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Journal  de  génie  industriel,  vol.  20,  non.  2,  décembre  2018 :  135­140   DOI :  10.9744/jti.20.2.135­140
ISSN  1411­2485  imprimé /  ISSN  2087­7439  en  ligne

Enquête  sur  l'échec  de  la  procédure  de  verrouillage/étiquetage  dans  la  machine
Processus  d'entretien

Luciana  Triani  Dewi1*,  Ekaputra  Sitaro  Zebua1

Résumé :  Le  verrouillage/étiquetage  (LOTO)  fait  référence  à  des  pratiques  et  procédures  spécifiques  pour  arrêter  la  
libération  d'énergie  dangereuse  et  éteindre  les  machines  et  l'équipement  pendant  les  activités  de  service  ou  de  maintenance.  
Un  système  LOTO  efficace  garantira  que  les  travailleurs  sont  protégés  contre  les  conditions  imprévues  lors  des  activités  
de  maintenance.  Cet  article  se  concentre  sur  les  incidents  de  défaillances  du  système  LOTO  dans  l'industrie  de  l'énergie  
électrique.  Le  système  LOTO  était  mis  en  place  depuis  de  nombreuses  années  dans  l'entreprise,  mais  de  nombreux  
incidents  de  défaillance  du  système  LOTO  se  produisaient  encore.  Le  but  de  la  recherche  était  d'enquêter  sur  les  cas  
d'incidents  causés  par  des  défaillances  de  la  procédure  LOTO.  La  recherche  a  été  menée  en  utilisant  une  approche  
analytique  descriptive  pour  analyser  les  cas  de  l'incident  afin  de  trouver  les  causes  et  de  développer  la  solution.  Les  
principales  données  utilisées  dans  la  recherche  étaient  le  document  des  incidents  et  ont  été  analysées  par  la  technique  
d'analyse  systématique  des  causes  (SCAT).  Le  résultat  de  l'enquête  a  montré  que  les  causes  profondes  de  la  défaillance  
du  système  LOTO  étaient  dues  à  des  facteurs  personnels,  professionnels  et  de  gestion.  Sur  la  base  de  la  synthèse  des  
diagrammes  SCAT,  les  actions  de  contrôle  ont  été  identifiées.  Les  mouvements  de  contrôle  identifiés  étaient  la  procédure  
opérationnelle  améliorée  de  LOTO  et  la  description  de  poste  proposée  du  superviseur.  L'évaluation  de  l'action  de  contrôle  
a  conclu  que,  fondamentalement,  les  suggestions  étaient  réalisables  et  que  certains  ajustements  étaient  nécessaires  en  
raison  de  la  mise  en  œuvre.

Mots­clés :  Enquête,  déconnexion/étiquetage,  SCAT.

