MSF

OCP

PRISE EN CHARGE DE LA BRÛLURE

Prise en charge
de la brûlure

Octobre 2019
MSF OCP

2019
 PRÉFACE

La brûlure reste un problème de santé publique majeur, au 4e rang mondial des traumatismes,
notamment dans les pays à faibles ou moyennes ressources (80 à 90% des brûlures).
Cette pathologie, concernant majoritairement les femmes et les enfants (conditions de vie
et de travail précaires, accidents domestiques), peut induire une hospitalisation prolongée,
une invalidité, complications et conséquences socio-économiques pouvant influer sur la
qualité de vie à long terme.

Ce guide est une aide pour :

• la prise en charge et à la guérison des patients brûlés
• réduire la mortalité induite par cette pathologie
• minimiser les conséquences sur le quotidien et la qualité de vie

Ce guide s’adresse au personnel médical et non médical impliqué dans le contrôle et

la prise en charge des patients brûlés à chaque niveau du système de santé. Il tente de
répondre le plus simplement possible aux questions auxquels est confronté le personnel
de santé, conciliant l’expérience acquise sur les terrains, les différents guides de référence
déjà existant (hygiène hospitalière, soins infirmiers, nutrition et autres) et selon les différents
contextes de programmes de santé : centre de Santé, hôpital général (avec ou sans bloc
opératoire) et centre spécialisé.

Certaines techniques décrites sont destinés exclusivement à un personnel médical

spécialisé (chirurgie, anesthésie) pour lesquels une formation spécifique est impérative.

Malgré l’attention portée à sa réalisation, des erreurs ont pu se glisser dans le texte. Les
auteurs remercient les utilisateurs, si tel est le cas, de bien vouloir les faire connaître afin
d’assurer à cet ouvrage l’évolution la plus proche des réalités du terrain.

Les remarques sont à adresser à :

Médecins Sans Frontières - Département médical
14-34 avenue Jean Jaurès - 75019 Paris - France
Tél. : +33 (0) 1.40.21.29.29
anne.sartiaux@paris.msf.org

Ce guide est également disponible sur le site https://mymsf.org. Les protocoles étant
en constante évolution, il est recommandé de consulter régulièrement ce site où sont
publiées les mises à jour de cette édition.

1
 ABRÉVIATIONS UTILISÉES

AET Apport énergétique total

AG Anesthésie générale
AHF Acide fluorhydrique
AJR Apport journalier recommandé
AO Alimentation orale
ATB Antibiotique/antibiothérapie
AVH Agent volatile halogéné
BMR Bactérie multi résistante
BU Bandelette urinaire
CAT Conduite à tenir
DE Dépense énergétique
DM Dispositif médical
EPI Equipement de Protection Individuelle
EVA Echelle verbale analogique
EVS Echelle verbale simple
HBPM Héparine de bas poids moléculaire
IAS Infection Associée aux Soins
IMC Indice de masse corporelle
IO Intra osseux
IR Infrarouge
IV Intra veineux
MAS Malnutrition sévère
NE Nutrition entérale
NP Nutrition parentérale
NVPO Nausées vomissements post opératoire
OPD (Out patient department) Consultations externes, ambulatoire
PEC Prise en charge
PO Per os
PST Pansement
SC Sous cutané
SCB Surface corporelle brûlée
SHA Solution hydro alcoolique
SNG Sonde nasogastrique
SRO Solution de réhydratation orale
TDM Scanner tomodensitométrie
TVP Thrombose veineuse profonde
UV Ultraviolets
VAS Voies aériennes supérieures
VNI Ventilation non invasive
VVC Voie veineuse centrale

2 3
 TABLE DES MATIERES

Préface 1

Chapitre 1 : Physiopathologie des brûlures 11

Généralités 12

Chapitre 2 : Types de brûlures 21

Lésions d’inhalation 22
Brûlures électriques 37
Brûlures chimiques 47
Fiches techniques
• Acide fluorhydrique 58
• Ypérite (gaz moutarde) 61
• Phosphore blanc 64
• Lewisite 67
Caustiques digestives 69
Brûlures oculaires 79
Gelures 86

Chapitre 3 : Niveaux de soins et orientation 93

Généralités 94

Chapitre 4 : Prise en charge initiale et réanimation liquidienne 103

Evaluation et premiers secours 104
• Bilan initial 105
• Bilan secondaire 106
Prise en charge 113
• au centre de santé primaire 113
• à l’hôpital 117
Fiches techniques
• Prise en charge initiale 24h post brûlure 127
• Fiche d’admission du patient brûlé 131
• Formule de Carjaval 142
• Prescription réanimation liquidienne grand brûlé 143
• Ajustement réanimation liquidienne 0-24h 145
post brûlure pour enfant < 30 kg

Chapitre 5 : Soins intensifs 149

Troubles électrolytiques 150
• Potassium 150
• Sodium 156
Insulinothérapie IV en seringue electrique 162
• Adulte et enfant de > 40 kg 164
• Adulte et enfant < 40 kg 165
• Adaptation du débit 167

4 5
TABLE DES MATIERES
Chapitre 6 : Diagnostic et traitement de l’infection 169
Hygiène et réduction du risque infectieux 170
Infection locale des brûlures 171
Infection généralisée 174
Fiches techniques
• Évaluation de la réponse clinique 179
et adaptation thérapeutique
• Identification du sepsis grave et du choc septique 182
chez l'enfant
• Conduite à tenir initiale devant sepsis 183
- Chez l’enfant
- Chez l’adulte
• Conduite à tenir initiale 191
• Posologie et administration des anti-infectieux 197
grands brûlés
- Age > 1 mois
- Age < 1 mois
Chapitre 7 : Nutrition 201
Généralités 203
Fiches techniques
• < 1 an, SCB < 20% 213
• < 1 an, SCB > 20% 214
• 1-12 ans, SCB < 20% 216
• 1-12 ans, SCB > 20% 217
• > 12 ans et adulte, SCB < 20% 218
• > 12 ans et adulte, SCB > 20% 219
Supplémentation en micronutriments 221
Chapitre 8 : Soins locaux et pansements 225
Organisation 226
Produits cutanés 228
Protocoles de nettoyage des plaies 234
Techniques de pansements 236
• Main 240
• Jambe 243
• Visage 246
• Cou 249
• Thorax ± épaules 250
• Périnée 252
• Zones de greffe 253
Positionnement des membres et mobilisations 255
Dossier de soins et suivi de pansement 255
Fiche technique : organisation du chariot pansement 255
6 7
TABLE DES MATIERES
Chapitre 9 : Gestion de la douleur 257
Sémiologie 258
Evolution 259
Evaluation 260
Prise en charge médicamenteuse 265
Prise en charge non médicamenteuse 263
Suivi 266
Fiches techniques
• Analgésie à l’admission 267
• Analgésie en ambulatoire 268
• Analgésie pour pansement au lit 270
• Morphine titration IV 272
• Morphine IV seringue électrique 274
• Naloxone 277
• Spray Levobupivacaine 278
• Solution sucrée 279
• Traitement du prurit 280
• Ordonnance de sortie 281
Chapitre 10 : Organisation des soins 283
Organisation des soins et parcours du patient 284
Gestion de l’espace 287
Chapitre 11 : Anesthésie 301
Consultation pré-anesthésique 303
Prérequis à l’anesthésie 306
Déroulement de l'anesthésie
• Techniques d'anesthésie 308
• Agents anesthésiques 309
• Monitorage 312
• Mise en condition 313
• Voies aériennes et ventilation 313
• Remplissage vasculaire 314
• Gestion du risque hémorragique 316
• Épargne thermique 316
• Précautions pour la glycémie 317
• Précautions d’hygiène et usage des antibiotiques 318
Phase de réveil 318
Fiches techniques
• Anesthésie pour pansement de brûlure au bloc opératoire 320
• Anesthésie pour excision-greffe 324
Chapitre 12 : Chirurgie 329
Chirurgie d'urgence 331
• Incisions de décharge 332
• Main 333
TABLE DES MATIERES TABLE DES MATIERES

• Cou 333 Anesthésie 456

• Thorax 333
• Tarsorraphie temporaire 334
• Trachéotomie 334
Chirurgie de la brûlure
• Décapage 335
• Excision-greffe 335
• Lésions anciennes 338
• Couverture de la zone excisée 338
Chirurgie reconstructrice 342
Chapitre 13 : Physiothérapie 343
Physiopathologie 345
Phase aigue 352
Phase secondaire 367
Chronologie 382
Fiche mémo 383
Positionnement et attelles 384
Chirurgie 459
Physiothérapie 460
Fiches Techniques
• Brûlure du visage 461
• Brûlure du cou 474
• Brûlure de l’épaule 479
• Brûlure du coude 485
• Brûlure de la main et du poignet 489
• Brûlure de la hanche et du périnée 505
• Brûlure du genou 508
• Brûlure de la cheville et du pied 512
Fiches bilan
• Bilan spécifique de la main 520
• Bilan spécifique du membre supérieur 524
• Bilan spécifique du membre inférieur 526
• Bilan spécifique du visage et du cou 528
Divers 530

Chapitre 14 : Afflux massif de patients brûlés 387

Spécificités 389
Triage 389
Prise en charge initiale post premier triage 393
Prise en charge initiale post deuxième triage 394

Chapitre 15 : Approche psychosociale 401

Facteurs de traumatisme psychologique 402
Etat psychologique dans les différentes phases de soins 407
Psychologie de la douleur 412
Prise en charge des soignants travaillant 415
auprès des patients brûlés Coordination de rédaction : Anne Constance Sartiaux
Prévention 417
Note d'information au patient/famille 419 Nous tenons à remercier pour leur contribution à ce livre :
F. Baud,P. Blasco, D. Chedorge, A. Da Silva, F.X. Daoudal,
Chapitre 16 : Soins palliatifs et limitation des soins actifs 421 C. Dassas, K. Dilworth, F. Drogoul, R. Fernandez Sanchez,
A. Godard, P. Hérard, E. Job, I. Legal, J.P. Letoquard,
Généralités 422 B. Mauge, R. Mitri, I. Mouniaman, C. Pontvert, J. Rigal,
Fiche technique : prise en charge palliative 430 J.C. Roberson, E. Sartiaux, B. Vasset, R. Zilliox.
Croquis : R. Fernandez Sanchez
Annexes 431
Conception et mise en page : Sophie De Vrée
Soins intensifs
• Prescription médicale 434 Publié par Médecins Sans frontières
• Surveillance infirmière 436 © Médecins Sans Frontières, 2019
Nutrition 441 Tous droits de reproduction, de traduction et d’adaptation
réservés pour tous pays.
Soins locaux et pansements 448
Organisation des soins 446

8 9
 1

Chapitre 1 : Physiopathologie des brûlures

Généralités
1. Caractéristiques et niveaux de gravité des brûlures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

2. Réponse physiopathologique systémique aux brûlures modérées . . . . 16

et sévères

3. Conséquences physiopathologiques des brûlures modérées . . . . . . . . . 17

et sévères

4. Séquelles cicatricielles et fonctionnelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

10 11
 1
Chapitre 1 - Généralités Généralités - Chapitre 1

La peau est primordiale et essentielle pour la thermorégulation et le maintien de l’équilibre Figure 1. Parties du corps divisées en pourcentage de surface corporelle selon l’âge
hydro-électrolytique. Elle constitue une barrière anti-infectieuse contre l’environnement,
apporte des informations sensorielles (ex : douleur/chaleur/sensibilité aux stimuli externes)
• 1 à 9 ans
et exerce une fonction endocrine dont la synthèse de la vitamine D (métabolisme osseux) Soustraire 1 % pour la tête pour
et de la mélatonine (sommeil, immunité…). chaque année
Soustraire 0,5 % aux membres
La brûlure est une destruction du revêtement cutané et/ou des structures sous-jacentes
inférieurs pour chaque année
par des agents thermiques, électriques, chimiques ou radioactifs. Elle entraîne toujours
une réaction inflammatoire locale, avec ou sans syndrome inflammatoire systémique • > 9 ans
associé. Utiliser les mêmes pourcentages
que pour l’adulte
C’est l’étendue des lésions (la surface corporelle brûlée) et la survenue des complications
secondaires qui peut engager le pronostic vital. En revanche c’est la localisation et la
profondeur qui déterminent le pronostic local (fonctionnel et esthétique).

1. Caractéristiques et niveaux de gravité des brûlures

A - Surface corporelle brûlée
Le pourcentage de la Surface Corporelle Brûlée (SCB) par rapport à la surface corporelle B - Description de la lésion cutanée
totale permet de définir 3 catégories de gravité : mineure, modérée et sévère. L’absence
La brûlure est caractérisée par une zone centrale de nécrose (coagulation irréversible)
ou la présence de facteurs aggravants complètent l’évaluation.
entourée d’un territoire d’hypo-perfusion et d’œdèmes avec souffrance cellulaire. Cette
deuxième zone dite « zone de stase » a un potentiel d’évolution variable, allant de la
Tableau 1. Gravité des brûlures récupération complète jusqu’à la nécrose. La qualité de la prise en charge médicale est
l’un des facteurs qui influe sur son évolution. Enfin il existe une 3e zone périphérique, la
GRAVITÉ < 10 ANS OU > 70 ANS 10 ANS À 70 ANS zone d’hyperémie inflammatoire qui récupère en 10 jours environ.

Mineure SCB < 10 % SCB < 15 % Figure 2. Les trois zones de la lésion cutanée post brûlure

Modérée 10 % < SCB < 20 % 15 % < SCB < 25 %

SCB ≥ 20 % SCB ≥ 25 %

ET / OU ≥ 1 des facteurs suivants :

Sévère • Forte suspicion de lésions d’inhalation
• Traumatisme grave associé
• Electrisation par courant haute tension
• Brûlure chimique

La profondeur des brûlures, les brûlures en zone fonctionnelle et la présence de

comorbidités (diabète, épilepsie…) sont prises en compte dans les critères d’admission
mais ne sont pas directement déterminantes de la gravité.
C - Profondeur des brûlures
La peau est composée de 3 couches superposées qui déterminent les différents degrés
(1er, 2e et 3e degré) de profondeur lors d’une brûlure. Le 2e degré est particulièrement
complexe car il peut être superficiel ou profond.

12 13
 1
Chapitre 1 - Généralités Généralités - Chapitre 1

• L’épiderme : couche fine et robuste qui constitue l’enveloppe extérieure du corps. C’est RÉSUMÉ DE LA CLASSIFICATION DE LA PROFONDEUR
une véritable barrière étanche qui assure la protection du corps contre l’environnement. Bien que moins nuancée/exhaustive que la classification traditionnelle en degrés,
Elle est renouvelée en continu par les kératinocytes (cellules souches épithéliales) qui différencier les brûlures superficielles des brûlures profondes est d’une réalisation facile
naissent au niveau de la jonction dermo-épidermique avant de migrer vers la surface. (même en urgences) et permet d’anticiper la capacité de cicatrisation spontanée des
Une brûlure qui concerne uniquement l’épiderme est dite du 1er degré (ex : coup de plaies.
soleil). Elle est superficielle et la cicatrisation de cette lésion est spontanée en moins de
5 jours. Tableau 2. Caractéristiques cliniques des brûlures superficielles et profondes
• Le derme : couche intermédiaire (sous l’épiderme) constituée des tissus conjonctifs
qui donnent l’élasticité à la peau. Elle est parcourue en profondeur par des vaisseaux BRULURES BRULURES
CARACTÉRISTIQUE
sanguins (coloration de la peau), des terminaisons nerveuses (sensibilité) et des follicules SUPERFICIELLES PROFONDES
pileux (origine et attache des poils). Douleur +++
Une brûlure qui atteint l’épiderme et le derme est dite du 2e degré superficiel ou profond. Sensibilité Parfois importantes et SCB < 15 %
La différence entre superficiel et profond est le niveau d'atteinte dermique. Les atteintes étendues
les plus superficielles laissent suffisamment de membrane basale 1 indemne et préservent
Parois épaisses
la capacité de régénération de l’épiderme. Elles cicatrisent en général en 2 à 3 semaines. Phlyctènes 15 % < SCB < 25 %
Rouge
Au contraire, si la membrane basale est largement détruite et les vaisseaux nourriciers
endommagés, la capacité d’épidermisation spontanée est réduite et doit se faire à partir Rouge Blanc, brun ou rouge
des plans profonds ou des berges. La cicatrisation nécessite alors plus de 30 jours, elle Blanchit à la pression Réagit peu ou pas à la
est de mauvaise qualité avec un fort risque de cicatrice hypertrophique et de séquelles Couleur
Reperfusion capillaire pression
fonctionnelles. Il s’agit du 2e degré profond, l’excision chirurgicale des tissus nécrosés et normale Reperfusion capillaire retardée
le recouvrement cutané (greffe de peau) s’imposent dans la majorité des cas.
Texture Souple ou ferme Ferme ou indurée « cuir »

Figure 3. Différences histologiques entre brûlures du 2 e degré superficielles et Présents Présents ou absents
Follicules pileux
profondes Ne se détachent pas Se détachent facilement
Potentiel Hémorragique à la Peu ou pas hémorragique
hémorragique scarification à l’incision
Spontanée, Pas de guérison sans
Guérison
en 5 à 15 jours excision-greffe

• L’hypoderme : tissu graisseux isolant qui fait la jonction avec les tissus profonds
comme les muscles et les tendons. Une lésion du 3e degré atteignant l’épiderme, le
derme et l’hypoderme, ne peut guérir spontanément car toutes les structures de la peau
sont perdues et ne peuvent pas se régénérer. La chirurgie est toujours nécessaire à la
guérison de ces brûlures.

1 La membrane basale est une membrane ondulée située à l’interface entre l’épiderme et le derme (entourant
aussi les follicules pileux). Elle sert d’ancrage aux kératinocytes, intervient dans leur nutrition et contrôle leur
renouvellement : elle est ainsi indispensable au processus de cicatrisation.

14 15
 1
Chapitre 1 - Généralités Généralités - Chapitre 1

2 - Réponse physiopathologique systémique aux brûlures modérées et sévères 3 - Conséquences physiopathologiques des brûlures modérées et sévères
Les brûlures modérées entraînent une réponse catabolique 2 limitée, marquée par une La brûlure modérée ou sévère a des conséquences multiples et polymorphes sur
altération de la fonction immunitaire et des mouvements d’eau et d’ions entre les différents l’organisme, source de nombreuses complications. Des complications iatrogènes de
compartiments liquidiens. traitements peuvent se surajouter à l’état précaire du grand brûlé.
Les brûlures sévères déclenchent une réponse métabolique systémique, marquée et Tableau 3 : Conséquences de la brûlure sur les grandes fonctions en phase précoce
soutenue, avec des perturbations plus ou moins importantes des grandes fonctions et secondaire
vitales (hémodynamique, respiratoire, rénale, hépatique, hémato/immunologique…). Ces
perturbations s’intensifient proportionnellement à l’étendue de la brûlure, pour atteindre PHASE PRECOCE (J0-J3) PHASE SECONDAIRE (> J3)
un maximum vers 60 % SCB.
FONCTION
Complications Complications
Cette réponse métabolique se déroule en deux phases : Conséquences Conséquences
potentielles potentielles
• Phase précoce : hypo-métabolisme Hémodynamique • ↘ Débit •H
 ypovolémie • ↗ Débit • Hypertension
- S’installe dans les 48 premières heures
cardiaque •H
 ypoperfusion cardiaque artérielle
- S’estompe avant J3/J4 de la brûlure
• ↘ Contracti- •C
 hoc hypo- • Cœur hyper- • Tachycardie
- Caractérisée par un métabolisme atténué, une hémodynamique précaire avec
lité myocar- volémique / kinétique • Tableau d’allure
hypovolémie et bas débit cardiaque, des pertes d’eau et de sodium, la formation
dique cardiogénique • ↘ Résis- « septique »
d’œdèmes
• Fuite capillaire •↗
 Œdèmes tances sans infec-
• Phase secondaire : hypermétabolisme • Œdèmes (sur-remplis- Vasculaires tion (risque
- atteindre un plateau vers J5 généralisés sage) Systémiques de confusion
- Persiste pendant des mois, parfois jusqu’à 2 ans (RVS) / vaso- diagnostique)
- Caractérisée par un hyper-métabolisme, une circulation hyper-dynamique (tachycardie, plégie
hausse des besoins myocardiques en oxygène) avec débit cardiaque élevé, une • Résolution
hyperthermie et une immunodéficience. œdèmes

Les retentissements observés loin de la peau lésée s’expliquent en grande partie par le Respiratoire SELON • Détresse res- • ↗ Risque • Bronchos-
syndrome inflammatoire de réponse systémique (SIRS). C’est cette cascade inflammatoire MECANISME : piratoire aigüe, infection pasme
qui déclenche et entretient la phase hyper-métabolique en augmentant de manière • Agression hypoxie • Œdème aigu
persistante la sécrétion des cytokines (marqueurs inflammatoires) et des hormones thermique • Obstruction pulmonaire
cataboliques (catécholamines et corticostéroïdes). directe (gaz, voies aériennes • Pneumonie
La brûlure représente l’un des états d’hyper-métabolisme les plus importants parmi toutes vapeur, supérieures • Hypoxémie
les pathologies existantes. flamme) • Œdème aigu • Insuffisance
• Agression pulmonaire respiratoire
traumatique • Hypoxémie aiguë
(blast) • SDRA 3
• Agression
chimique
(gaz toxique)
• Compression
mécanique
(brûlures
circulaires
du thorax)

2 Catabolisme : Il fait partie du métabolisme, qui est l’ensemble des processus chimiques ayant lieu dans
les cellules d'un organisme. Le métabolisme est constitué par deux phénomènes : l'anabolisme, qui est la
transformation des nutriments en tissus vivants et le catabolisme, qui est la consommation d'éléments afin
de produire l'énergie nécessaire au fonctionnement de l’organisme. 3 Syndrome de détresse respiratoire aigue

16 17
 1
Chapitre 1 - Généralités Généralités - Chapitre 1

PHASE PRECOCE (J0-J3) PHASE SECONDAIRE (> J3) PHASE PRECOCE (J0-J3) PHASE SECONDAIRE (> J3)
FONCTION FONCTION
Complications Complications Complications Complications
Conséquences Conséquences Conséquences Conséquences
potentielles potentielles potentielles potentielles
Métabolique • Hypométabo- • Hyperglycémie • Hyperméta- • Dénutrition Hépatique • ↘ Perfusion • Insuffisance • Hépatomé- • Perturbation
lisme bolisme aiguë 4 sanguine hépatique galie enzymes
• ↘ Consom- • Hyperthermie • Aggravation hépatique aigue  hépatiques
mation • ↗ Consom- dénutrition • Stéatose
oxygène mation antérieure hépatique
oxygène • Perte masse
• ↗ Dépense musculaire Digestive • ↘ Perfusion • Translocation • Iléus
énergétique • Hyperglycémie sanguine mé- bactérienne 5 • Constipation
• ↗ Sécrétion • Hypertriglycéri- sentérique • Ischémie
hormones ca- démie digestive
tabolisantes • Déficits oli- • Syndrome 6 du
• Insulino-résis- go-éléments compartiment
tance • Déséquilibre abdominal
phosphocal-
cique Hématologique • Hémo- • Maladies • Anémie •A
 némie grave
• Hypocalcémie concentration thromboembo- mixte (pertes, • B esoins
(enfant) • Thrombopé- liques inflammation transfusionnels
• Retard de nie transitoire chronique, importants
croissance carences, •M
 aladie
(enfant) hémolyse) thromboembo-
• ↗ Risque lique
thrombogène
Rénale • ↘ Perfusion • Oligurie • ↗ Débit • Polyurie
sanguine • Insuffisance filtration transitoire Immunologique • Colonisation • Infection locale • Immuno- • Infection /
rénale rénale aiguë glomérulaire avant J5 bactérienne déficience sepsis
• ↘ Débit filtra- • Agression • Insuffisance des brûlures acquise
tion gloméru- toxique rénale aiguë
laire (sepsis • Infection Neuro/ • Peur, panique, • Etat psychique • Douleurs • Etat régressif
• Agression secondaire, urinaire psychiatrique anxiété régressif aiguës et persistant,
toxique (myo- médicaments • Troubles de • Etat confusion- chroniques état de stress
globine) néphro- la conscience nel aigu • Prurit de post-trauma-
toxiques) (étiologie • Troubles du cicatrisation tique, dépres-
• ↗ Risque indirecte : sommeil sion, idées
infection organique, suicidaires
métabolique, • Aggrava-
toxique, réac- tion troubles
tionnelle) psychiatriques
• Douleurs antérieurs
aiguës • Isolement
familial / social
4 Les conséquences de la dénutrition aiguë sont proportionnelles au pourcentage de la perte de poids : une
perte > 10 % du poids entraîne un déficit immunitaire ; > 20 %, un retard de cicatrisation et l’apparition
d’escarres ; > 30% favorise la survenue d’un sepsis ; enfin une perte > 40% du poids est corrélée au décès. 6 Elévation excessive et prolongée de la pression intra-abdominale (PIA) accompagnée des dysfonctions de
Un grand brûlé peut perdre 10 % de son poids par semaine sans stratégie nutritionnelle adaptée. différents organes (systèmes cardiovasculaire et respiratoire, rein, foie, intestins, cerveau). En l’absence de
5 Passage de bactéries à travers le tube digestif vers le système lymphatique et le sang, favorisé par la la diminution en temps opportun de la PIA, cette hypertension abdominale évolue vers le syndrome de
diminution des défenses immunitaires et l’augmentation de la perméabilité intestinale chez le grand brûlé. défaillance multi-viscérale.

18 19
Chapitre 1 - Généralités

2
4 - Séquelles cicatricielles et fonctionnelles
Chapitre 2 : Types de brûlures
De nombreuses séquelles sont consécutives au processus de cicatrisation : elles
apparaissent le plus souvent à la suite des brûlures profondes.
• Hypertrophie : cicatrice épaisse, prolifération conjonctive abondante lors de la
cicatrisation
Lésions d'inhalation
• Chéloïde : cicatrice très épaisse. Stade irréversible de l’hypertrophie 1. Physiopathologie et classification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
2. Manifestations cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
• Rétraction cutanée : mise en tension des fibres de collagène en zone mobile, la
3. Conduite à tenir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
rétraction cutanée peut causer des gênes fonctionnelles majeures
4. Cas particulier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
• Déformation (luxation/fibrose articulaire, position vicieuse, scoliose…)
5. Séquelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
• Destruction tissulaire : amputation, perte de substance
• Coalescence : fusion anormale entre deux parties du corps Brûlures électriques
• Fragilité cutanée 1. Propriétés physiques de l’électricité - Facteurs de gravité . . . . . . . . . . . . 37
• Dyschromie : troubles pigmentaires 2. Classification des accidents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
• Prurit 3. Manifestations cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
• Hyperalgésie : réponse douloureuse accrue à un stimulus douloureux : le stimulus est 4. Conduite à tenir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
ressenti comme d’intensité anormalement exagérée
• Allodynie : douleur ressentie suite à un stimulus habituellement non douloureux.
Brûlures chimiques
1. Facteurs de gravité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
2. Classification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
3. Manifestations cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
4. Conduite à tenir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

Lésions caustiques digestives

1. Physiopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
2. Diagnostic positif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
3. La prise en charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

Brûlures oculaires
1. Anatomie de l'œil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
2. Classification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
3. Evolution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82
4. La prise en charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

Gelures
1. Physiopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
2. Classification . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
3. Manisfestations cliniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88
4. Prise en charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

20 21
Chapitre 2 - Lésions d'inhalation
Lésions d'inhalation
Le terme « lésions d’inhalation» décrit les différentes atteintes des voies aériennes et du
parenchyme pulmonaire, suite au passage de la chaleur, de la fumée 1 ou des gaz chimiques
dans le système respiratoire. Ces lésions sont caractérisées par les phénomènes suivants:
• Endommagement, voire nécrose des muqueuses
• Réponse inflammatoire locale avec hyperémie, exsudation et œdèmes
• Hypercoagulabilité pulmonaire
• Hyper réactivé bronchique
• Obstruction due aux sécrétions tapissant la trachée et les bronches et formant des
« moules bronchique »
•
Apparition d’un shunt : zones dont le rapport entre la ventilation alvéolaire et à la
perfusion sanguine capillaire est diminué. Les conséquences sont : des atélectasies,
des pneumopathies, un œdème pulmonaire, une hypoxémie qui n’est pas, ou
incomplètement, corrigible par l’administration d’oxygène.
Les agressions causées par les fumées et les produits chimiques peuvent se présenter
seules ou en association avec des brûlures cutanées. Outre les atteintes locales,
thermiques et/ou chimiques, des effets toxiques systémiques sont possibles après
l’inhalation de certains gaz asphyxiants (ex : monoxyde de carbone, acide cyanhydrique).
La gravité et la typologie des lésions dépendent principalement des agents incriminés
(flamme, gaz …), de la taille des particules et de la durée d’exposition. Dans les cas
les plus graves, ces atteintes peuvent conduire à des surinfections respiratoires, à
l’hypoxémie voire une défaillance respiratoire aiguë.
La présence des lésions d’inhalation augmente le taux de mortalité chez le brûlé.
1 - PHYSIOPATHOLOGIE ET CLASSIFICATION
Selon la localisation des lésions :
A - Lésions des voies aériennes supérieures (VAS)
Mécanisme
• Atteinte thermique directe (flamme, liquide chaud, gaz ou vapeur surchauffé…) des
structures supra glottiques et glottiques 2
•
Atteinte de nature chimique rare, secondaire à certains gaz irritants (ex : chlore,
ammoniaque)
• Facteurs aggravants : lésions respiratoires indirectes 3, sur-réanimation liquidienne
1 Mélange plus ou moins dense et de couleur variable composé de produits gazeux et de particules solides en
suspension, se dégageant de corps en combustion ou chauffés à haute température.
2 Les structures pharyngées constituent un échangeur-réservoir thermique efficace qui dissipe la chaleur dans
les structures sus-glottiques. Il existe également souvent une fermeture réflexe de la glotte au moment de
la brûlure. Ces deux phénomènes expliquent l’apparition assez fréquente des lésions thermiques au-dessus
des cordes vocales alors que la région sous-glottique est généralement indemne.
3 Lésions respiratoires liées aux conséquences locorégionales et systémiques de la brûlure (et non à l’inhalation)
comme la compression extrinsèque des VAS par brûlures cervico-faciales profondes, la dysfonction de la
mécanique ventilatoire par brûlures thoraciques circonférentielles et la composante pulmonaire (acute lung
injury) de la réponse systémique inflammatoire conditionnée par la gravité des brûlures.
22
Lésions d'inhalation - Chapitre 2
2
Conséquences
• Erythème, œdème et ulcérations allant jusqu’à la nécrose des muqueuses
• Risques : obstruction aiguë des VAS, retard de la nutrition par dysphagie
Présentation aiguë (≤ 12h, rarement jusqu’à 24h)
B - Lésions trachéo-bronchiques
Mécanisme
• Atteinte de nature chimique : il s’agit dans majorité des cas d’inhalation de fumées
d’incendie, provoquant une toxicité entraînée par les suies (composés micro-particulaires
polycycliques azotés et carbonés) et d’autres composés irritants dans la fumée (dérivés
de l’azote, acides minéraux, vapeur d’eau…). Ces substances chimiques et corrosives
seront disséminées le long de l’arbre trachéo-bronchiques, pouvant atteindre enfin les
alvéoles.
Plus rarement, l’atteinte se produit après :
Inhalation d’un gaz toxique (ex : chlore, phosgène)
Fausses routes après ingestion de produits chimiques sous forme liquide
• Atteinte thermique directe exceptionnelle (ex : exposition très prolongée, milieu ambiant
saturé de vapeur surchauffée)
• Facteurs aggravants : lésions respiratoires indirectes, non-fumeur (sensibilité accrue des
muqueuses saines)
Conséquences : irritation chimique et réponse locale inflammatoire
• Hyperémie, œdème, ulcération, bronchoconstriction, exsudat protéique, bronchorrhée,
stase du mucus, défense mucociliaire affaiblie, nécrose et exfoliation des cellules
épithéliales, hypercoagulabilité locale avec dépôt de fibrine et formation de moules
endo-bronchiques (amas de fibrine, protéines, sécrétions, cellules mortes…)
•
Risques : obstruction, bronchospasme, atélectasie distale, shunt, hypoxémie,
surinfection trachéo-bronchique et pulmonaire.
Présentation semi-aiguë (12 à 24h, parfois retardée jusqu’à 36h)
C - Lésions parenchymateuses
Mécanisme : idem aux lésions trachéo-bronchiques
• Facteurs aggravants : lésions respiratoires indirectes, réanimation liquidienne excessive,
sepsis nosocomial
Conséquences
• Œdème, collapsus alvéolaire, déficit en surfactant, hémorragie intrapulmonaire,
hypercoagulabilité locale avec dépôt de fibrine intra-alvéolaire, compliance pulmonaire
réduite
• Risques : effet shunt (cf. introduction du chapitre), hypoxémie, surinfection pulmonaire,
insuffisance respiratoire aiguë, hypertension artérielle pulmonaire, syndrome de détresse
respiratoire aiguë (SDRA)
• Présentation retardée (36 à 72h)
23
Chapitre 2 - Lésions d'inhalation Lésions d'inhalation - Chapitre 2

D - Intoxication systémique Tableau 1. Résumé des facteurs contribuant à l’hypoxie au cours d’une inhalation 2
• Mécanisme : inhalation des substances toxiques produites par combustion ou pyrolyse 4 CAUSE CONSÉQUENCE PRÉSENTATION
Les 2 principaux gaz incriminés sont le monoxyde de carbone (CO) et l’acide cyanhydrique Baisse FiO2 en milieu ambiant 6 Baisse de l’oxygénation sanguine Immédiate
(HCN)
Augmentation du CO2 en milieu Hyperventilation favorisant la pénétration Immédiate
Source de CO : combustion incomplète des hydrocarbures parmi lesquels des gaz ambiant (par la combustion) pulmonaire des autres gaz (en reflexe
naturels (méthane, propane…), des produits pétroliers et des composés carbonés (bois, aussi à l’hypoxie)
papier, charbon…) Hypoventilation si coma hypercapnique
Source de HCN : combustion incomplète des matériaux contenant de l’azote dont
Intoxication au CO Diminution du transport d’O2 Immédiate
des matériaux naturels (bois, laine, soie, coton, papier…) et synthétiques (plastiques,
caoutchouc, mousse, peintures…) Intoxication à l’HCN Diminution de l’utilisation cellulaire d’O2 Immédiate

Conséquences Obstruction des voies aériennes

Brûlures des VAS < 12h
INTOXICATION AU MONOXYDE DE CARBONE (CO) supérieures

• Fixation aux sites ferreux de l’hémoglobine avec une affinité 200 fois supérieure à celle
de l’oxygène, formant la carboxyhémoglobine (HbCO) : les molécules de CO prennent
ainsi la place des molécules d’O2 empêchant celui-ci d’être transporté jusqu’aux tissus
• Fixation à la myoglobine (réduction des réserves en O2)
• Fixation aux cytochromes (inhibition de la respiration cellulaire)
• Risques : hypoxie hypoxémique et cellulaire
INTOXICATION À L’ACIDE CYANHYDRIQUE(HCN)
• Inhibition de l’enzyme cytochrome c- oxydase dans la chaîne respiratoire mitochondriale,
empêchant l’utilisation de l’O2 par les cellules, ce qui entraîne le passage en métabolisme
anaérobie
•
Risques : hypoxie/anoxie cellulaire, acidose lactique sévère, éventuellement mort
cellulaire
Présentation immédiate (retardée dans de rares cas 5)
2 - MANIFESTATIONS CLINIQUES
La présentation clinique est polymorphe et d’apparition variable. L’association de plusieurs
composantes des lésions d’inhalation est possible.
Le diagnostic se pose devant un contexte favorisant les lésions d’inhalation (cf. liste ci-
dessous) ET la présence de plusieurs signes cliniques évocateurs. Aucun signe isolé n’est
prédictif: c’est l’association des signes et des facteurs de risque qu’il faut prendre en
compte.
Un diagnostic basé uniquement sur la clinique reste un diagnostic présumé : le diagnostic
définitif repose sur l’examen direct des voies aériennes par fibroscopie bronchique souple.
A-S
 uspicion de lésions d’inhalation à l’arrivée (toutes lésions
confondues)
Contexte favorisant
• Exposition aux flammes, à la fumée ou aux produits gazeux chimiques
• Incendie en espace clos
• Milieu ambiant saturé de vapeur surchauffée
• Perte de connaissance inexpliquée sur les lieux
Manifestations cliniques
• Présence de suies dans les VAS (nez, bouche, expectorations)
• Poils du visage brûlés (cils, sourcils, poils du nez)
• Brûlures étendues de la face
• Signes neurologiques : agitation, confusion, conscience altérée allant jusqu’au coma…

4 Décomposition chimique obtenue par la chaleur

5
Syndrome post-intervallaire avec signes neuropsychiatriques différés jusqu’à 3 semaines dû à la
démyélinisation de la substance blanche cérébrale (céphalées chroniques, insomnies, troubles de la 6 Consommation d’O2 par le feu lors d’un incendie rend le milieu ambiant asphyxiant (incapacité si FiO2 < 15 %
mémoire, du comportement, de l’humeur, démence précoce) avec perte de connaissance ≤ 10 %)

24 25
Chapitre 2 - Lésions d'inhalation
B - Suspicion de lésions des VAS (< 12h)
Œdèmes, phlyctènes ou ulcérations au niveau des muqueuses buccales,
de la langue 7
Hypersialorrhée
Manifestations respiratoires :
• Dysphonie, voix enrouée
• Dyspnée, toux rauque, stridor, sifflement inspiratoire
• Détresse respiratoire
Visualisation des œdèmes supra glottiques par laryngoscopie directe
Rappel : une Sp02 normale (sans ou avec O2 supplémentaire) n’exclut pas une obstruction
grave des VAS
C-S
 uspicion de lésions trachéo-bronchiques et / ou
parenchymateuses (12-72h)
Manifestations respiratoires
• Toux
• Expectoration de suies
• Sifflement
• Dyspnée, signes de lutte respiratoire, détresse respiratoire aiguë
• Crépitants, râles bronchiques, bronchospasme ou signes de condensation pulmonaire
(remplissage, comblement ou collapsus alvéolaire pathologique)
• Hypoxémie
Bilan radiologique à J1 : radio pulmonaire, TDM thoracique
• Atélectasies
• Infiltration interstitielle, opacités alvéolaires, condensation
D - Suspicion d’intoxication aiguë au CO
Toute personne exposée à des fumées d’incendie est considérée comme atteinte
d’une intoxication oxycarbonée jusqu’à preuve du contraire. Le diagnostic est basé sur
l’anamnèse (exposition à la fumée), l’interrogatoire et l’examen clinique 8.
Les principales manifestations de l’intoxication aiguë proviennent des organes les plus
dépendants de l’utilisation d'oxygène: le système nerveux et le cœur.
Les manifestations initiales, en particulier dans les accidents à faible exposition, sont
le plus souvent non spécifiques : céphalées, vertiges, faiblesse musculaire, nausées ou
vomissements, troubles visuels, douleurs non liées aux brûlures cutanées.
7 Toute tentative d’examen clinique des structures profondes du pharynx est contre-indiquée (risque de
précipiter une obstruction sévère des VAS voire un arrêt respiratoire)
8 Diagnostic confirmé par un taux élevé de HbCO dans le sang, ce qui nécessite un analyseur possédant un
carboxymètre capable de mesurer le monoxyde de CO dissous dans de l’hémoglobine. Ce type d’analyseur
est peu ou pas disponible dans les pays à ressources limitées : il faut quand même systématiquement traiter
les patients sur un diagnostic clinique présomptif
26
Lésions d'inhalation - Chapitre 2
Ensuite, les signes d’une intoxication plus importante comprennent :
2
Manifestations neurologiques : excitation, agitation, confusion, ataxie, état de
conscience altéré, coma transitoire ou persistant ; rarement convulsions
Manifestations cardiopulmonaires : tachycardie, ischémie myocardique, arythmies
ventriculaires, œdème aigu pulmonaire, syncope, hypotension, choc
Manifestations cutanées : couleur corporelle dite « rouge-cochenille » (soit rouge
cerise, signe rare chez < 5 % des survivants) secondaire au changement de la couleur
de l’hémoglobine transportant du HbCO
< ! > Cette rougeur cutanée associée à des brûlures thermiques peut fausser le diagnostic
de profondeur des brûlures
Bilan métabolique : acidose lactique, taux de HbCO > 10 %
Rappel : l’oxymètre de pouls standard n’est pas capable de détecter l’hypoxie chez le
patient intoxiqué au CO faute de pouvoir différencier les molécules de carboxyhémoglobine
et d’oxyhémoglobine : fausse toux de saturation sanguine satisfaisant
E - Suspicion d’intoxication aiguë à l’acide cyanhydrique (HCN)
Plus rare que l’intoxication au CO, ce diagnostic doit être évoqué par l’anamnèse
(exposition à la fumée) et l’association des signes neurologiques, d’une hypotension ±
une acidose métabolique inexpliquée (si analyse disponible). Ce tableau clinique peut
imiter celui de l’intoxication à d’autres gaz (CO, arsine, méthane…).
L’inhalation de faibles concentrations de HCN produit des manifestations non spécifiques :
faiblesse générale, céphalées, vertiges, anxiété, agitation, nausées/vomissements, goût
métallique dans la bouche, vision floue, douleurs abdominales, gêne respiratoire.
L’inhalation des concentrations plus fortes entraînent :
Manifestations neurologiques : confusion, dilatation pupillaire, convulsions, état
comateux
Manifestations cardiovasculaires : stimulation sympathique brève (tachycardie,
hypertension) puis dépression cardio-circulatoire (hypotension, arythmies ventriculaires,
choc, arrêt cardiaque)
Manifestations pulmonaires : tachypnée transitoire puis bradypnée voire apnée ;
rarement, œdème aigu pulmonaire
Manifestations cutanées : coloration cutanée rose intense secondaire à l’accumulation
de l’O2 dans le sang, car l’O2 n’est plus consommé par les cellules
Bilan métabolique : acidose métabolique, augmentation des lactates sériques
(> 8 mmol/l), diminution progressive de l’EtC02 (dioxyde de carbone expiré).
Le cyanure est un poison extrêmement toxique à action rapide. Son inhalation à forte
concentration risque de provoquer apnée, convulsions, coma et arrêt cardiorespiratoire
et la mort en moins d’une minute. Des expositions moins importantes peuvent aussi
rapidement conduire au décès en l’absence d’antidote.
27
Chapitre 2 - Lésions d'inhalation
3 - CONDUITE À TENIR
A - Prise en charge pré hospitalière
Soustraire la victime de la source des fumées et/ou d’autres gaz toxiques : c’est le
geste de première urgence pour limiter la durée d’exposition et restaurer rapidement une
atmosphère à l’air frais (FiO2 air ambiant = 21 %). Avant la soustraction, les secouristes
doivent se protéger avec un dispositif de protection respiratoire afin d’éviter le risque de
contamination du personnel soignant.
Si possible, administrer de l’oxygène : utiliser la plus haute FiO2 possible en pré
hospitalier (masque O2 à haute concentration)
Réanimation cardiopulmonaire (RCP) : en cas d’arrêt cardiorespiratoire, une RCP doit
être démarrée et poursuivie autant que possible.
En cas d’intoxication présumée au HCN, ne jamais pratiquer une ventilation assistée par
la technique du bouche-à-bouche : le cyanure piégé dans les poumons de la victime
initiale peut être transféré directement au secouriste, pouvant créer une deuxième victime.
B - Evaluation initiale rapide ABC
Comme pour tout traumatisé, une évaluation brève des fonctions vitales et un
interrogatoire sommaire sont indispensables. Les éléments importants de l’historique sont
le mécanisme de l’accident (incendie, explosion, gaz chimique, espace clos ou ouvert…),
l’état neurologique et hémodynamique sur les lieux de l’accident et les gestes de premiers
secours pratiqués.
C - Evaluation secondaire
Interrogatoire complet
Evaluation attentionnée des systèmes et régions suivants :
• Respiratoire : perméabilité des VAS, timbre de la voix (raucité), efforts respiratoires, bruits
pulmonaires surajoutés, aspect du crachat (suies)
• ORL : muqueuses buccales et nasales, aspect des sécrétions
• Cardiovasculaire : perfusion périphérique (TRC), fréquence et rythme cardiaque, TA
• Neurologique : score de Glasgow, pupilles, examen sensorimoteur
• Peau : brûlures
Bilan
• Si l’hospitalisation jugée nécessaire et plateau technique disponible (cf. section D)
- NFS, ionogramme sanguin, fonction rénale
- Dosage de lactates, gazométrie artérielle
- Dosage de l’HbCO (dépistage intoxication au CO)
• Au cas par cas :
- Radio pulmonaire (RP) si suspicion de traumatisme thoracique associé ou nécessité
d’avoir un cliché de base (ex : pathologie respiratoire préexistante). Autrement, la RP
initiale est normale dans la majorité des cas d’inhalation : elle est rarement contributive
au diagnostic en phase aiguë
28
Lésions d'inhalation - Chapitre 2
- TDM thoracique à 24h 9 (en fonction du plateau technique et de la stabilité du brûlé)
2
- ECG si angor, suspicion d’intoxication aux gaz asphyxiants (CO, HCN)
D - Orientation
Tous les patients présentant des facteurs suivants doivent être hospitalisés :
Piégeage dans un espace clos lors d’un incendie
Perte de connaissance sur les lieux
Suies dans des sécrétions oropharyngées ou des expectorations
Sifflement/bronchospasme
Brûlures étendues de la face, du cou antérieur
Critères d’hospitalisation pour les brûlures cutanées ou les traumatismes non brûlés
associés
Critères biologiques (en fonction du laboratoire sur place) : PaO2 ≤ 60 mm Hg,
acidose métabolique, lactates sériques > 8 mmol/l, HbCO > 15 %
L’orientation du patient (service, soins intensifs, centre de grands brûlés…) dépend du
bilan lésionnel et de l’évaluation du risque de lésions d’inhalation établis aux urgences.
La majorité nécessitera une admission en unité de soins intensifs dans un premier temps.
La sortie à domicile après une surveillance médicale de 4-6 heures est envisageable si,
malgré le contexte favorisant l’exposition aux fumées (ex : rescapé d’un incendie) :
Risque de lésions d’inhalation jugé négligeable (pas de manifestations cliniques ci-
dessus)
ET
Paramètres vitaux stables
ET
Absence de brûlures cutanées
E - Traitement spécifique
Traitement initial :
Oxygénation par masque à haute concentration (FiO2 la plus proche de 100%) débutée
dans le plus bref délai quelle que soit la SpO2 ou la PaO2, et sans attendre les résultats
du bilan biologique. L’oxygénothérapie humidifiée à haut débit doit être poursuivie au
minimum 6h. Le débit sera ensuite ajusté pour maintenir une SpO2 > 92 %.
9
La présence de condensation ou d’opacités pulmonaires « en verre dépoli » signale une gravité plus
importante que la présence des trames interstitielles accentuées ou un scanner
29
Chapitre 2 - Lésions d'inhalation
3 objectifs visés :
• Corriger une potentielle hypoxémie infraclinique
• Accélération de la dissociation du CO de ses sites de liaison (hémoglobine, myoglobine,
cytochrome oxydase) et ainsi augmenter la quantité d’O2 dissous dans le sang
• Favoriser la clairance hépatique du cyanure
Mise en œuvre :
Assurer la sécurité des voies aériennes supérieures
• Position semi-assise (30 à 45°)
• Surveillance rapprochée dans une zone de soins appropriée (ex : zone rouge services
des urgences, soins intensifs, salle de réveil)
Rappel : l’évaluation initiale n’est pas toujours un bon indicateur de la sévérité de
l’obstruction, qui peut survenir plus tardivement. Maintenir une surveillance prolongée.
• Pas de corticoïdes (inefficace pour les œdèmes post brûlure et majore le risque de
sepsis)
• Pas d’examen de l’oropharynx au risque de majorer les lésions ou la détresse respiratoire
• Petites doses titrées d’analgésie morphinique sauf contre-indication absolue
• Eviter les médicaments sédatifs-hypnotiques (benzodiazépine, antihistaminiques…) qui
pourraient majorer l’hypoventilation
Des aérosols d’adrénaline peuvent être indiqués (à court terme, pendant environ 30-60
minutes) afin de diminuer l’œdème des muqueuses.
• L’intubation endotrachéale précoce n’est pas obligatoire pour tous les cas suspects de
lésions d’inhalation. En contexte sanitaire sophistiqué, elle est classiquement indiquée
en cas de :
Signes d’obstruction imminente des VAS : stridor, aphonie, balancement thoraco-
abdominal, signes de tirages (utilisation des muscles respiratoires accessoires), silence
auscultatoire…
Œdèmes ou phlyctènes des structures oropharyngées (visibles à l’œil nu de l’extérieur
ou visualisés en fibroscopie du pharynx)
Œdèmes massifs ou rapidement progressifs de la face ou du cou antérieur
Défaillance respiratoire aiguë
Altération importante de l’état de conscience (GCS ≤ 8)
Instabilité hémodynamique
Dans les situations de ressources limitées où la fibroscopie et la ventilation mécanique
prolongée ne sont pas disponibles, une trachéostomie d’urgence est un choix plus
logique uniquement devant une obstruction imminente des VAS ou lorsque le risque de
progression à une telle obstruction est évalué comme étant très élevé. La trachéostomie
sert alors de voie aérienne chirurgicale sans support ventilatoire artificiel. C’est une
mesure temporaire de réanimation, qui pourra être enlevée après une nette régression
des œdèmes laryngés (quelques jours). (cf. chapitre chirurgie d’urgence)
30
Lésions d'inhalation - Chapitre 2
Sans moyen de ventiler pendant une période prolongée, la trachéostomie d’urgence n’est
2
pas indiquée pour les troubles graves neurologiques ou cardio-circulatoires.
Administrer l’antidote Hydroxocobalamine 10 (si disponible) (Cf. Fiche technique
Conduite à tenir devant des lésions d’inhalation) en cas d’intoxication cyanhydrique
évoquée, sans attendre les résultats du bilan biologique.
Ajuster la réanimation liquidienne selon les objectifs classiques : les apports doivent
parfois être augmentés devant les lésions d’inhalation touchant l’arbre trachéo-bronchique
et les poumons.
La restriction liquidienne chez un brûlé atteint de lésions d’inhalation n’est jamais indiquée :
elle ne protège pas les poumons, et ne modifie pas le pronostic.
Prise en charge après stabilisation initiale
Traitement symptomatique respiratoire :
La gestion des lésions d’inhalation, après la période initiale, repose sur des mesures
de soutien pulmonaire : traitement du bronchospasme, diminution des sécrétions
bronchopulmonaires, désagrégation et clairance des moules endo-bronchiques,
recrutement alvéolaire, etc.
Ces mesures peuvent s’avérer nécessaires pendant les premiers 7 à 10 jours, voire plus
longtemps en cas de survenue d’une complication infectieuse (trachéite, bronchite ou
pneumonie nosocomiale).
Mesures-clés :
Mesures pharmacologiques
• Bronchodilatateurs inhalés (ex : Salbutamol, Adrénaline 11)
• Héparine non fractionnée en aérosol 12 : l’héparine exerce un effet anticoagulant et
anti-inflammatoire dans les voies aériennes, conduisant à une réduction de la déposition
de fibrine et de la formation des microthrombi alvéolaire. L’administration doit démarrer
tôt (≤ 4h post exposition si possible) et continuer pendant 48-72h pour optimiser son
efficacité
• N-acétylcystéine en aérosol : agent mucolytique capable de diminuer la formation des
bouchons de mucus et d’aider à l’expectoration
Mesures mécaniques
• Kinésithérapie respiratoire primordiale. Faire tousser le malade +++
• Aspiration des sécrétions pharyngées encombrantes
• Déambulation précoce
• Oxygène humidifié et chauffé à haut débit
• Ventilation non invasive 13 (VNI)
10 Précurseur de la vitamine B12 qui neutralise le cyanure en formant la molécule cyanocobalamine, une
substance non toxique rapidement éliminée dans les urines
11 Posologie : cf. Conduite à tenir devant des lésions d’inhalation- Fiche technique
12 L’héparine à doses modérées (≤ 10 000 UI) par voie inhalée n’exerce pas d’effet anticoagulant systémique
13 
La VNI joue un rôle limité à cause de nombreuses éventuelles contre-indications (toux inefficace,
hémodynamique instable, état de conscience altéré, brûlures ou autre trauma du visage rendant impossible
l’application du masque…)
31
Chapitre 2 - Lésions d'inhalation Lésions d'inhalation - Chapitre 2

La ventilation mécanique avec bronchoscopie thérapeutique n’est utilisée que dans le

contexte d’unité de soins intensifs de haut niveau.
Prise en charge des intoxications suspectées aux gaz asphyxiants
Cf. fiches techniques Intoxication par gaz CO et HCN
Dépistage et traitement des infections bronchopulmonaires :
Le risque infectieux est élevé (incidence de 20 à 50 % avant J7-J8) chez les brûlés porteurs
de lésions d’inhalation, surtout en présence d’un des facteurs suivants :
• âge > 60 ans
• SCB > 20 %
2
Parmi les modifications de la prise en charge :
• Orientation vers une zone de soins à surveillance rapprochée dans un premier temps,
même si l’évaluation initiale ne signale que peu ou pas de signes de gravité
• Seuil d’intervention plus bas (ex : bronchodilatateurs, adrénaline, VNI…) : une intervention
précoce chez l’enfant a un effet bénéfique supérieur
• Seuil de diagnostic plus bas pour les intoxications aux gaz asphyxiants
• Se méfier des brûlures étendues du cou antérieur quelle que soit la cause (ex : brûlures
par liquides chauds sans lésions d’inhalation, autant que brûlures par flamme/explosion) :
le risque d’éventuelle compression des voies aériennes par œdèmes des tissus mous ne
doit pas être sous-estimé

- hypoxémie (ou PaO2/FiO2 ≤ 300 mm Hg). 5 - SÉQUELLES

Indépendamment de la gravité de la brûlure, la pneumonie est elle-même un facteur
majorant le risque de décès.
Une surveillance rapprochée est incontournable. L’antibiothérapie précoce et adaptée
s’impose en cas d’infection avérée. L’antibioprophylaxie n’est pas indiquée.
F - Traitement général
La prise en charge des brûlures cutanées est axée sur les piliers thérapeutiques classiques :
réanimation liquidienne, analgésie, nutrition, mesures de contrôle d’infection, surveillance,
kinésithérapie, etc. La prise en charge est adaptée à la gravité de la brûlure.
4 - CAS PARTICULIERS
Les complications à long terme des lésions trachéo-bronchiques et pulmonaires sont
rares, elles reflètent les atteintes cumulées par trauma, inflammation et infection :
• Sténose sous-glottique, trachéale ou bronchique
• Bronchiectasie (dilatation des bronches)
• Polypes bronchiques
• Lésions chroniques des cordes vocales (parésie, fixation, fusion)
• Dysphonie
Des séquelles neurologiques et psychiatriques peuvent être observées chez les survivants
des intoxications aux gaz asphyxiants (cf. fiches techniques intoxication par gaz CO et
HCN)

A - Enfants
En pédiatrie, notamment chez le jeune enfant, de nombreuses particularités majorent les
risques d’obstruction des voies aériennes et de défaillance respiratoire aiguë en cas de
lésions d’inhalation :
• Mécanismes compensatoires efficaces (ex : tachypnée, auto-pression expiratoire
positive) ayant tendance à masquer les complications graves dont les signes ne se
manifestent qu’à un stade avancé
• Signes de détérioration souvent peu spécifiques
• Moins de réserve cardiorespiratoire : une fois les mécanismes compensatoires dépassés,
la dégradation de l’état général intervient très rapidement
•
Diamètre absolu des voies aériennes inférieur à celui d’un adulte: une obstruction
importante peut se produire après une réduction de diamètre relativement mineure.
Ainsi, une obstruction des VAS peut progresser en très peu de temps
• Risque d’hypoxémie élevé (réserves d’O2 diminuées, consommation d’O2 augmentée)
• Taux d’infection respiratoire communautaire non négligeable
• Différences physiopathologiques post lésions d’inhalation : risque augmenté d’œdème
pulmonaire, d’insuffisance du cœur droit
• Plus de vulnérabilité à l’intoxication aux gaz asphyxiants tels que CO et HCN (ventilation
alvéolaire augmentée, poids inférieur, voies métaboliques immatures…)

32 33
Chapitre 2 - Lésions d'inhalation Lésions d'inhalation - Chapitre 2

FICHE TECHNIQUE
2
Indications :
•S ignes d’obstruction VAS imminente (stridor persistant, gargouillement, aphonie,

PRISE EN CHARGE INITIALE

CONDUITE À TENIR rétractions thoraciques, utilisation des muscles accessoires)
CONDUITE À TENIR DEVANT DES LÉSIONS D’INHALATION OU
• Pas d’amélioration après 2 aérosols d’adrénaline OU
• Risque élevé de progression vers une obstruction VAS importante : œdèmes/phlyctènes
Evaluer le risque de lésions d’inhalation des structures oropharyngées, œdèmes massifs
(ou en train d’augmenter rapidement) du visage ou du cou antérieur
OBJECTIFS

Assurer la perméabilité des voies aériennes supérieures (VAS)

Administrer l’antidote de l’acide cyanhydrique (HCN) en cas d’intoxication évoquée -E
 viter les médicaments sédatifs-hypnotiques (benzodiazépines, antihistaminiques…)
-T
 itration avec prudence d’antalgiques paliers 2 ou 3
Mettre en œuvre un traitement de soutien respiratoire en cas de forte suspicion de lésions
-N
 E PAS administrer de corticoïdes
trachéobronchiques ou pulmonaires
-N
 E PAS administrer d’antibioprophylaxie
Dépister et traiter des surinfections respiratoires

Facteurs de risque majeurs Facteurs de risque modérés Protéger le personnel soignant

INTOXICATION CYANHYDRIQUE
EVALUATION DU RISQUE À L’ARRIVÉE

• Incendie/explosion en espace clos •E

 xposition suspectée aux fumées (hors Administrer l’antidote Hydroxocobalamine (à renouveler 1 fois si signes d’intoxication grave

EN CAS DE SUSPICION
• Perte de connaissance sur les lieux espace clos), vapeur surchauffée ou gaz d’emblée ou réponse clinique insuffisante)
toxique
•S uies dans les expectorations (crachat), Adulte et enfant : 70 mg/kg (max 5 g) en perfusion IV sur 15-20 minutes
le nez ou la bouche •  roubles hémodynamiques inexpliqués
T
(syncope, hypotension, choc, arythmie…)
•  roubles neurologiques inexpliqués
T < ! > NE PAS entreprendre de bouche-à-bouche
(agitation, confusion, convulsions, état •  ysphonie/voix enrouée
D
comateux) •  ysphagie/hypersialorrhée
D
•  rûlures étendues de la face ou du cou
B •  yperhémie conjonctivale
H
antérieur
•  dèmes, phlyctènes ou ulcérations au
Œ
niveau des muqueuses buccales
• Stridor En présence de ≥ 1 facteur de risque majeur ou ≥ 2 facteurs de risque modérés
• Bronchospasme
• A partir de H6, continuer l’oxygénothérapie humidifiée à débit adapté pour maintenir la
• Hypoxémie/dyspnée inexpliquée SpO2 > 92%
• Faire tousser le malade /2h
En présence de ≥ 1 facteur de risque (quel que soit le degré du risque) • Kiné respiratoire /4h (cf. chapitre Physiothérapie - Particularités et traitement de la lésion
•O
 xygène humidifié à 100 % par masque à haute concentration pendant 6h quelle que soit d’inhalation)
la SpO2. • Changement de position du patient /4h
Le débit suffisant est celui qui gonfle légèrement le sac réserve (le sac ne doit jamais être • Aspiration prudente des sécrétions encombrantes (bouche, nez)
collabé).
• Déambulation précoce si possible

TRAITEMENT DE SOUTIEN
Adulte, enfant > 12 ans : souvent ≥ 10 l/min
Enfant ≤ 12 ans (débit variable en fonction de l’âge) : débuter ≥ 5 l/min PLUS
PRISE EN CHARGE INITIALE

•O
 ptimiser et surveiller la perméabilité des voies aériennes En présence de ≥ 1 des 4 facteurs de risque suivants : suies dans les expectorations,
- Position semi-assise (30 à 45°) toux persistent, bronchospasme, hypoxémie/dyspnée inexpliquée :
- Orientation vers zone de soins à surveillance rapprochée (Urgences, SI, SSPI)
- Réévaluation médicale répétée et systématique au moins /2h dans un premier temps
•N
 ébulisation de Salbutamol (voir posologie ci-dessus) /4h : substituer nébulisation
d’adrénaline si le bronchospasme est réfractaire aux béta-2 agonistes
•E
 nvisager des aérosols de Salbutamol (à renouveler toutes les 20 minutes si besoin selon
la tolérance : fréquence cardiaque) •N
 ébulisation de N-acétylcystéine (NAC) : 3 ml de solution à 20% /4h (administrer en
Indications : bronchospasme parallèle Salbutamol pour minimiser le risque de bronchoconstriction secondaire au NAC)
Posologie : Adulte, enfant > 15 kg : 5 mg dilués dans 3 ml NaCl 0,9 %
•N
 ébulisation d’Héparine non fractionnée
Enfant ≤ 15 kg : 2,5 mg dans 3 ml NaCl 0,9 % Adulte : 10 000 UI dans 3 ml NaCl 0,9 % /4h
•E
 nvisager des aérosols d’adrénaline (à renouveler toutes les 20 minutes si besoin selon la Enfant : 5 000 UI dans 3 ml NaCl 0,9 % /4h
tolérance : fréquence cardiaque) Ces mesures doivent être poursuivies pendant au minimum 72 heures post brûlure.
Indications : stridor, dyspnée, bronchospasme réfractaire, voix altérée
Adulte, enfant > 10 kg : 5 mg dilués dans 3 ml NaCl 0,9 % En cas d’apparition retardée de signes de lésions d’inhalation (toux, expectoration de
suies, hypoxémie, dyspnée, crépitations/râles, bronchospasme), prolonger ce traitement
Enfant ≤ 10 kg : 0,5 mg/kg (max 5 mg) dans 3 ml NaCl 0,9 % de soutien (ou le démarrer s’il n’est pas encore en place) jusqu’à l’amélioration et la
• Envisager une trachéostomie d’urgence stabilisation des manifestations respiratoires (parfois 7-10 jours)

34 35
Chapitre 2 - Lésions d'inhalation Brûlures électriques - Chapitre 2

2
Brûlures électriques
EN CAS DE SURINFECTION
Antibiothérapie IV à spectre étroit pendant 7 jours
(trachéite, bronchite, pneumonie)
RESPIRATOIRE

Le risque d’accident électrique, dit « électrisation », est omniprésent dans tous les
domaines de l’activité humaine. Les tableaux cliniques de l’électrisation sont polymorphes,
allant d’expositions bénignes sans séquelle, jusqu’aux formes les plus graves, dont la
défaillance multiviscérale et l’électrocution (décès) 1.
Les brûlures électriques possèdent certaines particularités :
• Elles représentent peu de brûlures graves dans le monde (< 5-10% du total), mais
Oxygénothérapie humidifiée à débit nécessaire pour maintenir la SpO2 > 92% l’incidence est souvent plus élevée dans les pays émergents où l’usage de l’électricité
EN CAS DE DÉFAILLANCE

Vérifier la perméabilité des voies aériennes supérieures est peu ou pas sécurisé passage du courant dans le corps humain :
- destruction cellulaire par excitation membranaire (effet direct du courant électrique)
RESPIRATOIRE

Exclure d’autres pathologies thoraciques ou respiratoires (pneumonie, pneumothorax,

œdème pulmonaire cardiogénique…)
- brûlures diverses (cutanées, osseuses, viscérale) par conversion de l’énergie électrique
Envisager un soutien VNI précoce s’il n’existe pas de contre-indication (ex : défaillance
multiple d’organes, patient incapable de coopérer, application masque impossible…) en énergie thermique
- traumatisme associé (après chute, contraction musculaire).
• Il existe 3 types de lésions engendrées par leaction musculaire).
• L’étendue et la profondeur des lésions cutanées ne permettent pas d’évaluer la gravité
des atteintes sous-jacentes : les lésions internes sont sous-estimées dans la grande
majorité des cas. Ces dégâts « invisibles » au début, apparaissent progressivement et se
dépistent suite à l’apparition d’œdèmes, d’une ischémie voire d’une nécrose.
• Hors électrisation bénigne, ces accidents conduisent à des séquelles fonctionnelles,
neurologiques et psychologiques importantes et ont un taux de létalité élevé (jusqu’à
40 %). Les patients nécessitent souvent le recours à la chirurgie d’urgence (incisions de
décharge, fasciotomie, ou amputation 2) ainsi qu’une hospitalisation prolongée.

1 - PROPRIÉTÉS PHYSIQUES DE L’ÉLECTRICITÉ - FACTEURS DE GRAVITÉ

L’importance des lésions dues à l’électricité dépend du courant impliqué et de son
parcours interne :
• L’intensité du courant est mesurée en ampères (A) : elle est responsable des phénomènes
de contraction musculaire, de sidération neuronale, de troubles de conduction et
d’arythmies, de dysfonction myocardique et de mort subite.
Ces différentes réactions apparaissent à des seuils successifs :
- 1-2 milliampères (mA) = seuil de perception : picotement, fourmillements, secousses
- 5 mA : douleur
- 16-20 mA : tétanisation des muscles squelettiques
- 20-50 mA : paralysie des muscles respiratoires, laryngospasme, arrêt respiratoire
- 50-100 mA : seuil d’arythmie ventriculaire, brûlures cutanées

1 Arrêt cardiaque secondaire au passage du courant électrique par le cœur

2 L’amputation d’urgence est indiquée en cas d’extrémité momifiée, membre écrasé, myoglobinurie réfractaire

36 37
Chapitre 2 - Brûlures électriques Brûlures électriques - Chapitre 2

• La tension du courant, exprimée en volts (V) : plus la tension est haute, plus la génération B - Brûlures cutanées isolées par électrisation 2
de chaleur le long du passage interne du courant sera importante. On distingue les
Il s’agit de brûlures en lien avec l’électricité mais sans contact direct avec une source
accidents à basse tension (< 1000 V. ex : courant domestique, usine) qui ont tendance à
électrique et sans passage interne du courant dans le corps.
provoquer des brûlures discrètes et superficielles, de ceux à haute tension (≥ 1000 V. ex :
alimentation ferroviaire, postes et sources de distribution, foudre) qui sont marqués par On distingue 2 types :
des brûlures profondes, des lésions délabrantes et des atteintes thermiques au niveau • Arc électrique : arc provoqué entre 2 points conducteurs qui se propage sur la peau
des téguments et des viscères. quand la victime est proche des 2 sources. Ce phénomène est favorisé par l’humidité,
• La résistance au passage du courant : peut enflammer les vêtements et génère des brûlures cutanées thermiques classiques,
de profondeur variable.
Elle dépend de plusieurs facteurs :
• Flash électrique : amorçage entre 2 points conducteurs à haute tension, créant un
Au niveau de la peau : fort phénomène lumineux et la libération de chaleur. Le dégagement de températures
• La surface de contact, le temps d’exposition prolongé par l’effet « collage » en cas de élevées (200 à 20 000°C) entraine des brûlures chez une personne à proximité. L’intensité
tétanisation musculaire qui maintient la victime collée à la source d’électricité. lumineuse peut causer une atteinte oculaire par radiation par rayons ultraviolets (risque
• L’humidité de la zone de contact : la peau humide favorise le passage du courant de de kérato-conjonctivite immédiate et/ou cataracte dans un deuxième temps).
400 %
• L’épaisseur de la couche cornée Dessin 1. Deux types de brûlures électriques cutanées isolées
A l’intérieur du corps : les tissus dotés d’une résistance élevée (os, graisse, tendons,
peau, muscles) ont tendance à surchauffer et se consumer plutôt que de transmettre le
courant. Au contraire, les tissus ayant une basse résistance (sang et nerfs) le conduisent
facilement, ce qui explique pourquoi le trajet interne du courant suit généralement les axes
vasculo-nerveux.
• Le type du courant : le courant alternatif (CA ou AC en anglais) est considéré comme plus
dangereux que le courant continu (CC ou DC en anglais)

2 - CLASSIFICATION DES ACCIDENTS

A - Electrisation interne
La localisation des points d’entrée et sortie ne permet de prédire ni le parcours interne du C - Foudroiement (ou fulguration)
courant, ni la gravité des lésions internes.
Ce sont des accidents rares causés par la foudre qui frappe directement ou indirectement
Le courant pénètre dans le corps par la zone de contact avec la source électrique, puis
(ex : éclair latéral touchant le sol près de la victime). La foudre est une forme extrême de
traverse les tissus, avant de sortir d’une, ou plusieurs zones, en contact avec le sol ou un
courant électrique qui peut atteindre des millions de volts et plus de 30 000 ampères en
autre élément extérieur.
moins de 100 millisecondes. Son impact au sol et l’onde de choc secondaire comportent
Le point d’entrée est typiquement caractérisé par des brûlures profondes (plus rarement des risques de lésions de blast, de traumatismes acoustiques et lumineux et de blessures
superficielles) 3, présentant un aspect de nécrose centrale, marbrée ou blanchâtre, indirectes par projection.
et cartonnée. La superficie de cette lésion cutanée est limitée mais presque toujours
Un tiers des victimes de foudroiement décèdent dans les premières heures par fibrillation
associée à une nécrose sous-jacente profonde et étendue.
ventriculaire, défaillance respiratoire (hypo ou hypertonie ventilatoires jusqu’à la paralysie)
Le ou les points de sortie cutanés, situés principalement aux membres inférieurs, se ou traumatisme. Jusqu’à 75 % des survivants sont soumis à des séquelles permanentes
présente(nt) plutôt comme de petites zones de nécrose cutanée. Entre ces deux points, le avec une prédominance de lésions neurologiques périphériques ou centrales, oculaires,
courant suit des trajets qui dépendent de la résistance des tissus rencontrés, produisant auditives et/ou psychologiques (stress post traumatique).
des destructions cellulaires et des brûlures à proximité du passage du courant électrique
à des degrés de gravité variables.

3 L’absence de points d’entrée, de sortie et de brûlures cutanées visibles n’exclut pas le passage intracorporel
du courant, notamment en cas d’accident de basse tension.

38 39
Chapitre 2 - Brûlures électriques
3 - MANIFESTATIONS CLINIQUES
A - Electrisation interne et foudroiement
La présentation et les conséquences sont hétérogènes.
Tableau 1. Eventuelles manifestations et complications extra-cutanées après
électrisation
SYSTÈME MÉCANISME
Cardiaque (30 %) 4 Dysfonctionnement
des tissus nodaux,
voies de conduction
Spasme coronarien /
thrombose
Nécrose myocardique
directe
Vasculaire Fragilisation ± nécrose
des parois vasculaires
(évolution progressive
pendant 3-4 j)
Neurologique (60 %) 5 Diminution
du transport d’O2
Ophtalmique Anoxie
Traumatisme
Démyélinisation
* Complication rapportée plus souvent lors d’un foudroiement
4 Facteurs de risque favorisant les troubles cardiaques: trajet trans-thoracique (ex : main-main, tête-pieds),
tétanie, perte de conscience, peau humide, antécédents cardiaques.
5 Les phénomènes et séquelles neurologiques sont fréquents et polymorphes après un accident dû à un
courant à haute tension, caractérisés par une évolution imprévisible (résolution spontanée dans 2/3 des cas,
parfois plusieurs mois plus tard).
40
Brûlures électriques - Chapitre 2
2
SYSTÈME MÉCANISME MANIFESTATIONS
Musculo-squelettique Œdème lésionnel (sur 3-4 j) Contraction isolée/tétanisation immédiate
Nécrose musculaire directe rhabdomyolyse, syndrome des loges
ou par brûlures thermiques Nécrose périoste/os
Thrombose/ Fracture (cause: tétanisation, chute,
dévascularisation projection, blast)
musculaire (sur 7 j) Fibrose musculaire/articulaire
Brûlures de l’os 6
MANIFESTATIONS Rénal Nécrose tubulaire Insuffisance rénale aiguë : 5-15 %
aiguë sur hypovolémie,
Arrêt cardiaque par asystolie*, rhabdomyolyse, hémolyse
fibrillation ventriculaire, hypoxie
Thrombose/nécrose directe
Arythmies bénignes (10-15 %) du parenchyme rénal
Troubles de conduction
(ex : bloc AV, QT prolongé) Respiratoire Tétanisation des muscles Arrêt respiratoire*
respiratoires, atteinte Pneumothorax
Contusion/ischémie myocardique : troubles
neurologique centrale et
de repolarisation fréquents et transitoires à Atélectasie
periph
l’ECG
Nécrose directe de la Infarctus pulmonaire
Rupture myocardique*
plèvre ou du parenchyme
pulmonaire
Thrombose artérielle/veineuse
Digestive/hépatique Nécrose directe Iléus, perforation digestive, cytolyse
Hémorragie secondaire
(atteinte très rare) Ischémie mésentérique hépatique, nécrose vésicule biliaire
Rupture anévrysme
Perte de connaissance * Complication rapportée plus souvent lors d’un foudroiement
Encéphalopathie anoxique
Hémorragie/ischémie cérébrale* B - Cas particuliers
Faiblesse motrice/paralysie
Dysfonction du système nerveux sympathique Femme enceinte : le liquide amniotique est fortement conducteur du courant électrique.
et parasympathique Il existe un risque systématique d’avortement et de mort in-utéro (même à bas voltage)
Troubles de mémoire, de l’équilibre lors de l’électrisation d’une parturiente. La grossesse est donc un critère systématique
Atteinte nerveuse (nerfs périphériques ou d’admission à l’hôpital pour une surveillance continue et la réalisation d’une échographie
crâniens) obstétricale systématique quel soit le type d’accident.
Lésion médullaire
Brûlure de la bouche chez l’enfant : ce type d’accident, particulièrement fréquent
Hyphéma* (sang dans la chambre antérieure chez les jeunes enfants, survient lors de la mise dans la bouche d’un fil dénudé. Cela
de l’œil) Hémorragie du corps vitré*, kératite occasionne des brûlures souvent profondes, à la commissure labiale et au bord de la
Cataracte* précoce ou retardée (jusqu’à 2 langue, et induisent un risque d’œdème lingual, de microstomie 7 et d’hémorragie grave
ans)
par rupture de l’artère labiale (surtout à entre J5 et J15 : chute d’escarre).
Trouble de la vision des couleurs
Foudroiement : au-delà des lésions décrites dans le tableau ci-dessus, il existe des
spécificités notamment :
• Prédominance des signes neurologiques (cf. tableau 2) ± pupilles dilatées, non réactives
(troubles du système nerveux autonome avec ou sans atteinte cérébrale grave associée)
• Lésions de blast (tympaniques, pulmonaires, digestives, osseuses, etc.)
6 Le passage du courant à travers l’os génère une quantité importante de chaleur en raison de sa haute
résistance. Ainsi des lésions thermiques les plus graves se produisent dans les tissus avoisinants des os
longs (muscles, nerfs, vaisseaux).
7 Orifice buccal anormal (congénital ou acquis).
41
Chapitre 2 - Brûlures électriques Brûlures électriques - Chapitre 2

• Stigmates cutanés érythémateux en forme de feuille de fougère, nommés «figures de C - Evaluation secondaire 2
Lichtenberg» apparaissant dans l’heure puis disparaissant sous 24h après l’accident.
Des traumatismes indirects touchent environ un tiers des victimes, d’autant plus en cas
d’accident par courant haute tension ou foudroiement. De plus, la gravité et l’ampleur
Tableau 2. Sémiologie neurologique après foudroiement (classification de des lésions dues au courant électrique ne sont pas toujours évidentes au stade précoce.
Sherrington)
• Interrogatoire complet
• Evaluation attentive concernant
GROUPE MANIFESTATIONS - Peau : brûlures et points d’entrée/sortie (attention particulière aux plis, à la bouche,
aux organes génitaux)
Immédiates et transitoires (< 3 jours) « commotion passagère » : perte de conscience,
I -C  ardiovasculaire : perfusion veineuse périphérique, rythme cardiaque
confusion, amnésie, paresthésies, céphalées
-N  eurologique : score de Glasgow, pupilles, nerfs crâniens, examen sensorimoteur
Immédiates et prolongées : encéphalopathie hypoxique ou ischémique, hémorragie -M  usculo-squelettique : tension des loges musculaires, rachis, signes de fractures
II intracrânienne, atteinte médullaire, syndrome de perte de sodium d’origine cérébrale -O  RL, ophtalmologique : audition ± tympans, vision ± fond d’œil
(natriurèse inadaptée)
• Bilan
Syndromes retardés (jours à mois) : troubles sensitivomoteurs, tics, dystonie,
III - Electrocardiogramme systématique
syndrome Parkinsonien
- Si observation à court terme ou hospitalisation jugées nécessaires (cf. section D/
Trauma crânien indirect secondaire à une brusque accélération/décélération, une orientation)
IV rotation ou lors d’un blast. - Bandelette urinaire
- NFS, ionogramme sanguin, fonction rénale
- CPK-MM (marqueur spécifique d’une lyse musculaire), LDH (dépistage lyse cellulaire)
4 - CONDUITE À TENIR - Au cas par cas : imagerie (échographie, radios, scanner), bilan d’hémostase

A - Prise en charge pré hospitalière

D - Orientation
Eviter le sur-accident électrique (électrisation du secouriste) : avant toute manipulation,
il est donc indispensable de couper le courant sans toucher le corps de la victime. Si la Tous les patients suivants doivent être hospitalisés en cas de :
coupure du courant est impossible, il faut séparer la source d’électricité et la victime à
l’aide d’un dispositif isolant adapté. • Exposition au courant de haute tension (> 1000 V) suspectée même sans manifestation
clinique ni signes cutanés d’électrisation
Réanimation cardiopulmonaire (RCP) de base : en cas d’arrêt cardio et/ou respiratoire, • Foudroiement
une RCP doit être démarrée et poursuivie car le pronostic est plutôt favorable en l’absence
d’hypoxémie prolongée. • Arrêt cardiorespiratoire
• Arythmie, hypotension, anomalies de l’ECG
En cas de foudroiement, les signes pupillaires (dilatation, manque de réactivité,
asymétrie) ne correspondent pas toujours à un état neurologique désespéré : commencer • Perte de conscience ou autre symptôme neurologique
immédiatement 8 la RCP sauf contre-indication évidente. • Brûlures graves, présence de nécrose cutanée, os à nu
• Chute, projection, blast, autre traumatisme indirect
B - Evaluation initiale rapide ABC
• Tétanisation des muscles (victime restée accrochée à la source)
Comme pour tout traumatisé, une évaluation brève des fonctions vitales et un interrogatoire
• Trajet du courant électrique ressenti
sommaire sont indispensables. Les éléments importants de l’historique sont le mécanisme
de l’accident (domestique, industriel, réseau de distribution électrique, foudre…), les • Femme enceinte
paramètres du courant (ampères, volts 9, AC ou DC, temps de contact, humidité…) et les • Absence de témoin sur les lieux
gestes de premiers secours pratiqués.
La sortie à domicile immédiate est autorisée lorsque ces 4 conditions sont réunies :
• Exposition au courant de basse tension (< 1000 V)
8 En cas de plusieurs victimes de foudre, il faut soigner d’abord ceux en état de mort apparente (victimes
jeunes avec pronostic favorable). Les autres foudroyés (les vivants) peuvent attendre : il n’existe pas de • Pas de manifestation clinique
menace immédiate à leur pronostic vital.
• Pas de lésion cutanée apparente
9 Le voltage est souvent le seul indice disponible, il sert à orienter la recherche de bilan lésionnel (voir annexe
1 en fin de chapitre) • ECG normal

42 43
Chapitre 2 - Brûlures électriques
E - Traitement
Traitement général
La prise en charge des brûlures électriques est identique à celle des les brûlures
thermiques (réanimation liquidienne, analgésie, nutrition, mesures de contrôle d’infection,
surveillance, kinésithérapie, etc.) et adaptée à la gravité. Cependant, des victimes
d’électrisation présentent quelques particularités :
• Surveillance du rythme cardiaque 10
- Contrôle ECG quotidien si accident à haute tension, arythmie suspectée ou documentée,
premier ECG anormal (sauf bradycardie ou tachycardie sinusale), maladie cardiaque
préexistante
-
Scope en continu si perte de conscience, arrêt cardiaque observé ou instabilité
cardiovasculaire (arythmie récurrente, hypotension, douleurs thoraciques, dysfonction
myocardique, troubles du système autonome)
• Réanimation liquidienne
En cas d’électrisation interne, la SCB ne suffit pas pour calculer les besoins hydro-
électrolytiques nécessaires. En effet, seuls les points cutanés d’entrée et sortie sont
visibles alors que les tissus brûlés en interne ne sont pas pris en compte (car invisibles) 11.
Les apports doivent donc être majorés d’au moins 50% par rapport au % SCB et adaptés
en fonction de la diurèse. Utiliser un calcul de 6 à 9 ml x % SCB x poids pour la formule
de Parkland.
Si absence de myoglobinurie (sur bandelette urinaire) :
- la diurèse doit être de 100 ml/h chez l’adulte et de 1,5 à 2 ml/kg/h chez l’enfant (voir
ci-dessous en cas de myoglobinurie).
La répartition des liquides sur les 24 premières heures demeure inchangée.
Si présence de myoglobinurie (ou si présence de facteur de risque de rhabdomyolyse =
haute tension, arrêt cardiaque, brûlures profondes et étendues), la diurèse attendue est
de :
- 200 à 300 ml/h chez l’adulte, 2-3 ml/kg/h chez l’enfant
Le remplissage abondant requis impose de dépister les signes de surcharge hydrique, de
syndrome des loges ou du compartiment abdominal.
En cas d’oligoanurie initiale, de lyse musculaire importante suspectée et/ou d’hyperkaliémie :
on privilégie le sérum salé NaCl 0.9% au Ringer Lactate. Le remplissage vasculaire doit
être poursuivi jusqu’à ce que la bandelette urinaire soit négative pour le sang, que les CPK
soient stables et < 5000 UI/l, et tant que des signes de surcharge hydrique n’apparaissent
pas.
10 
Ni CK-MB sériques ni modification d’ECG ne sont utiles pour diagnostiquer ou suivre une atteinte
myocardique post électrisation : l’échocardiographie est probablement le meilleur outil disponible.
11 Les victimes de foudroiement atteintes des brûlures le plus souvent superficielles (même si l’étendue est
importante) nécessitent moins d’apports que les brûlures thermiques.
44
Brûlures électriques - Chapitre 2
Attention :
2
-L
 e bicarbonate de sodium n’a aucun bénéfice sur des pH urinaire > 6.5 et expose
à des complications multiples : aggravation d’une hypocalcémie ou d’un surcharge
volémique, hypernatrémie, alcalose métabolique.
- Les
 diurétiques de l’anse (ex : Furosémide) sont inefficaces pour prévenir une
insuffisance rénale aiguë. Ils risquent en plus d’aggraver l’hypovolémie et les
perturbations électrolytiques. Leur utilisation est réservée aux cas de surcharge
hydrique.
- Le Mannitol : aucun bénéfice n’a été établi.
• Traitement des infections : en plus des germes classiques (S.aureus, BGN), les brûlures
électriques peuvent se surinfecter à germes anaérobies (myonécrose profonde).
Ces infections peuvent nécessiter des débridements chirurgicaux larges et une
antibiothérapie. (cf. chapitre Diagnostic et traitement de l'infection)
Thromboprophylaxie : le risque thromboembolique est élevé. Une prophylaxie précoce est
donc systématique (HBPM ou HNF selon la fonction rénale) 12.
Soins locaux
Les soins locaux de ces lésions cutanées sont similaires aux soins des brûlures thermiques.
Les brûlures dues au courant électrique sont généralement très profondes et doivent être
traitées par excision et fermeture des plaies.
Les greffes dermo-épidermiques classiques sont pratiquées pour les brûlures cutanées.
Des plaies délabrantes exigent souvent des débridements agressifs voire des excisions.
Traitement spécifique
• Brûlures de la bouche chez l’enfant :
Les petites brûlures superficielles peuvent être gérées en ambulatoire avec les soins de
base et une hygiène buccale soigneuse.
Les autres brûlures à cet endroit doivent être prises en charge chirurgicalement.
Le traitement de la commissure (lèvre, muqueuse buccale) est soit conservateur, en
attendant les résultats de la guérison spontanée, soit chirurgical par excision-greffe ou
réalisation d’un lambeau afin d’éviter des séquelles fonctionnelles.
Les brûlures de la langue sont traitées de manière conservatrice par cicatrisation dirigée.
12 Cf . Toolbox médicale: protocole thromboprophylaxie
45
Chapitre 2 - Brûlures électriques Brûlures chimiques - Chapitre 2

2
Annexe 1 : Caractéristiques de l’électricité et des manifestations cliniques de
l’électrisation selon type d’exposition
Brûlures chimiques
Un grand nombre de produits chimiques (caustiques 1) provoquant des brulures se
HAUTE BASSE ARC
FOUDRE trouvent dans les milieux domestique, industriel, minier, agricole et militaire.
TENSION TENSION ELECTRIQUE
Il s’agit surtout d’acides forts, de bases fortes et de solutions organiques.
PARAMÈTRES DU COURANT ÉLECTRIQUE

Voltage (volts)
Les lésions se produisent par contact direct avec la peau et/ou les muqueuses, par
> 30 x 10 6 > 1000 < 1000 Normalement
< 1000 inhalation ou par ingestion.

Intensité (ampères)
Les brûlures chimiques possèdent certaines particularités :
> 200 000 < 1000 < 240 Normalement
< 240 • Elles représentent peu de brûlures graves (< 5-10 % du total), malgré l’omniprésence de
produits chimiques dans la vie quotidienne
Durée Instantanée Brève Prolongée Brève
• La destruction tissulaire se poursuit et s’approfondit tant que le produit chimique actif
Type du courant Continu (DC) Alternatif (AC) ou Continu (DC) Continu (DC) reste en contact avec le corps, d’où l’importance de l’enlever dans les plus brefs délais
continu (DC) • Elles résultent de la dénaturation des protéines biologiques par réaction chimique :
oxydation, réduction, corrosion, vésication, dessiccation et/ou cytotoxicité (mécanisme
MANIFESTATIONS CLINIQUES
différent des brûlures thermiques, où les protéines sont détruites de manière rapide et
Complications Asystolie Fibrillation Fibrillation Très rares définitive par la chaleur).
cardiaques graves ventriculaire ventriculaire
Cette dénaturation s’associe parfois à une réaction chimique exothermique 2, aggravant
Complications Atteinte centre Tétanisation des Tétanisation des Très rares les lésions Néanmoins, le résultat pathologique cutané final est identique aux brûlures
respiratoires graves respiratoire muscles respiratoires muscles respiratoires thermiques.
bulbaire
• Une lésion directe d’un ou plusieurs organes est possible, conditionnée par la voie de
Séquelles Fréquentes Fréquentes Rares Très rares
neurologiques
contamination :
Lésions oculaires
Contraction Unique Unique (DC), Tétanique Rare
musculaire tétanique (AC) • Inflammation / œdèmes / brûlures : cornée, conjonctive, paupières
Complications intraoculaires : perforation, surinfection, cataracte, glaucome
Brûlures Rares, Fréquentes, Normalement Fréquentes
jusqu’à la cécité transitoire ou permanente
superficielles normalement superficielles
profondes Lésions pulmonaires (inhalation de gaz ou vapeur)
Rhabdomyolyse Rare Fréquente Possible Rare • Pneumonie chimique
• Œdème pulmonaire aigu
Syndrome de loges Rare Fréquent Rare Très rare
Complications : surinfection, insuffisance respiratoire aiguë
Etiologie traumatisme Blast Fréquent Rare Rare
indirect Lésions du tractus digestif supérieur (ingestion de liquides)
Mécanique type Mécanique type
chute, projection contraction • Inflammation / œdèmes / brûlures : œsophage, de l’estomac jusqu’au grêle
musculaire excessive
Complications : perforation, sténose

Mortalité Très élevée Elevée Basse Très basse Lésions du carrefour aérodigestif (inhalation ou ingestion)
• Inflammation / œdèmes / brûlures : pharynx, larynx (trachée)
Complications : obstruction des voies aériennes supérieures
• Une toxicité systémique (à distance de l’organe atteint initialement) est possible

1 Un caustique est un produit corrosif capable de de détruire les tissus avec lesquels il entre en contact.
2 Réaction chimique qui dégage de la chaleur.

46 47
Chapitre 2 - Brûlures chimiques
• Les accidents sont en majorité bénins, néanmoins en cas d’exposition importante, une
hospitalisation prolongée et des interventions chirurgicales sont la norme : les brûlures
chimiques sont souvent profondes et leur cicatrisation est lente
• Une évaluation complétée d’une observation hospitalière de ce type de brûlures est
nécessaire, car :
Les effets locaux sont souvent difficiles à évaluer (latence d’apparition, aspect différent)
La destruction tissulaire peut continuer à évoluer malgré la suppression de l’agent
(réaction exothermique)
Une toxicité systémique peut survenir de façon insidieuse.
1. FACTEURS DE GRAVITÉ
La sévérité des lésions dépend de plusieurs facteurs :
•
La durée d’exposition (facteur le plus important) : plus l’exposition dure, plus la
destruction tissulaire s’aggrave et plus la pénétration profonde est favorisée.
• Le produit incriminé :
Nature du produit (acide, base, autre…) : les bases et les produits, responsables de
nécrose de liquéfaction 3, sont plus destructeurs que les acides car ils facilitent (via cette
nécrose) la pénétration profonde de l’agent vulnérant.
Forme du produit (solide, liquide, visqueuse, mousse, gaz/vapeur) : elle peut
conditionner les voies de contamination, le temps et l’étendue de contact et le potentiel
de toxicité systémique
Concentration et quantité : les lésions sont d’autant plus graves que la solution est
concentrée et sa quantité importante
pH : aux 2 extrêmes de pH (< 2 ou > 12), l’effet corrosif est majoré même en petite quantité
et sur une petite surface
• Les circonstances de l’accident : les agressions, les armes chimiques et les tentatives de
suicide sont en général plus graves que les accidents
• Les différences de peau (épaisseur, perméabilité…) en fonction de l’âge et de la zone
cutanée (ex : la paume des mains et la plante des pieds sont plus résistants à la
pénétration des produits chimiques grâce à leur épiderme épais et riche en lipides).
2. CLASSIFICATION
Voir annexe 1 pour un récapitulatif des produits les plus couramment incriminés à la fin
du chapitre.
A - Les acides
Les acides, « donneurs de protons » libèrent des ions H+ et abaissent le pH, entraînant
une nécrose ischémique de la peau et des muqueuses. En raison de la nécrose rapide
de tissus superficiels (escarre sèche), la pénétration de l’agent est limitée et les pertes
3 Nécrose de liquéfaction : aspect de masse visqueuse liquide.
48
Brûlures chimiques - Chapitre 2
liquidiennes cutanées sont moins importantes que celle d’une brûlure thermique de même
2
étendue.
Au niveau cutané, ces brûlures présentent un aspect sec parfois induré, de couleur variée
selon l’agent.
B - Les bases
Les bases « accepteurs de protons » libèrent des ions OH- et augmentent le pH. Plusieurs
effets toxiques se produisent dans les tissus dont la saponification 4 de lipides avec
réaction exothermique, la dessiccation et une nécrose de liquéfaction. La capacité
destructrice des bases présentent les caractéristiques suivantes:
- La destruction tissulaire risque de continuer malgré l’ablation du produit de la surface
cutanée
- Les brûlures apparaissent lentement et peuvent être invisibles pendant plusieurs
heures avant que de graves lésions ne se manifestent
 a profondeur de la brûlure est souvent sous-estimée lors de l’évaluation initiale
-L
- La nécrose tissulaire cause des œdèmes et des pertes liquidiennes très importantes,
identiques à ceux d’une brûlure thermique de même profondeur
- Au niveau cutané, ces brûlures présentent généralement un aspect humide, mou et
savonneux, de couleur variée selon l’agent en cause.
C- Les solutions organiques
Ce sont des substances chimiques ayant une structure à base de carbone et comportant
d’autres éléments naturels ou synthétiques. Ils exercent leurs effets toxiques en dissolvant
les lipides membranaires et provoquant une cytotoxicité.
3. MANIFESTATIONS CLINIQUES
Elles dépendent des sites touchés, des caractéristiques du produit chimique (type, forme,
dose, concentration...) et de la durée d’exposition.
Le délai d’apparition de signes cliniques peut être très court (dans les minutes qui suivent
l’exposition à plusieurs jours).
Un seul ou plusieurs sites peuvent être atteints chez le même individu. Les lésions extra-
cutanées associées doivent être systématiquement recherchées. Dans un contexte de
guerre, l’association de lésions ophtalmiques, respiratoires et cutanées constatées chez
plusieurs victimes doit évoquer la possibilité d’armes chimiques de type vésicant.
Résumé d’éventuelles manifestations :
Manifestations cutanées :
• Sensation de chaleur, de douleur brûlante (peut être ressentie très précocement, même
avant l’apparition des signes cutanés)
4 Réaction chimique entre une base forte et des acides gras, ce qui produit les molécules détergentes
(savonneuses). Lors d’une brûlure chimique par base, le produit basique réagit avec les lipides dans
l’épiderme : la saponification résultant affaiblit la barrière naturelle aux liquides, détruit des membranes
cellulaires et produit de la chaleur.
49
Chapitre 2 - Brûlures chimiques Brûlures chimiques - Chapitre 2

• Démangeaisons A - Protection 2
• Erythème Sur le site de l’accident :
• Phlyctènes plus ou moins importantes, allant des vésicules jusqu’aux bulles • Sauveteur : équipement de protection individuelle EPI 6 (vêtements de protection, gants,
• Brûlures bottes, lunettes/masque/écran facial, appareil respiratoire filtrant ou isolant…) adapté
- Intéressant principalement les mains, les membres supérieurs, le cou et le visage au risque
(exception : brûlures au ciment qui atteignent plutôt les membres inférieurs) • Victime : éloigner la victime du produit, sécuriser la source si possible sans se contaminer
-L  ésions de forme irrégulière (configuration « éclaboussure » ou « cascade » si liquides soi-même
projetés ou coulant) et d’aspect homogène c’est-à-dire apparence identique sur toutes
A l’hôpital (ou dans l’unité de décontamination mobile) :
les zones de contact avec le produit (aspect différent des brûlures thermiques où les
lésions ont une apparence hétérogène) • Soignant :
- Changement de couleur de la peau : assombrissement, décoloration, teinture. AVANT décontamination du patient : EPI 6 adapté au risque (généralement niveau C-D)
APRES décontamination du patient : équipement comparable à celui de précaution
Manifestations oculaires :
gouttelette (casaque, masque chirurgical, lunettes/visière simple, gants médicaux)
• Douleurs, rougeur, larmoiement, photophobie, blépharospasme 5
• Victime : déshabillage et décontamination soigneux visant à minimiser la réexposition
• Baisse de l’acuité visuelle, cécité transitoire
à l’agent.
• Œdèmes palpébraux
• Brûlures : opacification cornéenne, ischémie de la conjonctive. B - Evaluation initiale rapide ABC
Manifestations respiratoires : Comme pour tout traumatisé, une évaluation des fonctions vitales et un interrogatoire
• Toux sèche ou avec expectorations sanguinolentes sommaire sont indispensables. Les éléments importants de l’historique sont les
• Dyspnée, stridor circonstances de l’accident, le type de produit chimique, la voie (ou les voies) de
contamination et les gestes de premiers secours pratiqués. L’existence d’autres victimes
• Détresse respiratoire
renvoie aux principes d’un afflux de patients.
Manifestations oro-digestives :
Cette première évaluation rapide ne doit pas retarder la décontamination plus que
• Douleurs oropharyngées / thoraciques / abdominales nécessaire.
• Sensation de suffocation
• Dysphagie, hypersalivation C - Décontamination cutanée = élimination du produit
• Nausées, vomissements
La décontamination est débutée sur les lieux si faisable, puis poursuivie à l’hôpital, de
• Hématémèse préférence dans une unité (douche) de décontamination extérieure à la salle d’urgence.
Manifestations systémiques : • Déshabiller le patient entièrement (si possible, découper les vêtements au lieu de les
enlever par la tête et les membres pour éviter une deuxième exposition de contact avec
• Cardiovasculaires : hypotension, arythmies, choc, arrêt…
un vêtement contaminé.
• Neurologiques : paresthésie, tétanie, hyperréflexie, faiblesse ou paralysie musculaire,
• Enlever tout bijou
conscience altérée, convulsions…
• Enlever tous les résidus d’un produit chimique sec sur la peau (à l’aide d’une brosse,
d’un bout de tissu sec) en brossant de haut en bas
4. CONDUITE A TENIR
• Rincer abondamment à l’eau courante toute zone atteinte pendant au moins 30
Les consignes suivantes ne concernent que les brûlures chimiques cutanées. minutes sans interruption : c’est le geste de première urgence pour éliminer le produit et
limiter l’approfondissement de la plaie
Cf. chapitres Brûlures oculaires et Brûlures caustiques digestives pour les stratégies
thérapeutiques ciblées.

6 EPI : équipement de protection individuelle : Il existe 4 niveaux d’EPI (A à D) pour les risques chimiques
5 Contractions répétées et involontaires des muscles des paupières qui entraînent la fermeture des paupières en fonction des risques d’exposition. Néanmoins aucun vêtement de protection n’assure une protection
de façon répétitive et incontrôlée. absolue contre la totalité des agents chimiques.

50 51
Chapitre 2 - Brûlures chimiques Brûlures chimiques - Chapitre 2

- Utiliser de préférence de l’eau tiède (jamais chaude) E - Traitement 2

- Utiliser de grands volumes d’eau, mais à basse pression (une haute pression est
• Traitement général
susceptible de projeter le produit ailleurs et de l’enfoncer dans les tissus)
- Commencer par les zones contaminées Après les étapes préliminaires (protection, décontamination, évaluation…), la prise en
- Rincer de haut en bas charge de la majorité des brûlures chimiques est similaire au traitement des brûlures
thermiques : réanimation liquidienne, analgésie, nutrition, mesures de contrôle d’infection,
- Rincer en priorité les yeux et le visage s’ils sont impliqués ou à proximité des zones
kinésithérapie, etc.) adaptées à la gravité du brûlé.
atteintes afin de minimiser les risques d’inhalation, d’ingestion, et de brûlures oculaires
- Eviter de contaminer une autre partie du corps avec l’eau coulante ; en particulier en Les pertes liquidiennes cutanées sont, en général, moins importantes après une brûlure par
cas de projection dans l'œil, s'assurer que l'eau ne coule pas dans l'autre acide ou produit vésicant qu’une brûlure thermique. Au contraire, les produits chimiques
responsable d’une nécrose de liquéfaction (AHF 7, bases, hydrocarbures) entraînent des
- En cas de projection importante et/ou répartie sur une grande partie du corps, amener
pertes liquidiennes proches de celles des brûlures thermiques
le patient sous une douche pour le rinçage : assurer que l’eau contaminée se draine
librement et ne baigne pas les pieds du patient Le traitement local consiste en une cicatrisation spontanée dirigée par les pansements ou
- Continuer le rinçage jusqu'à l’obtention de pH cutané neutre (5 à 11) : contrôler le pH l’excision greffe précoce.
sur une zone contaminée avec une bandelette urinaire 10-15 minutes après la fin du
• Traitement spécifique : un petit nombre de produits chimiques impose un traitement
rinçage.
spécifique (antidotes, ablation chirurgicale du produit, correction des désordres
< ! > Attention : électrolytiques…)
1) La durée de rinçage nécessaire peut dépasser 2 heures en cas de brûlures chimiques Cf. annexes 2-5 : phosphore blanc, gaz moutarde, Lewisite, acide fluorhydrique.
alcalines
2) Le rinçage immédiat à l’eau est contre-indiqué pour un petit nombre de produits
chimiques, soit en raison d’une réaction exothermique déclenchée (ex : chaux en
poudre), soit parce que l’addition d’eau génère des dérivés toxiques (ex : métaux
élémentaires tels que sodium, potassium, phosphore…). Arrêter le rinçage si le
produit réagit de façon violente avec l'eau
3) Ne jamais essayer de neutraliser le produit chimique incriminé avec un autre produit
chimique (ex : application d’un acide pour neutraliser une base, et vice versa). De telles
manœuvres risquent d’aggraver la brûlure par le dégagement de chaleur (réaction
exothermique) et par l’addition d’une deuxième brûlure due au produit « neutralisant ».

D - Evaluation secondaire
• Interrogatoire complet : produit chimique (identification si possible, forme, concentration,
quantité), durée de l’exposition, traitement pré hospitalier, présence de symptômes
cutanés et extra-cutanés
• Evaluation des plaies cutanées : notoirement difficile, de gravité souvent sous-estimée,
leur réévaluation fréquente est essentielle au suivi de l’évolution. Jusqu’à preuve du
contraire il faut considérer ces brûlures comme au moins du 2e degré profond.
• Evaluation du risque de toxicité systémique :
• Signes systémiques (cf. manifestations systémiques)
- Ionogramme sanguin, bilan phosphocalcique (+/- gazométrie) en cas de :
• Signes évocateurs de troubles électrolytiques : instabilité hémodynamique, arythmie,
tétanie, convulsion…
• Forte suspicion d’un des produits suivants : acide fluorhydrique, phosphore blanc ou
vésicant
- Si indiqué : ECG, échographie cardiaque, radiographie pulmonaire 7 AHF : acide fluorhydrique

52 53
 *O : oculaire ; P : pulmonaire ; D : digestif : TS : toxicité systémique

54
Annexe 1 : Les principaux agents chimiques responsables des brûlures

LÉSIONS NON
AGENT SOURCES BRÛLURES
GROUPE FORME MÉCANISME CUTANÉES
CHIMIQUE COURANTES CUTANÉES
O* P* D* TS*
Acides ACIDE Liquide Brûlures acides Batteries au plomb Couleur noirâtre/marron
SULFURIQUE Vapeur Nettoyant / déboucheur Aspect sec
Industrie

ACIDE
Chapitre 2 - Brûlures chimiques

Liquide Brûlures acides Nettoyant / détartrant Couleur blanchâtre/grise

CHLORHYDRIQUE Vapeur Industrie Aspect sec

ACIDE Liquide Brûlures acides Réactifs de laboratoire Couleur jaunâtre

NITRIQUE Vapeur Industrie Aspect sec  8

ACIDE Solide Brûlures acides Nettoyant / solvant Couleur blanchâtre

ACETIQUE Liquide Désinfectant / Aspect sec
Vapeur antiseptique
Industrie
ACIDE Liquide Brûlures acides Nettoyant Brûlures superficielles 10
FLUORHYDRIQUE Gaz ET Insecticide, germicide Couleur blanchâtre,
(AHF) Libération d’ions fluorures Réactifs de laboratoire entourées d’érythème,
→ nécrose de liquéfaction 9, Industrie douleurs sévères
cytotoxicité, perturbations Brûlures profondes
 11
électrolytiques, douleur +++ Couleur argentée/
grise/noire, ulcères,
phlyctènes, nécrose
± ténosynovite, ± lyse
osseuse

8 Méthémoglobinémie, acidose métabolique, insuffisance rénale aiguë

9 Des produits non alcalins comportant des substances lipophiles (ex : AHF, gaz moutarde) entraînent aussi une nécrose de liquéfaction, ce qui explique en partie leur haute
toxicité
10 Le délai de survenue des manifestations cutanées dépend de la concentration d’AHF : immédiat si AHF très concentré (> 50 %) ; avant 8 h si AHF de 20 à 50 %, enfin
jusqu’à 24h pour les formes d’AHF diluées (< 20 %). Quelle que soit la concentration, les risques de brûlures graves et de toxicité systémique, parfois létale, sont
omniprésents
11 Désordres électrolytiques* (↘ Ca2+, ↘ Mg2+, ↗ K+, ↗ PO4), acidose métabolique, tétanie / convulsions, arythmies / QT long, hypotension / choc / arrêt cardiaque,
troubles de l’hémostase

LÉSIONS NON
AGENT SOURCES BRÛLURES
GROUPE FORME MÉCANISME CUTANÉES
CHIMIQUE COURANTES CUTANÉES
O* P* D* TS*
ACIDES ACIDE CARBOLIQUE Solide Brûlures acides Désinfectant Couleur marron clair/
Phénol Liquide Industrie grise/blanchâtre  12
Vapeur
ACIDE Solide Brûlures thermiques Fertilisant Couleur jaunâtre
PHOSPORIQUE Liquide (s’enflamme spontanément Feu d’artifice Aspect cireux
Phosphore blanc Vapeur en contact à l’air) Fumigène Douleurs sévères
Phosphore jaune ET Arme de guerre Nécrose progressive
Brûlures acides (acide - arme incendiaire  13
phosphorique formé - camouflage
par l’association du produit - éclairage/ciblage
de combustion et de l’eau) - arme chimique
BASES HYDROXYDE Solide Brûlures alcalines Nettoyant / déboucheur Brûlures cutanées
(alcalis) DE SODIUM Liquide Réactifs laboratoire Couleur blanchâtre
Soude caustique Industrie ++ Aspect humide,
savonneux, mou ±
nécrose  14
Brûlures muqueuses
Couleur blanchâtre/
noirâtres, escarre
profonde, ± nécrose

HYDROXYDE Liquide Brûlures thermiques Bricolage domestique Phase précoce (2 à 48 h)

DE CALCIUM Aérosol (réaction exothermique entre Bâtiment Irritation, douleur,
Chaux ciment et sueur) érythème, vésicules
Ciment frais 15 ET/OU Phase secondaire
Brûlures alcalines (> 12 h) Ulcères, brûlures
humides érythème, ±
nécrose

12 Insuffisance rénale aiguë, toxicité neurologique et cardiovasculaire

13 Désordres phosphocalciques (↘ Ca2+, ↗ PO4), insuffisance rénale aiguë, insuffisance hépatique, carcinogène (à long terme)
14 Atteinte du carrefour aérodigestif potentiel en cas d’ingestion
55
Brûlures chimiques - Chapitre 2

15 Base forte est active jusqu’à 8-14h après constitution du ciment frais
2
56
BASES AMMONIAQUE Liquide Brûlures chimiques alcalines Fertilisant Couleur jaunâtre/grise
(alcalis) Gaz ET/OU Industrie Aspect humide, mou,
Brûlures par engelure Synthèse parfois nécrotique
(liquide comprimé stocké à méthamphétamine
-33°C)

SOLUTIONS HYPOCHLORITE Liquide Brûlures par oxydation Désinfectant Couleur blanchâtre

ORGANIQUES DE SODIUM Vapeur Agent de blanchiment Aspect sec
Eau de Javel
BITUME Solide Brûlures thermiques (liquide Construction Située sous le bitume
Chapitre 2 - Brûlures chimiques

ASPHALTE Liquide surchauffé de 150 à 300°C) adhérent

PLUS Humides, souvent
Brûlures par liquéfaction profondes

HYDROCARBURES Liquide Brûlures par liquéfaction Nettoyant domestique Phase précoce

VOLATILS Vapeur Solvant (white-spirit, (< 2-3 h) Irritation,
toluène…) douleur, érythème, prurit,
Produits pétroliers dermatite, brûlures  16
(gazole, essence, Phase chronique
mazout…) Crevasses, dépilation

AGENT GAZ MOUTARDE Solide Mécanisme précis inconnu Arme chimique Phase précoce (6-24 h)
VÉSICANTS 17 Ypérite (< 13°C) - cytotoxicité Irritation, douleur,
Liquide - pro-inflammatoire érythème,
Vapeur (> - mutagénicité desquamation, ±
 18
25°C) vésicules
Phase secondaire (> 12
h) Phlyctènes, brûlures,
nécrose

*O : oculaire ; P : pulmonaire ; D : digestif : TS : toxicité systémique

16 Insuffisance rénale aiguë, toxicité neurologique, toxicité moelle osseuse

17 Classe d’armes chimiques provoquant une irritation ou des brûlures cutanées caractérisées par l’apparition des vésicules (petites phlyctènes < 3 mm de diamètre) et/
ou des bulles (phlyctènes volumineuses produites par coalescence des vésicules). Les agents vésicants agissent en même temps sur les yeux et les voies respiratoires.
18 Nausées / vomissements, fièvre, anémie aplasique, pancytopénie, immunodépression, carcinogène (à long terme)

LÉSIONS NON
AGENT SOURCES BRÛLURES
GROUPE FORME MÉCANISME CUTANÉES
CHIMIQUE COURANTES CUTANÉES
O* P* D* TS*
AGENT LEWISITE Liquide Mécanisme précis inconnu Arme chimique Phase précoce
VÉSICANTS Rosée de la mort Vapeur - cytotoxicité (< 5 min) Irritation,
- pro-inflammatoire douleur, érythème,
- allergène taches grisâtres
- toxicité arsénique Phase secondaire  19
(2-18 h) Phlyctènes,
brûlures, nécrose :
lésions plus graves
qu’avec le gaz moutarde

*O : oculaire ; P : pulmonaire ; D : digestif : TS : toxicité systémique

19 Hypotension / choc, œdèmes généralisés, anémie hémolytique, diarrhées cholériformes, crampes, insuffisance hépatique/rénale
57
Brûlures chimiques - Chapitre 2

2
Chapitre 2 - Brûlures chimiques Brûlures chimiques - Chapitre 2

FICHE TECHNIQUE
2
Premiers secours (lieu de l’accident, ambulance)
- Se protéger (EPI niveau A-B recommandé)
CONDUITE À TENIR - Retirer la(les) victime(s) de la zone contaminée
-S i possible, décontamination de base (déshabillage partiel, lavage à l’eau par éponge/
INTOXICATION PAR ACIDE FLUORHYDRIQUE (AHF) douche) avant le transfert à l’hôpital

PRISE EN CHARGE INITIALE

D’usage industriel, il a une capacité à dissoudre les oxydes. C’est un réactif important dans
les procédés de purification de l'aluminium et de l'uranium. Il est également utilisé pour
attaquer le verre, pour éliminer les oxydes de surface du silicium dans l'industrie des semi-
conducteurs, comme catalyseur des réactions d'alkylation de l'isobutane et du butène
dans le raffinage du pétrole et pour éliminer des impuretés oxydées de l'acier inoxydable.
L’Acide fluorhydrique est extrêmement toxique. Dans le corps humain, il réagit avec les
ions calcium et magnésium, ce qui les rend inactifs. L'exposition cutanée à cet acide n'est
CARACTÉRISTIQUES
Conduite à tenir initiale (hôpital)
• Protection du personnel :
- Délimiter une zone de décontamination. Protection du personnel par EPI niveau C-D
• Déshabillage et décontamination
- Déshabillage partiel ou total selon degré d’exposition
- Lavage abondant (≥ 15 min) à l’eau tiède des zones cutanées atteintes
- Lavage abondant (≥ 15 min) avec NaCl 0,9% des yeux atteints. Couvrir le patient
• Toutes les victimes sont considérées comme des urgences vitales (rouges en afflux
massif)
- Accès IV si surface contaminée ≥ 2,5 % de surface corporelle, ingestion ou inhalation

douloureuse immédiatement qu'en cas de solutions concentrées. Les symptômes peuvent

n'apparaître qu'après plusieurs minutes voire plusieurs heures, lorsque l'acide commence à - Prélèvement sang en urgence : calcium, ionogramme ± gazométrie, bilan d’hémostase
réagir avec le calcium des os. Des complications graves, voire mortelles, peuvent survenir à 2 risques sont inhérents à cette étape :
la suite d'hypocalcémie. - Hypothermie +++
• Etat physique : liquide (liquide fumant), gaz - Transfert de contamination
- Liquide incolore : Fume dans l’air si concentration ≥ 40 %
- Gaz incolore, plus lourd que l’air, odeur forte et irritante • Diluer et enlever tout AHF résiduel pour minimiser l’absorption systémique
• Mécanisme de toxicité : - Lavage abondant des lésions cutanées et oculaires
- Libération des ions hydrogène (protons) aboutissant à des brûlures acides - Ponctionner toute phlyctène et vider le fluide contaminé puis laver les tissus
- Libération des ions fluorure qui pénètrent rapidement dans les tissus aboutissant à des • Inactiver les ions fluorures libres par administration de gluconate de calcium 1
nécrose de liquéfaction et complexation irréversible des ions calcium et magnésium. Exposition cutanée :
- C’est la déplétion grave de ces ions (hypocalcémie, hypomagnésémie) qui entraîne la -A  près le lavage, effectuer un massage continu des zones brûlées avec du gel 2 de
toxicité systémique (et létale si non corrigée) de l’acide fluorhydrique gluconate de calcium pendant 30 à 60 minutes : à répéter toutes les 4h si nécessaire.
• Pénètre rapidement dans les tissus biologiques Le masseur doit porter 2 paires de gants chirurgicaux.
-E  n cas d’échec (douleur persistante après 1 h de massage), hors doigts : infiltration
intradermique et sous-cutanée des zones brûlés et de la peau avoisinante avec du
Apparition des symptômes dépendant de la concentration d’AHF gluconate de calcium 5% (diluer la solution de 10% de moitié avec du NaCl0,9 %, puis
• AHF très concentré (> 50%) : immédiate utiliser une dose de 0,5 ml/cm2).

TRAITEMENT DE SOUTIEN
EVALUATION DU RISQUE À L’ARRIVÉE

• AHF 20 à 50 % : 1-8 h - En cas d’échec : bloc de Bier avec du gluconate de calcium 2% < ! > Attention : seul
un anesthésiste peut pratiquer cette technique
• AHF < 20 % : retardée jusqu’à 24h • Manifestations locales Adulte : 10 ml de gluconate de calcium 10 % + Héparine 5000 UI + 40 ml de Ringer Lactate
• Atteinte cutanée : érythème, douleurs +++, œdème aboutissant à des phlyctènes, brûlures Enfant : 1 ml/kg de cette solution
superficielles blanchâtres, brûlures profondes argentées, ulcération, nécrose, lyse osseuse - En cas d’échec : excision chirurgicale
• Atteinte oculaire : irritation, photophobie, blépharospasme, œdème palpébral, chémosis, Exposition oculaire :
cécité transitoire aboutissant à une ischémie et opacification cornéenne Si douleur persistante après 1 h de lavage au NaCl : effectuer un lavage au gluconate de
• Atteinte trachéo-bronchique : toux, douleur pharyngée, sensation d’étouffement, dyspnée, calcium 1% (diluer la solution de 10 % avec du NaCl 0,9 %), puis administration de la
tachypnée, bronchospasme aboutissant à un stridor, une hypoxémie, une défaillance même solution en gouttes /3h pendant 2-3 jours.
respiratoire Ingestion :
• Manifestations systémiques - Rinçage de la bouche à l’eau ou au lait
• Désordres électrolytiques (↘ Ca2+, ↘ Mg2+, ↗ K+) - Minimiser le risque de vomissement (à jeun, pas de SNG ni lavage, pas de charbon
actif)
• Acidose métabolique
Inhalation :
• Hypotension/choc, arythmies >> arrêt cardiaque
Nébulisation avec du gluconate de calcium (4 ml de 2,5-5%)
• Tétanie, convulsions • Prévenir/corriger une hypocalcémie par administration IV de gluconate de calcium 10 %
Indications :
- Surface contaminée > 2,5 % surface corporelle
- Concentration HFA > 20 %
- Inhalation ou ingestion
- Signes évoquant l’hypocalcémie grave : hypotension, arythmie, tétanie, convulsions
- Hypocalcémie (calcium ionisé < 1,1 mmol/l)

1Privilégier le gluconate de calcium qui, à la différence du chlorure de calcium, ne se convertit pas en sel
d’acide
2 En l’absence du gel 2,5% commercialisé, mélanger 10 ml de gluconate de calcium 10% injectable et 30 ml
d’un lubrifiant neutre (ex. gel d’échographie)

58 59
Chapitre 2 - Brûlures chimiques Brûlures chimiques - Chapitre 2

FICHE TECHNIQUE
2
Posologie :
Gluconate de Calcium 10 % en IV lente sur 5-10 min (bolus répété si nécessaire) :
Adulte : 1-2 g (= 10-20 ml) Enfant : 50-100 mg/kg (= 0,5-1 ml/kg) CONDUITE A TENIR
• AU PLAN GÉNÉRAL : INTOXICATION PAR YPERITE (GAZ MOUTARDE)
Corriger une hypomagnésémie : Sulfate de magnésium (MgSO4) 5% 50 mg/kg (= 0,1 ml/
kg) IV sur 30 minutes
Si état critique (quel que soit le taux de magnésium), administrer le Sulfate de magnésium
systématiquement en IV L’Ypérite (ou gaz moutarde) est un composé chimique cytotoxique et vésicant qui a
- Corriger les autres troubles électrolytiques (hyperkaliémie…) la capacité de former de grandes vésicules sur la peau exposée. Utilisé comme arme
- Analgésie morphinique chimique il vise à infliger de graves brûlures chimiques des yeux, de la peau et des
- Traitement général du patient brûlé (idem brûlures thermiques) muqueuses, y compris à travers les vêtements et à travers le caoutchouc naturel des
- Traitement symptomatique bottes et masques.
Sous sa forme pure et à température ambiante, c'est un liquide visqueux incolore et
• SURVEILLANCE
inodore qui provoque, après un certain temps (de quelques minutes à quelques heures),

CARACTÉRISTIQUES
- Surveillance rapprochée systématique (sig nes vitaux, ECG souhaitable) : pendant 24h des cloques sur la peau. Il attaque également les yeux et les poumons.
minimum quelle que soit la sévérité de la contamination
TRAITEMENT DE SOUTIEN

Il est très fortement incapacitant, mais rarement létal.

