Document Unique d'évaluation des risques

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E-mail :

Descriptif de
l'activité :
Responsable du site :

Responsable du projet
:

Personnes ressources :

Unité de travail :
des risques
 Gravité

Faible
Modérée
Grave
Très grave
 GRAVITE

Très grave

Grave

GRAVITE
 Grave

GRAVITE

Modéré

Faible
 Evalua
Critèr

Gravité
Détails des niveaux
1
4
20
100

Signification des critèr

Gravité
Faibl
Presque accident
Pas d'arrêt de travail
Pas de soin à l'extérieur

ModéréeArrêt de travail inférieur à

7jours
Pas de suivi médical
 Grav
Arrêt de travail supérieur à 7jours
Suivi médical ou soins répétés
Maladie professionnelle

Très graveIncapacité Permanente

Partielle
Maladie professionnelle irréversible
Mort

Hiérarchisation des couples danger/

Note globale = Gravité x Fréquen

Note globale
Note < 10

10 ≤ Note < 50

50 ≤ Note ≤ 5000
 Tableau Gravit

Priorité 1
Forte
Priorité 2
Moyenne
Priorité 3
Faible
Priorité 3
Faible
FREQU
Tableau Gravité / Fr

Priorité 1
Forte
Priorité 2
Moyenne
Priorité 3
Faible

Priorité 2
Moyenne

Priorité 3
Faible
Priorité 3
Faible

Priorité 3
Faible

Priorité 3
Faible

Annuelle

FREQU
 Evaluation des risques
Critères d’évaluation :

Fréquence d'exposition

Annuelle
Mensuelle
Hebdomadaire
Journalière

Signification des critères

Fréquence d'exposition

Annuell
Quelques jours par an

MensuelleQuelques jours par mois

Quelques semaines par an
 HebdomadaireQuelques jours par
semaine
Quelques mois par an
Tous les jours - de 50% du temps

JournalièreTous les jours + de 50%

du temps

iérarchisation des couples danger/risque/maitrise :

Note globale = Gravité x Fréquence x Maitrise

Evaluation globale
Risque mineur
Actions à long terme

Risque secondaire
Acrtion à envisager à moyen terme

Risque majeur
Action à envisager en priorité
 Tableau Gravité / Fréquence

Priorité 1
Forte
Priorité 1
Forte
Priorité 2
Moyenne
Priorité 3
Faible
FREQUENCE
Tableau Gravité / Fréquence / Maitrise

Priorité 1
Forte

Priorité 2
Moyenne
Priorité 1
Forte
Priorité 2
Moyenne
Priorité 3
Faible
Priorité 2
Moyenne

Priorité 3
Faible

Priorité 3
Faible

Mensuelle

FREQUENCE
on des risques
s d’évaluation :

uence d'exposition Maitrise

Détails des niveaux
1 Absente
4 Faible
10 Moyenne
50
Forte

Maitrise

AbsentePas de mesures ou inadaptées

Faible1 élément de maitris (dans le respect

des 9 principes généraux de préventionLa
prévention/protection existe mais n'est
pas toujours efficace ou mis en œuvre
 Moyenne2 éléments de maitris (dans le
respect des 9 principes généraux de préventionLa
prévention/protection existe mais peut
être complétée ou améliorée

ForteLa prévention/protection inclut

des mesures d'ordre collective et
individuelle sur les plans technique,
organisationnel et humain

sque/maitrise :

e x Maitrise

Priorité
Faible
3

Moyenne
2

Forte
1
/ Fréquence

Priorité 1 Priorité 1
Forte Forte
Priorité 1 Priorité 1
Forte Forte
Priorité 2 Priorité 1
Moyenne Forte
Priorité 2 Priorité 1
Moyenne Forte
NCE
quence / Maitrise

Priorité 1 Priorité 1
Forte Forte

Priorité 1
Forte
Priorité 1
Forte
Priorité 2
Moyenne
 Priorité 1
Forte
Priorité 2
Moyenne

Priorité 2 Priorité 1
Moyenne Forte

Priorité 3 Priorité 2
Faible Moyenne
Priorité 2 Priorité 1
Moyenne Forte
Priorité 2
Priorité 3 Moyenne
Faible
Priorité 3
Faible
Hebdomadaire Journalière