Introduction Des  procédures  de  verrouillage /  étiquetage  sont  mises  en  œuvre  
pour  protéger  les  travailleurs,  en  particulier  les  travailleurs  de  
Les  systèmes  de  verrouillage/étiquetage  (LOTO)  sont  un  ensemble   maintenance  dans  les  industries  de  fabrication  ou  de  services  qui  
de  procédures  et  de  pratiques  spéciales  visant  à  empêcher  les   impliquent  des  machines  ou  des  processus  à  énergie  dangereuse.  
travailleurs  de  libérer  de  l'énergie  ou  d'utiliser  des  machines  et  des   La  mise  en  œuvre  du  système  LOTO  n'est  pas  difficile,  mais  
équipements  inattendus  ou  la  survenue  de  dangers  pendant  les   l'industrie  est  souvent  confrontée  à  des  problèmes  de  mise  en  
activités  de  maintenance  ou  de  maintenance  en  cours  (OSHA  [1]).   œuvre.  Les  problèmes  qui  surviennent  principalement  en  raison  de  
Le  système  LOTO  est  conçu  pour  les  mécanismes  de  non   défaillances  humaines  dans  l'exécution  de  la  procédure  et  
activation.  Il  est  également  conçu  pour  arrêter  le  flux  des  sources   conduisent  à  l'échec  du  fonctionnement  du  système  (Campbell  [2],  
d'énergie  dans  les  machines  ou  les  équipements  avant  toute  action   Bulzacchelli  et  al.  [3],  Mehrgani  et  al.  [4]).  Une  revue  des  études  
antérieures  liées  au  système  LOTO,  regroupées  en  deux  axes,  à  
corrective  ou  de  maintenance.  Par  conséquent,  dans  ce  système,  
savoir  la  recherche  sur  l'analyse  de  la  mise  en  œuvre  du  système  
certaines  personnes  ont  le  pouvoir  de  verrouiller  et  d'étiqueter  le  
LOTO  et  la  recherche  sur  l'optimisation  des  systèmes  de  production  
symbole  du  processus  d'isolation  énergétique  afin  d'empêcher  la  
appliquant  le  mécanisme  LOTO.  L'analyse  de  l'implantation  de  la  
libération  d'énergie  dangereuse  et  de  s'assurer  que  l'énergie  a  été  
procédure  LOTO  a  été  effectuée  dans  huit  scieries  au  Canada  afin  
efficacement  isolée.  L'équipement  de  verrouillage  permet  d'activer  
d'identifier  leurs  avantages  et  inconvénients  respectifs  (Poisson  et  
l'équipement  d'isolation  énergétique  dans  un  état  sûr,  c'est­à­dire  
Chinniah  [5]).  Dans  la  mise  en  œuvre  de  la  procédure  LOTO,  les  
la  position  «  arrêt  ».  Ce  mécanisme  empêche  la  machine  et  
attitudes  et  la  supervision  des  employés  sont  des  facteurs  
l'équipement  de  s'alimenter  en  énergie  et  toujours  dans  une  position  
importants  qui  affectent  son  succès,  il  est  donc  important  d'être  
contrôlée  car  personne  ne  peut  retirer  sans  clé  ou  devoir  passer  
remarqué  (Hapsari  et  Ardyanto  [6]).  Charlot  et  al.  [7]  ont  développé  
par  un  mécanisme  de  déverrouillage  unique  à  l'aide  d'un  outil  
un  modèle  d'optimisation  du  système  de  fabrication  avec  un  
particulier.  L'équipement  de  marquage  est  un  panneau  
système  de  maintenance  préventive  utilisant  la  procédure  LOTO  et  
d'avertissement  bien  visible  qui  indique  que  l'appareil  a  été  verrouillé  
sans  procédure  LOTO.
et  avertit  les  autres  travailleurs  de  ne  pas  activer  la  machine  
pendant  le  processus  de  réparation  ou  d'entretien.  La  mise  en  
œuvre  d'un  système  LOTO  correct  et  correct  est  censée  prévenir  
Mehrgani  et  al.  [4]  ont  développé  un  modèle  de  minimisation  des  
les  accidents,  les  blessures  ou  les  victimes  pendant  le  processus   travaux  en  cours  et  des  coûts  d'inventaire  dus  à  une  panne  de  
de  maintenance. moteur  avec  des  procédures  LOTO  sur  le  processus  de  
maintenance.  Le  modèle  d'optimisation  stochastique  a  été  
développé  par  Badiane  et  al.  [8]  pour  l'optimisation  de  la  production  
lors  de  la  réduction  du  processus  d'usinage  grâce  au  mécanisme  
1  Faculté  de  technologie  industrielle,  Département  de  génie  industriel,   LOTO.
Université  Atma  Jaya  Yogyakarta,  Jl.  Babarsari  Non.  43  Yogyakarta,  
Indonésie  55281.
Cette  étude  s'est  concentrée  sur  l'incidence  de  la  défaillance  du  
Courriel :  triani.dewi@uajy.ac.id,  ekaputrasitarozebua@gmail.com
système  LOTO  dans  une  entreprise  de  centrale  électrique.  Le  
*
auteur  correspondant système  LOTO  fonctionnait  depuis  plusieurs  années  dans  cette  entreprise.

