Anesth Reanim.

2020; 6: 28–38

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Article spécial

Spécificités de la prise en charge

anesthésique de la thrombectomie
mécanique dans l'accident vasculaire
cérébral ischémique

Arnaud Valent 1,2, Benjamin Chousterman 1,2, Etienne Gayat 1,2

Disponible sur internet le : 1. AP–HP Nord, département d'anesthésie–réanimation, DMU Parabol, Paris, France
27 novembre 2019 2. UMR-S 942, MASCOT, Inserm, Paris, France

Correspondance :
Etienne Gayat, AP–HP Nord, département d'anesthésie–réanimation, DMU Parabol,
Paris, France.
etienne.gayat@aphp.fr

Mots clés Résumé

AVC
Thrombectomie La thrombectomie mécanique (TM) a montré son efficacité dans la prise en charge à la phase aiguë
mécanique des accidents ischémiques cérébraux (AIC), en complément de la thrombolyse intraveineuse ou
Anesthésie générale à sa place (en cas de contre-indication). Ce geste peut être réalisé sous anesthésie locale, plus ou
Sédation moins associée à une sédation consciente (AL/SC), ou sous anesthésie générale (AG). Les effets
Hypotension artérielle hémodynamiques délétères des agents anesthésiques et le temps de réalisation de l'AG sont
Hémodynamique classiquement mis en avant pour expliquer pourquoi l'AG serait associée à un mauvais pronostic
Pronostic fonctionnel fonctionnel. À ce jour, aucun des éléments de la littérature ne permet de privilégier l'une ou l'autre
des stratégies anesthésiques pour l'ensemble des patients éligibles à une TM. Plutôt que d'opposer
AL/SC et AG, il convient de choisir la méthode d'anesthésie de manière pluridisciplinaire et
personnalisée, en fonction de facteurs de risque individuels et de la performance technique de
l'opérateur. Dans tous les cas, une attention particulière doit être portée à l'hypotension artérielle
qui doit être prévenue, à défaut corrigée rapidement, tant que l'occlusion artérielle persiste. Enfin,
après la TM, la pression artérielle doit probablement être abaissée pour prévenir les lésions de
reperfusion, en particulier en cas de reperfusion complète.

Keywords Summary
Acute ischemic stroke
Mechanical thrombectomy Specificities of the anaesthetic management of mechanical thrombectomy in ischemic
General anaesthesia stroke
Sedation
Mechanical thrombectomy (MT) has been shown to be effective in the management of acute
Arterial hypotension
ischemic stroke (AIS), in addition to intravenous thrombolysis or not (in the case of contraindica-
Haemodynamics
tion). This procedure can be performed with local anaesthesia, possibly associated with conscious
Functional outcome
sedation (LA/CS), or with general anaesthesia (GA). The deleterious hemodynamic effects of
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tome 6 > n81 > janvier 2020

https://doi.org/10.1016/j.anrea.2019.11.006
© 2019 Publié par Elsevier Masson SAS au nom de Société française d'anesthésie et de réanimation (Sfar).
Spécificités de la prise en charge anesthésique de la thrombectomie mécanique dans l'accident vasculaire cérébral ischémique

Article spécial
anaesthetic agents and the time to induce GA are often highlighted to explain why GA could be
associated with poor functional outcomes. To date, there are no data allowing practitioners to
favour one approach over the other for all stroke patients eligible to MT. Rather than opposing LA/
CS and GA, anaesthesia should be chosen in a multidisciplinary and personalised way, based on
the assessment of individual risk factors and the technical performance of the operator. In all
cases, particular attention should be paid to low blood pressure, which should be prevented, or
promptly corrected, as long as the occlusion persists. Finally, blood pressure after MT should
probably be lowered to prevent reperfusion injuries, especially in the case of complete
reperfusion.

Épidémiologie des accidents vasculaires
cérébraux
Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) constituent un enjeu
majeur de santé publique. Ils touchent une personne toutes les
cinq secondes et plus de vingt millions de patients dans le
monde seront concernés par cette pathologie d'ici 2030. Au
cours des deux dernières décennies, le nombre d'AVC a aug-
menté de manière significative et, dans les pays occidentaux,
les AVC représentent aujourd'hui la première cause de handicap
acquis de l'adulte, la deuxième cause de démence après la
maladie d'Alzheimer et la troisième cause de mortalité chez
les hommes (la première chez les femmes) [1–3].
Le tableau I rapporte les dix chiffres clés de l'AVC en France [4,5].
Quatre-vingt pour cent des AVC sont de nature ischémique (AIC)
et la prise en charge des infarctus cérébraux a été profondément
modifiée ces dernières années par l'avènement de la throm-
bectomie mécanique (TM). Il s'agit d'une procédure de neuro-
radiologie interventionnelle (NRI) visant la désobstruction de
l'artère cérébrale responsable de l'AIC. Chaque année, plus de
5000 TM sont réalisées dans les 37 centres de NRI répartis sur le
territoire français [6].
vasoconstriction des artères cérébrales (augmentation des résis-
tances) alors qu'une diminution de la PAM se traduit par une
vasodilatation artérielle cérébrale. Dans la zone d'autorégula-
tion, la variation du calibre des artères intracérébrales permet de
maintenir un DSC constant, pour autant que les pressions par-
tielles en oxygène et en dioxyde de carbone soient constantes
(figure 1) [7]. En dehors de la zone d'autorégulation, le flux
redevient pression-dépendant : si la PAM baisse de manière
importante, le DSC va également diminuer.
L'hypertension artérielle, condition fréquemment rencontrée
chez les sujets atteints d'AVC, raccourcit la plage de flux constant
et la déplace vers le haut et vers la droite. Une diminution de la
PAM sera plus rapidement délétère, même si le mécanisme
d'autorégulation est conservé. Par ailleurs, après la survenue
d'une lésion cérébrale, ce mécanisme d'autorégulation est
TABLEAU I
Les 10 chiffres clés de l'accident vasculaire cérébral en France
L'AVC en France en 10 chiffres clés

