Revue de Neuropsychologie

1998, Vol. 8, n° 1, 125-154

Troubles de l'attention après

traumatisme crânien sévère : aspects
théoriques et rééducation
Philippe Azouvi, Josette Couillet et Nathalie Agar

Résumé

Les troubles de l'attention sont, avec les troubles de mémoire, parmi les
déficits les plus fréquents dans les suites d'un traumatisme crânien
sévère. La lenteur du traitement de l'information est une constatation
quasi-constante. L'existence, en plus du ralentissement, d'une altération
spécifique des mécanismes attentionnels, reste discutée. Un déficit spé-
cifique de l'attention divisée a pu être rapporté dans certaines études.
L'attention focalisée, étudiée par la résistance aux interférences, et
l'alerte phasique semblent en revanche relativement préservées. Les
résultats sur l'attention soutenue sont plus contradictoires. La rééduca-
tion des troubles de l'attention a fait l'objet de relativement peu d'études.
Douze publications ont été retenues. Elles ont en quasi-totalité utilisé des
techniques de ré-entraînement et de stimulation en faisant largement
appel à l'informatique. La majorité de ces études font état d'un bénéfice
thérapeutique. Toutefois, la généralisation dans la vie quotidienne n'a
pas pu être démontrée à ce jour.

Mots clés : traumatisme crânien sévère, troubles de l'attention, réédu-

cation neuropsychologique.
Key words: traumatic brain injury, attention disorders, neuropsycho-
logical rehabilitation.

Adresse de correspondance : Philippe Azouvi, Service de Rééducation

Neurologique, Hôpital Raymond Poincaré, 92380 Garches, France (e-
mail: philippe.azouvi@rpc.ap-hop-paris.fr).
126 P. Azouvi, J. Couillet et N. Agar
INTRODUCTION
Les difficultés de concentration et d'attention font partie des plaintes
les plus fréquemment rapportées au décours d'un traumatisme crânien
sévère. Parmi les difficultés signalées par un groupe de 57 traumatisés
sévères deux ans après l'accident (Van Zomeren et Van den Burg,
1985), la lenteur et les difficultés de concentration étaient présentes dans
33 3 des cas, la fatigabilité dans 30 3 et l'incapacité à faire deux choses
simultanément (c'est à dire un trouble de l'attention divisée) chez 21 3
des patients. Ponsford et Kinsella (1991) ont étudié les troubles de l'at-
tention chez 50 traumatisés sévères à partir d'une cotation réalisée par
leurs rééducateurs (orthophonistes et ergothérapeutes) sur une échelle à
15 items cotés chacun de 0 à 4, l'Attentional Rating Scale. Leurs résul-
tats étaient tout à fait comparables à ceux de Van Zomeren et Van den
Burg (1985), puisque les deux troubles les plus fréquemment constatés
étaient la lenteur sur des tâches mentales et l'incapacité à faire attention
à deux choses en même temps. Les études basées sur des évaluations
subjectives ou sur l'observation des patients sont donc concordantes sur
ces points. Les troubles de l'attention sont bien corrélés à la sévérité du
traumatisme. Dans l'étude de Van Zomeren et Van den Burg (1985), le
pourcentage de patients se plaignant de troubles de l'attention était de
173 chez ceux qui avaient présenté une phase d'amnésie post-trauma-
tique (APT) de moins de 7 jours et de 403 en cas d'APT de plus de 7
jours. Selon Van Zomeren (1995), la lenteur et l'incapacité à faire deux
choses en même temps sont les deux variables les mieux corrélées à la
sévérité du traumatisme (mesurée par la durée de l'APT), avec des
coefficients de corrélation de Spearman de 0,47 et 0,52 respectivement.
Les mesures de temps de réaction sont également significativement cor-
rélées à l' APT et à la durée du coma (coefficients de .66 et .62 respecti-
vement selon Van Zomeren et Deelman, 1978). Les déficits attentionnels
sont de plus bien corrélés avec le devenir socio-professionnel. Ainsi, van
Zomeren et van den Burg (1985) ont constaté que les deux plaintes fonc-
tionnelles les mieux corrélées au statut professionnel, à deux ans, étaient
l'incapacité à faire deux choses à la fois (r = .56) et la lenteur (r =
.36).
Attention et traumatisme crânien sévère 127
ASPECTS THÉORIQUES
De nombreux travaux expérimentaux ont essayé d'élucider la nature
des mécanismes déficitaires (voir les revues de Van Zomeren et
Brouwer, 1994, pp. 63-94, et de Van Zomeren, 1995). Nous utiliserons
ici la classification proposée par Van Zomeren et Brouwer (1994). Ces
auteurs considèrent l'attention comme un état cognitif comprenant deux
dimensions : la sélectivité et l'intensité. La sélectivité correspond au
nombre restreint d'informations qu'un sujet prend en considération. Il
faut ici distinguer l'attention focalisée et l'attention divisée. L'attention
focalisée correspond à la capacité à concentrer l'attention sur un stimulus
pré-déterminé, et à ignorer les stimuli non pertinents, ou distracteurs.
L'attention divisée correspond à la capacité à partager les ressources
attentionnelles entre plusieurs stimuli pertinents simultanés. La notion
d'intensité renvoie à l'état de vigilance ("alertness"), elle-même partagée
en deux dimensions, tonique ou phasique. La dimension phasique cor-
respond aux changements rapides et soudains de la vigilance, par exem-
ple en réponse à un signal d'alerte. La dimension tonique (attention
soutenue) correspond à des variations plus lentes et' plus durables par
exemple au cours du cycle nycthéméral, ou lorsqu'un sujet doit main-
tenir son attention sur des durées longues, dans l'attente d'un événement
peu fréquent (surveillance radar).
La lenteur du traitement de l'information
Mise en évidence du ralentissement cognitif. La lenteur mentale est
une conséquence très fréquente des traumatismes crâniens. Elle a été
mise en évidence dès les premières études expérimentales (Conkey,
1938 ; Ruesch, 1944), et largement confirmée par la suite (Norrman et
Svahn, 1961 ; Miller, 1970 ; Van Zomeren et Deelman, 1978 ; Van
Zomeren, 1981). Le ralentissement est un phénomène central chez les
traumatisés crâniens sévères, et même chez les traumatisés légers (à la
phase initiale au moins).
Plusieurs études ont utilisé, pour mettre en évidence cette lenteur, des
mesures de Temps de Réaction (TR). L'allongement des TR est propor-
128 P. Azouvi, J. Couillet et N. Agar
tionnel à la sévérité du traumatisme (Van Zomeren et Deelman, 1976).
Cette lenteur régresse en partie au cours du temps, mais les patients les
plus sévères (coma > 7 jours) continuent à présenter un ralentissement
significatif 2 ans après l'accident (Van Zomeren et Deelman, 1978). Les
TR simples, correspondant à une réponse unique à un stimulus toujours
identique, sont beaucoup moins allongés que les TR complexes, ou à
choix, pour lesquels le sujet doit choisir une réponse parmi plusieurs
possibles en fonction du stimulus (Norrman et Svahn, 1961 ; Miller,
1970 ; Van Zomeren et Deelman, 1976 ; Ponsford et Kinsella, 1992).
Les différences de TR entre les patients et les contrôles sont d'autant
plus nettes que le nombre de possibilités de réponses est grand et donc
dépendent de la complexité de l'épreuve (Miller, 1970 ; Van Zomeren et
Deelman, 1978). Cet effet persiste si la mesure du TR ne prend en
compte que le temps de décision, éliminant le temps de mouvement
(Ponsford et Kinsella, 1992). Toutefois, les temps de mouvements, cor-
respondant aux aspects purement moteurs des TR, sont également allon-
gés (Van Zomeren, 1981).
Une autre méthode permettant de mettre en évidence le ralentissement
est le Paced Auditory Serial Addition Task (PASAT) (Gronwall et
Sampson, 1974). On présente oralement aux sujets des suites de chiffres
à différentes fréquences. La tâche consiste à additionner chaque chiffre
avec le chiffre immédiatement précédent, et à donner la réponse immé-
diatement. Il s'agit d'une tâche d'attention divisée, nécessitant d'effec-
tuer simultanément plusieurs opérations : écouter les chiffres présentés,
les mémoriser, effectuer le calcul mental et répondre. Les patients sont
particulièrement sensibles à la fréquence de présentation et, à l'intérieur
du groupe des patients, il existe une interaction entre la sévérité du trau-
matisme et la fréquence de présentation (Gronwall, 1987 ; Stuss et al.,
1989 ; Ponsford et Kinsella, 1992).
