N°133

Novembre 2017

DOSSIER
SPÉCIAL
RÈGLEMENT
ARBITRAL

SANTÉ DENTAIRE
SANTÉ GÉNÉRALE
WWW.LEFILDENTAIRE.COM
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sommaire

38
REVUE MENSUELLE
95 rue de Boissy – 94370 Sucy-en-Brie
Tél. : 01 56 74 22 31
Fax : 09 70 29 52 10
16
contact@lefildentaire.com
DIRECTRICE DE LA PUBLICATION
Patricia LEVI - patricialevi@lefildentaire.com
UNE PUBLICATION DE LA SOCIÉTÉ COLEL
SARL de presse – RCS 451 459 580
ISSN 1774-9514 – Dépôt légal à parution
RÉDACTEUR EN CHEF
Dr Norbert COHEN - norbertcohen@msn.com
RÉDACTEURS EN CHEF EXCEPTIONNELS
Dr Hadi ANTOUN
DIRECTION ARTISTIQUE
Itak Studio - 93360 Neuilly-Plaisance - jbbozzi@gmail.com
COMMUNICATION & MARKETING
HashtagWeb
RÉDACTION
Dr Adriana AGACHI
Catherine BEL
Dr Steve BENERO
Dr Edmond BINHAS
Pierre BONNAURE
Rodolphe COCHET
Dr Yves LAUVERJAT 06/12 SUR LE FIL 42/44 CONSEIL
Charlotte MARREC Actualités France et International
● MANAGEMENT
Marzia MASSIGNANI
Pr Alex MERSEL Nouveaux produits
● Le facteur temps : un élément
●

Dr Olivier OGEREAU majeur dans l’évaluation

Pr Benjamin PERETZ 14/15 REVUE DE PRESSE thérapeutique en
Aurélie RIZZO
Dr Catherine ROSSI gérodontologie
Dr Philippe SEBBAG 16/22 CLINIC FOCUS
Pr Jean-Louis SIXOU Diabète et maladies
Dr Rawen SMIRANI
● 46/47 CONSEIL ÉCO
Olivier SOREL parodontales Nouvelle donne fiscale et
●

Détecter le syndrome d'apnée

● patrimoniale : des décisions
CONSEILLER SPÉCIAL
Dr Bernard TOUATI
obstructive du sommeil à prendre…
chez l’enfant
Comité scientifique :
Dr Fabrice BAUDOT (endodontie, parodontologie) 48/50 AU FIL DU TEMPS
Dr Eric BONNET (radiologie numérique, blanchiment) 23/30 DOSSIER & PETITES ANNONCES
Dr Alexandre BOUKHORS (chirurgie, santé publique) SPÉCIAL RÈGLEMENT
Dr Nicolas COHEN (microbiologie, endodontie, parodontologie) Agenda des manifestations
●

Dr François DURET (CFAO) ARBITRAL

De Georges FREEDMAN (cosmétique) (Canada)
Dr David HOEXTER (implantologie, parodontologie) (USA) 32/40 CLINIC FOCUS
Dr Georges KHOURY (greffes osseuses)
Dr Alexandre MIARA (blanchiment) Implication des parodontites
●

Dr Hervé PEYRAUD (dentisterie pédiatrique et prophylaxie) dans l’athérosclérose

Dr Philippe PIRNAY (éthique) Malades… et si ça venait
●
Dr René SERFATY (dentisterie restauratrice)
Dr Raphaël SERFATY (implantologie, parodontologie) des dents ?
Dr Stéphane SIMON (endodontie)
Dr Nicolas TORDJMANN (orthodontie)
Dr Christophe WIERZELEWSKI (chirurgie, implantologie)

SECRÉTAIRE DE DIRECTION
Élise CZERKIEWICZ - elise@lefildentaire.com
IMPRIMERIE
AZUR PARTNER COMMUNICATION GROUPE
23
ANNONCEURS
● Anthogyr ● BTI ● Circle Additive Manufacturing ● Cisco
● Dentsply Sirona ● Fraysse & Associés ● Groupe Actéon

● Implant Direct ● Kuraray ● Nobel Biocare ● Sodimed

● Sunstar ● Unilever

ENCARTS
DMD
COUVERTURE
Stock Adobe

PUBLICITÉ :
Directrice
Patricia Levi
06 03 53 63 98
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eDiTo

La bouche,
MIROIR DE LA
SANTÉ GÉNÉRALE

L
Il aura fallu 20 siècles pour
reconnaître les interactions
entre le corps et la bouche et
ainsi admettre que l’état de santé
général du patient puisse avoir des
conséquences au niveau bucco-
dentaire, et réciproquement. Et nous
PATRICIA LEVI avons très vite dépassé le stade
Directrice de la publication
théorique !
Une population vieillissante et l’augmentation de maladies
chroniques vous amènent en effet à recevoir de plus en plus
de patients polymédiqués dans vos cabinets. En quelques
années, celui-ci s’est transformé en une véritable entreprise
de santé qui vous confère une responsabilité médicale de
plus en plus accrue vis à vis de vos patients. Pour autant,
en dehors de quelques spécialités comme l’ORL, la
stomatologie et l’orthophonie, on observe très peu de
cohésion entre les chirurgiens-dentistes et le reste du corps
médical. Réciproquement, à l’exception de la cardiologie,
peu de spécialités médicales ont un regard attentif à l’état
de la bouche des patients.
Comment poser le diagnostic ? Quel protocole de soins
suivre ? C’est l’objectif de ce numéro qui n’a pas la prétention
de se substituer à un rapport d’études scientifiques mais de
vous informer des dernières préconisations sur l’évaluation
et la prise en charge de patients touchés par les grandes
pathologies de notre siècle.
Dans le contexte politique actuel, nous avons également
souhaité dédié un cahier au Règlement Arbitral sous la
conduite d’Edmond Binhas. Ce dossier est le préambule à
une nouvelle rubrique de debrief sur le Règlement Arbitral
qui prendra place dans nos colonnes dès janvier 2018.
Enfin, l’actualité c’est aussi le congrès ADF qui se déroulera
du 28 novembre au 2 décembre prochain au Palais des
Congrès à Paris. En supplément de ce numéro, un catalogue
compact et pratique pour vous accompagner dans votre
périple vous présente un panel d’offres disponibles sur le
salon.
Bon shopping !

4/LEFILDENTAIRE.COM
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M AT É R I A U X
ENAMEL PLUS HRI BIO
UN COMPOSITE BIOCOMPATIBLE ASSOCIANT ESTHÉTIQUE ET FONCTION
Micerium présente enamel Plus Hri Bio Function, un
composite révolutionnaire hautement biocompatible.
Sa formulation innovante ne contient pas de Bis-GMA dans sa
matrice résineuse inorganique, offrant ainsi un composite
totalement exempt de bisphénol.
Le composite est chargé avec un agrégat ultrafin de verre de
silicate de baryum (0,3 μ) et des nanoparticules de silice
pyrogénique d'une taille de 5 à 50 nm. La silice pyrogénique
forme des agglomérats dont la taille est supérieure à 30 nm,
qui ne peuvent de ce fait, pénétrer la membrane cellulaire.
Les données obtenues dans un simulateur de mastication à
deux axes, montrent que la résistance à l'usure d'enamel Plus
Hri Bio Function est similaire à celle de l'émail naturel et de
l'or de type III.*
Ces caractéristiques en font un matériau idéal au niveau des
secteurs postérieurs, et permettent au praticien de restaurer la
fonction en harmonie avec le système neuromusculaire et de
ENQUÊTE
Les chirurgiens-dentistes
et LE BURN-OUT
Les chirurgiens-dentistes font partie des professions les plus
touchées par le burn out. Dans un contexte où les contraintes
(administratives, juridiques, légales…) pèsent de plus en plus sur
leurs épaules, le Conseil national de l’Ordre lance une enquête
auprès de la profession pour évaluer le stress lié à leur activité,
identifier et prévenir les risques de burn out.
Sous forme d’un questionnaire anonyme via une opération d’e-
mailing qui sera réalisée courant novembre auprès des
praticiens. L’Ordre attire l’attention praticiens qu’ils soient ou
non concernés, sur l’importance de leur participation, afin
d’évaluer au mieux le nombre de praticiens en état de fragilité
et les causes qui peuvent induire cette situation d’extrême
fatigue. Plus il y aura de réponses, plus les résultats de l’enquête
seront pertinents.
6/LEFILDENTAIRE.COM
Courtoisie du Pr Lorenzo Vanini
maintenir l'équilibre occlusal, garantissant une fiabilité élevée
y compris pour les restaurations larges. Enamel Plus HRi Bio
Function montre une consistance idéale offrant un modelage
optimal. Le composite n’adhère pas à l’instrument, il se
manipule facilement et conserve sa mise en forme. La
formulation avec un agrégat ultrafin de verre de silicate de
baryum offre une polissabilité idéale et la conservation d'un
haut degré de lustrage dans le temps.
Enamel Plus HRi Bio Function a été développé en collaboration avec
les professeurs Lorenzo Vanini et Camillo d'Arcangelo, lesquels ont
consacré de nombreuses années de recherches à ce projet.
Disponible en 3 teintes émail selon la luminosité souhaitée
(BF1 : faible luminosité - BF2 : luminosité moyenne - BF3 :
haute luminosité).
www.bisico.fr
stand 1N21
NUMÉRIQUE
BIOTECH DENTAL
AU CENTRE DE LA PRATIQUE
DIGITALE DE DEMAIN
Leader dans la dentisterie moderne, Biotech Dental vous
accompagne à chaque étape du flux numérique, à la fois sur
l’implant, la prise d’empreinte optique, la prothèse sur-mesure
et l’orthodontie invisible.
Depuis septembre 2017, la nouvelle version 3.1.0 du scanner
intra-oral Condor® est disponible. Ses performances ont été
optimisées : compatibilité avec les applications implanto-
portée, dento-portée, orthodontique et chirurgie guidée. De
nouvelles fonctionnalités sont également disponibles tels que
la gestion des occlusions, le redémarrage de scan en-cours ou
encore l’annulation d’une reconstruction.
Le scanner intra-oral Condor® connecte les chirurgiens-
dentistes avec les produits et les services de demain. Associé
aux gouttières transparentes DentoSmile, Condor® apportera
tous les avantages du flux numérique pour le plus grand confort
des patients.
En 2019, 1 praticien sur 2 sera équipé d’un scanner intra-oral.
C’est vers cet objectif que Biotech Dental se dirige aujourd’hui.
Equiper les chirurgiens-dentistes de scanner intra-oral
Condor® et leur apporter tout le savoir-faire et l’expertise de
la dentisterie 2.0.
www.biotech-dental.com
stand aDF 3m12
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LANCEMENT
HARMONIZE
TM
Le composite universel
de nouvelle génération
err annonce le lancement d'Harmonize, le composite
K universel de nouvelle génération intégrant le concept
d’ « Adaptive Response Technology » (A.R.T.), un
réseau de nanocharges présentant des caractéristiques visant
à obtenir des restaurations d'aspect naturel avec un niveau de
confort et de simplicité jamais atteint.
C'est l'ART dans Harmonize qui crée une meilleure intégrité
structurelle pour une esthétique inégalée, une manipulation
facilitée et une résistance exceptionnelle. Il diffuse et réfléchit
la lumière d'une manière très similaire à l'émail humain,
améliorant ainsi l'effet caméléon et l'harmonie chromatique.
LE CHIFFRE DU MOIS
25 MILLIONS
DE CONSULTATIONS
C’est le nombre de prises de rendez-vous
pris en ligne via la plateforme MonDocteur.
Qui se cache derrière ces 25 millions de consultations ?
À l'heure où 80 % des Français s'informent sur leur santé via internet*,
la prise de rendez-vous en ligne touche tous les âges, avec une moyenne
à 39 ans. Ce sont majoritairement des femmes qui utilisent MonDocteur
: elles représentent 69 % des utilisateurs.
Si près d'un tiers des utilisateurs se situent en Île-de-France (30,1%), les
patients prennent à présent rendez-vous dans plus de 1 300 villes
réparties sur l'ensemble du territoire français : 16,4 % dans la région
Auvergne-Rhône-Alpes, 11,5 % en Occitanie et 10 % dans le Grand Est.
Les professionnels de santé les plus sollicités sont ceux dits « d'entrée de
parcours de soin » : les médecins généralistes monopolisent ainsi
quasiment un quart des rendez-vous pris en ligne (21,7 %). Ils sont suivis
de près par les dentistes et les ophtalmologues, comptabilisant
respectivement 17,4 % et 12,7 % des consultations.
Au-delà de la simple prise de rendez-vous en ligne
De nouveaux services innovants ont vu le jour récemment notamment
la génération de SMS vers le patient quand un créneau se libère ou encore
quand le praticien est en retard ; le carnet de santé en ligne qui permet
d’accéder à l’historique des rendez-vous et aux documents échangés avec
le praticien. Des fonctionnalités dédiées aux professionnels de santé leur
permettant de communiquer avec leurs confrères voire leur adresser un
patient facilitent la coordination des soins.
* Étude IFOP, p.9 : http://www.ifop.com/media/poll/2596-1-study_file.pdf
**Lyon, Marseille, Lille, Nantes, Toulouse, Bordeaux, Montpellier, Strasbourg, Rennes,
etc.
www.mondocteur.fr
8/LEFILDENTAIRE.COM
De plus, la taille et la structure des particules sont pensées
pour offrir une rétention supérieure du brillant et faciliter le
polissage. Utilisé avec l’instrument à polir Kerr Opti1Step,
Harmonize affiche également des résultats supérieurs et plus
réguliers que les produits concurrents.
Harmonize est plus malléable pendant le modelage, se
maintient sans s'affaisser, et tout cela sans coller grâce au
modificateur rhéologique et à la forme sphérique des
nanocharges ART. Le système de charges ART permet une
charge élevée à 81 %, plus un réseau de nanoparticules de
charge renforcé, ce qui signifie meilleure polymérisation,
meilleure intégration avec la résine, résistance et durabilité.
www.kerrdental.com/essayer_Harmonize
INFO OU INTOX
LE DENTIFRICE AU
CHARBON VÉGÉTAL
nocif pour la santé
Le charbon végétal, contenu dans certains
dentifrices n'aurait pas l'effet blanchissant
escompté, selon des dentistes américains de l'oral
Health Foundation.
Le Dr Nigel Carter, président de cette fondation
appelle les consommateurs à la vigilance. Ces
dentifrices sont popularisés par de nombreux
people via les réseaux sociaux, mais ces célébrités
auraient d'un blanchiment des dents professionnel
et leurs sourires éclatants ne seraient pas
directement liés aux vertus du charbon végétal. Ce
type de dentifrice éliminerait en réalité les taches
superficielles présentes sur les dents, sans en
changer véritablement la couleur.
Au-delà de son inefficacité, ce produit au charbon
végétal serait également nocif puisqu'il
augmenterait le risque de caries. Et pour cause : un
bon dentifrice doit contenir 1350 à 1 500 ppm de
fluor pour protéger les dents, mais rares sont les
dentifrices au charbon végétal qui atteignent cette
proportion. Les dentistes de l'Oral Health
Foundation déconseillent donc son utilisation,
d'autant que certains de ces produits peuvent être
abrasifs et peuvent selon la fréquence d’usage
endommager l'émail des dents, et provoquer des
sensibilités dentinaires.
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sUr Le FiL

I N N O VAT I O N

1ER SYSTÈME DE DÉTECTION DE CARIES sur turbine

raccord FLUoresCe ™ HD et lunettes filtrantes

Le raccord pour turbine FLUORESCE™ HD, de type Multiflex*

GACD, leader de la distribution d’équipements et
consommables dentaires, annonce la commercialisation en
exclusivité pour la zone Europe, du tout premier dispositif de
détection de caries sur turbine FLUORESCE™ HD, une
innovation LARES Research. Ce système unique au monde
permet au praticien d’identifier par fluorescence et en temps
réel la dentine cariée, tout en fraisant la dent.
Cette innovation, qui s’annonce déjà comme une véritable
révolution dans le traitement des caries, est sélectionnée pour
le Prix de l’Innovation de l’ADF 2017.
comprend une ampoule LED à très haute intensité (405nm UV)
qui permet de mettre en évidence les porphyrines émises par
les caries en les « colorant » en rouge. Les tissus sains
apparaissent quant à eux en vert.
Le praticien, grâce aux lunettes filtrantes adaptées, peut
identifier les caries précisément et effectuer le fraisage de la
dent en temps réel, tout en préservant les tissus sains et les
matières composites qui pourraient déjà exister. Lorsque toutes
les zones colorées en rouge ont été retirées, la restauration de
la dent peut être directement envisagée.
Cette méthode d’excavation par fluorescence F.A.C.E
(Fluorescence Aided Caries Excavation), parce qu’elle permet une
identification et un traitement rapide, précis et complet des tissus
infectés, induit une diminution remarquable du temps passé au
fauteuil. Le patient peut bénéficier quant à lui, d’un soin moins
invasif et donc plus confortable, qui garantit la préservation des
tissus sains, et prévient le risque de reprise de carie.
* Multiflex est une marque déposée de Kaltenbach & Voigt GmbH, Allemagne
www.gacd.fr
stand 1r01