150 000 Le nombre de personnes atteintes d'AVC (par an)

Physiopathologie cérébrale après un AIC 80 % La part des AVC de nature ischémique
Alors qu'il représente moins de 2 % du poids du corps, le cerveau 110 000 Le nombre d'hospitalisations pour AVC (par an)
utilise 15 % du débit cardiaque et il consomme plus de 20 % de
30 % La mortalité des AVC ischémiques
l'oxygène et du glucose de l'organisme. Le débit sanguin céré-
bral (DSC) est directement couplé à ces besoins métaboliques. 37 Le nombre de centres de neuroradiologie
En raison de l'absence de réserve en oxygène et en nutriments, interventionnelle (NRI)
toute réduction du flux artériel cérébral est responsable d'une > 100 Le nombre de neuroradiologues qualifiés
inadéquation entre les apports et les besoins, entraînant une
> 5000 Le nombre de thrombectomies mécaniques réalisées
souffrance quasi immédiate du parenchyme cérébral (ischémie chaque année
cérébrale). Cette inadéquation entre apports et besoins est
6 h à 24 h Le délai pour réaliser une thrombectomie mécanique
physiologiquement prévenue par un mécanisme de protection
connu sous le nom d'autorégulation cérébrale [7]. 8,3 M s Le coût des AVC en 2013
Dans des conditions normales, chez un sujet sans hypertension 1/3 La part des patients ayant des séquelles invalidantes
artérielle, l'autorégulation cérébrale permet de maintenir une
perfusion cérébrale constante pour des valeurs de pression D'après Thrift et coll. [3], Lecoffre et coll. [4,5] et le rapport de la Haute Autorité de
Santé : rapport d'évaluation technologique. Thrombectomie des artères intracrâ-
artérielle moyenne (PAM) entre 60 à 150 mmHg. À ce régime niennes par voie endovasculaire. Saint-Denis La Plaine. HAS ; 2016 [6]. AVC : accident
de pression, une augmentation de la PAM entraîne une vasculaire cérébral.
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tome 6 > n81 > janvier 2020