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Néanmoins,  plusieurs  fois,  il  y  a  eu  des  échecs  dans  sa  mise   présence  d'un  acte  dangereux  et  d'une  condition  dangereuse ;  
en  œuvre  et  causé  des  accidents  de  travail.  Des  recherches   (4)  les  causes  fondamentales,  composées  de  facteurs  individuels  
antérieures  ont  analysé  des  conditions  similaires. et  de  facteurs  liés  à  l'emploi;  et  (5)  les  actions  de  gestion  de  la  
sécurité  pour  la  prévention  des  événements.  La  structure  du  
Cette  étude  visait  à  enquêter  sur  des  cas  d'accidents  du  travail   diagramme  SCAT  est  une  série  de  cinq  blocs,  comme  illustré  à  
dus  à  des  défaillances  du  système  LOTO.  Nous  évaluons  les   la  figure  1.  Le  dernier  bloc  du  diagramme  SCAT  implique  une  
résultats  des  enquêtes  pour  trouver  les  causes  profondes  des   solution  en  tant  qu'action  de  contrôle  basée  sur  les  causes  de  
défaillances  du  système  LOTO  et  pour  trouver  les  solutions  en  
l'accident  identifiées  à  partir  des  blocs  précédents.  Les  actions  
tant  qu'actions  de  contrôle.  Nous  pourrions  utiliser  les  résultats  
de  contrôle  sont  développées  par  des  causes  fondamentales  
de  l'enquête  et  de  la  synthèse  comme  modèle  de  modèle  de  
identifiées  pour  les  facteurs  individuels,  les  facteurs  de  travail  et  
contrôle  pour  les  autres  entreprises  similaires.
les  facteurs  de  gestion.  Les  documents  et  le  brainstorming  avec  
Les  blessures  attribuées  à  un  mauvais  LOTO  sont  souvent   les  managers  accompagnent  le  processus  de  déploiement.
graves  ou  mortelles.  Des  conditions  similaires  ont  été  faites  
ailleurs  comme  comparateur  à  cette  recherche. Résultats  et  discussions
Anggraeni  [9]  a  évalué  la  mise  en  œuvre  de  LOTO  dans  une  
Cas  d'accident
entreprise  de  fabrication  en  Indonésie.
La  méthode  d'enquête  a  utilisé  l'approche  des  incidents  critiques  
Le  résultat  de  l'examen  des  documents  d'accidents  a  identifié  6  
par  l'observation  des  superviseurs  mécaniques,  des  mécaniciens  
(six)  cas  d'accidents  dus  à  une  défaillance  de  la  procédure  
et  des  électriciens.  Les  résultats  ont  montré  que  la  mise  en  
LOTO.  Le  tableau  1  montre  les  résultats  de  l'identification  des  
œuvre  de  LOTO  n'était  pas  optimale  en  raison  d'une  moindre  
six  cas  d'accident.  Les  victimes  étaient  des  agents  de  
compréhension  de  la  procédure  LOTO  par  les  travailleurs.  Des  
maintenance  qui  exécutaient  un  processus  de  réparation  ou  de  
rafraîchissements  périodiques  ont  été  proposés  pour  améliorer  
maintenance.
le  mécanisme  LOTO.  Aghenta  [10]  a  analysé  la  cause  des  
échecs  de  la  mise  en  œuvre  de  LOTO  dans  une  compagnie  
Dans  les  six  événements  identifiés,  il  y  avait  cinq  types  de  
d'électricité  au  Nigeria.  L'étude  a  déterminé  le(s)  risque(s)  
machines  ou  d'installations  réalisées  des  processus  d'entretien  
associé(s)  à  LOTO  d'énergie  dangereuse  et  a  proposé  une  
et  de  réparation,  à  savoir :  éjecteur,  turbines  à  vapeur,  
nouvelle  procédure  LOTO  qui  suit  la  mise  en  œuvre  de  LOTO  
séparateurs,  transformateurs  et  conduites  principales.
pour  atténuer  les  risques  identifiés  comme  base  pour  la  
Sur  la  base  de  l'effet  sur  la  victime,  tous  les  incidents  sont  
promotion  de  la  sécurité.
classés  comme  des  accidents  mineurs  car  ils  n'ont  pas  causé  
l'effet  fatal  comme  l'invalidité  ou  la  mort.  La  victime  n'a  subi  que  
des  blessures  mineures  et  n'a  pas  perdu  de  journée  de  travail  
Méthodes
en  raison  de  l'accident.
L'étude  était  descriptive  analytique  en  examinant  les  cas   Cependant,  des  actions  de  contrôle  doivent  être  prises  pour  
d'accidents  pour  trouver  les  causes  profondes  de  la  défaillance   éviter  des  accidents  plus  graves.  Des  enquêtes  plus  détaillées  
et  les  solutions  proposées.  Les  principales  données  utilisées   ont  été  menées  pour  chaque  cas  d'accident  en  examinant  les  
sont  les  documents  d'incidents  accidentels  liés  à  l'échec  de  la   documents  liés  à  l'événement  et  en  interrogeant  les  victimes  et  