Origine du ralentissement. L'origine du ralentissement cognitif des
traumatisés crâniens reste discutée. En interprétant leurs résultats dans le
cadre du modèle de Shiffrin et Schneider (1977), Van Zomeren et al.
(1984) proposent l'hypothèse que le ralentissement concerne essentielle-
ment le traitement contrôlé de l'information (par opposition au traite-
ment automatique). Toutefois, comme cela était noté par Van Zomeren
Attention et traumatisme crânien sévère 129
en 1981, d'autres aspects du traitement de l'information (comme les
aspects perceptifs du traitement du stimulus, ou les aspects moteurs de la
Rp<>nse) sont également ralentis. L'hypothèse d'une atteinte sélective du
traitement contrôlé de l'information n'a pas été confirmée par les études
, ultérieures. Van Zomeren et Brouwer (1994) ont réalisé une méta-
eoalyse de plusieurs études de TR réalisées sur des protocoles expéri-
' mentaux très différents. Ils ont constaté qu'il existait un rapport assez
éttoit entre les TR des patients et des contrôles, quelle que soit la com-
plexité de la tâche utilisée. Ce rapport était également comparable à celui
constaté dans d'autres tâches faisant intervenir la vitesse (comme le Trail
Making Test). Le rapport entre les patients et les contrôles était seule-
ment légèrement plus élevé pour les épreuves très complexes.
Le problème de la lenteur a été abordé par certains chercheurs par le
mais du modèle du facteur additif (Smith, 1968 ; Sternberg, 1969), dans
. a but d'essayer de préciser à quelle(s) étape(s) de la chaine de traitement
'. de l'information siège le ralentissement. Ce modèle postule les étapes
successives suivantes entre le stimulus et la réponse : - encodage du sti-
, mulus, - comparaison en mémoire, - prise de décision, - sélection de la
. dponse, - exécution de la réponse.
·· Dans ce type d'approche, il est possible d'explorer spécifiquement
: chaque étape du modèle en faisant varier différents facteurs expérimen-
taux. Plusieurs études ont pu démontrer un effet de la complexité du
stimulus et de la compatibilité stimulus-réponse, en faveur d'un ralentis-
sement de la prise de décision et de la sélection de la réponse (Gronwall
et Sampson, 1974 ; Miller, 1970 ; Van Zomeren et Deelman, 1976,
1978). Stokx et Gaillard (1986) ont analysé séparément, sur un groupe
. de traumatisés sévères chroniques, quatre étapes : l'encodage du stimu-
. lus, la comparaison en mémoire, la sélection de la réponse et la prépara-
lion motrice et n'ont pas constaté d'atteinte spécifique de l'une de ces
étapes chez leurs patients. Ils concluent à un ralentissement non spéci-
:fique, global, de la chaîne de traitement de l'information. Shum et al.
(1990, 1994) ont obtenu des résultats différents, les patients à un stade
~ilUbaigü étant spécifiquement ralentis aux étapes d'identification du
• «imulus et de sélection de la réponse, alors que les patients chroniques
· étaient ralentis à l'étape de sélection de la réponse uniquement.
Sclunitter-Edgecombe et al. (1992) ont constaté chez un groupe de trau-
 130
P. Azouvi, J. Couillet et N. Agar
Attention et traumatisme crânien sévère 131

matisés sévères chroniques ( 1 d 18 .

des étapes d'encodage du sti!u~~s :t d m~1s) dun ~a~e?tisse_men~ sélectif
réponse · l'éta e d . e_ pn~e ~ dec1s10n/select10n de la
patients. ' p e comparaison en memo1re etait respectée chez leurs
sieurs auteurs ont constaté que les traumatisés crâniens sévères étaient
plus lents que les contrôles dans toutes les conditions du test de Stroop,
mais qu'ils n'étaient pas plus sensibles à la situation d'interférence
(Chadwick et al., 1981 ; Stuss et al., 1985 ; Ponsford et Kinsella, 1992).

tisé~:~:~~~1:8~~n~i~;~ ~~sd~s mo~trent que le ralentissement des trauma- Des résultats différents ont été rapportés par d'autres auteurs. Mac Lean
et al. (1983) ont constaté que les traumatisés les plus sévères étaient
ment de 1'informa( Il un ru~eau spécifique de la chaîne de traite- spécifiquement sensibles à l'interférence, mais seulement à la phase
. , ion_. est possible que certaines éta es (co
~~~fi::a~~~ ~o:i::~;~a~~:nt relativement préservées, ~eut-êtrr:;:r~= subaigüe (avant 6 mois). Plus récemment, Vakil et al. (1995) ont étudié
l'attention sélective avec le test de Stroop, mais en rajoutant deux condi-
Edgecombe et al 1992) V en ressources attentionnelles (Schmitter- tions : habituation et inhibition par priming négatif. Cette étude était
plutôt en faveur d'un ral~nti~~m~~~~~~ ~t Brouw~r _(1994) concluent basée sur des données suggérant que l'attention sélective peut être divi-
portance dépend de la complexité de la t:chenolnl spec1fique, dont 1'im- sée en plusieurs mécanismes (Tipper, 1985) : un mécanisme excitateur
thèse ph · th 1 · · s proposent une hypo-
y~10pa o og1que du ralentissement basée sur une d. . . . (sélection du stimulus pertinent), un mécanisme inhibiteur (inhibition du
rapport signal/bruit dans le t . 1mmut10n du distracteur), et l'habituation (survenant quand des stimuli sont présentés
ra1tement de I 'i fi · -
secondaire à une diminution de la ti d . n ormat1on, peut-etre de façon répétée). L'expérience consistait à dénommer la couleur de
orce u signal
Toutes les études convergent donc . , . stimuli dans 4 conditions (Tipper et al., 1989) :
lenteur dans le traitement de 1·1· ti . pour affirm~r 1 existence d'une - neutre : des X colorés,
n ormat10n La question ·
est de savoir si cette lenteur suffit à elle . 1 , . qm se pose alors - Stroop : noms de couleurs,
. patients et les difficultés constatées 1~eu e a expliquer_ les plaintes des - habituation : seul le mot VERT est présenté, dans différentes couleurs,
existe-t-il chez les traumatisés - ~ar e_ntourage. Ou bien au contraire - priming négatif : pour chaque stimulus, la couleur de l'encre est la
certaines fonctions attentionnell~:a~:nps1sevdères ul n ~éficit spécifique de même que le nom de la couleur précédente ; le priming négatif corres-
tique ? ' us u ra ent1ssement non spéci- pond au ralentissement de la réponse lorsqu'un stimulus cible correspond
au distracteur qui a du être inhibé à l'essai précédent.
Vakil et al. (1995) constatent, contrairement à la plupart des études
L'attention focalisée précédentes, que les traumatisés crâniens modérés et sévères en phase
subaigüe (avant un an) étaient plus sensibles que les contrôles à l'interfé-
Les difficultés à se concentrer 1 d. . .. , rence (effet Stroop). L'effet d'habituation n'était pas en revanche diffé-
signalées chez les traumatisés crâ '. a istra~t1b1hte sont fréquemment rent des contrôles. De plus, un résultat original de cette étude était la
sélectivité de leurs réponses p mens, suggerant une diminution de la mise en évidence d'une abolition de l'effet de priming négatif chez les
· ourtant les résultat d ,
mentales sont relativement disco d ' ' . s es etudes expen- traumatisés. En effet, alors que les contrôles étaient significativement
1'attention focalisée reste débattue.r ants et 1 existence d'un déficit de plus lents en condition de priming négatif qu'en condition Stroop,
aucune différence significative entre ces deux conditions n'était constatée
Etudes basées sur le test de Stroo PI . , chez les patients. Vakil et al. (1995) concluent à un déficit des méca-
de Stroop dans lequel, en condition f.inte~;~;urs etudes ?nt u~ilis~ _le tes_t nismes inhibiteurs de l'attention sélective.
la tendance spontanée à lire le ~ce, le SUJet doit res1ster a
mot, pour en denommer la couleur. Plu-
 132 P. Azouvi, J. Couillet et N. Agar
TR complexes. Stuss et al. (1989) ont réalisé une tâche de TR com-
plexes, dans laquelle les sujets devaient répondre à des stimuli définis
selon leur couleur, leur forme et l'orientation de lignes à l'intérieur des
formes. Dans une condition dite "redondante", les sujets devaient détec-
ter un stimulus parmi 4 distracteurs. Il était possible de répondre en se
focalisant sur une seule des caractéristiques du stimulus (par exemple la
couleur), car aucun des distracteurs ne partageait une des caractéristiques
de la cible. Les sujets contrôles avaient dans cette condition des TR
identiques à ceux obtenus en condition dite "facile", dans laquelle les
stimuli utilisés étaient des formes géométriques simples, définies par le
seul critère de forme (pas de couleur ni de lignes dans les formes). Cer-
tains traumatisés crâniens avaient un allongement spécifique des TR dans
la condition "redondante", c'est-à-dire qu'ils n'arrivaient pas à ignorer
les informations redondantes inutiles. Toutefois cet effet était limité à un
sous-groupe de patients et à une des sessions expérimentales, et était
donc considéré par les auteurs comme inconstant.
