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Herbal Therapy Is Equivalent to Rifaximin for the Treatment of Small Intestinal Bacterial Overgrowth
Victor Chedid, MD, Sameer Dhalla, MD, John O. Clarke, MD, Bani Chander Roland, MD, Kerry B. Dunbar,
MD, Joyce Koh, MD, Edmundo Justino, MD, Eric Tomakin, RN, and Gerard E. Mullin, MDcorresponding
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Abstract [Abstrait]
Objective: [Objectif:]
Patients with small intestine bacterial overgrowth (SIBO) have chronic intestinal and extraintestinal
symptomatology which adversely affects their quality of life. [Les patients présentant une prolifération
bactérienne de l'intestin grêle (SIBO) présentent une symptomatologie chronique intestinale et extra-
intestinale qui affecte négativement leur qualité de vie.] Present treatment of SIBO is limited to oral
antibiotics with variable success. [Le traitement actuel de SIBO est limité aux antibiotiques oraux avec un
succès variable.] A growing number of patients are interested in using complementary and alternative
therapies for their gastrointestinal health. [Un nombre croissant de patients souhaitent utiliser des
thérapies complémentaires et alternatives pour leur santé gastro-intestinale.] The objective was to
determine the remission rate of SIBO using either the antibiotic rifaximin or herbals in a tertiary care
referral gastroenterology practice. [L'objectif était de déterminer le taux de rémission de SIBO en
utilisant l'antibiotique rifaximine ou des plantes médicinales dans une pratique de gastroentérologie de
référence en soins tertiaires.]
Design: [Conception:]
One hundred and four patients who tested positive for newly diagnosed SIBO by lactulose breath testing
(LBT) were offered either rifaximin 1200 mg daily vs herbal therapy for 4 weeks with repeat LBT post-
treatment. [Cent quatre patients qui ont été testés positifs pour SIBO nouvellement diagnostiqué par des
tests respiratoires au lactulose (LBT) se sont vu proposer soit de la rifaximine 1200 mg par jour vs une
phytothérapie pendant 4 semaines avec répétition du LBT post-traitement.]
Results: [Résultats:]
Three hundred ninety-six patients underwent LBT for suspected SIBO, of which 251 (63.4%) were
positive 165 underwent treatment and 104 had a follow-up LBT. [Trois cent quatre-vingt-seize patients
ont subi un LBT pour suspicion de SIBO, dont 251 (63,4%) étaient positifs 165 ont subi un traitement et
104 ont eu un LBT de suivi.] Of the 37 patients who received herbal therapy, 17 (46%) had a negative
follow-up LBT compared to 23/67 (34%) of rifaximin users (P=.24). [Sur les 37 patients qui ont reçu une
thérapie à base de plantes, 17 (46%) avaient un LBT de suivi négatif par rapport à 23/67 (34%) des
utilisateurs de rifaximine (P = 0,24).] The odds ratio of having a negative LBT after taking herbal therapy
as compared to rifaximin was 1.85 (CI=0.77-4.41, P=.17) once adjusted for age, gender, SIBO risk factors
and IBS status. [Le rapport de cotes d'avoir un LBT négatif après avoir suivi un traitement à base de
plantes par rapport à la rifaximine était de 1,85 (IC = 0,77-4,41, P = 0,17) une fois ajusté pour l'âge, le
sexe, les facteurs de risque SIBO et le statut IBS.] Fourteen of the 44 (31.8%) rifaximin non-responders
were offered herbal rescue therapy, with 8 of the 14 (57.1%) having a negative LBT after completing the
rescue herbal therapy, while 10 non-responders were offered triple antibiotics with 6 responding (60%,
P=.89). [Quatorze des 44 (31,8%) non-répondeurs à la rifaximine se sont vu offrir une thérapie de
secours à base de plantes, avec 8 des 14 (57,1%) ayant un LBT négatif après avoir terminé la thérapie à
base de plantes de sauvetage, tandis que 10 non-répondants se sont vu offrir un triple antibiotique avec
6 répondants (60%, P = 0,89).] Adverse effects were reported among the rifaximin treated arm including
1 case of anaphylaxis, 2 cases of hives, 2 cases of diarrhea and 1 case of Clostridium difficile. [Des effets
indésirables ont été signalés dans le bras traité par la rifaximine, dont 1 cas d'anaphylaxie, 2 cas
d'urticaire, 2 cas de diarrhée et 1 cas de Clostridium difficile.] Only one case of diarrhea was reported in
the herbal therapy arm, which did not reach statistical significance (P=.22). [Un seul cas de diarrhée a été
signalé dans le bras de la phytothérapie, qui n'a pas atteint la signification statistique (P = 0,22).]
Conclusion: [Conclusion:]
SIBO is widely prevalent in a tertiary referral gastroenterology practice. [SIBO est largement répandu
dans une pratique de gastroentérologie de référence tertiaire.] Herbal therapies are at least as effective
as rifaximin for resolution of SIBO by LBT. [Les thérapies à base de plantes sont au moins aussi efficaces
que la rifaximine pour la résolution de SIBO par LBT.] Herbals also appear to be as effective as triple
antibiotic therapy for SIBO rescue therapy for rifaximin non-responders. [Les herbes semblent également
être aussi efficaces que la triple antibiothérapie pour la thérapie de sauvetage SIBO pour les non-
répondeurs à la rifaximine.] Further, prospective studies are needed to validate these findings and
explore additional alternative therapies in patients with refractory SIBO. [De plus, des études
prospectives sont nécessaires pour valider ces résultats et explorer d'autres thérapies alternatives chez
les patients atteints de SIBO réfractaire.]
Key Words: Irritable bowel syndrome (IBS), rifaximin, Antibiotics, Small Intestine Bacterial Overgrowth
(SIBO), Dysbiosis, Complementary and Alternative Medicine (CAM), Herbal Therapies [Mots clés:
syndrome du côlon irritable (IBS), rifaximine, antibiotiques, prolifération bactérienne de l'intestin grêle
(SIBO), dysbiose, médecine complémentaire et alternative (CAM), thérapies à base de plantes]
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INTRODUCTION [INTRODUCTION]
Small intestinal bacterial overgrowth (SIBO) is defined as an increase in the concentration of bacteria of
more than 100 000 colony-forming units per mL of proximal jejunal fluid.1 Although the overall
prevalence of SIBO in the general public is unknown, a metaanalysis has shown that the prevalence of
SIBO is approximately 56% among patients with irritable bowel syndrome (IBS).2 At present, the
prevalence of SIBO in the community or in a tertiary-care gastroenterology referral practice remains
unknown. [La prolifération bactérienne intestinale de petite taille (SIBO) est définie comme une
augmentation de la concentration de bactéries de plus de 100 000 unités formant des colonies par ml de
liquide jéjunal proximal.1 Bien que la prévalence globale de SIBO dans le grand public soit inconnue, une
méta-analyse a Ont montré que la prévalence de SIBO est d'environ 56% chez les patients atteints du
syndrome du côlon irritable (IBS) .2 À l'heure actuelle, la prévalence de SIBO dans la communauté ou
dans une pratique de référence en gastroentérologie de soins tertiaires reste inconnue.] SIBO is
becoming an increasingly significant problem in clinical practice as its manifestations can be protean and
range from a full-blown enteropathy causing profound malabsorption and malnutrition simulating celiac
disease to mild symptoms that overlap with IBS.1 There are several factors involved in the pathogenesis
of SIBO that have in common a disruption in the natural protective antibacterial mechanisms of the gut
as shown in Tables 11–3.3 These factors, alone or in combination, can predispose the gut toward
dysbiosis and favor the growth and colonization of aerobes and anaerobes in the proximal jejunum and
may provide barrier(s) from achieving durable remission of symptoms following treatment.10 Currently,
lactulose breath testing (LBT) is the most commonly used procedure for diagnosing SIBO.11,12 LBT is
useful as an indirect testing method for SIBO, given that the human gastrointestinal (GI) tract does not
absorb or use lactulose, which is metabolized by bacteria to produce hydrogen and methane gas. [SIBO
devient un problème de plus en plus important dans la pratique clinique car ses manifestations peuvent
être protéiformes et aller d'une entéropathie à part entière provoquant une malabsorption et une
malnutrition profondes simulant la maladie cœliaque à des symptômes légers qui se chevauchent avec le
SII.1 Plusieurs facteurs sont impliqués dans la pathogenèse de SIBO qui ont en commun une
perturbation des mécanismes antibactériens protecteurs naturels de l'intestin, comme indiqué dans les
tableaux 1 1–3.3 Ces facteurs, seuls ou en combinaison, peuvent prédisposer l'intestin à la dysbiose et
favoriser la croissance et la colonisation des aérobies et des anaérobies dans Le jéjunum proximal et
peuvent constituer des obstacles à la rémission durable des symptômes après le traitement.10
Actuellement, le test respiratoire au lactulose (LBT) est la procédure la plus couramment utilisée pour
diagnostiquer le SIBO.11,12 Le LBT est utile comme méthode de test indirect pour SIBO, étant donné que
le tractus gastro-intestinal humain (GI) n'absorbe ni n'utilise de lactulose, qui est métabolisé par les
bactéries pour produire des hy Drogène et méthane.] These gases are then measured by gas
chromatography.13 Once suspected SIBO is diagnosed, it should be treated to prevent its myriad of
adverse consequences.14–17 [Ces gaz sont ensuite mesurés par chromatographie en phase gazeuse.13
Une fois le SIBO suspecté diagnostiqué, il doit être traité pour éviter sa multitude de conséquences
néfastes.14-17]
Table 1 [Tableau 1]
Conditions That Predispose Toward the Development of Small Intestine Bacterial Overgrowth4–7
[Conditions prédisposant au développement d'une prolifération bactérienne de l'intestin grêle 4-7]
Achlorhydria (surgical, iatrogenic, autoimmune) [Achlorhydrie (chirurgicale, iatrogène, auto-immune)]