ELLE L’A DIT ! IMPLANTOLOGIE

Le 22 octobre dernier, la ministre de la 2 marques pour l’offre

CAD-CAM ANTHOGYR
santé agnès Buzyn a déclaré que :

« techniquement, Pour renforcer la lisibilité de son offre de solutions CAD-CAM, Anthogyr propose
le tiers-payant désormais 2 marques : Simeda® dédiée aux plateformes implantaires Anthogyr et
généralisé n'est pas Connect+® pour les autres plateformes implantaires M.P.S (Multi-Platform Solutions).
• devient la marque dédiée aux plateformes implantaires Anthogyr,
applicable au 1er notamment pour la gamme axiom® multi Level®.
décembre » • nouvelle marque M.P.S (Multi-Platform Solutions) consacrée à plus de 250
plateformes implantaires actuellement maîtrisées par le centre d’usinage Anthogyr.
ajoutant :
Avec Simeda® et Connect+®, Anthogyr renforce ainsi son engagement auprès du binôme
« Nous ne savons pas, Cabinet dentaire / Laboratoire de prothèse, et demeure le partenaire unique pour la gestion
aujourd'hui, de tous les cas prothétiques. Quelle que soit la filière numérique en place au sein des
laboratoires, quelle que soit la solution choisie :
sur la part des • restaurations implanto et dento-portées, restaurations scellées et transvissées,
complémentaires, restaurations unitaires et plurales,
• choix de matériaux, zircones Anthogyr Sina Z®, Sina T®, Sina ML , titane et Cobalt-
faire en sorte que chrome, PMMA, SUPRINITY®1, ENAMIC®1 et IPS e.max® CAD.
le médecin soit Les clients bénéficient des mêmes services :
remboursé ». • support Technique,
• commande en ligne via le Web order,
La réaction de l’ex-ministre de la Santé, • solution sCaN-CaD,
Marisol Touraine ne s’est pas fait attendre. • formation, et une équipe dédiée de
Elle regrette la reculade du gouvernement prothésistes experts,
sur cette "réforme importante de progrès • programme de garantie serenity®.
social".
No comment ! www.anthogyr.fr
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10/LEFILDENTAIRE.COM
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DESIGN
Misez sur UN AMÉNAGEMENT RAFFINÉ !
e nombreux cabinets dentaires ont déjà découvert
D
comment comprendre et concevoir le cabinet dentaire
comme lieu de vie. Dentsply Sirona Treatment Centers
présente en avant-première les tendances conceptuelles pour
2017/18 avec quatre nouvelles lignes de design des postes de
traitement qui seront exposées au salon ADF 2017…
4 nouvelles lignes de design pour 4 univers émotionnels
différents. Un design sophistiqué, associant couleurs, éclairage,
matériaux, processus fonctionnels et innovations technologiques,
crée non seulement un flux de travail intelligent mais aussi une
atmosphère positive pour l'équipe du cabinet et les patients
L'association de technologies et de matériaux innovants, à la
fois sobre et extrêmement élégante, accentuée par des détails
glamour extravagants - C'est ainsi que se présente la ligne
"Embellished Elegance". Les utilisateurs qui apprécient les
choses de bon goût, nobles et raffinées se sentent bien ici.
La ligne "Honest Materials", synonyme de design durable,
associe des technologies modernes avec des matériaux
d'origine. L'ambiance suggère un sentiment de chez soi,
d'authenticité et d'attachement aux valeurs traditionnelles. Les
patients ressentent ici immédiatement une sensation de
sécurité.
ÉCLAIRAGE
DES YEUX BIEN PROTÉGÉS
Les très nombreuses communications relatives à la toxicité du
bleu des écrans LED pose légitimement la question de la
protection des yeux des praticiens. La réflexion de la lumière LED
sur les dents et les instruments à longueur d’année est en effet
autrement plus intense que la lumière émise par l’écran d’un
smartphone. Or le phénomène d’accélération du vieillissement
n’est à ce jour traité par aucune norme.
Tous les fabricants de lunettes proposent désormais des
protections contre les bleus toxiques vraisemblablement
perturbateurs des rythmes biologiques et accélérant le
vieillissement des yeux. Ces produits sont les cousins des lunettes
de soleil et des masques de ski pour brouillard qui ont pour
fonction de bloquer les bleus toxiques. En dentisterie, le port de
lunettes colorées n’est pas envisageable. Or, les praticiens sont
dans une situation extrême : ils travaillent dans beaucoup de
lumière et de bleu à cause des LED très blanches.
Des associations informelles donnant envie de vivre de nouvelles
expériences et des détails amusants caractérisent la tendance
"Patterns Cheerful". Des couleurs fraîches, vives et lumineuses
rencontrent des formes non conventionnelles, laissant ainsi une
impression unique. Associées au carbone, au marbre de Carrare
et au blanc neutre, ces teintes ont un effet vivifiant et séduisent
par un design ultramoderne et des technologies de pointe.
"Pure Shapes", la tendance de design pour un ameublement
élégant, linéaire et minimaliste, séduit par ses effets de
transparence qui respirent le calme. L'atmosphère est
hygiénique, pure mais en aucun cas d'un froid clinique. Des
touches de couleurs tendance et personnalisées créent une
merveilleuse sensation de bien-être.
Avec les nouvelles tendances dénichées dans le monde entier,
Dentsply Sirona, souhaite présenter de nouvelles possibilités de
flux de travail et de conception pratiques. Sur le stand de Dentsply
Sirona, les visiteurs intéressés recevront en outre l'édition ADF
du magazine DSign de Dentsply Sirona Treatment Centers.
Dentsply sirona equipement au salon aDF 2017 : stand 2N03
Dentsply sirona Consommables au salon aDF 2017 : stand
1m05
Degré K propose pour l’ensemble de sa gamme un label de
protection au bleu « Blue-Control », qui met en œuvre les deux
seules solutions techniques possibles. La première est similaire
à celle employée par les fabricants de Smartphone (Nightshift par
exemple), et consiste à utiliser une lumière contenant moins de
bleu que de jaune. La seconde, beaucoup plus onéreuse, consiste
à l’utilisation de LED complexes certifiées conformes au spectre
de la lumière du jour (et non à sa seule chromaticité). Cette
lumière naturelle équilibrée permet au cerveau de gérer la
pupille et de protéger la rétine des bleus toxiques. Cette
technologie est disponible sur l’Albédo LEDd65 et le LOLé. 4.
www.degrek.com
stand aDF 2m06
LE FIL DENTAIRE N°133/11
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sUr Le FiL
SANTÉ PUBLIQUE
MY HEART IS UNIQUE
100 % dédié à la santé, le Groupe Philips s’est fixé pour mission
de rendre la vie meilleure de 3 milliards de personnes par an
d’ici 2025 en mettant l’innovation au service d’une meilleure
santé pour tous. Cette ambition se traduit par le développement
de solutions intégrées et de partenariats stratégiques dans 4
domaines clés : la cardiologie, l’oncologie, la sphère respiratoire,
la parentalité, couvrant l’ensemble du parcours de santé : Vie
saine, Prévention, Diagnostic, Traitement et Santé à domicile.
L’impact de l’hygiène bucco-dentaire sur la santé et notamment
sur la tension, le diabète ou encore les maladies
cardiovasculaires est connu. Avec sa gamme complète Sonicare,
Philips apporte des réponses adaptées aux besoins de chacun en
matière de soins bucco-dentaires. Philips innove encore avec
sa dernière brosse à dents intelligente DiamondClean Smart et
travaille régulièrement avec des dentistes pour développer et
HYGIÈNE
INAVA
DENTAL PICKS
Pierre Fabre Oral Care complète cette
année sa large gamme de produits
techniques et propose des bâtonnets de
nettoyage interdentaires, en usage
complémentaire des brossettes et/ou du fil
dentaire.
Le bâtonnet Inava Dental Picks présente
une forme triangulaire qui facilite
l’insertion entre les dents, favorisant en
particulier l’atteinte des espaces
interdentaires difficilement accessibles.
Son manche flexible et résistant en
polypropylène assure une parfaite prise
en main. Son extrémité souple, conçue à
partir d’élastomères thermoplastiques,
présente des picots fins qui assurent un
léger frottement des faces dentaires,
permettant ainsi l’élimination de la plaque
dentaire et des résidus alimentaires, sans
risque de blesser les gencives.
Boîte de 36 bâtonnets interdentaires
(boîtier de transport inclus) : 5,30 €*
*Disponibles en pharmacies et parapharmacies
à partir de novembre 2017.
www.pierrefabreoralcare-services.fr
12/LEFILDENTAIRE.COM
offrir des soins plus accessibles et plus performants, en cabinet
comme à domicile.
En 2016, Philips a lancé une campagne mondiale
myheartisunique.com, une plateforme éducative conçue pour
inciter à prendre conscience de la nécessité de se prémunir
contre les maladies cardio-vasculaires grâce à un mode de vie
sain. Cette plateforme comporte des entretiens avec des
spécialistes, des questions que les patients peuvent poser à leur
cardiologue mais également des informations sur la vie au
quotidien avec ces maladies y compris leurs signes avant-
coureurs, ainsi que des conseils portant sur des aspects
quotidiens, comme des indications pour faire de l’exercice et
des recettes bonnes pour le coeur.
www.philips.fr/healthcare
SANTÉ PUBLIQUE
VERS UNE ALIMENTATION
PLUS ÉQUILIBRÉE ?
L’article 14 de la loi de Modernisation de Notre Système de
Santé du 26 janvier 2016 a prévu que les pouvoirs publics
recommandent un système d’étiquetage nutritionnel
synthétique, simple et accessible pour tous, figurant sur la face
avant des produits. Nutri-score est le dispositif que les pouvoirs
publics ont choisi de recommander à l’issue d’une démarche
fondée sur le dialogue avec les parties prenantes.
C’est un repère graphique qui synthétise en 5 classes le score
nutritionnel des aliments ; sur une échelle de 5 couleurs (du
vert foncé au orange foncé), associées à des lettres allant de A
(« meilleure qualité nutritionnelle ») à E (« moins bonne
qualité nutritionnelle), Nutri-score fournit au consommateur
une information lisible et compréhensible sur la qualité
nutritionnelle globale des produits, au moment où il fait ses
courses. Le consommateur peut donc plus facilement
comparer les produits au sein d’un même rayon et orienter ses
choix vers des aliments de meilleure qualité nutritionnelle.
Source Ministère des Solidarités et de la Santé
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revUe De PRESSE
PARODONTITE
et MALADIE
D’ALZHEIMER
L
es personnes atteintes de parodontite sévère sur une durée
de 10 ans et au-delà présenteraient un risque accru de
70% de développer une démence à un âge reculé. C’est ce
que nous indique les résultats d’une étude présentée dans
la revue Alzheimer's Research and Therapy qui alerte sur
ce facteur prédictif, même si le risque de développer la
Maladie d’Alzheimer dans ce cas reste mineur soit environ d’1%.
Une précédente étude du King’s College de Londres suggérait déjà
qu’en cas de démence avérée, la maladie parodontale était bien
associée à une aggravation des symptômes cognitifs, chez des
personnes déjà déficientes. Cependant, le préalable, dans la
précédente étude, était que ses participants avaient déjà été
diagnostiqués avec une forme de déclin cognitif ou de démence ce
qui n’est pas le cas dans cette nouvelle étude.
Des chercheurs de l'Université médicale de Chung Shan et du Centre
médical de la Défense nationale, de Taiwan ont mené cette étude de
cohorte, afin d’évaluer le lien entre parodontite et risque de démence
dont de maladie d’Alzheimer, à un âge plus reculé. Ces derniers ont
exploité les données du Programme national d'assurance maladie de
Taiwan, couvrant 99 % des résidents et sélectionné un échantillon
aléatoire de 1 million de personnes, représentatif de la diversité de la
population (tous critères confondus). 2 groupes de personnes de 50 ans
et plus, ont été sélectionné : l’un composé de 9.291 participants souffrant
de parodontite et l’autre, apparié au premier groupe pour l’âge et le sexe,
de 18.672 participants qui en était exempts. À l’issue de cette étude, 115
participants soit 1,24 % du groupe diagnostiqué « avec parodontite » et
208 participants, soit 1,11% du groupe « exempts » avaient développé
une maladie d’Alzheimer. Après 10 ans, l’analyse révèle que :
● la présence d’une parodontite durant au moins 10 années est
associé à un risque accru de 70 % de déclarer la Maladie
d’Alzheimer ;
● Un lien probable entre les 2 maladies peut être mis en évidence,
cependant il pourrait s’expliquer par d’autres facteurs de confusion
et de santé. Néanmoins, non seulement l’hygiène bucco-dentaire
est essentielle à l’âge avancé car elle conditionne l’équilibre
alimentaire et la nutrition mais elle apparaît comme un indicateur
de santé générale dont, au fil des études, de santé mentale.
source : Alzheimer's Research & Therapy August 8 2017 DOI: 10.1186/s13195-017-
0282-6. Association between chronic periodontitis and the risk of Alzheimer’s
disease: a retrospective, population-based, matched-cohort study
14/LEFILDENTAIRE.COM
CARDIOPATHIE
VALVULAIRE
et SOINS
BUCCO-
DENTAIRES
es patients souffrant de cardiopathie
L valvulaire demandent une attention
particulière en matière soins
buccodentaires en raison du risque
d’endocardite infectieuse qu’ils encourent.
Les indications d’antibioprophylaxie ont été
restreintes en 2015 mais peu de nos confrères
sont au fait quant au diagnostic et aux
modalités de soins qui ne sont pas développés
dans les recommandations.
Un groupe de travail pluridisciplinaire
composé de différents experts de la Société
Française de Cardiologie, Société Française
de Chirurgie Orale, Société Française de
Parodontologie et d’Implantologie Orale,
Société Française d’Endodontie et Société de
Pathologie Infectieuse de Langue Française
s’est ainsi penché sur la littérature afin de
proposer un point de vue d’experts sur
l’évaluation et la prise en charge
buccodentaire des patients atteints de
cardiopathies valvulaires. Voici un aperçu
de ces nouvelles recommandations :
OUTILS DE DIAGNOSTIC
Au-delà de l’examen clinique complet (dentaire,
parodontal, muqueux), des techniques d’imagerie
notamment le CBCT sont très pertinents pour la
détection de destructions osseuses inflammatoires
d’origine infectieuse orales ou dentaires.
Le groupe de travail propose d'utiliser le CBCT dans
certaines situations exigeantes où une sensibilité
élevée est nécessaire à la détection des foyers
infectieux oraux, notamment en présence de dents
présentant un doute au niveau endodontique
(restaurations ou lésions périapicales).
GESTION THERAPEUTIQUE
La prise en charge thérapeutique implique:
l'élimination des foyers infectieux (abcès parodontal,
péricoronite…) ; l'extraction des dents compromises
avec parodontite apicale symptomatique ou mobilité
pathologique (un de temps de guérison entre les
LFD 133_Mise en page 1 08/11/17 18:25 Page15

extractions et la chirurgie cardiaque est requis dans ces
situations); décontamination orale préopératoire avec de la
chlorhexidine
malgré les divergences sur l’utilisation de la chlorexidine,
les preuves actuelles ont conduit le groupe à suggérer
l'utilisation de 0,12 % ou 0,2 % de bains de bouche à la
chlorhexidine 0,12 % ou 0,2 %, 24 heures avant
l'intervention valvulaire (rincer la bouche pendant 1 minute
après chaque repas).
GESTION PARODONTALE
Des enquêtes récentes ont montré que la maintenance
d'hygiène bucco-dentaire par détartrage régulier peut réduire
le risque de maladies infectieuses. Le groupe de travail
préconise le traitement parodontal avant la chirurgie
vaLvULaire.
GESTION CARIEUSE
Pour limiter le risque de carie dentaire et ses séquelles, le
groupe propose l'application topique quotidienne de gel
fluoré (1%). La découverte de radiotransparence endodontique
apicale sans symptômes (douleur ou gonflement) ou la
présence de caries profondes sur une molaire devrait conduire
à considérer le traitement endodontique en première intention
plutôt que l'extraction systématique des dents.
conditions à haut risque (toute valve prothétique et CHD), il
n'y a pas de preuves pour contre-indiquer systématiquement
l’implantologie orale.
Un autre facteur à considérer est la thérapie anticoagulante
chez les patients porteurs de valve mécanique. Ces patients,
sous traitement anticoagulant à vie, ont un risque accru de
saignement, qui devrait être pris en compte pour la chirurgie
implantaire. en accord avec les lignes directrices françaises,
la mise en place d’implant dentaire est autorisée sans
techniques d'apposition osseuse (élévation du sinus, greffe
osseuse, etc.).
Conditions d'environnement chirurgical
Outre les règles scrupuleuses d’hygiène et d’asepsie à tenir,
chez les patients à haut risque, une seule dose d'antibiotique
est indiqué 1 heure avant la chirurgie implantaire, en accord
avec les directives du CES et des États-Unis. Par ailleurs, en
prévention du risque de péri-implantite, des implants de
surface lisse et n’excédant pas 10mm seront favorisés.
Source : EM Consulte - Archives of Cardiovascular Disease (2017) 110,
482—494 - Position paper for the evaluation and management of oral
status in patients with valvular disease.