procédure  LOTO  au  cours  des  trois  dernières  années.  Pour   les  travailleurs  impliqués  dans  chaque  processus  effectué  lors  
chaque  cas  de  l'incident  a  été  étudié  plus  en  détail  avec  une   de  l'événement.  Par  la  suite,  les  résultats  de  la  recherche  sont  
technique  d'entrevue  en  profondeur  sur  les  informateurs   utilisés  comme  base  pour  construire  des  diagrammes  SCAT.
impliqués  dans  chaque  cas.  La  recherche  dans  ce  domaine  
utilise  des  données  complémentaires,  c'est­à­dire  les  données  
Analyse  SCAT
machine,  la  procédure  de  travail  de  la  pratique  LOTO,  
l'équipement  LOTO,  les  données  de  l'équipement  de  protection  
L'investigation  des  événements  a  été  réalisée  en  développant  
individuelle,  le  permis  de  travail  sécurisé  et  la  documentation  
photographique  à  l'appui. un  diagramme  SCAT  pour  chaque  cas  identifié.  Cet  article  
explique  l'analyse  pour  le  cas  K1.  La  figure  2  montre  le  graphique  
SCAT  pour  le  cas  K1.  Dans  le  4ème  bloc  du  graphique  SCAT,  
Le  traitement  des  données  a  été  effectué  sur  les  cas  d'accidents  
du  travail  dus  à  l'échec  de  la  procédure  LOTO  en  utilisant  la   identifié  la  cause  de  l'incidence  des  facteurs  individuels,  des  
technique  d'analyse  systématique  des  causes  (SCAT).  SCAT   facteurs  de  travail  et  des  facteurs  de  gestion.  Sur  la  base  de  
est  une  méthode  systématique  pour  déterminer  les  causes   chaque  cas,  les  actions  de  contrôle  ont  été  déterminées  dans  le  
profondes  d'un  événement  (Livingston  et  al.  [11]).  La   5ème  bloc  en  considérant  les  données  justificatives  et  un  
systématique  du  SCAT  est  exprimée  dans  un  diagramme   brainstorming  avec  la  direction  SST  de  l'entreprise.  Les  causes  
(diagramme  SCAT)  qui  se  compose  de  5  (cinq)  blocs,  en   des  facteurs  individuels  étaient  des  travailleurs  moins  qualifiés  
adoptant  des  éléments  de  cause  d'accident  de  la  théorie  des   en  matière  d'isolation  énergétique  sur  les  machines  à  éjecteur  
dominos.  Les  cinq  blocs  sont :  (1)  la  description  de  l'événement ;   et  moins  conscients  de  l'utilisation  des  EPI  lors  du  travail.  
(2)  les  catégories  de  causes  communes  d'événements,  telles   L'action  de  contrôle  de  ce  facteur  consistait  à  créer  un  
que  l'électricité,  la  chaleur,  le  froid,  les  radiations,  etc.  (3)  les  causes  dprogramme   de  formation  
irectes  d'événements,   et  de  socialisation
con

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Figure  1.  La  structure  du  graphique  SCAT

Tableau  1.  Identification  des  cas  d'accidents

Cas Événements  chronologiques Machine/  appareil  Nombre  de  victimes Des  parties  du  corps   Traitement

ont  été  blessées
K1  L'ouvrier  a  réparé  l'éjecteur,  mais  l'isolation  énergétique   éjecteur 1 Paume  gauche Premiers  secours /  médical
n'était  pas  parfaite,  donc  la  vapeur  fuyait  autour  des  
ouvriers,  l'ouvrier  ne  portait  pas  de  gants  aux  deux  
mains
K2  Le  travailleur  a  réparé  l'éjecteur,  mais  pas  encore  l'isolation   éjecteur 1 Les  deux  paumes  Premiers  secours /  médical
énergétique,  de  sorte  qu'exposé  à  la  chaleur  de  la  
vapeur,  le  travailleur  ne  portait  pas  de  gants  dans  les  
deux  mains
K3  L'ouvrier  a  réparé  la  turbine  à  vapeur  en  portant  des   Turbine  à  vapeur 1 Paume  droite  Premiers  secours /  médical
équipements  de  protection  individuelle  (EPI) :  
chaussures,  gants  et  casques  de  sécurité.  Soudain,  le  
moteur  a  clignoté  et  a  soufflé  la  vapeur  chaude  parce  
qu'il  y  avait  un  autre  travailleur  qui  ne  savait  pas  qu'il  
y  avait  des  travaux  d'entretien  et  a  allumé  la  machine

K4  Le  travailleur  a  réparé  le  séparateur,  mais  l'isolation   Séparateur 1 Pied  droit Premiers  secours /  médical

énergétique  n'était  pas  parfaite,  donc  de  la  vapeur  a  
été  exposée  au  corps  du  travailleur,  le  travailleur  ne  
portait  pas  de  chaussures  de  protection  K5  Le  
travailleur  a  réparé  le  transformateur  mais  l'isolation  énergétique   Transformateur 1 Paume  droite  Premiers  secours /  médical
n'était  pas  parfaite,  ce  qui  a  entraîné  une  fuite  de  
courant  électrique,  le  travailleur  ne  portait  pas  de  
gants  K6  Pendant  que  le  travailleur  réparait  la  conduite  
principale,  de  la  vapeur  lui  était  exposée  en  raison  de  la  vanne   Tuyau  principal 1 Paume  gauche Premiers  secours /  médical
d'arrêt  principale  de  la  conduite  principale  ouverte  par  
un  autre  opérateur  qui  ne  semblait  pas  au  courant  
d'activités  de  maintenance.  Le  travailleur  ne  portait  
pas  de  gants  aux  deux  mains