Motor abnormalities [Anomalies motrices]
Scleroderma [La sclérodermie]
Intestinal pseudo-obstruction [Pseudo-obstruction intestinale]
Diabetic enteropathy [Entéropathie diabétique]
Vagotomy [Vagotomie]
Abnormal communication between colon and small bowel [Communication anormale entre le côlon et
l'intestin grêle]
Fistulas between colon and small bowel [Fistules entre le côlon et l'intestin grêle]
Resection of ileocecal valve [Résection de la valve iléo-caecale]
Structural abnormalities [Anomalies structurelles]
Systemic and intestinal immune deficiency states [États de déficience immunitaire systémique et
intestinale]
Surgical loops (Billroth II, entero-entero anastomosis, Rou-en-Y) [Boucles chirurgicales (Billroth II,
anastomose entier-entier, Rou-en-Y)]
Duodenal or jejunal diverticula [Diverticules duodénaux ou jéjunaux]
Partial obstruction of small bowel (stricture, adhesions, tumors) [Obstruction partielle de l'intestin grêle
(rétrécissement, adhérences, tumeurs)]
Large small Intestine diverticulosis [Diverticulose du gros intestin grêle]
Systemic diseases (celiac disease, cirrhosis, pancreatic exocrine insufficiency, non-alcoholic fatty liver
disease) [Maladies systémiques (maladie cœliaque, cirrhose, insuffisance pancréatique exocrine,
stéatose hépatique non alcoolique)]
Alcoholism [Alcoolisme]
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Table 2 [Tableau 2]
Protective Factors That Protect Against the Development of Small Intestine Bacterial Overgrowth4,8,9
[Facteurs de protection qui protègent contre le développement de la prolifération bactérienne de
l'intestin grêle4,8,9]
• Gastric acid [• Acide gastrique]

• Pancreatic enzymes [• Enzymes pancréatiques]
• Bile acids [• Acides biliaires]
• Cholecystectomy [• Cholécystectomie]
• Motility [• Motilité]
• Migrating motor complex [• Complexe moteur en migration]
• Biofilm [• Biofilm]
• Secretory immunoglobulin A [• Immunoglobuline sécrétoire A]
Table 3 [Tableau 3]
Extrinsic Factors That Alter the Gut Microbiome and May Influence the Development of Small Intestine
Bacterial Overgrowth4 [Facteurs extrinsèques qui modifient le microbiome intestinal et peuvent
influencer le développement de la prolifération bactérienne de l'intestin grêle4]
FODMAPsa (fructose, lactose, galactans, fructans, sugar alcohols) [FODMAPsa (fructose, lactose,
galactanes, fructanes, alcools de sucre)]
Proton pump inhibitors [Les inhibiteurs de la pompe à protons]
Anti-motility agents [Agents anti-motilité]
Fiber [Fibre]
Prebiotics [Prébiotiques]
Probiotics [Probiotiques]
Antibiotics [Antibiotiques]
aFODMAPs is an acronym for a group of highly fermentable foods (Fermentable Oligo-, Di-,
Monosaccharides and Polyols). [AFODMAPs est l'acronyme d'un groupe d'aliments hautement
fermentescibles (oligo, fermentables, monosaccharides et polyols fermentescibles).]
What is the current knowledge? [Quelles sont les connaissances actuelles?]
Small intestinal bacterial overgrowth (SIBO) is widely prevalent among patients with the irritable bowel
syndrome (IBS) and is associated with a worsening of symptoms and quality of life. [La prolifération
bactérienne intestinale de petite taille (SIBO) est largement répandue chez les patients atteints du
syndrome du côlon irritable (IBS) et est associée à une aggravation des symptômes et de la qualité de
vie.]
Current treatment of SIBO is presently limited to antibiotics with a variable response rate and none have
been approved by the US Federal Drug Administration (FDA). [Le traitement actuel de SIBO est
actuellement limité aux antibiotiques avec un taux de réponse variable et aucun n'a été approuvé par la
Federal Drug Administration (FDA) des États-Unis.]
SIBO is often treated with a course of rifaximin 1200 mg/ day for 10-14 days, which is expensive and not
routinely covered by many commercial health plans in the United States. [SIBO est souvent traité avec
une cure de rifaximine à 1200 mg / jour pendant 10 à 14 jours, ce qui est coûteux et n'est pas
systématiquement couvert par de nombreux plans de santé commerciaux aux États-Unis.]
The majority of IBS patients use complementary and alternative therapies to control symptoms and are
often looking for more “natural” options to treat their disease. [La majorité des patients atteints du SCI
utilisent des thérapies complémentaires et alternatives pour contrôler les symptômes et recherchent
souvent des options plus «naturelles» pour traiter leur maladie.]
What is new here? [Quoi de neuf ici?]
The high prevalence rate for SIBO of 64% in a tertiary care referral gastroenterology practice. [Le taux de
prévalence élevé de SIBO de 64% dans une pratique de gastroentérologie de référence en soins
tertiaires.]
The response rate for normalizing breath hydrogen testing in patients with SIBO was 46% for herbal
therapies vs 34% for Rifaximin. [Le taux de réponse pour la normalisation des tests d'hydrogène
respiratoire chez les patients atteints de SIBO était de 46% pour les thérapies à base de plantes contre
34% pour la rifaximine.]
Herbal therapy may be an effective treatment for patients with SIBO. [La phytothérapie peut être un
traitement efficace pour les patients atteints de SIBO.]
Patients with SIBO refractory to rifaximin can be given the choice of herbal therapy as rescue therapy.
[Les patients atteints de SIBO réfractaire à la rifaximine peuvent avoir le choix d'une thérapie à base de
plantes comme thérapie de secours.]
The current state-of-the-art treatment of SIBO is the provision of a short course (10-14 days) of
antibiotics (Table 4). [Le traitement de pointe actuel du SIBO consiste à fournir une courte cure (10-14
jours) d'antibiotiques (tableau 4).] Thus far, rifaximin, a rifampin derivative, is the antibiotic that has
been most widely recognized and published for its use in the treatment of SIBO.19 Additionally, SIBO has
been implicated as a major contributing pathophysiological factor in IBS. [Jusqu'à présent, la rifaximine,
un dérivé de la rifampicine, est l'antibiotique qui a été le plus largement reconnu et publié pour son
utilisation dans le traitement du SIBO.19 De plus, le SIBO a été impliqué comme un facteur
pathophysiologique majeur contribuant au SCI.] Over the past decade, patients with IBS are increasingly
turning to complementary and alternative medicine (CAM) options for symptoms relief and disease
management.20 Herbal remedies and nutraceutical supplements continue to dominate as the most
common forms of CAM used for IBS patients.21 A number of herbs have a long tradition of antimicrobial
activity,22 thus we hypothesized that the use of plant extracts possessing antimicrobial activity would be
as effective as antibiotic therapy for patients with an abnormal LBT and the diagnosis of SIBO. [Au cours
de la dernière décennie, les patients atteints du SCI se sont de plus en plus tournés vers des options de
médecine complémentaire et alternative (CAM) pour le soulagement des symptômes et la gestion des
maladies20. Nombre d'herbes ont une longue tradition d'activité antimicrobienne, 22 nous avons donc
émis l'hypothèse que l'utilisation d'extraits de plantes possédant une activité antimicrobienne serait
aussi efficace qu'une antibiothérapie pour les patients présentant un LBT anormal et le diagnostic de
SIBO.]
Table 4 [Tableau 4]
Antibiotic Regimens Used for Small Intestine Bacterial Overgrowth18 [Schémas antibiotiques utilisés
pour la prolifération bactérienne de l'intestin grêle18]
Agent [Agent] Dose [Dose] Frequency [La fréquence]
Amoxicillin-clavulanate [Amoxicilline-clavulanate] 500 mg PO [500 mg PO] 3 times/day [3 fois /

jour]
Cephalexin [Céphalexine] 250 mg PO [250 mg PO] 4 times/day [4 fois / jour]
Chloramphenicol [Chloramphénicol] 250 mg PO [250 mg PO] 4 times/day [4 fois / jour]
Ciprofloxacin [Ciprofloxacine] 500 mg PO [500 mg PO] twice daily [Deux fois par jour]
Doxycycline [Doxycycline] 100 mg PO [100 mg PO] twice daily [Deux fois par jour]
Metronidazole [Métronidazole] 250 mg PO [250 mg PO] 3 times/day [3 fois / jour]
Neomycin [Néomycine] 500 mg PO [500 mg PO] twice daily [Deux fois par jour]
Norfloxacin [Norfloxacine] 400 mg PO [400 mg PO] twice daily [Deux fois par jour]
Rifaximin [Rifaximine] 400 mg PO [400 mg PO] 3 times/day [3 fois / jour]
Tetracycline [Tétracycline] 250 mg PO [250 mg PO] 4 times/day [4 fois / jour]
Trimethoprim- sulfamethoxazole [Triméthoprime- sulfaméthoxazole] 1 double-strength tablet PO [1

