’évaluation
interne ;
152 • les suites à donner à l’évaluation et la construction d’un plan d’amélioration ;
• la transmission des résultats aux autorités.
Cette recommandation de juillet 2009 propose une ossature pour la structuration de la démarche
évaluative sur la base de plusieurs objectifs principaux :
• la promotion de l’autonomie et de la qualité de vie des personnes ;
• la personnalisation de leur accompagnement ;
• la garantie de leurs droits et de leur participation ;
• la protection des personnes et la prévention des facteurs de risque liés à la vulnérabilité ;
• l’insertion de l’ESSMS sur son environnement, et l’intégration des différentes ressources internes et
externes ;
• son organisation interne, ses ressources humaines et financières, son système d’information, la mise
en œuvre de son projet de service ;
• son plan d’amélioration et la révision éventuelle du projet de service.
Le décret n◦ 2007-975 du 15 mai 2007 est, quant à lui, venu fixer le contenu du cahier des charges
auquel doivent se soumettre les organismes indépendants missionnés par l’ANESM pour réaliser
l’évaluation externe au sein des ESSMS. Ce cahier des charges ne concerne pas directement les ESSMS ;
il les informe néanmoins des principaux critères qui sont susceptibles d’être examinés au cours de
l’évaluation externe parmi lesquels :
• l’existence et la pertinence du projet d’établissement, du livret d’accueil, du règlement de

fonctionnement et des documents relatifs à la sécurité et à l’hygiène ;
• l’effectivité des droits des usagers et les conditions de participation et d’implication des personnes
bénéficiaires des prises en charge et accompagnements ;
• l’observation des pratiques de terrain et la prise en compte des RBPP ;
• l’organisation des échanges d’information ;
• les modalités de formation des personnels ;
• la mise en œuvre de dispositifs d’alerte mesurant la fatigue professionnelle ;
• la formalisation des collaborations et coopérations interinstitutionnelles ou interprofessionnelles ;
• les modalités de mise en œuvre de l’évaluation interne et de l’amélioration continue de la qualité...
La liste des 348 organismes habilités par l’ANESM en vue de procéder aux évaluations externes, a été
publiée au Bulletin Officiel Santé/Protection sociale/Solidarités n◦ 2009/10 du 15 novembre 2009 par le
ministère du travail, des relations sociales, de la famille, de la solidarité et de la ville, et le ministère
de la santé et des sports, suite à une décision du 9 octobre 2009 portant habilitation pour l’évaluation
des établissements et services visés à l’article L.312-1 du Code de l’action sociale et des familles, en
application des dispositions des articles L.312-8 et R.312-201 du Code de l’action sociale et des familles.
Un cadre détaillé pour conduire son évaluation interne

La recommandation de l’ANESM de juillet 2009 fournit le cadre des domaines d’investigation de
l’évaluation interne. Afin que le lecteur dispose d’une analyse détaillée des étapes chronologiques à
mettre en œuvre pour répondre à l’évaluation interne, le tableau 18 ambitionne un inventaire exhaustif 153
des divers repères et conseils méthodologiques abordés dans les diverses recommandations de l’ANESM
sur la conduite de l’évaluation interne. Dans ce tableau, les colonnes « Phases » et « Méthodes » reprennent
le contenu précédemment proposé dans la RBPP de juillet 2009, permettant au lecteur de mieux se
repérer dans les textes déjà disponibles. La colonne « Contenu de la démarche d’évaluation interne »,
élaborée en tenant compte de l’approche méthodologique et des outils rencontrés dans les démarches
qualité (composantes de la Roue de Deming, approche processus, fiche projet... voir paragraphes 3.2,
5.1, 5.2 et 8.1), permet de mieux cerner la succession des dispositions organisationnelles et techniques
à envisager pour rendre effective l’évaluation. Les RBPP encore à paraître, élaborées pour proposer
une déclinaison des repères et des critères d’évaluation pour les différents types d’accompagnement ou
de publics, viendront enrichir le cadre évaluatif maintenant fixé par l’ANESM. En revanche, la mise à
disposition d’un référentiel pour les ESSMS n’est à ce jour pas envisagée par l’agence.
Les premiers résultats sur la mise en place de l’évaluation

interne dans les ESSMS
Deux enquêtes nationales de l’ANESM réalisées en 2008 en partenariat avec la DREES (Direction de
la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques), respectivement auprès des ESSMS, ainsi que
des DDASS et conseils généraux, ont permis d’apprécier la réalité de la mise en œuvre de l’évaluation
interne par les ESSMS.
Concernant l’enquête auprès des ESSMS, les principaux résultats

indiquent que :
• 62 % des ESSMS ont mis en place une démarche qualité (secteur « Handicap » 68 %, secteur « Personnes
âgées » 64 %, secteur « Inclusion » et « Protection de l’enfance » 50 %). C’est principalement le référentiel
Angélique qui est utilisé pour les EHPAD. Ce sont les certifications HAS, NF Service et ISO 9001 qui
sont ensuite rencontrées pour les autres ESSMS.
• 60 % des ESSMS ont engagé leur démarche d’évaluation interne (secteur « Handicap » 72 %, secteur
« Personnes âgées » 52 % (dont 62 % des EHPAD (fort taux expliqué par l’obligation de mettre en
œuvre l’outil Angélique dans le cadre des conventions tripartites), et 29 % des foyers-logements et
des SSIAD), secteur « Inclusion » et « Protection de l’enfance » 50 %). Il est intéressant de souligner
que 18 % des SSIAD ont un cycle complet d’évaluation réalisé, 32 % des SSIAD ont une première
évaluation interne en cours et 50 % des SSIAD interrogés n’ont rien engagé.
• L’analyse statistique a mis en évidence que le niveau d’avancement de la démarche d’évaluation
est fortement lié à l’existence d’un projet d’établissement ou de service. La mise en place d’une
démarche qualité influence également ce niveau d’avancement.
• L’analyse statistique a révélé un seuil critique de 25 ETP (Équivalent Temps Plein) en dessous duquel
la structure aurait des difficultés à initier la démarche d’évaluation.
• les raisons les plus fréquemment citées pour justifier le non-démarrage de l’évaluation interne sont :
le manque de temps (60 %), l’équipe de direction pas prête (43 %), l’absence de financement, des
difficultés méthodologiques et le choix des critères et des indicateurs, la mobilisation des différents
acteurs, l’absence de référentiel adapté.
• 71 % des ESSMS ayant réalisé un cycle complet d’évaluation ont transmis un rapport aux autorités
154 ayant délivré l’autorisation.
• La participation des usagers à la démarche est de 47 % à travers les modes de participation suivants :
enquête de satisfaction (76 %), sollicitation du conseil de la vie sociale (68 %), observation des
usagers par les professionnels (55 %).
• Le champ de l’évaluation porte sur les aspects suivants : analyse des activités principales à l’égard
des usagers, organisation interne, mise en œuvre effective des droits des usagers, gestion de
l’information, élaboration et réévaluation des projets individuels des usagers, gestion des risques,
professionnalisation des équipes, liens avec d’autres structures et intervenants extérieurs, ressources
disponibles et allocation.
• Le choix du référentiel : 45 % des ESSMS ont eu recours à un référentiel existant (outil Angélique
dans 66 % des cas) tandis que les 55 % restants ont construit leur propre questionnement évaluatif.
Plus précisément, pour les SSIAD, 27 % ont utilisé le référentiel Unassi, 24 % la norme NF X 50-056
« Services aux personnes à domicile », 16 % l’outil Angélique.
• Les ESSMS soulignent que la démarche d’évaluation interne leur a permis d’avoir un meilleur niveau
de connaissance de la pertinence des activités principales auprès des usagers (71 %), d’évaluer la
mise en œuvre effective des outils de la loi du 2 janvier 2002 (81 %), et d’identifier et analyser les
dysfonctionnements (88 %). En revanche, seuls 33 % des ESSMS estiment que l’évaluation interne
leur fournit une meilleure connaissance des profils, besoins et attentes des usagers.
• Les principaux points faibles des ESSMS sont la gestion de l’information (54 %), l’élaboration et la
réévaluation des projets individuels (52 %), et l’organisation interne (49 %).
Il est important de souligner qu’aucun résultat n’est disponible pour les services d’aide et
d’accompagnement à domicile (SAAD) autorisés.
Concernant l’enquête auprès des DDASS et Conseils généraux,

par ailleurs destinataires des résultats des démarches d’évaluation
interne, les résultats indiquent que :
• DDASS et Conseils généraux souhaitent que le rapport d’évaluation interne leur apporte une
appréciation synthétique des prestations déployées et de leur qualité (86 %), une appréciation
de la conformité de l’ESSMS aux exigences de la loi du 2 janvier 2002 (65 %), et une appréciation de
la mise en œuvre de la bientraitance et de la prévention de la maltraitance (61 %).
• 69 % des DDASS et Conseils généraux indiquent avoir mis en œuvre des actions relatives à la démarche
d’évaluation interne (actions de sensibilisation (71 %), relance de certains ESSMS (majoritairement
des EHPAD) pour la transmission du rapport d’évaluation – 44 %).
• 55% des DDASS et Conseils généraux estiment qu’au moins 60 % des ESSMS de leur département
sont engagés dans la démarche d’évaluation interne.
• Seuls 10 % des ESSMS ont transmis un rapport d’évaluation interne pour l’ensemble des secteurs
enquêtés. 72 % des Conseils généraux et 48 % des DDASS déclarent avoir procédé à l’analyse des
rapports reçus.
• Pour les autorités, les rapports sont insuffisamment documentés sur les aspects suivants : niveau
d’implication des usagers dans l’évaluation interne, la réévaluation des profils des populations
accueillies, l’évaluation de l’atteinte des objectifs principaux de l’accompagnement, l’impact des
actions déployées auprès des populations accueillies, l’organisation interne, et la gestion des risques. 155
Articulation entre évaluation interne et externe,

démarche qualité et certification
La certification est reconnue dans le régime de l’agrément avec une reconduction tacite de l’agrément
qualité en cas de certification (décret n◦ 2006-912 du 24 juin 2006 relatif à l’évaluation applicable aux
services d’aide et d’accompagnement à domicile ayant opté pour l’agrément). En effet, l’article D. 347-3
mentionne que « les services qui auront fait l’objet d’une certification volontaire [...] sont dispensés de
l’évaluation ».
Pour le régime de l’autorisation, l’articulation entre évaluation et certification n’est à ce jour pas
clarifiée par le législateur, même si de nombreuses passerelles existent entre le contenu du décret
n◦ 2007-975 du 15 mai 2007 fixant le contenu du cahier des charges pour l’évaluation des activités et
de la qualité des Établissements et Services Sociaux et Médico-sociaux, et les exigences de la norme
NF « Services aux personnes à domicile ». La loi n◦ 2009-879 du 21 juillet 2009 (loi HPST) mentionne
seulement « qu’en cas de certification, un décret détermine les conditions dans lesquelles la certification
peut être prise en compte dans le cadre de l’évaluation externe ». Quel que soit le contenu de ce futur
décret, la mise en place préalable d’une démarche qualité facilite la réalisation de l’évaluation interne
et externe pour la structure car celle-ci a de fait pris des dispositions organisationnelles, humaines,
matérielles, techniques et documentaires permettant de mieux prendre en compte les attentes et besoins
des clients, et d’améliorer les activités et la qualité des prestations qui sont délivrées (voir chapitre 4 ;
voir paragraphes 8.1, 8.2, 8.5 et 8.6). Elle permet également aux professionnels de se doter d’une réelle
capacité à s’interroger sur leur fonctionnement et à s’évaluer en pratiquant notamment les techniques
d’audits internes (voir chapitre 6). À ce titre, le rôle important que peut jouer la mise en place d’une
démarche qualité et d’un projet de certification est rappelé dans la recommandation de l’ANESM publiée
en juillet 2009 sur les bonnes pratiques professionnelles relative à « la conduite de l’évaluation interne ».
8.4 SE REQUESTIONNER SUR SON OFFRE DE SERVICE

S’interroger sur son offre de service de façon approfondie, c’est ne pas oublier la place centrale
occupée par le client dans l’organisation de la structure, plus particulièrement sous l’angle essentiel
qu’est la couverture de ses besoins. C’est l’occasion pour la direction de faire un point sur l’évolution des
besoins des personnes aidées, et de veiller à l’adéquation entre les besoins recensés et les prestations
actuellement proposées par la structure. Ainsi, toute direction doit être en mesure de se poser les
questions suivantes :
• pensons-nous couvrir tous les besoins de nos clients ?
• notre offre est-elle rentable ?
• notre offre de service est-elle pertinente tout au long du parcours client ?
156 • les moyens mis en œuvre (organisation, encadrement, ressources humaines...) nous permettent-ils
d’assurer une prestation pérenne et de qualité ?
• pensons-nous que les besoins de nos clients ont évolué ?
• souhaitons-nous nous positionner sur de nouveaux publics, de nouveaux marchés, de nouvelles
activités ?
Les techniques généralement utilisées dans les démarches qualité pour réaliser l’écoute client
(questionnaire de satisfaction, entretien téléphonique, face-à-face...) peuvent se révéler intéressantes.
Elles doivent nécessairement être complétées d’une étude de marché sectorielle, d’une analyse de
l’évolution démographique sur un territoire, d’une connaissance accrue de l’environnement concurrentiel
et de l’offre de service proposée par les structures de proximité.
Requestionner son offre de service va amener la structure à reconsidérer son organisation et à
l’adapter à sa nouvelle offre de service. Le marketing (ensemble des actions coordonnées (étude de
marché, publicité, recherche de nouveaux produits/services...) qui concourent au développement des
ventes d’un produit/service, et dont le rôle est d’organiser un échange de valeur avec le client pour
développer la valeur de l’entreprise) est en effet un des processus lié à la dimension décisionnelle d’une
structure (voir figure 1), s’articule avec les autres processus existants, et est intégré à l’organisation.
Enfin, toute action de marketing peut se positionner en amont d’une démarche qualité ou lui succéder.
Tableau 18. Dispositions organisationnelles et techniques pour l’évaluation interne