pour  les  travailleurs  sur  la  procédure  d'isolation  énergétique  de   est  le  code  pour  le  facteur  de  cause  individuelle,  'J'  pour  le  
la  machine  d'éjection  et  l'importance  des  EPI  pour  la  sécurité  au   facteur  emploi  et  'M'  pour  le  facteur  gestion.  La  coche  indique  
travail.  La  cause  du  facteur  emploi  était  une  installation   que  chaque  cas  (K1­K6)  nécessite  les  contrôles  d'action.  La  prise  
dangereuse  avec  de  la  vapeur  à  haute  pression. en  compte  des  actions  de  contrôle  nécessaires  dans  chaque  cas  
L'action  de  contrôle  pour  cette  cause  était  de  vérifier  la  procédure   était  basée  sur  la  description  du  cas,  le  diagramme  SCAT  et  le  
LOTO  en  cours.  La  cause  de  la  raison  de  gestion  était  l'absence   brainstorming  avec  la  gestion  de  la  SST.
de  supervision  pendant  le  processus  de  maintenance,  et  il  n'y  
avait  pas  de  procédure  d'opération  standard  (SOP)  pour  le  
mécanisme  de  déconnexion/étiquetage  dans  la  machine   Discussion
d'éjection  en  cours  de  réparation.
Les  actions  de  contrôle  pour  ce  facteur  consistaient  à  créer  une   Sur  la  base  des  résultats  de  la  synthèse,  nous  avons  constaté  
description  de  poste  pour  la  supervision  pendant  le  processus   que  la  fixation  de  l'action  SOP  LOTO  de  chaque  machine/
de  maintenance  et  à  créer  une  SOP  LOTO  pour  le  mécanisme   installation  (M1)  et  l'élaboration  de  la  description  de  poste  du  
d'éjection. superviseur  (J)  sont  les  actions  de  contrôle  identifiées  dans  tous  
les  cas  (K1  ­  K6).  Cela  signifie  que  ces  deux  actions  de  contrôle  
De  la  même  manière,  nous  avons  développé  le  diagramme   sont  prioritaires  dans  l'application.  Selon  la  prévalence  des  
SCAT  pour  les  cinq  autres  cas.  De  plus,  nous  synthétisons   actions  de  contrôle  dans  tous  les  cas,  la  prochaine  séquence  de  
également  le  résultat  du  développement  du  diagramme  SCAT   priorité  est  I2  –  I1  –M2.  Toutes  les  actions  de  contrôle  ne  sont  
pour  l'ensemble  des  cas  dans  les  actions  de  contrôle  identifiées   pas  exactement  indépendantes.  Il  existe  une  interrelation  entre  
dans  le  cinquième  bloc.  Le  tableau  2  montre  les  résultats  de  la  synthèse,  
où  'lI'es  actions  de  contrôle.  La  relation
toutes  

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Description  de Catégories  de   Causes  immédiates Causes  fondamentales Activités  pour  un  programme  de  contrôle  

Incident contact  qui   des  pertes  réussi
auraient  pu  mener   Facteur  individuel :  manque  de  compétence  dans  
à  l'incident Appliquer  le  SOP  LOTO  de  la  machine /  de  
le  processus  d'isolation  de   l'isolation  énergétique  de  l'éjecteur
Facteur  emploi :  l'installation  contient  des l'installation  comme  guide  pour  les  travailleurs  afin  
l'énergie  de  la  vapeur  avait d'éviter  les  erreurs  de  procédure
énergie  de  pression
pas  été  fait
Facteurs  de  gestion :  (1)   Établir  le  processus  métier  de  maintenance  des  
Ouvriers Les  travailleurs  sont à  la  perfection processus  de  maintenance  sans  surveillance machines
(2)  SOP  LOTO  pour  l'éjecteur  n'était  
souffert exposé  à pas  disponible Préparer  la  description  de  poste  du  superviseur  

blessures   fumer pour  une  supervision  plus  stricte  de  la  mise  en  

œuvre  du  mécanisme  LOTO
légères  à  gauche
Facteur  individuel :  manque  de  sensibilisation  à  l'utilisation  d'un  
le  travailleur  ne  portait  pas Formation  aux  bonnes  et  sûres  pratiques  d'isolation  
palmier EPI  complet  pendant  le  travail
énergétique
gants Facteurs  de  gestion :  (1)  
processus  de  maintenance  sans  surveillance Socialisation  de  l'importance  des  EPI  dans  le  