NCE
Maitrise
Détails des niveaux
1
0.5
0.2

0.05
Absente
Faible

Moyenne

Forte

Absente

Faible
Moyenne

MAITRISE
 Forte
MAITRISE
Absente

Faible
Moyenne
Forte

Absente

Faible

Moyenne

Forte
 Unité de travail

Fabrication produits
chimiques organiques
de base
 Situation dangereuse

Débordement d’un bac de liquides inflammables dans une usine agroalimentaire

 Risque Facteur de pénibilitéFréquence

Agents chimique
dangereux(produits, émissions, Oui Annuelle
déchets)

#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
#N/A
 Modèle de Document uniqu
Maitrise : Moyens de préventioneo de
Gravité
Technique

Grave
èle de Document unique à compléter par vos soins
Maitrise : Moyens de préventioneo de protection existant

Organisationnelle Humaine
oins
Priorité / Evaluation du risque
Maitrise
Avant maitrise Après maitrise

2 / Moyenne 2 / Moyenne

/ /
/ /
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Maitrise : Moyens de préventioneo protection à mettre en place pour diminuer

Technique Organisationnelle
e en place pour diminuer le risque Délai de réalisation
Etat d’avancement
Humaine
 Effectif de l'entrprise 1

Pénibilité
Responsable d'action Coût
Effectif
Proportion Exposition
concerné

0%

0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
0%
Liste déroulante ici
Conséquences

Mise en évidence
 #N

Conseils de prévention
#N
Site INRS
www.inrs.fr

Site du gouvernement
www.travailler-mieux.gouv.fr

OPPBTP
www.preventionbtp.fr
 gouvernement
availler-mieux.gouv.fr

Site AST 74
www.ast74.fr

eventionbtp.fr
 Fiche de prévention des expositions à certa
La fiche mentionnée à l’article L.4121-3-1 du code du travail comporte au moins les rubriques figurant dans le présent modèle. Cette fiche d
remise au travailleur à son départ de l’entreprise ou en cas d’arrêt de travail consécutif à un accident du travail ou une maladie professionnell
l’employeur la rectification des informations figurant sur la présente fiche.

Nom : Prénom :

Période d’exposition
Facteurs de risque énumérés à l’article
Non Oui
D.4121-5

Date de
Date de fin
début

Manutention

Postures pénibles

Vibrations mécaniques

Agents chimiques dangereux – Poussières –

Fumées (sauf amiante*)

Températures extrêmes

Bruit

Travail de nuit

Travail en équipes successives altérantes

Travail répétitif

* l’exposition à l’amiante est consignée dans la fiche d’exposition prévue par l’article R.4412-110 du code du travail
tion des expositions à certains facteurs de risques professionn
u moins les rubriques figurant dans le présent modèle. Cette fiche doit être actualisée en cas de modification des conditions d’exposition. Elle est commun
ail consécutif à un accident du travail ou une maladie professionnelle d’au moins 30 jours (3 mois pour autre motif). Conformément à l’article L.4121-3-1
e.

Unité de travail concernée :

Mesure de prévention en place

Organisationnelles Collectives

par l’article R.4412-110 du code du travail

s de risques professionnels
modification des conditions d’exposition. Elle est communiquée au service de santé au travail et
ois pour autre motif). Conformément à l’article L.4121-3-1, le travailleur peut demander à

Poste ou emploi occupé :

en place Commentaires, précisions,

événements
particuliers(résultats de
mesurages, etc.)

Individuelles
 Prévention de la pénib
Code du travail
« Art. D. 4161-2.-Les facteurs de risques professionnels et les seuils d'exposition mentionnés à l'article L. 4161-1 son
« 1° Au titre des contraintes physiques marquées :

FACTEUR DE RISQUES PROFESSIONNELS

a)Manutentions manuelles de charge définies à l'article R. 4541-2

b)Postures pénible définies comme positions forcées des

articulations

c) ibrations mécanique mentionnées à l'article R. 4441-1

« 2° Au titre de l'environnement physique agressif :

FACTEUR DE RISQUES PROFESSIONNELS

a)Agents chimiques dangereu mentionnés aux articles R. 4412-3

et R. 4412-60, y compris les poussières et les fumées

b) Activités exercées en milieuhyperbar définies à l'article R.