Dentisterie restauratrice et thérapie endodontique

La dentisterie restauratrice et le traitement endodontique
étaient initialement contre-indiqués chez ces patients sans
qu’aucune preuve ne vienne confirmer ce postulat.
Le groupe de travail propose d'autoriser la thérapie
endodontique sur les diagnostiquées avec une pulpite ou
une nécrose pulpaire, mais aussi sur celles présentant une
parodontite apicale liée à une lésion endodontique. Bien
sûr, ces traitements doivent être effectués sous
antibioprophylaxie.

implantologie orale
Le placement de l'implant n'est plus contre-indiqué chez les
patients au risque intermédiaire d'endocardite. Cependant,
lorsque l'intervention de la valve est prévue, le groupe
propose que les mêmes précautions que pour les patients à
haut risque soient prises. L'objectif est de proposer un «cadre
de pratique implantaire» chez les patients à haut risque d'EI,
en tenant compte du risque de défaillance de l'implant ou de
complication infectieuse.
L'opinion du groupe de travail est qu'il n'y a pas de preuve
à contre-indiquer les implants chez tous les patients à
risque. L'indication devrait être discutée au cas par cas. Le
patient devrait être informé des incertitudes et de la
nécessité d’un suivi étroit.
Le groupe de travail propose de restreindre le placement des
implants dentaires aux patients scrupuleux sur leur hygiène
bucco-dentaire et dont le contrôle de niveau de la plaque
dentaire est évalué régulièrement (deux fois par an). Il
propose également de restreindre le placement des implants
dentaires aux patients sans parodontite active, et chez qui la
maladie a été contrôlée pendant au moins 1 an.
Par conséquent, le groupe de travail propose de contre-
indiquer les implants dentaires chez les patients ayant un
épisode antérieur d’endocardite infectieuse. Dans d'autres

LE FIL DENTAIRE N°133/15

LFD 133_Mise en page 1 08/11/17 18:25 Page16
FoCUs CLINIC
DIABÈTE
et MALADIES
Marzia MASSIGNANI
Responsable scientifique
Sunstar Monde
PARODONTALES
L
es infarctus représentent la principale cause de mortalité
aux Etats-Unis, le diabète en est la sixième1. Cependant,
ce qui passe relativement inaperçu, est leur relation
respective avec la santé buccale et en particulier, les bactéries
parodontales qui génèrent des inflammations.
Cet article explore les interactions intercellulaires génératrices
d’inflammation et présente les connaissances d’un expert sur
le sujet.
En explorant les raisons pour lesquelles les bactéries peuvent
déclencher une inflammation des tissus, même éloignés de la
cavité orale, les professionnels de la santé dentaire ont besoin
de connaître différents concepts sous-jacents et le rôle qu’ils
jouent directement dans les maladies parodontales.
Soren Jepsen, DDS, MD, MS, PhD, professeur et président du
département de Parodontologie, de Chirurgie-Dentaire et de
Dentisterie Préventive, à l’hôpital universitaire de Bonn, en
Allemagne, affirme que 3 éléments importants sont à prendre
en compte pour comprendre la communication intercellulaire
concernant le lien « buccal-systémique ».
Tout d’abord, les bactéries parodontales sont disséminées
dans la circulation sanguine du corps. «En particulier dans les
cas de parodontites avancées, note Jepsen, et ces bactéries
sont capables de provoquer ce qu’on appelle “l’inflammation
systémique” ».
Le second composant-clé de cette communication intracellulaire,
selon Jepsen, est que l’inflammation systémique peut induire
une athérosclérose. « L’inflammation systémique peut aussi
perturber le contrôle du taux de glucose dans le sang » complète-
t-il. « Ceci peut alors avoir des effets négatifs sur le parodonte ».
Enfin, le troisième critère touche au travail des professionnels
de santé dentaire : « les chirurgiens-dentistes doivent avoir
conscience qu’un traitement parodontal peut impacter
positivement ces conditions systémiques ».
INFLAMMATION ET ARTÈRES
Dans le cas d’une parodontite, la réponse inflammatoire est
causée par la propagation des microbes. Ceci peut provoquer
une même réponse inflammatoire dans les tissus artériels, qui
16/LEFILDENTAIRE.COM
ouvre la voie au durcissement artériel ou athérosclérose,
pouvant conduire à l’infarctus. De plus, des dépôts graisseux
se forment lorsque les globules blancs migrent dans les parois
vasculaires et se transforment en macrophages.
Ces macrophages favorisent l’assimilation du cholestérol
transporté par des lipoprotéines de basse densité (LDL) ou
“mauvais cholestérol”. L’absorption du cholestérol LDL,
facilité par les bactéries parodontales, créé des cellules
spumeuses qui vont progressivement mourir et former un
noyau nécrosé dans les dépôts graisseux.
D’autres cellules immunitaires sont ajoutées aux dépôts, ce
qui accentue le rétrécissement de l’artère. Ce processus prive
progressivement les tissus cardiaques des nutriments vitaux
et d’oxygène.
Les substances produites par les bactéries parodontales
peuvent endommager le tissu conjonctif de l’artère. Les dépôts
sur la paroi des vaisseaux finissent par se rompre, laissant une
plaie où le sang coagule et favorise la formation d’un caillot.
Le vaisseau sanguin se rétrécit de plus en plus à cause du
caillot, augmentant ainsi le risque de crise cardiaque ou d’AVC.
Le flux sanguin continue de propager les substances
inflammatoires produites par les cellules endothéliales
endommagées dans tout le corps, entraînant une réponse
inflammatoire généralisée.
EFFET SUR LE MÉTABOLISME DU SUCRE
La parodontite et le diabète ont tendance à s’exacerber
mutuellement. Le diabète de Type 2 est aussi lié à la réaction
inflammatoire générale causée par les bactéries associées à la
parodontite. Cette inflammation peut affecter négativement
la régulation de la glycémie.
La glycémie est régulée par l’insuline produite par le pancréas.
L’insuline se fixe à des récepteurs à insuline localisés sur les
membranes cellulaires. Cette fixation active les transporteurs
de glucose qui permettent le passage du sucre dans les cellules,
où il est transformé en énergie ou stocké.
Dans un corps sain, ce mécanisme fait baisser la glycémie.
Cependant, en présence d’une inflammation généralisée, ce
LFD 133_Mise en page 1 08/11/17 18:26 Page17
mécanisme est perturbé et entraîne la formation de
substances qui inhibent la fixation de l’insuline et réduisent
l’absorption du sang dans les cellules. La glycémie reste donc
élevée. Les substances inflammatoires liées à la présence de
la parodontite jouent un rôle dans ce dérèglement.
Même en l’absence de diabète, un cas sévère de parodontite
peut augmenter le taux de glucose sanguin. Cette condition
peut rendre les cellules du corps “insensibles” aux messagers,
conduisant à une résistance à l’insuline.
Le diabète n’affecte pas seulement la glycémie, il peut
également influencer négativement l’état parodontal. Par
exemple, lorsque le taux de sucre dans le sang reste élevé, un
nombre significatif de protéines adhère à cet excès de sucre qui
s’est lié à l’hémoglobine dans les globules rouges. Ce processus
entraîne la formation de produits de glycation avancés (ou
AGE). Le phénomène de glycation se produit lorsque l’insuline
ne métabolise par correctement les sucres, il favorise alors la
destruction du collagène dans les vaisseaux sanguins. Cela
fragilise les vaisseaux et entraîne la formation de plaques.
Les AGE favorisent également la parodontite en altérant la
fonction des fibres du tissu conjonctif, perturbant la réparation
des lésions parodontales. Les globules blancs et les cellules
des parois des vaisseaux sanguins reconnaissent également
les AGE, ce qui déclenche la production de médiateurs qui
favorisent l’inflammation. Ces médiateurs recrutent des
cellules de l’inflammation, perturbant ainsi le processus de
réparation et accélérant la destruction des tissus parodontaux.
VOIR C’EST CROIRE
Sunstar a développé une vidéo en 3-Dimensions pour mieux
expliquer ces concepts. Cette vidéo 3D, Communication
Intercellulaire Santé Orale et Santé Systémique, https://
www.youtube.com/watch?v=oz5yLljjly4 dont Jepsen est un
des auteurs, souligne des points spécifiques qui sont
importants pour les professionnels dentaires. « Le film illustre
la manière dont la parodontite peut favoriser des pathologies
systémiques comme l’athérosclérose ou le diabète, ou
influencer négativement leur évolution. Il montre aussi
comment le diabète impacte négativement les tissues
parodontaux », explique Jepsen.
Jepsen décrit la technologie vidéo comme un excellent
exemple de transfert de connaissances scientifiques moderne.
« Il est à espérer que [cette vidéo] aidera les professionnels
dentaires à communiquer ces informations à leurs patients »,
ajoute Jepsen.
Il y a beaucoup à apprendre sur la communication intercellulaire
qui constitue un atout pour les professionnels dentaires, selon
LE FIL DENTAIRE N°131/17
LFD 133_Mise en page 1 08/11/17 18:26 Page18

FoCUs CLINIC

Jepsen. Il dit que dans le futur il serait possible de visualiser les

processus physiopathologiques impliqués dans le développement
des péri-implantites. « La prévalence des maladies péri-
implantaires est en forte augmentation, posant un nouveau
problème de santé publique », dit Jepsen. « La prévention et la
prise en charge de l’inflammation péri-implantaire est un
nouveau défi pour les équipes de soins », ajoute-t-il.

Avec plus de 70 % des adultes touchés par les maladies

parodontales aux Etats-Unis2, le challenge de tenir les
bactéries parodontales en échec persiste. Les professionnels
dentaires, dotés des connaissances sur la manière dont ces
microbes affectent le corps tout entier et des compétences
cliniques pour les combattre à la source, continueront de
porter une responsabilité importante pour aider ces patients
à risques à maintenir leur santé bucco-dentaire.

Des avancées furent prises dans cette direction pendant le

séminaire Paro-Diabète de Madrid en Février 2017. Avec la
participation de Sunstar et du CIBERDEM, ce sommet
international inédit fut organisé conjointement par
l’EFP (European Federation of Periodontology) et l’IDF
(International Diabetes Federation).

Quatorze spécialistes de haut niveau des deux organisations

se sont rassemblés pour évaluer les preuves scientifiques sur
les liens entre maladie parodontale et diabète, et ensemble,
développer des lignes directrices pour les médecins, les
dentistes et les patients.

UN EFFORT MUTUEL : LES DIRECTIVES EFP-IDF

Voici les principales conclusions tirées lors du séminaire :
쐃 Les patients souffrant de parodontite ont plus de chance de
développer un pré-diabète et un diabète de type 2.
쐇 Bien qu’il n’y ait pas de données prouvant la relation de
cause à effet entre le microbiome parodontal, les micro-
organismes impliqués dans les maladies parodontales et la
présence de diabète, des études récentes montrent une
association entre un métabolisme du glucose altéré dans
les pré-diabète et diabète de type 2 ainsi que des
changements dans le microbiome parodontal.
쐋 Il existe un niveau modéré de preuves que certains
mécanismes biologiques médient les effets de la
parodontite sur le contrôle du diabète.
쐏 Il est prouvé qu’améliorer le contrôle du diabète améliore
l’état parodontal et que l’amélioration de la santé
parodontale a des effets bénéfiques sur le contrôle
métabolique et/ou les complications du diabète.
Les directives élaborées lors du séminaire incluent l’éducation
à la santé bucco-dentaire à tous les patients atteints de
diabète, et de les informer sur le risque augmenté d’être
atteints de maladies parodontales, qui, si elles ne sont pas
soignées, peuvent avoir un impact négatif sur le contrôle
métabolique et augmenter le risque de complications comme
les maladies cardiovasculaires ou rénales. Les patients
devraient aussi savoir qu’un traitement parodontal réussi peut
avoir un impact positif sur leur contrôle métabolique et
contribuer à l’amélioration de leur santé générale.
RÉFÉRENCES
1. Centers for Disease Control and Prevention. National Center for
Health Statistics. Leading Causes of Death. Available HERE.
Accessed October 27, 2016.
2. Centers for Disease Control and Prevention. Periodontal Disease.
Oral Health. Available HERE. Accessed October 27, 2016.
Évènement sunstar aDF 2017
stand 4m14
Sensibiliser les patients à l’importance de la prévention
en matière de santé bucco-dentaire est au cœur des
préoccupations de Sunstar. A cet effet, Sunstar vous
invite à venir vous plonger dans la cavité buccale afin
d’y observer, le temps d’une vidéo en réalité virtuelle de
90 secondes, les mécanismes inflammatoires pouvant
mener à une maladie parodontale et leur impact sur le
reste du corps, notamment le diabète. Une vidéo grand
public pédagogique qui sera ultérieurement mise à la
disposition des professionnels dentaires afin d’aider les
patients à mieux comprendre la formation des maladies
parodontales et leurs conséquences néfastes sur la santé
générale. Privilégier une meilleure connaissance pour
plus d’observance !

18/LEFILDENTAIRE.COM
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FoCUs CLINIC

Jean-Louis SIXOU Charlotte MARREC Aurélie RIZZO Pierre BONNAURE Olivier SOREL
Odontologie Pédiatrique, Odontologie Pédiatrique, Orthopédie Dento-Faciale, Odontologie Pédiatrique, Orthopédie Dento-Faciale,
Pôle d’Odontologie Pôle d’Odontologie Pôle d’Odontologie et Pôle d’Odontologie Pôle d’Odontologie et
et Chirurgie Buccale, et Chirurgie Buccale, Chirurgie Buccale, et Chirurgie Buccale, Chirurgie Buccale,
CHU de Rennes CHU de Rennes CHU de Rennes CHU de Rennes CHU de Rennes

Détecter le
SYNDROME D'APNÉE
OBSTRUCTIVE DU SOMMEIL
CHEZ L’ENFANT
QU’EST-CE QUE LE SAOS DE L’ENFANT ? Troubles ventilatoires obstructifs de l'enfant
Le Syndrome d'Apnée Obstructive du Sommeil (SAOS) de ●
Ronflement
l'enfant a été décrit pour la première fois en 19761. Il fait partie ●
Syndrome de Haute Résistance des Voies Aérophores
des troubles ventilatoires obstructifs de l'enfant3,4 et est défini Supérieures (SHRVAS)
par l'existence d'au moins un épisode d'apnée ou hypopnée ●
Syndrome d’Apnée Obstructive du Sommeil (SAOS).
par heure de sommeil (Tableau 1). Il est parfois noté SAHOS apnée
(Syndrome d'Apnée Hypopnée Obstructive du Sommeil). Il Obstruction totale (> 90%) intermittente des VAS
est lié à la présence d'obstacles empêchant une ventilation
Hypopnée
normale. Il doit être différencié du Syndrome d'Apnée du
Obstruction partielle (> 50%) intermittente des Voies
Sommeil d'origine centrale dû à un dysfonctionnement
Aérophores Supérieures (VAS)
d'origine cérébrale. Sa fréquence serait de 1 à 10 %2, le plus
souvent estimée autour de 3 ou 4 %3,4. Elle est cependant sHrvas (Syndrome de haute résistance des VAS)
certainement sous-estimée. L'objectif de cet article est de Obstruction partielle (> 30%) prolongée des VAS
souligner le rôle du chirurgien-dentiste dans la détection de saos
ces enfants et préciser la conduite à tenir face à une suspicion Obstruction prolongée des VAS complète et intermittente
de SAOS. Au moins un épisode d'apnée et/ou hypopnée par heure
de sommeil
QUELS SIGNES RECHERCHER ? saos modéré
Le SAOS perturbe la qualité du sommeil de l'enfant, de son Entre 5 et 10 épisodes d'apnée et/ou hypopnée par heure
réveil et la qualité de vie de celui-ci tout au long de la journée. de sommeil
C'est donc à ces trois niveaux que l'interrogatoire devra être
saos sévère
mené. Les principaux signes à rechercher sont résumés dans
Plus de 10 épisodes d'apnée et/ou hypopnée par heure
le tableau 2. D'une manière générale, le sommeil est agité,
de sommeil
irrégulier et peu réparateur. Les principaux signes sont bien
sûr les épisodes d'apnée que les parents peuvent remarquer Tableau 1 : définitions et classification du SAOS de l'enfant