- Contrôle régulier Ca2+, phosphore, K+, Na+, Mg2+
Caractéristiques chimiques
En présence de ≥ 1 facteur de risque majeur ou ≥ 2 facteurs de risque modérés :
- Etat physique : liquide, vapeur, gaz
• à partir de H6, continuer l’oxygénothérapie humidifiée à débit adapté pour maintenir la - Liquide huileux incolore ou jaune, inodore. Il est peu inflammable, peu volatile < 15°C.
SpO2 > 92%
• Faire tousser le malade /2h Il persiste longtemps dans l’environnement (eau, aliments, objets souillés, air < 6°C)
• Kiné respiratoire /4h -G  az incolore, plus lourd que l’air, généralement inodore (forme impure = odeur de
• Changement de position du patient /4h moutarde, d’ail). C’est la forme plus souvent incriminée dans les intoxications.
• Aspiration prudente des sécrétions encombrantes (bouche, nez) Mécanisme de toxicité méconnu : cytotoxique, pro-inflammatoire, mutagène
• Déambulation précoce si possible
- Pénètre rapidement dans les tissus biologiques (à travers textiles et caoutchouc)
PLUS - Incapacitant +++ mais faible létalité (< 5 %)
En présence de ≥ 1 des 4 facteurs de risque suivants : suies dans les expectorations, toux - Eventuelles séquelles cutanées, oculaires, respiratoires
persistent, bronchospasme, hypoxémie/dyspnée inexpliquée :
• Nébulisation de salbutamol (voir posologie ci-dessus) /4h : substituer nébulisation
Pénétration indolore et rapide dans le corps
d’adrénaline si le bronchospasme est réfractaire aux béta-2 agonistes
• Nébulisation de N-acétylcystéine (NAC) : 3 ml de solution à 20%/4h (administrer en Asymptomatique parfois pendant 1-2 h post-exposition puis
parallèle salbutamol pour minimiser le risque de bronchoconstriction secondaire au NAC)

MANIFESTATIONS CLINIQUES
• Phase précoce (1-24 h)
• Nébulisation d’Héparine non fractionnée -A
 tteinte oculaire (délai d’installation 1 à 4h) : irritation, photophobie, blépharospasme,
Adulte : 10 000 UI dans 3 ml NaCl 0,9%/4h œdème palpébral, chémosis, cécité transitoire. Signes cliniques : conjonctivite, ulcère
Enfant : 5 000 UI dans 3 ml NaCl 0,9%/4h cornéen
Ces mesures doivent être poursuivies pendant au minimum 72 heures post brûlure. -A
 tteinte trachéobronchique (4 à 24h) : toux, douleur pharyngée, sensation
En cas d’apparition retardée de signes de lésions d’inhalation (toux, expectoration de suies, d’étouffement, dyspnée, tachypnée, bronchospasme, hémoptysie.
hypoxémie, dyspnée, crépitations/râles, bronchospasme, etc.), prolonger ce traitement Signes cliniques : hypoxémie, défaillance respiratoire
de soutien (ou le démarrer s’il n’est pas encore en place) jusqu’à l’amélioration et la -A
 tteinte cutanée (6 à 24h) : érythème, prurit, douleur, parfois vésication débutante
stabilisation des manifestations respiratoires (parfois 7-10 jours) (zones moites très sensibles ex. aisselles, aines, périnée)
• Phase secondaire (12 - 48h)
Antibiothérapie IV à spectre étroit pendant 7 jours (trachéite, bronchite, pneumonie)
EN CAS DE SURINFECTION

- Evolution des lésions cutanées : phlyctènes, bulles, brûlures

- Toxicité systémique : nausée/vomissement, diarrhée, douleur abdominale, fièvre
RESPIRATOIRE

(cf. Guide clinique et thérapeutique : pathologie respiratoire)

• Phase tardive (> 72h) : anémie aplasique, pancytopénie
EN CAS DE DÉFAILLANCE

Oxygénothérapie humidifiée à débit nécessaire pour maintenir la SpO2 > 92%

Vérifier la perméabilité des voies aériennes supérieures
RESPIRATOIRE

Exclure d’autres pathologies thoraciques ou respiratoires (pneumonie, pneumothorax,

œdème pulmonaire cardiogénique…)
Envisager un soutien par ventilation non invasive (VNI) précoce si la technique est
disponible et en l’absence de contre-indication (ex : défaillance multiple d’organes, patient
1 Reactive Skin Decontamination Lotion (RSDL) : mousse commercialisée imprégnée d’un décontaminant
incapable de coopérer, application masque impossible…)
actif qui absorbe, retient et neutralise plusieurs classes d’agents chimiques dont les agents vésicants et
neurotoxiques

60 61
Chapitre 2 - Brûlures chimiques Brûlures chimiques - Chapitre 2

2
Premiers secours (lieu de l’accident, ambulance) Au plan cutané :
• Se protéger (EPI niveau A-B recommandé) - Ponctionner les phlyctènes volumineuses (le liquide de phlyctène n’est pas contaminé)
• Retirer la(les) victime(s) de la zone contaminée

TRAITEMENT DE SOUTIEN
- Pansement type brûlure (Sulfadiazine et tulle gras)
• Application d’une substance absorbante pendant 2-3 minutes si traces liquides sur la - Traitement général des lésions (idem brûlures thermiques)
peau (RSDL 1, moyens de fortune ex. poudre, farine, pain…) Au plan général :
• Décontamination simple (déshabillage avant tout, lavage à l’eau par éponge/douche) si - AUCUN antidote n’existe pour le gaz moutarde
transfert vers l’hôpital impossible ou retardé -A nalgésie : Morphine (cf. Fiche technique Morphine titration) + AINS (Diclofénac/
Conduite à tenir initiale (hôpital) Ibuprofen) l’absence de contre-indication (effet anti-inflammatoire bénéfique) +
• Protection de l’hôpital et du personnel Paracétamol (cf. Guide clinique et thérapeutique: traitement des douleurs aigues)
- Assurer un périmètre de sécurité, et installer une unité de décontamination à l’extérieur - Traitement général du patient brûlé (idem brûlures thermiques)
de l’hôpital : aucun malade n’entre dans une zone « propre » avant décontamination Surveillance
- Protéger l’équipe de décontamination (EPI niveau C recommandé) - Surveillance rapprochée (selon gravité des lésions)
- Interdire les zones d’accueil, de triage et de décontamination à quiconque d’autre que le - Contrôle régulier NFS jusqu’à J10
personnel soignant strictement nécessaire - Prélever les échantillons (sang, urines, cheveux) pour analyse toxicologique (H0 - H24
PRISE EN CHARGE INITIALE

• Trier les victimes - J7)

- Vert : ambulatoire (marche seul), asymptomatique ou érythème cutané seul
- Jaune : non ambulatoire (aveuglé), atteinte oculaire ± irritation respiratoire ± érythème Trier, recueillir, stocker et sécuriser les effluents et les déchets

SÉCURITÉ APRÈS INCIDENT CHIMIQUE

- Rouge (exceptionnel) : détresse respiratoire, hypoxémie, hypotension Décontaminer l’équipe de décontamination, les lieux
• Déshabillage et décontamination
Si gestes de sauvetage nécessaire (ex : accès IV/IO, ventilation assistée) :
- Déshabillage et décontamination limités aux zones du corps utilisées pour les
interventions (décontamination réalisée au lavage à l’eau savonneuse par éponge)
- Réanimation et stabilisation
- Compléter le déshabillage et la décontamination dans les plus brefs délais. Rinçage
minutieux sous douche (30 minutes minimum à l’eau tiède) (voir ci-dessous) Raser les
cheveux contaminés. Sécher et couvrir.
En raison de l’apparition différée de la toxicité pulmonaire, la majorité des malades exposés
au gaz moutarde ne nécessite pas de médicalisation immédiate : ils peuvent d’abord être
rapidement déshabillés et décontaminés.
Sinon, procéder au déshabillage, puis à la décontamination rigoureuse :
- Déshabillage complet (découper les vêtements) PUIS
- Décontamination
3 risques sont inhérents à cette étape :
- Hypothermie
- Transfert de contamination
- Exposition aux vapeurs toxiques émises par le malade (poumons, peau) ou de ses
vêtements

Au plan respiratoire :
TRAITEMENT DE SOUTIEN

- Oxygène si hypoxémie (Sp02 ≤ 94 %)

- Bronchodilatateurs en aérosol si bronchospasme (Salbutamol 2)
Au plan oculaire :
- Après un lavage oculaire abondant (RL ou Na Cl 0,9 %, 10-15 min) avec un anesthésiant
local traitement selon examen ophtalmique approfondi (avis spécialiste si grade ≥ 3)
(Cf. chapitre brûlures oculaires)
- Au plan cutané : ponctionner les phlyctènes volumineuses (liquide de phlyctènes non
contaminé)
- Pansement brûlé initial (Sulfadiazine et tulle gras) puis traitement définitif des lésions
(idem brûlures thermiques)

2 Salbutamol nébulisation :
Enfant < 5 ans ou < 15 kg : 2,5 mg (1,25 ml) / nébulisation à répéter toutes les 20-30 minutes si nécessaire
Enfant > 5 ans et adulte : 2,5 à 5 mg (1,25 à 2,5 ml) / nébulisation à répéter toutes les 20-30 minutes si
nécessaire

62 63
Chapitre 2 - Brûlures chimiques Brûlures chimiques - Chapitre 2

FICHE TECHNIQUE
2
• Phase secondaire (heures à jours)

MANIFESTATIONS CLINIQUES 2
- Approfondissement et nécrose des lésions oculaires/cutanées
- Apparition différée d’OAP
CONDUITE A TENIR EN CAS D’INTOXICATION AU PHOSPHORE BLANC
- Toxicité systémique (présentation polymorphe)
Cardiovasculaire : arythmie, bloc de conduction, décalage segment ST, hypotension/choc
Système nerveux central : céphalée, état confusionnel aigu, conscience altérée, rarement
Le phosphore blanc est un explosif incendiaire. Le phosphore qui se consume forme un œdème cérébral
nuage corrosif (raison pour laquelle le phosphore blanc est classé arme chimique). Hépatorénal : ictère, hépatomégalie, oligurie
Lors d'utilisations offensives, les concentrations de phosphore sont si élevées que le nuage Autre : désordres phosphocalciques, acidose métabolique, dysglycémie, CIVD
blanc incriminé est souvent beaucoup plus meurtrier que l'explosion. • Phase tardive (jours)
Toxicité systémique : insuffisance rénale aiguë, insuffisance hépatique fulminante,
Etat physique : solide, liquide, vapeur suppression de la moelle osseuse (pancytopénie).
• Solide cristallin transparent, blanc ou jaune, d’aspect cireux. Extrêmement inflammable.
• Liquide incolore, car soluble dans l’eau ≥ 20°C. Persiste longtemps dans l’environnement
CARACTÉRISTIQUES CHIMIQUES

aquatique Premiers secours (lieu de l’accident, ambulance)

• Vapeur blanche, généralement inodore (peut avoir une odeur d’oignon, d’ail) • Se protéger (EPI niveau A-B recommandé)
- Risque d’incendie
- Risque d’atteinte chimique
Mécanismes de toxicité :
-R isque d’explosion (le phosphore réagit violemment avec de nombreux composés dont
• Combustion spontanée du phosphore lorsqu’il est exposé à l’air libre, entrainant des halogénés et métaux)
brûlures thermiques
• Retirer la(les) victime(s) de la zone contaminée (attention à l’éventuelle présence de
• Réaction chimique entre un des produits de la combustion (pentoxyde de phosphore P205) munitions actives)
et l’eau : génération d’acide phosphorique, très lipophile et très toxique
- Au niveau de l’atmosphère : en réaction avec l’humidité atmosphérique, formation de : • Appliquer des compresses trempées d’eau sur les zones cutanées et oculaires atteintes
gouttelettes d’acide phosphorique aéroportées, en forme de fumée blanche, corrosive (objectif = empêcher l’exposition à l’air libre des particules phosphoriques retenues dans
et meurtrière +++ 1 les plaies)
- Au niveau des tissus biologiques : réaction avec l’eau naturellement contenue dans le - Transférer la victime avec les compresses mouillées en place
corps (peau, muqueuses, sang…), qui entraine une liquéfaction des tissus superficiels Oter les vêtements contaminés (ils peuvent prendre feu si le phosphore s’enflamme à
par l’acide phosphorique, qui ensuite pénètre rapidement dans les tissus profonds nouveau)

• Particules solides et acide phosphorique pénètrent dans les tissus biologiques (vêtements Conduite à tenir initiale (hôpital)

PRISE EN CHARGE INITIALE 

insensibles à l’effet toxique, mais inflammables à cause de la combustion du phosphore) • Etablir une protection contre la contamination du personnel :
•D
 ouleurs incapacitantes, létalité importante si SCB ≥ 10% ou intoxication par inhalation/ -D élimiter une zone de décontamination, interdite à toute personne autre que patient et
ingestion l’équipe de décontamination, protégée par EPI niveau C.
- Eviter tout contact physique avec le phosphore blanc qu’il soit en combustion ou non
• Séquelles cutanées, éventuellement oculaires -V erser l’eau froide immédiatement sur toute zone cutanée qui dégage de la fumée ainsi
que sur tout liquide biologique (vomissements, selles…) fumant
• Pénétration douloureuse et rapide dans le corps - Immédiatement stocker sous l’eau les particules phosphorées libérées de la peau
MANIFESTATIONS CLINIQUES 2

• Phase précoce (minutes à heures)
- Atteinte oculaire (particules, vapeur) : irritation, photophobie, blépharospasme, œdème
palpébral, chémosis, cécité transitoire pouvant aboutir à une conjonctivite, perforation,
endophtalmite
- Atteinte trachéobronchique (vapeur) : céphalée, toux, douleur pharyngée, dyspnée,
tachypnée jusqu’à hypoxémie, OAP, défaillance respiratoire
- Atteinte cutanée (particules) : brûlures cireuses parfois fumantes
- Atteinte digestive 3 (liquide) : nausées/vomissements, douleurs abdominales, haleine/gaz
d’ail, vomissements/selles photoluminescentes, brûlures du tractus digestif supérieur
Signes cliniques : état de conscience altéré, rarement choc/arrêt cardiaque
- Toxicité systémique (voir ci-dessous)
1 En cas d’arme incendiaire au phosphore, le « nuage blanc » produit est souvent plus meurtrier que l’explosion.
2 Les données cliniques dans la littérature sont limitées, mais les symptômes ressemblent à ceux du gaz
moutarde
3 Une période « lune de miel » survient après la phase précoce de l’ingestion de phosphore blanc. La victime
semble guérie pendant plusieurs jours (même jusqu’à 10 jours), puis se dégrade brutalement secondairement
à une défaillance multiviscérale due à l’absorption systémique du phosphore et ses dérivés.
• Toutes les victimes doivent être considérées comme des urgences vitales (zone rouge)
• Déshabillage et décontamination
- Déshabillage total
- Si particules visibles sur la peau non brûlée : enlever les particules par brossage
-L  avage abondant (≥ 30 min) des zones cutanées atteintes à l’eau froide (les liquides ≥
20° favorisent la conversion de la forme solide en forme liquide, augmentant le risque
d’incendie et gênant l’identification des résidus particulaires dans les plaies)
- Lavage abondant et prolongé (≥ 30 min) au NaCl 0,9 % des yeux atteints (température
ambiante)
- Si disponible, utiliser une lampe de Wood 4 pour vérifier le diagnostic (particules
fluorescentes sous lumière ultraviolette)
3 risques sont inhérents à cette étape :
- Hypothermie +++
- Exposition aux vapeurs corrosives émises par le phosphore blanc, aux particules
- Incendie
-R ecouvrement des plaies avec des compresses bien mouillées par l’eau (ou NaCl) froide
- Couvrir le malade

64 65
Chapitre 2 - Brûlures chimiques
PRISE EN CHARGE INITIALE  FICHE TECHNIQUE
• Ablation chirurgicale d’urgence des particules de phosphore visibles incrustées au
sein des plaies cutanées et/ou oculaires : tant qu’elles restent dans les tissus, elles
continueront de s’enflammer, et l’acide phosphorique continuera de se former.
- Technique très méticuleuse, souvent difficile à cause des œdèmes
- Geste réalisé avec irrigation continuelle, ou si membre atteint, lors de l’immersion du
membre dans l’eau (le chirurgien opère « sous » l’eau à l’aide de la lumière UV)
- Identifier les particules à l’œil nu, à leur dégagement de la fumée blanche (visualisation
obligatoirement passagère), si possible à la fluorescence sous lumière ultraviolette
- Pansement (Flammazine® et tulle gras) dans le même temps opératoire
Au plan respiratoire : Oxygène si hypoxémie (Sp02 ≤ 94 %)
Au plan oculaire : Traitement définitif selon examen ophtalmique approfondi (avis
spécialiste si grade ≥ 3) (Cf. chapitre brûlures oculaires)
- Pansement brûlé initial (Sulfadiazine et tulle gras)
- Réévaluation des plaies deux fois par jour à la recherche de nouvelles particules ou
TRAITEMENT DE SOUTIEN
chaque fois que la fumée se dégage des plaies
- Traitement définitif des lésions (idem brûlures thermiques) une fois toutes les particules
enlevées
Au plan général 5
- AUCUN antidote n’existe pour le phosphore blanc
- Analgésie (morphine)
- Traitement général du patient brûlé (idem brûlures thermiques)
- Autres traitements symptomatiques si nécessaires (ex. corriger les troubles
électrolytiques, traiter un OAP)
Surveillance
- Surveillance continue (selon gravité des lésions)
- Si possible, réaliser un bilan : Ca2+, K+, Na+, Mg2+, phosphore, urée, créatinine, bilan
hépatique, ECG
4 Outil diagnostique utilisé en dermatologie qui permet l’examen de la peau avec une lumière à Ultraviolets (UV)
5 L’application de sulfate de cuivre, traitement ancien, est désormais à proscrire (risque d’absorption
systémique avec hémolyse sévère, insuffisance rénale aiguë, choc, arrêt cardiaque…)
66
Brûlures chimiques - Chapitre 2
2
CONDUITE A TENIR EN CAS D’INTOXICATION PAR LEWISITE
• Dérivé arsenic
• Etat physique : liquide, vapeur, gaz
CARACTÉRISTIQUES
• Liquide huileux incolore ou ambré/vert, inodore
- Ininflammable, volatile ++ (vapeur active même en milieu froid)
CHIMIQUES
- Persiste plusieurs jours dans l’environnement (eau, aliments, objets souillés, air) 1
• Vapeur incolore, plus lourde que l’air, généralement inodore (sa forme impure possède
une odeur de géranium). C’est la forme la plus souvent incriminée dans les intoxications.
• Mécanisme de toxicité méconnu : cytotoxique, pro-inflammatoire, arsénique
• Pénètre rapidement dans les tissus biologiques (à travers la plupart des textiles et le
caoutchouc)
• Incapacitant et fortement létal
Pénétration rapide dans le corps
MANIFESTATIONS CLINIQUES 2
- Douleurs cutanées ± oculaires quasi instantanées (secondes)
- Apparition rapide d’érythème, parfois de tâches grisâtres sur la peau (minutes)
- Apparition rapide de blépharospasme (minutes)
• Phase précoce (2-18 h) : symptômes proches de ceux du gaz moutarde, mais
d’apparition violente et plus précoce, avec des lésions souvent plus graves
- Atteinte oculaire : idem gaz moutarde (risque ++ perforation, cécité permanente)
- Atteinte trachéobronchique : idem gaz moutarde (risque ++ OAP, pneumonie)
-E volution des lésions cutanées : idem gaz moutarde (risque ++ brûlures profondes,
nécrose)
-T oxicité systémique : nausées/vomissement, diarrhées cholériformes, douleurs
abdominales, fièvre, hypotension/choc 3, somnolence, crampes, convulsions, œdèmes
généralisés
• Phase secondaire
- Toxicité systémique : insuffisance rénale/hépatique, hémolyse
Premiers secours (lieu de l’accident, ambulance) : idem gaz moutarde
• Etablir une protection contre la contamination de l’hôpital et du personnel
PRISE EN CHARGE INITIALE (hôpital)
- Assurer un périmètre de sécurité, verrouiller l’hôpital
- Installer une unité de décontamination à l’extérieur de l’hôpital : aucun malade n’entre
dans une zone « propre » avant décontamination
- Protéger l’équipe de décontamination (EPI niveau C recommandé)
- Interdire les zones d’accueil, de triage et de décontamination à quiconque d’autre que le
personnel soignant réduit au strict nécessaire
• Trier les victimes
- Vert : ambulatoire (marche seul), asymptomatique ou érythème cutané seul
- Jaune : non ambulatoire (souvent aveuglé), atteinte oculaire et/ou érythème
-R ouge : détresse respiratoire, hypoxémie, hypotension/choc, douleurs sévères,
contamination ≥ 5 % de la surface corporelle, apparition rapide des lésions
• Déshabillage et décontamination
Si gestes de sauvetage nécessaires (ex. accès IV/IO, ventilation assistée) :
-D éshabillage et décontamination limités aux zones utilisées pour les interventions
(décontamination réalisée au lavage à l’eau savonneuse par éponge)
1 Le Lewisite, au contraire de l’ypérite, n’entre pas dans la chaine alimentaire, mais l’arsenic relargué par sa
décomposition n’est pas biodégradable, posant donc un danger environnemental
2 Les données cliniques dans la littérature sont limitées, mais les symptômes ressemblent à ceux du gaz
moutarde
3 Le Lewisite endommage les capillaires sanguins, pouvant provoquer un état de choc distributif
67
Chapitre 2 - Brûlures chimiques Lésions caustiques digestives - Chapitre 2

2
- Réanimation et stabilisation Lésions caustiques digestives
- Administrer ANTIDOTE Dimercaprol ® (voir posologie ci-après)
- Compléter le déshabillage et la décontamination dans les plus brefs délais Une substance caustique ou corrosive cause des brûlures cutanéomuqueuses par
PRISE EN CHARGE INITIALE (hôpital)

(voir ci-dessous) destruction locale des protéines (acides) ou des lipides (bases), par dégagement de
- En raison de l’apparition précoce de la toxicité pulmonaire et systémique, un certain
nombre de malades exposés au Lewisite nécessite une médicalisation préalable.
chaleur ou par complexation massive et brutale de calcium. Les substances peuvent
Sinon, procéder au déshabillage, puis à la décontamination rigoureuse : exercer leur effet caustique sur différents tissus selon leur mode de contact : la peau et
- Déshabillage complet (découper les vêtements) PUIS les yeux, la bouche, le carrefour aéro-digestif, le tube digestifs et/ou l’appareil respiratoire.
- Décontamination minutieuse par douche (30 minutes minimum à l’eau tiède) L’ensemble de ces lésions est classé sous le terme de lésions chimiques caustiques. Il
• Si malade ambulant : il tient debout s’agit surtout d’acides forts, de bases fortes ou d’oxydants dont certains possèdent une
• Si malade non ambulant : il passe sous la douche en fauteuil ou sur brancard toxicité systémique en plus de leur toxicité locale. Très peu nombreux sont les caustiques
- Raser les cheveux contaminés possédant un antidote.
- Sécher et couvrir
3 risques sont inhérents à cette étape : En raison de leur réactivité chimique intrinsèque, les substances caustiques sont très
- Hypothermie utilisées dans l’industrie (soude caustique), la vie quotidienne comme produit d’entretien
- Transfert de contamination (eau de Javel), le bricolage (antirouille), l’agriculture, voire même comme armes chimiques.
- Exposition aux vapeurs toxiques émises du malade (poumons, peau) ou de ses
vêtements Les accidents d’exposition à ces produits sont fréquents dans les pays en voie de
développement. L’ingestion intentionnelle a habituellement des conséquences sévères,
Au plan respiratoire : nécessitant le recours à la réanimation et à des chirurgies lourdes. Elle est à l’origine
- Oxygène si hypoxémie (Sp02 ≤ 94 %)
- Aérosols de bronchodilatateurs (Salbutamol 4) si bronchospasme d’une mortalité assez élevée. Précoce par nécrose diffuse des organes de proximité
- Si possible, intubation et ventilation invasive si défaillance respiratoire (OAP, SDRA…) suite à l’ingestion massive d’un produit concentré et tardive liée la chute d’escarre
Au plan oculaire : cause d’hémorragie et de perforation, de pneumopathies d’inhalation, de séquelles ORL
- Lavage oculaire abondant (RL ou NaCl 0,9 %, 10-15 min) après gouttes d’anesthésiant au-dessus de toute ressources thérapeutiques. La gravité des produits industriels est
local (Oxybuprocaïne 5) généralement plus marquée que celle des produits domestiques car en milieu industriel
- Traitement définitif selon examen ophtalmique approfondi (avis spécialiste si grade ≥ 3)
le produit utilisé est le produit pur tandis qu’en milieu domestique c’est un produit dilué.
TRAITEMENT DE SOUTIEN

Au plan cutané :
Cette règle comprend cependant des exceptions.
- Ponctionner les phlyctènes volumineuses (le liquide de phlyctène non contaminé)
- Pansement de la brûlure (Sulfadiazine + tulle gras) La gravité des lésions chimiques est fonction de l’agent causal, de sa quantité déterminée
- Traitement standard des lésions (idem brûlures thermiques)
par son volume et sa concentration, par ses effets locaux et ses effets généraux s’il passe
Au plan général :
- Administrer ANTIDOTE Dimercaprol ® pour prévenir et traiter une toxicité systémique dans le sang. Une évaluation hospitalière de ce type de brûlures est la règle. La notion de
(pas d’effet exercé sur les lésions oculaires, cutanées, respiratoires) pH n’a de sens que pour un produit en solution, elle indique son caractère acide pH < 7.0,
Indications : Signes d’OAP, hypotension/choc, symptômes digestifs marqués basique pH > 7.0 ou neutre pH = 7. Le pH lors de la projection oculaire d’un caustique
Surface corporelle atteinte ≥ 5% (ou ≥ 1% si la décontamination > 15 min après détermine la suite thérapeutique.
l’exposition)
Posologie : Dose initiale : 3 à 4 mg/kg IM stricte /4h pendant 2 j
Dose d’entretien : même dose unitaire /6h à J3, puis /12 h entre J4 et J10
- Analgésie à la Morphine (cf. Fiche technique Morphine titration)
1. PHYSIOPATHOLOGIE
- Traitement général du patient brûlé (idem brûlures thermiques)
L’ingestion de produit caustique est une urgence diagnostique et thérapeutique, qui
Surveillance nécessite une prise en charge chirurgicale et de réanimation. Les enfants sont souvent
- Surveillance rapprochée (selon gravité des lésions)
- Contrôle régulier NFS jusqu’à J10 victimes d’une ingestion accidentelle. Chez l’adulte, la plupart des ingestions sont
- Prélever les échantillons (sang, urines, cheveux) pour analyse toxicologique (H0 - J1 - J7) intentionnelles (autolyse), parfois causées par un acte de violence (torture) et nécessitent
une prise en charge psychiatrique.
INCIDENT CHIMIQUE

Trier, recueillir, stocker et sécuriser les effluents et les déchets La mortalité est de 10 % et peut atteindre 20 % dans le cas de délai retardé ou de prise
SÉCURITÉ APRÈS

Décontaminer l’équipe soignante en charge initialement du patient et les lieux en charge inadéquate.
L’étendue et la sévérité des brûlures caustiques digestives dépendent de :
• La nature et la concentration du produit :
- les acides (pH < 2) entrainent surtout une nécrose de coagulation voire un risque de
4 Salbutamol nébulisation : perforation gastrique en cas d’ingestion massive1
Enfant < 5 ans ou < 15 kg : 2,5 mg (1,25 ml) / nébulisation à répéter toutes les 20-30 minutes si nécessaire
Enfant > 5 ans et adulte : 2,5 à 5 mg (1,5 ( à 2,5 ml) / nébulisation à répéter toutes les 20-30 minutes si
nécessaire
5 Oxybuprocaïne collyre : 3 gouttes dans le cul-de-sac conjonctival à renouveler après 2 minutes si nécessaire 1 Ingestion massive: ingestion de plus de 150 ml d’une substance caustique

68 69
Chapitre 2 - Lésions caustiques digestives Lésions caustiques digestives - Chapitre 2

Cas particulier :
2
Modifications de la numération formule sanguine
Formol / ammoniac = atteinte pulmonaire progressive

BIOLOGIQUES
(Hb, Gb, pH)
Antirouille = toxicité systémique importante Urée, créatinémie
Hémostase (TP, TCA, plaquettes)
- les bases (pH > 12) provoquent plutôt des brûlures œsophagiennes en coulée, très
Iono sang, Ca, Phosphore
profondes avec thrombose des vaisseaux aggravant la nécrose tissulaire importante. Bilan hépatique
Elles diffusent de façon extradigestive, médiastinale et/ou péritonéale proportionnelle- Gazométrie artérielle : acidose
ment au temps de contact.
- les oxydants provoquent une nécrose progressive dont la profondeur dépend de la Abdomen Sans Préparation Au stade de perforation : Pneumopéritoine (coupoles)
(ASP)
durée de contact avec la paroi digestive
• La quantité : une ingestion de plus de 30 ml peut être mortelle. Au-delà de 150 ml
(ingestion massive) les brûlures sont étendues à la totalité du tube digestif avec un risque Radio pulmonaire : Pneumomédiastin, emphysème sous cutané
de diffusion aux organes avoisinants < Attention > aux signes Epanchement pleural
perforation œsophagienne
• Le temps de contact avec la muqueuse conditionne la profondeur. Il dépend de la forme

COMPLÉMENTAIRES
du produit :
- Fluide : facilement dégluti, cause des brûlures de l’estomac à prédominance de l’antre Scanner TDM avec injection Permet d’évaluer le stade de la brûlure aussi bien qu’avec
à H6 de l’ingestion la fibroscopie
gastrique
Révèle des complications : Idem ci-dessus ± lésions
- Visqueux : adhère aux surfaces, cause des brûlures en coulées profondes de pulmonaires
l’œsophage et l’estomac
- Gel (ou présence d’agent tensioactif) : difficilement dégluti, adhère aux surfaces, cause Fibroscopie Visualisation des lésions oeso-gastroduodénales
des brûlures profondes des voies digestives hautes œsogastroduodénale
- Solide 2 (graines ou poudre) : cause plus souvent des perforations précoce < H24
- Les cristaux et les paillettes sont difficilement dégluti et donc à l’origine de lésions au
Fibroscopie Atteinte de la membrane suggérant une nécrose trans-
niveau pharyngé et trachéobronchique. trachéobronchique murale diffusant au médiastin (bronche souche gauche
- Mousseux : surtout irritants au niveau buccal et oropharyngé ++) voire perforation oeso-trachéale
+- Syndrome d’inhalation
•
Délai de la prise en charge : les brûlures s’étendent par contiguïté et touche
préférentiellement la queue du pancréas, la rate, le lobe gauche du foie, le colon
transverse. • Evolution des lésions digestives caustiques
Le duodénum et l’intestin grêle sont initialement protégés par une contracture du pylore Apres l’ingestion de substance caustique, l’évolution des lésions se fait selon le schéma
qui devient béant suite à la brûlure si elle n’est pas prise en charge. suivant :

PHASE INITIALE INTERMÉDIAIRE SÉQUELLAIRE

2. DIAGNOSTIC POSITIF Durée J1 J2 – J14 J14 – J30 > J 30
Histologie Œdème Œdème + destruction Elimination des Cicatrisation,
Signes mineurs Douleurs (localisation, intensité, irradiation) ± dysphagie muqueux tissulaire tissus nécrose, Fibrose rétractile
Hypersialorrhée (± hémorragique) résolution de l’œdème, ou hyperplasique
Eructation revascularisation
Lésions oropharyngées : érythème, œdème, hémorragie,
Clinique
CLINIQUE

nécrose CIVD 3, Chute d’escarre (< J7) Idem ci-dessus Atteinte du

Chute d’escarre se traduisant par une Dénutrition carrefour
= anémie, hémorragie digestive Infections aéro-digestif
Signes majeurs Régurgitation et vomissements
Hémorragie (+- extériorisée) = nécessitant une
< Attention > pronostic vital Défense abdominale
perforation anémie brutale trachéotomie
engagé Etat de choc
(médiastin, Perforation +++ Adhérence
Détresse respiratoire
péritoine) Fistule gastro-colique Sténose
Agitation, confusion
Acidose méta- ++ œsophagienne et/
bolique, Hyper- Surinfection ou gastrique
lactacidémie Abcès sous phrénique Dysplasie
septicémie Cancer de
l’œsophage

2 Produit caustique solide : ce sont les sels d’acides ou de bases. 3 CIVD : Coagulation Intravasculaire Disséminée.

70 71
Chapitre 2 - Lésions caustiques digestives Lésions caustiques digestives - Chapitre 2

3. LA PRISE EN CHARGE • Evaluation initiale et signes de gravité

2
Elle a 4 objectifs principaux :
• Eviter l’aggravation des lésions Tableau 1 : anamnèse lors d’une ingestion digestive caustique

• Traiter l’urgence : perforation, hémorragie digestive, détresse vitale surtout respiratoire de

mécanisme complexe : bronchopneumonie par inhalation caustique, dysphonie, stridor • Age
traduisant une atteinte pharyngée et une forme de brûlure grave, choc cardiovasculaire • Antécédents
•P roduit ingéré : nature, forme (solide ou liquide, cristaux ou poudre),
précoce (< H24) concentration si liquide
• Etablir un bilan lésionnel pour adapter la prise en charge et rechercher les séquelles • Quantité ingérée : massive si > 150 ml (soit un verre)
• Heure précise de l’ingestion et gestes de sauvetage déjà effectués
• Prendre en charge la toxicité généralisée du produit (cf. Chapitre Brûlures chimiques, • Contexte : accidentelle ou volontaire
Annexe 1 : Les principaux agents chimiques responsables des brûlures) • Vomissement : présence de sang ou non

Prise en charge pré hospitalière EXAMEN CLINIQUE ET PRINCIPAUX SIGNES FONCTIONNELS

•C
 omplet ABCD: recherche de signes de détresse vitale
Il faut surtout : •O
 RL : ulcération ou nécrose buccales, sècheresse, langue dépapillée, odynophagie 4, trouble
de la déglutition, dysphonie, contracture, nécrose du pharynx ou de l'épiglotte
• Ne pas allonger le patient en décubitus dorsal
• Ne pas induire un vomissement (aggrave les lésions par 2e passage et risque •O
 culaire : Cf. chapitre Brûlures oculaires
d’inhalation) •R
 espiratoire: recherche d'œdème glottique, atteinte parenchymateuse trachéo-bronchique
par inhalation ou perforation secondaire, polypnée compensatrice d'acidose métabolique
• Ne pas faire boire des produits neutralisants le produit caustique (type eau, lait,
acide faible pansement digestif, charbon actif) •D
 igestif: hypersialorrhée, douleur abdominale, douleur retrosternale ou épigastrique,
vomissement, hématémèse, défense voire contracture abdominale (ou absence des deux)
• Ne pas effectuer un lavage gastrique
•E
 tat de conscience : une léthargie, une prostration peut traduire une nécrose trans-murale
• Ne pas poser de sonde nasogastrique (favorise le reflux gastrique et risque de
perforation) •U
 rgence chirurgicale: hématémèse, défense abdominale, détresse respiratoire, douleur
thoracique, emphysème sous cutané, état de choc, arrêt cardio respiratoire = au-delà de
toute ressource thérapeutique

Dans le doute d’ingestion de produit caustique, il faut : EXAMENS RADIOLOGIQUES

• Placer le patient en position semi assise à 45° pendant toute la prise en charge
- essuyer la bouche avec une compresse sèche en portant des gants en latex
- ôter les habits mouillés par la substance caustique
- prodiguer des soins locaux en cas de brûlure chimique associée
• Donner un médicament contre les vomissements :
Enfant > 1 mois et < 50kg :
Ondansétron
IV : 0,1 mg/kg à renouveler toutes les 6h si besoin (maximum 4mg/injection et 12
mg/24h)
PO : < 15kg = 2 mg 15 à 30 kg = 4 mg > 30 kg = 8 mg
Adulte de plus de 50 kg :
Ondansétron : 4mg/8h (maximum 12 mg/24h)
Metoclopramide : 10 mg PO (maximum 3 fois/24h)
• s’informer sur le contexte de l’ingestion (cf. Evaluation initiale ci-dessous)
• évaluer l’état général du patient (méthode ABCD)
• orienter le patient vers une structure hospitalière qui dispose d’un service d’endoscopie
ou, par défaut, d’un hôpital ayant des capacités de réanimation et de chirurgie
• transport médicalisé sous oxygénothérapie si présence d'un signe de gravité : dyspnée,
emphysème sous cutané, syndrome péritonéal, état de choc, hématémèse, dyspnée,
troubles de conscience, convulsions.
•R
 adio poumon: recherche de pneumo médiastin, pneumothorax ou pneumopathie
d’inhalation
•A
 bdomen Sans Préparation (ASP) centrée sur les coupoles diaphragmatiques: recherche de
pneumopéritoine
•T
 ransit œsogastroduodénal (TOGD) par produit hydrosoluble si signes radiologiques de
perforation pour en préciser le niveau. (il n'est pas indiqué pour l'évaluation initiale)
EXAMENS BIOLOGIQUES
• NFS, urée, créatinine
• Ionogramme sanguin, Calcium, Phosphore, Magnésium
• Bilan d'hémostase (TP, PTT)
• Gaz du sang si dyspnée à la recherche d'une acidose et de signes d'hypoxie
L'atteinte buccale et ORL ne sont pas corrélées avec l'atteinte digestive. De même,
des atteintes gastriques profondes peuvent être observées en l’absence de lésions
œsophagiennes.
4 Douleur pharyngée ou œsophagienne, lors de la déglutition, qui peut être due à des lésions dans l'œsophage,
lors de la progression du bol alimentaire mais sans sensation de blocage.

72 73
Chapitre 2 - Lésions caustiques digestives Lésions caustiques digestives - Chapitre 2

• Evaluation spécifique endoscopique 5 • Traitement

2
En dehors d’une indication chirurgicale urgente évidente, il faut privilégier la réalisation de L’approche thérapeutique initiale peut être résumée selon le diagramme suivant :
l’endoscopie digestive ou d’un scanner thoraco-abdominal avec injection vers la 6e heure
post-ingestion, lorsqu’ils sont disponibles car ils déterminent la localisation, la profondeur
et l’étendue des lésions caustiques. Ils renseignent sur le pronostic et la prise en charge
ultérieure (traitement conservateur ou chirurgical). Idéalement, la fibroscopie doit être faite Schéma A : algorithme décisionnel de prise en charge des brûlures digestives
entre 3h et 24h suivant l’ingestion. Elle est contrindiquée en présence d’une perforation caustiques
évidente sur la radio. Le scanner thoraco-abdominal avec injection vers la 6ème heure
post-ingestion apporte les mêmes informations que la fibroscopie avec en plus une
Ingestion de Produit Caustique
meilleure évaluation de la profondeur des lésions caustiques et des complications intra-
thoraciques et intra-abdominales.

Détresse Vitale ?
NON OUI
Tableau 2 : La classification des lésions digestives en 4 stades

CLASSIFICATION ASPECT ENDOSCOPIQUE Prise en charge aux urgences Prise en Charge en Réanimation
Stade 0 Examen normal, absence de lésion

érythème sans ulcération (œdème, hyperhémie, pétéchies, érythème OUI

Stade 1
muqueux) Critères de gravité ? Hospitalisation,

2a : ulcérations superficielles, fausses membranes, hémorragie muqueuse Examens Radio,

Stade 2 NON
2b : ulcérations profondes, creusantes, isolées et/ou circonférentielles biologiques, traitement
pharmaco
3a: nécrose localisée discontinue
Stade 3 Surveillance 1 à 4 h
3b : nécrose diffuse étendue à tout l’œsophage ou l’estomac

Stade 4 perforation
NON
Signes de perforation :
Réalimentation tolérée ? < H24 ou entre J7-J14
Les ulcérations circulaires sont graves même quand elles sont localisées car elles post ingestion
présentent un risque de sténose serrée.
OUI
OUI Chirurgie :
• Les critères de gravité Endoscopie pose de sonde
Sortie à domicile disponible ? gastrique per-op

Suite à la première évaluation, les signes cliniques de gravité sont : NON

• Ingestion massive de > 150 ml d’un caustique fort Signe de
• Signes de péritonite ou de perforation d’organe creux, état de choc, hypoxie, acidose, Perforation ?
NON OUI
troubles neurologiques
• La présence de lésions trachéo-bronchiques 6 par contiguïté ou par inhalation
• Age avancé Chirurgie et pose
Mise au repos tube digestif,
• Antécédents psychiatriques jusqu‘à ce que l’alimentation de jéjunostomie per op.
• Critères endoscopiques graves : stade 3b, 4 ou stade 2 – 3 avec signes indirects de soit à nouveau tolérée.
complications digestives
Au bout de 7 jours, si l’alimentation
est toujours impossible, la pose
de jéjunostomie chirurgicale s’impose.

5 disponibilité rarissime en contexte MSF

6 Stridor laryngé, enrouement de la voix, toux, dyspnée, douleur thoracique.

74 75
Chapitre 2 - Lésions caustiques digestives Lésions caustiques digestives - Chapitre 2

• Critères d’hospitalisation • Consultation psychiatrique le cas échéant

2
- Sur la notion d'ingestion suspectée ou avérée d'une substance caustique forte • Prise en charge nutritionnelle (cf. chapitre Nutrition)
- Présence d’un ou plusieurs critères de gravité
La cicatrisation des brûlures digestives nécessite la mise au repos complet du tube digestif
- Sur la notion de fausse route : toux incessante, dyspnée, crépitants à l'auscultation, par arrêt de la nutrition par voie orale. Or ces brûlures, comme les brûlures thermiques
dysphonie, douleurs thoraciques cutanées, causent un état hyper métabolique et une fuite plasmatique qui nécessitent une
- Tout patient dément ou psychiatrique alimentation hypercalorique (30 – 40 kcal/kg/j dont 20 – 35% de protéines) et un apport
hydro électrolytique adéquat (cf. chapitre nutrition: calcul des besoins et les produits de
• Prévenir la détresse respiratoire : Nutrition thérapeutiques).
- Garder le patient en position semi assise (position déclive 45°) Quand l’endoscopie n’est pas disponible, la décision de reprise d’alimentation entérale
- Obstruction voies aériennes supérieures et œdème épiglottique : sera guidée par la symptomatologie digestive qui a le critère prédictif principal (cf. II-
Hémisuccinate d’hydrocortisone voire intubation orotrachéale si détresse respiratoire Diagnostic positif). Elle est possible dès la disparition des symptômes.
majeure Quand une endoscopie est disponible, la cartographie des lésions permet de guider la
- Jéjunostomie en déclive stratégie nutritionnelle :
- Kinésithérapie respiratoire Lésions stade 0 – 1 :
- Vérification d’absence de brûlure pharyngée à J1 - Hospitalisation en service de médecine ou en chirurgie dans un hôpital ayant un plateau
chirurgical (ou à proximité)
• Réhydratation par Ringer lactate ou NaCl 0.9%. Objectif : débit urinaire de 0.5 -1 ml/ - Abord veineux pour l’hydratation de base et compensation des pertes hydriques par
kg/h (Cf. réanimation liquidienne du grand brûlé) voie IV
• Traitement de la douleur : par voie intraveineuse (cf. Gestion de la douleur) - Reprise de l’alimentation par voie orale en 24 à 72 h
- Contrôle fibroscopique à 8 jours
• Traitement antiacide et anti reflux : inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) :
Omeprazole (40 mg 2 prises/jr) à poursuivre selon la persistance des symptômes ou Lésions stade 2 – 3 sans signes de gravité:
pour 6 semaines pour les stades au-delà de 2b (si endoscopie disponible) - Hospitalisation en service de réanimation jusqu’à stabilisation et surveillance étroite
médico-chirurgicale
• Corticothérapie : uniquement si lésions ORL à visée anti œdémateuse :
- Mise au repos du tube digestif jusqu’à cicatrisations des ulcérations (peut aller jusqu’à
Dexamethasone : 0.5 mg/kg/j max 7 jours par voie IV 21 jours)
Elle n’est pas recommandée au long terme car elle augmente le risque de fistulisation des - Alimentation par nutrition entérale par pose de sonde gastrique ou naso-jéjunale sous
lésions, et son efficacité n’a pas été prouvée pour la réduction des séquelles (sténose, endoscopie ou nutrition parentérale (cf. chapitre Nutrition)
dysplasie). - Suivi endoscopique tous les mois pour 1 an pour le suivi des séquelles (sténose
notamment œsophagienne)
• Antibiothérapie : à mettre en place uniquement en cas de perforation avérée.
Lésions stade 4
Si perforation digestive (haute ou basse) : protocole trithérapie antibiotique IV de type
- Nécessite souvent une prise en charge chirurgicale avec hospitalisation en service de
péritonite pendant 10 jours :
réanimation
- Pose de sonde gastro-jéjunale en peropératoire ou d’une jéjunostomie (ou nutrition
ANTIBIOTIQUES ADULTE ENFANT parentérale au cas par cas si disponible)
- Antibiothérapie uniquement en cas de perforation des viscères (cf. ci-dessus)
Cefazoline
2gr x 2 /jour 25mg/kg /jour en 2 prise
(max 2gr/jour) Dans les deux cas, une surveillance étroite médicale et chirurgicale est nécessaire et
l’indication d’une alimentation parentérale sur un cathéter central peut être discutée au
cas par cas, selon les moyens disponibles.
Gentamicine 4mg/kg 1 fois/jour Enfant < 8 ans
• Prise en charge chirurgicale
4 mg/kg/jour en une prise IV
En phase aigüe, la difficulté de la prise en charge de cette pathologie réside dans
Métronidazole l’appréciation des lésions digestives (absence d’endoscopie digestive sur les terrains
500 mg x 3 / jour 10 mg/kg IV/PO
MSF). De plus, la mortalité et la morbidité des lésions par ingestion de produit caustique
(max 500 mg/dose)
sont essentiellement dues à la sévérité et l’irréversibilité des lésions digestives, des
voies aériennes ou des complications multiviscérales. Etant donné le niveau de soins

76 77
Chapitre 2 - Lésions caustiques digestives Brûlures oculaires - Chapitre 2

intensifs le plus souvent fourni (pas de ventilation mécanique post opératoire), la chirurgie
de sauvetage est contre-indiquée compte tenu des faibles chances de survie dans ces
conditions. Le patient sera transféré vers une structure offrant les capacités de prise en
charge adéquate ou, en l’absence d’une telle opportunité, sera inclus dans une stratégie
de soins palliatifs (cf. chapitre Soins palliatifs).
Pour les cas moins sévères, après mise au repos du tube digestif, si l’alimentation
entérale reste mal tolérée voire impossible, la mise en place d’une gastrostomie ou
d’une jéjunostomie chirurgicale doit être envisagée. La stratégie nutritionnelle sera alors
appliquée selon le protocole (cf. Nutrition).
2
Brûlures oculaires
Les brûlures oculaires surviennent dans le cadre d’accidents industriels ou domestiques,
de loisirs, et moins fréquemment d’agression. Elles comprennent des brûlures thermiques,
chimiques, et celles causées par rayonnement ultraviolet (UV) ou infrarouge (IR).
Ce type de brûlure constitue une urgence ophtalmologique.
La gravité des lésions dépend de l’agent causal, de la durée d’exposition et du délai avant
de démarrer les premiers gestes d’urgence. Dans la grande majorité de cas, les lésions
très superficielles vont guérir de façon spontanée et complète. Au contraire, les lésions
sévères et/ou profondes laissent des séquelles plus ou moins graves, pouvant au pire
aboutir à la perte fonctionnelle voire anatomique du globe oculaire.

1. ANATOMIE DE L’ŒIL
Schéma A : anatomie externe de l’œil
Paupière supérieure
Pupille

Conjonctive bulbaire
(transparente),
sus-jacente à la sclérotique
(membrane blanche)
Région limbique

Caroncule
lacrymale

Cornée (transparente)
sus-jacente à l’iris (coloré) Paupière inférieure

2. CLASSIFICATION
A - Selon l’agent causal
THERMIQUE
Mécanisme :
• Chaleur indirecte dégagée par combustion / explosion
• Chaleur directe : flamme, projection d’un liquide chaud, cigarette.
Pathologie :
• Le globe oculaire est généralement épargné (sauf en cas de contact direct avec des
objets chauds) en raison du clignement automatique de la paupière qui génère un film
de larmes protecteur et du phénomène de Charles Bel 1.
En cas d’atteinte, les lésions sont principalement épithéliales et superficielles (kératite,
conjonctivite) et de cicatrisation rapide et sans séquelles.

1 Le globe oculaire se porte en haut et en dehors lors de la fermeture forcée des paupières (clignement, geste
de défense)

78 79
Chapitre 2 - Brûlures oculaires Brûlures oculaires - Chapitre 2

Il existe des exceptions, comme les brûlures par contact où le risque de lésions profondes • Brûlures graves (risque élevé si acide fort, toutes les bases, vésicants)
2
n’est pas négligeable. - Œil plutôt blanc
- Ulcération cornéenne totale
• Contrairement au globe lui-même, les structures péri-oculaires (cils, sourcils, paupières)
- Opacification cornéenne modérée à sévère (aspect de porcelaine)
sont parfois gravement brûlées, conduisant à la formation de cicatrices rétractiles
- Segment antérieur peu ou pas visible
palpébrales. Environ 15 % des brûlures du visage sont associées à des brûlures péri-
- Ischémie / nécrose de la conjonctive bulbaire surtout dans sa portion au contact de
oculaires.
la cornée 3 (aspect blanc et œdémateux sans les habituels vaisseaux conjonctivaux)
Des annexes du globe (ex : voies lacrymales) sont aussi vulnérables aux brûlures
- Inflammation de la chambre antérieure (uvéite)
thermiques.
- Hypertonie du globe

CHIMIQUE 3. Par rayonnement

C’est le type prépondérant de brûlures oculaires isolées. Ce sont également les plus Mécanisme :
graves.
• Rayons ultraviolets (UV): exposition solaire prolongée (rayons réfléchis par la neige, le
Le clignement de protection est inefficace en cas d’éclaboussure de produit chimique. sable, l’eau), soudure à l’arc, lampes bronzantes
Si la barrière cornéenne est franchie, les agents caustiques atteignent les structures • Rayons infrarouges (IR): explosion, éclipse solaire
intraoculaires.
Pathologie :
Mécanisme :
• Brûlures UV : les structures oculaires en profondeur de la cornée sont indemnes, car
• Acides : les acides dénaturent les protéines de la cornée en entrainant une nécrose
les rayons sont bien absorbés par la cornée et les conjonctives, d’où les œdèmes et
locale. Cependant, ce mécanisme de vasoconstriction permet de ralentir et limiter la
l’inflammation qui s’y forment. Une kératite ponctuée superficielle et une conjonctivite
pénétration plus en profondeur des acides.
sont présentes plusieurs heures après une exposition. La guérison est spontanée et
Si acides faibles ou dilués (pH > 2,5) : risque d’atteinte des tissus superficiels (cornée,
rapide (entre 24 et 72h).
conjonctive, région limbique), mais pénétration exceptionnelle au-delà de la cornée.
• Brûlures IR : les dégâts se limitent le plus souvent à la cornée (kératite, ulcère) mais
Si acides forts (pH ≤ 2,5) : risque de lésions profondes (idem aux bases).
les rayons peuvent aussi endommager le cristallin (cataracte précoce), le corps vitré
Si acide fluorhydrique : risque élevé de lésions graves quelle que soit la concentration.
(coagulation) et la rétine (allant de la choriorétinite jusqu’à la cécité définitive).
• Bases : elles pénètrent progressivement et rapidement dans les milieux oculaires : la
chambre antérieure en moins d’une minute, puis l’iris, le corps ciliaire, le cristallin, voire B - Selon le pronostic
tout le globe oculaire.
Classification basée sur l’inspection et le test à la fluorescéine 4 (après lavage abondant
Si bases fortes (pH > 11,5) : les lésions induites seront quasi instantanées et irréversibles.
de l’œil).
• Solutions organiques y compris les vésicants : elles exercent leurs effets toxiques par Tableau 1. Classification de Hughes modifiée par Roper-Hall
plusieurs mécanismes cellulaires. Les yeux sont très sensibles à ces produits, notamment
en raison de leur surface muqueuse aqueuse (cible facile des vapeurs et gaz chimiques). ISCHÉMIE LIMBIQUE
STADE ATTEINTE CORNÉENNE (% circonférence EXEMPLE PRONOSTIC
• Gaz lacrymogènes : responsables d’un larmoiement isolé durant quelques heures, sans limbique)
séquelle. Atteinte épithéliale partielle
1 Pas d’opacité cornéenne 0 Excellent
Pathologie :
• Brûlures peu importantes (quel que soit le produit chimique) Atteinte épithéliale partielle
-Symptômes marqués : douleurs, sensation de corps étrangers, photophobie, 2 Opacification légère de la cornée < 33 % Bon
blépharospasme (contractions répétées et involontaires des muscles des paupières), mais iris bien visible
larmoiement, baisse de l’acuité visuelle Atteinte épithéliale totale
- Œil rouge (conjonctivite, hémorragie sous-conjonctivale et/ou chémosis) 3 Opacification modérée gênant la 33 à 50 % Réservé
- Kératite ponctuée superficielle 2 visualisation de l’iris
- Ulcération (destruction) partielle de l’épithélium cornéen Cornée opaque, iris et pupille non
- Opacification minime de la cornée (pas ou peu d’atteinte du stroma) 4 visibles > 50 % Mauvais
- Segment antérieur (iris, pupille) facilement visualisé par le médecin

3 La portion de la conjonctive bulbaire qui réalise un anneau de 3 mm de large autour de la cornée est
2 Atteinte inflammatoire non spécifique des couches les plus antérieures de la cornée : elle se traduit par responsable de la régénération de l’épithélium cornéen.
une ulcération de la cornée, un cercle périkératique (rougeur autour de la cornée) et une diminution de la 4 Instiller 1-2 gouttes de collyre de Fluorescéine 0,5 % dans le cul-de-sac conjonctival inférieur, puis demander
transparence cornéenne au patient de cligner des yeux pour bien répartir la fluorescéine.

80 81
Chapitre 2 - Brûlures oculaires Brûlures oculaires - Chapitre 2

3. EVOLUTION Conduite à tenir

A - Evolution clinique
L’évolution clinique se déroule en 3 phases chronologiques :
- Phase aiguë (J0-7) : caractérisée par l’inflammation active et la régénération (réussie ou
pas) de la surface superficielle de la cornée.
- Phase réparatrice précoce (J8-21) : phase transitoire où le processus inflammatoire
s’atténue et les couches cornéennes plus profondes commencent à guérir, avec ou sans
formation de cicatrices.
- Phase réparatrice tardive (> J21) : phase terminale de la guérison, aboutissant dans les
meilleurs de cas (grade 1 à 2) à une récupération fonctionnelle complète. Pour les lésions
de grade 3 ou 4, c’est le moment où surviennent les complications chroniques.
B - Evolution selon pathologie
• Les kératites ponctuées superficielles guérissent rapidement.
•
Les lésions cornéennes plus graves détruisent en partie ou en totalité les cellules
souches limbiques responsables de la ré-épithélialisation de la cornée. En cas de déficit
important de ces cellules, on peut constater :
-La cicatrisation anormale de la surface cornéenne avec un épithélium de type
conjonctival
- Des ulcérations récidivantes ou chroniques
-L ’opacification, une néo-vascularisation ou même une éventuelle perforation de la
cornée
• Les brûlures conjonctivales se cicatrisent sans séquelles dans la majorité des cas, mais
peuvent se compliquer de rétractions, d’une sécheresse oculaire ou d’un symblépharon 5.
• Les brûlures intraoculaires entraînent un certain nombre de complications : cataracte,
inflammation chronique, surinfection, modification de la pression oculaire, baisse durable
de l’acuité visuelle et dans les cas les plus graves : perte du globe oculaire.
• Les brûlures graves des annexes (cils, sourcils, paupières, système lacrymal) peuvent se
compliquer d’ectropion, d’entropion, de distichiasis 6 et d’ulcération cornéenne.
4. PRISE EN CHARGE
Les brûlures oculaires peuvent être isolées, mais surviennent le plus souvent dans le cadre
d’autres brûlures, notamment du visage. Les brûlures cutanées associées doivent être
traitées simultanément.
A - Brûlures oculaires thermiques
Objectifs thérapeutiques
• Refroidir la surface oculaire pour arrêter l’approfondissement des brûlures
• Contrôler la réaction inflammatoire et faciliter la cicatrisation
• Eviter la surinfection oculaire
2
• Lavage oculaire abondant au Ringer Lactate ou du NaCl 0,9 % : les deux cristalloïdes sont
préférables à l’eau compte tenu de leur nature isotonique, ce qui minimise l’aggravation
de l’œdème cornéen (à défaut de soluté utiliser de l’eau tiède mais jamais froide).
• Evaluation
- Interrogatoire bref dans un premier temps pendant que le lavage commence, il sera
complété plus tard (cf. chapitre Brûlures chimiques, évaluation secondaire)
-E
 xamen ophtalmique minutieux : à réaliser après la fin du lavage après l’administration
de 2-3 gouttes d’anesthésique local (la douleur et le blépharospasme sont les
principales contraintes à l’examen) : au besoin administrer en complément des bolus
titrés de morphine IV
• Test de vue (lecture) :
• Inspection :
- Conjonctive : hyperémie, hémorragie, ischémie, particules solides adhérentes
- Conduits lacrymaux : œdèmes, nécrose
- Cornée et région limbique : opacification
- Iris : visualisation
- Pupilles : forme, taille, réactivité à la lumière
- Intégrité du globe
- Structures péri oculaires (paupières, appareil lacrymal, muscles)
• Examen par ophtalmoscope : (si disponible, le microscope ophtalmique est l’outil idéal)
- Réalisation du test à la fluorescéine pour évaluer le degré d’ulcération épithéliale
- Structures intraoculaires (rétine, chambre antérieure, cristallin)
• Mesure du tonus oculaire : nécessite un appareil de mesure spécifique et des
compétences spécialisées
Traitement
L’approche thérapeutique dépend de la sévérité d’atteinte selon la classification de
Roper-Hall (ci-dessous) :
Grade I : sortie à domicile avec traitement par collyres cycloplégique 7 + antibiotique +
larmes artificielles + antalgiques PO
Grade II : hospitalisation avec même traitement que grade I, réévaluation après 24h
Grade III : hospitalisation avec traitement médical complet donc prescription de toutes
les thérapies topiques et systémiques listées dessous + gestes chirurgicaux de base si
indiqués
Grade IV : prise en charge idem grade III + préconiser le recours à la chirurgie
ophtalmologique.
Traitement médical 8
• Mesures anti-inflammatoires :
- Collyre corticoïde : Prednisone 0,5% 1 goutte de /h pendant les 24 premières heures,
puis réduire la fréquence progressivement sur 14 j

7 Paralysie médicamenteuse de l’accommodation visuelle

5 Une adhérence entre la conjonctive de la paupière et la conjonctive qui recouvre le globe oculaire 8 Les collyres spécialisés sont le plus souvent absents de la liste MSF et achetés sur le terrain après
6 L'apparition d'une rangée supplémentaire de cils, entraînent souvent un mauvais drainage des larmes prescription par un ophtalmologue.

82 83
Chapitre 2 - Brûlures oculaires
- Collyre cycloplégique : Atropine 1 % 1 goutte /12h
- Collyre antibiotique à large spectre : Ciprofloxacine collyre : 1 goutte /6h
- Tétracyclines par voie générale :
Adulte (sauf grossesse) : Doxycycline 200 mg/j PO
Enfant : Doxycycline 2 mg/kg/j PO (max dose 100 mg/j)
• Mesures favorisant la cicatrisation :
- Larmes artificielles (ou à défaut du sérum physiologique)
- Vitamine C par voie générale (cf. chapitre Nutrition : même doses que pour grand brûlé)
• Antalgiques classiques
- Traitement chirurgical
Gestes chirurgicaux de base
- Ablation d’éventuels corps étrangers
- Débridement des tissus nécrotiques de la conjonctive : réalisé précocement sous AG,
se limite strictement aux tissus conjonctivaux (ne pas toucher les tissus scléraux et la
cornée même s’ils ont un aspect dévascularisé)
- Prévention de la formation de symblépharons 9 par la libération régulière des adhésions
situées au niveau de culs-de-sac conjonctivaux
Gestes chirurgicaux avancés
- Les gestes visant à restaurer les cellules souches limbiques détruites ou à traiter
les cécités cornéennes définitives relèvent de la compétence d’un chirurgien
ophtalmologue ET d’un plateau technique hautement spécialisé. +/- occlusion oculaire
pendant 2-3 j
- Traitement des lésions graves des paupières (cf. chapitre Chirurgie- tarsorrhaphie
temporaire)
B - Brûlures oculaires chimiques
Objectifs thérapeutiques
• Limiter la toxicité locale et la pénétration des produits dans les milieux oculaires
• Contrôler la réaction inflammatoire et faciliter la cicatrisation
• Eviter la surinfection oculaire
Conduite à tenir
Lavage oculaire abondant le plus tôt possible : c’est le geste primordial pour améliorer le
devenir de l’œil à l’eau propre et tiède
• Lavage abondant au NaCl 0,9% (ou à défaut à l’eau tiède mais jamais glaciale), sur les
lieux de l’accident pendant au moins 15 minutes
• Reprise du lavage en milieu hospitalier (voire avant dans l’ambulance si possible) avec du
Ringer Lactate ou du NaCl 0,9 % : les deux cristalloïdes sont préférables à l’eau compte
tenu de leur nature isotonique, ce qui minimise l’aggravation de l’œdème cornéen.
9 Adhérence de la paupière avec le globe oculaire
84
Brûlures oculaires - Chapitre 2
Technique : instiller préalablement 2-3 gouttes de collyre anesthésiant (ex. Oxybuprocaïne
2
0,4 %). La douleur et le blépharospasme sont les principales contraintes à un lavage
efficace. Si besoin, administrer en complément des bolus titrés de morphine IV (cf.
chapitre Gestion de la douleur- titration morphine).
Etablir et maintenir une bonne rétraction des paupières pour que l’exposition de la surface
du globe (cornée et conjonctive) soit maximale pendant le lavage oculaire.
Utiliser une tubulure à perfusion suspendue 15-20 cm au-dessus de l’œil pour passer
environ 2 litres de solution de lavage sur 30 minutes à basse pression (éviter l’irrigation à
haute pression qui est susceptible d’enfoncer le produit dans l’œil).
Retourner les deux paupières afin de rincer soigneusement les culs-de-sac conjonctivaux.
Continuer le rinçage jusqu'à l’obtention de pH neutre (6,5 à 7,5) de la surface oculaire
: contrôler le pH dans le cul-de-sac inférieur avec une bandelette urinaire toutes les 30
minutes (5 minutes après la fin de chaque séance de rinçage). Des volumes importants
s’avèrent parfois nécessaires, même jusqu’à 20 litres.
< ! > Attention
Le lavage initial effectué en dehors de l’hôpital n’est pas toujours efficace à cause de la
gêne à l’ouverture occasionnée par les douleurs et le spasme des paupières : redémarrer
impérativement le lavage sous anesthésie topique une fois le patient arrivé en salle
d’urgences.
La durée de rinçage nécessaire peut dépasser 2 heures en cas de brûlures chimiques
alcalines.
Une anesthésie générale ou sédation peuvent être requises chez l’enfant pour la réalisation
d’un lavage correct.
Ne pas rincer les voies lacrymales (risques d’aggravation des lésions à l’orifice).
Evaluation (cf. chapitre Brûlures chimiques - évaluation secondaire).
Traitement :
L’approche thérapeutique dépend de la sévérité d’atteinte selon la classification de Roper-
Hall (cf. tableau 1). Le traitement médical et chirurgical est le même que celui traitement
des brûlures thermiques oculaires énoncé ci-dessus.
C - Brûlures oculaires par rayonnement
Ces brûlures, principalement des lésions superficielles sans gravité, peuvent être soignées
en ambulatoire. Les larmes artificielles, un collyre antibiotique, l’occlusion oculaire
transitoire (48h) et les antalgiques simples suffisent dans la majorité des cas.
85
Chapitre 2 - Gelures Gelures - Chapitre 2

2
Gelures • Phénomène d’ischémie-reperfusion réaction inflammatoire
• Evolution des lésions endothéliales : vasoconstriction, hypercoagulabilité, thrombose.
La gelure est une lésion cutanée localisée, secondaire à la congélation des tissus (action
directe du froid). En général, elle survient après une exposition durable à un environnement C - Phase tardive
froid où les températures sont inférieures à 0°C, plus rarement, au contact direct avec un Cicatrisation, sinon évolution lente (60-90 jours) vers la gangrène sèche
objet (ou un liquide) froid.
Ces lésions touchent surtout les extrémités des membres et le visage (doigt, orteil, oreille, 2. CLASSIFICATION
joue, nez…), ou les parties moins bien perfusées et plus exposées. De rares cas de gelures
Les gelures sont reparties en lésions superficielles (stade 1 et 2) et profondes (stade 3
cornéennes et génitales ont été décrites.
et 4). La classification la plus pratique prend en compte l’évaluation topographique de la
Les lésions superficielles sont limitées à la peau (dites engelures). Dans les cas plus lésion cyanosée/violacée qui persiste après le réchauffement rapide 1 et la présence ou
graves, la destruction tissulaire s’étend jusqu’au muscle voire à l’os. Bien qu’elles puissent l’absence des phlyctènes.
associer des séquelles importantes (ex : amputation), une gelure seule ne mettra pas en
Tableau 1 : Classification des gelures
jeu le pronostic vital.
Les victimes sont principalement les pratiquants de loisirs d’hiver (alpinisme), les sans- STADE 1 STADE 2 STADE 3 STADE 4
abris, les militaires et ceux qui travaillent en milieu froid/frigorifié. Etendue Pas de lésion Lésion sur Lésion sur la phalange Lésion sur le carpe/
Un nombre de facteurs de risque sont bien codifiés : lésion après visible la phalange intermédiaire ou tarse
réchauffement distale proximale et au-dessus
• Durée et degré du froid rapide
• Conditions venteuses et/ou humides Phlyctènes Pas de Phlyctènes Phlyctènes Phlyctènes
à J2 phlyctènes translucides hémorragiques hémorragiques
• Vêtements mouillés, trop serrés, perméables, inadaptés Peu/pas d’œdèmes
• Comorbidité (épuisement, déshydratation, traumatisme, diabète, tabagisme, Scintigraphie Pas Hypofixation Zones de non-fixation Zones de non-fixation
alcoolisme…) osseuse 2 à J2 d’indication sur les doigts/orteils sur le carpe/tarse
• Hypoxie et polyglobulie d’altitude Pronostic à J2 Pas ± Débridement Amputation digitale Amputation des
• Antécédent de lésions dues au froid d’amputation Pas probable membres (parfois en
Pas de d’amputation (risque 20-30 % si urgence)
séquelles ± Troubles des intermédiaire, risque ± Surinfection
ongles 60-85 % si proximale ± Sepsis
1. PHYSIOPATHOLOGIE Séquelles Séquelles
fonctionnelles fonctionnelles et
Les gelures ne sont pas les brûlures (d’ailleurs il ne faut pas les traiter comme telles), mais trophiques
la trilogie « ischémie-inflammation-nécrose » est semblable. Evolution Guérison Epidermisation Escarre noirâtre Momification
naturelle spontanée spontanée (7-21 j) sèche avec bande
± (15-21 j) Chute d’escarre démarcation
A - Phase primaire desquamation tardive (< 10 j)
Phase de refroidissement-congélation caractérisée par la formation de cristaux de glace superficielle (30-60 j) Auto-amputation
(5-10 j) tardive (30-90 j)
dans les tissus biologiques, d’abord en milieu extracellulaire, puis intracellulaire. Ce «gel »
des tissus cutanés a plusieurs répercussions :
Graphique 1 : Stades d’engelures du pied
• Lyse cellulaire directe causée par les cristaux extracellulaires et/ou intracellulaires
• Endommagement cellulaire indirect : les cristaux extracellulaires créent un milieu hyper-
osmolaires provoquant l’installation d’une déshydratation intracellulaire
• Lésions de la microcirculation : stase, hyperviscosité, thrombose pouvant aboutir à une
ischémie.

B - Phase secondaire
Phase de réchauffement avec ou sans nécrose progressive caractérisée par :
1 Il est impossible de différencier les engelures superficielles de celles profondes avant le réchauffement
• Hyperhémie réactionnelle 2 La scintigraphie osseuse aide à prédire la viabilité des tissus de manière précoce (à partir de 48h post-
traumatisme). Cet imagerie n’est pas indispensable, mais peut raccourcir le délai chirurgical habituel avant
• Œdèmes évoluant sur 48-72 h la démarcation clinique

86 87
Chapitre 2 - Gelures
3. MANIFESTATIONS CLINIQUES
A - Phase primaire (avant réchauffement)
• Engourdissement, paresthésie, perte de sensibilité
• Peau blanche ou jaune grisâtre, cireuse, ferme au toucher
B - Phase secondaire (réchauffement)
• Douleurs aiguës de plus en plus fortes, sensation de brûlure, démangeaisons
• Peau érythémateuse, cyanosée, noirâtre ou blanche
• Œdèmes, parfois massifs
• ± Phlyctènes (de taille variable, contenu transparent / hémorragique)
4. PRISE EN CHARGE
La gestion de l’hypothermie et/ou des lésions traumatiques associées prime sur celle de
gelure.
Les objectifs thérapeutiques devant une gelure sont :
• Réchauffer rapidement la partie (ou les parties) intéressée(s) = urgence thérapeutique
• Lutter contre le vasospasme, l’inflammation, la thrombose
• Assurer les soins locaux
• Traiter la douleur (morphine)
• Rechercher et traiter les infections
• Recourir à la chirurgie si nécessaire
A - Gestes de premiers secours
• Emmener la victime à un environnement chaud en toute urgence (protéger autant que
possible les zones atteintes avant le transfert (ex : rembourrage, attelles)
• Retirer les vêtements mouillés ou congelés, couvrir le patient
Attention à l’ablation soigneuse des vêtements/chaussures congelés : la rigidité leur
donne un effet tranchant pouvant blesser les zones atteintes
• Surélever et limiter l’activité de la partie atteinte
• Ne pas essayer de réchauffer la partie gelée s’il existe une possibilité du regel avant
d’arriver dans un endroit disposant des soins définitifs : la séquence décongélation / re-
congélation aggravera l’ischémie tissulaire
• Eviter si possible de laisser marcher le malade sur les pieds portant des engelures (si la
marche est nécessaire à l’évacuation, ne pas réchauffer ses pieds avant : il doit marcher
sur ses pieds gelés…)
• Ne pas frotter la partie gelée (à la main, la neige…) dans une tentative de réchauffement :
manœuvre inutile et susceptible de causer des microtraumatismes ou encore de geler
les tissus
• Ne jamais utiliser les sources de chaleur sèche radiante (feu, poêle…) pour une tentative
de réchauffement : les parties lésées sont insensibles, et risquent alors la brûlure
88
Gelures - Chapitre 2
• Si le réchauffement effectué en pré hospitalier (lors d’un temps d’évacuation > 2h) :
2
immerger la partie gelée dans l’eau chauffée à 37-39°C pendant au minimum 30 minutes 3
B - Traitement
Réchauffement rapide dans un bain d’eau à 37-39°C pendant 30 à 60 minutes 4 :
• Ne pas faire un réchauffement lent aux températures plus basses (les cristaux ont
tendance à s’amalgamer pour en former d’autres)
• Ne pas utiliser les températures plus élevées (risque de brûlures thermiques)
• Administrer une analgésie puissante 5 avant le réchauffement : la reperfusion des tissus
ischémiques est extrêmement douloureuse
• Arrêter le bain lorsque les tissus sont rouges, roses ou violacés et souples au toucher
Traitements médicamenteux visant à améliorer les lésions au niveau de l’endothélium
Moyens de base :
• AINS (ASPIRINE, IBUPROFÈNE/DICLOFENAC 6) : effet antiplaquettaire et anti-
inflammatoire
• Topique hydratant type Cold Cream.
Moyens avancés :
Ces thérapeutiques sont préconisées pour les engelures profondes (stade 3 et 4 7) à
condition de disposer d’un plateau technique adapté. Les traitements thrombolytiques et
vasodilatateurs doivent être démarrés dans les 24 premières heures pour être efficaces
et leur durée doit être limitée à quelques jours. L’oxygène hyperbare peut être institué
dès la première semaine et se poursuivre plusieurs semaines.
• Thrombolytiques (ex. urokinase, rt-PA) en perfusion intra-artérielle
Prérequis :
- Risque élevé d’amputation (stade 3 avec > 1 doigt/orteil affecté, stade 4)
- Déficit de perfusion (examen clinique ou démontré par angiographie/scintigraphie)
- Pas de contre-indication à la thrombolyse
Note : L’héparine, quelle que soit la voie d’administration, n’est pas bénéfique.
• Vasodilatateurs (ex : prostacycline, iloprost) en perfusion IV
• Oxygène hyperbare
Soins locaux
• PST tulle gras + compresses sèches dépliées en forme de bulles : pas de Sulfadiazine
(risque de macération), éviter aussi l’occlusion et la compression des plaies
3 Si la mesure précise de la température de l’eau n’est pas possible, la bonne température est celle ressentie
comme « tiède » par le bout du coude. L’eau ressentie comme « chaude » sera trop chauffée.
4 En cas d’hypothermie associée, ne pas commencer à réchauffer la gelure avant l’obtention d’une température
centrale au-dessus de 34°C
5 cf. Guide clinique et thérapeutique: traitement des douleurs aiguës
6Diclofenac : Enfant > 1an : 1-3 mg/ kg /24h PO divisés en 3 prises
Adulte : Dose de charge 75 mg IM , SC ou PO
Dose d’entretien 50 mg IM ou p.o. toutes les 8 heures (maximum 150 mg/24h
Ibuprofen : Enfant (6 mois à 15 ans) : sirop 10 mg/kg toutes les 8h (maximum 30 mg/kg/24h)
Adulte : (sirop ou comprimé) 400 mg toutes les 8h (maximum 1200 mg/24h)
7 Les traitements adjuvants semblent apporter un réel bénéfice pour les gelures de stade 2 et 3, notamment
une réduction du taux d’amputation ou des amputations moins agressives. Les résultats pour les lésions de
stade 4 sont discutables.
89
Chapitre 2 - Gelures Gelures - Chapitre 2

• Gestion des phlyctènes, de préférence au bloc opératoire :
- Ponctionner et débrider les grandes phlyctènes séreuses si elles sont gênantes
(mobilisation restreinte, réalisation difficile des pansements, douleur), rompues ou
infectées
- Ponctionner (sans débrider) les grandes phlyctènes hémorragiques idem
- Laisser intacte toute autre phlyctène
• Bains chauds (37-40°C, 30-35 min) 1-2 fois/j : laisser bien sécher à l’air libre avant la
réfection du PST
• Surélévation des parties atteintes tant que les œdèmes persistent
Contrôle infection
• Prophylaxie antitétanique systématique
• Dépistage précoce des infections (cellulite, abcès, ostéomyélite, sepsis) : une
antibiothérapie ultérieure doit être systémique et capable de couvrir les staphylocoques
et streptocoques ainsi que le Pseudomonas.
Les complications à court terme sont l’hypersensibilité à la douleur (hyperalgésie), la
2
surinfection et la gangrène.
Dans les mois qui suivent l’accident, on peut observer les répercussions de l’atteinte
neuro-vasculaire :
• Vasospasme (notamment à la réexposition au froid)
• Troubles sensitifs (hypo- ou hyperesthésie, douleurs chroniques…)
• Hyper- ou anhidrose 
• Troubles des phanères (ongles, poils…)
La guérison complète d’une gelure profonde peut prendre 6 à 12 mois. Les séquelles à
long terme concernent la peau (problème de cicatrisation, atrophie), l’os (ostéoporose,
séquestration, anomalies de la croissance chez l’enfant) et/ou les articulations (ankylose,
arthrite…). La physiothérapie est recommandée.
Une hypersensibilité au froid peut durer des années même à la vie.

Chirurgie
• Excision des tissus nécrosés : si nécessaire pour stade 2 ou 3
• Amputation : nécessité fortement probable pour stade 3, quasi inévitable pour stade 4
- Amputation retardée : type minimale ou désarticulation, effectuée lorsque la gangrène
sèche s’installe avec une limite clairement démarquée (1 à 3 mois).
- Amputation d’urgence : pratiquée exceptionnellement en raison des complications
graves (infection locale, septicémie)
Le moignon sera fermé secondairement (granulation, greffe cutanée, lambeau)
• Autres : le syndrome œdémateux (parfois très impressionnant) peut exiger des incisions
de décharge voire une fasciotomie.

RÉSUMÉ DE PRISE EN CHARGE

Tableau 2 : Prise en charge des engelures des membres selon gravité

STADE 1 STADE 2 STADE 3 STADE 4

PEC initiale Réchauffement Réchauffement Réchauffement Réchauffement
AINS* PO (5j) AINS PO (5j) AINS PO/IV (8j) AINS PO/IV (8j)
Hydratation Hydratation ± Vasodilatateur IV ± Vasodilatateur IV
cutanée/6h cutanée/6h ± Thrombolytiques IV ± Thrombolytiques
Analgésie ± Vasodilatateur ± O2 hyperbare IV
palier 1-2 PO/IV ± O2 hyperbare
± O2Hyperbare

Analgésie Palier 1-2 Morphine Morphine Morphine

Chirurgie N/A** ± Débridement Amputation possible Amputation
probable
Zone de soins Ambulatoire Hospitalisation Hospitalisation Hospitalisation
Soins Intensifs
Durée séjour N/A** < 1 semaine > 2 semaines Semaines à mois
moyenne
* Aspirine ou Ibuprofène ** Non applicable V. Complications

90 91
 Niveaux de soins et orientation - Chapitre 3

Chapitre 3 : Niveaux de soins et orientation

Généralités
1. Niveaux des soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94
2. Orientation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96

92 93
Chapitre 3 - Niveaux de soins et orientation Niveaux de soins et orientation - Chapitre 3

Niveaux de soins et orientation Tableau 1 : cadre standard selon le niveau de soins 2

Les capacités de prise en charge initiale de patients brûlés en centre de santé sont limitées NIVEAU CONNAISSANCES
CAPACITES EQUIPEMENT
DE SOINS COMPETENCES - RH
aux brûlures mineures qui ne nécessitent ni acte chirurgical ni hospitalisation, et dont les 3
pansements peuvent être réalisés sans anesthésie générale. Primaire Premiers secours Gestes d’urgence Matériel : stéthoscope,
(niveau I) Premiers soins au brûlé Evaluation de la brûlure tensiomètre, saturomètre
Les brûlures sévères sont des urgences vitales. Sans action immédiate, elles peuvent
• Evaluation initiale ABCD (surface, profondeur, critères de pouls
s’étendre en surface et en profondeur et donner lieu à des complications précoces et/ de gravité) Dossier médical
ou tardives : déshydratation, hypothermie, dénutrition, infections, sepsis. De plus le • bilan primaire de la
brûlure Mise en condition du patient Antalgiques (PO et IV)
patient risque de garder des séquelles fonctionnelles lors de la cicatrisation (cf. Chapitre pour un potentiel transfert
• analgésie Premier pansement :
Physiopathologie). Suivi ambulatoire (OPD*) gants stériles, solution
• premiers soins locaux saline, antiseptiques,
Les patients atteints de brûlures aux stades modérés ou sévères doivent être référés et généraux Infirmier(s)
Sulfadiazine, tulle gras,
rapidement vers des structures hospitalières si c’est disponible. • transfert documenté compresses, bandages,
vers un centre de niveau ciseaux stériles
La majorité des brûlures étant mineures, une évaluation initiale de la gravité de la brûlure supérieur (II ou III) Sondage divers (urinaire,
et la réalisation de premiers soins adéquats ont un impact important sur le pronostic du si nécessaire gastrique, veineux)
patient et permettent de limiter les réactions secondaires à la brûlure. Cette évaluation doit
être faite dès l’arrivée du patient au centre de santé (cf. chapitre Prise en charge initiale).
EN PLUS DU NIVEAU PRECEDENT

1. NIVEAUX DE SOINS Secondaire Gestion des voies Niveau I avec en plus : Protocole spécifiques aux
(niveau II) aériennes et réanimation brûlés
Médecins
Les niveaux d’offre de soins pour un patient brûlé diffèrent à plusieurs échelles (locales, Sans bloc cardiopulmonaire Oxygène
Psychologue
régionales, nationales et internationales. En général, trois catégories d’établissements de opératoire Réanimation liquidienne Conditionnement du
santé 1 peuvent être définis: selon le protocole Kinésithérapeutes
patient (cathéters intra-
Pose de voies d’abord Salle de déchoquage osseux/veineux, urinaires)
• Niveau I ou primaire = centre ou clinique de soins de santé primaire (ou consultations (IV/IO*) Gestion et prévention des Hémoglobine capillaire
externes) qui constituent la base des soins de santé dans les zones rurales de pays à Nutrition entérale et infections
Glycémie
ressources limitées. Dans beaucoup de cas, ces établissements sont le premier point compléments Plan de prévention et de
d’accès pour les patients au système de santé. santé publique Antalgiques et
Gestion de brûlures médicaments IV (dont
infectées et présentation Ressources humaines morphine et kétamine)
• Niveau II ou secondaire = hôpital général avec ou sans un bloc opératoire tardives formées à la prise en charge
des brûlés Monitorage en continu
• Niveau III ou tertiaire = hôpital disposant d’une large gamme de soins spécialisée, Physiothérapie et (Dinamap®)
réhabilitation
notamment d’une unité spécialisée dans le traitement des brûlés. Espace spécifique dédié
Santé mentale aux pansements de
Ces différents établissements de santé joueront des rôles différents dans le traitement Soins palliatifs brûlure
global du patient brûlé. C’est le « parcours patient ». Par exemple : un patient initialement Buanderie et stérilisation
pris en charge en centre de santé pourra être référé dans un centre de niveau II ou III Surveillance des
pendant la phase aigüe puis redirigé vers le centre de santé pour des soins de suivi paramètres vitaux
ambulatoire. Dans ce parcours il faut intégrer la télémédecine qui permet d’avoir un avis Espace géographique
d’expert. dédié aux brûlés
Banque du sang

1 Inspiré de la classification « Gamme des établissements de santé » de l’OMS, mais spécifique aux projets
MSF 2 Inspire de “Setting standards for burn cares services in low and middle income countries”, Interburns, 2013

94 95
Chapitre 3 - Niveaux de soins et orientation Niveaux de soins et orientation - Chapitre 3

Schéma 1 : Arbre décisionnel de référence d’un patient brûlé

NIVEAU CONNAISSANCES
CAPACITES EQUIPEMENT
DE SOINS COMPETENCES - RH
Signes d'instabilité
Avec bloc Chirurgie d’urgence ou Niveau I et II avec en plus : Bloc opératoire avec
clinique: 3
opératoire programmée : Chirurgien matériel chirurgical
détresse
Trachéotomie spécifique (dermatome D'abord stabiliser
Anesthésiste (médecin/ respiratoire,
à main ou électrique,
Gestion des traumatismes infirmier) ampli greffe, agrafeuse) circulatoire,
associés Médecin Urgentiste pour réaliser les gestes neurologique
Escarrotomie/ incisions de Soins intensifs adultes et chirurgicaux ad hoc
décharge pédiatriques (incision de décharge,

BRÛLURE
débridement) Electrique
Excision/greffe de peau Manement des équipes
Débridement spécialisées (gestion des Appareil photo =
données) ordinateur pour le suivi
Gestion periopératoire des plaies Chimique
Soins intensifs Ressources humaines
formées à la prise en charge Laboratoire
SCB ≥ 10%
chirurgicale des brulés Radiologie (rayons X, ET < 10 ans
Gestion du programme échographie)
ou > 70 ans
opératoire adaptée aux
brûlés Suspicion
Thermique de lésions
d'inhalation

RÉFÉRENCE
EN PLUS DU NIVEAU PRECEDENT

Tertiaire Prise en charge des Niveaux I et II avec en plus : Bloc opératoire Trauma grave
(Niveau III) grands brûlés et des Chirurgien plasticien Microbiologie associé*
complications majeures de
la brûlure Médecins spécialistes pour Accès veineux central
Centre dédié les pathologies chroniques Atteinte de zones
Unité de soins intensifs
au traitement fonctionnelles*
dédiée quelle que soit
des brûlés la SCB
Gestion des lésions
d’inhalation majeures Brûlures
Techniques avancées circonférencielles
de recouvrement cutané
(derme artificiel)
Signes d'évolution
± nutrition parentérale défavorables**
Chirurgie reconstructrice * les traumas graves : plaie
des séquelles de brûlures pénétrante d’une cavité
(thoracique, abdominale), fracture Comorbidités
Long séjour et d’os long (fémur, tibia), trauma
graves†
réhabilitation à long terme crânien ou du rachis, lésions de
blast suite à une explosion
** les signes d’une évolution
*IO = intra osseuse; OPD (Out Patient Department) = consultations externe/ambulatoire défavorable : SCB ≥ 15%
Retard de cicatrisation: ET 10 à 70 ans
•A  bsence de signes
d’épidémisation au-delà de 10 -15
2. ORIENTATION jours de suivi
•P  laie bourgeonnante ou non épidermisée à 21 jours
A - CRITERES DE REFERENCE Signes d’infection locale de la plaie :
• Approfondissement des lésions
L’organigramme ci-dessous permet d’identifier les patients brûlés qui nécessitent • Pansement sale et odeurs nauséabondes
une référence vers une structure hospitalière de niveau II ou III selon les ressources • Dégradation des zones cicatrisées
• Développement de nouvelles zones de nécrose
disponibles : • Réaction inflammatoire périphérique (rougeur et œdème des berges)
• Cellulites des tissus adjacents
Syndrome septique (généralisé) : hyperthermie, tachycardie, tachypnée, somnolence, irritabilité constante
chez les enfants, diminution de l’appétit, diminution du débit urinaire, prolongation du temps de reperfusion
capillaire, hypotension.
† : Malnutrition sévère, épilepsie, diabète, maladies cardiaques

96 97
Chapitre 3 - Niveaux de soins et orientation
L’orientation du patient (ambulatoire, service, soins intensifs, unité spécialisée) dépend
du contexte de traumatisme, du bilan lésionnel, de l’âge et parfois du milieu social ou
environnemental (cf. schéma 1).
Les cas qui peuvent être pris en charge dans un centre de santé sont les suivants :
Entre 10 et 70 ans :
SCB < 15% ET ne touchant pas de zones fonctionnelles ET sans complications associées
Patient < 10 ans ou > 70 ans :
SCB < 10 % ET ne touchant pas de zones fonctionnelles ET sans complications associées
La prise en charge est détaillée ultérieurement dans le chapitre suivant : Prise en charge
initiale.
En cas de brûlure mineure sans signe de gravité, et après une surveillance horaire
pendant 6h, la sortie à domicile peut être envisagée avec des antalgiques PO adaptés
avec une convocation pour les soins locaux en ambulatoire 3.
Transférer le brûlé vers un centre de soins approprié (dans la mesure des ressources
locales):
• Vers une structure ayant un plateau technique médicochirurgical (niveau II):
- SCB de 10 à 20 % (< 10 ans et > 70 ans) ou SCB 15 à 20 % (de 10 à 70 ans)
ET
- Pas d’atteintes des zones fonctionnelles
- Pas facteurs de gravité ni de signes d’évolution défavorable (cf. ci-dessus)
- Pas d’électrisation
• Vers une structure ayant un plateau technique disposant les soins des grands brûlés
(service dédié au traitement des brûlés, hôpital avec capacité chirurgicale et soins
intensifs – niveau III) :
- SCB ≥ 20 %
- Brûlures importantes niveau face, mains, périnée, organes génitaux, articulations
- Facteurs de gravité et signes d’évolution défavorable (cf. ci-dessus)
- Brûlure électrique à haut voltage
En cas d’évolution défavorable des lésions, il est conseillé de référer le patient pour un
avis chirurgical. Même si le transfert n’est pas possible, il est indispensable de consulter
un expert (télémédecine/courrier électronique/référent médical).
3 Contre-indication à l’ambulatoire :
- Patient ne pouvant pas se rendre à la consultation : âge, handicap, mobilité réduite, contexte sécuritaire,
éloignement géographique
- Conditions de vie défavorables (manque d’hygiène, sans domicile
- Patient hyperalgique
98
Niveaux de soins et orientation - Chapitre 3
B - REFERENCE POSSIBLE
La prise en charge dans les premières heures suivant la brûlure aura un impact important
sur le pronostic du patient. Il faut initier le traitement et effectuer le transfert pour des
soins hospitaliers dans les meilleurs délais pour limiter les complications secondaires 3
de la brûlure.
La déshydratation peut approfondir la brûlure, il faut donc la prévenir. Le traitement de
la douleur est incontournable : en limitant le stress du patient, l’analgésie limitera aussi
la réaction inflammatoire généralisée.
Ces éléments sont à prendre en compte en organisant le transfert rapidement. S’il n’est
pas possible de le faire le jour même (raisons de sécurité ou absence de transport
médicalisé ce jour-là), il sera organisé le jour suivant.
Que le transport soit immédiat ou différé, les principes sont les mêmes :
• Interrompre la brûlure et protéger les personnes d’une potentielle exposition
(chimique)
• Bilan des fonctions vitales selon méthode ABCDE
•
Traitement des détresses et des traumatismes associés menaçant le
pronostic vital
• Administration d’une analgésie : paracétamol toutes les 6h et, morphine
toutes les 4h (à défaut, Tramadol toutes les 6h)
• Bilan de la brûlure :
- Surface corporelle brûlée
- Paramètres de gravité associés
• Pansement occlusif de la brûlure : Nettoyage à l’eau claire puis protection
des brûlures avec un drap propre / champs ou compresses stériles si les
soins locaux ne peuvent être réalisées sur place (à défaut de matériel
stérile la plaie peut être emballée dans du film alimentaire). Si le matériel
est disponible réalisé un premier pansement à la Sulfadiazine comme décrit
dans le chapitre Soins locaux et pansement.
• Surélever les membres brûlés
• Protection contre l’hypothermie : pièce à l’abri des courants d’air, couverture
de survie, draps ± couverture, vêtements secs
• Hydratation orale : SRO, 150 ml/kg sur les premières 24h
• Prophylaxie antitétanique (SAT-VAT)
• Position semi assise si suspicion de lésion d’inhalation et administration
d’O2 pour SpO2 > 95%
• Mobilisation des membres brûles et changement de position/2h pour éviter
les ischémies par compression
• Pas d’antibioprophylaxie
• Surveillance horaire des paramètres vitaux pendant 6h (FC, FR, SpO2, T°,
diurèse, douleur)
•
Transférer le patient avec la fiche d’admission rempli qui servira de
transmission et traçabilité médicale (bilan, soins, contacts)
99
Chapitre 3 - Niveaux de soins et orientation Niveaux de soins et orientation - Chapitre 3

Selon la SCB : Il est primordial de renseigner la prise en charge du patient avec un document de
transmission d’information vers le lieu de référence. Pour cela la fiche de prise en charge
• Si SCB entre 20 et 40%
du patient brûlé à l’admission doit être complétée (cf. annexe chapitre prise en charge
- Transport médicalisé si possible (personnel médical à bord)
- Hydratation : orale par SRO si possible sinon par IV
initiale). 3
• Si SCB > 40%
- Transport médicalisé accompagné d’un soignant C-S
 I LA REFERENCE VERS UN AUTRE ETABLISSEMENT DE SANTE
- Hydratation en IV avec Ringer Lactate : volume en 24h de 4 ml/kg/% SCB, à EST IMPOSSIBLE
administrer la moitié sur les premières 8 heures après l’accident et le restant sur les
En cas d’impossibilité de référer le patient (par manque de structure de référence,
16h suivantes
impossibilité pour une ambulance de circuler, refus du patient ou de son entourage…),
- Vitamine C 4 selon le poids, administration par voie orale de : 250 mg pour les < 1an,
le patient brûlé devra alors être géré localement, en fonction des moyens de la structure
500 mg entre 1 et 8 ans et 1g au-delà de 8 ans
de santé.
- Evaluer le besoin d’une prophylaxie de lésions d’inhalation (Cf. chapitre
Physiopathologie/lésions d’inhalation) Les risques de complications infectieuses, systémiques, et fonctionnelles deviennent
majeurs.
Surveillance horaire des signes vitaux (T°, TA, pouls, FR) et surveillance : Les soins cibleront le confort du patient, soulageant ses douleurs et/ou ou bien une
• Voies aériennes : Libres, pas d’œdème, respiration non laborieuse. prise en charge palliative:
Si œdème : placer le cou en extension • Prise en charge initiale du patient brûlé (cf. Fiche Technique Prise en charge initiale du
patient brûlé – 0 à 24 h post brûlure)
• Etat de conscience : une altération peut être signe d’œdème ou de saignement
• L’accompagnement du patient et de ses proches (cf. Chapitres approche psychosociale
intracrânien si trauma crânien, d’une hypoglycémie ou d’une hypo perfusion cérébrale
et prise en charge palliative)
due à la déshydratation
• Expliquer au patient et à la famille les limites des soins du centre de santé.
En cas d’altération : contrôler la TA et la glycémie :
- Si TA Basse : Surélever les membres inferieures et augmenter le débit de la perfusion • Expliquer les risques encourus par le patient en fonction du type et de la sévérité des
- Si TA élevée : position semi – assise et évaluer le niveau de la douleur brûlures : conséquences fonctionnelles, risque infectieux, risque de décès
- Si hypoglycémie : G50% 1ml/kg en une fois per os (ou par SNG), puis réévaluer. Si le
patient est inconscient passer le G50% en IV, dilué 5.
• Urines
Pose d’une sonde urinaire si brûlure étendue ou brûlure du périnée
S'assurer de la présence d'urines claires
Si peu ou pas d’urine : administrer un bolus de liquide (20 ml/kg) par voie orale si
conscient, IV si inconscient.

<< ATTENTION >>

Hygiène stricte requise
Si polytraumatisme associé : le traitement du traumatisme est prioritaire sur celui
de la brûlure
Sécuriser +++ les dispositifs invasifs (cathéter IV, sonde urinaire ou gastrique)
afin que ceux-ci ne soient pas arraché pendant le transport

3 Vitamine C : l’administration de Vitamine C permet de réduire les besoins de remplissage vasculaire chez
le brûlé.
4 Diluer 1 volume G50 + 4 volume NaCl 0,9% pour obtenir une solution isotonique. Objectif glycémique : 5 à
10 mmol/L (0,9 à 1,8 g/L)

100 101
 Prise en charge initiale et réanimation liquidienne - Chapitre 4

4
Chapitre 4 : P
 rise en charge initiale et
réanimation liquidienne

1. Evaluation et premiers secours . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104

2. Prise en charge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
3. Fiches techniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127

102 103
Chapitre 4 - Prise en charge initiale et réanimation liquidienne Prise en charge initiale et réanimation liquidienne - Chapitre 4

Prise en charge initiale et réanimation - Si SCB > 20% ou si voie orale impossible : perfusion en débit libre de Ringer Lactate
ou sérum physiologique : bolus initial (10 ml/kg) sur une heure puis réanimation
liquidienne liquidienne selon les recommandations standard (cf. Réanimation/remplissage
vasculaire et/ou fiche d’admission du patient brûlé en annexe de ce chapitre).
L’évaluation, le triage, l’identification des lésions associées, la mise en condition et les
traitements initiaux sont des éléments incontournables de la prise en charge hospitalière
immédiatement après une brûlure. L’essentiel de la prise en charge d’un patient brûlé en << ATTENTION >>
structure hospitalière dans les 24 premières heures est dans la fiche d’admission d’un
patient brûlé et fiche technique de prise en charge initiale (cf. en annexe du chapitre).
•N
 e pas mettre de produit colorant sur la plaie éosine, violet gentiane, dentifrice ou autre
qui vont perturber l’apparence de la brûlure en cas de référence du patient
4
•N
 e pas mettre de produit non médical (type beurre, dentifrice, produit traditionnel,
1. EVALUATION ET PREMIERS SECOURS vinaigre) qui vont agresser et infecter la plaie
•H
 ygiène rigoureuse
A - Premiers secours
• Interrompre l’action de l’agent brûlant (thermique, chimique, électrique). En cas de
vêtement enflammé : mettre la victime à terre et la faire rouler (ou l’envelopper dans
B - Bilan initial
une couverture) pour éteindre les flammes.
Sécuriser les lieux tout en assurant la sécurité des personnes. Vérifier les fonctions vitales selon la méthode ABCDE, rechercher les lésions ou les
Appeler le service de secours si brûlures importantes, contexte à haut risque (explosion, traumatismes associés pouvant menacer le pronostic vital. Tout traumatisme associé
AVP, électrisation, accident chimique, incendie). devra être traité en priorité par rapport à la brûlure car la brûlure est considérée comme
stérile dans les 6 premières heures après l’accident (ex: traumatisme orthopédique,
• Pour tout brûlé :
détresse respiratoire ou circulatoire).
- Oter les vêtements non adhérents à la peau brûlée et les bijoux.
- Refroidir la brûlure pour diminuer l’approfondissement et apporter une analgésie
Tableau 1 : Récapitulatif des critères d’évaluation selon la méthode ABCDE
avec de l’eau ou des compresses imbibées d’eau.
(Basic DHS)
C’est la règle des « 15 » :
- Refroidir à l’eau à 15°C Airways et Contrôle des voies aériennes et du rachis cervical
- Pendant 15 minutes stabilisation VAS perméables (obstruction, sécrétions). Libération des VAS au besoin
- A une distance de 15 cm au-dessus de la brûlure (moins douloureux que directement du rachis Protection du rachis cervical au besoin.
sur la brûlure).
Breathing + Contrôle de la respiration et administration O2
Remarque : Oxygénation Evaluation de la mécanique ventilatoire (amplitude thoracique, FR, symétrie,
- Inutile de réaliser ce geste si le délai dépassant 1 heure post-brûlure thermique cyanose, auscultation pulmonaire)
- Faire attention à faire couler l’eau fraîche uniquement sur les zones brûlées pour O2 haut débit QSP SpO2 > 95%.
refroidir la brûlure et non le brûlé : risque d’hypothermie
Circulation Contrôle de la circulation et d’une potentielle hémorragie
- Ne jamais utiliser de glace Recherche d’un pouls (FC, frappé ou filant, TA)
- Interrompre le refroidissement en cas de sensation de froid, de température corporelle Recherche et contrôle d’une hémorragie
< 35,5°C. Qualité de la perfusion tissulaire périphérique (TRC > 3 sec)
• En cas de brûlures chimiques Conscience (altération si hypotension artérielle)
- Rincer toute zone atteinte abondamment à l’eau courante (non glacée) pendant au Mettre en place une voie veineuse et procéder immédiatement
moins 15 minutes sans interruption : c’est le geste de première urgence pour éliminer à un bolus de Ringer Lactate ou NaCl 0,9% pour restaurer une volémie
optimale si hypotension artérielle
le produit et limiter l’approfondissement de la plaie
Bolus initial : Adulte 500 ml IVD - Enfant 10 ml/kg
• Protéger les brûlures avec un drap propre/ champs ou compresses stériles ou, à
Déficit Recherche d’un déficit neurologique central
défaut, du film alimentaire si les soins locaux ne peuvent être réalisés sur place Evaluation score de Glasgow et score EPDA/AVPU
neurologique
• Prévenir l’hypothermie : ne pas laisser le patient découvert ni mouillé : couvertures Contrôle de la taille/mobilité pupillaire.
± réchauffement actif Exposition Exposition complète et déshabillage puis protection des lésions
Oter bijoux et vêtements non adhérents à la plaie
• Hydratation :
Bilan des lésions (brûlures et lésions autres) sur l’ensemble
- Si SCB < 20% : donner de l’eau, ajouter SRO si besoin environ 20ml/kg sur une
du corps
heure (à défaut de SRO : 1 L d’eau + 6 cuillères à café rases de sucre + 1 cuillère à
Evaluation de la brûlure (cf. ci-dessous).
café rase de sel)

104 105
Chapitre 4 - Prise en charge initiale et réanimation liquidienne Prise en charge initiale et réanimation liquidienne - Chapitre 4

• Evaluer la douleur selon l’échelle d’évaluation de la douleur adéquate (EVS, FLACC) 2. Surface Corporelle Brûlée (SCB)
puis administrer analgésie par voie PO ou IV de préférence, car l’absorption après
Les conséquences d’une brûlure augmentent proportionnellement selon l’étendue : les
administration SC/IM est souvent inefficace ou imprévisible.
pertes
liquidiennes par exsudation de la plaie, la réaction inflammatoire, les besoins nutritionnels
Paracétamol 15 mg/kg x 4/jour et les risques d’infection.

PLUS
Morphine : IV : > 6 mois : 0,1 mg/kg ou < 6 mois : 0,05 mg/kg
PO : > 6 mois : 0,4 mg/kg ou < 6 mois : 0,2 mg/kg
< ! > Les brûlures provoquent des douleurs très intenses nécessitant une analgésie
importante.
Si la morphine n’est pas disponible : Tramadol 2 mg/kg x 3/jr dès l'âge de 6 mois (contre
indiqué en cas d’épilepsie) (cf. Chapitre Gestion de la douleur : Fiche technique Prise en
charge de la douleur à l’admission aux urgences)
La Surface Corporelle Brûlée (SCB) s’exprime en pourcentage par rapport à la surface 4
corporelle totale et se calcule selon 2 méthodes au choix :
• selon la règle de 9 de Wallace (rapide mais approximative = contexte afflux massif)
Il faut déshabiller le patient afin d’évaluer la SCB. Pour les patients au-delà de 15 ans,
le corps est divisé en parties représentant des multiples de 9% de la SCT (schéma ci-
dessous). Chez les enfants, la tête est proportionnellement plus grosse : elle représente
18% de la SCT chez un enfant de 1 an. Pour des raisons de simplicité, nous utiliserons
pour l’évaluation de la SCB en centre de sante la paume de la main du patient qui
représente 1% de la SCT.

Pas d’anti inflammatoire non stéroïdien (Diclofénac/Ibuprofène) car risque d’infection Schéma 1 : Méthode d’évaluation de la SCB selon la règle des 9 de Wallace
majoré.

• Administrer de l’oxygène (le plus haut débit possible) si : • 1 à 9 ans

- Brûlures graves (cf. Bilan de la brûlure ci-dessous) Soustraire 1 % pour la tête pour chaque année
Soustraire 0,5 % aux membres inférieurs pour chaque
- Suspicion de lésions d’inhalation (exposition à la fumée, poils du visage/nez ou cils année
brûlés, incendie en espace clos, brûlures étendues de la face, perte de connaissance, • > 9 ans
signes neurologiques…) Utiliser les mêmes pourcentages que pour l’adulte
- Signes de détresse respiratoire ou d’hypoxémie

• Administrer le vaccin et sérum anti- tétanique.

C - Bilan secondaire

1. Anamnèse

Obtenir des informations ciblées sur les circonstances de l’accident :

• Date/heure
• Cause
•
Evènement/contexte : lieu, accident, violence, espace clos/ouvert, matériaux
enflammés, explosion, accident de trafic routier, chute, projection, perte de Adulte 10-18 ans 5 ans ≤ 1 ans
connaissance, alcoolisation/toxiques, épilepsie
• Traitement antérieur déjà réalisé sur la plaie
• Allergies
• selon la méthode de Lund-Browder (plus fastidieuse mais précise = contexte classique)
• Traitement en cours
Celle-ci est plus précise mais nécessite le support du tableau ci-dessous.
• Antécédents médico-chirurgicaux
• Heure du dernier repas. (cf. Fiche d’admission du patient brûlé en annexe du chapitre).

106 107
Chapitre 4 - Prise en charge initiale et réanimation liquidienne Prise en charge initiale et réanimation liquidienne - Chapitre 4

Tableau 2 : Evaluation de la SCB selon la méthode de Lund -Browder Schéma 2 : Localisation anatomique des zones brûlées

AGE (ANS) SURFACE

CORPORELLE
<1 1–4 5–9 10 – 15 Adulte BRÛLÉE (% SCB)

VISAGE 9,5 8,5 6,5 5 3,5

CRÂNE postérieur 9,5 8,5 6,5 5 3,5

4
COU antérieur 1 1 1 1 1

COU postérieur 1 1 1 1 1

TRONC antérieur 13 13 13 13 13

TRONC postérieur 13 13 13 13 13

FESSE gauche 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5

FESSE droite 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5

PERINEE 1 1 1 1 1

BRAS gauche entier 4 4 4 4 4

BRAS droit entier 4 4 4 4 4

AVANT-BRAS gauche entier 3 3 3 3 3

AVANT-BRAS droit entier 3 3 3 3 3

MAIN gauche 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 Le pourcentage de la Surface Corporelle Brûlée (SCB) par rapport à la surface corporelle
totale permet de définir
MAIN droite 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
3 catégories de gravité : mineure, modérée et sévère. L’absence ou la présence de
CUISSE gauche entière 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5 facteurs aggravants complètent l’évaluation.

CUISSE droite entière 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5

Tableau 3 : Gravité des brûlures
JAMBE gauche entière 5 5 5,5 6 7
Gravité < 10 ans ou > 70 ans 10 ans à 70 ans
JAMBE droite entière 5 5 5,5 6 7

PIED gauche 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 Mineure SCB < 10 % SCB < 15 %

PIED droit 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 Modérée 10 % < SCB < 20 % 15 % < SCB < 25 %

TOTAL SCB ≥ 20 % SCB ≥ 25 %

ET / OU ≥ 1 des facteurs suivants

Cette méthode a l’avantage de localiser les brûlures à l’arrivée du patient avant que celles-
ci soient recouvertes par les pansements (coloriez les zones brûlées). Sévère
• Forte suspicion de lésions d’inhalation
• Traumatisme grave associé
• Electrisation par courant haute tension
• Brûlure chimique

108 109
Chapitre 4 - Prise en charge initiale et réanimation liquidienne Prise en charge initiale et réanimation liquidienne - Chapitre 4

3. Profondeur de la brûlure 4. Critères de gravité associés

La profondeur de la brûlure détermine le potentiel de cicatrisation spontanée ou non de
la plaie.
L’évaluation de la profondeur est particulièrement difficile car :
• On peut trouver des brûlures de différentes profondeurs dans la même localisation
•
La profondeur peut s’aggraver pendant les premières 48h au cours des soins
(déshydratation, choc, infections)
• La différentiation clinique entre le 2e degré superficiel et profond n’est pas possible en
phase aiguë.
Elle est déterminée par l’évolution de la plaie : si la cicatrisation se fait spontanément en 15
à 21 jours, c’est un 2e degré superficiel. Sinon, c’est un 2e degré profond, qui nécessitera
une prise en charge chirurgicale avec greffe de peau. (cf. Chapitre Physiopathologie)
On se contentera de parler de brûlures superficielles ou profondes selon les indicateurs
cliniques suivants :
Tableau 4 : Caractéristiques d’une brûlure selon la profondeur
a. Localisation des brûlures
Certaines localisations peuvent entraîner des complications fonctionnelles immédiates ou
tardives. Des pansements adéquats voire une prise en charge chirurgicale précoce peut
favoriser la préservation de la fonction de la zone brûlée.
Localisations à risque : 4
• Le visage : risque d’œdème des voies aériennes, rétraction des paupières ou des lèvres
• Les zones de plis ou de flexion articulaire (mains, pieds, cou, coude, creux poplité, aine)
• Périnée : risque infectieux très élevé
• Brûlures circulaires de n’importe quelle partie du corps est une urgence chirurgicale (cf.
Chirurgie/ incisions de décharges). Elles peuvent causer une nécrose des tissus sous-
jacents par effet garrot (syndrome des loges). Dans ce cas, il est important d’envisager
un transfert vers une structure de soins possédant des capacités chirurgicales sous un
délai inférieur à 6h.

SIGNES BRULURES SUPERFICIELLES BRULURES PROFONDES b. Terrain du patient

CLINIQUES (1ER ET 2E DEGRÉ SUPERFICIEL) (2E DEGRÉ PROFOND ET 3E DEGRÉ)

Sensibilité Normale ou Douleur +++ Peu sensible ou Insensible en zone de nécrose

• Age : les patients de < 10 ans et de > 70 ans sont davantage exposés aux complications.
• Etat nutritionnel : les patients malnutris cicatrisent difficilement, lentement et sont plus
Présente ou non, Importante,
Phlyctène Présente ou non, éclatées, parois minces exposés aux infections. Les besoins nutritifs post-brûlure peuvent être multipliés par 2,5
parois épaisses
fois.
Couleur Rouge, blanchit à la pression Blanc, brun ou rosé, blanchit peu à la pression
reperfusion capillaire normale reperfusion capillaire retardée • Pathologies associées et comorbidités : la présence de diabète, épilepsie, alcoolisme ou
Peu de fibrine recouvrante Zone Fibrine recouvrante maladie cardiaque peut compliquer la guérison.
Aspect piquetée de rouge Hémorragique Peu ou pas hémorragique à la friction
à la friction c. Lésions d’inhalation
Ferme ou indurée (cf. Chapitre Physiopathologie/lésions d’inhalation)
Texture Souple
Aspect cartonné (cuir)
Follicules pileux Présents Se détachent facilement lors du pansement. Il s’agit soit de brûlure thermique des voies aériennes par inhalation d’air chaud, soit de
brûlure chimique par inhalation de gaz et produits toxiques, avec ou sans intoxication
2e degré profond : éventuelle guérison en 3-5 générale par passage dans le sang.
semaines avec risque majeur d’infection et
Spontanée en 5-15 jours
Guérison de séquelles en absence de chirurgie La présence de lésion d’inhalation augmente les besoins hydriques, le risque de
(en absence d’infection)
3e degré : pas de guérison spontanée sans
chirurgie pneumopathie et la létalité.
1er degré Le diagnostic de lésions d’inhalation est complexe car les signes sont souvent retardés
(au-delà de 24h).
Le diagnostic doit être suspecté en présence des éléments suivants :

2e degré profond • Brûlure par flamme dans un milieu clos

• Brûlure de la face (poils du nez brûlés)
• Brûlure par flamme avec SCB > 40%
• Changement de la voix (rauque, étouffée)
2e degré superficiel 3e degré
• Présence de traces de suies au niveau de la face.

110 111
Chapitre 4 - Prise en charge initiale et réanimation liquidienne Prise en charge initiale et réanimation liquidienne - Chapitre 4

d. Agent causal 2. PRISE EN CHARGE

• Brûlure par flamme : risque accru de lésions d’inhalation. < ! > ATTENTION < ! >

• Brûlure thermique par eau ou huile bouillante, ou par matériel brûlant (casserole, fer à •H
 ygiène très rigoureuse
repasser, pot d’échappement). •N
 e pas mettre de produit colorant sur la plaie (éosine, violet gentiane, …) qui vont
perturber l’apparence de la brûlure en cas de référence du patient
• Explosions : des lésions traumatiques causées par le souffle de l’explosion (plaie •N
 e pas mettre de produit non médical (type beurre, dentifrice, produit traditionnel,
pénétrante, fracture, trauma crânien…) aggravent également le pronostic. En pratique, vinaigre) qui vont agresser et infecter la plaie 4
une telle lésion additionne 10% à la SCB estimée. •P
 as d’antibiotiques en prophylaxie.

• Courant électrique : les brûlures électriques sont toujours graves malgré des lésions
cutanées apparentes parfois minimes. Les dégâts les plus critiques sont internes. Le
courant électrique cause des brûlures profondes, des nécroses des muscles et des nerfs,
une arythmie cardiaque, des thromboses, une insuffisance rénale par rhabdomyolyse.
•
Brûlure chimique : ces brûlures dépendent de l’agent en cause. Elles continuent
d’évoluer tant que le produit reste en contact avec la peau. Elles peuvent être profondes,
douloureuses et provoquer des troubles électrolytiques et être mortelles même sur une
SCB réduite. Leur cicatrisation est plus difficile.
Tableau 5 : Récapitulatif des critères de gravité associés à la brûlure
Critères d’évaluation de la brûlure Facteurs de gravité
Extrême d’âge < 10 ans ou >70 ans
Patient malnutri sévère ou modéré
Terrain du patient
Maladies sous-jacentes : diabète, épilepsie,
maladie cardiaque,immunodéficience
Brûlure thermique : eau, huile, flammes,
récipients
Brûlure électrique : courant de haut voltage
Circonstances de la brûlure Brûlure chimique par caustique fort
Brûlure par flammes dans un milieu clos avec
dégagement de fumée
Brûlure par explosion
SCB > 20 %
Brûlures profondes (2e degré profond et 3e
degré)
Présentation de la brûlure
Brûlures de zones fonctionnelles et plis
articulaires
Brûlures circulaires
Lésions d’inhalation
Présence de lésions associées Traumatisme grave associé
Signes d’infection
Quelle que soit la structure de soins, la prise en charge initiale est la même :
A - En centre de santé primaire (niveau i)
Rappel des cas pouvant être pris en charge dans un centre de santé :
Entre 10 et 70 ans :
SCB < 15% ET ne touchant pas de zones fonctionnelles ET sans complications associées
Patient < 10 ans ou > 70 ans :
SCB < 15 % ET ne touchant pas de zones fonctionnelles ET sans complications associées.
Evaluation du patient (cf. Evaluation et premier soins ci-dessus)
- Interrompre la brûlure et protéger les personnes d’une potentielle exposition (chimique)
- Bilan des fonctions vitales selon méthode ABCDE et traitement des détresses et des
traumatismes associés menaçant le pronostic vital
- Bilan de la brûlure.
SOINS GÉNÉRAUX
• Compléter la fiche d’admission qui guidera la prise en charge et servira de transmission
et traçabilité médicale (bilan, soins, traitements, contacts)
• Analgésie : les brûlures sont des lésions extrêmement douloureuses
- Débuter dès que possible et poursuivre en fonction de la douleur du patient au moins
3 jours
- Paracétamol + Morphine PO ou à défaut Tramadol (cf. Fiche technique Analgésie à
l’admission)
-N  ote : les anti-inflammatoires non stéroïdiens (Ibuprofen/Diclofenac) sont contre
indiqué après 48h de la brûlure (favorise l’infection)
- Administrer des antalgiques 1h avant le pansement et en systématiquement au cours
de la journée.
• Apports hydroélectrolytiques :
- Si signes d’hypovolémie : poser un seul accès veineux périphérique si possible en
peau saine et commencer le remplissage vasculaire en bolus initial 10 ml/kg (enfant)
ou 500 ml (adulte) avec RL ou NaCl 0,9% en débit libre
PUIS
- Si SCB <10% : besoins de base (eau, jus, lait, aliments liquides voire SRO 1) par voie
PO

La suite de la prise en charge du patient brûlé dépendra des ressources disponibles (cf. 1 Utiliser une solution SRO standard. A défaut, composer une solution de réhydratation : 1L d’eau + 1 petite
Chapitre Niveaux de soins et orientation). cuiller de sel (5 gr) + 8 c.a.c (40 gr) de sucre.

112 113
Chapitre 4 - Prise en charge initiale et réanimation liquidienne
- Si SCB 10 à 15% : besoins de base x 1,5 par voie PO ou à défaut IV
- Si SCB > 15% : [4 ml x poids (kg) x % SCB] / 24h en IV
1re moitié administrée sur les 8 premières heures post-brûlure
2e moitié administrée sur les 16 heures restantes
-D
 iurèse : objectif 0,5 à 1 ml/kg/h.
• Oxygénation :
- Systématique si brûlure sévère et/ou profonde ou suspicion de lésions d’inhalation
(exposition à la fumée, poils du visage/nez/cils brûlés, incendie en espace clos, brûlure
de la face, perte de conscience, signes neurologiques) quelle que soit la SpO2
• Si brûlure tête : cou/thorax : installer en position demi assise et surveiller le risque
progressif d’obstructif des VAS.
• Stratégies de prévention :
- Infection : respect des règles du contrôle des infections, pansement antimicrobien
- Pas d’antibioprophylaxie préventive
- Prophylaxie anti-tétanos (SAT-VAT) si brûlures profondes
- Hypothermie : pièce à l’abri des courants d’air, couverture de survie, draps ± couverture,
vêtements secs
• Surveillance des paramètres vitaux/ h pendant 6h (FC, FR, SpO2, T°, diurèse, douleur).
SOINS LOCAUX
Les pansements de brûlure ont pour objectifs d’éviter les infections et de favoriser une
bonne cicatrisation.
Une asepsie et une méthodologie rigoureuse sont à respecter.
• Si un transfert est possible ou que les soins locaux ne peuvent être réalisés sur place :
nettoyage à l’eau claire puis protection des brûlures avec un drap propre/pansement
occlusif avec champs ou compresses stériles (à défaut de matériel stérile la plaie peut
être emballée dans du film alimentaire)
• Si le matériel est disponible, réaliser un premier pansement à la Sulfadiazine.
Le protocole complet des soins locaux est abordé dans le Chapitre « Soins locaux
et pansements » concernant les produits à utiliser et les différentes techniques de
pansements en fonction des zones affectées. Seuls les principes généraux sont expliqués
ci-dessous.
Brûlure du 1er degré type « coup de soleil » : guérison spontanée en 4-5 jours ; en cas de
léger prurit ou sensation de tiraillement, hydrater la peau avec de l’oxyde de zinc ou une
crème hydratante type Cold Cream®).
Brûlure du 2e degré superficiel :
• Le pansement est réalisé stérilement (gants + matériel). La salle de pansement doit être
très propre afin d’éviter les contaminations de la plaie
• Refaire toutes les 48h suivant la technique recommandée, jusqu’à cicatrisation complète
• En cas de signes d’évolution défavorable 2 ou de signe de syndrome septique : pas
d’antibiothérapie par voie systémique mais référer à l’hôpital de niveau II/III si possible.
114
Prise en charge initiale et réanimation liquidienne - Chapitre 4
<< ! >> Dans le cas d’une présentation tardive : si le patient arrive au centre de
santé avec une brûlure couverte d’une croûte épaisse, nettoyer la plaie suivant le
protocole ci-dessus puis appliquer une couche épaisse de vaseline qui permettra
de ramollir la croûte. Recouvrir avec un bandage. Après 48h, réévaluer la plaie
après décollement des croûtes ainsi que l’état général du patient.
4
PHYSIOTHÉRAPIE QUOTIDIENNE
• Prévenir dès J2 la formation de séquelles fonctionnelles majeures dues à la brûlure, qui
feraient perdre au patient son autonomie dans sa vie quotidienne et socio-professionnelle.
Ces séquelles majeures sont dues à la fusion cicatricielle de deux segments de peau
brûlés laissés en contact durant la cicatrisation (coalescence).
Deux actions seront efficaces pour prévenir ces coalescences :
• La réalisation de pansements adaptés qui séparent correctement les segments brûlés
(cf. Chapitre Soins locaux et pansements)
• Un positionnement adapté de l’articulation ou de la zone de plis qui est brûlée. Des
exercices simples peuvent également être indiqués au patient afin d’améliorer son
autonomie. (cf. Physiothérapie - le positionnement).
Position anti rétraction en
croix ou extension globale
Malposition,
rétraction
ou flexion totale
2 Retard de cicatrisation :
. Absence de signes d’épidémisation au-delà de 10 -15 jours de suivi
. Plaie bourgeonnante ou non épidermisée à 21 jours.
Signes d’infection locale de la plaie :
. Approfondissement des lésions
. Pansement sale et odeurs nauséabondes
. Dégradation des zones cicatrisées
. Développement de nouvelles zones de nécrose
. Réaction inflammatoire périphérique (rougeur et œdème des berges)
. Cellulites des tissus adjacents
Syndrome septique (généralisé) : hyperthermie, tachycardie, tachypnée, somnolence, irritabilité constante
chez les enfants, diminution de l’appétit, diminution du débit urinaire, prolongation du temps de reperfusion
capillaire, hypotension.
115
Chapitre 4 - Prise en charge initiale et réanimation liquidienne Prise en charge initiale et réanimation liquidienne - Chapitre 4

Brûlure isolée dans une Cicatrice et rétraction Rétraction du segment articulaire • Pas d’effort physique pendant la période d’inflammation (de 6 mois à 1 an au minimum).
articulation (zone de plis) du derme (flexion) et malformation Cela risque d’entretenir l’inflammation et favorise la formation de brides et les raideurs
cutanées. Limiter les efforts en force et proscrire la musculation de la zone concernée
jusqu’à stabilisation de la cicatrice (après 2 ans minimum).