 A. Valent, B. Chousterman, E. Gayat
Article spécial
Figure 1
Autorégulation cérébrale
Droite pleine : sujet normal ; droite hachée : sujet présentant une lésion cérébrale ;
mmHg : millimètres de mercure
souvent altéré, particulièrement dans la zone dite de « pénom-
bre », en périphérie de la zone centrale de nécrose, où les
anomalies cellulaires sont réversibles si le débit sanguin cérébral
est rétabli rapidement (premières heures) [8]. Dans la zone de
pénombre, le DSC est alors très dépendant de la pression
artérielle, signifiant que toute diminution de la PAM va entraîner
une diminution proportionnelle du DSC et de la perfusion
cérébrale.
Ainsi, l'étendue de la zone d'ischémie dépend du délai de
recanalisation et des conditions hémodynamiques, mais éga-
lement du niveau de l'occlusion artérielle (plus l'occlusion est
proximale, plus l'étendue de l'ischémie est importante), de
l'état du polygone de Willis (les suppléances), de la présence
et de la qualité d'artères collatérales.
Prise en charge des infarctus cérébraux et
place de la thrombectomie mécanique
Les unités neurovasculaires (UNV) représentent aujourd'hui le
modèle de référence pour la prise en charge des AVC : d'après
les recommandations de l'ANAES de 2002, une prise en charge
structurée des AVC dans des unités dédiées apporte un bénéfice
en termes de mortalité et de pronostic fonctionnel [9].
La thrombolyse (TL) consiste en l'administration intravasculaire
d'un produit fibrinolytique visant la destruction du caillot res-
ponsable de l'ischémie cérébrale. L'HAS propose comme trai-
tement de première intention la thrombolyse par activateur
tissulaire du plasminogène (altéplase ou rt-PA, Actilyse®). La
thrombolyse est réalisée principalement par voie intraveineuse
(TL-IV) mais elle peut également être réalisée par voie intra-
30
artérielle (TL-IA). L'efficacité de la thrombolyse a été montrée
dans l'étude NINDS [10], avec un délai de 3 heures entre le
début de la symptomatologie et la TL-IV . Ces résultats ont été
confirmés par différents travaux, notamment celui du registre
européen SITS MOST et les études ECASS, ATLANTIS et IST-3 [11–
14]. L'analyse combinée de ces essais était en faveur de l'uti-
lisation de la TL-IV jusqu'à 4h30 après le début des symptômes :
les patients traités par thrombolyse avaient un meilleur pro-
nostic fonctionnel à 3 mois, malgré un pourcentage de saigne-
ment intracrânien plus important. Il est actuellement
recommandé de recourir à la thrombolyse intraveineuse chez
des patients présentant un infarctus cérébral cliniquement inva-
lidant jusqu'à 4h30 après le début des symptômes [15,16].
L'utilisation de la TL reste néanmoins limitée par la fenêtre
thérapeutique étroite et les nombreuses contre-indications
à l'injection d'un produit fibrinolytique. Il n'est par exemple
pas possible de réaliser une TL en cas de saignement intracrâ-
nien, de volume cérébral infarci important, de traumatisme
crânien sévère ou de chirurgie crânienne ou rachidienne dans
les trois derniers mois, de prise de certains traitements anti-
coagulants (ex. nouveaux anticoagulants oraux) ou encore en
cas de coagulopathie. Par ailleurs, le taux de recanalisation reste
assez faible, notamment pour les occlusions proximales, et il
existe un risque important de réocclusion. Le thrombus peut
persister dans 59 % des cas (particulièrement dans le cas
d'occlusion proximale, ex. artère carotide interne) et une nou-
velle occlusion peut survenir dans 14 % des cas avec seulement
27 % de recanalisation complète [17].
Développée ces dernières années, la thrombectomie méca-
nique (TM) est une technique endovasculaire réalisée par un
neuroradiologue interventionnel, qui permet de recanaliser une
artère cérébrale proximale, d'élargir les modalités de prise en
charge et d'améliorer l'efficacité du traitement de l'AVCi avec ou
sans TL préalable (persistance d'une occlusion ou d'une reper-
méabilisation incomplète). Plusieurs dispositifs permettent de
recanaliser l'artère intracrânienne occluse, la cible étant le
thrombus situé dans une artère cérébrale proximale, la plupart
des études s'étant intéressées à celles de la circulation anté-
rieure (portion intracrânienne de l'artère carotide interne [ACI],
segment M1 voire M2 de l'artère cérébrale moyenne [ACM]).
De nombreux essais thérapeutiques randomisés ont montré
l'efficacité de la thrombectomie mécanique dans la prise en
charge des AIC à la phase aiguë [18–23]. Ces essais ont été
confirmés par trois méta-analyses :
 la méta-analyse du réseau européen European Network For
Health Technology Assessment (EUnetHTA) a montré que les
patients traités par TM avaient un meilleur pronostic neuro-
logique fonctionnel à 3 mois (score de Rankin modifié [mRS]
0–2 : 46,1 % vs 26,4 % pour le groupe contrôle, Risque relatif
[RR] 1,72 ; IC 95 % [1,48–1,99], p < 0,001) [24]. La mortalité
(15,3 % vs 18,8 % ; RR = 0,81, IC 95 % [0,60–1,11] ; p = 0,20)
et l'incidence d'hémorragie intracrânienne symptomatique
tome 6 > n81 > janvier 2020
Spécificités de la prise en charge anesthésique de la thrombectomie mécanique dans l'accident vasculaire cérébral ischémique
(4,10 % vs 4,29 % ; RR = 1,08, IC 95 % [0,64–1,83] ; p = 0,78)
n'étaient pas significativement différents entre les deux grou-
pes, même si la fréquence de saignement intracrânien à l'ima-
gerie était significativement plus importante dans le groupe
TM (22,7 % vs 14,3 % ; RR = 1,46 IC 95 % [1,07–1,99] ;
p = 0,02). Le pourcentage de nouvel AVC à 90 jours était le
même dans les deux groupes ;
 la méta-analyse de Touma et al. montre également une
supériorité de la TM associée à la T-IV par rapport à la TL-IV
seule [25]. Les patients ayant bénéficié d'un traitement endo-
vasculaire avaient un meilleur pronostic fonctionnel à 90 jours