20/LEFILDENTAIRE.COM
LFD 133_Mise en page 1 08/11/17 18:26 Page21

Figure 1 : cycle des interactions entre perturbations de la ventilation et troubles de

signes nocturnes signes diurnes la croissance mandibulaire
●
Ronflements ●
Irritabilité au réveil
●
Tête penchée en arrière ●
Céphalées matinales
●
Transpiration ●
Céphalées dans la journée
●
Sommeil agité ●
Enfant rêveur (dans la lune)
●
Somniloquie ●
Difficultés de concentration
●
Somnambulisme ●
Trouble comportemental
●
Cauchemars ●
Agressivité
●
Enurésie ●
Hyperactivité (TDAH)
●
Bruxisme ●
Timidité, repli sur soi

Tableau 2 : principaux signes nocturnes et diurnes du SAOS de l’enfant détectables

à l’interrogatoire des parents

durant le sommeil et le fait que l'enfant dorme le plus souvent

avec la tête en arrière afin de libérer le passage pour l'air. Le
ronflement y est souvent associé. Ce manque de sommeil
signes généraux
explique l'irritabilité au réveil et les difficultés de ●
Retard staturo-pondéral
concentration dans la journée, ainsi que les difficultés à suivre ●
Perturbations cardio-vasculaires
en classe. Outre les perturbations staturo-pondérales,
- Décompensation cardiaque droite
cognitives, comportementales et cardio-vasculaires, d'autres
- Décompensation cardiaque gauche
signes, découlant de ceux décrits ici, ont également été
- Hypertension artérielle et/ou tension artérielle
associés au SAOS de l'enfant5,6, tels la dépression, la faible
variable
estime de soi et la timidité. ●
Hyperlordose, genu-valgum
L'examen clinique intra et extra-oral révèle de nombreux signes extra-buccaux (tête et cou)
signes, souvent communs à ceux habituellement décrits pour
●
Pâleur du visage
l'enfant ventilateur buccal (Tableaux 2 et 3). Le retard
●
Yeux cernés
staturo-pondéral peut être expliqué par une activité perturbée
●
Pommettes peu marquées
des hormones de croissance car celles-ci sont principalement
●
Ensellure nasale peu développée
sécrétées durant le sommeil. Ceci aura également des
●
Narines peu toniques, encombrées
conséquences sur la croissance de la mandibule. La bouche
●
Bouche souvent ouverte, ventilation buccale
souvent ouverte et la tête tirée en arrière avance la langue de préférentielle
l’enfant pendant son sommeil ce qui dégage le carrefour
●
Lèvre supérieure courte
aérien, mais favorise la traction vers l'arrière du menton et
●
Lèvre inférieure éversée ou ourlée
par conséquent une mandibule courte (Figure 1).
●
Pli mentonnier peu marqué
signes intra-buccaux
L'enfant présente le plus souvent une classe II d'Angle chez les ●
Hypodéveloppement du maxillaire
enfants de type caucasien, associée à un défaut de croissance - Manque d'expansion transversale
mandibulaire quasi systématique. La filière ventilatoire peut - Palais profond et ogival
également être perturbée par un hypo-développement ●
Mandibule courte et rétruse
mandibulaire, souvent syndromique (Tableau 4), qui peut alors ●
Amygdales hypertrophiques
entraîner un SAOS. Le manque d’expansion transversale du ●
Langue proportionnellement trop importante
maxillaire favorise les inversés d’articulé latéraux et postérieurs. ●
Muqueuse palatine pâle
Il est important de rechercher la présence d'amygdales
hypertrophiques et de vérifier l'importance du volume laissé Tableau 3 : principaux signes du SAOS de l’enfant détectables à l’examen clinique
au passage d'air (Figure 2).

Le tableau clinique d'un enfant qui ventile par la bouche est

proche de celui de l'enfant porteurs de SAOS. Si tous les
enfants porteur de SAOS sont des ventilateurs buccaux,
l'inverse n'est pas vrai. Il est donc très important de faire le
diagnostic positif de ces deux dysfonctions.

L'examen par imagerie vient en complément des éléments

Figure 2 : amygdales hypertrophiques. Le volume laissé au passage de l’air est faible.
précédents. Il est essentiellement réalisé à partir d'un cliché
panoramique et des téléradiographies de face et de profil. La
téléradiographie de face permet d'apprécier les fosses nasales
(volume, état de la cloison et des cornets ...). Les obstacles de
type végétations ou amygdales hypertrophiques et
notamment le pôle inférieur de ces dernières, le volume de la
langue ainsi que l’étroitesse des voies respiratoires peuvent
être visualisés sur téléradiographie de profil (Figures 3 et 4).

LE FIL DENTAIRE N°133/21

LFD 133_Mise en page 1 08/11/17 18:27 Page22

CLINIC
eNTreTieN
FoCUs QUELLE CONDUITE À TENIR
POUR LE CHIRURGIEN-DENTISTE ?
Face à un tableau clinique évocateur (Tableau 3), le chirurgien-
dentiste peut orienter son interrogatoire vers la recherche de
signes de SAOS (Tableau 5). Si la suspicion de SAOS se
confirme, il est recommandé d’adresser le patient à un
médecin spécialiste du sommeil qui réalisera les examens
appropriés, dont la polysomnographie. En cas d’impossibilité,
référer le patient à son médecin traitant ou à un ORL reste une
alternative intéressante.

avez-vous noté durant le sommeil de votre enfant :

. Arrêts / Pauses respiratoires pendant le sommeil
. Ronflements (fréquence et intensité)
. Respiration forcée ou difficultés à respirer la nuit
Devez-vous le secouer pour qu’il se réveille durant les
pauses respiratoires ?
Figure 3 : téléradiographie de profil montrant des amygdales volumineuses
laissant peu d'espace pour le passage de l'air (flèche). Comment dort votre enfant ?
Figure 4 : téléradiographie de face montrant des fosses nasales étroites associées . Tête en hyperextension
à un maxillaire peu développé dans le sens transversal.
. Bouche ouverte
Comment est le sommeil de votre enfant ?
QUELS SONT LES ENFANTS À RISQUE ? . Fait-il des cauchemars ?
Le SAOS peut toucher toute la population enfantine, avec un . Se réveille-t-il en pleine nuit (impression d’être perdu) ?
pic entre 3 et 6 ans. Les enfants présentant des troubles de la . Parle-t-il la nuit (Somniloquie) ?
ventilation ou certaines particularités anatomiques des VAS . Fait-il du somnambulisme ?
sont plus à risque de développer un SAOS. Celui-ci est . Y a-t-il des épisodes d’énurésie ?
particulièrement présent chez les personnes en surpoids Comment est le réveil de votre enfant ?
(Tableau 4). Une prédisposition individuelle a été mise en . Réveil difficile, enfant fatigué au matin
évidence, suggérant un rôle de l’hérédité. . Mauvaise humeur au matin
. Oreiller mouillé au matin (transpiration / nuque)
COMMENT ÉTABLIR LE DIAGNOSTIC POSITIF ? . Draps défaits au matin (nuit agitée)
La suspicion de SAOS chez un enfant fait donc suite à Comment est le comportement de votre enfant dans la
l'interrogatoire, à l'examen clinique et par imagerie. Le journée ?
diagnostic positif sera fait par analyse du sommeil de l'enfant. . Enfant hyperactif
Celle-ci est effectuée par polysomnographie. C'est un . Enfant somnolent
médecin du sommeil qui en assure la réalisation et Comment est-il en classe ?
l'interprétation. Cette analyse permettra de définir, entre . Difficultés de concentration et d’attention
autres, l'Indice d'Apnée-Hypopnée (IAH : nombre d’apnées . Difficultés d’apprentissage
et hypopnées par heure) de l'enfant mais également de . Difficultés de mémorisation
nombreux éléments tels les épisodes de désaturation en
Tableau 5 : proposition de questionnaire pour dépistage de SAOS
Oxygène, les mouvements pendant le sommeil…

CONCLUSION
situations favorisantes hors syndrome
●
Obésité, surpoids Le chirurgien-dentiste a rôle important dans la détection
●
Prématurité du SAOS de l’enfant. Le diagnostic définitif ne peut
●
Origine africaine sub-saharienne cependant être réalisé que par un médecin, en particulier
●
Infections des voies aérophores supérieures après analyse du sommeil par polysomnographie.
●
Asthme
●
Affections allergiques
●
Reflux gastro-oesophagien BIBLIOGRAPHIE
syndromes associés à un saos 1. Guilleminault C, eldridge FL, simmons FB, Dement WC. Sleep
●
Trisomie 21 et autres syndromes avec hypotonie apnea in eight children. Pediatrics. 1976; 58: 23-30.
2. Huynh NT, Desplats e, almeida Fr. Orthodontics treatments
générale for managing obstructive sleep apnea syndrome in children: A
●
Syndromes avec hypoplasie de l’étage moyen de la face systematic review and meta-analysis. Sleep Med Rev. 2016; 25:
- Syndrome d’Apert, syndrome de Crouzon, syndrome 84-94
3. Daries m, vaysse F. Troubles Ventilatoires Obstructifs du
de Pfeiffer … Sommeil. L’importance du dépistage de la ventilation à
●
Syndromes avec micrognathie prédominance buccale chez l’enfant. Rev Franc Odont Pediatr.
- Séquence de Pierre-Robin, syndrome de Treacher- 2012, 4: 176-179
Collins,.. 4. Cohen-Lévy J. Le syndrome d’apnée du sommeil et
l’Odontologiste pédiatrique. Rev Francoph Odontol Pediatr.
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Syndromes avec macroglossie 2015; 10: 28-33.
- Mucopolysacharidoses, hypothyroïdie,… 5. marcus CL, Brooks LJ, Draper Ka, et al. Diagnosis and
●
Maladies neuro-musculaires management of childhood obstructive sleep apnea syndrome.
Pediatrics. 2012;130: 714-755.
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Syndromes avec anomalies maxillo-faciales
6. Kang KT, Lee PL, Weng WC, Hsu WC. Body weight status and
Tableau 4 : principales catégories d’enfants à risque de SAOS obstructive sleep apnea in children. Int J Obes. 2012; 36: 920-924.

22/LEFILDENTAIRE.COM
LFD 133_Mise en page 1 08/11/17 18:29 Page23

SPÉCIAL
Tendances de fond
et remise en cause
DOSSIER

RÈGLEMENT
ARBITRAL
e monde dentaire est

L confronté aujourd'hui
à un changement radical,
probablement le plus important
Dr. EDMOND BINHAS depuis des décennies. En effet, les
Fondateur du groupe chirurgiens-dentistes doivent
Edmond Binhas faire face à un système
schizophrénique dans lequel il
leur est demandé d’une part, d'accroître le niveau de
qualité et de respecter des normes de plus en plus
drastiques, et d'autre part, ils subissent la pression de
l'État et des complémentaires santé afin de réduire le
niveau de leurs honoraires.
L’annonce du règlement arbitral a été vécu comme un
véritable coup de canon dans notre profession.
Cependant, il n’est en réalité qu’une déclinaison
particulière d’une tendance de fond. Dans ce cahier, nous
allons tenter de présenter de manière simplifiée et non
idéologique une situation complexe et sérieuse. Toutefois,
un excès de simplification serait de nature à entraîner des
erreurs coûteuses pour l’avenir de la profession. Aussi,
est-il important de bien comprendre les détails du
problème.
C'est pourquoi ce cahier s'attache, au-delà du règlement
arbitral et de ses conséquences, à élargir le champ de
vision pour remplacer cet événement dans un contexte
beaucoup plus large.
C'est l’absence de vision globale de la problématique
dentaire qui entraîne de nombreux chirurgiens-dentistes
dans la confusion et qui développe chez eux un sentiment
d'isolement et d'impuissance.
La conséquence en est une perte de leurs repères
traditionnels avec pour nombre d’entre eux une réaction
de peur et de colère.
Il s’en est suivi un ensemble de réactions émotionnelles et
pour certains un véritable déni. Le déni constitue une
réaction naturelle qui précède toutes les autres phases de
l'acceptation d'une nouvelle situation.
Toutefois, en tant que chirurgien-dentiste et consultant, il
m’est difficile d’accepter avec fatalisme cet état de fait.
Certes, je suis partisan des mouvements de mobilisation et
de grève qui sont nécessaires à faire entendre notre voix
mais le boycott tel qu’il a été évoqué à l’égard du congrès
ADF par exemple me semble inadapté. Ne nous trompons
pas de cible ! Plutôt que de chercher un bouc émissaire à
l'intérieur de la profession, il vaut mieux se focaliser sur le
seul véritable ennemi c'est-à-dire les complémentaires de
santé. Contrairement à la morosité actuelle, même si la
situation est certes délicate, nous allons dans ce cahier
tenter de démontrer que de nombreux et importants
points positifs viennent compenser ces éléments négatifs.
Par ailleurs, au-delà des nécessaires actions de
protestations en cours, je terminerai ce cahier par une liste
de propositions d’actions concrètes pour assurer la
transition vers une dentisterie plus moderne, plus adaptée
et plus efficace. Pour ceux qui sont prêts à une remise en
cause, de nombreuse opportunités peuvent encore
s’ouvrir devant eux.

Merci aux Drs Philipe Sebbag et Olivier Ogereau pour

leur contribution à ce cahier spécial.