comprimé à double dose PO] twice daily [Deux fois par jour]
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Abbreviation: PO, per os (by mouth). [Abréviation: PO, per os (par la bouche).]
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METHODS [MÉTHODES]
Study Participants [Participants à l'étude]
The medical records at a single tertiary-care referral center from October 2006 to November 2010 were
reviewed as part of an institutional IRB-approved protocol. [Les dossiers médicaux d'un seul centre de
référence de soins tertiaires d'octobre 2006 à novembre 2010 ont été examinés dans le cadre d'un
protocole institutionnel approuvé par la CISR.] Study participants were included in the analysis if they
had: (1) symptoms suggestive of SIBO, (2) an initial positive LBT, (3) completed a prescribed regimen of
either rifaximin or herbal therapy, and (4) received a post-treatment LBT. [Les participants à l'étude ont
été inclus dans l'analyse s'ils avaient: (1) des symptômes évocateurs de SIBO, (2) un LBT positif initial, (3)
suivi un schéma prescrit de rifaximine ou de phytothérapie et (4) reçu un post-traitement LBT.]
Symptoms considered to be suggestive of SIBO included otherwise unexplained abdominal discomfort,
cramping, bloating, flatulence, eructation, diarrhea, worsening of symptoms after meal ingestion, and
low serum B12. [Les symptômes considérés comme évocateurs de SIBO incluaient des malaises
abdominaux inexpliqués, des crampes, des ballonnements, des flatulences, des éructations, de la
diarrhée, une aggravation des symptômes après l'ingestion de repas et un faible taux de B12 sérique.]
Criteria considered to be risk factors for SIBO included prior history of gastric bypass surgery, known
gastrointestinal motility disorder, collagen vascular disease, IBS (association), pancreatic insufficiency,
and chronic proton-pump inhibitor (PPI) use. [Les critères considérés comme des facteurs de risque de
SIBO comprenaient des antécédents de pontage gastrique, des troubles de la motilité gastro-intestinale
connus, des maladies vasculaires du collagène, du SCI (association), une insuffisance pancréatique et une
utilisation chronique d'inhibiteur de la pompe à protons (IPP).] Exclusion criteria included those patients
aged <18 or >85 years, use of antibiotics within 3 months, and failure to comply with regimen or to have
a follow-up LBT. [Les critères d'exclusion incluaient les patients âgés de moins de 18 ans ou de plus de 85
ans, l'utilisation d'antibiotiques dans les 3 mois et le non-respect du schéma thérapeutique ou d'un suivi
LBT.] A subset of patients who (1) completed the rifaximin regimen, (2) had persistently positive post-
treatment LBT, (3) subsequently completed a prescribed herbal or triple antibiotic regimen, and (4) had a
post-herbal therapy LBT were defined as “rifaximin non-responders.” [Un sous-ensemble de patients qui
(1) ont suivi le schéma thérapeutique à la rifaximine, (2) ont présenté un LBT post-traitement
constamment positif, (3) ont par la suite suivi un schéma thérapeutique à base de plantes ou un triple
antibiotique et (4) ont eu un LBT post-phytothérapie ont été définis Comme «non-répondeurs à la
rifaximine».]
Lactulose Breath Testing Protocol [Protocole d'analyse de l'haleine de lactulose]
Study participants followed a standard preparation protocol prior to the procedure.23 No laxatives were
to be taken for at least a week prior to the test. [Les participants à l'étude ont suivi un protocole de
préparation standard avant la procédure.23 Aucun laxatif ne devait être pris pendant au moins une
semaine avant le test.] One day prior, test subjects were advised to avoid high-fiber foods, butter,
margarine, and sodas and asked to fast for 12 hours before the test, consuming no food except water.
[Un jour avant, il a été conseillé aux sujets du test d'éviter les aliments riches en fibres, le beurre, la
margarine et les sodas et on leur a demandé de jeûner pendant 12 heures avant le test, sans consommer
de nourriture sauf de l'eau.] Subjects were advised not to smoke, sleep, or exercise vigorously up to 30
minutes before or at any time during the test. [Il a été conseillé aux sujets de ne pas fumer, dormir ou
faire de l'exercice vigoureux jusqu'à 30 minutes avant ou à tout moment pendant le test.]
A QuinTron Gas Microanalyzer (QuinTron Instrument Company, Inc, Milwaukee, Wisconsin) was used to
detect breath hydrogen in samples. [Un microanalyseur de gaz QuinTron (QuinTron Instrument Company,
Inc, Milwaukee, Wisconsin) a été utilisé pour détecter l'hydrogène respiratoire dans les échantillons.]
Baseline breath hydrogen was obtained on all subjects prior to the ingestion of 10 gm of lactulose in 30
cc of water. [De l'hydrogène respiratoire de base a été obtenu sur tous les sujets avant l'ingestion de 10 g
de lactulose dans 30 cc d'eau.] Serial breath hydrogen analysis was obtained every 20 minutes after
ingestion of lactulose up to a maximum of 3 hours. [Une analyse d'hydrogène respiratoire en série a été
obtenue toutes les 20 minutes après l'ingestion de lactulose jusqu'à un maximum de 3 heures.] The test
was considered positive if it showed one or more of the following24: (1) a baseline breath concentration
of >10 parts per million (ppm) for hydrogen or >7 ppm for methane only if patients were compliant with
their preparation or (2) an increase within 90 minutes (small intestine) that was followed by a larger
peak (colonic), indicative of a positive study (with a decrease of at least 5 ppm following the first peak).
[Le test était considéré comme positif s'il montrait un ou plusieurs des éléments suivants24: (1) une
concentration respiratoire de base> 10 parties par million (ppm) pour l'hydrogène ou> 7 ppm pour le
méthane uniquement si les patients étaient conformes à leur préparation ou (2 ) une augmentation dans
les 90 minutes (intestin grêle) qui a été suivie d'un pic plus important (colique), indiquant une étude
positive (avec une diminution d'au moins 5 ppm après le premier pic).] The first increase had to have one
of the following to be considered positive: (1) an increase of at least 12 ppm methane over the baseline
by 90 minutes or (2) if producing hydrogen only, an increase of at least 20 ppm hydrogen over the
baseline by 90 minutes. [La première augmentation devait avoir l'un des éléments suivants pour être
considérée comme positive: (1) une augmentation d'au moins 12 ppm de méthane par rapport à la ligne
de base de 90 minutes ou (2) si la production d'hydrogène uniquement, une augmentation d'au moins
20 ppm d'hydrogène sur La ligne de base de 90 minutes.] All breath tests were evaluated by a single
experienced reader who was blinded to the treatment regimen (GM). [Tous les tests respiratoires ont été
évalués par un seul lecteur expérimenté qui était aveugle au schéma thérapeutique (GM).]
Treatment [Traitement]
Subjects with newly diagnosed SIBO by LBT were given two open-label treatment choices based upon
individualized treatment preference; either two 200 mg rifaximin tablets three times daily (TID) or 2
capsules twice daily of the following commercial herbal preparations; Dysbiocide and FC Cidal (Biotics
Research Laboratories, Rosenberg, Texas) or Candibactin-AR and Candibactin-BR (Metagenics, Inc, Aliso
Viejo, California) for 4 consecutive weeks immediately followed by a repeat LBT. [Les sujets avec un SIBO
nouvellement diagnostiqué par LBT ont reçu deux choix de traitement en ouvert basés sur la préférence
de traitement individualisée; Soit deux comprimés de rifaximine à 200 mg trois fois par jour (TID) ou 2
capsules deux fois par jour des préparations à base de plantes commerciales suivantes; Dysbiocide et FC
Cidal (Biotics Research Laboratories, Rosenberg, Texas) ou Candibactin-AR et Candibactin-BR
(Metagenics, Inc, Aliso Viejo, Californie) pendant 4 semaines consécutives immédiatement suivies d'un
LBT répété.] Table 5 illustrates the details regarding the composition for each herbal preparation. [Le
tableau 5 illustre les détails concernant la composition de chaque préparation à base de plantes.] The
cost of herbal therapy was no more than $120 for a 30-day supply. [Le coût de la phytothérapie n'était
pas supérieur à 120 $ pour un approvisionnement de 30 jours.] The primary outcome was the proportion
of patients in each group who had a negative post-treatment LBT. [Le critère de jugement principal était
la proportion de patients dans chaque groupe qui avaient un LBT post-traitement négatif.] Rifaximin non-
responders were then prescribed either the herbal protocol or triple antibiotics (clindamycin 300 mg TID,
metronidazole 250 mg TID, neomycin 500 mg TID) for 4 additional weeks. [Les non-répondeurs à la
rifaximine ont ensuite été prescrits soit le protocole à base de plantes ou triple antibiotiques
(clindamycine 300 mg TID, métronidazole 250 mg TID, néomycine 500 mg TID) pendant 4 semaines
supplémentaires.] The statistical methods applied to analyze the results were the student t-test and chi-
squared test. [Les méthodes statistiques appliquées pour analyser les résultats étaient le test t de
Student et le test du chi carré.] The study was approved by the Johns Hopkins University (Baltimore,
Maryland) Internal Review Board. [L'étude a été approuvée par le comité d'examen interne de
l'Université Johns Hopkins (Baltimore, Maryland).]
Table 5 [Tableau 5]
Herbal Preparations for the Treatment of Small Intestine Bacterial Overgrowth [Préparations à base de
plantes pour le traitement de la prolifération bactérienne de l'intestin grêle]
FC Cidal [FC Cidal] Dysbiocide [Dysbiocide] Candibactin-AR [Candibactin-AR] Candibactin-BR