(RR = 1,72 ; IC 95 % [1,48–1,99] ; différence de risque [RD]
= 0,19 ; IC 95 % [0,13–0,25]). La méta-analyse indique que le
nombre de sujets nécessaire à traiter (NNT) pour le critère de
jugement principal (proportion de patients obtenant le score
de mRS de 0–2 à 90 jours) était significatif (NNT = 6 ; IC 95 %,
[4–8]]. Le nombre d'événements évités pour 1000 patients
traités était de 188,5 (IC 95 % [125,4–262,0]), témoignant que
le traitement d'un faible nombre de patients se traduit par un
impact clinique pertinent. Enfin, la mortalité et le pourcentage
d'hémorragie intracrânienne n'étaient pas significativement
différents entre les deux groupes ;
 la méta-analyse de Goyal et coll. avait pour objectif d'évaluer
l'indépendance fonctionnelle à 90 jours après TM et d'exami-
ner l'hétérogénéité de l'effet du traitement au sein de diffé-
rents sous-groupes de patients (prenant en compte l'âge, le
sexe, le niveau de gravité, le site d'occlusion, le recours
éventuel à une TL-IV et le délai entre l'AVC et la randomisation)
[26]. Il s'agit d'une méta-analyse des données individuelles de
1287 patients (634 dans le groupe TM, 653 dans le groupe
contrôle). La probabilité d'avoir un score de Rankin favorable
(0–2) à 90 jours était significativement plus élevée dans le
groupe TM (46,0 % vs 26,5 % ; cOR 2,49, IC 95 % [1,76–3,53] ;
p < 0,0001). Soixante et onze pour cent des patients traités par
TM avaient une reperfusion complète (thrombolysis in cere-
bral infarction [TICI] score : 2b) et le National Institute of
Health Stroke Score (NIHSS) à H24 était significativement plus
faible dans le groupe TM. Le nombre de patients à traiter par
TM pour réduire l'invalidité d'au moins 1 point sur l'échelle de
Rankin pour un patient était de 2,6. La mortalité et le pour-
centage d'hémorragie intracrânienne n'étaient pas significa-
tivement différents entre les deux groupes.
L'ensemble des études contrôlées randomisées récentes, ainsi
que les différents travaux de synthèse détaillés ci-dessus, ont
fourni des preuves convaincantes (niveau 1A) concernant l'effi-
cacité de la TM chez des patients atteints d'un AIC dû à une
occlusion des gros vaisseaux de la circulation antérieure. Le
nombre de TM opérées est croissant et il est aujourd'hui possible
de réaliser chez des patients sélectionnés (présentant une zone
de pénombre estimée à l'aide d'une imagerie de perfusion
comme récupérable) une TM pour AVCi jusqu'à 24 heures après
le début des symptômes [15,16,27,28]. Tout cela a entraîné une
tome 6 > n81 > janvier 2020
Article spécial
modification importante des pratiques cliniques et de l'organi-
sation des soins à travers le monde, particulièrement dans les
pays développés.
Or, plusieurs approches anesthésiques pour la réalisation d'une
TM sont disponibles, chacune ayant des avantages et des incon-
vénients, et la question de la stratégie anesthésique optimale
demeure un important sujet de controverse. Le choix du type
d'anesthésie est souvent le résultat d'une concertation pluridis-
ciplinaire entre l'anesthésiste-réanimateur et le neuroradiolo-
gue interventionnel, et les recommandations récentes précisent
uniquement qu'il est raisonnable de choisir une technique
d'anesthésie pour la TM sur la base d'une évaluation individua-
lisée de facteurs de risques (notamment cliniques) et de la
performance technique de l'opérateur [15].
Anesthésie pour thrombectomie mécanique
Pour les patients candidats à un geste endovasculaire de revas-
cularisation, une TM peut être réalisée sous anesthésie locale,
plus ou moins associée à une sédation consciente (AL/SC), ou
sous anesthésie générale (AG) avec protection des voies aérien-
nes par une sonde d'intubation orotrachéale (IOT). L'anesthésie
peut être faite par des praticiens formés à la sédation ou par une
équipe anesthésique (d'emblée ou secondairement, par exem-
ple après échec de l'AL/SC).
Une évolution plus favorable sous AL/SC ?
L'AL/SC a été largement utilisée dans les études validant l'effi-
cacité de la TM (90,9 % dans l'étude ESCAPE et 63 % dans l'étude
SWIFT PRIME) sans influence évidente sur le pronostic fonction-
nel [20,21]. L'AG, bien qu'améliorant potentiellement la sécu-
rité de la procédure, est souvent à l'origine d'une baisse
importante de la pression artérielle et le temps nécessaire
à sa réalisation peut retarder le moment de la revascularisation :
l'effet du traitement TM dans l'étude ESCAPE était supérieur
à celui de l'étude MR CLEAN avec moins de patients traités sous
AG (9,1 % vs 37,8 %), et une analyse post hoc de l'étude MR
CLEAN a montré une diminution de 51 % (IC 95 % 31-86) de
l'effet du traitement sous anesthésie générale [29]. Au
contraire, dans l'étude THRACE, le taux de recanalisation était
similaire dans les deux groupes et la méthode d'anesthésie
n'avait pas d'impact sur le devenir fonctionnel (35 sur
67 patients sous AG et 36 sur 74 patients sous AL/SC avaient
un score de Rankin favorable à 90 jours) [23]. Il s'agit cependant
d'études évaluant principalement l'efficacité et la sécurité de la
TM dans les AVCi et non l'anesthésie pour TM.
Durant les dernières années, de nombreux travaux se sont
intéressés spécifiquement à l'anesthésie pour TM et la plupart
ont montré que l'AG était associée à un moins bon pronostic
fonctionnel. Dès 2010, Abou-Chebl et al. [30] ont montré que
l'AG était un facteur indépendant de mauvais pronostic fonc-
tionnel (Odds ratio [OR] = 2,33 ; IC 95 % [1,63–3,44], p < 0,0001)
et de mortalité (OR = 1,68 ; IC 95 % [1,23–2,30], p < 0,0001).
31
 A. Valent, B. Chousterman, E. Gayat
Article spécial
Entre 2010 et 2017, plus d'une vingtaine d'études évaluant
l'impact de l'anesthésie sur le devenir des patients avaient
des résultats similaires. Ces études étaient cependant pour la