ORIENTATION (cf. Chapitre Niveaux de soins/II. Orientation)

En cas de brûlure mineure sans signe de gravité et après une surveillance horaire pendant
6h, la sortie au domicile peut être envisagée avec avec des antalgiques PO adaptés et une 4
Œdème, détersion Production de collagène Perte de mobilité - Handicap convocation pour les soins locaux en ambulatoire 3.
En cas d’évolution défavorable des lésions, il est conseillé de référer le patient pour un
avis chirurgical. Si le transfert n’est pas possible, il est indispensable de consulter un
• Changement de position/4h et surélévation de(s) membre(s) brûlé(s) contre la formation expert (télémédecine/courrier électronique/référent médical ou chirurgical).
d’œdème
• Soins respiratoires avec déambulation précoce, kinésithérapie respiratoire ± aérosols
(cf. Physiothérapie - Techniques de physiothérapie respiratoire).
B - À l’ hopital (niveau II et III)

SOINS DIGESTIFS ET NUTRITION

Transférer le brûlé vers un centre de soins approprié (dans la mesure des ressources
• Evaluation nutritionnelle pour tous patients, enfants et adultes (outils d’évaluation : PB et locales) :
Z score pour les moins 5 ans, IMC pour adultes et enfants de plus de 5 ans). • Vers une structure ayant un plateau technique médical (niveau II) :
- Si malnutrition aigüe sévère préalable traiter selon le protocole nutrition MSF (voir -S
 CB 10 à 20 % (< 10 ans ou > 70 ans) ou 15 à 20 % (10 à 70 ans)
Guide nutrition 2014) ET
-C
 onseiller à la famille de donner la nutrition familiale à la maison au patient et si difficulté - Pas d’atteintes des zones fonctionnelles
à avaler, conseiller la préparation de nourriture écrasée ou liquide (soupe, bouillie, lait)
- Pas facteurs de gravité ni de signes d’évolution défavorable (cf. ci-dessus)
- Surveiller le poids chaque 48h. En cas de perte du poids refaire l’évaluation nutritionnelle
- Pas d’électrisation
et traiter si le patient développe une MAS. Si statut nutritionnel normal, conseiller à la
famille d’augmenter l’apport nutritionnel et de varier la nourriture. • Vers structure ayant un plateau technique adapté aux soins des grands brûlés
(service dédié au traitement des brûlés, hôpital avec capacité chirurgicale et soins
-S
 urveillance du transit (Lactulose si traitement opiacé)
intensifs - niveau II ou III) :
- Vitamine C.
- SCB ≥ 20 %
- Brûlures importantes niveau face, mains, périnée, organes génitaux, articulations
CONSEILS AU PATIENT ET À LA FAMILLE (cf. Chapitre Approche psycho-sociale) - Facteurs de gravité et signes d’évolution défavorables (cf. ci-dessus)
Conseils pour les patients et la famille : - Brûlure électrique à haut voltage
• Ne pas laisser la peau brûlée à découvert. Porter des vêtements couvrants pour que les
rayons du soleil ne soient pas directement sur la peau
• Ne pas gratter la peau même si elle démange. Cela risque de l’abimer, d’empêcher sa 1. Les premières 24h
cicatrisation, de relancer l’inflammation et d’augmenter le risque d’hypertrophies
La prise en charge décrite ci-dessous complète celle initiale du centre de santé et est
• Appliquer de la crème hydratante (type Cold Cream®) sur sa peau 2 fois par jour pour
synthétisée dans le document Fiche technique : Prise en charge initiale du patient brûlé –
l’assouplir, la protéger et diminuer les démangeaisons
0-24 heures post-brûlure.
• Effectuer ses exercices de rééducation pour éviter/corriger l’apparition des brides et des
hypertrophies
• Réaliser des auto-postures quotidiennes pour entretenir sa mobilité, éviter les brides et
3 Contre-indication à l’ambulatoire :
l’enraidissement - Patient ne pouvant pas se rendre à la consultation : âge, handicap, mobilité réduite, contexte sécuritaire,
éloignement géographique
• Laver la peau avec du savon et bien la sécher (en tamponnant avec la serviette) après la - Conditions de vie défavorables (manque d’hygiène, sans domicile)
douche pour éviter les abrasions et la macération dans les vêtements. - Patient hyperalgique

116 117

Chapitre 4 - Prise en charge initiale et réanimation liquidienne
Evaluation du patient (cf. Evaluation et premiers soins ci-dessus)
• Bilan primaire et secondaire
• Anamnèse idem à centre de santé
<< ! >> Importance de l’heure du dernier repas et laisser à jeun jusqu’à avis chirurgical
si exploration de la plaie au bloc opératoire
Appel de l’anesthésiste/réanimateur ou du médecin sénior en cas d’urgence vitale
• Bilan sanguin : hémoglobine et glycémie capillaire, groupe sanguin, bandelette urinaire
• Si traumatisme associé et selon les ressources :
- Radio, échographie en fonction du mécanisme de traumatisme
- ECG
 (+/- gazométrie/lactates si électrisation ou suspicion d’intoxication CO/HCN).
SOINS GÉNÉRAUX
• Compléter la fiche d’admission qui guidera la prise en charge et servira de transmission
et traçabilité médicale (bilan, soins, traitements, contacts) => plan de soins
• Mise en condition
-B  ilan sanguin complémentaire si grand brûlé : NFS, iono, fonction rénale
- +/- voie veineuse périphérique pour analgésie en zone saine de préférence (à défaut
voie intra osseuse pour 48h le temps de stabilisation)
- s onde urinaire si : SCB > 20%, brûlures électriques à haut voltage, brûlures périnée/
fesse/organes génitaux
-S  NG si : SCB > 20 %, voie PO impossible, conscience altérée
-V  oie veineuse centrale si : SCB > 15 % et capital veineux limité, SCB > 40 % 4
•
Analgésie : Les brûlures sont des lésions extrêmement douloureuses = titration de
morphine incontournable
RAPPEL : la morphine est le traitement antalgique de référence pour tout brûlé hospitalisé
- Débuter immédiatement et poursuivre au moins 72h en fonction de la douleur du
patient (EVA-EVS 3/jr)
- Administrer les antalgiques 1h avant le pansement et systématiquement au cours de
la journée
• Apports hydroélectrolytiques :
La réanimation liquidienne (eau + électrolytes ± glucose) pendant 24h est une pierre
angulaire de la gestion des grands brûlés.
<< ! >> La prescription des solutés au cours des 48 premières heures n’est qu’un
schéma de départ qui doit être réévalué et le débit de perfusion systématiquement
adapté selon les 2 objectifs paracliniques principaux : la diurèse/h et la tension
artérielle.
D’autres ajustements peuvent s’avérer nécessaire lors de cette période (bolus de
remplissage vasculaire, médicaments vasoactifs, dépistage et traitement des lésions
associées…).
4 Technique réservée à certain projet spécifique
118
4
Prise en charge initiale et réanimation liquidienne - Chapitre 4
Les documents en annexe (fin du guide) vous guideront pour le calcul de la réanimation
liquidienne :
PRESCRIPTION REANIMATION LIQUIDIENNE GRAND BRULE
AJUSTEMENT REANIMATION LIQUIDIENNE 0-24H POST-BRULURE
SUIVI REANIMATION LIQUIDIENNE 0-24H POST-BRULURE
• Si signes d’hypovolémie : poser un seul accès veineux périphérique si possible en peau
saine et commencer le remplissage vasculaire en bolus initial 10ml/kg (enfant) ou 500 4
ml (adulte) en débit libre. Ce remplissage vasculaire immédiat devra être inclut dans le
bilan hydrique/24h.
PUIS
• Réanimation liquidienne (cf. Fiche technique Réanimation hydroélectrolytique du grand
brûlé)
• Si SCB <10% : besoins de base (eau, jus, lait, aliments liquides voire SRO) par voie PO
• SCB 10 à 15% : besoins de base x 1,5 par voie PO ou à défaut IV
• Si SCB > 15% :
• Par voie IV : Indication : SCB ≥ 15 % ET matériel-consommables IV disponibles
Adulte, enfant > 30 kg
Cristalloïde de réanimation selon la Formule de PARKLAND :
Ringer Lactate [4 ml x poids (kg) x % SCB x poids] / 24h
1re moitié administrée sur les 8 premières heures post-brûlure
2re moitié administrée sur les 16 heures restantes.
Enfant ≤ 30 kg
Selon la Formule de CARVAJAL 5 (cristalloïde de réanimation + apports de base
compris) :
Ringer Lactate [5000 ml x m2 SCB] + [2000 ml x m2 surface corporelle] / 24h
1re moitié administrée sur les 8 premières heures post-brûlure
2re moitié administrée sur les 16 heures restantes
+ Apport glucidique en dérivation pour l’enfant < 5 ans
Glucose 10% : 1,25 ml/kg/h (= 2 mg/kg/min) si 3 mois à 5 ans
2,5 ml/kg/h (= 4 mg/kg/min) si < 3 mois
• Par voie PO/SNG : Indication : SCB 15 à 40 % ET Matériel-consommables IV non
disponibles ou plan afflux massif brûlés
• Contre-indications : choc, score de Glasgow < 10, chirurgie/traumatisme digestif
• Formule pour tous les âges : Solution de réhydratation orale (SRO) 6 : 150 ml x poids
(kg) / 24h 7
5 Cf. Fiche technique Formule de CARJAVAL
6 Utiliser une SRO commercialisée, à défaut préparer une SRO « faite maison » : ajouter 1 cuiller à café de sel
(5 g) et 8 cuiller à café (40 g) de sucre dans 1L d’eau potable.
7 Les liquides doivent être administrés par petit volume toutes les 15 minutes : le patient peut boire plus s’il en
veut. Une stratégie mixte PO-IV peut être utile dans 2 situations : soit les volumes PO ne sont pas complète-
ment tolérés, soit la SCB dépasse 40%.
Note : le tube digestif est capable d’absorber beaucoup de liquides. Chez l’adulte, le grêle absorbe 9 L/j en
moyenne et jusqu’à 20L/j si besoin, le côlon 2L/j et 9L/j respectivement.
119
Chapitre 4 - Prise en charge initiale et réanimation liquidienne Prise en charge initiale et réanimation liquidienne - Chapitre 4

Objectifs Stratégies de prévention :

Tableau 6 : Objectifs de la réanimation liquidienne du grand brûlé • Infection : respect des règles du contrôle des infections (nettoyage au sérum physiologique
ou à l’eau stérile) et application d’un pansement antimicrobien (type Sulfadiazine + tulle
PARAMÈTRE ADULTE - ENFANT > 30 KG ENFANT ≤ 30 KG gras). En l’absence de ces produits la brûlure sera emballée dans un linge ou champ
stérile.
Diurèse (ml/kg/h) 8 0,5-1 1-1,5
• Pas d’antibioprophylaxie préventive
< 1 mois > 50 4
Pression artérielle 1 à 24 mois > 60 • Prophylaxie anti-tétanos (SAT-VAT) si brûlures profondes
> 90
systolique (mm Hg) 2-5 ans > 70
6-12 ans > 80 • Hypothermie : pièce à l’abri des courants d’air, couverture de survie, draps ± couverture,
vêtements secs
Pression artérielle
moyenne (mm Hg) > 60 N/A
• Thromboprophylaxie HBPM (âge > 12 ans ET si SCB ≥ 20 % ou facteurs risques
de thrombose veineuse profonde (TVP) : âge > 60 ans, alitement envisagé > 3jours,
Hématocrite (%) < 50 < 50
polytraumatisme, voie veineuse fémorale) 9
Etat conscience Alerte ou réagit à la voix ou au toucher - Pas de prophylaxie si SCB < 20% ET absence de risque de TVP
- Dose préventive risque modéré si SCB entre 20 et 50% ET absence de facteur de
risque thrombogène
Cas particuliers :
- Dose préventive risque élevé si SCB > 50% ET/OU présence de facteur de risque
• Si solutés administrés en pré-hospitalier : inclure le volume administré dans le bilan thrombogène
hydrique/24h - Posologie : cf. Fiche technique Prise en charge initiale du patient brûlé – 0-24h.
• Si délai de présentation tardive post-brûlure ≥ 4 heures :
- Ne pas administrer la 1re moitié calculée Surveillance des paramètres vitaux :
- Commencer par le débit horaire calculé pour la 2e moitié • FC, TA, SpO2, FR, T°C, conscience, douleur
- Administrer un bolus initial de Ringer Lactate sur 15 minutes uniquement en cas de - Toutes les heures pendant 6h post-admission
signes d’hypovolémie : 500 ml chez l’adulte, 10 ml/kg chez l’enfant - Toutes les 1-2h en soins intensifs
Ce bolus peut être renouvelé 2 fois si nécessaire jusqu’à l’obtention d’une volémie - Toutes les 4-6h dans le service d’hospitalisation
adéquate.
• +/- Diurèse / 1-2h (si grand brûlé, risque rhabdomyolyse) très important pour ajustement
- Prévenir un médecin en cas d’hypovolémie réfractaire (qui ne se corrige pas après 3
de la réanimation liquidienne
bolus de remplissage vasculaire soit > 1,5 L chez l’adulte ou > 30 ml/kg chez l’enfant).
• Glycémie et score de douleur /6h
• Si risque élevé de rhabdomyolyse, lésions d’inhalation, électrisation :
• +/- Surveillance spécifique : VAS, neurologique, vasculaire, périmètre abdominal
- Myoglobinurie : urines rougeâtres « coca-cola » avec BU positive à la présence de sang
Augmenter la quantité de soluté calculée sur les premières 24h de 50 % • +/- Recontrôle bilan (hémoglobine et glycémie/72H).
- Viser une diurèse de 2-3 ml/kg/h
Soins locaux (cf. Chapitre Soins locaux et pansement)
• Si SCB brûlée ≥ 50 % : se limiter à 50 % SCB pour le calcul du volume de remplissage
vasculaire afin d’éviter la surcharge hydrique. • Pas de bloc opératoire : analgésie selon protocole Pansement au lit et premier pansement
à la Sulfadiazine sous morphine
Oxygénation :
•
Bloc opératoire disponible : aux Urgences nettoyage à l’eau claire puis protection
•
Systématique si brûlure sévère et/ou profonde ou suspicion de lésions d’inhalation des brûlures avec un drap propre/pansement occlusif avec champs ou compresses
(exposition à la fumée, poils du visage/nez/cils brûlés, incendie en espace clos, brûlure en attendant l’avis chirurgical. La brûlure sera explorée par au bloc sous anesthésie
de la face, perte de conscience, signes neurologiques) quelle que soit la SpO2 générale dans un deuxième temps
• Autres cas : ajuster le débit d’O2 pour un objectif SpO2 > 95 % • ± chirurgie d’urgence : escarrotomie (si brûlures circulaires compressives), tarsorrhaphie 10
•
Si brûlure tête/cou/thorax : installer en position demi assise et surveiller le risque (si brûlures oculaires graves).
progressif d’obstructif des VAS.

8 Objectif de diurèse est plus haut (2-3 ml/kg/h quel que soit l’âge) en cas de risque élevé de rhabdomyolyse
(ex : électrisation à haut voltage, syndrome d’écrasement, blast). Signe paraclinique : bandelette urinaire 9 Cf. FR_2011 MSF Protocole Thromboprophylaxie
positive à la présence de sang. 10 Suture provisoire des deux bords libres des paupières (supérieure et inférieure) pour prévenir ou protéger
Attention : une rhabdomyolyse peut être présente malgré une BU normale. une plaie de cornée

120 121
Chapitre 4 - Prise en charge initiale et réanimation liquidienne Prise en charge initiale et réanimation liquidienne - Chapitre 4

Orientation (cf. Chapitre Niveaux de soins/II. Orientation)

<< ! >> Dans le cas d’une présentation tardive : si le patient arrive au centre de • Ambulatoire : en cas de brûlure mineure sans signe de gravité et après une surveillance
santé avec une brûlure couverte d’une croûte épaisse, nettoyer la plaie suivant le horaire pendant 6h, la sortie au domicile peut être envisagée avec une convocation pour
protocole ci-dessus puis appliquer une couche épaisse de vaseline qui permettra les soins locaux en ambulatoire 13.
de ramollir la croûte. Recouvrir avec un bandage. Après 48h, réévaluer la plaie
après décollement des croûtes ainsi que l’état général du patient. •
Avis chirurgical / télémédecine : en cas d’évolution défavorable des lésions, il est
conseillé de référer le patient pour un avis chirurgical. Même si le transfert n’est pas
possible, il est indispensable de consulter un expert (télémédecine/courrier électronique/
référent médical ou chirurgical).
4
Physiothérapie quotidienne (cf. Chapitre Physiothérapie)
• Idem à centre de santé Critères d’admission en soins intensifs :
• +/- Poursuite oxygénothérapie humidifiée (si suspicion intoxication au gaz, SpO2 < 93 %) • Brûlure sévère selon âge (SCB > 20%)
• Brûlure < 20% + > 1 critère suivant :
• Prévenir dès J2 la formation de séquelles fonctionnelles majeures dues à la brûlure par
les positionnements - Suspicion d’intoxication aux gaz (CO, HCN, gaz chimiques)
- Suspicion de lésions d’inhalation (cf. facteurs de risque sur fiche technique lésions
• Traitement de soutien en cas de suspicion de lésions d’inhalation (cf. Fiche technique d’inhalation)
Lésions d’inhalation). - Brûlure électrique par courant haute tension
- Brûlures chimiques si : risque de toxicité systémique (acide nitrique, fluorhydrique,
Soins digestifs et nutrition (cf. Chapitre Nutrition) carbonique ou phosphorique ; armes chimiques vésicantes), signes de lésions
pulmonaires ou du carrefour aérodigestif
• Evaluation nutritionnelle pour tous patients, enfants et adultes (outils d’évaluation : PB et
- Brûlures caustiques digestives
Z score pour les moins 5 ans, IMC pour adultes et enfants de plus de 5 ans).
- Brûlure circonférentielles (torse ++)
• Alimentation précoce débutée dès que possible dans les premières 24h (SNG au besoin) - Enfant ≤ 6 mois
- Si malnutrition aigüe sévère préalable : traiter selon le protocole nutrition en vigueur - Instabilité de l’état général
(cf. Guide nutrition 2014) - Présence d’une ou plusieurs dysfonctions aiguës d'organes réversibles justifiant, en
plus du traitement spécifique de la pathologie aigüe, une surveillance continue et des
- Conseiller à la famille de donner la nutrition familiale à la maison au patient et, si
thérapeutiques supplétives (ex : ischémie myocardique, insuffisance rénale, etc.)
difficulté à avaler, conseiller la préparation de nourriture écrasée ou liquide (soupe,
- Traumatisme associé (orthopédique, abdominal, pulmonaire).
bouillie, lait)
• Surveiller le poids chaque 48h, en cas de perte du poids refaire l’évaluation nutritionnelle 2. Au-delà de 24h
et traiter en conséquence. Si statut nutritionnel normal : conseiller à la famille un apport
Encore une fois, nous insistons sur l’importance de la gestion pluridisciplinaire qui
nutritionnel augmenté et de varier la nourriture.
intègre les soins médicochirurgicaux, infirmiers, kinésithérapeutiques, diététiques et
• Surveillance du transit (Lactulose si traitement morphinique) psychosociaux.
• Vitamine C PO/SNG si SCB > 20% dans les plus brefs délais 11
Apports hydroélectrolytiques
• Nutrition entérale et micronutriments 12. • SCB < 15 % : Après 24h post-brûlure et si le patient est stable : administrer les apports
de base quotidiens (privilégier PO/SNG)
PsychosociaL (cf. Chapitre Approche psychosociale) - Adulte : 40 ml/kg/24h
• Idem à centre de soins - Enfant < 30 kg : règle des 4-2-1

Si brûlures graves : réfléchir à la pertinence d’une prise en charge palliative (cf. Fiche
technique Conduite à tenir en cas de prise en charge palliative).

13 Contre-indication à l’ambulatoire :
- Patient ne pouvant pas se rendre à la consultation : âge, handicap, mobilité réduite, contexte sécuritaire,
éloignement géographique
11 Administrée précocement, la vitamine C à haute dose réduit la formation d’œdème post-brûlure. - Conditions de vie défavorables (manque d’hygiène, sans domicile)
12 Technique réservée à certain projet spécifique. - Patient hyperalgique.

122 123
Chapitre 4 - Prise en charge initiale et réanimation liquidienne Prise en charge initiale et réanimation liquidienne - Chapitre 4

• Analgésie (cf. Chapitre Gestion de la douleur)

Règle des 4-2-1 (apports liquidiens de base/jour pour enfant < 30 kg)
• de 0 à 10 kg : 4 ml/kg/h
• de 10 kg jusqu’à 20 kg : 40 ml/h (pour les 10 premiers kilos) + 2 ml/kg/h pour tout
kg au-delà de 10kg
• au-delà de 20 kg : 60 ml/h (pour les 20 premiers kilos) + 1 ml/kg/h pour chaque
kg au-delà de 20 kg
Exemple :
- Enfant 8 kg : 4 ml x 8 kg /h = 32 ml/h
- Enfant 13 kg : [kilos entre 10-20 kg]= 3 soit 40 ml/h + [2 ml x 3 kg/h] = 46 ml/h
- Enfant 35 kg : [kilos entre 20-30 kg]= 5 soit 60 ml/h + [1 ml x 5 kg/h] = 65 ml/h
- Convertir la morphine injectable en morphine orale à libération immédiate (Li) (per os ou
sonde gastrique) à condition que la voie digestive soit fonctionnelle jusqu’à atteindre
l’objectif (échelle de douleur ≤ 2.
PUIS
Une fois que la douleur est maitrisée et le dosage journalier de morphine stabilisé :
substituer la morphine (Li) avec la morphine à libération prolongée (LP) (chez le brûlé > 4
20 kg).
- Traitement de l’hyperalgésie (Gabapentine, Prégabaline) vers J5 si brûlures profondes
ou douleurs neuropathiques (évaluation par méthode DN4). (cf. Gestion de la douleur/
douleur aigüe chronique)
- Traitement du prurit au besoin (cf. Fiche technique Traitement du prurit).

SCB > 15 % : • Surveillance

• 24-48h post-brûlure : administrer besoins de base + pertes exsudatives. Adapter la fréquence de la surveillance en fonction de l’évolution clinique :
Cette quantité est constituée de solutés IV et de liquides pris par voie digestive : ne pas Patient stabilisé/stable :
oublier de soustraire la quantité d’eau apportée par SNG et les boissons PO (eau, jus, thé) - Signes vitaux (FC, TA, SpO2, FR, T°C, EPDA)
pour obtenir la quantité finale à perfuser en IV
• Toutes les 2 h en soins intensifs
• Adulte, enfant > 30 kg
• Toutes les 6 h dans le service
Quantité : [2 ml x poids (kg) x % SCB] / 24h
Soluté cristalloïde 14 : NaCl 0,9% ou Ringer Lactate + Glucose 5 % +/- KCl 10 mmol/l 15 - Diurèse toutes les 2 à4 h pour tous les grands brûlés
- Score de douleur toutes les 6 h
• Enfant ≤ 30 kg
- Glycémie toutes les 12 à 24 h
Quantité : [4000 ml x m2 SCB] + [1500 ml x m2 surface corporelle] / 24h
- Hémoglobine capillaire et poids 2 fois par semaine
Soluté cristalloïde 16 : NaCl 0,9% ou Ringer Lactate + Glucose 5 % +/- KCl 20 mmol/l.
- ± Surveillance spécifique (ex : neurovasculaire, neurologique, circonférence
abdominale).
Après 48h post-brûlure : administrer besoins de base + majoration pour hyper
•
métabolisme. Patient précaire/instable : continuer une surveillance rapprochée
Viser à administrer tous les besoins liquidiens par voie digestive au bout de 48-72 - Recontrôler le bilan initial si SCB > 20 % ou en fonction du terrain du patient
heures, permettant l’arrêt des solutés IV - Bilan sang systématique toutes les 72 h pendant 7 jours : NFS, ionogramme sanguin,
fonction rénale
Adulte, enfant > 30 kg : volume : 2000 à 2500 ml/24h
- Imagerie de contrôle si nécessaire.
Enfant ≤ 30 kg : volume selon la règle de 4-2-1 (cf. ci-dessus).
Soins locaux
Soins généraux
• Pansement /48-72h selon les recommandations médicales et chirurgicales (cf. Fiche
• Mise en condition
technique Analgésie pour pansement au lit)
- Favoriser au maximum la voie d’administration PO pour limiter les dispositifs invasifs,
le risque infectieux et protéger le capital veineux • Favoriser le pansement au lit dans la mesure de la tolérance afin de limiter le jeûne et le
- Surveillance extrêmement rigoureuse des cathéters veineux et urinaire pour dépister traumatisme psychologique du passage au bloc opératoire.
toute infection
- Soins d’hygiène et d’asepsie stricte.

14 Solution cristalloïde adulte (1L)= Ajouter dans 900 ml NaCl 0,9 % + 100 ml Glucose 50 % + ± 8 ml KCl 10 %.
15 Ajouter KCl 10% uniquement si : diurèse adéquate, pas d’insuffisance rénale, iono sanguin (K+) disponible,
pas d’hyperkaliémie (K+ > 5 mmol/l).
16 Solution cristalloïde pédiatrique (500ml) = Ajouter dans 450 ml NaCl 0,9 % + 50 ml Glucose 50 % ± 8 ml
KCl 10 %.

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Physiothérapie quotidienne (cf. Chapitre Physiothérapie) FICHE TECHNIQUE

Idem.
PRISE EN CHARGE INITIALE DU PATIENT BRÛLÉ
Soins digestifs et nutrition 0-24 HEURES POST-BRÛLURE
• Promouvoir l’alimentation pour assurer 100% des besoins énergétiques théoriques à
J2-J3.
Prise en charge initiale
• Si SCB > 20% : du patient brûlé – 0-24 heures post-brûlure
- micronutriments nécessaires essentiels PO (cf. Chapitre Nutrition) • Evaluation ABCDE 4
- insulinothérapie si glycémie > 140 mg/dl sur 2 mesures en 6h • Oxygène à haut débit (si grand brûlé, lésions associées)
• Position semi-assise (si brûlures tête/cou/thorax)
•
Si troubles du transit avec constipation persistante 17 (absence de selles) malgré • Rechercher signes lésions d’inhalation
Lactulose PO : • Rechercher cause si troubles respiratoires
• +/- Ventilation assistée au masque
- Bisacodyl PO • +/- Trachéostomie d’urgence
- Si échec du Bisacodyl : lavement rectal 18 à l’eau tiède • Insérer un abord vasculaire IV/IO (si SCB > 10 %)
- Si iléus persistant : • +/- Remplissage vasculaire (si hypovolémie)
• Rechercher cause si instabilité hémodynamique
• Dépister et corriger une hypokaliémie (K+ < 3,5 mmol/L) de préférence par voie orale • Rechercher cause si atteinte neurologique
si elle est fonctionnelle • Prévenir/corriger hypothermie
• Diminuer les doses de morphiniques dans la mesure où l’analgésie reste satisfaisante • Assurer analgésie par titration morphinique IV/PO
• Oter vêtements et débris non adhérents
• Repos digestif : autoriser uniquement l’eau PO pour le confort • Démarrer rinçage à l’eau (si brûlures chimiques)
• Mettre une SNG en drainage libre si vomissements ou distension abdominale
importante
• Si vidange gastrique ralentie : Erythromycine à dose prokynétique (cf. ci-dessous).
Bilan secondaire traumatologie
Tableau 7 : Posologie des médicaments « soins digestifs » après 24h post-brûlure • Anamnèse : histoire brûlure, ATCD, traitements, allergies…
- Examen complet : examen général et bilan lésionnel brûlé
MÉDICAMENT INDICATION VOIE POSOLOGIE • Bilan sanguin
Oxandrolone - Hemocue, glycémie, groupe, BU (si hospitalisé)
SCB > 20 % PO/SNG Enfant 0,1 mg/kg toutes les 12h
- Idem + NFS, iono, fonction rénale (si grand brûlé)
(2 prises/jour) Adulte 10 mg toutes les 12h - Lactates, gazométrie, ECG, imagerie (si indiqué)
Bisacodyl Constipation persistante PO/SNG Enfant > 3 5-10 mg/j
malgré Lactulose PO (1 prise/jour) ans
Adulte 10-15 mg/j
Bilan lésionnel brûlé : évaluer
Lactulose Constipation persistante Lavement < 50 kg Lactulose dose PO x2
malgré Bisacodyl pour l’âge ajouté dans 2 • Surface corporelle brûlée et Profondeur
rectal 19 • Localisations à risque : zones fonctionnelles, brûlures circulaires/
(1 fois/jour) fois de ce volume en eau
oculaires
tiède
• Facteurs de risque lésions d’inhalation
≥ 50 kg Lactulose 100-200 ml • Complications extra-cutanées (si électriques/chimiques)
ajouté dans 1L d’eau • Etat nutritionnel
tiède - poids, taille, indices P/T : Z-score, % médian, IMC
- périmètre brachial
Erythromycine Vidange gastrique IVL < 50 kg 3 mg/kg toutes les 6 h
ralentie ≥ 50 kg < 50 kg 200 mg toutes les 6h

Apports hydroélectrolytique
Psychosocial (cf. Chapitre Approche Psychosociale)
• SCB < 10 % : besoins de base PO
Idem
• SCB 10-20 % : besoins de base x 1,5 PO (à défaut IV)
• SCB > 20 % : réanimation liquidienne IV (à défaut PO)
- formule Parkland IV (si enfant > 30 kg, adulte)
17 Tous les laxatifs sont contre-indiqués dans les colopathies inflammatoires, un syndrome occlusif ou sub-oc- - formule Carvajal IV (si enfant ≤ 30 kg)
clusif ou un syndrome douloureux abdominal de cause indéterminée
18 Chez l’enfant : utiliser une seringue de 60 ml à embout conique. Chez l’adulte ; une poche urinaire adaptée
à une sonde urinaire ou à une sonde gastrique
19 Utiliser une seringue 60 ml à embout conique chez l’enfant, une poche urinaire adaptée à une SU/SNG
chez l’adulte.

126 127
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Mise en condition (hors VVP) Soins digestifs

• Réalimentation précoce avec stratégie nutritionnelle appropriée
• +/- Sonde urinaire (si SCB > 20 %, brûlures électriques à haut
selon âge, SCB, capacité de s’alimenter par la bouche, dénutrition
voltage, brûlures périnée/fesse/organes génitaux)
préexistante
• +/- SNG (si SCB > 20 %, gêne prise orale)
• +/- VVC (si SCB > 15 % et capital veineux limité, SCB > 40 %)** • Lactulose PO/SNG (si traitement opiacé)
• Stratégie nutritionnelle particulière (si SCB ≥ 20 %)
- vitamine C par PO/SNG dès que possible
4
- démarrage nut. entérale + micronutriments ≤ H24

une fois le patient stabilisé

Stratégies préventives
• Prévention risque infectieux : pansement + topique adapté,
Orientation
antimicrobien, respect règles contrôle-infection
• Ambulatoire
• Prophylaxie anti-tétanos SAT (si brûlures profondes)
• Hospitalisation : observation, service, SI, soins palliatifs
• Transfert >> centre Niveau II ou III (hôpital ± bloc op.) • Thromboprophylaxie HBPM (si SCB ≥ 20 %, âge > 60 ans, alitement
envisagé > 3j, polytraumatisme, VVC fémorale)

Analgésie à poursuivre
• SCB < 10 % : Paracétamol + Tramadol +/- AINS
Surveillance
• SCB ≥ 10 % : Paracétamol + Morphine • Signes vitaux : FC, TA, SpO2, FR, T°C, EPDA (toutes les 1-2h en USI,
• Prise en charge analgésie-anxiété non médicamenteuse 4-6h dans le service)
• Glycémie et score de douleur /6h
• +/- Diurèse /1-2h (si grand brûlé, risque rhabdomyolyse)
• +/- Surveillance spécifique : VAS, neuro, vasc, abdo
Soins locaux • +/- Recontrôle bilan
• Premier pansement
- aux urgences sous morphine (si ambulatoire)
- au bloc sous AG (si hospitalisé)
• +/- Escarrotomie (si brûlures circulaires compressives)
• +/- Tarsorrhaphie (si brûlures oculaires graves)

Soins respiratoires EQUIPEMENT

• +/- Poursuite oxygénothérapie humidifiée (si suspicion intoxication
au gaz, SpO2 < 93 %) SONDE SONDE VOIE VEINEUSE
POIDS AIGUILLE EZ- IO†
• +/- Traitement(s) de soutien (si lésions d’inhalation) URINAIRE NASOGASTRIQUE CENTRALE
- kinésithérapie respiratoire
- aérosols Salbutamol + Héparine +/- N-acétylcystéine
< 5 kg CH 6* CH 6 15 mm 4F

5 à 20 kg CH 6-8-10 CH 6-8 15-25 mm 4F

20 à 40 kg CH 10-12 CH8 25 mm 5F

> 40 kg CH 12-16 CH 12 25-45 mm 7F

* En cas de sonde urinaire à ballonnet CH 6 non disponible : substituer une SNG CH 6 ou une poche de recueil
urinaire
† Code couleur aiguille EZ-IO® : 15 mm (rose), 25 mm (bleu), 45 mm (jaune).
* cf. Fiche technique Réanimation hydroélectrolytique du grand brûlé enfant > 30 kg.
** Technique projet spécifique.

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POSOLOGIE ANALGESIQUES
SCB < 10 % >> MORPHINE SCB ≥ 10 % >> MORPHINE
Dose initiale PO Dose initiale IVD
FICHE D’ADMISSION DU PATIENT BRULE
< 6 mois 0,2 mg/kg < 6 mois 0,05 mg/kg
≥ 6 mois 0,3 mg/kg ≥ 6 mois 0,1 mg/kg
Analgésie PUIS PUIS
à l’arrivée Nom Prénom
Titration PO (2 prises max) si analgésie Titration IVD si analgésie insuffisante
insuffisante OU avant pansement réalisé (cf. Fiche technique Titration morphine IV) 4
aux urgences : 0,2 mg/kg/20 minutes Numéro de dossier
Sexe
< 6 mois 0,1 mg/kg
≥ 6 mois 0,2 mg/kg
Âge Poids habituel (kg)
Dose initiale SC (à défaut avant pose VVP)

SCB < 10 % (ambulatoire, service) SCB ≥ 10 % (SI, service) Taille (cm) si enfant
>> PARACETAMOL + TRAMADOL >> MORPHINE + PARACETAMOL
+/- AINS
Morphine
Paracétamol PO/IV
SI : IVSE/SC
IV uniquement si voie digestive
impossible
Service : SC/PO/SNG ANAMNÈSE DE LA BRÛLURE
Posologie SC
≤ 1 mo 10 mg/kg/6h < 6 mo (uniquement en SI) 0,1 mg/kg/6h
> 1 mo et < 50 kg 15 mg/kg/6h 6 à 12 mo 0,1 mg/kg/4h
Date Heure Agent
Analgésie ≥ 50 kg 1 g/6h
à poursuivre > 12 mo et < 50 kg 0,2 mg/kg/4h
Tramadol PO/SC ≥ 50 kg 5-10 mg/4h Agent vulnérant : Flamme Vapeurs Explosion Électrocution Brûlure chimique
≥ 6 mois et < 50 kg 2 mg/kg/6h Posologie PO/SNG (forme libération
≥ 50 kg 50-100 mg/6h immédiate : Sévrédol ®, solution orale)
Circonstances : Agression Espace clos Traumatisme Intoxication Autres
≥ 6 mo et < 50 kg 0,2 mg/kg/4h
En cas d’analgésie insuffisante :
- hospitaliser le brûlé (si patient ≥ 50 kg 10 mg/4h
ambulatoire)
- remplacer le Tramadol par la morphine Paracétamol PO/SNG/IV : idem gauche
- réévaluer douleur
Détails du traumatisme :

POSOLOGIE AUTRES MEDICAMENTS ÉVALUATION DES FONCTIONS VITALES

MÉDICAMENT INDICATION VOIE POSOLOGIE Date Heure Délai admission/brûlure

Sérum Brûlures
IM Tout âge 250 UI dose unique
antitétanique profondes
APPAREIL
HÉMODYNAMIQUE RESPIRATION CONSCIENCE TEMPÉRATURE
Lactulose Traitement PO/SNG < 1 an 5 ml/j DIGESTIF
opiacé prescrit (1 prise/ 1-6 ans 10 ml/j
jour) FC : FR : RAS : Douleur A jeun depuis :
7-14 ans 15 ml/j PAS : SpO2 :
> 14 ans 30-40 ml/j PAD : Score EVS
SIGNES Glasgow : /15 pas de douleur SIGNES
Vitamine C SCB > 20 % PO/SNG < 1 an 250 mg/j URINES
(1 prise/ cyanose faible douleur nausées
1-8 ans 500 mg/j absentes tirage douleur modérée vomissements
jour)
> 8 ans 1 g/j rouges encombrement douleur intense distension abdo
foncées taches de fumée
Nadroparine Age>12 ans + SC SCB > 50 % claires (narine, bouche)
(HBPM) SCB>20% (1 injection/ Autre facteur
OU jour) risque* VOIX
autre facteur
de risque < 50 kg 0,2 ml (1900 UI) 0,3 ml (2850 UI) normale
Thrombose anormale
50-70 kg 0,3 ml (2850 UI) 0,4 ml (3800 UI) (rauque, enrouée
veineuse
profonde ** > 70 kg 0,4 ml (3800 UI) 0,6 ml (5700 UI)
** Age > 60 ans, alitement strict envisagé > 3j, polytraumatisme, pose d’une voie centrale en fémoral, ATCD FC : fréquence cardiaque ; PAS : Pression Artérielle systolique ; PAD : Pression Artérielle diastolique ;
thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire. EVS : Echelle Verbale Simple, FR : Fréquence respiratoire, TA : Tension Artérielle

130 131
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Pathologies antérieures associées : Table de surface corporelle de Lund-Browder (voir schéma)

ÉVALUATION DE LA BRÛLURE AGE (ANS) % SURFACE

LOCALISATION CORPORELLE
<1 1–4 5–9 10 – 15 Adulte BRÛLÉE (SCB)
VISAGE 9,5 8,5 6,5 5 3,5
CRÂNE POSTERIEUR 9,5 8,5 6,5 5 3,5
4
COU antérieur 1 1 1 1 1
COU postérieur 1 1 1 1 1
TRONC antérieur 13 13 13 13 13
TRONC postérieur 13 13 13 13 13
FESSE gauche 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
FESSE droite 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
PERINEE 1 1 1 1 1
BRAS gauche entier 4 4 4 4 4
BRAS droit entier 4 4 4 4 4
AVANT-BRAS gauche entier 3 3 3 3 3
AVANT-BRAS droit entier 3 3 3 3 3
MAIN gauche 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
MAIN droite 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
CUISSE gauche entière 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
CUISSE droite entière 5,5 6,5 8,5 8,5 9,5
JAMBE gauche entière 5 5 5,5 6 7
JAMBE droite entière 5 5 5,5 6 7
PIED gauche 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
PIED droit 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5
TOTAL

Présence de brûlures circulaires :

MI gauche MI droit MS gauche MS droit Tronc Cou

Présence de brûlures oculaires : Œil gauche Œil droit

132 133
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Lésions d'inhalation suspectées ou avérées

Brûlures situées dans les zones fonctionnelles
CONDUITE A TENIR EN CAS DE BRULURE SEVERE
Brûlures oculaires
Brûlures circulaires
- rechercher des traumatismes associés :
Une brûlure est considérée comme grave si un ou plusieurs des paramètres suivants :
Fractures
• Surface corporelle brûlée (SCB) supérieure à 20% chez l'enfant et 25% chez l'adulte 4
• Lésions par inhalation (fumées, air chaud, particules, gaz toxiques, etc.) Plaies des tissus mous
• Traumatisme majeur associé (fracture, délabrement, trauma crânien, etc.) Syndrome d'écrasement
• Localisation : face, mains, cou, périnée, articulations (mise en jeu du pronostic fonctionnel) Traumatismes : thoracique crânien viscéral autre
• Brûlures électriques / chimiques ou secondaires à une explosion
• Age < 10 ans ou > 70 ans ou pathologie sous-jacente (ex : épilepsie, malnutrition) • Examens complémentaires
Hémoglobine capillaire (Hemocue®) g/dl
SOINS IMMEDIATS AUX URGENCES Groupage sanguin
Bandelette urinaire si urines recueillies
A l'arrivée du brûlé
Protéines /sang /cétones /glucose
• Oxygénothérapie à haut débit qsp SpO2> 95% (systématique en cas de brûlure par /leucocytes /pH
incendie dans un espace clos)
• Contrôle des voies aériennes (en cas de dépression ou d'arrêt respiratoire : ventilation • Sonde urinaire si : SCB > 15 %, électrisation, polytraumatisme, brûlures étendues du
assistée au masque, puis appeler d'urgence et immédiatement le médecin) périnée ou des membres inférieurs : Sonde urinaire : taille CH
• Abord vasculaire : voie veineuse périphérique en zone non brûlée, à défaut, aiguille
• Sonde nasogastrique si SCB > 20 % (à défaut, posez-la au bloc lors du 1er pansement)
intra-osseuse (IO) :
SNG : n°
Si cathéter IV: siège diamètre G
Si cathéter IO: siège taille G • Prophylaxie antitétanique systématique : SAT VAT
• Remplissage vasculaire immédiat même si les paramètres hémodynamiques sont
stables : • Surveillance intensive : diurèse/h +++ (objectif 0,5ml/kg/h) ; conscience, pouls, TA,
- Si SCB < 20% : 20ml/kg d’eau ou de SRO par voie orale soit ml SpO2, FR, température toutes les heures
- SCB > 20 % : 20ml/kg de Ringer Lactate soit ml en débit libre par voie IV
• Protéger et réchauffer le brûlé (drap stérile/propre ± couverture de survie)
• Antalgiques : dose initiale systématique, 30 à 60 minutes avant le pansement:
- Paracétamol aux doses habituelles en systématique • Calculer les apports hydro électrolytiques pour les 24 premières heures (voir ci-dessous),
- PLUS Morphine 0,1 mg/kg en IVL OU 0,2 mg/kg en SC puis les démarrer le plus tôt possible la réanimation liquidienne
- Si morphine indisponible : Tramadol 2 mg/kg en IVL
(mais la morphine reste l’antalgique de premier choix)
PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE DU GRAND BRÛLÉ PENDANT LES 48 PREMIÈRES
• En cas de brûlures chimiques : élimination du produit autant que possible
HEURES
- ôter tous les vêtements imprégnés
- lavage abondant à l'eau tiède des zones brûlées pendant 30 minutes (attention à ne
Surveillance
pas exposer le personnel soignant aux projections)
Signes vitaux
Une fois le brûlé stable / stabilisé • Surveiller TA, fréquence cardiaque, diurèse, FR, SpO2 et T° /h pendant heures,
puis toutes les 4 h
• Enlever tous les vêtements non collés à la peau et les bijoux après avoir administré les
antalgiques (cf. ci-dessus) Autres
• Examen physique : le port des gants stériles et du masque s'impose avant d'examiner • Évaluer systématiquement le score de la douleur à l'échelle EVS (0 à 4), au moins 3 fois/
un brûlé jour
- calculer la SCB (Lund et Browder) : % • Bilan entrées / sorties quotidien
- rechercher les brûlures suivantes : • Recherche de sang dans les urines à l'aide d'une bandelette toutes les 24 heures

134 135
Chapitre 4 - Prise en charge initiale et réanimation liquidienne Prise en charge initiale et réanimation liquidienne - Chapitre 4

Perfusions pour la réanimation hydro électrolytique
A. Indications : SCB ≥ 20 % chez l'adulte, SCB ≥ 10 % l’enfant
Les brûlures moyennes ou modérées (SCB < 15 %) ne nécessitent que les apports hydro
électrolytiques habituels par voie orale: dans la grande majorité de ces cas, les patients
peuvent boire et manger sans limites à partir de 4H post brûlure s’il n’y a pas d’indication
chirurgicale (anesthésie générale).
Adultes et enfants ≥ 12 ans
0 à 24 H : Apports hydro électrolytiques = solutés cristalloïdes de réanimation
Ringer lactate : 4 ml x (poids) kg x % SCB à perfuser
en 24 heures = ml / 24 h
La moitié du volume calculé doit être passée dans les 8 premières heures
après la brûlure :
Perfuser ml de heures à heures (soit ml / h)
Le restant doit être passé dans les 16 heures suivantes :
Perfuser ml de heures à heures (soit ml / h)
24 à 48 H : Apports hydro électrolytiques = apports de base quotidiens
Soit 40 ml / kg / jour
Ces apports de base quotidiens comprennent les solutés IV (Ringer lactate et
Glucose 5% en alternance)
et les liquides absorbés par voie digestive (soupe, lait, jus de fruit, bouillie,
préparation industrielle entérale, etc.)
Administrer 40 ml x (poids) kg en 24 heures = ml / 24 h
Enfants < 12 ans
24 à 48 H : Apports hydro électrolytiques = apports de base quotidiens selon le poids de
l'enfant (cf. ci-dessus)
Apports de base quotidiens comprennent les solutés IV (Ringer lactate et
Glucose 5% en alternance)
 + Liquides absorbés par voie digestive (soupe, lait, jus de fruit, bouillie,
préparation industrielle entérale, etc.)
Administrer [4 ml/kg entre 0 et 10 kg + 2 ml/kg entre 10 et 20 kg + 1 ml/kg au-dessus de 4
20 kg] x 24 = ml / 24 h
Remarques
• Le remplissage vasculaire immédiat doit être compris dans le calcul
• Augmenter les apports de 50 % (soit 6 ml/kg x % SCB) dans les cas suivants : lésions
d'inhalation, électrisation, brûlé à haut risque de rhabdomyolyse
• Chez le brûlé atteint ≥ 50 % SCB, limiter le calcul à 50 % SCB pour ne pas remplir le
brûlé en excès
• Ajouter 20 ml de bicarbonate de sodium 8,4 % pour 1 litre de RL en cas de rhabdomyolyse
avérée ou suspectée selon:
- Histoire : brûlures profondes et étendues, électrisation, syndrome de compartiment ou
d'écrasement et/ou
- Présence de myoglobinurie : urines rougeâtres ou « coca-cola » avec bandelette
positive pour l'hémoglobine
B. Adaptation du débit de la perfusion en fonction de l'évolution du brûlé
La prescription des solutés au cours des 48 premières heures n'est qu'un schéma de
départ qui doit être réévalué et adapté selon 2 objectifs thérapeutiques ; la diurèse (critère
de référence) et la PA.

0 à 24 H : Apports hydro électrolytiques = solutés de réanimation liquidienne (NaCl0,9% Le but de la réanimation hydro électrolytique est de :
ou RL) + apports de base quotidiens • Assurer un remplissage vasculaire adéquat (prévention de l'état de choc et de l'ischémie
des organes vitaux)
Cristalloïdes de réanimation selon la Formule de CARVAJAL 1 (cristalloïde de réanimation
• Eviter un excès de remplissage (responsable d’une aggravation de l'œdème interstitiel
+ apports de base compris) :
avec risques de syndromes de compartiment et de défaillance respiratoire)
• RL [5000 ml x m2 SCB] + [2000 ml x m2 surface corporelle] / 24h Objectifs du remplissage vasculaire chez le brûlé
La moitié du volume calculé doit être passée dans les 8 premières heures
PARAMÈTRE
après la brûlure : TYPE DE
AGE
BRÛLURES PRESSION ARTÉRIELLE
Perfuser ml de heures à heures (soit ml / h) DIURÈSE ADÉQUATE
ADÉQUATE
Brûlures non Enfant < 1 an 1 à 2 ml/kg/h ≥ 60 mmHg
Le restant doit être passé dans les 16 heures suivantes : électriques
Enfant 1 à 12 ans 1 à 1,5 ml/kg/h ≥ 70 mmHg
Perfuser ml de heures à heures (soit ml / h)
Enfant > 12 ans et adulte 30 à 50 ml/h ≥ 90 mmHg*
PLUS
Brûlures Enfant < 1 an 2 à 3 ml/kg/h ≥ 60 mmHg
• GLUCOSE 10% en dérivation pour l’enfant < 5 ans : électriques
si 3 mois à 5 ans : 1,25 ml/kg/h Haut risque de Enfant 1 à 12 ans 1,5 à 2 ml/kg/h ≥ 70 mmHg
si < 3 mois : 2,5 ml/kg/h rhabdomyolyse Enfant > 12 ans et adulte 75 à 100 ml/h ≥ 90 mmHg*
Perfuser ml/h soit gouttes/min de G10% en dérivation
* chez l'adulte et l'adolescent, il est préférable de calculer la pression artérielle moyenne (PAM) plutôt que sys-
tolique (PAS); la PAM traduit mieux la pression de perfusion adéquate des organes vitaux. La PAM adéquate
1 Cf. calcul surface corporelle (m ) à la fin du document
2
chez le brûlé au-dessus de 12 ans est de ≥ 60 mmHg (PAM = [PAS + {2 x PAD}] / 3)

136 137
Chapitre 4 - Prise en charge initiale et réanimation liquidienne Prise en charge initiale et réanimation liquidienne - Chapitre 4

Antalgiques
Schéma décisionnel de réanimation hydroélectrolytique de H0 à H48
La morphine est le médicament de référence pour tout patient brûlé quel que soit son âge.
Adulte et enfant ≥ 50 kg
perfuser le soluté à débit calculé surveillance horaire des signes vitaux Morphine 0,1 mg/kg en IV ou 0,2 mg/kg mg en SC toutes les 4 heures
PLUS

Pression Artérielle adéquate Hypotension Perfalgan 1 g en IV/6 heures 4

Si morphine indisponible, utiliser Tramadol 2mg/kg en IVL toutes les 4 heures

Enfant < 50 kg
Diurèse < limite inférieure Diurèse > limite sup. Diurèse adéquate Diurèse < limite inférieure
Morphine 0,1 mg/kg en IV ou 0,2 mg/kg en SC toutes les 4 heures
PLUS
Débit perfusion en cours Débit perfusion Ne pas modifier Débit perfusion en cours
de 25 % en cours de 25 % le débit de 50 % • Paracétamol 15 mg/kg en IV/6 heures
Si morphine indisponible, utiliser Tramadol 1 mg/kg en IVL toutes les 6 heures
S URVEILL ANCE HO RAI RE RÉÉVAL UER A P R È S 2 H E U R E S Rappel : en qu’à d’administration de Morphine ou de Tramadol, la surveillance de la
fréquence respiratoire devra être effectuée dans les 2 heures suivant le traitement.

Diurèse adéquate Soins respiratoires

Dans tous les cas
Hypotension ET oligurie
malgré remplissage • Oxygénothérapie prolongée : 24 heures 48 heures
vasculaire
• Kinésithérapie respiratoire
• Changer de position toutes les 4 heures
Administrer Cas par cas
catécholamines 1
Diurèse et PAS Réévaluer diurèse et PAS • Aérosol de salbutamol toutes les 6 heures :
Persistance d'une Persistance d'une
adéquate pendant après 1 h
diurèse diurèse > Limite
< Limite inférieure supérieure
≥4h 1 bouffée (100 mcg) / 6h (enfant ≤ 5 ans)
> Limite supérieure
2 bouffées (200 mcg) / 6h (enfant > 5 ans et adulte)
Hypotension ET oligurie
malgré drogues • Gestes chirurgicaux d'urgence :
Ne pas modifier vasopressives
1
Débit perfusion le débit à haute dose Trachéotomie
Exclure glycosurie
en cours de 50 %
Evoquer le début Incision de décharge (escarrotomie) du thorax
Considérer Ne pas modifier
l'administration de la Incision de décharge (escarrotomie) cervicale
le débit Ne pas modifier le débit
des résolution des
drogues œdèmes ² si débit Evoquer d'autres causes
vasopressives urinaire augmenté (Ex : saignement négligé, Soins digestifs
après H24 Insuffisance surrénalienne)
Alimentation (primordiale pour la cicatrisation)
• Calculer les besoins caloriques : kcal/j
SURVEI L L ANCE HO RAI R E • Calculer les besoins protidiques : g/j
• Instaurer une nutrition précoce dès H8 chez le grand brûlé (voir chapitre nutrition u
guide brûlés MSF OCP)
1 Administrer dans un premier temps la dopamine (5 à 15 mcg/kg/min en IVSE) : substituer avec de l'adrénaline
(0,1 à 0,5 mcg/kg/min) si l'utilisation de la dopamine à débit maximal ne parvient pas à atteindre l'objectif Nutrition par voie orale
de la diurèse horaire
Nutrition entérale (sonde gastrique) : obligatoire si SCB ≥ 20 %
2 En règle générale, les œdèmes atteignent un pic à H24 post brûlure, ils vont alors commencer à regagner
l'espace intravasculaire, entraînant une polyurie. A ce moment, un bilan hydrique négatif est normal. • Prescrire le protocole micronutriments adapté à l'âge

138 139
Chapitre 4 - Prise en charge initiale et réanimation liquidienne Prise en charge initiale et réanimation liquidienne - Chapitre 4

Protection de la muqueuse gastroduodénale

• Administrer l'omeprazole IV en cas de besoin (douleur gastriques)
Enfant : 1 mg/kg/jour en 1 injection IV
Adulte : 40 mg/jour en 1 injection IV

Kinésithérapie motrice et respiratoire quotidienne

Autres soins 4
Soins locaux
•
Réfection des pansements occlusifs Sulfadiazine + Tulle gras / 48 heures après
administration d’antalgiques (cf. Guide Brulés 2018 : Fiche technique analgésie pour
pansement au lit du patient)
Traitement habituel
• Reprise des traitements oraux habituels dès que possible : il peut s’avérer nécessaire de
les convertir en médicaments IV apparentés (ex : antiépileptiques, antihypertenseurs) en
attendant que la voie orale soit fiable
Thromboprophylaxie
• Instaurer une thromboprophylaxie au bout de 48 heures post brûlure en l'absence de
signes cliniques des troubles de l'hémostase.
 BPM à dose risque modéré : indiquée si SCB 20 à 50 %, brûlures importantes des
H
membres inférieurs
HBPM à dose risque élevé : indiquée si SCB > 50 %, électrisation à haut voltage

Attention à la qualité de l’absorption voie SC en cas d’œdème périphérique peut être

altérée. Surveillance des signes de surdosage (gingivorragies, saignement spontanés).
Adapter la posologie en fonction des possibilités du projet chirurgical (ex : excision greffe
réalisable ou non).
Calculer la surface corporelle en reliant la taille affichée (en cm) sur la colonne gauche et
le poids affiché (en kg) sur la colonne droite par une ligne droite : la surface corporelle
(en m2) se retrouve dans la colonne au milieu

140 141
Chapitre 4 - Prise en charge initiale et réanimation liquidienne Prise en charge initiale et réanimation liquidienne - Chapitre 4

PRESCRIPTION REANIMATION LIQUIDIENNE

FORMULE DE CARJAVAL
GRAND BRULE ENFANT < 30 KG ET > 15% SCB

ENFANT ≤ 30 KG ET SCB ≥ 15 %, RÉANIMATION PAR VOIE INTRAVEINEUSE

Calculer quantité de liquides (liquides de réanimation + besoins de base) selon la formule
CARVAJAL
Ringer lactate (RL) : [5000 ml x m2 SCB] + [2000 ml x m2 surface corporelle] / 24h
1re moitié administrée sur les 8 premières heures post brûlure
2e moitié administrée sur les 16 heures restantes
PLUS apport glucidique en dérivation pour l’enfant de moins de 5 ans, en cas
d’hypoglycémie
(Glycémie < 3 mmol/l - 54 mg/dl)
Nom Age jr/mois/ans
4
kg SCB
Poids % Surf. Corporelle
Diurèse cible (voir p2) à ml / 2h
Pression artérielle systolique cible (< 1 mois) > 50 mmHg ; (1 mois -2 ans)> 60 mmHg
(< 1 mois) > 50 mmHg ; (1 mois -2 ans)> 60 mmHg
SpO2 cible : 93-98 %

Glucose 10% (G10%) : 1,25 ml/kg/h (= 2 mg/kg/min) si 3 mois à 5 ans

La première moitié de ce volume total doit être administrée dans les 8 premières heures
2,5 ml/kg/h (= 4 mg/kg/min) si < 3 mois
après la brûlure
Cas particuliers : Perfuser ce volume ( ml) de h à h (soit ml / h)
• Solutés déjà administrés en pré hospitalier : soustraire cette quantité du calcul initial
La deuxième moitié de ce volume total doit être administrée dans les 16 heures
• Hypovolémie :
suivantes
-a
 dministrer bolus remplissage (NaCl 0,9 % ou RL) 10 ml/kg sur 15 min
À renouveler jusqu’à deux fois si hypovolémie persistante Perfuser ce volume ( ml) de h à h (soit ml / h)
-p  révenir médecin si hypovolémie réfractaire à 3 bolus (total 30 ml/kg)
• Délai post brûlure au-delà de 4h : REMARQUES
-n  e pas administrer la 1re moitié calculée 1. Si des solutés ont déjà été administrés en pré hospitalier : soustraire cette quantité du
- commencer par le débit horaire calculé pour la 2e moitié calcul initial
• Risque de rhabdomyolyse : augmenter le calcul initial de RL de 50 %, viser une diurèse
2. En cas de délai de présentation post-brûlure ≥ 4 heures :
2-3 ml/kg/h
- Si signes d’hypovolémie (mauvaise perfusion périphérique + tachycardie +/- oligurie)
SCB ≥ 50 % : se limiter à 50 % SCB dans le calcul pour éviter la sur réanimation
 dministrer un bolus de (NaCl 0,9% ou RL) de 10 ml/kg sur 15 minutes (à
A
renouveler x2 si nécessaire jusqu’à l’obtention d’une volémie adéquate)
 révenir le médecin en cas d’hypovolémie réfractaire au remplissage > 3 bolus
P
(> 30ml/kg)
NOMOGRAMME DUBOIS-DUBOIS
- Ne pas administrer la première moitié calculée
Calculer la surface corporelle en reliant la
taille affichée (en cm) sur la colonne gauche - Commencer par le débit horaire calculé pour la deuxième moitié
et le poids affiché (en kg) sur la colonne droite
3. En cas de risque élevé de rhabdomyolyse (RAPPEL : UNIQUEMENT PENDANT LES
par une ligne droite : la surface corporelle (en
24 PREMIERES HEURES)
m2) se retrouve dans la colonne au milieu
- Augmenter le volum de soluté de 50 %
Calculer une quantité théorique 0-24H : viser une diurèse 2-3 ml/kg/h
- Contrôler la bandelette urinaire toutes les 6 h (pH acide et hémoglobine positif sur la
bandelette)
- Ajouter 20 ml de bicarbonate de Na 8,4 % par litre de Ringer tant que le pH urinaire
est < 6,5
4. En cas de brûlures ≥ 50 % SCB : se limiter à 50 % SCB dans le calcul pour éviter la
sur réanimation

142 143
Chapitre 4 - Prise en charge initiale et réanimation liquidienne Prise en charge initiale et réanimation liquidienne - Chapitre 4

24-48 H POST BRÛLURE : administrer pour compenser les besoins de base +

les pertes exsudatives
AJUSTEMENT REANIMATION LIQUIDIENNE 0-24H
POST BRULURE ENFANT < 30 KG
Volume à perfuser IV entre 24 et 48 heures
• Calculer quantité de liquides (besoins de base + compensation pertes exsudatives) selon la
formule CARVAJAL. Quantité liquides : [4000 ml x m2 SCB] + [1500 ml x m2 surface corporelle] /
24h
Nom Poids kg SCB %
• Soustraire les apports hydriques (ml) envisagés par SNG = 0,8 x quantités solution entérale
envisagée (ml)
4
• Prescrire la quantité restante en soluté cristalloïde : NaCl 0,9% + Glucose 5 % +/- KCl* 20 mmol/l
POIDS (kg) DIURESE CIBLE DIURESE CIBLE
Comment préparer 500 ml de ce soluté : Retirer 50 ml de 500 ml NaCl 0,9% (à défaut RL) 1 à 1,5 ml/kg/h Risque élevé rhabdomyolyse
PUIS ajouter 50 ml Glucose 50% ± 8 ml KCl 10% dans le 450 ml restant 2-3ml/kg/h
• Surveiller signes vitaux /1-2h, diurèse /2-4h, score douleur /6h, glycémie /12-24h +/- écho (fonction
cardiaque, volémie…) Soit objectif de diurèse horaire ml/h

A PARTIR DE 48 H POST BRÛLURE : administrer pour compenser les Perfuser Ringer Lactate selon prescription médicale
besoins de base + majoration pour hypermétabolisme Surveillance horaires de signes vitaux (FC, PA, FR, SpO2, EPDA)
Surveillance diurèse toutes les 2 heures
Besoins liquidiens (assurés de préférence par voie PO/SNG) à partir de 48 heures :
• Quantité théorique : 75 % besoins de base selon règle 4-2-1 + majoration pour hyper • PAS : < 1 mois : > 50 mmHg ; 1 mois-2 ans : > 60 mmHg
métabolisme < 1 mois : > 50 mmHg ; 1 mois-2 ans :> 60 mmHg NON
Quantité de liquides : . ≤ 10 kg : 4 ml/kg/h
• SpO2 95-98 %
- 10 à 20 kg : 40 ml/h + (2 ml/chaque kg > 10 kg) /h
- > 20 kg : 60 ml/h + (1 ml/chaque kg > 20 kg) /h
• Alerte ou réagit à la voix / au toucher
• Viser à administrer tous les liquides par voie digestive (PO/SNG) à 48-72h PUIS arrêter solutés par O 2 2 L/ MIN
OUI
voie intraveineuse
A P P E LE R MÉ D E CIN
• Surveiller signes vitaux, diurèse, score douleur, glycémie (fréquence de la surveillance selon EVALUER DIURESE / 2 HEURES
évolution clinique)
S A N S D É LA I
• Soustraire apports hydriques par voie digestive (SNG et/ou PO)* = ml
Quantité réelle à perfuser IV = ml / 24 h
Soluté : NaCl 0,9% +/- Glucose 5 % (ajouter glucose si apports glucosés entéraux insuffisants)
DIURESE DIURESE DIURESE
*dans la majorité de cas les apports hydriques et les objectifs caloriques devraient être assurés à 100 % par < ml / 2h < ml / 2h < ml / 2h
voie digestive au bout de 48 à 72 heures, permettant désormais l’arrêt des solutés IV

Débit perfusion Débit perfusion Débit perfusion

25 % 25 % 25 %
= ml / h = ml / h = ml / h

RE E VA LU E R D IU RE S E D A N S 2 H E U RE S

DIURESE DIURESE DIURESE

< ml / 2h < ml / 2h < ml / 2h

Contrôler la Contrôler la
Ne pas modifier le
perméabilité glycémie et la
débit perfusion
de la sonde urinaire bandelette urinaire
CONTINUER
PREVENIR MEDECIN PREVENIR MEDECIN
SURVEILLANCE
dans ≤ 30 mn dans ≤ 30 mn

Toutes modifications du débit de perfusion doivent être signalées au médecin

144 145
Chapitre 4 - Prise en charge initiale et réanimation liquidienne Prise en charge initiale et réanimation liquidienne - Chapitre 4

RÉANIMATION HYDROÉLECTROLYTIQUE
FICHE DE SUIVI 0-24H
DU GRAND BRÛLÉ ADULTE
RÉANIMATION HYDROÉLECTROLYTIQUE
RÉANIMATION PAR VOIE INTRAVEINEUSE
DU GRAND BRÛLÉ ENFANT < 30 KG ET > 15 % SCB

INFORMATIONS REQUISES OBJECTIFS

• Age •D
 iurèse (ml/kg/h) : 0,5-1 (2-3 si risque rhabdomyolyse)
Dossier n° Nom Date : / / • Poids (kg) •P
 A systolique (mm Hg) : > 90 (> 140 si ATCD HTA)
• Pression artérielle habituelle (mmHg) •P
 A moyenne (mm Hg) : > 60
Poids kg SCB % Poids : kg • SCB (%) •C
 onscience (EPDA) : E (éveillé) P (réagit à la voix ou au
• Délai de présentation post brûlure toucher)
• Quantité solutés administrées en pré •S
 pO2 : 93-98 %
Taille : cm Surface corporelle m2
hospitalier (ml) •H
 ématocrite : < 50 % (Hb < 16 g/dl)
5
• Hb (Hemocue)
SCB % SCB m2
0-24H POST BRULURE
1. C
 alculer quantité de liquides (liquides de réanimation + besoins de base) selon la formule
Volume à perfuser en 24 h : [5000 ml x m2 SCB] + [2000 ml x m2 surface corporelle] PARKLAND
= ml Ringer lactate (RL) : [4 ml x poids (kg) x % SCB] / 24h
1re moitié administrée sur les 8 premières heures post brûlure
1re moitié administrée sur les 8 premières heures post brûlure = ml 2e moitié administrée sur les 16 heures restantes
2e moitié administrée sur les 16 heures restantes ................ ml Cas particuliers :
VOLUME • Solutés déjà administrés en pré hospitalier : soustraire cette quantité du calcul initial
RINGER 0 – 8 HEURES POST BRULURE* 8 – 24 HEURES POST BRULURE • Hypovolémie :
LACTATE DE h A h DE h A h -a dministrer bolus remplissage (NaCl 0,9 % ou RL) 500 ml sur 15 min, à renouveler x2 si
(RL) hypovolémie persistante
Volume à perfuser en h ml Volume à perfuser en h ml - prévenir médecin senior si hypovolémie réfractaire à 3 bolus (total 1500 ml)
soit poches de 500 ml soit poches de 500 ml • Délai post brûlure > 4 h :
soit poches de 1000 ml soit poches de 1000 ml - ne pas administrer la 1re moitié calculée
Débit ml / h Débit ml / h - commencer par le débit horaire calculé pour la 2e moitié
(= microgouttes / min**) (= microgouttes / min**) • Risque de rhabdomyolyse : augmenter le calcul initial de RL de 50 %, viser une diurèse 2-3 ml/
kg/h
• SCB ≥ 50 % : se limiter à 50 % SCB dans le calcul pour éviter la sur réanimation
RL n° ( ml) de h A h RL n° ( ml) de h A h 2. Prescrire les solutés (RL) sur la fiche de suivi (cf. doc fiche suivi réanimation liquidienne)
RL n° ( ml) de h A h RL n° ( ml) de h A h 3. S
 urveiller signes vitaux /1-2h, diurèse /1-2h, score douleur /6h, glycémie /6h +/- écho (fonction
POCHES RL cardiaque, volémie…)
RL n° ( ml) de h A h RL n° ( ml) de h A h
4. A
 juster la réanimation liquidienne (changement débit perfusion, bolus remplissage…) selon les
RL n° ( ml) de h A h RL n° ( ml) de h A h objectifs (cf fiche guide infirmier)

PLUS
24-48H POST BRULURE
GLUCOSE Calculer quantité de liquides (besoins de base + compensation pertes exsudatives) selon la formule
10 % EN Enfant ≤ 3 mois : 2,5 ml/kg/h = ml PARKLAND
DERIVATION Quantité liquides : [2 ml x poids (kg) x % SCB] / 24h
Enfant < 5 ans Enfant > 3 mois : 1,25 ml/kg/h = ml 2. S oustraire les apports hydriques (ml) envisagés par SNG = 0,8 x quantité solution entérale
Hypoglycémie envisagée (ml)
(< 3 mmol/l) 3. P rescrire la quantité restante en soluté cristalloïde : NaCl 0,9% + Glucose 5 % +/- KCl* 10
mmol/l
Comment préparer 1000 ml de ce soluté : Retirer 100 ml de 1000 ml NaCl 0,9% (à défaut RL)
* Passer directement à la 2e colonne si délai de présentation est au-delà de 4 heures après la brûlure PUIS ajouter 100 ml Glucose 50% ± 8 ml KCl 10%
**N° microgouttes / min = [ml / h] / 3 (tubulure de perfusion pédiatrique)
dans le 900 ml restant
4. Surveiller signes vitaux /1-2h, diurèse /2-4h, score douleur /6h, glycémie /12-24h +/- écho
(fonction cardiaque, volémie…)
Cases blanches à remplir par médecin - Cases grises à remplir par infirmier(ère)
APRES 48H POST BRULURE
1.Calculer quantité de liquides (besoins de base + majoration pour hypermétabolisme)
Quantité liquides : 2000-2500 ml / 24h
Viser à administrer tous les liquides par voie digestive (solution entérale, boissons) à 48-72h PUIS
arrêter solutés IV
Attention de bien numéroter chaque poche de perfusion 2. Surveiller signes vitaux, diurèse, score douleur, glycémie (fréquence de la surveillance selon
évolution clinique)
* Ajouter KCl si - diurèse adéquate ET absence d’insuffisance rénale - absence d’hyperkaliémie (K+ > 5 mmol/l)

146 147
Chapitre 4 - Prise en charge initiale et réanimation liquidienne

FICHE DE SUIVI REANIMATION LIQUIDIENNE

0-24H POST BRULURE - ADULTE, ENFANT > 30 KG

Chapitre 5 : Soins intensifs

Dossier n° Nom Date : / /
Poids kg SCB % Troubles électrolytiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150
4
• potassium
• sodium
0 – 8 HEURES POST BRULURE* 8 – 24 HEURES POST BRULURE
DE h A h DE h A h Insulinothérapie IV en seringue electrique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162
• adulte et enfant de > 40 kg
Volume à perfuser en 24 h : ml (formule de PARKLAND) • adulte et enfant < 40 kg
VOLUME Volume à perfuser en 8 h : ml Volume à perfuser en 16 h : ml • adaptation du débit
RINGER LACTATE
Volume à perfuser en h ml Volume à perfuser en 16 h : ml
(RL)
soit poches de 1000 ml soit poches de 1000 ml
Débit ml / h Débit ml / h
(= microgouttes / min**) (= microgouttes / min**)

RL n° ( ml) de h A h RL n° ( ml) de h A h

RL n° ( ml) de h A h RL n° ( ml) de h A h

RL n° ( ml) de h A h RL n° ( ml) de h A h

POCHES RL RL n° ( ml) de h A h RL n° ( ml) de h A h

RL n° ( ml) de h A h RL n° ( ml) de h A h

RL n° ( ml) de h A h RL n° ( ml) de h A h

RL n° ( ml) de h A h RL n° ( ml) de h A h

Ajouter 20 ml
Bicarbonate de
sodium
8,4 % / 1 litre RL
si risque élevé Oui Non pH urinaire Oui Non pH urinaire
rhabdomyolyse
ET pH urinaire
< 6,5

* Passer directement à la 2e colonne si délai de présentation > 4h post brûlure

**pour les solutés (hors produits sanguins) 1ml = 20 gouttes soit X ml/h = (20 x X) ÷ 60 = gouttes/min
(tubulure perfusion adulte)
Cases blanches à remplir par médecin - Cases grises à remplir par infirmier(ère)

Attention de bien numéroter chaque poche de perfusion

148 149
Chapitre 5 - Troubles électrolytiques Troubles électrolytiques - Chapitre 5

Troubles électrolytiques (dyskaliemie - kaliurèse proportionnellement (et linéairement) plus importante, tandis qu’une baisse des
apports potassiques diminue l’excrétion urinaire. La kaliémie est donc étroitement liée à
dysnatremie) la fonction rénale.
Le potassium a de nombreux rôles à l’étage cellulaire: son équilibre intra/extracellulaire
1. POTASSIUM permet le maintien du potentiel de repos de la cellule. Le phénomène de conduction
nerveuse pour excitabilité et contraction musculaire (muscles squelettiques et myocarde)
A - Généralités
en est donc étroitement dépendant.
Le potassium est le principal cation de l’organisme. Il est situé à 98% en intracellulaire (en
Les dyskaliémies sont les troubles hydro-électrolytiques les plus fréquents et peuvent être
intramusculaire pour 80 à 90%) où sa concentration atteint 100-140 mmol/L 1.
responsables de troubles du rythme ou d’arrêt cardiaque.
Les 2% restants sont à l’origine de la kaliémie habituellement mesurée (normale = [3,5-5
mmol/L]). 5
B – Hyperkaliémie
L’ensemble de ce stock potassique est équilibré par des balances interne et externe
faisant intervenir le tube digestif, les reins, et le compartiment intracellulaire, avec pour Définition
principal objectif le maintien d’une kaliémie normale. • Kaliémie > 5mmol/L.
• Elle devient sévère si ≥ 6,5 mmol/L.
Apports exogènes Potassium total de l’organisme
(alimentation) Manifestations cliniques et ECG
Potassium Potassium •
Elles sont en général modestes si l’hyperkaliémie n’est pas sévère. La rapidité
extracellulaire intracellulaire
(2%) (98%) d’installation, le terrain sous-jacent, la cause de l’hyperkaliémie peuvent rendre la
Balance
interne
symptomatologie plus bruyante.
Plasma Muscles +++
Tube
[3,5-5] mmol/L
• Il s’agit le plus souvent d’asthénie, de faiblesse musculaire, voire de paralysie avec
digestif [K] 100 – 140
mmol/L abolition des réflexes ostéo-tendineux. Au niveau cardiaque, les troubles du rythme sont
Balance possibles.
externe Rein
• A l’ECG (figure 1) les anomalies suivantes de succèdent : ondes T amples, pointues.
Excrétion urinaire
Allongement de l’espace PR, disparition des ondes P, élargissement du QRS, et une
Excrétion fécale
possible fibrillation ventriculaire. Il faut néanmoins souligner que les signes ECG sont peu
sensibles ou spécifiques pour le diagnostic de l’hyperkaliémie ou sa gravité (possible FV
La balance interne est la première ligne de régulation de la kaliémie, en réalisant un sur ECG normal si hyperkaliémie sévère s’installant rapidement par exemple).
transfert transmembranaire du potassium. Elle permet une réponse immédiate, efficace
à court terme, mais consommatrice d’énergie. Elle est modulée par plusieurs facteurs, Figure 1
notamment l’insuline, les catécholamines béta-2 mimétiques, le pH… Le muscle, organe
le plus riche en potassium, joue un rôle majeur dans cette régulation à court terme et
des libérations même modérées de K+ peuvent entrainer des variations notables de la
kaliémie. La mise en jeu de la balance interne peut diminuer la kaliémie d’environ 0,5-1
mmol/L et peut donc être insuffisante.

Les entrées alimentaires de potassium sont d’environ 70-75 mmol/jour et sont quasiment
entièrement absorbées, au niveau de l’intestin grêle. L’excrétion fécale et cutanée est
faible (5-10 mmol/j). L’essentiel des sorties est donc faite au niveau rénal, avec, à fonction
rénale normale, plusieurs centaines de mmol filtrées, puis réabsorbées par jour (dans le
tubule proximal, et la branche ascendante de l’anse de Henlé). Cette excrétion rénale est
dépendante de nombreux facteurs : concentrations concomitantes en sodium et chlore
(transferts par des canaux ou co-transporteurs communs), mécanismes hormonaux
(aldostérone, corticoïdes). Une augmentation de la kaliémie > 4 mmol/L entraine donc une
1 Pour le potassium 1 mg/dL = 0.26 mmol/L 1 mmol/L = 3.91 mg/dL
Diagnostic étiologique
• Eliminer une fausse hyperkaliémie : hémolyse du prélèvement, hyperleucocytose > 105/
mm3 ou thrombocytémie > 106/mm3
• Vérifier les apports exogènes : seuls, ils ne peuvent être incriminés que si apports
massifs et rapides, ou sur terrains particuliers (insuffisance rénale)
• L’hyperkaliémie ensuite ne peut résulter que d’un transfert transmembranaire, ou d’un
défaut d’excrétion rénale. Les 2 situations peuvent être initiées ou aggravées par des
causes médicamenteuses.

150 151
Chapitre 5 - Troubles électrolytiques Troubles électrolytiques - Chapitre 5

• Hyperkaliémie de transfert : Tableau 1 : traitements de l’hyperkaliémie

- Lyse cellulaire : brûlures, rhabdomyolyse, exercice musculaire intense
- Insulinopénie (+/- hyperglycémie) POSOLOGIE
DÉLAI
DURÉE EFFET / REMARQUES
ACTION
- Médicamenteuses : suxaméthonium, bétabloquants
- Acidose métabolique hyperchlorémique Gluconate 10 ml = 1g, 2 min 30-60 min Limite la toxicité cardiaque de
de Calcium IV sur 2-3 min l’hyperkaliémie
• Hyperkaliémie par défaut d’excrétion rénale : 10% Renouveler/10 min Jamais comme seul traitement :
- Insuffisance rénale d’origine organique ou fonctionnelle si anomalies ECG associer avec thérapies favorisant
persistantes l’entrée intracellulaire de
-M  édicamenteuses par hypoaldostéronisme secondaire : anti-inflammatoires non potassium
stéroïdiens, héparines, inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou antagonistes Surveillance continue ECG
des récepteurs de l’enzyme de conversion, diurétiques épargneurs de potassium souhaitable
(spironolactone) Insuline + 10 UI/500 ml G10% 10-20 min 4-6 h Baisse kaliémie de 0,5 à 1,2 5
- Hypoaldostéronisme primaire glucosé 10% en 1h, IV Pic mmol/l
d’action Insuline seule si glycémie > 250
Spécificités du brûlé 30-60 min mg/dl
Dans tous les cas, contrôler
• La lyse cellulaire peut être massive et rapide en cas de brûlures étendues, et entrainer une glycémie après 1 h
hyperkaliémie brutale, notamment si lésions musculaires associées (brûlures profondes,
β 2 mimétiques 10–20 mg/4ml 90 min Baisse kaliémie de 0,5 à 1,5
associées à des lésions traumatiques) ou brûlures électriques
Salbutamol (0,1-0,3 mg/kg*) (aérosol) mmol/l.
• Pour éviter l’acidose hyperchlorémique la réhydratation par de grands volumes de sérum nébulisation sur 10 min 30 min (IV) Effet additif avec insuline
salé est à proscrire, au profit des solutés mixtes type Ringer Lactate. Ou IV 0,5mg/15min

• Le malade brûlé à tous les risques d’insuffisance rénale : Bicarbonate 150 meq (150 ml bicar Jamais comme seul traitement.
de sodium 8,4%) dans 500 ml de Ne pas mélanger avec calcium
- fonctionnelle à la phase aigüe ou tardive (hypovolémie vraie par pertes liquidiennes, G5% en 1h dans perfusion
hypovolémie relative par vasoplégie ou syndrome inflammatoire, sepsis, bas débit Efficacité dépend de la présence
cardiaque) d’acidose métabolique
- organique par rhabdomyolyse, hypoxie rénale secondaire à l’hypoxie générale Furosémide 20-40 mg IVD 1à4 Doses + élevées si insuffisance
(inhalation, intoxication), ischémie constituée si bas débit cardiaque prolongé 1-2 mg/kg IVD* heures rénale
-o  bstructive éventuellement si lésions périnéales Remplissage (sérum salé) associé
si pas d’hypovolémie
Traitement
Résine 20-30g PO Après Pas si hyperkaliémie menaçante,
• Général échangeuse (1g/kg*) plusieurs plutôt si modérée. Attention si
- Arrêter les apports de potassium IV ou oraux (aliments riches en potassium = bananes, d’ions doses iléus, post opératoire abdo
légumes secs, pommes de terre, courges, chocolat)
-S  topper les traitements aggravants : AINS, IEC, néphrotoxiques (aminosides) *doses pédiatriques

-T  raiter la cause : remplissage, traitement d’un état de choc

C – Hypokaliémie
• Médicamenteux spécifique : à adapter selon gravité et étiologie de l’hyperkaliémie
Définition
• Kaliémie < 3,5 mmol/L : légère [3 - 3,4 mmol/L], modérée [2,5 – 2,9 mmol/L]
• Elle devient sévère si < 2,5 mmol/L.

Manifestations cliniques et électrocardiographiques

• Souvent modérées si l’hypokaliémie n’est pas sévère ou d’installation brutale

•
Manifestations neuromusculaires : fatigue musculaire, crampes, voire jusqu’à une
tétraparésie sans trouble sensitif, rhabdomyolyse

• Manifestations ECG (figure 2) : caractérisés par l’apparition d’une onde U, d’un

aplatissement des ondes T, d’une dépression du segment ST. Les troubles de conduction
puis du rythme peuvent ensuite apparaitre (TV, FV, torsades de pointe)

152 153
Chapitre 5 - Troubles électrolytiques Troubles électrolytiques - Chapitre 5

Figure 1 surveillance attentive du site de perfusion est impérative. Il ne doit JAMAIS être fait de
bolus et le potassium est dilué dans une solution de cristalloïde (type NaCl 0,9% et non
Onde U
pas glucosé). La concentration maximale recommandée sur une veine périphérique est
de 4 à 5g/L pour les adultes et de 3 g/L pour les enfants. Sur un cathéter central, en
cas d’hypokaliémie sévère menaçante, les concentrations peuvent être augmentées.
- L’apport par voie IV ne doit pas excéder 13,4 mmol/h = 1 g/h pour l’adulte, et 0,5 à
Hypokaliémie croissante 1 mmol/kg/h (0,04g = 40 mg/kg/h à 0,08g = 80 mg/kg/h) pour l’enfant (sans dépasser
13,4 mmol/h soit environ 1g/h). Concentration maximum 4g/L soit 53,4 mmol/L.
Diagnostic étiologique - Une supplémentation en magnésium (MgCl 1g) doit être assurée concomitamment,
surtout si l’hypokaliémie est sévère (pertes en magnésium associées dans les pertes
L’hypokaliémie peut être la conséquence d’un transfert transmembranaire, de pertes
excessives, ou d’une carence d’apports.
digestives, possible hypomagnésémie à l’origine de l’hypokaliémie) 5
- Le contrôle régulier de la kaliémie et de la diurèse et fonction rénale est indispensable
• Hypokaliémie de transfert : traitement par β2 mimétiques, insuline… Paralysie périodique
(d’autant plus fréquemment que l’hypokaliémie est profonde et que les apports se font
familiale hypokaliémique (maladie génétique)
par voie IV).
• Pertes excessives : - Voie IV (VVC) : une solution dont la concentration en potassium > 0,05 mmol/ml requiert
- d’origine rénale avec une kaliurèse restant haute de façon inappropriée une voie centrale*
• Avec HTA : hyperminéralocorticisme primaire (adénome surrénalien, Cushing), ou
secondaire (sténose de l’artère rénale) Tableau 2 : posologies approximatives de la supplémentation potassique
• Sans HTA : tubulopathies rénales, acidoses tubulaires, diurétiques (de l’anse ou
thiazidiques), polyuries osmotiques, hypomagnésémie (favorise les pertes rénales de 3-3,4
KALIEMIE FORME 2,5-2,9 MMOL/L < 2,5 MMOL/L
potassium) MMOL/L
- d’origine extra-rénale (pertes gastro-intestinales importantes). Gluconate Adultes Comprimé 3 2cp x 3/j 3 cp x 4/j 4cp x4/j
de Calcium
• Carence d’apport : jamais le seul mécanisme en cause, la kaliurèse pouvant s’abaisser 10% sirop 4 30 ml x 3/j 45 ml x 4/j 60 ml x 4/j
beaucoup pour compenser de faibles apports exogènes. Elle représente plutôt un Enfant sirop 2 ml/kg /jr 2 ml/kg/jr 2ml/kg x 3/j
facteur aggravant d’une autre cause d’hypokaliémie. Voie IV Adultes 0,15-0,3g/h 0,3-0,4g/h 0,4-1g/h
Enfants non Préférer PO mais si 40-80mg/kg/h
Spécificités du brûlé Injectable 5
applicable impossible : = 0,5 -1mmol/kg/h
Pas de particularités notables de l’hypokaliémie chez le brûlé 0,1-0,2 mmol/kg/h

Traitement
Il vise à la fois à prévenir les complications vitales (troubles du rythme, tétraparésie,
rhabdomyolyse) par une supplémentation potassique appropriée, et à traiter la cause sous-
jacente responsable de l’hypokaliémie. L’urgence du traitement dépend de la profondeur
de l’hypokaliémie, de sa vitesse de constitution, des comorbidités associées…
• La supplémentation :
- orale et/ou IV, selon la gravité et la cause de l’hypokaliémie (une perte digestive haute
par vomissements par exemple imposant une administration IV)
- voie orale : à privilégier autant que possible (plus sûre et plus progressive). Il existe
une forme à libération immédiate et une à libération prolongée 2. L’administration doit
se faire en 3 ou 4 prises quotidiennes, lors des repas, avec de l’eau pour éviter les
ulcérations gastriques.
-voie IV : peut être dangereuse, par l’apport accidentel d’une dose massive de
potassium si perfusion trop rapide, et par la veinotoxicité du potassium (douleur,
phlébite, extravasation et nécrose). Des apports IV majeurs ne peuvent se faire que sur
un cathéter central, et dans tous les cas, une veine périphérique de gros calibre et une
2 cf. guide Médicaments essentiels, 2018
Particularités en pédiatrie:
• Apport quotidien usuel en pédiatrie: 2-3 mmol/kg/jour
• Hypokaliémie modérée (2,5-3 mmol/L) + mauvaise tolérance orale : solution d’entretien
IV standard (cf. guide pédiatrie) ou 1L RL + 40 mmol KCl
• Pour des raisons de sécurité : correction par voie IV uniquement pour les hypokaliémies
sévères ou symptomatiques (< 2,5 mmol/l)
• Voie PO : initier le traitement à 2 mmol/kg puis corriger par des doses répétées/12-24h
en fonction de l’évolution de la kaliémie (possible jusqu’à 3 à 4 fois/jour) .
• Voie IV (VVP): débit maximum à 0,5 mmol/kg/h sur 4 à 6h maximum puis vérifier à
nouveau la kaliémie
• Voie IV (VVC) : une solution dont la concentration en potassium > 0,05 mmol/ml requiert
une voie centrale*
3 POTASSIUM chlorure, 600 mg, comprimé à libération prolongée (= environ 8 mmol/cp)
4 POTASSIUM chlorure libération immédiate, 7.5%, 1mmol K/ml, sol.orale, 500ml (440mg/15ml)
5 POTASSIUM chlorure, 100 mg/ml, 10 ml, ampoule
*Technique réservée à certain projets spécifiques

154 155
Chapitre 5 - Troubles électrolytiques Troubles électrolytiques - Chapitre 5

Le traitement étiologique est associé à la supplémentation Au niveau du tube digestif, le sodium est excrété en grande quantité, et quasiment
• Arrêt des traitements médicamenteux favorisants (diurétiques, insuline, β2 mimétiques) intégralement réabsorbé.
• Traitement étiologique : chirurgical si occlusion, antiémétiques, traitement spécifique des Enfin, les pertes sudorales peuvent être plus ou moins concentrées en sodium, selon le
atteintes rénales primaires (acidose, tubulopathies…) débit sudoral (concentration de 10 à 80 mmol/L).
• Supplémentation associée en magnésium
Adultes : 2g en 20 min, à renouveler 2-3 fois/jour si hypomagnésémie première, ou B - Hypernatrémie
hypokaliémie réfractaire
Enfant : 25-50 mg/kg avec un maximum de 2g Définitions
• Natrémie > 145 mmol/L
2. LE SODIUM
• Elle entraine toujours une déshydratation intracellulaire. Le volume extracellulaire (VEC) 5
A - Généralités peut lui être normal, augmenté, ou diminué selon le mécanisme étiologique.
L’analyse des dysnatrémies ne peut se faire que conjointement à l’analyse des • La gravité de l’hypernatrémie est essentiellement liée à son retentissement sur le volume
compartiments liquidiens de l’organisme. cérébral et donc majoritairement à sa vitesse de constitution.

L’eau corporelle totale d’un adulte représente environ 60% de son poids. 2/3 de cette
eau est située en intracellulaire. Le 1/3 restant se répartit entre secteur intravasculaire Manifestations cliniques
(1/3) et interstitiel (2/3). La membrane cellulaire est semi-perméable et autorise donc des • Soif et sécheresse des muqueuses (si patient capable de s’exprimer et sans baisse de
transferts d’eau. Ceux-ci sont faits entre les secteurs intra- et extracellulaire de façon à la sensation de soif)
maintenir constante l’osmolarité plasmatique. Cette dernière dépend essentiellement de • Troubles neurologiques allant de la simple obnubilation, agitation, irritabilité au coma
la natrémie (osmolarité = ([Na] x 2) + [urée en mmol/L] + [glycémie en mmol/L] = 280-295 mOsm/L). profond
• Possible fièvre, dyspnée, rhabdomyolyse
Vaisseaux
Eau Eau
extracellulaire intracellulaire Eau Eau Diagnostic étiologique
(1/3) (2/3 eau totale) intracellulaire • 3 mécanismes peuvent être à l’origine d’une hypernatrémie : des pertes d’eau pure,
Intersticium
des pertes d’eau + de sodium hypotoniques (pertes de plus d’eau que de sodium
relativement), ou une rétention de sodium (entrainant à sa suite une rétention d’eau).
• L’analyse du volume extracellulaire, selon qu’il soit normal, déplété ou hypervolémique,
Eau totale (60% poids) permet de différentier ces 3 mécanismes :

Hypernatrémie > 145

Toute variation de la natrémie va alors entrainer des mouvements d’eau depuis, ou vers
le secteur intracellulaire, pour rétablir une natrémie (et une osmolarité) normale. Ces
mouvements d’eau se font dans toutes les cellules, notamment les neurones, et sont à
l’origine des symptômes neurologiques des dysnatrémies (malgré les phénomènes de VEC normal VEC déplété VEC augmenté
protection cérébrale mis en jeu par l’organisme).
Les apports de sodium se font par le biais de l’alimentation et sont donc très variables.
Néanmoins, ils suffisent toujours à compenser les pertes obligatoires (cutanées et Densité urines Pertes Pertes Apports excessifs
digestives) qui sont d’environ 10 mmol/j, soit 0,6g (1g de Na = 17 mmol). rénales extrarénales
L’élimination du sodium se fait essentiellement par voie digestive et rénale. A ce niveau,
le sodium est initialement librement filtré dans le glomérule rénal (avec donc une urine Haute Basse
primitive extrêmement riche en sodium). La réabsorption se fait ensuite avec une régulation
fine, dépendant de nombreux mécanismes et impliquant également une régulation de la
volémie (facteurs hormonaux : ADH, système rénine angiotensine aldostérone), neuro- Polyurie - Cutanées Iatrogène,
Hypodipsie Diabète insipide
hormonaux (système sympathique, sensation de soif). - Néphrogénique osmotique - Digestives intoxication :
Les urines finales peuvent donc avoir une concentration en sodium très variable selon - Central (densité (densité perfusion
les besoins de régulation, à la fois en fonction de l’excrétion sodée, et du volume d’eau Urinaire Urinaire de solutés
basse) haute) hypertoniques
associé.

156 157
Chapitre 5 - Troubles électrolytiques
• Le diabète insipide est lié à la non sécrétion (« central ») ou à l’inefficacité (« néphrogénique
») de l’hormone ADH : les urines sont anormalement diluées avec des pertes d’eau
pures. S’ensuit une stimulation de la soif (syndrome polyuro-polydipsique), qui permet
de maintenir la natrémie à la fourchette haute. Mais, souvent, s’ajoute au diabète
insipide une altération de la sensation de soif, et/ou un accès à l’eau limité pour les
patients critiques. Ces 2 phénomènes expliquent l’hypernatrémie. Toutes les atteintes du
système nerveux central peuvent induire un diabète insipide central. Le diabète insipide
néphrogénique peut être héréditaire ou secondaire à des prises médicamenteuses
(lithium, antibiotiques) ou des troubles hydro-électrolytiques (hypokaliémie).
• Les pertes hypotoniques d’eau et de sel expliquent l’hypernatrémie à VEC déplété.
La diurèse osmotique (hyperglycémie, mannitol) ou des pertes extra rénales peuvent
en être la cause. Ainsi une sueur abondante (fièvre, exercice, exposition à de hautes
températures) ou des pertes digestives peuvent entrainer une déshydratation globale
(intra et extracellulaire).
• Enfin, la perfusion de solutés hypertoniques ou l’intoxication au sel peut entrainer une
hypernatrémie, souvent très brutale et donc très symptomatique sur le plan neurologique.
Spécificités du brûlé
• Accès à l’eau parfois limité (déplacement difficile voire impossible, expression verbale
limitée, douleur) et sensation de soif possiblement émoussée (sédatifs)
• Les patients brûlés peuvent avoir, en cas de traumatisme crânien associé, et/ou en post
opératoire et/ou de par les différents traitements (anti-infectieux notamment) des
stigmates de diabète insipide central.
• Les pertes hydriques liées aux brûlures sont normalement compensées par la
réhydratation IV. Mais, si cette dernière est insuffisante, une hypernatrémie peut
apparaitre
Traitement
• Il associe le traitement étiologique et symptomatique
• La réhydratation est basée sur des solutés hypotoniques (dextrose, sérum salé à 0,45%)
et la voie orale (eau) doit être privilégiée en l’absence de troubles de conscience.
• La vitesse de correction de l’hypernatrémie est proportionnelle à la vitesse de constitution,
en divisant :
- les hypernatrémies aigues (s’installant sur < 48 heures) : l’objectif est la correction des
troubles sur 24H, sans dépasser une correction de la natrémie de plus de 5 mmol/L/h
au tout début de la prise en charge (et en ralentissant ensuite la vitesse de correction)
- les hypernatrémies chroniques (largement majoritaires) avec un objectif de correction
de 10-12 mmol/24H maximum (et une normalisation totale sur 72 heures). Même si
ce sont des troubles neurologiques aigus qui font découvrir l’hypernatrémie, celle-ci
est souvent de constitution chronique (c’est alors l’histoire qui permettra de redresser
le diagnostic).
• La première étape consiste à estimer le déficit en eau par la formule suivante :
Déficit en eau (L) = (0,45-0,6 x poids) x ([Na]- 140)
140
* (0,5-0,6 x poids) représentant la quantité d’eau corporelle : 60% pour les sujets jeunes, 0,5 pour les patients
de plus de 65 ans, voire 0,45 pour les femmes > 65 ans.
158
Troubles électrolytiques - Chapitre 5
Ainsi pour un patient de 40 ans, pesant 60 kg, avec une natrémie à 160 mmol, le déficit
hydrique peut être estimé à (0,6 x 60) x ((160-140)/140)) = 5,1L.
• Il faut ensuite choisir la vitesse de correction (rapide/lente) avec une répartition de ce
déficit hydrique sur 24H en cas de troubles aigus ou 72h si chronique
• Il faut ajouter à ce volume les éventuelles pertes d’eau persistantes, et les besoins
quotidiens standards
• La natrémie est recontrôlée toutes les 4 à 6 heures les 24 premières heures pour éviter
notamment une sur correction (et son risque d’œdème cérébral). Ensuite, si la vitesse
de correction d’une hypernatrémie chronique est satisfaisante et les pertes limitées, un
contrôle toutes les 12h est suffisant. 5
• En cas d’hypernatrémie à volume extra cellulaire diminué, la restauration d’une volémie
efficace est la priorité et peut se faire avec du sérum salé (de toutes façons relativement
hypotonique par rapport au plasma). La restauration de la volémie permettra également
de traiter l’hypernatrémie en rétablissant un débit rénal satisfaisant, et donc une capacité
de concentration des urines accrue.
•
Pour les hypernatrémies à secteur extracellulaire augmenté, l’arrêt des perfusions
hypertoniques suffit souvent à la correction des troubles si la fonction rénale est
préservée. Sinon, des diurétiques de l’anse peuvent être administrés.
C - Hyponatrémies
Définitions
• Natrémie < 135 mmol/L
• Hyponatrémie légère [130- 135], modérée [121 - 129] mmol/L
• Elle est sévère si ≤ 120 mmol/L
• On distingue les vraies et les « fausses » hyponatrémies
- Fausses hyponatrémies hyper-osmolaires : accumulation plasmatique de substances
hyper-osmolaires (glucose, mannitol, intoxication éthylique/au méthanol/à l’éthylène
glycol…) créant une fausse hyponatrémie
- Fausses hyponatrémies iso-osmolaires : des quantités massives de protéines ou de
lipides dans le plasma entrainent une fausse hyponatrémie
-L  es vraies hyponatrémies, hypo-osmolaires, sont largement majoritaires
• Les vraies hyponatrémies entrainent une hyperhydratation intracellulaire par mouvement
d’eau depuis le secteur extracellulaire vers le secteur intracellulaire pour normaliser
(augmenter) l’osmolarité plasmatique.
• Les fausses hyponatrémies elles n’entrainent soit aucun trouble de l’hydratation intra
cellulaire (hyponatrémie iso-osmolaires), soit une déshydratation intracellulaire par
mouvements d’eau intracellulaire extracellulaire pour diluer l’hyper osmolarité
plasmatique (hyperglycémie majeure, mannitol).
• Natrémie corrigée en cas d’hyperglycémie :
Na+corrigée = Na+mesurée + (0,3 x glycémie en mmol/L)
159
Chapitre 5 - Troubles électrolytiques Troubles électrolytiques - Chapitre 5

• On ne parlera dans ce chapitre que des hyponatrémies vraies.

• La gravité de l’hyponatrémie est majoritairement liée :
- A une vitesse de constitution rapide (< 48H)
-A  sa survenue chez les enfants ou les femmes enceinte SYMPTÔMES SÉVÈRES
-A  l’addition d’une hypoxie

OUI NON
Manifestations cliniques
Elles sont liées au mécanisme causal de l’hyponatrémie, et aux manifestations d’œdème
cérébral secondaires au mouvement d’eau vers le secteur intracellulaire. HypoNa aigue ET symptomatique
- S SH* 3%
L’encéphalopathie hyponatrémique est non spécifique. Initialement, l’on peut voir : 300ml/40min OUI NON
5
asthénie, nausées vomissement, céphalées. Secondairement apparaissent stupeur, Obj = [Na] de
5mmol/1re heure. HypoNa aigue peu symptomatique
obnubilation puis coma, convulsions, pouvant aboutir à la mort cérébrale. - Puis sérum salé
- SSH 3% 150
ml/30min
0,9% petit débit OUI NON
- Puis sérum salé
avec obj = [Na]
Diagnostic étiologique 0,9% petit débit
8-10 mmol/24h
avec obj = [Na] HypoNa
Les hyponatrémies vraies s’accompagnent d’une hyperhydratation intracellulaire. Selon -C  ontrôle [Na] à
8-10 mmol/24h
- +/- bolus de
chronique
l’hydratation du secteur extracellulaire, on distinguera des mécanismes étiologiques H+20’, H6, H12, SSH 3% 150
- contrôle [Na] à H1,
H24 ml/30min
différents. -T  tt étiologique
H6, H12
pour éviter
- Ttt étiologique
et arrêt facteurs majoration
• Volume extracellulaire normal : rétention d’eau pure, sans rétention sodée et arrêt facteurs VEC déplété
aggravants symptômes
aggravants
• Volume extracellulaire en déficit : pertes d’eau et de sel, prédominant sur le sel. - puis ttt
étiologique
L’hypovolémie qui en résulte stimule la sécrétion d’ADH, et la sensation de soif, et
entraine une hyponatrémie NON

• Volume extracellulaire en excès : rétention d’eau et de sel, prédominant sur l’eau. NON
- Perfusion sérum salé 0,9% à 0,5-1 ml/Kg/H
- Obj = [Na] 8-10 mmol/24h OUI
Spécificités du brûlé - ttt étiologique et contrôle [Na]/12h
- si état de choc la priorité sera le
Traitement remplissage vasculaire, la natrémie sera
traitée secondairement VEC inflaté
Il associe le traitement étiologique, et symptomatique, au sein duquel il faut séparer
OUI NON
• Le traitement en urgence, s’adressant :
-a  ux hyponatrémies avec symptômes sévères (convulsions, coma) * Préparation sérum salé - Restriction
- et/ou aux hyponatrémies aigues et symptomatiques (quels que soient les symptômes) hypertonique : rajouter à une poche hydrique
- et/ou aux hyponatrémies hyper aigues (polydipsie psychotique) même asymptomatique de 250ml de NaCl 0,9% 30ml - Obj =
qui impose une remontée rapide de 4-6 mmol/L de la natrémie sur 4 à 6 heures, avant (3 ampoules) de sérum salé à 20% 6g [Na] 8-10
de reprendre un rythme de correction + lent de 8 mmol/24H de sel + 2,2g de la poche. mmol/24h
- ttt
• le traitement non urgent pour les patients peu symptomatiques : l’objectif sera de faire - Restriction
étiologique
doucement remonter la natrémie de 8-9 mmol/24h environ : et contrôle
hydrique
- pour les hyponatrémies à volume extracellulaires normal ou augmenté, une simple - Si Na < 129 et
[Na]/12h
échec seule :
restriction hydrique (< 1000 ml/24H) suffira association
- pour les hyponatrémies à volume extracellulaire déplété, l’hypovolémie sera corrigée diurétique
avec du NaCl 0,9 %. La restauration de la volémie supprimera le stimulus de sécrétion de l’anse et
d’ADH et contribuera à normaliser la natrémie. ingestion de sel
- Obj = [Na]
• Une remontée trop rapide de la natrémie fait courir le risque de démyélinisation osmotique 8-10 mmol/24H
avec des lésions du tronc cérébral important pouvant entrainer au pire une tétraplégie, - ttt étiologique
des troubles de la conscience. et contrôle
[Na]/12h
Algorithme de traitement des hyponatrémies chez l’adulte :

160 161
Chapitre 5 - Troubles électrolytiques Troubles électrolytiques - Chapitre 5

INSULINOTHERAPIE EN IVSE (IV SERINGUE-ELECTRIQUE)
EN SOINS INTENSIFS BRULE
ADULTE, ENFANT > 40 KG
INDICATIONS :
• Tout patient ≥ 40 kg hospitalisé en soins intensifs présentant une glycémie capillaire >
140 mg/dl sur 2 mesures consécutives dans 6 heures avec :
Une nutrition entérale OU Un apport glucosé continu en IV / SNG
SURVEILLANCE :
• Une glycémie capillaire doit être réalisée systématiquement toutes les 2 heures et notée
sur la fiche de surveillance spécifique.
• En l’absence de modification de la vitesse de perfusion après deux contrôles consécutifs,
le rythme de surveillance peut être espacé de 4 heures. Après chaque modification de
vitesse de perfusion, la surveillance doit à nouveau être faite toutes les 2 heures.
• En cas d’apparition brutale de sueurs abondantes, pâleur, tremblements, agitation ou
tout autre problème neurologique, une mesure de la glycémie capillaire doit être faite de
toute urgence.

• Patient diabétique avec traitement oral habituel arrêté ou traitement Insuline habituel CIRCONSTANCES PARTICULIERES : 5
insuffisant
• Jeûne pré opératoire :
OBJECTIF : -A  rrêter la nutrition entérale (Sondalis Energy®, Sondalis HP®) 6 h avant le bloc
- Administrer les besoins de base liquidiens et glucosés (100 ml de Glucose 5 % toutes
Maintenir la glycémie entre 80 et 140 mg/l la majeure partie du temps sans provoquer les 2 heures par SNG ou soluté glucosé 5 % avec électrolytes en IV) jusqu’à 2 h avant
d’hypoglycémie le bloc
- Arrêter insuline et tous les apports entéraux/oraux 2 h avant le bloc
MISE EN PRATIQUE : - Le patient part au bloc avec son pousse-seringue d’insuline connecté mais éteint
Matériel :
• Introduction d’adrénaline :
• Pousse-seringue électrique
• Seringue 50 ml + prolongateur Le risque d’hyperglycémie est augmenté
• Seringue graduée de 1 ml en unités d’insuline - Surveillance des glycémies rapprochée toutes les heures pendant les 4 premières heures
• Insuline d’action rapide
• Reprise de l’insuline après hypoglycémie (avec accord médical)
• Glucomètre fonctionnel et calibré avec des bandelettes adéquates, des lancettes ou
- Contrôle de la glycémie capillaire après 30 min puis toutes les 2 h
aiguilles
- Reprendre l’insuline, dès que glycémie > 140 mg/dl, en diminuant la posologie
• Poche de 500 ml Glucose 10 % avec le matériel nécessaire pour l’injecter si besoin
antérieure de 50%
Ajouter 50 UI d’insuline rapide® dans 50 ml de NaCl 0,9 % pour obtenir une solution
• Rupture de matériel pour contrôle glycémie capillaire
de 1 UI/ml
- Arrêt du protocole
Débuter l’insuline au pousse-seringue électrique à 2 UI/h (soit 2 ml/h)
• Conduite à tenir en cas d’hypoglycémie :
• Utiliser une voie veineuse dédiée si possible pour éviter les bolus involontaires
En cas de glycémie < 70 mg/l, il faut de toute urgence :
Adaptation selon contrôle glycémie/2h (cf tableau 1)
- Arrêter la perfusion d’insuline
• Si 3 glycémies > 125 mg/dl successives à la baisse : ne pas changer le débit
- Avertir le médecin sans délai
• Pas de débit supérieur à 10 ml/h sans prescription médicale
- Administrer du G10% selon protocole par voie intraveineuse (G50% 1 ml/kg IV en 5
• Prévenir le médecin si glycémie < 70 mg/dl ou > 360 mg/dl
minutes)
- Recontrôler la glycémie capillaire 30 min après
Tableau 1 : Adaptation de l’insuline en IVSE chez l’adulte et l’enfant > 40 kg
- Répéter le bolus de Glucose 10 % toutes les 15 minutes jusqu’à la normalisation de
GLYCÉMIE (MG/ 126- 136- 146- la glycémie
< 40 40-50 51-70 71-80 81-90 91-125 > 210
DL) 135 145 210
• Critères de sortie du protocole insulinothérapie IVSE :
Débit insuline STOP STOP STOP de de MEME de de de de - Transfert en service ou dans un autre hôpital
(ml/h = UI/h) 1 ml/h 1 ml/h DEBIT 1 ml/h 1 ml/h 1 ml/h 2 ml/h
- Arrêt de la nutrition entérale pour relais par nutrition orale fractionnée ou
Administration - Glycémies stables depuis 48 h dans l’intervalle idéal (80-140 mg/dl)
bolus glucose 100 ml 50 ml - - - - - - - -
10% en urgence ET
Délai avant - Pas d’adrénaline
nouveau contrôle 30 min 30 min 30 min 2h 2h 2h 2h 2h 2h 2h - Pas de corticoïdes
de glycémie
- Pas d’alimentation parentérale

162 163
Chapitre 5 - Troubles électrolytiques Troubles électrolytiques - Chapitre 5

• Relais par protocole insuline rapide par voie sous-cutanée (cf. tableau 2) :
- Si nécessaire après la sortie du protocole IV
INSULINOTHERAPIE EN IVSE (IV SERINGUE-ELECTRIQUE)
- Glycémie capillaire avant déjeuner, dîner et souper si alimentation PO
EN SOINS INTENSIFS BRULE
OU
ENFANT < 40 KG
Glycémie capillaire/6h si nutrition entérale
INDICATIONS :
• Tout enfant ≤ 40 kg hospitalisé en soins intensifs présentant une glycémie capillaire >
Tableau 2 : Echelle d’insuline sous-cutanée chez l’adulte et l’enfant > 40 kg 140 mg/l sur 2 mesures consécutives avec :
Une nutrition entérale OU Un apport glucosé continu en IV / SNG
GLYCÉMIE (MG/DL) < 125 126-160 160-210 210-270 > 270
• Enfant diabétique avec traitement insuline habituel insuffisant
Dose Actrapid en SC (UI)
®
0 5 7 10 12
5
OBJECTIF :
Maintenir la glycémie entre 80 et 140 mg/l la majeure partie du temps sans provoquer
d’hypoglycémie

MISE EN PRATIQUE :
• Matériel :
ADAPTATION DE L’INSULINE RAPIDE EN IV PAR SERINGUE- - Pousse-seringue électrique
ELECTRIQUE (IVSE) - Seringue 50 ml + prolongateur
- Seringue graduée de 1 ml en unités d’insuline
ADULTE, ENFANT > 40 KG -Insuline d’action rapide Glucomètre fonctionnel et calibré avec des bandelettes
adéquates, des lancettes ou aiguilles
GLYCÉMIE
< 40 40-50 51-70 71-80
126-
81-90 91-125
136- 146-
> 210
- Poche de 500 ml Glucose 10 % avec le matériel nécessaire pour l’injecter si besoin
(MG/DL) 135 145 210
• Ajouter 50 UI d’insuline d’action rapide dans 50 ml de NaCl 0,9 % pour obtenir une
Débit insuline de de MEME de de de de
STOP STOP STOP 1 ml/h 1 ml/h DEBIT 1 ml/h 1 ml/h 1 ml/h 2 ml/h solution de 1 UI/ml
(ml/h = UI/h)
• Débuter l’insuline au pousse-seringue électrique au débit selon le poids et le gravité de
Administration l’hyperglycémie
bolus glucose 100 ml 50 ml - - - - - - - -
10% en urgence - 0,1 UI/kg/h (soit 0,1 ml/kg/h) si glycémie > 250 mg/l
- 0,05 UI/kg/h (soit 0,05 ml/kg/h) si glycémie de 140 à 250 mg/l
Délai avant - Utiliser une voie veineuse dédiée si possible pour éviter les bolus involontaires
nouveau contrôle 30 min 30 min 30 min 2h 2h 2h 2h 2h 2h 2h
de glycémie • Adaptation selon contrôle glycémie (tableau 1)
- Pas de débit supérieur à 0,4 UI/kg/h (soit 0,4 ml/h) sans prescription médicale
- Traiter sans délai si glycémie < 60 mg/dl ou > 360 mg/dl
Tableau 1 : Adaptation de l’insuline en IVSE chez l’enfant ≤ 40 kg
REMARQUE :
90-125
• Si 3 glycémies successives à la baisse (même si > 125mg/dl) : ne pas changer le débit GLYCÉMIE % changement par rapport glycémie précédente*
< 60 60-90 126-160 > 160
• Pas de débit supérieur à 10 UI/h (10 ml/h) sans prescription médicale (MG/DL) Baisse Baisse Baisse Pas de changement
• Médicaments compatibles avec l’insuline : Ceftazidime, Magnésium, Imipénème, > 50 % 25-50 % < 25 % ou plus élevée

Vancomycine, Midazolam, Morphine Débit insuline de de

de de
STOP STOP STOP Même débit 0,05 ml/ 0,1 ml/
• Médicaments incompatible avec l’insuline : Dopamine, Noradrénaline, Phenobarbitone, (ml/h = UI/h) 50 % 25 %
kg/h kg/h
Phenytoïne
Administration
bolus glucose 5 ml/kg - - - - - - -
10% en urgence
Délai avant
nouveau contrôle 15 min 30 min 30 min 1h 2h 2h 2h 2h
de glycémie

* % changement par rapport glycémie précédente = [(glycémie précédente – glycémie actuelle) / glycémie
précédente] x 100

164 165
Chapitre 5 - Troubles électrolytiques Troubles électrolytiques - Chapitre 5

SURVEILLANCE :
• Une glycémie capillaire doit être réalisée systématiquement à l’intervalle appropriée (de ADAPTATION DE L’INSULINE EN IVSE (IV SERINGUE-
15 minutes à 2 heures en fonction de la glycémie) et notée sur la fiche de surveillance ELECTRIQUE)
spécifique
• En l’absence de modification de la vitesse de perfusion sur deux contrôles consécutifs, L’ENFANT ≤ 40 KG
le rythme de surveillance peut être espacé de 4 heures de temps
• En cas d’apparition brutale de conscience altérée (agitation ou somnolence), hypotonie, 90-125
tremblements, céphalées, convulsion, apnées ou transpiration abondante, une mesure GLYCÉMIE % changement par rapport glycémie précédente*
< 60 60-90 126-160 > 160
de la glycémie capillaire doit être faite de toute urgence. (MG/DL) Baisse Baisse Baisse Pas de changement
> 50 % 25-50 % < 25 % ou plus élevée

CIRCONSTANCES PARTICULIERES : de de
Débit insuline
(ml/h = UI/h)
STOP STOP STOP de
50 %
de
25 %
Même débit 0,05 ml/ 0,1 ml/ 5
• Jeûne pré opératoire : kg/h kg/h
- Arrêter la nutrition entérale (Sondalis Iso®, Nutrini Max Energy®) 6 h avant le bloc Administration
bolus glucose 5 ml/kg - - - - - - -
-Administrer les besoins de base liquidiens et glucosés (Glucose 5 % toutes les 10% en urgence
2 heures par SNG ou soluté glucosé 5 % avec électrolytes en IV) jusqu’à 2 h avant le bloc
Délai avant
- Arrêter insuline et tous les apports entéraux/oraux 2 h avant le bloc nouveau contrôle 15 min 30 min 30 min 1h 2h 2h 2h 2h
- Le patient part au bloc avec son pousse-seringue d’insuline connecté mais éteint. de glycémie

• Introduction d’adrénaline :
- Le risque d’hyperglycémie est augmenté
- Surveillance rapprochée des glycémies toutes les heures pendant les 4 premières
heures
• Reprise de l’insuline après hypoglycémie (avec accord médical)
- Contrôle de la glycémie capillaire après 30 min puis toutes les 2 h
- Reprendre l’insuline, dès que glycémie > 140 mg/dl en diminuant la posologie antérieure
de 50 %
* % changement par rapport glycémie précédente = [(glycémie précédente – glycémie actuelle) / glycémie
précédente] x 100
• Pas de débit supérieur à 0,4 UI/kg/h (0,4 ml/kg/h) sans prescription médicale
• Médicaments compatibles avec l’insuline : Ceftazidime, Magnésium, Imipénème,
Vancomycine, Midazolam, Morphine
• Médicaments incompatible avec l’insuline : Dopamine, Noradrénaline, Phenobarbitone,
Phénitoïne

• Rupture de matériel pour contrôle glycémie capillaire

- Arrêt du protocole
• Conduite à tenir en cas d’hypoglycémie :
En cas de glycémie < 60 mg/l, il faut de toute urgence :
- Arrêter la perfusion d’insuline
- Administrer du Glucose selon protocole par voie intraveineuse 1
- Recontrôler la glycémie capillaire 15 min après
- Répéter le bolus de Glucose 10 % toutes les 15 minutes jusqu’à la normalisation de
la glycémie
• Critères de sortie du protocole insulinothérapie IVSE :
- Transfert en service ou dans un autre hôpital
- Arrêt de la nutrition entérale pour relais par nutrition orale fractionnée ou
- Glycémies stables depuis 48 h dans l’intervalle idéale (80-140 mg/d)
ET
Absence d’adrénaline, de corticostéroïdes, d’alimentation parentérale

1 Administrer en IV lente direct (5 minutes) :

- enfant : Glucose 10% 5 ml/kg
- adulte : Glucose 50% 1ml/kg

166 167
 Diagnostic et traitement de l'infection - Chapitre 6

Chapitre 6 : D
 iagnostic et traitement
de l’infection

1. Hygiène et réduction du risque infectieux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170

2. Infections locales des brûlures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
3. Infections généralisées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
Fiches techniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Evaluation de la réponse clinique et adaptation thérapeutique 6
• Identification du sepsis grave et du choc septique chez l'enfant . . . 182
• Conduite à tenir initiale devant sepsis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Chez l’enfant
Chez l’adulte
Posologie et administration des anti-infectieux grands brûlés . . . . . . . . . . 191
• Age > 1 mois
• Age < 1 mois
Ajustement des posologies des agents anti infectieux . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
en cas d'insuffisance rénale aiguë

168 169
Chapitre 6 - Diagnostic et traitement de l'infection
Diagnostic et traitement de l’infection
L'infection est l’une des complications les plus fréquentes chez le patient brûlé. L’absence
de couverture cutanée et/ou les effets systémiques de la brûlure majore les déficiences
immunitaires. En parallèle les plaies initialement stériles sont contaminées en quelques
jours. Elle peut mettre en jeu le pronostic vital, particulièrement chez les grands brûlés
(> 20% SCB).
Les brûlés constituent un groupe à risque d’infections généralisées, il est donc important
de conserver un seuil de suspicion d’infection très bas pour assurer un dépistage
précoce :
• Contrôle des signes locaux d'infection des brûlures, des sites de prise de greffe et des
zones greffées
• Examen clinique journalier du patient brûlé à la recherche d’un changement de l’état
clinique et des signes évocateurs précoces d’une infection systémique. Recherche
active d'éventuelles anomalies des paramètres vitaux, de l'état de conscience, de
l’appareil digestif, de la fonction rénale, de la glycémie et de l’hémostase.
• Suivi régulier de la numération formule sanguine (NFS) chez les grands brûlés (toutes les
48 heures pendant les 10 premiers jours si possible)
•
Recherche d’autres foyers d’infection : poumon, urine, cathéters (IV centraux et
périphériques, urinaires), infections non liées aux brûlures (ex : paludisme, infection liée
au VIH)
1. HYGIÈNE ET RÉDUCTION DU RISQUE INFECTIEUX
L’infection associée aux soins est soit d’origine exogène (germes présents dans
environnement, visiteurs, personnel soignant) soit d’origine endogène (le patient est
porteur des germes). Elles contractées par contact direct (interhumaine, auto-infection,
animale) ou indirect (matériel, gouttelettes, linge).
La stratégie du contrôle des infections a pour objectif de réduire le risque de survenue
d’infections associées aux soins (IAS) (anciennement appelées infections nosocomiales),
pour le patient, le(s) accompagnant(s) et le personnel. Elle comprend un ensemble de
mesures préventives et correctives.
L’hygiène hospitalière repose sur :
• Des mesures générales qui s’attachent à limiter la contamination croisée et donc le
risque exogène d’IAS
précautions standards : s’appliquent par tous (soignants et visiteurs), pour tout patient
(quel que soit son statut infectieux), tout le temps
précautions complémentaires : s’appliquent en complément des précautions
standards lorsqu’un risque infectieux particulier a été identifié. Elles se déclinent en
isolement septique (le patient brûlé est infecté par un germe et la contamination de
l’environnement doit être évitée) ou isolement protecteur (le patient brûlé doit être
protégé d’une contamination exogène).
Des mesures techniques qui s’attachent à limiter l’auto-contamination et donc le risque
endogène d’IAS (cf. chapitre Organisation des soins) :
170
Diagnostic et traitement de l'infection - Chapitre 6
1. hygiène générale : l’hygiène générale est l’affaire de tous et reste de premier outil de
réduction de l’infection. Toute personne en contact avec le patient brûlé, et le patient
lui-même doit être sensibilisée et éduqué aux notions d’hygiène de base. 1
2. qualité des soins
• hygiène des mains : c’est le moyen le plus simple et le plus efficace pour prévenir les
infections. Il doit être réalisé avant et après tout contact avec le patient ou un élément
de son environnement.
• tenue vestimentaire :
-une blouse dédiée à chaque patient reste une mesure souhaitable contre les
transmissions croisées.
- port et d’un masque de gants lors des soins
• organisation des soins
- techniques aseptiques: lors de la réfection de pansement, de sondage vésical, choix
des dispositifs médicaux (ex : voie centrale ou périphérique, latex ou silicone etc...).
- indications des soins : changer ou enlever le dispositif invasif en cas de doute 6
d’infection.
Evaluer le bénéfice/risque pour le patient des procédures de soins et des dispositifs
invasifs pouvant majorer la contamination bactérienne (réfection des pansements,
protocoles des soins locaux, stratégies chirurgicales et anesthésiques, etc.)
- respect des protocoles et bon usage des antiseptiques
- organisation des soins : planifications des soins dans la journée, circuit des matériels
et personnes
3. environnement
• bionettoyage quotidien de l’environnement selon les recommandations en vigueur
• linge corporel et draps changé après la réfection des pansements
• les déchets/résidus alimentaires/éléments souillées sont éliminées rapidement selon
le circuit adéquat
• organisation de l’espace : 8m2 autour de chaque lit, point de lavage de mains à
proximité de la zone de soins
• mesures complémentaires lorsqu’un patient est infecté pour éviter la contamination
des autres patients (isolement septique, emballage et élimination des déchets issus
des soins, planification des soins)
4. hygiène du patient
• hygiène corporelle (corps, bouche, yeux ++) et traitement antiseptique des plaies
• nutrition enrichie pour favoriser la cicatrisation et les défenses immunitaires qui
participent à la lutte contre l’infection.
2. INFECTIONS LOCALES DES BRULURES
Une infection peut être localisée sur le site de la brûlure. L’antibiothérapie prophylactique
n’est pas recommandée, ni à l’admission, ni avant une réfection de pansement. En
revanche si l’infection est généralisée, la prise en charge est une urgence thérapeutique
basée sur l’antibiothérapie et les soins locaux.
1 Cf Guide « hygiène dans les structures de soins – OCP- 2013- Partie I : gestion du risque infectieux dans
les services de soins » et guide « Soins infirmiers OCP – 2014 » les précautions « standard »/désinfection
des mains, p. 9 à 11
171
Chapitre 6 - Diagnostic et traitement de l'infection Diagnostic et traitement de l'infection - Chapitre 6

Les infections chez les brûlés sont exceptionnelles dans les 48 premières heures post Graphique 1 : Fréquence des sites infectés chez le patient brûlé 2
brûlure. Une infection généralisée en phase hyper aiguë (≤ 48h) est susceptible d’avoir
pour origine une infection préexistante (ex : broncho-pneumopathie).

Différencier ces manifestations d’un état septique est souvent difficile. La réponse
inflammatoire systémique des premiers jours entraîne fièvre, tachycardie, et élévation des
globules blancs mais ce tableau clinique n’est pas forcément témoin d’un statut septique.
Le diagnostic d’une infection systémique repose sur une modification de paramètres
préalablement stabilisés, tels que l’apparition ou l’augmentation de la fièvre chez un brûlé
précédemment stable, une défaillance hémodynamique inattendue, une altération de
l’état de conscience ou encore une intolérance à la nutrition.