Contenu
Phases Méthodes
de la démarche d’évaluation interne
Phase 1 Étape 1 • Structuration, calendrier, animation et mise en œuvre de
Définir le Énoncer les l’évaluation interne
cadre fondements des • Construction d’un référentiel d’auto-évaluation ou
évaluatif activités déployées utilisation d’un outil existant
• Choix de la méthode d’évaluation interne
• Mobilisation et représentativité de tous les professionnels,
et implication des usagers dans le processus d’évaluation,
à toutes les étapes de la démarche
• Communication tout au long de la démarche sur sa finalité,
ses objectifs et sur ses modalités, à l’ensemble des parties
prenantes
• Valeurs, missions, gouvernance, orientations et objectifs du
projet de service
• Prise en compte des RBPP de l’ANESM s’appliquant aux
activités de l’ESSMS
• Dispositif global d’accompagnement et organisation,
moyens alloués
• Mise en œuvre et effets des activités de l’ESSMS
Étape 2 • Caractéristiques principales des populations aidées
Caractériser les • Évolution des populations sur le territoire et dans le temps
populations auprès • Évolution des besoins et attentes des usagers
de qui ces activités
sont déployées
• Réponses apportées 157
• Personnalisation de l’accompagnement
• Garantie des droits et de la participation des populations
aidées
• Besoins de protection et prévention des risques inhérents à
la vulnérabilité des usagers
• Niveau d’adéquation des réponses
• Méthode croisée des observations des professionnels et
des usagers
Étape 3 • Profil et diversité des populations aidées, formes de prises
Spécifier les objectifs en charge
de l’accompagnement • Objectifs collectifs, communs et spécifiques de
et les critères l’accompagnement, effets attendus, critères et indicateurs
d’appréciation des d’appréciation, moyens d’observation et d’analyse de ces
activités effets
• Engagements pris par l’ESSMS et ressources disponibles
• Modalités d’articulation entre les métiers, de coordination,
d’information, de mobilisation de l’environnement, et
d’organisation interne pour décliner les objectifs
• Pratiques de terrain, liens avec les RBPP
(suite)
• Qualité des processus du cœur de métier
• Repérage des points forts
• Repérage des points faibles à améliorer, des
dysfonctionnements
Phase 2 Étape 1 • Objectivité et fiabilité des informations recueillies et
Recueillir Diagnostiquer la distanciation nécessaire à l’analyse
des disponibilité des • Recherche documentaire et lecture de dossiers,
informations informations, et observations, entretiens, enquêtes par questionnaires
fiables et identifier les sources • Données sur le parcours des usagers, les effets de
pertinentes de données l’accompagnement et la satisfaction des personnes aidées,
sur les activités, sur le fonctionnement et l’organisation, sur
les pratiques professionnelles, les résultats de la démarche
qualité...
• Déontologie avec consentement libre et éclairé des
répondants, confidentialité des données, autorisation de
l’entourage si besoin, anonymisation du traitement
Étape 2 • Classement des informations en différentes rubriques telles
Recueillir et classer que les effets des interventions sur les usagers, la
des informations satisfaction des usagers, la nature et la qualité des
quantitatives et processus, la mobilisation des ressources...Analyse fine
qualitatives des situations individuelles
• Fréquence de la mise à jour des données
Phase 3 Établir les constats et • Détermination de critères et d’indicateurs
Analyser et repérer les causes • Analyse critique et systémique des données
158 comprendre des écarts en
• Établissement de statistiques
les évaluant les
conditions de • Identification d’écarts et de causes de dysfonctionnements
informations
faisabilité par rapport aux critères et indicateurs ; détermination de
recueillies
marges de progression
• Pertinence, cohérence, effectivité, efficacité, efficience des
dispositions (organisationnelles, humaines, matérielles,
techniques, documentaires, financières...) de l’ESSMS
• Rédaction du rapport d’évaluation interne
• Validation par les instances délibératives et dirigeantes de
l’ESSMS
Phase 4 Élaborer le plan • Définition et priorisation des objectifs d’amélioration, des
Piloter les d’amélioration actions à mener, des évolutions structurelles, des moyens
suites de à mobiliser et les services concernés, des résultats et des
l’évaluation effets attendus
• Association des parties prenantes à l’identification et à
l’élaboration de préconisations d’amélioration
• Transmission du rapport d’évaluation interne aux autorités
• Pérennisation de la démarche d’évaluation interne et
intégration d’une culture de l’évaluation au fonctionnement
habituel de l’ESSMS
8.5 FAIRE RIMER QUALITÉ ET CITOYENNETÉ

La citoyenneté est aujourd’hui une des valeurs les plus fréquemment rencontrées dans l’économie
sociale, conjuguée régulièrement avec d’autres valeurs comme la solidarité et la démocratie. Alors,
comment la définir ? Derrière son caractère « idéologique », quelles formes peut-elle concrètement
revêtir ? Quelle place peut-elle occuper dans le secteur des services à la personne ? Qu’est-ce qui la
lie au management d’une structure ? Quelles passerelles avec la qualité ? Comment un manager peut
l’inscrire dans le projet de service (encore appelé projet d’établissement) et, de façon encore plus
globale, dans la vie de la structure ? Et qu’a-t-il à y gagner ?
La citoyenneté consiste à favoriser et défendre les droits des bénéficiaires dans le dispositif mis
en place pour les aider. Il s’agit de leur donner la parole, de les associer en permanence, avec leur
entourage, dans les activités, l’organisation et le fonctionnement de la structure. Elle est source de liens
entre prestataires et clients. Elle leur donne une vraie place. Lors de la journée nationale Citoyenneté
UNA/MACIF du 30 avril 2009, avec le concours de CAP’Agir ensemble, Pierre Calame, souligne que « la
citoyenneté, c’est la capacité à chacun, en se reliant aux autres, de garder une maîtrise sur sa destinée ».
Michel Chauvière, précise que « pour penser la question des usagers, il est nécessaire de se placer
du côté des gens et non du côté des structures, de considérer la personne aidée capable d’avoir un
point de vue sur ce qui est bon pour elle et sur ce qu’il faudrait faire pour tous ». L’introduction de la
citoyenneté évite de ne faire des personnes aidées, uniquement des consommateurs de services. Ils
deviennent des « citoyens » et des « vecteurs à valeur ajoutée ». Le bénéficiaire, même diminué par l’âge,
le handicap ou la maladie, reste maître de son parcours et préserve son expression sur son chemin de
vie. Cela correspond sensiblement aux orientations données par la procédure d’évaluation interne et
externe inscrite dans les régimes de l’autorisation et de l’agrément (voir paragraphe 8.3). Et c’est aussi
la position prise par les normes du secteur social et médico-social, et notamment la norme NF X 50-056
« Services aux personnes à domicile », ainsi que la norme NF X 50-058 « Établissements hébergeant des 159
personnes âgées ».
Ce développement des échanges va aussi intéresser d’autres acteurs que les personnes aidées. En
effet, la citoyenneté va également associer les professionnels de la structure ; il serait d’ailleurs prudent
que ces derniers soient formés à l’exercice de la citoyenneté. Elle s’ouvre aussi aux partenaires, aux élus,
aux pouvoirs publiques, c’est-à-dire aux « autres clients » de la structure. L’essor de la citoyenneté s’inscrit
par conséquent dans un large espace. Le devenir de la structure devient le fruit d’une construction
collective, d’une culture commune de coopération et de production.

La citoyenneté nécessite une véritable impulsion politique en interne pour être mise en musique.
Il convient que les instances dirigeantes, et pas seulement les directions, attribuent une plus grande
importance à la parole de tous ses « clients ». Elles doivent considérer que l’introduction de la voix
des clients, au cœur des pratiques de la structure, est synonyme de « mieux vivre ensemble », de
renforcement du lien social, de proximité et de voisinage, de dynamique participative, de fonctionnement
démocratique, de garantie des droits de tous et, par conséquent, de bénéfices pour tous. Une telle
orientation, dès lors qu’elle est prise, doit être affichée dans le projet de service, le projet associatif,
le règlement intérieur et, bien évidemment, le manuel qualité. Sa prise en compte opérationnelle va
assurément conduire la structure à revisiter son organisation et son fonctionnement.
La citoyenneté est un état d’esprit. Alors, la direction a-t-elle envie de faire contribuer pleinement
ses clients ? En quoi pense-t-elle qu’ils peuvent apporter une contribution profitable et avantageuse
à la destinée de la structure ? Comment organiser la citoyenneté dans les structures ? Quels moyens
la structure est-elle prête à mettre pour s’ouvrir pleinement à cette valeur de citoyenneté ? Comment
les structures de services à la personne peuvent-elles adopter une posture bercée entre « humanisme »
et « métier » ? Comment revoir son fonctionnement et son organisation pour que chaque bénéficiaire
donne son avis, par exemple, sur l’évaluation de sa situation et de ses besoins, que ce soit lors de la
demande initiale comme durant la période de suivi des prestations ? Comment régulièrement interpeller
les clients ? Plusieurs formes de mobilisation, de participation et de contribution peuvent être envisagées.
Les groupes de parole et le conseil de la vie sociale (décret n◦ 2004-287 du 25 mars 2004 relatif au
conseil de la vie sociale et autres formes de participation) constituent des pistes intéressantes. Les
méthodes d’écoute client propres aux démarches qualité (enquêtes de satisfaction, face-à-face, entretiens
téléphoniques, réunion de groupe, enquêtes auprès du personnel, réclamations clients...) sont autant de
moyens complémentaires susceptibles de mieux recueillir les besoins et attentes des différents acteurs,
et de les intégrer aux pratiques des structures.
8.6 RECONSIDÉRER SA GOUVERNANCE

Qu’est-ce que la « bonne gestion d’un organisme » ?
Les principes fondamentaux de « bonne gestion d’un organisme » s’articulent autour du dispositif de
prise et de suivi de décisions (« gouvernance »), de la gestion de ses activités (« maîtrise opérationnelle »)
et de la qualité de l’information (« transparence »). La mise en œuvre de ces trois dimensions permet aux
instances dirigeantes (assemblée générale, conseil d’administration (CA), bureau, présidence, direction)
de remplir les missions de l’organisme, de prendre les décisions appropriées, de s’assurer de la bonne
160 santé (finances, climat social, activités) de l’organisme, d’ajuster le fonctionnement et l’organisation
en fonction des orientations et des projets de développement, d’apporter des solutions aux difficultés
rencontrées. Cela requiert des administrateurs et des dirigeants compétents et un système d’information
performant alimentant en continu le processus décisionnel de données fiables. Par ailleurs, le monde
extérieur n’est pas neutre et oblige l’organisme à composer en particulier avec ses financeurs et les
nouveaux modes de gouvernance dans lesquels il peut s’inscrire (tels que les CPOM1 , les GCSMS2 et
les plateformes de services).
Liens entre « bonne gestion d’un organisme »

et démarche qualité
De par son positionnement transversal au sein d’une structure, la démarche qualité entre en
interaction avec la gouvernance pour s’intéresser aux dispositions retenues pour notamment prendre
les décisions, fixer l’autorité et les responsabilités, déterminer les règles de délégations autres que
celles déjà exigées dans le DUD3 (en matière de mise en œuvre du projet d’établissement, gestion
1. Convention pluriannuelle d’objectifs et de moyens - CASF Art. L. 313-11

2. Groupements de coopération sociale et médico-sociale - CASF Art. L. 312-7
3. Document Unique de Délégations
des ressources humaines, gestion financière et comptable, et coordination avec les institutions et
intervenants extérieurs, décret n◦ 2007-221 du 19 février 2007 relatif aux modalités de délégation et au
niveau de qualification des professionnels chargés de la direction d’un ou plusieurs établissements ou
services sociaux ou médico-sociaux).
Les trois paragraphes ci-dessous ont pour objectifs de montrer les points d’ancrage des trois
dimensions d’une « bonne gestion d’un organisme » dont les critères sont notamment identifiés dans le
label « Gouvernance et gestion responsable des associations et des fondations » d’Afnor Certification
d’août 2007, et reformulés dans le référentiel ESSEC « Bonnes pratiques et transparence Associatives » de
la Chaire Entreprenariat Social de septembre 2006, avec les points de vigilance d’une démarche qualité
comme celle rencontrée pour la norme NF « Services aux personnes à domicile ».
Liens entre « gouvernance » et « démarche qualité »

• missions ;
• valeurs et principes d’intervention ;
• politique, stratégie ;
• autorité et responsabilités des professionnels, système de délégations ;
• la traçabilité des décisions et des événements ;
• la composition, les missions, les champs de pouvoir et de responsabilités, les modalités de
fonctionnement des instances ;
• l’évaluation des professionnels, y compris le directeur et le président ;
• les dispositifs d’évaluation des activités, où la structure doit définir des systèmes de contrôle et
d’évaluation de ses activités pour vérifier que les objectifs définis sont poursuivis de façon efficace
et efficiente (recueil, transmission, analyse et exploitation des données) ; 161
• mesure, analyse et amélioration des performances de l’organisme, traitement et suivi des réclamations,
écoute des parties intéressées (membres, clients, donateurs, salariés...), évaluation des performances
(indicateurs sur les trois principes de « bonne gestion » de la structure), actions d’amélioration (mise
en œuvre d’actions correctives et mesure de leur efficacité).
Liens entre « maîtrise opérationnelle » et « démarche qualité »

• gestion des ressources humaines (politique vis-à-vis des salariés (recrutement, évaluation, formation)
et des bénévoles (formation, suivi, accompagnement) ;
• gestion des activités ;
• gestion de la sous-traitance ;
• partenariats et relations externes.
Liens avec « transparence » et « démarche qualité »

• gestion et circulation de l’information ;
• transparence et communication autour de la déontologie, de l’offre de services, de l’engagement
qualité, de la politique et des objectifs qualité ;
• maîtrise de la confidentialité des informations ;
• gestion des enregistrements et traçabilité.
Interroger sa gouvernance
Au cours d’un audit, l’évaluation de la « gouvernance », même partiellement et dans la limite du champ
couvert par l’audit, conduit l’auditeur à entrevoir un certain nombre de questions complémentaires à
celles proposées dans les questionnaires d’audit du chapitre 6, lesquelles ont souvent été illustrées
d’exemples concrets pour en faciliter la compréhension et le positionnement :
• Quelles sont les missions de la structure (maintenir l’autonomie des personnes aidées, faciliter,
maintenir ou améliorer la vie à domicile, prévenir la dégradation de l’état de santé...) ?
• Quels sont les principes d’intervention (ou valeurs) ? Comment ces principes sont-ils communiqués ?
Comment vous assurez-vous que ces principes sont compris par les différents acteurs (professionnels
de la structure, clients...) ?
• Disposez-vous d’un projet de service ? d’un projet associatif ?
• Les attributions, responsabilités et autorités des acteurs sont-elles définies au sein de la structure ?
Comment ces responsabilités et autorités sont-elles communiquées : statuts, règlement intérieur,
organigramme, manuel qualité, procédures, fiches de poste... ?
• En l’absence du président et du directeur, quelle personne manage la structure ? Un système de
délégations est-il prévu ? Quelles dispositions concernent-elles ?
• Quels sont les processus de décision entre assemblée générale, CA, bureau, présidence, direction ?
162 Rencontrez-vous des difficultés (circuit pas efficace, personnel insuffisant, non-respect de la
réglementation, mauvaises relations entre la direction et le CA, absence de certaines fonctions...) ? La
structure se donne-t-elle les moyens de prendre ses décisions selon les règles de bonne gouvernance
et conformément aux dispositions statutaires, et ce dans le respect de la réglementation et des
conventions collectives ? Les décisions prises s’inscrivent-elles dans les missions de l’organisme ?
L’exercice de la démocratie dans le processus décisionnel de l’organisme est-il une réalité ?
• Quels sont les axes stratégiques (ou lignes directrices, ou orientations) de votre politique ? Comment
est élaborée la politique ? Comment s’assure-t-on que la politique est établie dans le respect des
missions et des valeurs de la structure ? Cette politique est-elle documentée ? Comment sont fixés
les axes stratégiques et les objectifs opérationnels ? La politique intègre-t-elle les attentes et besoins
des « clients » (personnes aidées, salariés, sous-traitants, partenaires, financeurs) et comment ? La
politique intègre-t-elle les évolutions de son environnement et comment ? Comment s’assure-t-on que
la politique est connue, comprise, mise en œuvre et entretenue à tous les niveaux de la structure ?
Quelles sont les dispositions mises en place ? Comment la politique est déployée et déclinée en
objectifs opérationnels au niveau des processus et des activités ? Les objectifs sont-ils en cohérence
avec la stratégie de l’organisme ? Comment s’est-on assuré de l’adéquation des ressources à l’atteinte
des objectifs ? La politique est-elle revue ? (CA, bureau, comité de direction, comité de pilotage...)
Avec quelle fréquence ?
• Comment vous assurez-vous de la maîtrise des projets susceptibles d’avoir une incidence et un impact
sur le fonctionnement et l’organisation de la structure ? Tenez-vous compte des risques potentiels
générés par les changements d’organisation au sein de l’organisme ?
• Que pensent vos clients de la structure, de leurs relations avec les professionnels et des prestations
délivrées ?
• Quelles relations entretenez-vous avec vos partenaires (conseil général, mutuelles, caisses de retraite,
réseau de soins...) ?
• Comment évaluez-vous et planifiez-vous les besoins en ressources pour le bon fonctionnement des
processus ? Par quel moyen s’assure-t-on de l’adéquation des ressources à l’atteinte des objectifs ?
Les ressources et les informations nécessaires au fonctionnement et à l’efficacité des processus
sont-elles identifiées (compétences du personnel, systèmes d’information, audits, revues, fiches de
processus...) ?
• Comment l’organisme cherche-t-il à améliorer ses pratiques ? Comment surveillez-vous les processus ?
• Comment l’atteinte des objectifs est-elle mesurée ? Quels sont les indicateurs ? Sont-ils pertinents ?
Qu’est-ce qui vous amène à dire qu’ils sont pertinents ? Sont-ils bien des signaux d’alerte grâce à
des seuils préalablement fixés ? Quelle est la fréquence de la mesure ? Déclenchez-vous des actions
d’amélioration lorsque les indicateurs se dégradent ? Quel reporting est réalisé sur les résultats des
processus ?
L’intérêt de la démarche qualité réside dans le fait que, naturellement, progressivement, elle va
apporter de la rationalité, du sens et de la méthode à la « bonne gestion de la structure ». Elle conduit
la structure à s’interroger sur la pertinence de sa gouvernance, et éventuellement à la reconsidérer en
vue de l’améliorer. En s’intégrant à la stratégie de la structure, en limitant la place parfois donnée à
l’improvisation, elle devient ainsi un outil de management à part entière à la disposition des instances
dirigeantes.
163
8.7 RÉEXAMINER SON PROJET DE SERVICE
L’article L.311-8 du CASF stipule que « pour chaque établissement ou service social ou médico-social,
il est élaboré un projet d’établissement ou de service, qui définit ses objectifs, notamment en matière
de coordination, de coopération et d’évaluation des activités et de la qualité des prestations, ainsi que
ses modalités d’organisation et de fonctionnement. Ce projet est établi pour une durée maximale de
cinq ans après consultation du conseil de la vie sociale ou, le cas échéant, après mise en œuvre d’une
autre forme de participation ». Si le projet de service s’articule avec la procédure d’évaluation interne
et externe, seul le décret du 15 mai 2007 s’y réfère explicitement. Pour cela, il intègre, lors de son
élaboration, les résultats de l’évaluation antérieure (interne/externe), notamment en termes de pistes
d’amélioration de la qualité des interventions et des services rendus. Il constitue ainsi un des éléments
essentiels conditionnant la satisfaction de la structure à la procédure d’évaluation et au renouvellement
de son autorisation de fonctionnement.
Plusieurs précisions peuvent être apportées sur les finalités et le contenu du projet de service d’une
structure, dont la plupart provient de la recommandation de bonnes pratiques de l’ANESM « Élaboration,
rédaction et animation du projet d’établissement ou de service » (avril 2010) :
• le projet d’établissement ou de service est un outil qui conforte le droit des usagers. Il le conforte
en ce sens qu’il définit des objectifs en matière de « qualité des prestations », et qu’il rend lisible les
« modes d’organisation et de fonctionnement » du service ;
• le projet a deux finalités principales : clarifier le positionnement institutionnel de la structure et