[Candibactin-BR]
Proprietary blend - 500 mg: 1 capsule [Mélange exclusif - 500 mg: 1 capsule] Proprietary Blend 950
mg per 2 capsules [Mélange breveté 950 mg pour 2 gélules] One Capsule contains: [Une capsule
contient:] Two Capsules contain: [Deux capsules contiennent:]
Tinospora cordifolia (stem) [Tinospora cordifolia (tige)] Dill seed [Graine d'aneth] Red Thyme oil
(thymus vulgaris, providing 30%-50% thymol) 0.2 mL [Huile de thym rouge (thymus vulgaris, fournissant
30% à 50% de thymol) 0,2 ml] Coptis root and rhizome extract (coptis chinensis, containing berberine)
30 mg [Extrait de racine et de rhizome de Coptis (coptis chinensis, contenant de la berbérine) 30 mg]
Equisetum arvense (stem) [Equisetum arvense (tige)] Stemona Sessilifolia powder and extract [Poudre
et extrait de Stemona Sessilifolia] Oregano Oil (origanum vulgare, providing 55% to 75% carvacrol)
0.1 mL [Huile d'origan (origanum vulgare, fournissant 55% à 75% de carvacrol) 0,1 ml] Indian Barberry
root extract (berberis aristata, containing berberine) 70 mg [Extrait de racine d'épine-vinette indienne
(Berberis aristata, contenant de la berbérine) 70 mg]
Pau D'Arco (inner bark) [Pau D'Arco (écorce intérieure)] Artemisia Absinthium shoots and leaves extract,
[Extrait de pousses et de feuilles d'Artemisia Absinthium,] Sage leaf 5.5:1 extract (salvia officinalis)
75 mg [Extrait de feuille de sauge 5.5: 1 (Salvia officinalis) 75 mg] Berberine Sulfate 400 mg •
Proprietary 4:1 Extract 300 mg: Coptis root and rhizome (coptis chinensis) [Sulfate de berbérine 400 mg
• Extrait exclusif 4: 1 300 mg: Racine et rhizome de Coptis (coptis chinensis)]
Thymus vulgaris (aerial part) [Thymus vulgaris (partie aérienne)] Pulsatilla Chinensis rhizome powder and
extract [Pulsatilla Chinensis rhizome en poudre et extrait] Lemon Balm leaf 5:1 extract (melissa
officinalis) 50 mg [Extrait de feuille de mélisse 5: 1 (melissa officinalis) 50 mg] Chinese Skullcap root
(scutellaria baicalensis) [Racine de scutellaire chinoise (scutellaria baicalensis)]
Artemisia dracunculus (leaf) [Artemisia dracunculus (feuille)] Brucea Javanica powder and extract
[Brucea Javanica poudre et extrait] Philodendron bark (phellodendron chinense) [Écorce de
philodendron (Phellodendron chinense)]
Sida cordifolia (aerial part) [Sida cordifolia (partie aérienne)] Picrasma Excelsa bark extract [Extrait
d'écorce de Picrasma Excelsa] Ginger rhizome (zingiber officinale) [Rhizome de gingembre
(zingiber officinale)]
Olea europaea (leaf) [Olea europaea (feuille)] Acacia Catechu stem extract [Extrait de tige d'Acacia
Catechu] Chinese Licorice root (glycyrrhiza uralensis) [Racine de réglisse chinoise
(glycyrrhiza uralensis)]
Hedyotis Diffusa powder and extract [Hedyotis Diffusa poudre et extrait] Chinese Rhubarb root and
rhizome (rheum officinale) [Racine et rhizome de rhubarbe chinoise (rheum officinale)]
Yarrow leaf and flower extract (achillea millefolium). [Extrait de feuille d'achillée et de fleur (achillea
millefolium).] Chinese Rhubarb root and rhizome (rheum officinale). [Racine et rhizome de rhubarbe
chinoise (rheum officinale).]
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RESULTS [RÉSULTATS]
A flow chart of the study design and results are shown in the Figure. [Un organigramme de la conception
et des résultats de l'étude est présenté sur la figure.] Three hundred ninety-seven patients were offered
LBT for suspected SIBO, of which 252 (63.5%) were positive; 87 of these patients did not pursue
treatment, and 61 of those who underwent therapy did not undergo repeat LBT. [Trois cent quatre-vingt-
dix-sept patients ont reçu une LBT pour suspicion de SIBO, dont 252 (63,5%) étaient positifs; 87 de ces
patients n'ont pas suivi de traitement et 61 de ceux qui ont suivi un traitement n'ont pas subi de LBT
répété.] The remaining 104 patients were provided the option of two treatment arms as per the
patients' choice and underwent post-treatment LBT. [Les 104 patients restants ont eu la possibilité de
deux bras de traitement selon le choix des patients et ont subi un LBT post-traitement.] Rifaximin was
completed by 67 patients, and 37 completed herbal therapy. [La rifaximine a été complétée par 67
patients et 37 ont suivi une phytothérapie.] Results were tabulated only for those who completed
therapy. [Les résultats ont été tabulés uniquement pour ceux qui ont terminé la thérapie.] There was no
difference in the mean age of patients who chose rifaximin (47.55 ± 15.73) and those on herbal therapy
(41.6 ffl 16.3) (P=.30). [Il n'y avait pas de différence dans l'âge moyen des patients qui ont choisi la
rifaximine (47,55 ± 15,73) et ceux sous phytothérapie (41,6 ffl 16,3) (P = 0,30).] There was a gender
skewing of participants as 48/67 (71%) of the rifaximin arm and 29/37 (78%) of the herbal arm were
females (Table 6). [Il y avait une asymétrie entre les sexes des participants puisque 48/67 (71%) du bras
rifaximine et 29/37 (78%) du bras à base de plantes étaient des femmes (tableau 6).] Of the 67 patients
who completed the rifaximin arm, 9 (13%) had risk factors for SIBO (diabetes mellitus, gastroparesis,
narcotics, connective tissue disease, etc) while 7 (19%) in the herbal arm had risk factors (P=.46). [Sur les
67 patients qui ont terminé le bras rifaximine, 9 (13%) avaient des facteurs de risque de SIBO (diabète
sucré, gastroparésie, stupéfiants, maladie du tissu conjonctif, etc.) tandis que 7 (19%) dans le bras à base
de plantes avaient des facteurs de risque (P = .46).] Of the 252 individuals who tested positive for SIBO
by LBT, 160 (63.5%) had IBS as diagnosed by the Rome III criteria. [Sur les 252 personnes testées
positives pour SIBO par LBT, 160 (63,5%) avaient un SII tel que diagnostiqué par les critères de Rome III.]
Of the 37 patients who received herbs, 17 (46%) had a negative follow-up LBT compared to 23/67 (34%)
of rifaximin users (P=.24) (Table 7). [Sur les 37 patients qui ont reçu des herbes, 17 (46%) avaient un LBT
de suivi négatif par rapport à 23/67 (34%) des utilisateurs de rifaximine (P = 0,24) (tableau 7).] The odds
ratio of having a negative LBT if on herbal therapy as compared to rifaximin was 1.85 (CI=0.77-4.41,
P=.17) once adjusted for age, gender, SIBO risk factors, and IBS status (Table 8). [Le rapport de cotes
d'avoir un LBT négatif sous traitement à base de plantes par rapport à la rifaximine était de 1,85 (IC =
0,77-4,41, P = 0,17) une fois ajusté pour l'âge, le sexe, les facteurs de risque SIBO et le statut IBS (tableau
8).] Fourteen of the 41 (34.1%) rifaximin non-responders were offered herbal rescue therapy; 8 of the 14
(57.1%) had a negative LBT after completing the rescue herbal therapy. [Quatorze des 41 (34,1%) non-
répondeurs à la rifaximine ont reçu une thérapie de secours à base de plantes; 8 des 14 (57,1%) avaient
un LBT négatif après avoir terminé la thérapie de secours à base de plantes.] Ten of the 41 (24.4%)
rifaximin non-responders were offered rescue therapy with triple antibiotics, and 6 of the 10 (60%) had a
negative LBT after completing the rescue herbal therapy. [Dix des 41 (24,4%) non-répondeurs à la
rifaximine se sont vu offrir une thérapie de sauvetage avec des antibiotiques triples, et 6 des 10 (60%)
avaient un LBT négatif après avoir terminé la thérapie à base de plantes de sauvetage.] Rescue therapy
with herbals in rifaximin non-responders was not different (P=1.0). [La thérapie de sauvetage avec des
plantes médicinales chez les non-répondeurs à la rifaximine n'était pas différente (P = 1,0).] The average
age of those SIBO patients who cleared the LBT post-rescue herbal therapy was 37.4 ± 17 years, which
was not different than non-responders (41.5 ± 11.6, P=.62) (Table 9). [L'âge moyen des patients SIBO qui
ont réussi la thérapie à base de plantes après sauvetage LBT était de 37,4 ± 17 ans, ce qui n'est pas
différent de ceux qui n'ont pas répondu (41,5 ± 11,6, P = 0,62) (tableau 9).] The prevalence of IBS
subtype, known risk factor(s) for SIBO, or gender status did not predict response to herbal rescue
therapy (Table 9). [La prévalence du sous-type du SCI, des facteurs de risque connus de SIBO ou du sexe
n'a pas permis de prédire la réponse à la thérapie de secours à base de plantes (tableau 9).] Adverse
effects (AE) were reported among the rifaximin treated arm (6/67; 9.0%) including 1 case of anaphylaxis,
2 cases of hives, 2 cases of diarrhea, and 1 case of Clostridium difficile (post-treatment). [Des effets
indésirables (EI) ont été signalés dans le bras traité par la rifaximine (6/67; 9,0%), dont 1 cas
d'anaphylaxie, 2 cas d'urticaire, 2 cas de diarrhée et 1 cas de Clostridium difficile (post-traitement).] One
case of diarrhea (non–Clostridium difficile) was reported in the herbal therapy arm (1/37; 2.7%) (P=.22)
[Un cas de diarrhée (non-Clostridium difficile) a été signalé dans le bras de la phytothérapie (1/37; 2,7%)
(P = .22)]
An external file that holds a picture, illustration, etc.
Object name is gahmj.2014.019.g001.jpg
Figure [Figure]
Flow chart of the study design: 397 patients were recruited to participate in the study and underwent
lactulose breath hydrogen testing (LBT), 252 were found to be LBT positive while 145 were negative.
[Organigramme du plan de l'étude: 397 patients ont été recrutés pour participer à l'étude et ont subi un
test d'hydrogène respiratoire au lactulose (LBT), 252 se sont révélés LBT positifs tandis que 145 étaient
négatifs.] Due to lack of protocol adherence, only 104 of those who were had positive LBT met our
inclusion criteria for the study, with 67 opting for Rifaximin therapy and 37 preferring herbals. [En raison
du manque d'adhésion au protocole, seulement 104 de ceux qui avaient un LBT positif répondaient à nos
critères d'inclusion pour l'étude, avec 67 optant pour le traitement à la rifaximine et 37 préférant les
plantes médicinales.] Forty-four of the 67 (65.7%) subjects treated with Rifaximin failed to respond and
had positive LBT after therapy with only 34.3% responding. [Quarante-quatre des 67 (65,7%) sujets
traités avec la rifaximine n'ont pas répondu et ont eu un LBT positif après le traitement avec seulement
34,3% de réponses.] Herbal therapies were associated with a (17/37) 45.9% response rate with (20/37)
54.1% having post-treatment positive LBT. [Les thérapies à base de plantes ont été associées à un taux de
réponse de (17/37) 45,9% avec (20/37) 54,1% de LBT post-traitement positif.] For those who failed the
first round of Rifaximin therapy, a crossover trial showed a 8/14 (57.1%) response rate for herbals in
those who failed Rifaximin. [Pour ceux qui ont échoué au premier cycle de traitement à la rifaximine, un
essai croisé a montré un taux de réponse de 8/14 (57,1%) pour les plantes médicinales chez ceux qui ont
échoué à la rifaximine.]
Table 6 [Tableau 6]
Demographic Information of Rifaximin vs Herbal Users [Informations démographiques des utilisateurs de

