Espace de MORGAGNI- LARREY

Apport de la TDM multi- coupes

PY Marcy, S Novellas, O Hericord

Centre A Lacassagne NICE
JFR 2005
 OBJECTIFS
– Démontrer les rapports anatomiques de l’ espace de
Morgagni- Larrey

– Rapporter l’ utilité de la TDM dans l’évaluation de

l’abord péricardique percutané

– Décrire les contre- indications anatomiques de l’abord

percutané de cet espace
• Giambattista MORGAGNI (1682- 1771)
Philosophe, historien des sciences,
enseignant et praticien, a été le premier à
démontrer la nécessité de baser le
diagnostic, le pronostic et le traitement des
maladies sur des connaissances
anatomiques approfondies.
• « De sedibus et causis morborum per
anatomen indagatis « Investigations
anatomiques sur les causes et les
localisations des maladies » publié en
1761, lui valut le titre de "Père de
l'Anatomie Pathologique".
• Le Baron Dominique LARREY (1766-
1842), chirurgien de l ’empire Français
Napoléonien s ’est intéressé à cet espace
permettant une ponction « sans
risque vasculaire» d ’un hémopéricarde.
• Il fut l'inventeur du bouche-à-bouche et
de dogmes chirurgicaux intangibles, des
ambulances volantes et des soins
immédiats aux blessés, et le précurseur de
la médecine humanitaire.
 MATERIEL ET METHODES
– 500 TDM thoraciques ont été effectuées en inspiration
profonde, avec injection aux temps artériel, veineux en
protocoles standard, suiviies de reformations MIP dans les
plans coronal (10mm, 40mm, 80mm), axial et sagittal, et en
Volume Rendering [Marconi- Philips 10 coupes], en milieu
oncologique.

– La faisabilité technique de l’abord péricardique percutané a été

testée virtuellement en reproduisant le trajet de ponction
traditionnel: sous- xyphoïdien oblique en haut en dehors et en
arrière, visant la tête humérale gauche.
• La traversée de l’espace de
MORGAGNI- LARREY est la voie
d’abord percutanée du drainage
péricardique en urgence des
cardiologues, réanimateurs et
chirurgiens thoraciques Volume Rendering

• Il s’agit de ponctionner le péricarde

sous l’appendice xyphoïde en visant
l’épaule gauche afin d’atteindre le sac
péricardique

• Cette voie est dite sous- xyphoïdienne

ou abdominale par opposition à la
voie apicale thoracique parasternale
exclusivement écho- guidée
• L’espace de MORGAGNI- LARREY est l ’orifice d g
antérieur et médian du diaphragme, de forme
parallèlépipédique. Il met en communication le
médiastin antéro- inférieur avec la cavité
abdominale.

• Le chef sternal d’insertion xyphoïdienne du

muscle phrénique est formé par de fines languettes
tendineuses et deux faisceaux musculaires
principaux qui convergent vers le centre
tendineux. Il divise ainsi deux interstices para-
médians recouverts par les séreuses péritonéale et
pleuro-péricardique: "les hiatus costo-
xyphoïdiens" ou « fentes de Larrey », ou « espaces
de Morgagni- Larrey droit et gauche».
• Ces trigones sterno- costaux droit (d) et gauche
(g), sont limités en dehors par le premier faisceau
latéral chondro- costal (7° arc costal), en avant
par les muscles transverses du thorax et de
l ’abdomen, et la ligne blanche.
• Sag IRM T1
 Schématisation du trajet de ponction
péricardique en double obliquité

Plan axial horizontal montrant la traversée

virtuelle de l ’espace de Morgagni- Larrey gauche
(limites représentées par les têtes de flèches
La coupe reformatée sagittale oblique montre
vertes, entre faisceau sternal et faisceau chondro-
le plan de ponction classiquement orienté ver
costal)
la tête humérale gauche
 Chef musculaire sternal