indiquer les évolutions en termes de public et de missions ; donner des repères aux professionnels
dans l’exercice de leur activité et conduire l’évolution des pratiques et de la structure dans son
ensemble ;
• le projet est un document de référence, une boussole pour s’orienter : il pose les principes d’action,
les grandes orientations d’évolution, les repères qui permettent d’être réactifs quand des changements
extérieurs interviennent, en indiquant les moyens mis en œuvre pour se préparer à ces évolutions ;
• le projet est un outil d’animation et de communication, qui s’adresse principalement aux salariés et
aux instances dirigeantes de l’organisme gestionnaire, ainsi qu’aux autorités de contrôle ; ainsi, c’est
un outil institutionnel de positionnement et de négociation ;
• c’est un outil de management pour faciliter l’intégration des salariés et un levier permettant une
meilleure adaptation à l’emploi, au même titre que le manuel qualité, les procédures et les instructions
du système qualité ; il est recommandé que le projet d’établissement soit remis à chaque nouvel
embauché, en même temps que son contrat de travail, ou du moins qu’il soit mis à sa disposition ;
• c’est un instrument pour conduire le changement : le projet est à la fois une explicitation de l’existant
et une projection de ce qui paraît souhaitable, les repères, les échéances et les moyens ;
• c’est un document en tension entre le descriptif et le projectif.
Avec l’engagement des acteurs du secteur vers des démarches de progrès, il est aujourd’hui fréquent
de constater que la mise en place d’une démarche qualité figure en bonne position des objectifs
retrouvés dans un projet de service. Par ailleurs, la fonction qualité, lorsqu’elle est déjà installée, peut
jouer un rôle à plusieurs moments du cycle de vie du projet de service :
• pendant l’élaboration du projet, une partie descriptive du document va s’attacher à exposer le mode
164 de gouvernance, l’organisation, les modalités de fonctionnement, les activités, l’environnement de
travail, les infrastructures et les ressources de la structure. Ce sont des informations qu’une démarche
qualité a largement contribué à répertorier, ordonner et clarifier lors de la mise en conformité de la
structure avec le référentiel (voir chapitres 4 et 5) ;
• au cours de la rédaction de la partie projective et la définition des orientations stratégiques et des
objectifs politiques du projet, la fonction qualité est en capacité de fournir un certain nombre
de données (performance des activités et des processus, satisfaction des clients et points de
mécontentement, nombre et nature des dysfonctionnements internes...) aux instances dirigeantes,
alimentant la réflexion et la prise de décisions (voir paragraphes 8.1, 8.2, et 8.6) ;
• durant le déploiement des objectifs politiques, le qualiticien y prend une part active à travers la
déclinaison et la traduction de ces objectifs en pratiques opérationnelles. Il va s’assurer, en cohérence
avec les missions et valeurs de la structure, en travaillant de concert avec le personnel d’encadrement
intermédiaire, en impliquant les professionnels, en adaptant les dispositions existantes du système
qualité en place tout en préservant la conformité au référentiel, dans le respect des moyens alloués, à
la mise en œuvre de la politique et à la mesure de son efficacité grâce à des indicateurs appropriés et
présentés dans des tableaux de bord en vue d’être examinés par le management (voir paragraphes 8.2
et 8.6).
Conclusion
et perspectives
A
U COURS DES DIX DERNIÈRES ANNÉES, comme dans de nombreux autres secteurs économiques
auparavant, les démarches qualité se sont progressivement imposées au secteur social et
médico-social. Elles s’avèrent aujourd’hui incontournables. Leur essaimage et leur adoption
résultent de la combinaison de la volonté des pouvoirs publics de renforcer le droit des
personnes aidées et de s’assurer que des prestations de qualité leur sont délivrées, du désir
des acteurs du secteur de voir reconnaître leur professionnalisme, et d’un niveau croissant d’exigences
de la part des bénéficiaires des structures de services à la personne.
La démarche qualité est exposée dans cet ouvrage comme un véritable projet où le management
d’une structure joue un rôle essentiel dans son initialisation, sa mise en place puis sa pérennisation.
Cette démarche conduit les structures à définir, planifier et mettre en œuvre un certain nombre de
dispositions en matière d’organisation, de moyens et de documents, qui vont assurer la permanence de
la qualité des services rendus aux clients. Cela représente une avancée considérable dans la culture et
les métiers du secteur. Cette démarche amène les équipes à reconsidérer à la fois leur façon de travailler
et les relations qu’ils entretiennent avec toutes les parties intéressées, c’est-à-dire les personnes aidées,
les partenaires, les élus et les organismes financeurs.
Des notions nouvelles telles que « client », « consommateur », « communication », « continuité de
service », « coordination » et « traçabilité », apparaissent progressivement et modifient les comportements.
Au scepticisme et à l’inquiétude du début succède l’enthousiasme. En effet, la démarche qualité confère
de nombreux avantages. Elle permet de mieux travailler, avec plus de confort, et offre une plus grande
lisibilité du rôle de chacun. Les responsabilités et les missions sont définies, les objectifs de travail
sont clairement fixés. Par ailleurs, la qualité offre également à la direction un check-up régulier des
grandes composantes de la structure : le respect des valeurs, l’inscription de la politique dans ses
missions, le niveau de déploiement et d’atteinte des objectifs de sa politique (dont la politique qualité),
le degré d’importance de la place occupée par les personnes aidées et leur niveau de satisfaction, le
professionnalisme des équipes, l’état de fonctionnement des activités et des processus, la survenue
d’éventuelles défaillances au sein de l’organisation et la pertinence des solutions apportées. Quand ce
stade de maturité est atteint, c’est que la fonction qualité est devenue un instrument clé de pilotage qui
procure à la direction des informations fiables sur la bonne marche de la structure et une aide précieuse
à la prise de décisions.
Il est évident que les bénéfices de la démarche qualité ne se manifestent pas immédiatement. Cela
passe par une formation des professionnels, une appropriation des méthodes et outils disponibles, une
remise en question des pratiques existantes, avec une direction omniprésente qui affiche continuellement
CONCLUSION ET PERSPECTIVES
sa motivation et la priorité qu’elle attribue au projet qualité. Une mobilisation du savoir-faire, de

l’expérience et de l’énergie des équipes est indispensable pendant de longs mois. Mais au bout, sans
tomber dans une exagération partisane, quelle fierté pour tous les professionnels de voir la satisfaction
des clients s’accroître, les conditions de travail s’améliorer, la coordination avec les partenaires se
dynamiser et les relations avec les pouvoirs publics et les organismes financeurs progresser sur des bases
constructives. De plus, l’attestation délivrée par l’organisme certificateur, suite à l’audit de certification
venu examiner la conformité et l’effectivité du système qualité et l’implication des professionnels et de la
direction, constitue une reconnaissance externe du professionnalisme des équipes. Cette reconnaissance
mérite dès lors d’être largement communiquée en interne et en externe.
L’obtention d’un label connu et reconnu, témoigne de l’exemplarité des structures certifiées en
matière de fonctionnement et d’organisation, et les distingue des structures n’ayant engagé aucune
démarche de progrès ou réalisant certaines de leurs pratiques dans un cadre illégal. Une structure
certifiée se démarque aisément d’une structure non certifiée ; ce n’est pas « comme ailleurs », c’est « bien
mieux qu’ailleurs » ! L’idée de disposer d’un moyen de comparaison entre structures de services à la
personne ne semble pas totalement extravagante, à l’instar de ce qu’il est déjà possible d’observer dans
la presse (Le Point, L’express...) concernant un classement des établissements de santé (selon le taux
d’infections nosocomiales, les accidents médicaux, le respect des règles d’hygiène...) ainsi que des
collèges, lycées et classes préparatoires (selon la taille des effectifs par classe, le taux de réussite au
diplôme, la capacité à faire progresser tous les élèves et à les accompagner jusqu’à l’examen...). Deux
projets conduits en ce sens en 2007 et 2008, respectivement par l’ANSP et un organisme de certification,
n’ont pas abouti. Il est important de souligner que ce genre de publications citées plus haut s’inscrit
finalement dans un cercle vertueux puisqu’il a incité les acteurs concernés à faire évoluer leurs pratiques
et à redoubler d’efforts en vue de rattraper leur retard, tendance qui s’est confirmée au fur et à mesure
des années pour le plus grand intérêt respectivement des patients et des étudiants.
166 Alors, est-il possible d’aller plus loin, de faire mieux ? La réponse est assurément positive. Pourquoi ?
Parce que certaines dimensions n’ont pas encore été intégrées, ou seulement partiellement. Il s’agit
notamment de la gestion des risques et des situations d’urgence. Bien sûr, le système qualité prévoit
une remontée d’informations pour les intervenants à domicile. Mais existe-t-il une hiérarchisation des
événements à signaler ? Des dispositions sont-elles prévues pour faire réellement face à un cas de
maltraitance, de dénutrition, de déshydratation, de malaise, de chute... ? Quels moyens sont susceptibles
d’être engagés lors d’un épisode caniculaire ou de grand froid ? De plus, n’y a-t-il pas des activités
ou situations critiques en interne qui mériteraient d’être maîtrisées telles que la non-satisfaction de
l’intégralité des exigences réglementaires ou conventionnelles, un taux d’absentéisme marqué ou un
fort turn-over du personnel, le non-paiement des prestations par les clients, la détention par une seule
personne d’un savoir-faire clé pour le bon fonctionnement de la structure, le non-respect des règles
d’hygiène et de sécurité des personnes et des locaux (incendie, électricité, accessibilité...), l’absence
de maîtrise de la confidentialité des données en provenance des clients ou du personnel... ? La faible
participation des bénéficiaires dans leur prise en charge, souvent rencontrée, constitue un autre chantier
pour une structure qui peut être amenée à se poser les questions suivantes : comment favoriser la
participation des clients, même les plus vulnérables, à leur parcours ? Quels sont les moyens pour
recueillir leur expression ? Comment donner plus de poids à cette prise de parole ? En quoi l’entourage
des personnes aidées peut contribuer à une telle orientation et quelle importance lui accorder ? Comment
décliner la voix des clients au niveau des pratiques ?
Conclusion et perspectives
La notion « d’efficacité », ainsi que celles de « performance technique » et de « réactivité » qui lui
sont proches, devraient d’ores et déjà retenir pleinement l’attention d’une direction. Or, méthodes
et outils manquent encore cruellement pour apprécier objectivement ces différents paramètres. La
structure est-elle efficace ? En d’autres termes, atteint-elle les objectifs de ses missions, de sa politique,
de ses activités et processus, de ses prestations ? Concernant les prestations délivrées, comment la
structure mesure-t-elle leur impact sur les clients et comment s’assure-t-elle des effets bénéfiques du
service rendu ? Un dispositif d’évaluation est-il en place permettant d’apprécier la valeur ajoutée des
services à la personne lorsque les missions de la structure évoquent un maintien de l’autonomie des
personnes aidées ? Des indicateurs d’efficacité ou d’impact client sont-ils développés ? Ces questions
vont inévitablement se retrouver au cœur de l’évaluation interne et externe ? La notion « d’efficience »
s’invite aussi à la procédure d’évaluation mise en œuvre par l’ANESM, associée à celle de « performance
financière ». Les pouvoirs publics et les organismes financeurs ne manqueront pas d’interpeller les
structures sur leur capacité à réaliser des prestations d’un niveau de qualité élevé et d’être efficace, et
ceci à moindre coût. De nouveau, les structures de services à la personne se doivent d’anticiper cette
exigence également spécifiée dans le décret du 15 mai 2007. Même si un travail de réflexion et d’analyse
peut amener une optimisation des ressources, les enjeux de la mutualisation (CPOM, GCSMS, plateformes
de services, approche collective et stratégique de plusieurs structures d’une union/fédération...) vont
venir rapidement jouer un rôle important dans la façon dont le management doit reconsidérer le
fonctionnement et l’organisation de la structure afin d’assurer sa pérennité. La mise en place d’une
démarche qualité s’accompagnant le plus souvent de réajustements réguliers au sein des pratiques
existantes de la structure, elle permet à celle-ci d’exercer une vigilance accrue sur son environnement
et lui procure une indéniable capacité à mieux en gérer les évolutions et les changements.
167
Annexes
Annexe 1. Procédure de gestion des documents
et des enregistrements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
Annexe 2. Liste des documents en vigueur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187
Annexe 3. Procédure de mesure et d’amélioration continue de la qualité
du service rendu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193
Annexe 4. Fiche progrès . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
Annexe 5. Instruction pour le renseignement de la fiche progrès . . . . . . . . . . 215
Annexe 6. Tableau de suivi des fiches progrès . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219
Annexe 7. Formulaire de mise en place d’un plan d’actions . . . . . . . . . . . . . . . . 223
Annexe 8. Fiche de poste d’un responsable qualité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 227
Annexe 1
Procédure de gestion
des documents
et des enregistrements
1 • Procédure de gestion des documents et des enregistrements
L’exemple de procédure reproduit dans cette annexe a pour objectif de faciliter la mise en place d’une
démarche qualité. Le contenu du document est en conformité avec les exigences réglementaires, les
critères de la norme NF X 50.056 (version mai 2008) ainsi que les règles de certification NF311 (version
décembre 2008). Le présent document constitue un outil pour vous aider, qu’il est indispensable de
personnaliser à la réalité des pratiques de votre structure.
PROCÉDURE P 01 Version A
LOGO Date d’application :

STRUCTURE Gestion des documents et des 15 octobre 2009
enregistrements
Page x sur y
1.1 OBJET DE LA PROCÉDURE