LE FIL DENTAIRE N°133/23

LFD 133_Mise en page 1 08/11/17 18:29 Page24
sPÉCiaL RÈGLEMENT ARBITRAL
CONSTATS
ET
CONSÉQUENCES
ÉTAT DES LIEUX
Depuis la parution du règlement arbitral, un ensemble de
mouvements de protestation ont lieu pour manifester le
mécontentement de la profession. Depuis le 13 Juillet 2017, le
règlement arbitral est reporté. Les négociations conventionnelles
ont repris depuis le 15 Septembre et les syndicats sont reçus par
Mr Revel, Directeur Général de l’UNCAM. De même, certains
représentants de la profession ont été reçus au Ministère de la
Santé. Il semble que le gouvernement soit actuellement dans une
phase d’observation et de recueil d’informations.
RAPPEL DES POINTS-CLÉS
DU RÈGLEMENT ARBITRAL
■ Un plafonnement progressif des tarifs sur les prothèses sera
instauré sur 4 ans.
■ Les plafonds pratiqués sur les tarifs des prothèses pour les
bénéficiaires de la CMU-C seront revalorisés. De plus, de
nouveaux actes entrent dans le panier de soins des patients
bénéficiaires de la CMU-C.
24/LEFILDENTAIRE.COM
attention : ce point risque d’entraîner l’apparition de cabinets
libéraux « spécialisés » dans les CMUs. L’absence d’efforts pour
présenter les plans de traitement, couplée au tiers-payant,
risque d’inciter certains, plus nombreux que ce que l’on peut
croire, à choisir cette solution facile.
■ Les soins conservateurs sont faiblement revalorisés.
■ 2 clauses de sauvegarde imposent un plafonnement global des
honoraires pour l’ensemble de la profession. En cas de
dépassement sont prévues une suspension automatique des
revalorisations et/ou une suspension des abaissements de plafonds.
Commentaire : Cette dernière clause est probablement l’une
des plus dangereuses.
ÉVOLUTION GÉNÉRALE
DE LA PROFESSION DENTAIRE
3 tendances, en lien avec la profession dentaire, caractérisent la
société française ces dernières années : la crise économique,
l’avènement des nouvelles technologies et le vieillissement des
populations.
LFD 133_Mise en page 1 08/11/17 18:29 Page25
Les conséquences en sont un désengagement financier de
l’assurance maladie au profit des assurances complémentaires,
des patients connectés et plus exigeants et une pression très forte
en vue d’une baisse des honoraires.
2 phénomènes ont un impact plus direct sur l’évolution de
notre profession :
쐃 difficulté de l’Etat à financer la santé en raison du
vieillissement de la population.
Conséquence : Transfert des remboursements dentaires de la
sécurité sociale vers les complémentaires de santé.
쐇 difficulté de l'État à augmenter le pouvoir d'achat de la
population depuis de nombreuses années.
Conséquence : pression forte sur les prix des professionnels,
exigence de transparence et plus de concurrence.
Toutefois, contrairement à la morosité actuelle, je considère que
de nombreux et importants points positifs viennent compenser
ces éléments négatifs.
쐃 Une démographie toujours favorable
쐇 La volonté de l’Etat d’accroître la concurrence entre les
complémentaires santé.
쐋 La problématique des déserts médicaux qui ne peut être
réglée par la simple augmentation du nombre de praticiens.
쐏 L’avènement du sourire denté dans les médias.
쐄 La volonté d’une majorité de patients d’obtenir une
dentisterie de qualité à condition que celle-ci soit perçue par
eux.
COMPARAISON ET DIFFÉRENCES
AVEC CERTAINES PROFESSIONS
AYANT SUBI LE MÊME TYPE DE
CONTRAINTES
La profession dentaire possède des spécificités qui rendront plus
difficile la mise sous tutelle réalisée sur la pharmacie, l’optique
ou les laboratoires d’analyse. Il sera important pour nos
instances professionnelles de convaincre les financeurs de cette
différence. Aujourd’hui, les pharmaciens ont réagi par le
regroupement au travers de groupements et un changement
dans la conception de leur rôle. Ils sont en train de passer de
vendeurs de boîtes à experts de la santé.
‘‘
La profession dentaire
possède des spécificités
qui rendront plus difficile
la mise sous tutelle réalisée ‘‘
sur la pharmacie, l’optique
ou les laboratoires
d’analyse.
Nota : les chirurgiens-dentistes doivent réussir la même
mutation : réussir leur regroupement dans des groupements et
passer du stade de vendeur de prothèses à celui de médecin de
la bouche.
Par ailleurs, la profession dentaire est opérateur dépendante.
L’industrialisation des traitements dentaires est tout simplement
impossible. Par ailleurs, difficile d’importer de l'étranger, un
traitement endodontique, parodontal ou un réglage d’occlusion.
CONSTATS ET CONSÉQUENCES POUR
LES CHIRURGIENS-DENTISTES
Nous évoquerons ici les conséquences du règlement arbitral s’il
n’est pas abrogé. Même dans le cas où il le serait, les
conséquences de l’évolution de la profession seraient quasiment
identiques.
쐃 remise en cause du modèle économique actuel : il devient
crucial d’élargir l’offre thérapeutique afin de remplacer la
perte de chiffre d’affaires qui résulterait du plafond sur la
prothèse. Toutefois, cela n’est vrai que pour ceux dont les
honoraires sont supérieurs au plafond. Or, il s’avère qu’un
nombre important de praticiens ne le dépasse pas. Certains
voient même le règlement arbitral comme l’opportunité
d’augmenter leurs honoraires !!!
쐇 exercice de la profession plus difficile : face au matraquage
médiatique anti-dentiste, les patients deviennent de plus en
plus difficiles. Les rendez-vous manqués deviennent un
véritable fléau dans les cabinets. Les arbitrages des praticiens
pour leurs investissements se feront donc de façon plus
prudente.
쐋 Dentisterie à 2 vitesses : comme indiqué, le risque de
développement de cabinets fonctionnant essentiellement sur
les remboursements des traitements pour les CMU-C et les
ACS est important, y compris chez les libéraux. D’un autre
côté, une frange importante de la population est prête à payer
pour des traitements de qualité. Mais, elle veut avoir une
garantie de cette qualité. Cela exigera de ces cabinets un
accroissement de leurs compétences en matière de
communication et de pédagogie.
쐏 modification de l’organisation des cabinets
• Obligation d’efficience pour survivre : la nouvelle situation
impose aux cabinets une augmentation de leur productivité.
Cela passe par l’acquisition de compétences cliniques mais
également l’acquisition de compétences non cliniques
(organisation, gestion, communication) non enseignées
dans les facultés et pour lesquelles encore un certain
nombre de praticiens est réticent.
• Le laxisme gestionnaire est suicidaire. L’époque bénie où les
chirurgiens-dentistes pouvaient se permettre de ne pas
compter est définitivement révolue. Elle exige désormais
un minimum de contrôle de leur activité en s’appuyant sur
des indicateurs chiffrés.
• Constitution d’une équipe de travail adéquate. Encore trop
de cabinets sont en sous-effectifs. L’accroissement
prévisible des contraintes administratives entraînera la
nécessité de faire appel à un personnel suffisant.
쐄 regroupement de cabinets sous différentes formes
possibles.
Docteur edmond Binhas
LE FIL DENTAIRE N°133/25
LFD 133_Mise en page 1 08/11/17 18:29 Page26
Le Règlement Arbitral :
sPÉCiaL RÈGLEMENT ARBITRAL
fin d’une époque ou début d’une nouvelle ère ?
Le règlement arbitral du gouvernement
Hollande a constitué un incroyable coup
de tonnerre dans notre profession.
Pourtant, voilà de nombreuses années
que nous connaissons une pression
grandissante dans notre exercice,
complexifiant chaque fois notre
quotidien. Notre exercice est de plus en
plus encadré et le plafonnement
annoncé entérine le principe de la
restriction du caractère libéral de notre
métier. Les promesses présidentielles de
disparition d’un reste à charge montrent
combien il sera difficile d’inverser le
cours des choses, même si l’action de
l’ensemble de la Profession doit se
maintenir sous différentes formes pour
en limiter les mesures trop néfastes.
LES NOMBREUSES PROBLEMATIQUES
DE LA PROFESSION DE CHIRURGIEN
DENTISTE
■ La Chirurgie Dentaire associe la réflexion thérapeutique à un
geste clinique parfois délicat dans la prise en charge de certains
patients. Cette particularité, perçue au niveau mondial comme
étant usante tant physiquement que mentalement, est peu
comprise des pouvoirs publics.
■
Pour rester en accord avec les données avérées de notre Science
Dentaire, nous sommes tenus de nous former tout au long de
notre carrière. Au temps passé au fauteuil à traiter les patients,
s’ajoute donc cet investissement personnel dans notre métier
pour être toujours plus performant.
Les praticiens subissent des contraintes de plus en plus lourdes
et chronophages, dont la liste est longue. Lors de sa mise en
place, la CCAM avait entrainé une remise en cause de nos
logiciels et bouleversé notre mode de fonctionnement. Elle a
été perçue comme une contrainte sans amélioration
significative des remboursements. Aujourd’hui, avec le recul,
26/LEFILDENTAIRE.COM
nous pouvons nous reposer sur cette nomenclature pour
justifier d’actes médicaux utiles et reconnus mais non pris en
charge par la sécurité sociale, mieux acceptés par les patients.
■ Le tiers payant progressivement mis en place alourdit encore
notre exercice de charges supplémentaires, en particulier par la
nécessité de contrôle a posteriori. S’il rend accessible des soins
à des populations défavorisées, il déresponsabilise aussi les
patients bénéficiaires. Une incitation sans obligation serait plus
adaptée et laisserait une certaine souplesse à nos exercices en
donnant le libre-arbitre aux patients motivés. L’abrogation a
suspendu cette menace mais ce n’est que partie remise.
La production de documents administratifs exigés par les
■
organismes complémentaires leur permet de nous contrôler et
ainsi de solliciter honteusement nos patients, tentant de les
détourner tout en altérant la relation praticien-patient. Cette
marchandisation de nos actes thérapeutiques est une évolution
dangereuse.
Les jeunes confrères tardent à s’installer voire préfèrent un
■
statut salarié moins contraignant. Conséquence : une
diminution très significative du nombre de chirurgiens dentistes
en France et donc du nombre d’heures de soins. 30 % des
nouveaux installés sont titulaires de diplômes étrangers.
Certains n’ont eu aucune expérience clinique pendant leur
cursus mais le diplôme intra européen les autorise à s’installer.
Un numerus clausus revisité combiné à une démographie
mieux répartie et soutenue par des incitations positives serait
le bienvenu. La Ministre semble envisager cette approche plus
positive qu’une contrainte des possibilités d’installation.
■ En réalité, il existe une grande variété d’exercices libéraux. A
propos des exercices spécialisés, si Orthodontie et Chirurgie
buccale sont bien ancrées, d’autres spécialités pourraient
‘‘ Avec l’Epée de Damoclès
du Règlement arbitral,
il est temps de changer
de paradigme et nombre
de nos représentants
sont ouverts à des
‘‘
changements profonds.
LFD 133_Mise en page 1 08/11/17 18:29 Page27
être considérées comme des cabinets avec des Compétences
reconnues : Endodontiste, Parodontiste, Pédodontiste,
Occlusodontiste… Face à ce type d’exercice libéral de haut
niveau avec souvent des plateaux techniques lourds, d’autres
pourvoyeurs de soins dentaires existent : centres mutualistes
et centres dits « low cost » où des praticiens salariés assurent
des soins selon les instructions données par les
administrateurs. Enfin, il existe des cabinets dont l’essentiel
de l’activité est le système CMU dans les zones en difficulté.
Même si cette variété est nécessaire et répond à la diversité
des besoins de la population, il est absurde que le Règlement
Arbitral défavorise l’exercice libéral pour favoriser des
exercices guère basés sur la qualité et la responsabilité.
Inversement, le rôle des services hospitaliers et universitaires
devraient être plus développé et soutenu, notamment pour
faire face aux populations démunies.
QUELQUES RÉFLEXIONS POUR
UNE AMÉLIORATION DE L’EXERCICE
■ La prévention bucco-dentaire : les examens bucco-dentaires
Pour faire face à tous ces paramètres, notre Profession a déjà
beaucoup évolué mais nous pourrions faire des propositions dans
le cadre de cette négociation.
■ Les incroyables progrès et évolutions techniques depuis
20 ans sont proposés dans un nombre trop restreint de cabinets.
La CCAM a donné toutefois des actes NPC permettant de mieux
valoriser la rémunération d’actes délicats. Il faut que les
pouvoirs publics comprennent que les chirurgiens dentistes ne
sont pas de vendeurs de prothèses mais qu’ils sont choisis pour
une compétence, une expérience, un savoir, une sécurité
sanitaire et une responsabilité. Une valorisation des techniques
non mutilantes et des traitements parodontaux permettraient
un véritable impact sur la santé à moyen et long terme. Ces
techniques demandent un savoir faire et de la formation. Une
solution face à la mise en place d’un plafonnement qui paraît
inéluctable sous une forme ou une autre, pourrait être la
création d’un droit au dépassement suivant différents critères :
d’une part, pour les confrères se formant ou disposant de
diplôme post universitaire reconnus, capacité évaluée sous la
supervision du Conseil de l’Ordre, de l’ADF et des Universités.
D’autre part, ce droit au dépassement pourrait être accordé pour
valoriser des structures avec un plateau technique lourd et la
présence de plusieurs assistantes, favorisant l’emploi et la
qualité du service rendu au patient.
systématiques (EBD), devraient être élargis à d’autres
populations, en particulier aux personnes présentant des
pathologies générales pour lesquelles, une dégradation bucco-
dentaire est un facteur aggravant. Des vacations auprès des
établissements en charge des handicapés et des personnes âgées
pourraient être proposées, ce qui participerait à une meilleure
LE FIL DENTAIRE N°133/27
LFD 133_Mise en page 1 08/11/17 18:29 Page28
sPÉCiaL RÈGLEMENT ARBITRAL
■
image de notre profession. L’UFSBD s’est investie de longue date
et certains syndicats ont évoqué aussi cette priorité.
Par ailleurs, il est indispensable, d’aboutir à la création d’une
profession existant dans la plupart des pays européens : les
hygiénistes dentaires ou assistantes dentaires spécialisées
en prophylaxie bien évidemment sous l’autorité d’un
chirurgien-dentiste. Cette délégation partielle n’est pas une
dégradation de notre exercice mais une évolution
indispensable pour pérenniser nos traitements et la santé
dentaire des patients motivés.
CONCLUSION
Avec l’Epée de Damoclès du Règlement arbitral, il est temps de
changer de paradigme et nombre de nos représentants sont
ouverts à des changements profonds, dont certains sont déjà
longuement décrits mais ne semblent pas recevoir toute
l’attention des pouvoirs publics.
Plusieurs fondements pourraient être proposés :
■ vaLorisaTioN réelle des soins conservateurs à la hauteur des
coûts de fonctionnement. Les principes de l’Odontologie
évoluent depuis plusieurs années vers une conservation
maximale des tissus dentaires. Il faut inciter les praticiens à cette
dentisterie, ce que ne fait pas le règlement arbitral. Valorisation
des compétences des praticiens plus spécialisés au savoir-faire
reconnu par des diplômes.
■ PreveNTioN à différents niveaux. La prévention de la
maladie parodontale (6ème maladie à l’OMS) est essentielle.
Plus de 60 % des français présentent des signes de destruction
du parodonte. Son impact sur la santé est démontré et notre
profession rentre enfin dans l’équipe médicale. Un dépistage
systématique serait une avancée considérable.
■ resPoNsaBiLisaTioN de tous les acteurs : en effet les
dentistes ne peuvent assumer un tel diktat alors que les autres
acteurs ne prennent pas pleinement leur part : patients plus
impliqués, assurances complémentaires et Etat financièrement
plus engagés. Les propositions financières du dernier
gouvernement sont bien loin de la réalité des besoins de santé
bucco-dentaire des français. L’état n’a pas revalorisé la base
de remboursement d’une couronne depuis plus de 25 ans et
28/LEFILDENTAIRE.COM
‘‘ Ce règlement arbitral
pourrait être l’électrochoc
permettant de mettre en
place une organisation
transformée de notre ‘‘
Profession et démarrer une
nouvelle ère dans notre
exercice.
les soins sont dérisoirement rémunérés, sans rapport avec la
réalité économique européenne. Quant aux complémentaires,
elles ne semblent pas avoir d’autres objectifs qu’un monopole
et une augmentation de leur profit. Il serait temps de les inciter
à valoriser la qualité et la compétence.
■ CommUNiCaTioN vers les pouvoirs publics et la population
française par une approche coordonnée des acteurs de notre
profession pour enfin donner la meilleure image de notre
Métier. Une telle campagne devrait mettre en évidence
l’importance de la santé bucco-dentaire pour la Santé des
Français, l’impact des campagnes de dépistage et de la
prophylaxie, et enfin les nouvelles techniques moins
mutilantes.
Les Chirurgiens Dentistes ne peuvent accepter de voir leur
exercice en danger avec des tarifs plafonnés en absence d’une
politique assurant la qualité des soins et un exercice apaisé.
Cette réforme favorise la médiocrité et le découragement. A
la réouverture des négociations avec la nouvelle Ministre de
la Santé, nous devons proposer un projet dentaire global où
tous les acteurs de notre Profession soient entendus et
acceptent de collaborer pour transformer notre mode
d’exercice, mettant de coté querelles de clocher et égos
démesurés. Les prochains six mois constituent un moment
clé pour notre profession. Ce règlement arbitral légitimement
honni pourrait être l’électrochoc permettant de mettre en
place une organisation transformée de notre Profession et
démarrer une nouvelle ère dans notre exercice.
Dr Philippe sebbag
LFD 133_Mise en page 1 08/11/17 18:29 Page29
Les CCDeLi
in 2016. Les négociations autour de l’avenant 4 à la
F
convention se terminent sans accord des parties. Marisol
Touraine impose son règlement arbitral après avoir préparé
la possibilité d’y avoir recours en amendant l’article 75 du PLFSS
2017 lors d’une session parlementaire de septembre… Le vase
déborde à torrents. 30 ans d’abandon de la chirurgie dentaire par
les pouvoirs publics et une dérive semblant inéluctable vers une
dentisterie low cost prodiguée par des structures de production
à grande échelle et dotées de forces de vente. A quand le prochain
« Dentexia »?
Après avoir constaté qu’une trop grande proportion de nos
consoeurs et confrères acceptent les contraintes toujours plus
fortes par manque d’information, isolement et boudent les
actions des syndicats jugés inefficaces (à tort ou à raison?),
quelques praticiens d’Ille et Vilaine, en appui au mouvement
étudiant et universitaire du début de l’année 2017, lancent les
CCDeLi (Cellules de Coordination des Dentistes Libéraux).
Rapidement, des dizaines de confrères sur l’ensemble du
territoire, trouvant le mode d’action proposé pertinent, fondent
à leur tour les cellules de leurs départements et aident
à la constitution du Collectif national. Tous sont liés par une
Charte définie initialement et cadrant les champs d’actions
consensuels, sans empiéter sur les prérogatives de nos
syndicats représentatifs ou pousser les praticiens vers des
actions illégales. Les CCDeLi sont un outil. Cet outil apporte la
possibilité, pour chaque praticien de France, de recevoir les
informations complètes sur le règlement arbitral, de juger de
la gravité de cette mesure pour notre exercice, et de s’y opposer
de manière simple, efficace et coordonnée à l’échelle
nationale. L’occasion pour chacun d’entre nous de signifier son
refus d’aller plus en avant dans la dégradation de la prise en
charge des soins bucco-dentaires en France.
Les CCDeLi ne sont pas un nouveau syndicat, ni une nouvelle
force de proposition, ce que certains peuvent ou ont pu leur
reprocher. Elles ne sont pas une structure établie, mue par des
personnalités fortes, prête à faire le travail pour les autres en
bousculant « enfin » les codes. Elles n’ont pas de représentants
élus ni de bureau national, pas d’avocats ni de juristes, mais des
chefs de file répartis sur l’ensemble du territoire, praticiens
ordinaires et motivés. Elles sont un regroupement de volontés,
au contact direct, et n’ont de sens que si chacun participe au
mouvement. elles sont un rempart contre les politiques
délétères n’ayant de considération que pour les chiffres en
oubliant l’essence de notre profession : soigner l’humain,
consciencieusement et avec éthique.
L’ambition de ce mouvement est alors de porter à la connaissance
de tous les praticiens libéraux de France les tenants et
aboutissants de la punition infligée à la profession par le
règlement arbitral. Plafonds, revalorisations insignifiantes et
clauses de sauvegarde. Rien en faveur des innovations (pourtant
légions dans notre secteur). Rien en faveur de la prévention. Une
déconnexion toujours plus marquée avec les enseignements et
les progrès de la science. Les premières cellules activées ont alors
proposé, en parallèle de l’information des praticiens, quelques
actions simples à mettre en oeuvre comme l’arrêt des
télétransmissions et l’envoi aux CPAM locales de demandes
d’informations concernant le déconventionnement. Il fallait
signifier aux autorités et aux cadres de l’UNCAM qu’une ligne
rouge avait été franchie et que l’ensemble des praticiens libéraux
du territoire refusent cette injustice. Deuxième objectif : toucher
la sphère politique en profitant des élections législatives pour
établir des contacts solides avec les candidats à la députation.
iNFormer des dangers, moBiLiser le plus grand nombre et
aNCrer la problématique des soins bucco-dentaires dans les
réflexions au sein du futur gouvernement, de l’assemblée
nationale et du sénat. Grâce à ce mode de fonctionnement et cette
vision fédératrice, les mobilisations du mois de Juin ont eu un écho
important auprès des politiques (environ 15 000 praticiens ont
participé aux actions organisées par les CCDeLi). De nombreux
députés nouvellement élus et de sénateurs ont intégré la nécessité
d’une refonte de notre système de soins dentaires et un très grand
nombre de maires ont connaissance des risques encourus par
leurs communes si la profession continue à subir de telles attaques
(désertification médicale, scandales sanitaires, perte du praticien
« de famille » etc). Aujourd’hui, il reste encore énormément de
travail à accomplir. La reprise des négociations peut donner
l’impression que la mobilisation n’est plus nécessaire. Que les
syndicats sont dans les conditions adéquates pour sortir la
profession de cette profonde ornière. Mais il n’en est rien. Nous
devons tous rester extrêmement vigilants. Le jeu politique actuel
peut nous mettre sur deux pentes : L’une étant la même que la
précédente et repoussant notre exercice toujours plus loin dans le
non-sens conventionnel. L’autre, bien différente, profitant des
objectifs présidentiels avoués, misant sur notre capacité à
démontrer la formidable ressource que représente notre secteur
en ce qui concerne l’innovation et la création d’emplois.
Réclamant, de façon large et coordonnée, un cadre conventionnel
actuel et actualisable et offrant la possibilité d’une médecine
bucco-dentaire moderne, préventive et accessible à tous.
Exigeant que soient préservées notre éthique professionnelle et
notre capacité à rester des praticiens actifs, consciencieux et
soucieux de se former régulièrement, pour le bien de nos
patients. C’est le travail de tous. Ce travail doit être fait
maintenant, pendant les négociations, en collaboration avec
nos syndicats et nos représentants politiques locaux. Un virage
est possible. Ne soyons pas résignés ou trop peu ambitieux.
L’implication du plus grand nombre est nécessaire. A chacun de
prendre ses responsabilités et d’aller chercher l’exercice qu’il
souhaite pour demain! Rejoignez vos CCDeLi locales.
https://www.ccdeli.fr/
Dr olivier ogereau
Co-fondateur des CCDeLi
LE FIL DENTAIRE N°133/29
LFD 133_Mise en page 1 08/11/17 18:29 Page30
sPÉCiaL RÈGLEMENT ARBITRAL
PERSPECTIVES
ET
PROPOSITIONS
D'ACTIONS
Les financeurs veulent mettre en œuvre
une évolution du système de santé
dentaire. Le programme du Président
Macron met en avant la « révolution » de
la prévention, la lutte contre les
inégalités de santé et la concurrence.
Afin de ne pas se limiter aux seules
actions de protestations, je voudrais saisir
l’opportunité de ce cahier pour faire 6
propositions d’actions fortes et réalistes
afin de faire face de façon concrète à la
problématique actuelle.
6 propositions par Edmond Binhas
1. COMBINER…
… de façon coordonnée les actions de protestation avec des
actions de communication positive. Celle-ci ne sera
véritablement efficace que si elle s’inscrit dans la durée. Seule
une mise en commun de moyens financiers de toute la filière
dentaire, fabricants, distributeurs et prothésistes compris,
donnera des résultats. Toute action individuelle de la part
d’une seule association ou instance s’avèrera être une pure
perte. Je propose, à cet effet, la création d’une commission
unifiée de communication.
2. CONVAINCRE…
… l’Etat et les complémentaires que les tentatives de mise sous
tutelle sont contre-productives y compris pour eux, que la
profession a des spécificités particulières et enfin, que la
qualité et l’incitation à la prévention sont plus rentables que
la réduction des coûts.
30/LEFILDENTAIRE.COM
3. METTRE EN ŒUVRE…
… une nouvelle philosophie de soins valorisant la prévention,
l'éducation thérapeutique du patient (ETP), la prise en charge
globale, les nouvelles technologies, les traitements modernes
et une dentisterie plus médicale. A titre d’exemple, il vaut
mieux se battre pour des remboursements plus importants
pour les composites stratifiés ou les séances de prévention
que pour celui des inlay-cores.
4. PROPOSER…
… à l’Etat et aux complémentaires un plan d’action pour aller
vraiment vers un système dentaire plus préventif basé sur
une dentisterie moderne : précis, détaillé, réaliste sur 10 ans
pour une transition progressive et financé à sa valeur. Ce plan
d’action est relativement simple à établir et permettrait une
adaptation en douceur pour ne majorité des cabinets.
5. METTRE EN PLACE…
… un référentiel de standards cliniques. Il s’agit là d’un point qui
rencontre des résistances importantes. Or, même si je suis
hautement conscient de sa difficulté, il s’agit d’un point-clé dans
le rapport de force qui s’est établi avec les complémentaires. Pour
les complémentaires et pour l’Etat, la qualité dentaire clinique
est une véritable « boite noire ». Or, ils financent à eux deux, 6
milliards d’euros sur les 10 milliards du marché dentaire….Et, ils
veulent en avoir pour leur argent. Ce référentiel permettrait de
démontrer objectivement la valeur des traitements réalisés. Ce
point est essentiel dans les rapports avec les complémentaires.
6. FAIRE APPLIQUER…
… le référentiel de service existant
en conclusion, malgré l’incertitude et les difficultés de la
situation actuelle, le maintien d’une dentisterie de qualité
est toujours possible. Cela n’est certes pas facile et exige une
remise en cause de l’ensemble des acteurs de la profession.
mais, pour ceux qui sont prêts à se relever les manches, la
dentisterie restera encore pour longtemps une profession
pleine de promesses.
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FoCUs CLINIC