Rifaximin vs Herbal]
Rifaximin (n=67) [Rifaximine (n = 67)] Herbal (n=37) [À base de plantes (n = 37)] P value [Valeur
P]
Age (yrs) [Âge (ans)] 47.55 ± 15.73 [47,55 ± 15,73] 41.6 ± 16.3 [41,6 ± 16,3] .07 [.07]
Percent female [Pourcentage de femmes] 48 (71%) [48 (71%)] 29 (78%) [29 (78%)] .45
[.45]
Risk Factors for SIBO [Facteurs de risque pour SIBO] 9 (13%) [9 (13%)] 7 (19%) [7 (19%)]
.46 [.46]
Diabetes mellitus [Diabète sucré] 4 (6%) [4 (6%)] 0 (0%) [0 (0%)] .12 [.12]
Gastroparesis [Gastroparésie] 2 (3%) [2 (3%)] 1 (3%) [1 (3%)] .93 [.93]

Narcotic [Narcotique] 1 (1%) [1 (1%)] 3 (8%) [3 (8%)] .09 [.09]
CTD [CTD] 2 (3%) [2 (3%)] 4 (11%) [4 (11%)] .1 [.1]
Any risk factor [Tout facteur de risque] 9 (13%) [9 (13%)] 7 (19%) [7 (19%)] .46 [.46]
IBS [SCI] 53 (79%) [53 (79%)] 25 (68%) [25 (68%)] .19 [.19]
Distribution of IBS by Subtypes [Distribution d'IBS par sous-types] .08 [.08]
None [Aucun] 14 (21%) [14 (21%)] 12 (32%) [12 (32%)]
Diarrhea predominant [Diarrhée prédominante] 22 (32%) [22 (32%)] 6 (16%) [6 (16%)]
Constipation predominant [Constipation prédominante] 16 (24%) [16 (24%)] 12 (32%) [12 (32%)]
Mixed [Mixte] 14 (21%) [14 (21%)] 4 (11%) [4 (11%)]
Unclassified IBS [IBS non classifié] 1 (1%) [1 (1%)] 3 (8%) [3 (8%)]
Negative LBT after Rx [LBT négatif après Rx] 23 (34%) [23 (34%)] 17 (46%) [17 (46%)] .24
[.24]
Table 7 [Tableau 7]
Results of IBS Subjects Undergoing Intervention for Positive Lactulose Breath [Résultats des sujets IBS
subissant une intervention pour une respiration positive au lactulose]
Characteristics [Les caractéristiques] Rifaximin [Rifaximine] Herbs [Herbes] P value [Valeur P]
Number [Nombre] 67 [67] 37 [37] N/A [N / A]
Age (y), SD, range [Âge (y), SD, plage] 44.4 ± 14.8 (19-81) [44,4 ± 14,8 (19-81)] 41.3 ± 14.8 (19-76)
[41,3 ± 14,8 (19-76)] .33 [.33]
Gender [Le genre]
Female, n (%) [Femme, n (%)] 48 (71) [48 (71)] 29 (78) [29 (78)] .97 [.97]
Male, n (%) [Mauvais, n (%)] 19 (29) [19 (29)] 8 (22) [8 (22)]
Responses (n) [Réponses (n)] 26 [26] 15 [15] N/A [N / A]
Response Rate (%) [Taux de réponse (%)] 34 [34] 46 [46] .24 [.24]
Adverse Events (n, %) [Événements indésirables (n,%)] 2, 2.9 [2, 2,9] 1, 2.7 [1, 2,7] .83 [.83]
Table 8 [Tableau 8]
Odds Ratios (OR) for Negative LBT Comparing Herbal Therapy to Rifaximin [Rapports de cotes (OR) pour
le LBT négatif comparant la phytothérapie à la rifaximine]
OR [OU] Confidence Interval [Intervalle de confiance] P value [Valeur P]
Unadjusted [Non corrigé] 1.63 [1,63] 0.72 - 3.70 [0,72 - 3,70] .24 [.24]
Adjusted for Age and Gender [Ajusté pour l'âge et le sexe] 1.62 [1,62] 0.70 - 3.77 [0,70 - 3,77]
.16 [.16]
Fully Adjusted* [Entièrement ajusté *] 1.85 [1,85] 0.77 - 4.41 [0,77 - 4,41] .17 [.17]
*Adjusted for age, gender, small intestine bacterial overgrowth risk factors, and irritable bowel syndrome
status. [* Ajusté pour l'âge, le sexe, les facteurs de risque de prolifération bactérienne de l'intestin grêle
et le statut du syndrome du côlon irritable.]
Table 9 [Tableau 9]
Demographic Information of Rifaximin Nonresponders After Herbal Rescue Therapy [Information