Cette procédure a pour but de définir les règles de rédaction et de maîtrise des documents et des
enregistrements de la structure.
173
1.2 DOMAINE D’APPLICATION
Cette procédure s’applique à l’ensemble des documents qualité : manuel qualité (MQ), procédures
(P), instructions (I), formulaires (F).
Version du document Nature de la modification Date application

A Création 15 octobre 2009
Rédaction Vérification Approbation

Nom
Fonction Responsable Qualité Chef de service Directeur
Visa
1.3 RESPONSABILITÉS
Chaque membre du personnel administratif est responsable de la bonne application de cette
procédure dans les domaines qui le concernent.
La gestion de cette procédure ainsi que la vérification de son application sont de la responsabilité
du Responsable Qualité (RQ).
1.4 DESTINATAIRES
Tout le personnel administratif et d’encadrement est destinataire de la présente procédure.
1.5 DOCUMENTS DE RÉFÉRENCE

Référentiel de certification
• Norme NF X 50.056 version mai 2008 (§ 6.4)
• Règles de certification NF311 version décembre 2008 (§ 2.1.2.4. et § 2.2)
174 Documents internes associés à la procédure

• Instruction « Renseignement de la fiche progrès » (I 01)
• Formulaire « Liste des documents en vigueur » (F 01)
• Formulaire « Fiche progrès » (F 02)
Textes réglementaires applicables

• Imprimé déclaration CNIL
• Loi n◦ 2008-561 du 17 juin 2008 portant réforme de la prescription en matière civile
1.6 STRUCTURATION ET IDENTIFICATION DES DOCUMENTS

Structure documentaire
Manuel Qualité (MQ)
Il précise les dispositions générales du système qualité
Procédure organisationnelle (P)

Elle détermine l’organisation et le déroulement d’une activité. Elle précise les responsabilités,
l’enchaînement, la succession des tâches pour parvenir à un objectif donné. Elle décrit « qui », « fait quoi »
et éventuellement « comment ». Une procédure intéresse plusieurs fonctions au sein d’un même service
et/ou plusieurs fonctions de différents services de l’entité. Elle peut renvoyer à des instructions (encore
appelées modes opératoires ou protocoles) et à des formulaires. La mise en forme d’une procédure est
donnée en notice 1 de la présente procédure.
Instruction (I)
Elle détaille une tâche mentionnée dans une procédure. Elle permet de garantir la continuité de
l’exécution d’une tâche quel que soit l’exécutant et de disposer d’une information formalisée. La mise
en forme d’une instruction est donnée en notice 2 de la présente procédure. L’instruction permet
la traduction des Recommandations de Bonnes Pratiques Professionnelles (RBPP) en provenance de
l’ANESM (Agence nationale de l’évaluation sociale et médico-sociale) en pratiques opérationnelles pour
les salariés de l’association.
Formulaire (F)
Un formulaire (encore appelé formulaire d’enregistrement) est un modèle de document de travail.
Une fois renseigné, ce formulaire devient un enregistrement (encore appelé enregistrement relatif à la
qualité (ERQ)) qui assure la traçabilité des actes et/ou des décisions.
175
Identification des documents

Tous les documents qualité (manuel qualité, procédure, instruction, formulaire) doivent comporter
un code d’identification alphanumérique, lequel est construit de la façon suivante :
• Code document : suivant le cas, MQ, P, I, F
• N◦ d’ordre chronologique de création des documents : 01, 02, 03, 04...
• Indice de repérage de l’évolution et de la dernière mise à jour de la version d’un document : A, B, C,

D... puis AA, AB, AC...
• Intitulé du document
• Pagination : x/y
La représentation d’un code d’identification est donnée en notice 4 de la présente procédure.

Tous les documents de la structure font l’objet d’un recensement dans une liste des documents du
système qualité appelée « Liste des documents en vigueur » (F 01).
Les autres documents produits par la structure tels que les guides internes (guide du salarié,
règlement intérieur...) et les documents de communication (plaquette institutionnelle, plaquette de
communication, annuaire des partenaires...) comportent au minimum une date de rédaction ou de mise
à jour et, éventuellement, un numéro de version.
1.7 GESTION DE DOCUMENTS

Les étapes de la maîtrise et de la gestion des documents, également schématisées en notice 7 de la
présente procédure, sont les suivantes :
Rédaction
Le RQ est responsable de la rédaction et de la gestion des documents. Toute personne au sein de la
structure peut proposer, par l’intermédiaire de son responsable de service, la création d’un nouveau
document ou la modification d’un document existant. Elle doit pour ce faire remplir une « Fiche progrès »
(F 02) qu’elle transmet au RQ. Le RQ, après avoir vérifié la pertinence du besoin, rédige le document
avec les personnes concernées et informe l’initiateur des suites données à sa demande.
Conseil complémentaire au lecteur

Le responsable qualité est garant de la rédaction des documents (forme, indexation, cohérence
d’ensemble, suivi...). En revanche, le contenu des procédures et des formulaires peut être alimenté
par les personnes compétentes.
Vérification (validation)
Cette étape permet de s’assurer de la faisabilité technique des dispositions décrites dans le document
176 ainsi que du respect des exigences réglementaires, normatives et conventionnelles, mais également des
éventuelles recommandations de bonnes pratiques professionnelles.

La personne en charge de la vérification d’un document peut être un responsable de secteur, le
coordinateur de soins, un chef de service, qui a participé à l’élaboration du document.
Approbation
En approuvant les documents nouvellement créés ou récemment modifiés, le comité de pilotage
qualité ou la direction autorise l’application de ces derniers.
Diffusion
La diffusion des documents est à la charge du RQ. Elle s’effectue sur les supports appropriés (papier
et informatique). Dans chaque site, la diffusion des documents est de la responsabilité du correspondant
qualité.

Pour le siège comme pour les sites, la mise à disposition d’une version papier du système documentaire
peut faciliter la consultation et l’appropriation des règles que chacun doit respecter. Elle s’avère
nécessaire en cas de difficultés du système informatique.
Accessibilité et classement
Les documents du système qualité sont accessibles à tout le personnel de deux façons :
• un classeur qualité contenant tous les documents qualité sous forme papier est mis à disposition
dans chaque service au niveau de la secrétaire ou de l’assistance,
• une consultation de l’ensemble des documents est possible sur le serveur en mode lecture seulement
et ce, pour tous les professionnels. L’arborescence [Serveur] > [Qualité] > [Système documentaire en
vigueur] permet à chacun d’accéder aux documents.
Les Correspondants qualité des antennes sont chargés de retirer et de détruire les anciens documents,
de les remplacer par les nouveaux documents en vigueur et d’en informer les professionnels concernés
pour application.
Important : Aucune photocopie à partir des fichiers informatiques n’est permise à l’exception des
formulaires.
177
Les dossiers des clients sont conservés dans des armoires fermées à clé. Ils sont classés par ordre
alphabétique. Un code couleur permet de distinguer les personnes aidées âgés et handicapées (jaune),
les patients du SSIAD (vert), les familles aidées (bleu), les clients du portage de repas (orange), et les
clients de la garde d’enfants (violet). Les pièces obligatoires et facultatives composant le contenu d’un
dossier client sont listées ci-après.
Les dossiers du personnel sont également classés par ordre alphabétique.

Les dispositions de la structure concernant l’accessibilité et le classement sont spécifiques à cette
structure. Une autre organisation peut éventuellement être mise en place au sein de votre structure.
À titre d’exemple, une consultation de l’ensemble des documents pourrait être possible sur des
documents en version « pdf », et les photocopies pourraient être permises.
Mise à jour
Tous les documents qualité sont revus autant que de besoin. Seul le RQ peut modifier, mettre à jour
ou supprimer tout document qualité dans le respect des conditions de consultation, de vérification et
d’approbation de ces mêmes documents.
Archivage
Les documents qualité (manuel qualité, procédures, instructions, enregistrements) sont conservés
en conformité avec la règlementation en vigueur. Un seul exemplaire de chaque ancien document est
conservé par le RQ au niveau du siège ; les autres exemplaires présents dans les antennes sont détruits
par les Correspondants qualité.
La destruction des documents papier confidentiels est assurée en interne par broyage. Dans le cadre
de sa politique de développement durable, l’entité opère un recyclage du papier par tri sélectif.

Trois catégories de documents peuvent être distinguées : les documents salariés, les documents liés
à la prestation et les documents liés à l’exercice de l’activité. Pour les documents salariés, le délai
d’archivage est de 5 ans après le départ du salarié, par exemple pour les contrats de travail, avenants,
sanctions, demandes de congés... Il convient, cependant, de conserver les fiches de paie de façon
illimitée. Pour les documents liés à la prestation tels que devis, contrats et dossiers d’évaluation, la
durée de conservation est de 5 ans à compter de la fin de la relation contractuelle. Pour les dossiers
concernant des mineurs (garde d’enfant, prestation d’aide à la famille (ASE)), la durée de l’archivage
est de 5 ans à compter de la majorité. Pour les documents liés à l’exercice de l’activité (comptes,
bilans, déclarations sociales et fiscales....), la durée d’archivage est de 5 ans. Il est recommandé de
conserver les documents institutionnels (compte rendu de conseil d’administration, statuts...) sans
limite de durée.
Unicité du système qualité

178
Comme le système qualité de la structure repose sur une configuration multi-sites (un siège, deux
antennes, trois permanences), la gestion des documents et des enregistrements est placée sous le
contrôle de la structure centrale (siège). Cette gestion est similaire sur tous les sites ; les documents
sont identiques. Le RQ s’assure par des audits internes que toutes les procédures sont respectées dans
l’ensemble des sites. La présence d’un référent qualité au niveau de chaque antenne, en plus du poste
de RQ au siège, complète le dispositif qui permet de veiller au respect des exigences relevant du champ
et du périmètre de certification.
1.8 CAS PARTICULIER DES DOSSIERS DU PERSONNEL

Les dossiers du personnel sont classés par ordre alphabétique dans des armoires fermées à clé, au
siège de la structure.
Le dossier d’un salarié, pour le mode d’intervention prestataire, comporte les éléments suivants :
• Contrat de travail et avenants
• Extrait n◦ 3 du casier judiciaire
• CV et lettre de motivation
• Photocopie de la pièce d’identité ou du livret de famille
• Attestation sécurité sociale

• Diplômes
• Attestations de formation
• Documents de la médecine du travail (fiches des visites médicales)
• Justificatifs de travail pour les postes précédents
• Dossier de candidature et formulaire « Entretien d’embauche »
• Formulaire « Entretien annuel d’évaluation »
• Police d’assurance
• Lettre de motivation
• Photocopie du permis de conduire
• Photocopie de la carte grise si utilisation du véhicule de l’intervenant pour accompagnement véhiculé
• Coordonnées bancaires (RIB)
• Déclaration retraite et prévoyance
• Correspondances entre le salarié et l’association (observations du salarié, réponses de l’association,
avertissements, notifications de sanctions)
• Arrêts de travail
• Demandes de congés
• Bulletins de salaire de l’année en cours
• Déclaration unique d’embauche (DUE)
Autres documents particuliers :

• Fiche CIPREV (uniquement pour les CDI) 179
• Numéro ADELI (pour les IDE)
• Reconnaissance travailleur handicapé
• Déclaration URSSAF et immatriculation URSSAF pour le mode d’intervention mandataire
• Justificatifs d’exonération pour le particulier employeur pour le mode d’intervention mandataire
1.9 CAS PARTICULIERS DES DOSSIERS CLIENTS

Les dossiers clients sont classés par ordre alphabétique dans des armoires fermées à clé, au siège de
la structure et dans les antennes. Une déclaration auprès de la CNIL sur les données personnelles des
clients a été faite. Le client dispose du libre accès aux informations le concernant.
Le dossier du client comporte les éléments suivants :
• Photocopie de la pièce d’identité
• Attestation sécurité sociale
• Avis d’imposition (ou de non imposition)
• Ressources
• Coordonnées bancaires
• Mutuelles
• Ouverture de droits plan d’aide (APA...) / ordre de mission des mutuelles / récépissé des prises en
charge des caisses de retraite et prolongations (diagnostic médical)
• Formulaire « Évaluation des besoins » (grille AGIR, démarche DESIR...)
• Document individuel de prise en charge
• Devis
• Contrat
• Correspondances entre le client et l’association (demande et réclamation, réponses de l’association...)
Autres documents particuliers pour le SSIAD

• Ordonnance / prescription médicale
• Comptes-rendus d’hospitalisation
• Résultats d’analyse
• Partie archivée du dossier de soins laissé au domicile (diagramme de soins, transmissions ciblées)
1.10 MAINTENANCE ET SÉCURISATION DU SYSTÈME

INFORMATIQUE
Plusieurs dispositions sont prévues pour sécuriser le système de la structure. Les dispositions ci-après
sont assurées par un prestataire extérieur :
180
• Antivirus
• Gestion du serveur et de l’intranet (sécurisation des accès par un administrateur)
• Maintenance du réseau
• Mise à jour des logiciels
• Sauvegarde et restauration des données
1.11 NOTICES
Notice 1 : Mise en forme d’une procédure
Une procédure doit comprendre les chapitres suivants :
• Objet : décrire succinctement le but de la procédure
• Domaine d’application : préciser les activités concernées par la procédure
• Responsabilités : indiquer les responsabilités relatives aux activités décrites par la procédure
• Destinataires : indiquer à qui doit être diffusée la procédure et si c’est pour information, validation,
approbation, application...
• Références : indiquer s’il y a lieu les documents de référence (référentiels souvent externes tels que
norme et texte de loi) et documents associés (référentiels souvent internes) qui régissent la procédure
et en facilitent la compréhension
• Lexique (facultatif) : définir les abréviations spécifiques à l’activité de la structure
• Tableau de version du document : résumer l’historique, la nature de l’évolution et la date d’application
de chacune des versions du document
• Tableau de mise en application du document : détailler par qui et quand le document a été rédigé,
vérifié et approuvé
• Contenu : définir de manière précise l’organisation du processus ainsi que les responsabilités mises
en œuvre, éventuellement sous forme de logigramme
• Définitions : définir les termes spécifiques à l’activité de la structure
• Notices (facultatif) : présenter les documents associés à la procédure et/ou ceux en facilitant la
compréhension
Notice 2 : Mise en forme d’une instruction

Une instruction doit comprendre les chapitres suivants :
• Objet : décrire succinctement le but de l’instruction
• Domaine d’application : préciser la (ou les) tâche(s) concernée(s) par l’instruction
• Responsabilités : indiquer les responsabilités relatives aux tâches décrites par l’instruction
181
• Destinataires : indiquer à qui doit être diffusée l’instruction et si c’est pour information, application...
• Tableau de version du document : résumer l’historique, la nature de l’évolution et la date d’application
de chacune des versions du document
• Tableau de mise en application du document : détailler par qui et quand le document a été rédigé,
vérifié et approuvé
• Contenu technique : définir de manière précise l’organisation de la tâche ainsi que les responsabilités
mises en œuvre. Possibilité d’intégrer un logigramme
• Notices (facultatif) : indiquer les documents associés à l’instruction et / ou ceux en facilitant la

compréhension
Notice 3 : Mise en forme d’un formulaire

Aucune mise en forme particulière ni aucun contenu ne sont imposés dans un formulaire. En
revanche, il comporte obligatoirement un code d’identification qui lui est propre.
Notice 4 : Modalités d’identification et de codification

des documents qualité
Code d’identification du document
o o o o
Type Chronologie Version

de document du document du document
Remarque :
L’attribution d’un numéro se fait par chronologie de production des documents
L’attribution de l’indice est fonction de l’évolution des différentes versions d’un même document
Exemple :
P 01 A : 1ère procédure (P) rédigée dans le système documentaire (01) ; il s’agit d’une création
(version A)
Abréviations utilisées pour les documents

Type de documents Abréviations
182 Manuel Qualité MQ
Procédure P
Instruction I
Formulaire F
Notice 5 : Représentation graphique des activités

Les logigrammes (représentation schématique des activités) des procédures et des instructions font
appel aux symboles conventionnels suivants :
Symboles Significations
Point de départ ou d’arrivée

du processus décrit
Tâche réalisée (opération, action, ...)

par une fonction
(suite)
Passage d’une tâche ou d’une mission

vers la suivante
Non
Choix, question, décision à prendre

ou test / contrôle à effectuer ;
deux sorties envisageables :
« oui » ou « non »
Oui
Notice 6 : Mise en forme des documents qualité

Cartouche d’identification des procédures et des instructions
Type de document Code Version du

(en majuscule d’identification document
sur fond noir) du document
183
é é é
Logo Date de mise

en application
structure
Maîtrise Date d’application : è du document
des documents (jj/mm/aaaa)
et des enregistrements
Page x sur y
ê ê ê
Titre du document Pagination du document
Logo
(en majuscule (numéro de la page / nombre
de l’organisme
et en italique) total de pages)
Cartouche de maturité des procédures et des instructions

Ce cartouche est obligatoirement présent dans le pied de page de la 1re page de toute procédure ou
instruction.