IMPLICATION
Dr. Rawen SMIRANI
des ParoDoNTiTes
Chirurgien-dentiste
Interne en Médecine
bucco-dentaire
dans L’aTHÉrosCLÉrose
(DESMBD),
CHU de Bordeaux
Attachée Universitaire
Département Malgré les progrès considérables réalisés en cardiologie dans la
de Parodontologie
(Université de Bordeaux) compréhension des facteurs de risques des pathologies
cardiovasculaires, il a été souligné qu’environ un malaise cardiaque
sur quatre arrivait chez des sujets ne présentant pas de facteur de
risque cardiovasculaire classique issu de l’étude de Framingham tel
que la dyslipidémie, l’hypertension, le diabète ou encore le
tabagisme [1].
Depuis 1989, les infections orales sont suspectées d’être un
facteur causal des pathologies cardiovasculaires, l’exemple le plus
Dr. Yves LAUVERJAT représentatif étant l’endocardite infectieuse.
Chirurgien-dentiste La parodontite, pathologie inflammatoire du parodonte d’origine
MCU-PH – Département
de Parodontologie bactérienne, partage avec les pathologies vasculaires de nombreux
(Université de Bordeaux)
Chef du service facteurs de risque qui rendent l’association plus difficile à prouver.
de Chirurgie Orale,
Parodontale et De plus, de l’ADN de bactéries parodontopathogènes a été retrouvé
Implantaire (COPI),
CHU de Bordeaux dans des prélèvement vasculaires carotidiens, coronariens ou
aortiques [2].

L’ATHÉROSCLÉROSE
Tableau 1 : classification évolutive des lésions d’athérosclérose
(schéma refait et traduit en français d'après [18]). ET SES COMPLICATIONS

La définition de l’athérosclérose actuellement

utilisée est celle de l’OMS, datant de 1958.
L’athérosclérose constitue « une association
variable de remaniements de l’intima des
artères de gros et de moyen calibre consistant
en une accumulation focale de lipides, de
glucides complexes, de sang et de produits
sanguins, de tissus fibreux et de dépôts calcaires,
le tout s’accompagnant de modifications de la
media » [3].

La formation des plaques d’athérome

commence dès les premières années de la vie et
ces dernières restent asymptomatiques pendant
des dizaines d’années. Les différents stades de
formation de la plaque sont décrits dans la
Figure 1 et le Tableau 1.

32/LEFILDENTAIRE.COM
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Figure 1 : les étapes de la formation d’une plaque d’athérom
Étape 1 : dysfonction endothéliale
Étape 2 : accumulation de lipides par les macrophages et transformation
en cellules spumeuses (type 1)
Étape 3 : accumulation de lipides jusqu’à la formation de cœurs lipidiques
avec la présence de couches fibreuses et/ou calcifiées (types II à V)
Étape 4 : rupture de la plaque (type VI)
La maladie athéromateuse est à l’origine de la plupart des
maladies cardiovasculaires, qui représentent la première cause
de mortalité dans le monde [4]. En France, la mortalité
cardiovasculaire est de 122/100 000 chez les femmes et
330/100 000 chez les hommes, ces taux étant parmi les plus
faibles d’Europe [5].
Les pathologies liées à l’athérosclérose résultent le plus
souvent de la rupture d’une plaque d’athérome, provoquant
une agrégation plaquettaire et la formation d’un thrombus
(Figure 2)
Figure 2 : développement de l'athérosclérose et progression jusqu'à la thrombose
et les manifestations cliniques (schéma refait et traduit en français d'après [19]).
● Les syndromes coronariens aigus sont provoqués par une
thrombose des artères coronaires au niveau d’une plaque
rompue. Cette thrombose oblitérerait partiellement ou
totalement la lumière du vaisseau, donnant une ischémie au
niveau du territoire de la coronaire atteinte puis un infarctus.
● Les accidents vasculaires cérébraux ischémiques se
produisent lorsqu’une artère cérébrale est oblitérée par un
thrombus. L’étiologie n’est pas systématiquement d’origine
athéromateuse.
● L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs est
provoquée par une sténose ou une thrombose des artères qui
irriguent les membres inférieurs (artères iliaques, fémorales,
poplitées). L’évolution de la plaque d’athérome se fait de
manière chronique, silencieuse pendant plusieurs années et
les ruptures de plaque sont le plus souvent asymptomatiques.
● Les anévrismes sont localisés le plus fréquemment au niveau
de l’aorte abdominale, en-dessous des artères rénales. Les
complications sont les thromboses, les emboles, une fibrose
rétro-péritonéale mais surtout la rupture [6].
L’INCIDENCE ACCRUE
DES PARODONTITES CHEZ LES PATIENTS
PRÉSENTANT UNE PATHOLOGIE
LIÉE À L’ATHÉROSCLÉROSE
Les preuves actuelles soutiennent le fait que l’incidence des
pathologies cardiovasculaires liées à l’athérosclérose (ACVD)
est plus élevée chez les patients ayant une pathologie
parodontale et/ou un état parodontal aggravé, en comparaison
à des patients sans pathologie parodontale ou avec un état
parodontal meilleur et ceci indépendamment de plusieurs
facteurs de risque cardiovasculaires établis [7].
La relation entre maladies parodontales et ACVD est
potentiellement de grande importance en santé publique à
cause de leurs prévalences élevées. Une revue de la littérature
indique que la maladie parodontale est associée aux ACVD,
indépendamment de facteurs de confusion connus [8]. Cette
information provient principalement d’études observa-
tionnelles et, par conséquent, ne démontre pas que la maladie
parodontale est une cause des ACVD, ni ne confirme
l’affirmation que les thérapeutiques parodontales préviennent
ou modifient l’évolution clinique des ACVD [8].
Bien qu’une contribution de la pathologie parodontale aux
ACVD soit biologiquement plausible, les pathologies
parodontales et cardiovasculaires partagent de nombreux
facteurs de risque qui sont des promoteurs prévalents et
puissants de la maladie, comprenant le tabagisme, le diabète
et l’âge [8].
LES FACTEURS DE RISQUES COMMUNS
AUX DEUX PATHOLOGIES
Les facteurs de risque des pathologies parodontales incluent
des facteurs locaux, systémiques et génétiques [8]. Les maladies
parodontales et les maladies cardiovasculaires liées à
l’athérosclérose partagent de nombreux facteurs de risque [9].
Parmi les facteurs de risque non modifiables peuvent être cités
LE FIL DENTAIRE N°133/33
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FoCUs CLINIC
l’âge, le sexe et la numération des leucocytes.
Les facteurs de risques modifiables comprennent :
● le tabagisme : il aggrave la sévérité, la prévalence et
l’évolution des parodontites [9].
● la consommation d’alcool
● le stress : il agirait surtout par acquisition de comportements
à risque (tabac, réduction du brossage...) [10] mais aussi par
impact sur la réaction inflammatoire et en altérant la réponse
de l’hôte aux agressions bactériennes.
● le diabète : le diabète est un facteur de risque majeur des
maladies parodontales [11] et multiplie par deux à trois la
mortalité cardiovasculaire [9].
● l’indice de masse corporelle (IMC) : des méta-analyses et
des revues systématiques ont montré une association
entre maladies parodontales et IMC pour l’obésité et le
surpoids [12].
● les infections bactériennes et virales
HYPOTHÈSES DES MÉCANISMES ASSOCIANT
MALADIE ATHÉROMATEUSE ET PATHOLOGIES
PARODONTALES
Deux mécanismes majeurs, immuno-inflammatoire (indirect)
et bactérien (direct), sont évoqués et peuvent s’associer [13,14] :
● la voie directe : les bactéries parodontales se retrouvent dans
la circulation générale suite à la plaie parodontale et se
greffent directement sur une lésion vasculaire préexistante.
Elles recrutent des leucocytes (neutrophiles) et participent
Ath = Athérome
B = Bactéries
H = Etudes humaines
A = Etudes animales
V = Etudes in vitro
Les cases en pointillés indiquent des preuves
limitées/absentes.
34/LEFILDENTAIRE.COM
directement à l’athérogenèse et favorisent la rupture des
plaques [13].
● la voie indirecte : les maladies parodontales provoquent une
réaction immuno-inflammatoire qui se traduit par la
production de médiateurs pro-inflammatoires, de facteurs
pro-thrombotiques qui par circulation systémique, se
retrouvent au niveau des plaques d’athérome [14].
Un schéma présenté dans un consensus entre L’Académie
Américaine de Parodontologie (AAP) et La Fédération
Européenne de parodontologie (EFP), résume l’influence de
chaque mécanisme [15] (Figure 3).
EFFET DES THÉRAPEUTIQUES
PARODONTALES SUR LES MARQUEURS
DE L’ATHÉROSCLÉROSE
Une revue systématique et méta-analyse récente a confirmé
que le traitement parodontal améliore les profils lipidique et
inflammatoire des patients, surtout chez ceux présentant des
comorbidités tels que les patients diabétiques [16].
D’Aiuto et al. ont réalisé une revue systématique publiée en
2013 concluant sur le fait que le traitement parodontal
déclenchait une réponse inflammatoire à court terme suivie
par une réduction consistante et progressive de l’inflammation
systémique (notamment avec une diminution significative des
taux de CRP) ainsi que d’une amélioration de la fonction
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LFD 133_Mise en page 1 08/11/17 18:29 Page36
FoCUs CLINIC
endothéliale [17]. Ils suggèrent des essais cliniques multicentriques
à grande échelle afin d’évaluer l’effet de la thérapeutique
parodontale sur l’incidence de futures pathologies cardio-
vasculaires afin de confirmer ou infirmer le lien causal entre
parodontite et pathologies cardio-vasculaires.
Comme le mentionnent Tonetti et al. [15], le traitement
parodontal nécessitant une intervention professionnelle
individuelle, il serait préférable de mettre en place des
nouvelles stratégies de prévention primaire pour prévenir la
pathologie à l’échelle de la population générale.
BIBLIOGRAPHIE
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Factors to the Coronary Epidemics: Time to End the ‘Only-50%’
Myth. Arch Intern Med. 2001 Dec 10;161(22):2657.
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report of a study group (meeting held in Washington, D.C. from 7 to
11 October 1957). Geneva, Switzerland: World Health Organisation;
1958.
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noncommunicable diseases 2014 [Internet]. Geneva, Switzerland:
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1996 Aug;104(4 ( Pt 1)):327–34.
36/LEFILDENTAIRE.COM
CONCLUSION
Le rôle du chirurgien-dentiste dans la prévention
et le traitement de la parodontite prend toute
son importance ici dans le sens où la parodontite
pourrait contribuer à une inflammation
systémique et à l’athérogenèse chez des patients
en bonne santé générale.
Les résultats des études interventionnelles montrent
que le traitement parodontal semble atténuer des
marqueurs de l’athérosclérose asymptomatique telle
que la dysfonction endothéliale, qui est la première
étape de la formation des plaque d’athérome.
Même si les preuves actuelles ne sont pas suffisantes
pour parler de lien bidirectionnel entre parodontite
et athérosclérose comme cela existe pour le diabète
(la parodontite étant la sixième complication du
diabète) ni pour modifier nos pratiques, les dernières
études justifient un des rôles de la médecine bucco-
dentaire : Une bonne santé parodontale pour être en
bonne santé générale.
11. Chávarry NGm, vettore mv, sansone C, sheiham a. The
relationship between diabetes mellitus and destructive
periodontal disease: a meta-analysis. Oral Health Prev Dent.
2009;7(2):107–27.
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Periodontitis and Systemic Diseases. J Clin Periodontol. 2013
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profile: a systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol.
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17. D’aiuto F, orlandi m, Gunsolley JC. Evidence that periodontal
treatment improves biomarkers and CVD outcomes. J Clin
Periodontol. 2013 Apr;40:S85–105.
18. stary HC, Chandler aB, Dinsmore re, Fuster v, Glagov s, insull
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and a histological classification of atherosclerosis. A report from
the Committee on Vascular Lesions of the Council on
Arteriosclerosis, American Heart Association. Circulation. 1995
Sep 1;92(5):1355–74.
19. safar me, Frohlich eD, editors. Atherosclerosis, Large Arteries
and Cardiovascular Risk [Internet]. S. Karger AG; 2006 [cited 2016
Feb 7]. (Advances in Cardiology; vol. 44). Available from:
http://www.karger.com/Book/Home/232231
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FoCUs CLINIC

MALADES…
ET SI ÇA VENAIT DES DENTS ?