Enfin, Van Zomeren et Brouwer (1987) ont également constaté une
sensibilité à la distraction dans une tâche de TR visuels complexes, dans
laquelle les stimuli étaient des boutons lumineux qui s'allumaient de
. façon aléatoire. Les patients devaient répondre en appuyant sur le bouton
allumé. En condition "distraction", des stimuli distracteurs, identiques
aux stimuli cibles et situés à proximité d'eux, s'allumaient en même
temps, mais les patients ne devaient appuyer que sur les boutons préala-
blement définis comme cibles. Les patients étaient testés en phase subai-
güe (3 à 6 mois après l'accident) et présentaient un effet d'interférence
significatif. L'interprétation de ces résultats est cependant discutée par
Van Zomeren et Brouwer (1994), qui prétendent que cet effet n'était pas
obligatoirement dû à un déficit d'attention focalisée, mais pouvait sim-
plement correspondre à une plus grande lenteur dans les processus con-
trôlés d'inhibition de la réponse interférente.
En conclusion, selon Van Zomeren et Brouwer (1994), l'attention
focalisée serait préservée chez les patients en phase chronique (après 6
mois ou 1 an). En revanche, à une phase plus précoce, les traumatisés
crâniens semblent présenter un déficit de l'attention focalisée, en particu-
lier des mécanismes inhibiteurs.
Attention et traumatisme crânien sévère 133
L'attention divisée
Si les données concernant l'attention focalisée sont discordantes, en
revanche, il existe un large consensus en faveur d'un déficit de l'atten-
tion divisée. L'attention divisée dépend cependant de nombreux facteurs,
qu'on peut schématiquement diviser en deux groupes (Shallice, 1988) :
les ressources, ou capacités, de traitement, et les opérations de réparti-
tion des ressources, comprenant également le "switching" d'une tâche à
une autre. La notion de ressources est étroitement liée à la vitesse de
traitement de l'information. En cas de ralentissement cognitif, la quantité
d'informations qu'un sujet peut traiter par unité de temps est diminuée,
le sujet ne peut alors traiter avec efficacité des informations venant de
plusieurs sources différentes. La lenteur cognitive peut donc bien par
elle-même entraîner un déficit d'attention divisée. Les opérations de
répartition des ressources correspondent, quant à elles, aux processus
supérieurs de contrôle attentionnel, comme la flexibilité, la capacité à
intégrer des tâches, la répartition stratégique des ressources attention-
nelles.
Brouwer et al. (1989) ont étudié ces aspects chez des traumatisés
crâniens sévères vus à un stade tardif (plus de 5 ans après l'accident). Ils
ont pour cela utilisé une tâche de simulation de conduite sur ordinateur,
associée à une épreuve de détection de cibles visuelles. L'épreuve était
réalisée après ajustement individuel de la difficulté de chaque épreuve
isolément, de telle façon que les patients et les contrôles obtiennent un
même niveau de performance sur chacune des deux tâches. Ainsi, un
éventuel effet de la tâche double ne pouvait selon Brouwer et al. (1989)
être attribué au ralentissement. Puis la tâche double était réalisée dans
différentes conditions, en demandant aux sujets d'accorder alternative-
ment la priorité à l'une des deux tâches ou aux deux simultanément. Les
résultats indiquent que des traumatisés sévères chroniques étaient capa-
bles de diviser leur attention aussi efficacement que les contrôles. Toute-
fois, une limite de cette étude était le critère de sélection des patients,
qui avaient tous pu reprendre la conduite après leur accident (ce qui
suggérerait une bonne récupération). Veltman et al. (1996) ont repris ce
même paradigme expérimental chez des traumatisés sévères en phase
subaigüe (moins de 6 mois). Comme dans l'étude de Brouwer et al.
134 P. Azouvi, J. Couillet et N. Agar
(1989), les patients réussissaient aussi bien que les contrôles à partager
leur attention et à se conformer aux consignes visant à privilégier l'une
ou l'autre des tâches. Dans cette même étude, les auteurs ont aussi
utilisé une tâche d'attention divisée basée sur une épreuve de temps de
réaction. L'épreuve associait un temps de réaction visuel et un temps de
réaction auditif. Les patients n'étaient pas plus pénalisés par la tâche
double que les contrôles.
Ces résultats semblent montrer que les capacités de partage atten-
tionnel sont préservées. Van Zomeren et Brouwer (1994) concluent que
le déficit d'attention divisée des traumatisés crâniens sévères est dû avant
tout au ralentissement du traitement de l'information. Toutefois, dans les
deux études que nous venons de citer (Brouwer et al., 1989 ; Veltman et
al., 1996), à l'intérieur du groupe des patients, une corrélation signifi-
cative a été constatée entre la sévérité du traumatisme (durée de l' APT)
et les performances en attention divisée. Plus précisément, dans la tâche
de conduite, les performances des patients ayant une APT de plus de 2
semaines étaient moins bonnes, ces patients ayant tendance à privilégier
une des tâches (le temps de réaction visuelle). Van Zomeren et Brouwer
( 1994) proposent une interprétation basée sur les mécanism~s de
"coping" (ou d'adaptation). Selon eux, les traumatisés les moins graves
obtiendraient, grâce à un effort mental particulièrement important pour
compenser leurs difficultés, des performances meilleures que les contrô-
les ; en revanche, les traumatisés les plus sévères auraient quant à eux
des performances déficitaires. En moyenne, les performances du groupe
des patients ne seraient donc pas différentes de celles des contrôles.
Cette absence de différence entre les groupes cacherait donc, selon cette
hypothèse, une hétérogénéité à l'intérieur du groupe des traumatisés.
De plus, trois études récentes ont également fourni des arguments en
faveur d'un déficit des mécanismes de coordination en tâche double, au
moins dans certaines conditions (Stablum et al., 1994 ; Vilkki et al.,
1996; Azouvi et al., 1996). Stablum et al. (1994) ont étudié 14 trauma-
tisés sévères ayant une bonne récupération apparente mais des plaintes
subjectives, plus de 6 mois après l'accident. Les stimuli étaient des cou-
ples de lettres apparaissant l'une au-dessus de l'autre sur un écran d'or-
dinateur, à gauche ou à droite du point de fixation central. En condition
de tâche unique, les sujets devaient répondre en fonction du côté
Attention et traumatisme crânien sévère 135
d'apparition du stimulus en appuyant sur un bouton situé soit à droite
soit à gauche. En condition de tâche double, les sujets devaient en plus
dire si les deux lettres étaient identiques ou différentes. Les patients
étaient significativement plus ralentis que les contrôles par la situation de
double tâche, ce qui évoquerait une atteinte spécifique des mécanismes
de prise de décision et de coordination des réponses. Vilkki et al. (1996)
ont proposé un paradigme de tâche double à trois groupes de patients :
des traumatisés crâniens de toutes gravités en phase aigüe (moins d'un
mois), des traumatisés en phase subaigüe, et des patients frontaux non
traumatisés. L'expérience associait une tâche de barrage et un comptage
à l'envers. Seul le groupe des traumatisés récents présentait un effet
significatif de tâche double. Dans une étude plus récente, Azouvi et al.
(1996) ont proposé à des traumatisés sévères en phase subaigüe une
tâche double associant une épreuve de génération aléatoire de lettres et
une tâche de classement de cartes, de complexité variable (Baddeley,
1966, 1986). L'épreuve était réalisée à un rythme imposé par l'examina-
teur (les sujets devaient produire une lettre et classer une carte simulta-
nément à chaque fois que survenait un bip sonore). Les auteurs ont
constaté que les patients présentaient un effet de tâche double significati-
vement plus important que les contrôles, mais surtout que cet effet per-
sistait après contrôle statistique de l'effet lié au ralentissement (par une
analyse de covariance). La lenteur ne pouvait donc pas expliquer entiè-
.rement le déficit d'attention divisée des patients dans cette étude.
En conclusion, le mécanisme du déficit de l'attention divisée reste
largement discuté. Le rôle du ralentissement du traitement de l'informa-
tion n'est pas contesté. En revanche, l'existence d'un déficit additionnel
des mécanismes de contrôle et de coordination est un sujet de contro-
verse. Ce déficit semble présent à la phase très précoce, selon Vilkki et
al. (1996). A la phase secondaire, il pourrait être limité au sous-groupe
de patients les plus sévères, ayant une durée d' APT de plus de 2
semaines (Veltman et al., 1996).