(2)  SOP  LOTO  pour  l'éjecteur  n'était   processus  de  maintenance  des  machines

pas  disponible

Figure  2.  Diagramme  SCAT  de  K1

Tableau  2.  Résultat  de  la  synthèse  des  cartes  SCAT

Notation  Action  de  contrôle K1  K2  K3  K4  K5  K6
Appliquer  SOP  LOTO  de  la  machine/installation  comme  guide  pour  les  travailleurs  afin  
M1 √ √ √ √ √ √
d'éviter  les  erreurs  de  procédure

M2 Établir  le  processus  métier  de  maintenance  des  machines  pour  éviter  les  
√ √
erreurs  de  communication

J Préparer  la  description  de  poste  du  superviseur  pour  une  supervision  plus   √ √ √ √ √ √
stricte  de  la  mise  en  œuvre  du  mécanisme  LOTO
I1 Formation  à  une  pratique  excellente  et  sûre  de  l'isolation  énergétique √ √ √ √
Socialisation  de  l'importance  des  EPI  dans  le  processus  de  maintenance  
I2 √ √ √ √ √
des  machines

Le  diagramme  (voir  Figure  3)  montre  la  relation  entre  toutes   procédures.  La  procédure  générale  est  utilisée  par  tous  les  
les  actions  de  contrôle.  Sur  le  diagramme,  on  peut  voir  qu'il   décrochages  impliqués  dans  le  mécanisme  LOTO.  Bien  que  
y  a  trois  flèches  sortantes  de  M1,  elles  vont  vers  J,  M2  et  I1.   la  procédure  spécifique  soit  la  procédure  utilisée  par  le  
M1  affectera  J  car  SOP  LOTO  déterminera  la  description  de   personnel  de  maintenance  lorsqu'il  travaille  dans  la  maintenance
poste  du  superviseur.  M1  influencera  également  M2,  qui  est   processus.
l'activité  de  processus  de  maintenance  en  tant  qu'intrant  
essentiel  pour  SOP  LOTO.  De  même,  M1  fera  passer  I1   Cet  article  présente  une  matrice  d'évaluation  de  la  solution  
comme  axes  principaux  de  formation. proposée.  La  recommandation  d'actions  de  contrôle  a  été  
discutée  avec  la  direction  de  la  SST  par  des  méthodes  de  
remue­méninges.  La  direction  a  évalué  la  faisabilité  de  la  
Pendant  ce  temps,  il  y  a  deux  flèches  entrantes  vers  I2,  et   procédure  LOTO  proposée  dans  l'entreprise  et  évalué  toutes  
elles  proviennent  de  M2  et  I1.  Cela  signifie  que  M2  et  I1   les  actions  les  avantages  et  les  inconvénients.  Les  résultats  
influenceront  l'action  de  contrôle  de  I2.  L'analyse  du   étaient  une  matrice  d'évaluation  des  mesures  de  contrôle  
diagramme  de  relations  révèle  que  M1  est  la  mesure  de   proposées,  y  compris  les  avantages,  les  conséquences  et  
contrôle  critique  qui  a  le  plus  de  relations  avec  d'autres   les  explications  de  la  réponse  de  la  direction  aux  mesures  
actions  de  contrôle.  Par  conséquent,  l'action  de  contrôle  de   de  contrôle  proposées  (voir  tableau  3).  Il  faut  du  temps  et  
M1  devient  la  priorité  dans  la  mise  en  œuvre.  La  priorité   quelques  ajustements  pour  mettre  en  œuvre  les  méthodes  
suivante  est  davantage  centrée  sur  I2,  même  si  J  est  l'action   proposées.
de  contrôle  qui  est  fondée  dans  tous  les  cas  (K1­K6).
D'après  le  diagramme,  on  peut  voir  que  deux  actions  ont   J M1 I1
une  relation  avec  I2.  Par  conséquent,  I2  sera  plus  prioritaire  
que  J.  Ensuite,  l'analyse  s'est  concentrée  sur  la  priorité  de  
l'action  de  contrôle,  c'est­à­dire  "Appliquer  le  SOP  LOTO  de  
la  machine/installation  comme  guide  pour  les  travailleurs  
afin  d'éviter  les  erreurs  de  procédure".
M2 I2

La  figure  4  montre  les  résultats  de  l'amélioration  proposée  
par  le  SOP  LOTO.  La  procédure  proposée  est  divisée  en   Figure  3.  Diagramme  des  relations  entre  les  actions  de  contrôle  pour  les  facteurs  
deux  catégories :  générale  et  spécifique de  cause