38/LEFILDENTAIRE.COM
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Nos patients sont malades. Et si ça venait de leurs dents ? Vous êtes-

vous déjà posé cette question ?
Nous avions appris les risques d’endocardite et de RAA. Aujourd’hui,
on parle un peu plus des problèmes posturaux, en lien avec
l’occlusion. Lorsque je me suis intéressée à la dentisterie naturelle et
biocompatible, j’ai appris à regarder les dents au-delà des dents et
Dr. Catherine ROSSI
pris la mesure du lien entre la bouche sur notre santé générale.
Chirurgien-dentiste
homéopathe, naturopathe Recevons-nous beaucoup de patients adressés par leur médecin
Fondatrice de
NatureBio Dental généraliste à la recherche d’une cause dentaire à une pathologie
générale?
Pourtant dans nos cabinets dentaires, les patients nous posent des questions qu’ils ne
nous posaient pas, ne serait-ce il y a dix ans. C’est eux qui consultent spontanément car
ils ont fait le lien entre leur état de santé et leur état dentaire. Ces patients arrivent avec
de nouvelles demandes. Comment être en phase avec leurs attentes ?
Avons-nous conscience en proposant à nos patients une prise en charge globale de leur
bouche avec des matériaux biocompatibles, une approche respectueuse de la nature,
que non seulement nous rétablissons leur santé dentaire, nous participons aussi à leur
santé générale et également nous leur redonnons de la force de vie ? On avance mieux
dans la vie avec de bonnes dents.

LA MALADIE PARODONTALE
Une inflammation gingivale au-delà de15 jours, fait passer
l’organisme en inflammation chronique et sur le long terme,
en cas de maladie parodontale avancée, le corps se met en
épuisement immunitaire.
Une étude au Japon a mis en évidence la présence de bactéries
parodontales dans les poumons chez des personnes âgées,
décédées de pneumonie.
On a également trouvé un lien entre le psoriasis et la maladie
parodontale. Des études scientifiques ont prouvé qu’une
femme enceinte qui avait une maladie parodontale avait 7 fois
plus de risques d’avoir un accouchement prématuré.
Egalement des recherches récentes ont trouvé un lien entre
la maladie parodontale et le cancer du pancréas ; les bactéries
parodontales ont été retrouvées dans les cellules cancéreuses
pancréatiques.
Biographie
Catherine Rossi a découvert l’homéopathie en
1984, alors qu’elle était en 5e année à la fac
dentaire de Toulouse. A cette époque, elle suit des
cours d’homéopathie dentaire et elle se forme aux
médecines naturelles depuis plus de 30 ans, mais
également à la prévention, l’occlusodontie et la
réhabilitation globale. Membre du CA d’Odenth
(association de dentisterie biocompatible)
Elle écrit le Dicodent en 2001. Ce livre explique
aux patients ce qui se passe dans la bouche avec
un regard global, naturel. En 2014, création de
www.naturebiodental.com, blog sur les soins
dentaires naturels avec sa page Facebook.

GRANULOMES ET LES KYSTES DENTAIRES
Si c’est une découverte radiologique, alors que le patient ne
se plaint pas, on aurait plutôt tendance à se contenter de
surveiller… grosse erreur ! Car les granulomes et les kystes,
sont encore plus toxiques quand ils sont silencieux et
chroniques qu’en phase aigue. Ils envoient des toxines dans
l’organisme continuellement et ces toxines ne vont pas qu’au
niveau du cœur ou des articulations. Il existe des tableaux de
réflexologie dentaire, issus d’années d’observations de
patients par certains praticiens, comme le Dr Orsatelli, et le
Dr Albert Roth.
Ces observations cliniques ont permis de mettre en lien des
dents infectées chroniquement et des pathologies générales.
Voici quelques exemples : blocages d’ovulation (46 et 36) ;
En 2016, création de NatureBio Dental Pro dédié
à la formation des chirurgiens-dentistes avec un
livre de protocoles thérapeutiques et une formation
en ligne « initiation aux soins dentaires naturels et
biocompatibles : les dents pivots de la santé ».
vertiges (27 et 17) ; brulures d’estomac (16 et 26) ; trouble du
rythme cardiaque (11 et 21). Vous trouverez les tableaux de
réflexologie dans le livre de protocoles thérapeutiques que j’ai
publié chez NatureBio Dental.
Une étude récente a fait le lien entre les cancers du sein et la
présence de dents dévitalisées présentant des lésions apicales
indolores.

LE FIL DENTAIRE N°133/39

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FoCUs CLINIC
LES TROUBLES DE L’OCCLUSION
Douleurs cervicales, des torticolis, souvent en lien avec une
déglutition atypique. Dorsalgie, lombalgie, sciatique, la nuit
ou le matin au réveil est un signe pathognomonique qui doit
faire penser à un déséquilibre occlusal. Entorses à répétition
chez les sportifs, baisse de performance en lien avec des
problèmes d’occlusion et même en lien avec des kystes
dentaires. Des déformations podales aussi ont été constatées
avec des déviations mandibulaires adaptatives. On trouve
aussi des lésions au niveau des genoux, des chevilles,
également des problèmes de motricité oculaires, toujours en
lien avec des troubles de l’occlusion ainsi qu’acouphènes,
vertiges, migraines, névralgies d’Arnold et apnées du
sommeil.
RETIRER DES AMALGAMES SANS PROTECTION
POUR NOTRE PATIENT
Faire avaler du mercure à nos patients pendant qu’on leur
retire un amalgame, peut leur provoquer d’énormes
problèmes de santé. Je ne veux pas rentrer dans la polémique
du pour ou contre les amalgames au mercure. Je parle ici du
patient qui avale une quantité énorme de métaux, si on doit
lui soigner une carie sous un amalgame sans digue ni
aspiration adéquate. Les patients parlent d’une énorme
fatigue dans la semaine qui suit la dépose des amalgames et
ils la gardent. Les patients aussi peuvent se plaindre de crise
d’asthme après la dépose d’amalgames ou de tremblements
essentiels. Chez des personnes fragiles, cela peut provoquer
des états d’électro-sensibilité qui rendent la vie infernale aux
patients ; ils sont fatigués, ils fuient la wifi, ils ne peuvent plus
utiliser leur téléphone portable, ou leur sans fil à la maison.
En présence de champs électriques, ils sont complètement
Dents - Attribution d'organes interne
40/LEFILDENTAIRE.COM
épuisés, ils perdent même leurs facultés cognitives, leur esprit
se brouille, ils disent vivre dans une espèce de brouillard et
n’arrivent plus à aligner 2 idées à la suite. Ils deviennent très
handicapés. Donc, il se crée une intoxication aux métaux
lourds, qui peut déclencher chez des sujets prédisposés,
sclérose en plaque, maladie de Parkinson, Alzheimer et
même autisme. Des études sont en train d’être menées sur un
lien probable entre autisme et retrait d’amalgames sans
précaution, pendant la grossesse, ou pendant l’allaitement.
PROTHÈSES EN MÉTAUX NON PRÉCIEUX
Les prothèses en métaux non précieux créent des champs
électriques en bouche, responsables de migraines et
inflammations locales. Ensuite, ces alliages contiennent du
nickel et 10 % de la population y est allergique, 30 % y est
intolérant. Dans les 2 cas, cela provoque un épuisement
immunitaire. Ces patients ne peuvent pas mettre de boucles
d’oreilles en pacotille parce qu’au bout de 3 ou 4h, ils ont des
infections au niveau du lobe de l’oreille, et doivent les enlever,
mais ils ne peuvent pas enlever leurs couronnes… et dans la
bouche gingivites chroniques, mycoses, lichen plan,
leucoplasies.
Les implants en titane, plusieurs, au maxillaire, orientés vers
l’hypophyse, créent des antennes électriques qui perturbent
l’état cognitif. Des patients disent : « depuis que j’ai mes
implants en titane, j’ai mal à la tête, je me sens mal, je n’arrive
plus à me concentrer, je suis épuisé ». Il est important
d’écouter les patients et les croire pour pouvoir les aider.
Avec toutes ces informations, je pense que vous êtes
convaincus que nous sommes un maillon indispensable de la
chaine de santé. Peut-être songez-vous à vous intéresser aux
matériaux biocompatibles, aux prescriptions plus
naturelles, à améliorer les protections lorsque vous
enlèverez les métaux de la bouche de vos patients.
Avoir une approche globale pour comprendre le lien
entre ce qui se passe dans la bouche et la santé de nos
patients, c’est être un vrai acteur de la santé de nos
patients. Nous sommes un métier de santé, on peut
se remette en question et se former pour apporter
quelque chose de différent à nos patients qui nous
font confiance.
NatureBio Dental Pro est un site dédié à la
formation des chirurgiens-dentistes avec un
livre de protocoles thérapeutiques et une
formation en ligne : « initiation aux soins
dentaires naturels et biocompatibles : les
dents pivots de la santé ».
www.naturebiodental-pro.com
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CoNseiL MANAGEMENT

LE FACTEUR TEMPS :
UN ÉLÉMENT MAJEUR
Pr. Alex MERSEL dans l’évaluation thérapeutique
en gérodontologie
FDI - World Dental
Federation
Director for the Europe
Continuing Education
Program

1
Le philosophe Emmanuel Kant a introduit la notion transcendantale
de l'espace et du temps. Si l'espace est un élément facilement perçu,
le temps quant à lui est plus volatile. Fractionné en une infinité de
composantes, il est plus difficile à saisir et a besoin de la mémoire
pour se situer. Lors de notre dialogue avec le patient, nous faisons
constamment appel à cette mémoire pour composer et ensuite
Pr. Benjamin PERETZ
mettre en route le plan du traitement. Il est évident que chacun de
Immediate past Chair, nos malades a sa propre mémoire et perception du temps. La même
Depart Pedodontics
Dental School Tel-Aviv minute n'est pas perçue pareillement par une personne jeune ou une
personne âgée. Nous devons donc essayer de décrypter cet élément
ou " Impact factor" dans notre approche quotidienne des patients.

L’IMPORTANCE DE LA MÉMOIRE LA FATIGUE ET LE BURN-OUT

Dès l'anamnèse, nous pouvons nous apercevoir
des troubles de la mémoire chez nos patients. En
règle générale, une séance de 15 à 18 minutes est
recommandée pour cet examen. Souvent, une
personne accompagnante est présente et se mêle
RODOLPHE COCHET à la conversation. Il convient de la reconduire
Chargé de cours en dans la salle d’attente. Pour fonder un bon
management dentaire dossier, il est essentiel de reconstituer le puzzle
à l'UFR d'odontologie
de Paris VII, Reims
des traitements passés. Dans les explications
et Université d'Évry fournies par le praticien, le malade doit pouvoir
saisir l'enchaînement chronologique des étapes
thérapeutiques et restauratrices. Sans aborder les
graves pathologies neurologiques, il existe de
2
nombreuses figures d'imperfection mémorielle .
L'INCOMPRÉHENSION
Elle peut être totale ou partielle. Souvent
l’entourage ne parvient pas à saisir les différentes
étapes du traitement et sa répartition par
séquences dans le temps. Une accumulation de
détails techniques embrouille le plus souvent
qu'elle n’éclaire la démarche thérapeutique.
Ce fait est aggravé par la tendance à consulter
pour avis et devis plusieurs confrères. Par
conséquent, il faut consacrer un laps de temps
important afin de s’assurer que le message a été
bien compris et enregistré par le patient.
La masse des informations croit avec le
développement des nouveaux moyens de
communication ; pour les " Seniors ", cela pose
de sérieux problèmes relationnels. Le praticien
doit lui aussi gérer ce flot de données en même
temps qu’il est constamment sollicité pour
modifier son agenda. Il en résulte un imbroglio
sensoriel qui peut conduire à une situation
d’anxiété constante chez le malade et le
praticien. Aussi, le patient perçoit aisément la
tension chez son soignant ce qui bloque encore
plus sa mémoire et in fine sa coopération3.
EPIDÉMIOLOGIE
De nombreuses recherches ont conduit à
d'évidentes constatations concernant l'état
bucco-dentaire chez ces patients. Globalement,
cela se caractérise par :
쐃 une mauvaise hygiène
쐇 des problèmes parodontaux aigus
쐋 une denture résiduelle atteinte par des caries
(collets, racines et proximales)
쐏 de vieilles restaurations déficientes
쐄 des prothèses mal adaptées et blessantes
쐂 à noter, la fréquence de la pathologie due au
Candida ainsi que la menace des lésions
cancéreuses

42/LEFILDENTAIRE.COM
LFD 133_Mise en page 1 08/11/17 18:29 Page43
Ce tableau va fortement influencer le plan de traitement. Il
faut aussi admettre qu’il existe souvent une détérioration
entraînant un cycle de mastication anarchique .
4
LES RISQUES
Le principal risque dès l'anamnèse est constitué par
l'incompréhension, puis l’oubli des explications fournies et
souvent répétées par le praticien. Une certaine confusion
s'établit donc entre ce que désire la famille et ce que le malade
veut bien comprendre.
Le deuxième risque est l'apparition d'une fatigue latente qui
se transforme en un état de crise et le refus de continuer le
traitement. Dans une telle situation conflictuelle, le patient
quitte le cabinet et s'adresse à un confrère qui hélas ne tiendra
pas compte du plan de traitement initial.
Le troisième risque peut impliquer une absence totale de
soins, d'hygiène et de contrôle chez un patient désespéré et
livré à soi-même .
5
LES FINANCES
C'est un chapitre qui, pour des raisons déontologiques est
souvent occulté. Le bon sens « commercial » veut que lorsque
l'on paie les travaux en amont et que ceux-ci soient exécutés
dans un délai court. Le facteur temps-argent devient donc
capital, conduisant à des situations délétères d’impatience et
finalement à un défaut de crédibilité de l’équipe de soins
jusqu’à la rupture du contrat praticien-patient, la famille
ou l'environnement ne manquant pas d'exiger le
remboursement de l’intégralité des honoraires .
6&7
CONDUITE À TENIR POUR LE PRATICIEN
ET L’ÉQUIPE DENTAIRE
● avant le traitement
● Durant le traitement
● après le traitement
1 - Accueil et anamnèse
La première image et la première impression sont des
éléments capitaux. Les formulaires à remplir déroutent
souvent le patient et en définitive les informations sont
parfois inexactes. Une trop longue attente augmentera la
nervosité du patient si celui-ci se présente bien en avance à
la demande expresse de la secrétaire dentaire. Le praticien
doit donc tout revérifier lors du premier contact. Cette
première entrevue est d’autant plus délicate que le patient
désire exposer d’emblée ses plaintes généralement focalisées
sur les troubles bucco-dentaires. Le patient revient donc
constamment sur ces points, car il a peur d'oublier jusqu’à
douter que le praticien soit réellement capable de bien
comprendre ses problèmes et ses souffrances. Le praticien
doit donc mener avec tact et autorité son examen pour avoir
une vue d’ensemble de la situation. L’examen des prothèses
sera réalisé à la fin de la consultation. Le patient comprendra
dès lors que vous cherchez à traiter la cause et non pas
seulement les conséquences de ses pathologies. Il faudra aussi
faire comprendre au patient, par l’intermédiaire de l’assistante
dentaire ou de l’Office Manager que le traitement ne sera pas
rapide et qu'il faudra donc s'investir en "temps".
A la fin de la séance, le praticien n'est pas en état de présenter
un plan de traitement complet comprenant toutes les étapes
de soin, ni d'évaluer les engagements financiers. Certes,
le patient peut se montrer contrarié dans la perspective de se
rendre une nouvelle fois au cabinet, mais il est préférable
de perdre une demi-heure plutôt que de livrer des
informations approximatives et partielles que le patient ou les
accompagnants vont s’empresser d’enregistrer sérieusement.
Il est aussi recommandé de prendre des empreintes d'études
qui pourront servir à confectionner des porte-empreintes
individuels servant ainsi aux explications lors de la deuxième
8
séance .
Après avoir pris le "temps" d'analyser toutes les composantes
du plan de traitement, le praticien pourra établir une feuille
de route comprenant évidemment toutes les séquences
temporelles des étapes thérapeutiques. Le praticien peut
présenter une ou au maximum trois alternatives
thérapeutiques. Il devra cependant éviter de fournir trop de
détails techniques. Il est vivement conseillé de présenter avec
un support écrit le plan de traitement clair et compréhensible
et de remettre un dossier complet au patient. Après ces
explications et si le patient et son entourage ont exprimé leur
consentement préalable, le praticien abordera les implications
financières du traitement et de sa "durée", cette tâche de
travail pouvant être déléguée à l’Office Manager.
2. Durant le traitement
En fonction du diagnostic, plusieurs séquences sont
envisageables :
a.Les soins d'urgence et la séquence palliative
Les soins d'urgence font partie des obligations déontologiques.
Le praticien doit empêcher la dégradation de l'état de santé du
patient et le soulager de ses douleurs et ne pas commencer le
LE FIL DENTAIRE N°133/43
LFD 133_Mise en page 1 08/11/17 18:29 Page44