Il faut distinguer la colonisation (présence de microbes présents dans la flore bactérienne

du patient sans infection associée) de l’infection (envahissement d’agent pathogène en
quantité suffisant pour dépasser les capacités immunitaires de l’organisme).
6
La présence d’un ou plusieurs signes suivants peut laisser suspecter une infection locale
au niveau des plaies.
Sites d’infection fréquents :
Tableau 1 : Elements de diagnostic
• Les brûlures :
PLAIE ASPECT, SIGNES Présence d’une réaction inflammatoire locale et / ou
PRISE EN CHARGE Evolution locale défavorable et inattendue au :
CONCERNÉE ÉVOCATEURS D’INFECTION
- des brûlures : pus, apparition de tâches noirâtres, approfondissement des brûlures
Brûlure non • Présence de pus • Débrider tous les tissus infectés/ - des prises de greffe : pus, retard de cicatrisation inéxpliqué, escarre
greffée •A  pparition de tâches/plaques d’un nécrosés - des greffes : pus, lyse des greffes, nécrose de la graisse
teint noirâtre, brunâtre ou violacé • Réfection de pansement quotidienne
•S  éparation d'escarre plus rapide si faisable sans anesthésie générale - des zones cicatrisées : impétigo, lyse des zones guéries
qu’attendu avec une analgésie +- sédation PO Ecouvillonage, soins locaux ad hoc en fonction de la flore suspectée
•L  ésions hémorragiques dans les (éviter le jeûne prolongé), sinon tous
tissus sous escarre les 2 jours • Cathéters
• Inflammation extensive (érythème, • Remplacer la Sulfadiazine par - Site d’insertion
œdème, chaleur) aux zones non l’acétate de Mafenide sur les zones - Distance par rapport à la brûlure
brûlées avoisinantes intéressées par une suspicion de
•Œ  dèmes et/ou coloration violacée Pseudomonas - Durée du cathétérisme < 72h
aux bords de la plaie • Cf. chapitre Soins locaux - Propreté du pansement du cathéter
•C  onversion inexpliquée d'une brûlure - Renouvellement des lignes de perfusion / 48h
superficielle en brûlure profonde
- Date de pose du cathéter inscrite
après J2 post brûlure
- Hygiène lors de la préparation des traitement et de la manipulation des robinets
Brûlure greffée • Présence de pus
• Cicatrisation retardée • Hémocultures : attention à la contamination exogène lors du prélèvement
• Lyse de la greffe
• Nécrose graisseuse sous la greffe • Urines : Risque en rapport avec la sonde urinaire
-B
 andelette urinaire (BU) une fois par semaine, plus si clinique évocatrice. Un ECBU
Site de • Présence de pus sera réalisé en cas de BU positive pour adapter l’antibiothérapie
prélèvement • Cicatrisation retardée -R
 emise en question fréquente de la nécessité de la sonde urinaire
de greffe
-V
 eillez au maintien du système clos : ne jamais les déconnecter afin de maintenir en
permanence le système clos et stérile
Autre -D
 iurèse constante contre stagnation des urines

• Rechercher une éventuelle infection généralisée • Bronches : facteurs de risques : Facteurs de risques
• Considérer l’identification de l’organisme en cause si des examens microbiologiques
peuvent être effectués (écouvillonnages de la surface brûlée ou biopsie profonde du
tissu brûlé) 2 Cremer et al. Ann Fr Anésth Réanim 1995

172 173
Chapitre 6 - Diagnostic et traitement de l'infection Diagnostic et traitement de l'infection - Chapitre 6

- Lésions d’inhalation de fumée • Pression artérielle systolique (PAS) < 90 mm Hg ou chute de la PAS > 40 mm Hg
- Intubation • Etat de conscience altéré (somnolence excessive, confusion, délire, agitation)
- Aspirations trachéales • Troubles digestifs (distension abdominale, vomissements répétés, diarrhée, intolérance
- Décubitus à l’alimentation)
Mobilisation, kinésithérapie respiratoire, hygiène • Glycémie > 110 mg/dl (> 6,1 mmol/l) en l’absence de diabète
• Hyperleucocytose > 12 x103/ mm3 OU leucopénie < 4 x103/ mm3
En résumé l’antibiothérapie précoce est indispensable mais elle est associée à une
• Thrombopénie < 100 x103/mm3 après 72 heures post brûlure
augmentation des résistances et doit être restreinte aux patients présentant une
infection invasive de la brulure ou des symptômes systémiques.
Enfant brûlé
• Les antibiotiques doivent être utilisés dans:
• T°C > 39°C OU < 36,5°C
- les infections systémiques/généralisées
- les infections invasives de brulures • FC > 2 fois supérieure à la valeur moyenne de la norme selon âge
- les infections de brûlures greffées et/ou un site de prélèvement de greffe • FR > 2 fois supérieure à la valeur moyenne de la norme selon âge
• Pression artérielle systolique < 2 inférieure à la valeur moyenne de la norme selon âge
• Les antibiotiques ne doivent pas être utilisés dans : • Etat de conscience altéré (idem adulte)
- Les colonisations (quel que soit l’organe) • Troubles digestifs (idem adulte) 6
- Les infections locales. L’infection locale des brûlures non greffées sans signes • Glycémie < 60 mg/dl (< 3,3 mmol/l) OU > 110 mg/dl (> 6,1 mmol/l) en l’absence de
d’infection généralisée ne relève que d’un traitement local. diabète
- Pas d’antibiothérapie préventive • Taux de globules blancs > 2 norme supérieure OU inférieure à la valeur moyenne de la
norme selon âge
• Taux plaquettaire < 100 x103/mm3 après 72 heures post brûlure
La température corporelle d’un brûlé peut être légèrement augmentée par :
(cf. Fiche technique Identification du sepsis grave et du choc septique chez l’adulte/
. L’état hypermétabolique chez l’enfant).
. Après l’administration de Paracétamol
. Dans les 4h suivant la réfection d’un pansement
Tableau 2 : normes des valeurs pédiatriques des paramètres vitaux selon âge
Ainsi on considère une réaction thermique pathologique (hyper ou hypothermie)
secondaire à une infection si la température (T°C) > 39°C OU < 36,5°C FC FR PAS LEUCOCYTES
AGE
(BATTEMENTS/MIN) (RESPIRATIONS/MIN) (MM HG) (N° X 103/MM3)
< 1 mois > 180 > 50 < 50 > 19,5 ou < 5
3. INFECTION GENERALISEE
1 à 12 mois > 160 > 40 < 70 > 17,5 ou < 5

A - Définition 1 à 5 ans > 140 > 30 < 70 + (âge x 2) > 15,5 ou < 6
Etat clinique altéré caractérisé par une réponse inflammatoire systémique ± défaillance 5 à 12 ans > 120 > 25 < 70 + (âge x 2) > 13,5 ou < 4,5
d’organe(s) survenant dans un contexte évoquant une infection généralisée. Devant ce
> 12 ans > 110 > 25 < 90 > 12 ou < 4
tableau, le démarrage d’une antibiothérapie systémique dans les plus brefs délais est
impératif.
Le diagnostic repose en grande partie sur la cinétiques des paramètres vitaux c’est- à-dire Signes d’alerte :
la dégradation progressive des paramètres vitaux au préalablement stabilisés.
• Signes d’hypo-perfusion tissulaire : extrémités froides, marbrures, cyanose
périphérique, allongement du temps de recoloration capillaire (TRC > 3 secondes)
B - Diagnostic • Apparition récente ou majoration des œdèmes en zone non brûlée après 72
Un sepsis est évoqué en présence d’au moins 3 des critères suivants 3 : heures post brûlure
• Oligurie : diurèse < 1 ml/kg/h chez l’enfant ; < 0,5 ml/kg/h chez l’adulte
Adulte brûlé
• Chute de > 30 % de la concentration des plaquettes ou de TP lors de 2
• Température (T°C) > 39°C OU < 36,5°C prélèvements successifs
• Fréquence cardiaque (FC) > 110/min • Troubles cliniques de l’hémostase : purpura, saignement des sites de ponction
• Fréquence respiratoire (FR) > 25/min • Chez l’enfant < 1 an : apnées, cri anormal, hypotonie, inconsolabilité, convulsion

3 American Burn Association criteria

174 175
Chapitre 6 - Diagnostic et traitement de l'infection
< ! > ATTENTION < ! >
Ne pas faussement se rassurer par :
• Absence de fièvre (une fièvre n’est qu’un critère parmi tous les autres)
• Pression artérielle normale (un sepsis et même un choc septique peuvent
survenir sans hypotension)
C - Prise en charge
1. Réanimation
• Entreprendre une réanimation précoce et agressive en cas de sepsis grave, de choc
septique (cf. Annexe Conduite à tenir initiale devant sepsis et Algorithme Evaluation
réponse clinique et adaptation du traitement 48H du sepsis chez brûlé)
• Administrer de l’oxygène à 5-10 L/min (par masque à haute concentration si possible)
pendant la durée de la réanimation, puis modifier le débit en fonction de la SpO2 (objectif
SpO2 > 95%)
• Mettre en place, sans délai, une voie d’abord vasculaire de bon calibre et démarrer un
remplissage vasculaire rapide en cas d’hypovolémie ou de choc :
Enfant : 10 à 20 ml/kg de NaCl 0,9 % ou RL le plus rapidement possible
Adulte : 500 à 1000 ml de NaCl 0,9 % ou RL sur 20-30 minutes
• Répéter ce bolus si nécessaire en fonction de :
-
la réponse (FC, pression artérielle, perfusion tissulaire, état neurologique, diurèse)
ET
-
l’absence de signes de surcharge volémique (dyspnée par surcharge pulmonaire,
hypertension artérielle, tachycardie, œdème périphériques, bilan liquidien positif, prise
de poids)
• Démarrer, sans délai, un traitement vasoactif (type Dopamine ou Adrénaline 4) en cas
de :
- Hypotension artérielle d’emblée profonde : les vasopresseurs sont associés au 1er
remplissage
- Hypotension ou hypoperfusion persistant malgré l’expansion volémique initiale ≥ 30
ml/kg
• Administrer les corticostéroïdes IV pour compenser une réponse surrénalienne
insuffisante si le malade :
- Présente une instabilité hémodynamique persistante, nécessitant des vasopresseurs à
doses croissantes malgré un remplissage approprié
- Posologie Hydrocortisone IV:
Enfant : 2mg/kg/jour réparties en 4 prises (max 50mg/dose)
Adulte : 50 mg toutes les 6 h
• Transférer le patient en soins intensifs dans les 15 minutes avec son dossier complété et
une transmission entre soignants
• Instaurer une surveillance rapprochée des fonctions vitales (1 fois/h pendant 3h puis
adaptée selon avis médical)
• Pose dispositif de recueil des urines si absent (sonde urinaire / poche externe adhésive
de recueil des urines type Urinocol®) obj diurèse: 0,5 à 1 ml/kg/h
4 Cf. guide Médicaments essentiels : Dopamine / Adrénaline
176
Diagnostic et traitement de l'infection - Chapitre 6
• Réaliser un bilan biologique : NFS, glycémie, fonction rénale, électrolytes, gazométrie,
lactates, hémostase (et un bilan bactériologique, voir ci-dessous)
2. Investigation étiologique
• Anamnèse rigoureuse
• Examen physique complet
• Tenter d’identifier l’organisme en cause si des examens microbiologiques peuvent être
réalisés en urgence :
- Hémocultures (1-2 flacons) : ponctionner stérilement pour chaque flacon 2-3 ml de
sang chez l’enfant ou 10 ml chez l’adulte
- Bandelette urinaire ± uroculture
- Radio pulmonaire ± crachat (les enfants sont rarement capables de fournir un crachat
de qualité)
- Prélèvement profond/peropératoire de la zone brûlée infectée
6
D - Traitement étiologique
1. Commencer une antibiothérapie probabiliste DES QUE POSSIBLE sans attendre
les résultats bactériologiques
Les antibiotiques doivent être démarrés dans l’heure qui suit l’identification du sepsis,
après le prélèvement des échantillons appropriés pour la culture (si possible) et vise le
foyer infectieux suspecté.
• Si une infection systémique de brûlure est suspectée, prescrire une association de 2
antibiotiques à spectre élargi 6 : l’association cible les principaux germes responsables
des bactériémies chez les brûlés Pseudomonas, E.coli, Klebsiella, Acinetobacter,
S.aureus.
2. Contrôler un éventuel foyer infectieux anatomique après la réanimation initiale et une
fois le patient stabilisé, pouvant impliquer :
• En cas de suspicion de brûlures infectées :
- Débridement voire excision d’urgence des brûlures infectées si patient suffisamment
stable
- Changement de l’agent topique : remplacer la Sulfadiazine par l’Acétate de Mafenide
en cas de suspicion à Pseudomonas uniquement.
• Retrait ou changement des dispositifs invasifs (cathéters IV, sondage urinaire ou
nasogastrique) selon rapport bénéfice/risque et les options possibles
• Kiné respiratoire pour faciliter le désencombrement de l'arbre trachéobronchique
3. Evaluer systématiquement la réponse aux antibiotiques à 48h :
• Si le diagnostic est correct et les antibiotiques administrés sont adaptés, une réponse
partielle est attendue dans les premières 48 à 72 heures : obtenir une réponse complète
va prendre plus de temps
• Si le patient ne répond pas aux antibiotiques, évaluer si :
Le patient a vraiment reçu l’antibiothérapie prescrite ET la prescription est

correcte
6 Cf. Posologie et administration des anti-infectieux
177
Chapitre 6 - Diagnostic et traitement de l'infection Diagnostic et traitement de l'infection - Chapitre 6

Revoir dossier patient pour vérifier la posologie, la voie d’administration, la prise

S’assurer que la voie d’administration est adaptée (ex : voie orale inadaptée si
troubles digestifs) EVALUATION DE LA REPONSE CLINIQUE ET ADAPTATION
THERAPEUTIQUE 48 H APRES
Toutes les sources éventuelles d’infection ont été contrôlées
PRISE EN CHARGE DU SEPSIS CHEZ LE BRULE
 éexaminer le patient pour exclure : persistance de brûlures infectées/nécrosées,
R
présence d’une collection liquidienne infectée (ex : abcès, empyème, péritonite), d’un
corps étranger infecté (drains, cathéters), d’autre source insuffisamment contrôlée Existe-il une stabilisation / amélioration des défaillances d’organe si existantes ?
 evoir photos récentes des brûlures si cela est possible pour évaluer l’évolution des
R Y a-t-il une disparition des signes d’alerte ?
Est-ce que les anomalies biologiques sont en voie de correction ?
plaies
OUI NON
Le diagnostic et le traitement sont corrects
Adapter antibiothérapie : Présence de ≥ 1 des signes suivants :
S’agit-il d’une infection ?
• à l’antibiogramme Absence de baisse de la T°
- Recherche de paludisme, tuberculose, VIH, autre co-infection selon le contexte
• p our cibler le germe Persistance tachycardie inexpliquée
régional ? Persistance hypo perfusion
6
Autres Poursuite majoration des catécholamines
- Recherche d’infection fongique (les levures du genre Candida peuvent être responsables
• a morcer baisse progressive Etat conscience altéré
d’un sepsis tardif après 7 jours). Les facteurs de risque sont: choc septique répété, des catécholamines et Troubles digestifs non résolutifs
insuffisance rénale, dénutrition préexistante, suspicion de translocation bactérienne corticoïdes si administrés Aggravation thrombopénie
intestinale (ex : iléus prolongé, distension abdo marquée, ischémie intestinale) Aggravation syndrome inflammatoire
Rechercher cause : Aggravation acidose métabolique
Considérer un traitement antifongique systémique (ex : Fluconazole)
Phlébite superficielle
- Recherche d’une nouvelle co-infection (infections nosocomiales fréquentes) Thrombose veineuse profonde
Embolie pulmonaire Réévaluer le processus infectieux (anamnèse,
 hercher une infection urinaire, pneumonie nosocomiale, infection liée au
C Fièvre médicamenteuse examen physique complet, bilan)
cathéter Pancréatite / cholécystite
Fièvre centrale
S’agit-il d’une réponse inflammatoire systémique non infectieuse ?
REPONSE Processus infectieux
 hercher une thrombophlébite veineuse superficielle ou profonde, fièvre
C Réflexion systématique INFLAMMATOIRE en cours
médicamenteuse, pancréatite, cholécystite alithiasique Le patient prend-il le bon traitement ? NON INFECTIEUSE
Vérifier la prise, la posologie, la
fréquence
4. Une fois les résultats bactériologiques disponibles : SEPSIS NON NOUVEAU SEPSIS
La voie d’administration est-elle adaptée ?
• Réévaluer l’antibiothérapie selon les résultats Assurer une voie d’administration
- Arrêter les antibiotiques si pas de foyer clinique ni signe de sepsis ET hémocultures fonctionnelle
Répéter bilan :
stériles La source de l’infection est-elle contrôlée ?
Ablation/changement tout dispositif Hémoculture
- Adapter les antibiotiques en fonction de(s) germe(s) présumé(s) responsable(s) de Radio pulmonaire
invasif, excision brûlures infectées,
l'infection et de l’antibiogramme en vue d’utiliser un ou des antibiotiques à spectre désencombrement bronchique, drainage RAPPEL +/- écho
plus étroit infection compartiment clos Facteurs de risque (FDR) Bandelette
candidémie urinaire +/- ECBU
• Identifier les bactéries multi-résistantes aux antibiotiques (BMR), instaurer les Le patient a-t-il une infection non - Brûlures > 7 j - Sepsis répété +/- cathéter
bactérienne ?
précautions contact - IRA central, pus, plaie,
Rechercher une infection virale / - Translocation bactérienne PL
(cf. Annexes Fiche technique en fin de chapitre : Ajustement des posologies des fongique, une parasitose (test VIH, TDR digestive
agents anti-infectieux en cas d'insuffisance rénale et Posologie et administration des palu, sérologie dengue, BK crachat, RP/ - Dénutrition
anti-infectieux grands brûlés) écho abdo)
Traitement empirique candidémie si
facteurs de risque
5. Respecter la bonne durée de l'antibiothérapie (ATB) :
OU
• 14 jours ATB IV en cas de bactériémie à Staphylocoque aureus Adaptation ATB selon résultats
S’agit-il d’une bactérie Antibiogramme
• 7 à 14 jours ATB IV en cas de bactériémie à d’autres germes résistante ? disponible Isolement contact
Prévenir équipe soignante
• 7 jours ATB suffisent pour les infections sans bactériémie si l’évolution clinique est
favorable RAPPEL
Bactérie résistante probable Antibiogramme
• Ne pas dépasser 3 jours de traitement par aminoside, sauf dans de rares cas et - BMR connu dans l’unité Elargissement empirique spectre ATB
- Exposition préalable aux ATB NON disponible
considérer une dose unique (à la posologie normale) en cas de défaillance rénale

178 179
Chapitre 6 - Diagnostic et traitement de l'infection Diagnostic et traitement de l'infection - Chapitre 6

IDENTIFICATION DU SEPSIS GRAVE ET DU CHOC SEPTIQUE CONDUITE A TENIR INITIALE DEVANT UN SEPSIS
CHEZ L’ENFANT CHEZ L’ENFANT BRULE

I. SEPSIS GRAVE : état septique associé à une ou plusieurs dysfonctions d’organes Modification des paramètres auparavant stabilisés
ET/OU
(≥ 1 dysfonction d’organe autre que celle directement en rapport avec le foyer infectieux. Apparition nouveaux signes inexpliqués
cf. tableau 2) ET/OU
•T
 °C > 39°C OU < 36,5°C Anomalies biologiques ( / glycémie, / leucocytes, plaquettes)
ET/OU
•F
 C > 2 fois supérieure à la valeur moyenne de la norme selon âge
Survenue détresse vitale
•F
 R > 2 fois supérieure à la valeur moyenne de la norme selon âge
•P
 AS < 2 inférieure à la valeur moyenne de la norme selon âge
•T
 roubles digestifs (idem adulte) SUSPICION SEPSIS
•G
 lycémie < 60 mg/dl (< 3,3 mmol/l) OU > 110 mg/dl (> 6,1 mmol/l) en l’absence de
diabète 6
•T
 aux de globules blancs > 2 norme supérieure OU inférieure à la valeur moyenne Rechercher les critères de sepsis (anamnèse, examen physique complet, bilan)
de la norme selon âge RAPPEL
Sepsis peut
•T
 aux plaquettaire < 100 x103/mm3 après 72 heures post brûlure T° > 39°C ou < 36,5°C exister avec :
Contrairement aux adultes, il n’est pas indispensable qu’une dysfonction autre que celle FC > 2 supérieures à la norme - Normo- ou
FR > 2 supérieures à la norme hypothermie
directement en rapport avec le foyer infectieux existe pour porter le diagnostic de sepsis PA systolique < 2 inférieures à la norme - Pression
grave. Etat conscience altéré artérielle
Troubles digestifs normale
Les organes ou fonctions vitales les plus rapidement symptomatiques sont : Glycémie < 60 mg/dl ou > 110 mg/dl - SpO2
Leucocytes < 2 inf. ou > 2 sup. à la norme normale
1. La fonction circulatoire : Plaquettes < 100 x103/mm3 après 72 h
Malgré un remplissage vasculaire ≥ 40 ml/kg en 1 heure :
- Hypotension artérielle < 2 norme pour l’âge
- OU nécessité d’agents vasoactifs
- OU deux signes d’hypo perfusion parmi les suivants : Présence de ≥ 3 critères DIAGNOSTIC SEPSIS Présence de 1 à 2 critères
- Hyperlactatémie > 2 x la normale ET
- Acidose métabolique avec base déficit > 5 mmol/L Forte suspicion de sepsis
- Oligurie < 0,5 ml/kg/h (Basée sur des signes d’alerte)
- Temps de recoloration cutané allongé > 3sec Traiter l’infection Bilan infectieux
2. La fonction respiratoire : Antibiotiques IV en urgence Détresse vitale ? Réanimation
- PaO2/FiO2 <300 en l’absence de cardiopathie cyanogène et de maladie respiratoire antérieure sans délai Sepsis grave ?
Oxygène 5-10 l/min
- OU une PaCO2 > 65 mm Hg ou >20 mm Hg par rapport à la PaCO2 de base - dans l’heure 1-2 hémocultures Choc septique ?
- OU une FiO2 > 50% pour maintenir une SpO2 ≥ 92 % suivant (Avant ATB si Remplissage vasculaire
- OU la nécessité d’une ventilation mécanique diagnostic possible) Agents vasoactifs
- avant le bilan EN PARALLELE Prévenir réanimateur
3. Les fonctions supérieures si impossibilité en urgence
- Encéphalopathie ou syndrome confusionnel aigu (parfois traduit par un score de Glasgow d’effectuer tests
< 11) en urgence
- OU une altération de la vigilance avec diminution > 3 par rapport au score de base - sans attendre Transfert en Si Vasoactifs à haute dose
résultats labo dès que possible d’emblée
4. La fonction rénale : OU
- Oligurie < 1 ml/kg/h, persistante pendant 3 heures malgré le remplissage Instabilité
- Créatinine ≥ 2 x la normale (ou x 2 par rapport à la valeur de base) hémodynamique
5. La coagulation : Mesures complémentaires persistante malgré
-Thrombopénie < 80 000/mm3 ou chute > 30 % des plaquettes lors de 2 prélèvements Surveillance rapprochée vasoactifs
successifs à 3 jours d’écart Bilan biologique +/- imagerie
- OU INR > 2 Maintien glycémie 80 à 140 mg/dl
Corriger troubles électrolytiques
6. La fonction hépatique : Nutrition entérale précoce
- Bilirubine totale > 78 µmol/l (non applicable au nouveau-né) Dépistage et PEC anémie < 7 g/dl Stratégies PEC insuffisance
préventives (ex : thrombose veineuse surrénalienne
profonde) Corticostéroïdes
2. CHOC SEPTIQUE : sepsis grave défaillance circulatoire, isolée ou non.
ATTENTION : L’hypotension artérielle n’est PAS indispensable au diagnostic. Le
diagnostic de choc septique doit être AUSSI retenu en cas de suspicion d’infection Le pronostic dépend de la rapidité de mise en route des mesures thérapeutiques
associés à une tachycardie et à des signes d’hypo perfusion tissulaire. Chaque heure écoulée sans antibiotiques = 10 % de mortalité en plus

180 181
Chapitre 6 - Diagnostic et traitement de l'infection Diagnostic et traitement de l'infection - Chapitre 6

IDENTIFICATION DU SEPSIS GRAVE ET DU CHOC SEPTIQUE CONDUITE A TENIR INITIALE DEVANT UN SEPSIS
CHEZ L’ADULTE CHEZ L’ADULTE BRULE

I. SEPSIS GRAVE : état septique associé à une ou plusieurs dysfonctions d’organes

Modification des paramètres auparavant stabilisés
(≥ 1 dysfonction d’organe autre que celle directement en rapport avec le foyer infectieux) ET/OU
Chez l’adulte, un sepsis est évoqué en présence d’au moins 3 des critères suivants : Apparition nouveaux signes inexpliqués, modification aspect brûlure
ET/OU
•T
 empérature (T°C) > 39°C OU < 36,5°C Anomalies biologiques ( glycémie, / leucocytes, plaquettes)
•F
 réquence cardiaque (FC) > 110/min ET/OU
•F
 réquence respiratoire (FR) > 25/min Survenue détresse vitale
•P
 ression artérielle systolique (PAS) < 90 mm Hg ou chute de la PAS > 40 mm Hg
•E
 tat de conscience altéré (somnolence excessive, confusion, délire, agitation)
•T
 roubles digestifs (distension abdominale, vomissements répétés, diarrhée, SUSPICION SEPSIS
intolérance à l’alimentation)
•G
 lycémie > 110 mg/dl (> 6,1 mmol/l) en l’absence de diabète 6
Rechercher les critères de sepsis (anamnèse, examen physique complet, bilan
•H
 yperleucocytose > 12 x103/ mm3 OU leucopénie < 4 x103/ mm3 RAPPEL
•T
 hrombopénie < 100 x103/mm3 après 72 heures post brûlure Sepsis peut
T° > 39°C ou < 36,5°C exister avec :
Les organes ou fonctions vitales les plus rapidement symptomatiques sont : FC > 110/min - Normo- ou
FR > 25/min hypothermie
Pression artérielle systolique (PAS) < 90 mm Hg - Pression
1. La fonction circulatoire : Etat conscience altéré artérielle
- Hypotension systolique < 90 mm Hg (ou baisse de 40 mm Hg par rapport à la valeur de base Troubles digestifs normale
de PA systolique) ou PA moyenne < 65 mm Hg (ou PA diastolique < 40 mm Hg) Glycémie > 110 mg/dl (> 6,1 mmol/l) - SpO2
- Hyperlactatémie artérielle > 2 mmol/l (ou > 1,5 x la normale) Leucocytes > 12 x103/ mm3 ou < 4 x103/ mm3 normale
2. La fonction respiratoire : Plaquettes < 100 x103/mm3 après 72 h
- PaO2 < 60 mm Hg ou SpO2 < 90 % à l’air (a fortiori sous O2)
- Ou PaO2 /FiO2 < 300, ou baisse de ce rapport > 20 % chez le malade sous assistance
ventilatoire
Présence de ≥ 3 critères DIAGNOSTIC SEPSIS Présence de 1 à 2 critères
3. Les fonctions cérébrales supérieures :
ET
- Encéphalopathie ou syndrome confusionnel aigu (parfois traduit par un score de Glasgow < Forte suspicion de sepsis
14) (Basée sur des signes d’alerte)
4. La fonction rénale :
- Oligurie < 0,5 ml/kg/h, persistante pendant 3 heures malgré le remplissage vasculaire Traiter l’infection Bilan infectieux
- Créatinine > 177 µmol/l (20 mg/L), ou élévation ≥ 50% par rapport au chiffre de base Antibiotiques IV en urgence Détresse vitale ?
5. La coagulation : sans délai Réanimation
Sepsis grave ?
- Thrombopénie < 100,000 /mm3 ou TP < 50 %l - dans 1re 1-2 hémocultures Oxygène 5-10 l/min
Choc septique ?
OU heure suivant (Avant ATB si Remplissage vasculaire
- chute > 30 % des plaquettes ou du TP lors de 2 prélèvements successifs diagnostic possible) Agents vasoactifs
6. La fonction hépatique : - avant le bilan EN PARALLELE Prévenir réanimateur
- Bilirubine totale > 34 µmol/l si impossibilité en urgence
d’effectuer tests
en urgence
En pratique, les dysfonctions circulatoire, respiratoire ou rénale et l'encéphalopathie, sont - sans attendre Transfert en Si Vasoactifs à haute dose
initialement au premier plan. Les autres altérations biologiques (coagulation, et surtout résultats labo dès que possible d’emblée
OU
hépatique) apparaissent secondairement. Instabilité
II. CHOC SEPTIQUE : sepsis grave avec hypotension persistante (malgré un remplissage hémodynamique
Mesures complémentaires persistante malgré
vasculaire adéquat et/ou la nécessité d’utilisation de drogues vasoactives) associée vasoactifs
Surveillance rapprochée
à une hypo perfusion et/ou la dysfonction d’au moins un organe. Bilan biologique +/- imagerie
• HYPOTENSION REFRACTAIRE au remplissage vasculaire : PAS < 90 ou PAM Maintien glycémie 80 à 140
mg/dl
< 65 mm Hg Corriger troubles électrolytiques
• ET/OU SIGNES FRANCS D’HYPOPERFUSION : TRC > 3 sec, lactates ≥ 4 mmol/l, Nutrition entérale précoce PEC insuffisance
Dépistage et PEC anémie < 7 g/dl surrénalienne
oligurie Corticostéroïdes
Stratégies préventives (ex. TVP)
• ET/OU DEFAILLANCE(S) ORGANIQUE(S)

ATTENTION : L’hypotension artérielle n’est PAS indispensable au diagnostic. Le diagnostic de choc

septique doit être AUSSI retenu en cas de suspicion d’infection associée à une tachycardie et à des Le pronostic dépend de la rapidité de mise en route des mesures thérapeutiques
signes d’hypo perfusion tissulaire. Chaque heure écoulée sans antibiotiques = 10 % de mortalité en plus

182 183
Chapitre 6 - Diagnostic et traitement de l'infection Diagnostic et traitement de l'infection - Chapitre 6

PREPARATION / EFFETS INDESIRABLES /

MEDICAMENT POSOLOGIE
ADMINISTRATION PRECAUTIONS
POSOLOGIE ET ADMINISTRATION DES ANTI-INFECTIEUX
GRANDS BRULES : AGE > 1 MOIS AMPICILLINE ENFANT RECONSTITUTION : Complications majeures
(Ampicilline) 50 mg/kg IV 500 mg Ampicilline + • Réactions allergiques
500 mg et 1 g, toutes les 6 h 10 ml NaCl 0,9 % (éosinophilie et hypersensibilité
PREPARATION / EFFETS INDESIRABLES / poudre, flacon ou 1 g Ampicilline + médicamenteuse systémique)
MEDICAMENT POSOLOGIE
ADMINISTRATION PRECAUTIONS ADULTE 20 ml NaCl 0,9 % • Neurotoxicité : convulsions,
150-200 mg/ solution reconstituée encéphalopathie
AMIKACINE TOUS LES PAS DE Complications majeures kg/jour IVSE 50 mg/ml • Troubles digestifs : diarrhée,
(Amiklin®…) AGES RECONSTITUTION •N  éphrotoxicité ou réparti Dilution : NaCl 0,9 % entérocolite
250 mg/ml, 25 mg/kg/j IV Prélever dose calculée • Ototoxicité en 4 à 6 Concentration finale
flacon 2 ml en une puis diluer AMOXICILLINE injections max : 5 mg/ml Précautions
Précautions
perfusion Diluent : NaCl 0,9 % - • Éviter si : allergie aux pénicillines/
• Adapter si insuffisance rénale : (Clamoxyl®…)
céphalosporines
G5 % - RL privilégier une dose unique à 500 mg et 1 g, ADMINISTRATION :
NE PAS Concentration max : poudre, flacon perfusion IV en 30 min • Ajuster dose si insuffisance rénale
posologie normale (pas de doses
dépasser 5 mg/ml diminuées), ou espacer les doses
3 jours de
traitement
ADMINISTRATION : (1 dose normale/48H) Solution reconstituée :
Stable 12 h < 25°C
6
perfusion IV en 30 min • Adapter dose au « poids idéal
théorique 1 + 40% » chez l’obèse (Ampicilline)
Solution restant dans Stable 6 h < 25°C
le flacon se conserve •G  rossesse catégorie D 2
(Amoxicilline)
24 h Surveillance
Solution prélevée : • Créatinémie 2x / semaine
stable 24 h < 25°C CÉFAZOLINE ENFANT RECONSTITUTION : Complications majeures
(Céfazoline) 100 mg/kg/ j 1 g Céfazoline + 10 ml • Réactions allergiques
1 g, poudre, flacon IV à diviser NaCl 0,9 % solution • Neurotoxicité : convulsions,
AMPHOTERICINE TOUS LES RECONSTITUTION : Complications majeures en 3 prises reconstituée 100 mg/ml encéphalopathie
B LIPOSOMALE ÂGES 50 mg Ambisome + • Intolérance lors de la perfusion : Dilution: NaCl 0,9 % -
(Ambisome®) 3 mg/kg/j 12 ml eau PPI fièvre, frissons, céphalées, ADULTE G5 % Précautions
50 mg, poudre, IV en une suspension 4 mg/ml nausées, vomissements, 2 g IV toutes Concentration finale • Administrer avec prudence si
flacon perfusion Prélever dose prescrite hypotension les 8 h max : allergie aux pénicillines
puis diluer en utilisant le • Réaction locale au point •p our IVD : 100 mg/ml • Ajuster dose si insuffisance rénale
filtre fourni pour injecter d’injection •p our perfusion IV : 20
Ambisome® dans la • Néphrotoxicité mg/ml
solution glucosée • Hypokaliémie
Dilution : G5 % - G10 % ADMINISTRATION :
Concentration max : Précautions Perfusion IV en 30 min
2 mg/ml • Éviter allaitement
• Réduire dose si fonction rénale Solution reconstituée :
ADMINISTRATION : en baisse
perfusion IV en 1-2 h stable 24 h < 25°C
Surveillance
Ne pas mélanger avec • Potassium, créatinémie, Clearance CEFTAZIDIME ENFANT RECONSTITUTION : Complications majeures
d’autres médicaments
dans la même perfusion
de Créat (CL Cr) : 2x / semaine (Fortum®…) 50 mg/kg IV 1 g Ceftazidime + • Réactions allergiques
1 g, poudre, flacon toutes les 8 h 10 ml NaCl 0,9 % (éosinophilie et hypersensibilité
Rincer la voie avant
solution reconstituée médicamenteuse systémique
administration avec du
G5 %
ADULTE 100 mg/ml • Neurotoxicité : convulsions,
2 g IV toutes Dilution: NaCl 0,9 % - encéphalopathie
En cas d’intolérance : les 8 h G5 %
ralentir débit, administrer Concentration finale Précautions
paracétamol ± max : • Administrer avec prudence si
Dexamethasone 2 mg • pour IVD : 100 mg/ml allergie aux pénicillines
Solution reconstituée : •p our perfusion IV : 40 • Ajuster dose si insuffisance rénale
stable 72 h < 25°C ou mg/ml
7 jours à 4°C
ADMINISTRATION :
Perfusion IV en 30 min

Solution reconstituée :
1 Calcul du poids idéal (homme) = H−100−((H−150)/4) / Poids idéal (femme) = H−100−((H−150)/2,5) stable 24 h < 25°C ;
2 Cf. Définition des catégories de risque en cas de grossesse à la fin de ce document 3 j à 4°C

184 185
Chapitre 6 - Diagnostic et traitement de l'infection Diagnostic et traitement de l'infection - Chapitre 6

PREPARATION / EFFETS INDESIRABLES / PREPARATION / EFFETS INDESIRABLES /

MEDICAMENT POSOLOGIE MEDICAMENT POSOLOGIE
ADMINISTRATION PRECAUTIONS ADMINISTRATION PRECAUTIONS

CEFTRIAXONE ENFANT RECONSTITUTION : Complications majeures CLOXACILLINE ENFANT RECONSTITUTION : Complications majeures
(Rocéphine®…) 50 mg/kg IV 1 g Ceftriaxone + 10 ml •R
 éactions allergiques (Orbénine®…) 50 mg/kg IV 500 mg Cloxacilline + 5 •R
 éactions allergiques
250 mg et 1 g, toutes les NaCl 0,9 % (éosinophilie et hypersensibilité 500 mg, poudre, toutes les 6 h ml NaCl 0,9 % (éosinophilie et hypersensibilité
poudre, flacon 12 h solution reconstituée médicamenteuse systémique flacon solution reconstituée médicamenteuse systémique)
100 mg/ml •T
 roubles hépatobiliaires : stase ADULTE 100 mg/ml •N
 eurotoxicité : convulsions,
ADULTE Dilution : NaCl 0,9 % - biliaire, hyper bilirubinémie, 2 g IV toutes Dilution : NaCl 0,9 % - encéphalopathie
2 g IV toutes G5 % pancréatite les 6 h G5 % •P
 hlébite au point d’injection
les 24 h Concentration finale Concentration finale
max : 40 mg/ml Précautions max : Précautions
Posologie •É
 viter si : allergie aux •p
 our IVD : 100 mg/ml •É
 viter si : allergie aux pénicillines/
idem pour ADMINISTRATION : céphalosporines, femme enceinte •p
 our perfusion IV : 50 céphalosporines
voie IM perfusion IV en 30 min 3e trimestre mg/ml •A
 juster dose si insuffisance rénale
Ne pas mélanger •A
 dministrer avec prudence si Administrer en IVD sur 5 sévère
avec une solution IV allergie aux pénicillines min OU
contenant du calcium
(ex : RL)
en perfusion IV sur 30
min
6
ADMINISTRATION IM : Solution reconstituée :
Concentration 250 mg/ stable 4 j < 23°C ou
ml si flacon de 250 mg ; 7 j à 4°C
350 mg/ml si flacon
de 1 g
Reconstituer avec 1% COLISTINE TOUS LES RECONSTITUTION : Complications majeures
lidocaïne (Colomycine®…) AGES 1 million UI Colistine + •N
 eurotoxicité : convulsions,
1 million UI (80 62 500 IU/ 10 ml NaCl 0.9% encéphalopathie
Solution reconstituée mg) et kg (5 mg/kg) 2 million UI Colistine + •N
 éphrotoxicité
IV : stable 2 j < 25°C ; 2 million UI (160 IV dose de 20 ml NaCl 0,9%
10 j à 4°C mg), charge solution reconstituée Précautions
poudre, flacon 100 000 UI/ml •R
 éserver aux infections BGN
PUIS Dilution : NaCl 0.9% - hautement résistantes avec
CIPROFLOXACINE ENFANT Ne pas administrer Complications majeures
1 mg de colistine 62 500 IU/kg sensibilité conservée à la colistine
(Ciflox®…) 30 mg/kg/j simultanément avec anti •A
 llongement de l’intervalle QT G%
250 mg et 500 mg, PO à répartir acides, fer, zinc •T
 endinite, arthropathie base = 12 500 UI /j IV Concentration finale •A
 juster dose si insuffisance rénale
divisé en max: 40 000 IU/ml sévère
comprimé en 2-3 prises ou calcium (la
ciprofloxacine doit être Précautions
2 prises •A
 rrêter si fonction rénale en baisse
(max dose/j : ADMINISTRATION :
ADULTE administrée au moins •É
 viter si hypokaliémie non corrigée perfusion IV en 60 min
6 million UI)
500 mg PO 2h avant et 6h après) •A
 juster dose si insuffisance rénale
Solution reconstituée :
toutes les 8 h •G
 rossesse catégorie C
stable 48 h à 4°C
En cas de nutrition
entérale en cours,
arrêter la nutrition 1 h FLUCONAZOLE ENFANT Prise pendant ou entre Complications majeures
avant la prise, puis la PO 12 mg/kg PO les repas •R
 éactions cutanées exfoliatives
recommencer 2 h après (Triflucan®…) dose unique •R
 éactions allergiques
50 mg, 100 mg et PUIS Solution orale se •A
 llongement de l’intervalle QT
CLINDAMYCINE ENFANT PAS DE Complications majeures 200 mg, gélule 6 mg/kg/j PO conserve 15 j •H
 épatotoxicité
(Dalacine®…) 10 mg/kg IV RECONSTITUION •C
 olite parfois sévère (colite 50 mg / 5 ml en une prise
300 mg/ml, 2 ml, toutes les 6 h Prélever dose calculée pseudomembraneuse) solution orale Précautions
ampoule puis diluer •R
 éactions allergiques ADULTE •A
 rrêter si : réaction cutanée ou
ADULTE Dilution : NaCl 0,9 % - (éosinophilie et hypersensibilité Le fluconazole PO 800 mg PO allergique, troubles hépatiques
600 mg IV G5 % médicamenteuse systémique) a autant d’efficacité dose unique •A
 juster dose si insuffisance rénale
toutes les 6 h Concentration max : 12 que le fluconazole PUIS •G
 rossesse catégorie D : risque
mg/ml Précautions injectable tératogène
200 mg, poche 400 mg PO/
•A
 rrêter si diarrhée ± traiter colite jour en une
ADMINISTRATION : à Clostridium difficile 100 ml Surveillance
perfusion IV en 30 min prise •F
 onction hépatique si douleur
PUIS sous-costale D, ictère, nausée
Solution restant dans le persistante
flacon se conserve 24 h 6 mg/kg/j
Solution diluée : stable IV en une
48 h < 25°C perfusion

186 187
Chapitre 6 - Diagnostic et traitement de l'infection Diagnostic et traitement de l'infection - Chapitre 6

PREPARATION / EFFETS INDESIRABLES / PREPARATION / EFFETS INDESIRABLES /

MEDICAMENT POSOLOGIE MEDICAMENT POSOLOGIE
ADMINISTRATION PRECAUTIONS ADMINISTRATION PRECAUTIONS

FLUCONAZOLE IV ADULTE Concentration finale : Complications, précautions, MEROPENEM ENFANT RECONSTITUTION : Complications majeures
(Triflucan®…) 800 mg IV 2 mg/ml surveillance idem au Fluconazole (Meronem®…) 20 mg/kg IV 500 mg Méropénème + • Neurotoxicité (risque <<
200 mg, poche dose unique PO 500 mg, poudre, toutes les 8 h 10 ml NaCl 0,9% Imipénème)
100 ml ADMINISTRATION : flacon solution reconstituée • Réactions allergiques
PUIS perfusion IV en 1-2 h Le Fluconazole IV est réservé ADULTE 50 mg/ml
400 mg/j aux patients pour lesquels un 1 g IV toutes Dilution : NaCl 0,9 % - Précautions
IV en une Ne pas ajouter d’autres traitement par voie digestive est les 8 h G5 % • allergie type 1 (ex : anaphylaxie)
perfusion médicaments à la poche impossible Concentration finale aux pénicillines/céphalosporines
max : • Ajuster dose si insuffisance rénale
Jeter la solution Prendre le relais PO/SNG dès que 20 mg/ml
restante dans la poche possible
Solution prélevée : ADMINISTRATION :
stable 24 h < 25°C perfusion IV en 30 min

Solution reconstituée :
GENTAMICINE TOUS LES PAS DE Complications majeures
stable 4 h < 25°C ; 6
(Gentalline®…) ÂGES RECONSTITUTION • Néphrotoxicité 24 h à 4°C
40 mg/ml, amp 2 ml 6-7 mg/kg/j Prélever dose calculée • Ototoxicité
IV en une puis diluer
perfusion Dilution : NaCl 0,9 % - Précautions
G5 % • Adapter si insuffisance rénale METRONIDAZOLE ENFANT PAS DE Complications majeures
Concentration max : • Grossesse catégorie D (Flagyl®…) 10 mg/kg IV RECONSTITUTION • Troubles digestifs : nausées,
NE PAS 5 mg/ml, poche toutes les 8 h NI DE DILUTION diarrhée, douleur
dépasser 1 mg/ml
Surveillance • Colite parfois sévère
3 jours de ADULTE ADMINISTRATION :
traitement ADMINISTRATION : • Créatinémie 2x / semaine
perfusion IV en 30 min 500 mg IV perfusion IV en 30 min Précautions
toutes les 8 h • Ajuster dose si insuffisance rénale
Jeter la solution restant Ne pas ajouter
dans l’ampoule d’autres médicaments
Solution prélevée : à la poche
stable 24 h < 25°C Jeter la solution
restante dans la poche
Solution prélevée :
IMIPENEM ENFANT RECONSTITUION : Complications majeures stable 24 h < 25°C
(Tienam®…) 20 mg/kg IV 500 mg Imipénème + • Neurotoxicité : convulsions, ou 10 j à 4°C
500 mg, poudre, toutes les 6 h 10 ml NaCl 0,9 % encéphalopathie
flacon solution reconstituée • Nausée/vomissement :
ADULTE 50 mg/ml prémédication antiémétique peut PIPERACILLINE/ ENFANT RECONSTITUTION : Complications majeures
500 mg IV Dilution : NaCl 0,9 % - être nécessaire TAZOBACTAM Pipéracilline 2 g/250 mg + 10 ml • Réactions allergiques
toutes les 6 h G5 % - G10% - RL • Anémie, thrombocytose (enfant) (Tazocilline®…) composante NaCl 0,9% (éosinophilie et hypersensibilité
Concentration finale 2g / 250 mg, 80 mg/kg IV ou 4 g/500 mg + 20 ml médicamenteuse systémique)
max : Précautions poudre, flacon toutes les 8 h NaCl 0,9 % • Céphalées, insomnie
5 mg/ml • allergie type 1 (ex : anaphylaxie) 4g / 500 mg, solution reconstituée
aux pénicillines/céphalosporines poudre, flacon ADULTE Pipéraciline composante Précautions
ADMINISTRATION : • Ajuster dose si insuffisance rénale
perfusion IV en 60 min
Pipéracilline 200 mg/ml • Éviter si : allergie aux pénicillines/
• Grossesse catégorie C composante Dilution : NaCl 0,9 % - céphalosporines
Solution reconstituée :
4 g IV toutes G5 % • Ajuster dose si insuffisance rénale
les 8 h Concentration finale
stable 3 h < 25°C ;
max : 200 mg/ml
24 h à 4°C
ADMINISTRATION :
perfusion IV en 60 min

Solution reconstituée :
stable 24 h < 25°C
ou 7 j à 4°C

188 189
Chapitre 6 - Diagnostic et traitement de l'infection Diagnostic et traitement de l'infection - Chapitre 6

PREPARATION / EFFETS INDESIRABLES /

MEDICAMENT POSOLOGIE
ADMINISTRATION PRECAUTIONS
POSOLOGIE ET ADMINISTRATION DES ANTI-INFECTIEUX
VANCOMYCINE ENFANT RECONSTITUTION : Complications majeures GRANDS BRULES : AGE < 1 MOIS
(Vancomycine®…) 15 mg/kg IV 500 mg Vancomycine + •S  yndrome «homme rouge»
500 mg, poudre, toutes les 6 h 10 ml NaCl 0,9% (réaction anaphylactoïde :
flacon solution reconstituée éruption cutanée ± urticaire PREPARATION / EFFETS INDESIRABLES /
ADULTE 50 mg/ml ± hypotension / choc / MEDICAMENT POSOLOGIE
ADMINISTRATION PRECAUTIONS
15 mg/kg IV Dilution: NaCl 0,9 % - bronchospasme)
toutes les G5 % • Nécrose locale en cas AMIKACINE 15 mg/kg/j PAS DE Complications majeures
12 h Concentration finale d’extravasation (Amiklin®…) IV en une RECONSTITUTION •N
 éphrotoxicité
en dessous max : 5 mg/ml • Leucopénie 250 mg/ml, flacon perfusion Prélever dose calculée •O
 totoxicité
de adulte ADMINISTRATION : 2 ml puis diluer
perfusion IV en 60 min, Précautions NE PAS Précautions
Dilution: NaCl 0,9 % -
de préférence par PSE • Arrêter si hypotension / choc / dépasser •É
 viter si insuffisance rénale
G5 % - RL
Si éruption cutanée : bronchospasme 3 jours de
ralentir débit la • Ajuster dose si insuffisance rénale traitement Concentration max : Surveillance
• Grossesse catégorie C 5 mg/ml •C
 réatinémie 2x / semaine
moitié ± administrer
antihistaminiques et ADMINISTRATION :
6
hydrocortisone perfusion IV en 30 min
Solution reconstituée :
Solution restant dans le
stable 48 h < 25°C flacon se conserve 24 h
ou 8 j à 4°C Solution prélevée :
stable 24 h < 25°C

AMPHOTERICINE 3 mg/kg/j RECONSTITUTION : Complications majeures

B LIPOSOMALE IV en une 50 mg Ambisome + • Intolérance lors de la perfusion :
(Ambisome®) perfusion 12 ml eau PPI fièvre, frissons, céphalées,
DÉFINITION DES CATÉGORIES DE RISQUE EN CAS 50 mg, poudre, suspension 4 mg/ml nausées, vomissements,
DE GROSSESSE flacon Prélever dose prescrite hypotension
puis diluer en utilisant le •R
 éaction locale au point
filtre fourni pour injecter d’injection
Ambisome® dans la •N
 éphrotoxicité
Catégorie A •H
 ypokaliémie
Des études contrôlées chez la femme n'ont pas démontré de risque pour le fœtus au cours du solution glucosée
premier trimestre de la gestation; il n'y a pas d'argument suggérant un risque au cours des Dilution : G5 % - G10 % Précautions
trimestres ultérieurs et la possibilité d'un préjudice fœtal semble peu vraisemblable.
Concentration max : •A
 dministrer avec prudence si
Catégorie B 2 mg/ml insuffisance rénale
Les études de reproduction chez l'animal n'ont pas démontré de risque fœtal, mais on ne dispose •É
 viter allaitement
pas d'étude contrôlée chez la femme enceinte ou, alternativement, les études de reproduction ADMINISTRATION :
perfusion IV en 1-2 h •R
 éduire dose si fonction rénale en
chez l'animal ont montré un certain degré de toxicité (autre qu'une diminution de la fertilité) qui baisse
n'a pas été confirmé par des études contrôlées chez la femme cours du premier trimestre; il n'y a Ne pas mélanger avec
pas d'argument suggérant un risque au cours des trimestres ultérieur. d’autres médicaments Surveillance
Catégorie C dans la même perfusion • P otassium, créatinémie, CL Cr :
Des études chez l'animal ont montré des effets indésirables pour le fœtus (tératogénicité, Rincer la voie avant avec 2x / semaine
embryotoxicité, ou autres) et il n'y a pas d'études contrôlées chez la femme ou, alternativement, les
du G5 %
études chez la femme ou chez l'animal ne sont pas disponibles. Dans ces conditions, le médicament
ne devrait être administré que si le bénéfice potentiel justifie le risque potentiel pour le fœtus. En cas d’intolérance :
Catégorie D ralentir débit, administrer
Il existe des arguments pour un risque pour le fœtus humain, mais les bénéfices d'un emploi paracétamol ±
chez la femme enceinte peuvent être acceptables malgré ce risque (c'est le cas, par exemple, de dexaméthasone 2 mg
médicaments indiqués dans des situations présentant un risque vital ou lors d'une maladie grave
pour laquelle il n'existe pas d'alternative thérapeutique sans risque). Solution reconstituée :
Catégorie X stable 72 h < 25°C ou
Des études chez l'animal ou chez l'être humain ont montré des anomalies fœtales ou, 7 j à 4°C
alternativement, il existe des preuves de risque fœtal basées sur l'expérience chez l'être humain
ou chez l'animal et les risques liés à l'emploi du médicament chez la femme enceinte dépassent
largement les bénéfices possibles. Le médicament est contre-indiqué chez la femme qui est ou qui
peut devenir enceinte.

190 191
Chapitre 6 - Diagnostic et traitement de l'infection Diagnostic et traitement de l'infection - Chapitre 6

PREPARATION / EFFETS INDESIRABLES / ADMINISTRATION IM :

MEDICAMENT POSOLOGIE
ADMINISTRATION PRECAUTIONS Concentration 250 mg/
ml si flacon de 250 mg ;
AMPICILLINE Age postnatal RECONSTITUTION : Complications majeures 350 mg/ml si flacon de
(Ampicilline) ≤7j: 500 mg Ampicilline + •R
 éactions allergiques 1g
500 mg et 1 g, 50 mg/kg IV 10 ml NaCl 0,9 % (éosinophilie et hypersensibilité Reconstituer avec 1%
poudre, flacon toutes les 8 h ou 1 g Ampicilline + 20 médicamenteuse systémique) lidocaïne
ml NaCl 0,9 % • Neurotoxicité : convulsions,
Age postnatal solution reconstituée encéphalopathie Solution reconstituée
8-28 j : 50 mg/ml • Troubles digestifs : diarrhée, IV : stable 2 j < 25°C
50 mg/kg IV Dilution : NaCl 0,9 % entérocolite ou 10 j à 4°C
toutes les 6 h Concentration finale
max : 5 mg/ml Précautions CIPROFLOXACINE 15 mg/kg Prise à jeun Complications majeures
• Eviter si allergie aux pénicillines/ (Ciflox®…) PO toutes les Ne pas administrer •A
 llongement de l’intervalle QT
ADMINISTRATION :
AMOXICILLINE céphalosporines 250 mg et 500 mg, 12 h simultanément avec •T
 endinite, arthropathie
perfusion IV en 60
(Clamoxyl®…) min • Ajuster dose si insuffisance rénale comprimé antiacides, fer, zinc
500 mg et 1 g, ou calcium (la Précautions
Solution reconstituée :
poudre, flacon ciprofloxacine doit être •E
 viter si hypokaliémie non corrigée
Stable 12 h < 25°C
administrée au moins •A
 juster dose si insuffisance rénale 6
(Ampicilline) Stable 6 h
2h avant et 6h après)
< 25°C (Amoxicilline)
En cas de nutrition
entérale en cours,
CÉFAZOLINE Age postnatal RECONSTITUTION : Complications majeures arrêter la nutrition 1 h
(Céfazoline) ≤7j: 1 g Céfazoline + 10 ml •R
 éactions allergiques avant la prise, puis la
1 g, poudre, flacon 50 mg/kg IV NaCl 0,9 % (éosinophilie et hypersensibilité recommencer 1 h après
toutes les solution reconstituée médicamenteuse systémique)
12 h 100 mg/ml •N
 eurotoxicité : convulsions, CLINDAMYCINE Age postnatal PAS DE Complications majeures
Dilution : NaCl 0,9 % - encéphalopathie (Dalacine®…) ≤7j: RECONSTITUION • Colite (parfois sévère : colite
Age postnatal G5 % 300 mg/ml, 2 ml, 5 mg/kg IV Prélever dose calculée pseudomembraneuse)
8-28 j : Concentration finale Précautions ampoule toutes les 8 h puis diluer • Réactions allergiques
50 mg/kg IV max : • Eviter si allergie aux Dilution : NaCl 0,9 % - (éosinophilie et hypersensibilité
toutes les 8 h • p
 our IVD : 100 mg/ml céphalosporines Age postnatal G5 % médicamenteuse systémique)
•p our perfusion IV : • Administrer avec prudence si 8-28 j : Concentration max :
40 mg/ml allergie aux pénicillines 5 mg/kg IV 12 mg/ml Précautions
• Ajuster dose si insuffisance rénale toutes les 6 h • Arrêter si diarrhée ± traiter colite
ADMINISTRATION : ADMINISTRATION : à Clostridium difficile
IVD en 5 min OU perfusion IV en 30 min
perfusion IV en 30 min
Solution restant dans le
Solution reconstituée : flacon se conserve 24 h
stable 24 h < 25°C ou Solution diluée : stable
3 j à 4°C 48 h < 25°C

CEFTRIAXONE 50 mg/kg/j en RECONSTITUTION : Complications majeures CLOXACILLINE Age postnatal RECONSTITUTION : Complications majeures
(Rocéphine®…) une perfusion 1 g Ceftriaxone + 10 ml • Réactions allergiques (Orbénine®…) ≤7j: 500 mg Cloxacilline + • Réactions allergiques
250 mg et 1 g, IV NaCl 0,9 % (éosinophilie et hypersensibilité 500 mg, poudre, 50 mg/kg IV 5 ml NaCl 0,9 % (éosinophilie et hypersensibilité
poudre, flacon solution reconstituée médicamenteuse systémique) flacon toutes les solution reconstituée médicamenteuse systémique)
Posologie 100 mg/ml • Trouble hépatobiliaires 12 h 100 mg/ml • Neurotoxicité centrale
idem pour Dilution: NaCl 0,9 % - Dilution : NaCl 0,9 % - • Phlébite au point d’injection
voie IM G5 %
Précautions Age postnatal G5 % • Ictère choléstatique, hépatite
• Eviter si : allergie aux 8-20 j : Concentration finale
Concentration finale céphalosporines, ictère, co-
max : 40 mg/ml 50 mg/kg IV max : Précautions
administration d’une perfusion IV toutes les 8 h •p our IVD : 100 mg/ml • Eviter si : allergie aux pénicillines/
ADMINISTRATION :
contenant du calcium (risque de •p our perfusion IV : 50 céphalosporines
perfusion IV en 60 min
précipitation Ceftriaxone-calcium Age postnatal mg/ml • Ajuster dose si insuffisance rénale
dans les urines, le poumon, la 21-28 j : Administrer en IVD sur sévère
Ne pas mélanger vésicule biliaire)
avec une solution IV 50 mg/kg IV 5 min OU en perfusion
• Administrer avec prudence si toutes les 6 h IV sur 30 min
contenant du calcium allergie aux pénicillines
(ex : Ringer Lactate) • Ajuster dose si insuffisance Solution reconstituée :
hépatorénale stable 4 j < 23°C ou
7 j à 4°C

192 193
Chapitre 6 - Diagnostic et traitement de l'infection Diagnostic et traitement de l'infection - Chapitre 6

PREPARATION / EFFETS INDESIRABLES / PREPARATION / EFFETS INDESIRABLES /

MEDICAMENT POSOLOGIE MEDICAMENT POSOLOGIE
ADMINISTRATION PRECAUTIONS ADMINISTRATION PRECAUTIONS

COLISTINE 62 500 IU/ RECONSTITUTION : Complications majeures GENTAMICINE Age postnatal PAS DE Complications majeures
(Colomycine®…) kg (5 mg/kg) 1 million UI Colistine + • Neurotoxicité : convulsions, (Gentalline®…) ≤7j: RECONSTITUTION •N
 éphrotoxicité
1 million UI (80 mg) IV dose de 10 ml NaCl 0.9% encéphalopathie 40 mg/ml, amp 2 ml 5 mg/kg IV en Prélever dose calculée •O
 totoxicité
et 2 million UI charge 2 million UI Colistine + • Néphrotoxicité une perfusion puis diluer
(160 mg), 20 ml NaCl 0,9% toutes les Dilution : NaCl 0,9 % - Précautions
poudre, flacon PUIS solution reconstituée Précautions 36 h G5 % •E
 viter si insuffisance rénale
62 500 IU/kg 100 000 UI/ml •R  éserver aux infections à BGN Concentration max :
1 mg de colistine /j IV divisé Dilution : NaCl 0.9% - hautement résistantes avec Age postnatal 1 mg/ml Surveillance
base = 12 500 IU en 2 prises G% sensibilité conservée à la colistine 8-28 j : •C
 réatinémie 2x / semaine
(max dose/j : Max final concentration : • Ajuster dose si insuffisance rénale 5 mg/kg/j ADMINISTRATION :
6 million UI) 40 000 IU/ml sévère IV en une perfusion IV en 30 min
ADMINISTRATION : • Arrêter si fonction rénale en baisse perfusion
perfusion IV en 60 min Jeter la solution restant
NE PAS dans l’ampoule
Solution reconstituée : dépasser Solution prélevée :
stable 48 h à 4°C 3 jours de stable 24 h < 25°C 6
traitement
FLUCONAZOLE Age postnatal Prise pendant ou entre Complications majeures
PO ≤7j: les repas • Réactions cutanées exfoliatives IMIPENEM Age postnatal RECONSTITUION : Complications majeures
(Triflucan®…) 12 mg/kg PO • Réactions allergiques (Tienam®…) ≤7j: 500 mg Imipénème + •N
 eurotoxicité : convulsions,
50 mg, 100 mg et en une prise Solution orale se • Allongement de l’intervalle QT 500 mg, poudre, 20 mg/kg IV 10 ml NaCl 0,9 % confusion
200 mg, gélule toutes les conserve 15 j • Hépatotoxicité flacon toutes les solution reconstituée •P
 hlébite au point d’injection
50 mg / 5 ml 48 h 12 h 50 mg/ml
solution orale Précautions Dilution : NaCl 0,9 % - Précautions
Age postnatal • Arrêter si : réaction cutanée ou Age postnatal G5 % - G10% - RL •A
 llergie type 1 (ex : anaphylaxie)
Le Fluconazole PO 8-28 j : allergique, troubles hépatiques 8-20 j : Concentration finale aux pénicillines/céphalosporines
a autant d’efficacité 12 mg/kg /j • Ajuster dose si insuffisance rénale 20 mg/kg IV max : 5 mg/ml •A
 juster dose si insuffisance rénale
que le Fluconazole PO en une toutes les 8 h
injectable prise Surveillance ADMINISTRATION :
• Fonction hépatique si douleur Age postnatal perfusion IV en 60 min
sous-costale droite, ictère, nausée 21-28 j :
persistante 20 mg/kg IV Solution reconstituée :
toutes les 6 h stable 3 h < 25°C ou
FLUCONAZOLE IV Age postnatal PAS DE Complications, précautions 24 h à 4°C
(Triflucan®…) ≤7j: RECONSTITUTION NI surveillance Idem au Fluconazole PO
200 mg, poche 12 mg/kg DE DILUTION
MEROPENEM 20 mg/kg IV RECONSTITUTION : Complications majeures
100 ml IV en une Ne pas utiliser si liquide Le Fluconazole IV est réservé aux
(Meronem®…) toutes les 8 h 500 mg Méropénème + •N
 eurotoxicité (risque
perfusion trouble patients pour lesquels un traitement
500 mg, poudre, 10 ml NaCl 0,9% << Imipénème)
toutes les Concentration finale : par voie digestive est impossible
flacon solution reconstituée •R
 éactions allergiques
48 h 2 mg/ml
50 mg/ml
Prendre le relais par voie PO/
Dilution : NaCl 0,9 % - Précautions
Age postnatal ADMINISTRATION : entérale dès que possible
G5 % •A
 llergie type 1 (ex. anaphylaxie)
8-28 j : perfusion IV en 1-2 h
Concentration finale aux pénicillines/céphalosporines
12 mg/kg/j Ne pas ajouter d’autres
max : 20 mg/ml •A
 juster dose si insuffisance rénale
IV en une médicaments à la poche
perfusion
ADMINISTRATION :
Jeter la solution
perfusion IV en 60 min
restante dans la poche
Solution prélevée :
Solution reconstituée :
stable 24 h < 25°C
stable 4 h < 25°C ou
24 h à 4°C

194 195
Chapitre 6 - Diagnostic et traitement de l'infection Diagnostic et traitement de l'infection - Chapitre 6

PREPARATION / EFFETS INDESIRABLES /

MEDICAMENT POSOLOGIE
ADMINISTRATION PRECAUTIONS
AJUSTEMENT POSOLOGIQUE DES AGENTS ANTI-INFECTIEUX
METRONIDAZOLE Age postnatal PAS DE Complications majeures EN CAS D’INSUFFISANCE RENALE
(Flagyl®…) ≤7j: RECONSTITUTION NI •T  roubles digestifs : nausées,
5 mg/ml, poche 5 mg/kg IV DE DILUTION diarrhée, douleur
100 ml toutes les • Colite parfois sévère (colite
12 h ADMINISTRATION : pseudomembraneuse)
perfusion IV en 30 min OBJECTIFS
Age postnatal Ne pas ajouter d’autres Précautions
1. Eviter un surdosage médicamenteux
8-28 j : médicaments dans la • Ajuster dose si insuffisance rénale
5 mg/kg IV poche 2. Assurer que la dose prescrite est adaptée à la fonction rénale et pas trop réduite
toutes les 8 h
Jeter la solution
restante dans la poche
CALCUL DE CLAIRANCE DE LA CREATININE (CL CR)
Solution prélevée :
stable 24 h < 25°C Calculer la clairance de la créatinine (CLcr) afin d’estimer le débit de filtration glomérulaire
ou 10 j à 4°C (DFG) :
6
PIPERACILLINE/ Age postnatal RECONSTITUTION : Complications majeures Enfant : utiliser la formule de Schwartz
TAZOBACTAM ≤7j: 2 g/250 mg + 10 ml • Réactions allergiques
(Tazocilline®…) Pipéracilline NaCl 0,9% (éosinophilie et hypersensibilité CLcr enfant ≤ 1 an (ml/min.1,73 m2) = [taille (cm) x 0,45] / créatinémie (mg/dl)
2g / 250 mg, composante ou 4 g/500 mg + 20 ml médicamenteuse systémique) CLcr enfant > 1 an (ml/min.1,73 m2) = [taille (cm) x 0,55] / créatinémie (mg/dl)
poudre, flacon 75 mg/kg IV NaCl 0,9 % • Céphalées, insomnie
4g / 500 mg, toutes les solution reconstituée
poudre, flacon 12 h Pipéracilline composante Précautions Interprétation :
200 mg/ml • Eviter si : allergie aux pénicillines/ La formule de Schwartz permet d'estimer la clearance de la créatinine jusqu'à 21 ans.
Age postnatal Dilution : NaCl 0,9 % ou céphalosporines
8-28 j : G5 % • Ajuster dose si insuffisance rénale Elle n'est pas valide au-delà.
Pipéracilline Concentration finale
composante max : 200 mg/ml Valeurs usuelles :
75 mg/kg IV
toutes les 8 h ADMINISTRATION : 5 - 7 jours : 50,6+/-5,8 ml/min.1,73 m²
perfusion IV en 60 min 1 - 2 mois : 64,6+/-5,8 ml/min.1,73 m²
Solution reconstituée : 5 - 8 mois : 87,7+/-11,9 ml/min.1,73 m²
stable 24 h < 25°C ou 9 - 12 mois : 86,9+/-8,4 ml/min.1,73 m²
7 j à 4°C
> 12 mois : H : 124+/-26 ; F : 109+/-13,5 ml/min.1,73 m²
VANCOMYCINE 10 mg/kg/j RECONSTITUTION : Complications majeures
(Vancomycine®…) • Syndrome «homme rouge» Adulte : utiliser la formule de Cockcroft-Gault
IV toutes les 500 mg Vancomycine +
500 mg, poudre, 10 ml NaCl 0,9% (réaction anaphylactoïde : éruption CLcr homme adulte (ml/min) = 1,23 x poids (kg) x [140 – âge / créatinémie (mg/dl)]
flacon 6h solution reconstituée cutanée ± urticaire ± hypotension /
50 mg/ml choc / bronchospasme CLcr femme adulte (ml/min) = 1,04 x poids (kg) x [140 – âge / créatinémie (mg/dl)]
Dilution : NaCl 0,9 % - • Nécrose locale en cas
G5 % d’extravasation
Concentration finale • Leucopénie
max : 5 mg/ml
Précautions
ADMINISTRATION : • Arrêter si hypotension / choc /
perfusion IV en 60 min, bronchospasme
de préférence par PSE • Ajuster dose si insuffisance rénale
Si éruption cutanée :
ralentir débit la
moitié ± administrer
antihistaminiques et
hydrocortisone
Solution reconstituée :
stable 48 h < 25°C ou 8
j à 4°C

196 197
Chapitre 6 - Diagnostic et traitement de l'infection Diagnostic et traitement de l'infection - Chapitre 6

AJUSTEMENT DES ANTI-INFECTIEUX

ANTIBIOTIQUE ENFANT ADULTE
ANTIBIOTIQUE ENFANT ADULTE Ajustement si dose totale pour le patient à
IMIPENEM CLcr > 50 ml/min : Pas
d’ajustement nécessaire fonction rénale normale :
AMPICILLINE CLcr > 50 ml/min : Pas Idem CLcr 30-50 ml/min :50 % de 2 g / jour
AMOXICILLINE d’ajustement nécessaire dose unitaire normale /8 h
CLcr 10-50 ml/min : Dose CLcr Poids (kg)
CLcr 10-29 ml/min :50 % de (ml/
unitaire normale / 12 h dose unitaire normale /12 h
CLcr < 10 ml/min : Dose min)
CLcr < 10 ml/min : 50 % de
unitaire normale / 24 h dose unitaire normale /24 h ≥ 70 60-69 50-59 40-49 30-39

CEFAZOLINE CLcr > 70 ml/min : Pas CLcr > 54 ml/min : Pas d’ajustement ≥71 500 500 mg 250 mg 250 mg 250 mg
d’ajustement nécessaire mg/6h 8h 6h 6h 8h
CLcr 40-70 ml/min : 60 % CLcr 35-54 ml/min : Dose unitaire normale 41-70 500 250 mg 250 mg 250 mg 125 mg
de dose journalière normale, / 8-12 h mg 8h 6h 6h 8h 6h
divisée en 2 prises CLcr 10-34 ml/min : 50 % de dose unitaire
CLcr 20-40 ml/min : 25 % normale / 12 h 21-40 250 250 mg 250 mg 250 mg 125 mg
de dose journalière normale, CLcr < 10 ml/min : 50 % de dose unitaire mg 6h 8h 8h 12h 8h 6
divisée en 2 prises normale / 18-24 h 6-20 250 mg 250 mg 250 mg 250 mg 125 mg
CLcr ≤ 20 ml/min : 10 % de 12h 12h 12h 12h 12h
dose journalière normale en
une seule prise ≤5 Ne pas administrer sauf chez le patient
dialysé
CEFTAZIDIME CLcr > 50 ml/min : Pas CLcr > 50 ml/min : Pas d’ajustement CLcr > 50 ml/min : Pas d’ajustement
MEROPENEM CLcr > 50 ml/min : Pas
d’ajustement nécessaire nécessaire
d’ajustement nécessaire
CLcr 30-50 ml/min : 50 mg/kg CLcr 31-50 ml/min : 1 g / 12 h CLcr 10-50 ml/min : Dose unitaire normale
CLcr 30-50 ml/min : 20-40 mg/
toutes les 12 h CLcr 16-30 ml/min : 1 g / 24 h / 12 h
kg toutes les 12 h
CLcr 10-29 ml/min : 50 mg/kg CLcr 5-15 ml/min : Dose de charge de 1 g, CLcr < 10 ml/min : Dose unitaire normale /
CLcr 10-29 ml/min : 10-20 mg/
toutes les 24 h puis 500 mg/24 h 24 h
kg / 12 h
CLcr < 10 ml/min : 50 mg/kg CLcr < 5 ml/min : Dose de charge de 1 g,
CLcr < 10 ml/min : 10-20 mg/
/ 48 h puis 500 mg /les 48 h
kg /24 h

CEFTRIAXONE Pas d’ajustement nécessaire à l’exception des patients qui présentant aussi
une insuffisance hépatique
CIPROFLOXACINE CLcr > 30 ml/min : Pas
d’ajustement nécessaire
CLcr 10-29 ml/min : 10-15 mg/
kg / 18 h
CLcr < 10 ml/min : 10-15 mg/
kg /24 h
CLINDAMYCINE Pas d’ajustement nécessaire
CLOXACILLINE Réduire la dose de moitié si CLcr < 10 ml/min
COLISTINE CLcr > 30 ml/min : Pas
d’ajustement nécessaire
CLcr 10-29 ml/min : 10-15 mg//
18 h
CLcr < 10 ml/min : 10-15 mg/
kg / 24 h
FLUCONAZOLE CLcr > 50 ml/min : Pas
d’ajustement nécessaire
CLcr 10-50 ml/min : 50 % de
dose unitaire normale /24 h
CLcr < 10 ml/min :50 % de
dose unitaire normale /48 h
METRONIDAZOLE Pas d’ajustement nécessaire
PIPERACILLINE/ Nouveau-né : CLcr > 50 ml/min : Pas d’ajustement
CLcr > 50 ml/min : Pas d’ajustement TAZOBACTAM CLcr > 50 ml/min : Pas nécessaire
nécessaire d’ajustement nécessaire CLcr 20-50 ml/min : Pipéracilline
CLcr 31-50 ml/min : 250-500 mg / 12 h CLcr 20-50 ml/min : composante 2 g / 6 h
CLcr 5-29 ml/min : 250-500 mg / 18 h Pipéracilline composante 35 CLcr < 20 ml/min : Pipéracilline composante
mg/kg / 6 h 2g/8h
CLcr < 20 ml/min : Pipéracilline
composante 35 mg/kg / 8 h
Enfant > 1 mo :
CLcr > 50 ml/min : Pas
d’ajustement nécessaire
CLcr 20-50 ml/min :
CLcr > 50 ml/min : Dose de charge de 270 Pipéracilline composante 40
mg, puis 135 mg /12 h mg/kg / 6 h
CLcr 20-50 ml/min : Dose de charge de 270 CLcr < 20 ml/min : Pipéracilline
mg, puis 135 mg /24 h composante 40 mg/kg / 8 h
CLcr < 20 ml/min : Dose de charge de 270
mg, puis 135 mg / 48 h
RIFAMPICINE Pas d’ajustement nécessaire
CLcr > 50 ml/min : Pas d’ajustement
nécessaire
CLcr < 50 ml/min : 50 % de dose unitaire
normale / 24 h

198 199
 Chapitre 6 - Diagnostic et traitement de l'infection Nutrition du brûlé - Chapitre 7

6. Gentamicine en monothérapie n’est pas efficace contre le Staphylococcus

Au regard de l’augmentation de concentration minimale inhibitrice,

8. Bien qu’il est d’autres actions, Ceftazidime ne doit être employé uniquement
aureus. Il doit être employé uniquement en association avec une bêta-
4. Métronidazole n’est pas efficace contre le Peptostreptococcus
5. Teicoplanin n’est pas efficace contre le Enterococcus faecium
Chapitre 7 : N
 utrition du brûlé

Céfuxorime n’est pas la thérapie de choix pour Moraxella

Généralités
1. Objectifs de la prise en charge nutritionnelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
2. Conduite à tenir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
3. Réalisation pratique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 208
4. Cas particulier 209

que pour traiter le Pseudomonas

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fiches techniques prise en charge nutritionnelle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213 7

• < 1 an, SCB < 20%
• < 1 an, SCB > 20%
SENSIBILITE AUX ANTIBIOTIQUES

• 1-12ans, SCB < 20%

• 1-12 ans, SCB > 20%
• > 12 ans et adulte, SCB < 20%

lactame
• > 12 ans et adulte, SCB > 20%
• supplémentation en micronutriments

7. 
Enterobacter, Serratia, Citrobacter freundii, Hafnia, Acinetobacter/
Les micro organismes à BLSE sont insensibles à la majorité des
antibiotiques bêta-lactame : les carbapénèmes restent l’agent antiinfectieux

ESCHAPPM sont des organismes producteurs de bêta-lactamase :

1. C. difficile doit être traité uniquement par Métronidazole ou Vancomycine
Les colonnes partiellement complétées indiquent une couverture partielle.

Aeromonas, Proteus (non mirabilis), Providencia & Morganella morganii

3. Inefficace sur le Clostridium
de prédilection.

2. 

200 201
Chapitre 7 - Nutrition du brûlé Nutrition du brûlé - Chapitre 7

La réponse hypermétabolique déclenchée par les brûlures graves 1 est caractérisée par 1. OBJECTIFS DE LA PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE
une circulation hyper dynamique (tachycardie, hypertension…), une tachypnée, un état
A-A
 ssurer (mais sans dépasser) les demandes imposées
d’hypercatabolisme protéique et lipidique, et l’insulinorésistance. Des conséquences qui
par l’hypermétabolisme
en dérivent comprennent :
• Apporter les besoins énergétiques calculés
• Une dépense énergétique augmentée
• Limiter les pertes de la masse musculaire maigre :
• L’hyperthermie
-D émarrage précoce (≤ 24h post brûlure) de la prise en charge nutritionnelle
• L’hyperglycémie -R égime avec 50-60 % d’apport énergétique total (AET) en glucides
• Un bilan azoté négatif et une fonte musculaire 2 - Régime avec 20-25 % d’AET en protides soit un apport hyperprotéique
• 2,5 à 3 g/kg/j chez l’enfant
• La libération augmentée des hormones cataboliques (catécholamines, glucocorticoïdes,
• 1,5 à 2 g/kg/j chez l’adulte
glucagon)
- Kinésithérapie active et précoce
• La stimulation de la synthèse des protéines de phase aiguë 3
• Limiter l’accumulation de graisse dans le sang et le foie :
Cette réponse démarre à partir de 24 à 36 heures post brûlure puis s’intensifie pendant - Régime avec 15-20 % d’AET en lipides
les 5 premiers jours avant d’atteindre un plateau, parfois à un niveau supérieur à 200 %
• Compenser les déficits acquis en micronutriments (cf. Annexe 5 en fin de chapitre)
du taux de métabolisme de base. Elle peut se prolonger longtemps (jusqu’à 9 à 12 mois)
après l’accident, typiquement en forme atténuée après la cicatrisation complète des 7
B - Atténuer la réponse hypermétabolique
plaies. Elle est majorée par la douleur, l’anxiété, une température ambiante trop basse
(<28-30°C), la persistance des plaies non greffées ou cicatrisées et la survenue d’infections. Des mesures d’atténuation visant à altérer l’environnement physiologique et biochimique
du grand brûlé doivent être respectées :
En l’absence d’apport nutritionnel approprié et de traitements d’appoint, les répercussions
de cet hypermétabolisme sont la dénutrition sévère, une dépression immunitaire, • Mesures non pharmacologiques
des retards de cicatrisation, un taux élevé d’infection, l’hospitalisation prolongée et -S  upport nutritionnel précoce, de préférence par voie digestive
l’augmentation de la mortalité. Chez l’enfant brûlé, on observe aussi des retards de - Excision-greffe précoce avant le développement du tissu bourgeonnant (J5 à J12 post
croissance et de développement. brûlure) si brûlures profondes
-E  nvironnement chaud (28 à 33°C) pour limiter les pertes thermiques
Le support nutritionnel chez le grand brûlé a autant d’importance que les autres soins
-R  éduction optimale de l’anxiété (communication, ambiance, soutien psychologique)
médicochirurgicaux et paramédicaux. C’est un des piliers essentiels de l’atténuation
-A  ctivité physique progressive dans le cadre de la kinésithérapie
de la réponse hypermétabolique (cf. ci-dessous). Les recommandations qui suivent ne
-P  révention et traitement des infections
remplacent pas la valeur que pourrait ajouter la visite d’un expert nutritionniste/diététicien
sur les projets prenant en charge des brûlés. • Mesures pharmacologiques
- Bonne analgésie (Morphine systématiquement en phase aiguë (cf. Gestion de la
Les patients moins gravement brûlés (SCB < 15 % chez l’enfant, < 20 % chez l’adulte) ne
douleur)
nécessitent un support nutritionnel spécifique qu’en cas de :
- Anxiolytiques ± sédatifs si nécessaire (type Midazolam)
• Malnutrition sévère (MAS) préexistante
- Substances anaboliques :
• Apports oraux impossible d’emblée (ex : brûlures péribuccales, lésions d’inhalation,
• Insulinothérapie si glycémie > 140 mg/dl : l’insuline corrige l’hyperglycémie et exerce
troubles de déglutition post trachéostomie)
de nombreux effets anaboliques et anti-inflammatoires bénéfiques (cf. Réanimation
• Apports oraux insuffisants à 72h après l’admission (ex : refus alimentaire, anorexie, et soins intensifs/protocole insulinothérapie IVSE)
nausées/vomissements répétés)
• établoquants non sélectifs : ils modèrent les effets catécholaminergiques,
B
• Sepsis intercurrent
conduisant à une réduction de la dépense énergétique, de la fonte musculaire et du
taux d’infection
Ex : Propranolol 10 à 20 mg x3/j chez l’adulte /4 mg/kg/j (max 60 mg/j) chez l’enfant
1 Ce phénomène apparaît dès lors que la surface corporelle brûlée dépasse 15-20 %, prenant de l’ampleur en
fonction de l’étendue croissante de la brûlure : l’hypermétabolisme devient très important au-delà de 40 %
SCB et atteindra un pic autour de 60 % SCB C - Adapter la stratégie nutritionnelle
2 Les muscles squelettiques deviennent le principal substrat énergétique après les brûlures graves, car ces Le calcul énergétique initial sert à démarrer et à augmenter par paliers le support
brûlures réduisant la capacité de l’organisme d’utiliser les lipides et les cétones comme sources d’énergie.
Du coup, on constate une diminution marquée de la masse musculaire maigre à partir des premiers jours du nutritionnel dans les premiers 3-5 jours. L’adaptation des apports est ensuite essentielle
traumatisme. Au début, cette perte musculaire est peu visible en raison des œdèmes et des pansements : au succès de la prise en charge nutritionnelle et à l’absence des complications de la
pourtant elle commence très tôt et s’aggrave progressivement. Plus qu’elle s’installe sans mesures permet-
tant de l’amortir, plus la fonte musculaire sera difficile de rattraper
sous-alimentation. Elle est basée sur le suivi nutritionnel (voir § VII) et l’évolution clinique
3 Une classe de protéines synthétisées par le foie dont la production est stimulée en réponse à une inflamma- (couverture cutanée, chirurgies itératives, épisodes septiques, insuffisance d’organes,
tion ex. protéine C-réactive, ferritine, certains facteurs de coagulation et de complément… activité physique).

202 203
Chapitre 7 - Nutrition du brûlé Nutrition du brûlé - Chapitre 7

2. CONDUITE À TENIR • Brûlés sans dénutrition grave préalable :

A - Evaluer l’état nutritionnel préexistant On utilise des équations de prédiction 6 pour le calcul initial des besoins caloriques. La
détermination des apports dépend de l’âge, du poids, de la surface corporelle brulée
Peser et mesurer les patients à l’admission (cf. évaluation ci-dessous)
(SCB), ainsi que de la taille pour les enfants.
Pour le poids de départ, utiliser le poids sec antérieur autant que possible, à défaut, le - Brûlés pédiatriques ≤ 12 ans : formule de Galveston 7
poids J5 post brûlure. La mesure du poids chez le grand brûlé, surtout dans les premiers
jours, peut être faussée par des œdèmes, la quantité des liquides perfusés, les pansements Tableau 1. Besoins caloriques journaliers ≤ 12 ans
et les attelles. La perte ou la prise avant J5-7 doit être interprétée avec prudence.
SCB < 15 % SCB ≥ 15 %

< ! > ATTENTION Besoins normaux Besoins élevés

Pesée régulière et systématique pour suivre les tendances de l’évolution du poids
2 fois / semaine. < 1 an 90-100 kcal/kg/j (2100 kcal/m2 SC) + (1000 kcal/m2 SCB) / j

Age 1 à 7 ans 80-90 kcal/kg/j

Paramètres d’évaluation de l’état nutritionnel selon âge (1800 kcal/m2 SC) + (1300 kcal/m2 SCB) / j
Enfant < 5 ans 4 : 8 à 12 ans 60-70 kcal/kg/j
• Poids, taille 7
• Z-score de l’indice poids-taille
- < -2 = dénutri (MAS si < -3)
- Mesure du périmètre brachial 5 « MUAC » : réservée aux enfants > 6 mois
- < 125 mm = dénutri (MAS si < 115 mm)
Enfant 5-18 ans :
• Poids, taille
• Indice poids-taille en pourcentage de la médiane
- Si < 80 % = dénutri (MAS si < 70 %) - Brûlés pédiatriques > 12 ans et adultes
Adulte :
Tableau 2. Besoins caloriques journaliers > 12 ans
• Poids, taille
• Calcul de l’Indice de Masse Corporelle (IMC) = poids (kg)/taille² (en mètre) SCB < 20 % SCB ≥ 20 %
- Si < 18,5 = dénutri (MAS si < 16)
- [18,5 - 25] = normal Besoins normaux Besoins élevés
- > 25 = surpoids
12 à 16 ans 40-50 kcal/kg/j (1500 kcal/m2 SC) + (1500 kcal/m2 SCB) / j
- > 30 = obèse
• Mesure du périmètre brachial : Age 35 kcal/kg/j si SCB 20-50 %
- < 210 mm = dénutri (MAS si < 185 mm) 8 à 12 ans 2000 kcal/j 40 kcal/kg/j si SCB 51-70 %
50 kcal/kg/j si SCB > 70 %

B - Calculer les besoins caloriques

• Brûlés avec MAS préalable :
Instaurer le traitement de la malnutrition avec les laits thérapeutiques F75 et F100 (cf.
guideline malnutrition 2014). Chez le grand brûlé, il sera nécessaire dans un premier temps
de diminuer les apports hydriques classiques recommandés pour la MAS afin d’éviter la
surcharge volémique. On reprend les apports hydriques recommandés selon l’évolution
des brûlures et l’état hydrosodé du patient.
6 La calorimétrie indirecte, basée sur les échanges gazeux pulmonaires, est le seul outil qui permet de mesurer
avec précision la valeur de la dépense énergétique des grands brûlés et suivre son évolution dans le temps.
Ce dispositif est couteux, peu disponible et exige des compétences particulières. Les formules fournies ici
sont moins précises et ne tiennent pas compte de l’évolution du patient, mais elles sont utiles en pratique
4 Présence d’un seul critère de MAS justifie son diagnostic courante et servent de guide au départ
5 Le périmètre brachial n’est pas utile en présence d’œdèmes, de brûlures ou de pansements au niveau du 7 Formule basée sur le calcul de la surface corporelle (SC) déterminé à l’aide de nomogramme de Dubois-
bras Dubois (cf. annexe 1 en fin de chapitre)

204 205
Chapitre 7 - Nutrition du brûlé
C - Préciser la composition du support nutritionnel
• Macronutriments : répartition spécifique aux grands brûlés
- Glucides 50-60 % d’AET : principal substrat énergétique
- Protéines 20-25 % d’AET : gonfler l’apport protidique pour atténuer le catabolisme
protéique et promouvoir la synthèse protéique
- Lipides 15-20 % d’AET : limiter l’apport lipidique pour éviter l’hyperlipidémie, la
stéatose hépatique et la perturbation immunitaire
• Micronutriments :
- Vitamines : A, B1, C, D, E
- Oligo-éléments (zinc, sélénium, cuivre, fer, potassium)
Indications :
- SCB ≥ 20 % : assurer les apports élevés (cf. annexe 2 en fin de chapitre) pour
compenser les pertes cutanées et urinaires et la surconsommation due à la réponse
hypermétabolique et à la cicatrisation
-S  CB < 20 % associée à :
• Nutrition parentérale exclusive : assurer les apports journaliers recommandés (AJR) 8
annexe 2 en fin de chapitre)
• Carences préexistantes (cf. posologie guide vert MSF)
Durée de supplémentation :
- SCB ≥ 20 % : au minimum un mois (prolonger la durée si couverture cutanée non
réalisée)
- SCB < 20 % : jusqu’à la reprise d’une alimentation complète par voie digestive ou la
correction suffisante des carences
D - Sélectionner la voie d’administration
Voie digestive = voie entérale
L'apport de nutriments par voie entérale est systématiquement privilégié si le tube digestif
est fonctionnel, l’hémodynamique est stable ou stabilisé, enfin s’il n’existe pas d’autre
contre-indication.
• Alimentation orale (AO) : apports ingérés par la bouche (ex : repas 9, lait maternel/
maternisé, compléments alimentaires oraux 10 tels que boisson hyper énergétique
protéinée et BP5)
Indications :
- SCB < 20 % : AO seule suffira pour la majorité des cas
- SCB ≥ 20 % : AO commence en parallèle à la nutrition entérale dès que le patient
a l’appétit, puis prendra le relais de la NE diurne à partir de J4-5 post brûlure si les
apports oraux correspondent au calcul des besoins
• Nutrition entérale (NE) : apports directement versés dans le tube digestif haut par
l’intermédiaire d’une sonde (ex : produits NE commercialisés, lait maternel/maternisé,
laits thérapeutiques)
8 Apports quotidiens qui fournissent les besoins en vitamines et minéraux pour avoir une alimentation équili-
brée, sans carence, chez la plupart des membres d'un groupe donné, défini en fonction de l'étape de la vie
et du sexe
9 Cf. Suggestions de menus sur Mymsf/toolbox medical/brulures/nutrition
10 Compléments hyper énergétiques et protidiques ajoutés pour compléter les apports oraux quand les ali-
ments naturels sont incapables de fournir les besoins caloriques
206
Nutrition du brûlé - Chapitre 7
(Cf. Fiche technique et protocole nutrition entérale du brûlé adulte/enfant/bébé ≥ 20%
SCB à la fin du chapitre)
Indications :
• SCB < 20 % : rarement indiqué, réservé aux cas suivant
- Apports oraux impossible d’emblée : NE exclusive (24/24h) jusqu’à ce que la prise
orale devienne faisable et efficace
- Apports oraux insuffisants à 72h après l’admission : soit NE exclusive soit NE nocturne
complémentaire en fonction de la cause de l’inadéquation de l’AO
• SCB ≥ 20 % : administration systématique 24/24h pendant au moins 3 jours post
brûlure, puis en complément nocturne jusqu’à ce que les apports oraux journaliers
soient suffisants.
< ! > ATTENTION < ! >
(cf.
Chez les brûlés graves, une alimentation orale seule n’est jamais suffisante dans 7
les premiers jours pour de nombreuses raisons (inappétence, douleur, fièvre,
somnolence, alitement, anesthésies itératives). Il est impératif de démarrer
rapidement une NE c'est à dire. sans dépasser un délai de 24h post brûlure.
• Secondairement, à n’importe quel moment de l’hospitalisation et quelle que soit la SCB,
si les apports oraux ne couvrent pas les besoins nutritionnels (ex : sepsis, anorexie,
problèmes psychologiques)
Voie intraveineuse= voie parentérale
Le recours à la nutrition parentérale (NP) exclusive 11 est indiqué à titre exceptionnel pour
certains grands brûlés en soins intensifs ayant une pathologie intra-abdominale évolutive,
porteurs d’une voie veineuse centrale (cathéter central ou PICC line)
ET
• Objectifs caloriques et protidiques entéraux/oraux non atteints (apports < 60% des
besoins) à J3
OU
• Nutrition entérale/orale contre-indiquée pour une durée prévisible ≥ 3 jours
Les situations les plus courantes sont les brûlés présentant :
• Une intolérance digestive complète : persistance d’iléus, de vomissements ou de
diarrhées incoercibles ou de distension abdominale importante après l’initiation de la NE
• Un tube digestif non fonctionnel (ex : résections digestives étendues associées,
syndrome de compartiment abdominal)
• Des brûlures qui empêchent l’accès à l’estomac ou à l’intestin grêle (ex : œsophage
caustique)
11 L’association d’une nutrition parentérale complémentaire avec une nutrition orale et entérale insuffisante
comporte un risque élevé de mortalité : utiliser la NP exclusive jusqu’à son remplacement par la nutrition
entérale/orale.
207
Chapitre 7 - Nutrition du brûlé
Avant d’instaurer une nutrition parentérale, toutes les options de nutrition orale et entérale
doivent avoir été explorées et/ou éliminées. Les mesures permettant d’augmenter la
tolérance digestive doivent avoir été prises : administration en débit continue, traitement
antiémétique ou prokinétiques, position proclive
Une alternative, y compris chirurgicale, doit être recherchée à la SNG si besoin (ex : sonde
naso-jéjunale ou jéjunostomie)
3. RÉALISATION PRATIQUE
• Instaurer le régime alimentaire oral/entéral adapté pour chaque brûlé dans les 24
premières heures de l’admission (cf. fiches techniques nutrition brûlé en fin de chapitre).
La présence des bruits intestinaux et le passage des selles ou du gaz ne sont pas
nécessaires à l’initiation de la nutrition par voie digestive.
En cas de contre-indications absolues (ex : état de choc non contrôlé, troubles profonds de
la vigilance) : retarder l’instauration jusqu’à stabilisation des paramètres hémodynamiques
et/ou au rétablissement de l’état de conscience minimal (Score de Glasgow > 8).
En cas d’utilisation de la NE :
- Le choix du mode d’administration (continu vs. bolus intermittent) dépend de la
disponibilité des produits, des pompes à nutrition et l’état du patient. En règle générale,
la NE continue est préférable chez les brûlés très graves, dans les états de sepsis ou
si mauvaise tolérance au bolus.
- La sonde est nasogastrique est à favoriser : c’est le moyen le plus facile et le plus sûr,
permettant l’initiation rapide de la nutrition, la minimisation du risque de gastroparésie
et de gastrite.
Le placement de la sonde en site jéjunal (sonde naso-jéjunale ou jéjunostomie) présente
plus de difficulté technique et comporte plus de risque de déplacement, mais peut s’avérer
utile en cas de gastroparésie réfractaire aux prokinétiques.
• Augmenter progressivement les apports selon tolérance, visant à atteindre l’objectif
calorique dans les 48-72 heures 12
- Les aliments liquides (soupe, bouillie) et les produits commerciaux buvables et
entérales 13 doivent être compris dans les apports hydriques d'entretien à partir de
24 h post brûlure. Ne pas dépasser les apports hydriques maximaux : le volume d'eau
apporté par la nutrition est parfois le facteur limitant des objectifs caloriques
- La nutrition doit être le moins possible interrompue : devant les interventions itératives
sous AG, continuer la nutrition jusqu’au dernier moment autorisé selon les consignes de
- Envisager de basculer vers une nutrition parentérale si apports nettement insuffisants
à J3 malgré toute tentative d’optimisation de la tolérance digestive
• Surveiller la tolérance à l’alimentation
Voie digestive :
- Tolérance digestive : régurgitation, nausées, vomissements, ballonnement, douleur
abdominale, bruits hydro aériques, transit
12 En cas de brûlés présentant MAS à l’entrée, les débits et volumes administrés dépendent des objectifs
caloriques du protocole MAS et des apports hydriques autorisés, afin d’éviter à la fois le syndrome de
renutrition inapproprié et la surcharge volémique (potentiellement létaux).
13 Les solutions de NE sont toutes constituées d’environ 80 % d’eau.
208
Nutrition du brûlé - Chapitre 7
- Tolérance biologique si NE : glycémie/6h au début, puis 2x/jour si glycémie normalisée
et stable
- Pas de nécessité de mesurer le volume des résidus gastriques sauf si : chirurgie
digestive récente, suspicion d’une stase gastrique (régurgitation, vomissements,
ballonnement)
(Voie intraveineuse : cf. protocole nutrition parentérale sur MyMSF/Toolbox médicale/
Brûlure/Nutrition)
• Introduire des mesures complémentaires :
- Systématiquement : laxatifs émollients (ex : Lactulose) ± stimulants (ex : Bisacodyl)
devant un transit intestinal le plus souvent ralenti
- Si indiqué : prokinétiques, antiémétiques, antispasmodiques, fibres
• Surveiller l’efficacité de l’alimentation
Le suivi nutritionnel permettra de dépister l’apparition d’un déficit protéino-énergétique
avant qu’il ne devienne important et d’agir en conséquence. De même, il aide à dépister
des complications de la suralimentation.
7
Composants :
-
Surveillance de l’adéquation besoins/apports: il faut suivre la réalité des apports
administrés car il y a souvent une différence entre ceux qui sont prescrits ou
commandés et ceux qui sont reçus :
• Quantité réelle administrée de la NE
• Quantité prise de repas (ex : totalité, moitié ou quart d’un plateau repas)
• Quantité prise de compléments alimentaires
- Surveillance de l’état nutritionnel :
• Pesée régulière : tous les 2 jours en soins intensifs ; 2 fois par semaine dans le service
• Prise de MUAC hebdomadaire chez les enfants de 6 mois à 5 ans
• Calcul d’IMC hebdomadaire chez l’adulte
• Evolution locale des plaies : une guérison des plaies retardée ou moins bonne qu’attendue
est parfois un indicateur de la dénutrition. Observer la cicatrisation spontanée des
brûlures superficielles, la prise de greffe et la cicatrisation des zones de prélèvements
• Capacité d’endurance et puissance musculaire lors des séances de kinésithérapie
Les marqueurs nutritionnels classiques (ex : albumine, pré albumine, transferrine) sont
peu utiles voir inutiles chez les grands brûlés parce que les modifications physiologiques,
notamment l’état inflammatoire, les rendent ininterprétables.
• Réévaluer régulièrement la cible calorique et l’évolution clinique, puis modifier la stratégie
nutritionnelle si nécessaire (ajustement max 1-2 fois par semaine).
4. CAS PARTICULIERS
A - Enfants
• Particularités :
-T  aux métabolique de base plus élevé
-M  oins de réserves énergétiques
- Refus alimentaire plus fréquent (incompréhension, hospitalisation, changement des
habitudes alimentaires, absence de la famille, peur et anxiété majorées)
209
Chapitre 7 - Nutrition du brûlé Nutrition du brûlé - Chapitre 7

• En pratique :
- Prescrire un soutien nutritionnel à un seuil de brûlure plus bas (SCB 15 % pour l'enfant)
- Envisager une NE nocturne complémentaire plus fréquemment (parfois même < 15 %
SCB) et d’une durée souvent plus prolongée

- Prescrire un apport protidique très élevé (2 g/kg/j)

B - Personnes âgées (≥ 70 ans)
-
Optimiser le traitement des comorbidités préexistantes : diabète, HTA, maladie
• Particularités : coronarienne
-
Taux métabolique de base plus abaissé avec capacité restreinte de générer une
réponse hypermétabolique
-R
 isque augmenté de dénutrition préalable D - Insuffisants rénaux
-R
 isque augmenté de dysfonction d’organes (vieillesse, comorbidités) Pas de modifications pour les patients dialysés. En cas d’insuffisance rénale avérée non
-C
 apacité réduite de cicatrisation dialysée chez le grand brûlé, il faut réduire les apports protéiques (1 g/kg/j chez l’adulte -
-
Refus alimentaire plus fréquent (confusion/désorientation, édenté, hospitalisation, 2g/kg/j chez l’enfant), diminuer la substitution en oligo-éléments (soit prescrire les apports
changement des habitudes alimentaires) journaliers recommandés) et surveiller les apports potassiques et hydrosodés. 7
• En pratique :
-S
 e référer à un IMC différent aux adultes < 70 ans pour évaluer l’état nutritionnel :
E - Traumatismes non brûlés associés
• IMC < 23 = dénutri (MAS si < 20)
• IMC [23 - 28] = normal Les besoins protéino-énergétiques chez le grand brûlé dépassent largement les besoins
dus aux traumatismes hors brûlures, d’autant plus que la réponse inflammatoire après ces
• > 28 = surpoids
traumatismes est limitée dans le temps. Il suffit de rester sur le calcul initial selon la SCB.
• > 33 = obèse Par contre devant la combinaison traumatisme grave + brûlures non graves, les apports
- 
Limiter des apports spécifiques en présence de dysfonctionnements d’organes initiaux seront calculés en fonction des blessures autre que brûlures.
(ex : protéine, lipide, glucose, sodium, potassium)
-F  ractionner +++ les repas
- Envisager une NE nocturne complémentaire plus fréquemment (parfois même si SCB F - Brûlures du périnée
< 20%) et d’une durée souvent plus prolongée • Particularités :
- Risque d’infection aux germes coliques après contamination des brûlures par des
C - Adultes porteurs de syndrome métabolique 14
selles
• Particularités :
- Réfection fréquente des pansements souillés (cf. Soins locaux / pansement du périnée)
- Insulinorésistance majorée
-F  ausse impression d’un bon état nutritionnel : les obèses peuvent être dénutris… • En pratique (avant la cicatrisation complète des plaies)
-C  atabolisme protéique exacerbé par la faible masse musculaire préexistante -P  rescrire une alimentation sans résidus
-C  apacité restreinte de mobiliser la masse grasse - Utiliser un entéro-collecteur rectal à ballonnet (si disponible) ou à défaut une sonde
rectale
• En pratique :
-S  i échec des moyens conservateurs : envisager la NP exclusive ou une colostomie
- Utiliser un poids « ajusté » pour calculer les besoins caloriques des patients en surpoids :
Adulte < 70 ans :
Poids ajusté = poids fictif pour IMC 25 + [0,25 x (poids réel - poids IMC 25)]
Adulte ≥ 70 ans :
Poids ajusté = poids fictif pour IMC 28 + [0,25 x (poids réel - poids IMC 28)]

14 Association d'une série de problèmes de santé (obésité, HTA, hyperglycémie et/ou dyslipidémie) qui dé-
signe un mauvais métabolisme corporel avec risque élevé de diabète et d’accidents cardiovasculaires

210 211
Chapitre 7 - Nutrition du brûlé Nutrition du brûlé - Chapitre 7

G - Points clés FICHE TECHNIQUE

• L’évaluation de l’état nutritionnel antérieur à la brûlure est primordiale. PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE DU PATIENT BRÛLÉ
• L ’évaluation des besoins énergétiques chez le brûlé dépend de nombreux facteurs : âge,
absence/présence d’une réponse hypermétabolique, la SCB, la rapidité de la couverture
cutanée, la température ambiante, l’efficacité de l’analgésie, l’activité physique, la
AGE < 1 AN, SCB < 20 %, ABSENCE DE MALNUTRITION SÉVÈRE AIGUE
survenue des infections. PRÉEXISTANTE
• U ne nutrition adéquate est incontournable pour tous les brûlés : les groupes à risque
comprennent les brûlés atteints de > 20 % SCB, les âges extrêmes et les patients septiques.
• L e tube digestif post brûlure cutanée est à priori fonctionnel mais pas toujours efficace, VOIE ALIMENTATION ORALE DÈS L’ARRIVÉE
notamment si le démarrage de la nutrition est retardé au-delà de 48 heures :
- Privilégier la voie d’administration digestive Accès digestif Per os J0
- Instaurer la nutrition dès l’admission (dans les 24 premières heures sauf cas exceptionnel) Aucune difficulté envisagée
- Utiliser la nutrition entérale une fois la SCB dépasse 20 % pour s’alimenter
- Privilégier la sonde nasogastrique pour la nutrition entérale
- Optimiser la tolérance digestive avec des mesures complémentaires. Cible calorique SCB < 15 % SCB 15-19 %
• Au niveau des apports du grand brûlé : initiale 90-100 kcal/kg/j 2100 kcal/m2 SC +
- Apporter 50-60 % d’AET en glucides et 15-20 % en lipides 1000 kcal/m2 SCB
- Apporter 1,5-2 g/kg/j de protéine pour l’adulte et 2,5-3 g/kg/j pour l’enfant 7
- Apporter les micronutriments essentiels (vitamines A, B1, C et D, zinc, cuivre, sélénium)
• M aintenir la glycémie inférieure à 140 mg/dl la plupart du temps, si nécessaire avec Source nutritive Lait + repas Dès J0
insuline. ± Compléments alimentaires Si alimentation orale insuffisante
• M ettre en œuvre d’emblée des moyens non nutritionnels (environnement chaud, Solution nutritive Solution standard : Dès J0-3 si nécessaire
analgésie, contrôle infection, bêtabloquants, excision-greffe précoce) pour atténuer Lait maternel ou lait 1er âge
l’hypermétabolisme.
• L e maintien du poids, de la masse musculaire et la bonne évolution des plaies sont les Débit NE Débit initial 1 ml/kg/h
mesures les plus utiles de l’efficacité de la prise en charge nutritionnelle mode continu Progression en fonction de la tolérance Paliers de 1 ml/kg/h toutes les 24h

Débit NE Bolus initial 4 ml/kg toutes les 4h (≈ 25ml/kg/j)

• Suivre et adapter la nutrition selon la surveillance et l’évolution du patient. mode bolus Progression en fonction de la tolérance Paliers de 4 ml/kg/bolus toutes
• Fiches techniques en fonction de l’âge ci-après les 24h
OPTION Si SCB 15-19 % Dès J0
Micronutriments PO Jusqu’à cicatrisation
AJR Vitamine A :
≤ 6 mo : 50 000 UI dose unique
> 6 mo : 100 000 UI dose unique
Vitamine C : 50 mg/j
Vitamine D : 100 000 UI dose unique
Zinc : 2-3 mg/j

Laxatif émollient En cas de morphiniques > 48h, de Interruption si diarrhée

PO constipation
Lactulose 5 ml/j en 1 prise

Prokinétiques IV En cas de gastroparésie Jusqu’à fin de la stase

Jeûne préop 6h

OPTION Si alimentation orale impossible Dès J0

Nutrition entérale au début Jusqu’à alimentation orale possible
exclusive et couvrant ≥ 60 % besoins
OPTION Si apports oraux insuffisants (souvent Dès J3
Nutrition entérale le cas lorsque la SCB dépasse 15 %) Jusqu’à ce que l’alimentation orale
complémentaire couvre ≥ 60 % besoins
(nocturne)

AO : alimentation orale ; IV : intraveineux ; NE : nutrition entérale ; PO : per os ; SC : surface corporelle ; SCB :

surface corporelle brûlée ; SNG : sonde nasogastrique

212 213
Chapitre 7 - Nutrition du brûlé Nutrition du brûlé - Chapitre 7

FICHE TECHNIQUE
VOIE NUTRITION ENTÉRALE DÈS L’ARRIVÉE

Arrêt NE Arrêt NE diurne Dès J3 si AO fournit ≥ 30% besoins

PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE DU PATIENT BRÛLÉ
Arrêt NE nocturne Dès qu’AO couvre ≥ 60 % besoins

AGE < 1 ANS, SCB ≥ 20 %, ABSENCE DE MALNUTRITION GRAVE OPTION Si tube digestif non fonctionnel Dès J0
Nutrition parentérale d’emblée Dès J3 si nécessaire
PRÉEXISTANTE (spécifique à certains Si apports entéraux
projets seulement) + oraux insuffisants
VOIE NUTRITION ENTÉRALE DÈS L’ARRIVÉE Arrêt NP Arrêt complet Dès que apports entéraux + oraux
couvrent ≥ 60 % besoins
Accès digestif Sonde nasogastrique J0
Sonde jéjunale ou gastrostomie Dès J2-3 si échec SNG
AO : alimentation orale ; LTSD : lait thérapeutique spécifiquement dilué ; IV : intraveineux ; NE : nutrition
Cible calorique 2100 kcal/m2 SC + 1000 kcal/m2 SCB Atteindre cible à J3 entérale ; NP : nutrition parentérale ; PO : per os ; SC : surface corporelle ; SCB : surface corporelle brûlée ;
SNG : sonde nasogastrique
initiale

Solution nutritive Solution standard : Lait maternel ou J0

lait 1er âge
Insuffisance rénale : Idem 7
Malnutrition modérée : idem
Débit NE mode Débit initial Dès J0-3 si nécessaire
continu Progression en fonction de la tolérance

Débit NE mode Bolus initial 4 ml/kg toutes les 4h (≈25ml/kg/j)

bolus Progression en fonction de la tolérance Paliers de 4 ml/kg/bolus toutes
les 24h

Oligo-éléments IV Solution Oligo-éléments Aguettant : Dès J0

1 ml/kg SCB 20-40 % : 7 jours
Calcium gluconate 10 % : 1 ml/kg/j SCB > 40 % : 15 jours

Oligo-éléments PO Zinc : 10 mg/j Relais IV

Jusqu’à cicatrisation

Vitamines PO Vitamine A : 50 000 UI/15j Dès J0

Vitamine B1 : 25 mg/j Jusqu’à cicatrisation
Vitamine C : 250 mg/j
Vitamine D : 10 000 UI/15j

Insuline IV continue : cible glycémie 100-160 Dès J0 si glycémie > 140 mg/dl
mg/dl sur 2 mesures dans 6h

Oxandrolone PO 0,1 mg/kg x2/j Dès J3

Jusqu’à cicatrisation

Laxatif émollient Lactulose 5 ml/j en 1 prise Dès J0

PO Interruption si diarrhée

Prokinétiques IV En cas de gastroparésie Jusqu’à fin de la stase

Jeûne préopératoire Site gastrique : 6h ;

post pylorique : 3h

INTRODUCTION En parallèle à la NE Dès que le patient à l’appétit

Alimentation orale Remplacement NE diurne Dès J3
(repas + lait +
aliments)

214 215
Chapitre 7 - Nutrition du brûlé Nutrition du brûlé - Chapitre 7

FICHE TECHNIQUE FICHE TECHNIQUE

PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE DU PATIENT BRÛLÉ PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE DU PATIENT BRÛLÉ

AGE 1-12 ANS, SCB < 20 %, ABSENCE DE MALNUTRITION AIGÜE SEVERE AGE 1-12 ANS, SCB ≥ 20 %, ABSENCE DE MALNUTRITION AIGUE SÉVÈRE
PREEXISTANTE PRÉEXISTANTE

VOIE ALIMENTATION ORALE DÈS L’ARRIVÉE VOIE NUTRITION ENTÉRALE DÈS L’ARRIVÉE

Accès digestif Bouche J0 Accès digestif Sonde nasogastrique J0

Aucune difficulté envisagée Sonde jéjunale ou gastrostomie Dès J2-3 si échec sondage
pour s’alimenter gastrique
Cible calorique SCB < 15 % SCB 15-19 % Cible calorique 1800 kcal/m2 SC + 1300 kcal/m2 SCB Atteindre cible à J3
initiale < 8 ans 80-90 kcal/kg/j 1800 kcal/ initiale
m2 SC + 1300 Source nutritive Solution standard : NutriniMax Energy J0
≥ 8 ans 60-70 kcal/kg/j kcal/m2 SCB Multi-Fibre
Malnutrition modérée : NutriniMax Energy
7
Source nutritive Repas + Sondalis Junior Dès J0
Multi-Fibre
± Compléments alimentaires Si aliments naturels insuffisants
Insuffisance rénale : Sondalis Junior
Solution nutritive Solution standard : Sondalis Junior Dès J0-3 si nécessaire
Débit NE mode Débit initial 1 ml/kg/h
Débit NE mode Débit initial 1 ml/kg/h continu Progression en fonction de la tolérance Paliers de 1 ml/kg/h toutes les 24h
continu Progression en fonction de la tolérance Paliers de 1 ml/kg/h toutes les 24h
Débit NE mode Bolus initial 4 ml/kg toutes les 4h (≈25ml/kg/j)
Débit NE mode Bolus initial 4 ml/kg toutes les 4h (≈ 25ml/kg/j) bolus Progression en fonction de la tolérance Paliers de 4 ml/kg/bolus toutes
bolus Progression en fonction de la tolérance Paliers de 4 ml/kg/bolus toutes les 24h
les 24h
Oligo-éléments IV ≤ 40 kg : > 40 kg : Dès J0
Solution Oligo- Solution mixte SCB 20-40 % : 7 jours
OPTION Si SCB 15-19 % Dès J0 élements Nutryelt : 2 amp/j SCB > 40 % : 15 jours
Micronutriments Jusqu’à cicatrisation Aguettant : 1 ml/kg Calcium gluconate
PO ≤ 8 ans : > 8 ans :
Calcium gluconate 10 % : 2 g/j
AJR Vitamine A : 200 Vitamine A : 200
10 % : 1 ml/kg/j
000 UI dose unique 000 UI dose unique
Vitamine C : 50 Vitamine C : 100 Oligo-éléments ≤ 8 ans : > 8 ans : Relais IV
mg/j mg/j PO Zinc : 20 mg/j Zinc : 40 mg/j Jusqu’à cicatrisation
Vitamine D : 100 Vitamine D : 10O
000 UI dose unique 000 UI dose unique Vitamines PO ≤ 8 ans : > 8 ans : Dès J0
Zinc : 5 mg/j Zinc : 10 mg/j Vit A : 100 000 Vit A : 200 000 Jusqu’à cicatrisation
UI/15j UI/15j
Laxatif émollient En cas de morphiniques > 48h, Interruption si diarrhée Vit B1 : 50 mg/j Vit B1 : 100 mg/j
PO de constipation Ajouter laxatif stimulant Vit C : 500 mg/j Vit C : 1 g/j
si inefficace Vit D : 40 000 UI/15j Vit D : 50 000 UI/15j
≤ 8 ans : > 8 ans :
Lactulose 10 ml/j Lactulose 20 ml/j Insuline IV continue : cible glycémie Dès J0 si glycémie > 140 mg/dl
Prokinétiques IV En cas de gastroparésie Jusqu’à fin de la stase 100-160 mg/dl sur 2 mesures dans 6h

OPTION Si prise alimentaire par la bouche Dès J0 Laxatifs PO ≤ 8 ans : > 8 ans : Dès J0
Nutrition entérale impossible au début Jusqu’à prise alimentaire possible Lactulose 10 ml/j Lactulose 20 ml/j Interruption si diarrhée
exclusive et AO couvre ≥ 60 % besoins
Prokinétiques IV En cas de gastroparésie Jusqu’à fin de la stase

OPTION Si apports oraux insuffisants (souvent le Dès J3 Jeûne Site gastrique : 6h ; post pylorique : 3h
Nutrition entérale cas lorsque la SCB dépasse 15 %) Jusqu’à AO couvre ≥ 60 % besoins préopératoire
complémentaire INTRODUCTION En parallèle à la NE Dès que le patient à l’appétit
(nocturne) Alimentation orale Remplacement NE diurne Dès J3
(repas + lait +
AO : alimentation orale ; IV : intraveineux ; NE : nutrition entérale ; PO : per os ; SC : surface corporelle ; SCB : compléments)
surface corporelle brûlée ; SNG : sonde nasogastrique

216 217
Chapitre 7 - Nutrition du brûlé Nutrition du brûlé - Chapitre 7

Arrêt NE Arrêt NE diurne Dès J3 si AO fournit ≥ 30% besoins FICHE TECHNIQUE

Arrêt NE nocturne Dès qu’AO couvre ≥ 60 % besoins

OPTION Si tube digestif non fonctionnel d’emblée Dès J0

PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE DU PATIENT BRÛLÉ
Nutrition Si apports entéraux + oraux insuffisants Dès J3 si nécessaire
parentérale
AGE >12 ANS ET ADULTE, SCB ≥ 20 %, ABSENCE DE MALNUTRITION
Arrêt NP Arrêt complet Dès que apports entéraux + oraux
couvrent ≥ 60 % besoins AIGUE SÉVÈRE PRÉEXISTANTE

AO : alimentation orale ; IV : intraveineux ; NE : nutrition entérale ; NP : nutrition parentérale ; PO : per os ; SC : VOIE NUTRITION ENTÉRALE DÈS L’ARRIVÉE
surface corporelle ; SCB : surface corporelle brûlée ; SNG : sonde nasogastrique
Accès digestif Sonde nasogastrique J0
Sonde jéjunale ou gastrostomie Dès J2-3 si échec SNG
FICHE TECHNIQUE
Cible calorique 12-16 ans : > 16 ans : Atteindre cible à J3
initiale 1500 kcal/m2 SC + SCB 20-50 % : 35
1500 kcal/m2 SCB kcal/kg/j
PRISE EN CHARGE NUTRITIONNELLE DU PATIENT BRÛLÉ SCB 51-70 % : 40
kcal/kg/j
SCB > 70 % : 50
7
AGE > 12 ANS, SCB < 20 %, ABSENCE DE MALNUTRITION SÉVÈRE AIGUE kcal/kg/j
PRÉEXISTANTE
Solution nutritive Solution standard : Sondalis HP J0
Insuffisance rénale : Sondalis Iso
VOIE ALIMENTATION ORALE DÈS L’ARRIVÉE
Débit NE mode Débit NE mode continu 40 ml/h (≈ 1000 ml/24h)
Accès digestif Per os J0 continu Paliers de 20-40 ml/h toutes les 24h
Aucune difficulté envisagée de s’alimenter Débit NE mode Bolus initial 200 ml/4-6h (≈ 1000 ml/24h)
bolus Progression en fonction de la tolérance Paliers de 100-200 ml/bolus toutes
Cible calorique 12-16 ans : > 16 ans :
initiale les 24h
40-50 kcal/kg/j 2000 kcal/j
Source nutritive Repas Dès J0 Oligo-éléments IV Solution mixte Nutryelt : 2 amp/j Dès J0
± Compléments alimentaires Si alimentation classique Calcium gluconate 10 % : 2 g/j SCB 20-40 % : 7 jours
insuffisante SCB > 40 % : 15 jours

Laxatifs PO En cas de morphiniques > 48h, Interruption si diarrhée Oligo-éléments Zinc : 40 mg/j Relais IV
de constipation PO Jusqu’à cicatrisation
Lactulose 30-45 ml/j en 1 prise
Vitamines PO Vitamine A : 200 000 UI/15j Dès J0
Prokinétiques IV En cas de gastroparésie Jusqu’à fin de la stase Vitamine B1 : 100 mg/j Jusqu’à cicatrisation
Vitamine C : 1 g/j
Jeûne préop 6h Vitamine D : 50 000 UI/15j
OPTION Si prise alimentaire par la bouche Dès J0 Insuline IV continue : cible glycémie 120-160 mg/ Dès J0 si glycémie > 140 mg/dl
Nutrition entérale impossible au début Jusqu’à prise alimentaire possible dl sur 2 mesures dans 6h
exclusive et AO couvre ≥ 60 % besoins
Oxandrolone PO 10 mg x2/j Dès J3
OPTION Si apports oraux insuffisants Dès J3 Jusqu’à cicatrisation
Nutrition entérale Jusqu’à AO couvre ≥ 60 % besoins
complémentaire Laxatif émollient Lactulose 30-45 ml/j en 1 prise Dès J0
(nocturne) PO Interruption si diarrhée
Ajouter laxatif stimulant si inefficace
Solution nutritive Solution standard : Sondalis Iso Dès J3
Jusqu’à AO couvre ≥ 60 % besoins Prokinétiques IV En cas de gastroparésie Jusqu’à fin de la stase
Débit NE mode Débit initial 40 ml/h (≈ 1000 ml/24h)
continu Progression en fonction de la Paliers de 20-40 ml/h/j Jeûne préop Site gastrique : 6h ; post pylorique : 3h
tolérance
INTRODUCTION En parallèle à la NE Dès que le patient à l’appétit
Débit NE mode Bolus initial 200 ml /4-6h (≈ 1000 ml/24h) Alimentation orale Remplacement NE diurne Dès J3
bolus Progression en fonction de la tolérance Paliers de 100-200 ml/bolus/j (repas +
compléments)
AO : alimentation orale ; IV : intraveineux ; NE : nutrition entérale ; PO : per os ; SCB : surface corporelle brûlée

218 219
Chapitre 7 - Nutrition du brûlé Nutrition du brûlé - Chapitre 7

Arrêt NE Arrêt NE diurne Dès J3 si AO fournit ≥ 1000 kcal/j Annexe 2 : Supplémentation en micronutriments
Arrêt NE nocturne Dès que AO couvre ≥ 60 % besoins Tableau 3 : Besoins journaliers en micronutriments chez le brûlé
OPTION Si tube digestif non fonctionnel d’emblée Dès J0
Nutrition Si apports entéraux + oraux insuffisants Dès J3 si nécessaire MICRONUTRI- SCB < 20 % (AJR) SCB ≥ 20 % (APPORTS ÉLEVÉS) *
parentérale MENT
< 1 an 1-8 ans > 8 ans < 1 an 1-8 ans > 8 ans
Arrêt NP Arrêt complet Dès que apports entéraux + oraux
couvrent ≥ 60 % besoins Vitamine A 1300 UI 1300 UI 2500 UI 2000 UI 2500 UI 10 000 UI

AO : alimentation orale ; IV : intraveineux ; NE : nutrition entérale ; NP : nutrition parentérale ; PO : per os ; SC : Vitamine B1 0,3 mg 0,5 mg 1-2 mg 25 mg 50 mg 100 mg
surface corporelle ; SCB : surface corporelle brûlée ; SNG : sonde nasogastrique
Vitamine C 50 mg 50 mg 80 mg 250 mg 500 mg 1g

Vitamine D 400 UI 600 UI 600 UI 1000 UI 2500 IU 4000 UI

Vitamine E 10 UI 14 UI 30 UI ND 400 UI 1500 UI

Annexe 1 : Nomogramme de Dubois-Dubois
Vitamine K 2 µg 30-60 µg 60-90 µg 2 µg 30-60 µg 60-90 µg
7

Zinc 2-3 mg 3-5 mg 10 mg 10 mg 20 mg 40 mg

Sélénium 15-20 µg 20-30 µg 55 µg 46-60 µg 90-100 µg 300-400 µg

Cuivre 0,2 mg 0,4 mg 0,9 mg 0,5 mg 1-3 mg 3-5 mg

Calcium 200 mg 700 mg 1000 mg 1000 mg 2500 mg 2500 mg

< 6 mois : 0,3 mg < 6 mois : 0,3 mg

Fer 7-10 mg 10-18 mg 7-10 mg 10-18 mg
> 6 mois : 10 mg > 6 mois : 10 mg

* La posologie de certains micronutriments (vitamine A et C, zinc) chez le grand brûlé a fait l’objet d’un
consensus parmi les experts. Au niveau des autres micronutriments, l’apport maximal tolérable (AMT) est
recommandé. L’AMT est l’apport quotidien continu le plus élevé qui ne comporte vraisemblablement pas de
Exemple risque d'effets indésirables pour la santé chez la plupart des membres d'un groupe donné, défini en fonction
pratique dans de l'étape de la vie et du sexe.
le texte
Tableau 4. Prescription de micronutriments du brûlé > 20 % SCB avec un tube digestif
Taille = 80 cm
fonctionnel
Poids = 11 kg
SC = 0,5 m2
AGE
MICRONUTRIMENT VOIE
< 1 an 1-8 ans > 8 ans

VITAMINES PO

Vitamine A
PO 2 gouttes/15 j 4 gouttes/15 j 1 cap/15 j
Gélule 200 000 UI

Vitamine B1
PO 25 mg/j 50 mg/j 100 mg/j
Cp 10-25-50 mg

Vitamine C
PO 250 mg/j 500 mg/j 1 g/j
Cp 50-250-500 mg - 1 g

Vitamine D
Cp/gél. 50 000 UI PO 1 ml/15 j 4 ml/15 j 1 cp/15 j
Sirop 10 000 UI/ml

220 221
Chapitre 7 - Nutrition du brûlé Nutrition du brûlé - Chapitre 7

Ajouter EN PLUS quelle que soit la SCB

AGE
MICRONUTRIMENT VOIE
< 1 an 1-8 ans > 8 ans AGE
MICRONUTRIMENT VOIE
OLIGO-ELEMENTS IV en phase hyper aiguë * < 1 an 1-8 ans > 8 ans
SCB 20-40 % : 7 jours IV puis relais PO jusqu’à la couverture cutanée
SCB > 40 % : 15 jours IV puis relais PO jusqu’à la couverture cutanée MICRONUTRIMENTS SI NECESSAIRE

Vitamine K Si nécessaire (coagulopathie, défaillance hépatique)

Solution mixte Oligo-éléments Oligo-éléments Nutryelt® 2 amp/j
IV Amp 10 mg/1 ml
oligo-éléments Aguettant® 1 ml/kg Aguettant® 1 ml/kg (> 40 kg) IM/IV 2 mg/semaine 5 mg/semaine 10 mg/semaine
Calcium gluconate 10% 100 mg/kg/j 100 mg/kg/j
IV 2 g/j Si nécessaire (carence martiale en l’absence d’une indication
Amp 1 g/10 ml (= 1 ml/kg/j) (= 1 ml/kg/j)
transfusionnelle)
RELAIS OLIGO-ELEMENTS PO
Fer Venofer® Fer inject®
Zinc < 1 mois : 1 mg/kg en perfusion IV 1 g dose unique
Cp 20 mg PO 10 mg/j 20 mg/j 40 mg/j IV ≥ 1 mois : 5-7 mg/kg (max 100 mg) À renouveler x1
Sirop 20 mg/5 ml en perfusion IV si besoin
À renouveler/48h si besoin
MICRONUTRIMENTS SI NECESSAIRE 7
Vitamine K Si nécessaire (coagulopathie, défaillance hépatique)
Tableau 6. Composition des solutions de micronutriments mixtes
Amp 10 mg/1 ml IM/IV 2 mg/semaine 5 mg/semaine 10 mg/semaine

Fer Si nécessaire (carence martiale en l’absence d’une indication PRODUIT FORMULATION COMPOSITION VOIE REMARQUES
transfusionnelle)
Fe sulfate Cp 200 mg PO ½ cp/j 1 cp/j 3 cp/j Cernevit ®
Flacon, poudre VITAMINES Perfusion IV AMM 15
(BAXTER) pour sol injectable A B1 B2 B3 B5 B6 B12 > 11 ans
Venofer ®
ou pour perfusion C D E folate biotine Pas de Vit K
Fer inject®
< 1 mois : 1 mg/kg en perfusion IV
1 g dose unique
Fer injectable IV ≥ 1 mois : 5-7 mg/kg (max 100 mg) Per flacon
À renouveler x1
en perfusion IV Vitamine A : 3500 UI
si besoin
À renouveler/48h si besoin Vitamine B1 : 3,5 mg
Vitamine C : 125 mg
* Il est recommandé d’administrer les oligo-éléments en IV dans un premier temps si SCB ≥ 20 %, car les
déficits importants surviennent dans la phase hyperaiguë et leur absorption entérale est médiocre. A défaut, Vitamine D3 : 220 UI
commencer avec de la voie orale. Vitamine E : 11 UI

Nutryelt® Amp, 10 ml OLIGO-ELEMENTS Perfusion IV AMM 15 > 40 kg

Tableau 5. Prescription de micronutriments du brûlé sous nutrition parentérale exclusive (AGUETTANT) Co Cr Cu F Fe I Mn Mo
Se Zn*
SCB < 20 % SCB ≥ 20 %
MICRONUTRIMENT VOIE Per amp 10 ml
< 1 an 1-8 ans > 8 ans < 1 an 1-8 ans > 8 ans Cuivre : 2 mg
Fer : 8 mg
VITAMINES IV
Sélénium : 150 µg
Cernevit® Cernevit® Zinc : 7 mg
Solution mixte Produit à Produit à Produit à Produit à
IV 1 flacon/j 2 flacons/j
vitamines référencer référencer référencer référencer Oligo-éléments Flacon : 10 ml, OLIGO-ELEMENTS Perfusion IV AMM 15 pour
(> 11 ans) (> 11 ans)
Aguettant® 40 ml Co Cr Cu F Fe I Mn Mo tout enfant
Vitamine C (AGUETTANT) Se Zn* Dose fixe
IV N/A N/A N/A 250 mg/j 500 mg/j 1 g/j
Amp 1 g/10 ml 1 ml/kg/j
OLIGO-ELEMENTS IV Per amp
Cuivre : 0,03 mg/ml
Nutryelt ®
Nutryelt ®
Fer : 0,05 mg/ml
Solution mixte Oligo-éléments Oligo-éléments
IV 1 amp/j 2 amp/j Sélénium : 5 µg/ml
oligo-éléments Aguettant® Aguettant®1 ml/kg
(> 40 kg) (> 40 kg) Zinc : 0,1 mg/ml
Zinc
IV 1 ml/kg N/A N/A 10 mg/j 20 mg/j 20 mg/j * Co : cobalt ; Cr : chrome ; Cu : cuivre ; F : fer ; I : iode ; Mn : manganèse ; Mo ; molybdène ; Se : sélénium ;
Amp 10 mg/10 ml Zn : zinc
Calcium
IV IV N/A N/A N/A 2 g/j
Amp 1 g/10 ml 15 AMM : autorisation de mise sur le marché

222 223
 Chapitre 8 : S
 oins locaux et pansements

1 - Organisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226
2 - Produits cutanés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228
3 - Protocoles de nettoyage des plaies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 234
4 - Techniques de pansements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 236
5 - Techniques de pansements spécifiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 240
• main
• jambe
• visage
• cou
• thorax ± épaules
• périnée
• zones de greffe
8
6 - Positionnement des membres et mobilisations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
7 - Dossier de soins et suivi de pansement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255
8 - Fiche technique : organisation du chariot pansement . . . . . . . . . . . . . . . 255

224 225
Chapitre 8 - Soins locaux et pansements Soins locaux et pansements - Chapitre 8

Soins locaux et pansements La brûlure génère une grande quantité d’exsudat (plasma) les premières 72 heures. Celui-
ci est considéré comme propre et n’impose pas le changement du pansement en entier
Quelle que soit l’origine, l’étendue et la profondeur de la brûlure, les soins de brûlures mais seulement le changement du bandage : enlever la couche superficielle des bandages
respectent les mêmes principes. Ils doivent assurer des phases de cicatrisation dans de et renforcer avec des bandes neuves.
bonnes conditions : détersion, granulation et épidermisation.
Distinguer l’exsudat physiologique d’un écoulement infecté (liquide sale, nauséabond)
Les soins de plaies et la réfection des pansements sont très douloureux. Ils doivent être est primordial pour dépister des infections locales. Il est important d’adapter la prise en
précédés de l’administration d’antalgiques efficaces 30 à 60 minutes avant la réfection charge en cas d’écoulement suspect.
du pansement.
B - Personnel
OBJECTIFS DES SOINS DE PLAIE OBJECTIFS DES PANSEMENTS Pour favoriser le respect des règles d’asepsie et aider à la mobilisation du patient, la
réalisation du pansement nécessite 2 soignants : un opérateur portant des gants stériles
1- Prévenir et/ou traiter l’infection 1- D
 iminuer les pertes thermiques et hydriques et un assistant pour servir le matériel stérilement.
2- Favoriser la granulation et l’épidermisation Réduire l’évaporation
Nettoyage soigneux et doux Absorber l’’exsudat Les brûlures étendues nécessitent parfois une équipe de 3 personnes, dont 2 opérateurs
Utilisation de topiques appropriés. 2- F
 avoriser la cicatrisation en milieu humide
3- Limiter les facteurs approfondissant la 3- D
 iminuer la douleur et favoriser le confort qui porteront des gants stériles.
brûlure 4- Protéger la plaie
Par des produits trop décapants 5- L
 imiter les séquelles en respectant les Pour les enfants, lorsque le pansement est réalisé au lit, la présence d’un parent
Par des gestes agressifs positions de fonction, les immobilisations, apportera une aide psychologique pour rassurer et distraire l’enfant (cf. chapitre Approche
4- Préparer la zone à la chirurgie en cas de et en évitant les coalescences 1. psychosociale). Cependant leur présence nécessite des précautions d’hygiène strictes,
brûlure profonde identiques à celles des soignants, comme le port d’une sur-blouse et d’un masque (cf.
5- Noter l’évolution des plaies à chaque soin, < ! > Les pansements doivent être occlusifs
prendre des photos si possibles chapitre Organisation des soins). De plus, il faut limiter autant que possible le nombre
et solidement fixés !
d’accompagnant : 1 personne au maximum pour limiter les risques de contamination.
8
Selon les possibilités de la structure et la décision médicale, les soins peuvent être
réalisés en salle de pansements, au lit du patient ou au bloc opératoire. Les principes et C - Préparation
procédures de soins sont identiques. En fonction du lieu, les contraintes d’environnement • Patient : prévenir le patient et/ou son accompagnant, expliquer le déroulement du soin
changent (matériel, espace, tenue des soignants, stratégie antalgique). en tenant un discours encourageant et administrer l’analgésie prévue 30 à 60 minutes
En raison du risque infectieux majeur, les règles d’hygiène et d’asepsie doivent être avant le soin.
rigoureusement respectées lors des soins. C’est une des clés de la guérison d’une brûlure. Le protocole d'analgésie est défini par le médecin (cf. Gestion de la douleur : protocole
Si la structure dispose d’un bloc opératoire, il est préférable que le premier pansement y d’analgésie pour pansement au lit). Il doit être adapté à chaque patient et réadapté à
soit réalisé pour une évaluation approfondie sous anesthésie générale. Les pansements chaque pansement. La morphine est l’analgésique de référence. Dans la planification des
suivants sont réalisés au bloc, au lit du malade ou en salle de pansement en fonction de soins, il est indispensable de respecter le délai d’action des médicaments (cf. chapitre
l’étendue et l’évolution des plaies, de l’âge et des comorbidités. Organisation des soins).
Certains patients sont pris en charge en ambulatoire d’emblée, si la brûlure et superficielle Pour les enfants, la présence des parents peut également être un moyen non
et peu étendue. pharmacologique de diminuer l’anxiété pendant le soins.
• Environnement :
1 - ORGANISATION
-A  ssurer un espace de travail suffisamment large autour du patient pour permettre les
A - Généralités soins sans risque de contamination (cf. chapitre Diagnostic et traitement de l’infection)
La fréquence et le lieu de renouvellement des pansements relèvent de la prescription du - Autant que possible, faire sortir les autres personnes de l’environnement immédiat ou,
médecin ou du chirurgien responsable : à défaut, installer un paravent.
• Toutes les 48h pour les pansements à la Sulfadiazine - Dans la mesure du possible un espace au sein même du service sera dédié à la
réfection des pansements. Cette mesure, notamment pour les enfants, permettre que
• Autant de fois que nécessaire si le pansement est souillé (selles, urines, sang), en
le lit reste un espace « de sécurité ».Elle permet aussi de diminuer le stress et l’anxiété
changeant le bandage et la première couche externe de compresses, en laissant intact
chez les autres patients aux alentours.
si possible le tulle gras et le premier voile de compresses.
• Matériel :
1 Union, fusion anormale de deux parties normalement séparées suite au processus de cicatrisation de la
brûlure. Elle est nuisible quand elle s’applique à deux parties qui doivent rester physiologiquement séparées •
préparer le matériel nécessaire à la réalisation du pansement (cf. Fiche technique:
(ex : espace interdigital, bords des paupières) car elle réduit la capacité fonctionnelle. organisation du chariot de pansements à la fin de ce chapitre)

226 227
Chapitre 8 - Soins locaux et pansements Soins locaux et pansements - Chapitre 8

2 - PRODUITS CUTANÉS CONTRE INDIC°

INDICATION / EFFETS
PRODUIT FONCTION DURÉE / PRÉCAU-
A - Antiseptiques topiques 2 : MODE D’EMPLOI INDÉSIRABLES 3
TIONS
POLYVIDONE Dilution :
IODEE (PVI) 1 volume PVI
Tableau 1 : Antiseptiques topiques pour les brûlures (pour enfant ≤ 2 mois 10% sol. 10% +
cf. tableau 2) Aqueuse 4 volumes NaCl
(Bétadine® 0,9% ou eau
jaune) stérile
Tamponner avec
CONTRE une compresse
INDICATION / EFFETS stérile imbibée de
PRODUIT FONCTION DURÉE INDIC° / 3
MODE D’EMPLOI
PRÉCAUTIONS INDÉSIRABLES  la solution diluée et
laisser la solution
POLYVIDONE Antibacté- Indications : Jusqu’à Allergie à la Effets locaux : agir 1 minute
IODEE (PVI) rien local signes Polyvidone Douleur 2) Antisepsie au
4% Antifon- 1) Nettoyage des évidents Enfant < 1 Réaction bloc opératoire de
savon gique local zones brûlées d’épidermi- mois cutanée la peau saine avant
germicide Dilution : sation. Femme en- allergique un geste chirurgical
(Bétadine 1 volume PVI ceinte Dessèchement (zone donneuse,
Scrub®) 4% + (3e trimestre) amputation…)
4 volumes NaCl Troubles Effets Badigeonner
0,9% ou eau thyroïdiens systémiques la peau avec la
stérile Eczéma (très rares) : solution pure, laisser
Signes de - Toxicité sécher 1 minute et
Nettoyer la plaie induite par renouveler une 2e
avec la solution réépidermi-
sation l’iode / troubles fois le badigeon
diluée en faisant
mousser le produit,
thyroïdiens /
troubles de la POLYVIDONE Indication: enfant 8
puis rincer ++ au Ne jamais
fonction rénale. IODEE 10% Sur zone greffée, < 30 mois :
NaCl 0,9% ou eau utiliser les prévention et
gel peu recom-
stérile solutions PVI traitement de
tube de 30 g mandé
non diluées l’infection
2) Nettoyage sur les enfant < 1
Appliquer couche
préopératoire de la brûlures mois : contre
fine (1-2 mm)
peau saine avant indiqué
une greffe (douche éviter l’emploi
complète, zone prolongé et le
donneuse) : contact avec
Nettoyer la peau la peau saine
saine avec la
solution non diluée
en faisant mousser SULFADIA- Antibacté- Indication : Jusqu’à Contre-indi- Effets locaux :
le produit avec de ZINE ARGEN- rien local 1) Sur zones cicatrisation cations : Formation
l’eau du robinet, TIQUE Effet antal- brûlées : ou en attente Allergie aux pseudo-
puis rincer ++ à (Flammazine®) gique Appliquer d’une greffe sulfamides 4 escarre
l’eau SULFADIA- Limite • en couche A stopper si Enfant Ototoxicité
ZINE ARGEN- l’exsudat épaisse (2-3 mm) signes d’épi- < 2 mois type surdité (si
TIQUE, 1%, chaque 48h en dermisation Bourgeonne- contact direct
POLYVIDONE Antibacté- Indication : crème, stérile, ment hypertro- avec l’oreille
IODEE 10% rien local 1) Sur zones phase initiale
50 g, tube • Couche fine (1-2 phique moyenne)
sol. Antifon- greffées (prévention Oculotoxicité
gique local et traitement de mm) si phase de Précautions :
cicatrisation Insuffisance (si contact
l’infection) direct avec la
Exception : sur la rénale / hépa-
face, les mains, les tique cornée)
pieds où on utilise Femme Erythème
systématiquement enceinte (1er et polymorphe
et uniquement une 3e trim.) Photosensibili-
2 Les antiseptiques topiques sont des agents antimicrobiens qui suppriment, inhibent ou réduisent le nombre couche fine sation
de micro-organismes (bactéries, champignons, virus) sur la peau saine ou lésée.
3 Bien que le terme « topique » désigne un médicament conçu pour agir uniquement à l’endroit externe où il
est appliqué (peau, muqueuse), ils peuvent produire des effets systémiques secondaires à une absorption 4 Risque d’ictère et d’encéphalopathie par hyper bilirubinémie, surtout chez le nouveau-né, car les sulfamides
percutanée importante. modifient la liaison protéique de la bilirubine.