Nom
Fonction
Visa
ê ê ê
Nom, fonction et visa Nom, fonction et visa Nom, fonction et visa
du rédacteur du vérificateur de l’approbateur
Cartouche de l’historique des modifications

Ce cartouche est obligatoirement présent au dessus du cartouche de maturité des procédures et
des instructions dans le pied de page de la 1re page d’une procédure ou une instruction. Ce cartouche
constitue un listing des trois dernières versions du document.

184 ê ê ê
Numéro de version Nature de la modification Date de création ou de
du document du document modification du document
Annexe 2
Liste des documents

en vigueur
2 • Liste des documents en vigueur
L’exemple de document reproduit dans cette annexe a pour objectif de faciliter la mise en place d’une
FORMULAIRE F 01 A

STRUCTURE Gestion des documents et des 15 octobre 2009
enregistrements
Page x sur y
Mise à jour le jj/mm/aaaa
Code d’identification
Date
Titre du document du document
d’application
et indice
Liste des procédures

Gestion des documents et des enregistrements P 01 A 15 octobre 2009
Mesure et amélioration continue de la qualité du service rendu P 02 A 20 octobre 2009
Accueil du client P 03 A 28 octobre 2009
Analyse de la demande P 04 A 6 novembre 2009
Offre de service P 05 A 17 novembre 2009
Préparation de l’intervention P 06 A 25 novembre 2009 187
Réalisation du service P 07 A 4 décembre 2009
Prévention et signalement de la maltraitance P 08 A 8 décembre 2009
Gestion des ressources humaines P 09 A 18 décembre 2009
Audits internes P 10 A 11 janvier 2010
Liste des instructions

Renseignement de la fiche progrès I 01 A 20 octobre 2009
Vérification du message du répondeur I 02 A 28 octobre 2009
Gestion des clés des clients I 03 A 6 novembre 2009

Renseignement d’un devis I 04 A 17 novembre 2009
Renseignement d’un contrat I 05 A 17 novembre 2009
Liste des formulaires

Liste des documents et des enregistrements en vigueur F 01 A 15 octobre 2009
Fiche de progrès F 02 A 20 octobre 2009
Tableau de suivi des fiches progrès F 03 A 20 octobre 2009
Mise en place d’un plan d’actions F 04 A 20 octobre 2009
Questionnaire de satisfaction prestataire F 05 A 20 octobre 2009
Questionnaire de satisfaction mandataire F 06 A 20 octobre 2009
Questionnaire de satisfaction mutuelle F 07 A 20 octobre 2009
Courrier enquête de satisfaction F 08 A 20 octobre 2009
Courrier de réponse d’attente à une réclamation F 09 A 20 octobre 2009
Suivi des contacts F 10 A 28 octobre 2009

Transmission des contacts F 11 A 28 octobre 2009
Première demande F 12 A 28 octobre 2009
Évaluation des besoins clients F 13 A 6 novembre 2009
Planning des visites à domicile F 14 A 6 novembre 2009
Courrier de confirmation de rendez-vous F 15 A 6 novembre 2009
Liste des pièces à fournir par le client F 16 A 6 novembre 2009
Liste des personnes en attente F 17 A 6 novembre 2009
Projet d’intervention F 18 A 17 novembre 2009
Plan annuel de diffusion de l’offre F 19 A 17 novembre 2009
Devis prestataire F 20 A 17 novembre 2009
Contrat de prestation F 21 A 17 novembre 2009
Devis mandataire F 22 A 17 novembre 2009
Contrat de mandat F 23 A 17 novembre 2009
Tableau de suivi des éléments contractuels F 24 A 17 novembre 2009
Document individuel de prise en charge F 25 A 17 novembre 2009
Fiche mission F 26 A 25 novembre 2009
Planning des interventions F 27 A 25 novembre 2009
Planning des tournées F 28 A 25 novembre 2009
Dossier de soins F 29 A 25 novembre 2009
Courrier de confirmation d’intervention F 30 A 25 novembre 2009
Fiche relevé d’heures F 31 A 4 décembre 2009
Fiche suivi de prestation F 32 A 4 décembre 2009
Cahier de liaison F 33 A 4 décembre 2009
Questionnaire de mise en situation F 34 A 18 décembre 2009
188 Dossier de candidature F 35 A 18 décembre 2009
Entretien d’évaluation F 36 A 18 décembre 2009
Courrier refus de candidature F 37 A 18 décembre 2009
Courier de convocation entretien d’embauche F 38 A 18 décembre 2009
Courrier de convocation entretien d’évaluation F 39 A 18 décembre 2009
Planning des entretiens annuels d’évaluation F 40 A 18 décembre 2009
Grille de préparation entretien d’évaluation F 41 A 18 décembre 2009
Plan de formation prévisionnel F 42 A 18 décembre 2009
Liste des formations suivies F 43 A 18 décembre 2009
Fiches de poste F 44 A 18 décembre 2009
Fiche de suivi de la période d’intégration F 45 A 18 décembre 2009
Synthèse des profils des intervenants F 46 A 18 décembre 2009
Programmation des audits internes F 47 A 11 janvier 2010
Liste des auditeurs qualifiés F 48 A 11 janvier 2010
Questionnaire d’audit F 49 A 11 janvier 2010
Rapport d’audit F 50 A 11 janvier 2010
2 • Liste des documents en vigueur

Cette annexe permet de visualiser l’ensemble des documents rencontrés dans le système qualité
d’une structure de services à la personne. Concernant les fiches de poste qui doivent être considérées
comme un formulaire régi par la procédure de gestion des documents et des enregistrements, une
fiche est établie pour chaque fonction.
189
Annexe 3
Procédure de mesure
et d’amélioration
continue de la qualité
du service rendu
3 • Procédure de mesure et d’amélioration continue de la qualité du service rendu
L’exemple de procédure reproduit dans cette annexe a pour objectif de faciliter la mise en place d’une

STRUCTURE Mesure et amélioration continue 15 octobre 2009
de la qualité du service rendu
Page x sur y
3.1 OBJET
Cette procédure a pour but de définir les modalités d’organisation retenues par la structure en vue
de prendre en compte :
• les enquêtes de satisfaction,
• les réclamations clients,
• les conflits avec les clients,
• les remontées d’information des intervenants et des référents,
• les événements indésirables ou situations à risques,
• les écarts constatés en audit,
• les suggestions d’amélioration proposées par le personnel, 193
• la mise en place des actions curatives, correctives et préventives.
La procédure a pour but de définir les dispositions retenues par la structure en vue de réaliser
les enquêtes de satisfaction. La procédure s’intéresse à l’élaboration des questionnaires de satisfaction
jusqu’à leur administration auprès des clients, de leur analyse jusqu’à leur exploitation par la structure.
La procédure couvre également les pratiques existantes en matière d’événements indésirables, allant de
la détection de la situation indésirable jusqu’à la vérification de l’efficacité de l’action curative, corrective
ou préventive mise en œuvre. Elle permet également à la structure de disposer d’une vision globale
de l’ensemble des évènements qui sont survenus et des solutions qui ont été apportées. Ces solutions
constituent la base d’un plan d’actions visant à améliorer le fonctionnement et l’organisation de la
structure.

Nom
Fonction Responsable Qualité Chef de service Directeur
Visa
3.2 DOMAINE D’APPLICATION

Cette procédure s’applique à l’ensemble des activités et des prestations de la structure.
3.3 RESPONSABILITÉS
La gestion de cette procédure ainsi que la vérification de son application est sous la responsabilité
du Responsable Qualité (RQ). Le RQ est responsable de la gestion des enquêtes de satisfaction tant
dans leur administration que dans leur analyse et leur suivi. Il peut, si besoin, déléguer à d’autres
personnes l’envoi des questionnaires de satisfaction ou leur saisie. Il reste responsable de l’analyse
et de l’exploitation de ces questionnaires. L’ensemble du personnel est responsable de la détection
et du signalement de tout événement indésirable ou situation à risques. Le personnel administratif et
d’encadrement est responsable de la mise en œuvre des actions curatives, correctives ou préventives, et
de la vérification de leur efficacité, en lien avec le RQ.
3.4 DESTINATAIRES
Le personnel administratif et d’encadrement est destinataire de la présente procédure pour application.
Il participe à l’organisation prévue pour réaliser les enquêtes de satisfaction et doit mettre en place les
194 temps d’échanges nécessaires avec le personnel d’intervention, pour faciliter la bonne appropriation
des dispositions figurant dans cette procédure.
3.5 DOCUMENTS DE RÉFÉRENCE

Référentiel de certification
• Norme NF X 50.056 version mai 2008 (§ 4, § 4.1, § 4.2, § 4.3, § 4.3.1, § 4.3.2, § 4.4)
• Règles de certification NF311 version décembre 2008 (partie 2 : § 2.1.2.1, § 2.1.3.1, § 2.1.3.2, § 2.1.3.3,
§ 2.1.4, § 2.2 - partie 8 page 86/88)
Documents associés à la procédure

• Instruction « Renseignement de la fiche progrès » (I 01)
• Formulaire « Fiche progrès » (F 02)
• Formulaire « Tableau de suivi des fiches progrès » (F 03)
• Formulaire « Mise en place d’un plan d’actions » (F 04)
• Formulaire « Questionnaire de satisfaction prestataire » (F 05)

• Formulaire « Questionnaire de satisfaction mandataire » (F 06)
• Formulaire « Questionnaire de satisfaction mutuelle » (F 07)
• Formulaire « Courrier enquête de satisfaction » (F 08)
• Formulaire « Courrier de réponse d’attente à une réclamation client » (F 09)
Textes réglementaires applicables

• Décret n◦ 2003-1094 du 14 novembre 2003 relatif à la personne qualifiée (article L. 311-5 du CASF)
• Décret n◦ 2004-287 du 25 mars 2004 relatif au conseil de la vie sociale et aux formes de participation
(article L. 311-6 du CASF)
• Arrêté du 24 novembre 2005 fixant le cahier des charges relatif à l’agrément qualité (articles 37, 38,
39, 41)
3.6 DÉFINITIONS
Action corrective Non-conformité (en audit)
Action visant à éliminer la cause d’une non- Non satisfaction d’une exigence de la norme qui
conformité ou d’une autre situation indésirable présente un risque majeur
détectée Personne qualifiée
Action curative Personne nommée par le préfet de département 195
Action immédiate visant à apporter une solution et le président du conseil général qui, dans le
simple à un événement indésirable sans en recher- cadre de l’autorisation et de l’agrément qualité,
cher la cause est en charge d’apporter une solution à un conflit
Action préventive non résolu entre un client et une entité
Action visant à éliminer la cause d’une non- Réclamation
conformité potentielle ou d’une autre situation Expression d’un mécontentement formulé par le
potentielle indésirable client à l’égard de son fournisseur
Client Remarque (en audit)

Destinataire d’un service à domicile ou à partir Non satisfaction d’une exigence de la norme qui
du domicile présente un risque mineur
Conflit Remontées d’informations
Différend entre un client et un intervenant Tout évènement relatif à la situation du client ou
Efficacité aux conditions de fonctionnement et d’organisa-
Niveau de réalisation des activités planifiées et tion de la structure, qui nécessite une intervention
d’obtention des résultats escomptés de la structure et un réajustement éventuel de la
prestation
Événement indésirable
Ce terme générique comprend les réclamations Satisfaction
clients, les conflits avec les clients, les dysfonc- Perception du client sur la qualité de la prestation
tionnements internes, les remontées d’informa- qu’il reçoit
tion du terrain...
3.7 CONTENU DE LA PROCÉDURE

Événements en lien avec le domicile du client
3.7.1. Enquêtes de satisfaction
Le présent paragraphe a pour objet de préciser les modalités de mesure et d’amélioration de la
qualité du service perçue par les clients. Il décrit plus particulièrement l’organisation au sein de la
structure pour mettre en œuvre et exploiter les questionnaires de satisfaction, ainsi que le rôle des
différents professionnels de la structure dans la réalisation des enquêtes de satisfaction. Il est important
de souligner que les questionnaires sont considérés et utilisés par la structure comme un véritable
instrument de mesure et de progrès. Les questionnaires retournés par les clients ne constituent pas en
soi matière à sanction pour les professionnels. La structure a choisi de rendre le questionnaire nominatif,
afin de se donner les moyens de suivre la satisfaction de manière personnalisée et de pouvoir répondre
aux éventuelles remarques ou réclamations portées par le client sur ce document.
Une enquête de satisfaction annuelle est systématiquement réalisée en mars auprès de tous les clients
à l’aide du formulaire « Questionnaire de satisfaction » approprié (F 05, F 06, F 07). Elle est réalisée à la
fin du contrat pour une intervention inférieure à une année. Cette enquête a pour objet de connaître
la perception des clients concernant la qualité des prestations délivrées par la structure, du premier
contact avec la structure jusqu’à la réalisation du service. Cette procédure s’applique à tous les services.
Dans le cadre de la gestion du multi-site, le responsable qualité administre les questionnaires pour
l’ensemble des sites (siège, antennes et permanences). Les résultats de chaque site sont centralisés et
exploités par le siège. Une restitution des résultats d’ensemble est réalisée au niveau de chaque site
ainsi qu’une analyse par antenne.
196
Une enquête de satisfaction peut ne pas être réalisée dans les cas suivants :
• décès de la personne aidée ;
• hospitalisation ou entrée en structure d’hébergement.
Les caractéristiques suivantes sont soumises à l’évaluation des clients :