136 P. Azouvi, J. Couillet et N. Agar
L'alerte phasique
Une méthode classique pour évaluer les capacités d'alerte phasique
repose sur le raccourcissement des TR quand un signal d'alerte est donné
au sujet avant le signal d'exécution de la réponse. Une traduction élec-
trophysiologique en est la "variation contingente négative" (VCN). Il
s'agit d'une onde électroencéphalographique négative qui est observée
entre le signal d'alerte et le signal d'exécution. Plusieurs études électro-
physiologiques ont montré une diminution de l'amplitude de la VCN
chez les traumatisés crâniens sévères (Rizzo et al., 1978 ; Curry, 1981 ;
Rugg et al., 1989). Segalowitz et al. (1992) ont de plus montré que l'am-
plitude de la VCN chez des traumatisés crâniens était significativement
corrélée aux résultats de tests frontaux (labyrinthes, test de Wisconsin,
Trails).
Ces résultats sont cependant discordants avec les études de TR.
Ponsford et Kinsella (1992) ont étudié chez un groupe de traumatisés
sévères à un stade subaigü les TR sans et avec signal avertisseur. Le
bénéfice entraîné par le signal avertisseur était comparable chez les
patients et les contrôles, ce qui suggère de bonnes capacités d'alerte
phasique. Des résultats comparables ont été obtenus plus récemment par
Whyte et al. (1997). Ces discordances avec les études électrophysiolo-
giques restent à expliquer. Selon Van Zomeren et Brouwer (1994), il est
possible que la VCN corresponde à plusieurs phénomènes différents,
dont seuls certains seraient liés au raccourcissement des TR. En particu-
lier, il semble que seuls les composants précoces de la VCN soient
diminués chez les blessés (Rugg et al., 1989 ; Segalowitz et al., 1992).
Or, cette composante correspondrait surtout au traitement du signal aver-
tisseur, et non à la préparation de la réponse.
L'attention soutenue (vigilance ou alerte tonique)
Selon Van Zomeren et Brouwer (1994), l'attention soutenue corres-
pond avant tout au maintien et à la stabilité de l'attention sur de plus ou
moins longues périodes de temps (effet du temps sur la tâche). Pour
l'étudier, on utilise habituellement des tâches de TR continus ou de
Attention et traumatisme crânien sévère 137
détection de cibles survenant avec une fréquence faible sur une durée
prolongée. Plusieurs études ont montré que les patients réalisent ces
tâches moins bien et plus lentement que les contrôles, mais que leur per-
formance ne se modifie pas plus que celle des contrôles avec le temps
(Van Zomeren et al., 1988 ; Stuss et al., 1989 ; Van Zomeren et
Brouwer, 1994 ; Spikman et al., 1996). Ponsford et Kinsella (1992) ont
même constaté que les traumatisés crâniens sévères réussissaient aussi
bien que les contrôles sur une épreuve de TR à choix continue d'une
durée de 45 minutes.
Van Zomeren et Brouwer (1994) rattachent à l'attention soutenue la
variabilité individuelle des performances et les pertes brutales d'attention
("lapses of attention"). Stuss et al. (1989) constatent une variabilité plus
grande des performances chez les traumatisés crâniens, à l'intérieur
d'une session expérimentale ou d'une séance à l'autre. Ces résultats sont
discutés par Van Zomeren et Brouwer (1994), pour qui la variabilité ne
semble pas plus importante chez les patients que chez les contrôles, ou
du moins est proportionnelle à l'allongement des TR.
Ces études suggèrent une relative conservation de l'attention soutenue
chez les traumatisés sévères. Mais Van Zomeren (1995) souligne que la
plupart des études ont utilisé des épreuves laissant le patient libre de ses
temps de réponse. Il n'est pas sûr que les performances des patients
seraient comparables sur des tâches mettant en jeu la vitesse de traite-
ment ou une plus grande partie des ressources attentionnelles. De plus,
un travail récent a remis en question ces conclusions (Whyte et al.,
1995). Cette étude a porté sur des traumatisés modérés et sévères étudiés
à la phase subaigüe. L'épreuve durait près de 15 minutes et consistait en
un test go/no-go de détection visuelle très simple. La difficulté était en
partie adaptée à chaque sujet en faisant varier la durée de présentation du
stimulus à détecter. Les patients avaient un niveau de vigilance initial
inférieur à celui des contrôles, caractérisé par des TR plus lents et plus
variables, et un biais de réponse plus conservateur (une tendance à ne
pas répondre plus élevée). Surtout, la détérioration des performances au
cours du temps était plus importante chez les patients que chez les con-
trôles. En particulier, l'allongement des TR, la variabilité des TR (aux
dépens de la partie supérieure de la distribution des TR) et le biais de
réponse se détérioraient plus vite chez les patients. Ces résultats suggé-
 138 P. Azouvi, J. Couillet et N. Agar
raient soit une baisse de l'état de vigilance, soit un plus grand nombre
d'éclipses attentionnelles au cours du temps. De plus, l'analyse indivi-
duelle a montré que seuls 15 % des patients avaient une attention soute-
nue totalement dans les limites du groupe contrôle.
Conclusion
Les mécanismes des troubles de l'attention des traumatisés crâniens
restent en partie discutés. Seule l'existence d'un ralentissement du traite-
ment de l'information fait l'unanimité. Il s'agit d'un ralentissement glo-
bal, non spécifique, proportionnel à la difficulté de la tâche. L'existence
d'un déficit de l'attention divisée semble admis, mais son origine est
débattue. Ce déficit est rattaché en partie, mais peut-être pas unique-
ment, à la lenteur du traitement de l'information. L'existence d'un défi-
cit additionnel des mécanismes de coordination des tâches et de partage
attentionnel serait peut-être limité à la phase aigüe et/ou aux patients les
plus graves. L'attention focalisée, étudiée par la résistance aux interfé-
rences, semble relativement préservée, sauf à la phase précoce, en par-
ticulier pour les mécanismes inhibiteurs. L'alerte phasique (capaèité à
profiter d'un signal avertisseur) semble respectée. Quant à l'attention
soutenue, les résultats sont aussi discordants, mais des données récentes
laissent penser qu'elle pourrait être déficitaire, notamment sous forme
d'une plus grande variabilité des performances au cours du temps.
RÉÉDUCATION
La littérature sur la rééducation des troubles attentionnels est encore
relativement modeste puisque, depuis 1983, nous n'avons pu retenir que
12 publications (Tableau 1). Il s'agit soit d'études de groupes (six cas),
soit d'études de cas (trois publications), soit de travaux associant à la
fois les deux approches (trois cas). La comparaison de ces travaux est
toutefois difficile, du fait de la diversité des populations étudiées, des
techniques de rééducation utilisées, et des méthodes d'évaluation, aiusi
que du fait de l'existence d'un certain nombre de biais méthodologiques.
Attention et traumatisme crânien sévère 139
Cinq études ont porté sur des patients en phase subaigüe (durant la pre-
mière année), cinq sur des patients en phase chronique (après un an), les
deux autres publications ayant indu des patients à des stades très divers.
De plus, les pathologies étudiées ne sont pas toujours homogènes. Cer-
tains travaux ne se sont intéressés qu'à des traumatisés crâniens, deux
études n'ont inclu que des accidents vasculaires cérébraux, mais quatre
publications ont mélangé ces différentes populations, dont pourtant les
déficits ne sont probablement pas comparables. Pour les études de
groupe, l'existence d'une randomisation n'est pas toujours explicitement
mentionnée (elle ne l'est que dans quatre cas). L'évaluation des effets
thérapeutiques n'a été réalisée en aveugle que dans l'étude de Wood et
Fussey (1987). Seules deux études (Wood et Fussey, 1987 ; Ponsford et
Kinsella, 1988) ont cherché à évaluer de façon objective la généralisation
des effets thérapeutiques sur le comportement attentionnel dans la vie
quotidienne. Enfin, les présupposés théoriques ne sont pas toujours
précisés, et les cibles thérapeutiques pas toujours clairement identifiées
(attention sélective, attention divisée, vigilance, vitesse de traitement...).
Le trouble de l'attention est ainsi souvent présenté comme un déficit
llDÎque, que l'on traite avec un programme global à vocation exhaustive.
