Demande

de gel de francisation ou de radiation N° 15802*01

Ministère en charge d'un navire de commerce  de pêche 

des douanes
Articles 219 et 219 bis du code des douanes
Ministère en charge Article L5112-1-1 du code des transports
des transports

1. Le demandeur, armateur représentant légal mandataire

Nom, prénom
Ou Raison sociale
Adresse du demandeur
N° voie Extension Type de voie
Nom de voie Lieu-dit ou boite postale
Code postal Localité Pays
N° de téléphone N° de télécopie
Adresse électronique

2. Demande

1 - Le gel de francisation d’un navire sous pavillon français 

A compter du

2 - La radiation du pavillon français d’un navire existant 

à la date du

3. Renseignements sur le navire

Nom
Numéro de francisation Numéro d'immatriculation

Situation des hypothèques

Navire hypothéqué non  oui 
Si oui, à la conservation des
hypothèques maritimes de :

4. Pièces justificatives
Pour toute demande

Pouvoir du mandataire et/ou des signataires (Si le signataire n’est pas le représentant légal)

Selon la demande
Gel de pavillon français Radiation du pavillon français
Contrat de vente
(Si la radiation est liée à une mutation de 
propriété)
Charte partie d'affrètement coque nue
(fondant la demande de gel)
  
Levée des hypothèques maritimes 
Accord des créanciers hypothécaires 
Accord écrit de la copropriété 
L'acte de francisation précédent devra être restitué
5. Engagement et signature…..
Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements ci-dessus…………………

Fait à : Le, __ __ __ __ __ __ __ __
Signature du demandeur

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