• la qualité du contact et de l’accueil ;
• la complétude des informations communiquées concernant la réalisation de la prestation ;
• la pertinence de l’évaluation des besoins ;
• le déroulement de la prestation ;
• les compétences techniques et les qualités relationnelles de l’intervenant ;
• l’articulation et la coordination entre les intervenants ;
• la continuité du service ;
• la fréquence et la fiabilité des contacts avec la structure.
L’ensemble de ces caractéristiques permet de savoir si les prestations délivrées correspondent aux
besoins et attentes du client (quantité d’aide, tâches effectuées, horaires adaptés...) et d’évaluer la
prestation (qualité du travail effectué, qualités humaines...).
Les questionnaires de satisfaction sont adaptés aux prestations offertes par la structure. Trois types
de questionnaires sont utilisés :
• pour le mode prestataire (activités propres à l’aide et aux soins infirmiers à domicile) : formulaire
« Questionnaire de satisfaction prestataire » (F 05) ;
• pour le mode mandataire : formulaire « Questionnaire de satisfaction mandataire » (F 06) ;
• pour les mutuelles : formulaire « Questionnaire de satisfaction mutuelle » (F 07).
Les questionnaires sont administrés par courrier, de préférence conjointement avec l’envoi de la
facture par le comptable, avec le courrier d’accompagnement prévu à cet effet (formulaire « Courrier
enquête de satisfaction » (F 08)).
Pour des raisons déontologiques, l’intervenant ne peut pas renseigner le formulaire à la place du
client. Pour le retour des questionnaires, il est proposé au client de renvoyer directement le document par
courrier au service qualité de la structure à l’aide de l’enveloppe qui lui a été remise avec le questionnaire.
Le client a également la possibilité de retourner le questionnaire renseigné dans l’enveloppe cachetée
en même temps que le règlement de la facture, par l’intermédiaire des intervenants à domicile. Un
retour de 30 % minimum est souhaité pour une exploitation statistique correcte des questionnaires.
Les questionnaires peuvent être administrés également par téléphone ou par entretien physique
(par exemple, lors de la visite à domicile de réévaluation annuelle des besoins). Seul le personnel
d’encadrement est habilité à administrer les questionnaires par entretien et par téléphone.
Une analyse est effectuée par le RQ et le personnel d’encadrement, à partir des questionnaires
retournés par les clients. Tout positionnement du client sur la case « très insatisfait », quel que soit le
thème, est considéré comme une réclamation. Ce constat conduit systématiquement à l’ouverture d’une
« fiche progrès » (F 03). Cette fiche progrès est dès lors traitée selon les dispositions prévues dans la
présente procédure.
Les évaluations qualitatives du client à partir des questions ouvertes font l’objet d’une étude au
cas par cas. Une évaluation quantitative sur la totalité des questionnaires est également effectuée.
197
Un tableau permet de rassembler l’ensemble des données obtenues. Les résultats obtenus pour les
modes prestataire et mandataire, pour une activité donnée, sont examinés séparément. Un pourcentage
est calculé sur tous les critères. Une comparaison des résultats avec les années précédentes permet
d’apprécier l’évolution de la perception des clients.
L’ensemble des résultats est présenté par le RQ à la direction lors des réunions du Comité de pilotage
qualité. L’exploitation des enquêtes de satisfaction vient alimenter la politique et les objectifs qualité de
la structure. Une présentation synthétique des résultats est communiquée à l’ensemble du personnel
par le biais du « journal interne » trimestriel et de la « note qualité » qui est affichée aux emplacements
prévus. Même si cela n’est pas exigé dans le référentiel de certification, les clients sont informés des
résultats des enquêtes par courrier. Les questionnaires de satisfaction sont conservés pendant deux ans
dans des boîtes à archives.
Une structure peut choisir comme mode d’administration des questionnaires la remise en mains
propres par les intervenants lors de leur passage au domicile du client. Chaque questionnaire doit,
dans ce cas, être remis au client ou à son entourage avec quelques informations sur les objectifs
de la démarche et l’utilisation qui est ultérieurement faite des questionnaires. Pour faciliter le retour,
une enveloppe T peut être utilisée mais cela représente un coût. On peut, au moins remettre au
client une enveloppe avec les coordonnées de la structure pour faciliter le retour du questionnaire. Le
questionnaire peut également être renseigné lors de la visite annuelle d’évaluation de la situation du
client réalisée par le personnel d’encadrement.
Un traitement informatique des questionnaires avec un logiciel adapté est souhaitable. L’établissement
d’un questionnaire spécifique par activité (aide, soins, portage de repas...) et une considération des
résultats des enquêtes par secteur d’intervention, peuvent s’avérer intéressants.
Un échantillonnage est possible (par type de population et/ou par type d’activité) si celui-ci respecte
les règles statistiques en vigueur. Un retour de 30 % est estimé comme un minimum par la structure
pour une exploitation correcte des résultats, en cohérence avec les règles statistiques en vigueur.
Il est intéressant de communiquer les résultats des enquêtes de satisfaction auprès des clients. Pour
cela, une lettre d’information destinée au client peut être utilisée et les résultats peuvent être affichés
dans la salle d’attente.
3.7.2. Traitement des réclamations

Le présent paragraphe a pour objet de préciser les dispositions pour enregistrer, traiter et assurer
le suivi des réclamations en provenance des clients. Les questionnaires de satisfaction, les remontées
d’information, les courriers et les appels des clients et de leur entourage constituent les principaux
supports et modes d’expression des réclamations.
Toutes les réclamations orales ou écrites font l’objet d’un enregistrement grâce à la fiche progrès (F
02). La fiche progrès est dès lors traitée selon les dispositions prévues au § 3.7.8 et en notice 1 de la
présente procédure.
À titre d’exemple, les réclamations peuvent concerner les aspects suivants :
• le non respect des dispositions du contrat de prestation (prestation non conforme aux engagements
pris, tels que l’oubli d’une intervention ou d’une visite, l’absence de livraison d’un repas...) ;
198 • les relations conflictuelles entre le client et le personnel d’encadrement ou l’intervenant ;
• le manque de coordination entre les intervenants ;
• une facture erronée ;
• l’absence de réponses de la structure aux sollicitations du client ;
• le souhait du client de toujours bénéficier du même intervenant ;
• le souhait du client de modifier les heures d’intervention...
Toute réclamation fait l’objet d’une investigation approfondie (recherche et analyse des causes,
étude des solutions possibles...) par les professionnels de la structure. Pour les réclamations écrites à
défaut de réponse immédiate, le formulaire « Courrier de réponse d’attente à une réclamation client » (F
09) est adressé sous 15 jours ouvrés au client, avec indication du nom de l’interlocuteur (généralement
le référent du client) et du délai prévisible de traitement de la réclamation. Dans le cas où une action
immédiate (curative) est possible, elle est mise en place sans délai. Le client est toujours informé des
suites données à sa requête et en particulier les raisons de l’événement indésirable ayant entraîné son
mécontentement.
Les réclamations écrites des clients et les courriers de réponse de la structure sont annexés aux
fiches progrès ; l’ensemble de ces documents est conservé pendant 5 années (ou d’une durée conforme
à la règlementation) dans des boites à archives.
Le RQ assure le suivi de toutes les réclamations parvenues à la structure. Ce suivi (formulaire
« Tableau de suivi des fiches progrès » F 03) est présenté à la direction lors des réunions du Comité de
pilotage qualité, et vient alimenter la politique avec des objectifs qualité déclinés au sein de la structure.
L’ensemble du personnel est informé des principales causes des réclamations par le biais du « journal
interne » trimestriel et de la « note qualité » qui est affichée aux emplacements prévus.
3.7.3. Gestion des conflits avec les clients

En cas de conflit non résolu avec le client, la structure propose à ce dernier, pour faire valoir ses
droits, de faire appel à une personne qualifiée qu’il peut choisir dans la liste des personnes qualifiées
établie par le préfet de département et le président du conseil général, conformément à l’article L.311-5
du Code de l’action social et des familles. Cette liste est annexée au livret d’accueil.
Au préalable, l’association veille à apporter une solution au conflit existant entre elle et le client, à
l’occasion d’une rencontre entre le référent et le client. Si aucune solution n’est trouvée, une médiation
sera envisagée avec la direction.
La liste des personnes qualifiées est disponible auprès du conseil général. Cependant, elle n’existe
pas dans tous les départements.
3.7.4. Remontées d’information en provenance des intervenants

et des référents
Le présent paragraphe a pour objet de préciser les modalités de transmission d’information entre les
intervenants à domicile et les référents.
Dans le cadre de l’exercice de ses missions au domicile du client, chaque professionnel est sensibilisé
à l’écoute du client et se doit notamment d’être attentif aux situations suivantes : 199
• aggravation de l’état de santé du client ;
• chute du client ;
• déshydratation ou malnutrition du client ;
• début de troubles cognitifs ;
• pas de réponse du client à l’arrivée de l’intervenant (l’intervenant ne dispose pas des clés) ;
• entrée prochaine en hospitalisation du client ou de l’aidant familial ;
• décès de l’aidant familial ;

• décès du client ;
• mécontentement d’un client (thème traité dans le § 3.7.2 de la présente procédure) ;
• situations de maltraitance (voir procédure « Prévention et signalement de la maltraitance » P08).

La liste des situations pouvant faite l’objet d’une remontée d’information n’est pas exhaustive. Chaque
structure peut établir sa propre liste. Ces situations peuvent parfois être qualifiées « à risque avéré »
ou « d’urgence ». Par ailleurs, d’autres remontées d’information peuvent exister. Il peut s’agir par
exemple d’une information en provenance d’un organisme tiers qui a assuré le portage de repas du
client de la structure. Il convient de rappeler qu’il faut encourager le personnel à signaler toute situation
pouvant comporter un risque concernant le fonctionnement de la structure.
Lorsqu’une situation semblable est constatée, l’intervenant doit en informer sans tarder son référent
par téléphone ou lors de son passage dans les locaux de la structure. Dès lors, une « Fiche progrès »
(F 02) est renseignée et une action est enclenchée au sein du service. Cette fiche progrès est dès lors
traitée selon les dispositions prévues au § 3.7.8 de la présente procédure. L’action envisagée peut dans
certains cas nécessiter une approche coordonnée avec les autres services de la structure. Lorsque le
référent est absent de la structure, l’intervenant est mis en relation avec une fonction équivalente du
personnel d’encadrement.
Selon la situation constatée, une vigilance particulière de la part du personnel d’intervention peut
être maintenue pendant plusieurs semaines voire plusieurs mois (par exemple, cas de malnutrition ou
de déshydratation constatée chez une personne aidée).
Événements internes à la structure

3.7.5. Événements indésirables ou situations à risques
L’ensemble du personnel est convié à signaler des événements et situations susceptibles de générer
un risque dans le fonctionnement et l’organisation de la structure. A titre d’exemples, peuvent être cités
les dysfonctionnements suivants :
• panne du standard ;
• saturation des lignes téléphoniques ;
• problèmes électriques ;
• dysfonctionnements du système informatique ;
200 • difficultés de recrutement ;
• accident de voiture de l’intervenant se rendant au domicile du client ;
• locaux inadaptés pour recevoir des personnes à mobilité réduite ;
• pas de gestion appropriée des fournitures ;
• pas de remplaçant de l’intervenant en cas d’imprévu ;
• rupture de stock des produits d’entretien ou d’hygiène ;
• absence de remise de planning aux intervenants ;
• pas de personnel d’intervention volontaire pour assurer les astreintes...

La liste des situations à l’origine d’un dysfonctionnement n’est pas exhaustive. Chaque structure
peut établir sa propre liste. Certaines situations peuvent parfois être qualifiées « à risque avéré »
ou « d’urgence ». Il convient de rappeler qu’il faut encourager le personnel à signaler toute situation
pouvant comporter un risque concernant le fonctionnement de la structure.
Lorsqu’une situation semblable est constatée, le personnel doit en informer sans tarder son référent.
Une « Fiche progrès » (F 02) est renseignée et une action est enclenchée au sein du service concerné.
Cette fiche progrès est dès lors traitée selon les dispositions prévues au § 3.7.8 de la présente procédure.
L’action envisagée peut, dans certains cas, nécessiter une approche coordonnée avec les autres services
de la structure.
Le RQ assure le suivi de tous les événements indésirables au sein de la structure. Un tableau de

suivi des fiches progrès (formulaire F 03) est présenté à la direction lors des réunions du Comité de
pilotage qualité. Ce suivi vient alimenter la politique et les objectifs qualité.
L’ensemble du personnel est informé des principales causes d’événements indésirables par le biais
du « journal interne » trimestriel et de la « note qualité » qui est affichée aux emplacements prévus.
3.7.6. Écarts constatés en audit

La mise en place du système qualité et son évaluation régulière par des audits (audits internes, audits
à blanc, audits de certification) conduisent la structure à constater et à prendre en compte des écarts
(« remarques » ou « non-conformités ») entre les pratiques et les exigences du référentiel de certification.
Ce type de constats amène la structure à mettre en place des actions curatives, correctives ou préventives
permettant de lever les écarts. D’autres situations rencontrées en audit permettent également d’identifier
des « opportunités d’amélioration » qui, si elles n’ont pas la même criticité que les remarques et les
non-conformités, conduisent néanmoins la structure à faire évoluer son organisation (procédure « Audits
internes » P 10).
Chaque écart et chaque opportunité d’amélioration constatés en audit va faire l’objet d’une « Fiche
progrès » (F 02) et une action est enclenchée au sein du service. Cette fiche progrès est dès lors traitée
selon les dispositions prévues au § 3.7.8 de la présente procédure. L’action envisagée peut, dans certains
cas, nécessiter une approche coordonnée avec les autres services de la structure.
Le RQ assure le suivi de tous les écarts constatés en audit, et consignés dans le rapport d’audit
et les fiches d’écarts. Ce suivi (formulaire « Tableau de suivi des fiches progrès » F 03) est présenté à
la direction lors des réunions du Comité de pilotage qualité. L’exploitation des rapports d’audit vient
alimenter la politique et les objectifs qualité. 201
3.7.7. Suggestions d’amélioration proposées par le personnel

Une participation de l’ensemble du personnel au bon fonctionnement de la structure est encouragée.
C’est pourquoi une « boîte à idées », installée à l’accueil, est mise à disposition afin de recueillir les
suggestions de chacun. Ainsi, tout professionnel de la structure peut faire part de ses remarques et
propositions d’amélioration à l’aide de la « Fiche progrès » (F 02). Les suggestions d’amélioration peuvent
autant concerner les infrastructures de la structure que l’organisation du travail dans les locaux de
l’association ou les modalités d’intervention auprès des clients.
Chaque fiche progrès est traitée selon les dispositions prévues au § 3.7.8 de la présente procédure.
L’action envisagée peut dans certains cas nécessiter une approche coordonnée avec les autres services
de la structure.
Les fiches progrès collectées relatives aux suggestions d’amélioration font l’objet d’un examen
mensuel (formulaire « tableau de suivi des fiches progrès » F 03) lors des réunions du Comité de pilotage
qualité. Les salariés sont informés du devenir de leurs propositions. Lorsque celles-ci sont retenues, ils
peuvent éventuellement être sollicités dans la mise en place d’une action. L’exploitation des propositions
vient alimenter la politique et les objectifs qualité de la structure. Une présentation synthétique des
suites données aux suggestions d’amélioration est communiquée à l’ensemble du personnel par le biais
du « journal interne » trimestriel et de la « note qualité » qui est affichée aux emplacements prévus.
Amélioration continue
3.7.8. Mise en place d’actions curatives, correctives et préventives
Comme décrit dans les § 3.7.1 à 3.7.7 de la présente procédure, le besoin de réagir face à un
« événement indésirable », encore appelé « problème » ou « dysfonctionnement », peut venir de tout le
personnel. Il débute par le renseignement de la « Fiche progrès » (F 02). L’instruction « Renseignement
de la fiche progrès » (I 01) permet de mieux décrire les situations indésirables rencontrées ainsi que les
actions curatives, correctives et préventives engagées.
L’établissement et le traitement d’une fiche progrès (F 02), quelle qu’en soit l’origine, va comporter
plusieurs étapes :
Identification de l’événement : la description de la situation et la mise en place d’un traitement
immédiat (action curative) si nécessaire
Analyse du problème rencontré : la détermination de la criticité (caractère récurrent et/ou grave) de
l’événement constaté et l’analyse des causes de cet événement
Amélioration continue : recherche et mise en place de solutions (action corrective et/ou
préventive), détermination de l’efficacité des actions mises en
œuvre, clôture de la fiche progrès et renseignement du « Tableau
de suivi des fiches progrès » (F 03)
Identification de l’événement L’ensemble du personnel est responsable de la détection et du
signalement de tout événement indésirable ou situation à risques. De par ses missions, le personnel
d’intervention joue un rôle important dans le dispositif de mesure et d’amélioration continue de la
qualité des prestations. Ainsi, toute personne peut compléter la partie I « Identification de l’événement »
202 de la fiche progrès (F 02). Cette fiche est ensuite adressée sans délai au RQ de la structure.
Si la situation le nécessite, un traitement immédiat (action curative) peut être envisagé pour apporter
une solution provisoire et efficace au problème survenu.
Analyse du problème rencontré Le RQ, le plus souvent avec l’aide d’un responsable de service ou
de la direction, va définir le niveau de criticité de l’événement indésirable en fonction de la gravité et
de la récurrence de ce dernier. La gravité est avérée si l’événement survenu a notamment mis en danger
physique les individus. La récurrence est avérée si l’événement s’est reproduit à plusieurs reprises dans
un délai très court, par exemple trois fois en une semaine.