Dans trois études, l'effet thérapeutique a été jugé absent ou très limité
alec et al., 1984 ; Wood et Fussey, 1987 ; Ponsford et Kinsella,
, 988). Malec et al. (1984) ont utilisé, pour traiter l'attention soutenue,
· jeux vidéo basés sur la capture de cibles en mouvement, avec ou
distracteurs. Dix patients ont été traités, moins de 6 mois après le
tisme. Ils étaient partagés de façon randomisée en deux groupes,
AB ou BABA (A étant la période de jeux vidéo, B la période contrô-
. Les périodes thérapeutiques duraient une semaine, comprenant deux
de 30 minutes par jour durant 4 jours. Les évaluations étaient
isées le cinquième jour de la semaine et comprenaient un test de
, deux tests de barrage, et une mesure de TR. Les périodes de
-ne se sont pas accompagnées d'une amélioration plus importante
·les périodes contrôles. Wood et Fussey (1987) ont traité 10 trau-
140 P. Azouvi, J. Couillet et N. Agar Attention et traumatisme crânien sévère 141

1
ma tisés sévères (2, 4 mois d' APT en moyenne) à un stade chronique (27
+· ·+ 1 •++++++ mois en moyenne après le traumatisme). Ce groupe était comparé à un
groupe contrôle de 10 traumatisés crâniens appariés en termes de gravité
et de délai (mais sans randomisation) et à un groupe de sujets sains, pour
++++ •+++++++ contrôler un effet de répétition des tests. Le traitement consistait en une
tâche informatisée de détection et d'appariement de symboles visuels se
1 1 + 1 déplaçant sur l'écran, avec une forte contrainte temporelle. La durée du
traitement était d'une heure par jour pendant 20 jours. Plusieurs mesures
neuropsychologiques ont été effectuées (tests de vitesse psychomotrice et
1 + 1 + + ' + de vigilance), mais aucune n'a mise en évidence de différence significa-
tive entre les groupes. Toutefois, une amélioration significativement plus
1 Cl)
importante a été constatée en faveur du groupe traité pour les deux
o·-
..i::
Ill) mesures comportementales : enregistrement toutes les deux minutes de la
.... 0
,cu-
E .g participation du sujet durant les séances de thérapie et cotation globale
par les thérapeutes de l'attention en rééducation sur une échelle visuelle
analogique (sans que les intervenants ne soient informés de l'apparte-
nance du sujet à l'un des deux groupes). Ponsford et Kinsella (1988) ont
étudié un groupe de 10 traumatisés sévères récents (moins de 9 mois)
selon un protocole comprenant quatre périodes : A = ligne de base ; B
= traitement spécifique ; C = traitement spécifique avec feed-back et
u
> ::;g renforcement positif par le thérapeute ; puis nouvelle période A. Pour
Cl)
"@i
0 -< .... faire la part de l'effet de la récupération spontanée, deux durées de ligne
0 Q) ;;; Q) uQ) u
.s uuuuuuuu>uu> de base différentes (trois ou six semaines) ont été utilisées de façon ran-
"'o.. E-< E-< E-< E-< E-< E-< E-< E-< -< E-< E-< -< domisée. Chaque période thérapeutique durait trois semaines et compre-
nait 15 séances de 30 minutes. Le traitement, réalisé sur ordinateur,
visait à améliorer la rapidité et la sélectivité du traitement de l'informa-
tion visuelle. Les mesures choisies pour évaluer les résultats de l'inter-
vention comprenaient des tests psychométriques de vitesse de traitement,
, mais aussi une évaluation comportementale par l'Attentional Rating
.''Scale (Ponsford et Kinsella, 1991) et par un enregistrement vidéo des
sujets durant une rééducation. Aucun effet significatif du traitement n'a
·~âé constaté pour aucune de ces mesures. L'analyse individuelle a toute-
"f'ois montré que trois sujets ont paru répondre positivement durant la
phase de rééducation avec renforcement positif par l'examinateur.
 142 P. Azouvi, J. Couillet et N. Agar
Les études ayant rapporté une efficacité limitée
Certains travaux ont pu démontrer une certaine efficacité de l'inter-
vention thérapeutique, mais qui restait limitée à certaines mesures. Les
travaux de Gray, Robertson et collaborateurs en sont un exemple (Gray
et Robertson 1989 ; Gray et al., 1992). Dans une première publication,
Gray et Robertson (1989) rapportent une étude de cas sur trois patients
traumatisés crâniens à des stades très variables (de 6 mois à trois ans).
Pour mettre en évidence l'effet du traitement, ils ont utilisé une méthode
de ligne de base multiple selon les comportements (multiple baseline
across behaviour). Le principe est de comparer l'évolution d'une mesure
cible, dont on espère l'amélioration, à celle d'une mesure non-cible, qui
n'est pas supposée être sensible au traitement, et qui ne devrait donc pas
se modifier au cours de l'étude. Dans les trois cas, l'effet attendu a été
observé, ce qui était en faveur d'une efficacité spécifique de l'interven-
tion thérapeutique. Les rééducations étaient toutefois assez différentes
d'un cas à l'autre, ainsi que les mesures utilisées, ce qui rend les compa-
raisons difficiles. Les mêmes auteurs ont réalisé ensuite une deuxième
étude avec une méthodologie très rigoureuse sur un groupe de 31 pa-
tients d'étiologie variée, mais majoritairement des traumatisés crâniens.
Les patients étaient randomisés en deux groupes, l'un recevant le traite-
ment spécifique sur ordinateur et l'autre des jeux non spécifiques, égale-
ment sur ordinateur. Le traitement comprenait 14 séances de 75 minutes
sur 3 à 9 semaines. Les objectifs thérapeutiques portaient sur l'alerte, la
vigilance, la mémoire de travail et l'attention divisée. Une différence a
été constatée entre les deux groupes sur certaines mesures psychométri-
ques, en particulier les mesures de mémoire de travail (le PASAT, le
span de chiffres à l'envers, et l'arithmétique de la WAIS). Ceci contras-
tait avec une absence de différence pour des mesures non-cibles. Toute-
fois, les effets thérapeutiques n'étaient significatifs que sur l'évaluation
réalisée à distance, 6 mois après la fin de l'étude, et non au moment de
la fin du protocole. L'effet était limité à des mesures proches des tâches
travaillées et ne se généralisait pas à d'autres épreuves attentionnelles
telles que des épreuves de barrage, ni à des épreuves frontales.
Niemann et al. (1990) ont réalisé une étude de groupe sur 29 trauma-
tisés crâniens modérés à sévères au moins un an après l'accident. Les
Attention et traumatisme crânien sévère 143
sujets étaient divisés de façon randomisée en deux groupes, le groupe
expérimental recevant le traitement de l'attention, le groupe contrôle
recevant une rééducation de la mémoire. Chaque groupe a été traité
durant neuf semaines, à raison de deux séances de deux heures par
semaine. La double dissociation escomptée entre les deux groupes a été
en partie observée : l'amélioration des tests attentionnels était significati-
vement plus élevée dans le groupe expérimental ; en revanche, la disso-
ciation inverse n'a pas été observée pour les tests de mémoire.
Toutefois, aucune généralisation n'a pu être démontrée sur une deuxième
batterie de tests attentionnels.
Les études positives
Ben-Yishay et ses collègues (Ben-Yishay et al., 1987) ont été parmi
les premiers à proposer une méthode systématique et hiérarchisée pour
traiter les troubles attentionnels, l'Orientation Remedial Module (ORM).
Ce module électronique comporte cinq programmes successifs destinés à
lé-entrainer des fonctions attentionnelles de base. L'étude a porté sur 40
·traumatisés crâniens à un stade chronique (plus d'un an). Les patients
,ont reçu 36 heures de traitement réparties sur neuf semaines. Les résul-
"~ ont montré une amélioration significative des performances sur les
hes utilisées dans le module thérapeutique, mais aussi sur certaines
ures psychométriques (TR visuel, span de chiffres et complément
'image de la WAIS et une épreuve de description d'image). Dans un
-groupe sélectionné de patients, les résultats se sont avérés stables
is mois après la fin du traitement et même {pour cinq patients) après
mois. Ben-Yishay et al. (1987) illustrent leur étude par le cas d'un
· nt traité 21 mois après un traumatisme sévère. Le traitement dura
peures réparties sur trois mois. L'amélioration constatée sur les tests
_ mpagna d'une amélioration du comportement du patient et de sa
ité à s'adapter à son environnement. Malgré son intérêt, cette étude
ve un certain nombre de problèmes méthodologiques. Il n'y a aucun
. le de l'effet d'éventuels facteurs non spécifiques tels que la récu-
n spontanée, l'effet re-test, ou un effet de stimulation globale non
"tique. Ce dernier point pourrait être très important car les patients
144 P. Azouvi, J. Couillet et N. Agar
étaient inclus, en dehors du traitement spécifique de l'attention, dans un
programme plus global de prise en charge rééducative, psychothérapique
et de réinsertion sociale. Par ailleurs, le transfert des acquis dans la vie
quotidienne n'a pas été évalué de façon systématique, même si les
auteurs font état de corrélations significatives entre les performances sur
la batterie ORM et certains comportements quotidiens.