228 229
Chapitre 8 - Soins locaux et pansements Soins locaux et pansements - Chapitre 8

CONTRE INDIC° CONTRE INDIC°

INDICATION / EFFETS INDICATION / EFFETS
PRODUIT FONCTION DURÉE / PRÉCAU- 3 PRODUIT FONCTION DURÉE / PRÉCAU- 3
MODE D’EMPLOI INDÉSIRABLES  MODE D’EMPLOI INDÉSIRABLES 
TIONS TIONS
SULFADIA- 2) Pansement Allaitement Effets - en complément Précautions :
ZINE ARGEN- antiseptique Ne pas mettre systémiques de l’évacuation Réaction
TIQUE préopératoire de la ne contact (très rares) : d’une collection allergique
(Flammazine®) zone donneuse avec le canal Anémie pour éviter de impose l’arrêt
SULFADIA- Appliquer couche auditif, l’œil ou Leucopénie compromettre le du traitement
ZINE ARGEN- fine (1-2 mm) les incisions Néphrite inters- derme artificiel
TIQUE, 1%, de décharge titielle Appliquer couche
crème, stérile, Hépatite mince (0,5-1 mm)
50 g, tube 2 fois / jour
HYDROCOR- Anti-inflam- Indication : Jusqu’à Contre- Effets locaux : ACETATE DE Antibacté- Indication : Durée max Contre- Effets locaux :
TISONE matoire Sur zones bour- disparition indications : Aggravation MAFENIDE rien local 1) En 2e intention de 5 jours indications : Douleur
(Acétate Lutte geonnantes Bourgeon- - Ne pas infection locale (Sulfamylon®) si évidence <!> Allaitement (adapter
1%®) contre Appliquer couche nement hy- utiliser seul Dermatite de d’une infection Prescription Allergie aux l’analgésie)
bourgeon- mince (≤ 0,5 mm) pertrophique. sur plaie contact MAFENIDE locale grave à sous sulfamides Réaction
HYDRO- nement 1 fois / jour même 2 à 5 jours infectée Atrophie acétate, Pseudomonas contrôle Précautions : cutanée
CORTISONE hypertro- si le pansement suffisent. - Infection cutanée crème, 453.6g, médical Limiter allergique
acétate, 1% phique doit être renouvelé fongique Hypo pigmen- pot 2) Sur brûlures strict Urticaire
graves des oreilles application à
pommade, Utiliser en associa- systémique tation < 40 % SCB Effets
15 g, tube tion avec du tulle et du nez (bonne
Précautions : Effets pénétration du Si femme systémiques
gras Utiliser une systémiques enceinte limiter (très rares) :
cartilage)
quantité (rares) : Appliquer couche application à Insuffisance
minime Troubles mince (0,5-1 mm) < 20% SCB médullaire
Eviter neuropsychia- Insuffisance sévère
l’application triques
1 fois / jour
rénale (risque Acidose 8
sur les surfaces (agitation, majoré métabolique
étendues. euphorie, d’acidose si application
Si la plaie est insomnie) métabolique) étendue
infectée, faire Hyperglycémie (> 10-20 %)
un mélange Immunosup-
moitié/moitié pression
avec crème Troubles Tableau 2 : Antiseptiques topiques pour les brûlures de l’enfant ≤ 2 mois ou patients
antiseptique surrénaliens avec contre-indication à la Polyvidone iodée. Peuvent être utilisés pour TOUS les
(Polyvidone brûlés.
gel ou
Sulfadiazine) CONTRE INDIC°
INDICATION / EFFETS
PRODUIT FONCTION DURÉE / PRÉCAU- 5
ACIDE Antibacté- Indication : Durée max Contre- Effets locaux : MODE D’EMPLOI INDÉSIRABLES 
TIONS
FUSIDIQUE rien local infection cutanée 8 jours indications : Sélection d’un
(Fucidine®) à staphylocoques Infection germe résistant CHLORHEXI- Antibacté- Indication : Jusqu’à Contre- Effets locaux :
ou strepto- oculaire et Allergie DINE 4% rien 1) Nettoyage des cicatrisation indications : Réaction cuta-
Fusidique coques- Suspicion palpébrale savon liquide local zones brûlées Allergie à la née allergique
Acide, crème, d’infection visage Surface éten- Effets Effet Nettoyer la plaie Chlorhexidine Erythème
30gr, tube ou surface d’une due systémiques antalgique avec la solution Précautions : Dessèchement
zone greffée (sous- Ulcère de (rares) : diluée en faisant Ne pas mettre Ototoxicité
sol cutanée traité jambe Anémie mousser le produit, en contact type surdité (si
par débridement Infections hémolytique laisser la solutioxn avec le canal contact direct
préalable) mammaires Cytolyse agir 1 minute puis auditif, l’œil, avec l’oreille
- Cicatrisation lors de hépatique, rincer ++ à l’eau les mu- moyenne)
spontanée avec l'allaitement ictère stérile et sécher queuses, les Oculotoxicité
persistance de en raison méninges ou type brûlures
zones douteuses du risque les incisions cornéennes (si
Derme artificiel d'absorption de décharge contact direct
(DA): du produit par avec la cornée)
- contre le nouveau-né
contamination
de la périphérie 5 Bien que le terme « topique » désigne un médicament conçu pour agir uniquement à l’endroit externe où il
du DA est appliqué (peau, muqueuse), ils peuvent produire des effets systémiques secondaires à une absorption
percutanée importante.

230 231
Chapitre 8 - Soins locaux et pansements Soins locaux et pansements - Chapitre 8

Nettoyer la peau B - Crèmes « barrière » de protection cutanée :

saine avec la
solution non diluée
Tableau 3 : Crèmes « barrière » post brûlure
en faisant mousser
le produit avec CONTRE INDIC°
INDICATION / EFFETS
l’eau du robinet, PRODUIT FONCTION DURÉE / PRÉCAU- 5
MODE D’EMPLOI INDÉSIRABLES 
laisser la solution TIONS
agir 1 minute puis VASELINE Barrière Sur zones à l’air Jusqu'à Dermatose Allergie
rincer ++ à l’eau mécanique libre en cours de cicatrisation infectée (très rare)
propre et sécher VASELINE Ne laisse cicatrisation et chute
30 g tube pas l’eau Plusieurs fois / jour des croutes
CHLORHEXI- Antibacté- Indication : Jusqu’à Contre- Effets locaux : VASELINE s’évaporer Pas de pouvoir
DINE rien local 1) Sur zones cicatrisation indications : Réaction cuta- POMMADE ou y entrer d"hydratation
2% sol. Antifon- brûlées en phase Allergie à la née allergique tube 100 g = aide à la
aqueuse gique local aiguë (si brûlure Chlorhexidine Erythème VASELINE cicatrisa-
peu profonde Brûlures Dessèchement POT 1 kg tion des
ET petite profondes Ototoxicité zones
superficie) / étendues type surdité (si humides
(inefficacité) contact direct
2) Sur zones Précautions : avec l’oreille COLD CREAM Emollient Application sur les Jusqu’à Plaie infectée / Intolérance
greffées Ne pas mettre moyenne) (Codexial et hy- zones cicatricielles 2 ans après ulcérée cutanée
(prévention et ne contact Oculotoxicité Cold Cream®) dratation brûlées la brûlure
traitement de avec le canal type brûlures Tube 100 ml cutanée 1 à 2 fois/jour
l’infection) auditif, l’œil, cornéennes Pot 500 / 1000 superfi-
Tamponner avec les mu- (si contact ml cielle
une compresse queuses, les direct avec la
stérile imbibée Pansement Cicatrisant Indication: Laisser en Contre-
méninges ou cornée)
de la solution et à l’alginate Hémosta- Zones de place jusqu’à indication :
laisser agir au
les incisions
de calcium tique prélèvement de cicatrisation : Allergie 8
de décharge
moins 1 minute Algostéril® Contrôle greffe - Change- Plaie sèche
de la Plaie exsudative ment / jour Plaie nécro-
HYDROCOR- cf. tableau limiter contamina- (infectée ou non, si plaie sante noire ou
TISONE 1 l’usage dans tion micro- superficielle ou infectée ou sèche
le temps bienne profonde) très exsu-
(max 15 Absorption Plaie hémorragique dative Incompatibi-
jours) chez le de l’exsu- Plaie cavitaire - Change- lités:
petit enfant dat ALGOSTÉRIL® ment dès Dakin®
(absorption peut être utilisé que la com- Eau stérile
cutanée) en interface aux presse est toujours
systèmes TPN saturée utiliser du
ACETATE DE cf. tableau 1 (Traitement par Recou- NaCl 0,9%
MAFENIDE Pression Négative) vrir d’un ou du Ringer
(Sulfamylon®) pansement Lactate pour
Mode d’emploi :
Humidifier le secondaire humidifier :
pansement au NaCl (compresse
avant le retrait sèche,
bande, film)

232 233
Chapitre 8 - Soins locaux et pansements Soins locaux et pansements - Chapitre 8

CONTRE INDIC° Tableau 4 : Traitement local des brûlures selon l’âge

INDICATION / EFFETS
PRODUIT FONCTION DURÉE / PRÉCAU- 5
MODE D’EMPLOI INDÉSIRABLES  ADULTE
TIONS TYPE DE BRULURE ENFANT < 2 mois
et ENFANT > 2 mois
Compresse : toujours utiliser
application sur la Brûlure simple PVI 4% solution aqueuse diluée Chlorhexidine 0,5% solution
du NaCl 0,9%
plaie en laissant -P eu étendue + 1 couche tulle gras puis aqueuse diluée
ou du Ringer
dépasser d’un cm (< 5 % SCB) Sulfadiazine en couche épaisse + 1 couche tulle gras
Lactate pour
Mèche : ne pas - Non infectée (2-3 mm) Sulfadiazine en couche épaisse
humidifier :
tasser mais (2-3 mm)
les ions Na+
appliquer de façon de la solution Brûlure étendue PVI 4% solution aqueuse diluée Si possible pansement
lâche et uniforme NaCl 0,9% (> 5 % SCB) Sulfadiazine en couche épaisse enduit d’argent nanocristallin

BRÛLURE SUPERFICIELLE
s’échangent Brûlure de la main (2-3 mm) (Acticoat®)
avec les ions + 1 couche tulle gras puis Durée max 15 jours
Ca2+ Sulfadiazine en couche épaisse
d’ALGOSTE- (2-3 mm)
RIL® ce qui
permet la Granulation Hydrocortisone 1% en couche mince (< 0,5 mm)
gélification et hypertrophique + 1 couche tulle gras couvrant intégralement la zone brulé en
le retrait indo- (cf. chapitre dépassant d’1 cm autour de la plaie.
lore d’ALGOS- Physiothérapie)
TERIL®.
Brûlure infectée PVI 10% : Pansement enduit d’argent
Crème solaire Barrière Indications : Dès la (cf. chapitre Diagnostic - forme solution aqueuse : nanocristallin
très haute anti UV - Zones brulées moindre et traitement de diluée tamponnée puis Durée max 15 jours
protection réépidermisées exposition au l’infection) Sulfadiazine
(indice UV 50) et cicatrisées soleil de la + 1 couche tulle gras
- Zone de zone brûlée - forme gel : mélanger les
écran total prélèvement de (même 2 antiseptiques 8
greffe cicatrisée)
Brûlure non infectée Idem brûlure superficielle Idem brûlure superficielle

BRÛLURE PROFONDE
étendue tant que la plaie infectée
n’est ni cicatrisée
ni bourgeonnante

3 - PROTOCOLES DE NETTOYAGE DES PLAIES Brûlure infectée Idem brûlure superficielle

infectée
Rappels :
Infection Acétate de Mafenide crème (cf. tableau 1)
Avant toute application d’un traitement topique, il est indispensable de réaliser un locales grave à Couche mince
Pseudomonas Durée max 5 jours
nettoyage systématique avec un antiseptique savonneux selon la méthode classique en aeruginosa)
stérile :
Zone donneuse Préopératoire : 2 options Préopératoire :
• PVI 4% savon liquide dilué si âge > 2 mois (zone prélevée) 1) P
 ANSEMENT Sulfadiazine la Douche, ou à défaut, nettoyage
- Chlorhexidine 4% savon liquide si âge ≤ 2 mois veille du geste OU de la zone donneuse à la
2) D
 ouche, ou à défaut, net- Chlorhexidine 4% savon liquide
• Rinçage au sérum physiologique ou eau stérile toyage de la zone donneuse
à la PVI 4% savon liquide Postopératoire :
• Séchage par tamponnement

Greffe
"puis emballer le membre Tulle gras
dans un champ stérile Pansement / 48h selon état de
• Application directe du topique recommandé (pas de PVI 10% sur les brûlures simples) la plaie
Postopératoire :
Après l’application de l’antiseptique topique (gel, crème, solution, pansement enduit), ALGINATE ALGOSTERIL®
recouvrez-le de compresses sèches et terminer le pansement avec des bandages de laisser en place 5 jours sauf si
crêpe. infection / exsudat excessif/
saturation du pansement

6 L’incision de décharge est une incision chirurgicale qui se fait en zone brûlée afin de lever la compression
provoquée par l’œdème sur les structures vasculonerveuses profondes. L’indication se pose systématique-
ment devant les brûlures profondes circulaires ou quasi-circulaires des membres, supérieur et/ou inférieur,
du thorax et du cou.

234 235
Chapitre 8 - Soins locaux et pansements Soins locaux et pansements - Chapitre 8

ADULTE
TYPE DE BRULURE
et ENFANT > 2 mois
Zone receveuse PANSEMENT J0
(Zone greffée) (dans le même temps
opératoire que la greffe) :
Tulle gras tamponné avec PVI
10% solution aqueuse diluée
PANSEMENT jour 5
(1er pansement post greffe) :
Ne pas ôter le tulle gras
Tamponner avec PVI 10%
GREFFE
ENFANT < 2 mois
PANSEMENT jour 0
(dans le même temps
opératoire que la greffe) :
Tulle gras tamponné avec
Chlorhexidine 0,5% solution
aqueuse
PANSEMENT jour 5
(1er pansement post greffe) :
Ne pas ôter le tulle gras
< ! > Cas particulier sur de la pulpe des doigts : percer la phlyctène mais laisser
la peau en place afin de ne pas déclencher les douleurs intenses.
- Phlyctène rompue : ôter la peau de la phlyctène
B - Conduite à tenir :
Toute personne à proximité du patient pendant le pansement, parent ou soignant, doit
porter une sur-blouse dédiée aux soins du patient (1 patient = 1 blouse/jour) ainsi qu’une
charlotte et un masque.
• Ablation du pansement précédent :

solution aqueuse diluée Tamponner avec Chlorhexidine - Interposer une alèse absorbante entre le malade et le lit pour éviter de souiller les draps
Puis pansement 2-3 fois/ 0,5% solution aqueuse et de refroidir le malade
semaine (selon confort
du patient mais pas tous les - Se laver les mains : lavage simple puis friction avec solution hydro-alcoolique (SHA).
jours) Respecter le temps de séchage du SHA
- Avec des gants propres non stériles couper les bandes aux ciseaux non stériles et ôter
Le tulle gras doit se décollé
tout seul au fur et à mesure des
les bandages et les couches supérieures de compresses (les compresses en contact
pansements. Ne pas essayer avec le tulle gras et le tulle gras lui-même restent en place).
de l’enlever de force au risque
< ! > Il est fort probable que le pansement adhère à la plaie. Ne pas hésiter à
de compromettre le greffon.
irriguer abondamment les couches de compresses avec de l’eau stérile / NaCl
Incision de décharge Combler les incisions avec des compresses humidifiées au NaCl
0,9% pour que l’ablation soit plus facile et moins douloureuse.
0,9% tiède puis traiter le reste de la brûlure de manière classique
AUTRE

- Jeter le pansement ET les gants puis réaliser une nouvelle friction des mains avec SHA
selon l’âge
en respectant le temps de séchage.
8
Ne pas mettre l’antiseptique topique dans les incisions (risque de
saignement) -E  nfiler les gants stériles et ôter la dernière couche de compresses et de tulle gras. Si
celui-ci est adhérent, appliquer de la vaseline et attendre quelques minutes avant de
le retirer afin de ne pas dégrader les zones en cours de cicatrisation.
- Changer l’alèse et installer le patient sur un champ stérile. La peau brûlée ne doit pas
entrer en contact avec une surface non stérile
4 - TECHNIQUES DE PANSEMENTS - Si disponible, pulvériser sur la plaie la solution diluée de Lévobupicaïne pour l’analgésie
A - Généralités de la plaie (cf. chapitre gestion de la douleur - fiche technique Lévobupicaïne).
Respecter le temps d’action.
Les pansements de brûlures nécessitent des gestes particulièrement précautionneux
(sans frottement) en rapport à la fragilité des tissus. Ils doivent être complétés par un • Nettoyage antiseptique de la plaie :
accompagnement psychologique renforcé en raison des douleurs engendrées par ces Si besoin, procéder aux prélèvements bactériologiques avant le nettoyage de la plaie.
soins (cf. chapitre approche psychosociale). Ces prélèvements se font en passant l’écouvillon, une seule fois, sur la surface de la
plaie sans toucher les berges, ni la peau saine.
Les gestes requis lors du premier pansement, et plus tard si nécessaire sont les suivants : - Nettoyer la plaie avec des compresses imbibées de PVI 4% diluée (Bétadine Scrub®)
•
Dépilation systématique des zones pileuses (aisselles, aine, pubis, crâne, etc.) des et faire mousser le produit. Ce geste a pour double but d’effectuer une détersion
brûlures et/ou des zones avoisinantes mécanique douce et d’aseptiser la brûlure. Ne pas frotter les tissus brûlés qui ne partent
• Tonte systématique du cuir chevelu en entier si les brûlures sont localisées sur le crâne pas facilement. En effet il s’agit peut-être d’une plaie qui nécessite d’un débridement
chirurgical complémentaire.
• Coupe des ongles avec des ciseaux stériles si les brûlures concernent les doigts (et
systématiquement chez les enfants pour limiter le risque d’infection secondaire au
grattage). L’excision des zones brûlées ne fait pas partie de la réfection des pansements.
• Gestion des phlyctènes : Ce geste relève de la chirurgie et doit être fait au bloc, sous anesthésie générale
- Phlyctène intacte : (douleur + geste hémorragique et asepsie stricte.).

Petite taille ET brûlures non graves : laisser la phlyctène intacte

L’ablation de croutes sèches est possible à la pince durant le pansement.
Taille importante OU brûlures graves : percer la phlyctène avec une aiguille stérile ou des -R
 incer les brûlures avec du NaCl 0,9% ou de l’eau stérile
ciseaux stériles, puis exciser la peau morte -S
 écher la peau par tamponnement avec des compresses stériles

236 237
Chapitre 8 - Soins locaux et pansements
< ! > En cas de brûlures sur plusieurs localisations : réaliser le pansement de chaque
zone dans leur totalité, les uns après les autres, afin de ne pas transporter des
germes d’un site à l’autre.
• Réfection du pansement :
Le pansement de brûlure doit être occlusif 7 pour favoriser une cicatrisation en milieu
humide, protéger des germes extérieurs et limiter les pertes hydriques et thermiques.
La plaie est recouverte de l’antiseptique topique (Sulfadiazine) recouvert de tulle gras puis
de compresses stériles et enfin de bandages. Le pansement a ainsi un effet antalgique
tout en permettent la mobilisation du patient.
- Changer le champ stérile sur lequel est installé le patient après la phase de nettoyage
de la plaie
- Appliquer la Sulfadiazine (ou autre topique selon les recommandations médicales (cf.
tableau 4) en couche épaisse (2-3 mm) sur toute la surface brûlée (excepté paupières,
yeux, lèvres, conduit auditif et muqueuses). Il est nécessaire d’avoir une épaisseur
suffisante et uniforme afin que l’efficacité antimicrobienne soit durable et que le
pansement adhère moins aux tissus lors de la réfection du pansement.
- Appliquer par-dessus une seule épaisseur de tulle gras
-
Recouvrir ensuite de compresses stériles, disposées « en voile » (dépliées) pour la
première couche, puis pliées pour les couches supérieures.
- Recouvrir l’ensemble par des bandes qui doivent fermer le pansement mais conserver
la mobilité du patient et le travail du kinésithérapeute. Les bandes sont fixées sur elles-
mêmes avec du sparadrap.
L’usage d’adhésif directement sur la peau est à éviter autant que possible car il est
susceptible d’endommage l’épiderme fragilisé par la brûlure. Néanmoins dans un
souci de confort du patient et afin d’assurer un bon maintien des pansements, le
sparadrap peut être collé sur la peau mais après s’être assurer que la peau sous-
jacente est saine.
- Eviter les pansements trop épais, notamment ceux des mains (cf. dans ce chapitre
Pansement de la main)
- A la fin des soins, après un lavage des mains (simple ou SHA) désinfecter le matelas et
mettre du linge de lit propre.
• Phase finale :
-
Installer le patient dans la position de sauvegarde fonctionnelle (cf. chapitre
Physiothérapie)
- Surélever les extrémités brûlées (membre supérieur ou inférieur, tête) pour favoriser le
drainage et limiter les œdèmes
- Se laver les mains à la fin du soin (lavage simple ou au SHA)
- Nettoyer le sol et/ou le paravent avec du Surfanios®
7 Pansement fermé et bien fixé qui isole et protège les zones brûlées non cicatrisées de l’environnement : il
est imperméable à l’eau mais perméable à l’oxygène, limite la sortie des exsudats et conserve l’antiseptique
topique en contact direct avec la plaie.
238
Soins locaux et pansements - Chapitre 8
- Remplir la fiche de surveillance de pansement (cf. dans ce chapitre dossier de soins
et suivi des pansements) en veillant à préciser l’évaluation de la douleur (cf. chapitre
gestion de la douleur) et l’évolution de la plaie.
• Surveillance :
Surveillance générale :
- Douleur : effectuer une évaluation minimum 3 fois/par jour selon l’échelle d’évaluation
de la douleur adéquate (EVENDOL, EVA)
- Température (il est possible que le patient soit subfébrile au 1h après le pansement)
- Saignements ou suintements à travers le pansement
- Intégrité des pansements
- Evolution des brûlures
- Signes d’infection locale ou systémique (cf. chapitre Diagnostic et traitement de l'infection)
< ! > Appeler le médecin si : analgésie inadéquate, mauvaise évolution des
plaies, apparition des signes d’infection ou que la plaie n’est pas été évaluée
médicalement depuis plus d’une semaine.
< ! > Il est impératif que le médecin soit prévenu avant les pansements, afin de
visualiser la plaie au moins 1 fois par semaine. Si cela est possible, prendre une
photo à chaque pansement (date + nom du patient) permet au médecin d’évaluer
8
l’évolution de la plaie s’il n’est pas présent (dater la photo). Cette photo sera
stockée sur un ordinateur avec un dossier au nom du patient.
Surveillance spécifique : dans les 48 premières heures, les complications principales
sont :
- Ischémie distale d’une extrémité, favorisée par l’évolution des œdèmes, l’excès de
réanimation liquidienne, une brûlure circulaire, un syndrome de Loges coexistant
(atteinte musculo-nerveuse), un pansement trop compressif.
Signes neuro-vasculaires d’ischémie à rechercher :
- Signes précoces : douleurs intenses des extrémités (doigts, orteils), tension tissulaire
élevée ou évolutive (rigidité) dans le membre intéressé se traduisant par un œdème et
une mauvaise perfusion sanguine
-
Signes tardifs : troubles sensitifs et/ou moteurs des extrémités, cyanose, pâleur,
froideur…
- Détresse respiratoire causée par « étouffement mécanique » en cas de brûlure circulaire
du cou ou du thorax (restriction de l’amplitude thoracique)
Signes d’alerte :
- Signes d’obstruction des voies aériennes : bruits anormaux, rétractions, balancement
thoraco-abdominal.
- Signes d’insuffisance respiratoire : tachypnée, dyspnée, mouvements thoraciques
réduits ou anormaux, hypoxémie, cyanose, transpiration, mise en jeu des muscles
accessoires de la respiration.
L’apparition d’un ou plusieurs des signes d’ischémie distale ou de détresse respiratoire
nécessite l’ouverture du pansement (au moins la couche de bandage) et un avis médico-
chirurgical urgent.
239
Chapitre 8 - Soins locaux et pansements Soins locaux et pansements - Chapitre 8

5 - TECHNIQUES DE PANSEMENTS SPÉCIFIQUES

A - Main
TECHNIQUE
Premier pansement (limiter au 24 premières heures, période d’exsudats +++): technique
« méthode du gant »
• Suivre la procédure de nettoyage antiseptique décrite ci-dessus
•
Remplir un gant de Sulfadiazine. Le gant choisi est stérile non poudré d’une taille
supérieure à celle de la main du patient (ex : 8 ou 8,5 pour adulte)
• Mettre la main brûlée dans ce gant qui sera ensuite fixé au poignet avec une couche
de coton (pour absorber les exsudats) et une bande. La fixation doit être solide (surtout
chez l’enfant) pour éviter le glissement du gant, mais sans créer un effet garrot.
Schéma 1 : Pansement de première intention de la main (méthode du gant)
• Suivre la procédure de nettoyage antiseptique
• Après application de la Sulfadiazine, positionner le tulle gras en face palmaire puis
rabattre « en cravate » sur la face dorsale de la main : vérifier la bonne couverture de
toute zone brûlée
• Séparer les doigts les uns des autres en positionnant une feuille de tulle gras dans
l’espace interdigital pour limiter le risque de coalescence
• Recouvrir la paume de la main avec une feuille de tulle gras puis la face dorsale une
deuxième feuille de tulle gras distincte. 8
• Même disposition pour les compresses. Une seule couche de compresses suffit pour
faciliter la mobilisation et le travail de kinésithérapie (épaisseur limitée)
• Plier une compresse dans toute sa longueur et la placer dans l’espace interdigital pouce-
index
• Terminer le pansement en faisant le bandage de la main : les doigts restent en extension
et mobiles
Pansements suivants : technique « doigts séparés » • Prévenir le kinésithérapeute avant le passage au bloc pour la confection d’une attelle et
avant le pansement pour effectuer la rééducation pendant que l’analgésie est optimale.
Cette technique de pansement doit permettre une bonne cicatrisation et limiter les
séquelles fonctionnelles. La main doit être en position de fonction (et pas en rétractation), Schéma 3 : Technique du bandage de la main
et permettre les mouvements lors des séances de physiothérapie, ou de gestes de la vie
quotidienne (manger, s’habiller…). Chaque doigt est bandé individuellement et isolé des
autres avec de la Sulfadiazine, du tulle gras puis des compresses sèches (cf. schéma 2).

Schéma 2 : Pansement suivant de la main (méthode des doigts séparés)

240 241
Chapitre 8 - Soins locaux et pansements Soins locaux et pansements - Chapitre 8

Bande 1 Particularité chez l’enfant < 6 ans :

• Deux tours circulaires autour du poignet en passant par la face dorsale de la main
direction l’extrémité de l’auriculaire
• Descendre en tournant autour du doigt. Une fois le doigt recouvert, redescendre la
bande sur la face palmaire vers le pouce
Bandes 2-4
• Un tour circulaire autour du poignet et par la face dorsale de la main réaliser les bandages
des autres doigts selon la même technique : face dorsale => descendre autour du doigt
de l’extrémité vers la base => face palmaire => tour de poignet
Bande 5
• Réaliser trois tours autour de l’intérieur de la main en passant par l’espace pouce/index
• Pour finir réaliser deux tours de bande autour du poignet
• Positionner les mains en position de fonction : pansement doigts séparés ± attelle (cf.
schéma 4)
Schéma 4 : Positionnement des mains
Individualiser les doigts par des compresses et faire un bandage sont des manœuvres peu
pratiques chez le jeune enfant : on utilise plutôt la technique « moufle » :
• Après avoir séparé chaque doigt par une feuille de tulle gras, confectionner une moufle
en regroupant les 4 doigts (index, majeur, annulaire et auriculaire) dans des compresses
avant de les entourer par un bandage non compressif (éviter toute pression inutile entre
les doigts).
• Le pouce sera bandé individuellement.
< ! > REGLES DE SECURITE :
•
Ne pas mettre trop de compresses (risque d’entraver la mobilité de la main et la
kinésithérapie)
• Ne pas mettre les compresses/bandages de façon circulaire autour des doigts (risque
d’effet garrot)
• Ne pas serrer les compresses/bandages (risque de douleur intense et de nécrose des
doigts)
• En cas d’attelle : vérifier le bon positionnement, ne pas appliquer à même la peau (risque
d’escarre), avertir le kinésithérapeute si l’attelle n'est plus adaptée ou détériorée
•
En cas absence d’attelle : le pansement doit permettre la mobilisation par le 8
kinésithérapeute et le patient

B - Jambe
TECHNIQUE (cf. schéma 5a-b)
• Suivre la procédure de nettoyage antiseptique
• Après application de la Sulfadiazine, positionner le tulle gras en séparant chaque orteil
en commençant par la face plantaire et le rabattre « en cravate » sur la face dorsale du
pied
• Procéder de même façon sur tous les orteils brûlés (schéma 5a fig. 1)
• Séparer les orteils les uns des autres en positionnant une feuille de tulle gras dans
l’espace interdigital pour limiter le risque de coalescence
• Recouvrir les faces dorsale et plantaire du pied avec deux feuilles de tulle gras distinctes.
Ne pas faire de circulaire avec le tulle gras (schéma 5a fig. 2)
• Appliquer une feuille de tulle gras sur la face antérieure du mollet et une feuille sur la face
postérieure sans faire de circulaire (schéma 5a fig. 3)

242 243
Chapitre 8 - Soins locaux et pansements Soins locaux et pansements - Chapitre 8

Schéma 5a : Positionnement du tulle gras pour le bandage de la jambe
• Recouvrir les orteils avec la bande
• Remonter sur la face dorsale du pied, puis redescendre sur la face plantaire
• Passer la bande autour de la cheville, afin de faciliter la mobilisation (schéma 5b fig. 3)
• Lors de la fermeture du bandage, il est important de partir du pied pour terminer vers le
haut de la jambe (favorise le retour veineux et lymphatique)
• Pour les enfants, prendre une bande de crêpe de 5 cm pour le pied et de 10 cm pour la
jambe
• Fermer avec de l’adhésif
• Prévenir le kinésithérapeute avant le passage au bloc pour l’éventuelle confection d’une
attelle

Schéma 5b : Technique de bandage de la jambe

• Glisser entre chaque orteil une compresse sèche et dépliée pour limiter le risque de
coalescence
• Déplier une compresse en deux et la poser sur chaque orteil séparément, depuis la face
plantaire vers la face dorsale du pied. Ne pas appliquer le tulle gras de façon circulaire
complète pour éviter le risque de compression vasculaire.
• Recouvrir les jambes avec des compresses dans le sens de la longueur du membre
• Positionner la bande de crêpe de 10 cm dépliée sur le pied, en commençant par la face
dorsale (schéma 5b fig. 1) puis faire le tour en passant par la face plantaire (schéma 5b
fig. 2)

244 245
Chapitre 8 - Soins locaux et pansements
REGLES DE SECURITE :
• Ne pas mettre trop de compresses (risque d’entraver la mobilité de la jambe et la
kinésithérapie)
• Ne pas mettre les compresses/bandages de façon circulaire autour des orteils ou du
pied
• Ne pas serrer les compresses/bandages (risque de douleur intense et de nécrose des
orteils)
• Si pas d’attelle, le pansement doit permettre la mobilisation par le kinésithérapeute et
le patient
• En cas d’attelle : vérifier le bon positionnement, ne pas appliquer à même la peau (risque
d’escarre), avertir le kinésithérapeute si l’attelle n'est plus adaptée ou détériorée
C - Visage
Pansement de l’oreille :
Ne jamais laisser les oreilles brûlées (même superficiellement) à l’air libre.
L’application de tulle gras avec un topique antiseptique est nécessaire pour limiter le
risque d’infection du pavillon de l’oreille (périchondrite) et de nécrose du cartilage. Il faut
privilégier l’acétate de Mafenide comme antiseptique topique lorsque les oreilles sont
gravement brûlées (meilleure pénétration du cartilage par rapport à la Sulfadiazine).
TECHNIQUE (cf. schéma 6 et 7)
• Les antiseptiques ne doivent jamais entrer en contact avec le conduit auditif car le
contact prolongé avec l’oreille externe et/ou moyenne peut entrainer un risque de surdité
si le tympan est lésé.
- Mettre un bouchon de compresse dans le conduit auditif avant le nettoyage. Il sera ôté
à la fin du soin.
Schéma 6 : protection du conduit auditif
246
Soins locaux et pansements - Chapitre 8
• Suivre la procédure de nettoyage antiseptique (cf. II- tableau 1 : topiques pour brûlures)
• Couper une feuille de tulle gras en son milieu en faisant une entaille dans laquelle passer
le pavillon de l’oreille (cf. schéma 7). Veiller à ce que la fente soit suffisamment large pour
ne pas appuyer sur les bords de l’oreille (risque de cisaillement)
• Glisser une compresse sèche roulée sur elle-même derrière le pavillon de l’oreille, entre
l’oreille et la peau du crâne
•
Recouvrir l’oreille par la deuxième feuille de tulle gras qui sera changée à chaque
pansement
Schéma 7 : Technique de pose du tulle gras sur l’oreille brûlée
8
Pansement fermé pour brûlure du visage :
TECHNIQUE (cf. schéma 8 et 9)
• Assurer la protection du canal auditif (cf. schéma 6)
• Suivre la procédure de nettoyage antiseptique pour la tête en entier : veiller à protéger les
orifices (oreilles, yeux, narines, bouche) des produits antiseptiques.
• Demander au patient de soulever la tête
-P
 lacer un champ stérile sous la tête du patient
-D
 isposer les compresses en forme de T sur ce champ: 3 compresses superposées
horizontalement et 3 compresses verticalement (schéma 8 fig. 1). Le patient repose la
tête sur les compresses.
• Appliquer la Sulfadiazine et le tulle gras sur toutes les zones brûlées (excepté les yeux,
les narines et les lèvres)
• Veiller à bien séparer les oreilles du crâne avec le carré de tulle gras sous le pavillon de
l’oreille, puis rabattre le carré de tulle gras sur l’oreille (schéma 7)
• Appliquer les petites compresses pliées en deux dans le sens de la longueur sur la lèvre
supérieure, le nez et les pommettes (schéma 8 fig. 2)
• Relever les compresses qui sont derrière la tête du patient sur le haut du crâne puis sur
les côtés de la tête
• Rajouter des compresses sur les zones non couvertes (front et menton) (schéma 8 fig. 3)
• Commencer par faire un double tour de bandage sur le front
• Dérouler et positionner le bandage afin de couvrir toutes les compresses (schéma 8 fig. 4)
• Vérifier que les orifices faciaux soient dégagés
• Fixer la bande par un sparadrap
247
Chapitre 8 - Soins locaux et pansements Soins locaux et pansements - Chapitre 8

Schéma 8 : Pansement fermé pour brûlure du visage Les brûlures du cuir chevelu doivent aussi être recouvertes de tulle gras, de Sulfadiazine
et de compresses.

<!> REGLES DE SECURITE :

• Ne pas appliquer l’antiseptique topique sur les orifices (yeux, paupières, narines, lèvres
et conduit auditif). Préférer un topique « doux et non agressif» tel que la vaseline
• Ne pas trop serrer le bandage au niveau de l’arête du nez, des cartilages de l’oreille ou
des massifs osseux (ex : maxillaire, mandibule)
• Ne pas couvrir les yeux, la bouche ou les narines par le bandage (risque d’obstruction
des voies aériennes et difficulté de communication et d’alimentation)
•
Ne pas comprimer les oreilles contre la tête (risque d’ischémie du cartilage et
d’approfondissement des brûlures) : elles doivent être libérées au maximum

Pansement ouvert pour brûlure du visage en bonne voie de cicatrisation :

• Réaliser un nettoyage soigneux au savon le matin avec des gants non stériles (ne pas
savonner les paupières)
• Réaliser les autres soins :
- Aider les croûtes à se détacher (sans frotter) avec un rinçage au NaCl 0,9% et
l’application de la vaseline 8
- Réaliser un tamponnement avec de la PVI 10 % diluée (1 volume PVI pour 4 NaCl 0,9%
ou eau stérile)
- Renouveler l’application de vaseline en couche fine, plusieurs fois par jour, sur les
croûtes qui ne se décollent pas

D - Cou

TECHNIQUE (cf. schéma 10)

• Suivre la procédure de nettoyage antiseptique
• Sur un champ stérile, superposer 3 épaisseurs de bandes de crêpe de même longueur
• Fixation alternative : le bandage peut être remplacé par du jersey tubulaire ou du filet
(schéma 10 fig. 1) : 60 cm pour adulte et 30-40 cm pour enfant. Utiliser une bande de 5
(cf. schéma 9). Il est important de veiller à ce que la taille du filet/jersey soit bien adaptée
cm de large pour les enfants
pour éviter toute compression.
• Déposer dessus une épaisseur de tulle gras préalablement badigeonnée de Sulfadiazine
Schéma 9 : Pansement fermé pour brûlure du visage (alternative) (schéma 10 fig. 2)
• Soulever la tête et glisser le pansement sous le cou
• Rabattre les deux extrémités sur le devant du cou
• Veiller à ce que le pansement ne soit pas trop serré
• Fixer avec de l’adhésif sans tension (schéma 10 fig. 3)

248 249
Chapitre 8 - Soins locaux et pansements Soins locaux et pansements - Chapitre 8

Schéma 10 : Technique de pansement de cou • Sur ce champ, superposer 3 épaisseurs de bandes de crêpe de longueur égale à 1,5 fois
la circonférence thoracique (schéma 10 fig. 1). Faire de même avec 2 ou 3 autres bandes
(bandes n° 1 à 4) selon la taille du patient, puis les poser sur le lit en les chevauchant
légèrement, du bas vers le haut (schéma 11 fig.1)
• Si les épaules sont brûlées, plier deux autres bandes (bandes n° 5 et 6) et les placer
par-dessus les 3-4 premières bandes afin de former un « Y » qui sera positionné sous
les épaules
• Recouvrir toute la surface des bandages de compresses sèches dépliées puis les couvrir
d’une épaisseur de tulle gras (schéma 11 fig. 1)
• Recouvrir les brûlures du patient du topique prescrit et du tulle gras puis l’allonger sur
le pansement préparé en veillant à ce que toutes les surfaces brûlées soient enduites
• Rabattre les compresses et les bandages sur les épaules et sur les flancs (schéma 11
fig. 2)
• Fixer les bandes avec du sparadrap
• Placer ensuite le jersey tubulaire si disponible
• S’assurer que le bandage ne présente pas de plis dans le dos

Schéma 11 : Technique du pansement du torse ± épaules

E - Thorax ± épaules
Préparer le pansement en avance permet un gain de temps et de confort pendant le soin.
La préparation, comme la réfection du pansement, doivent être réalisées avec des gants
stériles.

Matériel nécessaire :
• 2 grands champs stériles
• 2 petits champs stériles
• 7 bandes de crêpe (largeur 20 cm) découpées suffisamment longues pour faire le tour
du thorax
• 20 compresses stériles 15 x 15 cm
• 1 paire de ciseaux stériles
• Tulle gras en quantité adéquate
• Topique selon la prescription médicale

TECHNIQUE (cf. schéma 11)

• Demander au patient s'il peut s'asseoir et placer une alèse propre derrière lui

• Suivre la procédure de nettoyage antiseptique pour les faces antérieure et postérieure du

thorax, puis retirer l’alèse et mettre un champ stérile

250 251
Chapitre 8 - Soins locaux et pansements Soins locaux et pansements - Chapitre 8

< ! > REGLES DE SECURITE : Schéma 12 : Technique pansement du périnée (femme/homme)

• Demander au patient (dans la mesure du possible) de réaliser une inspiration profonde
avant la fixation pour que le bandage ne soit pas trop serrer (gêne à l’amplitude
respiratoire)
•
Ne pas restreindre le mouvement de l’épaule (risque d’entraver la mobilité et la
kinésithérapie)

F - Périnée
TECHNIQUE (cf. schéma 12)
• Demander au patient de s’allonger sur le dos, jambes repliées et écartées avec les pieds
posés à plat sur le lit
• Glisser une alèse propre et un bassin sous les fesses du patient
• Préserver la pudeur et recouvrir les jambes avec un drap replié
• Oter le pansement en humidifiant abondamment les compresses. Si le tulle gras adhère,
le décoller progressivement avec de la vaseline.
• Réaliser une toilette périnéale : nettoyer avec de la PVI 4% diluée (Bétadine Scrub®) de
la partie la plus propre à la plus sale et de haut en bas c'est-à-dire du pubis vers l’anus,
soit :
- La région du périnée externe autour de la vulve ou base de la verge vers la face interne 8
des cuisses (les bourses/la verge ou les grandes lèvres)
- Les petites lèvres
- Le vestibule et méat urinaire
- Terminer par l’anus
• Réaliser les soins de sonde urinaire (cf. guide soins infirmiers)
G - Zones de greffe
• Rincer selon le même ordre (NaCl 0,9% ou eau stérile)
1. ZONE DE PRELEVEMENT (zone donneuse)
• Réaliser ensuite un pansement à base de :
Préparation cutanée du site la veille:
- Sulfadiazine + tulle gras sur la peau
- Tulle gras seul sur les muqueuses génitales • Doucher le patient en protégeant les zones brulées
• Positionner les compresses sèches sur le périnée (cf. schéma 10) : veiller à ce que • Il est recommandé de réaliser un pansement Sulfadiazine/compresses sèches/bandage,
l’évacuation des selles ou des urines soit possible. dans le but d’aseptiser la peau à prélever
• Si la première technique n’est pas réalisable, réaliser le matin de l’intervention : lavage
• Changer uniquement la partie supérieur du pansement (compresses non adhérentes à la
de la zone à prélever avec de la PVI (protocole en 4 temps : PVI 4% Scrub diluée,
plaie) si celui-ci est souillé et autant de fois que nécessaire. Garder le tulle gras en place
rinçage, séchage, PVI 10%) puis emballage la zone nettoyée dans un champ stérile
autant que faire se peut.
fermé hermétiquement par un adhésif
• En cas de troubles du transit (diarrhée) positionner une sonde rectale si elle est disponible.
Pansement immédiatement après le prélèvement (J0 au bloc opératoire) : la zone de
prise de greffe est une plaie chirurgicale propre.
• Assurer une bonne hémostase à l’aide des compresses imbibées de sérum adrénaliné 8
temporairement appliquées sur la plaie (cf. chapitre anesthésie – gestion de l’hémoglobine
et prise en charge transfusionnelle)

8 Diluer 10 mg d’adrénaline dans 500ml de NaCl 0,9% ou eau stérile

252 253
Chapitre 8 - Soins locaux et pansements Soins locaux et pansements - Chapitre 8

• Recouvrir la zone prélevée avec un pansement Algostéril ®/alginate, qui peut rester posé - Refaire les pansements suivants toutes les 48 à 72 heures, soit au bloc opératoire soit
10 jours. Si l’Algostéril® n’est pas disponible, appliquer du tulle gras, tamponner avec au lit du patient si la prise en charge analgésie est suffisamment adaptée et efficace
de la PVI 10 % diluée, poser une épaisseur de compresses sèches puis fermer avec une (morphine par voie orale sur prescription médicale)
bande de crêpe.
< ! > ATTENTION < ! >
Pansements suivants : LES PANSEMENTS DE ZONES DONNEUSES NE DOIVENT Les greffes ne sont pas toujours isolées des autres brûlures. Elles peuvent être
PLUS ÊTRE TOUCHÉS DURANT 7 JOURS JUSQU’À CICATRISATION COMPLETE SAUF disséminées au milieu d’autres zones brûlées traitées avec de la Sulfadiazine. Il
SAIGNEMENT OU SIGNES D’INFECTION est essentiel de réaliser le pansement de la zone greffée avant les autres zones, en
• Si pansement au tulle gras : Refaire le pansement à J5 en douceur sans détersion respectant strictement les règles d’asepsie.
mécanique (frottement). Enlever uniquement les parties de tulle gras qui se décollent
6 - POSITIONNEMENT DES MEMBRES ET MOBILISATION
spontanément, en les découpant aux ciseaux stériles. Laisser en place le tulle gras qui
adhère à la plaie. Les pansements sont toujours réalisés en prenant en compte les besoins de mobilisation et /
d’immobilisation des segments brulés, notamment l’immobilisation dans les 3 premières
• Il doit y avoir un début de cicatrisation. Refaire le pansement à J7 selon la même
semaines qui suivent la greffe. Le rejet de greffe peut être dû à une mobilité excessive
procédure. Utiliser de la vaseline pour décoller le tulle gras. Renouveler le pansement
de la zone greffée (effets de cisaillement) et doit être prévenu par une immobilisation du
jusqu'à réépidermisation (délai normal < 10 jours).
segment greffé (plâtre, attelle). Les instructions seront données par le chirurgien et le
• Si pansement avec Algostéril® : ne changer que les bandages et compresses mais laisser physiothérapeute.
en place Algostéril® durant 10 jours jusqu’à cicatrisation complète. La rééducation fonctionnelle des zones greffées commence dès J5 (cf. chapitre
• Si présence de signes évocateurs d'une infection du site de prélèvement : les pansements physiothérapie).
seront réalisés toutes les 48 heures au minimum.
7 - DOSSIER DE SOINS ET SUIVI DE PANSEMENTS
2. ZONE DE GREFFE (zone receveuse) Il est primordial de transmettre sur le dossier de soins les observations faites lors des
Les cas de rejet du greffon sont souvent liés à une infection : les règles d’asepsie doivent pansements concernant l’évolution de la plaie. L’information doit donc être consignée
8
donc être rigoureusement respectées durant les soins. clairement et précisément dans le dossier de soins, à l’aide de la fiche de suivi de
pansement et peut être illustrée par des photos si cela est réalisable.
 ansement immédiatement post greffe (J0 au bloc opératoire) : pansement au tulle gras,
P
(cf. Annexes – dossier de soins).
réfection à J5.
Pansements suivants : 8. FICHE TECHNIQUE : ORGANISATION DU CHARIOT DE PANSEMENT
Le premier pansement post-greffe est réalisé au bloc opératoire à J5, le deuxième a lieu
en salle à J7. Les fils ou agrafes mis sur la zone greffée sont ôtés lors de cette intervention MATÉRIEL POUR PANSEMENT STANDARD
ET ORGANISATION DU CHARIOT DE PANSEMENT
(J5 ou à J7 si la greffe de peau est fragile). Bien vérifier à terme que toutes les agrafes
ont été enlevées (pas uniquement sur les pourtour de la plaie mais également reparties 1 chariot à pansement Compresses stériles en quantité suffisante
Solution hydro alcoolique (SHA) pour pour le nettoyage de la brûlure et pour le
inégalement sur l’ensemble du greffon). Elles sont souvent enfouies profondément dans la pansement
peau et engendrent des complications à distance (infection, douleur, esthétique). Gants non stériles à usage unique (pour ouvrir
Sulfadiazine
le pansement)
-
Une précaution toute particulière sera apportée lors du retrait des compresses Compresse imbibée de corps gras
positionnées sur la greffe. Il est impératif d’humidifier abondamment l’ancien pansement 3 paires de gants stériles à usage unique
(Jelonet®/tulle gras®/ compresse avec vaseline
pour faciliter l’ablation et ainsi ne pas décoller la greffe de peau. Surblouse, masque, charlotte pour chaque stérile)
personne participant au pansement Bandes type Velpeau
- Analgésie PO administrée au préalable selon la prescription médicale (cf. gestion de la (y compris l’accompagnant le cas échéant)
douleur : Fiche technique analgésie pour Pansement au lit) Sparadrap
2 champs stériles adaptés à la taille Container à aiguille (si usage d’une lame de
- Nettoyer largement le pourtour de la zone de greffe sans frotter avec de la PVI 4% diluée des zones brûlées bistouri)
- Découper uniquement les parties de tulle gras qui se décollent spontanément. Ne pas 2 champs stériles pour poser le matériel stérile Bassin réniforme pour recueillir le NaCl/eau
toucher au tulle gras qui adhère à la plaie. stérile
Polyvidone iodée, solution moussante (PVI 4%)
- Retirer les croutes, le sang séché et la partie morte du greffon qui n’a pas pris (leur lors de l’humidification du pansement
Eau stérile ou NaCl à 0,9% souilléTopique spécifique selon prescription
présence pose un risque d’infection) médicale : Polyvidone 10% (PVI 10%) (zone
Ciseaux stériles ou à défaut lame de bistouri donneuse de greffe), acétate de Mafenide
- Rincer (NaCl 0,9% ou eau stérile) et sécher par tamponnement très précautionneux
stérile (infection à Pseudomonas).
- Positionner le tulle gras puis tamponner doucement avec de la PVI 10% diluée (1 volume Poubelle
de PVI 10% + 4 volumes de NaCl 0,9%). (cf. chapitre Gestion de la douleur)

254 255
Chapitre 8 - Soins locaux et pansements Gestion de la douleur - Chapitre 9

Exemple d’organisation d’un chariot de pansement

ETAGE SUPERIEUR : zone protégée/propre= plan de travail

•M  atériel stérile cité ci-dessus (intégrité de l’emballage et péremption vérifiés)
• NaCl 0,9% ou eau stérile Chapitre 9 : G
 estion de la douleur
•A  ntiseptiques (ouverture < 15 jours selon les recommandations MSF)
•G  ants non stériles pour ôter le pansement
•S  HA
Sémiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258
Evolution . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259

PLATEAU INFERIEUR : zone d’élimination Evaluation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260

• L inge de protection de la literie Prise en charge médicamenteuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
•M  atériel d’élimination des déchets / matériel souillés (safety box, bassin réniforme etc.)
•M  atériel de décontamination de surface Prise en charge non médicamenteuse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263
•P  oubelle Suivi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266
Fiches techniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 267
• Analgésie à l’admission
• Analgésie en ambulatoire
• Analgésie pour pansement au lit
• Morphine titration IV
• Morphine IV seringue électrique
• Naloxone
• Levobupivacaïne spray 1%
• Solution sucrée
• Traitement du prurit 9
• Ordonnance de sortie

256 257
Chapitre 9 - Gestion de la douleur
Généralités
La prise en charge de la douleur est un des piliers thérapeutiques des soins aux patients
brûlés.
Il existe des variations individuelles dans le vécu de la douleur. Néanmoins, tous les
patients brûlés, quel que soit l’âge, le sexe, l’ethnie et le statut socio-économique
souffrent de douleurs aigües intenses et sont également susceptibles de développer des
douleurs chroniques.
Un patient sur deux ressent encore des douleurs importantes de nombreuses années
après une brûlure grave.
Traiter la douleur prévient aussi certains effets délétères (dénutrition, hyper métabolisme,
complications de l’immobilité, refus de soins)
Chez l’enfant brûlé, la douleur non traitée entraine une altération du schéma corporel, des
régressions, un retard d’acquisition, des difficultés de coordination et d’initiative motrice,
une rupture de la sensation de bien-être, responsable d’une déstabilisation émotionnelle
et physique durable.
1. SÉMIOLOGIE DE LA DOULEUR POST BRÛLURE
Plusieurs types de douleur surviennent après une brûlure :
• Douleur continue au repos
• Douleur procédurale (liée aux soins)
• Douleur postopératoire
• Souffrance psychique
A - Douleur continue au repos
• Concerne tous les patients brûlés quelles que soient la profondeur et la superficie de
la brûlure. L’intensité n’est pas corrélée au type de brûlure (ex : les petites superficies
peuvent être extrêmement algiques)
• Concerne les zones brûlées, les sites de prélèvement de la greffe
• L’intensité est modérée à élevée
• Souvent décrite comme une sensation de brûlure, une douleur pulsatile ou lancinante
• Présente même lorsque le malade ne bouge pas
• Majorée par l’alitement prolongé, l’immobilité, l’atonie psychomotrice 1
• Objectif « Zéro douleur » possible avec le traitement adapté
B - Douleur procédurale (liée aux soins)
• Concerne tous les patients brûlés quelles que soient la profondeur et la superficie de la
brûlure. A la différence de la douleur au repos, l’intensité de ces douleurs est souvent
proportionnelle à la surface corporelle brûlée ainsi qu’à la profondeur
• Influencée par la fréquence et la complexité des soins infirmiers induits par la gravité de
l’état du patient
1 Etat de douleur intense ou durable dans lequel le malade cesse d’exprimer sa souffrance, se désintéresse
des autres et de son environnement, ne bouge plus ou très lentement. En restant immobile et inexpressif, le
malade essaie de « se détacher » de son corps douloureux.
258
Gestion de la douleur - Chapitre 9
• Concerne les pansements réalisés en chambre, au bloc ou en ambulatoire ainsi que
les autres soins infirmiers (prélèvement sanguin, pose KT et sondes, réfection du lit,
toilette…) et la kinésithérapie (mobilisation, lever, installation/retrait des attelles, kiné
respiratoire…)
• L’intensité est très élevée, de manière ponctuelle
• Douleur aigüe, prévisible, transitoire et liée au soin = douleur pouvant être anticipée
• Majorée par l’angoisse, la peur (lieu, bruits, séparation, inconnus…), la faim
• Peut augmenter l’intensité de la douleur continue au repos et est un facteur de risque de
survenue des douleurs chroniques
• Le contrôle est plus difficile en raison de son intensité élevée, de sa variabilité individuelle
et sa dépendance du geste, des moyens limités en cas de soins réalisés en chambre
• Le traitement doit être systématique, anticipé et administré avec respect du délai d’action
efficace des antalgiques (il faut attendre le pic d’effet antalgique avant de démarrer les
soins).
C - Douleur postopératoire
• Concerne uniquement les patients brûlés nécessitant des gestes chirurgicaux réalisés au
bloc opératoire (incisions de décharge, excision-greffe, amputation)
• Intensité élevée
•D
 ouleur aiguë, prévisible, transitoire, dépendant de l’acte chirurgical = douleur
programmée
-M ajorée par l’analgésie inadéquate en péri opératoire immédiat (au réveil)
-T raitement peropératoire impératif et adapté au traitement de fond
9
D - Souffrance psychique
• Etat de mal-être douloureux et invalidant généré par une situation désagréable (maladie,
blessure, événement traumatique, précarité sociale…) : la souffrance va au-delà d’un
simple mal-être, car elle empêche de vivre et d’agir
• Intéresse potentiellement tous les brûlés quelle que soit la gravité du traumatisme
• Symptomatologie très variable : angoisse, dépression, incapacité de se projeter dans
l’avenir, isolement, repli sur soi, perte de l’initiative, baisse de l’estime de soi, agressivité
et/ou passivité…
• Un quart des grands brûlés vont développer un syndrome de stress post traumatique 2
• Nécessite une prise en charge précoce médicamenteuse et non-médicamenteuse
(cf. chapitre Approche psychosociale)
2. EVOLUTION
Les douleurs post brûlures, du fait de leurs caractéristiques (intensité, répétition, type),
sensibilisent les voies de la douleur. On peut ainsi décrire deux types de douleurs : la
douleur aigue et la douleur chronique.
2 Type de trouble anxieux sévère qui se manifeste à la suite d'une expérience vécue comme traumatisante
(accident, mort violente, agression, attentat, guerre…) avec une confrontation à des idées de mort.
259
Chapitre 9 - Gestion de la douleur Gestion de la douleur - Chapitre 9

A - Douleur aigue • Forte prépondérance des enfants < 5 ans (tranche d’âge pour laquelle l’évaluation est
• Installation dès le traumatisme difficile)
•
Caractérisée par des douleurs aiguës dans un premier temps, puis évolution vers Cette évaluation, réalisée à l’aide d’outils validés (cf. echelles standards d'evaluation de
l’hyperalgésie 3 une fois la sensibilisation 4 installée. C’est alors une douleur que l’on la douleur), est une étape incontournable à la prise en charge, tout comme l’évaluation de
peut qualifier de « aigue chronicisée ». l’anxiété et de la dépression.
• La gravité des brûlures et les défauts dans la prise en charge (notamment l’analgésie L’adaptation des thérapeutiques tout au long du parcours du patient est guidée par ces
insuffisante et inadaptée, les excisions-greffes tardives des brûlures profondes) sont des évaluations réalisées de manière régulière.
facteurs favorisant l’hyperalgésie.
4. PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE
Figure 1. Schéma de la douleur aiguë pouvant conduire à l’hyperalgésie
La stratégie thérapeutique dépend de la phase d’évolution des douleurs et de leur
Brûlure symptomatologie :
Inflammation
• Phase aiguë chronicisée
Chirurgie
Douleur au
Pansements repos
Sensibilisation • Phase chronique
centrale +/- HYPERALGESIE
Douleur liée
périphérique • Douleur en ambulatoire
aux soins
Prurit • Prurit
Cicatrisation
Rééducation L’approche privilégie l’analgésie multimodale simple avec les protocoles disposant d’une
marge d’adaptation
(cf. Fiches techniques en fin de chapitre).
B - Douleur chronique
• Délai d’instauration variable de quelques jours à plusieurs mois A - Douleur aiguë (patient hospitalisé)
• Syndrome(s) douloureux persistant au-delà de la guérison : 1. Douleur continue au repos
- Douleurs neuropathiques séquellaires (lésions nerveuses périphériques par les brûlures → Utilisation de l’échelle de douleur adaptée au patient :
profondes, douleurs fantômes post-amputation…) Objectif :
- Douleurs chroniques non neuropathiques (cicatrices, rétraction/bride, moignon…) 9
Adulte : Echelle verbale simple (EVS) < 2 ou Echelle verbale analogique (EVA) < 4
- Souffrance psychique Enfant : Echelle EVENDOL < 3
- Prurit chronique Nourrisson : NFCS < 1
• Retentissement sur le quotidien (le jeu chez l’enfant), les relations, l’appétit, le sommeil → Traitement systématique pour tout brûlé hospitalisé avec PARACETAMOL +
• Faisant souvent appel aux thérapeutiques spécifiques MORPHINE
• Double objectif thérapeutique : diminution de l’intensité des douleurs et amélioration Le paracétamol seul ne suffit pas.
fonctionnelle avec reprise des activités La morphine est le traitement de référence et doit être systématiquement administrée.
• La prise en charge de la douleur chronique neuropathique et chronique non neuropathique • Voie d’administration de la morphine :
n’est pas spécifique. (cf. protocoles d’analgésie conventionnels) - Urgences :
- Titration IV selon protocole (à défaut SC avant la pose d’une voie veineuse)
3. EVALUATION
Soins intensifs :
L’évaluation de la douleur chez le brûlé est un défi particulier, qui dépend des facteurs - perfusion continue en IVSE (seringue électrique) selon protocole (à défaut SC, si
suivants (liste non exhaustive) : technique IVSE impossible)
• Nature évolutive : intensité et typologie variable dans le temps pour le même individu - Systématique pendant les premières 48 heures post brûlure PUIS
• Répétition prolongée d’actes nociceptifs - Relais per os une fois l’absorption digestive assurée.
• Accoutumance 5 aux médicaments analgésiques et sédatifs
Hospitalisation : PO (à défaut SC, si prise orale impossible)

3 Un stimulus antérieurement douloureux devient encore plus douloureux.
4 Hyperactivité des neurones nociceptifs au niveau de la corne postérieure de la moelle épinière associé ou
non à une hyperactivité des nocicepteurs périphériques secondaire à une stimulation nociceptive répétée.
5 Affaiblissement progressif de l’activité d’un médicament à la suite de son administration répétée. C’est un
phénomène d’adaptation physiologique qui induit généralement la nécessite d’augmenter les doses pour
obtenir l’effet initial.
• Pour les brûlés aux âges extrêmes :
Enfants < 6 mois : la morphine n’est pas contre-indiquée, elle doit être prescrite comme
pour tous les autres patients. Quelle que soit la voie d’administration, ces enfants
doivent rester hospitalisés en soins intensifs jusqu’à ce que les douleurs soient faibles
ou absentes 24h après l’arrêt de la morphine.

260 261
Chapitre 9 - Gestion de la douleur Gestion de la douleur - Chapitre 9

Personnes âgées : la morphine n’est pas contre-indiquée mais la posologie est → Pansements :
généralement réduite (souvent d’un tiers à la moitié) notamment en présence • Soit sous AG au bloc opératoire
d’insuffisance chronique rénale, cardiaque, respiratoire, ou d’autre fonction.
• Soit dans le service avec systématiquement :
• Surveillance du patient sous morphine : - Morphine + anxiolytique +/- antalgiques adjuvants (cf. Fiche technique analgésie pour
- Analgésie (échelles d’évaluation) Pansement au lit)
- Effets indésirables des morphiniques (nausées/vomissement, prurit, constipation, PLUS
somnolence, détresse respiratoire)
- Retrait de pansement en douceur : utiliser l’eau pour l’ablation des compresses collées
- Prévention et traitement des effets secondaires (en particulier constipation)
et un corps gras (vaseline) pour le tulle gras adhérent. (cf. soins locaux – ablation du
• Contre-indications à la morphine : pansement)
- Etat de conscience altéré (P ou U sur l’échelle EPDA 6) PLUS
- Trauma crânien modérée à sévère - Pulvérisation topique de la LEVOBUPIVACAINE (cf. fiche technique Levobupivacaine
- Détresse respiratoire importante spray)
- Service inadapté (insuffisance de ressources humaines, matériel, surveillance, absence
PLUS
de Naloxone)
- Si enfant : solution sucrée (G 50%) sur tétine 2 min avant et pendant le soin (cf. fiche
→ Associer la GABAPENTINE ou la PREGABALINE contre l’hyperalgésie : technique solution sucrée)
• Systématiquement en préventif à J5-J6 si brûlures profondes → Autres soins infirmiers et kinésithérapie : regrouper les soins et planifier l’analgésie
• En curatif, en cas de survenue de douleur neuropathique quelle que soit la gravité de adaptée
la brûlure Exemples (liste non exhaustive) :
Prévenir et/ou traiter l’hyperalgésie ce n’est pas analgésier, c’est limiter la sensibilisation du - Gel de Lidocaïne pour la pose d’une sonde urinaire/gastrique
système nerveux en utilisant des molécules « anti hyperalgésique » telles que la kétamine - Analgésie avant kiné : dose supplémentaire de morphine, inhalation de protoxyde
ou des molécules agissant via le neurotransmetteur GABA (Gabapentine, Prégabaline). d’azote (MEOPA) si disponible…
→ Le TRAMADOL ne doit jamais remplacer à la morphine en phase aiguë. - Chez l’enfant porteur d’une voie veineuse centrale, réaliser les prélèvements sanguins
autant que possible par cette voie (éviter de piquer en périphérie) (cf. protocole 9
Secondairement, il peut être utilisé associé au paracétamol en relai de la morphine PO si :
gestion VVC 7)
• Age ≥ 3 mois
• Douleur d’intensité faible (EVA<2) 3. Douleur post-opératoire
• Besoins en morphine PO ≤ 60 mg/jour (adulte) ou ≤ 1 mg/kg/jour (enfant) Objectif sur l’échelle d’évaluation de la douleur aigue :
• Pas de gestes invasifs programmés EVS < 2, EVA (réglette) < 4, EVENDOL < 3, NFCS < 1
• Absence de contre-indications La morphine est le traitement de référence après les excisions-greffes et toute autre
intervention majeure
Les AINS sont très rarement utiles et souvent contre-indiqués chez les grands brûlés
(population à risque d’infection des tissus mous, d’insuffisance rénale aiguë, de → Poursuivre et adapter le traitement de fond préopératoire :
saignement lors des gestes hémorragiques) Si patient déjà sous morphine :
- Rajouter la dose suffisante pour traiter la douleur liée à l’acte (prévoir en moyenne une
2. Douleur procédurale
augmentation de 30 % de la dose quotidienne)
→ Objectif (pendant et après le soin) : - Nécessite :
EVS < 2, EVA (réglette) < 4, EVENDOL < 3, NFCS < 1 Une modification de la voie d’administration (ex. SC ou IV pendant 24-48h)
OU
→ Le traitement nécessite l’identification des soins potentiellement douloureux et la mise
en place de protocoles ayant un objectif préventif (ex : administration d’un antalgique- - Une modification de la formulation de la morphine PO (ex. forme à libération immédiate
sédatif avant une réfection de pst, installation du gel de lidocaïne avant de poser une (Sévrédol®, Actiskenan®) substituée (ou ajoutée) à la forme à libération prolongée
sonde urinaire...) (Skenan®)

6 Echelle EPDA : E = Eveillé, P= réponse à la simulation par la Parole,, D = réponse à la Stimulation Doulou-
reuse, A = Aréactifobtenir l’effet initial. 7 Mymsf/toolbox medical/VVC_INF [Fr]

262 263
Chapitre 9 - Gestion de la douleur Gestion de la douleur - Chapitre 9

La forme à libération prolongée seule n’est pas adaptée aux situations où les besoins
en morphiniques sont fluctuantes (ex. phase postopératoire aiguë, phase précoce
post brûlure, sepsis intercurrent…)
- 
Peut nécessiter un changement d’unité de soins (envisager passage en soins
intensifs si âge < 2 ans, terrain compliqué, excision-greffe de 10 %, complications
peropératoire…)
Si patient est traité avec palier I ou II :
- Prescrire de la morphine pour traiter la douleur liée à l’acte (à substituer au Tramadol)
→ Si pertinent (surtout au niveau des sites de prélèvement) réaliser une anesthésie
locorégionale en salle d’opération
→ Pour les amputations :
-Respecter la stratégie préventive de la douleur fantôme (cf. protocole douleur
neuropathique)
- Envisager un traitement IV si douleur fantôme non maîtrisée
B - Douleur chronique (patient hospitalisé) :
→ Continuer et adapter le traitement de fond en cours (PARACETAMOL + MORPHINE
OU PARACETAMOL + TRAMADOL)
→ Adapter ou démarrer un traitement pour douleur chronique (cf. protocole douleur
chronique)
C - Douleur en ambulatoire :
La planification de l’analgésie en fonction des soins (réfection pst, kiné…) est impérative.
L’environnement doit être approprié : idéalement un endroit calme à température
confortable, avec des jouets et/ou des distractions.
Si une analgésie - sédation est envisagée,
il faut respecter le délai d’action des antalgiques/anxiolytiques administrés :
30 minutes après prise en gouttes ou suspension, 60 minutes si comprimé/gélule
→ Pansements :
- Antalgique palier II ou III +/- anxiolytique +/- antalgiques adjuvants (cf. fiche technique
anesthésie ambulatoire)
PLUS
- Retrait de pansement en douceur : utiliser l’eau pour l’ablation des compresses collées
et un corps gras (vaseline) pour le tulle gras adhérent (cf. soins locaux – ablation du
pansement).
- Si soins infirmiers associés : profiter de l’analgésie administrée pour la réfection du
pansement
- Si kiné seule : repérer les patients douloureux et planifier la prochaine séance avec une
analgésie-sédation préalable
D - Prurit 8
Le prurit a une grande prévalence chez les brûlés, pouvant dépasser 85% des patients
brûlés. Très désagréable, le prurit a des répercussions importantes sur la qualité de vie et
risque de compromettre la cicatrisation voire la guérison des brûlures (grattage entrainant
infection, lésions cutanées…).
Il faut rechercher systématiquement le prurit quelle que soit la phase d’évolution de la
brûlure, et le traiter selon un arbre décisionnel (cf. fiche technique Traitement Prurit).
4. PRISE EN CHARGE NON MÉDICAMENTEUSE
Cette prise en charge est complémentaire et indissociable de la prise en charge
médicamenteuse quels que soient la phase d’évolution et le lieu de traitement (hôpital,
centre de rééducation, ambulatoire).
Elle potentialise l’action des médicaments.
Les événements traumatiques y compris la brûlure laissent des traces dans la mémoire.
Les expériences vécues, les informations reçues et les gestes subis sont stockés dans la
mémoire. Ce phénomène de mémorisation participe à l’hypersensibilisation du système
nerveux central et contribuent à la souffrance psychique.
Il est indispensable d’impliquer le psychologue aussitôt que possible et de prendre en 9
compte ses recommandations.
De plus, la présence des parents au chevet du patient en bas âge est primordial pour
instaurer un climat rassurant.
A - Mieux communiquer
Utiliser les outils de la communication thérapeutique pour que le patient sorte de son état
d’anxiété :
• Langage verbal : adapté à l’âge et à l’individu, mots simples et positifs, éviter négations
(ex : dans les phrases « n’aies pas peur », « tu n’auras pas mal », le patient entend juste
« peur », « mal »). Positiver les messages « cela te fera tu bien, regarde comme ça guérit
bien, tu es détendu, etc»
• Langage non verbal : gestes appropriés, position basse (s’installer au même niveau que
le patient), respect de la sphère intime, s’assurer que le contact physique est autorisé

PLUS • Langage para verbal : voix lente et posée et timbre bas, rythme calé sur le niveau
émotionnel du patient (ex : parler plus vite si le patient est excité, s’il pleure ou crie),
- Pulvérisation topique de la LEVOBUPIVACAINE (cf. fiche technique Lévobupicaïne essayer de parler sur la phase expiratoire du patient
spray)
PLUS
- Si enfant : solution sucrée (G 50%) sur tétine 2 min avant et pendant le soin (cf. fiche
technique solution sucrée)
8 Le prurit post brûlure est définit comme des démangeaisons des zones brûlées et/ou celles en train de cica-
→ Kinésithérapie triser (parfois aussi ressenties sur la peau avoisinante) qui provoquent un besoin irrépressible de se gratter.

264 265
Chapitre 9 - Gestion de la douleur Gestion de la douleur - Chapitre 9

B - Utiliser les techniques de distraction adaptées à l’âge du patient FICHE TECHNIQUE

Moyens : musique, bulles de savon, contes, histoires, jeux, vidéos, sujet d’intérêt…

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR DU PATIENT BRÛLÉ

C - Envisager l’utilisation d’autres moyens
• Si personnel formé, proposer l’hypnose
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR A L’ADMISSION AUX URGENCES
•
Utiliser les moyens physiques : toucher, massage, surélévation des membres,
changement de position…
• Moyens spécifiques à la pédiatrie pour la douleur procédurale : présence (ou absence)
OBJECTIF EVS < 2, EVA < 4, EVENDOL < 3, NFCS < 1
des parents, allaitement, sucre…
Prérequis Installer Rassurer Réchauffer et Oxygéner si
besoin (grands brûlés)
5. SUIVI
Le suivi de la douleur est une responsabilité partagée par tous les acteurs médicaux et BRULURES MINEURES BRULURES MODEREES OU SEVERES
paramédicaux. Il est essentiel de signaler les insuffisances dans la prise en charge. Ne • SCB < 10% si < 10 ans ou > 70 ans •S
 CB ≥ 10% si < 10 ans ou > 70 ans
pas hésiter à discuter les situations difficiles en réunion multidisciplinaire et d’impliquer les • SCB < 15% si entre 10 et 70 ans •S
 CB ≥ 15% entre 10 et 70 ans
référents spécialisés. (cf. chapitre approche psychosociale) MORPHINE PER OS (PO) MORPHINE IVL

Enfant < 6 mois 0,2 mg/kg Enfant < 6 mois 0,05 mg/kg

Enfant ≥ 6 mois 0,4 mg/kg Enfant ≥ 6 mois 0,1 mg/kg

Adulte 50 mg Adulte 0,1 mg/kg

si impossibilité de prendre per os : SOUS A défaut SOUS CUTANEE avant pose de VVP
CUTANEE

Poursuivre l’analgésie si pansement réalisé en salle d’urgences

9
MORPHINE PO TITRATION MORPHINE IV
0,2 mg/kg/20 minutes
Au-delà de 2 de ces doses (= dose totale 0,4 (cf. Fiche technique Titration morphine IV)
mg/kg sans compter la dose initiale à l’arrivée)
reconsidérer la gravité de la brûlure et utiliser
algorithme brûlure modérée/sévère

Utiliser le spray de LEVOBUPIVACAINE

(cf. fiche technique Lévobupicaïne spray)

PUIS

Service : Poursuivre l’analgésie en soins intensifs

Morphine PO ou SC Morphine : perfusion continue En IVSE
+ (cf. fiche technique)
Paracétamol PO (cf. protocole analgésie PO)
A défaut SC (si technique IVSE impossible)
Ambulatoire : +
Surveillance 4h après morphine
Paracétamol : PO ou SNG
+ Donner les antalgiques pour 48h
+ Ordonnance de sortie pour analgésie au-delà A défaut IV (si voie digestive impossible)
de 48 heures
(cf. fiche Ordonnance de sortie)

266 267
Chapitre 9 - Gestion de la douleur Gestion de la douleur - Chapitre 9

FICHE TECHNIQUE STRATEGIE EN FONCTION DE L’AGE

6 MOIS > 2 ANS ENFANT ≥ 50 KG
< 3 MOIS 3 À 6 MOIS
À 2 ANS ET < 50KG ADULTES
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR DU PATIENT BRÛLÉ 30 minutes avant 30 minutes avant 30 minutes avant 30 minutes avant 60 minutes avant
le soin le soin le soin le soin le soin
ANALGESIE EN AMBULATOIRE
PARACETAMOL TRAMADOL TRAMADOL TRAMADOL TRAMADOL
OBJECTIF Selon l’échelle d’évaluation de douleur utilisée : (Solution buvable) (Solution buvable) (Solution buvable)
(Solution buvable) (cp 50 mg)
Pendant et après le soin EVS < 2, EVA < 4, EVENDOL < 3, NFCS < 1 15 mg/kg 1 mg/kg 2 mg/kg 2 mg/kg 2 mg/kg (max 100
(= 0,4 gouttes/kg) (= 0,8 gouttes/kg)
(= 0,8 gouttes/kg) mg)
+ + OU
PRÉAMBULE • L a douleur procédurale (liée aux soins) est une douleur aiguë, MIDAZOLAM PO*
MIDAZOLAM PO* 0,3 mg/kg (max MORPHINE
prévisible, transitoire et dépendante du soin : elle peut être anticipée
0,3 mg/kg (max 10mg) 20 mg
• L a prise en charge est médicamenteuse ou non médicamenteuse 10 mg) +
• L e consentement verbal du patient/parent est obligatoire DIAZEPAM
• L e personnel infirmier est expérimenté cp 10 mg
•P  lanifier les différentes procédures pour chaque patient
•R  egrouper le pansement et la séance de kinésithérapie Pendant le soin : Pendant le soin : Pendant le soin : Pendant le soin : Pendant le soin :
•C  onvoquer le patient suffisamment tôt pour respecter le délai d’action 2 ml de G50% 2 ml de G50% 2 à 10 ml de Sucette bonbon Spray
des médicaments : + + G50% + LEVOBUPIVACAINE
minimum 30 minutes (gouttes/sirop) à 60 minutes (cp/gélule) avant le Spray Spray + Spray +
soin LEVOBUPIVACAINE LEVOBUPIVACAINE Spray LEVOBUPIVACAINE Distraction
•R
 éévaluer les doses d’antalgiques après chaque procédure si une + + LEVOBUPIVACAINE +
modification est nécessaire (signaler au médecin les objectifs non +
Distraction Distraction Distraction
atteints)
Distraction

PRISE •A
 ntalgique +/- anxiolytique (cf. Tableau stratégie selon l’âge *Utiliser la forme injectable de Midazolam (1 mg/ml) avec un peu de Glucosé 50% pour le goût.
EN CHARGE ci-dessous) 9
MÉDICAMENTEUSE
•S
 ystématique pour le premier pansement (prescription médicale)
•A
 adapter en fonction de l’évaluation de la douleur et de l’évolution
locale de la brûlure
•P
 eut être prescrite pour un acte de kinésithérapie seul
•D
 oit respecter le délai d’action des médicaments utilisés :
minimum 30 minutes (gouttes/sirop) à 60 minutes (cp/gélule) avant
le soinEnvisager
si nécessaire le recours à d’autres antalgiques (Néfopam, protoxyde
d’azote (MEOPA)…) en fonction de l’environnement, de la formation
du personnel, des moyens de surveillance et de la disponibilité

SOINS Levobupivacaïne spray 1% pour pansement

LOCAUX (cf. Fiche technique)

MOYENS Environnement approprié : calme, température confortable, présence

NON d’un parent
MÉDICAMENTEUX
Utiliser la distraction : jouets pour les enfants, chants, communication
thérapeutique, hypnose
Solution sucrée chez l’enfant (cf. Fiche technique)

EN CAS D’ANALGÉSIE Terminer le geste rapidement, réévaluer la douleur, évoquer une

INSUFFISANTE hyperalgésie
Les soins peuvent exiger une anesthésie générale

268 269
Chapitre 9 - Gestion de la douleur Gestion de la douleur - Chapitre 9

FICHE TECHNIQUE STRATEGIE SELON DE L’AGE

ENFANT ≥ 50 KG
< 6 MOIS (OU < 5 KG) 6 MOIS – 2 ANS > 2 ANS ET < 50 KG
ADULTES
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR DU PATIENT BRÛLÉ 30 minutes 30 minutes 30 minutes 40 minutes
avant le soin avant le soin avant le soin avant le soin
ANALGESIE POUR RÉFECTION DE PANSEMENT AU LIT MORPHINE PO MORPHINE PO TRAMADOL TRAMADOL
0,25 mg/kg 0,5 mg/kg (Solution buvable) (cp 50 mg)
OBJECTIF Selon l’échelle d’évaluation de douleur utilisée : Solution injectable (Solution buvable) 2 mg/kg 2 mg/kg (max 100 mg)
Pendant et après le soin EVS < 2, EVA < 4, EVENDOL < 3, NFCS < 1 10 mg/ml 2 mg/kg (= 0,8 gouttes/kg) OU
(= 0,8 gouttes/kg) +
MIDAZOLAM PO* MORPHINE
PRÉAMBULE Ajouter 10 mg (1 ml)
• L a douleur procédurale (liée aux soins) est une douleur aigüe, + 9 ml de SG 5% ->
+ 0,3 mg/kg (max 10mg) 20 mg
prévisible, transitoire et dépendante du soin : elle peut être anticipée solution diluée 1mg/ml MIDAZOLAM PO* +
• L a prise en charge est médicamenteuse et non médicamenteuse Dose = 0,25 ml/kg 0,3 mg/kg (max 10 mg) DIAZEPAM cp 10 mg
• L e consentement verbal du patient/ parent est obligatoire de la solution diluée
• L ’équipe infirmière est expérimentée
Pendant le soin : Pendant le soin : Pendant le soin : Pendant le soin :
• L e matériel RCP de base est disponible (cf. soins locaux- fiche
vérification du matériel de RCP avant pansement au lit) 2 ml de G50% 2 à 10 ml de G50% Sucette bonbon Spray
+ + + LEVOBUPIVACAINE
•P
 lanifier les différentes procédures pour chaque patient
Regrouper le pansement, les soins infirmiers (pose de cathéters ou de Spray Spray Spray +
sonde) et la séance de kinésithérapie LEVOBUPIVACAINE LEVOBUPIVACAINE LEVOBUPIVACAINE Distraction
•E
 valuer après chaque soin si une modification de la prise en charge + + +
est nécessaire Distraction Distraction Distraction

PRISE •A
 ntalgique +/- anxiolytique systématique (cf. tableau stratégie selon
EN CHARGE l’âge ci-dessous)
MÉDICAMENTEUSE
•A
 adapter en fonction de l’évaluation de la douleur et de l’évolution
locale de la brûlure •S
 i analgésie suffisante -> même prescription d’antalgiques pour le prochain pansement 9
•D
 oit respecter le délai d’action des médicaments utilisés minimum
30 minutes (gouttes/sirop) à 60 minutes (cp/gélule) avant le soin •S
 i analgésie insuffisante -> prochain pansement sous AG au bloc
•E
 n fonction de l’environnement, de la formation du personnel, des
moyens de surveillance et de la disponibilité envisager si nécessaire
le recours à d’autres antalgiques (Néfopam, protoxyde d’azote =
MEOPA…)

SOINS Levobupivacaïne spray 1% pour pansement

LOCAUX (cf. Fiche technique)

MOYENS Environnement approprié : calme, température confortable, relaxation

NON
MÉDICAMENTEUX Utiliser la distraction : musique, jouets pour les enfants, chants,
communication thérapeutique, hypnose, vidéos
Solution sucrée chez l’enfant (cf. fiche technique)

EN CAS D’ANALGÉSIE Réaliser le prochain pansement sous anesthésie générale au bloc

INSUFFISANTE

270 271
Chapitre 9 - Gestion de la douleur Gestion de la douleur - Chapitre 9

FICHE TECHNIQUE
EFFETS La sédation excessive est le premier signe de surdosage -> la
INDÉSIRABLES surveillance continue du niveau de sédation est incontournable
MAJEURS
Arrêt de la titration si le score de sédation est S3 ou S4 :
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR DU PATIENT BRÛLÉ S0 Eveillé
S1 Somnolent par intermittence, facilement éveillable
S2 Somnolent la plupart du temps, éveillable par une stimulation
MORPHINE : TITRATION IV verbale (appel)
S3 Somnolent en permanence, difficilement éveillable par une
OBJECTIF Selon l’échelle d’évaluation de douleur utilisée : stimulation tactile
Pendant et après le soin EVS < 2, EVA < 4, EVENDOL < 3, NFCS < 1 S4 Non éveillable

Arrêt de la titration aussi si FR < minimum ou respiration irrégulière,

PRÉAMBULE • La Morphine est la molécule de première intention pour le traitement tirage, ronflement, pauses ou apnées
des états douloureux majeurs
• L’effet antalgique est dose dépendant Fréquence < 1 an 1 à 5 ans > 5 ans Adultes
• La surveillance d'un patient recevant de la Morphine IV comporte : respiratoire 20 cycles/ 15 20 10 cycles/ 10 cycles/
MINIMALE min cycles/min min min
Un score de douleur (EVS)
Un score de sédation (cf ci-dessous)
Une surveillance de la respiration (FR + SpO2)
La surveillance de survenue d’effets secondaires (somnolence, FR,
nausées, vomissements, prurit, rétention urinaire, etc.)
•T
 itration IV : c’est l’administration intraveineuse de petites doses
répétées jusqu'à analgésie suffisante
• L a titration est indiquée :
- A l’admission aux urgences des grands brûlés
- En salle de réveil si douleurs modérées à sévères
- En soins intensifs
• L a titration est réalisée par l’infirmière après prescription médicale
9
PRISE •A
 bsence de contre-indication à la Morphine
EN CHARGE
MÉDICAMENTEUSE •S
 alle d’urgences, salle de réveil ou soins intensifs
•S
 urveillance toutes les 15 minutes des signes vitaux, du score de
sédation et de la douleur
•S
 urveillance continue de la SpO2
•M
 atériel de réanimation cardiopulmonaire et antagoniste opioïde
(Naloxone) disponibles immédiatement

POSOLOGIES
Tranche
Dilution Bolus IVL titré
d'âge
Dilution : 1 mg 0,05 mg/kg (= 0,5 ml/kg) IVL puis
< 6 mois Morphine + 9 ml de 0,05 mg/kg (= 0,5 ml/kg) toutes
NaCl 0,9% = 0,1 les 5 minutes si nécessaire
mg/ml
Préparation : 0,1 mg/kg (= 1 ml/kg) IVL puis
≥ 6 mois
seringue de 10 ml 0,05 mg/kg (= 0,5 ml/kg)
et < 10 kg
toutes les 5 minutes si nécessaire
Dilution : 10 mg (=1ml) 0,1 mg/kg (= 0,1 ml/kg) IVL puis
10 à 49 kg Morphine + 9 ml de 0,05 mg/kg (= 0,05 ml/kg) toutes
NaCl 0,9% = 1 mg/ml les 5 minutes si nécessaire
Préparation :
Enfant ≥ < 20 kg : seringue de
3 ml ≥ 20 kg : seringue 3 mg IVL puis 3 mg
50 kg
de 10 ml toutes les 5 minutes si nécessaire
Adultes

272 273
Chapitre 9 - Gestion de la douleur Gestion de la douleur - Chapitre 9

FICHE TECHNIQUE
POSOLOGIE
Perfusion
Tranche d'âge Dilution Bolus IVL
continue
10 μg/kg/h (= 0,5
PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR DU PATIENT BRÛLÉ < 6 mois 20 μg/kg/ml 10 μg/kg
ml/h)
(= 0,5 ml)
20 μg/kg/h Max 2 fois / h
MORPHINE : PERFUSION CONTINUE IV EN SERINGUE ELECTRIQUE 6 mois – 1 an 20 μg/kg/ml
(= 1 ml/h)

Adulte : Echelle verbale simple (EVS) < 2 ou > 1 an et 20 μg/kg/ml

20 à 40 μg/kg/h 20 μg/ kg (= 1 ml)
Echelle verbale analogique (EVA) < 4 < 50kg (= 1 à 2 ml/h) Max 2 fois / h
OBJECTIF
Enfant : Echelle EVENDOL < 3
Enfant ≥ 50 kg 1 mg/ml
1 à 4 mg/h 1 mg (= 1 ml)
Nourrisson : NFCS < 1
Adultes (= 1 à 4 ml/h) Max 3 fois / h

PRÉAMBULE • L a morphine est LE morphinique de première intention pour le

traitement des états douloureux majeurs EFFETS Surdosage :
INDÉSIRABLES La sédation excessive (somnolence) est le premier signe de surdosage
• L ’effet antalgique est dose dépendant
MAJEURS → la surveillance continue du niveau de sédation est incontournable
• L a surveillance d'un patient recevant de la morphine IV comporte :
- Un score de douleur (EVS) Sédation excessive (somnolent, difficilement éveillable) = score S3 ou
- Un score de sédation (cf ci-dessous) S4
- Une surveillance de la respiration (FR + SpO2) S0 Eveillé
-L a surveillance de survenue d’effets secondaires : nausées, S1 Somnolent par intermittence, facilement éveillable
vomissements, prurit, rétention urinaire, constipation
•C
 hez le brûlé la perfusion continue de la morphine en IVSE est S2 Somnolent la plupart du temps, éveillable par stimulation verbale
réservée aux patients en soins intensifs pour traiter la douleur continue (appel)
de repos S3 Somnolent en permanence, difficilement éveillable par
stimulation tactile
•D
 es bolus peuvent être administrés par les soignants en cas d’accès S4 Non éveillable
douloureux ou avant/pendant les soins
+/-
PRÉREQUIS •A  bsence de contre-indication à la Morphine Dépression respiratoire (FR < minimum pour l’âge ou respiration 9
irrégulière, tirage, ronflement, pauses ou apnées)
•P  atient en soins intensifs
• IV seringue-électrique Fréquence < 1 an 1 à 5 ans > 5 ans Adultes
respiratoire 20 15 10 10
•S  urveillance horaire (au minimum) de signes vitaux, de score de MINIMALE
sédation et de la douleur
•S
 urveillance continue de SpO2 Conduite à tenir en cas de surdosage :
•M
 atériel RCP et antagoniste opioïde (Naloxone) disponibles → Arrêt de la perfusion continue
immédiatement → Stimulation verbale (« appel du nom », « respirez ! ») et tactile
PRÉPARATION Utiliser la Morphine injectable (10 mg/ml, 1 ml amp) non diluée pour la
→ Oxygénothérapie
préparation → Dégager les voies aériennes en cas d’obstruction (ronflement ++,
gargouillements, tirage, balancement thoraco-abdominal…) :
Enfant < 50 kg
canule de Guédel
•M
 orphine 1 mg/kg + 50 ml de NaCl 0,9% stérile
→ Solution de Morphine 20 μg/kg/ml → Appel du médecin
Adulte
→ Administration de Naloxone si nécessaire (cf. Fiche technique
Naloxone)
•M
 orphine 50 mg + 45 ml de NaCl 0,9% stérile
→ Solution de Morphine 1 mg/ml → Ventilation assistée au masque et ballon Ambu si nécessaire

274 275
Chapitre 9 - Gestion de la douleur Gestion de la douleur - Chapitre 9

FICHE TECHNIQUE
EFFETS Traitement des nausées / vomissements
INDÉSIRABLES •P
 rescrire un antiémétique
MINEURS
→ Ondansétron IVD en première intention
→ Si échec, Prométhazine IVL ou IM PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR DU PATIENT BRÛLÉ
Traitement d’un prurit gênant
•P
 rescrire un antihistaminique NALOXONE
→ Chlorphéniramine PO en première intention
→ Si échec, Prométhazine IVL ou IM PRÉAMBULE • L a sédation excessive est le premier signe de surdosage en morphine
Prévention de la constipation systématique •T  out patient recevant des morphiniques doit avoir une surveillance de
(cf. protocole médical constipation) la sédation et de la respiration (FR, SpO2)
• L es premiers gestes devant un surdosage sont :
EN CAS •V
 érifier le contenu de la seringue (Morphine, concentration correcte), - Arrêt des morphiniques (si titration ou IVSE)
D’ANALGÉSIE l’étanchéité du système d’administration, la perméabilité de la voie - Stimulation verbale (« appel du nom », « respirez ! »)
INSUFFISANTE veineuse - Stimulation tactile
•A
 dministrer un bolus (si pas de bolus dans les 15 minutes avant) - Oxygénothérapie
•R
 éévaluera rapidement (< 1h) - Dégagement des voies aériennes en cas d’obstruction
- Ventilation assistée au masque et ballon Ambu si nécessaire
- Appel du médecin en structure hospitalière
• L a Naloxone (NARCAN®) est un antagoniste de la Morphine
• L a Naloxone est indiquée chez le patient impossible à réveiller et/ou
présentant une dépression respiratoire importante (pauses, apnées)
persistante après stimulation.
•E
 n parallèle entreprendre la réanimation cardiopulmonaire si
nécessaire

POSOLOGIES
Tranche
Préparation Posologie
d'âge
9
Nouveau- 1 ampoule de 0,4 mg 10 µg/kg (0,5 ml/kg) IVD*
né de Naloxone + 19 ml de toutes les 2 minutes jusqu’à
NaCl 0,9% = 0,02 mg/ml FR > 20
= 20 µg/ml ET patient éveillé

Enfant 5 µg/kg (0,25 ml/kg) IVD* toutes

> 1 mois les 2 minutes jusqu’à FR :
> 20 si < 1 an
> 15 entre 1 et 5 ans
> 10 si > 5 ans
ET patient éveillé

Adultes 1 ampoule de 0,4 mg de 40 µg (1 ml) IVD* par minute

Naloxone + 9ml de NaCl jusqu’à FR > 10
0,9% = 0,04 mg/ml = ET patient éveillé
40 µg/ml (100 µg IM ou SC)

PRÉPARATION • Ne pas dépasser une dose totale initiale de 100 µg/kg
• La demi-vie d’élimination de Naloxone (20 à 60 minutes) est plus
courte de celle de Morphine IV (3 à 4 heures) : si les signes de
surdosage réapparaissent après une bonne réponse initiale
•R
 épéter la dose initiale efficace de Naloxone
•E
 nvisager une perfusion continue de Naloxone à 10 µg/kg/h (à défaut
10 µg/kg en IM ou SC chaque heure) jusqu’à l’élimination suffisante de
la Morphine

* Posologie idem IM ou SC, mais fréquence étendue à toutes les 5 minutes

276 277
Chapitre 9 - Gestion de la douleur Gestion de la douleur - Chapitre 9

FICHE TECHNIQUE FICHE TECHNIQUE

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR DU PATIENT BRÛLÉ PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR DU PATIENT BRÛLÉ

LEVOBUPIVACAINE SPRAY 0,1% POUR PANSEMENT SOLUTION SUCRÉE

INDICATIONS •T
 ous les âges INDICATIONS •P
 édiatrie
•P
 laies non cicatrisées •S
 oins douloureux (soins infirmiers, pose de cathéters, pose de sonde)
•P
 ansements réalisés : •P
 ansements réalisés :
-A l’admission - A l’admission
-D ans le service d’hospitalisation - Dans le service d’hospitalisation
- En ambulatoire
- En ambulatoire

CONTRE- Allergie aux anesthésiques locaux CONTRE- •S

 tricte : troubles de la déglutition*
INDICATIONS INDICATIONS
•S
 ur avis médical si instabilité glycémique ou trouble digestif
PRÉPARATION • 1 0 ml de Lévobupicaïne 5 mg/ml (= 50 mg) + 40 ml de NaCl 0,9%
stérile MODE D’ACTION Libération d’endorphines
Pour obtenir une solution de Lévobupicaïne 1mg/ml (= 0,1%)
• Pulvérisateur décontaminé et étiqueté (concentration, date de POSOLOGIE •N
 ouveau-né, nourrisson : 2 ml de SG 50% sur tétine ou per os.
préparation) Encourager la tétée au sein ou au biberon juste avant le soin
• Préparation pour 24 heures (préparé le matin, jeté le soir) •E
 nfant de moins de 2 ans : max 10 ml de SG 50%
• 1 pulvérisation = 1 ml = 1 mg •A
 partir de 2 ans : sucette bonbon

MODE D’EMPLOI A commencer 2 minutes avant le soin et à continuer pendant le soin 9

POSOLOGIE 1 mg/kg = 1 pulvérisation par kilo
(Vérifier le poids 1 fois/semaine)
*d
 es difficultés à téter, à mâcher, à avaler et à faire progresser les aliments dans la « gorge » : elles se manifestent
par toux, désaturation, hyper-sialorrhée, reflux pharyngo nasal ou reflux gastro-œsophagien. Attention aux enfants
atteints de troubles neurologiques (encéphalopathie, maladie syndromique…) ou de brûlures graves péribuccales.
MODE D’EMPLOI •E
 nlever le bandage
•R
 etrait du pansement en douceur :
- Pulvériser sur les pansements adhérents et attendre 5 minutes
-U tiliser de l’eau en quantité suffisante pour l’ablation des
compresses collées
- Utiliser un corps gras (vaseline) pour enlever le tulle gras adhérent
Pulvériser sur la plaie et attendre 5 minutes avant de nettoyer et
désinfecter
Pulvériser à distance de la plaie pour ne pas contaminer le pulvérisateur
Respecter la posologie maximale (= 1 pulvérisation par kilo)

EVALUATION Score de douleur adapté à l’âge du patient avant, pendant, et après le

geste

NETTOYAGE Nettoyer à l’eau et au savon, rincer et sécher le pulvérisateur à la fin de

ET ENTRETIEN la journée
DU
PULVÉRISATEUR

278 279
Chapitre 9 - Gestion de la douleur Gestion de la douleur - Chapitre 9

FICHE TECHNIQUE FICHE TECHNIQUE

PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR DU PATIENT BRÛLÉ PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR DU PATIENT BRÛLÉ

TRAITEMENT DU PRURIT ORDONNANCE DE SORTIE APRÈS ADMISSION AUX URGENCES

Prurit post brûlure

Date :
Exclure d’autres causes du prurit

Cicatrisation complète ? Patient (Nom, prénom)

Age (date de naissance) Poids
OUI NON

Pommade émolliente
Analogue GABA PO** A prendre en systématique jusqu’au prochain rendez-vous pour pansement en
(Cold Cream®)
(Gabapentine / Prégabaline)
+ Massage doux (séance > 10 min) ambulatoire :
Essai 7 jours PARACETAMOL :
Si échec, ajouter
Analogue GABA PO
(Gabapentine / Prégabaline)
antihistaminiques • Solution buvable 120mg/5ml : 1 dose par kilo, 4 fois par jour
OU

Antihistaminique H1 + H2 PO** Antihistaminique H1 + H2 PO** • Comprimé 500 mg ou 1000 mg : 1 comprimé, 4 fois par jour
(Chlorphéniramine + Cimétidine) (Chlorphéniramine + Cimétidine)

Essai 7 jours IBUPROFENE :

Si échec, utiliser 9
les moyens • Suspension orale 100mg/5 ml : 1 dose par kilo, 3 fois par jour
Vêtements adjuvants
compressifs OU
• Comprimé 200 mg ou 400 mg : 1 comprimé, 3 fois par jour
Hypnose
Plaques gel
de silicone TRAMADOL :
PST argent
nanocristalline • Solution buvable 100 mg/ml ( 1 goutte=2,5 mg) :
Psychothérapie 0,4 gouttes/ kg soit …… gouttes, 4 fois par jour
(si cycle chronique
prurit-grattage) OU
• Comprimé 50 mg : 1 comprimé, 4 fois par jour
Avis dermatologue **Posologie antipruritique des médicaments PO

Barrez les mentions inutiles Signature du médecin

Médicament Enfant ≤ 12 ans Adulte, enfant > 12 ans
Chlorphéniramine PO 1-2 ans : 1 mg 2 fois/j 4 mg 4-6 fois/j
3-6 ans : 1 mg 4-6 fois/j
7-12 ans : 2 mg 4-6 fois/j
Gabapentine PO 5 mg/kg 2 fois/j 300-400 mg 2 fois/j
Prégabaline PO 1 mg/kg 2 fois/j 75 mg 2 fois/j
Cimétidine PO 5 mg/kg 1 fois/j 400 mg 1 fois/j

280 281
 Chapitre 10 : O
 rganisation des soins

Organisation des soins et parcours du patient . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284

Gestion de l'espace . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287

10

282 283
Chapitre 10 - Organisation des soins Organisation des soins - Chapitre 10

Une structure médicale qui accueille des patients brûlés doit prévoir quelques adaptions.
En effet, le patient brûlé présente des spécificités : c’est un patient extrêmement TABLEAU N°2 UNITÉ NON SPÉCIFIQUE UNITÉ SPÉCIFIQUE
fragile, sujet aux infections. Il peut nécessiter une hospitalisation longue, ponctuée de Optimiser le confort lors Partitionné (cloison amovible, paravent lavable)
très réguliers passages au bloc opératoire. Les pansements peuvent être fastidieux et des soins et limitation Si plusieurs brûlés : rassemblés dans même espace
requérir du matériel spécifique. La physiothérapie précoce est indispensable. Enfin la de la transmission Espace tampon faisant office de sas* avant l’accès au(x) patient(s)
prise en charge spécifique de la brûlure nécessite des compétences et une collaboration infectieuse de « voisinage » Lit à l’écart pour isoler brûlé//autres patients et brûlé//brûlé
par un espacement Sas hygiène avant l’entrée dans l’unité
transversales importantes (santé mentale, nutrition, physiothérapie, analgésie…). des lits/chaises pour Point d’eau dédié au lavage de mains
accompagnants.
Ces spécificités ont un impact sur l’espace nécessaire, les règles d’hygiène et sur le
nombre et les compétences du personnel. Personnel soignant Staff dédié au patient brûlé dans Staff dédié à l’unité
la mesure du possible Compétent dans la prise en
L’adéquation des ressources est préparée puis monitorée grâce à des indicateurs Si pas possible : rigueur dans la charge des brûlés
spécifiques. planification des soins
(cf ci-dessous)
Organisation des soins Programmer les soins
1. ORGANISATION DES SOINS ET PARCOURS DU PATIENT d’un patient brûlé en premier
limiter le nombre de
Un patient brûlé, dépourvu de la barrière naturelle que constitue l’épiderme, est contact et donc le risque Regrouper les soins d’un même patient par un même soignant,
de transmission les programmer si possible au même moment (toilette, constantes,
particulièrement exposé au risque d’infection exogène, aéroportée et manuportée. Il est infectieuse pansement…)
considéré comme fragile et présente une sensibilité accrue aux infections (cf. chapitre Asepsie rigoureuse
Diagnostic et traitement de l’infection).
Matériel de soins Asepsie rigoureuse : Matériel dédié à chaque patient
L’ensemble des procédures d’hygiène comporte alors : stéthoscope, brassard, Désinfection avant Désinfection
drastique / stérilisation ad hoc
• les précautions standards thermomètre
après utilisation
• + asepsie des soins drastique (dont le lavage des mains rigoureux et régulier)
Matériel d’isolement Surblouse dédiée au patient
• + des précautions complémentaires à type d’isolement protecteur à l’entrée du sas Charlotte / Calot
Gants UU
En pratique, voici les précautions requises lors de situations différentes, selon la structure Masque chirurgical
et le type de patients : SHA
Information Affichage récapitulatif soignant/ accompagnant(s)
Situation N°1 : le patient ne nécessite pas d’être hospitalisé => OPD
règles de vie et d’hygiène :

TABLEAU N°1 PRÉCAUTIONS PRÉCAUTIONS ASEPSIE

habillage, objets, dessins 10
affichés
À L’OPD STANDARDS COMPLÉMENTAIRES DES SOIN 1
Visiteurs Nombre et horaires restreints
Pansement non Hygiène des mains Le soignant revêt surblouse + Le matériel utilisé Lavage des mains/SHA systématique
prévu (urgence) Traitement des surfaces masque ± charlotte est stérile ou réduire la contamination
exogène Surblouse dédiée au patient visité
ou programmé Traitement des déchets pansement en début de désinfecté Tout objet introduit dans l’unité/espace dédié doit être bionettoyé
(ambulatoire) (vider poubelles) programme avant les autres Nourriture consommée et restes alimentaires éliminés dans l’heure
patients
Traitement des surfaces Considéré comme zone IV : zone à très haut risque 3 devant
bénéficier de bio-nettoyages pluriquotidiens au Surfanios®
(sauf si contact avec muqueuse : chlore)
Situation N°2 : patient(s) brûlé(s) hospitalisé(s) 2 → le(s) patient(s) placé(s) en isolement Propreté macro et microscopique
« protecteur » : environnement limitant au maximum la contamination Elimination des déchets après chaque soin (dont alimentaires)

Traitement des DM Stérile ou

1 Voir « Guide Soins infirmiers MSF-OCP, chapitre 6 - Pansements, 2014 » et chapitre soins locaux de ce guide.
2 Pour l’organisation spatiale : cf document schématique en fin de chapitre.
Désinfection avant et après utilisation si usage multiple
Traitement après utilisation reste inchangé (indication des niveaux
de désinfection et/ou stérilisation)
*L
 ’efficacité du respect des règles d’hygiène par le personnel a un rôle essentiel dans la réduction des risques de
contamination croisée. En délimitant une zone « sensible » par un sas ou au moins un rideau (stockage des EPI pour
l’habillage et l’hygiène des mains tels solutions hydro alcooliques ou robinets) cela permet de limiter les risques et de
prendre conscience du temps adéquat d’application des mesures d’hygiène.
3 Cf. Guide d’hygiène dans les structures de soins - OCP- juillet 2014 - Classification des locaux, page 40

284 285
Chapitre 10 - Organisation des soins
Une unité de brûlés est une zone à environnement contrôlé 4, respectant la même
classification qu’un bloc opératoire :
→ Flux contrôlé du circuit personnel (personnel, visiteurs)
→ Flux contrôlé des matériels entrants / sortants / déchets
→ Contrôle air et eau
Situation N°3 : patient brûlé porteur de BMR = isolement de contact
• Sa situation BMR ne le rend pas moins fragile aux infections : le risque vital lié à la
brûlure est supérieur au risque de transmission bactérienne. La situation impose
cependant des mesures d’hygiène afin d’empêcher toute dissémination aux autres
patients. Le maintien d’un isolement de contact est à la fois protecteur et septique.
• Il est primordial que la communication sur le statut BMR du patient soit optimale
afin que les différents services et/ou unité par lesquels le patient est susceptible de
transiter mettent en places les mesures d’hygiène appropriées (bloc opératoire,
radiologie, physiothérapie, OPD). Le passage d’information est important pour diminuer
la transmission de germes (transmission orale entre les équipes, signalisation BMR par
une pancarte sur le lit et le dossier du patient)
• Isoler géographiquement le patient BMR des autres patients (unité spécifique ou
générale) par rideau/panneau/cloison type box d’isolement
Respecter le circuit du matériel : tout ce qui rentre dans la chambre y reste ou sera jeter
mais pas remis dans le circuit général
• Considérer autres patients en tant que patients contact potentiels : mesures d’isolement
individualisées, surblouse individualisée pour chaque patient à chaque contact (soins,
constantes, toilette, etc…)
• Les mesures décrites dans les précédentes situations restent inchangées.
• Les liquides biologiques issus d’un patient porteur de BMR doivent suivre le circuit des
déchets contaminés habituel: sacs étanches fermés à incinérer.
• Patient brûlé doit sortir de l’espace dédié (radiologie, physiothérapie, OPD, etc...)
Un patient brûlé, dépourvu de sa barrière naturelle protectrice que constitue l’épiderme,
est particulièrement exposé au risque d’infection exogène, aéroportée et manuportée.
Tout déplacement du malade implique un risque d’infection supplémentaire pour lui-
même (isolement protecteur) et pour les autres patients quand le brûlé est porteur d’une
BMR (isolement septique).
Les services et les brancardiers sont informés, le personnel applique les précautions
standards + complémentaires
Durant le transfert le patient est habillé avec surblouse qui lui est dédiée, le brancard est
protégé avec un drap dédié au patient et sera décontaminé après usage.
Les brancardiers revêtent une surblouse et des gants lors du transport du patient. Le
lavage des mains ou SHA s’impose avant et après la prise en charge
4 Cf. chapitre nutrition et chapitre chirurgie dans ce guide
286
Organisation des soins - Chapitre 10
• Patient devant passer au bloc opératoire (greffe, pansement ou autre geste
chirurgical)
Le patient pris en charge pour une brûlure au bloc opératoire) doit être planifiée en début
du programme opératoire avant les patients non brûlés. Ainsi la durée du jeûne, très
délétère pour l’état nutritionnel, sera réduite à son maximum.
En cas de patient porteur de BMR, la prise en charge doit être réfléchie en considérant la
balance entre fragilité de son état général (nutrition, hémodynamique) et son état infectieux.
Le premier primant toujours sur le deuxième, le maintien en début de programmation
opératoire est impératif.
• Règles de prise en charge d’un patient infecté au bloc :
- Conserver dans la salle de bloc le strict nécessaire à la prise en charge du patient
(rentrer le minimum nécessaire du consommable, jeter ensuite ce qui n’est pas utilisé)
- Revêtir surblouse jetable pour le personnel soignant et/ou changement de la tenue de
bloc après le soin
- Minimum de personnes présentes en salle, sans sortie possible. Un staff se positionne
à l’extérieur si besoin pour réapprovisionnement durant la procédure. Changement de
tenue de bloc entre les patients.
• Elimination des déchets immédiatement après le passage au bloc selon le circuit en
vigueur
Les procédures de bionettoyage strictes sont impératives après son passage au bloc.
Elles consistent en:
• Désinfection de toutes les surfaces, y compris les chariots de transport des patients, +
murs à mi-hauteur,
• Séchage complet du détergent/désinfectant,
2. GESTION DE L’ESPACE 10
L’organisation des unités peut varier selon la spécificité et les ressources des terrains.
La question logistique des locaux, notamment des zones de réserve et de stockage, ne
doit surtout pas être négligée en phase de programmation. Des dizaines de mètres de
pansements, bandes et compresses sont utilisées chaque jour. Il faut donc prévoir:
• un espace entre chaque lit suffisant pour éviter la contamination de proximité (8m2/lit)
• des points d’eaux dédiées au lavage de mains en quantité et localisation pertinente (à
l’entrée dans le service, aux zones de soins, sanitaires, proximité du chevet des patients)
• des surfaces de stockage et de locaux déchets plus importantes que dans un service
d’hospitalisation classique
Une réflexion en équipe pluridisciplinaire, ainsi que le recours aux différents référents doit
permettre de trouver le meilleur fonctionnement possible pour adapter les flux logistiques
de matériel stérile et non stérile (plusieurs petites réserves ou une principale centrale,
circuit patient/personnel/matériel, élimination des déchets, etc…).
Par exemple, on peut recommander que le matériel de soins soit à portée de main en quantité
nécessaire à la prise en charge d’un patient pour 48h, avec un réapprovisionnement selon
les quantités utilisées et selon une liste pré établie. L’objectif est de limiter au maximum
les déplacements du Staff pour réduire les contaminations potentielles.
287
Chapitre 10 - Organisation des soins Organisation des soins - Chapitre 10

Ce cas de figure est peu fréquent chez MSF, le modèle le plus commun étant une réserve - La réglementation du travail en vigueur dans le pays (durée quotidienne/mensuelle du
générale pour une unité entière. travail)
De plus, en fonction de la structure (généraliste ou spécialisée), un sas à l’entrée d’un - Les modalités de prise en charge du patient (soins intensifs, hospitalisation, ambulatoire)
service/espace dédié est nécessaire afin de : - Le contexte architectural et environnemental ainsi que la capacité de l’unité de soins.
Par exemple si dans l’unité un ou plusieurs patients sont en isolement septique ou
• Prendre conscience de l’entrée dans la zone « sensible » : habillage (surblouses soignant gravement brûlé, il faudra réfléchir à renforcer les ressources humaines pour s’adapter
et visiteurs), mesures d’hygiène, lavage de mains à la charge de travail.
• Décartonner et/ou stocker du matériel Voici quelques recommandations à titre informatif sur les besoins offre de soins et en
•  signalisation visuelle renforcée pour inciter les différents acteurs au respect des règles ressources humaines potentiellement nécessaires à une unité de soins dédiées aux
du service (horaires, hygiène, habillage, etc.) grands brûlés :
Un sas est également nécessaire lorsque des patients sont identifiés comme BMR pour
limiter la transmission infectieuse (cf note tableau 2 ci-dessus). Offre de soins spécifique à l’unité Brulés Ressources humaines
Quelle que soit la configuration du service, il est impératif d’intégrer les schémas de circuit
(matériel, personnes, patient) afin d’optimiser l’organisation spatiale (cf. annexe schéma Zone d’accueil et de mise en condition du • 1 m
 édecin compétent en réanimation et
patient (urgences) en prise en charge médicale du brûlé étant
de circuits unité de brûles). Secteur d’hospitalisation temps complet disponible en astreinte médicale 24h /24H
dont un espace individuel dédié à l’isolement
Les documents en fin de chapitre énoncent les spécifications, le circuit des personnes septique pour diminuer le risque de • 1 superviseur dédié à l’unité
et matériel, ainsi que des plans repères et le type de patient (infectés ou non pour une contamination microbienne par voie aérienne
• 1 physiothérapeute
structure non dédiée à la brûlure. Ces informations sont énoncées à titre informatif. Elles (service)
demeurent néanmoins un objectif devant devenir un standard. un secteur de prise en charge réanimatoire • 1 psychologue
(soins intensifs) Jour : 2 infirmier/ 5 patients
• Environnement consultations et soins externes (ambulatoire)
rééducation fonctionnelle Nuit : 2 infirmiers / 7 pmatients
- Les surfaces sont lessivables (carrelées ou peintes avec une peinture de type nutrition Hygiéniste
EPOXY permettant de lessiver les murs, mobilier en plastique/inox pour favoriser le santé mentale
bionettoyage (prévoir au moins 1 chaise/lit + accompagnants : visite et mise au fauteuil
du patient)
- L’espace nécessaire aux soins de patients brûlé est de 8m² par lit
- Les points d’eau
- Dans l’idéal le service est équipé de fenêtres vitrées closes
Température recommandée autour de 30°C 10
Hygrométrie recommandée entre 40 et 60 %
Sinon, les fenêtres sont équipées de rideaux, changés 1/mois (ou dès que souillures
constatées) avec une traçabilité de lavage.
But : limiter les courants d’air qui augmentent le risque d’hypothermie
- Installation de tuyaux de PVC pour fixer les moustiquaires au lit qui seront changées
entre chaque patient, ou au besoin si souillées ou déchirées.
• Matériel
- Caisse (ou à défaut deux cuvettes retournées l’une sur l’autre) en plastique pour ranger
la vaisselle)
- Linge : quantité conséquente de :
• chemise/tunique patient (taille adaptée adulte/enfant) pour mettre à l’écart les habits
personnels qui pourraient être vecteur de germes
• Pagnes /couches en nombres suffisant qui doivent être maintenus propres et
changés à chaque nouveau pansement (ex, au niveau des cuisses, les pst doivent
être changés chaque fois que nécessaire)
• Personnel
Le lien entre niveaux de dotation en effectifs et qualité des soins infirmiers reste difficile
à établir et dépend des paramètres propres à chaque structure. Ces paramètres sont :

288 289
 SPECIFICATIONS UNITE DE BRÛLES Voir aussi le document Plan Repère .