Le caractère important et urgent d’une situation peut être parfois difficile à évaluer. Plusieurs exemples
concrets où la situation est considérée comme grave par la structure :
• le décès d’une personne,
• un événement conduisant une personne à une incapacité physique,
• une situation conduisant à des dégâts matériels d’une valeur supérieure à 1 000 euros pour
l’association...
Chaque structure peut établir sa propre liste de critères permettant de déterminer le niveau de criticité
d’une situation.
Amélioration continue Si le caractère important et urgent d’une situation est avéré, une action
curative n’est par conséquent pas suffisante. En effet, cette action agit sur le problème et non sur les
causes de celui-ci qui peut, de facto, se reproduire à tout moment. Dans ce cas, la structure va rechercher
les causes de l’événement indésirable avant d’engager une action corrective ou une action préventive.
Les actions correctives (AC) ou préventives (AP) ont respectivement pour objet de traiter les causes des
événements indésirables, réelles ou potentielles.
Toute réclamation identifiée par la structure fait l’objet d’une investigation approfondie (recherche
des causes, étude des solutions possibles...) par les professionnels de la structure.
L’analyse des causes de l’événement indésirable constaté et la recherche de solutions (action
corrective et/ou préventive) sont conduites au sein d’un groupe de travail participatif animé par le RQ
au sein de la structure. En effet, le RQ, le plus souvent avec l’aide d’un responsable de service ou de
la direction, va identifier la ou les personnes chargées de conduire l’AC ou l’AP. Un délai de mise en
place de l’AC ou l’AP est fixé.
Le personnel administratif et d’encadrement, le responsable qualité et la direction sont responsables
de la mise en œuvre des actions correctives ou préventives, et de la vérification de leur efficacité. La
fiche progrès ne peut être clôturée que si l’efficacité de l’AC ou l’AP a été démontrée. Pour cela, une
évaluation qualitative ou quantitative (indicateur) est programmée et l’efficacité est vérifiée. Le « Tableau
de suivi des fiches progrès » (F 03) permet de récapituler tous les événements survenus et de suivre
l’état d’avancement des actions engagées. Ce tableau fait l’objet d’un examen mensuel lors des réunions
du Comité de pilotage qualité.
En résumé, trois situations peuvent être rencontrées qui sont identifiées dans le tableau ci-dessous.
Type Exemple Traitement immédiat Action corrective

Commentaires 203
de situation d’événements (action curative) et/ou préventive
Oui
Il n’y a qu’une action
M. Martin (client) curative qui se révèle
Cas 1 n’a pas reçu la Dans l’exemple : Non suffisante pour apporter
déontologie. envoi de la une solution au problème
déontologie au client survenu.
par courrier
Oui
Oui La situation est

Tous les nouveaux suffisamment grave et/ou
clients du mois de Dans l’exemple : Dans l’exemple : récurrente pour justifier une
Cas 2 vérification de la
juin n’ont pas reçu envoi de la réaction immédiate et
la déontologie. présence de la nécessiter une action à plus
déontologie aux
déontologie dans long terme.
clients par courrier
les livrets d’accueil
La situation est
Oui suffisamment grave et/ou
récurrente pour nécessiter
Plusieurs clients se
Cas 3 Non Dans l’exemple : une action corrective ou
plaignent de vols.
enquêtes et actions préventive sans qu’une
appropriées réaction immédiate n’ait été
envisagée.
3.7.9. Gestion du multi-sites

Le siège procède à la collecte générale des données en provenance de toutes les antennes et
permanences. Il élabore une analyse globale des dysfonctionnements à partir des différents évènements
survenus (réclamations, questionnaires, remontées d’information, conflits, dysfonctionnements internes,
écarts en audits), et met en place les plans d’actions correspondants.
3.7.10. Établissement de la politique qualité

L’analyse des différents événements pris en compte et traités dans cette procédure (réclamations,
conflits, remontées d’information, dysfonctionnements internes, situations à risques, suggestions
d’amélioration, et écarts constatés en audit) constitue la base de l’amélioration continue et va enrichir la
réflexion stratégique de la structure qui sera formalisée dans sa politique qualité (voir manuel qualité).
Le déploiement des actions correspondant aux divers objectifs de la politique qualité, va être suivi par
le formulaire « Mise en place d’un plan d’actions » (F 04) qui identifie, pour chaque objectif qualité
poursuivi, la ou les actions à mener, la personne en charge de l’action, les ressources à mobiliser, la ou
les méthodes à utiliser, les indicateurs à employer pour mesurer l’atteinte de l’objectif, et le calendrier
de mise en œuvre des actions.
204
3.8 NOTICES
Notice 1 : Logigramme global de la prise en compte et du traitement d’un événement indésirable
COMMENT ?
QUI ? FAIT QUOI ?
AVEC QUOI ?
I – Identification et enregistrement de tous les évènements
Questionnaires Remontées
Réclamations Conflits
de satisfaction d’information
Suggestions
Audits Dysfonctionnements internes
d’amélioration
Fiche progrès
(F 02)
• Renseigner la fiche progrès Courrier
Tout le personnel • Mettre en œuvre les actions curatives appropriées de réponse
• Transmettre la fiche progrès au RQ d’attente
à une réclamation
client (F 09)
II – Analyse de l’événement
• Analyser les informations recueillies Fiche progrès

Responsable • Identifier la criticité de l’événement (F 02)
qualité • Constituer le groupe de travail Tableau de suivi
pour solutionner l’événement indésirable des fiches progrès
(F 03)
III – Amélioration continue
• Analyser l’événement 205

Responsable de façon approfondie
qualité • Déterminer l’action corrective Fiche progrès
+ ou préventive appropriée (F 02)
Groupe de travail • Définir le moyen d’évaluer
l’efficacité de l’action
• Réaliser un suivi Fiche progrès

de l’action (F 02)
Responsable et évaluer l’efficacité Tableau de suivi
qualité • Définir des objectifs qualité des fiches progrès
+ et les intégrer (F 03)
Direction dans la politique qualité Mise en place
• Déployer la politique d'un plan d'actions
qualité (F 04)
• Communiquer
Responsable
la politique qualité
qualité Manuel qualité
aux clients,
+ Projet de service
au personnel
Direction
et aux partenaires
Annexe 4
Fiche progrès
4 • Fiche progrès
FORMULAIRE F 02 A

STRUCTURE Fiche progrès 20 octobre 2009
N◦
Page x sur y
4.1 IDENTIFICATION DE L’ÉVÉNEMENT

(PARTIE RENSEIGNÉE PAR TOUT LE PERSONNEL)
Nature de la situation
q Création ou modification d’un document
q Suggestion d’amélioration
q Problème / dysfonctionnement interne
q Remontées d’information du personnel (intervenants, référents...) en contact avec le client 209
q Réclamation client
q Non-conformité ou remarque à la suite d’un audit
Description de la situation
(Détailler l’événement indésirable rencontré)

........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
Traitement immédiat (action curative)

(Détailler les actions mises en œuvre et les décisions prises)
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
4.2 ANALYSE DU PROBLÈME RENCONTRÉ

(PARTIE RENSEIGNÉE PAR LE RESPONSABLE QUALITÉ)
Identification de la criticité de l’événement

(Préciser la fréquence et la gravité de l’événement indésirable rencontré)
Récurrence :
Cet événement s’est-il déjà produit ? q oui q non nombre : ....
Chez le même client ? q oui q non nombre : ....
Chez d’autres clients ? q oui q non nombre : ....
En interne ? q oui q non nombre : ....
Gravité :
L’événement est-il grave ? q oui q non
Si oui, précisez les conséquences :
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
4.3 AMÉLIORATION CONTINUE

210
(PARTIE RENSEIGNÉE PAR LE RESPONSABLE QUALITÉ ET LA
DIRECTION)
Analyse des causes

(Préciser les causes de l’événement indésirable)
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
Action corrective/action préventive

(Détailler les actions mises en œuvre et les décisions prises, les ressources et les méthodes utilisées et la
personne chargée de la mise en œuvre)
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
4 • Fiche progrès
Évaluation de l’efficacité de l’action et suivi

Les actions mises en œuvre ont-elles permis de résoudre
le problème avec efficacité ? q oui q non
(Préciser l’indicateur si besoin)
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
Si non, autre(s) action(s) prévue(s)?
........................................................................................................
........................................................................................................
........................................................................................................
Clôture de la fiche progrès

(La clôture de la fiche a lieu lorsque le problème a été résolu)
Clôture de la fiche progrès q oui
Date : Nom : Visa :
Conseil complémentaire au lecteur 211

Le présent document va circuler entre les professionnels de la structure. Cependant, les informations
seront centralisées par le Responsable qualité de la structure et c’est ce dernier qui conservera
l’ensemble des fiches progrès lorsqu’elles sont clôturées.
Annexe 5
Instruction pour
le renseignement
de la fiche progrès
5 • Instruction pour le renseignement de la fiche progrès
INSTRUCTION I 01 A

STRUCTURE Renseignement 20 octobre 2009
Page x sur y

La fiche progrès (F 02) est renseignée au fur et à mesure de l’avancement de l’action mise en place
pour solutionner une situation donnée. Le tableau ci-dessus indique les informations à mentionner
dans la fiche de progrès aux différentes étapes de l’avancement.
Les rubriques II et III peuvent également être renseignées par un responsable de secteur, le
coordinateur de soins, un chef de service... selon les dispositions prises par une structure.
215
Données à fournir
Étapes Acteurs de l’entité
(propositions non exhaustives)
I – Identification de l’événement
Nature Quelle est la nature de la situation ? Tout le personnel
de la situation
Description De quoi s’agit-il ? Qu’est-ce qui a été observé ? Tout le personnel
de la situation Qui est concerné (client, personnel, service...) ?
À quel moment cela s’est-il passé ?
Où cela s’est-il passé ?
Qui a été témoin de la situation ?
Qui a décrit la situation ?
Traitement immédiat Quel traitement immédiat ? Tout le personnel
À quel moment ?
À quel endroit, dans quel service ?
Qui s’est chargé de ce traitement immédiat ?
II – Analyse du problème rencontré

Identification de la Cet événement s’est-il déjà produit ? Chez le même client ? Responsable qualité
criticité de Chez d’autres clients ? En interne ? Quelle est sa fréquence ?
l’événement Cet événement est-il grave ?
Quelles sont les conséquences de l’événement ?
III – Amélioration continue

Analyse des causes Pourquoi cela s’est-il produit ? Responsable qualité
216 Quelles causes à l’origine de la situation ? Responsable de l’action
Où cela se passe t-il ? Direction
Qui s’est chargé de cette analyse des causes ?
Action corrective / Quelle action ? Comment mettre en œuvre l’action ? Responsable qualité
action préventive À quel moment ? À quel endroit ? Dans quel service ? Responsable de l’action
Qui se charge de cette action ? Direction
Sous quel délai sera évaluée l’efficacité de cette action ?
Évaluation de Quelle méthode de mesure de l’efficacité ? Responsable qualité
l’efficacité de l’action Quel moyen de mesure (indicateur) ? Responsable de l’action
À quel moment ? À quel endroit ? Dans quel service ? Direction
Qui se charge de cette action ?
Clôture de la fiche Qui estime que l’action menée est définitivement efficace et Responsable qualité
progrès que la fiche progrès peut par conséquent être clôturée ? Direction
À quelle date cette estimation est effective ? Direction
Annexe 6
Tableau de suivi
des fiches progrès
6 • Tableau de suivi des fiches progrès
FORMULAIRE F 03 A

STRUCTURE Tableau de suivi 20 octobre 2009
des fiches progrès
Page x sur y

Fiche Date Processus Résumé Statut Date de clôture
progrès N◦ de l’événement concerné de la situation de la fichea de la fiche
a. État d’avancement de la fiche progrès F 02 (Traitement immédiat, Analyse des causes, Action corrective / préventive, Évaluation de l’efficacité de l’action
et suivi).
219
Il est possible de distinguer les types de processus concernés par l’amélioration continue (par exemple,
accueil, système informatique, relation contractuelle, intervention, gestion des ressources humaines,
système documentaire...) à l’aide d’un code couleur différent, et ce pour chaque ligne du tableau. Cela
peut ainsi faciliter l’analyse globale. De plus, un lien hypertexte peut être mis en place entre le tableau
de suivi des fiches progrès (F 03) et les fiches progrès elles-mêmes (F 02) et permettre rapidement la
consultation des fiches progrès en cas de besoin.

Il est par ailleurs possible d’établir un tableau par typologie d’événement : remontées d’information,
réclamations, conflits, événements indésirables ou situations à risque, questionnaires de satisfaction,
idées d’amélioration, écarts constatés en audits.
Il peut être utile d’effectuer une analyse annuelle des évènements afin de pouvoir comparer les années
entre elles, et ainsi de dégager une tendance.
Annexe 7
Formulaire
de mise en place
d’un plan d’actions
7 • Formulaire de mise en place d’un plan d’actions
FORMULAIRE F 04 A

STRUCTURE Renseignement 20 octobre 2009
Page x sur y

Cible de Calendrier
Objectifs Responsable
Actions l’action / Méthodes Ressources Indicateur de
poursuivis de l’action
périmètre réalisation
223
Annexe 8
Fiche de poste
d’un responsable qualité
8 • Fiche de poste d’un responsable qualité
Poste : Référent qualité Titulaire : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rattaché au : Directeur / Responsable d’entité Mise à jour : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.1 FINALITÉ DU POSTE

Mettre en place et entretenir un système qualité en conformité au référentiel de certification (norme
NF X 50-056 « Services aux personnes à domicile » + règles de certification Afnor NF311)
8.2 PRINCIPALES ACTIVITÉS

• sensibiliser les équipes aux enjeux et objectifs de la qualité
• informer et former le personnel des dispositions du système qualité
• animer les réunions des groupes de travail
• apporter un soutien méthodologique aux personnes contribuant au système qualité (aide à la
rédaction des procédures, au traitement des dysfonctionnements internes et des réclamations clients,
à la mise en place des actions correctives et préventives...)
• veiller à l’essaimage de la démarche qualité dans les différents services
• créer, mettre en place et gérer le système documentaire qualité 227
• organiser et mettre en œuvre la politique qualité définie par la Direction et rendre compte de sa
réalisation
• assurer la communication de la politique qualité en interne et en externe
• assurer le suivi des plans d’actions jusqu’à la preuve de l’efficacité des actions correctives et
préventives engagées
• construire et mettre à jour les indicateurs et les tableaux de bord
• réaliser les évaluations internes (auto-diagnostics, audits internes) et garantir la conformité du système
qualité au référentiel et la qualité des prestations offertes par l’entité
• préparer les évaluations externes de l’entité et accompagner les auditeurs lors des audits d’admission,
de suivi et de renouvellement
• faire évoluer constamment le système qualité en recherchant les pistes d’amélioration
8.3 COMPÉTENCES TECHNIQUES ET RELATIONNELLES

• utilisation des logiciels bureautiques (word, excel, powerpoint)
• connaissance du secteur (réglementation, métiers de l’aide à domicile...)
• maîtrise des concepts, outils et méthodes propres aux démarches qualité
• connaissance des principaux référentiels qualité (norme NF X 50-056, norme ISO 9001...)
• bonne écoute et bon communiquant, bon relationnel
• disponibilité
• esprit de synthèse, sens de l’organisation
• rigueur, obligation de réserve et de confidentialité
8.4 DIPLÔME REQUIS