plupart observationnelles, rétrospectives, non randomisées
selon le type d'anesthésie et comprenaient des biais métho-
dologiques importants : certaines ont inclus une majorité de
patients traités sous sédation [31,32], et les procédures endo-
vasculaires correspondaient parfois à une thrombolyse intra-
artérielle ou une thromboaspiration [33,34]. Certaines études
incluaient des patients présentant un AVCi de la circulation
postérieure [32,35] ; les détails concernant le protocole anes-
thésique et/ou le type de traitement endovasculaire n'étaient
pas fournis [36]. Les indications à propos des antécédents
cardiovasculaires des patients [37], le taux de conversion de
l'AL/SC en AG était très variable et parfois non précisés [38,39].
Enfin, les patients les plus graves étaient plus souvent traités
sous AG (biais de sélection).
La plupart des revues systématiques et méta-analyses récentes
comparant les différentes techniques anesthésiques pour TM
ont confirmé ces résultats [40–42]. Brinjikji et coll. [41] ont
montré que les patients traités sous AG avaient un moins
bon pronostic fonctionnel à trois mois (après ajustement sur
la gravité initiale de l'AVC), une mortalité plus élevée et un taux
plus important de complications respiratoires (ex. pneumonies).
Le taux de recanalisation n'était pas significativement différent
et les patients traités sous AG présentaient plus de saignements
intracrâniens (tableau II).
Pour les auteurs, ces résultats inquiétants s'expliquent par un
délai plus important avant la revascularisation et par une plus
grande fréquence d'hypotension artérielle sous AG. Cependant,
la majorité des patients inclus dans ces méta-analyses étaient
traités avant 2012 (avec la première génération de dispositifs
endovasculaires) et, au moment de la réalisation de ces études,
la TM pour AVCi n'était ni standardisée ni pratiquée régulière-
ment dans la plupart des centres. Ces travaux de synthèse
correspondent donc plutôt à un rapport concernant les premiè-
res expériences en matière de TM pour AIC.
Par ailleurs, la méta-analyse de Brinjikji et al. [41] incluait des
études avec un niveau de biais conséquent (biais de sélection,
inclusion d'AVC de la circulation postérieure, etc.) ; l'effet défa-
vorable de l'AG était plus marqué dans les études réalisées avant
l'ère stent retriever/aspiration et il y avait une hétérogénéité
importante (I2 > 50 %) pour le score de Rankin favorable
à 90 jours (71 %), le temps avant la ponction fémorale
(64 %) et la durée de la procédure (71 %). Le I2 pour la mortalité
à 90 jours était de 45 %. Enfin, l'inclusion d'études avec un faible
niveau de preuve limite la qualité d'une méta-analyse, même si
cette dernière est méthodologiquement bien conduite [43].
Des études randomisées en faveur de l'AG
Avec l'évolution des indications ainsi que le développement de
nouveaux dispositifs endovasculaires, la littérature a été
32
TABLEAU II
Effets de la méthode d'anesthésie sur le pronostic et les compli-
cations après thrombectomie mécanique pour infarctus cérébral
OR (AG vs non AG) IC à 95 %
Mortalité à 3 mois 2,02 1,66–2,45
mRS  2 à 90 jours 0,58 0,48–0,64
Recanalisation complète 1,04 0,83–1,31
HIC symptomatique 1,31 1,01–1,70
Autres complications vasculaires 1,43 1,01–2,03
Complications respiratoires 1,70 1,22–2,37
D'après la méta-analyse de Brinjikji et coll. [41]. AG : anesthésie générale ; HIC :
hémorragie intracérébrale ; IC : intervalle de confiance ; mRS : modified Rankin
Score ; OR : odds ratio.
enrichie par de nouvelles méta-analyses [44,45] et par des
études ayant randomisé les patients selon l'anesthésie
employée (AL/SC vs AG) [46–48]. Les résultats de ces dernières
sont en contradiction avec ceux des travaux précédemment
détaillés et montrent qu'il existe un certain nombre de signaux
en faveur de l'AG. Même s'il s'agit d'études conduites dans des
centres experts avec une attention particulière portée à l'hémo-
dynamique systémique lors de la procédure, ces études mon-
trent que l'AG n'est pas inférieure à l'AL/SC à condition de
prévenir (à défaut de traiter rapidement) l'hypotension arté-
rielle. Par ailleurs, l'AG semble raccourcir la durée de procédure,
conduire à un meilleur taux de recanalisation et pour certains
patients graves, souvent exclus des études ayant validé l'effi-
cacité de la TM, la réalisation d'une AG est indispensable.
Alors que la méta-analyse française de Gravel et al. montre que
les patients traités sous AG ont une probabilité de Rankin
favorable plus faible et une plus grande mortalité [45], l'analyse
groupée des trois études randomisées selon le type d'anesthé-
sie confirme qu'il existe une tendance vers un meilleur pronostic
fonctionnel lorsque la TM est réalisée sous AG. Les auteurs
précisent cependant que toute extrapolation de ces résultats
doit être prudente, ces études étant monocentriques, conduites
dans des centres experts et incluant un faible nombre de
patients. Par ailleurs, cette méta-analyse présente un certain
nombre de biais similaires à ceux des méta-analyses détaillées
précédemment.
Au-delà de la question de l'anesthésie, c'est surtout la question
de l'hémodynamique lors de la procédure qui importe. L'hypo-
tension artérielle avant la revascularisation est un facteur fré-
quemment évoqué pour expliquer pourquoi l'AG serait associée
à un moins bon pronostic fonctionnel [49]. Plus spécifiquement,
une diminution de la pression artérielle en dessous de certains
seuils (ou des réductions de différentes amplitudes) et la varia-
bilité de la pression artérielle ont été décrits comme ayant une
tome 6 > n81 > janvier 2020
Spécificités de la prise en charge anesthésique de la thrombectomie mécanique dans l'accident vasculaire cérébral ischémique