Sohlberg et Mateer (1987) ont réalisé une étude de cas méthodologi-
quement bien contrôlée, en utilisant également un programme global et
hiérarchisé, l'Attention Process Training. Ce programme permet de
traiter spécifiquement différents composants attentionnels : l'attention
focalisée, l'attention soutenue, l'attention sélective, la flexibilité (ou
alternance attentionnelle) et l'attention divisée. Quatre patients ont été
inclus (deux traumatismes fermés, un traumatisme par balle et une rup-
ture d'anévrysme), tous après une délai d'au moins un an. La mesure
cible était le PASAT, la mesure non-cible un test de perception visuo-
spatiale (paradigme de la ligne de base multiple selon les comporte-
ments). Le protocole comprenait quatre périodes successives : ligne de
base, rééducation de l'attention, rééducation de la perception visuelle,
rééducation de la mémoire. Pour le quatrième sujet, seules les deux pre-
mières périodes de rééducation (attention et vision) ont été utilisées, mais
dans un ordre inversé (pour éliminer un effet d'ordre). La durée du trai-
tement de l'attention était de quatre à huit semaines, avec sept à neuf
séances par semaine. Les résultats n'ont pas fait l'objet d'un traitement
statistique mais seulement d'une analyse visuelle des courbes de perfor-
mance. Le score du PASAT s'est amélioré pour tous les sujets de façon
plus marquée durant le traitement spécifique, et l'effet; est resté stable
dans le temps. En revanche, le test de perception visuelle n'a pas montré
d'amélioration systématique durant la phase de traitement de l'attention,
ce qui suggérait bien un effet spécifique. Les auteurs n'ont pas étudié le
transfert dans la vie quotidienne, mais ils signalent que les quatre sujets
ont pu obtenir une réinsertion socio-professionnelle après cinq à huit
mois de prise en charge.
Sturm, Willmes et leurs collègues ont réalisé plusieurs études (Sturm
et al., 1983, 1997 ; Sturm et Willmes, 1991), qui ont surtout porté sur
des troubles attentionnels secondaires à un accident vasculaire cérébral.
11 s'agit donc de lésions focales, et leurs résultats ne peuvent peut-être
Attention et traumatisme crânien sévère 145
pas être transposés directement à des sujets souffrant de lésions diffuses,
comme les traumatisés crâniens. Ces études méritent toutefois d'être
mentionnées ici, du fait de leur méthodologie rigoureuse et originale.
Dans un premier travail, Sturm et al. (1983) ont traité 30 sujets, majo-
ritairement des traumatisés crâniens mais aussi des accidents vasculaires
cérébraux. Le traitement comprenait des épreuves de TR visuels et/ou
auditifs et des tâches de comparaison en mémoire de travail. Les patients
étaient séparés en deux groupes avec cross-over et ils étaient également
comparés à deux groupes de sujets normaux appariés (pour éliminer un
effet test-retest). Les résultats ont mis en évidence une efficacité théra-
peutique, avec une certaine généralisation. Toutefois, l'effet le plus im-
portant concernait les tests proches de tâches travaillées en rééducation.
L'effet était par ailleurs stable lors d'une évaluation réalisée un mois
plus tard. Dans un deuxième travail, Sturm et Willmes (1991) ont traité
35 patients ayant été victimes d'un accident vasculaire cérébral au moins
quatre semaines auparavant. Les lésions hémisphériques gauches étaient
largement prédominantes (27 cas). Les cérébro-lésés gauches ont été
séparés en deux groupes, précoce et tardif, selon la date à laquelle ils
débutaient la rééducation. Du fait du plus faible nombre de patients avec
·~ion hémisphérique droite, un seul groupe a été constitué (tardif). Le
.ptVtocole comprenait trois périodes successives, débutant après la pre-
•llllière évaluation neuropsychologique : une première période de trois
ines correspondant à la première période thérapeutique (pour le
upe précoce) ou à une période de ligne de base (pour les deux grou-
tardifs) ; une deuxième période de trois semaines correspondant à
période de ligne de base pour le groupe précoce, ou à la période
peutique pour les groupes tardifs ; enfin, une dernière évaluation de
·vi était réalisée après une interruption de traitement de 6 semaines
les trois groupes. Lors de la première évaluation (ligne de base),
auteurs constatèrent que la nature des déficits attentionnels était
rente selon le côté de la lésion. Les patients souffrant d'une lésion
· hérique droite présentaient un déficit plus marqué de l'attention
et de la vigilance, alors que les lésions hémisphériques gauches
pagnaient d'un nombre plus élevé de fausses alarmes dans une
de TR complexe (suggérant un déficit d'attention sélective). Les
tats furent les suivants : les trois groupes s'améliorèrent significati-
146 P. Azouvi, J. Couillet et N. Agar
vement, mais l'amélioration était moins nette dans le groupe des lésions
droites ; la généralisation à des tâches non entraînées était plus limitée
que dans l'étude précédente. Devant cette absence de généralisation, les
auteurs concluent qu'il serait peut-être nécessaire de proposer des traite-
ments plus spécifiques de telle ou telle fonction attentionnelle perturbée,
plutôt que des traitements globaux et peu sélectifs, tels que ceux utilisés
jusqu'alors. C'est cette hypothèse qui a été testée dans leur étude
suivante (Sturm et al., 1997). Ce travail a porté sur 38 patients ayant
présenté un accident vasculaire cérébral (22 lésions gauches, 16 lésions
droites). Le délai depuis la lésion variait de deux à 35 mois. Chaque
patient recevait un pré-test portant sur quatre domaines attentionnels
distincts : l'alerte, la vigilance, l'attention sélective et l'attention divisée.
Les deux domaines les plus sévèrement déficitaires étaient alors choisis
comme cibles successives de l'intervention thérapeutique. Le domaine
traité en premier était choisi de façon aléatoire. Chaque patient recevait
donc deux périodes thérapeutiques successives comprenant chacune 14
séances sur une durée de trois semaines. Ce protocole expérimental per-
mettait d'évaluer l'effet d'une thérapie spécifique sur différents domaines
attentionnels. L'hypothèse de départ a été en partie confirmée par les
résultats. Ceci était surtout net pour les domaines liés à l'intensité de
l'attention (alerte et vigilance). Pour ces deux domaines, une améliora-
tion a été constatée uniquement lors des périodes de traitement spéci-
fique. Pour les domaines liés à la sélectivité de l'attention, la spécificité
de l'effet thérapeutique était moins marquée. Une amélioration spécifi-
que a été constatée pour les TR en attention sélective et pour le taux
d'erreurs en attention divisée. Toutefois, une amélioration non spécifi-
que des TR dans ces deux tests a également été notée lors de périodes de
traitement de l'alerte ou de la vigilance. Cet effet non spécifique est
interprété comme étant lié au fait que la sélectivité de l'attention est un
domaine plus élaboré, qui peut profiter, pour1 la composante liée aux TR,
d'un traitement des composantes de plus bas niveau. Les auteurs ont
également réalisé une analyse individuelle des résultats, qui confirme la
spécificité des effets, et qui montre de plus dans certains cas une détério-
ration dans certains domaines lors des périodes de traitement non spécifi-
que. Ces résultats montrent bien l'intérêt d'un traitement spécifique des
fonctions attentionnelles, en fonction des domaines déficitaires. Ils sug-
Attention et traumatisme crânien sévère 147
gèrent en plus l'idée d'un traitement hiérarchisé, l'intensité de l'attention
semblant une fonction plus basale que la sélectivité, faisant appel à des
processus plus complexes. Plusieurs questions se posent néanmoins à la
. suite de ce travail : il serait intéressant de savoir si une telle spécificité
pourrait être retrouvée chez des patients souffrant de lésions cérébrales
·. diffuses, tels que les traumatisés crâniens ; le transfert des acquis dans la
· ,vie quotidienne n'a pas été étudié dans ce travail. Sturm et al. (1997)
·,prétendent qu'avant d'étudier l'impact d'une rééducation sur la vie quo-
. lidienne, il est indispensable de préciser quel type de traitement agit sur
quelle fonction attentionnelle. Dans la vie de tous les jours, il est en effet
lrês difficile de faire la part des différentes composantes impliquées dans
'œ qu'on dénomme "l'attention". La question de la validité écologique de
·cres thérapeutiques est cependant posée et devra certainement être étudiée
dans l'avenir.
