REPUBLIOUE DU SENEGAL

Un peuple - Un but - Une foi ENGAGEMENT DE CHANGE

RELATIF A UNE EXPORTATION
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NOM ETAORESSE DU DECLARANT
PAYS OE DESTINATION

Marchandises faÇlurées ou expédiées en consignation â

(Nom et adresse complète)

I. DESIGNATION DES MARCHANDISES

Numéro tarif des Spécifications de la marchandise )uantité expédiée Valeur en douane

telle ou'elle fioure sur la déclaration d'exporlalion (ooids net) /ên frâncs cfa)
douanes

II. REGLEMENT FINANCIER DE L'EXPORTATION

Le produit de l'exportation des marchandises désignées :n francs CFA En devises

ci{essus d'une valeur lacturée de ....... .. (dans tous les cas) (si le contrat est en devises)

Sur la base d'un conlrât

Facture n" rdéoân u3inê FOB CAF.icl

Ooit être rapatrié, sous le§ peines de droii et dans les

condiüons fixées par la règlementaüon des changes, par (1)

Eléments de fasturation Valeur des marchanidises Frars pris en charge pâr l'exportateur
(en francs) A l'étranqer
Au Sénéqal (en francs)

Nature de l'exponation (2)

présente DATE D'EXIGIBILTE

Je soussigné, certilie sinêres et véritables les énonciations portées sur la
formule. Jè m'engage sous les pénalités prévues par ta rfulementation en vigeur à
délai d'un mois da la date d'exigibilité du payement, l'intégralité des
rapatrier dans le
sommes provenanl de l'exportation visée ci4essus.

Date et signature

(1) Nom et adresse complète de l'exportateur, responsable du rapatriement'

izi tnalqu", selon le cas Exportation en vente feÛne sans titre d'exportation' Exportation en vente avec titre d'exportation,

ctiênt:
PARTIE RESERVEE A LA BANOUE
Numéro du dossier de domiciliation /EX. ouvert le
INTERMEDIAIRE AGREEE

A APURER AVANT LE :

APURE LE :

Oate et signature

Ctiênt : CENTRE OE FACILIIAT|ON PORr

Dossiet orbut n' 1 95t 762