BTS, DUT, DEUST, Licence professionnelle, DESS, Mastère qualité
228
Glossaire
AD CNSA
Aide à domicile Caisse nationale de la solidarité à l’autonomie
Afnor COFRAC
Association française de normalisation Comité français d’accréditation
AGGIR
CPOM
Autonomie gérontologique groupes iso
Convention pluriannuelle d’objectifs et de
ressources
moyens
ANAES
Agence nationale d’accréditation et d’évaluation CRAM
en santé Caisse régionale d’assurance maladie
ANESM DGAS
Agence nationale de l’évaluation et de la qualité Direction générale de l’action sociale
des établissements et des services sociaux et
médico-sociaux DGCCRF
Direction générale de la consommation, de la
ANSP concurrence, et de la répression des fraudes
Agence nationale des services à la personne
DLA
AS
Dispositif local d’accompagnement
Aide soignant
AVS DDTEFP
Auxiliaire de vie sociale Direction départementale du travail, de l’emploi,
et de la formation professionnelle
CA
Conseil d’Administration DREES
Direction de la recherche, des études, de
CASF l’évaluation et des statistiques
Code de l’action sociale et des familles
DRTEFP
CLIC
Direction régionale du travail, de l’emploi, et de
Cellule locale d’information et de coordination
la formation professionnelle
CNAV
Caisse nationale de l’assurance vieillesse DSV
Direction des services vétérinaires
CNESM
Conseil national de l’évaluation sociale et DUD
médico-sociale Document unique de délégations
GLOSSAIRE
EDEC NF
Engagements de développement des emplois et Norme française
des compétences
ODAS
ERQ Observatoire départemental de l’action sociale
Enregistrement relatif à la qualité
OPCA
ESSMS
Organismes paritaires collecteurs agréés
Établissements et services sociaux et
médico-sociaux PAJE
ETP Prestation accueil jeune enfant
Équivalent temps plein
PDCA
FSE Plan, do, check, act
Fonds social européen
RBPP
GCSMS Recommandations de bonnes pratiques
Groupements de coopération sociale et professionnelles
médico-sociale
RQ
HAS Référent qualité ou responsable qualité
Haute autorité de santé
SSIAD
IGAS
Service de soins infirmiers à domicile
Inspection générale des affaires sociales
INSEE TISF
230 Institut national des statistiques et des études Technicien d’intervention sociale et familiale
économiques
UNA
MQ Union nationale de l’aide, des soins et des
Manuel qualité services aux domiciles
Bibliographie
Documents normatifs
NF X 50-056, Services aux personnes à domi- ISO 10006, Systèmes de management de la qua-
cile, mai 2008. lité. Lignes directrices pour le management
de la qualité dans les projets, juin 2003.
FD X 50-173, Management de la qualité. Prin-
cipes, acteurs et bonnes pratiques. Guide NF X 50-720, Qualité des services. Préconisa-
d’auto-évaluation, septembre 1998. tions pour la conception et l’amélioration de
FD S 99-131, Concepts et recommandations l’accueil. Lignes directrices, juillet 2004.
pour la mise en place et l’amélioration d’un
NF EN ISO/CEI 17021, Évaluation de la confor-
système documentaire dans des établisse-
mité – Exigences pour les organismes procé-
ments de santé, novembre 2000.
dant à l’audit et à la certification de systèmes
NF EN ISO 9000, Systèmes de management de management, novembre 2006.
de la qualité. Principes essentiels et vocabu-
laire, octobre 2005. Pr NF EN ISO/CEI 17021-2, Évaluation de la
conformité – Exigences pour les organismes
NF EN ISO 9001, Systèmes de management de procédant à l’audit et à la certification des
la qualité. Exigences, novembre 2008. systèmes de management et exigences pour
NF EN ISO 9004, Gestion des performances l’audit de certification par une tierce partie
durables d’un organisme – Approche de de systèmes de management – partie 2 Exi-
management par la qualité, décembre 2009. gences pour l’audit de certification par une
tierce partie de systèmes de management,
FD X 50-183, Outils de management. Res-
janvier 2010.
sources humaines dans un système de mana-
gement de la qualité, juillet 2002. NF EN ISO/CEI 17030, Évaluation de la confor-
FD S 99-130, Lignes directrices pour la mise en mité – Exigences générales pour les marques
œuvre d’un système qualité dans un établis- de conformité par tierce partie, août 2009.
sement de santé, novembre 2002.
NF EN ISO/CEI 17040, Évaluation de la confor-
NF EN ISO 19011, Lignes directrices pour l’au- mité – Exigences générales relatives à l’éva-
dit des systèmes de management de la qua- luation par des paris des organismes d’éva-
lité et/ou de management environnemental, luation de la conformité et des organismes
décembre 2002. d’accréditation, octobre 2005.
BIBLIOGRAPHIE
Textes législatifs et réglementaires

Loi n◦ 2009-879 du 21 juillet 2009 portant Loi n◦ 2005-102 du 11 février 2005 pour l’éga-
réforme de l’hôpital et relatif aux patients, à lité des droits et des chances, la participa-
la santé et aux territoires. tion et la citoyenneté des personnes handi-
capées.
Loi n◦ 2008-561 du 17 juin 2008 portant
réforme de la prescription en matière civile. Décret n◦ 2004-1274 du 26 novembre 2004 rela-
tif au contrat de séjour ou document indivi-
Circulaire ANSP/DGEFP/DGAS n◦ 1-2007 du duel de prise en charge.
17 mai 2007 relative à l’agrément des orga-
nismes de services à la personne. Décret n◦ 2004-613 du 25 juin 2004 relatif aux
conditions techniques d’organisation et de
Décret n◦ 2007-975 du 15 mai 2007 fixant fonctionnement des services de soins infir-
le contenu du cahier des charges pour miers à domicile, des services d’aide et d’ac-
l’évaluation des activités et de la qualité compagnement à domicile et des services
des Établissements et Services Sociaux et polyvalents d’aide et de soins à domicile.
Médico-sociaux.
Décret n◦ 2004-287 du 25 mars 2004 relatif au
Décret n◦ 2007-221 du 19 février 2007 relatif conseil de la vie sociale et autres formes de
aux modalités de délégation et au niveau de participation.
qualification des professionnels chargés de
la direction d’un ou plusieurs établissements Circulaire DGAS n◦ 138 du 24 mars 2004 rela-
ou services sociaux ou médico-sociaux. tive à la mise en place du livret d’accueil.
Décret n◦ 2006-912 du 24 juillet 2006 relatif à Décret n◦ 2003-1134 du 26 novembre 2003 rela-
232 tif au conseil national de l’évaluation sociale
l’évaluation applicable aux services d’aide
et d’accompagnement à domicile. et médico-sociale.
Ordonnance n◦ 2005-1477 du 1er décembre Décret n◦ 2003-1095 du 14 novembre 2003 rela-

2005 portant dispositions relatives aux pro- tif au règlement de fonctionnement.
cédures d’admission à l’aide sociale et aux Décret n◦ 2003-1094 du 14 novembre 2003 rela-
établissements et services sociaux et médico- tif à la personne qualifiée.
sociaux.
Arrêté du 8 septembre 2003 relatif à la charte
Arrêté du 24 novembre 2005 fixant le cahier des droits et libertés de la personne
des charges relatif à l’agrément « qualité ». accueillie.
Loi n◦ 2005-841 du 26 juillet 2005 relative au Loi n◦ 2002-2 du 2 janvier 2002 rénovant l’ac-
développement des services à la personne. tion sociale et médico-sociale.
Bibliographie
Autres textes
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des services d’aide à domicile pour les un établissement ou service médico-social
personnes âgées », Rapport de l’Inspection ou social et recours à un prestataire, Guide
Générale des Affaires Sociales, juillet 2009. méthodologique, DGAS, mars 2004.
Règles de certification NF311 pour la marque « Plan de développement des services à la per-
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03/03/04 relative aux actions favorisant l’éva- 03/03/04 relative aux actions favorisant l’éva-
luation et l’amélioration continue de la luation et l’amélioration continue de la
qualité dans les établissements sociaux et qualité dans les établissements sociaux et
médico-sociaux. médico-sociaux.
Ouvrages et publications
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et pratiques », Afnor Ed., 2000. d’accréditation – Un guide pratique », Direc-
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ANAES, « Principes de mise en œuvre d’une
tiques professionnelles - Base méthodo-
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ANAES, « Manuel d’accréditation des établis- service : les services à la personne, Mastère
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n◦ 72, p 32-33.
234
Liste des figures
et tableaux
Figure 1. Les différents processus d’une structure
Figure 2. Synoptique des étapes clés de construction d’un système qualité
Figure 3. Thèmes et processus de l’outil d’autoévaluation
Figure 4. Dispositif d’amélioration continue de la qualité
Figure 5. Niveau de performance d’un processus ou d’une structure
Figure 6. Différentes dimensions d’une structure
Figure 7. Répartition de la satisfaction d’un client
Tableau 1. Risques sur les processus liés à la « direction »

Tableau 2. Risques sur les processus liés « au cœur de métier »
Tableau 3. Risques sur les processus liés à « l’amélioration continue de la qualité du service rendu »
Tableau 4. Risques sur les activités d’une structure
Tableau 5. Étapes du projet qualité
Tableau 6. Plan de formation
Tableau 7. Risques et moyens de maîtrise des risques d’un projet
Tableau 8. Planning de Gantt des étapes du projet qualité (planification en mois)
Tableau 9. Comparatif des avantages et inconvénients des modes de certification
Tableau 10. Organismes de contrôle et visites d’inspection
Tableau 11. Présentation de la grille d’autoévaluation
Tableau 12. Modèle de plan d’actions
Tableau 13. Modèle de planning de Gantt (en semaines)
Tableau 14. Articulation entre cibles et objectifs de communication
Tableau 15. Exemples de messages de communication
Tableau 16. Exemple d’un plan de communication
Tableau 17. Bénéfices d’une démarche qualité
Tableau 18. Dispositions organisationnelles et techniques pour l’évaluation interne
Table des matières
Sommaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . III
Remerciements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V
Préface . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1
Chapitre 1 Maîtriser les risques pour améliorer l’organisation d’une

structure et la qualité du service rendu au client. . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Chapitre 2 Choisir un référentiel pour impulser une démarche de progrès . 15

2.1. Objectiver sa démarche d’amélioration 17
2.2. Identifier les bénéfices des démarches qualité 20
Chapitre 3 Structurer sa démarche de progrès . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

3.1. Qu’est-ce qu’un projet ? 25
3.2. Structurer le projet qualité 32
3.3. Connaître les facteurs de réussite d’un projet qualité 48
3.4. Solliciter un consultant externe 49
3.5. Trouver un financement à sa démarche qualité 51
3.6. Les enjeux de la mutualisation 51
TABLE DES MATIÈRES
Chapitre 4 Analyser l’existant par l’auto-évaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

4.1. Pourquoi et comment s’auto-évaluer 57
4.2. L’outil d’auto-évaluation 59
Chapitre 5 Redéfinir son organisation et se mettre en conformité . . . . . . . . . . 93

5.1. Bâtir un plan d’actions 95
5.2. Utiliser l’approche processus pour se mettre à niveau 96
5.3. Connaître les modalités de travail pour être efficace dans sa mise à
niveau 99
5.4. Mieux gérer la résistance au changement 100
Chapitre 6 Évaluer sa nouvelle organisation par l’audit interne. . . . . . . . . . . . . 103

6.1. Réaliser l’audit de sa structure 105
6.2. Auditer le client 107
Chapitre 7 Valoriser sa démarche de progrès par une communication

appropriée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
238
7.1. Principes de base 133
7.2. Vers quelles cibles est-il possible de communiquer ? 134
7.3. Sur quoi est-il possible de communiquer ? 134
7.4. Par quels moyens est-il possible de communiquer ? 134
7.5. Quelle forme peut revêtir le plan de communication ? 135
Chapitre 8 Poursuivre l’amélioration de l’organisation et le développement

de la structure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139
8.1. Quelques pistes pour poursuivre sa démarche de progrès 141
8.2. Améliorer la performance d’une structure 143
8.3. Répondre à l’évaluation interne et externe de l’ANESM 149
8.4. Se requestionner sur son offre de service 156
8.5. Faire rimer qualité et citoyenneté 159
Table des matières
8.6. Reconsidérer sa gouvernance 160

8.7. Réexaminer son projet de service 163
Conclusion et perspectives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165
Annexes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 169
Annexe 1 Procédure de gestion des documents et des enregistrements . . . 171
Annexe 2 Liste des documents en vigueur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
Annexe 3 Procédure de mesure et d’amélioration continue de la qualité du

service rendu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191
Annexe 4 Fiche progrès . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Annexe 5 Instruction pour le renseignement de la fiche progrès. . . . . . . . . . . 213
Annexe 6 Tableau de suivi des fiches progrès . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217
Annexe 7 Formulaire de mise en place d’un plan d’actions . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 239
Annexe 8 Fiche de poste d’un responsable qualité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225
Glossaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231
Liste des figures et tableaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235

Christophe Pelletier, UNA - Le Management Par La Qualité Dans Les Services À La Personne (2010, Dunod) PDF

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ISBN 978-2-10-055332-7

Chapitre 1 Maîtriser les risques pour améliorer l’organisation d’une

Chapitre 2 Choisir un référentiel pour impulser une démarche de progrès . 15

Chapitre 3 Structurer sa démarche de progrès . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Chapitre 4 Analyser l’existant par l’auto-évaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55

Chapitre 5 Redéfinir son organisation et se mettre en conformité . . . . . . . . . . 93

Chapitre 6 Évaluer sa nouvelle organisation par l’audit interne. . . . . . . . . . . . . 103

Chapitre 7 Valoriser sa démarche de progrès par une communication

Chapitre 8 Poursuivre l’amélioration de l’organisation et le développement

Conclusion et perspectives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165

Annexe 1 Procédure de gestion des documents et des enregistrements . . . 171

Annexe 2 Liste des documents en vigueur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185

Annexe 3 Procédure de mesure et d’amélioration continue de la qualité du

Annexe 4 Fiche progrès . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207

Annexe 5 Instruction pour le renseignement de la fiche progrès. . . . . . . . . . . 213

Annexe 6 Tableau de suivi des fiches progrès . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217

Annexe 7 Formulaire de mise en place d’un plan d’actions . . . . . . . . . . . . . . . . . 221

Annexe 8 Fiche de poste d’un responsable qualité. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225

Liste des figures et tableaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235

Table des matières . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237

• mieux prendre en compte les besoins et attentes des clients ;

Ainsi, le présent ouvrage se fixe plusieurs objectifs :

Maîtriser les risques

processus (voir chapitre 8).

Gestion des Gestion

Les processus liés au « cœur de métier »

Analyse Offre Préparation Réalisation

Les processus liés à « l’amélioration continue de la qualité du service rendu »

Quels besoins ? Quelles attentes ?

Écoute client, Traitement Surveillance Actions

Figure 1. Les différents processus d’une structure

Tableau 1. Risques sur les processus liés à la « direction »

organisationnels) • perte de documents

Tableau 2. Risques sur les processus liés « au cœur de métier »

Analyse • manque de compréhension de la demande du client

Offre de service • pas de référent identifié dans le cadre de la relation triangulaire

• pas de signature du client sur les documents contractuels

Préparation • insuffisance d’informations (matérielles, logistiques, techniques, humaines) sur la

Réalisation • impossibilité pour l’intervenant de joindre la structure (et réciproquement)

12 • absence de remontées d’informations du terrain vers l’encadrement

Tableau 4. Risques sur les activités d’une structure

• pas de fiche mission

• pas de gestion du matériel médical (savon, antiseptiques, solutions alcooliques, gants,

Jardinage • pas de dispositions pour transporter le matériel

2.1. Objectiver sa démarche d’amélioration 17

2.1 OBJECTIVER SA DÉMARCHE D’AMÉLIORATION

Objectivité, légitimité et crédibilité de la norme NF

1. « Plan de développement des services à la personne », Ministère de l’Emploi, du Travail et de la Cohésion

Contenu de la norme NF « Services aux personnes à domicile »

• de moyens à mettre en œuvre (cahier de liaison au domicile du client, répondeur-enregistreur en

Activités intéressées et publics concernés

2.2 IDENTIFIER LES BÉNÉFICES DES DÉMARCHES QUALITÉ

Résultats de l’enquête d’Afnor Certification

Résultats des enquêtes de la fédération UNA

Bénéfices vis-à-vis de l’organisation interne

Bénéfices vis-à-vis du personnel

Bénéfices vis-à-vis des clients

Bénéfices vis-à-vis des financeurs

3.1. Qu’est-ce qu’un projet ? 25

3.6. Les enjeux de la mutualisation 51

3.1 QU’EST-CE QU’UN PROJET ?

Éléments généraux d’un projet

Un projet est une activité nouvelle