! Les études que nous venons de passer en revue ont toutes utilisé une
rapie de stimulation, basée sur le principe qu'une fonction attention-
lie déficitaire pourrait être "réparée" par un réentraînement plus ou
ins spécifique de cette fonction. Or, on connait bien, par des études
isées dans d'autres domaines de la neuropsychologie, les limites de
type d'approche restaurative. D'autres approches peuvent être propo-
, dont le but ne serait plus de restaurer une fonction déficitaire, mais
façon plus pragmatique, d'en compenser les conséquences dans la vie
·tous les jours. Pour cela, différentes solutions sont envisageables,
que l'utilisation d'aides externes, une modification de l'environne-
t, ou encore des techniques de conditionnement comportemental.
peu d'études ont utilisé ce type de stratégie pour traiter les déficits
·onnels.
ilson et Robertson (1992) ont utilisé une technique de conditionne-
comportemental et d'auto-suggestion pour traiter les éclipses atten-
lles durant la lecture chez un traumatisé crânien sévère. Le sujet
"t s'entraîner à domicile à augmenter progressivement sa durée de
sans éclipse attentionnelle. Il devait se préparer avant de corn-
 148 P. Azouvi, J. Couillet et N. Agar
mencer sa lecture, par des techniques de relaxation et de respiration,
puis se donner un objectif de durée de lecture qu'il devait s'efforcer de
tenir. Dans un deuxième temps, le sujet devait pratiquer ce même type
d'exercice mais en introduisant un bruit de fond distracteur, plus proche
d'un contexte professionnel. Les résultats ont mis en évidence une aug-
mentation progressive du temps de lecture sans éclipse attentionnelle.
Une généralisation sur des textes non travaillés (textes professionnels) a
été de plus constatée lors de la phase de travail avec bruit de fond.
Plus récemment, Fasotti et Kovacks (1995) ont rapporté un travail
préliminaire basé sur l'apprentissage de stratégies visant à mieux gérer la
pression temporelle dans des situations concrètes de la vie quotidienne.
Le principe est tout d'abord de bien identifier les situations dans les-
quelles une pression temporelle risque de survenir (par exemple la con-
duite ou la préparation du repas). Puis une pré-planification est réalisée,
pour éviter cette pression autant que possible ; enfin des programmes
d'urgence sont préparés, pour le cas où cette pression surviendrait, et le
sujet est entraîné à appliquer ces programmes. Dans une étude de cas
préliminaire, les auteurs ont pu montrer une amélioration de l'efficacité
dans une tâche de préparation des repas.
CONCLUSION
Les résultats des travaux que nous venons de passer en revue sont
encourageants. Ils démontrent que des patients cérébro-lésés sont le plus
souvent capables de bénéficier d'une thérapeutique de ré-entraînement de
l'attention. Certaines limites doivent cependant faire nuancer ces
conclusions. Tout d'abord, il existe dans plusieurs études des problèmes
méthodologiques qui incitent à la prudence dans l'interprétation des
résultats. Surtout, une des plus importantc;s inconnues reste la capacité
de ces traitements à entraîner une généralisation des progrès dans la vie
quotidienne. Aucun travail à ce jour n'a permis d'apporter une réponse
claire à cette question pourtant essentielle. Pour cela, la validation d'ou-
tils d'évaluation de 1' attention dans la vie quotidienne sera une étape
nécessaire. Certains auteurs ont proposé de tels outils, comme Ponsford
· et Kinsellà (1991), avec l'Attentional Rating Scale, ou Robertson et al.
Attention et traumatisme crânien sévère 149
(1996) avec le Test of Everyday Attention. Ces outils n'ont pas encore
fait l'objet d'une large utilisation en dehors de leurs auteurs. II sera
également nécessaire dans l'avenir d'utiliser une base théorique et un
vocabulaire qui soient bien définis et communs à tous. En effet, trop
souvent les termes utilisés et les concepts sous~jacents ne sont pas définis
de façon très claire.
REMERCIEMENTS
Les auteurs remercient Michel Leclercq pour son aide bibliographique
précieuse.
ABSTRACT
Attentional disorders are, together with memory disorders, among the
most frequent neuropsychological deficits following severe traumatic
b~ain inj~ry. They are significantly correlated with severity of injury and
w1th social and vocational outcome. The underlying mechanisms remain
partly unknown. The most consistent finding is mental slowness, related
\o a ~lobai, non specific, slowing of information processing. Whether
attent1onal functions are additionnaly specifically impaired remains
largely debated. Van Zomeren and Brouwer (1994) claimed that when
~Io~. info~ation processing is controlled for, there is little 'if any
, âdd1t1onal 1mpairment of higher level aspects of attention. However a
,few studies f?und specific deficits of divided attention, independently' of
_w p~ocessmg. Focused attention and phasic alertness seem relatively
~aired, at least at the chronic stage. The existence of a specific
fic1t of sustained attention is still debated. There are only few studies
reha~ilitation of attentional deficits. Twelve published papers have
n rev1ewed here. Most of these studies have used stimulation retrain-
• techniques, mostly computerized. Most studies (except three) have
n positive results, at least at the level of psychometric measures.
, wever, the generalization to everyday attentional skills still remains to
demonstrated.
'!
150 P. Azouvi, J. Couillet et N. Agar
RÉFÉRENCES
Azouvi, P., Jokic, C., Van der Linden, M., Marlier, N., & Busse!, B. (1996).
Working memory and supervisory control after severe closed head injury. A
study of dual task performance and random generation. Journal of Clinicat
and Experimenta/ Neuropsychology, 18, 317-337.
Baddeley, A.D. (1966). The capacity for generating information by randomiza-
tion. Quarter/y Journal of Experimental Psychology, 18, 119-129.
Baddeley, A.D. (1986). Working memory. New York: Oxford University
Press.
Ben-Yishay, Y., Piasetsky, E., & Rattok, J. (1987). A systematic method for
ameliorating disorders in basic attention. In M.J. Meier, L. Diller, & A.L.
Benton (Eds.), Neuropsychological rehabilitation (pp. 165-181). London:
Churchill-Livingstone.
Brouwer, W.H., Ponds, R.W.H.M., Van Wolffelaar, P.C., & Van Zomeren,
A.H. (1989). Divided attention 5 to 10 years after severe closed head
injury. Cortex, 25, 219-230.
Chadwick, O., Rutter, M., Brown, G., Shaffer, D., & Traub, M. (1981). A
prospective study of children with head injuries: IL Cognitive sequelae.
Psychological Medicine, 11, 49-61.
Conkey, R.C. (1938). Psychological changes associated with head injuries.
Archives of Psychology, 33 (Whole N° 232).
Curry, S.H. (1981). Even-related potentials as indicants of structural and
functional damage in closed head injury. Progress in Brain Research, 54,
507-515.
Fasotti, L., & Kovacs, F. (1995). Slow information processing and the use of
compensatory strategies. In M.A. Chamberlain, V.C. Neumann, & A.
Tennant (Eds.), Traumatic brain injury rehabilitation: services, treatments
and outcomes (pp. 141-152). London: Chapman & Hall.
Gray, J.M., & Robertson, 1. (1989). Remediation of attentional difficulties
following brain injury: Three experimental single case studies. Brain lnjury,
3, 163-170.
Gray, J.M., Robertson, 1., Pentland, B., & Anderson, S. (1992). Microcom-
puter-based attentional retraining after brain damage: A randomised group
controlled trial. Neuropsychologica/ Rehabilitation, 2, 97-115.
Gronwall, D. (1987). Advances in the assessment of attention and information
processing after head injury. ln H.S. Levin, J. Grafman, & H.M. Eisenberg
(Eds.), Neurobehavioral recovery from head injury (pp. 355-371). New
York: Oxford University Press.
Gronwall, D., & Sampson, H. (1974). The psychological effects of concussion.
Auckland: Auckland University Press.
Attention et traumatisme crânien sévère 151
MacLean, A., Jr, Temkin, N.R., Dikmen, S., & Wyler, A.R. (1983). The
behavioral sequelae of head injury. Journal of Clinicat Neuropsychology, 5,
361-376.
Malec, J., Rao, N., Jones, R., & Stubbs, K. (1984). Video game practice
effects on sustained attention in patients with craniocerebral trauma.
Cognitive Rehabilitation, 2, 18-23.
Miller, E. (1970). Simple and choice reaction time following severe head
injury. Cortex, 6, 121-127.
Niemann, H., Ruff, R.M., & Baser, C.A. (1990). Computer-assisted attention
retraining in head-injured individuals: A controlled efficacy study of an
outpatient program. Journal of Consulting and Clinicat Psychology, 58,
811-817.
Norrman, B., & Svahn, K. (1961). A follow-up study of severe brain injuries.
Acta Psychiatrica Scandinavica, 37, 236-264.