Article spécial
Figure 2
Objectifs de pression artérielle (PA) avant, pendant et après la thrombectomie mécanique pour AVC ischémique
D'après : American Heart Association/American Stroke Association 2018 Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke [15] ; et : Society for
Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care Expert Consensus Statement : Anesthetic Management of Endovascular Treatment for Acute Stroke [49]. IV : intraveineux ; TICI :

influence sur le pronostic fonctionnel à 3 mois. Une revue

systématique récente [50], évaluant l'impact de la baisse de
pression artérielle lors de la TM sur le pronostic neurologique
fonctionnel, suggère différents seuils d'hypotension artérielle :
une baisse > 40 % de la pression artérielle moyenne (PAM) par
rapport à celle d'admission (OR = 2,8 ; [1,09–7,19] ; p = 0,032),
la PAM la plus faible avant recanalisation (OR = 1,28 ; [1,01–1,62]
par baisse de 10 mmHg en-dessous de 100 mmHg ; p = 0,04) et
les chutes de la PAM (OR = 4,38 ; [1,53–12,6] pour des chu-
tes > 10 %) (figure 2).
Par ailleurs, il n'est pas certain que la relation entre la durée de
l'hypotension artérielle pendant la TM et le pronostic fonctionnel
soit linéaire et que cette relation soit la même sous AG et AL/SC.
Très récemment, une étude observationnelle rétrospective de
371 patients traités par thrombectomie mécanique a montré
une relation linéaire entre le temps passé sous 90 % de la
pression artérielle de début de procédure et le pronostic neu-
rologique fonctionnel à 90 jours (figure 3) [51]. Cette observa-
tion semble présente à la fois pour les patients sous anesthésie
générale et sous sédation consciente. Ce résultat nécessite
cependant d'être vérifié prospectivement lors d'études rando- Figure 3
misées comparant différentes prises en charge Linéarité de l'association entre le temps cumulé avec une
hémodynamiques. pression artérielle moyenne (PAM) inférieure à 90 % de la PAM
d'admission et la probabilité de mauvais pronostic neurologique
Quelle stratégie anesthésique en pratique fonctionnel à 3 mois
et quelles modalités de réalisation ? La ligne pleine représente l'estimation de la probabilité et les lignes en pointillés les
frontières de l'intervalle de confiance correspondant. D'après Valent et al. (50),
La stratégie anesthésique pour un patient éligible à une TM pour reproduite avec permission
AIC est résumée sur la figure 4. Le choix de l'anesthésie doit être
pluridisciplinaire (anesthésiste-réanimateur, neuroradiologue,
neurologue) et doit se baser sur des facteurs de risque clinique
individuels et la performance technique de l'opérateur [15]. Une pour AIC (ex. déshydratation, jeun prolongé, vomissements)
attention particulière doit être portée à l'hémodynamique sys- sont des facteurs de risque d'instabilité hémodynamique. Toute
témique. La prise chronique d'antihypertenseurs de longue hypotension artérielle (ex. chutes de la PAM > 10 % [50]) doit
durée d'action et la potentielle hypovolémie des patients admis être prévenue – à défaut, corrigée rapidement – quelle que soit
33