L ’espace de ponction de Morgagni- Larrey

siège entre le chef sternal et le chef
chondro- costal du
7° arc 7° arc chondro-costal

Chefs musculaires costaux

droit et gauche
 RESULTATS
• La faisabilité du geste en décubitus dorsal a été jugée
< 90% en fonction :
– du degré d ’inspiration du patient
– du morphotype du sujet
– de la morphologie de l’appendice xyphoïde
– de la présence d’anomalies vasculaires, de la
grande courbure gastrique, du grand épiploon
– de l’interposition colique, hépatique et/ou
gastrique
– du déplacement médiastinal

Ponction percutanée aisée

 Ponction Drainage de l ’espace de Morgagni-
Larrey gauche

MIP oblique- Trajet Drain péricardique mis en

Coronal Volume Rendering virtuel avant ponction place par l ’espace de Larrey
gauche
 Ponction drainage de l ’espace de Morgagni-
• L ’abord percutané de l ’espace de Larrey droit
Morgagni- Larrey droit est moins
classique
• Le cathéter de drainage traverse de
dedans en dehors et de haut en bas: le
1 2
péricarde (1), le hiatus de Morgagni-
Larey (2), le péritoine pariétal (3), enfin
la paroi abdominale antérieure (muscles
transverses et grands droits)

3 3

1
2 Mésothéliome pleural droit avec péricardite
drainée, et compression cave supérieure
3
 Facteurs limitant la faisabilité du
geste de drainage

• Evaluation par la TDM multi- coupes

 Inspiration
• Le degré d ’inspiration profonde conditionne
le niveau d ’abaissement du diaphragme et
donc d ’accès au sac péricardique, réduisant
d ’autant la distance de ponction

EXP. INSP.
• L ’amplitude de déplacement des coupoles et
donc du sac péricardique peut aller jusqu ’à
cinq centimètres en hauteur

• En cas de péricardite, l ’inspiration profonde

majore le risque de tamponnade
 Morphotype du sujet

• La lipomatose médiastinale, l ’ obésité:

accroissent la distance d ’accès au péricarde, et
limitent la qualité du guidage échographique

• La dénutrition, le pectus excavatum facilitent

le risque de ponction vasculaire accidentelle,
thoracique interne, intercostale
 Morphotype du sujet
• Pectus carinatum, Emphysème:
L ’excès de convexité antérieure des cartilages costaux (pectus carinatum),
l ’emphysème accroissent le risque de ponction pleurale accidentelle

Axial- tendon central (double flèche)

Morphotype du sujet
• Antécédents de
pneumonectomie droite: la
bascule latérale du médiastin rend
impossible la voie sous-
xyphoïdienne

• Hernie hiatale: peut plaquer le

cœur et les vaisseaux du sillon atrio-
ventriculaire droit contre la paroi
antérieure thoracique
Morphologie de l’appendice xyphoïde
• Longueur: 0 à 77mm, Largeur: 0 à 38mm, Epaisseur: 0 à 6mm
• Aspects en candélabre, bifide, trifolié, vertical oblique voire
horizontalisé, pouvant gêner le geste interventionnel percutané en
réduisant l ’espace chondro- costo- xyphoïdien de ponction
cutanée.
Interposition anatomique
• Grande courbure gastrique

• Colon transverse, cecum

• Foie gauche

• Vaisseaux épigastriques
– Thrombose aortique
– Syndrome cave supérieur
• Vaisseaux coronaires

• Adénomégalies diaphragmatiques

• Ascite
 Interposition de la grande courbure gastrique

Reformation sagittale 8mm

Reformation coronale MIP (20mm)

• Les vaisseaux (flèches) de la grande

courbure gastrique sont des
éléments à éviter en ce cas, se
situant à moins de 10mm du chef
Reformation axiale 15mm
musculaire rétro- xyphoïdien.
 Interposition colique transverse ou droite

Plan axial MIP 5mm: les vaisseaux du sillon Reformation coronale MIP 15mm
interventriculaire inférieur (IVI) sont également un
danger
 Interposition du foie