290
INCENDIE : Prévoir mesures contre incendies adaptées aux services et prendre en considération l'accessibilité au bâtiment. Sortie de secours < 30 m distance
du point plus éloigné.

MINIMUM ENERGIE TEMPERA- REVÊTEMENTS

ESPACE ACTIVITE COMMENTAIRES DE SURFACE EQUIPEMENT Prises PLOMBERIE TURE VEN-
Eclairage Hauteur Faux
AU SOL *** TILATION Sol Mur Plafond Paillasse
1,10 m
Ac- SAS Espace tampon / Portes manteaux+ 3 W/ 0 Lavabo + robinet Non
cès accom- entre l'extérieur et blouses + chaus- m² col de cygne + poreux,
pagnants la partie dédiée aux sures en plastiques commande pied/ lessivable.
soins des patients. numérotés selon le genou/coude Exemple:
Habillage avec lit du patient Ou porte SHA Peinture à
Chapitre 10 - Organisation des soins

blouson, changement Casier de range- (Minimum 4) l'huile 2,10

de chaussures pour ment des affaires - Vestiaire per- / m hauteur
les accompagnants personnelles sonnel + Peinture
et le personnel. Consignes visuelles - Vestiaire famille à l'eau
Porte double largeur des mesures - Sanitaires jusqu'au
minimale 1,20 m. d’hygiène - Espace de niveau
Porte SHA ou point soins plafond.
d’eau Non
Sanitaires poreux,
SAS- Habillage du / Portes manteaux 3 W/m² 1
Douche dédiée lessivable
Vestiaire personnel. Zone + tenue de double/
aux patients Exemple:
person- en dehors de la travail, sabots en V.
brûlés ou appro- Carre-
nel circulation pour plastiques, Rideau homme
visionnement en lage.
ne pas déranger. de discrétion, casier +
eau chaude
Il fonctionne pour rangement 1 double
Vidoir
comme SAS pour des affaires / V.
Local hygiène
le personnel. Accès personnelles, femme
/
au service vers le 2 corbeilles (linge +
vestiaire. poubelle)
L’espace peut Porte SHA ou point
être délimité d’eau
théoriquement par un
rideau
Toilette + Douche
(facultatif)
***ECLAIRAGE en W/m² type de lampe LED, table de conversion lampe incandescente, lampe fluorescente, ampoule à économie d'énergie.

ENERGIE
MINIMUM TEMPERA- REVÊTEMENTS
ESPACE ACTIVITE COMMENTAIRES DE SURFACE EQUIPEMENT Prises PLOMBERIE TURE VEN-
Eclairage Hauteur
AU SOL *** TILATION Faux
1,10 m Sol Mur Plafond Paillasse
Zone Hospita- Zone de soins pour 6,00 - Mobilier en 3 W/m² collectif Lavabo + robinet Rideaux Non
de lisation les patients. 9,00 m²/lit plastique (1 chaise + 1/lit col de cygne + lavables 1/ poreux,
soins Rideaux / paravent + 1 cuvette pour commande pied/ mois aux lessivable
entre lits pour chaque lit) genou/coude fenêtres Exemple: Non
l’intimité des Vaisselle en Ou porte SHA (diminuer Carrelage. poreux,
patients pendant plastique (Minimum 4) les cou- lessivable
les soins. Espace Moustiquaire - Vestiaire per- rants d’air Exemple:
suffisant autour du changée entre sonnel (majore Carrelage
lit pour l'équipement chaque patient - Vestiaire famille l’hypo- 2,10 m
biomédical et Linge en quantité - Sanitaires thermie et hauteur +
personnel. (draps, blouse - Espace de favoriser Peinture à
visiteur, tunique soins l’intimité) l'huile.
Capacité Espace pour les 6,00 - patient) 3 W/m² 2
d'isole- patients qui ont 9,00 m²/lit Armoire pour les collectif Sanitaires
ment besoin d'être isolés produits d’hygiène + 1/lit Douche dédiée
car ils ont des Porte SHA ou point aux patients 22-30 °C
conditions plus d’eau brûlés ou appro-
faibles ou ils ont une visionnement en
infection (BMR) Blouse, masque eau chaude
chirurgical, gants Vidoir
Salle de non stériles, Local hygiène
Dépendant de la 9,00 m² 5 W/m² 2
physio- poubelles, porte
taille du service il y
thérapie SHA
aura une salle dédiée
aux exercices de
réhabilitation des
patients.

Soins Zone d'hospitalisation 6,00 - 5 W/m² 4/Lit

intensifs des patients 9,00 m²/lit Prévoir
nécessitant une arrivée
surveillance continue. clim
Prévoir minimum UPS
deux places.
291
Organisation des soins - Chapitre 10

10
 ENERGIE

292
MINIMUM TEMPERA- REVÊTEMENTS
ESPACE ACTIVITE COMMENTAIRES DE SURFACE EQUIPEMENT Prises PLOMBERIE TURE VEN-
Eclairage Hauteur
AU SOL *** TILATION Faux
1,10 m Sol Mur Plafond Paillasse
Zone Poste de Optimisation de la 12,00 - Réfrigérateur 5 W/ 1 évier
de soins surveillance visuelle 15,00 m² Bureau, tables, m² double métallique pour
soins et auditive (open chaises +1 désinfection
space) (idéal mobilier réfri- (71x40x20 cm)
plastique) géta- + robinet col
Espace de travail Rangement matériel, teur de cygne +
et plan de soins Dossiers de soins, commande pied/
(idéal inox) pour le Armoire pharmacie genou/coude.
personnel.
Chapitre 10 - Organisation des soins

fermant à clé Distributeur de

Proche des zones: Matériel biomédical savon liquide et
et Malette d’urgence d’essuie- mains /
hospitalisation.
(cf. protocole en papier.
Zone de pré- pansement au lit) Clapet anti-
désinfection Porte SHA ou point retour dans les Non
séparée de zone de d’eau canalisations poreux,
préparation. contre la retro lessivable
contamination Exemple:
des réseaux Carrelage.
Lignes d’eau
dédiées

Zone de Espace dédié 9,00 m² Chariot de soins 2+ Evier + robinet

panse- aux pansements (idéal 2) Prévoir col de cygne
ments des patients. Rideau/paravent/ arrivée + commande
Plan de travail. cloison de clima- pied/genou/
Plâtre. discrétion pendant tisat coude 22-
les soins Décanteur 30 °C
Brancard au sol
Pied à perfusion

ENERGIE
MINIMUM TEMPERA- REVÊTEMENTS
ESPACE ACTIVITE COMMENTAIRES DE SURFACE EQUIPEMENT Prises PLOMBERIE TURE VEN-
Eclairage Hauteur
AU SOL *** TILATION Faux
1,10 m Sol Mur Plafond Paillasse
Per- Bureau / Zone administrative 9,00 m² / 5 W/ 2 / /
sonnel Salle de et salle pour faire m²
réunion les réunions du
(à proxi- personnel. Salle de
mité) discussion entre
le personnel et les
familles des patients. Non
poreux,
lessivable.
Sup- Salle de Salle destinée 9,00 m² 3 W/ 2 / / Exemple:
port repos pour le repos du staff. m² doubles Peinture à
personnel l'huile 2,10
(à proxi- m hauteur
mité) + Peinture
à l'eau
Stock Stockage matériel, 4,00 m² 3 W/ 1 / / Non
jusqu'au
linge, produits m² niveau
poreux,
d’hygiène plafond.
lessivable
Exemple:
Stockage Stockage du matériel 2,00 m² 3 W/ 0 / / Carrelage.
matériel médical propre. m²
propre

Local Stockage de produits, 4,00 m² 3 W/ 0 Vidoir, /

hygiène chariot de ménage m² robinet mural Non
et vidoir (eau grise). commande à poreux,
Vidoir dédié aux pied. lessivable
eaux noires si le staff Exemple:
est chargé de se Carrelage
débarrasser des eaux 2,10 m
noires des patients. hauteur +
Poubelles pour linge Peinture
sale. à l'huile.
293
Organisation des soins - Chapitre 10

10
 ENERGIE

294
MINIMUM TEMPERA- REVÊTEMENTS
ESPACE ACTIVITE COMMENTAIRES DE SURFACE EQUIPEMENT Prises PLOMBERIE TURE VEN-
Eclairage Hauteur
AU SOL *** TILATION Faux
1,10 m Sol Mur Plafond Paillasse
Espace Prévoir espace / 3 W/ 0 / / Non
poubelle Non
pour le transit des m² poreux,
poreux,
poubelles, définir lessivable
lessivable
besoins selon activité Exemple:
Exemple:
du service. Carrelage.
Carrelage
Dimensionner avec
2,10 m
l'équipe logistique.
hauteur +
Peinture
Chapitre 10 - Organisation des soins

à l'huile.

Toilette / Distinction hommes 3,00 m² 3 W/ 0 WC, lavabo et /

Douche / femmes. Proche de m² douche.
patients la sortie du service.
Douche et toilette
indépendantes
et adaptés pour
handicapés.

SPECIFICATIONS LIT BRÛLES DANS UNE UNITE D'HOSPITALISATION EXISTANTE Voir aussi le document Plan Repère.
INCENDIE: Prévoir mesures contre incendies adaptées aux services et prendre en considération l'accessibilité au bâtiment.
Sortie de secours < 30 m distance du point plus éloigné.

MINIMUM ENERGIE TEMPERA- REVÊTEMENTS

EQUIPE-
ESPACE ACTIVITE COMMENTAIRES DE SURFACE Prises PLOMBERIE TURE VEN-
MENT Eclairage Hauteur Faux
AU SOL *** TILATION Sol Mur Plafond Paillasse
1,10 m
Ac- SAS Espace tampon entre / idem 3 W/ 0 Lavabo + robinet / Non Non poreux,
cès accom- l'extérieur et la partie dédié m² col de cygne + poreux, lessivable.
pagnants aux soins des patients. commande pied/ lessivable Exemple:
/ person- Habillage avec blouse, genou/coude. Exemple: Peinture à
nel changement de chaussures Clapet anti-retour Carre- l'huile 2,10
pour les accompagnants dans les canali- lage. m hauteur
et le personnel. Idéal : sations contre la + Peinture à
Porte double largeur retro contamina- l'eau jusqu'au
minimale 1,20 (sinon rideau tion des réseaux niveau
en plastique lavable) Ligne d’eau dédiée plafond.

Zone Hospita- Zone de soins pour les 6,00 - idem 3 W/ 2 gé- 22-30 °C Non poreux,
de lisation patients. 9,00 m²/lit m² néral lessivable
soins Rideaux / paravent entre lits + 1/lit Exemple:
pour l’intimité des patients Carrelage
pendant les soins. Espace 2,10 m
suffisant autour du lit pour hauteur +
l'équipement biomédical et Peinture à
personnel. l'huile.
Capacité Espace pour les patients 6,00 - idem 3 W/ 2 gé-
d'isole- qui ont besoin d'être isolés 9,00 m²/lit m² néral
ment du reste car ils ont des + 1/lit
conditions plus faibles ou ils
ont une infection (BMR).
Point habillage, surblouse
individualiséé
295
Organisation des soins - Chapitre 10

***ECLAIRAGE en W/m² type de lampe LED, table de conversion lampe incandescente, lampe fluorescente, ampoule à économie d'énergie.
10
 ENERGIE

296
MINIMUM TEMPERA- REVÊTEMENTS
EQUIPE-
ESPACE ACTIVITE COMMENTAIRES DE SURFACE Prises PLOMBERIE TURE VEN-
MENT Eclairage Hauteur Faux
AU SOL *** TILATION Sol Mur Plafond Paillasse
1,10 m
Zone Soins Zone d'hospitalisation des 6,00 - idem 5 W/ 4/Lit Lavabo + robinet 22-30 °C Non Non poreux,
de intensifs patients plus gravement 9,00 m²/lit m² Prévoir col de cygne + poreux, lessivable
soins malades. Patients référés arrivée commande pied/ lessivable Exemple:
au service des soins clim genou/coude. Exemple: Carrelage
intensifs de l'hôpital. UPS Clapet anti-retour Carre- 2,10 m
dans les canali- lage. hauteur +
sations contre la Peinture à
retro contamina- l'huile.
Chapitre 10 - Organisation des soins

tion des réseaux

Poste Optimisation de la idem 5 W/ 1 Ligne d’eau dédiée /
de soins surveillance visuelle et m² double
auditive (open space). +1
Espace assis pour le réfrigé-
personnel. Proche des rateur
zones: hospitalisation.
Zone de pré-désinfection
séparée de zone de
préparation.

Sup- Stock Stockage produit / 3 W/ 1 Non poreux,

port d’hygiène, linge m² lessivable
Exemple:
Carrelage
/ 2,10 m
hauteur +
Peinture à
l'huile.

Stockage Stockage du matériel / 3 W/ 0

matériel médical propre. m²
propre
/

MINIMUM ENERGIE TEMPERA- REVÊTEMENTS

EQUIPE-
ESPACE ACTIVITE COMMENTAIRES DE SURFACE Prises PLOMBERIE TURE VEN-
MENT Eclairage Hauteur Faux
AU SOL *** TILATION Sol Mur Plafond Paillasse
1,10 m
Vestiaire Habillage du staff. Zone / 3 W/ 1 Non Non poreux,
per- hors la circulation pour ne m² double/ poreux, lessivable
sonnel pas déranger. Il fonctionne V. lessivable Exemple:
(vestiaire comme SAS pour le staff. homme Exemple: Carrelage
géné- Accès au service vers le + Carre- 2,10 m
ral de 1 /
vestiaire. lage. hauteur +
l'hôpital) Toilette + Douche double Peinture à
à proximi- / V.
l'huile.
té. femme

Local Stockage de produits, / 3 W/ 0

hygiene chariot de ménage et m²
(à proxi- vidoir (eau grise). Vidoir
mité) dédié aux eaux noires
si le staff est chargé de /
se débarrasser des eaux
noires des patients.
Poubelles pour linge sale.

Toilette / Distinction hommes / 3,00 m² / 3 W/ 0 WC, lavabo

Douche femmes. Proche de la m² et douche.
patients sortie du service. Douche
(à proxi- et toilette indépendantes
mité) et adaptés pour /
handicapés.
297
Organisation des soins - Chapitre 10

10
Chapitre 10 - Organisation des soins Organisation des soins - Chapitre 10

PLAN REPÈRE ESPACE BRÛLES DANS UNE STRUCTURE

SCHEMA DE CIRCUITS UNITE DE BRÛLES EXISTANTE
Voir aussi le document spécifications
Voir aussi le document Plan repère et spécifications

INCONTOURNABLES
1. Espace indépendant dédié aux brûles
2. Création d'espace tampon SAS + point lavage mains
3. Capacité d'isolement
PATIENT MATERIEL STAFF

Unité Médicale existant à adapter pour recevoir des patients brûles.

EXTERIEUR

Stérilisation Aménagement salle brûles

Bloc-Op à IN Pharmacie  Vestiaire
Buanderie 
proximité OUT Stérilisation général
Zone à déchets
SITUATION A
Le patient doit être hospitalisé dans une structure non adaptée
SAS Réception Dépôt SAS
du propre du sale AVANT APRÈS

Stockage Salle d'hygiène

propre Stockage
d'équipement
toilettes
pour staff à
SAS

Physiotérapie proximité
Pansement

Bureau
Poste de soins médical

IDEAL: Deux salles séparées Cloison + SAS

10
PROPRE

AVANT APRÈS
Hospitalisation Soins intensifs Isolement Toilettes
patients

PATIENT
STAFF
MATERIEL
SALLE 1 IPD Cloison + SAS SALLE 2 BRÛLES
ACCEPTABLE: une seule salle à diviser en deux

Plusieurs patients brûles (médicaux et réa)

*Zone habillage surblouse individualisée pour patient en isolement.
Besoin de séparation physique entre les deux types de patients brûles (paravent) pour
éviter infections entre eux.

298 299
Chapitre 10 - Organisation des soins

SITUATION B
Plusieurs patients brûlés. Capacité d'isolement

Chapitre 11 : A
 nesthésie

Consultation pré-anesthésique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 303

Prérequis à l’anesthésie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 306
Déroulement de l'anesthésie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308
• Techniques d'anesthésie
• Agents anesthésiques
• Monitorage
• Mise en condition
• Voies aériennes et ventilation
1. HOSPITALISATION 2A. C
 APACITE D'ISOLEMENT • Remplissage vasculaire
PATIENT BRÛLE
1. IPD • Gestion du risque hémorragique
2B. HOSPITALISATION PATIENT • Epargne thermique
BRÛLE
• Précautions pour la glycémie
• Précautions d’hygiène et usage des antibiotiques
Phase de réveil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 318

Légende Fiches techniques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 320

• Anesthésie pour pansement de brûlure au bloc opératoire
Lave mains Lit patient Patère
réanimation • Anesthésie pour excision-greffe
Cloison Sur-blouse
Conteneur en individualisé
Partition plastique
Espace dédié aux
Lit patient médicaux Rideau patients brûles
11
Casier

300 301
Chapitre 11 - Anesthésie Anesthésie - Chapitre 11

Les principaux aspects qui vont conditionner le choix d’une anesthésie pour le 1. CONSULTATION PRÉ-ANESTHÉSIQUE :
patient brûlé sont :
A - Anamnèse
• Le type de brûlures : étendue et localisation, agent causal, lésions associées (lésions
d’inhalation, lésions d’électrisation internes traumatismes non brûlés...) Les éléments clés de l’interrogatoire chez le brûlé sont :
• L’état du patient : stabilité clinique, présence de défaillances d’organes, de complications, • Poids habituel) et actuel
de comorbidités • Détails de la brûlure : gravité, mécanisme, lésions associées, délai post brûlure
• La phase du traitement, qui détermine le degré d’urgence et le type de geste • Zone d’hospitalisation : chaque secteur de soins (urgences, USI, service, ambulatoire…)
représente une différente phase d’évolution des brûlés et soulève des défis particuliers
Phase aiguë (période immédiatement après le traumatisme) :
• Anesthésies antérieures
Phase initiale avant 48h (≥ 20% SCB = phase hypovolémique) :
• Comorbidités
- 1er passage au bloc (évaluation approfondie, pansement…)
- ± Chirurgie d’urgence (lésions associées, incisions de décharge…) • Traitements en cours
• Complications post brûlure
Phase secondaire après 48h (≥ 20% SCB = phase hypermétabolique) :
- Reprises au bloc pour réfection pansement • Stratégie chirurgicale : installation, actes, durée, si greffe : % excision, sites de
- ± Chirurgie des zones brûlées (détersion, excision, greffe…) prélèvement
- ± Autres gestes réalisés au bloc (kinésithérapie, pose d’accès veineux central…)
Tableau 1. Spécificités pendant l’évolution des patients brûlés
Phase tardive (> 1 an) : chirurgie de reconstruction
- Les impératifs anesthésiques
- Trouver le juste équilibre entre le bénéfice attendu de l’intervention et les techniques ORIGINE TYPE DE BRÛLÉ SPÉCIFICITÉS
anesthésiques les moins invasives et délétères possibles Urgences Tous les brûlés Douleurs aiguës sévères
-Assurer une analgésie multimodale et efficace Anxiété, peur
- Faciliter la mobilisation du malade en toute sécurité lors de différents soins réalisés ± Estomac plein
au bloc ± Lésions associées
Risque d’obstruction VAS
- Maintenir l’homéostasie (normothermie, normovolémie, équilibre sanguin…)
Grand brûlé Réanimation en cours (modifier selon
• Les impératifs chirurgicaux évaluation profondeur/SCB après le
1er pansementt au bloc)
• Les facteurs logistiques (personnel, équipement, charge de travail) Rarement choqué ou très œdémateux
(sauf si présentation retardée)
Les particularités anesthésiques des brûlés comprennent :
• Nécessité des anesthésies fréquentes, souvent rapprochées (tous les 2 jours) Soins intensifs Grand brûlé en phase aiguë, Etat instable, défaillance d’organes
nécessitant une surveillance Prise en charge lourde
• Maintien délicat de l’homéostasie rapprochée : Œdèmes
• Environnement difficile (chaleur, aspect sensoriel des brûlures, installation, conditions - lésions d’inhalation suspectées Douleurs aiguës, chronicisées, 11
- extrêmes d’âge (< 10 et > 70 ans) chroniques
d’hospitalisation…) - post-opératoire lourd
• Difficultés techniques (gestion des voies aériennes, abord vasculaire, monitorage…) - Brûlé septique

• Fort potentiel hémorragique des gestes chirurgicaux Service Grand brûlé en phase secondaire Douleurs aiguës, chronicisées,
• Douleurs intenses, évolutives, mixtes chroniques
Complications de la phase secondaire
•
Fréquence élevée de complications lors du traitement (anémie, dénutrition, sepsis (dénutrition, anémie, problèmes
nosocomiale…) psychiques…)
• Composante psychologique majeure
Brûlé hospitalisé pour risque Douleurs
• Modifications pharmacologiques fonctionnel Complications de l’hospitalisation
prolongée

< ! > ATTENTION < ! > Domicile Brûlé en phase tardive Séquelles (rétractions, brides…)
Douleurs chroniques
Les actes décrits dans ce chapitre doivent être réalisés exclusivement par un
Dénutrition
personnel d’anesthésie Retentissements psychologiques

302 303
Chapitre 11 - Anesthésie Anesthésie - Chapitre 11

B - Evaluation spécifique - Répétition des gestes hémorragiques (excision-greffe, incision de décharge,

L’examen clinique + bilan (au minimum groupage sanguin et Hb) complèteront l’évaluation pansements très étendus…)
préopératoire du brûlé. - Anémie préexistante par carence
On porte une attention particulière aux points suivants : Prise en charge transfusionnelle :
- Pas de transfusion pré ou postopératoire si Hb ≥ 7 g/dl (sauf si l’anémie est mal
• Perméabilité et accessibilité des voies aériennes
tolérée)
- Phase aiguë : évaluer le risque de lésions d’inhalation et la présence des signes
- Si excision ± greffe programmées : précommander du sang en évaluant les pertes
d’obstruction des VAS (cf. chapitre Physiopathologie : lésions d’inhalation)
de sang attendues (cf. Tableau 2 ci-dessous). Les pertes sanguines sont brutales et
-P  hase tardive : évaluer la difficulté de la gestion des voies aériennes (ventilation au
intenses, allant jusqu’à provoquer des chocs hémorragiques en cas de surface excisée
masque et/ou intubation difficile, ainsi que mobilité de la nuque et ouverture de la
importante, de brûlures infectées, de coagulopathie sous-jacente. Il est impossible
bouche en cas de rétractations cicatricielles)
• Fonction pulmonaire : complications respiratoires, oxygéno-dépendance, soutien de mesurer les pertes avec précision durant la chirurgie. Des pertes sanguines en
ventilatoire… période postopératoire immédiate sont possibles et risquent d’être masquées par les
• Fonction cardiovasculaire : adéquation d’une réanimation liquidienne en cours, stabilité pansements.
hémodynamique, soutien médicamenteux (vasoactifs, antihypertenseurs…) - Impératif : surveillance Hb à effectuer au moins 2x/semaine ou en salle de réveil après
• Accès vasculaire, capital veineux chaque passage au bloc opératoire.
• Nutrition (état et stratégie nutritionnels, tolérance digestive, troubles de la glycémie…) Tableau 2. Calcul préopératoire des pertes sanguines estimées lors d’une excision ±
• Fonction rénale, perturbations électrolytiques greffe
• Troubles hématologiques (anémie, thrombopénie, maladie thromboembolique
VOLUME SANGUIN ESTIMATION DES PERTES SANGUINES
veineuse…) BRÛLÉ
TOTAL ESTIMÉ (VST) (% VST)
• Etat infectieux (sepsis actuel ou traité, portage BMR…) Enfant Nouveau-né 85-90 ml/kg
Nourrisson 80 ml/kg (A* + B**) x 3
C - Préparation préopératoire
> 1 an 70-75 ml/kg
• Poursuite des traitements antalgiques et autres traitements essentiels Adulte Femme 60 ml/kg
• Prémédication anxiolytique si indiquée (A* + B**) x 2
Homme 70 ml/kg
• Consignes de jeûne : le jeûne constitue un stress important pour les brûlés. Il majore les
risques de dénutrition, de déshydratation, d’hypoglycémie et d’acidocétose. Eviter un *A : zone brûlée à débrider/exciser (en % de SCB totale)
**B : zone de prélèvement de greffe = A x 0,5 (greffe en filet) OU A x 1 (greffe en peau pleine)
jeûne prolongé est une priorité incontournable de la prise en charge anesthésique.
Limiter la durée de jeûne en respectant les règles suivantes :
Exemples pratiques :
- Liquides clairs (eau, eau sucrée, jus sans pulpe) jusqu’à 2h avant l’anesthésie
1) E
 nfant de 2 ans pesant 12 kg, Hb 8 g/dl, devant subir une excision-greffe (en filet) pour
- Lait maternel jusqu’à 4h avant l’anesthésie brûlure de 10 % SCB
- Lait artificiel (maternisé) jusqu’à 6h avant l’anesthésie VST = 70 ml/kg = 70 x 12 = 840 ml
- Aliments classiques et solutions de nutrition entérale jusqu’à 6h avant l’anesthésie A (zone à exciser) = 10
Les consignes doivent être prescrites et affichées pour chaque patient à titre individuel
B (zone de prélèvement) = 0,5 x 10 = 5
Estimation des pertes sanguines : (10 + 5) x 3 = 45 % du VST = 840 x 45/100 = 378 ml 11
(à défaut pour le groupe de brûlés passant au bloc le matin et celui de l’après-midi). Estimation de la perte de la masse érythrocytaire = 45 % du volume érythrocytaire total,
- Prendre en charge en priorité les malades à haut risque de dénutrition : jeunes enfants, correspondant à environ 3,6 g/dl : l’Hb va donc chuter à inférieur à 5 g/dl pendant le
geste en absence de la transfusion
dénutrition préalable, grands brûlés en phase aiguë, sepsis en cours…  → Précommander 1 poche adulte (350-400 ml) de sang total/CG
- Rendre disponible alimentation et boisson à volonté en dehors des repas dans le Note : le sang doit être présent, vérifié et branché sur le malade AVANT l’excision, le
service débit et la quantité transfusée dépendent ensuite de l’état hémodynamique et des
mesures répétées de l’Hb
- Envisager une perfusion IV d’entretien (RL ou NaCl 0,9%) après l’arrêt d’une nutrition
2) F emme de 30 ans pesant 60 kg, Hb 12 g/dl, devant subir une excision-greffe (en filet) pour
entérale exclusive brûlure de 10 % SCB
-N  e pas arrêter une nutrition parentérale en cours VST = 60 ml/kg = 60 x 60 = 3600 ml
A (zone à exciser) = 10
• Gestion de l’hémoglobine 1 : B (zone de prélèvement) = 0,5 x 10 = 5
L’anémie est fréquente chez le brûlé par plusieurs mécanismes : Estimation des pertes sanguines : (10 + 5) x 2 = 30 % du VST = 3600 x 30/100 = 1080 ml
Estimation de la perte de la masse érythrocytaire = 30 % du volume érythrocytaire total,
- Hémolyse par destruction thermique suite à la brûlure (mais reste le plus souvent infra- correspondant à environ 3,6 g/dl : l’Hb va donc chuter autour de 8-9 g/dl pendant le geste
clinique en phase aiguë car associée à l’hémoconcentration) en absence de la transfusion
- Réponse inflammatoire qui diminue la production médullaire de globules rouges → Pas besoin d’une précommande de sang
Note : décision de transfusion possible au bloc selon l’état hémodynamique et les
mesures répétées de l’Hb
1 Cf. Annexes Anesthésie: Fiche technique_Commande anticipée de transfusion sanguine avant chirurgie brulure

304 305
Chapitre 11 - Anesthésie Anesthésie - Chapitre 11

• Gestion des anticoagulants type héparine de bas poids moléculaire (HBPM) : administrer C - Répercussions de l’anesthésie sur les grands brûlés
la dernière dose ≥ 12h avant le bloc
Tableau 3. Conséquences anesthésiques chez le grand brûlé
• Bilan préopératoire si nécessaire :
< 48 H POST BRÛLURE > 48 H POST BRÛLURE
- Bilan biologique : NFS, ionogramme, fonction rénale SYSTÈME Conséquence/
Complication Complication Conséquence/risque
- Autre : imagerie, ECG risque
Cardio- Hypovolémie Hypotension Hyper- tension Accès hypertensif
vasculaire Bas débit cardiaque Accès vasculaire artérielle Tachyarythmies
2. PRÉREQUIS À L’ANESTHÉSIE Œdèmes difficile Tachycardie Accoutumance 2
Hypo ou hyper réanimation Sensibilité Débit cardiaque élevé aux médicaments
A - Programmation liquidienne aux agents
hypnotiques
Dans un programme chirurgical mixte (cas brûlés et non brûlés), l’intérêt des brûlés
doit être une priorité afin de limiter la durée du jeûne et de profiter d’une salle de bloc Respiratoire Obstruction VAS Voie aérienne Effet shunt 3 Hypoxémie
opératoire à température ambiante. Parmi les patients brûlés, les groupes suivants sont Œdème pulmonaire difficile Hyperréactivité Bronchospasme
de préférence programmés en premier : Intoxication CO/HCN* Hypoxémie bronchique Défaillance respiratoire
Carcan thoracique Bronchospasme Infection pulmonaire
• Grands brûlés en phase aiguë Défaillance respi-
ratoire
• Brûlés précaires autres (dénutrition, comorbidité, extrêmes d’âge…)
Rénal/ Oligurie Elimination altérée Augmentation débit Elimination altérée des
Les brûlés porteurs de BMR sont souvent pris au bloc en fin de programme pour des hydro- Myoglobinurie des médicaments filtration glomérulaire médicaments
raisons de contrôle-infection hospitalier. La période de jeûne pré opératoire doit être électrolytique Insuffisance rénale Dysfonction tubulaire Arythmie
Hyperkaliémie
adaptée. Les précautions de contact doivent être respectées tout le long du circuit patient
peri-opératoire, y compris en salle de réveil. Digestif/ Estomac plein Sepsis Hyper métabolisme Troubles glycémiques
métabolique Translocation bactérienne Résistance insuli- Encombrement pulmo-
digestive nique naire par inhalation
Syndrome compartiment Dénutrition
< ! > ATTENTION < ! > abdominal Iléus
Un brûlé porteur de BMR appartenant en plus à l’un des groupes ci-dessus, mérite Stéatose hépatique
lui aussi de passer au début du programme. Un bio nettoyage correct (comme pour
Hématolo- Hémoconcentration Choc anémique Anémie Anémie décompensée
tous les malades) assure alors la continuité du programme sans majorer le risque gique Hémolyse Hémorragie Déficience en fer (mauvaise tolérance)
d’infection croisée. Thrombopénie Etat pro coagulant Risque hémorragique
Poly transfusion Risque thrombotique
Risque transfusionnel

Immuno- Risque infectieux élevé Sepsis Immunodépression Sepsis

B - Ressources humaines logique / Perte de l’intégrité cutanée acquise
infectieux Dispositifs invasifs (kt, iv) Brûlures infectées 11
L’équipe doit s’accorder avant l’acte chirurgical pour déterminer l’équilibre entre les
impératifs chirurgicaux (temps, geste, position opératoire) et anesthésiques (voies
aériennes, ventilation, hémodynamique, stratégie antalgique…). Un travail d’équipe Cutané Atteinte épidermique Difficulté de moni- Atteinte épidermique Difficulté de monitorage
torage Hypothermie
coordonné réduira la durée d’exposition au froid ainsi que le temps de présence au bloc Hypothermie Brûlures infectées
opératoire, et favorisa récupération et réalimentation rapide. Hypo albuminémie
Il est primordial qu’un physiothérapeute soit présent au bloc opératoire pour pratiquer (en * CO/HCN : Monoxyde de carbone/ acide cyanhydrique D/ Modifications pharmacologiques dues aux brûlures
graves
fonction du patient) des mobilisations et/ou immobilisations sous anesthésie (cf. chapitre
Physiothérapie)

2 Phénomène métabolique entraînant la nécessité d’augmenter les doses d’une substance active pour en
obtenir l’effet habituel. Cela entraine, chez les patients brûlés, un besoin en anesthésiques qui augmente
progressivement, jusqu’à des doses parfois très élevées.
3 En cas d’effet shunt, les échanges pulmonaires gazeux alvéolo-capillaires sont réduits (alvéoles collabées ou
remplies de pus, de sang, ou d’œdème par exemple). C’est la cause physiopathologique la plus fréquente de
l’insuffisance respiratoire hypoxémique.

306 307
Chapitre 11 - Anesthésie Anesthésie - Chapitre 11

Chez le grand brûlé, les effets de médicaments sont altérés à cause des modifications
cinétiques et dynamiques. Ainsi, la modification dépend des phases post brûlure :
• Phase hypovolémique :
- Diminution du débit cardiaque, flux sanguin hépatique et rénal
- Absorption aléatoire voies PO, SC, IM : distribution et élimination ralentie
- Délai et durée d’action retardés, effet accentué, risque d’accumulation
Il faut donc utiliser des doses plus faibles et une titration soigneuse, en faisant attention
au risque de dépression cardio-circulatoire et respiratoire
• Phase métabolique :
- Hyper métabolisme
- Augmentation du débit cardiaque, du flux sanguin hépatique et rénal
-
Augmentation de la fraction libre et du volume de distribution des agents liés à
l’albumine
- Dérégulation des récepteurs protéiques et pharmacologiques
- Absorption plus fiable voies PO, SC, IM : distribution et élimination accélérée
- Délai et durée d’action réduits, effet émoussé ou imprévisible
- Accoutumance à la majorité de la classe de sédatifs-hypnotiques au bout de 7-10 jours
Il faut donc en général utiliser les doses plus élevées, en prenant en compte les
phénomènes d’accoutumance et de sevrage.
• Blocs régionaux ± sédation ou AG
- Indication limitée en phase aiguë (sites concernés par les actes médico-chirurgicaux
souvent multiples). Indication plus large en phase tardive
- Blocs à visée anesthésique envisageables pour des gestes chirurgicaux froids bien
circonscrits (ex : excision-greffe ou geste de reconstruction pratiqués sur le même
membre, amputation) lorsque l’état cutané le permet, car nécessité de ponction dans
une zone cutanée indemne de brûlure ou d’œdème.
- Des blocs à visée analgésique, associés à une AG, sont indiqués pour les zones de
prélèvement 4 (ex : bloc de fascia iliaque pour prélèvement sur la cuisse antérolatérale
ou bloc caudale chez l’enfant pour prélèvement sur les membres inférieurs)
Inconvénients chez le brûlé :
- Anesthésie régionale seule rarement indiquée (et jamais en pédiatrie)
- Neurostimulation imprécise en cas de membres recouverts de pansements
- Nécessité de zone de ponction saine
- Bloc locorégional peut potentiellement masquer la douleur témoignant de la constitution
d’un syndrome des loges musculaires si brûlure circulaire.
B - Agents anesthésiques
A l’exception du Suxaméthonium (curare dépolarisant), tous les agents classiques
utilisés lors de l’anesthésie peuvent être administrés chez les brûlés quelle que soit l’étape
d’évolution.

Ces réponses sont variées et patient-dépendant. De plus d’autres facteurs doivent Néanmoins, il existe des avantages et des inconvénients spécifiques à chaque agent,
être pris en compte (ex : effets accentués en cas de sepsis sous-jacent, d’âge avancé, qui sont de plus soumis aux modifications pharmacologiques chez les grands brûlés
d’insuffisance rénale ou d’hypothermie). (cf. Tableau 4)
Tableau 4. Agents utilisés lors d’une anesthésie chez les brûlés
3. DEROULEMENT DE L'ANESTHESIE
A - Techniques
• Anesthésie générale (AG)
-
Souvent incontournable, notamment pour le premier pansement et les excisions- 11
greffes
-P
 rivilégier l’utilisation mixte des sédatifs-hypnotiques-analgésiques disponibles.
L’association d’un ou plusieurs hypnotiques (kétamine et/ou propofol et/ou halogéné)
+ opiacé (antalgiques pallier II) +/- benzodiazépine permet d’assurer les impératifs
anesthésiques
• Rachianesthésie (± sédation pour anxiolyse)
- Indication limitée car réservée aux gestes chirurgicaux froids de courte durée (< 1 h)
intéressant uniquement les membres inférieurs de l’adulte brûlé.
Inconvénients chez le brûlé :
- souvent peu tolérée sur le plan psychologique
- analgésie postopératoire éphémère (1 à 2h) 4 Stratégie alternative aux blocs régionaux pour analgésier les sites de prélèvement : ajouter de l’anesthésique
local dans les solutions utilisées par le chirurgien pour l’infiltration SC avant le prélèvement. Ex : ajouter 50
-
risque de décompensation hémodynamique en cas de saignement important ou mg de Lévobupivacaïne (= 10 ml de la concentration 0,5 %) dans 500 ml de soluté pour obtenir une solution
d’hypovolémie à 0,01 %. Ne pas dépasser une dose totale de 20 ml/kg.

308 309
Chapitre 11 - Anesthésie
AGENT AVANTAGES
Propofol Manipulation facile
• titration
•p  erfusion continue IVSE
• e ffets SNC et indésirables
prévisibles selon dose
Maintien d’une ventilation
spontanée possible
Effet antiémétique
Pas d’accumulation
Récupération rapide
Kétamine Manipulation facile :
• titration
•p  erfusion continue IVSE
• route IV, à défaut IM
Maintien d’une ventilation
spontanée possible
Perméabilité VAS
maintenue
Préservation CRF
Effet analgésique
Prévention hyperalgésie
Stabilité hémodynamique
en phase hypovolémique
(hors patient choqué),
lors des changements de
position ou du saignement
actif
Bronchodilatation
Thiopental Ni titration ni réinjection
Perfusion continue possible
5 Co-induction Kétamine-Propofol nommée « Kétofol » permet de réduire les doses de ces deux agents anes-
thésiques et de contrebalancer mutuellement leurs effets indésirables
310
INCONVÉNIENTS
Effets indésirables (dose
dépendant)
• h ypotension
•d  épression respiratoire
Disponibilité limitée
Effets indésirables :
• s timulation
sympathique brouillant
l’évaluation de la
volémie
• s timulation
sympathique
excessive en phase
métabolique (accès
HTA, tachyarythmie)
• h ypersécrétion
salivaire,
trachéobronchique
• n ausées
vomissements post
opératoires
•m  ouvements
involontaires
• a gitation/délire au
réveil
• a ccumulation
Anesthésie dissociative
(effets SNC plus
difficiles à interpréter)
Récupération lente
Accoutumance
après plus de 2 AG
successives à la
kétamine
Conséquences
psychologiques ++
si administration IM
répétée
Effets indésirables :
• h ypotension
•d  épression respiratoire
inévitable
• a ccumulation
Pas de maintien d’une
ventilation spontanée
possible
UTILISATION /
PRÉCAUTIONS
Seul ou associé avec
Kétamine 5 pour induction
Option pour entretien
par perfusion continue
(réinjection envisageable
si geste court)
Doses diminuées en
phase hypovolémique
Doses augmentées en
phase métabolique
Seul ou associé avec
Propofol 5 pour induction
Doses antalgiques
subanesthésiques (0,2-0,5
mg/kg) mieux tolérées,
associe moins de risque
de tachyphylaxie
Option pour entretien par
réinjection prudente
Doses augmentées en
phase métabolique
Eviter l’administration
prolongée en perfusion
continue
Eviter l’administration IM
répétée
Eviter l’administration des
doses anesthésiques > 2
fois d’affilée (utiliser une
autre technique avant de
la réutiliser) ou ajouter un
autre agent anesthésique
(Propofol, Isoflurane)
afin d’assurer un niveau
adéquat d’anesthésie
Réservé à l’induction
des cas spécifiques
(ex : intubation du brûlé
avec traumatisme crânien
associé)
Anesthésie - Chapitre 11
UTILISATION /
AGENT AVANTAGES INCONVÉNIENTS
PRÉCAUTIONS
Halogénés Induction inhalée Effets indésirables : Induction inhalatoire en
(Isoflurane, Maintien d’une ventilation • h ypotension pédiatrie
Sévoflurane) spontanée possible •d  épression En absence de KT
Bronchodilatation myocardique veineux
Accumulation négligeable •d  épression respiratoire Option pour entretien
Récupération rapide • irritabilité VAS CAM* ↘ en phase
•N  VPO précoce = hypovolémie
CAM* ↗ en phase tardive
= hypermétabolisme
Opiacés Analgésie puissante Dépression respiratoire Composant
palier 3 Accoutumance en incontournable de
(Fentanyl, phase métabolique l’anesthésie
Morphine) Hyperalgésie induite par Doses augmentées en
les opiacés 6 phase métabolique
Midazolam Anxiolyse Effets indésirables : Prémédication PO/IR
Sédation • h ypotension Associé à l’agent
Amnésie • risque majoré anesthésique
d’obstruction VAS, de à l’induction
dépression respiratoire Adulte : prévention des
Accoutumance marquée effets psychomimétiques
en phase métabolique de la kétamine
Traitement agitation au
réveil
Clonidine Anxiolyse, sédation Effets indésirables : Prémédication PO/IR
Effet analgésique • légère diminution de la Associé à l’agent
Epargne agents fréquence cardiaque anesthésique
anesthésiques, opiacés ± TA à l’induction
Prévention hyperalgésie Traitement agitation au
Pas d’accoutumance réveil
Traitement syndrome de
sevrage (opiacé, BZD,
alcool, Tramadol)
Suxamétho- Curare de 1er choix Risque élevé Intubation < 24h post
nium dans les 48 premières d’hyperkaliémie brûlure
heures post brûlure à partir de 24h après Contre-indication
brûlures graves absolue après 48h et
11
(SCB > 20 %) 7 pendant 2 ans après
brûlures graves
Curares Utilisable pour tout brûlé Difficulté de curarisation Doses augmentées (2-5x)
non dépola- dans toutes les étapes efficace après brûlures en phase métabolique
risants graves après brûlures graves 8
*CAM : concentration alvéolaire minimale
6 Réponse aberrante aux opiacés qui produit une augmentation de la sensibilité à la douleur, aggravée par les
doses croissantes.
7 Les brûlures graves entraînent une prolifération des récepteurs nicotiniques de l’acétylcholine au niveau de
la jonction neuromusculaire : il en résulte à la fois une sensibilisation accrue aux curares dépolarisants et une
résistance accrue aux curares non dépolarisants.
8 Phénomène déclenché après 3-7 jours, atteignant un pic à 5-6 semaines, pouvant durer jusqu’à 1 an
311
Chapitre 11 - Anesthésie
C - Monitorage
Les conditions de monitorage des paramètres vitaux des brûlés sont parfois difficiles
(peau humide ou brûlée, grasse par résidus de tulle gras, localisation des pansements…).
Il est malgré tout impératif d’assurer un monitorage le plus complet possible, quelle que
soit la technique d’anesthésie : contrôle continu de la fréquence et du rythme cardiaque
(avec ECG), surveillance de la tension artérielle (TA) et de la saturation en oxygène (SpO2),
contrôle régulier de la température corporelle ± hémoglobine/glycémie, mesure du CO2
expiré (EtCO2) 9.
Il faut néanmoins s’habituer à passer des périodes pendant lesquelles l’anesthésiste doit
renforcer la surveillance clinique en attendant que le monitorage technique soit à nouveau
possible.
Spécificités des paramètres de monitorage :
• ECG : Problématique de positionnement des électrodes, adhérence des électrodes,
artéfact induit par mouvement
Astuces : Utiliser les configurations atypiques (ex : coller les électrodes rouge et jaune sur
les épaules/omoplates, se servir de la configuration CM5 « céphalique-manubrium-V5 » ou
CS5 « céphalique-shoulder-V5 »), accepter une configuration qui fournit un tracé adéquat
et/ou agrafer les électrodes directement à la peau (même en zone brûlée)
CM5 CS5
• SpO2 : Problématique de déplacement du capteur, artéfact induit par hypothermie,
vasoconstriction, œdèmes, intoxication au CO
Astuces : Disposer de plusieurs capteurs d’oxymétrie adaptés aux doigt/orteils, nez,
oreilles, front, muqueuses buccales, langue… En cas d’impossibilité d’utilisation de
l’oxymètre, s’assurer que la perfusion périphérique est bonne et que le patient n’est pas
cyanosé
9 Mesure systématique lors de toute anesthésie générale avec utilisation d’un dispositif de contrôle des voies
aériennes (sonde d’intubation, ML, trachéostomie).
312
Anesthésie - Chapitre 11
• TA : Problématique de positionnement du brassard, artéfact induit par mouvement,
pansement, œdèmes
Astuces : En l’absence d’une zone saine sur les 4 membres, mettre le brassard sur le
pansement refait de zones brûlés/excisés/prélevées < ! > mais jamais sur une greffe !!.
C’est une option temporaire tant que le patient est anesthésié, mais non applicable une
fois éveillé car douloureuse. Si l’utilisation de brassard est impossible : s’assurer qu’un
pouls périphérique est facilement prenable tactilement.
S’il existe une surface cutanée indemne, l’évaluation par échographie transthoracique
(remplissage ventriculaire, fonction systolique) est utile devant une hémodynamique
instable ou méconnue.
D - Mise en condition
• Voies d’abord
-V
 oie veineuse périphérique (VVP) fréquemment difficile chez le grand brûlé (zones
cutanées saines limitées, présence d’œdèmes, nombreux enfants en bas âge, capital
veineux épuisé)
- Favoriser au maximum la pose de VVP en zone saine, à défaut, pose en zone brûlée
ou établir une autre forme d’accès (intra-osseux à court terme, accès veineux central)
- Intérêt d’écho-guidage pour trouver des veines périphériques invisibles à l’œil
- Voies SC et IM aléatoires en cas d’œdèmes et douloureuses mais restent néanmoins
des voies d’administration alternatives possibles en cas d’échec de pose de voie
veineuse
- En pédiatrie : induction inhalée préférable à l’induction IM et aux tentatives infructueuses
répétées d’une pose de VVP (envisager la prémédication IR)
-P
 enser à remplacer la VVP sous anesthésie si durée > 72h ou signes de thrombophlébite
• Autres dispositifs (sondes) : cf. Fiches techniques d’anesthésie
E - Voies aériennes et ventilation
• Facteurs limitatifs 11
-R
 isque de ventilation difficile au masque facial (si brûlures/pansement du visage,
installation en position assise ou latérale, présence d’une SNG, facteurs de risque
classiques…)
-R
 isque d’intubation difficile, aussi bien en phase initiale (œdèmes des voies aériennes)
qu’en phase tardive (microstomie, limitation de l’ouverture de la bouche, mobilité
cervicale réduite, rétraction sur bride…)
-E
 changes gazeux parfois perturbés (cf. Tableau 3) : risque d’hypoxémie, de défaillance
respiratoire
• Astuces
-A
 nticiper les difficultés : évaluer, planifier, matériel à intubation difficile prêt, s’assurer
du contrôle des voies aériennes avant de rendre le patient apnéique ou de le curariser,
discuter l’option de trachéotomie avec le chirurgien le cas échéant
-M
 aintenir la ventilation spontanée au maximum, mais identifier les brûlés qui nécessitent
un soutien ventilatoire pendant le geste (voir Stratégies de ventilation ci-dessous)
313
Chapitre 11 - Anesthésie Anesthésie - Chapitre 11

- Sauf urgence absolue (et en l’absence de la ventilation mécanique prolongée = SI Tableau 5. Guide à la perfusion des liquides IV intra-opératoires chez les brûlés
niveau 3) : ne pas prendre au bloc un patient atteint d’un dysfonctionnement important
de l’appareil respiratoire qui remettrait en cause la capacité de récupération de la 1ER PANSEMENT RÉFECTION PANSEMENT CHIRURGIE 11
ventilation spontanée efficace en post opératoire. Traiter d’abord une pathologie
SCB < 20 % : SCB < 20% : Liquides Tout brûlé
respiratoire, considérer même le transfert en soins palliatifs si l’état respiratoire du Liquides d’entretien d’entretien Liquides d’entretien
patient est grave et/ou irréversible SCB ≥ 20 % : OU +
Liquides
• Cas spécifiques de réanimation en
Pas de liquides si Compensation des pertes non
geste court, brûlé hémorragiques (exsudatifs) selon :
cours normovolémique et bien • é tat de perfusion périphérique
Brûlures du visage :
hydraté • é tat de volémie
- Envisager de retirer les premières couches d’un pansement volumineux au niveau du Ajuster débit en per •d  egré du traumatisme tissulaire
visage/cou avant l’induction (mais après avoir administré l’analgésie) opératoire selon : SCB > 20% : liquides (2 ml/kg/h si mineur, 4 ml/kg/h si
• réévaluation SCB d’entretien modéré, 6-10 ml/kg/h si majeur)
- Privilégier la ventilation au masque à 2 personnes • tendance et valeur de l’hémoglobine
• objectifs
- Si intubé : fixation « chirurgicale » temporaire de la sonde endotrachéale par fil réanimation +
interdentaire, trans-labial ou trans-septal (diurèse, TA) Compensation pertes hémorragiques selon :
• c alcul pré opératoire
Brûlé intubé : • v olume soluté cristalloïde perfusé
- Fixation soigneuse de la sonde • tendance et valeur de l’hémoglobine
-
Prévenir des œdèmes péri-glottiques (choisir une sonde 0,5 mm plus petite
que d’habitude, pas de sur-gonflement du ballonnet 10, éviter la position déclive
(Trendelenburg) et les manipulations cervicales empêchant le retour veineux jugulaire…) Indications des solutés, de la transfusion sanguine :

• Stratégies de ventilation • Ringer Lactate (RL) :

-L
 iquides de réanimation en phase initiale
-
Ventilation spontanée non assistée, avec dispositifs simples d’oxygénothérapie
(lunettes, masque à O2) à favoriser pour la majorité des pansements. Peut suffire à - Liquides d’entretien
réaliser des excisions et excisions-greffes de faible à moyenne superficie - Compensation pertes non hémorragiques
- Intubation endotrachéale et ventilation mécanique indiquée dans les cas suivants : • NaCl 0,9 % :
• Gestes chirurgicaux lourds (ex : excision ou excision-greffe de grande superficie,
- Bolus du remplissage en cas d’hypovolémie, de pertes hémorragiques initiales
incisions de décharge, amputation, geste de traumatologie associé…)
• Greffe sur visage/cou/thorax - Remplacement au RL en cas d’insuffisance rénale, de traumatisme crânien associé
• Installation en décubitus ventral
• Glucose 10 % en IVSE : certains malades nécessitent un apport glucosé (2 à 6 mg/kg/
• Travail respiratoire jugé trop épuisant en VS (ex : réserve respiratoire diminuée par
min) ajouté en dérivation aux solutés cristalloïdes isotoniques
âge, obésité, pathologie respiratoire…)
- Nouveau-né, petit nourrisson < 3 mois 11
- Masque laryngé (ML) : les indications et restrictions d’utilisation du ML restent les
mêmes que pour un patient non brûlé. Ce dispositif est une option de contrôle des - Hypoglycémie avérée
voies aériennes en cas de sauvetage ou d’intubation difficile (petite ouverture de - Sevrage récent d’une nutrition parentérale
bouche, mobilité cervicale limitée …)
• Sang (Culot Globulaire de préférence, à défaut sang total)
Eviter la pose de ML si : phase initiale (estomac potentiellement plein), kétamine à
-D
 ’emblée si précommande jugée indispensable pour réaliser une excision-greffe
dose anesthésique, sécrétions oropharyngées, infection respiratoire active ou récente,
(cf. dans ce chapitre I-C/gestion de l’hémoglobine ci-dessus)
lésions d’inhalation, présence de reflux ou d’iléus…
- Secondairement, à n’importe quel moment de l’intervention si :
F - Remplissage vasculaire Besoin du remplissage vasculaire en soluté > 60 ml/kg
Hb ≤ 7 g/dl
Il faut à la fois prévenir et corriger l’hypovolémie et la déshydratation pour assurer la Hémorragie active importante
perfusion des organes vitaux (et du greffon) ET éviter le remplissage excessif pouvant
majorer des œdèmes et aggraver une dysfonction cardiopulmonaire.

10 Gonfler le ballonnet jusqu’à la disparition de la fuite autour de la sonde tout en ventilant à la main avec une 11 En cas de volumes liquidiens importants infiltrés en SC par le chirurgien pour faciliter la prise de greffe,
pression d’insufflation autour de 15-20 cm H2O. soustrayez-les des liquides perfusés

314 315
Chapitre 11 - Anesthésie
G - Gestion du risque hémorragique
Lors des interventions chirurgicales, le saignement important doit être prévenu et
contrôlé. Les excisions tangentielles sont très hémorragiques (les incisions de décharge
et les excisions complètes saignent à un degré moindre). La mesure précise des pertes
sanguines n’est pas faisable pendant la chirurgie du brûlé (pas de système collecteur
possible, saignement en nappe, pertes sous les champs et dans les liquides de lavage,
pertes dissimulées dans les pansements).
• Moyens à mettre en œuvre en préopératoire
- N’entreprendre l’excision chirurgicale que chez un patient stabilisé, sans anomalies de
l’hémostase
- Administrer la dernière injection d’HBPM au minimum 12h avant le bloc
- Contrôler l’hémoglobine (Hemocue ± NFS) à la consultation pré-anesthésique
- Précommander le sang et le disposer en salle avant que l’excision ne commence
• Moyens de limiter le saignement en peropératoire
-E
 viter hypothermie T°< 35°C qui aggrave les troubles de la coagulation (par baisse
d’efficacité des facteurs de coagulation)
- Eviter hypertension, surcharge volémique
- Limiter strictement la superficie totale des zones excisées à ≤ 10 %
- Appliquer les compresses imbibées d’une solution adrénalinée 1:50 000 (10 mg/500 ml
NaCl 0,9 % ou eau stérile = 20 mcg/ml) sur les zones à exciser ou à prélever.
- Garrot pneumatique en amont de la zone excisée d’un membre : moyen peu pratique
chez le grand brûlé, risque d’ischémie, de saignement, de majoration de l’hyperkaliémie
à la levée de garrot). Dans tous les cas son usage doit être limité à 60 minutes.
-
Hémostase chirurgicale soigneuse pour certains gestes (excision complète,
amputation…)
- Pansement au tulle gras
- Limiter la sulfadiazine sur les zones hémorragiques (excisions sans greffe, incisions de
décharge) car favorise le saignement
- Si coagulopathie évoquée : contrôler taux plaquettaire et bilan d’hémostase si possible,
envisager l’administration des PSL (sang total frais, PFC, plaquettes..), du calcium,
de l’acide tranéxamique 12 en fonction du tableau clinique et des résultats du bilan
d’hémostase
H - Epargne thermique
Les mécanismes de thermorégulation du brûlé sont perturbés. Ce phénomène est
augmenté sous anesthésie générale et locorégionale : patient découvert dans un milieu
froid, atteinte de couche épidermique protectrice, pertes par évaporation et convection
majorées par lavages, compresses humides et perfusion de liquides froids, enfin, chirurgies
12 Antifibrinolytique visant à diminuer les pertes sanguines periopératoires en chirurgie programmée (mymsf/
français/anesthesie/médicamnets/antifibrinolytiques)
Enfant de plus de 1 an : 15 mg / kg (max 1g) en IV lente ou perfusion sur 15 minutes à l’induction, à répéter
1 fois 3 heures après Adulte : 1g en IV lente ou perfusion sur 15 minutes à l’induction ; à répéter 1 fois 3
heures après.
316
Anesthésie - Chapitre 11
parfois longues et hémorragiques. Un grand brûlé peut perdre jusqu’à 1°C toutes les 15
minutes dans un premier temps. Les groupes à risque très élevé comprennent les bébés
et jeunes enfants, les personnes âgés, les dénutris et les polytraumatisés.
L’hypothermie peri-opératoire entraîne des conséquences néfastes : troubles de
l’hémostase, augmentation de la consommation en oxygène, prolongation aléatoire des
effets médicamenteux (ex. curares, hypnotiques), réveil lent et prolongé, enfin des risques
augmentés d’accidents cardiovasculaires (poussées hypertensives, angor, arythmies…),
d’infection nosocomiale et d’échec des greffes.
La prise en charge thermique consiste à :
• Maintenir un environnement chaud tout au long de l’intervention : la température de la
salle d’opération doit être maintenue à 25-32°C, ne pas utiliser la climatisation
• Contrôler la température corporelle du patient au début de l’anesthésie et toutes les
30 minutes pendant le geste, à poursuivre en salle de réveil (thermomètre électronique
sur muqueuses buccales -entre la gencive et l’intérieur de la joue : température proche
de température centrale).
• Réduire au maximum l’exposition à l’air libre :
- Ne pas défaire tous les pansements au même moment : traiter les zones brûlées les
unes après les autres tout en recouvrant chaque zone brûlée/prélevée dès que possible
- Couvrir une tête non brûlée (bonnet)
- Sécher et couvrir le corps entier une fois l’intervention terminée (drap, couverture)
• Entreprendre le réchauffement actif du malade dès l’arrivée et jusqu’à sa sortie du
bloc opératoire :
- Couverture à air pulsé : moyen le plus efficace de réduire les pertes thermiques,
incontournable pour les excisions-greffes et autres gestes lourds. Déplacer la
couverture sur la superficie cutanée disponible en fonction des gestes
- Réchauffer les liquides perfusés (surtout le sang)
- Réchauffer les solutions (NaCl 0,9 % ou eau stérile) utilisées pour les lavages et les
pansements : immerger les solutions dans une bassine d’eau chaude. Il faut contrôler
la température de la solution (objectif 30 à 35°C) avant de l’appliquer sur le patient 11
(thermomètre ou contrôle sur la peau d’un soignant) pour ne pas le bruler
• Raccourcir/arrêter la chirurgie dans la mesure du possible en cas d’hypothermie sévère
(température corporelle centrale ≤ 34°C) ou progressive et non maîtrisable
Le maintien d’une salle d’opération chaude et l’utilisation du dispositif à air pulsé sont les
2 moyens les plus efficaces car ils réduisent les pertes par radiation (responsable de 60 %
de pertes thermiques pendant le geste chirurgical).
I - Précautions pour la glycémie
Les troubles de la glycémie sont une complication fréquente chez le brûlé à cause des
troubles métaboliques induits, des phases de jeûne récurrentes, du sepsis.
L’hyperglycémie (> 140 mg/dl) constitue un facteur de morbidité, notamment infectieuse,
et de surmortalité chez ces patients. L’insulinothérapie permet une amélioration du
pronostic et une réduction des complications métaboliques, rénales et septiques (cf.
chapitre Soins intensifs, fiches techniques Insulinothérapie)
317
Chapitre 11 - Anesthésie Anesthésie - Chapitre 11

L’hypoglycémie peut être induite par les épisodes de jeûne répétitifs avant et après le bloc
opératoire, un surdosage en insuline ou un état septique.
Il est essentiel de mesurer la glycémie en peropératoire (norme 80 à 140 mg/dl) dans
les cas suivants : enfant < 6 mois, grand brûlé, jeûne très prolongé, insulinothérapie ou
nutrition parentérale en cours, état de conscience altéré ou convulsions inexpliquées.
J - Précautions d’hygiène et utilisation des antibiotiques
Points-clés :
• L’hygiène est primordiale chez un patient déjà exposé à un risque infectieux majeur. Les
précautions standard d’asepsie sont indispensables
• Les précautions renforcées contre les contacts, gouttelettes sont nécessaires au cas
par cas
• Antibioprophylaxie indiquée à l’induction, uniquement lors d’une excision greffe, avec
1 dose IV unique 13 (Céfazoline ou Clindamycine si allergique à la pénicilline).
- Revue ± modification du traitement antalgique de fond préopératoire (cf. Gestion de la
douleur)
Rappel : la morphine est le traitement de référence après les excisions-greffes et toute
autre intervention majeure. Pour les patients déjà sous morphine, il faut ajouter la dose
suffisante pour traiter la douleur liée à l’acte (prévoir en moyenne une augmentation de 30
% de la dose quotidienne). Pour les patients traités avec palier 1 ou 2 en préopératoire,
ajouter de la morphine pour traiter la douleur liée à l’acte (à substituer au Tramadol)
• Poursuite de l’homéostasie : réchauffement actif (matelas à air pulsé) et passif si
hypothermie, transfusion si anémie grave/décompensée, remplissage vasculaire si
hypovolémie, correction des déséquilibres glycémiques et électrolytiques, etc.
• Transfert du patient vers le service approprié : prendre en compte le fait que le malade
pourrait être moins stable sur le plan physiologique après le geste. Une telle détérioration
est observée plus fréquemment chez les grands brûlés en phase aiguë et après les
interventions lourdes.

< ! > ATTENTION < ! >

Pas d’indication d’antibioprophylaxie pour la réfection des pansements

• Poursuivre une antibiothérapie déjà prescrite.

4. PHASE DE RÉVEIL

Tout patient brûlé bénéficiant d’une anesthésie, quelle qu’elle soit, doit passer en salle de
réveil pour surveillance jusqu’à la récupération de ses fonctions vitales (hémodynamique,
ventilatoires, conscience, température), et de l’obtention d’une analgésie efficace.
Objectifs principaux :
• Surveillance classique malgré les contraintes (pansement, greffes, hypothermie, petit
enfant, membres amputés, rétractions, portage BMR…)
11
- Signes vitaux
- Score de douleur
- pansement
- Bilan entrées-sorties
- Contrôle Hemocue ± glycémie ± autres examens (radio, bilan labo…)
• Prise en charge de la douleur :
- Evaluation soignée et répétée de la douleur : EVS chez l’adulte, échelle adaptée à l’âge
chez l’enfant (cf. chapitre Gestion de la douleur)
- Morphine à doses titrées en IV si douleur cotée modérée ou sévère (cf. Fiche technique
Titration morphine IV)

13 Cf. protocoles antibioprophylaxie en anesthésie

318 319
Chapitre 11 - Anesthésie Anesthésie - Chapitre 11

FICHE TECHNIQUE
PRÉPARATION
Environnement Monitorage (adapté à l’âge et au poids)
DE LA SALLE
T° salle 25-32°C Scope
ANESTHÉSIE Couverture chauffante Bair Brassard PNI
Hugger®
Bonnet (si enfant) SpO2
ANESTHESIE POUR PANSEMENT DE BRULURE AU BLOC OPERATOIRE Surveillance points d’appui/ EtCO2
pression Température
DÉFINITIONS Grand brûlé : SCB > 20 % (< 10 ans ou > 70 ans) ou > 25 % (10-70 ans) Précautions hygiène standard Hémoglobine et glycémie capillaires,
Brûlures avec lésions d’inhalation Précautions hygiène contact glucomètre
(si BMR)
Electrisation au courant de haute tension

POINTS Phase hypovolémique grand brûlé (≤ 48H) = ATTENTION !!!!!

Equipement (adapté à l’âge et au poids)
PERTINENTS - •V
 entilation au masque difficile (si œdèmes, brûlures face/VAS/cou/torse,
RISQUES lésions d’inhalation) Plateau VVP (si malade non perfusé)
• Intubation difficile (facteurs idem) Solutés : RL, NaCl 0,9%, Glucose 10%
• A ccès vasculaire difficile Drogues d’urgence disponibles
• Instabilité hémodynamique 1er pansement grand brûlé : compléter mise en condition si nécessaire
• S ensibilité aux médicaments d’anesthésie Sonde urinaire (si SCB > 20 %, électrisation à haut voltage, brûlures
• E stomac potentiellement plein niveau périnée/génital/fessier/cuisse)
Phase métabolique grand brûlé (> 48H) Sonde nasogastrique (si SCB > 20 % ou gêne envisagée à l’alimentation
•V  entilation au masque ± intubation difficile (voir facteurs ci-dessus) orale)
•H  ypoxémie (hypoventilation, shunt, bronchospasme, VO2 augmentée) VVC (si SCB > 40 %, 3-4 membres brûlés, capital veineux faible, nécessité
•V  entilation spontanée/mécanique difficile (si inhalation de fumée, OAP, vasopresseurs)
surinfection pulmonaire) <! > ATTENTION : utilisation dispositif VVC réservée aux projets spéci-
•A  ccès vasculaire difficile fiques
•H  ypertension, tachycardie, hyperthermie
•A  ccoutumance/résistance aux médicaments d’anesthésie Voies aériennes Ventilation
•D  énutrition, troubles glycémiques Respirateur vérifié (tuyaux pédiatriques
Source(s) d’oxygène vérifiée(s)
•A  némie Dispositifs oxygénothérapie si poids < 15 kg)
• Immunodéficience, sepsis simples
Masque facial, sonde IOT BAVU
Tous les brûlés
•A
 nesthésies itératives, peu espacées (adaptée au poids + taille en Cuve halogéné remplie
dessous si enfant)
•D
 ouleurs intenses
Laryngoscope fonctionnel et
•S
 tress/syndromes psychologiques lames
•D
 éperdition thermique Mandrins
•M
 onitorage difficile Sondes d’aspiration (diamètre 11
•P
 rédominance pédiatrie petit enfant max = taille sonde IOT x2 si
enfant)
Aspiration vérifiée
IMPÉRATIFS Connaître précisément la physiopathologie des brûlures et les Salbutamol spray
ANESTHÉ- répercussions anesthésiques
SIQUES Si 1er pansement : réévaluer la gravité des brûlures, ajuster la PEC,
compléter la mise en condition
Privilégier la ventilation spontanée (hors contre-indications)
Disposer d’un accès veineux : si enfant sans accès IV, VVP à poser après
induction inhalée
Assurer une analgésie puissante, multimodale
Assurer l’homéostasie
Viser à la récupération rapide postopératoire
Si SCB > 20 % : ne pas administrer SUXAMETHONIUM > 24H post brûlure
Chercher et dépister les complications médicales : douleur, sepsis,
dénutrition, anémie

320 321
Chapitre 11 - Anesthésie Anesthésie - Chapitre 11

PRISE EN Installation En douceur (malade algique, souvent anxieux) COMPLICA- Problème Action
CHARGE TIONS
PEROPÉRA- Port de gants, de masque +/- précautions BMR POSSIBLES Apnée/bradypnée stimulation, ventilation manuelle MF 100 %
TOIRE Billot sous les épaules (petit enfant < 5 ans) O2, alléger anesthésie
Monitorage le plus complet que possible, minimum SpO2 + Obstruction VAS corriger position, alléger anesthésie, ±
scope + T°C dispositif (Guédel) ± intubation
Vérification points d’appui
Hypotension/hypertension gestion hémodynamique adaptée, rechercher
Induction Privilégier soit IV soit inhalée avant pose VVP (à défaut, IM) cause
“KETOFOL” co-induction : KETAMINE 0,5 mg/kg +
Analgésie insuffisante titration morphinique, interrompre/adoucir
PROPOFOL 1-1,5 mg/kg
geste
ou
KETAMINE 1-2 mg/kg (si IM 4-5 mg/kg) Tachyphylaxie aux assurer anesthésie et analgésie (↗ doses ±
médicaments changer agent(s) peropératoire)
ou
choix autre technique anesthésique au
ISOFLURANE ou SEVOFLURANE prochain passage au bloc
+ prescrire adjuvants en postop. (CLONIDINE,
MORPHINE 0,1 mg/kg ou FENTANYL 1 mcg/kg* GABAPENTINE/PREGABALINE)
+/-
Hypothermie réchauffer malade/liquides/salle, et raccourcir
MIDAZOLAM 0,05-0,1 mcg/kg ou CLONIDINE 1 mcg/kg geste dans le temps
* Morphine (morphinique puissant, durée d’action 3-4h) est
l’analgésique de choix pour les grands brûlés sauf CI (insuffisance Déséquilibre glycémique corriger hypo/hyperglycémie (objectif = 80-
rénale, risque élevé d’obstruction VAS…). Fentanyl n’est pas 140 mg/dl)
capable de fournir une analgésie postopératoire durable : il est
réservé à des petits brûlés, contextes particuliers
RÉVEIL Surveillance classique +/- Hemocue, glycémie capillaire
Entretien Si halogéné
Titration morphine IV selon niveau de douleur
KETAMINE 0,2 mg/kg (visée hyperalgésique) + réinjection
morphinique Correction/maintien homéostasie (normovolémie, normothermie, équilibre
sanguin)
Si anesthésie IV
Vérifier étanchéité pansement
KETOFOL : PROPOFOL 5-10 mg/kg/h IVSE (dose de
départ) +/- réinjection KETAMINE 0,5 mg/kg +/- réinjection
opiacé POST OPÉRA- Reprise boissons et alimentation précoce
KETAMINE : réinjection KETAMINE 0,5-1 mg/kg +/- TOIRE
Cathéter rincé ou perfusion de soluté selon stade d’évolution et clinique
réinjection morphinique
Morphine PO/SC/IVSE (à défaut Tramadol PO/SC) + Paracétamol selon
+ Paracétamol 15 mg/kg (< 50 kg), 1 g (≥ 50 kg) si protocole du service
administré > 6h pré opératoire
Stratégie transfusionnelle restrictive = pas de transfusion si Hb > 7-8 g/dl 11
+ Liquides IV : RL (apports d’entretien) sauf si geste court,
Programmation prochain pansement +/- excision-greffe
brûlé stable

322 323
Chapitre 11 - Anesthésie Anesthésie - Chapitre 11

FICHE TECHNIQUE
PRÉPARATION Environnement Monitorage (adapté à l’âge/au poids)
DE LA SALLE
T° salle 25-32°C Scope
(climatiseur éteint avant) Brassard PNI
ANESTHÉSIE
Couverture chauffante à SpO2
EXCISION +/- GREFFE DU PATIENT BRULE air pulsé
EtCO2
Excision tangentielle : exérèse progressive de couches minces de Réchauffeur de solutés,
DÉFINITIONS ou sérum tiède Température
tissus détruits, réalisée en passant de manière répétée une lame dirigée
tangentiellement à la plaie Bonnet ++ Hémoglobine et glycémie capillaires
Excision complète (avulsion) : excision chirurgicale classique visant à Surveillance points Moniteur de curarisation (si disponible)
ôter la totalité des tissus morts en un seul bloc, incluant graisse, fascia, d’appui/pression
tendons et/ou muscle Précautions hygiène
Excision-greffe* : réalisation dans le même temps opératoire de standard
l’excision de l’escarre + tissus brûlés et de la greffe de la zone excisée Précautions hygiène
(autogreffe dermo-épidermique) contact (si BMR)
* Excision-greffe précoce (J5+) est la technique d’excellence, néanmoins
l’excision sans greffe est parfois indiquée lorsqu’une greffe immédiate ne
Equipement (adapté à l’âge/au poids)
peut pas se faire (plus de sites de prélèvement disponibles, refus initial
du patient, réserves de sang insuffisantes…) Plateau VVP (si malade non perfusé)
Solutés : RL, NaCl 0,9%, Glucose 10% +/- sang précommandé
POINTS Geste programmé, à réaliser uniquement chez le malade stabilisé, sans et vérifié compatible
PERTINENTS - déséquilibre ou dysfonction d’organe importante Drogues d’urgence disponibles
RISQUES Risque hémorragique ++, aggravé si excision tardive après J15+, grande Solutions adrénalinées préparées pour l’hémostase locale
superficie excisée (> 5% de la surface corporelle TOTALE), brûlures
Pour imbiber des compresses : ADRENALINE 1:50 000 (10 mg
infectées
dans 500 ml NaCl 0,9 % ou RL)
Risque hypovolémique ++, instabilité hémodynamique
< ! > Etiqueter clairement toute solution adrénalinée, surveiller
Majoration des douleurs (sites prélèvement +++) effets absorption systémique
Déperdition thermique +++
Mise en condition si nécessaire
Monitorage difficile
Sonde urinaire (si superficie excisée > 5%, greffe niveau périnée/
Multiplicité des gestes par une équipe au complet
génital/fessier, geste long)
Durée intervention intermédiaire à longue
VVC si VVP impossible/inadéquate
IMPÉRATIFS Connaître précisément la physiopathologie des brûlures et les < ! > ATTENTION : utilisation dispositif VVC réservée aux projets
ANESTHÉ- répercussions anesthésiques spécifiques
SIQUES
Apprécier les complications liées aux brûlures profondes après J5
Vérifier au préalable la stabilité nécessaire au geste PRÉPARATION Voies aériennes Ventilation
DE LA SALLE
Disposer d’un bilan biologique de départ (Hb, Ht, groupage +/- iono, Source(s) d’oxygène Respirateur vérifié (tuyaux pédiatriques 11
hémostase) vérifiée(s) si poids < 15 kg)
Calculer les besoins transfusionnels en préopératoire +/- précommander le Dispositifs oxygénothérapie BAVU
sang simples
Cuve halogéné remplie
Prescrire prémédication PO : PARACETAMOL +/- MIDAZOLAM Masque facial, sonde IOT
(si > 1 an) ou GABAPENTINE (adaptée au poids + taille
Privilégier la ventilation mécanique contrôlée (VS envisageable si superficie en dessous si enfant)
limitée, installation adaptée, fonction respiratoire préservée, risque Laryngoscope et lames
d’inhalation négligeable, pas d’extrême d’âge) Mandrins
Disposer 1-2 accès veineux adéquats : si enfant sans accès IV, VVP à poser Sondes d’aspiration (si
après induction inhalée enfant :
Assurer une analgésie puissante, multimodale diamètre maximum = taille
Assurer l’homéostasie sonde IOT x2)
Mettre en œuvre d’emblée tous les moyens disponibles de limiter le Aspiration vérifiée
saignement periopératoire Salbutamol spray
Si SCB > 20 % : ne pas administrer SUXAMETHONIUM, prévoir doses Masque laryngé
élevées ATRACURIUM

324 325
Chapitre 11 - Anesthésie Anesthésie - Chapitre 11

PRISE EN Pratiquer le geste en heures ouvrables COMPLICA- En VS

CHARGE PERO- TIONS
PÉRATOIRE
Disposer d’au moins 2 personnels d’anesthésie (MAR + IADE ou technicien
POSSIBLES
•A
 pnée/bradypnée → stimulation, ventilation au masque facial + 100 %
anesthésie) O2, alléger anesthésie
Vérifier la disponibilité +/- la précommande du sang compatible •O
 bstruction VAS → corriger position, alléger anesthésie, ± dispositif
Privilégier 2 techniques : (Guédel), ± intubation
•S
 oit « AG halogéné ou Ketofol + intubation et ventilation mécanique» • L aryngospasme → arrêt stimulation, ventilation au masque facial+ 100
% 02 avec PEP+, Propofol 1 mg/kg, +/- curares et intubation si persiste
•S
 oit « AG Kétamine IVSE ou Ketofol + VS avec dispositif simple O2
(lunettes) •A
 spiration trachéobronchique (contenu gastrique, salive, liquides de
lavage, sang)
Installation En douceur (algique ++, souvent anxieux) Si intubé
Port de gants et masque +/- précautions BMR •C
 omplications mécaniques (déplacement/obstruction/coude sonde,
extubation inattendue)
Billot sous les épaules (petit enfant < 5 ans)
Monitorage complet : SpO2 + scope + TA + T°C +/- EtCO2 •S
 tridor post extubation → position semi-assise, 02, DEXAMETHASONE
0,25 mg/kg, aérosol ADRENALINE 0,5 mg/kg (max 5 mg)
Vérification points d’appui
Quelle que soit la technique :
Induction Soit IV soit inhalée avant pose VVP
Drogues : au choix •H
 ypovolémie +/- hypotension → bolus remplissage vasculaire, +/-
“KETOFOL” induction avec association : débuter ou accélérer transfusion, +/- alléger anesthésie, +/- bolus agent
KETAMINE 0,5-1 mg/kg + PROPOFOL 1-1,5 mg/kg vasoactif, rechercher cause
ou •H
 émorragie massive/incontrôlable → assurer hémostase (compresses
KETAMINE 2 mg/kg adrénalinées + pression manuelle +/- hémostase chirurgicale +/- garrot),
réanimer, raccourcir geste, rechercher signes coagulopathie, contrôler
ou température
ISOFLURANE ou SEVOFLURANE
+
•B
 ronchospasme → rechercher cause (sécrétions, déplacement IOT
MORPHINE 0,1-0,2 mg/kg ou FENTANYL 1-2 mcg/kg* niveau carène ou bronchique si intubé, réaction allergique, asthme,
+/- œdème pulmonaire…), augmenter 02, SALBUTAMOL spray, +/-
CLONIDINE 1 mcg/kg ou LIDOCAINE 1 mg/kg MAGNESIUM IVL,
+/- Si déjà intubé : vérifier par auscultation que la ventilation soit
ATRACURIUM 0,5-1 mg/kg (si intubation) symétrique, aspiration sécrétions endotrachéales, +/- ADRENALINE
*Morphine (morphinique puissant, durée d’action 3-4h) est
intra-trachéale 30 mcg/kg, +/- LIDOCAINE 1 mg/kg intra-trachéale,
l’analgésique de choix pour les excisions-greffes sauf CI (insuffisance modifier paramètres ventilatoires (FR bas, temps expiratoire prolongé,
rénale, risque élevé d’obstruction VAS…). Fentanyl n’est pas capable PEP minime)
de fournir une analgésie post opératoire durable : il est réservé à des
petits gestes, contextes particuliers •A
 nalgésie insuffisante → titration morphinique, interrompre/adoucir
geste
Entretien Si halogéné (Sévoflurane/Isoflurane): •T
 achyphylaxie aux médicaments → assurer anesthésie et analgésie
KETAMINE 0,2 mg/kg (contre l’hyperalgésie) +/- réinjection (doses plus élevées ± changer agent(s) per op), rotation technique
morphinique prochaine anesthésie, prescrire adjuvants en post op (CLONIDINE,
Si anesthésie IV : GABAPENTINE/PREGABALINE) 11
KETOFOL : PROPOFOL 10-15 mg/kg/h (dose de départ)
IVSE +/- réinjection KETAMINE 0,5 mg/kg +/- réinjection •H
 ypothermie → réchauffer malade/liquides/salle, raccourcir le temps
opiacé du geste
KETAMINE : KETAMINE 2 mg/kg/h IVSE** +/- réinjection •D
 éséquilibre glycémique → corriger hypo/hyperglycémie (objectif =
opiacé 80-140 mg/dl)
+/- Réinjection ATRACURIUM •R
 éveil retardé → rechercher et traiter cause (Kétamine, surdosage
+/- Anesthésie locorégionale complémentaire médicamenteux, hypothermie, hypovolémie, hypoglycémie,
+ Paracétamol 15 mg/kg (< 50 kg), 1 g (≥ 50 kg) si hypercapnie, perturbation électrolytique…)
administré > 6h pré opératoire •A
 gitation au réveil → rechercher et traiter cause (douleurs
+ Liquides IV : insuffisamment traitées, Kétamine, hypoxémie, hypovolémie,
• R
 L (apports d’entretien + compensation pertes non hypoglycémie, perturbation électrolytique, rétention urinaire, sepsis…),
hémorragiques) ou CLONIDINE 1 mcg/kg. (Une fois toutes les causes potentielles
•+
 /- NaCl 0,9 % (bolus remplissage vasculaire de 500ml) écartées, possibilité +/- MIDAZOLAM 0,05 mg/kg)
•+
 /- G10 % (apports d’entretien < 3 mois, hypoglycémie) • Insuffisance respiratoire en VS post op → position semi-assise,
•+
 /- Sang (selon calcul de besoins pré op, Hb < 7 g/dl, augmenter 02, rechercher et traiter cause (hypoventilation, shunt,
hémorragie ++) pansement cervical/thoracique restrictif, pneumothorax, +/- VNI
** Kétamine en IVSE doit être arrêtée 30-45 minutes avant la fin du
geste

326 327
Chapitre 11 - Anesthésie

RÉVEIL Surveillance classique

Hemocue +/- glycémie capillaire
Titration morphine IV selon niveau de douleur
Correction/maintien homéostasie (normovolémie, normothermie, équilibre
sanguin) Chapitre 12 : C
 hirurgie
Vérifier étanchéité pansement
Assurer protection des zones greffées (positionnement, immobilisation,
attelle)
Chirurgie d'urgence . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 331
Transfert en SI, si superficie excisée importante (5 à 10% SCT), enfant <
6 mois, terrain compliqué, complications anesthésiques ou chirurgicales, • Incisions de décharge
stabilité précaire post op, autres raisons nécessitant surveillance/soins • Main
rapprochés
• Cou
POST OPÉRA- Perfusion soluté cristalloïde IV (RL) : apports d’entretien • Thorax
TOIRE
•A
 jouter 100ml de G50% dans 500 ml RL pour obtenir une solution RL+ • Tarsorraphie temporaire
G10% si enfant < 3 mois • Trachéotomie
•A
 jouter 50ml de G50 % dans 500 ml RL pour obtenir une solution RL+ Chirurgie de la brûlure . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 335
G5% si enfant > 3 mois
Reprise boissons et alimentation précoce
• Décapage
• Excision-greffe
Morphine PO/SC/IVSE selon protocole service + Paracétamol
• Lésions anciennes
Programmation prochain pansement
• Couverture de la zone excisée
•P  ansement zones brûlées non excisées J2 post op
• 1 er pansement de zone receveuse (greffée) : J5 post op Chirurgie reconstructrice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 342
• 1 er pansement de zone donneuse (prise de greffe) : J5 (tulle gras) ou J7
(Algostéril®)

11

328 329
Chapitre 12 - Chirurgie
La chirurgie du brûlé comporte trois axes :
•
La chirurgie d’urgence (chirurgie des lésions traumatiques associées, incisions de
décharge, amputation, trachéotomie…)
• La chirurgie de la zone brûlée, qui intervient dans les jours et semaines suivant la brûlure
(excision des tissus nécrosés, greffes…)
• La chirurgie reconstructrice, qui intervient 12 à 15 mois après la brûlure, et concerne les
séquelles fonctionnelles et esthétiques.
Le processus physiologique de cicatrisation se fait en 3 phases : la détersion, la granulation
et l’épidermisation.
Les brûlures aboutissent à la formation d’une plaque de nécrose cutanée (escarre) plus ou
moins profonde. La chute spontanée de l’escarre peut prendre un certain temps, allant de
quelques jours à plusieurs semaines. Une granulation vient alors combler l’espace laissé
vacant.
Les délais nécessaires à ces étapes s’allongent avec la gravité de la brûlure. Plus le
délai est long, plus les complications se multiplient et s’amplifient, y compris l’infection,
la dénutrition, la fibrose lésionnelle, la cicatrisation anarchique, la rétraction cutanée,
l’hyperalgésie et les douleurs chroniques.
L’intérêt de la chirurgie est d’accélérer ce processus et de contrôler la formation du
bourgeon.
Elle permet d’obtenir :
• Une épidermisation spontanée plus rapide et de bonne qualité
• Une couverture cutanée par autogreffe lorsque l’épidermisation cutanée spontanée
est impossible : cette incapacité de régénération épidermique est caractéristique des
brûlures profondes
Pour minimiser la morbi-mortalité (notamment celle due à l’infection et à la dénutrition)
et optimiser le devenir fonctionnel des brûlés, il est impératif de pratiquer la chirurgie de
manière précoce et agressive. Quel que soit le lieu ou le cas pris en charge, il est possible
de demander conseils par le biais de la télémédecine 1 ou par la consultation du référent
chirurgien des brûlés pour ne pas retarder la prise en charge thérapeutiques et optimiser
les chances de guérison.
Cette chirurgie nécessite des ressources spécialisées : en termes de personnel
(chirurgien, anesthésiste, infirmiers…), de matériel (outils chirurgicaux, pansements…),
de médicaments, de banque de sang, de soins postopératoires,..). L’ensemble de ces
éléments est déjà présent sur les projets chirurgicaux et rend cette prise en charge
parfaitement réalisable.
< ! > ATTENTION < ! >
Les actes décrits dans ce chapitre doivent être réalisés exclusivement par un
chirurgien
1 referent chirurgical
330
Chirurgie - Chapitre 12
1. CHIRURGIE D’URGENCE
A - Chirurgie des lésions associées
La chirurgie urgente des traumatismes associés (plaies pénétrantes ou non pénétrantes,
lésions de blast, fractures, amputations…) est toujours prioritaire sur le traitement de la
brûlure.
Le patient brûlé et traumatisé présente certaines particularités susceptibles de compliquer
l’évaluation initiale et la stratégie chirurgicale :
•
Méconnaissance des lésions associées, occultées par l’aspect impressionnant des
brûlures
• Défis diagnostiques posés par la brûlure :
-E  xamen clinique limité dans certaines régions brûlées (cou, thorax, abdomen…)
-E  xamen échographique compliqué, parfois impossible sur peau brûlée
- Symptomatologie (douleur, anxiété, tachycardie…) perturbée par celle liée aux brûlures
• Réduction des options chirurgicales (ex. pas de plâtre sur un membre brûlé alors que la
mise en traction et la pose d’un fixateur externe sont possibles)
• Gestion de la voie d’abord chirurgicale :
- L’abord chirurgical habituel peut (et doit) se faire à travers la zone brûlée s’il n’est pas
possible de l’éviter : cette démarche est d’autant plus légitime que les plaies sont
pénétrantes et dues à des projectiles.
-S  i possible, l’excision des brûlures de 3e degré sur la voie d’abord doit être pratiquée
avant la fermeture cutanée (sauf autour des broches de fixateur externe)
• Risque de sepsis élevé : plus la brûlure est proche de la lésion traumatique associée,
plus le risque septique est important. Ce risque doit être pris en compte dans la stratégie
chirurgicale (ex. pour l’extrémité fracturée et brûlée, une amputation précoce pourrait
être salvatrice)
• Risque de mortalité augmenté (en fonction de la gravité de lésions brûlées et non brûlées)
• Lieu d’intervention chirurgicale : étant donné que la chirurgie traumatologique prime, le
geste initial s’effectuera dans n’importe quel plateau chirurgical adapté à la traumatologie.
La prise en charge secondaire peut nécessiter une référence au centre de grands brûlés.
L’objectif thérapeutique est de traiter le plus tôt possible les pathologies non brûlées
mettant en jeu le pronostic vital (atteinte viscérale ou thoracique, hémorragie…) pour
12
pouvoir traiter la brûlure secondairement.
Ne pas oublier pour autant que le traitement de la brûlure est urgent : le premier pansement
(et les gestes d’urgence vis-à-vis de la brûlure) doit être réalisé au bloc après les gestes
traumatologiques urgent, si possible dans le même temps opératoire.
B - Chirurgie d’urgence relative à la brûlure
Ces chirurgies s’imposent dans les heures qui suivent la brûlure car elles répondent à
une menace fonctionnelle et/ou vitale. Les trois types de gestes incontournables sont les
incisions de décharge, les gestes d’urgence sur les paupières gravement brûlées, enfin, la
trachéotomie en cas d’obstruction sévère des voies aériennes supérieures.
331
Chapitre 12 - Chirurgie Chirurgie - Chapitre 12

• Incisions de décharge SPÉCIFICITÉS

GÉNÉRALITÉS La main :
Les brûlures profondes et circulaires entraînent un effet de « garrot » à cause des œdèmes. • Incisions sur la face dorsale de la main où la peau est plus fine (cf. photo ci-dessous)
Au niveau des membres, ce garrot comprime le retour veineux, les nerfs et les loges • Elles partent des sillons inter métacarpiens et remonte du côté latéro-dorsal des doigts
musculaires, cercle vicieux qui conduit à l’ischémie artérielle. (évitant ainsi de léser les nerfs et vaisseaux collatéraux, les articulations)
Au niveau cervical et thoracique, un carcan cutané se forme, pouvant provoquer une
• Efficacité confirmée par une diminution de la douleur et l’amélioration de la perfusion
détresse voire défaillance respiratoire par obstruction de la filière laryngo-trachéale
tissulaire distale
(asphyxie) et/ou par restriction de l’ampliation thoracique.
Au niveau de l’abdomen, le même type de carcan risque d’entraîner un syndrome du Technique : incision de la face dorsale dans les sillons inter métacarpiens + face latérale
compartiment abdominal. des doigts.
Les incisions de décharge (cf. schéma 1) ont pour objectifs de prévenir l’ischémie distale Note : Attention à ne pas léser les pédicules vasculo-nerveux des doigts ce qui rendrait
et/ou de libérer ces carcans. Elles doivent être réalisées le plus tôt possible une fois que l’incision inutile et délétère
l’effet compressif-constrictif est suspecté (idéalement dans les 6h après le diagnostic)
Image a : les incisions de décharge du membre supérieur
Technique :
• Sous anesthésie générale (geste très douloureux)
•
A la lame froide ou au bistouri électrique (un avantage du bistouri est de réaliser
simultanément l’hémostase des berges)
• Incision du revêtement cutané jusqu’à l’obtention de relâchement des tissus, le but

©Rémy Zilliox
ultime étant la levée de l’effet garrot.
L’incision :
- S’étend en profondeur le plus souvent jusqu’à l’aponévrose, il faut souvent (en cas de
brûlures très profondes) même franchir l’aponévrose.
-S
 ’étend en longueur jusqu’à ce que la peau soit saine des 2 côtés (2-3 cm)
-E
 st réalisée le long des axes vasculaires en obliquant l’incision sur les zones de flexion. Le pied : principes idem que pour la main
Schéma 1 : les incisions de décharge Le cou :
• Deux incisions latérales
• Eviter d’atteindre les structures au-dessous du muscle platysma (muscle peaucier)
• Efficacité objectivée par une amélioration de la perméabilité des voies aériennes, une
réduction du travail respiratoire et de la dyspnée
12
Le thorax :
• Deux incisions latérales suivant la ligne axillaire antérieure : compléter avec des incisions
transverses ou obliques si relâchement tissulaire insuffisant
• Efficacité objectivée par la diminution de la tachycardie, de la tachypnée et de la dyspnée,
associée à une amélioration de la SpO2

332 333
Chapitre 12 - Chirurgie
Image b : les incisions de décharge du thorax
• Tarsorraphie temporaire
C’est la suture temporaire des paupières entre elles pour les maintenir partiellement ou
entièrement fermées. En recouvrant ainsi le globe, l’objectif est soit de faciliter la guérison
de la cornée, soit de protéger la cornée pendant une courte période d’exposition.
Chez les brûlés, elle est indiquée en cas de brûlure profonde des paupières dont les œdèmes
empêchent la fermeture spontanée complète et le clignotement et/ou le larmoiement de
l’œil. Ces dysfonctionnements oculaires laissent la cornée et la conjonctive en proie à la
sécheresse, à l’irritation, éventuellement à l’ulcération et à l’infection. L’œil est nettoyé 3
fois par jour au Nacl. La tarsorraphie est retirée dès que l’œdème est résorbé.
Une tarsorraphie est réalisée sous anesthésie locale ou générale. La technique consiste
en un point de suture en « U » qui passe à travers les cartilages tarses 2, pour solidariser
les paupières supérieures et inférieures.
• Trachéotomie
Une trachéotomie est indiquée en cas d’obstruction aérienne sévère ou qui s’aggrave
rapidement (le plus souvent dans les 6 premières heures) après une brûlure cervico-faciale
profonde. Une asphyxie peut également survenir en cas d’œdème interne au niveau du
larynx et/ou de la glotte après atteinte thermique (vapeur surchauffée, liquide chaud) ou
chimique directe.
L’incision chirurgicale est possible en zone brulée.
L’inhalation de fumée ne constitue pas en soi une indication de trachéotomie sur les
terrains à ressources limitées, car les équipes ne disposent pas d’assistance ventilatoire
avancée (ventilation mécanique, fibroscopie bronchique…).
2 Les cartilages tarses sont des plaques de tissu fibreux dense localisés entre la couche musculaire et la face
interne conjonctivale des paupières. Ces cartilages donnent aux paupières leur rigidité et leur fermeté.
334
Chirurgie - Chapitre 12
2. CHIRURGIE DE LA ZONE BRULEE
A-D
 écapage de la lésion (ablation de la peau morte, des phlyctènes,
des croûtes…)
L’objectif est de stimuler la cicatrisation, l’épidermisation, et/ou de préparer le lit de greffe.
Technique :
• Antisepsie et nettoyage
• Décapage
• Pansement Sulfadiazine + tulle gras (cf. chapitre soins locaux)
B - Excision-greffe
Elle consiste à réaliser au cours du même temps opératoire l’excision de l’escarre et des
tissus brûlés, et à greffer la zone excisée par une autogreffe dermo-épidermique.
Elle concerne au maximum 10 % de la surface corporelle brûlée, car ce geste est très
hémorragique : au-delà de 10 %, on court un risque d’instabilité hémodynamique,
d’anémie grave et d’hypothermie (cf. chapitre gestion du sang du patient brûlé).
L’excision-greffe précoce (à partir de J5) est l’atout maître détenu par le chirurgien.
Chaque journée de retard de prise en charge contribue lourdement à la mortalité et à
l’échec de la greffe.
Il existe 2 points-clés dans le chronogramme : J5 et J15
• Pour les brûlures ayant un aspect indéniablement profond à J5 (au moment du 3e
pansement), il est primordial de réaliser une excision-greffe dans le même temps
opératoire : ne pas repousser l’excision-greffe sauf si le malade est instable ou n’a pas
donné son consentement.
Rappel : penser à obtenir un consentement éclairé avant le 3e passage au bloc
Si la SCB identifiée à greffer dépasse 10 %, l’excision-greffe sera réalisée en plusieurs
temps opératoires, selon l’état général et l’étendue de la brûlure à greffer. Les zones
ambiguës (profondeur indéterminée) avec un réel potentiel de cicatrisation spontanée
dans les 10 jours à venir seront décapées et pansées de manière classique.
• Pour toutes les brûlures encore non épidermisées à J15, il faut également les exciser et
les greffer.
Au cas où une greffe immédiate ne peut se faire (manque de sites de prélèvement
12
disponibles, refus initial du patient, réserves de sang insuffisantes…), il est toujours
préférable de réaliser l’excision précocement avant de pratiquer une greffe différée (dans
quelques jours) ou tardive (après granulation). En attendant, les zones excisées seront
recouvertes par des pansements classiques.
Note : Laisser l’escarre se liquéfier et tomber spontanément est une option sans intérêt
car elle aggrave la morbi-mortalité. C’est une brûlure profonde, à traiter précocement.
Constats évidents :
•
La zone de prélèvement est une zone à vif qui contribue aux pertes hydriques et
sanguines déjà engendrées par les zones brûlés.
• Plus la brûlure est étendue moins il y a de zones de prélèvement possible
335
Chapitre 12 - Chirurgie
• Il n’est pas toujours possible d’exciser et greffer toutes les zones profondément brûlées
en même temps : il faut déterminer les zones à greffer en priorité (zones fonctionnelles et
esthétiques, articulations, membres supérieurs et visage).
EXCISION
L’excision superficielle, trop souvent réalisée, est insuffisante : elle doit concerner la
totalité des tissus nécrosés jusqu’à la zone saine.
Il existe 2 principales techniques d’excision dont le choix est conditionné par la profondeur
et la localisation des brûlures ainsi que par l’expérience de l’opérateur. Une excision
tangentielle est le plus souvent indiquée. La technique d’excision complète est réservée
aux brûlures très profondes allant au-delà du fascia, ou plus rarement, aux brûlures des
zones peu abordables par l’excision tangentielle.
Type d’excision :
•
Excision tangentielle : exérèse progressive des « tranches » minces de tissus morts
réalisée en passant de manière répétée une lame dirigée tangentiellement à la plaie (le
geste ressemble un peu au maniement d’une tondeuse pour cheveux). L’excision est
suffisante quand tous les tissus nécrosés sont enlevés, ce qui implique que les tissus
restant ont été identifiés comme sains et viables (saignement capillaire libre, absence de
thrombose des vaisseaux sanguins, graisse jaunâtre et humide…). L’excision tangentielle
peut s’étendre du derme superficiel jusqu’à la graisse sous-cutanée saine.
Technique :
• Marquer les zones à exciser sur la peau aide à la planification.
• Réaliser les excisions successives avec un dermatome électrique ou un dermatome
manuel de type Lagrot (réglé sur 0,9 à 1)
• Exercer une traction douce des zones excisées à la pince de Kocher (la traction excessive
augmentera la profondeur)
• Vérifier l’adéquation de l’excision (profondeur et largeur), poursuivre l’excision si
nécessaire
• Assurer l’hémostase par l’application sérum adrénaliné : compresses imbibées (10 mg
d’Adrénaline dilué dans 500 ml de NaCl 0,9 %) ± bande compressive (pendant au moins
15 min si saignement important) et par bistouri électrique si nécessaire
• Pratiquer la greffe immédiatement sur les zones excisées, une fois l’hémostase
acceptable.
Avantages :
• Rapidité du geste
• Préservation des tissus profonds viables (derme profond, graisse sous-cutanée)
Inconvénients :
• Peut engendrer des pertes sanguines importantes en raison de la haute densité capillaire
en superficie et de la nature hyperhémique des brûlures
• Viabilité des tissus parfois difficile à juger
• Moins facile dans les zones difficilement abordables (petite, exiguë, irrégulière,
vallonnée…)
336
Chirurgie - Chapitre 12
Image c : excision tangentielle
• Excision complète : excision chirurgicale classique visant à extirper la totalité des tissus
nécrosés en un seul bloc, jusqu’à la graisse, le fascia, les tendons et/ou le muscle.
Elle est pratiquée principalement devant les brûlures très profondes (électriques à haut
voltage, chimiques, parfois thermiques).
Technique :
• Marquer les zones à exciser
• Inciser toutes les marges de la lésion à travers l’escarre
• Réaliser l’excision avec le bistouri à lame froide ou le bistouri électrique en mode section
(puissance réglée forte 3) tout en exerçant une contre traction à la pince de Kocher
L’association « électrochirurgie + traction » est la technique la plus performante au
niveau de l’hémostase et de la qualité de sous-sol obtenu.
• Vérifier l’adéquation de l’excision (profondeur et largeur), poursuivre l’excision si
nécessaire
• Assurer l’hémostase au bistouri électrique, puis avec un packing dans la plaie aux
compresses imbibées de sérum adrénaliné
• Une excision tangentielle peut être nécessaire aux marges de l’excision complète
• Greffer immédiatement si le sous-sol obtenu par l’excision est entièrement sain et viable
et la disponibilité des sites donneurs suffisante. Si greffe impossible on peut utiliser un
pansement enduit d’argent nanocristallin type Acticoat® ou Aquacel Ag) dans l’attente
d’une greffe différée
• La fermeture définitive des excisions très profondes pose parfois problème. Les options
comprennent une greffe différée, une fermeture secondaire simple (si taille et localisation
appropriées), exceptionnellement un lambeau cutané locorégional.
Avantages : 12
• Pertes sanguines limitées et hémostase mieux assurée
• Certitude du plan anatomique sain
• Sous-sol bien défini
• Adaptée aux zones difficilement abordables
Inconvénients :
• Degré de destruction tissulaire potentiellement mutilant
• Autogreffe immédiate pas toujours faisable
3 L’escarre présente une résistance importante au courant, nécessitant un réglage de la puissance vers le haut
337
Chapitre 12 - Chirurgie
C - Chirurgie des lésions négligées ou anciennes
• Les étapes physiologiques de cicatrisation sont déjà bien en route : on trouve ainsi un
mélange de 3 types de zones dans ces brûlures :
- Zones détergées (escarre déjà éliminé) avec bourgeon ± infection locale
-Z
 ones non détergées avec reliquat d’escarre ± infection locale
-Z
 ones épidermisées en périphérie
• Stratégie chirurgicale :
-
Mise à plat (décapage, excision, ébourgeonnage) de la totalité des lésions non
épidermisées
-G
 reffer immédiatement si le malade n’est pas septique, gravement dénutri ou dans un
état général précaire pour d’autres raisons.
-S
 i greffe impossible pour des raisons médicales, renouveler les pansements à quelques
jours d’intervalle pendant que les facteurs limitants la greffe sont explorés, stabilisés
et traités.
Pratiquer une greffe différée dès que l’état général du malade la permet.
• En cas d’infection locale :
- Si infection purement locale : pas de contre-indication à la mise à plat des lésions, au
contraire, il faut soigneusement exciser tous les tissus infectés et/ou nécrosés. Elle ne
présente pas non plus une contre-indication à la greffe immédiate.
- Si infection locale et systémique : mise à plat nécessaire des zones infectées dès que
le malade est suffisamment stable pour tolérer l’anesthésie et l’intervention (rappel : le
contrôle de la source infectieuse est un élément-clé de la gestion du sepsis). La greffe
sera différée jusqu’à ce que le malade soit stabilisé.
D - Couverture de la zone excisée
Le nombre de moyens de recouvrement est limité en situation précaire. Comme partout,
l’autogreffe mince est la technique de référence tant qu’il reste suffisamment de peau
saine à prélever.
• Couverture définitive = autogreffe mince
C’est le recouvrement de la zone préalablement excisée, par un prélèvement de peau
mince du même patient. Le prélèvement est réalisé sur une surface de peau saine à l’aide
d’un dermatome. On ne prélève que l’épiderme et la partie superficielle du derme pour
que la zone donneuse puisse se ré-épidermiser spontanément.
Le chirurgien dispose de 2 types de greffe mince :
Greffe de peau pleine 4
Le greffon dans sa forme originelle est appliqué directement sur l’endroit à couvrir. Il
n’est pas extensible, mais donne le meilleur résultat esthétique (couleur et texture).
On privilège la peau pleine dans les zones fonctionnelles et esthétiques (visage, cou,
seins, mains, plis de flexion)
4 Peau pleine : Greffe dermo épidermique non amplifiée en filet
Peau totale : Greffe d’épiderme, derme et hypoderme. Utilisée en chirurgie de reconstruction.
338
Chirurgie - Chapitre 12
Greffe en filet
Le greffon est perforé, le plus souvent par un amplificateur de greffe pour créer des
mailles plus ou moins larges. La peau prélevée devient ainsi extensible, capable de
multiplier sa surface par un facteur de 1,5 à 6 (selon la découpe sélectionnée).
Plus les mailles sont larges, plus on augmente la surface excisée couverte.
MAIS
Plus les mailles sont larges, plus le greffon sera fragile (moins de chance de survie) et plus
l’aspect définitif sera inesthétique.
Le facteur de maillage utilisé le plus souvent permettra de couvrir 3 à 4 fois la surface
du greffon d’origine. Une épidermisation centripète se produit secondairement dans les
espaces entre les mailles. La greffe en filet est efficace, mais l’aspect esthétique final
est moins bon (effet patch, résille, dyschromie) et reste toujours reconnaissable. Ils sont
utilisés sur les grandes superficies et les zones peu fonctionnelles.
Zone donneuse
• Habituellement les membres (surtout cuisses) et d’autres zones discrètes (cuir chevelu,
fesses…). D’autres sites (thorax, abdomen) peuvent être exploités en cas de brûlures très
graves où la surface de peau saine est souvent réduite. Eviter les zones de décubitus si
possible (ex. le dos est utilisé en dernier recours)
•
Très douloureuse en post opératoire (les terminaisons nerveuses du derme sont
exposées à vif)
• Epidermisée entre J10 et J20
• Une fois cicatrisée, la zone donneuse pourra être réutilisée à partir de la troisième
semaine pour un nouveau prélèvement (soumis à évaluation en fonction de la qualité de
la ré-épidermisation).
En cas d’échec de cicatrisation de la zone donneuse après 21 jours (jour du premier
pst) il faut également greffer cette zone (ce cas est révélateur d’une erreur technique du
prélèvement)
Technique de prélèvement :
• Raser la zone au besoin (cuir chevelu, peau poilue)
• Infiltrer largement au NaCl 0,9 % avec +- anesthésie locale (cf. chapitre anesthésie) si
possible, indispensable dans les zones convexes (cuir chevelu, tronc)
• Huiler / appliquer un corps gras sur la zone donneuse ainsi que la lame/le sabot du 12
dermatome
• Régler l’épaisseur du prélèvement du dermatome en tenant compte de l’âge, de l’endroit
prélevé, de la qualité de la peau (ex : la peau est très mince chez le jeune enfant, s’épaissit
avec l’âge puis s’amincit à nouveau en période de vieillesse).
• Privilégier le dermatome manuel pour les petites surfaces et le dermatome électrique
pour les grandes surfaces.
Si dermatome manuel : le réglage est plus difficile et le verrouillage doit être soigneusement
contrôlé. (Réglage 0.2 mm, attention ++ à la profondeur de la première coupure)
(cf. chapitre Anesthésie: Gestion du risque hémorragique)
Si dermatome électrique : réglage précis, épaisseur de coupe réglée de 2 à 3/10e de mm
(soit 0,2 à 0,3 mm)
339
Chapitre 12 - Chirurgie
• Tendre la peau (aide opératoire) autant que possible
• Réaliser le prélèvement :
- Commencer par la partie du membre la plus en hauteur pour ne pas être gêné par le
suintement sanguin qui coule vers le bas dans le champ opératoire
-M
 anipuler le dermatome électrique ou manuel à un angle de 45° par rapport au plan
cutané, par petits mouvements au départ, puis mouvements réguliers en horizontalisant
un peu, puis « décollage » pour sectionner le greffon (en imitant « un avion qui atterrit
puis redécolle après avoir roulé au sol »).
- Vérifier d’emblée le plan cutané atteint : la prise d’un bon greffon (mince et homogène)
est signalée par un piqueté hémorragique fin et diffus, et un greffon plutôt translucide.
La présence des lobules graisseux témoigne d’une prise trop profonde.
- Tenir le greffon sortant du dessus du dermatome (aide opératoire) avec une pince sans
appliquer la moindre traction
• Garder le greffon en attente dans une cupule contenant du NaCl 0,9 %
•
Assurer l’hémostase (aide opératoire) de la zone donneuse par l’application des
compresses imbibées de sérum adrénaliné 5 + une bande compressive Ce « Pansement
hémostatique » temporaire doit être maintenu en place pendant au moins 15 minutes
•
Une fois l’hémostase acceptable, faire un pansement à base d’alginate de type
Algostéril® (à défaut tulle gras) couvert par des compresses sèches et une bande de
crêpe légèrement compressive
• Pas de réfection (sauf signe d’infection) : ce pansement se décollera tout seul vers J10-
15 après la cicatrisation spontanée
Pose de greffe :
• Soit on utilise la greffe telle quelle (peau pleine) : réaliser quelques perforations à lame
froide avant la pose pour laisser évacuer les sérosités.
Soit on fait une extension en filet par amplificateur de greffe
Technique d’expansion du greffon :
• Placer le greffon bien étalé sur la plaque « porte-peau » de silicone, le coté épiderme
étant en contact avec la plaque
• Régler la taille de la maille entre 1/3 et 1/4 (= facteur d’expansion de 3 à 4)
• Passer la plaque chargée du greffon dans l’amplificateur et récupérer le greffon étendu
à la sortie de la machine : garder ce greffon trempé dans le NaCl 0,9 % (si plusieurs
greffons à mailler) ou sur la plaque (si pose immédiate) hydraté avec du NaCl O, 9 %
• Une fois la greffe prête :
- Poser le greffon sur le site receveur en respectant impérativement le sens d’application
anatomique, coté épiderme vers l’extérieur.
- Eviter de traumatiser, tracter ou tordre le greffon
5 Adrénaline : 10 mg dilués dans 500 ml de NaCl 0,9%.
340
Chirurgie - Chapitre 12
- Fixer le greffon en quelques points périphériques et au centre dans les parties concaves
pour assurer une bonne adhésion du greffon, idéalement par agrafage mécanique
(rapide) en cas de grandes surfaces. Des fils résorbables peuvent remplacer les
agrafes (points de suture séparés) bien que cette technique soit plus fastidieuse et
moins rapide. Eviter les agrafes pour les sites tels que les paupières, les lèvres et les
oreilles, ainsi que chez les enfants. Penser à planifier l’ablation des agrafes.
L’adhérence et la réussite de la greffe ne sont pas corrélées au nombre d’agrafes
(fils). Mettre trop d’agrafes (fils) est non seulement inutile, mais allonge le geste, ajoute
plus de matériel étranger et augmente la douleur (surtout à l’ablation).
La greffe « colle » sous l’effet de la fibrine en une vingtaine de minutes. Ce qui
prime après, c’est de se servir du pansement et des techniques d’immobilisation
locorégionale post-greffe pour minimiser les mouvements de cisaillement et réduire
l’espace mort entre le site receveur et le greffon
• Une fois la greffe posée : faire un pansement gras recouvert par des compresses sèches
qui absorbent les exsudats et puis bande de crêpe et/ou filet tubulaire.
Il existe des pansements particuliers en fonction de la zone greffée dont :
- Pansement type Bourdonnet pour les petites greffes dans les sites convexes ou exigus
(visage, tête, plis…)
- Pansement avec compresses rembourrées (fixés à la plaie) ou utilisation d’une couche
étirée de Surgifix® par-dessus pour les grandes greffes du torse
• Renouveler le Pansement à J5 post opératoire (au bloc) : la date et le lieu du prochain
pansement dépendront de l’aspect de la greffe.
Si elle est adhérente avec une couleur proche de la peau normale, la cicatrisation est
en bonne voie 6. Au contraire, si la greffe est décollée, de couleur blanchâtre ou grisâtre,
croûteuse, en train de se lyser ou produit un exsudat purulent, le pronostic est réservé.
Ces signes témoignent souvent d’un début de nécrose, d’infection, de perte de greffe…
Si la greffe est décollée par un sérome (exsudat séreux) : la greffe peut encore prendre si
la sérosité est évacuée, car cet exsudat a pu nourrir le greffon par imbibition.
Si elle est décollée par un hématome postopératoire : la greffe est probablement morte.
• Prévoir éventuellement une attelle de positionnement pour limiter les frictions sur le
greffon qui réduiraient les conditions favorables à la prise de greffe.
• En cas d’échec partiel de cicatrisation de la greffe : compléter la greffe par petits filets
d’autogreffe mince et/ou appliquer une cicatrisation dirigée pour sauver les inclusions
épidermiques encore présentes.
12
Complications et séquelles
• Echec (lyse, défaut d’immobilisation, cisaillement, sérome/hématome, infection…)
• Aspect inesthétique
• Alopécie en zone donneuse, pilosité en zone receveuse
• Rétraction
• Peu ou pas de sensibilité
6 La cicatrisation complète se fait en moyenne 10 jours après une greffe de peau pleine ou en filet peu étendu.
Elle peut prendre jusqu’à quelques semaines pour les greffes en filet très étendu.
341
Chapitre 12 - Chirurgie

• Couverture temporaire :
- Allogreffe : greffe par prélèvement cutané d’un donneur humain différent du patient.
Dans les 2 à 3 semaines avant son rejet immunitaire, cette greffe va couvrir, protéger et
accélérer la guérison de la zone excisée.
Indications :
Chapitre 13 : P
 hysiothérapie
• Recouvrement temporaire des zones excisées en attendant que les autogreffes
soient faisables
Physiopathologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 345
• Protection d’une autogreffe en filet à mailles très larges : une allogreffe à mailles
serrées est superposée sur l’autogreffe = « greffe en sandwich » Phase aigue . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352
Dermes artificiels 7 type Integra® (réservé à certains projets très spécifiques) : matrice Phase secondaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 367
dermique d’origine biologique qui remplace le derme brûlé et comble les pertes de
Chronologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 382
substances profondes en attendant la superposition d’une autogreffe mince).
Fiche mémo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 383
Indications :
• Autogreffe non disponible Positionnement et attelles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 384
• Autogreffe techniquement impossible ou présentant un risque important d’échec (ex.
les zones comportant des structures neuro-vasculaires, des tendons ou des os à nu
sont impropres à la réalisation d’une greffe dermo-épidermique)
• Des brûlures profondes du visage ou des mains
3. CHIRURGIE RECONSTRUCTRICE
Pendant un an, une surveillance régulière s’impose sous l’angle de la physiothérapie, pour
la qualité de peau et la mobilité fonctionnelle.
En cas de mauvaise prise en charge ou d’évolution défavorable, brides et palmures
peuvent s’organiser, et sont des indications de chirurgie reconstructrice.
Sauf cas exceptionnel, la chirurgie de reconstruction n’est pratiquée qu’après la maturation
cicatricielle des plaies (à partir de 12 à 15 mois post-brûlure).
La seule chirurgie de reconstruction d’urgence est l’ectropion, qui implique une
reconstruction des paupières inférieures et/ou supérieures, dans un délai de deux mois
suivant la brûlure.
La chirurgie de reconstruction post brûlure fait appel à des greffes de peau totale, des
plasties locales, des lambeaux.

13

7 Cf. Principes et précautions d’utilisation du derme artificiel sur Mymsf/Toolbox médicale/brûlure/Chirurgie

342 343
Chapitre 13 - Physiothérapie Physiothérapie - Chapitre 13

La brûlure peut avoir sur le patient des conséquences fonctionnelles (limitations des 1. PHYSIOPATHOLOGIE
mouvements, brides, gêne à réaliser des activités de la vie quotidienne) et esthétiques
(hypertrophies, chéloïdes…) à long terme. La physiothérapie permet d’éviter ou de limiter
A - Tension de la peau
ces complications. C’est une prise en charge contraignante qui peut durer plus de deux La peau est organisée en lignes de tension, appelées lignes de Langer, qui sont définies
ans. en fonction de l’orientation du collagène dans le derme. Elles sont prises en compte lors
des incisions chirurgicales et du travail du physiothérapeute.
La mise en place de certaines techniques comme le positionnement et les exercices
de mobilisation cutanée est simple et permet de diminuer de manière conséquente les Lignes de Langer
complications cicatricielles.
L’ensemble des techniques est régulé par la gestion de la douleur du patient. Il est essentiel
pour le physiothérapeute de travailler avec les équipes soignantes (infirmiers, médecins
et chirurgiens) et la famille pour adapter au mieux la prise en charge et s’accorder sur les
grandes étapes de la rééducation (reprise de la marche, reprise des activités de la vie
quotidienne).
La compréhension des techniques de physiothérapie par l’ensemble du personnel de
soins, ainsi que l’application des différents protocoles, permettent la continuité des soins
et une meilleure prise en charge. Chacun est acteur de la rééducation du patient afin de
l’accompagner et de l’encourager dans son processus de guérison.

La présence de ce logo indique la nécessité qu’un

professionnel de la rééducation réalise la technique.

Les lignes de Langer permettent de prévoir les potentielles rétractions et attractions de la

cicatrice notamment au niveau du visage, et indiquent la direction des étirements manuels
à effectuer (dans le sens des lignes). Une plaie parallèle aux lignes de Langer guérira plus
facilement qu’une plaie perpendiculaire.
1. Mobilité cutanée tangentielle et élasticité
La peau a une mobilité caractérisée de tangentielle. Elle est mobile par rapport aux
structures sous-jacentes, (os, muscles et fascias…) dans toutes les directions.
La peau est élastique et reprend sa position initiale après relâchement de la contrainte.
L’élasticité diminue avec l’âge.
13
2. Capacité d’étirement de la peau
La peau est dite en Capacité Cutanée Maximale (CCM) lorsqu’elle a atteint le maximum
de ses possibilités d’étirement (ex : élévation du membre supérieur chez un sujet sain,
sans troubles cutanés, articulaires, musculaires ou osseux). La mesure de la distance entre
la hanche (épine iliaque antéro-supérieure) et le majeur permet d’apprécier l’allongement
de la peau. Entre la position de départ (bras à 40° sur le côté) et l’élévation latérale (bras
à 180°), la peau s’étire de 20 cm en moyenne pour permettre l’abduction complète du
membre supérieur.

344 345
Chapitre 13 - Physiothérapie
Mesure initiale en position de Mesure finale à 180°
départ à 40° d’abduction latérale. d’abduction latérale.
La perte d’extensibilité et de mobilité de la peau entraine une limitation des mouvements
et donc de la fonction (ex : une brûlure du membre supérieur ou du thorax peut empêcher
l’élévation du bras).
La peau forme un ensemble qui s’organise en chaines :
• La chaine antérieure est étirée lors de l’extension du cou, du rachis, des hanches, lors
de l’élévation des bras et de la flexion des genoux et la flexion plantaire des chevilles.
• La chaine postérieure est étirée lors de la flexion du cou, du rachis et des hanches, lors
de l’extension des genoux et la flexion dorsale des chevilles.
• Les deux chaines latérales qui sont étirées en abduction du bras, inclinaison du rachis,
adduction homolatérale (du même côté) et abduction controlatérale (du côté opposé)
des hanches.
En fonction de la localisation de la brûlure, ces chaines nous donnent une indication sur la
façon dont les exercices doivent « étirer » la peau lésée.
346
Physiothérapie - Chapitre 13
Jeune patiente présentant une brûlure par flamme datant de 2 mois. Elle a été traitée par des
greffes de peau sur les deux avant-bras et les faces dorsales des mains. La patiente n’a ensuite pas
pu suivre son traitement en physiothérapie. On observe la limitation fonctionnelle, générée par le
manque d’extensibilité de la peau, l’empêchant de fermer sa main.
3. Définitions et concepts
BRIDE : cicatrice rétractile en regard d’une articulation empêchant la réalisation complète
du mouvement.
CAPACITE CUTANEE MAXIMALE (CCM) : extensibilité maximale de la peau lors de
l’amplitude complète d’un mouvement
CHELOÏDE : Formation fibreuse de la peau, prenant généralement la forme d'un bourrelet
induré et ramifié  en pinces de crabe », pouvant provoquer parfois des démangeaisons ou
des élancements douloureux, et ayant tendance à récidiver après ablation chirurgicale
ELASTICITE : capacité de la peau à revenir en position après étirement
EXTENSIBILITE : capacité de la peau à s’étirer
HYPERTROPHIE : complication réversible caractérisée par l’augmentation du volume
cicatriciel
RETRACTION : raccourcissement de la cicatrice qui peut limiter l’amplitude des
mouvements
ZONE FONCTIONNELLE A RISQUE (ZFAR) : zone du corps qui, si elle est affectée par
une brûlure, risque de générer des limitations d’amplitudes
13
10 mois après une brûlure du membre supérieur droit et du thorax
chez un jeune patient.
347
Chapitre 13 - Physiothérapie Physiothérapie - Chapitre 13

On note quelques hypertrophies au niveau de l’avant-bras, sur le maillage de la greffe de peau (1).
Cette brûlure touche deux ZFAR : le creux axillaire et le coude. On observe la rétraction de la peau
brulée formant une bride axillaire (2) et une bride au niveau du coude (3).
La peau du patient est ici en capacité cutanée maximale (CCM).On observe les conséquences de la
perte d’élasticité de la peau sur le mouvement d’élévation et d’extension totale du bras.
B - Cicatrisation pathologique
Les brûlures superficielles cicatrisent spontanément (15 à 21 jours) et ne laissent pas
de séquelles. C’est la cicatrisation physiologique qui passe par les étapes d’hémostase,
d’inflammation locale, de prolifération et d’épidermisation.

4. Concept HARA (Hypertrophie, Adhérence, Rétraction, Attraction)
Le concept HARA permet de comprendre les complications cicatricielles et leurs
traitements.
COMPLICATION
HYPERTROPHIE
C’est l’épaississement excessif du tissu
cicatriciel induit par la surproduction de
collagène et l’hyper-vascularisation.
ADHERENCE
Le derme cicatriciel est collé, ancré dans les
plans sous-jacents (os, muscles…), limitant la
mobilité de la peau.
RETRACTION
La contraction des myofibroblastes devient
pathologique. La cicatrice se rétracte, la
rendant inextensible. On parle de bride lorsque
celle-ci est en regard d’une articulation et gène
ses mouvements.
ATTRACTION
la déformation de la peau saine attirée
par la rétraction de la cicatrice.
(ex : de l’attraction des paupières empêchant
leur fermeture sur une brûlure du visage)
TRAITEMENT
PRESSION
L’hypertrophie sera traitée par la thérapie
compressive.
L’hypothèse dominante est que la pression
diminuerait le flux sanguin entrainant une
hypoxie tissulaire et donc la dégénérescence
des fibroblastes.
MASSAGE - MOBILISATION
Les techniques de massage cherchent
à retrouver la mobilité de la peau par rapport
aux structures sous-jacentes.
ETIREMENTS - POSTURES
L’attraction et la rétraction sont prévenues
et traitées par étirements et postures des
parties du corps impliquées dans la brûlure. Il
faut lutter contre le raccourcissement cutané
afin de préserver les amplitudes articulaires et
leurs fonctionnalités.
Les brûlures profondes subissent une cicatrisation pathologique. Toutes les phases
sont prolongées et suivies d’une phase de remodelage. L’ensemble du processus de
cicatrisation peut durer jusqu’à 2 ans.
1. Modification de la cicatrisation des brûlures profondes
L’inflammation prolongée et la perméabilité augmentée des vaisseaux conduisent à la fuite
massive du plasma dans l’espace interstitiel, entrainant des œdèmes liquidiens massifs
en phase aigüe. Dans un deuxième temps, la destruction des canaux lymphatiques
superficiels entraine l’apparition d’œdèmes lymphatiques.
La présence prolongée des cytokines inflammatoires et la production massive de facteurs
de croissances augmentent l’activité des fibroblastes 1 et des myofibroblastes 2
• La synthèse de collagène massive et désorganisée donne un tissu de granulation, non
contrôlé, qui est à l’origine des hypertrophies cicatricielles.
Dans une brûlure profonde, la totalité du derme peut être touchée :
• Les fibroblastes dermiques ont disparu. Ceux du tissu adipeux sont sollicités. Ils
synthétisent davantage de collagène (protéine responsable de la cohésion des tissus) et
se différencient plus facilement en myofibroblastes.
• La membrane basale est détruite y compris au niveau des follicules pileux, des
glandes sudoripares et sébacées. La ré-épidermisation, limitée aux berges de la plaie,
devient impossible sur des lésions étendues sans chirurgie (greffe de peau). Lorsque
l’épiderme est reformé, il envoie des informations au derme pour inhiber l’activité des
myofibroblastes, d’où l’intérêt de la greffe précoce.
• Tant qu’un épiderme n’est pas reformé, l’activité des myofibroblastes se poursuit. Elle
alimente le cycle de formation de collagène et du tissu de granulation. Cette période
inflammatoire peut durer 6 mois.
Ensuite, la période de maturation cicatricielle peut durer jusqu’à 2 ans. Le derme est alors
désorganisé, l’eau s’évapore plus facilement et la peau est déshydratée. Ce phénomène
relance et entretient la synthèse de collagène et les risques d’hypertrophies.
Une brûlure avec des zones intermédiaires où la membrane basale est partiellement
préservée (quelques invaginations au niveau des glandes et follicules persistent) peut
cicatriser spontanément (sans greffe) mais lentement, avec de grands risques de
complications infectieuses et cicatricielles.
13
1 Les fibroblastes sont des cellules du derme qui synthétisent notamment le collagène. Elles participent au
renouvellement des éléments de la matrice extracellulaire (collagène, élastine …).
2 Les myofibroblastes sont des fibroblastes qui expriment de l’actine α. Ils sont capables de se contracter
pour refermer la plaie en organisant le collagène en strie. Les myofibroblastes ne sont pas présents dans
le derme en dehors du processus de cicatrisation. Si celle-ci est physiologique, les myofibroblastes dispa-
raissent. Si la cicatrisation est pathologique, ils restent en place et synthétisent trop de collagène sans le
réorganiser. Ce phénomène est à l’origine des hypertrophies et des rétractions.