tome 6 > n81 > janvier 2020

 A. Valent, B. Chousterman, E. Gayat
Article spécial

Figure 4
Stratégie anesthésique et conditionnement pour un patient éligible à une thrombectomie mécanique (TM) pour accident vasculaire
cérébral (AVC) ischémique
*noradrénaline diluée (NA) : 5 à 20 mg.mL 1. ** dexmédétomidine : 0,5 à 1,0 mg.kg 1 puis 0,5 à 1,0 mg.kg 1.h 1, ou fentanyl ou midazolam. ***propofol en anesthésie
intraveineuse à objectif de concentration (AIVOC) (site effet) : [3,0–6,0], ou remifentanil en AIVOC (site effet) : [3,0–6,0] avec curarisation par suxamethonium ou rocuronium
(1 mg.kg 1). AG : anesthésie générale ; AIC : artère carotide interne ; AL/SC : anesthésie locale/sédation consciente ; ECG : électrocardiogramme ; et CO2 : capnographie ; ISR :
induction en séquence rapide ; KTA : cathéter artériel ; PA : pression artérielle ; PNI : pression artérielle non invasive ; Sat02 : saturation artérielle en oxygène ; VVP : voie veineuse
périphérique

la technique anesthésique employée, une hypotension arté-
rielle pouvant également survenir sous sédation consciente
[51,52]. Une perfusion préventive sur voie veineuse périphé-
rique de noradrénaline diluée (5 à 10 mg.mL 1) semble être
une alternative intéressante [53].
En dehors des situations évidentes où le recours à l'AG est
indiscutable (ex. troubles de la vigilance ou détresse respiratoire
aiguë), il semble nécessaire de privilégier l'AL/SC pour prévenir
les complications de l'AG, notamment l'hypotension artérielle,
et réduire le temps nécessaire à la réalisation de l'anesthésie.
Une sédation consciente à partir de dexmédétomidine (0,5 à
1,0 mg.kg 1 puis 0,5 à 1,0 mg.kg 1.h 1) a été proposée [52].
Sous AL/SC, le niveau de sédation doit être adapté à chaque
patient, au maintien de la ventilation spontanée et doit per-
mettre une évaluation neurologique clinique lors de la
procédure.
34
En cas d'échec de l'AL/SC (ex. agitation importante du patient),
la conversion en AG (approche « séquentielle ») est toujours
possible. Cependant, la salle de NRI est un environnement
particulier (position de la caméra, difficulté d'accès à la tête,
matériel différent du bloc opératoire, site parfois excentré) et la
réalisation d'une AG d'emblée devrait être systématiquement
discutée, notamment pour des patients présentant des facteurs
de risque d'échec de l'AL/SC comme les troubles de la vigilance,
la déglutition inefficace ou l'aphasie pouvant conduire à une
agitation importante (figure 4). Par ailleurs, l'AG présente éga-
lement certains avantages (tableau III), comme une protection
des voies aériennes et une immobilité stricte du patient lors de
la procédure. Plusieurs protocoles d'AG sont proposés sur la
figure 4. Il semble intéressant de privilégier une anesthésie
intraveineuse, les halogénés pouvant majorer la pression intra-
crânienne dans ce contexte de potentiel œdème cérébral [54].

tome 6 > n81 > janvier 2020

Spécificités de la prise en charge anesthésique de la thrombectomie mécanique dans l'accident vasculaire cérébral ischémique

Article spécial
TABLEAU III
Avantages et inconvénients des différentes anesthésies pour thrombectomie mécanique

Avantages Inconvénients Indications

Anesthésie Stabilité hémodynamique relative Pas de protection des voies aériennes Choix de première ligne en l'absence
locale/sédation d'indication formelle à l'AG (cf. infra).
consciente (AL/SC) Conversion en AG possible en cas
d'échec (« approche séquentielle »)

Début de la procédure plus précoce Moindre confort de l'opérateur

Évaluation clinique pendant la
procédure, plus précoce que sous AG
Réduction des complications
respiratoires liées à la ventilation
mécaniquea
Anesthésie Moindre risque de mouvements du
générale (AG) patient
(mouvements du patient)
Risque plus élevé de complications
procéduralesb
Conversion en AG dans de mauvaises
conditionsc (échec de l'AL/SC)
Une hypotension artérielle peut
également survenir sous AL/SC
Effet hémodynamique des agents Débuter par une anesthésie générale
anesthésiques dans les cas suivants : agitation
sévère (ex., aphasie, douleur),
troubles de la vigilance, convulsions,
détresse respiratoire aiguë (ex.
inhalation de liquide gastrique)

Meilleur confort de l'opérateur et Ponction fémorale et début de la

sécurité de la procédure b procédure retardée
Contrôle des voies aériennes et de la Pas d'évaluation neurologique en
ventilation (PaCO2) temps réel
Pas de conversion en AG en urgence Complications respiratoires liées à la
c
ventilation mécaniquea
Procédure plus courte

PaCO2 : pression artérielle partielle en dioxyde de carbone.

a
ex. pneumopathie infectieuse, extubation retardée.
b
ex. dissection artérielle.
c
ex. difficulté d'accès à la tête, matériel d'anesthésie différent du bloc opératoire.

