LOGO DU TITULAIRE/EXPLOITANT DE L’AMM

Date :

Monsieur le Directeur Général

de l’Autorité Ivoirienne de Régulation Pharmaceutique
(AIRP)
Cocody Riviera Bonoumin, Rue I 189, Quartier Avocatier
08 BP 3535 ABIDJAN 08
CÔTE D’IVOIRE

Autorité Ivoirienne de Régulation Pharmaceutique (AIRP)

Cocody Riviera Bonoumin, Rue I 89, Quartier Avocatier
08 BP 3535 ABIDJAN 08
Objet : Demande d’Aautorisation COÔTE D’IVOIRE
de Mmise sur le Mmarché (AMM)

Monsieur le Directeur Général,

Nous avons l’honneur de solliciter de votre haute bienveillance, pourl’enregistrement de notre

produit pharmaceutique dénommé :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Nom et Adresse du Titulaire/Exploitant de l’AMM : ………………………………………………………………………...
Nom et Adresse du ou des fFabricant (s) :
………………………………………………………………………………………….
Nom commercial du produit pharmaceutique : ………………………………………………………..……………………..
Dénomination (s) Commune (s) Internationale (s) : ……………………………………………………………..
……………..
Dosage, forme, présentation : …………………………………………………………………………………………….…………..
Nombre d’échantillons déposés : …………………………………………………………………………………………………..

Nous joignons également à notre demande :

- Un dossier au format CTD (Common Technical Dossier) (préciser la nature du dossier, le

nombre d’exemplaires et le support) ;,
- L’attestation de prix en « Prix Grossiste Hors Taxe », avec le détail de la structure de prix ;,
- La lettre de mandatement (le cas échéant).

ADRESSE, CONTACT, EMAIL DU TITULAIRE/EXPLOITANT DE L’AMM

LOGO DU TITULAIRE/EXPLOITANT DE L’AMM

Nous nous engageons à informer l’AIRP de toute modification ultérieure au dossier d’Autorisation
de Mise sur le Marché.

Nous vous prions d’agréer, Monsieur le Directeur Général, l’expression de notre considération
distinguée.

SIGNATURE ET CACHET

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