Patient porteur d ’une Leucémie

Lymphoïde Chronique
Plan coronal MIP

Plan coronal MIP (40mm) montrant l ’impossibilité de

ponction: hépatomégalie gauche. Squelette osseux et cœur
droit sont ainsi visibles par effet « transparence », à cette
épaisseur de coupe choisie
Interposition ganglionnaire (flèche) médiastinale antérieure et
inférieure dans l ’espace de Morgagni- Larrey gauche

Tableau de lymphome malin Hodgkinien en récidive thoracique

 Ascite abondante

Majoration de la distance d ’accès au sac péricardique, risque de

confusion avec un éventuel épanchement pleural gauche, excès de
mobilité du cathéter de drainage, risque accru de sepsis et de
suintement péritonéal
 Calcifications péricardiques
Risque Vasculaire
• Les vaisseaux coronaires peuvent être
lésés en cas de ponction aveugle, ou de
calcifications péricardiques ou
vasculaires rendant la zone « aveugle »
en échographie
Aspect bifide des Vx IVI

Calcification de la Coronaire droite

Vaisseaux du Sillon IVI
 Risque Vasculaire 1
2
• Les vaisseaux épigastriques supérieurs
cheminent en avant ou au sein du trigone
chondro- costo- xyphoïdien. Le risque de
ponction accidentelle est majoré en cas de
syndrome cave supérieur avec dilatation
des veines thoraciques internes (1),
d ’hypertension portale (varices
épigastriques 2), ou de thrombose
aortique (artères épigastriques supérieures
hypertrophiées)
2

•Les veines du plexus veineux diaphragmatique sont visibles

3 en cas d ’obstruction cave supérieure, à droite (3). Risque de
blessure lors de la ponction (flèche)
Cas particuliers
 1.Hémangiome géant du dôme hépatique
• Plan sagittal oblique (MIP 5mm) de ponction
péricardique : la moindre erreur de guidage ou une
ponction aveugle comportent un risque hémorragique
important

Trajet de ponction péricardique

virtuelle en reformation sagittale
oblique MIP

MIP coronal
 2.Masse lymphomateuse
médiastinale

• comprime modérément le ventricule droit,

engaine le pédicule thoracique interne gauche
(flèche), et contre- indiquant un éventuel
drainage par la fente de Larrey gauche sous-
jacente

• La TDM montre en outre les vaisseaux

péricardiques, et des anastomoses veineuses
médiastino- péricardiques (têtes de flèche
vertes), souvent dans un contexte post-
radique, ou de compression cave supérieure
(MIP coronal- 80mm)
 Cas particulier 3
• Paralysie phrénique: Le foie gauche (F)
ascensionne parfois, comblant le trigone de
Larrey (têtes de flèche), en avant du cœur (C),
en dedans de l ’estomac (E)

MIP coronal 40mm

 Cas particulier 4
• Pneumonectomie, atélectasie G: Il existe une bascule latérale du médiastin
imposant l ’abord intercostal antérieur gauche sous contrôle TDM
 Cas particulier 5
Médiastin haut situé malgré l ’inspiration, syndrome cave supérieur,
appendice xyphoïde proéminent en forme de crochet, foie gauche
sous- costal

Drainage impossible par voie de Morgagni Larrey

MIP coronal
 Conclusion
• La TDM multi- coupes, si l ’état clinique du patient le permet,
évalue l ’espace de Morgagni- Larrey grâce à son apport tri-
dimensionnel et prédit les éventuelles contre- indications de
l ’abord percutané écho- guidé sous- xyphoïdien

• Notre étude a permis de prendre en compte les éléments suivants

avant de tenter l ’abord percutané de Morgagni- Larrey:
– Morphotype du patient
– Morphologie de l’appendice xyphoïde
– Présence d’anomalies ou de risques vasculaires
– Interposition colique, hépatique et/ou gastrique, ganglionnaire
– Déplacement médiastinal
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