La période post-reperfusion : des enjeux
spécifiques dès la fin de la procédure
Il est important de considérer que les conditions physiopatho-
logiques sont complètement différentes une fois l'artère céré-
brale responsable de l'AIC désobstruée.
Des recommandations récentes proposent de maintenir une
pression artérielle systolique (PAS) inférieure à 180/105 mmHg
pendant au moins 24 heures après un traitement par TM
(figure 2) [15], et certains experts suggèrent que la PAS
soit < 140 mmHg et la PAM > 70 mmHg pour assurer une per-
fusion suffisante du tissu cérébral ischémique, tout en atténuant
les risques de transformation hémorragique et les lésions de
reperfusion [55].
Des niveaux élevés de PA au cours des 24-48 premières heures
après la TM ont en effet été identifiés comme un facteur de
risque d'hémorragie intracrânienne et de mauvais pronostic
neurologique fonctionnel, quel que soit le degré de recanalisa-
tion [56–58]. Par ailleurs, les élévations et la variabilité de la PA
sont plus fréquentes chez les patients présentant une recana-
lisation incomplète et sont corrélées à la transformation hémor-
ragique et à un pronostic fonctionnel défavorable, alors que la
PA diminue souvent spontanément après une reperfusion
complète [58–60]. Des travaux prospectifs futurs devront tou-
tefois évaluer si des niveaux élevés (ou variables) de PA sont
eux-mêmes des facteurs de risque de lésion cérébrale ou sim-
plement un marqueur de la gravité de l'AIC.
Contrairement à la thrombolyse, après laquelle le taux de reca-
nalisation est relativement faible (environ 20 %) et souvent non
connu [61], le taux recanalisation après TM est important
(> 70 %) et il est connu en fin de procédure (cf. score Throm-
bolysis in Cerebral Infarction (TICI) ; un score  2b correspon-
dant à une reperfusion complète ou quasi complète). Par
35

tome 6 > n81 > janvier 2020

 A. Valent, B. Chousterman, E. Gayat
Article spécial

conséquent, pour des patients avec une reperfusion complète,
le risque de lésions de reperfusion à des niveaux de PA proches
de 180/105 est probablement plus important que celui d'hypo-
perfusion à des objectifs de PA inférieurs, et plusieurs études ont
montré que les patients présentant une reperfusion complète
ont un meilleur pronostic fonctionnel à des niveaux de PA
inférieurs (figure 2) [58,62,63].
L'anesthésiste-réanimateur devrait dès lors adopter des objec-
tifs de PA post-TM adaptés à chaque patient et basés sur le degré
de recanalisation, sur la présence d'une sténose carotidienne
(ou basilaire) associée, ainsi que sur la fluctuation de l'examen
neurologique dans un contexte de changements de la PA.
Même s'il n'y a pas de consensus concernant la prise en charge
des modifications hémodynamiques après la TM, ces anomalies
doivent être identifiées et de multiples outils sont disponibles,
notamment le Doppler transcrânien et les techniques d'image-
rie de perfusion cérébrale. Des travaux futurs devront évaluer
prospectivement l'impact sur le pronostic fonctionnel de diffé-
rents seuils tensionnels en fonction du degré de recanalisation.
Conclusion
La thrombectomie mécanique est aujourd'hui devenue l'un des
traitements de référence des infarctus cérébraux. Il s'agit d'une
procédure de neuroradiologie interventionnelle, réalisable sous
anesthésie locale, plus ou moins associée à une sédation cons-
ciente (AL/SC), ou sous anesthésie générale (AG). Il n'existe à ce
jour aucune donnée permettant de privilégier une approche
anesthésique pour l'ensemble des patients éligibles à une TM.
Au contraire, il convient d'individualiser le choix de la technique
anesthésique en fonction de facteurs de risque individuels et de
la performance technique de l'opérateur. Quelle que soit la
stratégie employée, l'hypotension artérielle doit être prévenue
ou, à défaut, corrigée rapidement, tant que l'occlusion artérielle
persiste. Enfin, la période post-TM peut se compliquer de lésions
de reperfusion pouvant entraîner une transformation hémorra-
gique et une aggravation du pronostic fonctionnel. Dès la fin de
la procédure, la pression artérielle doit probablement être abais-
sée pour prévenir ces lésions de reperfusion, particulièrement
en cas de reperfusion complète.
Déclaration de liens d'intérêts : Etienne Gayat a reçu des honoraires des
sociétés Magnisense et Adrenomed et a bénéficié de financement de
recherche de la part de Deltex Medical, Retia Medical et Sphingotec.
Arnaud Valent déclare ne pas avoir de lien d'intérêt..

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tome 6 > n81 > janvier 2020