4461-1
c)Températures extrêmes
d) Bruit mentionné à l'article R. 4431-1

« 3° Au titre de certains rythmes de travail :

FACTEUR DE RISQUES PROFESSIONNELS

a)Travail de nui dans les conditions fixées aux articles L. 3122-29

à L. 3122-31

b)Travail en équipes successives alternantes

c)Travail répétiti caractérisé par la répétition d'un même geste, à

une cadence contrainte, imposée ou non par le déplacement
automatique d'une pièce ou par la rémunération à la pièce, avec un
temps de cycle défini

« Art. D. 4161-3.-L'exposition des travailleurs au regard des seuils mentionnés à l'article D. 4161-2 est appréciée aprè
« Lorsque la durée minimale d'exposition est décomptée en nombre d'heures an, le dépassement du seuil est apprécié
pendant lesquelles chacune des situations sont constatées.

« Art. D. 4161-4.-Pour les travailleurs mentionnés à l'article R. 4162-1, une fiche de prévention des expositions est ét
travailleur en cas d'arrêt de travail d'au moins trente jours consécutif à un accident du travail ou une maladie professio
tout moment à sa disposition.
« L'employeur conserve par tout moyen les fiches de prévention des expositions de ses salariés pendant cinq ans aprè
 Prévention de la pénibilité

t les seuils d'exposition mentionnés à l'article L. 4161-1 sont ainsi fixés :

SEUIL
Action ou situation Intensité minimale
Lever ou porter Charge unitaire de 15 kilogrammes
Pousser ou tirer Charge unitaire de 250 kilogrammes
Déplacement du travailleur avec la charge ou prise de
la charge au sol ou à une hauteur située au-dessus des Charge unitaire de 10 kilogrammes
épaules
Cumul de manutentions de charges 7,5 tonnes cumulées par jour

Maintien des bras en l'air à une hauteur située au dessus des épaules ou positions accroupies ou à genoux
ou positions du torse en torsion à 30 degrés ou positions du torse fléchi à 45 degrés

Valeur d'exposition rapportée à une période de

Vibrations transmises aux mains et aux bras
référence de 8 heures de 2,5 m/ s2

Valeur d'exposition rapportée à une période de

Vibrations transmises à l'ensemble du corps
référence de 8 heures de 0,5 m/ s2

SEUIL
Action ou situation Intensité minimale
Le seuil est déterminé, pour chacun des agents chimiques dang
application d'une grille d'évaluation prenant en compte le type
Exposition à un agent chimique dangereux relevant
pénétration, la classe d'émission ou de contact de l'agent chimi
d'une ou plusieurs classes ou catégories de danger
concerné, le procédé d'utilisation ou de fabrication, les mesure
définies à l'annexe I du règlement (CE) n° 1272/2008
protection collective ou individuelle mises en œuvre et la duré
et figurant dans un arrêté du ministre chargé du travail
d'exposition, qui est définie par arrêté du ministre chargé du tr
ministre chargé de la santé

Interventions ou travaux 1 200 hectopascals

Température inférieure ou égale à 5 degrés Celsius ou au moins égale à 30 degrés Celsius

 Niveau d'exposition au bruit rapporté à une période de référence de huit heures d'au moins 80 décibels
(A)
Exposition à un niveau de pression acoustique de crête au moins égal à 135 décibels (C)

SEUIL
Action ou situation Intensité minimale
Une heure de travail entre 24 heures et 5 heures

Travail en équipes successives alternantes impliquant au minimum une heure de travail entre 24 heures et
5 heures

Temps de cycle inférieur ou égal à 1 minute

30 actions techniques ou plus par minute avec un temps de cycle supérieur à 1 minute

es seuils mentionnés à l'article D. 4161-2 est appréciée après application des mesures de protection collective et individuelle.
n nombre d'heures an, le dépassement du seuil est apprécié en cumulant les durées pendant lesquelles se déroulent chacune des a

le R. 4162-1, une fiche de prévention des expositions est établie. Une copie de la fiche de prévention des expositions est remise
consécutif à un accident du travail ou une maladie professionnelle et d'au moins trois mois dans les autres cas. Elle est par ailleur
ention des expositions de ses salariés pendant cinq ans après l'année à laquelle elles se rapportent. »
 Retour DU

Durée minimale

600 heures / an

120 jours / an

900 heures / an

450 heures / an

Retour DU
Durée minimale
agents chimiques dangereux, par
ant en compte le type de
ontact de l'agent chimique
abrication, les mesures de
es en œuvre et la durée
ministre chargé du travail et du

60 interventions ou
travaux / an
900 heures par an
 600 heures par an
120 fois par an

Durée minimale
120 nuits par an

50 nuits par an

900 heures par an

ve et individuelle.
roulent chacune des actions ou

xpositions est remise au

cas. Elle est par ailleurs tenue à
Retour DU