démographique des non-répondeurs à la rifaximine après une thérapie de secours à base de plantes]
Responder (n=8) [Répondre (n = 8)] Nonresponder (n=6) [Non-répondeur (n = 6)] P value [Valeur
P]
Age +/− SD [Âge +/- SD]37.4 +/− 17 [37,4 +/- 17] 41.5 +/− 11.57 [41,5 +/- 11,57] 0.62 [0,62]
Female (%) [Femelle (%)] 5 (62.5%) [5 (62,5%)] 4 (67%) [4 (67%)] 0.87 [0,87]
IBS subtype [Sous-type IBS] 0.74 [0,74]
None [Aucun] 1 (12.5%) [1 (12,5%)] 1 (16.7%) [1 (16,7%)]
Diarrhea predominant [Diarrhée prédominante] 1 (14%) [1 (14%)] 2 (40%) [2 (40%)]
Constipation predominant [Constipation prédominante] 3 (43%) [3 (43%)] 1 (20%) [1 (20%)]
Mixed [Mixte] 3 (60%) [3 (60%)] 2 (40%) [2 (40%)]
Any Risk Factor for SIBOa [Tout facteur de risque pour SIBOa] 2 (25%) 1 (17%) 0.71
aDefined as narcotic use, gastroparesis, diabetes mellitus, and connective tissue disease. [ADéfini
comme usage de stupéfiants, gastroparésie, diabète sucré et maladie du tissu conjonctif.]
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DISCUSSION [DISCUSSION]
There is an ongoing resurgence of interest in the role of gut microbiota-host interactions in both health
and disease.25 The gut microbiota is a finely balanced ecosystem that helps regulate key vital functions
for the host, including immunity, barrier defense, biotransformation of toxins and carcinogens, and much
more.26 As discussed in more detail by Okeke et al in this issue of Global Advances in Health and
Medicine, imbalances in the gut microbiome (also known as dysbiosis) have been linked to the
development of disorders of mood and behavior, Alzheimer's disease, and numerous gastrointestinal
and systemic disorders including inflammatory bowel disease, diabetes, obesity, and cardiovascular
disease.27,28 Bacterial dysbiosis in SIBO can disrupt epithelial tight junctions increasing small intestine
paracellular permeability, translocation of endotoxin, and induction of proinflammatory cytokines.29–31
SIBO can have a number of extraintestinal manifestations such as rosacea, restless legs syndrome,17,32
arthralgias, anemia, interstitial cystitis,33 chronic prostatitis,34 and polyneuropathy.1 A large body of
work has linked bacterial dysbiosis of the small bowel and endotoxemia to non-alcoholic steatohepatitis
and progression of alcoholic liver disease, non-alcoholic fatty liver disease, obesity, and others.35–38
SIBO is a widely prevalent condition in the practice of gastroenterology that is chronic and recurrent for
patients and lacks clear treatment guidelines for practitioners. [Il y a un regain d'intérêt continu pour le
rôle des interactions entre le microbiote intestinal et l'hôte dans la santé et la maladie.25 Le microbiote
intestinal est un écosystème finement équilibré qui aide à réguler les fonctions vitales clés pour l'hôte, y
compris l'immunité, la défense contre les barrières, la biotransformation des toxines Et cancérogènes, et
bien plus26. Comme discuté plus en détail par Okeke et al dans ce numéro de Global Advances in Health
and Medicine, les déséquilibres dans le microbiome intestinal (également connu sous le nom de
dysbiose) ont été liés au développement de troubles de l'humeur et Comportement, la maladie
d'Alzheimer et de nombreux troubles gastro-intestinaux et systémiques, y compris les maladies
inflammatoires de l'intestin, le diabète, l'obésité et les maladies cardiovasculaires27,28. Cytokines.29–31
SIBO peut avoir un certain nombre de manifestations extra-intestinales telles que la rosacée, Syndrome
d'egs, 17,32 arthralgies, anémie, cystite interstitielle, 33 prostatite chronique, 34 et polyneuropathie.1
Un vaste corpus de travaux a lié la dysbiose bactérienne de l'intestin grêle et l'endotoxémie à une
stéatohépatite non alcoolique et la progression de l'hépatopathie alcoolique, non - stéatose hépatique
alcoolique, obésité et autres.35–38 Le SIBO est une affection largement répandue dans la pratique de la
gastro-entérologie qui est chronique et récurrente pour les patients et manque de directives de
traitement claires pour les praticiens.] Given the role of the gut microbiome in health and dysbiosis in
disease, SIBO is an important entity in clinical practice to recognize and treat. [Étant donné le rôle du
microbiome intestinal dans la santé et la dysbiose dans la maladie, SIBO est une entité importante dans
la pratique clinique à reconnaître et à traiter.]
Rifaximin is the most commonly studied antibiotic treatment for SIBO, with an overall breath test
resolution rate of 49.5% (95% confidence interval, CI 44.0-55.1) in 8 clinical trials.18 A recent meta-
analysis reported that the therapeutic efficacy of rifaximin to treat SIBO in the setting of IBS showed
benefit; however, the therapeutic gain was only 9.8%, and the number needed to treat is 10.2 with mild
heterogeneity (P=.25, I(2)=26%).39 Additionally, rifaximin is currently not approved by the US Food and
Drug Administration (FDA) for the treatment of SIBO and is only labeled for hepatic encephalopathy. [La
rifaximine est le traitement antibiotique le plus couramment étudié pour le SIBO, avec un taux de
résolution global du test respiratoire de 49,5% (intervalle de confiance à 95%, IC 44,0-55,1) dans 8 essais
cliniques.18 Une méta-analyse récente a rapporté que l'efficacité thérapeutique de la rifaximine Pour
traiter SIBO dans le cadre du SCI a montré des avantages; Cependant, le gain thérapeutique n'était que
de 9,8%, et le nombre nécessaire pour traiter est de 10,2 avec une légère hétérogénéité (P = 0,25, I (2) =
26%) 39. De plus, la rifaximine n'est actuellement pas approuvée par le US Food and Drug.
Administration (FDA) pour le traitement de SIBO et est uniquement étiqueté pour l'encéphalopathie
hépatique.] Furthermore, a month's supply of rifaximin retails for $1247.39, and according to Medicare
part D, a patient's copay in 2014 will be $638.09 for preferred ($703.70, non-preferred) pharmacy or
mail-in.40 Antibiotics may also produce a wide range of toxicity (Clostridium difficle colitis, antibiotic
induced diarrhea, anaphylaxis, Steven's Johnson reactions, hemolytic-uremic syndrome, etc).41
Antibiotics have also been postulated to have pervasive adverse effects on the gut microbiome and
protective biofilm layer.42 In fact, a 7-day course of clindamycin has been shown to reduce commensal
flora and gut microbial diversity and select antibiotic-resistant genes for over 2 years.43 Thus, research
into more effective and safer therapeutic options for SIBO are ongoing. [De plus, l'approvisionnement
d'un mois en rifaximine coûte 1247,39 $, et selon Medicare partie D, la quote-part d'un patient en 2014
sera de 638,09 $ pour la pharmacie préférée (703,70 $, non préférée) ou par courrier postal.40 Les
antibiotiques peuvent également produire une large gamme de Toxicité (colite à Clostridium difficile,
diarrhée induite par les antibiotiques, anaphylaxie, réactions de Steven de Johnson, syndrome
hémolytique et urémique, etc.) .41 Les antibiotiques ont également été supposés avoir des effets
néfastes omniprésents sur le microbiome intestinal et la couche de biofilm de protection.42 En fait, un 7
Il a été démontré que le traitement quotidien de la clindamycine réduit la flore commensale et la
diversité microbienne intestinale et sélectionne des gènes résistants aux antibiotiques depuis plus de 2
ans43.]
The present study demonstrates that herbal therapy may be as effective as antibiotic therapy in the
treatment of SIBO, as indirectly measured by normalization of the lactulose breath test abnormalities.
[La présente étude démontre que la phytothérapie peut être aussi efficace qu'une antibiothérapie dans
le traitement du SIBO, comme indirectement mesuré par la normalisation des anomalies du test
respiratoire au lactulose.] Complementary and alternative medicine has gained wide popularity among
the United States population, with up to 50% of patients using at least one form of alternative
therapy.44 In addition, it has been noted that the majority of alternative medicine users are patients
with chronic conditions. [La médecine complémentaire et alternative a gagné en popularité auprès de la
population des États-Unis, avec jusqu'à 50% des patients utilisant au moins une forme de thérapie
alternative44. .] Examples include relaxation techniques and acupuncture for migraines, chiropractic for
back problems, and herbal therapy and relaxation for digestive problems.44 Drossman et al reported
based on an international survey that approximately 37% of patients with functional digestive disorders
seek complementary and alternative therapies to control their symptoms.45 More recent data indicates
that up to 51% of patients with IBS report using CAM.20,21 Since CAM has gained popularity among
patients with gastrointestinal diseases, especially functional disorders, physicians should familiarize
themselves with available CAM therapies.46 Alternative therapies commonly used by IBS patients that
have some level of scientific basis in the literature include acupuncture, fiber, peppermint oil, herbal,
traditional, yoga, massage, meditation, mind, relaxation, probiotics, hypnotherapy, psychotherapy,
cognitive therapy, and behavioral therapies.47 The use of antimicrobial herbs to treat SIBO has not been
previously reported in the literature. [Les exemples incluent les techniques de relaxation et
l'acupuncture pour les migraines, la chiropratique pour les problèmes de dos et la phytothérapie et la
relaxation pour les problèmes digestifs.44 Drossman et al ont rapporté, d'après une enquête
internationale, qu'environ 37% des patients souffrant de troubles digestifs fonctionnels recherchent des
thérapies complémentaires et alternatives pour contrôler Leurs symptômes.45 Des données plus
récentes indiquent que jusqu'à 51% des patients atteints du SCI déclarent utiliser CAM.20,21 Depuis que
la CAM a gagné en popularité parmi les patients souffrant de maladies gastro-intestinales, en particulier
de troubles fonctionnels, les médecins doivent se familiariser avec les thérapies CAM disponibles.46
Alternative Les thérapies couramment utilisées par les patients atteints du SCI qui ont un certain niveau
de base scientifique dans la littérature comprennent l'acupuncture, les fibres, l'huile de menthe poivrée,
les herbes, la traditionnelle, le yoga, le massage, la méditation, l'esprit, la relaxation, les probiotiques,
l'hypnothérapie, la psychothérapie, la thérapie cognitive et les thérapies comportementales .47
L'utilisation d'herbes antimicrobiennes pour traiter SIBO n'a pas été N précédemment rapporté dans la
littérature.] A number of herbs exist that have known antimicrobial activity.48–53 In the current study,
we chose a combination of herbal preparations to provide broad-spectrum coverage against enteric
coliforms.54,55 Oil of oregano (Origanum vulgare) is a well-documented botanical that directly kills or
strongly inhibits the growth of intestinal microbes.56,57 Oil of oregano has other beneficial properties
such as inducing apoptosis in human colon cancer caco2 cells.58 Berberine extracts and thymus vulgaris
are also well known for their broad antibacterial activities.56,59–61 Wormwood (Artemisia absinthium)
has substantial antimicrobial and anti-inflammatory properties that may be important to the
pathogenesis of SIBO and has been used to successfully induce remission of Crohn's Disease.37,62 There
are other herbals used in our study that have noteworthy properties. [Il existe un certain nombre
d'herbes qui ont une activité antimicrobienne connue48-53 Dans la présente étude, nous avons choisi
une combinaison de préparations à base de plantes pour fournir une couverture à large spectre contre
les coliformes entériques54,55. L'huile d'origan (Origanum vulgare) est un bien- Une plante documentée
qui tue directement ou inhibe fortement la croissance des microbes intestinaux.56,57 L'huile d'origan a
d'autres propriétés bénéfiques telles que l'induction de l'apoptose dans les cellules caco2 du cancer du
côlon humain.58 Les extraits de berbérine et le thymus vulgaris sont également bien connus pour leurs
vastes activités antibactériennes .56,59–61 L'absinthe (Artemisia absinthium) a des propriétés
antimicrobiennes et anti-inflammatoires importantes qui peuvent être importantes pour la pathogenèse
de SIBO et a été utilisée pour induire avec succès la rémission de la maladie de Crohn37,62. D'autres
plantes médicinales sont utilisées dans notre Étude qui ont des propriétés remarquables.] Lemon balm
offers anti-anxiety and antidepressant effects that may benefit patients with IBS, while coptis root has
growth-inhibitory effects on human bacteria.63–65 Red thyme essential oil inhibits the growth of
Escherichia coli O157: H7 and Staphylococcus aureus.66 Indian Barbarry root extract (Berberis aristata)
contains berberine and has antimicrobial, anti-inflammatory, and antidiarrheal proper-ties.67 Equisetum