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Dewi  et  al. /  Enquête  sur  l'échec  de  la  procédure  de  verrouillage/étiquetage /  JTI,  Vol.  20,  n°  2,  décembre  2018,  p.  135­140

PROCÉDURE  GÉNÉRALE
l'investigation  des  événements  de  la  procédure  LOTO  permet  
de  trouver  les  causes  des  facteurs  de  défaillance  en  détail  et  
1.  Seule  la  personne  qui  attache  l'étiquette  peut  ramasser
la  balise
de  trouver  les  actions  de  contrôle  de  solution  appropriées  
2.  La  personne  responsable  du  panneau  doit  être  répertoriée  en  tant  que   pour  chaque  facteur.  L'évaluation  de  chaque  action  de  
personne  de  contrôle  du  panneau  et  doit  être  responsable  du  contrôle   contrôle  proposée  doit  être  entreprise  pour  évaluer  la  
et  de  la  garantie  que  le  panneau  est  toujours  verrouillé faisabilité  de  chaque  proposition.  Il  est  nécessaire  de  tenir  
compte  du  calendrier  et  de  certains  ajustements  de  la  mise  
en  œuvre  des  actions  de  contrôle  proposées.
MÉCANISME  DE  VERROUILLAGE  ET  D'ÉTIQUETAGE  1.  
Le  personnel  de  maintenance  effectue  un  plan  de  travail  préparatoire,  c'est­ D'autres  recherches  peuvent  être  faites  sur  la  base  des  
à­dire  pour  identifier  l'énergie  dangereuse  en  utilisant  le  plan  de  sécurité  
résultats  obtenus  à  partir  de  cette  étude.  Une  analyse  
d'emploi  sur  le  formulaire  d'installation  haute  tension  et  la  liste  de  
contrôle  LOTO  2.  La  liste  de  contrôle  LOTO  n'est  pas  requise  pour  les   détaillée  est  nécessaire  pour  préparer  la  conception  
installations  non  haute  tension,  3.  Le  personnel  de  maintenance  doit  informer   opérationnelle  de  chaque  mesure  de  contrôle  proposée  en  
tous  les  travailleurs  concernés  que  l'activité  de  maintenance  sera   tenant  compte  de  l'évaluation  de  la  gestion  de  la  SST.  Une  
effectuée  et  que  le  système  LOTO  sera  appliqué. recherche  analytique  est  également  possible  pour  examiner  
la  corrélation  entre  la  mise  en  œuvre  d'une  action  de  contrôle  
avec  la  diminution  du  taux  d'accidents  du  travail  dû  à  l'échec  
4.  Le  personnel  de  maintenance  isole  l'énergie  du  sectionneur  principal  ou   de  la  procédure  LOTO  dans  le  processus  de  maintenance  des  machines.
d'autres  dispositifs  d'isolation  énergétique  5.  Le  personnel  de  
maintenance  doit  informer  les  travailleurs  concernés  que  l'énergie  
La  leçon  tirée  de  ce  cas  est  l'importance  de  l'enquête  et  de  la  
dangereuse  a  été  isolée  des  dispositifs  6.  L'opérateur  active  les  
dispositifs  de  verrouillage  et  attache  des  étiquettes  sur  le  lieu  de  travail .   synthèse  comme  mesure  de  contrôle  du  cas  d'accident.  
Pour  le  bureau  et  le  terminal,  le  personnel  de  maintenance  effectuera  ces   L'analyse  des  cas  d'accidents  causés  par  une  défaillance  du  
tâches. système  LOTO  peut  être  utilisée  comme  système  préventif  
dans  la  gestion  de  la  sécurité  et  de  la  santé  au  travail.  Des  
entreprises  similaires  peuvent  adopter  le  modèle  pour  
7.  Le  personnel  de  maintenance  répare  et  entretient  la  machine  et   prévenir  les  échecs  LOTO.
l'équipement  jusqu'à  ce  que  l'état  prévu  de  la  machine  soit  atteint