348 349
Chapitre 13 - Physiothérapie Physiothérapie - Chapitre 13

2. Hypertrophie et rétraction
Selon la localisation de la brûlure, les complications cicatricielles seront préférentiellement
hypertrophiques ou rétractiles. L’hypertrophie est retrouvée sur des zones peu ou pas
mobiles, et est modérée et réversible en grande partie avec un traitement adapté.
Les myofibroblastes sont sensibles à la tension. En présence de mouvements
répétés, ils se contractent entrainant la rétraction cicatricielle donnant naissance à
la bride. Ce phénomène peut entrainer des réductions de mobilité pouvant devenir
irréversibles si elles ne sont pas traitées. Cela explique l’intérêt en physiothérapie :
ne pas réaliser de mouvements répétés qui favorisent ce phénomène.

La coalescence est la fusion cutanée de deux plans de peau. Elle apparaît lorsque les
deux zones de peau non épidermisées sont maintenues en contact prolongé. Prévenir les
coalescences est le principe de base de la prévention de séquelles (comme les fusions
mento-sternale, thoraco brachiale…).
La palmure est un cas particulier de coalescence retrouvée notamment au niveau des
espaces interdigitaux.

Hypertrophie localisée au bras

La rétraction est retrouvée sur des zones mobiles du corps en regard des articulations, du
périnée et sur les zones mobiles du visage (bouche, œil, joue). Elle peut gêner les activités
de la vie quotidienne. Ces zones sont décrites comme des « Zones Fonctionnelles A
Risque » (ZFAR). La rétraction est également évitable et réversible avec un traitement
adapté.

Brûlure de la main chez une enfant de 6 ans, 3 mois après l’accident. L’enfant n’ayant
pu suivre son programme de physiothérapie présente des coalescences interdigitales
(palmures) l’empêchant de mobiliser correctement sa main.

3. Cicatrice chéloïde
La cicatrice chéloïde est une tumeur bénigne qui dépasse des berges de la cicatrice
et donne un aspect en chou-fleur. La physiothérapie permet au mieux de limiter sa
progression. La cicatrice chéloïde est irréversible après la phase de remodelage qui peut
durer plusieurs années.
Directions des rétractions de la main

13

Directions des rétractions

en fontion des ZFAR

Cicatrices chéloïdes de la main chez une patiente brulée par liquide chaud, 6 mois
Bride axillaire
après l’accident.

350 351
Chapitre 13 - Physiothérapie Physiothérapie - Chapitre 13

2. PHASE AIGUE
La phase aiguë correspond à la période entre l’accident et la ré-épidermisation de la peau.
La brûlure est sous un pansement. Cette phase n’est pas obligatoirement synonyme
d’hospitalisation.
Pendant la phase aiguë, le thérapeute a pour objectifs de :
• Diminuer les œdèmes : encourager précocement la déambulation et la réalisation des
activités de la vie quotidienne
• Assurer l’expectoration et améliorer la ventilation du patient en cas d’atteinte respiratoire
• Assurer le bon positionnement du patient : conserver la mobilité des zones touchées et
prévenir les limitations fonctionnelles. 1re évaluation cutanée-topographique (à gauche) et évaluation post-greffe (à droite)
d’un patient brulé au membre supérieur
A - Bilans
Le bilan de la brûlure en physiothérapie à la phase aiguë concerne 6 domaines :
Œdèmes
• cutané-topographique
L’évaluation identifie et quantifie les œdèmes constitués après la brûlure.
• trophique
L’œdème la conséquence de la fuite plasmatique due à l’augmentation de la perméabilité
• douleur des vaisseaux dans les jours suivant la brûlure. Le signe du godet est négatif. On le
différencie de l’œdème en phase secondaire dû à l’altération du réseau lymphatique, qui
• malpositions
montre un signe du godet positif.
• mobilité
Les œdèmes sont souvent recouverts par les pansements, empêchant leur évaluation.
• activités de la vie quotidienne et qualité de vie.
S’il persiste des zones découvertes concernées par l’œdème, des mesures centimétriques
Un bilan complémentaire spécifique est réalisé dans le cas de traumatismes associés. peuvent être réalisées (prise de mesure du périmètre des membres), afin de suivre
quotidiennement son évolution.
Si l’évaluation est impossible, il faut le préciser sur le bilan.
1. Bilan cutané-topographique
Profondeur 2. Douleur / prurit (cf. Chapitre Gestion de la douleur)
L’évaluation cutanée du patient rend compte de la profondeur et de la localisation des En physiothérapie, l’intensité de la douleur est évaluée pour
brûlures sur un schéma du corps. Elle doit être précise et indiquer la surface totale brulée.
• La douleur procédurale (lors d’un soin, pansement, traitement physio)
Le schéma est mis à jour régulièrement pour indiquer les greffes réalisées, leurs types et
leurs localisations. • La douleur continue au repos

Ces informations permettent d’apprécier le devenir fonctionnel du patient et de définir les
positionnements à mettre en place pour éviter de futures rétractions.
• Le prurit (démangeaison cutanée) lié à l’inflammation et à la cicatrisation nerveuse.
À noter : Le patient avec des brûlures profondes n’éprouve pas de douleur les premiers
jours car les terminaisons nerveuses cutanées ont été brûlées. La douleur survient après le 13
débridement des tissus nécrotiques. Les brûlures de 2ème degré superficiel sont les plus
douloureuses les premiers jours. L’anxiété liée à la peur et l’appréhension de la douleur
doivent aussi être évaluées. (cf. Chapitre Approche psychosociale)

3. Malpositions
Pour des raisons antalgiques et de confort, le patient peut adopter des attitudes vicieuses
au niveau des zones brulées. Les malpositions vont dans le sens du raccourcissement
cutané. A terme, elles engendrent des rétractions et des déformations.

352 353
Chapitre 13 - Physiothérapie Physiothérapie - Chapitre 13

MALPOSITION : Position dans laquelle le patient risque des complications cutanées
et/ou articulaires (enraidissement de l’articulation dans une position non fonctionnelle
comme la triple flexion du membre inférieur : hanche, genou et cheville).
POSITION ANTALGIQUE : Position de moindre douleur pour le patient. Position souvent
similaire à une malposition.
POSITION DE FONCTION : Position permettant le moins de gêne fonctionnelle possible.
(Cheville à 90°, poignet à 20° d’extension).
POSITION LIMITANT LES COMPLICATIONS CAPSULO-LIGAMENTAIRES : les
ligaments sont en position allongée.
Ex : genou en extension, position intrinsèque + de la main (métacarpo-phalangiennes en
flexion, inter phalangiennes en extension)
POSITION D’ETIREMENT CUTANEE : Position évitant les rétractions de la peau inverse
à la brûlure. Ex : une brûlure antérieure du cou est positionnée en extension).
Les malpositions doivent être étudiées dans les 3 plans de l’espace et des bilans
photographiques peuvent être mis en place. :
• Horizontal : mouvements de rotation
• Frontal : mouvements d’abduction / adduction et d’inclinaisons
• Sagittal : mouvements de flexion / extension
4. Mobilité
En phase aiguë, deux types de mobilités cutanées sont évaluées :
• La mobilité fonctionnelle étudie la capacité du patient à réaliser des gestes de la vie
courante
• La mobilité analytique étudie la capacité du patient à réaliser des mouvements
déterminés dans un seul plan de l’espace (exemple : flexion de coude, abduction de
hanche, extension de genou…)
Un bilan simple et hebdomadaire permet de détecter d’éventuelles limitations d’amplitudes.
Il est réalisé à l’admission du patient puis tout au long de sa prise en charge).

Patiente présentant plusieurs malpositions : a)La mobilité fonctionnelle : elle prend en compte les gestes de la vie courante comme
marcher, monter les escaliers, se coiffer, se brosser les dents ou attraper un objet en
• Position en coup de vent des membres
hauteur.
inférieurs :
Certains scores évaluent cette mobilité fonctionnelle. Ils rendent compte de l’évolution
- Rotation médiale hanche gauche
et des points à travailler chez un patient donné.
- Rotation latérale hanche droite
SCORES FONCTIONNELS utilisés dans le bilan en physiothérapie du patient brûlé à
• Flexion des genoux
retrouver en annexe :
• Flexion plantaire cheville gauche Membre supérieur : index UEFI (Upper Extremity Functional Index)
• Inclinaison latérale gauche du tronc Main : test fonctionnel de la main Sollerman (Sollerman Hand Function Test)
• Rotation tête à gauche Membre inférieur : le test “Timed Up and Go”, l’échelle LEFS (Lower Extremity Functional
Scale)
• Avant-bras en pronation
• Flexion coude droit b) La mobilité analytique active ou passive : correspond aux mouvements réalisés dans
un seul plan de l’espace. Ils sont étudiés pour chaque ZFAR touchées par la brûlure. La
mobilité analytique se mesure par l’intermédiaire d’une cotation spécifique ou avec un
goniomètre. (cf. Fiches techniques des différentes zones en annexe du chapitre)
En présence d’une malposition, la mesure de sa gravité permet de déterminer un
traitement adapté : • La mobilité analytique active : C’est la capacité du patient à réaliser les mouvements
• Est-elle réductible activement (0 pt) ou passivement (1 pt) ? analytiques seul et activement
• La correction est-elle totale (0 pt) ou partielle (1 pt) ? • La mobilité analytique passive : Les mouvements sont réalisés par une tierce
• La correction est-elle sans douleur (0 pt) ou difficile à réaliser (lente, douloureuse personne. On évalue l’amplitude maximale lorsque le patient est relâché. Cette
1 point) ? évaluation est optimale lors des soins infirmiers ou au bloc opératoire car la peau est
• S’agit-il d’une zone brûlée ? non (0 pt) / oui (1pt) ? à nu, le pansement ne gêne pas le mouvement, le patient ne subit pas de douleur et
n’altère pas le mouvement. Ce bilan est réalisé avec précaution (risque de réouverture
des plaies) et, dans la mesure du possible, accompagné de photographie pour rendre 13
0 pt : Surveillance compte de la mobilité passive.
1 pt : Surveillance + mobilisations actives Note : Les limitations d’amplitudes peuvent être influencées par des lésions
2 pts : Mobilisations actives et passives associées ou antérieures (neurologique ou traumatologique par exemple).
3 pts : Mobilisations et installation posturale
4 pts : Mobilisations + installation + mise en place d’attelle c) Activités de la vie quotidienne et qualité de vie
Le traumatisme, l’hospitalisation et les conséquences de la brûlure affectent la réalisation
Note : une brûlure profonde au niveau d’une ZFAR doit faire l’objet d’une installation des activités de tous les jours et la qualité de vie. Des indicateurs rendent compte de
préventive systématique, c’est-à-dire même s’il n’y a pas encore de limitations. l’évolution de la prise en charge du patient sous un aspect global et fonctionnel. Le score

354 355
Chapitre 13 - Physiothérapie Physiothérapie - Chapitre 13

FABS (Functional Assessment of Burn Score) est un score fonctionnel sur 35 points Le soignant accompagne le patient dans son autonomisation à la marche par de courtes
qui apporte des informations sur la capacité du patient à réaliser des activités de la vie périodes plusieurs fois par jour. Il peut être aidé d’un cadre de marche si besoin.
quotidienne comme la toilette, l’habillage, la marche etc…
Chez les patients touchés aux membres inférieurs :
Des bandes Biflex® sont posées par-dessus les pansements afin de favoriser grâce à la
d) Troubles associés
compression :
La brûlure peut être accompagnée d’autres lésions qui limitent, voire empêchent, certaines • Un effet hémostatique sur les plaies
mobilisations : • Un effet antalgique
• Amputation (brûlures électrique, infections) • Aident au retour veineux et limitent la chute de la tension par orthostatisme
• Fractures (explosion) • La contention des œdèmes.
• Troubles de l’équilibre À noter : L’utilisation du cadre de marche permet aussi de mettre les mains, si elles sont
• Atteintes neurologiques brûlées, dans une position proche de la position de fonction « intrinsèque plus » (poignet
Ces troubles doivent faire l’objet d’évaluations spécifiques. en extension, métacarpo-phalangienne en flexion, écartement du pouce).

B - Physiotherapie non cutanée du patient brûlé 3. Troubles du décubitus

1. Physiothérapie des œdèmes Les brulés hospitalisés dans des services de soins intensifs ou alités de manière prolongée
Des œdèmes importants sont constitués dans les premières heures suivant la brûlure. Un sont sujets aux troubles du décubitus :
positionnement en déclive facilitera leur résorption. Les segments brûlés sont élevés au- • L’apparition d’escarres
dessus du niveau du cœur : • Les troubles de l’orthostatisme (passage de la station allongée à la station debout)
• Le déconditionnement cardio-respiratoire et mauvaise adaptation à l’effort
• Elévation des membres inférieurs, genoux en extension, chevilles positionnées à 90°. • Les troubles intestinaux.
• Les mains sont positionnées sur des coussins de manière à ce qu’elles soient plus
Positions et changements de position pour la gestion des troubles du décubitus :
élevées que le coude, l’épaule et le cœur.
Un protocole de changement de position au lit, incluant la pose d’un matelas anti-escarre,
est mis en place.
Ce protocole permet de partager les pressions sur le corps et d’éviter des zones d’hyper-
appuis.
Patient avec brûlures
Les changements de position peuvent être opérés toutes les 4 heures en alternant le
des membres supérieurs
décubitus dorsal et le décubitus latéral.
positionnés en déclive.
Note : La position semi-Décubitus Latéral (à 30°) offre une meilleure répartition des appuis
contrairement au Décubitus Latéral (à 90°) qui place une grande partie du poids sur la
hanche et l’épaule.
En décubitus dorsal, le patient est placé en position neutre des hanches (sans rotation) et
les chevilles à 90° pour éviter les déformations articulaires. Les bras sont en abduction et
supination (bras écartés, paumes de main vers le plafond). C’est la position d’extension
globale (cf. photo ci-dessous), dite en croix qui est utilisée. (Elle est modifiable en fonction
des brûlures du patient).

• Le bras peut également être positionné à l’aide d’une potence ; il est en suspension au-
dessus du niveau du corps.
Patiente lors d’un 13
• Les œdèmes du cou et de la tête sont traités par l’élévation de 30° de la tête de lit. La changement de position
position assise est également encouragée. en semi-décubitus
latéral (30°) avec
2. Premier lever et déambulation présence d’un sur-
matelas anti-escarre.
Lors de l’hospitalisation, le patient doit retrouver sa mobilité et son autonomie le plus
rapidement possible.
Le premier lever est réalisé avec les soignants dès que l’état médical le permet pour éviter
une dégradation fonctionnelle.

356 357
Chapitre 13 - Physiothérapie Physiothérapie - Chapitre 13

2. Bilan
On suspecte une lésion d’inhalation chez le patient présentant les signes suivants :
• Des brûlures au visage, à la bouche, au nez et au pharynx
• Un œdème du visage
• Des sécrétions foncées et abondantes
• Une voix rauque.
A l’auscultation, l’encombrement se manifeste par le ronchus, et l’inflammation par des
sibilants. Le patient peut présenter un ronchus (crépitement) et des sibilants (sifflements).

3. Objectifs de la physiothérapie respiratoire

• Désencombrement bronchique
• Optimisation de la ventilation - capacité inspiratoire

4. Techniques de physiothérapie respiratoire

Position d’extension globale. Elle favorise l’ouverture et évite les rétractions en
Signes de détresse respiratoire chez l’enfant :
flexion (fermeture).
• Hyperventilation

Activité fonctionnelle • Tirage sus et intercostal

Le patient est encouragé à réaliser ses changements de position et à se mouvoir. • Battement des ailes du nez
Dès que le lever est autorisé, le patient est progressivement amené en position assise, • Balancement thoraco-abdominal
jambes pendantes au bord du lit. Il doit être capable de rester dans cette position 5 à 10
Technique d’Augmentation du Flux Expiratoire (AFE) :
minutes sans chute de tension et sans étourdissement.
Si ce n’est pas le cas, le thérapeute doit l’aider à s’adapter à cette position en répétant
l’exercice plusieurs fois dans la journée. Une fois cette étape maitrisée, un premier lever
peut être envisagé.
La mise en place du premier lever en soins intensifs est réalisée avec les bandes Biflex et
la tension doit être prise à plusieurs reprises afin de surveiller une potentielle hypotension. Le physiothérapeute
accompagne le patient
C - Particularités et traitement de la lésion d’inhalation
en exerçant une
En complément du traitement médical, le patient a besoin de kinésithérapie respiratoire. pression manuelle sur
la cage thoracique et
1. La lésion d’inhalation sur l’abdomen lors de
Les poumons sont endommagés par la chaleur et les produits toxiques de la combustion. l’expiration
Ces lésions entrainent :
• Des expirations lentes et prolongées mobilisent les sécrétions distales dans l’arbre
• Une inflammation de la muqueuse trachéobronchique bronchique (bronchioles et petites bronches)
• L’accumulation de mucus, de fibrines et des débris cellulaires formant des pseudo- • Des expirations plus rapides et bouche ouverte mobilisent les sécrétions plus hautes 13
membranes qui engendrent une obstruction bronchique dans l’arbre bronchique. (Bronches de plus grand calibre, trachée)
• Une diminution de la compliance pulmonaire La technique ELTGOL : Expiration Lente Totale à Glotte Ouverte en infra-Latéral. C’est
• L’inactivation de la production de surfactant qui maintient l’ouverture des alvéoles. Elles une technique d’expiration lente à bouche ouverte, le patient étant en décubitus latéral.
se ferment sur elles-mêmes, provoquant de micro-atélectasies. Cette technique est utilisée pour désencombrer préférentiellement le poumon en appui.
Ces différents phénomènes peuvent amener de graves conséquences respiratoires Toux dirigée
comme l’apparition d’un œdème pulmonaire et/ou laryngé, d’une infection pulmonaire ou Une fois les sécrétions remontées dans l’arbre bronchique, l’expectoration est nécessaire
d’un Syndrome de Détresse Respiratoire Aiguë (SDRA). par la toux. (À faible intensité au départ puis de plus en plus fort).

358 359
Chapitre 13 - Physiothérapie Physiothérapie - Chapitre 13

Il est possible d’aider
le déclenchement
de la toux à l’aide
d’une pression circulaire
au niveau supra- sternal.
C’est un réflexe
au déclenchement
de la toux.
Le Spiromètre
Il fait travailler le volume inspiratoire et l’ampliation thoracique (l’amplitude de mouvement
de la cage thoracique). Le travail de l’inspiration aide la mécanique respiratoire et lutte
contre l’atélectasie.
Le Spiromètre quantifie
le volume inspiratoire (quantité
de volume d’air inspiré) et permet
de contrôler le débit inspiré.

Si le patient n’arrive pas à tousser :

Des expirations forcées, intenses et à bouche ouverte sont demandées.
Si besoin le thérapeute peut utiliser une sonde d’aspiration pour évacuer ces sécrétions.
Auto-rééducation
Le patient peut apprendre à se désencombrer de manière autonome :
• Expiration lente à bas débit bouche resserrée (X5)
• Expiration lente à bas débit bouche ouverte (x3)
• Expiration de plus en plus forte (augmentation du débit et du volume d’air)
• Toux.
Bubble therapy
Le patient souffle dans une bouteille d’eau à travers une paille. L’eau offre une résistance
à l’expiration, favorisant
le désencombrement bronchique.
La déambulation doit être mise en place afin de permettre la conservation d’un bon état
respiratoire et éviter le déconditionnement respiratoire. L’adaptation à l’effort lors de la
déambulation favorise l’évacuation des sécrétions et le travail de ventilation.
Notes :
• Ne pas utiliser la position de Trendelenburg (position de déclive tête en bas) qui peut
accentuer l’hypoxie et l’œdème du visage
• Le clapping et les vibrations ne montrent pas d’efficacité
D - Physiothérapie cutanée du patient brûlé - généralités
1. Le positionnement
Le positionnement est LE soin fondamental de la prise en charge des patients brûlés
et dans la prévention des séquelles cicatricielles très graves comme la coalescence.
C’est donc un soin préventif mais aussi coopératif. Il doit être compris et réalisé
par les physiothérapeutes et par l’ensemble des soignants afin de s’assurer du bon
positionnement des patients notamment la nuit.

Bubble thérapie ou therapy : Expirer le plus longtemps et doucement possible pour
faire des bulles dans l’eau à travers la paille. Cet exercice peut remplacer la première
phase du drainage autogène avec 5 à 10 expirations. Il est réalisé plusieurs fois par
jour. Changer l’eau toutes les 24h !
Les ZFAR touchées par la brûlure doivent être placées dans des positions adaptées afin
de :
• Respecter l’alignement articulaire pour éviter des déformations
• Eviter les rétractions
• Distribuer la pression sur l’ensemble du segment de corps et éviter ainsi les points
d’hyper pressions sur des parties osseuses (exemple du talon, de la malléole, coude, 13
sacrum …)
• Protéger la peau et les greffes d’éventuels frottements
• Lutter contre l’œdème via la déclive. (cf. Physiothérapie des œdèmes).
En pratique :
La zone brûlée est placée en position de « non rétraction cutanée ». Il ne s’agit pas
forcement d’un étirement maximal mais d’une position dans laquelle le patient ne
développera pas de séquelle cutanée et fonctionnelle.

360 361
Chapitre 13 - Physiothérapie
Le membre est positionné dans le sens inverse de la localisation de la brûlure. Exemple :
• En abduction du bras pour la zone axillaire
• En extension de genou pour la zone poplitée
• En flexion de coude pour les brûlures de l’olécrane.
Sur une brûlure intéressant
le creux axillaire : placer une
épaule à 180° risque d’étirer
le plexus brachial et de
limiter l’adduction de l’épaule
(mouvement du bras vers
le corps).
Un placement plus judicieux
serait à 90° d’abduction avec
une déclive (20° d’adduction
horizontale), protégeant
ainsi l’épaule et évitant la
cicatrisation du bras au corps
tout en drainant l’œdème.
Si la zone brûlée est circulaire au niveau d’une articulation, les positionnements sont
alternés toutes les 3 à 4h le jour. Par exemple, pour un coude brulé de manière circulaire,
les positions de flexion et d’extension sont alternées.
La nuit, si le protocole ne peut pas être respecté, il faut préférer la position de fonction de
l’articulation car elle offre le moins de séquelles fonctionnelles. Par exemple :
• En flexion dorsale de cheville (à 90°)
• En position intrinsèque plus de la main (extension de poignet, flexion des métacarpo-
phalangienne, et extension des inters phalangiennes)
• En extension du genou
Installations posturales à alterner dans
les brûlures circulaires :
a. Installation en flexion :
1. abduction de l’épaule, 90°
2. flexion du coude, 90-100°
3. flexion de la hanche, 60°
4. flexion du genou, 90°.
b. Installation en extension :
5. extension cervicale
6. adduction de l’épaule
7. extension du coude
8. extension du poignet, 20° - main
en position intrinsèque + et pouce en
opposition
9. extension du genou
10. dorsiflexion de la cheville, 90°
11. abduction de la hanche, 20°.
362
Physiothérapie - Chapitre 13
2. Mobilisations
• Autonomie : Le patient est encouragé dès le début de sa prise en charge à utiliser
son membre brûlé dans les activités quotidiennes (les repas, la marche, la toilette etc.).
En plus d’entretenir ses amplitudes fonctionnelles, le patient retrouve son autonomie
rapidement.
• Douleur : Lors des mobilisations, le physiothérapeute est attentif à la douleur du
patient. Si elle est négligée, l’inflammation risque d’être relancée favorisant brides et
hypertrophies. La répétition d’actes nociceptifs (mobilisations douloureuses) entraine
une hyperalgésie secondaire qui diminue le seuil de tolérance à la douleur du patient. Le
patient risque alors de moins coopérer, ce qui peut compromettre gravement son avenir
fonctionnel.
• Rétractions cutanées : Des mobilisations lentes, contrôlées et non itératives sont
primordiales. En effet, sur une zone cutanée brûlée, un mouvement rapide, en force et
répété entraine une tension mécanique importante des myofibroblastes. Leur contraction
importante favorise et majore la rétraction cicatricielle et donc l’apparition de brides. Ce
risque augmente drastiquement chez le grand brulé supérieur à 40%.
• Etat général : Tout travail en force est interdit pendant les 6 premiers mois de la prise
en charge, et est limité pendant toute la phase de remodelage cicatriciel. En effet,
l’hypercatabolisme protidique des premiers mois peut aggraver les rétractions et
également l’amaigrissement du patient. Par exemple, des exercices comme les haltères
pour le membre supérieur ou le vélo pour les membres inférieurs sont à proscrire.
Mobilisation active :
Les premiers jours de la prise en charge, en phase d’œdème, si l’état de conscience
du patient le permet, les mobilisations actives (par le patient lui-même) sont préférées
aux mobilisations passives (par le physiothérapeute), lui permettant de contrôler ses
mouvements en fonction de sa douleur.
Le patient apprend et réalise des exercices de mobilisations actives. Ces exercices sont
faits plusieurs fois dans la journée mais avec peu de répétitions et à faible vitesse.
Les mobilisations passives sont débutées après quelques jours quand l’œdème est
résorbé. Ces mobilisations sont lentes.
Le physiothérapeute amène progressivement le segment brûlé en Capacité Cutanée
Maximale puis tient en posture quelques minutes (idéalement 5 à 10 minutes) en fin
d’amplitude. Plusieurs séances de mobilisations sont réalisées par jour.
Note : Chez le patient sédaté, les mobilisations passives sont débutées plus tôt mais avec
prudence.
Les mobilisations sont contre-indiquées dans les situations suivantes : 13
• Les 5 jours suivant la greffe de peau
• Expositions/lésions tendineuses…
• Lésions associées empêchant la mobilisation.
3. Attelles
L’attelle place un segment de membre dans une situation d’étirement cutané. Elle est
confectionnée en plâtre,
363
Chapitre 13 - Physiothérapie Physiothérapie - Chapitre 13

en plastique thermoformable ou d’autres matériaux disponibles. L’attelle peut avoir Conseils sur la réalisation des attelles :
différents objectifs.
Attelles thermoformables :
a) Attelle de positionnement : c’est une immobilisation préventive qui place l’articulation • Placer le plastique dans une cuve d’eau chaude permet de le chauffer uniformément
dans une position de non rétraction cutanée. On utilise ce procédé lorsque l’on juge
• Le pistolet à air chaud peut être utilisé pour des retouches et des petites surfaces mais
que le simple positionnement ne suffira pas.
pas pour une attelle complète
Situations pour lesquelles une attelle de positionnement est posée : • Si le patient n’a plus de pansement, placer un jersey sur le patient pour protéger la
• Chez des patients hyperalgiques peau
• La nuit chez un patient qui n’arrive pas à garder le positionnement • Toujours tester sur soi le plastique chaud avant de l’appliquer sur le patient.
• Patient non coopérant, agité… Attelles en plâtre :
• Chez l’enfant • Environ 8 couches superposées sont nécessaires pour la réalisation d’une attelle plâtrée
• Aux soins intensifs chez le patient sédaté avec des brûlures profondes et étendues. • Un jersey est interposé entre la peau du patient et les couches de plâtre
• Bien lisser le plâtre une fois posé sur le patient pour éviter les rugosités.
Les attelles peuvent être confectionnées à l’aide d’autres matériaux comme de larges
tuyaux en PVC, des attelles de Krammer, du bois, de la mousse…
Enfant avec des attelles de positionnement :
E - Spécificité de l’enfant brûlé
- Thoraco-brachiale pour l’abduction La principale difficulté chez l’enfant est la prise en compte de sa croissance. Lorsque
du bras gauche l’enfant grandit, la cicatrice, elle, ne grandit pas.
- Lombo-pelviennes pour l’abduction
Deux principes sont à retenir pour la rééducation de l’enfant brûlé à cette phase :
des hanches
-D
 es genoux en extension 1. L’enfant supporte mieux les attelles que les mobilisations. Il est plus facile d’immobiliser
un enfant en CCM que de le posturer manuellement
-D
 es chevilles en dorsiflexion.
2. Les mobilisations sans aspects ludiques sont difficiles à maintenir chez l’enfant. La
mobilisation notamment de la main peut se faire par le jeu et apporte plus de résultats.
[29]
b) Attelle posturante : c’est une immobilisation corrective mise en place dès l’apparition Les jeux sont adaptés en fonction de la brûlure du patient, on privilégiera :
de limitations. La ZFAR est placée en position de CCM. Elles sont modifiées • Des jeux de prises et de fermeture pour les brûlures dorsales
régulièrement en fonction de l’évolution de la limitation.
• Des jeux de ballons pour les brûlures palmaires par exemple.
Ces attelles sont portées de quelques heures jusqu’à 23h par jour selon le besoin.
Il est important de varier les jeux (puzzle, constructions de petites tours en bois, pâte à
modeler, dessin, marionnettes…).

Appareillages possibles selon les zones

anatomiques :
1. Conformateur facial
2. Orthèse main-poignet en position Enfant brulé à 50 % avec atteinte des zones
intrinsèque + axillaires.
3. Orthèse de coude (en extension)
4. Attelle thoraco-brachiale abduction Jeu avec un ballon à passer au-dessus du niveau 13
d’épaule de sa tête pour travailler l’élévation de ses deux
5. Orthèse genou (extension) épaules.
6. Botte bivalvée en dorsiflexion
7. Orthèse coude (en flexion) Les passes se font mains à mains avec le
8. Collier cervical. thérapeute pour éviter les à-coups.

364 365
Chapitre 13 - Physiothérapie
F - Spécifité du patient greffé
La zone greffée est immobilisée durant 5 jours après l’intervention, par une attelle, pour
éviter les mouvements des ZFAR impliquées. Dans le cas d’une greffe au niveau des
membres inférieurs, le patient n’a pas le droit à l’appui.
Cette immobilisation protège le greffon en évitant frottements et mouvements du segment
receveur.
La kinésithérapie est débutée après la levée de l’immobilisation par une reprise d’appui
progressive et des mobilisations douces, puis dans toute l’amplitude, après l’ablation des
agrafes.
La zone donneuse de greffe se situe dans des zones pas ou peu mobiles (cuisse, dos, cuir
chevelu) et n’a pas besoin d’être immobilisée. Elle est cependant très douloureuse car le
prélèvement correspond à une brûlure de 2e degré superficiel.
Le patient avec des zones donneuses au niveau des membres inférieurs peut reprendre
la marche 24 à 48h après l’intervention. C’est un premier lever et l’utilisation de bandes
Biflex est nécessaire.
Cas spécifique du Derme Artificiel type Intégra : La zone concernée par le Derme Artificiel
est immobilisée pendant 3 semaines. L’immobilisation est prolongée encore 5 jours
après la greffe dermo-épidermique (Cf. Chapitre chirurgie), ensuite la mobilisation est
progressive.
G - Place du physiothérapeute au bloc opératoire
Au bloc, le physiothérapeute peut profiter de la sédation du patient pour :
• Réaliser des bilans en observant la réaction de la peau et voir si une limitation est réelle
ou induite par la douleur et /ou les pansements
• Confectionner des attelles plus précises de posture ou de positionnement notamment
chez l’enfant
• Réaliser des mobilisations sans pansement, très lentes et progressives (pour ne pas
léser la peau)
• Décider avec le chirurgien de la meilleure position à adopter pour la mise en place de
la greffe et du type d’immobilisation qu’il doit confectionner pour assurer une prise
optimale du greffon.
H - Continuité du traitement et stratégie de communication
Il est important que le patient, la famille et les autres soignants soient informés au mieux
du rôle de la physiothérapie sur la conservation des fonctions et de l’autonomie du patient.
Ils sont impliqués dans le processus le plus tôt possible. Ils pourront ainsi participer aux
exercices tels que :
• Protocole de mobilisation pour éviter les escarres
• Encourager la déambulation
• Encourager la réalisation d’exercices respiratoires
• Comprendre et appliquer les protocoles d’attelles et d’exercices.
Cette sensibilisation peut avoir plusieurs formes :
• Formations des équipes soignantes sur les positionnements et la mise en place des
attelles
366
Physiothérapie - Chapitre 13
• Inscription, sur des tableaux, des protocoles qui doivent être suivis par le patient et les
équipes
• Réunions d’informations et cercle de paroles avec la famille
• Rencontre avec d’anciens patients brûlés
• Feuillets d’explications sur les complications de la brûlure et le traitement en
physiothérapie.
3- PHASE SECONDAIRE
A - Introduction
La phase secondaire correspond à la période après épidermisation de la zone brûlée
jusqu’à la fin de la maturation cicatricielle. Durant cette phase, l’inflammation cutanée se
poursuit et la période de remodelage débute. La cicatrice se modifie et différentes actions
thérapeutiques permettent d’en contrôler les complications.
Cette phase ne désigne pas seulement des patients en ambulatoire. La période secondaire
peut débuter alors que le patient est toujours hospitalisé. C’est le cas des patients atteints
de brûlures étendues. En fonction des greffes successives certains segments sont déjà
ré-épidermisés alors que d’autres ne sont pas encore cicatrisés.
La physiothérapie est pluri-hebdomadaire les 6 premiers mois au minimum et peut durer
deux ans. La qualité des premiers mois de physiothérapie conditionne l’état cicatriciel
futur du patient. Une brûlure ne guérit jamais complètement mais se stabilise après son
remodelage deux à trois ans après l’accident.
L’enfant est suivi pendant sa croissance. On enseigne à son entourage les techniques
de massage, d’étirement et d’hydratation qu’il doit continuer à appliquer. Car lors de la
puberté, la brûlure peut donner des déformations :
• Sur les membres : la cicatrice peut modifier la croissance osseuse
• Sur le développement des organes génitaux et de la poitrine.
L’enfant peut être revu au cours de sa croissance pour un bilan, et le physiothérapeute
peut le référer en consultation médico-chirurgicale si besoin.
B - Cicatrice et bilans
1. Cicatrice
Les propriétés de la peau des zones profondément brûlées restent altérées même après
cicatrisation :
• La mobilité tangentielle est modifiée par les adhérences sous cutanées
• La peau perd sa capacité à s’étirer et peut limiter l’amplitude des mouvements du corps
13
• Sa coloration peut être modifiée, hyper ou hypo pigmentée
• La capacité de barrière aqueuse de la peau est touchée, elle perd une partie de son taux
d’hydratation.
Ce phénomène joue un rôle important dans la formation des hypertrophies.
Ces notions vont apparaitre dans le bilan cicatriciel afin d’avoir une base de suivi de la
zone brûlée et de son évolution au cours du temps.
367
Chapitre 13 - Physiothérapie Physiothérapie - Chapitre 13

2. Bilan par le soignant L’épaisseur - hauteur

Identifier les complications cicatricielles La surproduction de collagène se traduit par l’épaississement de la cicatrice et le gain en
hauteur de la peau.
L’état cicatriciel n’est pas uniforme sur toute la surface cutanée brûlée. Les zones à
évaluer seront différenciées selon leurs caractéristiques (hypertrophies, brides). • La cicatrice plate est cotée : 0.
• La cicatrice < 2 mm de hauteur est cotée 1.
On place sur un schéma les éventuelles complications. Il faut différencier les brides des
zones hypertrophiques, donnant les informations essentielles pour la mise en place des • La cicatrice entre 2 mm et 5 mm de hauteur est cotée 2.
traitements. • La cicatrice > 5 mm de hauteur est cotée 3.
Bilan cicatriciel VSS (Vancouver Scar Scale)
Le score de Vancouver (VSS) est une échelle de cotation qui détermine l’état cicatriciel
de la zone brulée identifiée [31]. Elle est communément utilisée sur le terrain et dans les
études scientifiques [32]. Elle répertorie quatre caractéristiques à évaluer :
La pigmentation
La pigmentation d’origine peut changer après une brûlure. On compare la couleur de la
cicatrice à une parcelle de peau saine.
• La pigmentation normale est cotée 0.
• L’hypo pigmentation est cotée 1.
• L’hyperpigmentation est cotée 2.
Note : Si des cicatrices comportent des zones d’hyper et d’hypo pigmentation, on retient
la pigmentation majoritaire.
La vascularisation
La cicatrice est inflammatoire lorsqu’elle est hyperémiée et rouge. Cet état diminue au fil
du temps.
• Peau de couleur normale : 0.
• Peau rosée : 1.
• Peau rouge : 2.
• Peau violacée : 3.
L’état inflammatoire est également détectable par le Test de vitropression (pression
avec une lame de verre ou plastique transparent). Après compression, si le temps de
recoloration de la peau est supérieur ou égal à 3 secondes, il n’y a pas d’inflammation.
Plus la recoloration est rapide plus l’état inflammatoire est important.
L’élasticité
C’est l’évaluation de la mobilité de la cicatrice :
13
• La peau normale est cotée 0.
• La peau qui offre une légère résistance est cotée 1.
• L’étirement est soumis à une tension plus importante : 2.
• Peau à l’aspect solide peu extensible, mobile en bloc : 3.
• Présence d’une bride qui éclaircit la peau à l’étirement mais ne limite pas l’amplitude du
mouvement : 4.
• Rétraction cutanée qui limite l’amplitude d’un mouvement est cotée : 5. Feuillet initial de l’échelle de Vancouver décrit par l’hôpital des brûlés de Vancouver.

368 369
Chapitre 13 - Physiothérapie Physiothérapie - Chapitre 13

Autres caractéristiques à prendre en compte :

b) Contre-indications
Mobilité tangentielle :
• Les plaies non-cicatrisées
C’est la capacité de mobilisation de la peau dans les différentes directions. On note :
• La présence d’une inflammation dite suraiguë (hypersensibilité douloureuse, peau fragile
• Si la peau est mobile dans toutes les directions et très inflammatoire), douloureuse au contact.
• Si elle est limitée dans une direction Comme le massage est hyperémiant, il doit être suivi par l’hydratation et la
• Si elle est limitée dans plusieurs directions compression de la peau.
• Si elle est immobile. c) Techniques
La mobilité intrinsèque : Les techniques de massage diffèrent selon l’état inflammatoire de la peau. Plus l’état
Elle rejoint la notion d’adhérence aux plans sous cutanés et limite également la mobilité inflammatoire diminue, plus on utilise des techniques de massage contraignantes pour la
cutanée. peau. Les techniques présentées vont des moins aux plus contraignantes :

La limitation d’un mouvement peut être due à différentes structures : les muscles, les Le massage graduel divergent :
tendons, les articulations, la peau etc… Si la peau n’est pas mobile (test de mobilité But : Retrouver la mobilité cutanée tangentielle
tangentielle) alors la cause de cette limitation est cutanée. C’est souvent le cas pour les
Principe : Une main reste fixe et l’autre main est mobile
patients brûlés.
Période : Première technique de massage à utiliser dès que la peau le permet. Cette
Par exemple, un patient avec une brûlure antérieure du genou est limité en flexion. Le genou
technique est utilisée tout le long de la période inflammatoire et de remodelage.
est alors positionné par le soignant en flexion maximale possible. Puis le physiothérapeute
exerce une pression-translation sur la peau brûlée au-dessus de la rotule. Si la peau est Description :
impossible à bouger, c’est que la limitation est imputable à la brûlure et pas à un autre 1 - Les mains du thérapeute sont disposées sur la
problème articulaire ou musculaire. La photographie est un bon complément du bilan. Elle zone brûlée
donne un aspect global de la zone brûlée à un instant T et permet au physiothérapeute et
2- Une main reste fixe sur la peau. Ce sont les doigts
au patient de suivre son évolution cicatricielle dans le temps.
(resserrés) avec la partie palmaire des dernières
Note : Le bilan cicatriciel est un bilan supplémentaire qui est commencé en phase phalanges qui appuient à plat sur la peau
secondaire. Il ne remplace pas le bilan des mobilités qui doit être effectué également lors
3 - L’autre main avec la partie charnue des doigts est
du passage en phase secondaire du patient.
posée à plat sur la peau et effectue des cercles.
Note : Lorsque les deux mains sont apposées sur
C - Traitement en phase secondaire
la peau, on effectue un léger étirement avant de
Massage graduel divergent à
commencer les cercles. Les doigts exercent une
1. Massage l’aide des 2 pouces.
pression suffisante pour adhérer à la peau et
a) Intérêts la mobiliser dans son ensemble. Les doigts ne
doivent ni glisser ni frotter.
Le massage mobilise le plan cutané par rapport aux structures sous-jacentes. Il a
différents objectifs : 4 - Cette manœuvre permet des cycles d’étirement-relâchement cutanés localement
• Il prévient et lutte contre les adhérences 5 - Il faut changer régulièrement les doigts de place pour ne pas majorer l’effet hyperémiant
du massage.
• Il rend sa mobilité à la peau, afin qu’elle s’étire davantage et permette les mouvements
• Il améliore certains aspects cicatriciels comme l’épaisseur, l’élasticité, le taux de Note : Sur des zones plus petites, ce massage peut se réaliser à l’aide des pouces ou des
mélanine, l’érythème deux index. Attention à bien utiliser la partie palmaire de la dernière phalange et non la 13
pulpe et l’ongle. Sur des zones plus larges, les paumes de mains sont utilisées.
et la perte d’eau trans-épidermique (TEWL)
• Il a aussi un rôle conséquent dans la prise en charge de la douleur et du prurit. Le massage multiaxial bi-manuel
But : Améliorer la mobilité cutanée tangentielle
Le massage est effectué sur la peau brûlée épidermisée. Un test de résistance de la
peau est pratiqué la veille du premier massage prévu : le physiothérapeute réalise Principe : Les deux mains sont mobiles
une mobilisation cutanée tangentielle en exerçant avec l’index une traction dans les 4 Période : Technique utilisée dans un deuxième temps avec un état
directions à 3 reprises. Si une phlyctène apparaît le lendemain, c’est qu’il est trop tôt pour inflammatoire léger. C’est une technique de choix tout le long de la
débuter les massages. prise en charge notamment pour les zones étendues.

370 371
Chapitre 13 - Physiothérapie Physiothérapie - Chapitre 13

Description : Description :
1. Les mains sont disposées de la même manière que la technique précédente 1- Réalisation d’un pli de peau selon la méthode précédente
2. Les deux mains sont mobiles et effectuent des cercles. (comme la main mobile de 2- Mise en torsion du pli de peau en déplaçant une pince (pouce-index) d’un côté
la 1re technique) (perpendiculairement au pli)
3. Les cercles d’une main sont en décalé par rapport aux cercles de l’autre main pour et l’autre pince du côté contraire puis inversement
optimiser les mobilisations 3 - Se déplacer le long du pli de peau puis recommencer la manœuvre.
en relâchement - étirement
Une composante de rapprochement - étirement peut être ajoutée à cette technique :
4. Lors du rapprochement des mains, la peau peut être capable de faire un pli
• Lors de la mise en torsion on cherche à étirer la peau en écartant les pinces pouce-index
5. Changer régulièrement d’endroit sur la zone brulée. l’une de l’autre
Décollement et réalisation d’un pli de peau • Lors du changement de côté de la torsion, on rapproche les deux pinces pouces-index
But : Permettre le décollement de la peau quand elles sont au même niveau puis elles s’écartent de nouveau lorsque la torsion est
réalisée.
Principe : Réaliser un pli de peau
Période : Technique utilisée dans un deuxième temps, en fonction Ces techniques sont les plus hyperémiantes et pro-inflammatoires. Il est essentiel de
de la douleur avec un état inflammatoire léger. changer de localisation après chaque manœuvre et de s’assurer de l’hydratation et de la
Description : mise de compressifs après la séance.

1- L
 es deux mains cherchent à faire un pli de peau avec les pinces pouces - index
2 - Les pouces et index s’opposent par la face palmaire de leurs dernières phalanges
3 - Il ne faut pas glisser ni frotter sur la peau
4 - Si la manœuvre est impossible sans glisser sur la peau alors revenir au massage
graduel divergent
5 - Commencer par des plis de peau larges puis au fil de la progression de plus en plus
minces
6 - Garder le pli de peau entre les doigts et faire de petits mouvements lents de translation
7 - Cette technique est réalisée après le massage graduel divergent
8 - Cette technique étant très hyperémiante. Ne pas la faire plus d’une fois au même
endroit.
Illustration de la réalisation du pli de peau.
Décollement - Torsion
But : Permettre le décollement de la peau et sa mobilité complète
Principe : Exercer des torsions sur les plis de peau
Période : Technique utilisée en dernier lieu sur une peau non inflammée
et sur des brides peu ou pas inflammées.
Autres massages :
• Techniques de désensibilisation de la brûlure avec prurit : utilisation de coton / pinceau
que l’on frotte légèrement sur la zone voulue. Utilisation d’un « stimulation sensitive
importante » pour diminuer la douleur de la zone
• Drainage Lymphatique Manuel : dans le cas d’œdèmes résiduels et lymphatiques. Ce
massage est spécifique et chronophage. Il est réalisable par un personnel formé. Les
manœuvres utilisées dans cette technique sont aussi un moyen de désensibilisation.
2. Postures
a) Intérêt
Positionner la peau en CCM notamment au niveau des ZFAR pour prévenir ou lutter contre
les limitations d’amplitudes.
b) Technique
Les postures manuelles sont réalisées par le thérapeute. Il positionne les articulations des
ZFAR concernées en amplitude maximale. La posture est tridimensionnelle, elle concerne
plusieurs plans, mouvements et zones fonctionnelles. La notion de chaine cutanée prend
alors tout son intérêt.
Par exemple une brûlure antérieure du membre supérieur et du pilier antérieur de l’épaule
se verra étirer en ouverture complète du bras (abduction de l’épaule, extension supination
du coude et de l’avant-bras, extension du poignet et des doigts.) (Figure à droite ci- 13
dessous).
La mise en posture est lente et progressive. Une durée de 10 minutes par posture, tous
les jours, est nécessaire pour garantir l’efficacité de la technique. Une mise sous attelle
en position maximale pendant 20 à 30 minutes peut être installée en fin de séance afin
d’optimiser l’effet.

372 373
Chapitre 13 - Physiothérapie Physiothérapie - Chapitre 13

d) Cas d’un enfant de 6 ans brulé - greffé au bras

Un mois et demi après sa greffe :
L’enfant présente des limitations importantes un mois après son retour chez lui, période
pendant laquelle il n’a pas pu suivre sa rééducation. Voici les photos « avant-après »
plusieurs jours de physiothérapie et mise en place d’un protocole adapté.

Etirement tridimensionnel Mise en évidence d’une bride du pilier

avec le cou en rotation–inclinaison- antérieur de l’épaule chez un enfant
extension. brulé - greffé depuis 2 mois.
->Posture manuelle pour une bride
latérale du cou jusqu’à la zone axillaire.
L’épaule est gardée en position basse
pour majorer l’étirement.

Des postures dites « en 3 points » sont réalisables : après la mise en posture,
le physiothérapeute peut appuyer sur la bride dans le sens de la concavité pour
augmenter la tension cutanée.
Mise en évidence de la bride du coude. Mise en évidence des brides des deux
c) Auto-postures L’enfant est en extension passive piliers de l’épaule. L’enfant est en élévation
maximale de son coude. passive maximale de son épaule.
Le patient apprend les postures à effectuer à domicile afin de poursuivre seul sa
rééducation. Ces postures durent au minimum 10 minutes et sont réalisées lentement et
progressivement.

3. Immobilisations
En phase secondaire, le recours à l’immobilisation est encore possible dans quelques cas
spécifiques :
a) Suivi de posture
Comme mentionné précédemment, après une posture manuelle un patient peut-être
immobilisé mécaniquement, soit à l’aide d’une attelle ou d’autres outils comme le plateau
canadien (table de positionnement pour la main) ou des bandes Biflex et des velcros.
b) Rétraction - limitation
Dans le cas de limitations fonctionnelles avérées notamment au niveau de la main, il est
possible d’immobiliser la zone touchée en Position Capacité Cutanée Maximale. L’attelle 13
est modifiée au fur et à mesure de l’amélioration fonctionnelle.
Mise en place d’un protocole Résultat après 4 jours Résultat après
c) Inflammation suraiguë quotidien de postures de physiothérapie 4 jours
L’inflammation suraiguë est un cas particulier d’inflammation massive, qui rend la manuelles, avec port d’une sur l’extension de physiothérapie
peau extrêmement sensible et douloureuse, au point de ne pas supporter le contact attelle d’élévation d’épaule du coude. sur l’élévation
(Hyperalgésie secondaire). Dans ce cas, la peau est hydratée plusieurs fois par jour et une et extension du coude, de l’épaule.
attelle est confectionnée pour immobiliser la partie concernée en CCM. Le massage est en dehors des séances
proscrit et les mobilisations sont évitées pendant cette période. d’étirements.

374 375
Chapitre 13 - Physiothérapie Physiothérapie - Chapitre 13

4. Applications cutanées la peau du patient pour ne pas créer de frottements et abimer le néo-épiderme. Il se
a) Vaseline distend avec le temps, et doit être réadapté tous les 3 - 5 jours.
La vaseline, bien qu’elle ne possede aucune propriétés hydratantes, est utilisée sur des
zones avec des petites plaies ou en fin de ré-épidermisation. Elle est utilisée pour son
effet de barrière mécanique (protection anti-frottement). Elle ne présente plus d’intérêt en
phase secondaire.
b) Émollient
Après une brûlure, la perte d’eau trans-épidermique (TEWS) est plus importante car le
néo-derme est moins efficace. II y a une déshydratation cutanée importante qui favorise
la production de collagène dermique. L’application de crème permet de pallier cette
déshydratation par son effet de barrière protectrice et diminue le prurit.
Les crèmes utilisées sont de type Cold Cream. Il est possible d’utiliser des huiles
végétales comme l’huile de noix de coco. L’application d’émollient est biquotidienne,
entre les temps de port de vêtements compressifs.

5. Thérapie compressive Mise en place de Tubigrip (bras droit, torse et membre

a) Intérêt
La thérapie par la compression est utilisée pour lutter contre les hypertrophies. Elle
permet de diminuer l’épaisseur des cicatrices, de diminuer l’érythème et de redonner de
la souplesse aux cicatrices.
b) Mode de fonctionnement
La compression est mise en place quand la plaie est complètement fermée.
L’hypoxie locale créée par la réduction du flux sanguin des petits vaisseaux par la
compression favorise le phénomène recherché de mort programmée des myofibroblastes.
Les pressions optimales appliquées à la peau sont situées entre 20 et 35 mm Hg. En
pratique, le vêtement doit être suffisamment serré pour qu’on ne puisse pas faire un pli
avec le tissu. En dessous de 20 mmHg l’efficacité diminue. Au-dessus de 35 mmHg,
des effets délétères apparaissent (paresthésie, macérations, effet garrot, déformations
dentaires chez l’enfant).
Les vêtements compressifs sont portés au minimum 14h par jour mais le résultat est
optimal pour un port de 23h par jour (ils sont retirés pour la toilette et les soins). Les
vêtements sont portés jusqu’à maturation de la peau, soit un minimum d’un an après la
brûlure et parfois jusqu’à 3 ans selon les cas.
c) Compressions provisoires
Dès la fin des pansements de la phase aigüe (tulle gras), des compressifs provisoires
sont mis en place, avec une pression inférieure à 20 mm Hg. Cela permet au patient de
s’habituer à cette thérapie, d’être progressif dans la mise en place du traitement.
Les compressifs provisoires ont différentes formes :
 andes Velpeau, Nylex® et compresses : Utilisées notamment pour la main dès la fin
1- B
des pansements de phase aigüe (tulle gras), suivant la même technique (cf. Chapitre
Soins locaux).
 andage coton élastique tubulaire (Tubigrip®) : Traitement de choix des compressions
2- B
provisoires, il est adaptable à toutes les parties du corps. Il est mis en place sur des
peaux épidermisées encore fragiles ou très inflammatoires. On le place sans glisser sur
inférieur droit) ajustés à la machine à coudre en fonction
des mesures de l’enfant.
Comment choisir et adapter le Tubigrip :
• Il est de largeur équivalente à celle du membre qui sera recouvert.
Il est possible de les retoucher avec une machine à coudre :
• Des coupes sont faites pour épouser la forme du membre à recouvrir. Par exemple au
niveau de la jambe, on rétrécira la largeur du Tubigrip au niveau de la cheville par rapport
au mollet.
Deux autres solutions permettent d’avoir des Tubigrip adaptés avec la machine à coudre :
• Positionner le membre à recouvrir à plat sur le Tubigrip puis dessiner le contour. Le
contour est ensuite cousu et découpé pour avoir un vêtement provisoire adapté.
3- Bandes auto-adhésives (Cohéban®) : Utilisées essentiellement pour la main. Elles
adhérent directement à la peau et apportent une pression constante sur l’ensemble
des parties touchées. Elles sont utiles notamment sur une main encore œdématiée.
Elles peuvent aussi être posées par-dessus un pansement (pour drainer l’œdème et
commencer la pression plus tôt). Elles sont élastiques et hydrophobes.
4- Bandes élastiques : Elles permettent de réguler la pression que l’on exerce en jouant
sur la tension de la bande. Elles sont apposées sur la peau et ne frottent pas lors de
la mise en place. Elles sont parfois utilisées pour remplacer le Lycra (tissu pour les
vêtements compressifs définitifs) s’il est indisponible ou moins adapté pour un patient.
Elles peuvent être à allongement long (Biflex®) et permettent plus de mobilité au niveau
des zones fonctionnelles mais ont tendance à s’allonger, limitant leur effet. Sur des
13
zones moins mobiles (cuisses par exemples) des bandes à allongement court peuvent
être utilisées (Somos®), la pression ainsi appliquée demeure après la pose.
d) Compressions lycra
La compression par le Lycra vient dans un deuxième temps quand la peau est suffisamment
résistante pour la supporter. La mise en place de tels vêtements est parfois douloureuse
et engendre quelques frottements. La pression est optimale et c’est le moyen le plus
approprié pour lutter contre les hypertrophies de manière générale.

376 377
Chapitre 13 - Physiothérapie Physiothérapie - Chapitre 13

Récapitulatif de l’utilisation des différents types de compression selon l’état cutané :

ETAT CUTANÉ LOCALISATION TYPE DE COMPRESSION

Peau fraichement épidermisée Toutes les parties du corps Velpeau / Nylex® +

+ compresses
quelques abrasions non tissées avec vaseline

Peau fraichement épidermisée Toutes les parties du corps Tubigrip

sans abrasions

Peau épidermisée sans Mains Coheban

Mise en place de vêtements compressifs en Lycra abrasion
chez un enfant et un adulte brulés - greffés. Main œdématiée
avec ou sans pansement

e) Compressions rigides
Peau épidermisée Toutes les parties du corps Biflex
Le visage peut faire l’objet d’une compression dite « rigide » avec la mise en place d’un sauf visage
conformateur facial.
Réalisé en plastique thermoformable à haute température, il permet de comprimer la peau Peau cicatrisée, résistante, Toutes les parties du corps Lycra
habituée à la compression
du visage. temporaire.
Les attelles moulées peuvent faire office de compressions localisées mais elles ne
remplacent pas les compressions souples comme le Lycra. Peau cicatrisée sans abrasions Visage Compressif rigide :
conformateur facial

Conformateur facial de la partie inférieure du visage.
6. Silicone
a) Intérêt
Le silicone est reconnu pour son efficacité dans le traitement cicatriciel. Il améliore
l’élasticité, l’épaisseur, la rougeur et diminue le prurit. Il est associé aux vêtements
compressifs ou aux attelles.
b) Mode d’action
Les mécanismes ne sont pas encore bien compris mais le silicone apporterait en plus
de la pression appliquée, une étanchéité qui permet de réguler la perte d’eau trans-
épidermique. De ce fait, les myofibroblastes et la synthèse de collagène sont moins
stimulés.
c) Techniques
Le silicone est porté entre 12 à 24h par jour pendant un minimum de 12 semaines. Il est
placé sous les vêtements compressifs, un conformateur facial ou une attelle. 13
Il se présente sous différentes formes :
• En gel (à apposer sur des petites surfaces)
• En plaque (placer sous les vêtements compressifs)
• En pâte : Elle durcit lorsqu’elle est mélangée avec son activateur et prend la forme
voulue. Très utile pour les adjonctions sur attelles ou conformateurs.
Note : Le silicone a un meilleur effet en le combinant avec la thérapie compressive et les
attelles.

378 379
Chapitre 13 - Physiothérapie Physiothérapie - Chapitre 13

8. Annexes physiothérapie (Annexes Physiothérapie en fin de guide)

Les fiches techniques rassemblent l’ensemble des actions à réaliser dans la prise en
charge de chacune des parties du corps pouvant être brûlées :

a) en fin de chapitre
• le bilan simplifié en phase aigue
• la synthèse de la chronologie de la physiothérapie
• la fiche mémo synthèse de la physiothérapie

b) en fin de guide (annexes Physiothérapie)

Les bilans présentés en annexe sont utilisables par toute équipe avec un service de
physiothérapie.
- Brûlure du visage
- Brûlure du cou
- Brûlure de l’épaule
- Brûlure du coude
- Brûlure de la main/poignet
- Brûlure de la hanche et du périnée
- Brûlure du genou
Adjonction de silicone sur une attelle - Brûlure de la cheville et du pied
d’ouverture de la première commissure de la main.
Le positionnement reste le moyen d’action essentiel dans la prise en charge aigüe est
doit être suivi rigoureusement.
- Bilan spécifique de la main
7. Education therapeutique - Bilan spécifique du membre supérieur
- Bilan spécifique du membre inférieur
Conseils pour les patients et la famille : - Bilan spécifique du visage et du cou
• Ne pas laisser la peau brulée à découvert. Porter des vêtements couvrants pour que les - Bilan de la cicatrice (phase secondaire)
rayons du soleil ne soient pas directement sur la peau
• Toujours porter ses vêtements compressifs pour éviter/limiter les hypertrophies
• Ne pas gratter la peau même si elle démange. Cela risque de l’abimer, d’empêcher sa
cicatrisation, de relancer l’inflammation et augmenter le risque d’hypertrophies
• Appliquer de la crème émolliente sur sa peau 2 fois par jour pour l’assouplir, la protéger
et diminuer les démangeaisons
• Effectuer ses exercices de rééducation pour éviter/corriger l’apparition des brides et des
hypertrophies
• Réaliser des auto-postures quotidiennes pour entretenir sa mobilité, éviter les brides et
l’enraidissement
• Laver sa peau avec du savon doux et bien la sécher (en tamponnant avec la serviette)
après la douche pour éviter les abrasions et la macération dans les vêtements 13
• Pas d’effort physique pendant la période d’inflammation (de 6 mois à 1 an au minimum).
Cela risque d’entretenir l’inflammation et favorise la formation de brides et les raideurs
cutanées. Limiter les efforts en force et proscrire la musculation de la zone concernée
jusqu’à stabilisation de la cicatrice (après 2 ans minimum).

380 381
Chapitre 13 - Physiothérapie Physiothérapie - Chapitre 13

FICHE TECHNIQUE FICHE MEMO

PHYSIOTHERAPIE PHYSIOTHERAPIE

CHRONOLOGIE DE LA PHYSIOTHERAPIE
POSTURE OEDEME
DUREE / Pourquoi ? Lutte / prévient les rétractions en
THERAPIE QUAND BUT APPLICATION phase secondaire
FREQUENCE Période Traitement
Positionnement En phase aiguë Éviter les Positionner la Jours et nuits
à J0 rétractions partie brulée en en dehors des Où ? sur les Zones fonctionnelles brulées Phase aigue Positionnement déclive
position de non activités.
rétraction Comment ? 10 minutes positionnées dans le Phase Drainage lymphatique
Activités Dès que possible Autonomie Marcher, manger, À chaque mouvement inverse à la rétraction secondaire manuel / compression
fonctionnelles boire, faire sa activité de la vie
toilette … quotidienne
MASSAGE COMPRESSIFS
Mobilisations Dès que possible Autonomie Mouvements lents Quelques
actives Amplitude des sans résistance répétitions Pourquoi ? redonner la souplesse et la mobilité Pourquoi ? Lutte / prévient
mouvements plusieurs fois à la peau les hypertrophies
Diminuer l’œdème par jour

Vers J-4, Amplitude Où ? Toutes les zones brulées Où ? Toutes les zones brulées
Mobilisation Mobilisations 1 à 2 fois par jour
passives à la diminution des mouvements lentes dans toute
des œdèmes l’amplitude par le Comment ? selon l’état inflammatoire de la peau : Comment ? selon état cutané :
thérapeute inflammé moins inflammé peu inflammé non inflammé Épidermisée Épidermisée
peu / pas peu mobile mobile très mobile Abrasions non résistante et résistante
Immobilisations À J0-J1 pour les Éviter les Attelle en position Une heure jusqu’à mobile
brulures profondes, rétractions de non rétraction 23h par jour selon
enfants… Lutter contre les (phase aiguë) les besoins massage multi-axial
bi-manuel Velpeau / Nylex TUBIGRIP BIFLEX /
À l’apparition de brides Attelle en CCM massage graduel + LYCRA
limitations/brides divergent décollement - pli de peau
contre les décollement - Compresses
limitations. torsion

Postures Au cours de la Entretenir / gagner Par un thérapeute 10 minutes ATTELLE APPLICATION CUTANÉE
phase aiguë quand en CCM et autopostures par mouvement
la douleur le par jour Phase aigue pédiatrie
permet ÉTAT
la nuit sur les brulures profondes PRODUIT
CUTANÉ
des ZFAR
Compressions Dès l’arrêt Éviter / lutter contre Compressifs 23h / jour pendant
des pansements les hypertrophies temporaires puis 2 ans patient non compliant En cours
d’épidermi-
Vêtements en Lycra diminution de l’amplitude du VASELINE
sation / avec
mouvement abrasions
Massage Après Mobilité cutanée Mobilisation Tous les jours
épidermisation, Lutter contre les Phase diminution de l’amplitude du Peau EMOLIANT
de la peau par sur toute la surface secondaire mouvement - début de rétraction épidermique
sans abrasions adhérences, rapport aux plans brulée
sous- jacents 13
Applications À l’arrêt des Dès l’arrêt des Vaseline puis 1 à 2 fois par jour
cutanées pansements pansements émollients sur toute la surface
(après brulée
épidermisation)

Silicone Après Comprime et limite En pate, plaque Porter avec les

épidermisation et la perte d’eau ou gel compressifs 12 à
sans abrasions trans-épidermique 23h par jour.

382 383
Chapitre 13 - Physiothérapie Physiothérapie - Chapitre 13

FICHE TECHNIQUE

PHYSIOTHERAPIE

BILAN BRÛLURE : DOCUMENT GÉNÉRAL

13

384 385
Chapitre 13 - Physiothérapie Physiothérapie - Chapitre 13

FICHE TECHNIQUE

BILAN DE LA CICATRICE EN PHASE SECONDAIRE

BILAN CICATRICIEL

13

386 387
Chapitre 13 - Physiothérapie

FICHE TECHNIQUE

POSITIONNEMENT ET ATTELLE
Chapitre 14 : A
 fflux massif de patients brûlés

Spécificité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
Triage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 389
Prise en charge initiale post premier triage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393
Prise en charge initiale post deuxième triage . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 394

14

388 389
Chapitre 14 - Afflux de patients brûlés
Un afflux de patients se caractérise par un évènement au cours duquel les capacités des
structures de santé locales se retrouvent dépassées par un nombre de patients inhabituel
(accidents, épidémies, combats…). Une préparation spécifique est nécessaire (plan
blanc, plan d’afflux de patients) afin de prendre en charge au mieux le plus grand nombre
de victimes possible.
Lors d’un afflux massif de patients, il se peut qu’il y ait de nombreux patients brûlés.
Ces situations sont provoquées par des accidents graves, industriels, transport ou
transformation de produits pétroliers, rupture d’oléoduc, incendies de bâtiments, combats
avec engins explosifs, armes chimiques ou nucléaires, et peuvent provoquer des centaines
de patients blessés (bousculade dans une foule, blasts) et/ou brûlés. Une partie d’entre
eux nécessite une hospitalisation.
Les catastrophes naturelles telles que les incendies de forêt ou les tremblements de terre
engendrent généralement un nombre de victimes brûlées limité.
Spécificités d’un afflux massif de patients brûlés :
• Le triage classique des patients lors d’un afflux massif (cf. protocole START+) ne suffit pas
aux grands brûlés, en raison de la stabilité initiale de leurs signes vitaux. Un deuxième
triage (basé sur l’âge, la SCB et les lésions associées), réalisé dans un deuxième temps,
doit alors déterminer l’orientation de chaque patient brûlé.
•
La présentation clinique des brûlures est souvent complexe (flamme +/- lésions
d’inhalation ou de blast, contamination chimique ou radioactive, lésions traumatiques
non brûlées associées…). Dans tous les cas, quels que soient le nombre de patients
et les ressources disponibles, le premier pansement doit être fait dans les 72h (délai
d’installation dans la phase infectieuse).
• Le risque de sous-estimation des lésions associées est grand (traumato en
particulier), car l’attention des soignants peut être détournée par l’aspect impressionnant
des brûlures.
• Même si les patients brûlés représentent en général une petite partie des victimes
après une catastrophe (ex. seulement 5 à 25 % des blessés de combat), ils exigent une
quantité importante de ressources, pendant une période prolongée.
• Lorsque la capacité de soigner les grands brûlés est restreinte (nombre de lits, matériel,
équipes spécialisées…), le deuxième triage, adapté spécifiquement aux brulés doit
prendre en compte la probabilité de survie des patients afin d’optimiser l’utilisation
des ressources.
• L’implication précoce (dans les 48 premières heures) de spécialistes des brûlés
(médecin, infirmier, chirurgien, anesthésiste-réanimateur, kiné…) est incontournable
pour l’évaluation, l’organisation et la prise de décisions thérapeutiques. Il peut s’agir
d’équipes mobiles, envoyées sur le site de l’accident ou les hôpitaux non spécialisés, ou
d’avis donnés à distance (téléphone, WhatsApp, internet…). La disponibilité de quelques
experts auprès de soignants non spécialistes peut suffire à fournir des soins de qualité
acceptable à un grand nombre de brûlés.
Ce document, avec ses échelles de triage, est applicable uniquement dans le cadre
d’un plan d’afflux massif comprenant de nombreux brulés. Il est un complément au plan
d’afflux massif classique.
390
Afflux de patients brûlés - Chapitre 14
1. SPÉCIFICITÉ DU PLAN D’AFFLUX MASSIF « NOMBREUX BRÛLÉS »
En général, un plan afflux massif comprend l’organisation du triage sur les lieux, la prise en
charge pré-hospitalière, les soins dans les structures de santé et les éventuels transferts.
A - Eléments clés
1. Délai et critères de déclenchement du plan d’afflux massif et de la spécificité « nombreux
brûlés ». Le temps entre accident et la prise en charge, ainsi que le nombre de brûlés
déclenchant le plan sont à définir dans chaque structure de soins)
2. Commande et contrôle (donner l’alerte, déclencher le plan) sur site de l’accident et à
l’hôpital accueillant les patients
3. Communication (pour l’organisation, le triage et l’orientation), entre les intervenants
et dès que possible avec le personnel d’un Centre de Grand Brûlés, à défaut, avec
d’autres personnes spécialistes. Leur concours, même non immédiat est à rechercher
– si possible dans les 48 premières heures). Les contacts sont pré identifiés (local,
régional, national, international…).
4. Premier triage en pré hospitalier ou aux urgences des hôpitaux d’accueil de tous les
patients issus de l’accident, brûlés ou non (cf. protocole START+ tableau 1) puis triage
secondaire, spécifique aux brûlés
5. Orientation et transport des patients (médicalisé ou non)
6. Stratégies thérapeutiques devant un afflux de brûlés (stabilisation, réanimation)
7. Enregistrement centralisé des victimes et de leur destination
8. Soutien psychologique pour le personnel, les familles, les patients, etc.
B - Prérequis
• Disposer d’une cartographie des services de santé dans la région
• Connaître le plan d’afflux massif et ses spécificités « nombreux brûlés » ainsi que les
capacités de(s) hôpitaux de référence
• Organiser des formations et des simulations pour le personnel
2 - TRIAGE
A - Objectifs du triage
• Identifier les urgences vitales et les prendre en charge
• Sélectionner les patients qui nécessitent des soins dans un centre possédant un plateau
technique le plus adapté possible aux grands brûlés. Ce 2e tri se fera selon une grille de
probabilité de survie selon l’indice de Baux 1 (cf. tableau 2).
Le triage initial lors d’un afflux massif START+ est déterminant pour le pronostic des
patients, à l’échelle individuelle et collective. Il comporte des éléments et difficultés
spécifiques aux brûlés : 14
• Le patient doit être entièrement déshabillé afin d’estimer la SCB
1 Score de Baux = % SCB + âge. Si le score indique > 50 cela indique une brûlure sévère. Si le score est > 100
le risque de décès du patient est de 50%.
391
Chapitre 14 - Afflux de patients brûlés Afflux de patients brûlés - Chapitre 14

• Cette estimation peut être imprécise si le soignant n’a pas l’habitude et cela risque de 2. Triage secondaire spécifique au brûlé : à entreprendre une fois l’urgence vitale
sous-estimer ou surestimer la SCB écartée et en intra hospitalier
• Réévaluer l’étendue de la brulure par la règle de Wallace, autrement appelée « Règle des
• Les traumatismes associés, parfois plus urgents et moins visibles, risquent d’être sous-
9», adaptée aux enfants (cf. ci-dessous)
estimés à cause de l’aspect visuel impressionnant des brulures, ainsi que des états de
douleur extrême et de panique du patient et de son entourage. Figure 1. Pourcentage de surface corporelle en fonction de l’âge selon la règle-des-9
modifiée
• En cas d’accident chimique ou radioactif, le risque de contamination des proches et
• 1 à 9 ans
du personnel est important en l’absence de mesures de protection et décontamination Soustraire 1 % pour la tête pour
adéquates chaque année
Soustraire 0,5 % aux membres
B - Conduite à tenir inférieurs pour chaque année
1. Premier triage lors d’un afflux massif • > 9 ans
Utiliser les mêmes pourcentages
Le protocole de triage MSF en cas d’afflux massif START+ consiste en une évaluation
que pour l’adulte
rapide des fonctions vitales du patient (mobilité, respiration, pouls, et conscience) mais
prend également en compte le type de blessures et les ressources disponibles. Ce
protocole de tri START+ évalue sommairement les brûlures, comme détaillé ci-dessous.

Tableau 1 : Protocole de triage MSF en cas d’afflux massif START+ adapté aux
patients brûlés

ZONE % SCB OBSERVATION CLINIQUE

Vert < 20 Marche ou bouge les 4 membres (<4 ans)
ET
• Déterminer l’âge du patient
pas de blessures de la catégorie menaçant le pronostic
• Ajouter 10 % la SCB en cas de traumatismes graves associes
vital (catégorie rouge) ou plaies sans traumatisme associé
• Déterminer la catégorie du brûlé (cf. tableau 2)
Jaune 20-40 Incapable de marcher ou de bouger ses 4 membres (4ans) • Démarrer la prise en charge
ET Tableau 2. Grille de chance de survie dans un contexte d’afflux de brûlés (estimation
Pas de signe de détresse vitale selon le score de Baux létal ≥ 100)
ET
pas de blessures de la catégorie menaçant le pronostic
vital (catégorie rouge)

Rouge 40-60 Signe(s) de détresse vitale

OU
Pas de signe de détresse vitale mais avec ≥ 1 des
caractéristiques suivantes :
•B
 rûlure circonférentielle au niveau du cou ou de la face
étendue
•S
 uspicion de lésions d’inhalation*
•B
 rûlure chimique
•B
 rûlure électrique à haut voltage

Noire > 60 chance de survie (cf. tableau 2) est minime selon les 14
ressources disponibles = pas de transfert
Décédé (transfert à la morgue)

* Tout traumatisme ou lésions d’inhalation doivent être prises en charge selon la méthode ABCD indépendamment de
la brûlure

392 393
Chapitre 14 - Afflux de patients brûlés Afflux de patients brûlés - Chapitre 14

C - Résumé du triage 3 - PRISE EN CHARGE INITIALE POST 1ER TRIAGE (START+)

Scénario n°1 : 1er triage possible en pré hospitalier • Rechercher et traiter les lésions et complications menaçant immédiatement le pronostic
vital par la méthode ABCD (Airways, Breath, Circulation, Disability) classique pour des
afflux massif de patients.
Les gestes d’urgences peuvent s’avérer nécessaires : dégagement des voies aériennes
supérieures, oxygénothérapie, remplissage vasculaire, hémostase, exsufflation
pneumothorax …
• Estimer la SCB (règle-des-9)
• Evaluer rapidement la présence des lésions traumatiques hors brûlures
• Administrer un bolus de remplissage vasculaire selon SCB :
- SCB < 10 % : besoins de base PO
- Si SCB 10-20 % : donner de l’eau, ajouter SRO 2 si besoin environ 20ml/kg sur une
heure
- Si SCB > 20% ou si voie orale impossible : perfusion en débit libre de Ringer Lactate
ou sérum physiologique: bolus initial (adulte 20 ml/kg - enfant 10 ml/kg) sur une heure
puis réanimation liquidienne selon les recommandations standard (cf. Fiche technique
Prise en charge initiale du brûlé)
• Prévenir l’hypothermie : ne pas laisser le patient découvert ni mouillé : couvertures ±
réchauffement actif
Scénario n°2 : 1er triage réalisé dans l’hôpital (ou des hôpitaux) d’accueil
• Prévenir une contamination des brûlures : couvrir les zones brûlées avec film alimentaire
ou un drap propre. A cette étape, pas d’indication d’antisepsie ni de pansement de
brûlure classique.
Gestion du patient « trauma-brûlé combiné » = brûlure + traumatisme(s) associé(s)

Spécificités pré hospitalières (en plus des Spécificités intra hospitalières :

actions ci-dessus):
•A dministrer l’analgésie PO/SC/IV, le choix
sera conditionné par la disponibilité des
molécules
• D émarrer la réanimation liquidienne PO/IV
si SCB ≥ 20 % (IV exclusivement si SCB ≥
40 %).
• Transférer dans le plus bref délai à un hôpital
capable de gérer les brûlures et les éventuels
traumatismes associés
•R
 emplir la carte de triage spécifique aux
brûlés dans un AMP
•M
 ettre en place des mesures prévues pour
chaque catégorie dans le grille « chance de
survie » (cf. tableau 2)
•O
 rganiser les transferts comme indiqué pour
chaque catégorie dans la grille « chance de
survie » (cf. Niveau de soins et orientation)

• Après le triage, la réanimation et la stabilisation, la priorité est le traitement des blessures

hors brûlures, pénétrantes ou non. Les soins locaux des brûlures seront effectués dans
un deuxième temps (à l’exception de gestes d’urgence comme incisions de décharge,
trachéo, ou tarsorraphie). Les zones brûlées sont simplement recouvertes de film
plastique alimentaire transparent, ou drap propre, en attendant le moment de prise en 14
charge spécifique.

2 A défaut de SRO : 1 L d’eau + 6 cuillères à café rases de sucre + 1 cuillère à café rase de sel

394 395
Chapitre 14 - Afflux de patients brûlés Afflux de patients brûlés - Chapitre 14

• L’incidence des lésions combinées est importante lors d’incendie suite à l’effondrement Figure 2 : ameliorer qualité
d’un immeuble, accidents de la voie publique avec explosion, chute lors d’une
électrocution, attentats et combats.
• Il s’agit surtout de fractures, de traumatismes des tissus mous et d’amputations. Plus
rarement, traumatismes crâniens, abdominaux ou thoraciques.
• La présence de peau brûlée n’empêche pas la réalisation de procédures et interventions
(ex. accès IV, manœuvres d’hémostase, fixation d’une fracture, chirurgie intra cavitaire…).
Une brûlure thermique est considérée comme stérile les 6 premières heures après
l’accident.
• En cas de brûlures profondes associées aux autres traumatismes, un transfert vers un
hôpital capable de fournir les soins spécialisés est recommandé dès les premières 24 à
48 heures. Au-delà de cette période où le patient est stabilisé et son traumatisme traité,
les brûlures deviennent prioritaires.

4. PRISE EN CHARGE POST 2e TRIAGE - SPÉCIFIQUE « NOMBREUX BRULÉS »

A- Orientation et transfert 3 :

CATEGORIE 3 Compléter la fiche d'admission du patient brûlé

Hospitaliser dans une structure capable de fournir les soins de grands
brûlés (niveau II ou III).
En cas d’impossibilité immédiate (ex. manque de place, distance importante,
patient instable, autre traumatisme prioritaire,…), réessayer dès que possible.

CATEGORIE 4 Compléter la fiche d'admission du patient brûlé

Patients pris en charge après que les patients de catégorie 3 soient
traités (chance de survie inférieure)
Si manque de place les patients catégorie 4 iront vers les soins palliatifs.

CATEGORIE 2 Compléter la fiche d'admission du patient brûlé

CATEGORIE 5 Hospitaliser/transférer dans un centre capable de fournir des soins de brûlés
de base ou des soins palliatifs, en fonction du besoin (niveau II ou III).
CATEGORIE 6
B- Prise en charge médicale :
CATEGORIE 1 SORTANT après l’administration de l’analgésie et la réfection du premier
pansement. Leur donner un rendez-vous en ambulatoire sous 48h
• Si possible, regrouper les patients brûlés dans une même unité d’hospitalisation

• S’assurer que les grands brûlés soient transférés (transfert médicalisé) dans les 24-72h • Demander des avis d’experts en brûlologie (en direct ou par téléphone, internet,
télémédecine)
si le transfert initial est impossible
• Evaluer et planifier les ressources exigées à court, moyen et long terme
• Maintenir le système de traçabilité des patients et des soins qui sert de transmission
pour les soignants (cf. chap 4: fiche d'admission du patient brûlé).)

14

3 Les couleurs ci-dessous font référence au tableau 2. C’est-à-dire à la chance de survie du patient (et non
pas à la catégorie lors du triage)

396 397
Chapitre 14 - Afflux de patients brûlés Afflux de patients brûlés - Chapitre 14

Tableau 2. Prise en charge des brûlés par catégorie 1 à 6 (score au 2e triage)

1 2 3 4 5 6
1 2 3 4 5 6 Rien Signes vitaux Signes vitaux /2-4h Signes vitaux /4h Score douleur

Surveillance
/ 6h Diurèse /2-4h Diurèse /4h /6h
Ambulatoire Hôpital sans Centre Grands Idem cat. 3 Hôpital sans Score douleur Score douleur /6h Score douleur /6h Score sédation
ou Centre de unité dédiée Brûlés si ressources (espace, unité de dédiée / 6h ± Bilan bio (NFS, ± Bilan bio (NFS, iono /6h
Santé aux brûlés À défaut Hôpital lits, staff, matériel, aux brûlés iono sang, Urée, sang, Urée, Creat) /24h
Orientation

± Plateau chir. sans unité de médicaments…) + Capacité Creat) /24h

dédiée aux brûlés jugées suffisantes soins palliatifs
+ Plateau chir. après Prise en charge PO PO SNG SNG PO
± Unité SI patients cat. 3 Idem Apports Apports Stratégie nut Stratégie nut précoce Apports

Nutrition
cat 5-6 si ressources normaux normaux précoce du grand du grand brûlé normaux (si
insuffisantes brûlé (dès les premières 24h) tolérés)
(dès les premières
PO PO (boissons) PO ou IV PO ou IV PO (boissons) 24h)
Apports liquidiens

(boissons) ou IV
Apports PO (SRO) H0-24 : si SCB ≤ 40 % Avis Avis spécialiste Avis spécialiste Avis spécialiste brûlé Consignes
spécialiste brûlé dès que brûlé dès que dès que possible soins palliatifs

Autre
Apports d'entretien 150-200 ml/kg PO (SRO*) H0-24 : Apports
d'entretien IV (RL) : 150 ml/kg d’entretien brûlé si possible possible
Formule si SCB > 40 % nécessaire
PARKLAND ou IV (RL) : Formule
CARVAJAL selon PARKLAND ou * Se reporter à la Fiche technique de prise en charge initiale du brûlé (annexe chapitre 4)
âge CARVAJAL selon âge
ANALGÉSIE
Traitement standard de brûlés lors d’un afflux massif :
Paracétamol Morphine PO/ Morphine IV/SC Idem cat. 3 si PEC Morphine IV/
PO SC thérapeutique SC • La réanimation liquidienne par voie entérale par SRO (PO ± SNG) est une
+ (cf. protocole agressive (À défaut
A l’arrivée

alternative valable à la réanimation IV jusqu’à 40 % SCB. 4

AINS PO prise en charge Idem cat. 5-6 si soins Kétamine IV/
± de la douleur) palliatifs IM) Technique :
Tramadol +
PO/SC Midazolam - Calcul : 150 ml/kg pendant 48h
IV/SC - Commencer le plus tôt possible par petites quantités toutes les 15 à 20 minutes
Paracétamol Paracétamol PO/ Paracétamol
PO SNG PO
- Administration par SNG si prise PO impossible (ex. brûlures de visage, anorexie)
+ + + - Antiémétiques prokinétiques (métoclopramide ?) prescrits systématiquement
TTT de fond

Morphine PO/ Morphine Morphine PO/

SC PO/SNG/SC SC - Si besoin, compléter avec les solutés IV si voie la digestive mal tolérée
À défaut ± - Contre-indications : choc, troubles de la vigilance (GCS < 10), traumatisme et/ou
Tramadol PO/ Midazolam
SC IV/SC chirurgie abdominale
A défaut
Diazépam PO
• Monitorage de la réanimation liquidienne par la diurèse (sonde urinaire objectif >
1ml/kg/h), les signes cliniques de perfusion (perfusion tissulaire périphérique, état de
conscience…) et l’hématocrite.
Equipement

Rien Rien VVP ou IO VVP ou IO ± VVP (si voie

Sonde urinaire Sonde urinaire orale inefficace
SNG SNG pour les soins • Pansements
palliatifs)
- Antiseptiques topiques : Povidone iodée 4% ou Chlorhexidine diluées (cf. Soins locaux
Rien Rien Hemocue, GdS Hemocue, GdS Non et pansements).
Bandelette urinaire Bandelette urinaire
Bilan

± NFS, iono sang, ± NFS, iono sang,

Urée, Creat Urée, Creat
En salle En salle Au bloc opératoire Au bloc opératoire En salle
d’urgences
Analgésie PO
d’urgences
Morphine
AG
PST Silverlon®
AG
PST Silverlon®
d’urgences
Kétamine IV/IM
14
1er PST

PST PO/SC ou PSpansement

Flammazine® Kétamine IM À défaut À défaut Flammazine® de propreté 4 Les liquides doivent être administrés par petit volume toutes les 15 minutes : le patient peut aussi boire à
volonté. Une stratégie mixte PO-IV peut être utile dans 2 situations : soit les volumes PO ne sont pas com-
PST Flammazine® Flammazine® plètement tolérés, soit la SCB dépasse 40%.
Flammazine® Note : le tube digestif est capable d’absorber de grands volumes de liquides. Chez l’adulte, le système
digestif sainpeut absorber jusqu’à 20 L/jour.

398 399
Chapitre 14 - Afflux de patients brûlés

- Privilégier les pansements Sulfadiazine + tulle gras (cf. chapitre Soins locaux)
- Effectuer les pansements sous analgésie-sédation orale afin de ne pas surcharger le
bloc.
Après le triage, la réanimation et la stabilisation, la priorité est le traitement des blessures
hors brûlures, pénétrantes ou non. Les soins locaux des brûlures seront effectués dans Chapitre 15 : A
 pproche psychologique
un deuxième temps (à l’exception de gestes d’urgence comme incisions de décharge,
trachéo, ou tarsorraphie). Les zones brûlées sont simplement recouvertes de film
plastique alimentaire transparent, ou drap propre, en attendant le moment de prise en
Facteurs de traumatisme psychologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 402
charge spécifique.
Etat psychologique dans les différentes phases de soins . . . . . . . . . . . . . . . 407
Pour les brûlures profondes, pratiquer les excisions assez rapidement. La réalisation de
la greffe de peau peut être différée, le temps d’avoir les ressources disponibles (stock de Psychologie de la douleur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412
sang, place au bloc opératoire). Prise en charge des soignants travaillant auprès des patients brûlés . . . 415
Prévention . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417
Note d'information au patient et à sa famille . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 419

15

400 401
Chapitre 15 - Approche psychologique Approche psychologique - Chapitre 15

Les brûlures sévères peuvent avoir des conséquences psychologiques et sociales Tableau 1: Facteurs de traumatisme psychologique lors d'une brûlure
importantes. C’est un traumatisme qui affecte la peau de manière très douloureuse.
Problématiques Rôle du soignant
La peau porte des traces d’identité uniques à chacun (cicatrices, grains de beauté, rides, Contexte Accident traumatisant, violent, avec pertes Trouver des moments privilégiés pour
empreintes digitales, tâches de couleur, tatouages). La brûlure vient modifier les marques de physiques, matérielles ou humaines : écouter et discuter avec le patient ou/
et rôles de la peau, temporairement ou durablement. l’accident accident domestique ou de travail, guerre, et sa famille. Ne pas minimiser les
explosion, etc. circonstances de la brûlure.
La peau joue un rôle physique de limite avec l’extérieur, d’enveloppe protectrice qui
La brûlure auto-infligée : Protéger la confidentialité de
garantit la cohésion psychique et le sentiment d’unité de chaque individu. Tentative de suicide, épisode délirant +/- l’information donnée par le patient
sous l'effet d'alcool ou de drogues, acte par rapport à la famille / les proches,
C’est un également un organe de communication non verbale de relation avec les autres impulsif réactionnel … qui ne sont pas forcément dans la
par le toucher, les expressions faciales (sourire, grimace, sourcils froncés…) ou les En cas de doute, parler au patient seul. confidence.
réactions émotionnelles (joues qui rougissent, visage qui pâlit…). L'auto-immolation (réactionnelle ou lors d'un Orienter vers une prise en charge
épisode délirant) ou la tentative de suicide psychologique spécialisée
Enfin, elle possède des propriétés sensorielles (le toucher, la douleur, le ressenti du froid sont des actes parfois dissimulées par le Continuer à écouter, traiter, soutenir
ou du chaud, de pression…) et de régulation de la température corporelle. patient par honte ou peur d'être jugé comme comme les autres patients brûlés, ne
faible, lâche, malade mental ou drogué. pas stigmatiser
En plus du traumatisme de l’accident, toujours violent, la douleur liée à la brûlure et à ses Person- Personnalité pré-incident : Ecouter l’entourage exprimer ce qu’il
soins est extrême et génère un stress intense. Elle peut être atténuée et contrôlée, en plus nalité du Caractère habituel (optimiste, catastrophiste, pense du caractère habituel de la
des analgésiques, par un soutien adapté au patient et à sa famille. patient fataliste, faisant face aux situations difficiles personne, afin de mieux comprendre
ou fuyant, etc.) la façon dont le patient gère
Les soins médicaux et chirurgicaux qui permettent de rétablir l'apparence physique ont Histoire du patient : antécédents médicaux, l’accident et les soins.
clairement un bénéfice sur le bien-être psychique d'une personne victime de brûlures. chirurgicaux et psychiatriques (maladie Eviter le mode « interrogatoire
chronique, hospitalisation, traitement), » lorsque le soignant pose des
Néanmoins, le processus d’adaptation psychologique aux soins pénibles et aux séquelles situation sociale (célibataire, marié, parent, questions au patient ou à la famille,
de brûlures graves est très long, il peut prendre plusieurs années. réfugié, travailleur, sans emploi, etc.), privilégier des discussions ouvertes.
habitudes culturelles, deuils passés, etc.
Une prise en charge précoce effectuée par tous les soignants impliqués dans les soins,
permet de limiter les conséquences de la souffrance psychologique sur le rétablissement
physique et social du patient. Une approche adaptée des soignants peut pallier à
beaucoup de besoins psychologiques du patient. Ils peuvent ainsi détecter des cas qui
auront besoin de l’aide d’un professionnel de la santé mentale. S’il n’est pas possible de
référer à un professionnel, ce chapitre donne aux soignants de la structure quelques clés
pour les aider.
Plusieurs facteurs sont à prendre en compte par tous les soignants impliqués dans les
soins afin de favoriser une relation soignant soigné de bonne qualité. Cette relation-
support doit être adaptée, efficace et identifier les cas compliqués :
• Adaptée à chaque phase de soins (aigue, réhabilitation, réintégration sociale)
• Efficace pour soulager la douleur (médicamenteuse et psychologique)
• Identifiant les situations psychologiques nécessitant un soutien spécialisé : tentative de
suicide, refus complet de soin, anorexie avec perte de poids, dépression sévère

1- FACTEURS DE TRAUMATISME PSYCHOLOGIQUE

Identifier les facteurs traumatisants, variables selon les patients, permet de mieux
comprendre le comportement du patient, et comment lui venir en aide. Ces facteurs
sont présentés par catégories : le contexte de l’accident, la personnalité du patient,
l’interprétation que fait le patient de l’accident, les conséquences fonctionnelles et
esthétiques, et enfin l’entourage du patient.

15
1 Pour approfondir : Le moi-peau, Anzieu, Paris, Dunod, 1985

402 403
Chapitre 15 - Approche psychologique
Interpré- Représentation du patient de sa condition
tation du de brûlé : victime de violence, mauvais
patient sort, responsable de l'accident, au mauvais
endroit au mauvais moment, héros de
guerre, blessé en sauvant quelqu'un, etc.
Problématiques
Perte d’autonomie : bouger, marcher,
manger, se laver, s'habiller…
Chez l'enfant → Retentissement sur le
développement psychomoteur :
Difficile acquisition de la marche si brûlure
des jambes,
Difficile apprentissage du monde extérieur
sans capacité de "touche à tout" si brûlures
des mains,
Difficultés à téter si brûlure du visage,
Conséquences fonctionnelles
Difficile réconfort par les caresses des
parents,
Perte du rôle social
Capacités de travailler et étudier diminuées,
perte financière
→ sentiment d'impuissance, de honte,
d'inutilité
Capacités à communiquer altérées
Capacités à remplir son rôle social
fragilisées :
être parent, être un conjoint, être un support
familial…
Image corporelle 2 altérée : sentiment
d'être moins présentable voire monstrueux
(se).
Conséquences esthétiques
Sentiment lié à l’idée que le patient se fait de
la perception par les autres de sa différence.
Ce n’est pas proportionnel à la localisation
ou à l'étendue de la brûlure
2 Image corporelle : C’est la représentation que chacun se fait de son corps, construite à partir de son image
dans le miroir, des ressentis dans son corps et de ce qui est imaginé de ce que les autres perçoivent de son
corps.
404
Approche psychologique - Chapitre 15
Ecouter le patient et l’aider Estime de soi 3 diminuée : sentiment d'être •E
 couter le patient exprimer ses
à déculpabiliser en valorisant moins aimable, moins désirable. angoisses et l’aider à récupérer
les réactions constructives son estime de soi en se regardant
différemment. L’encourager à
s’exprimer régulièrement.
Rôle du soignant •A
 ider le patient à reconnaitre
ses autres qualités (générosité,
•E
 couter le patient exprimer ses intelligence, écoute, rôle dans
craintes et frustrations. Expliquer la famille…) insister sur le fait
les soins qui visent au retour de que c’est la même personne
l’autonomie. L’orienter vers le qu’avant, avec les mêmes valeurs,
physiothérapeute. connaissances. Son apparence
et ses fonctions devront être
• Identifier ce que l'enfant ne peut pas
Conséquences esthétiques
expliquées à l’entourage : utiliser
faire et ressentir, trouver d’autres
pédagogie et humour par les
moyens pour l’apprentissage du
patients …
monde extérieur
• Identifier des parties du corps où un Stigmatisation •C
 omprendre les stigmatisations
contact rassurant est possible pour La brûlure du visage, patient défiguré possibles dans la culture locale et
l’enfant.
•A
 tteinte à l'identité : ne plus se sentir aider le patient et sa famille à s’en
soi-même et ne plus être perçu comme la détacher
personne que l'on pense être. •A
 ider le patient à se réapproprier
•V
 isage difficile à lire : expressions faciales son nouveau visage en l'aidant
•R
 éfléchir avec la famille sur des changées : sourire moins prononcé, yeux à retrouver dans le miroir ses
moyens alternatifs pour accéder qui plissent différemment, les sourcils qui expressions.
à l’éducation ou pour travailler.
ne bougent plus, etc. •A
 ider le patient à développer
Orienter la famille vers un assistant
→ expériences sociales négatives : des stratégies pour assumer sa
social pour des soutiens pratiques
expressions mal comprises, réactions de différence : humour, explication
(aide financière, alimentaire, aide à
peur, etc. préparée à l'avance, etc.
domicile…)
→ malaise en société •F
 aire appel à d’autres patients
•M
 ettre en valeur les capacités brûlés « guéris » pour échanger
conservées et les progrès possibles → comportement d'évitement, timidité,
agressivité les expériences afin d’apprendre
sur les fonctions atteintes
à réagir aux réactions surprises,
•R
 éfléchir avec le patient et la effrayées ou méprisantes qui
famille sur des façons différentes peuvent se produire.
(créatives) de communiquer :
écriture / sms, dessin, signes /
langage des signes / gestuelle
•E
 couter les attentes du patient et de
la famille et réfléchir aux différentes
manières de remplir ces rôles.
•E
 couter le patient exprimer son
mal-être.
•P
 arvenir avec lui à accepter sa
nouvelle image en confrontant son
point de vue avec celui des autres
(autres patients, famille, amis…),
en utilisant un miroir pour aider
le patient à avoir une vision plus
réaliste de ses cicatrices, en l’aidant
à trouver des vêtements / une
coiffure / du maquillage adaptés,
et en expliquant les progrès en
cours des cicatrices, les traitements
adaptés tissus compressifs,
massages, silicone…)
3 Estime de soi : jugement ou évaluation que l’on fait de soi, valeur que l’on se donne. (Différent de la confiance 15
en soi qui est un jugement de ses capacités)
405
Chapitre 15 - Approche psychologique Approche psychologique - Chapitre 15

2. E
 TAT PSYCHOLOGIQUE DU PATIENT BRULE AUX DIFFERENTES PHASES DE
Soutien unique et spécifique au patient : •D
 onner à l’entourage toutes
L’entourage du patient est primordial pour le les informations nécessaires,
SOINS
rassurer et diminuer l’angoisse qui a un effet les écouter et répondre à leurs
négatif sur la douleur et l’évolution générale. D’un point de vue psychologique, le soignant doit prendre en compte les caractéristiques
questions : Processus de soins
infirmiers, chirurgicaux, kiné, du vécu du patient à chaque phase afin de lui apporter un soutien adapté.
durée des soins, complications
possibles (infectieuses, douleur,
fonctionnelles) fonctionnement de la Tableau 2 : La psychologie du patient dans les différentes phases de soins
structure de soins, le personnel
•E
 xpliquer l’importance pour le Phase Phase
patient de se sentir toujours soutenu Phase aigue de réhabilitation de réintégration Soins palliatifs
par sa famille. Soins d’urgence Soins hospitaliers sociale Fin de vie
•D
 iscuter avec eux des moyens de et ambulatoires Fin des soins
compenser des déficits fonctionnels
ou de communication (lecture Adhésion aux soins. L’adhésion aux soins L’adhésion aux Le pronostic du
des expressions d’un visage Dépendance aux varie et peut osciller soins peut aller de : patient est sombre.
brulé)- Rappeler qu’il est inutile soignants pour entre coopération Les soins de
et implication, •D
 ifficultés à
de réprimander un patient pour sa survie et le réanimation sont
l’indifférence, voire stopper une
l’encourager, au contraire. traitement de sa stoppés, des soins
au refus complet dépendance à la
•D
 onner à l’entourage un rôle actif douleur. structure de soins de confort sont mis
des soins.

Condition du patient
dans les soins : Distraction (chant, en place, dans un

Adhésion aux soins

L’entourage

Le rythme du patient
jeu, discussion, musique, vidéos…), Prise de conscience •R
 efus de revenir endroit calme où sa
dépend de celui des
lui tenir la main, lui raconter la vie à de son état, il réalise aux soins aux famille peut le visiter
soins.
la maison, participer à l’explication qu’il est en vie, rendez-vous de et préparer son
des soins Cas particulier : blessé suivi, (fuir des deuil.
le patient en soins mauvais souvenirs,
intensifs Sa vie a changé Le séjour en soins
reprendre le
L’entourage est également victime de •P
 orter de l’attention à l’entourage : temporairement ou palliatifs peut
contrôle de sa
l'accident écouter, demander comment durablement varier de quelques
vie…)
•T émoin, se sent responsable de l’accident, s'organise la vie à la maison, heures à plusieurs
qualité du sommeil, soutien de la Le patient s’adapte semaines.
peur de perdre un proche, etc.
communauté ou rejet, etc. Ecouter à ses séquelles
•S équelles fonctionnelles du patient : perte fonctionnelles et
du niveau de vie habituel, du rang social, les expressions d’angoisse,
tristesse, colère, honte, culpabilité esthétiques, de
changement dans l'organisation de la statut social.
famille, etc. •  rivilégier les rencontres avec
P
•S tigmatisation : mère, femme, fils, frère du d’autres familles de patients brûlés
le patient peut Le vécu du patient Le vécu du patient Le vécu du patient
afin d’échanger les expériences.

Ressenti du patient et séquelles psycholo-

brûlé, ressentir anxiété, peut évoluer vers peut comporter dépend de son état
Interprétation différente de celle du patient •  i besoin et si possible, orienter
S douleur, perte de culpabilité, anxiété, des moments de de conscience.
(culpabilité, impuissance, stigmatisation, vers un psychologue ou un médecin repères, isolement, tristesse, difficultés crise identitaire, Décision de l’équipe
notion de punition divine, etc) •  aintenir le lien parent-enfant
M peur de mourir, peur d’acceptation de reconnaissance, médicale qui doit
Risque de sentiment d’échec du rôle de (parent protecteur, lien d’amour de l’avenir…. son état. honte, deuil de l’expliquer au patient

giques potentielles
parent protecteur inconditionnel) Les complications Les troubles la vie passée et et à sa famille.
•R eprésentation du patient : jeune qui •  enforcer le rôle de parent (rôle
R psychiatriques psychiatriques acceptation de la
nouvelle situation, La douleur,
risque d’avoir des difficultés à se marier, éducatif, jeu, soins d’hygiène…) possibles sont un possibles sont :
rancune, colère, etc. l’angoisse de la
incapacité de travail, etc. état de stress aigu 4, état de stress aigu, mort, la peur sont
une agitation aigue état de stress Les troubles importants.
post-traumatique 5, psychiatriques
trouble anxieux, état possibles sont :
dépressif, troubles état de stress (cf. chapitre Soins
du comportement, post traumatique, palliatifs)
addiction, troubles trouble anxieux,
alimentaires état dépressif,
addiction…

4 Réaction de détresse et/ou état de dissociation péri traumatique (dans le mois qui suit l’accident) en réaction
à la violence de la situation : apparition d’images, de pensées de souvenirs traumatiques à répétition, cau-
chemars, conduite d’évitement, troubles du sommeil, agressivité, crises de colère, hyper vigilance, sursaut.
5 Multitude de troubles se produisant après avoir vécu une expérience psychique choquante et se répercutent 15
sur le fonctionnement quotidien dans différents domaines de la vie sociale, professionnelle et psychologique.

406 407
Chapitre 15 - Approche psychologique
A - Phase aigue
Tableau 3 : Rôle du soignant en phase aigue
Ressenti du patient
Survie : Le patient peut ressentir
une peur de mourir, qui perdure +/-
longtemps.
Douleur : la douleur liée à une brûlure
est reconnue comme l'une des plus
insupportables existantes
- +
CERCLE VICIEUX DE LA DOULEUR
•P
 EUR: accident, traumatisme,
de la douleur lors des soins (anormal),
peur de la mort
•A
 NXIETE: incompréhension,
sentiment abandon/solitude,
mauvaise relations famille/soignant,
perte de respect/dignité, sésquelles
fonctionelles/psychologiques, peur
du devenir financier/famille, culpabilité
•D
 OULEUR: non évaluée, non traitée
Phase aigüe - Patient en réanimation
Ressenti du patient
Perte de repères temporo-spatiaux :
ne sait plus où il est, quelle est la date
ou l'heure, ignore qui est autour de lui,
etc.
408
Rôle du soignant
Rester honnête avec le patient et son entourage sur les
chances de survie.
Expliquer d’éventuels risques de décès de manière claire
même si la réponse semble évidente.
Le patient peut ainsi mieux comprendre les soins qu’il
reçoit et leur intérêt, et être moins anxieux.
Mettre tout en place pour soulager la douleur
Protocole médicamenteux, écoute empathique,
explications calmes et claires, complètes, distraction, …
CERCLE VERTUEUX DES SOINS
•↘
 PEUR: Ecouter les peurs (ex : avoir encore plus mal,
être déformé, etc.)
Rassurer en expliquant les procédures de soins,
la prise en charge et le processus de guérison
•↘
 ANXIETE : Parler au patient en le regardant, en
se concentrant sur lui (prendre le temps, s'asseoir,
répéter si besoin, etc.), avec une voix calme
Impliquer l'entourage dans les soins
Distraction, Relaxation
•↘
 DOULEUR: Evaluation, Traitements médicamenteux
efficace = participation aux soins, faisabilité, meilleure
guérrison
Rôle du soignant
Parler au patient même s’il est inconscient.
Se présenter par son nom et sa fonction à chaque
visite ou début de soin pour qu'il reconnaisse les voix,
les noms et les visages. Lui rappeler la date et l'heure
régulièrement.
Lui expliquer les procédures de soins et l'évolution de
son état et de la plaie à chaque soin.
Ressenti du patient
Bruit de fond permanent qui provoque
une privation sensorielle paradoxale par
une stimulation auditive trop importante
et permanente (les bips des machines,
les conversations du personnel, etc.)
Trop de bruits incompréhensibles →
repli sur soi
Perte d’intimité : pas de contrôle sur
qui le touche, quand, comment, quelles venir et en lui demandant la permission de le découvrir,
parties de son corps sont exposées, etc. de le toucher, en le regardant dans les yeux
Impossibilité de bouger librement.
Sentiment d’impuissance
Manifestations possibles pendant les
moments d’éveil : agitation, anxiété,
propos délirants
B - Réhabilitation
Ressenti du patient
Prise de conscience : le patient
réalise ce qu'il s'est passé
(Évènement et conséquences)
Culpabilité possible, s’il se sent
responsable de l’accident
Acceptation ou refus sa nouvelle
condition
(de patient, ou des séquelles)
L’image renvoyée par le miroir :
Les premières fois que le patient se
voit dans un miroir avec l’aide d’un
parent ou d’un soignant, notamment
pour les brûlures du visage ou du cou,
sans les pansements.
Approche psychologique - Chapitre 15
Rôle du soignant
Diminuer au maximum les bruits parasites.
Expliquer les différents sons (bips, scratchs, bruits de
pas, conversations, chocs d’objets sur le chariot etc.) au
patient d’une voix basse et calme.
Humaniser le patient = traiter le patient conscient ou
inconscient comme un individu à part entière, ne pas le
réduire à sa brûlure : l’appeler par son nom, lui parler de
sa famille, de ses enfants ou parents, de l’actualité locale
Respecter l'intimité du patient en le prévenant du soin à
Avec un patient inconscient, le soignant peut expliquer
qu’il est conscient que le patient ne peut pas encore
s’exprimer et donner son avis.
Avec un patient conscient et capable de parler, lui
donner la parole, l’encourager à poser des questions,
donner son avis, exprimer son ressenti, ses émotions,
ses douleurs. Répondre à ses interrogations le mieux
possible.
Lorsque le soignant ignore la réponse il peut simplement
dire qu’il ne sait pas, ou qu’il doit chercher la réponse
auprès de quelqu’un d’autre.
Traitement médicamenteux sur avis médical et paroles
calmes, douces, continuer à donner des explications
et à montrer sn empathie.
Rôle du soignant
Trouver des moments privilégiés pour écouter et discuter
avec le patient ou/et sa famille. Ne pas minimiser les
circonstances de la brûlure.
Récit l’évènement autant de fois que nécessaire
Encourager le patient à exprimer ses émotions et
sentiments et l’écouter permettra au patient d’évoluer
vers une démarche qui intègre les évènements tout en
ayant une vision d’avenir constructive
Encourager le patient à s’exprimer et l’écouter, afin
qu’il puisse s’approprier sa propre histoire et intégrer
l’accident et les soins dans sa continuité de vie.
Rester aux côtés du patient pendant toute la procédure
où le patient découvre sa nouvelle image.
Mettre en perspectives dans un contexte de guérison
ce que voit le patient dans le miroir (œdèmes qui vont
dégonfler, cicatrices qui vont s'atténuer, rougeurs qui
vont s'estomper…).
Ecouter avec empathie le patient exprimer ses peurs et
ses déceptions sans le juger 15
409
Chapitre 15 - Approche psychologique
Ressenti du patient
Site de douleur exacerbée par le
toucher
Chez l’enfant, impact sur son
développement psychique : image
corporelle déformée, faible estime de
soi, incapacité à réguler ses émotions,
incapacité d'apprentissage par le
toucher…
Soins : ils représentent des rappels
incessants de l’accident, de la
douleur, des séquelles temporaires ou
permanentes
Participation du patient : plus ou moins
active, opposition passive voire refus
complet les pansements cachent les
plaies : oubli momentané de la situation
Les soins exposent les plaies ou
activent la douleur → rappel de
l'incident, de la douleur vécue, de
l'angoisse ressentie. Leur répétition
quotidienne peut être vécue comme
violente
Le patient manifeste son angoisse, peur
ou panique en geignant, criant, pleurant,
en refusant les soins, refusant qu’on
retire son pansement….
Les soignant ouvrent les pansements → Le soignant écoute le patient et ne le culpabilise pas
vécu comme violents et agressifs parce sur ses réactions de peur ou de rejet.
que exécutant des gestes douloureux
Par lassitude, le patient peut perdre de
vue la finalité et l'intérêt des soins et ne
plus y participer activement, voire les
refuser temporairement.
410
Rôle du soignant
Traiter la douleur, avec des moyens médicamenteux
(cf. chapitre gestion de la douleur) et non-
médicamenteux (détente, distraction, écoute,
explications….)
Importance du toucher pour se réapproprier son corps
et les zones brûlées (physiothérapie, crème hydratante,
massages)
L’enfant va se souvenir de cette période de sa vie et se
rend compte de ce qu’il lui arrive. L’écoute active, l’aide
à la formulation de ce qu’il ressent (paroles, dessin,
lego…) explications avec des mots adaptés à son âge
l’aideront à mieux appréhender le présent et l’avenir
proche.
Nommer un soignant référent permet de privilégier
la construction d’un lien de confiance avec une
personne identifiée. Cette relation peut rendre la
routine rassurante, permet au patient de ne pas
répéter son histoire douloureuse et construit une
connaissance mutuelle rassurante.
Rappeler au patient le chemin déjà parcouru et rester
positif quant à l'évolution des plaies et de l’autonomie
du patient.
Manifestations cliniques possibles pendant cette période :
Ressenti du patient
Etat régressif : comportement infantile,
recherche de réconfort auprès de
l'entourage ou des soignants, recherche
d'attention parfois par des mises en
danger, bas niveau de tolérance à la
frustration, irritabilité, etc ; en plus chez
les enfants, perte de certains acquis
(propreté, manger seul, s'habiller seul,
etc.)
Etat anxieux : nervosité, irritabilité,
troubles du sommeil +/- cauchemars,
nouvelles peurs, inquiétude généralisée,
besoin de rituels pour se rassurer, etc.
Tristesse importante : sentiment de
désespoir par rapport à la situation
présente et au futur imaginé voire une
perte de l'envie de vivre avec discours
autour de la mort +/- idée suicidaire
C - Phase de réintégration sociale
Ressenti du patient
Crise identitaire : le patient s'adapte à ses nouvelles capacités, sa nouvelle image, son nouveau
statut social… sa nouvelle vie
Deuil de la vie d'avant (capacités
physique, statut…)
Acceptation de sa nouvelle vie
(capacités diminuées, cicatrices,
statut…)
Redéfinir « la vie normale » en adaptant
aux nouvelles conditions du patient
Vivre avec des séquelles : cicatrices,
amputation, handicap, douleur…
Approche psychologique - Chapitre 15
Rôle du soignant
Aider l'entourage à tolérer ces états en expliquant la
difficulté du patient à s'ajuster à sa nouvelle situation.
Le patient manifeste ainsi son besoin d’attention
et d’être rassuré sur la tolérance de son entourage
concernant son état. Aider l’entourage à trouver le temps
et les mots pour le rassurer, lui parler avec réalisme et
optimisme de son avenir et de ses futures capacités
Proposer des exercices de relaxation, de méditation
avec aide du psychologue, ou en son absence, par de la
musique calme, des massages de parties non brûlées….
Prise en charge médicamenteuse sur avis médical
< ! > les benzodiazépines favorisent la mémorisation
et les cauchemars
Référer à un psychologue ou psychiatre (à défaut, au
médecin) en cas d’idées suicidaires, ou signes de risque
d’automutilation
Rôle du soignant
Aider à la transition vécue par le patient en listant avec
lui les aspects de sa vie d'avant qui ne changent pas et
ceux qui sont modifiés, afin de l’aider à s’appuyer sur ce
qui reste stable pour faire évoluer le reste.
Aider le patient à se redéfinir dans la société, dans sa
famille, sa communauté. Préparer avec le patient la
fin des soins (prévenir à l'avance de la date du dernier
soin, proposer aux patients de pouvoir dire au revoir à
l'équipe...)
Redéfinir avec le patient ce qui est normal ou non dans
son nouvel état physique.
Conseiller au patient de vivre au jour le jour au début
Aider le patient à se donner des objectifs de tâches
faciles au départ, pour éviter l'échec et son effet négatif
sur l'estime de soi
Aider le patient à développer des stratégies
fonctionnelles avec le support du physiothérapeute, avec
support médicamenteux si besoin
15
411
Chapitre 15 - Approche psychologique Approche psychologique - Chapitre 15

Honte ressentie possible vis à vis Aider le patient à trouver des vêtements, coiffure, A - Prise en charge psychologique
de son corps, de soi maquillage qui rendent au patient une image acceptable • Accueil du patient
de lui-même. Lui rappeler que le regard des autres
dépend d’abord du sien. -A
 mbiance calme et relaxante ainsi le patient peut se détendre
Aider le patient à assumer sa différence face aux autres : - Lui demander comment il va ainsi le patient peut se sentir considéré et développer une
humour, explication préparée à l'avance, etc.
relation de confiance avec le soignant
→ faible estime de soi, image corporelle Aider le patient à retrouver l’estime de soi avec -L
 ’installer dans une position confortable pour le patient se sent à l’aise
altérée une acceptation de son changement d’apparence,
séance de thérapie avec d’autres patients brûlés, -E
 xpliquer le soin qui va se dérouler avec les différentes étapes et répondre aux
témoignages questions pour que le patient peut comprendre, peut se rassurer
Stigmatisation possible par les autres : Reconnaitre et comprendre les stigmatisations possibles -D
 éfinir avec le patient les stratégies de confort en parallèle de l’analgésie pour diminuer
mépris, moquerie, mise à l'écart à dans la culture locale afin d'aider le patient et sa famille la douleur : respiration abdominale, techniques de relaxation, distraction, hypnose…
cause des cicatrices, du handicap… → à y répondre et à s’en détacher Si possible demander l’aide d’un agent psycho-social pour que le patient se sente en
sentiment d'étrangeté
position de contrôle bénéficiant de soins individualisés. Ex : déterminer avec lui un
Organiser des groupes de paroles pour encourager le partage d’expérience et le soutien code quand le soin est douloureux (lever la main, geste d’amélioration, etc.)
entre patients
• Maintenir le contact avec le patient en discutant, le regardant dans les yeux, lui
souriant tout au long du soin → le patient sait que le soignant lui porte de l’attention et
réagira vite si il a mal
3. PSYCHOLOGIE DE LA DOULEUR
• Respecter le ressenti du patient (douleur, peur, angoisse, curiosité), s’arrêter et se
Une prise en charge insuffisante de la douleur et de l’anxiété pendant la phase aigüe des référer aux codes prévus ensemble pour mieux contrôler la douleur
soins peut entrainer des conséquences délétères sur l’état psychologique du patient à
court et long terme, augmentant le risque de développement d’un état de stress post Parler de la douleur avec des mots précis (transperçant, pincement, pesante,
traumatique notamment. démangeaison, brûlure, inquiétante…). Les enfants ont du mal à exprimer leur douleur
avec des mots, ils présenteront plutôt une certaine labilité émotionnelle (se replient sur
Deux types de douleur coexistent chez le patient brûlé : une douleur chronique, « de fond », eux, pleurent spontanément, s’agitent, crient… puis sourient et interagissent à nouveau)
et une douleur aigue, procédurale (liée aux soins). De plus, la mémoire de la douleur est
ou un comportement d’opposition ou de provocation pour que le patient se sent écouté
un souvenir corporel et émotionnel qui conditionne la façon dont le patient appréhende
et en confiance et il apprivoise/contrôle sa douleur.
les soins futurs.
Modèle multifactoriel de la douleur
L’intensité de la douleur et son mode d’expression par le patient sont liés à plusieurs
B - Plan de contrôle de la douleur
facteurs: Le plan de contrôle de la douleur est l’ensemble des techniques de mesure et de
traitement de la douleur. Ces techniques sont expliquées au patient et son entourage, afin
•
médicaux: condition physique du patient (diabète, trouble nerveux, hyperesthésie de déterminer avec eux des codes d’expression (lever la main, trouver un mot de code
cutanée…), type d’atteinte (osseuse, musculaire, nerveuse…) pour stopper le soin ou le ralentir, etc.) et d’appliquer des techniques adaptées.
• psychologiques : l’état de détresse émotionnelle (peur, angoisse), l’état psychiatrique Le contrôle de la douleur comporte deux volets : médicamenteux (cf chapitre Gestion de
(dépressif, délirant…) la douleur) et non médicamenteux.
• sociaux : représentation et expression culturelle de la douleur (cris, pleurs, silence, Différentes techniques non-médicamenteuses permettent au patient de réguler sa douleur
cacher la douleur…), les habitudes familiales (silence de peur d’être frappé, cris pour (distraction, respiration abdominale, hypnose, etc.). Certaines demandent une préparation
attirer l’attention…) en amont de la séance de soins, afin que le patient ou la famille puisse apporter les jeux,
• individuels : représentation personnelle de la douleur, liée à son histoire, sa mémoire de téléphone, écouteurs ou autre moyens prévus. Ces techniques consistent à détourner
la douleur, sa personnalité (mécanismes de défense et de survie) et sa compréhension l’attention du patient de la douleur, afin de réduire la peur, l’anxiété, et de permettre au
de la situation actuelle. patient de se relaxer.