arvense L. was shown to possesses a broad spectrum of a very strong antimicrobial activity against a
variety of enteric microorganisms including Staphylococcus aureus (S aureus), Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, and Salmonella enteritidis and the fungi Aspergillus nigerand
Candida albicans.68 Thymus vulgaris has potent antimicrobial and anti-inflammatory actions.69–72 Olea
europaea inhibits the growth of a number of staphylococcal species including S aureus.73 [La mélisse
offre des effets anti-anxiété et antidépresseurs qui peuvent bénéficier aux patients atteints du SCI, tandis
que la racine de coptis a des effets inhibiteurs de croissance sur les bactéries humaines.63–65 L'huile
essentielle de thym rouge inhibe la croissance d'Escherichia coli O157: H7 et de Staphylococcus
aureus.66 Indien L'extrait de racine de barbarie (Berberis aristata) contient de la berbérine et possède
des propriétés antimicrobiennes, anti-inflammatoires et antidiarrhéiques.67 Equisetum arvense L.
possède un large spectre d'une très forte activité antimicrobienne contre une variété de micro-
organismes entériques, y compris Staphylococcus aureus (S aureus), Escherichia coli, Klebsiella
pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa et Salmonella enteritidis et les champignons Aspergillus niger et
Candida albicans68. Espèces dont S aureus.73]
Rifaximin is a non-absorbable oral antibiotic, first introduced in Italy in 1987 and in the United States in
2004, that has been approved for a variety of indications and is presently an antibiotic of choice for
SIBO.74 Rifaximin is presently the best studied antibiotic with an overall breath test resolution rate of
49.5% (95% confidence interval, CI 44.0-55.1).18 Lauritano et al in 2009 showed that rifaximin is superior
to metronidazole in the treatment of SIBO; however, recurrence rates after treatment with antibiotics is
high as evidenced by high breath test positivity.75 In our study, we demonstrated that 46% of patients
normalized their LBT with herbal therapy. [La rifaximine est un antibiotique oral non résorbable,
introduit pour la première fois en Italie en 1987 et aux États-Unis en 2004, qui a été approuvé pour une
variété d'indications et est actuellement un antibiotique de choix pour SIBO.74 La rifaximine est
actuellement l'antibiotique le mieux étudié Avec un taux de résolution global du test respiratoire de
49,5% (intervalle de confiance à 95%, IC 44,0-55,1) .18 Lauritano et al en 2009 ont montré que la
rifaximine est supérieure au métronidazole dans le traitement de la SIBO; Cependant, les taux de
récidive après un traitement aux antibiotiques sont élevés, comme en témoigne la positivité du test
respiratoire élevé75. Dans notre étude, nous avons démontré que 46% des patients normalisaient leur
LBT avec une phytothérapie.] There was no statistical difference between antimicrobial herbs (46%) and
rifaximin (34%) (P=.24). [Il n'y avait aucune différence statistique entre les herbes antimicrobiennes
(46%) et la rifaximine (34%) (P = 0,24).] Patients were offered the choice of either therapy. [Les patients
ont eu le choix entre l'une ou l'autre thérapie.] SIBO tends to be a recurrent disease, and frequent
antibiotic use may have longterm adverse effects on the gut microbiome and be costly; thus, herbal
therapy may be a reasonable treatment option for patients with SIBO. [SIBO a tendance à être une
maladie récurrente, et l'utilisation fréquente d'antibiotiques peut avoir des effets néfastes à long terme
sur le microbiome intestinal et être coûteuse; Ainsi, la phytothérapie peut être une option de traitement
raisonnable pour les patients atteints de SIBO.] In our study, the side effect profile of herbs when
compared to rifaximin was not statistically different with a P=.22. [Dans notre étude, le profil des effets
secondaires des herbes par rapport à la rifaximine n'était pas statistiquement différent avec un P = .22.]
However, the prevalence of side effects in the Rifaximin group was 9% (6/67) including C difficle and 2
non-C difficle-associated diarrhea. [Cependant, la prévalence des effets secondaires dans le groupe
Rifaximine était de 9% (6/67), y compris la diarrhée C difficile et 2 diarrhée non associée à la difficulté C.]
In the herbal group, only 1 case of non-C difficle–associated diarrhea (1%) was observed. [Dans le groupe
à base de plantes, un seul cas de diarrhée non associée à la difficulté C (1%) a été observé.] These
observations are contrary to popular beliefs. [Ces observations sont contraires aux croyances
populaires.] Perhaps the herbal therapies are less disruptive to the gut microbiome and while producing
efficacy in resolving SIBO there appears to be less risk of C difficle; extended trials will need to confirm
this hypothesis. [Peut-être que les thérapies à base de plantes sont moins perturbatrices pour le
microbiome intestinal et, tout en produisant une efficacité dans la résolution du SIBO, il semble qu'il y ait
moins de risque de C difficile; Des essais prolongés devront confirmer cette hypothèse.] The fear of
bacterial resistance including opportunistic infections such as Clostridium difficile raises concerns among
recurrent antibiotic users. [La peur de la résistance bactérienne, y compris les infections opportunistes
telles que Clostridium difficile, soulève des inquiétudes chez les utilisateurs d'antibiotiques récurrents.]
The rifaximin non-responders who received herbal therapy were equally successful in resolving SIBO via
the LBT as were triple antibiotics, which had much higher cost and risk of toxicity. [Les non-répondeurs à
la rifaximine qui ont reçu une thérapie à base de plantes ont réussi à résoudre le SIBO via le LBT tout
comme les antibiotiques triples, qui avaient un coût et un risque de toxicité beaucoup plus élevés.] Thus,
herbal therapy appears to be effective in the treatment of SIBO patients that is initially refractory to
rifaximin. [Ainsi, la phytothérapie semble être efficace dans le traitement des patients SIBO qui est
initialement réfractaire à la rifaximine.] Patients who were treated with herbs were not different than
those who received rifaximin with respect to the number of predisposing factors for SIBO, and thus the
equivalence in response was not due to disparities in underlying conditions. [Les patients qui ont été
traités avec des herbes n'étaient pas différents de ceux qui ont reçu de la rifaximine en ce qui concerne
le nombre de facteurs prédisposants au SIBO, et donc l'équivalence de réponse n'était pas due à des
disparités dans les conditions sous-jacentes.] Induction of achlorhydria by acid-suppressive medications
(eg, PPIs) has been studied as a potential risk factor for SIBO, with a recent meta-analysis of 11 studies
revealing that a pooled OR of SIBO in PPI users vs nonusers was 2.282 (95% confidence interval [CI],
1.238-4.205) when duodenal/jejunal aspirate culture was used to diagnose SIBO but not for glucose
hydrogen breath testing.76 In contrast, in our study, concurrent PPI use did not appear to influence
response to either herbal therapies (P=.27) or rifaximin (P=.10). [L'induction de l'achlorhydrie par des
médicaments suppresseurs d'acide (par exemple, les IPP) a été étudiée comme facteur de risque
potentiel de SIBO, avec une méta-analyse récente de 11 études révélant qu'un OR groupé de SIBO chez
les utilisateurs d'IPP vs les non-utilisateurs était de 2,282 (95% Intervalle de confiance [IC], 1.238-4.205)
lorsque la culture par aspiration duodénale / jéjunale a été utilisée pour diagnostiquer le SIBO mais pas
pour les tests respiratoires de glucose hydrogène76. (P = .27) ou rifaximine (P = .10).]
Limitations of this study include the fact that it was a retrospective chart review and not a prospective,
randomized controlled trial. [Les limites de cette étude comprennent le fait qu'il s'agissait d'une revue
rétrospective des dossiers et non d'un essai contrôlé randomisé prospectif.] Furthermore, there was
heterogeneity and multiplicity of herbs used and, additionally, diet was not controlled. [En outre, il y
avait une hétérogénéité et une multiplicité d'herbes utilisées et, en outre, le régime alimentaire n'était
pas contrôlé.] Our patients were also not formally assessed for symptom resolution using a standardized
questionnaire. [Nos patients n'ont pas non plus été officiellement évalués pour la résolution des
symptômes à l'aide d'un questionnaire standardisé.] The cost of the herbal regimen is traditionally not
covered by commercial insurance; however, the cost of the herbals is relatively low and many individuals
did find coverage through their flexible spending accounts. [Le coût du régime à base de plantes
médicinales n'est traditionnellement pas couvert par une assurance commerciale; Cependant, le coût
des plantes médicinales est relativement faible et de nombreuses personnes ont trouvé une couverture
grâce à leurs comptes de dépenses flexibles.]
In summary, we conclude that in the setting of SIBO, patients can be given the choice of antibiotic or
herbal therapy depending on their individual preference with similar response rates and safety profiles.
[En résumé, nous concluons que dans le cadre de SIBO, les patients peuvent avoir le choix d'un
traitement antibiotique ou à base de plantes en fonction de leur préférence individuelle avec des taux de
réponse et des profils de sécurité similaires.] In addition, patients who are refractory to rifaximin can
receive herbal therapy as a potential rescue therapy with equivalent results to triple antibiotics. [De plus,
les patients réfractaires à la rifaximine peuvent recevoir une thérapie à base de plantes comme thérapie
de sauvetage potentielle avec des résultats équivalents à la triple antibiothérapie.] This decision is left at
the discretion of the treating physician and the patient depending on the clinical setting and the patient's
inclination. [Cette décision est laissée à la discrétion du médecin traitant et du patient en fonction du
contexte clinique et de l'inclinaison du patient.] Future prospective studies that consolidate the
antimicrobial herbal regimen to a single agent would potentially enable randomization and blinding,
improve patient compliance, and diminish associated costs in this challenging gastrointestinal disorder.
[De futures études prospectives qui consolideraient le régime à base de plantes antimicrobiennes en un
seul agent pourraient potentiellement permettre la randomisation et l'aveuglement, améliorer
l'observance du patient et diminuer les coûts associés dans ce trouble gastro-intestinal difficile.]
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Notes
Disclosures The authors completed the ICMJE Form for Disclosure of Potential Conflicts of Interest, and
none was reported. [Divulgations Les auteurs ont rempli le formulaire ICMJE pour la divulgation des
conflits d'intérêts potentiels, et aucun n'a été signalé.]
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Contributor Information [Informations sur le contributeur]
Victor Chedid, University of Pittsburgh Medical Center, Department of Internal Medicine, Pittsburgh,
Pennsylvania (Dr Chedid), United States. [Victor Chedid, University of Pittsburgh Medical Center,
Department of Internal Medicine, Pittsburgh, Pennsylvanie (Dr Chedid), États-Unis.]
Sameer Dhalla, The Johns Hopkins Hospital, Department of Internal Medicine, Division of
Gastroenterology, Baltimore, Maryland (Dr Dhalla), United States. [Sameer Dhalla, The Johns Hopkins
Hospital, Department of Internal Medicine, Division of Gastroenterology, Baltimore, Maryland (Dr
Dhalla), États-Unis.]
John O. [John O.] Clarke, The Johns Hopkins Hospital, Department of Internal Medicine, Division of
Gastroenterology, Baltimore, Maryland (Dr Clarke), United States. [Clarke, The Johns Hopkins Hospital,
Department of Internal Medicine, Division of Gastroenterology, Baltimore, Maryland (Dr Clarke), États-
Unis.]
Bani Chander Roland, The Johns Hopkins Hospital, Department of Internal Medicine, Division of
Gastroenterology, Baltimore, Maryland (Dr Roland), United States. [Bani Chander Roland, The Johns
Hopkins Hospital, Department of Internal Medicine, Division of Gastroenterology, Baltimore, Maryland
(Dr Roland), États-Unis.]
Kerry B. [Kerry B.] Dunbar, University of Texas Southwestern, Department of Internal Medicine, Division
of Gastroenterology, Dallas, Texas (Dr Dunbar), United States. [Dunbar, Université du Texas
Southwestern, Département de médecine interne, Division de gastroentérologie, Dallas, Texas (Dr
Dunbar), États-Unis.]
Joyce Koh, The Johns Hopkins Hospital, Department of Internal Medicine, Division of Gastroenterology,
Baltimore, Maryland (Dr Koh), United States. [Joyce Koh, The Johns Hopkins Hospital, Department of
Internal Medicine, Division of Gastroenterology, Baltimore, Maryland (Dr Koh), États-Unis.]
Edmundo Justino, Trinity Health Center-Department of Internal Medicine-Division of Gastroenterology,