Les  références
8.  Si  le  processus  de  maintenance  n'est  pas  terminé  pendant  la  journée  de  
travail ;  le  personnel  d'entretien  doit  informer  les  travailleurs  concernés  
et  consigner  dans  le  journal  de  bord.
1.  OSHA,  Control  of  Hazardous  Energy  (Lockout/Tagout),  
9.  Le  personnel  de  maintenance  signale  aux  autres  travailleurs  que  le   US  Department  of  Labor  &  Occupational  Safety  and  
processus  de  maintenance  est  terminé  et  que  la  machine  est  prête  à   Health  Administration,  2002.
fonctionner  normalement 2.  Campbell,  T.,  LOTO  reste  une  formation  problématique  
10.  L'opérateur  allume  l'interrupteur  et  prend  le pour  les  employés,  clés  de  procédure  écrite,  sécurité  
marquage professionnelle,  mars  2003,  pp.  48­51.
11.Le  personnel  de  maintenance  remplit  la  liste  de  contrôle  LOTO 3.  Bulzacchelli,  MT,  Vernick,  JS,  Sorock,  GS,  Webster,  DW  
et  Lees,  PSJ,  Circonstances  of  Fatal  Lockout/Tagout­
Figure  4.  SOP  LOTO  proposé
Related  Injuries  in  Manufacturing,  American  Journal  of  
Industrial  Medicine,  51,  2008,  pp .  728­734 .
Conclusion
4.  Mehrgani,  BE,  Nadeau,  S.,  et  Kenné,  JP,  Optimal  Lockout/
Sur  la  base  du  cas  examiné,  les  facteurs  à  l'origine  de  l'échec   Tagout,  Preventive  Maintenance,  Human  Error  and  
de  la  procédure  LOTO  dans  le  processus  de  maintenance   Production  Policies,  Journal  of  Quality  in  Maintenance  
de  la  machine  étaient  la  cause  de  facteurs  individuels,  de   Engineering,  20(4),  2014,  pp.453­470
facteurs  de  travail  et  de  facteurs  de  gestion.  L'échec

Tableau  3.  Matrice  d'évaluation  de  l'amélioration  proposée

Action  de  contrôle  proposée Avantage Conséquence Clarification  La  

Appliquer  la  norme  générale ­  L'existence  du  SOP  LOTO ­  Il  est  nécessaire  d'informer  SOP   société  accepte  les  propositions  

Procédure  opérationnelle  (SOP)
LOTO  et  SOP  spécifiques
LOTO  pour  la  machine  et   fera  progressivement  ainsi  que
l'installation
pour  la  machine  et  l'installation LOTO  à  tous  les  départements   SOP  LOTO  pour  chaque  machine.  
assurera  la  maintenance  liée  au  service  dde  
e  ml'opérateur
aintenance  de  la  conformité   La  socialisation  SOP  LOTO  se  
  
­  SOP  LOTO  sur  chaque  machine ­  Un  programme  d'évaluation  est   pour  ajuster  SOP  LOTO  avec  l'état  de  
complétera  le  document  de   nécessaire  pour  améliorer  les  SOP la  machine
l'entreprise LOTO  par  machine  pour  
­  Précieux  pour  le  SGSST confirmer  l'état  actuel  de  la  machine
certification

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Dewi  et  al. /  Enquête  sur  l'échec  de  la  procédure  de  verrouillage/étiquetage /  JTI,  Vol.  20,  n°  2,  décembre  2018,  p.  135­140

5.  Poisson,  P.,  et  Chinniah,  Y.,  Gérer  les  risques  liés  aux   Possibilities,  Journal  of  Quality  in  Maintenance  
machines  dans  les  scieries  en  contrôlant  les  énergies   Engineering,  22(2),  2014,  pp.188­201  9.  Anggraeni,  T.,  
dangereuses :  théorie  et  pratique  dans  huit  scieries,   Évaluation  de  la  mise  en  œuvre  du  système  Log  Out  Tagout  
Safety  Science,  84,  2016,  pp.  117­130 Try  Out  dans  le  département  d'ingénierie  de  PT.  Frisian  
Flag  Indonesia,  Thesis  Public  Health  Study  Program ,  
6.  Hapsari,  A.,  Ardyanto,  YD,  Analisis  Faktor  yang   Faculty  of  Health  Sciences,  University  of  Muhammadiyah  
Berhubungan  dengan  Penerapan  Lock  Out  Tagout   Surakarta,  2017  d'ingénierie  au  Potchefstroom  Campus  
(LOTO)  pada  Mekanik  di  Plant  Department,  The  
de  la  North­West  University,  Afrique  du  Sud.  2012  11.  
Indonesian  Journal  of  Occupational  Safety  and  Health,  
Livingston,  AD,  Jackson,  G.  et  Priestley,  K.,  Analyse  des  
3(1),  2014,  pp.1­  13  7.  Charlot,  E.,  Kenne´,  JP,  and  
causes  profondes :  Revue  de  la  littérature,  HSE  Books,  
Nadeau,  S.,  Optimal  Production,  Maintenance  and  Lockout/  
2001.
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International  Journal  of  Production  Economics,  107 ,  
2007,  pp.435­450  8.  Badiane,  A.,  Nadeau,  S.,  Kenné,  
JP  et  Polotski,V.,  Optimizing  Production  While  Reduc  
ing  Machinery  Lockout/Tagout  Contournement

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