Ponsford, J.L., & Kinsella, G. (1988). Evaluation of a remedial programme for
attentional deficits following closed-head injury. Journal of Clinical and
Experimental Neuropsychology, JO, 693-708.
Ponsford, J., & Kinsella, G. (1991). The use of a rating scale of attentional
behaviour. Neuropsychological Rehabilitation, 1, 241-257.
Ponsford, J., & Kinsella, G. (1992). Attentional deficits following severe
closed head injury. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology,
14, 822-838.
Rizzo, P., Amabile, C., Caporali, M., Spadaro, M., Zanasi, M., & Morocutti,
C. (1978). A CNV study in a group of patients with traumatic head injuries. ,
Electroencephalography and Clinicat Neurophysiology, 45, 281-285.
Robertson, I.H., Ward, T., Ridgeway, V., & Nimmo-Smith, 1. (1996). The
structure of normal attention: The Test of Everyday Attention. Journal of
the International Neuropsychological Society, 2, 525-534.
Ruesch, J. (1944). Intellectual impairment in head injuries. American Journal
of Psychiatry, 100, 480-496.
Rugg, M.D., Cowan, C.P., Nagy, M.E., Milner, A.D., Jacobson, 1., &
Brooks, D.N. (1989). CNV abnormalities following closed head injury.
Brain, 112, 489-506.
·. Schmitter-Edgecombe, M.E., Marks, W., Fahy, J.F., & Long, C.J. (1992).
· Effects of severe closed head injury on three stages of information proces-
sing. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 14, 717-737.
;Scgalowitz, S.J., Unsal, A., & Dywan, J. (1992). CNV evidence for the dis-
.·· tinctiveness of frontal and posterior neural processes in a traumatic brain-
i· injured population. Journal of Clinicat and Experimental Neuropsychology,
14, 545-565.
llice, T. (1988). From neuropsychology to mental structure. Cambridge:
Cambridge University Press.
152 P. Azouvi, J. Couillet et N. Agar
Shiffrin, R.M., & Schneider, W. (1977). Controlled and automatic human
information processing. II: Perceptual learning, automatic attending, and a
general theory. Psychological Review, 84, 127-190.
Shum, D.H.K., McFarland, K., & Bain, J.D. (1994). Effects of closed-head
injury on attentional processes: Generality of Sternberg's additive factor
method. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 16, 541-
555.
Shum, D.H.K., McFarland, K., Bain, J.D., & Humphreys, M.S. (1990).
Effects of closed head injury on attentional processes: An information stage
analysis. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 12, 247-
264.
Smith, E.E. (1968). Choice reaction time: An analysis of the major theoretical
positions. Psychological Bulletin, 69, 77-110.
Sohlberg, M.M., & Mateer, C.A. (1987). Effectiveness of an attention training
program. Journal of Clinical and Experimental Neuropsychology, 9, 117-
130.
Spikman, J., van Zomeren, A.H., & Deelman, B.G. (1996). Deficits of atten-
tion after closed-head injury: Slowness only? Journal of Clinical and Experi-
mental Neuropsychology, 18, 755-767.
Stablum, F., Leonardi, G., Mazzoldi, M., Ulmita, C., & Morra, S. (1994).
Attention and control deficits following closed head injury. Conex, 30, 603-
618.
Sternberg, S. (1969). The discovery of processing stages: Extensions of
Donder's method. Acta Psychologica, 30, 276-315.
Stokx, L.C., & Gaillard, A.W.K. (1986). Task and driving performance of
patients with a severe concussion of the brain. Journal of Clinical and
Experimental Neuropsychology, 8, 421-436.
Sturm, W., Dahmen, W., Hartje, W., & Willmes, K. (1983). Ergebnisse eines
trainingsprogramms zur verbesserung der visuellen auffassungsschnellig-
keitund konzentrationsfahigkeit bei hirngeschiidigten. Archiv fuer Psy-
chiatrie und Nervenkrankheiten, 233, 9-22.
Sturm, W., & Willmes, K. (1991). Efficacy of a reaction training on various
attentional and cognitive functions in stroke patients. Neuropsychological
Rehabilitation, 1, 259-280.
Sturm, W., Willmes, K., Orgass, B., & Hartje, W. (1997). Do specific
attention deficits need specific training? Neuropsychological Rehabilitation,
7, 81-103.
Stuss, D.T., Ely, P., Hugenholtz, H., Richard, M.T., Larochelle, S., Poirier,
C.A., & Bell, 1. (1985). Subtle neuropsychological deficits in patients with
good recovery after closed head injury. NeurOS1frgery, 17, 41-47.
Stuss, D.T., Stethem, L.L., Hugenholtz, H., Picto, T., Pivik, J., & Richard,
M.T. (1989). Reaction time after head injury: Fatigue, divided and focused
Attention et traumatisme crânien sévère 153
attention, and consistency of performance. Journal of Neurology, Neuro-
surgery and Psychiatry, 52, 742-748.
Tipper, S.P. (1985). The negative priming effect: Inhibitory priming by
ignored objects. The Quanerly Journal of Experimental Psychology, 37A,
571-590.
Tipper, S.P., Bourque, T.A., Anderson, S.H., & Brehaut, J.C. (1989).
Mechanisms of attention: A developmental study. Journal of Experimental
Child Psychology, 48, 353-378.
Vakil, E., Weisz, H., Jedwab, L., Groswasser, Z., & Aberbuch, S. (1995).
Stroop color-word task as a measure of selective attention: Efficiency in
closed-head-injured patients. Journal of Clinicat and Experimental Neuro-
psychology, 17, 335-342.
Van Zomeren, A.H. (1981). Reaction time and attention after closed head
injury. Lisse: Swets & Zeitlinger.
Van Zomeren, A.H. (1995). Attentional disorders after severe closed head
injury (CHI). In C. Bergego & P. Azouvi (Eds.), Neuropsychologie des
traumatismes crâniens graves de l'adulte (pp. 133-146). Paris: Frison-
Roche.
Van Zomeren, A.H., & Brouwer, W.H. (1987). Head injury and concepts of
attention. In H.S. Levin, J. Grafman, & H.M. Eisenberg (Eds.), Neurobe-
havioral recovery from head injury (pp. 398-415). New York: Oxford
University Press.
Van Zomeren, A.H., & Brouwer, W.H. (1994). Clinical neuropsychology of
attention. New York: Oxford University Press.
Van Zomeren, A.H., Brouwer, W.H., & Deelman, B.G. (1984). Attentional
deficits: The riddles of selectivity, speed, and alertness. In D.N. Brooks
(Ed.), Closed head injury: Psychological, social and family consequences
(pp. 74-107). Oxford: Oxford University Press.
Van Zomeren, A.H., Brouwer, W.H., Rothengatter, J.A., & Snoek, J.W.
(1988). Fitness to drive a car after recovery from severe head injury.
Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 69, 90-96.
Van Zomeren, A.H., & Deelman, B.G. (1976). Differential effects of simple
and choice reaction after closed head injury. Clinicat Neurology and Neuro-
surgery, 79, 81-90.
Van Zomeren, A.H., & Deelman, B.G. (1978). Long term recovery of visual
reaction time after closed head injury. Journal of Neurology, Neurosurgery,
and Psychiatry, 41, 452-457 .
. Van Zomeren, A.H., & Van den Burg, W. (1985). Residual complaints of
patients two years after severe head injury. Journal of Neurology, Neuro-
. surgery, and Psychiatry, 48, 21-28.
Veltman, J.C., Brouwer, W.H., van Zomeren, A.H., & van Wolffelaar, P.C.
(1996). Central executive aspects of attention in subacute severe and very
154 P. Azouvi, J. Couillet et N. Agar

severe closed head injury patients: Planning, inhibition, tlexibility and

divided attention. Neuropsychology, JO, 357-367.
Vilkki, J., Virtanen, S., Surma-Aho, O., & Servo, A. (1996). Dual task per-
formance after focal cerebral lesions and closed head injuries. Neuropsy-
chologia, 34, 1051-1056.
Whyte, J., Fleming, M., Polansky, M., Cavallucci, C., & Coslett, H.B.
(1997). Phasic arousal in response to auditory warnings after traumatic brain
injury. Neuropsychologia, 35, 313-324.
Whyte, J., Polansky, M., Fleming, M., Coslett, H.B., & Cavalucci, C. (1995).
Sustained arousal and attention after traumatic brain injury. Neuropsy-
chologia, 33, 797-813.
Wilson, C., & Robertson, l.H. (1992). A home-based intervention for
attentional slips during reading following head injury: A single case study.
Neuropsychological Rehabilitation, 2, 193-205.
Wood, R.L.I., & Fussey, 1. (1987). Computer-based cognitive retraining: A
controlled study. International Disability Studies, 9, 149-153.