Minot, North Dakota (Dr Justino)., United States. [Edmundo Justino, Trinity Health Center-Department of
Internal Medicine-Division of Gastroenterology, Minot, Dakota du Nord (Dr Justino)., États-Unis.]
Eric Tomakin, The Johns Hopkins Hospital, Department of Internal Medicine, Division of
Gastroenterology, Baltimore, Maryland (Mr Tomakin), United States. [Eric Tomakin, The Johns Hopkins
Hospital, Department of Internal Medicine, Division of Gastroenterology, Baltimore, Maryland (M.
Tomakin), États-Unis.]
Gerard E. [Gerard E.] Mullin, The Johns Hopkins Hospital, Department of Internal Medicine, Division of
Gastroenterology, Baltimore, Maryland (Dr Mullin), United States. [Mullin, The Johns Hopkins Hospital,
Department of Internal Medicine, Division of Gastroenterology, Baltimore, Maryland (Dr Mullin), États-
Unis.]
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Herbal Therapy Is Equivalent to Rifaximin for the Treatment of Small Intestinal Bacterial Overgrowth

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Achlorhydria (surgical, iatrogenic, autoimmune) [Achlorhydrie (chirurgicale, iatrogène, auto-immune)]

Scleroderma [La sclérodermie]

Intestinal pseudo-obstruction [Pseudo-obstruction intestinale]

Diabetic enteropathy [Entéropathie diabétique]

Resection of ileocecal valve [Résection de la valve iléo-caecale]

Structural abnormalities [Anomalies structurelles]

Duodenal or jejunal diverticula [Diverticules duodénaux ou jéjunaux]

Large small Intestine diverticulosis [Diverticulose du gros intestin grêle]

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• Gastric acid [• Acide gastrique]

• Bile acids [• Acides biliaires]

• Migrating motor complex [• Complexe moteur en migration]

• Secretory immunoglobulin A [• Immunoglobuline sécrétoire A]

Proton pump inhibitors [Les inhibiteurs de la pompe à protons]

Anti-motility agents [Agents anti-motilité]

What is the current knowledge? [Quelles sont les connaissances actuelles?]

What is new here? [Quoi de neuf ici?]

Agent [Agent] Dose [Dose] Frequency [La fréquence]

Amoxicillin-clavulanate [Amoxicilline-clavulanate] 500 mg PO [500 mg PO] 3 times/day [3 fois /

Cephalexin [Céphalexine] 250 mg PO [250 mg PO] 4 times/day [4 fois / jour]

Chloramphenicol [Chloramphénicol] 250 mg PO [250 mg PO] 4 times/day [4 fois / jour]

Metronidazole [Métronidazole] 250 mg PO [250 mg PO] 3 times/day [3 fois / jour]

Rifaximin [Rifaximine] 400 mg PO [400 mg PO] 3 times/day [3 fois / jour]

Tetracycline [Tétracycline] 250 mg PO [250 mg PO] 4 times/day [4 fois / jour]

Trimethoprim- sulfamethoxazole [Triméthoprime- sulfaméthoxazole] 1 double-strength tablet PO [1

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Study Participants [Participants à l'étude]

Lactulose Breath Testing Protocol [Protocole d'analyse de l'haleine de lactulose]

FC Cidal [FC Cidal] Dysbiocide [Dysbiocide] Candibactin-AR [Candibactin-AR] Candibactin-BR

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Object name is gahmj.2014.019.g001.jpg

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Demographic Information of Rifaximin vs Herbal Users [Informations démographiques des utilisateurs de

Gastroparesis [Gastroparésie] 2 (3%) [2 (3%)] 1 (3%) [1 (3%)] .93 [.93]

CTD [CTD] 2 (3%) [2 (3%)] 4 (11%) [4 (11%)] .1 [.1]

Distribution of IBS by Subtypes [Distribution d'IBS par sous-types] .08 [.08]

None [Aucun] 14 (21%) [14 (21%)] 12 (32%) [12 (32%)]

Diarrhea predominant [Diarrhée prédominante] 22 (32%) [22 (32%)] 6 (16%) [6 (16%)]

Mixed [Mixte] 14 (21%) [14 (21%)] 4 (11%) [4 (11%)]

Unclassified IBS [IBS non classifié] 1 (1%) [1 (1%)] 3 (8%) [3 (8%)]

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Characteristics [Les caractéristiques] Rifaximin [Rifaximine] Herbs [Herbes] P value [Valeur P]

Number [Nombre] 67 [67] 37 [37] N/A [N / A]

Gender [Le genre]

Male, n (%) [Mauvais, n (%)] 19 (29) [19 (29)] 8 (22) [8 (22)]

Responses (n) [Réponses (n)] 26 [26] 15 [15] N/A [N / A]

OR [OU] Confidence Interval [Intervalle de confiance] P value [Valeur P]

Demographic Information of Rifaximin Nonresponders After Herbal Rescue Therapy [Information

IBS subtype [Sous-type IBS] 0.74 [0,74]

None [Aucun] 1 (12.5%) [1 (12,5%)] 1 (16.7%) [1 (16,7%)]

Diarrhea predominant [Diarrhée prédominante] 1 (14%) [1 (14%)] 2 (40%) [2 (40%)]

Constipation predominant [Constipation prédominante] 3 (43%) [3 (43%)] 1 (20%) [1 (20%)]

Mixed [Mixte] 3 (60%) [3 (60%)] 2 (40%) [2 (40%)]

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