• autres facteurs influençant le ressenti ou l’expression de la douleur : comportement • distraction

d’évitement conditionné par la peur par anticipation de la douleur, qui se manifeste avec
hyperesthésie généralisée quel que soit l’endroit touché, avantages annexes obtenus
lors des plaintes (l’attention des autres, choyé par la famille, un soutien financier par la
communauté…) , etc.
Il s’agit de détourner l‘attention du patient de la douleur et de la procédure de soins
Différents moyens sont accessibles : le jeu (poupée, jeux de construction, balle, puzzle, 15
jeux sur téléphone…), la vidéo adaptée à l’âge du patient sur une télévision commune

412 413
Chapitre 15 - Approche psychologique
ou sur un téléphone portable, la lecture d’un livre seul ou avec une tierce personne, la
discussion sur un sujet qui intéresse le patient avec le soignant ou une personne tierce
(même au téléphone) …
• respiration abdominale
Procédure :
- Inspiration par le nez en gonflant le ventre et en évitant de soulever les épaules et le
torse, mettre un objet sur le ventre du patient allongé et lui demander de respirer en
gonflant son ventre pour qu’il voit l’objet (ou jouet) apparaitre.
-E
 xpiration lente par la bouche en dégonflant le ventre et en se concentrant sur son
souffle, l’objet sur le ventre doit doucement disparaitre de sa vue lorsqu’il est allongé
- Répéter une dizaine de fois
• Relaxation
Détente musculaire et psychique
Procédure :
- Fermer les yeux
- Demander au patient de penser à un endroit calme et agréable, si besoin le décrire
à voix haute. Le soignant peut aussi aider le patient à imaginer un endroit agréable.
- Sentir ses membres un à un se détendre en respirant lentement par le nez
• Hypnose
Elle permet de modifier l’expérience du patient au niveau des sensations douloureuses.
Elle demande une compétence spécifique de la part du soignant.
Durant la procédure, le thérapeute suggère au patient une sensation qui vient remplacer
sa douleur ou une idée sur laquelle le patient va se focaliser (diversion). L’hypnoanalgésie
réduit ainsi la « conscience » de la douleur en diminuant l’attention qui lui est portée.
• Contenance physique
- Par le patient : il serre la main d’une tierce personne quand il a mal
- Par le soignant : le soignant immobilise le patient en le tenant pour éviter qu’il bouge
et empêche le soin.
Que ce soit en urgence ou prévu avec le patient dans le plan de contrôle de la douleur,
toujours le prévenir et donner des explications avant et pendant cette procédure, qui doit
durer le moins longtemps possible.
• Agent psycho-social pour les enfants
C’est un soignant dédié à la préparation de l’enfant et sa famille aux procédures de soins,
à la mise en place d’un plan de gestion de la douleur et qui l’accompagne pendant les
premières séances de soins pour l’aider à contrôler sa douleur et sa peur.
Il joue un rôle de médiateur entre l’enfant, le soignant et sa famille. Grâce aux jeux et au
dialogue, ils permettent une meilleure compréhension de chacun. Il est important que ce
rôle soit tenu par quelqu’un d’inséré dans la communauté, qui connaisse la culture locale.
414
Approche psychologique - Chapitre 15
4. P
 RISE EN CHARGE DES SOIGNANTS TRAVAILLANT AUPRES DES PATIENTS
BRULES
En unité hospitalière ou en ambulatoire, les soignants travaillent dans un environnement
particulièrement stressant qui peut avoir un impact négatif sur leur propre bien-être
psychologique (fatigue psychique, dépression, syndrome d’épuisement / épuisement
professionnel).
Le stress subit par les soignants peut être dû à de multiples facteurs : une mauvaise
organisation ou surcharge du travail, un manque de moyens humain et matériel, une
dynamique d’équipe dysfonctionnelle, la confrontation permanente à la souffrance et à la
mort, le manque de lieux de parole et de soutien pour les soignants….
De plus, dans une unité de patients brûlés, les soignants font face à des difficultés
spécifiques.
• L’accident qui cause la brûlure est toujours violent et traumatisant
• La douleur ressentie par les patients brûlés est une des plus importantes existantes
• La durée des soins est longue
• Les soins sont longs, complexes et pluridisciplinaires
• Les séquelles esthétiques et fonctionnelles peuvent être très importantes
• La mortalité à partir d’une certaine surface brulée est élevée
Certaines situations sont plus pénibles que d’autres pour des raisons propres au soignant,
par exemple dans le cas d’identification au patient ou à la situation (situation personnelle
ou familiale similaire…) où la distance émotionnelle (empathie 6) est difficile à trouver.
Le soignant peut se sentir débordé par ses émotions et alors s’impliquer au-delà de ce
qui lui est demandé ou bien éviter les patients et ses collègues en écourtant les soins
et en s’isolant, ou s’absentant. Le soignant peut dès lors s’épuiser physiquement et
psychologiquement.
Les signes de syndrome d’épuisement professionnel (burn out) surviennent lorsque le
soignant ne prend plus plaisir à travailler, n’est plus créatif ou n’a plus d’initiative, ressent
des douleurs sans raison médicale, est facilement débordé par ses émotions (tristesse,
impuissance, colère ...), développe des mécanismes de protection de type cynisme
(humour noir, moqueries, ironie…) perd sa capacité à être empathique, se détache
émotionnellement des patients ou des collègues, perd son enthousiasme et devient moins
efficace dans son travail.
Certains soignants peuvent surinvestir la technicité des soins (apprendre des nouvelles
méthodes, essayer de tout comprendre sur les mécanismes…) pour mettre à distance
la part émotionnelle liée au patient. Le recours à un psychologue/psychiatre extérieur est
souvent utile, pour des sessions de groupes et individuelles à la demande.
6 Empathie : faculté de se mettre à la place d’autrui et de percevoir ce qu’il ressent (Larousse) = reconnaitre la 15
souffrance / les émotions de l’autre et le soutenir.
415
Chapitre 15 - Approche psychologique
- +
CERCLE VICIEUX EPUISEMENT
PROFESSIONNEL
•E
 xposition à la souffrance / douleur/
pleurs/ traumatisme / mort
•F
 atigue physique (mauvaise
ambiance, manque de personnel,
chaleur, durée des pst, habillage, etc.)
•M
 anque de soutient psychologique et
fatigue émotionnelle
•M
 anque de compréhension, de
connaissances techniques et
théoriques
•S
 oins mal organisés, perte de temps
=> fatigue psychique et physique
=> désinvestissement, négligeance,
cynisme, détachement
=> ↘ communication patient/famille/
soignants
 la qualité des soins (infection,
=> ↘
dénutrition, douleur)
Le recours à un psychologue/psychiatre extérieur est souvent utile, pour des sessions de
groupes et individuelles à la demande.
416
CERCLE VERTUEUX BIEN ETRE AU TRAVAIL
• Empathie, savoir être, soutient psychologique
patient/famille
• organisation du travail = ↘ rapidité, efficcacité,
ergonomie, rotation sur les postes pour éviter
la routine
• groupes de paroles, réunion multidisciplinaire,
staffs, débriefing des situations difficiles, temps
de repos
• formation, training, lectures, évaluation des
pratiques professionnels
• développement d'activités
extraprofessionnelles
=> efficience de la prise en charge: message clair
et cohérent (plusieurs acteurs mais un seul
discours)
=> investissement professionnel, motivation,
satisfaction
=> travail d'équipe multidisciplinaire = prise en
charge holistique du patient car vision dans sa
globalité
 qualité des soins et guérrison (délai, qualité de
=> ↗
cicatrication/récupération fonctionnelle, etc.)
Approche psychologique - Chapitre 15
PRÉVENTION
1. QUI EST EXPOSE ?
A - Selon le lieu
• Les brûlures surviennent principalement à la maison et sur le lieu de travail (80-90%).
• Les enfants et les femmes subissent généralement des brûlures à la cuisine, imputables
à des récipients contenant des liquides chauds ou aux flammes, ou à des explosions
de réchaud.
• Les hommes sont plus susceptibles d’être brûlés sur leur lieu de travail (feu, liquides
bouillants, produits chimiques et électricité).
B - Selon le sexe
Les femmes sont légèrement plus nombreuses à mourir victimes de brûlures que les
hommes (60% vs 40%).
Domestique > Accident du travail > Agression / Automutilation
Flamme > Liquide > Explosion > Electricité
• Cuisine : des liquides bouillants, des solides chauds (brûlures de contact), des flammes
mettant feu aux vêtements ou à l’environnement, cuisine à même le sol
• Maison : chauffage ou l’éclairage vétuste, habitat sommaire
• Travail : défaillance des règles de sécurité (produits chimiques, habits de protection,
électricité)
• Société : violence auto-infligée ou agression d’un tiers (acide, immolation), stockage et
commerce de produits pétrochimiques de faible qualité de raffinement
C - Selon l'âge
• les enfants sont particulièrement exposés aux brûlures (0-5 ans, pic lors acquisition de
la marche).
• Les brûlures sont la cinquième cause de traumatismes non mortels chez l’enfant. L’une
des principales causes est le manque de surveillance par un adulte.
D - Facteurs régionaux et socio-économiques
On observe d’importantes différences régionales dans les taux de brûlures.
• 90% des brûlures surviennent dans les pays à faibles ou moyennes ressources.
• Afrique et Asie du Sud Est +++
• Dans tous les pays, cependant, le risque de brûlure est lié au statut socioéconomique :
brûlure // précarité.
E - Autres facteurs de risque
Il existe plusieurs autres facteurs de risque, à savoir:
• les professions comportant une exposition au feu
• la pauvreté, le surpeuplement et le manque de mesures de sécurité
• les tâches ménagères, telles que la cuisine ou le soin de jeunes enfants, confiées à de 15
jeunes filles
417
Chapitre 15 - Approche psychologique
• des problèmes de santé sous-jacents, y compris l’épilepsie, des neuropathies
périphériques et des handicaps physiques et cognitifs
• l’abus d’alcool et le tabagisme
• un accès facilité aux produits chimiques utilisés dans des actes de violence (tels que
l’acide)
• l’utilisation de kérosène ou paraffine comme source de combustible pour des appareils
domestiques
• des mesures de sécurité insuffisantes lors de l’utilisation de pétrole ou d’électricité.
2. PREVENTION
Les brûlures sont évitables. Depuis 40 ans l’incidence de la brûlure a considérablement
diminué notamment grâce :
• prévention primaire : réduire la fréquence de l’accident : prévention active sur une
population cible (exemple : campagne de prévention dans les médias, à l’école,
communauté locale) ou législation
• prévention secondaire : réduire la gravité de l’accident directement au grand public ou
professionnels de santé (exemple : conduite à tenir en cas de brûlure, premiers secours
et référence rapide vers une structure de santé)
• prévention tertiaire : réduire la morbidité et prévenir les complications (exemple :
renforcement des compétences des soignants sur les soins aux brûlés, favoriser l’accès
à un plateau technique/ chirurgie/excision-greffe, réhabilitation et suivi post-brûlure pour
prévenir les complications).
3. MESSAGES CLES
A - Vie quotidienne
• Entourer les feux et limiter la hauteur des flammes dans un environnement domestique.
• Promouvoir l’utilisation de réchauds plus sûrs et de combustibles moins dangereux
• Améliorer la conception des foyers chauds, en particulier leur stabilité et les moyens d’en
empêcher l’accès aux enfants.
• Ne pas remplir un appareil à pétrole lorsque la flamme est allumée
• Mettre en garde contre les vêtements larges qui peuvent prendre feu
• Appliquer des réglementations en matière de sécurité pour les appareils et matériels
domestiques
• Contrôler la température de l’eau lors des soins d’hygiène (eau du bain)
• Éviter de fumer au lit et ne pas laisser briquet/allumettes à portée des enfants
• Utiliser des bougies/flammes uniquement sous surveillance
B - Société
• Promouvoir l’adoption et l’application de réglementations de sécurité industrielle
• Promouvoir l’éducation à la sécurité incendie Enseigner les premiers gestes à réaliser
en cas de brûlure
C - Service de santé
• Encourager le développement des services de soins aux brûlés, y compris la formation
des dispensateurs de soins au triage et à la prise en charge des brûlés.
• Améliorer le traitement de l’épilepsie, en particulier dans les pays en développement.
418
Approche psychologique - Chapitre 15
NOTE D’INFORMATION POUR LES PATIENTS
ET LES FAMILLES AU SUJET DES BRULURES
Vous avez eu une brûlure grave. Vous avez besoin d’une prise en charge spécialisée pour
éviter des complications. Il est donc important que vous ayez certaines informations
concernant vos soins.
LES SOINS DURANT VOTRE SEJOUR
Les pansements
Le pansement d’une brulure doit être fait régulièrement. Pour éviter les douleurs, un
traitement vous sera délivré le temps de faire le pansement. En fonction de la gravité de la
brûlure il pourrait se faire par voie orale (médicamants) ou bien nécessiter une anesthésie
générale. Si la brûlure est profonde, une greffe de peau sera envisagée. Pour les plaies qui
guérissent bien, ou pour les plus petites surfaces de peau, les pansements peuvent être
faits en salle par les infirmières.
Avant d’aller au bloc opératoire il ne faut pas manger 4h avant
La douleur
Une brûlure fait très mal. On vous donnera des médicaments contre la douleur avant
d’aller refaire le pansement au bloc opératoire et régulièrement dans la journée.
Alimentation
Un patient brulé doit manger plus, car son corps travaille plus pour guérir.
Quand les patients brûlés ont des difficultés pour manger, un tube peut être placé dans
l’estomac en passant par le nez ou par la bouche.
Hygiène
Les patients brûlés sont très fragiles face aux infections. Pour éviter ces infections
certaines règles d‘hygiène sont à respecter :
Il est très important de se laver les mains très régulièrement (après chaque repas,
toilettes, activité quelconque).
 es zones qui ne sont pas couvertes de pansements doivent être propres et sèches
L
pour éviter les infections. Il faut aussi que les ongles soient coupés courts.
Les accompagnants et visiteurs doivent se laver les mains et porter une blouse de
protection avant d’entrer dans le service.
e nombre d’accompagnants pouvant rentrer le service est limité pour limiter la
L
propagation des microbes.
 es accompagnants ayant une grippe ou un rhume doivent éviter de venir dans le
L
service.
Il faut éviter de partager des objets entre patients.
Physiotherapie
Pour éviter des rétractions au niveau des zones brûlées et une diminution de mouvement
des articulations, des exercices de physiothérapie sont impératifs pendant un long 15
délai.
419
Chapitre 15 - Approche psychologique

LE SUIVI APRÈS LA SORTIE DE L’HÔPITAL

Une fois que les plaies sont en bonne voie de guérison, vous pouvez sortir du service
des brûlés et continuer votre traitement à la maison. La cicatrisation continue d’évoluer
pendant 1 à 2 ans. Pour favoriser la cicatrisation sans complications et pour limiter les
séquelles, il est important de suivre les conseils donnés suivants :
Chapitre 16 : S
 oins palliatifs et limitation
 ygiène : se laver les mains, bien nettoyer et sécher la peau autour de la brulure,
H
couper les ongles, …
des soins actifs
Protéger la peau et éviter l’exposition au soleil (crème solaire)
Hydrater la peau par massage, avec l’application régulière de crème hydratante
Soins palliatifs : pour quels patients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 422
 hysiothérapie : porter les vêtements compressifs prescrit par le kiné, faire les
P
exercices pour éviter les rétractions. Soins palliatifs : par qui ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 423
 enir au rendez-vous que l’on vous donne pour une consultation à l’hôpital avec le
V Soins palliatifs : quand ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 424
chirurgien ou pour des pansements.
Soins palliatifs : comment se prend la décision ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
Soins palliatifs : les difficultés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 425
Soins palliatifs : les symptôme à soulager . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426
Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 429
Fiche technique : prise en charge palliative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 430

420 421
16
Chapitre 16 - Soins palliatifs et limitation des soins actifs Soins palliatifs et limitation des soins actifs - Chapitre 16

Les soins palliatifs sont des soins actifs et continus pratiqués par une équipe
interdisciplinaire, en institution ou à domicile. Ils visent à soulager la douleur, à apaiser
la souffrance physique, à sauvegarder la dignité de la personne malade et à soutenir son
entourage 1. Pour ces patients, la question n’est plus de l’ordre de la possibilité ou du
temps de survie, mais de qualité de vie résiduelle.
Les soins palliatifs sont une approche pour améliorer la qualité de vie des patients (adultes
et enfants) et de leur famille, confrontés aux problèmes liés à des maladies potentiellement
mortelles. Ils préviennent et soulagent les souffrances grâce à la reconnaissance précoce,
l’évaluation correcte et le traitement de la douleur et des autres problèmes, qu’ils soient
d’ordre physique, psychosocial ou spirituel 2.
Ces soins intègrent le décès comme une composante normale de l’évolution de la maladie,
et ne hâtent ni ne repoussent sa survenue.
La limitation de soins est une démarche survenant souvent en amont des soins palliatifs,
lorsque la gravité ou le terrain sous-jacent d’un patient rendent illusoire le succès de
certains soins curatifs ou traitements invasifs. Il ne s’agit pas d’une absence de soins
mais d’une « limitation thérapeutique ». Ainsi, on peut être amené à récuser certains soins,
tout en poursuivant le reste de la prise en charge : par exemple, on peut décider chez un
patient sévèrement brûlé de ne pas traiter par des catécholamines l’éventuelle survenue
d’une hypotension réfractaire due à un sepsis, mais de continuer le reste de la prise en
charge au maximum des capacités (antibiotiques, oxygénothérapie, traitement chirurgical
d’un foyer infectieux.
Cette décision doit également intégrer les souhaits du patient et le soutien familial de ce
dernier : en effet, une amputation nécessaire mais refusée par le malade après information
des risques vitaux, peut faire changer la prise en charge vers une optique palliative.
Lorsque la réponse à la question 1 est OUI, les questions suivantes peuvent
déclencher une discussion de prise en charge palliative:
1/ Le patient est atteint d’une maladie grave qui potentiellement ne peut être
guérie avec les moyens dont nous disposons sur le terrain : OUI NON
2/ Il existe des facteurs pronostiques vital péjoratifs (âge, comorbidités, échec de
traitements) : OUI NON
3/ La maladie est rapidement évolutive : OUI NON
4/ Il existe des symptômes non soulagés malgré la mise en place de traitements
appropriés (douleur, infection, décompensation) : OUI NON
5/ Le patient ou sa famille présente des difficultés ‘psychologiques, sociales,
religieuses) liées à l’intégration de la maladie et/ou de son pronostic :
OUI NON
6/ Il y a des doutes ou des divergences au sein de l’équipe concernant la cohérence
du projet de soins : OUI NON
Figure 1 : Arbre décisionnel de la prise en charge des patients brûlés 3

Cette limitation de soins s’inscrit alors de façon plus globale dans une démarche palliative. SCB < 40 % 40 % < SCB < 60 % SCB > 80 %
Cette limitation de soins sera assimilée aux soins palliatifs dans le reste du chapitre.
Cette décision de soins palliatifs est un processus dynamique, évolutif, adaptatif, SOINS CURATIFS SOINS PALLIATIFS
individualisé, et reposant sur une prise en charge multidisciplinaire. REFLEXION ETHIQUE
•R
 éanimation, perfusion •A  nalgésie
Dans les pays à ressources sanitaires limitées, la mise en œuvre des soins palliatifs n’est •A
 nalgésie A chaque étape de la prise en • Installation
•C
 hirurgie charge. •P  osition confortable
pas entravée par le manque de moyen car le matériel nécessaire à une telle prise en •P
 ansements itératifs •A  nxiolyse/sédation
charge de qualité est basique (morphine, soins corporels, ressources humaines, etc.). Décision médicale après
•P
 hysiothérapie procédure collégiale pour une
•S  outien psychologique
Toute équipe est capable de réaliser des soins palliatifs dans des conditions techniques •N
 utrition limitation, ou un arrêt des
•C  hirurgie de propreté :
et humaines acceptables sans répercussion sur la qualité des soins. •S
 anté mentale thérapeutiques activées
Pansements
•P
 rise en charge de
l’entourage
1. SOINS PALLIATIFS : POUR QUELS PATIENTS ? •C
 hambre individuelle si
possible
Quel que soit l’âge du patient, une prise en charge palliative peuvent être envisagée en
cas de pathologie grave, mettant en jeu le pronostic vital. CONCERTATION
Multi et interdisciplinaire
Ces pathologies peuvent être :
• chroniques, évolutives, et atteindre un stade terminal (par exemple pathologie cancéreuse) SORTIE DÉCÈS

• ou aigues, évolutives, mais non curables sur nos terrains MSF (par exemple insuffisance
rénale aigue anurique résistante au traitement médical sans possibilité de dialyse)
La décision de prise en charge palliative est adaptée à chaque patient, selon son âge,
ses antécédents, l’évolution de la maladie, et rend compte du pronostic médical différent
selon un ensemble de facteurs (cf. figure 1).
2. SOINS PALLIATIFS : PAR QUI ?
La décision de soins palliatifs est toujours une décision pluri professionnelle. Elle engage
l’ensemble des intervenants impliqués dans la prise en charge du patient : médecins,
chirurgiens, infirmiers, kinésithérapeutes, psychologues, etc. à niveau égal.

1 Société française d’Accompagnement et de soins palliatifs (SFAP)

2 OMS 3 Cf. annexe : Conduite à tenir en cas de prise en charge palliative en fin de chapitre

422 423
16
Chapitre 16 - Soins palliatifs et limitation des soins actifs
C’est une décision d’équipe, qui se prend de façon éclairée, après analyse de la situation
médicale (maladie, traitements possibles, réponses aux thérapeutiques débutées, options
sanitaires disponibles) et psychologique/sociale du patient.
La discussion éthique amenant potentiellement à une décision de soins palliatifs peut
être demandée par n’importe quel soignant impliqué. En effet, le médecin spécialiste peut
parfois avoir une vision technique et partielle de la prise en charge d’un malade, là où
l’infirmier verra le patient dans sa globalité et parfois dans son refus des soins. Dans
ces situations, une réunion d’équipe doit permettre de statuer sur le projet de soins, sa
faisabilité, le bénéfice attendu, l’adhésion du patient et de sa famille à cette prise en
charge. En l’absence d’un projet cohérent, l’équipe peut être amenée à discuter et à fixer
le niveau de soins raisonnables à proposer au malade.
Cette décision de soins palliatifs bénéficie aussi dans certains pays d’un cadre légal
propre à chacun, encadrant la mise en place de ces soins.
3. SOINS PALLIATIFS : QUAND ?
Il n’y a pas de stade précis de la maladie pour mettre en route des soins palliatifs, chaque
malade ayant une évolution propre. Néanmoins, on peut dégager deux périodes « clés ».
Soit au tout début de la prise en charge, quand la maladie ou le traumatisme apparait
d’emblée trop grave pour pouvoir être traité. C’est le cas par exemple des brûlés
extrêmement sévères (SCB > 40%, grande profondeur, critères de gravité), des états de
choc très profonds chez des patients âgés aux comorbidités multiples se présentant aux
urgences 4. Dans ces situations, la prise en charge médicale pourra s’orienter d’emblée
vers une optique palliative, et non plus curative. Certains traitements (chirurgie, amines
vasopressives, ponction veineuse) ne seront pas débutés, et seul le confort physique et
moral du patient sera privilégié.
L’autre moment plus propice à la discussion de soins palliatifs se situe plus tardivement
dans l’histoire de la maladie : quand celle-ci arrive au stade des complications, et qu’une
issue simple et favorable devient improbable. Il est à ce moment crucial d’anticiper
d’éventuelles situations urgentes ou le risque vital est engagé, afin de définir en amont
le niveau de soins à proposer au patient. En effet, les décisions prises en urgence ne
permettent pas une analyse éclairée, multidisciplinaire, médico-psychologique de la
situation du malade. Si ces situations ont pu être anticipées, le niveau de soins raisonnable
à proposer au patient peut alors être déterminé, et être communiqué à l’ensemble des
intervenants. Ainsi, le médecin de garde amené à prendre en charge en urgence un choc
septique d’un malade pour lequel la mauvaise évolution générale a exclu des soins invasifs,
privilégiera un traitement médical approprié (antibiothérapie, remplissage vasculaire ou
autre) et une éventuelle sédation en cas d’inconfort ou de mauvaise tolérance, sans se
lancer dans des soins invasifs (cathéter central, chirurgie).
L’anticipation de ces situations à risque vital permet le positionnement de l’équipe quant
aux soins à prodiguer dans ces circonstances, et assure au patient des soins justes,
raisonnables et éthiques.
4 Cf. annexe : Conduite à tenir en cas de prise en charge palliative en fin de chapitre
424
Soins palliatifs et limitation des soins actifs - Chapitre 16
Il est à noter que ces décisions de limitations de soins ou de prise en charge palliative sont
des processus dynamiques, et qui peuvent être modifiées selon l’évolution du patient.
En effet, si le patient s’améliore finalement, une limitation de soins peut être annulée,
et des thérapeutiques qui semblaient trop invasives au préalable peuvent redevenir
envisageables.
4. SOINS PALLIATIFS : COMMENT SE PREND LA DÉCISION ?
La décision de soins palliatifs se prend donc en équipe « élargie » , idéalement avec les
soignants qui connaissent le mieux le patient (l’équipe infirmière qui s’en est le plus
occupée, le médecin de l’unité qui l’a vu au quotidien…), et avec le maximum de soignants
impliqués dans la prise en charge, sans omettre d’inclure dans la consultation la famille /
l’accompagnant .
L’histoire médico-chirurgicale actuelle du patient, ainsi que ses antécédents et son statut
social sont exposés, afin que toute l’équipe aient les mêmes informations. L’évolution de la
maladie et la réponse aux traitements réalisés est également rappelée. Le projet de soins
théoriquement « idéal » est mentionné, ainsi que les raisons (médicales, chirurgicales,
psychologiques…) pour ne pas y adhérer. La position du malade, de sa famille par rapport
à l’évolution de la pathologie est indiquée. Enfin le projet palliatif est précisé : limitations
des soins (à détailler : par exemple, plus de chirurgie, plus de traitement d’une infection)
ou arrêt des soins curatifs si le projet thérapeutique est complètement vain.
Les intervenants peuvent alors s’exprimer sur leur accord ou non avec le projet de soins
palliatifs, demander ou apporter des précisions sur la situation médicale et personnelle
du patient. L’équipe, après ce temps d’échange, s’accorde alors sur un projet de soins
palliatifs cohérent. A partir de ce stade, le confort physique et psychique du patient et de
sa famille devient la priorité de la prise en charge.
La décision est reportée clairement dans le dossier et communiquée lors des transmissions
médicales, et le patient et sa famille sont avertis du projet de soins. Une feuille de « soins
palliatifs » peut par exemple être jointe au dossier, mentionnant clairement les soins à
poursuivre, et ceux qui ont été écartés car trop invasifs. 5
5. SOINS PALLIATIFS : LES DIFFICULTÉS
Dans un contexte palliatif, il est important de communiquer avec la famille mais également
au sein de l’équipe elle-même en expliquant l’impasse d’options curatives. Certaines
difficultés peuvent freiner l’application du protocole. Ce chapitre est complémentaire de
celui sur l’approche psychosociale.
A - Tradition et coutumes
Il faut faire preuve d’une sensibilité culturelle aux traditions et coutumes qui entourent le
concept de mort et les décisions médicales dans le pays (chef de famille : conséquences
socioéconomiques du décès, rites religieux, traitement du corps post mortem, us de vie).
Selon le contexte il peut être utile d’intégrer un membre de la communauté ou un chef
religieux à l’équipe pour améliorer l’accompagnement. En revanche il reste en vigueur que
l’intimité de la famille et le secret médical doit être respecté.
5 Cf. annexe : Conduite à tenir en cas de prise en charge palliative, à joindre au dossier médical du patient
425
16
Chapitre 16 - Soins palliatifs et limitation des soins actifs
B - Avec la famille
Chaque contexte est différent mais il faut garantir dans chaque cas :
• Le respect de la vie privée
• Un espace d’expression libre entre la famille/patient/soignant
• L’usage d’un discours accessible : langue du pays, vocabulaire simple, énoncé des mots
« accompagnement – soulagement - confort », la stratégie des jours à venir
• Etre transparent quant au pronostic vital engagé
L’acceptation de cette nouvelle peut prendre un certain temps. La famille et le patient
sont toujours informés de la décision et peuvent demander une sortie contre avis médical
si elle le souhaite. Parfois ils peuvent aussi décider de ramener le patient à domicile. Le
cas échéant il faut fournir le maximum d’aide et d’informations pour la prise en charge à
domicile.
Si le retour à domicile est impossible, un espace d’intimité au sein de la structure
hospitalière devrait pouvoir être proposé à la famille pour accompagner le patient.
L’environnement sera lors aménager pour adapter l’environnement et les soins à la
situation (rideau de séparation avec les autres patients, plus de place/temps disponible
pour les visites). Veillez à ne pas négliger le patient lors des tours de surveillance car cela
peut être vécu comme un abandon.
Que le patient reste à l’hôpital ou à domicile, il est important d’aborder le sujet du décès
avec la famille et des mesures à prendre lorsque que le décès surviendra : (traitement du
corps, rites culturels ou religieux, veillée mortuaire, formalités administrative à la morgue
ou autres).
C - Avec les soignants
Les soignants ont tendance à se positionner avant tout comme « soignants curatifs »
dans l’application des décisions et des protocoles médicaux (« tout faire pour sauver
le patient »). Ils sont touchés par les patients bénéficiant de longues prises en charge à
l’issue péjorative.
Représentations de la fin de vie :
< ! > Soutenir le personnel : la réunion multidisciplinaire est une étape cruciale qu’il ne faut
pas négliger car elle permet la compréhension et une meilleure acceptation de la prise en
charge palliative par tous. Par la suite des réunions régulières doivent être organisées pour
soulager le ressenti des équipe via la verbalisation.
6. SOINS PALLIATIFS : LES SYMPTÔMES À SOULAGER
A - La douleur physique
Quel que soit le contexte, curatif ou palliatif, le confort du patient est la priorité essentielle
et l’ensemble des moyens à notre disposition pour soulager des douleurs physiques doit
être employé. La prise en charge est donc basée sur :
• les mesures complémentaires :
- positionnement antalgiques, massages adaptés
-a  bsence de rétention urinaire et de constipation (effet secondaire des morphiniques)
- s oins d’hygiène : soins de bouche ++, toilette, prévention d’escarres
- s urveillance et rotation des sites d’injection
426
Soins palliatifs et limitation des soins actifs - Chapitre 16
• les traitements médicamenteux :
- les antalgiques classiques de pallier 1 ou 2 peuvent aider, tout comme les co-
analgésiques type anti-inflammatoires non stéroïdiens. Ils sont administrés en
systématique (pas de prescription « à la demande/ au besoin»).
- les morphiniques sont néanmoins la pierre angulaire du traitement et doivent être
rapidement utilisés en cas de douleur forte. Ils sont utilisés pour soulager la douleur
de fond et la douleur liée aux soins (ex : mise au fauteuil lors des visites de la famille,
réfection de propreté de pansements, toilette).
- L’administration peut être orale ou systémique en fonction des capacités du patient.
L’administration se fait idéalement par voie IV (absorption complète, effet rapide) et
souvent par voie IV continue (seringue électrique) après une titration initiale. En cas
d’abord veineux problématique la voie sous cutanée pourra être envisagée (cathéter
22G type aiguille à ailettes).
- Il n’y a pas de dose « recommandée » ou de dose maximum, seul le soulagement
du patient guide l’administration. Les effets indésirables éventuels tels que nausées
ou constipation doivent être traités (voir ci-dessous). En revanche, des troubles de la
vigilance sont une conséquence possible mais ne doit pas être un frein à l’analgésie/
sédation de confort.
B - La douleur morale - l’anxiété
C’est un symptôme majeur qui peut majorer la douleur physique et qui doit être soulagé
(perte d’autonomie, peur de souffrir) à la fois sur le plan psychologique (présence de la
famille, des soignants et notamment des psychologues, soutien religieux) et sur le plan
somatique. Cette angoisse peut être verbalisée, ou se manifester sous différentes formes :
agitation, prostration, colère. Dans tous les cas, elle doit être identifiée (≠ douleur) et
soulagée.
Les benzodiazépines (idéalement IV, voire IVSE) permettent une anxiolyse. Le Midazolam 6
en IV est habituellement la molécule choisie : chez l’adulte une dose initiale de 0,05 à
0,1 mg/kg peut être administrée puis des bolus itératifs (0,03-0,02 mg/kg) sont réalisées
jusqu’à apaisement du patient. Un relais pourra ensuite être pris IVSE (0,03-0,02 mg/
kg/h pour commencer, à adapter au confort du patient), ou des doses supplémentaires
pourront être administrées toutes les 4h, selon l’angoisse résiduelle. Par voie SC une dose
initiale de 0,1mg/kg peut être faite (réduite chez patient âgé) et entretenu aux même doses
que par la voie IV. 7
Chez tous les patients une dose complémentaire d’antalgique, anticipée avant les soins,
complétera la sédation et le confort. Encore une fois la survenue de troubles de la vigilance
ne doit pas être un frein à une analgésie efficace.
C - La dyspnée
Elle peut être multifactorielle : l’angoisse et/ou la douleur. Si cette dyspnée persiste
après avoir traité une cause évidente (douleur physique notamment) un traitement
symptomatique s’impose.
6 Ou Diazépam (2e ligne ou en absence de Midazolam) :
Adulte : bolus 5 to 10 mg, à renouveler au besoin puis 0.03 to 0.1 mg/kg toutes les 30 min à 6h (en IVSE
0,05 – 0,2mg/kg/h par heure).
Enfants : bolus 0,1 à 0,2 mg/kg à répéter si besoin, puis dose horaire environ 0,05 à 0,1 mg/kg/h.
7 Chez l’enfant : voie IV ou SC à privilégier. Possibilité de voir entérale continue : sonde nasogastrique ou
gastrostomie. Dose de charge IV : 0,03 mg/kg max 1mg. Dose d’entretien IV : 0,02-0,03 mg/kg/h
427
16
Chapitre 16 - Soins palliatifs et limitation des soins actifs Soins palliatifs et limitation des soins actifs - Chapitre 16

Le patient sera installé dans la position la plus confortable pour lui pour respirer
(généralement ½ assis), des aérosols de bronchodilatateurs ou pour humidifier l’air inspiré
peuvent être faits. De l’oxygène peut également être administré s’il soulage la dyspnée.
Néanmoins, l’indication doit être réfléchie : il peut artificiellement prolonger la situation,
tout en induisant un inconfort en asséchant les muqueuses. Le bénéfice individuel est
donc à évaluer.
La dyspnée entraine une angoisse majeure (sensation d’étouffement) qui majore à son
tour la dyspnée. Les benzodiazépines trouvent donc là une indication majeure. De même
les morphiniques peuvent être utilisées pour leur propriété de régulation de la fréquence
respiratoire.
D - Les nausées – vomissements
Liés à la pathologie initiale ou au traitement de la douleur (morphinique), ils doivent
être soulagés par des antiémétiques IV classiques (Metoclopramide, Ondansétron,
Halopéridol). La pose d’une sonde nasogastrique est gênante, voire douloureuse, et
doit donc être réservée aux vomissements abondants non soulagés par le traitement
médicamenteux.
E - La constipation
Elle doit être prévenue par une hydratation suffisante et/ou lactulose PO, et traitée
seulement si elle est douloureuse par le ballonnement abdominal qu’elle génère (lavements
par eau chaude, suppositoire de glycérine, laxatifs).
I - Plaies – pansements – bilans biologiques
Dans un contexte de prise en charge palliative, seuls des pansements de propreté
seront réalisés, sous couvert d’une analgésie appropriée (pansement de brûlure, de plaie
chirurgicale, de cathéter…).
Les bilans biologiques (ponction veineuse, Hemocue, glycémie capillaire) seront également
suspendus.
7. CONCLUSION
Parfois la gravité de la pathologie initiale ou son évolution défavorable, rend le projet de
soins curatifs impossible à mener. On rentre alors dans une prise en charge palliative dont
l’objectif est de préserver au maximum le confort et la dignité du patient grâce à des soins
« confortables ».
Le patient, sa famille et l’ensemble des soignants sont impliqués dans cette prise en
charge palliative, tant à la phase de limitations des soins (jugés trop invasifs pour un
patient trop fragile), qu’en fin de vie.
Les symptômes désagréables du patient seront traités, et les soins douloureux évités. La
douleur physique et morale du patient sera soulagée, même au prix d’effets secondaires
jugés habituellement dangereux (ex : troubles de la vigilance).

F - Faim
Dans le cadre d’une limitation de soins sur certaines thérapeutiques, la nutrition peut
continuer à être proposée par des compléments oraux ou entéraux à condition que le
patient puisse déglutir sans risque et la famille sensibilisée au geste d’aide à l’alimentation.
La sensation de faim tend à disparaitre. Une alimentation forcée sera la source d’inconforts
multiples pour le patient (vomissements, ballonnement). Seul le plaisir occasionné par une
alimentation « choisie » par le patient sera alors privilégié.

G - Soif
La sensation de soif peut être réduite par les soins de bouche (bicarbonate, antifungique).
Quant à l’état d’hydratation générale, le confort du malade sera privilégié avec des apports
oraux de qualité, sans objectif de quantité (les soins de bouche assurant la plus grande
part du confort lié à une sensation de soif éventuelle) 8.

H - Prurit
Il peut être lié au traitement morphinique et/ou à la brûlure. Il sera soulagé par des crèmes
hydratantes, et l’administration d’antihistaminique 9.

8 Cf. Soins de bouche, Guide soins infirmiers MSF-OCP, février 2014

9 Cf. Gestion de la douleur du patient brûlé – Fiche Technique : Traitement du prurit

428 429
16
Chapitre 16 - Soins palliatifs et limitation des soins actifs Soins palliatifs et limitation des soins actifs - Chapitre 16

FICHE TECHNIQUE PRISE EN CHARGE

CONDUITE A TENIR EN CAS DE PRISE EN CHARGE
PALLIATIVE
REMPLIR LA FICHE PATIENT À ARCHIVER DANS LE DOSSIER
Objectifs : soulager les douleurs physiques, les autres symptômes et prendre en compte
la souffrance psychologique, sociale et spirituelle (soins actifs dans le prise en charge
globale de la personne) lorsque que le pronostic vital est engagé (court ou moyen terme).
Analgésie PARACETAMOL + MORPHINE en systématique
Toutes les 4 heures

Nom Prénom Sédation Si dyspnée aigüe, détresse respiratoire, douleur réfractaire, agitation, inconfort
pour anxiolyse majeur, absence de ressources thérapeutiques, phase terminale => soulager en
Sexe Age N° dossier diminuant la vigilance. Adapter la posologie : sédation par doses graduées pour
apporter le confort
Décision éthique collégiale prise le : (date) par MIDAZOLAM IV ou SC (cathéter 24G)
(Noms et signatures) Adulte : 0,03 à 0,1 mg/kg enfant > 1 an : 0,03 mg/kg
puis pour tous entretien PSE 0,03/kg/heure
Responsable médical PO ou SNG possible : 0,15 mg/kg puis 0,05mg/kg/heure sur pompe
1 Calcul du score Abbreviated Burn d’alimentation
Personnels présents Severity Index (ABSI) DIAZEPAM IV OU SC
IV : O,03 à 0,1 mg/kg (dose max 10mg) puis entretien 0,05 à 0,1 mg/kg/h en PSE
IR : 0,5 mg/kg à renouveler toutes les 6h au besoin
HISTOIRE DE LA BRULURE :
Date Soins de la Pansements de propretés au bloc ou en salle en fonction de l’analgésie, la
brûlure SCB et la possibilité d’un espace dédié. (tous 3-4 jour jr si propre : eau stérile
Nom Prénom bétadinée et Flammazine- pas de tulle gras)
Sexe Age Hydratation Poursuivre hydratation de base per os ou iv (=soin)
Soins de Soins de bouche x 2 par jour (compresse humide)
• SCB % confort
Escarres : les prévenir ou limiter leurs complications : installation, changement
• Profondeur estimée - 1 degré :
er
de position/4h, kinésithérapie douce et/ou respiratoire en l’absence de douleur
- 2e degré superficiel :
- 2e degré profond : Troubles Nausées vomissements : Metoclopramide (dose journalière à répartir en 3
digestifs prises) :
- 3e degré : Adulte : 15 à 30 mg/kg/jour
Enfant : 5-15 mg/jour
• Mécanisme :
Douleurs abdominales, occlusion :
• Lésions d’inhalation : oui/non Butylscopolamine : < 6 ans : 5mg / de 6 à 12 ans : 10 mg / > 12 ans : 20 mg
• Score de BAUX (âge + SCB) : Atropine : enfant 0,01mg/kg (max 0,4 mg/24h) adulte : 0,4 à 0,6 mg (à
renouveler/4h au besoin) lavements, lactulose, hydratation
• Score ABSI1 :
Troubles Toux encombrement : position ½ assise, humidifier l’air, ventilateur, aérosols ou
• Comorbidités : respiratoires nébulisation de Salbutamol ± corticoïdes inhalés ou IV
• Santé mentale, information de la famille par le médecin et le psychologue le : Dexamethasone (dose/24H à répartir) : enfant 0,4mg/kg adulte : 10mg
(date) Dyspnée : morphine + anxiolytique (cf analgésie/sédation ci-dessus)

• Désir du patient/ de la famille : Douleur Consultation santé mentale

- Santé mentale : psychologique
Visite de la famille et des proches (horaires adaptés à la demande de la famille)
et spirituelle
• Evolution médicale complications : Culte
Infectieuses : oui/non
Choc septique : oui/non STOP Si traitement antibiotique en cours le poursuivre / ne pas commencer de
Hémodynamique : oui/non nouvelle antibiothérapie
Respiratoire : oui/non Pas de réanimation hydro électrolytique
Défaillance d’organe : oui/non Pas de réanimation cardio pulmonaire
Métaboliques : oui/non Pas d’amines (pas de dopamine, pas d’adrénaline)
• Evolution chirurgicale: Pas d’examen de laboratoire (pas d’Hemocue ni de glycémie)
Pas de transfusion

430 431
16
 ANNEXES

Les documents présentés dans ce chapitre sont téléchargeables sur :

MyMSF/Medical toolbox/Brulures

Soins intensifs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 434

Nutrition . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441
Soins locaux et pansements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 446
Organisation des soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448
Anesthésie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456
Chirurgie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 459
Physiothérapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460
Divers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530

432 433
Annexes - Soins intensifs - Prescription médicale - Patient brûlé ADULTE Soins intensifs - Prescription médicale - Patient brûlé ADULTE - Annexes

Mymsf/toolbox medicale/brulures/soins intensifs/ Brûlés 2018 OCP Soins Intensifs Feuille prescription
médicale

434 435
Annexes - Soins intensifs - Surveillance infirmière - Patient brûlé ENFANT Soins intensifs - Surveillance infirmière - Patient brûlé ENFANT - Annexes

Mymsf/toolbox medicale/brulures/soins intensifs/ Brûlés 2018 OCP Soins intensifs Pancarte enfant

436 437
Annexes - Soins intensifs - Surveillance infirmière - Patient brûlé ADULTE Soins intensifs - Surveillance infirmière - Patient brûlé ADULTE - Annexes

Mymsf/toolbox medicale/brulures/soins intensifs/ Brûlés 2018 Soins intensifs Pancarte adulte

438 439
Annexes - Soins intensifs - Surveillance infirmière - Patient brûlé ADULTE Nutrition - Annexes

FICHE TECHNIQUE

PRESCRIPTION SURVEILLANCE SOINS INTENSIFS BRULES

NUTRITION ENTERALE (NU) POUR ADULTE
EN UNITE DE SOINS INTENSIFS
1. SURVEILLANCE SYSTEMATIQUE
FREQUENCE OBJECTIFS /
PARAMETRE
SURVEILLANCE COMMENTAIRES
PARAMETRES VITAUX TOUTES LES H
FC ; TA ; FR ; SpO2 ; T°C ; CONSCIENCE (EPDA)
DEBIT OXYGENE
DOULEUR AU REPOS ET MOUVEMENT TOUTES LES H

DIURESE TOUTES LES H

GLYCEMIE TOUTES LES H

HEMOCUE TOUTES LES H

IONOGRAMME (Na / K / Cl / Ca / HCO3) TOUTES LES H

POIDS

2. SURVEILLANCE SPECIFIQUE
FREQUENCE OBJECTIFS /
PARAMETRE
SURVEILLANCE COMMENTAIRES
NEUROLOGIE TOUTES LES H
PUPILLES ; SCORE GLASGOW ; MEMBRES
NEUROVASCULAIRE MEMBRE
DOULEUR ; TEMPERATURE ; COULEUR ;
SENSIBILITE ; MOTRICITE ; TENSION TOUTES LES H
TISSULAIRE

CIRCONFERENCE ABDOMINALE TOUTES LES H

3. ABLATION DISPOSITIF
OBJECTIFS /
DISPOSITIF HORAIRE ABLATION
COMMENTAIRES
VOIE VEINEUSES PERIPHERIQUE / VVC / PICC

SONDE URINAIRE

SONDE NASOGASTRIQUE

DRAIN

440 441
 Annexes - Nutrition Nutrition - Annexes

SOLUTIONS POLYMERIQUES DE NUTRITION ENTERALEPOUR PATIENT

ADULTE ET ENFANT > 1 AVEC MALNUTRITION AIGUE SEVERE
SOINS INFIRMIERS EVALUATION ET GESTION DU VOLUME
DES RESIDUS GASTRIQUES LORS

Enfant > 1 an
D’UNE NUTRITION ENTERALE A DEBIT CONTINU

1500 kcal/41 g

1500 kcal/38 g
Teneur hyper protéinée (HP)

Frebini energy
Nutrini energy
> 1000 kcal/L (> 1 kcal/ml)
(or hyper énergétique)
Hypercalorique

500 ml

500 ml
Contrôler le volume de résidus gastriques (RG)  / 6h

prot

prot
320
1. Positionner le patient en position ½ assise, sur son côté droit, pendant 15-20 min
2. Arrêter la pompe de nutrition (débit 0)
3. A
 spirer doucement le volume de résidus gastriques à l’aide d’une seringue via le

500 ml, 1L, 1,5L

Nutrison protein
1340 kcal/69 g

1250 kcal/62 g

1500 kcal/75 g
robinet 3 voies de la sonde gastrique : vidanger le contenu de la seringue dans
Adulte

Sondalis HP

Fresubin HP
un bassin réniforme (haricot) stérile et quantifier le volume obtenu

500 ml, 1L

500 ml, 1L
energy
plus
prot

prot

prot
< 200 ml (adulte) 200-400 ml (adulte) > 400 ml (adulte)
Isosource Junior
Enfant > 1 an

OU OU OU
1000 kcal/30 g
> 1000 kcal/L (> 1 kcal/ml)
Teneur normale protéinée

< 2 x volume/h administré 2-4 x volume/h administré > 4 x volume/h administré

(or hyper énergétique)

(enfant) (enfant) (enfant)

Hypercalorique

500 ml
prot

Volume résiduel normal Volume résiduel modéré Volume résiduel excessif

FICHE TECHNIQUE

500 ml, 1L, 1.5L

500 ml, 1L, 1,5L

Fresubin energy
Nutrison energy
1500 kcal/56 g

1500 kcal/56 g

1500 kcal/60 g
Adulte

Sondalis 1.5

500 ml, 1L

-R
 estituer tout le volume - Restituer 50% du volume - Jeter l’intégralité des RG
de RG (si non bileux) de RG (si non bileux)
- Arrêter la pompe
plus
prot

prot

prot
- Relancer la pompe de
410

385

350
-R
 elancer la pompe de - Examen médical (envisage
nutrition au même débit nutrition à 50% du débit
test avec prokynétique)
initial
- Contrôle de la position
Enfant > 1 an

Nutrini (1-6 ans)

(or iso calorique)1000 kcal/L

Sondalis Junior

1000 kcal/30 g

1000 kcal/28 g

1000 kcal/28 g

- Maintenir le patient en
Frebini original
Teneur normale protéinée

de la SNG par un cliché

position ½ assise, sur son
radiographique
côté droit, pendant 1-2h
Normo calorique

(1-6 ans)
500 ml

500 ml

500 ml
si possible
(= 1 kcal/ml)

prot

prot

prot
170

215

250

- Examen médical (envisage

test avec prokynétique)
Vérifier le volume de RG
- Envisage le contrôle de la
Fresubin original
500 ml, 1L, 1,5L

500 ml, 1L, 1,5L

500 ml, 1L, 1,5L

après 6h
1000 kcal/38 g

1000 kcal/40 g

1000 kcal/38 g

position de la SNG par un

Adulte

Sondalis Iso

cliché radiographique
(standard)
Nutrison

Maintenir le contrôle
prot

prot

prot
250

265

les RG toutes les 6h

Volume résiduel normal Volume résiduel excessif
Présentation

Présentation

Présentation
/L (1000 ml)

/L (1000 ml)

/L (1000 ml)
(mOsmol/L)

(mOsmol/L)

(mOsmol/L)
Appellation

Appellation

Appellation
Produit

OR
Osmolalité

Osmolalité

Osmolalité

Volume résiduel modéré

- Jeter l’intégralité des RG

- Examen médical
Fabriquant

- Jeter la totalité des

Fresenius

résidus gastriques - Compenser les besoins

Nutricia

hydriques, électrolytiques
Nestlé

- Relancer la pompe de
et ± glucosés par voie IV
nutrition au même débit

442 443
Annexes - Nutrition Nutrition - Annexes

CAUSES ET GESTION DES COMPLICATIONS
SURVENANT AU COURS
D’UNE NUTRITION ENTERALE (NE)
CAUSES /
COMPLICATION
FACTEURS FAVORISANTS
DIARRHEE
•P
 athologie associée (malnutrition,
(≥ 3 selles sepsis, malabsorption, iléus
liquides/24h) paralytique chronique infection)
• liée à la NE (débit trop rapide,
volume trop important, type de
solution NE)
• M alposition de la sonde SNG
(jéjunum)
• L iée au traitement (prokynétique,
antiacides, antibiotiques, sirop
hyper osmolaires, solutions orales/
jus, catécholamines, etc.)
• Infection : contamination
bactérienne
REGURGITATION
•P
 athologie associée (sepsis, iléus,
OU occlusion intestinale, reflux gastro
œsophagien RGO)
VOMISSEMENTS
• V idange gastrique retardée
• P osition trop allongée (< 20°)
• liée à la NE (débit trop rapide,
volume trop important)
• M alposition de la sonde SNG
(œsophage)
• L iée au traitement (morphiniques,
antibiotiques, etc)
CAUSES /
COMPLICATION CONDUITE A TENIR
FACTEURS FAVORISANTS
OCCLUSION •R  inçage insuffisant de la sonde Prévention
DE LA SONDE • Incompatibilité entre les •R
 inçage systématique de la sonde
avant et après chaque usage
médicaments
(NE ou médicament)
•S
 olution NE ou médicaments trop •A
 dministrer au maximum
épais les traitements sous forme liquide
CONDUITE A TENIR
•F
 avoriser l’usage des pompes
automatiques de NE
•E
 valuer traitement, pathologie(s)
•V
 érifier la position de la SNG Conduite à tenir
•D
 épister et traiter une potentielle • tenter de déboucher la SNG avec
infection (penser au C. Difficile) de l’eau tiède en répétant les gestes
•R
 éduire le volume et le débit de (aspiration/injection)
la NE •S  i échec : instiller 5-10 ml de Coca
.• F
 avoriser le débit continu au bolus Cola dans le tube. Laisser reposer
•C hanger la solution de NE au profit 30 min puis essayer à nouveau
de déboucher la sonde
d’une solution d’une osmolarité plus
basse •S  i échec: changer la SNG
Si la diarrhée s’aggrave •A  rrêter immédiatement la NE
(≥ 6 selles liquides/jr ou signes et placer la sonde en déclive
de déshydratation) ou persiste (à la poche)
au-delà de 24h : •V  érifier leposition/ perméabilité
•A rrêter la NE et compenser par des de la sonde (Radio)
apports liquidiens IV •P  osition demi assise > 30°
•C oproculture si possible •o  xygénothérapie
•P  rescrire Augmentin® IV pendant
•E
 valuer traitement, pathologie(s) 5 jours
•A
 rrêter transitoirement la NE, mettre
•P  rescrire bronchodilateurs en cas
la SN en déclive et compenser par de bronchospasmes
des apports liquidiens IV
• V érifier positon / perméabilité de PAS DE CORTICOIDES
la SNG
• P osition demi assise ≥ 30°
• P rescrire antiémétiques si nausées
vomissements
• P rescrire prokynétique si
vomissements persistants ou signes
évidents d’occlusion intestinale
• traiter un potential RGO
• s i les vomissements s’arrêtent :
reprendre la NE après 4-8h (at 50%
du débit et volume initial)

CONSTIPATION •P  athologie associée

• Immobilité
•H  ydratation insuffisante
•S  olution EN riche en fibres
•H  ypokaliémie
• L iée au traitement (morphiniques,
sédatifs)

444 445
Annexes - Soins locaux et pansements Soins locaux et pansements - Annexes

VERIFICATION QUOTIDIENNE DU MATERIEL

DE REANIMATON *

Il est IMPERATIF que la zone de pansement soit vérifiée le matin par l’équipe infirmière
AVANT le début des pansements. Le matériel suivant doit être prêt ET fonctionnel :
1. Oxygène : extracteur à O2 branché sur l’électricité et tubulure/ lunettes a O2 a portée
de main
2. Respiration : ambu + filtre + masque adapté à l’âge + aspiration fonctionnelle
3. Naloxone : 1 ampoule + sérum physio + trocart et nécessaire pour pose d’une voie
veineuse
4. Constantes : saturomètre fonctionnel (allumer une fois et tester sur soit pour vérifier que
les piles sont chargées)
5. Chariot de matériel pour pansement prêt AVANT le soin

Oxygène Respiration Naloxone Matériel Signature

MOIS

DATE

Constantes pour de
pansement l’infirmier(e)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31

* M
 ymsf/toolbox medicale/brûlures/soins locaux et pansements/ Brûlés 2018 Dossier de soins Fiche surv
pansement au lit sous morphine PO
* M
 ymsf/toolbox medicale/brûlures/soins locaux et pansements/ Brûlés 2018 Dossier de soins Fiche surv
pansement au lit sous morphine PO
446 447
Annexes - Organisation des soins et de l'espace Organisation des soins et de l'espace - Annexes

ORGANISATION DES SOINS ET GESTION DE L'ESPACE SPECIFICATIONS LIT BRÛLÉS DANS UNE UNITÉ
HOSPITALIÈRE EXISTANTE

Les documents présentés ci dessous guident dans l'organisation d'un service accueillant
des patients brûlés:
• au sein d'une structure d'hospitalisation existante
• au sein d'une unité dédiée aux patients brûlés

Les documents sont consultables sur

MyMSF/Logistics toolbox/Construction/Guide/Plans repères

INCENDIE : Prévoir mesures contre incendies adaptées aux services et prendre en considération l'accessibilité
du bâtiment. Sortie de secours < 30 m distance du point le plus éloigné.

448 449
Annexes - Organisation des soins et de l'espace Organisation des soins et de l'espace - Annexes

SPECIFICATIONS LIT BRÛLÉS DANS UNE UNITÉ

HOSPITALIÈRE EXISTANTE

*** ECLAIRAGE en W/m2 type de lampe LED, table de conversion lampe incandescente, lampe fluorescent,
ampoule à économie d'énergie, sur le chapitre d'informations générales.

450 451
Annexes - Organisation des soins et de l'espace Organisation des soins et de l'espace - Annexes

SPECIFICATIONS UNITÉ DE BRÛLÉS

INCENDIE : Prévoir mesures contre incendies adaptées aux services et prendre en considération l'accessibilité *** ECLAIRAGE en W/m2 type de lampe LED, table de conversion lampe incandescente, lampe fluorescent,
du bâtiment. Sortie de secours < 30 m distance du point le plus éloigné. ampoule à économie d'énergie, sur le chapitre d'informations générales.

452 453
 Annexes - Organisation des soins et de l'espace Organisation des soins et de l'espace- Annexes

SCHEMA DE CIRCUITS UNITE DE BRÛLES

PATIENT MATERIEL STAFF

MATERIAL

EXTERIEUR
EXTERIOR
Bloc-Op IN Pharmacie/ Stérilisation/buanderie / Vestiaire général
à proximité
Stérilisation zone à dechets General changing room
OT nearby OUT Pharmacy/ Sterilization/laundry/
Sterilization waste area

Reception
du propre Dépôt du sale
Clean material Dirty deposit
SAS SAS

SAS
reception

Salle d'hygiene/
Stockage propre
Utilityroom
Clean storage
Stockage d'équipement/
Equipment storage
Toilette staff à proximité/
Staff toilet in close proximity

Poste de soins Bureau medical

Nursing station Medical office

PROPRE / CLEAN
Toilette patients / Patient toilet
Physiotérapie /
Physiotherapy Hospitalisation Soins Intensifs Isolement
Pansement / Hospitalization Intensive Care Isolation
Dressing

PATIENT

STAFF

MATERIEL/
MATERIAL

454 455
Annexes - Anesthésie Anesthésie - Annexes

3. Confirmer avec le chirurgien le pourcentage de surface corporelle brûlée (SCB) à

exciser/débrider.
COMMANDE ANTICIPEE DE TRANSFUSION SANGUINE
AVANT EXCISION ± GREFFE CHEZ LE BRULE Il est toujours préférable de surestimer (plutôt que de sous-estimer) le pourcentage de
SCB.

Lors d’un acte chirurgical sur un patient brûlé en phase aiguë, les pertes sanguines sont 4. Calculer le volume potentiel de pertes sanguines selon la formule suivante:
souvent majeures et peuvent conduire potentiellement à un choc hémorragique.
Les saignements sont majorés si la zone excisée est étendue, si le patient est septique ou Types de greffes
ESTIMATION DU % DE
en cas de troubles de l’hémostase sous-jacents. AGE
SAIGNEMENT ESTIMÉ (VST)

Il est impossible de quantifier avec précision les pertes sanguines au cours d’une telle Enfant ≤ 12 ans (A + B) x 3
chirurgie.
Enfant > 12 ans
Selon la méthode de calcul ci-dessous, si une transfusion sanguine est nécessaires, les (A + B) x 2
produits sanguins doivent être disponibles en salle d’opération avant le début de la Adulte
chirurgie et doivent être administrés en peropératoire pendant la procédure chirurgicale.
A = % SCB devant être excise/débridé
La poche de sang doit être vérifiée (test ultime au chevet du patient, date de péremption, B = % SCB devant être prélevé
etc..) et infusée au patient AVANT le début de l’excision. Le débit (gouttes/min) et le Greffe cutanée en filet : B = A x 0.5
volume de la transfusion sanguine dépendent de l’état hémodynamique du patient ainsi Greffe de peau pleine : B = A x 1
que le l’évolution des mesures itératives de l’hémoglobine (Hemocue®).
En effet, il est primordial de mesurer l’hémoglobine capillaire en salle d’opération, en salle
de réveil et durant la phase post opératoire immédiate (le jour même de la chirurgie) en EN PRATIQUE
soins intensifs ou en service d’hospitalisation.
Le saignement actif peut se poursuivre sous les bandages en post opératoire. Une Exemple n°1
transfusion sanguine supplémentaire peut être requise en service (soins intensifs/
hospitalisation) si le taux Hb ≤ 7 g/dl. Enfant de 2 ans, poids 12 kg, Hb 8 g/dl
Devant bénéficier d’une excision puis greffe cutanée en filet pour une SCB 10%
La commande anticipée de produits sanguins est basée sur l’estimation des potentielles
pertes sanguines selon la méthode suivante:
1. Déterminer le taux Hb (Hemocue ® ou NFS) la veille de la chirurgie VST = 70 ml/kg = 70 x 12 = 840 ml
Même si la numération par prise de sang est la mesure la plus fiable, la mesure l’Hb peut A (% SCB à exciser) = 10
être réalisée par hémoglobine capillaire (Hemocue ®) sur le site de prélèvement est sain
(non brûlée) et exempt d’œdème. B (% SCB à prélever pour greffe cutanée) = 0.5 x 10 = 5

2. Estimer le volume sanguin total du patient (VST) selon l’âge, le sexe et le poids :
Pertes sanguines estimées : (10 + 5) x 3 = 45% of TBV = 840 x 0.45 = 378 ml
AGE VOLUME SANGUINE TOTAL (ML/KG)

ENFANT Pertes estimées en Hb = 45% de la masse total de globules rouges = 8 x 0.45 = 3.6 g/dl
0-4 semaines 90
Durant la procédure chirurgicale, la chute de l’Hb est attendue à 4.4 g/dl (8 – 3.6 = 4.4)
1-12 mois 80

1-12 ans 75
Conclusion : NECESSITÉ d’une commande anticipée d’une poche de sang total ou
> 12 ans 70 culot globulaire (volume adulte: 350-400 ml).
ADULTE Femme 60

Homme 70

456 457
Annexes - Anesthésie Chirurgie - Annexes

Exemple n°2
Femme 30 ans : 60 kg, Hb 12 g/dl PRINCIPES ET PRECAUTIONS D’UTILISATION
DU DERME ARTIFICIEL (DA) A MSF
Devant bénéficier d’une excision greffe en filet pour une SCB 10%
Généralités
Le Derme artificiel (DA) peut être utilisé en chirurgie d’urgence ou en chirurgie de
VST = 60 ml/kg = 60 x 60 = 3600 ml
reconstruction. MSF va commencer à l’utiliser sur deux terrains uniquement : à Haïti,
A (%SCB à exciser) = 10 en priorité en chirurgie d’urgence pour les patients brûlés et en Jordanie en chirurgie de
reconstruction. La fiche technique de ce produit est disponible sur
B (%SCB à prélever pour greffe cutanée) = 0.5 x 10 = 5 MyMSF/medical toolbox/brulures/chirurgie

Pertes sanguines estimées : (10 + 5) x 2 = 30% du VST = 3600 x 0.3 = 1080 ml

Pertes estimées en Hb = 30% de la masse total de globules rouges = 12 x 0.3 = 3.6 g/dl
Durant la procédure chirurgicale, la chute de l’Hb est attendue à 8.4 g/dl (12 – 3.6 = 8.4)

Conclusion : pas de nécessité de commande anticipée

Note : même si l’estimation des pertes sanguine reste modérée, le choix d’une transfusion
sanguine est toujours possible au décours de l’intervention, au bloc opératoire, est toujours
possible. Le choix thérapeutique dépend de l’état hémodynamique du patient ainsi que
des mesures itératives de l’hémoglobine capillaire (Hemocue®).

458 459
Annexes - Physiothérapie
PHYSIOTHÉRAPIE
Les fiches techniques rassemblent l’ensemble des actions
à réaliser dans la prise en charge de chacune des parties du
corps pouvant être brûlées :
Les bilans présentés en annexe sont utilisables par toute équipe
avec un service de physiothérapie.
• Brûlure du visage
• Brûlure du cou
• Brûlure de l’épaule
• Brûlure du coude
• Brûlure de la main/poignet
• Brûlure de la hanche et du périnée
• Brûlure du genou
• Brûlure de la cheville et du pied
Le positionnement reste le moyen d’action essentiel dans la prise
en charge aigüe est doit être suivi rigoureusement.
• Bilan spécifique de la main
• Bilan spécifique du membre supérieur
• Bilan spécifique du membre inférieur
• Bilan spécifique du visage et du cou
• Bilan de la cicatrice (phase secondaire)
460
Physiothérapie - Annexes
FICHE TECHNIQUE PHYSIOTHERAPIE
BRÛLURE DU VISAGE
Les brûlures profondes du visage peuvent entrainer :
• Un œdème facial
• La non-fermeture palpébrale par rétraction des paupières
qui peut mener à la cécité.
• La diminution du diamètre des narines (micronasie)
• Un défaut d’ouverture de la bouche
• Jusqu’à la microstomie : diminution du diamètre de l’orifice
buccal, rétraction empêchant l’ouverture de la bouche.
BILAN DE LA MOBILITE
Ouverture buccale
Elle est mesurée verticalement et horizontalement.
La Distance Inter Commissurale est mesurée au Repos (DICR) et Forcée (DICF). Elle est
mesurée en cm à l’aide d’une règle en papier ou d’un pied à coulisse.
• Une diminution de la DICF marque une perte d’extensibilité. La DICF est une mesure
passive, l’évaluateur écarte les commissures labiales du patient pour réaliser cette
mesure.
• Une diminution de la DICR marque une rétraction de la bouche (microstomie).
La Distance Inter-Incisivaire Active (DIIA) mesure entre les incisives supérieures et
inférieures lors de l’ouverture buccale. (Composante verticale de l’ouverture de la bouche)
Mesure du diamètre des narines
Différentes sondes d’intubation (de diamètre plus ou moins large) peuvent être utilisés
comme échelle en les introduisant dans le nez pour mesurer le diamètre des narines. Chez
l’enfant, des sondes vésicales peuvent être employées.
Mesure de la fermeture palpébrale
À l’aide d’une règle, on évalue la fermeture des paupières en mesurant la distance entre
les paupières inférieures et supérieures dans deux situations :
•Lors de la fermeture normale de l’œil
•Lors de la fermeture forcée.
PRISE EN CHARGE EN PHASE AIGUE
A - Positionnement : prise en charge de l’œdème facial
Elévation à 30° de la tête de lit
Encourager la position assise
/!\ Si le patient a des brûlures
antérieures de hanches et du
bassin : incliner l’ensemble du lit.
Permet la position proclive +
extension des hanches.
461
Annexes - Physiothérapie Physiothérapie - Annexes

Physiothérapie
La prise en charge du visage brûlé est conditionné par l’appareillage en fonction de la
zone touchée (yeux, bouche, nez, joue…).
Des massages intra-buccaux sont réalisés précocement pour entretenir l’extensibilité de
la joue. Ils sont effectués avec un gant. Il ne faut pas utiliser de produit comme la vaseline,
émollient…
Des massages-tractions sont réalisés par série de 5 à 10 minutes. Du miel ou confiture
(goût sucré agréable) peuvent être appliqués sur les doigts du physiothérapeute chez
l’enfant pour lui faire accepter le massage.
Dans le cas où le matériel est indisponible, des compresses peuvent être appliquées et le
physiothérapeute posture les paupières en fermeture.
Conformateur narinaire
Une attelle de narine peut être confectionnée en découpant une sonde d’intubation de
diamètre correspondant. Elle peut être suturée par le chirurgien.
On peut aussi faire « une attelle postulante » : la sonde est placée au niveau du ballonnet
dans la narine puis est gonflée progressivement.

B - Appareillage
Loup palpébral
Cet appareil a pour vocation de positionner les paupières
en position fermée.

Matériel
• Aquaplast® (plastique thermoformable pouvant être appliqué directement sur la peau
épidermisée pour être moulé)
• Plastazote® (mousse dense qui sera collée sur l’Aquaplast® pour avoir un appui plus
confortable
• Compresses non tissées qui seront appliquées directement sur le patient
• Pommade type vitamine A pour la cornée.
Etapes
1- Chauffer l’Aquaplast® et l’appliquer sur le patient pour le mouler
2- Découper puis coller une couche de Plastazote® à l’intérieur du loup Etirement mécanique en extension des joues
3- Appliquer les compresses avec la pommade puis placer le loup sur le patient. L’étirement des joues est obtenu en insérant les ballonnets de sondes d’intubation
préalablement ajustés (découper la partie distale puis la couvrir de plastique
thermoformable ou de silicone – (cf. Conformateur buccal et jugal) entre la joue et le plan
dentaire. Ils sont ensuite gonflés pour obtenir l’étirement.

Patiente avec mise en place des sondes d’intubation gonflées. Système facile
à mettre en place, permettant de travailler l’extensibilité de la peau des joues.

462 463
Annexes - Physiothérapie Physiothérapie - Annexes

Conformateur buccal horizontal

Phase aiguë et secondaire : 2 - 3 fois par jour :
séance de 30 minutes

Permet de positionner la bouche horizontalement et les joues en extension. Il s’agit du

montage précédant avec un système supplémentaire d’écartement des commissures
labiales à l’horizontal.

Matériel
• 3 seringues
• 2 sondes d’intubation de large diamètre
• Deux robinets à 3 voies 3 - Découper 2 petits rectangles de plastique. Chauffer le thermoformable puis l’entourer
• Plastique thermoformable. autour du piston de la seringue. Fixer la sonde d’intubation dessus. Le plastique est
tourné sur lui-même pour placer la sonde avec un angle de 20° vers l’extérieur (côté
ballonnet) pour s’adapter à la bouche. Recommencer l’opération avec l’autre extrémité
du piston et le deuxième morceau de thermoformable.

Deuxième montage : Relier les 2 robinets à une tubulure puis mettre une seringue remplie
d’eau sur l’un des robinets.

Etapes de montage
1 - Découper les 2 extrémités des sondes d’intubations. (Le conduit d’air est rompu du
côté du ballonnet, il ne peut plus être gonflé)
2 - Boucher avec du silicone ou du plastique thermoformable l’extrémité découpée pour
pouvoir gonfler le ballonnet.

L’autre robinet sera branché sur la seringue comportant le montage de sondes

d’intubations. On peut alors introduire les sondes dans la bouche, et gonfler les ballonnets
(avec une deuxième seringue) afin que la peau des joues soit mise en extension. Enfin,
on peut injecter l’eau de la seringue remplie, via les robinets, dans la seringue qui est
attachée aux sondes : on cherchera alors un écartement des commissures labiales.

464 465
Annexes - Physiothérapie Physiothérapie - Annexes

Matériel
• Vaseline
• Jersey
• Bandes plâtrées
• Bassine d’eau
• Compresses
• Tige en fer (diamètre 1 cm)
• Plâtre en poudre (plâtre dentaire)
• Matériel de découpe (ciseaux, visseuse deviseuse « Dremel®» et kit de découpe
• Velcro
• Plastique thermoformable à haute température.

Etapes
1- Appliquer la vaseline sur le visage du patient en évitant le contour des yeux, demander
au patient de les fermer
2- Placer un jersey à la base du cuir chevelu pour éviter que les cheveux soient pris dans
le plâtre
3- Plonger une bande de plâtre dans l’eau, essorer puis placer sur la partie inférieure du
Conformateur buccal vertical
visage (sous le nez)
Phase aiguë et secondaire :
4- Même procédé pour une deuxième bande qui sera placé sur la partie supérieure du
2 - 3 fois par jour : séance de 30 minutes
visage
NB : ne pas faire de plis et bien lisser ces bandes sur le visage car ce sont elles
Permet de positionner verticalement la bouche :
qui font l’empreinte
• En insérant plusieurs abaisse-langues attachés entre eux.
5- Recouvrir les premières bandes par plusieurs couches de bandes plâtrées (2 à 3
• Avec un montage pneumatique en fixant deux abaisse-langues par une de leurs
couches).
extrémités. On insère ensuite un ballonnet entre les deux abaisse-langues, le plus
proche possible de leurs parties attachées. l’autre extrémité est placée entre les incisives
du patient. Le thérapeute gonfle le ballonnet à l’aide d’une seringue afin d’augmenter
l’espace entre les abaisse-langues et donc entre les incisives.

PRISE EN CHARGE EN PHASE SECONDAIRE

Protocole habituel : massage, posture, hydratation, compressifs, exercices, auto-
postures (ex : se masser le visage, mimique etc.)

Conformateur facial - compression rigide du visage

Le conformateur est un appareillage qui permet de comprimer le visage. Il lutte contre les
hypertrophies du visage.

C’est une technique délicate qui doit être réalisée par du personnel entrainé. Si elle est
mal réalisée, cette technique entraine des risques notamment au niveau du pourtour des
Confection du négatif avec les bandes plâtrées
yeux (risque de cécité par compression) et au niveau du pourtour de la bouche (éviter la
pression sur la gencive qui peut à terme déchausser les dents.)
6- Attendre que le plâtre soit dur pour le retirer du visage
Le patient recevant cette technique doit être dans la possibilité d’être suivi sur plusieurs
mois afin de réévaluer le conformateur de manière régulière pour assurer une utilisation 7- Fermer le plâtre avec de nouvelles bandes au niveau du nez et du cou
optimale et éviter tout effet délétère. 8- Appliquer de la vaseline à l’intérieur du négatif

466 467
 Annexes - Physiothérapie Physiothérapie - Annexes

9- Préparer du plâtre puis le faire couler dans le négatif, ajouter au centre du futur positif
une tige en fer

Le positif en plâtre et le résultat d’un premier moulage en plastique thermoformable

15 - Premier essai sur le patient puis réajustement
16 - Mise en place des attaches et bandes velcro

10- Après plusieurs heures, démouler le positif

11- Rincer le positif puis fixez-le sur une table via la tige en fer
12- Travailler le positif : frotter l’ensemble du positif et creuser à l’aide d’une cuillère les
zones d’hypertrophies

Le positif en plâtre et le résultat d’un premier moulage en plastique thermoformable

NB : attention à ne pas trop creuser le pourtour labial et le pourtour des yeux. (Risque
de cécité par compression et de déchausser les dents) Enfant avec brûlure au visage par flamme.
Confection d’un conformateur facial pour lutter
13 - Chauffer le plastique puis l’appliquer sur le positif contre les hypertrophies au niveau des joues et
14 - Découper le plastique au niveau des orifices, lisser les bords Si le masque n’offre pas une du menton.
pression suffisante, il existe deux L’appareillage est efficace, on observe le
blanchiment des hypertrophies.
options :
• Retravailler le positif en creusant les zones souhaitées puis
reposer le masque et le chauffer au pistolet à air chaud pour le remouler
• OU ajouter du silicone en pate sur la zone voulue.

468 469
Annexes - Physiothérapie Physiothérapie - Annexes

Cagoule en lycra Résultats après les premières greffes de peau au visage :

Sera utilisée s’il n’y a pas la possibilité de réaliser un conformateur (temps, matériel,
connaissance).

Etapes
1. Découper un rectangle de lycra, de hauteur (h) équivalente au visage et de largeur (l)
équivalente au tour de tête diminué de 30 %
2. Couper le lycra au niveau des orifices (yeux, narines, bouche, oreilles)
3. Faire des petits trous le long des cotés (hauteurs)

Résultats à 5 mois après plusieurs interventions chirurgicales :

4. Découper deux fines bandes sur une autre pièce de lycra pour obtenir des lacets
5. Appliquer la cagoule et faire le laçage.

Mise en place d’une cagoule chez une patiente brulée au visage

EXEMPLE : Jeune femme de 29 ans brûlée au 2e degré profond et 3e degré sur l’ensemble
du visage par liquide chaud.

470 471
Annexes - Physiothérapie Physiothérapie - Annexes

Réévaluation à 5 mois des attractions et des rétractions sur son visage : Après 15 mois de traitements chirurgicaux et de physiothérapie, la fermeture des yeux est
complète et l’ouverture buccale est satisfaisante.

Une dernière photo de cette patiente a été prise à 21 mois de sa brûlure. En dehors de
l’aspect esthétique de la photo, on note le résultat notamment de l’ouverture buccale
lui donnant la possibilité de sourire. (Noter la différence avec les photos de l’ouverture
buccale à 5 mois). Après les nombreux mois de traitement et de massage, la peau a pu
acquérir une mobilité conséquente lui redonnant des traits d’expressions malgré la gravité
de son accident.
Liens internet vers vidéos :
• Le conformateur facial
https://www.canal-u.tv/video/canal_u_medecine/realisation_d_un_

Crédit photo : Corentin Folhen

conformateur_pour_la_compression_des_brûlures_de_la_face_en_
centre_aigu.4311
•L
 es mesures buccales :
https://www.canal-u.tv/video/canal_u_medecine/suivi_d_evolution_
des_brûlures_de_la_face_mesures_buccales_sur_2_patients.5868
• Bilan et séance physio buccale :
https://www.canal-u.tv/video/canal_u_medecine/bilans_
kinesitherapiques_d_ouverture_buccale_seance_kinesitherapique_
prise_en_charge_buccale.5869

Bilan Traitement

Défaut de fermeture des paupières Étirement des paupières

Occlusion des narines Expansion nasale avec sondes d’aspiration

Défaut d’ouverture buccale et Conformateur buccal, massage-étirement

d’extensibilité des joues endo-buccal
Hypertrophies sur le front, Compression par lycra.
le nez et les joues

Résultats au 6e mois et après un an :

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Annexes - Physiothérapie Physiothérapie - Annexes

BRÛLURE POSTÉRIEURE DU COU

FICHE TECHNIQUE PHYSIOTHERAPIE
BRÛLURE DU COU

BILAN DE LA MOBILITE
Mesure des mouvements du rachis cervical avec le mètre ruban (mesure centimétrique)
Repères en fonction du mouvement évalué :

Le jour (en dehors des exercices et des repas) garder position cou en flexion au lit.
La nuit : garder le coussin la nuit, allongé sur le dos.

BRÛLURE CIRCULAIRE DU COU

RISQUE DE RETRACTION : POSITION : SI ŒDEME :

COU FIGE ALTERNER LES POSITIONS ELEVATION À 30°

PRISE EN CHARGE EN PHASE AIGUE DE FLEXION - EXTENSION DE LA TÊTE DE LIT

BRÛLURE ANTERIEURE DU COU

CHAQUE 3 - 4 H

Encourager la position assise

Le jour (en dehors des exercices et des repas) : suivre le protocole de changement de
position. Quand le patient est assis ou debout : mettre le collier cervical.
NB : Il faut être très vigilant sur le fait que le patient n’adopte pas de position du cou en
inclinaison et / ou rotation. Si c’est le cas, le collier cervical est recommandé pendant les
périodes de positon en extension.
La nuit : garder le collier cervical afin d’éviter les mauvaises postures en rotations et
inclinaisons.

Le jour (en dehors des exercices et des repas) : garder la position du cou avec une légère
extension. En position assise et lors des déplacements : mettre un collier cervical pour
positionner le cou.
NB : Dans le cas de brûlures mixtes antérieures et latérales : le patient porte le collier
cervical pour éviter les malpositions en inclinaison-rotation.
La nuit : garder la position en extension ou mettre le collier cervical si le patient n’arrive
pas à garder la position la nuit.

474 475
Annexes - Physiothérapie Physiothérapie - Annexes

A - Physiotherapie et exercices Le collier cervical selon les besoins et les moyens peut être réalisé :
Mobiliser le cou en actif aidé en flexion - extension - rotations - inclinaisons. • en thermoformable
Exercices actifs à enseigner - Moulé sur le patient c’est un appareillage rigide sur mesure
- Attention à la pointe du menton et à l’appui sur la trachée

3 à 5 séries de 3 répétitions dans la journée

En fonction de la localisation de la brûlure, le
mouvement inverse doit être tenu plus longtemps en
fin de course avec plus de répétitions :
Brûlure antérieure : amener la tête en arrière.
Brûlure postérieure : amener la tête en avant.
Brûlure latérale : tourner et incliner la tête du côté
inverse à la brûlure.

• avec des sondes d’aspiration

Ci-dessous : Patiente à 7 mois de sa brûlure, (non traitée les 3 premiers mois). - Prise de mesure du cou (hauteur)
Elle présente plusieurs brides (antérieures et antérolatérales) limitant l’extension, la - Attacher plusieurs sondes d’aspiration les unes aux autres en fonction de la hauteur
rotation droite et l’inclinaison droite). Elle réalise quotidiennement ces exercices pour mesurée
entretenir la mobilité de son cou. - Les entourer de compresses et de coton puis enfermer dans un Jersey
- Il s’apparente à un collier en mousse.

B - Appareillage
Collier cervical
• Garde le rachis cervical en extension • avec des bandes Velpeau®
• Evite les déviations en rotation ou inclinaison
- Collier souple
• Idéal pour maintenir une position neutre en évitant les rétractions notamment antérieures
- Superposer deux bandes Velpeau®, sur le cou, les maintenir en déroulant une
• En plastique, en mousse ou type Philadelphia.
troisième bande autour du cou
- Simple à réaliser si peu de moyens mais moins efficace

476 477
Annexes - Physiothérapie Physiothérapie - Annexes

PRISE EN CHARGE EN PHASE SECONDAIRE

Protocole habituel : massage, posture, hydratation, compressifs, exercices, FICHE TECHNIQUE PHYSIOTHERAPIE
auto-postures BRÛLURE DE L’EPAULE

Pilier postérieur de l’épaule

Zone axillaire

Pilier antérieur de l’épaule

Exemple de postures : à gauche : Posture en extension d’une bride sterno-mentonière.

La tête repose sur les jambes du thérapeute.
A droite : Posture en inclinaison gauche d’une bride latérale droite. La main distale BILAN DE LA MOBILITE
abaisse l’épaule pour accentuer l’étirement et éviter la compensation en élévation de
l’épaule. 1- Goniométrie de l’élévation antérieure et de l’abduction de l’épaule
2- Test d’élévation globale de l’épaule : évaluer rapidement l’abduction de l’épaule
Attention : Si apparition d’une bride antérieure ou antérolatérale : garder le collier jour et activement et passivement via une cotation sur 9 suivant la position de la main :
nuit en dehors des postures en extension.

AUTO-POSTURES
• Brûlure postérieure : en flexion du cou
ALLONGE sur le dos. Positionner un / plusieurs coussins en fonction de l’étirement
recherché en flexion cervicale.
• Brûlure antérieure : en extension du cou
ALLONGE sur le dos, tête en dehors de la table ou du lit, laisser la tête en extension,
supporter par un tabouret réglé à la hauteur souhaitée.

478 479
Annexes - Physiothérapie Physiothérapie - Annexes

PRISE EN CHARGE EN PHASE AIGUE BRÛLURE AXILLAIRE ET DES PILIERS DE L’EPAULE

BRÛLURE AXILLAIRE ET DU PILIER ANTERIEUR DE L’EPAULE

Le jour (en dehors des exercices et des repas), alterner les positions d’abduction et
d’élévation
La nuit : garder la position en abduction.

Le jour : en dehors des exercices et des repas : garder la position en abduction. Exemple de montage alternatif en abduction
La nuit : garder la position en abduction. • Utiliser une gouttière en plastique (en thermoformable
ou autre)
• Percer 4 trous à chaque coin
BRÛLURE AXILLAIRE ET DU PILIER POSTERIEUR DE L’EPAULE
• Relier la gouttière par deux cordes à un pied à perfusion.

PHYSIOTHERAPIE ET EXERCICES
Mobiliser l’épaule en abduction, en élévation et en rotation.

Exercices actifs à enseigner

Le patient doit réaliser seul et tous les jours les exercices ci-dessous.
3 à 5 séries de 5 mouvements de ces exercices.
Garder la position quelques secondes en fin de mouvement.

Amener la main sur la tête puis progressivement derrière la tête

Le jour (en dehors des exercices et des repas), alterner les positions d’abduction et de
flexion antérieure
La nuit : garder la position en abduction.

480 481
Annexes - Physiothérapie Physiothérapie - Annexes

•A
 ttelle plâtrée ou thermoformable : si pas d’attelle de Zimmer sur place. Des
attelles plâtrées successives sont utilisables en phase secondaire dans le cadre d’une
Faire « marcher » la main le long du mur pour travailler l’élévation de l’épaule récupération d’amplitude sur une bride axillaire.

Les mains derrière la tête, amener les coudes en arrière. Si le patient ne peut pas
mettre les mains derrière la tête : relâcher les mains et amener les épaules en
arrière et en bas en serrant les omoplates

•A
 ttelle en 8. Pour les brûlures antérieures, un risque de rétraction en enroulement de
l’épaule peut apparaitre. Une attelle en 8 est réalisable pour aider la rétropulsion de
l’épaule :
Exercices globaux :
• Lever les bras sur les côtés en inspirant
• Lever les bras devant soi en inspirant

APPAREILLAGE
Attelle thoraco-brachiale
• Attelle de Zimmer
Réalisation rapide :
- Retirer les baleines latérales de l’attelle
- Plier l’attelle pour lui donner l’amplitude souhaitée pour positionner l’épaule
- Découper transversalement de chaque côté de l’attelle au niveau du creux axillaire :

L’attelle en 8 est réalisée avec deux morceaux de mousse positionnés sur les parties
antérieures de l’épaule.
Un tissu type écharpe ou foulard effectue la traction et est noué dans le dos.

Cette attelle permet aussi de plaquer la peau au niveau du creux axillaire effectuant une
pression dans la concavité comme une posture en 3 points. Cela permet de prévenir et de
lutter contre la bride axillaire.

482 483
Annexes - Physiothérapie Physiothérapie - Annexes

PRISE EN CHARGE EN PHASE SECONDAIRE

PROTOCOLE HABITUEL : massage, posture, hydratation, compressifs, FICHE TECHNIQUE PHYSIOTHERAPIE
exercices, auto-postures. BRÛLURE DU COUDE

AUTO-POSTURES BILAN DE LA MOBILITE

•P
 osture assis sur les talons • Goniométrie de la flexion et de l’extension du coude
Descendre le buste sur les genoux • Réalisation d’un gabarit : dessin de l’amplitude sur papier
Chercher avec les mains loin devant
PRISE EN CHARGE EN PHASE AIGUE
•E
 xercice « marcher » sur le mur puis
tenir la position. BRÛLURE POSTERIEURE DU COUDE

Exemples :

Patiente à 7 mois de sa brûlure par flamme.

Brûlure profonde greffée à 4 mois de l’accident.
Bride du pilier postérieur limitant l’élévation
antérieure de l’épaule.

Enfant de 11 ans à 2 mois 1/2 de sa brûlure par

flamme.
Greffes expansées sur le torse, l’épaule et le bras.
Le jour (en dehors des exercices et des périodes de repas), garder la position coude en
flexion.
Bride du pilier antérieur limitant l’abduction de
l’épaule. Une attelle peut être mise en place avec écharpe pour que le patient puisse se déplacer.
La bride blanchit lors de la posture, signe La nuit : mettre l’attelle de flexion pour éviter que le coude ne se positionne en
d’efficacité de la position. extension.
Une attelle thoraco-brachiale en Zimmer est réalisée
pour le posturer en abduction. BRÛLURE ANTERIEURE DU COUDE
Des vêtements compressifs en Tubigrip® ont
été confectionnés sur les zones brûlées sans
pansements.

* le patient est positionné en extension (légèrement incomplète afin d’éviter la rétraction capsulaire et les
péri-ostéo-arthropathies (POA) (cf. paragraphe suivant).

484 485
Annexes - Physiothérapie Physiothérapie - Annexes

Le jour (en dehors des exercices et des repas), garder la position coude tendu au lit. Exercices actifs à enseigner
Une attelle peut être mise en place pour maintenir la position. • Flexion - extension du coude en supination
La nuit : garder l’attelle d’extension. • Pronation - supination coude fléchi.

BRÛLURE CIRCULAIRE DU COUDE Le patient doit réaliser seul et tous les jours
3 à 5 séries de 5 mouvements de ces exercices.

Autonomiser le patient : pour les repas, boire, il doit essayer de faire un maximum de
tâches avec le bras atteint
Exercice avec enfant : jeux avec ballon de baudruche et petites raquettes.

ATTELLES
Attelles d’extension et de flexion du coude
• Attelle de Zimmer (prévues pour les immobilisations du genou en post traumatisme)
Les petites tailles s’adaptent bien aux coudes brûlés des adultes.
• Attelle plâtrée, thermoformable ou Kramer
Lors de la réalisation, bien faire attention :
- À ne pas placer le coude en hyperextension
- Au positionnement de l’avant-bras (supination ou prono-supination neutre).
Le jour (en dehors des exercices et des repas), suivre le protocole de changement de
position.
La nuit : Si le changement de position est impossible à mettre en place : préférer la
position en flexion de coude à 90° (position de fonction) précédée et succédée par des
positions d’extension avant le coucher et après le réveil.

BRÛLURE DU COUDE ET LA PERI-OSTEO-ARTHROPATHIE (POA)

Le coude brulé peut être sujet aux POA. Une excroissance osseuse péri-articulaire peut
se former et bloquer l’articulation en flexion ou en extension ou dans une seule et même
position. Une fois la POA formée, seule la reprise chirurgicale peut y remédier. [37]
Elle doit être détectée tôt pour tenter de la traiter fonctionnellement avec des attelles
successives en position maximale. Elle se manifeste plutôt chez le patient alité, dans un Attelle Attelle de Krammer Attelle plâtrée
état général grave avec un état inflammatoire important. Il y a une réduction progressive thermoformable ou de flexion de flexion
plâtrée d’extension
de l’amplitude.
Les mouvements répétés brutaux et des immobilisations en position extrêmes favorisent
leur apparition (hyper extension). Il est très important, dans ce cas, d’être infra-
PRISE EN CHARGE EN PHASE SECONDAIRE
douloureux.
PROTOCOLE HABITUEL : massage, posture, hydratation, compressifs, exercices, auto-
postures.
PHYSIOTHERAPIE ET EXERCICES
• Mobiliser le coude en extension et en flexion Si limitation en flexion ou en extension
• Mobiliser l’avant-bras en prono-supination • Garder l’attelle la nuit et plusieurs heures dans la journée jusqu’à récupération de
• Mobiliser le coude en flexion-extension en associant les mouvements de prono- l’amplitude
supination. • Une fois l’amplitude complète retrouvée, garder l’attelle seulement la nuit.

486 487
Annexes - Physiothérapie Physiothérapie - Annexes

AUTO-POSTURES
Brûlure postérieure = en flexion de coude FICHE TECHNIQUE PHYSIOTHERAPIE
• Poser l’avant-bras devant soi sur une table, paume de main vers le plafond BRÛLURE DE MAIN/POIGNET
• S’appuyer en se penchant vers l’avant avec les épaules. • Première commissure de la main (1)
• Espaces interdigitaux (2)
Brûlure antérieure = en extension de coude • Pli de flexion des MCP (3)
1
• Allongé sur le dos
Les doigts sont désignés en chiffres romains
• Placer les mains paumes vers le haut sous les ischions (sous les fesses) 2
(I pour le pouce, III pour le médius …)
OU
MCP : Métacarpo-phalangienne 2
• Assis, placer la main sous l’ischion paume vers le bas, doigts vers l’intérieur
IP : Inter-Phalangienne (du pouce)
• Amener le coude en extension en poussant sur la main IPP : Inter-Phalangienne Proximale 2
• S’aider en tirant le coude vers soi avec l’autre main. IPD : Inter-Phalangienne Distale
3
NB : les patients avec des brûlures circulaires doivent réaliser les deux types Face palmaire de la main
d’autopostures.

Position Intrinsèque Plus (PI+) = Position Position Intrinsèque Moins (PI-) =

ou les ligaments des articulations sont en
position allongés, limitant les rétractions :
Flexion des MCP + Extension des IPP et
IPD
Associée à l’ouverture de la première
commissure
(en flexion) et la légère extension de
poignet (20°) favorisant la fonction.
Position ou les ligaments des articulations
sont en position courtes, favorisant les
rétractions : extension des MCP + flexion
des IPP et IPD
Associée à la fermeture de la première
commissure, l’enraidissement dans cette
position ne permet pas une utilisation
fonctionnelle de la main.
Cette position est à éviter.

BILAN DE LA MOBILITE
Mesure de la mobilité totale des doigts
La flexion et l’extension des doigts longs (II, III, IV, V) sont mesurées avec un goniomètre
en degrés.
Pour chaque doigt, on mesure d’une part la flexion et d’autre part la perte d’extension
des 3 articulations MCP, IPP, IPD actives et passives.

488 489
Annexes - Physiothérapie Physiothérapie - Annexes

TAM (Total Active Motion) = Somme (MCP+IPP+IPD) des flexions Actives – Somme des Le patient place ses doigts de l’autre main entre la MCP de l’index et l’IP du pouce.
pertes d’extension Actives. Si le patient place un doigt le résultat est de 1/4.
La mesure de la mobilité active totale, TAM, est réalisée sans aide, par le patient. Si le patient place deux doigts (2/4) etc…
TPM (Totale Passive motion) = Somme (MCP+IPP+IPD) des flexions Passives – Somme Si les deux mains sont sous pansements, alors le thérapeute utilisera ses doigts.
des pertes d’extension Passives Gabarit de l’ouverture du pouce
La mesure de la mobilité passive totale, TPM, est réalisée avec une aide (autre main du
Un tracé de l’ouverture de la première commissure est réalisé sur un papier laissant une
patient ou le thérapeute).
marque objective de l’évolution de l’abduction du pouce.
La mobilité totale (passives comme actives) des 3 articulations d’un doigt long est
de 260 ° chez une personne sans déficit de flexion ni d’extension : MCP 85° + IPP 110°
+ IPD 65° = 260°
Exemple de TAM pour l’index d’un patient :
Cotation des résultats TAM et TPA
MCP : 70° de flexion et une extension complète.
(American Society for Surgery of the hand)
IPP : 100° de flexion et une perte d’extension de
• 260° : Normal 10°.
• 220 à 259° : Excellent IPD : 50° de flexion et une perte d’extension de
• 180 à 220° : Bon 15°.
• < de 180° : Mauvais → Total : 220° de flexion et 25° de perte
d’extension
→ La TAM est de 220 – 25° = 195° Opposition du pouce
Cotation de Kapandji : le pouce est amené le plus loin
possible vers l’auriculaire (V) jusqu’au pli de flexion
de la 5e MCP.
Distance entre I et V
Ce test comporte 10 cotations :

L’écartement total de la main est renseigné

par la mesure en centimètre entre le pouce
et le V en abduction.

Ouverture de la première commissure

Mesure de l’abduction du pouce par rapport à l’index à l’aide de l’autre main du patient

490 491
Annexes - Physiothérapie Physiothérapie - Annexes

Flexion globale des doigts longs
Test rapide donnant une idée de l’amplitude globale
de la flexion - extension des doigts longs (II, III, IV, V)
Une analyse plus précise et complémentaire peut être réalisée par un bilan goniométrique
en flexion et extension des différentes articulations des doigts.
Gabarit de la flexion - extension des doigts
Si les deux mains sont atteintes, la flexion - extension des doigts peut être observée en
réalisant un gabarit : la main est positionnée sur une feuille, on marque la distance entre la
paume et le bout des doigts en flexion et en extension sur la feuille de test.

Mobilité fonctionnelle
La main présente un intérêt fonctionnel considérable et permet tout type de prise, de force
ou de finesse.
Les principales prises ont été répertoriées par Sollerman :

L’évaluation est réalisée avec l’autre main du patient comme référence, si elle est
capable de réaliser l’extension complète de l’ensemble de ses doigts.
Les deux mains sont accolées paume contre paume au même niveau. La main affectée
réalise la flexion extension de l’ensemble des doigts. Un score est donné pour chaque
doigt

Cotation 0 : Extension totale des doigts longs

Cotation 1 : Pulpe des doigts face au pli de flexion des IPD
Cotation 2 : Pulpe des doigts face au pli de flexion des IPP
Cotation 3 : Pulpe des doigts face au premier pli de flexion des doigts (la base des Nous utilisons le Sollerman Hand Function Test pour évaluer la fonction de la main.
doigts)
Publié en 1995, il fut originellement dédié aux services de chirurgie de la main (pour des
Cotation 4 : Pulpe des doigts face au pli de flexion des MCP
patients atteints d’arthrite rhumatoïde, d’atteintes nerveuses périphériques, d’amputations
Cotation 5 : Contact des phalanges distales au niveau du pli de flexion des MCP
de doigts et de diminution d’amplitude de mouvements).
Cotation 6 : Contact de la deuxième phalange - flexion complète des doigts longs.
Par la suite il fut validé en neurologie centrale (Traumatisme cérébraux et hémiplégie), la
Le score donne DEUX COTATIONS : extension ET flexion maximum des doigts. maladie de Dupuytren et pour les mains brulées.
Sollerman décrit 8 prises majeures (voir ci-dessous) qu’il explore à travers ce test qui
Exemples :
regroupe 20 items couvrant des activités de la vie courante :
(1-5) : Montre une limitation en extension (1) et en flexion (5) du doigt
(0-6) : Pas de limitation en extension (0) et en flexion (6) du doigt
(2-6) : Montre une limitation en extension (2) et une flexion normale du doigt
(0-3) : Montre une extension normale (0) et une limitation en flexion (3) du doigt

492 493
Annexes - Physiothérapie
Boite conçu pour le test, rassemblant les différents items nécessaire à l’évaluation du
patient.
Pour chaque item, une ou plusieurs prises sont préconisées:
ITEMS
1. Placer et tourner la clef de 90° 11. Couper de la pâte à modeler
dans un cadenas. /4 avec une fourchette et un
couteau.
2. Ramasser des pièces sur une 12. Mettre une contention type
surface plane et les placer dans /4 Tubigrip® sur l’autre main.
une bourse attachée au mur.
3. O
 uvrir / fermer une fermeture 13. Ecrire avec un stylo.
éclair. /4
4. Prendre des pièces dans une 14. Plier un papier et le mettre
bourse. /4 dans une enveloppe.
5. Lever des cubes de bois au- 15. Placer un trombone sur une
dessus d’un obstacle de 5cm. /4 enveloppe.
6. Lever un fer à repasser au- 16. Prendre le combiné du
dessus d’un obstacle de 5cm. /4 téléphone et le placer à l’oreille.
7. Visser une vis avec un tournevis. 17. Tourner une poignée de porte
/4 de 30°
8. Ramasser des noix. 18. Verser de l’eau à partir d’un
/4 pack d’eau
9. Dévisser le couvercle d’un pot 19. Verser de l’eau à partir d’un
/4 pichet.
10. Boutonner des boutons. 20. Verser de l’eau à partir d’une
/4 tasse.
Items décrits dans l’article original présentant le test de Sollerman.
Chaque item est évalué par un score de 0 à 4 en prenant en compte :
• la prise utilisée (préhension)
• le temps d’exécution
• la difficulté à la réalisation du geste
494
Physiothérapie - Annexes
Le score total obtenu est noté sur 80.
Le test comporte en plus, une évaluation subjective de la fonctionnalité de la main du
patient. Cette information supplémentaire se présente comme l’EVA pour la douleur.
Le patient doit placer sur échelle de 10 son estimation de la fonctionnalité entre non-
fonctionnelle et parfaitement fonctionnelle.
PRISE EN CHARGE EN PHASE AIGUE
BRÛLURE FACE DORSALE DE LA MAIN
/4
/4
Le jour (en dehors des exercices et des repas) garder la position intrinsèque « plus »
/4
modifiée en enroulement à l’aide d’une attelle. Des temps seront consacrés pour
l’enroulement complet de la main avec un appareillage ou une posture en bande Biflex®
/4
La nuit : garder la position avec l’attelle.
/4 BRÛLURE FACE PALMAIRE DE LA MAIN
/4
/4
/4
/4
/4
Le jour (en dehors des exercices et des repas) garder la main en ouverture par une attelle
d’ouverture de la main
La nuit : garder la position en ouverture via l’attelle.
495
Annexes - Physiothérapie Physiothérapie - Annexes

BRÛLURE CIRCULAIRE DE LA MAIN APPAREILLAGE

Attelle en position intrinsèque plus
L’attelle est réalisée en plastique thermoformable basse température.

Le jour (en dehors des exercices et des repas) garder la position intrinsèque
Prévoir des périodes en enroulement et en ouverture dans la journée (idéalement 2 x 1h
pour chaque position)
La nuit : garder la position en intrinsèque plus via l’attelle.

PHYSIOTHERAPIE ET EXERCICES
La main est la partie la plus fonctionnelle du corps. Elle doit être sollicitée le plus possible Réalisation
pour faire des exercices actifs. Des mobilisations et des postures spécifiques seront
réalisées tous les jours en fonction de la zone brûlée. Découper un rectangle de plastique thermoformable sur lequel la
main et l’avant-bras peuvent reposer.
Pour favoriser ce traitement, il faut impérativement travailler avec l’équipe soignante pour
Il doit être assez long pour que l’attelle puisse tenir.
que les patients aient des pansements fins autorisant les mouvements.
Le faire chauffer.
Plusieurs séries de 3 à 5 mouvements lents dans la journée Protéger la peau du patient avec du jersey.
Garder la position finale quelques secondes en fin de mouvement.
Il doit l’utiliser le plus tôt possible dans les activités de la vie quotidienne et s’entrainer à
saisir des objets, les positionner, les relâcher etc…
De plus le patient doit réaliser des exercices analytiques pour progresser dans l’amplitude
de ses mouvements et prévenir l’apparition de limitations :
• Fermer le poing
• Ouvrir la main
• Ecarter les doigts
• Lever et tendre le pouce vers l’avant et sur le coté
• S’entrainer au test de Kapandji en amenant son pouce le plus loin possible
• Fléchir ou tendre le poignet en fonction du côté touché.
Le patient doit faire ses exercices activement et peut s’aider de son autre main pour On étire les bords du plastique chaud pour les accrocher autour de l’avant-bras. Cela permet de
maintenir la partie proximale de l’attelle au contact de l’avant-bras. Ici l’attelle est attachée en 3
garder les positions. points jusqu’au poignet.

L’attelle est découpée au niveau de la

première commissure parallèlement au
Le patient peut s’aider de son autre main pour la fermer pouce.
dans le cas des brûlures dorsales.

496 497
Annexes - Physiothérapie Physiothérapie - Annexes

Attention à surveiller l’attelle : la main risque de glisser à l’intérieur et de se positionner en

La partie au niveau des doigts est attachée sur le dessus.
Un gabarit est utilisé pour placer la main en intrinsèque +. Il est positionné au niveau du pli de flexion
des MCP. Il est légèrement orienté vers le bas du côté de l’auriculaire (V) pour respecter l’orientation
de la flexion des doigts. Les doigts sont plaqués contre le gabarit. Il est poussé en direction de
l’avant-bras pour stabiliser le montage avec l’extension de poignet. Le pouce est placé en ouverture.
Attention à ne pas croiser les doigts.
ATTENTION
• Ne pas placer la MCP du pouce en hyperextension pour ne pas léser l’articulation (1)
• Ne pas installer de déviation ulnaire ou radiale sur le poignet (2 - déviation radiale)
intrinsèque « moins » …
Pour éviter de glisser, un tour de bande Velpeau est fait directement sur l’avant-bras avant
de mettre l’attelle.
La bande doit être à cheval entre l’attelle et l’avant-bras.
Autres dispositifs pour obtenir la position intrinsèque plus (phase aigüe)
Cette position peut être obtenue par la mise en place d’une attelle. Mais il existe des
moyens simples pour l’obtenir en l’absence de plastique thermoformable lors de
l’hospitalisation du patient :
1. Placer un rouleur type bande Velpeau à l’intérieur de la main pour permettre l’opposition
du pouce et la flexion des MCP.

1 2 2.Utiliser une attelle de Krammer et un amas de coton ou tissus placé au bout de l’attelle
pour positionner la main.

Découper les attaches sur l’avant-bras,

le poignet et la main quand le plastique a
refroidi.
S’il n’est pas assez froid, le passer sous l’eau
froide.

Les surplus de plastique sont découpés, les angles arrondis, l’attelle est ajustée après Attelle d’ouverture de la première commissure
essayage.
Réalisée pour les brûlures de la 1re commissure, elle empêche
Attacher l’attelle avec un système de velcro® ou avec une bande Velpeau®. les rétractions en fermeture.

498 499
Annexes - Physiothérapie Physiothérapie - Annexes

On peut ajouter une cale en Plastazote® (mousse

dense) sur le dos des doigts pour éviter qu’ils ne
« s’échappent » en flexion et optimiser l’efficacité de
l’attelle.
L’attelle est fermée avec une bande Velpeau®.

Attelle d’écartement des doigts

Chez le patient avec des palmures en formation une attelle d’écartement des doigts
est réalisée. Il peut s’agir d’une attelle d’ouverture sur laquelle on a collé des rajouts de
thermoformables ou de silicone au niveau des espaces interdigitaux.

Attelle d’ouverture

Découper le même format de plastique que pour

une attelle intrinsèque +.
Apres avoir chauffé le plastique :
Faire une entaille de la largeur des 4 doigts au
niveau l’emplacement de la base des doigts. La
découpe est légèrement en biais vers le bas du côté
de l’auriculaire (doigt v). Les rajouts en plastiques doivent être doublés de mousse ou de silicone pour éviter les
points d’appui.
Sans faire d’attelle : il est possible de placer des petits cylindres de mousse ou de
Les doigts sont glissés dans l’encoche de façon à ce silicone entre les doigts au-dessus d’une compresse et de fermer le montage avec un
que le plastique soit : bandage compressif.
- côté palmaire pour les doigts
- côté dorsal pour la main et le poignet Attelle d’enroulement
On tire le plastique des deux côtés du poignet pour Elle est utilisée dans les brûlures dorsales de la main. Une attelle thermoformable recouvre
les attacher ensemble pour faire tenir l’attelle.
la partie dorsale de la main. Elle est complétée par un tissu élastique (type Biflex®) qui
recouvre les doigts pour les fermer et s’accrocher au niveau du poignet à l’aide de Velcro®.

Le pouce est maintenu en abduction en réalisant un

renfoncement avec
le plastique dans la première commissure. Les
doigts sont amenés en extension.
On essaie d’ouvrir le plus possible la paume de main
en longueur comme en largeur.

Attelle vue du dessus Attelle vue du dessous

500 501
Annexes - Physiothérapie Physiothérapie - Annexes

L’attelle peut être réalisée en utilisant seulement les Velcro® :

• une bande de Velcro® à crochet et collée à une bande à velcros doux, pour faire le
bracelet
• puis deux bandes plus larges en velcros doux attachées au dos du bracelet réalisent la
mise en flexion en enroulant les doigts et en se rattachant de l’autre côté du bracelet.
Si le velcro n’est pas élastique, en coudre une partie sur du Biflex®. Gant en Tubigrip pour brûlure de main
Sans faire d’attelle : il est possible de posturer la main en enroulement avec une bande
Biflex® : Si la peau est cicatrisée, plus résistante et habituée à la thérapie compressive tem-
• faire deux tours de poignet avec la bande poraire : confection d’un gant en Lycra®.
• passer au-dessus des doigts positionnés en enroulement
• repasser au niveau du poignet puis faire un tour pour fermer le montage.
AUTO-POSTURES
Le montage peut être doublé avec la même bande pour assurer une flexion plus
importante. Brûlure palmaire de la main = Posture en ouverture et extension de poignet
Le patient pose sa main sur la table.
PRISE EN CHARGE EN PHASE SECONDAIRE L’autre main appuie sur la première et la bloque pour la mettre à plat en aidant
l’extension des doigts.
PROTOCOLE HABITUEL : massage, posture, hydratation, compressifs, exercices, Le patient pousse son bras en posture vers l’avant pour accentuer l’extension du
autopostures. poignet.
COMPRESSIFS Brûlure dorsale de la main = Posture en fermeture et flexion de poignet
Après l’arrêt des pansements, la main doit être comprimée. Même exercice qu’en phase aigüe : aider la fermeture de la main par l’autre main.
NB : les patients avec des brûlures circulaires doivent réaliser les deux
Il est important de choisir les bons matériaux en fonction de l’état cutané :
autopostures.
• Si la main est toujours sous pansement et œdématiée : pose de bande Coheban®
(autoadhésive, élastique)
• Si la peau est encore fragile (fraichement épidermisée avec quelques abrasions) : RISQUE DE COMPLICATIONS
elle est recouverte par des bandes Velpeau avec des compresses non tissées ; le
Si une main brûlée n’est pas traitée en physiothérapie, des rétractions irréversibles se
montage est le même que le pansement de main habituel
mettent en place. La rétraction la plus courante de la main est en position intrinsèque
• Si la peau est complètement cicatrisée et fraichement épidermisée : confection
moins, dans laquelle on observe un raccourcissement des ligaments.
d’un vêtement provisoire en Tubigrip® ou pose de bandes Coheban® directement sur
la peau. Cas d’un enfant qui n’a pas pu suivre sa rééducation après sa sortie de l’hôpital, revenu
après 4 mois
Confection du gant en Tubigrip :®

1 - La main du patient est posée à plat sur le Tubigrip® (dans le sens de la largeur)
2 - Le contour de la main est dessiné à l’aide d’un marqueur
3 - Le patron réalisé, il est cousu puis découpé
4 - Les parties des bouts des doigts sur le gant sont découpées pour laisser la sensibilité
des pulpes au patient.

502 503
Annexes - Physiothérapie Physiothérapie - Annexes

Cas d’un enfant qui n’a pas pu suivre sa rééducation après sa sortie de l’hôpital,
revenu après 4 mois FICHE TECHNIQUE PHYSIOTHERAPIE
BRÛLURE DU PERINEE/HANCHES

BILAN DE LA MOBILITE
Goniométrie de la flexion, de l’extension et de l’abduction de hanche

PRISE EN CHARGE EN PHASE AIGUE

BRÛLURE DU PERINEE

Attitude spontanée de la main en Le patient essaye de fermer sa

flexion de poignet, hyperextension main.
des MCP et légère flexion des IP Les MCP restent en extension.
La possibilité de flexion des IP est
minime.

Le jour (en dehors des exercices et de la marche) : garder la position en abduction au lit
avec le coussin - plot d’abduction.
La nuit : garder le plot d’abduction.

BRÛLURE ANTERIEURE DE LA HANCHE

Le jour : encourager la marche et la position allongée

sur le ventre en appuyant sur ses coudes.
La nuit : éviter la position sur le côté jambes pliées.

504 505
Annexes - Physiothérapie Physiothérapie - Annexes

BRÛLURE DE LA REGION FESSIERE Un système avec deux attelles Zimmer attachées par un cordage sur les bords du lit peut
être mis en place pour obtenir l’écartement des membres inférieurs.
Attelle lombo - pelvienne
Chez l’enfant qui ne garde pas sa hanche en extension ou en abduction, une attelle
lombo-pelvienne est faite pour garder la position.
On utilise une attelle de Zimmer de genou que l’on plie pour placer sur la partie latérale
de la hanche et du tronc.

PRISE EN CHARGE EN PHASE SECONDAIRE

PROTOCOLE HABITUEL : massage, posture, hydratation, compressifs, exercices,
Le jour (en dehors des exercices et de la marche) : se positionner allongé sur le côté
autopostures.
jambes pliées.
La nuit : si possible dormir dans la position sur le côté. Les postures d’abduction peuvent être faites avec 2 thérapeutes pour être optimales.
AUTO-POSTURES
PHYSIOTHERAPIE ET EXERCICES Brûlure du périnée = en abduction de hanche
Mobiliser les hanches en abduction, en flexion et en extension. Assis sur le sol pieds joints,
genoux pliés et écartés : pousser
Exercices actifs à enseigner sur les genoux avec les coudes.
• Brûlure du périnée : écarter les jambes sur le lit Assis au sol en écart facial, genoux
• Brûlure antérieure : lever la jambe lorsque le patient est allongé sur le ventre tendus.
• Brûlure postérieure : ramener le genou vers soi lorsque le patient est allongé sur le
côté.
Le patient doit réaliser seul et tous les jours 3 à 5 séries de 5 mouvements de ces
exercices.
• 1er lever avec bandes Biflex - Autonomisation de la marche - Marche avec aide
technique et humaine si nécessaire. Puis encourager la marche autonome (essentiel
dans les brûlures de la hanche).
Brûlure antérieure = en extension de hanche
APPAREILLAGES En grande fente
Montage et attelle en abduction Position en sphinx (relever le torse en décubitus ventral) sur les
Appareillage en abduction pour la nuit en plâtre ou thermoformable avec arc central. avant-bras, voire sur les mains.
Posture importante dans les brûlures de la chaine antérieure.

Brûlure de la région fessière = en flexion de hanche

Posture assis jambes allongées devant soi
Essayer de toucher les pieds avec les mains
OU
Position assis sur les talons, descendre le buste
sur les genoux.

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Annexes - Physiothérapie Physiothérapie - Annexes

BRÛLURE CIRCULAIRE DU GENOU

FICHE TECHNIQUE PHYSIOTHERAPIE
BRÛLURE DU GENOU

BILAN DE LA MOBILITE
• Goniométrie de la flexion et de l’extension du genou
• Mesure de la distance talon - fesse (ischion) sur le ventre en cm. (la hanche étant en
extension à 0°, ce qui donne une notion d’étirement cutané plus importante)
• Évaluation fonctionnelle : se lever, marcher, s’accroupir etc…

PRISE EN CHARGE EN PHASE AIGUE Le jour : En dehors des exercices et de la marche : Suivre le protocole de changement
de position.
BRÛLURE POSTERIEURE DU GENOU La nuit : Si le changement de position est impossible à mettre en place : préférer la
position en extension de genou avec attelle.

LA RETRACTION EN FLEXION
Passer à côté d’une rétraction en flexion à cause d’un mauvais positionnement du patient
donne de graves troubles fonctionnels à la station debout et à la marche :

ATTENTION : le genou est en fait positionné avec une très légère flexion (de 5°, on parle
de position déverrouillée) pour éviter la rétraction capsulaire.
Le jour : En dehors des exercices et de la marche : garder la position genou en
extension au lit.
La nuit : Mettre l’attelle d’extension pour éviter que le genou ne se positionne en flexion.

BRÛLURE ANTERIEURE DU GENOU

Positionnement antalgique en triple flexion Une rétraction en triple flexion entraine

(hanche, genou et flexion plantaire) des boiteries à la marche.

Le jour : en dehors des exercices et de la marche : garder la position genou en flexion

au lit.
La nuit : garder la position en flexion de genou.

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Annexes - Physiothérapie Physiothérapie - Annexes

PHYSIOTHERAPIE ET EXERCICES PRISE EN CHARGE EN PHASE SECONDAIRE

Mobiliser le genou en extension et en flexion. PROTOCOLE HABITUEL : massage, posture, hydratation,
Exercices actifs à enseigner compressifs, exercices, autopostures.

• Flexion - Extension de genou sans résistance et en tenant les positions en fin de Exercices supplémentaires
course. En fonction de la brûlure, on insiste sur l’un des deux mouvements : • Autonomisation marche en terrain varié (pente, gravier, sable, terre)
Sur le dos, le patient fait glisser le talon vers les fesses puis tend sa jambe avec contrôle • Monter descendre les escaliers
jusqu’à l’extension complète en ramenant les orteils vers soi.
• S’accroupir
L’exercice peut être réalisé en positon assise. • Squats (flexion sur les genoux en position debout) en se tenant à
• Mouvement de cheville (flexion - extension et rotations) et des orteils (flexion - une table ou une chaise dans un premier temps.
extension) : pour entretenir l’activité musculaire et aider au drainage de l’œdème. Si limitation en flexion :
Le patient doit réaliser seul et tous les jours 3 à 5 séries de 5 mouvements de ces
• Garder l’attelle la nuit et plusieurs heures la journée jusqu’à récupération de l’amplitude.
exercices.
• Une fois l’extension complète retrouvée garder l’attelle seulement la nuit.
1er lever avec bandes Biflex® - Autonomisation de la marche - Marche avec aide
technique et humaine si nécessaire. Puis encourager la marche autonome.
AUTO-POSTURES
APPAREILLAGE Brûlure postérieure = en extension de genou : fente
Attelle d’extension • Debout : fente avec jambe brûlée en arrière

• Attelle de ZIMMER : la plus utilisée, confortable et facile à mettre en place. • Poser les mains sur le mur ou une table
• Pousser sur la jambe arrière pour tendre le genou.
Brûlure antérieure = en flexion de genou
• s’asseoir sur les talons
OU
• S’agenouiller
• Descendre les fesses sur les talons progressivement.

NB : Les patients avec des brûlures circulaires doivent réaliser

les deux autopostures.

• Attelle plâtrée ou thermoformable : si pas d’attelle de Zimmer sur place.

Attelle de flexion
Il est possible d’utiliser une attelle articulée de genou.
Ou une attelle de Zimmer à laquelle on enlève les baleines latérales et que l’on plie à
l’angle de flexion souhaité pour le genou à traiter.

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Annexes - Physiothérapie Physiothérapie - Annexes

Le jour (en dehors des exercices et de la marche) : garder la position en flexion plantaire
FICHE TECHNIQUE PHYSIOTHERAPIE avec l’attelle.
BRÛLURE DE CHEVILLE/PIED Aménager des périodes courtes en flexion dorsale pour éviter la rétraction articulaire en
flexion plantaire.
La nuit : Mettre l’attelle pour garder la position du pied
BILAN DE LA MOBILITE
• Goniométrie de la flexion dorsale et plantaire de la cheville BRÛLURE PLANTAIRE DE LA CHEVILLE ET DU PIED
• Evaluation de l’équin :
La position fonctionnelle de la cheville étant à 90° (patient en station debout), elle est
utilisée comme référence. L’équin désigne la limitation en flexion plantaire (pied vers le
bas lorsque le patient est couché sur le dos). Sans installation adéquate, la cheville du
patient avec la pesanteur est en flexion plantaire et l’amplitude en flexion dorsale peut
se limiter.
La mesure de l’équin : Le patient est allongé à plat sur le dos. Un gabarit (une cale,
un livre, une boite) est positionné en contact du pied. Si le patient a une réduction de
mobilité, les orteils touchent le gabarit mais pas le talon (1). La distance entre le talon et
le gabarit est notée en cm. Des photos peuvent compléter la mesure. (2) (cf. ci-dessous)
• Évaluation fonctionnelle : se lever, marcher, s’accroupir etc…

Le jour (en dehors des exercices et de la marche) : garder la position cheville à 90°
La nuit : Garder la position à 90° avec l’attelle

BRÛLURE CIRCULAIRE DE LA CHEVILLE ET DU PIED

1 : Evaluation de l’équin du pied 2 : Mesure distance talon – gabarit.

PRISE EN CHARGE EN PHASE AIGUE

BRÛLURE DORSALE DE LA CHEVILLE ET DU PIED
Le jour (en dehors des exercices et de la marche) : suivre le protocole de changement
de position.
La nuit : si le changement de position est impossible à mettre en place : préférer la
position cheville à 90° qui est la position de fonction de la cheville.

LA RETRACTION EN FLEXION PLANTAIRE

Excepté les brûlures antérieures, les chevilles ne doivent pas rester en flexion plantaire.
Le risque d’enraidissement articulaire dans cette position est important et empêche la
position debout.

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Annexes - Physiothérapie Physiothérapie - Annexes

on positionne la cale de manière à amener le patient en position maximale de flexion

dorsale. Le segment tibial est bloqué par une sangle pour éviter qu’il s’élève et fausse
l’exercice.
On augmente la pression dans le tensiomètre pour faire gonfler le brassard. Plus le brassard
gonfle, plus le pied est amené en flexion dorsale et permet une posture quantifiable (en
suivant la pression sur le manomètre).

Attitudes vicieuses en flexion plantaire Bottes de positionnement en flexion dorsale

des chevilles pour les chevilles

NB : Attention à ne pas placer le genou en hyperextension après positionnement du pied

dans les bottes anti-équin.

PHYSIOTHERAPIE ET EXERCICES
Mobiliser la cheville en flexion plantaire et dorsale ainsi que les orteils.
Exercices actifs à enseigner
Le patient doit réaliser seul et tous les jours 3 à 5 séries de 5 mouvements de ces exercices.
• Mouvements de flexion extension de la cheville en insistant sur : 1er lever avec bandes Biflex® - Autonomisation de la marche - Marche avec aide
La flexion plantaire pour les brûlures antérieures technique et humaine si nécessaire. Puis encourage la marche autonome.
La flexion dorsale pour les brûlures postérieures
APPAREILLAGE
Attelle en flexion plantaire
• Attelle en thermoformable ou en plâtre
Penser à faire remonter l’attelle assez haut pour qu’elle puisse tenir sur le pied.

• Attelle en mousse (si pas de plâtre ou plastique thermoformable)

• Mouvements des orteils : En flexion extension.
Enrouler la mousse de manière à former un bloc que l’on positionnera sur la cheville :
Permet le drainage de l’œdème et d’éviter l’enraidissement notamment s’ils sont
concernés par la brûlure.
Travail spécifique de la flexion dorsale dans le cas
des brûlures plantaires de la cheville et du pied 1
• À l’aide d’un élastique ou d’une serviette, ramener le
pied vers soi pour améliorer la flexion dorsale :
•
Il est possible d’utiliser un tensiomètre, en
plaçant un brassard entre le pied et une cale :
Doubler la couche Appliquer le bloc de mousse Bien serrer
1 Lien vers vidéo : https://www.canal-u.tv/video/canal_u_medecine/utilisation_du_tensiometre_comme_appa- au niveau de la cheville avec une bande au niveau du talon
reil_de_reeducation.3512

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Annexes - Physiothérapie Physiothérapie - Annexes

Attelle en flexion dorsale Brûlure dorsale de la cheville et du pied = en flexion plantaire =

• Attelle en plâtre ou thermoformable
L’attelle doit prendre les mollets pour ne pas se déchausser.
Si possible le patient est sur le ventre, genou fléchi lors du moulage.
Fléchir le genou permet de relâcher les mollets et donne plus d’aisance pour manipuler
le pied quand on réalise l’attelle.
s’asseoir sur les talons
• S’agenouiller
• Descendre les fesses sur les talons progressivement.
Un coussin (ou serviette) peut être positionné au niveau du coup de
pied pour adapter la posture aux capacités du patient.
NB : les patients avec des brûlures circulaires doivent réaliser
les deux autopostures.

Une autre possibilité sans matériel adéquat est d’utiliser deux planches de bois reliées
par des lanières pour faire office de charnière.

PRISE EN CHARGE EN PHASE SECONDAIRE

PROTOCOLE HABITUEL : massage, posture, hydratation, compressifs, exercices,
auto-postures.
Si limitation en flexion :
• Garder l’attelle la nuit et plusieurs heures durant la journée jusqu’à récupération de
l’amplitude.
• Une fois l’extension complète retrouvée, garder l’attelle
seulement la nuit.

AUTO-POSTURES
Brûlure plantaire de la cheville et du pied = EN FLEXION
DORSALE : FENTE
• Debout : fente avec jambe brûlée en arrière
• Poser les mains sur le mur ou une table
• Tendre le genou pour tirer la cheville en flexion dorsale.

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Annexes - Physiothérapie Physiothérapie - Annexes

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Annexes - Physiothérapie Physiothérapie - Annexes

BILAN SPECIFIQUE DE LA MAIN PHYSIOTHERAPIE - BILAN BRULURE MAIN :

TEST DE SOLLERMANN

La main est examinée à travers les différentes activités selon les cotations suivantes :
Nous utilisons le Sollerman Hand Function Test pour évaluer la fonction de la main. La tâche est réalisée sans difficulté en moins de 20 secondes avec la prise recommandée.
4
Publié en 1995, il fut originellement dédié aux services de chirurgie de la main (pour des La tâche est réalisée avec quelques difficultés ou elle est complétée en plus de 20 secondes
patients atteints d’arthrite rhumatoïde, d’atteintes nerveuses périphériques, d’amputations 3 et 40 ou avec la prise recommandée mais de manière altérée.
de doigts et de diminution d’amplitude de mouvements). [1] La tâche est réalisée avec de grandes difficultés ou elle est complétée entre 20 et 40 ou avec
2 la prise recommandée mais de manière altérée.
Par la suite il fut validé en neurologie centrale (Traumatisme cérébraux et hémiplégie), [2]
[3] la maladie de Dupuytren [4] et pour les mains brulées. [5] 1 La tâche est seulement partiellement réalisée en 60 secondes.

Sollerman décrit 8 prises majeures (voir ci-dessus) qu’il explore à travers ce test qui 0 La tâche ne peut être réalisée.
regroupe 20 items couvrant des activités de la vie courante :
ITEMS
1. P
 lacer et tourner la clef de 90° dans 11. C
 ouper de la pâte à modeler avec
un cadenas. /4 /4
une fourchette et un couteau.
2. Ramasser des pièces sur une surface 12. Mettre une contention type Tubigrip®
plane et les placer dans une bourse /4 sur l’autre main. /4
attachée au mur.

3. O
 uvrir / fermer une fermeture éclair. /4 13. E
 crire avec un stylo. /4

4. P
 rendre des pièces dans une bourse. 14. P
 lier un papier et le mettre dans une
/4 enveloppe. /4

5. Lever des cubes de bois au-dessus 15. P

 lacer un trombone sur une
d’un obstacle de 5cm. /4 enveloppe. /4

6. L
 ever un fer à repasser au-dessus 16. P
 rendre le combiné du téléphone et
d’un obstacle de 5cm. /4 le placer à l’oreille. /4

7. V
 isser une vis avec un tournevis. /4 17. T
 ourner une poignée de porte de 30° /4

8. Ramasser des noix. 18. V

 erser de l’eau à partir d’un pack
/4 d’eau /4
Boite conçu pour le test, rassemblant les différents items nécessaire
à l’évaluation du patient. 9. Dévisser le couvercle d’un pot 19. V
 erser de l’eau à partir d’un pichet.
/4 /4

Pour chaque item, une ou plusieurs prises sont préconisées. 10. Boutonner des boutons. /4 20. V
 erser de l’eau à partir d’une tasse. /4

Chaque item est évalué par un score de 0 à 4 en prenant en compte : TOTAL /80
• la prise utilisée (préhension)
• le temps d’exécution Estimation Subjective de la fonction de la main.
• la difficulté à la réalisation du geste. Faites une estimation sur la fonctionnalité de votre main aujourd’hui.
Placer une marque sur la ligne ci-dessous entre les deux extrémités, la distance avec
Le score total obtenu est noté sur 80. celles-ci sera corrélée à l’opinion que vous vous faites de la fonctionnalité de votre main.
Le test comporte en plus, une évaluation subjective de la fonctionnalité de la main du Fonction de la main concernant toute activité
patient. Cette information supplémentaire se présente comme l’EVA pour la douleur. Le
patient doit placer sur échelle de 10 cm son estimation de la fonctionnalité entre non-
fonctionnelle et parfaitement fonctionnelle.

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Annexes - Physiothérapie Physiothérapie - Annexes

PHYSIOTHERAPIE - BILAN BRULURE PHYSIOTHERAPIE - BILAN BRULURE

BILAN DE MOBILITE DE LA MAIN GONIOMETRIE DE LA MAIN
Date :
Main brûlée : Gauche / Droite Main dominante : Gauche / Droite

Références :
[1] Draviaraj KP, Chakrabarti I. Functional outcome after surgery for Dupuytren's contracture: a prospective
study. J Hand Surg 2004; 29A: 804-808. [2] Weng LY, Hsieh CL, Tung KY, . Excellent reliability of the Sollerman
hand function test for patients with burned hands. J Burn Care Res. 2010, 31: 904–10. [3] test in patients with
chronic stroke. Disabil Rehabil 2007; 29: 145–154. [4] Ahlander AC, Persson M, Emanuelson I. Fifteen-year
follow-up of upper limb function in children with moderate to severe traumatic brain injury. J Rehabil Med.
2013;45(8):815–9. doi:10.2340/16501977-1203. [5] Sollerman C, Ejeskar A. Sollerman hand function test. A
standardised method and its use in tetraplegic patients Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1995;29:167–76

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Annexes - Physiothérapie Physiothérapie - Annexes

BILAN SPECIFIQUE DU MEMBRE SUPERIEUR

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Annexes - Physiothérapie Physiothérapie - Annexes

BILAN SPECIFIQUE DU MEMBRE INFERIEUR

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Annexes - Physiothérapie Annexes

BILAN SPECIFIQUE DU VISAGE / COU RÉFÉRENCES CATALOGUES CONSOMMABLES ET MÉDICAMENTS_MSF OCP

Liste des références catalogues des consommables et médicaments disponible sur :

MyMSF/medical toolbox/brulure/introduction du guide

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Annexes - Divers Divers - Annexes

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Annexes - Divers Divers - Annexes

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