CoNseiL MANAGEMENT

traitement global qui sera différé. La séquence palliative

nécessite une ou plusieurs séances consacrées à l'élimination
des pathologies et au rétablissement d’un minimum de
fonctions masticatoires associé au recouvrement d’une hygiène
9
bucco-dentaire acceptable . Cette séquence est obligatoire et
permet de tester le degré de coopération et de participation de
l'entourage. Le montant de chaque intervention doit être
facturé et payé. La durée de cette phase est variable selon l'état
médical et psychologique du malade. A ce stade, avant de
commencer la réalisation des étapes transitoires, on doit faire
une réévaluation. Elle concerne directement le patient : a-t-il
la force et la volonté de poursuivre un long traitement ? Le
praticien est-il certain de pouvoir mener ce traitement en
temps voulu à son terme ? C'est le moment opportun d'arrêter
le traitement ou de le suspendre, car à ce stade, chacune des
parties dispose d’une liberté décisionnelle totale.
B. Les étapes transitoires
Les étapes transitoires sont destinées à la préparation du
"terrain " pour la phase finale restauratrice. Cela peut CONCLUSION
comprendre la petite chirurgie, l'endodontie, la parodontie, les
Les constants progrès de la médecine, l'amélioration
prothèses fixées et/ou amovibles provisoires. En conséquence,
des conditions et de la qualité de vie ont provoqué
il est difficile de prévoir le temps nécessaire à la réalisation du
une forte augmentation de la longévité. Les
programme. Il faut donc impérativement se préparer à des
praticiens seront donc amenés à traiter de plus en
modifications du plan de traitement initial et de l’agenda quitte
plus de patients âgés et handicapés. Il faudra donc
à préprogrammer ces séances dans le logiciel dentaire avec le
réaliser l'importance des manifestations des
concours de la secrétaire dentaire ou Office Manager.
pathologies buccales et des maladies systémiques
C. La phase restauratrice
chez ces patients. Il devient aussi indispensable pour
La phase restauratrice est l'aboutissement de toute la
un diagnostic exact et exhaustif d'examiner tous les
démarche thérapeutique. Le patient attend énormément de
facteurs entrant en jeu. La perception de la notion du
cette séance : toutes les pièces doivent s'adapter parfaitement,
temps joue un rôle fondamental dans le pronostic du
l'esthétique et la phonation doivent se présenter de manière
traitement ainsi que dans l’organisation des séances
optimale. C'est une séance longue qui est à prévoir. Il est
de soins aussi bien pour l’équipe dentaire que pour
absolument nécessaire d'établir un suivi (follow up) qui
10 le patient et son entourage.
rassurera le patient et soulagera ses souffrances .

3. Après le traitement
La responsabilité du praticien ne s'arrête pas à la pose des BIBLIOGRAPHIE
prothèses. Son devoir est aussi de suivre dans le "temps " la
Effect of Oral hygiene education and motivation on removable
fiabilité de ses réalisations. Des visites régulières sont dentures wearers: a longitudinal study. Garcia ribeiro,
impératives pour contrôler l'hygiène, l'état des prothèses et D . Gerodontology ; 26-2;143-150.2009
la constitution des tissus de soutien. Le seuil de douleur étant
Management appliqué à l’Odontologie gériatrique. mersel a. et
diminué, les pathologies apparaissent parfois sans provoquer Cochet r. SSO Revue Suisse d'Odonto-stomatologie. 122;6/2072;
de réactions chez le patient. Les prothèses s'ébrèchent et 359-362. 2012.
deviennent blessantes, les candidoses se développent et des
lésions cancéreuses peuvent apparaître dans la cavité buccale.
L'occlusion s'effondre, entraînant des troubles de la Rodolphe Cochet
Conseil en management et organisation
11
mastication, la perlèche et une malnutrition .
Tous ces troubles sont communs à environ trois à cinq ans après des cabinets dentaires
la pose des prothèses. Des études épidémiologiques ont montré 7 rue Nicolas Houel - 75005 Paris
que la grande majorité des patients sans suivi ne consulte leur www.rh-dentaire.com
12
dentiste que dix ans après la phase terminale de restauration . Il Tél. : 01 43 31 12 67 - info@rh-dentaire.com
faut donc instaurer un rappel régulier et sérieux des patients afin Programmes de coaching sur mesure
13&14
de pallier en temps opportun à ces complications .

1 2
Kant Emmanuel, La critique de la raison pure, PUF 3ème Édition, TP 46. 1990 - Prendre en charge et traiter la peronne agée. Dr. J. Lambrozo et Dr. A. Mersel : Les troubles du
3 4
comportement ; 10: 87-97 Medsi / Mc Graw-Hill. 1987 - Les causes profondes du burn- out en Odontologie. Rodolphe Cochet. Le fil dentaire, 93-05; 44-46. 2014 - Odontologie
5
Gériatrique .Bates Weill. R. and all. Modifications fonctionnelles des sujets âgés ; 2 : 22-28 . Masson. 1990 - The current evidence of dental care and oral health in an aging
6 7
society. Dr. OKubo Mistui and all. 2; 15-66. FDI AWDC 2015 - The core of geriatric Medecine. Libow Leslie and all. 3:37-43. 1981 - FDI Dental Ethics Manual .WSCD 2007.
8 9
info@fdiworldental.org - Patients perceptions of benefits and risks of complete dentures therapy. Mirand barbar an dall. J. Prosthetics , 00-10-11:1-6.2014 - Complete
10
removable prosthesis from expectation to dis-satisfaction. De Souza Maria Eliza and all Gerodontology. 26-2 ; 137-143. 2009 - Atypical Edentulous Patients, A Gerodontic
11
Approach. Mersel, A. Dental Asia .03-04; 31-33. 2007 - Novel ethical dilemmas in geriatric clinical practice. Med.Health care and Philos Springer Ed.on line. Calleja Solo, E. and
12 13
all ; 1-8 .2014 - Interventions for dentate elders - what is the evidence ? Muller, F. Gerodonlology ; 31-1; 44-51. 2014 - A minimalistic management for the compromised and
14
the elderly patients .Mersel , A. and Better.H .Somato. Edu.J ; 2-12; 140-144. 2015 - Aging Implications for the Oral Cavity . Bei Wu; Geriatric Dentistry : Caring for our Aging
Population. John Wiley Ed ; 1- 3-16.2014

44/LEFILDENTAIRE.COM
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CoNseiL ÉCONOMIE
NOUVELLE DONNE
FISCALE ET PATRIMONIALE :
des décisions à prendre…
vec l’arrivée de notre nouveau Président,
A des réformes fiscales sont en cours
d’adoption. Il est important de les avoir à
l’esprit car elles vont bouleverser grandement
votre quotidien, de manière tout à fait positive
si l’on sait s’en servir !
L’ASSURANCE-VIE - UNE TAXE
DE 30 % SUR LES INTÉRÊTS
OU PLUS-VALUES
CATHERINE BEL
1- Les produits des versements antérieurs au
27/9/2017 relèvent de la fiscalité actuellement
en vigueur. Sauf, si vous n’optez pas pour le
prélèvement libératoire, auquel cas, c’est le taux
de 30 % (CSG/CRDS incluses) qui s’applique.
Rappelons qu’aujourd’hui, avec le prélèvement
libératoire, en cas de rachat entre 0 et 4 ans, les
prélèvements sont de 50.50 % et entre 4 et 8 ans
de 30.50 % avant augmentation des CSG/CRDS
(+1.70 % au 1/1/2018). Donc, la flat tax à 30 %
serait une très bonne nouvelle pour les rachats
avant 8 ans… Après 8 ans de détention, aucun
changement, avec les abattements de 4 600 €
pour une personne seule et 9 200 € pour un
46/LEFILDENTAIRE.COM
couple et au-delà une taxation globale de 23 %
sur les intérêts et plus-values.
2 - en revanche, pour les versements effectués
à compter du 27/9/2017, au-delà de 150 000 €
d’encours tous contrats confondus et après 8 ans,
ce serait l’application de la flat tax de 30 %, après
application des abattements de 4 600 € et 9 200
€. Pour la partie inférieure à 150 000 €, l’ancien
régime subsisterait avec un taux de 23 %.
Si les contrats ont moins de 8 ans, c’est la flat tax
qui s’appliquerait. Si les versements sont
inférieurs à 150 000 €, c’est l’actuel régime qui
s’appliquerait.
attention, c’est 150 000 € par assuré.
STRATÉGIE POUR L’ASSURANCE-VIE
Pour vos nouveaux versements, ouvrez de
nouveaux contrats pour distinguer les différents
régimes fiscaux ! Profitez-en pour ouvrir des
contrats nouvelle génération, pour obtenir des
performances supérieures et/ou opter pour une
gestion dynamique en garantissant le capital.
Pour vos rachats sur les contrats de moins de 8 ans,
LFD 133_Mise en page 1 08/11/17 18:30 Page47
privilégiez les nouveaux contrats, si votre encours est supérieur à
150 000 € et les anciens contrats si votre encours est inférieur à 150
000 € à condition de ne pas opter pour le prélèvement libératoire.
Enfin, vous pourriez toujours opter pour le barème progressif
de l’impôt sur le revenu, mais cette option serait d’application
générale à l’ensemble de vos placements mobiliers.
LES AUTRES PLACEMENTS
Qu’il s’agisse de placements à revenus fixes, de valeurs
mobilières, …de PEL ouverts à compter du 1/1/2018, les
revenus seraient désormais taxés à 30 %, CSG/CRDS incluses,
sauf option au barème.
EST-CE PÉNALISANT ?
Prenons le cas des dividendes. Vous êtes dans la tranche à 45 %,
avec l’abattement de 40 %, votre taxation finale est de 36.30 %
(CSG/CRDS incluses). Avec la flat tax, elle ne serait plus que de
30% !
Si vous êtes dans la tranche à 30 %, l’imposition finale était de
27.30 % ! C’est l’actuel régime qui est le plus intéressant !
Le même comparatif est à faire avec les plus-values de cessions
de titres en fonction de l’imposition de chacun. Attention, seuls
les titres acquis avant le 1/1/2018 seraient concernés par cette
option.
EXEMPLE
Le Dr C. cède des titres et peut bénéficier d’un abattement de
65 % sur sa plus-value de 50 000 €. Il est dans la tranche à 45
%, il va payer 21.17 % de prélèvements. Il aura donc ici intérêt
à opter pour le barème progressif. Mais attention, s’il le fait,
cette règle s’appliquera à tous ses placements !
REVENUS FONCIERS : ATTENTION
Ce sont eux les grands perdants de cette réforme ! Le barème va
continuer à s’appliquer + CSG/CRDS augmentées de 1.7 %, soit
donc un total de 62.20 % pour la plus haute tranche !
ALORS QUELLE STRATÉGIE ADOPTER
EN REVENUS FONCIERS ?
Investir dans des immeubles anciens à rénover, soit en direct,
soit en SCPI, et profiter des déficits fonciers qui viendront
gommer vos revenus fonciers. Mais attention car bientôt les
immeubles énergivores pourraient être la cible de nouvelles
taxations ou obligations de faire des travaux. En conséquence,
soyez très attentifs à vos choix d’appartements à rénover afin
qu’ils soient bien aux normes énergétiques sous peine d’être à
terme invendables ou de devenir un gouffre ! Donc privilégiez
l’ancien patrimonial, en lui donnant le cas échéant les garanties
et normes du neuf.
L’IFI (IMPÔT SUR LA FORTUNE IMMOBILIÈRE) :
DES PROGRÈS EN LA MATIÈRE…
Ne demeureraient taxables que les biens immobiliers.
Dernières précisions.
■ L’assurance-vie – Celle-ci ne serait dorénavant plus taxable
sauf les SCPI et OPCI détenues dans vos contrats.
■ Le passif - Les prêts familiaux ne seraient plus déductibles.
Pour les patrimoines dont la valeur taxable dépasserait
5 millions d’euros, et dont le montant des dettes excède 60 %
de cette valeur, la partie déductible dépassant ce plafond ne
serait déductible qu’à hauteur de 50 %.
■ Les prêts in fine : une déduction limitée - Les montants
empruntés seraient divisés par le nombre d’années et la
partie déductible correspondrait au nombre d’annuités
restant à courir jusqu’au terme.
Quelle stratégie pour votre patrimoine ? Il va falloir adapter
les patrimoines pour tenir compte de ces nouvelles donnes.
Vous pouvez ainsi vous alléger en immobilier afin de ne plus
être taxable ou pour réduire votre IFI.
si le plan climat est adopté, il sera vivement conseillé
d’arbitrer les biens énergivores avant de subir des taxations
supplémentaires ou d’être contraints à la réalisation de travaux
coûteux, le tout obérant carrément votre rentabilité !
Cédez les biens immobiliers non rentables tant qu’il est
encore temps et préférez l’immobilier neuf ou encore les
sCPi de rendement en nue-propriété, non imposables à l’IFI
avec un coût d’achat moindre.
EXEMPLE
Souscription de parts de SCPI en nue-propriété misant sur le
grand Paris, loyer de 5.30 %, décote de 35 % sur 10 ans.
Résultat = un revenu de 8.15 % dans 10 ans + plus-value
potentielle.
Substituez des biens avec potentiel de valorisation assorti d’un
rendement grâce à la fiscalité du déficit foncier. Il sera
partiellement neutralisé par le crédit pour l’assiette taxable à
l’IFI.
EXEMPLE
Achat d’un bien ancien à rénover de 80 000 € + 100 000 € de
travaux à Saint Denis pour jouer le Grand Paris et les jeux
Olympiques ! Le double effet kiss cool. Les économies
d’impôts (TMI à 45 %) sont de 62 500 € pour le Dr P. +
potentiel de plus-values.
Optez pour de l’immobilier neuf mais en location meublée et
le moment venu passez sur le statut de loueur en meublé
professionnel au sens de l’IFI…Ainsi, ces biens immobiliers ne
seront plus taxables à l’IFI ! Vous détiendrez un patrimoine
susceptible de se valoriser car aux normes du neuf, générant
des revenus élevés et peu imposés !
Bien sûr, vous pourrez aussi opter pour l’assurance-vie …ou
des valeurs mobilières…
NOTRE CONSEIL
Clairement les stratégies fiscales et patrimoniales
sont à revisiter …et de réelles opportunités à saisir !
Un audit patrimonial s’impose.
Patrimoine Premier
CIF réf. sous n° A043000 par la CIP : association agréee par l'AMF
2 rue Pierre Demours 75017 Paris
Tél. : 01 45 74 01 05
Catherine Bel- catherinebel@patrimoinepremier.com
LE FIL DENTAIRE N°133/47
LFD 133_Mise en page 1 08/11/17 18:30 Page48

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